De ce se face drenajul abdominal? Tratamentul chirurgical al peritonitei acute Drenajul peritoneal este.

26.06.2020

Invenția se referă la medicină, chirurgie și poate fi utilizată în tratamentul chirurgical al peritonitei. Formațiunile fluide ale cavității abdominale sunt drenate în direcția dorsoventrală.

Un tub de drenaj este trecut prin contra-orificii de-a lungul liniei mediane a abdomenului la 2-3 cm sub procesul xifoid și la 2-3 cm deasupra simfizei pubisului. Pacientul este așezat în poziția culcat în perioada postoperatorie. Metoda vă permite să drenați eficient cavitatea abdominală în timpul peritonitei. 1 bolnav.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgie, şi poate fi utilizată în tratamentul peritonitei.

Tratamentul peritonitei continuă să fie o problemă serioasă pentru medicina practică, însoțită de dezvoltarea unui număr mare de complicații în perioada postoperatorie, ajungând de la 13,5 la 41,3% (Sazhin V.P. și colab. Laparostomia în tratamentul complex al peritonitei răspândite. - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, 1-2, p. 29) și mortalitate ridicată. Potrivit mai multor autori, atinge 60-90% (Shalimov A.A. et al. Peritonita acută. Kiev: Naukova Dumka, 1981, p. 287; Grinev M.V. et al. Unele mecanisme de dezvoltare a șocului toxic-septic în peritonită - Rezumat al celui de-al 8-lea Congres al chirurgilor din întreaga Rusie (Krasnodar, 1995, p. 582).

Este în general acceptată în tratamentul peritonitei efectuarea unei intervenții chirurgicale, de obicei prin laparotomie pe linia mediană (Skripnichenko D.F. Chirurgie abdominală de urgență. Kyiv: Health, 1986, p. 287). În timpul operației se efectuează: eliminarea sursei de peritonită, igienizarea cavității abdominale, decomprimarea tractului gastrointestinal, drenajul cavității abdominale.

Există multe metode cunoscute de drenare a cavității abdominale folosind tifon, cauciuc, drenaje tubulare și metode de utilizare combinată a dispozitivelor de drenaj. Drenajul este efectuat pentru a crea condiții favorabile pentru evacuarea exudatului patologic cu o contaminare microbiană ridicată din cavitatea abdominală (Kazansky V.I. Bolile peritoneului. - Manual de chirurgie editat de Petrovsky B.V., 1960, v. 7, p. 689. ; Shaposhnikov V.I. Tratamentul etiopatogenetic al peritonitei acute. Temryuk, 1991, p. 59). Cu toate acestea, toți analogii drenajului cavității abdominale nu sunt fundamental diferiți unul de celălalt și nu asigură o scurgere adecvată a formațiunilor lichide patologice (Savelyev V.S. și colab. Perfuzie și perfuzie în tratamentul peritonitei purulente. - Chirurgie, 1974, N 4, p. . 3- 9), duc la progresia peritonitei, dezvoltarea complicațiilor și obligă să recurgă la relaparotomie în 4,9-6,1% din cazuri după operații pentru peritonită (Sazhin V.P. și colab. Laparostomia în tratamentul complex al peritonitei răspândite). - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, N 1-2, p.26). Diverse modificări ale drenajului - lot, ventilator, drenaj cu membrană (Nesterov M.A. și colab., 1989; Nifantiev și colab., 1989), metode de aspirație activă, drenaj cu spălare - nu au rezolvat problema curgerii adecvate.

Există o metodă cunoscută de drenaj a cavității abdominale, efectuată în timpul intervenției chirurgicale după eliminarea sursei de inflamație și igienizarea cavității abdominale. Cavitatea abdominală este drenată cu 4 drenaje mănuși-tubulare prin puncție atât în regiunea hipocondrului, cât și în regiunea iliopsoasului. Capetele tuburilor sunt instalate în spațiul subhepatic, subfrenic și cavitatea pelviană. Aspirația activă a exudatului din cavitatea abdominală este posibilă în combinație cu introducerea de antibiotice și antiseptice în ea (Skripnichenko D. F. Chirurgia de urgență a cavității abdominale. Kiev: Sănătate, 1986, p. 288). Această metodă de drenaj a cavității abdominale în timpul peritonitei este adoptată ca prototip. Poziția scurgerilor instalate este prezentată în desen.

Dezavantajul acestei metode de drenare a cavității abdominale în timpul peritonitei este eficacitatea insuficientă a dispozitivelor de drenaj utilizate în perioada postoperatorie. Aceste drenaje îndepărtează parțial exudatul patologic din cavitatea abdominală și contribuie la formarea cavităților reziduale în cavitatea abdominală.

Caracteristicile anatomice ale structurii cavității abdominale, atașarea mezenterului intestinal, localizarea și orientarea ligamentelor cavității abdominale, orientarea spațială a buzunarelor și inversiuni ale peritoneului și burselor sale în poziția clasică a pacientul pe spate nu permit drenajul adecvat al exudatului patologic din toate cavitățile formate de peritoneu prin instalarea drenurilor folosind metoda prototip. Lipsa drenajului cavității abdominale în caz de peritonită prin această metodă este confirmată și de faptul că dezvoltarea unor noi metode de tratare a peritonitei continuă pentru a asigura un drenaj adecvat al cavității abdominale. Metodele de tratare a peritonitei sunt îmbunătățite prin efectuarea de laparotomii planificate sau programate (Gostishchev V.K. și colab. Laparostomy for widespread peritonitis. - Bulletin of Surgery, 1991, nr. 2, p.; Marchenko N.V. Metoda revizuirilor repetate ale cavității abdominale. în tratamentul peritonitei purulente difuze.- Disertaţie de Candidat la Ştiinţe Medicale. Krasnodar, 1995).

Obiectivele invenţiei sunt de a îmbunătăţi rezultatele tratamentului peritonitei: reducerea numărului de complicaţii postoperatorii, reducerea numărului de intervenţii chirurgicale repetate şi a mortalităţii postoperatorii.

Esența invenției constă în efectuarea drenajului cavității abdominale prin contra-orificii de-a lungul liniei mediane a abdomenului cu un tub prin silicon trecut prin puncte situate la 2-3 cm sub procesul xifoid și la 2-3 cm deasupra simfizei pubisului, iar tratamentul în perioada postoperatorie se efectuează în poziția pacientului pe stomac. Anterior, această metodă de inserare a unui tub de drenaj în scopul drenării întregii cavități abdominale era considerată ca fiind nefavorabilă din punct de vedere anatomic, deoarece era efectuată în punctul cel mai anterior al cavității peritoneale și nu asigura un drenaj adecvat și eficient (cu pacientul în în decubit dorsal, aceste puncte sunt cele mai înalte). Tubul de drenaj a fost plasat de-a lungul liniei alba a abdomenului între ansele intestinale și epiploon pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă, datorită faptului că în perioada postoperatorie pacientului i se acordă o poziție care drenează adecvat acumulările de lichid ale cavitatea abdominală în sens dorsoventral. În combinație cu acest semn, este justificată plasarea unui tub de drenaj de-a lungul liniei albe a abdomenului. În poziția culcat, peretele abdominal anterior va avea forma unei barci plate ale cărei margini sunt reprezentate de peritoneul în proiecția mușchilor drepti abdominali, iar proiecția liniei alba va corespunde punctelor cele mai de jos ale cavitatea abdominală.

