יישום מעשי של המושג "בקרת נזקים" בטיפול בשברים של עצמות ארוכות של הגפיים בחולים עם פוליטראומה. "בקרת נזקים" בטיפול בשברים בחולים עם פוליטראומה קריטית הרעיון של טיפול בחולים עם
"© V.A. סוקולוב, 2005 "בקרת נזקים" - קונספט מודרני לטיפול בקורבנות עם פוליטראומה קריטית V.A. מכון המחקר סוקולוב מוסקבה..."
© V.A. סוקולוב, 2005
"בקרת נזקים" - מודרני
מושג של טיפול בקורבנות עם
פוליטראומה קריטית
V.A. סוקולוב
מכון המחקר של מוסקבה לרפואת חירום
אוֹתָם. N.V. סקליפוסובסקי
שיפור הטיפול בנפגעי פוליטראומה הוא אחד מהטיפולים
המשימות הנוכחיות של טראומטולוגיה מודרנית, שכן פוליטראומות הן הגורם העיקרי לתמותה בקרב צעירים ובני גיל העמידה ותורמות להתרוקנות האוכלוסיה הרוסית.
המחצית השנייה של המאה ה-20 הייתה תקופה של התקדמות משמעותית בטיפול בפציעות קשות, בעיקר במדינות מערביות מפותחות. מספר המקרים של פוליטראומות קטלניות ירד פי 2 או יותר, מספר מקרי הנכות לצמיתות ירד באותה כמות וזמן הטיפול הצטמצם פי 4.
בתחילת שנות ה-80 הוצע המושג טיפול כולל מיידי (ETC), שכלל טיפול כירורגי בכל הפציעות, הן בבטן והן באורטופדיות, ב-24 השעות הראשונות.
מושג זה יושם באופן אוניברסלי בכל קבוצות הקורבנות, ללא קשר לחומרת ומידת הפציעה. ההצלחה התאפשרה על ידי פיתוח שיטות חדשות של אוסטאוסינתזה - ראשית, יציבות על פי עקרונות AO-ASIF, ולאחר מכן אוסטאוסינתזה נעילה זעיר פולשנית של עצמות ארוכות.
לאחר אוסטאוסינתזה, המטופלים הפכו לניידים, דחפי הכאב מאזור השבר פסקו והדימום הפסיק. הייתה גם השפעה כלכלית, שכן זמן הטיפול הצטמצם מספר פעמים.
עם זאת, בסוף שנות ה-80 התברר כי ETC אינה מערכת אוניברסלית והיא יעילה רק בחולים שלא נפצעו אנושות (למרות שהם היוו את הרוב). פרוצדורות כירורגיות ממושכות בתקופה המוקדמת של נוליטראומה הובילו למוות, במיוחד עם פציעות משמעותיות של החזה, הבטן והגולגולת.
מותם של הנפגעים אירע הן בשעות הראשונות לאחר הפציעה במהלך פעולות אלו והן ביום ה-5-7 - מסיבוכים קשים שהתפתחו: תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים, אי ספיקת איברים מרובה, דלקת ריאות, אלח דם.
כדי לשפר את תוצאות הטיפול בפוליטראומות החמורות ביותר, בית הספר לפוליטראומה בהנובר הציע בשנת 1990 מערכת של מה שמכונה "בקרת נזקים", לפיה הטיפול הכירורגי בפציעות הן באיברים הפנימיים והן במערכת השרירים והשלד מחולק לשניים. שלבים: היום הראשון, מבוצעות פעולות קצרות מצילות חיים מינימליות כגון טריפילציה דקומפרסיבית או מיני-קרניוטומיה להמטומות אפי ותת-דוראליות, לפרוטומיה עם Vestnik מטראומאטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84 על ידי הנחת מהדקים על עמוד הטחול וטמפונדה של קרע בכבד, ניקור אפיציסטומי וכו', ושברים של עצמות גדולות, בעיקר הירך, משותקים עם מכשירי קיבוע חיצוניים. לאחר מכן ניתן לקורבן טיפול אינטנסיבי עד להתייצב מוחלט של אינדיקטורים המודינאמיים ואחרים להומאוסטזיס, ולאחר 1-2 ימים מבוצעות פעולות שחזור באיברים פנימיים, ולאחר 5-7 ימים ומאוחר יותר, אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית של שברים בעצמות ארוכות. מְבוּצָע. טקטיקה זו שיפרה משמעותית את תוצאות הפוליטראומות הקשות ואיפשרה להציל את חייהם ובריאותם של קורבנות שנחשבו בעבר חסרי תקווה. זוהו פרוטוקולי "בקרת נזקים" נפרדים עבור פגיעות בטן, חזה, טראומטיות במוח, עמוד השדרה ואורתופדי, שקיבלו קיצורים מתאימים - למשל, DCS (ניתוח בקרת נזקים).
חלל הבטן והחזה), DCO (אורטופדית בקרת נזקים - "בקרת נזקים" של מערכת השרירים והשלד).
המונח "בקרת נזקים" עדיין אינו ידוע לרוב הטראומטולוגים הביתיים, ועדיין קיימות המלצות לנתח נפגעים עם פוליטראומה על ידי שניים או שלושה צוותים של מנתחים, לבצע קטיעות במקרה של לחץ דם נמוך, לבצע אוסטאוסינתזה פתוחה של עצם הירך במקרה של פגיעה מוחית קשה ביותר וכו'. זוהי תפיסה שגויה כי התערבויות כירורגיות הן אמצעים נגד הלם, למרות הטראומה הנוספת שהן גורמות. למעשה, כל ניתוח הוא תוקפנות ובמידה זו או אחרת מחמיר את מצבו של החולה. אצל נפגע מדמם עם פוליטראומה, אפילו אובדן דם מבצעי קטן יכול להיות קטלני.
על פי הערכת חומרת הפציעה על פי AIS (Skala Abbreviated Injury Scale), המקובלת כיום ברוב המדינות, אותן פציעות שנותנות שיעור תמותה של 25% ומעלה נחשבות קריטיות. אלה כוללים, למשל, המטומות תוך גולגולתיות בנפח של יותר מ-80 סמ"ק, hemothorax גדול דו צדדי, קרעים מרובים של הכבד עם hemoperitoneum של יותר מ-1500 מ"ל, שברי אגן לא יציבים מרובים עם קרע של המפרקים ופציעות דומות בכל אחד מהפרקים. שישה אזורים אנטומיים (מבנים) של גוף האדם. נזקים אלו תואמים לציון AIS של 5. אותו מצב נוצר אם לנפגע יש בו זמנית שתי פציעות או יותר עם ציון של 4 נקודות לפי AIS, כלומר. פציעות מסכנות חיים.
הבסיס להכנסת מערכת "בקרת הנזקים" היה מחקרים אימונולוגיים שנערכו בחולים עם פוליטראומה בשנות ה-80-90 של המאה ה-20. על פי תוצאות מחקרים אלו, נזק, דהיינו. הרס רקמות גורם לתגובה דלקתית מקומית (MIR) עם עלייה בריכוז הכולל של ציטוקינים פרו-דלקתיים. רמות הציטוקינים מתואמות עם מידת הנזק של הרקמה הרכה והעצם. MVO מפעיל לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים, הנצמדים לתאי אנדותל נימיים וממריצים שחרור של רדיקלי חמצן חופשיים ופרוטאזות, וכתוצאה מכך נזק לדופן כלי הדם, מה שמוביל לבצקת אינטרסטיציאלית. כל התהליכים הללו מוכרים בחו"ל כתסמונת ריבוי איברים תפקוד לקוי (MODS), ובמדינה שלנו כתסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC), שפותחה לעומק על ידי אקדמאי. א.פ. וורוביוב ובית ספרו. שחרור של ציטוקינים מעודדי דלקת ותוצרים של תאים פגומים יוצרים את המערכת עלון טראומטולוגיה ואורתופדיה על שמו. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84 שינויים דלקתיים חדשים, אשר מקלים על נוכחותם של איסכמיים. רקמה מתה ונגועה. זה מסביר את השכיחות הגבוהה של סיבוכים זיהומיים (בעיקר דלקת ריאות) בחולים עם טראומה מלאה וסיבוכים ספציפיים כמו תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים, אי ספיקת איברים מרובה מוקדמת וכו'.
על מנת ליישם בקרת נזקים בפועל, יש להעריך בקפידה שלושה גורמים:
1) חומרת הפציעה הראשונית ("המכה הראשונה" - המכה הראשונה);
2) המבנה הביולוגי של החולה (גיל, משקל גוף, מחלות נלוות);
3) מספר פעולות הטראומה ההכרחיות, משך הזמן הצפוי ואופיים הטראומטי (איבוד דם). פעולות אלו מהוות "פגיעה שנייה" לפצועים קשה.
המנגנונים הבסיסיים של ההשפעה הקטלנית של "המכה השנייה" אינם מובנים במלואם, אך ברור שהם מאופיינים בדלקת מערכתית בשילוב עם נזק מיקרו-וסקולרי, בצקת אינטרסטיציאלית מתגברת, בעיקר של הריאות, ואי ספיקת איברים מרובה. זה יכול להסביר את המקרים שבהם, בחולים פצועים קשה שעברו מספר ניתוחים, אובדן הדם מפצה רשמית על ידי עירוי של דם תורם, מאזן החומצה-בסיס והאלקטרוליטים משוחזר, אולם לאחר 1-2 ימים, חמור מתפתחים סיבוכים עם תוצאה קטלנית.
עם ההתקדמות בטכנולוגיית המעבדה, זה הופך להיות אפשרי לכמת את התגובה הדלקתית לפציעה ולפרוצדורות כירורגיות. סמני הדלקת הם ציטוקינים (אינטרלוקינים). הסמן האמין ביותר התברר כאינטרלוקין-6, שניתן להשתמש בו כדי לחזות התפתחות של תסמונת DIC.
המושג "בקרת נזקים" באורטופדיה משמש רק לשברים של עצם הירך, אגן עם פגיעה בחצי הטבעות הקדמיות והאחוריות, שברים מרובים של העצמות הארוכות של הגפיים התחתונות, אבולציות של עצם הירך והשוק. חשיבות רבה היא הנזק לאילו אזורים של מערכת השרירים והשלד. טראומה בחזה סגור ופגיעה מוחית טראומטית משפיעים בעיקר על תוצאות הפציעה ועל התפתחות סיבוכים.
טראומה חמורה בחזה סגור מלווה תמיד בפגיעה בפרנכימה הריאה, שלא בכל המקרים לא ניתן לאתר אותה בבדיקת רנטגן. שברים של עצם הירך והשוק מלווים בתסחיף שומן של מחזור הדם הריאתי, המחמיר הפרעות ריאתיות. Boss et al. הראה כי אוסטאוסינתזה תוך-אוססאית של עצם הירך עם הוצאת התעלה המדולרית, המבוצעת ביום הראשון לאחר הפציעה, מגבירה בחדות תסחיף שומן, ולכן, תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים ודלקת ריאות מתפתחות בקרב נפגעים כאלה לעתים קרובות יותר מאשר בחולים שאינם מנותחים.
אם למטופל, יחד עם שברים של עצם הירך והשוק, יש פגיעה מוחית טראומטית חמורה, אז עם אוסטאוסינתזה מוקדמת, הפרפוזיה המוחית מופחתת ויתכן שבץ נוסף של המוח הפגוע. זה יכול להסביר את המקרים שבהם לא ניתן להעביר מטופל לאחר אוסטאוסינתזה של הירך לנשימה ספונטנית, בעוד שלפני הניתוח הוא נשם בעצמו.
עלון טראומטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84 לצורך שימוש יעיל ב"בקרת נזקים" יש צורך לקבוע את קבוצת הקורבנות המתאימה.
ניסיון קליני מצביע על כך שמומלץ להקפיד על טקטיקות לשלוט בחומרת הנזק במקרים המכונים "גבוליים" הבאים:
פוליטראומה עם ISS20 בנוכחות פגיעה ביתית עם AIS2. ה-ISS (ציון חומרת הפציעה) מתקבל על ידי סיכום ציוני ה-AIS של שלושת האזורים הפגועים ביותר בריבוע. לדוגמא: פגיעה משולבת בחזה - שבר בצלעות V-IX מימין עם פגיעה ברקמת הריאה, pneumothorax ו-pneumomediastinum (AIS=4);
שבר supracondylar סגור של עצם הירך הימני (AIS=3); שבר סגור של הדיאפיזה של עצם הירך השמאלית (AIS=3); שבר סגור של צוואר כתף שמאל (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 נקודות.
פוליטראומה בנוכחות פגיעה באיברי הבטן או האגן (AIS3) והלם עם לחץ דם של 90 מ"מ כספית. אומנות. לדוגמא: שברים סגורים של עצמות הכף משני הצדדים, קרע של מפרק העצה משמאל עם עקירה של מחצית האגן כלפי מעלה (AIS=4); שבר פתוח של כתף ימין (AIS=3);
שבר סגור של האולנה הימנית (AIS=2); הלם II דרגה. ISS = 42 + Z2 = 25 נקודות.
פוליטראומה עם ISS40 ללא טראומה ביתית. לדוגמה: חבלה בינונית במוח, המטומה אפידורלית 40 סמ"ק (AIS=4); פציעה סגורה בבטן, קרע בטחול (AIS=4); קרע של מפרק העצה, שבר בעצם הערווה (AIS=3); שבר סגור של הדיאפיזה של עצם הירך השמאלית (AIS=3);
שבר פתוח של שתי עצמות רגל שמאל (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 נקודות.
חבלה ריאתית דו צדדית לפי בדיקת רנטגן.
בנוסף, האפשרויות הקליניות הבאות עשויות לסייע בזיהוי חולים שעבורם ETC אינה הבחירה הטובה ביותר:
קשיים בהחייאה וייצוב מצבם של הקורבנות כאשר תקופת ההמודינמיקה הלא יציבה נמשכת יותר משעתיים;
קרישה עם טרומבוציטופניה מתחת ל-90x109l;
היפותרמיה (T32°C);
פגיעה מוחית טראומטית עם ציון בדרגת Glasgow Coma Scale של פחות מ-8 נקודות או המטומה תוך מוחית;
משך הפעילות הצפוי הוא יותר מ-6 שעות;
פגיעה בעורק הראשי ואי יציבות המודינמית;
תגובה דלקתית מערכתית (interleukin-6 יותר מ-80 pg/mm::).
הפעולות הספציפיות של טראומטולוג בעת יישום טקטיקות "בקרת נזקים" הן כדלקמן. כאשר אדם פצוע קשה מאושפז, עדיין ניתנת עדיפות לניתוחים באיברים הפנימיים של הבטן, האגן, החזה והמוח.
עם זאת, גם ביצוע פעולות אלו מתחלק לשניים ובמקרים חריגים לשלושה שלבים. בשלב הראשון, עם התייצבות מינימלית של מצב הנפגע (לחץ דם של 90 מ"מ כספית, דופק 120 לדקה), מתבצע ניקוז של חלל הצדר להעלמת pneumo- או hemothorax, ולאחר מכן לפרוטומיה עם הידוק של כלי דם מדממים (pedicles של הטחול, הכליות) עם מהדקים זמניים (עם קליפסים), קרעים בכבד עוברים טמפון, מסירים את המעי הפגוע ושמו עלון הטראומה והאורתופדיה. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84 מבודד מחלל הבטן החופשי. רק העור נסגר בפצע עם תפר רציף. לאחר מכן נמשכים פעולות החייאה. אם ניתן לייצב את מצבו של החולה, לאחר 24-36 שעות מחזירים אותו לחדר הניתוח, פותחים את פצע הלפרוטומיה ומבצעים את השלב השני של הטיפול הניתוחי - כריתת טחול, תפירת פצעי כבד, פצעי מעיים עם תפירה מלאה של פצע הלפרוטומיה.
פגיעה במערכת השרירים והשלד בשלב הראשון מקובעים באמצעות סדי גבס, שברים של עצם הירך והשוק - בעזרת מוטות קיבוע חיצוניים.
פצעים ושברים פתוחים בחולים קשים לא עוברים טיפול כירורגי, אלא נשטפים רק בחומרי חיטוי, מסירים גופים זרים גלויים, דוקרים את הקצוות באנטיביוטיקה ומכוסים בתחבושות בחומרי חיטוי. במקרה של יציאות טראומטיות של הגפיים, מורחים מלחציים על הכלים הראשיים, הפצעים מטופלים במי חמצן וחומרי חיטוי, מוזרקים באנטיביוטיקה ומורחים תחבושות עם חומרי חיטוי. לאחר מכן, נמשך טיפול אינטנסיבי.
טיפול כירורגי בשברים פתוחים וקטיעות מבוצעים גם 24 שעות לאחר השלב השני של הניתוחים לפציעות בטן, תוך הפסקה בין פעולות אלו למשך 2-3 שעות, במיוחד אם נרשמה ירידה בלחץ במהלך הלפרוטומיה. ביצוע כל ניתוח בו-זמני על ידי שניים או שלושה צוותים של מנתחים אינו נכלל.
אוסטאוסינתזה בטבילה לשברים סגורים נדחתה ביום 6-8, אך אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית זעיר פולשנית של עצם הירך והשוק מתאפשרת ביום ה-3 על מנת להקל על הטיפול בנפגע ולהעניק לו ניידות רבה יותר.
Rare et al. הציע תכנית פשוטה יחסית המשקפת את האלגוריתם לטיפול בשברי עצם ארוכות בחולים עם פוליטראומה (ראה להלן).
השימוש בגישה גמישה כזו לטיפול ב"שברים עיקריים" בחולים עם פוליטראומה איפשר להפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים הכלליים. לפיכך, השכיחות של תסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים ירדה מ-40 ל-15-20%, דלקת ריאות ואלח דם - ביותר מפי 2. שיעור התמותה ירד בהתאם.
יש לומר כי "שליטה בנזק אורטופדי" אינה עמדה חדשה ביסודה. גישה אינדיבידואלית לטיפול בקורבנות קודמה על ידי מדעני בית במהלך 15-20 השנים האחרונות. תרומה גדולה להתפתחות בעיה זו ניתנה על ידי מומחים ממכון המחקר של סנט פטרבורג לרפואת חירום על שמו. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) והמחלקה לניתוחי שדה צבאיים של האקדמיה הרפואית הצבאית (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), שיצרו תוכניות טיפול וטקטיות שונות למתן סיוע לקורבנות עם טראומה משולבת, בהתאם לחומרת מצבם. פיתוחים דומים בוצעו מאז 1975 במכון המחקר של מוסקבה לרפואת חירום על שמו. N.V. סקליפוסובסקי (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). הכשרון של נציגי בית הספר לפוליטראומה בהנובר, שהציגו את המושג "בקרת נזקים" ב-1990, הוא שהם ביססו את הטקטיקה הזו בהתבסס לא רק על ניסיון קליני, אלא גם על מחקר מעמיק של שינויים במערכת החיסון. מערכת, שינויים ביוכימיים ושינויים מורפולוגיים בריאות, שאפשרו להחיב את בחירת טקטיקות הטיפול בהתאם לשילובים שונים של פציעות וחומרת מצבו של המטופל.
עלון טראומטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84
– – –
מסקנות 1. "בקרת נזקים" היא טקטיקה לטיפול בפוליטראומות מסכנות חיים וקריטיות, לפיה, בהתאם לחומרת מצבו של הנפגע, המוערכת לפי אינדיקטורים אובייקטיביים, בתקופה המוקדמת נעשה שימוש רק באותן שיטות שאינן גורמות הידרדרות חמורה במצבו של המטופל.
2. "בקרת פציעות אורטופדית" כולל נפגעים עם חומרת פגיעה כוללת לפי ISS של יותר מ-20 נקודות בנוכחות פגיעות חמורות בחזה, בגולגולת, באיברי הבטן ובמרחב הרטרופריטוניאלי.
3. "בקרת נזקים" בטראומטולוגיה של מערכת השרירים והשלד מורכבת משני שלבים. בשלב הראשון, תוך 24 שעות מרגע הפציעה בנפגעים במצב קשה, מבוצעים מינימום הליכים טראומטולוגיים (באופן שני לאחר ניתוחים במוח ובאיברים הפנימיים של הבטן) עם קיבוע של שברים עם גבס ו מכשירי קיבוע חיצוניים, ולאחר מכן טיפול אינטנסיבי. אוסטאוסינתזה בטבילה מתבצעת ביום ה-6-8 לאחר הפציעה כאשר מצבו של המטופל מתייצב לחלוטין (שלב שני).
4. בחולים קשים ביותר, ניתוחים של שניים או שלושה צוותים של מנתחים אינם נכללים בשלב מוקדם; אם מצבו של החולה מחמיר אפילו במהלך ניתוח מינימלי, נלקחת הפסקה בין הניתוחים להמשך טיפול נמרץ.
L I T E R A T U R A
1. גומננקו א.ק. הערכה אובייקטיבית של חומרת הפציעה. – סנט פטרסבורג, 1999-109 עמ'.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. מצבים קיצוניים של הגוף. – סנט פטרסבורג, 1999. – 109 עמ'.
3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. טקטיקות של טיפול בשברים בגפיים ב-Vestnik של טראומטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. 2005, מס' 1, עמ' 81-84 חולים עם פגיעה מוחית טראומטית. בספר. הליכים של הקונגרס הכלל-איגודי השלישי של טראומטולוגים ואורתופדים. מ' 1976 עמ'. 42-45.
4. סוקולוב V.A., Byalik E.I. ואחרים טקטיקות של טיפול כירורגי בשברים של עצמות ארוכות של הגפיים בתקופה המוקדמת של טראומה משולבת. הנחיות. מ' 2000. 17 עמ'.
5. ציבין יו.נ. הערכה רב-גורמית של חומרת ההלם הטראומטי. י. עלון הניתוחים. 1980, מס' 9, עמ'. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. וכו' טראומה מרובה ומשולבת, מלווה בהלם. קישינב, 1993, עמ'. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ועוד. ARDS, דלקת ריאות ותמותה בעקבות פציעה בבית החזה או שבר עצם הירך שטופלו בציפורן טרמדולרית עם רימינג או עם צלחת. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-א; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. הפרעות לויקוציטים-אנדותל הנגרמות על איסכמיה/פרפוזיה בוורידים פוסט נימיים. שוק. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Lung שינויים בטראומה ביתית. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. הערכת התועלת של טומוגרפיה ממוחשבת בהערכה הראשונית של הפטנט לטיפול נמרץ עם טראומה בחזה. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. המיקרו-סביבה החיסונית של המטומות של שבר אנושי/רקמות רכות והקשר שלה לחסינות מערכתית. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. מנגנונים מולקולריים של דלקת מוקדמת. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, ועוד. ניתוח משני גדול בחולי טראומה קהה ושחרור ציטוקינים perioperative: קביעת הרלוונטיות הקלינית של סמנים ביוכימיים. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, ועוד. דפוס הציטוקינים שנוצרו מראש ברקמה המושפעת לעתים קרובות מטראומה קהה. הלם 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal ועוד. "Damade contol" גישה לשיפור ההישרדות בפציעות בטן חודרות. J טראומה. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle וכו'. אורטופדיה לבקרת נזקים: דו"ח מקרה. י מטראומה 2002: 53, מס' 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID ועוד. קיבוע חיצוני כגשר ל- intramedullary
מסמר למטופלים עם מספר פציעות: אורטופדיה בקרת נזקים. J Trauma 2000; 48:
עבודות דומות:
גן "MADOU" מסוג משולב מס' 13 בשבקינו, חבל בלגורוד" MADOOU "גן ילדים מסוג משולב מס' 13 בשבקינו, אזור בלגורוד" תוכן I. מדור יעד בתכנית.. 3 שעות חובה..." הערות תוכניות עבודה של דיסציפלינות במבנה תכנית חינוכית בסיסית בהתמחות 23.05.03 Movable PRTPORTER PRTPORTER האמבטיה המשולבת החדשה ביותר Teuco השם הצרפתי מגדיר את מהות המוצר ומזכיר את מקורו של מעצבו. לאמבטיה משולבת חלקה זו יש צורה פשוטה ואלגנטית והיא מאוד פרקטית ומושלמת לשימוש יומיומי. יוצא מלמטה..."
"סעיף 2. תחומים כספיים ותקציביים 2.1. מדיניות מוניטרית ושערי חליפין המצב המוניטרי בשנת 2004 משך תשומת לב רבה יותר מאשר ב-3–4 השנים הקודמות. הסיבות העיקריות לכך היו האירועים ב...”
"האחריות שלי לחיים במושבה היא עליה. דוגמה אחת כזו היא הטרנספורמציה של תלמידיו הראשונים: זדורוב, בורון, וולכוב, בנדיוק, גוד וטראנטים, שזכו לחוויה של חיים פליליים נקיים מכל דיסציפלינה ואינם מכירים..."
2017 www.site - "ספרייה אלקטרונית בחינם - חומרים שונים"
החומרים באתר זה מתפרסמים למטרות אינפורמטיביות בלבד, כל הזכויות שייכות למחבריהם.
אם אינך מסכים שהחומר שלך פורסם באתר זה, אנא כתוב לנו, אנו נסיר אותו תוך 1-2 ימי עסקים.
מדי שנה עוברים עד 800 חולים עם שברים מרובים ומשולבים בעצמות הגפיים הזקוקים לאשפוז מטעמי חירום במחלקת המיון של מרכז הטראומה של בית החולים הרפובליקני הקליני בקאזאן. מתוכם, נפגעים עם פוליטראומה חמורה מהווים 12-15%. כל החולים עם פוליטראומה חמורה נמסרו למחלקת המיון של המרכז עם תסמינים של הלם טראומטי, לעתים קרובות במצב של תרדמת. המאמר מציג את התוצאות המיידיות של מתן טיפול מיוחד ל-180 חולים עם שברים מרובים חמורים בעצמות הגפיים, שנמסרו למחלקת המיון של מרכז הטראומה של בית החולים הרפובליקני הקליני. הכיוונים והשלבים העיקריים של טיפול ואמצעי אבחון עבור חולים עם פוליטראומה חמורה נקבעים, בהתאם לסוג וחומרת הפציעות, לחומרת מצבם של החולים. השיטה המוצדקת והעדינה ביותר לטיפול כירורגי בשברים מרובים של עצמות הגפיים בשלב הראשון של טיפול מיוחד היא השיטה של אוסטאוסינתזה טרנסוסאוס עם התקני קיבוע חיצוניים. בכל המקרים הושגו תוצאות טיפול חיוביות.
מקבע חיצוני
אוסטאוסינתזה טרנסוסוסית
שברים מרובים של הגפיים
פוליטראומה
1. Agadzhanyan V.V. פוליטראומה: בעיות ובעיות מעשיות // פוליטראומה. – 2006. - מס' 1. – עמ' 5-8.
2. Gaiko G.V. אימוביליזציה מונעת במערך הטיפול בחולים עם פוליטראומה / G.V. גאיקו, א.נ. קוסטיוק, א.נ. קוסיאקוב, או.א. קוסטיוק // פוליטראומה. – 2009. – מס' 2. – עמ' 5-12.
3. גילב י.ק. אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית עם סיכות נעילה בחולים עם פוליטראומה / Y.K. גילב, א.א. Pronskikh, A.Yu. מיליוקוב // פוליטראומה. – 2009. - מס' 1. – עמ' 53-57.
4. גומננקו א.ק. פוליטראומה. בעיות נוכחיות וטכנולוגיות חדשות בטיפול // טכנולוגיות חדשות בניתוחי שדה צבאיים וכירורגיה של פציעות בזמן שלום: חומרים של הבינלאומי. conf. – סנט פטרסבורג, 2006. – עמ' 4–14.
5. גומננקו א.ק. פוליטראומה: מחלה טראומטית, תפקוד לקוי של מערכת החיסון, אסטרטגיית טיפול מודרנית / E.K. גומננקו, V.K. קוזלוב. – סנט פטרסבורג, 2008. – 608 עמ'.
6. קולטוביץ' P.I. אבחון וטיפול בפצעים משולבים של פיצוץ מוקשים בבטן בשלבי פינוי רפואי של הכוחות הפנימיים של משרד הפנים של רוסיה: תקציר התזה. ...דיס. דוקטורט. דבש. Sci. – מ', 2008.
7. קורז' א.א. עקרונות טיפול מבוים בשברים פתוחים // אורטופדיה, טראומטולוגיה ותותבות. – 2007. – מס' 2. – עמ' 73-47.
8. פרונסקיך א.א. טקטיקות לטיפול בפגיעות במערכת השרירים והשלד בחולים עם פוליטראומה // פוליטראומה. – 2006. - מס' 1. – עמ' 43-47.
9. סחנו I.I., סחנו וי.אי. רפואת אסונות (נושאים ארגוניים). - M. : GOU VUNMC משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, 2001. - 560 p.
10. סוקולוב V.A. מניעה וטיפול בסיבוכים של פוליטראומה בתקופה שלאחר ההחייאה // עלון טראומטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. – 2002. - מס' 1 – עמ' 78-84.
11. סוקולוב V.A. "בקרת נזקים" - מושג מודרני לטיפול בנפגעים עם פוליטראומה קריטית // עלון טראומטולוגיה ואורתופדיה על שם. נ.נ. פריורובה. – 2005. - מס' 1. – עמ' 81-84.
12. Chikin A.U. מתודולוגיה להערכת מוכנות בית חולים למתן סיוע לנפגעים עם טראומה משולבת קשה / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // חומרים של הקונגרס XI של מנתחים של הפדרציה הרוסית. – וולגוגרד, 2011. – עמ' 636.
מבוא. מצבי חירום המלווים בפיצוצים, שריפות, הרס, עם סיכון גבוה לנזק תרמו-מכני, הם הגורם להופעת הסובלים מפוליטראומה, יותר ממחציתם במצב קשה.
הרפובליקה של טטרסטן בכלל, והעיר קאזאן בפרט, הן טריטוריות עם ריכוז גבוה של גורמי סיכון למצבי חירום מסוג זה. מדובר בתעשיות המשתמשות בפחמימנים וחומרים דליקים ומתפוצצים אחרים, בצינורות מוצרים ובנתיבי הובלה.
תאונות דרכים (RTA) הן מקור אינסופי של אנשים שנפגעו מפוליטראומה. באופן כללי, ברפובליקה של טטרסטן מספרם מגיע ל-10-12 אלף איש בשנה.
במדינות מתועשות, פציעה היא סיבת המוות העיקרית של אנשים מתחת לגיל 40. בקבוצת הגיל שנה עד 34 שנים, פציעה היא סיבת המוות העיקרית, ובקרב מתבגרים וגברים צעירים נתון זה עומד על 80%. פציעות מכניות משולבות הן אחד הגורמים המובילים לתמותה באוכלוסיית הפדרציה הרוסית מתחת לגיל 39-44 שנים. מקום מיוחד תופסות תאונות דרכים, ששיעור התמותה שלהן מגיע ל-60%.
חולים עם פוליטראומה חמורה מייצגים קטגוריה מיוחדת של חולים עם פגיעות קשות ומורכבות במערכת השרירים והשלד. המאפיינים של פציעות כאלה כוללים הלם ואובדן דם מסיבי חריף, המלווים את השברים המרובים החמורים ביותר של עצמות הגפיים ופציעות נלוות, כמו גם התפתחות של סיבוכים חמורים מוקדמים ממערכת קרישת הדם, הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה ואחרים. מערכות, שמובילות לעתים קרובות למוות. התמונה הקלינית וחומרת מצבם של המטופלים מחמירות משמעותית על ידי השילוב התכוף של שברים בגפיים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה, טראומה קשה בחזה ובבטן.
נכון להיום, בעיית הטיפול בפוליטראומה חמורה נמצאת במוקד תשומת הלב של רוב הרופאים האורטופדיים בארצנו ומחוצה לה.
התמותה בפוליטראומה חמורה מגיעה ל-40% ומעלה. הסיבות העיקריות למוות בשעות הראשונות לאחר פוליטראומה חמורה הן הלם ואיבוד דם מסיבי חריף, ובהמשך - הפרעות מוחיות קשות וסיבוכים נלווים. בין הסיבוכים המוקדמים של פוליטראומה, סיבוכים ממערכת קרישת הדם מגיעים תחילה. השכיחות של פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, על פי הספרות, היא 60-80%, תסחיף ריאתי מצוי ב-2-10% מהמקרים. סיבוך חמור נוסף של שברים מרובים בעצמות הגפיים, כמו גם פציעות נלוות, הוא התפתחות תסמונת תסחיף שומן, שאינה נחותה בתדירות מסיבוכים תרומבואמבוליים ורידים.
בין הסיבוכים המאוחרים של פציעות מרובות בעצמות השלד, המביאות לעיתים קרובות לנכות קבועה וירידה באיכות החיים, יש צורך לציין את ההתגבשות המאוחרת של השברים, היווצרותם של מפרקים כוזבים, התפתחות התכווצויות מתמשכות ועיוות של ארתרוזיס של השברים. מפרקים של הגפיים. שיעור הנכות מגיע ל-25-45%.
הופעתו של מרכיב פונקציונלי בלתי תלוי חשוב - תסמונת החמרה הדדית של פציעות במקרה של פציעה משולבת, מגבירה באופן משמעותי את חומרת הפציעות הכוללת, וגורמת לבלתי נמנע של מוות. בחירת העיתוי והנפח של התערבויות כירורגיות חשובה לתוצאה חיובית בטיפול בנפגעים עם פציעות נלוות.
טיפול בשברים בעצמות הגפיים בפוליטראומה חמורה הוא אחת הבעיות הדוחקות ביותר של הטראומה והאורטופדיה המודרנית. טיפול כירורגי הוא כיום הטיפול העיקרי בשברים מרובים בעצמות הגפיים ובשילובים של שברים עם פגיעה מוחית טראומטית קשה ונזק לאיברים פנימיים. יחד עם זאת, רוב הטראומטולוגים דבקים בתפיסה של טיפול כירורגי מוקדם בשברים. בעשורים האחרונים, הרעיון של ארגון תהליך הטיפול ומתן טיפול מוסמך במיוחד לחולים עם פוליטראומה קשה, תוך התחשבות בעקרון בקרת הנזקים בעת אשפוזם למיון של בתי חולים מיוחדים של מרפאות רב-תחומיות, הפך לרלוונטי יותר ויותר.
חומרים ושיטות מחקר. מדי שנה עוברים בממוצע עד 5,700 חולים הזקוקים לאשפוז מסיבות חירום ודחופות במחלקת המיון של מרכז הטראומה של בית החולים הרפובליקני הקליני של קאזאן (מרכז טראומה ברמה I), מתוכם כ-760-800 חולים עם שברים מרובים בעצמות ופציעות נלוות. מתוך מספר זה, נפגעים עם פוליטראומה חמורה (שברים מרובים חמורים בעצמות הגפיים, פציעות משולבות - שברי עצם בשילוב עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה, פגיעות בחזה ובבטן) מהווים 12-15%. ברוב המקרים מדובר בחולים עם פגיעה מוחית משולבת חמורה (שברים קיצוניים בעצמות, חבלות מוחיות קשות או בינוניות, המטומות תוך גולגולתיות). חולים עם שברים חד-לוקאליים מרובים בעצמות הגפיים בשילוב עם פגיעה מוחית טראומטית קלה, פגיעות בחזה ובאיברי הבטן מהווים כ-35-40% מסך הנפגעים עם פוליטראומה. במקביל, מדי שנה גדל בהדרגה מספר האנשים הזקוקים לסיוע חירום ומיומן.
כל הנפגעים עם פוליטראומה חמורה נלקחו למחלקת המיון של המרכז עם תסמינים של הלם טראומטי (בדרך כלל דרגה III-IV). לחולים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה נלווית היו דרגות שונות של אובדן הכרה עמוק. כל זה הצריך נקיטת אמצעי חירום למתן טיפול רפואי מיוחד. כאשר חולים מאושפזים במצב של הלם טראומטי חמור, אמצעים נגד הלם קודמים. כל מכלול האמצעים הטיפוליים והאבחוניים מתבצע על רקע טיפול נגד הלם. סיוע חירום לנפגעים ניתן בחדר ניתוח הלם של המיון.
זיהינו את הכיוונים והשלבים העיקריים של טיפול ואמצעי אבחון למטופלים עם פוליטראומה חמורה עם קבלתם למיון של מרכז הטראומה: דיוק וזמן אבחון של כל סוגי הפציעות, כולל בדיקה קלינית ורנטגן מלאה. ; עדכניות והתאמה של מתן טיפול מיוחד, כולל טיפול מוסמך ביותר, בחירת שיטת טיפול, שיטת מיקום מחדש וקיבוע של שברים; עדכניות ונכונות של יישום מניפולציות רפואיות ועזרים כירורגיים; המשכיות בטיפול בחולה (עקרון בקרת נזקים). יש לציין כאן כי רצף הטיפול, יישום מערך אמצעי טיפול, לרבות הליכים כירורגיים, צריכים להתבצע בהתאם לסוג וחומרת הפציעות הקובעות התפתחות אפשרית של מחלה טראומטית.
במקרה של שברים בעצמות הגפיים בשילוב עם פגיעות באיברים פנימיים, המטומות תוך גולגולתיות, התערבויות כירורגיות להתוויות חירום מבוצעות על ידי שני צוותי ניתוח או יותר בחדר ניתוח הלם של המיון. הפחתה כירורגית וייצוב של שברים הוא מרכיב חיוני בטיפול נגד הלם ומניעת סיבוכים של מחלה טראומטית. תנאי הכרחי למתן סיוע הוא הדיוק של מניפולציות כירורגיות ומזעור זמן ההתערבות הכירורגית.
במקרה של פציעות משולבות חמורות בחולים במצב קשה, יש לצמצם את מתן טיפול כירורגי מיוחד (עקרון בקרת נזקים). בשלב הראשון של הטיפול, במקביל לטיפול נגד הלם, מתבצעות התערבויות כירורגיות באיברים חיוניים (הסרת המטומות תוך גולגולתיות, עצירת דימום חיצוני ופנימי). התערבויות כירורגיות לשברים בעצמות הגפיים מבוצעות באיחור לאחר שהנפגעים הוצאו ממצב של הלם חמור והפרמטרים הפיזיולוגיים העיקריים נורמלו. ניסיון להפחית באופן כירורגי שברים בגפיים בחולים עם פוליטראומה חמורה הנמצאים במצב קריטי עלול להוביל להחמרת הלם עם מוות אפשרי. בשלב זה של הטיפול, יש צורך להגביל את עצמו לקיבוע מוחלט (סד) של הגפיים הפגועים.
במקרה של שברים חד-לוקאליים מרובים בעצמות הגפיים ללא איום של דימום, מתבצעות התערבויות כירורגיות לאחר הוצאת הקורבנות מהלם וייצוב לחץ הדם. הפחתה כירורגית של שברים וייצוב שברי עצמות היא המדד החשוב ביותר שמטרתו ביטול מוקדים שוקוגניים ומניעת התפתחות אפשרית של תסמונת תסחיף שומן והפרעות במערכת קרישת הדם. שיטת הטיפול המוצדקת ביותר כאשר מטופלים מאושפזים בבית חולים בשלב מחלקת הקבלה והאבחון היא אוסטאוסינתזה טרנסוסוסית עם מכשירי קיבוע חיצוניים. במקרה של שברים פתוחים, על פי אינדיקציות חירום, מבוצעים טיפול כירורגי ראשוני ואוסטאוסינתזה טרנסוסאוס בשליטה חזותית. עבור שברים סגורים של עצמות הגפיים, התערבויות כירורגיות מתבצעות על פי אינדיקציות דחופות. הפחתה כירורגית מושגת על שולחן ניתוחים אורטופדי; נעשה שימוש באוסטאוסינתזה טרנסוסוסית סגורה עם התקני קיבוע חיצוניים.
במקרה של תסחיף שומן מאיים או מפותח, מתבצעות התערבויות כירורגיות לפי אינדיקציות חירום על מנת לייצב שברי עצם. נעשה שימוש באוסטאוסינתזה טרנסוסוסית סגורה עם התקני קיבוע חיצוניים.
כאשר מאושפזים מטופלים עם שברים בעצמות הגפיים על רקע פוליטראומה חמורה, בהתאם לסוג וחומרת הפציעות, מצב המטופלים, עבור אינדיקציות חירום (דחופות), אוסטאוסינתזה טרנסוסוסוסית לפי איליזארוב משמשת ביותר. שיטה עדינה של טיפול כירורגי. פיתחנו והשתמשנו בהצלחה בתצורות מקוריות המבוססות קלינית וביומכנית של התקני קיבוע חיצוניים המבוססים על שיטת G.A. Ilizarov, כמו גם שיטות של טיפול כירורגי של שברים. הפחתה סגורה סימולטנית על שולחן הניתוחים האורטופדי מושגת בזמן הקצר ביותר האפשרי (5-10 דקות). הרדמה - הרדמה או חסימה סגמנטלית מרכזית, בהתאם לסוג הנזק.
ככלל, המכשיר מורכב מ-2-3 תומך קשת או טבעת של ערכת Ilizarov עם סוגריים המחוברים זה לזה באמצעות מוטות הברגה. מוטות בורג עצם שאנטים מוכנסים לתוך השברים מעל ומתחת לאתר השבר, אשר קבועים בסוגריים על תמיכות המכשיר. שברי ביניים גדולים בשברים מפורקים וכפולים קבועים גם עם ברגי שאנטס או פינים עם מעצורים. על ידי הזזת התומכים לאורך מוטות הברגים של השאנטים, מושגת מיקום השבר מחדש. לאחר השגת מיקום מחדש של השבר, ההתקן עובר למצב קיבוע יציב.
על ידי שיפור מצבם של החולים במגמה להפעלתם המוקדמת, במספר מקרים (ככלל, עם שברים בעצמות הירך והשוק), ניתן להחליף את מנגנון הקיבוע החיצוני במבנים צוללים מודרניים שונים - ה. עקרון בקרת נזקים בטראומה. בתהליך של התערבות כירורגית חוזרת, מכשיר הקיבוע החיצוני מפורק ברצף מבלי להפריע למיקום מחדש של השבר שהושג קודם לכן. עבור שברים של עצמות צינוריות ארוכות, אוסטאוסינתזה עם סיכות נעילה משמש. עבור שברים peri-ו תוך-מפרקיים, ככלל, לוחות מיוחדים שונים משמשים כדי להבטיח osteosynthesis יציב. אי מוביליזציה חיצונית נוספת של הגפיים אינה משמשת. הדבר תורם להופעת תנועות פעילות מוקדמות במפרקים, וכן להעמסת גפיים פגומות, שהיא מניעת התפתחות אפשרית של התכווצויות מפרקים מתמשכות, וכן תנאי לשיקום תפקודן של גפיים שנפגעו.
באיור. 1 (א, ב, ג) מציג צילומי רנטגן עם קבלתו למיון של מרכז הטראומה של מטופל ל', יליד 1971, סיפור מקרים מס' 14536, שטופל במרפאה הטראומטית מיום 15.05. ליום 14/06/2010 נמסר באמבולנס בחירום ביום 15/05/2010 לא ידועות נסיבות הפציעה, שנמצאו על ידי עוברי אורח על המדרכה הסמוכה לביתו. עם הקבלה הוערך המצב חמור ביותר. נבדק על ידי צוות תורן המורכב מטראומטולוגים, נוירוכירורג, כירורג ומחייאה בחדר ניתוח הלם במיון. Dz: פציעה משולבת קשה. פגיעה קרניו-מוחית פתוחה, חבלה בינונית במוח, שבר פתוח של פירמידת העצם הטמפורלית, דימום אוטו-דימום מימין. שבר פתוח של הלסת התחתונה מימין. שבר סגור של הצוואר הניתוחי של כתף ימין עם תזוזה קלה של השברים. שבר סגור של עצם הירך השמאלית הפרוקסימלית עם שברים עקורים, שבר תוך מפרקי סגור של האפימטפיזה הדיסטלית של עצם הירך השמאלית עם שברים עקורים. שבר סגור של השוק השמאלי עם עקירה של שברים. הלם III דרגה.
עם הקבלה, החלו בצעדי החייאה. בדיקה קלינית ורדיולוגית על רקע טיפול החייאה. הגפיים הפגומות סדקות. לאחר החייאה ראשונית ואמצעי אבחון, אושפז החולה ביחידה לטיפול נמרץ. עם נורמליזציה של המצב הכללי ופרמטרים קליניים ומעבדתיים עיקריים, ביום 18.5.2014, הועבר למחלקה הטראומטית המתמחה. לאחר בדיקה מקיפה בוצעו ניתוחים: 25/05/2014 - טיפול דחוי ראשוני בשבר הלסת התחתונה, סד. 06/01/2014 - הפחתה פתוחה של שבר בחלק הפרוקסימלי של עצם הירך השמאלית, אוסטאוסינתזה עם סיכת נעילה. אוסטאו-סינתזה טרנסוסאוס באמצעות מכשיר קיבוע חיצוני לשבר תוך מפרקי של האפימטפיזה הדיסטלית של עצם הירך השמאלית. אוסטאו-סינתזה טרנסוסאוס באמצעות מכשיר קיבוע חיצוני לשבר של עצם השוק השמאלי. מיקום מחדש הושג על שולחן הניתוחים. שוחרר עם שיפור ב-14 ביוני 2014.
א) 
ב)
V)
אורז. 1. צילומי רנטגן של שברים בעצמות הגפיים התחתונות של חולה ל', יליד 1971, מקרה קליני 14536 עם פוליטראומה קשה (א - חלק פרוקסימלי של עצם הירך השמאלית, ב - שבר תוך מפרקי של האפימטפיזה הדיסטלית של שמאל עצם הירך, c - שבר מכווץ תוך מפרקי של עצם הירך השמאלי).
באיור. 2 (א, ב, ג) מציג צילומי רנטגן עם קבלתו למיון של מרכז הטראומה של חולה ע', יליד 1953, סיפור מקרים מס' 150, שטופל במרפאה מיום 16.01. ליום 02/10/2008 נמסר באמבולנס בחירום מזירת התאונה ביום 16/01/2008 נפגע מרכב. עם הקבלה הוערך המצב חמור ביותר. Dz: פוליטראומה חמורה. שבר פוליפרגמנטרי פתוח של עצמות רגל שמאל. שבר כפול פתוח של עצמות רגל ימין. שבר סגור של השליש האמצעי של עצם הזרוע הימני. הלם III-IV דרגה. שיכרון אלכוהול.
עם הכניסה, ננקטו אמצעים מקיפים נגד הלם. לאחר הוצאת הקורבן מהלם ונורמליזציה של הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים העיקריים, הוא נלקח לחדר הניתוח. הניתוח בוצע: טיפול כירורגי ראשוני בשברים בעצמות רגל ימין ושמאל, אוסטאוסינתזה טרנסוסאוס עם מכשירי קיבוע חיצוניים. הגפה העליונה הימנית מקובעת בסד גבס. לאחר 7 ימים בוצעה אוסטאוסינתזה של שבר עצם הזרוע הימני באמצעות סיכת שטרנברג. לאחר 4 חודשים, עקב התגבשות מושהית של שברי עצם השוק והיווצרות מפרקים מזויפים בגובה השליש התחתון של שתי השוקיות, פורקו מכשירי הקיבוע החיצוניים ובוצעה אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית של השוק השמאלי והימין עם סיכות נעילה. . המטופל שוחרר עם שיפור במצב משביע רצון.
א) 
ב)
V)
אורז. 2. צילומי רנטגן של מטופל E., יליד 1953, סיפור מקרה מס' 150 עם שברים מרובים חמורים בעצמות הגפיים (א - לפני ניתוח; ב - במהלך טיפול במכשירי קיבוע חיצוניים; ג - שלב של אוסטאוסינתזה פנימית של עצם הזרוע)
תוצאות הטיפול והדיון בהן. התוצאות המיידיות של טיפול מיוחד ומוסמך מאוד הוערכו ב-180 חולים עם פוליטראומה חמורה של עצמות הגפיים שנמסרו למחלקת המיון של המרכז לטראומה לתקופה 2012-2013. תוצאות קטלניות בתקופה המיידית לאחר האשפוז (במחלקת מיון, הרדמה וטיפול נמרץ) נצפו ב-22. מדובר בנפגעים שהובאו למיון במצב קשה ביותר, בחלק מהמקרים, במצב סופני, שנפגעו כתוצאה ממיון. נפילה מגובה רב, או תאונת דרכים.-תאונות תחבורה. לכל הקורבנות ניתנה סיוע חירום מיוחד ומוכשר ביותר. בהתאם לסוג הפציעה ולחומרת המצב הכללי של המטופלים, הם עברו התערבויות כירורגיות עבור אינדיקציות חירום או דחופות (מתעכבות עקב המצב החמור ביותר לאחר טיפול מורכב נגד הלם). כל החולים שטופלו עם שברים מרובים ומשולבים חמורים של עצמות הגפיים הראו תוצאות טיפול חיוביות בזמן השחרור.
לפיכך, האלגוריתם למתן טיפול מיוחד, לרבות מוסמך במיוחד, לנפגעים עם פוליטראומה חמורה המאושפזים במיון של מרכז טראומה ברמה I נקבע תוך התחשבות בסוג וחומרת הפציעות, בחומרת המצב הכללי של החולים. , ומידת ההלם הטראומטי.
כל האמצעים הטיפוליים והאבחוניים בוצעו על פי אינדיקציות חירום או דחופות על רקע טיפול מורכב נגד הלם.
במקרה של שברים בעצמות הגפיים בשילוב עם המטומות תוך גולגולתיות מגיעות טראומה סגורה לחזה ולבטן עם דימום פנימי מאיים, פינוי המטומה עם ביטול דחיסה של המוח, עצירת דימום פנימי בשיטות העדינות ביותר. לקדמת הבמה. לאחר הפסקת דימום תוך בטני במקרה של טראומה קשה לאיברים פנימיים, ניתן לבצע התערבויות כירורגיות משקמות חוזרות באיברי הבטן לאחר הפסקת תופעות ההלם הטראומטי (עקרון בקרת נזקים). במקביל, במקרים של הלם טראומטי חמור עם איום על חיי הנפגעים, מתבצעות התערבויות כירורגיות בגפיים פגועות על פי אינדיקציות דחופות באופן מושהה לאחר החלמה מהלם ונורמליזציה של הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים העיקריים. במקרים אלה, קיבוע מוחלט של גפיים פגועות מתבצע באמצעות סדים או גבס. אימוביליזציה מלאה היא גם אמצעי אנטי-הלם אמין המסייע במניעת התפתחות אפשרית של סיבוכים של מחלה טראומטית.
במקרה של עוויתות ומחיצות של הגפיים, בשלב הראשון של טיפול נגד הלם, דימום חיצוני מופסק זמנית על ידי הפעלת חוסם עורקים או מהדק המוסטטי. טיפול כירורגי ראשוני עם היווצרות גדם גפה עבור אינדיקציות חירום מתבצע לאחר שהנפגע החלים לחלוטין מהלם.
במקרה של שברים חמורים, כולל שברים מרובים של עצמות האגן והגפיים ללא איום של דימום, מיקום כירורגי וייצוב השברים מתבצע על פי אינדיקציות דחופות, גם לאחר הפסקת תופעות הלם טראומטי, מנרמל את הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים העיקריים בתנאי חדר ניתוח הלם של המיון. יחד עם זאת, מיקום מחדש וייצוב של שברי עצמות הוא המדד החשוב ביותר שמטרתו ביטול מוקדים שוקוגניים ומניעת התפתחות אפשרית של סיבוכים כתוצאה מפגיעה במערכת ריאולוגיה וקרישת דם (תסמונת תסחיף שומן, פלבוטרום ורידי). השיטה המוצדקת והעדינה ביותר לטיפול כירורגי כאשר מטופלים מאושפזים בבית חולים היא אוסטאוסינתזה טרנסוסאוס עם התקני קיבוע חיצוניים. יחד עם זאת, בעתיד, אין להוציא מכלל אפשרות כי מכשיר הקיבוע החיצוני יוחלף במבנים צוללים על מנת לשחזר במהירות את התפקוד של מקטעים פגועים של מערכת השרירים והשלד (בקרת נזקים בטראומה ואורתופדיה).
בכל המקרים של מתן טיפול מיוחד, לרבות מוסמך במיוחד, לחולים עם פוליטראומה חמורה של עצמות הגפיים, התקבלו תוצאות טיפול מיידיות חיוביות.
סוקרים:
Mikusev I.E., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, פרופסור במחלקה לטראומה ואורתופדיה של האקדמיה הרפואית הממלכתית של קאזאן של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, קאזאן.
Skvortsov A.P., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לטראומה ואורתופדיה של האקדמיה הרפואית הממלכתית של קאזאן של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, קאזאן.
קישור ביבליוגרפי
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. עקרונות של מתן טיפול מיוחד למטופלים עם שברים מרובים חמורים של עצמות הגפיים במרכז טראומה ברמה I בשלב הנוכחי. בקרת נזקים בטראומטוולוגיה // בעיות מודרניות של מדע וחינוך. – 2014. – מס' 3.;כתובת אתר: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (תאריך גישה: 02/01/2020). אנו מביאים לידיעתכם מגזינים בהוצאת ההוצאה "האקדמיה למדעי הטבע"
- מחלת מדלונג (O.W. Madelung, כירורג גרמני, 1846-1926; שם נרדף: Madelung's deformity, chronic subluxation of the hand) היא דיספלזיה פיזיקלית מקומית, המאופיינת בקיצור רדיוס ונקע (subluxation) של האולנה, המתבטאת חיצונית על ידי בליטה של ראש היד...
חדשות על יישום מעשי של תפיסת "בקרת נזקים" בטיפול בשברים בעצמות ארוכות של הגפיים בחולים עם פוליטראומה
- סוכנות אנאנובה מדווחת על מחקר מעניין שערכה קבוצת רופאים מדנמרק. צוות מומחים מבית החולים האוניברסיטאי ביספברג (קופנהגן), בראשות אן מולר, מצא שבקרב חולים שעוברים ניתוח ברגל, לא מעשנים או נמנעים
- כפי שדיווחו כלי תקשורת ישראליים ב-10 בדצמבר, במהלך מבצע מורכב בן 24 שעות (!), הצליחו מנתחים להציל את חייו של חייל ישראלי שספג פצע ראש קשה בשבוע שעבר כתוצאה מירי עם מחבלים פלסטינים סמוך להתנחלות היהודית. של קדים. לפי
דיון יישום מעשי של המושג "בקרת נזקים" בטיפול בשברים של עצמות ארוכות של הגפיים בחולים עם פוליטראומה
- בינואר היה שבר בקונדיל של השוקה, ניתוח - אוסטאוסינתזה עם 3 ברגים, סיבוך של סטפילוקוקוס במפרק הברך. התחלתי בשיקום באפריל, הכל מתנהל לפי התוכנית, אבל הקרסול שלי מתנפח בערב, הברך עדיין לא חזרה למידותיה. מתי אתה חושב שהרגל
- באפריל 2000 עברתי ניתוח אוסטאוסינתזה לשברים בצוואר עצם הזרוע ושליש האמצעי של עצם הירך. עד היום אין איחוי מוחלט של עצם הירך. האם מדובר בעיכוב בהיתוך, אם כן, מהן הסיבות האפשריות? אני בן 38, נפצע כתוצאה מתאונה.
5092 0
שיפור מתן הטיפול בפוליטראומה הוא אחד הנושאים הדחופים ביותר של הטראומה המודרנית, שכן הם הגורם העיקרי לתמותה בקרב צעירים ובני גיל העמידה ותורמים להתרוקנות האוכלוסיה הרוסית.
המחצית השנייה של המאה ה-20 הייתה תקופה של התקדמות משמעותית בטיפול בפציעות קשות, בעיקר במדינות מערביות מפותחות.מספר מקרי המוות מפוליטראומות ירד פי 2ועוד עם אותה ירידה במספר הנכים לצמיתות; זמן הטיפול הצטמצם פי 4.
בתחילת שנות ה-80 של המאה ה-20, הוצע המושג של טיפול מלא מיידית (ETC), אשר מרמז על טיפול כירורגי בכל הפציעות, הן בבטן והן באורטופדיה, ב-24 השעות הראשונות. הוא שימש באופן אוניברסלי בכל החולים ללא קשר ל חומרת והיקף הנזק. ההצלחה הוקלה על ידי פיתוח שיטות חדשות לאוסטאוסינתזה - ראשית, אוסטאוסינתזה יציבה על פי עקרונות AO-ASIF, ולאחר מכן אוסטאוסינתזה נעילה זעיר פולשנית של עצמות ארוכות. לאחר אוסטאוסינתזה, המטופלים הפכו לניידים, דחפי הכאב מאזור השבר פסקו והדימום הפסיק. הייתה השפעה כלכלית, שכן זמן הטיפול הצטמצם מספר פעמים.
עם זאת, בסוף שנות ה-80 התברר ש-ETC אינו אוניברסלי ויעיל רק בחולים שלא היו להם פציעות קריטיות, למרות שהם היוו את הרוב. פרוצדורות כירורגיות ממושכות בתקופה המוקדמת של פוליטראומה הובילו למוות, במיוחד בחולים עם פגיעות מוחיות משמעותיות בבית החזה, בבטן ובמוח. מוות החולים אירע הן בשעות הראשונות לאחר הפציעה במהלך פעולות אלו, והן ביום ה-5-7 מסיבוכים קשים שהתפתחו - תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים, אי ספיקת איברים מרובה, דלקת ריאות, אלח דם.
כדי לשפר את התוצאות של הפוליטראומות הקשות ביותר, הציע בית הספר בהנובר בשנת 1990 את מה שנקראבקרת נזקים (בקרת נזקים), לפיו הטיפול הכירורגי בפגיעות הן באיברים הפנימיים והן במערכת השרירים והשלד חולק ל-2 שלבים: ביום הראשון בוצעו פעולות קצרות מצילות חיים מינימליות כמו טריפינציה של דקומפרסיה או מיני-טרפינציה של הגולגולת לאפי. - ו-subdural hematomas, laparotomy עם יישום של מלחציים על pedicle של הטחול וטמפונדה של קרע בכבד, ניקוב epicystomy וכו ', ושברים של עצמות גדולות, בעיקר הירך, היו מקובעים עם התקני קיבוע חיצוניים. לאחר מכן המטופל קיבל טיפול אינטנסיבי עד להתייצבות מוחלטת של אינדיקטורים המודינאמיים ואחרים להומאוסטזיס, ולאחר 1-2 ימים בוצע ניתוח שחזור באיברים הפנימיים ולאחר 5-7 ימים בוצע אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית של שברים בעצמות ארוכות. . טקטיקה זו שיפרה משמעותית את תוצאות הפוליטראומות הקשות ואיפשרה להציל את חייהם ובריאותם של קורבנות חסרי תקווה בעבר עם פרוגנוזה גרועה. פרוטוקולי בקרת פציעות נפרדים זוהו עבור פציעות בטן, בית החזה, טראומטיות במוח, בעמוד השדרה ובאורטופדיה עם קיצורים מתאימים. לדוגמה, DCA ראשי תיבות של damage control abdomen, כלומר. בקרת נזקי בטן, DCO - אורטופדיה בקרת נזקים, כלומר. בקרת נזקי ODA.
המונח "בקרת נזקים" עדיין אינו ידוע לרוב הטראומטולוגים הביתיים, ועדיין ישנן המלצות לנתח נפגעים עם פוליטראומה על ידי צוותים 2 ו-3, לבצע קטיעות במקרה של לחץ דם נמוך, לבצע אוסטאוסינתזה פתוחה של עצם הירך במקרה של פגיעה מוחית קשה ביותר וכו'. זוהי תפיסה שגויה כי התערבויות כירורגיות הן אמצעים נגד הלם, למרות הטראומה הנוספת שהן גורמות. למעשה, כל ניתוח הוא תוקפנות ובמידה זו או אחרת מחמיר את מצבו של החולה.
אצל נפגע מדמם עם פוליטראומה, אפילו כמות קטנה של אובדן דם ניתוחי עלולה להיות קטלנית.
לפי ציון חומרת פציעות AIS, המקובל כיום ברוב המדינות, פציעות קריטיות נחשבות לפציעות, למעלה מ-25% מהן קטלניות. אלה כוללים המטומות תוך גולגולתיות בנפח של 80 סמ"ק, hemothorax גדול דו צדדי, קרעים מרובים של הכבד עם hemoperitoneum של יותר מ-1500 מ"ל, מספר רב של שברי אגן לא יציבים עם קרע של המפרקים ופציעות דומות בכל אחד מ-7 האזורים האנטומיים של האדם. גוּף. פציעות אלו תואמות לציון AIS של 5. אותו מצב נוצר אם למטופל יש בו זמנית 2 פציעות או יותר עם ציון 4 ב-AIS, כלומר. פציעות מסכנות חיים.
הבסיס להכנסת מערכת "בקרת הנזק" היו מחקרים אימונולוגיים של נפגעי פוליטראומה שנערכו בשנות ה-80-90 של המאה ה-20 (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). לפי מחקרים אלו, נזק, דהיינו. הרס רקמות גורם לתגובה דלקתית מקומית עם עלייה בריכוז הכולל של ציטוקינים פרו-דלקתיים. רמות הציטוקינים מתואמות עם מידת הנזק של הרקמה הרכה והעצם. התגובה הדלקתית המקומית מפעילה לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים, הנצמדים לתאי אנדותל נימיים ומעוררים שחרור של רדיקלים חופשיים של חמצן ופרוטאזות, וכתוצאה מכך פגיעה בדופן כלי הדם, המובילה לבצקת אינטרסטיציאלית. כל התהליכים הללו ידועים בחו"ל כתסמונת אי-תפקוד רב-איברים, ובארצנו כתסמונת DIC, שנחקרה על ידי אק"ד. א.פ. וורוביוב ובית ספרו. שחרור של אינדיקטורים דלקתיים ותוצרים של תאים פגומים מייצר שינויים דלקתיים מערכתיים המקלים על ידי רקמות איסכמיות, מתות ונגועות. זה מסביר את השכיחות הגבוהה של סיבוכים זיהומיים (בעיקר דלקת ריאות) אצל נפגעים וסיבוכים ספציפיים כמו ARDS, MODS מוקדם וכו'.
על מנת ליישם את בקרת הנזקים בפועל, יש צורך בהערכה מדוקדקת של 3 גורמים.
. חומרת הפציעה הראשונית (מכה ראשונה).
מבנה ביולוגי של החולה (גיל, משקל גוף, מחלות נלוות).
מספר פעולות הטראומה ההכרחיות, משך הזמן הצפוי ואופיים הטראומטי (איבוד דם). פעולות אלו הן המכה השנייה לפצועים קשה.
המנגנונים הבסיסיים של ההלם השני הקטלני אינם מובנים במלואם, אך ברור שהם מאופיינים בדלקת מערכתית בשילוב עם נזק מיקרו-וסקולרי, בצקת אינטרסטיציאלית מתגברת, במיוחד של הריאות, ואי ספיקת איברים מרובה. זה יכול להסביר את מקרי המוות של אנשים פצועים קשה שעברו מספר ניתוחים, אובדן הדם פוצה באופן רשמי על ידי עירוי של דם התורם, מאזן החומצה-בסיס והאלקטרוליטים עבר מנורמל, ובכל זאת מתפתחים סיבוכים קשים לאחר 1- 2 ימים.
עם ההתקדמות בטכנולוגיית המעבדה, זה הופך להיות אפשרי לכמת את התגובה הדלקתית לפציעה ולפרוצדורות כירורגיות. סמני הדלקת הם אינטרלפטינים. הסמן האמין ביותר התברר כאינטרלפטין-6, שניתן להשתמש בו כדי לחזות את התפתחות תסמונת DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).
מערכת בקרת הנזקים באורטופדיה משמשת רק לשברים בעצם הירך, אגן עם פגיעה בחצי הטבעות הקדמיות והאחוריות, שברים מרובים בעצמות הארוכות של הגפיים התחתונות, יציאות של עצם הירך והשוק. חשיבות רבה היא הנזק שאליו אזורים קשורים לפגיעה בשריר-שלד. טראומה בחזה סגור ו-TBI משפיעים ביותר על תוצאות הפציעה והתפתחות סיבוכים. פגיעה חמורה בחזה סגור מלווה תמיד בנזק פרנכימי, שלא תמיד ניתן לזיהוי בבדיקת רנטגן (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). שברים של עצם הירך והשוק מלווים בתסחיף שומן של מחזור הדם הריאתי, המחמיר הפרעות ריאתיות. קריצ'בסקי א.ל. (1994) הראו כי אוסטאוסינתזה תוך-אוססאית של עצם הירך עם זרימה של התעלה המדולרית ביום הראשון מגבירה לעתים רחוקות תסחיף שומן, לכן תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים ודלקת ריאות מתפתחות לעתים קרובות יותר מאשר בחולים שאינם מנותחים.
אם לחולה, יחד עם שברים של עצם הירך והשוק, יש פגיעת ראש חמורה, אז עם אוסטאוסינתזה מוקדמת, זלוף מוחי מופחת וייתכן שבץ נוסף של המוח הפגוע. זה עשוי להסביר את חוסר האפשרות להעביר את המטופל לנשימה ספונטנית לאחר אוסטאוסינתזה של הירך, בעוד שלפני הניתוח הוא נשם בעצמו.
כדי ליישם ביעילות מערכת בקרת נזקים, יש צורך לזהות את קבוצת הקורבנות המתאימה. ניסיון קליני מצביע על כך שבמקרים הגבוליים הבאים, יש לפעול לפי טקטיקות כדי לשלוט על חומרת הנזק.
פוליטראומה עם ISS > 20 בנוכחות פגיעה ביתית עם A1S > 2.
פוליטראומה בנוכחות נזק לאיברי הבטן או האגן (בסולם AIS i 3) ונוכחות של הלם עם לחץ דם< 90 мм рт.ст.
פוליטראומה עם ISS > 40 ללא פגיעה בבית החזה.
חבלה ריאתית דו צדדית לפי בדיקת רנטגן.
בנוסף, האפשרויות הקליניות הבאות עשויות לסייע בזיהוי חולים שעבורם ETC אינה הבחירה הטובה ביותר.
קשיים בהחייאה וייצוב מצבם של הקורבנות כאשר תקופת ההמודינמיקה הלא יציבה נמשכת יותר משעתיים.
קרישה עם טרומבוציטופניה< 90 тыс.
היפותרמיה (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
זמן הפעולה הצפוי הוא יותר מ-6 שעות.
פגיעה בעורק הראשי ואי יציבות המודינמית.
תגובה דלקתית מערכתית (אינטרלפטין-6 > 80 pg/mm בדרגה השלישית).
הפעולות הספציפיות של הטראומטולוג בעת מעקב אחר חומרת הפציעות הן כדלקמן. כאשר אדם פצוע קשה מאושפז, העדיפות עדיין מגיעה לניתוחים באיברים הפנימיים של הבטן, האגן, החזה והמוח. אולם גם פעולה זו מחולקת ל-2 ובמקרים חריגים ל-3 שלבים. בשלב הראשון, עם ייצוב מינימלי של המצב (BP 90 מ"מ כספית, דופק 120 לדקה), מתבצע ניקוז של חלל הצדר להעלמת pneumo- או hemothorax, לאחר מכן לפרוטומיה עם הידוק של כלי דם מדממים (pedicles של הטחול, כליות) עם מהדקים זמניים (קליפסים), קרעים בכבד סתומים, המעי הפגוע מוסר ומבודד מחלל הבטן החופשי. רק העור נסגר בפצע עם תפר רציף. לאחר מכן נמשכים פעולות החייאה. אם ניתן לייצב את מצבו של החולה, לאחר 24-36 שעות מחזירים אותו לחדר הניתוח, פותחים את הפצע ומתבצע השלב השני של הטיפול הניתוחי - כריתת טחול, תפירת פצעי כבד, מעיים עם תפירה מלאה. של פצע הלפרוטומיה.
בשלב הראשון מקבעים פציעות במערכת השרירים והשלד באמצעות סדי גבס; שברים של עצם הירך והשוק מתקבעים בעזרת מוטות קיבוע חיצוניים. פצעים ושברים פתוחים בחולים קשים ביותר אינם מטופלים בניתוח, אלא נשטפים רק בחומרי חיטוי, מסירים גופים זרים גלויים, דוקרים את הקצוות באנטיביוטיקה ומכוסים בתחבושות בחומרי חיטוי. במקרה של יציאות טראומטיות של הגפיים, מורחים מלחציים על הכלים הראשיים, הפצעים מטופלים במי חמצן וחומרי חיטוי, מוזרקים באנטיביוטיקה ומורחים תחבושות עם חומרי חיטוי. לאחר מכן, נמשך טיפול אינטנסיבי. טיפול כירורגי בשברים פתוחים וקטיעות מבוצעים גם 24-36 שעות לאחר השלב השני של הניתוחים לפגיעות בטן עם הפסקה של 2-3 שעות בין ניתוחים אלו, במיוחד אם חלה ירידה בלחץ במהלך הלפרוטומיה. אסור לבצע פעולות בו-זמנית של 2 ו-3 חטיבות.
אוסטאוסינתזה בטבילה לשברים סגורים נדחתה ב-6-8 ימים; אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית זעיר פולשנית של עצם הירך והשוק מותרת בימים 3-5 על מנת להקל על הטיפול בנפגע ולהעניק לו ניידות רבה יותר.
Rare et al. (2002) הציע תרשים פשוט יחסית המשקף את האלגוריתם לטיפול בשברי עצם ארוכות בחולים עם פוליטראומה (איור 3-1).
אורז. 3-1. אלגוריתם למתן טיפול למטופלים עם פוליטראומה בהתאם לחומרת המצב (לפי Rare et al., 2002, בשינוי).
השימוש בגישה גמישה כזו לטיפול בשברים גדולים בחולים עם פוליטראומה הוביל להפחתה משמעותית בסיבוכים הכוללים. לפיכך, מקרים של ARDS ירדו מ-40 ל-15-20%, דלקת ריאות ואלח דם - ביותר מפי 2. שיעור התמותה ירד בהתאם.
יש לציין ששליטה בפציעות אורטופדיות אינה עמדה חדשה ביסודה. גישה אינדיבידואלית לקורבנות קודמה על ידי מדעני בית במהלך 15-20 השנים האחרונות. תרומה גדולה תרמו מדענים ממכון המחקר של סנט פטרבורג לרפואת חירום על שמו. יו.יו. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) והמחלקה לניתוחי שדה צבאיים של האקדמיה הצבאית לרפואה (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), שיצרו תוכניות טיפול וטקטיות שונות למתן סיוע לנפגעים עם טראומה משולבת, בהתאם לחומרת מצבם. פיתוחים דומים מבוצעים במכון המחקר לרפואה דחופה על שמו. N.V. סקליפוסובסקי מאז 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
הכשרון של האסכולה הנובריאנית לפוליטראומה, שהציעה את המושג "בקרת נזקים" ב-1990, היא הביסוס של טקטיקות שליטה המבוססות לא רק על ניסיון קליני, אלא גם על מחקר מעמיק של שינויים אימונולוגיים, ביוכימיים, מורפולוגיים ב הריאות, מה שאפשר להצדיק באופן אובייקטיבי את בחירת טקטיקת הטיפול בהתאם לשילובים השונים של פציעות וחומרת מצבו של המטופל.
V.A. סוקולוב
פציעות מרובות ומשולבות
ניתוח בקרת נזקים
"ניתוח מודרני בטוח עבור המטופל. מנתח מודרני חייב להפוך את המטופל בטוח לניתוח מודרני". -לורד מויניהן
מבוא טקטיקות כירורגיות
גישה כירורגית סטנדרטית: החייאה - ניתוח - מוות
בקרת נזקים: החייאה - תפעול - מחשוב - תפעול - מחשוב
העיקרון המרכזי של הטקטיקה
אם כבר התבססה אי ספיקה מטבולית, אז קשה מאוד לעצור דימום ולתקן הפרעות. על מנת שהמטופל ישרוד יש לתכנן את הניתוח כך שניתן יהיה להעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ, שם ניתן לחמם אותו ולתקן היפותרמיה וחמצת. רק לאחר תיקון זה ניתן לבצע את הניתוח הסופי הנדרש, כלומר.<этапная операция>.
לפרוטומיה מבויימת.
עקרונות הפעולה הראשונה
כִּירוּרגִיָה
שלוש הפרעות - היפותרמיה, חמצת וקרישיות - מתפתחות במהירות אצל חולה עם אובדן דם טראומטי מאסיבי ויוצרות מעגל קסמים שלעיתים בלתי אפשרי לשבור. 1. היפותרמיה
רוב המטופלים עם טראומה מסיבית הינם היפותרמיים עם הכניסה לחדר המיון עקב תנאי מזג האוויר במקום. הגנה לא מספקת, טיפול נוזלי תוך ורידי ואיבוד דם מתמשך מחמירים את ההיפותרמיה. הלם דימום מוביל לירידה בזלוף ובחמצן תאית וייצור חום לקוי. להיפותרמיה השפעות מערכתיות מרשימות על תפקוד הגוף, אבל הכי חשוב בהקשר שלנו, היא מגבירה קרישה ומשפיעה על מנגנוני ההמוסטזיס.
הלם דימומי לא מתוקן גורם לזלוף תאים לקוי, חילוף חומרים אנאירובי וייצור חומצת חלב. זה מוביל לחמצת מטבולית עמוקה, המשפיעה על מנגנוני הקרישה ומגבירה קרישה ואיבוד דם. 3. קרישת דם
היפותרמיה, חמצת והשלכות של עירוי דם מסיבי מובילים להתפתחות קרישה. גם אם מושגת שליטה מכנית על הדימום, החולה עלול להמשיך לדמם מכל משטחי החתך. זה מוביל להלם דימומי מוגבר, החמרת היפותרמיה וחמצת, מחזק את מעגל הקסמים.
כמה עבודות ניסו לקבוע<пороговые
уровни>פרמטרים למעבר לפעולת "בקרת נזקים". מוזכרים קריטריונים כגון pH<7.2, температура
<ядра>פחות מ-32C, עירוי למטופל בנפח העולה על ה-bcc. עם זאת, אם מגיעים לרמות הללו, זה כבר מאוחר מדי. מנתח הטראומה חייב להחליט לעבור לטקטיקה
אז, עקרונות הפעולה העיקרית
1. להפסיק לדמם
2. מניעת זיהום
3. הגנה מפני נזק נוסף
הכנה. זמן הלידה של חולים כאלה לבית החולים והשהייה ביחידה לטיפול נמרץ צריך להיות מינימלי. יש לדחות את כל המחקרים המיותרים והמיותרים שלא ישנו מיד את אסטרטגיית הטיפול של המטופל. טיפול מחזורי בנוזלים לפני הניתוח הוא חסר תועלת ורק מחמיר את ההיפותרמיה והקרישה. תמיסות קולואידיות משפיעות גם על איכות קריש הדם. יש לקחת את המטופל במהירות לחדר הניתוח ללא ניסיונות להחזיר את נפח זרימת הדם. נדרשת בקרה כירורגית של דימום וטיפול נמרץ בו-זמני עם גורמי דם וקרישה. זירוז הרדמה מתבצע על שולחן הניתוחים תוך הכנה ולבוש של המטופל ומנקים את המנתחים. החולה בהלם זקוק לרוב לשיכוך כאבים מינימלי ויש להשתמש בשיטת זירוז עדינה, ניטרלית המודינמית. השימוש בצנתור עורקי לניטור תוך ניתוחי הוא בעל ערך, אך צנתר מרכזי ורידי קטן בעל קדרות אינו מועיל. דם, פלזמה טרייה קפואה, קריופיציפאט וטסיות דם צריכים להיות זמינים, אך יש לתת גורמי קרישה מיידית רק לאחר שהדימום נפסק. כל התמיסות חייבות להיות חמות, החולה חייב להיות מכוסה ובמידת האפשר לחמם באופן אינטנסיבי. סוגיות כלליות ופילוסופיה.
המטופל נשטף במהירות מהצוואר ועד הברכיים עם ספוגיות גדולות ספוגות בתמיסת עור חיטוי. החתך צריך להיות מתהליך ה-xiphoid ועד הערווה. חתך זה עשוי לדרוש הרחבה אל הצד הימני של החזה או סטרנוטומיה חציונית בהתאם לפציעה. הירידה בלחץ התוך בטני על ידי שיתוק השרירים ופתיחת חלל הבטן עלולה להוביל לדימום חמור ויתר לחץ דם. יש צורך להפסיק את הדימום באופן מיידי. בתחילה, טמפון של 4 רביעיות מתבצע עם טמפונים גדולים. בשלב זה, ייתכן שיהיה צורך בהידוק צולב של אבי העורקים. בדרך כלל זה מבוצע בצורה הטובה ביותר ברמת הפסקת אבי העורקים על ידי דיסקציה דיגיטלית קהה, לחץ עם אצבע של עוזר, ולאחר מכן יישום של מהדק (dc1). לפעמים קשה לאתר את אבי העורקים בהיפובולמיה חמורה וייתכן שיידרש הדמיה ישירה לאחר חלוקת הקרוס הימני של הסרעפת. חלק מהמנתחים מעדיפים לבצע כריתת חזה קדמית שמאלית כדי להדק את אבי העורקים החזה היורד לתוך החלל הפלאורלי. עם זאת, הדבר מצריך פתיחת חלל גוף שני, כרוך באובדן חום נוסף, ולעתים רחוקות הוא הכרחי. השלב הבא הוא למצוא את המקור העיקרי לדימום. מתבצעת בדיקה יסודית של 4 רביעיות הבטן. רגע של שקט יכול לעזור לשמוע את הדימום. בקרת דימום חירום מתבצעת בלחץ קהה ישיר באמצעות יד המנתח, טמפון או טמפון. טכניקת הבקרה הפרוקסימלית והדיסטלית משמשת לעתים רחוקות במצבים דחופים. בדרך כלל ניתן לעצור דימום מהכבד, הטחול או הכליה על ידי הפעלת לחץ עם מספר טמפונים גדולים. בדיקת בטן צריכה להסתיים. במידת הצורך, הוא כולל גיוס של מבנים retroperitoneal באמצעות כמה טכניקות של סיבוב של איברים פנימיים (איור dc2 - סיבוב מדיאלי ימני, dc3 - סיבוב מדיאלי שמאלי לפי Mattox). כל ההמטומות התוך-בטניות והרטרופריטונאליות דורשות בדיקה ופינוי. אפילו המטומה פרקולית או פארא-לבלב קטנה יכולה להסוות פגיעה בכלי הדם או במעי. יש לבצע בדיקה ללא קשר לשאלה אם ההמטומה פועמת, גדלה או לא, עקב טראומה קהה או פצע. המטומות פרי-רנליות ורטרו-הפטיות שאינן מתרחבות, כמו גם המטומות באגן עקב טראומה קהה, אינן צריכות להשתנות וניתן לבצע טמפון. לעיתים, יתכן שיידרש אמבוליזציה אנגיוגרפית סימולטנית. מניעת זיהום מושגת על ידי תפירה מהירה של פציעות באיברים חלולים. זו עשויה להיות ההתערבות הסופית כאשר יש רק כמה פצעים במעי הדק הדורשים סגירה ראשונית. יש לדחות הליכים מורכבים יותר כגון כריתה עם אנסטומוזה ראשונית ולקשור את קצות המעיים מהדקים, לתפור או לקשור (dc4). בניתוח השני מבצעים הערכת סוף ואנסטומוזה.
סגירה של הבטן.
מבוצעת סגירה זמנית מהירה של הבטן. במידת האפשר, רק העור נתפר בתפר רציף מהיר או אפילו גזירה. תסמונת תא הבטן שכיחה בחולים אלו, ואם יש ספק, יש להשאיר את הבטן פתוחה כמו ללפרוסטומיה.
תכונות במקרה של נזק לאיברים פנימיים.
כָּבֵד. רָאשִׁי
טְחוֹל. בפגיעות טחול גדולות, הטיפול המועדף הוא כריתת טחול, למעט פציעות קטנות שניתן לתפור. ניסיונות לשמר את הטחול אורכים בדרך כלל זמן רב ונוטים לכישלון, כך שמומלצים עבור
כלי של חלל הבטן.
גישה לאבי העורקים הבטני מושגת בצורה הטובה ביותר באמצעות טכניקת סיבוב ספונכני שמאלי מדיאלי מלא של Mattox (איור dc5). החצי השמאלי של המעי הגס, הטחול והכליה מגויסים ומסתובבים מדיאלית, וחושפים את כל אורכה של אבי העורקים הבטן. בידיו של מנתח כלי דם מנוסה, יש לתפור במהירות את אבי העורקים או להחליף אותו ב-PTFE. עם זאת, במקרים קיצוניים, או כאשר ניסיון כזה אינו זמין, ניתן לשקול מעקף תוך וסקולרי. עבור אבי העורקים הבטן, נעשה שימוש בחתיכה גדולה של צינור החזה. ניתן להשתמש ב-shunts גם לפגיעה בכלי הכסל ובעורק המזנטרי העליון. נתפרות פציעות בווריד הנבוב התחתון באזורים נגישים, במקרה של פגיעה בחלל הרטרו-הפטי, מתבצעת אריזה. עצירה זמנית של דימום מושגת בצורה הטובה ביותר על ידי לחץ ישיר עם רפידות קהות מעל ומתחת למקום הפציעה. כל שאר הפציעות הוורידיות בתנאים
לאחר שהדימום נפסק, תשומת הלב עוברת למניעת זיהום לאחר מכן על ידי עצירת זרימת תוכן המעי. ניתן לתפור במהירות פצעים קטנים בקיבה ובמעי הדק בעזרת תפר רציף חד-שורה. במקרה של נזק רב, נדרשת כריתת מעי עם אנסטומוזה ראשונית. זה עשוי לקחת זמן, ושלמות האנסטומוזה נפגעת על ידי היפופרפוזיה כללית. בנוסף, בתנאים אלו לעיתים קרובות קשה לקבוע את שולי הכריתה. במקרה זה, במיוחד אם יש טראומה למעי הגס או פצעים מרובים במעי הדק, עדיף לכרות את המעי הלא-קיימא ולסגור את הקצוות, ולהשאיר אותם בבטן לצורך אנסטומוזה בניתוח שני. זה כרוך בשימוש במהדק ליניארי או בתפר רציף, או אפילו בקשירת טבור. אין לבצע אילאוסטומיות וקולוסטומיות מתי
לַבלָב.
טראומה של קרוואנים לעיתים רחוקות דורשת או מאפשרת התערבות מוחלטת בסביבה של
טיפול אינטנסיבי.
מטרת שלב הטיפול האינטנסיבי היא תיקון מהיר ומלא של הפרעות מטבוליות. מבצע
בצקת מסיבית במעי נצפית לעתים קרובות לאחר ניתוח לפרוטומיה עבור טראומה מסיבית, במיוחד כאשר היה הלם ממושך. בצקת רקמה זו נגרמת על ידי שימוש בקריסטלואידים, הפרעות נימיות עקב הפעלת מתווכים דלקתיים ופגיעה ב-reperfusion. בשילוב עם אריזה בטן או המטומה רטרופריטונאלית, ייתכן שיהיה קשה או בלתי אפשרי לסגור את הבטן. אם הבטן סגורה, הלחץ התוך בטני יכול לעלות על 25 ס"מ של עמוד המים, מה שמוביל להפרעות משמעותיות בלב וכלי דם, בדרכי הנשימה, בכליות ובמוח.
הפרעות קרדיווסקולריות
עלייה ב-IAP מביאה לירידה בתפוקת הלב, בעיקר עקב דחיסה של הווריד הנבוב התחתון וירידה בהחזרה הורידית ללב. תפוקת הלב יורדת למרות עליות ניכרות בלחץ ורידי מרכזי, לחץ טריז בעורק הריאתי ותנגודת כלי דם מערכתית. עיוות זה של פרמטרי ניטור סטנדרטיים מקשה על טיפול נמרץ הולם.
הפרעות בדרכי הנשימה.
הגדלת IAP משתקת ביעילות את הסרעפת, מה שמוביל לעלייה בלחץ שיא בדרכי הנשימה ולחץ תוך-פלאורלי, מה שמפחית גם את החזרה הורידית ללב. לחץ מוגבר בדרכי הנשימה יכול גם לעורר ברוטראומה ולהוביל להתפתחות של ARDS חריף.
הפרעות בכליות
עלייה חריפה ב-IAP מובילה לאוליגוריה ואנוריה, כנראה עקב דחיסה של הווריד הכלייתי והפרנכימה הכלייתית. זרימת הדם הכלייתית והסינון הגלומרולרי יורדים, וההתנגדות של כלי הדם הכלייתיים עולה.
הפרעות מוחיות.
עלייה בלחץ ה-IAP והלחץ התוך-חזה מובילה לעלייה בלחץ הוורידי המרכזי, מה שמפריע ליציאת ורידים נאותה מהמוח, מה שמוביל לעלייה ב-ICP ולעלייה בבצקת מוחית. אבחון
יש לחשוד ולחפש ב-ACS בכל חולה טראומה מרובה שסבל מתקופה של הלם עמוק. מבחינה קלינית, ACS מאופיין בירידה בשתן בשילוב עם עלייה בלחץ הוורידי המרכזי. האבחנה מאושרת על ידי מדידת IAP. זה נעשה עם צנתר פולי בשלפוחית השתן או צינור אף בקיבה. נעשה שימוש במנומטריה פשוטה של עמודת מים במרווחים של 2-4 שעות, אם כי ניתן לחבר מתמר לחץ לצנתר. IAP רגיל הוא 0 או תת-אטמוספרי. לחץ מעל 25 ס"מ עמוד מים. חשוד, אבל מעל 30 ס"מ עמוד מים. בהחלט מדבר על AKC.
טיפול ב-ACS.
עדיף למנוע התפתחות של ACS ולהשתמש בטכניקה חלופית לסגירת בטן. אם קשה לסגור את הבטן, יש להשתמש בטכניקה חלופית. כלל אצבע טוב הוא שאם רואים את הבטן בצורה אופקית והמעיים נראים מעל לגובה הפצע, יש להשאיר את הבטן פתוחה תמיד ולהשתמש בסגירה זמנית. השיטה הפשוטה ביותר לפתיחת הבטן היא לסגור אותה
פעולה חוזרת.
עקרונות הניתוח החוזר הם הסרת טמפונים וקרישי דם, חקירה מלאה של הבטן לזיהוי נגעים שהוחמצו, דימום דם, שיקום המשכיות המעי וסגירה של הבטן. עיתוי הפעולה הוא הקובע. בדרך כלל יש נוח<окно>בין תיקון של כשל מטבולי להופעת תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS) וכשל איברים מרובים (MOF). חלון זה נצפה בדרך כלל תוך 24-48 שעות לאחר הניתוח הראשון. יש לבחור בין ניתוח חוזר מוקדם, כאשר החולה עלול להיות פחות יציב והנפיחות של דופן המעי עדיין חמורה, לבין ניתוח חוזר מאוחר, כאשר אי ספיקת לב וכלי דם, נשימה וכליות הופכים את הניתוח למסוכן. יש להסיר שאנטים כלי דם ולבצע תותבות בהקדם האפשרי, כי הם עלולים להתנתק ממקומם או לפקקת כאשר הקרישה מתוקנת. אם משאירים טמפונים בבטן, לרוב מומלץ להסירם תוך 48-72 שעות, אם כי אין הוכחה לכך שהשארתם למשך זמן רב יותר מזיקה. יש להסיר טמפונים, במיוחד אלה מהכבד ומהטחול, בזהירות, מכיוון שהם יכולים להידבק לפרנכימה והסרה עלולה להוביל לדימום. הרטבת הטמפונים יכולה לעזור בזה. דימום, לעומת זאת, הוא לעתים רחוקות חמור והוא נשלט באמצעות דיאתרמיה של ארגון או דבק פיברין. לעתים רחוקות יש צורך באריזה חוזרת. יש לבדוק את כל סגירות המעיים המבוצעות במהלך הניתוח הראשון כדי לקבוע את כדאיותן. קצוות המעי שהוצמדו או נקשרו נבדקים, נכרתים במידת הצורך ומבצעים אנסטומוזה ראשונית מקצה לקצה. בחולה יציב המודינמית ללא היפותרמיה, לעיתים נדירות יש צורך בקולוסטומיה. חלל הבטן נשטף בהרחבה וסוגרים את הבטן באמצעות תפירה רגילה דרך כל השכבות, והעור נתפר. אם לא ניתן להתאים את האפונורוזיס, השתמש
סִפְרוּת. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - גישה לשיפור הישרדות בפציעה חודרת בבטן J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. ניתוח חוזר מתוכנן לטראומה קשה Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. לפרוטומיה בשלבים עבור היפותרמיה, חמצת ותסמונת קרישה Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. אריזה וחקירה מחדש מתוכננת של דימום כבד ורטרופריטונאלי - חידודים קריטיים של טכניקה שימושית J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "שחזור עיכול מושהה בעקבות טראומה מסיבית בבטן" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; ספרד DA et al. "אסטרטגיות אופרטיביות לניהול פצעי ירי באבי העורקים בבטן" Surgery 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "רציפות כלי דם זמנית במהלך בקרת נזקים - shunting intraluminal עבור פגיעה בעורק mesenteric proximal proximal" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; בייקר ג'; Demetriades D et al. "ניתוח חסך ריאות לאחר חדירה של טראומה באמצעות טרקטומיה, כריתת אונה חלקית וריאות ריאות" Arch Surg 1999;134:86-9
9. וול MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary traktotomy as an abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. תסמונת תא הבטן - ההשלכות הפיזיולוגיות והקליניות של לחץ תוך בטני מוגבר J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. מוריס JA, אדי VA, בלינמן TA. "הצליוטומיה המבויימת לטראומה -בעיות בפריקה ושיקום" Ann Surg 1993;217:576-586
