Stadiul coagulării cu laser panretinian. Coagularea cu laser panretiniană a retinei ca metodă principală de tratare a retinopatiei diabetice proliferative

26.06.2020

(PRLK) este cea mai eficientă și eficientă metodă modernă de prevenire a apariției orbirii în tratamentul retinopatiei diabetice. Datorită experienței de peste douăzeci și cinci de ani în utilizarea acestei metode, mii de oameni au reușit deja să-și păstreze viziunea.

Tratamentul calificat, în timp util, al stadiilor tardive (proliferative) ale retinopatiei diabetice permite pacientului să rămână cu vedere în aproape 60% din cazurile bolii. Cu toate acestea, dacă tratamentul este început în stadiile incipiente (fondul) ale acestei boli, această cifră poate fi mult mai mare.

Despre metoda PRLC

Semnificația metodei de coagulare cu laser panretinian este aplicarea microarsurilor de coagulare cu un fascicul laser pe zonele deosebit de afectate ale retinei. În acest caz, toate zonele retinei sunt supuse tratamentului cu laser, excluzând doar partea sa centrală maculară. Procedura presupune efectuarea unui anumit număr de ședințe de expunere, al căror număr variază de la 3 la 5, în funcție de severitatea procesului de retinopatie diabetică și de zona țesutului alterat patologic. Într-o ședință, cu o durată de aproximativ o oră, medicul aplică 500 - 800 de puncte laser pe retină. Următoarea procedură poate fi prescrisă pacientului după 2-4 luni.

Coagularea cu laser se efectuează pe o pupila largă, pentru care pacientului i se administrează un medicament special înainte de sesiune. Conform deciziei chirurgului, acesta poate fi picături pentru ochi sau o injecție. În timpul procedurii, pacientul își fixează privirea într-o anumită direcție printr-o lentilă specială, care este necesară pentru tratamentul cu laser.

La sfârșitul ședinței, în ochiul expus sunt instilate picături cu proprietăți antiinflamatorii și sunt prescrise medicamente cu acțiune antibacteriană pentru a preveni apariția inflamației infecțioase. Pacientul utilizează aceste picături independent în timpul perioadei de recuperare timp de cel puțin 5 zile după procedură.

Avantajele PRLC

Efectuarea PRLC pentru formele proliferative de retinopatie diabetică permite:

Distrugeți zonele avasculare ale retinei, care devin surse de factori de creștere pentru vasele anormale nou formate, care provoacă hemoragii în cavitatea oculară și umflarea retinei;
Îmbunătățiți circulația sângelui cu aport suficient de oxigen și substanțe nutritive către retină din coroidă;
„Sigilați” vasele nou formate, ceea ce duce la moartea lor.

O condiție prealabilă pentru tratamentul retinopatiei diabetice este vizitele regulate la oftalmolog pentru examinări de rutină. După procedura PRLC, prima examinare este de obicei efectuată la o lună după tratamentul cu laser. Frecvența ulterioară a examinărilor oftalmologice este determinată în fiecare caz individual și depinde de severitatea retinopatiei diabetice. De obicei, pacienții sunt programați pentru o examinare la fiecare 1-3 luni. Dacă sunt necesare proceduri suplimentare de coagulare cu laser, pacientul este informat despre acest lucru la una dintre examinări.

Contraindicații pentru efectuarea PRLC

Obținerea unor rezultate ridicate în tratamentul retinopatiei diabetice prin procedura PRLC este incontestabilă. Cu toate acestea, într-o serie de condiții clinice ale pacientului, această procedură nu poate fi efectuată. Acestea includ:

Cataractă matură;
Încețoșarea mediilor optice;
Glaucom cu unghi închis necompensat;
Distrofie corneană;
Forma severă a bolii de bază (diabet zaharat);
Primul trimestru de sarcină.

Costul procedurii

Costul PRLC depinde direct de numărul de ședințe cu laser și de numărul de coagulări spot aplicate. În funcție de statutul clinicii alese pentru procedură, acesta poate varia de la 5.000 la 50.000 de ruble.

Coagularea cu laser a retinei

Retinopatia diabetică este o complicație specifică a diabetului zaharat, al cărei tratament este una dintre prioritățile medicinei mondiale moderne. Peste douăzeci și cinci de ani de experiență în utilizarea coagulării cu laser a retinei arată că în prezent această metodă este cea mai eficientă în tratamentul retinopatiei diabetice și în prevenirea orbirii.

Tratamentul în timp util și calificat vă permite să păstrați vederea în etapele ulterioare ale retinopatiei diabetice la 60% dintre pacienți timp de 10-12 ani. Această cifră poate fi mai mare dacă tratamentul este început în stadii mai timpurii.

În părțile afectate ale retinei se produce factorul de creștere vasculară endotelială, care stimulează proliferarea vasculară. Coagularea cu laser a retinei are ca scop oprirea funcționării și regresiei vaselor nou formate, care reprezintă principala amenințare a dezvoltării modificărilor invalidante ale organului vederii: hemoftalmie, dezlipirea retinei de tracțiune, rubeoza irisului și glaucom secundar.

Astfel, esența expunerii la laser se rezumă la:

distrugerea zonelor avasculare ale retinei, care sunt o sursă de eliberare a factorilor de creștere pentru vasele nou formate (defecte), care sunt o sursă de hemoragii în cavitatea ochiului și edem retinian,
creșterea aportului direct de oxigen către retină din coroidă,
coagularea termică a vaselor nou formate.

Tehnici de fotocoagulare cu laser

Coagularea focală cu laser a retinei (FLC) implică aplicarea coagulelor în zonele în care fluoresceina este vizibilă în timpul angiografiei cu fluoresceină fundului de ochi, în zonele în care sunt localizate microanevrisme, hemoragii minore și exsudate. Fotocoagularea focală cu laser a retinei este utilizată pentru a trata maculopatia diabetică cu edem retinian focal sau difuz în regiunile centrale.

