boala oculară a lui Stargardt. Semne și consecințe caracteristice abiotrofiei retinei și prevenirea acesteia

– o boală ereditară a retinei, care se manifestă prin modificări distrofice în zona sa maculară și duce la pierderea vederii centrale. Debutul bolii are loc în copilărie sau adolescență. Pacienții au scotoame centrale și tulburări de vedere a culorilor. Progresia bolii Stargardt duce la orbire completă. Diagnosticul se realizează folosind oftalmoscopie, angiografie cu fluoresceină și EPI a retinei. Pentru tratament se recurge la terapie injectabilă (vitamine, antioxidanți, angioprotectori), se recurge la kinetoterapie, se efectuează operații de revascularizare și se dezvoltă o metodă de terapie autologă a țesuturilor.

Informații generale

Un alt nume pentru boala Stargardt - degenerescența maculară juvenilă - reflectă esența bolii: începe la o vârstă tânără (juvenilă) și se caracterizează prin afectarea maculei - aparatul receptor al analizorului vizual. Boala a fost descrisă de oftalmologul german Karl Stargardt la începutul secolului al XX-lea ca o leziune congenitală a regiunii maculare a ochiului, care a fost moștenită într-o singură familie. Semnele oftalmoscopice tipice ale bolii Stargardt sunt polimorfe: „atrofie coroidală”, „ochi de taur”, „bronz rupt (forjat)”. Denumirea patogenetică a patologiei este „abiotrofia retiniană cu pete galbene” - reflectă modificări ale fundului ochiului.

În 1997, geneticienii au descoperit o mutație a genei ABCR, care provoacă o întrerupere a producției unei proteine ​​care ar trebui să transfere energie celulelor fotoreceptoare. Inferioritatea transportorului ATP duce la moartea fotoreceptorilor retinieni. Diferite tipuri de degenerescență maculară ereditară apar în 50% din cazurile de patologie oculară. Dintre acestea, boala Stargardt reprezintă aproximativ 7%. Forma nosologică este diagnosticată cu o frecvență de 1:10.000 și se caracterizează printr-un curs progresiv. Patologia oculară bilaterală începe la o vârstă fragedă (de la 6 la 21 de ani) și duce la consecințe grave, inclusiv pierderea completă a vederii. Boala are semnificație socială deoarece duce la dizabilitate la o vârstă fragedă.

Cauzele bolii Stargardt

Moștenirea nu depinde de sexul pacientului și al părinților. Patologia se transmite predominant într-o manieră autosomal recesivă, adică moștenirea patologiei nu este legată de gen (autosomal - asociat cu cromozomi non-sexuali) și nu este întotdeauna transmisă generației viitoare (mod recesiv de moștenire). Conform celor mai recente date de la geneticieni, patologia genetică poate fi transmisă și în mod dominant. Cu un tip dominant de moștenire a defectelor genei care controlează sinteza proteinei transportoare ATP, boala este mai ușoară și rareori duce la dizabilitate. Majoritatea celulelor receptorilor din macula (apexul) fundului maculei sunt funcționale. La pacienții cu un tip dominant de moștenire, boala apare cu un minim de manifestări. Pacienții rămân capabili să lucreze și chiar pot conduce vehicule.

Principalul motiv pentru care celulele maculare degenerează este că suferă de deficit de energie. Defectul genei duce la sinteza unei proteine ​​defectuoase care transportă molecule de ATP prin membrana celulelor maculei - centrul retinei în care este focalizată imaginea grafică și color. Nu există vase de sânge în zona maculei. Celulele conice sunt hrănite cu proteinele de transport ATP din coroida din apropiere (coroidă). Proteinele transportă molecule de ATP prin membrană în celulele conice.

În condiții normale, fotoreceptorul rodopsina absoarbe un foton de lumină, transformându-se în trans-retinină și opsină. Apoi trans-retinianul, sub influența energiei ATP adusă de proteinele purtătoare, este transformat în retinian, care se combină cu opsina. Acesta este modul în care rodopsina este restaurată. Când o genă este moștenită, se formează o proteină purtătoare defectuoasă. Ca rezultat, restaurarea rodopsinei este perturbată și se acumulează trans-retinian. Este transformat în lipofuscină și are un efect toxic direct asupra celulelor conice.

Clasificarea bolii Stargardt

Tipurile de boală depind de extinderea zonei afectate a maculei. În oftalmologie se disting următoarele forme de boală Stargardt: centrală, pericentrală, centroperiferică (mixtă). În forma centrală, sunt afectate celulele din centrul maculei. Aceasta duce la pierderea vederii centrale. Pacientul dezvoltă un scotom central (din gr. „skotos” - întuneric). Zona centrală cade din vedere. Pacientul vede o imagine cu o pată întunecată în punctul de fixare al privirii.

Forma pericentrală se caracterizează prin apariția unui scotom departe de punctul de fixare. O persoană este capabilă să-și concentreze privirea, dar observă o pierdere într-una dintre părțile din centrul câmpului vizual sub formă de semilună. În timp, scotomul capătă aspectul unui inel întunecat. Forma centro-periferică începe din centru și se răspândește rapid la periferie. Pata întunecată crește și blochează complet câmpul vizual.

Simptomele bolii Stargardt

Manifestările bolii încep la vârsta de 6-7 ani. Toți pacienții, indiferent de tipul de moștenire, prezintă scotoame centrale. Cu o evoluție favorabilă, scotoamele sunt relative: pacientul vede obiecte luminoase cu contururi clare și nu distinge obiectele cu o gamă slabă de culori. Mulți pacienți au o tulburare a vederii culorilor, cum ar fi discromazia roșu-verde, în care o persoană vede verde deschis ca roșu închis. În același timp, unii pacienți nu observă modificări în percepția culorilor.

În faza inițială a bolii, limitele vederii periferice nu se schimbă; pe măsură ce progresează, scotoamele centrale se extind, ceea ce duce la orbire completă. Concomitent cu apariția pierderii vederii centrale, acuitatea acesteia scade. În stadiul final al bolii Stargardt, nervul optic se atrofiază. Persoana își pierde complet vederea. Nu există modificări în alte organe, nici în stadiile inițiale, nici în stadiile terminale ale bolii.

