Ghiduri clinice pentru tratamentul sindromului antifosfolipidic. Sindromul antifosfolipidic: diagnostic și tratament

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome clinice și de laborator care include tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală (în primul rând avort spontan recurent), trombocitopenie, precum și diverse alte tulburări neurologice, cutanate, cardiovasculare și hematologice. O trăsătură imunologică caracteristică a APS este anticorpii la fosfolipide - un grup heterogen de anticorpi care reacționează cu o gamă largă de fosfolipide și proteine ​​de legare a fosfolipidelor. APS se dezvoltă cel mai adesea în LES (APS secundar) sau în absența unei alte boli conducătoare (APS primar).

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută. Frecvența de detectare a anticorpilor la fosfolipide în serul persoanelor sănătoase variază de la 0 la 14%, în medie 2-4% (în titruri mari în mai puțin de 0,2%). Boala se dezvoltă adesea la o vârstă fragedă și poate apărea la copii și chiar la nou-născuți. La persoanele în vârstă, dezvoltarea APS poate fi asociată cu neoplasme maligne. În populația generală, APS este mai des detectată la femei. Cu toate acestea, în rândul pacienților cu APS primar, se observă o creștere a proporției de bărbați.

ETIOLOGIE

Cauzele APS nu sunt cunoscute. O creștere a nivelului (de obicei tranzitorie) de anticorpi la fosfolipide este observată pe fundalul unei game largi de infecții bacteriene și virale. Cu toate acestea, complicațiile trombotice la pacienții cu infecții se dezvoltă mai puțin frecvent decât sunt detectați anticorpi la fosfolipide. Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la supraproducția de anticorpi la fosfolipide. A existat o creștere a frecvenței de detectare a anticorpilor la fosfolipide în familiile de pacienți cu APS; Cazuri de APS (de obicei primar) au fost descrise la membrii aceleiași familii.

PATOGENEZĂ

Abs de fosfolipide se leagă de fosfolipide în prezența unui cofactor, care este β2-glicoproteina I, o proteină care se leagă de fosfolipide și are activitate anticoagulantă. Anticorpii antifosfolipidici prezenți în serul pacienților cu APS reacționează cu Ags formați în timpul interacțiunii componentelor fosfolipide ale membranelor celulelor endoteliale și altor celule (trombocite, neutrofile) și β2-glicoproteina I. Ca urmare a acestei interacțiuni, sinteza de anticoagulantele (prostaciclina, antitrombina III) sunt suprimate, anexina V etc.) si cresterea formarii de mediatori procoagulanti (tromboxan, factor tisular, factor de activare a trombocitelor etc.), se induce activarea endoteliului (exprimarea moleculelor de adeziune) si trombocitelor. , iar degranularea neutrofilelor are loc.

Anticorpii antifosfolipidici detectați în serul pacienților cu boli infecțioase reacționează de obicei cu fosfolipidele în absența β2-glicoproteinei I și nu au proprietățile descrise mai sus.

CLASIFICARE

Se disting următoarele variante clinice și de laborator ale APS.

APS primar.

APS secundar.

. APS „catastrofal”.

La unii pacienți, APS se manifestă în primul rând ca tromboză venoasă, la alții ca un accident vascular cerebral, la alții ca patologie obstetricală sau trombocitopenie. Dezvoltarea APS nu se corelează cu activitatea bolii de bază. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, problema independenței nosologice a APS primare nu este complet clară. APS primar poate fi uneori o variantă a debutului LES. Dimpotrivă, la unii pacienți cu LES clasic la debut, semnele APS pot trece ulterior în prim-plan.

La unii pacienți, APS poate prezenta coagulopatie acută recurentă și vasculopatie, care afectează organele vitale și seamănă cu coagularea intravasculară diseminată sau cu sindromul hemolitic uremic. Această condiție se numește APS „catastrofală”.

IMAGINĂ CLINICĂ

Deoarece APS se bazează pe afectarea trombotică neinflamatoare a vaselor de orice dimensiune și locație, gama de manifestări clinice este extrem de diversă.

Tromboza venoasă este cea mai frecventă manifestare a APS. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar se găsesc adesea în venele hepatice, portele, superficiale etc. Sunt tipice embolii pulmonare repetate din venele profunde ale extremităților inferioare, ducând uneori la hipertensiune pulmonară. APS (mai des primar decât secundar) este a doua cauză ca frecventă a sindromului Budd-Chiari. Tromboza venei centrale a glandelor suprarenale poate duce la insuficiență suprarenală.

Tromboza arterială. Tromboza arterelor intracerebrale, care duce la accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii, este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Accidentele vasculare cerebrale ischemice recurente cauzate de afectarea vaselor mici apar uneori fără tulburări neurologice semnificative și se pot manifesta sub formă de sindrom convulsiv, demență multi-infarct (asemănătoare cu boala Alzheimer) și tulburări mentale.

O variantă a APS este sindromul Sneddon, manifestat prin tromboză recurentă a vaselor cerebrale, livedo reticularis, hipertensiune arterială și în curs de dezvoltare la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Alte tulburări neurologice includ migrene, convulsii epileptiforme, coree și mielita transversală. Uneori, tulburările neurologice din APS seamănă cu cele din scleroza multiplă.

