Hipertensiune arterială și boală cronică de rinichi. Utilizarea inhibitorilor ECA în stadiul bolii cronice de rinichi Inhibitorii ECA în boala renală cronică

Pentru cotatie: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. INHIBITORI AE ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI ÎN TRATAMENTUL LEZIUNILOR RENALE DE DIVERSE ETIOLOGIE // Cancerul de sân. 1998. Nr. 24. S. 3

Inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care este independent de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care este independent de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) au acțiune de protecție renală care nu este asociată cu efectele lor antihipertensive și este cel mai pronunțată la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua valoarea clinică a efectelor protectoare renale ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angionefroscleroză hipertensivă.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Centrul Medical al Administrației Președintelui Federației Ruse, Moscova

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Centrul medical, Administrația Afacerilor Președintelui Federației Ruse, Moscova

ÎN În țările dezvoltate ale lumii, datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antihipertensive eficiente, a fost posibilă reducerea semnificativă a prevalenței unor astfel de complicații cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale, cum ar fi accidentul vascular cerebral și boala coronariană (CHD). Astfel, în Statele Unite, din 1970 până în 1994, mortalitatea prin accident vascular cerebral ajustată în funcție de vârstă a scăzut cu aproximativ 60% și mortalitatea prin boală coronariană cu 53%. În același timp, în ultimii ani în Statele Unite s-a înregistrat o creștere constantă a numărului de cazuri de insuficiență renală în stadiu terminal - aproape triplându-se din 1982 până în 1995.. Hipertensiunea arterială este una dintre principalele cauze ale insuficienței renale în stadiu terminal (împreună cu diabetul zaharat și glomerulonefrita difuză) în SUA și țările Europei de Vest. Prin urmare, se presupune că cele mai utilizate medicamente antihipertensive (diuretice tiazidice, b-blocante, antagoniști de calciu, metildopa, hidralazină etc.), capabile să prevină dezvoltarea accidentului vascular cerebral și a infarctului miocardic acut, ar putea să nu aibă un efect suficient. efect renoprotector la pacienții cu hipertensiune arterială cu funcție renală inițial normală.
Numeroase studii experimentale și observații clinice au dat motive de a crede că efectul renoprotector al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei I (ECA) este mai pronunțat decât cel al multor alte medicamente antihipertensive.

Fiziopatologia

Inhibitorii ECA nu sunt doar agenți antihipertensivi eficienți, ci au și un efect benefic asupra hemodinamicii intrarenale. Ele slăbesc efectul vasoconstrictor al angiotensinei II asupra arteriolelor eferente (eferente) ale glomerulilor renali, ceea ce duce la o creștere a fluxului plasmatic renal și o scădere a presiunii intraglomerulare crescute.
Rata de filtrare glomerulară (RFG) poate scădea la începutul terapiei cu inhibitori ai ECA, dar nu se modifică sau crește ușor odată cu administrarea lor pe termen lung.
Inhibitorii ECA reduc excreția de albumină în urină, ceea ce se explică nu numai prin scăderea presiunii intraglomerulare, ci și prin permeabilitatea peretelui capilar glomerular.
Acestea reduc reabsorbția de sodiu și apă în tubii renali proximali. În plus, prin reducerea secreției de aldosteron, inhibitorii ECA reduc indirect reabsorbția sodiului în schimbul ionilor de potasiu în tubii renali distali.
Se crede că un rol important în progresia leziunii renale până la stadiul de insuficiență renală terminală este jucat de activarea sistemului intrarenal renină-angiotensină, a cărui peptidă efectoră principală este angiotensina II.
Angiotensina II, printre altele, acționează ca factor de creștere și peptidă profibrogenă. Creșterea formării angiotensinei II este însoțită de hipertrofia sau proliferarea celulelor mezangiale, tubulare, interstițiale și a altor celule ale parenchimului renal, migrarea crescută a macrofagelor/monocitelor și creșterea sintezei de colagen, fibronectină și alte componente ale matricei extracelulare.
Inhibitorii ECA, prin reducerea formării angiotensinei II, slăbesc nu numai efectele hemodinamice intrarenale ale acesteia, ci și efectele proliferative și profibrogenice ale acestei peptide efectoare a sistemului renină-angiotensină.
Cu utilizarea pe termen lung, inhibitorii ECA au un efect benefic asupra a doi factori principali în progresia patologiei renale până la stadiul de insuficiență renală terminală - hipertensiunea intraglomerulară și fibroza tubulo-intensională. Prin scăderea tensiunii arteriale sistemice și reducerea proteinuriei, inhibitorii ECA acționează asupra altor doi factori în progresia leziunilor renale.
Astfel, inhibitorii ECA au un efect benefic asupra unui număr de mecanisme patogenetice de progresie a afectarii rinichilor.

Inhibitori ECA și nefropatie diabetică

Efectele inhibitorilor ECA asupra evoluției și rezultatelor nefropatiei la pacienții cu diabet zaharat de tip I au fost cel mai bine studiate.
Nefropatia diabetică este una dintre cele mai grave complicații tardive ale diabetului zaharat. Insuficiența renală terminală cauzată de nefropatia diabetică se dezvoltă la 30-35% dintre pacienții cu diabet zaharat tip I și 5-8% dintre pacienții cu diabet zaharat tip II.
Tabelul 1. Efectul diferitelor medicamente antihipertensive asupra tensiunii arteriale sistemice și albuminurie/proteinurie la pacienții cu nefropatie diabetică (Meta-analiză de P. Weidmann și colab.)

Nefropatia diabetică este de obicei înțeleasă ca un sindrom clinic care se dezvoltă la pacienții cu diabet zaharat la 10-15 ani de la debutul bolii și se caracterizează prin proteinurie persistentă (> 300 mg/zi), tensiune arterială crescută (de ex. 140/90 mm Hg. Art.) și disfuncție renală progresivă, manifestată prin scăderea RFG și creșterea creatininei serice.
În stadiul preclinic, nefropatia diabetică se manifestă prin creșterea RFG (> 130-140 ml/min) și microalbuminurie (30-300 mg/zi sau 20-200 mcg/min), în timp ce tensiunea arterială poate fi fie crescută, fie normală.
Baza morfologică a nefropatiei diabetice la 70% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip I este glomeruloscleroza nodulară sau difuză, descrisă pentru prima dată de P. Kimmelstiel și K. Wilson în 1936. Mult mai rar, leziunile renale specifice se întâlnesc în diabetul zaharat de tip II. Potrivit lui A. Grenfill et al. , la 32% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip II, cauza insuficienței renale în stadiu terminal a fost afectarea renală nespecifică diabetului zaharat, cum ar fi pielonefrita, angionefroscleroza hipertensivă, glomeruloscleroza și necroza papilară.
Astfel, la pacienții cu diabet zaharat pot apărea patologii renale de diverse etiologii, și nu doar glomeruloscleroza diabetică de tip Kimmelstiel-Wilson.
Fără a ține cont de diferențele de etiologie a patologiei renale la pacienții cu diabet zaharat de tip I și tip II, este greu de înțeles de ce inhibitorii ECA sunt capabili să încetinească progresia nefropatiei diabetice în diabetul zaharat de tip I și sunt mai degrabă ineficienți în tratarea afectarii rinichilor la pacientii cu diabet zaharat de tip II.
Studiile privind efectul primilor inhibitori ai ECA captopril și enalapril asupra manifestărilor clinice ale nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip I au început să fie efectuate încă de la începutul anilor 80.
În 1985, au apărut primele rapoarte că inhibitorii ECA, împreună cu scăderea tensiunii arteriale sistemice, reduc microalbuminuria la pacienții cu diabet zaharat de tip I. În același timp, GFR a crescut sau nu s-a schimbat. Studiile ulterioare au confirmat ideea că inhibitorii ECA au un efect antiproteinuric care este independent de efectul său antihipertensiv sistemic. În ceea ce privește severitatea efectului antiproteinuric în nefropatia diabetică, inhibitorii ECA sunt superiori tuturor celorlalte medicamente antihipertensive (Tabelul 1).
De la mijlocul anilor '80, au fost efectuate studii pentru a studia efectul terapiei pe termen lung cu inhibitori ai ECA asupra apariției și progresiei nefropatiei diabetice. Majoritatea studiilor sunt efectuate pe pacienti cu diabet zaharat de tip I, in conditiile in care evolutia nefropatiei diabetice in aceasta forma de diabet este mai previzibila. De exemplu, la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie evidentă, RFG scade liniar cu o rată de aproximativ 1 ml/min pe parcursul unei luni.
E. Lewis şi colab. a studiat efectele captoprilului (comparativ cu placebo) la 409 pacienți cu diabet zaharat de tip I și nefropatie evidentă. 75% dintre pacienți au avut hipertensiune arterială. Pacienții din grupul principal au primit captopril în doză de 25 mg de 3 ori pe zi.
Pacienții din grupul de control au primit un placebo, dar pentru a controla nivelurile sistemice ale tensiunii arteriale li s-a permis să utilizeze orice alte medicamente antihipertensive, cu excepția inhibitorilor ECA și a antagoniștilor de calciu. Durata studiului a fost în medie de 3 ani.
Concentrațiile serice ale creatininei s-au dublat la 25 (12%) din 207 pacienți tratați cu captopril, comparativ cu 43 (21%) din 202 pacienți tratați cu placebo (p=0,007). Proteinuria a scăzut cu 0,3 g/zi în primele 3 luni de tratament cu captopril și ulterior a rămas mai scăzută decât în ​​grupul de control.
În grupul de pacienți tratați cu captopril, au existat mai puține decese (8 cazuri față de 14 în grupul de control) și mai puțină nevoie de program de hemodializă sau transplant de rinichi (20 de cazuri față de 31 în grupul de control). În general, rezultatele adverse (deces, hemodializă, transplant de rinichi) au fost observate semnificativ mai puțin frecvent (în medie cu 50%) la grupul de pacienți cu nefropatie diabetică manifestă care au primit inhibitorul ECA captopril.
Prin urmare, Terapia pe termen lung cu inhibitori ai ECA încetinește semnificativ progresia leziunilor renale la pacienții cu diabet zaharat și nefropatie evidentă.
S-au obținut date nu atât de convingătoare când s-a studiat efectul inhibitorilor ECA asupra evoluției nefropatiei latente la pacienții cu diabet zaharat de tip I.
Potrivit lui G. Viberti et al. , la pacientii cu diabet zaharat de tip I si microalbuminurie persistenta, dar fara hipertensiune arteriala, captoprilul previne dezvoltarea macroalbuminuriei (> 200 mcg/min). Printre pacienții cărora li s-a administrat placebo, excreția urinară de albumină a crescut cu o medie de 18,3% pe an, iar GFR a avut tendința de a scădea. În timpul tratamentului cu captopril, nici excreția urinară de albumină, nici GFR nu s-au modificat semnificativ.
Tabelul 2. Dozele inițiale de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei la pacienții cu funcție renală normală și afectată

Studiul EUCLID a examinat efectele lisinoprilului (față de placebo) asupra progresiei leziunilor renale la 530 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1, cu sau fără microalbuminurie. Pacienții din grupul principal au primit lisinopril (10-20 mg/zi) pentru a menține tensiunea arterială diastolică la un nivel de cel mult 75 mm Hg.
După 2 ani de tratament în rândul pacienților cu microcalbuminurie inițială, rata excreției urinare a albuminei nu a fost semnificativ mai mică (în medie cu 50%) la lotul de pacienți tratați cu lisinopril comparativ cu grupul de control. Printre pacienții cu normoalbuminurie, nu a existat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește rata excreției urinare de albumină la sfârșitul studiului.
Prin urmare, utilizarea inhibitorilor ECA poate fi utilă la pacienții cu diabet zaharat de tip I nu numai cu nefropatie evidentă, ci și cu nefropatie ascunsă.
Datele din studiul EUCLID privind efectul inhibitorilor ECA asupra progresiei retinopatiei diabetice sunt importante. Progresia retinopatiei diabetice a fost observată la 23% dintre pacienții care au primit placebo, dar numai la 13% dintre pacienții tratați cu lisinopril timp de 2 ani (p.<0,02).
Datele din literatura de specialitate privind efectul inhibitorilor ECA asupra afectarii rinichilor la pacientii cu diabet zaharat de tip II sunt rare.
Un studiu din Melbourne a comparat efectele perindoprilului și ale nifedipinei retard asupra excreției urinare de albumină la 27 de pacienți cu diabet zaharat de tip I și 33 de pacienți cu diabet zaharat de tip II. Toți pacienții au avut microalbuminurie, dar tensiunea arterială a fost normală. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri: unii au primit perindopril (2-8 mg/zi), alții au primit nifedipină retard (10-40 mg/zi), iar alții au primit placebo.
În diabetul zaharat de tip I, doar perindoprilul a redus semnificativ tensiunea arterială diastolică fără a afecta tensiunea arterială sistolica. Nifedipina a redus tensiunea arterială la începutul terapiei, dar la sfârșitul studiului (în medie 3-4 ani) nivelurile medii ale tensiunii arteriale la grupurile de pacienți care au primit nifedipină și placebo nu au fost diferite.
Macroalbuminuria s-a dezvoltat la 3 (24%) pacienți tratați cu placebo, 4 (44%) pacienți tratați cu nifedipină și la niciunul dintre pacienții tratați cu perindopril.
În diabetul zaharat de tip II, perindoprilul și nifedipina au redus tensiunea arterială în aceeași măsură. Rata de excreție urinară a albuminei nu s-a schimbat cu tratamentul cu perindopril, dar a avut tendința de a crește cu nifedipină (12% pe an) și placebo (16% pe an). GFR a scăzut cu o medie de 3-5 ml/min pe an în toate cele trei grupuri comparate.
M. Ravid şi colab. 108 pacienți cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, dar fără hipertensiune arterială, au fost observați timp de câțiva ani. Un total de 49 de pacienți tratați cu enalapril (10 mg/zi) și 45 de pacienți tratați cu placebo au finalizat studiul de 6 ani.
La includerea în studiu, creatinina serică era în limite normale la toți pacienții. Până la sfârșitul celui de-al 5-lea an de observație, în rândul pacienților cărora li s-a administrat placebo, nivelul creatininei serice a crescut cu o medie de 15 μmol/L, iar excreția urinară de albumină a crescut de peste 2,5 ori. Dimpotrivă, în lotul de pacienți tratați cu enalapril, valorile medii ale creatininei serice și ale excreției zilnice de albumină au rămas practic neschimbate.
Prin urmare, la pacienții cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ECA poate încetini progresia disfuncției renale.

