Nutriția enterală și parenterală reprezintă o modalitate eficientă de tratare a intestinelor. Nutriție enterală și parenterală Enterală parenterală

În medicina modernă, nutriția artificială este unul dintre principalele tipuri de tratament într-un cadru spitalicesc. Este folosit într-o varietate de domenii ale medicinei. Pentru anumite boli, nu este suficient ca pacientul să primească hrană naturală (pe gură) sau, din anumite motive, acest lucru este imposibil. În acest caz, se utilizează nutriție artificială suplimentară sau de bază.

Se administrează în moduri diferite. Aceasta se practică cel mai adesea în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu boli nefrologice, gastroenterologice, oncologice și geriatrice. Acest articol va discuta ce tipuri de nutriție artificială sunt practicate în medicina modernă, precum și caracteristicile nutriției enterale și parenterale.

Cine are nevoie de sprijin nutrițional?

Nutriția enterală și parenterală are ca scop asigurarea suportului nutrițional, adică a unui set de măsuri terapeutice, al căror scop este identificarea și corectarea tulburărilor stării nutriționale a organismului.

Prin furnizarea la timp a suportului nutrițional, numărul și frecvența complicațiilor infecțioase și a deceselor pot fi reduse semnificativ, precum și reabilitarea pacienților poate fi stimulată.

Suportul nutrițional poate fi fie complet, atunci când principalele sau toate nevoile nutriționale ale unei persoane sunt asigurate în mod artificial, fie parțial, atunci când o astfel de nutriție se adaugă alimentației obișnuite.

Există multe indicații pentru alimentația artificială. Pentru a generaliza, vorbim despre orice boli în care o alimentație naturală adecvată este imposibilă. De regulă, acestea sunt boli gastrointestinale și probleme metabolice.

Principiile de bază ale suportului nutrițional

Acordarea suportului nutrițional se realizează luând în considerare o serie de principii importante:

• Promptitudine - trebuie să începeți să practicați alimentația artificială cât mai devreme - chiar înainte de a începe tulburările de nutriție.
• Adecvarea – este important ca nutriția să acopere nevoile energetice ale organismului și să fie echilibrată în mod optim.
• Optimitatea - o astfel de nutriție ar trebui efectuată până când starea nutrițională se stabilizează.
• Evaluarea nevoilor energetice ale pacientului – este important să se evalueze corect nevoile energetice ale pacientului în timpul EN și PN.

În medicină, sunt definite următoarele tipuri de nutriție: enteral (sondă ) Și parenteral (intravasculară ).

enteral

Nutriție enterală - acesta este un tip de nutriție terapeutică suplimentară în care pacientul primește amestecuri speciale, iar absorbția alimentelor are loc într-un mod fizic adecvat - prin mucoasa gastrointestinală. Alimentele în acest caz pot veni prin gură sau printr-un tub în intestine sau stomac.

După modul de administrare, nutriția enterală (EN) se împarte în:

• utilizarea EN prin tub sau prin înghițituri (amestecuri lichide hipercalorice pentru nutriție enterală; preparate din amestecuri pulbere (utilizate la pacienți conform indicațiilor));
• sonda (prin deschiderea nazală în stomac, prin nas în duoden sau jejun, sondă cu două canale);
• printr-o sondă care este introdusă în stomă (o deschidere în peretele abdominal).

Trebuie remarcat faptul că hrănirea cu sondă nu trebuie practicată acasă, deoarece monitorizarea inserției și poziției corecte a sondei este importantă.

Medicina modernă oferă dispozitive convenabile pentru efectuarea EP. Implementarea sa este facilitată de o pompă specială, la care este atașat un sistem gravitațional. Acest dispozitiv poate fi achiziționat de la farmacii.

Dacă este necesar, se folosesc amestecuri speciale de la diferiți producători pentru adulți și copii - Nestlé ( Nestlé Modulen etc.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) etc. Mai multe informații despre denumirea și caracteristicile unor astfel de medicamente pot fi găsite pe site-urile producătorilor.

Astfel de amestecuri sunt împărțite în următoarele categorii:

• Modulele de nutrienți sunt amestecuri cu un singur nutrient (proteine, grăsimi sau carbohidrați). Sunt folosite pentru a elimina deficiența anumitor substanțe. De asemenea, pot fi utilizate împreună cu alte medicamente pentru a satisface pe deplin nevoile nutriționale.
• Amestecuri de polimeri sunt folosite pentru a oferi o nutriție echilibrată. Poate fi folosit atât pentru hrănirea orală, cât și pentru hrănirea cu tub. Pacienților li se prescriu adesea amestecuri fără lactoză.

Parenteral

Nutriția parenterală (PN) este o metodă prin care nutrienții pătrund în organism prin perfuzie intravenoasă. În acest caz, tractul gastro-intestinal nu este implicat. O astfel de alimentație specială se practică dacă pacientul, din anumite motive, nu poate mânca singur alimente sau nu este capabil să le absoarbă prin gură. Acest lucru se practică și dacă alimentația orală nu este suficientă și pacientul are nevoie de suport nutrițional suplimentar.

Pentru a efectua acest tip de masă, se folosesc medicamente de nutriție parenterală. Astfel de medicamente sunt administrate dacă există indicații adecvate. Scopul principal al administrării lor este de a se asigura că amestecul de ingrediente (nutrienți) este livrat în cantități care satisfac pe deplin nevoile pacientului. Este important să faceți acest lucru în așa fel încât internarea să fie cât mai sigură posibil și să nu provoace complicații.

O astfel de nutriție face posibilă satisfacerea nevoilor de energie și proteine ​​ale pacientului pentru o lungă perioadă de timp. Pentru pacienții din diferite grupe de vârstă și pentru diferite boli, se folosesc diferite compoziții. Dar, în general, atât pentru nou-născuți, cât și pentru pacienții de orice altă vârstă, soluțiile selectate în mod adecvat fac posibilă reducerea mortalității și a duratei tratamentului spitalicesc.

În medicină, este acceptată următoarea clasificare a medicamentelor pentru nutriția parenterală:

• pentru PP;
• emulsii de grăsimi;
• complexe multivitaminice;
• mijloace combinate.

De asemenea, se obișnuiește să se împartă fondurile PP în două grupuri:

• preparate proteice (soluții de aminoacizi, hidrolizate de proteine);
• produse de nutriție energetică (soluții de carbohidrați și grăsimi).

Toate aceste produse pot fi achiziționate de la farmacie pe bază de prescripție medicală.

Utilizarea nutriției enterale

Nutriția enterală specializată este prescrisă persoanelor al căror tract gastrointestinal funcționează, dar din anumite motive nu pot consuma suficienți nutrienți.

Nutrienți – sunt elemente semnificative din punct de vedere biologic (microelemente și macroelemente) necesare pentru a asigura funcționarea normală a organismului animal sau uman.

Utilizarea nutriției enterale este preferabilă utilizării nutriției parenterale datorită următoarelor puncte:

• astfel se păstrează mai bine funcțiile și structura tractului gastrointestinal;
• există mai puține complicații;
• prețul amestecurilor pentru EP este mai mic;
• EN nu necesită sterilitate strictă;
• face posibilă asigurarea mai bună a organismului cu substraturile necesare.

În medicină, se notează următoarele indicații pentru nutriția enterală:

• de lungă durată anorexie ;
• , tulburări de conștiență;
• insuficiență hepatică;
• malnutriție proteico-energetică severă;
• incapacitatea de a mânca pe cale orală din cauza leziunii la gât sau la cap;
• stres metabolic din cauza unei boli critice.

Indicațiile pentru utilizarea sa sunt determinate după cum urmează:

• Dacă pacientul nu poate mânca (înghițire afectată, lipsă de conștiență etc.).
• Dacă pacientul nu trebuie să mănânce (sângerare gastro-intestinală, acută si etc.).
• Dacă pacientul nu dorește să mănânce (anorexie, boli infecțioase etc.).
• Dacă alimentația normală nu răspunde nevoilor (arsuri, răni etc.).

De asemenea, se recomandă utilizarea EP la pregătirea intestinului pentru intervenție chirurgicală la pacienții grav bolnavi, la închiderea fistulelor abdominal-cutanate și la adaptarea intestinului subțire după o rezecție extinsă sau o boală care poate provoca malabsorbție .

Contraindicații la EN

Contraindicațiile absolute pentru utilizarea nutriției enterale sunt:

• Exprimat clinic şoc .
• Deplin.
• Ischemie intestinală .
• Sângerări gastrointestinale.
• Refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia de a se supune EN.

Contraindicațiile relative la EN sunt:

• Greu .
• Obstrucție intestinală parțială.
• Fistule externe ale intestinului subțire.
• Chistul pancreatic , picant .

Regimuri de nutriție enterală

Regimul de EN este ales în funcție de starea pacientului, de boala acestuia și de capacitățile instituției medicale în care se află. Există următoarele tipuri de astfel de moduri de alimentare:

• cu viteză constantă;
• ciclic;
• periodic (sesiune);
• bolus

Selecția amestecului

Alegerea amestecului depinde de o serie de factori: stare generală, boală, regim etc.

Cu toate acestea, indiferent de amestecul ales pentru pacient, este important să țineți cont de faptul că niciunul dintre aceste amestecuri nu asigură necesarul zilnic de lichid al organismului. Prin urmare, pacientul trebuie să ia apă suplimentară.

Pentru nutriția enterală în medicina modernă nu se folosesc formulele pentru sugari sau cele preparate din produse naturale. Nu sunt potrivite pentru adulți din cauza dezechilibrului lor.

Ce complicații sunt posibile?

Pentru a preveni complicațiile, este foarte important să urmați cu strictețe toate regulile pentru efectuarea PE. Dar dacă apare o anumită complicație, nutriția enterală este oprită.