Lezarea valvei cardiace este una dintre manifestările cardiace comune ale APS. Variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații ușoare, îngroșarea foițelor valvulare) până la defecte cardiace severe (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valvele aortice și tricuspide). Unii pacienți dezvoltă rapid leziuni valvulare severe cu vegetații cauzate de suprapuneri trombotice, similară leziunilor valvulare în endocardita infecțioasă. Detectarea vegetațiilor pe valve, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul unghiei și degete sub formă de „tobe”, dictează necesitatea diagnosticului diferențial cu endocardită infecțioasă. A fost descrisă dezvoltarea cheagurilor de sânge în cavitatea cardiacă, simulând mixom cardiac. Una dintre posibilele localizări ale trombozei arteriale asociate cu sinteza de anticorpi la fosfolipide este arterele coronare (la bărbații cu LES aceasta este cea mai frecventă localizare).

Complicațiile frecvente ale APS includ hipertensiunea arterială. Poate fi labil și este adesea asociat cu livedo reticularisși afectarea arterelor cerebrale ca parte a sindromului Sneddon, sau stabilă, malignă, manifestată prin simptome de encefalopatie hipertensivă. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale în APS poate fi asociată cu multe cauze, inclusiv tromboza vasculară renală, infarctul renal, tromboza aortei abdominale (pseudocoarctație) și tromboza intraglomerulară. S-a observat o legătură între supraproducția de anticorpi la fosfolipide și dezvoltarea displaziei fibromusculare a arterelor renale. O complicație rară a APS este hipertensiunea pulmonară trombotică, care este asociată atât cu embolie pulmonară recurentă, cât și cu embolie pulmonară locală ( în situ) tromboza vaselor pulmonare.

Afectarea rinichilor în APS este asociată cu microtromboză intraglomerulară și este denumită microangiopatie trombotică renală. Microtromboza glomerulilor rinichi este considerată cauza dezvoltării ulterioare a glomerulosclerozei, care duce la disfuncția organului.

Patologia obstetricală este unul dintre cele mai caracteristice semne ale APS: avort spontan recurent, avorturi spontane recurente, moarte fetală intrauterină, preeclampsie. Pierderea fetală poate apărea în orice stadiu al sarcinii, dar mai des în al doilea și al treilea trimestru.

Leziunile cutanate din APS sunt caracterizate printr-o varietate de manifestări clinice (de obicei livedo reticularis). Mai puțin frecvente sunt ulcerele cutanate și leziunile pseudovasculitice (purpură, eritem palmar și plantar, pustule, gangrena degetelor).

Trombocitopenia este un semn hematologic tipic al APS. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și, de regulă, este asociată cu un defect concomitent al factorilor de coagulare a sângelui, patologia rinichilor sau un supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică cu un test Coombs pozitiv; sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

CERCETARE DE LABORATOR

Diagnosticul de laborator al APS se bazează pe determinarea anticoagulantului lupus folosind teste funcționale și anticorpi la cardiolipină folosind ELISA. În general, anticoagulantul lupus are specificitate mai mare, iar anticorpii anticardiolipină au o sensibilitate mai mare pentru diagnosticarea APS. Anticoagulantul lupus și anticorpii la cardiolipină sunt detectați la 30-40% și, respectiv, 40-50% dintre pacienții cu LES. În prezența anticorpilor la fosfolipide, riscul de apariție a trombozei este de 40%, în timp ce în absența anticorpilor nu este mai mare de 15%. A fost dezvoltată o metodă pentru determinarea anticorpilor care reacționează cu β2-glicoproteina I, o creștere a nivelului cărora se corelează mai bine cu dezvoltarea trombozei decât o creștere a nivelului de anticorpi la fosfolipide. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în majoritatea cazurilor nu depind de concentrația de anticorpi la fosfolipide.

DIAGNOSTICĂ

Pentru diagnostic, trebuie utilizate criterii preliminare pentru clasificarea APS (Tabelul 46-1).

Tabelul 46-1. Criterii de diagnosticare a APS

Pentru a face un diagnostic fiabil al APS, este necesară o combinație de cel puțin un criteriu clinic și unul de laborator.

APS trebuie suspectat în cazurile de tulburări trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, precum și în tromboze inexplicabile la nou-născuți, în caz de necroză cutanată în timpul tratamentului cu indirect. anticoagulante și la pacienții cu aPTT prelungit în timpul unui studiu de screening. Cu APS se observă un număr mare de pseudo-sindroame, care pot imita vasculita, endocardita infecțioasă, tumorile cardiace, scleroza multiplă, hepatita, nefrita etc.

TRATAMENT

Prevenirea și tratamentul APS este o sarcină complexă (Tabelul 46-2). Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, polimorfismului manifestărilor clinice și lipsei unor indicatori fiabili clinici și de laborator care să prezică reapariția tulburărilor trombotice. Riscul de tromboză recurentă este deosebit de mare la pacienții tineri cu niveluri ridicate persistente de anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus și cu detectarea simultană a anticorpilor la cardiolipină și anticoagulant lupus, precum și în prezența trombozei recurente și/sau a patologiei obstetricale în anamneză, în prezența altor tulburări de factori de risc trombotici (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fumat, luare de contraceptive orale), cu activitate ridicată a LES, cu retragere rapidă a anticoagulantelor indirecte, cu o combinație de titruri mari de anticorpi la fosfolipide cu alte tulburări de coagulare .

