Ghiduri clinice pentru obstetrică. Orientări clinice (protocol de tratament)

FIBROID UTERIN: DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI REABILITARE

DE ACORD

Specialist șef independent al Ministerului Sănătății din Rusia în obstetrică și ginecologie, Academician al Academiei Ruse de Științe L.V. Adamyan

21/09 din 2015

AM APROBAT

Președintele Societății Ruse de Obstetricieni și Ginecologi V.N. Serov

21/09 din 2015


Echipa de autori:

Adamyan Leila Vladimirovna	Director adjunct al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific pentru obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, specialist șef independent în obstetrică și ginecologie al Ministerului Sănătății al Rusiei, academician al Rusiei Academia de Științe, profesor
Andreeva Elena Nikolaevna	Șeful Departamentului de Ginecologie Endocrină al Instituției Bugetelor Federale de Stat „Centrul de Cercetare Endocrinologică” a Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de Medicină Reproductivă și Chirurgie al Instituției de Învățământ de Învățămînt Profesional Superior „Stat Medical și Chirurgie din Moscova Universitatea de Stomatologie numită după A.I. Evdokimov" din Ministerul Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale.
Artymuk Natalia Vladimirovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Academia Medicală de Stat Kemerovo, Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Șef al Departamentului de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie, Universitatea de Stat Surgut, medic șef al Centrului Clinic Perinatal Surgut, doctor în științe medicale, profesor
Bezhenar Vitali Fedorovich	Șeful Departamentului de Ginecologie Operativă a Instituției Federale a Bugetului de Stat „Institutul de Cercetare în Obstetrică și Ginecologie numit după D.O. Ott”, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Gevorkyan Mariyana Aramovna
Gluhov Evgheni Iurievici	Profesor asociat al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Medicală de Stat Ural, Ministerul Sănătății al Rusiei, medic șef adjunct pentru Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Central Orășenesc nr. 7, Ekaterinburg, Ph.D.
Gus Alexandru Iosifovich	Șeful Departamentului de Diagnostică Funcțională al Instituției Federale a Bugetului de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Dobrohotova Iulia Eduardovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Nr. 2, Facultatea de Medicină, Instituția de Învățământ de Învățământ Profesional Superior de la bugetul de stat „Universitatea Națională de Cercetare Medicală a Rusiei numită după N.I. Pirogov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Iordania Kiril Iosifovich	Cercetător principal al instituției bugetare federale de stat „Centrul rus de cercetare oncologică numit după N.N. Blokhin” al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de medicină a reproducerii și chirurgie al instituției de învățământ profesional superior al bugetului de stat „medical de stat și Universitatea de Stomatologie numită după A.I. Evdokimov" din Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Medicină. Sc., profesor
Zayratiants Oleg Vadimovici	Șeful Departamentului de Anatomie Patologică al Instituției de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat „Universitatea de Stat Medicală și Stomatologică din Moscova numită după A.I. Evdokimov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, patolog șef al Roszdravnadzor pentru Districtul Federal Central al Federației Ruse , Vicepreședinte al Rusiei și Președinte al Societății Patologilor din Moscova, Laureat al A. I. Strukova RAMS, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Kozachenko Andrei Vladimirovici	cercetător principal al departamentului de ginecologie al departamentului de ginecologie operativă și chirurgie generală a instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor asociat al Departamentului de Medicină și chirurgie reproductivă a instituției de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de stat medicală și stomatologică din Moscova numită după A. .I.Evdokimov” Ministerul Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale
Kiselev Stanislav Ivanovici	Profesor al Departamentului de Medicină a Reproducerii și Chirurgie al Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior de la bugetul de stat „Universitatea de Stat Medicală și Stomatologică din Moscova numită după A.I. Evdokimov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, laureat al Premiului Guvernului Federației Ruse în domeniul științei și tehnologiei, doctor în științe medicale.
Kogan Evgenia Altarovna	Șeful departamentului 1 patologic al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de Patnatomie al Centrului Național de Cercetare al Bugetului de Stat Instituție de învățământ de învățământ profesional superior „Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după I.M. Sechenov”, doctor în medicină .Sc., profesor
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Cercetător șef al Departamentului de Cercetare pentru Sănătatea Femeii al Centrului Clinic de Cercetare și Educație al Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al bugetului de stat Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova, numită după I.M. Sechenov al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Kurașvili Iulia Borisovna	Profesor, Departamentul de Fizică Medicală, Universitatea Națională de Cercetare Nucleară „MEPhI”, Doctor în Științe Medicale
Stângii Serghei Aleksandrovici	Șeful Departamentului de Metode complexe și combinate de tratare a bolilor ginecologice al Instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale, profesor
Malyshkina Anna Ivanovna	Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de Cercetare al Maternității și Copilăriei Ivanovo, numit după V.N. Gorodkov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale.
Maltseva Larisa Ivanovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, HBO DPO „Academia Medicală de Stat Kazan”, obstetrician-ginecolog șef independent în Districtul Federal Volga, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Marchenko Larisa Andreevna	Cercetător principal al Departamentului de Endocrinologie Ginecologică al Instituției Bugetelor Federale de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Murvatov Kamoljon Jamolhonovici	Șef al Departamentului de ginecologie al Spitalului Clinic Militar Principal al Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei, colonel al Serviciului Medical, profesor asociat al Departamentului de Medicină Reproductivă, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după A.I. Evdokimov, Ministerul Sănătății din Rusia, Ph.D.
Pestrikova Tatiana Iurievna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Medicală de Stat din Orientul Îndepărtat, Ministerul Sănătății al Rusiei (Khabarovsk), medic obstetrician-ginecolog șef independent în Districtul Federal din Orientul Îndepărtat, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Popov Alexandru Anatolevici	Șef al Departamentului de Endoscopie, Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie din Moscova, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Protopopova Natalia Vladimirovna	Șef al Departamentului de Medicină Perinatală și Reproductivă, Academia Medicală de Stat din Irkutsk de Învățământ Postuniversitar, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Samoilova Alla Vladimirovna	Vicepreședinte al Cabinetului de Miniștri al Republicii Ciuvaș - Ministrul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Ciuvaș, șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al Universității Medicale de Stat din Chuvash, numit după I.N. Ulyanov, doctor în științe medicale, profesor
Sonova Marina Musabievna	Șef al Departamentului de Ginecologie, Departamentul de Medicină Reproductivă, Instituția de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al Bugetului de Stat „Universitatea de Stat Medicală și Stomatologică din Moscova numită după A.I. Evdokimov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Tihomirov Alexandru Leonidovici	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie a Facultății de Medicină a Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al Bugetului de Stat „Universitatea de Stat Medicală și Stomatologică din Moscova numită după A.I. Evdokimov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale.
Tkacenko Liudmila Vladimirovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Instituția Federală de Învățământ de Învățământ Profesional Superior „Universitatea Medicală de Stat din Volgograd” a Ministerului Sănătății al Rusiei, obstetrician-ginecologie șef al regiunii Volgograd, doctor în științe medicale, profesor
Urumova Lyudmila Tatarkanovna	Șeful Departamentului de ginecologie al instituției bugetare federale de stat „Spitalul clinic nr. 123 al Agenției Federale Medicale și Biologice” din Rusia, Ph.D.
Filippov Oleg Semenovici	Director adjunct al Departamentului de îngrijire medicală pentru copii și al Serviciului de obstetrică al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al IPO GBOU VPO „Universitatea Medicală de Stat din Moscova numită după I.M. Sechenov” Ministerul Sănătății din Rusia, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al Facultății de Medicină a Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al bugetului de stat „Universitatea Națională de Cercetare Medicală a Rusiei numită după N.I. Pirogov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale.
Cernukha Galina Evghenievna	Șeful Departamentului de Endocrinologie Ginecologică, Instituția Federală a Bugetului de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Yarmolinskaya Maria Igorevna	Cercetător principal al Departamentului de Endocrinologie a Reproducerii al Instituției Bugetului Federal de Stat „Institutul de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie numit după D.O. Ott”, Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Nr. 2 al Instituției de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat „ Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I. Mechnikov” din Ministerul Sănătății al Rusiei, Dr. M.Sc.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna	Șeful Departamentului de Cooperare Internațională al Instituției Bugetare de Stat Federal „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale.

La lucrare au participat următorii autori:

Baranov B.S. (Sankt Petersburg), Ivașcenko T.E. (Sankt Petersburg), Osinovskaya N.S. (Sankt Petersburg), Obelchak I.S. (Moscova), Panov V.O. (Moscova), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moscova), Ibragimova D.M. (Moscova), Khachatryan A.S. (Moscova)

Recenzători:

Pasman Natalia Mihailovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, NSU, Șef al Laboratorului de Imunologie Reproductivă, Institutul de Imunologie Clinică, Filiala Siberiană a Academiei Ruse de Științe Medicale (Novosibirsk), Doctor în Științe Medicale, Profesor
Ştirov Serghei Viaceslavovici	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie a Facultății de Pediatrie a Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al bugetului de stat „Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia numită după N.I. Pirogov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale.
Faizullin Ildar Faridovici	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Medicală de Stat Kazan, Ministerul Sănătății al Rusiei, Președinte al Societății Obstetricienilor și Ginecologilor din Republica Tatarstan, om de știință onorat al Republicii Tatarstan, Doctor în Științe Medicale, Profesor

ADNOTARE

ADNOTARE

Fibroame uterine - o tumoare benignă, monoclonală, bine delimitată, încapsulată, care provine din celulele musculare netede ale colului uterin sau ale corpului uterin - una dintre cele mai frecvente tumori benigne ale zonei genitale feminine, care apare la 20-40% dintre femeile de vârstă reproductivă . Localizarea fibromului uterin poate fi foarte diversă. Localizarea subseroasă și intermusculară (intramurală) cea mai frecvent diagnosticată a ganglionilor miomatoși, al căror număr poate ajunge la 25 sau mai mult, iar dimensiunea poate crește semnificativ. Localizarea submucoasă (submucoasă) a nodurilor este observată mai rar, dar este însoțită de un tablou clinic mai viu.

Aceste recomandări prezintă date actuale despre etiologie, patogeneză, tablou clinic, diagnostic, precum și noi posibilități de tratament chirurgical și rolul terapiei hormonale în tratamentul complex al fibromului uterin.

1. EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE, PATOGENEZĂ ȘI FACTORI DE RISC

Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă în rândul femeilor din majoritatea țărilor lumii. Se crede că fibromul uterin este diagnosticat la 30-35% dintre femeile de vârstă reproductivă, mai des la vârsta reproductivă târzie, iar la 1/3 dintre pacienți devine simptomatic.

Ca urmare, fibromul uterin devine principalul motiv pentru histerectomie în multe țări, de exemplu în SUA este baza pentru aproximativ 1/3 din toate histerectomiile, ceea ce reprezintă aproximativ 200 de mii de histerectomii anual. În Rusia, conform diferitelor date, fibromul uterin este motivul histerectomiei în 50-70% din cazurile cu boli ale uterului.

În ciuda prevalenței mari a bolii, până în ultimii ani, relativ puține studii fundamentale au avut ca scop identificarea cauzei și patogenezei fibromului uterin datorită rarității transformării sale maligne. Cu toate acestea, în ciuda evoluției sale benigne, fibromul uterin provoacă o scădere semnificativă a calității vieții într-o parte semnificativă a populației feminine. Manifestările clinice ale tumorii sunt asociate cu sângerări uterine, durere, comprimare a organelor adiacente, perturbarea nu numai a funcției lor, ci și a fertilității, inclusiv infertilitate și avort spontan.

Cauzele fibromului uterin sunt necunoscute, dar literatura științifică conține o cantitate mare de informații legate de epidemiologia, genetica, aspectele hormonale și biologia moleculară a acestei tumori.

Factorii potențial asociați cu geneza tumorii pot fi împărțiți aproximativ în 4 categorii:

		Factori predispozanți sau de risc;
		Inițiatori;
		Promotori;
		Efectori.

Factori de risc pentru fibromul uterin (predispozanți)

Cunoașterea factorilor de predispoziție ne va permite să înțelegem etiologia fibromului uterin și să dezvoltăm măsuri preventive. În ciuda faptului că luăm în considerare factorii de risc izolat, cel mai adesea există o combinație a acestora (Tabelul 1). Efectele multor factori au fost atribuite anterior influenței lor asupra nivelurilor sau metabolismului estrogenului și progesteronului, dar s-a dovedit că această relație este extrem de complexă și probabil că există și alte mecanisme implicate în formarea tumorii. De menționat că analiza factorilor de risc pentru fibromul uterin rămâne dificilă din cauza numărului relativ mic de studii epidemiologice efectuate, iar rezultatele acestora pot fi influențate de faptul că prevalența cazurilor asimptomatice de fibrom uterin este destul de mare.

Cel mai important aspect al etiologiei fibromului uterin - inițiatorul creșterii tumorii - rămâne necunoscut, deși există teorii privind inițierea tumorigenezei acestuia. Una dintre ele confirmă că o creștere a nivelului de estrogen și progesteron duce la o creștere a activității mitotice, care poate contribui la formarea nodurilor fibroase, crescând probabilitatea mutațiilor somatice. O altă ipoteză sugerează prezența unei patologii congenitale determinate genetic a miometrului la femeile cu fibrom uterin, exprimată printr-o creștere a numărului de RE în miometru. Prezența unei predispoziții genetice la fibroame uterine indică indirect natura etnică și familială a bolii.

În plus, riscul de fibrom uterin este mai mare la femeile nulipare, care pot fi caracterizate printr-un număr mare de cicluri anovulatorii, precum și obezitate cu aromatizare pronunțată a androgenilor în estronă în țesutul adipos. Potrivit unei ipoteze, estrogenii joacă un rol fundamental în patogeneza fibromului uterin.