Afectarea regiunii centrale a retinei poate fi observată cu retinopatia diabetică de orice severitate, mai des cu una proliferativă și este o manifestare particulară a retinopatiei diabetice. În ciuda realizărilor semnificative ale oftalmologiei moderne din ultimii ani, edemul macular diabetic apare la aproximativ 25-30% dintre pacienții cu diabet zaharat de 20 de ani sau mai mult, fiind principala cauză a scăderii vederii centrale. Principalele semne care afectează starea funcțiilor vizuale și prognosticul pentru vedere sunt edemul și ischemia părților centrale ale retinei. Îndepărtarea focarelor patologice din centrul maculei este, de asemenea, de mare importanță.

În funcție de tabloul clinic, coagularea laser focală a retinei se realizează folosind metoda „grilă” pentru maculopatia difuză, iar „microgrila” focală în cazul edemului retinian focal sau mixt al zonei maculare.

Rezultatele tratamentului cu laser al maculopatiei diabetice depind în mare măsură de caracteristicile sale clinice, de stadiul edemului macular și de tehnica de coagulare cu laser a retinei. Regresia completă a edemului macular al retinei după tratamentul cu laser se realizează la aproximativ 63,2% - 86,4% dintre pacienți. Desigur, tratamentul retinopatiei cu edem macular este cel mai eficient atunci când coagularea laser a retinei este efectuată într-un stadiu incipient, cu funcții vizuale ridicate și depuneri minime de exsudate dure și este însoțită de o îmbunătățire semnificativă și chiar de restabilirea completă a funcțiilor vizuale. .

Controlul glicemic este piatra de temelie a tratamentului tuturor manifestărilor diabetului zaharat, inclusiv a edemului macular diabetic. Compensarea tulburărilor în metabolismul carbohidraților, grăsimilor și proteinelor, normalizarea tensiunii arteriale sunt necesare pentru a combate eficient procesul edematos al retinei. În acest caz, este posibil să se mențină acuitatea vizuală ridicată timp de mulți ani la majoritatea pacienților.

Coagularea cu laser panretiniană a retinei (PRLC). Coagularea cu laser panretiniană a retinei, ca tratament pentru retinopatia diabetică, a fost dezvoltată și propusă de oftalmologii americani MeyerSchwickerath și Aiello și constă în aplicarea coagulelor pe aproape întreaga zonă a retinei, cu excepția zonei maculare.

Scopul principal al coagulării cu laser panretinian în tratamentul retinopatiei este de a distruge cu laser toate zonele retinei cu aport de sânge afectat. Expunerea cu laser la aceste zone face ca retina să nu mai producă substanțe vasoproliferative care stimulează neovascularizarea, determinând regresia vaselor existente nou formate, ducând astfel la stabilizarea procesului proliferativ. Odată cu detectarea în timp util a vaselor nou formate, coagularea cu laser a retinei poate preveni orbirea în marea majoritate a cazurilor.

Această metodă este utilizată în principal pentru forma proliferativă a retinopatiei diabetice și pentru retinopatia diabetică preproliferativă, caracterizată prin prezența unor zone mari de ischemie retiniană cu tendință de progresie ulterioară.

In functie de stadiul retinopatiei diabetice si de forma maculopatiei, tratamentul dumneavoastra poate include in medie 3-5 stadii de 500 - 800 de arsuri per sedinta de tratament cu un interval intre sedinte de 2 - 4 luni.

Tratamentul cu laser al retinopatiei diabetice în cazurile cu o formă rapid progresivă de proliferare fibrovasculară în diabetul zaharat de tip I, în prezența vaselor nou formate ale capului nervului optic, progresia rapidă a procesului la celălalt ochi sau în neovascularizarea segmentului anterior a ochiului implică o tactică mai activă, „agresivă” și volume maxime de coagulare cu laser a retinei. În astfel de cazuri, este posibil să se efectueze cel puțin 1000 de coagule în prima ședință, urmate de adăugarea a încă 1000 de coagule în a doua ședință, de obicei efectuată o săptămână mai târziu.

Tratamentul retinopatiei în diabetul zaharat trebuie să includă în mod necesar examinări de urmărire ale pacienților și, dacă este necesar, tratament suplimentar cu laser. De regulă, prima examinare după tratamentul primar cu laser (fotocoagularea cu laser panretiniană a retinei) trebuie efectuată după 1 lună. În viitor, frecvența examinărilor este determinată individual, în medie 1 vizită la 1 - 3 luni, în funcție de severitatea retinopatiei diabetice.

Coagularea cu laser a retinei este eficientă în 59% - 86% din cazuri, permițând stabilirea procesului proliferativ și păstrarea vederii timp de mulți ani la majoritatea pacienților care suferă de diabet, sub rezerva corectării adecvate a factorilor sistemici precum hiperglicemia, hipertensiunea arterială, nefropatie, insuficienta cardiaca.

Tratamentul cu laser are ca scop prevenirea scăderii în continuare a acuității vizuale! Coagularea laser în timp util a retinei vă permite să evitați orbirea!

Eficacitatea coagulării cu laser a retinei pentru retinopatia diabetică este fără îndoială. Cu toate acestea, o serie de condiții clinice limitează utilizarea laserelor și, în primul rând, aceasta este tulburarea mediilor optice. În astfel de cazuri, poate fi efectuată crioretinopexia transsclerală.

Crioretinopexie transsclerală

Mecanismul terapeutic al crioretinopexiei este similar cu coagularea cu laser. Distrugerea la rece a retinei (aplicațiile se aplică prin sclera) duce la atrofia zonelor ischemice și, în consecință, la îmbunătățirea proceselor metabolice și a circulației sângelui în retină și la regresia vaselor nou formate.

