פסוריאזיס הוא התקן לבדיקה וטיפול. מה המשמעות של הסטנדרטים לטיפול בפסוריאזיס? טיפול תרופתי מערכתי
סטנדרטים לטיפול בפסוריאזיס
פרוטוקולי טיפול בפסוריאזיס
פסוריאזיס וולגריס
פּרוֹפִיל:טיפולי, מומחיות - רופא עור.
שלב הטיפול:פוליקליניקה (אשפוז).
מטרת הבמה:נסיגה של פריחות בעור (ירידה משמעותית בחדירה, קילוף).
משך הטיפול: 35 ימים.
קודי ICD:
L40 פסוריאזיס וולגריס
L40.3 Palmoplantar pustulosis
L40.4 פסוריאזיס גוטטה
L40.9 פסוריאזיס, לא צוין.
הַגדָרָה:פסוריאזיס היא דרמטוזיס גנוטיפית חוזרת כרונית בעלת אופי מולטי-פקטוריאלי, עם לוקליזציה דומיננטית של פפולות אפידרמיס, הממוקמות באופן סימטרי על משטחי המתח של הגפיים, בקרקפת, עם נזק אפשרי לצלחות הציפורניים ולמפרקים.
מִיוּן:
1. פסוריאזיס וולגריס (וולגרי)
2. פסוריאזיס אקסודטיבי
3. פסוריאזיס סבוריאה
4. פסוריאזיס רופיואיד
5. פסוריאזיס אקזמטואידית
6. פסוריאזיס יבלות
7. פסוריאזיס פוליקולרית
8. פסוריאזיס בכפות הידיים והסוליות
9. פסוריאזיס בציפורניים
10. פסוריאזיס פוסטולרית
11. פסוריאזיס ארתרופתי
12. אריתרודרמה פסוריאטית.
לפי הקורס (שלבים): פרוגרסיבי, נייח, רגרסיבי.
גורמי סיכון:היסטוריה משפחתית, טראומה (פיזית, כימית), הפרעות אנדוקריניות (הריון, גיל המעבר), גורמים פסיכוגניים (סטרס פסיכו-רגשי), הפרעות מטבוליות, זיהום (למשל סטרפטוקוק המוליטי בשקדים), שימוש בתרופות מסוימות (למשל חוסמי בטא-אדרנרגים תרופות נגד מלריה), שימוש לרעה באלכוהול.
קריטריונים לאבחון:
1. הפפולות בצבע ורדרד-אדום, מכוסות בקשקשים כסופים-לבנים רופפים, עם נטייה לגדול היקפית ולהתמזג ללוחות בגדלים וצורות שונות. לוחות יכולים להיות מבודדים, קטנים או גדולים, ותופסים אזורים גדולים בעור.
2. לוקליזציה דומיננטית - משטחים מאריכים של הגפיים העליונות והתחתונות (בעיקר מרפקים וברכיים), קרקפת, אזור מותני.
3. שלישיה פסוריאטית:
- תופעת "כתם סטארין": מאופיינת בקילוף מוגבר בעת גירוד, מה שגורם לפני השטח של הפפולות להידמות לטיפה של סטארין;
- תופעת "הסרט הסופי": לאחר הסרה מלאה של הקשקשים, גירוד נוסף מתקלף סרט שקוף דק ועדין המכסה את כל האלמנט;
- תופעת "טל הדם" (תופעת Auspitz): עם גרידה נוספת, לאחר ש"הסרט הסופי" נדחה, מתרחש דימום מדויק (טפטוף) על המשטח הרטוב החשוף.
4. סימפטום "אצבעון" - סימן שקעים על פני לוחות הציפורן. כמו כן ניתן להבחין בהתרופפות הציפורניים, קצוות שבירים, שינוי צבע, חריצים רוחביים ואורכיים, עיוותים, עיבוי והיפר-קרטוזיס תת-פוגי.
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
1. מיקרו-תגובה
2. בדיקת דם כללית (6 פרמטרים)
3. בדיקת שתן כללית
4. צואה על ביצי תולעים
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
1. הגדרה של ALT
2. קביעת ALT
3. קביעת בילירובין
4. קביעת רמת הסוכר בדם
5. אולטרסאונד של איברי הבטן.
טקטיקות טיפול:
1. טיפול בחוסר רגישות (30% נתרן תיוסולפט 10.0 לווריד מדי יום - מנת מנה 10-15 זריקות; 10% סידן גלוקונאט 10.0 לווריד מדי יום - מנת מנה 10-15 זריקות; 10% סידן כלוריד 10.0 מנה תוך ורידי ביום - מנה במנה 10-15) - לפי אינדיקציות.
2. טיפול אנטי-היסטמין (לגרד חמור): כלורופירמין 25 מ"ג, צטירזין 10 מ"ג, קטוטיפן 1 מ"ג.
3. גלוקוקורטיקואידים מקומיים: בטאמתזון 0.1% משחה,
methylprednisolone 0.1% משחה, triamcinolone acetonide 0.1% משחה, הידרוקורטיזון 1% משחה.
יש למרוח רק קורטיקוסטרואידים חלשים (Class II) על קפלי הפנים והעור.
לטיפול בנגעי עור של לוקליזציה אחרת, רק גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים חזקים וחזקים מאוד (מחלקות III-IV) נחשבים יעילים למדי.
עם פסוריאזיס מתקדם, אין לרשום גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים או סיסטמיים, מכיוון שהדבר עלול לגרום להחמרה של המחלה עד להתפתחות של צורות אריתרודרמיות או פוסטולריות, שקשה להגיב לטיפול תרופתי.
4. חומצה סליצילית (משחה). בדרך כלל משתמשים במשחות בריכוז של 0.5 עד 5% חומצה סליצילית. יש לו השפעות אנטיספטיות, אנטי דלקתיות, קרטופלסטיות וקרטוליטיות וניתן להשתמש בה בשילוב עם זפת וקורטיקוסטרואידים. משחה סליצילית מרככת את השכבות המתקלפות של אלמנטים פסוריאטיים, וגם משפרת את ההשפעה של סטרואידים מקומיים על ידי שיפור ספיגתם, לכן היא משמשת לעתים קרובות בשילוב איתם.
החומצה הסליצילית עצמה חודרת בקלות לעור, היא אינה בשימוש על משטחים גדולים ובריכוזים הגבוהים מ-2%, ואצל ילדים אפילו מורחים משחה של 2% רק על אזורים מוגבלים בעור. אי סבילות היא נדירה, אך חומצה סליצילית עלולה לגרום לדלקת עור מוגברת כתופעת לוואי.
5. שמן נפתלן. תערובת של פחמימנים ושרף, מכילה גופרית, פנול, מגנזיום וחומרים רבים אחרים. תכשירי שמן נפתלאן יש
תכונות אנטי דלקתיות, נספגות, נוגדות גירוד, חיטוי, פילינג ותיקון.
לטיפול בפסוריאזיס משתמשים במשחות ומשחות של 5-10% נפתלן. שמן נפתלן משמש לעתים קרובות בשילוב עם גופרית, איכטיול, חומצה בורית ומשחת אבץ.
6. משחת 5% גופרית-זפת, בעלת תכונות ספיגה.
7. אבץ פיריתיון. חומר פעיל זמין בצורה של אירוסולים, קרמים ו
שמפו. יש לו אפקט אנטי-פרוליפרטיבי - הוא מדכא את הצמיחה הפתולוגית של תאי אפידרמיס שנמצאים במצב של התפשטות יתר. נכס אחרון
קובע את יעילות התרופה לפסוריאזיס. התרופה מקלה על דלקות, מפחיתה חדירות וקילוף של אלמנטים פסוריאטיים.
הטיפול מתבצע בממוצע במשך חודש. לטיפול בחולים עם נגעים בקרקפת משתמשים בתרסיס ושמפו (מורחים 3 פעמים בשבוע), לנגעי עור - תרסיס וקרם (מורחים 2 פעמים ביום). התרופה נסבלת היטב ומאושרת לשימוש מגיל 3 שנים.
8. קלציפוטריול, אנלוגי של ויטמין D3, רשום כמוצר תרופתי בצורת משחה, קרם ותמיסה לשפשוף לתוך הקרקפת. קלציפוטריול מעכב שגשוג של קרטינוציטים, מאיץ את ההתמיינות המורפולוגית שלהם, משפיע על גורמי מערכת החיסון של העור המווסתים את התפשטות התאים ובעל תכונות אנטי דלקתיות. לא מומלץ לשימוש על הפנים ואיברי המין. ניתן להשתמש בכמות מקסימלית של 100 גרם שבועי. משחה, קרם או תמיסה.
9. רטינול אצטט (114 מ"ג, טבליות) טבליה אחת כל 12 שעות למשך חודש.
10. במקרה של פסוריאזיס ארתרופתי ופוסטולרי מתמשך, בהיעדר השפעה מהטיפול, רושמים מתוטרקסט - אנטגוניסט של חומצה פולית המדכא את מיטוזת התא.
מרשם בטבליות: 5 מ"ג כל 8 שעות (15 מ"ג ליום) - פעם בשבוע, 2-3 קורסים; הזרקת 25-50 מ"ג פעם בשבוע, 3-4 זריקות לכל מהלך טיפול, תוך התחשבות בהתוויות נגד.
11. לטיפול בפסוריאזיס חמור משתמשים בפוטותרפיה. מקום משמעותי בטיפול בפסוריאזיס שייך לקרני UV ארוכות גלים בשילוב עם פוטוסנסייצירים (בשלב הנייח).
רשימת תרופות חיוניות:
1. 30% נתרן תיוסולפט, אמפר
2. 10% סידן גלוקונאט, אמפר
3. 10% סידן כלורי, אמפר
4. כלורופירמין 25 מ"ג, טבליה
5. Cetirezin 10 מ"ג, טבליה
6. קטוטיפן 1 מ"ג, טבליה
7. Betamethasone 0.1% משחה
8. משחה מתילפרדניזולון 0.1%.
9. Triamcinolone acetonide 0.1% משחה
10. משחה הידרוקורטיזון 1%.
11. חומצה סליצילית 2% משחה
12. רטינול 114 מ"ג, טבליות
13. פחם פעיל 0.25 גרם, שולחן.
רשימת תרופות נוספות:
1. משחה 5% גופרית-זפת
2. משחות ומשחות נפתלן 5-10%.
3. אבץ פיריתיוניאט בצורת אירוסולים, קרמים, שמפו
4. קלציפוטריול (משחה, קרם, תמיסה)
5. מתוטרקסט, טבלית 2.5 מ"ג; fl. 0.005 כל אחד; 0.05 ו-0.1 גרם.
6. Prednisolone 5 mg amp, tab.
7. דקסמתזון 4 מ"ג אמפר.
קריטריונים למעבר לשלב הבא:
אם הטיפול יעיל: תצפית קלינית אחת ל-3 חודשים.
קריטריונים למעבר לבית חולים: דינמיקה איטית וחוסר נסיגה של פריחות בעור, חוסר השפעה של הטיפול.
זוהי מחלת עור קשה לטיפול ויש לה מהלך כרוני. בשלב הקל, ניתן לבצע טיפול חוץ בבית חולים. במקרה של היסטוריה רפואית מסובכת, אם יותר מ-30% מהעור נפגע, הטיפול מתבצע בבית החולים המרכזי הקליני (CDH). טיפול מוצלח מתבצע רק בבית החולים הקליני המרכזי, בו פועלות מחלקות המבוססות על מכוני פסוריאזיס. מכוני פסוריאזיס חוקרים בפירוט את האטיולוגיה של התפתחות בעיות דרמטולוגיות של חולים ומעניקים טיפול במגוון רחב של טכניקות. כאשר כל מטופל בוחר את אפשרויות הטיפול המתאימות ביותר עבור עצמו, הפוגה מתרחשת מהר יותר ונמשכת לאורך זמן. מכון מוסקבה מתמחה בטיפול בפסוריאזיס בשלבים שונים ומשתמש בשיטות שונות לשם כך.
משטר טיפול במכון לפסוריאזיס
מכון פסוריאזיס מציע טיפול לחולים במחלה בינונית עד קשה במסגרת בית חולים. ההיסטוריה של המחלה נבדקת בקפידה, והחולה עובר בדיקה רפואית. לאחר יצירת תמונה קלינית מלאה, המטופל מקבל טיפול איכותי הרלוונטי לדרגת המחלה הנתונה. פרוטוקול הטיפול הוא אינדיבידואלי לכל מקרה קליני; משך תקופת הטיפול וכמה פגישות המטופל צריך לעבור נקבע על פי המסקנה וההמלצה של רופא העור המטפל. במכון לפסוריאזיס במוסקבה עוברים החולים טיפול תרופתי וטיפול פיזיותרפי. סטנדרטים של טיפול תרופתי:
- תרופות הרגעה;
- אימונוסטימולנטים;
- תרופות הורמונליות ולא הורמונליות;
- תרופות מקומיות וסיסטמיות.
המכון לפסוריאזיס ומשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית נותנים עדיפות לשיטה משולבת לטיפול בפסוריאזיס, המשלבת טיפול תרופתי עם פיזיותרפיה. הטיפול הפיזיותרפי במכון לפסוריאזיס מתבצע באמצעות:
- פוטוכימותרפיה;
- אמבטיות PUVA;
- פוטותרפיה סלקטיבית.
ההמלצות של רופאי עור לטיפול בכל דרגת פסוריאזיס שונות, בממוצע, קורס טיפול אחד הוא 20 יום, במהלכו ניתן להקל על מצבו של החולה ולהכניסו למצב של הפוגה. אבל התמונה הקלינית כולה עשויה להשתנות בהתאם לדרגת התפתחות הפסוריאזיס והמאפיינים האישיים של גוף האדם, וקשה לקבוע כמה זמן הטיפול יימשך, גם במקרים קליניים זהים.
טיפול תרופתי
טיפול תרופתי בפסוריאזיס נקבע על פי התקן של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, על פי ההמלצה והמסקנה של מומחים לאחר בדיקת האדם. טיפול בפסוריאזיס בבית חולים מתבצע באמצעות:
- נוגדי קרישה;
- ניקוי רעלים;
- רטינואידים;
- ציטוסטטים.
אלו הן תרופות מיוחדות המסייעות לצמצם את אזור הנזק, לשפר את ההתחדשות ואת מצב העור, ולשפר את מצבו הכללי של המטופל.
- נוגדי קרישה מעכבים את קצב קרישת הדם, שבגללם צמיחת התאים מתעכבת והתקדמות הפריחה נעצרת. ישנן משחות, קרמים וזריקות המבוססות על חומרי קרישה.
- ניקוי רעלים עוזר לקשור ולהסיר רעלים מגופו של המטופל, הנוצרים עקב מוות של תאי אפידרמיס. הטיפול באמצעות ניקוי רעלים ניתן תוך ורידי.
- תרופות רטינואידיות לפסוריאזיס מסייעות בניקוי הדם מרעלים ובחידוש העור. רטינואידים נרשמים למטופל בהמלצת הרופא המטפל, הן במהלך הטיפול בבית החולים והן לאחר השחרור.
- ציטוסטטיקה מסייעת במניעת חלוקת תאים, זה מפסיק פריחות ומצמצם את המיקום של פריחה קיימת בגוף.
עוּבדָה! בעזרת תרופות אלו, ניתן לנרמל את מצבו של חולה עם פסוריאזיס על מנת להמשיך בטיפול בפרוצדורות פיזיותרפיות.
קרינת UV בטיפול בפסוריאזיס
טיפול אולטרה סגול נמצא בשימוש מוצלח בפרקטיקה הרפואית בבית החולים מחוז מרכז ובמכון לפסוריאזיס כבר יותר מ-25 שנה. באמצעות חשיפת העור לקרינת UV בעוצמה משתנה, ניתן להפחית את גודל הפריחה, למנוע התקדמות של פסוריאזיס, לשפר את מצב העור ולהעלים גרד. בפרקטיקה הרפואית, קרינת UV מתבצעת על ידי מספר סוגים של קרניים.
- קרני אלפא אולטרה סגולות. סוג זה של קרינת UV משמש בשילוב עם psoralens מיוחדים, אשר נלקחים דרך הפה על ידי המטופל. בעזרת psoralens, קרני UV ממוקמות במקום התקדמות הפריחה, תוך ריכוז מינון הקרינה המרבי במקום זה.
- ריפוי בטא אולטרה סגול. סוג זה של טיפול UV בפסוריאזיס מבוסס על לימוד מאפייני העור של מטופל מסוים וקביעת מינון הקרינה המינימלי עבורו. מינון מינימלי של קרינת UV מופנה לשטח פנים קטן של העור; המינון גדל לאחר מכן מספר פעמים, ומרחיב את שטח פני השטח המוקרן.
מתקנים שונים משמשים לטיפול בפסוריאזיס בקרניים אולטרה סגולות. מגוון התקנות UV מאפשרות לטפל בפסוריאזיס במגוון מיקומים ובמצבים שונים של המטופל, הן בשכיבה והן בעמידה, וכן לספק השפעות UV כלליות ומקומיות על אזורי העור הפגועים. נעשה שימוש בתאי UV, חדרי אמבטיה ומתקנים מקומיים. כמה זמן אמורים להימשך מפגשי קרינת UV, משכם וכמותם, נקבעים לפי מידת הנזק לאפידרמיס.
פוטוכימותרפיה
המכון לחקר פסוריאזיס במוסקבה מספק טיפול פיזיותרפי בחולים המשתמשים בפוטוכימותרפיה. שיטה זו משמשת לטיפול בסוגי פסוריאזיס וולגריים, exudative, erythrodermic ו-pustular. שיטת הטיפול מורכבת מחשיפת UV ארוכת גלים למוקדי דלקת, נטילת פוטוסנסייצירים דרך הפה, המגבירים את יעילות החשיפה לקרינת UV על הגוף. לקרני UV יש השפעה חיובית על העור עם פסוריאזיס, הן מקלות על התהליך הדלקתי, מפעילות את הסינתזה של מלנין בעור, ובעלות השפעה מעוררת חיסון. כאשר העור נחשף לקרני UV, מתרכזים באפידרמיס חומרי פוטוסנסייטיזציה. לאחר 3 שעות, סינתזת ה-DNA של תאי האפידרמיס נעצרת באופן סלקטיבי, מתרחשת תגובה כימית אפידרמיסית, אשר מובילה למוות של לימפוציטים וקרטוציטים. המטופל מתחיל הפוגה, שכבת האפידרמיס מתחדשת. פרוטוקול הטיפול הפוטוכימותרפי הוא כדלקמן:
- חומר הרגישות לפוטוקס Methoxalen או Ammifurin נלקח דרך הפה;
- הקרנת UV של מיקום הפריחה מתבצעת בעוצמה של 0.25-1 J/cm;
- מינון ה-UV עולה בהדרגה ב-0.5 J/cm.
תוצאות הבדיקה הקלינית לאחר פגישת ה-UV קובעות את משך הטיפול של המטופל. כמה ימים מטופל יצטרך לעבור פוטוכימותרפיה תלוי בתוצאות הבדיקה, הקובעות את המלצות הרופא המטפל. קורס אחד של טיפול במטופל מורכב מ-20-25 מפגשים. בצורות קשות של פסוריאזיס, המטופל צריך לעבור 2-4 קורסים של פוטוכימותרפיה.
אמבטיות PUVA לפסוריאזיס
משטר הטיפול בפסוריאזיס בבית החולים באמצעות אמבטיות PUVA מזכיר את הטיפול הפוטוכימותרפי של UV וכולל חשיפה ל-UV לאזורים המקומיים של פריחות פסוריאטיות לאחר אמבטיה עם תרופות פוטו-סנסיטיזיות. שיטת טיפול זו פחות אגרסיבית מאשר נטילת תרופות פוטו-סנסיטיזציה דרך הפה. זה נובע מהעובדה שתרופות פוטו-סנסיטיות, כאשר הן נלקחות דרך הפה, גורמות לתגובות שליליות בחולים כמו בחילות, אי ספיקת כליות והפרעות במערכת העיכול. אמבט PUVA מספק רק חשיפה מקומית לחומרי רגישות פוטו, שהיא עדינה לגוף. ההליך לטיפול בפסוריאזיס באמצעות אמבטיות PUVA הוא כדלקמן:
- המטופל עושה אמבטיה במשך 15-25 דקות עם חומרי פוטוסנסיטיזציה, שהם תמיסות של Ammifurin או Mitoxalen. תמיסה אלכוהולית 3% של Ammifurin מדוללת במים, 1:3 לפי משקל הגוף, אך לא יותר מ-180 מ"מ לאמבטיה. מיטוקסלן מיוצר בקפסולות; למטופל לבצע הליך אחד, משתמשים בעד 50 כמוסות של התרופה, המדוללות במים, בהתאם למשקל הגוף של המטופל.
- קרינת UV מקומית או כללית של המטופל, עם עוצמת קרינה של 0.25-1 J/cm.
- לנוח, לישון.
לאמבטיות PUVA יש השפעה מרגיעה על גוף המטופל; לאחר הליך כזה, המטופל רשאי 1.5-2 שעות של מנוחה או שינה. מהלך הטיפול מורכב מ-25 מפגשים, הנמשכים מספר ימים, לפעמים שבועות.
חָשׁוּב! מספר ההליכים הנדרשים למתן סיוע נקבע על ידי הרופא המטפל, בהתאם למהלך המחלה ולמאפייני הגוף.
אמבטיות PUVA מבוצעות הן לטיפול בחולים והן למניעת פסוריאזיס בהפוגה.
פוטותרפיה סלקטיבית
מחקר רפואי של תוצאות בדיקות ותצפיות של חולים מהמכון לפסוריאזיס מראה שפוטותרפיה סלקטיבית מגבירה את התמשכות ההפוגה בעד 80%. פוטותרפיה סלקטיבית מתבצעת עבור חולים עם 30% מהנגעים בעור, עם ביטויים של צורות בינוניות וחמורות של פסוריאזיס, עם צורות וולגריות ואקסודטיביות של פסוריאזיס. פוטותרפיה סלקטיבית כוללת חשיפה לקרינת UV משולבת, קרניים אולטרה סגולות של גלים בינוניים וארוכים. שיטת הפוטותרפיה הסלקטיבית משתנה בעוצמתה:
- הכיוון הראשון הוא ההשפעה של מינון מינימלי של UV על הגוף והעלאתו לאחר מכן, ומביאה אותו למקסימום תוך מספר ימים. מינון פוטוטוקסי מינימלי של UV. הפגישה הראשונה של המטופל מתחילה בחשיפה למינון מינימלי של UV, 0.5 J/cm, עם עלייה במינון UV ב-0.5 J/cm בכל מפגש עוקב בהעדר אדמומיות, כוויות או תגובות אלרגיות. העור. פרוטוקול הטיפול קובע את משך ההליך ואת מספר הפגישות.
- השיטה השנייה כוללת קרינת UV במינון מסוים לאורך כל תקופת הטיפול. מינון פוטוטוקסי סטנדרטי של קרינת UV בינונית וארוכה נקבעת לאורך כל מהלך הטיפול. טיפול בקרינת UV באותו כוח מתבצע במשך מספר ימים, חוזר על 2-3 קורסים עם הפסקות.
אין שימוש בחומרים רגישים לאור בפוטותרפיה סלקטיבית. המכון מתמקד במספר סטנדרטי של מפגשים של פוטותרפיה סלקטיבית על מנת לספק טיפול דחוף לחולים בשלבים שונים של התפתחות פסוריאזיס ולהשראת מצב של הפוגה ארוכת טווח. מדובר ב-20-30 מפגשים עם הפסקות של מספר ימים, אם מצבו של המטופל מחייב זאת. עבור עור יבש חמור, אשר נצפתה לעתים קרובות בחולים במהלך פוטותרפיה סלקטיבית, המטופל מקבל קרמים מזינים ומשחות. המכון עורך הליכי שיקום למטופלים מספר ימים לאחר סיום קורס השיקום הראשי.
עבור פריחות מוגבלות, מומלץ טיפול חיצוני.
מומלצים גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים:
הידרוקורטיזון** משחה 1% לשימוש חיצוני נמרחת על נגעי עור 2 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
אוֹ.
יש למרוח קרם אלקלומתזון 0.05%, משחה 0.05% על נגעי עור 2-3 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
משחת Triamcinolone 0.1%, 0.025% לשימוש חיצוני מוחלת על האזורים הפגועים של העור 2 פעמים ביום במשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
יש למרוח קרם מומטזון** 0.1%, משחה 0.1%, קרם בשכבה דקה על האזורים הפגועים של העור פעם ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
קרם מתילפרדניזולון 0.1%, משחה 0.1%, אמולסיה 0.1% לשימוש חיצוני, יש למרוח שכבה דקה על האזורים הפגועים של העור פעם ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות 2++).
אוֹ.
יש למרוח קרם הידרוקורטיזון בוטיראט 0.1%, משחה 0.1% על האזורים הפגועים של העור 1-3 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
Betamethasone** קרם 0.05%, 0.1%, 1%, משחה 0.05%, 0.1%, תרסיס 0.05% למרוח על האזורים הפגועים של העור 2 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
משחת פלואוצינולון לשימוש חיצוני 0.025%, קרם לשימוש חיצוני 0.025% נמרח על האזורים הפגועים בעור 2-4 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
משחת פלוטיקזון 0.005% לשימוש חיצוני, קרם 0.05% לשימוש חיצוני נמרח על האזורים הפגועים בעור 2 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות.
(עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
יש למרוח משחת Clobetasol, קרם לשימוש חיצוני 0.05% על האזורים הפגועים של העור בשכבה דקה מאוד פעם ביום למשך 3-4 שבועות.
(רמת חוזק ההמלצה: C (רמת ראיות -2++).
הערות.בהתאם לאופי וללוקליזציה של פריחות פסוריאטיות, תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידיות מקומיות משמשות בצורה של צורות מינון שונות - משחות, קרמים, תרסיסים או קרמים. אם חומרת התסמינים יורדת, אתה יכול להפחית את תדירות השימוש בהם או לרשום טיפול באמצעים אחרים של טיפול חיצוני. בילדות, הטיפול צריך להתחיל עם תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיות בעלות פעילות חלשה או מתונה. לילדים משנות החיים הראשונות, לא מומלץ להשתמש בתרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיות על עור הפנים, הצוואר והקפלים הטבעיים, או לרשום תרופות המכילות פלואוריד.
לקילוף חמור באזורי נגעים בעור, מומלצים מוצרים חיצוניים המכילים חומצה סליצילית:
חומצה סליצילית** משחה 2–5% לנגעי עור עם קילוף חמור.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
אוֹ.
תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיות בשילוב עם חומצה סליצילית:
Betamethasone + משחה חומצה סליצילית, קרם, תחליב לשימוש חיצוני, למרוח על אזורים פגועים בעור 2 פעמים ביום.
אוֹ.
מומטזון 0.1% + חומצה סליצילית 5% משחה נמרח בשכבה דקה על האזורים הפגועים בעור 2 פעמים ביום.
(עוצמת ההמלצה: ג' (רמת ראיות: 2++).
הערות.בשלב המתקדם של פסוריאזיס, מומלץ להשתמש בחומרים חיצוניים המכילים חומצה סליצילית בריכוז נמוך של 2%. בשלבים הנייחים והנסיגה, ניתן לרשום מוצרים עם ריכוז גבוה יותר של חומצה סליצילית - 3% ו-5%.
מומלצות הכנות לטיפול חיצוני המכילות אנלוגים של ויטמין D3.
מרחו קרם קלציפוטריול, משחה 2 פעמים ביום על האזורים הפגועים של העור למשך 6-8 שבועות.
הערות.לטיפול ארוך טווח, המינון היומי לא יעלה על 15 גרם, והמינון השבועי לא יעלה על 100 גרם של קרם או משחה. לא מומלץ למרוח את התרופה על אזורי עור גדולים, ששטחם עולה על 30% משטח הגוף. קורסים חוזרים של טיפול אפשריים להחמרות הבאות. השימוש באנלוגים של ויטמין D יכול לשמש כשיטת בחירה לטיפול בפסוריאזיס וולגריס, אך אין לרשום אותם לפני הקרנת UV.
אוֹ.
משחת Betamethasone + calcipotriol פעם ביום למבוגרים לתקופה של לא יותר מ-4 שבועות.
רמת חוזק המלצה א' (רמת וודאות ראיות – 1+).
אוֹ.
Betamethasone + calcipotriol ג'ל פעם ביום למבוגרים למשך 8 שבועות.
הערות.אזור היישום של התרופה המשולבת betamethasone + calcipotriol לא יעלה על 30% משטח הגוף. המינון היומי המרבי הוא לא יותר מ-15 גרם, המינון השבועי המרבי הוא 100 גרם. התרופה צריכה להישאר על העור למשך הלילה או במהלך היום כדי להשיג אפקט טיפולי אופטימלי. ניתן לעשות שימוש חוזר בתרופה בפיקוח רפואי. השימוש בתרופה משולבת של calcipotriol והקורטיקוסטרואיד betamethasone dipropionate יכול להאיץ את השגת ההשפעה הקלינית. שימוש חיצוני בו זמנית בתכשירי חומצה סליצילית מוביל לביטול אנלוגים של ויטמין D3.
תכשירים מומלצים המכילים פיריתיון אבץ מופעל:
תרסיס אבץ פיריתיון מרוסס ממרחק של 15 ס"מ על האזורים הפגועים של העור 2-3 פעמים ביום. כדי להשיג אפקט מתמשך, מומלץ להמשיך להשתמש בתרופה במשך שבוע לאחר היעלמות התסמינים הקליניים.
אוֹ.
קרם אבץ Pyrithione נמרח בשכבה דקה על האזורים הפגועים של העור 2 פעמים ביום למשך 1-1.5 חודשים.
בשלב הנייח, מומלצים לחולים עם לוחות חדורים צפופים:
5-10% משחה המכילה איכטיול; יש למרוח על האזורים הפגועים 1-2 פעמים ביום.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
אוֹ.
מרחו שמן נפתלן 5-10% משחה על האזורים הפגועים 1-2 פעמים ביום.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
אוֹ.
יש למרוח משחת זפת ליבנה 5-10% על האזורים הפגועים 1-2 פעמים ביום.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
מומלץ לטיפול בפסוריאזיס בקרקפת:
יש למרוח שמפו Clobetasol 0.05% מדי יום על קרקפת יבשה (חשיפה של 15 דקות), ולאחר מכן לשטוף.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
הערות.טיפול יזום ארוך טווח בשמפו זה עד שישה חודשים פעמיים בשבוע מונע התפתחות של החמרה נוספת של דרמטוזיס בקרקפת.
אוֹ.
Betamethasone dipropionate 0.05% + תחליב חומצה סליצילית 2%, תרסיס מוחל על האזורים הפגועים.
עוצמת ההמלצה: ג' (רמת ראיות: 2+).
אוֹ.
Betamethasone + calcipotriol ג'ל פעם אחת ביום למבוגרים למשך 4 שבועות.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 1++).
אוֹ.
יש למרוח שמפו אבץ פיריתיון על שיער לח, ולאחר מכן עיסוי קרקפת, לאחר מכן לשטוף את שיערך, למרוח מחדש ולהשאיר את השמפו על הראש למשך 5 דקות, ולאחר מכן לשטוף את השיער ביסודיות עם הרבה מים. יש למרוח 2-3 פעמים בשבוע; מהלך הטיפול - 5 שבועות.
עוצמת ההמלצה: D (רמת ראיות: 4).
הערות.במהלך תקופת ההפוגה, ניתן להשתמש בשמפו 1-2 פעמים בשבוע כאמצעי למניעת הישנות.
מומלץ לעמידות לטיפול חיצוני, פריחות נפוצות (עם פסוריאזיס בינונית או חמורה), טיפול סיסטמי (תרופות מקבוצת האנטי-מטבוליטים, רטינואידים מערכתיים או מדכאים חיסוניים) או פוטותרפיה:
Methotrexate** דרך הפה, תוך שרירית או תת עורית 10-15-20 מ"ג, במידת הצורך - עד 25-30 מ"ג, פעם בשבוע.
עוצמת המלצה רמה א' (רמת ראיות – 1++).
הערות. Methotrexate יעיל לפסוריאזיס וולגריס, אריתרודרמה פסוריאטית, פסוריאזיס פוסטולרית ו-arthropathic. לפני רישום מתוטרקסט ובמהלך הטיפול במתוטרקסט, מתבצע מעקב אחר מצבו של המטופל. על מנת לזהות בזמן תופעות לוואי, יש צורך לעקוב אחר מצב הדם ההיקפי, שעבורו מתבצעת בדיקת דם כללית אחת לשבוע כדי לקבוע את מספר הלויקוציטים וטסיות הדם. יש צורך לעקוב אחר פעילות טרנסמינאזות בכבד, תפקוד הכליות, ובמידת הצורך לבצע בדיקת רנטגן של איברי החזה. הטיפול במתוטרקסט מופסק אם ספירת הלויקוציטים בדם נמוכה מ-1.5x109/ליטר, ספירת הנויטרופילים נמוכה מ-0.2x109/ליטר וספירת הטסיות נמוכה מ-75x109/ליטר. עלייה ברמות הקריאטינין ב-50% או יותר מהרמה ההתחלתית מחייבת מדידה חוזרת של רמות הקריאטינין. עלייה ברמות הבילירובין מצריכה טיפול ניקוי רעלים אינטנסיבי. אם מתפתחים שלשולים וסטומטיטיס כיבית, יש להפסיק את הטיפול במתוטרקסט. אם מופיעים סימנים של רעילות ריאתית (במיוחד שיעול יבש ללא כיח), יש להפסיק את הטיפול במתוטרקסט. סימנים של דיכוי מח עצם, דימום או שטפי דם חריגים, צואה שחורה עם זפת, דם בשתן או בצואה, או כתמים אדומים על העור מחייבים התייעצות מיידית עם רופא. גברים ונשים בגיל הפוריות צריכים להשתמש באמצעי מניעה מהימנים במהלך הטיפול במתוטרקסט ולפחות 3 חודשים לאחר מכן כדי למנוע התעברות. חולים המקבלים מתוטרקסט צריכים להימנע מחיסון (אלא אם כן אושר על ידי רופא) למשך 3 חודשים לפחות. עד שנה לאחר נטילת התרופה.
כדי להפחית את הסבירות לתופעות לוואי, טיפול במתוטרקסט צריך להיות מלווה בחומצה פולית פומית 5 מ"ג פעם בשבוע 1-3 ימים לאחר נטילת מתוטרקסט.
לאחר השגת אפקט טיפולי, טיפול תחזוקה אפשרי במינון היעיל המינימלי (לא יותר מ-22.5 מ"ג לשבוע).
אוֹ.
Acitretin במינון ראשוני של 0.3-0.5 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום; התרופה נלקחת 1-2 פעמים ביום; משך השימוש הוא 6-8 שבועות, המינון האופטימלי של התרופה נבחר תוך התחשבות בתוצאה שהושגה.
הערות.התרופה נלקחת עם אוכל או עם חלב. לפני מתן מרשם לאציטרטין ובמהלך הטיפול באציטרטין, יש צורך לעקוב אחר מצב החולים. יש לעקוב אחר תפקודי הכבד לפני תחילת הטיפול באציטרטין, כל 1-2 שבועות במשך החודש הראשון לאחר תחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 3 חודשים. אם תוצאות הבדיקה מצביעות על פתולוגיה, יש לבצע ניטור שבועי. אם תפקודי הכבד לא מתנרמלים או מחמירים, יש להפסיק את התרופה. במקרה זה, מומלץ להמשיך במעקב אחר תפקודי הכבד למשך 3 חודשים לפחות.
יש לעקוב אחר רמות הכולסטרול והטריגליצרידים בצום בצום.
בחולים עם סוכרת, אציטרטין עלול להחמיר את סבילות הגלוקוז, ולכן בשלבים הראשונים של הטיפול יש לבדוק את ריכוזי הגלוקוז בדם לעתים קרובות יותר מהרגיל.
בשל הפוטנציאל לפגיעה בראיית לילה, יש צורך במעקב קפדני אחר ליקוי ראייה.
בשל הטרטוגניות הגבוהה של אציטרטין, יש לקבל תוצאת בדיקת הריון שלילית שבועיים לפני תחילת הטיפול. במהלך הטיפול מומלץ לבצע בדיקות הריון נוספות לפחות פעם בחודש. חיוני לחלוטין שכל אישה בגיל הפוריות תשתמש באמצעי מניעה יעיל ללא הפרעה במשך 4 שבועות לפני תחילת הטיפול, במהלך הטיפול, ובמשך שנתיים לאחר השלמת הטיפול באציטרטין. אסור לרשום אציטרטין לאמהות מניקות. לילדים, אציטרטין נקבע רק אם כל שיטות הטיפול האחרות אינן יעילות.
אוֹ.
ציקלוספורין** במינון ראשוני של 2.5-3 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום ב-2 מנות מחולקות (בוקר וערב). אם לא נצפה שיפור לאחר 4 שבועות של טיפול, ניתן להעלות את המינון ל-5 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום בהיעדר סטיות קליניות משמעותיות בפרמטרים מעבדתיים.
הערות.לפני מתן מרשם לציקלוספורין ובמהלך הטיפול בציקלוספורין, יש לעקוב אחר מצבו של המטופל. יש צורך במעקב קבוע אחר ריכוז הקריאטינין בפלזמה - עלייה עלולה להעיד על אפקט נפרוטוקסי ולדרוש הפחתת מינון: ב-25% אם רמת הקריאטינין עולה ביותר מ-30% מהמקור, וב-50% אם רמתו מכפילה. אם הפחתת המינון תוך 4 שבועות אינה מובילה לירידה ברמות הקראטינין, ציקלוספורין מופסק. מומלץ לעקוב אחר לחץ דם, רמות אשלגן בדם, חומצת שתן, בילירובין, טרנסמינאזות ופרופיל שומנים. כאשר מושגת תוצאה קלינית משביעת רצון, ציקלוספורין מופסק, ובמקרה של החמרה לאחר מכן, הוא נקבע במינון היעיל הקודם. יש להפסיק את השימוש בתרופה בהדרגה, תוך הפחתת המינון ב-1 מ"ג/ק"ג לשבוע למשך 4 שבועות או ב-0.5-1 מ"ג/ק"ג כל שבועיים. יש להפסיק את התרופה אם לא מושגת תגובה משביעת רצון לאחר 6 שבועות של טיפול במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום. כאשר מטופלים בציקלוספורין, הסיכון לפתח מחלות לימפופרוליפרטיביות ומחלות ממאירות אחרות, במיוחד של העור, עולה. השימוש בחיסונים חיים מוחלשים במהלך הטיפול בציקלוסופרין אינו מומלץ. מטופלים המשתמשים בציקלוספורין אינם צריכים לקבל במקביל טיפול PUVA או טיפול UV גלי אמצע.
אוֹ.
Tofacitinib 10 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, עם או בלי אוכל.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות 2++).
הערות.במהלך הטיפול, ייתכן שתידרש התאמת מינון או הפסקת הטיפול אם מתפתחות חריגות מעבדה תלויות מינון, כולל לימפפניה, נויטרופניה ואנמיה. התרופה אסורה בהריון, בזמן הנקה, ילדים מתחת לגיל 18 שנים, עם הפרעה חמורה בתפקודי כבד, פינוי קריאטינין נמוך מ-40 מ"ל לדקה, זיהומים חמורים, אם נדבקים בנגיפים של הפטיטיס B ו-C. לפני תחילת הטיפול ב-tofacitinib ובמהלך טיפול, יש צורך לפקח על התוכן של המוגלובין, לימפוציטים ונויטרופילים בדם. טיפול ב-Tofacitinib אינו מתחיל או מופסק בחולים עם רמת המוגלובין של פחות מ-9 גרם/ד"ל (או ירידה של יותר מ-2 גרם/ד"ל) או ספירת נויטרופילים מוחלטת של פחות מ-1000 תאים/מ"מ או ספירת לימפוציטים של פחות מ- 500 תאים/מ"מ אושרו על ידי הערכה מחדש. אם ספירת הנויטרופילים המוחלטת יורדת באופן מתמשך ל-500-1000 תאים/מ"מ, יש להפחית או להפסיק את מינון ה-Tofacitinib עד שספירת הנויטרופילים המוחלטת תגיע ליותר מ-1000 תאים/מ"מ.
אוֹ.
Apremilast 30 מ"ג 2 פעמים ביום, בוקר וערב, במרווחים של כ-12 שעות, דרך הפה, ללא קשר לזמן הארוחה. יש צורך בטיטרציה ראשונית של המינון; לאחר הטיטרציה הראשונית, אין צורך בטיטרציה חוזרת.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
הערות.אפרמילאסט יעיל בטיפול בפסוריאזיס בינונית וחמורה, לרבות פסוריאזיס של הציפורניים, הקרקפת, פסוריאזיס פלמופלנטר, וכן ביטויים שונים של פסוריאזיס ארתרופתי - אנתזיטיס, דקטיליטיס, ספונדיליטיס. מתן אפרמילאסט אינו מצריך ניטור מעבדתי רציף או סקר. נטילת אפרמילאסט היא התווית נגד במהלך ההריון. לפני תחילת הטיפול, יש לשלול הריון. נשים בגיל הפוריות צריכות להשתמש באמצעי מניעה יעיל במהלך הטיפול. אין להשתמש בהנקה. התרופה אסורה בילדים מתחת לגיל 18.
אוֹ.
פוטותרפיה.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
הערות.לפני רישום פוטותרפיה, הרגישות האישית של המטופלים לקרינה אולטרה סגולה נקבעת באמצעות ביודוסימטר Gorbachev-Denfald על אזורים של עור לא שזוף (על האמה, הבטן התחתונה, הגב או הישבן), בדיקות פוטו מבוצעות כדי לקבוע את המינון המינימלי הארתימלי (MED) במהלך טיפול UVB, עם PUVA -תרפיה - מינון פוטוטוקסי מינימלי (MPD). תוצאות בדיקות הצילום לטיפול ב-UVB מוערכות לאחר 24 שעות, עבור טיפול PUVA - לאחר 48 או 72 שעות. המינון הראשוני של הקרינה נקבע על סמך הרגישות האישית של המטופל לפוטותרפיה או בהתאם לסוג העור (לפי הסיווג של T. B. Fitzpatrick) ומידת השיזוף.
עם כל שיטות הפוטותרפיה, התגובות השליליות העיקריות הן אריתמה וגרד. פחות שכיחים הם שלפוחיות, היפרפיגמנטציה או עור יבש. פוטותרפיה רב-קורס ארוכת טווח, תלויה במינון, גורמת להתפתחות תסמינים של נזק פוטו כרוני לעור. לרוב מתפתחים לנטיגו, היפרפיגמנטציה מפוזרת ואלסטיה אקטינית. פחות שכיחות הן קרטוזיס סבוריאה רשתית, טלנגיאקטזיה ופיגמנטציה של עור מנומר. מכיוון שפסורלנים יכולים לחדור לזרם הדם לתוך עדשת העין ולהיקשר לחלבוני העדשה בהשפעת UVA, קיים סיכון פוטנציאלי לפתח קטרקט במהלך טיפול ב-PUVA. עם טיפול ארוך טווח ב-PUVA, הסיכון לפתח סרטן עור תאי קשקש עולה. גורמים המגבירים את הסיכון להשפעות מסרטנות של טיפול ב-PUVA כוללים מספר כולל של מפגשים של יותר מ-200; מינון UVA מצטבר יותר מ-1100 J/cm2; הקרנה של איברי המין אצל גברים; מספר רב של מפגשים בתקופה קצרה; סוגי עור I ו-II; תהליכי גידול קודמים של העור; טיפול בקרינה מייננת וקרינת רנטגן; טיפול בתכשירי ארסן; גורמים מסרטנים אחרים (עישון, חימום, טיפול בציקלוספורין, מתוטרקסט וכו');
כדי להפחית גירוד ועור יבש, המטופלים חייבים להשתמש בחומרים מרככים או חומרי לחות במהלך הטיפול. במקרים של גירוד מתמשך, תרופות אנטיהיסטמינים ותרופות הרגעה נקבעות. כאשר מתרחשת היפרפיגמנטציה של העור, מורחים משחת אבץ או קרם פוטו-פרוטקטיבי על האזורים הפיגמנטיים כדי להגן על העור מפני קרינה נוספת. בעת ביצוע פוטותרפיה, יש להקפיד על אמצעי הזהירות הבאים: במהלך כל מהלך הטיפול, על המטופלים להימנע מחשיפה לשמש ולהגן על העור של אזורים חשופים בגוף מאור השמש באמצעות בגדים או קרם פוטו-פרוטקטיבי; במהלך פגישת פוטותרפיה (עם טיפול PUVA - לאורך כל היום), יש צורך להגן על העיניים שלך עם משקפיים photoprotective עם הגנת צד, אשר השימוש בהם יעזור למנוע התפתחות של קרטיטיס, דלקת הלחמית וקטרקט; במהלך ההליכים, יש להגן על השפתיים, האוזניים, הפטמות, כמו גם אזורים החשופים לחשיפה כרונית לשמש (פנים, צוואר, גב הידיים) עם בגדים או חומרי הגנה מפני אור, אם אין עליהם פריחה; יש להחריג את השימוש בתרופות וקוסמטיקה רגישות אחרות: טטרציקלין, גריזופולווין, סולפונאמידים, משתני תיאזיד, חומצה נלידיקסית, פנותיאזינים, נוגדי קרישה של קומרין, נגזרות של סולפונילאוריאה, מתילן כחול, טולואידין כחול, זפת פחם, שמנים ארומטיים וכו'.
חולים עם פסוריאזיס המקבלים פוטותרפיה רב-קורס (UVB, UVB-311, טיפול PUVA, אמבטיות PUVA, אור אקצימר) חייבים לרשום את המספר הכולל של הפרוצדורות ואת מנת הקרינה המצטברת שהתקבלה במהלך חייהם, תוך ציון תאריך מהלך הטיפול. שיטת הפוטותרפיה, מספר הפרוצדורות ומינון הקרינה הכולל. עבור חולים עם צורות מתונות של פסוריאזיס שקיבלו בעבר קורסים של טיפול ב-PUVA, מומלץ לעבור לשיטה בטוחה יותר של פוטותרפיה בפס צר-גל בינוני.
שיטות של פוטותרפיה בגל בינוני (UVB/UVB-311) ושיטות טיפול PUVA מומלצות לטיפול בחולי פסוריאזיס עם פריחות נרחבות (חומרה בינונית וחמורה):
פוטותרפיה סלקטיבית (טיפול אולטרה סגול בפס רחב): מינון הקרינה הראשוני הוא 50-70% מהמד. בעת מינון הקרנה בהתאם לסוג העור ומידת השיזוף של המטופל, ההקרנה מתחילה במינון של 0.01-0.03 J/cm2. ההליכים מבוצעים 3-5 פעמים בשבוע. בהיעדר אריתמה, המינון היחיד גדל כל הליך 2-3 ב-5-30%, או ב-0.01-0.03 J/cm2. 15-35 נהלים נקבעים לכל קורס.
עוצמת ההמלצה: ג' (רמת ראיות: 2+).
אוֹ.
טיפול אולטרה סגול בפס אמצע גל: מינון הקרינה הראשוני הוא 50-70% מה- MED. בעת מינון הקרנה בהתאם לסוג העור ומידת השיזוף של המטופל, ההקרנה מתחילה במינון של 0.1-0.3 J/cm2. ההליכים מתבצעים 3-4 פעמים בשבוע. בהיעדר אריתמה, המינון היחיד גדל בכל הליך או כל הליך אחר ב-5-30%, או ב-0.05-0.2 J/cm2; אם מופיעה אריתמה קלה, המינון נשאר קבוע. 15-35 נהלים נקבעים לכל קורס.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
הערות.אורך גל בינוני בפס צר 311 ננומטר (UVB-311) היא שיטה יעילה יותר לטיפול ב-UVB בהשוואה לפוטותרפיה סלקטיבית. טיפול בגלי אמצע בפס צר ב-311 ננומטר (UVB-311) עדיף לחדירה קלה לנגעים בעור.
אוֹ.
טיפול באור UV Excimer. כאשר הפריחה ממוקמת על הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון, הגפיים העליונות והתחתונות (למעט מפרקי המרפק והברך) ויש חדירת נגעים קלה, הטיפול מתחיל במינון קרינה השווה ל-1 MED, עם הסתננות חמורה של הנגעים - במינון שווה ל-2 MED. כאשר פריחות ממוקמות על עור מפרקי המרפק והברך וישנה חדירת פלאק פסוריאטי קלה, מינון הקרינה הראשוני הוא 2 MED, בנוכחות פלאקים חדורים צפופים - 3 MED. מינון הקרינה הבודד גדל בכל הליך או כל הליך שני ב-1 MED, או 25% מהמנה הקודמת. הטיפול מתבצע במשטר של 2-3 פעמים בשבוע. 15-35 נהלים נקבעים לכל קורס.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
הערות.טיפול באור UV אקצימר מיועד בעיקר לצורות מוגבלות של פסוריאזיס עם אזור מושפע של לא יותר מ-10% משטח הגוף.
אוֹ.
טיפול PUVA עם פוטו-סנסיטיזרים דרך הפה. תרופות לפוטוסנסיטיזציה דרך הפה נלקחות במינון של 0.6-0.8 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף בכל פעם, 1.5-2 שעות לפני ההקרנה באור UV-גל ארוך. מינון ה-UVA הראשוני הוא 50-70% מה-MFD. בעת מינון קרינה בהתאם לסוג העור ומידת השיזוף של המטופל, המינון ההתחלתי הוא 0.25-1.0 J/cm2. ההליכים מתבצעים 2-4 פעמים בשבוע. בהיעדר אריתמה, המינון היחיד של הקרינה גדל בכל הליך שני במקסימום של 30%, או ב-0.25-1.0 J/cm2. כאשר מופיעה אריתמה קלה, מינון הקרינה נשאר קבוע. הערכים המקסימליים של מנת UVA בודדת הם 15-18 J/cm2. 15-35 נהלים נקבעים לכל קורס.
עוצמת ההמלצה: א' (רמת ראיות -1++).
הערות.טיפול PUVA עדיף לחדירה חמורה בנגעי עור. לפני מתן מרשם לטיפול, לזיהוי התוויות נגד, מומלץ לבצע בדיקה קלינית של המטופל ומערך בדיקות מעבדה, לרבות בדיקת דם כללית, בדיקת שתן כללית, בדיקת דם ביוכימית (כולל קביעת מדדי תפקודי כבד וכליות), התייעצות עם מטפל, רופא עיניים, אנדוקרינולוג וגינקולוג. על פי האינדיקציות, מומלצת בדיקה על ידי מומחים אחרים. עבור פריחות נפוצות, העור כולו מוקרן (פוטותרפיה כללית); עבור פריחות מוגבלות, האזור הפגוע בגוף מוקרן (פוטותרפיה מקומית). במספר חולים, נגעים בקרקפת ובגפיים נסוגים לאט יותר מאשר בחלקים אחרים בגוף. במקרים כאלה משולבת הקרנת עור כללית עם הקרנה מקומית לאחר מכן של הראש ו/או הגפיים.
כדי להפחית תסמינים דיספפטיים שנצפו במתן פומי של חומרי פוטוסנסיטיזציה, יש ליטול אותם עם הארוחות, לשטוף אותם בחלב, או לחלק את המינון ל-2 מנות רצופות במרווח של 30 דקות. במקרים מסוימים, מומלץ להפחית את מינון התרופה שנוטלה.
אוֹ.
טיפול PUVA עם יישום חיצוני של חומרי פוטוסנסיטיזציה. תרופות רגישות לאור לשימוש חיצוני מוחלות על הנגעים 15-60 דקות לפני ההקרנה. מינון ה-UVA הראשוני הוא 20-30% מה-MFD. בעת מינון קרינה בהתאם לסוג העור ומידת השיזוף של המטופל, המינון ההתחלתי הוא 0.2-0.5 J/cm2. ההליכים מתבצעים 2-4 פעמים בשבוע. בהיעדר אריתמה, המינון היחיד של הקרינה גדל כל הליך 2-3 במקסימום של 30%, או ב-0.1-0.5 J/cm2. כאשר מופיעה אריתמה קלה, המינון נשאר קבוע. הערכים המקסימליים של מנת UVA בודדת הם 5-8 J/cm2. 20-50 נהלים נקבעים לכל קורס.
עוצמת המלצה רמה ב' (רמת ראיות -2++).
אוֹ.
אמבטיות PUVA עם תמיסה מימית של פרי ammi major furocoumarin. מינון קרינת ה-UVA הראשוני הוא 20-30% מה-MFD, או 0.3-0.6 J/cm2. עבור אמבטיות PUVA כלליות ומקומיות, ההקרנה מתבצעת 2-4 פעמים בשבוע. בהיעדר אריתמה, המינון היחיד גדל בכל הליך שני במקסימום של 30%, או ב-0.2-0.5 J/cm2. בחולים עם סוגי עור I-II, המינון מתבצע בטווח המינון של 0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0 J/cm2. בחולים עם סוגי עור III-VI, ההקרנה מתבצעת בטווח המינון של 0.6-1.2-1.8-2.4-3.0-3.6 J/cm2. כאשר מופיעה אריתמה קלה, המינון נשאר קבוע. המינון החד המרבי של קרינה למטופלים עם סוגי עור I-II הוא 4.0 J/cm2, למטופלים עם סוגי עור III-VI - 8.0 J/cm2. 15-35 נהלים נקבעים לכל קורס.
רמת חוזק ההמלצות (רמת ראיות: 2++).
מוּמלָץ
עצת מומחה
RSE ב-RVC "Republican Center"
פיתוח שירותי בריאות"
משרד הבריאות
והתפתחות חברתית
הרפובליקה של קזחסטן
מ-30 בנובמבר 2015
פרוטוקול מס' 18
סַפַּחַת- מחלה מערכתית כרונית עם נטייה גנטית, הנגרמת על ידי מספר גורמים אנדו ואקסוגניים, המאופיינת בהתפשטות יתר ובהתמיינות לקויה של תאי האפידרמיס.
שם פרוטוקול:סַפַּחַת.
ICD X קוד(ים):
L40 פסוריאזיס:
L40.0 פסוריאזיס וולגריס;
L40.1 פסוריאזיס מופשטת כללית;
L40.2 אקרודרמטיטיס מתמשך (אלופו);
L40.3 Palmar ו- plantar pustulosis;
L40.4 פסוריאזיס גוטטה;
L40.5 פסוריאזיס ארתרופתי;
L40.8 פסוריאזיס אחר;
L40.9 פסוריאזיס, לא צוין
תאריך פיתוח הפרוטוקול:שנת 2013.
תאריך עדכון פרוטוקול: 2015
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
ALT - אלנין aminotransferase
AST - אספרטאט aminotransferase
מחלת BR-רייטר
מחלות רקמת חיבור מפוזרות DBST
מג - מיליגרם
מ"ל - מיליליטר
INN - שם בינלאומי שאינו קנייני
CBC - ספירת דם מלאה
OAM - ניתוח שתן כללי
PUVA - תרפיה - שילוב של הקרנה אולטרה סגולה עם גלים ארוכים (320-400 ננומטר) ומתן פומי של חומרי פוטוסנסיטיזציה
ESR - קצב שקיעת אריתרוציטים
SFT - פוטותרפיה סלקטיבית
UFT - פוטותרפיה בפס צר
משתמש פרוטוקול:דרמטונרולוגית במחלקת העור והוורידים.
סיווג קליני:
פסוריאזיס מחולקת לצורות העיקריות הבאות:
וולגרי (רגיל);
· exudative;
· אריתרודרמה פסוריאטית;
· ארתרופתי;
· פסוריאזיס בכפות הידיים והסוליות;
· פסוריאזיס פוסטולרית.
ישנם 3 שלבים של המחלה:
פּרוֹגרֵסִיבִי;
· נייח;
· נסיגה.
תלוי בשכיחות:
· מוגבל;
· נפוץ;
· מוכלל.
בהתאם לעונה בשנה, סוגים:
· חורף (החמרה בעונה הקרה);
· קיץ (החמרה בקיץ);
· לא בטוח (החמרת המחלה אינה קשורה לעונתיות).
קריטריונים לאבחון:
תלונות ואנמנזה
תלונות: פריחות בעור, גרד בעוצמה משתנה, קילופים, כאבים, נפיחות במפרקים, הגבלת תנועה.
היסטוריה של המחלה: הופעת הביטויים הקליניים הראשונים, זמן השנה, משך המחלה, תדירות החמרות, עונתיות של המחלה, נטייה גנטית, יעילות הטיפול הקודם, מחלות נלוות.
בדיקה גופנית
תסמינים פתוגנומוניים:
· טריאדה פסוריאטית במהלך גרידה ("נקודה סטארית", "סרט סופני", "טל דם");
· סימפטום של קובנר (תגובה איזומורפית);
· נוכחות של אזור גדילה;
· מידות אלמנטים;
· מאפייני מיקום קשקשים;
· נגעים פסוריאטיים של לוחות הציפורניים;
· מצב מפרקים.
רשימת אמצעי אבחון
אמצעי אבחון בסיסיים (חובה, הסתברות של 100%):
בדיקת דם כללית בדינמיקה של הטיפול
· ניתוח שתן כללי בדינמיקה של הטיפול
אמצעי אבחון נוספים (הסתברות נמוכה מ-100%):
קביעת גלוקוז
קביעת סך החלבון
· קביעת כולסטרול
קביעת בילירובין
· הגדרה של ALaT
· הגדרה של ASaT
קביעת קריאטינין
קביעת אוריאה
· אימונוגרם ברמה I ו-II
בדיקה היסטולוגית של ביופסיית עור (במקרים לא ברורים)
· התייעצות עם מטפל
· התייעצות עם פיזיותרפיסט
בדיקות שיש לבצע לפני אשפוז מתוכנן (רשימה מינימלית):
· ניתוח דם כללי;
· ניתוח שתן כללי;
· בדיקות דם ביוכימיות: AST, ALT, גלוקוז, סך הכל. אוֹדֶם הַמָרָה.;
microreaction של משקעים;
· בדיקת צואה לאיתור הלמינתים ופרוטוזואה (ילדים מתחת לגיל 14).
לימודים אינסטרומנטליים:לא ספציפי
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים(בנוכחות פתולוגיה נלווית):
· מטפל;
· נוירולוג;
· ראומטולוג.
מחקר מעבדה
לויקוציטוזיס, ESR מוגבר
בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של העור: אקנתוזיס מובהק, parakeratosis, hyperkeratosis, ספונגיוזיס והצטברות של לויקוציטים בצורה של ערימות של 4-6 או יותר אלמנטים של "Munro microabcesses" (ללא שלפוחית). בדרמיס: אקסודאט תאי; אקסוציטוזיס של לויקוציטים רב-גרעיניים.
אבחנה מבדלת:
| סבוריאה דרמטיטיס | חזזית פלנוס | פרפסוריאזיס | חזזית ורודה של ז'יבר | עגבת פפולרית (פסוריאזיפורמית). |
| נגעים אריתמטיים באזורי סבוריאה של העור, עם קשקשים צהבהבים מלוכלכים שמנוניים על פני השטח. | המשטחים הריריים והכופפים של הגפיים מושפעים. הפפולות הן בצורת מצולע, בצבע אדום-כחלחל, עם שקע טבורי מרכזי וברק שעווה. רשת וויקהאם בעת הרטבת משטחי לוחות בשמן. | הפפולות עדשות, עגולות, בצבע ורוד-אדום, שטוחות עם שדות מצולעים בולטים של דפוס עור. הקשקשים הם עגולים, גדולים ומוסרים כמו "ופל". | על עור הצוואר והגוף יש כתמים ורדרדים עם צמיחה היקפית, הגדולים יותר דומים ל"מדליונים". ה"לוח האימהי" הגדול ביותר. | על המשטחים הצדדיים של הגוף יש papules miliary ורודים עם קילוף קל. קומפלקס חיובי של תגובות סרולוגיות. |
מטרות הטיפול:
· לעצור את חומרת התהליך;
· להפחית או לייצב את התהליך הפתולוגי (היעדר פריחות טריות) על העור;
· להסיר תחושות סובייקטיביות;
· לשמור על יכולת עבודה;
· לשפר את איכות החיים של המטופלים.
טקטיקות טיפול.
טיפול לא תרופתי:
מצב 2.
טבלה מס' 15 (מגבלה: צריכת מזון חריף, תבלינים, משקאות אלכוהוליים, שומנים מהחי).
טיפול תרופתי.
הטיפול צריך להיות מקיף, תוך התחשבות בהיבטים הבסיסיים של הפתוגנזה (חיסול דלקת, דיכוי התפשטות קרטינוציטים, נורמליזציה של ההתמיינות שלהם), תמונה קלינית, חומרה, סיבוכים.
ניתן להשתמש בתרופות אחרות מקבוצות אלו ובתרופות מהדור החדש.
גישות טיפוליות עיקריות:
1. טיפול מקומי: משמש לכל צורות הפסוריאזיס. מונותרפיה אפשרית.
2. פוטותרפיה: משמש לכל צורות הפסוריאזיס.
3. טיפול מערכתי: משמש אך ורק לצורות בינוניות וקשות של פסוריאזיס.
הערה: דרגות ההמלצה ורמות הראיות הבאות משמשות בפרוטוקול זה
א - עדות משכנעת ליתרונות ההמלצה (80-100%);
ב' - עדות מספקת ליתרונות ההמלצות (60-80%);
C - עדות חלשה ליתרונות ההמלצות (כ-50%);
D - עדות מספקת ליתרונות של המלצות (20-30%);
E - עדות משכנעת לחוסר התועלת של המלצות (< 10%).
רשימת תרופות חיוניות (חובה, הסתברות של 100%) - תרופות לבחירה.
| קבוצה פרמקולוגית | INN של התרופה | טופס שחרור | מִנוּן | תדירות היישום | הערה |
| תרופות מדכאות חיסון (Cytostatics), כולל תרופות אנטי-ציטוקינים | מתוטרקסט | אמפולות, מזרק גלולות |
10, 15, 25, 30 מ"ג 2.5 מ"ג |
פעם בשבוע למשך 3-5 שבועות מינונים ומשטר מרשם נבחרים בנפרד. |
Methotrexate אושרה לטיפול בפסוריאזיס ללא אף אחד מהמחקרים כפול-סמיות, מבוקרי פלצבו הנדרשים כיום. הנחיות קליניות פותחו על ידי קבוצת רופאי עור בשנת 1972, המגדירים את הקריטריונים העיקריים לרישום מתוטרקסט לפסוריאזיס. |
| ציקלוספורין (רמת ראיות B-C) |
תרכיז להכנת תמיסה לעירוי, קפסולות |
(1 מ"ל אמפולות המכילות 50 מ"ג); כמוסות המכילות 25, 50 או 100 מ"ג ציקלוספורין. | תרכיז ציקלוספורין למתן תוך ורידי מדולל בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית או בתמיסת גלוקוז 5% ביחס של 1:20-1:100 מיד לפני השימוש. ניתן לאחסן את התמיסה המדוללת לא יותר מ-48 שעות. ציקלוספורין ניתן לווריד באיטיות (טפטוף) בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית או בתמיסת גלוקוז 5%. המינון הראשוני הוא בדרך כלל 3-5 מ"ג/ק"ג ליום במתן לווריד, ו-10-15 מ"ג/ק"ג ליום במתן דרך הפה. לאחר מכן, המינונים נבחרים על סמך ריכוז הציקלוספורין בדם. קביעת הריכוז חייבת להיעשות מדי יום. למחקר נעשה שימוש בשיטה הרדיואימונולוגית באמצעות ערכות מיוחדות. השימוש בציקלוספורין צריך להתבצע רק על ידי רופאים שיש להם ניסיון מספיק בטיפול בתרופות מדכאות חיסוניות. |
||
| אינפליקסימאב (רמת ראיות - ב) | אבקת תמיסת d/p | 100 מ"ג | 5 מ"ג/ק"ג לפי לוח הזמנים | ||
| Ustekinumab (רמת ראיות - A-B) | בקבוק, מזרק | 45 מ"ג/0.5 מ"ל ו-90 מ"ג/1.0 מ"ל | 45 - 90 מ"ג לפי לוח הזמנים | הוא משמש לצורות בינוניות עד חמורות של פסוריאזיס, כאשר השטח וחומרת הנגעים בעור עולים על 10-15%. מעכב סלקטיבי של ציטוקינים פרו-דלקתיים (IL-12, IL - 23) | |
| Еtanercept* (רמת ראיות - ב) |
פתרון למתן תת עורי | 25 מ"ג - 0.5 מ"ל, 50 מ"ג - 1.0 מ"ל. | Etanercept נקבע במינון של 25 מ"ג פעמיים בשבוע, או 50 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 12 שבועות, ולאחר מכן 25 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 24 שבועות. | הוא משמש בעיקר לפסוריאזיס ארתרופתי. מעכב גורמי גידול סלקטיבי - אלפא | |
| טיפול חיצוני | |||||
| נגזרות של ויטמין D-3 | קלציפוטריול (רמת ראיות - A-B) | משחה, קרם, תמיסה | 0.05 מ"ג/גרם; 0.005% | 1-2 פעמים ביום | השימוש בcalcipotriol לעתים קרובות יותר מאשר TGCS מוביל לגירוי בעור. שילוב עם TGCS עשוי להפחית את שכיחות ההשפעה הזו. תופעות לוואי תלויות מינון כוללות היפרקלצמיה והיפרקלציוריה. |
| משחות גלוקוקורטיקוסטרואידים (רמת ראיות B - C) חזק מאוד (IV) |
Clobetasol propionate |
משחה, שמנת | 0,05% | טיפול מתמשך: 2 פעמים ביום, למשך שבועיים, ואז לעבור ל-TGCS חלש יותר טיפול לסירוגין: 3 פעמים ביום בימים 1, 4, 7 ו-13, ולאחר מכן עבור ל-TGCS חלש יותר |
טיפול לסירוגין מאפשר לך להפחית את עומס הסטרואידים ולמזער את הסיכון לתופעות לוואי. יעילות הטיפול תגדל עם טיפול מורכב עם מגיני קרנית |
| חזק (III) | Betamethasone | משחה, שמנת | 0,1% | 1-2 פעמים ביום | שימוש מקומי ב-THCS עלול לגרום לסימני מתיחה ולניוון עור, ותופעות הלוואי הללו בולטות יותר בשימוש בתרופות פעילות מאוד ובחבישות סותמות. |
| מתילפרדניזולון אצפונט | משחה, קרם, תחליב | 0,05% | 1-2 פעמים ביום | ||
| מומטזון פרואט | קרם, משחה | 0,1% |
1-2 פעמים ביום |
||
| פלואוצינולון אצטוניד | משחה, ג'ל | 0,025% | 1-2 פעמים ביום | ||
| חזק בינוני (II) | טריאמצינולון | מִשְׁחָה | 0,1% | 1-2 פעמים ביום | |
| חלש (אני) | דקסמתזון | מִשְׁחָה | 0,025% | 1-2 פעמים ביום | |
| הידרוקורטיזון | קרם, משחה | 1,0%-0,1% | 1-2 פעמים ביום | ||
| מעכבי קלציניורין | Tacrolimus (רמת ראיות: C) | מִשְׁחָה | 100 גרם משחה מכילים 0.03 גרם או 0.1 גרם טקרולימוס | 1-2 פעמים ביום | ישנם מספר RCT המאששים את היעילות של טיפול בפסוריאזיס |
| תכשירי אבץ | מופעל אבץ פיריתיון (רמת ראיות - C) | קרם | 0,2% | 1-2 פעמים ביום | ישנם מספר מחקרים השוואתיים, אקראי, רב-מרכזיים, כפול-סמיות (עם תווית פתוחה נוספת) מבוקרי פלצבו של היעילות של יישום מקומי של פיריתיון אבץ מופעל בפסוריאזיס פלאק פאפולוס קל עד בינוני. |
רשימת תרופות נוספות (הסתברות נמוכה מ-100%)
| קבוצה פרמקולוגית | INN של התרופה | טופס שחרור | מִנוּן | תדירות היישום | הערה |
| אנטיהיסטמינים* | Cetirizine | גלולות | 10 מ"ג | פעם ביום מס' 10-14 | לספק השפעות אנטי-אלרגיות, נוגדות גירוד, אנטי דלקתיות ואנטי-אקסודטיביות בולטות. |
| כלורופירמין | גלולות | 25 מ"ג | פעם ביום מס' 10-14 | ||
| דיפנהידרמין | אַמפּוּלָה | 1% | 1-2 פעמים ביום מס' 10-14 | ||
| לורטדין | גלולות | 10 מ"ג | פעם ביום מס' 10-14 | ||
| קלמסטין | גלולות | 10 מ"ג | 1-2 פעמים ביום מס' 10-14 | ||
| תרופות הרגעה* | תמצית ולריאן | גלולות | 2 מ"ג | 3 פעמים ביום 10 ימים | אם התהליך הפתולוגי על העור מלווה במצב חרד של נפש וגוף הקשורים בחרדה, מתח ועצבנות |
| גואיפנסין. תמצית יבשה (מתקבלת מקני שורש עם שורשים של ולריאן אופיסינליס, עשב מליסה לימון, עשב סנט ג'ון, עלים ופרחים של עוזרר או עוזרר עוקצני, עשב פסיפלורה (פסיפלורה), פירות כשות מצויים, פרחי סמבוק שחור) |
בקבוק | 100 מ"ל | 5 מ"ל 2 פעמים ביום | ||
| אדמונית מתחמקת קני שורש ושורשים | בקבוק | 20-40 טיפות | 2 פעמים ביום לקורס טיפול | ||
| סופחים* | פחמן פעיל | לוּחַ | 0.25 גר' | פעם ביום למשך 7-10 ימים | |
| תרופות מבטלות רגישות* | נתרן תיוסולפט | אמפולות | 30% - 10.0 מ"ל | פעם ביום למשך 10 ימים | |
| סידן גלוקונאט | אמפולות | 10% - 10.0 מ"ל | פעם ביום למשך 10 ימים | ||
| תמיסה של מגנזיום גופרתי | אמפולות | 25% - 10.0 מ"ל | פעם ביום למשך 10 ימים | ||
| תרופות המתקנות הפרעות במחזור הדם* | דקסטרן | בקבוקים | 400,0 | פעם ביום מס' 5 | |
| ויטמינים* | רטינול | קפסולות | 300-600 אלף IU (מבוגרים) 5-10 אלף IU לכל ק"ג (ילדים) |
1-2 חודשים מדי יום | מתחם: |
| אלפא טוקופריל אצטט, רטינול פלמיטאט | קפסולות | 100-400 IU | 1-2 פעמים ביום 1.5 חודשים | ||
| תיאמין | אמפולות | 5%-1.0 מ"ל | פעם ביום למשך 10-15 ימים | ||
| פירידוקסין | אמפולות | 5%-1.0 מ"ל | פעם ביום למשך 10-15 ימים | ||
| טוקופרול | קפסולות | 100 מ"ג, 200 מ"ג, 400 מ"ג | 3 פעמים ביום 10-15 ימים | ||
| ציאנוקובולמין | אמפולות | 200 מיקרוגרם/מ"ל, 500 מיקרוגרם/מ"ל | פעם אחת ביום כל יומיים מס' 10 | ||
| חומצה פולית | גלולות | 1 מ"ג, 5 מ"ג | 3 פעמים ביום 10-15 ימים | ||
| חומצה אסקורבית | אמפולות | 5%-2.0 מ"ל | 2 פעמים ביום למשך 10 ימים | ||
| גלוקוקורטיקוסטרואידים* | Betamethasone | תרחיף להזרקה | 1.0 מ"ל | פעם ב-7-10 ימים | |
| הידרוקורטיזון | תרחיף להזרקה | 2,5% | המינון והתדירות נקבעים בנפרד | לפי אינדיקציות, בהתאם לחומרה | |
| דקסמתזון | גלולות אמפולות |
0.5 מ"ג; 1.5 מ"ג 0.4% - 1.0 מ"ל |
המינון והתדירות נקבעים בנפרד | לפי אינדיקציות, בהתאם לחומרה | |
| פרדניזולון | גלולות אמפולות |
5 מ"ג 30 מ"ג/מ"ל |
המינון והתדירות נקבעים בנפרד | לפי אינדיקציות, בהתאם לחומרה | |
| מתילפרדניזולון | גלולות, ליאופיליזט להכנת תמיסה להזרקה |
4 מ"ג; 16 מ"ג 250, 500, 1000 מ"ג |
המינון והתדירות נקבעים בנפרד | לפי אינדיקציות, בהתאם לחומרה | |
| תרופות המשפרות את זרימת הדם ההיקפית* | Pentoxifylline | אמפולות | 2% - 5.0 מ"ל | פעם ביום למשך 7-10 ימים | |
| אמצעים המסייעים בשיקום האיזון המיקרוביולוגי של המעיים* | 1. מצע מימי נטול חיידקים של מוצרים מטבוליים של Escherichia coli DSM 4087 24.9481 גרם 2. מצע מימי נטול חיידקים של מוצרים מטבוליים Streptococcus faecalis DSM 4086 12.4741 גרם 3. מצע מימי נטול חיידקים של מוצרים מטבוליים Lactobacillus acidophilus DSM 4149 12.4741 גרם 4. מצע מימי ללא חיידקים של מוצרים מטבוליים של Lactobacillus helveticus DSM 4183 49.8960 גרם. |
בקבוק | 100.0 מ"ל | 20-40 טיפות 3 פעמים ביום למשך 10-15 ימים | |
| אבקת לבנין | קפסולות | 3 פעמים ביום 21 ימים | |||
| חיידקים מסולפים | בקבוק קפסולות |
3 ו-5 מנות |
3 פעמים ביום במשך כל מהלך הטיפול | ||
| מגיני כבד* | תמצית פומיטורי, גדילן חלב | קפסולות | 250 מ"ג | על פי אינדיקציות, בעיקר אם יש פתולוגיה כבדית במקביל. | |
| חומצה אורסודיאוקסיכולית | קפסולות | 250 מ"ג | 1 כמוסה 3 פעמים ביום במשך כל מהלך הטיפול | ||
| אימונומודולטורים* | Levamisole | גלולות | 50 - 150 מ"ג | פעם ביום בקורסים של 3 ימים עם הפסקה של 4 ימים | בעיקר במקרה של הפרעות מזוהות במצב החיסוני. על מנת לנרמל חסינות. |
| תמצית נוזלית (1:1) מהעשב של פייק טוסיק ועשב קנה טחון) | מיכל טפטפת | 25 מ"ל, 30 מ"ל, 50 מ"ל. | לפי התכנית: שבוע - 10 טיפות x 3 פעמים ביום שבוע 2 - 8 טיפות x 3 פעמים ביום שבוע 3 - 5 טיפות x 3 פעמים ביום שבוע 4 - 10 טיפות x 3 פעמים ביום |
||
| נתרן אוקסודיהידרו-אקרידיניל אצטט | גלולות אמפולות |
125 מ"ג 1.0/250 מ"ג |
2 טבליות 5 פעמים ביום מס' 5 1 אמפולה 4 פעמים ביום מס' 5 |
||
| חומרים ממריצים ביוגנים* | פיבס | אמפולות | 1.0 מ"ל | s/c פעם ביום במהלך של 10 זריקות | |
| טיפול חיצוני* | CycloPyroxolAmin | שַׁמפּוֹ | 1,5% |
לשפשף על קרקפת לחה עד שנוצר קצף. השאירו את הקצף למשך 3-5 דקות, שטפו. חזור על ההליך בפעם השנייה | במהלך תקופת ההישנות כל יומיים. בשלב נייח וברגרסיה פעם בשבוע |
| קטוקונאזול | שַׁמפּוֹ | 2% | 1-2 פעמים ביום | בעיקר בשלבי נייח ורגרסיה | |
| מגיני קרנית | תכשירים של Palmitoyl EthanolAmine על בסיס דרמה-ממברנה-מבנה (DMS) | קרם, תחליב | 17% 31% |
טיפול משלים במהלך הפוגה: למרוח על עור הגוף כולו 10 דקות לפני יישום TGCS, מדי יום, 2 פעמים ביום. מניעת החמרות בשלבי הנייח והרגרסיה: מדי יום, 2 פעמים ביום לכל הגוף. |
כדי לשחזר את שלמות השכבה הקרנית, יש לה השפעה מקומית נגד גירוד, אנטי דלקתית ונוגדת חמצון. מפחית את רגישות העור, מפחית את תדירות השימוש ב-TGCS ומסייע בהארכת הפוגה. |
סוגים אחרים של טיפול.
פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה:
· פוטותרפיה (רמת ראיות מא' ועד ד'. ישנם שילובים טיפוליים רבים בהם הוכחה יעילות שיטות פוטותרפיה בטיפול מורכב ברמה גבוהה): טיפול PUVA, PUVA - אמבטיות, SFT + UFT.
· פונופורזה, טיפול מגנטי בלייזר, בלנאותרפיה, הליותרפיה.
התערבות כירורגית - אין סיבה
אינדיקטורים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול:
· שיפור משמעותי - נסיגה של 75% מהפריחות או יותר;
· שיפור - נסיגה מ-50% ל-75% מהפריחות.
אינדיקציות לאשפוז המעידות על סוג האשפוז:
· התקדמות של מחלה עמידה לטיפול (מתוכנן).
· נזק חריף למפרקים, אריתרודרמה (מתוכננת).
· חומרת וחומרת הקורס (מתוכנן).
· מהלך עגום של המחלה (מתוכנן).
פעולות מניעה:
תזונה דלה בפחמימות ושומנים, מועשרת בדגים וירקות
· ביטול גורמי סיכון
· טיפול בפתולוגיה נלווית
· קורסים של טיפול בוויטמין, צמחי מרפא, אדפטוגנים, חומרים ליפוטרופיים
הידרותרפיה
· טיפול ספא.
· מגיני קרנית (כדי להחזיר את שלמות השכבה הקרנית, מסייעים בהארכת הפוגה).
· חומרי ריכוך (בעיקר בתקופת הביניים - לשיקום שכבת ההידרוליפידים)
ניהול נוסף:
רישום מרפאה במקום המגורים אצל רופא עור, טיפול מונע נגד הישנות, טיפול בבנטוריום-נופש.
המטופלים כפופים להפניה ל-VTEK לקביעת נכות (בצורות קליניות חמורות - העסקה עם הגבלת עבודה בחדרים חמים).
- פרוטוקולים של ישיבות של מועצת המומחים של ה-RCHR של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2015< >רשימה של ספרות בשימוש: 1. "מחלות עור ומין." מדריך לרופאים. נערך על ידי YK Skripkin. מוסקבה. - 1999 2. "טיפול במחלות עור ומין." מדריך לרופאים. אוֹתָם. רומננקו, V.V. Kaluga, SL Afonin. מוסקבה. - 2006. 3. "אבחון דיפרנציאלי של מחלות עור." נערך על ידי א.א. סטודניצינה. מוסקבה 1983 4. טיפול תרופתי רציונלי של מחלות עור וזיהומים המועברים במגע מיני. מדריך לרופאים עוסקים. // נערך על ידי A.A. Kubanova, V.I. קיסינה. מוסקבה, 2005 5. "מדריך אירופי לטיפול במחלות דרמטולוגיות" אד. גֵיהִנוֹם. קצמבסה, ת.מ. לוטי. // מוסקבה מדפרס ליידע 2008.-727 עמ'. 6. "ספר עיון טיפולי על דרמטולוגיה ואלרגולוגיה." פ. אלטמאייר אד. בית GEOTAR-Med Moscow.-2003.-1246 עמ'. 7. ניסוי בן 52 שבועות המשווה בין בריאקינומאב עם מתוטרקסט בחולים עם פסוריאזיס. Reich K, Langley RG, Papp KA, Ortonne JP, Unnebrink K, Kaul M, Valdes JM. // מקור Dermatologikum המבורג, המבורג, גרמניה. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22029980. 8. שבועי לעומת מתן יומי של מתוטרקסט פומי (MTX) עבור פסוריאזיס רובד כללי: ניסוי קליני מבוקר אקראי. Radmanesh M, Rafiei B, Moosavi ZB, Sina N. // מחלקת המקור לדרמטולוגיה, אוניברסיטת ג'ונדישפור למדעי הרפואה, Ahvaz, איראן. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21950300 9. Weber J, Keam SJ. Ustekinumab // BioDrugs. 2009;23(1):53-61. doi: 10.2165/00063030-200923010-00006. 10. Farhi D. Ustekinumab לטיפול בפסוריאזיס: סקירה של שלושה ניסויים קליניים רב-מרכזיים // Drugs Today (Barc). 2010.-אפריל; 46(4):259-64. 11. Krulig E, Gordon KB. Ustekinumab: סקירה מבוססת ראיות של יעילותו בטיפול בפסוריאזיס // Core Evid. 27 ביולי 2010; 5:-22. 12. Kubanova A.A. מופעל אבץ פיריתיון (Skin-cap) בטיפול בפסוריאזיס פלאק פאפולוס קל ובינוני. תוצאות הניסוי האקראי, מבוקר פלצבו ANTHRACITE. Vestn. דרמטול. Venerol., 2008;1:59 - 65. 13. בטיחות ויעילות של מינון קבוע של cyclosporinmicroemulsion (100 מ"ג) לטיפול בפסוריאזיס. Shintani Y, Kaneko N, Furuhashi T, Saito C, Morita A. // מחלקת המקור לדרמטולוגיה גריאטרית וסביבתית, בית הספר ללימודי רפואה של אוניברסיטת נגויה סיטי, נגויה, יפן. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21545506. 14. פסוריאזיס בקשישים: מהמועצה הרפואית של הקרן הלאומית לפסוריאזיס. Grozdev IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; הקרן הלאומית לפסוריאזיס.// מקור. המחלקה לדרמטולוגיה ומרכז משפחת Murdough לפסוריאזיס, בית החולים האוניברסיטאי, Case Medical Center, קליבלנד, OH 44106, ארה"ב. J Am Acad Dermatol. 2011 ספטמבר;65(3):537-45. Epub 2011 15 באפריל. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950 15. הסיכון לזיהום וממאירות עם אנטגוניסטים של גורם נמק של גידול במבוגרים עם מחלה פסוריאטית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של אקראית ניסויים מבוקרים. Dommasch ED, Abuabara K, Shin DB, Nguyen J, Troxel AB, Gelfand JM. // מחלקת המקור לדרמטולוגיה, אוניברסיטת פנסילבניה, פילדלפיה, פנסילבניה 19104, ארה"ב. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21315483 16. אינפליקסימאב מונותרפיה בחולים יפנים עם פסוריאזיס פלאק בינוני עד חמור ודלקת מפרקים פסוריאטית. ניסוי רב-מרכזי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. Torii H, Nakagawa H; חוקרי מחקר אינפליקסימאב היפני. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20547039. 17. יעילות טיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס פלאק בינוני עד חמור: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Bansback N, Sizto S, Sun H, Feldman S, Willian MK, Anis A. // מרכז המקור להערכת בריאות ומדעי התוצאה, St. בית החולים פול, ונקובר, BC, קנדה. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657180. 18. יעילות ובטיחות לטווח ארוך של adalimumab בחולים עם פסוריאזיס בינוני עד חמור שטופלו ברציפות במשך 3 שנים: תוצאות ממחקר הרחבה פתוח למטופלים מ-REVEAL. Gordon K, Papp K, Poulin Y, Gu Y, Rozzo S, Sasso EH. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21752491 19. יעילות ובטיחות של adalimumab בחולים עם פסוריאזיס שטופלו בעבר בתרופות נגד גידול נמק: תת-אנליזה של BELIEVE Ortonne JP, Chimenti S, Reich K, Gniadecki R, Sprøgel P, Unnebrink K, Kupper H, Goldblum O, Thaçi D. / / מקור המחלקה לדרמטולוגיה, אוניברסיטת ניס, ניס, צרפת. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214631 20. ניתוח בטיחות משולב: פרופילי בטיחות לטווח קצר וארוך של etanercept בחולים עם פסוריאזיס. Pariser DM, Leonardi CL, Gordon K, Gottlieb AB, Tyring S, Papp KA, Li J, Baumgartner SW. // מקור. בית הספר לרפואה של מזרח וירג'יניה ו-Virginia Clinical Research Inc, נורפולק, וירג'יניה, ארה"ב. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22015149. 21. פיתוח, הערכה ומחקרים קליניים של נשאי שומנים בעלי ננו-מבנה עמוסי Acitretin לטיפול מקומי בפסוריאזיס. Agrawal Y, Petkar KC, Sawant KK. // מקור. המרכז ללימודי PG ומחקר, TIFAC CORE ב-NDDS, המחלקה לרוקחות, M.S. אוניברסיטת בארודה, Vadodara 390002, גוג'אראט, הודו. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20858539. 22. איכות חיים בחולים עם פסוריאזיס בקרקפת שטופלו בפורמולציה של calcipotriol/betamethasone dipropionate: ניסוי מבוקר אקראי. Ortonne JP, Ganslandt C, Tan J, Nordin P, Kragballe K, Segaert S. // מקור. Service de Dermatologie, Hôpital L'Archet2, ניס, צרפת. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453810 23. פורמולציית calcipotriene/betamethasone dipropionate דו-תרכובת של קרקפת בטיפול בפסוריאזיס בקרקפת בחולים היספניים/לטינויים ושחורים/אפריקאים אמריקאים: תוצאות האקראיות , 8 שבועות, שלב כפול סמיות של ניסוי קליני. Tyring S, Mendoza N, Appell M, Bibby A, Foster R, Hamilton T, Lee M. // מקור. המרכז למחקרים קליניים, המחלקה לדרמטולוגיה, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טקסס, יוסטון, טקסס, ארה"ב. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20964660. 24. פסוריאזיס בקשישים: מהמועצה הרפואית של הקרן הלאומית לפסוריאזיס. Grozdev IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; הקרן הלאומית לפסוריאזיס. מָקוֹר. // המחלקה לדרמטולוגיה ומרכז משפחת Murdough לפסוריאזיס, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH 44106, ארה"ב. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950. 25. טיפולים מקומיים בפסוריאזיס פלאק כרוני. מייסון AR, מייסון J, Cork M, Dooley G, Edwards G. // מקור. המרכז לכלכלת בריאות, אוניברסיטת יורק, Alcuin A Block, Heslington, York, UK, YO10 5DD. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19370616. 26. אירופאי S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. D Pathirana, AD Ormerod, P Saiag, C Smith, PI Spuls, A Nast, J Barker, JD Bos, G-R Burmester, S Chimenti, L Dubertret, B Eberlein, R Erdmann, J Ferguson, G Girolomoni, P Gisondi, A Giunta , C Griffiths, H Honigsmann, M Hussain, R Jobling, S-L Karvonen, L Kemeny, I Kopp, C Leonardi, M Maccarone, A Menter, U Mrowietz, L Naldi, T Nijsten, J-P Ortonne, H-D Orzechowski, T Rantanen, K. רייך, N רייטן, H Richards, HB Thio, P van de Kerkhof, B Rzany. אוקטובר 2009, כרך 23, תוספת 2. EAVD. 27. הערכה של methylprednisolone aceponate, tacrolimus ושילובם בבדיקת רובד פסוריאזיס באמצעות ציון סכום, 20-MHz-אולטרסאונד וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // מקור. מחלקת עור, בית החולים האוניברסיטאי קרל גוסטב קארוס, האוניברסיטה הטכנולוגית של דרזדן, דרזדן, גרמניה. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 28. יעילות ובטיחות של פלסטר Betamethasone valerate 0.1% בפסוריאזיס פלאק כרוני קל עד בינוני: מחקר אקראי, קבוצתי מקביל, מבוקר פעיל, שלב III. Naldi L, Yawalkar N, Kaszuba A, Ortonne JP, Morelli P, Rovati S, Mautone G. // מקור. ClinicaDermatologica, OspedaliRiuniti, Centro Studi GISED, ברגמו, איטליה. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21284407. 29. הערכה של methylprednisolone aceponate, tacrolimus ושילובם בבדיקת רובד פסוריאזיס באמצעות ציון סכום, 20-MHz-אולטרסאונד וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // מקור. מחלקת עור, בית החולים האוניברסיטאי קרל גוסטב קארוס, האוניברסיטה הטכנולוגית של דרזדן, דרזדן, גרמניה. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 30. זמינות ביולוגית, יעילות אנטי-סוריאטית וסבילות של קרם קל חדש עם מומטזונפרואט 0.1%. Korting HC, Schöllmann C, Willers C, Wigger-Alberti W. // מחלקת המקור לדרמטולוגיה ואלרגולוגיה, אוניברסיטת לודוויג מקסימיליאן, מינכן, גרמניה. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353786. 31. Mometasonefuroate 0.1% וחומצה סליצילית 5% לעומת. mometasonefuroate 0.1% כטיפול מקומי רציף בפסוריאזיס וולגריס. Tiplica GS, Salavastru CM. // מקור. בית החולים הקליני קולנטינה, בוקרשט, רומניה. [מוגן באימייל]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470062. 32. Kligman A.M., מאמר סקירה Corneobiology and Corneotherapy - פרק אחרון. // International Journal of Cosmetic Science, 2011, - 33, - 197 33 Zhai H, Maibach H.I. קרמי מחסום - מגיני עור: האם אתה יכול להגן על העור? // Journal of Cosmetic Dermatology 2002, 1, (1), - 20-23. 34. V.V. Mordovtseva "Corneotherapy for psoriasis" // Journal Corneoprotectors in Dermatology, 2012, עמ' 25 - 28 (56).
רשימת מפתחים:
Baev A.I. - דוקטורט. חוקר בכיר במכון המחקר לדרמטונרולוגיה של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
סוקרים:
1. G.R. Batpenova - דוקטור למדעי הרפואה, רופא עור עצמאי ראשי של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, ראש המחלקה לדרמטובנרולוגיה של JSC "MUA"
2. ז.א. אורזימבטובה - דוקטור למדעי הרפואה, ראש. קורס באוניברסיטה לרפואה קזחית-רוסית
3. ש.מ. נורושבה - דוקטור למדעי הרפואה, ראש. המחלקה של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם. ש.ד. אספנדיארובה
ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:הפרוטוקולים מתעדכנים ככל שמתקבלות הצעות ממשתמשי הפרוטוקול ותרופות חדשות נרשמות ברפובליקה של קזחסטן.
פרוטוקולים קליניים לאבחון וטיפול הם רכושו של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
