מבחר של האנלוגים החזקים הטובים ביותר של אופלוקסצין. איזו אנטיביוטיקה עדיפה לדלקת ריאות אצל מבוגרים?טבליות ותמיסה
בפרקטיקה הקלינית, השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות יכול להיות אמפירי (התרופות נבחרות תוך התחשבות בספקטרום הפעולה על הפתוגן החשוד) או אטיולוגי, בהתבסס על תוצאות התרבות בקטריולוגית כדי לקבוע את רגישות הפלורה לתרופות אנטיבקטריאליות.
מחלות זיהומיות רבות, כמו דלקת ריאות או פיילונפריטיס, דורשות שימוש בשילוב של אנטיביוטיקה.
כדי להגדיר בצורה מוכשרת משטרי טיפול כאלה, יש צורך להבין בבירור את סוגי האינטראקציות התרופתיות בין תרופות ולדעת אילו תרופות ניתן להשתמש יחד ואילו אסור בהחלט.
כמו כן, בעת עריכת טיפול מורכב, לא רק המחלה הבסיסית והגורם הסיבתי שלה נלקחים בחשבון, אלא גם:
- גיל המטופל, ההריון ותקופת ההנקה;
- התוויות נגד קליניות והיסטוריה של תגובות אלרגיות;
- תפקודי כליות וכבד;
- מחלות כרוניות ותרופות בסיסיות שנוטלים על ידי המטופל (טיפול ביתר לחץ דם, תיקון סוכרת, נוגדי פרכוסים וכו'), יש לשלב היטב את האנטיביוטיקה שנקבעה (להלן ABP) עם הטיפול המתוכנן.
התוצאה של אינטראקציה פרמקודינמית של תרופות יכולה להיות:
- סינרגיזם (אפקט תרופתי מוגבר);
- אנטגוניזם (הפחתה או חיסול מוחלט של השפעות התרופה על הגוף);
- הפחתת הסיכון לתופעות לוואי;
- רעילות מוגברת;
- חוסר אינטראקציה.
ככלל, חומרים קוטלי חיידקים טהורים (הורסים פתוגנים) וסוכנים בקטריוסטטים (מדכאים את הצמיחה והרבייה של נציגי הפלורה הפתוגנית) אינם משולבים זה עם זה. זה מוסבר, קודם כל, על ידי מנגנון הפעולה שלהם. תרופות קוטלי חיידקים פועלות בצורה היעילה ביותר על אורגניזמים בשלב הגדילה והרבייה, ולכן השימוש בבקטריוסטטיק יכול לגרום להתפתחות עמידות לתרופות.
חשוב להבין שחלוקה זו לפי סוג ההשפעה על חיידקים אינה מוחלטת, ולתרופות אנטיבקטריאליות שונות עשויות להיות השפעות שונות בהתאם למינון שנקבע.
לדוגמה, הגדלת המינון היומי או משך השימוש בחומר בקטריוסטטי מובילה להשפעה החיידקית שלו.
כמו כן, סלקטיביות של פעולה על פתוגנים מסוימים אפשרית. בהיותם אנטיביוטיקה קוטל חיידקים, לפניצילינים יש השפעה בקטריוסטטית נגד אנטרוקוקים.
טבלת תאימות אנטיביוטית לפי סוג הפעולה
| קוטל חיידקים | בקטריוסטטי |
השילוב של אנטיביוטיקה זה עם זה, תוך התחשבות במינון וסוג הפעולה על הפלורה, מאפשר להרחיב את קשת הפעולה ולהגביר את יעילות הטיפול. לדוגמה, על מנת למנוע עמידות אנטיבקטריאלית ב-Pseudomonas aeruginosa, ניתן לשלב cephalosporins ו-carbapenems antipseudomonas, או aminoglycosides עם fluoroquinolones.
- שילובים רציונליים של אנטיביוטיקה לטיפול באנטרוקוקים: תוספת פניצילינים עם אמינוגליקוזידים או שימוש בטרימתופרים בשילוב עם סולפאמתוקסזול.
- לתרופה המשולבת מהדור השני יש ספקטרום פעולה מורחב: היא משלבת Tinidazole ®.
- שילוב של צפלוספורינים ומטרונידזול ® יעיל. טטרציקלינים משולבים עם גנטמיצין כדי להגביר את ההשפעה על פתוגנים תוך תאיים.
- אמינוגליקוזידים משולבים עם ריפמפיצין כדי להגביר את ההשפעה על סרציות (לעתים קרובות מחלות חוזרות של דרכי הנשימה העליונות). גם בשילוב עם צפלוספורינים להגברת היעילות נגד אנטרובקטריות.
תאימות אנטיביוטיקה זו לזו: טבלה
| שילובים אסורים בהחלט | |
| צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים. | בשל התעצמות הדדית של ההשפעה הנפרוטוקסית, התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה ודלקת כליות אינטרסטיציאלית אפשרית. |
| כלורמפניקול ® וסולפונאמידים. | לא תואם מבחינה פרמקולוגית. |
| , , אמינוגליקוזידים ו- Furosemide ® . |
עלייה חדה באפקט האוטוטוקסי, עד לאובדן שמיעה מוחלט. |
| פלואורוקינולונים וניטרופורנים. | אנטגוניסטים. |
| Carbapenem ® ובטא-לקטמים אחרים. | אנטגוניזם בולט. |
| צפלוספורינים ופלואורוקינולונים. | לויקופניה חמורה, אפקט נפרוטוקסי ברור. |
| אסור לערבב ולתת בתמיסה אחת (מזרק): | |
| פניצילינים אינם מעורבים עם חומצה אסקורבית, ויטמינים מקבוצת B או אמינוגליקוזידים. | |
| Cephalosporins (במיוחד ceftriaxone ®) אינם משולבים עם סידן גלוקונאט. | |
| והידרוקורטיזון. | |
| Carbenicillin ® עם kanamycin ®, gentamicin ®. | |
| אין לשלב טטרציקלינים עם סולפנאמידים עם הידרוקורטיזון, מלחי סידן או סודה. | |
| כל התרופות האנטיבקטריאליות אינן תואמות לחלוטין להפרין. | |
פניצילינים
אנטיביוטיקה מסדרה זו אינה נרשמה בו זמנית עם אלופורינול, בשל הסיכון לפתח "פריחת אמפיצילין".
סינרגיזם תוסף של אנטיביוטיקה (סיכום תוצאות הפעולה) מתרחש כאשר מרשם עם מקרולידים וטטרציקלינים. שילובים כאלה יעילים מאוד לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. מרשם עם aminoglycosides מותר - בנפרד, שכן בעת ערבוב התרופות, נטרול שלהם הוא ציין.
כאשר רושמים תרופות דרך הפה, נשים צריכות להבהיר האם הן משתמשות באמצעי מניעה דרך הפה, שכן פניצילינים מפריעים להשפעתם. על מנת למנוע הריון לא רצוי, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה של חסימה במהלך טיפול אנטיבקטריאלי.
פניצילינים אינם נרשמים עם sulfonamides עקב ירידה חדה בהשפעה החיידקית שלהם.
חשוב לזכור שמתן שלהם לחולים שמשתמשים בנוגדי קרישה, נוגדי טסיות ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות במשך זמן רב אינו רצוי בשל פוטנציאל לדימום.
מלח בנזילפניצילין אינו משולב עם משתנים חוסכי אשלגן ואשלגן, בשל הסיכון המוגבר להיפרקלמיה.
פניצילינים ופלורוקינולונים תואמים
ניתן לשלב פניצילינים מוגנים או בעלי ספקטרום מורחב לשימוש פומי עם מתן מקומי של פלואורוקינולונים (טיפות), וכן שימוש סיסטמי משולב (Levofloxacin ® ו- Augmentin ® לדלקת ריאות).
צפלוספורינים
בשל הסיכון הגבוה לתגובות צולבות אלרגיות, הדור הראשון אינו נרשם יחד עם פניצילינים. יש לרשום בזהירות לחולים שאינם סובלניים לאנטיביוטיקה בטא-לקטם. באנמנזה.
שילוב עם נוגדי קרישה, תרומבליטים וחומרים נוגדי טסיות מפחית קרישה ויכול לגרום לדימום, בדרך כלל במערכת העיכול עקב היפופרוטרומבינמיה.
מתן משולב עם aminoglycosides ו fluoroquinolones מוביל להשפעה נפרוטוקסית בולטת.
שימוש באנטיב. לאחר נטילת נוגדי חומצה, זה מפחית את ספיגת התרופה.
קרבפנמים
Ertapenem ® אינו תואם לחלוטין עם תמיסת גלוקוז. כמו כן, קרבפנמים אינם נרשמים במקביל לתרופות בטא-לקטם אחרות עקב האינטראקציה האנטגוניסטית המובהקת.
אמינוגליקוזידים
בשל אי התאמה פיזית וכימית, לא ניתן לערבב אותם באותו מזרק עם בטא-לקטמים והפרין.
שימוש בו-זמני בכמה אמינוגליקוזידים מוביל לרעילות חמורה של נפרו ואוטוטו. כמו כן, תרופות אלו אינן משולבות עם polymyxin ®, amphotericin ®, vancomycin ®. לא נקבע יחד עם פורוסמיד.
שימוש בו זמנית עם משככי שרירים ומשככי כאבים אופיואידים עלול לגרום לחסימה נוירו-שרירית ולעצירת נשימה.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מאטות את סילוק האמינוגליקוזידים עקב האטת זרימת הדם הכלייתית.
קבוצת קווינולונים (פלואורוקווינולונים)
שימוש בו זמנית עם נוגדי חומצה מפחית את הספיגה והזמינות הביולוגית של האנטיביוטיקה.
הם אינם נרשמים בו זמנית עם NSAIDs ונגזרות nitroimidazole עקב רעילות גבוהה למערכת העצבים והתרחשות אפשרית של התקפים.
הם אנטגוניסטים ונגזרות של nitrofuran, ולכן שילוב זה אינו נקבע.
Ciprofloxacin ® , Norfloxacin ® , Pefloxacin ® אינם משמשים בשילוב עם נתרן ביקרבונט, ציטראטים ומעכבי פחמן אנהידרז, בשל הסיכון לקריסטלוריה ולפגיעה בכליות. הם גם משבשים את חילוף החומרים של נוגדי קרישה עקיפים ועלולים לגרום לדימום.
מרשם למטופלים המקבלים טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים מגביר באופן משמעותי את האפשרות לקרע בגיד.
הם מפריעים לפעולת אינסולין וטבליות להורדת סוכר ואינם נרשמים לחולי סוכרת.
מקרולידים
אין להשתמש יחד עם נוגדי חומצה, עקב יעילות מופחתת. מתן עם rifampicin ® מפחית את ריכוז המקרולידים בדם. גם לא תואם עם אמפינקול ® ולינקוסאמידים. השימוש בחולים המקבלים סטטינים אינו מומלץ.
סולפונאמידים
יש להם השפעה רעילה בולטת בשילוב עם נוגדי קרישה, תרופות נוגדות סוכרת ונוגדי פרכוסים.
לא נרשמים עם אמצעי מניעה המכילים אסטרוגן בשל הסיכון לדימום רחמי.
אסור לשלב עם תרופות המעכבות את תפקוד מח העצם.
Sulfamethoxazoline/trimethoprim ® (Biseptol ®) ואנטיביוטיקה אחרת של sulfonamide תואמות לפולימיקסין B ®, gentamicin ® ו- sisomycin ®, ולפניצילינים.
טטרציקלינים
לא נקבע בשילוב עם תוספי ברזל. זה נובע מפגיעה בספיגה ובעיכול של שתי התרופות.
שילוב עם ויטמין A יכול לגרום לתסמונת pseudotumor cerebri.
אין לשלב עם נוגדי קרישה עקיפים ונוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה.
אינטראקציה של אנטיביוטיקה עם מזון, אלכוהול וצמחי מרפא
נטילת מזונות המגבירים את הפרשת חומצת הידרוכלורית בקיבה (מיץ, עגבניות, תה, קפה) מביאה לירידה בספיגת פניצילינים חצי סינתטיים ואריתרומיצין ®.
מוצרי חלב בעלי תכולת סידן גבוהה: חלב, גבינה, גבינת קוטג', יוגורטים, מעכבים משמעותית את הספיגה של טטרציקלינים וציפרלקס ®.
בעת צריכת chloramphenicol ® , metronidazole ® , cephalosporins, sulfonamides עם משקאות אלכוהוליים, עלולה להתפתח תסמונת דמוית אנטאבוס (טכיקרדיה, כאבי לב, היפרמיה בעור, הקאות, בחילות, כאבי ראש עזים, טינטון). סיבוך זה הוא מצב מסכן חיים ועלול לגרום למוות.
אין לשלב תרופות אלו אפילו עם תמיסות אלכוהוליות של עשבי מרפא.
השילוב של סולפנאמידים וטטרציקלינים עם סנט ג'ון וורט יכול לעורר עלייה חדה ברגישות העור לקרניים אולטרה סגולות (פוטוסנסיטיזציה של תרופות).
תרופות אנטיבקטריאליות מקבוצת פלורוקינולונים תופסות את אחד מהעמדות המובילות בטיפול בזיהומים חיידקיים שונים, לרבות במסגרות חוץ. עם זאת, לציפרלקס הפופולריים כיום, אופלוקסצין, לומפלוקסצין, פפלוקסצין פעילות גבוהה נגד פתוגנים גרם שליליים, פעילות מתונה נגד פתוגנים לא טיפוסיים ופעילות מועטה נגד פנאומוקוקים וסטרפטוקוקים, מה שמגביל באופן משמעותי את השימוש בהם, במיוחד עבור זיהומים בדרכי הנשימה.
בעשור האחרון, תרופות חדשות מקבוצה זו - מה שנקרא - החלו להיכנס לפרקטיקה הקלינית. פלואורוקינולונים חדשים, השומרים על הפעילות הגבוהה נגד פתוגנים גרם שליליים האופייניים לקודמיהם, ובמקביל פעילים משמעותית יותר נגד מיקרואורגניזמים גרם חיוביים ולא טיפוסיים. תרופה אחת כזו היא levofloxacin (Tavanic). על פי המבנה הכימי שלו, זהו איזומר סובב של אופלוקסצין. קשת רחבה של פעילות אנטיבקטריאלית, בטיחות גבוהה ותכונות פרמקוקינטיות נוחות מאפשרות את השימוש הרחב בה בזיהומים שונים.
מנגנון פעולה
ל-Levofloxacin יש אפקט חיידקי מהיר מכיוון שהוא חודר לתא המיקרוביאלי ומעכב, כמו פלואורוקינולונים מהדור הראשון, גיראז ה-DNA החיידקי (topoisomerase II), אשר משבש את תהליך היווצרות ה-DNA החיידקי. אנזימים של תא אנושי אינם רגישים לפלורוקינולונים, ולאחרונים אין השפעה רעילה על תאי המקרואורגניזם. בניגוד לתרופות מהדור הקודם, פלואורוקינולונים חדשים מעכבים לא רק את ה-DNA gyrase, אלא גם את האנזים השני האחראי לסינתזת ה-DNA, topoisomerase IV, מבודד מכמה מיקרואורגניזמים, בעיקר גרם חיוביים. מאמינים כי הפעילות האנטי-פניאומוקוקלית והאנטיסטפילוקוקלית הגבוהה של הפלואורוקווינולונים החדשים מוסברת על ידי ההשפעה על אנזים זה.
ל-Levofloxacin השפעה פוסט-אנטיביוטית תלוית מינון משמעותית, ארוכה משמעותית מ-Ciprofloxacin, כמו גם השפעה תת-מעכבת לטווח ארוך (2-3 שעות).
בהשפעת levofloxacin, נצפתה עלייה בתפקוד של לימפוציטים פולימורפו-גרעיניים אצל מתנדבים בריאים וחולים נגועים ב-HIV. הוכחה השפעתו האימונומודולטורית על לימפוציטים שקדים בחולים עם דלקת שקדים כרונית. הנתונים שהתקבלו מאפשרים לנו לדבר לא רק על פעילות אנטיבקטריאלית, אלא גם על ההשפעה האנטי-דלקתית והאנטיאלרגית הסינרגטית של levofloxacin.
ספקטרום של פעילות אנטי-מיקרוביאלית
Levofloxacin מאופיין בספקטרום אנטי-מיקרוביאלי רחב, כולל מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים, כולל פתוגנים תוך תאיים (טבלה 1).
כאשר השוו את יעילותן של תרופות אנטיבקטריאליות שונות כנגד פתוגנים של דלקות בדרכי הנשימה, נמצא כי לבופלוקסצין עדיף על תרופות אחרות מבחינת פעילות אנטי-מיקרוביאלית. כל זני הפנאומוקוק היו רגישים אליו, כולל עמידים בפניצילין, עם רגישות נמוכה יחסית של פנאומוקוק לתרופות השוואה: אופלוקסצין - 92%, ציפרלקס - 82%, קלריתרומיצין - 96%, אזתרומיצין - 94%, אזיטרומיצין - 94%, 96%, צפורוקסים - 80%. כל הזנים של Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae ו-Staphylococcus aureus הרגישים למתיצילין, ו-95% מזני Klebsiella pneumoniae היו גם רגישים ל-levofloxacin.
הִתנַגְדוּת
האפשרות של שימוש קליני נרחב ב-levofloxacin ושאר פלואורוקינולונים חדשים מעוררת חששות לגבי הסכנה של התפתחות עמידות בפניהם. מוטציות כרומוזומליות הן המנגנון העיקרי המספק עמידות מיקרוביאלית לפלורוקינולונים. במקרה זה, יש הצטברות הדרגתית של מוטציות בגן אחד או שניים וירידה שלב ברגישות. התפתחות של עמידות פנאומוקוקלית משמעותית מבחינה קלינית ל-levofloxacin נצפית לאחר שלוש מוטציות, ולכן, נראה לא סביר. זה מאושש על ידי נתונים ניסויים: levofloxacin גרם למוטציות ספונטניות בתדירות נמוכה פי 100 מאשר ciprofloxacin, ללא קשר לרגישות של זני פנאומוקוקים שנבדקו לפניצילין ומקרולידים. שימוש נרחב בתרופה בשנים האחרונות בארה"ב וביפן לא הוביל לעלייה בעמידות לה. לפי K. Yamaguchi et al., 1999, הרגישות של חיידקים ל-levofloxacin במשך חמש שנים, כלומר מאז תחילת השימוש הנרחב בו, לא השתנתה ועולה על 90% עבור פתוגנים גרם-שליליים ו-גרם-חיוביים כאחד.
הסיכון הגדול יותר לפתח עמידות לאנטיביוטיקה קשור לא לפנאומוקוקים, אלא לחיידקים גרם שליליים. יחד עם זאת, על פי נתונים מסוימים, השימוש ב-levofloxacin ביחידות לטיפול נמרץ אינו מלווה בעלייה משמעותית בעמידות של פלורת מעיים גראם-שלילית.
פרמקוקינטיקה
Levofloxacin נספג היטב ממערכת העיכול. הזמינות הביולוגית שלו היא 99% או יותר. מכיוון שלבופלוקסצין כמעט ואינו עובר חילוף חומרים בכבד, הדבר עוזר להשיג במהירות את הריכוז המרבי שלו בדם (גבוה בהרבה מזה של ציפרלקס). לפיכך, כאשר נרשמו למתנדבים מינון סטנדרטי של פלואורוקינולון, ערכי הריכוז המרבי שלו בדם בעת נטילת levofloxacin היו 2.48 מיקרוגרם/מ"ל/70 ק"ג, ציפרלקס - 1.2 מיקרוגרם/מ"ל/70 ק"ג.
לאחר נטילת מנה בודדת של levofloxacin (500 מ"ג), הריכוז המרבי שלו בדם, השווה ל-5.1 ± 0.8 מק"ג/מ"ל, מושג לאחר 1.3-1.6 שעות, בעוד שהפעילות החיידקית של הדם נגד פנאומוקוקים נשארת עד 6.3 שעות , ללא קשר לרגישותם לפניצילינים וצפלוספורינים. במשך תקופה ארוכה יותר, עד 24 שעות, נשמרת ההשפעה החיידקית של הדם על חיידקים גראם-שליליים ממשפחת ה-Enterobacteriacae.
זמן מחצית החיים של levofloxacin הוא 6-7.3 שעות. כ-87% מהמינון הניתן של התרופה מופרש ללא שינוי בשתן במהלך 48 השעות הבאות.
Levofloxacin חודר במהירות לרקמות, כאשר ריכוזי הרקמות של התרופה גבוהים מאלה בדם. ריכוזים גבוהים במיוחד מתבססים ברקמות ובנוזלים של דרכי הנשימה: מקרופאגים alveolar, רירית הסימפונות, הפרשות הסימפונות. Levofloxacin מגיע גם לריכוזים גבוהים בתוך התאים.
זמן מחצית החיים הארוך, השגת רקמות וריכוזים תוך-תאיים גבוהים, כמו גם נוכחות של פעולה פוסט-אנטיביוטית - כל זה מאפשר לרשום לבופלוקסצין פעם ביום.
אינטראקציות בין תרופות
הזמינות הביולוגית של levofloxacin מופחתת כאשר נלקח בו זמנית עם נוגדי חומצה, סוקראפט ותרופות המכילות מלחי ברזל. המרווח בין נטילת תרופות אלו לבין levofloxacin צריך להיות לפחות שעתיים. לא זוהו אינטראקציות קליניות משמעותיות אחרות עם levofloxacin.
יעילות קלינית
ישנם פרסומים רבים המוקדשים לתוצאות של מחקרים קליניים על היעילות של levofloxacin. להלן המשמעותיים שבהם.
מחקר אקראי רב-מרכזי שכלל 590 מטופלים השווה את היעילות והבטיחות של שני משטרי טיפול: Levofloxacin IV ו/או דרך הפה במינון של 500 מ"ג ליום ו-Ceftriaxone IV 2.0 גרם ליום; ו/או cefuroxime 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום בשילוב עם אריתרומיצין או דוקסיציקלין בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה. משך הטיפול הוא 7-14 ימים. היעילות הקלינית הייתה 96% בקבוצת Levofloxacin ו-90% בקבוצת הצפלוספורין. מיגור פתוגנים הושג ב-98 ו-85% מהחולים, בהתאמה. שכיחות תופעות הלוואי בקבוצת ה-levofloxacin הייתה 5.8%, ובקבוצת ההשוואה 8.5%.
מחקר אקראי גדול נוסף השווה את היעילות של טיפול בחולים עם דלקת ריאות חמורה עם levofloxacin 1000 מ"ג ליום ו- ceftriaxone 4 גרם ליום. במהלך הימים הראשונים, levofloxacin נקבע לווריד ולאחר מכן דרך הפה. תוצאות הטיפול בשתי הקבוצות היו דומות, אך בקבוצת ה- ceftriaxone היה שינוי תכוף יותר משמעותית של אנטיביוטיקה בימים הראשונים של הטיפול עקב השפעה קלינית לא מספקת.
תוצאות דומות התקבלו כאשר השוו קבוצות של חולים שטופלו ב-levofloxacin ו-co-amoxiclav.
היעילות של מונותרפיה של levofloxacin נחקרה בלמעלה מ-1000 חולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה. היעילות הקלינית והבקטריולוגית כאן הייתה 94 ו-96%, בהתאמה.
מחקרים פרמקו-כלכליים הראו כי העלויות הכוללות של טיפול בחולים עם levofloxacin והשילוב של cephalosporin ומקרוליד הן דומות או אפילו נמוכות במעט בקבוצת levofloxacin.
בחולים עם החמרה של ברונכיטיס כרונית, הושוו יעילות הטיפול ב-levofloxacin במינון של 500 מ"ג ליום דרך הפה ו-cefuroxime axetil דרך הפה 500 מ"ג פעמיים ביום. יחד עם זאת, היעילות הקלינית והבקטריולוגית לא הייתה שונה בהתאם לקבוצות והסתכמה ב-77-97%.
לפיכך, נכון להיום, היעילות הגבוהה של levofloxacin בזיהומים בדרכי הנשימה של דרכי הנשימה התחתונות יכולה להיחשב מוכחת. תוצאות המחקרים אפשרו לכלול את Levofloxacin כתרופה קו ראשון או אלטרנטיבי במשטר הטיפול בחולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה והחמרות של ברונכיטיס כרונית (טבלה 2).
בשנים האחרונות, levofloxacin נעשה שימוש נרחב יותר עבור מחלות זיהומיות אחרות. לפיכך, הופיעו דיווחים לגבי השימוש המוצלח בו בחולים עם סינוסיטיס חריפה. Levofloxacin פעיל ב-100% מהמקרים נגד הפתוגנים החיידקיים הנפוצים ביותר של מחלה זו; יעילותו דומה לאמוקסיצילין/קלבולנט במינונים גבוהים ועדיפה משמעותית על צפלוספורינים, קוטרימוקסזול, מקרולידים ודוקסיציקלין.
בין הגורמים הגורמים לזיהומים אורולוגיים, יש עלייה בעמידות לתרופות אנטיבקטריאליות בשימוש נרחב. כך, במהלך התקופה שבין 1992 ל-1996 חלה עלייה בעמידות של E. Coli ו-S. saprophyticus לקוטרימוקסזול ב-8-16% ולאמפיצילין ב-20%. העמידות לציפרלקס, ניטרופוראנים וגנטמיצין עלתה ב-2% באותה תקופה. השימוש ב-levofloxacin בחולים עם דלקות שתן מסובכות במינון של 250 מ"ג ליום היה יעיל ב-86.7% מהחולים.
האינדיקטורים הפרמקוקינטיים של רמות גבוהות של levofloxacin ברקמות ניתנו לעיל. זה, יחד עם הספקטרום האנטי-מיקרוביאלי של התרופה, שימש בסיס לשימוש בה למניעת סיבוכים זיהומיים במהלך שיטות טיפול ואבחון אנדוסקופיות, למשל, עם cholangiopancreatography רטרוגרדית ולטיפול מונע פרי-ניתוחי באורטופדיה.
השימוש ב-levofloxacin במצבים אלה נראה מבטיח ודורש מחקר נוסף.
בְּטִיחוּת
Levofloxacin נחשבת לאחת התרופות האנטיבקטריאליות הבטוחות ביותר. עם זאת, ישנן מספר הגבלות בעת מתן המרשם.
בחולים עם תפקוד כבד לקוי, אין צורך בהתאמת מינון התרופה, אך תפקוד כליות לקוי עם ירידה בפינוי קריאטינין (פחות מ-50 מ"ל/דקה) מחייב הפחתה במינון התרופה. אין צורך במתן נוסף של levofloxacin לאחר המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית בחוץ.
Levofloxacin אינו משמש לנשים הרות ומניקות, ילדים ומתבגרים. התרופה אסורה בחולים שיש להם היסטוריה של תגובות שליליות לטיפול ב-fluoroquinolone.
בחולים מבוגרים וסניליים, בעת נטילת levofloxacin, לא זוהה סיכון מוגבר לפתח תגובות לוואי לא רצויות ולא נדרשת התאמת מינון.
מחקרים קליניים מבוקרים הראו כי תגובות לוואי עם levofloxacin הן נדירות ובעיקר אינן חמורות. קיים קשר בין מינון התרופה לתדירות ההתפתחות של ND: במינון יומי של 250 מ"ג, שכיחותם אינה עולה על 4.0-4.3%, במינון של 500 מ"ג ליום. - 5.3-26.9%, במינון של 1000 מ"ג ליום. - 22-28.8%. התסמינים השכיחים ביותר של דיספפסיה במערכת העיכול היו בחילות ושלשולים (1.1-2.8%). במתן תוך ורידי, תיתכן אדמומיות באתר ההזרקה, ולעתים נצפית התפתחות של פלביטיס (1%).
מינון
Levofloxacin זמין בשתי צורות: למתן תוך ורידי ולמתן דרך הפה. 250-500 מ"ג משמש פעם ביום; לזיהומים חמורים, ניתן לרשום 500 מ"ג פעמיים ביום. עבור דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, משך הטיפול הוא 10-14 ימים, להחמרה של ברונכיטיס כרונית - 5-7 ימים.
טבלה 1. ספקטרום של פעילות אנטי-מיקרוביאלית של levofloxacin
פעיל מאוד
- S. pneumoniae
- סטרפטוקוקים
- סטפילוקוקוס
- כלמידיה
- מיקופלזמה
- לגיונלה
- H. parainfluenzae
- M. catarrhalis
- K. pneumoniae
- ב' שעלת
- ירסיניה
- סלמונלה
- Citrobacter spp.
- אי - קולי
- Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
- P. mirabilis, vulgaris
- Neisseria spp.
- C. perfringens
- B. urealyticus
פעיל באופן מתון
- Enterococci
- ליסטריה
- פפטוקוקוס
- פפטוסטרפטוקוקוס
- S. spp.
- S. marcescens
- H. influenzae
- P. aeruginosa
לֹא פָּעִיל
- C. difficile
- Pseudomonas spp.
- Fusobacteria
- פטריות
- וירוסים
- מ.מורגני
הערה!
- ל-Levofloxacin יש קשת פעולה רחבה, כולל רוב הפתוגנים הגראם-חיוביים והגראם-שליליים, כולל אלה הממוקמים תוך-תאי.
- בניגוד לפלורוקינולונים שנעשה בהם שימוש בעבר, Levofloxacin פעיל מאוד נגד קוקוסים גרם חיוביים, כולל פנאומוקוקים עמידים בפניצילין ואריתרומיצין. בנוסף, levofloxacin פעיל יותר נגד פתוגנים לא טיפוסיים. ל-Levofloxacin יש תכונות פרמקוקינטיות נוחות: זמינות ביולוגית גבוהה, זמן מחצית חיים ארוך, המאפשר שימוש פעם ביום, יוצר רקמות וריכוזים תוך-תאיים גבוהים.
- התרופה אינה עוברת חילוף חומרים בכבד ואין לה אינטראקציות תרופתיות לא רצויות; אינו דורש התאמת מינון בחולים מבוגרים. Levofloxacin נסבל היטב והיא אחת התרופות האנטיבקטריאליות הבטוחות ביותר
- השימוש בתרופה לזיהומים בדרכי השתן, העור והרקמות הרכות ולמניעת סיבוכים בניתוח נראה מבטיח.
- נוכחותן של שתי צורות של התרופה - לשימוש פרנטרלי ובעל פה - מאפשרת להשתמש בה בשיטת טיפול מופחתת, אשר יחד עם האפשרות של מנה בודדת, מקלה משמעותית על עבודת הצוות הרפואי ונוחה עבור המטופל
עבור מחלות של איברי אף אוזן גרון וסמפונות, ארבע קבוצות עיקריות של אנטיביוטיקה משמשות. אלו הם פניצילינים, צפלוספורינים, מקרולידים ופלורוקינולונים. הם נוחים כי הם זמינים בטבליות ובכמוסות, כלומר למתן דרך הפה, וניתן לקחת אותם בבית. לכל קבוצה מאפיינים משלה, אך לגבי כל האנטיביוטיקה ישנם כללי מתן שיש להקפיד עליהם.
- אנטיביוטיקה צריכה להירשם רק על ידי רופא עבור אינדיקציות ספציפיות. בחירת האנטיביוטיקה תלויה באופי ובחומרת המחלה, כמו גם באילו תרופות החולה קיבל בעבר.
- אין להשתמש באנטיביוטיקה לטיפול במחלות ויראליות.
- יעילות האנטיביוטיקה מוערכת במהלך שלושת הימים הראשונים לשימוש בה. אם האנטיביוטיקה פועלת היטב, אין להפסיק את מהלך הטיפול עד לזמן המומלץ על ידי הרופא. אם האנטיביוטיקה אינה יעילה (תסמיני המחלה נשארים זהים, החום נמשך), ספר לרופא שלך. רק הרופא מחליט אם להחליף את התרופה האנטי-מיקרוביאלית.
- תופעות לוואי (למשל, בחילה קלה, טעם רע בפה, סחרחורת) לא תמיד מחייבות הפסקה מיידית של האנטיביוטיקה. לעתים קרובות זה מספיק רק כדי להתאים את מינון התרופה או בנוסף להציג תרופות המפחיתות תופעות לוואי. האמצעים להתגבר על תופעות הלוואי נקבעים על ידי הרופא שלך.
- התוצאה של נטילת אנטיביוטיקה עלולה להיות התפתחות של שלשול. אם יש לך צואה גדולה ורופפת, פנה לרופא בהקדם האפשרי. אל תנסה לטפל בשלשול הנגרם על ידי נטילת אנטיביוטיקה בעצמך.
- אין להפחית את מינון התרופה שנקבע על ידי הרופא שלך. אנטיביוטיקה במינונים קטנים עלולה להיות מסוכנת מכיוון שלאחר השימוש בהן ישנה סבירות גבוהה להופעת חיידקים עמידים.
- יש להקפיד על זמן נטילת האנטיביוטיקה - יש לשמור על ריכוז התרופה בדם.
- חלק מהאנטיביוטיקה חייבת להילקח לפני הארוחות, אחרות לאחר מכן. אחרת, הם נספגים גרוע יותר, אז אל תשכח לבדוק עם הרופא שלך לגבי תכונות אלה.
צפלוספורינים
מוזרויות:אנטיביוטיקה רחבת טווח. הם משמשים בעיקר לשריר ולווריד לדלקת ריאות ולזיהומים קשים רבים אחרים בכירורגיה, אורולוגיה וגינקולוגיה. מבין התרופות דרך הפה, רק cefixime נמצא כיום בשימוש נרחב.
- הם גורמים לאלרגיות בתדירות נמוכה יותר מאשר פניצילינים. אבל אדם עם אלרגיה לקבוצת הפניצילין של אנטיביוטיקה עלול לפתח תגובה צולבת כביכול לצפלוספורינים.
- יכול לשמש נשים בהריון וילדים (לכל תרופה יש מגבלות גיל משלה). חלק מהצפלוספורינים מאושרים מלידה.
תגובות אלרגיות, בחילות, שלשולים.
התוויות נגד עיקריות:
| שם מסחרי של התרופה | טווח מחירים (רוסיה, שפשוף.) | |
| חומר פעיל: ספיקסים | ||
| Pantsef (אלקלואיד) סופרקס(מוצרים שונים) Ceforal Solutab (אסטלס) |
תרופה בשימוש נרחב, במיוחד בילדים. האינדיקציות העיקריות לשימוש הן דלקת שקדים ודלקת הלוע, דלקת אוזן תיכונה חריפה, סינוסיטיס, דלקות בדרכי השתן לא פשוטות. ההשעיה מותרת מ 6 חודשים, כמוסות - מ 12 שנים. לנשים מניקות מומלץ להפסיק זמנית את ההנקה במהלך ימי נטילת התרופה. | |
פניצילינים
אינדיקציות עיקריות:
- אַנגִינָה
- החמרה של כרוני
- מדיום חריף
- החמרה של כרוני
- דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
- קדחת השנית
- דלקות עור
- דלקת שלפוחית השתן חריפה, פיאלונפריטיס וזיהומים אחרים
מוזרויות:הם אנטיביוטיקה בעלת טווח רעיל נמוך.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר:תגובות אלרגיות.
התוויות נגד עיקריות:אי סובלנות אינדיבידואלית.
מידע חשוב למטופל:
- תרופות בקבוצה זו נוטות יותר מאשר אנטיביוטיקה אחרת לגרום לאלרגיות. תיתכן תגובה אלרגית למספר תרופות מקבוצה זו בבת אחת. אם אתה חווה פריחה, כוורות או תגובות אלרגיות אחרות, הפסק ליטול את האנטיביוטיקה ופנה לרופא בהקדם האפשרי.
- פניצילינים הם אחת מקבוצות האנטיביוטיקה הבודדות שיכולות לשמש נשים בהריון וילדים מגיל צעיר מאוד.
- תרופות המכילות אמוקסיצילין מפחיתות את יעילותן של גלולות למניעת הריון.
| שם מסחרי של התרופה | טווח מחירים (רוסיה, שפשוף.) | תכונות של התרופה שחשוב למטופל לדעת עליהן |
| חומר פעיל: אמוקסיצילין | ||
| אמוקסיצילין(שונה מיוצר) אמוקסיצילין DS(Mecofar Chemical-Pharmaceutical) עמוסין (Sintez OJSC) פלמוקסין Solutab (אסטלס) היקונסיל(KRKA) |
אנטיביוטיקה בשימוש נרחב. מתאים במיוחד לטיפול בכאבי גרון. הוא משמש לא רק עבור זיהומים בדרכי הנשימה, אלא גם במשטרי טיפול עבור כיבי קיבה. נספג היטב כאשר נלקח דרך הפה. הוא משמש בדרך כלל 2-3 פעמים ביום. עם זאת, לפעמים זה לא יעיל. זה נובע מהעובדה שכמה חיידקים מסוגלים לייצר חומרים המשמידים את התרופה הזו. | |
| חומר פעיל: אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית | ||
| אמוקסיקלב(לק) אמוקסיקלב קוויקטאב (לק ד.ד.) אוגמנטין (GlaxoSmithKline) פאנקלאב (המופארם) פלמוקלב סולוטאב(אסטלס) אקוקלאב (אווה רוס) |
חומצה קלבולנית מגנה על אמוקסיצילין מפני חיידקים עמידים. לכן, תרופה זו נרשמה לעתים קרובות לאנשים שכבר טופלו באנטיביוטיקה יותר מפעם אחת. זה גם מתאים יותר לטיפול בסינוסיטיס, זיהומים בכליות, דלקות בדרכי המרה ודלקות עור. הוא משמש בדרך כלל 2-3 פעמים ביום. לעתים קרובות יותר מתרופות אחרות בקבוצה זו, היא גורמת לשלשולים ולהפרעות בתפקוד הכבד. | |
מקרולידים
אינדיקציות עיקריות:
- זיהום במיקופלזמה וכלמידיה (ברונכיטיס, דלקת ריאות אצל אנשים מעל גיל 5)
- אַנגִינָה
- החמרה של דלקת שקדים כרונית
- דלקת אוזן תיכונה חריפה
- דַלֶקֶת הַגַת
- החמרה של ברונכיטיס כרונית
- שעלת
מוזרויות:אנטיביוטיקה, המשמשת בעיקר בצורה של טבליות ותרחיפים. הם פועלים קצת יותר לאט מאשר אנטיביוטיקה מקבוצות אחרות. זאת בשל העובדה שמקרולידים אינם הורגים חיידקים, אלא מפסיקים את רבייתם. לעתים נדירות יחסית גורם לאלרגיות.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר:תגובות אלרגיות, כאבי בטן ואי נוחות, בחילות, שלשולים.
התוויות נגד עיקריות:אי סובלנות אינדיבידואלית.
מידע חשוב למטופל:
- עמידות של מיקרואורגניזמים למקרולידים מתפתחת די מהר. לכן, אין לחזור על מהלך הטיפול בתרופות מקבוצה זו במשך שלושה חודשים.
- חלק מהתרופות בקבוצה זו עשויות להשפיע על פעילותן של תרופות אחרות, וגם נספגות פחות טוב בעת אינטראקציה עם מזון. לכן, לפני השימוש במקרולידים, עליך ללמוד היטב את ההוראות.
| שם מסחרי של התרופה | טווח מחירים (רוסיה, שפשוף.) | תכונות של התרופה שחשוב למטופל לדעת עליהן |
| חומר פעיל: אזיתרומיצין | ||
| אזיתרומיצין(שונה מיוצר) אזיטרל(שריה) אזיטרוקס (Pharmstandard) אזיסיד (זנטיבה) Zetamax מפגר (פייזר) גורם Z (ורופארם) זיטרוליד (ולנס) זיטרוליד פורטה(ולנס) Sumamed (טבע, פליבה) סומאמד פורטה(טבע, פליבה) המומיצין (המופארם) Ecomed (אווה רוס) |
168,03-275 |
אחת התרופות הנפוצות ביותר בקבוצה זו. זה נסבל טוב יותר מאחרים והוא נספג היטב. בניגוד למקרולידים אחרים, הוא מעכב את הצמיחה של Haemophilus influenzae, אשר לעיתים קרובות גורם לדלקת אוזן תיכונה ולסינוסיטיס. רצוי לקחת על בטן ריקה. זה מסתובב בגוף במשך זמן רב, אז זה נלקח פעם ביום. קורסים קצרים של טיפול אפשריים כפי שנקבע על ידי רופא: מ 3 עד 5 ימים. במידת הצורך, ניתן להשתמש בזהירות במהלך ההריון. התווית נגד בהפרעות חמורות בתפקוד הכבד והכליות. |
| חומר פעיל: אריתרומיצין | ||
| אריתרומיצין(שונה מיוצר) |
26,1-58,8 | אנטיביוטיקה שנמצאת בשימוש זמן רב ולכן חלק מהחיידקים עמידים לה. בחילה נגרמת לעתים קרובות יותר מאשר נציגים אחרים של קבוצת אנטיביוטיקה זו. מעכב את עבודתם של אנזימי כבד, האחראים להרס של תרופות אחרות. לכן, תרופות מסוימות, בעת אינטראקציה עם אריתרומיצין, נשמרות בגוף וגורמות להשפעות רעילות. חשוב מאוד להשתמש בתרופה על בטן ריקה. ניתן לשימוש במהלך הריון והנקה. |
| חומר פעיל: קלריתרמיצין | ||
| קלריתרמיצין(שונה מיוצר) קלאבקס (Runbaxy) Clubax OD (Ranbaxy) קלסיד(אבוט) Klacid SR (אבוט) פרומיליד(KRKA) פרומיליד אונו(KRKA) אקוסיטרין (אווה רוס) |
773-979,5 |
הוא משמש לא רק לטיפול בדלקות בדרכי הנשימה, אלא גם במשטרי טיפול בכיבים פפטי להשמדת החיידק הליקובקטר פילורי. הוא פעיל נגד כלמידיה, לכן הוא נכלל לעתים קרובות במשטרי טיפול במחלות המועברות במגע מיני. תופעות לוואי ואינטראקציות תרופתיות דומות לאלו של אריתרומיצין. לא לשימוש בילדים מתחת לגיל 6 חודשים, במהלך הריון והנקה. |
| חומר פעיל: מידקמיצין/מידקמיצין אצטט | ||
| מקרופן(KRKA) | 205,9-429 | אנטיביוטיקה קלאסית מקרולידים, המשמשת לעתים קרובות בצורת תרחיף לטיפול בזיהומים בילדים. נסבל היטב. רצוי לקחת שעה אחת לפני הארוחות. זה מסולק מהגוף די מהר, ולכן התדירות המינימלית של מתן היא 3 פעמים ביום. אינטראקציות תרופתיות פחות סבירות. במהלך ההריון, ניתן להשתמש בו רק במקרים חריגים; הוא אינו בשימוש במהלך הנקה. |
| חומר פעיל: רוקסיתרומיצין | ||
| רוליד(Sanofi-Aventis) | 509,6-1203 | נספג היטב ונסבל היטב. אינדיקציות ותופעות לוואי הן סטנדרטיות. לא לשימוש במהלך הריון והנקה. |
פלואורוקינולונים
אינדיקציות עיקריות:
- דלקת אוזן חיצונית חמורה
- דַלֶקֶת הַגַת
- החמרה של ברונכיטיס כרונית
- דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
- דִיזֶנטֶריָה
- סלמונלוזיס
- דלקת שלפוחית השתן, פיילונפריטיס
- Adnexit
- כלמידיה וזיהומים אחרים
מוזרויות:אנטיביוטיקה חזקה, המשמשת לרוב לזיהומים קשים. הם יכולים לשבש את היווצרות הסחוס, ולכן אסור לילדים ולאמהות לעתיד.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר:תגובות אלרגיות, כאבים בגידים, בשרירים ובמפרקים, כאבים ואי נוחות בבטן, בחילות, שלשולים, נמנום, סחרחורת, רגישות מוגברת לקרניים אולטרה סגולות.
התוויות נגד עיקריות:אי סבילות אישית, הריון, הנקה, גיל מתחת ל-18 שנים.
מידע חשוב למטופל:
- יש ליטול פלואורוקינולונים למתן דרך הפה עם כוס מים מלאה, ובסך הכל לשתות לפחות 1.5 ליטר ליום במהלך תקופת הטיפול.
- לספיגה מלאה, עליך ליטול את התרופות לפחות שעתיים לפני או 6 שעות לאחר נטילת נוגדי חומצה (תרופות נגד צרבת), ברזל, אבץ ותוספי ביסמוט.
- חשוב להימנע משיזוף בזמן השימוש בתרופות ולפחות 3 ימים לאחר סיום הטיפול.
| שם מסחרי של התרופה | טווח מחירים (רוסיה, שפשוף.) | תכונות של התרופה שחשוב למטופל לדעת עליהן |
| חומר פעיל: אופלוקסצין | ||
| אופלוקסצין(מוצרים שונים) זנוצין (Runbaxy) Zanotsin OD(Runbaxy) זופלוקס (מוסטפא נבזאת אילך סנאי) אופלוקסין (זנטיבה) טארוויד(Sanofi-Aventis) |
משמש לרוב באורולוגיה ובגינקולוגיה. לזיהומים בדרכי הנשימה לא משתמשים בו בכל המקרים. מיועד לסינוסיטיס, ברונכיטיס, אך לא מומלץ לדלקת גרון ודלקת ריאות הנרכשת בקהילה. | |
| חומר פעיל: מוקסיפלוקסצין | ||
| אוולוקס(באייר) | 719-1080 | האנטיביוטיקה החזקה ביותר בקבוצה זו. הוא משמש לסינוסיטיס חריפה חמורה, החמרות של ברונכיטיס כרונית ודלקת ריאות הנרכשת בקהילה. זה יכול לשמש גם בטיפול בצורות עמידות לתרופות של שחפת. |
| חומר פעיל: ציפרלקס | ||
| ציפרלקס(מוצרים שונים) ציפרינול(KRKA) ציפרוביי(באייר) ציפרולט (של ד"ר רדי) ציפרומד (פרומד) ציפרן (Runbaxy) ציפרן OD(Runbaxy) אקוטסיפול (אווה רוס) |
46,6-81 |
התרופה הנפוצה ביותר מקבוצת הפלואורוקווינולונים. יש לו קשת רחבה של פעולה, כולל נגד פתוגנים של זיהומים קשים. האינדיקציות זהות לאופלוקסצין. |
| חומר פעיל: Levofloxacin | ||
| Levofloxacin(מוצרים שונים) לבולט (של ד"ר רדי) גלבו (גלנמרק) לפוצ'ין(שריה) טוואניק(Sanofi-Aventis) גמיש(לק) Floracid (ולנס, אובולנסקויה) הילפלוקס(היגלנס מעבדות) אקולוויד (אווה רוס) אלפלוקס (Runbaxy) |
366-511 |
לתרופה קשת פעולה רחבה מאוד. פעיל נגד כל הפתוגנים של מחלות דרכי הנשימה. זה נרשם לעתים קרובות במיוחד עבור דלקת ריאות וסינוסיטיס. הוא משמש כאשר פניצילינים ומקרולידים אינם יעילים, כמו גם במקרים של מחלות קשות בעלות אופי חיידקי. |
זכור, תרופות עצמיות מסכנות חיים; התייעץ עם רופא לקבלת ייעוץ לגבי השימוש בתרופות כלשהן.
Catad_tema מחלות בדרכי הנשימה - מאמרים
שגיאות בטיפול אנטיבקטריאלי בדלקות בדרכי הנשימה במרפאה חוץ
פורסם במגזין:
רופא מטפל, 2003, №8 ל.י.דבורצקי, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
S. V. Yakovlev, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
MMA אני. I. M. Sechenova, מוסקבה
הבעיה של טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי בדלקות בדרכי הנשימה נותרה רלוונטית כיום. קיומו של ארסנל גדול של תרופות אנטיבקטריאליות, מצד אחד, מרחיב את האפשרויות לטיפול בזיהומים שונים, ומצד שני, מחייב את הרופא להיות מודע למספר רב של אנטיביוטיקה ותכונותיהן (ספקטרום פעולה, פרמקוקינטיקה, תופעות לוואי, וכו'), ולהיות מסוגל לנווט בסוגיות של מיקרוביולוגיה, פרמקולוגיה קלינית ודיסציפלינות קשורות אחרות.
לדברי I.V. Davydovsky, "טעויות רפואיות הן סוג של טעויות מצפוניות שנעשה על ידי רופא בשיקול דעתו ובפעולותיו בעת ביצוע מטלות רפואיות מיוחדות מסוימות". לטעויות בטיפול אנטיבקטריאלי בדלקות בדרכי הנשימה יש את הנתח הגדול ביותר במבנה של כלל הטיפול והטעויות הטקטיות שנעשו בתרגול ריאתי והן בעלות השפעה משמעותית על תוצאות המחלה. בנוסף, מרשם שגוי של טיפול אנטיבקטריאלי יכול להיות לא רק רפואי, אלא גם השלכות חברתיות, דאנטולוגיות, כלכליות ואחרות.
בבחירת שיטת טיפול אנטיבקטריאלי בתרגול חוץ, יש צורך לקחת בחשבון ולפתור בעיות טקטיות ואסטרטגיות כאחד. המשימות הטקטיות של טיפול אנטיביוטי כוללות בחירה רציונלית של תרופה אנטיבקטריאלית בעלת ההשפעות הטיפוליות הגדולות והפחות רעילות.
ניתן לנסח את המטרה האסטרטגית של טיפול אנטיביוטי בפרקטיקה אמבולטורית כצמצום הבחירה והתפשטות של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים באוכלוסייה.
בהתאם להוראות אלה, יש לזהות שגיאות טקטיות ואסטרטגיות בעת ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי בדלקות בדרכי הנשימה בפרקטיקה של חוץ (ראה טבלה 1).
טבלה 1. שגיאות בטיפול אנטיבקטריאלי בתרגול חוץ.
טעויות טקטיות של טיפול אנטיבקטריאלי
1. מרשם לא סביר של חומרים אנטיבקטריאליים
ההתוויה לרישום תרופה אנטיבקטריאלית היא זיהום חיידקי מאובחן או חשד.
הטעות הנפוצה ביותר בפרקטיקה אמבולטורית היא רישום של תרופות אנטיבקטריאליות לזיהומים נגיפיים נגיפיים של הנשימה חריפה (ARVI), המתרחשת הן בטיפול והן בטיפול בילדים. במקרה זה, טעויות יכולות להיגרם הן על ידי פרשנות שגויה של הסימפטומים (הרופא טועה ב-ARVI בזיהום ברונכו-ריאה חיידקי בצורה של דלקת ריאות או ברונכיטיס), והן מהרצון למנוע סיבוכים חיידקיים של ARVI.
עם כל הקשיים של קבלת החלטות במצבים כאלה, יש צורך להיות מודע לכך שתרופות אנטיבקטריאליות אינן משפיעות על מהלך של זיהום ויראלי, ולכן, המרשם שלהן ל-ARVI אינו מוצדק (ראה טבלה 2). יחד עם זאת, האפשרות כביכול למנוע סיבוכים חיידקיים של זיהומים ויראליים על ידי רישום תרופות אנטיבקטריאליות לא אושרה בפרקטיקה הקלינית. בנוסף, ברור שהשימוש הנרחב והבלתי מוצדק בתרופות אנטיבקטריאליות ל-ARVI טומן בחובו היווצרות עמידות לתרופות וסיכון מוגבר לתגובות שליליות אצל המטופל.
טבלה 2. מחלות זיהומיות של דרכי הנשימה, בעיקר אטיולוגיה ויראלית
ואינם דורשים טיפול אנטיביוטי.
אחת הטעויות הנפוצות בעת ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי היא רישום של חומרים אנטי פטרייתיים במקביל לאנטיביוטיקה על מנת למנוע סיבוכים פטרייתיים ודיסבקטריוזיס. יש להדגיש כי בעת שימוש בחומרים אנטיבקטריאליים מודרניים בחולים בעלי יכולת חיסונית, הסיכון לפתח זיהום-על פטרייתי הוא מינימלי, ולכן המרשם בו-זמני של אנטי-פטרייתיים במקרה זה אינו מוצדק. השילוב של אנטיביוטיקה עם חומר אנטי פטרייתי מומלץ רק בחולים המקבלים טיפול ציטוסטטי או אנטי גידולי או בחולים נגועים ב-HIV. במקרים אלו מוצדק מתן מניעתי של תרופות אנטי-מיקוטיות סיסטמיות (קטוקונזול, מיקונאזול, פלוקונאזול), אך לא ניסטטין. האחרון כמעט אינו נספג במערכת העיכול ואינו מסוגל למנוע זיהום פטרייתי של מקום אחר - חלל הפה, דרכי הנשימה או השתן, איברי המין. המרשם הנוהג לעתים קרובות של ניסטטין למניעת דיסביוזיס במעיים אינו מוצא הסבר הגיוני כלל.
לעתים קרובות הרופא רושם ניסטטין או תרופה אנטי מיקוטית אחרת אם מתגלות פטריות מהסוג בחלל הפה או בשתן קִמָחוֹן.יחד עם זאת, הוא מתמקד רק בנתוני מחקר מיקרוביולוגיים ואינו לוקח בחשבון נוכחות או היעדר תסמינים של קנדידאזיס, וכן גורמי סיכון להתפתחות זיהום פטרייתי (מחסור חיסוני חמור וכו').
בידוד של פטריות מהסוג קִמָחוֹןמחלל הפה או דרכי השתן של החולים משמשת ברוב המקרים עדות לקולוניזציה אסימפטומטית, שאינה מצריכה טיפול אנטי פטרייתי מתקן.
II. שגיאות בבחירת תרופה אנטיבקטריאלית
אולי המספר הגדול ביותר של שגיאות המתרחשות במרפאה חוץ קשורה לבחירה של סוכן אנטיבקטריאלי. בחירת האנטיביוטיקה צריכה להיעשות תוך התחשבות בקריטריונים הבסיסיים הבאים:
| מיקרואורגניזמים | בעיות טיפול מודרניות |
| Streptococcus pneumoniae | רגישות מופחתת לבטא-לקטמים; עמידות בפניצילין ברוסיה אינה עולה על 2%, אך זנים בעלי רגישות מתונה נעים בין 10 ל-20%. b-lactams (אמוקסיצילין, אמפיצילין, צפלוספורינים דור III-IV, קרבפנמים) שומרים על יעילות קלינית מלאה נגד פנאומוקוקים עמידים בפניצילין, ובמקביל, היעילות של צפלוספורינים מדור I-II עשויה להיות מופחתת. פעילות טבעית נמוכה של צפלוספורינים דרך הפה מהדור השלישי, בעיקר ceftibuten. הגברת ההתנגדות למקרולידים: באירופה מ-8 ל-35%, ברוסיה - כ-12%; התנגדות קשורה לכישלון קליני של הטיפול. תדירות גבוהה של עמידות לקו-טרימוקסזול ולטטרציקלינים ברוסיה (>50%). פעילות טבעית נמוכה של פלואורוקינולונים מוקדמים, בשנים האחרונות נרשמה עלייה בתדירות של זנים עמידים; פעילות גבוהה של פלואורוקינולונים חדשים - עמידות מינימלית. |
| סטרפטוקוקוס פיוגנס | הגברת ההתנגדות למקרולידים: באירופה עד 50%, ברוסיה 10-20%. העלייה בעמידות קשורה ישירות לעלייה בתדירות הצריכה של מקרולידים, בעיקר תרופות ארוכות טווח (אזיתרמיצין, קלריתרמיצין). עמידות גבוהה לטטרציקלינים (>50%). פעילות טבעית נמוכה של פלואורוקינולונים מוקדמים V. לא תוארה עמידות בפניצילין ו-b-lactams אחרים. |
| Haemophilus influenzae | הייצור של b-lactamases הוא 1 - 40%, ברוסיה הוא אינו עולה על 10%; מבחינה קלינית, אמוקסיצילין אינו נחות מפניצילינים מוגנים. אין כמעט עמידות לאמוקסיצילין/קלבולנט, צפלוספורינים מדורות II-IV או פלואורוקינולונים. צפלוספורינים מהדור הראשון אינם פעילים. הפעילות הטבעית של המקרולידים נמוכה, הסיכון לכישלון טיפול בקטריולוגי גבוה. עמידות לקו-טרימוקסזול ברוסיה היא כ-20%. |
2 לאטיולוגיה לא טיפוסית (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) ההמלצות שהוצגו הן בעלות אופי כללי ביותר. יחד עם זאת, מבחינה מעשית, הבחירה בתרופה האנטיבקטריאלית האופטימלית צריכה להיעשות גם תוך התחשבות במאפייני החולה והמחלה. לדוגמה, בחולים צעירים ובגיל העמידה עם דלקת ריאות ללא גורמים מחמירים, לאמוקסילין, מקרולידים, פניצילינים מוגנים ופלורוקינולונים חדשים יש השפעה טיפולית. עם זאת, בחולים קשישים, האטיולוגיה של המחלה הופכת חשובה יותר. S. aureusוחיידקים גרם שליליים, מה שמסביר את הירידה ביעילות של אמוקסיצילין ומקרולידים בקטגוריה זו של חולים. טעות נפוצה נוספת בפרקטיקה הרפואית היא סירוב לרשום טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת ריאות בנשים בהריון עקב חשש להשפעה השלילית של התרופות על העובר. יצוין כי רשימת התרופות האנטיבקטריאליות, שהשימוש בהן אינו רצוי במהלך ההריון בשל הסיכון לפעולה רעילה עוברית, מוגבלת - טטרציקלינים, chloramphenicol, sulfonamides, co-trimoxazole, fluoroquinolones, aminoglycosides. ניתן להשתמש באנטיביוטיקה אחרת, במיוחד b-lactams ומקרולידים, בנשים הרות. גורמים אפשריים נוספים המשפיעים על בחירת התרופה האנטיבקטריאלית מוצגים בטבלה 7. טבלה 7. מצבים קליניים מיוחדים לזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות שנרכשו בקהילה. אין זה נדיר לעשות טעויות בבחירת תרופה אנטיבקטריאלית אם התרופה הראשונית אינה יעילה. כאן יש גם להתעכב על הטעויות של טיפול אנטיבקטריאלי, הנוגעות להערכה בטרם עת של חוסר היעילות של האנטיביוטיקה הראשונית. התקופה הקריטית המקובלת להערכת היעילות (או חוסר היעילות) של טיפול אנטיבקטריאלי נחשבת ל-48-72 שעות מרגע מתן המרשם. למרבה הצער, לעיתים קרובות אנו נתקלים במקרים בהם מטופל ממשיך לקבל אנטיביוטיקה שנקבעה במשך שבוע או יותר, למרות היעדר השפעה קלינית ברורה. בדרך כלל, הקריטריון ליעילות של טיפול אנטיבקטריאלי הוא ירידה או נורמליזציה של טמפרטורת הגוף של המטופל וירידה בסימני שיכרון. באותם מקרים (לא כל כך תכופים) שבהם אין חום מתחילת המחלה, יש להתמקד בסימנים אחרים של שיכרון (כאבי ראש, אנורקסיה, תסמינים מוחיים וכו'), וכן בחוסר התקדמות. של המחלה במהלך תקופת הטיפול. להמשך טיפול אנטיביוטי, למרות חוסר היעילות שלו, יש השלכות שליליות רבות. יחד עם זאת, מרשם אנטיביוטיקה אחרת, נאותה יותר, מתעכב, מה שמוביל להתקדמות הדלקת (חשוב במיוחד בדלקת ריאות חמורה, בחולים עם פתולוגיות נלוות) ולהתפתחות סיבוכים, וגם מאריך את תקופת הטיפול. בנוסף, עולה הסיכון לתופעות לוואי (רעילות) של תרופות, כמו גם התפתחות וחיזוק העמידות לאנטיביוטיקה. המשך הטיפול, למרות חוסר היעילות של הטיפול, מערער את אמון המטופל וקרוביו ברופא המטפל. גם האופי הלא כלכלי של טקטיקות שגויות כאלה של טיפול אנטיבקטריאלי ברור (בזבוז של אנטיביוטיקה לא יעילה, עלויות נוספות לטיפול בהשפעות רעילות וכו'). בנוסף, שגיאות מתרחשות בעת החלפת אנטיביוטיקה לא יעילה באחרת, כלומר, בעת החלפת תרופה. יחד עם זאת, הרופא שוכח שהעיקרון של בחירת תרופה אנטיבקטריאלית נשאר זהה, כלומר יש להתמקד במצב הקליני, תוך התחשבות בחוסר היעילות של התרופה הראשונית ועוד מספר סימנים נוספים. חוסר ההשפעה של האנטיביוטיקה שנרשמה בתחילה במידה מסוימת צריך לשמש קו מנחה נוסף להצדקת הבחירה בתרופה שנייה. לדוגמה, חוסר ההשפעה משימוש באנטיביוטיקה מסוג b-lactam (פניצילינים, צפלוספורינים) בחולה עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מרמזת על אטיולוגיה לא טיפוסית של דלקת ריאות (מיקופלזמה, כלמידיה או לגיונלה), תוך התחשבות, כמובן, בשאר סימנים קליניים. סימנים קליניים של דלקת ריאות לא טיפוסית הנגרמת על ידי Mycoplasma pneumoniaeאוֹ דלקות ריאות של כלמידיה:
| דוגמאות | זה רצוי |
| אמוקסיצילין דרך הפה 0.75-1 גרם ליום | 0.5-1 גרם שלוש פעמים ביום |
| Ampicillin IV 2 גרם ליום | 1 גרם ארבע פעמים ביום |
| אמוקסיצילין / clavulanate דרך הפה 0.375 גרם שלוש פעמים ביום |
0.625 גרם שלוש פעמים ביום או 1 גרם פעמיים ביום |
| Cefuroxime axetil דרך הפה 0.5 גרם ליום | 0.5 גרם פעמיים ביום |
| אריתרומיצין דרך הפה 1 גרם ליום | 0.5 גרם ארבע פעמים ביום |
| Clarithromycin דרך הפה 0.5 גרם ליום | 0.5 גרם פעמיים ביום |
| ציפרלקס דרך הפה 0.5 גרם ליום | 0.5-0.75 גרם פעמיים ביום |
| אוקסצילין דרך הפה 1-1.5 גרם ליום | לא מומלץ |
| Ampiox דרך הפה 0.25-0.5 גרם שלוש פעמים ביום | לא מומלץ |
| * | הוכחה היעילות של cefuroxime axetil, telithromycin ו-azithromycin בקורסים של חמישה ימים; benzathine penicillin ניתן תוך שרירי פעם אחת |
| ** | הוכחה היעילות של ceftriaxone (50 מ"ג/ק"ג ליום) למשך שלושה ימים |
| *** | הוכחה יעילותם של פלואורוקינולונים חדשים (לבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין) בקורסים של חמישה ימים. |
| **** | בדרך כלל, תקופת הטיפול המומלצת היא שלושה עד ארבעה ימים לאחר נורמליזציה של הטמפרטורה; זמן הטיפול הממוצע הוא חמישה עד עשרה ימים. עבור אטיולוגיה סטפילוקוקלית של דלקת ריאות, מומלץ קורס ארוך יותר של טיפול אנטיבקטריאלי - שבועיים עד שלושה; עבור דלקת ריאות לא טיפוסית (mycoplasma, chlamydial, legionella), משך הזמן הצפוי של טיפול אנטיבקטריאלי הוא 10-14 ימים. |
גיליון מגזין: דצמבר 2010
V.T.Palchun1, L.I.Kafarskaya2, N.L.Kunelskaya3, A.V.Gurov2, G.N.Izotova3, A.N.Zakariva1
1המחלקה למחלות אף אוזן גרון, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה לרפואה של רוסיה, מוסקבה
2המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ווירולוגיה, האוניברסיטה הרוסית לרפואה, מוסקבה
3 המרכז המדעי והמעשי של מוסקבה לרפואת אף אוזן גרון
נכון לעכשיו, אתמואידיטיס חריפה בלסת תופסת מקום מוביל במבנה של תחלואה אף אוזן גרון אצל מבוגרים וילדים, הדורשת טיפול בבית חולים. לפיכך, על פי מחקרים שונים, מחלות דלקתיות של הסינוסים הפרנאסאליים מהוות בין 15 ל-36% במבנה של מצבי חירום של איברי אף אוזן גרון. משימה דחופה בתחום אף אוזן גרון היא בחירת תרופות אופטימליות לטיפול במחלה זו. לעתים קרובות, טיפול לא יעיל, שנבחר בצורה שגויה, עבור פתולוגיה חריפה של דלקת מוגלתית של הסינוסים הפרנאסאליים מוביל לעלייה בזמן הטיפול, לכרוניות של התהליך ולסיבוכים חמורים. זיהוי הגורם האטיולוגי הגורם למחלה זיהומית מסוימת הוא חיוני בטיפול בהם. אחד הגורמים העיקריים לפתולוגיה דלקתית חריפה של איברי אף אוזן גרון הוא חיידקים, ולכן תרופות אנטיבקטריאליות הן העיקריות בטיפול במחלות אלה. מכיוון שתרופות לטיפול אנטיביוטי ראשוני נקבעות באופן אמפירי, בחירה זו צריכה להתבסס על נתונים עדכניים על הפתוגנים הנפוצים ביותר של סינוסיטיס, רגישותם לתרופות אנטיבקטריאליות באזור מסוים זה, כמו גם על ההיסטוריה הרפואית. עם זאת, אנטיביוטיקה נקבעת מבלי לקחת בחשבון רעיונות לגבי הגורמים האפשריים של פתולוגיה מסוימת, ללא זיהוים, וגם מבלי לקחת בחשבון מידע מודרני על רגישותם לתרופות אנטיבקטריאליות. נכון לעכשיו, לרוב עבור פתולוגיה זיהומית של הסינוסים הפרה-אנזאליים, נעשה שימוש בתרופות (באופן עצמאי ו/או כאשר נרשמות על ידי רופא) בעלות פעילות נמוכה ביותר או בעלות אחוז גבוה של עמידות לגורמים הגורמים העיקריים למחלות פיאו-דלקתיות ב-otorhinolaryngology.
העלייה במספר המיקרואורגניזמים העמידים לאנטיביוטיקה עקב ייצור b-lactamases הפכה מזה שנים רבות לבעיה משמעותית בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים בדרכי הנשימה, שבעבר היו הרגישים ביותר לפניצילינים וצפלוספורינים. ידוע שסינתזה של b-lactamases היא אחד המנגנונים החשובים ביותר לפיתוח עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה בטא-לקטם, בעיקר לפניצילינים וצפלוספורינים מהדור הראשון והשני. b-lactamase ממלא תפקיד חשוב בעמידות גם אם הוא מיוצר על ידי חיידקים הנמצאים באתר הזיהום שאינם הגורמים העיקריים לדלקת מוגלתית. סינתזה של b-lactamase על ידי פתוגנים עקיפים כאלה עלולה להוביל לחוסר הפעלה של פניצילינים והיעדר השפעת טיפול, גם אם הפתוגן העיקרי אינו מייצר b-lactamase.
אמוקסיצילין/קלבולנט היא תרופה אנטיבקטריאלית משולבת המורכבת מאמוקסילין וחומצה קלבולנית. בשל דיכוי פעילות b-lactamase על ידי חומצה קלבולנית, אמוקסיצילין/קלבולנט פעיל נגד פתוגנים מסינתזה של b-lactamase וגם נגד פתוגנים לא מסנתזים של rhinosinusitis. עם זאת, אנטיביוטיקה בטא-לקטם גורמת לעיתים קרובות לתגובות אלרגיות ודיסביוזה של מערכת העיכול.
פלואורוקווינולונים מדור III-IV, תוך שמירה על פעילות כנגד פתוגנים גרם שליליים, פעילים יותר כנגד קוקוסים גרם חיוביים ופתוגנים לא טיפוסיים. במבחנה הם מראים פעילות נגד סטפילוקוקוס עמידים למתיצילין. בשל פעילותם הגבוהה נגד פתוגנים נשימתיים, הם נקראים פלורוקינולונים "נשימתיים". עם זאת, למרבה הצער, fluoroquinolones בדרכי הנשימה נרשמים כיום לעתים רחוקות באופן בלתי סביר בפרקטיקה של אף-אוזן-גרון.
אחת התרופות הנפוצות ביותר בפתולוגיה של מערכת הנשימה, levofloxacin, היא איזומר סיבובי לכיוון של אופלוקסצין. Levofloxacin חוסם DNA gyrase, משבש את ה- supercoiling והצלבה של הפסקות DNA, וגורם לשינויים מורפולוגיים עמוקים בציטופלזמה, בדופן התא ובממברנה של חיידקים. ל-Floracid® (levofloxacin) יש קשת רחבה של פעילות נגד מיקרואורגניזמים גרם חיוביים (כולל MRSA) וגרם שליליים (כולל Pseudomonas aeruginosa) פתוגנים של rhinosinusitis חריפה וכרונית, פעילות נגד נבגים יוצרי נבגים ואינם נבגים, כאנאירובים. כמו גם פתוגנים תוך תאיים מחייבים. מבחינת השפעתו על כלמידיה ומיקופלזמות, levofloxacin עדיף באופן משמעותי על מקרולידים וטטרציקלינים. יש לו גם פעילות נגד מיקרואורגניזמים עמידים לסוגים אחרים של תרופות אנטיבקטריאליות, כולל פנאומוקוקים עמידים בפני מקרולידים ופניצילין וזנים מייצרי B-lactamase של H. influenzae. ל-Levofloxacin השפעה פוסט-אנטיביוטית בולטת כנגד מיקרואורגניזמים גרם חיוביים וגרם שליליים, בממוצע שעתיים לאחר מתן דרך הפה, לתרופה יש נפח פיזור גדול והיא מגיעה לריכוזים גבוהים ברקמות ובנוזלים של הגוף, בפרט. ברקמות הסינוסים הפרנאסאליים, האוזן התיכונה, רירית קנה הנשימה והסמפונות, כמו גם במקרופאגים. בנוסף, ל-levofloxacin יש גם אפקט אימונומודולטורי, הממריץ את הסינתזה של אינטרלוקינים, אינטרפרון, גרנולוציטים ומקרופאגים, שבגללם יש לו גם השפעה אנטי-מיקוטית עקיפה נגד שמרים ופטריות חוטיות.
בהקשר לאמור לעיל, מטרת המחקר שלנו הייתה להשוות את היעילות של תרופות אנטיבקטריאליות שונות בטיפול באתמואידיטיס לסת חריפה על סמך מחקרים קליניים ומיקרוביולוגיים.
חומרים ושיטות
נבדקו וטופלו 60 חולים עם אתמוידיטיס לסת חריפה (גברים ונשים בגילאי 18 עד 65 שנים). כל החולים התלוננו על כאבי ראש, כאבים בסינוסים המקסילריים, גודש באף והפרשות מהאף. על מנת לאמת את האבחנה, ביצענו בדיקה אנדוסקופית של חלל האף והסינוסים הפרנאסאליים באמצעות אנדוסקופים קשיחים עם זווית ראייה של 0°, 30°, 70° ו-120°.
כל המטופלים עברו בדיקת רנטגן (רדיוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת של הסינוסים הפאראנזאליים). אבחון קליני נעשה על סמך כל שיטות המחקר. כמו כן, כל המטופלים, בהתאם למטרת העבודה, עברו מחקרים מיקרוביולוגיים, כאשר התכנים הפתולוגיים נלמדו לנוכחות פלורה אנאירובית אירובית, פקולטטיבית ומחייבת. המחקרים בוצעו במעבדה הבקטריולוגית של בית החולים הקליני העירוני הראשון על שם N.I. Pirogov ועל בסיס המעבדות של המחלקה למיקרוביולוגיה בסיסית וקלינית של האוניברסיטה הרוסית לרפואה. לאחר נטילת החומר הביולוגי, הספוגיות הוכנסו לאמצעי הובלה נוזלי למחצה Amies עם פחם או סטיוארט ללא פחם המיוצר על ידי החברה
COPAN (איטליה), ולאחר מכן נשלח החומר מיד למחקר. כדי לבודד מיקרואורגניזמים אנאירוביים פקולטטיביים, בוצעו תרביות על אגר לב במוח (BBL, ארה"ב) עם 5% דם כבשים; על התקשורת של לוינס ופלוסקירב (NPO "סביבות תזונתיות", מחצ'קלה, רוסיה) הגידולים הודגרו בתרמוסטט ב-37 מעלות צלזיוס למשך 18-20 שעות. כדי לבודד תרבית טהורה, המושבות הגדלות הודגרו ב-5% אגר דם. זיהוי תרבויות גדלות בוצע על מנתחים מיקרוביולוגיים חצי אוטומטיים "Sceptor" ו-"Crystal", המיוצרים על ידי בקטון דיקינסון, ארה"ב. בעבודה זו, השתמשנו במערכות אבחון מס' 431 Gram Positive Breakpoint ID Panel (Becton Diskinson, ארה"ב) לזיהוי זנים גרם חיוביים ו- No. 430 Gram Negative Breakpoint ID Panel (Becton Diskinson, ארה"ב) לזיהוי זנים של גרם שליליים. במקביל לזיהוי התרבויות, נקבעו רגישות הזנים המבודדים לאנטיביוטיקה והיכולת ליצירת b-lactamase של הפלורה המזוהה בשיטה של מיקרודילולים סדרתיים בבארות. התוצאות שהתקבלו הוערכו באמצעות תוכנת המחשב המומחית "DMC", המבוססת על עקרונות NCCLS (גרסה 1997).
תוצאות מחקר
המחקר כלל 60 מטופלים (גברים ונשים), מתוכם 30 מטופלים נטלו אמוקסיצילין/קלבולנט (0.5 גרם 3 פעמים ביום לכל ניתוח) ו-30 מטופלים נטלו levofloxacin (Floracid®) (0.5 גרם פעם ביום לכל ניתוח), נבחרים מבוסס על עקרונות האקראיות באופן עיוור. 28 חולים אובחנו עם אתמואידיטיס לסת דו-צדדית, 23 עם אתמואידיטיס לסת-צדדית, 6 עם hemisinusitis ו-3 חולים עם pansinusitis. משך המחלה לפני פנייה לרופא היה בממוצע 3 ימים. המחקר הנוכחי כלל מטופלים שלא קיבלו טיפול אנטיבקטריאלי טרום-אשפוזי.
על פי תוצאות המחקרים, בחולים עם סינוסיטיס מוגלתי חריפה בשתי קבוצות המחקר, הפתוגנים השכיחים ביותר היו המיקרואורגניזמים הבאים: Streptococcus pneumoniae - ב-39.8% מהמקרים, Haemophilus influenzae - ב-31.6% מהמקרים. מיקרואורגניזמים נוספים כללו: Moraxella catarrhalis (7.6%), Streptococcus pyogenes (6.8%), Staphylococcus aureus (4.8%), Staphylococcus spp. (4.3%), מיקרואורגניזמים אחרים (ביניהם Neisseria spp., Klebsiella pneumoniae, K.ozaenae, Streptococcus spp., Candida spp., Aspergillus spp.) הסתכמו ב-5.1%.
אסוציאציות של מיקרואורגניזמים תופחו ב-9.4% מהמקרים. יתרה מכך, חומרת המהלך הקליני של המחלה לא הייתה תלויה בנוכחות של אסוציאציות מיקרוביאליות. הנפוצים ביותר: S. pneumoniae בשיתוף עם Candida spp., Streptococcus spp. ו-Neisseria spp.; H.influenzae בשיתוף עם S.aureus, Staphylococcus spp., K.pneumoniae ופטריות מהסוג Aspergillus וכו'.
הנתונים שהתקבלו ממחקר העמידות לאנטיביוטיקה של זנים מבודדים של מיקרואורגניזמים בחולים עם סינוסיטיס מוגלתי חריפה מוצגים בטבלה.
זני S. pneumoniae שבודדו מחולים הראו רגישות מקסימלית לאמוקסילין/קלבולנט, צפלוספורינים מהדור השני והשלישי, Levofloxacin, והתאפיינו בעמידות מרבית לקו-טרימוקסזול, טטרציקלין ואריתרומיצין. הסטפילוקוקוסים המבודדים אופיינו ברגישות מרבית לאמוקסיצילין/קלבולנט ולבופלוקסצין, העמידות הגדולה ביותר נצפתה לקו-טרימוקסזול, בנזילפניצילין, טטרציקלין, אוקסצילין ואריתרומיצין. זנים של H. influenzae ו-M. catarrhalis אופיינו ברגישות של 100% לאמוקסיצילין/קלבולנט, צפלוספורינים מהדור השני והשלישי, מקרולידים חדשים ופלורוקינולונים. כל זני האנטרובקטריה שבודדו מחולים היו רגישים ל-levofloxacin ב-100% מהמקרים. cephalosporins ו-fluoroquinolones מהדור השלישי הראו גם פעילות גבוהה נגד enterobacteria. נצפתה עמידות מרבית לטטרציקלין ולקו-טרימוקזול.
על פי תוצאות הטיפול האנטיבקטריאלי, נרשם שיפור קליני ובקטריולוגי מובהק (מיגור הפתוגן או ירידה משמעותית בהרכבו הכמותי) בכל 60 המקרים (ראה איור). עם זאת, בקבוצת המטופלים הנוטלים Floracid®, התקבל נוזל שטיפה צלול במהלך ניקור הסינוס המקסימלי ב-21 (35%) מקרים ביום השלישי וב-28 (46.7%) מקרים ביום הרביעי. יחד עם זאת, הנתונים הקליניים היו עקביים לחלוטין עם תוצאות שיטות המחקר המיקרוביולוגיות (השגה מלאה של הפתוגן הושגה גם ביום ה-3-4). יחד עם זאת, בזמן שצוין, מצבם הכללי של החולים השתפר באופן משמעותי, והרזולוציה הסופית של התמונה הקלינית של המחלה התרחשה ביום ה-5-6.
בקבוצת המטופלים הנוטלים אמוקסיצילין/קלבולנט, הושג נוזל שטיפה צלול ב-17 (28.3%) מטופלים ביום החמישי לטיפול וב-29 (48.3%) מקרים ביום ה-6 לטיפול. על פי תוצאות מחקר מיקרוביולוגי, מיגור מוחלט של פתוגנים הושג גם בימים החמישי והשישי של הטיפול ב-25 חולים שנחקרו.
ב-3 (10.0%) מקרים, לאחר שימוש באמוקסיצילין/קלבולנט, למרות תוצאה קלינית חיובית בולטת, לא הושגה חיסול מיקרוביולוגי. בשני מקרים, זנים המשיכו להיות מבודדים מהסינוסים
S. aureus בטיטר האבחוני, במקרה אחר – K. pneumoniae גם בטיטר האבחוני. בכל המקרים, כדי להשיג אפקט קליני, נדרשה מתן נוסף של חומר חיטוי מודרני במהלך הדקירה הבאה של הסינוס המקסילרי, מה שהביא בסופו של דבר למיגור הפתוגן. החלמה קלינית מלאה של חולים אלו התרחשה ביום ה-8-9 לטיפול.
הִטַלטְלוּת. במהלך הטיפול ב-Floracid®, 3 חולים חוו תופעות לוואי (בחילות), שהיו קלות וחולפות בטבען, ובשום מקרה לא הצריכה הפסקת נטילת התרופה. המספר המכריע של החולים ציין את הצורה הנוחה של רישום התרופה.
בקבוצת החולים הנוטלים אמוקסיצילין/קלבולנט, נצפו תופעות לא רצויות ב-7 חולים: תסמונת שלשול (3 מקרים), בחילות, הפרעות דיספפטיות ואורטיקריה חמורה. עוד יש לציין כי חולים הנוטלים אמוקסיצילין/קלבולנט, ברוב המוחלט של המקרים, ציינו את אי הנוחות הנובעת כאשר יש צורך בנטילת התרופה 3 פעמים ביום.
מסקנות
לפיכך, התרופה האנטיבקטריאלית Floracid® היא אנטיביוטיקה יעילה לטיפול בסינוסיטיס מוגלתי חריפה - והיעילות הקלינית והמיקרוביולוגית של התרופה היא 100%.
על סמך המחקרים שנערכו, השימוש בתרופה Floracid® התברר כיעיל יותר והביא לתוצאות מהירות יותר הן מבחינת התמונה הקלינית של המחלה והן למיגור מהיר יותר של פתוגנים, בהשוואה לאמוקסילין/קלבולנט. יעילות הטיפול עם Floracid® הייתה 100%. כל החולים ציינו את קלות השימוש בתרופה Floracid® בהשוואה לתרופה אמוקסיצילין/קלבולנט. Floracid® נסבל היטב על ידי מטופלים: במהלך המחקר לא נצפו תגובות שליליות המחייבות הפסקת התרופה. התרופה levofloxacin יכולה לשמש בהצלחה למחלות דלקתיות חריפות בפרקטיקה של אף אוזן גרון, הן במסגרות אשפוז והן במסגרת אשפוז.
קריאה מומלצת
1. Palchun V.T., Kafarskaya L.I., Kunelskaya N.L., Gurov A.V., Izotova G.N., Zakarieva A.N. ניתוח היעילות של תרופות אנטיבקטריאליות שונות בסינוסיטיס מקסילרי אקסודיטיבי. תרופה. 2010; 3: 64-69.
2. בריסקין B.S., Khachatryan N.N. ואחרים ניסיון בשימוש באוגמנטין בפרקטיקה כירורגית. אנטיביוטיקה וכימותרפיה. 2000; 3:4-6.
3. ז'וחוביצקי V.G. הצדקה של טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי ב-otorhinolaryngology מעמדה של בקטריולוג. Consilium Medikum. 2001; 3: 362-369.
4. Kolesov A.P., Stolbovoy V.I., Kocherovets V.I. זיהומים אנאירוביים בניתוח. מ.: רפואה, 1989; 160.
5. Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Kislova N.M. פתולוגיית חירום של האף והסינוסים הפראנאסאליים. עלון לרפואת אף אוזן גרון. 1998; 3:4-12.
6. Sidorenko S.V., Yakovlev S.V. אנטיביוטיקה מסוג b-lactam. כתב עת רפואי רוסי. 1997; 5:21:1367-1381.
7. Chow A.W., Hall C.B., Klein S.O. et al. רמינגטון ס.ס. הנחיות כלליות לאבולוציה של תרופות אנטי-זיהומיות חדשות לטיפול בדלקות בדרכי הנשימה. קלינ. לְהַדבִּיק. Dis. 1992; 15: Suppl.1: 62-88.
8. Davies B.E., Boon R., Horton R., Reubi F.C., Descoudres C.E. פרמקוקינטיקה של אמוקסיצילין וחומצה קלבולנית בחולי המודיאליזה לאחר מתן תוך ורידי של Augmentin. בר. ג'יי קלין. פרמקול. 1988; 26: 385-390.
9. האדלי J.A. המיקרוביולוגיה והניהול של דלקת אף חריפה וכרונית. Curr. לְהַדבִּיק. Dis. נציג 2001; 3:3:209-216.
10. פטרי ו.א. Jr., Mandel G.L. אנטיביוטיקה בטה - לקטאם. מחלות זיהומים וטיפול אנטי-מיקרוביאלי באוזניים, האף והגרון / אד. מאת Johnson J.T., Yu V.L. מהדורה ראשונה. 1997; 59-71.
11. Welch H.C. עמידות לאנטיביוטיקה. סוג חדש של מגיפה. פוסט-גרד. Med. 1984; 76:6:63-66.