Această ipoteză a fost confirmată de studiile clinice care au evaluat eficacitatea tratamentului fibromului uterin cu agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei (Gn-RH); în timpul terapiei s-a observat hipoestrogenemia, însoţită de regresia ganglionilor miomatoşi. Cu toate acestea, este imposibil să vorbim despre importanța fundamentală a estrogenilor independent de progesteron, deoarece conținutul de progesteron din sânge, precum estrogenii, se modifică ciclic în timpul vârstei reproductive și este, de asemenea, crescut semnificativ în timpul sarcinii și scade după menopauză. Astfel, studiile clinice și de laborator sugerează că atât estrogenii, cât și progesteronul pot fi stimulatori importanți ai creșterii fibroamelor.

tabelul 1

Factori de risc asociati cu dezvoltarea fibroamelor

Factor
Menarha timpurie	Creșteri	Marshalltal. 1988a
Fără antecedente de naștere		Parazzinietal. 1996a
Vârsta (perioada de reproducere târzie)		Marshalltal. 1997
Obezitatea		Rossetal. 1986
rasă afro-americană		Bairdetal. 1998
Luând tamoxifen		Deligdisch, 2000
Paritate mare	Reduce	Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
Fumat		Parazzinietal, 1996b
Luând COC		Marshalletal, 1998a
Terapia hormonală		Schwartztal, 1996
Factori nutriționali		Chiaffarinoetal, 1999
Estrogeni străini		Saxenaetal, 1987
Factorul geografic		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGIE ȘI CLASIFICARE

________________
* Numerotarea corespunde cu originalul, în continuare în text. - Nota producătorului bazei de date.


Terminologie . Vindecătorii antici aveau deja informații despre fibromul uterin. La examinarea rămășițelor mumiilor egiptene antice, au fost identificate cazuri de noduli de fibrom uterin calcificați. Hipocrate le numea „pietre uterine”.

0. ganglioni submucoși pedunculați fără componentă intramurală.

I. Ganglioni submucoși pe bază largă cu o componentă intramurală mai mică de 50%.

II. Ganglioni miomatoși cu o componentă intramurală de 50% sau mai mult.

Conform recomandărilor Societății Europene de Reproducere Umană (ESHRE), fibroamele de până la 5 cm trebuie considerate mici, iar fibroamele mai mari de 5 cm trebuie considerate mari.

Clasificarea internațională a bolilor, a zecea revizuire (ICD 10):

D25 Leiomiom al uterului,

D25.0 Leiomiom submucos al uterului,

D25.1 Leiomiom intramural,

D25.2 Leiomiom subseros

D25.9 Leiomiom, nespecificat.

D26 Alte neoplasme benigne ale uterului

D26.0 Neoplasm benign al colului uterin

D26.1 Neoplasm benign al corpului uterin

D26.7 Neoplasm benign al altor părți ale uterului

D26.9 Neoplasm benign al uterului, porțiune nespecificată

O34.1 Tumoră a corpului uterin (în timpul sarcinii), care necesită îngrijiri medicale pentru mamă.

4. IMAGINEA CLINICĂ

5. DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul cu ultrasunete al uterului

Principala metodă de screening și diagnostic primar în ginecologie, „standardul de aur” al diagnosticului instrumental în acest domeniu, fără îndoială, a fost și rămâne ultrasunetele. În același timp, fiabilitatea rezultatelor ecografiei depinde nu numai de experiența și cunoștințele diagnosticianului, ci și de abilitățile sale manuale în utilizarea unui senzor cu ultrasunete, adică. Ecografia este o metodă destul de subiectivă sau „dependentă de operator”. Este imposibil să nu observăm limitările obiective ale metodei - necesitatea de a avea ferestre acustice de dimensiunea necesară în zona de studiu, ceea ce nu este întotdeauna posibil.

Cu toate acestea, examinarea cu ultrasunete folosind senzori transabdominali și transvaginali este o metodă de diagnostic primar al fibromului uterin și este, de asemenea, utilizată pe scară largă pentru monitorizarea dinamică a dezvoltării procesului tumoral, selectarea pacienților și evaluarea eficacității diferitelor tipuri (conservatoare și /sau chirurgicale) intervenţii terapeutice. Pe baza semnelor acustice prognostice, ecografia oferă posibilitatea nu numai pentru diagnosticarea locală a ganglionilor miomatoși, ci și structura acestora, hemodinamica și, în consecință, severitatea proceselor proliferative, diferențierea de alte patologii miometriale (adenomioză, sarcom etc.).

Modern Tehnologii 3/4D fac posibilă obținerea în planul de scanare coronal a informațiilor suplimentare despre localizarea spațială în raport cu cavitatea uterină a nodurilor intermusculare cu creștere centripetă și submucoși.

Ecohisterografie pe fondul fluidului instalat și dilatarea pereților cavității uterine, extinde semnificativ posibilitățile de conturare a nodului, detaliind astfel localizarea acestuia în cavitatea uterină. Astfel, cu o localizare intermuscular-submucoasă a nodului, se dezvăluie o structură clară a endometrului, iar cu localizarea sa submucoasă, acesta din urmă este complet situat în cavitatea uterină. Informațiile suplimentare obținute din ecohisterografie facilitează alegerea măsurilor terapeutice.

Alături de imaginea ecografică a structurii nodului miomatos cu cartografiere Doppler color (CDC) evaluează parametrii calitativi și cantitativi ai fluxului său sanguin. În marea majoritate a cazurilor, fluxul de sânge non-mozaic este înregistrat de-a lungul periferiei și numai în 1/3 - în interiorul acesteia. Cu așa-numitele noduri proliferante, tipul de flux sanguin este difuz sau mixt. Evaluarea parametrilor cantitativi ai fluxului sanguin în timpul circulației colorectale permite prezicerea histotipului tumoral. Astfel, viteza fluxului sanguin () în fibroamele simple și proliferative este scăzută și variază de la 0,12 la 0,25 cm/sec, iar indicele de rezistență (RI) este 0,58-0,69 și, respectiv, 0,50-0,56. Viteza mare a fluxului sanguin de mozaic arterial (0,40 cm/sec) în combinație cu valori scăzute ale indicelui de rezistență (RI0,40) permite suspectarea sarcomului uterin.

Examinarea cu raze X, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică în diagnosticul fibromului uterin

În prezent, studiile cu raze X utilizate anterior pentru a vizualiza patologia uterului și a anexelor acestuia (pelviografie cu raze X cu gaz și bicontrast, flebografie pelviană intrauterină etc.) sunt de natură istorică și nu au fost dezvoltate datorită apariției altor alte forme moderne. metode de cercetare a radiațiilor. Examinările tradiționale cu raze X sunt utilizate în cazuri limitate și cel mai adesea doar pentru diagnosticul infertilității tubare - histerosalpingografie.

Utilizarea tomografiei computerizate moderne multi-slice (MSCT sau CT), în special cu contrast artificial, permite cu rezoluție înaltă nu numai să se determine starea și relația dintre organele pelvine, structurile osoase și vasele pelvine, ci și să se diagnosticheze prezența sângerare în perioada acută și, de asemenea, să o introducă în metodele ginecologice ale radiologiei intervenționale. Scanările CT ale organelor pelvine sunt adesea efectuate cu pacientul în decubit dorsal.

Cu toate acestea, metodele de diagnosticare a radiațiilor care utilizează radiații ionizante la ginecologi, și în special atunci când examinează fetele, fetele și femeile de vârstă reproductivă, sunt de înțeles nedorite din cauza expunerii la radiații, ceea ce înseamnă că în marea majoritate a cazurilor clinice ar trebui să fie utilizate numai în condiții stricte. . indicații clinice, imposibilitatea înlocuirii lor cu metode mai sigure sau la efectuarea unor măsuri terapeutice cu un nivel scăzut de traumatism, cum ar fi, de exemplu, salpingografia selectivă și recanalizarea chirurgicală cu raze X a părților proximale ale trompelor uterine în cazul obstrucției acestora, embolizarea arterelor uterine în tratamentul fibromului uterin etc.

Tomografie computerizată spirală/multispirală

Cu SCT cu creșterea contrastului intravenos, fibroamele sunt determinate ca o formațiune de țesut moale care provoacă deformare și/sau proeminență dincolo de conturul exterior al uterului sau deformează cavitatea uterină. Fibromul uterin are o capsulă clar definită și o structură omogenă cu o densitate a țesuturilor moi de 40-60 HU.

Cu CT spirală multi-slice a fibromului cu introducerea agenților de radiocontrast, este posibil să se obțină date despre starea vaselor pelvine, ceea ce este foarte important pentru identificarea principalului vas de hrănire la planificarea tratamentului radiochirurgical al fibromului prin embolizarea uterului. artera.

Fibroamele multiple sunt definite ca un singur conglomerat de densitate a țesuturilor moi, cu contururi netede, clare, de formă ovală, cu o structură internă omogenă. Cu fibroame mari se poate observa compresia si deformarea vezicii urinare si a ureterelor. Odată cu dezvoltarea modificărilor degenerative-necrotice, structura fibromului devine eterogenă, cu zone cu densitate redusă din cauza aportului de sânge afectat. Cu fibroamele submucoase, se identifică o formațiune de țesut moale în centrul uterului, repetând configurația cavității uterine. Contururile sale sunt netede, clare, înconjurate de o margine hipodensă a endometrului, împinsă deoparte de nodul. În faza de contrastare parenchimoasă, nodul miomatos iese în evidență clar pe fundalul miometrului înconjurător. Adesea, calcificările se formează în ganglionii miomatoși sub formă de incluziuni unice și zone masive.

Imagistică prin rezonanță magnetică

Nodurile miomatoase de pe tomogramele MP sunt reprezentate de formațiuni cu limite clare, cu contururi netede sau ușor denivelate. De regulă, o trăsătură caracteristică a ganglionilor miomatoși pe RMN în prima fază a ciclului menstrual este o intensitate scăzută a semnalului MP pe T2WI, aproape de semnalul MP ​​de la mușchii scheletici. Mai rar, ganglionii miomatoși sunt detectați sub formă de formațiuni cu o intensitate medie a semnalului MP, izointens la miometru, datorită conținutului pronunțat de colagen și a caracteristicilor de alimentare cu sânge. Pentru nodurile mici, structura lor omogenă este mai caracteristică. Diametrul minim al nodurilor detectate este de aproximativ 0,3-0,4 cm.Pentru formațiuni mai mici, similare ca caracteristici MP cu nodurile miomatoase, pot fi luate vase uterine prinse în secțiunea transversală a tomografului. Caracteristicile ganglionilor miomatoși se pot modifica nu numai din cauza unei schimbări bruște a fluxului sanguin în timpul menstruației, ci și a proceselor degenerative din nod. Mai rar, se determină transformarea chistică, precum și hemoragiile în nodul miomatos, care sunt mai tipice pentru nodurile mari, care, de regulă, au o structură eterogenă.

În general, RMN-ul organelor pelvine, indiferent de faza ciclului, poate identifica 5 tipuri de ganglioni miomatoși:

1 - cu un semnal MP hipointens omogen, asemanator muschilor scheletici;

2 - cu structură heterogenă predominant hipointensă, dar cu zone de incluziuni hiperintense datorate degenerării cu formare de edem și hialinoză;

3 - cu semnal MP izointens asemănător ţesutului miometrial, datorită conţinutului scăzut de colagen;

4 - cu un semnal MP mare din cauza degenerescentei chistice;

5 - cu semnal MP variabil pe T2WI și un mare, cu grade variate de intensitate, pe T1WI cu modificări degenerative cu hemoragie.

Mioamele cu modificări degenerative (hialine, chistice) au un aspect caracteristic pete sau omogen cu o intensitate de semnal eterogenă. Când este calcificat, fibromul apare ca o formațiune cu intensitate a semnalului uniform ridicată, clar delimitată de un inel de intensitate scăzută din miometrul înconjurător.

6. TRATAMENT

Managementul pacienților cu fibrom uterin include observarea și monitorizarea, terapia medicamentoasă, diferite metode chirurgicale și utilizarea de noi abordări minim invazive. Pentru fiecare pacient sunt dezvoltate tactici individuale de management, de ex. abordarea trebuie să fie strict personalizată.

6.1 Tratament chirurgical

Indicații pentru tratamentul chirurgical

Majoritatea pacienților cu fibrom uterin necesită tratament chirurgical. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt identificate la aproximativ 15% dintre pacienți. Indicatiile general acceptate pentru tratamentul chirurgical sunt: ​​sangerarea menstruala abundenta care duce la anemie; dureri pelvine cronice, reducând semnificativ calitatea vieții; perturbarea funcționării normale a organelor interne adiacente uterului (rect, vezică urinară, uretere); dimensiune mare a tumorii (mai mult de 12 săptămâni de uter gravid); creșterea rapidă a tumorii (creștere cu mai mult de 4 săptămâni de sarcină în decurs de 1 an); creșterea tumorii în postmenopauză; localizarea submucoasă a nodului fibrom; localizarea interligamentară și joasă (cervicale și istmului) a ganglionilor fibrom; disfuncție de reproducere; infertilitate în lipsa altor motive.