În plus, există o serie de caracteristici în tratamentul APS.

La pacienții cu niveluri ridicate de anticorpi la fosfolipide în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), acestea se limitează la prescrierea unor doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg/zi). Acești indivizi necesită o urmărire atentă, deoarece riscul lor de complicații trombotice este foarte mare. Trombocitopenia moderată de obicei nu necesită tratament sau este controlată cu doze mici de GC.

Managementul pacienților cu APS determinat se bazează pe prescrierea de antagoniști ai vitaminei K (warfarină) și agenți antiplachetari (doze mici de acid acetilsalicilic), care sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea trombozei neasociate cu APS. La pacienții cu APS atât secundar, cât și primar, tratamentul cu warfarină, care menține INR-ul la un nivel de 2-3 (sau mai mult), duce la o reducere semnificativă a incidenței complicațiilor trombotice recurente. Cu toate acestea, utilizarea warfarinei este asociată cu un risc ridicat de sângerare. Este recomandabil să se prescrie medicamente antimalarice, care, împreună cu efectul antiinflamator, au activitate antitrombotică (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduc dimensiunea cheagului de sânge) și scăderea lipidelor.

Utilizarea warfarinei în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece aceasta duce la dezvoltarea embriopatiei cu warfarină, caracterizată prin creșterea afectată a epifizelor oaselor și hipoplazia septului nazal, precum și tulburări neurologice. Tratamentul cu heparină (în special heparine cu greutate moleculară mică în doze standard) în combinație cu doze mici de acid acetilsalicilic la femeile cu avort spontan recurent poate crește frecvența nașterilor cu succes de aproximativ 2-3 ori și este semnificativ mai eficient decât terapia cu glucocorticoizi.

Tratamentul cu GC și medicamente citotoxice nu este recomandat, cu excepția cazurilor de APS „catastrofale”.

PROGNOZA

Dezvoltarea APS în LES reduce supraviețuirea pacientului. Factorii nefavorabili din punct de vedere prognostic pentru tromboza recurentă includ trombocitopenia, tromboza arterială și o creștere persistentă a nivelului de anticorpi la cardiolipină.

Patologia autoimună, care se bazează pe formarea de anticorpi la fosfolipide, care sunt principalele componente lipidice ale membranelor celulare. Sindromul antifosfolipidic se poate manifesta prin tromboză venoasă și arterială, hipertensiune arterială, defecte valvulare ale inimii, patologie obstetricală (avort spontan recurent, moarte fetală intrauterină, preeclampsie), leziuni cutanate, trombocitopenie, anemie hemolitică. Principalii markeri diagnostici ai sindromului antifosfolipidic sunt anticorpii la cardiolipină și anticoagulantul lupus. Tratamentul sindromului antifosfolipidic se reduce la prevenirea trombozei, prescrierea de anticoagulante și agenți antiplachetari.

Informații generale

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de tulburări cauzate de o reacție autoimună la structurile fosfolipide prezente pe membranele celulare. Boala a fost descrisă în detaliu de reumatologul englez Hughes în 1986. Nu există date despre prevalența reală a sindromului antifosfolipidic; Se știe că niveluri nesemnificative de anticorpi la fosfolipide în serul sanguin se găsesc la 2-4% dintre indivizii practic sănătoși, iar titruri mari - la 0,2%. Sindromul antifosfolipidic este diagnosticat de 5 ori mai des în rândul femeilor tinere (20-40 de ani), deși bărbații și copiii (inclusiv nou-născuții) pot suferi de boală. Ca problemă multidisciplinară, sindromul antifosfolipidic (SPA) atrage atenția specialiștilor din domeniul reumatologiei, obstetrică-ginecologiei și cardiologiei.

Cauze

Cauzele care stau la baza sindromului antifosfolipidic sunt necunoscute. Între timp, au fost studiați și identificați factorii care predispun la niveluri crescute de anticorpi la fosfolipide. Astfel, se observă o creștere tranzitorie a anticorpilor antifosfolipidici pe fondul infecțiilor virale și bacteriene (hepatită C, HIV, mononucleoză infecțioasă, malarie, endocardită infecțioasă etc.). Titruri mari de anticorpi la fosfolipide se găsesc la pacienții cu lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, boala Sjögren, periarterita nodoasă și purpură trombocitopenică autoimună.

Supraproducția de anticorpi antifosfolipidici poate apărea în cazul neoplasmelor maligne, luarea de medicamente (medicamente psihotrope, contraceptive hormonale etc.) și întreruperea anticoagulantelor. Există informații despre o predispoziție genetică la sinteza crescută de anticorpi la fosfolipide la persoanele care poartă antigenele HLA DR4, DR7, DRw53 și la rudele pacienților cu sindrom antifosfolipidic. În general, mecanismele imunobiologice ale dezvoltării sindromului antifosfolipidic necesită studii și clarificări suplimentare.