Cavitatea abdominală este cea mai mare dintre cavitățile interne ale corpului și este o cavitate corporală celomică. Cavitatea abdominală este căptușită din interior cu o membrană seroasă - peritoneul. Stratul parietal al peritoneului, căptuşind pereţii abdomenului din interior, formează o serie de pliuri, diverse depresiuni şi proeminenţe. Peritoneul visceral, care acoperă organele interne, are o relație diferită cu aceste organe. În unele cazuri, peritoneul căptușește complet organul cu formarea mezenterului, în altele - pe trei părți, în altele - doar în față. Mezenterele intestinului subțire și gros sunt atașate de peretele posterior al cavității abdominale. In interiorul etajului superior al cavitatii abdominale exista 7 buzunare formate de peritoneu: sacul oarb al splinei, eversia superioara a bursei omentale, buzunarul cardial al cavitatii epiploonului mic, eversia splenica, eversia duodenosplenica. , eversia gastro-pancreatică, eversia inferioară a bursei omentale. În etajul inferior al cavităţii abdominale există 6 buzunare, sau inversiuni: inversiune intersigmoidiană, inversiune duodenojejunală, pungă ileocecală superioară, pungă ileocecală inferioară, pungă sau fosă retrocecală, inversiuni paracolice. În cavitatea abdominală se disting următoarele burse: omentală, hepatică dreaptă, hepatică stângă, pancreas; două sinusuri mezenterice - dreapta și stânga. În cavitatea abdominală sunt două canale - dreapta și stânga (Frauchi V.H. Anatomie topografică și chirurgie operativă a abdomenului și pelvisului. Kazan, 1966, p. 80-105).

În condiții patologice, toate buzunarele descrise, pungile, canalele formate de peritoneu, toate zonele înclinate ale cavității abdominale pot fi un recipient pentru acumularea diferitelor exudate. Metodele de drenaj utilizate nu permit, din cauza particularităților structurii anatomice a formațiunilor peritoneale, evacuarea completă a exudatului patologic. Studiile efectuate asupra corpurilor decedaților prin colorarea cavității abdominale cu un colorant, urmată de îndepărtarea vopselei cu diferite dispozitive de drenaj utilizate în prezent, au permis confirmarea datelor privind imposibilitatea îndepărtării exudatului din cavitatea abdominală în mod tradițional. poziția corpului uman pe spate, chiar dacă drenajul s-a realizat printr-o contra-apertura chiar în punctul dorsal al canalelor abdominale, ceea ce este rar în practică, deoarece implică drenajul prin puternica masă musculară a spatelui. și regiunile lombare. Aspirația activă s-a dovedit, de asemenea, a fi ineficientă. Astfel, 9 buzunare din 13 existente, 2 burse din 4 existente, sinusul mezenteric drept, parțial canalele laterale drepte și stângi, iar cavitatea pelviană practic nu sunt drenate. Spațiile intermezenterice ale intestinului subțire nu sunt drenate, ceea ce duce la dezvoltarea frecventă a abceselor interloop. Studiile efectuate care implică vopsirea cavității abdominale cu colorant și apoi plasarea corpului uman (studiile au fost efectuate pe corpurile morților) în poziție culcat, au făcut posibil să se arate că punctul cel mai de jos al cavității abdominale în această poziție este un segment în proiecția liniei albe a abdomenului la 2-3 cm sub sternul procesului xifoid și la 2-3 cm deasupra simfizei pubisului. Acesta a fost motivul pentru care s-a ales locația pentru contra-orificii pentru drenarea ulterioară a cavității abdominale. Studiile au făcut posibilă confirmarea datelor anatomice privind drenajul complet al acumulărilor de lichide ale cavității abdominale în direcția dorso-ventrală în poziția de drenaj propusă din toate formațiunile anatomice ale peritoneului, cu excepția cavității bursei omentale. . Trebuie remarcat faptul că în aceasta din urmă, în timpul peritonitei, se observă rar acumularea de exudat, cu toate acestea, drenarea bursei omentale, dacă este necesar, este posibilă prin efectuarea unui drenaj suplimentar prin orificiul ligamentului gastrocolic.

În practică, metoda se realizează după cum urmează. După eliminarea sursei peritonitei, igienizarea minuțioasă a cavității abdominale și efectuarea oricăror alte manipulări (intubare intestinală, enterostomie, cateterizare a spațiului retroperitoneal etc.), se plasează un tub de drenaj din silicon pentru drenajul curgător de-a lungul liniei mediane a abdomen în proiecția inciziei laparotomiei. Tubul de drenaj este trecut prin contra-orificii de-a lungul liniei mediane a abdomenului deasupra și dedesubtul plăgii de laparotomie, astfel încât să fie situat între ansele intestinului subțire și epiploonul mare pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă parte. Când pacientul este poziționat pe burtă, tubul de drenaj, ocupând o poziție mai joasă decât ansele intestinale, nu pune presiune asupra acestora și elimină practic formarea escarelor. Acest lucru vă permite să prelungiți semnificativ perioada de ședere în cavitatea abdominală. Drenajul în sine ar trebui să fie un tub de silicon cu un singur lumen, cu un diametru interior de 8-10 mm, cu pereți de o grosime suficientă (cel puțin 1,5 mm) pentru a preveni lipirea acestuia în cazurile în care se utilizează aspirația activă. Găurile laterale sunt plasate la o distanță de mm una de alta pe toată lungimea părții tubului situată în cavitatea abdominală. Diametrul orificiilor laterale este de cel puțin 5 mm. Acest lucru permite evacuarea exsudatului purulent cu o cantitate semnificativă de fibrină din cavitatea abdominală. Dacă este necesar, în special pentru drenarea cavităților închistate, drenajul poate fi efectuat cu tuburi de drenaj suplimentare. Drenajul este fixat pe pielea abdomenului. Dacă este necesar, pentru a spori efectul de drenare a formațiunilor lichide de-a lungul perimetrului tuburilor de drenaj, este posibil să se instaleze drenaje cu mănuși. Ulterior, pacientul este asezat pe un pat special conceput in pozitie culcat. În această poziție, se efectuează un tratament suplimentar. Pentru a efectua pansamente și alte proceduri, este permisă întoarcerea pacientului pe spate pentru o perioadă scurtă de timp. Criteriul de transfer al pacientului în poziția tradițională „pe spate” pentru un tratament suplimentar este ameliorarea peritonitei.

Testarea clinică a metodei propuse de drenaj a cavității abdominale a fost efectuată pe 23 de pacienți cu peritonită difuză la Departamentul de Chirurgie Generală al Academiei Medicale Kuban din Departamentul de Chirurgie Purulentă a Spitalului Clinic Regional al Teritoriului Krasnodar.

Exemple: B. B., 36 de ani, IB 17299, transferat de la Spitalul Districtual Central Crimeea din Teritoriul Krasnodar la secția de chirurgie purulentă a Spitalului Clinic Regional, unde a fost tratat din 05.09. până la 23.09.99, cu diagnostic de peritonită fibrinos-purulentă răspândită după o înjunghiere penetrantă a cavității abdominale cu leziune a colonului. 07.09. din cauza suspiciunii de eșec a plăgii suturate a colonului s-a efectuat o relaparotomie. O acumulare de exsudat purulent a fost găsită în flancurile abdomenului, sub ficat, în zona splinei, între ansele intestinului subțire și în pelvis. Nu au fost detectate scurgeri ale suturilor de colon. Igienizarea cavității abdominale prin cavitație ultrasonică și drenarea cavității abdominale cu un tub de silicon cu un singur lumen plasat între ansele intestinului subțire, epiploonul mare și peretele abdominal anterior strict în proiecția liniei albe a abdomenului au fost folosit. Capetele tubului de drenaj sunt aduse în afara plăgii de laparotomie sub procesul xifoid al sternului și deasupra pubisului, la 2 cm de acesta din urmă. Plaga de laparotomie este suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Pe piele se aplică suturi rare cu secțiune largă întreruptă. Pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă pentru continuarea tratamentului, unde a fost așezat în decubit pe o saltea specială. Aspirația constantă din tubul de drenaj s-a stabilit cu spălarea periodică a drenajului cu soluții antiseptice.