Indicații datorate stării mediilor optice. Nu există nicio îndoială că fotocoagularea cu laser a retinei necesită transparență media și o bună dilatare a pupilei. Crioterapia are avantajul că poate fi efectuată cu succes în condiții optice mai puțin favorabile sub controlul oftalmoscopiei binoculare, care permite o iluminare puternică și un câmp vizual mare, sau sub control cronometric.

Lipsa efectului de coagulare cu laser a retinei. O altă indicație importantă pentru crioterapie este lipsa efectului dorit de la PRLC, atunci când, după un tratament adecvat, progresia continuă sau nu există o regresie suficientă a neovascularizării (în special irisul sau unghiul camerei anterioare). Apoi crioretinopexia panretiniană este o metodă rapidă și eficientă de distrugere a zonelor suplimentare ale retinei hipoxice.

În ciuda fotocoagulării retinei cu laser panretinian sau crioretinopexie, se poate dezvolta retinopatie diabetică proliferativă severă, complicată de hemoragie vitroasă, retinoschiză de tracțiune sau dezlipire de retină.

În aceste cazuri, tratamentul chirurgical este indicat pentru a preveni pierderea ireversibilă a vederii.

Tratamentul chirurgical al retinopatiei diabetice. Vitrectomie

Din păcate, destul de des, pacienții vin la noi cu stadii deja avansate de retinopatie diabetică, când coagularea laser a retinei nu este capabilă să oprească procesul sau este deja contraindicată. De regulă, cauzele unei deteriorări accentuate a vederii sunt hemoragiile intraoculare extinse, proliferarea fibrovasculară pronunțată și detașarea retinei. În astfel de cazuri, este posibil doar tratamentul chirurgical al retinopatiei diabetice. În ultimii 25 de ani, chirurgia oftalmică a făcut progrese semnificative în tratamentul acestei patologii severe. Operația efectuată pentru faza proliferativă a procesului se numește vitrectomie. Robert Machemer a devenit fondatorul chirurgiei vitroase la începutul anilor 70 ai secolului XX.

Corpul vitros în retinopatia proliferativă suferă modificări distructive și proliferative severe. Proliferarea în vitros poate avea loc în diferite moduri. Cel mai adesea, vasele retiniene nou formate se răspândesc de-a lungul suprafeței posterioare a vitrosului, folosind membrana hialoidă posterioară a vitrosului, adiacent retinei, ca o schelă, ducând la degenerarea sa fibrotică. Aceste vase sunt anormale atât ca locație, cât și ca structură - peretele vaselor nou formate este subțire și fragil. Astfel de vase sunt surse potențiale de hemoragii extinse chiar și pe fondul tensiunii arteriale normale, fără nicio activitate fizică, cu o bună compensare pentru diabetul zaharat. Toate acestea duc la hemoragii recurente în vitros și la formarea membranelor fibrovasculare nu numai de-a lungul suprafeței posterioare a vitrosului și a suprafeței retinei, ci și în interiorul acestuia. Următoarea etapă a etapei proliferative a procesului este „maturarea” membranelor fibrovasculare, care au o capacitate pronunțată de a se contracta. Atașate de retină, în timpul contracției lor ele întind retina și în cele din urmă duc la detașarea retinei. Așa apar detașările de retină, caracteristice diabetului zaharat – cele mai severe în ceea ce privește tratamentul chirurgical și conform prognozei funcțiilor vizuale.

Tehnologiile moderne de chirurgie vitreoretinală folosind ulei de silicon, lichide perfluorocarbonice, endolasere, dezvoltarea de noi instrumente și tehnici de vitreectomie, vitrectomia microinvazivă în format 23Ga, 25Ga optimizează rezultatele tratamentului pacienților cu manifestări severe de retinopatie diabetică. Vitrectomia este principala metodă de tratare a complicațiilor severe ale retinopatiei diabetice proliferative și are ca scop păstrarea și creșterea acuității vizuale la pacienții cu diabet zaharat. Operația vitrectomiei are efectul cel mai pronunțat în stadiile incipiente ale retinopatiei proliferative; indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt: hemoragii intravitreale (hemoftalmie), proliferare fibrovasculară progresivă, angioretinopatie proliferativă cu tracțiune vitreoretinală, dezlipire de retină prin tracțiune, dezlipire tracțiune-regmatogenă de retină.

Puteți afla mai multe despre vitrectomia pentru afectarea retinei diabetice în videoclipul nostru

Din punct de vedere tehnic, vitrectomia este o intervenție chirurgicală de o categorie înaltă de complexitate, care necesită cele mai înalte calificări ale chirurgului și aparatură specială de bloc operator. Astfel de operații sunt efectuate doar în foarte puține clinici oftalmologice. Operația de vitrectomie constă în îndepărtarea cât mai completă a corpului vitros alterat, excizia membranelor fibrovasculare și eliminarea tracțiunii pe retină. În timpul operației, o etapă obligatorie este îndepărtarea membranei hialoide posterioare a corpului vitros, care stă la baza proliferării fibrovasculare și o verigă cheie în progresia retinopatiei diabetice. Pentru a preveni complicațiile chirurgicale și postoperatorii, se utilizează pe scară largă diatermia sau fotocoagularea endovitreană sau criocoagularea transsclerală. La sfârșitul operației, cavitatea vitroasă este umplută cu unul dintre medicamentele necesare: soluție salină echilibrată, silicon lichid, compus perfluorocarbon (PFOS) sub formă de lichid sau gaz special.

În funcție de manifestările specifice retinopatiei diabetice, de starea corpului vitros și a retinei, specialiștii noștri vor alege una dintre anumite metode de tratament chirurgical. Combinația acestor intervenții este selectată individual pentru fiecare pacient.