În funcție de structură și imunogenitate, se disting fosfolipidele „neutre” (fosfatidilcolină, fosfatidiletanolamină) și „încărcate negativ” (cardiolipină, fosfatidilserina, fosfatidilinozitol). Clasa de anticorpi antifosfolipide care reacționează cu fosfolipidele include anticoagulantul lupus, anticorpii la cardiolipină, antifosfolipidele dependente de beta2-glicoprotein-1-cofactor etc. Prin interacțiunea cu fosfolipidele membranelor celulelor endoteliale vasculare, trombocitele, tulburările de neutrofilă provoacă hemostază, antibodii. , exprimată în tendința la hipercoagulare.

Clasificare

Luând în considerare etiopatogenia și evoluția, se disting următoarele variante clinice și de laborator ale sindromului antifosfolipidic:

• primar– nu există nicio legătură cu vreo boală de bază care să poată induce formarea de anticorpi antifosfolipidici;
• secundar- sindromul antifosfolipidic se dezvoltă pe fondul unei alte patologii autoimune;
• catastrofale– coagulopatie acută, care apare cu tromboze multiple ale organelor interne;
• AFL-negativ o variantă a sindromului antifosfolipidic, în care markerii serologici ai bolii (Abs la cardiolipină și anticoagulant lupus) nu sunt detectați.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Conform opiniilor moderne, sindromul antifosfolipidic este o vasculopatie trombotică autoimună. În APS, leziunile pot afecta vase de diferite dimensiuni și locații (capilare, trunchiuri venoase și arteriale mari), ceea ce determină o gamă extrem de diversă de manifestări clinice, inclusiv tromboză venoasă și arterială, patologie obstetricală, tulburări neurologice, cardiovasculare, cutanate, trombocitopenie.

Cel mai frecvent și tipic semn al sindromului antifosfolipidic este tromboza venoasă recurentă: tromboza venelor superficiale și profunde ale extremităților inferioare, venele hepatice, vena portă a ficatului, venele retiniene. Pacienții cu sindrom antifosfolipidic pot prezenta episoade recurente de embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară, sindrom de vena cavă superioară, sindrom Budd-Chiari și insuficiență suprarenală. Tromboza venoasă în sindromul antifosfolipidic se dezvoltă de 2 ori mai des decât tromboza arterială. Dintre acestea din urmă predomină tromboza arterelor cerebrale, ducând la atacuri ischemice tranzitorii și accident vascular cerebral ischemic. Alte tulburări neurologice pot include migrenă, hiperkineză, sindrom convulsiv, hipoacuzie neurosenzorială, neuropatie optică ischemică, mielita transversală, demență și tulburări mentale.

Deteriorarea sistemului cardiovascular în sindromul antifosfolipidic este însoțită de dezvoltarea infarctului miocardic, tromboză intracardiacă, cardiomiopatie ischemică și hipertensiune arterială. Destul de des, se observă afectarea valvelor cardiace - de la regurgitare minoră, detectată prin ecocardiografie, până la stenoză sau insuficiență mitrală, aortică, tricuspidiană. Ca parte a diagnosticului sindromului antifosfolipidic cu manifestări cardiace, este necesar diagnosticul diferențial cu endocardită infecțioasă și mixom cardiac.

Manifestările renale pot include atât proteinurie ușoară, cât și insuficiență renală acută. Din partea tractului gastrointestinal, sindromul antifosfolipidic provoacă hepatomegalie, sângerare gastrointestinală, ocluzie a vaselor mezenterice, hipertensiune portală și infarct splenic. Leziunile tipice ale pielii și țesuturilor moi sunt reprezentate de livedo reticularis, eritem palmar și plantar, ulcere trofice, gangrena degetelor; aparatul musculo-scheletic – necroza aseptică a oaselor (cap femural). Semnele hematologice ale sindromului antifosfolipidic sunt trombocitopenia, anemia hemolitică și complicațiile hemoragice.

La femei, APS este adesea detectată în legătură cu patologia obstetricală: avort spontan repetat în diferite momente, întârziere de creștere intrauterină, insuficiență placentară, gestoză, hipoxie fetală cronică, naștere prematură. La gestionarea sarcinii la femeile cu sindrom antifosfolipidic, medicul obstetrician-ginecolog trebuie să țină cont de toate riscurile posibile.

Diagnosticare

Sindromul antifosfolipidic este diagnosticat pe baza datelor clinice (tromboză vasculară, istoric obstetrical complicat) și de laborator. Principalele criterii imunologice includ detectarea titrurilor medii sau mari de anticorpi la cardiolipină din clasa IgG/IgM și anticoagulant lupus în plasma sanguină de două ori în decurs de șase săptămâni. Diagnosticul este considerat de încredere atunci când cel puțin un criteriu principal clinic și de laborator este combinat. Semne suplimentare de laborator ale sindromului antifosfolipidic sunt RW fals pozitiv, testul Coombs pozitiv, titrul crescut al factorului antinuclear, factorul reumatoid, crioglobulinele și anticorpii la ADN. De asemenea, este indicat un studiu al CBC, trombocitelor, testului biochimic de sânge și coagulogramei.

Femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic au nevoie de monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui, ecografie fetală dinamică și

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Scopul principal al tratamentului pentru sindromul antifosfolipidic este prevenirea complicațiilor tromboembolice. Momentele regulate includ activitate fizică moderată, evitarea perioadelor lungi de imobilitate, participarea la sporturi traumatizante și călătoriile lungi cu avionul. Femeilor cu sindrom antifosfolipidic nu trebuie să li se prescrie contraceptive orale și trebuie să consulte întotdeauna un obstetrician-ginecolog înainte de a planifica o sarcină. Pacienților însărcinate li se recomandă să ia doze mici de glucocorticoizi și agenți antiplachetari, administrarea de imunoglobuline și injecții cu heparină sub controlul parametrilor hemostasiogramei pe toată perioada de gestație.

Terapia medicamentoasă pentru sindromul antifosfolipidic poate include prescrierea de anticoagulante indirecte (warfarină), anticoagulante directe (heparină, nadroparină de calciu, enoxaparină sodică), agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic, dipiridamol, pentoxifilină). Terapia preventivă anticoagulantă sau antiplachetă pentru majoritatea pacienților cu sindrom antifosfolipidic este efectuată pentru o lungă perioadă de timp și uneori pe viață. In forma catastrofala a sindromului antifosfolipidic este indicata administrarea de doze mari de glucocorticoizi si anticoagulante, sedinte, transfuzii de plasma proaspata congelata etc.

Prognoza

Diagnosticul în timp util și terapia preventivă ajută la evitarea dezvoltării și reapariției trombozei, precum și la speranța unui rezultat favorabil al sarcinii și al nașterii. În cazul sindromului antifosfolipidic secundar, este important să se monitorizeze evoluția patologiei de bază și să se prevină infecțiile. Factorii de prognostic nefavorabili sunt combinația sindromului antifosfolipidic cu LES, trombocitopenia, creșterea rapidă a titrului de anticorpi la cardiolipină și hipertensiunea arterială persistentă. Toți pacienții diagnosticați cu sindrom antifosfolipidic trebuie să fie sub supravegherea unui reumatolog cu monitorizarea periodică a markerilor serologici ai bolii și a parametrilor hemostasiogramei.

Postarea de azi este toate abrevieri :)))
Pe lângă întrebări, primesc adesea solicitări în mesaje personale pentru a scrie postări pe un anumit subiect. Adesea, solicitările sunt prea individuale, așa că nu vă supărați dacă nu vă îndeplinesc solicitările.

La urma urmei, site-ul meu este o platformă pentru discuții ample, iar subiectele prea înguste vor fi pur și simplu ignorate de majoritatea. Deci, este mai bine să rezolvați astfel de probleme individual. De exemplu, o combinație de medicamente biologice cu medicamente antiepileptice sau cursul poliartritei reumatoide la un dependent de droguri. Ei bine, cam înțelegi. Uneori, eu însumi trebuie să caut literatură pe teme atât de „înguste”. Sau iată un alt lucru: posibilitatea de a efectua fertilizare in vitro (FIV) la pacienții cu și/sau.

Nu am avut niciun caz de mult timp și nu pare să existe deloc povești legate de sindromul antifosfolipidic. Și asta nu înseamnă că nu există astfel de povești, vai, ele există și sunt multe...

Apropo, mai multe despre AFS.

Și acest incident s-a întâmplat la o programare în ambulatoriu în timpul „exilului” meu în clinică))) Exil într-un sens bun, doar că anterior fiecare medic din spital trebuia să stea la o programare la clinică pentru ceva timp. După 100.500 de bunici cu artroză și o întreagă delegație din închisori (am avut în general noroc cu ele), intră un tânăr. Arată, pentru a spune ușor, foarte singur. El șchiopătează și abia se îndreaptă spre masa mea. Presupun deja că acum voi auzi o altă poveste din seria „mă dor articulațiile, am luat pastile, nimic nu a ajutat”. Și în principiu, începutul este chiar așa: mă dor picioarele, e greu să merg, mă doare capul, e tinitus... Pe deasupra, vorbește de parcă „cu vată” în gură, poate. Chiar nu-mi amintesc nimic, rămâne blocată în aceleași momente. Care a fost tratamentul, unde și cum - de fapt au încercat să afle vreo 10 minute!!! Si asta in ciuda faptului ca tipul are doar 32 de ani!!! Nu funcționează, nu a servit în armată, indică faptul că cauza este epilepsia!!! Astea sunt vremurile!!!

Uneori, în descrierea simptomelor bolilor reumatice „noastre” găsiți următoarele - livedo reticularis... Ce este și este atât de periculos??? Hai sa ne dam seama :)

Livedo(lat. livedo - vânătaie) - o afecțiune a pielii caracterizată prin culoarea sa albăstruie neuniformă din cauza unei ochiuri sau a unui model arbore de vase de sânge translucide. Sinonime: livedo pampiniform, livedo inelar, piele marmorată.

Este întotdeauna patologie?

O culoare particulară a pielii marmorată poate apărea și la oamenii sănătoși.