În perioada postoperatorie, tratamentul s-a efectuat cu pacientul în poziția culcat, în primele 5 zile. Pansamentele au fost efectuate cu pacientul în poziție laterală. Tratamentul complex al peritonitei a inclus terapia intensivă prin perfuzie, terapia de detoxifiere, terapia poliantibiotică, imunoterapia, stimularea motilității intestinale și terapia analgezică. În a treia zi după operație, pacientul a fost supus plasmeferezei. În primele două zile, cantitatea de scurgere din cavitatea abdominală, excluzând antisepticele administrate, a ajuns la 500 ml pe zi. În a treia zi, cantitatea de descărcare a scăzut la 200 ml, iar la sfârșitul celei de-a cincea zile s-a oprit. În a treia zi a apărut peristaltismul intestinal, în a patra zi a existat scaun independent. În ziua 5, pacientul a fost transferat în poziția „decubit dorsal”. Perioada postoperatorie ulterioară a decurs fără probleme. Drenajul tubular a fost îndepărtat în a 6-a zi. Suturile au fost îndepărtate în a 14-a zi datorită faptului că rana a fost suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Vindecarea prin intenție primară. Pacientul a fost externat pentru tratament ambulatoriu în a 16-a zi după intervenție chirurgicală în stare satisfăcătoare.

B-y R., 31 de ani, IB 17299, 25 iulie 1999, a fost internat la Spitalul Districtual Central Belorechensk cu un diagnostic de pancreatită acută. A fost tratat conservator. La 25 august 1999, din cauza deteriorării stării sale, a fost transferat la Spitalul Clinic Regional al Teritoriului Krasnodar. Datorită prezenței pancreatitei purulente și a peritonitei fibrinoase purulente difuze la pacient, s-a efectuat o operație conform indicațiilor de urgență: laparotomie mediană, sechestrarea și necrectomia pancreasului, igienizarea bursei omentale și a cavității abdominale. Operația s-a încheiat cu impunerea unei bursoomentopancreatostomii în hipocondrul stâng și trecerea unui tub de drenaj siliconic monolumen prin contra-orificii în afara plăgii de laparotomie de-a lungul liniei albe a abdomenului, realizată la 3 cm sub procesul xifoid al stern şi 3 cm deasupra simfizei pubisului. Tubul de drenaj este plasat între ansele intestinale și epiploon pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă. Plaga de laparotomie este suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Pe piele se aplică suturi rare cu secțiune largă întreruptă.

În perioada postoperatorie, pacientul a fost așezat în poziția culcat pe o saltea specială, s-a efectuat terapie complexă multicomponentă, drenaj flow-through cu aspirație activă din cavitatea abdominală. Tratamentul în poziție de drenaj a fost efectuat timp de 6 zile, pansamentele au fost efectuate cu pacientul întorcându-se pe o parte. În timpul terapiei, simptomele peritonitei au încetat în a 6-a zi. Drenajul abdominal a fost îndepărtat în a 7-a zi, iar pacientul a fost transferat pentru tratament suplimentar în poziția tradițională „decubit dorsal”. Perioada postoperatorie ulterioară a decurs fără probleme. Pacientul nu a necesitat relaparotomie. Suturile au fost îndepărtate în a 14-a zi, vindecarea prin intenție primară. Ulterior, s-a efectuat un tratament care vizează drenajul și igienizarea în timpul ligaturii bursoomentopancreatostomiei. Descărcarea de mici sechestre ale pancreasului și drenarea scurgerilor seros-purulente reduse din bursa omentală au fost observate timp de patru săptămâni după intervenție chirurgicală. S-a schimbat drenajul bursei omentale și s-a spălat cavitatea acesteia. Rana din zona bursoomentopancreatostomiei s-a vindecat prin intenție secundară. Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare pentru tratament de urmărire ambulatoriu în a 35-a zi după intervenție chirurgicală.

Rezultatele clinice ale utilizării acestei metode sunt considerate satisfăcătoare, ceea ce este susținut de utilizarea cu succes a metodei pentru tratamentul a 23 de pacienți cu peritonită generală.

Semnificația medicală și socială a invenției este de a dezvolta o metodă care drenează în mod adecvat cavitatea abdominală în timpul peritonitei și permite reducerea numărului de complicații postoperatorii, intervenții chirurgicale repetate și reducerea mortalității postoperatorii.

O metodă de drenare a cavității abdominale în timpul peritonitei, caracterizată prin aceea că, pentru a asigura drenajul formațiunilor fluide în direcția dorso-ventrală, un tub de drenaj prin intermediul contra-deschiderii de-a lungul liniei mediane a abdomenului la 2-3 cm sub procesul xifoid si 2-3 cm deasupra simfizei pubisului, iar In perioada postoperatorie pacientul este asezat in pozitie culcat.

Drenaj abdominal

În cazul apendicitei distructive cu peritonită, peritonită, rezecții intestinale datorate obstrucției, de regulă, se efectuează drenajul cavității abdominale. Pentru ca rana postoperatorie să se vindece fără complicații, drenajul se efectuează nu prin ea, ci printr-o incizie suplimentară lângă rana chirurgicală. În formele severe de peritonită, uneori sunt introduse patru drenuri în cavitatea abdominală (în hipocondrul drept și stâng și din regiunile iliace stângi și drepte până la podeaua pelvină). Drenajele superioare sunt folosite pentru a administra soluții de antibiotice sau pentru a clăti cavitatea abdominală în prima zi după operație; cele inferioare sunt si pentru administrarea de solutii antibiotice si pentru indepartarea lichidului acumulat in pelvis. Cu orice metodă de drenaj, nu legați niciodată drenurile și nu le lăsați în bandaje. Drenurile trebuie conectate la recipiente care se află sub pacient pentru a crea o ușoară presiune negativă, facilitând o mai bună evacuare a lichidului din cavitatea abdominală. Drenurile cu diametrul de 0,5-0,7 cm drenează conținutul cavității abdominale mai rău decât drenurile cu diametrul intern de 0,3-0,4 cm.Cele mai comune tuburi de drenaj sunt din cauciuc. Cu toate acestea, după cum a arătat experiența, ele încetează rapid să funcționeze, deoarece corpurile străine sunt delimitate de fibrină, aderențe, anse intestinale și epiploon. În ultimul deceniu s-au răspândit tuburile de drenaj din materiale sintetice (polietilenă, clorură de polivinil), prin care scurgerea lichidului din cavitatea abdominală poate continua timp de 4-6 zile. La drenarea cavității abdominale la nou-născuți, se decupează 1-2 găuri laterale la capătul tubului; la copiii mai mari, se decupează până la 5-7 găuri laterale.

