בעיות של ניתוח. כל האמת על ניתוחים פלסטיים: בעיות

תכנית

כנס מדעי ומעשי

מוּקדָשׁ90 – יום השנה של המחלקה לכירורגיה בפקולטה

"בעיות נוכחיות של ניתוח"

עם קורס של ניתוחי חזה במוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה גבוהה של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של קובאן של משרד הבריאות של רוסיה, הרופא הראשי של בית החולים הקליני הקליני מספר 1 על שמו. עם. V. משרד הבריאות של אוצ'פובו של טריטוריית קרסנודר, חבר מקביל. ראמן, פרופסור

–

– הרופא הראשי של בית החולים הקליני של העיר קרסנודר, שירות רפואה חירום

– ראש המחלקה לכירורגיה מס' 1 של הפקולטה לחינוך פדגוגי וחינוך פדגוגי של המוסד החינוכי התקציבי הממלכתי להשכלה גבוהה של הקובגמו של משרד הבריאות של רוסיה, יו"ר הקנמוך על שמו. ד' ליסטר, מומחה עצמאי ראשי בכירורגיה של משרד הבריאות של טריטוריית קרסנודר, פרופסור

- ראש המחלקה לכירורגיה בפקולטה עם קורס הרדמה והחייאה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה גבוהה של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של קובאן של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור

מזכירה ראשית:

– מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לכירורגיה בפקולטה עם קורס הרדמה והחייאה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה גבוהה של האוניברסיטה לרפואה של המדינה בקובה של משרד הבריאות של רוסיה. טל. 8-59.

אנשי קשר לפני הכנס:

בקרסנודר: פרופסור

טל.: +7 (8, נייד +7- 44, דואר אלקטרוני: *****@***ru

תוכנית מדעית

פתיחת הכנס

בְּרָכָה:

, סגן הרקטור להשכלה גבוהה של האקדמיה הרוסית למדעים של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור

, רופא ראשי של בית חולים חירום

10.10 – 10.30

, ראש המחלקה לכירורגיה בפקולטה עם קורס הרדמה ורינימטולוגיה, מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה גבוהה של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של קובה של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור

היסטוריה והווה של המחלקה לכירורגיה בפקולטה - 20 דקות.

מפגש בוקר

10.30 – 13.00

ניתוח לב וכלי דם

FPK ו-PPS), , - 30 דק.

2. טיפול כירורגי במפרצות מרובות של סורה - לוקליזציה של משנה(מַחלָקָה

מחלות עצבים ונוירוכירורגיה עם קורס של FPC ו-PPS) , V., A., – 20 דקות.

3. טיפול כירורגי בנגעים

עורקי הצוואר(המחלקה לאנג'יולוגיה, ניתוחי חוץ וכלי דם, הפקולטה לפיזיקה והוראה והדרכה) אלוחניאן או. א., מרטירוסיאן ה. ז., – 20 דקות.

4. טיפול בחולים עם איסכמיה עורקית חריפה(מחלקה לפקולטה

אNdreeva M.B., V., – 20 דקות.

5. אזמלים אולטראסוניים במסורת

וניתוח אנדוסקופי(מחלקה לכירורגיה מס' 1, הפקולטה לחינוך והדרכה) – 20 דקות.

6. גירוי של ניאואנגיוגנזה בחולים עם סיבוכים גרדניים-נקרוטיים של איסכמיה כרונית של הגפה התחתונה (מחלקה לפקולטה

ניתוח עם קורס הרדמה והחייאה),

, - 20 דקות.

דיון בדיווחים (20 דקות) סיכום.

הפסקה 1שָׁעָה.

היכרות עם מרכז המיומנויות המעשיות ומרכז המחקר הקליני והחינוכי הבינלאומי לרפואה רגנרטיבית של האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של קובאן של משרד הבריאות של רוסיה.

מפגש ערב

ניתוח כללי ובטן

יושבי ראש:פרופ' Zaaavrazhnov A. A., פרופ. ,

פרופ' , פרופ. , פרופ. , פרופ. IN.

1. אלח דם בבטן. אנטי בקטריאלי

טיפול וניטור של זיהום(GBUZ KKB מס' 1 והמחלקה לכירורגיה מס' 1, הפקולטה להכשרה וסגל ההוראה) – 30 דקות.

2. ניתוק כירורגי חד צדדי

HIGH LIMITED UNFORMED

פיסטולות ג'ג'ונליות מהחלק האחורי

גִישָׁה(המחלקה לכירורגיה כללית) , - 15 דקות.

3. גורמי סיכון לפיתוח חדלת פירעון

אנסטומוזה קולורקטלית לאחר ניתוח ניתוח

על סרטן פי הטבעת(GBUZ KKB מס' 1, המחלקה לכירורגיה מס' 1, הפקולטה להכשרה וצוות ההוראה)

4. אופטימיזציה של הטיפול בחולה

עם דלקת צפק מוגלתית נרחבת

(המחלקה לכירורגיה כללית), - 15 דקות.

5. גישות מודרניות לטיפול

חולים עם חסימת מעי דק חסימתית(המחלקה לכירורגיה בפקולטה עם קורס

הרדמה והחייאה), IN., - 15 דקות.

דיון בדיווחים. מסקנה - 20 דקות.

סיום רשמי של הכנס

פרופ' , פרופ. , פרופ. ,

פרופ' , פרופ. , פרופ.

הכירורגיה כיום היא תחום מורכב ורב גוני ברפואה הממלא תפקיד חשוב במאבק על בריאות האדם, יכולת העבודה והחיים.

ההתקדמות של מדע הרפואה המודרני קשורה קשר בל יינתק עם המהפכה המדעית והטכנולוגית, שהייתה לה השפעה עצומה על תחומי הרפואה העיקריים. בהיותו חלק מהרפואה הקלינית, הכירורגיה המודרנית מתפתחת במקביל כמדע מורכב וגדול, תוך שימוש בהישגים של ביולוגיה, פיזיולוגיה, אימונולוגיה, ביוכימיה, מתמטיקה, קיברנטיקה, פיזיקה, כימיה, אלקטרוניקה וענפי מדע נוספים. במהלך הניתוח משתמשים כיום באולטרסאונד, קור, לייזרים וחמצן היפרברי; חדרי הניתוח מצוידים בציוד אלקטרוני ואופטי ומחשבים חדשים. התקדמות הכירורגיה המודרנית מתאפשרת על ידי הכנסת שיטות חדשות למאבק בהלם, אלח דם והפרעות מטבוליות, שימוש בפולימרים, אנטיביוטיקה חדשה, נוגדי קרישה וחומרים המוסטטים, הורמונים ואנזימים.

הכירורגיה המודרנית משלבת ענפי רפואה שונים: גסטרואנטרולוגיה, קרדיולוגיה, ריאות, אנגיולוגיה ועוד. מקצועות כגון אורולוגיה, טראומטולוגיה, גינקולוגיה ונוירוכירורגיה הפכו מזמן לעצמאיים. במהלך העשורים האחרונים, הרדמה, החייאה, מיקרוכירורגיה ופרוקטולוגיה צצו מהניתוח.

הצלחות הניתוח הסובייטי ידועות בארצנו ומחוצה לה. רופאים סובייטים, ובעיקר מנתחים, תרמו תרומה עצומה לניצחון על המוני הפשיסטים שאיימו לשעבד את עמי אירופה. עדות לכך, במיוחד, התוצאות חסרות התקדים של עבודתם של מנתחים צבאיים במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה של 1941-1945, שבאמצעות מאמציהם הוחזרו לתפקיד יותר מ-72% מהפצועים.

שאלות כלליות של ניתוח

המוזרויות של הניתוח הסובייטי הם הדינמיות שלו, הקשר האורגני שלו עם ניסויים בבעלי חיים, המאפשרים לבדוק באופן מקיף שיטות אבחון וטיפול חדשות. ללא מחקר ניסיוני, קשה לדמיין התפתחות של סוגיות מורכבות של כירורגיה מודרנית. ארצנו סיפקה למנתחים את האפשרות לעבוד במעבדות מדעיות המצוידות בטכנולוגיה העדכנית ביותר במרפאות ובמכוני מחקר.

הרפואה הרוסית מאופיינת בנטייה להכללות פיזיולוגיות וביולוגיות, המגיעות מיצירותיהם של N. I. Pirogov, I. P. Pavlov, I. M. Sechenov, כמו גם קשר הדוק בין מחשבה תיאורטית, ניסויית וכירורגית. מטבע הדברים, קהילה כזו תרמה להולדת שיטות טיפוליות שהעשירו את הרפואה הביתית והעולמית, לרבות כגון זרימת דם מלאכותית, שיסודותיהן פותחו על ידי S. S. Bryukhonenko ונ.נ. ו-S.S. Yudin, כריתת יותרת הכליה שהוצעה על ידי V.A. Oppel, השתלת עור עם דש נודד שפותח על ידי V.P. Filatov, פעולת יצירת ושט מלאכותי שהוצע על ידי P.A. Herzen.

בעבודתו, על המנתח להיות מונחה על פי עקרונות ההומניזם והדאונטולוגיה הכירורגית, שכן לכירורגיה יש שיטות אבחון וטיפול אקטיביות כל כך, המשמשות לרוב על סף חיים ומוות, ועל שימוש רציונלי של שבו תלוי גורלו של החולה. טכניקה גבוהה, פעולה מדויקת, חסכון מירבי ברקמות והקפדה על כללים אספטיים הם בעלי חשיבות רבה למנתח מומחה. הניסיון של המלחמה הפטריוטית הגדולה מילאה תפקיד רב ערך בשיפור הטכנולוגיה הכירורגית.

נכון להיום, ההתפתחות המהירה ביותר של ניתוחים מתאפשרת על ידי הישגי הרדמה, החייאה, חמצון היפרברי והתפתחות מהירה של טכנולוגיה רפואית. הכנסת שיטות מחקר אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, תהודה מגנטית גרעינית ואנגיוגרפיה דיגיטלית או ממוחשבת לכירורגיה מעשית יכולה לאבטח משמעותית את תהליך בדיקת המטופל ובמקביל לבצע אבחנה מקומית מדויקת הכרוכה לעריכת תכנית אמצעים מקדימים ו קביעת המשימות הטקטיות של התערבות כירורגית.

הרדמה יוצרת תנאים אופטימליים למנתח המודרני ולמטופל במהלך הניתוחים המורכבים ביותר. הרדמה מודרנית היא השיטה ההומנית ביותר לשיכוך כאבים. עם זאת, יש להדגיש כי בשנים האחרונות, בנוסף להרדמה, להתערבויות ארוכות טווח אך פחות טראומטיות, החלו המנתחים להשתמש יותר ויותר בהרדמת הולכה שפותחה על ידי A. V. Vishnevsky, הרדמה מקומית תוך שימוש במזרקים נטולי מחטים, הפרה-חולייתית ו הרדמה אפידורלית, כמו גם אלקטרוקנרקוס.

ההקדמה לתרגול הקליני של הרדמה אנדוטרכיאלית, מרפי שרירים ואוורור מלאכותי היוותה גירוי להתקדמות הניתוח של הלב וכלי הדם הגדולים, הריאות והמדיאסטינום, הוושט ואיברי הבטן. מכשירי הרדמה-נשימה ביתיים מודרניים מתחרים בהצלחה עם דגימות עולמיות של מכשירים דומים. מכשיר ה-Kholod-2F, המיועד להיפותרמיה קרניו-מוחית במגוון רחב של מצבים קליניים, זכה להכרה בינלאומית. תרופות מבטיחות להרפיית שרירים, משככי כאבים ומשככי כאבים סונתזו ויושמו בפועל. עתיד ההרדמה וההחייאה קשור ללא ספק להכנסת טכנולוגיית המחשב האלקטרונית וליצירת מתחמי בקרה ואבחון.

ההצלחות של טרנספוזיולוגיה חשובות לפיתוח הניתוח - שימור והקפאה של כדוריות דם אדומות למשך 10 שנים או יותר עם אפשרות לשימוש יעיל לאחר מכן, יצירת מוצרי דם חיסוניים. זה איפשר להפחית את מספר עירויי הדם המלא בעולם ובכך להפחית את הסיכון להדבקה בצהבת נגיפית ובנגיף הגורם לתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס). בהקשר זה, הם החלו להתפתח באופן פעיל ולעיתים קרובות להשתמש בעירוי אוטומטי של דם שנלקח מספר ימים לפני הניתוח ממטופל, ועירוי חוזר - עירוי של הדם של המטופל עצמו, נשאב מפצע הניתוח במהלך הניתוח. גם בעיית הדם המלאכותי (תמיסות מולקולריות גבוהות המסוגלות להעביר חמצן בזרם הדם) מתפתחת.

אחד המאפיינים של הכירורגיה המודרנית הוא פיתוח פעיל של הכיוון המשחזר. מנתחים מודרניים שואפים לשיקום מקסימלי של תפקוד פיזיולוגי שאבד. לשם כך, הם משתמשים לא רק בכוחו של הגוף עצמו, אלא גם משתילים איברים ורקמות ומשתמשים בתותבות. ניתוח הפך לסוג נרחב של טיפול רפואי מיוחד. הניתוח הסובייטי השיג הצלחה משמעותית בטיפול כירורגי במחלות קשות של הלב, כלי הדם, הריאות, קנה הנשימה, הסימפונות, הכבד, הוושט, הקיבה ואיברים נוספים. נעשה שימוש בשיטות מקוריות של ניתוחים פלסטיים, שחזור והשתלה, אשר פותחו על ידי צוותים בראשות מנתחים מובילים בארצנו. הניתוח מתקרב יותר ויותר להפרעות כאלה בגוף, שעד לאחרונה חיסולן נראה לא מציאותי. כך, מיקרוכירורגיה מאפשרת לאדם להחזיר אצבעות וגפיים שלמות שאבדו כתוצאה מפציעה, בעוד שהשתלה אוטומטית מאפשרת לפצות על אובדן תפקודים באמצעות רקמותיו של המטופל עצמו ואף איברים. ניתוח רנטגן אנדווסקולרי משלים ביעילות את תותבות כלי הדם וסוגים אחרים של ניתוחים פלסטיים, בהיותם במקרים מסוימים שיטת טיפול אלטרנטיבית. הסיכון לפעולות מצטמצם, תוצאותיהן המיידיות והארוכות טווח משתפרות.

ניתוח פלסטי

העשורים האחרונים מאופיינים בהתפתחות מהירה של ניתוחים פלסטיים, התואמים את צרכי האוכלוסייה לשיפור המראה שלה. כיום, מתיחת הפנים המסורתית המעגלית משמשת לעתים רחוקות, ומפנה מקום לפעולות SMAS, המספקות תוצאה אסתטית בולטת ומתמשכת יותר.

בתחום הממופלסטיקה משתמשים יותר ויותר בתותבות מתקדמות. המנתח הפלסטי סרגיי סבירידוב פיתח טכניקת חזה פלסטית ללא תפרים הממזערת את הסיכון לעקירת שתלים, מבטיחה אי בולטות של התפר, איבוד דם מינימלי במהלך הניתוח, תנאים מיטביים לריפוי וקיצור תקופת השיקום.

שאיבת שומן מתפרצת, שפותחה על ידי Y-G.Illouz ו-P.Fournier בשנת 1980, נוספה על ידי שיטות אולטרסאונד, רטט-סיבוב, סילון מים ולייזר ושילוביהם (ראה שאיבת שומן).

ניתוח חירום

הבעיה החשובה ביותר של הכירורגיה המודרנית היא טיפול כירורגי חירום למספר מחלות ופציעות. אין ספק שזה נובע משיפור הארגון של שירותי הבריאות הראשוניים, כמו גם שיפור בטכניקות הניתוח. עם זאת, מספר נושאים, כמו אבחון מוקדם, זמני ניתוח ומאבק בסיבוכים שונים, אינם יכולים להיחשב כפתורים סופית, נותרה עבודה רבה להתגבר על קשיים משמעותיים, כמו גם ליקויים ארגוניים בתחום זה.

במבנה של מחלות דחופות לאחר דלקת תוספתן חריפה, המקומות השני והשלישי תפוסים על ידי דלקת כיס מרה חריפה ודלקת לבלב חריפה. תצפיות בשנים האחרונות מצביעות על עלייה ללא ספק במספר החולים במחלות אלו, שחלק ניכר מהם הם קשישים וסנילים. לעתים קרובות דלקת כיס המרה החריפה מסובכת על ידי צהבת חסימתית ודלקת כיס מוגלתית, אשר מחמירה באופן משמעותי את מצבם של החולים. הפרעה ביציאת מרה ויתר לחץ דם מתמשך בדרכי המרה הופכים אמצעים שמרניים ללא יעילים, ופעולות דחופות הנעשות במצבים אלו קשורות בסיכון רב. לכן נעשה שימוש נרחב בשיטות אנדוסקופיות למתן סיוע למטופלים כאלה, המשלבות בהצלחה יכולות אבחנתיות וטיפוליות.

השיטה של ​​קנולציה אנדוסקופית אנדוסקופית של הפפילה של Vater ו- retrograde cholangiography מאפשרת ב-95% מהמקרים לא רק לזהות את הגורם לחסימת דרכי המרה, אלא גם לבצע ניקוז נאזוביליארי, לעתים קרובות בשילוב זה עם פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית והסרת אבנים. במידת הצורך ניתן לבצע דקומפרסיה לפרוסקופית ושטיפה של כיס המרה עם אנטיביוטיקה וחומרי חיטוי. השילוב של טיפול כזה עם אמצעים שמרניים מאפשר לחסל כולנגיטיס חריפה וצהבת חסימתית ב-75% מהחולים ולהכינם לניתוח מושהה בדרכי המרה. זה משפר משמעותית את תוצאות הטיפול ומפחית את התמותה.

לפרוסקופיה יש גם חשיבות מיוחדת בדלקת לבלב חריפה. בעזרתו, ניתן לא רק להבהיר את האבחנה, אלא להסיר תפליט לבלב מחלל הבטן, לבצע דיאליזה פריטונאלית ובמידת הצורך, כריתת מרה לפרוסקופית, אשר תורמת רבות לסילוק הרעלת. בטיפול המורכב בחולים עם כולנגיטיס חריפה ודלקת לבלב, יש תפקיד משמעותי לחמצן היפרברי, שהשימוש בו משפר משמעותית את תוצאות הטיפול.

ניתוח של מערכת העיכול

ואגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית ממשיכה לשמש בטיפול מורכב של כיב תריסריון.

מספר מנתחים, בפרט M.I. Kuzin, A.A. Shalimov, רואים בניתוח זה מוצדק מבחינה פיזיולוגית ונותן תוצאות טובות, לכן הם מבהירים את האינדיקציות לכך ומפתחים שינויים שונים בטכניקה שלו. אחרים רואים ואגוטומיה סלקטיבית
כמשמר איברים, אך משבש את העצבים, ולכן הם מפקפקים בהתאמתו לשימוש המוני. פעולה זו קשורה בסיכון נמוך יחסית לכריתת קיבה: הסיבוכים בה נעים בין 0.3%, לפי ש' מולר, ל-0.5-1.5%, לפי J. R. Brooks ו-V. M. Sitenko. עם זאת, כאשר האינדיקציות לשימוש בוואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבות והטכניקה מופרת, אחוז הסיבוכים, על פי P.M. Postolov, A. A. Rusanov, N. Vinz, M. Ihasz, עולה ל-10%. הדבר מעיד על הצורך בזהירות בשימוש המוני בפעולה זו והקפדה על כל הכללים והטכניקות במהלך יישומו. שיטות טיפוליות מודרניות לטיפול בכיב פפטי, ובעיקר תרופות, כמו גם פיתוח אנדוסקופיה טיפולית וחמצון היפרברי משפרים את יעילות הטיפול השמרני במחלה זו.

באשר לטיפול בסיבוכים של כיבי קיבה ותריסריון, ובעיקר דימומים, בהתחשב בכך שאנשים קשישים וסניליים שוררים בקרב חולים עם דימום חריף במערכת העיכול, העדפה גוברת לשיטות עדינות - אלקטרוקרישה אנדוסקופית של כלי או פוטוקואגולציה בקרן לייזר, הוכנס לתרגול הקליני על ידי Yu. M. Pantsyrev, O. K. Skobelkin, P. Friihmorgen, F. E. Silverstein, וכו'. אמבוליזציה אנדוסקולרית של כלי מדמם או המערכת שלו, שפותחה על ידי L. S., היא גם יעילה למדי. Zingerman, I. X. Rabkin, J. Rosch , O. Adler, R. E. Gold. במידת הצורך מבוצע בחולים אלו ניתוח רדיקלי באיחור.

התפתחות הניתוח של אזור ההפטופאנקר-אובילארי קשורה לעלייה במספר החולים עם כוללית וסיבוכיה, כמו גם לשיפור שיטות האבחון והטיפול הניתוחי במחלות אלו. בין שיטות האבחון, נעשה שימוש לעתים קרובות בכולנגיוסקופיה רטרוגרדית ובתוך ניתוחית, כולנגיוגרפיה וללבלב, פורטוגרפיה טרנס-מבלית, ספלנופורטוגרפיה, כולדוכוסקופיה, לפרוסקופיה וכו'. מנתחים העוסקים בפתולוגיה של הכבד, הלבלב והדרכיים החוץ-כבדיות אימצו בדיקת כבד, אולטרה-סאונד. לנקב כולנגיוגרפיה percutaneous, צליאקוגרפיה, ביופסיית ניקור של הכבד והלבלב באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת וסונוגרפיה.

במהלך התערבויות כירורגיות בכיס המרה ובדרכי המרה, נעשה שימוש במחטים אטראומטיות בקטרים ​​שונים עם חוטים סינתטיים נספגים ולא נספגים, מכשירים מיקרוכירורגים וכן מכשור הגדלה, אולטרסאונד ולייזר.

נכון להיום, פותחו והוכנסו לפועל באופן נרחב סוגי ניתוחים כגון יישום אנסטומוזות biliodigestive, papillosphincterotomy, papillosphincteroplasty ושילוב של התערבויות אלו כגון ניקוז פנימי כפול של צינור המרה המשותף. הם V.V. Vinogradov, E. I. Galperin, A. V. Gulyaev, B. A. Korolev, P. N. Napalkov, O. B. Milonov, E. V. Smirnov, A. A. Shalimov, וכו'. בטיפול כירורגי של היצרויות צלקות גבוהות של דרכי המרה היישום של bilomioosetives בשילוב. ניקוז מסגרת טרנס-הפטי מבוקר מבוקר של דרכי המרה נמצא בשימוש נרחב, עבורו E. I. Galperin ו- O. B. Milonov פיתחו טכניקה וכלים מיוחדים. מקום מיוחד בניתוח של cholelithiasis וסיבוכיו תופסת שיטת הטיפול האנדוסקופית.

יש ניסיון חיובי בטיפול כירורגי בכמה צורות של הפטיטיס כרונית. אבחון תוך ניתוחי של צורות אלו מבוסס על נתוני ביופסיית כבד. בחולים כאלה מבצעים arteriolysis ו-de-sympatization של עורק הכבד וענפיו. מד זרימה משמש לניטור יעילות ההתערבות.

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר המקרים של דלקת לבלב חריפה, מה שהוביל להופעת קבוצה משמעותית ביותר של חולים הסובלים מסוגים שונים של דלקת לבלב כרונית ודלקת כיס המרה (Cholecystopancreatitis). מחקר של מנתחים סובייטים וזרים שנערך בשנים האחרונות קבע כי גורמי השורש לדלקת לבלב כרונית ברוב המקרים הם גורמים תזונתיים וכוללית. במספר לא מבוטל של מקרים, התפתחות של דלקת לבלב כרונית מוקלת על ידי מצבים היפוטוניים של התריסריון, קיפאון תריסריון, היצרות של הפפילה של Vater ואי ספיקה שלה. פיתוח שיטות חדשות לאבחון מחלות של אזור הלבלב (תריסריון במצב של תת לחץ דם, דואודנוקינסיגרפיה, לבלב, טומוגרפיה ממוחשבת וטומוגרפיה אולטרסאונד ממוחשבת) תרמו להכנסת סוגים מתקדמים יותר של ניתוחים למחלה זו - כריתת לבלב, פפילופלסטיקה, יצירת אנסטומוזות עיכול בלבלב, שניתן לשלב את היישום שלהן עם פתולוגיות תיקון של דרכי המרה.

תוצאות טובות מספקות על ידי איטום צינור Wirsung עם אלסטומר סיליקון, שהוכנס לפועל על ידי D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger ואחרים, על מנת לכבות את תפקוד ההפרשה של הלבלב בצורות כואבות של דלקת הלבלב או ב נוכחות של סוגים מסוימים של פיסטולות הלבלב. התפתחות הניתוחים באזור הכבד-לבלב גורר את הצורך ביצירת מחלקות כירורגיות מיוחדות המצוידות בציוד המודרני הדרוש ובמנתחים מוסמכים המומחים בתחום זה.

בשנים האחרונות, חוקרים כמו M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger ואחרים צברו ניסיון משמעותי בניתוחים לתסמונת יתר לחץ דם פורטלי, כולל שחמת הכבד. האינדיקציה העיקרית לניתוח במקרים אלו היא נוכחות של דליות של הוושט והקיבה ודימום מהם, שהמאבק נגדו מייצג בעצם את הכיוון העיקרי בניתוח של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי. התחום השני החשוב לא פחות הוא התערבויות כירורגיות למיימת כרונית העמידה לטיפול שמרני.

לדימום חריף מדליות של הוושט וחלק הלבבי של הקיבה, נעשה שימוש ב-obturator probe מיוחד עם שני בלונים פנאומטיים, המאפשר עצירת דימום ב-85% מהחולים. הגדלת נפח בלון הקיבה מאפשרת דחיסה אחידה של שטח גדול של חלק הלב של הקיבה עם דליות ומונעת מהבלון והבדיקה לעבור מאזור הלב אל הוושט. בחלק מהחולים עם שחמת כבד מפוצלת ומנותקת, לאחר עצירה זמנית של דימום באמצעות בדיקה אובטורטורית, נעשה שימוש בשיטת הטיפול הטרשתי בהזרקה אנדוסקופית של דליות מדממות.

עבור שחמת כבד מפוצה, פעולת הבחירה כיום היא אנסטומוזיס טחול דיסטלי, אשר משיגה דקומפרסיה של האזור הגסטרוקולי ושומרת על זלוף של דם מזנטרי דרך הכבד. אם פעולה זו אינה ריאלית, התערבות כירורגית מוגבלת לגסטרוטומיה וקשירת דליות של הוושט והחלק הלבבי של הקיבה. בחולים עם ביטויים קליניים חמורים של hypersplenism, קשירת דליות מתווספת על ידי כריתת טחול.

עבור מיימת כרונית, עמידה לטיפול תרופתי, בחולים עם שחמת כבד ומחלת צ'יארי, נעשה שימוש ב-shunt פריטוניאווני עם מנגנון שסתום מתוצרת מקומית במרכז המדעי של All-Union לכירורגיה של האקדמיה למדעי הרפואה. פיתוח שיטות של ניתוח רנטגן אנדווסקולרי אפשר לחולים אלו לבצע חסימה סלקטיבית של עורק הכבד דרך עורק הירך לפי סלדינגר.

עבור יתר לחץ דם פורטאלי חוץ-כבדי, ניתן להשתמש בכל סוג של אנסטומוזיס בטחול, אולם פעולות אלו ניתנות לביצוע רק ב-5-6% מהחולים, עקב אי התאמה של וריד הטחול לניתוח מעקפים. בתנאים אנטומיים מתאימים ניתנת עדיפות לאנסטומוזה בצורת H מזנטרית-קבלית עם החדרה מוריד הצוואר הפנימי. במקרים בהם אי אפשר לבצע אנסטומוזות כלי דם בחולים שלא נותחו בעבר, היקף ההתערבות הכירורגית מצטמצם לכדי גסטרוטומיה טרנספריטונאלית וקשירת דליות של הקיבה והוושט הבטן. כריתת טחול בחולים אלו מתבצעת רק במקרים של יתר טחול חמור. במקרים אחרים, כריתת טחול כניתוח עצמאי נחשב ללא מוצדק. בחולים שנותחו בעבר עם יתר לחץ דם פורטרלי חוץ-כליתי כאשר דליות ממוקמות בשליש האמצעי והעליון של הוושט, פעולת הבחירה היא ושט טרנספלורלי, המאפשרת קשירה של ורידי החלק הלבבי של הקיבה, השליש התחתון והאמצעי. של הוושט.

ניתוח ושט היא אחת הבעיות הקשות ביותר של הניתוח המודרני. מדענים מקומיים תרמו תרומה משמעותית לפתרון בעיה זו, והציעו מספר שיטות מקוריות לאבחון וטיפול כירורגי במגוון רחב של, כולל חמור, סוגים של פתולוגיה של הוושט, במיוחד סרטן, אשר הרחיבה את האינדיקציות לניתוחים והגדילה משמעותית. האפקטיביות שלהם.

ניתוח לסרטן הוושט החזה מבוצע לרוב בשני שלבים. בשלב הראשון מבצעים הוצאת הוושט לפי דוברומיסלוב-טורק, בשלב השני - ניתוח פלסטי בוושט. טקטיקה זו מומלצת בשל האופי הטראומטי של ההתערבות בחולים מוחלשים וחוסר היכולת לחזות את הישנות הגידול והופעת גרורות. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard ואחרים החלו להשתמש יותר ויותר בפעולות חד-שלביות, מבלי, עם זאת, לנטוש לחלוטין התערבויות דו-שלביות.

במרכז המדעי All-Union לכירורגיה של האקדמיה למדעי הרפואה מתבצע ניתוח המורכב מכריתה ופלסטיק בו-זמנית של הוושט, וצינור איזופריסטלטי שנגזר מהקימור הגדול יותר של הקיבה משמש כשתל. הקיבה מגויסת בצורה כזו שהשתל מסופק בתזונה על ידי העורק הגסטרופיפלואי הימני. בעת חיתוך שתל, נעשה שימוש במהדק מקורי המאפשר שימוש באזמל לייזר. מהות השיטה היא שתופרים את הקיבה בשתי שורות של מהדקי נייר שביניהם חותכים בקרן לייזר. תפר הלייזר-מכני כמעט ללא דם, חרוז הסיכות קטן והושגה סטריליות המאפשרת לבצע את הפעולה בתנאים "נקיים" יותר ולהימנע מתפרים גסים. מכשיר לנתיחה של איברים צינוריים ואזמל לייזר משמשים גם לכריתות פרוקסימליות ומרוחקות של הקיבה וניתוחים פלסטיים של הוושט והקיבה במקרים של היצרות כוויות. עבור גידולים שפירים של הוושט, שחרור לאומיומה של הוושט מתבצע על ידי תפירה הדרגתית והסרתה מחוץ לדופן האיבר. ניתוחים נרחבים יותר - כריתה חלקית והוצאת הוושט - מותרות רק לליאומיומות ענקיות.

השיטה השמרנית היעילה ביותר לטיפול בהיצרות כוויות של הוושט, כמו קודם, נותרה בוגי'נאז' באמצעות בוגי פלסטיק המתבצעים לאורך מיתר מוליך תחת בקרת טלוויזיית רנטגן. טכניקה זו הפחיתה באופן דרמטי את הסיכון לנקב בוושט במהלך הטיפול.

כ-40% מהחולים המאושפזים בבית החולים באיחור לאחר צריבה של הוושט זקוקים לטיפול כירורגי. אינדיקציות לניתוח הן: חסימה ציקטרית מוחלטת של הוושט, חזרה מהירה של ההיצרות לאחר קורסים חוזרים של בוגינאז', חוסר תועלת של בוגינאז' עקב קיצור הוושט, הופעת אי ספיקה לבבית ודלקת ריפלוקס ושט. בחירת השתל וסוג הניתוח הפלסטי (רטרוסטרנל, תוך-פלאורלי, סגמנטלי, מקומי וכו') נקבעים לפי מיקום והיקף ההיצרות, והארכיטקטוניקה של כלי ההזנה. במקרים מסוימים ניתן להשתמש בקיבה לניתוחים פלסטיים של הוושט, במקרים אחרים יש להעדיף ניתוח ושט המעי, שפותח על ידי S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy and O'Connell, Shields et al. .

P. Banzet, M. Germain ו-P. Vayre פיתחו טכניקה להעברת שתל חופשי (חתיכת מעי דק או גס) לצוואר באמצעות טכניקות מיקרו-כירורגיות, אשר ישפרו את תוצאות הניתוח בוושט.

נכון לעכשיו, קיומם של שתי צורות של חסימה תפקודית של הלב, השונות בפתוגנזה, צריך להיחשב מוכח, קרדיוספזם ואקלזיה של הלב. בטיפול בחסימה תפקודית של הלב, מומחים סובייטים וזרים נותנים עדיפות להרחבת לב, המתבצעת באמצעות pyeumocardiodilator אלסטי. קורסים חוזרים של הרחבה מאפשרים להשיג שיקום יציב של סבלנות הלב ביותר מ-80% מהמטופלים. טיפול כירורגי נחשב מוצדק אם שלושה קורסים רצופים של הרחבת לב אינם יעילים, אם הדיספגיה חוזרת תוך פרק זמן קצר לאחר ההרחבה, ובמקרים בהם לא ניתן לבצע הרחבת. דיאפרגמופלסטיקה שהוצעה על ידי V.V. Petrovsky משמשת כניתוח פלסטי, וכאשר משולבים קרדיוספזם או אכלסיה של הלב עם כיבים מורכבים בתריסריון, מתבצע ניתוח אנטי-ריפלוקס esophagogastrocardioplasty עם פונדופליקציה לא מלאה ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, שפותחה על ידי E.N. Beltsey, U.N.

גם בניתוח הסרעפת חלה התקדמות משמעותית, והובהרו אינדיקציות והתוויות נגד לניתוחים פלסטיים שלו. הוצעו שיטות מקוריות לחיזוק הסרעפת במהלך הרפיה, כאשר מניחים חומר פלסטי בין יריעות הסרעפת; הם משתמשים בסוגים חדשים של התערבויות כירורגיות עבור בקע היאטלי וסיבוכיו: מנהור של הוושט עם יצירת שרוול מהדש של הסרעפת, שיטות של בטן של הלב וגסטרופליקציית מסתם עבור ושט קצר, כריתה של היצרות פפטית של הוושט עם יישום של שסתום esophagofundoanastomosis וכו '.

ניתוח של הריאות והמדיאסטינום

שירות האבחון המבדל תופס מקום גדול בניתוחי ריאות. המשימה הדחופה ביותר של בדיקה חוץ-אשפוזית היא לזהות אנשים שבהם התהליך הפתולוגי בריאות מתרחש על רקע רווחה קלינית. בין שיטות האבחון החדשות, טומוגרפיה ממוחשבת ודקירות טרנס-חזה מדויקות בשליטה טומוגרפית קיבלו חשיבות. אין ספק לגבי תפקיד בדיקת רנטגן, אלקטרדיוגרפיה, ארטריוגרפיה של הסימפונות, חקר אוורור וזלוף של הריאות בשיטת הרדיונוקלידים, המאפשרת קבלת מידע חזותי אקטואלי וכמותי וחיזוי מידת הסיכון התפעולי. השימוש בבדיקה ציטולוגית דחופה של חומר ביופסיה ניקור התרחב, הטיפול בהרדמה השתפר, הניתוחים בחדר הניתוח הפכו תכופים יותר, השימוש בשיטות ניתוחיות בקרני רנטגן, תרכובות ציאנואקרילט דביקות ודבק פיברין, הניתנות באמצעות מחט. -מזרק חינם.

המנתחים הסובייטים V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko ואחרים חקרו פנאומוטורקס ספונטני לא ספציפי. הניסיון של טיפול מוצלח בכ-2000 חולים אפשר ללמוד סוגיות אבחנתיות, תכונות הקורס, שיטות טיפול שמרני, אינדיקציות ותכונות של טיפול כירורגי במחלה זו.

דכדוך כרוני חריף ממשיך לתפוס מקום משמעותי בפתולוגיה ריאתית. N.M. Amosov, Yu. V. Biryukov ואחרים מדגישים שכאשר מטפלים במחלות ריאה המלוות ב- suppuration, יש לקחת בחשבון את מצב המערכת החיסונית של החולה, תפקידם של זיהומים ויראליים ולא קלוסטרידיים, שינויים במיקרופלורה ועמידות מוגברת שלה. לאנטיביוטיקה, הופעת "צורות קטנות" של ברונכיאקטזיס, המופטיזיס מוגברת ודימום ריאתי. עבור מחלות ספורטיביות (מורסה כרונית, ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות כרונית וכו') ושחפת, L.K. Bogush, A.I. Pirogov, V.I. Struchkov, E. Pouliguen רואים כריתת אונה וכריתה כלכלית סגמנטלית כפעולות הבחירה. האינדיקציות להסרה מלאה של הריאה מוגבלות כיום. במקרה של היווצרות אבצס עמוק בילדים, יו.פ. איסקוב ו-וי.אי. גרסקין הציעו לנתק את האזור הפגוע של הריאה ממערכת הסימפונות על ידי חסימה כירורגית של הסימפונות של האונה או הקטע הפגוע, לפתוח ולחטא את חלל המורסה. .

המספר המוחלט והיחסי של חולים שעוברים ניתוח לסרטן ריאות הולך וגדל. במקביל, הפעילות הכירורגית עולה באופן משמעותי ביחס לחולים מעל גיל 60 ואף 70 שנים, וכן לחולים עם מחלת לב כלילית נלוות, יתר לחץ דם, סוכרת ופתולוגיות אחרות הקשורות לגיל, שבעבר העדיפו שלא לעשות זאת. לְהַפְעִיל. תוצאות הטיפול בחולי סרטן ריאות השתפרו, הקריטריונים לניתוח השתנו, ולכן במספר מרפאות בקרב מאושפזים מספר החולים המנותחים עולה על 60%. התמותה לאחר ניתוחים רדיקליים ירדה ל-2-3% בשנים האחרונות, ומספר המקרים של הישרדות של חמש שנים גדל. פיתוח מדעי ומעשי של בעיות ניתוח ריאות מכוון לאבחון מוקדם של סרטן ריאות, שכן במקרים מסוימים הוא מאפשר כריתת ריאות חסכונית.

כיוון חשוב בהתפתחות ניתוחי ריאות הוא פיתוח פעולות משקמות ומשחזרות בקנה הנשימה ובסמפונות הגדולים, שהוכנסו לתרגול הקליני על ידי O.M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmichev, M. I. Perelman, W. Williams, S. Lewis, L. Faber, R. Zenker. בארצנו, ענף זה של כירורגיה פלסטית החל להתפתח על בסיס ניסיוני מוצק, תוך הסתמכות על ניסיון רב בתחום הטיפול הכירורגי במחלות ופגיעות ריאות. עד כה נצבר ניסיון רב בתחום פלסטי עץ קנה הנשימה: כריתות נרחבות של קנה הנשימה החזה עם ניתוק ריאה שמאל, כריתות חוזרות ונשנות של קנה הנשימה, אפשרויות שונות לכריתה של אזור התפצלות קנה הנשימה וסמפונות גדולים, פלסטי קנה הנשימה באמצעות צינור טרכאוסטומיה בצורת T, ניתוחים בסימפונות הראשיים לצורך ביטול פיסטולות הסימפונות לאחר כריתת ריאות באמצעות גישה טרנספריקרדיאלית או קונטרלטרלי. ההתערבויות האחרונות יעילות ביותר עבור גידולים שפירים וממאירים, עבור היצרות פוסט טראומטית ואחרי שחפת.

הזדמנויות חדשות לשיפור פעולות הריאות נפתחות על ידי שימוש באופטיקה מגדילה וציוד כירורגי מדויק במיוחד, שימוש במהדקים חדשים, מכשירי לייזר ואולטרסאונד. פותחו שיטות חדשות לביופסיה ממוקדת (מדויקת) וכריתה של הריאות באמצעות אלקטרוקרישה מדויקת, קשירה מבודדת של ענפי כלי דם וסמפונות גדולים יותר, כריתת ריאות באמצעות לייזרים, הרס קריו של תצורות ריאתיות שונות, שימוש באולטרסאונד למניעת זיהום של חלל הצדר, טיפול באמפיאמה פלאורלית ופיסטולות הסימפונות (באמצעות תורקוסקופ).

בשנים האחרונות, טכניקות ניתוח אנדוסקופיות קיבלו חשיבות רבה בניתוחי ריאות. כעת ישנה הזדמנות רחבה להסיר כמה גידולים שפירים באמצעות אנדוסקופים של סיבים, כריתה פליאטיבית של גידולים ממאירים, הרחבת היצרות ציקטרית וכריתה של רקמת צלקת, החדרת תותבות אנדוטרכיאליות, סתימות אנדוברונכיאליות וכו'.

שיפור כל מערך הטיפול בחולים עם מחלות ריאה אפשר להפחית משמעותית את מספר הסיבוכים והתמותה הקשים לאחר הניתוח. לפיכך, שיפור שיטות האבחון, הכנה לפני הניתוח, טכניקות ניתוח וניהול שלאחר הניתוח של חולים עם דלקת ריאות כרונית אפשרו, לדברי V.I. Struchkov, להפחית את הסיבוכים לאחר הניתוח לכמעט 4%, ואת התמותה לאחר הניתוח ל-2%. במכון המחקר של קייב לניתוחי שחפת וחזה על שם. acad. פ.ג. ינובסקי בקרב חולים שנותחו בשל מחלות ריאה מוגלתיות-הרסניות, התמותה בבתי החולים במחלה לא מסובכת הייתה כ-4%.

ניתוח לב וכלי דם

ניתוחי לב הפכו לדיסציפלינה קלינית מתמחה ביותר המבוססת על ההישגים האחרונים של המדע המודרני. במהלך העשורים האחרונים היא רכשה מוניטין של שיטת טיפול יעילה ובמקרים רבים גם היחידה. נכון להיום, מתבצעות ניתוחים לכל מומי הלב. בנוסף, ניתוחי לב עוסקים בטיפול במחלת לב כלילית ובסיבוכיה. מנתחים מקומיים וזרים כמו N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Martsinkevichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. תרמו תרומה רבה להתפתחות בעיות בניתוחי לב. Scheldon, E. Garrett, D. Tyras ואחרים הרלוונטיות של ניתוחי לב וכלי דם, היווצרותם והתפתחותם נובעים מהשכיחות הגבוהה של מחלות לב וכלי דם, המהוות את הגורם לנכות ולמוות בטרם עת של מספר רב של חולים.

ניתוח מעקף העורק הכלילי הראשון למחלת לב כלילית בוצע בארה"ב בשנת 1964, ובאירופה בשנת 1968. השימוש הנרחב בניתוח זה בארה"ב הפחית את התמותה ממחלת לב כלילית, על פי ר' לילום, ב-30% . נכון להיום, למספר מנתחים ניסיון משמעותי בניתוחים מסוג זה. התמותה בקרב חולים עם סיכון ניתוחי נמוך היא פחות מ-1%, ובקרב חולים עם סיכון מוגבר היא יותר מ-4%.

עבור מחלת לב כלילית, ניתוחים כגון השתלת מעקף בעורק הכלילי באמצעות שתל אוטו-ורידי ועורק שד פנימי, כריתה של מפרצות לאחר אוטם עם כריתת פקקת ו-revascularization לבבי סימולטני הפכו לנפוצים. הם הוכחו כהתערבויות יעילות ביותר המספקות תוצאות תפקודיות גבוהות. לפיכך, התמותה בהשתלות מעקפי עורקים מרובות ירדה כעת, והסבלנות של השתלות מעקפים שנה לאחר הניתוח נותרה ב-80% מהמקרים או יותר. נצבר ניסיון בטיפול כירורגי של מפרצת של חדר שמאל לאחר אוטם.

ניתוח למומי לב נרכשים התפתח מקומיסורוטומיה דיגיטלית "סגורה" להיצרות מיטרלי להחלפה של שניים או שלושה מסתמי לב במסתמים תותבים. הרבה שיטות חדשות, מכשירים, תותבות פותחו והוצעו לתרגול קליני - מכאניות (כדור, דיסק, שסתום), שנוצרו על בסיס ההישגים האחרונים של כימיה והנדסה, חצי ביולוגית, המאופיינת באמינות, עמידות, חוסר של גירוי של היווצרות פקקת ופרמטרים הפעלה גבוהים. לצד ניתוחים למומי לב ראומטיים, מנתחים סובייטים מבצעים יותר ויותר התערבויות לפתולוגיה של מסתמים ממקור ספטי, מומים לא ראומטוגניים, נגעים משולבים, למשל. מחלת לב כלילית בשילוב עם מומי לב; פעולות חוסכות מסתמים משחזרות שפותחו על ידי B. A. Konstantinov, A. M. Martsinkevichyus, S. Duran, A. Carpentier וכו' הופכות נפוצות. התמותה בהחלפת מסתם אבי העורקים מבודדת הופחתה ל-3-4%, עם החלפת מסתם מיטרלי - עד 5 -7%, עם התערבויות סגורות - עד 1%, לעומת זאת, עם החלפת שסתומים מרובים הוא נשאר גבוה (15% ומעלה).

בניתוח של מומי לב מולדים, פעולות פליאטיביות פינו את מקומן להתערבויות רדיקליות. שיטות כירורגיות לטיפול במומי לב מולדים בילודים ותינוקות עברו שליטה ופיתוח. שיעור התמותה של פגמים לא פשוטים כגון פטנט ductus arteriosus, קוארקטציה של אבי העורקים, פגמים במחיצת החדרים והפרוזדורים אינו עולה על 1%. עם זאת, הבעיות של תיקון כירורגי של טטרלוגיה של פאלוט, טרנספוזיציה של הכלים הגדולים, חסימה אטריווצנטרית מלאה וכו' עדיין לא נפתרו מספיק.

לטיפול כירורגי בהפרעות קצב לב, נוצרו והופעלו בפועל קוצבי לב חשמליים, כולל אטומיים, שהדגמים האחרונים שלהם קטנים בגודלם. אלקטרודות ומערכות מוניטור פותחו ומיוצרות על ידי התעשייה, ומיוצרים גם קוצבי לב זמניים. ניתוחים להשתלת קוצב לברדיקרדיה סימפטומטית, הרס של מסלולי הולכה עם השתלת קוצב לב לתסמונת ברדי-טכי-קצב, מחקרים אלקטרו-פיזיולוגיים עם קיצוב תדרים מתוכנת למיפוי אנדוקרדיולי, אפיקרדי וטרנס-מורלי של מעבר העירור דרך הלב הופכים נפוצים יותר ויותר. שיטות אלו מאפשרות לאבחן טכיקרדיה על-חדרית ולזהות מוקדים אריתמוגניים האחראים על טכיקרדיה חדרית. עם זאת, היישום המעשי של שיטות לטיפול כירורגי בטכי-הקצב עדיין מוגבל למספר מרכזים, ופיתוח הציוד הדרוש מפגר מאחורי צורכי שירותי הבריאות.

הודות להתקדמות באבחון (אקולוקציה, טומוגרפיה ממוחשבת), יש יותר ויותר דיווחים על ניתוחים מוצלחים לגידולי לב ראשוניים במקומות שונים. ניתוחים אלו כיום, ככלל, נותנים תוצאות טובות, שיעור התמותה שלהם נמוך והפרוגנוזה חיובית.

הפיתוח של ניתוחי לב מודרניים לא יעלה על הדעת ללא זרימת דם מלאכותית. כפי שכבר צוין, שיטת זרימת הדם המלאכותית עצמה והניסויים הראשונים במנגנון מחזור הדם המלאכותי בוצעו על ידי S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky. נכון להיום, שיטה זו הפכה לשולטת בניתוחי לב פתוחים, וטכניקת הזילוף והספקה הגיעו רחוק קדימה. מערכות חד פעמיות נמצאות בשימוש נרחב עבור זלוף, מיקרופילטרים ואוטומציה משמשים לבטיחות, ומדיות זלוף חדשות מפותחות כדי להחליף כמויות גדולות של דם תורם. זלוף היפותרמי עם מתן המודילולציה, שימוש בהגנה פרמקוקור של שריר הלב, סינון אולטרה של פרפוזט, שיטת ריכוז ההמו, ושימוש בדם עצמי במהלך הניתוח הפכו לרווחים. הודות לכך, מחזור הדם המלאכותי הפך לבטוח יחסית ומאפשר לשמור על פרמטרים פיזיולוגיים מקובלים של הגוף למשך 3-4 שעות כשהלב והריאות כבויים ממחזור הדם.

כדי להילחם בהלם ולטפל באי ספיקת קרדיווסקולרית ונשימה חריפה, נעשה יותר ויותר שימוש בשיטות כגון כדור נגד בלון תוך-אאורטלי מסונכרן, שיטות זלוף מסייעות, לרבות עזר זלוף עם חמצן ממברנה ושמירה על זרימת הדם באמצעות חדרים מלאכותיים חוץ גופיים. תקוות גדולות קשורות בשימוש בשיטות תמיכה במחזור הדם בחולים עם אי ספיקת לב חריפה, ביניהן היעיל ביותר הוא מעקף חדר שמאל. הניסוי הקליני הראשון של חדר שמאל מלאכותי של הלב בוצע על ידי D. Liotta בשנת 1963 בחולה במצב של דהייה. בשנת 1971, M. de Beki דיווח על שימוש מוצלח בחדר שמאל מלאכותי בשני חולים. שיטת מעקף הלב השמאלי פותחה עוד בארה"ב, יפן ואוסטריה. חדר שמאל מלאכותי הוא משאבת דם קטנה שנועדה להעביר דם מהאטריום או החדר השמאלי אל אבי העורקים או העורק הגדול. חדר מלאכותי משמש להחלפת חלקית זמנית של תפקוד החדרים השמאלי של הלב. זה פועל במקביל ללב המטופל, עוזר לשחזר את זרימת הדם הכלילי. לאחר שחזור של פעילות לב מספקת, הוא מוסר. שיטה זו משמשת במרכזי קרדיולוגיה מרכזיים שונים ברחבי העולם על ידי W. Bermliard, J. Olsen et al., J. Peters et al., W. Rae, J. Pennock, Golding (L. Golding) וכו'.

ניתוחי לב ניסיוניים מתמודדים עם אתגרים רבים. החשוב שבהם הוא החלפה מלאה של הלב בתותבת מכנית עם כונן חיצוני, ובעתיד - עם מערכת אספקת אנרגיה אוטונומית. יש חוקרים הרואים בבעיה זו בעיה עצמאית, אחרים רואים בה "גשר" להשתלה ביולוגית של הלב או הלב והריאות, שכבר זכו לשימוש מוגבל בחו"ל כיום.

היישום המעשי של הרעיון של יצירת לב מלאכותי היו הניסויים של S. S. Bryukhonenko, ולאחר מכן V. P. Demikhov (1928, 1937), שהסיר את חדרי הלב מכלבים וחיבר דגם של לב מלאכותי, המורכב משתי משאבות זוגיות מסוג ממברנה המונעות מנוע חשמלי הממוקם מחוץ לבית החזה. באמצעות מכשיר זה ניתן היה לשמור על זרימת הדם בגוף הכלב למשך שעתיים וחצי. בחו"ל בוצעה ההחלפה הניסיונית הראשונה של הלב בתותבת בשנת 1957 על ידי T. Akutsu ובשנת 1958 על ידי W. J. Kolff. מחקר מקיף על בעיה זו החל רק בסוף שנות ה-50. (בריטניה, ארה"ב, צ'כוסלובקיה, גרמניה, יפן). בארצנו, מעבדת הלב המלאכותי הראשונה נוצרה בשנת 1966 במרכז המדעי של All-Union לכירורגיה של האקדמיה למדעי הרפואה. רופאים, פיזיקאים ומהנדסים כבר פיתחו מודלים של לב מלאכותי שניתן להשתמש בהם בניסויים בבעלי חיים. שיעור ההישרדות המקסימלי לעגל עם לב מלאכותי מושתל הוא 101 ימים. במרכז המדעי All-Union לכירורגיה של האקדמיה למדעי הרפואה, כמו גם במכון להשתלת איברים ורקמות, פותחו ונבדקו בניסוי סדרה של "לבבות מלאכותיים" מסוג B IM. נוצרו מערכות בקרת לב מלאכותיות, בעיקר מכשירים אלקטרו-פנאומטיים ואלקטרו-מכאניים, ומתפתח כונן עם מקור אנרגיה איזוטופ.

פעולת השתלת הלב המלאכותי הראשונה של האדם בוצעה על ידי Cooley באפריל 1968. ניתוח החלפת לב כולל דו-שלבי בוצע בחולה בן 47 עם חסימה פרוגרסיבית של העורקים הכליליים, חסימה אטריונוטריקולרית מלאה ופיברוזיס נרחב בשריר הלב עם היווצרות של מפרצת חדר שמאל. זמן ההפעלה של התותב היה 64 שעות. כשלב שני, הוסר התותב והוחלף בלב של תורם. המטופל מת 32 שעות לאחר השלב השני של הניתוח מכשל נשימתי. המטופל ב' קלארק היה המטופל הראשון לו הושתל לב מלאכותי קבוע בשנת 1982 על ידי W. S. Devries כדי להאריך חיים. הוא חי 112 ימים. למרות כמה הצלחות בתחום השתלת לב מלאכותי, עדיין מוקדם וכמעט אנושי להכניס תותבת לב מכנית שלמה לתרגול הקליני, כמו גם עם השתלת לב או השתלת לב וריאה מבלי לפתור תחילה בעיות רבות בתנאי ניסוי. יחד עם זאת, בעתיד, לאחר השיפור הטכני של הלב המלאכותי, הוא ישמש כשיטה לשמירה על החיים, תחילה לזמן קצר ולאחר מכן לתקופות ארוכות יותר.

נכון להיום, מנתחים מבצעים התערבויות פלסטיות ושחזוריות מורכבות בכלי דם, והתקדמות בתחום זה קשורה קשר הדוק להופעתה באנגיוכירורגיה של גישה משחזרת חדשה לתיקון פתולוגיה של כלי הדם. חלה התקדמות משמעותית בטיפול הכירורגי בנגעים אטומים של הענפים הברכיוצפליים של קשת אבי העורקים. העיקרון העיקרי של ענף קשה זה של כירורגיית לב וכלי דם, שהוצג על ידי M. D. Knyazev, A. V. Pokrovsky, S. Shin, L. Malone, הוא האופי הטראומטי הנמוך של התערבויות חוץ-חזה, הפחתת מספר הניתוחים באמצעות תותבות סינתטיות, שעדיין מבוצעות לעתים קרובות. משמש לשחזור של עורקים גדולים ואבי העורקים. במקרה של היצרות תת-טוטלי של שני עורקי הצוואר, מעקף ברכיוצפל אוטו-ורידי נחשב לפעולת הבחירה; במקרה של חסימה של תא המטען הברכיוצפלי ועורקים אחרים ללא שינוי המספקים דם למוח, מעקף קרוטיד-ברכיוצפל משמאל לימין מתבצע עם תוצאות טובות לאחר הניתוח.

פעולת ההשתלה מחדש של העורק התת-שוקי לתוך הצוואר המשותף במקרה של תסמונת דומם עברה שליטה והוכנסה לפרקטיקה הכירורגית. במקרה של נגעים נרחבים של ענפי קשת אבי העורקים ושימור של קו שלם אחד לפחות, מתבצעות פעולות החלפה שלב אחר שלב; לדוגמה, במקרה של חסימה של החלקים הפרוקסימליים של עורק הצוואר המשותף השמאלי, הוא מושתל מחדש בתחילה לתוך הגזע הברכיוצפלי, ולאחר מכן עורק הצוואר המושתל מחדש עובר אנסטומוס בעורק התת-שוקי השמאלי. עדיף לבצע פעולות אלו בתנאים של חמצון היפרברי באמצעות היפותרמיה קרניו-מוחית ובשילוב עם יתר לחץ דם עורקי מלאכותי, שהוצע על ידי A.V. Berezin, V.S. Rabotnikov, Marshall (M. Marschall).

מספר רב של חולים עוברים כיום ניתוח לנגעים אטומים ומפרצת אבי העורקים. פעולות שחזור מתבצעות למגוון רחב של פתולוגיות - מתסמונת לריש ועד ליתר לחץ דם renovascular. עבור מפרצת אבי העורקים בטנית לא מסובכת, יעילה מאוד כריתה אופיינית של המפרצת ולאחריה החלפת אבי העורקים ועיטוף של התותב עם שאר הדפנות של שק המפרצת. לניתוח מפרצות של אבי העורקים העולה, לעתים קרובות בשילוב עם תסמונת מרפן, יש צורך גם בהחלפת מסתם אבי העורקים, שפותחה על ידי A.M. Marcinkevičius, B.A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst.

התערבויות משחזרות למפרצת חזה-בטן נחשבות לקשות ביותר בניתוחי ניתוח. בכל המקרים, ככלל, משחזרת הפטנציה של העורקים המעורבים בתהליך המפרצת. לעתים קרובות יותר הם פונים להשתלה מחדש של כלי דם לתוך תותבת אבי העורקים או לתותבות של כלי נפגעים.

הבחירה בשיטת טיפול כירורגית ליתר לחץ דם renovascular הקשור לפגיעה בעורקי הכליה מתבצעת תוך התחשבות באטיולוגיה של התהליך הפתולוגי. העדפה ניתנת לשיטה ה"ישירה" של revascularization כלייתי (ללא שימוש בחומר פלסטי). השתלה אוטומטית של הכליה לאחר שחזור כלי הדם שלה במצב חוץ גופי באמצעות טכניקות מיקרו-כירורגיות והרחבת רנטגן אנדווסקולרית של כלי הכליה מבטיחות. במקרה של טרשת עורקים, מתבצעת לרוב כריתה טרנס-אורטית מפיו של עורק הכליה הפגוע או השתלה מחדש של עורק הכליה לאזור הבלתי מושפע של אבי העורקים.

ענף חדש יחסית בכירורגיית כלי דם הוא התערבויות לאיסכמיה כרונית של איברי העיכול. בשל המורכבות והמגוון של פתולוגיה זו, מגוון הפעולות המשחזרות רחב מאוד. ההתערבויות האופטימליות הן: כריתה טרנס-אורטית מענפי הקרביים הפגועים של אבי העורקים, כריתה עם השתלה מחדש של כלי אלו באבי העורקים הבטן, והחלפתם האוטוורית. הרחבת הענפים הבלתי מזווגים של אבי העורקים הבטן מבוצעת לעתים קרובות הן במהלך הניתוח והן באמצעות טכניקות אנדווסקולריות של רנטגן.

אין גם ספק לגבי ההתקדמות בטיפול הכירורגי בנגעים של העורקים הראשיים של הגפיים. השימוש בחומרי תפרים חדשים ובטכניקות מיקרו-כירורגיות הרחיב משמעותית את מגוון האפשרויות לתיקון כירורגי של פתולוגיה מסוג זה, למשל. אפשרו לשחזר את העורקים הפרונאליים ברגל התחתונה. עבור נגעים אטומים מרובים, נעשה שימוש נרחב בשיטה של ​​הרחבת כלי דם תוך ניתוחית בשילוב עם פעולות שחזור באזור אבי העורקים והפמורל-פופליטאלי.

החיפוש אחר תותבות כלי דם חדשות ומודרניות יותר על בסיס סינתטי וביולוגי נמשך. דוגמה לתותבות כאלה הן תותבות העשויות מפוליטטראפלואורואתילן (סוג גורטקס) בעלות תכונות עמידות נגד פקק משופרות וביו-פרוטזות העשויות מעורקי הצוואר של בקר. באמצעות עיבוד אנזימטי-כימי התקבלו ביו-פרוטזות בעלות יציבות מבנית, עמידות לאנזימים של רקמות המטופל והתנגדות לפקקת בולטת. כאשר משחזרים את אזור הירך-פופליטאלי, האפשרות הטובה ביותר היא שתל אוטוורידי.

הבעיות של ניתוח כלי דם כוללות לא רק רפואיות גרידא, אלא גם משימות ארגוניות גדולות, בפרט יצירת שירות חירום יעיל לניתוחי כלי דם. פיתוחו מצריך הכשרת מומחים, בפרט בתחום ניתוחי רנטגן (אנגיופלסטיקה), טכנולוגיה אנדוסקופית, חמצון היפרברי וכו'.

ניתוח רנטגן אנדוסקולרי ואנדוקרדיאלי הוא מערך של מחקרים אבחוניים בקרני רנטגן והתערבויות טיפוליות המבוצעות על ידי רדיולוג במעבדת קאט תחת בקרת רנטגן. יצירת הכיוון החדש הזה הייתה קפיצת מדרגה איכותית ברדיולוגיה המסורתית. כדי לעשות זאת, רדיולוגים היו צריכים לשלוט בכמה טכניקות של מניפולציה כירורגית, ביסודות הקרדיולוגיה, הרדמה והחייאה. העניין בהתערבויות אנדווסקולריות ואנדוקרדיאליות התעורר בשל העובדה ששיטות אלו, בהשוואה לניתוח, עדינות יותר, פחות כואבות וטראומטיות, וקשורות בפחות סכנה לחייו של המטופל. התערבויות אנדוסקולריות בקרני רנטגן שפותחו על ידי I. X. Rabkin, V. S. Vasiliev, Ch. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig וכו', מאפשרים לך להרחיב את העורקים הכליליים, הכליות והצרויות אחרות, ולסתום כלי דם בזמן דימום.

עלה רעיון חדש לשיקום של עורקים וורידים באמצעות הרחבה או הסרה ישירה של אזור של נגעים טרשתיים או קרישי דם, ולאחר מכן החלפת אנדופרוסטזה בספירלה של מתכת "זיכרון" או פלסטיק אלסטי ועמיד מיוחד.

אם ניקח בחשבון גם שב-70%-80% מהמטופלים הושגה השפעה קלינית חיובית בעזרת ניתוחי רנטגן ושיטות חדשות נוספות, וקוצר משך השהות בבית החולים ומשך הנכות, אזי. המשמעות של כיוון זה ברפואה הקלינית בכללותה תתברר. עבודה בחדר ניתוח רנטגן בלתי אפשרית ללא שיתוף פעולה הדוק של רדיולוג, כירורג, קרדיולוג ופיזיולוגים קליני, לכן יש לפתח ניתוח רנטגן אנדווסקולרי על בסיס מחלקות כלי דם כירורגיות המצוידות בחדרים אנגיוגרפיים מודרניים.

מגוון ההליכים הכירורגיים בקרני רנטגן מתרחב במהירות. נכון לעכשיו, ישנם ארבעה קטעים בניתוח אנדו-קרדיאלי רנטגן ורנטגן:

1. הרחבה, המשמשת לשיקום או שיפור זרימת הדם דרך כלי סטנוטי או חסום (מתבצעת על ידי הרחבת הכלי באמצעות צנתר בלון מיוחד), חידוש של כלי פקקת, ובמספר פגמים מולדים מסוג כחול, על מנת לשפר את המודינמיקה , מבוצע קרע של המחיצה הבין-אטריאלית;
2. חסימה הנגרמת להפריע או להגביל את זרימת הדם דרך כלי באמצעות אמבוליזציה טיפולית, פקקת, קרישה;
3. עירוי אזורי המשמש לשיפור טרופיזם של רקמות, מיקרו-סירקולציה באיברים, תמוגה של מסות פקקת;
4. הוצאת גופים זרים מהלב ומכלי הדם באמצעות צנתרים מיוחדים.

טיפול בחמצן היפרברי במרפאה כירורגית

תחום מבטיח ברפואה הקלינית, המבוסס על שימוש בחמצן בלחץ גבוה למטרות טיפוליות, הוא חמצון היפרברי. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בארצנו על ידי S. N. Efuni, V. I. Burakovsky ומחוצה לה - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. בחדרי ניתוח מבוצעות התערבויות בעורקי הצוואר, קנה הנשימה, הסימפונות וכו'.

במקביל, הסיכון לנזק מוחי איסכמי מופחת באופן משמעותי, ויכולות הטכניקות הכירורגיות במהלך פעולות שחזור בקנה הנשימה מורחבות, שכן ניתן דום נשימה ממושך (עד 10-20 דקות) ללא הפרעות משמעותיות בהמודינמיקה, בדם הרכב הגז ופרמטרים אחרים של הומאוסטזיס. ביצוע התערבויות בארואופרטיביות לדימום חוזר ונשנה במערכת העיכול או ניתוחים ממושכים בחולים קשישים משפר את תוצאותיהם. השימוש בחמצן היפרברי יעיל ביותר ללידה כירורגית בנשים בלידה עם מומי לב המסובכים על ידי אי פיצוי חמור במחזור הדם.

השימוש בחמצון היפרברי כשיטת הכנה קדם ניתוחית של חולים במחלות ראומטיות ומחלות לב כלילית מאפשר להעלות את אחוז הניתוח ולהפחית את התמותה לאחר הניתוח. השימוש בחמצן היפרברי מומלץ לתקופות שלאחר ניתוח מסובכות, למשל. לאחר פעולות שחזור בוושט, כאשר קיים איום של נמק איסכמי של השתל, עם נזק היפוקסי ל-c. נ. עם. לאחר תיקון מומי לב, במקרה של אי פיצוי במחזור הדם לאחר הניתוח.

השתלת איברים ורקמות

בבעיית ההשתלה של איברים חיוניים, המבטיחה ביותר הייתה השתלת כליה, שפותחה והוכנסה לתרגול קליני על ידי B.V. Petrovsky, N.A. Lopatkin, N.E. Savchenko, V.I. Shumakov, D.M. Hume, Van-Rod (J. Van Rood), Lee ( נ' לי) ותומס (פ' טי תומאס), ג'יי דוסט וכו'. בעיקר מושתלות כליות שנלקחו מגופות אדם. חלק מהמרפאות מבצעות השתלות כליה הנלקחות מתורמים שהם קרובי דם של החולה; סוג זה של השתלות ביחס למספר הכולל של השתלות כליה הוא כ-10%. בשנים האחרונות חל שיפור בתוצאות של השתלות כליה אלוגניות, אשר קשור לשיפור בבחירה האימונולוגית של זוגות תורמים-מקבלים, שלוקח בחשבון בקפדנות את התאימות לא רק לגבי גורמי הקבוצה של ABO ו-ABO. מערכות גורם Rh, אבל גם עם אנטיגנים היסטו-תאימות לויקוציטים. בבחירת נמענים העוברים המודיאליזה בתוכנית, יש לקחת בחשבון את רמת הלימפוציטוטוקסיות, פעילותם של נוגדנים אנטי-מיפוציטים חמים וקרים וכו'. כבר הוכח בבירור כי יש להוציא חולים עם טיטר של נוגדנים לימפוציטוטוקסיים העולה על 50%. "רשימת ההמתנה" להשתלות כליה. גם שיטות לשימור כליות גוויות משתפרות.

מנקודת מבט טכנית, לניתוח השתלת כליה יש גם כמה מוזרויות. בפרט, הרמה המוגברת של הטכנולוגיה הכירורגית (עם אלמנטים של מיקרו-כירורגיה) מאפשרת להשתיל בהצלחה כליות עם מספר רב של גזעים עורקים ורידים. יתרה מכך, לפני ההשתלה, בתנאים של היפותרמיה מתמשכת של האיבר, מתבצעים שחזורים שונים של כלי השתלת הכליה.

נכון לעכשיו, חומרי דבק שונים, בפרט דבקי ציאנואקרילט, נמצאים בשימוש נרחב בהשתלת כליה. באמצעות דבק ניתן להגיע לאיטום אידיאלי לא רק של אנסטומוזות כלי דם, אלא גם חיזוק של אנסטומוזיס ureterovesical, המבוצע בדרך כלל בשיטת Brown-Mebel. מוצדק יותר להשתמש בדבק ציאנואקרילט לקיבוע הכליה בפוסה הכסל, מה שמונע באופן אמין את העקירה הספונטנית שלו, המלווה לעיתים בהידרדרות בתפקוד האיבר המושתל.

השימוש בציקלוספורין A כמדכא החיסון העיקרי שיפר משמעותית את תוצאות השתלת כליה אלוגניות, כפי שהוכיח הניסיון בשימוש בתרופה זו, השימוש בה מפחית משמעותית את מספר משברי הדחייה הבלתי הפיכים הן בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח והן בטווח הארוך. טווח. בהשוואה לטיפול סטנדרטי עם אימורן וסטרואידים, בעת שימוש בציקלוספורין A, מספר השתלים המתפקדים לטווח ארוך גדל, על פי G. Klintmalm, P. Mottram, P. Hodgkin, ב-20-25%, עד סוף השנה הראשונה. 85-90%.

ניתן היה לבצע פעולות שחזור עבור פתולוגיות שונות של כליות אלוגניות מושתלות. בפרט, התערבויות כירורגיות יעילות להיצרות של העורק של הכליה האלוגנית, שהתפתחה בטווח הארוך לאחר ההתערבות, ולהיצרות של אנסטומוזה ureterovesical. ישנן הצלחות ללא תנאי באבחון תפקודי-אינסטרומנטלי של משברי דחייה, במיוחד בצורותיהם התת-קליניות. במקרה זה נעשה שימוש מכוון באקווגרפיה של השתלות, תרמוגרפיה, ריוגרפיה, מחקרי דופלר ושיטות מחקר רדיואיזוטופים.

באשר להשתלה של איברים חיוניים אחרים (לב, כבד, ריאות, לבלב), נעשתה עבודה רבה בתחום זה בשנים האחרונות, אך עדיין ישנן מספר בעיות חמורות שצריכות להיפתר.

מניעה וטיפול בזיהום כירורגי

שיפורים בטכניקות ניתוחיות, שיטות טיפול בכאב, התבוננות וטיפול אינטנסיביים הפחיתו משמעותית את שכיחות הסיבוכים והתמותה לאחר הניתוח. עם זאת, עד כה, זיהום עדיין תופס את העמדה המובילה במבנה של כל הסיבוכים, אשר נובע מגורמים רבים. האינדיקציות לניתוחים מתרחבות בקבוצת החולים הפגיעים ביותר לזיהום מוגלתי, הכוללת קשישים וסנילים הסובלים ממחלות כרוניות נלוות (כולל דלקתיות מוגלתיות) ועברו טיפול מדכא חיסון (הקרנות או תרופות). שיטות אינסטרומנטליות רבות, לעיתים פולשניות, המבוצעות בחולים כירורגיים למטרות אבחון וטיפוליות מעלות את הסיכון לזיהום. לבסוף, שימוש ארוך טווח, בדרך כלל לא שיטתי, בתרופות אנטיבקטריאליות בחולים כירורגיים משנה את האקולוגיה של מיקרואורגניזמים, משבש באופן גס את המיקרוביוקנוזות שנוצרו מבחינה אבולוציונית, את מערכת היחסים של מיקרואורגניזמים עם המאקרואורגניזם. זה האחרון הוביל לכך שהגורמים הגורמים לזיהומים כירורגיים המתרחשים כיום שונים באופן משמעותי מהגורמים הגורמים לזיהומים כירורגיים בעבר. עד כה, תפקידו של סטפילוקוקוס בהתרחשות של זיהומים כירורגיים לאחר פעולות "נקיות" נותר משמעותי, אך חיידקים גרם-שליליים עמידים לריבוי תרופות - נציגי כל סוגי האנטרובקטריות והחיידקים שאינם מתסיסים - הופכים חשובים יותר ויותר. שיטות חדשות של מחקר בקטריולוגי עם טיפוח וזיהוי של מיקרואורגניזמים בתנאים של אנאירוביוזיס חשפו את השתתפותם של אנאירובים שאינם יוצרים נבגים בפיתוח צורות מקומיות והכללות של זיהום כירורגי. נקבע כי אנאירובים שאינם יוצרים נבגים מילאו את התפקיד המשמעותי ביותר באטיולוגיה של דלקת הצפק החריפה, ובדלקת צפק סופנית הם נמצאים ב-80-100% מהחולים. רוב האנאירובים בחולים עם זיהום כירורגי הם קוקוסים גרם חיוביים, בקטרואידים ומוטות גרם חיוביים אנאירוביים. חלק בלתי נפרד ממחקר בקטריולוגי הוא קביעת רגישות התרופה של מיקרואורגניזמים, הנחוצה למתן מרשם לטיפול אטיוטרופי. התפקיד המוביל של מיקרופלורה רב-עמידה וגרם-שלילית באטיולוגיה של זיהום כירורגי, נוכחותם של אנאירובים שאינם יוצרים נבגים בה מחייבים שימוש במרפאות כירורגיות מודרניות באנטיביוטיקה פעילה מאוד חדשה מקבוצת האמינוגליקוזידים והצפלוספורינים, גם כן. כתרופות הפועלות באופן סלקטיבי על אנאירובים שאינם יוצרים נבגים (מטרונידזול, קלינדמיצין).

חלה התקדמות במניעת פצעי ניתוח ומחלות מוגלתיות. נחקרו גורמים של סיכון מוגבר ל- suppuration, מה שמאפשר להבדיל בין התפתחותם. שימוש בחיסון טרום ניתוחי של חולים, טיפול נוסף באתר הניתוח, שימוש פרנטרלי באנזימים פרוטאוליטיים, חומרי חיטוי ואנטיביוטיקה בשילוב עם דיאליזה זרימה וניקוז פעיל של פצעים, שימוש נרחב בחומר תפרים אטראומתיים ופעילים ביולוגית, גורמים פיזיים (UHF, זרמי ברנרד, "כחול" ו- "לייזר אדום, אולטרסאונד) מאפשרים, על פי V.I. Struchkov ו-V.K. Gostishchev, להפחית את מספר הסיבוכים שלאחר הניתוח ביותר מפי 2 ובכך להפחית את זמן הטיפול בבית החולים, אשר יש לו משמעות משמעותית השפעה כלכלית. יצירת חומרי חיטוי מקובעים (תרופות אנטיבקטריאליות הכלולות בחוטי תפרים, חבישות, סרטים נספגים פולימרים ביו-תואמים) מאפשרת במקרים מסוימים להימנע מסיבוכים מוגלתיים. נחקרו חוטי תפרים סינתטיים (פלורלון, לאבסאן), תכשירי קולגן, הרכב פולימרים MK-9 ועוד, שכללו חומרי חיטוי שונים (לינקומיצין, טטרציקלין, ניטרופורנים, סולפונאמידים ועוד). התברר כי השפעת התרופה החיידקית מתארכת בשל שחרורה ארוך טווח והדרגתי מבסיס הפולימר. החומרים האנטיבקטריאליים המשתחררים בהדרגה מחוטי התפרים מפחיתים משמעותית את מידת הזיהום החיידקי של הרקמות באזור התעלה לאחר הדקירה.

כיוון חדש של הרפואה הקלינית - טיפול באנזימים לזיהום ניתוחי לא ספציפי - זכה להתפתחות נוספת. אנזימים פרוטאוליטיים הפכו בשימוש נרחב כחומרים נקרוליטיים ואנטי דלקתיים. נסיון רב נצבר במחקרים ניסיוניים וקליניים של סוגים שונים של פרוטאנזים מקובעים והמעכבים שלהם בטיפול בפצעים מוגלתיים, דלקת לבלב חריפה וכו'. אנזימים מקובעים, לפי V.I. Struchkov, מפחיתים את השלב הראשון של תהליך הפצע ב-3- 4 פעמים. יצירת מתקנים גנוטוביולוגיים עם סביבה אבקטריאלית מבוקרת והחדרה לפרקטיקה הקלינית של תרופות מעוררות חיסון, ששולטים בצוותים בראשות M. I. Kuzin ו- Yu. F. Isakov, הרחיבו באופן משמעותי את ארסנל הכלים המשמשים מנתח מודרני למאבק בזיהום.

אבחון קליני בזמן של לוקליזציה ואופי התהליך הזיהומי, אבחנה בקטריולוגית נכונה עם קביעת רגישות הפתוגן לתרופות אנטי-מיקרוביאליות, ניקוז מיידי והולם של מקור הזיהום, שימוש במינונים טיפוליים של תרופות אנטי-בקטריאליות אנטי-בקטריאליות קוטל חיידקים עם שליטה מהפרמקוקינטיקה שלהם, מפגשים של חמצון היפרברי מאפשרים קבלת אפקט מיטבי בטיפול בזיהומים כירורגיים. כדי לחסל קדחת ספיגה מוגלתית וצורות כלליות של זיהום כירורגי, השימוש בהמוספירציה ובהקרנה אולטרה סגולה של דם מבטיח מאוד.

בנושאים הקשורים לטיפול ומניעה של זיהום כירורגי, כמו גם בכל מחלה של אטיולוגיה זיהומית, חשובה בקרה סניטרית ובקטריולוגית קבועה. הניסיון מלמד ששימוש בתרופות אנטיבקטריאליות לבדו אינו יכול לפתור את בעיית מניעת הדבקה כירורגית, לפיכך, הדרישות לעמידה בכללי האספסיס והאנטיספסיס בחדר הניתוח ובחדר ההלבשה, ולקביעת האינדיקציות להתערבות כירורגית בחולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים דלקתיים מוגלתיים לאחר הניתוח נותר גבוה ביותר. מנתח, מכשיר החייאה ומומחה לטיפול בזיהומים צריכים לקחת חלק בהכנת המטופל לניתוח; זה מאפשר לך להבהיר את האינדיקציות לניתוח, לקבוע את הטקטיקה של ההכנה הטרום ניתוחית הדרושה עם תברואה זהירה של המטופל עם מוקדים דלקתיים מוגלתיים. כיום, שיטות אימונולוגיות הופכות חשובות במניעה, אבחון וטיפול בזיהומים כירורגיים. הם חשובים במיוחד בהשתלת איברים ורקמות ובטיפול נמרץ.

למאבק בזיהום במרפאה הכירורגית, נוצרה תכנית מקיפה הכוללת ארגון טוב של המרפאה, בית חולים עם הקצאת מחלקות מוגלתיות, בידוד חולים מוגלתיים, חיטוי כוח אדם ועוד. במקרה זה, מצב החולה חסינות ודרישות מודרניות להכנה לפני הניתוח נלקחות תמיד בחשבון.

כירורגיה מודרנית היא ענף מורכב של מדע הרפואה, הכולל פיתוחים תיאורטיים, ניסויים ותרגול. התחזיות להתפתחותו מבטיחות: לצד גילוי אפשרי של הגורמים האמיתיים לסרטן, טרשת עורקים, קולגנוזיס ופיתוח שיטות לטיפול בהם, כמו גם הופעת אמצעים אמינים למניעת זיהומים, אנו יכולים לצפות להישגים חשובים ביותר בתחום השתלת והשתלת איברים, יצירת איברים מלאכותיים, חומרים מלאכותיים חדשים להשתלה וכד'.

← מפת אתר ←הישגי הכירורגיה המודרנית

→ מאמרים על מחלות עור → מאמרים רפואיים → הישגי הכירורגיה המודרנית

	חיפוש אתר "רופא העור שלך"

הסטטיסטיקה העולמית מלמדת כי מספר הניתוחים הפלסטיים המבוצעים מדי שנה גדל בכ-15. כך, באמצעות דוגמה של שנים קודמות, התברר כי כ-20 מיליון איש פונים לניתוחים אסתטיים בשנה, כלומר כ-55,000 התערבויות מבוצעות מדי יום בסביבות העולם. היום אנשים מתקנים מגוון של "פגמים": הם מיישרים את האף, הופכים את האוזניים לקטנות יותר ויותר, שואבים שומן בלייזר ומשתמשים בו כחומר מרענן. הם מזריקים לעצמם קוקטיילים שונים של ויטמינים להתחדשות מהירה ובטוחה. ניתוחים פלסטיים עוזרים לנשים להחזיר חזה יפה, להפוך אותם למלאים יותר, חלקם אף מפחיתים אותם כאשר יש להן מספר רב של בעיות בריאותיות עקב משקלן.

האמת על ניתוחים פלסטיים בחו"ל

ובניגוד לחלל הפוסט-סובייטי, ניתוחים פלסטיים בחו"ל הפכו מזמן לאירוע שגרתי לחלוטין. לדוגמה, בארה"ב התערבויות כאלה מכוסות בביטוח, וזו הסיבה שכמעט כל אדם שני שם כבר עבר מתחת לסכין לפחות פעם אחת עד גיל שלושים. ובברזיל, בכלל, "תעודת מתנה" לתיקון אסתטי היא המתנה הטובה ביותר מהורים לקראת התבגרות בתם.

האמת על ניתוחים פלסטיים - בדרך כלל לא נהוג לדבר על זה בקול רם

ורק בארצנו זה עדיין נחשב למידות רעות אפילו לדון בהתערבויות כאלה, ובמקרה של חשד כלשהו לכאלה, נהוג להכחיש. לאישוש: המטופלים שלנו, בניגוד לאלו האירופיים, בבחירת מסלולי "חדירה", נותנים עדיפות לאלו שלמרות שהם מסוכנים וטראומטיים יותר, בולטים פחות. יחד עם זאת, במערב, המטופל יבחר באפשרות התערבות "פשוטה" יותר, מבלי לטרוח אפילו על עקבות עתידיים. הוא יחשוב על בטיחות ובריאות לפני אסתטיקה. כך, למשל, אם המטופל שלנו, בעת החלטה על סוג הגישה להתקנת תותבת שד, בוחר בבית השחי (שם הצלקת תהיה בלתי נראית לחלוטין), גם למרות המספר הרב של סיבוכים אפשריים ותחלואה גבוהה, אזי האירופי אישה תעדיף, בלי לחשוב אפילו, חתך מתחת לעטרה, מכיוון שניתוח כזה מתבצע הרבה יותר מהר וכרוך בפחות סיכונים.

הבעיות של ניתוחים פלסטיים מוגזמות מאוד

על רקע מסתורין שכזה החלו להיווצר אינספור סטריאוטיפים, מיתוסים והשערות בקרב האנשים, שלרוב אין להם שום קשר למציאות. והתקשורת שלנו, אולי בלי לשים לב, רק הוסיפה שמן למדורה כל הזמן הזה, וסיקרה רק מקרים לא מוצלחים. למעשה, אין יותר מהם מאשר בניתוחים קונבנציונליים - אי שם בסביבות 9. והבעיה היא לרוב חוסר המקצועיות של המנתח הפלסטי, ולצערי, יש כאן לא מעט כאלה.

חוסר יכולת של מומחים היא בעיה בכירורגיה פלסטית

לכן, אם התעצמתם בכוונתכם לעבור ניתוח מסוג זה, אז עליכם לבחור מרפאה ומנתח עם כל האחריות הטמונה בכם.

כדי לעזור לך להימנע מבעיות ניתוח פלסטי הקשורות לחוסר יכולת של המנתח, להלן רשימה של שאלות שיעזרו לך להעריך את בן שיחו במהלך הייעוץ הראשון שלך:

• האם למומחה ההשכלה המתאימה והקטגוריה הגבוהה ביותר (בקש להציג תעודות, תעודות, תעודות וכו');
• בדוק את הניסיון שלך בכירורגיה פלסטית (מנתח מקצועי צריך להיות בעל ניסיון של יותר מ-10 שנים, אך היזהר: לא סביר שבמהלך תקופה זו הוא היה מצליח פיזית לבצע 10 - 30 אלף התערבויות);
• לבקש תיק (אתה יכול אפילו לקחת את המספרים של מטופלים לשעבר);
• לברר על כל הסיכונים והסיבוכים האפשריים לאחר הניתוח, לתת למנתח לבצע תחזיות מקדימות (הוא יכול לעשות את אלה) כדי שתוכל להבין האם הגישה שלו מתאימה לך;
• הקפידו לברר, ראשית, כיצד נערך ההסכם המשפטי של הצדדים, ושנית, מי אחראי במקרה של תופעות לוואי.

אם לא הטון, ההתנהגות ולא המסמכים שהוצגו מעוררים בך חשד, אזי הסיכון לבעיות הנובעות מניתוח פלסטי מופחת באופן ניכר. הסיכונים היחידים שנותרו הם אלו האופייניים לכל ניתוח, והם קשורים בעיקר לחוסר ידע מספק של גוף האדם בשלב זה של התפתחות רפואית.

ניתוחים פלסטיים מודרניים: בעיית הבטיחות נפתרה עם המעבר לטכנולוגיה גבוהה

באופן כללי, הניתוחים האסתטיים המודרניים כבר התרחקו מאותן טכניקות שמרניות קודמות עם החתכים העמוקים, השיקום לטווח הארוך, חוסר החיזוי של התוצאות והצלקות הנראות לעין. כיום ניתוח פלסטי הוא זעיר פולשני. כדי לבצע מניפולציה בחלל התת עורי, המנתח לא מסתכל כעת אפילו לכיוון האזמל. אם הוא מקצוען, יהיו לו בארסנל מכשירים דקים במיוחד, גמישים ומצוידים במצלמות מיקרוסקופיות שחודרות לרקמות העליונות כמעט ולא משאירות עקבות, ומשדרות לצוות תמונה סופר מדויקת על גבי מסכים ברזולוציה גבוהה ברשת. כך הם יכולים לצפות בהתנהגות הרקמות במהלך הניתוח. בנוסף, כפי שמראה בפועל, עם כניסת טכניקות כאלה, בעיה שכיחה נוספת של ניתוחים פלסטיים ירדה בצורה ניכרת - הסיכון לפגיעה ברקמות במהלך הניתוח.

כיום אין צורך בשיקום ארוך טווח - לאחר מרבית ההתערבויות המטופל חוזר לביתו תוך יומיים, וניתן לראות אותו בציבור 5 ימים לאחר השחרור. ועוד נקודה חשובה: ההתערבויות של היום אפילו אינן מצריכות הרדמה כללית, כשהן מוגבלות רק להרדמה מקומית, מה שמפחית גם את הסיכונים לבעיות הקודמות של ניתוחים פלסטיים.

באופן כללי, יכולת היצור והפולשניות המזערי הם המאפיינים של הניתוחים הפלסטיים המודרניים, והבעיות שנתקלו כאן במהלך התערבויות קלאסיות איבדו בעיקר את הרלוונטיות שלהן עם המעבר לטכנולוגיה גבוהה.

בעיה בלתי פתורה של ניתוחים פלסטיים היא נוכחותן של התוויות נגד רבות

הדבר היחיד הוא שכיום, כמו בעבר, ניתוח פלסטי עדיין אינו התווית עבור:

• סוכרת;
• במהלך ההריון וההנקה;
• במהלך תקופת החמרה של מחלות כרוניות;
• במקרה של הפרעות בקרישת הדם;
• למחלות זיהומיות;
• למחלות של מערכת הלב וכלי הדם;
• מחלות אונקולוגיות.

כל הגורמים הללו, אגב, מזוהים הרבה לפני הניתוח עצמו. בייעוץ הראשון על המנתח לשלוח את המטופל לבדיקה הכוללת את הבדיקות הבאות:

• ניתוח דם כללי;
• ניתוח ביוכימי;
• דם עבור קרישה;
• בדיקות לאיידס וזיהומים אחרים;
• מסקנת קרדיולוג על סמך א.ק.ג;
• דו"ח גניקולוג.

ורק על סמך תוצאות הבדיקות הללו, המנתח מקבל החלטה לבצע או לסרב לניתוח.

זיהום מוגלתי - שוטף

הרצאה 9

לאורך ההיסטוריה של הניתוח, זיהום היה אחד המכשולים העיקריים להתפתחותו ולהרחבת מגוון ההתערבויות הכירורגיות. נכון לעכשיו, למרות התקדמות משמעותית במדע הרפואה, זיהום בניתוח נותר בעיה מורכבת ודוחקת מאוד.

כפי שעולה מהחומרים של הקונגרס ה-XXIV של האגודה הבינלאומית למנתחים (מוסקבה, 1971), לכל חולה שלישי המבקר מנתח במרפאה יש צורה כזו או אחרת של מחלה מוגלתית. זיהום מסבך בין 10-15 ל-45-50% (בממוצע כ-30%) מכלל ההתערבויות הכירורגיות המבוצעות בבתי החולים. ב-42.5% מהמקרים, סיבת המוות הישירה היא סיבוכים זיהומיים שונים. למרות השימוש הנרחב באנטיביוטיקה, מספר הסיבוכים במרפאה הכירורגית נותר גבוה.

החשיבות הלאומית של בעיית שיפור המניעה והטיפול בחולים עם זיהומים כירורגיים ניכרת מהעובדה שמיליוני חולים במחלות מוגלתיות מטופלים מדי שנה בבתי חולים ובמרפאות בכל מדינה, ועלות הטיפול והטיפול בהם. בתי חולים מסתכמים במיליארדי רובל.

זיהום בכירורגיה הוא חלק חשוב בכל ההתמחויות הכירורגיות: כירורגיה, טראומטולוגיה, אורולוגיה, גינקולוגיה, אף אוזן גרון, רפואת עיניים ועוד. רופא מכל התמחות העוסק בפעילות כירורגית חייב להיות בעל ידע טוב ביסודות המניעה והטיפול במחלות מוגלתיות .

המחקר המדעי הראשון על גורמים סיבתיים של זיהום מוגלתי בוצע על ידי ר' קוך (1878), אשר הניח את הבסיס לדוקטרינת הספציפיות של חיידקים. על ידי הזרקת חומר מוגלתי לבעלי חיים, הוא גרם לתהליכים זיהומיים מוגדרים בבירור קלינית והוכיח והוכיח שכל אחד מהם נגרם על ידי סוג מתאים של מיקרואורגניזם. הודות לשיטות הטיפוח של מיקרואורגניזמים על מדיה מוצקה ושקופה שהציע ב-1881, הוא הצליח לבודד סוגים שונים של חיידקים ולייצר את התרבויות הטהורות שלהם. לאחר מכן הגיע השלב של גילוי גורמים סיבתיים שונים לתהליכים מוגלתיים וקביעת מיקומם, תנאי החיים, יכולת ההתנגדות וכו'. בהדרגה, מספר הפתוגנים של מחלות מוגלתיות ותהליכים דלקתיים מוגלתיים של פצעים גדל עקב גילוי של חיידקים ספציפיים ולא ספציפיים: פנאומוקוק (1883-1884), גונוקוק (1879-1885), Escherichia coli (1885), פרוטוס (1888). ), Pseudomonas aeruginosa, פתוגנים של זיהומים אנאירוביים (1892 ואילך), פטריות ו

באותו קונגרס XXIV של האגודה הבינלאומית למנתחים, צוינה נוכחותם של 29 חיידקים אירוביים ואנאירוביים, 9 פטריות ו-8 וירוסים. צוין כי מאז 1956, מקרים של זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים הפכו תכופים יותר.

ניתוח של חומרים מהספרות המקומית והזרה מאפשר לנו להסיק כי הגורמים העיקריים לזיהום כירורגי בשלב הנוכחי הם סטפילוקוקוסים עמידים מול תרופות פתוגניים וחיידקים גראם-שליליים שונים ממשפחת ה-Enterobacteriaceae והסוג Pseudomonos, כלומר. נציגים של מיקרופלורה פתוגנית מותנית, שהגוף מתמודד איתה בדרך כלל בגלל גורמי הגנה טבעיים שפותחו מבחינה אבולוציונית, העוברים הפרעות חדות לאחר התערבויות כירורגיות.

בשים לב לתפקיד החשוב של staphylococci בהתרחשות של זיהומים כירורגיים, יש צורך להדגיש שני גורמים מובילים המשפיעים על צמיחת סיבוכים זיהומיים במרפאה בזמן הנוכחי. זוהי בעיקר התפוצה הרחבה של סטפילוקוקים פתוגניים ואחוז גדול מהנשאות שלהם בקרב עובדים רפואיים (שולחן) וחולים במוסדות רפואיים. כמו גם יכולתם של סטפילוקוקים פתוגניים להסתגל במהירות לתרופות כימותרפיות ובעיקר לאנטיביוטיקה, בשימוש נרחב בפרקטיקה כירורגית, מה שתורם להתפשטות הנרחבת של צורות עמידות לתרופות רבות של סטפילוקוק.

כעת הוכח כי הגורם לתהליכים מוגלתיים חריפים ב-78.6% מהחולים הוא סטפילוקוקוס, וב-68.7% מהמקרים מצויין חד-זיהום סטפילוקוקלי.

בפרקטיקה הקלינית, אנו נאלצים להתמודד לעיתים קרובות עם זיהום מעורב (משולב), כאשר מיקרואורגניזמים מקבוצות שונות לוקחים חלק בהתפתחות התהליך הפתולוגי (לדוגמה, מיקרואורגניזמים מהקבוצות הפיוגניות והרקבובות. זיהום מעורב (פוליזיהום) יכול מתרחשים כאשר חיידקים של לא רק קבוצות אירוביות, אלא גם סימביוזה של אירוביים ואנאירובים. בחיבור של אירוביים יתכנו סטפילוקוקים ו-Escherichia (Escherichia coli), staphylococci ו-Pseudomonas aeruginosa. בידיעה שהתהליך הדלקתי יכול להיגרם על ידי חיבור של תאים מיקרוביאליים, למנתח יש הזדמנות להבין בצורה ברורה יותר את הביטוי הקליני של המחלה ומהלך שלה, וזה מאפשר לו לבחור את הטיפול המתאים ולקבוע את הפרוגנוזה.

קשרים מיקרוביאליים עם עלייה בעמידות מיקרוביאלית לאנטיביוטיקה הפכו נפוצים. אם לפני השימוש הנרחב באנטיביוטיקה, סטרפטוקוק שיחק את התפקיד העיקרי בין הגורמים הגורמים לזיהומים כירורגיים, אז כבר בסוף שנות ה-40 של המאה הנוכחית, סטפילוקוק תפס את המקום הראשון.

מבין נציגי קבוצת Proteus, Proteus mirabilis נמצא לרוב בפצעים מוגלתיים. פרוטאוס יכול להחמיר את חומרת התהליך המוגלתי ולהחמיר את מהלך זיהום סטפילוקוקלי. בהיותו בקשר סימביוטי או אנטגוניסטי עם גורמים זיהומיים אחרים, פרוטאוס, כמו Escherichia coli ו-Pseudomonas aeruginosa, יכול ליצור תנאים להתרבות של פתוגנים מסוימים ולדכא את הצמיחה והרבייה של אחרים. בהקשר זה, השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות כדי להילחם בזיהום בפצע חייב בהכרח לכלול השפעה ממוקדת על כל האגודה של חיידקים.

בשנים האחרונות זוהתה קבוצה של פתוגנים של מחלות דלקתיות מוגלתיות - אנאירובים שאינם קלוסטרידיאלים, קבוצה של פתוגנים אופורטוניסטיים שלא נרשמו בעבר. האחרונים יכולים להיות פתוגנים עצמאיים או להיות בשיתוף עם אירוביים. באטיולוגיה של זיהום מוגלתי, יש חשיבות רבה ביותר: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

בנוסף לגורם המיקרוביאלי, חשובים להתפתחות התהליך המוגלתי הם דרכי יישוםחיידקים לתוך הגוף והפצהאותם בו. ידוע שעבור התפתחות מחלה מוגלתית, חיידקים חייבים לחדור דרך עור פגום או קרום רירי לתוך הסביבה הפנימית של הגוף. עור שלם וקרום רירי הם מחסום אמין שדרכו חיידקים פיוגניים אינם יכולים לחדור. נזק לעור ולריריות יכול להיות תוצאה של טראומה מכנית או תוצאה של חשיפה לכימיקלים, רעלים של החיידקים עצמם וחומרים אחרים. גודל הנזק אינו קריטי. מיקרואורגניזמים חודרים לתוך הסביבה הפנימית של הגוף הן באמצעות הפרות גדולות וקטנות מאוד של שלמות שלמות הגוף (מיקרוטראומות). באמצעות פגם באפיתל, מיקרואורגניזמים חודרים לתוך החללים הבין-תאיים, כלי הלימפה ועם זרימת הלימפה נישאים לרקמות עמוקות יותר (עור, רקמה תת עורית, בלוטות לימפה וכו'). אם יש מוקד של מיקוד מוגלתי, התפשטות התהליך הדלקתי יכולה להתרחש כ"המשך", חדירת רקמות.

שערי הכניסה למיקרואורגניזמים יכולים להיות הפתחים של הצינורות של בלוטות החלב והזיעה, בלוטות החלב, כמו גם דרכי השתן ודרכי המרה.

התפשטות ופיתוח נוסף של התהליך הדלקתי תלוי מינון וארסיותחיידקים שחדרו לרקמות הגוף ו כוחות אימונוביולוגייםאורגניזם (תרשים). עם מספר רב של חיידקים ארסיים וחולשת ההגנה של הגוף, לתהליך הדלקתי יש הזדמנות להתפשט באופן נרחב ויכול לעבור ממקומית לכלל. אם מספר החיידקים והארסיות שלהם קטנים, והכוחות האימונוביולוגיים של הגוף משמעותיים, התהליך הדלקתי נעצר במהירות.

יש להם השפעה רבה על התפתחות התהליך הדלקתי מצבים אנטומיים ופיזיולוגיים מקומיים.מיקרואורגניזמים נתקלים בהתנגדות משמעותית באזורים בגוף שיש להם רשת מפותחת של כלי דם, ומתפתחים בצורה פעילה יותר באזורים עם זרימת דם לא מספקת. לדוגמה, על הראש והפנים, שבהם יש רשת צפופה של כלי דם, תהליכים מוגלתיים מתפתחים בתדירות נמוכה בהרבה מאשר באזורים אחרים בגוף.

מאפיינים אימונוביולוגיים מקומיים של רקמות משפיעים גם על התדירות והחומרה של התפתחות תהליכים מוגלתיים. עמידות הרקמות של אותם אזורים בגוף החשופים כל הזמן לחיידקים ולרעלנים שלהם היא משמעותית מאוד. לפיכך, תהליכים מוגלתיים באזור הנקבים שכיחים פחות מאשר באזורים אחרים, ותהליכי התחדשות מתפתחים כאן מהר יותר.

לפיתוח חיידקים ברקמות הגוף, מסויים זְמַן,במהלכו הם מסתגלים לסביבה ביולוגית חדשה. מאמינים כי מיקרואורגניזמים הנכנסים לפצע מתחילים להתבטא בפעילותם החיונית ולהתרבות לאחר ממוצע של 6 שעות. זהו הבסיס לטכניקת הטיפול בפצעי תאונה בשעות הראשונות לאחר הפציעה, במטרה להוציא חיידקים מרקמות פגועות על מנת למנוע התפתחות של תהליך מוגלתי ברקמות.

רגעים המעדיפים את התפתחותם של חיידקים ברקמות הגוף כאשר הם חודרים דרך פגם בעור ובריריות הם:

א) נוכחות של תווך תזונתי באזור הפציעה (שטף דם, רקמה מתה);

ב) חדירה בו-זמנית של מספר קבוצות של חיידקים בעלות אפקט סינרגטי (פוליזיהום);

ג) התקשרות של מיקרואורגניזמים בעלי ארסיות גבוהה יותר לחיידקים שנכנסו לרקמה.

בדרך כלל, תהליך דלקתי הנגרם על ידי סוג אחד של חיידק קל יותר מאשר תהליך הנגרם על ידי מספר מיקרואורגניזמים. זיהום משני של רקמות לא רק מגביר את מהלך התהליך הדלקתי, אלא לעתים קרובות מגביר את הפעילות הביולוגית של הפתוגן העיקרי. לכן, בעת בדיקה וטיפול בחולים עם מחלות מוגלתיות, יש צורך להקפיד במיוחד על כללי האספסיס.

תגובת הגוף של המטופל להחדרת חיידקים מלווה ב ביטויים מקומיים וכלליים.מידת הביטוי והחומרה של סימנים קליניים (סימפטומים) מקומיים של התהליך הדלקתי משתנים בחולים שונים. זה תלוי במצב התגובתיות של הגוף של המטופל. נהוג לדבר על היפררגי, נורמרגי והיפוארגי תגובות.

עם תגובה היפררגית, התהליך המוגלתי המקומי מתפתח במהירות, מתפשט במהירות לרקמות הסובבות, לצרורות כלי דם עם היווצרות של פקקת בהם. במקרה זה, כלי לימפה וצמתים מעורבים בתהליך הפתולוגי, אשר תורם להתפתחות תגובה כללית חמורה של הגוף לזיהום. זה מוביל לעתים קרובות למוות של המטופל, למרות טיפול בזמן והגיוני. עם סוגים אחרים של תגובה בגוף לגורם חיידקי, התהליך הפתולוגי מתפתח פחות מהר ולאט יותר.

התגובה המקומית של המקרואורגניזם לחדירת מיקרואורגניזמים לתוכו מתבטאת בהתפתחות מחסומי הגנה מקומיים.קודם כל, נוצר פיר הסתננות סביב מקור הדלקת, המפריד בין מוקד זה לבין הסביבה הפנימית של הגוף. אותם מחסומים הם כלי לימפה וצמתים. במהלך התפתחות תגובת רקמה מקומית ושגשוג של רקמת חיבור, נוצר פיר גרנולציה סביב המוקד הדלקתי, אשר תוחם ביתר שאת את המוקד המוגלתי. בנוכחות זיהום ארסי מאוד ותגובה חלשה של גופו של המטופל, מחסומי הגנה סביב המוקד המוגלתי נוצרים באיטיות, מה שמוביל להתפשטות הזיהום דרך כלי הלימפה לזרם הדם. במקרים כאלה זה מתפתח כלליהַדבָּקָה.

פתוגנים של זיהום מוגלתי נפוצים בסביבת האדם ובו בזמן הם תושבים טבעיים של הגוף כסימביונטים. אזורי הקפלים המפשעתיים, פי הטבעת, שורשי בית השחי, כמו גם חלל הפה, האף-לוע והמעי הגס מזוהמים במיוחד במיקרואורגניזמים. בין ספרופיטים וזנים נמוכים וירולנטיים יש גם חיידקים פתוגניים מאוד.

בתנאים מסוימים, הדו-קיום של מיקרואורגניזמים ומקרו-אורגניזמים מקבל אופי של יחסים פתולוגיים ומתפתח זיהום אוטומטי.זה יכול להיווצר, מצד אחד, כתוצאה משינויים במאפיינים ביולוגיים מסוימים של מיקרואורגניזמים - מופיעים זנים בעלי תכונות אנטיגניות חדשות או הפעילות של מיקרואורגניזמים ראשוניים עולה, או כתוצאה מכניסת מיקרואורגניזמים לתנאים חדשים - החדרת מיקרואורגניזמים לתוך רקמות עמוקות דרך פגמים בעור ובריריות.

בפרקטיקה הכירורגית מיוחסת חשיבות מיוחדת ל:

1) זיהום אנאירובי כללי ומקומי, אירובי וריקבון (לא קלוסטרידאלי), הגורם לשינויים שונים הן ברקמות השטחיות והן באיברים הפנימיים;

2) זיהומים של פצעים לאחר ניתוח;

3) זיהומים עם פציעות פתוחות וסגורות באיברים ורקמות.

כיום ידוע היטב שהחדרת מיקרואורגניזמים פתוגניים לגוף אינה מובילה בהכרח להתפתחות מחלות. התרחשותם של האחרונה קשורה למצב מסוים של הגוף וליחסיו לגורם הזיהומי, אשר לרוב מכריע להתפתחות התהליך הדלקתי. יחד עם זאת, לפיתוח התהליך הדלקתי באזור בו נמצאים חיידקים, שלהם אַרסִיוּת, כלומר היכולת לייצר חומרים רעילים, אנטי-פגוציטים ואנזימטיים בעלי השפעה הרסנית על הרקמה וגורמים לגירוי של קולטני עצבים, ובכך להפחית את הגנת הרקמה המקומית של הגוף. ככל שהארסיות של מיקרואורגניזמים חזקה יותר, כך יש צורך בפחות מהם על מנת לגרום לתגובה פתולוגית "סף" ברקמות.

חשיבות רבה להתפתחות התהליך הדלקתי היא הסלקטיביות של לוקליזציה של מיקרואורגניזמים באיברים וברקמות, המתבטאת בכושר הסתגלות אבולוציוני של חיידקים לחיות באיברים וברקמות אלו (טרופיזם של רקמות או איברים). סלקטיביות זו נובעת מהעובדה שרק באיברים ורקמות מסוימים מיקרואורגניזמים מוצאים את התנאים הדרושים לחייהם. בהיעדר מצבים אלו, גם עם מספר לא מבוטל של גופים מיקרוביאליים ברקמות, התהליך הדלקתי בהן עלול שלא להתפתח.

מכיוון שהתפתחות התהליך הדלקתי מבוססת על האינטראקציה של המקרואורגניזם עם מיקרואורגניזמים, הגורם הקובע את מהלך תהליך דלקתי זה הוא יכולת התגובה של המקרואורגניזם, המאפיינת את יכולות ההגנה שלו. זה מורכב מתגובתיות כללית (לא ספציפית), תגובתיות אימונולוגית ומצב של מבנה אלרגי מחדש של הגוף.

תגובתיות כללית (לא ספציפית).מאקרואורגניזם נקבע על ידי הגורמים הבאים (P.F. Zabludovsky, 1969):

1 – אינדיבידואליות של האורגניזם (רקמה),אשר, עם ארסיות לא משמעותית של הגורם המיקרוביאלי ועם נטייה או עמידות של הפרט לזיהום, נותן תגובה בולטת או חלשה להחדרת החיידק;

2 – תוֹרָשָׁה;

3 - ריווי רקמות עם מזון,התורם לעמידות הטבעית של רקמות לזיהום ולייצור נוגדנים ספציפיים;

4 – איזון ויטמינים,ירידה בה מובילה לירידה בעמידות המקרואורגניזם לזיהום.

תגובתיות אימונולוגיתמבוססת על יכולתו של מאקרואורגניזם לייצר חומרים אנטיבקטריאליים הממלאים תפקיד של הגנה מפני פלישה של אינספור אורגניזמים זרים מהסביבה. חומרים אלו כוללים ליזוזים, אלקסין (משלים), גמא גלובולין וכו'.

מבחינה פילוגנטית, המנגנון העתיק ביותר של חסינות בפני זיהום הוא התגובה הפאגוציטית של תאים ממקור מזנכימלי. יחד עם פגוציטוזיס, או בשילוב איתה, או ללא תלות בה, ייצור גורמי הגנה הומוראליים מיוחדים על ידי המקרואורגניזם - נוגדנים ונוגדי רעלנים - ממלא תפקיד חשוב במאבק בזיהום. תנאי מוקדם ליצירת נוגדנים הוא חדירת האנטיגן לתאים המייצרים, אשר, תוך רגישות לתאי פלזמה, גורם לסינתזה של גמא גלובולינים ספציפיים בציטופלזמה שלהם.

תהליכי הזיהום והחסינות מושפעים במידה רבה מגורמים הורמונליים, שלעתים קרובות קובעים את גורלם. להורמונים של מערכת יותרת המוח-אדרנו-קורטיקה יש חשיבות מיוחדת בהקשר זה, שכן הם ממלאים את התפקיד העיקרי ביישום מנגנון הסתגלות מגן שמטרתו לשמור ולשקם את ההומאוסטזיס כאשר הוא מופרע. לפי תפיסת הסטרס של סאלי, בהשפעת מתח כללי או מקומי, האדנוהיפופיזה מופעלת דרך ההיפותלמוס. האחרון, עם ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי (ACTH), ממריץ את תפקוד בלוטות האדרנל, וגורם לשחרור מוגבר של ההורמון האנטי דלקתי - קורטיזון. יחד עם זה משתחרר הורמון נוסף - הורמון סומטוטרופי (הורמון גדילה), וקליפת יותרת הכליה - הורמון דלקתי כמו דאוקסיקורטיקוסטרון ואלדוסטרון. תגובה מגוננת-מסתגלותית זו עם שחרור דומיננטי של קורטיקואידים (קורטיזון) היא סטריאוטיפית תחת מתחים שונים, כולל גורמים בעלי אופי פיזיקלי, כימי, תרופתי, ביולוגי ורעיל זיהומיות.

בפתוגנזה של תהליכים זיהומיים רבים, שינויים בתגובתיות הגוף לגורמים זיהומיים או לתוצרים המטבוליים שלהם הופכים חשובים, במיוחד אותם שינויים המתבטאים ברגישות מוגברת של הגוף ונקראים אלרגיות. לפי A.D. Ado, יש להבין אלרגיות ככל התופעות של רגישות מוגברת של הגוף הנגרמת על ידי תגובות של אנטיגנים עם נוגדנים. היא מבוססת על היכולת לייצר נוגדנים באופן אינטנסיבי בתגובה לאלרגנים בעלי אופי שונים שנכנסים לגוף. אלרגנים יכולים להיות גם חומרים פשוטים בצורה של יסודות כימיים בודדים (יוד, ברום), וגם חלבונים מורכבים (חלבון גבישי) או קומפלקסים של חלבון-פוליסכריד או חלבון-ליפואיד.

V.V. קליוצ'בסקי, ק.א. גוראל

בעיות מודרניות של ניתוח פציעה

האקדמיה הממלכתית לרפואה של ירוסלב (Yaroslavl) האוניברסיטה לרפואה של טומסק (טומסק)

משברים סוציו-פוליטיים עקב הרעה בתנאים החברתיים, מיתון כלכלי והגירת אוכלוסין מלווים בדרך כלל בעלייה במספר הקורבנות. מלחמות מקומיות וסכסוכים מתמשכים באזורים שונים של חבר העמים לשעבר הובילו לתנועות אוכלוסייה בלתי מבוקרות מסיבות פוליטיות, לאומיות ואחרות. בנוסף, אסונות טבע רחבי היקף, אסונות מעשה ידי אדם, עיור והגידול במספר כלי הרכב מחמירים בעיה זו. ירוסלב חווה בחריפות את כל הגורמים החברתיים לעיל, מכיוון שהוא תופס מיקום גיאוגרפי מועיל. ירוסלב, בהיותו אזור אטרקטיבי להשקעות, מרכז תיירות ותעשייתי מרכזי, צומת של רכבת, מים, כביש ואוויר, כמו מראה, משקף את כל מכלול הבעיות שהתעוררו בעשורים האחרונים.

בעיר ירוסלבל עם אוכלוסייה של 680 אלף איש יש 470 מיטות אורטופדיות וטראומטולוגיות, 400 מהן פרוסות במוסד הבריאות העירוני KB SMP על שמו.

N.V. סולוביובה. למעשה, מדובר במרכז אורטופדי וטראומטולוגי קליני אחד לעיר ולאזור, המעניק את כל הסיוע הנדרש לנפגעים מסביב לשעון ובכל יום. אוכלוסיית הערים והמחוזות האחרים של האזור (700 אלף) מוגשת ב-5 מחלקות טראומטולוגיות בין-מחוזיות ו-9 מחלקות כירורגיות כלליות של בתי חולים אזוריים, ששתיים מהן כוללות 20 מיטות טראומה כל אחת. בירוסלב, על בסיס מחקר תיאורטי והתפתחויות מעשיות של המחלקה לטראומה, אורתופדיה וכירורגיה צבאית של האקדמיה הרפואית הממלכתית של ירוסלב (ראש המחלקה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור V.V. Klyuchevsky, טראומטולוג ראשי של האזור) עם התמיכה המנהלית של מחלקת הבריאות הראשית של אזור ירוסלב ומחלקת הבריאות של העיר ירוסלב פיתחה ומפעילה מערכת מסלולים רפואיים - מתן טיפול מרוכז רב-שלבי לחולי טראומה. המסלול הרפואי של חולה טראומה הינו הערכה דינמית של מצבו של הנפגע ויעילות הטיפול הרפואי הניתן לו בשלבי הפינוי תוך התייחסות למוסדות ושירותים רפואיים עם רשימת אמצעים אבחנתיים וטיפוליים.

בעת אפיון מערכת מתן הטיפול לחולי טראומה, יש לשים לב לשלבים הבאים:

1. שלב הסיוע העצמי וההדדי. בשלב זה, הטיפול הרפואי ניתן על ידי

קורבן אפשרי ו/או כוחות אחרים בזירה. היקף הסיוע כולל הבטחת שאר הנפגע ו/או הגפה, ביצוע אימוביליזציה באמצעים זמינים; נטילת משככי כאבים; יישום של תחבושת אספטית, לחץ, תחבושת או חוסם עורקים; להזעיק אמבולנס. ככלל, לא ניתן לקחת בחשבון את מספר הנפגעים, אך מספר נפגעים מגיעים למרכז עקב התפתחות סיבוכים מאוחרים לאחר "המרווח הבהיר". בדרך כלל, מצב זה מתרחש במקרה של דינמיקה חיובית ראשונית. מאפייני הנזק מתבטאים לאחר זמן מה כסיבוכים, לרוב בעלי אופי דלקתי. נפגעים כאלה נשלחים למרכז הטראומה כבר משלב השיקום כדי להעניק להם טיפול מיוחד. תוצאות הטיפול נלקחות בחשבון ומנתחות על ידי הקישורים של שלב הבקרה.

דוגמא. מטופל ג', בן 42. I.B. מס' 12970.

ב-12 ביולי 2001, פנה למרכז הטראומה על פצע מוגלתי על פני החזה הקדמיים בהקרנה של הצלע השישית ליד קו החזה משמאל. עם הקבלה, המצב היה משביע רצון. העור הוא בעל צבע רגיל, רירי, חיוור, ורוד. Ps - 92 פעימות לדקה. לחץ דם - 140/75 מ"מ כספית. אמנות, קצב נשימה - 20 לדקה אחת, T - 37.3 מעלות צלזיוס. על המשטח הקדמי של בית החזה בהקרנה של הצלע VI ליד קו עצם החזה בצד שמאל יש פצע דקירה בגודל 2.5X0.8 ס"מ עם היפרמיה של העור סביבו, ציפוי של פיברין והפרשות סרוסיות-פיבריניות מהפצע. עצמו. אוסקולט: הנשימה סימטרית משני הצדדים, קשה. קולות הלב עמומים, הקצב נשמר. פעימת השיא לא מזוהה. יש עלייה בנפח הוורידים השטחיים של הצוואר. בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה - דם נוזלי וקרישיות זוהו בחלל הפריקרד. בוצעו כריתת חזה בצד שמאל ורוויזיה של קרום הלב. לאחר הסרת הקרישים, דימום מהפצע של החדר הימני. פצע הלב נתפר וחלל הצדר נוקז. תפרים מוחלים בשכבות. התקופה שלאחר הניתוח הייתה מסובכת על ידי דלקת ריאות בצד שמאל וצדר. 22 ימים לאחר הניתוח הוא שוחרר לטיפול חוץ במצב משביע רצון.

2. שלב עזרה ראשונה. בשלב זה (מבלי לגעת בנושאי אבחון, שצריכים להיות מהירים ומדויקים ככל האפשר ומטרתם לזהות את הפגיעות הדומיננטיות), נבדק הנפגע, ככלל, על ידי רופא או פרמדיק של צוות הקו שהגיעו למקום. זירת האירוע

אמבולנס או מתמחה - החייאה, לעתים רחוקות יותר על ידי פרמדיקים של FAPs או מרכזי בריאות של מפעלים, רופא במרפאה או בחדר מיון, ובבית חולים מחוז מרכז - מנתח תורן או טראומטולוג.

בשלב העזרה הראשונה, מבוצעים אמצעים טיפוליים זמינים - יישום נכון של תחבושת, במידת האפשר, עצירה זמנית של דימום; יישום או מיקום מחדש של חוסם עורקים (ציון מועד היישום של חוסם העורקים בהערה הנלווית); מתן עמדה חיובית מבחינה פיזיולוגית וביצוע אימוביליזציה הובלה של המקטע הפגוע עם סדים שירות; מתן משככי כאבים, אנלפטיות, גלוקוקורטיקואידים, ניקור או צנתור של וריד והקמת עירוי תחליפי דם והובלה לשלב של טיפול רפואי מוסמך או מיוחד.

3. שלב הטיפול המוסמך - מבוצע בכל האזור על ידי 5 מחלקות טראומטולוגיות בין-מחוזיות ו-9 מחלקות כירורגיות כלליות של בתי חולים מחוזיים. בעיר - השירות התורן של MUZ KB SMP ע"ש. N.V. סולוביוב, שבמידת הצורך מספק סיוע מיוחד. בסיוע מוסמך אנו מתכוונים לכל היקף אמצעי ההחייאה וההלם. היקף הסיוע בשלב זה כולל טכניקות שמרניות וכירורגיות (עצירה סופית של דימום חיצוני ופנימי; ביטול טמפונדה לבבית, המו-ו-pneumothorax; יישום של שאנטים זמניים של כלי דם להצלת איבר אם אי אפשר לבצע תפר; ראשוני ייצוב שברים של עצמות צינוריות ארוכות ועצמות אגן עם מכשירי מוט, ניתוח מוח דקומפרסי).

מאפיין מבחין חשוב בתנאים של העיר ירוסלב והאזור הוא תמיכתם של עובדי MUZ KB SMP על שם. N.V. סולוביוב של צוות רפואי בשלב של עזרה רפואית ראשונה וסיוע מוסמך במתקני הבריאות של העיר והאזור. תמיכה זו ניתנת בצורה של התייעצויות, דיון טלפוני או רדיו-טלפוני במקרה הקליני על ידי העובד הרפואי המעניק סיוע וטראומטולוגים או מבצעי החייאה של מרכז הטראומה. בנוסף לדיון ייעוץ, במקרים קשים מתווסף ביקור טיפולי ומייעצי. עמידה בזמנים של ביקורים רפואיים וייעוציים מובטחת על ידי שירות האמבולנס האווירי. המהות של אירוע זה היא כדלקמן: כתוצאה מדיון התייעצות בין הרופא לטראומטולוג של MUZ KB SMP על שמו. N.V. סולוביוב, מתקבלת החלטה על הצורך בבדיקה במקום של הנפגע ובאמצעים טיפוליים ואבחונים על ידי רופא במרכז הטראומה לקביעת תוכנית הפעולה הנוספת.

מומחה למרכז טראומה (בדרך כלל טראומטולוג), התורן בבית במערך האמבולנס האווירי, מגיע לשלב הסיוע המוסמך במוסד הבריאות בו נמצא הנפגע. לאחר בדיקת המטופל ובירור האבחנה, מפתחים טקטיקות טיפוליות וכירורגיות בהמשך. אם יש אינדיקציות לשעת חירום, טיפול כירורגי במטופל מתבצע במקום. במקרים קליניים מורכבים (שברים טרוכנטריים, שברים בעמוד השדרה, אצטבולום, מפרקים, כף הרגל), מוסכם על אמצעי טיפול ועיתוי ותמיכה רפואית וטכנית להעברת הנפגע לאחת ממחלקות מוסד הבריאות העירוני KB SMP. לאחר. N.V. סולוביוב, שם יקבל סיוע מיוחד. שיפור איכות הניתוחים המבוצעים על ידי מנתחים וטראומטולוגים בשלב הטיפול המוסמך מתבצע על ידי הכשרה שוטפת ושיטתית של מומחים מכל המוסדות הרפואיים באזור המספקים טיפול חירום בטראומה במחזורי PDO FUV, המתבצעת במחלקה לטראומה, אורטופדיה וכירורגיה צבאית של YSMA.

4. שלב הסיוע המיוחד. בתנאי העיר ירוסלב, סיוע בשלב הטיפול המוסמך והמיוחד ניתן על ידי השירות התורן ועובדי תשע מחלקות טראומה של MUZ KB SMP ע"ש. N.V. סולוביוב (להלן מרכז הטראומה). למתן טיפול מיוחד, במוסד הרפואי יש את כל היחידות התפקודיות הנדרשות (3 יחידות הפעלה להתערבויות דחופות, מתוכננות ומיקרוכירורגיות; מחלקת רנטגן; מחלקת מעבדה, כולל מעבדת אבחון אקספרס; מחלקת אבחון תפקודית; אולטרסאונד, אנדוסקופיה, טומוגרפיה ממוחשבת חדרים), המאפשרים לקבוע במהירות את הפציעה המובילה, לגבש אבחנה, לפתח טקטיקות ולספק את כל היקף הטיפול הכירורגי החירום לקורבנות, ללא קשר לנוכחות ואופי הפציעות. במרכז הטראומה ניתן טיפול חירום מדי יום ע"י הצוות התורן המורכב מראש הצוות, 2 טראומטולוגים, 1 נוירוכירורג, 1 מרדים, 1 מחיאה, 1 מטפל ו-1 קרדיולוג. סיוע מיקרוכירורגי ניתן מדי יום בין השעות 8:00-15:00 על ידי צוות המחלקה. לאחר מכן, בין השעות 15:00-21:00, מוצב קצין תורן, הנמצא במחלקה המיקרוכירורגית, ומשעה 21:00-8:00 למחרת, רופא נוסף של המחלקה תורן בבית (משלוח). זמן 20 דקות). תכונה מיוחדת היא שראש צוות הטראומה הוא מנתח "פוליוולנטי". הוא מתמנה מבין הרופאים המנוסים ביותר במרכז הטראומה. ככלל, מדובר במנתח כללי שהתמחה בטראומה ובעל ניסיון מספק במתן טיפול לנפגעים.

חולים בפוליטראומה, או טראומטולוג עם התמחות וניסיון כמנתח כללי. בנוסף, ראש צוות הטראומה חייב להיות מסוגל לבצע פעולות דקומפרסיות במוח ובחוט השדרה ולשלוט בטכניקת תפר כלי הדם. במקרה של קליטה בו-זמנית של מספר נפגעים, כל הטראומטולוגים התורנים והמנתחים משירותים אחרים מעורבים במתן סיוע בפיקוח ראש צוות הטראומה. בנוסף, לחיזוק הצוות במידת הצורך, יש לו הזדמנות למשוך עובדים מבית החולים, המחלקה לטראומה, אורטופדיה וכירורגיה צבאית של YSMA ובתי החולים העירוניים.

5. שלב השיקום. חולים שטופלו ב-MUZ KB SMP על שם. N.V. סולוביוב, כמו גם במתקני בריאות אחרים בעיר ובאזור, אינם נותרים ללא תמיכה של טראומטולוגים בשלב השיקום. קורסי טיפול ושיקום שיקומי נערכים על בסיס מרכז השיקום העירוני והבראה "בולשי סולי". עם זאת, רוב חולי הטראומה עוברים טיפול שיקומי במרפאות הקהילה. למרות זאת, כל מטופל יכול לקבל ייעוץ מטראומטולוג, אחד מהרופאים במרכז הטראומה, המבצע ביקורי חוץ יומיומיים. כמו כן, כל מטופל יכול לקבל ייעוץ מצוות המחלקה לטראומה, אורטופדיה וכירורגיה צבאית של YSMA ומומחים מובילים של מרכז הטראומה בכל ימות השבוע, למעט יום ראשון.

6. שלב הבקרה. הבקרה על איכות הטיפול ונכונות התיעוד הרפואי מתבצעת באופן הבא: ראשית, הבדיקה הפנימית הראשונית של התיעוד הרפואי לאחר סיום מהלך הטיפול מתבצעת על ידי ראש המחלקה. לאחר מכן נבדק התיעוד הרפואי על ידי סגן הרופא הראשי לעבודה כירורגית ובדיקה. כמו כן, בכנסים רפואיים יומיים בבוקר, מתקיים דיון בהיקף ויעילות הסיוע הניתן לנפגעים שאושפזו במהלך 24 השעות האחרונות, ודיון במטופלים בטיפול נמרץ. מתקיים מדי שבוע דיון ותכנון של פרוצדורות כירורגיות שיש לבצע עבור מאושפזים נזקקים. מתקיים דיון שבועי במטופלים משוחררים עם ניתוח חובה של ההליכים הכירורגיים שבוצעו ובמקרה של סיבוכים. במקרה של חוסר יעילות של טיפול ומוות, הטראומטולוגים שהעניקו סיוע לחולה נדרשים להגיע לבדיקה רפואית משפטית של הגופה. בשולחן הנתח הם לוקחים חלק בהערכת היקף ואופי הנזק, באבחון לאחר המוות ובקביעת סיבות המוות ובקביעת יעילות הטיפול הניתן.

עֶזרָה. כנסים קליניים ואנטומיים מתקיימים על בסיס התיעוד הרפואי של השלבים הקודמים ועל חומרי מחקרים רפואיים משפטיים, שמטרתם להעריך מחדש את העובדות סביב המקרה המנותח. מתבצעת הערכה מחדש של מנגנון הפגיעה, התמונה הקלינית, נפח ואופי האמצעים האבחוניים והטיפוליים המבוצעים בכל שלב; ניתוח של קשיים שנתגלו, טעויות וסיבוכים אפשריים; ולאחר חשיפת הסיבות לתוצאה הבלתי חיובית, נדונות הצעות לשיפור איכות הטיפול בנפגעים. שנית, מחלקות מומחים של חברות הביטוח (לאחר המעבר של ארצנו לכלכלת שוק) בודקות תיעוד רפואי לאחר שהמטופל מסיים טיפול אשפוז, מעירות הערות ולעיתים מטילות קנסות כאשר מתגלים ליקויים. שלישית, הבקרה מתבצעת על ידי שירות המומחים הראשיים של העיר והאזור. רביעית, שירות בדיקות רפואיות משפטיות. כל הנפטרים מועברים ללשכה האזורית לרפואה משפטית. בהתבסס על חומרי המחקר הרפואי המשפטי, נפתרות סוגיות קליניות, אנטומיות ופרוצדורליות.

דוגמא. מטופל ט., בן 43. I.B. מס' 11162. אושפז במרכז טראומה עקב דלקת מפרקים כושלת של מפרק ברך שמאל, שנה לאחר כריתת מפרק הברך לדלקת מפרקים מוגלתית ופרקים שבוצעו לפי איליזארוב. בעת קביעת הסיבה לאי-איחוד, נמצא כי לאחר 2 חודשים. לאחר ארתרודזה, ה-CDA הוסר על ידי רופא במרפאה (הסרה מוקדמת). המקרה נדון בכנס רפואי.

השימוש במערכת למתן טיפול מרוכז רב-שלבי לחולי טראומה מאפשר לנו להעניק טיפול מיוחד לכל חולי הטראומה הנזקקים בירוסלב. הניסיון של ארגון טיפולי טראומה כזה הקיים כבר 36 שנים אישר את היתכנותו וחשף את חסרונותיו.

בעיות לא פתורות

שינויים בתצורות כלכליות, שינויים בתנאי החיים והעבודה, וריבוד של החברה חשפו קבוצות אוכלוסייה בלתי מוגנות מבחינה חברתית וגורמים מופלגים. הסתגלות חברתית נמוכה של האוכלוסייה הובילה לאכזריות חסרת מוטיבציה ולעימותים הכוללים פציעות (לעתים קרובות בזמן שיכור). במצב של שיכרון אלכוהול ב-MUZ KB SMP על שם. N.V. סולוביוב, ירוסלב בשנת 2001, נמסרו 14,704 איש מתוך 19,589, בשנת 2002 - 12,862 מתוך 19,772 ובשנת 2003 - 13,102 מתוך 19,679 (טבלה 1).

ממשיכה להיות עלייה באשפוז חירום של חולי טראומה, עם ירידה קלה במספר הפניות לבית החולים לצורך טיפול חירום.

יש לציין את פעולות הרופאים והפרמדיקים בשלב העזרה הראשונה, לרבות מרכז הטראומה של MUZ KB SMP על שמו. N.V. סולוביוב, שללא הכשרה מתאימה בטראומה או ניסיון, שולחים למרכז הטראומה חולים שאינם זקוקים לאשפוז, דבר הבא לידי ביטוי בטבלה 2.

כפי שניתן לראות מהנתונים לעיל, נותרה כמות גדולה של טיפול חוץ בשלבי טיפול מוסמך ומיוחד, שבתנאים הכלכליים החדשים הוא מותרות בלתי מתקבלת על הדעת.

הסיבה העיקרית לסירובים בטיפול בבתי חולים, לדעתנו, היא חוסר יכולת לקבוע אבחנה ברורה בשלבים מוקדמים של מסלולים רפואיים עקב הכשרה לא מספקת של הצוות הרפואי למצבי קיצון והרעלת אלכוהול חמורה של הנפגעים, מה שמאלץ אותם להיבחן ולפקח באופן דינמי בשלבי סיוע מוסמך ומתמחה. שנית, חוסר ההתאמה של מצבם של חולים הקשורים בשכרות מוביל לכך שמספר רב של נפגעים מסרבים לאשפוז ומקבלים סיוע נוסף במקום מגוריהם או ללא רשות.

לעזוב וללכת לבית החולים רק אם מתפתחים סיבוכים.

הבעיה הבאה בעת מתן עזרה ראשונה לנפגעי טראומה בעיר ובאזור היא שהאבחנה של הלם קל לרוב לא נעשית עם לחץ סיסטולי תקין או מעט מוגבר לשברים באזור הטרוכנטרי בקשישים ובקשישים; לשברי השוקה, פוליטראומה, במיוחד בשילוב עם TBI; לפציעות ופציעות בחזה, כמו גם שברים בעצמות האגן.

דוגמא. מטופל E., בן 54. I.B. מס' 12480. היא הוכנסה למרכז הטראומה ביום 26.12.01, 40 דקות לאחר התאונה (נפגעה ממשאית). אבחנה: פוליטראומה בכביש. CCI. זעזוע מוח במוח. שבר פתוח של עצם הירך הימנית. חתך בירך ימין. קרע במפרק האקרומיוקלביקולרי. שיכרון אלכוהול (האבחנה של הלם לא נעשתה!). עם הקבלה נשמרה ההכרה, המצב הכללי הוערך בינוני עד חמור. יחד עם זאת, לחץ הדם נשאר ברמה של 130/80 מ"מ כספית. Art., Ps-88 פעימות/דקה. עם הקבלה במהלך החייאה בהרדמה של עמוד השדרה, בוצע PSO של הפצע, ומורח מוט CDA על הירך. ב-10 בינואר 2002, לאחר שהפצע החלים במצב משביע רצון, בוצעה אוסטאוסינתזה חיצונית של הירך הימנית עם ניתוח אוטומטי של העצם.

שולחן 1

ערעור ל-MUZ KB SMP על שם. N.V. סולוביוב, ירוסלב

2001 2002 2003

סך כל החולים המאושפזים 19205 19772 19744

מאושפזים בשכרות (סה"כ) 14,704 (76.6%) 12,862 (80.2%) 13,102 (66.4%)

מאושפז מסיבות חירום עקב פציעה (סה"כ) 15729 15609 15499

מאושפז בדחיפות עקב טראומה 5118 5143 5372

ביקר במחלקות טראומה, אך לא אושפזו (טיפול חוץ) 10611 10464 10127

שולחן 2

כמה תוצאות של פעולות רופאים ופרמדיקים בשלב העזרה הראשונה

2001 2002 2003

לא מאושפז 10611 10464 10127

מתוכם נשלחו באמבולנס 5725 5750 5745

מתוכם נשלחו על ידי חדר המיון 2098 1851 1876

מתוכם, שהופנו על ידי מתקני בריאות אחרים 1703 1679 1698

ללא כיוון 1085 1184 878

שולחן 3

סיבות עיקריות לסירוב אשפוז

2001 2002 2003

טיפול חוץ 10611 10464 10127

אין קריאות 6581 6396 6122

סירב לאשפוז או עזב ללא רשות 3754 3690 3764

מופנה למתקני בריאות אחרים 276 378 241

שוחרר במצב משביע רצון לטיפול המשך ביום 23.1.02.

דוגמא. מטופל E., בן 18. I.B. מס' 13944. אושפזה במרכז הטראומה ביום 18.12.01 עם אבחנה של טראומה משולבת (פוליטראומה). TBI. זעזוע מוח במוח. פצע בראש חבול. פצעי דקירה בחזה משני הצדדים. פנאומוטורקס צד ימין. פצעים חתוכים בשתי הכתפיים והירכיים. צריבת להבה של הפנים, הצוואר, החזה בדרגה I-III, בשטח כולל של 7%. (האבחנה של הלם לא נעשתה!). עם הקבלה הוערך המצב הכללי חמור. יחד עם זאת, לחץ הדם נשאר ברמה של 150/100 מ"מ כספית. Art., Ps -98 פעימות/דקה. ביום 18.12.2002, על רקע טיפול אינטנסיבי, בוצעו PSO של פצעי ראש, חזה, שתי ירכיים, כתפיים, חזה חזה מימין בחלל הבין-צלעי השני וניקוז חלל הצדר. לאחר הטיפול היא שוחררה ביום 30.12.02 במצב משביע רצון.

למרבה הצער, קיבוע תחבורה לשברים בירך עדיין מתבצע בצורה לא נכונה, מה שללא ספק מחמיר את מצבם של החולים במהלך ההובלה. מתוך 675 חולים כאלה שנמסרו ל-MUZ KB SMP על שמו. N.V. סולוביוב בירוסלב במהלך 12 השנים האחרונות, נעשה שימוש בסד דיטריץ' רק ב-3.5% מהמקרים. הן בשלבי הטיפול הרפואי והמוסמך הראשון, והן בשלב הטיפול המיוחד, לא ניתנת תשומת לב ראויה לאבחון וטיפול ב"הלם קל" ואיבוד דם משמעותי בפוליטראומה, שברים פתוחים וסגורים. יש לאבחן הלם קל בכל החולים בפוליטראומה; עם שברים של עצם הירך, ואצל קשישים וקשישים עם שברים trochanteric; לשברים בעצמות הרגליים, אם אין אימוביליזציה הובלה הולמת; לשברים באגן ובעמוד השדרה; עם איבוד דם אפשרי של יותר מ-1 ליטר. כל החולים הללו צריכים לעבור ייצוב מוקדם של שברים וטיפול נגד הלם למשך 2 עד 4 ימים. בבתי חולים טראומה של בית החולים מחוז מרכז, אימוביליזציה טיפולית ראשונית (מכשירי מוט) ואוסטאוסינתזה בטבילה זעיר פולשנית לשברים בירך, אגן ובמיוחד לפוליטראומה טרם מצאו שימוש מתאים בתקופת ההחלמה מהלם. אנו מאמינים כי השימוש במתיחת השלד המסורתית למטרות אלה אינו מוצדק, שכן הוא אינו משתק את שברי העצמות, תורם להתפתחות סיבוכים בתקופה החריפה.

דוגמא. מטופל ב', אי.ב. מס' 13408. אושפז במרכז הטראומה בהעברה מבית החולים המחוזי מרכז פרסלבל

04.12.2002 בשעה 20 עם אבחנה: פוליטראומה בדרכים. CCI. זעזוע מוח במוח. שבר בשליש האמצעי של עצם הירך הימנית. מצב לאחר מתיחת השלד. מתוך האנמנזה: פציעה בכביש ב-3 בדצמבר 2002 בשעה 8:30 לערך, אינו זוכר את הנסיבות - נרדם על ההגה. הוא פונה לבית החולים מחוז מרכז פרסלבל כשעתיים לאחר הפציעה (רגלו נתפסה במכונית מעורפלת). עם האשפוז, מצבו של המטופל הוערך כמספק, מודע, הולם. לחץ דם 140/90 מ"מ כספית. art., Ps - 96 פעימות/דקה. עם הקבלה בוצעה חסימת נובוקאין של מקום השבר,

הוקמה מתיחה שלד מנחת, טיפול עירוי בוצע בנפח של 800 מ"ל. 12 שעות לאחר הקבלה הופיע קוצר נשימה עד 30 לדקה, הטמפרטורה עלתה ל-38.5 מעלות צלזיוס, הדופק עלה ל-130 פעימות לדקה, לחץ דם - 100/70 מ"מ כספית. אמנות, מתן שתן דרך הצנתר לפי נפח העירוי. בוצעה לפרוסקופיה בדם, לא זוהה תכולת מעיים. צילומי רנטגן של עצמות הגולגולת ואיברי החזה לא גילו שינויים טראומטיים. אין עדות לחבטות לב ב-ECG. למרות ההתחלה והטיפול האינטנסיבי המתמשך, מצבו של המטופל המשיך להידרדר. הופיעו בלבול ותרדמה. לאחר ייעוץ טלפוני, הגיעו למקום מומחים ממרכז הטראומה בניידת טיפול נמרץ. בהערכת המצב לאחר בדיקת הנפגע ובשל היעדר הבסיס החומרי הדרוש להמשך טיפול, הועברה המטופלת למרכז הטראומה של ירוסלבל על רקע טיפול אינטנסיבי ואימוביליזציה הובלה הולמת (Diterichs splint). זמן הנסיעה הוא שעתיים.

עם הקבלה ל-MUZ KB SMP על שם. N.V. סולוביוב, 36 שעות לאחר הפציעה, מצבו של החולה חמור, Ps - 108 פעימות לדקה, BP - 110/70 מ"מ כספית. אמנות, קוצר נשימה עד 28 לדקה. ה-DSV הותקן מחדש. בוצע על רקע החייאה ותמיכה נשימתית (במצב BiPAP, מכשיר דרייגר) בדיקת CT של המוח (בצקת מוחית מפוזרת בינונית), איברי בית החזה (נצפתה הרחבה מתונה של כלי ריאתי גדולים, לא זוהו אזורים של היפוונטילציה). בדיקת דם כללית: Er - 2.49 x 106; Hb - 64; Ht - 0.2; L -18.0 x 103; N - 2; P - 14; C - 68; L - 16; ESR - 57; זמן קרישת דם לפי סוחרב - 5"25"; pH

7.352; PCO2 - 50 מ"מ כספית; PO2 - 29.2І מ"מ כספית; HCO3a

27.7 מ"מ/ליטר; HCO3s - 24.7 מ"מ/ליטר; tCO2 - 29.2 מ"מ/ליטר; BE (vt) - 1.6 מ"מ/ליטר; BE (vv) - 0.6 מ"מ/ליטר; PO2 -

29.2 מ"מ כספית; O2SAT- 51.6%; Na - 161.6T מ"מ/ליטר; ק

4.2 מ"מ/ליטר; כ- 1.09 מ"מ/ליטר.

ב-5 בדצמבר 2002 התרחשה תסיסה פסיכומוטורית. לאחר הייעוץ בהנהגתו של פרופ. V.V. קליוצ'בסקי ב-5 בדצמבר 2002 בוצע ניתוח: פתיחה של אוסטאוסינתזה תוך אוססת רטרוגרדית של הירך הימנית עם מוט מלבני. א.ק.ג -

05.12.02 EOS רגיל. סינוס טכיקרדיה -109 פעימות/דקה. העומס על החדר השמאלי גדל (סביר להניח שהיפרטרופיה שלו). תזונה לקויה של שריר הלב של החדר השמאלי. תסמונת ריפולריזציה מוקדמת. סיבוב הלב נגד כיוון השעון סביב ציר האורך. 06.12.02 לעומת

ביום 12/05/02, סימני תזונה לקויה של שריר הלב של החלקים הקדמיים של החדר השמאלי היו בולטים מעט יותר. אחרת, התנאי זהה;

ב-6 בדצמבר 2002 בוצעה ניתוח טרכאוסטומיה. לאחר מכן, על רקע טיפול אינטנסיבי, מצבו של המטופל השתפר בהדרגה, וב-21 בדצמבר 2002 הוא הועבר לחלוטין לנשימה ספונטנית. ביום 30.12.2002 שוחרר המטופל במצב משביע רצון להמשך טיפול חוץ.

דוגמה זו מראה את חוסר היעילות של מתיחה שלד בפוליטראומה ו

אפשרות של אוסטאוסינתזה מוקדמת על רקע תסמונת תסחיף שומן מפותח. אבל רק בבית חולים מיוחד! אנו מאמינים כי אוסטאוסינתזה תוך אוססת מוקדמת בחולים במצב של הלם קל (תוך שמירה על פרמטרים המודינמיים גבוהים ויציבים) היא כיוון מבטיח למניעת סיבוכים מוקדמים.

דוגמא. מטופל מ', בן 32. I.B. מס' 2920. אושפז במרכז טראומה ביום 13.3.03, כעבור 25 דקות. לאחר פציעה תעשייתית עם אבחנה של שבר סגור לא מסובך של עצם הירך הימנית בגבול השליש העליון והאמצעי. שחיקה של עור המצח מימין. פצע חבול של השוק הימני בשליש האמצעי. הֶלֶם. עם הקבלה, המצב היה משביע רצון. Ps - 72 פעימות לדקה, BP - 140/90 מ"מ כספית. אומנות. במהלך טיפול נגד הלם, המטופל עבר אוסטאוסינתזה תוך אוססת עם מוט מלבני שעתיים לאחר האשפוז. הוא שוחרר במצב משביע רצון ביום 24.3.03 לטיפול חוץ.

דוגמא. מטופל E., בן 19. I.B. מס' 6516. נמסר למרכז טראומה ביום 12.6.02 לאחר שעה ו-30 דקות. לאחר הפציעה במצב משביע רצון. בכניסה: Ps - 81 פעימות לדקה; לחץ דם - 120/80 מ"מ כספית. אומנות. האבחנה התקבלה: שבר סגור של עצמות האגן. שבר של עצמות הערווה והשיס של האגן משני הצדדים. שבר של המסות הצדדיות של עצם העצה מימין. קרע של רירית הנרתיק. הֶלֶם. פגיעה ביתית. עם הקבלה, על רקע טיפול אינטנסיבי נגד הלם, הוחל CDA על עצמות האגן וקולפוסקופיה. ב-18 ביוני 2002, לאחר התייצבות מצבו של החולה, בוצע ניתוח: פירוק ה-CDA. אוסטאוסינתזה חיצונית של עצמות הערווה. ביום 3.7.2002 שוחרר המטופל במצב משביע רצון להמשך טיפול חוץ.

כפי שניתן לראות מהדוגמאות שניתנו, ייצוב מוקדם של שברים מאפשר להימנע מסיבוכים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית. אם לחץ הדם תקין, מתבצעת אבחנה של הלם. אנו מאמינים שתקופת התייצבות ראשונית של פרמטרים המודינמיים לאחר פציעה היא ביטוי של הלם בשלב של פירוק סמוי.

דרכים לפתור בעיות

אנו מאמינים שכדי להילחם ביעילות בתופעות שליליות בניתוחי חירום, יש צורך במחקר מעמיק יותר של בעיית ההלם הקל בניתוחי חירום, הכוללת ללא ספק טראומטולוגיה. כדי להבטיח המשכיות בטיפול בחולי טראומה ובעיקר בפוליטראומה, יש להכשיר מנתחים לבית החולים מחוז מרכז באמצעות התמחות של שנתיים, כאשר שנה אחת מוקדשת להכשרה בבתי חולים ובכירורגיה כללית ורק לאחר מכן השנייה בטראומה ונוירוכירורגיה. . מערכת כזו של הכשרת מומחים תאפשר לבנות שרשרת הגיונית של טיפול בטראומה חריפה.

אנו רואים בהלם טראומטי תהליך מבוים ובשלב, המאופיין בתפקוד לקוי של כל האיברים והמערכות בגוף בתגובה לפציעה חמורה. בהתבסס על הגדרה זו, כדי לייעל את מתן טיפול חירום לנפגעים בבית חולים רב תחומי, במהלך טריאז' רפואי אנו משתמשים בסיווג הבא של התקופה החריפה של מחלה טראומטית - הלם טראומטי. על פי הסיווג, עם מידה מסוימת של מוסכמה, אנו מבחינים בין 4 דרגות ושלב של פירוק סמוי של השלב העגום של הלם טראומטי.

חומרת הלם טראומטי:

א) שלב הפיצוי של תפקודים חיוניים (מצב קיצוני). מצבים קיצוניים הם "מצבים של הגוף המתעוררים בהשפעת השפעות פתוגניות חזקות (יוצאות דופן) ומאופיינים במתח קיצוני בתגובות ההגנה של הגוף".

הלם קל

א) TS 0 - שלב של אי פיצוי סמוי - (כנראה - תקופה של ייצוב ראשוני או הלם סמוי או טרום הלם) - כאשר יש הפרעות ראשוניות מקומיות, אין ביטויים קליניים, אלא התפתחות חלקית של איבר מחוץ לאזור של המוקד העיקרי של תסמונת תת-מחזור ותסמונת תת-פרפוזיה כבר התרחש

לחץ הדם הוא יותר מ-100 מ"מ כספית. אמנות, דופק פחות מ-100 פעימות לדקה, מצב כללי משביע רצון; כאשר הפוקוס הראשוני מסולק (ייצוב השבר) וטיפול הולם, העמקה של מפרק בלוטת התריס אינה מתרחשת.

ב) דרגת HS I - תקופה של הלם הפיך מפצה - למעשה הלם קל - כאשר יש נטייה לדכא המודינמיקה מרכזית, אין ביטויים קליניים בולטים - לחץ דם סיסטולי נמוך או שווה ל-100, אך יותר מ-90 מ"מ. Hg. אמנות, הדופק הוא פחות מ-100, אבל התפתחות איבר, מחוץ לאזור הפגוע, תסמונת hypocirculatory ו hypoperfusion כבר התרחשה, ומתפתחת תסמונת hypocirculatory ו hypoperfusion כללית; כאשר הפוקוס הראשוני מסולק (ייצוב השבר) וטיפול עירוי הולם, העמקה של השחפת אינה מתרחשת. קביעת טיפול הולם בשלב של חוסר פיצוי סמוי ותקופת ההלם הפיך המתוגמל היא מניעת התפתחות של סיבוכים מוקדמים אפשריים של מחלה טראומטית. ניתן לבצע את כל מגוון ניתוחי העצם.

ג) שלב של פירוק תפקודים חיוניים (מצב קריטי) - דרגה קיצונית - הפרה של "ויסות אוטומטי של תפקודים ומנגנוני פיצוי, הדורשים החלפה מלאכותית או תמיכה בתפקודים חיוניים".

הלם בינוני

HS II תואר - תקופה של הלם הפיך משוחרר - כאשר הפרעות קליניות של המודינמיקה מרכזית מחמירות (הפרעות ראשוניות מקומיות לא פתורות, ו/

או חוסר יעילות של טיפול תרמה להתפתחות של תסמונת תת-מחזורית ותסמונת תת-פרפוזיה כללית, אך לא התרחשה התפתחות של תסמונת זרימת הדם והפרפוזיה המקומית עם התפתחות של נמק רקמות) - לחץ הדם נמוך מ-90, אך יותר מ-70 מ"מ כספית. אמנות, הדופק הוא יותר מ-100, עם ביטול המיקוד העיקרי וטיפול הולם, העמקת ה-TS אינה מתרחשת. ניתן לבצע את כל המכלול של ניתוחי עצם מייצבים על רקע טיפול הולם.

הלם קשה

תואר TS III - תקופה של הלם מותנה הפיך מנותק, ישנן הפרעות קליניות בולטות יותר (הפרעות ראשוניות מקומיות לא פתורות, ו/או חוסר יעילות של הטיפול אפשרה התפתחות של תסמונת תת-מחזורית ותסמונת תת-פרפוזיה כללית, התפתחות של תסמונת במחזור הדם באיבר אחד עם התפתחות של נמק -תהליכים אוטיים על רקע תסמונת hypocirculatory ו hypoperfusion של איברים ואורגניזמים), כאשר לחץ הדם נמוך מ-70, אך יותר מ-50 מ"מ כספית. אמנות, דופק יותר מ-120 פעימות/דקה, על רקע טיפול עירוי, ניתן לייצב המודינמיקה תוך 12 שעות. מתקופה זו מתפתח אי ספיקת איברים מרובה. ייצוב השברים מתבצע כעזר החייאה - בשיטות זעיר פולשניות (ייצוב עצמות האגן, עצמות גדולות עם מכשירי מוט), על רקע טיפול הולם.

ד) שלב אובדן תפקודים חיוניים (מצב טרמינלי), המוגדר כמצב התופס עמדת ביניים בין חיים למוות.

הלם סופני

תואר TS IV - הלם בלתי הפיך משופר. יש הפרעות קליניות בולטות יותר. הפרעות ראשוניות מקומיות שלא נפתרו ו/או חוסר יעילות של הטיפול (סיבוכים בשלבים מאוחרים יותר של מחלה טראומטית) אפשרו התפתחות של תסמונת תת-מחזורית ותסמונת תת-פרפוזיה כללית, והתפתחות של תסמונת זרימת דם ותסמונת מקומית ביותר מאיבר אחד) כאשר לחץ הדם נמוך מ-50 , דופק יותר מ-120 בעורקי הצוואר, נשימה רדודה או תקופתית, חסר או ספק הכרה. במהלך טיפול עירוי, לא ניתן לייצב את המודינמיקה. ייצוב השברים מתבצע בשיטות זעיר פולשניות, או שהנפגע נשאר בשיקום תחבורה.

דוגמא. מטופל א', בן 19. I.B. מס' 3226. אושפז במצב סופני ביום 7.7.01 עם אבחנה של פוליטראומה בדרכים. TBI. שבר של בסיס הגולגולת דרך פוסה הגולגולת הקדמית. חבלה במוח. שבר של הלסת התחתונה. שבר מפורק של עצם הירך השמאלית בשליש האמצעי. הלם בדרגה IV. המטופל נלקח לחדר טרום ניתוח על גבי ארובה על ידי צוות EMS. לחץ הדם אינו נקבע. Ps - 130 לדקה על עורקי הצוואר.

הנשימה היא תקופתית. על רקע אמצעי החייאה והנשמה מכנית, ייצוב שבר עצם הירך באמצעות מכשיר מוט (10 דקות מרגע האשפוז), לאחר מכן הועברה הנפגעת לארונית בית חולים. לאחר 15 ימים

אוסטאוסינתזה של עצם הירך עם פלטה, לאחר 23 ימים - אוסטאוסינתזה של הלסת התחתונה. ביום 7.9.01 (62 ימים לאחר הפציעה) הוא שוחרר במצב משביע רצון.

שלב V TS - ייסורים - דופק ולחץ דם אינם נקבעים, נשימה עגומה, היפוסירקולציה כללית חמורה, זרימת איברים או היפופרפוזיה, אך מטבוליזם תאי נשמר.

דרגת TS VI - מוות קליני - חילוף החומרים התאי נשמר לזמן כזה או אחר.

אנו מאמינים כי יישום רחב יותר של הסיווג לעיל יאפשר שימוש מוקדם יותר בטיפול נגד הלם עם מכלול של אמצעי החייאה, אשר יקטין את מספר הסיבוכים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית.

כל האמור לעיל מצביע על הצורך ביצירת מערכת אלגוריתמים לטיפול בחולי טראומה בכל שלבי הטיפול בהצדקתם הכלכלית. כדי להילחם בצורה יעילה בהלם, יש צורך להרכיב אמבולנסים עם חליפות ואקום וצמיגי Dieterichs. הכנס מערכות אינטגרטיביות לאבחון מצבים קיצוניים לפרקטיקה הקלינית באופן נרחב יותר. יש צורך להבדיל את היקף הסיוע בהתאם לשלב, בהתבסס על כישורי כוח האדם, ולהעניק מימון בהתאם להיקף הסיוע הניתן. כדי לשלוט על פעולת מערכת זו, יש צורך בתקני איכות למתן שירותים רפואיים, שעל בסיסם יוכל המנתח לקבוע לאיזה שלב טיפול מתאים נפגע מסוים.

סִפְרוּת

1. Klyuchevsky V.V. הלם טראומטי. תסמונת ריסוק ארוכת טווח. תסחיף שומן / V.V. קליוצ'בסקי, ק.א. גוראל // בספר: ניתוח פציעות: מדריך לחובשים, מנתחים וטראומטולוגים של בתי חולים מחוזיים / V.V. קליוצ'בסקי. - אד. 2. - Rybinsk: Publishing House OJSC "Rybinsk Printing House", 2004. -

2. Klyuchevsky V.V. בעיות מודרניות של טראומטולוגיה רוסית / V.V. קליוצ'בסקי, ק.א. גוראל, יו.א. פילימנדיקוב // בעיות מודרניות של טראומטולוגיה ואורתופדיה רוסית: ש'. מַדָעִי tr. - וורונז', 2004. - עמ' 26-28.

3. סרקיסוב ד.ס. פתולוגיה אנושית כללית / D.S. סרקיסוב, M.A. Paltsev, N.K. חיטרוב. - מ', 1997. - עמ' 269.

4. זילבר א.פ. רפואת טיפול קריטי / א.פ. זילבר. - Petrozavodsk: Petrozavodsk University Publishing House, 1995. - ספר. 1. - 358 עמ'.