Pacienții cu APS semnificativ și tromboză ar trebui să primească terapie antitrombotică pe termen lung (uneori pe viață)!!! Pentru pacienții cu APS clar și prima tromboză venoasă, se recomandă prescrierea de antagoniști ai vitaminei K (de exemplu, warfarină) cu un raport internațional normalizat (INR) țintă de 2,0-3,0.

Pacienții cu APS clar și tromboză arterială trebuie să primească warfarină (cu un INR țintă > 3,0) sau combinată cu aspirină în doză mică (INR 2,0-3,0).

La pacienții cu anticorpi antifosfolipidici depistați în mod repetat și în concentrații mari, dar fără LES și fără tromboză anterioară, se recomandă utilizarea pe termen lung a aspirinei în doză mică, mai ales în prezența altor factori de risc pentru tromboză.

Criteriile pentru diagnosticul APS au fost dezvoltate încă de la descrierea acestuia. Cele mai recente criterii de diagnostic internaționale includ atât semne clinice, cât și semne de laborator. Manifestările clinice includ tromboza unui vas de orice dimensiune și localizare (venoasă și/sau arterială sau vase mici) și patologia obstetrică.

Criterii clinice

Tromboza vasculară

• Unul sau mai multe cazuri de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici în
  orice organ.
• Patologia sarcinii:
  a) unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt normal (fără patologie) după 10 săptămâni de sarcină (absența patologiei trebuie detectată prin ecografie sau în timpul examinării directe a fătului), sau
  b) unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt normal înainte de 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei sau eclampsiei severe sau a insuficienței placentare severe; sau
  c) trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane înainte de săptămâna a 10-a (trebuie excluse defecte anatomice ale uterului, tulburări hormonale și tulburări cromozomiale).

Practic, orice organ sau sistem de organe poate fi afectat de APS. Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă (în 59% din cazuri), tromboza arterială (în aproximativ 30%), iar la 13% dintre pacienți sunt detectate atât tromboza arterială, cât și cea venoasă.

Manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic sunt prezentate mai jos:

• Tromboza vaselor mari(de exemplu, arcul aortic, trunchiul aortic).
• Neurologic: accidente cerebrovasculare (ACV), accidente vasculare cerebrale ischemice, epilepsie, demență, encefalopatie, migrene, leziuni pseudotumorale ale sistemului nervos central etc.
• Oftalmic: tromboză a arterei și/sau venei retiniene, orbire.
• Piele: tromboflebita venelor superficiale, ulcere ale picioarelor, sindromul degetului violet.
• Cardiologic: infarct miocardic, afectarea valvelor cardiace, vegetații pe valve, cheaguri de sânge intracardiac.
• Pulmonar: embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară, tromboză de arteră pulmonară.
• Arterial: tromboza trunchiului aortic, tromboza arterelor principale mari și mici.
• Renal: tromboză de arteră/venă renală, infarct renal, insuficiență renală acută, proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic.
• Gastrointestinal: Sindrom Budd-Chiari, infarct hepatic, infarct vezicii biliare, infarct intestinal, infarct splenic, pancreatită, ascită, perforație esofagiană, colită ischemică.
• Endocrin: infarct suprarenal sau insuficiență suprarenală, infarct testicular, infarct de prostată, infarct hipofizar sau insuficiență hipofizară hipotalamică.

Începem o nouă secțiune a site-ului meu dedicată diagnosticului și tratamentului sindromului antifosfolipidic. Acest subiect este foarte complex, dar important și necesită multă experiență și atenție de la medic la pacient. Presupun că sindromul antifosfolipidic va fi mai interesant pentru femeile care au suferit mai multe sarcini ratate, avorturi spontane sau chiar moarte fetală intrauterină. Pentru ei, plănuiesc un articol separat, în care va exista o „strângere” doar asupra patologiei sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome care include tromboză recurentă (adică, repetată) (arterială și/sau venoasă), patologia obstetrică (cel mai adesea sindrom de pierdere fetală, avort spontan recurent) și este asociată cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL). ): anticorpi anticardiolipină (aCL) și/sau anticoagulant lupus (LA) și/sau anticorpi la b2-glicoproteina I (anti-b2-GP I). APS este un model de tromboză autoimună și se referă la trombofilia dobândită (trombofilia - o tendință la tromboză).

Dragi cititori! Încerc să folosesc comunicarea socială cât mai deplin posibil pentru ușurința ta de citire și familiarizare cu reumatologia. Așadar, puteți citi articolele și notele mele pe rețelele de socializare, pe LiveJournal (LJ), pe site. Și, bineînțeles, urmând moda, pe populara rețea Instagram. Mă găsiți în conturile @revmadoctor și @dr.voynova (contul meu personal). Dacă sunteți interesat de orice subiect, precum și de o transmisie în direct pe un anumit subiect, voi fi bucuros să o conduc pentru dvs. Abonați-vă și urmăriți știrile: pe 12 și 13 mai, împreună cu un ginecolog-reproductolog popular pe Instagram, vom ține o consultație comună pe o temă foarte importantă și necesară: „Avortul spontan din perspectiva unui medic reumatolog”. Voi fi bucuros să vă răspund la întrebări! Alăturaţi-ne!