Diagnosticul bolii Stargardt

Boala începe în copilărie - acesta este unul dintre principalele semne pentru diagnosticul diferențial. Oftalmoscopia dezvăluie un inel larg de pigmentare scăzută care înconjoară un centru întunecat. În jurul pallidumului există un inel suplimentar de celule hiperpigmentate. Pictura seamănă cu un ochi de taur sau cu bronzul ciocănit. Reflexul foveal este negativ. Elevația maculară nu este detectată. La examinarea maculei, sunt observate pete alb-gălbui de diferite dimensiuni și configurații. În timp, limitele incluziunilor se estompează, petele capătă o nuanță gri sau dispar complet.

În timpul perimetriei în cazul bolii Shtangardt se notează scotoame centrale pozitive sau negative (pacientul nu le simte). În forma centrală a bolii se dezvoltă deuteranopia roșu-verde. Forma periferică nu se caracterizează prin afectarea percepției culorilor. Sensibilitatea contrastului spațial variază pe toată gama: este absentă în regiunea de înaltă frecvență (în regiunea centrală până la 6-10 grade) și scade în regiunea de frecvență medie.

În stadiul inițial al bolii, există o scădere a indicilor electrografiei maculare în forma centrală a distrofiei. Odată cu progresia ulterioară, potențialele electrice nu sunt înregistrate. Când distrofia este localizată în zona periferică mijlocie, electrografia normală și electrooculografia sunt observate în stadiul inițial. Apoi, valorile componentelor conului și tijei electroretinografiei scad la subnormal. Boala este asimptomatică - fără afectarea acuității vizuale și a percepției culorilor. Limitele câmpului vizual sunt în limite normale. Adaptarea la întuneric este ușor redusă.

Cu ajutorul angiografiei cu fluoresceină, pe fundalul „ochiului de taur”, zonele de hipofluorescență nu sunt detectate, sunt vizibile capilarele, coroida „tăcută” sau „întunecată”. În zonele de atrofie, se observă zone hiperfluorescente ale celulelor epiteliale pigmentare retiniene. Examenul histologic în zona centrală a fundului de ochi relevă o cantitate crescută de pigment - lipofuscină. Există o combinație de celule epiteliale pigmentare hipertrofiate și atrofiate.

Analiza genetică moleculară face posibilă detectarea unei mutații genice înainte de apariția manifestărilor bolii. Pentru a detecta substituțiile de nucleotide, PCR în timp real este efectuată folosind mai multe sonde ADN - „balize moleculare”. Diagnosticul diferențial al bolii Stargardt se realizează cu distrofii medicamentoase dobândite, pete retiniene Kandori, druse familiale, retinoschizis juvenil, distrofie foveală progresivă dominantă, con, con-tijă și baston-con.

Tratamentul și prognosticul bolii Stargardt

Nu există tratament etiologic. Ca tratament auxiliar general, se folosesc injecții parabulbare cu taurină și antioxidanți, administrarea de vasodilatatoare (pentoxifilină, acid nicotinic) și medicamente steroizi. Terapia cu vitamine este efectuată pentru a întări vasele de sânge și pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge (grupele de vitamine B, A, C, E). Sunt indicate metode fizioterapeutice de tratament: electroforeza medicinala, ultrasunete, stimularea laser a retinei. O tehnică este utilizată pentru revascularizarea retinei prin transplantarea unui mănunchi de fibre musculare în zona maculei. Se dezvoltă o tehnologie oftalmologică regenerativă patogenetică a terapiei tisulare autologe folosind celule stem din țesutul adipos al pacientului.

Boala Stargardt debutează la o vârstă fragedă și duce rapid la tulburări de vedere. În cazuri rare, cu un tip dominant de moștenire, vederea scade lent. Pacienților li se recomandă să consulte un oftalmolog, să ia complexe de vitamine și să poarte ochelari de soare.

DEFINIȚIE

Boala Stargardt este o degenerare a regiunii maculare a retinei, care debutează în RPE și se manifestă cu o scădere bilaterală a acuității vizuale la vârsta de 10-20 de ani.

COD ICD-10

H35.5 Distrofii retiniene ereditare.

CLASIFICARE

Există patru forme de boală Stargardt în funcție de localizarea procesului patologic: în regiunea maculară, în periferia mijlocie (fundus flavimaculatus), în regiunea paracentrală, precum și o formă mixtă când este localizată în centru și la periferie. .

ETIOLOGIE

În prezent, cu ajutorul studiilor genetice, s-a dovedit că boala Stargardt și fundul cu pete galbene sunt manifestări fenotipice ale aceleiași boli cu o formă de moștenire autosomal recesivă, rar autosomal dominantă.

Clonarea pozițională a identificat locusul principal al genei ABCR pentru boala Stargardt, care este exprimată în fotoreceptori. ABCR este membru al superfamiliei de transportoare de casete care leagă ATP. În tipul de moștenire autozomal dominant al bolii Stargardt, a fost determinată localizarea genelor mutante pe cromozomii 13q și 6q14; analiza legăturii cartografierii locusurilor pentru formele centrale și periferice ale bolii Stargardt.

PATOGENEZĂ

Acumularea intensivă de lipofuscină apare în RPE. Slăbește funcția oxidativă a lizozomilor, crește pH-ul celulelor RPE, ceea ce duce la perturbarea integrității membranei.

IMAGINĂ CLINICĂ

În forma centrală a distrofiei Stargardt, pe măsură ce procesul se dezvoltă, imaginea oftalmoscopică a zonei maculare are un aspect diferit: de la „metal spart” la „ochi de taur”, „bronz forjat” și atrofie coroidală.

Fenomenul ochiului de taur este văzut oftalmoscopic ca un centru întunecat înconjurat de un inel larg de hipopigmentare, urmat de obicei de un alt inel de hiperpigmentare. Vasele retiniene nu sunt modificate, discul optic este palid pe partea temporală, ceea ce este asociat cu atrofia fibrelor nervoase din fascicul papilomacular. Reflexul foveal și eminența maculară (umbo) sunt absente.

Prezența petelor alb-gălbui în polul posterior al ochiului în epiteliul pigmentar retinian de diferite dimensiuni, forme și configurații este un semn caracteristic al fundului de ochi cu pete galbene (fundus flavimaculatus). În timp, culoarea, forma și dimensiunea acestor pete se pot schimba. Pete inițial gălbui cu margini clar definite, după câțiva ani pot deveni gri cu limite neclare sau pot dispărea.

DIAGNOSTICĂ

Anamneză

Momentul debutului bolii (în copilărie sau adolescență) poate juca un rol important în diagnosticul acesteia.