În prezent, a fost propusă o altă metodă de drenaj a cavității abdominale, care se numește „aspirație” [Generalov A.I. și colab., 1979]. În această metodă, un cateter continuu din clorură de polivinil, de numai aproximativ 1-1,5 m lungime, este introdus ca de obicei printr-o incizie separată la aproximativ 1,5-2 cm medial de coloana iliacă superioară. Peretele abdominal este perforat în direcție oblică, astfel încât cateterul să nu se îndoaie. Capătul cateterului cu găuri laterale suplimentare este plasat pe podeaua pelviană. Cateterul trebuie să fie în contact cu suprafața interioară a ilionului. Din exterior, este mai corect să-l fixați cu 2-3 benzi de bandă adezivă spre axilă. Pentru a preveni mișcarea cateterului, se înfilează pe el un manșon strâns, care este fixat de piele cu o sutură provizorie în punctul în care cateterul intră în peretele abdominal. Apoi, cu un tub scurt, cateterul este mărit la unul de diametru similar și coborât într-un recipient situat la 60-70 cm sub nivelul pacientului.

Dacă cateterul este plasat corect și funcționează bine, acesta poate fi folosit pentru a elimina lichidul din cavitatea abdominală în timpul spălării directe.

Responsabilitățile asistentei pentru orice formă de drenaj abdominal includ monitorizarea atentă a funcției drenurilor. Acest lucru este foarte important pentru apariția complicațiilor postoperatorii. Dacă drenurile nu funcționează suficient de bine, atunci lichidul se acumulează în cavitatea abdominală, care, atunci când este infectată, este baza pentru dezvoltarea abceselor interloop, subdiafragmatice, subhepatice și a abcesului pelvin. În același timp, lichidul din cavitatea abdominală poate duce la divergența marginilor plăgii chirurgicale. Dacă lichidul nu se scurge prin drenaj în prima zi după operație, înseamnă că este fie îndoit, fie înfundat cu fibrină. Natura lichidului care curge prin drenaj (transparent, tulbure, amestecat cu sânge, purulent) este de mare importanță pentru determinarea tratamentului ulterioar.

2. Chirurgie pentru peritonite pe scară largă:

Accesul este întotdeauna o laparotomie mediană, care oferă posibilitatea unei inspecții complete și igienizare a tuturor părților cavității abdominale. Dacă cauza peritonitei este neclară, se folosește de obicei o laparotomie mediană, iar apoi în timpul intervenției chirurgicale, în funcție de constatare, accesul este mărit în sus sau în jos.

Eliminarea sursei de peritonită - îndepărtarea organului inflamat (de exemplu: h/aplicare, vezica biliară), sau sutura leziunii (ruptura intestinului, vezicii urinare)

Igienizarea și toaleta cavității abdominale. Pe vremuri, în aceste scopuri se foloseau antiseptice agresive (sublimare, pulbere de spălat etc.); acțiunile chirurgului în sine erau aspre (curățarea peritoneului și îndepărtarea fibrinei cu perii dure). Această abordare a dus la deteriorarea mezoteliului și a agravat doar cursul peritonitei. În prezent, se folosesc metode blânde - cavitatea abdominală este spălată cu o cantitate mare de soluție izotonică caldă „pentru apă curată”, dar efuziunea și fibrina sunt îndepărtate doar ușor, fără a deteriora peritoneul.

Drenajul cavității abdominale. În aceste scopuri, se poate folosi până la 1 drenaj suplimentar. Deci, în cazul apendicitei gangrenoase cu peritonită locală, se instalează de obicei un drenaj „trabuc” în regiunea iliacă dreaptă. În cazul peritonitei purulente difuze, drenajul poate fi instalat concomitent în: spațiile subdiafragmatice drept și stâng, în pelvis, de-a lungul canalelor laterale drept și stâng.

Tuburile cu găuri laterale pot fi folosite ca drenaj, dar în timpul peritonitei tuburile se înfundă rapid cu cheaguri de fibrină sau se „lipesc” cu organele interne. Ca urmare, drenajul tubular încetează adesea să funcționeze la 1-2 zile după operație.

„Drenajul trabucului” sau drenajul cauciuc-tifon este o structură realizată din tifon și cauciuc mănușă de până la 15 cm lungime.Drenajul se poate face chiar și în timpul intervenției chirurgicale. Se ia o mănușă chirurgicală, degetele sunt tăiate, iar cilindrul de cauciuc rămas este tăiat pe lungimea sa. O cârpă de tifon de aceeași dimensiune este plasată pe placa de cauciuc rezultată, care măsoară 15 pe 10 cm, apoi sunt rulate într-o „rulă”. Cilindrul rezultat este scurgerea trabucului, care este instalat printr-o deschidere în cavitatea abdominală pentru drenajul acestuia.

„Drenajul trabucului” prin mijlocul căruia este instalat un drenaj tubular este un tip de drenaj convențional din tifon de cauciuc. Folosit pentru cantități mari de efuziune lichidă, bilă și sânge.

Drenajul fascinului nu este altceva decât un mănunchi (în latină - fascine) de tuburi conectate între ele și instalate în cavitatea abdominală. Momentan uitat și rar folosit.

Drenurile de trabucuri se strâng după 3-4 zile și se scot după 5-6 zile. Dacă este necesar, noi drenuri sunt instalate în locul lor sub anestezie.

Multă vreme, dializa peritoneală sau lavajul abdominal a fost folosită pentru a trata formele avansate de peritonită. Esența sa este că în cavitatea abdominală au fost instalate 4 tuburi (2 de sus și 2 de jos), iar cavitatea abdominală a fost suturată. În perioada postoperatorie, lichidul (dializatul), de obicei o soluție izotonă cu adaos de antibiotice, a fost alimentat prin picurare prin tuburile superioare. Lichidul a spălat cavitatea abdominală și s-a scurs prin tuburile inferioare; au fost utilizați până la 10 litri de dializat pe zi.În prezent, metoda nu este utilizată, deoarece are dezavantaje semnificative: lichidul se deplasează prin anumite canale, iar spațiile mari în care ansele intestinale se lipesc între ele nu sunt spălate; Există încă o pierdere a unei cantități foarte mari de proteine etc. Prin urmare, astăzi, pentru a trata formele avansate (stadii toxice și terminale) de peritonită, se folosesc „metode deschise de gestionare a cavității abdominale”, acestea includ:

Reabilitare permanentă (termen: permanent – continuu). Alte denumiri: metoda de relaparotomie planificată sau de program, „relaparotomie de program”. Esența metodei este următoarea: după eliminarea sursei de peritonită și spălarea cavității abdominale, rana se suturează „strâns” fără a lăsa drenaj, dar sutura se face astfel încât cavitatea abdominală să poată fi deschisă din nou ușor. În aceste scopuri, se folosesc de obicei ligaturi groase și lungi cu care peretele abdominal anterior este cusut prin toate straturile și se leagă cu „arcuri”.După o zi, pacientul este din nou dus în sala de operație, suturile sunt desfăcute și cavitatea abdominală. este din nou supus igienizării, aderențele fibrinoase sunt distruse, efuziunea este îndepărtată și fibrina este îndepărtată, cavitatea abdominală este spălată cu o soluție de antiseptic slab. Cusăturile sunt apoi legate. Procedura se repetă din nou după 1-2 zile, de obicei se fac 2-3 relaparotomii. La o anumită perioadă, în aceste scopuri erau folosite dispozitive speciale numite „ventrofile”. Aceste dispozitive din plastic cu găuri și cârlige au fost cusute pe marginile plăgii de laparotomie și apoi strânse cu ligaturi Mylar. Mai puțin utilizate sunt elementele de fixare precum „fermoar” și „brusture” (Velcro) cu fixarea lor cu o sutură lavsan continuă la marginile aponevrozei, mai rar - la marginile pielii ale rănii. Dar în zilele noastre dispozitivele complexe practic nu sunt utilizate din cauza complicațiilor purulente.