Organizație publică integrală rusească

Asociația Reumatologilor din Rusia

Reshetnyak T.M.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome care include tromboză recurentă (arterială și/sau venoasă), patologie obstetrică (de obicei sindrom de pierdere a fetelor) și este asociat cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL): anticorpi anticardiolipin (aCL) și/sau anticoagulant lupus (LA) și/sau anticorpi la β2-glicoproteina I (anti-β2-GP I). APS este un model de tromboză autoimună și este clasificată ca trombofilie dobândită.

Cod ICD 10 - D68.8 (în secțiunea alte tulburări de coagulare a sângelui; defecte de coagulare asociate cu prezența „anticoagulantelor lupusului”

O00.0 spontan în timpul sarcinii patologice)

Criterii de diagnostic

Tabelul 1. D criteriile de diagnostic pentru APS

Notă. Un anumit APS este diagnosticat dacă este îndeplinit un criteriu clinic și unul serologic. APS este exclusă dacă aPL fără manifestări clinice sau manifestări clinice fără aPL sunt detectate pentru mai puțin de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani. Prezența factorilor de risc congenitali sau dobândiți pentru tromboză nu exclude APS. Pacienții trebuie stratificați după a) prezența și b) absența factorilor de risc pentru tromboză. În funcție de pozitivitatea aPL, se recomandă împărțirea pacienților cu SPA în următoarele categorii: 1. detectarea a mai mult de un marker de laborator (în orice combinație); IIa. numai VA; secolul II numai aCL; numai anticorpi la b2-glicoproteina I.

Un anumit profil aPL poate fi identificat ca un risc ridicat sau scăzut pentru tromboză ulterioară

Tabelul 2. Risc ridicat și scăzut de diferite aPL pentru tromboză ulterioară

a Studiat numai pentru lupusul eritematos sistemic (LES).

Recomandările sunt clasificate conform sistemului American College of Chest Physicians (ACCP): puterea recomandării se bazează pe raportul risc/beneficiu: gradul 1: recomandare „puternică” = „recomandăm”; recomandare „slabă” de gradul 2 = „să sfătuim ” „Calitatea dovezilor este clasificată: dovezi științifice de înaltă calitate = A; calitate moderată = B; calitate scăzută sau foarte scăzută = C, deci există 6 clase posibile de recomandări: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C. .

Diagnosticul diferențial al APS depinde de manifestările clinice existente. Există o serie de boli determinate genetic și dobândite care duc la pierderea recurentă a sarcinii, complicații tromboembolice sau ambele (Tabelul 3).

Tabelul 3.Diagnosticul diferențial al sindromului antifosfolipidic

Diagnosticul diferențial de boala tromboembolice depinde de patul vascular implicat (venos, arterial sau ambele).

Pentru ocluziile venoase, dacă se determină doar tromboza venoasă sau PE, diagnosticul diferențial include:

trombofiliile dobândite și genetice;

defecte de fibrinoliză;

boli neoplazice și mieloproliferative;

sindrom nefrotic.

Persoanele cu tromboză venoasă sub 45 de ani cu rude de gradul I cu tromboză la o vârstă fragedă trebuie testate pentru trombofilie genetică. Astăzi este clar că cercetarea aPL ar trebui efectuată în unele boli endocrine: boala Addison și hipopituitarismul (sindromul Sheehan). Deși indicația trombozei venoase este un indicator al statusului trombofil, în același timp, unele manifestări clinice asociate pot fi semnul unei boli sistemice cu risc mai mare de tromboză venoasă. De exemplu, un istoric de ulcere mucoase dureroase la nivelul gurii și organelor genitale la pacienții tineri cu tromboză venoasă ar trebui să conducă la diagnosticul bolii Behcet, care, la fel ca APS, afectează vasele de orice dimensiune.

Dacă se detectează tromboza numai a patului arterial, următoarele boli sunt excluse:

ateroscleroza;

embolii (cu fibrilație atrială, mixom atrial, endocardită, embolii de colesterol), infarct miocardic cu tromboză a ventriculilor inimii;

stări de decompresie (boala Caesson);

TTP/sindrom hemolitic-uremic.

Pacienții tineri cu AVC necesită o atenție specială, la care aPL este detectat în sânge în mai mult de 18% din cazuri (Kalashnikova L.A.). Unii pacienți aPL-pozitivi pot avea manifestări clinice similare cu scleroza multiplă, care sunt o consecință a infarctelor cerebrale multiple confirmate prin neuroimagistică (IRM). Un tip similar de afectare a sistemului nervos central se observă în scleroza multiplă și arteriopatia cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie. Acești pacienți ar trebui chestionați cu atenție cu privire la prezența membrilor familiei cu accidente vasculare cerebrale și demență la o vârstă fragedă. La examinarea autopsiilor unor astfel de cazuri, se constată multiple infarcte cerebrale profunde și leucoencefalopatie difuză. Acest defect genetic este legat de cromozomul 19.