Cercetare de laborator

Din punct de vedere histologic, se observă o creștere a cantității de pigment în zona centrală a fundului de ochi, atrofia RPE adiacentă și o combinație de atrofie și hipertrofie a epiteliului pigmentar. Petele galbene sunt reprezentate de material asemănător lipofuscinei.

Studii instrumentale

În timpul perimetriei, la toți pacienții cu boala Stargardt sunt detectate scotoame centrale relative sau absolute de dimensiuni diferite, în funcție de momentul și răspândirea procesului din copilărie timpurie sau adolescență. În cazul fundului cu pete galbene, nu se observă modificări în zona maculară; câmpul vizual nu poate fi modificat.

Forma anomaliei de culoare la majoritatea pacienților cu localizare centrală a procesului este de tipul deuteranopie, discromazie roșu-verde sau mai pronunțată.

Cu fundul cu pete galbene, vederea culorilor poate să nu fie afectată. Sensibilitatea la contrastul spațial în distrofia Stargardt este modificată semnificativ pe întreaga gamă de frecvențe spațiale, cu o scădere semnificativă în intervalul mediu și absența sa completă în intervalul de frecvență spațială înaltă - „distrofia conului de tipar”. Sensibilitatea la contrast (activitatea activată și dezactivată a sistemului de conuri) este absentă în regiunea centrală a retinei în interval de 6-10 grade.

ERG și EOG. ERG macular scade deja în stadiile inițiale ale formei centrale de distrofie Stargardt și nu se înregistrează în stadiile avansate.

În stadiile inițiale ale fundus flavimaculatus ganzfeld, ERG și EOG rămân în limite normale: în stadiile avansate, componentele conului și tijei ERG scad, ceea ce devine subnormal, iar indicatorii EOG se modifică de asemenea. Pacienții cu această formă nu prezintă simptome. Acuitatea vizuală, vederea culorilor și câmpul vizual sunt în limite normale. Adaptarea la întuneric poate fi normală sau ușor redusă.

Pe FA, cu un fenomen tipic „ochi de taur”, sunt detectate zone de „absență” sau ginefluorescență, cu coriocapilare vizibile și o coroidă „întunecată” sau „tăcută” pe un fundal normal. Lipsa fluorescenței în zona maculară se explică prin acumularea de lipofuscină, care ecranează fluoresceina. Zonele cu hipofluorescență pot deveni hiperfluorescente, ceea ce corespunde unei zone de atrofie RPE.

Diagnostic diferentiat

Asemănarea tabloului clinic al diferitelor boli distrofice ale regiunii maculare face diagnosticul dificil. Diagnosticul diferențial al bolii Stargardt ar trebui să includă drusen familial, fundus albipunctatus, pete Kandori retiniene, distrofie foveală progresivă dominantă, distrofie con, con-tijă și baston-con, retinoschizis juvenil, degenerescență maculară vitelliformă, distrofii dobândite induse de medicamente (de exemplu, retinopatolorochinică). a ei).

Boala Stargardt, care este un exemplu clasic de degenerare pigmentară centrală, a fost descrisă de K. Stargardt (1909, 1913) la începutul secolului al XX-lea. ca boala ereditara a regiunii maculare, manifestandu-se in copilarie si varsta frageda (7-20 ani). Modificările fundului de ochi, deși polimorfe, se caracterizează prin apariția la ambii ochi a puncte rotunde pigmentate, zone de depigmentare și atrofie a epiteliului pigmentar retinian (RPE), în unele cazuri de tip „ochi de taur”, adesea combinate cu albicioase. -pete gălbui în zona paramaculară. O imagine clinică similară a degenerării progresive a regiunii maculare a retinei la copii a fost descrisă încă din secolul al XIX-lea.

Modificările sub formă de puncte și dungi gălbui-albicioase cu sau fără modificări ale zonei maculare au fost desemnate de A. Franceschetti cu termenul „fundus flavimaculatus”. În literatură, termenii „boala Stargardt” și „fundus flavimaculatus” sunt adesea combinați (boala Stargardt/fundus flavimaculatus), subliniind astfel presupusa unitate de origine și/sau tranziția de la o formă a bolii (boala Stargardt) la alta ( fundus flavimaculatus) pe măsură ce se dezvoltă .

Dacă pierderea vederii, cauzată de modificările distrofice tipice ale maculei, începe în primele două decenii de viață, atunci este de preferat să folosiți termenul „boala Stargardt”. Dacă apar modificări în părțile centrale și periferice ale retinei la o vârstă mai înaintată și boala progresează mai acut, atunci se recomandă utilizarea termenului „fundus flavimaculatus”.

S-a stabilit că acesta este un grup eterogen de boli cu transmitere ereditară.

Simptome (în ordinea apariției):

• În fovee - fără modificări sau cu redistribuire a pigmentului
• Leziuni ovale de tip „urmă melc” sau reflex de bronz, care pot fi înconjurate de pete alb-gălbui.
• Atrofia „geografică” poate avea un aspect „ochi de taur”.

Clasificare

Alături de distincția clasică a două tipuri de boală Stadgardt, inclusiv distrofia regiunii maculare cu și fără fundus flavimaculatus, au fost propuse câteva alte clasificări pe baza variațiilor din tabloul clinic al fundului de ochi.

Deci, K.G. Nobil și R.E. Carr (1971) a identificat patru tipuri de boli:

• Tip I – degenerescență maculară fără pete (petăre). Acuitatea vizuală scade precoce.
• II - cu pete parafoveale,
• III - degenerescenta maculara cu pete difuze,
• Tipul IV - pete difuze fără degenerescență maculară. Acuitatea vizuală rămâne destul de ridicată, deoarece afectarea retinei nu afectează regiunea foveală.

Cercetarea genetică

Distrofia Stargardt este de cele mai multe ori moștenită în mod autosomal recesiv, dar au fost descrise multe familii în care boala se transmite într-o manieră autosomal dominantă. Există o opinie că tipul dominant de moștenire este caracteristic în principal pentru tipurile III și IV de boala Stargardt.

Clonarea pozițională a identificat un locus al genei care cauzează boala pentru boala Stargardt exprimat în fotoreceptori, care a fost numit ABCR. S-a demonstrat că ABCR este identic ca secvență cu gena RmP umană.

Proteina RmP este o glicoproteină membranară integrală cu o greutate moleculară de 210 kDa, care este localizată de-a lungul marginii discurilor segmentelor exterioare ale celulelor vizuale. S-a demonstrat că RmP aparține superfamiliei ABC a transportatorilor de casete care leagă ATP, care stimulează hidroliza ATP și influențează mișcarea dependentă de ATP a substraturilor specifice de-a lungul membranelor celulare.

S-a descoperit că genele pentru mai mulți membri ai superfamiliei transportoarelor ABC sunt implicate în dezvoltarea unui număr de boli ereditare ale retinei umane. Astfel, în tipul de moștenire autozomal dominant al bolii Stargardt, a fost arătată localizarea genelor mutante pe cromozomii 13q și 6ql4, iar gena pentru o nouă formă dominantă de boală retiniană asemănătoare Stargardt (posibil legată de tipul IV) a fost cartografiată pe cromozomul 4p între markerii D4S1582 și D4S2397.

Gena RmP umană este mapată între markerii D1S424 și D1S236 de pe cromozomul lp (Ip21-pl3). Genele pentru cea mai comună formă autozomal recesivă a distrofiei Stargardt și fundus flavimaculatus sunt de asemenea localizate acolo, iar localizarea genei pentru forma autosomal recesivă a retinitei pigmentare RP19 este determinată între markerii D1S435-D1S236 de pe cromozomul lp. În studiul lui S.M. Azarian şi colab. (1998) au stabilit structura subțire completă intron-exon a genei ABCR.

Microscopia de imunofluorescență și analiza Western blot au arătat că ABCR este prezent în conurile foveale și perifoveale, sugerând că pierderea vederii centrale în distrofia Stargardt poate fi o consecință directă a degenerescării conului foveal cauzată de mutații ale genei ABCR.

De asemenea, a fost dezvăluit că mutațiile ABCR sunt prezente într-o subpopulație de pacienți cu degenerescență maculară legată de vârstă (AMD) non-exudativă și distrofie conică, ceea ce sugerează prezența unui risc determinat genetic de a dezvolta AMD la rudele pacienților cu Stargardt. boala. Cu toate acestea, nu toți cercetătorii susțin această afirmație, deși nu există nicio îndoială că manifestările fenotipice și genotipice ale bolii Stargardt și AMD sunt asociate cu mutații ale genei ABCR.

J.M. Rozet şi colab. (1999), examinând o familie care includea printre membrii săi pacienți atât cu retinită pigmentară, cât și cu boală Stargardt, au arătat că heterozigoza genei ABCR duce la dezvoltarea distrofiei Stargardt, iar homozigoitatea duce la dezvoltarea retinitei pigmentare.

Astfel, rezultatele studiilor genetice din ultimii ani indică faptul că, în ciuda diferențelor evidente în tabloul clinic al retinitei pigmentare, bolii Stargardt, fundus flavimaculatus și AMD, acestea sunt tulburări alelice ale locusului ABCR.

Gama largă de manifestări fenotipice ale distrofiei Stargardt și vârsta de detectare a semnelor clinice (de la prima până la a șaptea decadă a vieții), observate chiar și într-o singură familie, îngreunează diagnosticul diferențial și prognosticul modificărilor acuității vizuale. Datele angiografice, istoricul medical, funcția vizuală redusă, componentele conului modificate în ERG, specificul modificărilor ERG locale și multifocale ajută la stabilirea unui diagnostic.

Astfel, în ultimii ani, rezultatele studiilor genetice au devenit din ce în ce mai importante pentru diagnostic. Deci, G.A. Fishman şi colab. (1999), după ce au examinat un grup mare de pacienți cu distrofie Stargardt și fundus flavimaculatus cu mutații ale genei ABCR, au arătat că variabilitatea manifestărilor fenotipice într-un anumit fel depinde de variațiile secvenței specifice de aminoacizi. Pe baza rezultatelor angiografiei cu fluoresceină, oftalmoscopiei, studiilor electroretinografice și perimetrice, au identificat trei fenotipuri de boală

• Unul dintre aceste fenotipuri se caracterizează, alături de afectarea atrofică a maculei, prin apariția unor pete alb-gălbui perifoveale, absența unei coroide închise la culoare și amplitudinea normală a undelor ERG. În acest fenotip, a fost identificată o schimbare de secvență în exonul 42 al genei ABCR, constând în înlocuirea glicinei cu glutamină (Gly]961Glu).
• Celălalt fenotip a fost caracterizat printr-o coroidă închisă la culoare și pete alb-gălbui împrăștiate mai difuz pe fund, dar nu a fost detectată nicio substituție cu Glyl961Glu.
• Într-un fenotip cu modificări atrofice pronunțate ale RPE și ERG reduse cu tije și con, mutația ABCR a fost găsită la doar un pacient din 7.

Datorită faptului că mutațiile ABCR sunt însoțite de diverse manifestări fenotipice, se crede că progresele în identificarea corelațiilor dintre mutațiile genice specifice și fenotipurile clinice vor facilita consilierea pacienților cu privire la prognosticul acuității vizuale.

Toate aceste studii au ca scop nu numai dezvăluirea mecanismelor subtile ale bolilor genetice ale retinei, ci și găsirea unor posibile terapii pentru acestea.

Tabloul clinic

linia de vedere

Cu fundus flavimaculatus, câmpul vizual nu poate fi modificat, mai ales în primele două decenii de viață; la toți pacienții cu boala Stargardt sunt detectate scotoame centrale relative sau absolute de dimensiuni diferite, în funcție de distribuția procesului în macular. regiune.

Viziunea culorilor

Majoritatea pacienților cu boala Stargardt de tip I au deuteranopie; în boala Stargardt de tip II, tulburările de vedere a culorilor sunt mai pronunțate și nu pot fi clasificate. Tipul de anomalie de culoare pare să depindă de ce tip de conuri este implicat predominant în procesul patologic, prin urmare, cu fundus flavimaculatus, vederea culorilor poate să nu fie afectată sau se poate observa dicromazia roșu-verde.

Adaptare întunecată

Potrivit lui O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), din 43 de pacienți cu boala Stargardt și fundus flavimaculatus, 4 au avut un prag final crescut de sensibilitate la lumină, 10 nu au avut un segment de con al curbei de adaptare la întuneric.

Sensibilitatea la contrast spațial

În distrofia lui Stargardt, aceasta este modificată pe întregul interval de frecvență cu o scădere semnificativă în regiunea frecvențelor spațiale medii și absența sa completă în regiunea frecvențelor spațiale înalte - modelul distrofiei conului.

Sensibilitate la contrast Activitatea activă și dezactivată a sistemului de con, evaluată prin momentul reacției senzorio-motorii la prezentarea unui stimul mai întunecat și mai deschis decât fundalul, sunt absente în regiunea centrală a retinei, cu o oarecare păstrare a off-sensibilității în zona 10° de centru.

Electroretinografie și electrooculografie

Dintre metodele electrofiziologice, electroretinografia și electrooculografia sunt cele mai informative în diagnosticul și diagnosticul diferențial al bolilor regiunii maculare a retinei.
Conform literaturii de specialitate, în stadiile inițiale ale distrofiei Stargardt și fundus flavimaculatus, ERG general, sau ganzfeld, este normal. Cu toate acestea, utilizarea diferitelor tehnici metodologice de electroretinografie face posibilă evaluarea subiectului tulburărilor funcționale ale retinei la nivelul diferitelor sale straturi și secțiuni.

Astfel, atunci când se înregistrează ERG local (LERG) folosind un LED montat într-o lentilă de aspirație, biopotențialele regiunii maculare sunt subnormale deja în stadiul inițial al distrofiei Stargardt, spre deosebire de amplitudinile normale ale ERG ganzfeld. Pe măsură ce procesul progresează, LERH scade până când dispare complet. Alți autori remarcă, de asemenea, o creștere a latenței de vârf și o scădere a amplitudinilor răspunsurilor foveale locale; la 64% dintre pacienţii cu fundus flavimaculatus cu acuitate vizuală de 20/20 - 20/30.

Utilizarea electroretinografiei zonale a făcut posibilă detectarea inhibării reacției stratului exterior al retinei (fotoreceptori) nu numai în zona maculară, ci și în părțile paramaculare și periferice în stadiile incipiente ale bolii Stargardt, în timp ce straturile proximale. ale retinei s-au păstrat.

O scădere a amplitudinii undelor a- și 1a ERG în diferite zone ale retinei (centru, paracentru, periferie) indică o leziune generalizată a întregului strat fotoreceptor al ambelor sisteme (con și tijă) deja în prima etapă a bolii. . Dezvoltarea procesului este însoțită de răspândirea modificărilor patologice adânc în retină, care se exprimă printr-o creștere a frecvenței de detectare și a severității modificărilor în toate componentele ERG.

Cu toate acestea, deja în stadiile inițiale (I-II) ale bolii Stargardt, este dezvăluit un grad mai mare de suprimare a componentelor conului ERG în comparație cu componentele tijei.

Potrivit lui P. A. Blacharski (1988), după adaptarea pe termen lung la întuneric (45 min), pacienții cu fundus flavimaculatus experimentează un grad mai mare (29%) de scădere a componentelor ERG fotopice decât indivizii sănătoși. Răspunsurile scotopice ERG scad ușor, cu doar 6-10%. Potrivit lui J. B. M. Moloney et al. (1983), suprimarea ERG conului a fost detectată la 100% dintre cei examinați și o scădere a ERG tijei în 50%.

R. Itabashi şi colab. (1993) au prezentat rezultatele unui studiu asupra unui grup mare de pacienți cu boala Stargardt, comparând gradul de inhibare a diferitelor componente ERG.

Conform clasificării propuse de K.G. Nobil și R.E. Sugg (1971), au fost identificate mai multe grupuri de pacienti in functie de stadiile bolii: 1-4. Amplitudinile medii ale tuturor componentelor ERG au fost sub valorile normale, cu modificări mai pronunțate ale sistemului conic al retinei. Unda B fotopică a fost de 57,4% din normal, unda B scotopică a fost de 77,9%, răspunsurile la un stimul pâlpâit „alb” de 32 Hz au fost de 78,9%, unda a a fost de 87,7%, undea b a fost de 95,8% de normal. Cea mai mare scădere a tuturor componentelor ERG a fost observată la pacienții din grupul 3.

Au fost modificați și parametrii de sincronizare; prelungirea timpului de vârf este cea mai semnificativă pentru unda a, mai ales la pacienții din lotul 3. Această etapă se caracterizează și prin detectarea cea mai frecventă a unui coeficient lumină-întuneric subnormal al EOG (73,5%). Potrivit autorilor, prognosticul pentru pacienții din grupa 3 este cel mai nefavorabil.

Observarea pacienților timp de 7-14 ani a făcut posibilă urmărirea dinamicii parametrilor electrofiziologici în comparație cu procesul clinic. Modificări oftalmoscopice mai pronunțate au fost însoțite de o scădere atât a parametrilor electroretinografici, cât și a parametrilor electrooculografici. Aceste rezultate sunt în concordanță cu opinia altor cercetători care, pe baza datelor electroretinografice și histologice, sugerează o leziune inițială în RPE în fundus flavimaculatus și deteriorarea ulterioară a fotoreceptorilor retinieni în distrofia Stargardt.

Există anumite discrepanțe în rezultatele electrooculografiei în literatură. Cel mai adesea, un EOG normal sau ușor redus este observat la majoritatea pacienților cu fundus flavimaculatus și distrofie Stargardt. Cu toate acestea, un număr de cercetători notează un procent ridicat de EOG subnormal pe baza coeficientului Arden: la 75-80% dintre pacienții cu FF. Trebuie avut în vedere faptul că majoritatea publicațiilor prezintă rezultatele examinării unor grupuri mici de pacienți: de la 3 la 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) a făcut o corelație între stadiile fundus flavimaculatus și constatările EOG. El a arătat că în boala stadiilor I-II la toți pacienții examinați EOG nu a fost modificat (28/28), în timp ce în stadiile III-IV la 90% dintre pacienți a fost subnormal. Potrivit lui G.A. Fishman și colab. (1976 1977 1979), numai dacă o zonă semnificativă a retinei este afectată de procesul patologic, EOG va fi anormal. Alți cercetători notează, de asemenea, absența modificărilor EOG la marea majoritate a pacienților cu fundus flavimaculatus. Este posibil ca rezultatele cercetării să fie influențate de diferențele de tehnici metodologice, în ciuda încercărilor de a le standardiza.

Astfel, studiile electrofiziologice sunt mai probabil să dezvăluie prezența și severitatea modificărilor în sistemele de con și tije ale retinei, precum și să evalueze starea RPE, mai degrabă decât să ajute la diagnosticul diferențial al bolii Stargardt și fundus flavimaculatus.