De regulă, tratamentul chirurgical se efectuează de rutină în prima fază a ciclului menstrual (zilele 5-14). Intervenția chirurgicală de urgență este necesară pentru expulzarea spontană ("nașterea") a unui nod miomatos submucos, pentru modificări degenerative ale tumorii datorate tulburărilor circulatorii, însoțite de semne de infecție și apariția simptomelor unui "abdomen acut", precum și pentru ineficacitatea terapiei antibacteriene și antiinflamatorii în curs. Modificările degenerative ale ganglionilor miomatoși, care apar în mod natural în timpul dezvoltării unei tumori, sunt adesea detectate folosind o varietate de vizualizări ale metodelor de cercetare suplimentare (ultrasunete, MPT, CT) și nu prezintă simptomele de mai sus, nu sunt o indicație pentru tratamentul chirurgical. . De asemenea, mai multe fibroame uterine mici care nu provoacă simptome nu sunt o indicație pentru intervenție chirurgicală. Unele ghiduri naționale (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) contestă necesitatea tratamentului chirurgical numai pe baza creșterii tumorale rapide diagnosticate clinic în afara perioadei de postmenopauză (B).

Domeniul tratamentului chirurgical

O pacientă cu fibrom uterin pentru care este indicată intervenția chirurgicală trebuie să aibă informații complete despre avantajele și dezavantajele tratamentului chirurgical radical și de conservare a organelor. Decizia finală cu privire la amploarea operației și accesul trebuie luată chiar de pacientă împreună cu chirurgul (medicul curant), semnând un consimțământ informat pentru operație și fiind conștientă de posibilitatea apariției complicațiilor.

Histerectomie. Singurul tratament chirurgical care duce la o vindecare completa (radical) este o histerectomie totala – histerectomia. (Nivel de dovezi IA). Histerectomia subtotală (amputația supravaginală a uterului) nu este o intervenție complet radicală, dar poate fi efectuată după confirmarea stării colului uterin (colposcopie, biopsie dacă este indicată) (Nivel de dovezi IA). Atunci când este combinată cu adenomioză, având în vedere absența unei limite clare a bolii, nu se recomandă amputarea supravaginală, deoarece este posibilă îndepărtarea incompletă a proceselor patologice de mai sus, care în viitor poate fi motivul pentru o altă operație (înlăturarea ciotului de colul uterin și alte organe pelvine - ureterul distal), deoarece aceasta este o intervenție mai complexă datorită dezvoltării proceselor adeziv-cicatrice care implică vezica urinară. Și deși recidivele fibroamelor la nivelul bontului cervical apar rar, la 15-20% dintre pacienți, după operația de acest volum, se observă sângerare ciclică din tractul genital, ceea ce indică îndepărtarea incompletă a țesutului miometrial și endometrial. Histerectomia totală oferă nu numai un tratament radical pentru fibromul uterin, ci și prevenirea apariției oricărei boli de col uterin în viitor. În țările care nu au un screening citologic complet, histerectomia totală ar trebui să fie considerată una dintre măsurile de prevenire a cancerului de col uterin. Ipotezele despre beneficiile histerectomiei subtotale în comparație cu histerectomia totală în ceea ce privește efectele negative asupra funcției tractului urinar, funcției sexuale și impactul asupra calității vieții în general, nu au fost confirmate în numeroase studii randomizate multicentrice. Conform Congresului american al obstetricienilor și ginecologilor (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007), histerectomia subtotală nu ar trebui recomandată ca cea mai bună opțiune pentru îndepărtarea uterului pentru boli benigne. Pacientul trebuie informat despre absența diferențelor dovedite științific între histerectomia totală și subtotală în efectul acestora asupra funcției sexuale, precum și despre posibila recurență a fibroamelor și apariția altor boli benigne și maligne la nivelul bontului cervical, pentru tratamentul. din care tratament chirurgical este necesar pe viitor.

Operațiune de acces

Datele din medicina modernă bazată pe dovezi indică faptul că cea mai bună abordare chirurgicală pentru îndepărtarea uterului este abordarea vaginală. Histerectomia vaginală se caracterizează prin durată mai scurtă, pierderi de sânge și incidență a complicațiilor intra și postoperatorii. Cu toate acestea, pentru a utiliza acest acces pentru fibromul uterin, sunt necesare o serie de condiții: capacitatea vaginală suficientă și mobilitatea uterină, dimensiunea și greutatea mică a tumorii (mai puțin de 16 săptămâni și 700 g), absența aderențelor pronunțate la nivelul pelvinului. cavitatea si necesitatea operatiilor combinate asupra anexelor uterine si/sau organelor abdominale. Dacă nu sunt disponibile condițiile pentru histerectomia vaginală, trebuie efectuată histerectomia laparoscopică. Histerectomia laparotomică, care nu prezintă avantaje față de analogii laparoscopici și vaginali, este necesară doar pentru un număr mic de pacienți cu tumori extrem de mari (mai mult de 24 de săptămâni și 1500 g) sau când anestezia este contraindicată. Histerectomia laparotomie poate fi efectuată și în absența capacităților tehnice și a condițiilor pentru efectuarea unei operații endoscopice (aparatură, echipă chirurgicală). Limitele de mai sus pentru dimensiunea și greutatea uterului atunci când acesta este îndepărtat prin acces vaginal sau laparoscopic sunt condiționate și depind de experiența fiecărui chirurg în parte. Indiferent de abordare, histerectomia totală trebuie să utilizeze o tehnică intrafascială care să permită păstrarea maximă a integrării între fascia pelviană și aparatul ligamentar de susținere al uterului.

Miomectomie

Deși o histerectomie totală este o operație radicală, nu trebuie recomandată femeilor tinere sau celor care doresc să păstreze uterul și/sau funcția reproductivă. Dacă există indicații pentru tratamentul chirurgical, aceste categorii de pacienți sunt supuși unor operații de salvare a organelor - miomectomii. Indicațiile pentru miomectomie sunt, de asemenea, infertilitatea sau avortul spontan în absența oricăror alte motive, altele decât fibromul uterin. Relația dintre fibromul uterin și infertilitate nu este clar definită. Cu toate acestea, rezultatele unui număr de studii cu un nivel ridicat de dovezi au arătat că ganglionii miomatoși în contact cu cavitatea uterină pot provoca infertilitate. Există dovezi privind îmbunătățirea rezultatelor ART după miomectomie la femeile cu infertilitate nespecificată. Până în prezent, niciuna dintre metodele de diagnostic existente nu poate identifica toate focarele patologice nici înainte, nici în timpul intervenției chirurgicale. Riscul de recidivă (posibil persistență în majoritatea cazurilor) este mai mare în prezența fibroamelor multiple. Cu un singur ganglion este de 27%, riscul de reoperație asociat cu recădere este de 11%, iar cu nodurile multiple este de 59, respectiv 26%.

Operațiune de acces

Alegerea abordării miomectomiei este o sarcină destul de complexă, care depinde nu numai de factori obiectivi, cum ar fi dimensiunea tumorii, localizarea acesteia, multiplicitatea modificărilor patologice, ci și de experiența unui anumit chirurg.

Ganglionii miomatoși submucoși (ESGE tip 0-II), care nu depășesc 5-6 cm în diametru, sunt îndepărtați histeroscopic folosind un rezectoscop mono- sau bipolar sau un morcelator intrauterin. Dacă este imposibil din punct de vedere tehnic să eliminați complet un nod de tip II, este indicată o operație în două etape. În timpul pauzei de 3 luni dintre etape, pacientului i se prescrie terapia GnRH, care promovează contracția uterului și migrarea resturilor neeliminate ale nodului în cavitatea uterină. Miomectomia histeroscopică poate fi o alternativă la histerectomie la femeile aflate în postmenopauză la care, din cauza contracțiilor uterine, migrează în ea ganglionii miomatoși situati în apropierea cavității. La femeile aflate în premenopauză care nu sunt interesate de păstrarea funcției de reproducere, este recomandabil să se combine miomectomia histeroscopică cu rezecția endometrială.

Pentru pacienții cu un singur ganglion miomatos de localizare subseroasă și interstițială, chiar dacă au dimensiuni semnificative (până la 20 cm), este recomandabil să se facă miomectomie laparoscopică. Diametrul maxim indicat al nodului este o limită condiționată, mai ales dacă este subseroasă. Aceeași abordare pentru alegerea unui acces ar trebui urmată în prezența fibroamelor subseroase multiple. În toate cazurile, rana de pe uter trebuie suturată în straturi, la fel ca în cazul miomectomiei vaginală sau laparotomie. Trebuie folosită o tehnică de legare extracorporeală a nodurilor, care să asigure un grad suficient de tensiune a firului și alinierea completă a marginilor plăgii. Miomectomia laparoscopică poate fi combinată cu histeroscopică la pacienții cu o asociere de ganglioni subseroși și submucoși.

Dezavantajele abordării laparoscopice sunt incapacitatea de a palpa căutarea ganglionilor intermusculari și enuclearea acestora folosind incizii miometriale suplimentare în patul nodului principal. În cazul fibroamelor interstițiale multiple sau asocierilor de noduri multiple de diferite locații, se recomandă efectuarea miomectomiei laparotomie.

In toate cazurile de tumori submucoase nascente sau nascute, miomectomia se realizeaza prin abord vaginal. În prezența unor ganglioni subseroși și intermusculari unici localizați pe peretele posterior al uterului sau în fundul de ochi al acestuia, miomectomia poate fi efectuată prin acces vaginal prin deschiderea colpotomului posterior. In acest fel, fibroamele de pana la 8-12 cm in diametru pot fi indepartate folosind tehnica fragmentarii nodulilor. Abordul vaginal este cel mai potrivit pentru fibroamele localizate parțial sau în întregime în partea vaginală a colului uterin.

Tehnologii chirurgicale de asistență

Una dintre principalele probleme ale miomectomiei este lupta împotriva sângerării intraoperatorii. Pentru reducerea pierderilor de sânge se folosesc atât agenți vasoconstrictori (vasopresină), cât și diferite metode de ocluzie mecanică a vaselor care alimentează uterul (garou, cleme, ligatură, coagulare sau embolizare a arterelor uterine). Vasoconstrictoarele au fost interzise în unele țări din cauza unor complicații cardiovasculare fatale în urma utilizării locale a acestor medicamente. În orice caz, atunci când utilizați aceste medicamente, este necesar să avertizați medicul anestezist, ținând cont de efectul vascular asupra creșterii tensiunii arteriale.

A doua problemă importantă a miomectomiei este apariția aderențelor postoperatorii. Astăzi, cele mai de succes metode de prevenire a aderențelor sunt considerate a fi metodele de barieră (plasă, geluri, soluții), care asigură delimitarea temporară a plăgii de structurile anatomice adiacente.

Ceea ce este nou este utilizarea dovedită a condiționării abdominale în timpul intervențiilor chirurgicale endoscopice cu temperatură, umiditate și oxigen suplimentar controlate.

Managementul postoperator

După o histerectomie totală, singura restricție pentru pacient este refuzul activității sexuale timp de 1,5-2 luni. Pacienții după histerectomii subtotale trebuie supuși unui examen citologic regulat al epiteliului cervical.

Pacienții după miomectomie trebuie protejați de sarcină timp de 6-12 luni, în funcție de adâncimea leziunii peretelui uterin în timpul intervenției chirurgicale. Contraceptivele orale trebuie considerate cea mai potrivită metodă de contracepție. Poti ramane insarcinata dupa 1 an.

Tratamentul anti-recădere postoperator cu GnRH nu este indicat, deoarece reduce aportul de sânge a uterului și, prin urmare, afectează vindecarea rănilor.

Problema eșecului cicatricii uterine după miomectomiile endoscopice, care este ridicată în literatura rusă modernă, necesită o analiză atentă. În literatura străină există o singură lucrare în care au fost analizate 19 cazuri de ruptură uterină în perioada 17-40 de săptămâni de sarcină după miomectomie din 1992 până în 2004. Doar în 3 cazuri (18%) nodulii fibroam au fost mai mari de 5 cm în diametru, iar în 12 cazuri (63%) nu au depășit 4 cm în diametru. Hemostaza plăgii a fost efectuată fără coagulare în doar 2 cazuri (10%). În 7 (37%) cazuri rana nu a fost suturată. Niciuna dintre femei nu a murit; 3 fetuși (18%) au murit la 17, 28 și 33 de săptămâni de gestație. Există doar 2 cazuri de ruptură uterină în timpul sarcinii după miomectomii histeroscopice.

În plus, problemele cu sistemul de coagulare a sângelui, cum ar fi boala von Willebrand, pot provoca sângerări postoperatorii. Ele pot fi oprite prin embolizarea arterelor uterine. Pentru prima dată, embolizarea arterelor uterine și a colateralelor vasculare în practica obstetrică și ginecologică a fost utilizată la Centrul de Cercetare All-Russian pentru Sănătate și Sănătate al Ministerului Sănătății al URSS în 1984 (L.V. Adamyan).

De la sfârșitul anilor 70, embolizarea endovasculară cu raze X a arterelor uterine a fost utilizată în practica obstetrică și ginecologică:

- să oprească sângerarea în perioada postpartum;

- cu aluniță hidatiformă;

- dupa operatie cezariana;

- pentru miomectomie conservatoare si histerectomie;

- pentru a opri sângerarea în tumorile maligne inoperabile;

- pentru devascularizarea preoperatorie a tumorilor vasculare si a anomaliilor arteriovenoase pentru a facilita indepartarea acestora si a reduce pierderile de sange.

Embolizarea arterei uterine în tratamentul fibromului uterin

În prezent, embolizarea endovasculară a arterelor uterine este o intervenție radiochirurgicală promițătoare pentru tratamentul fibroamelor.

Mulți pacienți refuză categoric tratamentul chirurgical sau hormonal, ceea ce se datorează stării psiho-emoționale a pacientului sau dorinței de a-și păstra propria funcție de reproducere.

