Intervenții percutanate asupra căilor biliare. Rezultatele căutării pentru „colangiografie antegradă” Tehnica colangiografiei transhepatice percutanate

Colangiografia transhepatică percutanată este o examinare fluoroscopică a căilor biliare după injectarea directă a agentului de contrast iodat. Utilizarea metodei este cea mai informativă la pacienții care se plâng de durere constantă în regiunea epigastrică după colecistectomie, precum și cu icter sever. Dacă se suspectează icter obstructiv, de obicei se efectuează CT sau ultrasunete, dar utilizarea colangiografiei transhepatice percutanate oferă informații mai detaliate despre natura obstrucției. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că această intervenție invazivă este asociată cu un risc crescut de complicații, în special hemoragii, septicemie, peritonită biliară și substanțe de contrast care intră în cavitatea abdominală sau sub capsula hepatică.

Ţintă

• Pentru a stabili cauza durerii în regiunea epigastrică după colecistectomie.
• Diferențierea icterului obstructiv de alte forme de icter.
• Determinați nivelul, severitatea și cauza obstrucției mecanice a căilor biliare.

Pregătirea

• Trebuie explicat pacientului că studiul permite evaluarea fluoroscopică a stării căilor biliare după injectarea directă a unui agent de contrast în ele.
• Pacientul trebuie să se abțină de la mâncare cu 8 ore înainte de testare.
• Esența studiului trebuie explicată pacientului și informat cine și unde va fi efectuat.
• Pacientul este avertizat că în seara dinaintea examinării i se va administra un laxativ, iar dimineața înainte de examinare i se va administra o clismă.
• Pacientului i se explică că în timpul examinării va fi așezat pe o masă de raze X înclinată în decubit dorsal și apoi întors pe o parte.
• Pacientul trebuie avertizat că atunci când pielea este anesteziată la locul puncției, va simți o înțepătură, iar în momentul puncției capsulei hepatice, va simți o durere trecătoare rapidă.
• De asemenea, trebuie avertizat că atunci când i se administrează un agent de contrast, el va experimenta o senzație de presiune și greutate în regiunea epigastrică, precum și o durere tranzitorie în spatele din dreapta.
• Repausul la pat trebuie respectat timp de 6 ore după studiu.
• Este necesar să se asigure că pacientul sau rudele acestuia își dau acordul scris pentru studiu.
• Este necesar să se afle dacă pacientul este alergic la iod, agenți de radiocontrast, produse bogate în iod și anestezice locale. De asemenea, trebuie avertizat despre posibilitatea apariției reacțiilor adverse asociate cu administrarea unui agent de contrast, cum ar fi greață, vărsături, hipersalivație, înroșirea feței, urticarie, transpirație, anafilaxie (în cazuri rare). Când un agent de contrast este injectat în tractul biliar, pot apărea tahicardie și creșterea temperaturii corpului.
• Înainte de a efectua studiul, este necesar să se determine timpii de sângerare și coagulare, timpul de protrombină și nivelurile trombocitelor. Dacă este necesar, înainte de studiu, ampicilina se administrează profilactic intravenos în doză de 1 g la fiecare 4-6 ore timp de 24 de ore.
• Pacienților anxioși li se prescriu sedative înainte de studiu.

Procedura și îngrijirea ulterioară

• După poziționarea și fixarea pacientului pe masa de raze X în decubit dorsal, cadranul superior drept al abdomenului este tratat și izolat cu lenjerie sterilă, pielea, țesutul subcutanat și capsula hepatică sunt infiltrate cu o soluție de anestezic local.
• La sfârșitul expirației, pacientul își ține respirația și, sub control fluoroscopic, un ac este introdus în al zecelea spațiu intercostal de-a lungul liniei medii claviculare drepte.
• Acul este avansat spre procesul xifoid și pătrunde în parenchimul hepatic. Acul este apoi îndepărtat cu grijă și se injectează un agent de contrast pentru a localiza canalul biliar. Când acul se află în canalul biliar, este fixat și cantitatea rămasă de agent de contrast este injectată.
• Cu ajutorul unui ecran cu raze X, se evaluează gradul de umplere a căilor biliare, se fac poze cu pacientul în decubit și lateral, după care se scoate acul.
• Locul puncției este acoperit cu un șervețel steril.
• Principalii indicatori fiziologici sunt determinați până se stabilizează.
• Pentru a preveni sângerarea, pacientul nu are voie să stea în picioare cel puțin șase ore, de preferință întins pe partea dreaptă.
• Verificați periodic sângerarea din canalul de puncție, precum și umflarea și durerea la locul puncției. Trebuie să vă asigurați că nu există simptome de peritonită (frisoane, creșterea temperaturii corpului la 38,8-39,4 ° C, dureri abdominale, sensibilitate a peretelui abdominal, balonare). Dacă apar aceste simptome, trebuie să anunțați imediat medicul dumneavoastră.
• După studiu, pacientul poate reveni la dieta și regimul de nutriție obișnuit.

Masuri de precautie

Colangiografia transhepatică percutanată este contraindicată în cazuri de colangită, ascită severă, coagulopatie refractară, alergie la iod și, de asemenea, în timpul sarcinii din cauza riscului ridicat de efect teratogen.

Imagine normală

În mod normal, căile biliare nu sunt dilatate, au o formă regulată și sunt umplute uniform cu un agent de contrast.

Abatere de la normă

Principala diferență între imaginea cu raze X a icterului mecanic și a altor tipuri de icter este diametrul căilor biliare. În icterul obstructiv ele sunt dilatate; alte tipuri de icter sunt caracterizate printr-un diametru normal. Obstrucția căilor biliare poate fi cauzată atât de colelitiază, cât și de cancerul căilor biliare, pancreasului sau ampulei hepatopancreatice; în acest din urmă caz, din cauza adiacenței directe a tumorii cu ductul biliar comun, se determină deplasarea sau strictura acesteia.

Dacă diametrul căilor biliare este normal și există semne de colestază intrahepatică, este necesară o biopsie hepatică, care face posibilă diferențierea între hepatită, ciroză și granulomatoză hepatică. La pacienții cu obstrucție mecanică a căilor biliare, se poate instala un tub de drenaj pentru drenajul percutan al bilei.

Factorii care influențează rezultatul studiului

Obezitate severă sau prezența gazelor în cavitatea abdominală suprapusă peste imaginea căilor biliare (calitate slabă a imaginii).

B.H. Titova

„Colangiografie transhepatică percutanată” și altele

Denumiri alternative: RMN al ficatului și tractului biliar, RMN al tractului biliar, colangiografie RMN cu îmbunătățirea contrastului. Engleză: MR Colangiografie, RMN al căii biliare.

Valoarea diagnostică a imagisticii prin rezonanță magnetică nu poate fi supraestimată. Această metodă este utilizată și la examinarea tractului biliar, care include căile biliare intra și extrahepatice. Relevanța acestei metode se datorează faptului că rata de eroare în examinarea clinică de rutină a tractului biliar și a ficatului este de aproximativ 30%.

Avantajul acestei metode este capacitatea de a o utiliza pentru a efectua o reconstrucție tridimensională a întregului arbore hepatobiliar, ceea ce face diagnosticul mai convenabil și mai vizual. Metoda este solicitată la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală, pentru care este imposibil să se efectueze alte studii mai invazive.

Indicatii

Se pot distinge următoarele indicații pentru colangiografia MR:

• coledocolitiază;
• obstrucția căilor biliare;
• identificarea anomaliilor în dezvoltarea tractului biliar;
• sindromul postcolecistectomie (afecțiune după îndepărtarea vezicii biliare);
• imposibilitatea sau eșecul efectuării endoscopiei

Acest studiu poate fi efectuat în etapa de pregătire a pacienților pentru intervenții chirurgicale pe ficat și pancreas.

Pregătirea

Procedura se efectuează pe stomacul gol, ultima masă ar trebui să fie cel târziu la ora 19:00 în ziua precedentă. Pentru indicații urgente, studiul poate fi efectuat în orice moment, chiar și imediat după masă, dar acuratețea acestuia în acest caz este redusă.

Metodologia pentru MRCG

Pacientul este plasat în tomograf pe spate. Scanarea se efectuează folosind bobine de suprafață, deoarece canalele biliare sunt mici. Apoi se obține topograma primară fără a vă ține respirația. Unele metode necesită în plus un RMN standard al organelor abdominale pentru a crește conținutul de informații. Rezultatul scanării sunt imagini ponderate T1 și T2.

Scanarea ulterioară se efectuează în timp ce pacientul își ține respirația. Sunt utilizate tehnologii de blocuri „groase” și „subțiri”, care permit o evaluare mai completă a stării sistemului biliar. Procedura durează 40-60 de minute.

Interpretarea rezultatelor

Un radiolog examinează imaginile. Descrierea reflectă informații despre starea canalelor intrahepatice și extrahepatice și prezența anomaliilor în dezvoltarea lor. Cu ajutorul MRCG, este posibil să se determine prezența pietrelor - calculi biliari mici - în lumenul canalelor. O îngustare a lumenului canalelor poate fi observată atât în ​​prezența unui obstacol atât în ​​interiorul acestuia (pietra biliară), cât și ca urmare a unei cauze externe - o tumoare sau un chist hepatic.

Informații suplimentare

Principalul avantaj al RMN al căilor biliare este că este o manipulare complet neinvazivă, care permite examinarea acestor structuri cu suficientă precizie. În ceea ce privește acuratețea și conținutul de informații, MRCP este doar puțin inferior colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE). În plus, cu ERCP este posibilă efectuarea imediată a intervenției chirurgicale, ceea ce este imposibil cu MRCP.

Un alt avantaj al manipulării este că imaginile vizuale ale vezicii biliare și ale căilor biliare permit chirurgilor să planifice mai atent operația, ceea ce reduce numărul de erori intraoperatorii și complicații postoperatorii.

Trebuie remarcat faptul că o alternativă la acest studiu este ecografiile hepatice și ale structurilor hepatice, iar în ceea ce privește acuratețea, ultrasunetele sunt chiar superioare MRCG în anumite privințe, ca să nu mai vorbim de diferența semnificativă de cost.

Printre dezavantaje, pe lângă costul ridicat, trebuie remarcat faptul că procedura este limitată în utilizare la copii, deoarece în timpul scanării este necesar să rămână constant nemișcați, iar copiii îndeplinesc dificultăți în îndeplinirea acestei cerințe. Mișcarea în timpul procedurii reduce semnificativ precizia acesteia.

Literatură:

1. A.Yu.Vasiliev, V.A.Ratnikov. Colangiografia prin rezonanță magnetică în diagnosticul bolilor căilor biliare.—M.: Editura SA „Medicina”, 2006.-200 p.

În ciuda apariției și dezvoltării metodelor neinvazive de vizualizare a căilor biliare (RMN), metoda de puncție directă și contrast al sistemului biliar nu și-a pierdut relevanța.

Indicatii

• Ușoară dilatare a căilor biliare
• Suspiciunea de stricturi ductale benigne
• Suspiciunea de coledocolitiază cu CPRE imposibilă din punct de vedere tehnic
• Înainte de intervenția chirurgicală reconstructivă la pacienții cu anastomoză biliodigestivă efectuată anterior

Contraindicatii

• starea extrem de gravă a pacientului
• intoleranță la agenți de contrast

Metodologie

Metoda colangiografiei transhepatice percutanate, ghidată cu ultrasunete, a fost dezvoltată de autori japonezi la sfârșitul anilor 70 și este în prezent cea mai comună.

PCG ghidat cu ultrasunete are avantaje incontestabile, deoarece canalele intrahepatice și vârful acului sunt vizibile pe ecran, ceea ce asigură siguranța și eficacitatea tehnicii.

Pentru puncție, este selectată partea cea mai dilatată a căilor biliare intrahepatice, situată aproape de suprafața pielii.
În cazul expansiunii totale a arborelui biliar, se consideră optimă puncția ductului hepatic stâng dintr-un punct din regiunea epigastrică. În acest caz, traiectoria acului este cea mai scurtă, vizualizarea căilor biliare nu este interferată de arcul costal [Briskin B.S. et al., 1989]. PCHG se efectuează cu ajutorul unui senzor sectorial cu ace subțiri cu diametrul de 23 - 20 g (0,6 - 0,9 mm), care se efectuează prin puncția peretelui abdominal anterior printr-un ac de ghidare de diametru mai mare (Fig. 2.6, A). ).

Puncția se efectuează în timp ce vă țineți respirația în timp ce expirați. Vârful acului este vizualizat pe parcursul întregii proceduri. Dacă în timpul puncției imaginea vârfului sau conductei acului dispare de pe ecran sau se mișcă de la linia de marcare a ghidajului, unghiul traductorului trebuie ajustat cu atenție până când se obține o imagine clară. Orice abatere a acului de la țintă este imediat luată în considerare de către operator și direcția cursei acului se modifică. După ce vârful acului intră în lumenul căii biliare dilatate, cantitatea maximă posibilă de bilă este evacuată. Apoi se injectează un agent de contrast în căile biliare și se efectuează un examen cu raze X.

Pentru colangiografia transhepatică percutanată, cele mai utilizate ace de unică folosință și reutilizabile sunt Chiba 23 - 21 G, 15 - 20 cm lungime, produse de MIT LLC.

Fig.1. Colangiografie ghidată cu ultrasunete. A - cu ac de ghidare, B - fără ac de ghidare.

Este posibilă efectuarea colangiografiei fără a folosi un ac de ghidare (Fig. 2.6, B). În acest caz, se folosesc ace cu diametru mai mare - 20 - 19 G (0,9 - 1,1 mm).

Posibile complicații

• sângerare
• scurgerea bilei
• reactii alergice

Colangiografie percutanată la un pacient cu un chist mare a căii biliare comune.

Colangiografia este o metodă de examinare cu raze X a căilor biliare prin injectare directă în căile biliare (înainte de intervenție chirurgicală - prin puncție percutanată sau transhepatică, printr-un cateter introdus în căile biliare comune, după intervenție chirurgicală - printr-un tub de drenaj lăsat în căile biliare) urmată de. Colangiogramele dezvăluie pietre în căile biliare, comprimarea acestora de către o tumoare și alte modificări. Colangiografia este efectuată în comun de un chirurg și un radiolog. Vezi si .

Colangiografia (din greacă chole - bilă, angeion - vas și grapho - scrieți, descrieți) este o metodă cu raze X pentru studiul căilor biliare prin injectarea directă a unui agent de contrast în căile biliare, urmată de radiografie sau cinematografie cu raze X. . În funcție de calea și metoda de administrare a agentului de contrast, există mai multe opțiuni principale pentru colangiografie.

Colangiografie transhepatică. Agentul de contrast este injectat direct într-unul dintre căile biliare mari intrahepatice printr-o puncție a peretelui abdominal. Această tehnică este utilizată în principal la pacienții cu icter pentru a determina cauza și pentru a stabili localizarea și natura obstrucției căilor biliare (blocarea cu o piatră sau tumoră, strictura cicatricială, stenoza papilei lui Vater etc.).

Colangiografia transhepatică poate fi complicată de sângerare de la ac, hemobilie și eliberarea bilei în cavitatea abdominală. Această intervenție este de obicei efectuată înainte de intervenția chirurgicală.

Colangiografie percutanată (cu laparoscopie). Introducerea unui agent de contrast în căile biliare se realizează prin vezica biliară. Vezica urinară este perforată prin peretele abdominal după aplicarea pneumoperitoneului sub control laparoscop. Din cauza pericolului de scurgere a bilei prin orificiul de puncție, se recomandă ca studiul să fie efectuat înainte de operație. Este utilizat în primul rând pentru diagnosticul diferențial al icterului și diagnosticul preoperator al papilitei stenosante primare.

Colangiografia pe masa de operație este efectuată de chirurg după deschiderea cavității abdominale și examinarea ficatului și a căilor biliare extrahepatice înainte de manipulările chirurgicale asupra acestor organe. Cea mai bună metodă de colangiografie chirurgicală este introducerea unui agent de contrast printr-un cateter trecut prin canalul cistic în canalul biliar comun. În plus, un agent de contrast poate fi injectat prin vezica biliară, ciotul canalului cistic, direct în canalul biliar, prin deschiderea papilei lui Vater când se deschide duodenul. Radiografiile sunt luate pe masa de operație folosind o unitate mobilă și interpretate în comun de chirurg și radiolog. Colangiografia este adesea însoțită de măsurarea presiunii în căile biliare, ceea ce permite o evaluare mai precisă a funcției sfincterului lui Oddi. La sfârșitul operației, colangiografia se repetă de obicei pentru a determina dacă pietrele rămân în canale și care este permeabilitatea canalelor sau anastomozelor create.

Colangiografia postoperatorie se efectuează prin injectarea unui agent de contrast printr-un tub de drenaj sau cateter lăsat în căile biliare.

Obiectivul principal al studiului este stabilirea permeabilității căilor biliare și a funcției sfincterului lui Oddi.

Se efectuează colangiografia prin fistulă (fistulocholangiografie) pentru evaluare
permeabilitate a anastomozelor create artificial între căile biliare și canalul digestiv sau pentru studiul apariției spontane externe și
fistule biliare interne. Substanța de contrast se administrează prin deschiderea fistulei externe sau prin anastomoză cu tractul gastrointestinal (după ce pacientul a luat o suspensie de sulfat de bariu).

Toate tipurile de colangiografie oferă o idee despre starea morfologică și funcțională a căilor biliare. Colangiografiile pot fi utilizate pentru a aprecia permeabilitatea canalelor, localizarea acestora, calibrul, forma și modificările patologice (Fig. 1 - 3). Se recomandă administrarea unui agent de contrast în căile biliare sub controlul transiluminării (intensificatoarele de imagine cu raze X electron-optice și televiziunea cu raze X sunt cele mai promițătoare pentru aceasta). Acest lucru vă permite să reglați cantitatea de medicament administrată și să alegeți timpul optim de fotografiere.

În mod normal, agentul de contrast se mișcă liber prin canalele biliare și trece în duoden. Vizionarea fotografiilor și a cadrelor de film pot reflecta diferitele faze ale activității sfincterului lui Oddi. Cu hipertensiunea sa, se detectează o expansiune moderată a căilor biliare și o încetinire a tranziției agentului de contrast în intestin. O imagine foarte asemănătoare este uneori dată de papilita stenozantă. Pentru a distinge aceste condiții, se folosesc teste farmacologice, de exemplu, se administrează intravenos 0,25 mg de sulfat de atropină. Dacă agentul de contrast trece rapid în intestin, atunci natura funcțională a obstacolului este evidentă. În cazul hipotensiunii arteriale sfincteristice, canalele extrahepatice sunt și ele dilatate, dar agentul de contrast curge în intestin rapid și în cantități mari.

Colangiografia face posibilă diagnosticarea diferitelor variante și anomalii în dezvoltarea căilor biliare, îndoirile și stricturile acestora și compresia canalelor de către o tumoare. Toate tipurile de colangiografie au o importanță deosebită în identificarea calculilor în căile biliare (Fig. 2 și 3).

Orez. 1. Colangiografie pe masa de operație. Căile biliare sunt umplute uniform cu un agent de contrast, ușor dilatate și nu conțin pietre. Agentul de contrast trece liber în duoden.
Orez. 2. Colangiografie pe masa de operație. Căile biliare sunt foarte dilatate. Există două pietre în ductul biliar comun, provocând defecte de umplere în umbra ductului. O parte din agentul de contrast a trecut în duoden.
Orez. 3. Colangiografie postoperatorie prin tub de drenaj. Căile biliare sunt dilatate. Deformarea cicatricială a căii biliare comune, în lumenul căruia există pietre care provoacă defecte de umplere. Din cauza spasmului sfincterului lui Oddi, agentul de contrast nu intră în duoden.

Colangiografia transhepatică percutanată este un studiu de contrast antegrad al căilor biliare prin puncție oarbă percutanată a ficatului pentru a confirma originea mecanică subhepatică a icterului intens prelungit.

Colangiografia transhepatică percutanată vă permite să stabiliți nivelul și să sugerați cauza obstrucției căii biliare hepatice sau comune, ampula papilei majore. Cauza obstrucției poate fi o piatră, o tumoare, o infestare helmintică; Compresia canalelor are loc în cancerul de pancreas, vezica biliară, ficat și duoden și în sarcomul spațiului retroperitoneal. Fluxul biliar afectat se observă în chisturile pancreatice, pancreatita pseudotumoroasă capitată, strictura cicatricială a ductului și BDK, afectarea iatrogenă a căii biliare hepatice sau comune (încrucișare, ligatură) în timpul colecistectomiei și rezecție gastrică pentru ulcerul duodenal penetrant. Semnele diagnostice diferenţiale anamnestice, clinice şi de laborator cunoscute nu sunt absolut de încredere. vă permite să detectați pietre în vezica biliară și în căile biliare extrahepatice, dilatarea canalelor, mărirea ficatului și a capului pancreasului, modificări focale și difuze în aceste focare. Informații de diagnostic similare sunt obținute dintr-o scanare CT a abdomenului superior. Pentru examinare cu privire la icter, puteți contacta Centrul Medical Khimki.

Principala metodă de diagnosticare a cauzei icterului subhepatic este colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. O examinare endoscopică a duodenului poate dezvălui o piatră strangulată în papila papilei, polipi și cancerul papilei, diverticulii peripapilari și o serie de alte boli. CPRE nu poate fi efectuată din mai multe motive: dacă este imposibilă trecerea duodenoscopului în partea descendentă a duodenului din cauza deformării cicatriciale ulcerative a pilorului și bulbului, dacă intestinul este comprimat de un pancreas puternic mărit, dacă acesta este imposibil de cateterizat ampula papilei din cauza papilitei, stenozei severe a papilei, diverticulitei peripapilare. CPRE în unele cazuri este complicată de colangită purulentă ascendentă, pancreatită și septicemie.

Invenția unui ac flexibil special de către angajații Universității Hiba din Japonia, a cărui utilizare a redus semnificativ riscul de sângerare și scurgere a bilei în cavitatea abdominală în timpul colangiografiei transhepatice percutanate. Acul Hiba cu dorn are o lungime de 15-20 cm, un diametru de 0,7 mm si un unghi de taiere de 30°. Examinarea poate fi efectuată și cu ajutorul cateterului de tip RIS, fabricat în Suedia și care este un stilt de înjunghiere de 24,5 sau 27 cm lungime cu cateter extern atașat cu diametrul de 1,6 mm.

Tehnica colangiografiei transhepatice percutanate

Puncția se efectuează sub anestezie locală de infiltrație folosind acces anterior, lateral și extraperitoneal. Cu abordul anterior, pacientul este culcat pe spate. Puncția se execută puțin sub arcul costal drept la o distanță de 4-6 cm de linia mediană. Acul este îndreptat din față spre spate la un unghi de 45°. Cu o abordare laterală în decubit dorsal, puncția se efectuează în al 9-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare mijlocie dreaptă. Acul este îndreptat strict perpendicular pe planul sagital. Cu abord posterior, puncția se efectuează cu pacientul întins pe burtă de-a lungul marginii inferioare a coastei drepte a XI-a la o distanță de 8 cm de procesul spinos al Th11. Acul este îndreptat ușor în sus. Acul pătrunde prin câmpul extraperitoneal al ficatului, în urma căruia sunt eliminate sângerarea și scurgerea bilei în cavitatea abdominală.

Din orice acces, acul este introdus în ficat la o adâncime de 12 cm. După îndepărtarea dornului, creând un vid cu o seringă, acul este mișcat încet în direcția opusă. Apariția bilei în seringă indică faptul că acul se află în canalul biliar intrahepatic. Scoaterea acului este oprită, iar bila este aspirată (până la 200 ml) pentru a reduce hipertensiunea intraductală. După ce ne-am asigurat că acul este în poziția corectă prin injectarea de test a câțiva ml de contrast solubil în apă, se injectează 30-40 ml de contrast sub control cu ​​raze X. Umplerea căilor biliare este înregistrată pe radiografii.

După finalizarea examinării cu raze X, se efectuează aspirarea maximă a soluției de contrast și a bilei, spălarea canalelor cu soluție salină cu heparină și. Necesitatea clătirii cu o soluție antibiotică se datorează colangitei, care complică adesea obstrucția ductului. În caz de hiperbilirubinemie severă, este recomandabil să se efectueze devierea externă a bilei printr-un cateter radioopac cu diametrul de 3 mm, introdus în canal cu ajutorul unui ghidaj.

Alături de recenziile pozitive ale colangiografiei transhepatice percutanate, există rapoarte despre un număr semnificativ de eșecuri, cauza cărora este dificultatea puncției oarbe a căilor biliare ușor dilatate. Conținutul informațional al studiului este influențat de nivelul de obstrucție a canalului. Cu un blocaj în porțiunea terminală a căii biliare comune, studiul este mai concludent decât cu un bloc al canalelor la nivelul porții hepatice. Arteriografia selectivă a ficatului ajută la clarificarea cauzei obstrucției biliare mari.