Самое частое осложнение язвенной болезни желудка. Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободение (перфорация) язвы - образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины - перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели - лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот - «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения - только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

• внезапная слабость,
• обморок,
• падение артериального давления,
• рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),
• жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Острые боли в области желудка, тошнота и рвота – эти проявления сопровождают различные заболевания органов пищеварения. И, пожалуй, самым опасным из них, если не принимать во внимание злокачественные опухоли, следует считать язвенную болезнь желудка (ЯБЖ). Это заболевание нередко грозит летальным исходом и требует немало усилий по лечению, а также пересмотра образа жизни со стороны пациента.

Описание болезни

Желудок – это основной орган пищеварительной системы человека, где пища, поступившая из ротовой полости, подвергается первичной химической переработке и подготавливается к процессу всасывания необходимых для организма веществ – белков, жиров и углеводов в тонком кишечнике. Задачу по переработке пищевого комка берет на себя чрезвычайно едкая жидкость – желудочный сок. Он состоит из нескольких ферментов, но главный компонент его – соляная кислота.

Основной причиной того, что желудочный сок не начинает переваривать сам желудок, являются защитные свойства слизистой оболочки желудка, выстилающей стенки данного органа. Однако если целостность слизистой оболочки по какой-либо причине оказывается нарушенной, то кислота начинает разъедать нижележащий слой стенок желудка – мышечный.

Подобный процесс приводит к нарушению целостности стенки и появлению образования, которое называется язвой. Однако в данном случае следует четко разделять желудочные язвы и эрозии, которые также могут возникать на поверхности стенок желудка. Хотя в большинстве случаев предшественниками язвы являются именно эрозии. При эрозиях наблюдается повреждение слизистой оболочки желудка, однако сам мышечный слой стенок не затрагивается. Эрозии обычно самостоятельно затягиваются в течение нескольких дней и не приводят к повреждению стенок органа. Язва также может затягиваться, но в подобном случае на поверхности стенок остается рубец. Если этого не происходит, то язва переходит в хроническую форму. В других же случаях язва может приводить к разрушению участка стенки желудка.

ЯБЖ, в отличие от гастрита, не сопровождается значительными вариациями такого параметра, как кислотность желудочного сока. В большинстве случаев кислотность при язве находится в пределах нормы или же незначительно повышена. При пониженной кислотности желудочные язвы не могут образовываться, в отличие от гастрита, который может наблюдаться и в подобных условиях.

Распространение заболевания

ЯБЖ – преимущественно мужской недуг. Женщины страдают им в несколько раз реже, однако случаев заболевания женщин с каждым годом становится все больше. Также большинство заболевших (80%) – это люди 20-50 лет. Тем не менее, язвенную болезнь можно встретить и у лиц более молодого возраста. Примерно 1% заболевших – дети, 8% – подростки, а остальные – люди пожилого возраста. По различным данным ЯБЖ обнаруживается у 5-15% людей. В России этот показатель равен 10%. Городские жители болеют в 5 раз чаще сельских. ЯБЖ встречается несколько реже язвы двенадцатиперстной кишки. В последние годы наблюдается рост относительного количества заболевших во всем мире.

Разновидности болезни

Язвенную болезнь часто классифицируют в зависимости от того, какой отдел желудка она поражает – кардию, центральную часть желудка (тело), антральный или пилорический отделы. Также в желудке может находиться либо одно-единственное изъязвление, либо несколько. Размеры язвы желудка могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Малой язвой считается образование, имеющее диаметр менее 5 мм, средней – 5-20 мм, большой – 20-30 мм, гигантской – более 30 мм.

ЯБЖ – преимущественно хроническое заболевание, у которого могут быть периоды обострений и более длительные периоды ремиссий. Во время ремиссий размеры язвы желудка уменьшаются, при обострении – увеличиваются.

Причины

ЯБЖ – полиэтиологическое заболевание. А это значит, что у недуга, как правило, нет одной-единственной первопричины, сказывается сочетание сразу несколько неблагоприятных факторов.

Один из факторов, вызывающих язвенную болезнь, был открыт относительно недавно. Им является условно-патогенный микроорганизм – бактерия хеликобактер пилори, обитающая на слизистой оболочке желудка. Бактерия может легко передаваться от одного человека к другому – при поцелуе, через общие столовые приборы и немытую посуду.

Источник, из которого бактерия получает энергию – определенные химические реакции, происходящие в желудке. По до сих пор не выясненным полностью причинам бактерия в определенный момент начинает вести себя агрессивно, образует колонии на слизистой оболочке желудка, меняет состав желудочного сока и в итоге разрушает ткани слизистой оболочки, обычно на небольшом его участке. Подобным образом образуются многие язвы желудка, однако, далеко не все. По крайней мере, лишь примерно 40% случаев данной болезни достоверно считаются ассоциированными с бактериальной инфекцией.

