הנחיות קליניות לדלקת קרום המוח צרובה. הנחיות קליניות: זיהום מנינגוקוק בילדים
מחברים:
ברנצביץ' א.ר. ראש המחלקה לנוירולוגיה ורפואה ידנית של האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרסבורג על שם Acad. I.P. פבלובה
Voznyuk I.A. – סגן מנהל לעבודה מדעית במכון המחקר של סנט פטרבורג של SP ע"ש. I.I. Dzhanelidze", פרופסור במחלקה למחלות עצבים של V.Med. ס"מ. קירוב.הַגדָרָה
דלקת קרום המוח היא מחלה זיהומית חריפה הפוגעת בעיקר בממברנות הארכנואידיות והרכות של המוח וחוט השדרה. עם מחלה זו, עלולים להתפתח מצבים המהווים איום על חיי החולה (התרחשות של הפרעות הכרה, הלם, תסמונת עווית).
מִיוּן
הסיווג מחולק לפי אטיולוגיה, סוג הקורס, אופי התהליך הדלקתי וכו'.
על פי העיקרון האטיולוגי, הם נבדלים:
2. לפי אופי התהליך הדלקתי:
מוגלתי, בעיקר חיידקי.
דלקת קרום המוח צרבית, בעיקר ויראלית.
3. לפי מוצא:
דלקת קרום המוח ראשונית (פתוגנים הם רקמה טרופית עד עצבית).
דלקת קרום המוח משנית (לפני התפתחות דלקת קרום המוח, היו מוקדי זיהום בגוף).
4. במורד הזרם:
פולמיננטי (פולמיננטי), נגרם לרוב על ידי מנינגוקוק. תמונה קלינית מפורטת נוצרת תוך פחות מ-24 שעות.
חָרִיף.
תת-חריף.
דלקת קרום המוח כרונית - התסמינים נמשכים יותר מ-4 שבועות. הגורמים העיקריים הם שחפת, עגבת, מחלת ליים, קנדידה, טוקסופלזמה, זיהום ב-HIV, מחלות רקמת חיבור מערכתיות.
אטיולוגיה ופתוגנזה
חשיבות עיקרית בפתוגנזה של תהליכים דלקתיים חריפים היא זיהום המטוגני או מגע עם חיידקים, וירוסים, פטריות, פרוטוזואה, מיקופלזמה או כלמידיה (חיידקים שאין להם דופן תא צפופה, אך מוגבלים על ידי קרום הפלזמה) מנגעים הממוקמים ב מגוון איברים.המקור לדלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, מורסה אפידורלית, אמפיאמה תת-דורלית, אבצס במוח, פקקת ספיגה של ורידי המוח והסינוסים של הדורה מאטר יכולים להיות מחלות דלקתיות כרוניות של הריאות, מסתמי הלב, הצדר, הכליות ודרכי השתן, כיס המרה, אוסטאומיאליטיס של עצמות צינוריות ארוכות ואגן, דלקת ערמונית אצל גברים ואדנקיטיס אצל נשים, כמו גם thrombophlebitis במקומות שונים, פצעי שינה, משטחי פצעים. גורמים נפוצים במיוחד למחלות דלקתיות חריפות של המוח והממברנות שלו הם נגעים מוגלתיים כרוניים של הסינוסים הפרנאסאליים, תהליך האוזן התיכונה והמאסטואיד, כמו גם גרנולומות שיניים, נגעים פוסטוליים של עור הפנים (פוליקוליטיס) ואוסטאומיאליטיס של עצמות הגולגולת. במצבים של תגובתיות אימונולוגית מופחתת, חיידקים ממוקדי זיהום סמויים או פתוגנים הנכנסים לגוף מבחוץ הופכים לגורם לבקטרמיה (ספטיסמיה).
עם זיהום אקסוגני בחיידקים פתוגניים מאוד (לרוב מנינגוקוקים, פנאומוקוקים) או במקרים בהם פתוגנים ספרופיטים הופכים לפתוגניים, מתפתחות מחלות חריפות של המוח והממברנות שלו בהתאם למנגנון של בקטרמיה המתרחשת במהירות. המקור לתהליכים פתולוגיים אלה יכול להיות גם מוקדים פתוגניים הקשורים לזיהום של גופים זרים מושתלים (קוצבי לב מלאכותיים, מסתמי לב מלאכותיים, תותבות כלי דם אלופלסטיות). בנוסף לחיידקים ווירוסים, ניתן להחדיר מיקרואמבולים נגועים למוח ולקרום המוח. באופן דומה, זיהום המטוגני של קרומי המוח מתרחש עם נגעים חוץ גולגולתיים הנגרמים על ידי פטריות ופרוטוזואה. יש לזכור את האפשרות של זיהום חיידקי המטוגני לא רק דרך מערכת העורקים, אלא גם דרך התוואי הוורידי - התפתחות של thrombophlebitis בקטריאלית (מוגלתית) עולה של ורידי הפנים, ורידים תוך גולגולתיים וסינוסים של הדורה מאטר.
לרוב דלקת קרום המוח חיידקיתנקראים מנינגוקוק, פנאומוקוק, המופילוס שפעת,נְגִיפִי – וירוסי קוקסאקי,הגהו, חזרת.
IN פתוגנזהדלקת קרום המוח, הגורמים הבאים חשובים:
שכרון חושים כללי
דלקת ונפיחות של קרומי המוח
הפרשת יתר של נוזל מוחי ופגיעה בספיגה
גירוי של קרומי המוח
לחץ תוך גולגולתי מוגבר
מאפיינים קליניים
תמונה קלינית של דלקת קרום המוח מורכב מתסמינים זיהומיים כלליים, מוחיים וקרום המוח.
לתסמינים זיהומיים כלליים כוללים תחושת חולשה, חום, מיאלגיה, טכיקרדיה, הסמקה בפנים, שינויים דלקתיים בדם וכו'.
תסמינים של קרום המוח והמוחכוללים כאבי ראש, בחילות, הקאות, בלבול או דיכאון, והתקפים כלליים. כאב ראש, ככלל, מתפרץ באופיו ונגרם מגירוי של קרומי המוח עקב התפתחות התהליך הדלקתי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP). הקאות נובעות גם מעלייה חריפה ב-ICP. עקב ICP מוגבר, חולים עלולים להפגין טריאדה של קושינג: ברדיקרדיה, לחץ דם סיסטולי מוגבר, ירידה בנשימה. במקרים חמורים של דלקת קרום המוח, נצפים פרכוסים ותסיסה פסיכומוטורית, ולאחר מכן עייפות והפרעות הכרה. הפרעות נפשיות בצורת אשליות והזיות אפשריות.התסמינים בפועל של קרום המוח כוללים ביטויים של היפר-אסתזיה כללית וסימנים של עלייה ברפלקס בטונוס של שרירי הגב כאשר קרומי המוח מגורים. אם המטופל בהכרה, אז הוא מפגין חוסר סובלנות לרעש או רגישות מוגברת אליו, שיחה קולנית (היפראקוזיס). כאבי ראש מוחמרים על ידי צלילים חזקים ואור בהיר. מטופלים מעדיפים לשכב בעיניים עצומות. כמעט לכל החולים יש שרירי צוואר נוקשים וסימן קרניג. קשיחות של שרירי הצוואר מתגלה כאשר צוואר המטופל מכופף באופן פסיבי, כאשר עקב עווית של שרירי המתח לא ניתן להביא לחלוטין את הסנטר לעצם החזה. סימן Kernig נבדק באופן הבא: רגלו של המטופל, השוכבת על גבו, כפופה באופן פסיבי בזווית של 90º במפרקי הירך והברך (השלב הראשון של המחקר), ולאחר מכן הבוחן מנסה ליישר רגל זו בשעה מפרק הברך (השלב השני). אם למטופל יש תסמונת קרום המוח, אי אפשר ליישר את רגלו במפרק הברך עקב עלייה רפלקסית בטונוס של שרירי כופפי הרגל; עם דלקת קרום המוח, סימפטום זה חיובי באותה מידה משני הצדדים.
יש לבדוק גם את הסימנים של ברודז'ינסקי לחולים. הסימפטום העליון של ברודז'ינסקי הוא כאשר ראשו של המטופל מובא באופן פסיבי אל עצם החזה, במצב שכיבה, רגליו מתכופפות במפרקי הברך והירכיים. סימפטום ממוצע של ברודז'ינסקי- אותו כיפוף של הרגליים בעת לחיצה סימפיזה של הערווה . הורד את השלט של ברודז'ינסקי- כאשר רגל אחת של המטופל מכופפת באופן פסיבי במפרקי הברך והירכיים, הרגל השנייה מכופפת באופן דומה.
חומרת הסימפטומים של קרום המוח יכולה להשתנות באופן משמעותי: תסמונת קרום המוח יכולה להיות קלה בשלב מוקדם של המחלה, בצורות פולמיננטיות, בילדים, קשישים וחולים עם דכאות חיסונית.
יש לנקוט במשנה זהירות בכל הנוגע לאפשרות שלחולה יש דלקת קרום המוח מוגלתית של מנינגוקוק, שכן מחלה זו עלולה להיות חמורה ביותר ודורשת אמצעים אנטי-אפידמיים רציניים. זיהום מנינגוקוק מועבר על ידי טיפות מוטסות ולאחר כניסה לגוף, מנינגוקוק גדל בדרכי הנשימה העליונות למשך זמן מה. תקופת הדגירה נעה בדרך כלל בין 2 ל-10 ימים. חומרת המחלה משתנה במידה ניכרת, והיא יכולה להתבטא בצורות שונות: נשא של חיידקים, דלקת אף, דלקת קרום המוח מוגלתית ומנינגואנצפליטיס, מנינגוקוקמיה. דלקת קרום המוח המוגלתית מתחילה בדרך כלל בצורה חריפה (או בולטת), טמפרטורת הגוף עולה ל-39-41º, מתרחש כאב ראש חד, מלווה בהקאות שאינן מביאות להקלה. התודעה נשמרת בתחילה, אך בהיעדר אמצעים טיפוליים נאותים, מתפתחים תסיסה פסיכומוטורית, בלבול והזיות; ככל שהמחלה מתקדמת, ההתרגשות מפנה את מקומה לעייפות, והופכת לתרדמת. צורות חמורות של זיהום במנינגוקוק עלולות להיות מסובכות על ידי דלקת ריאות, פריקרדיטיס ודלקת שריר הלב. מאפיין אופייני למחלה הוא התפתחות של פריחה דימומית על העור בצורת כוכבים בצורות וגדלים שונים הצפופים למגע ובולטים מעל פני העור. הפריחה ממוקמת לרוב על הירכיים, הרגליים והישבן. פטכיות עלולות להופיע על הלחמית, הריריות, הסוליות וכפות הידיים. במקרים חמורים של זיהום מנינגוקוק כללי, עלול להתפתח הלם חיידקי אנדוטוקסי. עם הלם זיהומי-רעיל, לחץ הדם יורד במהירות, הדופק דמוי חוט או בלתי ניתן לזיהוי, ציאנוזה וחיוורון חד של העור נראים. מצב זה מלווה בדרך כלל בהפרעות בהכרה (ישנוניות, קהות חושים, תרדמת), אנוריה ואי ספיקת אדרנל חריפה.