În ultimul deceniu, embolizarea arterei uterine ca metodă independentă de tratament pentru fibromul uterin a atras un interes deosebit. Invazivitatea minimă a intervenției endovasculare efectuate sub anestezie locală, eficacitatea metodei care duce la reducerea sau dispariția simptomelor fibromului uterin, păstrarea funcției de reproducere a femeii și spitalizarea scurtă sunt factori importanți și determinanți pentru pacienții înșiși.

Indicații pentru embolizarea arterei uterine: fibrom uterin simptomatic.

Embolizarea arterei uterine (UAE) este o alternativă la tratamentul chirurgical (Nivelul de dovezi B).

Contraindicații pentru embolizarea arterei uterine: sarcină, boli inflamatorii ale organelor pelvine în stadiul acut, reacții alergice la un agent de contrast, malformații arteriovenoase, formare nediferențiată de tumoră în pelvis, suspiciune de leiomiosarcom.

Studii instrumentale și de laboratorînainte de procedură includeți toți cei care sunt acceptați pentru tratament chirurgical electiv, inclusiv:

examinarea bacterioscopică a microflorei vaginale (dacă sunt detectate modificări inflamatorii, este necesar să se efectueze o terapie antibacteriană - eventual aplicare locală, pentru a reduce complicațiile inflamatorii ale EAU) ( nivelul dovezilor B);

examenul oncocitologic al endo- și exocervixului;

examinarea cu ultrasunete a organelor și vaselor pelvine cu determinarea vitezei fluxului sanguin prin arterele uterine, ovariene și ramurile acestora. Pentru a evalua parametrii fluxului sanguin prin vasele uterului, se utilizează angioscanarea cu ultrasunete triplex (USAS), inclusiv scanarea vaselor de sânge în modul B, sonografia Doppler și cartografierea Doppler color a fluxului sanguin;

histeroscopie și chiuretaj diagnostic separat, urmată de examen patohistologic - în caz de disfuncție ovariană, o creștere a ecoului m median care nu corespunde zilei ciclului menstrual;

consultație cu un ginecolog, radiolog intervențional. Emiratele Arabe Unite ar trebui efectuate de radiologi intervenționali cu experiență, familiarizați cu tehnica procedurii, precum și cu particularitățile alimentării cu sânge a ganglionilor miomatoși ( nivelul probelor C);

atunci când o tumoare a ovarului sau a unuia dintre noduri este detectată cu mai multe modele de creștere de tip subserus pe o bază subțire, se efectuează o laparoscopie chirurgicală - îndepărtarea masei ovariene înainte de EAU, urmată de examen patohistologic și îndepărtarea nodului miomatos. - după Emiratele Arabe Unite pentru a reduce volumul pierderilor de sânge și riscul de „dezlegare” a nodului în cavitatea abdominală.

Cazuri speciale
, de obicei nu durează mai mult de câteva minute. [email protected], ne vom da seama.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Leiomiom uterin, nespecificat (D25.9)

Obstetrică și Ginecologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței Comisiei de experți
privind problemele de dezvoltare a sănătății ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din 12 decembrie 2013

Fibroame uterine(leiomiom - diagnostic histologic) - o tumoare benignă a fibrelor musculare netede ale uterului (1).

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Fibroame uterine (leiomiom uterin)
Cod protocol: O

cod(uri) ICD-10:
D25 Leiomiom al uterului
D25.0 Leiomiom submucos al uterului
D25.1 Leiomiom uterin intramural
D25.2 Leiomiom subseros al uterului
D25.9 Leiomiom uterin, nespecificat

Data elaborării protocolului: 20 aprilie 2013

Abrevieri utilizate în protocol:
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică,
MC - ciclul menstrual,
AH - histerectomie abdominală,
VG - histeectomie vaginală,
LAVH - histerectomie vaginală cu asistență laparoscopică,
OVIS - sindromul de pierdere ovariană.

Utilizatori de protocol: medic obstetrician-ginecolog, medic oncolog ginecolog

Clasificare

Clasificare clinică (1,2):

1. După localizare și direcție de creștere:
- Subperitoneală (subseroasă) - creșterea unui nod miomatos sub membrana seroasă a uterului spre cavitatea abdominală (localizare intraabdominală, localizare intraligamentară).
- Submucoasă (submucoasă) - creșterea unui nod miomatos sub membrana mucoasă a uterului spre cavitatea organului (în cavitatea uterină, naștere, naștere).
- Intrawall (interstițial) - creșterea unui nod în grosimea stratului muscular al uterului (în corpul uterului, în colul uterin).

2. După manifestările clinice:
- Fibroame uterine asimptomatice (70-80% din cazuri).
- Fibroame uterine simptomatice (20-30% din cazuri) - manifestări clinice ale fibromului uterin simptomatic (tulburări ale ciclului menstrual, cum ar fi menometroragie, dismenoree; sindrom de durere de severitate și natură variate (smuls, crampe); semne de compresie și/sau disfuncție a organele pelvine; infertilitate; avort spontan recurent; anemie secundară).

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

1. Reclamații: menoragie (hiperpolimenoree, metroragie, durere, anemie (III, 3,4).

2. Examenul fizic:
- examen bimanual: uterul este mărit în dimensiune, se determină ganglionii, uterul și ganglionii sunt denși (III, 3,4).

3. Cercetare de laborator: scăderea hemoglobinei (anemie de severitate variabilă) în absența patologiei extragenitale.

4. Cercetare instrumentală:
- Examinarea ecografică a organelor pelvine cu senzori vaginali și abdominali: mărime, cantitate, localizare, ecogenitate, structura ganglionilor, prezența hiperplaziei endometriale concomitente, patologia ovariană (III, 5).

În cazuri dubioase, în scopul diagnosticului diferențial cu tumori ovariene, se efectuează un RMN al pelvisului (III, 5).

Se efectuează histeroscopia pentru identificarea ganglionilor miomatoși submucoși și a patologiei endometriale (III, 6).

Laparoscopia diagnostică se efectuează dacă este necesar diagnosticul diferenţial (leiomiom sau tumori ovariene) (III).

Dopplerografia pentru a recunoaște modificările secundare ale miometrului, caracteristicile vascularizării nodurilor (5).

La nivel prespitalicesc, se efectuează următoarele metode de examinare:
- investigarea reclamatiilor,
- examen vaginal,
- determinarea hemoglobinei,
- Ecografia organelor pelvine,
- RMN al pelvisului,
- Dopplerografia nodurilor și organelor pelvisului (uterului).

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză
La majoritatea femeilor, fibroamele uterine sunt asimptomatice, dar 20-30% dintre paciente au plângeri care sunt manifestări clinice ale complicațiilor fibromului:
- dureri pelvine, greutate în abdomenul inferior;
- dacă apar complicații precum necroza ganglionului, infarctul, torsiunea piciorului ganglionului, se poate dezvolta o imagine a unui „abdomen acut”. Pot apărea dureri ascuțite în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui, semne de iritație peritoneală (vărsături, disfuncție a vezicii urinare și a rectului), leucocitoză, VSH accelerată, creșterea temperaturii corpului;
- frecventa crescuta a urinarii;
- alte simptome de compresie a organelor adiacente: compresia țesuturilor înconjurătoare de către un nod fibrom care crește, contribuie la apariția tulburărilor circulatorii cu varice, tromboze ale vaselor tumorale, edem, infarcte hemoragice, necroze tumorale, care se manifestă prin severitate constantă. durere, uneori temperatură ridicată a corpului;
- cu localizarea subseroasă a fibroamelor, în funcție de localizarea acestora, pot apărea disfuncții ale organelor adiacente (vezica urinară, uretere, rect);
- cu o creștere a dimensiunii tumorii peste 14 săptămâni de sarcină este posibilă dezvoltarea sindroamelor mielopatice și radiculalgice: în cazul variantei mielopatice, care este rezultatul ischemiei coloanei vertebrale, pacienții se plâng de slăbiciune și greutate la nivelul picioarelor, parestezii. , care începe la 10-15 minute după începerea mersului și dispare după o scurtă odihnă; cu sindromul radiculalgiei, care se dezvoltă ca urmare a compresiei de către uter a plexurilor pelvine sau a nervilor individuali, femeile experimentează dureri în regiunea lombosacrală și inferioară. extremități și tulburări de sensibilitate sub formă de parestezie.
- sangerarea uterină este una dintre cele mai frecvente complicații.Sângerarea uterină contribuie la dezvoltarea anemiei.

Examinare fizică
Examen vaginal:
- uterul este mărit în dimensiune,
- nodurile sunt determinate,
- uterul și nodulii sunt dense (III, 3,4).

Cercetare de laborator:
- scaderea hemoglobinei (anemie de severitate variabila) in absenta patologiei extragenitale.

Studii instrumentale:
- Ecografie cu senzori abdominali si vaginali.
- Ecografia glandei tiroide.
- RMN al pelvisului, laparoscopie, histeroscopie, ecografie Doppler a uterului.

La femeile cu un diagnostic incert de fibrom după ecografia transvaginală și sonohisterografia transvaginală sau care refuză ultrasonografia transvaginală din cauza unui posibil disconfort, se poate recomanda RMN (C).

Pentru femeile diagnosticate cu fibrom uterin, este recomandabil să se determine starea glandei tiroide, deoarece la 74% dintre pacienți, fibromul uterin se dezvoltă pe fondul patologiei tiroidiene (C).

Pentru leiomioamele mai mari de 12 săptămâni, este de preferat să se efectueze o ecografie transabdominală (C).

Metoda ecografiei transvaginale este foarte informativă pentru diagnosticarea hiperplaziei endometriale, cu toate acestea, cu această metodă de cercetare, adesea nu este posibil să se determine fibroamele uterine submucoase și polipii endometriali (A).

Utilizarea ecografiei transvaginale și a sonohisterografiei transvaginale are o valoare diagnostică mai mare în determinarea localizării ganglionilor submucoși comparativ cu histeroscopia (A). Sonohisterografia transvaginala preliminara la femeile cu patologie intrauterina permite evitarea histeroscopiei in 40% din cazuri (A).

Atunci când se efectuează histeroscopie, trebuie utilizate următoarele recomandări:
- este mai indicat sa se foloseasca solutie salina (A);
- procedura se efectueaza sub anestezie (A).

Femeile cu fibroame asimptomatice de până la 12 săptămâni, în absența altor formațiuni patologice ale organelor pelvine, necesită o examinare suplimentară aprofundată pentru a identifica alte patologii care pot fi asociate cu dezvoltarea fibromului uterin și, în consecință, este necesar să se trateze. aceasta. Ar trebui să consulte un medic o dată pe an sau mai des dacă apar simptome (C).

Femeile cu fibrom asimptomatic de mai mult de 12 săptămâni trebuie să se consulte cu specialiștii individual într-un regim de monitorizare agreat, dar cel puțin o dată pe an, și să primească terapie conservatoare (C) dacă intervenția chirurgicală este refuzată sau dacă există contraindicații pentru aceasta. Chiar și în absența manifestărilor clinice ale bolii, din cauza prognosticului nefavorabil pentru fibroamele mai mari de 12 săptămâni, în ciuda efectului inhibitor al terapiei hormonale pentru fibroamele mari, miomectomia conservatoare este recomandată femeilor interesate de păstrarea funcției reproductive (C).

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
- Consultatie cu un medic oncolog ginecologic daca sunt suspectate procese hiperplazice endometriale sau sarcom uterin.
- Consultarea unui terapeut pentru anemie pentru a determina tratamentul conservator.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat: efectuate cu adenomioză, tumori ovariene.
Se folosesc metode instrumentale de cercetare (RMN, histeroscopie, laparoscopie).

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
- eliminarea simptomelor bolii,
- reducerea dimensiunii nodurilor.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament: nu exista

Tratament medicamentos

Indicații pentru tratamentul conservator al fibromului uterin:
1. Dorința pacientului de a menține funcția de reproducere.
2. Cursul clinic asimptomatic al bolii.
3. Fibroame uterine care nu depășesc 12 săptămâni de sarcină.
4. Locația interstițială sau subseroasă (pe bază largă) a nodului.
5. Miom, însoțit de boli extragenitale cu risc anestezic și chirurgical ridicat.
6. Tratamentul conservator ca etapă pregătitoare pentru intervenție chirurgicală sau ca terapie de recuperare în perioada postoperatorie după miomectomie conservatoare.

Terapia medicamentosă este metoda de elecție la femeile care nu sunt eligibile pentru tratament chirurgical sau care îl refuză. Este de remarcat faptul că fibroamele revin la dimensiunea anterioară în decurs de 6 luni de la oprirea terapiei (C).

Tratamentul medicamentos include agenți non-hormonali și medicamente pentru terapie hormonală.
Agenți non-hormonali - terapie predominant simptomatică: hemostatice (pentru sângerare) și antispastice, antiinflamatoare nesteroidiene (pentru durere), precum și măsuri care vizează tratarea stărilor patologice care pot contribui la creșterea fibromului uterin (patologie tiroidiană, procese inflamatorii ale organele genitale) și normalizarea substanțelor metabolice (antioxidanți, agenți antiplachetari, multivitamine, plante medicinale) (C).

Terapia hormonală- baza tratamentului medicamentos al fibromului, este terapia hormonală corectivă care vizează reducerea atât a dishormonemiei sistemice, cât și a celor locale (C).

Contraceptivele orale duc la reducerea dimensiunii fibromului, pot reduce pierderea de sânge menstrual cu o creștere semnificativă a hematocritului și a altor parametri ai hemogramei și pot fi utilizate pentru hemostază (B).

Progestogenii sunt utilizați în complexul de tratament medicamentos al fibromului, care sunt însoțiți de procese hiperplazice ale endometrului pentru a reduce hiperestrogenemia locală. Se folosesc medicamente, doze și regimuri care asigură supresia stromală a endometrului (didrogesteron 20-30 mg de la 5 la 25 de zile ale ciclului menstrual (MC)), noretisteron (10 mg de la 5 la 25 de zile de MC) și linestrol (20 mg de la 5 la 25 zile de MC) (IN).

Tratamentul cu agonişti GnRH reduce în mod eficient dimensiunea nodurilor şi a uterului, dar este utilizat timp de cel mult 6 luni datorită dezvoltării sindromului de menopauză indus de medicamente cu utilizare pe termen lung (A). Pentru femeile cu fibrom și procese hiperplazice endometriale, se recomandă utilizarea Gn-RH (goserelină) împreună cu prescrierea de didrogesteron 20 mg din zilele 5 până la 25 (în timpul primului ciclu) (C).
Tratamentul cu agonişti de GnRH (goserelină) în combinaţie cu HRT (terapie „add-back” cu estrogeni şi progestative) duce la o reducere a dimensiunii fibroamelor, nu provoacă manifestări ale menopauzei induse de medicamente şi este o metodă alternativă de tratament pentru femeile care au contraindicații la tratamentul chirurgical sau sunt informate cu refuzul intervenției chirurgicale (B).

Femeile diagnosticate cu fibrom care au spotting atunci când folosesc HRT sunt sfătuite să reducă doza de estrogen sau să crească doza de progesteron (C).

Observațiile privind confirmarea reducerii dimensiunii fibromului cu utilizarea DIU cu eliberare de progestativ sunt insuficiente, însă, dinamica pozitivă a manifestărilor clinice ne permite să recomandăm această metodă în tratamentul fibromului uterin (C).

	Nivel de fiabilitate și eficacitate	Oprirea simptomelor	Reducerea dimensiunii nodurilor	Durata maximă de utilizare	Reacții adverse posibile
COC (pentru sângerare uterină)	ÎN	Efect pozitiv	Fara efect	Nu este limitat în absența contraindicațiilor de la boli extragenitale	Greață, cefalee, mastalgie
Analogi Gn-Rg (triptorelină 3,75 mg o dată la 28 de zile)	A	Efect pozitiv	Efect pozitiv	6 luni	Simptomele menopauzei induse de medicamente
DIU cu levonorgestrel	ÎN	Efect pozitiv	Impactul nu este dovedit	5 ani	Patarea neregulată, expulzarea
Progestative cu efect pronunțat asupra endometrului (cu hiperplazie endometrială concomitentă)	ÎN	Efect pozitiv	Impactul nu este dovedit	6 luni	Greață, cefalee, mastalgie
Danazol	A	Puține cercetări	Efect pozitiv	6 luni	Efect secundar androgen

Alte tipuri de tratament: nu exista.

Interventie chirurgicala
Decizia de a efectua o histerectomie sau miomectomie se ia în funcție de: vârsta femeii, cursul bolii, dorința de a păstra potențialul de reproducere, localizarea și numărul de noduri (C):

Pentru femeile cu uter mare (mai mult de 18 săptămâni) sau anemie, se recomandă prescrierea agoniştilor GnRH (goserelină, triptorelină) cu 2 luni înainte de tratamentul chirurgical (B) în absenţa antecedentelor oncologice ginecologice.
- Femeile diagnosticate cu fibroame submucoase și sângerare semnificativă sunt supuse și miomectomiei histeroscopice, ablației endometriale sau rezecției endometriale ca alternativă la histerectomie (B).
- Pentru femeile sub 45 de ani cu fibroame simptomatice subseroase sau intramurale care sunt interesate de conservarea uterului ca alternativă la histerectomie, se recomandă miomectomia (C) cu examinarea histologică rapidă intraoperatorie obligatorie a ganglionului îndepărtat.

Miomectomia laparoscopică nu este potrivită pentru femeile care planifică o sarcină din cauza dovezilor unui risc crescut de ruptură uterină (C).

Nu există date suficiente cu privire la eficacitatea utilizării oxitocinei, vasopresinei în timpul intervenției chirurgicale pentru a reduce pierderile de sânge (B).

Nu există date suficiente pentru a evalua eficacitatea termoterapiei interstițiale inductive cu laser, a miolizei sau a criomiolizei (C).

Embolizarea fibromului poate fi o alternativă eficientă la miomectomie sau histerectomie (C).

Tratamentul chirurgical al fibroamelor asimptomatice descoperite accidental pentru a preveni malignitatea acestuia nu este recomandat (C).

Terapie combinată pentru fibrom
Constă în utilizarea tratamentului chirurgical în cantitate de miomectomie conservatoare pe fondul terapiei medicamentoase (utilizarea analogilor Gn-RH în perioada pre și postoperatorie).

Indicații pentru terapia combinată(utilizarea agoniştilor şi leiomiomectomie):
1. Interesul unei femei pentru conservarea uterului și a funcției de reproducere.
2. Miom cu un număr mare de noduri.
3. Miom cu nodul mai mare de 5 cm.

Etapele terapiei combinate:
Etapa I - 2 injecții de AGN-RG cu un interval de 28 de zile.
Stadiul II - miomectomie conservatoare.
Etapa III - a treia injecție de AGN-RG.

Indicații pentru miomectomie ca stadiu II al tratamentului combinat:
1. Lipsa dinamicii de reducere a dimensiunii nodului miomatos după 2 injecții de analogi Gn-RH. Având în vedere datele din literatură privind riscul mare de malignitate a ganglionilor rezistenți la AGN-RH, se consideră recomandabilă efectuarea unei intervenții chirurgicale urgente.
2. Conservarea simptomelor clinice (durere, disfuncție a organelor adiacente etc.) chiar și cu dinamică pozitivă în dimensiunea nodului.

Avantajele efectuării intervențiilor chirurgicale pe fondul prescripției AGN-RG:
- reducerea dimensiunii ganglionilor, vascularizația și pierderea de sânge;
- reducerea timpului de operare;
- reducerea timpului de normalizare a masei funcționale și dimensiunii uterului după miomectomie conservatoare.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al fibroamelor:
1. Fibroame simptomatice (cu sindrom hemoragic și dureros, prezența anemiei, simptome de compresie a organelor adiacente).
2. Dimensiunea fibroamelor este de 13-14 săptămâni sau mai mult.
3. Prezența unui nod submucos.
4. Suspiciunea unei căderi de curent a nodului.
5. Prezența unui nod fibrom subseros pe o tulpină (datorită posibilității de torsiune a nodului).
6. Creștere rapidă (4-5 săptămâni pe an sau mai mult) sau rezistență la terapia cu analogi GnRH).
7. Miom în combinație cu patologia precanceroasă a endometrului sau a ovarelor.
8. Infertilitate din cauza fibromului uterin.
9. Prezenţa patologiei concomitente a organelor pelvine.

Principii pentru alegerea abordării histerectomiei:
1. Există indicații și contraindicații clare atât pentru histerectomia abdominală (AH) cât și pentru histerectomia vaginală (VH).
2. În unele cazuri, este indicată VG asistată laparoscopic (LAVG).
3. Dacă histerectomia poate fi efectuată prin orice abord, atunci în interesul pacientului, avantajul este determinat în următoarea ordine: VH> LAVH> AG.

Indicații și condiții pentru efectuarea VG:
- Absența patologiei concomitente a aplicațiilor;
- Mobilitate suficientă a uterului;
- Acces chirurgical suficient;
- Dimensiunea uterului până la 12 săptămâni;
- Chirurg cu experienta.

Contraindicații pentru VH:
- Mărimea uterului este mai mare de 12 săptămâni;
- Mobilitatea limitată a uterului;
- Patologia concomitentă a ovarelor și trompelor uterine;
- Acces chirurgical insuficient;
- Hipertrofie cervicală;
- Inaccesibilitatea colului uterin;
- antecedente chirurgicale pentru fistula vezicovaginala;
- Cancer de col uterin invaziv.

Condiții în care utilizarea AG este avantajoasă:
- Există contraindicații pentru VH, LAVG este dificilă sau riscantă;
- Ooforectomie obligatorie, care nu poate fi efectuată în alt mod;
- Proces adeziv, datorat endometriozei concomitente și bolilor inflamatorii ale organelor pelvine;
- Cresterea rapida a tumorii (suspiciunea de malignitate);
- Suspiciunea de malignitate a unei tumori ovariene concomitente;
- miomul ligamentului lat;
- Îndoieli cu privire la benignitatea endometrului;
- Patologia extragenitală concomitentă.

Indicații pentru histerectomie subtotală (amputație supravaginală a uterului):
1. În cazurile în care pacienta insistă asupra păstrării colului uterin, în absența patologiei epiteliului părții vaginale și a endocolului.
2. Patologia extragenitală severă, care necesită o reducere a duratei operației.
3. Aderențe severe sau endometrioză pelvină, datorită unui risc crescut de leziune a colonului sigmoid sau a ureterului sau a altor complicații.
4. Necesitatea histerectomiei urgente în cazuri excepționale (absența etapei de îndepărtare a colului uterin reduce durata operației și este esențială atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală urgentă).

Domeniul intervenției chirurgicaleîn raport cu anexele uterine se bazează pe principiile:

Următoarele argumente sunt în favoarea ooforectomiei profilactice:
- În primul rând, în 1-5% din cazuri este nevoie de intervenții chirurgicale repetate pentru tumorile ovariene benigne.
- În al doilea rând, funcția ovariană după o histerectomie se deteriorează oarecum și, după doi ani, majoritatea femeilor dezvoltă sindromul de pierdere ovariană.

Următoarele argumente vorbesc împotriva ooforectomiei profilactice:
- În primul rând, există un risc mare de a dezvolta sindromul menopauzei chirurgicale după îndepărtarea ovarelor, o creștere a mortalității prin osteoporoză și boli cardiovasculare, care în majoritatea cazurilor necesită utilizarea pe termen lung a HRT.
- Al doilea este aspectele psihologice asociate cu îndepărtarea ovarelor.

Embolizare este o metodă promițătoare pentru tratamentul fibromului uterin simptomatic - atât ca metodă independentă, cât și ca pregătire preoperatorie pentru miomectomia ulterioară, care poate reduce cantitatea de pierdere de sânge intraoperatorie.

Avantajele embolizării vasculare:
- Pierderi mai mici de sânge;
- Incidența scăzută a complicațiilor infecțioase;
- Rata scăzută a mortalității;
- Reducerea timpului de recuperare;
- Păstrarea fertilităţii.

Posibile complicații ale embolizării:
- Complicatii tromboembolice;
- Procese inflamatorii;
- Necroza nodului subseros;
- Amenoree.

Indicatii pentru diferite tipuri de histerectomie in functie de situatia clinica

Indicatii/situatiieu	Acces
	vaginale	tentativă	LAVG	abdominale
Sângerare uterină	A
Adenomioza	A
Leiomiom: uter până la 12 săptămâni	A
Leiomiom: uter 13-16 săptămâni			ÎN 1	A
Leiomiom: uter 17-24 săptămâni			ÎN 1	A
Leiomiom: uter > 22-24 săptămâni				A
Hiperplazia endometrială	A
Polip recurent al canalului cervical sau al endometrului	A
Tulburări psihice asociate	A			ÎN 1
Neoplazie intraepitelială cervicală	A
Proces malign al endometrului	LA 2		ÎN 1	A
Patologia benignă a anexelor uterine cu mobilitate bună			A	ÎN 1
Patologia benignă a anexelor uterine cu aderențe pronunțate			ÎN 1	A

Note: A este metoda de prima alegere, B1 este prima metodă alternativă, B2 este a doua metodă alternativă.

Acțiuni preventive: Cu Nu există o prevenire specifică.

Management în continuare
După histerectomie, în funcție de amploarea operației:
- Dupa histerectomie subtotala - cu anexe se recomanda medicamente monofazice estrogen-gestagene; fără anexe - prevenirea SIJ.
- Dupa o histerectomie totala - cu anexe se recomanda HRT cu estrogen, fara anexe - prevenirea SIH.

Indicatori ai eficacității tratamentului:
- inducerea remisiunii,
- ameliorarea complicațiilor.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Spitalizare planificată pentru tratament chirurgical.

Spitalizarea de urgență la:
- sangerari uterine,
- clinica de abdomen acut (necroza ganglionului, torsiunea piciorului ganglionului),
- sindrom de durere severă (durere de crampe în abdomenul inferior cu fibroame uterine în curs de dezvoltare).

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
   1. 1. Prelegeri clinice de obstetrică și ginecologie editate de Kayupova N.A., volumul II 2000 2. Ginecologie. Conducerea națională / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. – M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Alternative chirurgicale la histerectomie în managementul leiomioamelor. Washington (DC): Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG); 2000 mai. ora 22:00 (Buletinul de practică ACOG; nr. 16). 4. Tumori ginecologice Ghid EBM. 12.8.2005 5. Recomandări clinice bazate pe medicină bazată pe dovezi: Trad. din engleza /Ed. Yu.L. Şevcenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - Ed. a II-a, revizuită - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 p.: ill. 6. Medicina bazata pe dovezi. Ghid rapid anual. Editura „MediaSphere”, numărul nr. 3. - 2004.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Criterii de evaluare pentru monitorizarea și auditarea eficacității implementării protocolului.
1. Numărul de intervenții chirurgicale pentru fibromul uterin
2. Numărul de complicații
3. Tipuri de intervenții chirurgicale

Lista dezvoltatorilor de protocol:
Doshchanova A.M. - medic primar, profesor, doctor în categoria cea mai înaltă, șef secție obstetrică și ginecologie pentru stagiu la SA „MUA”.

Recenzători:
doctor de cea mai înaltă categorie, doctor în științe medicale, profesor Ryzhkova S.N.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: când devin disponibile noi date dovedite.

IV. Aplicație

1. Investigatii diagnostice

№	Teste de diagnostic de bază	Frecvența aplicării	Probabilitatea de aplicare
1	Examinare bimanuală	1 timp	100%
2	Analize generale de sânge	1 timp	100%
3	Ecografia cu senzor abdominal, vaginal	1 timp	100%
№	Teste de diagnostic suplimentare	Frecvența aplicării	Probabilitatea de aplicare
1	Ecografia glandei tiroide	1 timp	33%
2	RMN al pelvisului	1 timp	33%
3	Laparoscopie	1 timp	10%
4	Histeroscopie	1 timp	10%
5	Ecografia Doppler a uterului	1 timp	70%

2. Produse medicale și medicamente

№	De bază	Cantitate pe zi	Durata de utilizare	Probabilitatea de aplicare
1	Terapia hormonală: Medicamente estrogen-progestative	1 tabletă pe zi	6 luni	33%
2	Analogi Gn-Rg (triptorelină)	3,75 mg o dată în ziua 28	6 luni	33%
3	Danazol	400 mg pe zi	6 luni	33%
№	Adiţional	Cantitate pe zi	Durata de utilizare	Probabilitatea de aplicare
	DIU cu levonorgestrel	1 timp	5 ani	33%
2	Progestative (COC-didrogesteron, noretisteron,	20-30 mg de la 5 la 25 de zile de MC 10 mg de la 5 la 25 de zile de MC	6 luni	33%

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Leiomiom uterin (D25)

Obstetrică și Ginecologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale
din 9 iunie 2016

Fibroame uterine (leiomiom)- tumoră monoclonală benignă a fibrelor musculare netede ale uterului.

Corelarea codurilor ICD-10 și ICD-9

Codurile ICD-10

Codurile ICD-9

D25 Leiomiom al uterului D25.0 Leiomiom submucos al uterului D25.1 Leiomiom uterin intramural D25.2 Leiomiom subseros al uterului D25.9 Leiomiom al uterului, nespecificat

39.7944 Embolizare endovasculară a vaselor organelor pelvine, arterelor uterine. 68.4110 Miomectomie conservatoare laparoscopică sau histerozecție a ganglionilor submucoși. 68,51 Histerectomie vaginală laparoscopică. 68.411 Histerectomie totală laparoscopică. 67.30 Alte tipuri de excizie sau distrugere a zonei afectate sau a țesutului colului uterin. 67.39 Alte metode de excizie sau distrugere a zonei afectate sau a țesutului colului uterin. 68.31 Histerectomie supravaginală laparoscopică. 68.41 Histerectomie abdominală totală laparoscopică. 68.29 Alte tipuri de excizie sau distrugere a zonei afectate a uterului. 68.30 Amputație supravaginală abdominală a uterului. 68.39 Alte histerectomii abdominale și nespecificate. 68.40 Histerectomie abdominală completă. 68.49 Alte histerectomii abdominale totale și nespecificate. 68,50 Histerectomie vaginală. 68,59 Alte histerectomii vaginale. 68.81 Extirparea uterului cu ligatura arterelor iliace interne. 68,90 Alte histerectomie și nespecificate. 69.09 Alte tipuri de dilatare și chiuretaj uterin.

Data elaborării protocolului: 2013 (revizuit 2016).

Utilizatori de protocol: medici de familie, obstetricieni-ginecologi, medici oncologi.

Scala nivelului de evidență:
Relația dintre puterea dovezilor și tipul cercetării științifice.

	Nivelul dovezilor		Clasificarea recomandărilor
eu	Dovezi de la cel puțin un studiu controlat bine randomizat	A	Nivel ridicat de dovezi pentru utilizarea acțiunilor clinice preventive.
II-1	Dovezi din studiile controlate bine concepute fără randomizare	ÎN	Nivel bun de dovezi pentru utilizarea acțiunilor clinice preventive
II-2	Date obținute din studii de cohortă bine concepute (prospective sau retrospective) sau studii caz-control, de preferință din mai multe centre medicale academice sau grupuri de studiu	CU	Aceste dovezi sunt contradictorii și nu permit o recomandare specifică pentru sau împotriva utilizării acțiunilor clinice preventive
II-3	Dovezi obținute prin compararea numărului sau locației localizării cu sau fără intervenție. Rezultatele evidente în studiile necontrolate (cum ar fi rezultatele tratamentului cu penicilină în anii 1940) pot fi, de asemenea, incluse în această categorie	D	Un nivel bun de dovezi nu recomandă utilizarea acțiunilor clinice preventive
III	Opiniile experților de renume bazate pe experiența clinică, studii demonstrative sau rapoarte ale comitetelor de experți	E	Nivel ridicat de dovezi împotriva utilizării acțiunilor clinice preventive
		L	Nivel insuficient de dovezi (ca calitate sau cantitate) pentru a face o recomandare, dar alți factori pot influența decizia

Clasificare

După locație și direcție de creștere:
· subperitoneală (subseroasă) - creșterea nodului miomatos spre cavitatea abdominală de sub membrana seroasă a uterului;
· submucoasa (submucoasa) - cresterea nodului miomatos spre cavitatea organului de sub membrana mucoasa a uterului;
· intramural (interstițial) - creșterea unui nod în grosimea stratului muscular al uterului.

Potrivit FIGO(2011).

După manifestările clinice:
· fibroame uterine asimptomatice (50-80% din cazuri) - fara manifestari clinice;
· fibroame uterine simptomatice (20-50% din cazuri) – cu manifestări clinice.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTICUL AMBULATORULUI

Criterii de diagnostic (LE - III)

Reclamații:
· sângerare uterină anormală;
· dureri pelvine;
· greutate în abdomenul inferior;
· marirea abdominala;
· disfuncție a vezicii urinare (disurie);
disfuncție intestinală (dischezie)
· infertilitate.

Anamneză:
Punctele semnificative ale anamnezei sunt:
· absența sarcinii și a nașterii;
· menarha precoce,
Frecvența crescută a menstruației;
Durata dismenoreei;
· ereditate împovărata;
· greutate corporală crescută;
· hipertensiune arteriala;
· Diabet;
· varsta (incidenta maxima 40-50 ani).

Examinare fizică:
Examen vaginal bimanual:
· uterul este mărit în dimensiuni, cu contururi neuniforme datorită nodurilor dense.

Cercetare de laborator:
· UAC - scaderea hemoglobinei (anemie de severitate variabila) in absenta patologiei extragenitale.

Studii instrumentale:

· Ultrasunete (sonhisterografie transvaginala, transabdominala, transvaginala cu contrast):
− sensibilitate și specificitate 98-100%. (UD - A);
− mici ecouri eterogene în limitele miometrului;
− ecostructura hipoecogenă şi eterogenă a uterului cu contururi neuniforme;
− un semn de malnutriție a nodului miomatos este prezența unor zone chistice în cadrul fibroamelor.

NB! când dimensiunea fibromului uterin este mai mare de 12 săptămâni, este de preferat să se efectueze o ecografie transabdominală (UD - C).

NB! Sonohisterografia transvaginala cu contrast (injectarea de ser fiziologic in cavitatea uterina) are o valoare diagnostica ridicata pentru ganglionii submucozati si permite diferentierea de polipii endometriali.

NB! fibroamele uterine submucoase au o ecogenitate mai mică decât polipii și endometrul înconjurător, iar examinarea atentă ne permite să vizualizăm „continuarea” acestuia în miometrul înconjurător.

· RMN – în prezența formelor atipice de formațiuni ale pelvisului și cavității abdominale. (UD - C).

Algoritm de diagnosticare:

Diagnosticare (ambulanta)

DIAGNOSTICĂ LA ETAPA DE ÎNGRIJIRI DE URGENȚĂ

Măsuri de diagnostic:

Reclamații:
· scurgeri sângeroase din tractul genital, durere în abdomenul inferior.

Examinare fizică:
· paloarea pielii și a mucoaselor vizibile;
· scăderea tensiunii arteriale, tahicardie.

Examinarea și palparea abdomenului:
· poziţia blândă a femeilor;
Durere la palparea abdomenului inferior;
· simptome pozitive de iritație peritoneală cu torsiune a ganglionului picior și necroză a ganglionului.

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAT

Criterii de diagnostic la nivel de spital: vezi criterii de diagnostic la nivel ambulatoriu.

Algoritm de diagnosticare:

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
· UAC.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
· Ecografia pelvisului transvaginal și/sau abdominal,
· histerosonografia pelvisului mic;
· histeroscopie;
· RMN al pelvisului.

NB!Într-un cadru spitalicesc, toate tipurile de măsuri terapeutice și diagnostice pot fi efectuate dacă indicațiile sunt justificate și iau în considerare bolile existente și bolile concomitente în cadrul protocoalelor clinice existente.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Adenomioza	Același tablou clinic	Ecografie, RMN Examenul histologic	Caracteristic este absența fluxului sanguin în modul CDK cu adenomioză, îngroșarea zonei de tranziție a endometrului;
Cancer uterin/sarcom uterin	Fără simptome specifice	Istoric, ecografie, RMN	Creștere rapidă a tumorii, imagine ecografică atipică și RMN, cum ar fi limite neclare și invazie în organele adiacente
Polip endometrial	Fără simptome specifice	Ecografie, RMN	Formațiune polipoid bine definită cu o structură asemănătoare cu endometrul.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Acid ascorbic

Gestoden

Danazol

Desogestrel

Dextroză

Dienogest

Sulfat feric

ibuprofen

Clorura de potasiu (Clorura de potasiu)

Clorura de calciu

Naproxen

Acetat de sodiu

Acetat de sodiu trihidrat

Bicarbonat de sodiu

Clorura de sodiu

Acid tranexamic

Ulipristal

Etinilestradiol

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENT AMBULATOR

Tactici de tratament

Tratamentul femeilor cu fibrom/leiomioame ar trebui să fie individualizat în funcție de simptome, dimensiunea și localizarea fibromului, vârsta, dorințele pacientului, nevoia de a păstra fertilitatea sau uterul, disponibilitatea terapiei și experiența medicului (LE-IIIB).

Tratament non-medicament: Nu.

Tratament medicamentos:

Indicații pentru terapia medicamentoasă pentru fibromul uterin:
· dorința pacientului de a menține funcția reproductivă;
· fibroame uterine care nu depășesc dimensiunea a 12 săptămâni de sarcină;
· fibroame însoțite de boli extragenitale cu risc anestezic și chirurgical ridicat;
· terapia medicamentoasă ca etapă pregătitoare pentru intervenție chirurgicală sau ca terapie de reabilitare în perioada postoperatorie după miomectomie conservatoare.

Tratamentul eficient pentru femeile cu sângerare uterină anormală cauzată de fibrom include: sisteme intrauterine care conțin levonorgestrel (UD - I) analogi GnRH, (UD - I) modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron, (UD - I) contraceptive orale, (UD - II-2). ) progestative, (UD - II-2) și danazol (UD - II2).

NB! Tratamentele eficiente pentru fibromul uterin simptomatic sunt modulatorii selectivi ai receptorilor de progestativ și analogii hormonilor de eliberare a gonadotropinei. (UD - I).

NB! Tratamentul cu GnRH a este eficient în reducerea dimensiunii nodurilor și a sângerării uterine, dar este utilizat timp de cel mult 6 luni datorită dezvoltării sindromului de menopauză indus de medicamente cu utilizare pe termen lung (LE - A).

NB! Ulipristal acetat oprește efectiv sângerările uterine, reduce volumul fibromului uterin și crește timpul de pregătire preoperatorie a pacienților, ceea ce este important în prezența anemiei la pacienți și/sau prezența patologiei extragenitale concomitente (UD - A).

NB! OC și DIU-LNG sunt eficiente împotriva sângerării uterine, dar sunt ineficiente în reducerea volumului ganglionilor miomatoși.

NB! Danazol - reduce volumul nodurilor cu 20-25%, reduce efectiv volumul sângerărilor menstruale abundente, dar nu există date suficiente despre eficacitatea terapiei pe termen lung pentru fibrom.

NB! Terapia medicamentosă este metoda de elecție la femeile care nu sunt eligibile pentru tratament chirurgical sau care îl refuză. Este de remarcat faptul că dimensiunea fibromului revine la dimensiunea anterioară în decurs de 6 luni de la încetarea terapiei (LE - C).

Lista medicamentelor esențiale:
acetat de ulipristal - 5 mg;
· A-GnRg - 11,25 mg;
· DIU cu levonorgestrel - 52 mg;
· Danazol;
· etinilestradiol dienogest 2 mg;
· etinilestradiol gestoden 75 mg;
· etinilestradiol desogestrel 150 mcg.

· AINS;
· suplimente de fier;
· Trenax.

Algoritm de acțiune în situații de urgență la nivel ambulatoriu:

Alte tratamente prestate în regim ambulatoriu: nr

Tabelul 1. Tabel de comparație a medicamentelor:

Denumirea medicamentului	UD	Încetarea Simptome	Reducerea dimensiunii nodului	Durata maximă a terapiei	Reacții adverse posibile
Ulipristal acetat	A	+	+	4 cursuri timp de 3 luni	Dureri de cap, greață, modificări ale dispoziției, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 luni	Simptomele menopauzei induse de medicamente
DIU cu LNG	ÎN	+	-	5 ani	Patarea neregulată, expulzarea
BUCĂTAR	ÎN	+	-	Nelimitat dacă nu există contraindicații din EGP
Danazol	A	Puține cercetări	+	6 luni	Efect secundar androgen
Progestative cu efect pronunțat asupra endometrului	ÎN	+	Impactul nu este dovedit	6 luni	Greață, cefalee, mastalgie

· consultarea medicului oncolog ginecologic – dacă se suspectează procese hiperplazice endometriale sau sarcom uterin.
· consultarea unui terapeut - pentru anemie, pentru a determina un tratament conservator.
· consultatii cu specialisti conexe in prezenta afectiunilor extragenitale.