În caz de tromboză combinată (arterială și venoasă), diagnosticul diferențial include:

tulburări ale sistemului de fibrinoliză (disfibrinogenemie sau deficit de activator de plasminogen);

homocisteinemie;

boli mieloproliferative, policitemie;

hemoglobinurie nocturnă paradoxală;

hipervâscozitatea sângelui, de exemplu, cu macroglobulinemie Waldstrom, siclemie etc.;

vasculită;

embolie paradoxală.

Atunci când ocluziile recurente ale microvasculaturii sunt combinate cu trombocitopenia, se pune diagnosticul diferențial între microangiopatiile trombotice (Tabelul 4).

Tabel 4. Principalele semne clinice și de laborator asociate cu trombocitopenia în sindromul antifosfolipidic și microangiopatiile trombotice

Notă: APS - sindrom antifosfolipidic, CAPS - APS catastrofal, TTP - purpură trombocitopenică trombotică, DIC - coagulare intravasculară diseminată, APTT - timp de tromboplastină parțială activată, FDP - produse de degradare a fibrinogenului, ANF - factor antinuclear, aPL - anticorpi antifosfolipidici.

*test de amestecare negativ (la determinarea anticoagulantului lupus).

# test de amestecare pozitiv (la determinarea anticoagulantului lupus).

≠ TTP poate fi asociat cu SLE.

§ DIC poate fi asociat cu CAPS.

Diagnosticul diferențial dintre APS și angiopatiile trombotice este adesea dificil. Trebuie avut în vedere faptul că trombocitopenia minoră în SPA poate fi asociată cu activarea și consumul de trombocite; multe manifestări clinice și de laborator pot fi comune LES și TTP. TTP se poate dezvolta la pacienții cu LES și, invers, aPL poate apărea în TTP, sindromul hemolitic-uremic și sindromul HELLP, iar DIC se observă în CAPS. Studiul aPL ca test de screening este indicat pacienților cu trombocitopenie de origine necunoscută, în special femeilor însărcinate cu trombocitopenie, când riscul de hemoragie datorată trombocitopeniei și riscul de tromboză datorat aPL înrăutățește evoluția atât a fătului, cât și a mamei. .

Manifestările cutanate, dintre care livedo este cel mai frecvent, pot apărea în diferite afecțiuni reumatismale. Mai mult, necroza pielii, ulcerele cutanate, modificările culorii pielii de la paloare la roșeață necesită excluderea vasculitei sistemice, precum și a vasculitei secundare datorate infecțiilor. Pyoderma gangrenosum este, de asemenea, o manifestare cutanată frecventă a bolilor reumatismale sistemice, dar există raportări de cazuri.

Patologia valvelor cardiace necesită excluderea endocarditei infecțioase și a febrei reumatice cronice. Tabelele 5 și 6 prezintă semnele întâlnite în aceste patologii. După cum puteți vedea, există o serie de semne similare. Febra reumatică (RF) și APS sunt două boli cu un tablou clinic similar. Factorul declanșator în ambele patologii este infecția. În cazul RL, s-a dovedit un agent infecțios - streptococul hemolitic de grup B streptococ piogenes. Mimetismul molecular dintre microb și moleculele de țesut cardiac explică etiologia bolii LC; mecanisme similare apar și în APS. Momentul de dezvoltare a bolii după infecție în LC și APS este diferit. RL este indusă în primele trei săptămâni după infecție, existând o legătură clară cu infecția anterioară cu streptococ, în timp ce cu APS majoritatea cazurilor se dezvoltă conform mecanismului „hit and run”, adică. dezvoltarea bolii este întârziată în timp. Natura leziunilor supapelor cardiace este, de asemenea, diferită. În APS, stenoza valvulară se dezvoltă rar și, spre deosebire de stenoza reumatică, la acești pacienți, conform datelor noastre, nu a existat fuziunea comisurii; îngustarea orificiului a fost cauzată de suprapuneri mari tromboendocardice și deformarea foițelor.

Tabel 5. Diagnosticul diferențial al bolii valvulare cardiace în sindromul antifosfolipidic, febra reumatică și endocardita infecțioasă

Tabelul 6. Manifestări similare ale sindromului antifosfolipidic și ale febrei reumatice acute (IRA)(GolM. et al., 2005)

Patologia obstetrică a APS necesită, de asemenea, confirmarea de laborator și excluderea altor cauze de pierdere a sarcinii. Acestea includ trombofilia genetică și patologia inflamatorie a organelor genitale. APL poate fi detectat în bolile infecțioase la niveluri pozitive scăzute sau moderate, iar studiile repetate ale aPL după 12 săptămâni sunt necesare pentru a exclude o legătură cu infecția.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că APS este o tromboză indusă de anticorpi, la baza diagnosticului căreia, alături de manifestările clinice, este prezența obligatorie a markerilor serologici. Patologia obstetricală în APS trebuie considerată o complicație trombotică. Un singur studiu al aPL nu permite verificarea sau excluderea APS.

Managementul pacienților cu tromboză arterială și/sau venoasă și aPL care nu îndeplinesc criteriul pentru APS fiabil (markeri serologici la niveluri scăzute) nu diferă de managementul pacienților cu aPL negativ cu rezultate trombotice similare ( nivel de probă 1C)