תרומבואלסטוגרם: בדיקה חשובה לצמיגות הדם. תפקידה של תרומבואלסטוגרפיה בטיפול בעירוי של קרישה פוסט טראומטית מחירים באזורים שונים

תרומבואלסטוגרפיה (טרומבו- + אלסטוס יווני - צמיג + גרפו לכתוב, מתאר) - רישום גרפי של קרישה ספונטנית של דם ורידי באמצעות תרומבואלסטוגרף. השיטה הוצעה לראשונה על ידי H. Hartert בשנת 1948. העיקרון של שיטת הטרומבואלסטוגרפיה הוא להעריך את התכונות הויסקואלסטיות של הדם במהלך קרישתו. השיטה מאפשרת לתעד את קרישת הדם ושינויים בגמישות קרישי הדם לאורך זמן (נסיגה ותמוגה) ועל ידי כך להעריך את היווצרות הקריש מהפעלה ראשונית של פרוקואגולנט ויצירת פיברין ועד תמוגה של קריש. להקלטה גרפית של תהליכי קרישת דם ופיברינוליזה, משתמשים במכשירים - תרומבואלסטוגרפים (ARP-01M Mednord (רוסיה), TEG-500 (ארה"ב)).החלק העיקרי של הטרומבואלסטוגרף הוא הקובטה שאליה מוסיפים דם (איור 3).

אורז. 3. תהליך טרומבואלסטוגרפיה.

מוט שבקצהו דיסק או צלחת שאינו נוגע בקירותיו טובל בקובטה. מכשיר מיוחד מעניק לקובטה תנועות תנודות-סיבוביות, המועברות אל המוט ומכשיר ההקלטה רק כאשר מתחילים להיווצר חוטי פיברין בקובטה עם דם. ככל שהקריש נוצר ונדחס, משרעת התנודות של המוט גדלה ומגיעה למקסימום. רישום גרפי של משרעת הרטט של המוט מאפשר לך להשיג תרומבואלסטוגרם (איור 4).

אורז. 4. טרומבואלסטוגרם תקינה.

כדי להעריך את הטרומבואלסטוגרם, נעשה שימוש ב-5 אינדיקטורים כמותיים עיקריים:

1. זמן תגובה (R) – זמן מתחילת המחקר ועד לתחילת קרישת הדם (הסטייה הראשונה של הטרומבואלסטוגרם מקו ישר ב-1 מ"מ);

2. זמן קרישה (K) – הזמן מתחילת התנועה של מוט ההתקן (1 מ"מ) ועד לרגע בו משרעת הטרומבואלסטוגרם היא 20 מ"מ.

3. R+K – קצב קרישה; מהווה אינדיקטור חשוב לזיהוי מצבים פרה-טרומבוטיים;

4. משרעת מקסימלית (MA) של הטרומבואלסטוגרם;

5. E – גמישות מקסימלית של הקריש, מחושבת מהמשרעת המקסימלית של הטרומבואלסטוגרם MA: E = (100 x MA) F: (100 – MA).

פרשנות:

Time R מאפיין את השלבים הבאים של קרישת הדם: 1) היווצרות טרומבופלסטין; 2) היווצרות פיברין.

ערך E משקף את היכולת התפקודית של טסיות הדם, את כמות ואיכות הפיברינוגן.

ערכים תקינים נקבעים באופן אמפירי עבור כל מכשיר. בממוצע, אצל אנשים בריאים:

זמן תגובה (R) ̴ 9-14 דקות.

זמן קרישה (K) ̴5-8 דקות.

MA ̴ 48-52 מ"מ.

ערך קליני ואבחנתי של תרומבואלסטוגרפיה. מאפשר לרופא להעריך במהירות ובאופן מלא את כל ההיבטים של מערכת קרישת הדם של המטופל. בשיטה זו ניתן לזהות סימנים מוקדמים של קרישת יתר והיפו-קרישת דם הנגרמים ממחסור בגורמי קרישת דם, לאבחן תפקוד לקוי של טסיות דם וכן להעריך את יעילות הטיפול בנוגדי קרישה ואנטי-טסיות, להעריך את הפעילות הפיברינוליטית של פלזמת הדם ואת ההמלצה. של רישום טיפול אנטי-פיברינוליטי. שינויים אופייניים בטרומבואלסטוגרם במהלך היפו-קרישת יתר מוצגים באיור. 5.

אורז. 5. תרומבואלסטוגרם תקינה (א), עם קרישת יתר (ב) והיפו-קרישה (ג). חולים עם קרישיות יתר מאופיינים בקיצור של R ו-K, וכן בעלייה ב-MA; בנוכחות היפו-קרישה מתגלים התארכות של R,K וירידה ב-MA. מצב פרהטרומבוטי מסומן על ידי ירידה בקבוע (R+K) של פחות מ-14 דקות ועלייה ב-MA של יותר מ-52 מ"מ.

היתרון העיקרי של תרומבואלסטוגרפיה הוא הרגישות הגבוהה שלה, מהירות השגת התוצאות (ב-1-1.5 שעות), היכולת לשנות את התכונות המכניות, המבנה הפיברינוליטי של הקריש, כמו גם להעריך את המערכת הפיברינוליטית.

נספח 1.

COAGULOGRAM – מערך בדיקות המאפיינות את המצב התפקודי של מערכות הקרישה והנוגד קרישה של הדם. סט שלם של קרישה כולל בין 7 ל -20 בדיקות, הבחירה בהן תלויה בתנאים רבים תוך התחשבות חובה בתוצאות הבדיקה הקלינית של המטופל.

§ מבחני הערכה ברמה 1 -מבוצע במעבדה הקלינית לטיפול ראשוני: ספירת טסיות דם, זמן דימום, APTT, PT (INR), כמות פיברינוגן בשיטת קלאוס.

§ מבחני הערכה רמה 2 -מבוצע במעבדות של מרכזי אבחון ובתי חולים: צבירת טסיות דם, טלוויזיה, D-dimer (או RFMK), תמוגה של אוגלובולין.

§ בדיקות נוספות -מבוצע במעבדות מיוחדות:
- לדימום -פעילות של גורם von Willebrand של גורמי קרישה בפלזמה (VIII, IX, XI, VII, X, V, II, HMWK, PK);

- עם נטייה לפקקת -אנטי-תרומבין, חלבונים C ו-S, עמידות ל-aPC, הומוציסטאין, נוגד קרישה לזאבת, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, בדיקות גנטיות ( FV Leiden C1691Ab מוטציה בגן פרוטרומבין G20210A).

... השיטה היחידה המאפשרת לך לזהות הפרעות דימום שונות תוך 10 - 15 דקות.

תרומבואלסטוגרפיה (TEG) היא שיטה להערכת מצב המערכת ההמוסטטית על ידי לימוד התכונות הויסקואלסטיות של הקריש. המהות העיקרית של TEG היא האופי האינטגרלי של הערכת מערכת ההמוסטטית. השיטה מדגימה את התוצאה של האינטראקציה של מפל הקרישה, טסיות הדם, מנגנוני נוגדי קרישה ומערכת הפיברינוליזה.

TEG תוארה לראשונה כשיטה על ידי H. Harlet בשנת 1948. בעבר, שיטה זו הייתה בשימוש נרחב למדי במעבדה, אך היו לה מספר חסרונות (רגישות נמוכה ושחזור, חוסר יכולת לזהות הפרעות קלות בדם מערכת קרישה, ולערוך הערכה אנליטית של הפרעות שזוהו). לכן, השיטה התאימה רק לזיהוי טנטטיבי של ההפרעות הבולטות ביותר של דימום דם ובחלקו פיברינוליזה. מאז תחילת שנות ה-90 של המאה העשרים. הייתה התעוררות של TEG עקב הופעתה, קודם כל, של מחלקה חדשה לחלוטין של תרומבואלסטוגרפים. בעזרתם ניתן לזהות סימנים מוקדמים של קרישה תוך-וסקולרית והיפו-קרישה הנגרמים ממחסור בגורמי קרישת דם, לאבחן הפרעות בהצטברות טסיות, היפרפיברינוליזה ולהעריך את יעילות הטיפול בנוגדי קרישה ובנוגד-טסיות.

שיטת TEG נמצאת כיום בשימוש נרחב לאבחון ובחירת טקטיקות לתיקון הפרעות במערכת ההמוסטטית בכירורגיה, מיילדות וגינקולוגיה, המטולוגיה, קרדיולוגיה, אונקולוגיה, נוירולוגיה וכירורגיה קרדיווסקולרית.

עקרון הפעולה של תרומבואלסטוגרף הוא שהוא מעריך את התכונות הפיזיקליות של קריש דם באמצעות כוס גלילית מיוחדת (קובטה) שלתוכה מכניסים דגימת דם. הכוס מבצעת תנועות סיבוביות ביחס לציר שלה בזווית של 4°45`. כל מחזור סיבוב נמשך 10 שניות. מוט (עם עוגן) שקוע בדגימת הדם תלוי בחוט מתפתל. המומנט של הכוס המסתובבת מועבר אל המוט השקוע בדגימה רק לאחר שהקריש שנוצר עקב קשרי פיברין-טסיות מתחיל לחבר בין הכוס והמוט. חוזקם של חיבורים אלו קובע את זווית הסיבוב של המוט: דם לא קרוש אינו מעביר סיבוב, קריש רופף מעביר רק חלקית סיבוב, וקריש מאורגן גורם למוט לנוע באופן סינכרוני עם הכוס. לפיכך, זווית הסיבוב של המוט תלויה ישירות בחוזק הקריש שנוצר. ברגע שהקריש מתחיל להתכווץ או להתמוטט (ליזה), הקשרים נשברים, האינטראקציה בין הכוס למוט נחלשת, והעברת התנועה מהכוס למוט מצטמצמת.

התנועה הסיבובית של המוט מומרת מאותות מכני לאות חשמלי, הנקלט באמצעות מחשב. כתוצאה מכך, ניתן למדוד את הזמן בו מתחילים להיווצר גדילי הפיברין הראשונים, את קינטיקה של היווצרות וחוזק הקריש, ולהעריך את תהליך פירוקו. מערכת הטרומבואלסטוגרף הממוחשבת מתעדת אוטומטית שינויים קינטיים בקריש המתרחשים בדגימת פלזמה עשירה בדם מלא, פלזמה או טסיות דם, כגון היווצרות קריש, נסיגה ו/או תמוגה.

תמונות כאלה. הטרומבואלסטוגרף עוקב אחר התכונות הפיזיקליות של קריש דם, המורכב מגדילי פיברין ותאי דם. בעיקרו של דבר, הטרומבואלסטוגרף מודד את יכולתו של קריש לבצע עבודה מכנית לאורך מפל הקרישה: מתחילת תהליך קרישת הדם ועד להופעת גדילי הפיברין הראשונים והתפתחות מבנה הקריש, וכלה בהתמוגגת הקריש.

פרמטרים בסיסיים (עיקריים) של TEG:
טכנולוגיית TEG מאפשרת שימוש הן בדגימות דם מקוריות והן בדגימות דם מיוצבות נתרן ציטראט. עם אמינות שווה של התוצאות, האפשרות השנייה נוחה יותר מנקודת מבט מעשית. השימוש בדם citrated מאפשר חשיפה משמעותית מאוד לדגימה (תוך שעה) לפני ביצוע הבדיקה. זה מאפשר לך להעביר דם במידת הצורך, לחזור על המחקר במקרה של שגיאות או כשלים טכניים, ולהציב דגימות נוספות עם קבלת תוצאות ראשוניות.

ל-TEG מספר יתרונות על פני מבחני קרישה מסורתיים. אלה כוללים עבודה עם דם מלא (ללא צנטריפוגה והפרדה של תאי דם אדומים), קלות ביצוע, הערכת דימום בטמפרטורה בפועל של המטופל ויכולת לזהות עודף פיברינוליזה. יתרון שאין להכחישו של TEG, שחשוב לעבודה עם מטופלים בתנאים קריטיים, הוא מהירות השגת התוצאות. בעת שימוש במבחן קאולין-רקמות גורם קומפלקס (repid-TEG), תמונה אבחנתית יכולה להיות זמינה תוך 3-5 דקות.

השימוש בטכניקות מיוחדות מרחיב משמעותית את היכולות של TEG. מבין אלה, בדיקת הפרינאז היא הנפוצה ביותר. מהותו טמונה בייצור מקביל של שתי דגימות: בקובטה רגילה ובקובטה, שדפנותיה מטופלים בהפרינאז, אנזים המשמיד הפרין. השכבה הבאה והשוואת עקומות מדגימה את תרומתו של הפרין להמוסטזיס של המטופל, שחשובה להערכת יעילות הטיפול נוגד קרישה ומשמעות ההפרין ביצירת הדימום, אם בכלל. יתר על כן, TEG עם heparinase מאפשר להעריך את ההשפעה של הפרינים אנדוגניים והאנלוגים הרפואיים שלהם - הפרינואידים (למשל, sulodexide). חשוב לציין שבדיקות סטנדרטיות (לדוגמה, aPTT) מאפיינות במידה רבה יותר את השפעת התרופה, ו-TEG עם הפרינאז מאפיינת את תגובת הגוף.

טרומבואלסטוגרפיה היא אחת השיטות המאפשרות להעריך את מצב מערכת קרישת הדם על סמך בדיקת הקריש. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לצמיגות וגמישותו. המהות העיקרית של הטרומבואלסטוגרם היא הערכת הדימום דרך אופי אינטגרלי. טכניקה זו מסוגלת להראות את תוצאות מערכת הקרישה, טסיות הדם, והיא גם מעריכה את עבודת מערכת הפיברינוליזה ומנגנוני נוגדי קרישה. המידע מתקבל רק על סמך צפיפות הקריש. רופאים עושים שימוש נרחב בשיטה זו להערכת הפרעות דימום כדי להתאים את הטיפול. הבדיקה הפכה לנפוצה בכל ההתמחויות הכירורגיות, כלומר, היא משמשת מנתחים כלליים וכלי דם, גינקולוגים, אונקולוגים, וכן כמה מומחים טיפוליים - קרדיולוגים, נוירולוגים.

עקרון הפעולה הבסיסי של המכשיר, הנקרא תרומבואלסטוגרף, מבוסס על הערכת התכונות הפיזיקליות העיקריות של קריש דם. החומר הביולוגי מונח בקובטה - קערה גלילית. הוא נוטה מהציר שלו ב-4.45 מעלות, במצב זה המכשיר מתחיל בתנועות סיבוביות. מחזור סיבוב אחד נמשך בדיוק 10 שניות.

בחומר הביולוגי מניחים מוט עם עוגן. הוא תלוי על חוט מתפתל מיוחד. המומנט של גליל הקובט אינו מועבר אליהם בתחילה. זה מתרחש לאחר היווצרות קריש והחלה קרישה. על מנת ליצור קריש, יש להמתין זמן מה לאחר טבילת החומר בקובטה.

ברגע שהכוס והמוט מחוברים בקריש, מתחילה רישום המחוונים, והמוט מתחיל לשדר אותם. התוצאה נקבעת על פי עוצמת החיבור של יחידות המנגנון. חשוב לקחת בחשבון שדם לא קרוש בשום אופן לא מעביר סיבוב, וככל שקריש הדם מתקשה יותר, משרעת התנועה גדולה יותר.

קריש מאורגן גורם לתנועה סינכרונית של הקובטה והמוט. כך, אם נוצר קריש צפוף, המוט מתחיל להסתובב יחד עם הכוס. זוהי המשרעת המקסימלית של המכשיר.

מסתבר שזווית הסיבוב שלו תלויה במידת צפופה של הקריש. כאשר מתחילה תמוגה או גרסה אחרת של הרס שלה, או שהיא מתכווצת, הקשרים בדם נחלשים, העבודה המשותפת של הכוס והמוט מחמירה, ובהתאם גם ההעברה פוחתת.

תנועת הסיבוב של המוט משתנה מרעידות מכניות לאותות חשמליים. הם מוקלטים באמצעות מחשבים. כתוצאה מכך, הרופא מקבל מידע על תחילת היווצרותם של חוטי הפיברין הראשונים, כיצד נוצר קריש דם, עד כמה הוא צפוף וכיצד הרס שלו ממשיך. כמו כן, באמצעות שיטת מחקר זו, הרופא מעריך את מצב הדימום ומקבל את כל המידע הדרוש על מערכת הקרישה.

שימוש במחשב כדי לפרש את הניתוח מאפשר לתעד את השינויים הקינטיים של קריש הדם, אותם ניתן להעריך לא רק בדם מלא, אלא גם בפלזמה או פלזמה עשירה בטסיות דם. אנחנו מדברים על היווצרות קריש דם, הרס שלו ותמוגה.

על סמך זה הגיעו מדענים למסקנה שבאמצעות תרומבואלסטוגרפיה ניתן יהיה לקבל מידע על התכונות הפיזיקליות של קריש דם, המורכב מתאי דם וחוטי פיברין. בבסיסו, המכשיר לביצוע מחקר זה מודד את העבודה המכנית של פקקת או קריש דם לאורך פעולת מערכת הקרישה. הוא מתחיל לרשום את התוצאות כבר מההתחלה של תחילת הקרישה, עוד לפני הופעת חוטי הפיברין הראשונים, מעריך את התפתחותו ומבנהו של קריש הדם, כמו גם הרס שלו ותמוגגת.

כיצד מתבצעת טרומבואלסטוגרפיה?

תרומבואלסטוגרפיה היא שיטה מעבדתית ומכשירנית לחקר מצב הדימוסטזיס. זה כרוך בנטילת דם מהמטופל, מה שהופך את הטכניקה לטכניקה מעבדתית. חומר ביולוגי נאסף בבוקר. חשוב שהמטופל יהיה בצום שכן הדבר מאפשר תוצאות מדויקות יותר. לאחר קבלת הדם, המטופל משוחרר, שכן ההליך אינו מצריך השתתפות פעילה שלו.

פרמטרים של תרומבואלסטוגרם

הפרמטרים הבאים של תרומבואלסטוגרם מובחנים: CT, CFT, MCF, Axe, ML. פרמטרים עיקריים נוספים הם R, K, MA, E, T. ישנם גם נוספים הכוללים G, T, t, S. השם נוצר מקיצור אנגלי.

1. CT או זמן קרישה. ערך זה מתייחס לזמן שבו החל להיווצר קריש דם מתחילת ההליך. מתבטא בשניות. פרמטר זה תלוי בגורמים רבים, כמו גם בפעילות מערכת נוגדת הקרישה ומעכבי קרישה.
2. CFT או זמן היווצרות קריש. מתבטא גם בשניות וכולל את הזמן מתחילת היווצרות קריש דם ועד להתפתחות הצפיפות שלו, השווה ל-20 מילימטר. פרמטר זה משקף את הפילמור של פיברין, את עבודת הגורם המייצבי פיברין, קיבוע של קריש דם על ידי טסיות ואלמנטים שנוצרו אחרים.
3. MCF או מוצקות קריש מקסימלית. מציג את המשרעת המקסימלית כפונקציה של צפיפות הפקקת. נמדד במילימטרים. פרמטר זה תלוי בנוכחות של פיברינוגן ותאי דם, כלומר, המצעים של פקקת או קריש.
4. אה - מייצג את ערך המשרעת. זוהי גם הצפיפות של קריש דם. הוא נמדד בתקופות זמן שונות של המחקר. לדוגמה, רופאים מעריכים את היווצרות קריש דם ברמות הקריטיות ביותר של קרישה או בגבולות הנורמה. זה מאפשר לך לקבל מידע נוסף על פעולת מערכת הדימום.
5. ML או תמוגה מקסימלית - מוצג כאשר הקריש מתחיל להתמוסס. נמדדת הירידה בצפיפותו ביחס למקסימום. הפרמטר נמדד באחוזים. זה תלוי במידת הפעילות ובהתאמה של מערכת נוגדת הקרישה, פיברינוליזה, מה שמאפשר ללמוד מערכת זו.
6. R מייצג את זמן התגובה מתחילת הקיבוע ועד שענפי התוצאה מתרחבים ב-1 מ"מ. זה בדרך כלל הזמן של השלב הראשון של הדימום.
7. K מתייחס לזמן היווצרות פקקת. זה מחושב מהתרחבות של ענפי הבצק ב-1 מ"מ עד 20 מ"מ. משך הזמן נקבע לפי קצב היווצרות הטרומבין. אם זה ייקח הרבה זמן, אז גם K יהיה גבוה. המחוון מציין את קצב היווצרות קריש פיברין.
8. MA היא המשרעת המקסימלית, כלומר, הסטייה המקסימלית של ענפי המכשיר. מציין את צפיפות הפקקת.
9. E – גמישות מקסימלית. זה מחושב על סמך האינדיקטורים שתוארו לעיל.

אפשרויות נוספות כוללות:

• G - זמן קרישה מלאה, כלומר המרווח בין תחילת רישום התוצאות למשרעת המקסימלית של המכשיר;
• T - מאפשר לך לאפיין את השלב היצרני של היווצרות פקקת;
• t, S - מחושב על סמך K, P ו-MA. באמצעותם, אתה יכול לגלות את הפעילות של אלמנטים שנוצרו ואת התוכן הכמותי של פיברינוגן.

ערכי התייחסות

חשוב לציין כי ערכים אלו עשויים להשתנות מעט מכיוון שכל מעבדה מבצעת את ההליך על הציוד שלה. הנורמה היא:

• R – 12 דקות, אם המרווח קצר יותר, אז אנחנו מדברים על קרישיות יתר, אם היא ארוכה יותר, להיפך, מדובר על קרישת יתר, סיכון גבוה לקרישי דם, פקקת;
• K – 6 דקות, קרישת יתר במהלך קיצור;
• MA – עד 50 מילימטרים;
• E – 100-150.

פרשנות של תוצאות

Thromboelastorgaphy מבוצעת לעתים קרובות למדי בפרקטיקה הקלינית המודרנית. המחקר מאפשר לנו לקבוע סיכון מוגבר להופעת פקקת, קרישי דם או פתולוגיות אחרות של מערכת קרישת הדם. בהתחשב בערכי הייחוס, כמו גם במורכבות של הערכת תוצאות המניפולציה, הפרשנות מתבצעת אך ורק על ידי רופא מנוסה על מנת למנוע טעויות בפענוח המחקר.

הרופא גם מעריך פרמטרים אחרים:

• זמן APTT;
• בדיקת זמן פרוטרומבין;
• כמות הפרותרומבין, פיברינוגן.

APTT - זמן פרוטרומבין חלקי מופעל תמיד צריך להתבצע בשילוב עם בדיקות אחרות. האינפורמטיבי ביותר הוא בדיקת זמן הפרותרומבין. אבל כדי להשיג את כמות המידע המקסימלית, הרופא צריך לערוך לא רק מחקר מעבדה, אלא גם אינסטרומנטלי, הכולל תרומבואלסטוגרפיה.

מנגנון היווצרות פיברין

יצירת פיברין מתחילה מהפיכת טרומבין לפיברינוגן. השלב הבא הוא היווצרות מונומר פיברין בהשפעת תגובות כימיות. ממנו נראה מה שנקרא פולימר פיברין מסיס, אשר בהשפעת גורם קרישת דם 13 (המכונה פיברין-מייצב גורם-אנזים), הופך לפיברין.

ההבדל בין תרומבואלסטוגרם לבדיקות הקרישה העיקריות

טכניקה זו מאפשרת לך להעריך את אותם מרכיבים שהשתתפו ביצירת פקקת - פיברין, תרומבין, תאי דם, במיוחד טסיות דם. זה גם לא כרוך בצנטריפוגה של חומר ביולוגי, מה שמפחית את זמן הניתוח. הפקקת נוצרת באופן כמעט טבעי, וזה גם יתרון.

בדיקות תרומבואלסטוגרם בסיסיות

ישנן מספר בדיקות שיכולות להעריך טוב יותר את מערכת ההמוסטטית.

1. Extem – מסלול חיצוני של קרישת דם, הערכה של 1, 2, 5, 7 ו-10 גורמי קרישה, מערכת פיברינוליזה, טסיות דם.
2. אינטם - מאפשרת גם להעריך פיברינוליזה וטסיות דם, כמו גם גורמים 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. אם הבדיקות הללו תקינות, אז אנחנו יכולים לדבר על דימום רגיל.
3. Fibtem - מעריך את עבודת הפיברינוגן במהלך היווצרות קריש דם, בעוד שהשפעת טסיות הדם אינה נלקחת בחשבון. בדיקה זו מושווה ל-Extem.
4. Aptem - מאפשר לך לקבוע נוכחות של hyperfibrinolysis.
5. Heptem - מזהה הפרין בדם.

נוכחות טרומבוציטופניה תצוין על ידי משרעת נמוכה באקסטרים בדקה ה-10, או משרעת נורמלית בדקה ה-10 ב-fibtem.

היפופיברינוגנמיה

היפופיברינוגנמיה נרשמת כאשר המשרעת יורדת בדקה ה-10 של תוצאות בדיקת האקסטרים והפיבטם.

אינדיקציות לשימוש בטרומבואלסטוגרם

האינדיקציה לאלסטוגרם היא סיכון מוגבר לפקקת. חולים כאלה הם:

• הזקוקים לטיפול כירורגי חירום;
• כאשר יש צורך בניתוח חוזר בפרק זמן קצר;
• ביצוע התערבויות כירורגיות בכלים גדולים;
• חולים שעברו תיקון רב שסתומים או החלפת חדרים;
• אי ספיקת לב משופרת;
• להיות על מכונת לב-ריאה במשך יותר משלוש שעות;
• דימום מוגבר לאחר הניתוח.

שימוש קבוע בטרומבואלסטוגרפיה אינו מומלץ.

עלייה וירידה בערכים, תוצאות חיוביות ושליליות

התוצאות מוערכות על סמך ערכי ייחוס.

1. זמן התגובה הרגיל הוא כ-12 דקות, התואם בערכו לשלב הראשון של הדימום. עלייה בערכים מעידה על היפו-קרישה, ירידה מעידה על ההפך.
2. הקריש נוצר תוך 6 דקות. הזמן תלוי בגורמים רבים, והאינדיקטור עצמו מאפיין את קצב היווצרות הפיברין. ירידה מתחת לנורמה מצביעה על קרישת יתר.
3. המשרעת המקסימלית הרגילה אינה עולה על 5 ס"מ. זה מאפשר לך להעריך את הצפיפות של קריש הדם. המחוון תלוי בתוכן של אלמנטים נוצרים ופיברינוגן.
4. הגמישות המרבית היא בטווח של 100-150.

על הרופא לקחת בחשבון לא רק אינדיקטורים של תרומבואלסטוגרפיה לצורך הערכה נאותה של מערכת ההמוסטטית ותיקונה. כמו כן עליו לערוך בדיקות קרישה, הכוללות מדידת INR, APTT, אינדקס פרוטרומבין ואחרות כדי לקבל את כמות המידע המקסימלית.

א יו. בולאנוב

המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית מרכז מחקר המטולוגי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

טרנספוזיולוגיה מס' 4, 2011

אחד הסיבוכים השכיחים והקשים ביותר של טראומה הוא קרישה. עיקר הטיפול במצב זה הוא עירוי של פלזמה טרייה קפואה. המאמר המוצג מסכם מידע על הפתוגנזה של קרישה פוסט-טראומטית ועקרונות התיקון המבוססים על ניטור תרומבואלסטוגרפי של המוסטזיס.

מילות מפתח:טראומה, קרישה, תרומבואלסטוגרפיה, פלזמה קפואה טריה.

הסיבוכים החמורים ביותר של טראומה כוללים קרישה, שהביטוי הקיצוני שלה הוא תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. הפרעות המוסטזיס מתפתחות ב-25-35% מהמקרים והן גורם למוות שכיח בחולים עם טראומה קשה. הפתוגנזה של קרישה פוסט-טראומטית ותסמונת DIC היא רב-גונית. הגורמים הפתוגנטיים המובילים כוללים צריכת מרכיבים של מערכת ההמוסטטית לעצירת דימום ואובדן באמצעות דימום, הפעלת מפל הקרישה ופיברינוליזה עקב נזק לרקמות, שינויים הנגרמים מהלם, חמצת והיפותרמיה.

המרכיב העיקרי של טיפול בעירוי עבור קרישה פוסט טראומטית בשלב הנוכחי הוא FFP. הצורך בשימוש בו הוא ללא ספק בקרב מומחים. ויכוחים סוערים מוקדשים להגדרת התוויות ולתזמון של מתן פלזמה, ולקריטריונים ליעילותו. ניתן כיום לחלק את הגישות לרישום FFP לשלוש קבוצות: קליניות (בהתבסס על נוכחות וחומרת הביטויים הקליניים של קרישה, בעיקר תסמונת דימומית), מצבית - מבוססת על חומרת הפציעה, כמות איבוד הדם (לרוב מרשם של FFP במקרה זה נמצא בקורלציה עם הצורך בכדוריות דם אדומות) ובדיקות מעבדה (בהתבסס על נוכחות של סימני מעבדה של קרישה). באקסטרפולציה מהסיווג המודרני של שיטות אבחון, ניתן להגדיר את הגישות המפורטות כאיכותיות, חצי כמותיות וכמותיות, בהתאמה.

לרוב, בטראומה ובאיבוד דם חריף, הצורך בעירוי תאי דם אדומים משמש כקריטריון למתן פלזמה. נציגי בית הספר הרוסי לטרנספוזיולוגיה תומכים בשימוש מוקדם ובנפח גבוה של FFP ביחס של 3:1 עם תאי דם אדומים. באירופה, בשנות ה-90 של המאה הקודמת, נעשה שימוש בפרוטוקול לטיפול ברכיבים של איבוד דם חריף, המכיל עקרונות הפוכים כמעט לחלוטין: מאוחר יותר (כאשר נפח איבוד הדם הגיע ליותר מ-80% מה-bcc) מינוי FFP ב- יחס של 1:4 עם תאי דם אדומים. בשנים האחרונות הופיעו תומכים נוספים לעקרון "אמצע הזהב". לרוב, מומחים דנים ביחס של אמצעי העירוי העיקריים 1:1. זו המסקנה אליה הגיע ג'.ל. קשוק ואח'. מבוסס על ניסיון בעבודה עם מטופלים כירורגיים. פאי. ג'והנסון, בהתבסס על ניתוח של 15 מחקרים שכללו יותר מ-4,500 חולים ונתונים מקבוצת המחקר שלו, מדגים את ההיתכנות של שימוש מוקדם בפלזמה בנפח.

J.C. Duchesne et al. הראה ירידה בתמותה הקשורה לעירויי FFP ביחס של 1:1 עם כדוריות דם אדומות לעומת 1:4 ב-20-65% בטראומה קרב וב-11.8-21.2% בטראומה בזמן שלום. אבל דעותיהם של מדענים רחוקות מלהיות מעורפלות. אז, ת.מ. Scalea et al. לא ראו תוצאות משופרות הקשורות לשימוש אגרסיבי מוקדם ב-FFP בטראומה. R. Davenport וחב' הגיעו למסקנה לגבי היעילות של עירוי FFP בקרישיות פוסט טראומטית בנפח קטן יותר ובהתאם, ביחס קטן יותר לאדמית.

באופן כללי, ניתוח של ספרות מודרנית מדגים את היעדר נטייה לפתור את הסתירות סביב היחס האופטימלי של אמצעי העירוי העיקריים במקרה של פציעה ואיבוד דם. זה מרמז על חוסר השלמות של הגישה ה"כמותית למחצה" הנדונה למתן פלזמה. ברור שזה די מוצדק כנקודת התחלה. אבל זה גם דורש מעקב חובה, רצוי אובייקטיבי ככל האפשר, של יעילות העירוי שבוצע.

צריך גם לקחת בחשבון גורם כמו אי סטנדרטיזציה של FFP כתרופה. בכל השלבים, מחומרי גלם בייצור ועד להפשרה ושימוש ישיר, זה קשור קשר הדוק ל"גורם האנושי". בהתאם לעקרונות הסטנדרטיים של טיפול, איננו תמיד יכולים להיות בטוחים בתקינות אמצעי העירוי שאנו משתמשים בהם, בפרט פלזמה, מה שמצביע גם על הצורך בקריטריונים אובייקטיביים למרשם.

לרפואה המודרנית יש בארסנל מגוון רחב של בדיקות מעבדה לבקרת דימום, אשר ישימות גם לניטור יעילות הטיפול בעירוי. מבין הבדיקות הקרישה המסורתיות, כדי להעריך את האינדיקציות והיעילות של FFP, נעשה שימוש לרוב באינדיקטורים של קרישה כרונומטריים APTT ו-INR (צורה של זמן פרוטרומבין) ותכולת פיברינוגן, לעתים רחוקות יותר פיברינוליזה תלוית XIIa ופעילות אנטיתרומבין III. יש לציין כי הבדיקות המפורטות, לא בסט ולא, במיוחד, בצורה מבודדת, אינן מאפשרות הערכה מלאה של אופי השינויים בדימום ברוב התנאים הקריטיים. אובייקטיביות יותר בהקשר זה הן שיטות פונקציונליות להערכת המוסטזיס, אשר טרומבואלסטוגרפיה מגיעה לקדמת הבמה כיום.

השיטה אינה חדשה. TEG הוצע לראשונה על ידי H. Harter בשנת 1948. מאז אמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, חלה התחדשות של השיטה הקשורה לשימוש בטכנולוגיות מחשב מודרניות. המהות של TEG היא להעריך את מצב ההמוסטטי מערכת ע"י חקר התכונות הויסקואלסטיות של קריש הדם. לאחר עיבוד ממוחשב תהליך היווצרות פקקת ופיברינוליזה לובשת צורה של עקומה אופיינית (איור 1). כדי לתאר אותו, הוצעו כ-20 אינדיקטורים, שהעיקריים שבהם הם מרווחי r ו-k, זווית α, MA (משרעת TEG מקסימלית), 30LY. שלושת האינדיקטורים הראשונים מאפיינים בעיקר את מצב מערכת הקרישה. יתרה מכך, התאמתם הברורה לשלבי היווצרות הפקקת המתוארים במודל התא-בסיס של מציינת קרישת דם (איור 2). מרווח r משקף את התחלת היווצרות פקקת (התחלה), k - שלב ההגברה, והזווית α - שלב ההתפשטות. המשרעת המקסימלית תלויה בעיקר בתפקוד הטסיות (80%). , במידה פחותה על פיברינוגן. במידת הצורך, ניתן להדגיש את התרומה של כל רכיב ל-MA. לצורך כך קיימת בדיקת TEG מיוחדת לפיברינוגן פעיל (פיברינוגן פונקציונלי). תרומת הפיברינוגן שזוהתה בבדיקה זו נמצאת בקורלציה גבוהה עם ריכוז הפיברינוגן של קלאוס, שניתן לקחת בחשבון אם בדיקה זו אינה זמינה. קצב התמוגה של 30 דקות מאפיין את פעילות הפיברינוליזה. תהיה זו טעות להתעלם ממדד אחר - מדד הקרישה (CI). הוא מחושב על סמך r, k, α ו-MA ומאפיין את כיוון השינויים בדימוסטזיס ואת מידת הפיצוי שלהם.

אורז. 1.

טרומבואלסטוגרם - ייצוג גרפי של תהליך הפקקת והפיברינוליזה

א - דיאגרמה סכמטית של תרומבואלסטוגרם

B - דוגמה לטרומבואלסטוגרם רגיל

אורז. 2.

מודל בסיס תא של קרישת דם

TF - גורם רקמה; II, X - גורמי קרישת דם; Va, Xa, VIIa - גורמי קרישה מופעלים. חיצים סטנדרטיים מציינים טרנספורמציות, חיצים בצורת טיפה מציינים השפעה מעוררת. על פי המושגים המודרניים של דימום דם, תאים, בעיקר טסיות דם, ממלאים תפקיד משמעותי בתהליך הביוכימי של קרישת הדם, שבא לידי ביטוי במודל המכונה "בסיס תאים" של קרישת דם. לפיה, ישנם שלושה שלבים בתהליך הקרישה. כידוע, כמות קטנה של גורם קרישה מופעל VII מסתובבת כל הזמן בזרם הדם, אך הדבר אינו מלווה בהפעלה של מפל הקרישה. כדי להתחיל את תהליך הקרישה, נדרש מגע של VIIa עם גורם רקמה, המתרחש כאשר האנדותל של כלי הדם נהרס. קומפלקס TF-VIIa מפעיל את פקטור X, שבתורו, בשילוב עם פקטור V פעיל, מגרה הופעת כמות קטנה של תרומבין. מכלול תהליכים זה מהווה את שלב הייזום. המשימה של תרומבין בשלב זה היא להפעיל את טסיות הדם, ורק זה מספיק לריכוז שלו ברגע זה. העבודה של X factor על פני הטסיות המופעלות מאופיינת בפרודוקטיביות גדולה יותר באופן משמעותי (שלב הגברה). התוצאה היא יצירת כמות עצומה של תרומבין ("פיצוץ תרומבין"), שכבר מספיקה לביצוע התפקיד העיקרי - גירוי השלב העיקרי של היווצרות הפקקת - המעבר של פיברינוגן לפיברין (שלב ההארכה).

נכון לעכשיו, ישנם שני שינויים עיקריים של תרומבואלסטוגרפיה בעולם: TEG קלאסי וטרומבואלסטומטריה (ROTEM). לשיטות יש הבדלים טכנולוגיים מסוימים, אך מאוחדות במבנה יסודי משותף. יש אנלוגיה באינדיקטורים העיקריים של TEG ו- ROTEM (טבלה 1).

שולחן 1

אינדיקטורים עיקריים של TEG ו- ROTEM

פרמטרים של TEG	פרמטרים של ROTEM
r (זמן תגובה)	CT (זמן קרישה)
k (קינטיקה)	CFT (זמן היווצרות קריש)
α	α
mA (משרעת מקסימלית)	MCF (מוצקות קריש מקסימלית)
LY30 (הפחתת משרעת 30 דקות לאחר mA)	CL30 (הפחתת משרעת 30 דקות לאחר MCF)

המהות של תרומבואלסטוגרפיה היא הערכה אינטגרלית של מצב המערכת ההמוסטטית. ההבדל המהותי בין TEG לבדיקות קרישה סטנדרטיות הוא שמבין המרכיבים המוכרים של מערכת ההמוסטזיס, TEG מעריך בו-זמנית ארבעה עיקריים (מפל קרישה, טסיות דם, מנגנוני אנטי-קרישה ומערכת הפיברינוליזה), ומעריך אותם באינטראקציה. רק דופן כלי הדם נשאר מעבר לתשומת הלב שלנו. במילים אחרות, TEG מאפשר, מבלי להיכנס לפרטים עדינים, להעריך את מצב ההמוסטזיס בכללותו, את נוכחות ומידת הפיצוי של הפרעות במערכת זו, את הדינמיקה הכללית במצבים קריטיים ואת התגובה לאמצעים טיפוליים.

ל-TEG מספר יתרונות משמעותיים על פני בדיקות המוסטסיולוגיות סטנדרטיות. אלה כוללים: עבודה עם דם מלא, מהירות ביצוע (על מנת לזרז את הבדיקה, ניתן להפעיל את תהליך הקרישה באמצעות קאולין או קומפלקס של קאולין וגורם רקמה), הערכת דימום דם בטמפרטורה האמיתית של המטופל, היכולת לזהות היפרפיברינוליזה.

ניתן לתאר את תחום היישום הקליני של TEG באופן הבא:

בדיקת דימום בתקופה שלפני הניתוח, לפני הליכים פולשניים;

אבחנה מבדלת של דימום כירורגי ולא כירורגי;

שליטה דינמית של דימום במהלך איבוד דם ומצבים קריטיים;

שליטה דינמית של טיפול המוסטטי;

בקרה דינמית של טיפול נוגד טסיות ונוגדי קרישה.

רוב הנקודות הנ"ל רלוונטיות ללא ספק לחולים עם טראומה קשה. תפקידה העיקרי של הטרומבואלסטוגרפיה בפתולוגיה זו הוא "לנתק" עירויים מיותרים ולנטר את יעילות הטיפול והצורך בתיקון שלו בנוכחות קרישה משמעותית. ניתן להמחיש זאת בצורה הברורה ביותר על ידי דוגמה של דימום. לפיכך, באחד המחקרים המוקדמים על תרומבואלסטוגרפיה, קבוצת המחקר שלנו הדגימה את האפשרות להפחית בבטחה את התדירות של עירוי FFP תוך ניתוחי באמצעות טכניקה זו ביותר מפי 2. מומחים מהמרפאה הנוירוכירורגית הראו כי שימוש בטרומבואלסטוגרפיה להערכת מערכת ההמוסטטית במהלך ניתוחים עם איבוד דם משמעותי יכול להפחית את תדירות השימוש ב-FFP התורם בכמעט פי 4 מבלי להחמיר את תוצאות הטיפול. פאי. ג'והנסון ומחברים שותפים פרסמו ניתוח של תוצאות 20 מחקרים קליניים על השימוש ב-TEG במרפאה כירורגית.הכותבים חשפו ירידה בתדירות של עירוי FFP בהתבסס על נתוני TEG עקב חלוקה מחדש של "חובות המוסטטיות". כגורם להפרעות המוסטטיות בתקופה הפריא-ניתוחית, TEG חשף לעתים קרובות פיברינוליזה מוגזמת, הפריניזציה שיורית, היפופיברינוגנמיה מבודדת, שלצורך תיקון שלהן נעשה שימוש באמצעים ספציפיים יותר. נעשה שימוש במעכבי פיברינוליזה, נטרול הפרין, מתן תרכיז פיברינוגן או קריופיציפיט אחר. עבודתו של אותו מחבר, המבוססת על ביקורת של שיטות העירוי שלו ושל השינויים בה בהתבסס על היישום הנרחב של TEG, הדגימה, להיפך, עלייה בנפח עירויים של FFP. התדירות של עירוי תרכיז טסיות עלתה גם היא. במקביל, תוצאות הטיפול בחולים עם דימום השתפרו משמעותית, כפי שניתן לשפוט לפי ירידה בתמותה מ-31.5 ל-20.4%. בהתבסס על תוצאות המחקר, נוצרה מה שנקרא "חבילת עירוי סטנדרטית" לטיפול בדימומים, המורכבת מ-5 מנות של כדוריות דם אדומות (כערך הקובע), 5 מנות FFP ו-2 תרכיז טסיות דם. מספר מחברים אחרים מדברים על שינויים בטקטיקת עירוי בקשר עם השימוש ב-TEG. למרות שהפחתה בעומס העירוי נשמעת לעתים קרובות כאפקט של שימוש בשיטה זו לניטור דימום, נכון יותר יהיה לקרוא לתהליך זה אופטימיזציה של טיפול בעירוי.

הצעת המלצות קליניות המבוססות רק על שיטות מעבדה היא קשה ומתגמלת. עם זאת, איננו יכולים שלא להזכיר את האלגוריתמים הקיימים לטיפול בעירוי המבוססים ישירות על נתוני TEG. כהמחשה, אנו מציגים אחד מהם (טבלה 2).

לפיכך, האופי הרב-פקטורי של הפתוגנזה של קרישה פוסט-טראומטית והיעדר סטנדרטיזציה של FFP כאמצעי העירוי העיקרי לתיקון שלו מחייבים ניטור של המערכת ההמוסטטית בפתולוגיה זו. השיטה האופטימלית לניטור כזה כיום היא תרומבואלסטוגרפיה.

שולחן 2

אלגוריתם טיפול לדימום מתמשך מבוסס על נתוני TEG

* אינדיקטורים ניתנים עבור TEG המופעל על ידי קאולין.

טרומבואלסטרוגרם- זוהי תוצאה של תרומבואלסטוגרפיה, שיטת מעבדה לחקר יכולת קרישת הדם.

מחקר זה הכרחי לאבחון מדויק יותר של קרישיות - מחלות המלוות בהפרעות בקרישת הדם ומתבטאות בדימום מוגבר.

מהי מהות המחקר?

המחקר מתבצע באמצעות מכשיר מיוחד הנקרא טרומבואלסטוגרף.

הוא מורכב משני חלקים - קובטה וגליל רגיש שהונמך לתוכה, ובו נרשמים השינויים הדרושים.

הדם מונח בקובטה, שבתורה מורידה לגליל.

מהות המחקר היא שהקובטה רוטטת, והדם בינה לבין דפנות הגליל מתחיל להיקרש.

ככל שקריש הדם צפוף יותר, כך הגליל רוטט יותר. תנועותיו מוקלטות באופן דיגיטלי וגרפי על מדיום מיוחד.

תנועות הגליל מתועדות לאורך כל חיי קריש הדם, כמו גם לאחר תחילת תהליכי פיברינוליזה, או

כיצד מתבצעת טרומבואלסטוגרפיה?

תרומבואלסטוגרפיה היא שיטת מחקר מעבדתית הדורשת את הדם של המטופל. הוא נלקח מוריד, רצוי בבוקר על קיבה ריקה, כדי שהתוצאות יהיו מדויקות יותר.

לאחר נטילת הדם, המטופל יכול לחזור הביתה - כל המשך העבודה מתבצע ללא השתתפותו.

פרמטרים של תרומבואלסטוגרם

בהתבסס על תוצאות הטרומבואלסטוגרפיה, מוערכים הפרמטרים העיקריים והנוספים.

הפרמטרים העיקריים הם הבאים:

1. R (זמן תגובה) הוא אינדיקטור המשקף את השלב הראשון של קרישת הדם. זה מוערך כמרחק מתחילת ההקלטה למקום בו מתרחבים ענפי הטרומבואלסטוגרם ב-1 מ"מ.
2. K (זמן יצירת קריש) הוא אינדיקטור לקצב היווצרות קריש פיברין. בטרומבואלסטוגרם, זהו המרחק בין התרחבות הענפים ב-1 מ"מ וב-20 מ"מ.
3. MA (משרעת מקסימלית) מאפיין את הצפיפות הגבוהה ביותר של קריש הדם. היא מוערכת כנקודת ההתרחבות המרבית של ענפי הטרומבואלסטוגרם.
4. E (גמישות מרבית), הנגזרת מפרמטרים בסיסיים אחרים.
5. פריט רשימה

פרמטרים נוספים של תרומבואלסטוגרפיה הם כדלקמן:

1. T (זמן קרישה כולל) – מרווח הזמן מתחילת ההקלטה ועד לקיבוע המשרעת המקסימלית (MA).
2. T - מאפיין את השלב היצרני