Acțiuni preventive: Nu.

Monitorizarea stării pacientului:
· femeile cu fibroame asimptomatice de până la 12 săptămâni, în absența altor formațiuni patologice ale organelor pelvine, necesită o examinare suplimentară aprofundată pentru a identifica alte patologii care pot fi asociate cu dezvoltarea fibromului uterin și, în consecință, este necesar să se tratați-l;
· ar trebui să consulte un medic o dată pe an, sau mai des dacă apar simptome ale bolii (LE - C);
· femeile cu fibrom asimptomatic de mai mult de 12 săptămâni trebuie să se consulte cu specialiștii individual într-un regim de monitorizare agreat, dar cel puțin o dată pe an, și să primească terapie conservatoare (UD-S) în cazul refuzului intervenției chirurgicale sau dacă există contraindicații pentru aceasta .

· reducerea dimensiunii fibromului uterin sau lipsa de creștere a nodurilor;
· prevenirea recidivei bolii.

Tratament (ambulanta)

TRATAMENT ÎN ETAPA DE URGENȚĂ

Tratamentul medicamentos acordat în faza de urgență:

Terapia cu perfuzie cu cristaloizi pentru sângerare masivă:
· soluție de clorură de sodiu;
· acetat de sodiu;
· bicarbonat de sodiu;
· clorura de potasiu;
acetat de sodiu trihidrat,
· clorura de potasiu;
· Soluție Ringer Locke;
· soluție de glucoză.
· ameliorarea durerii pentru sindromul de durere severă:

· ibuprofen 5 mg/2 ml, fiole; comprimat, 5 mg.
Terapia antifibrinolitică - pentru a reduce pierderile de sânge:
Trenax comprimate 250 mg, 500 mg; fiolă de 5 ml.

Tratament (pacient internat)

TRATAMENT STATINAR

Tactici de tratament

Tratament non-medicament: Nu.

Tratament medicamentos:
· prevenirea antibacteriană a complicațiilor infecțioase postoperatorii;
· antibioticoterapie în caz de spitalizare de urgență din cauza necrozei sau torsiunii piciorului ganglionului;
· terapia adecvată a durerii;
· terapie prin perfuzie cu cristaloizi si coloizi dupa indicatii;
· corectarea anemiei;
· prevenirea complicaţiilor tromboembolice în perioada postoperatorie.

Lista medicamentelor esențiale

Medicamente antifibrinolitice:
tablete de acid tranexamic 250 mg, 500 mg; fiolă de 5 ml.

Suplimente de fier:
· sulfat de fier (II) uscat + comprimat de acid ascorbic 320 mg/60 mg;
· sulfat de fier (II) heptahidrat + sirop de acid ascorbic, 100 ml, picaturi de sulfat de fier, 25 ml, sticle.

Soluții coloidale și cristaloide(în volum total până la 1500-2000 ml):
· soluție de clorură de sodiu;
· bicarbonat de sodiu;
· clorura de potasiu;
· acetat de sodiu trihidrat;
· clorura de potasiu;
· soluție de glucoză.

Analgezice:
Naproxen comprimate 0,25 mg și 0,5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, fiole; comprimat, 5 mg.

Lista medicamentelor suplimentare:
· SMPR (acetat de ulipristal 5 mg);
· transfuzie de sânge (după indicaţii).

N.B.! Anemia trebuie corectată înainte de intervenția chirurgicală electivă (LE - II-2A). Modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron și agoniştii hormonali de eliberare a gonadotropinei sunt eficienți în corectarea anemiei și ar trebui utilizați preoperator (EL-I-A).

N.B.! Utilizarea vasopresinei, bupivacainei și adrenalinei, misoprostolului, a unui garou pericervical sau a matricelor de trombină reduce pierderea de sânge în timpul miomectomiei și ar trebui luată în considerare (EL-I-A).

Intervenție chirurgicală

Planificarea chirurgicală trebuie să se bazeze pe determinarea precisă a locației, dimensiunii și numărului de fibrom [EL-III-A]. În cazurile în care trebuie folosită morcelarea pentru îndepărtarea unui fibrom din abdomen, pacientul trebuie informat despre posibilele riscuri și complicații, inclusiv despre faptul că, în cazuri rare, fibromul poate conține elemente de malignitate și că morcelarea laparoscopică poate răspândi cancerul, potențial. agravarea prognosticului [LE - III-B].

Chiuretajul cavității uterine:
Indicatii:
· cu sângerare uterină/

Histerectomie
Indicatii:
· femeile care au terminat de naștere;
· creșterea rapidă a fibroamelor în timpul menopauzei la femeile care nu utilizează terapia de substituție hormonală (chiar și în absența simptomelor);
· suspiciunea de leiomiosarcom.

NB! Pentru femeile cu fibroame uterine asimptomatice, cu un nivel scăzut de suspiciune pentru un proces malign, histerectomia nu este indicată.
NB! Histerectomia nu trebuie recomandată ca măsură preventivă pentru o posibilă creștere viitoare a fibromului.

Tipuri de histerectomie:
· histerectomie vaginală;
· histerectomie abdominală;
· există indicații și contraindicații clare;
· VG cu asistență laparoscopică.

NB! Alegerea tipului de histerectomie, indiferent de abord (vaginal, laparoscopic sau laparotomic), trebuie să se bazeze pe experiența, preferințele chirurgului și statutul obiectiv al pacientului (dimensiunea și numărul ganglionilor miomatoși, intervenții chirurgicale anterioare, patologia extragenitală etc.). Ori de câte ori este posibil, este de preferat să folosiți cea mai puțin invazivă abordare a tratamentului.

Miomectomie
Indicații: Femeile care suferă de avort spontan sau infertilitate, cu prezența unuia sau mai multor ganglioni miomatoși care deformează cavitatea uterină (cel mai adesea fibroame submucoase), miomectomia poate ajuta la îmbunătățirea fertilității și la un rezultat de succes al sarcinii.

NB! Miomectomia, ca metodă de tratament chirurgical, vă permite să păstrați fertilitatea, eliminând eficient simptomele asociate fibromului uterin. [UD -C].
Este o opțiune de tratament pentru femeile care ar dori să păstreze organul sau fertilitatea, dar care sunt expuse riscului de intervenție ulterioară (LE-II2). Nu există dovezi că abordarea laparoscopică pentru miomectomie este mai eficientă decât abordarea laparotomică [LE -C]. Miomectomia este o alternativă la histerectomie pentru femeile care doresc să păstreze organul, indiferent de planurile lor de naștere. Femeile ar trebui să fie informate cu privire la riscul de extindere potențială a domeniului de aplicare a intervenției chirurgicale la histerectomie în timpul miomectomiei elective. Acest lucru va depinde de constatările intraoperatorii și de progresul operației.

Miomectomie histeroscopică
Indicații: fibroame uterine intracavitare simptomatice, fibroame submucoase (tipurile 0, I și II), până la 4 până la 5 cm în diametru.
NB! Trebuie efectuată cu prudență în cazurile în care grosimea dintre fibroamele uterine și membrana seroasă este mai mică de 5 mm.

Miomectomie laparoscopică:
Indicații: fibroame în localizări complexe (segment inferior sau col uterin), ganglioni multipli și/sau ganglioni mari (> 10 cm).

Miomectomia laparoscopică are avantaje față de miomectomia laparotomică în ceea ce privește mai puține pierderi de sânge, dureri postoperatorii, mai puține complicații generale, recuperare mai rapidă și beneficii cosmetice semnificative [LE - B]
Rupturile uterine în timpul sarcinii și nașterii după miomectomia laparoscopică sunt asociate cu sutura inadecvată a defectelor profunde cu fibroame intramurale sau utilizarea excesivă a energiei electrochirurgicale [LE - C]. Respectarea unui interval de 6 luni de la miomectomie până la sarcină promovează o mai bună recuperare a miometrului.

Alte tipuri de tratament:

Embolizarea arterei uterine:
Indicații: fibrom uterin simptomatic, dacă se dorește, la pacienții care doresc să păstreze organul, dar nu planifică o sarcină ulterioară.

NB! Femeile care aleg Emiratele Arabe Unite pentru tratamentul fibromului ar trebui să fie consiliate cu privire la riscurile potențiale, scăderea fertilității și rezultatele sarcinii [EL-II-3A].

Ecografia focalizată de mare intensitate cu asistență RMN (ablație FUS)
Indicații: dimensiunea fibromului uterin mai mică sau egală cu 10 cm și dimensiunea totală a uterului mai mică sau egală cu 24 de săptămâni .

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă:
Insuficiență cardiovasculară și respiratorie acută;
sindromul DIC acut;
· tulburări de conștiență, convulsii;
· perioada postoperatorie precoce.

Indicatori ai eficacității tratamentului:
· reducerea dimensiunii fibromului uterin (cu ablație EAU, FUS);
· reducerea sau dispariția simptomelor bolii;
· îndepărtarea fibromului uterin și/sau uterin.

Management în continuare
Nu există o prevenire specifică. Pacienții sunt sfătuiți să consulte un medic dacă prezintă sângerări uterine anormale, secreții patologice din organele genitale și alte simptome de recurență a fibromului uterin după tratament.

Spitalizare

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· fibroame simptomatice (cu sindrom hemoragic și dureros, prezența anemiei, simptome de compresie a organelor adiacente) la femeile care și-au finalizat funcția reproductivă;
· dimensiunea fibromului 13-14 săptămâni sau mai mult;
prezența unui nod submucos;
· suspiciunea unei căderi de curent a nodului;
· prezența unui nod fibrom subseros pe o tulpină (datorită posibilității de torsiune a nodului);
creștere rapidă (4-5 săptămâni pe an sau mai mult) sau rezistență la terapia cu GnRH);
· fibroame în combinație cu proces hiperplazic endometrial și/sau tumoră ovariană;
· infertilitate și/sau avort spontan din cauza fibromului uterin, care deformează cavitatea uterină.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· sângerare uterină;
· clinica de abdomen acut (necroza ganglionului, torsiunea piciorului ganglionului);
· sindroame dureroase severe (dureri de crampe în abdomenul inferior cu fibroame uterine în curs de dezvoltare).

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2016
   1. 1. GHIDUL DE PRACTICĂ CLINICĂ SOGC. Managementul leiomioamelor uterine. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. Sistemul de clasificare FIGO („PALM-COEIN”) pentru cauzele sângerării uterine anormale la femeile negravide în anii reproductivi, inclusiv ghiduri pentru investigația clinică. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. Ghidul SOGC privind managementul fibromului uterin la femeile cu altfel infertilitate inexplicabilă 2015 5. Fibroame uterine: un curs pentru conservarea organelor. Buletin informativ / V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev. - M.: Redacția revistei StatusPraesens, 2014.

informație

Abrevieri utilizate în protocol

ESR	-	viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ecografie	-	ultrasonografie
RMN	-	Imagistică prin rezonanță magnetică
HRT	-	terapie de înlocuire a hormonilor
a- GnRH	-	agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei
BUCĂTAR	-	contraceptive orale combinate
Bine	-	contraceptive orale
Marinei	-	sistemul intrauterin
GHEAŢĂ	-	sindrom – sindrom de coagulare intravasculară
VG	-	histerectomie vaginală
AG	-	histerectomie abdominală
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
EMA	-	embolizarea arterei uterine
IAD	-	presiunea arterială
APTT	-	timp parțial de tromboplastină activat
PV	-	timpul de protrombină
ALT	-	alanina aminotransferaza
AST	-	aspartat aminotransferaza
SMRP	-	modulator selectiv al receptorului de progesteron
EGP	-	patologia extragenitală
PAEC	-	Modificări endometriale asociate cu modulatorul receptorului de progesteron (modificări ale endometrului asociate cu un efect antagonist asupra receptorilor de progesteron)

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​informații de calificare:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - Doctor în Științe Medicale, profesor, doctor de cea mai înaltă categorie, șef al secției de obstetrică și ginecologie pentru stagiu la Universitatea de Medicină Astana SA.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - obstetrician-ginecolog de cea mai înaltă categorie, filiala CF „UMC” NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - dr., doctor prima categorie, asistent la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie al Universității de Medicină din Astana SA.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doctor în științe medicale, profesor, Universitatea de Medicină din Astana JSC, farmacolog clinician de cea mai înaltă categorie.

Conflict de interese: Nu.

Lista recenzenților: Kaliyeva Lira Kabbasovna - doctor în științe medicale, șef al Departamentului de obstetrică și ginecologie nr. 2, RSE la Universitatea Națională de Medicină din Kazahstan, numit după S.D. Asfendiyarov.”

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

3.1 Tratament conservator.
Nu se recomandă prescrierea de medicamente pentru fibroamele asimptomatice, cu excepția tumorilor mari.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1a).
Se recomandă prescrierea de medicamente sau tratament chirurgical în prezența sângerării uterine anormale, anemie, dureri în zona pelviană și procese hiperplazice concomitente ale endometrului.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 4).
Comentarii. Trebuie înțeles că singurul scop al tratamentului medicamentos este ameliorarea sau eliminarea simptomelor asociate cu fibromul uterin și regresia nodurilor fibroamelor.
Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) este recomandată pentru dismenoree la pacientele cu fibrom uterin.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2a).
Comentarii. Pentru fibromul uterin, aceste medicamente pot reduce pierderea semnificativă a sângelui menstrual, dar sunt mai puțin eficiente decât acidul tranexamic**, danazolul sau sistemul intrauterin cu levonorgestrel (LNG-IUS).
Se recomandă utilizarea antifibrinolitice, în special a acidului tranexamic**, ca medicamente non-hormonale de primă linie pentru sângerările uterine anormale.

