שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS). גלוקוקורטיקוסטרואידים בטיפול באסתמה הסימפונות השפעות פרמקולוגיות של גלוקוקורטיקוסטרואידים

לתפקוד נכון ומתואם של כל איבר ומערכת בגוף, יש צורך לשמור על רמות נורמליות של הורמונים. בלוטות יותרת הכליה הן בלוטות אנדוקריניות זוגיות. זהו מרכיב של מערכת הרגולציה האנדוקרינית השולטת בכל התהליכים המתרחשים בגוף האדם. התפקיד העיקרי של בלוטות יותרת הכליה הוא ייצור הורמונים הנקראים קורטיקוסטרואידים. הם תומכים בכוח החיסוני, מגנים על הגוף מפני גורמים חיצוניים מזיקים, מדכאים דלקת, מווסתים את חילוף החומרים ותהליכים פיזיולוגיים חשובים אחרים. בהתאם לתפקודים שבוצעו, מובחנים הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים (גלוקוקורטיקואידים) ומינרלוקורטיקואידים. תפקידם של גלוקוקורטיקוסטרואידים התגלה לראשונה על ידי הראומטולוג F. Hench בשנת 1948. הוא שם לב שאצל אישה הסובלת מדלקת מפרקים שגרונית, חומרת התסמונת המפרקית ירדה משמעותית במהלך ההיריון. זה הוביל ליצירת אנלוגים של גלוקוקורטיקוסטרואידים המיוצרים על ידי קליפת האדרנל ושימוש נרחב בהם ברפואה קלינית.

מהם גלוקוקורטיקוסטרואידים?

מהם גלוקוקורטיקוסטרואידים? - כל התרופות הכלולות בקבוצה - סטרואידים, בעלות פעילות ביולוגית מסוימת. הם מחולקים לחומרים ממקור טבעי (קורטיזון, הידרוקורטיזון) ומקור סינתטי (אנלוגים מסונתזים של הורמונים טבעיים, נגזרות, כולל אלה מופלרים, של ההורמון הטבעי הפעיל ביותר הידרוקורטיזון). חומרים שנוצרו באופן מלאכותי חזקים יותר, משמשים במינונים קטנים יותר ואינם משפיעים על חילוף החומרים המינרלים. השימוש בהם אינו מהווה סיכון גבוה לתופעות לוואי. הכי משמעותי מבחינה קלינית סיווג של גלוקוקורטיקוסטרואידים- לפי משך ההשפעה הטיפולית. על פי פרמטרים אלה, תרופות נבדלות:

• טווח קצר - עם זמן מחצית חיים ביולוגי של 8-12 שעות. אלו הן תרופות בסיסיות לטיפול בפתולוגיות עור, ביטויים דלקתיים ואלרגיים, בדרך כלל בשימוש חיצוני, במקרה זה יש להן השפעה הכי פחותה על מאזן המים והמלח. טבליות וזריקות משמשות בעיקר כטיפול הורמונלי חלופי כאשר הייצור הטבעי שלהן מופחת או מופסק.

• עם משך השפעה ממוצע - עם זמן מחצית חיים של 18-36 שעות. קבוצת התרופות הנפוצה ביותר בפרקטיקה הקלינית. עוצמת ההשפעה גדולה פי 5 מגלוקוקורטיקוסטרואידים קצרי טווח, נחותה מהם בפעילות המינרלוקורטיקואידית, ונוטה פחות לגרום להשפעות שליליות על הגוף.

• טווח ארוך - תרופות עם מרכיב פעיל, שריכוזם בפלזמה יקטן בחצי לאחר 36-54 שעות. ההשפעה האנטי דלקתית של תרופות כאלה חזקה פי 6-7 מפרדניזולון; הן אינן משפיעות על התהליכים של חילוף חומרים של מינרלים. בעת השימוש בהם, מתרחשות לעתים קרובות תגובות שליליות שונות. לא מומלץ לשימוש לטווח ארוך.

כיצד פועלים גלוקוקורטיקוסטרואידים?

ההשפעות הנרחבות והרב-גוניות שמפעילים הגלוקוקורטיקוסטרואידים נובעות מיכולתה של מולקולת החומר הפעיל לחדור את הממברנה לתוך התא ולפעול על המנגנון הגנטי ברמת השעתוק והעיבוד של חומצה ריבונוקלאית. על ידי קשירה לקולטנים ציטופלזמיים הנמצאים בתוך תאי מטרה, הם יוצרים קומפלקס פעיל שחודר לגרעין התא ומשפיע על הסינתזה של חלבוני המפעיל, שהם מווסתים טבעיים של גנים. על ידי אינטראקציה עם גורמים גרעיניים, גלוקוקורטיקוסטרואידים משנים את התגובה החיסונית, מפחיתים באופן ישיר ועקיף את היווצרותם של חומרים התורמים להתפתחות דלקת - פרוסטגלנדינים, מתווכי דלקת שומנים פעילים ביותר לויקוטריאנים, מתווכי פוספוליפידים קרומיים PAF (גורם צבירה של טסיות דם). מנגנון ההשפעה המלא עדיין לא נחקר במלואו.

זה לוקח בין חצי שעה למספר שעות עד שהשפעות גנומיות מתפתחות. במינונים גבוהים יותר, השפעות לא גנומיות או מתווכות קולטן מתממשות. פעולה של גלוקוקורטיקוסטרואידיםבמקרה זה, הוא מופיע תוך 1-2 דקות לאחר היישום. היכולת להשפיע במהירות, תוך מספר שניות, על ממברנות תאי המטרה, לשנות את התכונות הפיזיקליות-כימיות שלהם ולהפחית את תהליך השחרור של מתווכים אלרגיים ודלקתיים, מאפשרת להקל באופן מיידי על מצבו של המטופל ולהציל את חייו. ההשפעות העיקריות של נטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים הן כדלקמן:

• השפעה אנטי דלקתית - מעכבת תופעות דלקתיות מכל סוג ושלב של התפתחות, מפחיתה את החדירות של קרום התא למתווכים דלקתיים, והגירה של תאי מערכת החיסון לאתר הדלקת;

• אנטי הלם, אנטי סטרס - להגביר את לחץ הדם, לעורר את הייצור של מספר רב של תאי דם, המאפשר לך להילחם במצב של הלם ולחדש במהירות את איבוד הדם;

• השפעה חיסונית - במינונים נמוכים הם מגבירים מעט את החסינות, בריכוזים גבוהים הם מדכאים את תפקודי מערכת החיסון פעמים רבות, מה שקובע את השימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים בהשתלות להשתלת רקמות ואיברים - מח עצם, כליות, טיפול בקרינה, כימותרפיה לממאירים ניאופלזמות, במהלך הטיפול במחלות אוטואימוניות;

• להשפיע על חילוף החומרים - להאט את הפרשת נתרן, מים, כלור מהגוף, להגביר את שטיפת האשלגן והסידן מהעצמות, לדכא את ספיגתו. הם מעלים את רמות הגלוקוז, פוגעים בעיבוד הסוכר, משבשים את חילוף החומרים של חלבונים ושומנים, מחלקים מחדש רקמת שומן תת עורית - מגדילים את נפחו בפנים, בצוואר, בחזה ומקטינים אותו בגפיים. לקדם ניוון שרירים, הופעת סימני מתיחה על העור, צלקות מאוחרות של פצעים, שטפי דם והתפתחות אוסטאופורוזיס;

• אפקט אנטי אלרגי - מדכא את הביטויים הקליניים של אלרגיות;

• הקלה בכאב - להפחית את חומרת הכאב, לשפר את הפונקציונליות של המפרקים;

• השפעה נוגדת חום, אנטי-בצקת - להעלים חום, להפחית או להסיר לחלוטין נפיחות, כולל. ריריות;

• אדפטוגני - להגביר את עמידות הגוף להשפעות המזיקות של גורמים פיזיים, כימיים, ביולוגיים;

• להקל על עבודת הלב וכלי הדם - להפחית את חדירות הנימים, הטון, לחזק את דפנות כלי הדם, לנרמל את תפקוד ההתכווצות של שריר הלב;

• להשפיע על המערכת האנדוקרינית - להפחית את ייצור הורמוני המין, לדכא את הקשר בין חלקים שונים של המוח לבלוטות האדרנל, אינטראקציה עם הורמונים אחרים, להפחית את רגישות הרקמות אליהם;

• השפעה המודינמית, המטולוגית - משנה מאוד את תמונת הדם, גורמת למחסור בלימפוציטים, תאי לויקוציטים, מעוררת ייצור טסיות דם ותאי דם אדומים.

אינדיקציות לשימוש

קשת רחבה של פעולה פרמקולוגית הופכת את הגלוקוקורטיקוסטרואידים לכמעט אוניברסליים. בנוסף לתכונות הרפואיות העצמאיות שלהם, יש להם את היכולת לשפר את ההשפעה של תרופות אחרות. זה מאפשר להשתמש בהם בטיפול במחלות קשות של עמוד השדרה והמפרקים שלא ניתן לטפל בהן בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ודורשות טיפול מורכב. לפיכך, טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים מיועד לפתולוגיות הבאות:

• דלקת של מפרקים בודדים, קטנים וגדולים, המלווה בנפיחות חמורה, כאבים עזים, הצטברות מהירה של נוזל דלקתי המשתחרר מכלי הדם ברקמות ובחלל המפרק, הטומן בחובו הרס מהיר של הסחוס המפרקי;

• נזק לרקמת החיבור של מפרקים, גידים ואיברים אחרים שנגרמו על ידי מחלות אוטואימוניות או ראומטיות - זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, תסמונת סיוגרן, תסמונת סטיל, פולימיאלגיה שגרונית, דרמטומיוזיטיס, וסקוליטיס;

• שינויים במפרקים לא זיהומיים - arthrosis deformans, דלקת מפרקים שגרונית;

• תהליכים דלקתיים בקפסולה הסינוביאלית, המפרק, חוט השדרה והממברנות;

• פציעות בעמוד השדרה, תקופה שלאחר הניתוח;

• פגיעה בשלד הצירי, מפרקים היקפיים בדלקת ספונדיליטיס.

מעבר לראומטולוגיה טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידיםשנקבעו בתחומים רבים אחרים של הרפואה הקלינית. אינדיקציות לשימוש הן:

• אי ספיקת נשימה - דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, אסטמה של הסימפונות, סטטוס אסטמטיקוס, COPD;

• אנטרופתיה exudative, מחלת צליאק, מחלות דלקתיות של מערכת העיכול - מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית;

• תפקוד לקוי של הכליות, דלקת כבד נגיפית, כרונית, שחמת כבד, דלקת כליות גלומרולרית, אי ספיקת יותרת הכליה;

• מחלות עור - דרמטיטיס, חזזית קשקשת, אקזמה, מחלות מהסוג הנוירוגני-אלרגי;

• פתולוגיות של מערכת העצבים, דלקת עצב הראייה, דלקת לא זיהומית של הקרנית, הלחמית, הקשתית, הגוף הריסי של גלגל העין, דלקת סקלריטיס של העין, אובאיטיס;

• דלקת חריפה וכרונית של האוזן, רירית האף, אקזמה של האוזן החיצונית;

• פתולוגיות המטולוגיות, תירוטוקסיקוזיס של בלוטת התריס, דחיית השתלה, נזק לשריר הלב;

• תגובות אלרגיות, תהליכים אונקולוגיים, הלם טראומטי.

כללי הקבלה

המינון והמשטר תלויים בדרך הניהול. לא מומלץ לחלק את המנה היומית ל-3 מנות, עדיף ליטול GC בבוקר או בשעות הבוקר והערב. עבור כל מחלה, צורה מסוימת של התרופה נקבעת. יש כמה מהם:

• טבליות גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשות למחלות מערכתיות ופתולוגיות כרוניות. זוהי שיטת היישום העיקרית. בהתאם למידת הפעילות של המחלה, נקבעת מנה חד פעמית או קורס טיפול, שנמשך לא יותר מחודש. המינון היומי נקבע על סמך משקל המטופל והוא בדרך כלל 1 מ"ג/ק"ג. הטבליות נספגות במהירות וכמעט לחלוטין. צריך לקחת בנפרד מהאוכל, כי זה מאט את הספיגה.

• צורות הזרקה של תרופות הן שיטת הניהול היעילה ביותר ויש להן משך פעולה מרבי. זמין בצורת אתרים, תמיסות להזרקות תוך מפרקיות, תוך שריריות ולעירוי תוך ורידי. הם לא מתחילים לפעול מיד - ההשפעה מתפתחת לאחר מספר שעות, ועבור תרחיפים שאינם מסיסים במים לאחר 1-2 ימים, מקסימום 4-8. ההשפעה נמשכת עד חודש. גלוקוקורטיקוסטרואידים מסיסים במים פועלים במהירות, אך לזמן קצר. מתורגל במצבי חירום, במקרים של הלם, צורות קשות של אלרגיות - הם ניתנים תוך ורידי או תוך שרירי. זריקות תוך מפרקיות משמשות לרוב, כי... לפעול באופן מקומי מבלי להשפיע באופן משמעותי על מערכות אחרות. הזריקה ניתנת פעם אחת, ואז תגובת הגוף להורמון נקבעת תוך שבוע, ואם הפרוגנוזה חיובית, ההזרקה חוזרת על עצמה.

• תרופות אינהלציה - שנקבעו למחלות בדרכי הנשימה. ההורמונים מועברים לאיבר הפגוע באמצעות נבולייזר, אינם נספגים בדם ואינם פועלים באופן מערכתי. ההשפעה איטית - היא מתרחשת לאחר 7 ימים, ומגיעה למקסימום לאחר 6 שבועות.