Incidența ridicată a complicațiilor se datorează faptului că este adesea utilizat pentru pacienții critici ale căror organe și sisteme ale corpului sunt afectate. Este posibil să apară următoarele tipuri de complicații:

• infectioasa ( , pneumonie de aspirație, si etc.);
• gastro-intestinale (diaree, balonare etc.);
• metabolic ( alcaloza metabolica , hiperglicemie , hipokaliemie si etc.).

Această clasificare nu ține cont de acele complicații care se dezvoltă datorită tehnicii de nutriție enterală - blocarea și migrarea tuburilor, auto-înlăturarea acestora etc.

Pentru a reduce riscul de complicații, este important să urmați toate recomandările pentru prepararea amestecului și administrarea acestuia.

Nutriția parenterală are ca scop menținerea și restabilirea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic în organism. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se asigure organismului substraturi plastice și energetice, macro și microelemente și vitamine.

Se recomandă utilizarea nutriției parenterale în următoarele cazuri:

• Dacă nutriția orală sau enterală nu este posibilă.
• Dacă pacientul are sever hipermetabolism , sau au avut loc pierderi semnificative de proteine, iar EN nu oferă o oportunitate de a depăși deficiența de nutrienți.
• Este necesar să se excludă temporar digestia intestinală.

PN complet este indicat dacă nu este posibil să se consume alimente în mod natural sau printr-un tub și, în același timp, procesele catabolice sunt îmbunătățite și procesele anabolice sunt inhibate, se observă un bilanț negativ de azot:

• În perioada de după intervenții chirurgicale extinse în cavitatea abdominală sau cu complicații în perioada postoperatorie.
• În perioada după răni grave - după arsuri grave, leziuni multiple.
• În caz de perturbare a sintezei proteinelor sau de descompunere crescută a acesteia.
• La terapie intensivă pacienții care nu își recăpătă conștiența pentru o perioadă lungă de timp sau cu tulburări bruște ale tractului gastrointestinal.
• În cazul bolilor neuropsihiatrice - anorexie, refuz alimentar etc.
• Pentru boli infecțioase severe.

clasificare PP

În medicină, sunt definite următoarele tipuri de PP:

• Complet (total) - întregul volum al necesarului zilnic de nutrienți al organismului, precum și menținerea proceselor metabolice la nivelul necesar, este asigurat de PN.
• Incomplet (parțial) – care vizează umplerea deficienței acelor componente care, dintr-un anumit motiv, nu sunt absorbite prin nutriție enterală. Se practică ca o completare a altor tipuri de nutriție.
• Artificial mixt este o combinație de EP și PP, niciunul dintre aceste tipuri nu predomină.

Cum se desfășoară PP?

Nutrienții sunt administrați într-o formă care este adecvată nevoilor metabolice ale celulelor. Proteinele sunt introduse sub formă de aminoacizi, carbohidrați - monozaharide, grăsimi - emulsii de grăsimi.

Pentru a efectua PN, se folosesc regulatoare electronice de picături și pompe de perfuzie. Este foarte important să se respecte cu strictețe rata de introducere a substraturilor nutriționale adecvate. Infuzia se efectuează într-un anumit ritm în 24 de ore. Rata nu trebuie să fie mai mare de 30-40 de picături pe minut pentru a preveni supraîncărcarea sistemelor enzimatice.

Seturile de perfuzie trebuie schimbate o dată la 24 de ore.

Dacă se efectuează PN complet, atunci concentratele de glucoză trebuie incluse în amestec.

Un pacient cu NP are nevoie de lichid la o rată de 30 ml/kg greutate corporală. În condiții patologice, alimentația lichidă ar trebui să fie mai abundentă.

Există mai multe moduri de administrare a PP:

• 24/7;
• perfuzie prelungită (până la 20 de ore);
• ciclic (timp de 8-12 ore).

Există, de asemenea, o serie de cerințe importante pentru medicamentele care sunt utilizate pentru PN:

• Acestea trebuie să ofere un efect nutritiv (compoziția conține toate substanțele importante pentru organism în cantitățile și proporțiile necesare).
• Este important ca acestea să umple corpul cu lichid, deoarece deshidratarea este observată în multe condiții patologice.
• Este de dorit ca produsele să aibă un efect stimulant și detoxifiant.
• Este important ca utilizarea lor să fie sigură și convenabilă.

Contraindicatii

Următoarele contraindicații absolute pentru PN sunt definite:

• tulburări electrolitice, șoc, hipovolemie ;
• capacitatea de a asigura o nutriție enterală și orală adecvată;
• refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia;
• manifestări alergice la componentele PP;
• dacă PN nu ameliorează prognosticul bolii.

Există, de asemenea, o serie de contraindicații pentru utilizarea medicamentelor specifice pentru administrare parenterală.

Ce complicații sunt posibile?

Complicațiile la utilizarea nutriției parenterale sunt împărțite în următoarele tipuri:

• tehnic;
• metabolic;
• organopatologice;
• septic.

Pentru a preveni astfel de complicații, este important să respectați cu strictețe toate regulile de administrare a soluțiilor și să monitorizați cu strictețe indicatorii de homeostazie.

Suportul nutrițional este o parte necesară a terapiei intensive pentru diferite afecțiuni patologice. Cea mai sigură metodă este implementarea ei prin tractul gastrointestinal. Cu toate acestea, în unele cazuri, este necesară o metodă alternativă - nutriția parenterală, care este utilizată atunci când nutriția enterală nu este posibilă.

Toate căile de administrare a substanțelor medicinale în organism sunt împărțite în două grupe: 1) enterale (intestine), adică prin tractul digestiv; 2) parenterală.

T . adică folosind toate celelalte căi de administrare, cu excepția tractului digestiv.

LA einteral m căile includ administrarea de medicamente: I) prin gură; sau în interior; 2) sub limba; 3) prin rect u.

La cele mai comune moduri arterial despre administrarea medicamentelor includ: I) subcutanat nou: 2) intramuscular Th: 3) intravenos. Căi mai puțin frecvente de administrare parenterală a medicamentelor: I) inhalare; 2) intraos; 3) în interior tri-arterial; 4) int consistent; 5) cutanate etc.

Administrarea medicamentelor pe cale orală este o modalitate naturală, convenabilă și simplă, care nu necesită sterilizarea medicamentului. , personal medical special și echipament tehnic. Cu toate acestea, medicamentul luat pe cale orală în acest fel este procesat de sucurile digestive ale stomacului și intestinelor, iar apoi, absorbit în sânge, intră în ficat, unde suferă și alte modificări și transformări chimice. Ca urmare, activitatea medicamentului luat este redusă de câteva ori în comparație cu administrarea lui prin injecție, iar unele medicamente luate în acest fel sunt complet distruse (adrenalină, insulină etc.). Dificultăți în utilizarea acestei metode apar uneori în copilăria timpurie, la pacienții cu leziuni ale zonei maxilo-faciale, în stare inconștientă, în prezența vărsăturilor incontrolabile, tulburări de înghițire, obstrucție a esofagului etc. Efectul medicamentelor administrate oral se dezvoltă după absorbția în sânge de obicei după 15-30 de minute, motiv pentru care, dacă este necesară asistență medicală imediată, această cale de administrare este nepotrivită.

Mod de administrare a medicamentului sub limbă sau sublingual , folosit pentru substante foarte active (nitroglicerina, validol, hormoni sexuali) folosite in pastile mici datorita suprafetei mici de aspirare a acestei zone. Această metodă are avantaje față de administrarea medicamentului pe cale orală, deoarece absorbția este rapidă și în doar câteva minute, ocolind ficatul, medicamentul intră în sânge.

Rectal calea de administrare sau administrarea medicamentului în rect are avantaje față de administrarea pe cale orală, deoarece absorbția este mai rapidă și puterea medicamentului crește cu 1/4-1/3. H din cauza intrării în sânge, ocolind ficatul. Pentru administrarea rectală se folosesc supozitoare și medicamente lichide în clisme. Medicamentele lichide se administrează încălzite la temperatura corpului într-un volum de 50 ml. Pentru a slăbi peristaltismul și a-l reține în rect, adăugați 3-5 picături de tinctură de opiu în medicament.Înainte de o clisma medicinală, trebuie neapărat să faceți o clisma de curățare.

Subcutanat, intramuscular și intravenos Căile de administrare a medicamentelor dau un efect rapid, sunt relativ simple, dar necesită abilități speciale din partea personalului medical. Se numește administrarea unor cantități mici de medicament lichid injecții, și volume mari - infuzii. Atunci când este administrat subcutanat sau intramuscular, efectul medicamentului începe în 5-15 minute. cu injecție intravenoasă - în momentul injectării. Debutul rapid al efectului permite ca aceste metode să fie utilizate în îngrijirea de urgență. Aceste metode sunt folosite și pentru administrarea medicamentelor care sunt distruse de sucurile digestive.

Injecțiile subcutanate sunt mai dureroase decât injecțiile intramusculare. În cea mai mare parte, soluțiile apoase izotonice de medicamente sunt administrate subcutanat și numai ocazional soluții uleioase și gaze (oxigen). Prin injecție intramusculară administrarea corectă a medicamentelor scapa mai repede de el absorbit în nivel, ceea ce face posibilă utilizarea pe scară largă a acestei metode pentru administrare nu numai apă o, dar și soluții și suspensii uleioase da. Injecțiile intramusculare de soluții și suspensii uleioase se efectuează în două etape: mai întâi, se introduce un ac, iar apoi, asigurându-se că acul nu intră într-un vas de sânge, se administrează medicamentul. Lovit ulei solutii iar suspensiile în vasele de sânge provoacă embolie și tromboză. Cel mai adesea, această complicație apare în plămâni. Injecțiile intramusculare se fac în suprafața exterioară a treimii medii a coapsei și în pătratul exterior superior al fesei, împărțit mental în patru cadrane printr-o linie verticală care trece prin tuberozitatea ischială și o linie orizontală prin trohanterul mare al femur.