Следовательно, нельзя сбрасывать со счетов и другие факторы, приводящие к болезни:

• сильные стрессы;
• депрессии;
• злоупотребление медикаментами или их прием в больших количествах (глюкокортикостероиды, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики, гипотензивные средства);
• иммунодефицитные состояния (СПИД, прием иммунодепрессантов);
• неправильная диета или привычки питания (употребление слишком холодной или горячей пищи, нерегулярная еда);
• наследственные факторы;
• тяжелые соматические болезни (туберкулез, гепатит, цирроз, панкреатит, );
• травмы желудка;
• воздействие других органов на желудок;
• массивные ожоги и обморожения, шоковые состояния;
• хронический алкоголизм;
• злоупотребление кофе и прочих кофеинсодержащими напитками;
• табакокурение;
• прочие заболевания желудка ( , дуоденально-гастральный рефлюкс).

У людей с первой группой крови риск образования язвы желудка на 40% выше, чем у остальных. Риск развития болезни, возникающей в результате приема противовоспалительных препаратов, значительно увеличивается после 65 лет. Не исключено возникновение язв и в результате проникновения в желудок неперевариваемых инородных тел.

Симптомы язвенной болезни

Основной симптом язвы желудка – это боль. Боль в желудке может иметь резкий и острый характер или же быть относительно слабой. Возникновение болевых ощущений обычно связано с приемом пищи. Время появления симптома зависит от расположения язвы. Если она находится близ пищеводного сфинктера (в кардии), то боль возникает почти сразу же после еды, спустя 20-30 минут. Если в средней части органа (теле желудка), то спустя примерно час. Язвы пилорического канала (нижней части желудка) так же, как и аналогичные образования в двенадцатиперстной кишке, дают о себе знать посредством боли спустя 2-3 ч после еды. В некоторых случаях могут наблюдаться и так называемые голодные боли, то есть, боли натощак. Иногда боль может усиливаться при физической нагрузке, приеме алкоголя.

При болях, сопровождающих язвенную болезнь, помогают прикладывание грелки к больному месту, питье молока, прием антацидов, ингибиторов протонной помпы, спазмолитиков.

Интенсивность болей в желудке и наличие прочих признаков также зависит от расположения язвы. При поражении кардии боль обычно имеет небольшую интенсивность, сопровождается отрыжкой и изжогой. Если образование находится в теле желудка, боли имеют среднюю интенсивность, однако при обострении усиливаются. Тошнота возникает часто, рвота – редкое явление.

При поражении антрального отдела боли возникают в ночные и вечерние часы. При этом часто появляются такие признаки, как отрыжка и изжога. Если расположение язвы –пилорический канал, то боль имеет интенсивный характер. Она появляется приступами, причем продолжительность приступа может составлять до 40 мин. Другие проявления, характерные для данной локализации – длительная изжога, повышенное слюноотделение.

Локализация боли также может быть разной в зависимости от локализации язвы. При поражении тела желудка боль наблюдается с левой стороны туловища, в подложечной области, при поражении пилорического отдела – с правой. При поражении кардии боль наблюдается очень высоко, почти в области груди, у мечевидного отростка и может отдавать в сердце.

Примерные характеристики болей в желудке в зависимости от расположения язвы

Места, в которые может иррадировать боль:

• левая половина груди,
• поясница,
• позвоночник,
• лопатка,
• правое подвздошье,
• правое подреберье.

Иногда боль от язвы можно спутать с болью при стенокардии.

Примерно в 20% случаев боли отсутствуют и болезнь проявляется другими признаками.

Прочие распространенные негативные явления при болезни – тяжесть в животе после еды, тошнота, изжога, снижение аппетита, отрыжка, боль при надавливании на область желудка и рвота. Рвота чаще всего происходит в момент сильной боли и приносит больному облегчение. Изжога – это чувство жжения в надчревной области. Наблюдается у 80% пациентов, как правило, после еды.

При обострении заболевания может наблюдаться рвота с кровью, выглядящая как кофейная гуща. Это очень опасный признак, свидетельствующий о желудочном кровотечении. При интенсивных кровотечениях у больного может падать давление, увеличиваться пульс, появляться слабость и спутанность сознания.

Обострения заболевания чаще всего встречаются в осенне-зимний период.

Заболевание нередко сопровождается нарушениями стула. Чаще всего, это запоры. Их испытывает примерно половина больных. Также могут наблюдаться обложенность языка белым налетом, метеоризм, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение.

Неприятные проявления, свойственные для болезни, нередко приводят к психологическому снижению аппетита и, как следствие, к потере веса.

У женщин заболевание обычно протекает легче, чем у мужчин. Возможно, этот фактор связан с защитным действием женских гормонов.

Диагностика

В начале диагностического процесса больного осматривает врач-гастроэнтеролог. Симптоматика, прежде всего, локализация, интенсивность и время появления болей, могут позволить специалисту с высокой степенью вероятности утверждать, что речь идет о язвенной болезни желудка. Тем не менее, для окончательной постановки диагноза необходимо пройти ряд процедур. Самой информативной из них является эндоскопический метод – ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Процедура заключается во введении в пищевод больного специального волокна с установленной на его конце камерой, при помощи которой врач может рассмотреть внутренние поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердив или опровергнув диагноз ЯБЖ.

Если предположение о диагнозе ЯБЖ подтверждается, то производится определение количество язв, их размеры, расположение, степень развития. При необходимости врач может взять для анализа микроскопический кусочек тканей стенки желудка. ФЭГДС информативна в подавляющем большинстве случаев (95%). Разумеется, для проведения ФЭГДС больной должен соблюдать несколько условий – ничего не есть и не пить за несколько часов до исследования.

Менее информативным, однако, до сих пор используемым, является метод рентгенографии желудка с контрастным веществом. Его точность при постановке диагноза составляет примерно 70%. Метод может проводиться в тех случаях, когда ФЭГДС по каким-то причинам противопоказана. При рентгенологическом исследовании изъязвление желудка может быть видно в виде небольшой ниши в толще стенки.

Для выявления уровня кислотности желудка применяется внутрижелудочная рН-метрия.

Прочие методы при постановке диагноза имеют вспомогательное значение. В частности, УЗИ применяется для выявления сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

Также при подозрении на язвенную болезнь желудка делаются анализы крови и мочи. О воспалительных процессах в организме обычно свидетельствует снижение количества эритроцитов и одновременное повышение СОЭ. Сдается также анализ кала на скрытую кровь. Наличие крови в кале свидетельствует о кровотечениях в ЖКТ. Определение наличия хеликобактер пилори (от чего во многом зависит стратегия лечения) может проводиться как с помощью анализа крови, так и с помощью дыхательных методов.

Лечение

Еще не так давно основным способом лечения язвенной болезни желудка была хирургическая операция. Однако в настоящее время, когда разработаны многие прогрессивные препараты, лечение болезни осуществляется чаще всего консервативным способом.

Итак, какие же препараты используют врачи-гастроэнтерологи для лечения язвы? В том случае, если у больного обнаружена бактерия хеликобактер пилори, то всякое лечение будет бессмысленно до тех пор, пока она не будет уничтожена. Для борьбы с бактериями используются различные типы антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол). Лечение антибиотиками осуществляют по схеме, предписанной врачом.

Однако далеко не всегда причиной язвы бывает бактериальная инфекция. И даже если это так, то при лечении без дополнительных препаратов не обойтись. Поскольку в большинстве случаев развитие заболевания происходит в условиях повышенной кислотности желудочного сока, то основной задачей гастроэнтеролога является снижение уровня кислотности до приемлемого уровня. Эту функцию способны выполнять следующие классы препаратов:

• антациды,
• блокаторы гистаминных рецепторов,
• ингибиторы протонного насоса.

Слово «антациды» составлено из двух частей «анти» (против) и «ацидус» (кислота). Эти термины хорошо объясняют принцип действия данных препаратов. Большинство из них –щелочные вещества, которые вступают в реакцию с соляной кислотой и нейтрализуют ее. Достоинство антацидов – высокая скорость действия. Они начинают работать сразу же после приема, поэтому их можно принимать для купирования острых приступов язвы. Однако и недостатков у антацидов хватает. Самый главный из них – это сопротивление со стороны желудка такому фактору, как защелачивание его внутренней среды. Секреторные клетки начинают вырабатывать еще больше кислоты, и в результате кратковременное снижение кислотности сменяется его повышением. Именно по этой причине язвенную болезнь в настоящее время редко лечат исключительно антацидами. Обычно прием данных препаратов сочетается с приемом препаратов других типов. Наиболее часто использующиеся средства класса антацидов – Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс.

Более современными средствами для лечения заболевания являются такие классы препаратов, как блокаторы гистаминовых H2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса. Блокаторы гистаминовых рецепторов, такие, как ранитидин, воздействуют на особые клетки в слизистой оболочки желудка, стимулирующие выработку кислоты. Еще тоньше действуют ингибиторы протонного насоса. Они прерывают химический цикл производства соляной кислоты в желудке, блокируя транспорт входящих в ее состав ионов водорода (протонов). Ингибиторы протонного насоса, такие, как омепразол и рабепразол считаются наиболее совершенными препаратами из тех, что влияют на кислотность и назначаются чаще всего.

Другие классы препаратов, применяющихся при лечении ЯБЖ

Тип вещества	Принцип действия	Примеры
Обволакивающие вещества	Защита стенки желудка, а также поверхность язвы от воздействия агрессивных компонентов желудочного сока	висмута трикалия дицитрат
Седативные средства, антидепрессанты и транквилизаторы	снижение уровня стрессов при желудочных язвах, обусловленных данным фактором	диазепам, экстракт валерианы, амитриптилин
Витамины	Ускорение восстановительных процессов в тканях желудочных стенок	пантенол
Прокинетики	Ускорение продвижения пищевого комка по желудку, нейтрализация рвотного рефлекса	метоклопрамид
Спазмолитики и холиноблокаторы	Снятие спазмов мышц желудка и примыкающих к нему сфинктеров	дротаверин, скополамин
Энтеросорбенты	Впитывание содержимого желудка и ЖКТ, в первую очередь, токсинов	энтеросгель, активированный уголь
Пробиотики	Восстановление микрофлоры кишечника, препятствование возникновения вызванных болезнью запоров	Линекс, Бифиформ

Иногда для снятия боли могут применяться и препараты из группы НПВП (ибупрофен, метамизол натрия). Однако принимать их следует осторожно, после назначения врача, так как их побочным явлением может быть усиление желудочных кровотечений.

Прочие методы лечения включают физиотерапию (микроволновое воздействие, электрофорез) и лечебную физкультуру. Но самым важным методом, позволяющим остановить прогрессирование заболевания, является диета.

Во время обострения болезни противопоказана какая-либо еда. В период ремиссий больному также необходимо соблюдать ряд ограничений в рационе. Противопоказаны острые, соленые, жареные копченые продукты, консервы, жирные сорта мяса, газированная вода, фаст-фуд, кислые овощи и фрукты (цитрусовые, клюква). Не рекомендуются также овощи с грубой клетчаткой (капуста). Пищу следует употреблять лишь в вареном виде. Питаться следует как можно более часто – 5-6 раз в день. Недопустимо питаться всухомятку, на бегу, плохо пережевывать пищу.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение, проводимое в течение трех лет и более, не приводит к улучшению состояния, то единственным выходом становится хирургическая операция. Она состоит либо в резекции части органа, пораженного патологическим процессом, либо в ушивании краев язвы. Также операция показана в случае тяжелых кровотечений, прободения язвы.

Существует и еще один тип операции – удаление ответвления блуждающего нерва, принимающего участие в процессе секреции желудочного сока (ваготомия). Эта операция снижает кислотность желудочной среды и способствует самостоятельному заживлению стенок органа.

Осложнения язвенной болезни желудка

ЯБЖ опасна не сама по себе и не теми нарушениями пищеварения, которые она вызывает, а своими осложнениями. Осложнения во многих случаях могут приводить к летальному исходу. К числу наиболее опасных осложнений относятся:

• массивные кровотечения,
• прободение язвы,
• малигнизация (превращение язвы в злокачественную опухоль).

Массивные кровотечения являются одним из основных факторов, ответственным за смерть людей, страдающих болезнью. Они встречаются у 20% больных ЯБЖ. При кровотечениях у больных наблюдаются признаки анемии, рвота с кровью, черный стул. Падение артериального давления, вызванное обескровливанием, может привести к коллапсу, шоку и смерти. Поэтому при признаках внутреннего кровотечения больного необходимо немедленно доставить в больницу.

Другое опасное осложнение – разрушение стенки. Сравнительно удачным вариантом в данном случае может быть такой, когда за стенкой желудка окажется какой-либо другой орган. Чаще всего это поджелудочная железа. Соляная кислота начнет разъедать этот орган, в результате чего развивается острый панкреатит.

Также при прободении язвенных образований могут быть затронуты кишечник, желчный пузырь, малый сальник, печень

Однако нередко бывает так, что содержимое желудка просто выливается в брюшину и у человека развивается острый перитонит, сопровождающийся сильнейшими болями и повышением температуры. Поводом для такого развития событий может быть физическое напряжение, прием алкоголя. Перитонит также грозит больному летальным исходом, а без немедленной врачебной помощи он неизбежен.

Еще одно опасное осложнение – стеноз привратника желудка. Так называется сфинктер, который отделяет желудок от первого отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника всегда является осложнением пилорической язвы. Сужение привратника приводит к застою пищи в желудке, а в конечном итоге – к непроходимости пилорического канала. Лечение тяжелой формы стеноза всегда хирургическое.

Также к числу опасных осложнений относятся злокачественные опухоли. Тем не менее, опухоль на месте язвы развивается реже, чем это принято считать – всего лишь в 3% случаев. Однако риск возникновения онкологических новообразований у больных с ЯБЖ в несколько раз повышен по сравнению с остальным населением.

Больным ЯБЖ требуется пожизненное наблюдение. Они должны примерно каждые полгода сдавать тест на хеликобактер пилори.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка – это…

Итак, подведем некоторые итоги. Что же такое ЯБЖ, какого поведения она требует поведения от пациента? Разумеется, это серьезная болезнь, и в некоторых случаях она грозит смертью. В этом надо отдавать себе отчет. Однако данная болезнь – отнюдь не приговор, а повод заняться ее лечением и пересмотреть свой образ жизни и привычки питания. Следует помнить, что язвы часто развиваются на фоне стрессов и прочих недомоганий, поэтому необходимо укреплять нервную систему и здоровье в целом. При серьезном подходе победа над недугом вполне возможна.

Язва, или язвенная болезнь, всегда считалась одними из самых тяжелых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме неприятных ощущений, болевого синдрома, нарушений переваривания пищи и усвоения важных витаминов и микроэлементов, подобное заболевание чревато развитием ряда осложнений. Именно о последствиях язвенной болезни и пойдет речь ниже.

Виды осложнений

По тяжести и скорости развития осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки принято делить на острые и хронические. Острые возникают внезапно, как правило, являются крайне опасными для жизни и здоровья пациента состояниями и требуют немедленной медицинской помощи. Хронические осложнения язвы желудка или 12-перстной кишки формируются постепенно, порой десятилетиями, однако также могут существенно нарушить качество жизни человека.

Острые осложнения

• Кровотечение.

Соляная кислота желудка или пищеварительные соки кишечника воздействуют на ткани стенок, разрушая в том числе и стенки сосудов. В какой-то момент один или несколько крупных сосудов повреждаются и возникает кровотечение.

Симптомы. Сам момент начала кровотечения никак себя не проявляет. Иногда, особенно на фоне выраженного болевого синдрома, пациент может отмечать внезапное облегчение симптомов язвы. Это происходит потому, что кровь временно нейтрализует агрессивное действие пищеварительных соков. Явные клинические проявления возникают позже, уже на фоне большой потери крови. К самым значимым симптомам кровотечения относят рвоту, при этом рвотные массы имеют очень специфический вид кофейной гущи. Это массы буро-ржавого цвета, с мелкими включениями.

К сожалению, рвота наблюдается далеко не всегда, поэтому кровь проходит дальше по кишечнику. Следующим значимым признаком кровотечения становится так называемый дегтеобразный стул или мелена. Стул имеет кашеобразную консистенцию и почти черный цвет. Появление таких испражнений говорит о достаточно длительном кровотечении и требует немедленной медицинской помощи.

К побочным неспецифическим признакам кровотечения относятся слабость, вялость, головокружение, сухость во рту, бледность кожи.

Что делать? Кровотечение в таких случаях редко останавливается само. Пациента следует немедленно госпитализировать в хирургическое отделение, где врачи будут пытаться остановить кровотечение сначала малоинвазивными методами – с помощью эндоскопа. Если такая манипуляция не удалась, то необходима срочная открытая операция.

• Перфорация или прободение язвы.

Почему развивается? Чем длительнее воздействие агрессивной среды на поврежденные стенки желудка или кишечника, тем глубже разрастается дефект. Сначала он локализуется лишь в пределах слизистой оболочки, затем уходит в мышечную стенку, до тех пор, пока не станет сквозным. Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в брюшную полость, повреждая соседние органы или брюшину.

Симптомы. Признаки прободения язвы очень типичны. На фоне постоянной боли, характерной для язвенной болезни, пациент внезапно ощущает резкую боль в области желудка или чуть ниже. Врачи характеризуют такую боль как «кинжалообразную», словно резкий удар ножом. Боль настолько сильна, что пациент бледнеет, вскрикивает, непроизвольно изгибается, покрывается холодным липким потом, иногда теряет сознание.

Самое опасное, что после такого болевого шока на некоторое время наступает облегчение – «период мнимого благополучия». Это связано с тем, что агрессивные пищеварительные соки убивают нервные окончания брюшины, и пациент попросту перестает испытывать боль. Мнимое благополучие будет продолжаться до тех пор, пока излившееся содержимое не разрушит ткани брюшной полости и на фоне присоединения бактериальной инфекции не начнется перитонит – воспаление брюшной полости. Тогда у пациента возобновляется вялый болевой синдром, поднимается температура, резко ухудшается общее состояние.

Что делать? Как и в предыдущем случае, необходимо срочно обратиться в больницу для оперативного лечения: ушивания стенки органа и санации брюшной полости.

• Пенетрация.

Почему развивается? Механизм пенетрации абсолютно идентичен перфорации, с той разницей, что содержимое желудка или кишки проникает не в полость брюшины, а в соседний орган: поджелудочную железу, печень, желчный пузырь, клетчатку. Поскольку желудочный сок или сок двенадцатиперстной кишки очень агрессивны, то при попадании в органы брюшной полости они начинают в прямом смысле переваривать их ткани.

Симптомы. Картина пенетрации может быть более смазанной. Болевой синдром локализуется не в типичном месте. Очаг и характер боли будут зависеть от того органа, куда проникли пищеварительные соки. Например, при повреждении поджелудочной железы картина пенетрации маскируется под обострение панкреатита, боли локализуются в области поясницы и имеют опоясывающий характер .

Что делать? Действия аналогичны всем острым состояниям: срочная госпитализация.

Хронические осложнения

• Стеноз или деформация органа.

Отчего возникает? Рано или поздно язвенный дефект начинает рубцеваться. Часто рубцы формируются массивные, грубые. В таком случае резко меняется анатомия органа: стенка искривляется, просвет сужается, формируются глубокие нефизиологичные складки. Из-за таких анатомических нарушений возникают препятствия ходу пищевых масс.

Симптомы могут быть очень разнообразны. Чаще всего больные жалуются на нарушения переваривания пищи, отрыжку, чувство переполнения желудка, рвоту и тошноту.

Что делать? Врачи очень дифференцированно подходят к лечению стенозов. Одним пациентам назначают медикаменты и диету, другим предлагают операцию по пластике дефекта.

• Малигнизация или озлокачествление язвы.

Отчего возникает? Постоянная травматизация слизистой кислотой и ферментами, периодические заживления и рецидивы дефекта заставляют клетки постоянно делиться и размножаться на пределе их возможностей. В один момент клетки начинают делиться неправильно – возникают аномальные раковые клетки.

Симптомы. К сожалению, рак желудка, возникающий на фоне язвы, долгое время себя не проявляет или маскируется под обострения язвенной болезни. Больных могут беспокоить боли, тошнота, отрыжка, похудение, отсутствие или извращение аппетита, слабость, вялость. Часто наблюдается снижение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина.

О том, как необходимо беречь здоровье, знает каждый. Между тем, современный образ жизни – это, прежде всего, стрессы, плохая экология и неправильное питание. На этом фоне развиваются различные заболевания, среди которых – язвенная болезнь. Если ее не лечить, она непременно приведет к тому, что возникнут опасные осложнения язвы желудка. Какими они бывают, и как с этим справиться?

Желудок выполняет функцию переваривания пищи, и если в нем начинаются проблемы, они захватывают все прилегающие к нему органы пищеварения. К ним относится и 12-перстная кишка, иначе называемая ДПК. Ее роль для организма неоценима, но, к сожалению, она подвержена серьезным заболеваниям, среди которых чаще всего встречается язва.

Если болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не лечить или делать это неправильно, вялотекущее состояние может перейти в агрессивную форму.
Одним из осложнений язвы в острой стадии является кровотечение. Как правило, при таком состоянии поражаются крупные сосуды, и в течение короткого времени человек теряет много крови.

Причины кровотечения могут быть следующими:

• разрыв стенки сосуда с патологиями, который оказался наиболее хрупким;
• нарушения процесса свертывания крови;
• тромбоцитопения;
• сочетание нескольких осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика

Обычно симптомы очень яркие, поэтому в случае их появления можно заподозрить кровотечение, возникшее в желудке. В историю болезни можно внести следующие:

• кровавая рвота;
• кал черного цвета;
• общая слабость как результат обильной кровопотери.

Рвота красного цвета, как правило, появляется при большом количестве выделяемой крови.

Стул приобретает кашицеобразную текстуру и угольный цвет. Резкий запах может говорить о взаимодействии сероводорода и гематина. В некоторых случаях в кале содержится примесь крови.

Во время кровотечения больной испытывает слабость, тошноту, вялость. У него отмечается понижение артериального давления, а вскоре возможно развитие геморрагического шока. У пациента может также отмечаться отек мозга и интоксикация всего организма.

Самое опасное в кровотечении – риск большого количества кровопотери, что может привести к смерти больного в случае отсутствия медицинской помощи.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится на основе гастроскопии. Она позволяет выявить источник кровотечения.

Как правило, необходима срочная госпитализация. Уже во время процедуры гастроскопии можно остановить кровотечение специальным раствором. Также используются скрепки, которыми зажимается кровоточащий сосуд.

Основная помощь врача при данной болезни заключается в хирургическом вмешательстве. В зависимости от степени кровотечения применяются те или иные методики. Все они направлены на остановку кровопотери и стабилизацию состояния пациента. В случае если кровотечение не является обширным и степень поражения невелика, применяются щадящие хирургические вмешательства. Это эндоскопические методы, такие как лазерная коагуляция (прижигание раны током). Если же кровотечение не удается остановить малоинвазивными методами, требуется полостная операция, которая подразумевает удаление части желудка (резекцию) с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Прогноз обычно зависит от того, как быстро и грамотно была оказана медицинская помощь, а также учитывается, насколько интенсивным было кровотечение.
Профилактика направлена на своевременное лечение язвы с целью не допустить осложнений.

Перфорация

При наличии у пациента язвенной болезни нередки случаи, когда возникает такое опасное осложнение, как прободение. Это и есть перфорация. Она заключается в том, что в стенке желудка образуется сквозная дыра, которая грозит больному тяжелейшими последствиями. Обычно при прободении язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки оказывается в брюшной полости, вызывая общее отравление организма.

В результате попадания в брюшину масс из желудка, примерно через 10-12 часов развивается перитонит (воспаление). В истории болезни врачи очень часто упоминают это осложнение, которое вызвано перфорацией.

Причины могут быть различными:

• язва в острой стадии;
• аутоиммунные процессы;
• нарушение кровообращения на месте появления язвы;
• некроз стенки желудка или ДПК.

Симптомы

Клиническая картина выглядит весьма пугающе: у больного развивается сильнейшая желудочная боль, которая напоминает удары кинжалом. Среди прочих симптомов в историю болезни записывают:

• холодный пот, озноб;
• повышение температуры тела;
• напряжение передней брюшной стенки;
• боль при пальпации;
• снижение артериального давления, общая слабость, чувство недомогания;
• сухость во рту;
• задержка стула;
• в редких случаях возможно открытие кровотечения;
• бледность кожных покровов;
• возможна единичная рвота.

Как правило, пациент не в состоянии двигаться, а лишь лежит в позе «эмбриона». Жалобы на сильнейшую боль позволяют заподозрить прободение язвы в области желудка или 12-перстной кишки и необходимость немедленной врачебной помощи.

Диагностика

Обычно резкая боль в животе характерна для аппендицита, острого холецистита, панкреатита и других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому с целью дифференциации заболеваний проводится гастрография, фиброгастроскопия и ультразвуковое исследование. Они дают возможность оценить всю степень возникшего в желудке и двенадцатиперстной кишке осложнения и позволяют врачу определиться с дальнейшим ходом лечения.

Следует также отметить, что есть еще один вариант перфорации, которая называется прикрытой. В этом случае симптомы могут быть похожими, но при дифференциации можно отметить, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки прикрыта кусочком пищи, кожи, прилежащего органа, что несколько затрудняет постановку диагноза.

Прободение язвы желудка или ДПК предполагает исключительно хирургическое вмешательство. Консервативное лечение может быть предложено в случае отказа пациента от операции и направлено на устранение симптомов болезни. В течение 4-5 дней пациенту вводят назогастральный зонд с целью удалить желудочно-кишечное содержимое из брюшной полости, а также назначают противовоспалительную терапию.

Если операция является единственной возможностью спасти больного, то прибегают исключительно к ней. В течение пары часов проводится противошоковая терапия, включающая в себя введение растворов на основе глюкозы, после чего назначается оперативное вмешательство. Оно может заключаться в удалении язвы, дренировании полости брюшины от желудочных масс или же частичной (а иногда и полной) резекции желудка. Обычно двенадцатиперстная кишка сохраняется.

Прогноз благоприятен после органосохраняющих операций, а также в случае правильно оказанной медицинской помощи. Возможны рецидивирующие прободения, поэтому больной должен регулярно обследоваться у лечащего врача.

Профилактика заключается в своевременном лечении язвы желудка и ДПК, соблюдении диеты в острой и хронической стадии, а также отказе от пищи, повышающей кислотность.

Видео “Какие последствия гастрита?”

Пенетрация

Еще одно опасное осложнение язвенной болезни – пенетрация. Это также сквозное отверстие в желудке или 12-перстной кишке. В отличие от прободения, пенетрация наблюдается в прилежащих органах – печени, селезенке, малом сальнике, некоторых отделах кишечника. Зачастую пациентами являются мужчины в возрасте 40 лет, с тяжелым язвенным анамнезом.

Причины развития осложнения:

• наличие язвенных процессов;
• длительное течение острой стадии язвы желудка и 12-перстной кишки;
• спаечные процессы в верхних отделах брюшной полости. Желудок как бы соединяется с прилегающими органами, вследствие чего его содержимое может выливаться за пределы ДПК и органов пищеварения.

Как правило, пенетрация может характеризоваться различными стадиями. В первой наблюдается частичное разрушение стенок желудка и 12-перстной кишки. В дальнейшем можно увидеть глубокое разрушение этих зон, хотя язвенный процесс еще расположен в вышеупомянутых органах. В третьей стадии разрушаются почти все слои желудка, и язвенная болезнь переходит на близлежащие зоны. В последней стадии заболевания структура тканей нарушается, они склерозируются. Сами же желудок и 12-перстная кишка сильно деформируются.

Симптомы

Основным показателем пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются резкие болевые ощущения. Боль носит постоянный и интенсивный характер. При этом она иррадирует в спину, плечо или может быть опоясывающей. Дополнительными симптомами, которые можно внести в историю болезни, являются:

• рвота, не проносящая облегчения;
• отсутствие аппетита после начала осложнения;
• общая слабость, вялость;
• белесость кожных покровов;
• возможен металлический вкус во рту, обильное слюнотечение;
• озноб;
• повышение температуры тела.

Следует отметить, что болевые ощущения невозможно снять с помощью обезболивающих препаратов, что характерно для данного заболевания. Кроме того, отмечается сдвиг формулы крови влево и повышение СОЭ.

Диагностика

С целью дифференциации болезни необходимо провести исследования, которые могут включать в себя гастроскопию и рентген желудка и 12-перстной кишки. Эти процедуры, а также жалобы больного позволяют поставить окончательный диагноз.

После пенетрации язвы в соседние органы, говорить о консервативном лечении бессмысленно, так как оно не несет никакого улучшения. В редких случаях возможны варианты медикаментозной терапии, но только на первой стадии заболевания. Нередки случаи, когда язвенная болезнь, отягощенная осложнениями, переходит в рак, поэтому зачастую единственным правильным решением становится операция. Больным проводится резекция желудка в сочетании с дренированием, после чего наступает облегчение.

Прогноз зависит от правильности постановки диагноза и выполнения хирургического вмешательства. В большинстве случаев он благоприятный, если врачи провели операцию успешно.

Профилактика сводится к правильному образу жизни и необходимости соблюдения диеты. Важно также вовремя распознать язвенную болезнь и заняться ее лечением, чтобы избежать серьезных осложнений.

Стеноз

Серьезным осложнением язвы является непроходимость пищевода. В этом случае затрудняется не только переваривание пищи, но и непосредственно ее прохождение по пищеводу в кишечник из желудка. Такая ситуация может возникнуть как следствие рубцевания язвы, ее переход в 12-перстную кишку или деформация желудка.
Причины появления заболевания связаны с:

• наличием язвенной болезни;
• воспалительными процессами в ЖКТ, которые не лечились;
• раковые опухоли.

Симптомы

Как правило, клиническая картина зависит от степени поражения сфинктера (привратника), который в норме обеспечивает правильную работу желудка, двенадцатиперстной кишки и всех органов ЖКТ. Обычно при небольшом сужении наблюдается тяжесть после приема пищи, отрыжка кислым, ощущение переполненности желудка. В некоторых случаях возможна рвота, после которой наступает облегчение. По мере того, как просвет сужается, симптомы приобретают все более грозный характер.

Пища практически все время задерживается в желудке, и это способствует процессу гниения. В результате у больного наблюдается зловонный запах изо рта, постоянное ощущение тяжести, сильные боли, периодическая рвота. Если болезнь не купировать на ранней стадии, возможно полное нарушение пищеварения и истощение организма.
Диагностика

В истории болезни часто пишут, что сфинктер может быть нарушен и по другим причинам – в частности, раковой опухоли, поэтому для постановки точного диагноза необходимо исследование. Решающую роль здесь играет УЗИ желудка, диагностика двенадцатиперстной кишки и анализ на кислотность, для которого берется желудочный сок. Только после проведения всех исследований возможна максимально точная постановка диагноза.

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5-10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10-40%), 4) пенетрация язвы (5%), 5) малигнизация (озлокачествление).

Желудочно-кишечные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­даются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10% больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести кровопотери.

I степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л).

степень - массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диу­рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

кислородная терапия;

гемостатическая терапия;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­дом диагностики кровотечения.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­тивности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н 2 -рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

После остановки кровотечения операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2-4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори-Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: омепразол, ингибиторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. При­меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко - резекцию же­лудка.