אינדיקציות:נוכחות של תהליך פתולוגי בחלקים האמצעיים של המעי הגס הרוחבי: סרטן, פוליפים עם ממאירות וכו' (איור 18 - גבולות כריתה, תרשים).

אורז. 18. כריתה של המעי הגס הרוחבי (תרשים).

א - גבולות כריתה ויישום של ascendodescendoanastomosis מקצה לקצה עבור גרורות לבלוטות לימפה אזוריות:

ב - גבולות כריתה ויישום של קצה transversotransversoanastomol לסוס בהעדר גרורות:

1 - עורק המעי הגס האמצעי; 2 - עורק המעי הגס הימני; 3 - אילאקולית

אורז. 19. כריתההמעי הגס רוחבי. שלבי הניתוח: א - חיתוך של האומנטום הגדול עם מספריים באזור האווסקולרי (בכריתה נרחבת מסירים את האומנטום יחד עם המעי); 6 - צומת של הרצועה הגסטרוקולית עם קשירת כלי דם; c - דיסקציה של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי עם קשירת עורק המעי הגס האמצעי. הקו המקווקו מסמן את גבולות הצומת של המעי.

מבצע:לפרוטומיה חציונית עם רוויזיה של חלל הבטן.

כאשר מחליטים על כריתה של המעי הגס הרוחבי, רצוי להתחיל את הניתוח עם הסרת האומנטום הגדול יותר על מנת להקל על מניפולציות נוספות. לשם כך, מרימים את האומנטום הגדול יותר, ולאורך אזור האוואסקולרי ליד המעי, חותכים בעזרת מספריים מהמעי הגס הרוחבי לכל האורך מימין לשמאל כפיפות (איור 19, א). לאחר מכן, הרצועה הגסטרוקולית נחתכת בחלקים בין המהדקים ונקשרה במשי (איור 19.6).

לניידות טובה יותר ואנסטומוזה חופשית יותר של קצוות המעי הגס הרוחבי לאחר כריתתו, חותכים גם את הרצועה הפטקולית בין המהדקים מימין, לרצועה הסרעפת-קוליקית משמאל, וכך שני כיפופי המעי הגס מגויסים. .

את המזנטריה של המעי הגס הרוחבי חוצים בין המהדקים בחלקים, רחוק ככל האפשר מדופן המעי וחבוש במשי. במקרה של סרטן, יש לשאוף להסיר את בלוטות הלימפה לאורך הכלים.

עורק המעי הגס האמצעי נקשר בנפרד עם שתי קשירות משי ליד נקודת המוצא מהעורק המזנטרי העליון ומצוצה (איור 19, ג). במקרה של סרטן, כדאי לקשור את העורק והווריד בתחילת הניתוח וכן לחבוש את המעי ברצועת גזה מעל ומתחת לגידול על מנת למנוע גרורות המטוגניות והשתלות בזמן מניפולציות על המעי.

במקרה של תהליכים שפירים במעי הגס הרוחבי, רצוי לשמר את עורק המעי הגס האמצעי, ולצלב ולקשור רק את ענפיו העוברים ישירות לחלק של המעי להסרה.

עבור סרטן של השליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי בהיעדר גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות (שלב I-IIA), כריתה של המעי עם הגידול לכיפוף ימין ושמאל עם נטישתם נחשבת למקובלת. עורק המעי הגס האמצעי אינו קשור, אלא רק ענפיו מקושרים [ברונשטיין ב"ל, 1956]. קו החתך של המעי צריך להיות לפחות 5 ס"מ מקצוות הגידול [Demin V. N„ 19641. לפני כריתה של המעי הגס הרוחבי, חלל הבטן מגודר בטמפונים גזה. על החלק שהוסר של המעי הגס הרוחבי מורחים משני צידי הגידול מלחצי מעיים קשים (מכיפוף ימין ומשמאל), ומוחצים מהדקים רכים על הקצוות הנותרים של המעי, ביניהם חוצים את המעי באמצעות חשמלית. סכין או אזמל והוסרו. קצוות המעי מטופלים בתמיסת אלכוהול 3% של יוד.

הפטנטיות של המעי הגס משוחזרת על ידי מריחת אנסטומוזה מקצה לקצה עם תפרי משי קטועים בשורה כפולה לפי הטכניקה הרגילה (איור 20). כאשר מותחים את קצוות המעי הגס הרוחביים על מנת ליישם בחופשיות את האנסטומוזה, מומלץ לגייס את שתי העיפופים על ידי חיתוך בין המהדקים מימין את רצועת המעי הגס הכבדית, ומשמאל את רצועת המעי הגס הסרעפת. אם עדיין יש מתח בקצוות המעיים המנומסים, אז רצוי להסיר בנוסף את הכפיפה השמאלית ואת המעי הגס היורד, ולאחר מכן ליישם אנסטומוזיס סיגמואידי רוחבי.

לאחר ביצוע האנסטומוזה, החלון שנוצר במזנטריה נתפר בתפרי משי קטועים, כך שלולאות של המעי הדק לא ייכנסו או ייצבטו.

אורז. 20. אנסטומוזה מקצה לקצה. שלבי הפעולה.

א - יישום של תפרי משי קטועים סרום-שריריים על הקיר האחורי של האנסטומוזה (שורה חיצונית של תפרים); b-יישום של תפרים קטועים דרך כל השכבות של הקיר האחורי של האנסטומוזה (שורה פנימית של תפרים); c-יישום של תפרים קטועים בהברגה על הקיר הקדמי של האנסטומוזה (שורה פנימית של תפרים); d-יישום של תפרי משי קטועים סרום-שריריים על הדופן הקדמית של האנסטומוזה (שורה חיצונית של תפרים). תפירת הקצוות של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי.

החלק הנותר של המעי הגס הרוחבי נתפר עם תפרי משי קטועים לקצוות הרצועה הגסטרוקולית.

כדי לפרוק את האנסטומוזה, במיוחד עם הכנת מעיים לא מספקת, מומלץ ליישם cecostomy בשיטה שתוארה לעיל. פצע הלפרוטומיה נתפר בשכבות.

4394 0

ישנן מספר אפשרויות ניתוחיות לסרטן המעי הגס.

בחירתם מוכתבת על ידי מיקום הגידול, שכיחות תהליך הגידול, מאפייני המהלך הקליני ומצבו הכללי של המטופל.

א.מ. גניצ'קין (1970) חילק את כל שיטות הפעולה העיקריות ל-5 קבוצות:

1. כריתות סימולטניות עם שיקום ראשוני של המשכיות המעי באמצעות אנסטומוזה.

2. כריתות בו-זמנית עם שיקום ראשוני של המשכיות המעי באמצעות אנסטומוזה עם יישום בו-זמנית של פיסטולה פריקה.

3. כריתות דו-שלביות עם הסחה חיצונית של תוכן המעי.

4. כריתות דו-שלביות עם הסחה פנימית מקדימה של תוכן המעי באמצעות אנסטומוזה.

5. ניתוחים תלת שלבים עם הסחה חיצונית מקדימה של תוכן המעי.

כריתת המעי הגס בו זמנית עם שיקום ראשוני של המשכיות המעי

כריתה סימולטנית של המעי הגס עם שיקום ראשוני של המשכיות המעי היא שיטת הבחירה לסרטן המעי הגס לא מסובך, ועשויה להיות מקובלת גם במקרה של כמה סיבוכים: דימום, הסתננות דלקתית. בהתאם למיקום הגידול מתבצעות פעולות בהיקף משתנה.

לסרטן המעי הגס, העולה במעי הגס, מתבצעת כריתת המיקולקטומיה הימנית (איור 18.1). ניתוח זה כולל הסרת כל החצי הימני של המעי הגס, כולל השליש הפרוקסימלי של המעי הגס הרוחבי.

אורז. 18.1. ערכת כריתת המיקולקטומיה הימנית

הענפים האילאוקוליים, הקוליק הימני והימניים של כלי הקוליק האמצעיים מצטלבים. יש להסיר גם את הקטע הדיסטלי של הכסל, באורך 25-30 ס"מ. יחד עם המעי מוסרת השכבה האחורית של הצפק הקודקודית עם כלי דם, בלוטות לימפה ורקמת שומן רטרופריטונאלית כחסימה אחת. אנסטומוזה מקצה אל צד או צד אל צד מתבצעת בין המעי הגס למעי הגס הרוחבי.

עבור סרטן של כיפוף ימין (כבד) של המעי הגס ושליש הפרוקסימלי (ימני) של המעי הגס הרוחבי, יש לבצע כריתת hemicolectomy ימנית מורחבת (איור 18.2).

אורז. 18.2. תוכנית של כריתת hemicolectomy מימין

גבולות הכריתה מתרחבים לשליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי. במקרה זה, כלי המעי הגס האמצעיים נחתכים. נוצרת אנסטומוזה בין המעי הגס למעי הגס הרוחבי.

במקרים בהם אספקת הדם לשאר חלקי המעי הגס אינה מספקת, תיתכן צורך בהסרת המעי הגס לחלק הפרוקסימלי של הסיגמואיד (איור 18.3). אנסטומוזה מבוצעת בין המעי הגס לסיגמואיד.

אורז. 18.3. תכנית של כריתת המיקולקטומי הימני המורחבת לחלק הפרוקסימלי של המעי הגס הסיגמואידי

עבור סרטן של השליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי, ניתן לבצע שני סוגים של ניתוח רדיקלי. עם התפשטות מקומית קטנה של הגידול, ללא נביטה של ​​הממברנה הסרוסית והיעדר גרורות לבלוטות לימפה אזוריות, כמו גם במצב חמור של חולים קשישים, כריתה של המעי הגס הרוחבי מותרת (איור 18.4).

אורז. 18.4. כריתה רוחבית של המעי הגס

נפח הכריתה צריך להיות באורך 5-6 ס"מ מקטעי מעי משני צידי קצה הגידול. במקרה זה, כלי המעי הגס האמצעיים נחתכים בבסיס ומסירים את המזנטריה עם כלי הלימפה. המשכיות המעי משוחזרת על ידי אנסטומוזה מקצה לקצה או מצד לצד.

בעת השימוש האחרון, יש צורך לגייס בנוסף את כיפופי הכבד והטחול של המעי הגס. עם אורך קטן של המעי הגס הרוחבי והמזנטריה הקצרה שלו, ייתכנו קשיים טכניים בעת יישום אנסטומוזה כזו וקיימת סכנה ממשית לכשל בתפרים.

לעניין זה עלולה להתעורר השאלה לגבי שימוש בניתוח רב-שלבי או הטלת פיסטולה להקלה וכן לגבי הרחבת היקף הניתוח, העושה שימוש בטבעה של כריתת סבתא (איור 18.5).

אורז. 18.5. קולקטומיה תת-טוטלי

כריתת קולקטומית תת-טואלית נחשבת בעיני רבים להתערבות האופטימלית לסרטן המעי הגס ומנקודת המבט של רדיקליות אונקולוגית. ידוע שגידולי סרטן בשליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי יכולים לשלוח גרורות לא רק לבלוטות הלימפה לאורך כלי המעי הגס האמצעיים, אלא גם לבלוטות הלימפה הממוקמות לאורך כלי המעי הגס הימני והשמאלי ואפילו לקבוצת הלימפה הקלאוצאלית. צמתים.

עם קולקטומיה תת-טוטלי, כלי המעי הגס הימני, האמצעי והשמאלי נחתכים בבסיס. מסירים את המעי הגס הדיסטלי, המעי הגס, המעי הגס העולה, המעי הגס הרוחבי והמעי הגס היורד.

במקרה זה, אנסטומוזה מבוצעת בין המעי הגס לסיגמואיד. גרסה נוספת של פעולה זו מקובלת, שבה נשמר המעי הגס (איור 18.6). התנאים ליישומו הם נוכחות המזנטריה של המעי הגס והיעדר גרורות לבלוטות הלימפה לאורך ה-a.ileocolica וענפיו. במקרה זה מבוצעת אנסטומוזה בין המעי הגס המשומר למעי הגס הסיגמואידי.

אורז. 18.6. כריתת קולפרוקטומיה סובטואלית עם שימור המעי הגס

כריתת קולקטומית תת-טואלית נחשבת על ידי חלק כהתערבות נאותה לסרטן השמאלי (שליש מרוחק של המעי הגס הרוחבי, כיפוף הטחול (משמאל) של המעי הגס והמעי הגס היורד). עם זאת, רוב המנתחים מבצעים במקרים אלו כריתת המיקולקטומי השמאלי.

אם הסרטן ממוקם בשליש השמאלי של המעי הגס הרוחבי ובאזור כיפוף הטחול, מתבצעת כריתה החל משליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי ועד לחלק הנייד של השליש העליון של המעי הגס הסיגמואידי ( איור 18.7) עם ההצטלבות של כלי הקוליק האמצעיים והחלק התחתון של העורק המזנטרי.

אורז. 18.7. כריתת המיקולקטומיה השמאלית

המעי הגס נכרת פרוקסימלית באספקת הדם של עורק הקוליק הימני ומרוחקת בשליש האמצעי של המעי הגס הסיגמואידי (איור 18.8), זה מתאים לכריתת hemicolectomy שמאלית מורחבת. אנסטומוזה מתבצעת בין החלק הפרוקסימלי המגויס של המעי הגס הרוחבי לבין החלק הנותר של המעי הגס הסיגמואידי.

אורז. 18.8. כריתת המיקולקטומיה השמאלית המורחבת

סרטן המעי הגס היורד בשליש העליון והאמצעי מאפשר כריתה של המיקולקטומי בצד שמאל (איור 18.9) עם אנסטומוזה בין המעי הגס הרוחבי למעי הגס הסיגמואידי.

אורז. 18.9. כריתת המיקולקטומיה השמאלית

עבור סרטן של החלק התחתון של המעי הגס היורד וכל חלק של המעי הגס הסיגמואידי, הנפח הנדרש של ניתוח רדיקלי הוא כריתת המיקולקטומי בצד שמאל. הכריתה מתבצעת ברמת הגבול של השליש האמצעי והשמאלי של המעי הגס הרוחבי פרוקסימלית ובגובה הסיגמורקטום - דיסטלי.

הכלים המזנטריים התחתונים מחולקים. שחזור המשכיות המעי מושגת על ידי אנסטומוזה של המעי הגס הרוחבי עם פי הטבעת. במקרה זה, יש צורך לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית לכל אורכה ולגייס את כיפוף הכבד.

במקרים נדירים, עם סרטן בשליש האמצעי והתחתון של המעי הגס הסיגמואידי בגודל קטן ובהיעדר גרורות בבלוטות הלימפה הממוקמות בעורק המזנטרי התחתון, מתאפשרת כריתה של המעי הגס הסיגמואידי עם צומת הסיגמואיד ו עורקי פי הטבעת העליונים, אך עם שימור הענף העולה של העורק המזנטרלי התחתון והווריד.

המשכיות המעי משוחזרת על ידי אנסטומוזה בין היורד והחלחולת. בכל שאר המקרים, יש להעדיף כריתת המיקולקטומיה מלאה בצד שמאל עם הסרה חובה של בלוטות הלימפה בשורש העורק המזנטרי התחתון.

עבור סרטן של השליש המרוחק של המעי הגס הסיגמואידי, אין להשתמש באפשרות של כריתתו, שבה עורקי פי הטבעת הסיגמואידיים נחתכים בנקודת המוצא מהעורק המזנטרי התחתון, ומשמר את העורק פי הטבעת העליון, שכן הוא אינו עונה על הדרישות של אבסטים.

במקרים אלו יש לבצע כריתה של המעי הגס הסיגמואידי לפי שיטת S.A. הולדינה (1977). במקרה זה, העורק המזנטרי התחתון נחתך בנקודה שבה נובע ממנו עורק הקוליק השמאלי. כל המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי עם כלי דם ובלוטות לימפה מוסר.

כורתים את המעי בכיוון הדיסטלי במרחק של לפחות 5 ס"מ מקצה הגידול, ובכיוון הפרוקסימלי - לפחות במרחק של 8-10 ס"מ מהגידול. האנסטומוזה נוצרת באגן. בחולים קשישים ומוחלשים, אם יש קשיים טכניים בביצוע אנסטומוזה, יש להשלים את הניתוח בשיטת הרטמן, כאשר מוציאים את הקטע הפרוקסימלי של המעי אל דופן הבטן הקדמית בצורת קולוסטומיה, המקטע הדיסטלי נתפר בחוזקה.

אם השליש התחתון של המעי הגס הסיגמואידי מושפע על פני שטח גדול עם מעבר לפי הטבעת, יש להשתמש בכריתה בטן-אנאלית של הסיגמואיד והחלחולת עם הפחתת החלק הנותר של המעי הגס הסיגמואידי על ידי הסוגר הטרנס-אקטלי (איור. 18.10).

אורז. 18.10. היקף הניתוח לסרטן המעי הגס הסיגמואידי הדיסטלי

בסרטן המעי הגס סינגרוני ראשוני, בחירת השיטה וההיקף של ניתוח רדיקלי היא משימה קשה. בהתאם למיקום הגידול מתבצעות פעולות שונות. במקרה של מספר רב של גידולים סינכרוניים במחצית הימנית של המעי הגס, יש לבצע בו-זמנית כריתת המיקולקטומי הימני המורחבת. עבור לוקליזציה בצד שמאל של גידולים מרובים, מבוצעת גם כריתת צד שמאל בנפח מורחב יותר מאשר עבור סרטן בודד.

סרטן מעי גס ראשוני הממוקם בחצי הימני והשמאלי, כמו גם סרטן על רקע פוליפוזיס מוחלט, הם אינדיקציות לכריתה מוחלטת עם הסרת פי הטבעת והפחתה של המעי הגס וחלק מהמעי הגס העולה דרך הסוגר האנאלי או, כאופציה קיצונית, כריתה מוחלטת עם יישום של אילאוסטומיה.

אם סרטן של חלק כזה או אחר של המעי הגס מתפשט לאיברים ורקמות שכנות בהיעדר גרורות מרוחקות, אזי יש לציין ניתוח משולב. הסרה מלאה או חלקית של האיברים והרקמות הפגועים מתבצעת יחד עם כריתה של חלק כזה או אחר של המעי הגס. ניתן להסיר חלק מהמעי הדק, הטחול, כריתת הכבד, הקיבה, כריתה של דופן הבטן הקדמית וכו'. יש לטפל ביתר זהירות בנושא הוצאת הכליות.

אם החולה במצב מוחלש או בגיל מבוגר, יש להימנע מניתוחים משולבים. כדאי גם להימנע מניתוח אם הגידול גדל לכלי דם גדולים: הפורטל או הווריד הנבוב התחתון, אבי העורקים, עורקי הכסל והוורידים הנפוצים.

פעולות סימולטניות עם שיקום ראשוני של המשכיות המעי עם הטלת פיסטולה מעי פורקת

ההבדל בין פעולות אלו לקבוצה הקודמת הוא שבמקביל לכריתת המעי, מוחלת פיסטולה של פריקה. כך, לאחר כריתת המיקולקטומי צד ימין, ניתן להטיל פיסטולה על האיילאום לפי ויצל או לבצע אילאוסטומיה תלויה לפי שיטת ש.ש. יודינה.

היו הצעות למקם פיסטולה לאורך הקו האנסטומוטי או על גדם העיסון האנסטומוזי. נכון לעכשיו, ניתוחים אלו איבדו את משמעותם וכמעט ואינם משמשים לסרטן במחצית הימנית של המעי הגס.

Anastomosis ileotransverse מיושם נכון מתחיל במהירות לבצע פונקציית פינוי. יתרה מכך, קיימת שיטה מוכחת היטב של ניקוז נסוגסטרואינטסטינאלי על פי Wangensteen. ניתן לשפר משמעותית את ריקון המעי הגס גם על ידי מתיחה מחדש של הסוגר האנאלי.

לעתים קרובות יותר, פיסטולות פריקה משמשות לאחר כריתות חד-שלביות לסרטן במחצית השמאלית של המעי הגס. אם יש ספק ולו הקטן ביותר לגבי מהימנות אספקת הדם והתפרים האנסטומטיים, מומלץ לסיים את הניתוח בהטלת פיסטולה הקלה. פיסטולה זו יכולה להיות ממוקמת על כל חלק של המעי הגס הרוחבי פרוקסימלי לאנטומוזה, כמו גם על המעי הגס. נכון לעכשיו, רוב המנתחים ממעטים לנקוט ביישום של פיסטולות אלה. זה חל במיוחד על היישום של cecostoma, אשר, לדעת רבים, אינו מסוגל לפרוק כראוי את המעיים.

כריתת מעי הגס בשני שלבים עם הסחה חיצונית של תוכן המעי הוצעו למניעת דלקת הצפק לאחר ניתוח. הסכנה שלו גדולה במיוחד אם מבצעים ניתוח לצורות מסובכות של סרטן המעי הגס. לראשונה, ההצדקה לעקרון הפעולות הדו-שלביות גובשה על ידי י' מיקוליץ'. לאחר מכן, הוצעו שינויים שונים בפעולות אלה (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

מבצע I.I. Grekova (1928) משלבת את עקרונות ההסטה החיצונית והפנימית של תוכן המעי. לאחר גיוס קטע המעי המושפע מהגידול ותפירת הצפק והמזנטריה, מבוצעת אנסטומוזה לרוחב בין המקטעים האפרנטיים והעפרנטיים של המעי. במקרה של חסימת מעיים פרוקסימלית לגידול, המעי נפתח ופריקת האנסטומוזה.

בהיעדר חסימה, ניתן לבצע כריתה של קטע המעי עם הגידול לאחר 2-4 ימים. לאחר שחותכים אותו, קצוות המעי נתפרים ובהדרגה, ככל שהפצע מתרפא, הם נמשכים בהדרגה אל דופן הבטן. פעולה זו משמשת כיום לעתים רחוקות לגידולים של המעי הגס הסיגמואידי, המסובכים על ידי חסימה, נמק או ניקוב.

עבור סרטן במחצית הימנית של המעי הגס, Lahey (1946) הציע שינוי משלו בניתוח. המעי הגס הרוחבי וחלק מהאילאום מובאים החוצה לתוך הפצע ונתפרים עם תפר catgut. קו התפר עטוף באומנטום ונתפר לתוך דופן הבטן. צינור ניקוז מוכנס לאילאום לצורך ריקון. לאחר 4-5 ימים, קטע שמאלי במיוחד של האיליאום מנותק. המחיצה בין המעי הגס למעי הגס מחולקת באמצעות enterotribe. לאחר מספר חודשים, הפיסטולה מסולקת על ידי כריתה ותפירה של קצוות המעי.

שיפור נוסף למבצע הדו-שלבי הוצע ב-1942 על ידי F.W. רנקין. ראשית, קטע המעי המושפע מהגידול מוסר מחלל הבטן ומוחזק מהדק הן על מקטעים פרוקסימליים ומרוחקים מקבילים של המעי. הלולאה הנסוגה מנותקת. המהדק נשאר למספר ימים. לאחר מכן מרסקים את הדורבן בעזרת מהדק. השלב השני הוא סגירת הפיסטולה.

נפוץ יותר מאלה שתוארו הוא הפעולה של נ. הרטמן (1922). הוא תופס עמדת ביניים בין התערבויות חד-שלביות ודו-שלביות עם הסחה חיצונית של תוכן המעי. הניתוח מוצע לטיפול בסרטן המעי הגס הסיגמואידי והאזור הרקטוסיגמואידי. היתרון שלו הוא שכריתת אזור המעי המושפע מהגידול מתבצעת בהתאם לעקרונות האונקולוגיים שתוארו לעיל.

הניתוח אינו מסתיים באנסטומוזה, אלא בתפירה הדוקה של הקטע הדיסטלי והוצאה של הקטע הפרוקסימלי החוצה כקולוסטומיה. שיקום המשכיות המעי עשוי שלא להתבצע כלל או להתבצע לאחר זמן מסוים, כאשר מצבו של החולה משתפר ויש ביטחון בהיעדר הישנות או גרורות של הגידול.

השימוש בפעולת הרטמן מוצדק במטופלים קשישים וסניליים מוחלשים, עם סיבוכים כמו חסימת מעיים, ניקוב או דלקת עם התפתחות דלקת הצפק. במקרה זה, הגידול מוסר באופן קיצוני, נוצרים תנאים לניקוז חיצוני של תוכן המעי, והסכנות הכרוכות באנסטומוזה מתמתנות.

חיסרון חמור בניתוח זה הוא ירידה באיכות החיים וסיבוכים אפשריים עקב קיומה של קולוסטומיה. החזרת המשכיות המעי דורשת לפרוטומיה חוזרת ונשנית ולעתים קרובות קשורה לקשיים טכניים מסוימים בגיוס חלקי המעי לצורך אנסטומוזה ויישומה.

עם זאת, ניתוחים משחזרים בחולים עם קולוסטומיה לאחר ניתוחים דו-שלביים מסומנים ויעילים ברוב החולים. הם מאפשרים לשקם את תפקוד המעיים, לשפר את איכות החיים ולהחזיר את כושר העבודה, ולספק שיקום פיזי וחברתי.

רצוי לשחזר את המשכיות המעי כאשר אורך הקטע המורכב הוא יותר מ-10 ס"מ באמצעות אנסטומוזות מעי גס תוך פריטונאלי. אם האורך קטן מ-10 ס"מ והסוגר האנאלי נשמר, יש להמליץ ​​על אנסטומוזות אקסטרה-פריטונאליות של המעי הגס והקולונלי עם המעי הגס מורד לאורך הדופן הצדדית של האגן מבלי לגייס את החלק הנותר של פי הטבעת.

כריתה דו-שלבית עם הסחה חיצונית של תוכן המעי בטיפול בחולים עם צורות לא פשוטות של סרטן המעי הגס משמשות כיום לעתים רחוקות. כדאיותם ויעילותם בצורות מסובכות יוערכו בחלק הבא.

כריתה דו-שלבית של המעי הגס עם הסחה פנימית של תוכן המעי

ניתן להשתמש בכריתה דו-שלבית של המעי הגס עם הסחה פנימית של תוכן המעי לכל מיקום של סרטן המסובך על ידי חסימת מעיים או דלקת פרקנקרוזיס. השלב הראשון של פעולות אלו הוא ביצוע אנסטומוזה בין-מעיים, תוך עקיפת האזור המושפע מהגידול. השלב השני כולל הסרת הגידול. רעיון זה יושם לראשונה על ידי H. Hochenegg (1895).

כריתה דו-שלבית לסרטן של החצי הימני מורכבת מאסטומוזיס ראשוני של ileotransverse עם אי הכללה חד צדדית או דו צדדית (איור 18.11).

אורז. 18.11. ניתוח דו-שלבי לסרטן במחצית הימנית של המעי הגס. שלב I: יישום של anastomosis ileotransverse anastomosis ראשוני בווריאציות שונות (א) עם כיבוי חד-צדדי (ב) או דו-צדדי (c)

לאחר ביטול חסימת המעי, מתבצעת כריתת המיקולקטומיה ימנית תוך שבועיים עד שלושה (איור 18.12). הנפוצים ביותר הם ileotransverse anastomosis קונבנציונלי או כיבוי חד-צדדי.כיבוי דו-צדדי כמעט ואינו בשימוש עקב המורכבות והנוכחות של פיסטולה חיצונית.

אורז. 12.18. אפשרויות לכריתת המיקולקטומיה ימנית

ניתוח תלת שלבי עם הסחה חיצונית מקדימה של תוכן המעי

הסוג הנפוץ ביותר של התערבויות אלו הוא ניתוח זיידלר-שלופר. יובהר כי המחברים שעל שמם נקרא הפעולה הציעו שתי אפשרויות שונות, אם כי דומות בתפיסה.

Schloffer (1903) הציע שבמקרה של סרטן במחצית השמאלית של המעי הגס, השלב הראשון הוא ביצוע לפרוטומיה, שבה נקבעת האפשרות של ניתוח רדיקלי בעתיד ומניחים פיסטולה חיצונית על הסיגמואיד או המעי הגס רוחבי.

בשלב השני מתבצעת כריתה של האזור הפגוע, משחזרת המשכיות המעי באמצעות אנסטומוזה ובשלב השלישי מסירים את הקולוסטומיה. G.F. זיידלר (1897) הציע שהשלב הראשון יהיה הטלת פיסטולה של הפרשה על המעי הגס (cecostoma), השני - כריתה של המעי הגס והשלישי - סגירה של הפיסטולה.

לאחרונה, רוב המנתחים חלקו על האפשרות של תנועת מעיים טובה באמצעות cecostomy. בנוסף, החיסרון הוא באופיו הרב-שלבי של הניתוח, אולם במספר חולים עם סרטן במחצית השמאלית של המעי הגס, המופיע עם סיבוכים, פעולה זו עשויה להועיל.

לסרטן של הזווית האילאוקאלית המסובכת על ידי חסימת מעיים, A.M. גניצ'קין הציע מבצע תלת-שלבי מקורי. השלב הראשון שלו הוא יישום של אילאוסטומיה כפולת קנה במרחק של 20-25 ס"מ מהזווית האילאוקאלית. השלב השני מורכב מכריתת צד ימין, והשלב השלישי כולל יישום של אנסטומוזיס cleotransverse.

יאיצקי נ.א., סדוב ו.מ.

היקף הניתוח הרדיקלי לגידולי המעי הגס יכול להיות שונה: כריתת המיקולקטומי, כריתה סגמנטלית.

לסרטן המעי הגס ועולה המעי הגס, קיימת התוויה של כריתת צד ימין עם הסרה, בהתאם למאפייני הגרורות הלימפוגניות, 20-25 ס"מ של המעי הגס, המעי הגס, העלייה והחצי הימני של המעי הגס הרוחבי (עד לרמה של עורק המעי האמצעי) עם כריתה בגוש בודד של השכבה האחורית של הצפק עם כלי דם וכלי לימפה וצמתים וכל רקמת המעי.

עבור סרטן של כיפוף הכבד ושליש הימני של המעי הגס הרוחבי, ניתנת גם התייחסות לכריתת צד ימין, שכן גידולים אלו שולחים גרורות לבלוטות הלימפה הממוקמות לאורך כל שלושת עורקי המעי הגס. המעי הגס הרוחבי נכרת בגבול השליש האמצעי והשמאלי. עבור גידול קטן של השליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי ללא סימנים של גרורות אזוריות, תיתכן כריתה מקטעית, הנעה 6-7 ס"מ מקצה הגידול לשני הכיוונים; חוצים את עורק המעי הגס האמצעי והווריד הנלווה אליו, והמזנטריה המכילה כלי לימפה וצמתים נכרת. אם מתגלות גרורות אזוריות לאורך הכלים של החצי הימני של המעי הגס, וזה לא נדיר, אז במקרה זה מצוינת כריתת hemicolectomy ימנית מורחבת עם מפגש של המעי הגס הרוחבי בשליש השמאלי.

אם הגידול ממוקם בשליש השמאלי של המעי הגס הרוחבי, כיפוף הטחול או המעי הגס היורד, מסומנת כריתת המיקולקטומי השמאלית עם כריתה של המעי הגס בשליש השמאלי; בגוש אחד, המעי הגס המגויס לחלק הנייד של השליש העליון של הסיגמואיד נכרת עם עורק המעי הגס השמאלי החצוב, השכבה האחורית של הצפק עם כלי דם, בלוטות לימפה ורקמה retroperitoneal. ניתן לכרות גידול קטן של המעי הגס הסיגמואידי הפרוקסימלי ללא גרורות (במקרים אחרים, יש לציין כריתה של hemicolectomy בצד שמאל). עבור סרטן מרובה ראשוני, הפעולות הנבחרות הן כריתת קולקטומית תת-טואלית או כריתה פרוקטוקולקטומית כוללת.

הגיוס מתחיל מהשקע הצידי הימני. המעי נסוג מדיאלית, הפריטונאום הפריאטלי מנותח מקודקוד המעי עד לכיפוף הכבד, נסוג 1.5-2 ס"מ מקצה המעי. המעי מקולף באופן בוטה מדיאלית ולמטה לכל אורכו, יחד עם הצפק הקדמי ורקמת הרטרופריטונאלית. הנתיחה צריכה להיות בשכבה המתאימה על מנת לא לפגוע בחלקים היורדים והאופקיים של התריסריון, השופכן הימני והווריד הנבוב התחתון (כלים קטנים קשורים ומוצלבים). כיפוף הכבד משתחרר על ידי חציית הרצועה הסרעפתית-קולית הימנית בין המהדקים (ייתכן שהיא מתבטאת בצורה חלשה או אפילו נעדרת) וקשירת הכלים.

כדי לגייס את המעי הגס הרוחבי, חוצים את הרצועה הגסטרוקולית עם קשירה מקדימה לאורך הכריתה המיועדת, כמו גם את האומנטום הגדול יותר. האומנטום והמעי שהוסרו מובאים החוצה אל הפצע כלפי מעלה-לרוחב, ופותחים גישה אל המזנטריה. הכלים המזנטריים נקשרים ברמה הנדרשת ומוצלבים בין המהדקים. במקרה של סרטן, יש לחלק את הכלים בצורה מרכזית ככל האפשר כדי להסיר מספר רב של בלוטות לימפה. חלל הבטן מגודר מהמעי שהוסר בעזרת מפיות.

את המעי הגס והמעי הגס הרוחבי מנתחים בין שני מהדקים ומוציאים את הדגימה יחד עם הגידול: תחילה חוצים את הכסל, עוטפים את הגדם המרוחק בגזה, והגדם הפרוקסימלי נתפר בשתי שכבות עם משי (אם קצהו). -ניתן אנסטומוזה לצדדים, הגדם אינו תפור, אלא מכוסה במפית גזה); לאחר מכן מצליבים את המעי הגס הרוחבי בין המהדקים והגדם המרוחק (הנותר) נתפר עם תפרי משי קטועים בשתי שכבות (ניתן לבצע תפירה וחיתוך באמצעות מכשיר UKL-60, המאפשר לבצע תפירה מצד אל- אנסטומוזה צדדית).

אנסטומוזה רוחבית מבוצעת בצורה כזו שהחתך של המעי הגס נופל על רצועת השריר החופשית. בעת יצירת anastomosis ileotransverse מקצה אל צד, הקצה הפרוקסימלי של ileum מקובע למעי הגס הרוחבי באמצעות תפרי השהייה והשורה הראשונה של תפרים אפורים-סרואיים (סרוס-שרירים) קטועים (משי דק, מחט אטראומטית) , תוך התחשבות בחתך לאורך רצועת השרירים . האזור האנאסטומוטי מבודד באמצעות רפידות גזה והלומן של המעי הגס נפתח, נסוג 0.5 ס"מ מקו התפר. מהדק המעי מוסר מהאילאום, הקרום הרירי והלומן של המעי מטופלים בתמיסת אלכוהול 2% של יוד, השפתיים האחוריות של האנסטומוזה נתפרות עם מעבר לאלו הקדמיות (תפר רציף או מופרע עם ציפוי כרום חתול או משי). מגבוני הגזה מוסרים, הכפפות מוחלפות (הידיים מטופלות בחומרי חיטוי), והיווצרות האנסטומוזה מושלמת על ידי הנחת שורה שנייה של תפרים אפורים-סרואיים לאורך המשטח הקדמי שלה.

אנו מחשיבים אנסטומוזה מצד אל צד כאמין יותר ואופטימלי לעיבוד חומרה. יש לקחת רק בחשבון שלא מקובל להשאיר גדמים עיוורים גדולים בהם מצטברת צואה ומתפתחת דלקת. נוח לבצע אנסטומוזות באמצעות מכשיר NICA. בשיטה הידנית מכניסים את הגדמים התפורים יחדיו ומקבעים את הצד האנטי-מזנטרי של האיילאום באמצעות תפרי השהייה באזור הסרט הפנוי מתוך ציפייה שיעבור מישור אנסטומוטי באורך 5-6 ס"מ. השורה הראשונה של תפרים קטועים נפרדים ממוקמת בין תפרי השהייה במרחק של 0.7-0.8 ס"מ אחד מהשני לפי השיטה שתוארה לעיל. לומן של ileum נפתח, הקצוות נתפסים עם מלחציים אליסה, תוכן המעי מיובש עם tuffers, הקרום הרירי מטופל ביוד. לומן המעי הגס נפתח ומעובד באותו אופן והיווצרות האנסטומוזה הושלמה (תפרים קטגוט קטועים דרך כל השכבות מסביב להיקף האנסטומוזה ותפרים שריריים משי לדופן הקדמית).

השלמת הניתוח מתבצעת על ידי תפירת הרווח במזנטריה שנותר לאחר האנסטומוזה (מניעת חניקה של לולאות מעי דק), והפגם בשכבה האחורית של הצפק שנוצר לאחר הוצאת המעי (תפר מופרע או מתמשך).

חלל הבטן נתפר היטב בשכבות; מיקרו השקיה למתן אנטיביוטיקה.

אורז. 5-265. כריתת המיקולקטומיה הימנית. III. שחזור של הצפק של דופן הבטן האחורית

ישנם כלים רבים המזינים את דופן המעי, אך הכלים הרבים הקיימים בעלי קליבר קטן, אם אינם קשורים, עלולים לגרום לדימום חמור. נע שמאלה עם הכנת כיפוף המעי, החלק הימני של הרצועה הגסטרוקולית מנותח בין הקשירות. כעת המעי מקובע רק על ידי המזנטריה של המעי הגס העולה והרוחבי.

דיסקציה של mesenteries צריך להתחיל עם לולאה של ileum. עד 10 בערך ס"ממעל השסתום האילאוקאלי, כשהם נעים כלפי מטה, הם מתחילים לנתח בין הקשירות את המזנטריה של המעי הגס הקצר, ולאחר מכן את המזנטריה של המעי הגס, המעי הגס העולה, כיפוף הכבד ואת המקטע הראשוני של המעי הגס הרוחבי. יש לקשור ולחתוך את כלי הדם והמזנטריה של המעי הגס בצורה מרכזית ככל האפשר (אורז. 5-264), כך שניתן להסיר כמה שיותר זמן משרשרת בלוטות הלימפה.

הגזע הראשי של העורק האמצעי של המעי הגס אינו מנותח; רק ענפים קטנים המשתרעים ממנו עד לקצה החצי הימני של המעי הגס הרוחבי נחתכים. היוצא מן הכלל הוא כאשר הניתוח מוארך ויש גידול של כיפוף הכבד. במקרה זה, תא המטען הראשי של העורק האמצעי של המעי הגס מחולק, חלק ניכר מהמעי הגס הרוחבי הוא שלד ורק כשליש ממנו נשמר בצד שמאל.

המעי הגס הרוחבי הוא שלד ל מסיכות חיתוך.קו חיתוך המזנטריה מהמעמקים נמשך אל דופן המעי. לאורך אותו קו בכיוון מלמעלה למטה בין הקשירות, מנותקת האומנטום הגדול יותר מהמעי הגס הרוחבי לקצה החופשי. לאחר מכן, המעי הכרות משוחרר מכל התצורות שמסביב. חלל הבטן מבודד בעזרת רפידות גזה גדולות כך שהרפידות מכסות הכל מלבד החלק של המעי שיש להסיר. הלולאה האחרונה של המעי הגס והמעי הגס הרוחבי עוברים חוצה, ומסירים את אתר הגידול. המשכיות של מערכת העיכול משוחזרת על ידי ulsotransversal zostmia לפי שיטת "קצה לקצה").

לאחר השלמת האנסטומוזה נוצר פער רחב בין המזנטריה של הלולאה האחרונה של המעי הגס לבין החלק הנותר של המזנטריה של המעי הגס, שדרכו לולאות של המעי הדק יכולות לעבור ולהיצבט. כדי למנוע זאת, תופרים את המזנטריה של המעי הגס והמזנטריה יחד עם 6-8 תפרים סרוסיים קשורים.

על דופן הבטן האחורית, במקום החצי הימני שהוסר של המעי הגס, נותר קטע ארוך נטול פריטוניאום. קצוות הצפק נתפרים מלמטה למעלה עם תפר אפור-סרוס רציף (אורז. 5-265). בקצה העליון, באתר כיפוף המעי, לא ניתן לשחזר את הצפק, ככלל, אך אין לכך השלכות מיוחדות. "

רוב המנתחים מניחים צינור ניקוז באזור המעי הגס שנכרת למשך מספר ימים, אך אין צורך בכך אם התפרים מאובטחים.

כריתה של המעי הגס והמעי הגס

במהלך ניתוח זה, על בסיס עקרונות כלליים, פותחים את חלל הבטן, בודקים אותו ועל סמך הנתונים המתקבלים מחליטים בסוגיית כריתת המעי הגס הרוחבי.

מכיוון שהגידול ברוב המקרים מתפשט לאמנטום הגדול יותר המכסה את המעי הגס, נכרת גם האומנטום הגדול יחד עם המעי הגס הרוחבי.

כל רוחב הרצועה הגסטרוקולית מנותח בין הקשירות כך שהעורק והווריד הגסטרופיפלואיים לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה נשארים שלמים. המעי הגס הרוחבי נקשר בשני מקומות מרוחקים מהגידול. במזנטריה של המעי הגס הרוחבי מניחים קשירות זמניות על הכלים המובילים אל הגידול וממנו. בצד ימין מנתחים את רצועת הכבד-קוליק בין הקשירות, ובצד שמאל חותכים את הרצועה הסרעפת-קוליק-צווארית ובכך הופכת את הניידת.

אורז. 5-266. כריתה של המעי הגס הרוחבי. טרנסקציה של הרצועה הגסטרוקולית והמזנטריה של המעי הגס הפופסוקולי

נקרא שתי פינות המעי הגס. המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מנותקת הרחק מהמעי הגס, קרוב ככל האפשר לדופן הבטן האחורית, בין הקשירות, לכל רוחבה (אורז. 5-266).

לאחר בידוד קפדני של חלל הבטן מלמטה ומלמעלה, מנותקים את המעי הגס. המשכיות של מערכת המעיים משוחזרת על ידי אנסטומוזה - colo-colmto.ti בשיטת "קצה לקצה".החור שנותר במזנטריה של המעי הגס הרוחבי לאחר האנסטומוזיס נתפר במספר תפרים אפורים-סרואיים כך שלולאת המעי הדק לא יכולה להיכנס לתוכו ולהיצבט. חלל הבטן סגור היטב בשכבות, ללא ניקוז.

כריתה של זווית הטחול של המעי הגס

החלק התוך-בטני של הניתוח מתחיל בקשירת המעי בשני מקומות וכן בקשירה מרכזית של הוורידים המנקזים ודרכי הלימפה. אחרי זה זווית הטחול מגויסתהמעי הגס. הרצועה הסרעפתית-קולית מנותקת בין הקשירות. יש להיזהר במיוחד שלא לפגוע בקפסולת הטחול. אם לא ניתן להימנע מכך, אז על מנת למנוע דימום, יש לבצע כריתת טחול. גיוס המעי ממשיך כלפי מעלה על ידי חתך בצד שמאל בין קשירות של כשליש מהרצועה הגסטרוקולית. ההתגייסות לכיוון מטה קלה במידת מה, שכן כאן יש רק צורך לחתוך את הצפק האחורי הדק מהצד השמאלי של החלק היורד של המעי הגס מלמעלה למטה. אין צורך לקשור את הכלים באזור זה.

זווית הטחול והחלק היורד של המעי הגס, יחד עם הבשר הקשור

אורז. 5-267. כריתה של זווית הטחול. שיקום המשכיות המעי על ידי סיגמואידוסטומיה רוחבית

צוואר הרחם מופרד באופן בוטה מדופן הבטן האחורית ונסוג ימינה ולמטה. על דופן הבטן האחורית, נראים שריר ה-psoas major, כלי חבל הזרע, הכליה והשופכן. דיסקציה וגיוס, החל מאמצע המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו, ממשיכים בערך עד לגבול השליש העליון והאמצעי של המעי הגס הסיגמואידי והמזנטרי שלו. המעי והמזנטריה שלו מנותחים כך שקודקוד החלק בצורת טריז של המזנטריה הוא הבסיס של העורק השמאלי של המעי הגס. המשכיות של מערכת המעיים משוחזרת על ידי יישום transverso-sigmoidostomy בשיטת "קצה לקצה".

לאחר אנסטומוזה, החור במזנטריה נתפר במספר תפרים סרואיים. לסיכום, המטרה היא להעלים או לפחות להפחית את הפגם של הצפק האחורי (אורז. 5-267). חלל הבטן סגור היטב, ללא ניקוז.

כריתה של המעי הגס הסיגמואידי

לאחר פתיחת חלל הבטן ותיקון שלו, בהתבסס על הנתונים שהתקבלו (סרטן, וולוולוס, דיברטיקולוזיס של המעי הגס הסיגמואידי), מוכרע סוגיית כריתת המעי הגס הסיגמואידי. עבור סרטן המעי הגס סיגמואידי, המעי הגס מקושר בשני מקומות לאורך קו הכריתה המיועדת. בצד שמאל של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, לאורך הקו הלבן הנראה בבירור

Rve. 5-268. כריתה של המעי הגס הסיגמואידי

משוחרר עם מספריים מהחיבור העוברי שלו. הכלים בבסיס המזנטרי קשורים. הלולאה המגויסת של המעי הגס הסיגמואידי מורמת ממעמקי חלל הבטן ומסומן קו הכריתה. זה צריך להיעשות כך שקודקוד המשולש המזנטרי יהווה את הבסיס של 2-4 עורקים של המעי הגס הסיגמואידי, המובילים מהעורק המזנטרי התחתון (אורז. 5-268).

לאורך הקו המיועד חותכים את המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי בין הקשירות, וחותכים את המעי הגס בסכין חשמלית. אנסטומוזה מקצה לקצה מתבצעת בין שני גדמי המעי הניידים הנותרים. סגירת החור שנוצר על המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי וביטול הפגם הצפק על דופן הבטן האחורית על ידי מריחת מספר תפרים סרוסיים אינה קשה. חלל הבטן סגור היטב בשכבות, ללא ניקוז.

כריתת המיקולקטומיה השמאלית

מתבצעת נתיחה ובדיקה של חלל הבטן, ולאחר מכן, על סמך התוצאות המתקבלות, מחליטים בסוגיית ביצוע כריתת המיקולקטומי בצד שמאל. במידת הצורך ניתן להמשיך את חתך הלפרוטומיה למטה ו/או למעלה.

הניתוח המתוכנן, למעשה, אינו שונה בהרבה מכריתת הטחול שתוארה לעיל.

אורז. 5-269. כריתת המיקולקטומיה השמאלית

הזווית הלילית והמעי הגס הסיגמואידי, אם הם היו מיוצרים יחד. לפיכך, השליש השמאלי של הרצועה הגסטרוקולית והרצועה הפרנוקולית מנותחים בין הקשירות. החלק היורד של המעי הגס, כמו הצד השמאלי של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, משתחרר מבלי לקשור את הכלים לאורך linea alba. ממשיכים בהכנה בכיוון המדיאלי, מפרידים בצורה בוטה את המזנטריה של המעי הגס העולה מדופן הבטן האחורית, עד לקצה השמאלי של אבי העורקים הבטן. המעי הגס המגויס עם המזנטריה מוסר מחלל הבטן והעורק המזנטרי התחתון נמצא בבסיס המזנטרי. עורק זה עולה על הקיר הקדמי של אבי העורקים, ב-5-6 ס"ממעל ההתפצלות שלו. העורק מוכן ישירות בבסיסו ונחתך בין קשירות מאובטחות. לנתח בזהירות, בלוטות הלימפה המוגדלות השוכבות סביבו מוסרות. לאחר מכן, קו חיתוך מצויר על המעי הגס ועל המזנטריה שלו. קו זה נקבע כך שהחלק של המזנטריה להסרה מכיל את הגזע של העורק המזנטרי התחתון ואת כל ענפיו, את החצי השמאלי של קשת הריולאן והמעי הגס מאמצע המעי הגס הרוחבי ועד לקצה התחתון של המעי הגס. סיגמואיד (אורז.. 5-269).

קו הכריתה הדיסטלי על המעי מסומן כך שגדם המעי הנותר (הקצה התחתון של הסיגמואיד או סתם

בקצה העליון של פי הטבעת) הייתה אספקת דם טובה. החלק המרוחק של המעי מסופק בדם רק באמצע (היוצא מהעורק ההיפוגסטרי) והתחתון של פי הטבעת, למרות זאת, אתה יכול להיות בטוח ש-10 ס"ממעל הכיס של דאגלס, למעי הגס יש אספקת דם טובה.

לפני השלמת כריתת המעי הגס, מגייסים את הזווית הכבדית של המעי הגס (כמתואר בסעיפים הקודמים). אומץומעי הגס עולה. לאחר כריתה של חצי שמאל של המעי הגס והמזנטריה שלו לפי השיטה "מקצה לקצה"לֶאֱכוֹף אנסטומוזה בין הגדם המובוליז של המעי הגס הרוחבי לבין הגדם המרוחק של המעי (sigma-vid, פי הטבעת).

לאחר סגירת החור במזנטריה של המעי הגס והפחתת הפגם הצפק של דופן הבטן האחורית, חלל הבטן נסגר היטב בשכבות ללא ניקוז.

פרוקטוקולקטומיה מוחלטת

הדרך הנפוצה ביותר לביצוע התערבות זו מתוארת להלן, ולאחריה סיכום קצר של כמה מהווריאציות שלה.

המטופל מונח על שולחן הניתוחים ומבודד את שדה הניתוח, כמו במקרה של קטיעה פריטונאלית-פרינאלית של פי הטבעת, המבוצעת על ידי שני צוותי מפעילים (ראה עמ' 563) כל דופן הבטן הקדמית מבודדת. המנתח עומד בצד שמאל של המטופל.

חלל הבטן נפתח על ידי לפרוטומיה פרא-מדיאלית בצד שמאל, החתך נעשה מקשת החוף כמעט עד עצם הערווה. ניתן לחלק את הפעולה לארבעה שלבים עיקריים:

1.כריתת המיקולקטומיה הימנית.שולחן הניתוחים נוטה שמאלה, לולאות המעי הדק נדחפות לחצי השמאלי של חלל הבטן. הלולאה האחרונה של המעי הגס, המעי הגס, המעי הגס העולה, זווית הכבד והחצי הימני של המעי הגס הרוחבי מגויסים כמתואר בעמוד 505. הרצועה ההפטוקולית והחצי הימני של הרצועה הגסטרוקולית מנותקות בין הקשירות. זה האחרון נחצה קרוב למעי הגס; חוטי הקשירה על הגדם מצד הקיבה נותרים ארוכים ונתפסים על ידי המכשיר.

השלד של החצי הימני של המעי הגס שונה מזה שמתבצע במהלך כריתת המיקולקטומי הימני רק בכך שהמזנטריה של המעי הגס נחתכת קרוב למעי הגס, בלוטות הלימפה הממוקמות בו אינן מוסרות, והן שואפות לשמור על כמה שיותר מהפריטונאלי. פני השטח שלם ככל האפשר, מכיוון שאנחנו לא מדברים על הסרת גידולי סרטן.

עד 10 בערך ס"ממעל השסתום האילאוקאלי עם מהדק פץאו UKL, מניחים אחד ליד השני עם סיכות, תופרים את המעי, ואז חותכים עם סכין חשמלית בין שורות הסיכות. החצי הימני השלד של המעי הגס, יחד עם גדם האילאלי המחובר אליו, מורמים מחלל הבטן ועוטפים במפית. החלק האחורי של הצפק הקודקוד נבנה מחדש, ככל האפשר, על ידי תפירת הצפק הקדמי הצדדי הנותר ואת קצוות המזנטריה של המעי הגס העולה. באתר של זווית הכבד, שחזור הצפק האחורי הפריטוני אינו אפשרי לחלוטין (רחוב 5-270).לאחר השלמת השלד של המעי בצד ימין ושחזור הצפק הקדמי, הם ממשיכים לשלב השני של הניתוח.

2.כריתת המיקולקטומיה בצד שמאל.המנתח זז לצד ימין, שולחן הניתוחים מוטה ימינה, והלולאות של המעי הדק נדחפות לחצי הימני של חלל הבטן. החצי השמאלי של המעי הגס הרוחבי, זווית הטחול, החלק היורד של המעי הגס והמעי הגס הסיגמואידי מגויסים כמתואר בעמוד 508. ליד המעי הגס, החצי השמאלי של הרצועה הגסטרוקולית נחצה בין הקשירות, הקשירות על הגדם מהקיבה נותרים ארוכים ונלכדים

אורז. 5-270. כריתת פרוקטוקולקטומי מוחלטת, 1. ניוד של החצי הימני של המעי הגס

אורז. 5-271. פרוקטוקולקטומיה מוחלטת, II.ניוד של החצי השמאלי של המעי הגס

כְּלִי. גם הרצועה הסרעפתית-קולית נחתכת בין הקשירות.

השלד של החצי השמאלי של המעי הגס נמשך מהמקום בו הפסיקה בשלב הראשון של הניתוח. המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד והסיגמואידי נחצה בין קשירות בכל מקום קרוב למעי הגס. בלוטות הלימפה הממוקמות בחלקים אלו של המזנטריה אינן מוסרות, ובצד זה הן גם מנסות לחסוך כמה שיותר משטח הצפק.

חציו השמאלי המשוחרר של המעי הגס מוסר מחלל הבטן וכל השטח המגויס שלו מלולאת האיליאל האחרונה ועד למעי הגס הסיגמואידי עטוף במפית. פריטוניום פריאטלי אחורי משוחזר

אורז. 5-272. פרוקטוקולקטומיה מוחלטת. III. מקום האילאוסטומיה על דופן הבטן

זורם באותו אופן כמו קודם, עד כמה שאפשר - ללא מתח. באזור המעי הגס הרוחבי, המשך באופן הבא: גדם הגסטרוקוליק והרצועות נלקח כלפי מטה על ידי קשירות ארוכות ונתפר לקצה המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. לא ניתן לשחזר לחלוטין את הצפק הקודקוד האחורי באתר זווית הטחול, אך מתחת למקום זה נעשה קל יותר לתפור את הצפק הצדדי עם הקצה הלטרלי של המזנטריה של המעי הגס היורד והסיגמואידי. (אורז. 5-271). לאחר השלמת השלד של המעי בצד שמאל ושחזור הצפק הקדמי, הם ממשיכים לשלב השלישי של הניתוח.

3.קטיעה פריטונאלית-פרינאלית של פי הטבעת.המנתח המבצע נע לצד שמאל של המטופל. שולחן הניתוחים מוחזר למצב אופקי ואז מועבר ל- טרנדלנבורג,כך שהלולאות של המעי הדק נעות לחלק העליון של חלל הבטן. פי הטבעת מגויסת לכל אורכה. חתך גבול נעשה סביב פי הטבעת, המשחרר את פי הטבעת מהתצורות שמסביב. המעי הגס לכל אורכו מהאילאום ועד לפי הטבעת מוסר בבלוק אחד מחלל הבטן. הצפק של רצפת האגן משוחזר מחלל הבטן. שאיבה פעילה מחוברת מחלל הפצע הנרחב של הנקבים (ראה עמוד 572) לאחר השלמת הפרוקטוקולקטומיה הכוללת, הם ממשיכים לשלב הרביעי, המשחזר של הניתוח.

4.אילאוסטומיה.יש לבצע אילאוסטומיה בזהירות מיוחדת על מנת שגם לאחר שנים רבות לא יופיעו סיבוכים בצורת היצרות ציקטרית או להיפך, צניחת המעי הדק כתוצאה מפתח מוגדל וכדומה, וכדי שהמטופל יוכל בקלות לשמור על הפתח המוטל נקי.

האתר לאילאוסטומיה בדופן הבטן הקדמית נבחר מראש על אזור עור נטול צלקות, שם עוד לפני הניתוח הונח שקית הקולוסטומיה בצורה המוצלחת ביותר. המקום הזה מסומן. הסטומה צריכה להיות במרכז שקית הקולוסטומיה ולכן יש להתאים אותה לשק הקולוסטומיה ולא להיפך. בדרך כלל המקום הזה ממוקם בצד ימין מעל הטבור, מעט מדיאלי לקצה הצדדי של שריר הישר הימני של הבטן הימני. (אורז. 5-272).

במקום זה נכרת אזור עור בצורת עגול עם רקמה תת עורית בקוטר של כ-3. ס"מ.מעגל קצת יותר קטן נכרת גם מהשכבה האפונוירוטית השרירית. כמה סנטימטרים מכאן, הפריטונאום הפריטלי מופרד בכיוון לרוחב מהמשטח הפנימי של דופן הבטן הקדמית, וכפי שמוצג על ידי העיגול באיור. 5-272, חלל הבטן נפתח לרוחב החתך בעור. דרך המנהרה של דופן הבטן שנוצרה בדרך זו אנו מושכים

קצה המעי הגס, סגור בסדרה של אטבי טנטלום, תוך הקפדה שהמעי והמזנטריה לא יהיו מעוותים. המעי נמשך החוצה כך שחלק ממנו באורך של כ-5-6 משתרע מעבר לקצה משטח העור. ס"מ,עם אספקת דם טובה ובת קיימא למדי.

במצב זה, צינור המעי מקובע לפתח בצפק הקודקוד. בזמן זה, המנתח עומד בצד שמאל של המטופל, והסייעת, העומדת מימין, מרים אנרגטית את הקצה הימני של פצע הלפרוטומיה. לאחר מכן, המנתח המבצע משתמש במספר תפרים קטועים בחלל הבטן כדי לתפור את ileum לצפק הקודקודי שם הוא יוצא דרך הפתח. ליצירת מנהרה יש מטרה כפולה. מצד אחד, הוא תומך באילאום השוכב בו, מונע ממנו להימתח יותר מדי, ואז, אפילו עוזר למעי המרותק על ידי המנהרה הזו להתחיל לבצע תפקיד מסוים דמוי סוגר. מצד שני, פתח העור (ופתח המעי) והפתח בצפק ממוקמים הרחק אחד מהשני, מה שמפחית עוד יותר את האפשרות לזיהום בצפק.

עם זאת, יש לציין כי ניתן להגיע לתוצאה טובה דומה אם החור בכל שכבות דופן הבטן נעשה באותו מקום ומושכים את האיילאום ישר דרכו, ללא מנהרה.

בין לולאת הכסל הנמתחת דרך דופן הבטן לדופן הבטן הצידית, מופיע רווח צר שדרכו לולאות של המעי הדק יכולות לחדור ולהיצבט. כדי למנוע אפשרות של הפרה כזו, תפירת המזנטריה של הלולאה האחרונה של האיליאום, יחד עם המעי, למשטח הצדדי של הצפק הקודקודי באמצעות מספר תפרים סרואיים, ובכך נסגרת את הפער. (אורז. 5-273). לאחר מכן, פצע הלפרוטומיה נסגר היטב בשכבות ואינו מרוקן.

לאחר מכן, הם ממשיכים להטלת אילאוסטומיה קבועה. ישירות מתחת לסדרה של סיכות ניקוב, נעשה חתך עגול בשכבה האפורה-שרירית, מורחים מלחציים של יתושים על הכלים התת-ריריים, נימולים את הקרום הרירי ומסירים את קודקוד המעי יחד עם סיכות טנטלום. הכלים המהודקים קשורים. הקצה שהוסר של המעי הוא באורך 5 6 ס"מיוצא כמו שרוול. המעי מקובע בצורה מעגלית במצב זה: קצה העור נתפר, השכבה הסרוסית של המעי מנוקבת גם היא בגובה העור, ולאחר מכן מחוררים את הקצה ההפוך של המעי לאורך כל העובי (אורז. 5-274).

הסתגלות מדויקת של רירית המעי והעור מונעת הצטלקות והיצרות

אורז. 5-273. פרוקטופלקטימיה מוחלטת, IV. משיכת לולאת האייל דרך דופן הבטן

סטומה בתקופה מאוחרת יותר. כל המשטח החיצוני של גדם המעי, בולט 2 3 מעל לגובה דופן הבטן הקדמית ס"מ,מכוסה בקרום רירי.

אילאוסטומיה שנוצרה בצורה זו מתאימה מאוד ללבישת תיק קולוסטומיה.

שיטה טרנבולשונה מהמתואר בכך שהשכבה האפורה-שרירית (השרוול) מוסרת מהמעי שהוסר מעל דופן הבטן, רק לאחר מכן הופכת הקרום הרירי ותופרת לעור.

למרות כל הצרות הנלוות לו, אילאוסטומיה בדופן הבטן נוחה למטופל, ניתן לשירותים בקלות, ובעזרת עבודת הסבר והכנה פסיכולוגית מתאימה, היא מספקת פעולה פעילה.

אורז. 5-274. פרוקטוקולקטומיה כוללת, V, יצירת אילאוסטומיה

כריתה של המעי הגס הרוחבי מבוצעת בדרך כלל לסרטן הממוקם בחלקיו האמצעיים, ליתר דיוק לאורך הרבע השני והשלישי של המעי הגס. במקרים בהם הגידול ממוקם בחלקים השוליים של המעי הגס הרוחבי, כלומר סמוך לכיפופי הכבד או הטחול שלו, יש לבצע כריתות נרחבות יותר - כריתת hemicolectomy ימין או הסרה סימולטנית של המעי הגס היורד. ניתן לבצע כריתה גם עבור פיסטולות המעי הגס טרנסוורליות או נגעים אחרים שאינם ממאירים.

הכנת המטופל -לגבי כל הניתוחים הרדיקליים במעי הגס.

עמדת מטופל- על הגב עם כרית שטוחה מתחת לגב התחתון.

שיכוך כאבים -הרדמה תוך קנה הנשימה, אתר-חמצן או תערובת אזאוטרופית.

חתך רוחבי של דופן הבטן, 1-2 ס"ממעל הגידול המוחש או 5 ס"ממעל הטבור עם חלוקה רוחבית של שרירי rectus abdominis (איור 177. 1).לאחר פתיחת חלל הבטן, היקף הגידול ונוכחות או היעדר גרורות בכבד ובבלוטות הלימפה נקבעים על ידי מישוש. רצועה גסטרוקולית (tig. gastrocoiicum) לחתוך בזהירות קרוב יותר לקיבה בין שני מלקחיים Bilvroth. האצבע המורה של המנתח מוחדרת לתוך חלל האומנטום התחתון ולאחר מכן, תחת שליטה של ​​אצבע זו, מצליבה את הרצועה הגסטרוקולית בין המהדקים ונקשרה (איור 177.2)באופן שישחרר עודף בשני הכיוונים את כל אזור המעי הגס הרוחבי להסרה (אל תפגע במזנטריה של המעי הגס הרוחבי).

האומנטום הגדול יותר מורם ומשוחרר כולו מהמעי הגס הרוחבי באמצעות מספריים באזור האווסקולרי (איור 177. 3).לאחר מכן הוא נחתך בין המהדקים בפינה הימנית והשמאלית של הפצע ומוסר לחלוטין.

המעי הגס הרוחבי יחד עם הגידול נמשך כלפי מעלה על ידי העוזר. המנתח מניח 2 מהדקים על המעי משני צידי האזור להסרה - אחד (קרוב יותר לגידול) קשה צר (אוכסנר),שנית, ב-2 ס"ממהראשון הוא רך - מכוסה טוב יותר בגומי.

לאחר מכן, באמצעות טרנזלומינציה של המזנטריה קולוניס transversi ה-transilluminator קובע את המהלך של עורק המעי הגס האמצעי ואת אופי העורק השולי או 'הארקדות השוליות של המעי'. כאשר חותכים את החלק הסמוך של המזנטריה, מומלץ, במידת האפשר, לשמור על שלמות אומנות. לאסוף כְּלֵי תִקְשׁוֹרֶת ולקשור רק את הענפים העוברים למרכז, כמו גם את העורק השולי של המעי הגס הרוחבי (איור 177.4).

לאחר הסרת החלק הפגוע של המעי הגס הרוחבי, הטרמינלים הרכים מקרבים זה לזה והמנתח, לאחר ששמן את הריריות של שני הגדמים בתמיסת יוד, מתחיל להחיל אנסטומוזה מקצה לקצה. (ראה גם איור 171. 5. 6. 7. 8).

בתחילה, אנו מיישמים תפרים שריריים אחוריים מסוקסים, חורצים 1 -1.5 ס"ממהקצה החתוך של המעי (אורז.

177.5). לאחר מכן, המנתח משתמש גם בתפר מופרע כדי למקם תחילה את השורה האחורית ולאחר מכן את השורה הקדמית של תפרים אנסטומוטיים דרך כל שכבות המעי. (אורז.177.6). לאחר מכן, הסירו את המהדקים הרכים, ושורה סרומוסקולרית שנייה קדמית של תפרים מוחלת עם חוטים נפרדים. לבסוף, החלון במזנטריה נתפר בקפידה קולוניס transversi(איור 177.7). שפה שארית תלויה על הבטן Lig. גסטרוקוליקום הוא נתפר עם 4-5 תפרים דקים לקצה העליון של המעי הגס הרוחבי. תמיסת אנטיביוטיקה מוזגת לתוך חלל הבטן.

בעת סגירת חלל הבטן, יש צורך לתפור בזהירות יחד עם משי חזק הן את הקירות הקדמיים והן האחוריים של הנרתיק של שריר הבטן הישר (יחד עם רקמת השריר). צ'קוסטמיה (ראה עמ' 198, איור 153)לאחר פעולה זו אנו רואים בה חובה.

1. חתך רוחבי של דופן הבטן הקדמית למשך 5 ס"מ,מעל הטבור או 1-2 ס"ממעל הגידול המוחש.

2. את הרצועה הגסטרוקולית חותכים באצבע באמצעות מספריים בין המהדקים בילברוטה.

3. האומנטום הגדול יותר מופרד מהמעי הגס הרוחבי בעזרת מספריים לאורך האזור האווסקולרי.

אורז. 177. כריתה של המעי הגס הרוחבי:

4. לאחר חלוקת המזנטריה שלו, מורחים 2 זוגות מהדקים על המעי הגס הרוחבי, הכלים המספקים את המעי הגס נראים.

5. הונחה שורה אחורית של תפרים אנסטומוטיים קטועים מקצה לקצה.

6. תפרי משי מונחים על הקירות הקדמיים והאחוריים של האנסטומוזה.

7. השורה הסרומוסקולרית הקדמית של תפרים אנסטומוטיים הושלמה; תפרים הונחו על החלון במזנטריה.