La subcutanat și intramuscular În timpul injecțiilor, o parte din substanța medicamentoasă este reținută pentru o lungă perioadă de timp în țesuturile de la locul injectării și este inactivată treptat acolo. Acest dezavantaj este eliminat prin injecții intravenoase: toată substanța medicamentoasă intră imediat în sânge, creând o concentrație mare acolo. Soluțiile apoase de medicamente se administrează intravenos.

Soluțiile și suspensiile uleioase pentru administrare intravenoasă sunt improprii din cauza riscului de embolie. Medicamentele sunt injectate într-o venă lent, timp de câteva minute, și cu metoda prin picurare - chiar și câteva ore. Soluțiile hipertonice care au efect iritant (clorură de calciu etc.), care sunt contraindicate pentru injecțiile subcutanate și intramusculare, pot fi perfuzate într-o venă. Volume mari de soluții sunt perfuzate intravenos foarte lent folosind un picurător cu o rată de 20-60 de picături pe minut pentru a evita toxicitatea și efectele datorate creșterii rapide a concentrației medicamentului în sânge.

Inhalare Metoda (din lat. inhalare - inhala) este utilizată pentru introducerea în organism prin inhalare a substanțelor medicinale gazoase destinate anesteziei (protoxid de azot, eter, fluorotan etc.) și restabilirea funcției respiratorii (oxigen, carbogen), aerosoli de bronhii. dizolvant substante, antibiotice si unele altele impotriva vom agenţi icrobieni.

Metoda intraosoasă poate fi utilizat pentru injecții cu novocaină și alte mijloace de anestezie locală în timpul operațiilor la nivelul membrelor.

Intra-arterial Metoda este utilizată dacă este necesar să se creeze o concentrație mare a unei substanțe medicinale într-un organ sau să se realizeze un efect vasodilatator puternic în cazul endarteritei extremităților. Medicamentul este injectat în artera care furnizează sânge unui anumit organ sau membru.

Intracardiacă metoda de administrare a medicamentelor este utilizată pentru stop cardiac brusc.

Pentru cutanat Următoarele metode de administrare a medicamentelor sunt disponibile:

1 ) frecarea unguentelor sau lichidelor în zonele sănătoase ale pielii în scopul acțiunii lor resorbtive sau reflexe: 2) ștergerea unor suprafețe mari ale pielii cu soluții alcoolice în tratamentul bolilor de piele, precum și pentru prevenirea bolilor pustuloase; 3) lubrifiere cu unguente, paste și amestecuri agitate pentru leziuni limitate sau extinse în practica tratarii bolilor de piele; 4) aplicarea de unguente, adezive și pansamente umidificatoare pentru tratarea zonelor de piele afectate de întindere limitată.

Pe lângă cele discutate, există și alte modalități de administrare a substanțelor medicinale: în cavitățile abdominale și pleurale, în sacul conjunctival al ochiului, în canalul auditiv extern în trahee și bronhii etc. Aceste căi de administrare sunt utilizate în principal în scopul acțiunii locale în timpul terapiei antibacteriene și, uneori, în timpul procedurilor terapeutice și de diagnostic.

Biotransformare substanțele medicinale, sau schimbarea și transformarea lor în organism, are loc ca urmare a proceselor de oxidare, reducere, hidroliză și sinteză. Aceste procese, care implică inactivarea sau distrugerea medicamentelor, apar în toate țesuturile. Cu toate acestea, cele mai multe dintre ele apar în ficat, care îndeplinește o funcție de barieră în organism. În ficat, toate substanțele inerente organismului, produsele metabolismului tisular, toxinele bacteriene etc. sunt reținute și suferă transformare. În celulele hepatice, ele formează produse care sunt inofensive pentru organism și dobândesc capacitatea de a fi excretate. În cazul bolilor hepatice, funcția sa de barieră și, prin urmare, procesele de biotransformare a substanțelor, sunt perturbate, iar efectul medicamentelor este prelungit.

Eliminarea substanțelor medicamentoase din organism are loc în principal sub formă de produse de biotransformare și parțial sub formă nemodificată. Cea mai mare parte a medicamentelor foarte solubile este excretată prin rinichi. Substantele medicamentoase administrate enteral sunt slab absorbite de mucoasele si sunt excretate din organism in excremente. În plus, unele dintre medicamentele administrate parenteral sunt secretate de mucoasele tractului gastrointestinal împreună cu sucurile digestive și sunt, de asemenea, excretate din organism împreună cu fecalele. Unele substanțe medicinale sunt parțial eliberate prin plămâni (volatile), împreună cu secrețiile glandelor sudoripare, lacrimale, salivare și mamare. Uneori, același medicament este eliminat din organism în moduri diferite.

Organizarea unei alimentații adecvate contribuie întotdeauna la recuperarea rapidă a pacientului. Acest lucru se datorează faptului că organismul începe să primească cantități suficiente de substanțe care sunt necesare pentru restaurarea celulară a organelor alterate patologic. Dacă este necesar, se poate folosi nutriția parenterală. Dacă funcțiile sistemului digestiv sunt păstrate, atunci se utilizează nutriția enterală a pacienților.

Dintre pacienții internați în spitale, 20-40% au o nutriție scăzută. Important este că tendința de agravare a malnutriției este clar evidentă în perioada de spitalizare. În prezent, nu există un „standard de aur” pentru evaluarea nivelului nutrițional al unei persoane: toate abordările caracterizează rezultatul („ce s-a întâmplat”) și nu parametrii nutriționali individuali. Clinicienii au nevoie de o metodă care să ajute la recunoașterea, evaluarea și tratarea malnutriției proteice, precum și a altor deficiențe nutriționale, pe o bază nutrițională.

Pierderea greutății corporale într-o lună. cu mai mult de 10%.

Indicele de masă corporală este mai mic de 20 kg/m2.

Incapacitatea de a mânca mai mult de 5 zile.

Metodologia de asigurare a nutriției auxiliare

Alimentația enterală cu tub

Hrănire enterală asistată cu înghițituri mici printr-un tub. Pentru pacienții cu pierdere severă de lichide, enterostomii cu secreții abundente și sindromul intestinului scurt, au fost dezvoltate multe metode de terapie de rehidratare. Amestecuri nutriționale speciale includ preparate cu un singur nutrient (de exemplu, proteine, carbohidrați sau grăsimi), elementare (monomerice), polimer și, de asemenea, destinate tratamentului unei patologii specifice.

Hrănirea printr-o sondă sau enterostomie. Atunci când tractul gastrointestinal rămâne funcțional, dar pacientul nu poate sau nu va putea să se hrănească pe cale orală în viitorul apropiat, această abordare oferă beneficii semnificative. Există o serie de metode: hrănire nazogastrică, nazo-jejunală, gastrostomie, jejunostomie. Alegerea depinde de experiența medicului, de prognostic, de durata aproximativă a cursului și de ceea ce se potrivește cel mai bine pacientului.

Tuburile nazogastrice moi pot să nu fie îndepărtate timp de câteva săptămâni. Dacă alimentația va trebui asigurată mai mult de 4-6 săptămâni, este indicată intervenția chirurgicală de gastrostomie endoscopică percutanată.

Hrănirea pacientului printr-un tub

Hrănirea printr-o sondă nazo-jejunală este uneori prescrisă pacienților cu gastropareză sau pancreatită, dar această metodă nu garantează protecția împotriva aspirației și sunt posibile erori în introducerea sondei. Este întotdeauna mai bine să administrați amestecul nutrițional ca picurare pe termen lung, mai degrabă decât ca bolus (un bolus poate provoca reflux sau diaree). Hrănirea pacientului printr-o sondă trebuie efectuată sub supravegherea personalului medical.

Dacă este necesară enterostomia, se preferă de obicei tehnica gastrostomiei endoscopice percutanate, deși se recurge adesea la plasarea chirurgicală a unei gastrostomii sau plasarea sub ghidaj cu raze X. Un tub jejunal poate fi introdus peste un ghidaj printr-un tub de gastrostomie existent sau printr-un acces chirurgical independent.

Utilizarea pe scară largă a metodei endoscopice de plasare a gastrostomiei a facilitat foarte mult îngrijirea pacienților cu boli invalidante, cum ar fi patologia neuromusculară progresivă, inclusiv accidentele vasculare cerebrale. Procedura este asociată cu complicații relativ frecvente, de aceea este important ca aceasta să fie efectuată de un specialist cu experiență.

Nutriție enterală

Un bolnav mănâncă mai mult dacă este ajutat în timpul meselor și dacă are posibilitatea să mănânce ce vrea. Dorința pacientului ca rudele și prietenii să-i aducă mâncare nu trebuie contrazisă.

Ar trebui să se acorde preferință nutriției enterale, deoarece medicamentele care conțin toți nutrienții nu au fost încă create. Mai mult decât atât, unele componente alimentare pot pătrunde în corpul uman doar pe cale enterală (de exemplu, acizii grași cu lanț scurt pentru mucoasa colonului sunt furnizați prin descompunerea fibrelor și hidrocarburilor de către bacterii).

Nutriția parenterală este plină de complicații asociate cu contaminarea bacteriană a sistemelor de administrare a soluțiilor

Nutriția parenterală

Accesul prin vene periferice sau centrale. Alimentația parenterală, dacă este efectuată incorect, este plină de dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol.

Când se utilizează medicamente moderne pentru nutriția parenterală, cateterele instalate în vene periferice pot fi utilizate doar pentru o perioadă scurtă de timp (până la 2 săptămâni). Riscul de complicații poate fi minimizat prin efectuarea cu atenție a procedurii de cateterizare, respectarea tuturor regulilor de asepsie și utilizarea plasturilor cu nitroglicerină. Dacă cateterul central trebuie introdus printr-un abord periferic, trebuie folosită vena safenă medială a brațului la nivelul fosei cubitale (cateterul trebuie introdus prin vena safenă laterală a brațului, deoarece se conectează la axilară). venă la un unghi ascuțit, ceea ce poate face dificilă avansarea cateterului dincolo de acest punct).

Principiile nutriției parenterale

In conditiile in care ramane o sectiune prea scurta a intestinului capabila sa absoarba substantele nutritive (intestinul subtire are mai putin de 100 cm lungime sau mai putin de 50 cm cu colonul intact), alimentatia parenterala este necesara. În cele ce urmează sunt descrise principiile nutriției parenterale pentru pacienți.

Indicat pentru obstrucția intestinală, cu excepția cazurilor în care endoscopic este posibilă trecerea unui tub de alimentare enterală printr-o secțiune îngustată a esofagului sau duodenului.

Indicat pentru sepsis sever dacă este însoțit de obstrucție intestinală.

Fistula externă a intestinului subțire cu secreție abundentă, care limitează brusc procesul de digestie a alimentelor în intestin, face necesară nutriția parenterală.

Pacienții cu pseudo-obstrucție intestinală cronică necesită nutriție parenterală.

Calcularea nevoilor nutriționale și alegerea unei diete

Când temperatura corpului pacientului crește cu 1 grad Celsius, nevoile cresc cu 10%. Este necesar să se țină cont de activitatea fizică a pacientului. Calculele se modifică în consecință:

• Inconștient - metabolismul bazal.
• Cu ventilație artificială: -15%.
• Conștient, activitate în pat: +10%.
• Activitatea fizica in cadrul sectiei: + 30%.

Dacă este necesar ca greutatea corporală a pacientului să crească, adăugați încă 600 kcal pe zi.

Nutriție parenterală proteică

Necesarul mediu de proteine ​​este calculat folosind azot în grame (g N) pe zi:

• 9 g N pe zi - pentru bărbați;
• 7,5 g N pe zi - pentru femei;
• 8,5 g N pe zi - pentru femeile însărcinate.

Este necesar să se asigure pacienților o nutriție parenterală proteică completă. Cheltuielile de energie ale unei persoane cresc adesea în timpul bolii. Deci, în furnizarea de azot la maximum, i.e. 1 g N pentru fiecare 100 kcal este necesar pentru pacienții cu arsuri, sepsis și alte patologii caracterizate prin catabolism crescut. Situația este controlată prin monitorizarea excreției de azot cu uree.

Carbohidrați

Glucoza este aproape întotdeauna sursa dominantă de energie. Este necesar pentru celulele sanguine, măduva osoasă, rinichi și alte țesuturi. Glucoza este principalul substrat energetic care alimentează creierul. Viteza de perfuzie a soluției de glucoză este de obicei menținută la un nivel de cel mult 4 ml/kg pe minut.

Grasimi

Emulsiile lipidice acționează ca furnizori de energie, precum și acizi grași necesari organismului, inclusiv acizii linoleic și lenolenic. Nimeni nu poate spune cu exactitate procentul de calorii care ar trebui să intre în organism sub formă de grăsimi, dar ei consideră că cel puțin 5% din totalul caloriilor ar trebui să fie furnizate de lipide. În caz contrar, se va dezvolta deficiența de acizi grași.

Cerințe de electroliți

Numărul de milimoli de ioni de sodiu necesari este determinat de greutatea corporală și această cifră este considerată o cifră de bază. Trebuie să adăugați pierderile înregistrate.

Necesarul de bază de potasiu este, de asemenea, determinat ținând cont de greutatea corporală în kilograme - numărul de milimoli/24 de ore, la care se adaugă pierderile calculate:

• Calciu - 5-10 mmol pe zi.
• magneziu - 5-10 mmol pe zi.
• Fosfați - 10-30 mmol pe zi.
• Vitamine și microelemente.

Alimentația adecvată formează baza vieții corpului uman și este un factor important în asigurarea rezistenței organismului copilului la procese patologice de diverse origini. Condițiile stresante (chirurgie, politraumatisme, otrăviri, infecții acute) duc la o schimbare bruscă a proceselor metabolice către un catabolism crescut. Traumatismele chirurgicale cauzează tulburări metabolice semnificative în corpul persoanei operate: tulburări ale metabolismului proteinelor-aminoacizi, carbohidraților și grăsimilor, echilibrului apă-electrolitic și metabolismului vitaminelor.

În 24 de ore, fără suport nutrițional, rezervele proprii de carbohidrați sunt practic complet epuizate, iar organismul primește energie din grăsimi și proteine. Apar modificări nu numai cantitative, ci și calitative ale metabolismului. La pacientii cu malnutritie initiala, rezervele vitale sunt reduse in special. Toate acestea necesită un sprijin nutrițional suplimentar în programul general de tratament pentru pacienții grav bolnavi.

Caracteristicile funcției intestinale în perioada postoperatorie. În absența enteritei la nou-născuți și copiii mici, permeabilitatea peretelui intestinal în perioada postoperatorie poate rămâne neschimbată. Prezența unei leziuni inflamatorii este cel mai probabil însoțită de o permeabilitate crescută la anumiți nutrienți. Acest lucru face ca utilizarea produselor cu efect potențial alergen să fie nedorită.

În timpul rezecției intestinale la copiii mici, secreția de substanțe în cavitatea tractului gastrointestinal crește. Dezechilibrul dintre lichidul secretat și cel adsorbit este deosebit de pronunțat în timpul rezecției secțiunilor responsabile de absorbția sărurilor și a apei (ileon terminal și colon). Cele mai semnificative tulburări ale secreției se observă în perioada postoperatorie timpurie; în viitor, aceste fenomene pot fi compensate.

Cu rezecția izolată a jejunului, adaptarea este de obicei reușită, cu doar o ușoară scădere a absorbției carbohidraților și lipidelor. Rezecția izolată a ileonului, în special a secțiunii sale terminale, se caracterizează printr-o scădere a absorbției sărurilor biliare, o creștere a secreției și o scădere simultană a absorbției lipidelor, o creștere a pierderilor de sodiu și apă, o scădere a absorbției. a vitaminelor liposolubile și o scădere a fermentației bacteriene a carbohidraților.

Cu rezecția combinată a jejunului și ileonului, modificările caracteristice rezecției ileonului sunt agravate; există, de asemenea, o scădere a absorbției carbohidraților, o creștere a pierderii de acizi grași și un risc crescut de acidoză lactică.

Modificările în digestie și absorbție sunt strâns legate de modificările motilității intestinale. După cum se știe, pareza intestinală se observă în perioada postoperatorie timpurie, precum și în prezența inflamației locale. Ulterior, în cele mai dificile cazuri - în timpul rezecției ileonului terminal și a colonului, se observă o accelerare a trecerii nutrienților prin intestin. Accelerarea trecerii după rezecție nu înseamnă activarea activității motorii normale, ci reflectă doar o scurtare a lungimii intestinului și activarea peristaltismului ca răspuns la creșterea secreției.

Suport nutrițional aparține categoriei metodelor de terapie intensivă extrem de eficiente și are ca scop prevenirea, la pacienții aflați în stare gravă (sau extrem de gravă), a scăderii în greutate și a scăderii sintezei proteice, a dezvoltării imunodeficienței, a dezechilibrului electrolitic și a microelementelor, a deficitului de vitamine și alți nutrienți. .

Suportul nutrițional este procesul de furnizare a unei nutriții adecvate printr-o serie de metode, altele decât alimentația obișnuită.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 330 din 05.08.2003. „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a nutriției terapeutice în instituțiile medicale din Federația Rusă”, tipurile de suport nutrițional utilizate includ:

nutriție enterală;

alimentație parenterală;

sistem de dietă standard;

nutriție terapeutică folosind amestecuri de nutriție enterală.

Nutriție artificială este astăzi unul dintre tipurile de bază de tratament pentru pacienții dintr-un cadru spitalicesc. Practic nu există niciun domeniu al medicinei în care să nu fie utilizat. Cea mai relevantă utilizare a nutriției artificiale (sau a suportului nutrițional artificial) este pentru pacienții chirurgicali, gastroenterologici, oncologici, nefrologici și geriatrici.

Suport nutrițional– un set de măsuri terapeutice care vizează identificarea și corectarea tulburărilor stării nutriționale a organismului prin metode de terapie nutrițională (nutriție enterală și parenterală). Este procesul de furnizare a organismului cu substanțe alimentare (nutrienți) prin alte metode decât aportul alimentar obișnuit.

„Eșecul unui medic de a oferi hrană unui pacient ar trebui privit ca o decizie de a-l înfometării. O decizie pentru care în majoritatea cazurilor ar fi greu de justificat”, a scris Arvid Vretlind.

Suportul nutrițional oportun și adecvat poate reduce semnificativ incidența complicațiilor infecțioase și mortalitatea pacienților, poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate accelera reabilitarea acestora.

Suportul nutrițional artificial poate fi complet, atunci când toate (sau partea principală) nevoilor nutriționale ale pacientului sunt asigurate în mod artificial sau parțial, dacă introducerea nutrienților pe căi enterale și parenterale este suplimentară față de nutriția normală (orală).

Indicațiile pentru suportul nutrițional artificial sunt variate. În general, ele pot fi descrise ca orice boală în care nevoia de nutrienți a pacientului nu poate fi satisfăcută în mod natural. De obicei, acestea sunt boli ale tractului gastrointestinal care nu permit pacientului să mănânce adecvat. De asemenea, alimentația artificială poate fi necesară pentru pacienții cu probleme metabolice - hipermetabolism și catabolism sever, pierderi mari de nutrienți.

Regula „7 zile sau reducerea cu 7% a greutății corporale” este cunoscută pe scară largă. Înseamnă că alimentația artificială trebuie efectuată în cazurile în care pacientul nu a putut să mănânce în mod natural timp de 7 zile sau mai mult, sau dacă pacientul a pierdut mai mult de 7% din greutatea corporală recomandată.

Evaluarea eficacității suportului nutrițional include următorii indicatori: dinamica parametrilor stării nutriționale; starea bilanțului de azot; cursul bolii de bază, starea plăgii chirurgicale; dinamica generală a stării pacientului, severitatea și evoluția disfuncției de organ.

Există două forme principale de suport nutrițional artificial: nutriția enterală (tub) și parenterală (intravasculară).

• Caracteristicile metabolismului uman în timpul postului

  Reacția principală a organismului ca răspuns la încetarea furnizării de nutrienți din exterior este utilizarea glicogenului și a depozitelor de glicogen ca sursă de energie (glicogenoliza). Cu toate acestea, rezerva de glicogen din organism nu este de obicei mare și este epuizată în primele două până la trei zile. În viitor, proteinele structurale ale organismului (gluconeogeneza) devin cea mai ușoară și mai accesibilă sursă de energie. În timpul procesului de gluconeogeneză, țesuturile dependente de glucoză produc corpi cetonici care, printr-o reacție de feedback, încetinesc metabolismul bazal și începe oxidarea rezervelor de lipide ca sursă de energie. Treptat, organismul trece la un mod de funcționare cu economisire a proteinelor, iar gluconeogeneza se reia numai atunci când rezervele de grăsime sunt complet epuizate. Deci, dacă în primele zile de post pierderea de proteine ​​este de 10-12 g pe zi, atunci în a patra săptămână este de doar 3-4 g în absența unui stres extern pronunțat.

  La pacienții în stare critică, există o eliberare puternică de hormoni de stres - catecolamine, glucagon, care au un efect catabolic pronunțat. În acest caz, producția este întreruptă sau răspunsul la hormonii cu efect anabolic precum hormonul de creștere și insulina este blocat. Așa cum se întâmplă adesea în condiții critice, reacția adaptativă care vizează distrugerea proteinelor și furnizarea corpului de substraturi pentru construirea de noi țesuturi și vindecarea rănilor scapă de sub control și devine pur distructivă. Catecolaminemia încetinește tranziția organismului către utilizarea grăsimilor ca sursă de energie. În acest caz (cu febră severă, politraumatisme, arsuri), se pot arde până la 300 g de proteine ​​structurale pe zi. Această condiție a fost numită autocanibalism. Consumul de energie crește cu 50-150%. De ceva timp, organismul își poate menține nevoile de aminoacizi și energie, dar rezervele de proteine ​​sunt limitate și pierderea a 3-4 kg de proteine ​​structurale este considerată ireversibilă.

  Diferența fundamentală dintre adaptarea fiziologică la înfometare și reacțiile adaptative în condiții terminale este că în primul caz are loc o scădere adaptativă a cerințelor energetice, iar în al doilea, consumul de energie crește semnificativ. Prin urmare, în stările post-agresiune, un bilanț negativ de azot ar trebui evitat, deoarece epuizarea proteinelor duce în cele din urmă la moarte, care apare atunci când se pierde mai mult de 30% din totalul de azot al corpului.

  • Tractul gastrointestinal în timpul postului și boli critice

    În bolile critice, apar adesea condiții în care perfuzia și oxigenarea adecvată a tractului gastrointestinal sunt perturbate. Acest lucru duce la deteriorarea celulelor epiteliale intestinale cu perturbarea funcției de barieră. Tulburările sunt agravate dacă nu există substanțe nutritive în lumenul tractului gastrointestinal pentru o perioadă lungă de timp (în timpul postului), deoarece celulele membranei mucoase primesc nutriție în mare măsură direct din chim.

    Un factor important care afectează tractul digestiv este orice centralizare a circulației sanguine. Odată cu centralizarea circulației sanguine, perfuzia intestinului și a organelor parenchimatoase scade. În condiții critice, acest lucru este agravat și mai mult de utilizarea frecventă a medicamentelor adrenomimetice pentru a menține hemodinamica sistemică. Din punct de vedere al timpului, restabilirea perfuziei intestinale normale rămâne în urmă cu restabilirea perfuziei normale a organelor vitale. Absența chimului în lumenul intestinal perturbă aportul de antioxidanți și precursorii acestora la enterocite și agravează leziunile de reperfuzie. Ficatul, datorita mecanismelor de autoreglare, sufera ceva mai putin de o scadere a fluxului sanguin, dar perfuzia lui tot scade.

    În timpul postului, se dezvoltă translocarea microbiană, adică pătrunderea microorganismelor din lumenul tractului gastrointestinal prin bariera mucoasă în fluxul sanguin sau limfatic. Escherihia coli, Enterococcus și bacteriile din genul Candida sunt implicate în principal în translocare. Translocarea microbiană este întotdeauna prezentă în anumite cantități. Bacteriile care pătrund în stratul submucos sunt captate de macrofage și transportate la ganglionii limfatici sistemici. Când intră în sânge, sunt captate și distruse de celulele Kupffer ale ficatului. Echilibrul stabil este perturbat de creșterea necontrolată a microflorei intestinale și modificările compoziției sale normale (adică, odată cu dezvoltarea disbiozei), permeabilitatea afectată a membranei mucoase și imunitatea intestinală locală afectată. S-a dovedit că translocarea microbiană are loc la pacienții în stare critică. Crește în prezența factorilor de risc (arsuri și traumatisme severe, antibiotice sistemice cu spectru larg, pancreatită, șoc hemoragic, leziuni de reperfuzie, excluderea alimentelor solide etc.) și este adesea cauza leziunilor infecțioase la pacienții critici. În Statele Unite, 10% dintre pacienții internați dezvoltă o infecție nosocomitală. Este vorba de 2 milioane de oameni, 580 de mii de decese și costuri de tratament de aproximativ 4,5 miliarde de dolari.

    Tulburările funcției de barieră intestinală, exprimate în atrofia mucoasei și permeabilitate afectată, se dezvoltă destul de devreme la pacienții în stare critică și sunt exprimate deja în a 4-a zi de post. Multe studii au demonstrat efectul benefic al nutriției enterale precoce (primele 6 ore de la internare) pentru prevenirea atrofiei mucoasei.

    În absența nutriției enterale, apare nu numai atrofia mucoasei intestinale, ci și atrofia așa-numitului țesut limfoid asociat intestinului (GALT). Acestea sunt plasturii lui Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, limfocitele epiteliale și ale membranei bazale. Menținerea nutriției normale prin intestine ajută la menținerea sistemului imunitar al întregului organism într-o stare normală.

• Principiile suportului nutrițional

  Unul dintre fondatorii doctrinei nutriției artificiale, Arvid Wretlind (A. Wretlind), a formulat principiile suportului nutrițional:

  • Promptitudine.

    Alimentația artificială ar trebui începută cât mai devreme posibil, chiar înainte de apariția tulburărilor de nutriție. Nu puteți aștepta dezvoltarea malnutriției proteico-energetice, deoarece cașexia este mult mai ușor de prevenit decât de tratat.

  • Optimalitate.

    Alimentația artificială trebuie efectuată până când starea nutrițională se stabilizează.

  • Adecvarea.

    Nutriția trebuie să acopere nevoile energetice ale organismului și să fie echilibrată în compoziția nutrienților și să răspundă nevoilor pacientului pentru acestea.

• Nutriție enterală

  Nutriția enterală (EN) este un tip de terapie nutrițională în care nutrienții sunt administrați pe cale orală sau printr-un tub gastric (intestinal).

  Nutriția enterală este un tip de nutriție artificială și, prin urmare, nu se realizează pe căi naturale. Pentru efectuarea nutriției enterale este necesar unul sau altul acces, precum și dispozitive speciale pentru administrarea amestecurilor nutritive.

  Unii autori clasifică doar metodele care ocolesc cavitatea bucală drept nutriție enterală. Altele includ hrănirea orală cu alte amestecuri decât alimentele obișnuite. În acest caz, există două opțiuni principale: hrănirea cu tub - introducerea amestecurilor enterale într-un tub sau stomă și „sorbitul” (hrănire prin sorbitură) - administrarea orală a unui amestec special pentru nutriție enterală în înghițituri mici (de obicei printr-un tub). ).

  • Beneficiile nutriției enterale

    Nutriția enterală are o serie de avantaje față de nutriția parenterală:

    • Nutriția enterală este mai fiziologică.
    • Nutriția enterală este mai economică.
    • Nutriția enterală practic nu provoacă complicații care pun viața în pericol și nu necesită sterilitate strictă.
    • Nutriția enterală vă permite să oferiți organismului substraturile necesare într-o măsură mai mare.
    • Nutriția enterală previne dezvoltarea proceselor atrofice în tractul gastrointestinal.
  • Indicații pentru nutriția enterală

    Indicațiile pentru EN sunt aproape toate situațiile în care este imposibil pentru un pacient cu tract gastrointestinal funcțional să satisfacă nevoile de proteine ​​și energie în mod obișnuit, pe cale orală.

    Tendința globală este de a folosi nutriția enterală în toate cazurile în care acest lucru este posibil, fie și doar pentru că costul acesteia este semnificativ mai mic decât nutriția parenterală, iar eficiența ei este mai mare.

    Pentru prima dată, indicațiile pentru nutriția enterală au fost formulate clar de A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu poate mânca alimente (lipsă de conștiență, tulburări de deglutiție etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu trebuie să mănânce alimente (pancreatită acută, sângerare gastrointestinală etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu dorește să mănânce alimente (anorexie nervoasă, infecții etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când alimentația normală nu este adecvată nevoilor (leziuni, arsuri, catabolism).

    Conform „Instrucțiunilor pentru organizarea nutriției enterale...”, Ministerul Sănătății al Federației Ruse identifică următoarele indicații nosologice pentru utilizarea nutriției enterale:

    • Deficiență proteico-energetică atunci când este imposibil să se asigure un aport adecvat de nutrienți pe calea orală naturală.
    • Neoplasme, localizate în special în cap, gât și stomac.
    • Tulburări ale sistemului nervos central: stări comatoase, accidente vasculare cerebrale sau boala Parkinson, în urma cărora se dezvoltă tulburări de nutriție.
    • Radiații și chimioterapie pentru cancer.
    • Boli gastrointestinale: boala Crohn, sindromul de malabsorbție, sindromul intestinului scurt, pancreatita cronică, colita ulceroasă, bolile hepatice și ale căilor biliare.
    • Nutriția în perioadele pre și postoperatorii timpurii.
    • Traume, arsuri, intoxicații acute.
    • Complicații ale perioadei postoperatorii (fistule gastrointestinale, sepsis, scurgerea suturilor anastomotice).
    • Boli infecțioase.
    • Tulburări mentale: anorexie nervoasă, depresie severă.
    • Leziuni radiologice acute și cronice.
  • Contraindicații la nutriția enterală

    Nutriția enterală este o tehnică care este intens studiată și utilizată la un grup din ce în ce mai divers de pacienți. Stereotipurile sunt rupte cu privire la postul obligatoriu la pacienții supuși operațiilor la nivelul tractului gastrointestinal, la pacienții imediat după recuperarea după șoc și chiar la pacienții cu pancreatită. Ca urmare, nu există un consens asupra contraindicațiilor absolute pentru nutriția enterală.

    Contraindicații absolute ale nutriției enterale:

    • Soc pronunțat clinic.
    • Ischemie intestinală.
    • Obstrucție intestinală completă (ileus).
    • Refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia de a furniza nutriție enterală.
    • Sângerare gastrointestinală continuă.

    Contraindicații relative la nutriția enterală:

    • Obstrucție intestinală parțială.
    • Diaree severă intratabilă.
    • Fistule externe ale intestinului subțire cu secreții mai mari de 500 ml/zi.
    • Pancreatită acută și chist pancreatic. Cu toate acestea, există indicii că nutriția enterală este posibilă chiar și la pacienții cu pancreatită acută cu o poziție distală a tubului și utilizarea de diete elementare, deși nu există un consens în această problemă.
    • O contraindicație relativă este și prezența unor volume mari reziduale de alimente (fecale) în intestine (în esență pareza intestinală).
  • Recomandări generale pentru nutriția enterală
    • Nutriția enterală trebuie administrată cât mai devreme posibil. Furnizați nutriție printr-o sondă nazogastrică dacă nu există contraindicații pentru aceasta.
    • Nutriția enterală trebuie începută cu o rată de 30 ml/oră.
    • Este necesar să se determine volumul rezidual ca 3 ml/kg.
    • Este necesar să se aspire conținutul sondei la fiecare 4 ore și dacă volumul rezidual nu depășește 3 ml/oră, se crește treptat viteza de alimentare până la atingerea valorii calculate (25-35 kcal/kg/zi).
    • În cazurile în care volumul rezidual depășește 3 ml/kg, atunci trebuie prescris tratamentul cu prokinetice.
    • Dacă după 24-48 de ore, din cauza volumelor reziduale mari, încă nu este posibilă alimentarea adecvată a pacientului, atunci o sondă trebuie introdusă în ileon în mod orb (endoscopic sau sub control cu ​​raze X).
    • Ar trebui să i se transmită asistentei care furnizează nutriție enterală că, dacă nu o poate furniza în mod corespunzător, aceasta înseamnă că nu poate oferi îngrijiri adecvate pacientului deloc.
  • Când să începeți nutriția enterală

    Literatura de specialitate menționează beneficiile nutriției parenterale „precoce”. Se furnizează date că la pacienții cu leziuni multiple, alimentația enterală a fost începută imediat după stabilizarea stării, în primele 6 ore de la internare. Comparativ cu grupul de control, când alimentația a început după 24 de ore de la internare, s-a observat o tulburare mai puțin pronunțată a permeabilității peretelui intestinal și tulburări mai puțin pronunțate de organe multiple.

    În multe centre de resuscitare, au fost adoptate următoarele tactici: nutriția enterală ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil - nu numai pentru a umple imediat costurile energetice ale pacientului, ci pentru a preveni modificările la nivelul intestinelor, care pot fi realizate prin nutriție enterală. cu volume relativ mici de alimente administrate .

    Baza teoretică pentru nutriția enterală timpurie.

    Lipsa nutriției enterale conduce la:
    Atrofia mucoasei.	Dovedit în experimente pe animale.
    Colonizarea excesivă a intestinului subțire.	Nutriția enterală previne acest lucru în experiment.
    Translocarea bacteriilor și endotoxinelor în fluxul sanguin portal.	Oamenii au permeabilitatea mucoasei afectate din cauza arsurilor, traumatismelor și stărilor critice.

  • Regimuri de nutriție enterală

    Alegerea dietei este determinată de starea pacientului, de patologia de bază și concomitentă și de capacitățile instituției medicale. Alegerea metodei, volumul și viteza EN sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

    Sunt disponibile următoarele moduri de nutriție enterală:

    • Alimentare cu viteză constantă.

      Hrănirea printr-o sondă gastrică începe cu amestecuri izotonice cu o rată de 40-60 ml/oră. Dacă este bine tolerată, viteza de hrănire poate fi crescută cu 25 ml/oră la fiecare 8-12 ore până la atingerea ratei dorite. La hrănirea printr-o sondă de jejunostomie, viteza inițială de administrare a amestecului trebuie să fie de 20–30 ml/h, mai ales în perioada imediat postoperatorie.

      În caz de greață, vărsături, crampe sau diaree, este necesar să se reducă viteza de administrare sau concentrația soluției. În acest caz, trebuie evitate modificările simultane ale vitezei de hrănire și ale concentrației amestecului de nutrienți.

    • Alimentația ciclică.

      Picurarea continuă este „comprimată” treptat până la o perioadă de 10-12 ore peste noapte. O astfel de nutriție, convenabilă pentru pacient, poate fi furnizată printr-un tub de gastrostomie.

    • Nutriție periodică sau de sesiune.

      Sesiunile de nutriție de 4-6 ore se efectuează numai în absența antecedentelor de diaree, sindrom de malabsorbție și operații la nivelul tractului gastrointestinal.

    • Nutriție în bolus.

      Imită o masă normală, asigurând astfel o funcționare mai naturală a tractului gastrointestinal. Se efectuează numai cu acces transgastric. Amestecul se administrează prin picurare sau cu seringă într-un debit de cel mult 240 ml în 30 de minute de 3-5 ori pe zi. Bolusul inițial nu trebuie să depășească 100 ml. Dacă este bine tolerat, volumul injectat este crescut zilnic cu 50 ml. Diareea se dezvoltă mai des în timpul hrănirii în bolus.

    • De regulă, dacă pacientul nu a primit nutriție timp de câteva zile, administrarea continuă prin picurare a amestecurilor este preferabilă administrării periodice. Alimentația continuă de 24 de ore este cel mai bine utilizată în cazurile în care există îndoieli cu privire la păstrarea funcțiilor de digestie și absorbție.
  • Amestecuri de nutriție enterală

    Alegerea formulei pentru nutriția enterală depinde de mulți factori: boala și starea generală a pacientului, prezența tulburărilor tractului digestiv al pacientului și regimul necesar de nutriție enterală.

    • Cerințe generale pentru formule enterale.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml).
      • Formula enterală trebuie să fie fără lactoză și gluten.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mOsm/L).
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o viscozitate scăzută.
      • Formula enterală nu ar trebui să provoace stimularea excesivă a motilității intestinale.
      • Formula enterală trebuie să conțină suficiente informații despre compoziția și producătorul formulei nutriționale, precum și indicații ale prezenței modificării genetice a nutrienților (proteine).

    Niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține suficientă apă liberă pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului. Necesarul zilnic de lichid este de obicei estimat la 1 ml per 1 kcal. Majoritatea formulelor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din nutriția totală.

    În prezent, formulele preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți.

  • Complicațiile nutriției enterale

    Prevenirea complicațiilor este respectarea strictă a regulilor de nutriție enterală.

    Incidența ridicată a complicațiilor nutriției enterale este unul dintre principalii factori limitanți pentru utilizarea pe scară largă la pacienții în stare critică. Prezența complicațiilor duce la întreruperea frecventă a nutriției enterale. Există motive destul de obiective pentru o incidență atât de mare a complicațiilor nutriției enterale.

    • Nutriția enterală se efectuează la pacienții severi, cu afectarea tuturor organelor și sistemelor corpului, inclusiv a tractului gastrointestinal.
    • Nutriția enterală este necesară doar pentru acei pacienți care au deja intoleranță la alimentația naturală din diverse motive.
    • Nutriția enterală nu este alimentație naturală, ci amestecuri artificiale, special preparate.
    • Clasificarea complicațiilor nutriției enterale

      Se disting următoarele tipuri de complicații ale nutriției enterale:

      • Complicații infecțioase (pneumonie de aspirație, sinuzită, otită, infecție a plăgii în timpul gastoenterostomiilor).
      • Complicații gastrointestinale (diaree, constipație, balonare, regurgitare).
      • Complicații metabolice (hiperglicemie, alcaloză metabolică, hipokaliemie, hipofosfatemie).

      Această clasificare nu include complicațiile asociate cu tehnicile de nutriție enterală - autoextracția, migrarea și blocarea tuburilor de alimentare și a tuburilor de alimentare. În plus, o complicație gastrointestinală, cum ar fi regurgitarea, poate coincide cu o complicație infecțioasă, cum ar fi pneumonia de aspirație. începând cu cele mai frecvente şi semnificative.

      Literatura de specialitate indică frecvența diferitelor complicații. Difuzarea largă a datelor se explică prin faptul că nu au fost dezvoltate criterii de diagnostic uniforme pentru determinarea unei anumite complicații și nu există un protocol uniform pentru gestionarea complicațiilor.

      • Volume reziduale mari - 25%-39%.
      • Constipație - 15,7%. Cu nutriția enterală pe termen lung, incidența constipației poate crește la 59%.
      • Diaree - 14,7%-21% (de la 2 la 68%).
      • Balonare - 13,2%-18,6%.
      • Vărsături - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitare - 5,5%.
      • Pneumonie de aspirație – 2%. Potrivit diferiților autori, frecvența pneumoniei de aspirație este indicată de la 1 la 70 la sută.
  • Despre sterilitate în timpul nutriției enterale

    Unul dintre avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală este că nu este neapărat sterilă. Cu toate acestea, trebuie amintit că, pe de o parte, amestecurile de nutriție enterală reprezintă un mediu ideal pentru proliferarea microorganismelor și, pe de altă parte, în secțiile de terapie intensivă există toate condițiile pentru agresiunea bacteriană. Pericolul este reprezentat atât de posibilitatea de infectare a pacientului cu microorganisme din amestecul nutritiv, cât și de otrăvirea cu endotoxina rezultată. Trebuie avut în vedere faptul că nutriția enterală se realizează întotdeauna ocolind bariera bactericidă a orofaringelui și, de regulă, amestecurile enterale nu sunt tratate cu suc gastric, care are proprietăți bactericide pronunțate. Alți factori care însoțesc dezvoltarea infecției includ terapia antibacteriană, imunosupresia, complicațiile infecțioase concomitente etc.

    Recomandările comune pentru prevenirea contaminării bacteriene sunt să nu utilizați mai mult de 500 ml de amestec preparat local. Și folosiți-le timp de cel mult 8 ore (pentru soluții sterile din fabrică - 24 de ore). În practică, în literatură nu există recomandări fundamentate experimental cu privire la frecvența de înlocuire a sondelor, pungilor și picăturilor. Pare rezonabil ca pentru IV și pungi acest lucru să fie cel puțin o dată la 24 de ore.

• Nutriția parenterală

  Nutriția parenterală (PN) este un tip special de terapie de substituție în care nutrienții sunt introduși în organism pentru a umple energia, costurile plastice și pentru a menține un nivel normal al proceselor metabolice, ocolind tractul gastrointestinal direct în mediile interne ale corpului (de obicei în patul vascular) .

  Esența nutriției parenterale este de a oferi organismului toate substraturile necesare funcționării normale care sunt implicate în reglarea proteinelor, glucidelor, grăsimilor, hidro-electroliților, metabolismului vitaminelor și echilibrului acido-bazic.

  • Clasificarea nutriției parenterale
    • Nutriție parenterală completă (totală).

      Nutriția parenterală completă (totală) asigură întregul volum al necesarului zilnic al organismului de substraturi plastice și energetice, precum și menținerea nivelului necesar al proceselor metabolice.

    • Nutriție parenterală incompletă (parțială).

      Nutriția parenterală incompletă (parțială) este auxiliară și are ca scop completarea selectivă a deficienței acelor ingrediente, a căror aprovizionare sau absorbție nu este asigurată pe cale enterală. Nutriția parenterală incompletă este considerată nutriție suplimentară dacă este utilizată în combinație cu administrarea de nutrienți prin tub sau oral.

    • Nutriție artificială mixtă.

      Nutriția artificială mixtă este o combinație de nutriție enterală și parenterală în cazurile în care niciuna dintre ele nu este predominantă.

  • Obiectivele principale ale nutriției parenterale
    • Restabilirea și menținerea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
    • Furnizarea corpului cu energie și substraturi plastice.
    • Furnizarea organismului cu toate vitaminele, macro și microelementele necesare.
  • Concepte de nutriție parenterală

    Au fost dezvoltate două concepte principale ale PP.

    1. „Conceptul american” - sistemul de hiperalimentare conform lui S. Dudrick (1966) - presupune introducerea separată de soluții de carbohidrați cu electroliți și surse de azot.
    2. „Conceptul european”, creat de A. Wretlind (1957), presupune introducerea separată a substraturilor plastice, carbohidrate și grase. Versiunea sa ulterioară este conceptul „trei într-unul” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), conform căruia toate componentele nutriționale necesare (aminoacizi, monozaharide, emulsii de grăsimi, electroliți și vitamine) sunt amestecate înainte de administrare într-un singur recipient în condiții aseptice.

       În ultimii ani, multe țări au început să folosească tehnica de nutriție parenterală all-in-one, folosind recipiente de 3 litri pentru a amesteca toate ingredientele într-o pungă de plastic. Dacă este imposibil să amestecați soluții trei în unu, infuzia de substraturi plastice și energetice trebuie efectuată în paralel (de preferință printr-un adaptor în formă de V).

       În ultimii ani, au fost produse amestecuri gata preparate de aminoacizi și emulsii de grăsimi. Avantajele acestei metode sunt manipularea minimă a recipientelor care conțin nutrienți, contaminarea acestora este redusă și riscul de hipoglicemie și comă non-cetonică hiperosmolară este redus. Dezavantaje: lipirea particulelor grase și formarea de globule mari care pot fi periculoase pentru pacient, problema ocluziei cateterului nu a fost rezolvată, nu se știe cât timp acest amestec poate fi păstrat în siguranță la frigider.

  • Principiile de bază ale nutriției parenterale
    • Inițierea în timp util a nutriției parenterale.
    • Momentul optim al nutriției parenterale (până la restabilirea stării trofice normale).
    • Adecvarea (echilibrul) alimentației parenterale în ceea ce privește cantitatea de nutrienți introduși și gradul de absorbție a acestora.
  • Reguli pentru alimentația parenterală
    • Nutrienții trebuie administrați într-o formă adecvată nevoilor metabolice ale celulelor, adică similară cu intrarea nutrienților în fluxul sanguin după trecerea barierei enterice. În consecință: proteine ​​sub formă de aminoacizi, grăsimi - emulsii de grăsimi, carbohidrați - monozaharide.
    • Este necesară respectarea strictă a ratei adecvate de introducere a substraturilor nutritive.
    • Substraturile plastice și energetice trebuie introduse simultan. Asigurați-vă că utilizați toți nutrienții esențiali.
    • Perfuzia de soluții cu osmolar ridicat (în special cele care depășesc 900 mOsmol/L) trebuie efectuată numai în venele centrale.
    • Seturile de perfuzie PN sunt schimbate la fiecare 24 de ore.
    • La efectuarea unui PN complet, includerea concentratelor de glucoză în amestec este obligatorie.
    • Necesarul de lichid pentru un pacient stabil este de 1 ml/kcal sau 30 ml/kg greutate corporală. În condiții patologice, nevoia de apă crește.
  • Indicații pentru alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează alimentația parenterală, este important să se țină seama de faptul că, în condiții de încetare sau limitare a aportului de nutrienți pe căi exogene, intră în joc cel mai important mecanism adaptativ: consumul de rezerve mobile de glucide, grăsimi corporale și descompunerea intensivă a proteinelor în aminoacizi cu conversia lor ulterioară în carbohidrați. O astfel de activitate metabolică, deși la început oportună și concepută pentru a asigura o activitate vitală, are ulterior un efect foarte negativ asupra cursului tuturor proceselor vieții. Prin urmare, este recomandabil să acoperiți nevoile organismului nu prin defalcarea propriilor țesuturi, ci prin furnizarea exogenă de nutrienți.

    Principalul criteriu obiectiv pentru utilizarea nutriției parenterale este un bilanț negativ pronunțat de azot, care nu poate fi corectat pe cale enterală. Pierderea medie zilnică de azot la pacienții de terapie intensivă variază de la 15 la 32 g, ceea ce corespunde unei pierderi de 94-200 g de proteine ​​tisulare sau 375-800 g de țesut muscular.

    Principalele indicații pentru PN pot fi împărțite în mai multe grupuri:

    • Incapacitatea de a lua alimente orale sau enterale pentru cel puțin 7 zile la un pacient stabil sau pentru o perioadă mai scurtă la un pacient subnutrit (acest grup de indicații este de obicei asociat cu disfuncția tractului gastrointestinal).
    • Hipermetabolism sever sau pierdere semnificativă de proteine, atunci când alimentația enterală singură nu face față deficienței de nutrienți (un exemplu clasic este boala arsurilor).
    • Necesitatea de a exclude temporar digestia intestinală „modul de repaus intestinal” (de exemplu, cu colita ulceroasă).
    • Indicații pentru nutriția parenterală totală

      Nutriția parenterală totală este indicată în toate cazurile în care este imposibil să luați alimente în mod natural sau printr-un tub, care este însoțită de creșterea catabolică și inhibarea proceselor anabolice, precum și de un bilanț negativ de azot:

      • În perioada preoperatorie, la pacienții cu simptome de foamete completă sau parțială în boli ale tractului gastrointestinal, în cazurile de deteriorare funcțională sau organică a acestuia cu digestie și resorbție afectate.
      • În perioada postoperatorie după operații extinse asupra organelor abdominale sau cursul complicat al acesteia (scurgeri anastomotice, fistule, peritonită, sepsis).
      • În perioada posttraumatică (arsuri grave, leziuni multiple).
      • Cu descompunerea crescută a proteinelor sau întreruperea sintezei acesteia (hipertermie, insuficiență hepatică, renală etc.).
      • La pacienții de terapie intensivă, atunci când pacientul nu își recapătă cunoștința pentru o lungă perioadă de timp sau activitatea tractului gastrointestinal este brusc perturbată (leziuni ale sistemului nervos central, tetanos, intoxicații acute, stări comatoase etc.).
      • Pentru boli infecțioase (holera, dizenterie).
      • Pentru boli neuropsihiatrice în cazuri de anorexie, vărsături, refuz alimentar.
  • Contraindicații pentru alimentația parenterală
    • Contraindicații absolute pentru PN
      • Perioada de șoc, hipovolemie, tulburări electrolitice.
      • Posibilitatea de nutriție enterală și orală adecvată.
      • Reacții alergice la componentele nutriției parenterale.
      • Refuzul pacientului (sau al tutorelui acestuia).
      • Cazuri în care PN nu îmbunătățește prognosticul bolii.

      În unele dintre situațiile enumerate, elementele PN pot fi utilizate în timpul terapiei intensive complexe a pacienților.

    • Contraindicații pentru utilizarea anumitor medicamente pentru alimentația parenterală

      Contraindicațiile pentru utilizarea anumitor medicamente pentru nutriția parenterală sunt determinate de modificări patologice în organism cauzate de bolile de bază și concomitente.

      • În caz de insuficiență hepatică sau renală sunt contraindicate amestecurile de aminoacizi și emulsiile de grăsimi.
      • În caz de hiperlipidemie, nefroză lipoidă, semne de embolie grasă post-traumatică, infarct miocardic acut, edem cerebral, diabet zaharat, în primele 5-6 zile ale perioadei post-resuscitare și în cazurile de încălcare a proprietăților de coagulare ale sângelui , emulsiile grase sunt contraindicate.
      • Se recomandă prudență la pacienții cu boli alergice.
  • Asigurarea nutriției parenterale
    • Tehnologia infuziei

      Principala metodă de nutriție parenterală este introducerea de energie, substraturi plastice și alte ingrediente în patul vascular: în venele periferice; în venele centrale; în vena ombilicală recanalizată; prin șunturi; intra-arterial.

      Atunci când se efectuează nutriția parenterală, se folosesc pompe de perfuzie și regulatoare electronice de picătură. Infuzia trebuie efectuată timp de 24 de ore la o anumită viteză, dar nu mai mult de 30-40 de picături pe minut. La acest ritm de administrare, nu există o supraîncărcare a sistemelor enzimatice cu substanțe care conțin azot.

    • Acces

      În prezent sunt utilizate următoarele opțiuni de acces:

      • Prin intermediul unei vene periferice (folosind o canulă sau un cateter) este de obicei utilizat la inițializarea nutriției parenterale timp de până la 1 zi sau cu NP suplimentară.
      • Prin vena centrală folosind catetere centrale temporare. Dintre venele centrale, se preferă vena subclavie. Mai puțin utilizate sunt venele jugulare interne și femurale.
      • Prin vena centrală folosind catetere centrale reziduale.
      • Prin accese vasculare alternative și accese extravasculare (de exemplu, cavitatea peritoneală).
  • Regimuri de nutriție parenterală
    • Administrare 24 de ore de mediu nutritiv.
    • Perfuzie prelungită (peste 18-20 ore).
    • Mod ciclic (infuzie peste 8-12 ore).
  • Preparate pentru nutriție parenterală
    • Cerințe de bază pentru produsele de nutriție parenterală

      Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:

      • Au efect nutritiv, adică conțin toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
      • Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
      • Este foarte de dorit ca produsele folosite să aibă un efect detoxifiant și stimulant.
      • Este de dorit să aibă un efect substitutiv și anti-șoc al medicamentelor utilizate.
      • Este necesar să vă asigurați că produsele utilizate sunt inofensive.
      • O componentă importantă este ușurința în utilizare.
    • Caracteristicile produselor de nutriție parenterală

      Pentru a utiliza corect soluțiile nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora:

      • Osmolaritatea soluțiilor pentru nutriția parenterală.
      • Valoarea energetică a soluțiilor.
      • Limitele maxime de perfuzie sunt viteza sau viteza de perfuzie.
      • Atunci când planificați alimentația parenterală, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de nevoile lor zilnice și de nivelul consumului de energie.
    • Componentele nutriției parenterale

      Principalele componente ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi). Produsele de nutriție parenterală constau din următoarele componente:

      • Carbohidrații și alcoolii sunt principalele surse de energie în timpul alimentației parenterale.
      • Sorbitolul (20%) și xilitolul sunt folosite ca surse suplimentare de energie cu emulsii de glucoză și grăsimi.
      • Grăsimile sunt cel mai eficient substrat energetic. Se administrează sub formă de emulsii de grăsime.
      • Proteinele sunt cea mai importantă componentă pentru construcția țesuturilor, a sângelui, pentru sinteza proteohormonilor și a enzimelor.
      • Soluțiile saline: simple și complexe, sunt introduse pentru normalizarea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
      • Vitaminele, microelementele și hormonii anabolizanți sunt de asemenea incluse în complexul de nutriție parenterală.
    Citește mai mult: Grupa farmacologică - Produse de nutriție parenterală.
  • Evaluarea stării pacientului dacă este necesară alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează nutriția parenterală, este necesar să se țină seama de caracteristicile individuale ale pacientului, de natura bolii, de metabolism, precum și de nevoile energetice ale corpului.

    • Evaluarea nutriției și monitorizarea adecvării nutriției parenterale.

      Scopul este de a determina tipul și severitatea malnutriției și nevoia de suport nutrițional.

      Starea nutrițională din ultimii ani este evaluată pe baza determinării stării trofice sau trofologice, care este considerată ca un indicator al dezvoltării fizice și al sănătății. Insuficiența trofică se stabilește pe baza indicatorilor anamnezici, somatometrici, de laborator și clinico-funcționali.

      • Indicatorii somatometrici sunt cei mai accesibili și includ măsurarea greutății corporale, circumferința umerilor, grosimea pliului de grăsime a pielii și calculul indicelui de masă corporală.
      • Analize de laborator.

        Albumină serică. Când scade sub 35 g/l, numărul complicațiilor crește de 4 ori, mortalitatea crește de 6 ori.

        Transferrina serică. O scădere a acesteia indică epuizarea proteinei viscerale (norma este de 2 g/l sau mai mult).

        Excreția creatininei, ureei, 3-metilhistidinei (3-MG) în urină. O scădere a creatininei și a 3-MG excretate în urină indică un deficit de proteine ​​musculare. Raportul 3-MG/creatinină reflectă direcția proceselor metabolice spre anabolism sau catabolism și eficacitatea nutriției parenterale în corectarea deficienței proteice (excreția urinară de 4,2 μM 3-MG corespunde descompunerii a 1 g de proteină musculară).

        Controlul concentrației de glucoză în sânge și urină: apariția zahărului în urină și o creștere a concentrației de glucoză în sânge mai mare de 2 g/l necesită nu atât o creștere a dozei de insulină, cât o scădere a cantitatea de glucoză administrată.

      • Indicatori clinici și funcționali: scăderea turgescenței tisulare, prezența fisurilor, edem etc.
  • Monitorizarea alimentatiei parenterale

    Parametrii pentru monitorizarea homeostaziei în timpul PN complet au fost definiți la Amsterdam în 1981.

    Monitorizarea se efectuează asupra stării metabolismului, prezenței complicațiilor infecțioase și eficienței nutriționale. Indicatori precum temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială și frecvența respiratorie sunt determinați zilnic la pacienți. Determinarea parametrilor de laborator de bază la pacienții instabili se efectuează de obicei de 1-3 ori pe zi, cu alimentație în perioada pre- și postoperatorie de 1-3 ori pe săptămână, cu PN pe termen lung - 1 dată pe săptămână.

    O importanță deosebită este acordată indicatorilor care caracterizează adecvarea nutriției - proteine ​​(azot ureic, albumină serică și timp de protrombină), carbohidrați (

    Nutriția parenterală alternativă este utilizată numai atunci când nutriția enterală este imposibilă (fistule intestinale cu secreții semnificative, sindromul intestinului scurt sau malabsorbție, obstrucție intestinală etc.).

    Nutriția parenterală este de câteva ori mai scumpă decât nutriția enterală. Când se efectuează, este necesară respectarea strictă a sterilității și viteza de introducere a ingredientelor, ceea ce este asociat cu anumite dificultăți tehnice. Nutriția parenterală produce un număr destul de mare de complicații. Există indicii că nutriția parenterală poate suprima propria imunitate.

    În orice caz, cu nutriția parenterală totală, apare atrofia intestinală - atrofie din inactivitate. Atrofia mucoasei duce la ulcerația acesteia, atrofia glandelor secretoare duce la deficiența enzimelor ulterioare, stagnarea bilei, creșterea necontrolată și modificări ale compoziției microflorei intestinale și atrofia țesutului limfoid intestinal asociat.

    Nutriția enterală este mai fiziologică. Nu necesită sterilitate. Amestecurile de nutriție enterală conțin toate componentele necesare. Calculul necesarului de nutriție enterală și metodologia de implementare a acesteia sunt mult mai simple decât pentru nutriția parenterală. Nutriția enterală vă permite să mențineți tractul gastrointestinal într-o stare fiziologică normală și să preveniți multe complicații care apar la pacienții în stare critică. Nutriția enterală duce la îmbunătățirea circulației sângelui în intestin și promovează vindecarea normală a anastomozelor după intervenția chirurgicală intestinală. Astfel, ori de câte ori este posibil, alegerea suportului nutrițional ar trebui să favorizeze nutriția enterală.