• מקומי - משמש לטיפול באלרגיות עור, דרמטיטיס, דלקת תת עורית. מורחים על העור ישירות באזור הפגוע - תכשירים מקומיים, זמינים בצורה של משחות, קרמים, ג'לים, קרמים. ספיגה מערכתית של החומר הפעיל בשיטת ניהול זו היא 5%. קרמים נוחים למריחה על הקרקפת, משחות שומניות - נבחרות לעור יבש, קרמים נספגים במהירות ומומלצים לתפרחת חיתולים. יש לזכור כי לגלוקוקורטיקוסטרואידים החזקים יותר המשמשים ברפואת עור יש פחות תגובות לוואי מאשר לתרופות חלשות יותר.

כדי להשיג אפקט טיפולי גדול יותר במקרה של תהליכים דלקתיים חמורים ומתקדמים, הישנות חריפות, הזרקות למפרק משולבים עם קורס מקוצר של טבליות.

כדי להקל במהירות על תסמינים כואבים במהלך החמרה, נעשה שימוש גם בטיפול בדופק - עירוי מהיר של מינונים גדולים של התרופה במשך 0.5-1 שעה. מחלות מערכתיות דורשות לרוב טיפול ארוך טווח ורב-שנתי.

התוויות נגד לשימוש

במינון חד פעמי נקבעת המגבלה היחידה - אי סבילות אינדיבידואלית לתרופות מסדרה זו. שימוש ארוך טווח אינו מותר לכולם. אם יש צורך להשתמש בתרופות חזקות אלה, יש לשלול את התנאים הבאים:

• סוכרת, השמנת יתר חמורה, הפרעה נוירואנדוקרינית;

• הרעלת דם זיהומית, הפרעות קרישה, דימומים תכופים מהאף;

• שחפת, כשל חיסוני, עגבת, זיהומים מוגלתיים, מיקוזה;

• אוסטאופורוזיס מתקדם של עצמות, דלקת מפרקים זיהומית, שברים, ניתוחי מפרקים;

• הפרעות נפשיות, יתר לחץ דם, תרומבואמבוליזם;

• מחלות מערכת העיכול, אי ספיקת כליות חמורה, נגעים שחוקים וכיבים;

• לחץ תוך עיני מוגבר, מחלות קרנית;

• תקופת לידת ילד, הנקה, במשך 8 שבועות לפני ושבועיים לאחר החיסון.

תופעות לוואי

שינויים באיזון ההורמונלי מובילים לתוצאות בלתי רצויות רבות. הם מתבטאים בדרגות ובצורות שונות, ולכן התרופה נקבעת רק על ידי רופא מוסמך ובמקרים חריגים. גלוקוקורטיקוסטרואידים יכולים לגרום לתופעות הלוואי הבאות:

• מחלות עצב-שריר, אוסטאופורוזיס, שברים, נמק עצמות;

• דילול העור, התקרחות, צלקות מאוחרות, אקנה;

• הפרעות נפשיות, דיכאון, נדודי שינה;

• צרידות, בעיות ראייה, קטרקט, עקירה של גלגל העין;

• טרשת עורקים, לחץ דם גבוה, אי ספיקת לב;

• אי ספיקת יותרת הכליה, הפרעה במערכת האנדוקרינית, חילוף חומרים, רמות גלוקוז גבוהות;

• תפקוד לקוי של מערכת העיכול, מערכת הרבייה, דימום, קיכלי;

• נפיחות מוגברת, כאבי בטן, שיעול, דיספפסיה.

תרופות שנרשמו בדרך כלל

מקבוצת התרופות לטווח קצר, לרוב נקבעות התרופות הבאות:

• משחה עם גלוקוקורטיקוסטרואידים הידרוקורטיזון 1%, 10 גרם - 28 רובל, משחת עיניים 0.5%, 5 גרם - 56, רוסיה; Laticort 0.1%, 15 גרם - 147 רובל, פולין; Lokoid 0.1%, 30 גרם - 290 לשפשף., איטליה;

• השעיה לזריקות הידרוקורטיזון-ריכטר, בקבוק 5 מ"ל - 230 רובל, הונגריה;

• תחליב Lokoid Crelo 0.1%, 30 גרם - 315 לשפשף., איטליה;

• טבליות Kortef 0.01, 100 יח'. - 415 רובל, קנדה; קורטיזון 0.025, 80 יח'. – 900, רוסיה;

• אבקה lyophilized עבור IV, IM Solu-Cortef 0.1, 100 מ"ג - 94 רובל, בלגיה.

הפופולריים ביותר הם נציגי קבוצת הגלוקוקורטיקוסטרואידים עם השפעה של משך זמן בינוני:

• טבליות Medrol 0.032, 20 יח'. - 660 רובל, איטליה; Metypred 0.004, 30 יח'. – 204, פינלנד; פרדניזולון 0.05 100 יח'. – 70, רוסיה; Kenalog 0.004, 50 יח'. – 374, סלובניה; פולקורטולון 0.004, 50 יח'. – 393, פולין;

• lyophilisate עבור IV, IM Solu-Medrol 1.0, 15.6 מ"ל - 473 רובל, בלגיה;

• תמיסה לזריקות תוך ורידיות תוך שריריות Prednisolone Bufus 0.03, 10 אמפולות - 162 רובל, רוסיה; Medopred 0.03, 10 אמפולות – 153, קפריסין; פרדניזול 3%, 3 אמפר. – 33, הודו;

• טיפות עיניים Maxidex 0.1%, 5 מ"ל – 310, בלגיה; Oftan-Dexamethasone 0.001, 5 מ"ל – 220, פינלנד; דקסמתזון 0.1%, 10 מ"ל – 120, רומניה;

• תמיסת הזרקה Dexamethasone 0.004, 10 אמפר. – 76, רוסיה; 25 אמפר. – 160, הודו; Dexamethasone-Vial 0.004, 25 אמפר. – 116, סין.

אמצעי זהירות, אינטראקציות בין תרופות

גלוקוקורטיקוסטרואידים הם טיפול רב עוצמה; טיפול באשפוז מומלץ לחולים הזקוקים להם. זה כולל ניטור רפואי מתמיד, היכולת לבצע מיידית את כל הבדיקות הדרושות (מעבדה, אולטרסאונד, א.ק.ג.), תצפית על ידי מומחה על תגובת הגוף, ובמידת הצורך, התאמת משטר הטיפול. חשוב לקחת בחשבון את נוכחות תסמונת הגמילה, הדורשת הפחתה הדרגתית במינון על מנת למנוע משבר אדיסון. שימוש בו זמנית עם תרופות אחרות. במהלך הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, יש להקפיד על אמצעי זהירות מסוימים:

• קח את המינון המינימלי, אל תחרוג מהמינון היומי ותדירות הניהול שנקבעו על ידי הרופא שלך.

• כדי להימנע מהתמכרות, הימנע מטיפול ממושך שלא לצורך עם GCs.

• לפני מתן תוך מפרקי, יש צורך להסיר את האקסודאט שהצטבר בחלל המפרק ולמנוע את כניסת התרופה לחלל המפרק ולרקמת השריר.

• זריקות תוך מפרקיות ותוך ורידיות מבוצעות על ידי מומחה בתנאים סטריליים במיוחד, יש להקפיד על הגבול - לא יותר מ-3-4 זריקות למפרק אחד במהלך השנה.

• אין ליטול את זה יחד עם כל תרופה אחרת מבלי להתייעץ תחילה עם הרופא שלך.

שמירה על כללים פשוטים אלה תאפשר לך להתמודד עם דלקות חמורות, פתולוגיה כרונית, אלרגיות ומחלות מפרקים מתקדמת ללא סיכון לתופעות לוואי חמורות. טיפול עצמי ומינון שגוי שנבחר עלול לגרום לסיבוכים שונים - חוסר איזון הורמונלי, סוכרת או אוסטאופורוזיס.

קולטנים לסטרואידים ממוקמים בציטופלזמה של תאים. עם זאת, הצפיפות שלהם בתאים שונים אינה זהה: בין 10 ל-100 קולטנים רגישים לסטרואידים, שעלולים לגרום לשונות רְגִישׁוּתרקמות ל-GCS. בנוסף, GCS עשוי להיות שונה כְּמִיהוּתל-GKR. כַּמוּתקולטני גלוקוקורטיקוסטרואידים (GCR) יכולים להשתנות באופן משמעותי ולהשתנות במהלך הטיפול ב-GCS.

מחקרים אחרונים הראו כי השפעת הורמוני הגלוקוקורטיקוסטרואידים על הביוסינתזה של RNA שליח (mRNA) היא הצעד העיקרי ביישום ההשפעות הביולוגיות של GCS בתאי איברי המטרה.

ל-GCS יכולה להיות גם השפעה מגרה ספציפית וגם השפעה מעכבת על הסינתזה של RNAs שונים. השפעות רב-כיווניות יכולות להתבטא באותו איבר ואולי, התגובה הסופית של התא לאות הורמונלי תלויה ביחס שלהן. GCS משפיע גם על הפעילות של RNA פולימראז.

השפעות פרמקודינמיות של גלוקוקורטיקוסטרואידים

1. ההשפעה האנטי דלקתית של GCS מתבטאת בצורה של אנטי-אקסודטיבי ו ייצוב ממברנות תאיות ותת-תאיות (מיטוכונדריה וליזוזומים);

ירידה בחדירות של דופן כלי הדם, במיוחד נימים;

כיווץ כלי דם באתר הדלקת;

הפחתת שחרור אמינים פעילים ביולוגית (היסטמין, סרוטונין, קינינים ופרוסטאגלנדינים) מתאי פיטום;

הפחתת עוצמת תהליכי יצירת האנרגיה במוקד הדלקת;

עיכוב נדידת נויטרופילים ומקרופאגים לאתר הדלקת, הפרעה בפעילותם התפקודית (כימוטקטית ופאגוציטית), לויקוציטוזיס היקפית;

דיכוי נדידת מונוציטים, האטת שחרור מונוציטים בוגרים ממח העצם והפחתת פעילותם התפקודית;

השראת הסינתזה של ליפומודולין, החוסמת פוספוליפאז A של ממברנות התא, משבשת את שחרור חומצה ארכידונית הקשורה לפוספוליפידים ואת היווצרות פרוסטגלנדינים פרו-דלקתיים, לויקוטריאנים וטרומבוקסן A2;

עיכוב היווצרות לויקוטריאנים (לויקוטריאן B4 מפחית את הכימוטקסיס של לויקוציטים, ולוקוטריאנים C4 ו-D4 (חומר המגיב באיטיות) מפחיתים את יכולת ההתכווצות של שרירים חלקים, חדירות כלי דם והפרשת ריר בדרכי הנשימה);

דיכוי הסינתזה של כמה ציטוקינים פרו-דלקתיים וחסימת הסינתזה של חלבוני קולטני ציטוקינים ברקמות.

השפעות נוגדות שגשוג. דיכוי סינתזה של חומצות גרעין;

הפרעה בהתמיינות של פיברוציטים מפיברובלסטים;

ירידה בפעילות התפקודית של פיברוציטים

2. השפעה מדכאת חיסון: ירידה במספר הלימפוציטים בדם ההיקפי (לימפופניה), עקב מעבר של לימפוציטים במחזור (בעיקר תאי T) לתוך רקמה לימפואידית, ואולי צוברים אותם במח העצם;

אפופטוזיס מוגברת של לימפוציטים T ו-B לא בשלים או מופעלים;

דיכוי של שגשוג תאי T;

ירידה בתפקוד של עוזרי T, מדכאי T, לימפוציטים T ציטוטוקסיים;

עיכוב פעילות מערכת המשלים;

עיכוב היווצרות של קומפלקסים חיסוניים קבועים;

ירידה ברמת האימונוגלובולינים (מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים);

עיכוב של תגובות רגישות יתר מסוג מושהות (תגובות אלרגיות מסוג IV), במיוחד בדיקת טוברקולין;

הפרת שיתוף הפעולה בין לימפוציטים מסוג T ו-B;

הפרעה בסינתזה של אימונוגלובולינים ונוגדנים, כולל נוגדנים עצמיים;

ירידה במספר המונוציטים במיטה כלי הדם.

גלוקוקורטיקואידים מערכתיים

גלוקוקורטיקואידים מערכתיים מחולקים למספר קבוצות:
■ לפי מוצא:
- טבעי (הידרוקורטיזון);
- סינתטי: (פרדניזולון, מתילפרדניזולון, טריאמצינולון, דקסמתזון, בטמתזון).
■ לפי משך הפעולה:
- תרופות קצרות (הידרוקורטיזון), משך זמן בינוני (פרדניזולון, מתילפרדניזולון) וטווח ארוך (טריאמצינולון, דקסמתזון, בטמתזון).

פרמקוקינטיקה

כאשר נלקחים דרך הפה, גלוקוקורטיקואידים נספגים היטב ממערכת העיכול. הריכוז המרבי בדם נוצר לאחר 1.5 שעות.

גלוקוקורטיקואידים נקשרים לחלבוני פלזמה:
א) עם α1-גלובולין (טרנסקורטין), יוצרים איתו קומפלקסים שאינם חודרים לרקמות, אלא יוצרים מחסן של הורמונים אלו;
ב) עם אלבומינים, יוצרים איתם קומפלקסים שחודרים לרקמות. רק גלוקוקורטיקואידים חופשיים פעילים ביולוגית.
הם מתנקים במהירות מפלסמה, חודרים בקלות מחסומים היסטוריים, כולל דם-מוח, שליה ואל חלב אם, מצטברים ברקמות, שם הם נשארים פעילים זמן רב יותר. 25-35% מהגלוקוקורטיקואידים החופשיים מופקדים באריתרוציטים ובלוקוציטים. אם הידרוקורטיזון נקשר לטרנסקורטין ב-80-85%, לאלבומין ב-10%, אז גלוקוקורטיקואידים סינתטיים נקשרים לחלבונים ב-60-70%, כלומר. החלק החופשי שלהם, שחודר היטב לרקמות, גדול בהרבה. כמות הגלוקוקורטיקואידים הנכנסת לתאים מושפעת גם מהיכולת שלהם להיקשר לקולטנים תוך תאיים ספציפיים.

גלוקוקורטיקואידים עוברים טרנספורמציה ביולוגית בכבד, בחלקה בכליות וברקמות אחרות, בעיקר על ידי צימוד עם גלוקורוניד או סולפט. הם מופרשים במרה ובשתן באמצעות סינון גלומרולרי ונספגים מחדש ב-80-90% בצינוריות. 20% מהמינון מופרש ללא שינוי על ידי הכליות. חלק קטן (בממוצע 0.025%) מהמנה של פרדניזולון במתן תוך ורידי מופרש בחלב אם. במקרה זה, הירידה בריכוז הגלוקוקורטיקואיד בחלב אם מתרחשת מהר יותר מאשר בסרום הדם. זמן מחצית החיים (טבלה 6.2) מפלזמה (T1/2) של הידרוקורטיזון הוא 60-90 דקות, פרדניזון, פרדניזולון ומתילפרדניזולון - 180-200 דקות, טריאמצינולון ופלוקורטולון - 210 דקות, דקסמתזון, בטמתזון 30019 פרדניזון ופאראמתזון דקות. כלומר, סילוק הגלוקוקורטיקואידים הסינתטיים, במיוחד אלו המופלרים, מתרחש לאט יותר, ויש להם השפעה מעכבת גדולה יותר על קליפת האדרנל. זמן מחצית החיים של הידרוקורטיזון מרקמות הוא 8-12 שעות, פרדניזון, פרדניזולון ומתילפרדניזולון - 12-36 שעות, טריאמצינולון ופלואקורטולון - 24-48 שעות, דקסמתזון ובטמתזון - 36-54 שעות (עד 72 שעות).

גלוקוקורטיקואידים הם הורמונים סטרואידים המסונתזים על ידי קליפת יותרת הכליה. גלוקוקורטיקואידים טבעיים והאנלוגים הסינתטיים שלהם משמשים ברפואה לאי ספיקת יותרת הכליה. בנוסף, עבור מחלות מסוימות, נעשה שימוש בתכונות האנטי-דלקתיות, המדכאות את החיסון, האנטי-אלרגיות, האנטי-שוק ואחרות של תרופות אלה.

תחילת השימוש בגלוקוקורטיקואידים כתרופות החל משנות ה-40. המאה העשרים. עוד בסוף שנות ה-30. במאה שעברה, הוכח כי תרכובות הורמונליות בעלות אופי סטרואידי נוצרות בקליפת יותרת הכליה. בשנת 1937, המינרליקורטיקואיד דיאוקסיקורטיקוסטרון בודד מקליפת יותרת הכליה, ובשנות ה-40. - גלוקוקורטיקואידים קורטיזון והידרוקורטיזון. המגוון הרחב של ההשפעות הפרמקולוגיות של הידרוקורטיזון וקורטיזון קבע מראש את האפשרות להשתמש בהם כתרופות. עד מהרה בוצעה הסינתזה שלהם.

הגלוקוקורטיקואיד העיקרי והפעיל ביותר המיוצר בגוף האדם הוא הידרוקורטיזון (קורטיזול), אחרים, פחות פעילים, מיוצגים על ידי קורטיזון, קורטיקוסטרון, 11-דאוקסיקורטיזול, 11-דהידרוקורטיקוסטרון.

ייצור הורמוני יותרת הכליה נמצא בשליטה של ​​מערכת העצבים המרכזית וקשור קשר הדוק לתפקוד בלוטת יותרת המוח. הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי של בלוטת יותרת המוח (ACTH, corticotropin) הוא ממריץ פיזיולוגי של קליפת יותרת הכליה. קורטיקוטרופין משפר את היווצרות ושחרור של גלוקוקורטיקואידים. האחרון, בתורו, משפיע על בלוטת יותרת המוח, מעכב את הייצור של קורטיקוטרופין ובכך מפחית גירוי נוסף של בלוטות יותרת הכליה (בהתבסס על עיקרון המשוב השלילי). ניהול ארוך טווח של גלוקוקורטיקואידים (קורטיזון והאנלוגים שלו) לתוך הגוף יכול להוביל לעיכוב וניוון של קליפת יותרת הכליה, כמו גם עיכוב של היווצרות לא רק ACTH, אלא גם הורמונים גונדוטרופיים ומעוררי בלוטת התריס של בלוטת יותרת המוח. .

קורטיזון והידרוקורטיזון מצאו יישום מעשי כתרופות מגלוקוקורטיקואידים טבעיים. לעומת זאת, קורטיזון נוטה יותר מגלוקוקורטיקואידים אחרים לגרום לתופעות לוואי, ובשל הופעתן של תרופות יעילות ובטוחות יותר, יש כיום שימוש מוגבל. בפרקטיקה הרפואית משתמשים בהידרוקורטיזון טבעי או באסטרים שלו (הידרוקורטיזון אצטט והמיסוצ'ינט הידרוקורטיזון).

נוצרו מספר גלוקוקורטיקואידים סינתטיים, כולל גלוקוקורטיקואידים ללא פלואור (פרדניזון, פרדניזולון, מתילפרדניזולון) ופלואור (דקסמתזון, בטמתזון, טריאמצינולון, פלומתזון וכו'). תרכובות אלו, ככלל, פעילות יותר מגלוקוקורטיקואידים טבעיים ופועלות במינונים נמוכים יותר. פעולתם של סטרואידים סינתטיים דומה לפעולתם של קורטיקוסטרואידים טבעיים, אך יש להם יחס שונה בין פעילות גלוקוקורטיקואיד ומינרלוקורטיקואיד. לנגזרות עם פלואור יש קשר טוב יותר בין פעילות גלוקוקורטיקואיד/נוגדת דלקת ומינרלוקורטיקואיד. לפיכך, הפעילות האנטי דלקתית של דקסמתזון (בהשוואה לזו של הידרוקורטיזון) גבוהה פי 30, בטמתזון - פי 25-40, טריאמצינולון - פי 5, בעוד ההשפעה על חילוף החומרים של מים-מלח היא מינימלית. נגזרות פלואור אינן רק יעילות ביותר, אלא גם בעלות ספיגה נמוכה כאשר מיושמים באופן מקומי, כלומר. פחות סיכוי לפתח תופעות לוואי מערכתיות.

מנגנון הפעולה של גלוקוקורטיקואידים ברמה המולקולרית אינו מובן במלואו. מאמינים כי השפעת הגלוקוקורטיקואידים על תאי המטרה מתבצעת בעיקר ברמת הוויסות של שעתוק גנים. זה מתווך על ידי אינטראקציה של גלוקוקורטיקואידים עם קולטנים תוך תאיים ספציפיים של גלוקוקורטיקואידים (אלפא איזופורם). קולטנים גרעיניים אלו מסוגלים להיקשר ל-DNA ושייכים למשפחה של מווסת תעתיק רגישים לליגנדים. קולטנים לגלוקוקורטיקואידים נמצאים כמעט בכל התאים. בתאים שונים, לעומת זאת, מספר הקולטנים משתנה, והם יכולים להיות שונים גם במשקל המולקולרי, בזיקה להורמון ובמאפיינים פיזיקוכימיים אחרים. בהיעדר הורמון, קולטנים תוך תאיים שהם חלבונים ציטוסוליים אינם פעילים ומהווים חלק מהטרוקומפלקסים הכוללים גם חלבוני הלם חום (חלבוני הלם חום, Hsp90 ו-Hsp70), אימונופילין במשקל מולקולרי של 56000 וכו'. חלבוני הלם עוזרים לשמור על הקונפורמציה האופטימלית של תחום הקולטן קושר ההורמונים ומבטיחים זיקה גבוהה של הקולטן להורמון.

לאחר החדירה דרך הממברנה לתא, גלוקוקורטיקואידים נקשרים לקולטנים, מה שמוביל להפעלת הקומפלקס. במקרה זה, קומפלקס החלבון האוליגומר מתנתק - חלבוני הלם חום (Hsp90 ו-Hsp70) ואימונופילין מנותקים. כתוצאה מכך, החלבון הקולטן, המהווה חלק מהמכלול כמונומר, מקבל את יכולת הדימריזציה. בעקבות זאת, הקומפלקסים המתקבלים של "גלוקוקורטיקואידים + קולטן" מועברים לתוך הגרעין, שם הם מקיימים אינטראקציה עם קטעי DNA הממוקמים במקטע המקדם של הגן המגיב לסטרואידים - מה שנקרא. אלמנט תגובה גלוקוקורטיקואיד (GRE) ומווסת (להפעיל או לדכא) את תהליך השעתוק של גנים מסוימים (אפקט גנומי). זה מוביל לגירוי או דיכוי של יצירת m-RNA ולשינויים בסינתזה של חלבונים ואנזימים רגולטוריים שונים המתווכים השפעות תאיות.

מחקרים עדכניים מראים כי קולטני GC מקיימים אינטראקציה, בנוסף ל-GRE, עם גורמי שעתוק שונים, כגון חלבון מפעיל שעתוק (AP-1), גורם גרעיני kappa B (NF-kB) וכו'. הוכח כי גורמים גרעיניים AP- 1 ו-NF-kB הם מווסתים של מספר גנים המעורבים בתגובה החיסונית ובדלקת, כולל גנים לציטוקינים, מולקולות הידבקות, פרוטאינזים וכו'.

בנוסף, לאחרונה התגלה מנגנון פעולה נוסף של גלוקוקורטיקואידים, הקשור להשפעה על הפעלת התעתיק של המעכב הציטופלזמי של NF-kB, IkBa.

עם זאת, מספר השפעות של גלוקוקורטיקואידים (לדוגמה, עיכוב מהיר של הפרשת ACTH על ידי גלוקוקורטיקואידים) מתפתחות מהר מאוד ואינן ניתנות להסבר על ידי ביטוי גנים (מה שנקרא השפעות חוץ-גנומיות של גלוקוקורטיקואידים). תכונות כאלה עשויות להיות מתווך על ידי מנגנונים שאינם שעתוק, או על ידי אינטראקציה עם קולטנים גלוקוקורטיקואידים הנמצאים בחלק מהתאים על קרום הפלזמה. כמו כן, מאמינים כי ההשפעות של גלוקוקורטיקואידים יכולות להתממש ברמות שונות בהתאם למינון. לדוגמה, בריכוזים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים (>10 -12 מול/ליטר), מופיעות השפעות גנומיות (דרושות להן יותר מ-30 דקות להתפתח), ובריכוזים גבוהים מופיעות השפעות חוץ-גנומיות.

גלוקוקורטיקואידים גורמים לתופעות רבות בגלל... להשפיע על רוב התאים בגוף.

יש להם השפעות אנטי דלקתיות, חוסר רגישות, אנטי אלרגיות ודיכוי חיסון, תכונות אנטי הלם ואנטי רעילות.

ההשפעה האנטי דלקתית של גלוקוקורטיקואידים נובעת מגורמים רבים, שהמוביל שבהם הוא דיכוי פעילות הפוספוליפאז A 2. במקרה זה, הגלוקוקורטיקואידים פועלים בעקיפין: הם מגבירים את הביטוי של גנים המקודדים לסינתזה של ליפוקורטין (אנקסינים), מעוררים ייצור של חלבונים אלו, שאחד מהם - ליפומודולין - מעכב את פעילות הפוספוליפאז A 2. עיכוב של אנזים זה מוביל לדיכוי שחרור חומצה ארכידונית ועיכוב היווצרות של מספר מתווכים דלקתיים - פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים, טרומבוקסן, גורם מפעיל טסיות ועוד. בנוסף, גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את ביטוי הגן המקודד לסינתזה. של COX-2, חוסם בנוסף את היווצרות פרוסטגלנדינים פרו-דלקתיים.

בנוסף, גלוקוקורטיקואידים משפרים את המיקרו-סירקולציה באזור הדלקת, גורמים לכיווץ כלי דם של נימים ומפחיתים את הפרשת הנוזלים. גלוקוקורטיקואידים מייצבים את ממברנות התא, כולל. ממברנות של ליזוזומים, מונעות שחרור של אנזימים ליזוזומים ובכך מפחיתים את ריכוזם באתר הדלקת.

לפיכך, גלוקוקורטיקואידים משפיעים על השלבים האלטרטיביים והאקסודטיביים של הדלקת ומונעים את התפשטות התהליך הדלקתי.

הגבלת נדידת המונוציטים לאתר הדלקת ועיכוב שגשוג הפיברובלסטים קובעים את ההשפעה האנטי-פרוליפרטיבית. גלוקוקורטיקואידים מדכאים את היווצרות המוקופוליסכרידים, ובכך מגבילים את הקישור של מים וחלבוני פלזמה באתר של דלקת ראומטית. הם מעכבים את פעילות הקולגנאז, מונעים הרס של סחוס ועצמות בדלקת מפרקים שגרונית.

ההשפעה האנטי-אלרגית מתפתחת כתוצאה מירידה בסינתזה ובהפרשה של מתווכי אלרגיה, עיכוב שחרור היסטמין וחומרים פעילים ביולוגית אחרים מתאי פיטום ובזופילים רגישים, ירידה במספר הבזופילים במחזור, דיכוי התפשטות של רקמת הלימפה והחיבור, ירידה במספר לימפוציטים מסוג T ו-B, תאי פיטום, הפחתת הרגישות של תאי אפקטור למתווכים של אלרגיה, דיכוי היווצרות נוגדנים, שינוי התגובה החיסונית של הגוף.

תכונה אופיינית של גלוקוקורטיקואידים היא פעילותם המדכאת את מערכת החיסון. בניגוד לציטוסטטים, התכונות המדכאות את מערכת החיסון של גלוקוקורטיקואידים אינן קשורות להשפעה מיטוסטטית, אלא הן תוצאה של דיכוי שלבים שונים של התגובה החיסונית: עיכוב נדידת תאי גזע מח עצם ולימפוציטים B, דיכוי פעילות T- ולימפוציטים B, כמו גם עיכוב שחרור ציטוקינים (IL-1, IL-2, אינטרפרון-גמא) מלוקוציטים ומקרופאגים. בנוסף, גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את היווצרות ומגבירים את פירוק מרכיבי מערכת המשלים, חוסמים קולטני Fc של אימונוגלובולינים ומדכאים את הפונקציות של לויקוציטים ומקרופאגים.

ההשפעה נוגדת ההלם והאנטיטוקס של גלוקוקורטיקואידים קשורה לעלייה בלחץ הדם (עקב עלייה בכמות הקטכולאמינים במחזור, החזרת הרגישות של קולטנים אדרנרגיים לקטכולאמינים וכיווץ כלי דם), הפעלה של אנזימי כבד המעורבים בחילוף החומרים של אנדו. - וקסנוביוטיקה.

לגלוקוקורטיקואידים יש השפעה בולטת על כל סוגי חילוף החומרים: פחמימות, חלבון, שומן ומינרלים. מהצד של חילוף החומרים של הפחמימות, הדבר מתבטא בכך שהם מעוררים גלוקונאוגנזה בכבד, מעלים את רמת הגלוקוז בדם (גלוקוזוריה אפשרית), ומעודדים הצטברות גליקוגן בכבד. ההשפעה על חילוף החומרים של החלבון מתבטאת בעיכוב סינתזה והאצת קטבוליזם של חלבון, במיוחד ברקמת העור, השריר והעצם. הדבר מתבטא בחולשת שרירים, ניוון של העור והשרירים, וריפוי פצע מאוחר. תרופות אלו גורמות לפיזור מחדש של השומן: הן מגבירות ליפוליזה ברקמות הגפיים, מקדמות הצטברות שומן בעיקר בפנים (פני הירח), בחגורת הכתפיים ובבטן.

לגלוקוקורטיקואידים פעילות מינרלוקורטיקואידית: הם שומרים נתרן ומים בגוף על ידי הגברת ספיגה חוזרת באבוביות הכליה, וממריצים את הפרשת האשלגן. השפעות אלו אופייניות יותר לגלוקוקורטיקואידים טבעיים (קורטיזון, הידרוקורטיזון), ובמידה פחותה לאלו חצי-סינתטיים (פרדניזון, פרדניזולון, מתילפרדניזולון). לפלודרוקורטיזון פעילות מינרלוקורטיקואידית דומיננטית. לגלוקוקורטיקואידים עם פלואור (טריאמצינולון, דקסמתזון, בטמתזון) אין כמעט פעילות מינרלוקורטיקואידית.

גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את ספיגת הסידן במעי, מקדמים את שחרורו מהעצמות ומגבירים את הפרשת הסידן על ידי הכליות, מה שעלול לגרום להתפתחות של היפוקלצמיה, היפרקלציוריה ואוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואיד.

לאחר נטילת מנה אחת של גלוקוקורטיקואידים, מציינים שינויים בדם: ירידה במספר הלימפוציטים, מונוציטים, אאוזינופילים, בזופילים בדם ההיקפי עם התפתחות בו-זמנית של לויקוציטוזיס נויטרופילי, עלייה בתכולת אריתרוציטים.

בשימוש ארוך טווח, גלוקוקורטיקואידים מדכאים את תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל.

גלוקוקורטיקואידים שונים בפעילות, פרמטרים פרמקוקינטיים (דרגת ספיגה, T1/2 וכו'), שיטות ניהול.

ניתן לחלק את הגלוקוקורטיקואידים הסיסטמיים למספר קבוצות.

לפי מוצא הם מחולקים ל:

טבעי (הידרוקורטיזון, קורטיזון);

סינתטי (פרדניזולון, מתילפרדניזולון, פרדניזון, טריאמצינולון, דקסמתזון, בטמתזון).

על פי משך הפעולה, ניתן לחלק את הגלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי לשלוש קבוצות (בסוגריים - זמן מחצית חיים ביולוגי (מרקמה) (T 1/2 biol.):

גלוקוקורטיקואידים קצרי טווח (T 1/2 ביול. - 8-12 שעות): הידרוקורטיזון, קורטיזון;

גלוקוקורטיקואידים עם משך פעולה ממוצע (T 1/2 ביול. - 18-36 שעות): פרדניזולון, פרדניזון, מתילפרדניזולון;

גלוקוקורטיקואידים ארוכי טווח (T 1/2 biol. - 36-54 שעות): triamcinolone, dexamethasone, betamethasone.

משך הפעולה של גלוקוקורטיקואידים תלוי בדרך/אתר המתן, במסיסות צורת המינון (מזיפרדון היא צורה מסיסת במים של פרדניזולון), ובמינון הניתנים. לאחר מתן פומי או תוך ורידי, משך הפעולה תלוי ב-T 1/2 ביול., עם מתן תוך-שרירי - במסיסות צורת המינון ו-T 1/2 ביול., לאחר הזרקות מקומיות - במסיסות צורת המינון ו את המסלול/האתר הספציפיים.

בנטילה דרך הפה, הגלוקוקורטיקואידים נספגים במהירות וכמעט לחלוטין ממערכת העיכול. Cmax בדם נצפה לאחר 0.5-1.5 שעות. גלוקוקורטיקואידים נקשרים בדם לטרנסקורטין (קושר קורטיקוסטרואידים אלפא 1 -גלובולין) ולאלבומין, וגלוקוקורטיקואידים טבעיים נקשרים לחלבונים ב-90-97%, סינתטיים ב-40-60%. . גלוקוקורטיקואידים חודרים היטב דרך מחסומים היסטוריים, כולל. דרך BBB, עוברים דרך השליה. נגזרות עם פלואור (כולל דקסמתזון, בטמתזון, טריאמצינולון) עוברות דרך מחסומים היסטו-המטולוגיים גרועים יותר. גלוקוקורטיקואידים עוברים טרנספורמציה ביולוגית בכבד עם יצירת מטבוליטים לא פעילים (גלוקורונידים או סולפטים), המופרשים בעיקר על ידי הכליות. תרופות טבעיות עוברות חילוף חומרים מהר יותר מאשר תרופות סינתטיות ובעלות מחצית חיים קצרה יותר.

גלוקוקורטיקואידים מודרניים הם קבוצה של תרופות הנמצאות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, כולל. בראומטולוגיה, ריאות, אנדוקרינולוגיה, דרמטולוגיה, רפואת עיניים, אף אוזן גרון.

האינדיקציות העיקריות לשימוש בגלוקוקורטיקואידים הן קולגנוזיס, שיגרון, דלקת מפרקים שגרונית, אסטמה של הסימפונות, לוקמיה לימפובלסטית ומיאלובלסטית חריפה, מונונוקלאוזיס זיהומיות, אקזמה ומחלות עור אחרות ומחלות אלרגיות שונות. לטיפול במחלות אטופיות ואוטואימוניות, גלוקוקורטיקואידים הם הגורמים הפתוגנטיים הבסיסיים. גלוקוקורטיקואידים משמשים גם לאנמיה המוליטית, גלומרולונפריטיס, דלקת לבלב חריפה, דלקת כבד נגיפית ומחלות נשימה (COPD בשלב החריף, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכו'). בשל האפקט האנטי-הלם, גלוקוקורטיקואידים נקבעים למניעה וטיפול בהלם (פוסט טראומטי, ניתוחי, רעיל, אנפילקטי, כוויה, קרדיוגני וכו').

ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון של גלוקוקורטיקואידים מאפשרת להשתמש בהם בהשתלות איברים ורקמות לדיכוי תגובת הדחייה, וכן במחלות אוטואימוניות שונות.

העיקרון העיקרי של טיפול בגלוקוקורטיקואידים הוא השגת אפקט טיפולי מירבי במינונים מינימליים. משטר המינון נבחר באופן אינדיבידואלי לחלוטין, תלוי יותר באופי המחלה, במצב המטופל ובתגובה לטיפול מאשר בגיל או במשקל הגוף.

כאשר רושמים גלוקוקורטיקואידים, יש צורך לקחת בחשבון את המינונים המקבילים שלהם: מבחינת ההשפעה האנטי דלקתית, 5 מ"ג פרדניזולון תואמים 25 מ"ג קורטיזון, 20 מ"ג הידרוקורטיזון, 4 מ"ג מתילפרדניזולון, 4 מ"ג טריאמצינולון, 0.75 מ"ג דקסמתזון, 0.75 מ"ג בטמתזון.

ישנם 3 סוגים של טיפול בגלוקוקורטיקואידים: תחליפי, מדכא, פרמקודינמי.

טיפול חלופיגלוקוקורטיקואידים נחוצים לאי ספיקת יותרת הכליה. עם סוג זה של טיפול, משתמשים במינונים פיזיולוגיים של גלוקוקורטיקואידים; במצבי לחץ (לדוגמה, ניתוח, טראומה, מחלה חריפה) המינונים גדלים פי 2-5. בעת מתן המרשם, יש לקחת בחשבון את הקצב היומי הצירקדי של הפרשה אנדוגנית של גלוקוקורטיקואידים: בשעה 6-8 בבוקר, רוב (או כל) המינון נקבע. באי ספיקת יותרת הכליה כרונית (מחלת אדיסון), ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקואידים לאורך כל החיים.

טיפול דיכויגלוקוקורטיקואידים משמשים לתסמונת אדרנוגניטלית - תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל בילדים. במקרה זה משתמשים בגלוקוקורטיקואידים במינונים תרופתיים (סופר-פיזיולוגיים), מה שמוביל לדיכוי של הפרשת ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח ולירידה שלאחר מכן בהפרשה המוגברת של אנדרוגנים על ידי בלוטות יותרת הכליה. רוב (2/3) מהמינון ניתן בלילה כדי למנוע שחרור שיא של ACTH, תוך שימוש בעקרון המשוב השלילי.

טיפול פרמקודינמיבשימוש לרוב, כולל. בטיפול במחלות דלקתיות ואלרגיות.

ניתן להבחין בין מספר סוגים של טיפול פרמקודינמי: אינטנסיבי, מגביל, ארוך טווח.

טיפול תרופתי אינטנסיבי:בשימוש במצבים חריפים, מסכני חיים, גלוקוקורטיקואידים ניתנים תוך ורידי, החל במינונים גדולים (5 מ"ג/ק"ג - יום); לאחר שהמטופל מתאושש מהמצב החריף (1-2 ימים), גלוקוקורטיקואידים מתבטלים מיד, בו זמנית.

הגבלת טיפול תרופתי:נקבע עבור תהליכים תת אקוטיים וכרוניים, כולל. דלקתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית, פולימיאלגיה ראומטיקה, אסתמה חמורה של הסימפונות, אנמיה המוליטית, לוקמיה חריפה וכו'). משך הטיפול הוא, ככלל, מספר חודשים; גלוקוקורטיקואידים משמשים במינונים העולים על אלו הפיזיולוגיים (2-5 מ"ג/ק"ג ליום), תוך התחשבות בקצב הצירקדי.

כדי להפחית את ההשפעה המעכבת של גלוקוקורטיקואידים על מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל, הוצעו תוכניות שונות למתן לסירוגין של גלוקוקורטיקואידים:

- טיפול מתחלף- השתמש בגלוקוקורטיקואידים קצרים/בינוניים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון), פעם אחת, בבוקר (כ-8 שעות), כל 48 שעות;

- מעגל לסירוגין- גלוקוקורטיקואידים נקבעים בקורסים קצרים (3-4 ימים) עם הפסקות של 4 ימים בין הקורסים;

-טיפול בדופק- מתן מהיר תוך ורידי של מינון גדול של התרופה (לפחות 1 גרם) - לטיפול חירום. תרופת הבחירה לטיפול בדופק היא מתילפרדניזולון (היא מגיעה לרקמות דלקתיות טוב יותר מאחרות ונוטה פחות לגרום לתופעות לוואי).

טיפול תרופתי ארוך טווח:משמש לטיפול במחלות כרוניות. גלוקוקורטיקואידים נקבעים דרך הפה, המינונים עולים על המינונים הפיזיולוגיים (2.5-10 מ"ג ליום), הטיפול נקבע למספר שנים, הנסיגה של גלוקוקורטיקואידים עם סוג זה של טיפול מתבצעת לאט מאוד.

דקסמתזון ובטמתזון אינם משמשים לטיפול ארוך טווח, שכן עם ההשפעה האנטי דלקתית החזקה והארוכה ביותר בהשוואה לגלוקוקורטיקואידים אחרים, הם גם גורמים לתופעות הלוואי הבולטות ביותר, כולל. השפעה מעכבת על רקמת הלימפה ותפקוד קורטיקוטרופי של בלוטת יותרת המוח.

במהלך הטיפול ניתן לעבור מסוג טיפול אחד לאחר.

גלוקוקורטיקואידים משמשים דרך הפה, פרנטרלי, תוך ופארי-פרקי, באינהלציה, תוך-נאזלית, רטרו-ופרבולברלית, בצורה של טיפות עיניים ואוזניים, חיצונית בצורה של משחות, קרמים, קרמים וכו'.

לדוגמה, במחלות ראומטיות, גלוקוקורטיקואידים משמשים לטיפול מערכתי, מקומי או מקומי (תוך מפרקי, פרי-פרקי, חיצוני). עבור מחלות חסימת סימפונות, גלוקוקורטיקואידים בשאיפה חשובים במיוחד.

גלוקוקורטיקואידים הם חומרים טיפוליים יעילים במקרים רבים. עם זאת יש צורך לקחת בחשבון שהם עלולים לגרום למספר תופעות לוואי, לרבות תסביך הסימפטומים של Itsenko-Cushing (אצירת נתרן ומים בגוף עם הופעה אפשרית של בצקת, איבוד אשלגן, עלייה בלחץ הדם. ), היפרגליקמיה עד סוכרת (סוכרת סטרואידים), האטת תהליכי התחדשות רקמות, החמרה של כיבי קיבה ותריסריון, כיב במערכת העיכול, ניקוב כיב לא מזוהה, דלקת לבלב דימומית, ירידה בעמידות הגוף לזיהומים, קרישת יתר עם סיכון של פקקת, הופעת אקנה, פנים בצורת ירח, השמנת יתר, אי סדירות במחזור וכד'. בעת נטילת גלוקוקורטיקואידים, נצפית הפרשת סידן מוגברת ואוסטיאופורוזיס (בשימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים במינונים של יותר מ-7.5 מ"ג ליום - שווה ערך לפרדניזולון - יתכן התפתחות אוסטאופורוזיס של עצמות צינוריות ארוכות). מניעת אוסטאופורוזיס סטרואידית מתבצעת עם תכשירי סידן וויטמין D מרגע התחלת הגלוקוקורטיקואידים. השינויים הבולטים ביותר במערכת השרירים והשלד נצפים בששת החודשים הראשונים של הטיפול. אחד הסיבוכים המסוכנים הוא נמק עצם אספטי, לכן יש צורך להזהיר את המטופלים על אפשרות התפתחותו וכאשר מופיע כאב "חדש", במיוחד במפרקי הכתף, הירך והברך, יש צורך לשלול נמק עצם אספטי. גלוקוקורטיקואידים גורמים לשינויים בדם: לימפופניה, מונוציטופניה, אאוזינופניה, ירידה במספר הבזופילים בדם ההיקפי, התפתחות לויקוציטוזיס נויטרופילי, עלייה בתכולת אריתרוציטים. הפרעות עצביות ונפשיות אפשריות גם: נדודי שינה, תסיסה (עם התפתחות במקרים מסוימים של פסיכוזה), פרכוסים אפילפטיים, אופוריה.

בשימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים, יש לקחת בחשבון את העיכוב האפשרי של תפקוד קליפת האדרנל (אפשר ניוון) עם דיכוי הביוסינתזה של הורמונים. מתן קורטיקוטרופין בו זמנית עם גלוקוקורטיקואידים מונע ניוון של יותרת הכליה.

התדירות והחומרה של תופעות הלוואי הנגרמות על ידי גלוקוקורטיקואידים יכולות לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות. תופעות לוואי, ככלל, הן ביטוי לפעולת הגלוקוקורטיקואיד בפועל של תרופות אלה, אך במידה החורגת מהנורמה הפיזיולוגית. עם בחירת מינון נכון, עמידה באמצעי הזהירות הדרושים ומעקב מתמיד אחר התקדמות הטיפול, ניתן להפחית משמעותית את שכיחות תופעות הלוואי.

כדי למנוע תופעות לא רצויות הקשורות לשימוש בגלוקוקורטיקואידים, יש צורך, במיוחד בטיפול ארוך טווח, לעקוב בקפידה אחר הדינמיקה של גדילה והתפתחות אצל ילדים, לערוך מעת לעת בדיקה עיניים (לזיהוי גלאוקומה, קטרקט וכו '). מעקב קבוע אחר תפקוד מערכות ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, רמות הגלוקוז בדם ובשתן (במיוחד בחולי סוכרת), מעקב אחר לחץ דם, אק"ג, הרכב האלקטרוליטים של הדם, מעקב אחר מצב מערכת העיכול, מערכת השלד והשרירים. , לעקוב אחר התפתחות סיבוכים זיהומיים וכו'.

רוב הסיבוכים במהלך הטיפול בגלוקוקורטיקואידים ניתנים לטיפול ונעלמים לאחר הפסקת התרופה. תופעות לוואי בלתי הפיכות של גלוקוקורטיקואידים כוללות עיכוב בגדילה בילדים (מופיע כאשר מטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך יותר מ-1.5 שנים), קטרקט תת-קפסולי (מתפתח בנוכחות נטייה משפחתית) וסוכרת סטרואידית.

גמילה פתאומית של גלוקוקורטיקואידים עלולה לגרום להחמרה בתהליך - תסמונת גמילה, במיוחד כאשר הטיפול ארוך הטווח מופסק. בהקשר זה, הטיפול צריך להסתיים בהפחתת מינון הדרגתית. חומרת תסמונת הגמילה תלויה במידת השימור של תפקוד קליפת האדרנל. במקרים קלים, תסמונת הגמילה מתבטאת בעלייה בטמפרטורת הגוף, מיאלגיה, כאבי פרקים וחולשה. במקרים חמורים, במיוחד במתח קשה, עלול להתפתח משבר אדיסון (מלווה בהקאות, התמוטטות, עוויתות).

עקב תופעות לוואי, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים רק אם קיימות אינדיקציות ברורות ותחת השגחה רפואית צמודה. התוויות נגד לשימוש בגלוקוקורטיקואידים הן יחסיות. במצבי חירום, התווית הנגד היחידה לשימוש מערכתי קצר טווח בגלוקוקורטיקואידים היא רגישות יתר. במקרים אחרים, בעת תכנון טיפול ארוך טווח, יש לקחת בחשבון התוויות נגד.

ההשפעות הטיפוליות והרעילות של גלוקוקורטיקואידים מופחתות על ידי מעוררים של אנזימי כבד מיקרוזומליים, ומועצמות על ידי אסטרוגנים ואמצעי מניעה אוראליים. גליקוזידים דיגיטליים, משתנים (הגורמים למחסור באשלגן), אמפוטריצין B, מעכבי פחמן אנהידרז מגבירים את הסבירות להפרעות קצב והיפוקלמיה. אלכוהול ו-NSAIDs מגבירים את הסיכון לנגעים שחוקים וכיבים או דימום במערכת העיכול. תרופות מדכאות חיסוניות מעלות את הסבירות לפתח זיהומים. גלוקוקורטיקואידים מחלישים את הפעילות ההיפוגליקמית של תרופות נוגדות סוכרת ואינסולין, את הפעילות הנטריורטית והמשתנת של משתנים, את הפעילות נוגדת הקרישה והפיברינוליט של נגזרות קומרין ואינדנדיון, הפרין, סטרפטוקינז ואורוקינאז, פעילות חיסונים (עקב ירידה בייצור נוגדנים ), ולהפחית את ריכוז הסליצילטים והמקסילטין בדם. בעת שימוש בפרדניזולון ואקמול, הסיכון להרעלת כבד עולה.

ידוע כי חמש תרופות מדכאות הפרשת קורטיקוסטרואידים על ידי קליפת יותרת הכליה (מעכבי הסינתזה והפעולה של קורטיקוסטרואידים): מיטוטן, מטירפון, aminoglutethimide, ketoconazole, trilostane. Aminoglutethimide, metyrapone ו-ketoconazole מדכאים את הסינתזה של הורמונים סטרואידים עקב עיכוב של הידרוקסילאזים (איזואנזימים ציטוכרום P450) המעורבים בביוסינתזה. לכל שלוש התרופות יש סגוליות, כי פועלים על הידרוקסילאזים שונים. תרופות אלו עלולות לגרום לאי ספיקת יותרת הכליה חריפה, ולכן יש להשתמש בהן במינונים מוגדרים בהחלט ובמעקב קפדני אחר ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל של המטופל.

Aminoglutethimide מעכב 20,22-desmolase, אשר מזרז את השלב הראשוני (המגביל) של הסטרואידגנזה - הפיכת הכולסטרול לפרגננולון. כתוצאה מכך, ייצור כל ההורמונים הסטרואידים מופרע. בנוסף, aminoglutethimide מעכב 11-beta-hydroxylase וכן ארומטאז. Aminoglutethimide משמש לתסמונת קושינג, הנגרמת על ידי הפרשת עודף קורטיזול בלתי מווסת על ידי גידולי יותרת הכליה או ייצור ACTH חוץ רחמי. היכולת של aminoglutethimide לעכב ארומטאז משמשת בטיפול בגידולים תלויי הורמונים כגון סרטן הערמונית וסרטן השד.

Ketoconazole משמש בעיקר כסוכן אנטי פטרייתי. עם זאת, במינונים גבוהים יותר הוא מעכב מספר אנזימים ציטוכרום P450 המעורבים בסטרואידגנזה, כולל. 17-alpha-hydroxylase, כמו גם 20,22-desmolase ובכך חוסם סטרואידגנזה בכל הרקמות. על פי נתונים מסוימים, קטוקונאזול הוא המעכב היעיל ביותר של סטרואידגנזה במחלת קושינג. עם זאת, כדאיות השימוש ב-ketoconazole במקרה של ייצור עודף של הורמונים סטרואידים דורשת מחקר נוסף.

Aminoglutethimide, ketoconazole, ו metyrapone משמשים לאבחון וטיפול היפרפלזיה של יותרת הכליה.

ל אנטגוניסטים לקולטנים לגלוקוקורטיקואידיםכולל mifepristone. Mifepristone הוא אנטגוניסט לקולטן פרוגסטרון, במינונים גדולים הוא חוסם קולטנים לגלוקוקורטיקואידים, מונע עיכוב של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל (באמצעות מנגנון משוב שלילי) ומוביל לעלייה משנית בהפרשת ACTH וקורטיזול.

אחד התחומים החשובים ביותר בשימוש קליני בגלוקוקורטיקואידים הוא הפתולוגיה של חלקים שונים של דרכי הנשימה.

אינדיקציות לשימוש גלוקוקורטיקואידים מערכתייםעבור מחלות דרכי הנשימה הן אסתמה הסימפונות, COPD בשלב החריף, דלקת ריאות חמורה, מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

לאחר סונתזה של גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים (צורות דרך הפה והזרקה) בסוף שנות ה-40 של המאה ה-20, הם שימשו מיד לטיפול באסתמה חמורה של הסימפונות. למרות האפקט הטיפולי הטוב, השימוש בגלוקוקורטיקואידים באסתמה הסימפונות הוגבל על ידי התפתחות של סיבוכים - סטרואידים וסקוליטיס, אוסטאופורוזיס מערכתית, סוכרת (סוכרת סטרואידים). צורות מקומיות של גלוקוקורטיקואידים החלו לשמש בפרקטיקה הקלינית רק זמן מה לאחר מכן - בשנות ה-70. המאה העשרים. פרסום השימוש המוצלח בגלוקוקורטיקואיד המקומי הראשון - beclomethasone (beclomethasone dipropionate) - לטיפול בנזלת אלרגית החל משנת 1971. בשנת 1972 הופיע דו"ח על השימוש בצורת אקטואלית של beclomethasone לטיפול באסטמה של הסימפונות. .

גלוקוקורטיקואידים בשאיפההן תרופות בסיסיות לטיפול בכל הווריאציות הפתוגנטיות של אסתמה ברונכיאלית מתמשכת, המשמשות ל-COPD מתון וחמור (עם תגובה מאושרת ספירוגרפית לטיפול).

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה כוללים beclomethasone, budesonide, fluticasone, mometasone ו-triamcinolone. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה שונים מגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים בתכונותיהם הפרמקולוגיות: זיקה גבוהה לקולטני GK (פועלים במינונים מזעריים), השפעה אנטי דלקתית מקומית חזקה, זמינות ביולוגית מערכתית נמוכה (אוראלית, ריאתית), נטרול מהיר, T1/2 קצר מהדם. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה מעכבים את כל שלבי הדלקת בסימפונות ומפחיתים את התגובתיות המוגברת שלהם. היכולת שלהם להפחית את הפרשת הסימפונות (להפחית את נפח ההפרשה הטראכאוברוכיאלית) ולהעצים את ההשפעה של אגוניסטים אדרנרגיים בטא 2 חשובה מאוד. השימוש בצורות בשאיפה של גלוקוקורטיקואידים יכול להפחית את הצורך בגלוקוקורטיקואידים בטבליות. מאפיין חשוב של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה הוא האינדקס הטיפולי - היחס בין פעילות אנטי דלקתית מקומית לבין פעולה מערכתית. מבין הגלוקוקורטיקואידים בשאיפה, לבודזוניד יש את האינדקס הטיפולי הטוב ביותר.

אחד הגורמים הקובעים את היעילות והבטיחות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה הוא המערכת להעברתם לדרכי הנשימה. נכון להיום משתמשים במשאפי מינון ואבקה (טורבוהלר וכו') ובניבולייזרים למטרה זו.

בבחירה נכונה של מערכת השאיפה והטכניקה, תופעות הלוואי הסיסטמיות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה אינן משמעותיות בשל הזמינות הביולוגית הנמוכה וההפעלה המטבולית המהירה של תרופות אלו בכבד. יש לזכור כי כל הגלוקוקורטיקואידים בשאיפה הקיימים נספגים בריאות במידה כזו או אחרת. תופעות הלוואי המקומיות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה, במיוחד בשימוש ארוך טווח, כוללות התרחשות של קנדידה של אורופלוע (ב-5-25% מהחולים), לעתים רחוקות יותר - קנדידה בוושט, דיספוניה (ב-30-58% מהחולים), שיעול.

הוכח כי לגלוקוקורטיקואידים בשאיפה ולחומרי בטא-אגוניסטים ארוכי טווח (סלמטרול, פורמוטרול) יש השפעה סינרגטית. זה נובע מגירוי הביוסינתזה של קולטני בטא 2 אדרנרגי ועלייה ברגישותם לאגוניסטים בהשפעת גלוקוקורטיקואידים. בהקשר זה, בטיפול באסתמה הסימפונות יעילות תרופות משולבות המיועדות לטיפול ארוך טווח, אך לא להפסקת התקפים - למשל השילוב הקבוע של סלמטרול/פלוטיקזון או פורמוטרול/בודזוניד.

שאיפות של גלוקוקורטיקואידים הן התווית נגד במקרה של זיהומים פטרייתיים בדרכי הנשימה, שחפת והריון.

כרגע עבור תוך-אףיישומים בפרקטיקה הקלינית כוללים beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone, mometasone furoate. בנוסף, קיימות צורות מינון בצורה של אירוסולים לאף עבור flunisolide ו-triamcinolone, אך כיום הם אינם בשימוש ברוסיה.

צורות האף של גלוקוקורטיקואידים יעילות בטיפול בתהליכים דלקתיים לא זיהומיים בחלל האף, נזלת, כולל. נזלת אלרגית רפואית, תעסוקתית, עונתית (לסירוגין) וכל השנה (מתמשכת), למניעת הישנות של פוליפים בחלל האף לאחר הסרתם. גלוקוקורטיקואידים מקומיים מאופיינים בהופעת פעולה מאוחרת יחסית (12-24 שעות), התפתחות איטית של ההשפעה - מתבטאת עד היום ה-3, מגיעה למקסימום ביום ה-5-7, לעיתים לאחר מספר שבועות. מומטזון מתחיל לפעול הכי מהר (12 שעות).

גלוקוקורטיקואידים תוך-אפיים מודרניים נסבלים היטב; בשימוש במינונים מומלצים, ההשפעות הסיסטמיות (חלק מהמינון נספג מרירית האף ונכנס למחזור הדם) הן מינימליות. מבין תופעות הלוואי המקומיות, 2-10% מהמטופלים בתחילת הטיפול חווים דימומים מהאף, יובש וצריבה באף, התעטשות וגירודים. יתכן שתופעות הלוואי הללו נובעות מהשפעת הגירוי של חומר ההנעה. מקרים בודדים של ניקוב מחיצת האף תוארו בעת שימוש בגלוקוקורטיקואידים תוך-אף.

שימוש תוך-נאלי בגלוקוקורטיקואידים הוא התווית נגד במקרה של דיאתזה דימומית, כמו גם היסטוריה של דימומים חוזרים מהאף.

לפיכך, גלוקוקורטיקואידים (מערכתיים, בשאיפה, באף) נמצאים בשימוש נרחב ברפואת הריאות ובאוזן-גרון. זאת בשל יכולתם של גלוקוקורטיקואידים להקל על התסמינים העיקריים של מחלות אף אוזן גרון ואיברי הנשימה, ואם התהליך נמשך, להאריך משמעותית את התקופה האינטריקלית. היתרון הברור של שימוש בצורות מינון מקומיות של גלוקוקורטיקואידים הוא היכולת למזער תופעות לוואי מערכתיות, ובכך להגביר את היעילות והבטיחות של הטיפול.

בשנת 1952, סולצברגר וויטן דיווחו לראשונה על שימוש מוצלח במשחת הידרוקורטיזון 2.5% לטיפול מקומי בדרמטוזיס עורי. ההידרוקורטיזון הטבעי הוא באופן היסטורי הגלוקוקורטיקואיד הראשון בשימוש בתרגול דרמטולוגי, ולאחר מכן הפך לסטנדרט להשוואת חוזקם של גלוקוקורטיקואידים שונים. הידרוקורטיזון, לעומת זאת, אינו יעיל דיו, במיוחד בדרמטוזות קשות, בשל הקישור החלש יחסית שלו לקולטני סטרואידים של תאי העור וחדירה איטית דרך האפידרמיס.

מאוחר יותר, גלוקוקורטיקואידים מצאו שימוש נרחב ב דֶרמָטוֹלוֹגִיָהלטיפול במחלות עור שונות בעלות אופי לא זיהומי: אטופיק דרמטיטיס, פסוריאזיס, אקזמה, חזזית פלנוס ודרמטוזות נוספות. יש להם השפעה אנטי דלקתית מקומית, אנטי אלרגית, לחסל גירוד (השימוש עבור גירוד מוצדק רק אם הוא נגרם על ידי תהליך דלקתי).

גלוקוקורטיקואידים מקומיים נבדלים זה מזה במבנה הכימי שלהם, כמו גם בחוזק ההשפעה האנטי דלקתית המקומית שלהם.

יצירת תרכובות הלוגניות (שילוב הלוגנים - פלואור או כלור במולקולה) אפשרה להגביר את ההשפעה האנטי דלקתית ולהפחית תופעות לוואי מערכתיות ביישום מקומי עקב ספיגה נמוכה יותר של תרופות. הספיגה הנמוכה ביותר במריחה על העור מאופיינת בתרכובות המכילות שני אטומי פלואור במבנה שלהן - פלומתזון, פלואוצינולון אצטוניד וכו'.

על פי הסיווג האירופי (Niedner, Schopf, 1993), על פי הפעילות הפוטנציאלית של סטרואידים מקומיים, מבחינים ב-4 מחלקות:

חלש (מחלקה I) - הידרוקורטיזון 0.1-1%, פרדניזולון 0.5%, פלואוצינולון אצטוניד 0.0025%;

חוזק בינוני (מחלקה II) - אלקלומטזון 0.05%, betamethasone valerate 0.025%, triamcinolone acetonide 0.02%, 0.05%, fluocinolone acetonide 0.00625% וכו';

חזק (מחלקה III) - betamethasone valerate 0.1%, betamethasone dipropionate 0.025%, 0.05%, hydrocortisone butyrate 0.1%, methylprednisolone aceponate 0.1%, mometasone furoate 0.1%, triamcinolone acetonide 0.05etonide 05.05e , פלואוצינולון אצטוניד 0.025% וכו'.

חזק מאוד (מחלקה III) - clobetasol propionate 0.05% וכו'.

לצד עלייה בהשפעה הטיפולית בשימוש בגלוקוקורטיקואידים מופלרים, עולה גם שכיחות תופעות הלוואי. תופעות הלוואי המקומיות השכיחות ביותר בעת שימוש בגלוקוקורטיקואידים חזקים הן ניוון עור, טלנגיאקטזיה, אקנה סטרואידים, סימני מתיחה ודלקות עור. הסבירות לפתח תופעות לוואי מקומיות וסיסטמיות כאחד עולה כאשר מורחים גלוקוקורטיקואידים על משטחים גדולים ושימוש ממושך. עקב התפתחות תופעות לוואי, השימוש בגלוקוקורטיקואידים מופלרים מוגבל כאשר יש צורך בשימוש ארוך טווח, וכן בטיפול בילדים.

בשנים האחרונות, על ידי שינוי מולקולת הסטרואידים, התקבלו גלוקוקורטיקואידים מקומיים מהדור החדש שאינם מכילים אטומי פלואור, אך מאופיינים ביעילות גבוהה ובפרופיל בטיחות טוב (לדוגמה, מומטזון בצורת furoate, סטרואיד סינתטי אשר החל להיות מיוצר בשנת 1987 בארה"ב, methylprednisolone aceponate, אשר נמצא בשימוש בפועל מאז 1994).

ההשפעה הטיפולית של גלוקוקורטיקואידים מקומיים תלויה גם בצורת המינון המשמשת. גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי בדרמטולוגיה זמינים בצורת משחות, קרמים, ג'לים, תחליבים, קרמים וכו' יכולת החדירה לעור (עומק החדירה) יורדת בסדר הבא: משחה שומנית > משחה > קרם > קרם (תחליב) ). עם עור יבש כרוני, החדירה של גלוקוקורטיקואידים לאפידרמיס ולדרמיס קשה, לכן, עבור דרמטוזות המלווה ביובש מוגבר והתקלפות של העור, חזזיות, רצוי יותר להשתמש במשחות, מכיוון לחות של שכבת הקרנית של האפידרמיס עם בסיס משחה מגבירה את חדירת התרופות לעור מספר פעמים. בתהליכים חריפים עם בכי בולט, רצוי יותר לרשום קרמים ואמולסיות.

מכיוון שגלוקוקרטיקואידים מקומיים מפחיתים את עמידות העור והריריות, מה שעלול להוביל להתפתחות של זיהום על, במקרה של זיהום משני רצוי לשלב גלוקוקורטיקואיד עם אנטיביוטיקה בצורת מינון אחת, למשל קרם Diprogent ומשחה (betamethasone) + גנטמיצין), אירוסולים של אוקסיקורט (הידרוקורטיזון + אוקסיטטרציקלין) ופולקורטולון TS (טריאמצינולון + טטרציקלין) וכו', או עם חומר אנטי בקטריאלי ואנטי פטרייתי, למשל Akriderm GK (betamethasone + clotrimazole + gentamicin).

גלוקוקורטיקואידים מקומיים משמשים בטיפול בסיבוכים של אי ספיקה ורידית כרונית (CVI), כגון הפרעות עור טרופיות, אקזמה דליות, המוזידרוזיס, דרמטיטיס מגע ועוד. השימוש בהם נובע מדיכוי תגובות דלקתיות ורעילות-אלרגיות ברקמות הרכות המתרחשים בצורות חמורות של CVI. במקרים מסוימים, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים מקומיים כדי לדכא תגובות כלי דם המתרחשות במהלך טיפול phlebosclerosing. לרוב משתמשים למטרה זו במשחות וג'לים המכילים הידרוקורטיזון, פרדניזולון, בטמתזון, טריאמצינולון, פלואוצינולון אצטוניד, מומטזון פורואאט וכו'.

השימוש בגלוקוקורטיקואידים ב רפואת עינייםבהתבסס על ההשפעה המקומית האנטי דלקתית, האנטי אלרגית, אנטי גירוד. אינדיקציות למרשם של גלוקוקורטיקואידים הן מחלות דלקתיות של העין של אטיולוגיה לא זיהומית, כולל. לאחר פציעות וניתוחים - דלקת קרום העין, אירידוציקליטיס, סקלריטיס, דלקת קרטיטיס, אובאיטיס וכדומה. לשם כך משתמשים ב: הידרוקורטיזון, בטמתזון, דזוניד, טריאמצינולון וכו'. עדיף להשתמש בצורות מקומיות (טיפות עיניים או תרחיף, משחות), במקרים חמורים - זריקות תת-לחמית. כאשר משתמשים באופן סיסטמי (פרנטרלי, דרך הפה) בגלוקוקורטיקואידים ברפואת עיניים, יש לזכור את ההסתברות הגבוהה (75%) לפתח קטרקט סטרואידי בשימוש יומיומי של פרדניזולון במינון של יותר מ-15 מ"ג למשך מספר חודשים (כמו גם מינונים מקבילים של אחרים). תרופות), והסיכון עולה עם הגדלת משך הטיפול.

גלוקוקורטיקואידים הם התווית נגד במחלות עיניים זיהומיות חריפות. במידת הצורך, למשל, לזיהומים חיידקיים, משתמשים בתרופות משולבות המכילות אנטיביוטיקה, כמו טיפות עיניים/אוזניים Garazon (betamethasone + gentamicin) או Sofradex (dexamethasone + framycetin + gramicidin) ועוד. תרופות משולבות המכילות HA ואנטיביוטיקה נמצאות בשימוש נרחב. ברפואת עיניים ו אף אוזן גרוןתרגול. ברפואת עיניים - לטיפול במחלות עיניים דלקתיות ואלרגיות בנוכחות זיהום חיידקי נלווה או חשד, למשל, עם סוגים מסוימים של דלקת הלחמית, בתקופה שלאחר הניתוח. באף אוזן גרון - עם דלקת אוזן חיצונית; נזלת המסובכת על ידי זיהום משני וכו' יש לזכור כי אותו בקבוק של התרופה אינו מומלץ לטיפול בדלקת אוזן, נזלת ומחלות עיניים על מנת למנוע התפשטות הזיהום.

סמים

סמים - 2564 ; שמות מסחריים - 209 ; רכיבים פעילים - 27

חומר פעיל	שמות מסחריים
מידע נעדר

תופעות לוואי של מערכת הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים

E.O. בוריסובה

לגלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS) יש השפעה מורכבת ורב-גונית על תפקודי הגוף. הם מפריעים לחילוף החומרים של פחמימות, חלבונים, שומן, מים-אלקטרוליטים, וממלאים תפקיד חשוב בוויסות הפעילות של מערכת הלב וכלי הדם, הכליות, שרירי השלד, מערכת העצבים ואיברים ורקמות אחרות. לכן, אין זה מפתיע שטיפול סיסטמי ב-GCS במינונים תרופתיים גורם למגוון תופעות לוואי לא רצויות (AE) מאיברים ומערכות רבות, המתפתחות בממוצע ב-50% מהמטופלים.

תופעות לוואי רבות, כמו טיפוליות, הן תלויות מינון ומתפתחות בטווח של מינונים נמוכים ובינוניים. ניתן לחלק את ה-PE של טיפול ב-GCS ל-2 קבוצות: אלו המתפתחות במהלך תהליך הטיפול (ביטויים של היפרקורטיקיזם אקסוגני) וכאלה הנובעות מגמילה מהירה של תרופות לאחר טיפול ארוך טווח (תסמונת גמילה).

הקבוצה הראשונה כוללת ביטויים של היפרקורטיזם אקסוגני כמו אצירת נוזלים והפרעות אלקטרוליטים, יתר לחץ דם עורקי, היפרגליקמיה וגלוקוזוריה, רגישות מוגברת לזיהומים (כולל שחפת). כיב פפטי, אוסטאופורוזיס, מיופתיה, הפרעות נפשיות, קטרקט תת-קפסולי אחורי, גלאוקומה, פיגור בגדילה בילדים, הביטוס קושינגואיד (השמנה עם חלוקה מחדש אופיינית של שומן

אלנה אולגובנה בוריסובה - Ph.D.

דבש. מדעים, פרופסור חבר, המחלקה לפרמקולוגיה קלינית, האוניברסיטה הרוסית לרפואה.

רקמות, סימני מתיחה, אכימוזה, אקנה והירסוטיזם).

הסימפטומים של היפרקורטיקיזם אקסוגני בספקטרום שלהם שונים מעט מתסמונת קושינג אנדוגנית - מחלת קושינג (אדנומה יותרת המוח המייצרת הורמון אדרנוקורטיקוטרופי - ACTH). עם זאת, עם תסמונת קושינג האנדוגנית, לחץ תוך גולגולתי מוגבר שפיר, גלאוקומה, קטרקט תת-קפסולי אחורי, דלקת לבלב ונמק עצם אספטי, האופייניים לשימוש ארוך טווח במינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים, כמעט ואינם מתרחשים. יחד עם זאת, עם מחלת קושינג, יתר לחץ דם עורקי נצפה לעתים קרובות יותר.

משקל גוף, הפרעות נפשיות, בצקות ופגיעה בריפוי פצעים אופייניים באותה מידה לשתי צורות התסמונת. הבדלים אלו קשורים לעובדה שבמחלת קושינג יש עלייה בסינתזה של ACTH, ובהיפרקורטיקיזם iatrogenic יש דיכוי של הסינתזה של הורמון זה (הפרשת אנדרוגנים ומינרלוקורטיקואידים אינה עולה).

בתחילת הטיפול ב-GCS מתפתחות לעיתים קרובות תופעות לוואי כגון הפרעות שינה, חוסר רגישות רגשית, תיאבון מוגבר ומשקל הגוף. בשימוש ממושך במינונים גדולים, חולים רבים מפתחים שינויים עוריים טרופיים: יובש ודילול העור, סימני מתיחה, אקנה, דפוסי נימים מוגברים בכפות הידיים. תגובה תכופה

מאפיין את השלבים הראשוניים של הטיפול; בעצם בלתי נמנע:

נדודי שינה;

רגישות רגשית;

תיאבון מוגבר ו/או עלייה במשקל.

אופייני בחולים עם גורמי סיכון או השפעות רעילות של תרופות אחרות:

יתר לחץ דם עורקי;

היפרגליקמיה (עד התפתחות סוכרת);

כיב בקיבה

ותריסריון;

ציפיות בעת שימוש במינונים גבוהים לאורך זמן:

מראה "קושינגואיד";

דיכוי ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל;

נטייה למחלות זיהומיות;

אוסטאונקרוזיס;

מיופתיה;

ריפוי פצע לקוי.

מאוחר ומתפתח בהדרגה (כנראה בגלל הצטברות מינון):

אוסטאופורוזיס;

קָטָרַקט;

טרשת עורקים;

פיגור בגדילה אצל ילדים;

הפטוזיס שומני.

נדיר ובלתי צפוי:

יתר לחץ דם תוך גולגולתי שפיר (pseudotumor cerebri);

בַּרקִית;

ליפומטוזיס אפידורלי;

דלקת הלבלב.

זמן ותנאים להתפתחות HE במהלך הטיפול ב-GCS.

zia, היווצרות אקנה, אי סדירות במחזור החודשי, הירסוטיזם ו

תופעות לוואי של טיפול GCS מערכתי מתפתחות במחצית מהמטופלים.

וירליזציה אצל נשים, אימפוטנציה אצל גברים, סימני מתיחה ופורפורה. להגביר

הטיפול ב-GCS הוא לויקוציטוזיס. היפוקלמיה עלולה להתרחש. שינויים אלו אינם מהווים איום בריאותי, אך בדרך כלל קשה להימנע מהם.

הסבירות של PE מטיפול הורמונלי קשורה לגורמים רבים. הם נגרמים לעתים קרובות יותר על ידי קורטיקוסטרואידים ארוכי טווח (טריאמצינולון, בטמתזון ודקסמתזון) מאשר תרופות עם זמן מחצית חיים קצר יותר (פרדניזולון, מתילפרדניזולון, הידרוקורטיזון). רוב ה-PEs תלויים במינון, ולכן מתן אפילו תרופות קצרות טווח במינונים גדולים מעלה משמעותית את תדירות התפתחותן. משך הטיפול, יחד עם המינון, הוא בעל חשיבות מכרעת בהתפתחות PE. טיפול ארוך טווח עם GCS, אפילו במינונים קטנים, יכול להוביל להתפתחות של PE. ניתן להפחית את הסיכון ל-AE הקשור במתן ארוך טווח או שימוש במינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים על ידי שימוש רציונלי במינונים, משטרי מינון עדינים וניטור קפדני של AEs צפויים. תופעות לוואי רבות תלויות לא רק במינון ובמשך הטיפול, אלא גם במאפיינים האישיים של המטופל, בנטייה הגנטית והחוקתית שלו. PEs אלה מתפתחים לעתים קרובות בחולים שכבר יש להם מחלות מקבילות או שהם נוטים לפתח אותן. חלק מה-PE הם נדירים למדי, אך קשה לחזות את התפתחותם (איור).

הפרעות מטבוליות

היפרגליקמיה קשורה לירידה ברגישות הרקמה לאינסולין ולהשפעה הנגדית של GCS. למרות שטיפול ב-GCS עלול לסבך את השליטה הגליקמית בחולים עם סוכרת קיימת ולעורר היפרגליקמיה בחולים הנוטים לכך, הופעת הגלוקוזוריה אינה מונעת את המשך השימוש ב-GCS, וגם נוכחות סוכרת אינה מהווה התווית נגד להתחלת טיפול ב-GCS. מתי

גלוקוזוריה מוגבלת בדרך כלל לתזונה, ותרופות נוגדות סוכרת או אינסולין דרך הפה נקבעות רק במידת הצורך. סוכרת הנגרמת על ידי סטרואידים מתפתחת לרוב עם השימוש בדקסמתזון ובטמתזון.

ההשפעה של GCS על חילוף החומרים של השומן מתבטאת בחלוקה חדה של השומן מהגפיים אל הגו והפנים. האדיפוציטים של הגפיים והגזע נחשבים שונים ברגישותם לאינסולין ובגירויים הליפוליטיים של חומרים אנדוגניים אחרים. אדיפוציטים בתא המטען מגיבים עדיפות לרמות אינסולין מוגברות בתגובה להיפרגליקמיה הנגרמת על ידי GCS. אדיפוציטים של הגפיים פחות רגישים לאינסולין ובנוכחות GCS מגיבים בעיקר לגירויים ליפוליטיים של הורמונים אחרים. כתוצאה מהשקעת שומן בעורף, אזורים על-גבי ופנים ואיבוד רקמת שומן בגפיים, מתפתח ההרגל האופייני לקושינגואיד.

הפרעות במטבוליזם של מים-אלקטרוליטים מתבטאות בהיפוקלמיה, היפוקלצמיה, נתרן ואצירת מים. אצירת נוזלים ואלקלוזיס היפוכלורמי מתגלים לעתים רחוקות בחולים המקבלים GCS סינתטי, ואף פחות לעתים קרובות כאשר נוטלים GCS עם פעילות מינרלוקורטיקואידית נמוכה. הסיכון להיפוקלמיה עולה בעת נטילת תרופות משתנות.

יתר לחץ דם עורקי

ניתן להבחין בעלייה בלחץ הדם בחולים הנוטלים GCS במשך זמן רב או במינונים גדולים. המנגנון של פעולת יתר לחץ הדם של GCS לא נחקר מספיק. זה כנראה נובע מהיכולת של GCS להגביר את הביטוי של קולטנים אדרנרגיים בדופן כלי הדם. מאיים על-

יתר לחץ דם אפשרי במהלך טיפול בדופק. כדי לטפל בו, ניתן להשתמש באנטגוניסטים לסידן, במשתנים חוסכי אשלגן ובאנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II.

השפעה כיבית

כיבים בקיבה או בתריסריון אינם שכיחים אך תופעות לוואי חמורות. מאמינים (למרות שאין נתונים ברורים בספרות) שטיפול ב-GCS מגביר את הסיכון לפתח כיבים כמעט פי 2; הם נגרמים לעתים קרובות יותר על ידי פרדניזולון. עם זאת, ברוב המקרים זה קורה בשימוש משולב בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. היווצרות כיבים יכולה לבוא לידי ביטוי בכאב באזור האפיגסטרי ובדיספפסיה, אך לעיתים קרובות מתרחשת עם תסמינים מועטים או אסימפטומטיים, המתבטאים בדימום או ניקוב. מנגנון ההשפעה הכיבית של GCS הוא הגברת הפרשת חומצה הידרוכלורית, הפחתת סינתזת הריר ועיכוב התחדשות האפיתל.

חולים המקבלים קורטיקוסטרואידים מערכתיים חייבים להיבדק כדי לא לכלול כיבים סטרואידים (פיברוגסטרוסקופיה, פלואורוסקופיה של הקיבה). מניעה של היווצרות כיב בחולים עם היסטוריה של כיבים או בעלי נטייה למחלה זו מורכבת ממתן תרופות נוגדות הפרשה.

מיופתיה

לעיתים, בחולים הנוטלים מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים, מאובחנת מיופתיה המאופיינת בחולשה וניוון של שרירי השלד של חגורת הכתפיים, הרגליים ושרירי האגן. מנגנון הפיתוח שלו קשור להשפעה השלילית של GCS על חילוף החומרים של חלבון ומינרלים. מיופתיה אינה AE ספציפי של קורטיקוסטרואידים סינתטיים, מכיוון שניתן להבחין בה גם עם תסמונת קושינג אנדוגנית. סיבוך זה נגרם לרוב על ידי קורטיקוסטרואידים מופלרים - טריאמצינולון (לרוב מאחרים), דקסמתזון ובטמתזון.

תופעות הלוואי נגרמות לרוב על ידי קורטיקוסטרואידים ארוכי טווח: טריאמצינולון, בטמתזון ודקסמתזון.

מיופתיה מתפתחת זמן קצר לאחר תחילת הטיפול ויכולה להיות חמורה למדי, ומגבילה את תנועת המטופלים. התהליך יכול להתפשט גם לשרירי הנשימה (שרירים בין צלעיים, סרעפת), לתרום להתפתחות כשל נשימתי. התפתחות מיופתיה נחשבת כאינדיקציה להפסקת הטיפול ב-GCS. ההתאוששות איטית ועשויה להיות חלקית. תוספי אשלגן וסטרואידים אנבוליים משמשים לטיפול.

הפרעות נפשיות

הפרעות נפשיות קלות (עצבנות, חרדה, אופוריה קלה, שינויים אחרים במצב הרוח, הפרעות שינה) נצפות לעיתים קרובות בתחילת הטיפול ב-GCS. התדירות שלהם יכולה לנוע בין 4 ל-36%. פסיכוזות סטרואידים חמורות מסוג מאניה-דפרסיה או סכיזופרנית הן נדירות. במקרה זה, נטיות אובדניות אפשריות. הוכח כי נטייה להפרעות נפשיות אינה מעלה את הסיכון לפתח PEs אלה, ולהפך, היעדר היסטוריה של הפרעות נפשיות אינו מבטיח מפני התרחשות של פסיכוזות במהלך טיפול GCS.

מחלות עיניים

עם טיפול ארוך טווח ב-GCS, יתכן התפתחות של קטרקט תת-קפסולי אחורי וגלאוקומה משנית עם זווית פתוחה.

קטרקט הוא אחד הסיבוכים המאוחרים, אך ידועים, של טיפול ב-GCS ויכול להוביל לירידה בחדות הראייה. התפתחותו עשויה להיות קלה על ידי נטייה מסוימת של חולים. עכירות העדשה נגרמת הן משימוש במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים והן משך הטיפול. ילדים רגישים במיוחד לסיבוך זה, אצלם מופיעות הפרעות עיניים ב-28-44% מהמקרים. הפסקת הטיפול לא תמיד מובילה לשיקום שקיפות העדשה; יתרה מכך, התקדמות אפשרית

קטרקט. חולים המקבלים פרדניזולון לטווח ארוך במינון של 10 מ"ג ליום ומעלה צריכים לעבור בדיקה תקופתית אצל רופא עיניים.

גלאוקומה היא סיבוך נדיר ובלתי צפוי של טיפול ארוך טווח ב-GCS. הסיכון ל-PE זה הוא הגבוה ביותר אם למטופל יש היסטוריה משפחתית של גלאוקומה עם זווית פתוחה. בחולים עם היסטוריה משפחתית מתרחשת עלייה בלחץ התוך עיני בכמעט 90% מהמקרים, ובהיעדר היסטוריה כזו - לא יותר מ-5% מהמקרים. המנגנונים הפתופיזיולוגיים של גלאוקומה "סטרואידים" אינם מובנים במלואם. למרות שמהלך המחלה יכול להשתנות, במקרים טיפוסיים, הלחץ התוך עיני מתנרמל לאחר הפסקת הטיפול ב-GCS.

נגעים בשלד

אוסטאופורוזיס ושבר דחיסה בחוליות הם סיבוכים חמורים שכיחים של טיפול ב-GCS בחולים בכל הגילאים. ההערכה היא ש-30-50% מכלל החולים הזקוקים לטיפול ארוך טווח יפתחו בסופו של דבר אוסטאופורוזיס. (בעיה זו נדונה בהרחבה במאמרו של I.A. Baranova בגיליון זה של המגזין. - עורך)

נמק עצם אספטי יכול לסבך טיפול ארוך טווח עם GCS, אך כאשר נרשמים מינונים גבוהים, הם יכולים להתפתח תוך זמן קצר. מנגנון ההתפתחות של סיבוך זה אינו ידוע. לעתים קרובות יותר מאשר עצמות אחרות, ראש עצם הירך מושפע. התסמינים הראשונים עשויים להיות כאבי פרקים ונוקשות. סיבוך זה הוא בלתי הפיך; התהליך מתקדם לעתים קרובות ועשוי לדרוש השתלת מפרקים. יש צורך להזהיר את החולים על האפשרות של סיבוך כזה. אם מופיע כאב חדש במפרקים (במיוחד בירך, כתף או ברך), יש לשלול נמק אווסקולרי של העצם.

גמגום

רישום אפילו מינונים קטנים יחסית של GCS יכול להוביל

פיגור בגדילה ליניארי בילדים. PE זה בולט ביותר אצל בנים. למרות שהמנגנון המדויק שלו אינו ידוע, מאמינים כי ייתכן שזה נובע מירידה בייצור הורמוני המין ויצירת עצם. ישנם דיווחים בספרות כי ניתן לשחזר סינתזה של קולגן וצמיחה ליניארית על ידי מתן הורמון גדילה, אך נדרש מחקר נוסף על מנת להבהיר תוצאות אלו. עיכוב בגדילה עלול להימשך גם לאחר הפסקת ה-GCS.

ירידה בסינתזה של הורמוני מין

הטיפול ב-GCS מלווה בירידה בריכוז הורמונים אסטרדיול, טסטוסטרון, luteinizing ומעוררי זקיקים, הקשורים לדיכוי הסינתזה של ACTH והורמון גונדוטרופי. תופעות לוואי אפשריות כוללות אי סדירות במחזור החודשי אצל נשים ואימפוטנציה אצל גברים. בנוסף, מחסור בהורמוני מין בעלי פעילות אנבולית יוצר את התנאים המוקדמים להתפתחות אוסטאופורוזיס.

סיבוכים זיהומיים

ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון של GCS (דיכוי פעילות נויטרופילים ומונוציטים, תגובות אימונולוגיות תאיות, לימפפניה) מובילה לרגישות מוגברת לזיהומים ולסיכון להפעלה מחדש של מחלות סמויות, כגון אבעבועות רוח, הרפס זוסטר, מיקוזה, פיאלונפריטיס, אוסטאומיאליטיס, שַׁחֶפֶת. חולים עם הפרעות חיסוניות בסיסיות רגישים במיוחד לסיבוכים זיהומיים. ככלל, בשל ההשפעה האנטי דלקתית של GCS, זיהומים הם אסימפטומטיים ונוטים להכליל ולפתח סיבוכים.

לרוב, חולים מפתחים זיהומים חיידקיים. הם בדרך כלל מתבטאים בצורה של דלקת ריאות או ספטיסמיה. הפתוגנים העיקריים הם סטפילו-

קוקי וחיידקים גרם שליליים מקבוצת המעיים.

חולים עם תגובות טוברקולין חיוביות נמצאים בסיכון לפתח שחפת חמורה, לכן, במהלך טיפול ארוך טווח עם GCS, עליהם לקבל איזוניאזיד למטרות מניעתיות.

השימוש ב-GCS מגביר את הסיכון להפצה של זיהומים ויראליים, כולל מהלך חמור של אבעבועות רוח. כדי למנוע זיהומים ויראליים, משתמשים באימונוגלובולינים ספציפיים, אשר נקבעים ב-48 השעות הראשונות לאחר מגע עם חולה מדבק.

בנוכחות תהליך זיהומי, טיפול ב-GCS יכול להתבצע רק אם הכרחי לחלוטין תחת כיסוי של תרופות אנטיבקטריאליות או אנטי פטרייתיות נאותות. הודות למניעה כזו, סיבוכים זיהומיים של טיפול הורמונלי נדירים כיום.

שינויים בדם

סיבוכים טרומבואמבוליים נגרמים מהיכולת של GCS לדכא את היווצרות הפרין על ידי תאי פיטום וכתוצאה מכך להגביר את קרישת הדם. היווצרות קרישי דם בוורידים עמוקים אפשרית כאשר מינונים גבוהים של GCS נקבעים לחולים עם היפובולמיה וקרישת יתר. לכן, בחולים קשים, בעיקר עם תסמונת נפרוטית, מניעת תסחיף ריאתי דורשת ניטור מתמיד של נפח הדם במחזור הדם, תיקון היפובולמיה ורישום נוגדי קרישה ותרופות אנטי-טרומבוטיות.

לוקוציטוזיס נויטרופילי אפשרי ללא שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה. מאמינים שזה נובע מההשפעה המגרה של GCS על גרנולופואזה.

דלקת כלי דם סטרואידית נגרמת לרוב על ידי קורטיקוסטרואידים מופלרים (דקסמתזון וטריאמצינולון). יש חדירות מוגברת של כלי הדם, שטפי דם על האמות, ריריות של הפסים,

פה, מערכת העיכול, הלחמית של העיניים.

דיכוי תפקוד קליפת האדרנל

אפקט שלילי מיוחד וקשה להתגבר עליו של טיפול ב-GCS הוא דיכוי תפקוד קליפת יותרת הכליה, אשר נגרמת על ידי דיכוי הפרשת ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח בתגובה למחזור של GCS אקסוגני במינונים העולים על אלו הפיזיולוגיים. עם כל טיפול ארוך טווח במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים, יש לקחת בחשבון את האפשרות של הפחתת התגובתיות של היפו-

מערכת תלמו-יותרת המוח-אדרנל (HPA), אם כי חומרת הדיכוי נתונה לתנודות אינדיבידואליות גדולות, מה שמקשה על קביעת הסיכון בחולה מסוים. בתחילה, ההפרעות הן פונקציונליות במהותן; בהמשך עלולים להתרחש שינויים מורפולוגיים בקליפת יותרת הכליה, עד לאטרופיה שלה. גורמי סיכון נפוצים לדיכוי מערכת ה-HPA כוללים מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים, טיפול ארוך טווח, משטרי תרופות שגויים ושימוש בקורטיקוסטרואידים ארוכי טווח.

כאשר נוטלים קורטיקוסטרואידים במינונים פיזיולוגיים (2.5-5 מ"ג ליום פרדניזולון למבוגרים), לא מתרחשת עיכוב בייצור הקורטיזול. עם זאת, מינונים גבוהים יותר (5-7.5 מ"ג או יותר), בשימוש במשך 1-2 שבועות, כבר מסוגלים לגרום לעיכוב תפקודי של קליפת האדרנל. עם טיפול ארוך יותר (לדוגמה, 4-5 חודשים), יש לצפות להתפתחות ניוון של קליפת יותרת הכליה ב-40% מהחולים.

ברור שככל שהטיפול ארוך יותר, כך הסבירות לדיכוי יותרת הכליה גבוהה יותר. טיפול אפילו במינונים גבוהים מאוד של GCS למשך פרק זמן קצר (1-3 ימים) עשוי שלא להיות בעל השלכות חמורות, מה שמאפשר הפסקה פתאומית של הטיפול ללא השלכות בלתי רצויות במהלך

טיפול בדופק. שחזור תפקוד האדרנל, שדיכויו נצפה במקרה זה, מתרחש תוך כ-4 שבועות. גם רישום מינונים מתונים למשך 7-14 ימים נחשב לבטוח למדי. לכן, קורס קצר של טיפול עם נסיגה מיידית של GCS משמש לעתים קרובות, למשל, במהלך החמרה של אסתמה הסימפונות. אם יש צורך להמשיך בטיפול למשך יותר משבועיים, יש לבצע את ביטול ה-GCS בהדרגה תחת שליטה במצבו של המטופל. ככל שהמינון גבוה יותר ומשך הטיפול ארוך יותר, הגמילה מהתרופה צריכה להיות איטית יותר. אצל מטופלים רבים, שיקום תפקוד קליפת האדרנל מתרחש תוך מספר חודשים, בעוד שאצל אחרים זה לוקח שנה ואף יותר.

מידת העיכוב הגדולה ביותר של מערכת ה-HPA נצפית בעת נטילת קורטיקוסטרואידים מופלרים (ארוכי טווח) - טריאמצינולון, דקסמתזון ובטמתזון. גם תרופות דיפו (קנאלוג, דיפרוספאן) גורמות להשפעה מדכאת ארוכת טווח.

תסמונת גמילה

עם גמילה מהירה של מינונים גבוהים של GCS, עלולה להתפתח תסמונת גמילה, המתבטאת לרוב כהחמרה של המחלה הבסיסית. חומרת תסמונת הגמילה תלויה במידת השמירה של תפקוד קליפת האדרנל.

במקרים קלים, חולשה, חולשה, עייפות, אובדן תיאבון, בחילות, כאבי שרירים וכאבי ראש, נדודי שינה ועלייה בטמפרטורת הגוף אפשריים.

במקרים חמורים, עם דיכוי משמעותי של תפקוד האדרנל, עלולה להתפתח תמונה קלינית של אי ספיקה חריפה של יותרת הכליה, המלווה בהקאות, התמוטטות ועוויתות. מצב זה מאיים על חיי המטופל, במיוחד תחת לחץ.

במקרים נדירים, כאשר ה-GCS מופסק, עלולה להתרחש עלייה בלחץ התוך גולגולתי עם בצקת דיסק.

כאשר משך הטיפול הוא יותר משבועיים, ה-GCS מופסק בהדרגה.

עצב הראייה, שהוא סימפטום של pseudotumor cerebri שפירים.

משטר GCS

הסיכון הגדול ביותר ל-PE עם שימוש מערכתי ב-GCS מתרחש כאשר GCS נלקח במינונים שווים לאורך היום. מנה אחת של GCS בבוקר מפחיתה את מספר ה-PEs. זה מוסבר בעובדה שבבוקר ובמחצית הראשונה של היום הרגישות של מערכת HPA ל

ההשפעות המעכבות של קורטיקוסטרואידים אקסוגניים הן הנמוכות ביותר, ובשעות הערב - הגדולות ביותר. לנטילת 5 מ"ג פרדניזולון בערב יש השפעה מעכבת גדולה יותר על מערכת ה-HPA מאשר 20 מ"ג בבוקר. ברוב המקרים, כל המינון היומי של GCS נרשם בבוקר (בעיקר תרופות ארוכות טווח) או 2/3-3/4 מהמינון היומי בבוקר, והשאר בסביבות הצהריים. חלוקה אחידה של המינון היומי הגיונית בשלבים המוקדמים של המחלות האגרסיביות ביותר, ולאחר מכן יש לשאוף להעביר את החולה למנת בוקר בודדת של כל המנה היומית תוך 1-2 שבועות.

משטר תרופתי מתחלף עוזר להפחית את ההשפעה המעכבת של קורטיקוסטרואידים תרופתיים על תפקוד קליפת האדרנל. זה מורכב מנטילת מנה יומית כפולה של GCS כל יום שני בבוקר בכל פעם, בהתבסס על ההנחה שהחומר האנטי דלקתי

ההשפעה המיטיבה של GCS נמשכת זמן רב יותר מההשפעה המדכאת על סינתזת ACTH. משטר עם מרווח של 48 שעות בין מנות GCS מאפשר לשמור על השפעתם האנטי דלקתית ולהפחית את ההשפעה המדכאת על מערכת HPA.

היעילות והבטוחה ביותר במשטר המתחלף היו תרופות עם זמן מחצית חיים ממוצע (פרדניזולון ומתילפרדניזולון). קורטיקוסטרואידים עם פלואור (triamcinolone, dexamethasone and betamethasone) מסתובבים במחזור המערכתי למשך זמן רב יותר ומעכבים את הפרשת ACTH במידה רבה יותר, ולכן אינם משמשים לטיפול מתחלף.

למרות ששימוש לסירוגין ב-GCS מפחית במידה מסוימת את הסיכון לדיכוי תפקוד האדרנל, במקרים רבים, למשל, עם מחלות דם, קוליטיס כיבית, גידולים ממאירים, משטר זה אינו יעיל מספיק. כמו כן, אסור להשתמש בו בשלב הראשוני של הטיפול, כאשר מצבו של החולה לא התייצב, או במהלך החמרה של המחלה. למרבה הצער, אצל מטופלים רבים, טיפול אלטרנטיבי קשה בגלל הידרדרות במצב הבריאותי ביום שבין המנות.

סיכום

למרות שהתפתחות של אי ספיקה של מערכת HPA קשורה לעתים קרובות יותר עם מרשם של מינונים גבוהים ו

אם ניקח טיפול ארוך טווח עם GCS, אי אפשר לחזות בצורה מהימנה את התרחשותו לפי מינון ההורמונים שנלקח, או לפי משך הטיפול, או לפי רמת הקורטיזול האנדוגני בפלזמה. לרוע המזל, כיום עלינו להודות שאי אפשר להימנע לחלוטין מהתפתחות של תופעות לוואי במהלך טיפול מערכתי עם GCS. לכן, הרופא צריך להזהיר את המטופל על ההשלכות האפשריות של טיפול מערכתי ארוך טווח עם GCS. יש להיזהר במיוחד מהאי-קבילות של הפסקת הטיפול בעצמך או הפחתת המינון במהירות ללא ייעוץ רפואי מתאים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Zmushko E.I., Belozerov E.S. סיבוכים תרופתיים. סנט פטרבורג, 2001. עמ' 281.

2. נסונוב א.ל. // רוס. דבש. מגזין 1999. ת' 8. עמ' 377.

3. קורובינה נ.א. ואחרים תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים למחלות פנימיות של הילדות. מ', 2002. עמ' 17.

4. Boumpas D.T. et al. // אן. Int. Med. 1993. ו' 119. עמ' 1198.

5. הבסיס הפרמקולוגי של הטיפולים / אד. מאת Hardman J.G. et al. ניו יורק,

6. פייפר ג'יי.מ. et al. // אן. מתמחה. Med. 1991. ו' 114. עמ' 735.

7. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. תרופות גלוקו-קורטיקואידים. סמולנסק,

8. Nasonov E.L., Chichasova N.V. // רוס. דבש. מגזין 1999. ת' 8. עמ' 371.

9. Boulet L. et al. //Canadian Med. עמותת י' 1999. V. 161. Suppl. 11. ש' 1.

10. ברזניאקוב אי.ג. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/ htm

מנה אחת של GCS בבוקר מפחיתה את הסיכון לתופעות לוואי.

0 אווירה

os^^h-ere בקר באתר האינטרנט שלנו!

באתר www.atmosphere-ph.ru תמצאו גרסה אלקטרונית של המגזין שלנו, כמו גם את המגזינים "אסטמה ואלרגיה", "אטמוספירה". קרדיולוגיה", "לב קל", "אטמוספירה. מחלות עצבים", תרגומים לרוסית של הנחיות וחוברות פופולריות GINA (היוזמה העולמית לאסטמה) ו-GOLD (היוזמה העולמית למחלת ריאות חסימתית כרונית).