Modificările retiniene în diabetul zaharat sunt foarte severe, dar situația nu este fatală. Sarcina principală a pacienților care suferă de diabet zaharat este de a controla în mod adecvat diabetul zaharat, hipertensiunea și nefropatia. Observarea regulată de către un chirurg oftalmolog cu laser, de cel puțin 2 ori pe an, în ciuda acuității vizuale bune, laserul în timp util și tratamentul chirurgical vor ajuta la evitarea orbirii.

O abordare cuprinzătoare și individuală a alegerii unei metode de tratament pentru manifestările oculare ale diabetului zaharat, oferită în clinica noastră, permite pacienților care suferă de această boală să-și păstreze vederea.

Direct fără tratament al vaselor de hrănire a fost prima tehnică utilizată în (139), dar din momentul utilizării sale există o probabilitate mare de hemoragie și recidivă. neovascularizare , practic nu este folosit (192). Încercările de a direcționa coagulare vasele de hrănire (33, 192) s-au dovedit, de asemenea, a fi ineficiente.

1.4.3. Coagularea cu laser panretiniană a retinei: istoric de apariție, principalele indicații și contraindicații, complicații

Există numeroase indicii că se dezvoltă rar sau are un curs mai puțin malign atunci când este combinat cu miopie ridicată, degenerare pigmentară, cicatrici corioretinale extinse, atrofie vizual nervul (3, 38, 39, 70, 119). Rezultatele studiului pacienților din acest grup au fost impulsul pentru utilizarea perifericelor fotocoagularea laser a retinei la tratamentul retinopatiei diabetice , care a fost produs pentru prima dată de Wessing și Meyer-Schwickerath (185) folosind un laser cu xenon și Aiello și colab. (64) folosind un laser rubin. Se presupunea că atunci când retinopatie diabetică zonele active metabolic retină cu focală retiniană ischemia nu primește suficient oxigen. Aceasta stimulează producerea unui factor vasoproliferativ. ÎN ochi cu activitate metabolică extinsă a cicatricilor corioretinale retină scade, rezultând producerea insuficientă de factor vasoproliferativ (192). Astfel, distrugerea celor hipoxic alterate retină , poate împiedica dezvoltarea neovascularizare .

Rezultatele au depășit toate așteptările. Studiile ulterioare au dovedit convingător beneficiile panretiniană tehnici coagulare cu laser pentru . Zweng și Little au efectuat un studiu comparativ al eficacității diferitelor tehnici fotocoagulare cu laser pentru proliferarea neovasculară a capului nervului optic . Succesul LC a fost considerat a fi o scădere neovascularizarea capului nervului optic nu mai puțin de 50%. Pacienții au fost împărțiți în 4 loturi, în funcție de tehnica utilizată coagulare cu laser laser cu argon: 1. Direct coagularea vaselor nou formate ; 2. Coagulare vase de hrănire; 3. Coagularea panretiniană in combinatie cu coagulare hrănire vasele ; 4. . Drept urmare, cea mai eficientă tehnică în ceea ce privește reducerea neovascularizare (în 89% din cazuri), mai puține hemoragii în timpul coagulare (în 3% din cazuri) și cel mai mic număr de deteriorări (11%) în perioada de observație (12 luni sau mai mult) a fost (192).

La neovascularizare in afara disc optic folosit focal coagularea cu laser a vaselor nou formate și înconjurătoare neperfuzate retină laser cu argon, apoi au fost tratate vasele de alimentare. Acest tratament a eliminat adesea existente vase nou formate , aproximativ 19% ochi a progresat la neovascularizarea capului nervului optic în termen de 1-4 ani. Autorii au recomandat utilizarea coagularea cu laser panretinian cu extins (192).

Se crede că efectul pozitiv al retinopatie diabetică poate fi rezultatul următorilor factori (23, 26, 192):

1. Declin retiniană necesarul de oxigen și utilizarea mai multor oxigen intact retină ; 2. Distrugerea tesutului hipoxic producator de factor vasoproliferativ; 3. Eliminarea capilarelor neperfuzate; 4. Deschiderea de noi canale pentru transportul metabolic prin formarea de „găuri” în epiteliul pigmentar. Experiența a arătat că cu atât mai extins coagularea cu laser panretinian , cu atât efectul său este mai pronunțat și de durată.

Rezultate de eficiență coagularea cu laser panretinian similar: regresie completă vase nou formate iar factorii de risc crescut au fost observați în 64% din cazuri conform unor autori (166) și în 59% din cazuri după alții (180). Regresia parțială a vaselor nou formate a fost găsită în 23% din cazuri, fără efect - în 13% din cazuri.

Când se analizează rezultatele pe termen lung coagularea cu laser panretinian (după 15 ani) a fost observată la 58% dintre pacienți acuitate vizuala 0,5 și mai mare, deși această lucrare nu acoperă indicațiile pentru utilizarea acestei tehnici (74).

În lucrările anterioare există o gamă destul de largă de opinii cu privire la indicațiile pentru coagulare cu laser și opțiuni pentru metodele utilizate. Unii autori recomandă să se abțină de la coagulare cu laser atâta timp cât rămâne sus acuitate vizuala (27, 37, 153). Alții sugerează coagulare cu laser înainte sau chiar la începutul apariției proliferare vasculară (6, 45, 52, 104, 135, 169). Unii autori consideră că este recomandabil să se realizeze coagulare cu laser la toate etapele retinopatie diabetică cu excepția celor grele proliferativ forme (54, 128, 157).

În prezent coagularea cu laser panretinian este metoda principală în tratament retinopatie diabetică proliferativă (28, 86). Principala indicație pentru aceasta este prezența vase nou formate pe capul nervului optic sau pe retină . Efectul principal este dezolarea vase nou formate , sau o scădere a numărului lor după această procedură la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, datorită varietății mari de opțiuni neovasculare creștere prin: orientare spațială (locație în plan retină , sau în unghiuri diferite față de suprafața sa), locație (activată capul nervului optic , pe venule retină in afara disc optic , forme mixte), suprafata ocupata (in functie de lungime vase nou formate și numărul de epicentre de creștere), prezența sau absența unei componente fibroase proliferare , precum și modificările aferente retină (edem macular, dezlipire de retina prin tractiune, hemoragii intraretinale si subhialoide ) a fost nevoie de mult timp pentru a determina indicații și contraindicații clare pentru coagularea cu laser panretinian . Cercetările în această direcție continuă.

Datorită numeroaselor studii efectuate în Statele Unite în ultimii 20 de ani, cele mai sigure și eficiente indicații pentru coagularea cu laser panretinian (89, 94, 108).

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea retinopatie diabetică proliferativă , Acestea includ: microvascular intraretinian modificări (IRMA), hemoragii și (sau) microanevrisme, modificări ale venelor (claritate, tortuozitate, bucle, dublare și (sau) fluctuații pronunțate ale calibrului). la 50% ochi se dezvoltă cu aceste caracteristici (86, 93, 96).

Pentru a determina indicații pentru coagulare cu laser au fost identificate următoarele etape retinopatie diabetică :

ușoară neproliferative - cel puțin unul microanevrism și să nu se încadreze în etapele ulterioare;
moderat neproliferative - hemoragii și microanevrisme și/sau exsudate moi, IRMA;
pronunţat neproliferative (cu factori de risc pentru dezvoltare proliferativ etape) - exsudate moi, modificări venoase, IRMA;
proliferativ stadiu de risc ridicat - vase nou formate pe capul nervului optic , ocupând o suprafață de 1/3 sau 1/4 din diametrul discului cu sau fără hemoragii vitroase , sau vase nou formate în afara discului optic , egală sau mai mare de 1/4 din diametrul discului (93).

Utilizare coagularea cu laser panretinian pentru uşoară până la moderată neproliferative etapele au contribuit puțin la conservare viziune . Prin urmare, cu condiția să se efectueze o monitorizare constantă, coagularea cu laser panretinian nu este recomandat pentru ușoare până la moderate neproliferative etape. Indicatie pentru coagularea cu laser panretinian este retinopatie cu risc ridicat de dezvoltare proliferare (89).

Un indiciu pentru acest lucru este, de asemenea retinopatie diabetică proliferativă cu prezența factorilor de risc (69, 94, 96, 105, 108). Prognoza cursului acestui formular retinopatie diabetică fără a efectua coagularea cu laser panretinian nefavorabile: mai mult de 50% dintre pacienţi devin ORB într-o perioadă de 2-3 ani cu neovascularizare în zonă disc optic și în 5-6 ani dacă este disponibil nevasele altă localizare (96).

Problema valorii preventive rămâne discutabilă. fotocoagulare cu laser pentru retinopatia diabetică . S-a studiat eficacitatea coagulare cu laser la pacienţii cu diabet cu cataractă inițială și formă simplă retinopatie diabetică sau fără manifestările sale (28). Autorii au justificat posibilitatea de a încerca prevenirea printr-o exacerbare bruscă a cursului retinopatie diabetică sau apariția acestuia ca răspuns la extracția cataractei. Studiile au demonstrat un efect protector coagulare cu laser , efectuată cu mult înainte de extracția cataractei (5).

Au fost efectuate studii privind influența diferitelor metode de extracție a cataractei asupra cursului retinopatie diabetică . Autorii cred că detectarea chiar inițială diabetic schimbări retina la pacienti cu lentile intraoculare este o indicație absolută pentru precoce fotocoagularea cu laser panretinian a retinei în volumul maxim (7).

Complicații coagularea cu laser panretinian și contraindicații la acesta.

Contraindicațiile se reflectă cel mai clar în clasificarea „VAHEX” propusă de L „Esperance. Aceste contraindicații sunt acceptate de majoritatea specialiștilor (47, 62, 104, 130).

În cadrul acestei clasificări, relativ sau absolut contraindicat coagulare cu laser sunt stările corespunzătoare etapelor 3 și 4 proliferare fibroasă (G 3,4) și etapele ulterioare vitreoretinale tracţiuni (T 2-8).

Etapa G1 corespunde zonei locale proliferare fibroasă , neafectând disc optic . Etapa G2 - la fel cu implicarea disc optic .

Etapa G3 corespunde proliferare fibroasă în zonă disc optic şi arcade vasculare. Etapa G4 - la fel cu formarea unei dungi circulare proliferare fibroasă , trecând prin disc optic , arcade vasculare și închise într-un inel nazal și temporal la regiunea maculară.

Definiția contraindicațiilor se datorează faptului că în stadii avansate retinopatie diabetică proliferativă există un risc ridicat de boală procoagulantă (106, 103, 192).

Complicații. Principalele complicații coagulare cu laser panretinian pentru neovascularizarea discului optic nervii sunt: hemoragie , recidive neovascularizare (110, 137, 138, 193). Pot apărea scăderea sensibilității la lumină și a vederii nocturne (192). Îngustarea periferiei câmpuri de vedere , tulburare de adaptare la întuneric (71, 96, 108). Ei notează, de asemenea, o scădere acuitate vizuala cu 0,1-0,2 și tulburări de cazare. Complicațiile rare includ hemoragii de la vasele coroidiene, leziuni ale segmentului anterior ochi şi fisuri în membrana lui Bruch odată cu dezvoltarea membranele neovasculare (96, 108). Severitatea și frecvența unor complicații (hemoragii vitroase) depind în mare măsură de parametrii tehnicii utilizate.