Laparostomia, sau laparostomia deschisă, cea mai radicală metodă de gestionare a peritonitei, constă în faptul că plaga mediană de pe peretele abdominal anterior nu se închide deloc la sfârșitul operației. Marginile plăgii sunt aduse împreună cu suturi pentru a preveni căderea interiorului și sunt acoperite cu o foaie de polietilenă cu un număr mare de găuri pentru scurgerea puroiului din abdomen; deasupra polietilenei se pune tifon, care este schimbată în timpul pansamentelor.

Metoda este utilizată numai în cazurile cele mai severe; indicația pentru laparostomie poate fi imposibilitatea suturii peretelui abdominal din cauza flegmonului, topirea purulentă a marginilor plăgii, pareza intestinală severă sau atunci când nu este posibilă îndepărtarea completă. focarul purulent din cavitatea abdominală.

P.S. Trebuie remarcat faptul că în literatură există un număr mare de termeni diferiți care denotă metode deschise de tratare a peritonitei, uneori se înlocuiesc reciproc. De exemplu, termenul „Laparostomie” se poate referi la toate metodele cunoscute de management al cavității abdominale deschise.

În plus, la pacienții cu pareză severă a tractului gastrointestinal, este adesea necesară descărcarea intestinelor direct pe masa de operație sub formă de stoam intestinale și intubarea intestinelor cu sonde intestinale speciale.

Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați imaginea:

Drenajul peritoneal este

Problema drenajului este cea mai presantă în chirurgia abdominală. Acest lucru se datorează, în primul rând, arhitecturii complexe a organelor abdominale, în al doilea rând, drenajele disponibile în prezent au o perioadă limitată de utilizare și, în al treilea rând, întrebarea rămâne relevantă cu privire la metodele de drenaj a cavității abdominale.

Problema drenajului cavității abdominale este deosebit de evidentă în tratamentul „geniului malefic al chirurgiei abdominale” - peritonita. Acest lucru se datorează unei creșteri a numărului de pacienți și unui procent ridicat al mortalității postoperatorii. Din păcate, chirurgia nu a dezvoltat încă criterii care să determine oportunitatea unei anumite metode și indicații pentru drenaj într-o situație clinică specifică.

Drenajul tubular este cel mai frecvent utilizat în prezent. La utilizarea drenajelor tubulare, proprietățile reacogene ale drenajelor – reacția interacțiunii peritoneului cu drenajul – sunt de mare importanță. Utilizarea tuburilor de cauciuc, teflon, clorură de polivinil, polietilenă duce adesea la o reacție inflamatorie, obstrucția lor rapidă cu fibrină, iritația țesuturilor înconjurătoare, cu formarea atât a inflamației aseptice, cât și formarea de aderențe și abcese.

De mare importanță în tratamentul peritonitei este momentul funcționării drenajului. Acest lucru este determinat în primul rând de durata bolii, de necesitatea funcției de drenaj pe termen lung și de capacitatea drenajului de a rezista contaminării bacteriene, precum și de cauza peritonitei. Cele mai nefavorabile în acest sens sunt drenajele din cauciuc, care funcționează de la 6 la 48 de ore. Drenurile din clorură de polivinil își păstrează funcția până la 7 zile. Cele mai eficiente sunt tuburile fluoroplastice cu silicon, al căror efect durează până la 17 zile. În această metodă, un cateter continuu din clorură de polivinil, de numai aproximativ 1-1,5 m lungime, este introdus ca de obicei printr-o incizie separată la aproximativ 1,5-2 cm medial de coloana iliacă superioară. Peretele abdominal este perforat în direcție oblică, astfel încât cateterul să nu se îndoaie. Capătul cateterului cu găuri laterale suplimentare este plasat pe podeaua pelviană. Cateterul trebuie să fie în contact cu suprafața interioară a ilionului. Din exterior, este mai corect să-l fixați cu 2-3 benzi de bandă adezivă spre axilă. Pentru a preveni mișcarea cateterului, se înfilează pe el un manșon strâns, care este fixat de piele cu o sutură provizorie în punctul în care cateterul intră în peretele abdominal. Apoi, cu un tub scurt, cateterul este mărit la unul de diametru similar și coborât într-un recipient situat la 60-70 cm sub nivelul pacientului.

Dacă cateterul este plasat corect și funcționează bine, acesta poate fi folosit pentru a elimina lichidul din cavitatea abdominală în timpul spălării directe.

Inainte de sutura ruptura părții intraabdominale a vezicii urinare Este necesar să se examineze cu atenție peretele vezicii urinare din interior pentru a exclude deteriorarea altor părți ale acestuia. Rupturile părții extraperitoneale a vezicii urinare au de obicei o direcție longitudinală și, prin urmare, deteriorarea peretelui trebuie căutată prin împingerea pliurilor groase ale vezicii urinare contractate. Pentru a face acest lucru, în cavitatea sa este introdus un deget, care alunecă de-a lungul peretelui din spate și cu ajutorul căruia se determină locația și dimensiunea defectului.

Doar în caz de deteriorare partea retroperitoneală a vezicii urinare ar trebui să fie deschis în zona peretelui anterior dintre cele două suporturi aplicate anterior (această incizie este apoi folosită pentru aplicarea unei epicistotomii). Este mai convenabil să se efectueze revizuirea din interior, deoarece țesutul perivezical de pe partea rupturii este puternic infiltrat. După aceasta, țesutul perivezical este deschis larg în zona rupturii, țesutul necrotic este îndepărtat și se aplică o sutură cu două rânduri pe defectul vezicii urinare fără a sutura membrana mucoasă. Lacrimile situate jos (la baza vezicii urinare) sunt de asemenea mai convenabile pentru a fi suturate din interior.

La suturarea vezicii urinare rupturi se folosește o sutură cu două rânduri, iar rândul interior de suturi se aplică fără prinderea mucoasei pentru a evita cristalizarea calculilor urinari în zonele materialului de sutură situate în lumenul vezicii urinare.

La bărbați, operația se finalizează prin aplicare epicistostomie. La femei, vă puteți limita la instalarea unui cateter permanent. Drenajul țesutului perivezical în cazul rupturii retroperitoneale se realizează prin îndepărtarea tubului de drenaj prin contra-apertura de pe peretele abdominal anterior dacă se poate stabili aspirația constantă. Dacă acest lucru nu este posibil, țesutul perivezical trebuie drenat de jos prin foramenul obturator (conform lui Buyalsky-McWhorter). Dacă peretele anterior al vezicii urinare este deteriorat, este indicată drenarea țesutului prevezical.

Igienizarea și drenajul cavității abdominale

După finalizarea intervenției asupra organelor afectate, este necesară îndepărtarea rapidă și atraumatică a tuturor cheagurilor și a resturilor de sânge din cavitatea abdominală, continutul intestinal si urina. Pentru a face acest lucru, se examinează secvențial spațiile subdiafragmatice drept și stâng, ambele canale laterale, cavitatea pelviană și, în final, ambele sinusuri mezenterice (pe ambele părți ale rădăcinii mezenterului intestinului subțire). Conținutul lichid este îndepărtat cu o aspirație electrică, iar cheagurii cu tuf. Cheagurile fixe și fibrina sunt spălate prin turnarea unei soluții izotonice calde de clorură de sodiu sau a unei soluții antiseptice în cavitatea abdominală și apoi îndepărtarea acestei soluții cu o aspirație electrică. Temperatura soluției nu trebuie să fie mai mare de 37-38 °C.