מתן טיפול רפואי חירום
בשלב הקדם-אשפוזי
בשלב הטרום-אשפוזי - בדיקה; זיהוי ותיקון של הפרעות נשימתיות והמודינמיות חמורות; זיהוי נסיבות המחלה (אנמנזה אפידמיולוגית); אשפוז חירום.טיפים למתקשר:
יש צורך למדוד את טמפרטורת הגוף של המטופל.
בתאורה טובה, כדאי לבדוק היטב את גופו של המטופל לאיתור פריחה.
בטמפרטורות גבוהות ניתן לתת למטופל אקמול כתרופה להורדת חום.
יש לתת למטופל מספיק נוזלים.
מצא את התרופות שהמטופל נוטל והכין אותן לקראת הגעת צוות רפואת החירום.
אין להשאיר את המטופל ללא השגחה.
אבחון (D, 4)
פעולות בשיחה
שאלות חובה לשאול את המטופל או את סביבתו
האם לחולה היה לאחרונה מגע עם חולים מדבקים (במיוחד חולים עם דלקת קרום המוח)?
לפני כמה זמן הופיעו התסמינים הראשונים של המחלה? איזה?
מתי וכמה עלתה טמפרטורת הגוף שלך?
יש לך כאב ראש, במיוחד כאב ראש שגדל? האם כאב הראש מלווה בבחילות והקאות?
האם למטופל יש פוטופוביה, רגישות יתר לרעש, שיחה קולנית?
האם היה איבוד הכרה או עוויתות?
האם יש פריחות בעור?
האם למטופל יש ביטויים של מוקדי זיהום כרוניים באזור הראש (סינוסים פאראנזאליים, אוזניים, חלל הפה)?
אילו תרופות נוטל המטופל כעת?
בדיקה ובדיקה גופנית
הערכת מצב כללי ותפקודים חיוניים.
הערכת מצב נפשי (האם קיימות אשליות, הזיות, תסיסה פסיכומוטורית) ומצב הכרה (הכרה צלולה, נמנום, קהות חושים, תרדמת).
הערכה ויזואלית של העור בתאורה טובה (היפרמיה, חיוורון, נוכחות ומיקום הפריחה).
בדיקת דופק, מדידת קצב נשימה, קצב לב, לחץ דם.
מדידת טמפרטורת הגוף.
הערכת תסמיני קרום המוח (פוטופוביה, צוואר נוקשה, סימן קרניג, סימן ברודז'ינסקי).
בבדיקה, ערנות לגבי נוכחות או סבירות לפתח סיבוכים מסכני חיים (הלם זיהומי-טוקסי, תסמונת נקע).
אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח בשלב הטרום-אשפוזי לא מתבצעת; יש צורך בניקור מותני כדי להבהיר את אופי דלקת קרום המוח.
חשד סביר לדלקת קרום המוח מהווה אינדיקציה למסירה דחופה לבית חולים למחלות זיהומיות; נוכחותם של סימנים של סיבוכים מסכני חיים (הלם זיהומי-טוקסי, תסמונת נקע) היא סיבה להזעיק צוות אמבולנס נייד מיוחד עם מסירת החולה לאחר מכן לבית החולים בבית חולים למחלות זיהומיות.
טיפול (D, 4)
אופן מתן ומינון התרופותלכאבי ראש עזים ניתן להשתמש באקמול 500 מ"ג דרך הפה (מומלץ ליטול אותו עם הרבה נוזלים) - המינון החד המרבי של אקמול הוא 1 גרם, המינון היומי הוא 4 גרם.
לעוויתות - דיאזפאם 10 מ"ג לווריד ל-10 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9% (לאט - למניעת דיכוי נשימתי אפשרי).
בצורות החמורות והמתמשכות ביותר של דלקת קרום המוח - עם חום גבוה, תסמונת קרום המוח חמורה, דיכאון חמור של ההכרה, ניתוק ברור בין טכיקרדיה (100 או יותר לדקה אחת) ויתר לחץ דם עורקי (לחץ סיסטולי 80 מ"מ כספית ומטה) - t כלומר, אם יש סימנים של הלם זיהומי-רעיל, לפני ההובלה לבית החולים יש לתת לחולה תוך ורידי 3 מ"ל של תמיסה 1% של דיפנהידרמין (או אנטי-היסטמינים אחרים). מתן הורמונים של קורטיקוסטרואידים, שהומלץ בעבר הקרוב, הוא התווית נגד, שכן, לפי נתונים עדכניים, הם מפחיתים את הפעילות הטיפולית של אנטיביוטיקה.
מתן טיפול רפואי חירום בשלב בית החולים במחלקת חירום אשפוז (EMS)
אבחון (D, 4)מתבצעת בדיקה קלינית מפורטת, ונייעץ עם נוירולוג.
מבצעים ניקור מותני המאפשר אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח מוגלתית וסרוסית. דחוף ניקור מותנילמחקר של נוזל מוחי שדרה מיועד לכל החולים עם חשד לדלקת קרום המוח. התוויות נגד הן רק זיהוי של דיסקים אופטיים גודשים במהלך אופטלמוסקופיה ועקירה של ה-"M-echo" במהלך אקואנצפלוגרפיה, מה שעשוי להצביע על נוכחות של אבצס במוח. במקרים נדירים אלו, יש לבדוק את החולים על ידי נוירוכירורג.
אבחון משקאות חריפים של דלקת קרום המוח מורכבת מטכניקות המחקר הבאות:
הערכה מקרוסקופית של נוזל המוח שדרתי שהוסר במהלך ניקור מותני (לחץ, שקיפות, צבע, צניחת הרשת הפיברינית כאשר נוזל המוח עומד במבחנה);
מחקרים מיקרוסקופיים וביוכימיים (מספר התאים ב-1 μl, הרכבם, בקטריוסקופיה, תכולת חלבון, תכולת סוכר וכלוריד);
שיטות מיוחדות לאבחון ביטוי אימונולוגי (שיטת אימונואלקטרופורזה נגדית, שיטת נוגדנים פלואורסצנטיים).
במקרים מסוימים מתעוררים קשיים באבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח המוגלתית חיידקית מנגעים חריפים אחרים של המוח והממברנות שלו - תאונות מוחיות חריפות; המטומות תוך גולגולתיות פוסט טראומטיות - אפידורלי ותאבדורלי; המטומות תוך גולגולתיות פוסט טראומטיות המופיעות לאחר "המרווח הצלול"; אבצס במוח; גידול מוחי המתבטא בצורה חריפה. במקרים בהם מצבם החמור של החולים מלווה בדיכאון תודעה, נדרשת הרחבה של החיפוש האבחוני.
אבחנה מבדלת
| № עמ. | אִבחוּן | תכונה דיפרנציאלית |
| 1 | דימום תת עכבישי: | הופעה פתאומית, כאב ראש חמור ("הגרוע ביותר בחיים"), קסנתכרומיה (צבע צהבהב) של נוזל המוח השדרתי |
| 2 | פגיעת מוח | סימנים אובייקטיביים של פציעה (המטומה, דליפת נוזל מוחי מהאף או האוזניים) |
| 3 | דלקת מוח ויראלית | הפרעות במצב נפשי (דיכאון הכרה, הזיות, אפזיה חושית ואמנזיה), תסמינים מוקדיים (המיפארזיס, פגיעה בעצבי הגולגולת), חום, תסמיני קרום המוח, שילוב אפשרי עם הרפס גניטלי, פליאוציטוזיס לימפוציטי בנוזל השדרה. |
| 4 | אבצס במוח | כאבי ראש, חום, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (המיפרזיס, אפזיה, המיאנופסיה), ייתכנו תסמינים של קרום המוח, ESR מוגבר, CT או MRI של המוח חושפים שינויים אופייניים, היסטוריה של סינוסיטיס כרונית או התערבות דנטלית לאחרונה |
| 5 | תסמונת ממאירה נוירולפטית | חום גבוה (יכול להיות יותר מ-40 מעלות צלזיוס), קשיחות שרירים, תנועות לא רצוניות, בלבול, הקשורים לנטילת תרופות הרגעה |
| 6 | אנדוקרדיטיס חיידקי | חום, כאבי ראש, בלבול או דיכאון הכרה, התקפים אפילפטיים, הופעה פתאומית של תסמינים נוירולוגיים מוקדים; תסמינים לבביים (היסטוריה של מחלת לב מולדת או ראומטית, אוושה בלב, צמחיית מסתמים בבדיקת אקו לב), ESR מוגבר, לויקוציטוזיס, ללא שינויים בנוזל השדרה, בקטרמיה |
| 7 | דלקת עורקים של תאי ענק (זמניים). | כאבי ראש, ליקוי ראייה, גיל מעל 50 שנים, התקשות ורגישות של העורקים הטמפורליים, צליעה לסירוגין של שרירי הלעיסה (כאב חד או מתח בשרירי הלעיסה בעת אכילה או דיבור), ירידה במשקל, חום נמוך |
טיפול (D, 4)
לאנטיביוטיקה שונה יש יכולות שונות לחדור את מחסום הדם-מוח וליצור את הריכוז הבקטריוסטטי הנדרש ב-CSF. על בסיס זה, במקום אנטיביוטיקה לפניצילין שהיו בשימוש נרחב בעבר הקרוב, מומלץ כיום לרשום צפלוספורינים דור III-IV לטיפול אנטיבקטריאלי ראשוני. הם נחשבים לתרופות המועדפות. עם זאת, בהיעדרן יש לפנות למרשם של תרופות חלופיות - פניצילין בשילוב עם אמיצין או גנטמיצין, ובמקרים של אלח דם - שילוב של פניצילין עם אוקסצילין וג'נטמיצין (טבלה 1).
שולחן 1
תרופות בחירה ותרופות חלופיות לטיפול אנטיבקטריאלי ראשוני בדלקת קרום המוח מוגלתית עם פתוגן לא ידוע (על פי D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P.V. Melnichuk, D.R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)
| תרופות לבחירה | תרופות אלטרנטיביות |
||
| סמים; מנות יומיות (שיעורי פארמה) | תדירות הניהול IM או IV (פעם ביום) | סמים; מנות יומיות (שיעורי פארמה) | תדירות הניהול IM או IV (פעם ביום) |
| צפלוספורינים מהדור הרביעי cefmetazole: 1-2 גרם cefpir: 2 גרם cefoxitim (mefoxime): 3 גרם צפלוספורינים מהדור השלישי cefotoxime (claforan): 8-12 גרם ceftriaxone (rocerin): ceftazidime (Fortum): 6 גרם צפורוקסים: 6 גרם Meropenem (אנטיביוטיקה בטא-לקטם): 6 גרם | 2 | פניצילינים אמפיצילין: 8-12 גרם בנזילפניצילין: אוקסצילין: 12-16 גרם amikacin: 15 מ"ג/ק"ג; ניתנת לווריד ב-200 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית בקצב של 60 טיפות לדקה. | |
טיפול חירום בתסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן(תסמונת מנינגוקוקמיה עם תסמינים של קריסת כלי דם והלם).
בעיקרו של דבר מדובר בהלם זיהומי-רעיל. זה מתרחש ב-10-20% מהחולים עם זיהום מנינגוקוק כללי.
דקסמתזון, בהתאם לחומרת המצב, ניתן לווריד במינון התחלתי של 15-20 מ"ג, ולאחר מכן 4-8 מ"ג כל 4 שעות עד שהמצב מתייצב.
חיסול של hypovolemia - polyglucin או rheopolyglucin הוא prescribed - 400-500 מ"ל IV טפטוף במשך 30-40 דקות 2 פעמים ביום או 5% אלבומין שליה - 100 מ"ל של 20% תמיסה IV טפטוף מעל 10-20 דקות 2 פעמים ביום.
המרשם של תרופות כלי דם (אדרנלין, נוראדרנלין, מסאטון) לקריסה הנגרמת על ידי אי ספיקה חריפה של יותרת הכליה בתסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן אין השפעה אם יש היפובולמיה ולא ניתן להקל עליה בשיטות שלעיל
שימוש בתרופות קרדיוטוניות - strophanthin K - 0.5-1 מ"ל של תמיסה של 0.05% ב-20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% לאט תוך ורידי או קורליקון (0.5-1 מ"ל של תמיסה של 0.06% ב-20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז), או דופמין לווריד. .
דופמין - קצב מתן ראשוני של 2-10 טיפות של תמיסה של 0.05% (1-5 מק"ג/ק"ג) לדקה - בניטור המודינמי מתמיד (לחץ דם, דופק, א.ק.ג.) כדי למנוע טכיקרדיה, הפרעות קצב וכליות.
מתן תמיסה 15% של מניטול במינון של 0.5-1.5 גרם/ק"ג תוך ורידי בטפטוף
העברת המטופל ליחידה לטיפול נמרץ
פיקוח של נוירולוג, נוירוכירורג.
יישום
עוצמת ההמלצה (א-
ד), רמות הראיות (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) לפי סכימה 1 וסכימה 2 ניתנות בעת הצגת הטקסט של המלצות קליניות (פרוטוקולים).
ערכת דירוג להערכת חוזק ההמלצות (שכמה 1)
| רמות ראיות | תיאור |
| 1++ | מטה-אנליזות באיכות גבוהה, סקירות שיטתיות של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs), או RCTs עם סיכון נמוך מאוד להטיה |
| 1+ | מטה-אנליזות שנערכו היטב, שיטתיות או RCT עם סיכון נמוך להטיה |
| 1- | מטא-אנליזות, שיטתיות או RCT עם סיכון גבוה להטיה |
| 2++ | סקירות שיטתיות באיכות גבוהה של מחקרי מקרים או עוקבים. סקירות באיכות גבוהה של מחקרי מקרה-ביקורת או מחקרים עוקבים עם סיכון נמוך מאוד להשפעות מבלבלות או הטיה והסתברות בינונית לסיבתיות |
| 2+ | מחקרים מבוצעים היטב בקרה או עוקבה עם סיכון בינוני להשפעות מבלבלות או הטיה והסתברות בינונית לסיבתיות |
| 2- | מחקרי מקרים או עוקבים עם סיכון גבוה להשפעות מבלבלות או הטיה והסתברות בינונית לסיבתיות |
| 3 | מחקרים לא אנליטיים (לדוגמה: דיווחי מקרים, סדרות מקרים) |
| 4 | חוות דעת מומחים |
| כּוֹחַ | תיאור |
| א | לפחות מטה-אנליזה אחת, סקירה שיטתית או RCT מדורגת 1++, החלה ישירות על אוכלוסיית היעד ומוכיחה את איתנות התוצאות, או מכלול ראיות הכולל תוצאות ממחקרים מדורגים 1+, החלים ישירות על אוכלוסיית היעד. הוכחת קיימות כוללת של תוצאות |
| IN | אוסף של ראיות הכולל תוצאות ממחקרים מדורגים 2++ אשר ישימים ישירות לאוכלוסיית היעד ומדגימות איתנות כללית של התוצאות, או ראיות שהוצאו ממחקרים מדורגים 1++ או 1+ |
| עם | אוסף של ראיות הכולל תוצאות ממחקרים מדורגים 2+ אשר ישימים ישירות לאוכלוסיית היעד ומדגימות איתנות כללית של התוצאות, או ראיות שהוצאו ממחקרים מדורגים 2++ |
| ד | עדות רמה 3 או 4 או ראיות אקסטראפולציה ממחקרים שדורגו 2+ |
RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2015
זיהום מנינגוקוק (A39)
תיאור קצר
מומלץ על ידי מועצת המומחים
RSE על REM "המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות"
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 15 בספטמבר 2015
פרוטוקול מס' 9
זיהום מנינגוקוקלי- מחלה אנתרופונוטית זיהומית חריפה הנגרמת על ידי החיידק Neisseria meningitidis, המועברת על ידי טיפות מוטסות ומאופיינת במגוון רחב של ביטויים קליניים, החל מדלקת אף ונשיאת מנינגוקוק ועד לצורות כלליות בצורה של דלקת קרום המוח מוגלתית, דלקת קרום המוח ומנינגוקוקמיה ופגיעה באיברים שונים. מערכות.
I. חלק מבוא
שם פרוטוקול:זיהום מנינגוקוק אצל מבוגרים.
קוד פרוטוקול:
קודי ICD-10:
A39 - זיהום במנינגוקוק
A39.0 - דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית
A39.1 - תסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן (תסמונת האדרנל של מנינגוקוק)
A39.2 - מנינגוקוקמיה חריפה
A39.3 - מנינגוקוקמיה כרונית
A39.4 - מנינגוקוקמיה, לא צוין
A39.5 - מחלת לב מנינגוקוקלית
A39.8 - זיהומים אחרים של מנינגוקוק
A39.9 - זיהום מנינגוקוקלי, לא מוגדר
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
ABP - תרופות אנטיבקטריאליות
BP - לחץ דם
APTT - זמן טרומבופלסטין מופעל חלקי
רופא משפחה - רופא כללי
VR - זמן הסתיידות מחדש
GHB - חומצה גמא-הידרוקסי-בוטירית
DIC - קרישה תוך וסקולרית מפוזרת
IVL - אוורור ריאות מלאכותי
ITS - הלם זיהומי-רעיל
CCHF - קדחת דימום קרים
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
ASR - איזון חומצה-בסיס
INR - יחס מנורמל בינלאומי
MRI - הדמיית תהודה מגנטית
אף אוזן גרון - רופא גרון
טיפול נמרץ - מחלקה להרדמה והחייאה וטיפול נמרץ
IV - תוך ורידי
V/m - תוך שרירי
AKI - פגיעה חריפה בכליות
BCC - נפח דם במחזור
PHC - טיפול רפואי ראשוני
PCR - תגובת שרשרת פולימראז
FFP - פלזמה טריה קפואה
CSF - נוזל מוחי
ESR - קצב שקיעת אריתרוציטים
MODS - תסמונת אי ספיקת איברים מרובה
CVP - לחץ ורידי מרכזי
TBI - פגיעה מוחית טראומטית
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה
EEG - אלקטרואנצפלוגרפיה
תאריך פיתוח הפרוטוקול: 2015
משתמשי פרוטוקול:מטפלים, רופאים כלליים, מומחים למחלות זיהומיות, נוירולוגים, רופאי חירום/פאראמדיקים, מיילדות-גינקולוגים, מרדימים-מחיאים.
הערה: דרגות ההמלצה ורמות הראיות הבאות משמשות בפרוטוקול זה:
שיעורי המלצות:
Class I - התועלת והיעילות של שיטת האבחון או ההשפעה הטיפולית הוכחה ו/או מקובלת.
Class II - נתונים סותרים ו/או חילוקי דעות לגבי תועלת/יעילות הטיפול
Class IIa - עדויות זמינות מצביעות על תועלת/יעילות של הטיפול
Class IIb - תועלת/יעילות פחות משכנע
Class III - ראיות זמינות או קונצנזוס מצביעים על כך שהטיפול אינו מועיל/יעיל ועלול להזיק במקרים מסוימים
| א | מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| IN |
סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת, או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה, או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, את התוצאות שלהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| עם |
מחקר עוקבה או מקרה-ביקורת או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה הרלוונטית. |
| ד | סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחים. |
| GPP | הפרמצבטיקה הטובה ביותר. |
מִיוּן
סיווג קליני
ט על פי ביטויים קליניים(V.I. Pokrovsky, 1965):
טפסים מקומיים:
עגלת מנינגוקוק;
דלקת אף חריפה.
צורות מוכללות:
מנינגוקוקמיה (אופייני, פולמיננטי או "פולמיננטי" - 90% ממקרי המוות, כרוני);
דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ;
דלקת קרום המוח;
צורה מעורבת (דלקת קרום המוח ומנינגוקוקמיה).
צורות נדירות של זיהום במנינגוקוק:
אנדוקרדיטיס, דלקת ריאות, אירידוציקליטיס, דלקת מפרקים ספטית, דלקת השופכה.
II. על פי חומרת הביטויים הקליניים:
מבטאים קלינית (אופייני);
צורה תת-קלינית; צורה הפסולה (לא טיפוסית).
III. לפי חומרה:
קל;
בינוני-כבד;
כָּבֵד;
כבד במיוחד.
IV. על פי מהלך המחלה:
בָּרָק;
חָרִיף;
הִתמַהמְהוּת;
כְּרוֹנִי.
V. על ידי נוכחות והעדר סיבוכים :
לא מסובך
מורכב:
הלם רעיל זיהומיות;
תסמונת DIC;
בצקת חריפה ונפיחות של המוח;
אי ספיקת כליות חריפה.
אבחון
II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול
רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים
בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המבוצעות במרפאות חוץבחולים עם דלקת אף מנינגוקוקלית, נשא של מנינגוקוק ואנשי מגע:
ניתוח דם כללי;
בדיקה בקטריולוגית של כתם האף-לוע למנינגוקוקוס.
בדיקות אבחנתיות נוספות המבוצעות במרפאות חוץ: לא בוצעו.
רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בעת הפניה לאשפוז מתוכנן: לא בוצעה.
בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים:
ניתוח דם כללי;
ניתוח שתן כללי;
בדיקת דם ביוכימית (לפי אינדיקציות: אלקטרוליטים בדם - אשלגן, נתרן, קביעת רמות PO2, PCO2, גלוקוז, קריאטינין, אוריאה, שאריות חנקן);
קרישה (לפי אינדיקציות: זמן קרישת דם, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, אינדקס או יחס פרוטרומבין, פיברינוגן A, B, בדיקת אתנול, זמן טרומבין, סבילות לפלסמה להפרין, אנטיתרומבין III);
ניקור עמוד השדרה עם ניתוח נוזל מוחי (בנוכחות תסמינים כלליים של המוח ותסמיני קרום המוח);
בדיקה בקטריוסקופית של נוזל מוחי, דם, מריחת אף-לוע עם כתם גראם (בהתאם לצורה הקלינית);
בדיקת דם סרולוגית (SBTA) לקביעת הדינמיקה של העלייה בטיטר של נוגדנים ספציפיים;
בדיקה בקטריולוגית של כתם מהאף, דם, נוזל מוחי למנינגוקוק עם קביעת רגישות לאנטיביוטיקה (בהתאם לצורה הקלינית);
מדידת משתן יומי (לפי אינדיקציות).
בדיקות אבחון נוספות המתבצעות ברמת בית החולים:
תרבית דם לסטריליות (אם מצוין);
קביעת קבוצת הדם (על פי אינדיקציות);
קביעת מצב Rh (על פי אינדיקציות);
ניתוח של נוזל מוחי עבור נוכחות של תאים ארכנואידים (אם מצוין);
צילום רנטגן של החזה (אם יש חשד לדלקת ריאות);
צילום רנטגן של הסינוסים הפרנאסאליים (אם יש חשד לפתולוגיה של אף אוזן גרון);
ECG (לפתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם);
MRI של המוח (לפי אינדיקציות: לאבחנה מבדלת עם תהליך תופס מקום במוח);
בדיקת CT של המוח (לפי אינדיקציות: לאבחנה מבדלת עם מחלות כלי דם במוח);
EEG (לפי אינדיקציות).
אמצעי אבחון המבוצעים בשלב של טיפול רפואי חירום:
איסוף תלונות והיסטוריה רפואית, לרבות אפידמיולוגית;
בדיקה גופנית (חובה - קביעת תסמונת קרום המוח, מדידת טמפרטורה, לחץ דם, דופק, בדיקת עור לנוכחות פריחה בדגש על מיקומים אופייניים של הפריחה - ישבן, חלקים דיסטליים בגפיים התחתונות, זמן של הטלת שתן אחרונה, דרגת הפרעת הכרה).
קריטריונים לאבחון לאבחון
תלונות:
דלקת האף המנינגוקוקלית:
גודש באף;
יובש וכאב גרון;
עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38.5 מעלות צלזיוס;
כְּאֵב רֹאשׁ;
שבר;
סְחַרחוֹרֶת.
דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית
כאב ראש (אופי כואב, לוחץ או מתפרץ, לא מוקל על ידי משככי כאבים קונבנציונליים);
טמפרטורת גוף מוגברת ל-38-40 מעלות צלזיוס, עם צמרמורת;
הקאות חוזרות שאינן קשורות לצריכת מזון, שאינן מביאות להקלה;
היפרסתזיה (פוטופוביה, היפראקוזיס, היפראוסמיה, היפראלגזיה במישוש);
תַרְדֵמָה;
הפרעת שינה.
מנינגוקוקמיה(התפרצות היא חריפה, פתאומית או על רקע דלקת האף-לוע):
עלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף עד 40 מעלות צלזיוס עם צמרמורת;
כְּאֵב רֹאשׁ;
כאבים בעצמות, במפרקים;
כאב שרירים;
מרגיש המום;
סְחַרחוֹרֶת;
פריחה דימומית בגפיים התחתונות, הישבן, פלג הגוף העליון (ביום הראשון למחלה).
אנמנזה:
התפרצות חריפה של המחלה על רקע בריאות מלאה (בצורות כלליות, המציין את השעה המדויקת).
היסטוריה אפידמיולוגית:
מגע עם מטופל עם חום, פריחה ותסמיני קטרליה במהלך 10 הימים האחרונים;
מגע עם נשא מנינגוקוק או מטופל עם אבחנה מאושרת של זיהום מנינגוקוק במהלך 10 הימים האחרונים;
ביקורים תכופים ושהות ממושכת במקומות ציבוריים (תחבורה, מרכזי קניות, בתי קולנוע וכו');
קבוצות בסיכון גבוה (תלמידי בית ספר, סטודנטים, אנשי צבא; אנשים המתגוררים במעונות, פנימיות, מוסדות סגורים; אנשים ממשפחות גדולות; עובדי ארגון חינוכי לגיל הרך, בית ילדים, בית יתומים, בית ספר, פנימייה, בני משפחה של חולים אדם, כל האנשים שתקשרו עם המטופל)
בדיקה גופנית:
דלקת האף המנינגוקוקלית:
Nasopharyngitis - גודש באף, דומיננטיות של שינויים דלקתיים על הקיר האחורי של הלוע (הקרום הרירי נפוח, היפרמי בהיר, עם זקיקים לימפואידים מרובים מוגדלים בחדות, משקעים ריריים בשפע);
חלקים אחרים של הלוע (שקדים, זבל, קשתות פלאטין) עשויים להיות מעט היפרמיים או ללא שינוי;
טמפרטורת גוף בדרגה נמוכה
דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית:
שלשת תסמינים: חום, כאבי ראש, הקאות;
תסמינים חיוביים של קרום המוח (12-14 שעות לאחר הופעת המחלה, נוקשות של שרירי הצוואר ו/או קרניג, מופיעים תסמיני ברודינסקי (עליון, אמצעי, תחתון);
פגיעה בהכרה (עם התפתחות בצקת מוחית);
ירידה ברפלקסים בבטן, פריאוסטאלי וגידים, חוסר אחידות אפשרי (אניסורפלקסיה).
מנינגוקוקלי מנינגואנצפליטיס:
חום עם צמרמורת;
פגיעה בהכרה (קהות חושים עמוקה, תסיסה פסיכומוטורית, לעתים קרובות הזיות ראייה או שמיעה);
עוויתות;
תסמינים חיוביים של קרום המוח (שרירי צוואר נוקשים, תסמינים של קרניג, ברודזינסקי;
נזק לעצבי הגולגולת, הפרעות בקליפת המוח - הפרעות נפשיות, אמנזיה חלקית או מלאה, הזיות ראייה ושמיעה, אופוריה או דיכאון;
תסמינים מוחיים מוקדיים מתמשכים (פרזה של שרירי הפנים מהסוג המרכזי, אניסורפלקסיה בולטת של רפלקסים של גידים ופריוסטאליים, תסמינים פתולוגיים חדים, hemi- ו-paraparesis ספסטי, לעתים רחוקות יותר - שיתוק עם היפר- או היפותזיה, הפרעות קואורדינציה).
מנינגוקוקמיה(אלח דם מינוקוק חריף):
חום של עד 40 מעלות צלזיוס ומעלה (ללא מוקדי זיהום מקומיים מובהקים) או טמפרטורת גוף נורמלית/תת-תקינה (עם התפתחות של הלם זיהומי-רעיל);
שיכרון חמור (ארתרלגיה, מיאלגיה, חולשה, כאבי ראש,
סְחַרחוֹרֶת);
פריחה דימומית (בדרך כלל ביום הראשון למחלה, בגדלים שונים, לא סדירה בצורתה ("בצורת כוכב"), בולטת מעל פני העור, צפופה למגע, עשויה להיות אלמנטים של נמק) בגפיים התחתונות, באזורי העכוז. , פלג גוף עליון, לעתים רחוקות יותר על הגפיים העליונות, הפנים); עלול להיות מלווה בכאבים עזים (הדמיית "בטן חריפה" וכו'), שלשולים;
עור חיוור, אקרוציאנוזה;
שטפי דם בסקלרה, בלחמית, בריריות של האף-לוע;
ביטויים דימומיים נוספים: דימום באף, בקיבה, ברחם, מיקרו- ומקרוהמטוריה, שטפי דם תת-עכבישיים (נדיר);
ישנוניות, פגיעה בהכרה;
ירידה בלחץ הדם ביותר מ-50%, טכיקרדיה
קריטריונים לחומרת המנינגוקוקמיה:
הפרעות המודינמיות פרוגרסיביות (יתר לחץ דם, טכיקרדיה);
ירידה בטמפרטורת הגוף על רקע התגברות הסימפטומים של שיכרון;
תסמונת פקקת-המוררגית מתגברת;
התפשטות של פריחה דימומית על הפנים, הצוואר, החצי העליון של הגוף;
דימום של ממברנות ריריות;
קוֹצֶר נְשִׁימָה;
אנוריה;
קריסת מערכות;
חמצת מנותקת;
לויקופניה<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.
הגדרת מקרה סטנדרטי למחלת מנינגוקוק(WHO, 2015)
מקרה חשד:
כל המחלות המאופיינות בעלייה פתאומית בטמפרטורה (יותר מ-38.5ºC - פי הטבעת ויותר מ-38ºC - בית השחי) ואחד או יותר מהסימנים הבאים:
צוואר תפוס;
תודעה שונה;
תסמינים אחרים של קרום המוח;
פריחה פורפורית פטכיאלית.
מקרה סביר: חשד למקרה I
עכירות נוזל מוחי עם מספר לויקוציטים בנוזל השדרה >1000 תאים ב-1 μl או בנוכחות דיפלוקוקים גראם שליליים)
מצב אפידמיולוגי לא חיובי ו/או קשר אפידמיולוגי עם מקרה מאושר של המחלה
מקרה מאושר: מקרה משוער או סביר ובידוד של תרבית N. meningitides (או זיהוי של N. meningitides DNA על ידי PCR).
מחקר מעבדה :
ניתוח דם כללי: לויקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטת פס, ESR מוגבר; אנמיה וטרומבוציטופניה אפשריים.
ניתוח שתן כללי: פרוטאינוריה, cylindruria, microhematuria (בצורות כלליות חמורות כתוצאה מנזק לכליות רעיל).
כימיה של הדם: רמות מוגברות של קריאטינין ואוריאה בדם, היפונתרמיה, היפוקלמיה (עם התפתחות AKI).
בדיקת CSF:
. צבע - ביום הראשון למחלה, נוזל המוח השדרה עשוי להיות שקוף או מעט אטום, אך בסוף היום הוא הופך לעכור, לבן חלבי או ירוק צהבהב;
. לחץ - נוזל זורם החוצה בנחל או נפילות תכופות, הלחץ מגיע ל-300-500 מ"מ מים. אומנות.;
. ציטוזיס נויטרופילי עד כמה אלפים ב-1 μl או יותר;
. עלייה בחלבון ל-1-4.5 גרם/ליטר (הגבוהה ביותר עם התפתחות מנינגואנצפליטיס);
. הפחתה מתונה בסוכר וכלורידים.
קרישה: ירידה באינדקס הפרותרומבין, זמן הפרותרומבין ממושך, APTT ממושך, INR מוגבר.
כתם גראם של נוזל מוחי: קביעת דיפלוקוקים גראם שליליים.
בדיקת דם סרולוגית(RPGA): עלייה בטיטר של נוגדנים ספציפיים לאורך זמן פי 4 או יותר (טיטר אבחון 1:40);
בדיקה בקטריולוגית של כתם אף: זיהוי של Neisseria meningitidis ורגישות מיקרוביאלית לאנטיביוטיקה;
בדיקת דם בקטריולוגית: תרבית דם של Neisseria meningitidis ורגישות החיידק לאנטיביוטיקה;
בדיקה בקטריולוגית של נוזל מוחי: התרבות של Neisseria meningitidis ורגישות החיידק לאנטיביוטיקה;
PCR של ספוגית אף, דם, נוזל מוחי: זיהוי DNA של Neisseria meningitides.
שולחן 1- קריטריונים להערכת חומרת המחלה על סמך תוצאות אבחון מעבדה:
|
סִימָן |
חומרה קלה | חומרה בינונית | חומרה חמורה | חמור מאוד (פולמיננטי) |
| רמת לויקוציטוזיס | גדל ל-12.0-18.0 x109/ליטר | גדל ל-18.0-25 x109/l | מוגבה יותר מ-18-40.0 x109/l | 5.0-15.0 x109/ליטר |
| טסיות דם | 150-180 אלף | 80-150 אלף | 25-80 אלף | פחות מ-25 אלף |
| פיברינוגן | 6-10 גרם/ליטר | 8-12 גרם/ליטר | 3-12 גרם/ליטר | פחות מ-2 גרם/ליטר |
| קריאטינין | אין חריגה מהנורמה | אין חריגה מהנורמה | עד 300 מיקרומול/ליטר | מעל 300 מיקרומול/ליטר |
| PaO2 | 80-100 מ"מ כספית. אומנות. | פחות מ-80 - 100 מ"מ כספית. אומנות. | פחות מ-60-80 מ"מ כספית. אומנות. | פחות מ-60 מ"מ כספית. אומנות. |
| pH בדם | 7,35-7,45 | 7,35-7,45 | 7,1-7,3 | פחות מ-7.1 |
לימודים אינסטרומנטליים:
. צילום רנטגן של איברי החזה: סימנים של דלקת ריאות, בצקת ריאות (עם התפתחות של סיבוכים לא ספציפיים);
צילום רנטגן של הסינוסים הפרנאסאליים: סימנים של סינוסיטיס;
CT/MRI של המוח: בצקת מוחית, סימנים של דלקת קרום המוח, אנצפלופתיה דיספולטורית;
א.ק.ג: סימנים של דלקת שריר הלב, אנדוקרדיטיס;
EEG: הערכת הפעילות התפקודית של תאי המוח (אם אושרה האבחנה של מוות מוחי).
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:
התייעצות עם נוירולוג: להבהיר את אופי הנגע המקומי של מערכת העצבים המרכזית, אם יש חשד לסיבוכים תוך גולגולתיים, להבהיר את האבחנה במקרים מפוקפקים, לקבוע אינדיקציות ל-CT/MRI;
התייעצות עם נוירוכירורג: לאבחנה מבדלת עם תהליכים תופסי מקום במוח (אבצס, אפידוריטיס, גידול וכו');
התייעצות עם רופא עיניים: קביעת פפילדמה, פגיעה בעצב הגולגולת (בדיקת קרקעית העין) (לפי אינדיקציות);
התייעצות עם רופא אף אוזן גרון: לאבחנה מבדלת עם דלקת קרום המוח המוגלתית משנית בנוכחות פתולוגיה מאיברי אף אוזן גרון, במקרה של נזק לנתח השמיעה (דלקת עצבים של זוג עצבי הגולגולת השמיני, דלקת מבוך);
התייעצות עם קרדיולוג: בנוכחות סימנים קליניים ואלקטרוקרדיוגרפיים של נזק לב חמור (אנדוקרדיטיס, שריר הלב, פריקרדיטיס);
התייעצות עם רופא רופא: לאבחנה מבדלת עם דלקת קרום המוח שחפת (לפי אינדיקציות);
התייעצות עם מכשיר החייאה: קביעת אינדיקציות למעבר לטיפול נמרץ.
אבחנה מבדלת
אבחנה מבדלת
שולחן 2- אבחנה מבדלת של דלקת האף המנינגוקוקלית
|
שלטים |
דלקת האף המנינגוקוקלית | שפעת העופות | שַׁפַעַת | פאראאינפלואנזה |
| מְחוֹלֵל מַחֲלָה | Neisseria meningitides | וירוס שפעת A (H5 N1) | נגיפי שפעת: 3 סרוטיפים (A, B, C) | נגיפי פאראאינפלואנזה: 5 סרוטיפים (1-5) |
| תקופת דגירה | 2-10 ימים | 1-7 ימים, ממוצע 3 ימים | ממספר שעות ועד 1.5 ימים | 2-7 ימים, לעתים קרובות יותר 34 ימים |
| הַתחָלָה | חַד | חַד | חַד | הַדרָגָתִי |
| זְרִימָה | חַד | חַד | חַד | תת-חריף |
| תסמונת קלינית מובילה | הַרעָלָה | הַרעָלָה | הַרעָלָה | קטארהל |
| חומרת השיכרון | חָזָק | חָזָק | חָזָק | חלש עד בינוני |
| משך השכרות | 1-3 ימים | 7-12 ימים | 2-5 ימים | 1-3 ימים |
| טמפרטורת הגוף | 38 מעלות צלזיוס | 38 מעלות צלזיוס ומעלה | לרוב 39 מעלות צלזיוס ומעלה, אך עשוי להיות גם חום נמוך | 37-38 מעלות צלזיוס, ניתן לאחסן לאורך זמן |
| גילויי קטרל | ביטוי מתון | אף אחד | ביטוי מתון, מצטרף מאוחר יותר | מתבטאת מהיום הראשון של המחלה. צרידות של קול |
| נזלת | קושי בנשימה באף, גודש באף. הפרשות קשות ומוגלתיות ב-50% מהמקרים | נֶעדָר | קושי בנשימה באף, גודש באף. הפרשות כבדות, ריריות או עצבניות ב-50% מהמקרים | קושי בנשימה באף, גודש באף |
| לְהִשְׁתַעֵל | נֶעדָר | הביע | יבש, כואב, מעצבן, עם כאב מאחורי עצם החזה, רטוב למשך 3 ימים, עד 7-10 ימים. מהלך המחלה | יבש, נובח, יכול להימשך זמן רב (לפעמים עד 12-21 ימים) |
| שינויים בריריות | היפרמיה של הקרום הרירי, יובש, נפיחות של דופן הלוע האחורי עם היפרפלזיה של זקיקים לימפואידים | אף אחד | הקרום הרירי של הלוע והשקדים הוא כחלחל, היפרמי בינוני; הזרקת כלי דם | היפרמיה קלה או מתונה של הלוע, החך הרך וקיר הלוע האחורי |
| סימנים פיזיים של נזק לריאות | אף אחד | מ 2-3 ימים של המחלה | נעדר, בנוכחות ברונכיטיס - צפצופים יבשים מפוזרים | אף אחד |
| תסמונת נשימתית מובילה | דלקת אף | תסמונת דרכי הנשימה התחתונה | דלקת קנה הנשימה | דלקת גרון וקרופ מזוהה לעיתים רחוקות ביותר |
| בלוטות לימפה מוגדלות | אף אחד | אף אחד | אף אחד | צוואר הרחם האחורי, ובדרך כלל פחות, בלוטות הלימפה בבית השחי מוגדלות וכואבות במידה בינונית |
| כבד וטחול מוגדלים | אף אחד | אולי | אף אחד | אף אחד |
| UAC | לויקוציטוזיס, מעבר נויטרופילי שמאלה, ESR מואץ | לויקופניה או נורמוציטוזיס, לימפומונוציטוזיס יחסי, ESR איטי | לויקופניה או נורמוציטוזיס, לימפומונוציטוזיס יחסי, ESR איטי |
שולחן 3- אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית
|
תסמינים |
דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית | דלקת קרום המוח פנאומוקוקלית | Hib דלקת קרום המוח | דלקת קרום המוח שחפת |
| גיל | כל | כל | 1-18 שנים | כל |
| היסטוריה אפידמיולוגית | מהפוקוס או בלי תכונות | ללא תכונות |
גורמים חברתיים או מגע עם מטופל, היסטוריה של שחפת ריאתית או חוץ-ריאה, זיהום ב-HIV |
|
| רקע טרום מחלות | דלקת אף או ללא תכונות | דלקת ריאות | דלקת ריאות, פתולוגיה של אף אוזן גרון, פגיעת ראש | |
| הופעת המחלה | חד, סוער | חַד | חריפה או הדרגתית | הדרגתי, מתקדם |
| תלונות | כאב ראש חמור, הקאות חוזרות, חום עד 39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות | כאבי ראש, הקאות חוזרות, חום עד 39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות | כאב ראש, חום, צמרמורת | |
| נוכחות של אקסנתמה | בשילוב עם מנינגוקמיה - פריחה דימומית | עם ספטיסמיה - פריחה דימומית אפשרית (פטכיות) | לא טיפוסי | לא טיפוסי |
| תסמיני מנינגיאל | מתבטא בצורה חדה עם עלייה בשעות הראשונות של המחלה | להתבטא בין 2-3 ימים | להתבטא מ 2-4 ימים | ביטוי מתון, בדינמיקה עם עלייה |
| נגעים באיברים | דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס, דלקת פרקים, אירידוציקליטיס. במקרה של סיבוכים - | דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס | דלקת ריאות, דלקת אוזן תיכונה, סינוסיטיס, דלקת פרקים, דלקת הלחמית, אפיגלוטיטיס | נזק ספציפי לאיברים שונים, שחפת של בלוטות לימפה עם הפצה המטוגני |
טבלה 4- אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח על בסיס נוזל מוחי
|
אינדיקטורים של CSF |
נוֹרמָה | דלקת קרום המוח מוגלתית | דלקת קרום המוח סרוסית ויראלית | דלקת קרום המוח שחפת |
| לחץ, מ"מ מים. אומנות. | 120-180 (או 40-60 טיפות לדקה) | מוּגדָל | מוּגדָל | עלייה מתונה |
| שְׁקִיפוּת | שָׁקוּף | דָלוּחַ | שָׁקוּף | לִשׁמִי |
| צֶבַע | חֲסַר צֶבַע | לבנבן, צהבהב, ירקרק | חֲסַר צֶבַע | חסר צבע, לפעמים קסנתוכרומי |
| ציטוזה, x106/l | 2-10 | בדרך כלל > 1000 | בְּדֶרֶך כְּלַל< 1000 | < 800 |
| נויטרופילים, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 | 10-40 |
| לימפוציטים, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 |
| תאי דם אדומים, x106/l | 0-30 | 0-30 | 0-30 | ניתן לשדרג |
| חלבון, גרם/ליטר | 0,20-0,33 | לעתים קרובות > 1.0 | בְּדֶרֶך כְּלַל< 1,0 | 0,5-3,3 |
| גלוקוז, mmol/l | 2,50-3,85 | ירד, אך בדרך כלל מהשבוע הראשון למחלה | רגיל או מוגבר | ירד בחדות תוך 2-3 שבועות |
| סרט פיברין | לא | לרוב שק פיברין מחוספס | לא | בעמידה 24 שעות - סרט "קורי עכביש" עדין |
טבלה 5- אבחנה מבדלת של מנינגוקוקמיה
|
מאפיינים של הפריחה |
זיהום מנינגוקוק (מנינגוקוקמיה) | CCHF (צורה דימומית) | לפטוספירוזיס | דלקת כלי דם דימומית |
| תדירות ההתרחשות | 100% | לעתים קרובות | 30-50% | 100% |
| תאריך הופעה | 4-48 שעות | 3-6 ימים | 2-5 ימים | ברוב המקרים, זהו הביטוי הקליני הראשון של המחלה. |
| מוֹרפוֹלוֹגִיָה | פטכיות, אכימוזה, נמק | פטכיות, פורפורה, אכימוזות, המטומות | מקולרי, מקולופפולרי, פטכיאלי | מדמם, לעתים קרובות פטכיות, פורפורה |
| שפע | קל, שופע | קל, שופע | קל, שופע | שׁוֹפֵעַ |
| לוקליזציה מועדפת | גפיים דיסטליות, ירכיים, במקרים חמורים - חזה, בטן, פנים, צוואר | בטן, משטח לרוחב של החזה, גפיים. דימומים דימומיים על הממברנות הריריות. | פלג גוף עליון, גפיים | באופן סימטרי על משטחי המתח של הגפיים התחתונות (על הרגליים מתחת לברכיים, באזור הרגליים), ישבן. לא אופייני על הפנים, כפות הידיים, הגו, הזרועות. |
| מטמורפוזה של הפריחה | דימום, נמק, כיב, פיגמנטציה, צלקות | דימומי, מפטקיות ועד פורפורה ואכימוזיס, ללא נמק | דימומי, בגדלים שונים, ללא נמק, פיגמנטציה | מפטקיות ועד פורפורה ואכימוזה, פיגמנטציה, עם הישנות תכופות - קילוף |
| מונומורפיזם פריחה | רַב צוּרוֹת | רַב צוּרוֹת | רַב צוּרוֹת | רַב צוּרוֹת |
תמונה 1- אלגוריתם לאבחון דלקת קרום המוח
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
מטרות הטיפול:
מניעת התפתחות והקלה על סיבוכים;
התאוששות קלינית;
תברואה של נוזל מוחי (עבור דלקת קרום המוח/דלקת קרום המוח);
מיגור (חיסול) של הפתוגן.
טקטיקות טיפול
טיפול לא תרופתי:
מנוחה במיטה (טפסים מוכללים);
דיאטה - מזון מלא, קל לעיכול, הזנת צינור (בהיעדר הכרה).
טיפול תרופתי
טיפול תרופתי הניתן במרפאות חוץ:
טיפול בדלקת האף של מנינגוקוק ובהובלת מנינגוקוק:
טיפול אנטיבקטריאלי (מהלך טיפול 5 ימים):
מומלצת מונותרפיה באחת מהתרופות הבאות:
כלורמפניקול 0.5 גרם x 4 פעמים ביום, דרך הפה;
אמוקסיצילין - 0.5 גרם x 3 פעמים ביום, דרך הפה;
Ciprofloxacin 500 מ"ג x 2 פעמים ביום דרך הפה (אם אין השפעה מכלורמפניקול ואמוקסיצילין);
פרצטמול- טבליות של 0.2 ו 0.5 גרם, נרות פי הטבעת 0.25; 0.3 ו-0.5 גרם (עבור היפרתרמיה מעל 38 מעלות צלזיוס);
יש לשטוף את אורופרינקס בתמיסות חיטוי.
טיפול (מניעתי) באנשי קשר (אנשים שתקשרו עם חולים עם זיהום מנינגוקוקלי(ללא בידוד מהצוות)): מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי, מונותרפיה באחת מהתרופות הבאות
Rifampicin* 600 מ"ג ליום כל 12 שעות למשך יומיים;
Ciprofloxacin** 500 מ"ג פעם IM;
Ceftriaxone 250 מ"ג פעם תוך שרירית.
רשימת תרופות חיוניות:
מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי, מונותרפיה עם אחת מהתרופות הבאות:
אמוקסיצילין - טבליות, 250 מ"ג;
Ciprofloxacin - טבליות 250 מ"ג, 500 מ"ג;
ריפמפיצין - כמוסות 300 מ"ג.
רשימת תרופות נוספות:
אקמול - טבליות של 0.2 ו 0.5 גרם, נרות פי הטבעת 0.25; 0.3 ו-0.5 גרם.
כלורמפניקול 0.5 גרם x 4 פעמים ביום, דרך הפה
אמוקסיצילין - 0.5 גרם x 3 פעמים ביום, דרך הפה
ציפרלקס 500 מ"ג x 2 פעמים ביום דרך הפה (אם אין השפעה מכלורמפניקול ואמוקסילין).
מלח נתרן בנזילפניצילין 300-500 אלף יחידות/ק"ג ליום, ניתן כל 4 שעות, IM, IV;
Ceftriaxone 2.0-3.0 גרם. 2 פעמים ביום, ניתנת כל 12 שעות, IM, IV; (UD - A)
Cefotaxime 2.0 גרם, כל 6 שעות. המינון היומי הגבוה ביותר של התרופה למבוגרים הוא 12 גרם. לאנשים עם BMI גבוה המינון היומי הוא 18 גרם. (UD - A)
אם אתה לא סובלני לאנטיביוטיקה β-lactam:
ציפרלקס 0.2% - 200 מ"ג/100 מ"ל פעמיים ביום תוך ורידי (UD - A)
שמור תרופות בהיעדר השפעה:
Meropenem (לדלקת קרום המוח/מנינגואנצפליטיס, 40 מ"ג/ק"ג נקבעים כל 8 שעות. המינון היומי המרבי הוא 6 גרם, כל 8 שעות). (UD - B)
כלורמפניקול - 100 מ"ג/ק"ג ליום IV (לא יותר מ-4 גרם ליום) למשך 1-2 ימים
עם מתן לאחר מכן של מלח נתרן בנזילפניצילין - 300-500 אלף יחידות/ק"ג ליום, כל 4 או 6 שעות, IM, IV או תרופות חלופיות (ראה לעיל).
קריטריונים לגמילה מאנטיביוטיקה:
התאוששות קלינית (נורמליזציה של טמפרטורה, היעדר שיכרון ותסמינים מוחיים);
נורמליזציה של פרמטרים כלליים של בדיקות דם;
תברואה של נוזל מוחי (ציטוזיס לימפוציטי ב-1 μl הוא פחות מ-100 תאים או ציטוזה הכוללת פחות מ-40 תאים).
טיפול ניקוי רעלים במצב התייבשות:
עירוי תמיסת מי מלח, תמיסת דקסטרוז 10% IV בנפח של 30-40 מ"ל/ק"ג ליום בשליטה של גלוקוז ונתרן בדם (בעת קביעת נפח העירוי יש לקחת בחשבון צרכים פיזיולוגיים, הפסדים פתולוגיים, לחץ ורידי מרכזי. , משתן; לשמור על איזון שלילי ביומיים הראשונים של הטיפול);
מניטול (תמיסת 15%) עם פורוסמיד ו/או L-ליזין אסקינאט (5-10 מ"ל). (UD - B)
טיפול הורמונלי(כדי למנוע סיבוכים נוירולוגיים חמורים ולהפחית את הסיכון לאובדן שמיעה):
דקסמתזון 0.2-0.5 מ"ג/ק"ג (בהתאם לחומרה) 2-4 פעמים ביום למשך לא יותר מ-3 ימים (עקב ירידה בדלקת המוח וירידה בחדירות BBB).
עם מתן מלח נתרן בנזילפניצילין לאחר מכן - 300 - 500 אלף יחידות/ק"ג ליום, כל 3-4 שעות, IM, IV או תרופות חלופיות (ראה לעיל).
קריטריונים לגמילה מאנטיביוטיקה:
. התאוששות קלינית (נורמליזציה של טמפרטורה, היעדר שיכרון ותסמינים מוחיים, נסיגה של פריחה דימומית)
. נורמליזציה של פרמטרים כלליים של בדיקות דם
טיפול ב-ITS:
שחזור סגרות דרכי הנשימה, במידת הצורך, אינטובציה של קנה הנשימה והעברה לאוורור מכני;
חמצון מתמשך על ידי מתן חמצן לח באמצעות מסכה או צנתר אף;
מתן גישה ורידית (צנתור ורידים מרכזיים/פריפריים).
החדרת קטטר לשלפוחית השתן עד שהמטופל מתאושש מהלם לקביעת משתן שעתי על מנת לתקן את הטיפול;
מעקב אחר מצב המטופל - המודינמיקה, נשימה, רמת הכרה, אופי והתקדמות הפריחה.
רצף של מתן תרופה עבור ITS
. נפח התמיסות המוזרקות (מ"ל) = 30-40 מ"ל * משקל הגוף של המטופל (ק"ג);
טיפול אינפוזיה אינטנסיבי: השתמש בתמיסות קריסטלואידיות (תמיסת מלח, אצסול, לקטוסול, די-וטריסול וכו') וקולואידים (תמיסות עמילן הידרוקסיאתיל) ביחס של 2:1.
(!) פלזמה טרייה קפואה אינה ניתנת כפתרון התחלתי.
הזרקת הורמונים במינון:
עבור ITS דרגה 1 - פרדניזולון 2-5 מ"ג/ק"ג ליום או הידרוקורטיזון - 12.5 מ"ג/ק"ג ליום ליום;
עבור ITS דרגה 2 - פרדניזולון 10-15 מ"ג/ק"ג ליום או הידרוקורטיזון - 25 מ"ג/ק"ג ליום ליום;
עבור ITS דרגה 3 - פרדניזולון 20 מ"ג/ק"ג ליום או הידרוקורטיזון - 25-50 מ"ג/ק"ג ליום ליום;
לתת אנטיביוטיקה- כלורמפניקול במינון של 100 מ"ג/ק"ג ליום (לא יותר מ-2 גרם ליום), כל 6-8 שעות;
טיפול בהפרין(כל 6 שעות):
ITS דרגה 1 - 50-100 IU/kg/יום;
ITS דרגה 2 - 25-50 IU/kg/יום;
ITS דרגה 3 -10-15 יחידות/ק"ג/יום.
אם אין השפעה מטיפול הורמונלי, התחל בהחדרת קטכולמין מסדר ראשון - דופמין עם 5-10 מק"ג/ק"ג/דקה תחת בקרת לחץ דם;
. תיקון של חמצת מטבולית;
. אם אין תגובה המודינמית לדופמין (במינון של 20 מק"ג/ק"ג/דקה), התחל לתת אפינפרין/נוראפינפרין במינון של 0.05-2 מק"ג/ק"ג/דקה;
. מתן חוזר של הורמונים באותו מינון - לאחר 30 דקות - עם ITS מפצה; לאחר 10 דקות - עם ITS משוחרר;
. מעכבי פרוטאז - אפרוטינין - מ-500-1000 ATE (יחידות אנטיטריפסין)/ק"ג (מנה בודדת); (Gordox, Contrical, Trasylol);
. כאשר לחץ הדם מתייצב - פורוסמיד 1% - 40-60 מ"ג;
. בנוכחות בצקת מוחית במקביל - מניטול 15% - 400 מ"ל, טפטוף תוך ורידי; L-lysine escinate (5-10 מ"ל בתמיסת נתרן כלורי ב-15-50 מ"ל לווריד; מינון מקסימלי למבוגרים 25 מ"ל ליום); דקסמתזון על פי הסכימה: מינון ראשוני 0.2 מ"ג/ק"ג, לאחר שעתיים - 0.1 מ"ג/ק"ג, ואז כל 6 שעות במהלך היום - 0.2 מ"ג/ק"ג; עוד 0.1 מ"ג/ק"ג ליום אם נמשכים סימני בצקת מוחית;
. עירוי של FFP, תאי דם אדומים. עירוי של FFP 10-20 מ"ל/ק"ג, תאי דם אדומים אם מצויין לפי הוראת משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מס' 501 מיום 26 ביולי 2012 "באישור המינוח, כללים לרכש, עיבוד , אחסון, מכירה של דם ומרכיביו, וכן כללים לאחסון ועירוי דם, מרכיביו ותכשיריו"
אלבומין - תמיסה 10%, תמיסה 20% לחליטות אם מצוין לפי הוראת משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מס' 501 מיום 26 ביולי 2012 "עם אישור המינוח, כללים לרכש, עיבוד, אחסון , מכירת דם ומרכיביו, וכן כללים לאחסון ועירוי דם, מרכיביו ותכשיריו".
דימום סיסטמי: תמיסת Etamzilat 12.5%, 2 מ"ל (250 מ"ג) 3-4 פעמים ביום. i.v., i.m.
מניעת נגעי סטרואידים ומתח של מערכת העיכול (Famotidine (Quamatel) 20 מ"ג IV x 2 פעמים ביום; Controloc 40 מ"ג IV x 1 פעם ביום).
טיפול בבצקת מוחית:
קצה ראש מוגבה.
אוורור נאות וחילופי גזים (טיפול בחמצן).
טיפול בהתייבשות:
טיפול בעירוי בנפח של ½ - ¾ מהדרישה הפיזיולוגית. הרכב: תמיסות גלוקוז-מלח (עם שליטה על רמת הסוכר בדם ונתרן פלזמה);
Osmodiuretics: מניטול (10, 15 ו-20%): - 400 מ"ל במשך 10-20 דקות.
תרופות מזינות: פורוסמיד במינונים של 40-60 מ"ג (במקרים חמורים עד 100 מ"ג) פעם אחת ביום; Diacarb - טבליות 250.0 מ"ג
מגיני אנגיו ומתקני מיקרו-מחזור: L-lysine escinate (5-10 מ"ל בתמיסת נתרן כלורי ב-15-50 מ"ל לווריד; מינון מקסימלי למבוגרים 25 מ"ל ליום);
קורטיקוסטרואידים:
דקסמתזון לפי המשטר: מינון ראשוני 0.2 מ"ג/ק"ג, לאחר שעתיים - 0.1 מ"ג/ק"ג, ואז כל 6 שעות במהלך היום - 0.2 מ"ג/ק"ג; עוד 0.1 מ"ג/ק"ג ליום אם נמשכים סימני בצקת מוחית;
ברביטורטים:
תמיסה של 10% נתרן תיאופנטל לשריר ב-10 מ"ג/ק"ג כל 3 שעות. מינון יומי עד 80 מ"ג/ק"ג.
נא לשים לב! אין להשתמש בברביטורטים ליתר לחץ דם עורקי ונפח דם לא מתמלא..
נוגדי היפוקס - נתרן הידרוקסיבוטיראט 20% תמיסה במינון של 50-120 מ"ג/ק"ג (מנה בודדת); (UD - D)
דופמין במינון של 5-10 מק"ג/ק"ג/דקה.
רשימת תרופות חיוניות:
מלח נתרן בנזילפניצילין - אבקה להכנת תמיסה למתן תוך ורידי ותוך שרירי בבקבוק של 1,000,000 יחידות;
Ceftriaxone - אבקה להכנת תמיסת הזרקה למתן תוך שרירי ותוך ורידי בבקבוק של 1 גרם;
Cefotaxime - אבקה להכנת תמיסת הזרקה למתן תוך שרירי ותוך ורידי בבקבוק של 1 גרם;
Chloramphenicol - אבקה להכנת תמיסה למתן תוך ורידי ותוך שרירי - 0.5 גרם, 1.0 גרם;
כלורמפניקול - טבליות 250 מ"ג, 500 מ"ג;
Ciprofloxacin - תמיסה לעירוי 0.2%, 200 מ"ג/100 מ"ל; תמיסה של 1% באמפולות של 10 מ"ל (תרכיז לדילול); טבליות מצופות סרט 250 מ"ג, 500 מ"ג, 750 מ"ג;
:שלב טרום אשפוז:
חולי מנינגוקוקמיה במרפאת ITS עוברים טיפול נגד הלם עירוי לפי הסדר הבא (כל הפעילויות מתבצעות במהלך ההסעה של החולה לבית החולים):
מתן תוך ורידי מיידי של 0.9% 800.0 מ"ל תמיסת NaCl ו-400.0 מ"ל תמיסה קולואידית.
פרדניזולון - 90-120 מ"ג לווריד, 15 דקות לפני מתן אנטיביוטיקה.
כלורמפניקול - 1.0-2.0 גרם תוך שרירי.
לספק אספקת חמצן לח.
טיפולים אחרים
סוגים אחרים של טיפול הניתן במרפאה חוץ: לא ניתן.
סוגי טיפול נוספים הניתנים ברמת האשפוז: לא ניתן.
סוגי טיפול אחרים הניתנים בשלב טיפול רפואי חירום: לא ניתן.
התערבות כירורגית
התערבות כירורגית הניתנת על בסיס אמבולטורי: לא בוצעה.
התערבות כירורגית הניתנת במסגרת אשפוז:
בנוכחות נמק עמוק עם מנינגוקוקמיה, נרקטומיה מבוצעת;
בנוכחות מורסות ואמפיאמות של המוח, מבצעים כריתת גולגולת להסרת המורסה (במחלקה הנוירוכירורגית).
פעולות מניעה:
בידוד חולים;
אוורור תכוף של החדר בו נמצא המטופל; . ניקוי רטוב של המקום;
כל האנשים שקיימו אינטראקציה עם החולה חייבים להיות כפופים לפיקוח רפואי עם בדיקה קלינית יומית ותרמטריה, בדיקה בקטריולוגית אחת (ספוגית אף לוע);
אנשים שהיו באינטראקציה עם חולים מקבלים טיפול מונע (ראה לעיל);
בתקופת העלייה העונתית בשכיחות אסורים אירועים עם קהל רב של אנשים, ההפסקות בין ההקרנות בבתי הקולנוע מתארכות;
חיסון בחיסון מנינגוקוק על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות מתבצע כאשר שיעור ההיארעות עולה ועולה על רמתו (יותר מ-20.0 לכל 100 אלף אוכלוסייה). ההליך ולוח הזמנים לחיסון מפורטים בהוראות החיסון.
ניהול נוסף:
נשאים של מנינוקוקים מותרים לקבוצות עם תוצאת בדיקה בקטריולוגית אחת שלילית; חומר למחקר נלקח מהאף 3 ימים לאחר סיום הטיפול האנטיבקטריאלי;
בדיקה קלינית של חולים שסבלו מצורה כללית של זיהום מנינגוקוק (מנינגוקוקלי, דלקת קרום המוח) מתבצעת במשך שנתיים עם בדיקה על ידי נוירולוג במהלך שנת ההסתכלות הראשונה אחת לרבעון, ולאחר מכן אחת ל-6 חודשים.
מדדים ליעילות הטיפול:
אינדיקטורים קליניים:
. טמפרטורת גוף רגילה מתמשכת;
. הקלה בתסמונת קרום המוח;
. הקלה בתסמיני ITS;
. היפוך של הפריחה
מדדי מעבדה:
. תברואה של נוזל מוחי: ציטוזיס של פחות מ-100 תאים ב-1 μl, לימפוציטי בטבע (לפחות 80% מהלימפוציטים);
. לצורה מקומית: תוצאה שלילית אחת מבדיקה בקטריולוגית של ריר מהאף, שבוצעה 3 ימים לאחר סיום הטיפול האנטיבקטריאלי;
. בצורה כללית - תוצאה שלילית כפולה בבדיקה בקטריולוגית של ריר מהאף 3 ימים לאחר סיום הטיפול האנטיבקטריאלי, עם מרווח של 2 ימים.
תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול
| ל-ליזין אסקינאט |
| אלבומין אנושי |
| אמוקסיצילין |
| אפרוטינין |
| Acetazolamide |
| בנזילפניצילין |
| הידרוקורטיזון |
| עמילן הידרוקסיאתיל |
| דקסמתזון |
| דקסטרן |
| דקסטרוז |
| דיקלופנק |
| דופמין |
| אשלגן כלורי (אשלגן כלורי) |
| סידן כלורי |
| קטופרופן |
| מגנזיום כלוריד |
| מניטול |
| מירופנם |
| נתרן אצטט |
| סודיום ביקרבונט |
| נתרן לקטט |
| נתרן הידרוקסיבוטיראט |
| נתרן כלורי |
| נוראפינפרין |
| פרצטמול |
| פלזמה טרייה קפואה |
| פרדניזולון |
| ריפמפיצין |
| נתרן תיאופנטל |
| פמוטידין |
| פורוסמיד |
| כלורמפניקול |
| Cefotaxime |
| Ceftriaxone |
| ציפרלקס |
| אפינפרין |
| מסת תאי דם אדומים |
| אטמסילאט |
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול
אִשְׁפּוּז
אינדיקציות לאשפוז
אינדיקציות לאשפוז מתוכנן: לא בוצע.
אינדיקציות לאשפוז חירום :
על פי אינדיקציות קליניות: צורות מוכללות.
על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות: צורות מקומיות.
דלקת אף חריפה - אנשים המתגוררים במעונות, דירות קהילתיות, צריפים ומוסדות סגורים אחרים; אנשים ממשפחות גדולות; עובדי ארגון חינוכי לגיל הרך, בית ילדים, בית יתומים, בית ספר, פנימייה, בני משפחה של האדם החולה, כל האנשים שתקשרו עם החולה;
- נשאי מנינגוקוק - בתקופה של צרות אפידמיולוגיות. פרוטוקולים של ישיבות של מועצת המומחים של ה-RCHR של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2015
- 1. יושצ'וק נ.ד.; ed. Vengerov Yu.Ya. מחלות זיהומיות: לאומית מדריך / עורך. מ.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 עמ'. 2. מדריך למחלות זיהומיות / אד. - חבר מקביל RAMS פרופ. Yu.V. Lobzin - St. Petersburg: Foliant, 2000. – 936 עמ'. 3. מחלות זיהומיות / בעריכת ש.ל. גורבך, J.G. ברטלט, N.R. בלאקלו. - ליפינקוט וויליאמס ווילקינס. חברת וולטרס קלוגר. - פילדלפיה, בולטימור, ניו יורק, לונדון, בואנוס איירס, הונג קונג, סידני, טוקיו. - 2004. - 1000 עמ'. 4. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. מחלת מנינגוקוק סרוגרופ Y - אילינוי, קונטיקט ואזורים נבחרים, ארצות הברית, 1989-1996. //MMWR. – 1996. כרך 45. – עמ' 1010-1013. 5. צו של סגן יושב הראש הראשון של הסוכנות של הרפובליקה של קזחסטן לענייני בריאות מיום 12 ביוני 2001. מס' 566 "על אמצעים לשיפור מעקב אפידמיולוגי, מניעה ואבחון של זיהום מנינגוקוקלי". 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. ואחרים הגדרות סטנדרטיות של מקרים ואלגוריתמים של מדדים למחלות זיהומיות. מדריך מעשי, מהדורה 2, מעודכן. - אלמטי, 2014 - 638 עמ'. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. טכנולוגיות מודרניות לטיפול בזיהום מנינגוקוק בשלבים שונים של טיפול רפואי. מינסק, 2006. – 12 עמ'. 8. מחלת מנינגוקוק. /מחלקת הבריאות של מדינת וושינגטון, 2015, ינואר. – 14:00 9. ניהול מגיפות דלקת קרום המוח באפריקה. מדריך עזר מהיר לרשויות בריאות ועובדי בריאות. WHO, מתוקן 2015. – 34 עמ'. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. אלגוריתם לאבחון דלקת קרום המוח של אטיולוגיות שונות. כתב עת מקצועי בינלאומי "רפואה" מס' 12/150 2014, 73-76 עמ'. נֶעדָר.
סוקרים:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה למחלות זיהומיות ואפידמיולוגיה של האוניברסיטה הרפואית של אסטנה JSC.
ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:סקירת הפרוטוקול 3 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
- העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,מוסקבה, 2015
דלקת קרום המוח השחפת היא דלקת שחפת של קרומי המוח, המאופיינת בפריחות מרובות של פקעות מיליאריות על קרומי המוח הרכים והופעה של אקסודאט סיבי-סירוני בחלל התת-עכבישי.
דלקת קרום המוח השחפתית ראשונית - מתרחשת בהיעדר שינויים שחפתיים גלויים בריאות או באיברים אחרים - דלקת קרום המוח הראשונית "מבודדת". דלקת קרום המוח משנית – מופיעה בילדים כהכללה המטוגנית עם פגיעה בקרום המוח על רקע שחפת ריאתית או חוץ-ריאה פעילה.
שחפת של קרומי המוח (TBMT) או דלקת קרום המוח שחפת (TBM) היא הלוקליזציה החמורה ביותר של שחפת. מבין המחלות המלוות בהתפתחות תסמונת קרום המוח, דלקת קרום המוח שחפת מהווה רק 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). בין צורות חוץ-ריאה, דלקת קרום המוח שחפת מהווה רק 2-3%.
בשנים האחרונות נרשמו בפדרציה הרוסית 18-20 מקרים של שחפת של מערכת העצבים המרכזית וקרום המוח (Tuberculosis in the Russian Federation 2011), שהיא פתולוגיה נדירה. אבחון מאוחר של TBM, וכתוצאה מכך, תחילת טיפול בטרם עת (מאוחר מהיום ה-10 למחלה) משפיע על תוצאות הטיפול, מפחית את הסיכויים לתוצאה חיובית ומוביל למוות.
השכיחות של TBM היא סמן מוכר בדרך כלל למצוקת שחפת בטריטוריה. באזורים שונים של הפדרציה הרוסית, השכיחות של TBM היא בין 0.07 ל-0.15 לכל 100,000 אוכלוסייה. בהקשר של מגיפת ה-HIV, השכיחות של TBM נוטה לעלות.
התפתחותה של דלקת קרום המוח שחפת עוקבת אחר דפוסים כלליים הטבועים בדלקת שחפת בכל איבר. המחלה מתחילה בדרך כלל בדלקת לא ספציפית, שבהמשך (לאחר 10 ימים) הופכת ספציפית. השלב האקסודטיבי של הדלקת מתפתח, ולאחר מכן השלב האלטרטיבי-פרודוקטיבי עם היווצרות הקאזוזיס.
המקום המרכזי בתהליך הדלקתי תופס על ידי פגיעה בכלי המוח, בעיקר ורידים, עורקים קטנים ובינוניים. עורקים גדולים מושפעים לעתים רחוקות. לרוב, עורק המוח האמצעי מעורב בתהליך הדלקתי, אשר מוביל לנמק של הגרעינים התת-קורטיקליים והקפסולה הפנימית של המוח. סביב הכלים נוצרים צימודים תאיים נפחיים של תאים לימפואידים ואפיתליואידים - periarteritis ו-endarteritis עם שגשוג של רקמת תת-אנדותל, צמצום קונצנטרי של לומן הכלי.
שינויים בכלי הפיה מאטר ובחומר המוח, כגון אנדופריווסקוליטיס, עלולים לגרום לנמק של דפנות כלי הדם, פקקת ושטפי דם, הגוררים הפרעה באספקת הדם לאזור מסוים בחומר המוח - ריכוך של החומר.
הפקעות, במיוחד בתהליכים מטופלים, נראים לעתים רחוקות באופן מקרוסקופי. הגדלים שלהם משתנים - מזרעי פרג ועד שחפת. לרוב הם ממוקמים לאורך הסדקים הסילביים, במקלעות הכורואיד, בבסיס המוח; מוקדים גדולים ומיליאריים מרובים - בחומר המוח. נצפות בצקת ונפיחות של המוח והתרחבות החדרים.
לוקליזציה של נגעים ספציפיים בדלקת קרום המוח שחפת בקרום המוח הרכים של בסיס המוח מהכיאזמה האופטית ועד ל-medulla oblongata. התהליך יכול להתפשט אל המשטחים הצדדיים של ההמיספרות המוחיות, במיוחד לאורך הסדקים הסילביים, ובמקרה זה מתפתחת דלקת קרום המוח בזילרית-קמורת.