Astfel, în ciuda eficacității necondiționate coagularea cu laser panretinian pentru severă neproliferative și etapele inițiale retinopatie diabetică proliferativă , este indicat sa il folosesti cu respectarea anumitor indicatii si contraindicatii pentru acesta.

1.5. Vitrectomia și fotocoagularea cu endolaser în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative

Fondator chirurgie vitroasă la începutul anilor '70 a devenit Robert Machemer (75). O nouă etapă în tratament retinopatie diabetică proliferativă a fost introducerea acestei metode în clinică tratament (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Indicatii clasice pentru vitrectomie pentru retinopatia diabetică proliferativă incluse: hemoftalmia care nu se rezolvă într-o perioadă de 6 luni sau mai mult și inclusiv zona maculară. Numeroase studii (17, 18, 87, 88, 90, 91) efectuate în ultimii ani au făcut posibilă mutarea indicațiilor către vitrectomie la acest grup de pacienţi în stadii anterioare.

Facand vitrectomie transciliară se foloseste o tehnica standard, care consta in cea mai completa indepartare vitros prin trei sclerotomii standard în proiecţia pars plana a corpului ciliar. În cavitate vitros vârful este introdus vitreotomul , ghidul de lumină și canula de perfuzie se suturează. Funcționarea instrumentului este observată cu ajutorul lentilelor de contact.

Principalele dezacorduri în literatura de specialitate există în ceea ce privește natura manipulărilor în regiunile posterioare. vitros pe parcursul vitrectomie , precum și în legătură cu determinarea indicațiilor, metodelor și volumelor coagulare cu laser ca la curs intervenții transciliare , iar după ei.

Unii autori consideră că este suficient să eliminați pur și simplu vitros , fără a menționa deloc despre lucrul cu membrana hialoidă posterioară (13, 17, 18). Alții, dimpotrivă, gândesc dezlipirea vitroasă posterioară factor determinant în alegerea tacticii tratamentul chirurgical al retinopatiei diabetice proliferative (55).

Conform ideilor moderne, scopul vitrectomie include: 1. Îndepărtarea vitros ; 2. Separarea tuturor membranelor și șuvițelor între bază vitros și disc optic sau în alte teritorii vitreoretinale a lua legatura; 3. Separarea suprafețelor și separarea membranelor epiretiniene de retină , înlăturând pe cât posibil aceste structuri. Segmentarea țesutului rămas în insule individuale (90). La separarea membranelor epiretiniene de retină , spun autorii membrane proliferative în stadiul fibrovascular.

În ciuda beneficiilor dovedite ale utilizării panretiniană tehnici fotocoagularea laser a retinei în stadiile proliferative ale retinopatiei diabetice , există lucrări despre utilizarea diferitelor tehnici coagularea retinei ca în timpul vitrectomie (endocoagulare) (15, 18), și în momente diferite după aceasta (17). Vase cu permeabilitate crescută, zone ischemice și neovascularizarea retinei , zone adiacente retină detașată .

Au fost efectuate următoarele tipuri coagulare cu laser : baraj al regiunii maculare, paravasal coagulare cu laser , delimitator, periferic, mixt. Numărul de ori aplicat se coagulează a ajuns la 600.

La retinopatie diabetică neproliferativă , caracterizat prin single microanevrisme și hemoragii, edem ale părților centrale ale retinei , efectuat paravasal fotocoagularea endolaser a retinei cu baraj al regiunii maculare. Vitrectomie în acest stadiu al bolii a fost efectuat pentru hemoftalmie (15).

Într-un stadiu incipient retinopatie diabetică proliferativă , pe lângă paravasal, periferic coagulare cu laser . Zone cu vase nou formate și microanevrisme . În lucrările lor, autorii nu precizează presupusul mecanism de acțiune al paravasalului și delimitării coagulare cu laser , nici rezultatele preconizate ale acțiunilor lor.

Într-un stadiu dezvoltat boli , în care, pe lângă modificările patologice indicate retină remarcat detașare de tracțiune , la tipurile enumerate adăugați o delimitare coagulare . Mecanismul de acţiune al delimitării coagulare cu laser nu pe deplin clar: dacă în timpul vitrectomie baza de tracțiune este complet îndepărtată - țesut fibrovascular și (sau, în stadiile incipiente) membrana posterioară vitros , Acea dezlipirea de retina de tractiune nu numai că nu progresează, ci, dimpotrivă, este adiacent; dacă țesutul fibrovascular nu este îndepărtat complet - dezlipirea de retina de tractiune rămâne limitată la o zonă neexcizată proliferativ țesături ( membrana hialoidă posterioară ); dacă este imposibil să se separe membranele epiretinene ( membrana hialoidă posterioară ), coagulare cu laser în acest stadiu poate stimula contracția crescută.

Există opinia că în patogeneza dezvoltării edem macular diabetic contractia membranei posterioare joaca un rol important vitros . Prin urmare, autorii (179) au considerat această condiție o indicație pentru vitrectomie cu ștergere membrana hialoidă posterioară , primind un rezultat pozitiv.

Există trei metode principale coagularea enodolaserului , care sunt utilizate în prezent de marea majoritate chirurgi (79, 133, 159, 163, 172).

Coagularea cu laser panretinian ;
Focal tratamentul lacrimilor retinei și găuri;
Focal tratamentul retinotomiilor iatrogenice .

Scopul coagularea endodolaserului panretinian a fost:

Regresia neovascularizarea retinei (98);
Prevenirea și tratament rubeoza si glaucomul neovascular (133).

Dezacorduri existente cu privire la metodele utilizate tratamentul retinopatiei diabetice proliferative poate fi explicată prin lipsa unei metode universale tratament , oferind un rezultat garantat. În ciuda realizărilor remarcabile în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative datorită utilizării coagularea cu laser panretinian si succese vitrectomie transciliară , această afecțiune continuă să fie una dintre cauzele principale orbire ireversibilă in tarile dezvoltate. Prin urmare, dezvoltarea de noi metode tratament această patologie este extrem de relevantă.

Doctrina lui Michelson a dezvoltării retină .

Retină produce substanţe care controlează formarea vaselor de sânge. În 54. el a fost primul care a prezentat această teorie (o monografie despre mamifere). Nu a făcut niciun experiment. El a observat, de exemplu, că circulația în vasele de sânge ale adulților este concentrată în straturile interioare retină , extern s. se hrăneşte prin difuzie din coriocapilare. Nu există capilare de-a lungul arterelor, formând „liber. capac. zone.” La intersecția unei vene și a unei artere, venele dau puține ramuri; evident, aceste detalii sunt programate în timpul procesului de creștere a vaselor.

M. sugerat. Ce factor este asociat cu metabolismul C.

După examinarea pacienţilor cu PDR şi hipertensiune arterială retinopatie . S îl controlează pe a lui vascularizare producerea factorului angiogenic, producerea acestuia este dictată de nevoile metabolice locale și F. Prezentă atât în condiții normale, cât și cu neovascularizare (VEGF).

1.2.În 50-60 lucrări dedicate neovascularizarea retinei adulți, în special PDO și RN. Cea mai mare realizare este demonstrarea rolului oxigenului și a efectului acestuia asupra factorului de creștere.

1.2.1. 1980 – studiul activității angiogene. Cultura celulelor endoteliale și membranelor coriolantoice ale ouălor de găină. S-a notat rolferarea endot-ului. Cl. sub influența extractului retină .

1.2.2. În '78 Dovada produsului a fost furnizată retină factor cu efect de creștere potențial asupra epiteliului cristalin. Lucrări mai recente nu au demonstrat că factorul de creștere a fibroblastelor nu este angiogenic din două motive: nu este indus de hipoxie și receptorii săi nu sunt... vase de sânge.

1.2.3. Dovezi din experiența clinică.

Primele dovezi. Cu atât mai mult retină a fost distrus, cu atât mai mult retină supravietuit. Unii oameni au crezut că retina formează un d.r. apoi LC distruge s. producând vazprol f. Druige i s-a spus că distrugerea satului. a creat un canal pentru oxigen. S-a dovedit la pisici și maimuțe că LA a dus la o creștere a nivelului de oxigen în corpul vitros .

Boala a apărut în anii 40 în diferite țări ca o complicație a utilizării hiperoxiei. Clinicienii au fost primii care au remarcat rolul acidului. În formarea RN, lucrați în 57. a arătat că hiperoxia, care provoacă obliterarea vaselor în curs de dezvoltare, a condus (după suspendarea hiperoxiei) la vascularizație. proliferare cauzate de nipoxie.

Principalele dispoziții depuse spre apărare

Înălţime vase nou formate la retinopatie diabetică proliferativă apare la suprafață membrana hialoidă posterioară . După îndepărtarea sa, creșterea lor se oprește.
Cauza pentru care dezlipirea de retina de tractiune la retinopatie diabetică proliferativă este contracția țesutului fibrovascular și. Forma este dezlipirea de retina de tractiune determinată în întregime de configurație desprinderea membranei hialoide posterioare . Dacă există complet dezlipirea hialoidului posterior , forma proliferativă a retinopatiei diabetice Nu se produce.
Obiectobiect anatomic intervenție chirurgicală la retinopatie diabetică proliferativă este membrana hialoidă posterioară . Scopul intervenției este de a o separa de retină în zonele de ataşare a acestora şi în îndepărtarea membranei posterioare detaşate vitros .
Din cauza lipsei de progresie neovascularizare după îndepărtarea completă membrana hialoidă posterioară , deținere fotocoagularea cu laser panretinian a retinei pentru a stabiliza creșterea vase nou formate nu este recomandabil în timpul operații de vitrectomie , nici în perioada postoperatorie.

Subiect de studiu

Am examinat probele membrane proliferative , șters în timpul chirurgie transciliară la pacientii cu PDR. O atenție concentrată a fost acordată relației proliferativ țesături și membrana hialoidă posterioară , precum și modificări structurale în BMS.

În timpul examinării preoperatorii şi interventii chirurgicale modele de creștere observate vase nou formate , concentrându-se pe locația lor în raport cu suprafața interioară retină Și membrana hialoidă posterioară .

La pacienţii cu PDR în perioada preoperatorie şi în timpul intervenții transciliare a acordat atenție relației dintre configurație dezlipirea hialoidului posterior , direcția de creștere vase nou formate (sau țesut fibrovascular) și formă dezlipirea de retina de tractiune . De asemenea, am urmărit relația dintre prevalența fuziunii vezicii urinare cu suprafața interioară retină și momentul apariției TOS în zona maculară.

Comparați rezultatele vitrectomie transciliară la pacientii cu diferite configuratii dezlipirea hialoidului posterior .

A observat natura evoluției rămase după interventii chirurgicale epiretinale proliferativ pânză.

Coagularea cu laser a retinei efectuat pentru rupturi si subtierea retinei. Lacrimile retiniene se pot manifesta uneori ca „blițuri” sau „fulgere” în fața ochiului. Dar mai des există așa-numitele pauze „tăcute”, pe care pacientul nu le simte deloc (și pot fi însoțite de dezlipire subclinica de retină).

Cea mai periculoasă formă de distrofie a retinei periferice este lacrimile retinei. Rupturile și subțierea retinei nu apar numai la miopie. Apar la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă, la persoanele cu hipermetropie, precum și la persoanele cu vedere normală.

Principala modalitate de a preveni această boală este diagnosticarea și tratamentul în timp util al lacrimilor și subțierea retinei. Acest lucru necesită o examinare amănunțită a fundului de ochi printr-o pupila largă, folosind echipament special.