Pentru o igienizare mai eficientă un asistent ridică marginile plăgii de laparotomie, al doilea toarnă 1,5-2 litri de soluție în cavitatea abdominală deodată, iar chirurgul „clătește” ansele intestinale și epiploonul mai mare din această soluție timp de 1-2 minute. Procedura se repetă până când lichidul de spălare devine transparent.

Aplicație pentru drenarea cavității abdominale folosirea numai a tampoanelor de tifon și a șervețelelor este o greșeală gravă, deoarece aceasta provoacă leziuni ale peritoneului, ceea ce duce la dezvoltarea aderențelor, deteriorarea și infecția peritoneului.

La drenarea cavităţii abdominale trebuie să se țină cont de distribuția lichidului infectat și de posibila acumulare a acestuia și să fie ghidat de topografia anatomică a peritoneului. Astfel, în caz de traumatism la nivelul organelor abdominale, necomplicat de peritonită, un dren este adus în zona leziunii suturate sau în zona de rezecție, al doilea este introdus în canalul lateral corespunzător sau în pelvisul mic.

În caz de peritonită, scurgeți cavitatea pelviană, canalele laterale și spațiul subfrenic pe dreapta și/sau stânga.

Drenuri abdominale este necesar să-l îndepărtați numai prin puncții separate ale peretelui abdominal. O fac după cum urmează. Pe baza poziției așteptate a drenajului (asigurați-vă că drenajul nu se îndoaie brusc la trecerea prin peretele abdominal), chirurgul străpunge pielea cu un bisturiu ascuțit, iar apoi, înlocuind bisturiul cu o clemă hemostatică, străpunge întreaga piele. grosimea peretelui abdominal cu o clemă din exterior spre interior și oblic în direcția drenajului.În același timp, o alta cu o mână introdusă în cavitatea abdominală la locul puncției, chirurgul protejează ansele intestinale de deteriorarea de către clemă. Capătul exterior tăiat oblic al drenajului este prins cu o clemă din partea laterală a cavității abdominale și îndepărtat pe lungimea necesară, controlând poziția drenajului și a orificiilor sale laterale cu mâna în cavitatea abdominală. Fiecare tub de drenaj trebuie fixat în siguranță cu o legătură puternică de peretele abdominal anterior, deoarece pierderea accidentală și prematură a drenajului poate cauza probleme serioase în tratamentul ulterioar al victimei.

Drenaj, excretat din cavitatea abdominală, nu poate fi lăsat deschis dacă lungimea sa nu permite coborârea imediată a capătului exterior al tubului sub nivelul corpului. Dacă tubul de drenaj este scurt, atunci cu fiecare mișcare respiratorie, o coloană de lichid situată în lumenul drenajului se deplasează din cavitatea abdominală și în cavitatea abdominală, creând toate condițiile pentru infectarea acesteia. Prin urmare, lumenul drenajelor scurte este blocat temporar cu cleme sau ligaturi; astfel de drenaje sunt extinse cât mai curând posibil.

Pentru a crea sistem de drenaj eficient capătul exterior al drenajului trebuie să fie la 30-40 cm sub nivelul punctului cel mai de jos al cavității abdominale.

1Nakopia G.G., 1Starchenko A.V., 1,3,4Lugovoi A.L., 13Grebtsov Yu.V., 14Danilov S.A., 14Radionov Yu.V.,

2Volkova E.S., 12Varzin S.A.

PRINCIPII DE DRENARE A CAVĂȚII ABDOMINALE ÎN PERITONITĂ18

Instituția medicală de stat din Sankt Petersburg „Spitalul orașului Pokrovskaya”; 2 Sankt Petersburg

Universitatea de Stat; 3North-Western State Medical University, numită după. I.I. Mechnikov; 4 Universitatea de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg

Peritonita este una dintre cele mai grave complicații ale bolilor chirurgicale acute. Peritonita este o reacție de fază a organismului care crește în timp până la deteriorarea peritoneului de diverse origini și prevalență; este însoțită de modificări inflamatorii pronunțate la nivelul peritoneului, pareză intestinală (paralizie), intoxicație și dezvoltarea rapidă a insuficienței de organ. Mortalitatea în peritonita generalizată poate ajunge la 20-50% sau mai mult, în funcție de severitatea și durata bolii de bază și de starea somatică inițială a pacienților. Una dintre sarcinile principale ale intervenției chirurgicale în tratamentul acesteia este drenarea cavității abdominale.

Principiile drenajului abdominal țin cont de fazele de dezvoltare a peritonitei. Pentru drenarea cavitatii abdominale, tuburile de plastic (drenaj) trebuie sa fie late, de cel putin 8-10 mm in diametru. Dimensiunile orificiilor laterale din tuburi nu trebuie să depășească o treime din diametrul lor, altfel se vor îndoi la orificii, iar zonele epiploului mare, pandantivul gras al colonului, pereții intestinului subțire sau gros etc. cad si in ele.

La terminarea operației, este necesar să se inspecteze țesuturile peretelui abdominal din cavitatea abdominală la locurile în care sunt instalate tuburile de drenaj pentru a identifica sursa posibilei sângerări, care poate fi atât de abundentă în perioada postoperatorie încât necesită adesea intervenții chirurgicale repetate.

Drenajul poate fi activ sau pasiv. Scurge în abdomen

18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A. L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principiile drenajului abdominal în peritonită.

cavitățile cu aspirație activă asigură evacuarea eficientă a exsudatului inflamator și a apei de clătire în primele ore (dacă chirurgul creează un sistem de clătire cu curgere în timpul intervenției chirurgicale). Cu toate acestea, prin crearea unei presiuni negative în cavitatea abdominală, drenajul activ promovează convergența și lipirea țesuturilor adiacente, ceea ce reduce semnificativ volumul spațiului drenat al cavității abdominale. Drenajul pasiv asigură o îndepărtare oarecum mai lentă a exsudatului inflamator, dar pe o perioadă mai lungă de timp. Tuburile de drenaj trebuie amplasate în zonele înclinate ale cavității abdominale, ținând cont de poziția pacientului după intervenție chirurgicală.

Drenurile trebuie instalate în zona sursei eliminate de peritonită, deoarece aici se așteaptă cea mai mare cantitate de exudat datorită faptului că lichidul va ieși din spațiile intercelulare ale țesuturilor edematoase în lumenul cavității abdominale. Drenajul în pelvis asigură îndepărtarea exudatului care curge din sinusurile mezenterice, precum și prin canalele laterale ale abdomenului. Pentru a atinge acest scop în perioada postoperatorie, pacientul trebuie să fie în poziția Fowler.

Drenurile nu pot fi instalate în zona în care se află ansele intestinale subțiri, deoarece fibrina cade întotdeauna în jurul lor și lipirea anselor intestinale poate apărea odată cu dezvoltarea ulterioară a obstrucției intestinale adezive. Există, de asemenea, pericolul formării unei escare în peretele unui organ gol cu perforarea acestei zone.

După deschiderea unui abces abdominal, în timpul tratamentului pe termen lung al pacienților cu necroză pancreatică infectată, trebuie utilizate tuburi de drenaj cu dublu și triplu lumen pentru spălare eficientă și aspirație activă.

În caz de peritonită purulentă, este necesar să se instaleze tuburi de drenaj cu lumen larg în ambele canale laterale ale cavității abdominale. După 24-48 de ore, eficacitatea oricărui sistem de drenaj scade datorită faptului că în jurul tubului de drenaj se creează o barieră reactivă, izolând tubul de cavitatea peritoneală. Alte motive pentru care un tub de drenaj nu funcționează corespunzător includ fibrina sau cheaguri de sânge care blochează deschiderile acestuia și, în unele cazuri, compresia tubului de către sutura care îl atașează de piele. În aceste cazuri, speranța chirurgului de a spăla cavitatea abdominală cu soluții medicinale este nerealistă, deoarece tuburile de drenaj sunt delimitate de fibrină și edemat.

țesuturi din volumul principal al cavității abdominale.

Dacă există o scădere semnificativă a cantității de descărcare prin drenuri, este necesar să se verifice permeabilitatea acestora prin spălare cu o cantitate mică de soluție sterilă printr-un tub cu diametru mai mic introdus în lumenul drenului.

Tuburile de drenaj trebuie îndepărtate din cavitatea abdominală dacă semnele locale și generale de peritonită au încetat [temperatura corpului a revenit la normal, motilitatea intestinală a fost restabilită, hemograma s-a îmbunătățit (numărul de leucocite a scăzut și s-a normalizat, formula leucocitară de sângele a scăzut și fluxul de exudat a scăzut la 50 ml sau mai puțin și caracterul acestuia (inițial după operație - puroi cu fibrină, apoi - icor)]. De regulă, tuburile de drenaj sunt îndepărtate în zilele 3-5 ale procesului inflamator.

Tratamentul pacienților cu forme severe de peritonită larg răspândită trebuie efectuat prin igienizare programată în etape, cu o frecvență de 2 ori pe zi până la 1 dată la una sau două zile, de obicei în 3-5 zile de la operația principală. În acest caz, drenajul cavității abdominale cu tuburi este auxiliar.

Principiile de mai sus de drenaj al cavității abdominale sunt în general acceptate la suturarea strânsă a unei plăgi a peretelui abdominal anterior sau la formarea unei laparostomie. Astăzi, una dintre metodele promițătoare în tratamentul peritonitei generalizate este terapia cu vacuum, care oferă alte principii și abordări ale drenajului cavității abdominale.

Literatură

1. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Modalități de creștere a eficacității igienizării postoperatorii a cavității abdominale cu peritonită purulentă difuză (studiu experimental și clinic) // Ann. hir. - 2008. - Nr. 5. - pp. 57-59.

2. Varzin S.A., Ushkats A.K. Tactici chirurgicale pentru patologia acută a organelor abdominale. Sankt Petersburg: Editura Konus, 2002. 128 p.

3. Vinnik Yu.S., Yakimov S.V., Teplyakova O.V. si altele.Posibilitati de drenaj al cavitatii abdominale in timpul peritonitei // Vestn. hai sa experimentam și pană. hir. - 2013. - Nr. 1 (18). - p. 114-117.

4. Eryukhin I.A. Chirurgia peritonitei purulente // Chirurgie. Consil. med. - 2008. - Nr. 1. - pp. 43-48.

5. Kokhanenko N.Yu., Lugovoi A.L. Peritonita / Facultatea de chirurgie. LA 2

părți. Partea 2: manual pentru universități / ed. N.Yu. Kokhanenko. - M.: Editura Yurayt, 2016. - P. 224 - 244.

6. Mananov R.A., Timerbulatov M.V., Mekhdiev N.M. O modalitate eficientă de prevenire a peritonitei postoperatorii // Med. Vestn. Bashkortostan.

2013. - T. 8, Nr. 6. - pp. 83-85.

7. Mumladze R.B., Vasiliev I.T., Yakushin V.I. Probleme actuale în diagnosticul și tratamentul peritonitei postoperatorii și soluția acestora într-o clinică modernă // Ann. hir. - 2008. - Nr. 5. - P. 46-52.

8. Peritonita: un ghid practic / ed. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand, M.I. Filimonova. - M.: Litterra, 2006. - 208 p.

9. Salahov E.K., Vlasov A.P. Metode de igienizare a cavității abdominale în formele comune de peritonită // Sovrem. problemă știință și educație. - 2014. - Nr. 1. - P. 157.

10. Salahov E.K. Cu privire la problema drenajului cavității abdominale // Kazan Med. revistă - 2012. - T. 93, nr. 4. - p. 671-674.

11. Ushkats A.K., Chernov E.V., Kachurin V.S., Varzin S.A. Mortalitatea după relaparotomie pentru peritonită postoperatorie și alte complicații intra-abdominale precoce / Mater. V întreg rusească științific forum „Chirurgie-2004”. M., 2004. P.192-193.

12. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Zubritsky V.F. etc. Este necesar drenajul cavității abdominale pentru peritonită. O nouă privire asupra unei probleme vechi // Vestn. naţional med.-chir. centru numit după N.I. Pirogov. - 2012. - T. 7, nr. 3.

13. Shugaev A.I. Peritonita: manual. Sankt Petersburg: Skifia-Print, 2010. 32 p.

14. Shurkalin B.K., Faller A.P., Gorsky V.A. Aspecte chirurgicale ale tratamentului peritonitei răspândite // Chirurgie. revistă lor. N.I. Pirogov. - 2007. - Nr. 2. - pp. 24-28.

Cuvinte cheie: peritonită, drenaj al cavității abdominale, principii de drenaj.

Cuvinte cheie: peritonita, drenajul cavitatii abdominale, principiile drenajului.

Cantitatea și calitatea drenajului este determinată de prevalența și natura peritonitei și, cel mai important, de tradițiile unei anumite școli chirurgicale. De regulă, operația se finalizează prin drenarea cavității abdominale prin contra-orificii cu tuburi de silicon cu un singur sau dublu lume instalate în zona sursei de peritonită și în toate zonele înclinate ale cavității abdominale. Drenurile sunt utilizate pentru evacuarea activă sau pasivă a exudatului sau igienizarea cavității abdominale în perioada interoperatorie.

Pe fondul tratamentului în etape, sunt posibile opțiuni: numai cavitatea pelviană sau canalele laterale sunt drenate cu drenaje active cu dublu lumen, care sunt îndepărtate prin rana mediană. În contextul tratamentului chirurgical în etape al peritonitei, drenajul în formă de U este eficient - un tub perforat continuu de aproximativ 1 m lungime, care este instalat în toate zonele înclinate ale cavității abdominale. Ambele capete ale tubului sunt scoase din cavitatea abdominală prin rana de laparotomie sau contra-apertura. Drenajul este utilizat pentru aspirarea activă a exudatului și igienizarea cavității abdominale în perioada interoperatorie. În cazurile de leziuni purulent-necrotice ale spațiului retroperitoneal și cu necroză pancreatică extinsă, se folosesc drenuri Penrose, înlocuite la fiecare etapă de igienizare.

Determinarea metodei de management laparostomie.

În condițiile tratamentului în etape, tehnologiile de gestionare a plăgii prin laparotomie sunt concepute pentru a rezolva simultan câteva sarcini și funcții extrem de importante pentru succesul tratamentului în ansamblu și aparent contradictorii:

· asigura un acces multiplu rapid si putin traumatizant la cavitatea abdominala, creeaza cele mai bune conditii pentru o inspectie completa si igienizare a tuturor compartimentelor acesteia;

· protejeaza organele abdominale si mentine pozitia lor fiziologica intraabdominala;

· implementarea principiului decompresiei și drenajului adecvat al cavității abdominale;

· minimizarea riscului de apariție a complicațiilor purulente din rana de laparotomie și peretele abdominal;

· contribuie cât mai mult la reconstrucția ulterioară completă a peretelui abdominal anterior.

Gama de metode propuse de practica chirurgicală mondială pentru a rezolva aceste probleme este destul de largă: de la negarea completă a necesității de fixare a marginilor plăgii chirurgicale în perioada interoperatorie până la utilizarea unor dispozitive speciale complexe care asigură acces programabil la cavitatea abdominală. În mod obișnuit, se folosesc ventrofile, bandaje de vid sau elemente de fixare precum „fermoar” sau „brusture”, ochiuri sintetice cu fixarea lor pe marginile aponevrozei.

În condițiile unei intervenții chirurgicale abdominale de urgență, este cel mai practic, rapid și ieftin să închideți marginile plăgii de laparotomie cu suturi întrerupte separate, lavsan sau prolene. Suturile sunt trecute prin toate straturile peretelui abdominal anterior la o distanță de 3-5 cm de marginea plăgii și 7-S cm unul de celălalt. În scopul decompresiei dozate a cavității abdominale, suturile sunt strânse fără tensiune. În timpul operațiilor ulterioare, suturile trebuie plasate în locuri noi. În ciuda traumei aparent semnificative, această metodă practic nu provoacă leziuni purulente-necrotice ale peretelui abdominal, chiar și după intervenții în etape 7-9.

Debridarea chirurgicală a plăgii în timpul intervențiilor în etape ar trebui să excludă excizia extinsă a marginilor acesteia. Efectuarea următoarei, dar nu a etapei finale de igienizare necesită un tratament extrem de atent al țesuturilor; Îndoielile care apar în evaluarea viabilității lor nu trebuie rezolvate în favoarea acțiunilor chirurgicale hiperactive. Rezecția omentului mare pe fondul intervențiilor în etape, excizia totală a marginilor plăgii în timpul eliminării laparostomiei, reconstrucția peretelui abdominal cu suturi „prin toate straturile” sunt factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor postoperatorii severe, inclusiv formarea. a fistulelor intestinale.

La utilizarea oricăror dispozitive de aproximare, înainte de etapa de strângere a suturilor, cavitatea plăgii este umplută cu un tampon de tifon cu levomekol*. Dacă este necesară drenarea activă a plăgii chirurgicale sau drenajul dorsoventral suplimentar atunci când se efectuează lavaj peritoneal în cavitatea plăgii pe toată lungimea sa, se instalează un drenaj cu un singur lumen. Ansele intestinale adiacente sau epiploonul mare sunt acoperite cu o peliculă perforată sintetică, deasupra căreia, pentru a preveni deteriorarea mecanică a intestinului prin suturile peretelui abdominal anterior, un șervețel de tifon îmbibat în levomekol* sau alt unguent pe bază de polivinilpirolidonă. este pus. Folosiți o peliculă sintetică inertă biologic, neapărat moale și de preferință transparentă, de aproximativ 40x40 cm, cu perforații de 1-5 mm (orice pungă de plastic, neapărat moale, sterilă, de exemplu, de sub halat sau cearșaf de operație). Marginile sale sunt relegate în spațiul subdiafragmatic și subhepatic, canalele laterale și cavitatea pelviană. Utilizarea unui astfel de film vă permite să protejați epiploonul și buclele intestinale adiacente de leziuni prin suturile peretelui abdominal sau tampoane (acest lucru previne apariția fistulelor intestinale și a sângerărilor arozive). În plus, în combinație cu drenajul în formă de U, oferă un complex de drenaj universal pentru aproape întreaga suprafață a peritoneului parietal și cea mai mare parte a peritoneului visceral, ceea ce permite igienizarea cavității abdominale în perioada interoperatorie.

Tuberculoza organelor abdominale, peritonita tuberculoasă. Clinica, diagnostic, tratament.

Tuberculoza este o boală infecțioasă cronică larg răspândită care afectează toate organele, dar în principal plămânii.

Tuberculoză abdominală

Tuberculoza intestinelor, peritoneului și ganglionilor limfatici mezenterici este rară.

În forma primară, infecția are loc pe cale nutrițională; în tuberculoza intestinală secundară, infecția se dezvoltă atunci când agentul patogen pătrunde în tractul gastrointestinal cu spută (tuberculoză pulmonară), hematogen și/sau limfogen (tuberculoză pulmonară sau alte organe).

În 90% din cazuri, porțiunea ileocecală a intestinului (ileonul terminal și cecumul) este afectată.

Boala începe cu formarea de granuloame tuberculoase în mucoasa intestinală.

· Pe măsură ce procesul progresează, se dezvoltă următoarele forme de tuberculoză intestinală: ulcerativă (ulcere multiple pe membrana mucoasă),

hipertrofic (îngroșarea peretelui cu inflamație care se răspândește pe toată grosimea intestinului, până la ganglionii limfatici mezenterici - mesadenită)

· ulcerativ-hipertrofic (combinarea ambelor forme).

Clinica:

Debutul bolii poate fi asimptomatic; pe măsură ce evoluează, apar slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, pierderea greutății corporale, febră, iar mai târziu plângeri de crampe, dureri abdominale, flatulență, diaree alternând cu constipație și apoi obstrucție intestinală, uneori în regiunea iliacă dreaptă poate fi palpată un conglomerat asemănător tumorii.

Complicații:

sângerare intestinală masivă (destul de rară), perforație intestinală, formare de pseudopolipi, fistule intestinale, stenoză, obstrucție intestinală acută.

Cursul bolii este lung, remisiile alternează cu recidive.

Diagnosticare din cauza absenței simptomelor patognomonice, este dificil.

· Plângeri de scaun deranjat, dureri abdominale, deteriorarea generală a stării la persoanele cu tuberculoză a plămânilor sau a altor organe, în absența semnelor de exacerbare, permit suspectarea tuberculozei abdominale.

· Examinarea cu contrast cu raze X a intestinelor și colonoscopie. Vizualizați scurtarea și deformarea părților oarbe și terminale ale ileonului, defecte ulcerative ale mucoasei acestor părți ale intestinului, pseudopolipi, stenoze cicatrici, fistule.

· Teste de laborator: anemie, test tuberculin pozitiv, sânge ocult pozitiv și proteine solubile în scaun.

Tuberculoză peritoneală (peritonită tuberculoasă) mai des se dezvoltă secundar dintr-un focar primar în plămâni ca urmare a diseminării hematogene sau la răspândirea din organele abdominale.

· Pe peritoneul visceral și parietal se formează erupții sub formă de tuberculi mici specifici, iar în cavitatea abdominală se acumulează exsudat transparent.

· Caracterizată prin febră, anorexie, slăbiciune, scădere în greutate, dureri abdominale difuze apar mai rar, sunt posibile constipație sau diaree, vărsături, iar la unii pacienți este depistată hepatosplenomegalie.

· Diagnosticul este confirmat prin examinarea histologică a zonei afectate a peritoneului (biopsie în timpul laparoscopiei) și probe biologice.

Tratament cu tuberculoză abdominală constă în chimioterapie antituberculoză de lungă durată.

· Tratamentul chirurgical se efectueaza in caz de complicatii: obstructie intestinala acuta, fistule intestinale, carii cazeoase, peritonita.

Articole similare: