אנטומיה כירורגית של הכבדומסלול כדור

פרופ' G.E. אוסטרוברכוב, V.F. זברודסקאיה

פרק V מתוך עבודה מרכזית שנאספה בעריכתו של האקדמיה של ברית המועצות למדעי הרפואה א.נ. מקסימנקובה "אנטומיה כירורגית של הבטן", 1972.

הכבד (הפר - יוונית) הוא אחד האיברים הגדולים בגוף האדם. הוא ממוקם בקומה העליונה של חלל הבטן, תופס את החלל התת-פרני הימני, באזור האפיגסטרי ובחלקו את ההיפוכונדריום השמאלי.

בקירוב, הקרנת הכבד על דופן החזה נקבעת על ידי המאפיינים הבאים: הנקודה הגבוהה ביותר של הגבול העליון של הכבד מגיעה לרמה של סחוס ה- VI לאורך קו הפטמה - משמאל, סחוס ה- V costal - בצד ימין, והקצה הקדמי-תחתון של הכבד נקבע בחלקים הגדולים ברמת החלל הבין-צלעי העשירי לאורך קו בית השחי הראשון.

רקמת הכבד צפופה למדי, אך עוברת טראומה בקלות, אפילו עם השפעה קלה על איבר זה. כיסוי הצפק של הכבד מספק מעט הגנה מפני השפעות חיצוניות; לאחר שהוא ניזוק, הרקמה הרופפת של הכבד נהרסת בקלות לכל כיוון, מה שמסביר את הקרעים התכופים יחסית של הכבד במהלך פציעה סגורה בבטן.

צבע הכבד משתנה בהתאם לגיל ולמצבים הפתולוגיים של האיבר. אז, אצל ילדים זה אדום בוהק, אצל אנשים מבוגרים זה דובדבן עם גוון חום; לכבד עם אנמיה יש צבע אפור חיוור, עם צהבת חסימתית הוא צהוב-חום, עם שחמת הוא אפור עם גוון אדום.

משקל הכבד נתון לתנודות גדולות - בטווח של 1200-1800 גרם למבוגר. גודלו היחסי של הכבד ומשקלו משתנים באופן משמעותי בהתאם לגיל. A. Fisher (1961) מציין שטווח התנודות במשקל הכבד יכול להגיע ל-20-60 גרם לק"ג משקל גוף, ובמחלות מסוימות, למשל שחמת היפרטרופית, משקל ונפח הכבד גדלים ב-3 -פי 4 בהשוואה לנורמה הממוצעת (1500 גרם). במהלך חודשי החיים הראשונים לאחר הלידה, הכבד עובר את השינויים הגדולים ביותר הן בגודל והן בצורת האיבר. לדוגמה, הכבד של ילודים וילדים בחודש הראשון לחיים תופס 1/2 או 1/3 מחלל הבטן, בממוצע 1/18 ממשקל הגוף, בעוד שבמבוגרים משקל הכבד יורד ל-1/36 - 2.3% (Y.E. Witkind, 1940).

שלא כמו מבוגרים, גודל האונה השמאלית של הכבד ביילודים זהה לאונה הימנית, ולפעמים גדול יותר (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964, וכו'). עובדה זו מוסברת באספקת דם טובה יותר לאונה השמאלית של הכבד בתקופה העוברית (A.V. Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). אבל עד גיל שלוש, הכבד רוכש כמעט את אותו הקשר עם איברי הבטן כמו אצל מבוגרים, אם כי הגבול התחתון שלו בילדים בולט נמוך יותר ביחס לקשת החוף בגלל החזה הקצר של הילד.

תפקודי כבד.

הכבד חשוב בתהליך העיכול ובחילוף החומרים הבין-דאק.

במטבוליזם של פחמימות, תפקיד הכבד מצטמצם לשמירה על סוכר שמגיע עם הדם מהמעיים. עיקר הפחמימות המובאות לכבד בדם הווריד השער מעובד כאן לגליקוגן, הניתן לאגירה בכבד לאורך זמן ולווסת אוטומטית את רמת הסוכר בדם ההיקפי בהתאם לצרכיו של הגוף.

תפקיד הכבד גדול בסילוק רעלים של תוצרי ריקבון המופיעים בתהליך חילוף החומרים והספיגה, כאיבר הממוקם בנתיב זרימת הדם מהמעיים למערכת הדם הכללית (נטרול רעלני מעיים, תרופות רעילות, וכו').

בנתיב זה ישנם שני מסננים למוצרים הנכנסים לדם דרך המעיים: הראשון הוא הנימים של דופן המעי והשני הוא הנימים של פרנכימה הכבד עם מבנה מורכב של תאים בעלי תפקידים ספציפיים.

הכבד והכליות הם איברים המחוברים זה לזה באופן תפקודי. התפקוד האנטי רעיל של הכבד משלים על ידי תפקוד ההפרשה של הכליות. הכבד הורס רעלים, הכליות מפרישות תוצרים פחות רעילים הנובעים מפעילות הנטרול של הכבד. לכן, שני איברים אלה מושפעים לעתים קרובות בו-זמנית או ברצף במחלה מסוימת. אי ספיקת כבד וכליות חריפה היא לעיתים הגורם העיקרי למוות לאחר ניתוח בכבד ובדרכי המרה.

תפקיד הכבד בחילוף החומרים של החלבון חשוב לא פחות. הוא מעבד חומצות אמינו, מסנתז אוריאה, חומצה היפורית וחלבוני פלזמה. יתר על כן, הכבד מייצר פרוטרומבין, אשר ממלא תפקיד מכריע בתהליך קרישת הדם.

הכבד גם לוקח חלק בחילוף החומרים של שומנים ושומנים (סינתזה של כולסטרול ולציטין), בייצור פיגמנטים של מרה ובמחזור של אורובילין (כבד - מרה - מעיים - דם פתח - כבד - מרה, לפי A. L. Myasnikov, 1956 ).

ידוע כי תאי כבד בעלי תכונות הפרשה דו-כיוונית. חלק מהחומרים הנכנסים לכבד מהדם משתחררים אל נימי המרה בצורה של מרה, וכל השאר (אוריאה וכו') מוחזרים חזרה לדם. במקרה של חסימה של דרכי המרה, המרה המצטברת באונות חודרת את ממברנות כלי הדם וחודרת לדם וגורמת לצהבת.

תפקיד הכבד באיזון הוויטמינים (ויטמינים A,B,D,K) ובמטבוליזם המלחים חשוב.

הכבד, בנוסף לתפקודים מטבוליים ומגנים בגוף, ממלא תפקיד חשוב בהפרשת הלימפה ובזרימת הלימפה. מחזור הלימפה ומחזור המרה בכבד קשורים זה בזה. כך, בניסוי, לאחר קשירת צינור המרה המשותף, עולה תכולת הבילירובין החופשי והקשור בלימפה, ניתן לזהות חומצות מרה ובילירובין בלימפה הכבדית אפילו מוקדם יותר מאשר בדם. בעת ניקוז צינור הלימפה החזה בניסוי עם קשירת צינור המרה המשותף, וכן בחולים עם צהבת חסימתית, רמת הבילירובין בדם ובלימפה יורדת. V.F. Zabrodskaya (1962), S.I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) הזריקו את כלי הלימפה של הכבד של חיות חיות וגופות אדם דרך צינור המרה המשותף. במקרה זה, מסת ההזרקה צבעה לא רק את דרכי המרה, אלא גם את כלי הלימפה של הכבד: 3-5 דקות לאחר תחילת ההזרקה, נראו כלי הלימפה היוצאים מהפורטה הפטיס. בכבד, המסה מילאה את דרכי המרה, את דרכי המרה האינטרלובוליות והתוך לובריות; נמצא בכמויות גדולות בתאי קופפר היוצרים את דפנות הסינוסים הוורידים, וכן במרווחים של Disse (בין תאי הכבד לסינוסים הורידים). היה קשר בין החללים המלאים במסה של Disse לבין השסעים הלימפתיים הפרילובולריים, הממוקמים על הגבול בין הפרנכימה הכבדית לרקמת החיבור הבין-לוברית. דיו נמצא גם בכלי הלימפה הבין-לובוליים.

לפיכך, בתנאים של צהבת חסימתית, מרה יכולה לחדור לזרם הדם לא רק דרך מערכת ורידי הכבד והווריד הנבוב התחתון, אלא גם דרך כלי הלימפה של הכבד לתוך הקולטים הלימפתיים של החלל הרטרופריטוניאלי, צינור הלימפה החזה ודרך הווריד הנבוב העליון. יש לקחת בחשבון נסיבות אלו בעת ביצוע פעולות על דרכי המרה החוץ-כבדיות בחולים עם צהבת חסימתית. נזק לכלי הלימפה ברצועת הכבד במקרים כאלה עלול להיות מלווה לא רק בלימפורה, אלא גם בדליפת מרה לחלל הבטן.

דם נכנס לכבד דרך וריד השער ועורק הכבד. וריד השער אוסף דם כמעט מכל המעי, הקיבה, הטחול והלבלב. הדם הנכנס לכבד דרך הוריד הזה עשיר במוצרים כימיים המהווים בסיס לסינתזה בתהליך העיכול. נפח הדם הנכנס לכבד דרך וריד השער מגיע לשני שליש מהדם במחזור הדם באיבר, ורק שליש מהדם עובר בעורק הכבד.

עם זאת, חשיבותו של עורק הכבד לתפקוד הכבד רבה, שכן הדם שמביא כלי זה עשיר בחמצן. זה מבהיר את הסיבוכים המתעוררים בעת קשירת עורק הכבד.

רקמת הכבד מקבלת כמות עצומה של דם (84 מ"ג דם בדקה עוברים דרך 100 גרם כבד); במקביל, זרימת הדם באיבר מואטת, מה שתורם לחילוף השלם ביותר בין תאי הדם לתאי הכבד.

ההאטה בזרימת הדם בכבד מוסברת בנוכחות באיבר של רשת ענקית של נימים, בעלת שטח חתך גדול, המתקרב ל-400 מ"ר, וכן בנוכחות בכלי הכבד, במיוחד בכבד. ורידים, של סוגרים המווסתים את זרימת הדם בהתאם לאופי הכבד.חומרים הכלולים בדם העובר דרך הכבד.

נוכחותם של סוגרים בוורידים הכבדים מסבירה הפרעה המודינמית כזו כאשר מתרחשת בלוק יציאה, מה שמוביל להצפה מסוכנת של הכבד בדם.

ההמודינמיקה של אספקת הדם הפורטלית היא מערכת מורכבת ובו זמנית פשוטה, המספקת ירידה הדרגתית בלחץ הדם הגבוה בעורקים המזנטריים לרמות הנמוכות ביותר בוורידי הכבד. דם של העורקים המזנטריים בלחץ של 120-100 מ"מ כספית. אומנות. נכנס לרשת הנימים של המעיים, הקיבה, הלבלב; הלחץ בנימים של רשת זו הוא בממוצע 10-15 מ"מ כספית. אומנות. מרשת זו, הדם זורם לתוך הוורידים והוורידים היוצרים את וריד השער, כאשר לחץ הדם בדרך כלל אינו עולה על 5-10 מ"מ כספית. אומנות. מוריד השער, הדם מופנה לנימים האינטרלובולריים, משם הדם נכנס למערכת הורידי הכבד ועובר לוריד הנבוב התחתון. הלחץ בוורידי הכבד נע בין 5-0 מ"מ כספית. אומנות. (איור 168).

אורז. 168. סכימה של מבנה מיטת השער וההבדל בלחץ הדם.

1 - אבי העורקים; 2 - עורק כבד; 3 - עורקים mesenteric; 4 - הרשת הראשונה של נימים של מיטת השער; 5 - וריד השער; 6 - רשת שניה (תוך-כבדית) של נימים של מיטת השער; 7 - ורידים בכבד; 8 - הווריד הנבוב התחתון (לפי V.V. Parin ו-F.Z. Meerson)

"לפיכך, הפרש הלחץ בין ההתחלה לקצה המיטה הפורטלית, המבטיח זרימת דם קדימה במערכת הפורטל, הוא 90-100 מ"מ כספית. אומנות." (V.V. Parin, F. 3. Meyerson, I960). בסך הכל, ממוצע של 1.5 ליטר דם בדקה זורם דרך מיטת השער בבני אדם, שהם כמעט 1/3 מנפח הדקות הכולל של דם בגוף האדם. כפי שמחקרים ניסויים ותצפיות קליניות הראו, תפקוד הכבד נשמר במקרים מסוימים כאשר הווריד השער כבוי או כאשר עורק הכבד קושר ברמה מסוימת. עובדה זו יכולה להיות מוסברת על ידי נוכחות של anastomose portacaval, porta-arterial ו-arterial anastomoses, כמו גם קיומם של עורקי עזר של הכבד. לפי V.V. Larin ו-F.Z. Meerson, יש לקחת בחשבון גם את העובדה שלאחר כיבוי זרימת הדם הפורטלית, עורק הכבד מחליף את אספקת הדם לכבד.

ורידי הכבד, יחד עם מערכת ורידי השער, מייצגים מאגר דם עצום, שחשוב בהמודינמיקה הן בתנאים רגילים והן במצבים פתולוגיים. כלי הכבד יכולים להכיל בו זמנית מעל 20% מנפח הדם הכולל.

המשמעות הנורמלית של פונקציית שקיעת הדם היא שהיא מבטיחה אספקה ​​בזמן של כמות מספיקה של דם לאיברים ולרקמות המתפקדים בצורה אינטנסיבית ביותר. כך, במהלך העבודה הפיזית, כמות גדולה של דם כבד משתחררת במהירות, המגבירה את זרימת הדם ללב ופועלת השרירים. עם איבודי דם גדולים, על רקע זרימת דם מופחתת לכבד, מתרחשת גירוש פעיל של דם מהמחסן לזרם הדם הכללי. בהתרחשות תגובה זו הן במהלך פעילות גופנית והן במהלך דם מסיבי לעוררות תפקיד חשוב בהפסדיםמערכת העצבים הסימפתטית ואדרנלנליןמיה.

בתנאים פתולוגיים, היכולת של מיטת השער להפקיד דם מגיעה לממדים מסוכנים. זה נצפה, במיוחד, בצורות קשות של הלם, כאשר כלי הדם בחלל הבטן עולים על גדותיהם. כתוצאה מכך, 60-70% מסך הדם של הגוף יכול להצטבר במיטה השער ("דימום לתוך כלי חלל הבטן"), ומתרחשת אנמיה חמורה של הלב והמוח.

V.A. Betz נתן פרשנות מקורית מאוד למנגנון של מחזור הדם התוך-כבדי עוד בשנת 1863. זה מסתכם בעובדה שמהירות תנועת הדם בעורק הכבד קטנה פי שניים מאשר במערכת ורידי השער; כתוצאה מירידה בלחץ בווריד השער, מתרחשת זרימת דם עורקית מוגברת, ולהיפך.

בשחמת כבד, מחזור הדם התוך-כבדי מאורגן מחדש לחלוטין עקב נוכחות פיברוזיס, מה שמוביל למוות של סינוסואידים ולפיתוח של פיסטולות עורקים ורידיות מתפקדות. האחרונים, בהתאם למצב הספציפי, מסוגלים להוביל דם עורקי הן לכיוון הרשת החוץ-כבדית של וריד השער, הקובעת את התרחשות של זרימת כבד אכזרית, והן לכיוון ורידי הכבד.

זרימת הכבד מתרחשת בכיוון של מסלולי יציאה כאלה, שבהם הלחץ נמוך יותר והלומן של הוורידים רחב יותר.

לפי D.G. Mamamtavrishvili (1966), מטרתן של אנסטומוזות עורקיות ורידיות המתפתחות באיברים שונים של האפיגסטריום במהלך שחמת הכבד היא להבטיח תנועה סיבובית של דם ללב. על ידי נוכחות של אנסטומוזות עורקיות, הוא גם מסביר את התופעה הפרדוקסלית שלאחר הפעלת shunt portacaval יורד הלחץ הגבוה במערכת ורידי השער.

התחדשות רקמת הכבד.

בעיה חשובה בכירורגיה מעשית היא סוגיית קביעת גבולות הסרת הכבד התואמים את חיי המטופל, ואת התכונות הפוטנציאליות של רקמת הכבד להתחדשות לאחר הסרת חלק מהאיבר במהלך הניתוח. לפי Mallet-Guy (1956) ומחברים נוספים, לכבד יכולות התחדשות עשירות, ובתוך זמן קצר לאחר כריתות נרחבות ניתן להחזיר את נפחו לחלוטין (A.M. Dykhno, 1955).

ניסויים הראו שכלבים סובלים הסרה של 3/4 מהכבד בצורה משביעת רצון. לאחר מספר שבועות, הכבד מתחדש ומגיע ל-4/5 מגודלו המקורי B. P. Solopaev (1962), 3. A. Ryabinina ו-A. B. Ustina (1963) בניסויים על קופים צעירים (קופי רזוס) מצאו כי לאחר הסרת 1/ 4 של הכבד, שיקום מלא של המשקל המקורי של הכבד מתרחש תוך שבועיים.

רקמת הכבד שזה עתה נוצרה שונה מהרגיל רק בחלק מהאטיפיה המבנית שלה. V. S. Surpina (1963) דיווח על מקרה של הסרה של 2/3 מהכבד בגבר צעיר לאחר פציעה. למרות המהלך החמור שלאחר הניתוח, החולה התאושש עד היום ה-50 ולאחר מכן הפך בריא.

יכולת ההתחדשות הטובה של הכבד שימשה בסיס להופעתה של שיטה כירורגית לטיפול בשחמת באמצעות כריתה של אזורים באיבר זה.

מחקרים של B. P. Solopaev, Yu. P. Butnev ו- G. G. Kuznetsov (1961, 1963) הוכיחו שהנורמליזציה של כבד שחמת בבעלי חיים מואצת משמעותית לאחר כריתה של החתך שלו, החלק שהוסר של הכבד משוחזר לפי סוג הכבד. של היפרטרופיה מפצה, אם כי לאחר 10-12 חודשים האזור המחודש עבר שוב ניוון שחמת.

Embryogenesis של הכבד ודרכי המרה

היווצרות הכבד מתרחשת בשבוע השלישי להתפתחות העובר. האפיתל האנדודרמלי של דופן הגחון של המעי האמצעי, סמוך לתחילתו, יוצר בליטה דמוית שק, הנקראת מפרץ הכבד או דיברטיקולום הכבד.

במהלך תהליך ההתמיינות של המעי האמצעי למקטעים, הדיברטיקולום הכבדי נכלל בדופן הגחון של התריסריון המתפתח. במקרה זה, הקיר הונטרוקרניאלי של מפרץ הכבד מתחיל לצמוח בצורה של מבוך של מיתרים תאיים מסועפים המנסחים זה עם זה. לפיכך, מפרץ הכבד מחולק לשני חלקים: ventrocranial (מסועף) ו-dorsoaudal (דפנות חלקות). החלק הונטרוקרניאלי של מפרץ הכבד הוא הזווית של צינורות הכבד ורקמת הבלוטות של הכבד; החלק הגבי של מפרץ הכבד יוצר את הזווית של צינור המרה וכיס המרה הראשוני (איור 169). החלק ה-Ventrocranial של מפרץ הכבד ממוקם בין שכבות המזנטריה הגחונית של המעי האמצעי בצורה של שפעים רבים של תאי בלוטות, שמהם נוצרות לאחר מכן קרני הכבד. הוא גדל מהר במיוחד. במקביל מתפתח בין קרני הכבד מבוך של נימים רחבים, מה שנקרא סינוסואידים.

אורז. 169. התפתחות זווית כבד וללבלב.

1 - כיס הלוע; 2 - קנה הנשימה; 3 - כליה ריאתית; 4 — septum transversum ; 5 - קורות כבד; 6 - צינורות כבד; 7 -כיס המרה; 8 - לבלב גחון; 9 - שתיים-תְרֵיסַריוֹן; 10 - לבלב הגב;11 - ושט.

החלק הדורסואודלי של מפרץ הכבד מבדיל הרבה יותר לאט. הדופן הונטרוקרניאלית שלו היא בתחילה אתר ההתמזגות של צינורות הכבד, בעוד שהדופן הגבי, הבולט בהדרגה לתוך שק, מייצג את הזווית של כיס המרה הראשוני.

הצמיחה של כיס המרה הראשוני בכיוון ה-ventrocaudal גורמת להבחנה של יסוד זה לשני חלקים: כיס המרה הסופי והצינור הסיסטיקי. הפרת זווית ותהליך הצמיחה של כיס המרה הראשוני יכולה להסביר את החריגות והווריאציות של המבנה של כיס המרה הסופי והצינור הסיסטיקי. לפיכך, היעדר או היווצרות בלתי שלמה של כיס המרה הראשוני מלווה באגנזיס או וריאנטים שונים של תת-התפתחות של כיס המרה הסופי עם מקרים נדירים בתקופה שלאחר הלידה של צינורות הכבד הזורמים ישירות לדופן הגולגולת של כיס המרה או לצינור שלו. כמו התפצלות של הצינור הסיסטיקי.

בכ-0.003% מהמקרים (Boyden, 1940) נצפית היווצרות של לא אחד, אלא שני כיס מרה ראשוני, מה שמוביל להתפתחות של שני כיס מרה סופי עם שני צינורות ציסטיים, ואם שתי בליטות מתפתחות רק בחלק התחתון של הכיס מרה. כיס מרה ראשוני, ואז נוצרים שני כיס מרה סופיים עם צינור ציסטי אחד.

במהלך תהליך הפיתוח, תיתכן סטייה מסוימת בכיוון הצמיחה של כיס המרה הראשוני, אשר בתורה קובע את מגוון הצורות של המבנה החיצוני ומיקומו של כיס המרה הסופי. לדוגמה, צמיחה של כיס המרה הראשוני רק בכיוון הזנב מובילה לחדירתו לחלל הקואלום ולהיווצרות המזנטריה (וגוס כיס המרה), צמיחה בכיוון הגולגולת מובילה למיקום תוך-כבדי ולבסוף לצדדים - למיקום רוחבי - בועת נויו.

כאשר רקמת הכבד מתפתחת, זו האחרונה מוטבעת בין שתי שכבות של splanchnopleura, ויוצרות את המזנטריה הגחונית ברמה זו של המעי. במהלך תהליך הגדילה, כיסוי הצפק של הכבד מתפתח מה-splanchnopleura. במקביל, מהתאים המזנכימליים המקיפים את וריד הוויטלין, נוצרת קפסולת רקמת חיבור של הכבד, ממנה מתפתחים תהליכים בין-לובאריים המחלקים את הכבד לאונות נפרדות. תאי Mesenchyme הם גם הבסיס המבני להיווצרות שרירים חלקים של דרכי המרה התוך-כבדיות.

התפתחות כלי דם של הכבד. הוורידים הוויטלומזנטריים של שלבים עובריים מוקדמים עוברים משק החלמון אל הלב דרך האזור שבו הכבד מתפתח. חוטי גדילה של תאי כבד מחלקים את הוורידים הללו למקלעות המורכבות מכלי דם קטנים (סינוסואידים) המסתעפים בין קרני הכבד. כך מתרחשת היווצרות מערכת ורידי הפורטל התוך-איברית.

לאחר נסיגה של שק החלמון, הוורידים הוויטלין-מזנטריים המזווגים, כאשר הם מתקרבים לכבד, מחוברים זה לזה על ידי מגשרים, וכתוצאה מכך ורידים אלו ריקים חלקית, מה שמוביל להיווצרות וריד שער לא מזווג (איור 170).

בשבוע החמישי להתפתחות עולים ענפים לרוחב מקטעי ורידי הטבור הסמוכים לכבד, אשר, הגדלים לתוך הכבד, באים במגע עם הוורידים הוויטלין-מזנטריים של הצד המקביל. הודות לכך, דם מוורידי הטבור מתחיל לזרום אל הכבד וכאן מתערבב עם הדם של ורידי הוויטלין. מכיוון שתהליך זה מתגבר ללא הרף, החלקים הגולגולתיים של שני ורידי הטבור, הממוקמים בין צינורות Cuvier והכבד, מתרוקנים בהדרגה ומתנוונים. כך, בשבוע השישי להתפתחות, כל הדם הנכנס דרך ורידי הטבור, לפני הכניסה למצע כלי הדם הכללי של העובר, מעורבב בדם של ורידי הוויטלין ומסנן דרך הכבד.

בשבוע השישי להתפתחות, נצפית אסימטריה במבנה ורידי הטבור; וריד הטבור הימני נמחק בהדרגה. דם השליה מתחיל לזרום יותר ויותר לכבד דרך וריד הטבור השמאלי. כידוע, אצל מבוגרים יש רק וריד טבורי שמאלי אחד, הזורם לתוך הגזע השמאלי של וריד השער.

עם עלייה בנפח הכבד, נוצר כלי גדול העובר דרך הפרנכימה של איבר זה, מה שנקרא ductus venosus (ductus venosus - צינור של ארנטיוס), המתחבר עם ורידי הכבד והווריד הנבוב התחתון. (ראה איור 170). זה מסביר את הימצאות במקרים נדירים של פגמים מולדים בצורה של פטנט ductus arancius בתקופה שלאחר הלידה, כתוצאה מכך וריד השער מתקשר עם הווריד הנבוב התחתון.

מאפיין פונקציונלי של מחזור הדם של העובר הוא שחומרי הזנה נכנסים למערכת שער הכבד לא מהמעיים, אלא מהשליה. דם השליה, העשיר בחומרים מזינים, חודר לכבד דרך וריד הטבור ומתערבב עם הדם של מערכת השער.

אורז. 170. אמבריולוגיה של כלי כבד (דיאגרמת נטר).

a: 1 - סינוס ורידי; 2 - מעי; 3 - ורידים קרדינליים נפוצים; 4 - ורידים טבוריים; 5 - כבד; 6 - ורידים ויטלין; 7 - מעי;

ב: 1 - סינוס ורידי; 2 - ורידים טבוריים; 3 - אנסטומוזה פרוקסימלית של ורידי ויטלין; 4.8 - אנסטומוזות ימין ושמאל של ורידי הטבור עם סינוסואידים בכבד; 5 - אנסטומוזה אמצעית של ורידי ויטלין; ב - אנסטומוזה דיסטלי של ורידי ויטלין; 7 - מעיים;

c: 1 - ורידי טבור שנמחקו; 2 - ductus venosus; 3 - קטע לא נמחק של וריד הטבור השמאלי, עובר לתוך ductus venosus;

g: 1 - דיאפרגמה; 2 - ורידים בכבד; 3 - ductus venosus; 4 - וריד הטבור השמאלי; 5 - וריד השער; 6 - ורידים טחול ומזנטריים; 7 - חלק ימין של הווריד הוויטלין שנמחק.

יש לציין כי אין לעובר ולא למבוגר יציאה ורידית נפרדת של הדם הנכנס דרך עורק הכבד. דם עורקי, לאחר שהוא עובר דרך הכלים הקטנים של סטרומת הכבד, נכנס לסינוסואידים, מהם יוצא הדם יחד עם הדם הפורטלי, עובר לוורידים המרכזיים, ובהמשך דרך הוורידים התת-לובוליים אל הווריד הנבוב התחתון.

יש להדגיש שבמהלך התפתחות האדם, נצפות שלוש מערכות מחזוריות שונות: ויטלין, שליה וריאה, המחליפות זו את זו ברציפות. מערכת הוויטלין פועלת לזמן קצר מאוד ומוחלפת בזרימת דם השליה, הנמשכת עד סוף חיי הרחם.

מערכת היחסים של הכבד למזנטריה הגחונית (mesogastrium ventrale) משתנה בתקופות שונות של החיים העובריים של העובר: האחרון מאבד בהדרגה את המסה שלו והופך משכבה עבה לשכפול דק של הצפק. המיקום הסגיטלי הראשוני של המזנטריה הגחונית נשמר כולו בגזרה שבין הכבד לדופן הקדמית של הבטן בצורה של רצועה פלציפורמית (lig. falcirarme).

באשר לקטע של המזנטריה הגחונית בין המעי לכבד, עקב סיבוב הקיבה, הוא תופס חלקית מיקום קדמי, יוצר את הרצועה הפאטו-דואודנלית, ושומר באופן חלקי על המיקום הסגיטלי, ויוצר את הרצועה הפטוגסטרית. זה מאושר על ידי העובדה כי הרצועה hepatoduodenal מחוברת לחריץ הרוחבי של הכבד, והרצועה hepatogastric מחוברת לחלק האחורי של החריץ sagittal השמאלי.

לאחר היווצרות נתיבי אספקת הדם לזווית הכבד, האחרון גדל באופן פעיל במיוחד וממלא כמעט את כל חלל הבטן. בשל העלייה המהירה בנפח הכבד, לולאות צינור המעי של העובר, שנוצרו מלולאת הטבור, בולטות מחלל הבטן אל חבל הטבור. כתוצאה מכך, בחודש השני לחיי הרחם מתרחש בקע טבורי פיזיולוגי.

מאוחר יותר, עוצמת צמיחת הכבד פוחתת, בעוד שדופן חלל הבטן גדלה במהירות. כתוצאה מכך, בחודש השלישי לחיי הרחם, לולאת הטבור של המעי חוזרת מחבל הטבור אל חלל הבטן, מסתובבת סביב צירו.

בעובר של שישה שבועות הכבד כבר הגיע לגודל משמעותי, שומר על קשר עם הקיבה בצורה של ליג. hepatogastricum ועם הדופן הקדמית של הגוף באמצעות הרצועה הפלציפורמית (איור 171).

Cassock, 171. קשר של כבד של עובר בן 6 שבועות עם שכבות המזנטריה הגחונית.

1 - mesentery הגבי; 2 - טחול; 3 - truncus coeliacus;4 - לבלב; 5 -א. mesenterica superior; 6 - לולאת מעיים; 7 - ליג. teres hepatis; 8 —ליג. hepatoduodenal; 9-כבד; 10 - ליג. falciforme; 11—ליג. hepatogastricum; 12 - בטן.

מאפיינים אנטומיים של הכבד

צורת כבד. לכבד צורה בצורת טריז עם קצוות מוחלקים. בסיס הטריז שייך לחצי הימני; עוביו יורד בהדרגה לכיוון האונה השמאלית. הצורה והגודל של הכבד אינם קבועים. אצל מבוגרים, אורך הכבד בממוצע מגיע ל-25-30 ס"מ, רוחב - 15-20 ס"מ וגובה - 9-14 ס"מ. צורת הכבד תלויה בגיל, במבנה הגוף של האדם ובמספר סיבות נוספות. . מצבים פתולוגיים משפיעים גם על צורת האיבר.

הבדלים אישיים בצורת הכבד. B. G. Kuznetsov, בהתבסס על קווי המתאר של המשטח התחתון של האיבר, מבחין: צורה אליפסה, מלבנית, לא סדירה ומשולשת של הכבד. V.S. Shapkin מציע סיווג אובייקטיבי יותר של צורות כבד. הוא מבחין: 1) הכבד רחב, כאשר גודלו האורכי כמעט שווה לרוחבי או מעט עולה עליו; 2) כבד מוארך, כאשר אורך האיבר גדול ב-1/3 או יותר מגודלו הרוחבי; 3) כבד בצורת משולש; 4) כבד בעל צורה לא סדירה, כאשר יש התכווצויות גדולות בין האונות, בליטה משמעותית או, להיפך, נסיגה של כמה אונות או מקטעים (איור 172).

אורז. 172. הבדלים אישיים בצורת הכבד.

א-כבד רחב עם אונה שמאל קטנה וטביעות מהצלעות באונה הימנית;

ב - כבד ארוך בצורת אוכף עם אונה שמאל גדולה יחסית;

c-כבד, שבאונה הימנית שלו יש תהליך בצורת לשון;

d - כבד ארוך, על פני השטח הסרעפתי של האונה הימנית שבה יש חריצים.

לעתים קרובות, עם צורות שונות של הכבד, סטיות משמעותיות מהגדלים הרגילים של אונות הכבד מצוינות. לרוב, ה"קלאסי" השמאלי קטן בנפחו.

ירידה בגודל האונה עשויה להיות תוצאה של היפופלזיה אמיתית, כמו גם ניוון הנגרמת על ידי תהליך פתולוגי. במקרים של היפופלזיה אמיתית, מבנה רקמת הכבד אינו מופרע; במקרה של היפופלזיה פתולוגית הקשורה לפגיעה בזרימת הדם, הפרשת מרה ושחמת הכבד, מתרחשת לא רק ירידה בשיעור, אלא גם הפרה של מבנה רקמת הכבד.

ישנם מקרים של אונות נוספות של הכבד, אשר, ככלל, הן מחוץ לרחם וממוקמות במקומות שונים: מתחת לכיפה השמאלית של הסרעפת (V.S. Zhdanov, 1957), retroperitoneally מתחת לתריסריון, לפעמים חודר לתוך חלל החזה דרך פגם בדאפרגמות.

פני השטח של הכבד.

לכבד שני משטחים: קרביים (פades visceralis) ו- diaphragmatic (facies diaphragmatica). המשטח הסרעפתי של הכבד מחולק לחלקים עליונים, קדמיים, ימין ואחורי. הקצה הקדמי של הכבד הוא תמיד חד, ואילו הקצוות האחוריים והתחתונים מעוגלים פחות או יותר. בקצה הקדמי של הכבד יש חריץ (incisura lig. teretis), שדרכו עוברת הרצועה העגולה. פני השטח הסרעפתי של הכבד הם בעלי קמור אחיד בדרך כלל, המתאימה לצורת הסרעפת (איור 173).

אורז. 173. מבט על הכבד מהמשטחים הסרעפתיים והקרביים.

a - משטח דיאפרגמטי של הכבד: 1 - רצועה משולשת ימנית; 2 - דיאפרגמה; 3 - רצועה כלילית; 4 - רצועה משולשת שמאל; 5 - אונה שמאל; 6 - רצועה falciform; 7 - רצועה עגולה; 8-חריץ טבור; 9 - כיס מרה; 10-האונה הימנית;

ב - משטח הקרביים של הכבד: 1 - תהליך סיבי; 2 - דיכאון ושט; 3 - fossa של ductus venosus; 4 - אונה קאודטית; 5 - הוריד הנבוב נחות; 6-דיכאון כליות; 7-האונה הימנית; 8 - דיכאון מהתריסריון; 9 - מדוכא מהמעי הרוחבי; 10 - כיס מרה; 11 - שבר מרובע; 12 - עגול מחובר; 13 - רצועה falciform; 14 - חריץ של וריד הטבור; 15 - דיכאון מהבטן; 16 - אונה שמאל.

ההקלה של משטח הקרביים של הכבד (ראה איור 173) אינה אחידה, הוא נחצה בחריצים, ויש טביעות מהאיברים הפנימיים הסמוכים למטה. על משטח זה של הכבד ישנם שני חריצים אורכיים ואחד רוחבי, אשר בסידורם דומים לאות H. החריץ הרוחבי מתאים לשער הכבד (porta hepatis). זה המקום שבו נכנסים כלי דם ועצבים, דרכי מרה וכלי לימפה עוזבים את הכבד. החריץ האורכי הימני בחלקו הקדמי מכיל את פוסת כיס המרה, ובחלקו האחורי - ה-sulcus venae cavae. החריץ האורך השמאלי הוא רווח צר ועמוק למדי המפריד בין האונה השמאלית של הכבד לימין. בחציו האחורי של החריץ הסגיטלי השמאלי יש שריד של ה-ductus venosus (ductus venosus, s. ductus Arantii), המחבר את הענף השמאלי של וריד השער עם הווריד הנבוב התחתון בחיים התוך רחמיים. החלק הקדמי של חריץ זה מכיל את הרצועה העגולה של הכבד (lig. teres hepatis), בה נמצא בעיקר וריד הטבור. לפי המינוח הפריזאי, החריץ הסגיטלי השמאלי בקטע הקדמי נקרא fissura lig. teretis או sulcus v. umbilicalis, ובגב - fissura lig. venosi או fossa ducius venosi.

הגודל והצורה של החריץ הסגיטלי השמאלי משתנים בנפרד. החריץ עשוי ללבוש צורה של חריץ צר מאוד, שתחתיתו אינה עולה על 2-3 מ"מ; במקרים אחרים, רוחב הבסיס שלו הוא 2.0-2.5 ס"מ. מעל החריץ והרצועה העגולה, לעתים קרובות מאוד (ב-11% מהמקרים - לפי V.S. Shapkin), יש גשר של פרנכימה כבדית או שכפול פריטוניאלי, המחבר בין מהווה את האונות הריבועיות והשמאליות של הכבד. במקרים מסוימים, האונה המרובעת מתמזגת כמעט לחלוטין עם האונה השמאלית, ו- fissura lig. teretis במקרה זה מתבטא בצורה חלשה או נעדר לחלוטין, והרצועה העגולה של הכבד עוברת בתעלה שנוצרה על ידי רקמת הכבד. אם יש גשר של parenchyma מעל סולקוס sagittal שמאל, הגבול בין האונה השמאלית והריבועית מוחלק. עם זאת, לפעמים (13.3% מהמקרים - לפי B.V. Ognev ו- A.N. Syzganov, 1957) החריץ הסגיטלי השמאלי עובר חלק משמעותי מדרכו, מה שגורם לכך שמדובר בהפרדה מובהקת זה מזה על ידי האונות המרובע והשמאלי.

אונות הכבד.

הכבד מחולק לאונות ימין ושמאל בגודל לא שווה. הגבול ביניהם הוא הרצועה הפלציפורמית (lig. falciforme hepatis), הממוקמת בסגיטלית על פני השטח הסרעפתי של הכבד. על פני השטח הקרביים, הכבד מחולק בבירור לאונות ימין ושמאל על ידי fissura sagittalis sin.

בנוסף, ישנן אונות ריבועיות ואונות זנב, המכונה בדרך כלל האונה הימנית. לאונה המרובעת, המוקפת בחלקים הקדמיים של שני חריצים אורכיים, יש צורה מרובעת. בין החלקים האחוריים של החריצים האורכיים נמצאת האונה הזנבלית של הכבד. האונה המרובעת של הכבד מופרדת מהחריץ הרוחבי של הכבד, המתאים לפורטל הכבד.

חלוקת הכבד לאונות על סמך מאפיינים מורפולוגיים חיצוניים עוברת עדכון כעת בהקשר לנתונים האנטומיים והקליניים העדכניים ביותר הנוגעים לארכיטקטוניקה של כלי הדם התוך-כבדיים ודרכי המרה. בדומה לחקר המבנה הסגמנטלי של הריאות, הופיעו סיווגים חדשים של המבנה האוני והסגמנטלי של הכבד (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). על פי המחקר המודרני, היחידות האנטומיות של הכבד (מקטעים, מגזרים ואונות) מופרדות זו מזו על ידי חריצים נמוכים של כלי דם (פערים).

שער הכבד (porta hepatis) ממוקם על פני השטח הקרביים שלו באזור החריץ הרוחבי. נכון להיום, המונח "שער" של הכבד פירושו בדרך כלל לא רק החריץ הרוחבי, אלא גם החריץ האורך השמאלי, שלתוכו משתרעים הענפים הגדולים של כלי הדם ודרכי המרה שלו (B.V. Shmelev, 1961; V.S. Shapkin, 1964; V. F. Zabrodskaya , 1965; A. I. Krakovsky, 1966). הגבול הקדמי של הפורטל של הכבד נוצר על ידי הקצה האחורי של האונה המרובעת, הימין - על ידי האונה הימנית. הגבול האחורי של השער נוצר על ידי האונה הימנית ובחלקה האונה הימנית. בצד שמאל, השער של הכבד מוגבל על ידי הקצה הימני של האונה השמאלית. גודלו הרוחבי של השער נע בין 2.7 ל-6.5 ס"מ, גודלו הקדמי של הפער הרוחבי נע בין 0.6 ל-3 ס"מ, העומק - בין 1.0 ל-2.6 ס"מ (M. D. Anikhanova, 1963). ה-porta hepatis הוא אזור שבו כלי הדם והצינורות ממוקמים באופן שטחי, מחוץ לפרנכימה הכבד ונגישים בקלות יחסית לטיפול כירורגי. כלי הדם ודרכי המרה בחצי השמאלי של ה-porta hepatis נגישים יותר לטיפול מאשר בחלקים אחרים שלהם.

ניתן לצמצם הבדלים אינדיבידואליים בצורת הילום של הכבד לשלושה סוגים: סגור, פתוח ובינוני. כאשר השער פתוח, החריץ הרוחבי הרחב מתקשר בחופשיות עם החריצים הסגיטליים והאביזרים השמאליים. (הפינה הימנית הקדמית של הילום של הכבד ממשיכה לעתים קרובות לתוך הפרנכימה של האונה הימנית בצורה של חריץ עמוק למדי, ממספר מילימטרים עד 2 ס"מ). צורה זו של השער יוצרת תנאים נוחים לגישה לא רק ללובאר, אלא גם לכלי סגמנטלי ותעלות. כאשר השער סגור, אין קשר לסולקוס הסגיטלי השמאלי. גודלו של הילום מצטמצם עקב נוכחות של גשר פרנכימלי המחבר את האונה המרובעת עם האונה השמאלית ה"קלאסית" של הכבד. אין חריצי הילום אביזרים אחרים. עם צורה סגורה של השער, אי אפשר לבודד כלי סגמנטלי ותעלות בשער הכבד מבלי לנתח את הפרנכימה שלו. שערי כבד פתוחים נצפים ב-20-50% מההכנות. V. B. Sverdlov (1966), במחקר של 202 איברים מבודדים, קבע את הצורה הפתוחה ב-61.4% מהמקרים.

מיקומו של ה-porta hepatis ביחס לקצוות הקדמיים והאחוריים שלו הוא גם בעל חשיבות מעשית בניתוח. כבד מובחן עם שער הממוקם באמצע, עם שער שנעקר מאחור ועם שער שנעקר מלפנים. כאשר השער נעקר מאחור, נוצרים תנאים קשים יותר לגישה מהירה לכלי ולתעלות של מערכת הפורטל בעת ביצוע כריתת כבד וניתוחים בדרכי המרה.

פריטוניאום ורצועות כבד.

הכבד מכוסה בצפק מכל צדדיו, למעט ההילום והחלק הגבי של המשטח הסרעפתי. לפיכך, הכבד שייך לקבוצת האיברים המזופריטוניאליים. כיסוי הצפק, במהלך המעבר מהכבד לסרעפת, דופן הבטן והאיברים הסמוכים, יוצר את מנגנון הרצועה שלו. רצועות כבד באונטוגנזה נובעות מהמזנטריה הגחונית (ראה איור 171, 173).

הרצועות הבאות נבדלות: רצועה falciform - lig. falciforme hepatis - נמתח כמעט במישור הסגיטלי בין הסרעפת למשטח הקמור של הכבד. אורכו מהרצועה הכליליה ועד לקצה הקדמי של הכבד מגיע ל-8-15 ס"מ, בממוצע 10 ס"מ, רוחב - 4-7 ס"מ, בממוצע 5 ס"מ. בחתך האחורי הוא ממוקם לפי קו האמצע של הגוף ; בגובה הקצה הקדמי של הכבד הוא סוטה 4-9 ס"מ מימין לו.

הרצועה העגולה של הכבד, איתה מתמזג הקצה הקדמי של ה-falciform, מונחת תחילה בחריץ של הווריד הטבורי (sulcus v. umbilicalis) על פני השטח התחתונים של הכבד, ולאחר מכן, נעה קדימה ולמטה, מסתיימת ב אזור הטבור. וריד הטבור ממוקם ברצועה העגולה של הכבד. במהלך תקופת ההתפתחות התוך רחמית של העובר, וריד הטבור מחבר את השליה (מביא ממנה דם עורקי) עם הענף השמאלי של וריד השער. לאחר הלידה, הוריד הזה אינו ריק, אלא נמצא במצב ממוטט. בכירורגיה מעשית, וריד הטבור משמש לניגוד מערכת הורידי השער ולמתן חומרים רפואיים למחלות כבד (G. E. Ostro-verkhoe, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

רצועה כלילית של הכבד - lig. coronarium hepatis - מופנה מהמשטח התחתון של החלק האחורי של הסרעפת לגבול בין החלק העליון והאחורי של המשטח הסרעפתי של הכבד. הרצועה כלילית ממוקמת במישור הקדמי. זה עובר מימין ומשמאל לרצועה הפלציפורמית. בעוד העלים של הרצועה הכליליה משמאל לליג. falciforme hepatis קרובים זה לזה, העלים הצפקיים של הרצועה הכלילית, הממוקמים מימין לרצועה falciform, מתפצלים במרחק רב. בהקשר זה, השכבה העליונה של הרצועה הכלילית, העוברת מהסרעפת לכבד, נקראת גם הרצועה הפטופרנית, והשכבה התחתונה, העוברת מהכבד אל הכליה, היא הרצועה ההפאטורנלית. בחלק המדיאלי של הרצועה ההפאטורנלית עובר הווריד הנבוב התחתון, v. קאווה נחות. בין הרצועות ההפטופרניות וההפאטורנליות, או ליתר דיוק, בין שכבות הרצועה הכלילית, יש משטח של הכבד שאינו מכוסה בצפק, מתמזג ישירות עם הסרעפת. אורך lig. coronarium hepatis משתנה בתוך 5-20 ס"מ, ומגיע לממוצע של 15 ס"מ. החלקים הסופיים ביותר של הרצועה הכלילית (בקצה הימני והשמאלי של הכבד) עוברים לרצועות המשולשות.

רצועה משולשת שמאל - lig. triangulare sinistrum - נמתח בין המשטח התחתון של הסרעפת למשטח הקמור של האונה השמאלית של הכבד. זה נראה בבירור אם האונה השמאלית של הכבד נמשכת מטה וימינה, וקשת החוף מורמת מעט כלפי מעלה. רצועה זו ממוקמת בכיוון הקדמי, 3-4 ס"מ קדמית לוושט הבטן (V. M. Omelchenko, 1965); מימין הוא עובר לרצועה הכליליה של הכבד, ומצד שמאל הוא מסתיים בקצה חופשי, שאורכו הוא בממוצע 5 ס"מ. על פני השטח הקמורים של האונה השמאלית, הרצועה משתרעת על פני 5 ס"מ.

רצועה משולשת ימנית - lig. triangulare dextrum - ממוקם בין הסרעפת לאונה הימנית של הכבד. הוא פחות מפותח מהרצועה המשולשת השמאלית.

הרצועה hepatogastric (lig. hepatogastricum), hepatoduodenal ligament (lig. hepatoduodenale), ה-hepatorenal ligament (lig. hepatorenale) ובמקרים מסוימים lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenal, lig. hepatogastricum ו-lig. gastrophrenicum, המחבר בין התריסריון, החלק הלבבי של הקיבה והעקמומיות הפחותה שלו עם הסרעפת והכבד, מהווים את האומנטום הפחות (omentum minus).

האומנטום הקטן בכללותו הוא שכפול (בקירוב) חזיתי של הצפק, הנמתח מהעקמומיות הפחותה של הקיבה והחלק העליון של התריסריון ועד לכבד. שתי השכבות של הצפק של האומנטום התחתון נסוגות (יוצאות) זו מזו באזור ה-porta hepatis, שם הן ממשיכות לכיסוי הצפק של איבר זה. הצלחת הקדמית של האומנטום הקטנה עוברת כאן לאונה השמאלית של הכבד, והצלחת האחורית לאונה הקאודטית.

הרצועה הפאטו-תריסונית חשובה במבנה האומנטום התחתון. משמאל, רצועת ההפטודואודנל ממשיכה לתוך הרצועה הפטוגסטרית, מימין היא מסתיימת בקצה החופשי. אורך ורוחב הרצועה בממוצע נעים בין 4-6 ס"מ. הרצועה ממוקמת מימין לקו האמצע של הגוף, בעומק של 7-12 ס"מ מדופן הבטן הקדמית. מלפנים, רצועת הכבד מכוסה על ידי האונה המרובעת של הכבד ובחלקה על ידי כיס המרה. מאחור לו נמצא הנקב האומנטלי. רצועת הכבד נראית בבירור אם החלק האופקי העליון של התריסריון נמשך מטה ומעט שמאלה, והכבד וכיס המרה מורמים כלפי מעלה. בין העלים של רצועת ההפטודואודנל עוברים דם וכלי לימפה, דרכי מרה ועצבים של הכבד. בצד שמאל יש א. hepatica, מימין - ductus choledochus, ביניהם ומאחור - v. portae (איור 174).

אורז. 174. רצועת הפטודואודנל.

א - דם ומרה ductslig. hepatoduodenale: 1 - כיס מרה; 2- אונה מרובעת של הכבד; 3 - אונה קאודטית; 4 - רצועה עגולה; 5 - אונה שמאל; 6 - מקומות התקשרות של הרצועה הפטוגסטרית; 7 - עיקול קטן יותר של הקיבה; 8 - פילורוס; 9 - עורק כבד משותף; 10-כלים מזוסטריאליים עליונים; 11- עורק הלבלב-תריסריון; 12 - ראש הלבלב; 13 - תריסריון; 14 - א. hepaticapropria; 15 - צינור מרה משותף; 16 - וריד השער; 17 - צינור ציסטי; 18 - צינור הכבד; 19 - עורק סיסטיק; 20 - ענף ימין של עורק הכבד התקין; 21 - רצועת הפטודואודנל;

ב- עורקים של דרכי המרה (תרשים): 1 - א. hepatica propria; 2 -א. gastroduodenalis; 3 - א. pancreaticoduodenalis sup.; 4 - א. mesenterica sup.; 5- א. ציסטיקה

בנוסף, בעובי רצועת הכבד יש את צינורות הכבד והציסטיים, היוצרים את צינור המרה המשותף, ענפי עורק הכבד, כלי לימפה ומספר בלוטות לימפה, שאחת מהן נמצאת כמעט תמיד במפגש הציסטיקה. וצינורות כבד, והשני נמצא בקצה החופשי של הרצועה. עורק הכבד מוקף במקלעת עצבית - plexus hepaticus anterior, ובין הווריד הפורטלי לצינור המרה נמצא מקלעת הפטיקוס האחורית. כלי הקיבה הימניים (a. et v. gastricae dextrae) והגסטרודואודנליים (a. et v. gastroduodenalis) עוברים גם הם דרך החלק התחתון של הרצועה.

במקרה של דימום מהכבד, ניתן לסחוט במהירות את כלי הדם העוברים דרך רצועת הכבד בשתי אצבעות.

הבורסה האומנטלית - bursa omentalis (ראה איור 48), המכונה אחרת שק הצפק הקטן, מגבילה את החלל דמוי החריץ מתחת לכבד, הממוקם בעיקר מאחורי הקיבה והרצועה הפטוגסטרית. הבורסה מתקשרת עם שק הצפק הגדול דרך פתח האומנטלי - foramen epiploicum (Winslowi). פתח זה ממוקם בסמוך לפורטל הכבד ומוגבל מלפנים על ידי רצועת הכבד, מאחור על ידי הווריד הנבוב התחתון, המכוסה על ידי השכבה האחורית של הצפק (lig. hepatorenale), מלמעלה על ידי האונה הקאודטית של הכבד, מתחת לחלק הראשוני של התריסריון. לפתח האומנטלי קוטר ממוצע של 3-4 ס"מ; במהלך תהליכים דלקתיים, החור יכול להיות סגור עם הידבקויות.

במהלך ניתוחים בכבד ובדרכי המרה, מבוצע מישוש של צינור המרה המשותף וראש הבלוטה התת-גסטרית דרך פתח האומנטלי. הקירות של הבורסה האומנטלית הם: מלפנים - הקיר האחורי של הקיבה, ה-Lesser omentum ו-lig. גסטרוקוליקום; מאחור שכבה של פריטוניום פריאטלי, שמאחוריה שוכנים הלבלב, הכליה השמאלית, אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון; מתחת - החלק השמאלי של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, משמאל - הטחול עם הרצועות שלו. בחלק העליון, החלל מגיע לסרעפת ולאונה הקאודטית של הכבד, מימין הוא משתרע עד לתריסריון.

סעיף 3.2.5. אבחון אולטרסאונד בנפרולוגיה.

3.2.5.1.

נושא: אנטומיית אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית ​​השתן . מתודולוגיית מחקר.

שאלות לימוד:

2. מבנה אנטומי של שלפוחית ​​השתן והשופכנים.

1. מבנה אנטומי של הכליות. הכליות ממוקמות באזור המותני משני צידי עמוד השדרה, הן שוכבות על פני השטח הפנימיים של דופן הבטן האחורית במיטה הכלייתית, הנוצרות על ידי שכבות הכליות ומלאות ברקמת שומן. צירי האורך של הכליות הימנית והשמאלית מצטלבים זה בזה בזווית פתוחה כלפי מטה. הכליה הימנית בחלק העליון נמצאת במגע עם בלוטת יותרת הכליה והכבד. המרווח בין הכליה לכבד נקרא פאוץ' של מוריסון. באזור ההילום, הכליה מכוסה על ידי התריסריון. בקוטב התחתון, העיקול הימני של המעי הגס והלולאות של המעי הדק צמודים לכליה. הכליה השמאלית נמצאת במגע עם בלוטת יותרת הכליה, הלבלב, לולאות המעי הדק, כיפוף שמאל של המעי הגס, כמו גם המשטח האחורי של הקיבה והטחול.

הכליות בצורת שעועית, הקצה הרוחבי של הכליה קמור, הקצה המדיאלי קעור. בחלק האמצעי של הקצה המדיאלי יש שער כליות, שבו נכנסים הצרור הנוירווסקולרי והאגן, שעובר לתוך השופכן. כל האלמנטים הללו יוצרים את pedicle הכליה. בנוסף, בלוטות הלימפה ממוקמות ברקמת השומן של ההילום. ההילום הכלייתי עובר לשקעים גדולים הבולטים לתוך חומר הכליה ונקראים סינוס הכליה. הסינוס הכלייתי מכיל אלמנטים של מערכת האיסוף של הכליות - הגביעים, האגן, כלי הדם והלימפה, העצבים ורקמת השומן .

התמונה הסונוגרפית של האנטומיה הפנימית של הכליה דומה לקטע של דגימה גסה של הכליה. הפרנכימה הכלייתית מורכבת מהקורטקס ומהמדולה. ניתן לאתר את הגבול ביניהם לאורך הקו המחבר את בסיסי הפירמידות. המדולה מחולקת ל-8-18 פירמידות, ביניהן יש 10-15 עמודי כליה (גolumnae renalis, ברטיני), שהם שלוחות של קליפת המוח בתוך המדולה. לכל פירמידה בסיס שונה, הפונה אל פני הכליה, וקודקוד, המכוון לכיוון הסינוס הכלייתי. הפירמידה, יחד עם האונה הקורטיקלית הצמודה לבסיסה, נחשבת לאונה של הכליה. העובי התקין של הפרנכימה מעל הגביע האמצעי של הכליה הבוגרת הוא בדרך כלל 15-16 מ"מ.

לכליות שנוצרות בדרך כלל ברוב המקרים יש צורה בצורת שעועית וקווי מתאר ברורים ואחידים. הקו הדמיוני המחבר בין ראשי הפירמידות לבין קו המתאר החיצוני של הכליה מקבילים תמיד (ברדיולוגיה - סימפטום של הודסון). ממצא שכיח שאין לו משמעות קלינית הוא שרידי לובציה עוברית - חריצים צרים רדודים על פני הכליה, המחלקים אותה למקטעים. דחיסה של הכליה השמאלית על ידי הטחול במהלך ההתפתחות ברחםיכול להוביל להיווצרות של כליה "גבנונית", שיכולה להיחשב בטעות כגידול כליה. קו ההודסון מקביל לקו המתאר של הכליה, וחקר זרימת הדם חושף את הארכיטקטורה הרגילה של כלי הדם.

קליפת הכליה היא בדרך כלל היפו-אקואידית ביחס לפרנכימה של הכבד או הטחול, והפירמידות הכלייתיות הן היפו-אקואיות ביחס לקליפת המוח. האקוגניות הגבוהה יותר של קליפת הכליה מוסברת על ידי הדומיננטיות של רקמה המכילה נפרון, בעוד שהפירמידות מיוצגות אך ורק על ידי צינוריות. מערכת האיסוף, כלי הדם ורקמת החיבור מוגדרים כ"קומפלקס האקו המרכזי", שהוא החלק האקוגני ביותר בכליה. באופן אובייקטיבי, ניתן לקבוע את הערך של צפיפות אקוסטית באמצעות התוכניות המובנות של מכשיר קולי. האקוגניות של קליפת המוח עולה עם מחלות מפוזרות של הפרנכימה הכלייתית, ויורדת מעט עם עלייה בשתן. האקוגניות של קומפלקס האקו המרכזי עולה עם עלייה בתכולת מרכיבי רקמת החיבור שם, למשל, עם ההזדקנות, ויורדת עם נפיחות של הרקמה שלו, למשל, עם פיאלונפריטיס חריפה.

טקטיקות כירורגיות תלויות לעתים קרובות בסוג המבנה של מערכת איסוף הכליה, ובפרט באגן. בהתחשב ביחסו לסינוס הכלייתי, נהוג להבחין בין סוגים תוך-כליים, חוץ-כליים ומעורבים. אם האגן ממוקם בתוך הסינוס הכלייתי וסגור על ידי הפרנכימה הכלייתית, אז הוא נחשב תוך-כליתי (33%). האגן החוץ-כליתי משתרע לחלוטין מעבר לסינוס הכליה ומכוסה בצורה גרועה על ידי פרנכימה (38%). הסוג המעורב מופיע ב-28% מהאנשים, האגן ממוקם חלקית בתוך הסינוס, חלקית מחוצה לו. יש גם סוג מיוחד של מבנה של מערכת האיסוף, שבו האגן כשלעצמו נעדר, ושתי כוסות זורמות ישירות לשופכן (1%).

גודל הכליות מוערך חזותית או ניתן למדוד באמצעות ביומטריה אולטרסאונד. אורך הוא הממד הגדול ביותר המתקבל מסריקה אורכית של הכליה. הרוחב הוא הרוחבי הקטן ביותר, העובי הוא הגודל הקדמי הקטן ביותר של הכליה כאשר סורקים לרוחב בגובה ההילום.

גדלים רגילים של כליות למבוגרים:

· אורך 10-12 ס"מ,

· רוחב 5-6 ס"מ,

· עובי 4-5 ס"מ.

הגדלים הנורמליים של הכליות אינם זהים בחולים עם חוקות שונות, ולכן עדיף לקבוע את הנורמה האישית על ידי חישוב הנפח שלהם. במקרה זה, הם בדרך כלל משתמשים בנוסחה לנפח של אליפסה קטומה:

נפח כליה = אורך x רוחב x עובי (ס"מ) x 0.53

נפח הכליות המתוקן הכולל זהה באנשים בריאים ושווה ל-256±35 סמ"ק. היחס התקין בין אורך, רוחב, עובי הכליה למבנה התקין של מערכת האיסוף הוא 2:1:0.8. דפוס זה אינו מתקיים כאשר הניצן מכפיל את עצמו, כאשר אורכו המוגדל משולב עם ממדים רוחביים.

שינויים ביחסי גודל נורמליים הם סימן תכוף וספציפי לפתולוגיה מפוזרת של כליות. שימושי במיוחד הוא חישוב היחס בין רוחב עובי הכליה, שבמספר נפרופתיות מתקרב לאחדות (תסמין "1"). בדרך כלל, עם המבנה התקין של מערכת איסוף הכליה, היחס קטן או שווה ל-0.8. ניתן לזהות סימפטום זה עם עלייה מינימלית, עדיין חסרת משמעות מבחינה אבחנתית, בנפח הכליות ויכול לשמש כסימן לנפרופתיה. התסמין ה"אחד", על פי התצפיות שלנו, מתגלה לעתים קרובות בחולים עם סוכרת מסוג II, לפעמים אפילו לפני הביטויים הקליניים של נפרופתיה

2. מבנה אנטומי של שלפוחית ​​השתן והשופכנים. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן הוא איבר חלול הממוקם באגן הקטן, מאחורי סימפיזה הערווה. קיבולת שלפוחית ​​השתן היא בין 200 ל-600 מ"ל, במצבים פתולוגיים היא יכולה להגיע ל-1000-2000 מ"ל. אצל אדם בריא, הדחף הראשון להטיל שתן מתרחש כאשר נפח שלפוחית ​​השתן הוא 100-150 מ"ל, ודחף בולט מתרחש כאשר השלפוחית ​​מתמלאת ב-250-350 מ"ל. מבחינה אנטומית, שלפוחית ​​השתן מחולקת לקודקוד, צוואר, פונדוס וגוף. הקודקוד - מקום המעבר של שלפוחית ​​השתן לרצועה הווסקו-טבורית האמצעית - ניתן להבחין רק כאשר הוא מלא. הפונדוס הוא החלק התחתון-אחורי הרחב ביותר של שלפוחית ​​השתן, הפונה אל פי הטבעת אצל גברים, והרחם והחלק העליון של דופן הנרתיק הקדמית אצל נשים. הצוואר הוא החלק המצומצם של שלפוחית ​​השתן, הגובל עם השופכה. החלק האמצעי, הממוקם בין החלק העליון והתחתון של שלפוחית ​​השתן, נקרא הגוף. לשלפוחית ​​השתן יש קירות קדמיים, אחורי ושני צדדיים, העוברים זה לתוך זה ללא גבולות ברורים. המשולש השלפוחית ​​של ליטו נוצר על ידי פתחי השופכנים והפתח הפנימי של השופכה; הבסיס שלו הוא הקפל הבין-עורפי. הקטע הראשוני של השופכה, הבסיס שלו הוא הקפל הבין-עורטרי. החלק הראשוני של השופכה מכוסה על ידי בלוטת הערמונית.

בדרך כלל, הבועה היא סימטרית ביחס למישור הסגיטלי. עובי הדופן הקדמית של שלפוחית ​​שתן ריקה אצל מבוגר הוא בין 6 ל-8 מ"מ, ו-3 מ"מ של שלפוחית ​​שתן מלאה. לפעמים, עם סונוגרפיה, נראה מבנה שכבות של הקירות, עקב נוכחותם של רירית, תת-רירית, ממברנות שריריות וסרוזיות.

השכבה הפנימית (הגבול עם הרירית, הרירית והתת-רירית) והשכבה החיצונית (סרוסית) נראים כמו מבנים בעלי אקוגניות מוגברת, השכבה השרירית (דטרוזור), הממוקמת ביניהן, היא היפו-אקואית.

כאשר בוחנים את שטח המשולש השלפוחית, ברוב המקרים ניתן לראות את פתחי השופכנים, להעריך את הסימטריה של מיקומם ולמדוד את המרחק ביניהם.

כאשר חיישן האולטרסאונד מכוון במישור קטע הגזים של השופכן, ניתן ללמוד בפירוט את מצב האנסטומוזיס השופכן ולמדוד את אורך הקטע התוך וריטר של השופכן. המאפיינים האנטומיים של טופוגרפיית המשולש חשובים ביותר להערכת תפקוד האובטורטור של אנסטומוזיס ureterovesical, שכן יש קשר הדוק בין המבנה המורפולוגי שלה לכשירות התפקודית.

פליטות מהשופכנים עוזרות לקבוע את מיקום הפתחים הנקודתיים. ניתן להבחין בתופעה זו ב-30-40% ממחקרי שלפוחית ​​השתן. בעת כפיית מתן שתן עם משתנים, יכולת הזיהוי של ההשפעה מגיעה ל-70-80%. במצב דופלר צבעוני, ניתן לזהות קוצים כמעט בכל המקרים. הדמיה של תופעה סונוגרפית זו קשורה להשפעת הפסאודוקונטראסט של זרם השתן הסוער המשתחרר לשלפוחית ​​השתן במהלך התכווצות הציסטואיד התחתון של השופכן. הניגוד בהדמיה של פליטות מושפע גם מההבדל בצפיפות של שלפוחית ​​השתן והשתן השופכן.

שופכנים - איבר זוגי שמבצע את מעבר השתן מהכליות לשלפוחית ​​השתן. השופכן הוא מבנה צינורי באורך של 30-35 ס"מ ובקוטר פנימי של עד 5 מ"מ בזמן המילוי, בכפוף לשתן תקין. דופן השופכן מורכבת משלושה ממברנות: רירית, שרירית ואדונטציאלית.

ממוקם retroperitoneally, לאורך המשטח הקדמי של שריר psoas major, השופכן הימני והשמאלי מתקרבים לתהליכים הרוחביים של החוליות המותניות, ויוצרים עיקול בכיוון המדיאלי. השופכן הימני נמצא למעלה מאחורי החלק היורד של התריסריון. בצד המדיאלי שלו נמצא הווריד הנבוב התחתון. השופכן השמאלי בחלק העליון נמצא מאחור לכיפוף התריסריון ומופרד מאבי העורקים ברווח קטן. יורדים לאורך עמוד השדרה, השופכנים יוצרים פיתול דרך כלי האסלאם ובכיוון שלפוחית ​​השתן, גובלים בשלפוחית ​​הזרע אצל גברים ובקצוות החופשיים של השחלות והנרתיק אצל נשים. בחלל האגן, השופכנים מעוקלים לצד הצידי, לפני שהם נכנסים לשלפוחית ​​השתן הם שוב הולכים מדיאלית ומחוררים את דופן השלפוחית, נפתחים בצורה של פתחים.

מנקודת המבט של תיאור רמת הפתולוגיה, השופכן מחולק בנוחות לשלישים עליונים, בינוניים ותחתונים. אין גבול אנטומי בין השליש העליון והאמצעי; ניתן לקבוע אותו באופן מותנה על ידי הקו המחלק את השופכן מרמת ההצטלבות עם כלי האסלאם למקטע השופכן לשניים. השליש התחתון של השופכן הוא האזור מהפה ועד לרמת ההצטלבות עם כלי הכסל. בשליש התחתון, בתורו, מבחינים בין הסעיפים הפרה-וסקיליים (הצדדיים), התוך-שלדיים והפתח.

בדיקה סונוגרפית של שופכנים לא מורחבים היא תהליך עתיר עבודה למדי ומתבצעת במספר שלבים. הכי קל לבדוק את החלקים התחתונים של השופכן. לצורך כך, המחקר מתבצע כאשר השלפוחית ​​מלאה עד 200 - 500 מ"ל. סריקת סקר יכולה לזהות את פתחי השופכן על פי המראה הספציפי שלהם או על ידי הפרשת השתן הנובעת מהם. לאחר מכן, כשהחיישן במצב אלכסוני, בודקים את השופכן עצמו, שהוא מבנה דמוי חריץ המגדיל את לומן בעת ​​מילוי אזור האגן. אם שלפוחית ​​השתן מלאה מספיק, ניתן לבצע בדיקה בו-זמנית של השופכן מהפה ועד לצומת עם הכלים.

השליש העליון של השופכן והמקטע השופכן נבדקים כאשר חלקו העליון של השופכן מלא פיזיולוגית עם המטופל במצב רוחבי או גב. השופכנים בשליש האמצעי מתגלים במהלך סריקה אורכית במהלך מילוי החלקים האמצעיים, הימני הוא לרוחב לוריד הנבוב התחתון, השמאלי הוא לרוחב לאבי העורקים הבטן.

נוכחותם של מבנים צינוריים אחרים לאורך השופכנים מסבכת את משימת האבחון, אך ניתן לזהות אותם על ידי הופעת התרחבות ציסטואידית, בעלת דינמיקה ספציפית. זיהוי השופכנים מקל על ידי שימוש בדימוי דופלר צבעוני, שבו ניתן לזהות באופן אמין כלי דם.

הרחבה קלה של דרכי השתן העליונות מתרחשת כאשר שלפוחית ​​השתן מתמלאת יתר על המידה ומשתן גבוה. ההרחבה היא סימטרית ודינמית. מבנה הציסטואיד של השופכן נשמר, קוטרו גדל כאשר הציסטואיד מתמלא בבולוס של שתן, ובמהלך מעבר השתן נסגרים דפנות השופכן. לאחר עיבוד התמונה מנורמלת לחלוטין.

3. מתודולוגיית מחקר.

אינדיקציות לבדיקת אולטרסאונד של איברי השתן:

· קביעת מיקום, גודל (נפח) של הכליות ותכונות המבנה האנטומי שלהן,

· חיפוש חריגות התפתחותיות מולדות,

· זיהוי סימנים של אורוסטאזיס, כמו גם הגורמים וההשלכות שלו,

· זיהוי פתולוגיה מוקדית של שלפוחית ​​השתן, השופכנים, הכליות (גידולים, אבנים, ציסטות, מורסות, דיברטיקולות וכו'),

· זיהוי מקור ההמטוריה,

· זיהוי של פתולוגיה מפוזרת של כליות ואבחון דיפרנציאלי של אי ספיקת כליות חריפה וכרונית,

· זיהוי של שינויים כרוניים בכליות (צלקות, קמטים),

· לימוד המאפיינים של המבנה האנטומי של צומת vesicoureteral,

· הערכת האורודינמיקה של דרכי השתן העליונות,

· הערכת מצב הכליה המושתלת.

דרישות לציוד קולי. לתרגול קליני, ברוב המקרים, די בסורק מהמעמד הבינוני המאפשר לימודי B-mode ומצויד בחיישנים מ-3.5 מגה-הרץ. שילוב נוח הוא חיישן קמור עם תדר סריקה ממוצע של 3.5 מגה-הרץ, המשמש לבדיקה כללית, וחיישן ליניארי 5-7.5 מגה-הרץ - למחקר מפורט של תחום העניין.

כדי ללמוד אורודינמיקה, נדרש ציוד עם מצב לימוד דופלר. רצוי שיהיה סורק עם מיפוי דופלר צבעוני. השימוש בו מפשט את תהליך הזיהוי של מבנים סוערים ומאיץ משמעותית את המחקר.

תכונות של חקר איברי השתן. אולטרסאונד במקרים חירום עדיף לבצע כאשר המטופל נכנס לחדר המיון, בשיא הביטויים הקליניים. היעדר התרחבות של השופכן ומערכת איסוף הכליה בשיא הכאב שולל כמעט לחלוטין את האבחנה של קוליק כליות. במהלך התקופה האינטריקלית, אבן בשופכן לרוב אינה גורמת לאורוסטזיס, מה שעלול להוביל לאבחנה שלילית כוזבת של היעדר פתולוגיה כלייתית.

בדיקת אולטרסאונד יכולה להתבצע על בטן ריקה, ללא כל הכנה, שכן בפועל, פנאומטיזציה של המעי לעיתים רחוקות מפריעה לסונוגרפיה. ביצוע חוקן ניקוי לפני המחקר אינו מקובל, מכיוון שהדבר מוביל להידרדרות בתנאי ההדמיה.

עדיף לבצע בדיקת אולטרסאונד בשני שלבים: ראשית לבצע בדיקת סקר "מלמעלה למטה", ולאחר מכן בדיקה מפורטת בסדר הפוך.

בדיקה מפורטת של איברי השתן חייבת להתחיל בבדיקה של שלפוחית ​​השתן. תנאי הכרחי הוא למלא אותו היטב. מילוי הדוק של שלפוחית ​​השתן מוביל ליתר לחץ דם פיזיולוגי בדרכי השתן העליונות, מה שמקל על בדיקת השופכנים. לכן, במקרים חירום, עדיף לבצע בדיקת שתן מעבדתית לאחר סונוגרפיה. הנפח האופטימלי לבדיקת איברי השתן הוא 200-300 מ"ל; לבדיקת השופכנים יש צורך למלא אותו ל-300-500 מ"ל. בפועל, זה מושג על ידי נטילת טבליה אחת של פורוסמיד (40 מ"ג) ו-1-2 כוסות נוזל. אתה יכול גם להשתמש במיצי פירות בתוספת תמיסת Lasix. בדרך כלל לוקח לא יותר מ-30-40 דקות למלא את השלפוחית.

לאחר בדיקת אולטרסאונד של שלפוחית ​​השתן, בודקים את הכליות, ואם מתגלים סימנים של urostasis השופכן.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. מיטקוב V.V. "מדריך מעשי לאבחון אולטרסאונד". אבחון אולטרסאונד כללי. מוסקבה, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. "מחקר אולטרסאונד באורולוגיה ונפרולוגיה". מוסקבה, 2006

3. Bisset R., Khan A. "אבחנה מבדלת בבדיקת אולטרסאונד בטן". מוסקבה. 2007

4. בלוק B. "אולטרסאונד של איברים פנימיים." תרגום מגרמנית בעריכת פרו. Zubareva A.V. מוסקבה. 2007

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. וחב' "אנגיוגרפיה תלת מימדית לחסימת מקטע השופכן והשופכנים". אנגיודופ. 2002

6.לופטקין נ.א. "מדריך לאורולוגיה". מוסקבה. תרופה. 1998

7. Darenkov A.F., Ignashevich N.S., Naumenko A.A. "אבחון אולטרסאונד של מחלות אורולוגיות". הוצאת סטברופול. 1991

כאשר בוחנים את הרביע העליון הימני, נקבעת נוכחות של נוזל בשקע הכבד ובחלל הצדר הימני.

מחפש נוזל בכיס של מוריסון.כאשר מחפשים נוזלים חופשיים בחלל הבטן, מומלץ להתחיל עם כיס מוריסון, שכן בדם מצטבר לעיתים קרובות בכיס הכבד במהלך טראומה קהה בבטן.

המטופל נמצא במצב שכיבה. החיישן מותקן לאורך הקו האמצעי בצירי ברמה של 11-12 צלעות (איור 5.28).

כיס הכבד (הפאוץ' של מוריסון) הוא החלל בין האונה הימנית של הכבד לכליה הימנית. בדרך כלל, הרקמות שמסביב של איברים אלה צמודות זו לזו.

כאשר נוזלים מופיעים בחלל הבטן, הכיס של מוריסון הוא אתר פוטנציאלי להצטברות נוזלים. כאשר חלל זה מתמלא בנוזל, הכבד והכליה מופרדים על ידי רווח אנכואי (איור 5.29). יותר

אורז. 5.28.מצבי חיישן לצביטת K בנוזל בכיס של מוריסון.

אורז. 5.29.

נוזל, כך תהיה ההפרדה גדולה יותר של איברים אלה. במצבים קריטיים בחולים עם אי יציבות המודינמית חמורה, נוזל בכיס של מוריסון מהווה אינדיקציה ללפרוטומיה מיידית.

כדי לבחון את החלל המקיף את הקצה התחתון של הכבד (בחיפוש אחר נוזל בחלל התת-כבדי), הזיזו את הגשושית כלפי מטה ממיקום הכיס של המוריסון באמצעות תנועת החלקה. זה ייצור תמונה של הקצה התחתון של הכבד.

לאחר מכן יש להטות או להזיז את החיישן מדיאלית (לכיוון האונה השמאלית של הכבד). במהלך תקופה זו, יש להתמקד בחיפוש אחר הנוזל המקיף את קצוות הכבד.

עבור מיימת רפואית (שחמת כבד, אי ספיקת לב) בחולי טראומה, פרוטוקול FAST אינו יכול לשלול hemoperitoneum והוא נחשב חיובי בחולים לא יציבים המודינמית, ולכן בדיקות אבחון אחרות מבוצעות בחולים יציבים עם מיימת רפואית.

חפש נוזל בחלל הצדר הימני.החיישן ממיקום הכיס של מוריסון זז מעט כלפי מעלה בתנועת הזזה. בתמונת אולטרסאונד, הדיאפרגמה מופיעה כקשת היפר-אקואית. חלל הצדר והריאה ממוקמים מעל הסרעפת, אך בדרך כלל בתמונות אולטרסאונד נראית תמונת מראה של הכבד מעל הסרעפת (חפץ מראה).

עם נוכחות בו-זמנית של hemoperitoneum עם הצטברות נוזלים תת-סרעפתית והמוטורקס, הנוזל המקיף את הכבד נראה כחלל אנכואי מתחת לסרעפת, והמוטורקס כמרחב אנכואי מעל הסרעפת. הסרעפת תופיע כקשת היפר-אקוית המפרידה בין רווחים אלה (איור 5.30).

בדיקת אולטרסאונד יכולה למצוא את הכמות הקטנה ביותר של נוזל פלאורלי, החל מ-5 מ"ל.

בעת ביצוע פרוטוקול FAST-npo, כמות הנוזל הפלאורלי מוערכת לעתים קרובות חזותית (המוטורקס מינימלי, בינוני, מסיבי).

בחינת הרביע השמאלי העליון.כאשר בוחנים את הרביע העליון השמאלי, נקבעת נוכחות של נוזל בחלל ה- supcolosplenic ובחלל הפלאורלי השמאלי.

קביעת נוכחות נוזל בחלל הקולוספלני.מציאת נוזלים ברביע העליון השמאלי קשורה לרוב לקרע בטחול.

בדיקת החלל הסוקולוספלני היא החלק הקשה ביותר בפרוטוקול FAST. הדבר נובע ממאפיינים טכניים בעת בחינת אזור זה בחולים בשכיבה בשל חלון האולטרסאונד המוגבל.

בניגוד למחקר של הרביע העליון הימני, הרביע העליון השמאלי נבדק לאורך קו בית השחי האחורי ומעט גבוה יותר. אם הכליה השמאלית מזוהה תחילה, אז כדי לדמיין את הטחול, החיישן מוסט מעט, כשהקרן מכוונת בגולגולת (לכיוון הראש).

אם הצל של הצלעות פוגע בהדמיה, ניתן לסובב את החיישן מעט בכיוון השעון, ולהציבו ישירות לאורך החללים הבין-צלעיים. יש להתמקד בחיפוש אחר נוזלים בשקע הטחול, אך יש להעריך גם את כל החלל התת-טחולי, ובמיוחד את החלל התת-סרעפתי השמאלי (בין הטחול לסרעפת), מכיוון שכאן לרוב מצטבר נוזלים בעת בחינת הרביע העליון השמאלי. . עם סטיית חיישן גדולה יותר, חלל הצדר השמאלי הממוקם מעל הסרעפת מוצג גם הוא.

חפש נוזל בחלל הצדר השמאלי.כדי לחפש hemothorax צד שמאל, יש להטות את החיישן ממצב הסריקה האלכסוני (לאורך המרווחים הבין-צלעיים), שבו הטחול נראה בבירור, מעט יותר כלפי מעלה (לכיוון הראש) או לאחור (בהתאם למיקום של הטחול), או הזז את החיישן מעט כלפי מעלה מהשקע הטחול כשהקרן מכוונת קדימה או אחורה (איור 5.31).

אורז. 5.30.

אורז. 5.31.עמדות בדיקה כדי לדמיין נוזל בחלל הצדר השמאלי.

הטחול הוא חלון אקוסטי כאשר בוחנים את חלל הצדר השמאלי. במקרה זה, יש להמחיש בבירור את הטחול, הסרעפת וחלל הפלאורלי השמאלי הממוקמים מעל הסרעפת.

בדרך כלל, מעל הסרעפת, זה נראה כמו קשת היפר-אקואית; תמונת מראה של הטחול מוצגת. עם hemothorax, חפץ מראה זה נעלם ומוחלף במרחב אנכואי המיוצג על ידי דם בחלל הצדר השמאלי.

המטופל צריך לשכב על הגב, תוך כדי בדיקת הבטן כולה, לאחר מכן כל צד נבדק במצב משופע או במצב בצד ימין או שמאל. בנוכחות גזים חמורים, נעשה שימוש בתנוחת הברך-מרפק של המטופל. כאשר מחפשים נוזלים, סרוק את האזורים הנמוכים ביותר של הבטן בכל ההקרנות. הנוזל מוצג כאזור אנכואי.

כמויות קטנות של נוזל ייאספו בשני מקומות בבטן:

1. אצל נשים, במרחב הרטרורחמי (במרחב של דאגלס).
2. אצל גברים, בהפסקת הכבד (הפאוץ' של מוריסון).

אולטרסאונד היא שיטה מדויקת לקביעת נוזל חופשי בחלל הבטן

אם יש יותר נוזלים, השקיות הצדדיות (השקעים בין הצפק הפריאטלי למעי הגס) יתמלאו בנוזל. ככל שכמות הנוזל תגדל, הוא ימלא את כל חלל הבטן. לולאות המעי יצופו בנוזל, בעוד שגז בלומן המעי יאסוף בדופן הבטן הקדמית וינוע כאשר תנוחת הגוף של המטופל משתנה. כאשר המזנטריה מתעבה כתוצאה מחדירת גידול או דלקת, המעי יהיה פחות נייד ויתגלו נוזלים בין דופן חלל הבטן ללולאות המעיים.

אולטרסאונד לא יכול להבחין בין מיימת, דם, מרה, מוגלה ושתן. נדרשת שאיבת מחט עדינה כדי לקבוע את אופי הנוזל

תהליך ההדבקה בחלל הבטן יכול לגרום להיווצרות מחיצות, בעוד הנוזל יכול להיות מוגן על ידי גז בתוך המעי או על ידי גז חופשי. ייתכן שיהיה צורך לערוך את המחקר בתפקידים שונים.

ציסטות גדולות יכולות לדמות מיימת. בדוק את כל הבטן אם יש נוזל חופשי, במיוחד בתעלות הצידיות ובאגן.

ניתן לשאוב כמויות קטנות של נוזל בהנחיית אולטרסאונד, אך שאיפה דורשת מיומנות מסוימת.

תצורות מעיים

1. תצורות מוצקות במעי יכולות להיות גידוליות, דלקתיות (למשל אמוביות) או תצורות עקב אסקריאזיס. תצורות במעיים בדרך כלל יש צורה של כליה. בדיקת אולטרסאונד מגלה עיבוי דופן, אי אחידות, נפיחות וקווי מתאר מטושטשים. דלקת או חדירת גידול עלולה לגרום לקיבוע מעיים, ונוזל עלול לנבוע מנקב או דימום. קביעת השתייכות לאיבר יכולה להיות קשה.

בעת זיהוי גידול מעי, יש צורך להוציא גרורות בכבד, כמו גם בלוטות לימפה אנכואיות מוגדלות של המזנטריה. בלוטות לימפה תקינות נראות לעיתים רחוקות באולטרסאונד.

1. תצורות מוצקות מחוץ למעי. נגעים מרובים, לעתים קרובות מתלכדים והיפו-אקואיים, חשודים ללימפומה או להגדלת בלוטות הלימפה. ילדים באזורים הטרופיים עלולים להיות חשודים כסובלים מלימפומה של בורקיט, ויש לבדוק את הכליות והשחלות לאותם גידולים. עם זאת, הבחנה באולטרסאונד של לימפומה ולמפדניטיס שחפת יכולה להיות קשה מאוד.

סרקומה רטרופריטונאלית אינה שכיחה ועשויה להופיע כמבנה גדול ומוצק בעל אקוגניות משתנה. נמק עלול להתרחש במרכז הגידול. במקרה זה, הוא מוגדר כאזור אקוגני היפו-אקו או מעורב כתוצאה מהנזלה.

חשד לדלקת התוספתן

אבחון אולטרסאונד של דלקת תוספתן חריפה יכול להיות קשה ואף בלתי אפשרי. נדרש ניסיון מסוים.

אם יש חשד לדלקת תוספתן חריפה, בדוק את המטופל בשכיבה באמצעות בדיקה של 5 מגה-הרץ. הניחו כרית מתחת לברכיים כדי להרפות את הבטן, מרחו ג'ל אקראי על הבטן הימנית התחתונה והתחילו לסרוק לאורך בלחיצה קלה על החיישן. כדי להזיז את המעיים, השתמש בלחץ מורגש יותר. אם לולאות המעיים מודלקות, הן יתוקנו ולא יתגלה בהן פריסטלטיקה: כאב יעזור לקבוע את מיקום הנגע.

התוספתן המודלק מוצג בחתך כמבנה קבוע עם שכבות קונצנטריות ("מטרה"). הלומן הפנימי עשוי להיות היפו-אקואי, מוקף באזור של בצקת היפר-אקואית: דופן מעי היפו-אקואי נראה חזותי סביב אזור הבצקת. בחתכים אורכיים, לאותו מבנה יש צורה צינורית. כאשר התוספתן מחורר, ניתן לזהות בקרבתו אזור אקוגני או מעורב עם קווי מתאר לא ברורים, המשתרע לתוך האגן או למקום אחר.

תסמינים של מחלות מערכת העיכול בילדים

בדיקת אולטרסאונד יעילה מאוד במחלות הילדים הבאות.

היצרות פילורי היפרטרופית

האבחנה ברוב המקרים יכולה להיעשות קלינית על ידי מישוש של עיבוי בצורת זית של הפילורוס. זה גם יכול להיות מזוהה בקלות ולאבחן במדויק על ידי אולטרסאונד. כתוצאה מהתעבות של השכבה השרירית של הפילורוס, אשר בדרך כלל לא עולה על 4 מ"מ בעובי, יתגלה אזור היפו-אקואי. הקוטר הפנימי הרוחבי של התעלה הפילורית לא יעלה על 2 מ"מ. גסטרוסטאזיס יתגלה עוד לפני מילוי קיבת הילד במים מתוקים חמימים, אותם יש לתת לילד לפני בדיקה נוספת.

בחתכים אורכיים, אורך תעלת הפילורי של הילד לא יעלה על 2 ס"מ. כל עודף בגודל זה מעלה חשד חזק לנוכחות היצרות פילורית היפרטרופית.

ספיגת עיכול

אם הקלינאי חושד בהפקת מעיים, בדיקת אולטרסאונד עשויה בחלק מהמקרים לחשוף את המעיים בצורת נקניק: בחתכים, נוכחותן של טבעות מעיים קונצנטריות אופיינית מאוד גם למעיים. ייקבע שפה היקפית היפו-אקואית בעובי של 8 מ"מ ומעלה בקוטר כולל של יותר מ-3 ס"מ.

בילדים, אבחון אולטרסאונד של היפרטרופיה פילורית וחרדית מצריך ניסיון מסוים ומתאמים קליניים זהירים.

אסקריאסיס

הופעת היווצרות בכל חלק של המעי יכולה להתרחש כתוצאה מאסקראזיס: במקרה זה, במהלך סריקה רוחבית, טבעות קונצנטריות טיפוסיות של דופן המעי וגוף ההלמינטים הכלולים בלומן מוצגות. תולעים עגולות יכולות להיות ניידות, וניתן לצפות בתנועותיהן במהלך סריקה בזמן אמת. ניקוב לתוך חלל הבטן עלול להתרחש.

זיהום בנגיף כשל חיסוני אנושי

לחולים הנגועים ב-HIV יש לרוב חום, אך לא תמיד ניתן לקבוע את מקור הזיהום קלינית. אולטרסאונד עשוי להיות מועיל בזיהוי מורסות בטן או בלוטות לימפה מוגדלות. במקרה של חסימת מעיים, ניתן לזהות לולאות מתוחות יתר על המידה של המעי הדק עם קרום רירי שעבר שינוי פתולוגי כבר בשלבים המוקדמים במהלך בדיקת האולטרסאונד.

בדיקת אולטרסאונד צריכה לכלול את מערך השיטות הסטנדרטי הבא לבדיקת איברים:

1. כָּבֵד.
2. טחולים.
3. שני חללים תת-פרניים.
4. כִּליָה.
5. אגן קטן.
6. כל מסה תת עורית עם נפיחות או רגישות.
7. בלוטות לימפה פארה-אורטליות ואגן.

כאשר חולה נגוע ב-HIV מתחיל לקבל חום, יש צורך בבדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן והאגן.

אולטרסאונד לא יעזור להבחין בין זיהומים חיידקיים ופטרייתיים. אם יש גזים במורסה, סביר להניח שהזיהום הוא בעיקר חיידקי, אם כי ייתכן שילוב של זיהומים חיידקיים ופטרייתיים.

23174 0

מסת הכבד ממלאת את הכיפה הימנית של הסרעפת ומשתרעת משמאל לקו האמצע של הגוף מתחת ללב (איור 1 א'). הצורה האופיינית ביותר של פני השטח הקדמיים של הכבד, כלומר נפחו ההולך ופוחת משמאל לרצועה הפורמית, נוחה מאוד לגישה לפרוסקופית למבני מרה חוץ-כבדיים. קודקוד המקטע לרוחב של האונה השמאלית של הכבד עשוי להיות בעל צורה של המשך סיבי, שהוא שריד עוברי (איור 1 ב'). פחות שכיחה היא הגדלה של האונה הימנית של הכבד כלפי מטה, שעלולה לגרום לקשיים נוספים (איור 1 ב'). קצה הכבד מכוון מלמעלה לשמאל ולמטה לימין, מותיר חלק מהדופן הקדמית של הקיבה והפילורוס פתוח משמאל ואת החלק הפרוקסימלי של המעי הגס הרוחבי מימין. קצה כיס מרה ללא שינוי עלול לבלוט בין המעי הגס לקצה התחתון של הכבד.

כאשר לומדים את האנטומיה של הכבד בשלוש תחזיות, יש תמיד לתאם אותה עם האנטומיה של איברים שכנים. הקשר בין הכבד לסרעפת נקבע על פי המשותף למקורם העוברי - המחיצה הרוחבית (איור 2 א'). אזורי הכבד שאינם מכוסים בצפק הם תוצאה של המעבר של הצפק הקדמי מהמשטח התחתון של הסרעפת לכבד. תכונה זו של התפלגות הצפק יוצרת כתר בצורת יהלום מעל הכבד, הנקרא רצועה כלילית.

גבול ההתקשרות של ה"רצועות" ממוקם על המשטח העליון של הכבד הרחק מעל ומאחור, ויוצר כיס סופרהפטי עמוק בצד ימין. במרכז אזור זה נמצא המפגש של הווריד הנבוב התחתון עם ורידי הכבד הראשיים. בחזית, הרצועה הכליליית עוברת לתוך הרצועה הפלציפורמית, החלק הראש של המזנטריה הגחונית. לאורך הקצוות, משמאל וימין, המשטחים הקדמיים והאחוריים של הרצועה הכלילית מתאחדים בזווית חדה ויוצרים רצועות משולשות.

כאשר המנתח חוצה את הרצועה המשולשת השמאלית כדי לגייס את המקטע הצדי של האונה השמאלית של הכבד, עליו להיות מודע לקרבה של ורידי הכבד והווריד הנבוב התחתון. הגישה לכלי שיט אלה, אם ייפגעו, תהיה קשה ביותר בגלל הלוקליזציה העמוקה שלהם. ורידים קטנים העוברים מהמשטח האחורי של הכבד ישירות אל הווריד הנבוב התחתון משקפים את המוזרות של ההתפתחות האבולוציונית של הווריד הנבוב מהחלק הגבי של מקלעת הוורידים של הכבד. שימו לב למיקומו של וריד הפרן השמאלי התחתון, העובר לאורך חצי העיגול הקדמי של פתח הוושט של הסרעפת. זוהי וריאנט אנטומי נפוץ מאוד.

האיברים של הקומה העליונה של חלל הבטן, במבט על פרוסת סריקת CT, ממוקמים בצורה של כליה או שעועית (איור 2 ב). עמוד השדרה והכלים הגדולים ממלאים את החלל, והאיברים עצמם ממוקמים מאחור ולצדדים, בשקעים הסרעפתיים. המיקום האחורי ביותר הוא תפוס על ידי הכליות.

בחתך סגיטלי (איור 3), לחלל הבטן יש צורת טריז עקב השיפוע של עמוד השדרה המותני והשרירים המותניים הסמוכים. ה-hepatorenal volvulus (הכיס של מוריסון) הוא החלל החיצוני ביותר של חלל הבטן. מימין ומאחור, המשטח התחתון של הכבד מקיף את הכליה עם סיבים פרינפריים, ולפניו זווית הכבד של המעי הגס.

חתך סגיטלי ברביע העליון הימני של חלל הבטן (איור 4) מראה כי הווריד הנבוב התחתון ממוקם במרכז חלל הבטן, ומיד מולו נמצאת רצועת ההפטודואודנל עם הווריד הפורטלי. בכולנגיוגרמה חזיתית, צינור המרה המשותף עובר בדרך כלל לאורך הקצה הימני של החוליות המותניות. כדי להציג פרטים קטנים ללא תמונות חופפות של מבנים בסיסיים, יש להפנות את המטופל מעט ימינה (איור 5).

אם הכבד מורם, נראית ה-hepatogastric omentum, נגזרת נוספת של המזנטריה הגחונית, המשתרעת מהעקמומיות הפחותה של הקיבה אל החריץ של הרצועה הוורידית וה-porta hepatis (איור 6). הקצה החופשי של האומנטום מקיף את דרכי המרה ויוצר את רצועת הכבד. נראה גם מקום המגע בין המשטח הקדמי של קרקעית הקיבה לבין המשטח התחתון של המקטע לרוחב של האונה השמאלית של הכבד. הקטע הראשוני של התריסריון, שנסגר בעבר על ידי קצה הכבד, נראה לעין, והמיקום היחסי של המעי והמשטח התחתון של האונה המרובעת, כמו גם כיס המרה, נראה לעין. ולבסוף, מימין, המיקום היחסי של זווית הכבד של המעי הגס, האונה הימנית של הכבד וכיס המרה פתוח.

כאשר הקיבה והתריסריון נסוגים, נראים שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי וגבולות הבורסה האומנטלית מאחורי האומנטום הקטן (איור 7). בחלק העליון של הבורסה נראית האונה הצובתית של הכבד, שגודלה בדרך כלל ניכר. לקפל הצפק בין הכבד והלבלב יש מראה של רכס שנוצר על ידי עורק הכבד, העובר דרך החלל הרטרופריטוניאלי של הבורסה האומנטלית והופך לרצועת הכבד.

כאשר השכבה האחורית של הצפק הקודקודית מופרדת, נחשפים המבנים האנטומיים של ה-porta hepatis ויחסיהם עם הלבלב (איור 8). תא המטען של עורק הצליאק מחולק בדרך כלל לשלושה ענפים, המביאים לעורק הקיבה השמאלי, עורקי הכבד והטחול.

ובואו נשלים את סקירת האיברים של חלל הבטן העליון במבט לאחור (איור 9). האונה הימנית של הכבד משתרעת מאחור על הקוטב העליון של הכליה הימנית, כך שבלוטת יותרת הכליה הימנית סגורה בין הכליה, הכבד והווריד הנבוב התחתון. הווריד הנבוב התחתון, במידה רבה או פחותה, ממוקם בפוסה המפריד בין האונה הימנית לשמאלית של הכבד. משמאל לוריד הנבוב שוכנת האונה הקאודטית של הכבד.

האומנטום הגסטרו-הפטי משתרע מהעקמומיות הקטנה יותר של הקיבה ועד הילום של הטחול והחריץ של הרצועה הוורידית. הוושט ממוקם מיד משמאל לאונה המרובעת, בין אבי העורקים החזה התחתון מאחור (מאחורי ה-crura של הסרעפת) והקטע הצדדי של האונה השמאלית של הכבד מלפנים. הקצה בצורת חרוט של האונה השמאלית בולט מעל קרדיה של הקיבה, ומגיע לגבול הקדמי של הטחול. החלק הרביעי של התריסריון הולך באלכסון כלפי מעלה בין גוף הלבלב מלפנים (הוסר) לבין אבי העורקים (הוסר) מאחור.

על המשטח התחתון של הכבד יש חריץ רוחבי מרכזי עמוק שנוצר על ידי השער שלו (איור 10). צינור המרה המשותף, עורק הכבד ווריד השער - המבנים האנטומיים העיקריים של השער - צמודים לצד ימין של החריץ, וענפיהם הולכים לצד שמאל, הממוקם במרחק ניכר מחוץ לרקמת הכבד. המישור הנמשך לאורך מיטת כיס המרה והווריד הנבוב התחתון מפריד בעיקר בין האונה השמאלית והימנית של הכבד (האונה הקאודטית משתרעת משני הצדדים).

סמוך לקצה החריץ של השער בצד שמאל, הרצועה העגולה של הכבד (שארית של וריד הטבור) עוברת דרך שקע קטן. החלק החוץ-כבדי של הרצועה העגולה מתחת לחריץ הטבור שוכן לאורך הקצה החופשי של הרצועה הפלציפורמית. מהקצה השמאלי של הפורטל, נמתח באלכסון אחורית חריץ של הרצועה הורידית, העובר מהענף השמאלי של וריד הפורטל אל הווריד הנבוב התחתון ליד הסרעפת. ה-hepatogastric omentum משתרע מאותו חריץ, ממשיך ל-porta hepatis ומקיף את מבני השער הראשיים בצורת רצועת ה-hepatoduodenal.

בין האומנטום לווריד הנבוב התחתון נמצאת האונה הקאודטית של הכבד. האונה הקאודטית והימנית מחוברות על ידי איסתמוס צר - תהליך הקאודטי, השוכב בין השער לוריד הנבוב. זהו הגג של פתח האומנטלי המחבר את הבורסה האומנטלית וחלל הבטן. הקצה הקדמי של פתח זה הוא רצועת ההפטודואודנל, והקצה האחורי הוא הווריד הנבוב. ההיפוך התחתון של הצפק הקודקודי אל הכבד חוצה את הווריד הנבוב התחתון מיד בתחתית הכבד ועוקב באופן חלקי אחר הדיכאון של בלוטת יותרת הכליה הימנית על פני השטח התחתונים של האונה הימנית.

חשוב למנתח הלפרוסקופיסט להכיר את המבנה הסגמנטלי של הכבד (מוצג במישור הזנב האלכסוני, איור 11). הכרת האנטומיה התקינה של דרכי המרה (שמתרחשת ב-70% מהמקרים) נחוצה על מנת לזהות חריגות אפשריות, לזהות ענפים דרכיים שאינם חזותיים בכולנגיוגרמות (עקב נזק או חסימה), ולהקפיד יותר על המבנים האנטומיים. צמוד למיטת כיס המרה. כל מקטע מרה מכיל את צינור המרה, ענף של וריד השער וענף של עורק הכבד. ורידי הכבד עוברים בין המקטעים.

האונה הימנית והשמאלית של הכבד מופרדות על ידי מישור העובר דרך מיטת כיס המרה והפוסה של הווריד הנבוב התחתון, וכל אונה מחולקת לשני מקטעים. וריד הכבד החציוני ממוקם במפגש של שתי האונות. האונה הימנית מחולקת על ידי מישור רוחבי אלכסוני, העובר בהתאמה לווריד הכבד הימני, למקטעים קדמיים ואחוריים. וריד הכבד השמאלי מחלק את האונה השמאלית למקטעים מדיאליים וצדדיים. כל אחד מהמקטעים הגדולים הללו מורכב מחלק עליון וחלק תחתון.

האונה הקאודטית, הממוקמת מאחורי החלק העליון של המקטע המדיאלי, נמצאת במגע בדרגות שונות עם שתי האונות. הקטעים הסופיים של עורק הכבד ושל הווריד הפורטלי עוברים אנסטומוס עם הקטעים הראשוניים של הווריד הכבד ברמה של אונות הכבד. כלי פורטל ותעלות נכנסים לכל קטע מהצד של השער הממוקם במרכז. מיטת כיס המרה נוצרת על ידי המשטחים התחתונים של המקטע המדיאלי הימני והשמאלי, והצינורות והכלים העוברים דרך מקטעים אלה נמצאים בסיכון לנזק כאשר מבוצעות כריתת כיס מרה.

הכולנגיוגרמה מציגה את המבנה התקין של מערכת המרה (איור 12 א'). צינורות הכבד הימניים והשמאליים מצטרפים בפורטה הפטיס ויוצרים את צינור המרה המשותף (ב-90% מהמקרים מחוץ לכבד עצמו). צינור הכבד הימני נוצר על ידי היתוך של הצינורות הסגמנטליים הקדמיים והאחוריים, המתרחש קרוב (~1 ס"מ) לחיבור של צינור הכבד הימני והשמאלי.

הצינור הסגמנטלי הימני קצר יותר וממוקם מתחת לצינור הסגמנטלי האחורי. הכולנגיוגרמה הקדמית מראה כי אתר ההתפצלות של הצינור הקדמי הוא מדיאלי יותר מהצינור האחורי. אצל כשליש מהפרטים ישנה צינור תת-שלפוחית, העוברת סמוך למיטת כיס המרה ומתנקזת לצינור הקדמי הימני. שלא כמו דרכי מרה אחרות, הוא אינו מלווה בענף של וריד השער. הוא אינו מחובר לכיס המרה, אך עלול להינזק במהלך כריתת כיס המרה.

הצינורות העליונים והתחתונים הצידיים השמאליים מצטרפים בדרך כלל ליד או מעט מימין לסולקוס הסגמנטלי השמאלי. מרה זורמת לצינור העליון הארוך והדק מקודקוד האונה השמאלית, שעוברת לתהליך הסיבי. במספר קטן של אנשים (= 5%), דרכי המרה בתוספתן זו עשויות להימשך ולהוות מקור לדליפת מרה כאשר התוספתן מחולק לגיוס הרצועה המשולשת השמאלית של הכבד.

מהחלקים העליונים והתחתונים של המקטע המדיאלי של האונה השמאלית, המרה זורמת לארבעה צינורות קטנים. כאשר הצינורות המדיאליים והצדדיים מצטרפים ליד ה-porta hepatis, נוצר צינור הכבד השמאלי. מרה מהחלק הקאודטי של המקטע המדיאלי הולכת לשלושה כיוונים. מהמקטע הימני ביותר, מרה זורמת בדרך כלל למערכת הצינורות הימנית, מהחלק השמאלי ביותר לשמאל, ומקטע הביניים, בתדירות שווה בערך, לאחד הצדדים.

קיימות מספר אפשרויות למיקום דרכי המרה בתוך הכבד. בדרך כלל, צינורות המרה השמאליים והימניים הראשיים מצטרפים למרכז ה-porta hepatis (ב-10% מהמקרים, בתוך הפרנכימה הכבדית). בכ-22% מהאנשים, הצינור הסגמנטלי האחורי הימני יכול לחצות את הפיסורה הבין-לובארית ולהתרוקן לתוך צינור הכבד השמאלי (איור 12 ב).

ב-6% מהמקרים, הצינור הסגמנטלי הקדמי הימני עובר לצד שמאל (איור 12 ב). אם הצינורות הסגמנטליים הימניים ממוקמים בנפרד, הם עלולים להינזק במהלך כריתת כיס המרה. נכון יותר לקרוא לצינורות הללו חריגים מאשר אביזרים, מכיוון שהם אוספים מרה מאזורים נורמליים בכבד, ואינם סוג של תוספת. בצד שמאל, ברבע מהמקרים, הצינור של הקטע המדיאלי זורם לענף התחתון של הצינור של הקטע הרוחבי (איור 12 D).

מבין הצינורות ההיקפיים, לצינור העליון האחורי הימני יש את המיקום העקבי ביותר. לשאר התעלות התת-מגזריות ב-22% מהמקרים יש אפשרויות ניקוז חלופיות.

מהלך גזעי הווריד הפורטלי במבט מלמטה מתאים למבנה הסגמנטלי של הכבד (איור 13). וריד השער מתחלק מחוץ לכבד, ליד הצד הימני של השער, והגזע השמאלי הארוך יותר חוצה את חריץ השער. הגזע הימני עובר קרוב אחורי לחלק האינפונדיבולרי של כיס המרה וניזוק לרוב במיקום זה. הגזע הימני של הווריד הפורטלי מתחלק בדרך כלל לענפים קדמיים ואחוריים, עוברים לשני המקטעים העיקריים של האונה הימנית בכיוון anterosuperior ו-postoinferior, בהתאמה. לפעמים חלוקה זו מתרחשת במקום ההתפצלות הראשית של וריד השער, אשר הופך כך לסתל. במהלך כריתת כיס המרה, תא המטען הימני של וריד השער עלול להינזק ליד ה-porta hepatis.

הגזע השמאלי של וריד השער מתכופף קדמי ונכנס לפרנכימה הכבד באזור החריץ של הרצועה העגולה. לאחר מכן הוא מתחלק לשני ענפים העוברים למקטעים המדיאליים והצדדיים של האונה השמאלית. כל ענף מגזרי מזין את החלק העליון והתחתון של המקטע שלו. ענפים פרוקסימליים מהגזעים הימניים והשמאליים הראשיים של וריד השער משתרעים עד לאונה הזנב. זרימה ורידית מסוימת מכיס המרה נכנסת לגזע השער הימני, אך כמות הדם העיקרית זורמת ישירות למצע הכבד של כיס המרה.

רוח G.J.
אנטומיה לפרוסקופית יישומית: חלל הבטן והאגן