תקנים לטיפול בנוירלגיה. פרוטוקול קליני לאבחון וטיפול בנוירלגיה טריגמינלית

30.06.2020

ל.ס. מנבלוב
מועמד למדעי הרפואה

המרכז המדעי לנוירולוגיה של מוסד המדינה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה

המונח "נוירלגיה" מגיע מהמילים היווניות "נוירון" - "עצב" ו"אלגוס" - כאב. כאב זה מתפשט לאורך העצבים, מלווה בתחושות לא נעימות אחרות, כגון זחילה, צריבה או חוסר תחושה.

הגורמים לנוירלגיה מגוונים מבחינה קליידוסקופית: פציעות, שיכרון חיצוני (מתכות כבדות, רעלנים חיידקיים, כמה תרופות) ופנימיות (הקשורות למחלות של איברים פנימיים); כמה מחלות של מערכת העצבים (טרשת נפוצה, polyradiculoneuritis וכו '); זיהומים (שלבקת חוגרת, שחפת, ברוצלוזיס וכו'); ירידה בחסינות; אַלֶרגִיָה; פתולוגיה של עמוד השדרה (צלעות נוספות, אוסטאוכונדרוזיס, ספונדילוזיס מעוות, פריצת דיסק); דחיסה של גזעי עצבים בתעלות השרירים והרצועות. בנוסף, נוירלגיה עלולה להתרחש כאשר העצבים נדחסים על ידי רקמת צלקת או גידולים. שימוש לרעה באלכוהול, סוכרת והפרעות מטבוליות של ויטמיני B, הנצפות לרוב בכיב קיבה ותריסריון, דלקת קיבה, דלקת כבד וקוליטיס, המלוות בהפרעות מטבוליות ברקמת העצבים, הן בעלות חשיבות משמעותית.

הופעת נוירלגיה עקב היפוקסיה של גזעי העצבים (זרימת חמצן לא מספקת) נגרמת על ידי מחלות לב וכלי דם: יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים, שיגרון וכו', כמו גם אנמיה (אנמיה).

נוירלגיה בין צלעית יכולה להתרחש גם עם שינויים בעמוד השדרה אצל נשים בגיל המעבר עקב הפרעות הורמונליות, לעתים רחוקות יותר עם מחלות אנדוקריניות, למשל, thyrotoxicosis, מחלות של בלוטות יותרת הכליה, כמו גם עם טיפול ארוך טווח בתרופות הורמונליות. היא מופיעה גם במחלות אחרות המלוות באוסטיאופורוזיס (אובדן רקמת עצם).

כפי שאנו רואים, מספר הסיבות המובילות לנוירלגיה בין צלעית היא גדולה ביותר, ולא כולן פורטו כאן. לכן, אם מתרחשים כאבים בחזה, אתה לא צריך לעשות תרופות עצמיות, בהתחשב באבחנה "שלך" כבלתי תקינה - זה מאיים על התפתחות של סיבוכים חמורים. אתה בהחלט צריך לפנות לעזרה רפואית.

נוירלגיה מתפתחת לעתים רחוקות מאוד בהשפעת גורם אחד בלבד. המחלה נצפית בעיקר אצל אנשים מבוגרים, כאשר כל הגורמים המפורטים להופעתה פועלים על רקע שינויים בכלי הדם הקשורים לגיל. נוירלגיה כמעט אינה מתרחשת בילדים.

עם נוירלגיה של העצבים הבין-צלעיים, ניתן להבחין בשינויים הן בתפקוד והן במבנה שלהם. עם זאת, רק הפרעות בסיבי עצב היקפי אינן יכולות להסביר התקפי כאב, שעלולים לגרום
להופיע ללא כל השפעה נוספת. תצורות של מערכת העצבים המרכזית לוקחות חלק בהיווצרות התקף כואב, השולטת בזרימת הדחפים מגזעי העצבים ההיקפיים. שינויים במערכת העצבים המרכזית במהלך כאב מאושרים על ידי נתוני אלקטרואנצפלוגרפיה, המאפשרים לזהות "התלקחויות" אופייניות של פעילות חשמלית במוח.

הביטוי המוביל של נוירלגיה בין צלעית הוא כאב לאורך העצבים הבין צלעיים בעלי אופי קבוע, לעיתים מתעצם בהתקפים, במיוחד עם תנועות ושיעול. המרווחים הבין צלעיים כואבים כאשר נוגעים בהם, ורגישותם מוגברת בחדות. כאבים בחזה יכולים להיגרם ממגוון רחב של סיבות. נביא רק דוגמאות בודדות המסייעות להבחין בין כאב הנובע מכאבים בין צלעיים לבין כאב הנובע מכמה מחלות לב וכלי דם נפוצות אשר מסכנות חיים. עם אנגינה, הכאב מתרחש במהירות וחולף במהירות (תוך 3-5 דקות). מיקומו האופייני הוא מאחורי עצם החזה, באזור הלב; הוא יכול להקרין אל הכתף, הצוואר, הזרוע השמאלית והשכמות. החולה עלול לפתח זיעה קרה ופחד ממוות. התמונה של אוטם שריר הלב החריף דומה לסימנים של אנגינה פקטוריס, אך הכאב האופייני נמשך זמן רב יותר וקשה יותר להקל עליו. מצבו של החולה במהלך התקף לב חמור יותר; תיתכן ירידה בפעילות הלב, לחץ הדם, בחילות והקאות.

שיטות אבחון מודרניות עוזרות לקבוע את הגורם האמיתי לכאבים בחזה. מהפכה מהפכנית של ממש באבחון מחלות נעשתה על ידי טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן והדמיית תהודה מגנטית, המאפשרות לזהות גידולים, סימני כלי דם, דלקות ואחרים לפגיעה במוח ובחוט השדרה, בעמוד השדרה ובאיברים הפנימיים. נכון לעכשיו, שיטות אלה נמצאות בשימוש נרחב ברפואה מעשית.

הטיפול בנוירלגיה בין צלעית מכוון בעיקר לסילוק או תיקון הגורמים הגורמים לה. בתקופה החריפה של המחלה, מנוחה במיטה מומלצת למשך 1-3 ימים. המטופל צריך לשכב על משטח קשיח ושטוח, רצוי להניח מגן מתחת למזרן. חום קל ויבש עוזר: כרית חימום חשמלית, חול מחומם בשקיות, פלסטרים של חרדל, טיח פלפל באזורים כואבים. כדאי להימנע מכיפוף וסיבוב הגוף, ישיבה ממושכת, ועוד יותר מכך מתנועות פתאומיות והרמת חפצים כבדים. לבישת מחוך למספר ימים עובדת היטב, אך לא לאורך זמן, כדי לא לפתח חולשת שרירים.

הטיפול התרופתי כולל משככי כאבים (analgin, sedalgin, spazgan), תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (איבופרופן, קטופרופן, diclofenac, Celebrex, voltaren, indomethacin, piroxicam) דרך הפה, בנרות פי הטבעת או תוך שרירי. את כל התרופות הללו יש ליטול באופן שיטתי לפי שעה, באופן מניעתי, מבלי לחכות להתגברות הכאב. התרופות המפורטות אינן נרשמות למחלות מערכת העיכול חריפות ובזהירות רבה לנגעים כרוניים של מערכת העיכול. במקרה זה, ניתן להשתמש בהצלחה ב-Flexen (ketoprofen) בשל המאפיינים של שתי צורות השחרור שלו - כמוסות ותמיסה להזרקה. החומר הפעיל אטום בקפסולות חלקות בצורה של תרחיף ליפופילי; מגע עם רירית הקיבה אינו נכלל לחלוטין, וכתוצאה מכך בטיחות וסבילות גבוהה של Flexen. באשר לצורת ההזרקה, עקב הכנת התמיסה מיד לפני המתן, אין צורך במייצבים וחומרים משמרים. שתי צורות נוספות של פלקסן הן גם יעילות - ג'ל ונרות פי הטבעת.

טיפול בוויטמין מתבצע, במיוחד עם ויטמיני B (B1, B6, B12), והתרופה המשולבת מילגמה. כדי להרפות שרירים עוויתיים, רושמים תרופות להרפיית שרירים (טיזאנידין, סירדלוד, בקלופן, קלונאזפאם), כמו גם תרופות משולבות הכוללות משכך כאבים ומשכך שרירים (מיאלגין). במידת הצורך, תרופות הרגעה נקבעות.

לכאבים עזים, יש לציין חסימה עם תמיסות של נובוקאין ולידוקאין. למחלה ארוכת טווח משתמשים בגלוקוקורטיקוסטרואידים (פרדניזולון וכו'). יעילות הטיפול בחולים עם נגעים בעמוד השדרה עם תכשירי רקמה (רומאלון, כונדרויטין סולפט) לא הוכחה. משתמשים גם ביישומים עם dimexide.

שיטות טיפול פיזיותרפיות נמצאות בשימוש נרחב: זרמים דיאדינמיים וסינוסואידים מווסתים, אלקטרופורזה ופונופורזה של תרופות, הקרנה אולטרה סגולה וכו'. רפלקסולוגיה מומלצת: דיקור, מוקסה, טיפול בלייזר.

כדי למנוע מהמחלה להפוך לכרונית עם החמרות תכופות, חשוב להעלים או להפחית משמעותית את ההשפעה של גורמים מזיקים, כמו פעילות גופנית כבדה, מתח פסיכו-רגשי, שימוש לרעה באלכוהול, מחלות מערכת העצבים, איברים פנימיים וכו'. הבה נדגיש שוב כי יש צורך בהחלט להתייעץ עם רופא מוקדם יותר אם אתה חווה כאבים בחזה, שיכולים להיות אחד מהתסמינים לא רק של נוירלגיה בין צלעית, אלא גם של מספר אחרות, כולל חמורות ומסכנות חיים. מחלות. אין פלא שחוכמת המזרח אומרת: "טפל במחלה קלה כדי שלא תצטרך לטפל במחלה קשה."

תמלול

1 מומלץ על ידי מועצת המומחים של ה-RSE ב-RPV "המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות" של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן מיום 12 בדצמבר 2014 פרוטוקול 9 פרוטוקול קליני לאבחון וטיפול בנויראלגיה טריגמינלית I. חלק מבוא: 1. כותרת הפרוטוקול: Trigeminal neuralgia 2. קוד פרוטוקול: H-NS 10-2 (5) 3. קוד ICD: G50.0 Trigeminal neuralgia 4. ראשי תיבות בשימוש בפרוטוקול: BP blood pressure ALT alanine aminotransferase AST aspartate aminotransferase HIV נגיף כשל חיסוני אנושי CT טומוגרפיה ממוחשבת MRI תהודה מגנטית טומוגרפיה NTN trigeminal neuralgia ESR קצב שקיעת אריתרוציטים ECG electrocardiography 5. תאריך פיתוח הפרוטוקול: 2014. 6. קטגוריית חולים: מבוגרים. 7. משתמשי הפרוטוקול: נוירוכירורגים. II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול: 8. הגדרה: טריגמינלית נוירלגיה (טריגמינלית) כאב דקירה התקפי הנמשך מספר שניות, הנגרם לרוב על ידי גירויים תחושתיים משניים, מתאים לאזור העצבים של אחד או יותר ענף עצב של הטריגמינלי אחד או יותר. צד הפנים, ללא ליקוי נוירולוגי. הגורם העיקרי למחלה

2 הוא קונפליקט בין הכלי לשורש העצב הטריגמינלי (קונפליקט נוירווסקולרי). במקרים נדירים, כאב פנים נגרם ממצבים פתולוגיים אחרים (גידול, מומים בכלי הדם, נזק לעצב הרפטי). 9. סיווג קליני: קיימת נוירלגיה טריגמינלית סוג 1 (חריפה, יורה, כמו הלם חשמלי, כאב התקפי) ונוירלגיה טריגמינלית סוג 2 (כואב, דופק, צריבה, כאב מתמיד >50%). 10. אינדיקציות לאשפוז: אינדיקציות לאשפוז מתוכנן: כאב התקפי או מתמשך באזור העצב הטריגמינלי, העומד בקריטריונים לאשפוז טריגמינלי. אינדיקציות לאשפוז חירום: אין. 11. רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים: 11.1 בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות במרפאה: MRI של המוח בדיקות אבחון נוספות המתבצעות במרפאה: בדיקת CT של המוח רשימת הבדיקות המינימלית שחייבת להתבצע בעת הפניה לאשפוז מתוכנן: ניתוח דם כללי; microrection; כימיה של הדם; קרישה; ELISA לסמנים של הפטיטיס B ו-C; HIV ELISA; ניתוח שתן כללי; קביעת קבוצת הדם; קביעת גורם Rh; א.ק.ג; פלואורוגרפיה של איברי החזה בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים: קביעת קבוצת הדם; קביעת גורם Rh. 2

3 11.5 בדיקות אבחנתיות נוספות המבוצעות ברמת בית החולים: אנגיוגרפיה; בדיקת דם כללית (6 פרמטרים: תאי דם אדומים, המוגלובין, לויקוציטים, טסיות דם, ESR, המטוקריט) אמצעי אבחון המבוצעים בשלב הטיפול החירום: אין. 12. קריטריונים אבחוניים: הדמיית תהודה מגנטית של המוח מבוצעת כדי לקבוע את האטיולוגיה של נוירלגיה טריגמינלית תלונות ואנמנזה: תלונות: התקפי כאב התקפי באזור העצבים של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי. היסטוריה: פגיעה מוחית טראומטית קודמת; שיניים עששות; זיהום הרפטי קודם (זיהום נוירוטרופי) בדיקה גופנית: התקפי התקפי כאב בפנים או במצח, הנמשכים בין מספר שניות ל-2 דקות; לכאב יש את המאפיינים הבאים (לפחות 4): מקומי באזור של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי; היא מתרחשת באופן פתאומי, חריף, ומורגשת בצורה של תחושת צריבה או מעבר של זרם חשמלי; עוצמה מובהקת; ניתן להתקשר מאזורי ההדק, כמו גם כאשר אוכלים, מדברים, שוטפים פנים, מצחצחים שיניים וכו'; נעדר במהלך התקופה האינטריקלית; היעדר חסר נוירולוגי; האופי הסטריאוטיפי של התקפי כאב בכל מטופל; הרחקה של גורמים אחרים לכאב במהלך בדיקה בדיקות מעבדה: אין שינויים ספציפיים בפרמטרים מעבדתיים עבור נוירלגיה טריגמינלית מחקרים אינסטרומנטליים: 3

4 MRI היא שיטה סטנדרטית לזיהוי קונפליקט נוירווסקולרי באזור העצבים הטריגמינליים ולמעט סיבה אחרת (למשל גידול, מום כלי דם ועוד) למחלה אינדיקציות להתייעצות עם מומחים: התייעצות עם מטפל בנוכחות סומטית. פָּתוֹלוֹגִיָה; התייעצות עם קרדיולוג אם יש שינויים באק"ג; התייעצות עם רופא שיניים לצורך תברואה של חלל הפה אבחנה מבדלת: אבחנה מבדלת מתבצעת במצבים פתולוגיים המאופיינים בכאבי פנים ו/או גולגולת. מחלות כאלה (טבלה 1) כוללות פולפיטיס, כאב temporomandibular, כאב טריגמינלי נוירופטי, hemicrania paroxysmal. טבלה 1. השוואה של סימני עצב הטריגמינלי עם תסמינים של מחלות אחרות סימפטום עצב הטריגמינלי אופי יורה, דקירה, חדה, כמו הלם חשמלי אזור / התפלגות עוצמה משך הזמן הנוכחי של עצבוב העצב הטריגמינלי תקופת רפרקטור בינונית עד חזקה 1-60 שניות Pulpitis חד, כואב, פועם מסביב לשיניים, תוך-אורלי קל עד בינוני קצר, אך ללא תקופה עמידה כאב טמפורומנדיבולרי עמום, כואב, לפעמים פרה-אוריקולרי חד, מקרין עד הלסת התחתונה, האזור הטמפורלי, הפוסט-אוריקולרי או הצוואר קל עד חמור לא עקשן, נמשך מספר שעות, לרוב מתמשך, עשוי להיות 4 כאבים עצביים נוירופתיים כאבים, דופקים סביב השיניים או באזור טראומה/ניתוחי שיניים או באזור טראומה בפנים בינוני מתמשך, זמן קצר לאחר הפציעה המקרניה התקפית פועם, קידוח, דקירה אזור טמפורלי מסלול חזק אפיזודי 2-30 דקות

5 תדירות גורמים מזרזים גורמים המפחיתים כאב גורמים הקשורים למחלה הופעה והפסקה מהירה, תקופות של הפוגה מלאה משבועות עד מספר חודשים מגע קל, לא נוסיספטיבי מנוחה, תרופות הרדמה מקומית מפחיתה כאב, דיכאון חמור וירידה במשקל לא סביר יותר מ-6 חודשים מגע חם/קר עם השיניים אין לאכול בצד הפגוע שיניים רקובות, דנטין חשוף מדי פעם נוטה לגדול לאט ובהדרגה, נמשך שנים הידוק שיניים, לעיסה ממושכת, פיהוק מנוחה, פתיחת פה מוגבלת כאבי שרירים בצד השני, הגבלת פתיחה, לחיצה בפתיחת הפה לרווחה מתמשך מגע קל אין לגעת היסטוריה של טיפול שיניים או טראומה, יתכן אובדן רגישות, אלודיניה יחד עם כאב, הרדמה מקומית מקל על כאבים 1-40 ימים, תיתכן תקופות הפוגה מלאה שום דבר Indomethacin עשוי להיות בעל אופי מיגרנה 13. מטרות הטיפול: העלמת כאב או הפחתת הכאב על ידי דקומפרסיה מיקרווסקולרית (קוד ניתוח 04.41) או קרישה רדיו-תדרית עורית של העצב הטריגמינלי (קוד ניתוח 04.20). בחירת שיטת הטיפול הניתוחית תלויה בגיל ובפתולוגיה הנלווית של המטופל, הגורם לעצב הטריגמינלי, אופי הכאב, כמו גם רצונות המטופל. 14. טקטיקות טיפול: 14.1 טיפול לא תרופתי: דיאטה בהיעדר פתולוגיה נלווית, בהתאם לגיל ולצרכי הגוף טיפול תרופתי: טיפול תרופתי הניתן על בסיס אמבולטורי: רשימת תרופות חיוניות (בעלות הסתברות של 100% לשימוש ): 5

6 קרבמזפין 200 מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה. רשימת תרופות נוספות (פחות מ-100% הסתברות לשימוש): פרגבלין מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה טיפול תרופתי הניתן ברמת בית החולים: על מנת להפחית את כאבי הפנים לפני הניתוח, המטופלים בדרך כלל ליטול את התרופה Carbamazepine אנטרלית, המינון ותדירות המתן תלוי בעוצמת ותדירות ההתקפים של כאבי פנים. טיפול אנטיביוטי מונע: Cefazolin 2 גרם, תוך ורידי, שעה לפני החתך. טיפול משכך כאבים לאחר ניתוח: NSAIDs או אופיואידים. טיפול נוגד הקאות לאחר ניתוח (מטוקלופרמיד, אונדנסטרון), תוך ורידי או תוך שרירי, לפי התוויות במינון ספציפי לגיל. מגיני גסטרו בתקופה שלאחר הניתוח במינונים טיפוליים לפי התוויות (אומפרזול, פמוטידין). רשימת תרופות חיוניות (בעלות הסתברות של 100% לשימוש): משככי כאבים; אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. רשימת תרופות נוספות (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש): פנטניל 0.05 מ"ג/מ"ל (0.005% - 2 מ"ל), פובידון-יוד אמפר 1 ליטר, בקבוק כלורהקסידין 0.05% מ"ל, בקבוק טרמדול 100 מ"ג (5% - 2 מ"ל ) אמפי מורפיום 10 מ"ג/מ"ל (1%-1 מ"ל), אמפר ונקומיצין 1 גרם, בקבוק תחמוצת אלומיניום, תחמוצת מגנזיום מ"ל, תרחיף פומי, בקבוק אונדנסטרון, 2 מ"ג/מ"ל 4 מ"ל, אמפר Metoclopramide 5 מ"ג/מ"ל 2 מ"ל, אמפר אומפרזול 20 מ"ג, טאב פמוטידין 20 מ"ג, בקבוקון אבקה ליופיליזית להזרקה אנלפריל 1.25 מ"ג/מ"ל - 1 מ"ל, אמפר קלופידוגרל 75 מ"ג, טאב חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג, טאב 6

7 Valsartan 160 mg, tab Amlodipine 10 mg, tab Ketorolac 10 mg/ml, am. טיפול, הניתן ברמת האשפוז: רדיוכירורגיה (סכין גמא) סוגי טיפול נוספים הניתנים בשלב חירום: לא בוצע התערבות כירורגית: התערבות כירורגית הניתנת באישפוז: לא בוצעה התערבות כירורגית הניתנת במסגרת אשפוז: שיטות טיפול כירורגי של נוירלגיה טריגמינלית: דקומפרסיה מיקרווסקולרית; תרמוקרישת רדיו סלקטיבית דרך עורית; המטרה של דקומפרסיה מיקרווסקולרית היא לחסל את הקונפליקט בין הכלי לעצב הטריגמינלי. עם תרמוקרישה בתדר רדיו, מבוצע נזק תרמי סלקטיבי לעצב, ובכך מפריע להולכת דחפי כאב. מחלת העצב הטריגמינלי MKB-10 G50.0 שם השירות של סיום תדר רדיו רפואי של עצב טריגמינלי (מלעור) מיקרו-כירורגית מיקרו-סרגולרית דקומפרסיה של העצב הטריני קוד ניתוח על ICD הרס המיומנות והעצבים ההיקפיים 04.41Decom שליטה בעצב הטריאציאלי, 14.5 אמצעי הגנה Tia: הגבלת פעילות פסיכופיזית; תזונה נכונה ונורמליזציה של קצב השינה והערות; 7

8 הימנעו מהיפותרמיה והתחממות יתר (התווית נגד ביקור בבית מרחץ או סאונה); הימנע מגורמים מעוררים להתפתחות התקפי כאב (קר, מזון חם וכו') 14.6 המשך טיפול: השלב הראשון (המוקדם) של השיקום הרפואי הוא מתן MR בתקופה החריפה והתת-חריפה של פציעה או מחלה באשפוז. הגדרה (יחידה לטיפול נמרץ או מחלקה מתמחה) מהשעות הראשונות בהיעדר התוויות נגד. MR מבוצע על ידי מומחי MDK ישירות ליד מיטת המטופל באמצעות ציוד נייד או במחלקות MR (משרדים) של בית חולים. שהותו של החולה בשלב הראשון מסתיימת בהערכה של חומרת מצבו של החולה והפרות של BSF MDC בהתאם לקריטריונים בינלאומיים ומינוי על ידי המתאם הרפואי של השלב הבא, הכרך והארגון הרפואי לביצוע MR. השלבים הבאים של השיקום הרפואי הם נושא לפרוטוקול קליני נפרד. תצפית של נוירולוג במרפאה מקומית. 15. מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול: היעדר או ירידה בעוצמת ותדירות התקפי כאבי פנים באזור העצבות של העצב הטריגמינלי. III. היבטים ארגוניים של יישום הפרוטוקול 16. רשימת מפתחי הפרוטוקול: 1) Ph.D. Makhambetov Erbol Targynovich Ph.D., המרכז הלאומי לנוירוכירורגיה של JSC, ראש המחלקה לנוירוכירורגיה כלי דם ותפקודית. 2) שפקוב אזאת סלימוביץ' JSC המרכז הלאומי לנוירוכירורגיה, נוירוכירורגית של המחלקה לנוירוכירורגיה כלי דם ותפקודית. 3) Bakybaev Didar Erzhomartovich, פרמקולוג קליני במרכז הלאומי לנוירוכירורגיה של JSC. 17. ניגוד עניינים: אין. 18. מבקר: Sadykov Askar Myrzakhanovich Ph.D., ראש המחלקה לנוירוכירורגיה, FAO ZhMMC "Central Road Hospital", אסטנה. 19. ציון התנאים לבדיקת הפרוטוקול: סקירת הפרוטוקול לאחר 3 שנים ו/או כאשר מתקיימות שיטות אבחון חדשות ו/או טיפול ברמת ראיות גבוהה יותר. 8

נוירלגיה טריגמינלית

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2014

מידע כללי

תיאור קצר

נוירלגיה טריגמינלית(טריגמינלי neuralgia) - כאב דקירה התקפי הנמשך מספר שניות, הנגרם לרוב על ידי גירויים תחושתיים משניים, תואם את אזור העצבים של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי בצד אחד של הפנים, ללא חסר נוירולוגי. הגורם העיקרי למחלה הוא קונפליקט בין הכלי לשורש העצב הטריגמינלי (קונפליקט נוירווסקולרי). במקרים נדירים, כאב פנים נגרם ממצבים פתולוגיים אחרים (גידול, מומים בכלי הדם, נזק לעצב הרפטי).

מִיוּן

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המבוצעות על בסיס אשפוז:

אמצעי אבחון המבוצעים בשלב החירום: לא.

קריטריונים לאבחון
הדמיית תהודה מגנטית של המוח מבוצעת כדי לקבוע את האטיולוגיה של נוירלגיה טריגמינלית.

תלונות ואנמנזה
תלונות:
התקפי כאב התקפיים באזור העצבים של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי.

אי הכללה של גורמים אחרים לכאב במהלך הבדיקה;

לימודים אינסטרומנטליים:
MRI היא השיטה הסטנדרטית לזיהוי קונפליקט נוירווסקולרי באזור העצבים הטריגמינליים וללא גורם אחר (כגון גידול, מום כלי דם וכו') למחלה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מצבים פתולוגיים המאופיינים בכאבי פנים ו/או גולגולת. מחלות כאלה (טבלה 1) כוללות פולפיטיס, כאב temporomandibular, כאב טריגמינלי נוירופטי, hemicrania paroxysmal.

שולחן 1.השוואה בין סימנים של נוירלגיה טריגמינלית עם תסמינים של מחלות אחרות

קבל טיפול ובדוק את בריאותך בחו"ל: קוריאה, טורקיה, ישראל, גרמניה, ספרד, ארה"ב, סין ומדינות נוספות

בחר מרפאה זרה.

ייעוץ חינם לגבי טיפול בחו"ל! 8 747 094 08 08

טיפול בחו"ל. יישום

יַחַס

מטרות הטיפול
העלמת כאב או הפחתת הכאב על ידי דקומפרסיה מיקרווסקולרית (קוד ניתוח 04.41) או קרישה תרמו-תדרי רדיו-עורית של העצב הטריגמינלי (קוד ניתוח 04.20). בחירת שיטת הטיפול הניתוחית תלויה בגיל ובפתולוגיה הנלווית של המטופל, הגורם לעצב הטריגמינלי, אופי הכאב, כמו גם רצונות המטופל.

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי:
תזונה בהיעדר פתולוגיה נלווית היא בהתאם לגיל ולצרכים של הגוף.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי ניתן על בסיס אמבולטורי

רשימת תרופות חיוניות(בעל הסתברות של 100% ליישום):
קרבמזפין 200 מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה.

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליישום):
פרגבלין 50-300 מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה.

על מנת להפחית את כאבי הפנים לפני הניתוח, המטופלים נוטלים בדרך כלל את התרופה Carbamazepine, אשר מינון ותדירות מתןה תלויים בעוצמת ותדירות ההתקפים של כאבי פנים.

טיפול אנטיביוטי מונע: Cefazolin 2 גרם, תוך ורידי, שעה לפני החתך.

טיפול משכך כאבים לאחר ניתוח: NSAIDs או אופיואידים.

טיפול נוגד הקאות לאחר ניתוח (מטוקלופרמיד, אונדנסטרון), תוך ורידי או תוך שרירי, לפי התוויות במינון ספציפי לגיל.

מגיני גסטרו בתקופה שלאחר הניתוח במינונים טיפוליים לפי התוויות (אומפרזול, פמוטידין).

טיפול תרופתי הניתן בשלב חירום: לא.

טיפולים אחרים

סוגים נוספים של טיפול הניתנים במרפאות חוץ:
חסימה של נקודות יציאה עצביות.

סוגי טיפול נוספים הניתנים ברמת בית החולים: רדיוכירורגיה (סכין גמא).

סוגי טיפול נוספים הניתנים בשלב החירום: לא ניתן.

התערבות כירורגית

התערבות כירורגית הניתנת על בסיס אמבולטורי: לא בוצעה.

התערבות כירורגית הניתנת במסגרת אשפוז
שיטות טיפול כירורגי בנוירלגיה טריגמינלית:

המטרה של דקומפרסיה מיקרווסקולרית היא לחסל את הקונפליקט בין הכלי לעצב הטריגמינלי. עם תרמוקרישה בתדר רדיו, מבוצע נזק תרמי סלקטיבי לעצב, ובכך מפריע להולכת דחפי כאב.

ניהול נוסף
השלב הראשון (המוקדם) של השיקום הרפואי הוא מתן MR בתקופה האקוטית והתת-חריפה של פציעה או מחלה במסגרת אשפוז (יחידה להחייאה וטיפול נמרץ או מחלקה מתמחה) מ-12-48 השעות הראשונות בהיעדר התוויות נגד. MR מבוצע על ידי מומחי MDK ישירות ליד מיטת המטופל באמצעות ציוד נייד או במחלקות MR (משרדים) של בית חולים. השהות של המטופל בשלב הראשון מסתיימת בהערכה של חומרת מצבו של המטופל והפרות של BSF MDC בהתאם לקריטריונים בינלאומיים ומינוי על ידי הרופא המתאם של השלב הבא, הכרך והארגון הרפואי לביצוע MR.
השלבים הבאים של השיקום הרפואי הם הנושאים של פרוטוקול קליני נפרד.
תצפית של נוירולוג במרפאה מקומית.

מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:
היעדר או הפחתה בעוצמה ובתדירות של התקפי כאבי פנים באזור העצבות של העצב הטריגמינלי.

עקרונות של טיפול וניהול של חולים עם טריגמינל נוירלגיה

לגבי המאמר

לציטוט: Manvelov L.S., Tyurnikov V.M., Kadykov A.V. עקרונות טיפול וניהול של חולים עם טריגמינל נוירלגיה // RMJ. 2014. מס' 16. ש' 1198

Trigeminal neuralgia (TN) היא מחלה המתבטאת בכאבי פנים חדים באזורי העצבים של ענפיה. התקפות כואבות מעוררות לעתים קרובות על ידי נגיעה קלה בעור של מה שנקרא אזורי ההדק: אזורי השפתיים, כנפי האף, גבות. יחד עם זאת, לחץ חזק על אזורים אלו מקל על התקיפה.

טקטיקות ניהול עבור חולים עם NTN צריכות לכלול:

אבחון המחלה, לרבות בדיקות קליניות כלליות, אף-אוזן-גרון, שיניים ובדיקות אינסטרומנטליות;
זיהוי גורמים אטיולוגיים;
טיפול שמרני;
כִּירוּרגִיָה.

המטרות העיקריות של הטיפול ב-NTN הן שיכוך כאבים ומניעת הישנות המחלה.

טיפול שמרני כולל טיפול תרופתי ופיזיותרפיה.

בכ-90% מהמקרים של NTN, השימוש בתרופות אנטי אפילפטיות יעיל. הראשון שבהם היה פניטואין, אך משנת 1961 ועד היום נעשה שימוש נרחב בתרופה יעילה יותר, קרבמזפין, הנחשבת בצדק לתרופה המועדפת על הטיפול בחולי NTN. המינון הראשוני הוא 200-400 מ"ג ליום, מוגבר בהדרגה עד להפסקת הכאב, בממוצע ל-800 מ"ג ליום ב-4 מנות מחולקות, ולאחר מכן מופחת למינון היעיל המינימלי. בטיפול בקרבמזפין ניתן להקל על הכאב ב-70% מהמקרים.

תרופות קו שני הן פניטואין, בקלופן, חומצה ולפרואית, טיזאנידין, תרופות נוגדות דיכאון.

עבור החמרות המחלה, פניטואין נקבע במינון של 15 מ"ג/ק"ג טפטוף IV במשך שעתיים פעם אחת.

בקלופן נלקח דרך הפה עם הארוחות. המינון הראשוני הוא 5 מ"ג 3 פעמים ביום, לאחר מכן עליה במינון - ב-5 מ"ג כל 3 ימים עד להשגת ההשפעה, אך לא יותר מ-20-25 מ"ג 3 פעמים ביום. המינון המרבי הוא 100 מ"ג ליום, שנקבע לזמן קצר בבית חולים. המינון הסופי נקבע כך שבעת נטילת התרופה, ירידה בטונוס השרירים אינה מובילה לעודף מיאסטניה גרביס ואינה פוגעת בתפקודים המוטוריים. עבור רגישות יתר, המינון היומי הראשוני של בקלופן הוא 6-10 מ"ג, ולאחר מכן עלייה איטית. יש להפסיק את התרופה בהדרגה במשך 1-2 שבועות.

חומצה ולפרואית ניתנת כטיפול למבוגרים במינון ראשוני של 3-15 מ"ג ליום ב-2 מנות מחולקות, ללא קשר לארוחות. במידת הצורך, מינון התרופה גדל ב-5-10 מ"ג/ק"ג/שבוע. המינון המרבי הוא 30 מ"ג/ק"ג ליום או 3000 מ"ג ליום. בטיפול משולב, מבוגרים רושמים 10-30 מ"ג/ק"ג ליום, ואחריו עלייה של 5-10 מ"ג/ק"ג/שבוע. אם מתקבלת החלטה לעבור למתן תוך ורידי של התרופה, הוא מבוצע 4-6 שעות לאחר מתן פומי במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג/שעה.

Tizanidine נקבע דרך הפה. משטר המינון נקבע בנפרד. המינון היומי הראשוני הוא 6 מ"ג (כמוסה אחת). במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון היומי בהדרגה ב-6 מ"ג (כמוסה אחת) במרווחים של 3-7 ימים. עבור רוב החולים, המינון האופטימלי של התרופה הוא 12 מ"ג ליום (2 כמוסות). במקרים נדירים, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון היומי ל-24 מ"ג.

מומלץ ליטול אמיטריפטילין דרך הפה לאחר הארוחות. המינון הראשוני למבוגרים הוא 25-50 מ"ג בלילה, לאחר מכן גדל המינון במשך 5-6 ימים ל-150-300 מ"ג ליום ב-3 מנות מחולקות. רוב המנה נלקחת בלילה. אם תוך שבועיים. אין שיפור, המינון היומי גדל ל-300 מ"ג. לחולים קשישים עם הפרעות קלות, התרופה נקבעת במינון של 30-100 מ"ג בלילה. לאחר השגת אפקט טיפולי, יש לעבור למינוני תחזוקה מינימליים - 25-50 מ"ג ליום. אמיטריפטילין ניתן לשריר או לווריד במינון של 25-40 מ"ג 4 פעמים ביום, ומחליף אותו בהדרגה דרך הפה. משך הטיפול אינו עולה על 8-10 חודשים. [RU. חברייב, א.ג. צ'וצ'אלין, 2006; כפי ש. קדיקוב, ל.ס. מנבלוב, V.V. שבדקוב, 2011].

טיפול בויטמינים מומלץ, בעיקר שימוש בויטמיני B. תכשירים משולבים הוכיחו את עצמם היטב.

נטילת משככי כאבים נחשבת כלא יעילה. בנוסף, השימוש במינונים גדולים של תרופות אלו, הקשורים לרצון לעצור במהירות התקף, עלול להוביל להופעת כאבי ראש פוגעניים.

מבין השיטות הפיזיותרפיות בתקופה החריפה של המחלה ובמהלך התקף, מצוינות השפעות תרמיות מתונות: מנורת Sollux, כרית חימום חשמלית, הקרנה אולטרה סגולה של חצי הפנים החולה. לזרמים דיאדינמיים בשימוש נרחב יש השפעה משככת כאבים ואנטי דלקתית. מהלך הטיפול כולל 6-10 הליכים המתבצעים מדי יום. הם ממליצים על 2-3 קורסים כאלה עם הפסקה של שבוע. בנוסף, הליך זה מתבצע במשך 2-3 דקות על אזור העורק הזמני וגנגליון הכוכבים. לכאב מתמשך, פרוקאין, טטראקאין ואפינפרין ניתנים באמצעות זרמים מאופננים דיאדינמיים וסינוסים. אפקט ההרדמה בולט יותר מאשר בעת שימוש בזרם גלווני. במקרה של תסמונת כאב מתמשכת ארוכת טווח או מהלך כרוני של המחלה, יש להגדיל את זמן החשיפה לזרמים דיאדינמיים ל-8-10 דקות. מהלך הטיפול כולל 10-18 הליכים עם הפסקה של 4 ימים לאחר 10 מפגשים.

עבור כאבי פנים הקשורים לאוסטאוכונדרוזיס צוואר הרחם ותסביך הסימפטומים הסימפתטיים-רדיקולריים, חשיפה לאולטראסאונד לא רק על-חולייתית, אלא גם בנקודות היציאה של העצב הטריגמינלי למשך 2 דקות בכל נקודה כל יומיים משפיעה לטובה. כתוצאה מהשפעה זו, כאבי פנים לא חזרו במשך שנה אחת לאחר הטיפול [N.I. Strelkova, 1991]. התוויות נגד לטיפול באולטרסאונד הן נטייה לדימומים מהאף, היפרדות רשתית, תהליכים דלקתיים חריפים בסינוסים, אוזן תיכונה ותאונות כלי דם במוח. במהלך טיפול אולטרסאונד, לא רק תסמונת הכאב מופחתת, אלא גם הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אזוריות וכלליות.

בתקופה התת-חריפה, בנוכחות אזורי טריגר, נעשה שימוש באלקטרופורזה אנדונאלית של תמיסת פרוקאין 4% ותמיסת תיאמין 2%, משך החשיפה הוא בין 10 ל-30 דקות. בנוסף, ניתן לבצע בצורה של חצי מסכה ומסכת בורגונייה (לפגיעה עצבית דו-צדדית). אלקטרופורזה של diphenhydramine, pachycarpine hydroiodide ו- platyphylline משמשת גם בצד הפגוע של הפנים. עבור ארתרוזיס של המפרק הטמפורמנדיבולרי, מבוצעת אלקטרופורזה של נתרן metamizole והיאלורונידאז; לאטיולוגיה ראומטית של המחלה - סליצילטים; למלריה - כינין; להפרעות מטבוליות - יוד ופרוקאין.

השימוש בשדה חשמלי בתדר גבוה במיוחד במינון אוליגותרמי יעיל אף הוא.

בצורות כרוניות של NTN, אוסטאוכונדרוזיס צוואר הרחם עם כאבי פנים בעלי אופי טריגמינלי, עיסוי פנים נקבע למשך 6-7 דקות מדי יום או כל יומיים. יישומי בוץ על אזור הצווארון בטמפרטורה של 36-37 מעלות צלזיוס למשך 10 דקות משפיעים לטובה. ישנם 10 נהלים שנקבעו לכל קורס. משתמשים באוזוקריט, פרפין או כבול. Balneotherapy משמש בהצלחה: סולפיד, ים, אמבטיות ראדון. לא ניתן להפריז בהשפעות המועילות של תרגילים טיפוליים. טיפול בסנטוריום-נופש בבתי הבראה לחולים במחלות של מערכת העצבים ההיקפית מומלץ בעונה החמה למחלות כרוניות והתקפים נדירים. לרפלקסולוגיה (דיקור, מוקסה, טיפול בלייזר) יש השפעה חיובית.

אם טיפול שמרני אינו יעיל או נצפות תופעות לוואי חמורות של תרופות, נדון הצורך בהתערבות כירורגית.

כִּירוּרגִיָה. בשנת 1884, המנתח האמריקאי D.E. מירס, עם NTN כרוני, הסיר לראשונה את הגנגליון שלו. בשנת 1890, המנתח האנגלי W. Ros והמנתח האמריקני E. Enderus פיתחו באופן עצמאי שיטה מיוחדת להסרת הגנגליון הגאסרי, שנכנסה לעיסוק הנוירוכירורגים בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20. נכון לעכשיו, השיטות הניתוחיות הבאות משמשות עבור NTN:

דקומפרסיה מיקרוכירורגית של העצב היוצא מגזע המוח;
ריזוטומיה חושית חלקית;
חסימה היקפית או מעבר של העצב הפרוקסימלי לגנגליון גאסר;
כריתת עצבים;
שיטות קריוכירורגיות;
diathermocoagulation;
קרינה בתדר גבוה.

השיטות היעילות המודרניות הנפוצות ביותר לטיפול כירורגי ב-NTN הן דקומפרסיה מיקרו-וסקולרית ופעולות ניקור הרסניות. בין הפעולות ההרסניות הכלולות בארסנל ההתערבויות הכירורגיות ל-NTN, ישנן ריזוטומיה סלקטיבית בתדירות גבוהה של עורית (HFSR), מיקרוקומפרסיה בלון ו-Rhizotomy של גליצרול.

השיטה ההרסנית הנפוצה ביותר היא PHR, שהיא הרס תרמי מבוקר של הגנגליון Gasserian, המונע העברת דחפים תחושתיים והתפתחות של התקפי כאב. מיקום האלקטרודה נשלט ביחס לחלקי הצומת. שיטה זו משמשת בהצלחה במרפאות מובילות המתמודדות עם בעיית הכאב [Grigoryan Yu.A., 1989; ברוג'י ג' ואח', 1990; Taha J.M. et al.,1995].

ניסיון משמעותי ב-PHR נצבר ב-Mayfield Clinik Chincinati M D D John Tew. במרפאה זו נותחו יותר מ-3,000 מטופלים בשיטה זו. תוצאות טובות הושגו ב-93% מהמטופלים. התקפי כאב תוך 15 שנים נצפו ב-25% מהחולים. הישנות של המחלה במהלך 5 השנים הראשונות נצפו ב-15% מהחולים, לפני 10 שנים - ב-7%, ובין 10 ל-15 שנים - ב-3% מהחולים. קיים קשר ישיר בין חומרת ההיפלגזיה לאחר כריתת ריזוטומיה מלעורית לבין תדירות ההתקפים של כאב ודיססתזיה. כאשר הושגה היפלגזיה קלה לאחר הניתוח ונצפתה במשך 3 שנים, שכיחות חזרת הכאב הגיעה ל-60%, בעוד דיססטזיה נצפתה ב-7% מהמטופלים. כאשר הושגה היפלגזיה בולטת והמטופלים נצפו במשך 15 שנים, תדירות הישנות הכאב הייתה 25%, ההסתברות לדיססתזיה עלתה ל-15%. כאשר הושג שיכוך כאבים מלא לאחר כריתת שורש מלעור ונצפו מטופלים במשך 15 שנים, שיעור הישנות הכאב נצפה ב-20% מהמקרים ומספר הדיססטזיות עלה ל-36%. לפיכך, האפשרות הטובה ביותר היא האפשרות השנייה - השגת היפלגזיה בולטת.

לרוע המזל, חולים עם צורות מתקדמות של NTN מאושפזים לעתים קרובות במחלקות נוירוכירורגיות, כולל לאחר הליכים הרסניים רבים. זה ללא ספק מחמיר את התוצאה התפקודית של התערבויות נוירוכירורגיות ובמקרים מסוימים דורש פעולות מורכבות ומסוכנות יותר ברמת מערכת העצבים המרכזית [Ogleznev K.Ya., Grigoryan Yu.A., 1990].

היתרונות של PHR: חוסר דם, מהירות ובטיחות ההתערבות, הרדמה מקומית לשיכוך כאבים ולבסוף, אחוז גבוה של תוצאות חיוביות. FSHR של הגנגליון Gasserian עבור NTN וכאבי ראש מקבציים היא שיטה יעילה ובטוחה ביותר להתערבות כירורגית.

קורס ופרוגנוזה. החמרות המחלה מתרחשות לרוב באביב ובסתיו. בהיעדר הישנות, הפרוגנוזה חיובית.

סטנדרט של טיפול רפואי בחולים עם עצבית טריגמינלית, עווית חצי-פנים קלונית

משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית

עם אישור הסטנדרט של טיפול רפואי בחולים עם נויראלגיה טריגמינלית, ספא קליניים

בהתאם לאמנות. 40 יסודות החקיקה של הפדרציה הרוסית בנושא ההגנה על בריאות האזרחים מיום 22 ביולי 1993 N 5487-1 (עיתון של הקונגרס של צירי העם של הפדרציה הרוסית והמועצה העליונה של הפדרציה הרוסית, 1993, N 33, סעיף 1318; אוסף החקיקה של הפדרציה הרוסית, 2003, N 2, Art. 167; 2004, N 35, Art. 3607; 2005, N 10, Art. 763) אני מורה:

1. לאשר את התקן המצורף לטיפול רפואי בחולים עם נוירלגיה טריגמינלית ועווית חצי-פנים קלונית.

2. המלץ לראשי מוסדות רפואיים מיוחדים פדרליים להשתמש בסטנדרט של טיפול רפואי עבור חולים עם עצבים טריגמינליים ועווית חצי-פנים קלונית בעת מתן טיפול רפואי יקר (היי-טק).

מיום 26 במאי 2006 N 402

תקן של טיפול רפואי בחולים עם נויראלגיה טריגמינלית, ספא CLONIC HEMIFACIAL SPAS

1. מודל המטופל:

צורה נוזולוגית: טריגמינל נוירלגיה; עווית חצי פנים קלונית

המונח הידוע "נוירלגיה" מתפרש כלא אחר מאשר פגיעה בצרורות עצבים היקפיים, המאופיינת בהתקפים חריפים של כאב שורף באזור העצבים. בפרקטיקה הרפואית, נוירלגיה של עצבי הגולגולת, עמוד השדרה והירך מובחנת.

עצבית עמוד השדרה (thoracalgia) היא מצב שבו מתרחשת דחיסה של העצבים ההיקפיים המשתרעים מעמוד השדרה באזור החזה.

לרוב, מחלה זו יכולה להופיע אצל אנשים מבוגרים עקב שינויים הקשורים לגיל. בינתיים, התרחשות של כאב אופייני אפשרי גם בילדים עם היווצרות שלד אינטנסיבית.

אצל גברים הכאב הוא מקומי בחלק התחתון של הצלעות, בעוד שאצל נשים הוא בעיקר באזור הלב.

סיבות עיקריות ותנאים מוקדמים להתפתחות המחלה

הגורם לכאב קבוע ותקופתי (התקפי) הוא העצב הבין-צלעי הדק, דחוס/צמוד באופן רפלקסיבי בין סיבי השריר.

מלווה בתחושת צריבה, חוסר תחושה או עקצוץ, כאב חד מתפשט בכל בית החזה ברגע שבו דחפים עוברים דרך העצבים באזור עמוד השדרה.

התנאים המוקדמים להתפתחות של נוירלגיה בין צלעית הם:

מתח חמור והיפותרמיה;
הַרעָלָה;
פציעות בצלעות הנובעות מעומס פיזי פתאומי;
מחלות דלקתיות (כולל ממאירות);
שינויים פתולוגיים בעמוד השדרה (לדוגמה, אוסטאוכונדרוזיס).

למרות דמיון מסוים של התסמינים, יש להבחין בין המחלה לבין דלקת עצבים, שכן עם נוירלגיה בין צלעית, לא מתרחשים תהליכים דלקתיים, רגישות העור אינה נפגעת בזמן שפעילות השרירים נשמרת.

עלייה בכאבים בחזה יכולה להיגרם כתוצאה מטונוס מוגזם של שרירים מסוימים - הכתף, השכמה או מותחי הגב.

תסמינים וביטויים של חזה בין-צלעי

התסמין העיקרי של חזה הוא כאב חד בחלל הבין-צלעי, המתגלה בקלות על ידי מישוש. הכאב הוא בדרך כלל מקומי מימין או שמאל.

החולה מגורה, והתעטשות ושיעול גורמים לכאבים עזים.

כאשר מתרחשים שינויים אטרופיים בשורש העצב, הכאב חולף, ובהדרגה מוחלף בתחושת כובד בחזה, המעידה על השלב המתקדם של המחלה.

בנוסף, נפח מילוי הריאות של המטופל יורד ומופיעה נשימה רדודה.

ברוב המקרים קודמת להופעת העצב העצב התכווצות שרירים קצרה, הגורמת לגירוי מיידי של קצות העצבים ולהופעת כאבים עזים.

מה כוללת אבחנה נכונה של מחלה?

אבחון המחלה מתחיל בבדיקה נוירולוגית פשוטה.

בהתבסס על תלונות אופייניות של המטופל, נוירולוג מבצע בדיקה דיפרנציאלית של בית החזה על מנת לזהות (להוציא) מחלות בדרכי הנשימה.

לוקליזציה של כאב בצד שמאל מעידה על הצורך לבחון את הלב באמצעות א.ק.ג (אלקטרוקרדיוגרמה) כדי לא לכלול פתולוגיות (אנגינה, איסכמיה).

בנוסף, נלקחות צילומי רנטגן של עמוד השדרה החזי.

אמצעים נוספים עשויים לדרוש אלקטרונורוגרפיה, MRI, טומוגרפיה ממוחשבת ובדיקות אחרות.

גישה מודרנית לטיפול בחזה בין-צלעי (נוירלגיה)

על פי הסטטיסטיקה, שיטת הטיפול בעצבים תלויה באופי הנזק העצבי ובמידת ההזנחה של המחלה.

בהקשר זה, טיפול בנוירלגיה בין צלעית יכול להימשך חודשים רבים, במיוחד אם המחלה מתקדמת.

לאחר אבחון וזיהוי הגורמים למחלה, הנוירולוג קובע טיפול מקיף.

אם נוירלגיה מאופיינת בתסמינים משניים, הטיפול בה חייב להתבצע תוך התחשבות במחלה הבסיסית או עם השגת הפוגה שלה.

כשיטות העיקריות לטיפול תרופתי, המטופל רושם:

משככי כאבים מקומיים (משחות);
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (בצורת טבליות או זריקות);
טיפול בוויטמין - ויטמיני B נקבעים;
תרופות נוגדות דיכאון ומרגיעות.

במקרה של היעדר מוחלט של כל תוצאה בעת שימוש בתרופות, הנוירולוג עשוי להמליץ על ניתוח, שמטרתו הסרת הרקמות שצובטות את התהליך העצבי או מצמצמות את תעלת העצבים.

שיטות מסורתיות לריפוי חזה בין-צלעי (נוירלגיה)

ברפואה עממית אלטרנטיבית ישנם מתכונים רבים המייצרים אפקט משכך כאבים.

הנה כמה מהם:

מתכון מס' 1. למרוח מיץ צנון סחוט טרי בתנועה מעגלית לתוך העור באזור העצב הדחוס.
מתכון מס' 2. לחלוט 1-2 כפות. ל. פרחי אימורטל חוליים ב-0.5 ליטר מים רותחים. מסננים את המרק ושותים במינונים קטנים.
מתכון מס' 3. הכינו מרתח של קמומיל, לוקחים 4 כפות. ל. פרחים עבור 1 כף. מים חמים. מסננים ושותים 3 ר'. ליום, אבל תמיד אחרי הארוחות.
מתכון מס' 4. להחדיר 4 כפות. ל. יוצקים מרווה בכוס מים חמים למשך שעה, ואז מסננים. יוצקים את העירוי שנוצר לאמבטיה (37 מעלות צלזיוס) ומוסיפים 4 כפות. ל. מלח ים עשיר במינרלים. קח אמבטיה מרפא בלילה, מהלך הטיפול הוא 10 הליכים.
מתכון מס' 5. הכן מרתח של מנטה מ 1 כף. ל. עלים לכל 200 מ"ל מים רותחים. קח 100 מ"ל דרך הפה (בבוקר על בטן ריקה ובלילה).
מתכון מס' 6. ½ כפית. קליפת תפוז וחצי כפית. מערבבים מליסה ואדים במים רותחים (200 מ"ל), ולאחר מכן משאירים למשך 30 דקות. ולסנן. מהלך ההליכים - במשך חודש, קח לפחות 3 פעמים ביום, שליש כוס, לאחר הוספת 1 כפית. תמיסת דבש ולריאן.

כיצד למנוע התפתחות של נוירלגיה בין צלעית?

כדי למנוע neuralgia intercostal, יש להימנע מהיפותרמיה של הגוף בכל דרך אפשרית, וגם לבקש עזרה רפואית בזמן במקרה של הצטננות.

האמצעים הבאים נחשבים לאמצעים היעילים ביותר למניעת המחלה:

דיקור דיקור – נדרשים 3 קורסים בהפסקה של חודשיים;
טיפול ידני - מאפשר לך לשחזר את המיקום של חוליות צוואר הרחם והחזה, אשר מקל על כאב באזור זה של עמוד השדרה;
עיסוי טיפולי באמצעות קרמים ומשחות מחממות;
"שיאצו" הוא עיסוי "לחץ" יפני, שמטרתו היא הנקודות הפעילות הקשורות לאזור הפגוע של החלל הבין-צלעי;
אוסטאופתיה היא שיטה לשיקום אנטומי של בית החזה, המביאה לשיפור זרימת הדם וזרימת הלימפה וכו';
אימון טיפולי ופיזי.

מכל האמור לעיל עולה כי נוירלגיה בין צלעית היא מחלה ערמומית, לעתים קרובות "מתחזה" לתסמינים של מחלות אחרות.

צורה מתקדמת של המחלה תדרוש אנרגיה מרבית במהלך תהליך הטיפול.

טיפול בסכיאטיקה באמצעות תרופות ותרופות עממיות

בתרגום מילולי מלטינית, sciatica הוא כאב הנובע מהפתולוגיה של העצב הסיאטי (ischion - אגן, מושב, אלגוס - כאב). Sciatica מזוהה לעתים קרובות עם Sciatica. אמנם סיאטיקה היא מושג רחב יותר הכולל לא רק כאב, אלא גם את הסיבות והגורמים הפתולוגיים שהובילו להופעתה. במאמר זה, מונחים אלה, sciatica ו sciatica, ישמשו גם הם לסירוגין, אם כי ישנם כמה הבדלים ביניהם.

גורם ל

בשל עוצמת הכאב, סיאטיקה היא תהליך מאוד לא נעים ולעיתים אף כואב למטופל. זה הגיוני שחולים רוצים להיפטר ממחלה זו בכל אמצעי זמין. הכל מבוקש - מהתרופות העדכניות ביותר ועד למתכונים של "סבתא". אבל, לפני שנדון בטיפול בסכיאטיקה, כדאי להבין את מהות התהליכים השליליים שהובילו להופעתה.

כפי שיודע כל מי שיש לו אפילו מעט ידע באנטומיה, העצב הסיאטי הוא העצב הארוך והעבה ביותר בגוף האדם. זהו העצב של מקלעת הלומבו-סקרל. הוא נוצר על ידי השורשים של 5 זוגות של עצבי עמוד השדרה - 2 מותני תחתון ו-3 ססקראל עליון. יורד לאורך המשטח האחורי של הישבן והירך, הוא שולח ענפים לשרירים הממוקמים כאן. בפוסה הפופליטאלית הוא מתחלק ל-2 עצבים שסיביו עוברים לגב כף הרגל.

Sciatica ו Sciatica אינן מחלות עצמאיות, אלא תסמונות, תסמיני תסמינים של מספר מחלות אחרות ומצבים פתולוגיים. ניתן להבחין בין המחלות והמצבים הבאים שבהם מתפתחת תסמונת סיאטיקה:

אוסטאוכונדרוזיס עם בליטה (עקירה) של הדיסק הבין חולייתי ובלט דיסק
Rachiocampsis
אנקילוזינג ספונדיליטיס (אנקילוזינג ספונדיליטיס)
פציעות בעמוד השדרה
גידולים בעמוד השדרה
שחפת בעמוד השדרה
הֵרָיוֹן.

עם כל המחלות הללו (רופאים רבים גם רואים בהריון מחלה), שורשי עצבי עמוד השדרה המותני והסקרל מעורבים איכשהו בתהליך הפתולוגי. הם נדחסים על ידי גופי החוליות, נצבטים בנקבים הבין-חולייתיים, ונתונים ללחץ חיצוני מהגידול ומהרחם ההרה. דלקת תגובתית מתפתחת ברקמת העצבים עם הופעת סימפטומים מתאימים.

תסמינים

בין התסמינים של סיאטיקה, הכאב הוא המוביל. כאב אופייני עם דלקת עצבים של העצב הסיאטי תואם את המיקום האנטומי של עצב זה ועובר מהגב התחתון לאזור העכוז, ואז לאורך החלק האחורי של הירך והרגל התחתונה עד לגב כף הרגל. הכאב הוא חד צדדי בדרגות שונות של עוצמה – מעמום וכואב ועד חזק וצורב.

לעיתים קודמים להופעת הכאב המתואר לעיל כאבים בגב התחתון כמו לומבגו (לומבגו). במקרה זה, הם מדברים על lumboischialgia. לפעמים הכאב משפיע לא על כל הגפה התחתונה, אלא על אזור אנטומי אחד, למשל, מפרק הברך. ואדם מטפל בברך שלו, לא מודע להפרעות הקיימות בעמוד השדרה.

בנוסף לכאב, מציינים את הסימנים הבאים של סיאטיקה:

מתח פתולוגי בשרירי הגב התחתון, האגן והגפיים התחתונות.
תחושות לא נעימות בצורה של צריבה, עקצוץ
ירידה ברגישות באזור הפגוע
הפרעות תנועה החל מצליעה קלה ועד חוסר יכולת מוחלטת לזוז
בצורות קשות במיוחד של המחלה - תפקוד לקוי של איברי האגן (בריחת שתן וצואה).

אבחון

אבחון של סיאטיקה מבוצע על ידי נוירולוג או וורטרברולוג. יש לפנות למומחים אלה אם מופיעים התסמינים לעיל. האבחנה יכולה להתבצע על סמך תלונות אופייניות, מראה המטופל ותסמינים נוירולוגיים. על מנת להבהיר את הגורמים למחלה, מבצעים צילומי רנטגן של עמוד השדרה המותני.

אתה יכול גם להיעזר בשיטות אינפורמטיביות יותר - טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית. ניתן לשפוט את חומרת דלקת העצבים על ידי בדיקת דם שגרתית. על מנת להבדיל בין סכיאטיקה למחלת כליות, השתן של החולה נלקח לניתוח. לטיפול מוצלח, חשוב שבדיקות אבחון אלו, כמו גם פנייה לרופא, יתבצעו בזמן.

טיפול מסורתי

טיפול בסכיאטיקה מכוון להעלמת כאב, דיכוי תהליכים דלקתיים ברקמות העצבים והשרירים, נרמול טונוס השרירים והרחבת טווח התנועה. בהקשר זה, השתמש ב:

טיפול תרופתי
עיסוי ותרגילים טיפוליים
הליכים פיזיותרפיים
תרופות עממיות.

הטיפול התרופתי יכול להיות כללי (זריקות, טבליות) ומקומי. נטילת טבליות (analgin, renalgan) לשיכוך כאב כמעט ואינה בשימוש עקב יעילותן הנמוכה. יעיל יותר הן משחות עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - דיקלופנק, אינדומתצין, איבופרופן.

חסימות פר-חולייתיות באמצעות הרדמה מקומית אינן מבטלות את הגורם למחלה ואינן משפיעות על מהלך התהליכים הפתולוגיים בסכיאטיקה. עם זאת, הקלה בכאב בטיפול בלומבגו עם סיאטיקה עוזרת להרחיב את הפעילות המוטורית ולנרמל את הרקע הרגשי של המטופל.

שיטות טיפול לא תרופתיות בסיאטיקה כוללות פרוצדורות פיזיותרפיות, סוגים שונים של עיסוי ופיזיותרפיה (פיזיותרפיה). כולם מכוונים לחיזוק והרפיית השרירים, הגברת זרימת הדם המקומית ותהליכים מטבוליים באזור הפגוע. בין ההליכים הפיזיים, טיפול דיאדינמי, UHF, פונופורזה וטיפול אמפלפולס יעילים.

טיפול בפעילות גופנית עבור סיאטיקה מומלץ להתבצע במצב אופקי, שהוא העדין ביותר. בתחילה, התרגילים הם מינימליים בעומס ובטווחי תנועה. בהמשך, גדל טווח התנועות המערבות את שרירי הגב התחתון והגפיים התחתונות. במהלך העיסוי מתחממים שרירים מתוחים ומחזקים את מנגנון הרצועה. עיסוי עבור סיאטיקה יכול להיות אקופרסורה וסגמנטלי. משך: כחצי שעה כל יומיים. חשוב שלא ייעשה שימוש בשיטות שאינן תרופתיות בתקופות של החמרה של סיאטיקה. הם גם אסורים לנשים בהריון, לילדים ולבעלי שחפת, גידולים ומחלות עור.

תרופות עממיות

האם ניתן לטפל בסיאטיקה בבית? פחית. הטיפול מתבצע בבית באמצעות תרופות עממיות. במקרה זה, נעשה שימוש במרתח צמחים, מינרלים ומוצרי מזון (דבש, ביצים, שמן צמחי). להלן, לשם הבהירות, יינתנו כמה תרופות עממיות יעילות:

חלבון ביצה מעורבב עם 15 מ"ל של טרפנטין טהור. את התערובת שהתקבלה מנערים. בד טבעי ספוג בו. הבד מונח על הגב התחתון, מכוסה בנייר מלמעלה ועטוף בצעיף צמר. מתברר משהו כמו קומפרס. החזק עד להופעת כאב עז. לאחר מכן, הסר את הקומפרס והסר את התערובת שנותרה עם מגבת נקייה. לאחר 6 שעות, חזור על ההליך
טוחנים 30 גרם סבון כביסה. מערבבים סבון עם 1 כף. כף דבש והלבן של ביצה אחת. התערובת המתקבלת משמשת כקומפרס לפי השיטה שתוארה לעיל. משך – 1-2 שעות, תדירות – מדי יום.
מערבבים 200 גר' חזרת מגוררת עם אותה כמות של צנון מגורר. הוסף 10 מ"ל. נפט, 15 מ"ל. חומץ שולחן ו-1 כף. כפית מלח. התערובת המתקבלת מוזרקת למשך 10 ימים, ולאחר מכן היא משמשת כקומפרס. משך הדחיסה הוא שעה, התדירות היא פעמיים ביום.

למרות שניתן לטפל בסכיאטיקה ולומבגו בבית, לא ניתן להימנע מביקור בבית החולים. אחרי הכל, הרפואה המסורתית היא מסייעת לטיפול המסורתי. כל בדיקות האבחון וההליכים הטיפוליים הנדרשים אפשריים רק בין כותלי בית החולים.

נוירלגיה טריגמינלית (G50.0)

נוירוכירורגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מועצת המומחים של מפעל המדינה הרפובליקנית במרכז התערוכות הרפובליקני "המרכז הרפובליקני לפיתוח שירותי בריאות"

משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן

I. חלק מבוא:

שם פרוטוקול:נוירלגיה טריגמינלית

קוד פרוטוקול: H-NS 10-2 (5)

קוד ICD:

G50.0 נוירלגיה טריגמינלית

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

לחץ דם

ALT alanine aminotransferase

AST aspartate aminotransferase

נגיף הכשל החיסוני האנושי של HIV

CT טומוגרפיה ממוחשבת

הדמיית תהודה מגנטית MRI

NTN trigeminal neuralgia

קצב שקיעת אריתרוציטים ESR

א.ק.ג. אלקטרוקרדיוגרפיה

תאריך פיתוח הפרוטוקול:שנת 2014.

משתמשי פרוטוקול:נוירוכירורגים

מִיוּן

סיווג קליני
יש טריגמינלי נוירלגיה סוג 1 (חריפה, יורה, כמו הלם חשמלי, כאב התקפי) וטריגמינלית נוירלגיה סוג 2 (כואב, דופק, צריבה, כאב מתמיד >50%).

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המבוצעות על בסיס אשפוז:

MRI של המוח;

בדיקות אבחון נוספות המבוצעות במרפאות חוץ:

בדיקת CT של המוח;

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בעת הפניה לאשפוז מתוכנן:

ניתוח דם כללי;

תיקון מיקרו;

כימיה של הדם;

קרישה

ELISA לסמנים של הפטיטיס B ו-C;

HIV ELISA

ניתוח שתן כללי;

קביעת קבוצת הדם;

קביעת גורם Rh;

פלואורוגרפיה של איברי החזה;

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים:

קביעת קבוצת הדם;

קביעת גורם Rh;

בדיקות אבחון נוספות המתבצעות ברמת בית החולים:

אנגיוגרפיה;
. בדיקת דם כללית (6 פרמטרים: תאי דם אדומים, המוגלובין, לויקוציטים, טסיות דם, ESR, המטוקריט).

אמצעי אבחון המבוצעים בשלב החירום: לא.

קריטריונים לאבחון
הדמיית תהודה מגנטית של המוח מבוצעת כדי לקבוע את האטיולוגיה של נוירלגיה טריגמינלית.

תלונות ואנמנזה
תלונות:
התקפי כאב התקפיים באזור העצבים של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי.

אנמנזה:

סבל בעבר מפגיעה מוחית טראומטית;

שיניים עששות;

סבל בעבר מזיהום הרפטי (זיהום נוירוטרופי).

בדיקה גופנית:

התקפי כאב התקפי בפנים או במצח, הנמשכים בין מספר שניות ל-2 דקות.

לכאב יש את המאפיינים הבאים (לפחות 4):

ממוקם באזור של אחד או יותר ענפים של העצב הטריגמינלי;
היא מתרחשת באופן פתאומי, חריף, ומורגשת בצורה של תחושת צריבה או מעבר של זרם חשמלי;
עוצמה מובהקת;
ניתן להתקשר מאזורי ההדק, כמו גם כאשר אוכלים, מדברים, שוטפים פנים, מצחצחים שיניים וכו';
נעדר במהלך התקופה האינטריקלית;

אין חסר נוירולוגי;

האופי הסטריאוטיפי של התקפי כאב בכל מטופל;

אי הכללה של גורמים אחרים לכאב במהלך הבדיקה;

מחקר מעבדה
אין שינויים ספציפיים בפרמטרים מעבדתיים עבור נוירלגיה טריגמינלית.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:

התייעצות עם מטפל - בנוכחות פתולוגיה סומטית;

התייעצות עם קרדיולוג - אם יש שינויים באק"ג;

התייעצות עם רופא שיניים - לצורך תברואה של חלל הפה.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת

שולחן 1.השוואה בין סימנים של נוירלגיה טריגמינלית עם תסמינים של מחלות אחרות

סימפטום	נוירלגיה טריגמינלית	Pulpitis	כאב טמפורומנדיבולרי	כאב טריגמינלי נוירופתי	hemicrania התקפי
אופי	יורה, דוקר, חד, כמו מכת חשמל	חד, כואב, פועם	עמום, כואב, לפעמים חד	כואב, פועם	פועם, קדיחה, דקירה
אזור/תפוצה	אזור העצבים של העצב הטריגמינלי	מסביב לשיניים, תוך-אורלי	Preauricular, מקרין עד הלסת התחתונה, האזור הטמפורלי, postauricular או צוואר	סביב שיניים או באזור של טראומה/ניתוח שיניים או באזור של טראומה בפנים	אזור טמפורלי במסלול
עָצמָה	בינוני עד חזק	נמוך עד בינוני	מחלש לחזק	לְמַתֵן	חָזָק
מֶשֶׁך	תקופת עקשן 1-60 שניות	תקופה קצרה אך ללא חסינות	לא עקשן, נמשך מספר שעות, לרוב מתמשך, עשוי להיות אפיזודי	מתמשך, זמן קצר לאחר הפציעה	פרק 2-30 דקות
תְקוּפָתִיוּת	התחלה והפסקה מהירה, תקופות של הפוגה מוחלטת הנעות בין שבועות עד חודשים	יותר מ-6 חודשים לא סביר	נוטה לגדול לאט ולהידרדר בהדרגה, ונמשך שנים רבות	רָצִיף	1-40 ימים, ייתכנו תקופות של הפוגה מלאה
גורמים מעוררים	מגע קל, לא נוסיספטיבי	מגע חם/קר עם השיניים	הידוק שיניים, לעיסה ממושכת, פיהוק	מגע קל	שום דבר
גורמים המפחיתים כאב	שמירה על מנוחה, תרופות	אל תאכלו בצד החולה	מנוחה, פתיחת פה מוגבלת	אל תיגע	אינדומטצין
גורמים הקשורים למחלה	הרדמה מקומית מפחיתה כאב, דיכאון חמור וירידה במשקל	שיניים רקובות, דנטין חשוף	כאבי שרירים בצד השני, פתיחה מוגבלת, נקישה בפתיחת הפה לרווחה	היסטוריה של טיפול שיניים או טראומה, עשויה להיות אובדן רגישות, אלודיניה יחד עם כאב, הרדמה מקומית מקל על כאב	יכול להיות מיגרנה בטבע

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי:
תזונה בהיעדר פתולוגיה נלווית היא בהתאם לגיל ולצרכים של הגוף.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי ניתן על בסיס אמבולטורי

קרבמזפין 200 מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה.

פרגבלין 50-300 מ"ג, מינון ותדירות תלויים בתדירות ובעוצמת כאבי הפנים, דרך הפה.

טיפול תרופתי ניתן ברמת האשפוז

טיפול אנטיביוטי מונע: Cefazolin 2 גרם, תוך ורידי, שעה לפני החתך.

טיפול משכך כאבים לאחר ניתוח: NSAIDs או אופיואידים.

טיפול נוגד הקאות לאחר ניתוח (מטוקלופרמיד, אונדנסטרון), תוך ורידי או תוך שרירי, לפי התוויות במינון ספציפי לגיל.

מגיני גסטרו בתקופה שלאחר הניתוח במינונים טיפוליים לפי התוויות (אומפרזול, פמוטידין).

רשימת תרופות חיוניות(בעל הסתברות של 100% ליישום):

משככי כאבים;

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליישום):

פנטניל 0.05 מ"ג/מ"ל (0.005% - 2 מ"ל), אמפר

פובידון-יוד 1 ליטר, בקבוק

כלורהקסידין 0.05% - 100 מ"ל, בקבוק

טרמדול 100 מ"ג (5% - 2 מ"ל) אמפר

מורפיום 10 מ"ג/מ"ל (1%-1 מ"ל), אמפר

Vancomycin 1 גרם, בקבוק

תחמוצת אלומיניום, תחמוצת מגנזיום - 170 מ"ל, תרחיף פה, בקבוק

Ondansetron, 2mg/ml - 4 מ"ל, אמפר

Metoclopramide 5mg/ml - 2 מ"ל, אמפר

אומפרזול 20 מ"ג, כרטיסייה

Famotidine 20 מ"ג, בקבוקון אבקה ליופיליזציה להזרקה

אנלפריל 1.25 מ"ג/מ"ל - 1 מ"ל, אמפר

קלופידוגרל 75 מ"ג, כרטיסייה

חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג, כרטיסייה

Valsartan 160 מ"ג, כרטיסייה

אמלודיפין 10 מ"ג, כרטיסייה

Ketorolac 10 מ"ג/מ"ל, אמפר

טיפול תרופתי הניתן בשלב חירום: לא.

טיפולים אחרים

סוגים נוספים של טיפול הניתנים במרפאות חוץ:
חסימה של נקודות יציאה עצביות.

סוגי טיפול נוספים הניתנים ברמת בית החולים: רדיוכירורגיה (סכין גמא).

סוגי טיפול נוספים הניתנים בשלב החירום: לא ניתן.

התערבות כירורגית

התערבות כירורגית הניתנת על בסיס אמבולטורי: לא בוצעה.

התערבות כירורגית הניתנת במסגרת אשפוז
שיטות טיפול כירורגי בנוירלגיה טריגמינלית:

דקומפרסיה מיקרווסקולרית;

תרמוקרישת רדיו סלקטיבית על עורית;

מַחֲלָה	ICD-10	שם השירות הרפואי	קוד פעולה לפי ICD-9
נוירלגיה טריגמינלית	G50.0	הרס תרמי בתדר רדיו של העצב הטריגמינלי (מלעורי)	04.20 הרס עצבים גולגולתיים והיקפיים
נוירלגיה טריגמינלית	G50.0	דקומפרסיה מיקרו-וסקולרית מיקרו-כירורגית של העצב הטריגמינלי	04.41 דקומפרסיה של שורש העצב הטריגמינלי

פעולות מניעה:

הגבלת פעילות פסיכופיזית;

תזונה נאותה ונורמליזציה של קצב השינה והערות;

הימנע מהיפותרמיה והתחממות יתר (התווית נגד ביקור בבית מרחץ או סאונה);

הימנע מגורמים מעוררים להתפתחות התקפי כאב (מזון קר, חם וכו')

תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:

כאב התקפי או קבוע באזור העצב הטריגמינלי, העומד בקריטריונים של עצביות משולשת.

אינדיקציות לאשפוז חירום: אין.

מֵידָע

מקורות וספרות

פרוטוקולים של ישיבות של מועצת המומחים של ה-RCHR של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2014
1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The outcome long-term of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – כרך. 334. – עמ' 1077–1083. 2. Burchiel KJ: סיווג חדש לכאבי פנים//נוירוכירורגיה. – 2003. – כרך. 53. – עמ' 1164–1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: הגדרה וסיווג // Neurosurg Focus 18 (5): E3, 2005: 1-3. 5. ועדת סיווג כאבי ראש של האגודה הבינלאומית לכאבי ראש. סיווג וקריטריונים לאבחון להפרעות כאבי ראש, נוירלגיה גולגולתית וכאבי פנים. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 6. ועדה פורמלית משותפת. הנוסחה הלאומית הבריטית. ed. לונדון: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk. ניסיון של 25 שנים עם 1600 מטופלים. נוירוכירורגיה 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK דקומפרסיה מיקרווסקולרית של עצבי גולגולת: לקחים שנלמדו לאחר 4400 ניתוחים//J Neurosurg. – 1999. – כרך. 90. – עמ' 1-8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: מנבאים של הצלחה ארוכת טווח לאחר דקומפרסיה מיקרווסקולרית עבור trigeminal neuralgia//J Neurosurg. – 2009. – כרך 110. – עמ' 620–626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. תוצאה ארוכת טווח של קרישה תרמו-עורית עבור נוירלגיה טריגמינלית. Anesthesia 1999; 54: 798-808. 11. רשימת מודלים של WHO של תרופות חיוניות http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine לכאב חריף וכרוני. CochraneDatabaseSyst. לְהַאִיץ. 2005. כרך. 3: CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: האבחון והניהול של כאבי פנים מייסרים ובלתי מובנים//Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. מקורות סקירת ראיות קליניות של UpToDate https://uptodate.com/. 15. "תקן לארגון מתן שיקום רפואי לאוכלוסיית הרפובליקה של קזחסטן" מיום 27.12.2013 מס' 759.
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
- העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

תמלול

9 20. רשימת הפניות: 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//n Engl J Med Vol P Burchiel KJ: A new classification לכאבי פנים//נוירוכירורגיה כרך. 53. P DynaMedhttps://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//neurosurg Focus 18 (5): E3, 2005: Headache Classification Committee of the International Headache Society. סיווג וקריטריונים לאבחון להפרעות כאבי ראש, נוירלגיה גולגולתית וכאבי פנים. Cephalalgia 1988;8תוספת 7: ועדה פורמלית משותפת. הנוסחה הלאומית הבריטית. [עורך לונדון: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk. ניסיון של 25 שנים עם 1600 מטופלים. נוירוכירורגיה 2001; 48: Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK דקומפרסיה מיקרווסקולרית של עצבי גולגולת: לקחים שנלמדו לאחר 4400 ניתוחים//j Neurosurg Vol. 90. P Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: מנבאים של הצלחה ארוכת טווח לאחר דקומפרסיה מיקרווסקולרית עבור trigeminal neuralgia//j Neurosurg Vol 110. P Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. תוצאה ארוכת טווח של קרישה תרמו-עורית עבור נוירלגיה טריגמינלית. Anesthesia 1999; 54: רשימת מודלים של WHO של תרופות חיוניות Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine לכאב חריף וכרוני. CochraneDatabaseSyst. Rev Vol. 3: CD Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: האבחון והניהול של כאב פנים כואב ובלתי מובן זה // postgrad Med J 2011; 87: עדכניות עדויות קליניות סקירת מקורות "סטנדרט לארגון מתן שיקום רפואי לאוכלוסיית הרפובליקה של קזחסטן" מתאריך 27 בדצמבר 2013,

אושר בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית משנת 2012. הנוהל למתן טיפול רפואי לחולים עם שבץ חריף 1. נוהל זה קובע את הכללים למתן טיפול רפואי

כללים ותנאי אשפוז ב-Medassist-K LLC טיפול רפואי בתנאי אשפוז ניתן לאזרחים במסגרת היקפי הטיפול הרפואי שנקבעו והקצאת המדינה ליישום

אבלציה בתדר רדיו בטיפול בטריגמינל נוירלגיה נוירוכירורג, PhD, Eroshkin A.A. קריטריונים לאבחון א. התקפי כאבי פנים או כאבי ראש (לוקליזציה חזיתית), אשר

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1253n "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לנקע וחוסר יציבות של הפיקה" בהתאם

מקומה של הדיסציפלינה במבנה התוכנית החינוכית הדיסציפלינה החינוכית עוזרת רופא שיניים לילדים נכללת בחלק הבסיסי של המחזור המקצועי של הדיסציפלינות וחובה ללימודים. דרישות לתוצאות

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 1465n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני לאחר ניתוחים בעצמות ומפרקים" בהתאם

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1197n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של הכליות שלב 0-IV

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית (משרד הבריאות של רוסיה) PRI C A Z מוסקבה על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לאחר ניתוחים בעצמות ומפרקים.

אושר בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 12 בנובמבר 2012 902n נוהל למתן טיפול רפואי לאוכלוסיה הבוגרת למחלות העין ומנגנון האדנקס שלה

אושר על ידי פרוטוקול ישיבת ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 12 בדצמבר 2013. I. חלק מבוא קליני פרוטוקול אי פריון זכר. AZOOSPERMIA 1. שלם

ביאור תכנית העבודה לדיסציפלינה "מחלות זיהומיות בילדים" להתמחות 31/05/01 "טיפול רפואי" 1.1. מטרת הוראת זיהומים בילדות מטרת השליטה בדיסציפלינה: גיבוש בוגר

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1108n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור coxarthrosis פוסט טראומטי" בהתאם למאמר

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1132n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור coxarthrosis ראשוני, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט

המחלקה לבריאות אזור בריאנסק מוסד חינוכי מקצועי אוטונומי ממלכתי "מכללה לרפואה בסיסית בריאנסק" תכנית השתלמות תכנית רפואת חירום

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1258n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני לקוקסארטרוזיס דיספלסטי על רקע נקע מולד

צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 9 בנובמבר 2012 N 821n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי מיוחד למהלך התת-חריף של פורפיריה חריפה, המסובך על ידי היווצרות של אי ספיקת כליות כרונית"

אנגינה פקטוריס. הוכנה על ידי האחות הבכירה של מחלקה 9, מילקוביץ' נטליה ולדימירובנה אנגינה. התקפי כאב פתאומי בחזה עקב חוסר אספקת דם חריפה לשריר הלב

כללים ותנאי אשפוז באישור הרופא הראשי של מוסד הבריאות "VGB 4" ת.א. צ'רקשנקו 2018 אשפוז אזרח במוסד הבריאות "VGB 4" מתבצע בהוראת הרופא המטפל של ארגון רפואי

נרשם במשרד המשפטים של רוסיה ב-21 במרץ 2013. צו 27825 משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 N 1490n על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני

צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 29 בדצמבר 2012 N 1660n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי מיוחד לגידולי עצם ממאירים בשלבים I-IV (טיפול בקרינה לפני ניתוח)"

מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האקדמיה הרפואית הממלכתית של איבנובו" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית תוכניות

צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 20 בדצמבר 2012 N 1097n "על אישור התקן של טיפול רפואי מיוחד עבור ניאופלזמות ממאירות של בלוטת התריס שלב III-IV (קרינה לאחר ניתוח

אושר בצו של שר הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן מיום 14 באוגוסט 2015 666 תקן לארגון מתן טיפול אורולוגי ואנדרולוגי ברפובליקה של קזחסטן

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1089n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של הכליות שלב 0-IV

כללים ותנאי אשפוז אשפוז מטופל בבית חולים 24 שעות ביממה ניתן במועד האופטימלי על ידי הרופא המטפל או איש מקצוע רפואי אחר אם קיימות אינדיקציות לאשפוז.

מפרט מבחן להתמחות התמחות "נוירופתיה, כולל ילדים". מטרת הפיתוח: המבחן פותח לביצוע בדיקות מקיפות של בוגרי התמחות של שנת הלימודים 08-09

נרשם במשרד המשפטים של רוסיה ב-6 במרץ 2013 צו 27539 משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 N 1132n על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 מס' 1143n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של העור (מלנומה, סרטן)

צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 24 בדצמבר 2012 N 1497n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי מיוחד לנגעים בעצב הפנים" (רשום במשרד המשפטים של רוסיה ב-19 בפברואר 2013 N 27180) www .consultant.ru

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 1404n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני לאפילפסיה חלקית (שלב האבחון ובחירת הטיפול)"

כאב נוירו-וסקולרי אורופציאלי מבוא כאב אורופציאלי ממקור נוירווסקולרי פוטנציאלי עלול להתחזות לכאב אודנטוגני באופן שחלק גדול מחולי מיגרנה

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1125n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של חיבור ורכה

נספח לצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מהתקן של טיפול רפואי ראשוני עבור coxarthrosis פוסט טראומטי קטגוריית גיל: מבוגרים מין: כל שלב:

הנחיות לטיפול רפואי חירום טיפול רפואי חירום עבור כוויות קור מקומיות שנת אישור (תדירות עדכון): 2014 (עדכון כל 3 שנים) מזהה: SMP26 כתובת אתר: איגודים מקצועיים:

נספח 6 משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הצפונית" של המשרד

צו המחלקה להגנת בריאות אוכלוסיית אזור קמרובסק מיום 1.7.2014 נ 1129 על נוהל הפניית חולים לבית חולים קליני קליני אזורי קמרובסק.

נספח 6 ל-OPOP HE להכשרת כוח אדם מוכשר ביותר (תושבות) בהתמחות 31/08/76 "רפואת שיניים לילדים" משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית תקציב המדינה

מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האקדמיה הרפואית הממלכתית של איבנובו" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית משימה אינדיווידואלית

מחלקת הבריאות של העיר רוסטוב על הדון, מוסד בריאות תקציבי עירוני "בית החולים העירוני 1 ע"ש. נ"ע סמשקו מהעיר רוסטוב על הדון" צו מיום 01.06.2016 250 על הנוהל

נספח לצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מהתקן של טיפול רפואי ראשוני עבור coxarthrosis ראשוני, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט עם נזק לירך

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1133n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני לפריקות רגילות של עצם הזרוע" בהתאם

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1184n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של השפה בשלב I - IV

בית חולים קליני אזורי 2 של משרד הבריאות של שטח חברובסק. הליך האשפוז, מתן טיפול מייעץ וחוץ, ביצוע SCT ו-MRI. 1. בית חולים 24 שעות ביממה:

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1169n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של אורופרינקס שלב 0-IV

טיפול 1 פגיעה מוחית טראומטית מתרחשת כאשר מופעל כוח מכני על הראש, וכתוצאה מכך נזק למוח. פגיעה מוחית טראומטית מתרחשת בדרך כלל כתוצאה ממכה קשה בראש.

LLC "Medical Computer Technologies" תוכנית מחשב "MCT-Clinical-expert work of in the hospital" תוכנת מחשב "MCT-Clinical-Expert work of in a hospital" מיועדת לביצוע דו-שלבי

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1164n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של עצמות ומפרקים

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית (משרד הבריאות של רוסיה) PRI C A Z מוסקבה על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי בחולים עם ניאופלזמות ממאירות של הכליות שלב 0 - IV (מרפאה

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 20 בדצמבר 2012 1158n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי ראשוני עבור ניאופלזמות ממאירות של האף והפראנזאלי

פרוטוקול קליני לאבחון וטיפול 1. חלק מבוא 1. שם: עששת עמוקה 2. קוד פרוטוקול: 3. ICD-10 קודים: K02.2 עששת מלט עששת עמוקה 4. קיצורים בשימוש בפרוטוקול: mka

מוסד הבריאות האוטונומי הממלכתי "מרכז קליני ודיאגנוסטי של העיר נובורוסייסק" של משרד הבריאות של טריטוריית קרסנודר (המוסד האוטונומי הממלכתי "CDC של העיר נובורוסייסק" של משרד הבריאות של KK) [מוגן באימייל]

נספח 1 לצו DOZN KO מיום "01" 07 2014 1129 תקנות נוהל הפניית מטופלים לבית חולים עיניים קליניים קליניים קמרובו GBUZ KO אזורי קמרובו

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 1469n "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לסיבוכים מכניים הקשורים לשתל (למעט

תקן של 1 בפברואר 2013 על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני עבור coxarthrosis ראשוני, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט עם נזק למפרקי הירך, אוסטאונקרוזיס וציסטות

צו של שר הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן מיום 28 בדצמבר 2015 1034 "על אישור התקן לארגון מתן טיפול נוירוכירורגי ברפובליקה של קזחסטן".

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אושר על ידי סגן השר הראשון V.V. קולבנוב 1 בדצמבר 2004 רישום 53 0504 קביעת הסיבות לחוסר יעילות של נייח

מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית של מדינת שרטוב על שם V.I. רזומובסקי" ממשרד הבריאות הרוסי

אושר בהוראת משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 9 בפברואר 2006 71 1. מודל המטופל קטגוריית גיל: ילדים, מבוגרים צורה נוזולוגית: היפופאראתירואידיזם

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 1474n "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לפוליארתרוזיס (פגיעה במפרק המרפק)" בהתאם

2 מרכזי כלי דם על בסיס ארגון רפואי כפוף מפעילים מחלקה נוירולוגית עם יחידה לטיפול נמרץ בהתאם לצו המומלץ של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 7 בנובמבר 2012 641n "על אישור התקן של טיפול רפואי מיוחד עבור ניאופלזמות ממאירות של החיבור והרך

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 24 בדצמבר 2012 1408n "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לבורסיטיס של מפרק הברך" בהתאם למאמר

צו של משרד הבריאות של רוסיה מיום 24 בדצמבר 2012 N 1522n "על אישור הסטנדרט של טיפול רפואי מיוחד לשברים בעמוד השדרה החזי ו/או המותני, פריקות, נקעים ופציעות

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 9 בנובמבר 2012 787n "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני עבור טכיקרדיה חדרית" בהתאם לסעיף 37

נספח לצו משרד הבריאות והפיתוח החברתי של חובשיה מיום 30.4.14 878 נוהל ניתוב חולים בעת מתן טיפול רפואי מיוחד מתוכנן במסגרות אשפוז בארגונים רפואיים

מאמרים דומים: