הקפל בבטן לא מתיישר. תסמינים וסימנים של סרטן הקיבה

לפני יותר מ-140 שנה, אנטומיסטים הבחינו במקרים של עיבוי משמעותי של קפלי רירית הקיבה. בשנת 1888 תיאר Menetrier בפירוט את התמונה הפתואיסטולוגית של רירית הקיבה ב-2 מקרים של עיבוי חד של קפליה: "... הרירית היא היפרפלזיה של בלוטות מפוזר; התפשטות על פני שטח גדול או קטן יותר של הקיבה - היפרפלזיה חדה של הבלוטות, במקומות מסוימים התרחבות של לומן שלהן עד להיווצרות ציסטות אמיתיות, כמו גם החלפת אפיתל מובחן באדישות". בשנים שלאחר מכן, תיאורים של מקרים בודדים של פתולוגיה זו הופיעו מעת לעת בספרות, ורק ב-10-15 השנים האחרונות גדל העניין בה באופן משמעותי; תיאורים של חולים עם גסטריטיס, או מחלת Ménétrier, כפי שהוגדר לאחרונה מצב דומה, החלו להופיע לעתים קרובות יותר. מצאנו בספרות תיאור של 314 תצפיות, שפורשו על ידי המחברים כמחלת Ménétrier. ועדיין, כיום קשה לתת תשובה מדויקת לשאלה מהי המחלה הזו. שלוש נקודות עיקריות - קושי האבחון, היעדר אישור פתואיסטולוגי ברבים מהמקרים המתוארים והפרשנות הסותרת של מחברים שונים למהות ההיסטולוגית של שינויים ברירית הקיבה - הם הסיבה לאי ודאות כה משמעותית בכל הנושאים הקשורים חקר מחלת Menetrier (סטטיסטיקה, תמונה קלינית, אבחנה, פרוגנוזה וכו').

בשל העובדה שהמחקר על מחלת מנטרייר מעורר עניין ללא ספק, מתוך 314 התיאורים של הפתולוגיה הזו שאספנו, בחרנו 123 תצפיות שאושרו בבדיקה היסטולוגית, שבהן התמונה הייתה דומה לזו שנצפתה אצל מנטרייר. בין החולים הללו היו 106 גברים ו-17 נשים (6:1). גיל החולים נע בין 40-70 שנים. ככל הנראה, מחלת Ménétrier היא פתולוגיה נדירה. Sapkas and Pavaris (1970) מדגישים שבמרפאתם מ-1939 עד 1966, מתוך 6400 כריתות קיבה שבוצעו מסיבות שונות, זוהה רק מקרה אחד של מחלת Menetrier. P.V. Vlasov (1963) מתאר 112 תצפיות, אך אישור היסטולוגי של האבחנה זמין רק ב-25 מקרים.

ניתוח נתוני ספרות אינו מאפשר לנו להסיק מסקנות ברורות לגבי האטיולוגיה של המחלה. Menetrier קשר את התרחשות השינויים ברירית הקיבה שתיאר עם שיכרון כרוני (באחד המקרים שצפה, צוינה שיכרון כרוני בעופרת ובאלכוהול). שרר וחב'. (1930) מייחסים חשיבות להפרעות הורמונליות בשינויים אלו. הסיבה להיפרפלזיה ברירית מוסברת על ידי טרשת של רירית tunica muscularis, טראומה של מזון ל"רירית משותקת והיפרפלזיה תגובתית שלה". כמה חוקרים האמינו ש"עודף רירי" מתרחש כתוצאה מאכילת יתר שיטתית ומתיחה מתמדת של הקיבה. למרות שעם עודף רירי, היפרפלזיה ציסטית של בלוטות, ככלל, אינה מלווה בהסתננות דלקתית ובסימנים טרשתיים, הנחשבים אופייניים לדלקת, מספר מחברים עדיין מקשרים את הפתוגנזה של המחלה עם דלקת. P.V. Vlasov סבור כי עיבוי קפלי רירית הקיבה נגרמת משינויים לא רק בשכבות השטחיות של הרירית, אלא גם בשכבה השרירית שלה; מחבר זה מסביר את השינויים שנצפו במקרה זה על ידי מבנה מחדש תפקודי ומורפולוגי. Scherer, N.G. Shulyakovskaya, Yu.N. Sokolov ואחרים רואים בשינויים ברירית הקיבה כאנומליה של התפתחותה. אולם דעה זו סותרת את הנדירות של זיהוי שינויים כאלה בקיבה בילדות: מתוארים רק 7 מקרים של מחלת Ménétrier בילדים. כמו כן, לא מצאנו תיאורים של זיהוי שינויים כאלה בקרום הרירי בקרב קרובי משפחה של חולים. מחברים רבים מסווגים את מחלת Menetrier כדלקת קיבה היפרטרופית כרונית; שינדלר (1962) מגדיר אותה כ"דלקת קיבה פרוליפרטיבית אטרופית כרונית". N. S. Smirnov (1958) דבק בדעה שמחלת Ménétrier היא פוליאטיולוגית. מספר מחברים מחשיבים אותו כאנגיומטוזיס של רירית הקיבה ומסווגים אותו כגידול שפיר.

התמונה הקלינית של מחלת Ménétrier נחקרה טוב יותר. התסמינים השכיחים ביותר של מחלה זו הם כאבים באזור האפיגסטרי, שנצפו ב-74% מהמקרים, ירידה במשקל (60%), הקאות (42%), דימום קיבה (20%), שלשול (10%).

בהתבסס על סימנים קליניים, מחברים רבים מבחינים בשלוש גרסאות של מהלך מחלת Ménétrier: דיספפטי, דמוי פסאודוטומור, ובדרך כלל פחות, אסימפטומטי. יש לאמת אינדיקציות לקיומו של וריאנט דמוי כיב של המחלה: במקרים רבים, בבדיקה יסודית בחולים כאלה, ניתן לזהות כיב פפטי, בדרך כלל בפקעת התריסריון. אנמיה והיפופרוטינמיה נדירות. היפופרוטאינמיה נחשבה בעבר לאחד התסמינים האופייניים למחלה והוסברה על ידי איבוד חלבון עם מיץ קיבה. עם זאת, P.V. Vlasov (1963) מגיע למסקנה הוגנת כי הנתונים הניתנים בספרות על תדירות היפופרוטאינמיה במחלה זו מוערכת יתר על המידה, שכן המחברים בדקו בדרך כלל את תכולת החלבון והחלבון של שברי הסרום רק במקרים בהם היו סימנים קליניים של hypoproteinemia (בצקת וכו'). לפיכך, Keppeu (1930) צפה ב-20 חולים עם Menetrier gastritis, אך המחקר של חלבוני סרום בוצע רק ב-6 מקרים - בחולים עם בצקת ברורה. ב-5 מהם זוהתה היפואלבומינמיה (תכולת אלבומין 1-3.1 גרם%). מספר חוקרים חקרו את חילוף החומרים של אלבומין בחולים עם גסטריטיס היפרטרופית מסוג Menetrier באמצעות יוד רדיואקטיבי. לאף אחד מהמטופלים שנבדקו לא היה היפואלבומינמיה. עם זאת, שיעור הקטבוליזם של אלבומין שנמדד על ידי אלבומין מסומן 1311 גדל. כריתת קיבה תת-טואלית הייתה קשורה לירידה ניכרת בשיעור הקטבולי החלקי של אלבומין.

דעות המחברים על הפרשת קיבה עקביות יחסית. רובם מדגישים ירידה בריכוז והפרשת חומצה הידרוכלורית, עלייה בבסיסיות הראשונית ובעיקר את יכולת החציצה של מיץ הקיבה. צ'ארלס ואחרים. (1963) מסבירים את היעדר חומצה הידרוכלורית חופשית על ידי שילוב של בצקת ותגובה דלקתית המונעת מעבר של חומצה זו לחלל הקיבה. מחברים אחרים מסבירים שינויים אלה על ידי נוכחות במיץ הקיבה של המטופל של כמות גדולה של חלבון (אלבומין, גמא גלובולין), ריר, כמו גם מטפלזיה של האפיתל הבלוטי (החלפת התאים הראשיים והפריאטליים בתאים ריריים). יש לציין כי חלק מהכותבים מתארים מקרים של מחלת Ménétrier עם תכולה גבוהה של חומצה הידרוכלורית במיץ קיבה, אך בדרך כלל נעדר אישור היסטולוגי של האבחנה במקרים כאלה.

בדיקת רנטגן מגלה בדרך כלל באזור גוף הקיבה, ולעתים רחוקות יותר, באזור תת-הלב, עיבוי מקומי או מפוזר של הקפלים, שהם צפופים, נוקשים וקשים למישוש. פיתול, חוסר אחידות של ההקלה, דפורמציה של הקפלים יכולים ליצור רושם של שבירה שלהם, נוכחות של פגמי מילוי, אשר נצפים בגידולים ממאירים. מידע מדויק יותר מסופק על ידי פריטוגרפיה, המורכבת מיישום pneumoperitoneum והחדרת 300-400 מ"ל של אוויר לחלל הקיבה, ולאחר מכן "הספגה" של הממברנה הרירית עם בריום סולפט. פריטוגרפיה מאפשרת לא רק לקבוע את עובי הדופן ואת קווי המתאר של הקיבה, אלא גם ללמוד בפירוט את ההקלה של הקרום הרירי. יש לבצע פריטוגרפיה בכל המקרים בהם יש חשד למחלת Ménétrier ולנגעים גידוליים בקיבה, אם לאחר בדיקת רנטגן שגרתית האבחנה נותרה לא ברורה.

באמצעות גסטרוסקופיה, מחלת Ménétrier מאובחנת פי 2-3 בצורה מדויקת יותר; השימוש בגסטרופיברוסקופים גמישים מסייע בקבלת נתונים נוספים לאבחון דיפרנציאלי עם סוגים אחרים של מחלות מלווה בהתעבות של קפלי רירית הקיבה.

אם נסכם את התצפיות הגסטרופיברוסקופיות שלנו והשוואתם לאלו המתוארות בספרות, אנו יכולים לציין שהתמונה האנדוסקופית של מחלת Ménétrier מאופיינת בקפלים "דמומי מוח" מעובים בחדות של רירית הקיבה, שלעתים קרובות מקבלים מראה של " רחוב מרוצף", נראה חיוור, נפוח או בעל צבע רגיל, ולפעמים אפילו אדום עז. הקרום הרירי פגיע בקלות; שחיקות מתגלות לעתים קרובות בחלק העליון של הקפלים. עם "מישוש" אינסטרומנטלי בו זמנית והזרקת אוויר נוספת, מציינת גמישות מסוימת של הקפלים.

אבחון גסטרוסקופי קשה אם הקרום הרירי היפרטרופיה מקומית, בולט לתוך לומן הקיבה בצורה של "גידול מוגבל אדום כהה", לפעמים מכוסה בכיבים ושחיקות. במקרים אלה, אי אפשר לשלול קרצינומה או לימפוסרקומה. ניתן לברר את האבחנה לאחר בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה ממוקד, ובמקרים מסוימים רק לאחר בדיקה פתואיסטולוגית של כל עובי דופן הקיבה במהלך לפרוטומיה אבחנתית.

יש לציין כי בהערכת התמונה הגסטרוסקופית במחלת Ménétrier, ישנה סובייקטיביות מסוימת, שכן במהלך הבדיקה מוכנסת בדרך כלל כמות שרירותית של אוויר לחלל הקיבה, הגורמת לדרגות שונות של מתיחה של קפלי הקיבה, וכן, כתוצאה מכך, תמונה שונה של רירית הקיבה במהלך הבדיקה. בנוסף, יש חשיבות לא קטנה לגורמים כמו גודל חלל הקיבה, גמישות הדפנות שלו, גוון לחיצת הבטן והיעילות התפקודית של הסוגרים הלבביים והפילוריים. ג'מאדה וחב' (1972) רואים צורך, עם תמונה גסטרוסקופית של "קפלי ענק", לבצע ניפוח במינון של הקיבה, תוך הכנסת 1700 מ"ל אוויר או יותר לתוכה, בעוד בקיבה מושג לחץ של לפחות 15 מ"מ כספית. , מספיק ליישר את הקפלים הרגילים של הקרום הרירי; עם מחלת Ménétrier, הקפלים ה"ענקיים" של הקרום הרירי אינם מתיישרים.

לביופסיה ממוקדת, למרבה הצער, אין ערך אבחנתי עבור מחלת Ménétrier, שכן מכשיר הביופסיה מאפשר לך לקחת חלקים למחקר רק מהאזור השטחי ביותר של הקרום הרירי; בלוטות משתנות של רירית הקיבה בדרך כלל אינן נכנסות לתכשיר. לכן, ביופסיה ממוקדת במקרים קשים מבחינה אבחונית משמשת לא כל כך כדי להבהיר את האבחנה של מחלת Ménétrier, אלא כשיטה לזיהוי גידול (למעט מקרים של גידול תת-רירי שלו). שיטת ביופסיית השאיבה מאפשרת להשיג שטחים נרחבים של הקרום הרירי לבדיקה היסטולוגית, לרבות לעתים קרובות את אותן שכבות שבהן מסתיימות בלוטות הקיבה, מה שמאפשר במקרים מסוימים לאשר היסטולוגית את מחלת Ménétrier, אך כשיטת ביופסיה "עיוורת". זה נותן אחוז משמעותי של טעויות עקב נטילת חומר ביופסיה אינו מאותם אזורים שבהם צפוי תהליך פתולוגי.

במקרים בהם, בהתבסס על נתונים קליניים ותוצאות בדיקה, לא ניתן לקבוע אבחנה מדויקת באופן מיידי, יש צורך לבחון מחדש את המטופל לאחר 1-1.5 חודשים עם הערכה של הדינמיקה של התהליך, או לבצע מיד ניסוי לפרוטומיה כדי לא לפספס גידול בקיבה (אבחנה מבדלת בין המחלה Menetrie לסרטן הקיבה במקרים רבים היא קשה ביותר). ביופסיה כירורגית מאפשרת לקחת חלקים גדולים מספיק מדופן הקיבה לבדיקה, ולכן מספקת אבחנה מדויקת.

ישנן גם פרשנויות סותרות רבות לגבי מהלך, פרוגנוזה וטיפול במחלה. רוב החוקרים הזרים מצביעים על צורך בהתערבות כירורגית. לדעתם, שיטת הטיפול היחידה היא כריתת קיבה מוחלטת, שכן גם לאחר כריתה תת-טואלית של הקיבה, תיתכן הישנות המחלה. כריתת קיבה במקרים עם הפרעות חמורות בחילוף החומרים של חלבון יכולה גם לחסל היפופרוטאינמיה הנגרמת כתוצאה מפגיעה ברירית הקיבה. הדעה לגבי כדאיות כריתת קיבה במחלת Menetrier מאוששת גם על ידי תצפיות על שכיחות משמעותית של סרטן קיבה בחולים כאלה. לפיכך, מרטיני וחב'. (1962) ציינו כי מתוך 155 התיאורים של מחלת Ménétrier שמצאו בספרות, ב-10% מהמקרים, סרטן הקיבה נצפה או התפתח לאחר מכן (בקרב כלל האוכלוסייה, השכיחות של סרטן הקיבה היא 0.5-2%). A.V. Melnikov (1953) רואה אפשרות לעקוב אחר מטופלים רק במשך 2-3 חודשים, ולאחר מכן יש צורך להעלות את שאלת הניתוח. L.K. Sokolov (1964), Ts.G. Masevich (1969) מסווגים את מחלת Menetrier כמחלה טרום סרטנית של הקיבה. עם זאת, Cabanne et al. (1970) מצביעים על כך שבמקרים מסוימים, בהיעדר תסמינים בולטים של המחלה, אין צורך בניתוח חובה, בכפוף לבדיקת רנטגן ובדיקה גסטרוסקופית שיטתית של החולים על מנת לזהות בזמן גידול סרטני אם הוא מתרחש. פרנק וקרן (1967) צפו במקרה של מחלת Menetrier במשך 8 שנים מבלי לפנות לניתוח. בתחילה, לחולה היו קפלי קיבה ענקיים, היפופרוטאינמיה חמורה ואובדן גדול של אלבומין בסרום מרירית הקיבה. לאחר 5 שנים, דלקת קיבה היפרטרופית החלה לסגת והתגלתה ניוון של רירית הקיבה. הבצקת נעלמה, רמת האלבומין בסרום חזרה לנורמה, למטופל לא היו תלונות. תכולת החלבון במיץ הקיבה לא עלתה על הנורמה.

עבודתנו התבססה על תצפיות של 110 מטופלים שנשלחו למרפאה עם אבחנה של גסטריטיס היפרטרופית בשנים 1971-1974. בדיקה יסודית אפשרה לבסס דלקת היפרטרופית ענקית ב-36 חולים. כל המטופלים עברו מחקרים: צילום רנטגן כללי קליני ממוקד עם מחקר רב צירי חובה של ההקלה וקווי המתאר של קיבה מלאה בחוזקה בסדרה של תמונות ממוקדות, אנדוסקופיות עם שימוש במינון ניפוח של חלל הקיבה עם אוויר לפי סכימת ה-Yamada המותאמת שלנו, קביעת כמות החלבון והפפסין בתכולת הקיבה, מחקר של תפקוד הפרשת הקיבה באמצעות מדידת pH תוך קיבה וצליל חלקי באמצעות גירוי היסטמין תת-מקסימלי, קביעת מתח ההפרשה השעה ושעת הזרימה של חומצה הידרוכלורית חופשית, כמו גם לימוד הפעילות המוטורית של הקיבה בשיטות אלקטרוגסטרוגרפיות וקימוגרפיות בלון.

לצורך אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות, בעיקר עם גידולי קיבה, וכן להבהיר את הערך האבחוני של שיטות ביופסיה פומיות (מכוונות דרך ערוץ הגסטרופיברוסקופ והשאיפה) לפתולוגיה זו, נלמדו ההיסטוגרמות שהתקבלו בשיטות אלו. הושוו תוצאות. בהתבסס על ספרות הנתונים, לפיה עד כה, אישור היסטולוגי של דלקת קיבה היפרטרופית ענקית של Menetrier על ידי שיטות ביופסיה פומי אינו תמיד אפשרי, ותצפית דינמית היא בעלת חשיבות עיקרית, בדקנו מחדש 21 חולים שהיו ב המרפאה שלנו למחלה זו בשנים 1963-1964. בנוסף, היא בוצעה עבור כל 36 החולים עם אבחנה מאושרת של דלקת קיבה היפרטרופית ענקית של Menetrier.

גיל החולים עם גסטריטיס היפרטרופית ענקית שבדקנו נע בין 20 ל-67 שנים; הרוב (34) היו בני 30–50 שנים; מתוכם 26 גברים, 10 נשים (3:1). בהתחשב במגוון הגורמים שעשויים לשחק תפקיד באטיולוגיה ובפתוגנזה של דלקת קיבה מסוג Menetrier, ניתחנו בקפידה את תנאי החיים של החולים, זיהינו את ההרגלים הרעים שלהם, מחלות עבר ומחלות נלוות. ההיסטוריה של החולים שנבדקו נשלטה על ידי מחלות של מערכת העיכול וזיהומים שונים. 7 חולים סבלו ממחלת הטיפוס, 2 ממחלת בוטקין, 2 מדיזנטריה, 1 ממלריה; ב-4 מחלת Menetrier לוותה בפוליפוזיס רקטלי. יש לציין כי היה שילוב תכוף של מספר מחלות נלוות: מספרן (65) עלה על מספר התצפיות (36).

גורמים אטיולוגיים אפשריים כוללים עישון (21 חולים), תזונה לא סדירה (18), זיהומים (16). הרעלת מזון (13). צריכה תכופה של כמויות מופרזות של אלכוהול נצפתה ב-5 חולים, תרופות - ב-2.

מחקר יסודי של האנמנזה של מטופלינו איפשר לנו לקבוע כי בשל הקושי באבחון מבדל עם סרטן פוליפואיד ולימפוסרקומה, נבדקו 21 חולים (מתוך 36) במוסדות אונקולוגיים או כירורגיים לפני הקבלה למרפאה; 6 מהם נותחו עקב חשד לגידול בקיבה. לא ראינו מקרים משפחתיים של המחלה; התסמינים הראשונים של המחלה הופיעו כבר בגיל מעל 20 שנה.

פיתוח חומר ארכיוני מהמרפאה של פרופדוטיקה ומחלות פנימיות של המכון הרפואי I מוסקבה. במהלך 10 שנים, I.M. Sechenova הראה שדלקת קיבה היפרטרופית ענקית של Menetrier היא פתולוגיה נדירה למדי. לפי הנתונים שלנו, היחס בין מספר החולים בפתולוגיה זו למספר הכולל של העוברים טיפול הוא 1:1178, לחולים במחלות קיבה - 1:342. גסטריטיס - 1:150, גסטריטיס היפרטרופית - 1:10.

מחקר של התסמינים הקליניים של דלקת קיבה היפרטרופית ענקית הראה שרוב הנתונים המתקבלים מבדיקה אובייקטיבית של חולים עם פתולוגיה זו נמצאים גם במחלות אחרות של איברי הבטן, ולכן אבחנה נכונה מתאפשרת רק על ידי השוואת תלונות, אנמנזה ו תוצאות אובייקטיביות.

בהתאם לייחודיות של סימפטומים קליניים, זיהינו שלוש קבוצות של חולים. לרוב (16 חולים); נצפתה סוג של מחלה דמוית פסאודוטומור, המאופיינת בכאב כואב באזור האפיגסטרי, תחושת כבדות, מלאות בבטן, ירידה במשקל, אובדן תיאבון, עייפות וחולשה. פחות שכיחים היו "דיספפטיים" (10 חולים) ו"דיסקינטיים" (9 חולים), כלומר, סוגי מחלה המתרחשים עם תסמינים של דיסקינזיה במעיים. מהלך אסימפטומטי של המחלה נצפה לעתים רחוקות ביותר. כאשר השוו את השינויים המורפולוגיים בקרום הרירי בקבוצות קליניות שונות, לא זיהינו שום דפוס מוגדר בבירור.

המתח השעתי של ההפרשה הבסיסית ב-12 נבדקים הופחת משמעותית (פחות מ-50 מ"ל לשעה) ורק ב-6 עלה עליו (101-150 מ"ל לשעה), מה שאולי נבע מאופי המחלות הנלוות (ב-2 פפטי) כיבים עם לוקליזציה של התהליך בנורה התריסריון). אינדיקטורים של מתח הפרשה לשעה לאחר גירוי היסטמין הופחתו ב-11 חולים, נותרו בטווח התקין ב-14 ועלו מעט מהנורמה ב-11 חולים.

כאשר חקרו את שעת החיוב הבסיסית של חומצה הידרוכלורית חופשית, נרשמה ירידה משמעותית ב-35 חולים, וב-23 נתון זה היה שווה ל-0, ב-11 הוא לא עלה על 1 meq/h, וב-1 הוא היה 2.64 meq/ ח. שעת החיוב של חומצה הידרוכלורית חופשית לאחר גירוי עם היסטמין הייתה מתחת לנורמה בכל המקרים; הרמה המקסימלית שלו הייתה 10.3 mEq/h. כאשר חקרו הפרשה באמצעות pH-metry תוך קיבה, זוהתה ירידה מתמשכת בתפקוד ההפרשה ב-22 מקרים (ב-12 מקרים pH>6.0, ב-10 מקרים זה היה 3.0), ב-5 מקרים נרשמה ירידה מתונה בחומציות (pH 3.7± 0, 1) וב-7 - מצב נורמלי חומצי; רק ב-2 מקרים זוהתה הפרשת יתר (pH< 1,0). У 30 больных содержание пепсина было менее 21 мг% (у 6 - в пределах 10-23 мг%, у 14 - менее 10мг%, у 9 -менее 1 мг%, у 1 больного - 0), у 4 больных оно было нормальным и лишь у 2 - повышенным.

קביעה כמותית של חלבון בתכולת הקיבה בוצעה בשיטת הביורט, בדומה לקביעה בסרום דם. אם תכולת החלבון התקינה בתכולת הקיבה היא, לפי מחברים שונים, בין 6-10 מ"ג% ל-280 מ"ג%, הרי שברוב החולים שלנו חלה עליה ברורה. לפיכך, ב-23 נבדקים, תכולת החלבון במיץ הקיבה הייתה 280-715 מ"ג%, עם 7 מ-280 עד 350 מ"ג%, 13 מ-360 עד 600 מ"ג%, ו-3 מ-610 עד 715 מ"ג%. רק ב-13 חולים תכולת החלבון בתכולת הקיבה לא עלתה על הנורמה. מכל האמור לעיל עולה כי פתולוגיה זו מאופיינת בירידה משמעותית בתפקוד החומצה והפפסין של הקיבה. יחד עם זה, רוב החולים ציינו עלייה בכמות החלבון והליחה בתכולת הקיבה.

לבדיקת רנטגן חשיבות רבה באבחון של דלקת קיבה היפרטרופית ענקית. עם זאת, במהלך הפלואורוסקופיה הראשונה, לא תמיד ניתן לברר ולהעריך נכון את אופי השינויים ברירית הקיבה. השגיאות הראשונות מתרחשות במהלך בדיקת רנטגן, כאשר התמונה של עיבוי גס של הקפלים היא לעתים קרובות בטעות פוליפוזיס או אפילו סרטן. עם זאת, עם בדיקת רנטגן ממוקדת ונכונה באופן שיטתי, האמינות שלה עולה משמעותית. ביצענו בדיקות רנטגן למטופלים באמצעות מכשירי רנטגן אבחנתיים ומתקן טלוויזיית רנטגן המצויד במגבר אלקטרוני-אופטי. בשיטה זו זוהתה היפרפלזיה חמורה של רירית הקיבה מסוג עודף ב-41 חולים. כך, אבחון יתר התרחש רק ב-5 מקרים במהלך בדיקת 110 חולים שנשלחו עם אבחנה של דלקת היפרטרופית שהוקמה במוסדות רפואיים שונים במהלך בדיקת רנטגן שגרתית.

כדי להבהיר את הסמיוטיקה של רנטגן של מחלת Ménétrier, לקבוע את המשמעות של שיטה זו בביצוע אבחנה, כמו גם לצורך ניטור דינמי של 36 חולים עם אבחנה מאושרת, בדיקת רנטגן חזרה על עצמה לאחר 3, 6 ו 12 חודשים. נקבע כי מבחינת השכיחות התהליך היה בעיקרו מפוזר באופיו (32 מקרים) וממוקם לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה: גוף הקיבה היה מעורב בתהליך ב-12 מקרים, הגוף והסינוס - ב-7. , הסינוס - ב-6, השליש העליון והאמצעי - ב-4, שליש עליון - ב-3 מקרים. קווי מתאר מסולפים ומשוננים של העקמומיות הגדולות יותר, שנמצאו לרוב ברירית קיבה עודפת, נמצאו ב-20 חולים; ב-8, קפלים מעובים גסים של הרירית יצרו רושם של פגמי מילוי, אשר, עם זאת, התיישרו במהלך המחקר; בשאר החולים, קווי המתאר של הקיבה נותרו חלקים וללא שינוי. ב-12 חולים, בדיקת הרנטגן הראשונית לא הצליחה לשלול גידול, מה שהצריך בדיקה חוזרת לאחר קורס של טיפול אנטי דלקתי ואנדוסקופיה חוזרת. ב-4 חולים זוהתה צורה מקומית של מחלת Ménétrier, אשר הציגה קשיים גדולים במיוחד לאבחנה מבדלת עם סרטן קיבה.

התצפיות שלנו מאשרות שעם בדיקת רנטגן ממוקדת, הדיוק האבחוני גבוה בהרבה. כך, בבדיקת רנטגן קונבנציונלית, האבחנה התבררה כנכונה ב-32.7% מהמקרים (כל 110 החולים נשלחו עם דיווח רנטגן על היפרפלזיה ברירית, ודלקת גסטר היפרטרופית ענקית התגלתה רק ב-36), עם ממוקד - ב-87.8%.

תמונת הרנטגן של הנגע המקומי אופיינית מאוד. לעתים קרובות יותר, גוף הקיבה מושפע באופן סלקטיבי בקימור הגדול יותר (איור 5 ו-6). קפלי הקרום הרירי באזור מצומצם מעובים בצורה חדה ומפותלים, אך סידורם שומר על קצב מסוים, אין שבירה של קפלי הקרום הרירי, הם אלסטיים. דופן הקיבה, התואמת את הנגע של הקרום הרירי, אלסטית, הפריסטלטיקה נראית בבירור. בחלקים אחרים של הקיבה, ההקלה של הרירית עשויה שלא להשתנות (איור 7). באזור הפגוע, קפלי הקרום הרירי יכולים להיות כה היפרטרופיים עד שהם יוצרים פגם מילוי כאשר הקיבה מתמלאת היטב בתרחיף בריום ומחקים את התמונה של נגע גידול. למרות תמונה כה מבריקה ולכאורה מאוד אופיינית, במקרים מסוימים יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם תהליך גידול בקיבה (סרטן, סרקומה, המנגיומה). במקרים כאלה, רצוי לחזור על המחקר לאחר קורס של טיפול אנטי דלקתי. עם זאת, לעיתים בירור אופי הנגע מצריך שימוש בטכניקת הפנאומוגסטרוגרפיה שתוארה לעיל עם הכנסת תרחיף אוויר ובריום דרך בדיקה.

הצורה הנפוצה או המפוזרת פחות שכיחה ומאופיינת גם בתמונת רנטגן בהירה: קפלי הקרום הרירי מעובים, מתפתלים, נפוחים, מרווחי הקפלים מתרחבים בכל חלקי הקיבה. עם זאת, הקירות שלו שומרים על גמישות, ופריסטלטיקה נראית בבירור לאורך שני העקמומיות. כאשר מותחים את הקיבה עם מנה נוספת של תרחיף בריום, ולעיתים שתיים, וכן כשבודקים לאחר אכילת ארוחת בוקר, ניתן לראות כיצד נמתחים קפלי הקרום הרירי ונפח הקיבה גדל. זה מאפשר להבדיל בין הצורה המפוזרת של מחלת Ménétrier עם הקלה "קפואה" של הקרום הרירי עם התפשטות תת-רירית של תהליך הגידול. עם זאת, אבחנה מדויקת של צורה זו של מחלת Ménétrier אינה תמיד קלה ויש להבדיל בין גידולים שאינם אפיתליאליים של הקיבה, וכן מנגעים הנגרמים על ידי לימפוגרנולומטוזיס.

כל 110 החולים עברו בדיקה גסטרופיברוסקופית. ב-5 חולים עם לוקליזציה של התהליך בחלק העליון של הקיבה, בוצעה בדיקה נוספת של הקרום הרירי של החלק העליון של הקיבה באמצעות esophagofiberscope. ב-47 מטופלים, המחקר בוצע שוב ושוב (2-4 פעמים) לצורך התבוננות דינמית ומבחינת אבחנה מבדלת. בדיקה אנדוסקופית אפשרה לקבוע את מחלת Menetrier ב-36 חולים, ב-20 - תופעת דלקת קיבה כרונית בנאלית, ב-17 חולים - תמונה של היפרפלזיה בינונית של הקרום הרירי (קפלים יושרו בקלות באוויר), ב-12 את הרירית. היה נורמלי. שינויים האופייניים למחלת כיב פפטי זוהו ב-12 חולים, ל-6 חולים היה נגע גידולי בקיבה, ל-3 היה פוליפוזיס ולאחד היה נגע מבודד בקיבה עם reticulosarcoma. האבחנה המבדלת הסופית של מחלת Menetrier עם נגע גידולי בקיבה לא יכלה להתבצע בשני חולים (זו הייתה הסיבה להתערבות כירורגית) ובחולה אחד, התמונה האנדוסקופית של רירית הקיבה הצביעה על היפרפלזיה בולטת, ולאחר מכן על המנגיומה. אובחן בניתוח.

עד כה, אין קריטריונים ברורים להבחין בין צורות שונות של גסטריטיס היפרטרופית. בדיקה אנדוסקופית בטכניקה של ניפוח קיבה במינון באוויר מסייעת באבחון, בעזרתה ניתן לשלוט בלחץ תוך קסטי ברמה מסוימת ולחפץ את התוצאות המתקבלות. סיווגנו כקפלים ענקיים כאלה שלא התיישרו כשהלחץ בקיבה היה יותר מ-15 מ"מ כספית. אומנות. לנתונים אלה יש אישור פתומורפולוגי. התמונה האנדוסקופית של דלקת קיבה היפרטרופית ענקית מאופיינת בנוכחות של קפלים מעובים בחדות של הקרום הרירי בגוף הקיבה לאורך הקימור הגדול יותר, המקבלים מראה של פיתולים מוחיים או "ריצוף אבן", פגיעותם הקלה, שחיקות, לעתים קרובות נמצאו שטפי דם וכמות גדולה של ריר. לעתים קרובות יותר, הקפלים היו ממוקמים במקביל, לעתים רחוקות יותר - רוחבי או כאוטי, מידת ההיפרטרופיה שלהם בכל המקרים הייתה לפחות 2-3 ס"מ. יתירות של הקרום הרירי התבטאה בשלוש גרסאות: עיבוי הקפלים היה לעתים קרובות יותר. נצפה ללא עלייה במספרם (33), לעתים רחוקות יותר - עלייה במספר הייתה מעובה לא משמעותית (2) וקפלים מעובים באופן משמעותי התלויים בלומן הקיבה (1). התצפיות שלנו הראו את הדומיננטיות של הצורה המפוזרת של גסטריטיס היפרטרופית ענקית והיעדר נזק לקרום הרירי של האנטרום במחלה זו.

לצורך אבחנה מבדלת של מחלת Ménétrier עם מחלות שונות (דלקת קיבה היפרטרופית רגילה, פוליפוזיס, סרטן פוליפואיד, פוליפוזיס משפחתי, תסמונות Peutz-Touraine-Jeghers, Cronkhite-Canada), חקרנו חומר היסטולוגי שהתקבל על ידי גסטרוביופסיה ממוקדת (אנדוסקופית) ביופסיית שאיפה. כמו כן, למדנו את הנתונים של גסטרוביופסיה כירורגית בחולים שנותחו עקב חשד לניאופלזמה, שקשה היה לשלול אותה במהלך הבדיקה, ובמהלך גסטרוטומיה זוהתה מחלת Ménétrier. בסך הכל נחקרו 164 דגימות היסטולוגיות.

בדיקה היסטולוגית של החומר שנלקח על ידי ביופסיה ממוקדת ושאיפה לא גילתה את המאפיינים האופייניים של דלקת הקיבה של Menetrier בכל מקרה, והתמונה ההיסטולוגית של הקרום הרירי הייתה מגוונת: מנורמלי לאופי לאופי של צורות שונות של גסטריטיס (ב-20 חולים - אטרופית , ב-7 - שטחי, ב-5 - תמונה של קרום רירי נורמלי, ב-4 - לא ניתן היה לשפוט את אופי השינויים עקב נטילת דגימת ביופסיה לא מוצלחת). התמונה האופיינית לגסטריטיס של Menetrier נחשפה רק על ידי לימוד היסטוגרמות שהתקבלו בביופסיה כירורגית. עם זאת, גסטרופיברוביופסיה ממוקדת התבררה כבעלת ערך רב באבחנה המבדלת של פתולוגיה זו עם נגעי גידול בקיבה: היא אפשרה לשלול את התהליך הבלסטומטי ב-15 מקרים ולזהות אותו בזמן בשניים.

במהלך תצפית דינמית של המטופלים שלנו, נצפתה קביעות יחסית של הנתונים, אם כי התוצאות של תצפיות ארוכות יותר מצביעות על רגישותם. בדיקה דינמית של 21 חולים שהיו בהשגחה במרפאה בשנים 1963-1964. עם אבחנה של גסטריטיס דמוי גידול, אישר את האבחנה ב-2 חולים. ב-7 חולים, רירית הקיבה הייתה תקינה למראה, ב-5 זוהתה מחלת כיב פפטי, ב-3, היפרטרופיה בולטת לעיתים קרובות של הרירית, ב-2, סרטן הקיבה, וב-2, דלקת קיבה אטרופית. לפיכך, התצפיות שלנו הראו כי האבחנה של דלקת קיבה של Menetrier צריכה להתבסס על בדיקה מקיפה של חולים, כולל שיטות האבחון המודרניות ביותר (טלוויזיה רנטגן, גסטרופיברוסקוניה עם ביופסיה ממוקדת). שיטת האבחון המובילה היא אנדוסקופית בטכניקה של ניפוח במינון של חלל הקיבה עם אוויר; שיטת עזר היא חקר תפקוד הפרשה.

הפרוגנוזה של המחלה טובה יחסית. עדות לכך היא ההפוגות הארוכות שנצפו בחולים שלנו במהלך תצפית דינמית ומשך המחלה בין 10 ל-33 שנים. ברוב המוחלט של החולים עם גסטריטיס היפרטרופית ענקית של Menetrier, המחלה נמשכה זמן רב, פחות או יותר באופן מונוטוני.

תצפיות הראו שחולים עם דלקת קיבה של Menetrier דורשים ניטור דינמי (לפחות 2 בדיקות בשנה) עם בקרה אנדוסקופית חובה בקרני רנטגן, המאפשרת זיהוי בזמן של מקרים של ניוון ממאיר, כמו גם הימנעות מהתערבות כירורגית מיותרת. בכפוף למעקב שיטתי, ניתן לטפל בחולים עם דלקת קיבה של Menetrier באופן שמרני. באמצעים טיפוליים עיקר החשיבות היא הקפדה על תזונה עדינה ושימוש פומי תקופתי בתרופות בעלות השפעה עפיצה ועוטפת, חומרים מטבוליים וטיפול חלופי.

הצורך בהתערבות כירורגית עלול להיגרם על ידי נוכחות של דימום חמור, היפופרוטאינמיה בלתי ניתנת לטיפול, כאב, כמו גם חוסר ודאות באבחון, במיוחד במקרים של צורות מקומיות של המחלה.

לאחרונה הופיעו דיווחים בספרות על יעילות טיפול ארוך טווח במחלת Menetrier במינונים גבוהים של התרופה האנטיכולינרגית - פרופנטלין ברומיד, תרופות אנטי פיברינוליטיות, סימטידין, אך נתונים אלו זקוקים לאימות נוספת.

בדיקת רנטגן של הקיבה עשויה להיות חשובה לקביעת מצב ההקלה של הקרום הרירי שלה במהלך דלקת הקיבה.

תהליכים כרוניים חריפים ומחמירים מלווים בסוגים בולטים יותר של דפורמציה של הקלה ברירית בשל העובדה שתנאים כאלה מאופיינים בעלייה באיזון ההידרודינמי של השכבה התת-רירית. לא ניתן לבסס את התמשכות השינויים בקרום הרירי בבדיקת רנטגן אחת. זה גם לא נדיר להבחין שכבר 3-4 ימים לאחר המחקר הראשון, שחשף דפורמציה קבועה לכאורה של ההקלה, היה צורך לציין שינויים משמעותיים לקראת נורמליזציה של ההקלה של הקרום הרירי. עיוותים תפקודיים של הקרום הרירי אפשריים, בפרט, עם שינויים בתזונה או בהשפעת תרופות מסוימות. זה לא נדיר להיתקל בנפיחות "נדיפה" של הקרום הרירי, המאפיינת את ההשפעה של חומר גירוי חריף כלשהו. דפורמציה הקלה נגרמת אם כן לא רק על ידי שינויים פתולוגיים, אלא גם על ידי הפרעות תפקודיות, קודם כל, נפיחות ונפיחות של הקרום הרירי בעל אופי לא דלקתי. חשיבות רבה להערכת מצב ההקלה של הממברנה הרירית במקרים כאלה הן השפעות פרמקולוגיות המובילות לוויסות האיזון ההידרודינמי של השכבה התת-רירית (איור 82) עם חיסול או הפחתה של נפיחות של הקרום הרירי.

מבחינה רדיולוגית, דלקת קיבה היפרטרופית כרונית מופיעה בצורה של עיבוי קפלים, מהגדלה ברוחב שלהם ללא שינוי מהלך ועד לנפיחות משמעותית עם דפורמציה בולטת של ההקלה. עם זאת, עבור שינויים בקרני רנטגן כאלה, הערכתם כתוצאה מדלקת קיבה "היפרטרופית" מצמצמת משמעותית את ההבנה של מהות התהליך הפתולוגי, ומגבילה את היכולת לזהות שכבות תפקודיות ותכונות של סימנים אנטומיים וקליניים אחרים של המחלה. לפיכך, המרכיב ההיפרטרופי, גם אם קיים, יכול להיות מכוסה על ידי אלמנטים אחרים האופייניים לדלקת.

אורז. 82. שונות של ההקלה של רירית הקיבה (רנטגן).
א - דפורמציה של ההקלה עקב נפיחות של הקרום הרירי; ב - אותה התבוננות 10 ימים לאחר טיפול מונע גודש - הקלה תקינה של הקרום הרירי.

מקום מיוחד תפוס על ידי דלקת קיבה חריפה (עם כוויות, הרעלה). במקרים של דלקת קיבה חריפה, נצפות גם נפיחות משמעותיות דמויות רכס, הנגרמות מהיפרמיה ולימפוסטזיס בשכבת התת-רירית. שינויים דפורמטיביים כאלה יכולים להיות בולטים עד כדי כך שעם דרגות גדולות של בצקת דלקתית, ניתן לראות פגמי מילוי בודדים על המסך או בצילומי רנטגן, שביניהם מזוהים רק אזורים קטנים חסרי צורה של שקיעת בריום, מה שיוצר מראה "מנומר" של ההקלה המשתנה של הרירית.

במקרים בהם דלקת קיבה מחמירה חריפה או כרונית מקננת באזור מוגבל, נצפות תופעות מהקרום הרירי של הקיבה. זה מתבטא או בצורה של יישור הקפלים, המאבדים מהרכות והגמישות שלהם עם המישוש, או בפיתול המוגבר שלהם. תופעות עצבניות כאלה מאפשרות לקחת בחשבון את אופי התגובה של הקרום הרירי בגסטריטיס, שהוקמה על בסיס נתונים קליניים וגסטרוביופסיה. בנוסף לשינויים הדפורמטיביים שתוארו לעיל, נצפים ביטויים רדיולוגיים של דלקת קיבה בצורת דפוס הקלה גרגירי תוך שמירה על הצורה הכמעט נורמלית של הקפלים (סוג נודולרי-היפרפלסטי) בצורה של בליטות בודדות הדומות ליבלות, או ב צורת בליטות - איים על רקע קרום רירי מוחלק (סוג פוליפי).

בשנים האחרונות נשקל נושא דלקת הקיבה ההיפרטרופית, שאבחנתה מבוססת על נתונים רדיולוגיים וגסטרוסקופיים. בהתבסס על החומרים של ביופסיית השאיבה שבוצעה (Ts. G. Masevich, 1967, וכו'), ברוב המקרים, האבחנה המבוססת רדיוגרפית וגסטרוסקופית של "דלקת קיבה היפרטרופית" או שאינה מאושרת, או שצוינה דלקת חדירת-חודרת פשוטה. . יחד עם זאת, עבור כמה צורות מיוחדות של גסטריטיס, אבחון רנטגן שומר על חשיבותה העיקרית. צורות כאלה, במיוחד, כוללות את מה שמכונה מחלת Menetrier, המתבטאת בקרום רירי מפותח יתר על המידה, מה שהוביל להופעת דעות רבות על מהותה. סוג זה של הקלה של הקרום הרירי מבוסס על היפרפלזיה של הבלוטה שלו, הקשורה אולי לשינויים דלקתיים, אשר הובילה לכינוי מחלת Menetrier ענקית היפרטרופית גסטריטיס (S. M. Ryss, 1966). מבחינה רדיולוגית, המחלה מתבטאת כקפלים מעוותים גדולים, המגיעים לגודל עצום (איור 83). בדרך כלל, קפלי ענק אלה ממוקמים קרוב יותר לעקמומיות הגדולות יותר ונמצאים לעתים רחוקות מאוד ליד הקימור הקטן יותר של הקיבה. אחד המאפיינים הרדיולוגיים המאפיינים שינויים בהקלה של הרירית במחלת Ménétrier הוא לוקליזציה שלהם ברוב המוחלט של המקרים, בעיקר באזור גוף הקיבה עם התפשטות נדירה מאוד מתחתיה. קפלים מעובים ומעוותים מחוברים ביניהם על ידי מספר רב של נתיבים מתפתלים, וכתוצאה מכך נוצרת תבליט לא טיפוסי של תאים גדולים. לאורך העקמומיות הגדולות יותר, מתרחשת משוננות מחוספסת. קפלים כאלה, צמודים זה לזה, יכולים ליצור תמונה של פגם מילוי, לפעמים המדמה גידול. באבחנה מבדלת, יש לתת חשיבות רבה לסימנים תפקודיים (הפרשת יתר, ריר, אובדן פריסטלטיקה, קשיחות רירית), אשר נעדרים עם עודף רירית (Yu. N. Sokolov and P. V. Vlasov, 1968).

אורז. 83. קיפול מוגזם של רירית הקיבה במחלת Ménétrier (רנטגן).

לפיכך, בהתבסס על סימנים רדיולוגיים גרידא, אי אפשר לדבר בוודאות מספקת לטובת גסטריטיס היפרטרופית על בסיס עיבוי הקפלים ועיוות ההקלה. תסמינים אלו יכולים להיות בעלי משמעות רק בשילוב עם נתונים המתקבלים באמצעות ניתוח קליני קפדני תוך שימוש בשיטות מחקר מודרניות זמינות, במיוחד ביופסיית שאיפה.

צורות אטרופיות באות לידי ביטוי בצורה של עיבוי קפלים עד להיעלמותם חלקית או מלאה, מה שיוצר תמונה של הקלה בקושי מורגשת או החלקה הבולטת שלה. עם זאת, מצבים אטרופיים לא תמיד מזוהים היטב מבחינה רדיולוגית. כפי שמראים נתונים מביופסיית שאיפה, לעתים קרובות עם ביטויים רדיולוגיים של הקלה "גסה", מתגלים סימנים מורפולוגיים של גסטריטיס אטרופית (Ts. G. Masevich, 1967).

לפיכך, מחקרים גסטרוביופסיה ורדיולוגיים מראים כי הנתונים משתי השיטות לא תמיד מתכנסים ולכן יש לראות צורך לגשת בזהירות רבה להערכת מצבי ההקלה של הקרום הרירי, תוך הסתמכות על השוואות קליניות ורדיולוגיות בעת ניתוח נתונים רדיולוגיים. . זה חשוב על אחת כמה וכמה כי עיוותים של הקלה ברירית עשויים להיות תלויים לא רק בתהליך הדלקתי האמיתי, אלא גם בהשפעות רפלקס ושינויים נלווים שיכולים להתרחש עם מחלות של הלבלב, דרכי המרה, המעי הדק והגס, אנדוקרינופתיות, ויטמין. מחסור וכו'.

עם מילוי הדוק של הקיבה בחולי גסטריטיס, ניתן להבחין במספר שינויים תפקודיים בפריסטלטיקה, טונוס ופינוי, כמו גם בהפרשה, המוכרת על ידי כמות הנוזלים שעולה בכמות במהלך המחקר. התחשבות בסימנים תפקודיים מאפשרת בכל מקרה לגופו לשפוט לגבי המאפיינים האיכותיים של מהלך המחלה בעת עריכת מחקרי בקרה.

אין קשר טבעי קפדני בין השינויים האנטומיים בקרום הרירי, צילום רנטגן שזוהה במהלך דלקת הקיבה, לבין אופי ההפרשה והחומציות. בפרט, במקרים רבים של שינויים היפרפלסטיים כביכול, נצפות רמות נמוכות של חומציות והפרשה, אשר עשויות להיות קשורות לנפיחות של הממברנה הרירית, המשפיעה על מצב צינורות ההפרשה של מנגנון הבלוטה של ​​הקרום הרירי. מצב זה של הפרשה עשוי להיות תלוי גם במצב האטרופי של הקרום הרירי, שיכול להתקיים לא רק עם תמונה של הקלה מוחלקת של הממברנה הרירית, אלא גם עם עיבויים ועיוותים בולטים באופן משמעותי של קפלי רירית הקיבה.

כמו כן, ראוי לומר, כי בנוסף למספר סיבות שאינן דלקתיות, שכבר הוזכרו לעיל, עלולה להיווצר נפיחות של הקרום הרירי עם עיוות משמעותי של ההקלה עקב מצבים אלרגיים. במקרים כאלה, יש לנקוט באמצעים לביטול שינויים כאלה. כמו בכל סיבה אחרת, אנו יכולים להמליץ ​​כגורם להשפעה תרופתית על ההשפעה המוצעת על ידי S.V. Gurvich ושונתה על ידינו על הקרום הרירי באמצעות שימוש בתכשיר נוגד גודש בצורת תערובת המורכבת מתמיסה של פירמידון ואדרנלין במתכון הבא: פירמידון 1.0, מים 300.0, אדרנלין 1: 1000-20 טיפות. במידת הצורך, תערובת זו נקבעת ללגימה אחת בכל שעה במשך 7-8 ימים לפני בדיקת רנטגן. השימוש בתערובת מוביל להפחתה בנפיחות של רירית הקיבה הקשורה לשינויים דלקתיים בהפרעות תפקודיות עד שהיא נעלמת לחלוטין עם נורמליזציה של ההקלה של הקרום הרירי (ראה איור 82). באופן טבעי, חוסר התגובה של הקרום הרירי לחשיפה לתערובת זו צריך להיחשב כגורם המעיד על נוכחות של הפרעות הקלה מתמשכות, הקשורות לרוב לחדירת גידול.

צורה מיוחדת היא דלקת קיבה כרונית, המלווה בדחיסה טרשתית ועיבוי של דפנות האנטרום. A.N. Ryzhikh ו- Yu N. Sokolov (1947) כינו צורה זו "דלקת קיבה אנטראלית נוקשה". למחלה זו יש תמונה קלינית ורדיולוגית ספציפית. צילום רנטגן מגלה עיבוי של קפלי הקרום הרירי עם מבנה מחדש של ההקלה. האנטרום מצטמצם ומתקצר בהתמדה. העקמומיות הגדולה יותר קובעת את הסרציה והנסיגה מעווית או פריגסטריטיס. כתוצאה משינויים פרנכימליים, המלווים בהתעבות של שכבת השריר והקרום הרירי, חלק המוצא מקבל מראה של צינור קשיח, שקירותיו נטולי פריסטלטיקה גלויה. במונחים של אבחון דיפרנציאלי, נשאלת השאלה לגבי האפשרות של נגעים סרטניים של האנטרום. הבהרת האבחנה מתאפשרת על ידי שימוש בהשפעות פרמקולוגיות המעוררות פריסטלטיקה. בפרט, השימוש בזריקות של מורפיום (Porcher, 1946; A. N. Ryzhikh and Yu. N. Sokolov, 1947; E. M. Kogan, 1958) ופרוזרין (V. A. Fanardzhyan, 1959) יעיל. בהשפעת השפעות כאלה בגסטריטיס אנטרלית נוקשה, צורת האנטרום משתנה ומופיעה פריסטלטיקה (איור 84). מחלה זו דורשת ערנות מיוחדת, שכן לעיתים עלולים להתעורר קשיים בלתי עבירים באבחון המבדל שלהם.

במקרים מסוימים, דלקת קיבה אנטראלית מדמה על ידי עודף קרום רירי של האנטרום.זה האחרון יכול לצנוח לתוך נורת התריסריון. תופעה זו מוכרת מאז 1941 (Schinz et al., 1952), אך רק בשנים האחרונות היא זכתה להכרה. המהות של שינויים כאלה היא שבגלל ניידות מופרזת, חלק מרירית הקיבה עובר דרך הפילורוס ויוצר פגמי מילוי חצי-מחזוריים מוזרים בבסיס הנורה, הגורמים לעיוות של הנורה עצמה (איור 85).

אורז. 84. דלקת קיבה אנטרלית קשיחה (רנטגן).
a - היצרות של האנטרום; ב - אותה תצפית לאחר הזרקת מורפיום - צורת האנטרום השתנתה.
אורז. 85. צניחת (א, ב) עודף קרום רירי של האנטרום לתוך נורת התריסריון (רנטגן).

במהלך פלואורוסקופיה או בתמונות ממוקדות סדרתי, ניתן לראות קשר בין פגמי מילוי הממוקמים בפקעת התריסריון לבין קפלי החלק הקדם-פילורי של הקיבה. לעתים קרובות, במהלך פלואורוסקופיה, ניתן "ליישר" את הרירית, ואז נורה התריסריון נראית ללא שינוי. ניתן להבחין בקלות בין התצורות הפוליפיות המצויות בנורה לבין צניחת הרירית, שכן הן עגולות בצורתן ומבודדות.

כאשר בוחנים את הנושא של זיהוי בקרני רנטגן של דלקת קיבה, יש לגייס את תשומת ליבו של הרדיולוג לא רק כדי לקחת בחשבון שינויים מורפולוגיים בקרני רנטגן, אלא גם לאותם שינויים תפקודיים בהקלה על הקרום הרירי והקיבה. שלם, שיכול להעשיר את ההבנה של תגובתיות האיבר במחלה זו ובתנאים גבוליים.

מבחינה אנדוסקופית, הקיבה מחולקת למקטעים: לב (1), פורניקס קיבה (2), גוף הקיבה (שלושה חלקים, 3), אנטרום (4), פילורוס (5), זווית הקיבה (6), דופן הקיבה מורכבת משכבות: רירית, תת-רירית, שרירית, סרוסית. השכבה הרירית מורכבת מהרירית עצמה ומלוחות השריר. הקרום הרירי מרופד באפיתל עמודי חד-שכבתי, המפריש הפרשה דמוית ריר. רירית הקיבה מכילה שלושה סוגים של בלוטות: ילידים או פוניים, פילוריים ולב. בלוטות משלך ממוקמות בגוף ובקמרון של הקיבה. הם מכילים שלושה סוגים של תאים: ראשי (בלוטי), פריאטלי (בטנה), אביזר (צווארי). תאים ראשיים מפרישים פפסינוגן. פריאטלים מעורבים בייצור חומצה הידרוכלורית. אביזר - מפריש הפרשת רירית. צוואר הרחם - מקור להתחדשות של אפיתל הפרשה של בלוטות. הבלוטות שלהם מכילות גם תאי ארגנטופין, המעורבים בייצור גורם קאסל אנטי אנמי. בלוטות הלב והפילוריות מייצרות ריר.

תכונה של הדרישות לגסטרוסקופיה היא הצורך לבחון את "הבטן הריקה" לצורך הערכה אובייקטיבית יותר של התמונה האנדוסקופית של הרירית. גם במקרים דחופים יש להקדים לאנדוסקופיה שטיפת קיבה.

תמונה אנדוסקופית של הקיבה היא תקינה

כאשר האנדוסקופ עובר דרך הקרדיה ואספקת אוויר מתמדת, הקיבה מתרחבת. צבע רירית הקיבה עז יותר בהשוואה לוושט, ונע בין ורוד חיוור לאדום. רירית רגילה חלקה, מבריקה, מכוסה בשכבה דקה של ריר זכוכית. הקפלים מורמים, מתפתלים, צמודים זה לזה ומתיישרים ככל שההתנפחות מתקדמת. עובי הקפלים תלוי בהתכווצות שכבת השריר, לרוב עד 5 מ"מ. הקפלים בדופן הקדמית פחות בולטים מאשר בקיר האחורי. הקפלים דומים לפיתולים מוחיים, במיוחד קרובים יותר לעיקול הגדול יותר. בדרך כלל, יש אגם רירי קטן בלומן של הקיבה. כלי דם נראים לעתים קרובות רק בתנאים אטרופיים של הרירית. העורקים אדומים וצרים. הוורידים עבים יותר וצבעם כחלחל.

אנדוסקופיה לגסטריטיס

דלקת קיבה חריפה

לרוב, דלקת קיבה חריפה במהלך אנדוסקופיה מתבטאת על ידי היפרמיה של הקרום הרירי, פטכיות, שטפי דם, שחיקות ונוכחות של ריר עודף. הריר זגוגי, צמיג, גלוי בצורה של אשכולות וגדילים.

דלקת קיבה כרונית

דלקת קיבה כרונית היא מבנה מחדש דלקתי של רירית הקיבה, המהווה עד 60-80% ממחלות הקיבה ושל איברי העיכול - 30%. מנגנון התרחשות דלקת קיבה כרונית: תופעות ניוון (הפחתה במספר הבלוטות ותאי הקיבה), ניוון (שינויים מבניים בבלוטות ובתאים), מבנים זרים המפרישים ריר, מופיעים איים של אפיתל מעיים. שינויים מורפולוגיים אינם מתפתחים לאחור. דלקת קיבה כרונית יכולה להיות אקסוגנית ואנדוגנית. בסיס פתוגנטי בשיבוש ההתחדשות הפיזיולוגית של האפיתל. דלקת קיבה כרונית מחולקת ל: שטחית, אטרופית, היפרטרופית, מעורבת.

בדלקת קיבה כרונית, ניוון מוחלט של הקרום הרירי הוא נדיר ביותר. לרוב, אזורים מבודדים של נזק נצפים על רקע של קרום רירי נורמלי או דלקת קיבה שטחית. לרוב התהליך ממוקם בגוף לאורך העקמומיות הפחותה, הקירות הקדמיים והאחוריים, הרבה פחות לעתים קרובות - באנטרום. לקרום הרירי מראה נקודתי (אזורי ניוון שקועים ונסוגים בצבע כתום חיוור או אפור-כחלחל על רקע ורוד של הקרום הרירי שנשמר). ישנה פגיעות מוגברת של הקרום הרירי ודימום בולט יותר. עם ניוון מפוזר, הקרום הרירי אפרפר-לבן, עמום, חלק, הקפלים חסרים או מדוללים בחדות, לסירוגין, הם נמשכים רק על הקימור הגדול יותר ומאופיינים בגובה, רוחב, ישרות ועמוד השדרה הגדולים ביותר ויכולים לדמות את פוליפוזיס ראשוני של הקיבה. הקרום הרירי דליל, שדרכו נראים בבירור כלי השכבה התת-רירית, שיכולים להיות בעלי צורה כוכבית, דמוית עץ או כאוטית. ריר מתרחש בכמויות קטנות משמעותית מאשר בצורות אחרות של גסטריטיס.

דלקת קיבה שטחית

עם גסטריטיס שטחית, יש היפרמיה של רירית הקיבה בעלת אופי מוגבל או נרחב ושפע של ריר, לפעמים עם גוון צהבהב-ירקרק (כאשר מרה נזרקת לקיבה). היפרמיה של הקרום הרירי בצורת פסים לאורך פסגות הקפלים, לעיתים בחללים בין הקפלים. ריר מצטבר לעתים קרובות באזור הגוף, לעתים רחוקות יותר באנטרום. הקפלים נפוחים במקצת, אך עם התנפחות הם מתיישרים בקלות. לפעמים נראים שטפי דם תת-ריריים, לרוב הם מחודדים קטנים, ממוקמים על פסגות הקפלים וממוקמים לאורך הקימור הקטן יותר בזווית הקיבה. כתוצאה מהתהליך הדלקתי, שדות הקיבה הופכים לשטחים (בצקת), בורות הקיבה נדחסים, והחריצים בין שדות הקיבה הופכים צרים ורדודים. מבחינה היסטולוגית, לויקוציטוזיס נויטרופילי שולט על פני לויקוציטוזיס אאוזינופילי, הצטברויות מוקדיות של לויקוציטים, הפרעות בתהליך ההפרשה ופירוק האפיתל.

גסטריטיס אטרופית

דלקת קיבה אטרופית יכולה להיות מפוזרת או מוקדית. עם גסטריטיס אטרופית מוקדית, הלוקליזציה של התהליך היא לעתים קרובות על הקירות הקדמיים והאחוריים של גוף הקיבה. הקרום הרירי חיוור עם גוון אפרפר, הקפלים מדוללים, כלי תת-רירי נראים. לעתים קרובות יש כמות מוגזמת של תוכן עכור בלומן של הקיבה.

גסטריטיס היפרטרופית

הקרום הרירי הוא היפרמי בהיר, באזורים הוא רוכש צבע דובדבן כהה. הקפלים מעובים בחדות, נפוחים ולעיתים ממוקמים באקראי, מה שמקנה לרירית מרקם מחוספס. באנטרום, לקפלי הרירית יש כיוון רוחבי. עם עיבוי polypoid או בצורת מועדון, הם יכולים, במראה, לדמות פוליפוזיס או. מתרחקים אחד מהשני, חושפים חריצים עמוקים, הם אינם נעלמים לחלוטין במהלך ההתנפחות, אך ניתן לאתר אותם בכל החלקים. לרוב, היפרפלזיה של רירית הקיבה מזוהה על הקיר האחורי ועל הקימור הגדול יותר של גוף הקיבה. לעתים קרובות הקרום הרירי הופך לא אחיד, רופף וספוגי. סימנים של שלבי התפתחות בודדים של תהליכי שגשוג (גרגרים קטנים, גושים וכו') נראים על הקפלים. גסטריטיס היפרטרופית מאופיינת גם בשינויים דלקתיים בצורה של בצקת, היפרמיה ודימומים תוך ריריים. מבחינה מורפולוגית: היפרפלזיה של בלוטות, שכבת שרירים, זקיקים לימפואידים. מבנה מחדש של מבנה הבלוטות - התאים הראשיים והפריאטליים נעלמים, הקרום הרירי מסוג המעי נעלם. תת-סוגים של גסטריטיס היפרטרופית:

גרגירי (גרגירי), יבלת (וורקוס), פוליפואיד, דמוי גידול (דלקת קיבה היפרטרופית ענקית, מחלת Menetrier).

דלקת קיבה גרגירית מופיעה באופן אנדוסקופי כצורות מוקד, לרוב על הקיר האחורי של הקיבה. הקרום הרירי הוא בצורת גידולים גרגיריים מדויקים ויש לו משטח קטיפתי. הקפלים מעובים, ההקלה שלהם בולטת, ובמהלך האינפלציה הם לא מתיישרים לחלוטין.

דלקת קיבה יבלית מתבטאת בתסמינים אנדוסקופיים של גדילה בצורת פפילות, לרוב באנטרום הקיבה. הקפלים בצורת מועדון ומעבים קרוב יותר לפילורוס. דלקת קיבה היא לעתים קרובות מוקד. הקרום הרירי חיוור.

דלקת גסטר פוליפוזית יכולה להיות מפוזרת או מוקדית ומתגלה בגוף הקיבה. תצורות פוליפואידיות מרובות נראות בצורת גבהים של עד 3 - 5 מ"מ, צבען הרירי זהה לזה שמסביב, וייתכנו נגעים שטחיים בחלק העליון שלהם. במהלך אנדוסקופיה, יש צורך לבצע ביופסיה לצורך אבחנה מבדלת עם פוליפוזיס קיבה אמיתי.

דלקת קיבה דמוית גידול היא תמיד מוקדית. הביטויים האנדוסקופיים הגדולים ביותר בגוף הם לאורך הקימור הגדול יותר. הקפלים נפוחים בחדות, מעובים, מעוותים, מפותלים, כאוטיים, צמודים זה לזה. בשיא הקפלים ייתכנו גידולים ויבלות ושחיקות. לא ניתן ליישר קפלים עם אוויר. יש להבדיל עם סרטן קיבה מסתנן. ביופסיה כל שישה חודשים או מדי שנה. מבחינה היסטולוגית: היפרפלזיה בלוטותית של הרירית עם היווצרות ציסטות. החלפת תאי בלוטות באפיתל אדיש.

דלקת קיבה נוקשה, תהליך דלקתי כרוני המשפיע בעיקר על האנטרום ומערב בהדרגה את כל שכבות הקיבה. בתחילה, שינויים מתפתחים כדלקת קיבה היפרטרופית מוגבלת. לאחר מכן, לתהליך יש אופי אטרופי-היפרטרופי. קפלי הקרום הרירי מוחלקים, שינויים cicatricial מצוינים. מבחינה ויזואלית, יש היחלשות של הפריסטלטיקה באזור זה. קירות האנטרום מאבדים מגמישותם, לומן הקיבה מצטמצם. קשיחות הקיר אינה מאפשרת שאיבת אוויר.

מערכת סיווג גסטריטיס בסידני.

סיווג דלקת הקיבה המתרחש בתרגול אנדוסקופי דורש שיפור, תוך התחשבות בגילוי חיידקים בקיבה באוסטרליה בשנת 1982 () ובהבדלים בסיווגים קליניים, פתומורפולוגיים ואנדוסקופיים של דלקת הקיבה במדינות שונות.

בשנת 1991, בקונגרס הבינלאומי ה-9 באוסטרליה, הוצג סיווג סידני של גסטריטיס (Mizevich, Tietgardt, Price, Strickland). לאחר גילוי הליקובקטר, מדענים מאמינים כי הוא הגורם העיקרי לדלקת קיבה. המערכת מבוססת על נתונים מורפולוגיים גרידא עם המתאם ההכרחי של ממצאים חזותיים עם היסטולוגיה. סטנדרטיזציה זו תאפשר להשוות נתונים ממאמרים של מדענים שונים ברחבי העולם.

ראשית, המתאם בין הראייה למסקנות בוצע בשיטת הביופסיה. במערכת סידני, שינויים פתולוגיים מתוקננים במונחים של: לא חלש, בינוני, חמור.

מערכת גסטריטיס בסידני

1. דלקת קיבה exudative מוקדית אריתמטית (היפרמיה מוקדית ונקודתית של רירית הקיבה);
2. דלקת קיבה שחיקה שטוחה;
3. גסטריטיס עם שחיקות מוגברות (דמוי אבעבועות שחורות);
3. דלקת קיבה אטרופית (מבנה כלי הדם ואזורי מטפלזיה של המעי נראים);
5. דלקת קיבה דימומית (דימומים פריאטליים);
6. רפלוקס גסטריטיס (ריפלוקס, אריתמה, עיבוי קפלים);
7. גסטריטיס היפרפלסטית (התרחבות והתגבשות של קפלים יותר בגוף הקיבה).

כל סוגי דלקת הקיבה מחולקים לפי לוקליזציה לנגעים: אנטרום, גוף, קיבה שלמה (פנגסטריטיס).

לדוגמא: pangastritis אטרופית עם דומיננטיות של התהליך באנטרום הקיבה. בנוסף, מומלץ לציין שלוש דרגות של נזק: חלש, בינוני, חמור.

לדוגמא: פנגסטריטיס היפרטרופית עם דומיננטיות של התהליך בגוף הקיבה עם דרגת פגיעה בינונית. מבחינה היסטולוגית, ישנם שלושה סוגים של גסטריטיס: צורות חריפות, כרוניות ומיוחדות. חומרת השינויים ההיסטולוגיים: קל, בינוני, חמור (דלקת או ניוון, מטפלזיה של המעי, פעילות, נזק להליקובקטר). שינויים מורפולוגיים: לא ספציפיים (שחיקות), ספציפיים (גרנולומות, אאוזינופילים).

קשרים אטיולוגיים ופתוגנטיים כוללים בעיקר:

1. נגעי הליקובקטר (נמצאים עד 80% ממקרי דלקת הקיבה, עמידים לחומצה הידרוכלורית);
2. אידיופתי (מ-10 עד 20%, הסיבות אינן ברורות);
3. אוטואימונית (זוהה כבר ב-1950).

בקונגרס הבינלאומי ה-9 של גסטרואנטרולוגים, צוין האופי הזיהומי של האפידמיולוגיה של דלקת הקיבה - האפשרות של העברת דלקת הקיבה מאדם לאדם בדרך הצואה-פה. במדינות מתועשות, יותר מ-50% מהאוכלוסייה נגועה בדלקת קיבה. היגיינה אישית וסביבתית היא בעלת חשיבות עכשווית.

נמצא קשר בין כיב פפטי לסרטן הקיבה. אטרופיה ומטפלזיה של המעי הם הגורמים המורפולוגיים העיקריים של אונקוגנזה. כלומר, נבנה היגיון מסוים בדינמיקה של התהליך: זיהום בהליקובקטר - דלקת קיבה כרונית - תהליכים אטרופיים של הקרום הרירי - סרטן הקיבה.

שחיקה היא פגם באפיתל של הקרום הרירי. שחיקות לא שלמות יכולות להיות בודדות או מרובות, לרוב ממוקמות על הקימור הקטן יותר, בצורתן עגולה, בקוטר של עד 2 - 4 מ"מ, הן נראות כמו מוקדי דימום שטוחים, בדרך כלל בגוף הקיבה התחתית מכוסה ב-. סרט דק של פיברין, שפה של היפרמיה נראית בחלק העליון של "המכתש".

אנדוסקופיה עבור כיבי קיבה

כיב קיבה חריף מאופיין בהרס של השכבות הריריות והתת-ריריות, הוא לרוב מקומי על העקמומיות הפחותה, וב-40% מהמקרים הוא מסובך על ידי דימום. מידותיו נעות בין 3 ל-20 מ"מ. עם טיפול פעיל, כיבים חריפים מתגלים באפיתל תוך 2 עד 4 שבועות, ויוצרים צלקת עדינה, בקושי מורגשת. מבחינה אנדוסקופית, כיב חריף מופיע עגול או סגלגל, עם תופעות דלקתיות בולטות ברירית שמסביב. עומקו משתנה: משטוח, שטחי ועד בצורת משפך עם בסיס רחב. החלק התחתון של הכיב נקי, חלק, בצבע אדום כהה, לעיתים מכוסה בציפוי אפור-צהוב של פיברין. ברירית שמסביב יש שפה ברורה של היפרמיה סביב קצה הכיב. קצוות הכיב מתארים בצורה חדה ובקושי מורמות; במהלך הביופסיה הם מדממים.

כיב קיבה כרוני מאופיין בהרס של השכבות הריריות, התת-ריריות והשריריות של דופן הקיבה. סימנים אנדוסקופיים של כיב קיבה כרוני: צורה אליפסה או עגולה, דמוי חריץ או ליניארי. הקצוות מוגדרים בצורה ברורה ואחידה מהרירית שמסביב. עם כיבים ישנים, התכנסות של קפלי רירית נראית באופן שווה לאורך כל היקף הכיב. התחתית חלקה, מכוסה בציפוי פיברין צהוב. החלק התחתון והקצוות של הכיב מוגדרים בבירור סביב כל ההיקף. הקרום הרירי סביב הכיב נפוח, היפרמי, אך לא חודר, מבריק, שפע. יש דפורמציה בולטת של דופן הקיבה באזור paraulceral. במישוש אינסטרומנטלי, קצוות הכיב צפופים. ביופסיה מגלה דימום מגע חמור. גודל הכיב הוא מ-1 עד 5 ס"מ. כיבי לב גדולים בגודלם מאשר כיבים בחלקים אחרים. הקצה הפרוקסימלי של הכיב תמיד מתערער יותר, והקצה הדיסטלי מוחלק. לעתים קרובות ממאירות מתחילה בקצה הפרוקסימלי של הכיב. כיבים הממוקמים קרוב יותר לעקמומיות הגדולות יותר מועדים לחדירה, מדממים בתדירות נמוכה יותר ויוצרים צלקות גסות לאחר ההחלמה.

כיבים סניליים מתרחשים לעתים קרובות על רקע דלקת קיבה אטרופית והם ממוקמים על העקמומיות הפחותה והקיר האחורי. כלפי חוץ הם נראים כמו סרטן כיבי. הצורה אינה סדירה, הפיר הדלקתי אינו מתבטא.

כיבים קשים - אבחון של מורפולוגים. הקצוות של הכיב היבשתי הם יבלות, התחתית עמוקה ואינם נוטים להחלים בטיפול קונבנציונלי. כיבים דמויי תעלה מופיעים לעתים קרובות יותר בחולים מעל גיל 60, עם הפרשה נשמרת, לעתים קרובות יותר בגוף הקיבה. הם ממוקמים לאורך העקמומיות הפחותה ומגיעים לגדלים של עד 4 על 10 ס"מ. החלק התחתון של כיבים כאלה נקי, הפיר הדלקתי סביב הכיב אינו משמעותי. זמן הריפוי הוא עד 2-3 חודשים. עם אפיתל ממושך, נוצרת צלקת עדינה יותר. זה מעוות את הקיבה ויכול להיות ליניארי או בצורת כוכב.

מבחינה מורפולוגית בכיב כרוני: פיברוזיס סטרומה, מבנה מחדש של בלוטות מסוג מעי, הסתננות, סטרומה עם מקרופאגים, גרנולוציטים.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

לקפלי הקרום הרירי בכל חלק של תעלת העיכול יש כיוון ועובי משלהם. עם היפרטרופיה ונפיחות דלקתית של הרירית, ניתן להבחין בהתעבות של קפליה. כאשר נוצר כיב, חודר לתוכו חומר ניגוד, ואז מופיע "נקודה" על רקע קפלי הקרום הרירי; היא נקראת "נישת הקלה" (איור 186.2). כאשר מופיע גידול קטן, קפלי הקרום הרירי מתרחקים ונראה שהם עוקפים את הגידול. להיפך, חדירת הקרום הרירי על ידי גידול סרטני מובילה להיעלמות ההקלה הרגילה ושבירת הקפלים.

דלקת קיבה כרונית גורמת לתסמונת של שינויים פתולוגיים ברירית הקיבה. ניתן לזהות אותם רק בתמונות ממוקדות של הקיבה (איור 195), שצולמו בלחץ על דופן הבטן הקדמית. בצילומי רנטגן כאלה נראה כי קפלי הקרום הרירי נמחצים, אך מושגת תמונה של עליות מעוגלות קטנות על הקרום הרירי - שדות הקיבה. פיזור אחיד של שדות קיבה בקוטר של 1-3 מ"מ על פני הקרום הרירי מעיד על דלקת קיבה שטחית. עם דלקת קיבה עמוקה, ההקלה של הקרום הרירית הופכת ל"גרעינית" - העטרה מגיעה לקוטר של 3-5 מ"מ. עם דלקת קיבה אטרופית, שדות הקיבה גדולים עוד יותר והם מפוזרים בצורה לא אחידה בכל הקרום הרירי. באבחנה מבדלת, יש לזכור שחיקות הדומות לשדות קיבה. אבל שחיקה

שינויים דלקתיים הנלווים לכיב גורמים לעלייה במספר הקפלים של הקרום הרירי, להתעבותם ולפיתולם. כאשר צלקות הכיב, מציינים התכנסות (התכנסות) של הקפלים לכיוון הפגם הכיבי. לפיכך, כיב יכול לגרום גם לתסמונת של שינויים פתולוגיים בקרום הרירי. אבל המוביל, ככלל, הוא התסמונת של התרחבות מוגבלת של הקיבה בצורה של היווצרות נישה. אותה תסמונת יכולה להיגרם על ידי צורה כיבית של סרטן הקיבה. אבל עם סרטן כיבי, הנישה לא לגמרי או לא בולטת בכלל מעבר לקו המתאר של צל הקיבה, לפעמים יש לה צורה לא סדירה וקווי מתאר לא אחידים. עבור כיבים ממאירים רבים, צורה שטוחה אופיינית: הקוטר שלהם (גודל הבסיס) גדול בהרבה מהאורך (עומק הכיב). בכל המקרים הלא ברורים, יש לציין גסטרוסקופיה עם גסטרוביופסיה. לפעמים רק שיטת מחקר זו מאפשרת לנו לפתור את שאלת מהות הכיב.

גידולים שפירים של הקיבה - פוליפים מסוגים שונים, ליומיומות, פיברומות ועוד - גורמים לשינויים פתולוגיים בהקלה של הקרום הרירי. על רקע קפלי הקרום הרירי, נקבע פגם מעוגל (פינוי) עם קווי מתאר חלקים. קפלי הקרום הרירי אינם נקטעים, אלא מוזזים זה מזה ועוקפים את הניאופלזמה. עם מילוי "הדוק", גידול שפיר יכול להסתתר מאחורי הצל של מסה ניגודית. כדי לזהות גידול, מצלמים תמונות דחיסה ממוקדות: עליהן הגידול גורם לפגם מילוי עגול או סגלגל עם קווי מתאר ברורים ולעיתים גליים עדינים. פריסטלטיקה נשמרת.

מה עליך לעשות אם בתיאור הבדיקה הרופא כתב על רירית קיבה היפרמית?

המונח הרפואי היפרמיה פירושו אדמומיות ונפיחות. כשלעצמה, רירית היפרמית אינה מסוכנת - זה רק סימפטום שמסמן שהקיבה חולה.

על אילו מחלות מעידה רירית היפרמית?

רירית הקיבה הופכת לאדומה ונפוחה בשל העובדה שכלי הדם בדפנות האיבר מתמלאים מדי בדם. לא בכדי נקרא מצב זה בימים עברו "שפע".

מילוי מוגזם של כלי דם בדם יכול לנבוע משתי סיבות:

1. עקב הפרעה בזרימת הדם מהקיבה;
2. עקב זרימת דם עודפת לתוך הקיבה.

הסוג הראשון נקרא היפרמיה ורידית או פסיבית, השני - עורקי או אקטיבי. יש הבדל משמעותי בין היפרמיה אקטיבית לפסיבית.

רק פעולה אקטיבית מובילה לריפוי רקמות ואילו פעולה פסיבית, להיפך, תורמת לפגיעה נוספת באיבר עקב מחסור בחמצן ברקמות.

רירית הקיבה הופכת להיפרמית ברוב המחלות של מערכת העיכול.

על סמך מצב הקרום הרירי ומיקום האדמומיות והנפיחות ניתן לקבוע את סוג המחלה.

לרוב, היפרמיה מאובחנת כאחד מסוגי דלקת הקיבה, אך היא יכולה להיות סימפטום של תריסריון, כיבי קיבה או מחלות של איברים שאינם קשורים כלל למערכת העיכול.

בדרך כלל, רירית הקיבה צריכה להיות ורודה, מבריקה, ולשקף היטב את אור האנדוסקופ.

קפלי הרירית הבריאה הם בעובי של 5-8 מ"מ; כאשר אוויר מונשף פנימה, הם מתיישרים היטב, ומאפשרים לרופא לראות את כל חלקי האיבר דרך אנדוסקופ.

עובי הקפלים גדל קרוב יותר לפילורוס. באנטרום האפיתל מעט חיוור יותר מאשר בגוף הקיבה. ניתן לראות תמונה שונה לחלוטין אם האיבר חולה.

עם דלקת קיבה שטחית, רירית הקיבה היא היפרמית בינונית. אדמומיות יכולה להיות מוקדית או מפוזרת.

הקרום הרירי נפוח, קצף לבן נראה על פניו. קפלי הקיבה מעובים. כאשר אויר נשף לתוך הקיבה באמצעות בדיקה, הקפלים אינם מתיישרים לחלוטין.

עם גסטריטיס אטרופית, הקרום הרירי אינו היפרמי, אלא להיפך, הוא דליל ויש לו צבע חיוור.

האזור האטרופי ממוקם באופן מקומי, באחד מקטעי הקיבה. הקפלים באזור זה דקים, ודפוס כלי הדם נראה עליהם בבירור.

הקרום הרירי הוא היפרמי חמור עם גסטריטיס פיברינית. בנוסף להיפרמיה, ביטויים מוגלתיים נראים בקיבה.

דלקת קיבה פיברינית מתחילה כתוצאה מזיהום קיבה חמור הנגרם מחצבת, קדחת ארגמן או מחלות זיהומיות אחרות.

עם סוג זה של גסטריטיס, החולה מקיא דם - כך הסרט המוגלתי נדחה מהקרום הרירי.

עם דלקת קיבה ליחה, הממברנה הרירית היא היפרמית מוקדית. דלקת קיבה ליחה מופיעה כתוצאה מחפץ טראומטי לקרום הרירי, כגון עצם דג, שנכנס לקיבה.

עם bulbitis, היפרמיה מתרכזת באנטרום ובפקעת התריסריון. הקפלים של שני האיברים מעובים, הקרום הרירי נראה אדמומי ונפוח.

Bulbitis מתחיל עקב תזונה לקויה או זיהום של מערכת העיכול עם חיידקי הליקובקטר פילורי.

הקרום הרירי יכול להיות היפרמי לא רק במחלות של מערכת העיכול.

כך למשל, במהלך בדיקת קיבה בחולים עם אי ספיקת כליות, התגלה כי ל-90% מהחולים היו פתולוגיות שונות במצב דפנות הקיבה, לרבות רירית היפרמית.

טיפול בקיבה עם רירית היפרמית

למעשה, אין צורך לטפל בהיפרמיה בשום אופן. זהו תהליך מועיל, המעיד על כך שהגוף מנסה לרפא את עצמו.

היפרמיה עוזרת להאיץ תהליכים מטבוליים, מה שמוביל לשיקום וריפוי רקמות.

במקרים מסוימים, הרופאים אף מעוררים באופן מלאכותי זרימת דם לאיבר חולה על מנת לזרז את החלמתו.

עם קצת מחשבה, כל אחד יכול לתת דוגמה לשימוש בהיפרמיה למטרות רפואיות.

מדובר בכוסות ובפלסטרים של חרדל, בעזרתם ניתן לגרום לזרימת דם לסימפונות ולריאות המודלקות ובכך לזרז את החלמתם.

לרוב, אדמומיות של הקרום הרירי מצביע על צורה כזו או אחרת של דלקת קיבה. מחלה זו היא תוצאה של טעויות בתזונה או תוצאה של קולוניזציה של מערכת העיכול על ידי חיידקים פתוגניים מהסוג הליקובקטר.

הטיפול בגסטריטיס מורכב ממערכת של אמצעים: דיאטה מיוחדת ותרופות, כולל אנטיביוטיקה (אם מתגלה זיהום בהליקובקטר פילורי).

כאשר מתגלה הגורם לאדמומיות של האפיתל, הרופא ירשום טיפול שמטרתו לחסל את המחלה עצמה.

לאחר ריפוי דלקת קיבה, כיבים או מחלות אחרות, דפנות הקיבה ירכשו באופן עצמאי צבע ועובי נורמליים.

אפיתל היפרמי יכול להיות תוצאה של לא רק תהליכים דלקתיים. הקרום הרירי הופך לאדום עקב בעיות במצבו הנפשי של האדם.

מתח כרוני, דיכאון ממושך ופחד גורמים לזרימת דם לדפנות הקיבה, מה שגורם להם להיות אדומים ונפוחים.

גסטרואנטרולוגים מזהירים שלעתים קרובות לבעיות במערכת העיכול אין בסיס אנטומי או זיהומי, אלא הן רק תוצאה של מצבו הפסיכו-רגשי החמור של האדם.

ניתן לגלות שדפנות הקיבה אדומות ונפוחות מבפנים רק לאחר בדיקה מיוחדת - גסטרוסקופיה.

במהלך מחקר זה, בדיקה גמישה עם מצלמת וידאו מיניאטורית בקצה מוכנסת לאיבר.

ציוד כזה מאפשר לרופא לראות על מסך המוניטור את כל מה שקורה במערכת העיכול, ובמידת הצורך לקחת דגימה של האפיתל לניתוח או לבצע אמצעים טיפוליים מקומיים: הסרת פוליפ, הזרקת תרופה לנפגעים. אזור האיבר.

גסטרוסקופיה היא בדיקה כואבת ולא נעימה עבור המטופל, אך היא הכרחית לחלוטין, מכיוון שהיא מאפשרת לך לבצע את האבחנה המדויקת ביותר.

המטופל צריך לדבוק בקפדנות בטיפול שנקבע, רק במקרה זה אפשר לסמוך על הצלחתו.

לעתים קרובות מאוד הם מנסים לטפל במחלות קיבה בעצמם, תוך שימוש בשיטות מסורתיות, תוך הסתמכות על תרופות צמחיות, דבש, דיאטות מיוחדות וכו'.

אכן, הרפואה המסורתית צברה ניסיון רב, אך היא צריכה רק להשלים את הטיפול שנקבע על ידי מומחה, ולא להחליף אותו.

לפני תחילת כל טיפול בצמחי מרפא, עליך תמיד להתייעץ עם הרופא שלך.

באשר לדיאטות, עבור ריריות היפרמיות עדיף להקפיד על התזונה הטיפולית שפיתח פרופסור פבזנר: במידת הצורך, הגסטרואנטרולוג בהחלט ימליץ על אחת מהדיאטות שלו.

טעויות בתזונה ומתח הפכו מזמן לנורמה עבור תושבי ערים מודרניים.

אז מה הפלא כשהרופא כותב בטופס הבדיקה שהאפיתל בקיבה היפרמי, כלומר אדום ונפוח? משמעות הדבר היא שהמטופל יצטרך להיות מטופל בגסטריטיס או מחלת קיבה אחרת.

תסמינים וסימנים של סרטן הקיבה

סרטן הקיבה הוא גידול ממאיר המתפתח מהאפיתל. במאמר זה נספר לכם על הסימפטומים של סרטן הקיבה והסימנים של סרטן הקיבה.

שכיחות סרטן הקיבה

במונחים של תחלואה ותמותה ברוסיה, סרטן הקיבה מדורג במקום השני מבין ניאופלזמות ממאירות (השכיחות היא 40 לכל 100,000 אוכלוסייה). הסימנים מופיעים בערך פי 2 יותר אצל גברים. שיא השכיחות מתרחש בגיל 50-59 שנים.

תסמינים של סרטן הקיבה

מהם התסמינים של סרטן הקיבה?

מהלך סרטן הקיבה תלוי גם בצורת הגדילה של הגידול עצמו. תסמינים של סרטן אקסופיטי הגדל לתוך לומן הקיבה נותנים תסמינים מקומיים מועטים. לעתים קרובות הביטוי הראשון שלו הוא דימום. עם סרטן אנדופיטי, במשך זמן רב, החולים מודאגים רק מתסמינים של הפרה של מצבם הכללי (חולשה, חיוורון, אנורקסיה, ירידה במשקל). ככל שהגידול גדל, מופיעים תסמינים בהתאם למיקומו.

סרטן האזור הפילורי מאופיין בסימנים של פגיעה בפטנטיות: שובע מהיר, תחושת מלאות באפיגסטריום, ובהמשך הקאות של מזון שנאכל. תסמינים של סרטן לב מאופיינים על ידי דיספגיה מתגברת, כאבים בחזה וחזרה. הנזק לגוף הקיבה מתרחש באופן סמוי, ולעתים קרובות התסמינים הראשוניים של המחלה הם הפרעה במצב הכללי: הסימנים הם חולשה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל הגוף, תחושת כבדות באזור האפיגסטרי.

לעתים קרובות, באנטרום מתפתחת הצורה הכיבית העיקרית של סימפטומים של סרטן הקיבה, המתבטאת בסימנים של תסמונת דמוי כיב - כאבי לילה "רעבים". בדומה לכמה גידולים מוצקים אחרים (סרטן כליות, סרטן ברונכוגני, סרטן הלבלב, סרטן המעי הגס), עלולים להתפתח סימנים לתסמונת פרנאופלסטית - ארתרלגיה, דלקת כלי דם דימומית, פקקת.

סימנים לסרטן הקיבה

הסימנים הקליניים לסרטן אינם ספציפיים ומגוונים (אצל 60% מהחולים מתגלה סרטן הקיבה בבדיקה למחלות אחרות או בבדיקה מונעת). חולים מוטרדים בדרך כלל מתסמינים כמו אי נוחות ללא סיבה וכאב באזור האפיגסטרי. ירידה במשקל הגוף נצפתה על ידי 80% מהחולים, שובע מהיר בעת אכילה - 65%, אנורקסיה - 60%. ל-50% מהחולים יש דיספאגיה והקאות. נתונים המתגלים במהלך בדיקה גופנית מצביעים בדרך כלל על שלב מתקדם של המחלה. מדובר בגידול מוחשי באפיגסטריום, צהבת, הפטומגליה (צמתים מוחשיים בכבד), מיימת, קצ'קסיה, גרורות של וירצ'וב (בלוטות לימפה מוגדלות באזור העל-גבי משמאל, אופייני לסרטן הקיבה). בבדיקת פי הטבעת, מתגלה גרורה של שניצר בפוסה הרקטוגינלית (רקטובסקילית). בהתאם לדומיננטיות של תסמינים מסוימים בתמונה הקלינית, נבדלות מספר גרסאות קליניות של מהלך סרטן הקיבה.

• וריאנט החום מתרחש כאשר ישנם סימנים לזיהום של הכיב ו/או בנוכחות שיכרון גידול חמור. החום הוא בדרגה נמוכה, אבל לפעמים טמפרטורת הגוף עולה ל 39-40 מעלות צלזיוס עם עלייה מקסימלית בבוקר; התסמינים עמידים לאנטיביוטיקה.
• הווריאציה הבצקתית (בצקת מתרחשת כתוצאה מהיפופרוטינמיה) מתפתחת עם תת תזונה ממושכת.
• הווריאציה האיקטרית מופיעה עם תסמינים של סרטן קיבה עם המוליזה מוגברת או דלקת כבד רעילה כתוצאה מחשיפה לתוצרי ריקבון של הגידול, אך לעתים קרובות יותר היא תוצאה של נזק כבד גרורתי.
• הגרסה הדימומית (אנמית) של סרטן הקיבה מתפתחת עם דימום נסתר ממושך. עם נגעים גרורתיים של מח העצם, יחד עם אנמיה, עלולה להופיע לויקוציטוזיס עם הופעת מיאלוציטים ומיאלובלסטים בדם ההיקפי.
• הווריאציה הטטנית מתרחשת עם סימפטומים של היצרות פילורית.
• וריאנט המעי מלווה בסימפטומים של עצירות או שלשול.

סיווג סרטן הקיבה

ישנם סיווגים שונים של סרטן קיבה על סמך תסמינים קליניים, מאפיינים מורפולוגיים ונתונים אנדוסקופיים. סיווג ה-TNM הבינלאומי של סרטן הקיבה (גידול - גידול ראשוני, מודולוס - פגיעה בבלוטות לימפה אזוריות, גרורות - גרורות מרוחקות) מבוסס על קביעת מידת ההתפשטות של תהליך הגידול. כיום נהוג לזהות בנפרד את הסימפטומים של סרטן קיבה מוקדם (סימנים - גידול קטן בקוטר של עד 3 ס"מ, הממוקם בתוך הממברנות הריריות והתת-ריריות, ללא חדירה לשכבה השרירית של דופן הקיבה וללא גרורות, מתאים ל-TiN0M0), המאופיין בפרוגנוזה טובה (לאחר כריתת קיבה שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 95%).

גורמים לסרטן הקיבה



הגורם לסרטן הקיבה אינו ידוע. גורמים המשפיעים על התפתחות סרטן הקיבה הם מגוונים; הם מחולקים לאקסוגניים ואנדוגניים.

גורמים אקסוגניים של סרטן הקיבה

חומרים מסרטנים. הסיכון לפתח תסמיני סרטן עולה עם צריכה תכופה של מזונות המכילים חומרים משמרים וחנקות שונים. לא לחנקות עצמן יש תכונות מסרטנות, אלא הנגזרות שלהן (ניטריטים, ניטרוסאמינים, ניטרוסאמידים), שנוצרות על ידי חיידקים מפחיתי חנקה בחומציות נמוכה של מיץ קיבה (pH 5.0 ומעלה). חומצה אסקורבית ידועה כאנטגוניסט של תרכובות אלו.

הליקובקטר. סימני סרטן מתפתחים לעיתים קרובות על רקע דלקת קיבה כרונית הקשורה להליקובקטר פילורי. אטרופיה ודיספלסיה המתרחשות על רקע זה נחשבות לתסמינים של מחלות טרום סרטניות. בשנת 1994, הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן של ארגון הבריאות העולמי סיווגה את הליקובקטר פילורי כמסרטן בבני אדם ברמה 1.

גורמים אנדוגניים של סרטן קיבה

• כיב קיבה. ההנחה היא כי כיב קיבה, שעל רקע מתפתחים לאחר מכן תסמיני סרטן, הוא בתחילה סרטן קיבה בצורה כיבית. ההבדל שלו מכיב "שפיר" הוא קצב הריפוי הירוד שלו עם טיפול הולם נגד אולקוס.
• ניתוח קודם לסימפטומים של כיב קיבה (הסיכון עולה בערך פי 2.4).
• דיספלזיה אפיתלית בדרגה גבוהה, במיוחד מסוג מעיים (מתפתחת בדרך כלל עם סימנים של ריפלוקס מרה מהתריסריון). מטפלזיה לא מלאה של המעי מסוכנת במיוחד.
• אנמיה מחוסר ויטמין B12, ליקויים חיסוניים ראשוניים ומשניים, מחלת Menetrier, אדנומטוזיס, דלקת קיבה אטרופית כרונית עם כלוריידריה.

צורות של סרטן הקיבה

אדנוקרצינומות מובחנות היטב מתפתחות בדרך כלל לאט ופורצות גרורות מאוחר. לצורות מובחנות בצורה גרועה של סרטן הקיבה יש תסמינים ממאירים יותר: הם שולחים גרורות מוקדם יותר ופחות ניתנות לטיפול.

מקרומורפולוגיה של תסמיני סרטן הקיבה

גידולים אקסופיטיים בדרך כלל צומחים לתוך לומן הקיבה ומופרדים מרקמה בריאה. גידול זה הוא פחות ממאיר.

תסמינים של גידול פוליפואידי (3-10% מהמקרים) ממוקמים לרוב על העקמומיות הפחותה ולרוב יש להם מראה של כובע פטרייה הממוקם על בסיס רחב, או פוליפ על גבעול ארגמן ארוך עם משטח מכוסה בשחיקות משקעי פיברין. הקרום הרירי סביב הגידול אינו משתנה. גודלו משתנה מאוד - מכמה מילימטרים ועד לגידול ענק התופס את כל לומן הקיבה.

סרטן בצורת צלוחית (בצורת גביע) הוא גידול על בסיס רחב, עם ריקבון במרכזו, בצורה של כיב עם קצוות דמויי גליל גבוהים המורכבים מרקמת גידול. החלק התחתון של כיב סרטני אינו אחיד, מכוסה בציפוי אפור או חום כהה מלוכלך. במכתש הכיב ניתן לראות קרישי דם וכלי פקקת. הגידול תחום בצורה חדה מרקמה בריאה עם תסמינים של סרטן הקיבה. אם הגידול ממוקם על העקמומיות הקטנה יותר, הוא עשוי לרכוש צמיחה חודרנית.

סרטן קיבה דמוי פלאק הוא צורה נדירה (1% מהמקרים). מבחינה מקרוסקופית, הוא מופיע כעיבוי לבנבן או אפרפר של הקרום הרירי בקוטר של עד 1-2 ס"מ, לפעמים עם כיבים.

גידולים אנדופיטיים, הגדלים, לוכדים אזורים סמוכים בדופן הקיבה, חודרים ומתפשטים לאורכם לכל הכיוונים. זהו כיב עמוק עם תחתית צפופה ופקעתית. גודל הכיב עם תסמינים של סרטן הקיבה משתנה מאוד. האזורים המקיפים את הכיב חודרים לרקמת הגידול, צומחים לכל שכבות דופן הקיבה והאיברים הסמוכים. דופן הקיבה מעובה ודחוסה. הקרום הרירי סביב הגידול אטרופית, נוקשה, ללא קפלים תקינים. הגידול עם תסמינים של סרטן הקיבה ממוקם לרוב בחלק המוצא של הקיבה, בקימור הקטן יותר ובחלק התת-קרדיאלי. זה שולח גרורות מוקדם.

סרטן קיבה סיבי מפוזר (scirrh) נמצא במקום השני בתדירות ומהווה 25-30% מכל צורות סרטן הקיבה. לעתים קרובות יותר הוא ממוקם בקטע היציאה, מצמצם אותו בצורה מעגלית ומתפשט לכל הקיבה, ומפחית באופן משמעותי את גודלו. דופן הקיבה מעובה ונוקשה. קפלי הרירית עם תסמינים של סרטן הקיבה מתעבים אף הם, עם כיבים מרובים. הסתננות יכולה לערב את רצועות הקיבה, וכתוצאה מכך היא נמשכת לכיוון הכבד, דופן הבטן האחורית, הלבלב ועוד. לעיתים קרובות מתפתחים תסמינים של לימפנגיטיס סרטנית.

סרטן קולואיד דיפוזי של הקיבה הוא סוג נדיר של גידול המתפשט בעיקר בשכבה התת-רירית או בין שכבות השכבה השרירית בצורה של שכבות של מסות ריריות הנוצרות מתאי המכילים ריר. דופן הקיבה מעובה באופן משמעותי, וריר זורם החוצה כשחותכים אותו. הקיבה עלולה להיות מוגדלת מאוד. זהו סימפטום של המחלה.

בכ-10-15% מהמקרים ישנם סימנים לצורות מעורבות או מעבריות של הגידול.

גרורות של סרטן הקיבה

סרטן הקיבה שולח גרורות בשלוש דרכים: לימפוגנית, המטוגנית והשתלה. הסימנים האופייניים ביותר לגרורות הם וירצ'וב, שניצלר, קרוקנברג. המסלול הלימפוגני הוא השכיח ביותר לתסמינים של סרטן הקיבה. תאי סרטן חודרים לכלי הלימפה במהלך הנביטה שלהם או מחללים בין-סטיציאליים.

המסלול ההמטוגני אפשרי אם הגידול גדל לתוך לומן של כלי הדם. במקרה זה, תאי הגידול מגיעים לרוב בכבד. גרורות שתל. כאשר גידול צומח לתוך הממברנה הסרוסית של הקיבה עם סימפטומים של סרטן הקיבה, תאי הגידול יורדים מפני השטח שלו. פעם אחת בלומן של חלל הבטן, הם יכולים להתיישב על הצפק הקדמי או הקרביים.

אבחון סרטן הקיבה

צילום רנטגן לסרטן הקיבה

בדיקת רנטגן שבוצעה כהלכה מצביעה על נוכחות של תסמינים של סרטן קיבה בשלב מוקדם ב-40% מהחולים. הסימנים הרדיולוגיים החשובים ביותר לסרטן מוקדם הם כדלקמן:

• אזורים של מבנה מחדש של ההקלה של הקרום הרירי, מוגבל בשטח, עם עיבוי וסידור כאוטי של קפלים או עיבוי מתמשך של לפחות אחד מהם.
• תסמינים של חלקות של קפלי הקרום הרירי באזור קטן, חוסר אחידות, חספוס, משונן של קו המתאר של הקיבה.

בשלבים המאוחרים יותר, צורות אקסופיטיות של סרטן קיבה מאופיינות בסימפטום של פגם מילוי שולי או מרכזי (לעתים קרובות פחות) ("רקמת פלוס"): קווי המתאר שלו גושים, הקפלים המתקרבים לגידול מתנתקים בבסיסו. הגידול תחום בבירור מהרירית ללא שינוי. סימפטום אופייני לסרטן קיבה בצורת צלוחית (עם התפוררות של גידול אקסופיטי) הוא נוכחות של מחסן בריום במרכז פגם המילוי ("רקמת מינוס").

עבור סרטן אנדופיטי, בשל מאפייני הגדילה שלו, יש חשיבות מיוחדת לחקר השינויים בהקלה של הקרום הרירי במהלך תסמינים של סרטן הקיבה. סימנים אופייניים: היעדר קפלים, דפורמציה של הקיבה בצורת היצרות מעגלית של קטע היציאה, קיצור העקמומיות הפחותה, יישור הזווית שלה, הפחתה בממדים הפנימיים של הקיבה (בשלבים מאוחרים יותר).

אבחון אנדוסקופי הוא האינפורמטיבי ביותר, שכן הוא מאפשר לך לקבל חומר ביופסיה כדי לאשר את האבחנה על סמך הסימפטומים של סרטן הקיבה. סרטן בולט כולל סימנים של ניאופלסמות פוליפואידיות אקזופיטיות בגודל 0.5-2 ס"מ עם גבעול לא ברור או קצר, בסיס רחב וקודקוד שטוח או נסוג.

סרטן מוגבר מציג תסמינים של היווצרות העולה 3-5 מ"מ מעל פני הקרום הרירי בצורה של רמה, עם אזורים של נמק ושקעים.

לסרטן הקיבה השטוחה יש מראה של אזור דחוס של הקרום הרירי בעל צורה עגולה, נטול ההקלה האופיינית של הקרום הרירי.

סרטן קיבה מעמיק מאופיין ויזואלית בשדות שחיקה שטוחים מוגדרים בבירור עם קצוות לא אחידים, הממוקמים מעט מתחת לרמת הקרום הרירי. בנגע אין סימני ברק האופייניים לקרום רירי רגיל.

תסמינים של סרטן קעור הם פגם של הקרום הרירי בקוטר של עד 1-3 ס"מ עם קצוות קשיחים מעובים בצורה הטרוגנית הבולטים מעל פני הקרום הרירי, ותחתית לא אחידה, שעומקה יכול להיות יותר מ-5 מ"מ. .

אבחון חזותי של תסמינים מוקדמים של סרטן קיבה ואבחון מבדל שלהם עם פוליפים וכיבים שפירים, קשה מאוד, ולכן יש צורך להשתמש בשיטות מחקר נוספות (ביופסיה, כרומוגסטרוסקופיה). כרומוגסטרוסקופיה היא זיהוי של סרטן קיבה מוקדם על ידי חקר הזוהר של הגידול עצמו ושל הטטרציקלין, שנקבע במהלך גסטרוסקופיה ובדגימות ביופסיה. באזור של גידול ממאיר ובנוכחות של אלמנטים סרטניים בדגימות ביופסיה, עוצמת הארה שלו פוחתת והזוהר עולה לאחר מתן טטרציקלין בשל יכולתם של תאי הגידול לצבור אותו. האבחנה הסופית של סרטן קיבה מוקדם אפשרית רק על בסיס נתונים ממחקר מורפולוגי של חומר מביופסיות מרובות.

תסמינים של סרטן פוליפואיד הם גידול מסומן בבירור שגדל באופן אקספיטי עם בסיס רחב, משטח חלק, גבשושי או נודולרי.

סימנים של כיב סרטני שאינו חודר (סרטן בצורת צלוחית) נראים כמו כיב עמוק גדול בקוטר של 2-4 ס"מ, תחום בבירור מהרקמה שמסביב, עם קצוות לא אחידים.

לכיב סרטני חודר יש סימנים של קצוות מוגדרים במעורפל, אשר נעדרים במקומות מסוימים, ותחתית הפקעת שלו עוברת ישירות לתוך הקרום הרירי שמסביב. קפלי הקרום הרירי סביב הכיב קשיחים, רחבים, נמוכים, אינם מתיישרים בעת שאיבת אוויר, אין מעקב אחר גלים פריסטלטיים. אין גבול בין קצוות הכיב לבין הקרום הרירי שמסביב. לעתים קרובות קשה לשרטט את קווי המתאר של מכתש כיב בגלל נוכחות של טופוגרפיה תחתית מחוספסת. במקרים כאלה, הסימפטומים של כיב סרטן מסתנן מוצגים בצורה של מספר פגמים, שאינם תחום בחדות זה מזה, הממוקמים על המסה הסרטנית. כיב סרטני חודר מוביל לעיוות חמור של הקיבה.

סרטן מסתנן מפוזר. הוא מאופיין בסימפטומים של גידול גידול תת-רירי, אשר מסבך את האבחנה האנדוסקופית שלו. כאשר הממברנה הרירית מעורבת בתהליך, מתפתחת תמונה אנדוסקופית אופיינית של הקלה "ממאירה": האזור הפגוע בולט מעט, הקפלים חסרי תנועה, "קפואים", הם לא מתיישרים היטב בעת שאיבת אוויר, הפריסטלטיקה מופחתת. או חסר, הקרום הרירי "חסר חיים" וצבעו אפור בעיקר.

במקרים של זיהום והתפתחות סימפטומים של דלקת, סרטן מסתנן קשה להבדיל מבחינה ויזואלית מהצורה המקומית של דלקת קיבה שטחית וכיבים שפירים, במיוחד בקיבה הפרוקסימלית. יש לזכור זאת תמיד ולבצע ביופסיה של כל הכיבים החריפים. בדיקה היסטולוגית וציטולוגית של חומר ביופסיה היא חיונית בביסוס האבחנה הסופית של סרטן הקיבה והסוג המורפולוגי שלו.

אנדוסונוגרפיה לסרטן הקיבה

Endosonography מאפשר לך לקבוע את עומק החדירה של דופן הקיבה.

אולטרסאונד ו-CT לסרטן הקיבה

אולטרסאונד ו-CT של חלל הבטן והאגן לתסמינים של סרטן הקיבה. ממצא שכיח הוא סימנים של גרורות לכבד וגרורות של קרוקנברג (לשחלה). ניתן להוכיח את המקור הגרורתי של תצורות אלו רק בבדיקה היסטולוגית (ביופסיה) במהלך הניתוח (לפרוטומיה אבחנתית ולפרוסקופיה). אם האופי הממאיר שלהם מאושר, השלב של סרטן הקיבה נקבע כ-IV (Mi).

תסמינים של אנמיה עקב איבוד דם כרוני והשפעות רעילות של מטבוליטים של הגידול על מח העצם האדום נצפים ב-60-85% מהחולים. ב-50-90% מהמקרים התגובה לדם סמוי בצואה חיובית. תכולת הקיבה נבדקת עבור פעילות מוגברת של בטא גלוקורונידאז ורמות חומציות עבור סימפטומים של סרטן קיבה.

אבחנה מבדלת של סימפטומים של סרטן הקיבה

סרטן הקיבה חייב להיות מובחן מכיב קיבה וגידולי קיבה שפירים (פוליפים וכו'). בכל המקרים, רק גסטרוביופסיה ממוקדת יכולה לאשר באופן סופי את האבחנה של סרטן הקיבה.

הסימנים הבאים עשויים להצביע על סרטן הקיבה:

• הסימפטום העיקרי הוא חוסר אחידות של קצוות הכיב עם ערעור של אחד והגבהה ו"זחילה" של הקצה השני.
• צורה לא סדירה (דמוי אמבה).
• גרעיניות של הקרום הרירי סביב הכיב, עיבוי הקרום הרירי.
• קצוות הכיב הם לפעמים בצבע אדום עז, הדומים לגרגירים טריים במראה עם תסמינים של סרטן הקיבה.
• הקרום הרירי סביב הכיב הסרטני איטי, חיוור, רופף ומדמם.
• החלק התחתון שטוח יחסית, רדוד, אפור, גרגירי.
• סימן נוסף הוא כיב בקצוות הכיב.
• בסיס הכיב הממאיר נוקשה, וקפלי הקרום הרירי מתכנסים לכיוון אחד הקצוות - הסימפטום העיקרי.
• יש לציין גסטרוביופסיה ממוקדת מרובה, ויש לקחת דגימות רקמה הן מקצה כיב כזה והן מהחלק התחתון שלו.

תסמינים של פוליפים וסרטן הקיבה

לסרטן קיבה פוליפוסי יש תסמינים - גודל משמעותי (לפחות 2 ס"מ), בסיס רחב המשתרע לתוך הקרום הרירי שמסביב. בחלק העליון של היווצרות כזו ייתכנו שחיקה, שטפי דם, בצקת, נמק, כלומר סימנים להרס שלו. גודלו הקטן של הפוליפ, הבסיס הצר והעושר של הקרום הרירי הבלתי מופרע מעידים בדרך כלל על אופיו השפיר של הגידול. רובם פוליפים היפרפלסטיים. עם זאת, יש לקחת בחשבון את השכיחות הגבוהה של ממאירות בפוליפים אדנומטיים (עד 40%). לכן, יש להסיר פוליפים רחבי בסיס בגודל של יותר מ-2 ס"מ עם בדיקה שלאחר מכן של המורפולוגיה שלהם.

גידולים אחרים ותסמינים של סרטן הקיבה

גידולים שפירים אחרים (לאומיומה, קסנתומה) הם נדירים. הסימנים העיקריים של גידול שפיר הם קרום רירי לא מופרע, פריסטלטיקה בקיבה נשמרת, קיפול בולט, צבע הקרום הרירי אינו משתנה (למעט קסנתומה - יש לו צבע צהוב בולט).

פוליפים ועיבוי קפלי רירית הקיבה

1. מהם פוליפים בקיבה?

פוליפים בקיבה הם גידולים פתולוגיים של רקמת אפיתל. הקרום הרירי סביבם, ככלל, אינו משתנה. פוליפים יכולים להיות בעלי בסיס רחב או בעלי גבעול דק. 70-90% מכלל הפוליפים בקיבה הם פוליפים היפרפלסטיים. 10-30% הנותרים אחראים לפוליפים אדנומטיים, פוליפים בלוטיים של קרקעית הקיבה ופוליפים חמרטומטים.

2. תאר את המאפיינים ההיסטולוגיים של כל סוג של פוליפ קיבה.

פוליפים היפרפלסטיים מורכבים מבלוטות קיבה היפרפלסטיות מוארכות עם סטרומה בצקת בולטת. לעתים קרובות מתפתחת התפשטות ציסטית של החלק הבלוטי של הפוליפים, אך מבלי לשנות את המבנה התאי הראשוני. פוליפים אדנומטיים הם ניאופלסמות ניאופלסמיות אמיתיות מאפיתל דיספלסטי, אשר בדרך כלל נעדר בקיבה. פוליפים אדנומטיים מורכבים מתאים עם גרעינים מוארכים היפרכרומטיים עם מספר מוגבר של מיטוזות, המסודרים בצורת פליסדה. פוליפים בלוטיים של קרקעית הקיבה הם בלוטות היפרטרופיות של הקרום הרירי של קרקעית הקיבה ונחשבות לגרסה נורמלית. לפוליפים האמארטומטיים יש רצועות של סיבי שריר חלקים המוקפים באפיתל בלוטתי. הלמינה פרוריד נשארת תקינה.

3. מה הסיכון שפוליפים בקיבה יהפכו לממאירים?

הסיכון לניוון ממאיר של פוליפים היפרפלסטיים נמוך למדי ומסתכם ב-0.6-4.5%. הסיכון לממאירות של פוליפים אדנומטיים כמו ניאופלסמה ניאופלסטית אמיתית תלוי בגודל הפוליפים ומגיע ל-75%. לפוליפים אדנומטיים גדולים מ-2 ס"מ יש סיכון גבוה ביותר לטרנספורמציה ממאירה, אם כי אדנוקרצינומה בקיבה יכולה להתפתח גם מפוליפים קטנים מ-2 ס"מ. פוליפים בלוטיים של קרקעית הקיבה ופוליפים המארטומטים אינם בעלי פוטנציאל ממאיר כמעט.

4. מהן טקטיקות הטיפול כאשר מתגלים פוליפים בקיבה?

מכיוון שבדיקה היסטולוגית של ביופסיות שנלקחו במהלך אנדוסקופיה לא תמיד נותנת תוצאות מהימנות, יש לכרות לחלוטין פוליפים אפיתל בקיבה בכל עת שניתן ולעבור בדיקה היסטולוגית מדוקדקת. פוליפים אפיתל קיבה בגודל 3 עד 5 מ"מ ניתנים לכריתה מלאה באמצעות מלקחיים ביופסיה. אם גודלם של הפוליפים - גם בעלי עמודים וגם בעלי בסיס רחב - מגיע ליותר מ-5 מ"מ, הם נכרתים באמצעות לולאת מלכודת מיוחדת. כל הרקמות שהוסרו עוברות בדיקה היסטולוגית. עבור חולים עם פוליפים גדולים יותר, במיוחד בעלי בסיס רחב, שאינם ניתנים להסרה באמצעות טכניקות אנדוסקופיות, יש לציין טיפול כירורגי. ככלל, פוליפים היפרפלסטיים ואדנומטיים מתרחשים על רקע דלקת קיבה כרונית ולעיתים מטפלזיה של המעי. במקרים כאלה, הסיכון ללקות בסרטן הקיבה עולה ללא קשר להימצאות פוליפים. עם פוליפים אדנומטיים של הקיבה, הסיכון לפתח סרטן גבוה יותר מאשר עם פוליפים היפרפלסטיים. הסיכון לניוון ממאיר של פוליפים עולה עם הגיל. לכן, בכל המקרים יש צורך לא רק להסיר את כל הפוליפים, אלא גם לבחון היטב את רירית הקיבה כולה. אם מתגלים נגעים חשודים על פני השטח שלו, יש צורך לבצע ביופסיית רקמה ולאחריה בדיקה היסטולוגית.

5. האם יש צורך לבצע ניטור דינמי של חולים עם פוליפים בקיבה?

חולים עם פוליפים היפרפלסטיים ופוליפים בלוטיים של קרקעית הקיבה אינם זקוקים לניטור דינמי עם בדיקות אנדוסקופיות קבועות. שיעור ההישנות של פוליפים אדנומטיים הוא 16%, ולמרות שאין תועלת ברורה ממעקב ארוך טווח בחולים כאלה, יש לבדוק אותם מדי פעם ולבדוק אנדוסקופית.

6. מה הקשר בין פוליפים בקיבה לדלקת קיבה כרונית?

פוליפים אדנומטיים והיפרפלסטיים בקיבה מתעוררים בדרך כלל על רקע דלקת קיבה כרונית והם בדרך כלל ביטוי מאוחר של זיהום הליקובקטר פילורי או דלקת קיבה כרונית מסוג A (עם אנמיה מזיקה). כדי לבסס את הנוכחות ולהבהיר את חומרת דלקת הקיבה הכרונית העומדת בבסיס המחלה, יש צורך לבצע ביופסיות מרובות של הקרום הרירי, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לנוכחות האפשרית ולסוג המטאפלזיה של המעי. חולים עם דלקת קיבה כרונית ופוליפים בקיבה הנובעים מזיהום ב-HP צריכים לקבל טיפול אנטיבקטריאלי ספציפי, אם כי לא ידוע כרגע אם מיגור הליקובקטר פילורי משפיע על שיעור הישנות של פוליפ קיבה או מטפלזיה של המעי.

7. אילו קפלי הקיבה נחשבים מוגדלים?

קפלים מוגדלים (היפרטרופיים) של הקיבה הם אותם קפלים שאינם מתיישרים בזמן הנפיחת אוויר במהלך בדיקה אנדוסקופית. קפלי קיבה מוגדלים בצילום רנטגן הם קפלים שרוחבם יותר מ-10 מ"מ (עם פלואורוסקופיה של הקיבה עם תרחיף בריום).

8. רשום את המחלות שבהן נמצאים קפלים מעובים של הקיבה.

לימפומה של הקיבה.

תסמונת רקמת לימפואידית הקשורה ברירית (תסמונת MALT).

דלקת פלסטיק (linitis plastica).

אדנוקרצינומה של הקיבה.

מחלת Menetrier.

דלקת קיבה הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי (חריפה).

תסמונת זולינגר-אליסון.

דלקת קיבה לימפוציטית.

דלקת קיבה אאוזינופילית.

אקטזיה כלי דם של האנטרום של הקיבה.

דלקת קיבה ציסטית (גסטריטיס сustica profundo.).

סרקומה של קפוסי (Kaposi).

דליות של הקיבה.

9. אילו מחלות סיסטמיות גורמות לעיבוי של קפלי רירית הקיבה (גרנולומאטי גסטריטיס)?

דלקת גרנולומטית של דופן הקיבה מתרחשת במחלת קרוהן ובסרקואידוזיס. מחלות אחרות שעלולות לגרום לדלקת קיבה גרנולומטית כוללות היסטופלסמוזיס, קנדידה, אקטינומיקוזיס ובלסטומיקוזיס. עגבת משנית מתבטאת לעיתים כחדירה לדופן הקיבה על ידי Treponema pallidum, הגורמת לתגובה פלסמה-ציטית פריוואסקולרית. הפצת מיקובקטריה בשחפת היא סיבה נוספת לשינויים חודרניים בדופן הקיבה. עם מסטוציטוזיס מערכתית, בנוסף להיפרמיה בפנים, נצפים התפתחות היפרמיה של רירית הקיבה ועיבוי הקפלים שלה. מדי פעם, עם עמילואידוזיס, דלקת קיבה מתרחשת עם שינויים חודרניים ועיבוי של קפלי הקרום הרירי.

11. מה תפקידו של אולטרסאונד אנדוסקופי באבחון התעבות של קפלי רירית הקיבה?

למרות שסריקת אולטרסאונד אנדוסקופית אינה יכולה להבחין בין מחלות שפירות לממאירות, ניתן לזהות עיבוי של קפלי רירית בשיטה זו, המאפשרת לזהות מטופלים הזקוקים להערכה נוספת, בין אם על ידי ביצוע ביופסיות חוזרות בבדיקות אנדוסקופיות או על ידי בדיקה היסטולוגית. דופן הקיבה נכרת במהלך הניתוח. סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית היא שיטה רגישה למדי לזיהוי דליות של הוושט והקיבה, המסייעת להימנע מנזקם בעת ביצוע ביופסיה אנדוסקופית. אם נצפה עיבוי מוגבל של השכבות השטחיות של דופן הקיבה בסריקת אולטרסאונד אנדוסקופית, יש לבצע ביופסיות מרובות של האזור החשוד כדי לאשר ממאירות. לעומת זאת, אם סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית מגלה עיבוי של שכבות עמוקות בעיקר של דופן הקיבה (למשל, תת-רירית או שריר פרופריה), ביופסיה אנדוסקופית עשויה לא לאשר את האבחנה. עם זאת, סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית היא שיטה רגישה ביותר לאבחון ניאופלזמות ממאירות. כדי להבהיר את האבחנה, לעתים קרובות הם פונים לניתוח, כריתה ובדיקה היסטולוגית של אזורים חשודים בדופן הקיבה. בעתיד הקרוב יופיעו נתונים על ביצוע ביופסיית שאיבה בשליטה של ​​סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית.

12. מהם הסימנים הקליניים של לימפומה בקיבה?

לימפומה קיבה מופיעה בפחות מ-5% מכל ממאירות הקיבה. לאחר אדנוקרצינומה, זהו הגידול הממאיר הנפוץ ביותר המשפיע על הקיבה. מכל הלימפומות הראשוניות של מערכת העיכול, 40-60% ממוקמות בקיבה, 20-30% במעי הדק, לרוב באילאום. ב-8-15% מהמקרים מציינים לוקליזציה מרובה של לימפומה. הקבוצה הגדולה ביותר של לימפומות קיבה הן לימפומות תאי B, ואחריהן תאי T וסוגים אחרים. במהלך בדיקה אנדוסקופית, לימפומות מתגלות בצורה של גידולים בדידים דמויי פוליפים, תצורות דמויות גידולים כיבים או חדירת תת-רירית מפוזרת עם קפלים גסים מוגדלים של הקרום הרירי. התסמינים הקליניים האופייניים ביותר של לימפומה קיבה הם כאבי בטן, ירידה במשקל, בחילות, חוסר תיאבון ודימום במערכת העיכול. במקרים בהם קיים חשד ללימפומה בקיבה, וביופסיה קונבנציונלית אינה מאשרת את האבחנה, יש צורך לבצע כריתה של מקום הגידול ולאחריה בדיקה היסטולוגית של הרקמה שהוסרה, ביופסיה עם מלכודת רשת מיוחדת, או ביופסיית שאיפה. כאשר מתגלים שינויים פתולוגיים בשכבות העמוקות של דופן הקיבה, וכן כאשר מתגלה פגיעה בבלוטות לימפה אזוריות, סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית היא לעזר רב. אם כל הניסיונות לאשר את האבחנה באמצעות טכניקות אנדוסקופיות נותרו כושלים, יש צורך לבצע לפרוטומיה, כריתה של האזור החשוד של דופן הקיבה ובדיקה היסטולוגית יסודית.

13. הצג את סיווג אן ארבור של לימפומות "לא הודג'קין" כפי שהן מוחל על לימפומות קיבה.

שכיחות מחלת שלב

אני מחלה מוגבלת לקיבה

II בלוטות לימפה בבטן מושפעות (לפי ביופסיה או לימפנגיוגרפיה)

III ישנם נגעים בקיבה ובלוטות הלימפה בבטן

ובלוטות לימפה מעל הסרעפת

IV לימפומה מפוזרת

14. הגדר את מחלת Menetrier.

מחלת Ménétrier היא מחלה נדירה המאופיינת בנוכחות של קפלים ענקיים ומחוספסים של רירית הקיבה. לרוב, מחלת Ménétrier משפיעה על האנטרום של הקיבה. סימנים היסטולוגיים של מחלת Ménétrier הם היפרפלזיה חמורה והתרחבות ציסטית של אפיתל הבור. שינויים היפרפלסטיים יכולים להשפיע גם על השכבה התת-רירית. תסמינים קליניים של מחלת Ménétrier כוללים כאבי בטן, ירידה במשקל, דימום במערכת העיכול והיפראלבומינמיה. הגורמים למחלת Ménétrier אינם ידועים. ניתן לאשר את האבחנה של מחלת Ménétrier על ידי סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית, כאשר מתגלה עיבוי של השכבות העמוקות של הקרום הרירי, ועל ידי בדיקה היסטולוגית של ביופסיות מרובות, כאשר מתגלים שינויים אופייניים בקרום הרירי. טיפול עם אנטגוניסטים לקולטן היסטמין H2 מביא לרוב תוצאות טובות.

15. במה מחלת Ménétrier שונה אצל מבוגרים וילדים?

בניגוד למחלת מנטרייר אצל מבוגרים, המאופיינת בדרך כלל במהלך כרוני, מחלת מנטרייר בילדים נוטה להגביל את עצמה. הישנות וסיבוכים שונים של המחלה בילדים הם נדירים למדי. מבחינה קלינית, מחלת Ménétrier בילדים מתבטאת בהתקפים פתאומיים של בחילות, המלווים בכאבי בטן, חוסר תיאבון והיפופרוטינמיה. עקב התרחשות של אנטרופתיה מאבדת חלבון, בצקת ומיימת מופיעות בהדרגה. היפואלבומינמיה מתפתחת לעיתים קרובות, בדם ההיקפי - אאוזינופיליה ואנמיה נורמכרומית ונורמוציטית בינונית. בדיקת רנטגן מגלה התעבות של קפלי הקרום הרירי בקרקעית הקרקע ובגוף הקיבה, לעתים קרובות עד לאנטרום. היפרטרופיה של קפלי הקרום הרירי מאושרת על ידי גסטרוסקופיה, אנדוסקופיה וסריקת אולטרסאונד אנדוסקופית. בדיקה היסטולוגית מגלה היפרטרופיה של הקרום הרירי, התארכות הבורות וניוון הבלוטות. בילדים עם מחלת Ménétrier, בדיקה היסטולוגית מגלה לעתים קרובות תכלילים תוך גרעיניים של ציטומגלווירוס. בעת חיסון רקמות של רירית הקיבה, ציטומגלווירוס מזוהה לעתים קרובות גם. לטיפול סימפטומטי בילדים עם מחלת Ménétrier, ככלל, יש השפעה טיפולית טובה.

16. מהי גסטריטיס לימפוציטית?

דלקת קיבה לימפוציטית מאופיינת בהיפרפלזיה של אפיתל הבור וחדירה לימפוציטית בולטת של רירית הקיבה. (דלקת קיבה לימפוציטית נקראת לפעמים גם גסטריטיס דמוי אבעבועות שחורות.) פיברוגסט-רודאודנוסקופיה חושפת קפלים מעובים, היפרטרופיים של רירית הקיבה, תכלילים נודולריים של הקרום הרירי ושחיקות מרובות, המזכירות לעתים קרובות לוע הר געש. הגורמים לדלקת קיבה לימפוציטית אינם ידועים. תסמיני המחלה מטושטשים ומעורפלים; לשיטות טיפול שונות אין השפעה ברורה. בעת ביצוע בדיקה קלינית, חשוב לשלול תחילה לימפומה בקיבה או צורות ספציפיות אחרות של דלקת קיבה.

17. מה תפקידה של סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית באבחון של ניאופלסמות תת-ריריות של הקיבה?

למרות שסריקת אולטרסאונד אנדוסקופית (EUS) אינה מספקת אבחנה היסטולוגית מדויקת, היא מאפשרת מידה גבוהה של ודאות לקבוע את אופי הניאופלזמה על סמך מיקומה והמבנה האולטראסוני של דופן המעי. בעזרת EUS, ניתן לבסס את אופי כלי הדם של הניאופלזמה וליישם את הטכניקה של ציטולוגיה של שאיפה וביופסיה באמצעות מלקחיים מיוחדים ביופסיה. סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית מאפשרת במידה רבה למדי של הסתברות להבדיל בין גידולים תת-ריריים אמיתיים לבין דחיסה של לומן הקיבה מבחוץ. ליומיומות וליאומיוסרקומות הן תצורות היפו-אקויות הנובעות מהשכבה הסונוגרפית הרביעית (היפואקואית) של דופן הקיבה, המייצגת את השכבה השרירית שלה. לפי בדיקת אולטרסאונד, אין הבדלים מהותיים בגודל, צורה ומבנה אולטרסאונד בין לאומיומה לליומיוסרקומה. לימפומה קיבה היא היווצרות היפר-אקואי מפוזר הנובעת מהשכבה התת-רירית של דופן הקיבה. ציסטות של דופן הקיבה מתגלות כמבנים אנכואיים בשכבה התת-רירית. ניאופלזמות אחרות, הרבה פחות שכיחות הנובעות מהשכבה התת-רירית, כגון לבלב נלווה, גידולים קרצינואידים, פיברומות וגידולים של תאים גרנוריים, אינם בעלי מאפייני אולטרסאונד ייחודיים במיוחד. בהתבסס על השינויים שהתגלו במהלך סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית בשכבה התת-רירית של דופן הקיבה, הרופא קובע טקטיקות טיפול בהתאם לגודל הגידול. אם יש היווצרות פתולוגית בשכבת התת-רירית בגודל של פחות מ-2-4 ס"מ ללא סימני דימום, פגיעה בפינוי קיבה וממאירות, לא ניתן למהר לניתוח, אלא לבצע מעת לעת בדיקות אנדוסקופיות בקרה. אם הגידול גדל במהירות, יש לציין טיפול כירורגי. אם מתגלה בתחילה גידול גדול יותר, יש לציין ניתוח מיידי.

19. במהלך פיברוגסטרודואודנוסקופיה זוהתה היווצרות דמוית גידול בשכבת התת-רירית של הקיבה. סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית גילתה היווצרות היפו-אקוית הנובעת מהשכבה הרביעית של דופן הקיבה (קרום שרירי). מה לדעתך האבחנה הסבירה ביותר עבור מטופל זה?

הסימנים שזוהו במטופל במהלך סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית תואמים ככל הנראה את הסימנים של ליומיומה. לליומיוסרקומה יש את אותו המראה באולטרסאונד אנדוסקופי, אם כי היא הרבה פחות שכיחה. בנוסף, מבנה דומה מאפיין גידולים נדירים אחרים, כגון שוואנומה, ליפוסרקומה ו-myxosarcoma, הנובעים מהרירית השרירית של דופן הקיבה. סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית אינה מחליפה בשום אופן אימות היסטולוגי של הגידול. גבולות ברורים של הגידול, גודלו הקטן (פחות מ-3 ס"מ), היעדר סימני נזק לרקמות מסביב או לבלוטות לימפה אזוריות, כמו גם גודלו ללא שינוי של הגידול במהלך מחקרי בקרה תקופתיים מדברים בעד האופי השפיר. של המחלה. בנוכחות תצורות דמויות גידול גדולות (בגודל של יותר מ-3-4 ס"מ) עם נטייה לגדול וסימני פגיעה ברקמות הסובבות, יש לציין טיפול כירורגי.

20. אישה בת 65 פיתחה הקאות מתכולות מסוג "שטחי קפה", שנפסקו מעצמן. בדיקה אנדוסקופית גילתה פוליפ בודד עם עמודים, בגודל 1 ס"מ, בגוף הקיבה. מה צריכה להיות טקטיקת הטיפול?

רוב הפוליפים בקיבה הם אפיתל במקור. מתוכם, 70-90% היפרפלסטיים ו-10-20% הם אדנומטיים. למרות שפוליפים בקיבה עשויים להופיע קלינית עם כאבי בטן או דימום במערכת העיכול, כ-50% מהפוליפים בקיבה הם א-סימפטומטיים. הסרת פוליפ במהלך פיברוגסטרוסקופיה באמצעות לולאת מלכודת מיוחדת, ולאחריה בדיקה היסטולוגית של הדגימה שהוסרה, היא אמצעי אבחנתי וטיפולי כאחד. למרות שהסיכון לסיבוכים במהלך הסרה אנדוסקופית של פוליפים בקיבה גבוה יותר מאשר בעת הסרת פוליפים במעי הגס במהלך קולונוסקופיה, ההליך בטוח למדי ונסבל היטב על ידי המטופלים. כדי להפחית את הסבירות לדימום לאחר כריתת פוליפקטומי, מוזרקת תמיסה של אדרנלין בדילול של 1:10,000 לגבעול של פוליפים גדולים לפני כריתתם.גלוקגון משמש לדיכוי התנועות הפריסטלטיות של דופן הקיבה והוושט, אשר מונעים את הסרת התרופה. על מנת להימנע מכניסה מקרית של פוליפ לדרכי הנשימה במהלך כריתת פוליפקטומיה, ניתן להכניסו לצינור מיוחד. כדי להאיץ את תהליך הריפוי, מומלץ לרוב לרשום קורס קצר של חוסמי קולטן היסטמין H2 או סוקראלפט, אם כי היתרונות של טיפול כזה טרם הוכחו.

21. בתצלום נראה פוליפ שהתגלה במהלך פיברוגסטרודואודנוסקופיה במטופל עם פוליפוזיס אדנומטי משפחתי. מהו, לדעתך, המבנה ההיסטולוגי של הפוליפ הזה? מה הסיכון לניוון הממאיר שלו? אילו שינויים חשובים נוספים במערכת העיכול העליונה ניתן לזהות גם במהלך פיברוגסטרודואודנוסקופיה? מהם הביטויים הקליניים של פוליפים בקיבה בתסמונות תורשתיות אחרות המלוות בפוליפוזיס של מערכת העיכול?

כמעט לכל החולים עם פוליפוזיס אדנומטי משפחתי יש פוליפים של מערכת העיכול העליונה. במקרה זה, רוב הפוליפים ממוקמים בחלקים הפרוקסימליים של הקיבה או קרקעית הקרקע שלה. פוליפים הם בדרך כלל קטנים, מרובים והיפרפלסטיים. למרות שהם כמעט אינם מתדרדרים לאדנוקרצינומה, הם יכולים לגרום לדימום במערכת העיכול. לכ-40 עד 90% מהחולים עם פוליפוזיס אדנומטי משפחתי יש פוליפים אדנומטיים בקיבה או בתריסריון, במיוחד באזור הפרי-אמפולרי. בתושבי ארה"ב שאובחנו עם פוליפוזיס אדנומטי משפחתי, הסיכון לממאירות פוליפ אינו גבוה, בעוד שאצל תושבי יפן, הסיכון נוטה לעלות. לחולים עם פוליפוזיס אדנומטי משפחתי ונוכחות אדנומות בתריסריון ובאזור הפרי-אמפולרי יש סיכון גבוה מאוד לפתח סרטן תריסריון ובמיוחד סרטן של האזור הפרי-אמפולרי. לחולים עם תסמונת גרדנר יש בעיקר פוליפים היפרפלסטיים בקיבה הפרוקסימלית. חולים עם תסמונת Peutz-Jeghers ופוליפוזיס נעורים עלולים לפתח פוליפים חמרטומטים בקיבה. למרות שהם יכולים לגרום לדימום במערכת העיכול, הסבירות לניוון הממאיר שלהם זניחה.

22. מה הקשר בין גידולים קרצינואידים בקיבה לבין גסטריטיס אטרופית?

גידולים קרצינואידים מתעוררים בדרך כלל בגוף ובפונדוס של הקיבה. לרוב הם מגיעים מהשכבה התת-רירית של הקיר שלו, אבל לפעמים המראה שלהם דומה לפוליפים. למרות שניתן למצוא גידולים קרצינואידים ברקע של רירית תקינה, ברוב המקרים הם מופיעים בחולים עם גסטריטיס אטרופית ואקלוהידריה. כיום מאמינים כי גידולים קרצינואידים נוצרים עקב ריכוזים גבוהים של גסטרין במחזור, אשר משתחרר כתוצאה מהפרעה בעצבוב של תאי אנטרוכרום-סנפיר בקיבה הפרוקסימלית. למרות שגידולים קרצינואידים נמצאו בחולדות שקיבלו מינונים גדולים של אומפרזול במשך תקופה ארוכה, שום דבר דומה לא נמצא אצל אנשים המקבלים טיפול ארוך טווח שמדכא הפרשת חומצת קיבה. הטיפול בגידולים קרצינואידים בקיבה המתפתחים על רקע אכלוגרידיה והיפרגסטרינמיה מורכב מכריתת אנתרום במטרה להסיר את מקור ייצור הגסטרין. בנוכחות גידולים קרצינואידים שלא נגרמו מהיפרגסטרינמיה, יש צורך לבצע כריתת קיבה להסרת גידולים גדולים. כ-2-3% מכלל הגידולים הקרצינואידים בגוף האדם נמצאים בקיבה. בתורו, גידולים קרצינואידים מהווים רק 0.3% מכלל גידולי הקיבה. גידולים קרצינואידים בקיבה אינם גורמים לתסמינים קליניים הקשורים לייצור פפטידים כלי דם ולכן מתגלים לרוב במקרה. טיפול הבחירה בגידולים קרצינואידים הוא הסרה מלאה. ניתן להסיר רבים, אם לא הרוב המכריע, של גידולים קרצינואידים באמצעות טכניקות אנדוסקופיות, בין אם על ידי "נשיכה" הדרגתית של חלקים מהגידול עם מלקחיים מיוחדים של ביופסיה, או על ידי שימוש במלכודת מיוחדת. אם יש לבצע כריתה אנדוסקופית של גידולים קרצינואידים, יש צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית של דופן הקיבה על מנת לברר מאיזו שכבת דופן מקור הגידול וכן מהי היקף ועומק פלישתו.

23. פיברוגסטרודואודנוסקופיה שבוצעה על גבר הומוסקסואלי עם תסמונת כשל חיסוני נרכש (איידס), המתלונן על כאבי בטן, גילתה קפל מעובה בגופו של סגול אדמדם-סגול בגוף הקיבה. לחולה היו תצורות דומות בחך הקשה בפה ובגפיים התחתונות. מהי, לדעתך, ההיווצרות הפתולוגית הזו? מה הסיכון לדימום במהלך ביופסיה? מה יכולה להראות בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה?

ההיווצרות הפתולוגית שהתגלתה במהלך אנדוסקופיה היא ככל הנראה ביטוי של סרקומה של קפוסי. אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה או פיברוסיגמואידוסקופיה חושפת נגעים במערכת העיכול ב-40% מחולי האיידס שאובחנו עם סרקומה של קפוסי של העור ובלוטות הלימפה. לביטויים אנדוסקופיים של סרקומה של קפוסי יש מראה אופייני למדי. הסיכון לדימום בעת ביצוע ביופסיה נמוך. אישור היסטולוגי של המחלה מתקבל רק ב-23% מהחולים, שכן מוקדים פתולוגיים ממוקמים בשכבת התת-רירית. מכיוון שנגעים בכלי הדם נמצאים גם הם בעומק השכבה התת-רירית ולא תמיד ניתן להגיע אליהם עם מלקחיים ביופסיה, ביופסיה לסרקומה של קפוסי היא שיטה בטוחה, אם כי לא ספציפית. תסמינים קליניים של סרקומה של קפוסי כוללים כאב, דיספגיה, ולעיתים דימום במערכת העיכול וחסימת מעיים.

24. אישה בת 60 מתלוננת על כאבי לילה באזור האפיגסטרי ושלשולים מפרשים. רמת הגסטרין בסרום בצום היא יותר מ-1,000 pg/ml. פיברוגסטרודואודנוסקופיה גילתה עיבוי מפוזר והיפרמיה של קפלים ושחיקה של הקרום הרירי באנטרום הקיבה. ביופסיה של הקרום הרירי לא הייתה אינפורמטיבית.

הליקובקטר פילורי לא נמצא בחומר הביופסיה. בין אילו מצבים פתולוגיים יש לבצע אבחנה מבדלת? אילו בדיקות אבחון יש לבצע לאחר מכן?

היפרגסטרינמיה מתרחשת עקב מספר סיבות אפשריות. היעדר היסטוריה של ניתוח קיבה מאפשר לנו לשלול את התסמונת של החלק הנותר של האנטרום של הקיבה. נטילת חוסמי קולטן היסטמין H2 או מעכבי משאבת פרוטונים מובילה לעלייה ברמות הגסטרין בסרום. דלקת קיבה אטרופית מסוג A, הקשורה לאנמיה מזיקה, גורמת להתפתחות היפרגסטרינמיה עקב פגיעה בעיכוב ייצור הגסטרין. לבסוף, המטופל עשוי לסבול מהיפרפלזיה של תאים אנטראליים המייצרים גסטרין, או גסטרינומה, כביטוי של תסמונת זולינגר-אליסון. ביטויים אנדוסקופיים של רירית הקיבה תואמים יותר לשתי המחלות האחרונות. אם מחקר של רמת הפרשת הקיבה מגלה ייצור יתר של חומצה הידרוכלורית, הדבר יבחין בין היפר-גסטרינמיה בתסמונת זולינגר-אליסון לבין היפר-גסטרינמיה שהתפתחה כתגובה לאכלורידריה. חולים עם תסמונת זולינגר-אליסון אינם מגיבים למתן סודין אקסוגני, ורמות הגסטרין בסרום אינן יורדות. לכן, כאשר היפרגסטרינמיה מלווה בהפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית (יותר מ-1,000 pg/ml), יש צורך לבצע בדיקת גירוי של secretin.

25. גבר בן 40 עם היסטוריה של דלקת לבלב כרונית פיתח דימום במערכת העיכול שנפסק מאליו. אנדוסקופיה לא גילתה שינויים בוושט ובתריסריון. בתצלום ניתן לראות את הממצאים שמצא האנדוסקופיסט בקיבה. מה לדעתך האבחנה הסבירה ביותר? איזה טיפול צריך?

לחולה יש דליות קיבה מבודדות הנובעות מפקקת של וריד הטחול. פקקת ורידי הטחול היא סיבוך פוטנציאלי של דלקת לבלב חריפה וכרונית, סרטן הלבלב, לימפומה, טראומה ומצבי קרישיות יתר. דם זורם דרך וריד הקיבה השמאלי דרך וריד הטחול. במקרה זה, יציאת הדם הוורידי מהוושט אינה מופרעת. בשל העובדה ששיטות טיפול אנדוסקופיות ברוב המקרים אינן מונעות התפתחות דימום מדליות קיבה, יש צורך בכריתת טחול לפקקת של וריד הטחול. דליות קיבה ממוקמות בשכבה התת-רירית של דופן הקיבה או בשכבות העמוקות שלה, בעוד שדליות הוושט ממוקמות באופן שטחי, בלמינה פרופריה של רירית הוושט. דימום מדליות של הקיבה מהווה 10-20% מכלל הדימום החריף מדליות של מערכת העיכול. ניתן לשלוט על דימום חריף באמצעות טכניקות אנדוסקופיות, אולם ככלל, דימום חוזר מתרחש ושיעור התמותה מגיע ל-55%. כאשר הסיבה לדימום היא יתר לחץ דם פורטלי, אפשרות טיפול יעילה היא shunting intrahepatic transjugular או טיפול כירורגי עם anastomose portocaval. הניסויים הראשונים של מנתחים אירופאים וקנדים בנוגע למתן תוך-וסקולרי של ציאנואקרילט הביאו תוצאות טובות למדי, אך תרופה זו אינה בשימוש כיום בארצות הברית. כאשר הדימום חלש, די קשה לזהות דליות קיבה בין הקפלים הבולטים של הקרום הרירי. בסריקת אולטרסאונד אנדוסקופית, דליות קיבה מתגלות ככלי דם מורחבים מפותלים היפו-אקויים בשכבה התת-רירית של דופן הקיבה.

26. אישה בת 65 נבדקת לגבי אנמיה מחוסר ברזל ונוכחות של דם סמוי בצואה. קולונוסקופיה ופלורוסקופיה של הקיבה לא גילו פתולוגיה כלשהי. התצלום מציג ממצאים שנמצאו בקיבה במהלך פיברוגסטרוסקופיה. בהתבסס על ממצאים אלה, יש צורך לבצע אבחנה ולקבוע טיפול מתאים.

המראה האנדוסקופי הזה של הקרום הרירי עם קפלים גבוהים, מפותלים, מעובים, כמו חישורי גלגל, הנמשכים באופן רדיאלי מהסוגר הפילורי, מכוסה בכלים פתולוגיים שהשתנו בקלות, אופיינית למצב הנקרא "בטן אבטיח". האבחנה נעשית על סמך נתוני אנדוסקופיה. המחלה נקראת גם אקטזיה כלי דם של האנטרום הקיבה. זוהי סיבה נדירה למדי לדימום כרוני סמוי במערכת העיכול. שכיחות מחלה זו אינה ידועה עדיין. אקטזיה כלי דם של האנטרום הקיבה מתרחשת בעיקר אצל נשים וקשורה לעתים קרובות למחלות אוטואימוניות או מחלות רקמת חיבור. לעתים קרובות מתרחשת על רקע דלקת קיבה אטרופית עם hypergastrinemia ואנמיה מזיקה. גם הפתוגנזה של אקטזיה כלי דם של האנטרום של הקיבה אינה ידועה עד כה. בדיקה היסטולוגית מגלה נימים מורחבים של רירית הקיבה עם אזורי פקקת, כלי ורידי מפותלים מורחבים בשכבה התת-רירית של דופן הקיבה והיפרפלזיה סיבית של סיבי שריר. לאובדן דם כרוני, דיאתרמוקואגולציה אנדוסקופית של כלי דם יעילה מאוד. בעת שימוש בלייזר Nd:YAG, יעילות הטיפול הייתה גבוהה יותר. המחלה יכולה לחזור, אך קורסים חוזרים ונשנים של טיפול אנדוסקופי משפיעים בדרך כלל לטובה.

27. איזו אבחנה, לדעתך, ניתן לעשות אם השינויים המוצגים בתצלום מתגלים בקיבה?

התצלום מראה את הלבלב הנלווה, הנקרא גם הלבלב חריג, או הטרוטופי. זה בדרך כלל מקומי באנטרום של הקיבה; בדרך כלל במרכז יש שקעים מוזרים. סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית יכולה לזהות מגוון שינויים, אך לרוב מגלה מסה היפו-אקואית יחסית הנובעת מהשכבה הרירית או התת-רירית, בחלק מהמקרים עם מבנה דוקטלי במרכז. לבלב עזר גורם לעיתים רחוקות לתסמינים קליניים כלשהם.