Diagnostic diferentiat

Tabloul clinic al unor boli ereditare poate fi similar cu cel al bolii Stargardt. Astfel de boli includ distrofia foveală progresivă dominantă, distrofia con-tijă și baston-con (retinită pigmentară), retinoschizis juvenil. Degenerescența maculară atrofică a fost descrisă în diferite tulburări spastice spinocerebrale și cerebrale, inclusiv atrofia oligopontocerebrală. Descoperiri morfologice similare au fost descrise în boli non-ereditare, de exemplu, retinopatie cu clorochină sau manifestări oculare ale toxicozei severe ale sarcinii.

Pe baza diferențelor în imaginea fundului de ochi, vârsta, debutul bolii și datele din metodele de cercetare funcțională, S. Merin (1993) a identificat două tipuri principale de boală Stargardt.

Boala Stargardt tip I

Acest tip este cel mai în concordanță cu boala Stargardt descrisă inițial. Aceasta este o degenerescență maculară ereditară juvenilă, ale cărei manifestări clinice sunt observate la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani. Băieții și fetele se îmbolnăvesc cu frecvență egală; transmiterea ereditară se realizează conform unui tip autosomal recesiv.

Boala se manifestă bilateral și simetric. În stadiile avansate, reflexul foveal este absent. Modificările la nivelul epiteliului pigmentar retinian (RPE) apar ca un grup central de pigment maroniu, înconjurat de zone de hiper- și depigmentare. Tabloul clinic seamănă cu un ochi de taur.

Angiografia cu fluoresceină confirmă fenomenul tipic al ochiului de taur. Centrul întunecat, nepermeabil la fluoresceină este înconjurat de un inel larg de puncte hipofluorescente, urmat de obicei de un alt inel de hiperpigmentare. Această imagine se explică prin creșterea cantității de pigment în zona centrală a fundului de ochi, atrofia celulelor RPE adiacente și o combinație de atrofie și hipertrofie a epiteliului pigmentar. Absența fluoresceinei în regiunea maculară se numește „coroidă tăcută” sau coroidă întunecată și se explică prin acumularea de mucopolizaharide acide în RPE. Potrivit lui D.A. Klein și A.E. Krill (1967), fenomenul ochiului de taur este detectat la aproape toți pacienții cu boala Stargardt de tip I.

Pe măsură ce boala progresează, acuitatea vizuală scade, ducând la dezvoltarea vederii scăzute. Dacă în stadiile incipiente ale bolii ERG și EOG rămân normale, în stadiile avansate răspunsurile sistemului de conuri conform datelor ERG scad, iar indicatorii EOG devin moderat subnormali. Din cauza deteriorării sistemului predominant conic, pacienții au și tulburări de vedere a culorilor, adesea de tip deuteranopie.

În timpul examinării histologice a doi ochi ai unui pacient cu boala Stargardt tipică de tip I, care a murit în urma unui accident de mașină, R.C. Eagle şi colab. (1980) au găsit o variabilitate semnificativă în dimensiunea celulelor RPE - de la 14 la 83 μm. Celulele RPE mari au format o substanță granulară, care în ultrastructură, proprietățile autofluorescente și histochimice corespundeau lipofuscinei patologice (anormale). Cantitatea de melanină a fost redusă și granulele de melanină au fost deplasate spre interiorul celulei

În stadiile ulterioare ale bolii Stargardt, este dezvăluită dispariția majorității fotoreceptorilor și a celulelor RPE din regiunea maculară a retinei. În același timp, unele dintre celulele RPE erau în stadiul de degenerare cu acumularea de lipofuscină; hiperplazia celulelor RPE s-a observat la marginile zonelor de atrofie.

F. Schutt şi colab. (2000) au arătat că în bolile retiniene asociate cu acumularea intensă de lipofuscină, inclusiv boala Stargardt, AMD și îmbătrânirea retiniană, componenta fluorescentă retinoidă a lipofuscinei A2-E (N-retiniliden-N-retinil) joacă un rol în disfuncția RPE -etanol. -amina). Slăbește funcția degradativă a lizozomilor și crește pH-ul intralizozomal al celulelor RPE, ducând la pierderea integrității membranei lor. Pe lângă proprietățile lizozomotrope, sunt prezentate proprietățile fotoreactive ale A2-E și fototoxicitatea acestuia.

Boala Stargardt tip II

Spre deosebire de tipul I, pe lângă modificările tipice ale regiunii maculare a retinei, există pete FF multiple și răspândite în fundus, care pot ajunge la ecuator. Boala debutează ceva mai târziu, deși acest lucru se poate datora faptului că scăderea acuității vizuale în boala Stargardt de tip II are loc mai lent și, ca urmare, pacienții apelează mai târziu la oftalmolog. Datorită faptului că în boala Stargardt de tip II există mai multe modificări dincolo de limitele regiunii maculare, datele electrofiziologice diferă de cele din tipul I.

Astfel, în ERG răspunsurile sistemului de tije sunt reduse semnificativ. Indicatorii EOG sunt, de asemenea, modificați într-o măsură mai mare. Prezența petelor gălbui într-un procent mare de cazuri în afara zonei maculare (macula) face dificilă distingerea clară a bolii Stargardt de FF.

Fundus flavimaculatus

De regulă, fundus flavimaculatus, sau fundus cu pete galbene, este combinat cu boala Stargardt și nu este o formă izolată a bolii retinei. În cazurile tipice („pure”), pacienții nu prezintă practic niciun simptom al bolii. Acuitatea vizuală, vederea culorilor și câmpul vizual sunt în limite normale. Adaptarea la întuneric poate fi normală sau ușor redusă. În fundul ochiului, macula și periferia retinei sunt neschimbate, doar între fovee și ecuator sunt vizibile mai multe pete cenușii sau gălbui de diferite forme: rotunde, ovale, alungite, în formă de virgulă sau coadă de pește, care pot fuziona sau pot fi amplasate separat unele de altele, să fie mici - 200-300 microni sau de 3-5 ori mai mult. În timpul observației dinamice, culoarea, forma și dimensiunea acestor pete se pot schimba. Petele, inițial gălbui și clar definite, după câțiva ani pot deveni gri cu limite neclare sau pot dispărea.

În paralel, imaginea revelată de angiografia cu fluoresceină devine diferită: zonele cu hiperfluorescență devin hipofluorescente. În etapele ulterioare ale dezvoltării bolii, atrofia RPE se manifestă prin dispariția petelor individuale și înlocuirea lor cu zone neregulate de hipofluorescență.
Modificări similare ale petelor cu fundus flavimaculatus (FF) sunt caracteristice ambelor tipuri de boală Stargardt, cu toate acestea, cu „forma pură” a FF sunt mai puțin pronunțate.

Debutul bolii și, cel mai probabil, momentul detectării acesteia, nu depinde de vârstă. Se presupune un tip autozomal recesiv de moștenire a FF, dar în unele cazuri nu este posibil să se stabilească natura ereditară a acestei patologii.

Distrofia maculară Stargardt(Distrofia maculară Stargardt, STGD) este cea mai frecventă distrofie maculară ereditară, incidența sa este de 1 la 10.000; boala se moștenește în mod autosomal recesiv. Majoritatea cazurilor prezintă scăderea vederii centrale la începutul celui de-al doilea deceniu de viață. De obicei, atrofia maculară se dezvoltă cu depozite floculente galben-alb la nivelul epiteliului pigmentar retinian (RPE) în polul posterior al ochiului.

Forma depozitelor poate fi rotundă, ovală, semilună sau în formă de pește (pisciform). Zona ovală a atrofiei maculare în stadiile incipiente poate avea un aspect de „bronz forjat”. Cu toate acestea, la începutul bolii, depozitele floculante pot fi absente și atrofia maculară poate fi singura anomalie; dar, de regulă, depozitele apar mai târziu. Modelul fundus flavimaculatus (FFM) se dezvoltă odată cu apariția depozitelor floculente în absența atrofiei maculare.

ȘI fundul de ochi cu pete galbene cauzate de mutații ale aceleiași gene; ambele tipuri de modificări pot fi observate în aceeași familie. Majoritatea pacienților cu fundus sallow dezvoltă ulterior atrofie maculară.

Și atunci când boala Stargardt, și la fundul de ochi cu pete galbene Angiografia cu fluoresceină arată în mod clasic coroida întunecată sau ocultă în faza incipientă. Acest lucru se întâmplă din cauza acumulării excesive de lipofuscină de către epiteliul pigmentar retinian, ca urmare a căreia fluorescența capilarelor coroidei este ecranată. Depozitele floculente retiniene apar hipofluorescente pe FA în stadiile incipiente ale dezvoltării lor, dar mai târziu devin hiperfluorescente din cauza atrofiei epiteliului pigmentar retinian.

Pentru confirmarea diagnosticului, ca alternativă la FA, se efectuează un studiu de autofluorescență, care se bazează pe înregistrarea fluorescenței lipofuscinei în epiteliul pigmentar retinian. Acumularea anormală de lipofuscină, prezența depozitelor floculente active și resorbabile și atrofia RPE sunt trăsături caracteristice detectate de studiile de autofluorescență. La copiii cu deteriorarea vederii din cauza disfuncției maculare și fără modificări ale fundului de ochi, FA este încă informativ; un defect subtil fenestrat în centrul zonei maculare sau o coroidă întunecată ajută la confirmarea diagnosticului.

La coerență a tomografiei optice(OCT) dezvăluie adesea o pierdere sau o perturbare severă a arhitectonică a straturilor exterioare ale retinei în zona centrală a regiunii maculare, cu conservarea relativă a structurii zonei periferice a maculei.

Depuneri floculante galben-alb la nivelul epiteliului pigmentar retinian al polului posterior.
Atrofie maculară cu debut precoce.

b) Electrofiziologie. Modificările electrofiziologice în boala Stargardt sunt variabile. O electrooculogramă anormală (EOG) este adesea înregistrată, indicând o disfuncție generalizată a epiteliului pigmentar retinian. Electroretinograma de tipar (PERG) și electroretinograma focală sunt de obicei dispărute sau amplitudinea lor este redusă semnificativ, indicând o disfuncție maculară. Ganzfeld-ERG la momentul diagnosticului nu poate fi modificat (grupul 1) sau indica leziuni extinse ale retinei (grupele 2 și 3):
Grupa 1: anomalii severe de tip ERG cu ERG ganzfeld normal.
Grupa 2; în plus disfuncție generalizată a conului.
Grupa 3: disfuncție generalizată a conului și tijei.

Aceste grupe nu depind de vârsta de debut a bolii sau de durata acesteia; grupurile electrofiziologice pot reprezenta diferite subtipuri fenotipice și, prin urmare, pot fi informative în prognostic. Pacienții din primul grup au acuitate vizuală mai mare, zone mai limitate de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară; la pacienții din al treilea grup, se observă o scădere mai severă a acuității vizuale, o zonă mai mare de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară totală.

V) Genetica moleculara si patogeneza. Patogenia bolii Stargardt/fundus pete se bazează pe mutații ale genei ABCA4, care provoacă și dezvoltarea retinitei pigmentare și a distrofiei con-rod. ABCA4 codifică proteina marginală transmembranară a discurilor segmentelor exterioare ale tijelor și conurilor, care este implicată în transportul retinoizilor de la fotoreceptor la epiteliul pigmentar retinian. Un defect în acest transport duce la acumularea de lipofuscină fluorofor, A2E (N-retiniliden-N-retniletanolamină) în epiteliul pigmentar retinian, care provoacă moartea acestuia și duce la degenerarea secundară a fotoreceptorilor.

Au fost descrise peste 500 de variante de secvență ABCA4, demonstrând heterogenitate alelică ridicată; Ca urmare, identificarea secvenței patogene a unei gene polimorfe atât de uriașe (50 de exoni) pune dificultăți semnificative. Este sigur de prezis că mutațiile nonsens care au un efect semnificativ asupra proteinei codificate vor fi patogene. Analiza mutațiilor missense pune mari provocări, deoarece astfel de variante de secvență sunt adesea găsite în probele de control; Ca rezultat, confirmarea patogenității unei mutații identificate poate fi foarte problematică.

Confirmarea directă a patogenității poate fi obținută numai prin analiza funcțională a proteinei codificate de gena mutantă. În boala Stargardt, cel mai des este detectată mutația genei ABCA4 Gly-1961Glu; mutația Ala1038Val este de asemenea comună.

Este adesea posibil să se stabilească o corelație între tipul și combinația mutațiilor ABCA4 și severitatea manifestărilor fenotipice. De exemplu, mutațiile bialelice nule cauzează de obicei dezvoltarea fenotipului distrofiei con-tijei, mai degrabă decât boala Stargardt. Variabilitatea modificărilor fenotipice la nivelul retinei se explică prin diferite combinații de mutații ABCA4 care apar în cadrul aceleiași familii; Este probabil ca genele modificatoare suplimentare sau factorii de mediu să influențeze și variația intrafamilială.

Acumularea de produse metabolice de lipofuscină, inclusiv A2E, este observată în boala Stargardt și la șoarecii knockout ABCA4 (abca4-/-); aceasta duce la formarea de radicali liberi, eliberarea de proteine ​​mitocondriale proapoptotice și disfuncția lizozomală. Ca urmare, se dezvoltă disfuncția și moartea celulelor epiteliale pigmentare retiniene, ducând la moartea fotoreceptorilor.

Sinteza A2E este încetinită atunci când șoarecii abca4-/- sunt plasați în întuneric complet și accelerată atunci când se adaugă vitamina A în dieta lor. Pare rezonabil să se recomande ca pacienții cu boala Stargardt să evite consumul suplimentar de vitamina A și să folosească ochelari de soare de culoare închisă cu filtre ultraviolete. De asemenea, recomandăm o dietă bogată în antioxidanți, care s-a dovedit că încetinește moartea fotoreceptorilor la modelele animale de distrofii retiniene. Copiii afectați pot avea nevoie de îngrijire pentru vederea slabă și sprijin educațional.

Riscul pacientului de a avea un copil afectat este de 1% (această probabilitate crește dacă partenerul pacientului este o rudă apropiată). Rata de purtare a bolii Stargardt este de 1 din 50; probabilitatea ca un partener să fie purtător asimptomatic al unei secvențe genei ABCA4 alterată patogen este de 1 din 50.

G) Domenii promițătoare de terapie. Noile abordări terapeutice pentru tratamentul bolii Stargardt includ medicamente care acționează asupra mecanismului de transport dependent de ATP și, astfel, accelerează transportul retinoidului dependent de ABCA4 sau încetinesc ciclul vizual, reducând producția de A2E. Poate fi mai eficient să inhibă direct efectele toxice ale A2E. Au fost dezvoltate produse farmaceutice care acționează în fiecare dintre aceste trei domenii; este probabil ca studiile clinice umane să fie efectuate în viitorul apropiat. Medicamente similare pot fi eficiente în tratamentul altor degenerescențe maculare însoțite de acumulare de lipofuscină, cum ar fi boala Best.

Alte opțiuni de tratament includ suplimentarea genelor, terapia celulară sau terapiile cu celule stem, respectiv vizând creșterea factorului de creștere sau transplantul de celule epiteliale pigmentare retiniene/celule fotoreceptoare. Terapia celulară/studiile clinice cu celule stem sunt probabil să fie efectuate în curând.

angiografie cu fluoresceină; „coroida întunecată” și punctele de scurgere sunt vizibile.
Pentru comparație, o fotografie a fundului de ochi este prezentată mai sus.

O imagine caracteristică la examinarea autofluorescenței fundului de ochi arată o acumulare anormală de lipofuscină,
depozitele floculante active si resorbante si atrofia RPE.
Pentru comparație, este afișată o fotografie a fundului de ochi (mai sus).
boala Stargardt. Tomografie cu coerență optică în domeniul spectral (SD-OCT),
Există o pierdere a arhitecturii straturilor exterioare ale retinei în zona centrală a regiunii maculare, cu conservarea relativă a structurii retinei în zonele periferice ale maculei.
În zona foveei centrale, este vizibilă distrugerea straturilor exterioare ale retinei.

Rezultatele studiilor genetice din ultimii ani sugerează că, în ciuda diferențelor de prezentare clinică, retinita pigmentară, boala Stargardt, degenerescența maculară fundului de ochi și degenerescența maculară legată de vârstă sunt tulburări alelice ale locusului ABCR.

Fenomenul ochiului de taur este văzut oftalmoscopic ca un centru întunecat înconjurat de un inel larg de hipopigmentare, urmat de obicei de un inel de hiperpigmentare. Pe FA, cu un fenomen tipic de ochi de taur, zonele fără fluorescență sau hipofluorescență cu coriocapilare vizibile sunt dezvăluite pe un fundal normal. Din punct de vedere histologic, se observă o creștere a cantității de pigment în zona centrală a fundului de ochi, atrofia epiteliului pigmentar retinian adiacent și o combinație de atrofie și hipertrofie a epiteliului pigmentar retinian. Absența fluorescenței în zona maculară se explică prin acumularea de lipofuscină în epiteliul pigmentar retinian, care este un ecran pentru fluoresceină. Lipofus-"cin, în plus, slăbește funcția oxidativă a lizozomilor și crește pH-ul celulelor epiteliale pigmentare retiniene, ceea ce duce la pierderea integrității membranei lor.

Există o formă rară de distrofie cu pete galbene, fără modificări în zona maculară. În acest caz, între maculă și ecuator sunt vizibile mai multe pete gălbui de diferite forme: rotunde, ovale, alungite, care se pot îmbina sau pot fi situate separat unele de altele. În timp, culoarea, forma și dimensiunea acestor pete se pot schimba; Imaginea de pe FA se schimbă și: zonele cu hiperfluorescență devin hipofluorescente, ceea ce corespunde cu atrofia epiteliului pigmentar retinian.

La toți pacienții cu boala Stargardt sunt detectate scotoame centrale relative sau absolute de dimensiuni diferite, în funcție de distribuția procesului. În cazul distrofiei cu pete galbene, câmpul vizual poate fi normal în absența modificărilor zonei maculare.

Majoritatea pacienților prezintă modificări ale vederii culorilor, cum ar fi deuteranopie, discromazie roșu-verde sau altele mai pronunțate. În distrofia cu pete galbene, vederea culorilor poate fi normală.

Sensibilitatea la contrastul spațial în distrofia Stargardt este modificată semnificativ pe întregul interval de frecvență, cu o scădere semnificativă a intervalului mediu și absența sa completă în intervalul de frecvență spațială înaltă - „modelul distrofiei conului”. Sensibilitatea la contrast este absentă în regiunea centrală a retinei la 6-10°.

În stadiile inițiale ale distrofiei Stargardt și ale distrofiei cu pete galbene, ERG și EOG rămân în limite normale; în stadiile avansate, componentele conice ale ERG scad, iar indicatorii EOG devin subnormali. ERG local este subnormal deja în stadiile incipiente ale bolii și devine neînregistrat pe măsură ce boala progresează.

Diagnosticul diferențial al bolii Stargardt ar trebui efectuat cu distrofie foveală progresivă dominantă, distrofie con, con-tijă și tijă-con, retinoschiză juvenilă, distrofie maculară vitelliformă, distrofii induse de medicamente dobândite (de exemplu, cu retinopatie clorochinică), cu toxicoză severă a sarcinii.