סינוסיטיס כרוני. סינוסיטיס חריפה - טיפול טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה

יתרונות הטיפול בפנצ'ר בסינוסיטיס חריפה: אפשרות של פינוי מהיר וממוקד של הפרשות מוגלתיות מחלל הסינוס הפראנזאלי בהתאם לעקרונות היסוד של ניתוח מוגלתי. גורם חשוב. האפשרות של פעולה מקומית של חומרים אנטיבקטריאליים, אנטי דלקתיים, אנטיספטיים ואנזימטיים ישירות על הקרום הרירי של הסינוסים הפרה-נאסאליים נחשבת לקביעת הערך החיובי של טיפול ניקוב.

ניקור תאים של המבוך האתמואידי נחשב בלתי הולם בשל השונות במבנה האנטומי שלהם, למרות פרסומים קיימים המקדמים שיטה זו. Trepanopuncture של הסינוס הפרונטלי נעשה בתדירות נמוכה הרבה יותר ורק על פי אינדיקציות קפדניות.

ברבע האחרון של המאה הקודמת הוקדש מחקר רב לבחירת תערובות מרובות רכיבים מיוחדות להזרקה לסינוסים הפאר-אנזאליים בזמן הדלקת שלהן. החסרונות של שיטה זו הם פינוי ספונטני מהיר מאוד של חומרים רפואיים באמצעות אנסטומוזה טבעית, חוסר האפשרות של מינון קפדני של חומרים מוזרקים, היעדר סטנדרטיזציה של נהלים במוסדות רפואיים שונים, הקושי לחזות את האינטראקציה של מרכיבי תערובות מורכבות, היעדר מידע על ההשלכות של חשיפה של החומר הרפואי ישירות לקרום הרירי הדלקתי של הסינוסים הפרה-נאסאליים. לפיכך, הכנסת יותר מ-100,000 יחידות של בנזילפניצילין לסינוס המקסילרי הובילה לשיבוש תפקוד ההובלה של האפיתל הריסי של הקשקש המרפד את הסינוס, וההובלה הרירית היא הנחשבת לאחד המנגנונים העיקריים לפינוי. של תוכן פתולוגי מהסינוס.

השימוש בתכשירי מחסנים ממושכים המבוססים על לנולין, ג'לי פטרוליום ושמן זית למתן לסינוסים הפרה-אנזאליים הוא כרגע בעל עניין היסטורי בלבד.

על מנת לצמצם את מספר הדקירות החוזרות הוצעה שיטה של ​​ניקוז קבוע. בסיס השיטה הוא התקנת צינור ניקוז קבוע לתוך חלל הסינוס. הצינור הכרחי לשטיפה חוזרת של הסינוס, ללא דקירות נוספות. היעדר צנתר סטנדרטי למטרות אלו הוביל ליצירת עשרות וריאציות, החל מצינור PVC קונבנציונלי ועד לשימוש בצנתרים תת-שפתיים.

מבלי להכחיש מספר היבטים חיוביים של שיטה זו, ברצוני לציין, עם זאת, שהניקוז עצמו הוא גוף זר עבור הסינוסים הפרה-אנזאליים. גירוי מתמיד של מספר ימים של הקרום הרירי המודלק על ידי גוף זר זה יכול לשלול את כל היתרונות הברורים של שיטת הצנתור,

באמצעות שיטת הדיאליזה של הסינוסים הפראנזאליים, הם ניסו לפצות על החסרונות של פינוי ספונטני מהיר מאוד של תערובות טיפוליות מורכבות באמצעות אנסטומוזה טבעית. עיקרון השיטה היה שתערובות תרופתיות הוכנסו לסינוסים בטפטוף באמצעות מערכות סטנדרטיות למתן טפטוף תוך ורידי של חומרים תרופתיים המחוברים למחט דקירה המוחדרת לתוך הסינוס, או לצנתר הממוקם בסינוס. לשיטה היו מספר יתרונות על פני הזרקת סילון קונבנציונלית של תערובות רפואיות. יחד עם זאת, הוא מאופיין במלואו על ידי כל החסרונות שהוזכרו לעיל של החדרת תערובות רפואיות מורכבות לתוך הסינוסים הפרה-נאסאליים.

שיטת האוורור של הסינוסים הפאר-אנזאליים מבוססת על העובדה שהפלורה האנאירובית, שקשה להגיב לטיפול אנטיביוטי קונבנציונלי, מתה כאשר מחדירים חמצן טהור לסינוסים. החמצן ניתן באמצעות מפחית לחץ ישירות דרך מחט ניקור או דרך צנתר שוכן. החיסרון בשיטה זו הוא הסכנה לתסחיף של כלי דם.

לאחר שניתחנו את כל היתרונות והחסרונות של שיטת הטיפול בנקב עבור סינוסיטיס חריפה, אנו יכולים להסיק מסקנות מסוימות. בנוכחות הפרשות מוגלתיות, ניקור הסינוסים הפראנזאלי נחשב הכרחי ושיטת טיפול חובה. פינוי הפרשות מוקופורולנטיות הוא אמצעי רב עוצמה לטיפול פתוגנטי בסינוסיטיס חריפה.

יש להשתמש בטיפול בפנצ'ר על פי אינדיקציות קפדניות רק בנוכחות הפרשה רירית בסינוס, המונעת טיפול פתוגנטי מורכב. עבור סינוסיטיס קטררלי, המלווה רק בנפיחות (אפילו משמעותית) של הקרום הרירי של הסינוסים הפרנאסאליים וכמות מתונה של הפרשות בסינוסים, אין התוויה לנקב.

האפשרויות של טיפול תרופתי פתוגנטי מורכב מודרני של סינוסיטיס חריפה (טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי, טיפול אנטי דלקתי כללי ומקומי, טיפול הפרשי תנועתי והפרשת יכול להפחית משמעותית את מספר הדקירות בכל מהלך טיפול. בכפוף לתנאים של טיפול תרופתי מורכב, דקירות מצוינים לא יותר מ 3-4 פעמים לכל קורס טיפול ורק למטרת פינוי של הפרשות מוגלתיות פתולוגיות.

האפשרויות של טיפול תרופתי מודרני מאפשרות לנטוש את הפרקטיקה של החדרת תערובות רפואיות מורכבות ישירות לתוך הסינוסים. כדי לשטוף את הסינוסים הפרנאסאליים, מספיק להשתמש בתמיסות חיטוי. טיפול אנטיביוטי וטיפול מוקוליטי צריכים להיות סטנדרטיים בהתבסס על תרופות סיסטמיות רשמיות או תרופות מקומיות המיועדות במיוחד למתן אנדונל.

טיפול תרופתי בסינוסיטיס חריפה

כפי שכבר הוכח, החוליה המרכזית בפתוגנזה של סינוסיטיס חריפה היא החסימה של האנסטומוזה של הסינוסים הפרנאסאליים עקב נפיחות של הקרום הרירי. בהקשר זה, אחד הכיוונים העיקריים של טיפול סימפטומטי (ובמובן מסוים, פתוגנטי) בסינוסיטיס חריפה נחשב לשיקום החסינות של אנסטומוזה אלה, מה שנקרא טיפול פריקה. שחזור אוורור נורמלי של הסינוסים יפצה על ההשפעה הפתוגנטית הבלתי חיובית של היפוקסיה ויבטיח את תפקוד הניקוז של הסינוסים הפראנזאליים דרך האנסטומוזה הטבעית.

תרופות שיכולות להפחית בצורה חדה את הנפיחות של הקרום הרירי הממלא את לומן האנסטומוזה של הסינוסים הפרה-נאסאליים, ובכך להחזיר את החסינות שלהן לזמן מה, הן מכווצות כלי דם (נוגדות גודש). במידה מסוימת ניתן להשיג השפעה זו על ידי שימוש בתרופות אנטי דלקתיות בעלות פעולה מערכתית (פנספיריד) ובמיוחד מקומית (fusafungin), כמו גם סוכנים הפרשה (sinupret, myrtol).

ניתן לרשום חומרי כלי דם (נוגד גודש) באופן מקומי, בצורה של טיפות אף, אירוסול, ג'ל או משחה, או דרך הפה. הקבוצה הראשונה כוללת אפדרין, naphazoline, oxymetazoline, xylometazoline ועוד. פסאודואפדרין, phenylpropanolamine ו-phenylephrine מיועדים למתן דרך הפה, והם נרשמים כמעט תמיד בשילוב עם אנטיהיסטמינים: loratadine, cetirizine, chlorphenamine. על פי מנגנון הפעולה, כל המפרקים הם אגוניסטים לקולטן אלפא אדרנרגי, והם יכולים לפעול באופן סלקטיבי על קולטני אלפא-1 או אלפא-2 או לעורר את שניהם.

מתן חומרי ניקוי הכרחי לחלוטין עבור סינוסיטיס חריפה, שכן תרופות אלה מבטלות במהירות נפיחות של רירית האף, משחזרות את הנשימה האף ואת החסינות של הפתחים הטבעיים של הסינוסים. עם זאת, לכל התרופות לכווצי כלי דם יש חסרונות ותופעות לוואי. בשימוש מקומי ארוך טווח, oxymetazoline, naphazoline וכו' גורמים ל"תסמונת ריבאונד" ולנזלת הנגרמת על ידי תרופות, ולכן יש להגביל את השימוש בתרופות אלו ל-5-7 ימים. בהקשר זה, פנילפרין משתווה לטובה עם האחרים. בעל אפקט כיווץ כלי דם מתון עקב גירוי של קולטנים אלפא1-אדרנרגיים, הוא אינו גורם לירידה בזרימת הדם בקרום הרירי של חלל האף ובסינוסים הפראנזאליים, ולכן משבש את תפקודם במידה פחותה. לצורת השחרור של התרופה יש חשיבות רבה. טיפות אף, שבצורתן משתחררים רובם המכריע של חומרי הניקוי, כמעט בלתי אפשריים למינון, שכן רוב התמיסה המוזרקת זורמת מיד בתחתית חלל האף אל הלוע. במקרה זה, זה לא רק קשה להשיג את האפקט הטיפולי הנדרש, אלא יש גם סיכון של מנת יתר של תרופה. בהקשר זה, השימוש באירוסולים מדורגים נחשב לרווחי הרבה יותר.

נוגדי גודש למתן דרך הפה אינם גורמים להתפתחות נזלת הנגרמת על ידי תרופות, אך במהלך הטיפול הם עלולים לגרום לנדודי שינה, טכיקרדיה ואפיזודות של לחץ דם מוגבר. מכיוון שלתרופות אלו יש השפעה פסיכוסטימולנטית, הן נחשבות לסמים עבור ספורטאים. מאותה סיבה, יש להשתמש בהם בזהירות רבה בילדים ובני נוער.

ניתן לרשום תרופות אנטי-מיקרוביאליות לפעולה מקומית על הממברנות הריריות בשילוב עם תרופות מערכתיות, במקרים מסוימים כשיטה חלופית לטיפול בסינוסיטיס חריפה.

הנושא של טיפול אנטיביוטי מקומי בסינוסיטיס נדון באופן פעיל. יש לשלול בהחלט את הפרקטיקה של החדרת תמיסות אנטיביוטיות המיועדות למתן תוך שרירי או תוך ורידי לתוך הסינוסים הפרה-אנזאליים. לפי הפרמקוקינטיקה שלהם, הם אינם מותאמים למטרות אלו. בנוסף, משטר המינון קשה ביותר. התווית הנגד העיקרית נחשבת להפרה של הובלה רירית בסינוסים הפרה-נאסליים עקב ההשפעה השלילית של מינונים גדולים של אנטיביוטיקה על האפיתל הריסי.

ישנן צורות מיוחדות של אנטיביוטיקה המיועדות למתן אנדונאלי בצורה של תרסיס. במקרה של סינוסיטיס קטררלי, הם יכולים לחדור דרך האנסטומוזה של הסינוסים הפאראנזאליים ולהשפיע ישירות על הפתוגן במקום הדלקת. כאשר הסינוסים מלאים באקסודאט רירי או רירי, מגע כזה אינו אפשרי.

תרסיס לאף איזופרה מכיל אנטיביוטיקה אמינוגליקואידית, פרמיציטין, המיועדת לשימוש מקומי ברפואת אף אוזן גרון. ריכוז הפרמיציטין, המושג ביישום מקומי, מבטיח את פעילותו החיידקית כנגד מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים הגורמים להתפתחות תהליכים זיהומיים בדרכי הנשימה העליונות.

אנטיביוטיקה אמינוגליקוזיד, כידוע, בספקטרום הפעולה שלהן מתמקדות בהרס של מיקרואורגניזמים פתוגניים של דרכי הנשימה. בהקשר זה, בתחום הריאות קבוצת אנטיביוטיקה זו נחשבת לאחת המובילות במשטרי הטיפול. ברפואת אף אוזן גרון, אנטיביוטיקה של אמינוגליקוזיד משמשת לעתים רחוקות בשל הפוטנציאל לרעילות אוטוטוקסיד. ואכן, עם פתולוגיה דלקתית של האוזן התיכונה, מתרחשת ירידה במחסום המגן, ואנטיביוטיקה aminoglycoside יכולה להצטבר באוזן הפנימית, לגרום נזק לקולטן cocleovestibular. במקרה של שימוש בפרמיצטין, ישנה הזדמנות ייחודית לנצל את מלוא הפוטנציאל האנטי-מיקרוביאלי של אנטיביוטיקה aminoglycoside המכוונת נגד מיקרואורגניזמים פתוגניים של דרכי הנשימה העליונות, ובמקביל לא לפחד מהשפעתו האוטוטוקסית, מכיוון שהתרופה ניתנת. לא מערכתית, אלא מקומית בלבד. ספיגה מערכתית נמוכה של פרמיצין מבטלת לחלוטין את ההשפעה האוטוטוקסית.

תרסיס לאף פולידקס מכיל אנטיביוטיקה מקבוצות שונות: ניומיצין ופולימיקסין, תרופת הגלוקוקורטיקואיד דקסמתזון והפנילפרין המכווצת כלי דם. ההשפעה הטיפולית של תרסיס לאף נובעת מההשפעה האנטי דלקתית של דקסמתזון על רירית האף, ההשפעה האנטי-מיקרוביאלית של אנטיביוטיקה משתי קבוצות שונות, המכסה בספקטרום פעולתן את כל הפתוגנים העיקריים של חלל האף, הלוע האף והסינוסים הפרה-אנזאליים. , כמו גם ההשפעה מכווצת כלי הדם של פנילפרין.

תרופת השאיפה Bioparox מכילה מרכיב ייחודי - fusafungin, אנטיביוטיקה ממקור פטרייתי, הנציגה היחידה של המעמד שלה. יש לו ספקטרום אנטיבקטריאלי מותאם היטב מקוקוסים גרם חיוביים למיקרואורגניזמים ספציפיים יותר - קוקוסים גרם שליליים, גראם חיוביים וגראם שליליים, פתוגנים אנאירוביים, מיקופלמות ואפילו עובשים. אפקט אנטיבקטריאלי מתמשך מסופק גם על ידי הפעלה של אינטרלוקין-2, אשר, בתורו, מגביר את הפעילות של תאי הורגים טבעיים. בנוסף להשפעה האנטי-בקטריאלית, ל-fusafungin יש גם השפעה אנטי-דלקתית מקומית עקב הגבלת ייצור רדיקלים חופשיים והפחתת שחרור ציטוקינים אנטי דלקתיים. בשל פעילותו האנטי-דלקתית המקומית החזקה, ניתן להשתמש ב-fusafungin לא רק בשלב של סינוסיטיס קטררלי, אלא גם במקרה של בלוק דלקתי של אנסטומוזות כגורם מקומי אנטי דלקתי עזר.

רוב ההנחיות לטיפול בסינוסיטיס חריפה מסווגות טיפול אנטיביוטי מערכתי כקו ראשון לטיפול במחלה זו. עם זאת, טיעונים חזקים נגד השימוש השגרתי באנטיביוטיקה מערכתית שנרשמה אמפירית עבור סינוסיטיס חריפה הם השכיחות הנרחבת של זנים עמידים של חיידקים הגורמים לסינוסיטיס וחוסר היכולת לקבוע במדויק את האטיולוגיה של סינוסיטיס (חיידקית או ויראלית). נוכחות של תגובות אלרגיות, מצבי כשל חיסוני משני, כמו גם סינוסיטיס פטרייתי זוסייופילית.

המטרה העיקרית של טיפול אנטיביוטי מערכתי עבור דלקת אף חריפה היא לחסל את הזיהום ולהחזיר את הסטריליות של הסינוס הפרנאסאלי. ברוב המקרים, התרופה לתהליכים חריפים נבחרת באופן אמפירי על סמך נתונים על הדומיננטיות של פתוגנים מסוימים, עמידותם באזור ובהתחשב בחומרת מצבו של המטופל.

הרגישות של הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה לאנטיביוטיקה משתנה באופן משמעותי באזורים שונים. לדברי חוקרים זרים, יש כיום מגמה של הגברת עמידות של פנאומוקוקים לבנזילפניצילין. מקרולידים, ו-Haemophilus influenzae - לאמינופניצילינים.

Streptococcus pneumoniae ו-Haemophilus influenzae, המבודדים מסינוסיטיס חריפה, נשארים רגישים מאוד לאמינופנצילין ולצפלוסלורינים: 97% מזני S. pneumoniae רגישים לבנזילפניצילין, 100% לאמפיצילין, +אמוקסיצילין, חומצה + אמוקסיצילין, לשילוב של אמוקסיצילין, לשילוב של אמוקסיצילין, 00% זני H. influenzae רגישים לשילוב של אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, 88.9% - לאמפיצילין ולצפורוקסים. הבעיה העיקרית נחשבת לעמידות הגבוהה של פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה לקו-טריקמוקסזול; רמות בינוניות וגבוהות של עמידות נצפו ב-40% מהזנים של S. pneumoniae וב-22% מה-H, influenzae.

כדי לבסס פתוגן ספציפי ורגישותו, יש צורך לנקב את הסינוס הפאר-אנזאלי הפגוע, ולאחר מכן בדיקה מיקרוביולוגית של החומר שהושג. עם זאת, בפועל, החולים לא תמיד מסכימים לדקור סינוס, ובדיקה מיקרוביולוגית אינה הליך סטנדרטי בכל מקרה של סינוסיטיס חריפה לא פשוטה. בהקשר זה, התרופה נרשמה לעתים קרובות באופן אמפירי, בהתבסס על נתונים על הפתוגנים העיקריים ורגישותם לאנטיביוטיקה באזור.

העקרונות הבסיסיים לבחירת אנטיביוטיקה לטיפול בסינוסיטיס חריפה הם כדלקמן:

• פעילות נגד S. pneumoniae ו- H. influenzae,
• היכולת להתגבר על עמידות פתוגנים לאנטיביוטיקה;
• חדירה טובה לתוך הממברנה הרירית של הסינוסים הפרנאסאליים, השגת ריכוז מעל רמת המעכב המינימלית עבור פתוגן נתון;
• שמירה על ריכוזי סרום מעל רמת המעכב המינימלית במשך 40-50% מהזמן בין מנות התרופה.

בהתחשב בפתוגנים טיפוסיים ובנתונים על עמידות לאנטיביוטיקה, אני רואה באמוקסיצילין, תרופה אנטיבקטריאלית חצי סינתטית מקבוצת האמינופנצילין, כתרופה המועדפת לסינוסיטיס חריפה. ספקטרום הפעולה האנטי-מיקרוביאלית של אמוקסיצילין ואמפיצילין דומה, עם זאת, בתרגול קליני, לאמוקסילין יש יתרונות משמעותיים על פני אמפיצילין, הקשור בעיקר לריכוז גבוה יותר של התרופה בדם ובנוזלים של האוזן התיכונה, המושגים בעת שימוש באותם מינונים. תכונות אלו של אמוקסיצילין נובעות מהספיגה הטובה שלו במעי: הזמינות הביולוגית של אמפיצילין היא 50% בנטילה על קיבה ריקה, אמוקסיצילין בכמוסות היא 70%, והזמינות הביולוגית של אמוקסיצילין בצורת טבליות מתפזרות מגיעה ל-93%, מה שמבטיח יעילות מרבית של התרופה. יתרה מכך, בשל הריכוז ה"שיורי" המזערי של אמוקסיצילין במעי (רק 7% מהמינון שנלקח), הסיכון לפתח תגובות שליליות ממערכת העיכול, כולל דיסביוזיס, מופחת באופן משמעותי. ניתן ליטול טבליות מתפזרות של אמוקסיצילין עם או בלי אוכל. ניתן לבלוע את הטבליה שלמה, ללעוס או להמיס במים (תקבל תרחיף נעים עם ריח משמש), מה שהופך את השימוש בתרופה לנוח ביותר לחולים בכל גיל. המינון המומלץ לילדים הוא 40-45 מ"ג/ק"ג ליום, למבוגרים 1.5-2 גרם ליום, מחולק ל-2-3 מנות. אם יש חשד להימצאות פנאומוקוקים עמידים בפניצילין, ניתן להעלות את מינון התרופה ל-80-90 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ול-3-3.5 גרם ליום למבוגרים.

במקרה של השפעה קלינית לא מספקת לאחר 3 ימים, יש להחליף אמוקסיצילין באנטיביוטיקה פעילה נגד זנים המייצרים בטא-לקטמאז של Haemophilus influenzae ומורקסלה - אמוקסיצילין + חומצה קלבולונית. יש לו קשת רחבה של פעולה אנטיבקטריאלית והוא פעיל נגד זנים הרגישים לאמוקסילין וגם נגד זנים המייצרים בטא-לקטמאז. מעכב הבטא-לקטמאז הבלתי הפיך הכלול בשילוב של אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית יוצר קומפלקס מומת יציב עם אנזימים אלו ומגן על אומוקסיצילין מפני אובדן פעילות אנטיבקטריאלית הנגרמת על ידי ייצור בטא-לקטמאז על ידי פתוגנים ומיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים כאחד. השילוב הזה הוא שמבטיח את הפעילות הגבוהה של תרופה זו נגד פתוגנים מרכזיים של סינוסיטיס חריפה. אפשר גם לרשום צפלוספורינים דור 2 (צפורוקסים דרך הפה). אם מועדף דרך המתן תוך שרירית, השתמשו ב-Ceftriaxone (פעם אחת ביום למשך 3 ימים) או באמפיצילין + סולבקטם (150 מ"ג/ק"ג ליום עבור 3-4 מנות, למבוגרים 1.5-3 גרם ליום).

בסינוסיטיס חריפה חוזרת, עדיף להתחיל טיפול מיידי באמוקסילין פומי + חומצה קלבולנית. המינון שלו צריך להיות 40-45 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ו-1.5-2 גרם ליום למבוגרים במונחים של אמוקסיצילין). עבור ילדים צעירים, התרופה נקבעת בצורה של השעיה או טבליות מתפזרות.

בהתחשב בכל האמור לעיל, אמוקסיצילין דרך הפה צריכה להיות התרופה המועדפת לטיפול בסינוסיטיס חריפה. מבין כל הפניצילינים והצפלוספורינים הזמינים דרך הפה, כולל צפלוספורינים מדור II-III, אמוקסיצילין נחשב לפעיל ביותר נגד פנאומוקוקים עמידים בפניצילין.

בין תרופות צפלוספורין דרך הפה, ceftibuten מוכר כיעיל ביותר. זה מסווג כצפלוספורין מודרני מהדור השלישי. התרופה מאופיינת בפעילות חיידקית גבוהה כנגד הפתוגנים המובילים של סינוסיטיס חריפה, אשר הוכחה במחקרים חוץ-גופיים ו-in vivo. מבין הצפלוספורינים דרך הפה, יש לו את העמידות הגדולה ביותר לבטא-לקטמאסות ובעל זמינות ביולוגית גבוהה (90%). Ceftibuten מסוגל להצטבר באופן סלקטיבי בריכוזים גבוהים במוקד הפתולוגי. לפיכך, תכולת התרופה בהפרשות האף היא 46% מריכוזה בסרום. היתרון הבלתי מעורער של ceftibuten הוא משטר המינון: פעם אחת ביום. התרופה משמשת במינון של 400 מ"ג פעם אחת ביום למשך 10 ימים.

לאחרונה הוכנסו לשוק פלואורוקינולונים בעלי קשת פעילות רחבה, יעילים נגד S. pneumoniae ו- H. influenzae. בפרט, תרופות מהדור החדש הללו כוללות מוקסיפלוקסצין ולבופלוקסצין.

Levofloxacin פעיל מאוד נגד הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה, כולל זנים עמידים לסוגים אחרים של אנטיביוטיקה (לדוגמה, זני פנאומוקוק עמידים בפניצילין). התרופה מאופיינת בפרמקוקינטיקה אופטימלית. הצטברות מהירה בקרום הרירי של הסינוסים הפרנאסאליים וריכוזים העולים על רמת המעכב המינימלית של פתוגנים פוטנציאליים.

על פי מחקרים, בסינוסיטיס חריפה במבוגרים, לבופלוקסצין אינו נחות ביעילות הקלינית והבקטריולוגית מאמוקסילין + חומצה קלבולנית וקלריתרמיצין, אלא מאופיין בסבילות טובה יותר, בעיקר ממערכת העיכול. בניגוד לתרופות שהוזכרו לעיל, levofloxacin נלקח פעם ביום, אבל 500 מ"ג למשך 10 ימים. זה יכול לשמש בחולים עם אלרגיות לאנטיביוטיקה בטא-לקטאמפ. במקרה של סינוסיטיס חמור ואיום של סיבוכים, ניתן להשתמש בטיפול שלב: levofloxacin ניתנת תחילה פרנטרלית ולאחר מכן דרך הפה.

מקרולידים נחשבים כיום כאנטיביוטיקה של קו שני, ומשמשים בעיקר לאלרגיות לאנטיביוטיקה בטא-לקטם. מבין המקרולידים לסינוסיטיס חריפה, השימוש באזיתרומיצין, קלריתרמיצין ורוקסיתרומיצין מוצדק, אם כי הם פחות יעילים לחיסול פנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה מאשר אמוקסיצילין. לא ניתן להמליץ ​​על אריתרומיצין לטיפול בסינוסיטיס חריפה, מכיוון שאין לו פעילות נגד Haemophilus influenzae ובנוסף, גורם למספר רב של תופעות לוואי ממערכת העיכול.

מקבוצת הטטרציקלינים, רק דוקסיציקלין נשאר יעיל מספיק בטיפול בסינוסיטיס חריפה, אך אין להשתמש בו בילדים מתחת לגיל 8 שנים.

יש להזכיר במיוחד תרופות נפוצות כמו co-trimoxazole, lincomycin ו-gentamicin. במקורות זרים רבים, קו-טרימוקסזול נחשבת לתרופה יעילה ביותר לטיפול בסינוסיטיס חריפה.

עם זאת, באוקראינה זוהתה רמה גבוהה של עמידות של pneumococci ושל Haemophilus influenzae לתרופה זו, ולכן יש להגביל את השימוש בה. Lincomycin אינו מומלץ לטיפול בסינוסיטיס חריפה, מכיוון שאין לו השפעה על Haemophilus influenzae, אך ניתן להשתמש בתרופה זו להחמרה של סינוסיטיס כרונית אם יש חשד לאוסטאומיאליטיס. Gentamicin אינו פעיל נגד S. pneumoniae ו- H. influenzae, ולכן הוא אינו מיועד לטיפול בסינוסיטיס.

לפיכך, בהתחשב בכל האמור לעיל, אנו יכולים להציע את הסכימה הבאה של טיפול אנטיביוטי מערכתי עבור סינוסיטיס חריפה, בהתבסס על חומרת המחלה. עם קורס מתון בימים הראשונים של המחלה, כאשר אטיולוגיה ויראלית היא ככל הנראה, אנטיביוטיקה אינה נדרשת. אם למרות הטיפול אין שיפור במשך יותר מ-10 ימים או שחומרת התסמינים מתקדמת, דבר המעיד בעקיפין על תוספת של זיהום חיידקי, אזי רצוי לרשום טיפול אנטיבקטריאלי.

יש לציין כי אכינצאה קומפוזיטום C יכולה לשמש בהצלחה כחלופה מובהקת לטיפול אנטיביוטי קלאסי במקרים קלים של המחלה.

במקרים מתונים, תרופות הבחירה הן אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית ולבופלוקסצין.

תרופות אלטרנטיביות כוללות;

• צפלוספורינים (cefuroxime, cefaclor);
• מקרולידים (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin);
• טטרציקלין (דוקסיציקלין).

תרופות המשמשות לסינוסיטיס חמור:

• פניצילינים מגנים על מעכבים (אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, אמפיצילין + סולבקטם) פרנטרלית;
• צפלוספורינים של דורות II-III (cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone) פרנטרלית;
• אם אתה אלרגי לאנטיביוטיקה בטא-לקטם, השתמש בציפרופלוקסצין או כלורמפניקול באופן פרנטרלי.

טיפול אנטי דלקתי מכוון בעיקר לחסימת מפל התגובות המתווכות המשפרות את התגובה הדלקתית. זה מוביל להקלה של תסמינים עיקריים כאלה של דלקת בסינוסיטיס חריפה כמו כאב, נפיחות, התרחבות של כלי הקרום הרירי של הסינוסים הפרה-נאסאליים והפרשה מוגזמת. בהקשר זה, טיפול אנטי דלקתי צריך להיות מרכיב הכרחי בטיפול בסינוסיטיס חריפה.

ישנם שני תחומים עיקריים של טיפול אנטי דלקתי מערכתי באופן כללי; זהו שימוש בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. מקום מיוחד תופס על ידי fenspiride, תרופה חזקה חדשה לטיפול בסינוסיטיס. לפנספיריד השפעה אנטי דלקתית בולטת, הנובעת מחסימת קולטני היסטמין H1 וירידה בייצור חומרים מעודדי דלקת (ציטוקינים, TNF, מטבוליטים של חומצה ארכידונית, רדיקלים חופשיים). במקום היישום שלו, פנספיריד תוכנן במיוחד עבור הריריות של דרכי הנשימה ולכן, בבחירת אמצעי טיפול אנטי דלקתי מערכתי בסינוסיטיס חריפה, יש לו יתרונות על פני תרופות אנטי דלקתיות אחרות. Fenspiride מפחית בצקת, הפרשת יתר של ריר צמיג ומשפר את פינוי הרירי. ההשפעה האנטי דלקתית של fenspiride מאפשרת לך לחסל במהירות את כל הסימפטומים של rhinosinusitis.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מעכבות את הביוסינתזה של פרוסטגלנדינים, מעכבות את הפעילות של cyclooxygenase, מעכבות חמצון שומנים ומשפיעות על מערכת הקינין. כל זה הופך אותם לכלי רב עוצמה בטיפול המורכב של דלקת חיידקית חריפה של הסינוסים הפאראנזאליים.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מתחלקות לשתי קבוצות לפי מנגנון הפעולה שלהן:

• מעכבים פעילים של סינתזת פרוסטגלנדינים (איבופרופן, פלורביפרופן, דיקלופנק). הם פעילים ביותר בדלקת חריפה;
• מעכבים חלשים יחסית של סינתזת פרוסטגלנדינים (אינדומתיצין, פירוקסיקאם, פנילבוטזון). לתרופות אלו פעילות מועטה בדלקת חריפה, אך יעילות מאוד בדלקת כרונית.

באופן טבעי, בטיפול בסינוסיטיס חריפה, ניתנת עדיפות לתרופות מהקבוצה הראשונה.

טיפול אנטי דלקתי מאפשר לשבור את מעגל הקסמים של התהליך בסינוס עם פתח חסום, החל מהשלבים הראשוניים (פגיעה באוורור ובניקוז). גלוקוקורטיקואידים מדכאים בעיקר התפתחות בצקת ע"י השפעה על דלקת בלמינה פרופריה של הממברנה הרירית. משחזרים את תפקודי האנסטומוזה. בנוסף, גלוקוקורטיקואידים מדכאים באופן פעיל את שחרור הנוזל ממצע כלי הדם ואת ייצור הריר, הנחשב לגורם חשוב בטיפול הפתוגנטי בסינוסיטיס חריפה.

נכון לעכשיו, תרופות גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי כגון beclomethasone, budesonide, fluticasone ו-mometasone רשומות באוקראינה.

כטיפול משלים להחמרה בסינוסיטיס כרונית, מומטוזון מומלצת למבוגרים וילדים מעל גיל 12 במינון של 2 אינהלציות (50 מק"ג) וכל נחיר 2 פעמים ביום (מינון יומי כולל 400 מק"ג). במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-800 מק"ג ליום ב-2 מנות (400 מק"ג פעמיים ביום). כאשר תסמיני המחלה פוחתים, מומלץ להפחית את מינון התרופה.

בשל יעילותו הגבוהה והופעת פעולתו המהירה, מומטזון יכול להוות חלופה לתרופות שהיו בשימוש בעבר לפריקת עומס וטיפול אנטי דלקתי להחמרה של סינוסיטיס כרונית.

בנפרד, יש לציין את האפשרות לרשום את התרופה Traumeel S כתרופה אנטי דלקתית. פעולותיה קשורות במידה רבה לעלייה בדם של אחד הציטוקינים האנטי דלקתיים העיקריים - TGF-beta.

בין מתווכים של דלקת, היסטמין תופס את אחד המקומות המובילים, ולכן לא ניתן להתעלם משאלת תפקידם של אנטי-היסטמינים בטיפול בסינוסיטיס חריפה. ואנטי-היסטמינים נמצאים בשימוש נרחב בטיפול בסינוסיטיס חריפה, אם כי לרוב המרשם שלהם אינו מבוסס. . במקרה בו מתפתחת סינוסיטיס חריפה על רקע נזלת אלרגית, אנטיהיסטמינים חוסמים את קולטני ההיסטמין H1 ומונעים את פעולת המתווך המשתחרר מתאי הפיטום כתוצאה מתגובה בתיווך IgE. עבור סינוסיטיס זיהומיות, השימוש בתרופות אלו גם הגיוני, אך רק בשלב ה"ויראלי" המוקדם, כאשר חסימה של קולטני היסטמין H1 מונעת את פעולת המתווך המשתחרר על ידי בזופילים בהשפעת וירוסים שונים (סינציציאלי נשימתי, paramyxovirus). לתרופת האנטי-היפרמין הדור השני desloratadine יש גם השפעה אנטי-אלרגית ואנטי-דלקתית בולטת וניתן להמליץ ​​עליה לטיפול בסינוסיטיס חריפה בחולים עם נזלת אלרגית.

התכשירים ההומאופתיים המורכבים Engistol ו-Luffel נחשבים בטוחים לשימוש ותרופות אנטי-אלרגיות יעילות.

נכון לעכשיו, באוקראינה, אנזימים אינם משמשים לעתים קרובות מספיק בטיפול בסינוסיטיס חריפה והם ניתנים בעיקר במהלך ניקור הסינוס הפריפוסלי. בתחום אף אוזן גרון זר, יש פיתוח וקידום פעילים של שיטות חלופיות, פתוגנטיות לטיפול בסינוסיטיס, המבוססות בעיקר על שימוש בתרופות מוקוליטיות, הפרשות מוטוריות והפרשות.

תרופות מוקוליטיות משנות את ההפרשה הפיזיקוכימית על ידי הפחתת הצמיגות שלה. לשם כך משתמשים בחומרים להורדת מתח או אנזימים הגורמים לקרע של קשרי דיסולפיד.

תרופות מוטוריות כוללות תרופות שבאמצעות מנגנונים שונים, בעיקר על ידי הגברת הפעילות המוטורית של האפיתל הריסי, מגבירות את יעילות הניקוי הרירי. נציגים אופייניים לקבוצה זו הם אגוניסטים לקולטן בטא2-אדרנרגי (מרחיבי סימפונות). לתיאופילין, בנזילאמינים ושמנים אתריים יש גם אפקט מוטורי.

תרופות הפרשות משפרות את פינוי הריר על ידי שינוי אופי ההפרשה. שמנים אתריים ממקור צמחי, תמציות של צמחים שונים, נגזרות קריאוזוט ובנזילמינים סינתטיים, ברומהקסין ואמברוקסול הם בעלי אפקט הפרשה באמצעות הפרשה מוגברת של בלוטות הסימפונות.

לטיפול בסינוסיטיס חריפה באוקראינה, נצבר כיום מספיק ניסיון בשימוש בתרופות המוקוליטיות הבאות: Myrtol, Syncprta, acetylcysteine. תרופות אלו משמשות בעיקר לטיפול במחלות של מערכת הסימפונות הריאה ואינן מוכרות היטב לרופאי אף-אוזן-גרון.

מירטול היא תרופה המבוססת על שמנים אתריים. מירטול כשמן אתרי ממקור צמחי הוא ליפופיל. לאחר מתן דרך הפה, הוא נספג במעי הדק ונכנס לסינוסים הפאר-אנזאליים דרך הדם, שם הוא מופרש חלקית דרך האפיתל הנשימתי.

ההשפעה ההפרשתית של מירטול נובעת מכך שהוא ממריץ תאי גביע ובלוטות סרוסיות-ריריות, מה שמוביל לירידה בצמיגות ההפרשה ולירידה בעובי השכבה שלו על הממברנה הרירית של הסינוסים הפרה-נאסאליים.

ההשפעה ההפרשה-מוטורית קשורה לגירוי של מרכזי ביתא-אדרנור; הפעילות של הריסים של האפיתל הריסי של הקרום הרירי של הסינוסים הפרה-נאסאליים מופעלת. כתוצאה מכך, תדירות פגיעות הריסים עולה וקצב הובלת ההפרשות מהסינוסים הפאראנזאליים עולה.

מירטול, לפיכך, עוזר לשפר את היציאה מהסינוסים הפרה-אנזאליים כאשר ההפרשה נמוכה, כמו גם כאשר היא עומדת. זה משפר את הניקוז של הסינוסים הפרה-נאסאליים ומבטיח החלמה בסינוסיטיס חריפה וכרונית כאחד.

ל-Sinupret יש אפקט הפרשת רפלקס, מווסת הפרשה ומנרמל את צמיגות הריר, מבטל רירית. Sinupret פועל על הקרום הרירי של דרכי הנשימה, מקל על נפיחות ודלקת. התרופה משחזרת את הניקוז והאוורור של הסינוסים הפרה-נאסאליים. Sinupret מנרמל את תכונות ההגנה של אפיתל דרכי הנשימה על ידי שיפור התכונות הריאולוגיות של exudate, ויש לו גם פעילות אימונוסטימולציה. לתרופה השפעה וירוסטטית על נגיפי שפעת, דלקות פרא-אינפלואנזה ודלקות אף, ומעצימה את השפעות האנטיביוטיקה.

לתרופות המפחיתות את מתח הפנים יש גם אפקט מוקוליטי, כלומר, הן פועלות על שלב הג'ל של ההפרשה ומדללות הן ליחה והן הפרשות מהאף. קבוצה זו כוללת קרבוציסטאין. האפקט המוקוליטי והמכייח נובע מהפעלתו של סיאלי טרנספראז, אנזים של תאי גביע של רירית הסימפונות. התרופה מנרמלת את היחס הכמותי של סיאלומוצינים חומציים ונייטרליים בהפרשות הסימפונות, מקדמת את התחדשות הקרום הרירי, שחזור המבנה שלה, מפעילה את פעילות האפיתל הריסי, משחזרת את הפרשת IgA פעילה אימונולוגית (הגנה ספציפית) ואת המספר. של קבוצות sulfhydryl של רכיבי ריר (הגנה לא ספציפית), שיפור פינוי רירי.

הרמה המקסימלית בסרום הדם ובקרום הרירי של דרכי הנשימה נצפית 2-3 שעות לאחר הבליעה. הריכוז הנדרש נשמר בקרום הרירי למשך 8 שעות.הקרבוציסטאין מופרש בעיקר בשתן, חלקו ללא שינוי, חלקו בצורה של מטבוליטים.

אותה קבוצת תרופות כוללת rinofluimcil - תרסיס משולב מקורי, הכולל בנוסף לאצטילציסטאין חומר סימפטומימטי - thiaminoheptane, בעל אפקט כיווץ כלי דם קל מבלי לגרום ליובש יתר של הממברנה הרירית, בעוד אצטילציסטאין מדלל את ההפרשה. לאחר שבירת הגשרים הדיסולפידים, הריר והליחה מאבדים את יכולתם להיות צמיגים, וניתן להסירם בעדינות, בספיגת מים, על ידי נשיפה, התעטשות או שיעול. לתרופה יש השפעה אנטי דלקתית עקב עיכוב של כימוטקסיס לויקוציטים. היתרון העיקרי של rinoflumucil הוא בכך שהוא פועל על פני הממברנה הרירית, מדלל ומפחית את צמיגות הריר, ומקדם את הפעולה הפיזיולוגית היצרנית של ניקוי הסינוסים הפראנאסאליים.

יש עוד תרופה משולבת - תיאמפניקול גליצינאט אצטילציסטינאט. לתרופה השפעה אנטיבקטריאלית ומופוליטית משולבת והיא מומלצת לטיפול במחלות דרכי הנשימה הנגרמות על ידי פלורת חיידקים ומלוות בהיווצרות הפרשה צמיגה עבה. הפעילות האנטי-מיקרוביאלית של התרופה נובעת מהפרעה לסינתזה של חלבונים חיידקיים. מחקרים עדכניים הראו כי עקב הקשר של תיאמפניקול ואצטילציסטאיטול בתרכובת תרופה אחת, התרופה שומרת על צורתה הלא מצומדת ומגיעה למקום הדלקת בריכוז מספיק ליצירת אפקט קוטל חיידקים. התרופה מפגינה פעילות רירית כנגד כל סוג של הפרשה: רירית, מוקופית, מוגלתית. התרופה מקלה על הפרדת כיח וריר האף. בנוסף להשפעה המוקוליטית הישירה, יש לו תכונות נוגדות חמצון חזקות והוא מסוגל להגן על מערכת הנשימה מפני ההשפעה הציטוטוקסית של מטבוליטים במהלך דלקת.

אלגוריתם טיפול בסינוסיטיס חריפה:

• עבור rhinosinusitis catarrhal, יש להעדיף טיפול אנטי דלקתי ואנטי בקטריאלי מקומי. יחד עם זאת, יש להקדיש תשומת לב רבה לטיפול בפריקת עומס שמטרתו לשחזר את תפקודי הניקוז והאוורור של הסינוסים הפאר-אנזאליים;
• יש חשיבות רבה לשימוש בתרופות מוטוריות והפרשות;
• עבור סינוסיטיס מוגלתי חריף, יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות מערכתיות, תוך התחשבות בכללי טיפול אנטיביוטי אמפירי;
• במקביל, רצוי לרשום תרופות אנטי דלקתיות מערכתיות;
• יש להשתמש בפריקה ובטיפול מוקוליטי כשיטות טיפול נוספות;
• כאשר הסינוס מתמלא בהפרשות רירית וקשה לפנות אותו למרות הטיפול המורכב בו נעשה שימוש, יש לבצע ניקור של הסינוסים הפרה-אנזאליים, ובמידת הצורך, כמה, תוך התחשבות בדינמיקה של מהלך המחלה,

טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה

טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה משמש רק במקרה של סיבוכים אורביטאליים או תוך גולגולתיים. במקרה זה, הסינוס (סינוסים) המקביל שהיו הגורם לסיבוך זה נפתחים.

נגעים דלקתיים כרוניים של הסינוסים הפרנאסאליים תופסים את אחד המקומות הראשונים בקרב מחלות ילדות ומהווים עד 20% במבנה הפתולוגיה של אף אוזן גרון. סינוסיטיס כרונית מבודדת היא נדירה (עד 3-5%), הפוליסינוסיטיס שולטת. השילוב הנפוץ ביותר הוא סינוסיטיס (עד 70%), לעתים רחוקות יותר - frontoethmoiditis (14%). זה נדיר ביותר לפתח sphenoiditis כרונית בילדות.

מה גורם לסינוסיטיס כרוני:

בין הגורמים למחלות כרוניות של הסינוסים הפראנזאליים, חשובים תהליכים דלקתיים חריפים לא גמורים, לא מטופלים או לא מטופלים, במיוחד כאשר תפקוד הניקוז של הסינוסים נפגע ובתנאים לא נוחים לאוורור ויציאת הפרשות פתולוגיות שלהם.

המיקרופלורה הגורמת לדלקת כרונית של הסינוסים הפאראנזאליים יכולה להיות שונה: מפתוגנית מאוד לפתוגנית מותנית וספרופיטית.

בניגוד לסינוסיטיס חריפה עם דומיננטיות של מונופלורה, במחלות כרוניות של הסינוסים הפראנזאליים נצפה קשר של מיקרופלורה (סטפילוקוקוס, סוגים שונים של סטרפטוקוקים, פנאומוקוקים, דיפלוקוקים, אנטרוקוקים, פרוטאוס, Pseudomonas aeruginosa ו-Escherichia coli).

לאחרונה, הסינוסים הפאראנזאליים מושפעים לעתים קרובות מפטריות (עד 13%) ואנאירובים; במקביל מתפתחות צורות עמידות לטיפול שמרני, עם מהלך הישנות ארוך טווח.

הפרעות בהתפתחות הסינוס, תהליכים פתולוגיים במעברי האף עם חוסר יכולת של תעלות ההפרשה עשויות למלא תפקיד: הגדלה של התהליך הלא-צינאטי ושלפוחית ​​האתמוידלית (בולה אתמוידאליס), היפרפלזיה של הקרום הרירי של הטורבינות האף בהיפרטרופיה כרונית נזלת, עקמומיות של מחיצת האף, גופים זרים הממוקמים בחלל האף במשך זמן רב, ניאופלזמות.

התפתחות הצורה הכרונית של סינוסיטיס מקודמת על ידי גידולים אדנואידים, מוקדי זיהום (דלקת שקדים כרונית, שיניים עששות) עם אוסטיטיס של התהליך המכתשי של הלסת העליונה.

כאשר פתחי היציאה בסינוסים חסומים, על רקע ירידה בלחץ וספיגת האוויר, מתגברות הטרנסודציה וההפרשה.

בתנאים אלו, מתרחשת טרנספורמציה של אפיתל ריסי חד-שכבתי לאפיתל רב-שכבתי עם עיבוי חד של הקרום הרירי על פני מרחק רב, הרס ועיכוב תנועת הריסים.

ירידה בתפקוד האפיתל הריסי מקל מאוד על ידי שינוי ב-pH של הפרשות האף לצד החומצי או הבסיסי, החורג משמעותית מהנורמה, עם מחלות זיהומיות ודלקתיות תכופות בילדים המלוות בנזלת. כל זה יוצר תנאים נוחים לפיתוח מיקרופלורה אנאירובית ואופורטוניסטית והתרחשות של סינוסיטיס.

הם מייחסים חשיבות להפרעה בתפקוד המחסום של רירית האף במצבים של הפרעה ארוכת טווח של העצבים ואספקת הדם עם שינויים במאפיינים של מחלקות בודדות של פוספוליפידים ומבנה מחדש מבני של הפרמטרים של תהליכים מטבוליים תוך תאיים! תצורות ממברנות.

יש לזכור את האפשרות של זרימת מוגלה מסינוס אחד לאחר (pyosinus).

דלקת כרונית של הסינוסים הפרנאסאליים, ככלל, מלווה אוסטאומיאליטיס כרונית של קירות העצם שלהם ממקור טראומטי, המטוגני או על רקע גרנולומות זיהומיות.

נכון להיום, חשיבות רבה בפתוגנזה של סינוסיטיס כרונית ניתנת לשינויים בתגובתיות המקומית והכללית של הגוף, חוסר חיסוני מולד: היפו- או דיסגמגלבולינמיה, מצב של כשל חיסוני הנגרם על ידי מחלות קשות כלליות או זיהומי עבר, במיוחד עם ארסיות גבוהה של המיקרופלורה. ירידה ברמת ההפרשה וה-IgA בהפרשות האף תורמת להתפתחות סינוסיטיס ממושכת עם המעבר לצורה כרונית.

חשיבות לא קטנה בהתפתחות המחלה הוא הרקע האלרגי, במיוחד בפוליפוזיס, צורות היפרפלסטיות פריאטליות וקטררליות, כמו גם בתנאים ביתיים ומטאורולוגיים.

עם טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי, היווצרות של סינוסיטיס כרונית שנמחקה, סמויה אפשרית, כאשר האבחון והטיפול בזמן הם קשים באופן משמעותי.

מבחינה פתואיסטולוגית, קיימות 3 צורות של דלקת כרונית של הקרום הרירי של הסינוסים הפרה-נאסאליים: בצקתיות, גרנולוזה ופיבריניות. צורות מעורבות של דלקת שולטות.

שינויים פתולוגיים במהלך דלקת קטרלית דומים לשינויים במהלך התהליך החריף, אך עם התפשטות לשכבת התת-רירית.

בסינוסיטיס מוגלתי כרוני, נקבעות קרום רירי מעובה כתוצאה מבצקת, תופעות בולטות של סטגנציה, פיזור של האפיתל של השטן, כלי דם מלאי דם, חדירת דלקת מפוזרת של נויטרופילים, אאוזינופילים ולימפוציטים; לפריחה מוגלתית יש לפעמים תערובת של מסות קיסיות.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך סינוסיטיס כרונית:

הסיווג של סינוסיטיס כרוני מבוסס על תכונות היסטומורפולוגיות בשילוב עם ביטויים קליניים.

צורה אקסודטיבית: קטארלית, סרוסית, מוגלתית. צורה פרודוקטיבית: היפרפלסטית פריאטלית, פוליפונית. צורה חלופית: אטרופית, כולסטאטומה. צורה מעורבת (פוליפוס-מוגלתי).

תסמינים של סינוסיטיס כרוני:

ניתן לאבחן סינוסיטיס כרונית בילד מגיל שנתיים, למהלך שלה בילדים יש מאפיינים הקשורים לגיל.

בילדים בגיל הרך ובגיל הגן, הסימפטומים הכלליים של המחלה באים לידי ביטוי די ברור וגוברים על אלה המקומיים. חום ממושך בדרגה נמוכה, עור חיוור, ירידה במשקל, עייפות, עייפות מוגברת, תיאבון ושינה לקויים, שיעול, לימפדניטיס צוואר הרחם וכחול מתחת לעיניים. ילדים הופכים עצבניים וקפריזיים. לעיתים קרובות מתפתחות טרכאוברונכיטיס חוזרת, דלקת לחמית חוזרת ונשנית וקרטיטיס. השילוב של תסמינים אלו מוגדר כשכרון סינוס כרוני.

רינוסקופיה חושפת נפיחות מתונה של הקרום הרירי של טורבינות האף, הפרשות לא עקביות במעבר האף האמצעי, לעתים קרובות יותר הם נמצאים בלוע האף ובדופן האחורית של הלוע.

בילדים גדולים יותר, המהלך הקליני של סינוסיטיס כרוני שונה מעט מזה של מבוגרים. ביטויים סובייקטיביים פחות בולטים מאשר עם סינוסיטיס חריפה. המחלה נמשכת זמן רב, עם החמרות תכופות, ללא תופעות כלליות בולטות ותחושות סובייקטיביות. ילדים מתלוננים על קושי בנשימה באף, הפרשת אף מוגברת, כאבי ראש מסוגים שונים בעיקר בשעות אחר הצהריים, עייפות, ירידה בחוש הריח, אינטליגנציה לקויה ופיגור בעבודה בבית הספר. חום בדרגה נמוכה הוא נדיר.

תמונה רינוסקופית היא אינפורמטיבית יותר ותלויה בצורת הסינוסיטיס.

בצורת הקטרל, נפיחות והיפרמיה של הקרום הרירי של קונכיות האף האמצעיות והתחתונות; ירידה בשקיפות, הצעיף או עיבוי הקודקוד של הקרום הרירי של הסינוסים הפגועים נקבעת על ידי צילום רנטגן.

בצורה המוגלתית, התלונות בולטות יותר; ילדים מתלוננים על ריח רע באף (קקוסמיה), שמתעצם כאשר הראש נע הצידה ומטה כאשר תוכן הסינוס משתחרר לחלל האף, ועלולה להתפתח פלביטיס של ורידי הפנים. רינוסקופיה מגלה נפיחות, גוון ציאנוטי של הקרום הרירי של הטורבינות האף, הפרשות מוקופורולנטיות או מוגלתיות בשפע;

מבחינה רדיולוגית נקבעת התכהות בולטת, לעיתים מוחלטת, של הסינוסים.

לסינוסיטיס פוליפי ופוליפי-מוגלתי יש מהלך מתמשך וחמור יותר, הנצפה בדרך כלל אצל אנשים הסובלים ממחלות אלרגיות שונות (אסתמה של הסימפונות, נזלת אלרגית).

פוליפים נוצרים כתוצאה מצניחת הקרום הרירי הבצקתי דרך הפתח הטבעי אל חלל האף, אך יכולים להיווצר גם בחלל האף, במעבר האף האמצעי והעליון.

מבחינה מקרוסקופית, לפוליפים באף יש צבע אפרפר, לפעמים צהבהב-אדום, עקביות ג'לטינית, משטח חלק, אינם מתמזגים לרקמות שמסביב ואינם מדממים. הגודל, כיוון הגדילה ומספר הפוליפים מעידים לרוב על לוקליזציה של התהליך.

ישנם שני סוגים של פוליפים: פוליפים עם דומיננטיות של תגובה אלטרטיבית-אקסודטיבית, מה שנקרא מיקומות בצקתיות, ופוליפים סיביים, המתרחשים לרוב עם מהלך ארוך של המחלה.

כאשר התאים של המבוך האתמואידי מושפעים, נצפים פוליפים מרובים קטנים עם כיוון צמיחה קדמי. כאשר הסינוס המקסילרי מעורב בתהליך, לעתים קרובות יותר נצפים פוליפים בודדים גדולים עם נטייה לגדול לכיוון הצ'ואנה.

לפעמים נוצרים פוליפים כואנליים גדולים, במקרים מסוימים חוסמים לחלוטין את לומן האף.

גידול פוליפים גדולים הממוקמים בחלל האף במשך זמן רב מפעיל לחץ משמעותי על דפנות האף, מה שגורם לעיוות שלו עם התרחבות גשר האף והגדלת המרחק בין גלגלי העיניים; במקביל, ניוון הטורבינות האף, מחיצת האף כפופה ואף נהרסה.

יחד עם טיפול כירורגי, חולים עם סינוסיטיס פוליפוס עוברים תת-רגישות ספציפית ולא ספציפית, ובמקרים מסוימים, טיפול הורמונלי.

נגעים פוליפים שנקבעו גנטית של הסינוסים הפרנאסאליים קיימים בסיסטיק פיברוזיס, תסמונת קרטגנר, יחד עם סימנים נוספים של המחלה (situs viscerum inversus, bronchiectasis, pancreatic fibrosis).

יש לזכור כי ביילודים, תינוקות וילדים צעירים אין צורת סינוסיטיס פוליפוזית. אם מתגלים תצורות שנראות כמו פוליפ בחלל האף שלהם, יש צורך להוציא בקע מוחי תוך-אף (מנותק או מתקשר עם פוסה הגולגולת הקדמית). אם הם מאובחנים בצורה שגויה ומוסרים אותם באמצעות לולאת פוליפ, ילדים מפתחים ליקוריא מהאף ומפתחים דלקת קרום המוח חוזרת עם השלכות מתאימות.

יחד עם הביטויים הקליניים הכלליים של סינוסיטיס כרונית, לתהליכים דלקתיים בסינוסים נפרדים יש תכונות ייחודיות להם.

בסינוסיטיס כרוני ממקור אודנטוגני, לאחר מהלך סמוי ארוך יחסית, תחושת כבדות בראש, כאבים במצח וברקה, סתימות של חצי אף אחד, הפרשות מוגלתיות, כאבים בתהליך המכתשית והדופן הקדמית של האף. הסינוס המקסילרי מופיע.

סינוסיטיס אודונטוגנית, ככלל, היא חד צדדית ומבודדת. לאחר עקירת שיניים מתרחשת לעתים קרובות ניקוב של תחתית הסינוס המקסילרי, שדרכו חודר נוזלים לחלל האף.

נגע מבודד של הסינוס המקסילרי בילדים פחות שכיח משילוב של נגע כזה עם פתולוגיה של המבוך האתמואידי.

בניגוד למבוגרים, ילדים נוטים יותר לסבול מצורות מוגלתיות או פוליפוזיס מאשר מוגלתיים טהורים.

סינוסיטיס כרוני בילדים מהווה 14 עד 40% מכלל הסינוסיטיס הכרוני. כאב באזור העל-ציליארי פחות בולט או נעדר. תסמינים של שיכרון עולים על הפרק: עייפות, חום נמוך. כאב הראש פחות חזק, אך לרוב קבוע ובולט יותר בבוקר. הכאב נגרם כתוצאה מהפרה של הפטנציה של התעלה הפרונטונאלית, הגורם לגירוי של העצב הטריגמינלי, מתעצם בתנועת עיניים ומלווה בדמעות. בבדיקה מציינים הפרשות מוגלתיות בחצי האף הפגוע, ולפעמים פוליפוזיס.

בחולים עם sphenoiditis כרונית, התמונה הקלינית הבאה נצפית. התלונות השולטות הן כאבי קשתות ממושכים בחלק האחורי של הראש, באזור הטמפורלי ובארובות העיניים, המתעצם עם טלטול וסיבוב ראש ועם הצטננות. יש ירידה בחדות הראייה, הפרעות דיאנצפליות, כמו גם תסמינים של גירוי של הגנגליון pterygopalatine. חולים מתלוננים על קשיי נשימה דרך האף, ניקוז הפרשות מוגלתיות במורד הקיר האחורי של הלוע, קקוסמיה וירידה בחוש הריח. תסמינים של שיכרון כללי בולטים יותר מאשר בצורות אחרות של סינוסיטיס - עייפות מוגברת, חום. רוב החולים נצפים במשך זמן רב על ידי רופאים של התמחויות קשורות עם אבחנות של "מיגרנה", "vegetoneurosis", "דיסטוניה neurocirculatory", כמו גם על ידי רופא אף אוזן גרון עם אבחנות של "סינוסיטיס", "פרונטיטיס", "ethmoiditis". התסמינים האובייקטיביים של ספנואידיטיס כרונית הם מועטים מאוד ומתבטאים בעיקר בצורה האקסודטיבית. אלה כוללים אדמומיות והיפרטרופיה של הקצוות האחוריים של הטורבינות העליונות, היצרות של פיסורה חוש הריח, לפעמים רצועת מוגלה בו, התעבות של הקצה האחורי של vomer (vomeritis), הצטברות מוגלה בחלק האף של הלוע. .

עם החמרה של סינוסיטיס כרונית, מתפתחת תמונה קלינית האופיינית לסינוסיטיס חריפה.

אבחון של סינוסיטיס כרוני:

האבחון מתבצע על בסיס שילוב של נתונים אנמנסטיים, קליניים-אנדוסקופיים, רדיולוגיים, תוצאות של שיטות מחקר נוספות ומטרתו לזהות את צורת המחלה והיקף המחלה.

מסקנה ראשונית משוערת לגבי מצב הסינוסים הפרנאסאליים יכולה להינתן על ידי דיאפנוסקופיה (בדיקת הסינוסים בחדר חשוך באמצעות נורה המוחדרת לחלל הפה) וסינוסוסקופיה. אחת משיטות האבחון האמינות והנפוצות ביותר היא רדיוגרפיה של הסינוסים הפרה-נאסאליים בהקרנות הנאסומנטליות, החזיתות והצדדיות. מתגלה ירידה בפנאומטיזציה בדרגות שונות, מאינטנסיבית בצורה המוגלתית ועד שולית, פריאטלית בצורה הקטרלית. ניקור חובה של הסינוסים מבהיר לא רק את צורת הדלקת, אלא גם את הטופוגרפיה של הסינוס.

רדיוגרפיית ניגודיות מבוצעת לסינוסיטיס פוליפ, שאינה מלווה בפוליפוזיס באף. לימוד! מבוצע לאחר הזרקת יודיפול או ניגוד מסיס במים לתוך הסינוס במהלך ניקור סינוסיטיס אודונטוגנית מזוהה! במקביל לצילום תוך-אורלי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה.

הדקירה מאפשרת לנו לקבוע באופן סופי את אופי התהליך הפתולוגי. במקביל, מתבררים נפח הסינוס ותכונות הפונטט.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית בהקרנות חזיתיות וציריות יש יכולות רזולוציה גדולות יותר באופן משמעותי כאשר לומדים את הפתולוגיה של הסינוסים הפאר-אנזאליים. סקנוגרמות CT מאפשרות לזהות פרטים של ההקלה של הקרום הרירי שאינם נראים ברדיוגרפיה קונבנציונלית, במיוחד באזור הסינוס הספנואידי והתאים האחוריים של המבוך האתמואידי, המהווה בסיס לאבחנה מבדלת עם ניאופלזמות שונות.

שיטות אבחון חדשות מאפשרות אבחון מוקדם וטיפול כירורגי עדין. השימוש במיקרוסקופ ובסיבים אופטיים העלה משמעותית את היכולת לאבחן סינוסיטיס. באופן נרחב למדי בילדים, אנדוסקופיה קדמית, אמצעית ואחורית של חלל האף מתבצעת באמצעות אנדוסקופים קשיחים ופיברואנדוסקופים. כאשר בודקים את הסינוסים באמצעות אנסטומוזה טבעית או על ידי טרפינציה של הקיר הקדמי, מוחדר פיברסקופ לסינוס ומבצעים מיקרו-רינוסינוזוסקופיה.

בדיקה אנדוסקופית מאפשרת לזהות שינויים בחלקים האחוריים של חלל האף, שקשה לבחון אותם בשיטות מסורתיות, לבחון ישירות את הסינוס ובמידת הצורך, באמצעות שואבים ומלקחיים מיוחדים לביצוע ביופסיה ממוקדת, המרחיבה משמעותית את האבחון. ואפשרויות טיפוליות.

יחד עם שיטות מחקר מסורתיות, סינוסוסקופיה המבוססת על נינון קולי נמצא בשימוש יותר ויותר בפרקטיקה הקלינית. האקוגרפיה החד-ממדית הנפוצה ביותר היא בדיקת אולטרסאונד של הקבוצה הקדמית של הסינוסים הפאר-אנזאליים מפני השטח של עצמות הפנים או הסינוס הספנואידי אנדונאסאלי, המאפשרת לאתר את האזור המודלק ולקבוע את גודלו הליניארי.

שיטות מודרניות אחרות כוללות אבחון הדמיה תרמית (שליטה בהומאוסטזיס אוטונומי על ידי שינויים בטמפרטורת פני עור הפנים באזורי הסינוסים הנבדקים באמצעות מדמיה תרמית), הערכת המצב התפקודי של האף - רינופנאומטריה (קדמי, אמצעי ופוסט-אף), אולפקטומטריה איכותית, קביעת התפקוד המוטורי של האפיתל הריסי של ממברנות הריריות, קביעת ה-pH של הפרשת האף (ירידה ב-pH מ-7.8 ל-6.6 אופיינית לצורה המוגלתית של הנגע, עלייה ל- 8-8.4 מאפיין את הצורה הסרוסית).

תוצאות אובייקטיביות ומהימנות ניתנות על ידי בדיקה בקטריולוגית של הפרשות של חלל האף והסינוסים הפרה-נאסאליים ובדיקה פתואיסטולוגית של החומר הניתוחי.

טיפול בסינוסיטיס כרוני:

יַחַסניתן לטפל בסינוסיטיס כרונית באופן שמרני וכירורגי. קטארהל ו צורות מוגלתיות ניתן לטפל בהצלחה בסינוסיטיס באופן שמרני. הטיפול מכוון להבטחת יציאת הפרשות מהסינוסים הפגועים, ביטול דלקות והגברת התנגדות הגוף.

מכלול הטיפול השמרני כולל טיפול מקומי, גורמים המגבירים את החסינות הכללית והמקומית, תברואה של מוקדי זיהום ואמצעים שמטרתם ביטול תהליכים פתולוגיים הפוגעים בסבלנות של מעברי האף והלוע, מקדמים התפתחות דלקת בסינוסים ותומכים זה (אדנואידיטיס, מחיצת אף סטיה, נזלת היפרטרופית, שיניים עששות). לשם כך מבוצעים פוליפוטומיה, קונצ'וטומיה, טיפול בהיפו-רגישות, טיפול משקם, ממריץ, טיפול בוויטמין ופיזיותרפיה (לצורות קטררליות ומוגלתיות).

במקרה של צורות אקסודטיביות של סינוסיטיס כרוני, מבוצעות דקירות או בדיקה של הסינוסים המתאימים.

ניקור הסינוס המקסילרי נעשה דרך מעבר האף התחתון בהרדמה מקומית. מחט לנקב קוליקובסקי מוחדרת בנקודה הגבוהה ביותר של הדופן הצדדית של בשר האף התחתון במרחק של 1.5 ס"מ עמוק מהקצה הקדמי של הטורבינה התחתונה לכיוון הפינה החיצונית של העין באותו צד. דקירה היא גם שיטת אבחון המאפשרת להבהיר את אופי האקסודאט ואת נפח הסינוס.

כדי לקבוע את האקסודאט, מבוצעת שאיבת אור, ולאחר מכןשטפו את הסינוס בתמיסת חיטוי (furacilin 1:5000, rivanol 1:1000, ectericide, תמיסת יודינול 0.8%, סטרפטוציד, תמיסת אשלגן פרמנגנט 0.1%, תמיסה מימית של כלורהקסידין 0.02%). בעת מתן תמיסת חיטוי, החולה יושב עם ראשו מוטה קדימה כדי למנוע כניסת נוזלים לדרכי הנשימה.

לאחר הכביסה, ניתנת אנטיביוטיקה לסינוס בהתאם לאנטיביוגרמה, וכן (במידה ורואה) דיקסידן, הידרוקורטיזון, דיפנהידרמין, סופרסטין, אנזימים פרוטאוליטיים להנזלת התכולה (כימוטריפסין, טריפסין), תרופות אימונו, ולמיקוז - אנטי פטרייתי. תרופות (מלח נתרן של לבורין או ניסטטין, תמיסת קינוזול 1:1000 או 1:2000, תמיסת clotrimazole 1%, אמפוטריצין B).

בשל המאפיינים המבניים של הסינוס המקסילרי בילדים צעירים, משתמשים במחטי ניקור אטראומטית מיוחדות E.D. ליסיצין או מחטי ניקור עמוד השדרה, המוחדרות אופקית לדופן התחתון של המסלול.

U ילדים במחצית הראשונה של החיים כדי למנוע סיבוכים עיניים עבור אינדיקציות מתאימות ניקור הסינוס המקסילרי מתבצע דרך הקיר התחתון של המסלול.

במקרים מסוימים, ניקור של הסינוס המקסילרי מלווה בסיבוכים שונים, לרוב קטלניים. בהקשר זה, יש להגדיר בקפדנות אינדיקציות לניקוב ונדרשת הקפדה על כללי הדקירה.

הסיבוכים השכיחים ביותר הם חדירות, המטומה ואמפיזמה של הרקמה הרכה של הלחי או רקמת העפעף התחתון והמסלול עקב חדירת קצה מחט הניקוב דרך הדופן הקדמית או האורביטלית וכניסת נוזל או אוויר במהלך שטיפה. אם מתרחשת נפיחות של הלחי או העפעף עם תחושת כאב, יש צורך להפסיק מיד את המניפולציה ולבצע טיפול אנטי דלקתי. בדרך כלל, אמפיזמה וחדירת לחיים חולפות תוך מספר ימים ללא סיבוכים.

אם יש מוגלה בסינוס, ניקוב של דופן הפנים במחט נגועה יכול להוביל להתפתחות דלקת של הפריוסטאום, אבצס תת-פריוסטאלי, פלגמון של הרקמות הרכות של הלחי ואלח דם.

זיהום ברקמת המסלול טומן בחובו התפתחות של דלקת הלחמית, אקספטלמוס, מוגבלות בניידות של גלגל העין, ובמקרים חמורים יותר - ליחה מסלולית, עיוורון וסיבוכים תוך גולגולתיים (דלקת קרום המוח, פקקת סינוס מערית).

אוויר הנכנס לכלי דם יכול להיות מסובך על ידי תסחיף אוויר.

סיבוכים נדירים כוללים חדירת נוזל כביסה לתוך תעלת האף-א-קרימלית, באזור תהליך המכתשית עם התפתחות של דלקת צפק אודונטוגנית.

במהלך ניקור בילדים מתחת לגיל 5, ניצני שיניים קבועים עלולים להיפגע.

לעתים קרובות יחסית, ילדים חווים תגובות פסיכוגניות לדקור סינוס: מצבי התעלפות של משך זמן משתנה עם זיעה קרה ועור חיוור, עוויתות אפשריות, דום נשימה, אי ספיקת לב וכלי דם, המיפרזיס, הטלת שתן לא רצונית, אמאורוזיס.

אם מתרחש דימום במהלך הדקירה, יש צורך לפעמים בטמפונדת אף ואפילו עירוי דם.

תגובות אנפילקטיות לחומרי הרדמה ותרופות אנטיבקטריאליות הניתנות לתוך הסינוס אפשריות.

סיבת המוות היא לרוב תסחיף אוויר, דימום, דימום מוחי, דלקת קרום המוח והלם אנפילקטי.

למרות השימוש הנרחב בניקור הסינוסים המקסימליים בילדות, סיבוכים נדירים. התרחשותם של סיבוכים תלויה בכישוריו של הרופא, במאפיינים האנטומיים הקשורים לגיל של הסינוס המקסילרי, בתגובתיות הגוף של הילד, סובלנות לתרופות וכן בהתנהגות הילד, שלעתים היא חסרת מנוחה. אפילו אגרסיבי.

כדי להפחית את מספר הדקירות של הסינוסים המקסילריים ואת שימור התרופות בהם, נעשה שימוש בתכשירי מחסנים אספטיים שונים על בסיס אמולסיה עם כימופסין, קינוסול ואנטיביוטיקה.

מיושם באופן נרחב ניקוז סינוס קבועבמידת הצורך, הפנצ'רים המרובים שלהם. צינור ניקוז פלואורופלסטי מוכנס לתוך הסינוס לאורך המנדרין לאחר ניקור עם מחט קוליקובסקי. הקצה החיצוני הבולט של הצינור מקובע ללחי באמצעות פלסטר דבק ושטיפה יומית מתבצעת דרך הצינור עם מתן תרופות. ניקוז מתמיד מאפשר להשתמש ביעילות בחמצון נורמובארי מקומי של הסינוס, החיוני לזיהום אנאירובי.

הזרקה אפשרית של אנטיביוטיקה לתוך הסינוסים הפרה-נאסאליים שיטת "זז". מחלל האף. לאחר אנמיזציה יסודית של מעברי האף עם תמיסת אדרנלין כשהמטופל שוכב על גבו כשראשו זרוק לאחור ככל האפשר ומופנה לצד הכואב ב-45°, ממלאים את חלל האף בצד הפגוע בתמיסת אנטיביוטיקה. באמצעות מזרק. שאיבה חשמלית מוכנסת לנחיר השני, ויוצרת ואקום של אוויר בחלל האף ובסינוסים הפרה-אנזאליים. בשלב זה, הילד מבטא "קוק-קוק", כתוצאה מכך הפאלטין סוגר את הכניסה ללוע האף והתמיסה האנטיביוטית חודרת לתוך הסינוסים הפרה-נאסאליים לאחר שהשתחררו מתכנים פתולוגיים. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב במיוחד לשיקום הסינוסים האתמואידים והספנואידים.

בחירת האנטיביוטיקה נקבעת על פי רגישות המיקרואורגניזמים אליו.

G.I. מרקוב וב.ש. Kozlov (1986) פיתח שיטה חדשה ללא ניקוב לטיפול במחלות דלקתיות של הסינוסים הפרה-אנזאליים באמצעות צנתר סינוס. הצנתר מאפשר ליצור לחץ שלילי בחלל האף כתוצאה מחסימת הצ'ואנה והכניסה לאף על ידי ניפוח הבלונים ולאחר מכן שאיבת אוויר דרך התעלה. השימוש בצנתר סינוס הוא שיטת הבחירה במצבים בהם יש התווית נגד לנקב או בדיקה (לדוגמה, חולים עם פתולוגיה המטולוגית ונוירולוגית חמורה).

אם לאחר שטיפת סינוס חוזרת (עד 10) בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, לא מתרחשת החלמה, נושא ההתערבות הכירורגית מוכרע.

יַחַס סינוסיטיס כרונית מכוון לשיפור יציאת התוכן של הסינוס הקדמי דרך התעלה הפרונטונאלית על ידי חיטוט, ניקוב או ניקור טרפין לאחר שחזור מעברי האף (הסרת פוליפים, כריתה של הקצה הקדמי של הטורבינה האמצעית).

בדיקה של הסינוס הפרונטלי בילדים זוהי שיטת הטיפול העדינה ביותר ומתבצעת באמצעות מיקרוסקופ הפעלה לאחר תיקון הטורבינה האמצעית (מאחר שהיא צמודה באופן הדוק לטורבינה התחתונה ולדופן הצדדי של חלל האף).

בניגוד למבוגרים, כאשר מטפלים בסינוסיטיס קדמי כרוני בילדים, משתמשים בו "פנצ'ר ללא רעידות"סינוסים דרך הקיר התחתון באזור התפרים של עצמות הדמעות והחזיתות, שם הקיר של הסינוס הדק ביותר. לאחר מכן מוחדרים ניקוז טפלון קבוע כדי לשטוף את הסינוסים.

אם חיטוט או ניקור הסינוס נכשל, התהליך לא נעצר, המטופל כן trepanopuncture של הסינוס הפרונטלי.

יַחַס ספנואידיטיס כרונית מתבצעת על ידי בדיקה ישירה של האנדונאזלית של הסינוס הספנואידי דרך האנסטומוזה הטבעית בהרדמה מקומית, בשליטה של ​​מיקרוסקופ או פיברסקופ, עם שטיפה ומתן של חומרים רפואיים. צינור הניקוז מקובע בסינוס אנסטומוזה עד שבועיים במהלך תקופת הטיפול.

טיפול מקומי פוליפוזיס ו פוליפוזיס-סינוסיטיס מוגלתי כולל polypotomy על רקע של hyposensitizing (במקרים הורמונליים חמורים) טיפול.

Polypotomy Endonasal מבוצע באמצעות לולאת אף עם שאר החוט או מלקחיים מחודרים, תוך ניסיון להסיר את הפוליפ עם גבעול. כאשר מסירים את החלק הגלוי של הפוליפים, בשלב הסופי של הניתוח, נמשכת הסרה זהירה של רקמות פוליפיות מחלקים עמוקים ובלתי נראים של חלל האף תחת מיקרוסקופ, ולאחר מכן הרס קריו או לייזר. התוצאות של פעולות כאלה טובות בהרבה, שכן מושגת תברואה יסודית יותר.

מסירים את הפוליפ הצ'ונלי באמצעות וו קהה מיוחד, המשמש לתפוס את גבעול הפוליפ ובמשיכתו למעלה, שוברים אותו. פוליפים choanal גדולים מוסרים דרך הפה באמצעות מלקחיים מעוקלים מיוחדים.

בטיפול בסינוסיטיס כרונית, יש חשיבות מיוחדת בשילוב אימונותרפיה כללית ומקומית עם תרופות ספציפיות ולא ספציפיות. בניגוד לסינוסיטיס חריפה, הטיפול הבא מתבצע בסינוסיטיס כרוני. אימונותרפיה ספציפית פעילה בתקופת ההבראה לשיקום הגנת הגוף כוללת שימוש בחיסונים, טוקסואיד, אנטיפגין, במיוחד בתקופה המוקדמת של התפתחות סינוסיטיס וסיבוכיה. אימונותרפיה פעילה לא ספציפית מתבצעת עם BCG, pyrogenal, thymazine, splenin, levamisole וחומר מעורר לימפוציטים.

לאותה מטרה מוזרק קולוסטרום לסינוסים המקסילריים בזמן הדקירה, בעל אפקט ממריץ בולט ומפחית את מספר הדקירות בחצי.

מ טיפולים פיזיים סינוסיטיס כרוני באמצעות אנרגיית קרינה, סוגים שונים של אנרגיה חשמלית (דרסונוואליזציה, דיאתרמיה, אינדוקטותרמיה, שדה חשמלי UHF), אלקטרופורזה ופונופורזה של חומרים רפואיים שונים, טיפול בבוץ (פרפין, אוזוקריט), טיפול מגנטי (שדה מגנטי קבוע ומתחלף).

בסיס הפעולה הטיפולית מיקרוגליםהם השפעתם על התפקוד הטרופי של רקמות, זרימת דם היקפית וזרימת לימפה מוגברת, תהליכי חיזור מוגברים, תכונות בקטריוסטטיות וחיידקים.

השפעה הרסנית בולטת על מיקרופלורה פתוגנית (פסאודומונס ו-Escherichia coli, פרוטאוס, סטפילוקוקוס), כולל אלה העמידים לאנטיביוטיקה, יש שאיפות קוליותתכשירים פעילים ביולוגית של ליזוזים ופרודיגיוסן, חמצון נורמובאריבשילוב עם שימוש בקוטל אקטריציד. לחמצן יש השפעה מועילה על הממברנה הרירית, מגביר את פעילות האפיתל הריסי, מפחית היפוקסיה עורקית, משקם מערכות אנזימים נשימתיים מדוכאים ברמת הרקמה ומשפר את התכונות החיסוניות של הגוף.

עבור סינוסיטיס כרונית, אנרגיה משמשת בהצלחה קרינת לייזר,אשר ניתן לבצע בתוך הסינוסים הפרה-נאסאליים באמצעות מנחי אור קוורץ גמישים ומערכת אופטית בעלת שתי עדשות שנוצרה במיוחד לדחיסת קרן הלייזר. לקרינה חסרת אנרגיה ממוקדת מלייזר הליום-ניאון יש אפקט אנטי דלקתי ומשכך כאבים, מנרמל את טונוס כלי הדם, משפר תהליכים מטבוליים, מאיץ את התחדשות הרקמות ומפחית רגישות.

נכון להיום, טיפול מורכב באמצעות שיטות טיפול כירורגיות עדינות מאפשר, במקרים מסוימים, להימנע מניתוחים בסינוסים הפאר-אנזאליים.

אם טיפול שמרני אינו יעיל, יש לציין זאת כִּירוּרגִיָה.

פתיחת הסינוס המקסילרי מתבצע בדרכים שונות: אנדונאלית דרך מעבר האף התחתון או גישה חיצונית דרך קפל החניכיים המעבר. בילדים מתחת לגיל 7 שנים, על מנת למנוע פגיעה בחיידקי השן, רצוי להשתמש בפתח האנדונאלי של הסינוס באמצעות בור או טרוקר, לאחר כריתה של הקצה הקדמי של הטורבינה האמצעית והפנייתו למחיצת האף. באמצעות בקרה אופטית, המצע הפתולוגי מוסר, ומשתחרר כלפי מעלה. הם נותנים אנסטומוזה מתחת.

ניתוח רדיקלי בסינוס המקסילרי זה משמש לעתים רחוקות בילדים.

בילדים גדולים יותר, ניתוח לסינוסיטיס כרוני מתבצע בשיטת Caldwell-Luc.

אינדיקציות מוחלטות לניתוח הן סיבוכים אורביטאליים ותוך גולגולתיים, אינדיקציות יחסיות הן צורות פוליפיות ופוליפיות-מוגלתיות של סינוסיטיס, ניאופלזמות שפירות וממאירות וכישלון בטיפול שמרני.

מטרות הניתוח הן הסרת המצע הפתולוגי מהסינוס, הקפדה על ניקוז ואוורור טובים שלו.

חתך לאורך קפל המעבר של החניכיים מהחותכת הצדדית לטוחנה הראשונה חושף את הדופן הקדמית של הסינוס. באמצעות גזייה, מקלפים את הפריוסטאום יחד עם הרקמות הרכות של הלחי כלפי מעלה ובאזור הפוסה הכלבית (fossa canina)אזמל V.I. באמצעות Voyachek או אזמל מחורץ ופטיש, נוצר חור טרפנציה, אשר מורחב עם המלקחיים של Gajek. בעזרת כף חדה מסירים פוליפים, גרגירים וקרום רירי היפרפלסטי, ומשמרים את הקרום הרירי ללא שינוי.

השלב השני של הניתוח הוא היווצרות אנסטומוזה רחבה עם חלל האף דרך מעבר האף התחתון. לשם כך, הסר תחילה את העצם בשטח של 1x1 ס"מ, ולאחר מכן חתוך את הקרום הרירי בהתאם לגודל חלון העצם. במקרים מסוימים נחתך דש בצורת U מהקרום הרירי, המונח על החלק התחתון של הסינוס המקסילרי.

הניתוח מסתיים עם טמפונדה רופפת, ולאחר מכן שטיפת הסינוס דרך האנסטומוזה שנוצרה עם תמיסות חיטוי חלשות. תפרי Catgut מונחים על הקרום הרירי של פרוזדור הפה.

עם נגעים משולבים של הסינוס המקסילרי והאתמואידי, ניתן לפתוח את התאים האתמואידים דרך הסינוס המקסילרי כדי להסיר פוליפים ומוגלה. הסינוס הספנואידי יכול להיפתח גם דרך הסינוס המקסילרי. במקרה של סינוסיטיס אודונטוגנית כרונית, הפעולה מבטלת בו זמנית את המוקד הדלקתי הכרוני ברקמת החניכיים, ולאחר מכן סגירה פלסטית של הפגם המוביל לסינוס.

שיטות חיצוניות מסורתיות של פעולות על הסינוס הפרונטלי אצל מבוגרים וילדים אינן מקובלות בשל הפגיעות הגדולה של עצמות הפנים הצומחות באופן פעיל של האזור הפרונטלי-אתמואידלי-לסתי עם פגם לאחר מכן בצמיחתן ובהתפתחותן.

המוצדק ביותר מנקודת מבט אנטומית ופיזיולוגית אצל ילדים מורחב ניקור טרפין של הסינוס הפרונטלי טרוקר מיוחד, המשמש כשלב ראשון של התערבות מיקרו-כירורגית. לאחר מכן מבוצעת מיקרוסינוזוסקופיה ובשליטה של ​​מיקרוסקופ מוסר המצע הפתולוגי ללא טראומה מיותרת לדופן הקדמית של הסינוס.

שיטה זו מאפשרת גם בדיקת רנטגן ניגודיות של הסינוס לאחר החדרת יודוליפול או טרומבוטרסט לתוכו, וכן טיפול בלייזר אינגרסינוס בעל אפקט חיטוי רב כתוצאה משיקום תפקודי האפיתל הריסי.

הפגם הקטן שנוצר בקיר הקדמי אינו משפיע על צמיחת עצמות הפנים.

ניתוח רדיקלי (פרונטוטומיה) מתבצעת כאשר השיטה המתוארת לעיל אינה יעילה, והכי חשוב, כאשר ישנם סימנים של סיבוכים תוך גולגולתיים ואורביטליים, mucocele ו-pyocele.

מיוצר על ידי גישה חיצונית. באמצעות חתך בצורת מכה לאורך הגבה ובזווית הפנימית של העין עד לגובה הקצה התחתון של המסלול, נחשף דופן המסלול התחתון של הסינוס ומתבצעת טרפנציה באזור העליון. פינה פנימית. על הקיר הקדמי נותר גשר עצם, המתאים לקשת העל-ציליארית, מעל הסינוס הפתוח, כך שאין עיוות של הפנים. לאחר הסרה זהירה של מוגלה, גרגירים ושברי עצם עששת, נוצרת אנסטומוזה רחבה של הסינוס הקדמי עם חלל האף דרך התאים האתמואידים הקדמיים והאמצעיים. דרך התעלה שנוצרה מחלל האף מוחדר צינור פוליאתילן ניקוז לסינוס הקדמי, אשר מוסר לאחר 3 שבועות.

פתיחת הסינוסים האתמואידים מאפשר להרוס את מחיצות העצם בין תאים בודדים וליצור חיבור יציב בין הסינוס לחלל האף. בילדים היא מתבצעת בעיקר אנדונאלית לאחר כריתה של הקצה הקדמי של הטורבינה האמצעית או לאחר העברת הטורבינה האמצעית למחיצת האף באמצעות מרחיב אף קיליאן. במקרה של סיבוכים חמורים של המסלול והתוך גולגולתי, מתבצעת פתיחה חיצונית של תאי המבוך האתמואידי על ידי ביצוע חתך רקמה רכה לאורך הקשת העל-ציליארית והפינה הפנימית של המסלול.

לאחר הפרדת הרקמות הרכות, הסינוס האתמואידי נפתח. השתמש בכף עצם כדי להסיר את התוכן הפתולוגי ביחד עםמחיצות תאים, היוצרות חיבור חופשי למדי בין הסינוסים לחלל האף.

טיפול כירורגי עם ספנואידיטיס מבוצע במקרה של כישלון של טיפול שמרני שבוצע בעבר, סיבוכים תוך גולגולתיים או מסלוליים.

מטרת ההתערבות הכירורגית היא לחטא את המקור העיקרי לזיהום, להסיר רקמות שהשתנו פתולוגית ולהבטיח אוורור וניקוז. עקב התפתחות הטכנולוגיה המיקרו-כירורגית, הגישה לסינוס הספנואידי הפכה עדינה יותר. השלבים העיקריים של הניתוח: ניתוח מחיצה עם כריתה של החלק האחורי של מחיצת האף, כריתת פוליפקטומיה, כריתה של החלק החופשי של הטורבינה האמצעית תוך שמירה על אזור ההתקשרות שלו למבוך האתמואידי, כריתת אתמואיד. כף עצם מוחדרת דרך האנסטומוזה הטבעית, בעזרתה מסירים את הדופן הקדמית של הסינוס בכיוון החוצה ולמטה.

בילדות, הטיפול הכירורגי צריך להיות עדין ככל האפשר, אך בילדים צעירים או בתקופות של צמיחה משמעותית של עצמות הפנים, זה לא רצוי ומתבצע רק עבור אינדיקציות דחופות.

בעת ביצוע פעולות על הסינוסים הפראנזאליים בילדים, שונות סיבוכים,בשל המוזרויות של המבנה האנטומי והטופוגרפי וקשיי הגישה המבצעית, במיוחד אצל ילדים צעירים. זוהי פגיעה בדפנות המסלול, הצלחת הקריבריפורמית ואחריו אלכוהול, דימום, סיבוכים מוגלתיים משניים עם השלכות מתאימות.

הכיוון המודרני הוא מאקרו אנדוסקופי פונקציונלי

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013

סינוסיטיס כרוני, לא מוגדר (J32.9)

רפואת אף אוזן גרון

מידע כללי

תיאור קצר

אושר בפרוטוקול הישיבה
ועדת מומחים בנושאי פיתוח בריאות
מס' 18 של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 19 בספטמבר 2013

דַלֶקֶת הַגַתהיא דלקת של הקרום הרירי, השכבה התת-רירית, ולעיתים של הפריוסטאום וקירות העצם של הסינוסים הפראנאסאליים.

I. חלק מבוא

שם פרוטוקול:סינוסיטיס חריפה וכרונית
קוד פרוטוקול:

קודי ICD-10:
J01 סינוסיטיס חריפה
J01.0 סינוסיטיס מקסילרית חריפה
J01.1 סינוסיטיס קדמי חריף
J01.2 סינוסיטיס אתמואידי חריף
J01.3 סינוסיטיס ספנואידי חריף
hemisinusitis חריפה
J01.4 פאנסינוסיטיס חריפה
J01.8 סינוסיטיס חריף אחר
J01.9 סינוסיטיס חריפה, לא צוין
J32 סינוסיטיס כרונית
J32.0 סינוסיטיס מקסילרי כרוני
J32.1 סינוסיטיס קדמי כרוני
J32.2 סינוסיטיס אתמואיד כרוני
J32.3 סינוסיטיס ספנואידית כרונית
J32.4 פאנסינוסיטיס כרונית
J32.8 פאנסינוסיטיס כרוני אחר
J32.8 סינוסיטיס כרוני אחר
J32.9 סינוסיטיס כרונית, לא צוין

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
CT טומוגרפיה ממוחשבת
בדיקת דם כללית CBC
OAM ניתוח שתן כללי
סינוסים פרה-נאליים PPN
קצב שקיעת אריתרוציטים ESR
טיפול UHF בתדר גבוה במיוחד

תאריך פיתוח הפרוטוקול:אפריל 2013
קטגוריית מטופלים:ילדים ומבוגרים שאובחנו עם "סינוסיטיס חריפה" או "סינוסיטיס כרונית - החמרה".
משתמשי פרוטוקול:רופאי אף אוזן גרון, רופאי משפחה, מנתחי פה ולסת.

מִיוּן

סיווג קליני

סיווג של סינוסיטיס (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

לפי מהלך וצורת הנגע:
1. חריפה (קטארלית, מוגלתית, נמקית).
2. כרוני (קטארלי, מוגלתי, היפרפלסטי פריאטלי, פוליפי, סיבי, ציסטי, צורות מעורבות, מסובך - אוסטאומיאליטיס, כולסטאטומה, pyomucocele, התפשטות התהליך לרקמת המסלול, חלל הגולגולת).
3. Vasomotor (אלרגי, לא אלרגי).

עקב ההתרחשות:
1. רינוגני
2. אודונטוגנית
3. טראומטי

בהתאם לאופי הפתוגן:
1. ויראלי
2. אירובי חיידקי
3. אנאירובי בקטריאלי
4. פטרייתי
5. מעורב

לפי שכיחות התהליך:
1. אתמוידיטיס (קדמי, אחורי, כולל)
2. סינוסיטיס
3. פרונטיטיס
4. Sphenoiditis
5. סינוסיטיס אתמואיד
6. Hemisinuit (ימין, שמאל)
7. פאנסינואיט

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

מינימום בדיקות לפני אשפוז מתוכנן:
1. OAM
2. CBC מורחב (טסיות דם, קרישה, משך הדימום)
3. צואה לביצי הלמינת
4. פלואורוגרפיה של איברי החזה
5. מיקרו-תגובה
6. מסקנה של מטפל, רופא ילדים, רופא שיניים.

בסיסי:
1. איסוף תלונות והיסטוריה רפואית
2. מישוש
3. רינוסקופיה
4. חקר תפקוד האף
5. רדיוגרפיה רגילה של הסינוסים הפאראנזאליים
6. בדיקת דם כללית
7. בדיקת שתן כללית
8. גרידה לאיתור ביצי תולעים (דרישת SES)
9. בדיקה בקטריולוגית של הפרשות מהאף לפלורה ורגישות לאנטיביוטיקה
10. אקוסינוסקופיה לנשים בהריון

נוֹסָף:
1. רינוציטוגרם
2. במידת הצורך, ביוכימיה של הדם
3. רדיוגרפיית ניגודיות
4. טומוגרפיה ממוחשבת
5. אנדוסקופיה של האף והסינוסים הפרנאסאליים
6. ניקור סינוס אבחנתי
7. שטיפת חלל האף באמצעות שאיבה חשמלית בשיטת "זז" עם בדיקת חובה של תכולת נוזל השטיפה
8. שימוש בקטטר לפינוי והחדרת תרופות אבחנתיות לסינוסים דרך אנסטומוזיס הסינוס הטבעי
9. ניפוח אבקה וריסוס של חומרים רפואיים נוזליים

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה:
- הפרה של נשימה באף;
- כאב מקומי בהתאם לנזק לסינוסים באזור האינפראורביטלי (סינוסיטיס), העל-ציליארי (פרונטיטיס), העורף (ספנואידיטיס) ובגשר האף (אטמואידיטיס));
- הפרשה מוגלתית מחלל האף;
- גודש באף;
- נפיחות של רקמות רכות באזור הלחיים, בשורש האף;
- כאב ראש;
- חולשה וכו'.

בדיקה גופנית
שימו לב לתצורה, לשלמות ולצבע של עור האף והאזורים הסמוכים (לחיים, עפעפיים, מצח וכו').
מישוש של הקרנה של הסינוסים הפרה-נאסאליים מאפשר לשפוט את מצב הרקמות הרכות. כאשר לוחצים עם אגודלי שתי הידיים על נקודות הענף הראשון והשני של העצב הטריגמינלי, בודקים את הכאב שלהם, שבדרך כלל לא אמור להיות נוכח. הקירות הקדמיים של הסינוסים המקסילריים באזור הפוסה הכלבית מומשים בלחץ עדין.
סימני מעורבות של המבוך האתמואידלי והסינוסים הקדמיים בתהליך הפתולוגי עשויים לכלול כאב במישוש באזור המשטח הפנימי של המסלולים המדיאליים והעליונים. ניתן לקבל נתונים נוספים על ידי הקשה קלה (הקשה) על הדפנות הקדמיות של הסינוסים הפראנזאליים כשהאצבע האמצעית כפופה בזווית ישרה.
יש צורך במישוש של בלוטות לימפה תת-לנדיבולריות אזוריות וצוואריות עמוקות. השלב הבא של המחקר הוא לקבוע את תפקודי הנשימה, הריח ואחרים של האף.

לימודים אינסטרומנטליים:
1. רינוסקופיה קדמית ואמצעית - היפרמיה ונפיחות של רירית האף, נוכחות של exudate מוגלתי במעברי האף.
2. לבדיקה מפורטת יותר של החלקים העמוקים של חלל האף, מתבצעת רינוסקופיה אחורית.
3. אנדוסקופיה של האף והסינוסים הפרנאסאליים מאפשרת הערכה אטראומטית של אופי השינויים.
4. בדיקת רנטגן של הסינוסים הפרה-נאסאליים: הקרנה של נזם - התכהות מוחלטת או שולית של הסינוסים, מפלס נוזלים בסינוסים המקסילריים. הקרנה נאזופרונטלית. הקרנה זו משמשת למטרת מחקר מפורט של הסינוס הפרונטלי והמבוך האתמואידי. הקרנה לרוחב. להעריך את עומק הסינוסים הקדמיים ואת מצב הדפנות הקדמיות, האחוריות והאורביטליות שלהם, להבהיר את הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי (סינוס קדמי או תאים אחוריים של המבוך האתמואידי) ולזהות את הסינוס הספנואידי, רדיוגרפיה של הגולגולת בהקרנה לרוחב משמש. הפרה של שלמות הקירות מצביעה על תהליכים הרסניים האופייניים לניאופלזמות ממאירות. הופעת צללים של צפיפות עצם גורמת לחשוב על נוכחות אוסטאומה בסינוסים.
5. רדיוגרפיית ניגודיות מתבצעת על מנת להבהיר את צורת התהליך הכרוני בסינוסים.
6. פלואורוגרפיה של PPN - שינויים ברירית, נוכחות של exudate.
7. ניקור הסינוס המקסילרי - נוכחות של תוכן מוגלתי.
8. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מספקת תמונה תלת מימדית של חלל האף והסינוסים הפרה-אנזאליים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:
- אם יש חשד לסיבוכים תוך-אורביטליים, יש צורך בהתייעצות עם רופא עיניים;
- לסיבוכים תוך גולגולתיים - נוירולוג, נוירוכירורג;
- בנוכחות נזק דנטלי (סינוסיטיס ממקור אודנטוגני), יש צורך בהתייעצות עם רופא שיניים או כירורג פה ולסת.

אבחון מעבדה

מחקר מעבדה:
1. ספירת דם מלאה - לויקוציטוזיס, ESR מוגבר
2. מחקר מיקרופלורה - זיהוי הפתוגן
3. בדיקה ציטולוגית - נויטרופילוזיס, תאי אפיתל מפורקים, ריר.

אבחנה מבדלת

סימני אבחנה מבדלים של דלקת אף כרונית

סִימָן	דַלֶקֶת הַגַת	אתמוידיטיס	פרונטיט	ספנואידיטיס
לוקליזציה של כאב	בלחי ובשיניים	בשורש האף	באזור superciliary ובעת לחיצה על דופן המסלול של הסינוס הפרונטלי	כאב ראש מקרין לחלק האחורי של הראש ולכתר
נתוני רינוסקופיה	פוליפים, הפרשות במטוס האמצעי	פוליפים, הפרשות במעברי האף האמצעיים והתחתונים	הצטברות הפרשות מתחת לטורבינה האמצעית	עם רינוסקופיה אחורית, היפרטרופיה מוגבלת של מחיצת האף והטורבינות נראית לעין, הפרשות זורמות ללוע
נתוני רנטגן	התכהות הסינוס המקסילרי	כהה של תאי העצם האתמואידיים	התכהות הסינוס הפרונטלי	התכהות הסינוס הראשי

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:סילוק תכנים פתולוגיים ושיקום תפקוד הניקוז של האף והסינוסים הפרה-אנזאליים.

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי: דיאטה - טבלה מס' 15, לא כולל היפותרמיה.

טיפול תרופתי:
1. חומרי כלי דם
2. גורמים לחוסר רגישות (אנטיהיסטמינים)
3. טיפול אנטיבקטריאלי מערכתי. תרופות לבחירה (7-10 ימים): אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילינים המוגנים, צפלוספורינים, מקרולידים. תרופות נגד פטריות (קבוצה של אזולים ופוליאנים).
4. קורטיקוסטרואידים מקומיים (לפי אינדיקציות).
5. תרופות עם השפעות אנטי דלקתיות משככות כאבים ובולטות באופן משמעותי (NVSP)
6. תרופות חיטוי ומקוליטיות מקומיות (אצטילציסטאין)
7. ויטמינים (ויטמין "C" (חומצה אסקורבית)).

טיפולים אחרים:
1. אנמיה של רירית האף
2. ניקור הסינוסים עם שטיפה בתמיסת חיטוי
3. מעקף סינוס
4. לשטוף את חלל האף בשיטת "תנועה" של פרוץ
5. פיזיותרפיה

התערבות כירורגית:
1. סינוסוטומי מקסילרי, אתמוידוטומיה, פרונטוטומיה, ספנואידוטומיה.
2. ניתוח אף אנדוסקופי פונקציונלי.

פעולות מניעה:
1. טיפול בזמן והולם במחלות נשימתיות חריפות ובנזלת חריפה (טיפול בפריקת עומס, שיקום אוורור וניקוז הסינוסים הפרה-נאסאליים).
2. לסינוסיטיס מקסילרי אודנטוגני, מניעה מורכבת מתברואה בזמן של שיני הלסת העליונה.
3. ביטול פגמים אנטומיים של חלל האף (סטייה במחיצת האף, היפרטרופיה של טורבינות האף), אך השאלה של תיקון כירורגי של פגמים אלו עולה רק עם התפתחות סינוסיטיס כרונית.

ניהול נוסף:
- השגחה של רופא אף אוזן גרון במקום המגורים בתקופה שלאחר הניתוח.

מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:נסיגה של שינויים דלקתיים בחלל האף, היעדר מוגלה בחלל האף, היעדר סיבוכים, שיקום תפקוד האף.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:

מתוכנן:
- נוכחות של סינוסיטיס כרונית;
- שינויים בצילום רנטגן, CT;

- ירידה בחוש הריח;
- כאב ראש.

חירום:
- כאב ראש עז;
- היפרתרמיה;
- סיבוכים תוך עיניים ותוך גולגולתיים רינוגניים;
- הפרשה מוגלתית מהאף;
- קושי בנשימה באף;
- שינויים בצילום רנטגן, CT, אקוסינוזוסקופיה (בנשים בהריון);
- בבדיקת הדם הכללית יש לויקוציטוזיס ו- ESR מואץ.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. תנאי חירום ברפואת אף אוזן גרון, סנט פטרסבורג, "דיאלוג", 2009, - 180 עמ'. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. רפואת אף אוזן גרון לילדים. מוסקבה.- 2007. -576 עמ'. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., סינוסיטיס. מרפאה, אבחון וטיפול, בישקק, 2011, 175 עמ'. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N., Endoscopic intranasal diagnose and treatment of dacryocystitis, Bishkek, 2008, 168 p. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. רפואת אף אוזן גרון. ספר לימוד לאוניברסיטאות לרפואה.- מ., רפואה, 2008.-656 עמ'. 6. אף אוזן גרון. מדריך לאומי / Ch. חבר עורך cor. RAMS V.T. פלצ'ון. הוצאה לאור "GEOTAR - Media". 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Guide to Rhinology, LLC ed. "ליטרה", וילנה, 2011, 959 עמ'. 8. פלוז'ניקוב מ.ס. ואחרים שיטות שמרניות וכירורגיות ברינולוגיה. סנט פטרסבורג, "דיאלוג", 2005, - 440 עמ'. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., אבחון, מניעה וטיפול בסינוסיטיס במסגרת חוץ, St. Petersburg, 2007, 215 p. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. טומוגרפיה ממוחשבת באבחון וטיפול בתצורות תופסות חלל של אזור הלסת., בישקק, הוצאת KRSU, 2008, - 237 עמ'. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Practical Otorhinolaryngology, Moscow, Medical Information Agency, 2002, 281 p.

מֵידָע

III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול

מפתח:
קולימבטוב אמאנג'די סייטמגאמבטוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה לרפואת אף אוזן גרון של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. Asfendiyarov

סוקר:
Burkutbaeva Tatyana Nuridenovna, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור של המחלקה לרפואת אף אוזן גרון עם קורס של מחלות אף אוזן גרון בילדים של AGIUV.

ניגוד עניינים:למפתח הפרוטוקול אין אינטרסים כספיים או אחרים העלולים להשפיע על הסיכום, ואינו קשור למכירה, ייצור או הפצה של תרופות, ציוד וכדומה, המפורטים בפרוטוקול.

ציון התנאים לבדיקת הפרוטוקול: לאחר 5 שנים מתאריך הפרסום.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

הרצאה 8

סינטריטיס אודונטוגנית: סיווג, אטיולוגיה, פתוגנזה, קליניקה, אבחון דיפרנציאלי, טיפול, סיבוכים, מניעה. מפרקים, מפרקים של מפרק טמפורו-מנדיבולרי (TMJ): סיווג, קליניקה, אבחון, טיפול, סיבוכים ומניעה. תסמונת חוסר תפקוד של כאב TMJ. ארטרוסקופיה כירורגית של TMJ.

סינוסיטיס אודונטוגנית - דלקת בדפנות הסינוס המקסילרי, שהתרחשותה קשורה להתפשטות של תהליך דלקתי-זיהומי ממוקדי זיהום אודנטוגני בלסת העליונה או זיהום של הסינוס דרך פתח ניקוב המופיע לאחר עקירת שן. למעשה, סינוסיטיס הוא אחד מסוגי הסינוסיטיס (סינוסים קדמיים, סינוסים מקסילריים, סינוסים אתמודיליים, סינוסים ספנואידים) ובהתאם לכך נקראת הדלקת שלהם (פרונטיטיס, סינוסיטיס, אתמוידיטיס, ספנואידיטיס). הסינוסים הפאראנזאליים נקראים סינוסים מקסילריים לכבודו של רופא הסינוס המקסילרי, שתיאר לראשונה את תסמיני המחלה עוד במאה ה-17.

סטָטִיסטִיקָה המספר רב של פרסומים מוקדשים לבעיה זו בצומת של שתי התמחויות - אף אוזן גרון ורפואת שיניים. תדירות הסינוסיטיס משתנה מ-3​​ עד 24% בהתאם לשיטת ומקום החישוב. למרות ההתקדמות המשמעותית בטיפול השיניים באוכלוסייה, מספר החולים בסינוסיטיס אודנטוגני לא רק שאינו פוחת, אלא גם נוטה לעלות. מספר גורמים חברתיים תורמים לעלייה בתדירות של סינוסיטיס מקסילרי אודנטוגני:

ירידה חדה באוכלוסיית הממסים מביאה לעיכוב בבקשות לטיפול שיניים (למרות רשת רחבה של משרדי שיניים ציבוריים ופרטיים).

השימוש הנרחב במשרדי תותבות שיניים תומכים בעצמם מעורר תחרות לא בריאה כאשר המאבק על מטופל ממס מוביל לכך שתותבות, סתימה או הארכה של שיניים "בעייתיות" על פי התעקשות הלקוח מתבצעות ללא נטילה. התחשבות או התעלמות מהתוויות נגד רפואיות. בעתיד, זה מוביל להתפתחות של סינוסיטיס עם רווחה גלויה בחלל הפה.

רופאי אף אוזן גרון מרבים להמעיט בקשר בין סינוסיטיס ומחלות שיניים. לכן, חלק מהתהליכים האודונטוגניים בפועל, במיוחד אלה המתרחשים באופן סמוי, נחשבים כרינוגניים עם השלכות מתאימות - הישנות תכופות של דלקת. יחד עם זאת, רופאי שיניים מרבים להמעיט בסימפטומים של מחלות של הסינוסים המקסילריים, אפשרות של נזק וזיהום במהלך טיפול שיניים.

עבודה סניטרית וחינוכית לא מספקת בקרב האוכלוסייה על הקשר בין מחלות של מערכת השיניים וסינוסים פרה-אנזאליים.

לדברי פרופ. Shargorodsky (1985) מספר החולים בסינוסיטיס אודנטוגני הוא 13.9% מכלל החולים עם תהליכים דלקתיים מוגלתיים המטופלים במחלקות לרפואת שיניים כירורגית. לדברי פרופ. א.א. Timofeeva (2004) סינוסיטיס אודנטוגני מתרחשת ב-21.3% מהמקרים, וכן rhinoodontogenic- ב-3.1% מכלל החולים בתהליכים דלקתיים באזור הלסת. בין כל הסינוסיטיס, סינוסיטיס אודנטוגני מהווה 87%, וסינוסיטיס רינוגני - 13%. המחלה מתרחשת, ככלל, אצל אנשים עם פנאומטיזציה טובה של הסינוסים המקסילריים עקב תברואה בטרם עת ואיכותית של חלל הפה. (סוג הסינוסים המקסימליים) רקע אנטומי

אֶטִיוֹלוֹגִיָה הגורם הגורם לסינוסיטיס אודנטוגני הוא מגוון מיקרואורגניזמים הגדלים במוקדים של זיהום אודנטוגני ופה ריק: סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, אנטרוקוק, דיפלוקוקים, גראם חיובי וגרם שלילי בצורת מונוקולטורה או סוגים שונים של אסוציאציות של המיקרואורגניזמים הרשומים.

היווצרות הסינוס המקסילרי: הסינוס המקסילרי מופיע כשקע במעבר האף האמצעי בסוף החודש ה-2 עד תחילת ה-3 להתפתחות תוך רחמית של העובר. בזמן הלידה, זהו חלל מעוגל, הממוקם מעל קונכית האף התחתונה. הקרום הרירי של החלל הוא המשך ישיר של רירית האף. היא מכילה בלוטות רבות: צינוריות פשוטות, מפותלות, מכתשית, שגורמות מאוחר יותר להופעת ציסטות בחלל הלסת. נפח הסינוס המקסילרי נע בין 0.15 ס"מ 3 (ביילוד) ל-1.5 ס"מ 3 (בילד בן 3). התפתחות הסינוס המקסילרי מתרחשת עקב ספיגה מיקסואידרקמה המוטבעת בדפנות העצם שלה. עד גיל 6 שנים, גודל הסינוס מתקרב לגודל הסינוס של מבוגר ונע בין 10 (עם הסוג הטרשתי) ל-30 (עם הסוג הפנאומטי) סמ"ק.

גורמים לסינוסיטיס אודנטוגני:

1. פריודונטיטיס.

2. אוסטאומיאליטיס של הלסת העליונה

3. ציסטות מזינות של הלסת העליונה

4. ניקוב הסינוס המקסילרי

5. גופים זרים של הסינוס המקסילרי (שורשי שיניים, חומר מילוי, אנדודונטמכשיר, אלמנטים של שתל תוך-אוססאי, גופים זרים או המטומות עקב טראומה)

6. שיניים מושפעות

פתוגנזה סינוסיטיס odontogenic קשורה לרגישות של הקרום הרירי של הסינוס המקסילרי למיקרופלורה ממוקדי זיהום כרוני והחדירה שלאחר מכן שלו או של מוצרי הפסולת שלו, בעלי תכונות אנטיגניות, לתוך הסינוס. התפתחותם של מוקדי זיהום כרוני מלווה בהרס של רקמת העצם, המובילה לדילול שכבת העצם המפרידה בין פסגות שורשי השיניים לסינוס המקסילרי. נסיבות אלו, יחד עם התכונות האנטומיות הפרטניות של המבנה (קרבה או אפילו בליטה של ​​קודקודי השורשים לתוך הסינוס) היא הגורם לנקב בתחתית הסינוס במהלך עקירת שיניים. לפעמים זה כרוך בדחיפת שורש השן לתוך הסינוס או מתחת לקרום הרירי של הסינוס המקסילרי. נוכחות של גוף זר נגוע בסינוס מובילה להתפתחות של תהליך דלקתי כרוני עם התפשטות בולטת של הקרום הרירי שלו בצורה של היווצרות פוליפים. אותה תוצאה יכולה להתרחש אם חומר מילוי נכנס לסינוס.

אחד הגורמים החשובים בפתוגנזה של סינוסיטיס אודנטוגני הוא חסימת הפתיחה הטבעית וקושי ביציאת תוכן מהסינוס. עקב נפיחות של רירית האף והסינוס המקסילרי, הפטנטיות של המוצא הטבעי של הסינוס פוחתת, מה שמוביל להפרעה בתפקוד האוורור והניקוז של הסינוס. כאשר הפתח חסום לחלוטין נוצר לחץ שלילי בסינוס עקב ספיגת החמצן על ידי הקרום הרירי ומתרחשת סטגנציה. זה מגביר את הנפיחות של הקרום הרירי. כתוצאה מירידת לחץ בסינוס, היפוקסיה, היפרקפניה והצטברות של תוצרים תת-חמצנים, נוצרים תנאים נוחים לצמיחה ורבייה של אנאירובים אירוביים ופקולטטיביים. כך נוצר מעגל קסמים הקובע את מהלך המחלה. אם הוא לא נשבר, לאחר זמן מה מתפתחים שינויים בלתי הפיכים בקרום הרירי, אשר הופכים אמצעים לתברואה של חלל הפה, טיפול שמרני בסינוסיטיס ושיקום הפטנט של הפתיחה הטבעית של הסינוס ללא יעילים.

מִיוּן.יש אקוטי (עד 3 שבועות), subacute (4-6 שבועות) וכרוני - סינוסיטיס במשך יותר מ 6 שבועות. לפי M. Marchenko (1966), סינוסיטיס מחולקת לסגור ופתוחה. על פי אופי השינויים הפתומורפולוגיים בקרום הרירי, ניתן לחלק סינוסיטיס אודנטוגני לקטארלי, מוגלתי, פוליפוסי, מוגלתי - פוליפוזיס. לוקומסקי אי.ג. מחלק את הסינוסיטיס לשתי קבוצות עיקריות: זיהומיות ורעילות.

מרפאה.לפי הזרימה הם מבחינים חָרִיף , כרוניו החמרה של סינוסיטיס כרונית.

סינוסיטיס אודונטוגנית חריפה. בדרך כלל המחלה מתחילה בתופעות דלקתיות חריפות באזור תהליך המכתשית של הלסת העליונה (כאבים באזור של שן אחת או יותר, מתגברים עם לחץ עליהן וכלי הקשה, היפרמיה, חדירת חניכיים). לאחר מכן מופיעה הפרשה רירית-מוגלתית ממעבר האף של הצד המקביל, תחושת כובד ומלאות בלסת העליונה. יש כאב ראש, לעתים קרובות יותר התקפי. טֶמפֶּרָטוּרָה עולה ל 38-40 0 C. אולימופיע חום, מלווה בחולשה כללית וחולשה. לעתים קרובות מציינים פוטופוביה ודמעות בצד הפגוע.

בְּ בחינה אובייקטיבית לפעמים אתה יכול לראות נפיחות של הלחי. מישוש והקשה באזור הסינוס המקסילרי עלולים לגרום לכאב חד. במהלך רינוסקופיה קדמית, היפרמיה ונפיחות של הקרום הרירי של החצי המקביל של חלל האף, נפיחות של החלק הקדמי של קונכית האף האמצעית או התחתונה. במעבר האף האמצעי יש הפרשה מוקופורולנטית או מוגלתית.

IN דם היקפי לוקוציטוזיס נויטרופילי ו- ESR מואץ מצוינים.

בְּ דיפנוסקופיה ו צילום רנטגן המחקר מגלה התכהות הסינוס. במקרים מסוימים, ניתן לעקוב בצילום רנטגן את הרמה האופקית של אקסודט בסינוס. בעת ביצוע ניקור אבחנתי של הסינוסים מתקבל תוכן מוגלתי או רירי.

סינוסיטיס אודונטוגנית כרונית סינוסיטיס אודונטוגנית כרונית היא תוצאה של חריפה או מתרחשת כראשונית שְׁלִישִׁיאו תהליך כרוני.

תמונה קלינית סינוסיטיס אודנטוגני כרוני ללא נוכחות של נקב בתחתית הסינוס דומה לזה שנצפה עם רינוגן כרוני שםדַלֶקֶת הַגַת. מהלך המחלה הוא גלי. החמרה מתרחשת לעתים קרובות לאחר היפותרמיה, זיהום ויראלי נשימתי חריף, או חופפת להחמרה של דלקת חניכיים כרונית. במהלך החמרה, חולים מתלוננים על תחושת כבדות, מלאות או כאב בלסת העליונה עם אזור רחב של הקרנה (עין, אזור טמפורלי, חזיתית, שיני הלסת העליונה). התסמין העקבי ביותר הוא הפרשות מוגלתיות מהחצי המקביל של האף. בדרך כלל ההפרשה משתנה באופי ובכמות. חולים מתלוננים גם על חד צדדיתמטרותחָדָשׁכאב ותחושת כבדות ממושכת בראש. יש נפיחות של הרקמות של האזור האינפראורביטלי והעפעף התחתון. מישוש של הקיר הקדמי של הסינוס המקסילרי כואב. רגישות העור באזור העצבוב של העצב התת-אורביטלי עשויה להשתנות. נשימת האף בצד הפגוע נחלשת, חולים מתלוננים על ריח רע. רינוסקופיה קדמית חושפת מוגלה במטוס האמצעי ונפיחות בחלק הקדמי של הטורבינות התחתונות והאמצעיות.

בְּ בחינה אובייקטיבית של חלל הפה ובדיקת רנטגן באזור הלסת העליונה בצד הסינוס הפגוע מגלה שיניים עם עששת מסובכת (דלקת חניכיים אפיקלית, ציסטה שורש), דלקת חניכיים עמוקה או שתל תוך-אוססאי עם סימנים של מחלה כרונית. תהליך דלקתי סביבו. טמפרטורת הגוף עלולה לעלות

IN דם היקפי לויקוציטוזיס נויטרופילי בולט, ESR מוגבר.

בְּ פנצ'ר אבחנתי לקבל תוכן מוגלתי. צילום הרנטגן מגלה התכהות הסינוס.

כמו כן מתבצעת בדיקת רנטגן ניגודיות, בעזרתה ניתן לקבוע את אופי השינוי בקרום הרירי של החלל, החל מהתעבות אחיד שלו ועד לניוון פוליפוסי חד.

תמונה קלינית סינוסיטיס אודנטוגני כרוני עם נוכחות של חור ניקוב באזור החלק התחתון של הסינוס. הוא מאופיין בתסמינים המעידים על נוכחות של תקשורת בין חלל הפה והאף (חדירת נוזלים בזמן אכילה, צחצוח שיניים ושטיפת הפה, חדירת אוויר לחלל הפה עם לחץ מוגבר באף). חדירה מתמדת של שאריות מזון ומיקרופלורה מחלל הפה לתוך הסינוס, חדירה לתוך הסינוס או מתחת לקרום הרירי של שורש שן נגוע תורמת להתפתחות סינוסיטיס פוליפוסי כרוני.

בְּמַהֲלָך הֲפוּגָה לסינוסיטיס כרונית יש תסמינים קלים: תחושת כובד באזור הסינוס מופיעה מעת לעת, ובבוקר - תוכן סרוס-מוגלתי. עייפות מוגברת וחום נמוך עשויים להופיע. בדיקת רנטגן, בנוסף למוקדי זיהום אודנטוגני של הלסת העליונה, מגלה התכהות של הסינוס המקסילרי, במיוחד חלקיו התחתונים. על רקע מהלך ארוך של סינוסיטיס כרונית, יתכן התפתחות סרטן של רירית הסינוס.

אבחון. יש לציין כי כל אחד מהתסמינים המפורטים עשוי להיות נעדר או קל. באופן אובייקטיבי, הלחי נפוחה, כואבת במישוש, העור מבריק, הקרום הרירי של חלל האף היפרמי ונפוח; יש אקסודאט מוגלתי מתחת לקונצ'ה האמצעית. הקשה של שן אחת או שלוש בצד הפגוע גורם לכאב (אחת או יותר מהן בדרך כלל גנגרנית או נהרסה).

גם הקשה על עצם הלחי גורם לכאב. דיאפנוסקופיה מגלה התכהות אלקליין עליוןסינוסים. צילום רנטגן של הסינוס: חושך או (עם אמפיאמה) כהה חדה נקבעת; צילום הרנטגן של תהליך המכתשית מראה את התופעות של דלקת חניכיים כרונית, גרנולומה ציסטית או ציסטה אודונטוגנית של צריבה, מבנה מחיצת העצם בין המקור של דלקת בקודקוד השן ובתחתית הסינוס המקסילרי מופרעת. כאשר מנקבים את הסינוס המקסילרי דרך מעבר האף התחתון או לאורך קפל המעבר של הקרום הרירי, ניתן לקבל exudate מוגלתי. בדם - לויקוציטוזיס, SHOEzbilshena, הסטת נוסחת הלויקוציטים שמאלה.

אבחון של סינוסיטיס Vמבוצע על בסיס נתונים קליניים, תוצאות של רדיוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת של הסינוסים הפאר-אנזאליים.

אבחנה מבדלת. זה מתבצע בעיקר עם סינוסיטיס rhinogenic וגם הכי חשוב עם סרטן של הסינוס המקסילרי.

אבחון המחלה נעשה על בסיס נתונים קליניים ושיטות בדיקה נוספות. בנוסף לשיטות האבחון המקובלות, עבור סינוסיטיס, מצב חלל הפה והשיניים נבדק בקפידה, צילומי רנטגן של תהליך המכתשית מבוצעות באזור החלק התחתון של הסינוס המקסילרי, אבחון אלקטרודונט, סינוסיטיס אודנטוגני צריך להיות מובחן מדלקת אלרגית של סינוסיטיס rhinogenic, neoplasms ממאירות.

סינוסיטיס אלרגי שונה מסינוסיטיס אודנטוגני, ראשית, בהיעדר קשר עם חריפה או החמרה של דלקת חניכיים כרונית. שנית, יש אלרגולוגיאנמנזה ונתונים אובייקטיביים: משך זמן ארוך יותר של סינוסיטיס אלרגית, המופיע על רקע של החמרות והפוגות תכופות, התפשטות הדלקת לקרום הרירי של האף ולסינוסים פרה-נאסליים אחרים; הפרשה נוזלית או צמיגה מאסיבית מהאף; נפיחות פתאומית של רירית האף, הציאנוזה שלה, נוכחות של פוליפים באף; חוסר יעילות של מדיה מכווצת כלי דם. לרוב החולים עם סינוסיטיס אלרגית יש אאוזינופיליה מוגברת של הפרשות האף ותגובה חיובית עם אלרגנים (במיוחד עם נגעים פוליפים בו-זמניים של אתמוידיטיס חלל המקסילרי)

ניאופלזמות ממאירות מאופיינות במספר תסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים, אשר יהיו שונים בהתאם למקום - על איזה דופן - הגידול ממוקם. עדות חשובה לניאופלזמה היא שינויים רדיוגרפיים: הרס של דפנות הסינוס. בנוסף, כדי לאשר את האבחנה, חיווי רדיומחקרים, עותקים אנדואנטריים, ביופסיות אנדונאליות או בדיקה היסטולוגית של חומר שהתקבל מסינוסוטומיה מקסילרית.

אודונטוגניתלסינוסיטיס, בניגוד לסינוסיטיס rhinogenic, יש מספר תכונות:

1) כאבים בשן, שקדמו למחלה;

2) נוכחות באזור הלסת העליונה, המקביל לתחתית הסינוס, של תהליך דלקתי (פריודונטיטיס, פתולוגי דנטוגינגיבלכיסים, suppuration) ציסטות או אוסטאומיאליטיס של הלסת העליונה;

3) נוכחות של מערכת פיסטולית מהסינוס המקסילרי;

4) אסימטריה וכאב בפנים במישוש הקיר הקדמי של הסינוס;

5) נזק לסינוס אחד.

טיפול אקוטי סינוסיטיס אודנטוגני מתחיל בניקוז או ביטול המוקד של זיהום אודנטוגני בלסת העליונה ויצירת תנאים לפינוי האקסודט מהסינוס המקסילרי. לשם כך מסירים את השן הגורמת. במקרה של דלקת קרום המוח מוגלתית חריפה, אוסטאומיאליטיס, מיקוד מוגלתי ב על החריץרקמות רכות נחשפות דרך גישה תוך-אורלית. ואז הסינוס המקסילרי הוא מנקב. אם יש אקסודאט, הוא נשאב החוצה באמצעות מזרק, ולאחר מכן שוטפים את הסינוס בתמיסת אנטיביוטיקה או חיטוי. לניקוז, ניתן להחדיר צנתר פלסטיק לתוך הסינוס דרך מחט ולשטוף אותו מעת לעת. אם לא נעשה שימוש בצנתר קבוע, מבצעים דקירות חוזרות ונשנות. במקביל להתערבות כירורגית, אנטיבקטריאלי, תת-רגישותטיפול, החדרה קבועה של חומרי כלי דם לתוך הנחיר. לאחר פינוי של exudate מהסינוס, פיזיותרפיה מתבצעת.

טיפול באודנטוגני כרוני סינוסיטיס מתחיל בסילוק מוקדי זיהום אודנטוגני: עקירת שן, ציסטות, לפי אינדיקציות - כריתת שלפוחית ​​עם כריתה של קודקוד שורש השן, הסרת השתל. לאחר מכן, מתבצע טיפול שמרני. אם אין השפעה, יש לציין טיפול כירורגי - סינוסוטומי מקסילרי עם רוויזיה של הסינוס, הסרת הקרום הרירי הפוליפי, יישום אנסטומוזה בין הסינוס למעבר האף התחתון. אם יש ניקוב, העסקה מספקת עדכון של הסינוס עם הסרת הקרום הרירי שהשתנה, גופים זרים (שורש שן, חומר מילוי), הטלת אנסטומוזה בין הסינוס למעבר האף התחתון, הסרת רקמת גרנולציה מ דפנות מעבר הסינוס וסגירת הניקוב של הקרום הרירי שנעקר מהתהליך האלביולרי של משטח הבוקה או מהחך הקשה.

שיטת הניתוח של קלדוול-לוק . הפעולה היא כדלקמן: לאחר טיפול מתאים בשדה הניתוח והרדמה, נעשה חתך רקמה ליניארית אופקי באזור קפל המעבר לעצם מהחותכת הצדדית ועד הטוחנה השלישית. הדש יחד עם הפריוסטאום מופרד ונמשך כלפי מעלה, חושף את הקיר הקדמי של הסינוס המקסילרי .עם זהבוהשתמש בפטיש או אזמל Vojacek כדי ליצור חור באזור הפוסה הכלבית. מלקחיים או מלקחיים משמשים לנשוך את צלחת העצם באזור דופן הפנים. לאחר שיצר חור בגודל מספיק, חתוך חלון בקרום הרירי של החלל וגרד בזהירות את הרקמות שהשתנו פתולוגית או את כל הקרום הרירי בעזרת כפית חדה. האיפוף מתבצע בזהירות, במיוחד באזור הקיר העליון, שבו הצרור הנוירווסקולרי עובר קרוב ושם דופן העצם המפרידה בין החלל למסלול דקה מאוד .פיסליהריפוי של החלל מתחיל ליצור פתח מלאכותי לכיוון חלל האף (אנסטומוזה רחבה). בעזרת אזמל שטוח ופטיש, חותכים את דופן העצם המדיאלית מהצד של החלל בגובה בשר האף התחתון. החור שנוצר מורחב, חותך את הקצוות שלו בצדדים, חוסך את רירית האף. בעת יצירת פתח לחלל האף, יש להקפיד על גודלו מספיק ושהקצה התחתון של הפתח יהיה, במידת האפשר, שוטף עם תחתית הסינוס המקסילרי. לאחר מכן, הקצוות הגרמיים של החור שנוצר מוחלקים. לאחר הסרת חלק מדופן העצם הצדדית, חותכים דש בצורת U מהקרום הרירי של חלל האף ומוחדר לחלל, מניחים אותו בתחתית, מה שמבטיח חיבור רחב בין הסינוס האף והלסתי, האחרון עובר טמפון, קצה הטמפון מובא החוצה אל האף ולתפור על הפצע את צד הפה.

סיבוכים . Oסיבוכים מסוכנים, עלולים לגרום לסינוסיטיס: דלקת קרום המוח - דלקת של קרומי המוח, פלגמון אורביטלי, אוסטאומיאליטיס של הלסת העליונה. קיים גם סיכון לפתח דלקת שריר הלב (מחלת לב), נזק לכליות, יתר לחץ דם, הפרעות עצבים ומחלות קשות אחרות.

במקרים מסוימים תיתכן סגירה ספונטנית של חור הניקוב בשקע השן העקורה. זה יכול לקרות בשלושה מקרים:

1) בהיעדר גופים זרים (שורשי שיניים) ושינויים דלקתיים בסינוס;

2) במקרה של דלקת חריפה;

3) עם החמרה של סינוסיטיס כרונית, אך ללא תסמינים של פוליפוזיס.

במקרה הראשון, מספיק להכין לוחית מגן או תותבת מפלסטיק מתקשה מהיר שיתאים היטב לחור הניקוב על מנת לבודד את הסינוס מחלל הפה. במקרים השני והשלישי יש צורך:

1) שטיפת הסינוס בחומרי חיטוי (יומי, 6-10 ימים) והחדרת אנטיביוטיקה לסינוס;

2) פיזיותרפיה;

3) הכנסת מדיה לכיווץ כלי דם.

סגירה פלסטית של חור הניקוב עם רקמות מקומיות ללא התערבות בסינוס המקסילרי מסומנת במקרים הבאים:

1) בנוכחות חור ניקוב בגודל משמעותי או צינור פיסטול במקום ניקוב הסינוס ללא תסמינים של סינוסיטיס;

2) עם סינוסיטיס nonpolyposis כרונית, המלווה רק בהתעבות של רירית הסינוס;

3) בהיעדר שינויים בניידות התפקודית של קולטני קור בעור של האזור הזיגומטי.

קיצוניסינוסוטומיה מקסילרית (עם היווצרות אנסטומוזה עם בשר האף התחתון) בשילוב עם סגירה פלסטית של חור הניקוב מבוצעת לשינויים פוליפים בקרום הרירי של החלל כולו או חלק משמעותי ממנו.

בכל המקרים כאשר יחד עם ניקוב של תחתית הסינוס המקסילרי ישנה גם דחיפה של שורש השן לתוכו, מצביעים על סינוס מקסילרי.

מְנִיעָה. זה מורכב מטיפול בזמן בעששת ובסיבוכיה.

על פי עקרונות הרפואה מבוססת הראיות, הטיפול בסינוסיטיס אודנטוגני מתבצע על פי הפרוטוקול הבא:

נספח לצו משרד הבריאות מס' 566 מיום 23/11/2004

כותרת, תיאור המסמך: פרוטוקול טיפול

סוג הטיפול: אשפוז, אשפוז, קבוצת יעד: לא מצוין

כיוון הרפואה: רפואת שיניים כירורגית

מצב קליני, פתולוגיה: סינוסיטיס אודונטוגנית

פרוטוקול טיפול

קוד ICD- C J 01.0 - J 32.0 סינוסיטיס אודונטוגנית

צורה קלינית - סינוסיטיס אודנטוגני

מִיוּן:אודנטוגנידַלֶקֶת הַגַת:

חָרִיף;

כְּרוֹנִי;

החמרה של כרוני.

קליני:

כאב באזור האינפראורביטאלי;

נְפִיחוּת;

כאב בשיניים;

פריקה של מוגלה ממעבר האף התחתון;

כְּאֵב רֹאשׁ;

טמפרטורת גוף מוגברת.

קריטריונים לאבחון עזר:

צילום רנטגן של חללי הפרה-אנזאלי;

צילום רנטגן של שיניים;

EDI.

יַחַס:

סינוסיטיס אודונטוגנית חריפה:

· טיפול או הסרה של השן ה"סיבתית";

· אנטי דלקתיו טיפול אנטיביוטי;

· טיפול סימפטומטי;

· תרופות לכיווץ כלי דם לתוך חלל האף;

· שטיפה של חלל הלסת דרך:

· חור של השן העקורה,

· לנקב חור דרך מעבר האף התחתון,

· לנקב חור דרך הקיר הקדמי של ה-VSP.

· שיטות פיזיות.

סינוסיטיס אודונטוגנית כרונית

כִּירוּרגִי:

סינוסוטומי מקסילרי;

הסרת השן ה"סיבתית";

קיצוני

בדיקה קלינית: 1 שנה.

קריטריונים ליעילות הטיפול:

מצב כללי משביע רצון;

טמפרטורת גוף תקינה;

היעלמות או הפחתה משמעותית של נפיחות;

היעדר תמצית מהנחיריים המתאימים;

חוסר תקשורת בין חלל הפה לחלל האף דרך שקע עקירת השן.

סטנדרט טיפול

« תסמונת כאב בתפקוד לקוי של מפרקים טמפורומנדיבולריים »

קוד ICD K 07.6

סוגי בדיקות מעבדה ואבחון. התייעצויות. אמצעים טיפוליים	מטרה (%)
התייעצות עם מומחים. נהלי אבחון.
1-10.19	בדיקה ראשונית של המטופל (כוללת רישום של היסטוריה רפואית, בדיקות גופניות, תוכנית אבחון וטיפול מתוכננת)
1-12.19	עצה אם המטופל רק ביקש עצה
1-13.19	בדיקה חוזרת של מטופל חוץ (כולל רישום אנמנזה, בדיקה גופנית, שליטה על הטיפול שנקבע)
1-16.19	התייעצות עם המטופל (רישום הבדיקה והייעוץ שהנתונים, לבקשת הרופא המטפל, ע"י רופא אחר לצורך הערכה מיוחדת של המצב והמשך טיפול)
1-369.09	לעיסה
רנטגן רדיולוגי ושיטות אבחון וטיפול אחרות
3-102	צילום רנטגן של המפרק הטמפורומנדיבולרי
3-931.08	מלעורelectroanalgesia
3-938.02	אלקטרופורזה של תרופות
נהלים מונעים
4-521.03	שחיקה סלקטיבית של גבעות שיניים
4-539.08	ביטול הרגלים רעים
4-539.11	ביטול חומרים מגרים
הליכי ריפוי
5-233	שיקום שיניים עם תותבות
5-246	כיסוי אורתודונטימכשירים
8-540	דיקור סיני (דיקור)
נהלים נלווים
9-453.06	נורמליזציה ושליטה בתפקוד הלעיסה
9-471.35	עיסוי של אזור המפרק הטמפורומנדיבולרי
טיפול תרופתי
מינון יומי, עלות לביקור, פרוצדורה, לכל שן אחת	משך הפגישה (ימים)	מַטָרָה,%
נובוקאיןתמיסה 1% 10 מ"ל מס' 10 (ד/אינץ')	5 מ"ל
טרימקיין 0,5% תמיסה 2 מ"ל מס' 10 (d/in.)	5 מ"ל
לידוקאין תמיסת הידרוכלוריד 2% 2 מ"ל (ד/in)	10 מ"ל

תוכן המאמר

הַגדָרָה

סינוסיטיס חריפה היא דלקת חריפה של הקרום הרירי של אחד או יותר הסינוסים הפאראנזאליים.

מניעת סינוסיטיס חריפה

הרוב המכריע של דלקת אף חריפה נגרמת על ידי זיהום של הסינוסים עקב נזלת. לכן, הכיוון המניעה העיקרי הוא טיפול בזמן והולם במחלות נשימה חריפות ובנזלת חריפה (טיפול בפריקת עומס, שחזור אוורור וניקוז הסינוסים הפראנאסאליים).
עבור סינוסיטיס מקסילרי אודנטוגני, מניעה מורכבת מתברואה בזמן של שיני הלסת העליונה.
פגמים אנטומיים של חלל האף (סטייה במחיצת האף, היפרטרופיה של טורבינות האף) יכולים גם הם להוביל לסינוסיטיס חריפה, אך השאלה של תיקון כירורגי של פגמים אלו עולה רק עם התפתחות סינוסיטיס כרונית.

סיווג של סינוסיטיס חריפה

על פי הלוקליזציה של התהליך, הם נבדלים:
סינוסיטיס חריפה בלסת העליונה;
אתמוידיטיס חריפה;
סינוסיטיס חריפה;
ספנואידיטיס חריפה.
אם כל הסינוסים הפרה-אנזאליים מעורבים בתהליך הפתולוגי, מתקבלת אבחנה של פאנסינוסיטיס; אם הסינוסים מעורבים רק בחצי אחד, מאובחנת hemisinusitis.
על פי הגורם האטיולוגי מבחינים בסינוסיטיס נגיפי וחיידקי, ועל פי הגורם הפתופיזיולוגי מבחינים בסינוסיטיס קטררלי ומוגלתי. לרוב, סינוסיטיס ויראלית תואמת את הצורה הקטרלית, בעוד סינוסיטיס חיידקי תואמת את הצורה המוגלתית.

אטיולוגיה של סינוסיטיס חריפה

התפתחות של דלקת של הקרום הרירי של הסינוסים הפרנאסאליים מקודמת על ידי תנאים בעלי אופי כללי או מקומי. תנאים כלליים כוללים מצבים של תגובתיות אינדיבידואלית, תנאים מוקדמים חוקתיים, כוחות חיסון של הגוף, כמו גם גורמים סביבתיים שליליים שונים. בין הגורמים המקומיים, דלקת בסינוסים תורמת לרוב לאלו שבהם מופרעים תפקוד הניקוז של פתחי היציאה, אוורור הסינוס ותפקוד מערכת ההובלה הרירית.
הגורמים להפרעות בפעילות פתחי היציאה של הסינוסים הפרה-נאסאליים יכולים להיות מערכתיים (לדוגמה, אלרגיות) ומקומיות (לדוגמה, היפרטרופיה של טורבינות האף). מקומי, בתורו, מחולקים אנטומי ופתופיזיולוגי. הראשונים כוללים עקמומיות, קוצים ורכסים של מחיצת האף, היפרטרופיה של טורבינות האף, היפרפלזיה של הקרום הרירי או הפוליפים וגידולים שונים. הוכח כי הגורמים המפורטים לא רק משבשים את תפקוד הניקוז והאוורור של אנסטומוזות טבעיות, אלא גם, כאשר הם נוכחים במשך זמן רב, במיוחד בילדות, תורמים להתפתחות לא תקינה של הסינוסים הפראנזאליים עצמם (צורה, גודל, קוטר). של האנסטומוזה ומהלךם).
באטיולוגיה של סינוסיטיס אקוטי וכרוני כאחד, החשיבות העיקרית היא זיהום החודר לסינוסים מחלל האף, שיניים עקב טראומה לאף או עם זרימת דם ממוקד מרוחק. יחד עם זאת, פלורה קוקוסית (סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, פנאומוקוק) נמצאת לעתים קרובות יותר בסינוסים, לעתים רחוקות יותר בבציליות גראם-שליליות ו-גראם חיוביות, נגיפי שפעת, פארא-אינפלואנזה, אדנו-וירוסים ופלורה פטרייתית. חיידקים אנאירוביים מחוסנים לעתים קרובות. סינוסיטיס חריפה מאופיינת לרוב בנוכחות של פתוגן אחד בלבד, בעוד סינוסיטיס כרוני מאופיינת בפלורה פולימקרוביאלית.

פתוגנזה של סינוסיטיס חריפה

גורמים פתופיזיולוגיים התורמים להתקדמות התהליך הדלקתי בסינוסים הפרה-אנזאליים כוללים תפקוד לקוי של בלוטות רירית האף, המוביל להצטברות מוגזמת או לחוסר הפרשות, שינוי כיוון של זרם האוויר הנשאף והנשוף בחלל האף, אשר מוביל לפגיעה בחילופי גזים בסינוסים הפרה-נאסאליים, תפקודי דיכאון של האפיתל הריסי של הקרום הרירי.
מעבר אוויר קשה או להיפך חופשי מהרגיל דרך חלל האף מוביל לשינוי באוורור בסינוסים. בתורו, הפרה של אוורור הסינוסים הפרה-נאסאליים ולחץ האוויר בהם גורמת לשינוי דלקתי בצקתי בקרום הרירי, אשר משבש עוד יותר את חילופי האוויר וניקוז הסינוסים. שינויים כאלה, באופן טבעי, יכולים להפוך לרקע חיובי להתפתחות צורות שונות של סינוסיטיס.

מרפאת סינוסיטיס אקוטית

סינוסיטיס חריפה היא לא רק נגע מקומי, אלא מחלה של הגוף כולו עם תגובה של מערכות ואיברים רבים. ביטויים של התגובה הכללית לדלקת של הסינוסים הפרנאסאליים, בפרט, הם מצב חום ושינויים אופייניים בדם (עם סינוסיטיס חריפה והחמרה של סינוסיטיס כרונית), כמו גם חולשה כללית, חולשה וכאבי ראש. מאחר שתסמינים אלו מלווים זיהומים מוקדיים אחרים, הופכים לביטויים מקומיים של דלקת חשיבות עליונה באבחון סינוסיטיס.
התלונות השכיחות ביותר עם דלקת בסינוסים הפרה-אנזאליים הן כאבי ראש, קשיי נשימה באף, הפרשות פתולוגיות מהאף ומהאף והפרעת ריח.

אבחון של סינוסיטיס חריפה

בדיקה גופנית

רינוסקופיה רציפה קדמית, אמצעית ואחורית חשובה בזיהוי סינוסיטיס. סימנים רינוסקופיים של סינוסיטיס כוללים הפרשות במעברי האף, היפרמיה, נפיחות והיפרפלזיה של הקרום הרירי.
הפרשה פתולוגית במעבר האף האמצעי (רינוסקופיה קדמית), מעידה ככלל על פגיעה אפשרית בסינוסים הקדמיים והמקסילריים, וכן בתאים הקדמיים והאמצעיים של המבוך האתמואידי, במעבר האף העליון (רינוסקופיה אחורית) - בערך נזק אפשרי לתאים האחוריים של המבוך האתמואידי והסינוסים הספנואידים.
עם זאת, היעדר הפרשה פתולוגית בחלל האף אינו שולל מחלת סינוס. בפרט, ייתכן שלא תהיה הפרשה (מעת לעת או מתמדת) אם הפטנציה של האנסטומוזה של הסינוסים הפגועים עם חלל האף נפגעת או שההפרשה צמיגה מדי.

מחקר מעבדה

בדיקת דם קלינית מאשרת נוכחות של תהליך דלקתי ומאפיינת בעקיפין את עוצמתו (ESR, מספר לויקוציטים, יחס של צורות שונות של לויקוציטים).
מחקרים מיקרוביולוגיים של punctate מאפשרים לזהות את הפתוגן ולקבוע את רגישותו לאנטיביוטיקה שונות. למרבה הצער, בסינוסיטיס חריפה, ניתן לקבל נתוני בדיקה מיקרוביולוגית רק ביום ה-3-4 לאחר הופעת המחלה וכאשר נקבע טיפול אמפירי, הם מאבדים את הרלוונטיות שלהם.

לימודים אינסטרומנטליים

להבהרת האבחנה ולקביעת אופי והיקף הנזק לסינוסים הפרה-נאסאליים נעשה שימוש בשיטות מחקר מיוחדות: רדיוגרפיה וניקור אבחנתי של הסינוסים.
שיטות רנטגן לחקר הסינוסים הפרה-אנזאליים הינן בין השיטות הנפוצות ביותר באבחון סינוסיטיס ומאפשרות לשפוט את הימצאותם או היעדרם של הסינוסים, צורתם, גודלם וכן את אופי ולוקליזציה של התהליך הפתולוגי. סימן רדיולוגי לסינוסיטיס נחשב לירידה בפנאומטיזציה של הסינוסים הפאר-אנזאליים; לפעמים ניתן לראות רמה אופקית של אקסודאט בצילום הרנטגן.
כדי להבהיר את מידת ואופי הפגיעה בסינוסים הפרה-אנזאליים, רצוי לערוך מחקרים במספר תחזיות. הנפוצות ביותר הן הקרנות ישירות (חזיתית, נאסומנטלית) ולרוחב.
כאשר מעריכים את מידת הפנאומטיזציה של הסינוסים הפרנאסאליים, נהוג להשוות בין הצד החולה והבריא. עם זאת, לא ניתן להשתמש בטכניקה זו לפוליסינוסיטיס. בהקשר זה, בקריאת צילומי רנטגן, מתבצעת השוואה של פנאומטיזציה של הסינוסים עם שקיפות יציבה למדי של המסלול.
דקירה של הסינוסים הפרה-אנזאליים הן למטרות אבחון והן למטרות טיפוליות מצאה יישום נרחב בפועל. נכון לעכשיו, ניקור של הסינוס המקסילרי מתבצע לרוב דרך מעבר האף התחתון.
בין כלי העזר החדשים המאפשרים אבחון מחלות של הסינוסים הפרה-אנזאליים, ראוי לציין תרמוגרפיה, אבחון באמצעות אולטרסאונד דופק, הדמיה תרמית, CT ו-MRI.

אבחנה מבדלת של סינוסיטיס חריפה

אבחון דיפרנציאלי של סינוסיטיס חריף מתבצע עם נוירלגיה טריגמינלית (הענפים האמצעיים והעליונים), פרסטזיה, פתולוגיה של שיני הלסת העליונה, כאבי ראש של אטיולוגיות שונות (יתר לחץ דם, עוויתות כלי דם וכו').

טיפול בסינוסיטיס חריפה

אינדיקציות לאשפוז

מהלך קליני חמור של סינוסיטיס חריפה, חשד להתפתחות סיבוכים.
סינוסיטיס חריפה עקב פתולוגיה נלווית חמורה או כשל חיסוני.
חוסר אפשרות לבצע פרוצדורות פולשניות מיוחדות במרפאה חוץ.
אינדיקציות חברתיות. טיפול לא תרופתי
טיפול בפנצ'ר.
שיטת ניקוז קבוע.
שיטת אוורור הסינוסים הפרה-אנזאליים באמצעות קטטר סינוס YAMIK.
לאחר שניתחנו את כל היתרונות והחסרונות של שיטת הטיפול בנקב עבור סינוסיטיס חריפה, אנו יכולים להסיק מסקנות מסוימות. בנוכחות הפרשות מוקופורולנטיות, ניקור הסינוסים הפרנאסאלי נחשב לשיטת טיפול הכרחית וחובה. פינוי הפרשות מוקופורולנטיות הוא האמצעי החזק ביותר לטיפול פתוגנטי בסינוסיטיס חריפה.
יש להשתמש בטיפול בפנצ'ר על פי אינדיקציות קפדניות רק בנוכחות הפרשה רירית בסינוס, המונעת טיפול פתוגנטי מורכב. עבור סינוסיטיס קטררלי, המלווה רק בנפיחות (אפילו משמעותית) של הקרום הרירי של הסינוסים הפרנאסאליים וכמות מתונה של הפרשות בסינוסים, אין התוויה לנקב.

טיפול תרופתי

אלגוריתם לטיפול אטיופתוגני בסינוסיטיס חריפה.
במקרה של rhinosinusitis catarrhal, יש להעדיף טיפול אנטי דלקתי ואנטי בקטריאלי מקומי. יחד עם זאת, יש להקדיש תשומת לב רבה לטיפול בפריקת עומס שמטרתו להחזיר את תפקוד הניקוז והאוורור של האנסטומוזות של הסינוסים הפאראנזאליים.
יש חשיבות רבה לשימוש בתרופות מוטוריות והפרשות.
עבור סינוסיטיס מוגלתי חריף, יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות מערכתיות, תמיד תוך התחשבות בכללי הטיפול האנטיביוטי האמפירי.
במקביל, רצוי לרשום תרופות אנטי דלקתיות מערכתיות.
יש להשתמש בפריקה ובטיפול מוקוליטי כשיטות טיפול נוספות.
כאשר הסינוס מתמלא בהפרשה רירית ופינויו מתקשה, למרות הטיפול המורכב בו נעשה שימוש, יש לבצע ניקור של הסינוסים הפאראנזאליים, ובמידת הצורך כמה, תוך התחשבות בדינמיקה של המחלה.
1. חומרי כלי דם (דיקונסטרוקטורים).
פעולה מקומית (אפדרין, naphazoline, oxymetazoline, xylometazoline וכו').
פסאודואפדרין, פנילפרופנולמין ופנילפרין מיועדים למתן דרך הפה.
2. ניתן לרשום תרופות אנטי-מיקרוביאליות לפעולה מקומית על הריריות בשילוב עם תרופות סיסטמיות, ובמקרים מסוימים כשיטה חלופית לטיפול בסינוסיטיס חריפה.
תרסיס לאף איזופרה*; ההרכב כולל אנטיביוטיקה aminoglycoside, framycetin, המיועדת לשימוש מקומי ב-otorhinolaryngology.
תרסיס לאף פולידקס*; ההרכב כולל אנטיביוטיקה מקבוצות שונות: neomycin ו-polymyxin, התרופה glucocorticoid dexamethasone ו-vasoconstrictor phenylephrine.
תרופת אינהלציה ביופרוקס*; ההרכב כולל מרכיב ייחודי - fusafungin, אנטיביוטיקה ממוצא פטרייתי, הנציג היחיד של המעמד שלה. יש לו ספקטרום אנטיבקטריאלי מותאם היטב מקוקוסים גרם חיוביים למיקרואורגניזמים ספציפיים יותר - קוקוסים גרם שליליים, גראם חיוביים וגרם שליליים, פתוגנים אנאירוביים, מיקופלזמות ואפילו עובשים. השפעה אנטיבקטריאלית מתמשכת מובטחת גם על ידי הפעלת אינטרלוקין-2, אשר, בתורו, מגביר את הפעילות של תאי הורגים טבעיים. בנוסף להשפעה האנטי-בקטריאלית, ל-fusafungin יש גם השפעה אנטי-דלקתית מקומית עקב הגבלת ייצור רדיקלים חופשיים ופחות שחרור של ציטוקינים פרו-דלקתיים. בשל פעילותו האנטי-דלקתית המקומית החזקה, ניתן להשתמש ב-fusafungin לא רק בשלב של סינוסיטיס קטררלי, אלא גם במקרה של בלוק דלקתי של אנסטומוזות כגורם מקומי אנטי דלקתי עזר.
3. טיפול אנטיביוטי מערכתי.
בהתחשב בפתוגנים אופייניים ונתונים רוסיים על עמידות לאנטיביוטיקה, אמוקסיצילין, תרופה אנטיבקטריאלית חצי סינתטית מקבוצת האמינופנצילין, נחשבת לתרופה המועדפת לסינוסיטיס חריפה. המינון המומלץ לילדים הוא 40-45 מ"ג/ק"ג ליום, למבוגרים - 1.5-2 גרם ליום, מחולק ל-2-3 מנות. אם יש חשד להימצאות פנאומוקוקים עמידים בפניצילין, ניתן להעלות את מינון התרופה ל-80-90 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ול-3-3.5 גרם ליום למבוגרים.
במקרה של השפעה קלינית לא מספקת לאחר 3 ימים, יש להחליף אמוקסיצילין באנטיביוטיקה פעילה נגד זנים המייצרים p-lactamase של Haemophilus influenzae ומורקסלה - אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית.
בסינוסיטיס חריפה חוזרת, עדיף להתחיל טיפול מיידי באמוקסילין פומי + חומצה קלבולנית. המינון שלו צריך להיות 40-45 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ו-1.5-2 גרם ליום למבוגרים (במונחים של אמוקסיצילין). עבור ילדים צעירים, התרופה נקבעת בצורה של השעיה או טבליות מתפזרות.
ניתן לרשום גם צפלוספורינים מהדור השני (Cefuroxime דרך הפה). אם עדיף דרך המתן תוך שרירית, משתמשים ב-Ceftriaxone (פעם ביום למשך 3 ימים). בין תרופות צפלוספורין דרך הפה, ceftibuten מוכר כיעיל ביותר. זה מסווג כצפלוספורין מודרני מהדור השלישי. התרופה משמשת במינון של 400 מ"ג פעם ביום למשך 10 ימים.
כחלופה לתרופות קו ראשון, בעיקר לאלרגיות לאנטיביוטיקה β-lactam, ניתן להתחיל בטיפול במקרולידים. עבור סינוסיטיס חריפה, השימוש בקלריתרמיצין, אזתרומיצין ורוקסיתרומיצין מוצדק*.
בחולים מבוגרים, במקרה של חוסר יעילות של משטרי טיפול אלו או אלרגיות, משתמשים בפלורוקינולונים מדור III-IV - יעילים נגד S. pneumoniae ו- H. influenzae. בפרט, תרופות מהדור החדש הללו כוללות מוקסיפלוקסצין ולבופלוקסצין.
Levofloxacin (TAVANIK) פעיל מאוד נגד הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה, כולל זנים עמידים לסוגים אחרים של אנטיביוטיקה (לדוגמה, זני פנאומוקוק עמידים בפניצילין). התרופה מאופיינת בפרמקוקינטיקה אופטימלית, הצטברות מהירה בקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזאליים בריכוזים העולים על הערך המעכב המינימלי עבור פתוגנים פוטנציאליים.
על פי מחקרים, בסינוסיטיס חריפה במבוגרים, לבופלוקסצין אינו נחות ביעילות הקלינית והבקטריולוגית מאמוקסילין + חומצה קלבולנית וקלריתרמיצין. Levofloxacin נלקח פעם ביום, 500 מ"ג למשך 10 ימים. זה יכול לשמש בחולים אלרגיים לאנטיביוטיקה B-lactam. במקרה של סינוסיטיס חמור ואיום של סיבוכים, ניתן להשתמש בטיפול שלב: levofloxacin ניתנת תחילה פרנטרלית ולאחר מכן דרך הפה.
במקרים בינוניים, תרופות הבחירה הן אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית ולבופלוקסצין.
תרופות אלטרנטיביות כוללות:
צפלוספורינים (cefuroxime);
מקרולידים (azithromycin, clarithromycin*, roxithromycin);
טטרציקלין (דוקסיציקלין).
במקרה של סינוסיטיס חמור ואיום של סיבוכים, תרופות נקבעות באופן פרנטרלי:
פניצילינים מוגנים מעכבים (אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, אמפיצילין + סולבקטם) פרנטרלית;
צפלוספורינים דור II-III (cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone) פרנטרלית;
אם אתה אלרגי לאנטיביוטיקה 3-לקטם - ציפרלקס או כלורמפניקול פרנטרלית.
4. טיפול אנטי דלקתי.
לפנספיריד השפעה אנטי דלקתית בולטת, הנובעת מחסימה של קולטני היסטמין Hj, פחות ייצור של חומרים מעודדי דלקת (ציטוקינים, TNF-a, מטבוליטים של חומצה ארכידונית, רדיקלים חופשיים). לפי מקום היישום, פנספיריד מיועד במיוחד לריריות של דרכי הנשימה ולכן, בבחירת אמצעי טיפול אנטי דלקתי מערכתי בסינוסיטיס חריפה, יש לו יתרונות על פני תרופות אנטי דלקתיות אחרות. Fenspiride מפחית נפיחות, הפרשת יתר של ריר צמיג ומשפר את פינוי הרירי. ההשפעה האנטי דלקתית של fenspiride מאפשרת לך לחסל במהירות את כל הסימפטומים של rhinosinusitis.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.
- מעכבים פעילים של סינתזת פרוסטגלנדינים (איבופרופן, פלורביפרופן, דיקלופנק). הם פעילים ביותר בדלקת חריפה;
- מעכבים חלשים יחסית של סינתזת פרוסטגלנדינים (אינדומטצין, פירוקסיקאם, פנילבוטזון). לתרופות אלו פעילות מועטה בדלקת חריפה, אך יעילות מאוד בדלקת כרונית.
תרופות גלוקוקורטיקואידים מקומיות כגון beclomethasone, budesonide, fluticasone ומומטזון.
אנטיהיסטמינים.
5. תרופות מוקוליטיות: מירטול, סינופרט, אצטילציסטאין.
אותה קבוצת תרופות כוללת rinofluimcil* - תרסיס משולב מקורי, הכולל, בנוסף לאצטילציסטאין, את תיאמינוהפטן הסימפטומטי, בעל אפקט כיווץ כלי דם קל מבלי לגרום ליובש יתר של הממברנה הרירית; אצטילציסטאין מדלל את ההפרשה.
תרופה משולבת נוספת היא תיאמפניקול גליצינאט אצטילציסטינאט. לתרופה השפעה אנטיבקטריאלית ורירית משולבת והיא מומלצת לטיפול במחלות דרכי הנשימה הנגרמות על ידי פלורת חיידקים ומלוות בהיווצרות הפרשה סמיכה וצמיגה.

כִּירוּרגִיָה

טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה משמש רק במקרה של סיבוכים אורביטאליים או תוך גולגולתיים. במקרה זה, הסינוס (סינוסים) המקביל שהיו הגורם לסיבוך זה נפתחים.

ניהול נוסף

ניהול מטופלים לאחר פתיחה כירורגית של הסינוסים הפרנאסאליים עם סיבוכים מסלוליים או תוך גולגולתיים מאופיין בעובדה שהפצע אינו תפור עד שהתהליך הפתולוגי מנורמל לחלוטין.

פרוגנוזה של סינוסיטיס חריפה

עם טיפול הולם בסינוסיטיס חריפה, הפרוגנוזה חיובית. חיסול מוחלט של התהליך הפתולוגי מתרחש תוך 7-10 ימים. עם טיפול לא הולם ולא בזמן, התהליך עלול להיכנס לשלב הכרוני.