În clinica SM, când sunt detectate rupturi și subțierea retinei, se efectuează un tratament - coagularea laser preventivă a retinei sau limitarea coagularii laser a retinei. Folosind un laser special, retina este impactată de-a lungul marginii lacrimii și, astfel, zona lacrimală este „lipită” (cicatrice) cu membranele subiacente ale ochiului, ceea ce împiedică lichidul să pătrundă sub retină și să se desprindă în aceasta. loc.

Coagularea cu laser se efectuează în regim ambulatoriu și este absolut nedureroasă. Durează câteva minute și este bine tolerat chiar și de către copii. Laserele moderne fac posibilă tratarea nu numai subțierea și lacrimile, ci și dezlipirile subclinice (adică mici) și chiar dezlipurile limitate de retină.

Coagularea cu laser a retinei pentru retinopatia diabetică.

Astfel, esența expunerii la laser se rezumă la:

distrugerea zonelor avasculare ale retinei, care sunt o sursă de eliberare a factorilor de creștere pentru vasele nou formate (defecte), care sunt o sursă de hemoragii în cavitatea ochiului și edem retinian,
creșterea aportului direct de oxigen către retină din coroidă,
coagularea termică a vaselor nou formate.

Tehnici de fotocoagulare cu laser

Coagularea focală cu laser a retinei (FLC) constă în aplicarea coagulelor în locurile în care fluoresceina este vizibilă în timpul angiografiei cu fluoresceină a fundului de ochi, în zonele de localizare a microanevrismelor, hemoragiilor mici și exsudatelor. Fotocoagularea focală cu laser a retinei este utilizată pentru a trata maculopatia diabetică cu edem retinian focal sau difuz în regiunile centrale.

Coagularea cu laser panretiniană a retinei (PRLC). Coagularea cu laser panretiniană a retinei, ca tratament pentru retinopatia diabetică, a fost dezvoltată și propusă de oftalmologii americani MeyerSchwickerath și Aiello și constă în aplicarea coagulelor pe aproape întreaga zonă a retinei, cu excepția zonei maculare.

Tratamentul cu laser are ca scop prevenirea scăderii în continuare a acuității vizuale! Coagularea laser în timp util a retinei vă permite să evitați orbirea!

Coagularea cu laser panretinian– una dintre cele mai comune și eficiente metode de tratare a patologiei fundului de ochi. Coagularea cu laser panretiniană a retinei este o metodă indispensabilă pentru tratamentul retinopatiei diabetice și ajută la prevenirea orbirii. Acest tip de tratament este folosit în practică de aproximativ 25 de ani. În acest timp, el a ajutat la salvarea vederii a multor mii de oameni.

Esența metodei de coagulare cu laser panretiniană este utilizarea echipamentelor laser de înaltă tehnologie, cu ajutorul cărora se aplică micro-arsuri țintite cu un fascicul laser. Aceste microarsuri se numesc laserul coaguleazăși se aplică pe întreaga zonă a retinei ochiului bolnav, cu excepția secțiunilor centrale. Dimensiunea coagulului laser este foarte mică și variază de la 100 la 500 de microni, în funcție de zona de aplicare. La efectuarea procedurii, de obicei se provoacă un număr mare de astfel de micro-arsuri, aproximativ 500 sau mai multe bucăți.

Indicații pentru coagularea cu laser panretinian

După cum s-a menționat mai sus, această metodă de chirurgie cu laser a retinei este utilizată pentru a trata patologiile vaselor oculare care se dezvoltă ca urmare a diabetului, dar este, de asemenea, răspândită în tratamentul altor boli oculare. Coagularea laser panretiniană este utilizată pentru:
— Distrofii retiniene periferice;
- Dezlipire de retina;
- Renitopatie posttrombotică.

Folosind această metodă, obțineți:
— Distrugerea zonelor deteriorate ale retinei, care pot fi factori de creștere și dezvoltare a vaselor defecte, ducând la hemoragii și umflarea retinei;
— Metoda vă permite să creșteți volumul de oxigen furnizat de la coroidă direct către retină.

Coagularea cu laser panrețială, ca orice alt tratament cu laser, are o serie de contraindicații. Orice procedură cu laser trebuie prescrisă numai de un oftalmolog cu experiență, după o consultație în persoană și toate studiile necesare. Principalele contraindicații pentru utilizarea acestei metode de tratament includ următoarele:
— acute sau exacerbarea bolilor inflamatorii cronice ale organului vederii;
— Glaucom cu unghi închis necompensat;
— Medii optice opace: cataractă matură, distrofie corneeană;
— formă severă de diabet zaharat;
- Primul trimestru de sarcina.
- Sindrom convulsiv.

Procesul de coagulare cu laser panrețial

Pregătirea pacientului constă în anestezie locală și dilatarea pupilei ochiului operat. Dilatarea pupilei se realizează folosind picături sau injecții oftalmice speciale. Apoi, o lentilă specială este atașată la ochiul pacientului, prin care sunt trase focuri cu laser. Întreaga procedură durează aproximativ o oră și nu cauzează pacientului niciun inconvenient semnificativ. După coagularea cu laser panrețial, pacientului i se prescrie tratament antiinflamator timp de cinci zile după intervenție.

Medicii centrului nostru de chirurgie oftalmologică „IRIS” au o vastă experiență în domeniul operațiilor cu laser ocular și folosesc pe scară largă metoda de coagulare cu laser panretiniană a retinei. Centrul nostru dispune de cele mai moderne și de înaltă tehnologie echipamente laser. Contactându-ne, poți fi sigur că vom face totul pentru a-ți păstra vederea timp de mulți ani, iar toate tratamentele se vor desfășura în cel mai confortabil mediu.

Articole similare: