באילו מקרים הרופא לא יכול לבצע erCP. כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית ופפילוספינקטרוטומיה: אבחנתית וטיפולית

נתונים סטטיסטיים רפואיים מצביעים על עלייה שנתית בחולים עם דלקת לבלב כרונית. מחלה זו מבוססת על תהליך ניווני-דלקתי המתרחש ברקמות הלבלב. הסיבה העיקרית להתפתחותו נחשבת להפרעה מוטורית - הפרה של יציאת אנזימי העיכול לתריסריון (תריסריון).

המאפיין העיקרי של מהלך של דלקת לבלב כרונית הוא השילוב של:

• עם פתולוגיות של דרכי המרה והמעי הדק;
• הפרעה בחילוף החומרים של חלבון, פחמימות ומים-מלח;
• כניסה לדם במחזור הדם של דקאפפטידים בפלזמה, המעודדים הרחבת כלי דם.

הסימן האופייני ביותר לדלקת הלבלב נחשב לכאבים עזים המופיעים כתוצאה מיציפת צינור ה-Wirsung בהפרשות הלבלב ומעורבות של קצות העצבים הממוקמים ברקמת הבלוטה בתהליך הדלקתי. אחת השיטות האמינות ביותר לאבחון מצב פתולוגי המשלב דלקת של הלבלב, התריסריון וכיס המרה היא cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית.

באמצעות שיטה זו, המתרגלים יכולים לבצע אבחנה מוסמכת ולבצע מהלך רציונלי של טיפול ואמצעי מניעה, שיאפשרו למטופל להימנע מהתערבות כירורגית. במאמר שלנו, אנו רוצים לספק מידע מפורט על עקרון הפעולה והיתרונות העיקריים של ERCP, אינדיקציות והתוויות נגד עיקריות לשימוש בטכניקת אבחון זו, כמו גם תכונות ההכנה לקראתה וסיבוכים אפשריים.

המהות של בדיקה אנדוסקופית

שיטת השימוש המשולב בציוד אופטי וקרני רנטגן הופעלה לראשונה בשנת 1968. מאז, הטכניקה של cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית שופרה משמעותית וכיום נעשה בה שימוש נרחב לאבחון ותיחום קליני של תהליכים פתולוגיים המתרחשים במערכת העיכול.

כדי לבצע ERCP, מוחדר אנדוסקופ לתוך התריסריון ומחובר לפיו של הפפילה של Vater (הצומת של צינורות המרה והלבלב), ואז חומר ניגוד מוזן לערוץ העבודה של המכשיר דרך בדיקה מיוחדת. , מילוי התעלות וסדרת צילומי רנטגן של האזור הנחקר נלקחות.

לבדיקת איברים פנימיים, נעשה שימוש באנדוסקופ עם מיקום לרוחב של ציוד אופטי. הצינורית של הגשושית, המוכנסת דרך התעלה האינסטרומנטלית למילוי צינורות הלבלב ודרכי המרה, עשויה מפלסטיק צפוף וניתנת לסיבוב בכיוונים שונים - הדבר מבטיח מילוי מלא של תעלות המערכות הנבדקות באמצעות רנטגן. חומר ניגוד. הליך האבחון מתבצע בבית חולים.

באילו מקרים מומלץ ERCP למטופל, ובאילו מקרים אסור?

שיטת בדיקה זו נחשבת פולשנית והיא ניתנת למטופל רק במקרים מסוימים:

• מחלות כרוניות של מערכת hepatopancreatoduodenal.
• זיהוי ב-MRI של עלייה בגודל ובהטרוגניות של מבנה הלבלב.
• חשד להימצאות אבנים בדרכי המרה והלבלב.
• צהבת חסימתית של אטיולוגיה לא ידועה.
• חשד להיווצרות היווצרות דמוי גידול בכיס המרה ובצינורותיו.
• לחולה יש פיסטולות מרה או לבלב.
• החמרות תקופתיות של cholecysto-pancreatitis כרונית.
• חשד לגידול ממאיר של תאי פרנכימה בלבלב.
• הצורך בביצוע אמצעים טיפוליים: התקנת צנתר לניקוז כמויות עודפות של תוצר פעילות הפטוציטים - מרה, הוצאת אבנים מדרכי המרה, סטנט של דרכי המרה.

אנדוסקופית רטרוגרדית כולנגיופנקראטוגרפיה אסורה:

• לדלקת לבלב חריפה;
• אנגיוקוליטיס חריפה (דלקת של דרכי המרה כתוצאה מזיהום הנכנס אליהם מכיס המרה, המעיים, הדם וכלי הלימפה);
• הֵרָיוֹן;
• דלקת כבד ויראלית חריפה;
• דלקת תריסריון היצרות (הפחתה בקוטר של הפפילה התריסריון העיקרית);
• היצרות של הוושט או התריסריון;
• תהליכים פתולוגיים חמורים במערכת הלב וכלי הדם ובאיברי הנשימה;
• טיפול באינסולין;
• שימוש בתרופות אנטי-תרומבוטיות (חומרים המונעים היווצרות חסימות במחזור הדם);
• למטופל יש תגובה אלרגית לחומר הניגוד של קרני רנטגן.

במקרים מסוימים נאלץ לבטל את הבדיקה האנדוסקופית עקב סירובו הקטגורי של המטופל לעבור אבחון.

פעילויות הכנה

לאחר קביעת הבדיקה, המטופל מאושפז בבית חולים, שם מתבצעות בדיקות קליניות וביוכימיות כלליות של שתן ודם, פלואורוגרפיה, אלקטרוקרדיוגרמה, אולטרסאונד סונוגרפיה של איברי הבטן ובדיקת סבילות לתרופות הרדמה וחומר ניגוד. במידת הצורך, ניתן לבצע הדמיית תהודה מגנטית.

המטופל חייב ליידע את הרופא על תגובות אלרגיות אפשריות ועל כל התרופות שנלקחו. במקרים מסוימים, יש להפסיק את השימוש בתרופות מסוימות או להתאים את המינון שלהן. ערב המחקר, הארוחה האחרונה צריכה להיות לא יאוחר מ-18.30 ולהכיל מזון קל לעיכול. לפני השינה, אתה צריך לעשות חוקן ניקוי ולקחת כדור הרגעה.

מספר ימים לפני ERCP, המטופל יכול לקחת תרופות הרגעה קלות - זה יעזור להרגיע את מערכת העצבים ולמזער חרדה משמעותית במהלך הליך האבחון.

ביום האבחון חל איסור לאכול ארוחת בוקר או לשתות מים! חצי שעה לפני ההליך, המטופל מקבל טיפול תרופתי - תרופות ניתנות תוך שרירי להפחתת ריור, כאב והתכווצות של שרירי מערכת העיכול:

• אטרופין;
• Metacin;
• Platifillin או No-shpu;
• פרומדול;
• דיפנהידרמין;
• Benzohexonium או Buscopan.

נוהל ביצוע הבדיקה

כדי להקל על החדרת האנדוסקופ, מטפלים באורופרינקס בחומרי הרדמה מקומיים - לידוקאין או דיקאין. לאחר שמופיעה תחושת נימול, מניחים את המטופל על גבו, מחדירים פיה לחלל הפה, מתבקש מהמטופל לנשום עמוק ומחדירים בדיקה אנדוסקופית לוושט. מומחה מוסמך מקדם את המכשיר לתריסריון ובוחן בקפידה את הריריות שלו.

לאחר מכן מביאים את האנדוסקופ אל הפפילה של Vater, בודקים את האמפולה שלו ומבוצעים תהליך הצינורית - החדרת ניגוד למערכת המרה והלבלב באמצעות צנתר מיוחד. לאחר מילוי התעלות בחומר, נלקחות סדרת צילומי רנטגן. אם מתגלים היצרות, אבנים או תהליכים פתולוגיים אחרים, המטופל עובר הליכים כירורגיים מתאימים:

• פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית (EPST) היא פעולה זעיר פולשנית כדי לחסל את הפתולוגיה של הפפילה התריסריון הראשי;
• ביופסיה של אזורי רקמה שהשתנו.

לאחר הוצאת האנדוסקופ, המטופל מועבר למחלקה. משך האבחון הוא כשעה. עם מחקרים נוספים או מניפולציות טיפוליות, ההליך יכול להימשך כשעתיים - במקרה זה, המטופל מקבל שוב ושוב תרופות הרגעה ומשככי כאבים.

פעולות לאחר אבחון

לאחר ההליך, המטופל צריך להיות תחת פיקוח של צוות רפואי של המחלקה הגסטרואנטרולוגית כדי לשלול התרחשות של סיבוך אפשרי - דימום פנימי או ניקוב (באמצעות הפרעה בשלמות דופן המעי). כמעט 5% מהחולים, לאחר בדיקה אנדוסקופית של רקמות הלבלב, מפתחים תהליך דלקתי.

תופעה זו מתאפשרת על ידי:

• נוכחות של דלקת לבלב חריפה בהיסטוריה הרפואית של המטופל;
• קשיים שנתגלו עם קנולציה של הפפילה התריסריון הראשי;
• הצורך לתת מחדש חומר לזיהוי קרני רנטגן לתוך הצינורות.

עם השלמת ERCP, המאבחן מסיק מסקנה - מתאר בפירוט את כל השינויים שזוהו ואת המניפולציות שבוצעו, הנתונים הסופיים מועברים למומחה שהפנה את המטופל לבדיקה

כ-1% מהחולים עלולים להיתקל בתוצאה בלתי רצויה כזו של הליך האבחון כמו דימום פנימי - לרוב הוא מופיע לאחר פרוצדורות כירורגיות. הפרעות בקרישת הדם והגודל הקטן של הפתח של הפפילה של Vater נוטים להתרחשותו. אם, בתוך 3 ימים לאחר ERCP, המטופל חווה כאבי בטן, שיעול, צמרמורות, בחילות (כולל הקאות), יש להזמין אמבולנס בדחיפות; ביטויים אלה נחשבים לסימנים קליניים של סיבוכים אבחנתיים.

במשך זמן מה, לאחר סיום האנדוסקופיה האבחנתית, המטופל עלול לחוות כאבים בגרון, כבדות ונפיחות בבטן; כאשר מסירים היווצרות דמוי גידול, לצואה עשוי להיות גוון כהה. תסמינים אלו אינם נחשבים לביטויים של סיבוכים וחולפים מעצמם לאחר מספר ימים. ניתן להקל על אי נוחות בגרון בעזרת כוסות לכאבי גרון.

לסיכום המידע הנ"ל, ברצוני להדגיש פעם נוספת כי בדיקה אנדוסקופית המבוצעת כראוי של מערכת ההפטופאנקראטודואודנל אינה הליך רפואי מסכן חיים עבור המטופל. מומחים מוסמכים טוענים כי ניתן למזער את ההתרחשות של השלכות בלתי רצויות אפשריות של הליך האבחון אם המטופל ממלא ללא עוררין את כל המלצות הרופאים.

אנדוסקופית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה רטרוגרדית (ERCP) -משמש לאבחון מצבים פתולוגיים שונים של מערכת הלבלב, כולל גידולים, כולידוקוליתאזיס וכו'.

כלים:

אנדוסקופ עם אופטיקה בצד,

עבור קנולציה של ה-BDS, נעשה שימוש בצנתרים סטנדרטיים,

יחידת רנטגן, המאפשרת גם לבצע צילומי R וגם לבצע פלואורוסקופיה

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:

תרופות מראש

הכנה מתאימה, טיפול קדם תרופתי והרדמה הם ערובה לבדיקה. טיפול תרופתי חייב בהכרח לכלול תרופות הגורמות להרפיה של התריסריון (בנזוהקסוניום, מטאצין, משככי כאבים נרקוטיים, נוגדי עוויתות).

המטופל מונח על שולחן הרנטגן, בצד שמאל שלו (כמו באנדוסקופיה רגילה). לאחר מעבר הפילורוס מתחילה בדיקה מפורטת של התריסריון. הקו המנחה לחיפוש ה-BDS הוא הקפל האורך. BDS יכול להשתנות באופן משמעותי בגודל, צורה ומראה. לרוב, יש לו צבע בהיר יותר ומשטח מחוספס יותר מאשר הרירית שמסביב. לפני שימוש בצנתר, יש למלא מראש את הצנתר במי מלח כדי למנוע כניסת אוויר לתעלות הניגוד. הרמה משמשת כדי לתת לצנתר את המיקום הנכון. לאחר ביצוע צינורית, יש צורך לקבוע באיזה מהצינורות, המרה או הלבלב, נמצא הקטטר. לשם כך מוזרק נפח קטן (3-5 מ"ל) של חומר ניגוד ומבצעים פלואורוסקופיה. לניגוד דרכי המרה, משתמשים בחומרי ניגוד מסיסים במים בריכוז שאינו עולה על 30-50%. יש לתת את חומר הניגוד בהנחיה פלואורוסקופית. אם ERCP מבוצע בצורה נכונה ואין חסימות, יש למלא את צינור המרה המשותף, כיס המרה, צינורות הכבד והתוך-כבדים הנפוצים.

אינדיקציות:

הצורך לזהות את הגורם לצהבת חסימתית;

תסמונת פוסט כיס כיס;

פפילוספינקטרוטומיה מתוכננת;

חשדות לגידול ושינויים נוספים בראש הלבלב;

אי סבילות לחומרי ניגוד רדיו בעת מתן תוך ורידי.

התוויות נגד:

התוויות נגד כלליות לפיברודואודנוסקופיה;

דלקת לבלב חריפה;

פסאודוציסטות של הלבלב;

דלקת כבד זיהומית;

מחלות דלקתיות של דרכי המרה עם סיבוכים ספטי.

פפילוספינקטרוטומיה (EPST) -מדובר בפעולה זעיר פולשנית המאפשרת לחסל את הפתולוגיה של הפפילה התריסריון הראשית ולהסיר אבנים מדרכי המרה במקרה של כולידוקוליתאזיס, הן ראשונית והן PHES.

כלים:

דואודנוסקופ בקוטר תעלה אינסטרומנטלית של לפחות 2.8 מ"מ, מקור זרם דיאתרמי, מכונת רנטגן, פפילוטומים בעיצובים שונים,

ספינקטרוטומיה,

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:

במהלך EPST, המטופל חייב להיות סדום כראוי. לצורך כך, בנוסף לתרופות המדכאות פריסטלטיקה (אטרופין, מטאצין, בנזוהקסוניום), רושמים לחולים רלניום בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים או פרופופול. למטרות מניעתיות, ניתן לרשום סנדוסטטין ואנטיביוטיקה לפני מניפולציה.

הביצועים הטכניים של EPST והצלחת ההליך נקבעים על ידי הכרת האנטומיה של אזור הפילורודאודנל, במיוחד מנגנון הסוגר. התחתון, האמצעי והחלק של הסוגרים העליונים נתונים לנתיחה. דיסקציה של ה-BDS מתבצעת באמצעות שיטות צנתר ושיטות ללא צינורות.

שיטת הקנולציה כוללת החדרת פפילוטום לפיה של האמפולה של הפפילה. התפקיד החשוב ביותר בביצוע EPST ממלא את הכיוון הנכון של מחרוזת החיתוך של הפפילוטום. המיתר צריך להיות ממוקם ב-BDS למשך 11-1 שעות, רק חלק קטן ממנו צריך להיות במגע עם הרקמה בכל רגע של נתיחה. כאשר יש מסה גדולה של רקמה במגע עם המיתר, הזרם המסופק מתפזר וחוזקו הופך לבלתי מספיק כדי לחתוך את הרקמה. באמצעות הרמה, ככלל, ניתן להשיג מגע הולם של המיתר עם הרקמה במהלך הנתיחה. הנתיחה מתבצעת עם סדרה של פולסים קצרים של משך 1-2 עם זרם מעורב (חיתוך/קרישה) עם דומיננטיות של חיתוך ביחס של 1/3 או 2/3. החתך עבור EPST לא צריך להתרחב מעבר לקיר התפוח של התריסריון, שהוא הקרנה של האתר של החלק התוך-מוורי של צינור המרה המשותף. קפל אורכי הממוקם בגבול המפגש של דופן התריסריון והתוך שרירי

החלק המרכזי של צינור המרה המשותף, יכול לשמש מדריך לאורך המרבי של החתך.

שיטת ה-non-cannulation משמשת במקרים בהם צנתור של ה-BDS אינו אפשרי או לא מוצלח. זה מתרחש בדרך כלל עם אבן פגועה והיצרות של מפרק הבטן. טכניקה זו נקראת suprapapillary choledochoduodenotomy. מטרת ביצוע EPST היא לשחזר יציאת מרה נאותה, וגודל הסטומה צריך להיות שווה לקוטר של צינור המרה המשותף.

אינדיקציות:

Choledocholithiasis בחולים עם כיס מרה שהוסר או בהיעדר אבנים בכיס המרה;

Choledocholithiasis, מלווה בצהבת חסימתית;

Biliopancreatitis חריפה הנגרמת על ידי אבן בצינור המרה המשותף הדיסטלי (עם אבן פגועה, EPST מבוצע בדחיפות);

פפילוסטנוזיס שפירה;

סרטן BDS עם סיכון גבוה לניתוח פליאטיבי או רדיקלי בשיא צהבת.

התוויות נגד:

היצרות ממושכת של צינור המרה המשותף;

מאפיינים אנטומיים של אזור הכולודו-דואודנל (מיקום ה-BDS בדיברטיקולום וכו');

נוכחות של היצרות של החלקים הפרוקסימליים של צינור המרה המשותף. הנפוצים כוללים:

אי ספיקת לב כלילית וריאה;

שבץ מוחי (שלב חריף);

הפרות של תכונות הקרישה של דם;

שחמת מרה של הכבד;

תריסריון חמור;

דלקת לבלב הרסנית;

פתולוגיה סומטית חמורה (שלב חריף של אוטם שריר הלב, סוכרת, יתר לחץ דם שלב III וכו').

שיעור ההצלחה הכולל של כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית הוא 80-95%. סיבוכים חמורים מתרחשים ב-10% מהחולים. אלה הם דימום, דלקת לבלב חריפה, כולנגיטיס ונקב רטרו-תריסריון.

התמותה במהלך 30 הימים הראשונים עשויה להגיע עד 15%, המשקף את חומרת המחלה הבסיסית. עבור אבנים בקוטר של פחות מ-15 מ"מ, ניתן להפחית את הסיכון לסיבוכים על ידי החלפת כריתת סוגר בהרחבה פפילרית. קשיים בהסרת אבנים נפוצות בדרכי המרה באופן אנדוסקופי קשורים לאנומליות מבניות (לדוגמה, דיברטיקול periampullary) או ניתוחים קודמים. קשה להסיר אבנים בקוטר של יותר מ-15 מ"מ, אבנים בדרכי מרה תוך-כבדיות ואבנים הממוקמות קרוב לאזור ההיצרות. ליתוטריפסיה מכנית, ליטוטרפסיה של גלי הלם חוץ גופיים ופירוק כימי של אבנים משמשות כשיטות עזר. הליטוטריפסיה יעילה ב-80% מהמקרים; החיסרון העיקרי של השיטה הוא הצורך בהליכים חוזרים ואחריהם ERCP להסרת שברי אבנים.

אבנים "מורכבות" בדרכי המרה עם כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית

• אבנים גדולות מ-15 מ"מ
• אבני צינור תוך-כבדי
• מספר רב של אבנים
• אבנים מושפעות
• אבן ממוקמת פרוקסימלית להיצרות הצינורית
• אבנים לא סדירות
• אי התאמה בין גודל האבן לקוטר צינור המרה
• דיברטיקולום של התריסריון
• מצב לאחר כריתת קיבה Billroth-II
• היסטוריה של תריסריון ניתוחי

לפני עידן הטכניקות הלפרוסקופיות, כולנגיו-פנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית הייתה הכרחית כחלופה להתערבויות פתוחות על צינור המרה המשותף. ERCP מיועד לחולים עם סיכון כירורגי גבוה, וכריתת כיס מרה פתוחה ותיקון של צינור המרה המשותף מיועדים לאנשים צעירים יותר. נכון להיום, בחירת שיטת הטיפול תלויה בנוכחות או היעדר משאבים לפרוסקופיים ואנדוסקופיים בבית חולים מסוים ובנוכחות של ידע מיוחד של המנתח בתחום זה.

סטנטינג במהלך ERCP

ב-5% מהמקרים או פחות, כאשר הסרת אבנים נפוצות בדרכי המרה אינה מספקת או בלתי אפשרית, נעשה שימוש בניקוז נאזוביליארי או בסטטינג כדי לפרוק ולמנוע חסימה של הצינור הדיסטלי. הליכים אלו משפרים את מצבו של המטופל לפני הסרת אבנים בשיטה אחרת. מיקום זמני של אנדופרוטזה מרה מסייע למנוע עקירה מקרית או מכוונת של הניקוז האף-רב בחולים מחוסרי הכרה או לא משתפים פעולה. הסטנט עלול להיסתם לאחר מספר חודשים, אך זרימת המרה נמשכת בדרך כלל סביבו. במקרה זה, עצם נוכחותו של סטנט משמשת כאמצעי מספיק למניעת פגיעת אבנים בצינור המרה המשותף הדיסטלי. בחולים כירורגיים קשים, ייתכן שיידרש החלפת סטנט אם הצהבת חוזרת. לפעמים כולנגיטיס חוזרת הופכת לאחר מכן לגורם לשחמת מרה משנית.

ERCP לפני ניתוח

חלק מהמומחים רואים ב-cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית כשיטת הבחירה באבחון טרום-ניתוחי של choledocholithiasis בכל החולים עם חשד לאבנים נפוצות בדרכי המרה. היתרונות של עיקרון זה הם שהסרת אבנים נפוצות בדרכי המרה לפני ניתוח מבטלת את נושא הטיפול התוך ניתוחי בכולידוקוליתאזיס. עיקרון זה, לעומת זאת, קובע מספר מסוים של התערבויות אנדוסקופיות שבוצעו שלא בצדק. כ-12% מהחולים העוברים כריתת כיס מרה אלקטיבית מפתחים אבנים נפוצות בדרכי מרה. בבריטניה הדבר כרוך בביצוע ERCPs נוספים מדי שנה. בהתבסס על העובדה שכל הפרוצדורות הללו היו אבחנתיות בלבד, מדי שנה מתעוררים כ-100 סיבוכים חמורים בשלב האבחון.

מחקר אקראי לא הראה יתרון משמעותי של כריתת סוגר טרום ניתוחי על פני כריתת כיס מרה פתוחה או חקירת דרכי מרה נפוצות. להיפך, ERCP עם ספינקטרוטומיה משמש לעתים קרובות בטיפול ב-choledocholithiasis, שכן הן אמינות השיטה והן חוסר הרצון של המנתחים לבצע תיקון לפרוסקופי של צינור המרה המשותף עלו באופן משמעותי.

כריתת כולדווסטומיה צריכה להתבצע לאחר הוצאת אבנים מצינור המרה המשותף, למעט מקרים בהם מצב המטופל אינו מאפשר הרדמה כללית. במקביל, בכ-47% מהחולים, מתרחשת הישנות של cholelithiasis, הדורשת כריתת כיס המרה, אם כיס המרה נשאר שלם לאחר כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית וכריתת ספינקטרוטומיה.

ERCP תוך ניתוחי

ישנם דיווחים בספרות על הצלחתה של cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית תוך ניתוחית, אך רק מרכזים בודדים רואים ביישום שלה מתאים.

ERCP לאחר ניתוח

אם אבנים בצינור לא מתגלים לפני הניתוח, ניתן לזהות אותן במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית באמצעות כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. כאשר מאבחנים בדרך זו אבנים נפוצות בדרכי המרה, הסרה אנדוסקופית לאחר הניתוח מתאפשרת אם חקירה תוך ניתוחית של הצינורות אינה אפשרית. טקטיקה זו מסייעת להפחית את מספר ה-ERCP המבוצעים באופן שגרתי או מכוון לפני הניתוח ויכולה להפחית משמעותית את מספר החולים הזקוקים לניתוח חוזר להסרת אבנים נפוצות בדרכי המרה. עם זאת, אם למנתח יש ניסיון בביצוע רוויזיה לפרוסקופית של הצינור, ERCP מבוצע רק עבור אותם מטופלים בהם הסרה אנדוסקופית של אבנים אינה יעילה.

נכון להיום, מקומו של ERCP בניתוחי דרכי המרה טרם נקבע במלואו, אך מחקר חדש וצבירת ניסיון מעשי מאפשרים לקוות לגיבוש בזמן הקרוב של אינדיקציות מדויקות לשימוש בשיטה. נוצרו מספר אלגוריתמים מתאימים לכריתת כיס מרה לפרוסקופית במקרים של חשד לאבני צינור מרה נסתרות.

קיימות דעות סותרות לגבי שימור אבנים קטנות (פחות מ-5 מ"מ) שנמצאו במהלך הניתוח. במחקר קטן, 29% מהחולים הפכו לתסמינים במהלך תקופת מעקב של 33 חודשים, אך החולים טופלו בהצלחה ב-ERCP.

לטיפול מוצלח של choledocholithiasis, יש צורך לקבוע את הקריטריונים והשיטות המשמשים בנסיבות ספציפיות. בבתי חולים עם ציוד מוכן ל-ERCP, ייתכן שהמנתח לא יצטרך לשפר את הטכניקה של רוויזיה לפרוסקופית של צינור המרה המשותף, אך אם אין ציוד מוכן עבור כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית, מתעוררים קשיים רבים בטיפול הלפרוסקופי של כולידוקוליתאזיס.

ERCP טרום ניתוחי והסרה לפרוסקופית של אבנים נפוצות בדרכי המרה שוות בתוצאות. יתרה מכך, אותם מטופלים שאבנים שלהם הוסרו דרך חזה בילו פחות זמן בבית החולים.

מחקר קטן מצא כי התוצאות של הסרת אבנים לאחר הניתוח באמצעות ERCP שוות ערך לאלו המשתמשות בטכניקה הלפרוסקופית. מספר הכולדוכוטומיות שבוצעו היה קטן, ומספר האבנים שלא הוסרו היה גבוה. ניתן להגביר את היעילות של ERCP לאחר הניתוח והסרת אבנים במהלך הניתוח על ידי התקנת סטנטים מרה.

עם ניסיון, ניתן להסיר את רוב האבנים הנפוצות בדרכי המרה במהלך הניתוח. אין שיטה אוניברסלית להסרת אבנים. אם ישנן אבנים מועטות או קטנות (פחות מ-1 ס"מ), הממוקמות בצינור המרה המשותף או מרוחק מהצינור הציסטי, חקירה טרנסציסטית יעילה. כאשר האבן או האבנים גדולות, רבות או ממוקמות בצינור הכבד המשותף או בדרכי המרה התוך-כבדיות, עדיפה כולדוכוטומיה או חקירה טרנס-ווסקילית באמצעות כולדוקוסקופ בקוטר העולה על 5 מ"מ. מנתחים המשתמשים במחקר לפרוסקופי צריכים לשקול היטב את גישתם. נדרשים גם ציוד ומיומנות מתאימה. אם תיקון לפרוסקופי של צינור המרה המשותף דרך הצינור הסיסטיק אינו יעיל, נותרות למנתח שלוש אפשרויות:

1. לחצות את הצינור הציסטיק וכריתת כיס מרה מלאה בציפייה לביצוע ERCP לאחר הניתוח;
2. לבצע כולדוכוטומיה לפרוסקופית;
3. לבצע לפרוטומיה וחקירה פתוחה של צינור המרה המשותף.

במצב בו כריתה לפרוסקופית אינה יעילה, ניתן להחדיר ניקוז בצורת T לצינור ובהמשך (לאחר 6 שבועות) ניתן להסיר את שאר האבנים דרך הצינור, לבצע כולאנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית אנדוסקופית וספינקטרוטומיה פתוחה. ניתן לבצע עדכון של הצינור. בכל מקרה לגופו, עליך לבחור את השיטה המתאימה ביותר בנסיבות הנתונות. יש לדון באפשרויות עם המטופל לפני הניתוח.

חלק מהחוקרים רואים ב-ERCP טרום-ניתוחי כטיפול החסכוני ביותר עבור חולים בסיכון גבוה עם כולידוקוליטיאזיס. הוכח כי הסרה טרנסווסקילית של אבנים נפוצות בדרכי המרה מסייעת להפחית את שיעורי התחלואה ולהאיץ את החלמת המטופל. ליתוטריפסיה תוך ניתוחית מסומנת כאשר מתגלים אבנים שלא ניתן להסיר מסיבה זו או אחרת במהלך ניתוח לפרוסקופי או פתוח. מבחינה כלכלית, יש לראות כריתת כיס מרה לפרוסקופית עם כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית והסרה של אבנים נפוצות בדרכי המרה דרך הצינור הסיסטיקי. יש לבצע cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית אם מתגלים אבנים שהוחמצו במהלך הניתוח. סקירה מקיפה של הספרות מראה כי חקירת דרכי מרה נפוצות לפרוסקופיות היא טיפול בטוח ויעיל לכולדוכוליתיאזיס, עדיף על ERCP.

סוגי וביצוע של cholangiopancreatography

הלבלב הוא אחד מאיברי העיכול החשובים ביותר. כל מחלה שלה דורשת טיפול מיידי. עם זאת, לעתים נדירות ניתן לקבוע את הסיבה לתפקוד לקוי של הלבלב והכבד על ידי סימפטומים. רק בדיקה יסודית מאפשרת לקבוע במדויק את מאפייני המחלה. האבחון נעשה רק על סמך תוצאות בדיקה מקיפה, הכוללת שלוש שיטות עיקריות:

• קלינית. הרופא משיג תמונה כללית של התסמינים על סמך הבדיקה הראשונית והתשאול של החולים. הסימן העיקרי לבעיות בלבלב, בכבד ובדרכי המרה הוא כאב. הם מתרחשים בדרך כלל בבטן העליונה ויש להם מאפיינים שונים: ממושכים או פתאומיים, התקפי, מקרינים לצד ימין או שמאל של הגוף. תחושות כואבות מתעצמות לאחר אכילת מזונות מסוימים: משקאות מטוגנים, שומניים, מעושנים, חריפים או אלכוהוליים.
• מַעבָּדָה. בדיקת מעבדה תעזור לקבוע את המאפיינים והשלב של המחלה, נוכחותם של תהליכים דלקתיים והפרעות אחרות בגוף. לשם כך מבצעים בדיקת דם ושתן, מבצעים בדיקת המוגרם, קו-פרוגרמה ובדיקות לחוסר תסיסה.
• מוֹעִיל. שיטה זו נחוצה כדי לאשר מחלת כבד או לבלב. בעזרתו, אתה יכול להעריך חזותית שינויים באיברים ואת נוכחותם של תצורות זרות. רשימת השיטות האינסטרומנטליות כוללת בדיקה אנדוסקופית, צילום רנטגן בטן, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, ביופסיה וסוגי כולנגיו-פנקריאטוגרפיה.

Cholangiopancreatography היא שיטה לבדיקת צינורות המרה וההפרשה של הלבלב. זה מתבצע באמצעות אנדוסקופ, רנטגן וחומר ניגוד. אינדיקציות: מחלות של מערכת העיכול.

ניתן להבחין בין סוגי הבדיקה בהתאם לציוד המשמש ולמאפייני ההליך.

cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית

cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית משלבת שימוש במכשיר רנטגן ואנדוסקופ. בעזרתו ניתן לבחון את מערכת העיכול העליונה והתיכונה. במהלך ההליך, נלקחת רקמה כדי לקבוע את האיום של גידולים ממאירים, ודגימת מרה. אפשר להסיר תצורות ועודפי מרה מכיס המרה. ניתן לרשום cholangiopancreatography אנדוסקופית רק אם יש סיבות חמורות, שכן ההליך הפולשני עלול לגרום לסיבוכים. כדי להבטיח את הצורך ב-ERCP, מעקב אחר מצבו ותסמיניו של המטופל.

אינדיקציות והתוויות נגד

לרוב נקבעת בדיקה כדי לקבוע את הגורם לבעייתיות עקב חסימה של דרכי המרה. סימפטום של חסימה הוא כאבי בטן, המעידים על ניאופלזמות בכיס המרה ובצינורות. אינדיקציות אחרות לאבחנה כוללות דלקת כיס המרה, שחמת כבד וגידולים ממאירים של הלבלב. ERCP גם מאפשר לרופא להתכונן לניתוח על ידי לימוד המאפיינים המבניים של הצינורות. ניתן להשתמש במכשירים אנדוסקופיים להתערבות כירורגית במהלך ERCP.

cholangiopancreatography אנדוסקופית אינה התווית בהריון, היצרות של לומן הוושט או הפפילה של Vater, חריפה או החמרה של תהליכים דלקתיים כרוניים של הכבד, דרכי המרה והלבלב, מצבים חמורים של מערכות הלב וכלי הדם והנשימה. ספר לרופא שלך על כל תרופה שאתה משתמש ועל כל אלרגיה שיש לך.

ההליך אינו אפשרי אם הנבדק אינו סובל חומרים הנחוצים למחקר. כאשר משתמשים באינסולין ובתרופות המעכבות קרישת דם, ראשית יש להפחית את המינון, להפסיק את התרופה או להחליף אותה באנלוגים שאינם מפריעים למחקר.

הכנה ל-ERCP

כדי להתכונן להליך, ניקוי שטיפה נעשה. המחקר מתבצע על קיבה ריקה; שתייה גם לא מומלצת. החולה נבדק על ידי עובדים רפואיים. אם התריסריון תקין, אין התוויות נגד, הרופא המרדים נותן תרופות. אנדוסקופיה היא הליך מורכב וכואב, ולכן השימוש בתרופות הרגעה הוא חובה. 30 דקות לפני תחילת הבדיקה, נעשה שימוש בתמיסות המפחיתות התכווצויות שרירים כדי להבטיח הרפיה של התריסריון. כדי להפוך את ההליך נוח יותר, תרופות הממזערות את ייצור הרוק והרדמה מקומית נקבעות. ההליך נמשך דקות. אם ERCP צפוי להימשך זמן רב יותר, הרדמה כללית אפשרית.

סֶקֶר

אנדוסקופ וחומר ניגוד מוחדרים למטופל בשכיבה, במעקב באמצעות צילומי רנטגן. האנדוסקופ מחובר דרך חלל הפה והוושט אל הפה של הפפילה התריסריון הגדולה. משם, חומר ניגוד על בסיס יוד מסופק לצינורות המרה והלבלב הנפוצים דרך צנתר. לאחר מילוי המערכות מצלמים תמונות. אם מתגלים אבנים או תצורות אחרות בתמונות, מכשירים מיוחדים מועברים לצינור והתצורות מוסרות באמצעות חתך. בסיום ההליך, חומר הניגוד מוסר מהגוף.

תופעות לוואי וסיבוכים

לאחר האבחון, החולה מבלה מספר שעות בהשגחה כדי למנוע את הסיכון לסיבוכים. לתהליך האבחון באמצעות ERCP אין תופעות לוואי חמורות; נפיחות בבטן וכבדות אפשריים. תחושות כואבות בגרון הנגרמות על ידי האנדוסקופ עשויות להטריד אותך במשך מספר ימים.

אם ההליך כלל הסרה של גידולים או איסוף רקמות לצורך ניתוח, ייתכן שיש כמות קטנה של דם בצואה. אם אתה חווה כאב, צמרמורת, הקאות או שינויים בצבע הצואה, התייעץ עם הרופא שלך. זיהום אפשרי במעיים, נזק למעי או לוושט, דימום, דלקת לבלב.

cholangiopancreatography עם תהודה מגנטית

שיטת הדמיית תהודה מגנטית אינה מצריכה הכנסת מכשירים או חומרי ניגוד המכילים יוד. תמונות תלת מימדיות מדויקות של איברים מתקבלות באמצעות שדות מגנטיים ופולסים בתדר גבוה. בדיקה ללא מגע נוחה ואינה גורמת לסיבוכים, ובמקביל מספקת את המידע הדרוש על התכונות המבניות של איברי מערכת העיכול ונוכחות הפתולוגיה. MRCP היא שיטת הבדיקה המפורטת ביותר, שבה ניתן ללמוד את תכונות התפקוד של המערכות ולזהות שינויים המוסתרים על ידי רקמת העצם. עם זאת, הדמיית תהודה מגנטית אינה יכולה לראות אבנים קטנות או לקבוע עד כמה הצינור צר.

התקדמות המחקר

תהודה מגנטית cholangiopancreatography מבוצעת לצהבת, לבלב, לבירור הגורם לכאבי בטן, זיהוי גידולים והתהליך הדלקתי לפני הניתוח, או כדי להעריך את יעילות הטיפול.

אין צורך בהכנה מיוחדת, אך יש לצום ממזון ונוזל למשך מספר שעות. ספר לרופא שלך אם יש לך מצבים רפואיים או אלרגיות, או אם אתה עובר ניתוח או בהריון. ההליך נמשך לא יותר מחמש עשרה דקות. במידת הצורך מוזרק חומר ניגוד ללא יוד דרך הווריד. אם החולה סובל מקלסטרופוביה או חרדה, הרופא ירשום כדור הרגעה. תנאי מוקדם לאבחון MRI מוצלח הוא חוסר תנועה מוחלט. המטופל מונח על שולחן וממוקם כדי לעזור להישאר בשקט. המטופל נשאר לבדו במשרד, אך הרדיולוג עוקב אחר התקדמות הבדיקה ונמצא בקשר.

התוויות נגד ואמצעי זהירות

הבדיקה מתבצעת בהשפעת מגנט רב עוצמה. על מנת לא לשבש את פעולתו, חל איסור להכניס למשרד מכשירים אלקטרוניים, חפצי מתכת או תכשיטים. כמו כן יש לוודא שאין מתכת בגוף הנבדק. עיוות נתונים נגרם על ידי פירסינג, תותבות עם חלקי מתכת, סתימות, פלטה, סוגרי מתכת, סטנטים. הקושי עשוי לנבוע בנוכחות שתלים. השפעתו של מגנט על חלק מהמכשירים המלאכותיים בגוף עלולה להיות מסכנת חיים. אפשר לחמם קעקוע שנעשה עם צבע המכיל ברזל. טמפרטורה מוגברת באזורים מסוימים בגוף היא נורמלית. עם זאת, אם המצב גורם לאי נוחות, יש צורך ליידע אנשי מקצוע רפואיים, שכן אינך יכול לזוז או לשנות עמדה בעצמך. כאשר הוא פועל, המגנט מזמזם ודפיקה אפשרי. כדי למנוע מצלילים להפריע למטופל, ניתן לבקש אטמי אוזניים.

מגבלות השימוש ב-MRCP

התהליך מתרחש ללא השלכות על הגוף; במקרים מסוימים מתרחשת תגובה אלרגית לחומר הניגוד. זה מנוהל באמצעות צנתר, מה שעלול לגרום לאי נוחות בעת החדרתו. רצוי לנשים להימנע מהנקה במשך יום לאחר ההליך. אם מתרחשות תופעות לוואי, התייעץ עם הרופא שלך. לאחר שימוש בתרופות הרגעה חזקות או תרופות הרגעה, החולה נשאר בהשגחה עד להחלמה מלאה.

סוג זה של אבחון אינו אפשרי או שיש לו מגבלות במקרים מסוימים. לנשים הרות לא מומלץ לעבור כולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית אלא אם כן הכרחי, אם כי לא זוהתה השפעה על העובר. שיטה זו אינה מתאימה גם לאבחון חולים עם פציעות חמורות בהן לא ניתן להסיר מהגוף מעצורים או מכשירים רפואיים. מכשיר MRI סגור יכול להיות צפוף עבור חולים שמנים. בחלק מהמתקנים הרפואיים יש סורקים פתוחים שיכולים לעזור לפתור את הבעיה.

כולנגיוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית

1. מה ההבדל בין ERCP אבחנתי ל-ERCP טיפולי? ERCP אבחנתי כולל ניגוד בין דרכי המרה וצינור הלבלב דרך הפפילה התריסריון הראשי (או לפעמים דרך הפפילה התריסריון הקטנה). בנוסף, בעת ביצוע ERCP, ניתן לקחת חומר לביופסיה מהפפילה התריסריון שעברה שינוי פתולוגי ומאזורים סטנוטיים של דרכי המרה, וכן לגרד את הקרום הרירי לבדיקה ציטולוגית. אבחון כולנגיופנקראטוגרפיה צריכה להתבצע על ידי אנדוסקופיסט מנוסה שיודע לתת תרופות קדם ולתפעל את האנדוסקופ, שכן החדרת קטטר לפפילית התריסריון יכולה להיות לעיתים די קשה.

ERCP טיפולי כולל את כל המרכיבים של ERCP אבחנתי; בנוסף, במידת הצורך, מתבצעים הליכים טיפוליים שונים, רדיקליים ו/או פליאטיביים. הליכים טיפוליים כאלה כוללים פפילוטומיה אנדוסקופית, הסרת אבנים מדרכי המרה והתקנת סטנט מפלסטיק או מתכת.

2. מה צריך מומחה המבצע ERCP לדעת ולהיות מסוגל לעשות?

לאחרונה נדונה סוגיית הצורך של כל מומחה המבצע ERCP להיות בעל ניסיון בתרגול טיפולי. האגודה האמריקנית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול פרסמה רשימה של ההליכים האנדוסקופיים הסטנדרטיים והמיוחדים העיקריים. ERCP אבחנתי כולל 75 מניפולציות, ו-ERCP טיפולי - 25. כל המניפולציות הטיפוליות מבוצעות במהלך ERCP אבחנתי במקרים בהם ההיווצרות הפתולוגית נמצאת בהישג יד. נכון לעכשיו, תוכניות הכשרה רבות נוצרו כדי לסייע ברכישת ניסיון בביצוע ERCP אבחנתי. באשר לניסיון בביצוע ERCP טיפולי, הוא נרכש בתהליך של עבודה עצמאית. במקרים מורכבים, ERCP צריך להתבצע רק על ידי מומחים מנוסים בביצוע התערבויות אנדוסקופיות טיפוליות. מכיוון שהטכנולוגיה של שיטות הדמיה לא פולשניות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת, משתפרת כל הזמן, הצורך ב-ERCP אבחנתי כאשר מטופלים חשודים בגידולים שפירים או ממאירים הולך ונעלם בהדרגה. נכון לעכשיו, האינדיקציות לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית טיפולית, להיפך, מתרחבות כל הזמן; לרוב הוא משמש כתוספת בעת ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית. אבחון כולידוקוליטיאזיס על ידי אנדוסקופיסט שאין לו ניסיון בביצוע פפילוטומיות והסרת אבנים מהצינורות מצריך ERCP חוזר למטרות טיפוליות, מה שמגביר את הסיכון לסיבוכים הקשורים בשימוש בתרופות הרגעה וחשיפה לקרינה, ומייקר את עלות הטיפול. כאשר חומר ניגוד מוזרק מעל המיקום של היצרות דרכי המרה, האנדוסקופיסט אינו יכול לספק ניקוז נאות של דרכי המרה, מה שמגביר את הסיכון לפתח כולנגיטיס.

3. האם יש מאפיינים ספציפיים של השימוש בתרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך ERCP?

כן, הם קיימים. רוב הבדיקות האנדוסקופיות הסטנדרטיות מבוצעות בהשתתפות סייעת אחת, המספיקה על מנת להבטיח שליטה במצב המטופל ולבצע את הבדיקה במידה נאותה. בעת ביצוע ERCP, העוזר הראשון, הממוקם בקצה הראש של המיטה עליו שוכב המטופל, חייב לתפעל צנתרים, חוטי מנחה ומכשירים נוספים המשמשים במהלך האנדוסקופיה. לכן, במקרה זה, יש צורך בעוזר שני, שתפקידו העיקרי הוא לעקוב אחר מצבו של המטופל.

בעוד שבדיקה אנדוסקופית אבחנתית של מערכת העיכול העליונה מבוצעת בדרך כלל במהירות, ERCP לוקח די הרבה זמן לביצוע. משך הזמן המשמעותי והמורכבות של הליך זה מחייבים מתן מינונים מצטברים גבוהים יותר של תרופות הרגעה ומשככי כאבים, העלולים לגרום לבעיות שונות בקרב מטופלים קשישים עם כולדוכוליתיאזיס או היצרות דרכי מרה, וכן בחולים עם דלקת לבלב כרונית הנוטלים משככי כאבים נרקוטיים מדי יום כדי להפחית. עוצמת תסמונת הכאב. ברוב המקרים, בדיקות אנדוסקופיות אינן מהוות איום על חיי המטופלים; במהלך ביצוען, תרופות הרגעה ומשככי כאבים סטנדרטיות ניתנות על ידי האנדוסקופיסט עצמו. במקרה זה, יש צורך במעקב קפדני אחר מצבו של החולה, אשר בכל המקרים צריך לכלול דופק אוקסימטריה, ואם למטופל יש היסטוריה של מחלת לב חמורה, ניטור פעילות הלב. אין לרשום חמצן בשאיפה במהלך ERCP לכל החולים, אך עשוי להידרש אם מתפתחת היפוקסמיה יחסית במהלך המחקר. לפעמים יש צורך במתן אנטגוניסטים, משככי כאבים נרקוטיים ובנזודיאזפינים; כל הציוד הדרוש להקמת נתיב אוויר וביצוע החייאה בסיסית צריך להיות בהישג יד. הרופא תמיד צריך להיות מוכן לנקוט מיד באמצעי חירום כדי לשמור על תפקוד האיברים החיוניים של המטופל. במקרים מיוחדים, בעת ביצוע ERCP על חולים קשישים וחולים שמצבם החמור נגרם על ידי נוכחות של מחלות לב ריאה חמורות, שימוש כרוני בתרופות, השמנת יתר הנגרמת על ידי הפרעות מטבוליות, וכן חולים שלא ניתן להיבדק בהרדמה מקומית, התייעצות עם ייתכן שיידרש רופא מרדים.

4. מהן האינדיקציות השכיחות ביותר לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית?

האינדיקציות העיקריות לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית הן צהבת חסימתית וכאבי בטן, שהסיבה האפשרית להם היא חסימה של דרכי המרה עקב נוכחות של אבנים, גידולים או היצרות של דרכי המרה. כמעט בכל המקרים המפורטים, עם אישור האבחנה, יש צורך בהתערבות טיפולית כלשהי (פינוי אבנים, התקנת סטנט וכו').

השימוש הנרחב בכריתת כיס מרה לפרוסקופית הוביל לעלייה בשימוש בכולנגיוגרפיה רטרוגרדית. במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית, חומר ניגוד מוזרק בדרך כלל דרך הצינור הציסטיק. עם זאת, הטכניקה של הוצאת אבנים לפרוסקופית מצינור המרה המשותף והטכניקה של פתיחה לפרוסקופית ובדיקה של צינור המרה המשותף טרם פותחו בפירוט מספק ואינן נמצאות בשימוש נרחב. לכן, מנתחים לעיתים קרובות מבצעים כולנגיוגרפיה רטרוגרדית להסרת אבנים בדרכי המרה לפני ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית בחולים עם חשד לכריתת כיס מרה או לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית במקרים בהם מתגלה באופן בלתי צפוי כולנגיוגרפיה בכולנגיוגרמות המתקבלות במהלך הניתוח. כריתת כיס מרה לפרוסקופית נוטה מעט יותר להוביל לסיבוכים מאשר כריתת כיס מרה פתוחה מסורתית, במיוחד אם למנתח יש מעט ניסיון.

פפילוטומיה אנדוסקופית, מלווה או לא מלווה בהתקנת סטנט, מאופיינת בסבירות מינימלית לכשל של גדם צינור ציסטי בתקופה שלאחר הניתוח. כולנגיוגרפיה רטרוגרדית יכולה לזהות סיבוך נדיר כמו צומת דרכי מרה. בנוסף, בעת ביצוע כולנגיוגרפיה רטרוגרדית, מאבחנים היצרות של דרכי המרה לאחר הניתוח. במקרה זה, אתה יכול להרחיב אותם או להכניס סטנט. כולנגיוגרפיה רטרוגרדית מתבקשת גם בעת הערכת מטופלים עם דלקת לבלב חריפה חוזרת, אבחון כולנגיטיס טרשת בחולים עם גורמים בעלי נטייה (כגון מחלת מעי דלקתית או איידס), איסוף מרה לבדיקת גבישי מרה או בדיקות אחרות, וכאשר מבוצעים מחקרים נוספים, עבור לדוגמה, מנומטריה של דרכי המרה.

5. באיזו תדירות מבוצעת בהצלחה כולנגיוגרפיה רטרוגרדית? באילו טכניקות ניתן להשתמש כדי להגדיל את מספר הלימודים שהושלמו בהצלחה?

אם המנתח מנוסה מספיק, אחוז הכולנגיוגרפיות הרטרוגרדיות שבוצעו בהצלחה הוא %. ברוב המקרים משיגים ניגודיות ו/או צנתור נאות של דרכי המרה באמצעות צנתרים סטנדרטיים, אך במצבים קשים רצוי להשתמש בצנתרים ובמכשירים מיוחדים. צנתרים סטנדרטיים עם מובילי תיל מצופים במעטפת מיוחדת מחליקים בתוך דרכי המרה, מה שמקל על הצנתור. הזרקת חומרי ניגוד דרך צנתרי מדריך אלו אפשרית, אך לא תמיד נוחה. נכון להיום פותחו ומשתמשים בהם בהצלחה צנתרים בעלי תעלות נפרדות למוליך ולהחדרת חומרי ניגוד, אך החסרונות של צנתרים אלו הם קוטרם והקשיחות הגדולים יותר. חסרונות אלו גורמים לקשיים מסוימים בעבודתם של עוזרים המנסים להעביר את הצנתרים הללו דרך הערוץ האינסטרומנטלי של האנדוסקופ, שקוטרו קטן. טכניקה יעילה היא להשתמש בצנתר בעל לומן יחיד עם חוט מנחה כדי לבצע צנתור חופשי של הצינור, לאחר מכן להסיר את חוט ההנחיה ולתת בחופשיות את חומר הניגוד. העוזר יכול להשתמש במזרק למתן חומר הניגוד, שגם שואב אוויר מהקטטר לפני מתן חומר הניגוד; מניפולציה זו מפחיתה את הסיכון לכניסת בועות אוויר לדרכי המרה.

לחלק מהצנתרים הזמינים מסחרית יש קצה מחודד, קוטר קטן ונוקשות השווה לצנתרים סטנדרטיים. קל לתפעל את הצנתרים המודרניים הללו וניתן להחדיר אותם בקלות לתוך התעלות. לא ניתן להשתמש ברבים מהצנתרים הללו בשילוב עם חוטי מנחה סטנדרטיים בגודל 0.035 אינץ' (0.9 מ"מ). עם זאת, לצנתרים כאלה יש גם חסרונות. בעבר, אם לאחר צנתור דרכי המרה והכולנגיוגרפיה התברר שהמטופל זקוק לפפילוטומיה אנדוסקופית, היה צורך להחליף את הצנתר לפפילוטום עם חוט מנחה בקוטר 0.018 אינץ' (0.49 מ"מ), וזה די קשה מבחינה טכנית. . לאחרונה, נעשה שימוש בחוטי מנחה בקטרים ​​של 0.021 אינץ' ו-0.025 אינץ' (0.53 מ"מ ו-0.64 מ"מ) בפרקטיקה הקלינית, בעלי קשיחות מספקת להחלפת צנתרים והכנסת סטנטים. חוטי מנחה אלה תואמים לצנתרים בעלי קצות מחודדות. חלק מהאנדוסקופיסטים במקרים קשים משתמשים בפפילוטומים בעת צנתור דרכי המרה. במקרה זה, יש להפעיל לחצים שונים על חוט החיתוך על מנת להחדיר את הקטטר בדיוק לתוך הצינור. עבור צנתור של צינורות, אתה יכול להשתמש בדגמים העדכניים ביותר של פפילוטומים עם מדריכי תיל מצופים במעטה מיוחד. יש לציין כי מניפולציה בו-זמנית של קצה האנדוסקופ, הקטטר, הפפילוטום וחוט המדריך דורשת צוות מנוסה מאוד המורכב מאנדוסקופיסט ועוזריו. במקרים בהם קיימות אינדיקציות לכולנגיוגרפיה והאמצעים הנ"ל אינם יעילים, לרוב נאלץ הרדיולוג לבצע כולנגיוגרפיה טרנס-הפטית מלעורית. אם חולה מאובחן עם choledocholithiasis, רדיולוג עשוי להעביר חוט מנחה לתוך התריסריון, אשר לאחר מכן יכול לשמש את אנדוסקופיסט לביצוע פפילוטומיה ולהסרת אבנים. אם חסימת הצינורות נגרמת כתוצאה מהתפשטות של גידולים ממאירים, ניתן לבצע עיבוד מחדש של הצינור ולהציב סטנט בשליטה של ​​רדיוגרפיה או אנדוסקופיה, וכן שילוב של שיטות אלו.

6. מהי פפילוטומיה "מקדימה"? האם יש צורך לבצעו בעת ביצוע כולנגיוגרפיה אבחנתית?

פפילוטומיה "ראשונית" כוללת ביצוע חתך באמצעות צנתר מיוחד באזור הפטמה של Vater. ללא חתך כזה, צנתור סלקטיבי חופשי של צינור המרה המשותף אינו אפשרי. ניתן לבצע פפילוטומיה "ראשונית" באמצעות פפילוטום חוט מיוחד (סכין הנראית כמו מחט) או פפילוטומה רגילה, שלולאת החיתוך שלה מגיעה לראש הצנתר. מתוארת טכניקה להחדרת צנתרים אלו לפתח הפפילה התריסריון הראשי ולאחר מכן ביצוע חתך לכיוון צינור המרה כדי לקבוע את מיקומו ולבצע צנתור. למרות שהשימוש בטכניקה זו מסייע להגדיל את מספר הכולנגיוגרפיות הרטרוגרדיות המוצלחות, שכיחות הסיבוכים בעת שימוש בטכניקה זו, גם כאשר מבוצעת על ידי אנדוסקופיסט מנוסה, גבוהה פי 2-3 מאשר בעת ביצוע פפילוטומיה מסורתית. התקנת סטנט בצינור הלבלב לפני ביצוע פפילוטומיה "מקדימה" מפחיתה את הסיכון לפתח דלקת לבלב לאחר פפילוטומיה. פפילוטומיה "מקדימה" צריכה להתבצע רק על ידי אנדוסקופיסט מנוסה ורק בחולים שעבורם כולנגיוגרפיה ו/או פפילוטומיה אנדוסקופית מיועדות באופן מוחלט. אינדיקציה יחסית לפפילוטומיה "מקדימה" היא קיבוע האבן בגובה הפפילה של Vater, כאשר לא ניתן לבצע צנתור קונבנציונלי של דרכי המרה. עם זאת, גם במקרה זה יש לנסות לבצע צנתור קונבנציונלי של צינור המרה המשותף, תוך שימוש במנחים מיוחדים ובטכניקות שונות כדי למנוע פפילוטומיה "מקדימה".

7. מהן האינדיקציות העיקריות לאבחנת לבלב אנדוסקופית רטרוגרדית?

האינדיקציה העיקרית ל- retrograde pancreatography היא הצורך להבהיר את אופי השינויים הפתולוגיים שזוהו במהלך בדיקות רנטגן לא פולשניות של הלבלב. כאשר נתונים המתקבלים מסריקת אולטרסאונד או סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן גורמים לרופאים לחשוד בנוכחות של ניאופלזמה ממאירה, יש לאשר את האבחנה באמצעות בדיקה היסטולוגית. ניתן לאסוף דגימות רקמות במהלך הלפרוטומיה. לפרוטומיה היא שיטת הבחירה כאשר צמיחת הגידול מובילה להפרעות מכניות שונות, למשל, חסימה של יציאת הקיבה על ידי הגידול. צמיחת גידול הממוקם בראש הלבלב עלולה להוביל להיווצרות היצרות או חסימה הן של צינור הלבלב והן של החלק המרוחק של צינור המרה המשותף, וכתוצאה מכך נוצר מה שנקרא סימן צינור כפול (ראה איור). ERCP מאפשר לקבוע אבחנה ציטולוגית ולבצע התערבויות פליאטיביות כדי להחזיר את הפטנציה של דרכי המרה. ככל שהטכנולוגיה הרדיוגרפית השתפרה, התאפשר לבצע שאיבה וביופסיה של רקמה בשליטה פלואורוסקופית, וכתוצאה מכך הצורך לבצע בדיקת לבלב רטרוגרדית אך ורק לצורך איסוף דגימת רקמת גידול הממוקמת בגוף או בזנב של הלבלב הופך פחות ופחות נפוץ.

אינדיקציה נפוצה נוספת ל- retrograde pancreatography היא הצורך להבהיר את המבנה האנטומי של הבלוטה לפני ניתוח שנעשה בקשר לדלקת לבלב כרונית. להתערבות כירורגית מוצלחת, חשוב לזהות תחילה נוכחות או היעדר תעלות מורחבות, חסימתן באבנים ו/או היצרות, וכן תקשורת אפשרית של התעלות עם ציסטה מזויפת של הלבלב. בחולים עם דלקת לבלב חריפה וחוזרת, לרוב מבוצעת בדיקת לבלב רטרוגרדית כדי לשלול חריגות אנטומיות כגון שכפול הלבלב, כדי לזהות חסימה של צינורות הלבלב על ידי גידולים ממאירים, או דלקת לבלב כרונית (בדומה, כולנגיוגרפיה מבוצעת כדי לא לכלול כולודוקוליטיאזיס). לבלב רטרוגרדי יש תפקיד מינורי מאוד בהערכה של חולים עם כאבי בטן ממקור לא ידוע, כאשר לא מתגלים שינויים בלבלב בשיטות הדמיה לא פולשניות.

היצרות של צינור הלבלב הראשי באזור ראש הלבלב עם הרחבה של החלק הפרוקסימלי של הצינור בחולה עם דלקת לבלב אלכוהולית כרונית. שימו לב להיצרות החרוטית האחידה יחסית של החלק המרוחק של צינור המרה המשותף. כאשר צמיחת תצורות חודרניות הממוקמות בראש הלבלב (ניאופלסטיות או דלקתיות), מובילה להתפתחות היצרות או חסימה של צינור הלבלב הראשי באזור הראש, כמו גם היצרות או חסימה של החלק התוך לבלב של צינור המרה המשותף, זה מתואר כ"צינור כפול סימפטום"

8. רשום 5 כללים שאנדוסקופיסט מתחיל חייב לפעול על מנת לבצע בהצלחה פפילוטומיה ולהימנע מהתפתחות של סיבוכים.

1. זכרו שגם האנדוסקופיסט המנוסה ביותר לעיתים ייכשל ולא תמיד יוכל לבצע פפילוטומיה. אנדוסקופיסטים מתחילים בדרך כלל שואפים להפגין רמה גבוהה של הכשרה מקצועית ולצבור מוניטין טוב. עם זאת, רצון זה לא אמור להוביל להמשך מניפולציה שהתחילה ללא הצלחה במשך זמן רב (במקביל, עולה הסיכון לסיבוכים הקשורים לשימוש בתרופות הרגעה ומשככי כאבים), לחזרה מתמשכת על ניסיונות למלא את דרכי המרה. עם חומר ניגוד, כמו גם לניסיונות חוזרים ונשנים לבצע פפילוטומיה "ראשונית". במצבים כאלה, עליך לפנות לעזרה מעמית מנוסה יותר, רדיולוג או לבצע ניתוח.

2. בצע פפילוטומיה רק ​​לאחר החדרת צנתר לצינור המרה המשותף. אנדוסקופיסט מנוסה מתחיל לעתים קרובות יותר התערבות אנדוסקופית טיפולית עם פפילוטומיה מאשר עם החדרת צנתר אבחנתי סטנדרטי לצינור המרה המשותף. מתרגל פחות מנוסה עלול להתקשות בשימוש בטכניקה זו. אנדוסקופיסטים מתחילים צריכים להשתמש בצנתרים סטנדרטיים או בצנתרים עם קצות מחודדות, ולאחר מכן להחליפם בפפילוטומים.

3. השתמשו בדגם פפילוטום אחד, אך דעו את כל התכונות שלו. אנדוסקופיסטים מנוסים מעדיפים שלולאת החיתוך תהיה ממוקמת במרחק של 1/2 עד 1/2 מאורכה מהפפילה, מה שמאפשר שליטה אמינה על כיוון ועומק החתך. הם מפעילים שליטה הן בדרכים חזותיות והן בדרכים מישוש. שיטה חלופית היא לשנן את כל נקודות הזיהוי על הפפילוטום, במיוחד אלו הממוקמות בקצה הדיסטלי והפרוקסימלי של לולאת החיתוך, וכן את הנקודה הממוקמת באמצע הדרך ביניהן. בשיטה זו, האנדוסקופיסט יכול לתמרן בחופשיות את הצנתר, בביטחון שלולאת החיתוך נמצאת במיקום הרצוי.

4. השתמשו בחוטי מנחה שניתן להשאיר במקומם במהלך הפפילוטומיה. יש להסיר חוטים רבים לפני ביצוע פפילוטומיה. עם זאת, לאחרונה החלו לייצר מוליכים מיוחדים כביכול מוגנים, אותם ניתן להשאיר במקומם במהלך פפילוטומיה ללא חשש להתפתחות סיבוכים כלשהם. השימוש בטכניקה זו מאפשר לאנדוסקופיסט להרגיש ביטחון בעת ​​הידוק הפפילוטום, שכן במקרה זה האנדוסקופיסט אינו צריך לחשוש שהקטטר ייצא מצינור המרה המשותף.

5. יש צורך לכוון נכון את לולאת החיתוך של הפפילוטום. Papillotomy מבוצעת לאורך גבול הדיכאון המרבי של המקטע התוך-תריסריון של צינור המרה המשותף. זה מתואר כחתך ממצב השעה 10 למיקום השעה 1. לפעמים לולאת החיתוך של הפפילוטום מכוונת אחרת (ראה איור בעמוד 113). במקרים כאלה, על האנדוסקופיסט להוציא את הצנתר מתעלת האנדוסקופ ולנסות להכניסו מחדש כך שלולאת החיתוך של הפפילוטום תהיה בצד שמאל, שכן הצנתר מתכופף כאשר חוט ההנחיה נמשך למעלה. עם זאת, אם שוב ושוב אין אפשרות להתקין את לולאת החיתוך של הפפילוטום כהלכה, אל תנסה שוב. יש צורך לקחת פפילוטום נוסף. אם הניסיון לא צלח בעת שימוש בפפילוטום אחר, במיוחד אם לולאת החיתוך של הפפילוטום הזה קצרה יחסית, יש לקחת פפילוטום עם לולאת חיתוך ארוכה יותר. לפעמים זה מאפשר לך להגדיר את הפפילוטום במיקום הנכון.

צנתור של צינור המרה המשותף מתבצע באמצעות פפילוטום. א הכיוון של לולאת החיתוך של הפפילוטום אינו נכון לחלוטין (מיקום בשעה 2). ב. לולאת חיתוך הפפילוטומה הוזזה והיא נמצאת כעת בערך בעמדה של השעה 12.

9. רשום את הסיבוכים העיקריים המתעוררים לאחר ביצוע cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית.

הסיבוכים השכיחים ביותר של ERCP אבחנתי וטיפולי הם דלקת הלבלב וכולנגיטיס. דימום וניקוב התריסריון מתרחשים לעתים רחוקות במהלך ERCP אבחנתי, אך הם שכיחים במהלך ERCP טיפולי.

דלקת הלבלב מתפתחת ב-1-5% מהחולים שעברו ERCP. ישנן סיבות רבות להתפתחות דלקת הלבלב לאחר ERCP. החדרת חומר ניגוד לצינור הלבלב הראשי עשוי להיות אחד הגורמים המעוררים. בעת ביצוע ERCP, משתמשים בדרך כלל בחומרי ניגוד עם יוד, אוסמולרי גבוה (כ-1500 mOsm/kg). מחקרים הראו שלחומרי ניגוד בעלי אוסמולריות נמוכה או לא מיוננים אין יתרון ברור, למרות שהם יקרים יותר.

Cholangitis מתפתחת בדרך כלל לאחר מתן חומר ניגוד פרוקסימלי לחלק החסום של צינור המרה. לרוב זה מתרחש במקרים בהם לא ניתן לספק מיד ניקוז הולם ולהחזיר את הפטנציה של דרכי המרה. Cholangitis לאחר ERCP מתפתח לרוב בחולים עם היצרות של דרכי המרה עקב גדילה של גידולים ממאירים, הממוקמים יותר פרוקסימלית מאשר דיסטלי. מטופלים עם היצרות צינוריות דיסטליות דורשים לעיתים קרובות שיפורי ניגודיות מרה מרובים כדי לקבוע אבחנה או לעבור ניקוז אנדוסקופי, מה שמגביר את הסיכון לפתח כולנגיטיס. חולים עם צהבת חסימתית צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה רחבת טווח לפני שהם עוברים כולנגיוגרפיה רטרוגרדית, אך טיפול תרופתי אינו מפחית מהחשיבות של הבטחת ניקוז נאות. חיטוי וטיפול נאותים של האנדוסקופ ושאר המכשירים הדרושים הוא גם חשוב ביותר. אלח דם מרה שנגרם על ידי פסאודומונס,שהתפתחה עקב שימוש בתמיסות לא סטריליות. דימום לאחר פפילוטומיה מתרחש ב-1.5-5% מהמקרים. דימום מתגלה בדרך כלל במהלך פפילוטומיה, אך יכול להופיע גם מספר ימים לאחר התערבות לא מוצלחת. על ידי שימוש בזרם חשמלי לסירוגין וביצוע חיתוך לאט תוך שליטה קפדנית על מיקום לולאת החיתוך, הסבירות לדימום ממוזערת.

ניקוב מתרחש בכ-1% מהחולים ומתגלה בדרך כלל במהלך פפילוטומיה. טקטיקות טיפוליות במקרים כאלה צריכות להיות תלויות בנסיבות הספציפיות; התערבות כירורגית מיידית לא תמיד נדרשת כאשר מתגלה נקב. אם יש חשד לנקב, יש להחדיר ניקוז נאזוביארי בכל מקרה. מומחים מאמינים כי ניקוב מתרחש בדרך כלל במקרים בהם מבוצעת פפילוטומיה כדי לתקן חריגה מבנית. לעתים קרובות, אנדוסקופיסטים אינם מעזים להמשיך להסיר את האבן או להתקין סטנט לאחר זיהוי נקב. עם זאת, ניקוז נאות של דרכי המרה מאפשר במקרים כאלה להגביל את התפשטות הזיהום לחלל הרטרופריטונאלי. לעתים קרובות, נקב מרפא לאחר ניקוז nasobiliary וקורס של טיפול אנטיביוטי. יש להמשיך בניקוז דרכי המרה עד להכנת המטופל לניתוח, במהלכו ישוחזר סבלנות דרכי המרה.

מנת יתר של תרופות הרגעה היא גם סיבוך אפשרי של ERCP, שכן כל ההתערבויות האנדוסקופיות המבוצעות לפתולוגיה של מערכת העיכול מלוות במתן תרופות הרגעה ומשככי כאבים.

שאיפה של תוכן קיבה, אם כי נדירה, מתרחשת. במהלך ERCP, המטופלים נמצאים במצב שכיבה במשך זמן רב, ותשומת הלב של העוזר יכולה להתרכז אך ורק בהחדרת האנדוסקופ ובמניפולציות אחרות. אם במהלך ההחדרה הראשונית של האנדוסקופ מתגלה כמות משמעותית של תוכן קיבה, יש לתאם את מידת הסבירות לסיבוכים עם ההשפעה החיובית הצפויה כאשר ההליך נמשך. במקרים בהם ביצוע בדיקה אנדוסקופית חשובה ביותר, מתבצעת שטיפה של הקיבה עם פינוי תכולתה, ולאחר מכן על הסייעת לעקוב מקרוב אחר מצבו של המטופל.

10. כיצד ניתן להפחית את הסבירות לסיבוכים לאחר ERCP?

לאחר פפילוטומיה אנדוסקופית, דלקת לבלב לאחר ניתוח מתפתחת לעתים קרובות יותר בחולים עם דרכי מרה לא מורחבות מאשר בחולים עם דרכי מרה מורחבות. עם זאת, ברוב המקרים קשה מאוד לחזות אילו חולים יפתחו דלקת לבלב לאחר ERCP. בהתחשב באמור לעיל, כמו גם בעובדה שהמנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחות לבלב לאחר ניתוח לא נחקרו היטב עד כה, אי אפשר לתת המלצות שיעזרו לפתור בעיה זו לחלוטין. עם זאת, אמצעי המניעה הבאים עדיין עשויים להיות מועילים:

א. יש לבצע ERCP רק כאשר מצוין.אין טעם לבצע בדיקת לבלב בכל המטופלים העוברים ERCP עבור כולידוקוליתאזיס. יש צורך לנסות צנתור סלקטיבי של צינור המרה המשותף. אם צינור הלבלב הראשי מתחיל באופן בלתי צפוי להתמלא בחומר ניגוד, הפסק מיד את הטיפול. לאחר מכן נסה שוב להחדיר את הקטטר לצינור המרה המשותף.

ב. כאשר מנוגדים את צינור הלבלב הראשי כדי לבצע אבחנה, יש להזריק כמות מינימלית של חומר ניגוד.

V. מתרכז בצינור הלבלב הראשי באזור זנבו במהלך מתן חומר ניגוד, כדאי גם לבחון היטב את ראש הלבלב.כאשר מנסים למלא את הצינור הראשי באזור הזנב, ניתן להבחין בניגוד של הצינורות הצדדיים, כמו גם אציני באזור ראש הבלוטה.

G. הקשב לדברי העוזר שלך.אם הזרקת חומר הניגוד דורשת כוח, עליך למקם מחדש את הקטטר ולנסות להזריק מחדש את חומר הניגוד.

11. באיזה סוג צנתרים הכי מומלץ להשתמש להסרת אבנים לאחר פפילוטומיה - סל או בלון?

צנתר סל ובלונים משלימים זה את זה וניתן להשתמש בהם בהצלחה. לאחר ביצוע פפילוטומיה, מניחים צנתר בלון מעל האבן הפרוקסימלית ולאחר מכן ממלאים אותו בנוזל. ישנם בלונים בקטרים ​​שונים, המאפשרים לבחור את קטטר הבלון המתאים בהתאם לאורך החתך המיועד, מידת הרחבת הצינור, גודל ומספר האבנים. לאחר מילוי מלא, הבלון נמשך בהדרגה לתוך לומן התריסריון; במקביל מבוצעת כולנגיוגרפיה סתימתית בקרה. התקדמות קלה של האנדוסקופ קדימה, מלווה בסיבובו בכיוון השעון, בשילוב עם תזוזה של קצה האנדוסקופ מהדופן המדיאלית של המעי מאפשרת להעביר את הבלון דרך פטמת Vater ללא מאמץ רב. החסרונות של צנתורי בלון הם חוסר האפשרות לשליטה חזותית ישירה על הוצאת האבנים מהצינור במהלך החדרתם, כמו גם קשיחותם של צנתרים אלו. נוקשות מוגברת זו עלולה ליצור קשיים בעת העברת צנתר בלון דרך חתך קטן ובעת הכנסתו לדרכי המרה הפרוקסימליות (במיוחד לצינור הכבד השמאלי). השימוש בחוט מנחה מקל על מעבר צנתר הבלון אל דרכי המרה. צנתר סל משמשים ללכידה והסרה של אבנים בודדות (ראה איור). היתרונות של צנתרים אלו כוללים אפשרות לשליטה ישירה במישוש ובראייה בהוצאת האבנים מהצינורות במהלך החדרתם וכן את הגמישות הגדולה יותר שלהם בהשוואה לגמישות של צנתורי בלון. עוזר האנדוסקופיסט מתפעל את הסל, מכוון אותו לכל נקודה בדרכי המרה הפרוקסימליות. חסרון של צנתר סל הוא חוסר היכולת לבצע כולנגיוגרפיה סתימת במהלך או לאחר הסרת אבנים. חלק מהאנדוסקופיסטים מציינים שלפעמים אי אפשר להעביר סל עם אבן גדולה דרך פטמת ה-Vater, אבל שיטות עזר, כגון ליטוטריפסיה מכנית, יכולות להתמודד עם הקושי הנדיר הזה.

השיטה היעילה ביותר לפינוי אבנים מצינור המרה המשותף היא: ראשית, הוצאת האבנים באמצעות צנתר סל, לאחר מכן מבצעים כולנגיוגרפיה חסימתית והוצאת הפסולת שנותרה באמצעות צנתר בלון. כולנגיוגרפיה חסימתית מאפשרת לך לגלות אם נשארו אבנים בצינורות.

א לאחר פפילוטומיה שבוצעה בהצלחה, מוציאים את האבן לתוך לומן התריסריון באמצעות צנתר סל. ב. אבן נוספת הובאה לתוך לומן התריסריון באמצעות צנתר בלון, שהועבר לצינור המרה המשותף הרחק מהאבן.

12. האם יש לבצע ERCP חירום בחולים עם cholelithiasis ודלקת לבלב חריפה?

בחולים רבים עם דלקת לבלב חריפה, שהסיבה לה היא cholelithiasis, חל שיפור כבר בשלבי האשפוז המוקדמים. לא תמיד יש לבצע ERCP חירום בחולים כאלה. עם זאת, מאחר שחולים אלו סובלים מכוליתיאסיס וחלקם חולים בכולידוליתיאזיס, כדי למנוע החמרה של דלקת הלבלב בעתיד, כדאי להסיר אבנים מצינור המרה המשותף בניתוח או אנדוסקופי באופן מתוכנן. חולים עם צורות חמורות יותר של דלקת הלבלב שהתפתחו על רקע כוללית, כמו גם אותם חולים שמצבם אינו משתפר עם הזמן, מיועדים לחירום או ל-ERCP מתוכנן במהלך התקף של דלקת הלבלב. בחולים רבים עם צורה חמורה של דלקת הלבלב שאינה ניתנת לטיפול שמרני, מתגלה לעתים קרובות כולדוכוליתיאזיס. לעתים קרובות במצבים כאלה נמצא אבן קבועה בגובה הפפילה של Vater. התערבות אנדוסקופית בזמן מפחיתה גם את הסיכון לפתח כולנגיטיס בחולים עם כולדוכולתיאזיס ודלקת לבלב וכתוצאה מכך מפחיתה את שיעור התמותה הכולל. עם זאת, במקרים מורכבים, חשוב ביותר לבצע ERCP על ידי אנדוסקופיסט מנוסה. חולים במקרה זה, ככלל, נמצאים במצב קשה מאוד. התערבות אנדוסקופית צריכה להתבצע במהירות האפשרית. חשוב לבצע צנתור סלקטיבי של דרכי המרה; ניגוד של צינור הלבלב הראשי במהלך המחקר עלול לסבך את מהלך הלבלב. כדי להסיר אבן קבועה בגובה הפטמה של Vater, ייתכן שתידרש פפילוטומיה "ראשונית". במקרים מסוימים, יתכן שיהיה צורך בהחדרת צינור אף-רב כדי להבטיח ניקוז של דרכי המרה. לעיתים ראוי להכניס חולים אלו ליחידה לטיפול נמרץ; אם הם מועברים ליחידה לאנדוסקופיה, כל הציוד הדרוש לניטור מועבר מהיחידה לטיפול נמרץ. במהלך מתן תרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך רוב ההתערבויות האנדוסקופיות החירום, רצוי נוכחות של רופא מרדים.

13. האם תמיד משתמשים בסטנטים מתכתיים בעת ביצוע התערבויות פליאטיביות אנדוסקופיות בחולים עם חסימה של דרכי המרה על ידי גידולים ממאירים?

טיפול אנדוסקופי פליאטיבי בשימוש בסטנטים מפוליאתילן לחסימת דרכי המרה על ידי גידולים ממאירים הוא שיטה סטנדרטית מבוססת מדעית. סטנטים מפוליאתילן מספקים ניקוז נאות והם קלים למדי להתקנה ברוב המקרים. עם זאת, הנחיית הסטנטים הללו דרך היצרות דרכי מרה הממוקמות בגב הכבד, שבו מתחברות תעלות הכבד הימני והשמאלי, יכולה להיות מאתגרת אפילו עבור אנדוסקופיסט מנוסה. מכיוון שסטנטים מפוליאתילן נסתמים עם הזמן, אנדוסקופיסטים רבים ממליצים להחליף אותם באופן קבוע כדי למנוע התפתחות של כולנגיטיס. לפני מספר שנים החלו להשתמש בסטנטים ממתכת המיוצרים על ידי התעשייה הרפואית בפרקטיקה הקלינית. קל יותר הן לרופא האנדוסקופי והן לרדיולוג לעבוד עם סטנטים כאלה. הסטנטים הללו נוטים פחות להיחסם. בתחילה, סטנטים ממתכת היו יקרים יותר מסטנטים מפוליאתילן, אך הם אמורים להיות זולים יותר בעתיד הקרוב. בעת שימוש במעמדים מתכתיים, יש פחות צורך באנדוסקופיות חוזרות, המבוצעות בדרך כלל להחלפת סטנטים מפוליאתילן, ומשך הטיפול הכולל בבית החולים מצטמצם, הקשור בהיעדר מקרים של חסימה של הקירות. הבדל נוסף בין סטנטים מפוליאתילן למתכת הוא שסטנטים מפלסטיק קלים להסרה, בעוד שסטנטים מתכתיים קשים להסרה. לכן, בעת ביצוע התערבות אנדוסקופית פליאטיבית בחולים שמתכננים מאוחר יותר ניתוח רדיקלי, משתמשים בדרך כלל בסטנטים מפוליאתילן. אם לא נכללים התערבויות כירורגיות עתידיות, מותקנים סטנטים ממתכת בהחלפת הסטנט המתוכננת הראשונה. השימוש בסטנטים ממתכת אינו כדאי כלכלית במקרים בהם צפויה התפרצות מהירה למדי של מוות.

14. מה תפקידה של לבלב רטרוגרדי אנדוסקופי טיפולי בפרקטיקה הקלינית?

אחת האינדיקציות לטיפול בלבלב אנדוסקופי היא החמרה של דלקת לבלב חוזרת הקשורה להכפלת הלבלב. מאמינים שיש קשר בין שכפול הלבלב (דיוויזום הלבלב),אשר מבוסס על איחוי לא שלם של צינורות הלבלב הגב והגחוני, ודלקת לבלב. קיימת הנחה שלא ניתן להבטיח ניקוז נאות של הלבלב כאשר קטטר מוחדר דרך הצינור הגבי והפפילה הנלווית כאשר חלוקת הלבלבמה שמוביל להחמרה של דלקת הלבלב. ניתוח סוגר ניתוח של הפפילה העזרית של הלבלב מוביל לירידה בתדירות החמרות של דלקת הלבלב, ולעיתים אף למניעתן המוחלטת. ניתן לבצע מניפולציות טיפוליות גם באמצעות טכנולוגיה אנדוסקופית. ניתן להחדיר צנתר מיוחד בעל דופן דקה או צנתר עם קצה חרוט מתחדד לתוך לומן הפפילה העזר. התערבות אנדוסקופית מאפשרת להתקין סטנט בקוטר קטן, הנחוץ הן למחקרים קליניים והן להכנת מטופלים לכריתת סוגר אנדוסקופית. מחקרים קליניים הראו כי התקנת סטנטים בצינור הלבלב הגבי, כמו גם התקנת סטנטים בשילוב עם פפילוטומיה של הפפילה הנלווית, משפרת את מצבם של חולים עם החמרה של דלקת לבלב חוזרת. התפקיד של כריתת סוגר אנדוסקופית, התקנת סטנט בצינור הלבלב, הסרת אבנים וניקוז ציסטות שווא של הלבלב בטיפול בסיבוכים של דלקת לבלב כרונית הולך וגדל. כדי לקבוע את התנאים שבהם התערבויות אלו מספקות את האפקט הטוב ביותר, כמו גם להשוות את היעילות של התערבויות אלו עם היעילות של התערבויות כירורגיות סטנדרטיות, נדרשים מחקרים ארוכי טווח מיוחדים.

15. האם כולנגיוסקופיה משמשת לאבחון וטיפול במחלות של מערכת המרה?

לעתים רחוקות. הדמיה ישירה של דרכי המרה ותעלת הלבלב הראשית מתבצעת באמצעות אנדוסקופ מיוחד בקוטר קטן, המועבר דרך דואודנוסקופ עם תעלה אינסטרומנטלית רחבה (ראה איור). המידע המתקבל מ-ERCP קונבנציונלי מספיק בדרך כלל לאבחון וטיפול. במקרים נדירים יש צורך בכולנגיוסקופיה ובלבלב כדי לקבל את המידע הנוסף הדרוש. לפעמים יכול להיות קשה להבחין בין ניאופלזמות בצינורות המרה לבין אבני מרה קבועות בהן. הדמיה ישירה של היצרות דרכי המרה יכולה לספק מידע רב ערך המשלים ציטולוגיה ומחקרים לא פולשניים (רנטגן ואולטרסאונד); מודלים מסוימים של כולנגיוסקופים מאפשרים לבצע ביופסיות רקמות לבדיקה היסטולוגית לאחר מכן. בעתיד, לייזר ושיטות מודרניות אחרות להסרת גידולים ואבנים גדולות בצינורות המרה ישמשו יותר ויותר במהלך הכולנגיוסקופיה.

א. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. ב. Choledochofibroscope עבר בערוץ האינסטרומנטלי של תריסריון Olympus TJF M20. לכולדוקוסקופ יש ערוץ אינסטרומנטלי צר מאוד. ג. תמונת רנטגן: כולדוכוסקופ מוחדר לצינור המרה המשותף

16. מה תפקידו של הרדיולוג בעת ביצוע ERCP?

תפקידו של הרדיולוג בעת ביצוע ERCP משתנה בין מוסדות רפואיים שונים. במוסדות רבים, ERCP מבוצע בדרך כלל במחלקה הרדיולוגית ולא במחלקת האנדוסקופיה. ככלל צוות מחלקת הרנטגן מורכב ממטפל יועץ, מטפל העובד קבוע במחלקה וטכנאי רנטגן. אם יש רדיולוג יועץ במחלקת האנדוסקופיה, אזי אחריותו כוללת פירוש צילומי רנטגן תוך התחשבות במאפייני ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובתוצאות של שיטות מחקר אחרות (למשל אולטרסאונד). אם רדיולוג יועץ אינו זמין, האנדוסקופיסט חייב להיות מסוגל לא רק לפרש באופן עצמאי נתוני פלואורוסקופיה, אלא גם לקחת צילומי רנטגן למחקר מפורט בעתיד. לפני ביצוע בדיקת כולנגיוגרפיה רטרוגרדית בקרה כדי לאשר נוכחות של דלקת לבלב כרונית בחולים, על האנדוסקופ לסקור היטב את הנתונים ממחקרים קודמים. מספר לא מבוטל של בדיקות שגרתיות מתבצע על ידי אנדוסקופיסטים תחת בקרה פלואורוסקופית. במקרה זה, צילומי רנטגן נלקחים ומאוחסנים בהיסטוריה הרפואית של המטופל.

פרק 77. CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP)

1. מה ההבדל בין ERCP אבחנתי ל-ERCP טיפולי? ERCP אבחנתיהוא ניגוד של דרכי המרה וצינור הלבלב, המתבצע דרך הפפילה התריסריון הראשי (Vater) (או לפעמים דרך הפפילה התריסריון הקטנה). בנוסף, בעת ביצוע ERCP, ניתן לקחת חומר לביופסיה מהפפילה התריסריון שעברה שינוי פתולוגי ומאזורים סטנוטיים של דרכי המרה, וכן לגרד את הקרום הרירי לבדיקה ציטולוגית. אבחון כולנגיופנקראטוגרפיה צריכה להתבצע על ידי אנדוסקופיסט מנוסה שיודע לתת תרופות קדם ולתפעל את האנדוסקופ, שכן החדרת קטטר לפפילית התריסריון יכולה להיות לעיתים די קשה.
ERCP טיפוליכולל את כל המרכיבים של ERCP אבחנתי; בנוסף, במידת הצורך, מתבצעים הליכים טיפוליים שונים, רדיקליים ו/או פליאטיביים. הליכים טיפוליים כאלה כוללים פפילוטומיה אנדוסקופית, הסרת אבנים מדרכי המרה והתקנת סטנט מפלסטיק או מתכת.

2. מה צריך מומחה המבצע ERCP לדעת ולהיות מסוגל לעשות?

לאחרונה נדונה סוגיית הצורך של כל מומחה המבצע ERCP להיות בעל ניסיון בתרגול טיפולי. האגודה האמריקנית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול פרסמה רשימה של ההליכים האנדוסקופיים הסטנדרטיים והמיוחדים העיקריים. ERCP אבחנתי כולל 75 מניפולציות, ו-ERCP טיפולי - 25. כל המניפולציות הטיפוליות מבוצעות במהלך ERCP אבחנתי במקרים בהם ההיווצרות הפתולוגית נמצאת בהישג יד. נכון לעכשיו, תוכניות הכשרה רבות נוצרו כדי לסייע ברכישת ניסיון בביצוע ERCP אבחנתי. באשר לניסיון בביצוע ERCP טיפולי, הוא נרכש בתהליך של עבודה עצמאית. במקרים מורכבים, ERCP צריך להתבצע רק על ידי מומחים מנוסים בביצוע התערבויות אנדוסקופיות טיפוליות. מכיוון שהטכנולוגיה של שיטות הדמיה לא פולשניות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת, משתפרת כל הזמן, הצורך ב-ERCP אבחנתי כאשר מטופלים חשודים בגידולים שפירים או ממאירים הולך ונעלם בהדרגה. נכון לעכשיו, האינדיקציות לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית טיפולית, להיפך, מתרחבות כל הזמן; לרוב הוא משמש כתוספת בעת ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית. אבחון כולידוקוליטיאזיס על ידי אנדוסקופיסט שאין לו ניסיון בביצוע פפילוטומיות והסרת אבנים מהצינורות מצריך ERCP חוזר למטרות טיפוליות, מה שמגביר את הסיכון לסיבוכים הקשורים בשימוש בתרופות הרגעה וחשיפה לקרינה, ומייקר את עלות הטיפול. כאשר חומר ניגוד מוזרק מעל המיקום של היצרות דרכי המרה, האנדוסקופיסט אינו יכול לספק ניקוז נאות של דרכי המרה, מה שמגביר את הסיכון לפתח כולנגיטיס.

3. האם יש מאפיינים ספציפיים של השימוש בתרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך ERCP?

כן, הם קיימים. רוב הבדיקות האנדוסקופיות הסטנדרטיות מבוצעות בהשתתפות עוזר אחד,מה שמספיק כדי להבטיח מעקב אחר מצב המטופל וביצוע המחקר במידה נאותה. בעת ביצוע ERCP, העוזר הראשון, הממוקם בקצה הראש של המיטה עליו שוכב המטופל, חייב לתפעל צנתרים, חוטי מנחה ומכשירים נוספים המשמשים במהלך האנדוסקופיה. לכן, במקרה זה, יש צורך בעוזר שני, שתפקידו העיקרי הוא לעקוב אחר מצבו של המטופל.
בעוד שבדיקה אנדוסקופית אבחנתית של מערכת העיכול העליונה מבוצעת בדרך כלל במהירות, ERCP לוקח די הרבה זמן לביצוע. משך הזמן המשמעותי והמורכבות של הליך זה מחייבים מתן מינונים מצטברים גבוהים יותר תרופות הרגעה ומשככי כאבים,מה שעלול לגרום להפרעות שונות בחולים קשישים עם כולידוקוליתאזיס או היצרות דרכי מרה, וכן בחולים עם דלקת לבלב כרונית הנוטלים משככי כאבים נרקוטיים מדי יום כדי להפחית את עוצמת הכאב. ברוב המקרים, בדיקות אנדוסקופיות אינן מהוות איום על חיי המטופלים; במהלך ביצוען, תרופות הרגעה ומשככי כאבים סטנדרטיות ניתנות על ידי האנדוסקופיסט עצמו. איפה יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבו של המטופל,אשר בכל המקרים צריך לכלול דופק אוקסימטריה, ואם למטופל יש היסטוריה של מחלת לב חמורה, ניטור לב. אין לרשום חמצן בשאיפה במהלך ERCP לכל החולים, אך עשוי להידרש אם מתפתחת היפוקסמיה יחסית במהלך המחקר. לפעמים יש צורך במתן אנטגוניסטים, משככי כאבים נרקוטיים ובנזודיאזפינים; כל הציוד הדרוש להקמת נתיב אוויר וביצוע החייאה בסיסית צריך להיות בהישג יד. הרופא תמיד צריך להיות מוכן לנקוט מיד באמצעי חירום כדי לשמור על תפקוד האיברים החיוניים של המטופל. במקרים מיוחדים, בעת ביצוע ERCP על חולים קשישים וחולים שמצבם החמור נגרם על ידי נוכחות של מחלות לב ריאה חמורות, שימוש כרוני בתרופות, השמנת יתר הנגרמת על ידי הפרעות מטבוליות, וכן חולים שלא ניתן להיבדק בהרדמה מקומית, התייעצות עם ייתכן שיידרש רופא מרדים.

4. מהן האינדיקציות השכיחות ביותר לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית?

האינדיקציות העיקריות לכולנגיוגרפיה רטרוגרדית הן צהבת חסימתית וכאבי בטן, שהסיבה האפשרית להם היא חסימה של דרכי המרה עקב נוכחות של אבנים, גידולים או היצרות של דרכי המרה. כמעט בכל המקרים המפורטים, עם אישור האבחנה, יש צורך בהתערבות טיפולית כלשהי (פינוי אבנים, התקנת סטנט וכו').
השימוש הנרחב בכריתת כיס מרה לפרוסקופית הוביל לעלייה בשימוש בכולנגיוגרפיה רטרוגרדית. במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית, חומר ניגוד מוזרק בדרך כלל דרך הצינור הציסטיק. עם זאת, הטכניקה של הוצאת אבנים לפרוסקופית מצינור המרה המשותף והטכניקה של פתיחה לפרוסקופית ובדיקה של צינור המרה המשותף טרם פותחו בפירוט מספק ואינן נמצאות בשימוש נרחב. לכן, מנתחים לעיתים קרובות מבצעים כולנגיוגרפיה רטרוגרדית להסרת אבנים בדרכי המרה לפני ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית בחולים עם חשד לכריתת כיס מרה או לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית במקרים בהם מתגלה באופן בלתי צפוי כולנגיוגרפיה בכולנגיוגרמות המתקבלות במהלך הניתוח. כריתת כיס מרה לפרוסקופית נוטה מעט יותר להוביל לסיבוכים מאשר כריתת כיס מרה פתוחה מסורתית, במיוחד אם למנתח יש מעט ניסיון.
פפילוטומיה אנדוסקופית, מלווה או לא מלווה בהתקנת סטנט, מאופיינת בסבירות מינימלית לכשל של גדם צינור ציסטי בתקופה שלאחר הניתוח. כולנגיוגרפיה רטרוגרדית יכולה לזהות סיבוך נדיר כמו צומת דרכי מרה. בנוסף, בעת ביצוע כולנגיוגרפיה רטרוגרדית, מאבחנים היצרות של דרכי המרה לאחר הניתוח. במקרה זה, אתה יכול להרחיב אותם או להכניס סטנט. כולנגיוגרפיה רטרוגרדית מתבקשת גם בעת הערכת מטופלים עם דלקת לבלב חריפה חוזרת, אבחון כולנגיטיס טרשת בחולים עם גורמים בעלי נטייה (כגון מחלת מעי דלקתית או איידס), איסוף מרה לבדיקת גבישי מרה או בדיקות אחרות, וכאשר מבוצעים מחקרים נוספים, עבור לדוגמה, מנומטריה של דרכי המרה.

5. באיזו תדירות מבוצעת בהצלחה כולנגיוגרפיה רטרוגרדית? באילו טכניקות ניתן להשתמש כדי להגדיל את מספר הלימודים שהושלמו בהצלחה?

אם המנתח מנוסה מספיק, שיעור הכולנגיוגרפיה הרטרוגרדית המוצלחת הוא 85-90%. ברוב המקרים משיגים ניגודיות ו/או צנתור נאות של דרכי המרה באמצעות צנתרים סטנדרטיים, אך במצבים קשים רצוי להשתמש בצנתרים ובמכשירים מיוחדים. צנתרים סטנדרטיים עם מובילי תיל מצופים במעטפת מיוחדת מחליקים בתוך דרכי המרה, מה שמקל על הצנתור. הזרקת חומרי ניגוד דרך צנתרי מדריך אלו אפשרית, אך לא תמיד נוחה. נכון להיום פותחו ומשתמשים בהם בהצלחה צנתרים בעלי תעלות נפרדות למוליך ולהחדרת חומרי ניגוד, אך החסרונות של צנתרים אלו הם קוטרם והקשיחות הגדולים יותר. חסרונות אלו גורמים לקשיים מסוימים בעבודתם של עוזרים המנסים להעביר את הצנתרים הללו דרך הערוץ האינסטרומנטלי של האנדוסקופ, שקוטרו קטן. טכניקה יעילה היא להשתמש בצנתר בעל לומן יחיד עם חוט מנחה כדי לבצע צנתור חופשי של הצינור, לאחר מכן להסיר את חוט ההנחיה ולתת בחופשיות את חומר הניגוד. העוזר יכול להשתמש במזרק למתן חומר הניגוד, שגם שואב אוויר מהקטטר לפני מתן חומר הניגוד; מניפולציה זו מפחיתה את הסיכון לכניסת בועות אוויר לדרכי המרה.
לחלק מהצנתרים הזמינים מסחרית יש קצה מחודד, קוטר קטן ונוקשות השווה לצנתרים סטנדרטיים. קל לתפעל את הצנתרים המודרניים הללו וניתן להחדיר אותם בקלות לתוך התעלות. לא ניתן להשתמש ברבים מהצנתרים הללו בשילוב עם חוטי מנחה סטנדרטיים בגודל 0.035 אינץ' (0.9 מ"מ). עם זאת, לצנתרים כאלה יש גם חסרונות. בעבר, אם לאחר צנתור דרכי המרה והכולנגיוגרפיה התברר שהמטופל זקוק לפפילוטומיה אנדוסקופית, היה צורך להחליף את הצנתר לפפילוטום עם חוט מנחה בקוטר 0.018 אינץ' (0.49 מ"מ), וזה די קשה מבחינה טכנית. . לאחרונה, נעשה שימוש בחוטי מנחה בקטרים ​​של 0.021 אינץ' ו-0.025 אינץ' (0.53 מ"מ ו-0.64 מ"מ) בפרקטיקה הקלינית, בעלי קשיחות מספקת להחלפת צנתרים והכנסת סטנטים. חוטי מנחה אלה תואמים לצנתרים בעלי קצות מחודדות. חלק מהאנדוסקופיסטים במקרים קשים משתמשים בפפילוטומים בעת צנתור דרכי המרה. במקרה זה, יש להפעיל לחצים שונים על חוט החיתוך על מנת להחדיר את הקטטר בדיוק לתוך הצינור. עבור צנתור של צינורות, אתה יכול להשתמש בדגמים העדכניים ביותר של פפילוטומים עם מדריכי תיל מצופים במעטה מיוחד. יש לציין כי מניפולציה בו-זמנית של קצה האנדוסקופ, הקטטר, הפפילוטום וחוט המדריך דורשת צוות מנוסה מאוד המורכב מאנדוסקופיסט ועוזריו. במקרים בהם קיימות אינדיקציות לכולנגיוגרפיה והאמצעים הנ"ל אינם יעילים, לרוב נאלץ הרדיולוג לבצע כולנגיוגרפיה טרנס-הפטית מלעורית. אם חולה מאובחן עם choledocholithiasis, רדיולוג עשוי להעביר חוט מנחה לתוך התריסריון, אשר לאחר מכן יכול לשמש את אנדוסקופיסט לביצוע פפילוטומיה ולהסרת אבנים. אם חסימת הצינורות נגרמת כתוצאה מהתפשטות של גידולים ממאירים, ניתן לבצע עיבוד מחדש של הצינור ולהציב סטנט בשליטה של ​​רדיוגרפיה או אנדוסקופיה, וכן שילוב של שיטות אלו.

6. מהי פפילוטומיה "מקדימה"? האם יש צורך לבצעו בעת ביצוע כולנגיוגרפיה אבחנתית?

פפילוטומיה "ראשונית" כוללת ביצוע חתך באמצעות צנתר מיוחד באזור הפטמה של Vater. ללא חתך כזה, צנתור סלקטיבי חופשי של צינור המרה המשותף אינו אפשרי. ניתן לבצע פפילוטומיה "ראשונית" באמצעות פפילוטום חוט מיוחד (סכין הנראית כמו מחט) או פפילוטומה רגילה, שלולאת החיתוך שלה מגיעה לראש הצנתר. מתוארת טכניקה להחדרת צנתרים אלו לפתח הפפילה התריסריון הראשי ולאחר מכן ביצוע חתך לכיוון צינור המרה כדי לקבוע את מיקומו ולבצע צנתור. למרות שהשימוש בטכניקה זו מסייע להגדיל את מספר הכולנגיוגרפיות הרטרוגרדיות המוצלחות, שכיחות הסיבוכים בעת שימוש בטכניקה זו, גם כאשר מבוצעת על ידי אנדוסקופיסט מנוסה, גבוהה פי 2-3 מאשר בעת ביצוע פפילוטומיה מסורתית. התקנת סטנט בצינור הלבלב לפני ביצוע פפילוטומיה "מקדימה" מפחיתה את הסיכון לפתח דלקת לבלב לאחר פפילוטומיה. פפילוטומיה "מקדימה" צריכה להתבצע רק על ידי אנדוסקופיסט מנוסה ורק בחולים שעבורם כולנגיוגרפיה ו/או פפילוטומיה אנדוסקופית מיועדות באופן מוחלט. אינדיקציה יחסית לפפילוטומיה "מקדימה" היא קיבוע האבן בגובה הפפילה של Vater, כאשר לא ניתן לבצע צנתור קונבנציונלי של דרכי המרה. עם זאת, גם במקרה זה יש לנסות לבצע צנתור קונבנציונלי של צינור המרה המשותף, תוך שימוש במנחים מיוחדים ובטכניקות שונות כדי למנוע פפילוטומיה "מקדימה".

7. מהן האינדיקציות העיקריות לאבחנת לבלב אנדוסקופית רטרוגרדית?

האינדיקציה העיקרית ל- retrograde pancreatography היא הצורך להבהיר את אופי השינויים הפתולוגיים שזוהו במהלך בדיקות רנטגן לא פולשניות של הלבלב. כאשר נתונים המתקבלים מסריקת אולטרסאונד או סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן גורמים לרופאים לחשוד בנוכחות של ניאופלזמה ממאירה, יש לאשר את האבחנה באמצעות בדיקה היסטולוגית. ניתן לאסוף דגימות רקמות במהלך הלפרוטומיה. לפרוטומיה היא שיטת הבחירה כאשר צמיחת הגידול מובילה להפרעות מכניות שונות, למשל, חסימה של יציאת הקיבה על ידי הגידול. צמיחת גידול הממוקם בראש הלבלב עלולה להוביל להיווצרות היצרות או חסימה הן של צינור הלבלב והן של החלק המרוחק של צינור המרה המשותף, מה שמוביל להופעת הסימפטום שנקרא. צינור כפול(לראות תמונה). ERCP מאפשר לקבוע אבחנה ציטולוגית ולבצע התערבויות פליאטיביות כדי להחזיר את הפטנציה של דרכי המרה. ככל שהטכנולוגיה הרדיוגרפית השתפרה, התאפשר לבצע שאיבה וביופסיה של רקמה בשליטה פלואורוסקופית, וכתוצאה מכך הצורך לבצע בדיקת לבלב רטרוגרדית אך ורק לצורך איסוף דגימת רקמת גידול הממוקמת בגוף או בזנב של הלבלב הופך פחות ופחות נפוץ.
אינדיקציה נפוצה נוספת ל- retrograde pancreatography היא הצורך להבהיר את המבנה האנטומי של הבלוטה לפני ניתוח שנעשה בקשר לדלקת לבלב כרונית. להתערבות כירורגית מוצלחת, חשוב לזהות תחילה נוכחות או היעדר תעלות מורחבות, חסימתן באבנים ו/או היצרות, וכן תקשורת אפשרית של התעלות עם ציסטה מזויפת של הלבלב. בחולים עם דלקת לבלב חריפה וחוזרת, לרוב מבוצעת בדיקת לבלב רטרוגרדית כדי לשלול חריגות אנטומיות כגון שכפול הלבלב, כדי לזהות חסימה של צינורות הלבלב על ידי גידולים ממאירים, או דלקת לבלב כרונית (בדומה, כולנגיוגרפיה מבוצעת כדי לא לכלול כולודוקוליטיאזיס). לבלב רטרוגרדי יש תפקיד מינורי מאוד בהערכה של חולים עם כאבי בטן ממקור לא ידוע, כאשר לא מתגלים שינויים בלבלב בשיטות הדמיה לא פולשניות.

היצרות של צינור הלבלב הראשי באזור ראש הלבלב עם הרחבה של החלק הפרוקסימלי של הצינור בחולה עם דלקת לבלב אלכוהולית כרונית. שימו לב להיצרות החרוטית האחידה יחסית של החלק המרוחק של צינור המרה המשותף. כאשר הצמיחה של תצורות מסתננות הממוקמות בראש הלבלב (ניאופלסטית או דלקתית, מובילה להתפתחות היצרות או חסימה של צינור הלבלב הראשי באזור הראש, כמו גם היצרות או חסימה של החלק התוך לבלב של הלבלב. צינור מרה נפוץ, זה מתואר כ"צינור כפול סימפטום"

8. רשום 5 כללים שאנדוסקופיסט מתחיל חייב לפעול על מנת לבצע בהצלחה פפילוטומיה ולהימנע מהתפתחות של סיבוכים.

1. זכרו שגם האנדוסקופיסט המנוסה ביותר לעיתים ייכשל ולא תמיד יוכל לבצע פפילוטומיה. אנדוסקופיסטים מתחילים בדרך כלל שואפים להפגין רמה גבוהה של הכשרה מקצועית ולצבור מוניטין טוב. עם זאת, רצון זה לא אמור להוביל להמשך מניפולציה שהתחילה ללא הצלחה במשך זמן רב (במקביל, הסיכון לסיבוכים הקשורים לשימוש בתרופות הרגעה ומשככי כאבים עולה), לחזרה מתמשכת על ניסיונות למלא את דרכי המרה. עם חומר ניגוד, כמו גם לניסיונות חוזרים ונשנים לבצע "פפילוטומיה ראשונית". במצבים כאלה, עליך לפנות לעזרה מעמית מנוסה יותר, רדיולוג או לבצע ניתוח.
2. בצע פפילוטומיה רק ​​לאחר החדרת צנתר לצינור המרה המשותף. אנדוסקופיסט מנוסה מתחיל לעתים קרובות יותר התערבות אנדוסקופית טיפולית עם פפילוטומיה מאשר עם החדרת צנתר אבחנתי סטנדרטי לצינור המרה המשותף. מתרגל פחות מנוסה עלול להתקשות בשימוש בטכניקה זו. אנדוסקופיסטים מתחילים צריכים להשתמש בצנתרים סטנדרטיים או בצנתרים עם קצות מחודדות, ולאחר מכן להחליפם בפפילוטומים.
3. השתמשו בדגם פפילוטום אחד, אך דעו את כל התכונות שלו. אנדוסקופיסטים מנוסים מעדיפים שלולאת החיתוך תהיה ממוקמת במרחק של 1/2 עד 1/2 מאורכה מהפפילה, מה שמאפשר שליטה אמינה על כיוון ועומק החתך. הם מפעילים שליטה הן בדרכים חזותיות והן בדרכים מישוש. שיטה חלופית היא לשנן את כל נקודות הזיהוי על הפפילוטום, במיוחד אלו הממוקמות בקצה הדיסטלי והפרוקסימלי של לולאת החיתוך, וכן את הנקודה הממוקמת באמצע הדרך ביניהן. בשיטה זו, האנדוסקופיסט יכול לתמרן בחופשיות את הצנתר, בביטחון שלולאת החיתוך נמצאת במיקום הרצוי.
4. השתמשו בחוטי מנחה שניתן להשאיר במקומם במהלך הפפילוטומיה. יש להסיר חוטים רבים לפני ביצוע פפילוטומיה. עם זאת, לאחרונה החלו לייצר מוליכים מיוחדים כביכול מוגנים, אותם ניתן להשאיר במקומם במהלך פפילוטומיה ללא חשש להתפתחות סיבוכים כלשהם. השימוש בטכניקה זו מאפשר לאנדוסקופיסט להרגיש ביטחון בעת ​​הידוק הפפילוטום, שכן במקרה זה האנדוסקופיסט אינו צריך לחשוש שהקטטר ייצא מצינור המרה המשותף.
5. יש צורך לכוון נכון את לולאת החיתוך של הפפילוטום. Papillotomy מבוצעת לאורך גבול הדיכאון המרבי של המקטע התוך-תריסריון של צינור המרה המשותף. זה מתואר כחתך ממצב השעה 10 למיקום השעה 1. לפעמים לולאת החיתוך של הפפילוטום מכוונת אחרת (ראה איור בעמוד 113). במקרים כאלה, על האנדוסקופיסט להוציא את הצנתר מתעלת האנדוסקופ ולנסות להכניסו מחדש כך שלולאת החיתוך של הפפילוטום תהיה בצד שמאל, שכן הצנתר מתכופף כאשר חוט ההנחיה נמשך למעלה. עם זאת, אם שוב ושוב אין אפשרות להתקין את לולאת החיתוך של הפפילוטום כהלכה, אל תנסה שוב. יש צורך לקחת פפילוטום נוסף. אם הניסיון לא צלח בעת שימוש בפפילוטום אחר, במיוחד אם לולאת החיתוך של הפפילוטום הזה קצרה יחסית, יש לקחת פפילוטום עם לולאת חיתוך ארוכה יותר. לפעמים זה מאפשר לך להגדיר את הפפילוטום במיקום הנכון.

צנתור של צינור המרה המשותף מתבצע באמצעות פפילוטום. א הכיוון של לולאת החיתוך של הפפילוטום אינו נכון לחלוטין (מיקום בשעה 2). ב. לולאת חיתוך הפפילוטומה הוזזה והיא נמצאת כעת בערך בעמדה של השעה 12.

9. רשום את הסיבוכים העיקריים המתעוררים לאחר ביצוע cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית.

הסיבוכים השכיחים ביותר של ERCP אבחנתי וטיפולי הם דלקת הלבלב וכולנגיטיס. דימום וניקוב התריסריון מתרחשים לעתים רחוקות במהלך ERCP אבחנתי, אך הם שכיחים במהלך ERCP טיפולי.
דלקת הלבלבמתפתח ב-1-5% מהחולים שעברו ERCP. ישנן סיבות רבות להתפתחות דלקת הלבלב לאחר ERCP. החדרת חומר ניגוד לצינור הלבלב הראשי עשוי להיות אחד הגורמים המעוררים. בעת ביצוע ERCP, משתמשים בדרך כלל בחומרי ניגוד עם יוד, אוסמולרי גבוה (כ-1500 mOsm/kg). מחקרים הראו שלחומרי ניגוד בעלי אוסמולריות נמוכה או לא מיוננים אין יתרון ברור, למרות שהם יקרים יותר.
כולנגיטיסמתפתח בדרך כלל לאחר מתן חומר ניגוד פרוקסימלי לחלק החסום של צינור המרה. לרוב זה מתרחש במקרים בהם לא ניתן לספק מיד ניקוז הולם ולהחזיר את הפטנציה של דרכי המרה. Cholangitis לאחר ERCP מתפתח לרוב בחולים עם היצרות של דרכי המרה עקב גדילה של גידולים ממאירים, הממוקמים יותר פרוקסימלית מאשר דיסטלי. מטופלים עם היצרות צינוריות דיסטליות דורשים לעיתים קרובות שיפורי ניגודיות מרה מרובים כדי לקבוע אבחנה או לעבור ניקוז אנדוסקופי, מה שמגביר את הסיכון לפתח כולנגיטיס. חולים עם צהבת חסימתית צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה רחבת טווח לפני שהם עוברים כולנגיוגרפיה רטרוגרדית, אך טיפול תרופתי אינו מפחית מהחשיבות של הבטחת ניקוז נאות. חיטוי וטיפול נאותים של האנדוסקופ ושאר המכשירים הדרושים הוא גם חשוב ביותר. אלח דם מרה שנגרם על ידי פסאודומונס,שהתפתחה עקב שימוש בתמיסות לא סטריליות. מְדַמֵםלאחר ביצוע פפילוטומיה, זה מתרחש ב 1.5-5% מהמקרים. דימום מתגלה בדרך כלל במהלך פפילוטומיה, אך יכול להופיע גם מספר ימים לאחר התערבות לא מוצלחת. על ידי שימוש בזרם חשמלי לסירוגין וביצוע חיתוך לאט תוך שליטה קפדנית על מיקום לולאת החיתוך, הסבירות לדימום ממוזערת.
נִקוּבמופיע בכ-1% מהחולים ומתגלה בדרך כלל במהלך פפילוטומיה. טקטיקות טיפוליות במקרים כאלה צריכות להיות תלויות בנסיבות הספציפיות; התערבות כירורגית מיידית לא תמיד נדרשת כאשר מתגלה נקב. אם יש חשד לנקב, יש צורך להיכנס בכל מקרה ניקוז נאזוביליארי.מומחים מאמינים כי ניקוב מתרחש בדרך כלל במקרים בהם מבוצעת פפילוטומיה כדי לתקן חריגה מבנית. לעתים קרובות, אנדוסקופיסטים אינם מעזים להמשיך להסיר את האבן או להתקין סטנט לאחר זיהוי נקב. עם זאת, ניקוז נאות של דרכי המרה מאפשר במקרים כאלה להגביל את התפשטות הזיהום לחלל הרטרופריטונאלי. לעתים קרובות, נקב מרפא לאחר ניקוז nasobiliary וקורס של טיפול אנטיביוטי. יש להמשיך בניקוז דרכי המרה עד להכנת המטופל לניתוח, במהלכו ישוחזר סבלנות דרכי המרה.
מנת יתר של תרופות הרגעההוא גם סיבוך אפשרי של ERCP, שכן כל ההתערבויות האנדוסקופיות המבוצעות לפתולוגיה של מערכת העיכול מלוות במתן תרופות הרגעה ומשככי כאבים.
שְׁאִיפָהתוכן קיבה, למרות נדיר, עדיין מתרחש. במהלך ERCP, המטופלים נמצאים במצב שכיבה במשך זמן רב, ותשומת הלב של העוזר יכולה להתרכז אך ורק בהחדרת האנדוסקופ ובמניפולציות אחרות. אם במהלך ההחדרה הראשונית של האנדוסקופ מתגלה כמות משמעותית של תוכן קיבה, יש לתאם את מידת הסבירות לסיבוכים עם ההשפעה החיובית הצפויה כאשר ההליך נמשך. במקרים בהם ביצוע בדיקה אנדוסקופית חשובה ביותר, מתבצעת שטיפה של הקיבה עם פינוי תכולתה, ולאחר מכן על הסייעת לעקוב מקרוב אחר מצבו של המטופל.

10. כיצד ניתן להפחית את הסבירות לסיבוכים לאחר ERCP?

לאחר פפילוטומיה אנדוסקופית, דלקת לבלב לאחר ניתוח מתפתחת לעתים קרובות יותר בחולים עם דרכי מרה לא מורחבות מאשר בחולים עם דרכי מרה מורחבות. עם זאת, ברוב המקרים קשה מאוד לחזות אילו חולים יפתחו דלקת לבלב לאחר ERCP. בהתחשב באמור לעיל, כמו גם בעובדה שהמנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחות לבלב לאחר ניתוח לא נחקרו היטב עד כה, אי אפשר לתת המלצות שיעזרו לפתור בעיה זו לחלוטין. עם זאת, אמצעי המניעה הבאים עדיין עשויים להיות מועילים:
א. יש לבצע ERCP רק כאשר מצוין.אין טעם לבצע בדיקת לבלב בכל המטופלים העוברים ERCP עבור כולידוקוליתאזיס. יש צורך לנסות צנתור סלקטיבי של צינור המרה המשותף. אם צינור הלבלב הראשי מתחיל באופן בלתי צפוי להתמלא בחומר ניגוד, הפסק מיד את הטיפול. לאחר מכן נסה שוב להחדיר את הקטטר לצינור המרה המשותף.
ב. כאשר מנוגדים את צינור הלבלב הראשי כדי לבצע אבחנה, יש להזריק כמות מינימלית של חומר ניגוד.
V. מתרכז בצינור הלבלב הראשי באזור זנבו במהלך מתן חומר ניגוד, כדאי גם לבחון היטב את ראש הלבלב.כאשר מנסים למלא את הצינור הראשי באזור הזנב, ניתן להבחין בניגוד של הצינורות הצדדיים, כמו גם אציני באזור ראש הבלוטה.
G. הקשב לדברי העוזר שלך.אם הזרקת חומר הניגוד דורשת כוח, עליך למקם מחדש את הקטטר ולנסות להזריק מחדש את חומר הניגוד.

11. באיזה סוג צנתרים הכי מומלץ להשתמש להסרת אבנים לאחר פפילוטומיה - סל או בלון?

צנתר סל ובלונים משלימים זה את זה וניתן להשתמש בהם בהצלחה. לאחר ביצוע פפילוטומיה קטטר בלוןממוקם מעל האבן הפרוקסימלית ולאחר מכן מלא בנוזל. ישנם בלונים בקטרים ​​שונים, המאפשרים לבחור את קטטר הבלון המתאים בהתאם לאורך החתך המיועד, מידת הרחבת הצינור, גודל ומספר האבנים. לאחר מילוי מלא, הבלון נמשך בהדרגה לתוך לומן התריסריון; במקביל מבוצעת כולנגיוגרפיה סתימתית בקרה. התקדמות קלה של האנדוסקופ קדימה, מלווה בסיבובו בכיוון השעון, בשילוב עם תזוזה של קצה האנדוסקופ מהדופן המדיאלית של המעי מאפשרת להעביר את הבלון דרך פטמת Vater ללא מאמץ רב. החסרונות של צנתורי בלון הם חוסר האפשרות לשליטה חזותית ישירה על הוצאת האבנים מהצינור במהלך החדרתם, כמו גם קשיחותם של צנתרים אלו. נוקשות מוגברת זו עלולה ליצור קשיים בעת העברת צנתר בלון דרך חתך קטן ובעת הכנסתו לדרכי המרה הפרוקסימליות (במיוחד לצינור הכבד השמאלי). השימוש בחוט מנחה מקל על מעבר צנתר הבלון אל דרכי המרה. צנתר סלמשמש לאיסוף והסרה של אבנים בודדות (ראה תמונה). היתרונות של צנתרים אלו כוללים אפשרות לשליטה ישירה במישוש ובראייה בהוצאת האבנים מהצינורות במהלך החדרתם וכן את הגמישות הגדולה יותר שלהם בהשוואה לגמישות של צנתורי בלון. עוזר האנדוסקופיסט מתפעל את הסל, מכוון אותו לכל נקודה בדרכי המרה הפרוקסימליות. חסרון של צנתר סל הוא חוסר היכולת לבצע כולנגיוגרפיה סתימת במהלך או לאחר הסרת אבנים. חלק מהאנדוסקופיסטים מציינים שלפעמים אי אפשר להעביר סל עם אבן גדולה דרך פטמת ה-Vater, אבל שיטות עזר, כגון ליטוטריפסיה מכנית, יכולות להתמודד עם הקושי הנדיר הזה.
השיטה היעילה ביותר לפינוי אבנים מצינור המרה המשותף היא: ראשית, הוצאת האבנים באמצעות צנתר סל, לאחר מכן מבצעים כולנגיוגרפיה חסימתית והוצאת הפסולת שנותרה באמצעות צנתר בלון. כולנגיוגרפיה חסימתית מאפשרת לך לגלות אם נשארו אבנים בצינורות.

א לאחר פפילוטומיה שבוצעה בהצלחה, מוציאים את האבן לתוך לומן התריסריון באמצעות צנתר סל. ב. אבן נוספת הובאה לתוך לומן התריסריון באמצעות צנתר בלון, שהועבר לצינור המרה המשותף הרחק מהאבן.

12. האם יש לבצע ERCP חירום בחולים עם cholelithiasis ודלקת לבלב חריפה?

בחולים רבים עם דלקת לבלב חריפה, שהסיבה לה היא cholelithiasis, חל שיפור כבר בשלבי האשפוז המוקדמים. לא תמיד יש לבצע ERCP חירום בחולים כאלה. עם זאת, מאחר שחולים אלו סובלים מכוליתיאסיס וחלקם חולים בכולידוליתיאזיס, כדי למנוע החמרה של דלקת הלבלב בעתיד, כדאי להסיר אבנים מצינור המרה המשותף בניתוח או אנדוסקופי באופן מתוכנן. חולים עם צורות חמורות יותר של דלקת הלבלב שהתפתחו על רקע כוללית, כמו גם אותם חולים שמצבם אינו משתפר עם הזמן, מיועדים לחירום או ל-ERCP מתוכנן במהלך התקף של דלקת הלבלב. בחולים רבים עם צורה חמורה של דלקת הלבלב שאינה ניתנת לטיפול שמרני, מתגלה לעתים קרובות כולדוכוליתיאזיס. לעתים קרובות במצבים כאלה נמצא אבן קבועה בגובה הפפילה של Vater. התערבות אנדוסקופית בזמן מפחיתה גם את הסיכון לפתח כולנגיטיס בחולים עם כולדוכולתיאזיס ודלקת לבלב וכתוצאה מכך מפחיתה את שיעור התמותה הכולל. עם זאת, במקרים מורכבים, חשוב ביותר לבצע ERCP על ידי אנדוסקופיסט מנוסה. חולים במקרה זה, ככלל, נמצאים במצב קשה מאוד. התערבות אנדוסקופית צריכה להתבצע במהירות האפשרית. חשוב לבצע צנתור סלקטיבי של דרכי המרה; ניגוד של צינור הלבלב הראשי במהלך המחקר עלול לסבך את מהלך הלבלב. כדי להסיר אבן קבועה בגובה הפטמה של Vater, ייתכן שתידרש פפילוטומיה "ראשונית". במקרים מסוימים, יתכן שיהיה צורך בהחדרת צינור אף-רב כדי להבטיח ניקוז של דרכי המרה. לעיתים ראוי להכניס חולים אלו ליחידה לטיפול נמרץ; אם הם מועברים ליחידה לאנדוסקופיה, כל הציוד הדרוש לניטור מועבר מהיחידה לטיפול נמרץ. במהלך מתן תרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך רוב ההתערבויות האנדוסקופיות החירום, רצוי נוכחות של רופא מרדים.

13. האם תמיד משתמשים בסטנטים מתכתיים בעת ביצוע התערבויות פליאטיביות אנדוסקופיות בחולים עם חסימה של דרכי המרה על ידי גידולים ממאירים?

טיפול אנדוסקופי פליאטיבי בשימוש בסטנטים מפוליאתילן לחסימת דרכי המרה על ידי גידולים ממאירים הוא שיטה סטנדרטית מבוססת מדעית. סטנטים מפוליאתילן מספקים ניקוז נאות והם קלים למדי להתקנה ברוב המקרים. עם זאת, הנחיית הסטנטים הללו דרך היצרות דרכי מרה הממוקמות בגב הכבד, שבו מתחברות תעלות הכבד הימני והשמאלי, יכולה להיות מאתגרת אפילו עבור אנדוסקופיסט מנוסה. מכיוון שסטנטים מפוליאתילן נסתמים עם הזמן, אנדוסקופיסטים רבים ממליצים להחליף אותם באופן קבוע כדי למנוע התפתחות של כולנגיטיס. לפני מספר שנים החלו להשתמש בסטנטים ממתכת המיוצרים על ידי התעשייה הרפואית בפרקטיקה הקלינית. קל יותר הן לרופא האנדוסקופי והן לרדיולוג לעבוד עם סטנטים כאלה. הסטנטים הללו נוטים פחות להיחסם. בתחילה, סטנטים ממתכת היו יקרים יותר מסטנטים מפוליאתילן, אך הם אמורים להיות זולים יותר בעתיד הקרוב. בעת שימוש במעמדים מתכתיים, יש פחות צורך באנדוסקופיות חוזרות, המבוצעות בדרך כלל להחלפת סטנטים מפוליאתילן, ומשך הטיפול הכולל בבית החולים מצטמצם, הקשור בהיעדר מקרים של חסימה של הקירות. הבדל נוסף בין סטנטים מפוליאתילן למתכת הוא שסטנטים מפלסטיק קלים להסרה, בעוד שסטנטים מתכתיים קשים להסרה. לכן, בעת ביצוע התערבות אנדוסקופית פליאטיבית בחולים שמתכננים מאוחר יותר ניתוח רדיקלי, משתמשים בדרך כלל בסטנטים מפוליאתילן. אם לא נכללים התערבויות כירורגיות עתידיות, מותקנים סטנטים ממתכת בהחלפת הסטנט המתוכננת הראשונה. השימוש בסטנטים ממתכת אינו כדאי כלכלית במקרים בהם צפויה התפרצות מהירה למדי של מוות.

14. מה תפקידה של לבלב רטרוגרדי אנדוסקופי טיפולי בפרקטיקה הקלינית?

אחת האינדיקציות לטיפול בלבלב אנדוסקופי היא החמרה של דלקת לבלב חוזרת הקשורה להכפלת הלבלב. מאמינים שיש קשר בין שכפול הלבלב (דיוויזום הלבלב),אשר מבוסס על איחוי לא שלם של צינורות הלבלב הגב והגחוני, ודלקת לבלב. קיימת הנחה שלא ניתן להבטיח ניקוז נאות של הלבלב כאשר קטטר מוחדר דרך הצינור הגבי והפפילה הנלווית כאשר חלוקת הלבלבמה שמוביל להחמרה של דלקת הלבלב. ניתוח סוגר ניתוח של הפפילה העזרית של הלבלב מוביל לירידה בתדירות החמרות של דלקת הלבלב, ולעיתים אף למניעתן המוחלטת. ניתן לבצע מניפולציות טיפוליות גם באמצעות טכנולוגיה אנדוסקופית. ניתן להחדיר צנתר מיוחד בעל דופן דקה או צנתר עם קצה חרוט מתחדד לתוך לומן הפפילה העזר. התערבות אנדוסקופית מאפשרת להתקין סטנט בקוטר קטן, הנחוץ הן למחקרים קליניים והן להכנת מטופלים לכריתת סוגר אנדוסקופית. מחקרים קליניים הראו כי התקנת סטנטים בצינור הלבלב הגבי, כמו גם התקנת סטנטים בשילוב עם פפילוטומיה של הפפילה הנלווית, משפרת את מצבם של חולים עם החמרה של דלקת לבלב חוזרת. התפקיד של כריתת סוגר אנדוסקופית, התקנת סטנט בצינור הלבלב, הסרת אבנים וניקוז ציסטות שווא של הלבלב בטיפול בסיבוכים של דלקת לבלב כרונית הולך וגדל. כדי לקבוע את התנאים שבהם התערבויות אלו מספקות את האפקט הטוב ביותר, כמו גם להשוות את היעילות של התערבויות אלו עם היעילות של התערבויות כירורגיות סטנדרטיות, נדרשים מחקרים ארוכי טווח מיוחדים.

15. האם כולנגיוסקופיה משמשת לאבחון וטיפול במחלות של מערכת המרה?

לעתים רחוקות. הדמיה ישירה של דרכי המרה ותעלת הלבלב הראשית מתבצעת באמצעות אנדוסקופ מיוחד בקוטר קטן, המועבר דרך דואודנוסקופ עם תעלה אינסטרומנטלית רחבה (ראה איור). המידע המתקבל מ-ERCP קונבנציונלי מספיק בדרך כלל לאבחון וטיפול. במקרים נדירים יש צורך בכולנגיוסקופיה ובלבלב כדי לקבל את המידע הנוסף הדרוש. לפעמים יכול להיות קשה להבחין בין ניאופלזמות בצינורות המרה לבין אבני מרה קבועות בהן. הדמיה ישירה של היצרות דרכי המרה יכולה לספק מידע רב ערך המשלים ציטולוגיה ומחקרים לא פולשניים (רנטגן ואולטרסאונד); מודלים מסוימים של כולנגיוסקופים מאפשרים לבצע ביופסיות רקמות לבדיקה היסטולוגית לאחר מכן. בעתיד, לייזר ושיטות מודרניות אחרות להסרת גידולים ואבנים גדולות בצינורות המרה ישמשו יותר ויותר במהלך הכולנגיוסקופיה.

א. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. ב. Choledochofibroscope עבר בערוץ האינסטרומנטלי של תריסריון Olympus TJF M20. לכולדוקוסקופ יש ערוץ אינסטרומנטלי צר מאוד. ג. תמונת רנטגן: כולדוכוסקופ מוחדר לצינור המרה המשותף

16. מה תפקידו של הרדיולוג בעת ביצוע ERCP?

תפקידו של הרדיולוג בעת ביצוע ERCP משתנה בין מוסדות רפואיים שונים. במוסדות רבים, ERCP מבוצע בדרך כלל במחלקה הרדיולוגית ולא במחלקת האנדוסקופיה. ככלל צוות מחלקת הרנטגן מורכב ממטפל יועץ, מטפל העובד קבוע במחלקה וטכנאי רנטגן. אם יש רדיולוג יועץ במחלקת האנדוסקופיה, אזי אחריותו כוללת פירוש צילומי רנטגן תוך התחשבות במאפייני ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובתוצאות של שיטות מחקר אחרות (למשל אולטרסאונד). אם רדיולוג יועץ אינו זמין, האנדוסקופיסט חייב להיות מסוגל לא רק לפרש באופן עצמאי נתוני פלואורוסקופיה, אלא גם לקחת צילומי רנטגן למחקר מפורט בעתיד. לפני ביצוע בדיקת כולנגיוגרפיה רטרוגרדית בקרה כדי לאשר נוכחות של דלקת לבלב כרונית בחולים, על האנדוסקופ לסקור היטב את הנתונים ממחקרים קודמים. מספר לא מבוטל של בדיקות שגרתיות מתבצע על ידי אנדוסקופיסטים תחת בקרה פלואורוסקופית. במקרה זה, צילומי רנטגן נלקחים ומאוחסנים בהיסטוריה הרפואית של המטופל.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) היא בדיקת רנטגן של צינורות הלבלב ודרכי המרה לאחר הזרקת חומר ניגוד דרך פטמת Vater. אינדיקציות למחקר הן מחלות חשודות או מאושרות של הלבלב וצהבת חסימתית של אטיולוגיה לא ידועה. סיבוכים כוללים כולנגיטיס ודלקת לבלב.

יַעַד

• קבע את הסיבה לצהבת חסימתית.
• זהה סרטן של הפטמה של Vater, הלבלב או דרכי המרה.
• להבהיר את הלוקליזציה של אבני מרה ואזורים סטנוטיים בצינורות הלבלב ובדרכי המרה.
• זיהוי קרעים בדופן הצינור שנגרמו כתוצאה מטראומה או ניתוח.

הכנה

• יש להסביר למטופל כי המחקר מאפשר הערכה רדיוגרפית של מצב הכבד, כיס המרה והלבלב לאחר מתן חומר ניגוד.
• על המטופל להימנע מאכילה לאחר חצות לפני הבדיקה.
• יש להסביר למטופל את מהות המחקר ולהודיע ​​מי והיכן הוא יבוצע.
• יש להזהיר את המטופל כי על מנת לדכא את רפלקס ההקפאה, רירית הפה תושקה בתמיסת הרדמה מקומית, בעלת טעם לא נעים, גורמת לתחושת נפיחות של הלשון והגרון ומקשה על הבליעה.
• יש להזהיר את המטופל שלא יפריע לזרימה החופשית של הרוק מהפה, אותו ניתן לפנות בשאיבה. יש להרגיע את המטופל כי הפיה המשמשת להגנה על השיניים והאנדוסקופ לא יחסמו את הנשימה.
• כדי לעזור למטופל להירגע לפני תחילת המחקר, נותנים לו תרופות הרגעה, אשר עם זאת אינן פוגעות בהכרה.
• המטופל מוזהר כי לאחר החדרת האנדוסקופ, תינתן תרופה אנטי-כולינרגית או גלוקגון תוך ורידי, העלולים לגרום לתופעות לוואי (כגון יובש בפה, צמא, טכיקרדיה, אצירת שתן, טשטוש ראייה לאחר מתן התרופה האנטי-כולינרגית, בחילות, הקאות, אורטיקריה, סומק פנים לאחר מתן האנדוסקופ).מתן גלוקגון).
• המטופל מוזהר מפני אפשרות של היפרמיה בפנים חולפת לאחר מתן חומר ניגוד, כמו גם כאב גרון במשך 3-4 ימים לאחר המחקר.
• יש לוודא שהמטופל או קרוביו נותנים הסכמה בכתב למחקר.
• יש צורך לברר האם למטופל יש רגישות יתר ליוד, פירות ים או חומרי ניגוד רדיו. אם יש, עליך להודיע ​​לרופא שלך.
• לפני תחילת המחקר, נקבעים פרמטרים פיזיולוגיים ראשוניים, המטופל מתבקש להסיר מתכת וחפצים אטומים רדיואקטיביים אחרים, כמו גם פריטי לבוש המכילים חלקי מתכת. יש צורך עבור המטופל לרוקן את שלפוחית ​​השתן כדי למנוע אי נוחות הקשורה לאצירת שתן אפשרית בעת שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות.

הליך וטיפול לאחר

• 150 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% מוזרק לווריד, ולאחר מכן מורחים תמיסת הרדמה מקומית על רירית הלוע, שהשפעתה מתרחשת בדרך כלל תוך 10 דקות.
• בעת שימוש בתרסיס יש לבקש מהמטופל לעצור את נשימתו בזמן השקיית הקרום הרירי.
• המטופל מונח על צידו השמאלי, מקרבים את מגש ההקאה ומכינים מגבת. מאחר שהרדמה מקומית גורמת למטופל לאבד חלקית את יכולת בליעת הרוק, דבר שמגביר את הסיכון לשאיבה, הוא מתבקש שלא לחסום את זרימת הרוק מחלל הפה.
• מוכנסת שופר.
• כאשר החולה במצב רוחבי שמאל, דיאזפאם או מידאזולם ניתנים תוך ורידי במינון של 5~20 מ"ג, ובמידת הצורך משכך כאבים נרקוטי.
• לאחר שמופיעה ישנוניות או דיבור מעורפל, ראשו של המטופל מוטה קדימה ומתבקש לפתוח את פיו.
• הרופא מחדיר את האנדוסקופ לאורך האצבע המורה לדופן האחורית של הלוע, ואז מכופף את האנדוסקופ כלפי מטה באותה אצבע וממשיך להחדירו. לאחר שהאנדוסקופ עבר לאורך החלק האחורי של הלוע על פני סוגר הוושט העליון, צוואר המטופל מיושר באיטיות כדי להקל על התקדמות האנדוסקופ. הסנטר של המטופל צריך להיות בקו האמצע. לאחר העברת סוגר הוושט העליון, התקדמות נוספת של האנדוסקופ מתבצעת בשליטה חזותית. תוך כדי תנועה לאורך הוושט, הסנטר מוטה לכיוון פני השולחן כדי להבטיח זרימה חופשית של הרוק. לאחר מכן, בשליטה חזותית, האנדוסקופ מוחדר לקיבה.
• בהגיעו לחלק הפילורי של הקיבה, כמות קטנה של אוויר מוכנסת דרך האנדוסקופ, ואז הוא מופנה כלפי מעלה ומועבר דרך אמפולת התריסריון.
• כדי לעבור לחלק היורד של התריסריון מסובבים את האנדוסקופ עם כיוון השעון, ולאחר מכן מניחים את המטופל על בטנו.
• כדי להרפות לחלוטין את דופן התריסריון ואת אמפולות הסוגר, ניתנת תרופה אנטיכולינרגית או גלוקגון תוך ורידי.
• כמות קטנה של אוויר מוזרקת, ואז האנדוסקופ ממוקם כך שהחלק האופטי נמצא מול הפטמה של Vater. צינורית עם חומר ניגוד מוחדרת דרך תעלת הביופסיה של האנדוסקופ ומועברת דרך הפטמה של Vater לתוך אמפולת הכבד-לבלב.
• תחת בקרה פלואורוסקופית, צינור הלבלב מוצג באמצעות חומר ניגוד.
• לאחר מכן מכוונת הצינורית לכיוון ראשו של המטופל ומוזרק חומר ניגוד; כתוצאה מכך, צינורות המרה מומחשים.
• לאחר כל מתן חומר ניגוד, מצלמים תמונות.
• המטופל מתבקש להישאר בנטייה עד שכל התמונות נלקחו ונבדקו. במידת הצורך, מצלמים תמונות נוספות.
• לאחר השלמת המחקר, הצינורית מוסרת. לפני הוצאת האנדוסקופ, ניתן לקחת דגימות רקמה או נוזלים לבדיקה היסטולוגית או ציטולוגית.
• יש צורך לפקח בקפידה על המטופל בשל האפשרות לפתח סיבוכים - cholangitis ו-pancreatitis. הסימנים הראשונים של cholangitis הם היפרבילירובינמיה, עלייה בטמפרטורת הגוף וצמרמורות; מאוחר יותר עלול להתפתח יתר לחץ דם עורקי על רקע ספטיסמיה הנגרמת על ידי מיקרופלורה גראם-שלילית. דלקת הלבלב מתבטאת בדרך כלל בתסמינים כמו כאבי בטן ורגישות באזור האפיגסטרי משמאל, עלייה ברמות עמילאז בסרום והיפרבילירובינמיה חולפת. במידת הצורך נקבעות פעילות עמילאז ורמות בילירובין בסרום הדם, אך יש לקחת בחשבון שלאחר ERCP מדדים אלו בדרך כלל מוגברים.
• יש לוודא שאין סימני ניקוב (כאבי בטן, חום) או דימום.
• יש להזהיר את המטופל לגבי האפשרות של תחושת כבדות בבטן, כאבים מתכווצים וגזים במשך מספר שעות לאחר המחקר.
• עליך לוודא שאין דיכאון נשימתי, דום נשימה, תת לחץ דם עורקי, הזעה, ברדיקרדיה או עווית גרון. במהלך השעה הראשונה לאחר המחקר, יש לרשום מדדים פיזיולוגיים בסיסיים כל 15 דקות, במהלך השעתיים הבאות - כל 30 דקות, לאחר מכן כל שעה למשך 4 שעות, ולאחר מכן כל 4 שעות למשך 48 שעות.
• המטופל לא צריך לאכול או לשתות עד שיחזור רפלקס ההסתה. לאחר שחזרת הרגישות של גב הלוע (בודקים בעזרת מרית), מסירים את ההגבלות התזונתיות.
• על פי האינדיקציות, טיפול עירוי נמשך או מופסק.
• יש צורך לא לכלול אצירת שתן; אם החולה אינו יכול להשתין באופן עצמאי תוך 8 שעות, יש להודיע ​​לרופא.
• אם כאב גרון נמשך, רצוי להשתמש בכסניות מרככות ולהמליץ ​​על שטיפה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה.
• אם במהלך המחקר בוצעה ביופסיה או הוסר פוליפ, אז במהלך יציאת המעיים הראשונה עשויה להיות כמות קטנה של דם בצואה. במקרה של דימום חמור, עליך להודיע ​​מיד לרופא שלך.
• כאשר מבצעים מחקר על בסיס חוץ, יש צורך להבטיח את הובלת החולים. אם נעשה שימוש בחומרי הרדמה או הרגעה, אסור למטופל לנהוג במכונית לפחות 12 שעות.אין לצרוך אלכוהול במשך 24 שעות לאחר הבדיקה.

אמצעי זהירות

• ERCP אסור במהלך ההריון, מכיוון שהוא קשור לסיכון גבוה להשפעה טרטוגני.
• התוויות נגד למחקר הן מחלות זיהומיות, פסאודוציסטה של ​​הלבלב, היצרות או חסימה של הוושט או התריסריון, וכן דלקת לבלב חריפה, כולנגיטיס או מחלות לב וריאות.
• לחולים המקבלים נוגדי קרישה יש סיכון מוגבר לדימום.
• במהלך המחקר, יש צורך לעקוב אחר אינדיקטורים פיזיולוגיים בסיסיים. הרופא חייב לוודא שאין דיכאון נשימתי, דום נשימה, יתר לחץ דם עורקי, הזעה, ברדיקרדיה או עווית גרון. יש צורך להכין ערכת החייאה ומשככי כאבים נרקוטיים אנטגוניסטים (לדוגמה, נלוקסון).
• אם יש מחלת לב במקביל, יש צורך בניטור א.ק.ג. בחולים עם תפקוד לקוי של מערכת הנשימה, מומלץ לבצע אוקסימטריה מתמשכת של דופק.

תמונה רגילה

הפטמה של Vater דומה לאזור אדום (לעיתים ורוד חיוור) של שחיקה הבולט לתוך לומן התריסריון. הקרום הרירי סביב פתח הפטמה לבן בדרך כלל. הפטמה ממוקמת בחלק התחתון של הקפל האורך העובר לאורך הדופן המדיאלית של המעי היורד בניצב לקפלים העמוקים. בדרך כלל צינור הלבלב וצינור המרה המשותף מצטרפים באמפולה הפטופאנקריאטית ומחוברים לתריסריון דרך הפפילה של Vater, אך לפעמים הם נפתחים לתוך המעי דרך פתחים נפרדים. חומר הניגוד ממלא באופן שווה את צינור הלבלב, דרכי המרה וכיס המרה.

חריגה מהנורמה

שינויים שונים בצינור הלבלב או בצינורות המרה מלווים בהתפתחות של צהבת חסימתית. בדיקה של דרכי המרה עלולה לגלות אבנים, היצרות או פיתולים מוגזמים, המעידים על שחמת, כולנגיטיס טרשתית ראשונית או סרטן דרכי המרה. בדיקה של צינור הלבלב עשויה גם לחשוף אבנים, היצרות ופיתול יתר הנגרמים על ידי ציסטות, פסוודוציסטות או גידולים בלבלב, דלקת לבלב כרונית, פיברוזיס בלבלב, סרטן או היצרות של הפפילה של Vater. בהתאם לנתונים המתקבלים, בירור האבחנה עשוי לדרוש מחקר נוסף. בנוסף, לעיתים יש צורך בהתערבויות כמו ניקוז או פפילוטומיה עם דיסקציה של היצרות צלקת ליציאת מרה ללא הפרעה ומעבר אבנים.

גורמים המשפיעים על תוצאת המחקר

שאריות בריום לאחר בדיקת ניגודיות רנטגן של מערכת העיכול (איכות תמונה ירודה).

ב.ה. טיטובה

"אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography" ואחרים