Se recomandă utilizarea progestativelor pentru a reduce cantitatea de sângerare uterină anormală și pentru a crește nivelul hemoglobinei, precum și pentru a preveni procesele hiperplazice endometriale asociate cu fibroamele uterine.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2b).
Comentarii. Progestativele nu au niciun efect asupra stabilizării sau reducerii creșterii ganglionilor miomatoși, dar sunt utilizați pentru o perioadă scurtă de timp. Livrarea directă intrauterină a progestativului este o metodă convenabilă, utilizată pe scară largă, care oferă o complianță ridicată și evită efectul de primă trecere al steroidului prin ficat. LNG-IUS reduce pierderile de sânge și restabilește nivelul hemoglobinei în fibromul uterin fără a afecta dinamica ganglionilor miomatoși. Eficacitatea tratamentului cu progestative administrate oral depinde de modul de administrare. Cu un mod ciclic (din a 14-a până în a 26-a zi a ciclului), eficacitatea este de 0-20%, cu un mod de 21 de zile (din a 5-a până în a 26-a zi a ciclului) - 30-50%. Utilizarea progestativelor în COC cu doze mici reduce simptomele cu 40-50%.
Nu se recomandă utilizarea terapiei cu progestative în prezența fibromului uterin submucos.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2b).
Se recomandă utilizarea agoniştilor hormonali de eliberare a gonadotropinei (agonişti Gn-RH) ca tratament preoperator pentru pacienţii cu fibrom uterin şi anemie (hemoglobină).< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1a).
Comentarii. AGn-RH este unul dintre medicamentele eficiente care nu numai că poate reduce simptomele cauzate de fibromul uterin, dar poate afecta temporar și volumul ganglionilor miomatoși, în timp ce, din păcate, durata tratamentului este limitată la 6 luni din cauza efectelor secundare (hipoestrogenism). , pierderea densității minerale a țesutului osos) și sunt utilizate în principal ca metodă de pregătire preoperatorie. Terapia suplimentară (terapie de sprijin) cu estrogeni în doze adecvate nu are un efect semnificativ asupra simptomelor asociate fibromului și volumului acestuia în timpul terapiei cu GnRH.
Utilizarea antagoniştilor de progesteron (mifepristonă) pentru tratamentul conservator al fibromului uterin nu este recomandată.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 4).
Comentarii. Mifepristona are un efect antiproliferativ și proapoptotic împotriva leiomioamelor, iar după încetarea tratamentului, recreșterea ganglionilor miomatoși este mai puțin pronunțată decât după terapia cu GnRH. Pentru fibromul uterin, doza înregistrată de mifepristonă este de 50,0 mg. Cu toate acestea, această doză, care, conform instrucțiunilor de utilizare a medicamentului, trebuie luată zilnic, pentru o perioadă lungă de timp, duce adesea la hiperplazie endometrială și provoacă menometroragie. În plus, reducerea dimensiunii nodurilor fibromului uterin este nesemnificativă, ceea ce, împreună cu procesul hiperplazic și sângerare, limitează în prezent utilizarea acestui medicament.
Se recomandă utilizarea acetatului de ulipristal (modulator selectiv al receptorului de progesteron) ca terapie medicamentoasă pentru fibromul uterin pentru tratamentul preoperator al simptomelor moderate și severe ale leiomiomului uterin (în primul rând sângerare uterină) și ca monoterapie timp de 3 luni. , dacă este necesar, după 2 luni. Curs repetat în decurs de 3 luni. La femeile de vârstă reproductivă peste 18 ani. Monoterapia cu acetat de ulipristal poate preveni necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Comentarii. Ulipristal acetat afectează dimensiunea nodului miomatos (îl reduce) fără a produce efecte secundare hipoestrogenice. Oprirea sângerării este de mare importanță pozitivă, care este deosebit de importantă pentru anemie datorată menometroragiei. Ulipristal acetat induce modificări histologice benigne la nivelul endometrului, care dispar după terminarea terapiei. Luați 1 comprimat de 5 mg pe zi timp de 12 săptămâni. Tratamentul cu acetat de ulipristal duce la scăderea menometroragiei în primele 7-10 zile de terapie și, adesea, la amenoree. Reluarea ciclului menstrual normal are loc de obicei în 4 săptămâni. După finalizarea cursului de tratament. Este posibil să se efectueze mai multe cursuri cu o pauză de 2 luni. 10%%.
3.2 Tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical al fibromului uterin este recomandat pentru sângerările menstruale abundente care duc la anemie; durere pelvină cronică, care reduce semnificativ calitatea vieții; perturbarea funcționării normale a organelor interne adiacente uterului (rect, vezică urinară, uretere); dimensiune mare a tumorii (mai mult de 12 săptămâni de uter gravid); creșterea rapidă a tumorii (creștere cu mai mult de 4 săptămâni de sarcină în decurs de 1 an); creșterea tumorii în postmenopauză; localizarea submucoasă a nodului fibrom; localizarea interligamentară și joasă (cervicale și istmului) a ganglionilor fibrom; disfuncție de reproducere; infertilitate în lipsa altor motive.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1a).
Comentarii. Majoritatea pacienților cu fibrom uterin necesită tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical se efectuează conform planului în prima fază a ciclului menstrual (zilele 5-14). Dacă hemostaza este necesară, trebuie utilizați agenți hemostatici locali fibrinogen-trombină. Cele mai de succes metode de prevenire a aderențelor sunt considerate a fi metodele de barieră (plasă, geluri, soluții), care asigură delimitarea temporară a plăgii de structurile anatomice adiacente.
Se recomandă efectuarea unei operații de urgență în cazul expulzării spontane („nașterea”) a unui nod miomatos submucos, în cazul modificărilor degenerative ale tumorii datorate tulburărilor circulatorii, însoțite de semne de infecție și apariția simptomelor unui „ abdomen acut”, dacă terapia antibacteriană și antiinflamatoare în curs este ineficientă.

Comentarii. Mai multe fibroame uterine mici care nu provoacă simptome nu sunt o indicație pentru intervenție chirurgicală.
Se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale de economisire a organelor - miomectomie - pentru femeile tinere, precum și pentru cele care doresc să păstreze uterul și/sau funcția reproductivă. Indicațiile pentru miomectomie sunt, de asemenea, infertilitatea sau avortul spontan în absența oricăror alte motive, altele decât fibromul uterin. .
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2a).
Comentarii. Singura metodă de tratament chirurgical care duce la o vindecare completă (radicală) este o histerectomie totală – histerectomie. Histerectomia subtotală (amputația supravaginală a uterului) nu este o intervenție complet radicală, dar poate fi efectuată după confirmarea stării colului uterin (colposcopie, biopsie dacă este indicată). Atunci când este combinată cu adenomioză, având în vedere absența unei limite clare a bolii, nu se recomandă amputarea supravaginală, deoarece este posibilă îndepărtarea incompletă a proceselor patologice de mai sus, care în viitor poate fi motivul pentru o altă operație (înlăturarea ciotului de colul uterin și alte organe pelvine - ureterul distal), deoarece aceasta este o intervenție mai complexă datorită dezvoltării proceselor adeziv-cicatrice care implică vezica urinară. Și deși recidivele fibroamelor la nivelul bontului cervical apar rar, la 15-20% dintre pacienți, după operația de acest volum, se observă sângerare ciclică din tractul genital, ceea ce indică îndepărtarea incompletă a țesutului miometrial și endometrial.
Se recomandă extirparea histeroscopică a ganglionilor miomatoși submucoși care nu depășesc 5-6 cm în diametru folosind un rezectoscop mono- sau bipolar sau un morcelator intrauterin.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2b).
Comentarii. Dacă este imposibil din punct de vedere tehnic să eliminați complet nodul, este indicată o operație în două etape. În timpul pauzei de 3 luni dintre etape, pacientului i se prescrie terapia GnRH, care promovează contracția uterului și migrarea resturilor neeliminate ale nodului în cavitatea uterină. Miomectomia histeroscopică poate fi o alternativă la histerectomie la femeile aflate în postmenopauză la care, din cauza contracției uterului, migrează în ea ganglionii miomatoși situati lângă cavitate. La femeile aflate în premenopauză care nu sunt interesate de păstrarea funcției de reproducere, este recomandabil să se combine miomectomia histeroscopică cu rezecția endometrială.
Se recomandă efectuarea miomectomiei laparoscopice la pacienții cu ganglioni miomatoși unici de localizare subseroasă și interstițială, chiar dacă au dimensiuni semnificative (până la 20 cm).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1b).
Comentarii. Diametrul maxim indicat al nodului este o limită condiționată, în special cu locația sa subseroasă. Aceeași abordare pentru alegerea unui acces ar trebui urmată în prezența fibroamelor subseroase multiple.
Se recomanda efectuarea miomectomiei prin abord vaginal in toate cazurile de tumori submucoase nascente sau nascute.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2a).

Factori de risc pentru fibromul uterin
(predispozitiv)Cunoașterea factorilor
predispoziția vă va permite să aveți o idee despre etiologia fibroamelor
uter și să dezvolte măsuri preventive. Chiar dacă noi
Considerăm factorii de risc izolat, cel mai adesea sunt prezenți
combinație (Tabelul 1). Influența multor factori a fost atribuită anterior
influența lor asupra nivelului sau metabolismului estrogenului și progesteronului, dar
S-a dovedit că această relație este extrem de complexă și cel mai probabil
există și alte mecanisme implicate în procesul de educație
tumori.

Trebuie remarcat faptul că analiza factorilor de risc pentru fibromul uterin
rămâne o sarcină dificilă din cauza relativ mic
numărul de studii epidemiologice efectuate și a acestora
Rezultatele pot fi influențate de faptul că prevalența
Cazurile asimptomatice de fibrom uterin sunt destul de mari.

Cel mai important aspect
etiologia fibromului uterin - inițiatorul creșterii tumorii - rămâne
necunoscut, deși există teorii privind inițierea tumorigenezei sale.
Una dintre ele confirmă că o creștere a nivelului de estrogen și
progesteronul duce la o creștere a activității mitotice, ceea ce
poate favoriza formarea nodurilor fibroame, crescând
probabilitatea mutațiilor somatice.

O altă ipoteză sugerează
prezența unei patologii congenitale determinate genetic
miometrul la femeile cu fibrom uterin, exprimat prin mărire
numărul de RE în miometru. Prezența predispoziției genetice
la fibromul uterin indică indirect etnic și familial
natura bolii.

În plus, riscul
Incidența fibromului uterin este mai mare la femeile nulipare, pentru care,
poate un număr mare de cicluri anovulatorii este caracteristic şi
de asemenea obezitatea cu aromatizare pronunțată a androgenilor în estronă în
țesut adipos. Potrivit unei ipoteze, rolul fundamental în
Estrogenii joacă un rol în patogeneza fibromului uterin.

Această ipoteză este confirmată
studii clinice care evaluează eficacitatea tratamentului fibromului
uter cu agonişti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), pe fundal
terapie, s-a observat hipoestrogenemia însoțită de regresie
ganglioni miomatoși. Cu toate acestea, vorbind despre fundamental
importanţa estrogenilor indiferent de progesteron este imposibilă, deoarece
conținutul de progesteron din sânge, ca și estrogenii, este ciclic
modificări în timpul vârstei reproductive și, de asemenea, în mod semnificativ
a crescut în timpul sarcinii și a scăzut după menopauză.

Masa
1

Factori de risc asociati cu dezvoltarea fibroamelor

Menarha timpurie	Creșteri	Marshalltal. 1988a
Lipsa nașterii istoricul medical		Parazzinietal. 1996a
Vârsta (târzie perioada de reproducere)		Marshalltal. 1997
Obezitatea		Rossetal. 1986
rasă afro-americană		Bairdetal. 1998
Luând tamoxifen		Deligdisch, 2000
Paritate mare		Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Luând COC		Marshalletal, 1998a
Terapia hormonală		Schwartzetal, 1996
Factori nutriționali		Chiaffarinoetal, 1999
Estrogeni străini		Saxenaetal, 1987
Factorul geografic		EzemandOtubu, 1981

Clasificare (ICD-10)

Aproximativ 00.0	Abdominale sarcina (abdominală).
O 00.1	țeavă sarcina. (1) Sarcina în trompele uterine. (2) Ruptura trompei uterine din cauza sarcinii. (3) Avortul tubar.
O 00.2	Ovarian sarcina.
Pe la 00.8	Alte forme sarcina extrauterina. (1) Cervical. (2) În cornul uterului. (3) Intraligamentar. (4) Perete.
Despre 00.9	Ectopic sarcina nespecificata.

O 08.0	Infecţie tractului genital și organelor pelvine cauzate de avort, ectopic și molar in faza incipienta.
O 08.1	Lung sau sângerare masivă cauzată de avort, ectopică și molară sarcina.
O 08.2	Embolie, cauzate de avort, sarcina extrauterină și molară.
O 08.3	Șoc provocat avort, sarcina extrauterină și molară.
O 08.4	Renal insuficiență cauzată de avort, ectopică și molară sarcina.
Despre 08.5	Încălcări metabolism cauzat de avort, ectopic și molar sarcina.
O 08.6	Deteriora organe și țesuturi pelvine cauzate de avort, ectopic și molar sarcina.
Despre 08.7	Alte complicatii venoase cauzate de avort, ectopice si molare sarcina.
Despre 08.8	Alte complicații cauzate de avort, ectopice și molare sarcina.
Despre 08.9	Complicaţie, cauzate de avort, sarcină extrauterină și molară, nespecificat.