Inhibitori ECA și leziuni renale nondiabetice

Dintre bolile rinichilor parenchimatoase primare se disting două grupe principale: 1) boli cu afectare predominantă a glomerulilor renali (glomerulonefrită postinfecțioasă, glomerulonefrită focală segmentară, glomerulonefrită subacută cu semilune, boala Berger etc.) și 2) boli cu afectare predominantă. la tubuli si tesutul interstitial (boala polichistica) rinichi, nefrita interstitiala cronica etc.).
Factorii de risc pentru progresia bolii renale primare la boala renală în stadiu terminal par a fi aceiași cu cei pentru nefropatia diabetică. Prin urmare, este de înțeles interesul pentru studierea efectelor inhibitorilor ECA la pacienții cu leziuni renale nondiabetice.
Numeroase studii pe termen scurt au arătat că inhibitorii ECA sunt superiori altor medicamente antihipertensive în capacitatea lor de a reduce proteinuria la pacienții cu boală renală nediabetică. Trei studii pe termen lung au examinat efectul inhibitorilor ECA asupra progresiei nefropatiei nondiabetice.
Potrivit lui T. Hannedouche et al. , enalapril previne dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu insuficiență renală moderată cauzată de glomerulonefrită difuză și boală renală polichistică, dar este ineficient în nefrita interstițială.
J. Maschio şi colab. au raportat că benazeprilul (10 mg/zi) a prevenit progresia insuficienței renale la pacienții cu nefropatie diabetică și glomerulonefrită, dar nu a avut efect renoprotector la pacienții cu boală polichistică renală, nefroscleroză și nefrită interstițială. Benazeprilul a fost cel mai eficient la pacienții cu proteinurie inițială mai mare de 3 g/zi și RFG între 45 și 60 ml/min. În consecință, utilizarea inhibitorilor ECA nu este justificată în toate cazurile de nefropatie nondiabetică. Mai mult, în studiul lui J. Maschio et al. A existat o rată de mortalitate mai mare în rândul pacienților tratați cu benazepril comparativ cu pacienții cărora li s-a administrat placebo (8 decese față de 1 în grupul de control).
Studiul REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) a demonstrat efectul renoprotector al ramiprilului (2,5-5 mg/zi) la pacienții cu boală renală cronică de etiologie non-diabetică și proteinurie de cel puțin 3 g/zi. La pacienţii trataţi cu ramipril, proteinuria a scăzut semnificativ, iar RFG a scăzut mult mai lent. Efectul renoprotector al terapiei pe termen lung cu ramipril a fost deosebit de pronunțat la acei pacienți la care proteinuria a scăzut într-o măsură mai mare după 1 lună de terapie.
Prin urmare, într-o anumită măsură, este posibil să se prezică eficacitatea terapiei pe termen lung cu inhibitori ECA prin gradul de reducere a proteinuriei inițiale după un curs scurt de tratament.
Incidența decesului și a complicațiilor cardiovasculare non-fatale a fost aceeași în grupurile de studiu și de control.
Conform datelor reunite din 10 studii randomizate pe termen lung, utilizarea inhibitorilor ECA poate reduce riscul de apariție a insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu boală renală non-diabetică cu aproximativ 30% în comparație cu alte medicamente antihipertensive.
Astfel, atunci când se decide oportunitatea administrării pe termen lung a inhibitorilor ECA la pacienții cu leziuni renale non-diabetice, trebuie să se țină seama de etiologia patologiei renale și de severitatea proteinuriei. Inhibitorii ECA sunt indicați în primul rând la pacienții cu glomerulonefrită difuză și proteinurie severă. Aparent, inhibitorii ECA nu trebuie utilizați pentru a trata pacienții cu boală renală polichistică și nefrită interstițială. Rămâne întrebarea cu privire la beneficiul inhibitorilor ECA la pacienții cu proteinurie ușoară (mai puțin de 3 g/zi). Răspunsul la această întrebare va fi oferit de rezultatele celei de-a doua etape a studiului REIN, a cărui publicare este așteptată în curând.
Problema alegerii unui medicament antihipertensiv pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu boli renale non-diabetice este dezbătută. Dar nevoia de a prescrie medicamente antihipertensive la astfel de pacienți nu ridică nicio îndoială. Mai mult, cu cât proteinuria este mai pronunțată, cu atât tensiunea arterială ar trebui să fie mai mică. Conform unui studiu multicentric, la pacienții cu proteinurie mai mică de 0,25 g/zi, tensiunea arterială sistemică trebuie menținută la un nivel de cel mult 130/85 mm Hg. Artă. La pacienții cu proteinurie de la 0,25 până la 1 g/zi, tensiunea arterială nu trebuie să depășească 130/80 mmHg. Art., iar la pacienții cu proteinurie mai semnificativă - nu mai mult de 125/75 mm Hg. Artă. .

Inhibitori ECA și leziuni renale în hipertensiune arterială

În prezent, nu există nicio îndoială că inhibitorii ECA pot îmbunătăți prognosticul pe termen lung al pacienților cu hipertensiune arterială esențială prin reducerea riscului de complicații cardiovasculare fatale și nefatale. Cu toate acestea, încă nu există dovezi că inhibitorii ECA sunt mai eficienți decât alte medicamente antihipertensive în prevenirea dezvoltării insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu hipertensiune arterială. Faptul este că la pacienții cu forme ușoare și moderate de hipertensiune arterială, disfuncția renală progresează destul de lent. Prin urmare, pentru a evalua efectul oricărui medicament antihipertensiv asupra progresiei disfuncției renale, este necesar să se observe grupuri mari de pacienți pentru o lungă perioadă de timp. Din cunoștințele noastre, studii randomizate atât de mari nu au fost efectuate.
Mai multe studii mici au arătat că la pacienții hipertensivi, RFG scade mai lent atunci când este tratat cu inhibitori ai ECA decât atunci când este tratat cu beta-blocante. Nu au existat diferențe în rata de scădere a RFG în timpul tratamentului cu captopril și nifedipină retard.
Pe baza rezultatelor acestor studii, precum și a observațiilor clinice, s-a sugerat că efectul renoprotector al inhibitorilor ECA și al antagoniștilor de calciu la pacienții cu hipertensiune arterială este același și mai pronunțat decât efectul diureticelor tiazidice și b. - blocante adrenergice. Cu toate acestea, nu există dovezi directe în favoarea unei astfel de presupuneri. În orice caz, nu trebuie să refuzați să utilizați diuretice tiazidice și beta-blocante în favoarea inhibitorilor ECA și a antagoniștilor de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții fără diabet zaharat concomitent. La urma urmei, cauza decesului pentru marea majoritate a pacienților cu hipertensiune arterială ușoară și moderată nu este insuficiența renală în stadiu terminal, ci complicațiile cardiovasculare fatale, cum ar fi accidentul vascular cerebral și infarctul miocardic acut. Între timp, fără nicio îndoială, atât diureticele tiazidice, cât și b -blocantele adrenergice pot preveni semnificativ dezvoltarea complicaţiilor cardiovasculare.
Factorii de risc pentru boala hipertensivă renală (spre deosebire de nefropatia diabetică) nu au fost bine studiați. Literatura menționează doi indicatori care indică un risc crescut de apariție a angio-onefrosclerozei hipertensive – hiperfiltrarea glomerulară și microalbuminuria.
Valoarea prognostică a hiperfiltrației glomerulare în hipertensiune arterială este menționată doar în lucrarea lui R. Schmieder și colab. . Recent, valoarea prognostică a microalbuminuriei la pacienții hipertensivi a fost pusă sub semnul întrebării. Conform lui S. Agewall et al. , la bărbații cu hipertensiune arterială dar fără diabet, macroalbuminuria, dar nu și microalbuminuria, este asociată cu o mortalitate crescută din cauze cardiovasculare.
În hipertensiune arterială, nivelurile inițiale ale creatininei serice par să aibă semnificație prognostică. Conform observațiilor lui N. Shulman și colab. , rata mortalității la 8 ani la pacienții hipertensivi cu concentrații ale creatininei serice mai mari de 1,7 mg/dL a fost de trei ori mai mare decât la pacienții cu niveluri mai mici de creatinine.
La pacienții hipertensivi cu macroalbuminurie, inhibitorii ECA par a fi mai eficienți decât blocanții canalelor de calciu și alte medicamente antihipertensive în reducerea excreției urinare de albumină. În ceea ce privește pacienții cu microalbuminurie, datele din literatură privind efectul diferitelor medicamente antihipertensive asupra excreției de albumină în urină sunt destul de contradictorii. Marea majoritate a studiilor mici au arătat că inhibitorii ECA reduc semnificativ rata de excreție urinară a albuminei la pacienții hipertensivi cu microalbuminurie. Conform unor observații, verapamilul, diltiazemul și indapamida nu au fost inferioare inhibitorilor ECA ca eficiență.
B. Agrawal şi colab. au publicat recent rezultatele unui studiu privind efectul terapiei de 3 luni cu diferite medicamente antihipertensive asupra microalbuminuriei la peste 6000 de pacienți hipertensivi fără diabet zaharat. Inhibitori ECA, antagonişti de calciu, diuretice tiazidice şi b -blocantele au fost la fel de eficiente în eliminarea microalbuminuriei la pacienţii cu vârsta sub 65 de ani. La pacienții cu vârsta de 65 de ani sau peste Beta-blocantele nu au avut efect asupra microalbuminuriei, dar inhibitorii ECA, antagoniştii de calciu şi diureticele tiazidice au fost la fel de eficace.
Astfel, în În prezent, nu există date suficient de convingătoare care să indice că la pacienții hipertensivi fără diabet zaharat concomitent, inhibitorii ECA sunt mai eficienți decât alte medicamente antihipertensive în prevenirea dezvoltării sau încetinirea progresiei leziunilor renale.

Tactici de tratament cu inhibitori ECA pentru afectarea rinichilor

Înainte de a prescrie inhibitori ECA pacienților cu leziuni renale, este necesar să se efectueze un examen clinic și instrumental amănunțit pentru a clarifica etiologia patologiei renale. Este deosebit de important să se excludă așa-numita nefropatie ischemică cauzată de stenoza bilaterală a arterei renale sau stenoza arterei unui singur rinichi funcțional, care reprezintă o contraindicație pentru utilizarea inhibitorilor ECA. Inhibitorii ECA par să nu fie de folos la pacienții cu boală polichistică de rinichi și nefrită interstițială.
Înainte de a prescrie inhibitori ai ECA, trebuie determinate valorile serice ale creatininei și potasiului. Când este detectată hipercreatininemia, este important să se determine RFG, deoarece doza de inhibitori ai ECA este selectată ținând cont de RFG (Tabelul 2). Pentru determinarea GFR sunt utilizate metode radioizotopice. În practica de zi cu zi, RFG bazat pe clearance-ul creatininei endogen poate fi calculat folosind formula Cockcroft-Gault:

Această formulă este folosită la bărbați. Pentru femei, rezultatul trebuie înmulțit cu 0,85.
Inhibitorii ECA sunt contraindicați în cazurile de hiperkaliemie semnificativă (mai mult de 5,5 mmol/l) și necesită mare precauție în cazurile de hiperkaliemie moderată.
La începutul terapiei cu inhibitori ai ECA, conținutul de creatinină și potasiu din serul sanguin trebuie determinat la fiecare 3 până la 5 zile, apoi la intervale de 3 până la 6 luni.
Dozele de inhibitori ai ECA la începutul terapiei trebuie reduse la jumătate la pacienții vârstnici, la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă concomitentă și la cei care primesc (sau primesc recent) diuretice. Dozele de inhibitori ai ECA sunt crescute sub controlul tensiunii arteriale, al creatininei și al potasiului din serul sanguin. La pacienții cu patologie renală, măsurarea periodică a excreției de albumină (sau proteine) în urină este importantă. Au fost descrise cazuri de proteinurie crescută după prima doză de inhibitor ECA; Cu terapia continuă, inhibitorii ECA determină de obicei o scădere a proteinuriei dacă doza lor este suficientă pentru a reduce tensiunea arterială sistemică.
Deci, datele din literatură de mai sus indică faptul că inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care nu depinde de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Literatură:

1. Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Efectele renale ale agenților antihipertensivi în boala renală parenchimoasă și hipertensiunea renovasculară. J Cardiovascular Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Avantajele terapeutice ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în boala renală cronică. Rinichi Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Inhibarea ACE în boala renală: riscuri și beneficii. Clin Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniștii de calciu singuri sau combinați: diferă progresia bolii renale diabetice? J Hypertens 1995;13(suppl. 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Diabet non-insulino-dependent și terapie de substituție renală. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Patogeneza și tratamentul hipertensiunii asociate cu diabetul zaharat. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Efectul captoprilului asupra progresiei către proteinurie clinică la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent și microalbuminurie. JAMA 1994;271:275-9.
9. Grupul de studiu ENCLID, studiu randomizat controlat cu placebo al lisinoprilului la pacienții normotensivi cu diabet zaharat insulino-dependent și normo-albuminurie sau microalbuminurie. Lancet 1997;349:1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nefropathy Study Group. Comparație între perindopril și nifedipină la pacienții diabetici hipertensivi și normotensivi cu microalbuminurie. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Efectul renoprotector pe termen lung al inhibiției enzimei de conversie a angiotensinei în diabetul zaharat non-insulino-dependent. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Screening-ul și managementul microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat: Recomandare către consiliul consultativ științific al Fundației Naționale pentru Rinichi din partea unui comitet ad-hoc al consiliului pentru diabetul zaharat al Fundației Naționale pentru Rinichi. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Studiu controlat randomizat cu enalapril și beta-blocante în insuficiența renală cronică non-diabetică. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Efectul benazeprilului inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei asupra progresiei insuficienței renale cronice. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Grupul GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) studiu randomizat controlat cu placebo privind efectul remiprilului asupra scăderii ratei de filtrare glomerulară și a riscului de insuficiență renală terminală în nefropatia proteinurică, non-diabetică. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Controlul tensiunii arteriale, proteinurie și progresia bolii renale. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Comparație pe termen lung între captopril și nifedipină în progresia insuficienței renale. Rinichi Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Comparație controlată cu placebo a terapiei cu captopril, metoprolol și hidroclorotiazidă la pacienții diabetici non-dependenți de insulină cu hipertensiune arterială primară. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Predictori pentru nefropatia hipertensivă: Rezultatele unui studiu de urmărire de 6 ani în hipertensiunea esențială. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Utilitatea microalbuminuriei în prezicerea mortalității cardiovasculare la bărbații hipertensivi tratați cu și fără diabet zaharat. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Valoarea prognostică a creatininei serice și efectul tratamentului hipertensiunii asupra funcției renale. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și progresia bolii renale cronice nondiabetice. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Efectul tratamentului antihipertensiv asupra estimărilor calitative ale microalbuminuriei. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

O dietă cu conținut scăzut de proteine ​​(LPD) elimină simptomele intoxicației uremice, reduce azotemia, simptomele de gută, hiperkaliemia, acidoza, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismul, stabilizează funcția renală reziduală, inhibă dezvoltarea uremiei terminale, îmbunătățește starea de bine și profilul lipidic. Efectul unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​este mai pronunțat atunci când este utilizat în stadiul inițial al insuficienței renale cronice și cu progresia inițial lentă a insuficienței renale cronice. O dietă cu conținut scăzut de proteine ​​care limitează aportul de proteine ​​animale, fosfor și sodiu menține nivelurile de albumină seric, menține starea nutrițională și sporește efectul nefroprotector și cardioprotector al farmacoterapiei (inhibitori ECA). Pe de altă parte, tratamentul cu medicamente epoetinice, având efect anabolic, promovează aderarea pe termen lung la o dietă săracă în proteine.

Alegerea unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​ca una dintre metodele prioritare de tratament pentru insuficiența renală cronică depinde de etiologia nefropatiei și de stadiul insuficienței renale cronice.

• În stadiul incipient al insuficienței renale cronice (creatinina mai mică de 0,25 mmol/l), este acceptabilă o dietă cu restricție proteică moderată (1,0 g/kg greutate corporală), cu un conținut caloric de cel puțin 35-40 kcal/kg. În același timp, proteinele vegetale din soia (până la 85%), îmbogățite cu fitoestrogeni, antioxidanți și care conțin mai puțin fosfor, sunt de preferat decât proteinele din carne, pește și lapte - cazeina. Cu toate acestea, ar trebui să evitați produsele fabricate din boabe de soia modificate genetic.
• În insuficiența renală cronică cu un nivel al creatininei de 0,25-0,5 mmol/l este indicată o restricție mai mare de proteine ​​(0,6-0,7 g/kg), potasiu (până la 2,7 g/zi), fosfor (până la 700 mg)/zi. ) la același conținut caloric (35-40 kcal/kg). Pentru utilizarea în siguranță a unei diete sărace în proteine ​​și prevenirea tulburărilor de stare nutrițională, se recomandă utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali [ketosteril în doză de 0,1-0,2 g/(kg/zi)].
• În caz de insuficiență renală cronică severă (creatinină mai mare de 0,5 mmol/l), cotele proteice și energetice se mențin la nivelul de 0,6 g de proteine ​​la 1 kg de greutate corporală a pacientului, 35-40 kcal/kg, dar potasiul este limitat la 1,6 g/zi si fosfor pana la 400-500 mg/zi. În plus, se adaugă un complex complet de ceto/aminoacizi esențiali [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/zi)]. ketosteril” nu numai că reduce hiperfiltrarea și producția de PTH, elimină balanța negativă de azot, dar reduce și rezistența la insulină.
• Pentru insuficienta renala cronica la pacientii cu nefropatie guta si diabet de tip 2 (NIDDM) se recomanda o dieta saraca in proteine, cu proprietati hipolipemiante, modificata cu suplimente nutritive cu efect cardioprotector. Folosesc diete îmbogățite cu PUFA: fructe de mare (omega-3), ulei vegetal (omega-6), produse din soia, adaugă absorbanți dietetici pentru colesterol (tărâțe, cereale, legume, fructe), acid folic (5-10 mg/zi). O modalitate importantă de a depăși rezistența uremică la insulină este utilizarea unui set de exerciții fizice care normalizează excesul de greutate corporală. În acest caz, o creștere a toleranței la efort este asigurată de terapia cu epoetină (vezi mai jos).
• Pentru a reduce aportul de fosfor, pe lângă proteinele animale, limitați consumul de leguminoase, ciuperci, pâine albă, varză roșie, lapte, nuci, orez și cacao. Dacă există o tendință de hiperkaliemie, excludeți fructele uscate (caise uscate, curmale), cartofi crocanți, prăjiți și copți, ciocolată, cafea, ciuperci uscate, limitați sucuri, banane, portocale, roșii, conopidă, leguminoase, nuci, caise, prune , struguri, pâine neagră, cartofi fierți, orez.
• O restricție drastică în dieta produselor care conțin fosfat (inclusiv lactate) duce la malnutriție la un pacient cu insuficiență renală cronică. Prin urmare, alături de o dietă cu conținut scăzut de proteine, care limitează moderat aportul de fosfați, se folosesc medicamente care leagă fosfații în tractul gastrointestinal (carbonat de calciu sau acetat de calciu). O sursă suplimentară de calciu sunt ceto/aminoacizii esențiali sub formă de săruri de calciu. Dacă nivelul de fosfați din sânge atins în acest caz nu suprimă complet hiperproducția de PTH, este necesar să se adauge metaboliți activi ai vitaminei D 3 - calcitriol - la tratament și, de asemenea, pentru a corecta acidoza metabolică. Dacă corectarea completă a acidozei cu o dietă săracă în proteine ​​nu este posibilă, se prescriu pe cale orală citrați sau bicarbonat de sodiu pentru a menține nivelurile. S.B.în interval de 20-22 meq/l.

1 g porție care conține 5 g proteine

Enterosorbentele (povidonă, lignină hidrolizată, cărbune activ, amidon oxidat, oxiceluloză) sau dializa intestinală sunt utilizate în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice sau atunci când este imposibil (nedorință) să urmezi o dietă săracă în proteine. Dializa intestinală se realizează prin perfuzia intestinelor cu o soluție specială (sodiu, calciu, clorură de potasiu împreună cu bicarbonat de sodiu și manitol). Luarea povidonei timp de 1 lună reduce nivelul deșeurilor azotate și al fosfaților cu 10-15%. Atunci când se administrează pe cale orală, se îndepărtează 6-7 litri de soluție de dializă intestinală timp de 3-4 ore, se îndepărtează până la 5 g de azot neproteic. Ca urmare, nivelul ureei din sânge scade cu 15-20% în timpul procedurii, iar acidoza scade.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul insuficientei renale cronice presupune corectarea hipertensiunii arteriale. Nivelul optim al tensiunii arteriale, care mentine un flux sanguin renal suficient in insuficienta renala cronica si nu induce hiperfiltrare, variaza intre 130/80-85 mm Hg. în absenţa aterosclerozei coronariene sau cerebrale severe. La un nivel și mai scăzut - 125/75 mmHg. este necesara mentinerea tensiunii arteriale la pacientii cu insuficienta renala cronica cu proteinurie ce depaseste 1 g/zi. În orice stadiu al insuficienței renale cronice, blocantele ganglionare sunt contraindicate; guanetidină, utilizarea sistematică a nitroprusiatului de sodiu și a diazoxidului este inadecvată. Sarcinile terapiei antihipertensive în stadiul conservator al insuficienței renale cronice sunt cel mai bine îndeplinite de saluretice, inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei II, beta-blocante și medicamente cu acțiune centrală.

Medicamente cu acțiune centrală

Medicamentele cu acțiune centrală reduc tensiunea arterială prin stimularea adrenoreceptorilor și a receptorilor imidazolinei din sistemul nervos central, ceea ce duce la blocarea inervației simpatice periferice. Clonidina și metildopa sunt slab tolerate de mulți pacienți cu insuficiență renală cronică din cauza agravării depresiei și inducerii hipotensiunii ortostatice și intradialitice. În plus, participarea rinichilor la metabolismul acestor medicamente dictează necesitatea ajustării dozei în insuficiența renală cronică. Clonidina este utilizată pentru ameliorarea crizei hipertensive în insuficiența renală cronică și blochează diareea în neuropatia uremică autonomă a tractului gastrointestinal. Moxonidina, spre deosebire de clonidina, are un efect cardioprotector și antiproteinuric, un efect central (depresiv) mai mic și sporește efectul hipotensiv al medicamentelor din alte grupe, fără a perturba stabilitatea hemodinamicii centrale. Doza de moxonidină trebuie redusă pe măsură ce insuficiența renală cronică progresează, deoarece 90% din medicament este excretat prin rinichi.

Saluretice

Salureticele normalizează tensiunea arterială prin corectarea hipervolemiei și eliminarea excesului de sodiu. Spironolactona, utilizată în stadiul inițial al insuficienței renale cronice, are efect nefroprotector și cardioprotector prin contracararea hiperaldosteronismului uremic. Când FE este mai mică de 50 ml/min, diureticele de ansă și cele tiazidice sunt mai eficiente și mai sigure. Acestea cresc excreția de potasiu și sunt metabolizate de ficat, astfel încât în ​​caz de insuficiență renală cronică dozele lor nu sunt modificate. Dintre diureticele de tip tiazidic pentru insuficiența renală cronică, indapamida este cea mai promițătoare. Indapamida controlează hipertensiunea arterială atât datorită efectului său diuretic, cât și prin vasodilatație – reducând rezistența vasculară. În caz de insuficiență renală cronică severă (FE mai mică de 30 ml/min), combinația de indapamidă cu furosemid este eficientă. Diureticele de tip tiazidic prelungesc efectul natriuretic al diureticelor de ansă. În plus, indapamida, prin inhibarea hipercalciuriei induse de diuretice de ansă, corectează hipocalcemia și, prin urmare, încetinește formarea hiperparatiroidismului uremic. Cu toate acestea, salureticele nu sunt utilizate pentru monoterapie a hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică, deoarece cu utilizarea pe termen lung ele agravează hiperuricemia, rezistența la insulină și hiperlipidemia. Pe de altă parte, salureticele sporesc efectul hipotensiv al medicamentelor antihipertensive centrale, beta-blocantele, inhibitorii ECA și asigură siguranța spironolactonei în stadiul inițial al insuficienței renale cronice - datorită eliminării potasiului. Prin urmare, este mai benefic să prescrieți periodic (1-2 ori pe săptămână) saluretice pe fondul utilizării constante a acestor grupuri de medicamente antihipertensive. Datorită riscului mare de hiperkaliemie, spironolactona este contraindicată la pacienții cu nefropatie diabetică în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice, iar la pacienții cu nefropatii non-diabetice - cu FE mai mică de 50 ml/min. Pentru pacienții cu nefropatie diabetică se recomandă diuretice de ansă, indapamidă și xipamidă. În stadiul politic al insuficienței renale cronice, utilizarea diureticelor de ansă fără un control adecvat al echilibrului hidric și electrolitic duce adesea la deshidratare cu insuficiență renală cronică acută, hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, aritmii cardiace și tetanie. Diureticele de ansă provoacă și tulburări vestibulare severe. Ototoxicitatea crește brusc atunci când salureticele sunt combinate cu antibiotice aminoglicozide sau cefalosporine. În cazul hipertensiunii arteriale ca parte a nefropatiei ciclosporine, diureticele de ansă se pot agrava, iar spironolactona poate reduce nefrotoxicitatea ciclosporinei.

inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor angiotensinei II

Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II au cel mai pronunțat efect nefro- și cardioprotector. Blocanții receptorilor de angiotensină II, salureticele, blocantele canalelor de calciu și statinele sporesc, iar acidul acetilsalicilic și AINS slăbesc efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Dacă inhibitorii ECA sunt slab tolerați (tuse dureroasă, diaree, angioedem), aceștia sunt înlocuiți cu blocanți ai receptorilor angiotensinei II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartanul are un efect uricozuric care corectează hiperuricemia. Eprosartanul are proprietăți vasodilatatoare periferice. Sunt preferate medicamentele cu acțiune prelungită care sunt metabolizate în ficat și, prin urmare, sunt prescrise pacienților cu insuficiență renală cronică în doze ușor modificate: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dozele de enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril trebuie reduse în funcție de gradul de reducere a FC; sunt contraindicate în boli renale ischemice, nefroangioscleroză severă, hiperkaliemie, insuficiență renală cronică în stadiu terminal (creatinina sanguină mai mare de 6 mg/dl), precum și după transplant - în hipertensiunea arterială cauzată de nefrotoxicitatea ciclosporinică. Prescrierea inhibitorilor ECA în condiții de deshidratare severă (pe fondul utilizării pe termen lung a dozelor mari de saluretice) duce la insuficiență renală acută prerenală. În plus, inhibitorii ECA reduc uneori efectul antianemic al medicamentelor cu epoetină.

Blocante ale canalelor de calciu

Avantajele blocanților canalelor de calciu includ un efect cardioprotector cu inhibarea calcificării arterei coronare, un efect de normalizare asupra ritmului circadian al tensiunii arteriale în insuficiența renală cronică și absența retenției de Na și acid uric. În același timp, din cauza efectului inotrop negativ, nu se recomandă utilizarea blocanților canalelor de calciu în insuficiența cardiacă cronică. În hipertensiunea arterială și nefrotoxicitatea ciclosporinică este utilă capacitatea lor de a influența vasoconstricția aferentă și de a inhiba hipertrofia glomerulară. Majoritatea medicamentelor (cu excepția isradipinei, verapamilului, nifedipinei) sunt utilizate pentru insuficiența renală cronică în doze normale, datorită unui metabolism predominant hepatic. Blocanții canalelor de calciu dihidropiridină (nifedipină, amlodipină, isradipină, felodipină) reduc producția de endotelină-1, totuși, în comparație cu inhibitorii ECA, au un efect mai mic asupra tulburărilor de autoreglare glomerulară, proteinurie și alte mecanisme de progresie a insuficienței renale cronice. Prin urmare, în stadiul conservator al insuficienței renale cronice, blocantele dihidropiridinei ale canalelor de calciu trebuie utilizate în asociere cu inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor angiotensinei II. Verapamil sau diltiazem, care au un efect nefroprotector și antianginos clar, sunt mai potrivite pentru monoterapie. Aceste medicamente, precum și felodipina, sunt cele mai eficiente și sigure în tratamentul hipertensiunii arteriale în nefrotoxicitatea acută și cronică a ciclosporinei și tacrolimusului. De asemenea, au un efect imunomodulator, normalizator de fagocitoză.

Terapia antihipertensivă a hipertensiunii renale în funcție de etiologia și caracteristicile clinice ale insuficienței renale cronice

Beta-blocante, vasodilatatoare periferice

Beta-blocantele și vasodilatatoarele periferice sunt utilizate pentru hipertensiunea renală severă dependentă de renină, cu contraindicații la utilizarea inhibitorilor ECA și a blocanților receptorilor de angiotensină II. Majoritatea beta-blocantelor, precum și carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, sunt prescrise pentru insuficiența renală cronică în doze normale, iar propranololul este utilizat pentru ameliorarea unei crize de hipertensiune chiar și în doze semnificativ mai mari decât cele terapeutice medii. Dozele de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazină trebuie reduse, deoarece farmacocinetica lor este afectată în insuficiența renală cronică. Beta-blocantele au un efect pronunțat antianginos și antiaritmic, de aceea sunt utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică complicată de boală coronariană și aritmii supraventriculare. Pentru utilizarea sistematică în insuficiența renală cronică, sunt indicate medicamentele beta-selective (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). Pentru nefropatia diabetică, se preferă nebivololul și carvedilolul, deoarece au un efect redus asupra metabolismului carbohidraților, normalizează ritmul circadian al tensiunii arteriale și sinteza NO în endoteliu. Metoprololul, bisoprololul și carvedilolul protejează eficient miocardul de influența tonusului simpatic crescut și a catecolaminelor. În cardiomiopatia uremică severă (fracția de ejecție mai mică de 30%), acestea reduc mortalitatea cardiacă cu 30%. Atunci când se prescriu alfa1-blocante (doxazosin, alfuzosin, terazosin), trebuie luat în considerare faptul că, împreună cu efectul hipotensiv, acestea întârzie dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor, pe lângă cele cunoscute (bradicardie severă, tulburări de conducere atrioventriculară, diabet zaharat instabil), în insuficiența renală cronică includ hiperkaliemia, acidoza metabolică decompensată, precum și hiperparatiroidismul uremic sever, când riscul de calcificare a sistemului de conducere al inimii este mare.

Terapie imunosupresoare

Utilizat la pacienții cu nefrită primară și secundară.

În insuficiența renală cronică, semnele sistemice extrarenale ale glomerulonefritei secundare sunt adesea absente sau nu reflectă activitatea procesului renal. Prin urmare, cu o creștere rapidă a insuficienței renale la pacienții cu glomerulonefrită primară sau secundară cu dimensiuni normale ale rinichilor, ar trebui să se gândească la exacerbarea nefritei pe fondul insuficienței renale cronice. Detectarea semnelor de exacerbare severă a glomerulonefritei în timpul biopsiei renale necesită terapie imunosupresoare activă. Doza de ciclofosfamidă trebuie ajustată în cazul insuficienței renale cronice. Glucocorticosteroizii și ciclosporina, care sunt metabolizați predominant de ficat, trebuie, de asemenea, prescriși în doze reduse pentru insuficiența renală cronică din cauza riscului de agravare a hipertensiunii arteriale și a tulburărilor hemodinamice intrarenale.

Tratamentul anemiei

Deoarece nici o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​și nici medicamentele antihipertensive nu corectează anemia renală (inhibitorii ECA o agravează uneori), este adesea necesară utilizarea epoetinei în stadiul conservator al insuficienței renale cronice. Indicații pentru tratamentul cu epoetină. În stadiul conservator al insuficienței renale cronice, epoetina se administrează subcutanat în doză de 20-100 unități/kg o dată pe săptămână. Ar trebui să se străduiască corectarea completă precoce a anemiei (Ht peste 40%, Hb 125-130 g/l). Deficitul de fier care se dezvoltă în timpul terapiei cu epoetină în stadiul conservator al insuficienței renale cronice este de obicei corectat prin ingerarea fumarat de fier sau sulfat de fier împreună cu acid ascorbic. Prin eliminarea anemiei, epoetina are un efect cardioprotector pronunțat, încetinind hipertrofia ventriculară stângă și reducând ischemia miocardică în boala coronariană. Epoetina normalizează apetitul și îmbunătățește sinteza albuminei în ficat. În același timp, crește legarea medicamentelor de albumină, ceea ce normalizează efectul acestora în insuficiența renală cronică. Dar cu tulburări de nutriție și hipoalbuminemie se poate dezvolta rezistență la antianemic și alte medicamente, așa că se recomandă corectarea rapidă a acestor tulburări cu ceto/aminoacizi esențiali. Cu condiția ca hipertensiunea arterială să fie controlată complet, epoetina are un efect nefroprotector prin reducerea ischemiei renale și prin normalizarea debitului cardiac. Când tensiunea arterială nu este bine controlată, hipertensiunea indusă de epoetină accelerează rata de progresie a insuficienței renale cronice. Odată cu dezvoltarea rezistenței relative la epoetină cauzată de inhibitorii ECA sau blocanții receptorilor de angiotensină II, tactica de tratament trebuie selectată individual. Dacă inhibitorii ECA sunt utilizați pentru a corecta hipertensiunea arterială, este indicat să le înlocuiți cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante. Dacă inhibitorii ECA (sau blocanții receptorilor angiotensinei II) sunt utilizați pentru a trata nefropatia diabetică sau cardiomiopatia uremică, tratamentul este continuat în timp ce doza de epoetină este crescută.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

În pneumonia acută și infecțiile urinare sunt preferate penicilinele sau cefalosporinele semisintetice de generația II-III, care asigură concentrații bactericide în sânge și urină și caracterizate prin toxicitate moderată. Este posibil să se utilizeze macrolide (eritromicină, azitromicină, claritromicină), rifampicină și tetracicline sintetice (doxiciclină), care sunt metabolizate de ficat și nu necesită o ajustare semnificativă a dozei. Pentru boala polichistică cu infecție cu chisturi se folosesc numai medicamente lipofile (cloramfenicol, macrolide, doxiciclină, fluorochinolone, clindamicină, co-trimoxazol) administrate parenteral. Pentru infecțiile generalizate cauzate de flora oportunistă (de obicei gram-negativă) se folosesc medicamente din grupa fluorochinolonelor sau antibiotice aminoglicozide (gentamicină, tobramicină), caracterizate prin generală și nefrotoxicitate ridicată. Dozele acestor medicamente, metabolizate de rinichi, trebuie reduse în funcție de severitatea insuficienței renale cronice, iar timpul de utilizare a acestora trebuie limitat la 7-10 zile. Ajustarea dozei este necesară pentru multe medicamente antivirale (aciclovir, ganciclovir, ribavirină) și antifungice (amfotericină B, fluconazol).

Tratamentul insuficienței renale cronice este un proces foarte complex și necesită implicarea medicilor din multe specialități.

Insuficiență renală cronică (CRF) duce adesea la dezvoltarea formelor severe la pacienți hipertensiune arteriala necesitând un tratament special.

Spre deosebire de hipertensiunea esențială malignă, este mult mai puțin probabil să conducă la nefroscleroză și insuficiență renală cronică, totuși, hipertensiunea renală, a cărei frecvență crește pe măsură ce funcția renală scade, este unul dintre factorii care determină nu numai progresia insuficienței renale cronice, ci și de asemenea mortalitatea. La 90% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică, hipertensiunea arterială este asociată cu suprahidratarea cauzată de excreția întârziată de sodiu și lichid.

Diuretice pentru insuficienta renala cronica

Eliminarea excesului de sodiu și lichid din organism se realizează prin prescrierea de saluretice, dintre care cele mai eficiente sunt furosemidul (Lasix), acidul etacrinic (Uregit) și bufenox (un analog intern al bumetanidei). În caz de insuficiență renală cronică, doza de furosemid este crescută la 160-240 mg/zi, uregita ≈ la 100 mg/zi, bufenox ≈ la 4 mg/zi. Medicamentele cresc ușor EF și cresc semnificativ excreția de potasiu.

Diureticele sunt de obicei prescrise sub formă de tablete, pentru edem pulmonar și alte afecțiuni urgente - intravenos. Trebuie amintit că, în doze mari, furosemidul și acidul etacrinic pot reduce auzul și pot spori efectul toxic al ceporinei; bufenox poate induce dureri musculare și rigiditate.

Pentru insuficiența renală cronică, spironolactona (veroshpiron), triamterenul, amilorida și alte medicamente care favorizează retenția de potasiu sunt utilizate cu atenție. Minoxidilul determină hiperaldosteronism secundar cu retenție de apă și sodiu, de aceea este indicat să se asocieze cu beta-blocante și diuretice.

Cu insuficiență renală cronică severă, în condiții de creștere a sarcinii de filtrare pe nefronii funcționali, datorită transportului competitiv al acizilor organici, fluxul diureticelor în spațiul luminal al tubilor este perturbat, unde acestea, prin legarea de transportorii corespunzători, inhibă sodiul. reabsorbție.

Creșterea concentrației luminale a medicamentelor, de exemplu, diureticele de ansă, prin creșterea dozei sau administrarea intravenoasă continuă a acestora din urmă, poate crește într-o anumită măsură efectul diuretic al furosemidului (Lasix), Bufenox, Toresemid și al altor medicamente din această clasă.

Tiazide, al căror loc de acțiune îl reprezintă tubii corticali distali, care, cu funcție renală normală, au un efect moderat de sodiu și diuretic (la locul acțiunii lor în nefron se reabsorb doar 5% din sodiul filtrat), cu un EF mai mic de 20 ml/min devin puțin sau complet ineficiente.

Cu o rată de filtrare glomerulară de 100 ml/min, 144 de litri de sânge trec prin rinichi pe zi și se excretă 200 mEq de Na (1%). La pacienții cu o viteză de filtrare glomerulară de 10 ml/min, prin rinichi se perfuzează 14,4 l/zi de sânge și, pentru a elimina 200 mEq de Na, fracția excretată trebuie să fie de 10%. Pentru a dubla excreția de Na, excreția sa fracționată la persoanele sănătoase ar trebui să crească cu 1%, iar la pacienți cu ≈ 10%. Tiazidele, chiar și în doze mari, nu pot asigura o inhibare atât de pronunțată a reabsorbției Na.

Cu hipertensiune arterială severă refractară la tratament la pacienții cu insuficiență renală cronică, creșterea activității reninei și a nivelurilor de aldosteron în plasmă.

blocante ale receptorilor ß-adrenergici pentru insuficienta renala cronica

blocante ale receptorilor ß-adrenergici - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxiprenolol (Trazicor), etc. - pot reduce secretia de renina. Deoarece insuficienta renala cronica nu afecteaza farmacocinetica beta-blocantelor, acestea pot fi utilizate in doze mari (360-480 mg/zi). Blocantul receptorilor α- și ß-adrenergici labetolol în doză de 600-1000 mg/zi, de asemenea, reduce semnificativ activitatea reninei plasmatice. Pentru hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă, beta-blocantele trebuie prescrise cu prudență, combinându-le cu glicozide cardiace.

Blocante ale canalelor de calciu pentru insuficienta renala cronica

Blocanții canalelor de calciu (verapamil, nifedipină, diltiazem) sunt acum din ce în ce mai utilizați pentru a trata hipertensiunea renală la pacienții cu insuficiență renală cronică. Ei, de regulă, nu au un efect negativ asupra hemodinamicii renale și, în unele cazuri, sunt capabili să crească ușor EF prin reducerea rezistenței vaselor preglomerulare.

La pacienții cu insuficiență renală cronică, excreția nifedipinei (Corinfar) încetinește proporțional cu scăderea clearance-ului creatininei, iar efectul hipotensiv crește. Farmacocinetica și efectul hipotensiv al verapamilului la pacienții cu diferite grade de disfuncție renală și la indivizii sănătoși sunt practic aceleași și nu se modifică în timpul hemodializei.

În cazul uremiei, farmacocinetica mibefradilului, care este o nouă clasă de blocanți ai canalelor de calciu, nu se schimbă. Fiind un derivat al tetralolului, medicamentul are o biodisponibilitate de 80% după administrare orală și un timp de înjumătățire prin eliminare de 22 de ore în medie, ceea ce îi permite să fie administrat o dată pe zi. Mibefradilul este metabolizat în primul rând în ficat, iar în ser se leagă în proporție de 99,5% de proteinele plasmatice (în principal α1-glicoproteina acidă), deci eliminarea sa în timpul hemodializei este neglijabilă.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Majoritatea inhibitorilor ECA (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) sunt eliminați din organism prin rinichi, ceea ce trebuie luat în considerare la prescrierea acestora pacienților cu insuficiență renală cronică. Fosinoprilul, ramiprilul, temocaprilul etc. sunt excretați nemodificat și sub formă de metaboliți nu numai în urină, ci și în bilă, iar în insuficiența renală cronică, calea lor de eliminare hepatică este îmbunătățită compensator. Pentru astfel de medicamente, nu este necesară reducerea dozei atunci când este prescrisă pacienților, chiar și cu insuficiență renală severă, deși frecvența reacțiilor adverse poate crește ușor. Cele mai grave dintre ele sunt hiperkaliemia (hipoaldosteronismul hiperreninemic) și deteriorarea funcției renale, care amenință în primul rând pacienții cu hipertensiune renovasculară (de obicei cu stenoză bilaterală a arterei renale) și primitorii de transplant renal cu dezvoltarea stenozei arterei rinichiului transplantat.

Z.Wu și H.Wao (1998) au constatat că inhibitorul ECA benazepril în doză de 10-20 mg/zi, împreună cu scăderea tensiunii arteriale, reduce și rezistența la insulină și intoleranța la glucoză la pacienții cu uremie preterminală.

Majoritatea inhibitorilor ECA, deși reduc concentrația de AN II în circulație, nu sunt capabili să blocheze formarea AN II la nivelul țesutului, deoarece în inimă, fără participarea ECA, se formează până la 80% din AN II. sub acțiunea serinproteazelor (chimazei), iar în peretele arterial, 70% din AN II este generată sub influența enzimei de tip chimază CAGE (angiotensină II sensibilă la chimozină - enzimă generatoare).

Activarea nedorită a sistemului renină-angiotensină, inclusiv la nivel de țesut, poate fi slăbită prin blocarea receptorilor specifici (AT1) care mediază acțiunea AN II.

Primul blocant peptidic AT1 sintetizat a fost saralazina, care a provocat o scădere persistentă a tensiunii arteriale la șobolanii cu o arteră renală fixată și la oameni atunci când a fost administrată intravenos la o doză de 0,1 până la 10 mg/kg.

În 1982, a fost dezvăluită capacitatea derivaților de imidazol de a bloca unele dintre efectele AN II, care a servit drept bază pentru dezvoltarea ulterioară și utilizarea clinică a blocanților AT1 non-peptidici. Unul dintre primele medicamente din acest grup care a avut un efect antihipertensiv atunci când este administrat oral a fost losartanul. Ulterior, acesta și medicamentele similare, cum ar fi inhibitorii ECA, au început să fie utilizate pe scară largă nu numai pentru hipertensiunea arterială, ci și pentru insuficiența cardiacă, pentru a preveni progresia insuficienței renale cronice și pentru a reduce proteinuria. În experiment, blocanții AT1 au îmbunătățit funcția miocardică în timpul hipertrofiei sale, leziunilor virale etc.

La pacienții cu insuficiență renală cronică, practic nu este necesară reducerea dozei de blocanți AT1, iar efectele secundare (tuse, angioedem etc.) caracteristice inhibitorilor ECA apar rar.

În prezent, terapia medicamentoasă pentru hipertensiunea arterială este atât de eficientă încât, în combinație cu metode nemedicamentoase (ultrafiltrare, hemodiafiltrare), este posibilă abandonarea binefrectomiei sau embolizării arterelor renale, care a fost practicată recent la pacienții supuși hemodializei.

Ameliorarea crizei hipertensive

Pentru ameliorarea crizelor hipertensive în insuficiența renală cronică severă, pe lângă blocantele ganglionare tradiționale, simpatoliculele etc., se pot utiliza antagonistul de calciu verapamil (izoptin) și vasodilatatoare periferice: diazoxid și nitroprusid de sodiu. Efectul hipotensiv al acestor medicamente apare în câteva minute după administrare, dar nu durează mult. Isoptin se administrează intravenos sub formă de bolus în doză de 5-10 mg; efectul său poate fi extins prin picurare la o doză totală de 30-40 mg. Cel mai puternic vasodilatator, nitroprusiatul de sodiu, este prescris doar intravenos (50 mg la 250 ml soluție de glucoză 5%) timp de 6-9 ore cu monitorizarea constantă a nivelului tensiunii arteriale și reglarea ratei de administrare. Diazoxid (hiperstat, oydemine) 300 mg se administrează intravenos în flux peste 15 s, efectul hipotensiv durează până la 6-12 ore.Utilizarea repetată a vasodilatatoarelor este limitată din cauza pericolului de efecte secundare (nitroprusiatul de sodiu nu se mai poate administra). de 3 ori din cauza acumulării metabolitului toxic ≈ tiocianat, iar diazoxidul poate reduce, deși reversibil, fluxul sanguin renal și CP).

Adesea, ameliorarea rapidă a crizei hipertensive se observă cu administrarea sublinguală a 5-10 mg nifedipină sau 12,5-25 mg captopril.

CRF și insuficiență cardiacă

Hipertensiunea prelungită în combinație cu intoxicația uremică, suprahidratarea, acidoză, anemie, electroliți și alte modificări provoacă leziuni ale mușchiului cardiac, ceea ce duce la insuficiență cardiacă, pentru care sunt indicate glicozide cardiace. Atunci când se prescriu glicozide cardiace, este necesar să se țină cont de calea și rata de eliminare a acestora din organism și de conținutul de potasiu din plasmă. Strofantina este excretată în primul rând prin rinichi, prin urmare, în cazul insuficienței renale cronice severe, timpul său de înjumătățire crește de peste 2 ori, iar doza trebuie redusă la 50-75% față de cea obișnuită. Doza zilnică de digoxină pentru insuficiența renală cronică nu trebuie să depășească 50-60% din normal, adică. nu mai mult de 0,5 mg/zi, mai des 0,125 mg/zi. Digitoxina este metabolizată în principal în ficat, timpul său de înjumătățire în insuficiența renală cronică aproape nu diferă de normă, cu toate acestea, din cauza modificărilor sensibilității miocardului la glicozide, se recomandă prescrierea a 60-80% din doza obișnuită. doza (0,15 mg/zi).

Cu toate acestea, tulburări ale funcției cardiace sistolice sunt rareori observate în insuficiența renală cronică moderată. Disfuncția diastolică este corectată prin prescrierea de inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor AT1 și nitrați.

Steroizii anabolizanți ≈ metandrostenolon (Nerobol) 5 mg de 1-2 ori pe zi, retabolil, metilandrostenediol, substanțe anabolice nesteroidiene (orotat de potasiu), vitaminele B, etc. pot aduce unele beneficii în ceea ce privește corectarea cardiopatiei.

Acidoza in insuficienta renala cronica

Acidoza de obicei nu provoacă simptome clinice semnificative. Motivul principal pentru corectarea sa este prevenirea dezvoltării modificărilor osoase cu reținerea constantă a ionilor de hidrogen, precum și hiperkaliemia. Pentru acidoza moderată, restricția proteică ajută. Pentru corectarea acidozei severe, se recomandă bicarbonat de sodiu 3-9 g/zi; în situații acute, administrarea intravenoasă a unei soluții de bicarbonat de sodiu 4,2% (administrată lent). Cantitatea sa depinde de deficitul de baze tampon (BBD).

Ținând cont de faptul că 1 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4,2% conține 0,5 mmol de bicarbonat, este posibil să se calculeze volumul de soluție necesar pentru completarea DBO, cu toate acestea, administrarea a mai mult de 150 ml de soluție la un moment dat este nedorită din cauza riscului. de depresie cardiacă și dezvoltarea insuficienței cardiace. Carbonatul de calciu este ceva mai puțin eficient (2 g de 4-6 ori pe zi). Luarea unor doze mari de carbonat de calciu poate provoca constipație.

Corectarea urgentă a acidozei este necesară în cazul creșterii hiperkaliemiei care se dezvoltă cu oligurie sau prescrierea de diuretice care economisesc potasiu (veroshpiron, triamteren). O creștere a potasiului seric la 6 mmol/l nu este de obicei însoțită de simptome clinice. Cu hiperkaliemie severă, este posibilă dezvoltarea paraliziei musculare și, ceea ce este deosebit de periculos, aritmii cardiace, până la stop cardiac complet.

Hiperkaliemia în insuficiența renală cronică

Tratamentul hiperkaliemiei acute, care pune viața în pericol începe cu o perfuzie cu antagonist fiziologic de potasiu ≈ calciu, care se administrează intravenos în doză de 2 g sub formă de soluție 10% de gluconat de calciu la fiecare 2-3 ore. potasiul din lichidul extracelular în celule se realizează prin administrarea intravenoasă de bicarbonat (este necesară creșterea concentrației de bicarbonat seric până la 15 mmol/l) și insulină de zinc cristalină (15-30 unități, la fiecare 3 ore cu 2-5 g). de glucoză per unitate de insulină pentru a preveni hipoglicemia). Insulina crește activitatea pompei celulare de sodiu-potasiu și fluxul de potasiu în celule.

Eliminarea potasiului din organism se realizează prin luarea rășinii schimbătoare de ioni la 40-80 mg/zi, care reduce concentrația de potasiu din ser cu 0,5-1 mmol/l. Acest medicament este adesea combinat cu sorbitol, care provoacă diaree. Utilizarea rășinii este recomandată pentru prevenirea hiperkaliemiei și a insuficienței renale acute. Pentru hiperkaliemia intratabilă se efectuează hemodializă sau dializă peritoneală.

Utilizarea antibioticelor pentru insuficiența renală cronică

Datorită nefrotoxicității potențiale a multor medicamente, este important tratamentul adecvat al uremiei și al diferitelor complicații infecțioase. Pentru infecțiile bacteriene locale, precum pneumonia, este indicat să se prescrie peniciline și cefalosporine, care au o toxicitate redusă chiar și cu acumulare semnificativă în plasmă. Aminoglicozidele, care au un „coridor îngust de siguranță” ≈ un mic decalaj între doza terapeutică și cea toxică, pot provoca deteriorarea funcției renale, bloc neuromuscular și nevrita auditivă. Utilizarea lor este justificată în condiții septice severe. Concentrațiile serice de gentamicină, tobramicină și alte medicamente din acest grup pot fi reduse la niveluri subterapeutice atunci când sunt utilizate împreună cu carbenicilină sau heparină. Eliminarea tetraciclinelor la pacienții cu insuficiență renală cronică este încetinită, ceea ce necesită o reducere corespunzătoare a dozei uzuale cu aproximativ 1/3. Trebuie amintit că medicamentele din acest grup pot agrava azotemia și pot crește acidoza.

De asemenea, este necesar să se reducă doza de fluorochinolone, deși acestea sunt parțial metabolizate în ficat.

Pentru infectiile tractului urinar, se prefera si penicilina si cefalosporinele, care sunt secretate de tubuli. Acest lucru asigură concentrarea lor suficientă chiar și cu o scădere a FC. Acest lucru este valabil și pentru sulfonamide, inclusiv pentru cele cu acțiune prelungită. Este imposibil să se realizeze concentrații terapeutice de aminoglicozide în tractul urinar cu FE mai mică de 10 ml/min.


Pentru cotatie: Kutyrina I.M. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN BOLILE CRONICE DE RINCHI // Cancerul de sân. 1997. Nr. 23. S. 7

Acest articol este dedicat problemelor moderne ale hipertensiunii arteriale nefrogenice (AH) - răspândirea hipertensiunii în bolile cronice de rinichi, mecanismele dezvoltării și progresiei acesteia, precum și tacticii de tratament. Când se discută problemele terapiei hipertensiunii, atenția principală este acordată medicamentelor de primă alegere - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocante ale canalelor de calciu. Este prezentată gama principală a acestor grupuri de medicamente, sunt descrise mecanismele de acțiune a acestora și mecanismul efectului nefroprotector.

Lucrarea de față tratează problemele actuale ale hipertensiunii arteriale nefrogenice (HA), cu prevalența HA în bolile renale cronice, cu mecanismele dezvoltării și progresiei acesteia, precum și cu politica de tratament. În timp ce se discută problemele terapeutice în AH, se acordă o mare atenție medicamentelor de primă linie inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și agenților de blocare a canalelor de calciu. Este prezentat spectrul de bază al acestor grupe de medicamente, sunt descrise mecanismele acțiunii lor nefroprotectoare.

LOR. Kutyrina - Doctor în Medicină. Științe, Profesor al Departamentului de Nefrologie (Șef-Membru Corespondent al Academiei Ruse de Științe Medicale Prof. I.E. Tareev) Facultatea de Educație Postuniversitară MMA numită după. LOR. Sechenov
Profesorul I.M.Kutyrina, MD, Departamentul de Nefrologie (Șeful este I.Ye.Tareyeva, CorespondentMembru al Academiei Ruse de Științe Medicale), Facultatea de Formare Postuniversitară, Academia Medicală I.M.Sechenov din Moscova

LA Clasificarea hipertensiunii arteriale (AH) în stadiul actual se realizează în funcție de trei semne principale: tensiunea arterială (TA), gradul de afectare a organului țintă, etiologie.
În ultimii ani, a existat o tendință de înăsprire a criteriilor de diagnostic pentru hipertensiune arterială, iar în prezent hipertensiunea arterială este înțeleasă ca o afecțiune în care nivelul tensiunii arteriale depășește 140/90 mm Hg. sau a depășit-o de cel puțin 3 ori la măsurarea tensiunii arteriale timp de 3 până la 6 luni.
ÎN masa Figura 1 prezintă clasificarea modernă a hipertensiunii arteriale, prezentată de experții din cadrul Comitetului Național Mixt pentru Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale (SUA, 1993). Un nivel al tensiunii arteriale de până la 120/80 mm Hg este considerat optim. Tensiunea arterială este considerată normală dacă presiunea diastolică nu depășește 90 mm Hg atunci când este măsurată de două ori, iar presiunea sistolica nu depășește 140 mm Hg. Există 4 etape în hipertensiunea arterială, fiecare dintre ele diferă de următoarea prin tensiunea arterială sistolica cu 20 mm Hg, iar în tensiunea arterială diastolică cu 10 mm Hg.
La peste 95% dintre pacienții cu hipertensiune arterială, cauza acesteia nu poate fi identificată. Acest tip de hipertensiune este caracterizată ca primară sau esențială. Printre hipertensiunea cu etiologie cunoscută - hipertensiunea secundară - bolile de rinichi ocupă un loc de frunte.
Frecvența depistarii hipertensiunii arteriale în bolile renale depinde de forma nosologică a patologiei renale și de starea funcției renale. În aproape 100% din cazuri, sindromul de hipertensiune arterială însoțește tumorile renale - reninom (tumoare renală secretoare de renină), hipernefromul și afectarea vaselor mari renale - hipertensiunea renovasculară. În bolile renale difuze, sindromul de hipertensiune arterială este cel mai adesea detectat în bolile glomerulilor renali - glomerulopatii primare și secundare: glomerulonefrita primară, nefrita în boli sistemice (periarterita nodoasă, sclerodermie sistemică, lupus eritematos sistemic), nefropatie diabetică. Incidența hipertensiunii arteriale în aceste boli cu funcție renală păstrată variază între 30 - 85%. În nefrita cronică, frecvența hipertensiunii este determinată în mare măsură de varianta morfologică a nefritei. Astfel, cu cea mai mare frecvență (85%) hipertensiunea este detectată în nefrita membranoproliferativă și glomeruloscleroza segmentară focală. frecvența hipertensiunii este de 65%; hipertensiunea este semnificativ mai puțin frecventă în nefritele membranoase (51%), mezangioproliferative (49%), IgA (43%) și nefritele cu modificări minime (34%). Incidența hipertensiunii în nefropatia diabetică este mare. Conform statisticilor internaționale, în diabetul zaharat, hipertensiunea se dezvoltă mai des la femei (50 - 64% din cazuri) și ceva mai rar la bărbați (30 - 55%). Mult mai rar, hipertensiunea arterială este detectată în afecțiunile tubilor renali și interstițiului (amiloidoză renală, nefrită interstițială, nefrită medicamentoasă, tubulopatii), în care incidența hipertensiunii rareori depășește 20%.
Pe măsură ce funcția renală scade, frecvența hipertensiunii crește brusc, atingând un nivel de 85-70% în stadiul insuficienței renale, indiferent de nosologia procesului renal.
Relația dintre sănătatea rinichilor și hipertensiune arterială este complexă și formează un cerc vicios: rinichii sunt atât cauza hipertensiunii, cât și organul țintă. Deci, pe de o parte, afectarea rinichilor și în special a vaselor renale prin mecanismele retenției de sodiu și activarea sistemelor presoare duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Pe de altă parte, hipertensiunea în sine poate provoca leziuni renale și dezvoltarea nefroangiosclerozei (în primul rând rinichi zgârcit), iar hipertensiunea, care se dezvoltă pe fundalul patologiei renale existente, agravează afectarea rinichilor și accelerează dezvoltarea insuficienței renale. Aceasta apare din cauza tulburărilor hemodinamicii intrarenale - creșterea presiunii în interiorul capilarelor renale (hipertensiune intraglomerulară) și dezvoltarea hiperfiltrației. Ultimii doi factori (hipertensiune intraglomerulară și hiperfiltrare)sunt considerate în prezent ca factori conducători în progresia hemodinamică non-imună a insuficienței renale.
Tabelul 1. Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele cu vârsta de 18 ani și peste

	Tensiunea arterială, mmHg Artă.
CATEGORIE	sistolică	diastolică
Tensiune arterială optimă
Tensiune arterială normală
Creșterea tensiunii arteriale normale
AH, etapa:
eu
II
III
IV

Datele prezentate privind relația dintre starea rinichilor și hipertensiunea arterială dictează necesitatea monitorizării atentă a tensiunii arteriale la toți pacienții cu boală cronică de rinichi.
În prezent, se acordă multă atenție tacticii terapiei antihipertensive - rata de scădere a tensiunii arteriale și stabilirea nivelului tensiunii arteriale la care ar trebui redusă tensiunea arterială crescută inițial.
Se consideră dovedit că:
- scaderea tensiunii arteriale trebuie sa fie treptata; o reducere maximă unică a hipertensiunii arteriale nu trebuie să depășească 25% din nivelul inițial;
- la pacienții cu patologie renală și sindrom de hipertensiune arterială, terapia antihipertensivă trebuie să vizeze normalizarea completă a tensiunii arteriale, chiar și în ciuda unei scăderi temporare a funcției de depurare renală.
Această tactică este concepută pentru a elimina hipertensiunea sistemică pentru a normaliza hemodinamica intrarenală și a încetini rata de progresie a insuficienței renale.
În tratamentul tensiunii arteriale în bolile de rinichi rămân importante prevederile generale pe care se bazează tratamentul hipertensiunii în general. Acesta este un regim de muncă și odihnă; pierdere în greutate; activitate fizică crescută; urmând o dietă cu sare și alimente care conțin colesterol; reducerea consumului de alcool; retragerea medicamentelor care provoacă hipertensiune arterială.
O importanță deosebită pentru pacienții cu nefrologie este limitarea strictă a aportului de sodiu. Retenția renală de sodiu și creșterea conținutului său în organism sunt considerate unul dintre principalii factori în patogeneza hipertensiunii arteriale. În bolile de rinichi, din cauza deficienței transportului de sodiu în nefron și a scăderii excreției acestuia, acest mecanism devine decisiv. Ținând cont de acest lucru, aportul zilnic total de sare (inclusiv sarea conținută în produsele alimentare) pentru hipertensiunea nefrogenă ar trebui limitat la 5 - 6 g. Luând în considerare conținutul de sare de masă din produsele alimentare (pâine, cârnați, brânză etc. ), utilizarea de sare pură de sare de masă trebuie limitată la 2-3 g pe zi. Restricția de sare ar trebui să fie mai puțin strictă la pacienții cu boală polichistică de rinichi, pielonefrită „risipitoare de sare”, în unele cazuri de insuficiență renală cronică, când, din cauza leziunii tubilor renali, reabsorbția de sodiu în aceștia este afectată și retenția de sodiu în organism. nu se observă. În aceste situații, criteriile pentru determinarea regimului de sare al pacientului sunt excreția zilnică de electroliți și volumul de sânge circulant. În prezența hipovolemiei și/sau a excreției urinare crescute de sodiu, aportul de sare nu trebuie limitat.
O caracteristică a tratamentului hipertensiunii arteriale în bolile cronice de rinichi este necesitatea de a combina terapia antihipertensivă și terapia patogenetică a bolii de bază. Terapia patogenetică pentru bolile de rinichi (glucocorticosteroizi, heparină, clopoței, antiinflamatoare nesteroidiene - AINS, nisipuri) în sine poate avea efecte diferite asupra tensiunii arteriale, iar combinațiile lor cu medicamente antihipertensive pot anula sau spori efectul hipotensiv al acestora din urmă.
Pe baza multor ani de experiență proprie în tratamentul hipertensiunii nefrogenice, am ajuns la concluzia că la pacienții cu boli renale, glucocorticosteroizii pot crește hipertensiunea nefrogenă dacă administrarea lor nu dezvoltă un efect diuretic și natriuretic pronunțat. De regulă, o astfel de reacție la steroizi este observată la pacienții cu retenție severă inițială de sodiu și hipervolemie. Prin urmare, hipertensiunea arterială severă, în special hipertensiunea diastolică, ar trebui să fie considerată o contraindicație relativă pentru prescrierea de doze mari de glucocorticosteroizi.
AINS - indometacina, ibuprofenul etc. - sunt inhibitori ai sintezei prostaglandinelor. Studiile noastre arată că AINS pot reduce diureza, natriureza și creșterea tensiunii arteriale, ceea ce limitează utilizarea lor în tratamentul pacienților cu hipertensiune nefrogenă. Prescrierea AINS concomitent cu medicamentele antihipertensive poate fie neutraliza efectul acestora din urmă, fie reduce semnificativ eficacitatea acestora.
Spre deosebire de aceste medicamente, heparina are efecte diuretice, natriuretice și hipotensive. Medicamentul sporește efectul hipotensiv al altor medicamente. Experiența noastră sugerează că administrarea concomitentă de heparină și medicamente antihipertensive necesită prudență, deoarece poate duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale. În aceste cazuri, este indicat să începeți terapia cu heparină cu o doză mică (15.000 - 17.500 unități/zi) și să o creșteți treptat sub controlul tensiunii arteriale. În prezența insuficienței renale severe (rata de filtrare glomerulară mai mică de 35 ml/min), heparina în asociere cu medicamente antihipertensive trebuie utilizată cu mare precauție.
Următoarele cerințe se aplică medicamentelor antihipertensive utilizate pentru a trata hipertensiunea nefrogenă:
- capacitatea de a influența mecanismele patogenetice ale dezvoltării hipertensiunii arteriale;
- lipsa deteriorării alimentării cu sânge a rinichilor și inhibarea funcțiilor renale;
- capacitatea de a corecta hipertensiunea intraglomerulară;
- absenta tulburarilor metabolice si efecte secundare minime.

Tabelul 2. Doze zilnice de inhibitori ai ECA

Un drog	Doza, mg/zi	Numărul de întâlniri pe zi
Captopril (capoten)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Peridopril (Prestarium)
Lisinopril (sinopril)
Cilazapril (inhibază)
Trandolapril (Hopten)

Medicamente antihipertensive (hipotensive).

În prezent, 5 clase de medicamente antihipertensive sunt utilizate pentru a trata pacienții cu hipertensiune nefrogenă:
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
- antagonişti de calciu;
- beta-blocante;
- diuretice;
- alfa blocante.
Medicamentele cu mecanism central de acțiune (medicamente rauwolfia, clonidină) au o valoare auxiliară și sunt utilizate în prezent doar pentru indicații restrânse.
Medicamentele de primă alegere includ IECA și blocanții canalelor de calciu (antagoniști ai calciului). Aceste două grupuri de medicamente îndeplinesc toate cerințele pentru medicamentele antihipertensive destinate tratamentului hipertensiunii nefrogenice și, cel mai important, au simultan proprietăți nefroprotectoare. În acest sens, acest articol se va concentra asupra acestor două grupuri de medicamente.

IACF

Baza acțiunii farmacologice a tuturor inhibitorilor ECA este inhibarea ECA (aka kininaza II).
Efectul fiziologic al ACP este dublu. Pe de o parte, transformă angiotensina I în angiotensină II, care este unul dintre cei mai puternici vasoconstrictori. Pe de alta parte, fiind kininaza II, distruge kininele - hormoni vasodilatatori tisulari. În consecință, inhibarea farmacologică a acestei enzime blochează sinteza sistemică și de organe a angiotensinei II și duce la acumularea de kinine în circulație și țesuturi. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă printr-un efect hipotensiv pronunțat, care se bazează pe o scădere a rezistenței periferice renale totale și local și corectarea hemodinamicii intraglomerulare, care se bazează pe extinderea tractului de ieșire. arteriola renală - locul principal de aplicare a angiotensinei II renale locale. În ultimii ani, s-a discutat activ rolul renoprotector al inhibitorilor ECA, care este asociat cu eliminarea efectului angiotensinei, care determină scleroza rapidă a rinichilor, adică..e. cu blocarea proliferării celulelor mezangiale, producerea acestora de colagen și factor de creștere epidermică a tubilor renali.
În funcție de momentul eliminării din organism, se izolează IECA de prima generație (captopril cu un timp de înjumătățire mai mic de 2 ore și durata efectului hemodinamic de 4 - 5 ore) și un IECA de a doua generație cu un timp de înjumătățire al medicamentului de 11 - 14 ore și o durată a efectului hemodinamic de peste 24 de ore. Pentru a menține concentrațiile optime de medicament în sânge în timpul zilei, captopril este luat de 3 - 4 ori și o doză unică sau dublă luând alte IACF.
În tabel Tabelul 2 prezintă cei mai comuni inhibitori ai ECA cu dozele lor.
Eliminarea captoprilului și enalaprilului se efectuează numai pe cale renală, ramipril - 60% pe cale renală și 40% pe cale extrarenală. În acest sens, odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, doza de medicamente ar trebui redusă, iar dacă rata de filtrare glomerulară (RFG) este mai mică de 30 ml/min, aceasta ar trebui redusă la jumătate.
Efectul hipotensiv al IACF se dezvoltă rapid (în 24 de ore), cu toate acestea, sunt necesare câteva săptămâni de utilizare continuă a medicamentelor pentru dezvoltarea efectului terapeutic complet.

Efectul IECA asupra rinichilor

La pacienții nefrologici cu hipertensiune arterială cu funcție renală inițial păstrată, inhibitorii ECA cu utilizare pe termen lung (luni, ani) cresc fluxul sanguin renal, nu modifică sau reduc ușor nivelul creatininei din sânge, crescând RFG. În prima săptămână de tratament, poate exista o ușoară creștere a nivelului de creatinine și K din sânge, care revine la normal de la sine în următoarele câteva zile, fără întreruperea medicamentului. Un factor de risc pentru o scădere stabilă a funcției renale și o creștere a concentrației de K în sânge este vârsta în vârstă și senilă a pacienților. Doza de inhibitori ai ECA la această grupă de vârstă trebuie redusă.
Terapia IECA la pacienții cu insuficiență renală necesită o atenție specială. La marea majoritate a pacienților, terapia de lungă durată cu IECA, corectată în funcție de gradul de insuficiență renală, a avut un efect benefic asupra funcției renale: creatininemia a scăzut, RFG a crescut, concentrațiile serice de K au rămas stabile și dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal. încetinit. Cu toate acestea, o creștere a nivelului de creatinine și K din sânge care persistă timp de 10-14 zile de la începerea terapiei IACI este o indicație pentru întreruperea medicamentului.
Inhibitorii ECA au capacitatea de a corecta hemodinamica intrarenală, reducând hipertensiunea intrarenală și hiperfiltrarea. În observațiile noastre, corectarea hemodinamicii intrarenale sub influența inhibitorilor ECA (Capoten, Renitek, Tritace) a fost realizată la 77% dintre pacienți.
Marea majoritate a IECA au proprietăți antiproteinurice pronunțate. Efectul antiproteinuric maxim se dezvoltă pe fondul unei diete cu conținut scăzut de sare. Consumul crescut de sare de masă inhibă efectul proteinuric al IACF.

Complicații și efecte secundare observate la administrarea IACF

IECA sunt un grup relativ sigur de medicamente care provoacă un număr mic de reacții adverse.
Cele mai frecvente complicații sunt tusea și hipotensiunea. Tusea poate apărea în diferite etape ale tratamentului cu medicamente - atât cel mai devreme, cât și după 20-24 de luni de la începerea terapiei. Mecanismul tusei este asociat cu activarea kininelor și prostaglandinelor. Baza întreruperii medicamentelor atunci când apare tusea este o deteriorare semnificativă a calității vieții pacientului. După oprirea medicamentelor, tusea dispare în câteva zile.
O complicație mai severă a terapiei IACF este dezvoltarea hipotensiunii arteriale. Riscul de hipotensiune arterială este mare la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, în special la bătrânețe, cu hipertensiune arterială malignă cu renină ridicată și cu hipertensiune renovasculară. Este important ca medicul clinician să poată prezice dezvoltarea hipotensiunii în timpul utilizării IACF. În acest scop, se evaluează efectul hipotensiv al primei doze mici de medicament (12,5 - 25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). O reacție hipotensivă pronunțată la această doză poate fi un precursor al dezvoltării hipotensiunii în timpul tratamentului medicamentos pe termen lung. Când În absența unei reacții hipotensive pronunțate, riscul de apariție a hipotensiunii arteriale cu un tratament suplimentar este redus semnificativ.
Complicațiile destul de frecvente ale tratamentului cu IACF sunt durerile de cap și amețelile. Aceste complicații, de regulă, nu necesită întreruperea medicamentelor.
Reacțiile alergice - angioedem, urticarie - nu sunt observate atât de des. Neutropenia și agranulocitoza se pot dezvolta atunci când se utilizează doze mari de captopril la pacienții cu boli sistemice (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică etc.) și necesită întreruperea medicamentului. De obicei, numărul de celule albe din sânge se recuperează în decurs de o lună de la întreruperea medicamentului.
În practica nefrologică, utilizarea IACF este contraindicată în:
- prezenta stenozei arterei renale a ambilor rinichi;
- prezența stenozei arterei renale a unui singur rinichi (inclusiv transplantat);
- combinație de patologie renală cu insuficiență cardiacă severă;
- insuficienta renala cronica (IRC), tratament de lunga durata cu diuretice.
Numirea unui inhibitor ECA în aceste cazuri poate fi complicată de o creștere a nivelului de creatinine în sânge, o scădere a filtrării glomerulare și chiar dezvoltarea insuficienței renale acute.
Inhibitorii ECA nu sunt indicați în timpul sarcinii, deoarece utilizarea lor în al doilea și al treilea trimestru poate duce la hipotensiune arterială și malnutriție fetală.
La pacienții vârstnici și senili, inhibitorii ECA trebuie utilizați cu prudență din cauza riscului de hipotensiune arterială și scăderea funcției renale. Funcția hepatică afectată creează complicații în timpul tratamentului medicamentos din cauza deteriorării metabolismului inhibitorilor din ficat.

Antagonişti de calciu

Mecanismul acțiunii hipotensive a antagoniștilor de calciu (CA) este asociat cu dilatarea arteriolelor și cu o scădere a rezistenței vasculare periferice totale (TPR) crescută datorită inhibării intrării ionilor de Ca 2+ în celulă. A fost demonstrată și capacitatea medicamentelor de a bloca hormonul vasoconstrictor, endotelina.
Conform clasificării moderne a AK, există trei grupe de medicamente: derivați de papaverină - verapamil, tiapamil; derivați de dihidropiridină - nifedipină, nitrendipină, nisoldipină, nimodipină; derivați de benzotiazepină - diltiazem. Ele sunt numite medicamente prototip sau AK de prima generație. În ceea ce privește activitatea hipotensivă, toate cele trei grupuri de medicamente prototip sunt echivalente, adică. efectul nifedipinei în doză de 30-60 mg/zi este comparabil cu cel al verapamilului în doză de 240-480 mg/zi și al diltiazemului în doză de 240-360 mg/zi.
În anii 80 a apărut generația AK II. Principalele lor avantaje au fost durata lungă de acțiune (12 h sau mai mult), tolerabilitate bună și specificitate tisulară. Dintre AK de a doua generație, cele mai utilizate sunt verapamilul cu eliberare lentă și nifedipina, cunoscute sub denumirea de verapamil SR (isoptin SR) și nifedipină GITS); derivați de nifedipină - isradipină (Lomir), amlodipină (Norvasc), nitrendipină (bayotensină); derivați de diltiazem - klentiazem.
În practica clinică și în special în nefrologie, medicamentele cu acțiune scurtă sunt mai puțin preferate deoarece au proprietăți farmacodinamice nefavorabile. Nifedipina (Corinfar) are o perioadă scurtă de acțiune (4 - 6 ore), timpul de înjumătățire variază de la 1,5 la 5 ore. Pentru o perioadă scurtă de timp, concentrația de nifedipină în sânge variază într-un interval larg - de la 65 - 100 până la 5 - 10 ng/ml.Un profil farmacocinetic slab cu o creștere maximă a concentrației medicamentului în sânge, care implică o scădere pe termen scurt a tensiunii arteriale și o serie de reacții neuroumorale, cum ar fi eliberarea de catecolamine, activarea RAS și a altor hormoni de stres, determină prezența. de reacții adverse majore la administrarea de medicamente - tahicardie, aritmii, sindromul „furt” cu exacerbarea anginei pectorale, înroșirea feței și alte simptome de hipercatecolaminemie, care sunt nefavorabile atât pentru funcția inimii, cât și a rinichilor.
Nifedipinele cu acțiune prelungită și cu eliberare continuă (forma GITS) asigură o concentrație constantă a medicamentului în sânge pentru o lungă perioadă de timp, datorită căreia sunt lipsite de proprietățile nedorite de mai sus și pot fi recomandate pentru tratamentul hipertensiunii nefrogene.
Medicamentele din grupul verapamil și diltiazem nu au dezavantajele dihidropiridinelor cu acțiune scurtă.
În ceea ce privește activitatea hipotensivă, AK reprezintă un grup de medicamente extrem de eficiente. Avantajele față de alte medicamente antihipertensive sunt proprietățile lor antilipidemice pronunțate (medicamentele nu afectează spectrul lipoproteic al sângelui) și proprietățile antiagregante. Aceste calități le fac medicamentele de alegere pentru tratarea persoanelor în vârstă.

Acțiunea AK asupra rinichilor

AA au un efect benefic asupra funcției renale: cresc fluxul sanguin renal și provoacă natriureză. Efectul medicamentelor asupra RFG și hipertensiunii intrarenale este mai puțin clar. Există dovezi că verapamilul și diltiazem reduc hipertensiunea intraglomerulară, în timp ce nifedipina fie nu are efect asupra acesteia, fie crește presiunea intraglomerulară. În acest sens, pentru tratamentul hipertensiunii nefrogenice, dintre medicamentele din grupa AK, se preferă verapamilul și diltiazemul și derivații acestora.
Toate AK au proprietăți nefroprotectoare, care sunt determinate de capacitatea medicamentelor de a reduce hipertrofia renală, de a inhiba metabolismul și proliferarea mezangială și, prin urmare, de a încetini rata de progresie a insuficienței renale.

Complicații și reacții adverse observate la administrarea AK

Efectele secundare sunt de obicei asociate cu administrarea de dihidropiridină cu acțiune scurtă AK și includ tahicardie, dureri de cap, înroșirea feței, umflarea gleznei și a picioarelor. Umflarea picioarelor și picioarelor scade odată cu scăderea dozei de medicamente, prin limitarea activității fizice a pacientului și prin prescrierea de diuretice.
Datorită efectului cardiodepresiv, verapamilul poate provoca bradicardie, bloc atrioventricular și în cazuri rare (când se utilizează doze mari) - disociere atrioventriculară. Constipația apare adesea atunci când luați verapamil.
Deși AA nu provoacă efecte metabolice negative, siguranța utilizării lor la începutul sarcinii nu a fost încă stabilită.
Luarea AK este contraindicată în caz de hipotensiune inițială, sindrom de sinus bolnav. Verapamilul este contraindicat în cazurile de tulburări de conducere atrioventriculară, sindrom de sinus bolnav și insuficiență cardiacă severă.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în stadiul insuficienței renale cronice

Dezvoltarea insuficienței renale cronice severe (GFR 30 ml/min și mai jos) necesită ajustări în tratamentul hipertensiunii arteriale. În cazul insuficienței renale cronice, este de obicei necesară o terapie complexă pentru hipertensiune arterială, inclusiv limitarea sării în dietă fără limitarea lichidelor, îndepărtarea excesului de sodiu cu ajutorul salureticelor și utilizarea medicamentelor antihipertensive eficiente și a combinațiilor acestora.
Dintre diuretice, cele mai eficiente sunt diureticele de ansă - furosemid și acid etacrinic, a căror doză poate fi crescută la 300, respectiv 150 mg pe zi. Ambele medicamente cresc ușor RFG și măresc semnificativ excreția de K. Sunt de obicei prescrise sub formă de tablete, iar în afecțiuni urgente (edem pulmonar) se administrează intravenos. Când utilizați doze mari, fiți conștienți de posibilitatea de ototoxicitate. Datorită faptului că hiperkaliemia se dezvoltă adesea simultan cu retenția de sodiu în insuficiența renală cronică, diureticele care economisesc potasiu sunt rareori utilizate și cu mare precauție. Diureticele tiazidice (hipotiazida, ciclometazida, oxodolina etc.) sunt contraindicate in insuficienta renala cronica. AK este unul dintre principalele grupe de medicamente antihipertensive utilizate pentru insuficiența renală cronică. Medicamentele au un efect benefic asupra fluxului sanguin renal, nu provoacă retenție de sodiu, nu activează RAS și nu afectează metabolismul lipidic. Este adesea utilizată o combinație de medicamente cu beta-blocante, simpaticoli cu acțiune centrală (de exemplu: Corinfar + anaprilin + dopegit etc.).
În caz de hipertensiune arterială severă, refractară la tratament și malignă la pacienții cu insuficiență renală cronică, un agent inhibitor (Capoten, Renitek, Tritace etc.) este prescris în combinație cu saluretice și beta-blocante, dar doza de medicament trebuie să fie redusă ținând cont de scăderea secreției sale pe măsură ce insuficiența renală cronică progresează. Este necesară monitorizarea constantă a RFG, a nivelului de azotemie și K din serul sanguin, deoarece odată cu predominarea mecanismului renovascular al hipertensiunii arteriale, presiunea de filtrare glomerulară și RFG pot scădea brusc.
Dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, este indicată îndepărtarea extracorporală a excesului de sodiu: ultrafiltrare izolată, hemodializă (HD), hemofiltrare.
În stadiul terminal al insuficienței renale cronice după trecerea la HD programată, tratamentul hipertensiunii arteriale dependente de volum constă în menținerea unui regim adecvat de HD și ultrafiltrare și a unui regim adecvat apă-sare în perioada interdialitică pentru a menține așa-numita „masă uscată”. . Dacă este necesar un tratament antihipertensiv suplimentar, se folosesc agenți antihipertensivi sau simpatolizi. În cazurile de sindrom hipercinetic sever, pe lângă tratamentul anemiei și corectarea chirurgicală a fistulei arteriovenoase, este utilă utilizarea beta-blocantelor în doze mici. În același timp, deoarece farmacocinetica beta-blocantelor în insuficiența renală cronică nu este afectată, iar dozele mari suprimă secreția de renină, aceleași medicamente sunt utilizate și în tratamentul hipertensiunii dependente de renină în combinație cu vasodilatatoare și simpaticolitice.
În cazul hipertensiunii arteriale necontrolate de HD, combinațiile mai multor medicamente antihipertensive sunt adesea mai eficiente, de exemplu: beta-blocant + alfa-blocant + AC și mai ales IECA și trebuie avut în vedere că captoprilul este eliminat activ în timpul procedurii HD ( până la 40% în GD la 4 ore). În absența efectului terapiei antihipertensive, atunci când pregătesc un pacient pentru un transplant de rinichi, aceștia recurg la nefrectomie bilaterală pentru a transforma hipertensiunea necontrolată dependentă de renină într-o formă controlată renoprivativă dependentă de sodiu.
În tratamentul hipertensiunii arteriale care se dezvoltă din nou la pacienții cu HD și după transplant de rinichi (KT), este important să se identifice și să se elimine cauzele: ajustarea dozei de medicamente care contribuie la hipertensiune arterială (eritropoietină, corticosteroizi, nisip imun), tratamentul chirurgical al grefei. stenoza arterei, rezecția glandelor paratiroide, tumori etc. În farmacoterapia hipertensiunii arteriale după LT, inhibitorii AA și ACE sunt utilizați în principal, iar diureticele sunt prescrise cu prudență, deoarece intensifică tulburările de metabolism lipidic și pot contribui la formarea aterosclerozei, care este responsabilă pentru o serie de complicații după LT.
În concluzie, se poate afirma că în stadiul actual există oportunități mari de tratare a hipertensiunii nefrogene în toate etapele acesteia: cu funcție renală păstrată, în stadiul de insuficiență renală cronică și terminală, în timpul tratamentului cu HD programatică și după LT. Alegerea medicamentelor antihipertensive ar trebui să se bazeze pe o înțelegere clară a mecanismelor de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și pe clarificarea mecanismului principal în fiecare caz specific.

Literatură:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hypertensiune în boala glomerulară. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. Brenner BM. Leziunea glomerulară mediată hemodinamic și natura progresivă a bolii renale. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Tratamentul hipertensiunii nefrogene Medicina clinica, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Acțiunile glomerulare ale angiotensinei II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Long-term renal effects of diltiazem in essential hypertension. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Hemodializa cronică. M: Medicină, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Managementul hipertensiunii arteriale după transplant. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.





Tratamentul CKD are ca scop încetinirea procesului și reducerea riscului de complicații cardiovasculare (reno- și cardioprotecție), ceea ce nu elimină în niciun fel necesitatea (dacă este indicată) pentru terapie patogenetică sau etiotropă. Cu toate acestea, dacă terapia patogenetică este indicată în principal pentru stadiile I și II ale CKD, atunci tratamentul renoprotector este obligatoriu (nu mai târziu de stadiul III CKD). Pentru stadiul V CKD, este prescris RRT.

În conformitate cu ideile moderne despre mecanismele patogenetice comune ale progresiei nefropatiilor și dezvoltării patologiei cardiovasculare, terapia renoprotectivă este destul de universală. Este inseparabilă de prevenția secundară a IRC și afectează:

Hipertensiune arterială (normalizarea nivelului tensiunii arteriale);

Proteinurie (reducerea acesteia la un nivel minim);

Mecanismele moleculare ale nefrofibrozei.

Trebuie luate în considerare valorile țintă ale tensiunii arteriale la pacienții cu BRC: tensiunea arterială sistolica 120-139 mmHg. Art., diastolic -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1,0 g/zi, nivelul țintă al tensiunii arteriale sistolice – 120-129 mm Hg, diastolică< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Cu toate acestea, cu proteinurie evidentă clinic (>0,5 g/zi), nivelul țintă al tensiunii arteriale este redus la 125/75 mm Hg. Artă. Cu toate acestea, nivelurile țintă ale tensiunii arteriale prezentate mai sus nu se aplică pacienților care au suferit un infarct miocardic acut, accident cerebrovascular sau pacienților cu CKD, începând cu stadiul 3b. La astfel de pacienți, nivelurile țintă ale tensiunii arteriale trebuie individualizate, de obicei în intervalul 130-140 mmHg. Artă. pentru sistolice și 80-90 mm. rt. Artă. – pentru diastolic.

Principiile de bază ale terapiei antihipertensive:

Prescrierea unei diete cu sare limitată (aportul zilnic nu mai mult de 3,0 g);

Combinație de medicamente cu diferite mecanisme de acțiune (la majoritatea pacienților);

Utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune prelungită.

Ca regim de tratament antihipertensiv pentru CKD, terapia farmacologică cu trei componente s-a dovedit a fi eficientă, incluzând următoarele opțiuni:

inhibitor al ECA, diuretic, blocant lent al canalelor de calciu non-dihidropiridină (diltiazem, verapamil);

IECA, diuretic, β-blocant;

IECA, diuretic, β-blocant.

Trebuie remarcat faptul că utilizarea diureticelor tiazidice nu este eficientă la pacienții cu BRC în stadiile III-V. În astfel de cazuri, sunt prescrise numai diureticele de ansă.

Ca grup farmacologic de bază pentru CKD, se preferă medicamentele care asigură inhibarea farmacologică a RAS intrarenal local, de exemplu. ACEIşi/sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei II ATI (SUTIEN).

Prescrierea obligatorie a medicamentelor din acest grup determină efectul lor hipotensiv și capacitatea de a inhiba procesele de nefro- și angioscleroză. Numeroase studii multicentrice controlate (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM etc.) au dovedit că IECA și ARA incetinesc de fapt rata de progresie a BRC și reduc probabilitatea apariției complicațiilor cardiovasculare.

Efectul hemodinamic funcțional obligatoriu al inhibării farmacologice a RAS, asociat inevitabil cu efectul său reno- și cardioprotector, este o scădere reversibilă a RFG în nefronii activi. Când sunt prescriși inhibitori ai ECA și BRA, RFG poate scădea cu 30%, dar după o lună, în care apar procese de adaptare hemodinamică, RFG este restabilit la nivelul inițial. Cu toate acestea, în stadiul IV CKD, RFG sub influența acestor medicamente poate fi atât de scăzută încât probabilitatea dezvoltării hiperkaliemiei crește semnificativ și este nevoie de inițierea prematură a RRT. De aceea, utilizarea inhibitorilor ECA și ARB în stadiul IV CKD ar trebui să fie limitată și este posibilă numai cu o monitorizare atentă a concentrației de potasiu în sânge, a dinamicii RFG sau a concentrației de creatinine în plasma sanguină.

O scădere intraglomerulară a RFG sub influența inhibitorilor ECA și ARB poate fi cauza insuficienței renale acute prerenale (până la dezvoltarea anuriei) la pacienții cu stenoză bilaterală a arterelor renale principale (unilaterală în cazul transplantului renal). De aceea, aceste medicamente sunt contraindicate în IBP. În plus, sunt prescrise cu prudență pentru ateroscleroza larg răspândită, diabetul zaharat de tip 2, persoanele în vârstă etc.

Întrebarea oportunității utilizării combinate a inhibitorilor ECA și ARB rămâne controversată. Conform punctului de vedere „european”, inhibitorii ECA sunt considerați medicamente de primă linie pentru reno- și cardioprotecție în CKD, în timp ce ARA-urile sunt prescrise ca alternativă sau în combinație cu aceștia doar dacă utilizarea lor izolată este insuficient de eficientă. Abordarea „americană” consideră ambele tipuri de medicamente ca fiind egale, iar alegerea unuia sau celuilalt este lăsată la latitudinea medicului curant. În același timp, este din ce în ce mai clar că utilizarea combinată a inhibitorilor ECA și ARB poate fi mai eficientă decât utilizarea izolată a oricăruia dintre aceștia.

În cele din urmă, atunci când se prescrie un IECA sau un ARB, apare adesea problema alegerii unui anumit medicament. Trebuie remarcat faptul că aceste medicamente sunt identice în ceea ce privește mecanismul lor de acțiune și puterea efectului. Nu există date privind diferențele în eficacitatea lor renoprotectivă sau antihipertensivă. O serie de autori, în caz de disfuncție renală severă, preferă utilizarea medicamentelor cu cale de eliminare predominant hepatică, ceea ce face posibilă neadaptarea dozei de medicament la RFG. În plus, medicamentele inhibitoare ale ECA mai accesibile și mai ieftine pot fi utilizate ca prim pas.

Astfel, referitor la semnificația inhibării farmacologice a RAS intrarenal în tratamentul și prevenția secundară a IRC, se pot trage următoarele concluzii:

Inhibitorii ECA și BRA au efect renoprotector indiferent de efectul hipotensiv sistemic, astfel încât utilizarea lor este recomandată indiferent de tensiunea arterială la toți pacienții aflați în stadiile incipiente ale oricăror nefropatii (în special cu proteinurie zilnică ce depășește 0,5 g/zi, precum și cu stadiul III CKD);

Inhibitorii ECA și BRA sunt medicamente de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale concomitent cu CKD, dar în absența unei reduceri suficiente a tensiunii arteriale (adică, când nivelul acesteia este peste 130/80 mmHg), combinarea lor cu medicamente antihipertensive de este necesară alte grupe farmacologice;

Un predictor al eficacității efectului renoprotector al inhibitorilor ACE sau ARA este o scădere semnificativă a proteinuriei la câteva săptămâni sau luni după începerea utilizării lor;

În cazul excesului de greutate corporală (indicele de masă corporală mai mare de 27 kg/m2), este necesar să se realizeze reducerea acestuia, ceea ce sporește efectul antiproteinuric al inhibitorilor ECA și ARA;

În stadiul III CKD, inhibitorii ECA sau ARA ar trebui să fie prescriși pe fondul unei diete cu conținut scăzut de sodiu (până la 3,0 g sare de masă pe zi) și cu conținut scăzut de proteine ​​(0,6-0,7 g/kg greutate corporală), ceea ce le sporește. efect antiproteinuric;

Dacă efectul antiproteinuric al unuia dintre medicamentele din clasa ACEI sau ARB este insuficient, se poate utiliza combinarea lor între ele sau cu blocanți lenți ai canalelor de calciu non-digiropiridine.