תכנון וביצוע ניסויים קליניים במוצרי הגנה. מיתוסים ומציאות של ניסויים קליניים בתרופות שיטות ועקרונות ביצוע ניסויים קליניים

1. ניסויים קליניים של מוצרים רפואיים לשימוש רפואי, לרבות רב-מרכזי בינלאומי, רב-מרכזי, לאחר רישום, נערכים בארגון רפואי אחד או יותר בהתאם לכללי הנוהג הקליני הטוב שאושרו על ידי הגוף הפדרלי המורשה, בהתאמה, עבור המטרות הבאות:

1) ביסוס בטיחותם של מוצרים רפואיים למתנדבים בריאים ו(או) סבילותם על ידי מתנדבים בריאים, למעט מחקרים כאלה של מוצרים רפואיים המיוצרים מחוץ לפדרציה הרוסית;

3) ביסוס בטיחות התרופה ויעילותה לחולים במחלה מסוימת, יעילות מניעתית של תרופות אימונוביולוגיות למתנדבים בריאים;

4) לימוד האפשרות להרחיב את האינדיקציות לשימוש רפואי וזיהוי תופעות לוואי שלא היו ידועות עד כה של תרופות רשומות.

2. ביחס לתרופות גנריות לשימוש רפואי, מחקרי שקילות ביולוגית ו(או) טיפולית מבוצעים באופן שנקבע על ידי הגוף הפדרלי המורשה.

3. ארגון הניסויים הקליניים במוצר תרופתי לשימוש רפואי רשאי להתבצע על ידי:

1) מפתח המוצר או מי שהוסמך על ידו;

2) ארגונים חינוכיים להשכלה גבוהה, ארגוני השכלה מקצועית נוספת;

(ראה טקסט במהדורה הקודמת)

3) ארגוני מחקר.

4. ניסויים קליניים של מוצר תרופתי לשימוש רפואי מבוצעים על בסיס היתר לערוך ניסוי קליני במוצר תרופתי שהונפק על ידי הגוף הפדרלי המוסמך. הגוף הפדרלי המוסמך מנהל רישום של היתרים שהונפקו לביצוע ניסויים קליניים של מוצר תרופתי, המכיל אינדיקציה של מטרתם או מטרותיהם, באופן שנקבע על ידי גוף זה.

(ראה טקסט במהדורה הקודמת)

(ראה טקסט במהדורה הקודמת)

6. ישויות משפטיות מכל צורה ארגונית ומשפטית רשאיות להיות מעורבות בארגון ניסויים קליניים של מוצר תרופתי לשימוש רפואי על ידי מפתח המוצר הרפואי, בתנאי שמחקרים אלה עומדים בדרישות חוק פדרלי זה.

7. ניסויים קליניים של מוצרים רפואיים לשימוש רפואי מבוצעים בארגונים רפואיים המוסמכים על ידי הגוף הפדרלי הפדרלי המורשה באופן שנקבע על ידי ממשלת הפדרציה הרוסית.

8. רשימת הארגונים הרפואיים בעלי הזכות לערוך ניסויים קליניים במוצרים רפואיים לשימוש רפואי ומרשם ההיתרים שהונפקו לביצוע ניסויים קליניים במוצרים רפואיים מתפרסמים ומתפרסמים על ידי הגוף הפדרלי המורשה באופן שנקבע על ידו. באתר הרשמי שלה באינטרנט.

ניסויים קליניים של התרופהמהווים שלב הכרחי בפיתוח של כל תרופה חדשה, או הרחבת התוויות לשימוש בתרופה שכבר ידועה לרופאים. בשלבים הראשוניים של פיתוח התרופה, מתבצעים מחקרים כימיים, פיזיים, ביולוגיים, מיקרוביולוגיים, פרמקולוגיים, טוקסיקולוגיים ואחרים על רקמות (במבחנה) או על חיות מעבדה. אלה הם מה שנקרא מחקרים פרה-קליניים, שמטרתן להשיג הערכות מדעיות והוכחות ליעילותן ובטיחותן של תרופות. עם זאת, מחקרים אלו אינם יכולים לספק מידע מהימן לגבי האופן שבו התרופות הנחקרות יפעלו בבני אדם, שכן האורגניזם של חיות מעבדה שונה מבני אדם הן במאפיינים פרמקוקינטיים והן בתגובה של איברים ומערכות לתרופות. לכן, יש צורך בניסויים קליניים של תרופות בבני אדם.

אז מה זה ניסוי קליני (בדיקה) של מוצר תרופתי? זהו מחקר מערכתי של מוצר תרופתי באמצעות השימוש בו בבני אדם (מטופל או מתנדב בריא) במטרה להעריך את בטיחותו ו/או יעילותו, כמו גם לזהות ו/או לאשר את תכונותיו הקליניות, הפרמקולוגיות, הפרמקודינמיות, להעריך את הספיגה שלו. , הפצה, חילוף חומרים, הפרשה ו/או אינטראקציות עם תרופות אחרות. ההחלטה על התחלת ניסוי קליני מתקבלת על ידי נותן חסות/לקוח, שאחראי על ארגון, פיקוח ו/או מימון המחקר. האחריות ליישום המעשי של הלימוד מוטלת על חוֹקֵר(אדם או קבוצת אנשים). ככלל, נותנת החסות היא חברת תרופות המפתחת תרופות, אך חוקר יכול לשמש נותן חסות גם אם המחקר נערך ביוזמתו והוא נושא באחריות מלאה להתנהלותו.

ניסויים קליניים חייבים להתבצע בהתאם לעקרונות האתיים הבסיסיים של הצהרת הלסינקי, תקנות GCP ( תרגול קליני טוב, נוהג קליני טוב) ודרישות רגולטוריות החלות. לפני תחילת ניסוי קליני, יש לבצע הערכה של הקשר בין הסיכון הצפוי לתועלת הצפויה לנבדק ולחברה. עיקרון העדיפות של הזכויות, הבטיחות והבריאות של הנושא על פני האינטרסים של המדע והחברה מוצב בחזית. ניתן לשלב את הנושא במחקר רק על בסיס הסכמה מדעת מרצון(IS), שהושג לאחר סקירה מפורטת של חומרי המחקר.

הניסוי הקליני חייב להיות מוצדק מדעית, מפורט ומתואר בבירור ב פרוטוקול מחקר. הערכת מאזן הסיכונים והיתרונות, כמו גם סקירה ואישור של פרוטוקול המחקר ותיעוד אחר הקשור לביצוע ניסויים קליניים הם באחריות של מועצת המומחים של הארגון / ועדת אתיקה עצמאית(ESO/NEC). לאחר קבלת אישור מה-IRB/IEC, ניתן להתחיל בניסוי הקליני.

סוגי ניסויים קליניים

מחקר פיילוטנועד לקבל נתונים ראשוניים חשובים לתכנון שלבים נוספים במחקר (קביעת האפשרות לבצע מחקר עם מספר גדול יותר של נבדקים, גודל המדגם במחקר עתידי, הכוח הנדרש של המחקר וכו').

ניסוי קליני אקראי, שבו חולים מחולקים אקראית לקבוצות טיפול (הליך רנדומיזציה) ויש להם הזדמנות שווה לקבל את תרופת המחקר או את תרופת הביקורת (השוואה או פלצבו). במחקר לא אקראי, אין הליך אקראי.

מְבוּקָר(לפעמים משמש כמילה נרדפת "השוואתי") ניסוי קליני בו משווים תרופה מחקרית, שיעילותה ובטיחותה טרם הוכחו במלואן, לתרופה שיעילותה ובטיחותה ידועות (השוואה). זה יכול להיות פלצבו, טיפול סטנדרטי או ללא טיפול כלל. IN בלתי נשלטבמחקר (לא השוואתי), לא נעשה שימוש בקבוצת ביקורת/השוואה (קבוצת נבדקים הנוטלים תרופת השוואה). במובן הרחב יותר, מחקר מבוקר מתייחס לכל מחקר שבו מקורות פוטנציאליים של טעויות שיטתיות נשלטים (ממזערים או בוטלים במידת האפשר) (כלומר, הוא מתבצע בהתאם לפרוטוקול, מנוטר וכו').

בעת ניצוח מחקר מקבילנבדקים בקבוצות שונות מקבלים רק את תרופת המחקר או רק את התרופה המשווה/פלצבו. IN מחקרי חתךכל מטופל מקבל את שתי התרופות בהשוואה, בדרך כלל בסדר אקראי.

המחקר עשוי להיות לִפְתוֹחַכאשר כל משתתפי המחקר יודעים איזו תרופה החולה מקבל, וכן סומא (מְחוּפָּשׂ) כאשר צד אחד (מחקר סמיות בודד) או יותר המשתתפים במחקר (מחקר כפול סמיות, משולש או עיוור לחלוטין) חוששים לגבי הקצאת מטופלים לקבוצות טיפול.

מחקר פרוספקטיבימתבצעת על ידי חלוקת המשתתפים לקבוצות שיקבלו או לא יקבלו את תרופת המחקר לפני שהתוצאות מתרחשות. בניגוד אליו, ב רֶטרוֹספֶּקטִיבִימחקר (היסטורי) בוחן את התוצאות של ניסויים קליניים שנערכו בעבר, כלומר. התוצאות מתרחשות לפני תחילת המחקר.

בהתאם למספר מרכזי המחקר בהם מתבצע המחקר על פי פרוטוקול יחיד, מחקרים עשויים להיות מרכז יחידו רב מרכזי. אם מחקר נערך במספר מדינות, הוא נקרא בינלאומי.

IN לימוד מקבילמושווים שתי קבוצות או יותר של נבדקים, שאחת או יותר מהן מקבלת את תרופת המחקר, וקבוצה אחת היא הביקורת. כמה מחקרים מקבילים משווים טיפולים שונים מבלי לכלול קבוצת ביקורת. (עיצוב זה נקרא עיצוב קבוצות עצמאיות.)

מחקר עוקבההוא מחקר תצפיתי בו נצפית קבוצה נבחרת של אנשים (קוהורט) לאורך תקופה. התוצאות של נבדקים בתת-קבוצות שונות של קבוצה נתונה, אלה שנחשפו או לא נחשפו (או נחשפו בדרגות שונות) לתרופת המחקר, מושוות. IN מחקר עוקבה פרוספקטיביקבוצות נוצרות בהווה ונצפות בעתיד. IN רֶטרוֹספֶּקטִיבִי(אוֹ הִיסטוֹרִי) מחקר עוקבההקבוצה נבחרת מתוך רישומי ארכיון ומעקב אחר תוצאותיה מתבצע מאז ועד היום.

IN מחקר בקרת מקרה(שֵׁם נִרדָף: מקרה בוחן) להשוות אנשים עם מחלה או תוצאה מסוימת ("מקרה") עם אנשים מאותה אוכלוסייה שאינם סובלים מהמחלה או שלא חוו את התוצאה ("שליטה"), במטרה לזהות את הקשר בין התוצאה לבין חשיפה מוקדמת לסיכונים מסוימים. בחדר העבודה סדרת תיקיםנצפים מספר אנשים, בדרך כלל מקבלים את אותו טיפול, ללא שימוש בקבוצת ביקורת. IN תיאור מקרה(מילים נרדפות: דיווח מקרה, היסטוריה רפואית, תיאור מקרה בודד) הוא מחקר של טיפול ותוצאה באדם אחד.

נכון לעכשיו, העדפה ניתנת לתכנון של ניסויים בתרופות קליניות המספקות את הנתונים המהימנים ביותר, למשל, על ידי ביצוע מחקרים השוואתיים אקראיים מבוקרים פרוספקטיביים ורצוי כפול סמיות.

לאחרונה, תפקידם של ניסויים קליניים בתרופות גדל עקב הכנסת העקרונות של רפואה מבוססת ראיות לטיפול רפואי מעשי. והראש מביניהם הוא קבלת החלטות קליניות ספציפיות לטיפול בחולים על סמך ראיות מדעיות קפדניות שניתן להשיג באמצעות ניסויים קליניים מתוכננים היטב ומבוקרים.

ניסויים קליניים בתרופות, אולי אחד התחומים המיתולוגיים ביותר של הפרמקולוגיה המודרנית. נראה שחברות מוציאות שנים של עבודה וכסף נפלא כדי ללמוד את ההשפעה של פורמולת תרופה זו או אחרת על גוף האדם ולשחרר אותה למכירה, אבל רבים עדיין משוכנעים שהעניין לא נקי וחברות התרופות מציבות את מטרותיהן באופן בלעדי. . כדי להפריך את המיתוסים הפופולריים ביותר ולהבין את המצב, הפורטל הרפואי MED-info שוחח איתו לודמילה קרפנקו, ראש מחלקת המחקר והמידע הרפואי של אחת מחברות התרופות המקומיות המובילות.

היסטוריה של המסגרת החקיקתית לניסויים קליניים

במובן הצר ביותר, רפואה מבוססת ראיות היא שיטה של ​​תרגול קליני רפואי, כאשר רופא פונה למטופל רק את אותן שיטות של מניעה, אבחון וטיפול, שתועלתן ויעילותן הוכחו במחקרים שבוצעו ברמה גבוהה. רמה מתודולוגית, ומבטיחה הסתברות נמוכה ביותר להשגת תוצאות "אקריות"".

עד אמצע המאה ה-20, למעשה, לא הייתה מסגרת רגולטורית למחקר, והיא התעוררה לאחר כמה שערוריות גדולות בשימוש בתרופות שלא נחקרו מספיק. אחד המקרים המהודרים ביותר היה זה שהביא למותם של 107 ילדים בשנת 1937, כאשר חברת M. E. Massengill השתמשה בדיאתילן גליקול (ממס רעיל, המהווה חלק מחומר מונע קפיאה למכוניות). לא נערכו מחקרים פרה-קליניים או קליניים. כתוצאה מכך, כשהתברר שהתרופה קטלנית, היא נסגרה ממכירה במהירות האפשרית, אך עד אז היא גבתה יותר ממאה הרוגים, מה שגרם לרשויות בארה"ב להעביר חוק על בדיקות חובה של סמים לפני שהם יוצאים למכירה.

אחת הסיבות העיקריות שהניעו את הקהילה העולמית לפתח כללים אוניברסליים לביצוע ניסויים קליניים הייתה טרגדיית התלידומיד שהתרחשה בסוף שנות ה-50 ותחילת שנות ה-60. במהלך ניסויים בבעלי חיים, בפרט בעכברים, התרופה הראתה תוצאות יוצאות דופן ולא חשפה תופעות לוואי, כולל בצאצאים. כשהתרופה שימשה בנשים הרות כתרופה נגד נדודי שינה ורעילות, היא הובילה ללידתם של יותר מ-10,000 ילדים ברחבי העולם עם פגמים של עצמות וגפיים ארוכות. לאחר מכן, התברר כי יש לבצע בדיקות ומחקרים מלאים, והניסיון של מומחים בודדים אינו יכול להוות בסיס מספיק לרישום התרופה.

החוקים הראשונים הקובעים שליטה ממשלתית על ייצור תרופות אומצו באירופה עוד בשנות ה-60. כיום, אנו מונחים על ידי עקרונות הצהרת הלסינקי של האיגוד הרפואי העולמי, אשר הפכה מאוחר יותר לבסיס ה-International Harmonized Tripartite Guide for Good Clinical Practice (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, בקיצור ICH), אשר הפך לבסיס לתקנות מקומיות מאז 1996/97 בארה"ב, יפן והאיחוד האירופי, ומאז 2003 הוכנס בצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 266 ברוסיה (המכונה להלן GOST R 52379-2005 " פרקטיקה קלינית טובה").

המיתוסים הנפוצים ביותר לגבי עריכת ניסויים קליניים:

1. בדוק חדשים בפומבי בסתר

כיום, בעת ביצוע מחקר, אנו מקפידים על הוראות החוק, כלומר מסמך ICH, לפיו לא ניתן לחשוף מטופלים לסיכונים בלתי סבירים, מכבדים את זכויותיהם וסודיות המידע האישי שלהם, העניין המדעי, כמו גם האינטרסים של החברה אינם יכולים לגבור על בטיחותם של המטופלים המשתתפים במחקר, מחקרים אלה הם מבוססים מבחינה מדעית וניתנים לאימות. "עמידה בתקן זה מספקת הבטחה לחברה שהזכויות, הבטיחות והרווחה של נושאי מחקר מוגנות, תואמות את העקרונות שנקבעו בהצהרת ה-WMA של הלסינקי, ושנתוני הניסויים הקליניים אמינים". מעטים האנשים המוגנים בתהליך הזה כמו המטופל המעורב. בנוסף, לפני ביצוע כל הליך הקבוע בפרוטוקול המחקר, המטופל מקבל מידע מלא על המחקר, סיכונים ואי נוחות אפשריים, נהלים ובדיקות במסגרת המחקר, תרופות המחקר, הסיכוי להיכלל בקבוצת טיפול מסוימת , ולומד על זמינותן של שיטות חלופיות לטיפול במחלתו, מקבל הודעה על זכותו הבלתי מותנית לסרב להשתתף במחקר בכל עת ללא כל השלכות וחותם על הסכמה מדעת בנוכחות רופא, המתעדת את רצונו של האדם. להשתתף במחקר. אם משהו לא ברור למטופל, הרופא מחויב לספק הסברים נוספים על המחקר הנערך. למטופל יש גם זכות להתייעץ לגבי השתתפותו האפשרית בניסוי קליני עם מומחה אחר שאינו חלק מצוות המחקר, או עם קרוביו וחבריו.

2. חברות תרופות עורכות ניסויים קליניים רק במדינות מתפתחות, שבהן העלויות נמוכות יותר והחקיקה לא כל כך מחמירה. עבור תעשיית התרופות העולמית, מדינות מתפתחות מהוות שדה מבחן

ראשית, לגבי העלות הנמוכה של מחקר במדינות מתפתחות, זו לא אמירה נכונה לחלוטין. אם ניקח את רוסיה, שמומחים רבים מגדירים אותה כשוק מתפתח, הרי שעלות ביצוע הניסויים הקליניים בתרופות בארצנו מתקרבת ולעיתים עולה על רמת המחירים באירופה ובארה"ב, במיוחד כשלוקחים בחשבון את שער החליפין הנוכחי. בנוסף, יש לנו מדינה ענקית, שמוסיפה לכמות העלויות המרשימה ממילא עלויות משמעותיות עבור לוגיסטיקה, כמו גם עבור תשלום מכס ומסים המוטלים על תרופות וחומרי מחקר אחרים המיובאים לרוסיה.

שנית, מחקר במדינות מתפתחות דורש הרבה יותר תשומת לב ושליטה מחברות, מה שהופך את כל התהליך למורכב יותר. למרבה הצער, במדינות מתפתחות לא תמיד יש מספיק צוות רפואי מוסמך שיכול לעבוד במסגרת המחמירה של ה-ICH, מה שמחייב את החברות המארגנות את המחקר לבצע השקעות נוספות בהכשרת צוות קליני. מצד שני, במדינות כאלה לרוב אין לאוכלוסיה גישה לפיתוחים הרפואיים העדכניים ביותר ואינה יכולה לקבל בדיקה וטיפול חינם ברמה המודרנית, העומדת לרשות החולים במדינות מפותחות. לפיכך, לעיתים השתתפות בניסוי קליני היא הדרך היחידה לקבל בדיקה וטיפול איכותיים והיי-טקיים.

שלישית, ללא קשר לחקיקה של מדינה מסוימת, כל המחקרים חייבים לעמוד בעקרונות ובסטנדרטים של ICH GCP על מנת לקבל לאחר מכן את הזכות לרשום את התרופה בארה"ב, באיחוד האירופי ובמדינות מפותחות אחרות.

3. ניסויים קליניים אינם בטוחים עבור אנשים. ומחקרי שלב I המסוכנים ביותר, כאשר התרופה משמשת בבני אדם בפעם הראשונה, מבוצעים על ידי חברות תרופות במדינות מתפתחות

ראשית, בואו נבין את השלבים של כל ניסוי קליני. לאחר מחקרים פרה-קליניים ובדיקות של התרופה על מודלים ביולוגיים ובעלי חיים, מתחיל מה שנקרא שלב I - הניסוי הראשון בבני אדם, שמטרתו בדרך כלל להעריך את סבילות התרופה בגוף האדם, וכולל בין כמה עשרות עד כ-100 איש - מתנדבים בריאים. אם התרופה רעילה מאוד (לטיפול באונקולוגיה, למשל), אז ישתתפו במחקר חולים עם המחלה המתאימה. כפי שכבר נאמר, בכפוף למחקרים שמתבצעים במדינות מתפתחות, עבור אנשים רבים שם זהו הסיכוי היחיד לקבל לפחות טיפול מסוים. שלב ב' כולל השתתפות של כמה מאות חולים הסובלים מהמחלה הספציפית שעבורה מיועדת התרופה הנחקרת לטפל. המשימה העיקרית של שלב II היא לבחור את המינון הטיפולי המתאים ביותר של תרופת המחקר. ושלב III הוא מחקר רישום מראש הכולל כמה אלפי חולים, בדרך כלל ממדינות שונות, כדי להשיג נתונים סטטיסטיים אמינים שיכולים לאשר את הבטיחות והיעילות של התרופה.

כמובן, לימודי שלב א' הם אחד הרגעים המסוכנים ביותר של התהליך כולו. לכן הם מבוצעים במוסדות מיוחדים, למשל מחלקות של בתי חולים רב-תחומיים המאובזרים במיוחד ללימודים כאלה, שם יש את כל הציוד הדרוש וצוות רפואי מיומן, כך שאם משהו משתבש, הם תמיד מסוגלים להגיב במהירות . לרוב, מחקרים אלו מבוצעים בארה"ב, קנדה והולנד, ובמדינות מסוימות הם מוגבלים או אסורים לחלוטין בשל אי-חיזוי שלהם, כמו בהודו וברוסיה (יש לנו איסור על חקר סמים זרים עם השתתפות של מתנדבים בריאים), מה שהופך אותם לבלתי אפשריים או קשים ליישום בשטחן של מדינות אלו.

4. חולים בניסויים קליניים הם שפני ניסיונות, לאף אחד לא אכפת מהם.

מעטים האנשים המוגנים במהלך ניסוי קליני כמו המטופל המשתתף בו. אין לשכוח שהעקרונות העיקריים של מחקר עם משתתפים אנושיים עד היום נותרו השתתפות מרצון ואי פגיעה. כל ההליכים הרפואיים מבוצעים רק אם האדם מיודע במלואו ובהסכמתו. זה מוסדר על ידי ההצהרה שהוזכרה כבר של הלסינקי ו-ICH GCP. הפרוטוקול לכל ניסוי קליני (וזה המסמך העיקרי), שבלעדיו לא ניתן לבצע את המחקר ואשר חייב באישורו ואישורו של משרד הבריאות, מסדיר את האינטראקציה של הרופא עם המטופל, לרבות ציון בהכרח שהרופא מספק במלואו את כל המידע הדרוש ואחראי לאיזון התועלת והסיכון עבור המשתתף במחקר.

כל המטופלים המשתתפים בניסוי קליני נמצאים בפיקוח רפואי צמוד ועוברים באופן קבוע בדיקות שונות, לרבות היקרות ביותר, על חשבון החברה המבצעת את הניסוי; כל אירועים רפואיים, שינויים במצב הבריאותי מתועדים ונחקרים, ואם מתפתחים תופעות לוואי, גם כאלה שאינן קשורות לתרופת המחקר, הם מקבלים מיד טיפול הולם. מטופלים המשתתפים בניסויים קליניים, להיפך, נמצאים בתנאים טובים יותר של שליטה בריאותית בהשוואה לאחרים.

בתהליך מעורבים גם משקיפים של צד ג' מקרב עובדי חברת הלקוח או ארגון מחקר חוזים, שעוקבים אחר התקדמותו, ובמידה והרופא יפר לפתע את הנוהל שנקבע או חורג מסמכותו, הם יכולים ליזום ענישה חמורה, לרבות הפסקת המחקר. .

5. חולים בקבוצת הביקורת מקבלים פלצבו - תרופה "דמה", המסכנת את בריאותם וחייהם

יש לזכור שפלצבו הוא חומר לא פעיל שרק לפי סימנים חיצוניים (מראה, טעם וכו') לא ניתן להבחין מהתרופה הנבדקת, כך שלמעשה הוא אינו יכול להשפיע על גוף האדם בשום צורה. עם זאת, מסיבות אתיות, השימוש בפלסבו בניסויים קליניים מוגבל בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. לדבריהם, יש להעריך את היתרונות, הסיכונים, החסרונות והיעילות של טיפול חדש בהשוואה למיטב הטיפולים הקיימים. היוצא מן הכלל הוא כאשר השימוש בפלצבו במחקר מוצדק מכיוון שאין טיפול יעיל למחלה, או כאשר יש סיבות משכנעות מוכחות מדעיות לשימוש בפלצבו כדי להעריך את היעילות או הבטיחות של הטיפול הנחקר. בכל מקרה, מטופלים המקבלים פלצבו לא צריכים להיות בסיכון לפגיעה חמורה או בלתי הפיכה בבריאותם. בנוסף, המטופל שמשתתף בניסוי קליני נמצא בפיקוח קפדני של מומחים מוסמכים ביותר ויש לו גישה לתרופות ולטכנולוגיות המודרניות ביותר, מה שהופך את הסיכונים למינימליים.

6. ניסויים קליניים הם מדד מוגזם. כדי לשחרר תרופה לשוק, מספיק מידע שהושג במהלך בדיקה פרה-קלינית של התרופה על מודלים ביולוגיים ובעלי חיים.

אם זה היה נכון, חברות התרופות היו מזמן מפסיקות להוציא מיליארדי דולרים על מחקר אנושי. אבל כל העניין הוא שאין דרך אחרת להבין איך תרופה כזו או אחרת משפיעה על אדם מלבד לערוך ניסוי. יש להבין שהמצב המדומה במהלך מחקרים פרה-קליניים על מודלים ביולוגיים הוא למעשה אידיאלי ורחוק ממצב העניינים האמיתי. איננו יכולים לחזות כיצד מינון מסוים של התרופה ישפיע על אנשים בעלי משקל גוף שונה או עם מצבים רפואיים שונים. או איך התרופה תפעל על גוף האדם במינונים שונים, איך היא תשולב עם תרופות אחרות. כל זה דורש מחקר עם משתתפים אנושיים.

האינטרסים המסחריים של חברות התרופות מתנגשים עם הצורך לעקוב בקפידה אחר התקדמות הניסויים הקליניים ולקבל נתונים מדעיים אמינים

חברות תרופות מוציאות מיליארדי דולרים על ניסויים קליניים לתרופות, שרובם אולי לעולם לא יגיעו לשוק. כמו כן, התקדמות ותוצאות המחקר מנוטרות בקפידה על ידי רשויות הבריאות הממשלתיות, ובמידה והן אינן בטוחות לחלוטין באיכות ובאמינות הנתונים המתקבלים, התרופה לא תירשם, לא תצא לשוק ולא תצא לשוק. להביא רווח לחברה. אז מעקב קפדני של המחקר הוא, קודם כל, האינטרס של חברת הלקוח.

7. ברוסיה, תרופות רבות שלא נבדקו נמכרות בבתי מרקחת; רק מדינות זרות עורכות מחקר יסודי לפני הכנסת תרופות לשוק

כל ניסוי קליני (CT) מתבצע רק באישור של הגוף המוסמך על ידי המדינה (בפדרציה הרוסית זהו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית). הליך קבלת ההחלטות כרוך בניתוח מסמכים שהגישה החברה המפתחת את התרופה, לרבות מסמכים על עריכת ניסויים קליניים, על ידי גופי מומחים מיוחדים - מחד, פרמקולוגים קליניים, ומאידך, על ידי מועצת האתיקה שהוקמה במיוחד. תחת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. הנקודה הבסיסית היא הקולגאליות של החלטות והכשירות של אנשים המקבלים החלטה עצמאית. והליך קבלת ההחלטה על סמך תוצאות מחקרים קליניים, הנבדקים על ידי מומחים ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית לשלמות ואיכות המחקרים שבוצעו, והשגת המטרה העיקרית - השגת ראיות ליעילות ובטיחות השימוש בתרופה למטרה המיועדת לה, גם היא מוסדרת בקפדנות. בשלב זה מחליטים האם התוצאות שהתקבלו מספיקות לרישום התרופה או שנדרש מחקר נוסף. החקיקה הרוסית כיום אינה נחותה מבחינת הדרישות לביצוע והערכת תוצאות ניסויים קליניים לתקנות המדינות המובילות בעולם.

לימודים לאחר רישום. כיצד ולאילו מטרות הם מבוצעים?

זהו שלב חשוב ביותר בחייה של כל תרופה, למרות העובדה שמחקרים לאחר הרישום אינם נדרשים על ידי הרגולטור. המטרה העיקרית היא להבטיח איסוף מידע נוסף על בטיחות ויעילות התרופה על אוכלוסיה גדולה מספיק לאורך תקופה ארוכה וב"תנאי חיים אמיתיים". העובדה היא שכדי להבטיח מדגם הומוגני, ניסויים קליניים נערכים, ראשית, על אוכלוסייה מצומצמת, ושנית, בהתאם לקריטריוני בחירה קפדניים, אשר בדרך כלל אינם מאפשרים להעריך לפני הרישום כיצד תתנהג התרופה בחולים עם תרופות נלוות שונות. מחלות, בחולים מבוגרים, בחולים הנוטלים מגוון רחב של תרופות אחרות. בנוסף, בהתחשב במספר המצומצם של מטופלים המעורבים בניסויים קליניים בשלב של מחקר הרישום מראש של התרופה, תופעות לוואי נדירות עשויות שלא להירשם רק בגלל שלא נתקלו בהן בקבוצת מטופלים זו. נוכל לראות ולזהות אותם רק כאשר התרופה תצא לשוק ומספר גדול מספיק של חולים יקבלו אותה.

כאשר תרופה יוצאת למכירה, עלינו לעקוב מקרוב אחר גורלה על מנת להעריך וללמוד את הפרמטרים החשובים ביותר של טיפול תרופתי, כגון אינטראקציות עם תרופות אחרות, השפעות על הגוף במהלך שימוש ארוך טווח ובנוכחות מחלות של איברים ומערכות אחרים, למשל, מערכת העיכול, היסטוריה, ניתוח יעילות השימוש באנשים בגילאים שונים, זיהוי תופעות לוואי נדירות, וכן הלאה. כל הנתונים הללו מוכנסים לאחר מכן להוראות השימוש במוצר התרופתי. כמו כן, בתקופה שלאחר הרישום עלולות להתגלות תכונות חיוביות חדשות של התרופה, אשר בעתיד ידרשו מחקרים קליניים נוספים ועשויים להפוך לבסיס להרחבת ההתוויות לתרופה.

אם תרופה חושפת תופעות לוואי מסוכנות שלא ידועות בעבר, השימוש בה עשוי להיות מוגבל, כולל השעיה וביטול רישום.

תכנון וביצוע ניסויים קליניים בתרופות. הגנה על זכויות הנתינים. הסכמה מדעת של הנבדקים. אישור ועדת האתיקה. ביטוח חולים חובה. הושלם על ידי: תלמיד קבוצה 110 Sannikova A.A.

תכנון וביצוע ניסויים קליניים בתרופות. ניסויים קליניים בתרופה הם שלב הכרחי בפיתוח כל תרופה חדשה, או הרחבת התוויות לשימוש בתרופה שכבר ידועה לרופאים.

בשלבים הראשוניים של פיתוח התרופה, מתבצעים מחקרים כימיים, פיזיים, ביולוגיים, מיקרוביולוגיים, פרמקולוגיים, טוקסיקולוגיים ואחרים על רקמות (במבחנה) או על חיות מעבדה. אלו הם מה שנקרא מחקרים פרה-קליניים, שמטרתם להשיג הערכות מדעיות והוכחות ליעילותן ובטיחותן של תרופות. עם זאת, מחקרים אלו אינם יכולים לספק מידע מהימן לגבי האופן שבו התרופות הנחקרות יפעלו בבני אדם, שכן האורגניזם של חיות מעבדה שונה מבני אדם הן במאפיינים פרמקוקינטיים והן בתגובה של איברים ומערכות לתרופות. לכן, יש צורך בניסויים קליניים של תרופות בבני אדם.

אז מה זה ניסוי תרופות קליני? זהו מחקר מערכתי של תרופה באמצעות השימוש בה בבני אדם (מטופל או מתנדב בריא) על מנת להעריך את בטיחותה ויעילותה, כמו גם לזהות ולאשר את התכונות הקליניות, הפרמקולוגיות, הפרמקודינמיות שלה, להעריך ספיגה, הפצה, חילוף חומרים, הפרשה. ו/או אינטראקציה עם תרופות אחרות.

משתתפים בניסוי קליני ההחלטה על תחילת ניסוי קליני מתקבלת על ידי נותן החסות/הלקוח, האחראי על הארגון, הבקרה והמימון של הניסוי. האחריות להתנהלות המעשית של המחקר מוטלת על החוקר (אדם או קבוצת אנשים). ככלל, נותנת החסות היא חברת תרופות המפתחת תרופות, אך חוקר יכול לשמש נותן חסות גם אם המחקר נערך ביוזמתו והוא נושא באחריות מלאה להתנהלותו.

ניסויים קליניים חייבים להתבצע בהתאם לעקרונות האתיים הבסיסיים של הצהרת הלסינקי, קוד נירנברג, GCP (שיטות קליניות טובות) ודרישות הרגולציה החלות. לפני תחילת ניסוי קליני, יש לבצע הערכה של הקשר בין הסיכון הצפוי לתועלת הצפויה לנבדק ולחברה. הוא מונחה על ידי עקרון העדיפות של הזכויות, הבטיחות והבריאות של הנושא על פני האינטרסים של המדע והחברה. ניתן לכלול את הנושא במחקר רק על בסיס הסכמה מדעת מרצון שהתקבלה לאחר סקירה מפורטת של חומרי הלימוד.

הניסוי הקליני חייב להיות מוצדק מדעית ומתואר בפירוט וברור בפרוטוקול המחקר. הערכת מאזן הסיכונים והיתרונות, כמו גם סקירה ואישור של פרוטוקול המחקר ותיעוד אחר הקשור לביצוע ניסויים קליניים, הם האחריות של ועדת הביקורת המוסדית/ועדת האתיקה העצמאית (IRB/IEC). לאחר קבלת אישור מה-IRB/IEC, ניתן להתחיל בניסוי הקליני.

מהימנות התוצאות של ניסויים קליניים תלויה לחלוטין בטיפול בתכנון, בהתנהלות ובניתוח שלהם. כל ניסוי קליני צריך להתבצע על פי תכנית מוגדרת בהחלט (פרוטוקול מחקר), זהה לכל המרכזים הרפואיים המשתתפים בו. פרוטוקול המחקר כולל תיאור של מטרת ועיצוב המחקר, קריטריונים להכללה (והדרה) בניסוי והערכת יעילות ובטיחות הטיפול, דרכי טיפול בנבדקי המחקר וכן שיטות ותזמון של הערכה, רישום ועיבוד סטטיסטי של מדדי יעילות ובטיחות.

יש לציין בבירור את מטרות המבחן. ללא קשר למטרה, יש צורך לנסח בצורה ברורה מה התוצאה הסופית תכומת. כללי GCP אינם מאפשרים שימוש בתמריצים כספיים כדי למשוך מטופלים להשתתף במחקר (למעט מתנדבים בריאים שגויסו למחקרים פרמקוקינטיים או ביו-אקוויוולנטיות של תרופות). על המטופל לעמוד בקריטריוני ההדרה.

בדרך כלל, נשים בהריון, נשים מניקות וחולים עם פגיעה חמורה בתפקודי כבד וכליות או היסטוריה של אלרגיות אינם מורשים להשתתף במחקרים. אין לכלול במחקר חולים מעוטי יכולת ללא הסכמת המטפלים בהם וכן אנשי צבא ואסירים. ניסויים קליניים בקטינים מבוצעים רק במקרים בהם התרופה הנחקרת מיועדת אך ורק לטיפול במחלות ילדות או שהמחקר נערך על מנת לקבל מידע לגבי המינון האופטימלי של התרופה לילדים. בדרך כלל, חולים עם סיכון מסוים לתגובות שליליות, למשל חולים עם אסתמה של הסימפונות וכו', אינם נכללים במחקר.

בטיחות התרופות מוערכת לאורך כל המחקר על ידי ניתוח נתונים פיזיים, היסטוריה רפואית, ביצוע בדיקות תפקודיות, אק"ג, בדיקות מעבדה, מדידת פרמטרים פרמקוקינטיים, רישום טיפול נלווה וכן תופעות לוואי. יש לכלול מידע על כל תופעות הלוואי שצוינו במהלך המחקר בכרטיס הרישום האישי ובכרטיס תופעות הלוואי. אירוע לוואי הוא כל שינוי בלתי רצוי במצבו של המטופל, שונה מהמצב שלפני הטיפול, בין אם קשור לתרופת המחקר או לכל תרופה אחרת המשמשת בטיפול תרופתי נלווה ובין אם לאו.

הגנה על זכויות נתינים. בכל מחקר קליני, יש לכבד את זכויות הנבדקים. הזכויות ברוסיה מובטחות על ידי: החוקה, החוק הפדרלי מס' 323 "על יסודות הגנת הבריאות בפדרציה הרוסית", הצהרת הלסינקי, קוד נירנברג והמשפט הבינלאומי,

בחוקת הפדרציה הרוסית, באמנות. סעיף 21 קובע: "אף אחד לא יהיה נתון לעינויים, אלימות או יחס או ענישה אכזריים או משפילים אחרים. אף אחד לא יכול להיות נתון לניסויים רפואיים, מדעיים או אחרים ללא הסכמה מרצון. » כל מחקר מבוצע בהסכמה מדעת של הנבדקים. זה בא לידי ביטוי באמנות. 20 חוק פדרלי מס' 323 "על יסודות שירותי הבריאות בפדרציה הרוסית"

סעיף 20. הסכמה מרצון מדעת להתערבות רפואית וסירוב להתערבות רפואית. תנאי מוקדם הכרחי להתערבות רפואית הוא מתן הסכמה מרצון מדעת של אזרח או נציגו החוקי להתערבות רפואית על בסיס מידע מלא שמסר עובד רפואי ב טופס נגיש אודות המטרות והשיטות למתן טיפול רפואי, הסיכון הנלווה, אפשרויות התערבות רפואית, השלכותיה וכן התוצאות הצפויות של הטיפול הרפואי.

הסכמה מרצון מדעת להתערבות רפואית ניתנת על ידי אחד ההורים או נציג משפטי אחר אם האדם אינו מסוגל. לאזרח, אחד ההורים או נציג משפטי אחר של אדם יש זכות להתערבות. אך במקרה של סירוב, יש להסביר בצורה נגישה את ההשלכות האפשריות של סירוב כזה, וכן שיש לארגון הרפואי הזכות לפנות לבית המשפט כדי להגן על האינטרסים של אדם כזה.

הסכמה מרצון מדעת להתערבות רפואית או סירוב להתערבות רפואית נערכת בכתב, חתומה על ידי אזרח, אחד ההורים או נציג משפטי אחר, איש מקצוע רפואי ונכללת בתיעוד הרפואי של המטופל. ניתן להחיל אמצעים רפואיים כפויים על אנשים שביצעו פשעים בעילה ובאופן שנקבע בחוק הפדרלי.

התערבות רפואית ללא הסכמת אזרח, אחד ההורים או נציג משפטי אחר מותרת: 1) אם יש צורך בהתערבות רפואית מטעמי חירום לסילוק איום על חיי אדם ואם מצבו אינו מאפשר לו להביע את רצונו. . 2) ביחס לסובלים ממחלות המהוות סכנה לזולת; 3) ביחס לאנשים הסובלים מהפרעות נפשיות קשות; 4) ביחס לאנשים שביצעו מעשים מסוכנים חברתית 5) במהלך בדיקה רפואית משפטית ו(או) בדיקה פסיכיאטרית משפטית.

אישור ועדת האתיקה. "ועדת אתיקה היא גוף עצמאי (ברמה של מוסד נתון, ברמה אזורית, לאומית או על-לאומית), המורכב מאנשים עם ובלי השכלה מדעית/רפואית, שתחומי אחריותו כוללים הבטחת ההגנה על הזכויות, הבטיחות והרווחה. היותם של נושאי מחקר ומבטיחים לציבור הגנה זו באמצעות סקירה ואישור של פרוטוקול הניסוי הקליני, כשירות החוקרים, הציוד והשיטות והחומרים שישמשו להשגת ותיעוד הסכמה מדעת מנבדקי הניסוי.

כדי לבצע ניסוי קליני רב-מרכזי (CT), נדרש אישור ממשרד הבריאות והפיתוח החברתי הרוסי. אבל קודם צריך לקבל את חוות הדעת של מועצת המומחים ואת אישור הוועדה האתית של אותו גוף, ולאחר מכן אישור מחקרים קליניים בוועדות האתיות המקומיות (LEC) של הבסיסים הנבחרים.

יש לבדוק CTs שהנושאים שלהם קשורים לשימוש בתרופות, שיטות אבחון וטיפול בבני אדם לצורך עמידה בחוקי החקיקה הבינלאומיים והרוסים ועקרונות אתיים של מחקר ביו-רפואי בבני אדם. בעת תכנון ניסוי קליני הכולל אדם כאובייקט מחקר, על המבקש לתואר אקדמי לעקוב בקפדנות אחר התיעוד הנורמטיבי והרגולטורי של משרד הבריאות של רוסיה, וכן לקבל הסכמה מדעת בכתב של האנשים המשתתפים במחקר או נציגיהם המשפטיים ואישור לערוך את המחקר מ-LEC בלתי תלוי. ללא עמידה בכל הדרישות לעיל, לא ניתן לבצע את ה-CT.

ביטוח חובה לחולים חוזה ביטוח חיים ובריאות חובה של חולים המשתתפים בניסויים קליניים במוצרים רפואיים מגן על האינטרסים הרכושיים של הארגון המבוטח והמבוטחים. תכנית ביטוח חיים ובריאות החובה למטופלים המשתתפים בניסויים קליניים של מוצר תרופתי מספקת הגנה מפני סיכונים הקשורים למוות והידרדרות במצב הבריאותי של המבוטח.

המבטח משלם 2 מיליון רובל במקרה של מותו של המבוטח כתוצאה מהשתתפות בניסויי סמים. פיצוי משולם למוטבים. חברת הביטוח מפצה את המבוטח בגין הפסדים כספיים הקשורים להידרדרות במצב הבריאותי, שהובילה להתבססות הנכות. סכום הפיצוי הוא 1.5 מיליון רובל לקבוצת נכות I, 1 מיליון רובל לקבוצת נכות II, 500,000 רובל לקבוצת נכות III. כן מפצה המבטחת את החולה בגין הפסדים הקשורים להידרדרות במצב הבריאותי שלא הובילה לביסוס נכות. במקרה זה, סכום הפיצוי הוא עד 300,000 רובל.

הליך עריכת חוזה ביטוח לניסויים קליניים. החוזה נכרת על בסיס "הבקשה לביטוח". הבקשה מציינת את מספר החולים המקסימלי (על בסיסו מחושבת דמי הביטוח על פי החוזה), שם המוצר הרפואי, מטרות הניסוי הקליני ושם פרוטוקול הניסוי הקליני.

שלבי כריתת חוזה ביטוח 1. הצדדים חותמים על הסכם סודיות (לבקשת המבוטח). 2. המבטח מספק "פרוטוקול ניסוי קליני" ו"בקשת ביטוח", המציינים את המספר המרבי של מטופלים המשתתפים במחקרים. 3. RESO-Garantia מכינה סט מסמכים ושולחת גרסה אלקטרונית למבוטח לאישור. 4. הצדדים חותמים על חוזה ביטוח ומחליפים מסמכים מקוריים. 5. בעל הפוליסה משלם את דמי הביטוח. 6. המבטח מספק קודי זיהוי למטופל (עם קבלת הסכמה לניסוי הקליני). 7. הערבות מנפיקה פוליסות לכל מבוטח, מטופל וחוקר.

בעת שימוש בתרופות, היעילות חייבת לעלות על הסכנה הפוטנציאלית של תופעות לוואי (תגובות שליליות). "הרושם הקליני" של יעילות התרופה עשוי להיות שקרי, בין היתר בשל הסובייקטיביות של הרופא והמטופל, כמו גם ההטיה של קריטריוני ההערכה.

מחקרים קליניים של תרופות משמשים כבסיס לטיפול תרופתי מבוסס ראיות. ניסוי קליני הוא כל מחקר של תרופה שנערך כדי להשיג הוכחות לבטיחות וליעילות שלה בהשתתפות נבדקים אנושיים, שמטרתו לזהות או לאשר את ההשפעה התרופתית, תגובות השליליות ולימוד פרמקוקינטיקה. עם זאת, לפני תחילת הניסויים הקליניים, תרופה פוטנציאלית עוברת שלב קשה של מחקרים פרה-קליניים.

מחקרים פרה-קליניים

ללא קשר למקור הייצור, המחקר של חומר פעיל ביולוגית (BAS) נועד לקבוע את הפרמקודינמיקה, הפרמקוקינטיקה, הרעילות והבטיחות שלו.

כדי לקבוע את הפעילות והסלקטיביות של חומר, נעשה שימוש בבדיקות סקר שונות בהשוואה לתרופת ייחוס. הבחירה ומספר המבחנים תלויים במטרות המחקר. לפיכך, כדי לחקור תרופות פוטנציאליות להורדת לחץ דם הפועלות ככל הנראה כאנטגוניסטים של קולטנים α-אדרנרגיים בכלי הדם, נבדקת הקישור לקולטנים הללו במבחנה. לאחר מכן, הפעילות נגד יתר לחץ דם של התרכובת נחקרת במודלים של בעלי חיים של יתר לחץ דם עורקי ניסיוני, כמו גם תופעות לוואי אפשריות. כתוצאה ממחקרים אלה, ייתכן שיהיה צורך לשנות כימית את המולקולות של החומר כדי להשיג תכונות פרמקוקינטיות או פרמקודינמיות רצויות יותר.

לאחר מכן, מתבצע מחקר טוקסיקולוגי של התרכובות הפעילות ביותר (קביעת רעילות חריפה, תת-כרונית וכרונית) ותכונותיהן המסרטנות. קביעת רעילות הרבייה מתבצעת בשלושה שלבים: לימוד ההשפעה הכללית על הפוריות ותכונות הרבייה של האורגניזם; תכונות מוטגניות, טרטוגניות אפשריות של תרופות ורעילות עובריות, כמו גם השפעות על השתלה ועובר; מחקרים ארוכי טווח על התפתחות פרי ואחרי לידה. האפשרויות לקביעת התכונות הרעילות של תרופות מוגבלות ויקרות. יש לזכור כי לא ניתן לבצע אקסטרפולציה מלאה של המידע המתקבל לבני אדם, ולרוב תופעות לוואי נדירות מתגלות רק בשלב הניסויים הקליניים. כיום, כחלופה להערכה פרה-קלינית ניסיונית של הבטיחות והרעילות של תרופות בבעלי חיים, משתמשים לעתים בתרביות תאים (מיקרוזומים, הפטוציטים או דגימות רקמה).

המשימה הסופית של המחקר הפרה-קליני היא בחירת השיטה לייצור התרופה הנחקרת (לדוגמה, סינתזה כימית, הנדסה גנטית). מרכיב חובה בפיתוח תרופה פרה-קלינית הוא פיתוח צורת מינון והערכת יציבותה, כמו גם שיטות בקרה אנליטיות.

מחקרים קליניים

ההשפעה הגדולה ביותר של הפרמקולוגיה הקלינית על תהליך יצירת תרופות חדשות באה לידי ביטוי במהלך ניסויים קליניים. תוצאות רבות ממחקרים תרופתיים בבעלי חיים הועברו בעבר אוטומטית לבני אדם. לאחר מכן, כשהצורך במחקר אנושי הוכר באופן נרחב, ניסויים קליניים בוצעו באופן שגרתי בחולים ללא הסכמתם. ידועים מקרים של מחקר מסוכן בכוונה על אנשים פגיעים חברתית (אסירים, חולי נפש וכו'). לקח הרבה זמן עד שעיצוב המחקר ההשוואתי (בעל קבוצה "מנוסה" וקבוצת השוואה) הפך למקובל. כנראה שגיאות בתכנון מחקר וניתוח של תוצאותיהן, ולעיתים זיוף של האחרונות, הן שגרמו למספר אסונות הומניטריים הקשורים לשחרור תרופות רעילות, למשל, תמיסה של סולפונאמיד באתילן גליקול (1937), כמו גם thalidomide (1961), שנרשם כתרופה נוגדת הקאה בשלבים המוקדמים של ההריון. בשלב זה, הרופאים לא היו מודעים ליכולת של תלידומיד לעכב אנגיוגנזה, שהובילה ללידתם של יותר מ-10,000 ילדים עם פוקומליה (אי תקינות מולדת בגפיים התחתונות). בשנת 1962 נאסר התלידומיד לשימוש רפואי. בשנת 1998 קיבל תלידומיד אישור מה-FDA האמריקאי לשימוש בטיפול בצרעת, וכיום הוא עובר ניסויים קליניים לטיפול במיאלומה נפוצה וגליומה עקשן. הארגון הממשלתי הראשון שהסדיר ניסויים קליניים היה ה-FDA האמריקאי, שהציע זאת ב-1977. מושג של תרגול קליני איכותי (Good Clinical Practice, GCP). המסמך החשוב ביותר המגדיר את הזכויות והחובות של המשתתפים בניסויים קליניים היה הצהרת הלסינקי של איגוד הרופאים העולמי (1968). לאחר תיקונים רבים, הופיע המסמך הסופי - ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP. ההוראות של ICH GCP תואמות את הדרישות לביצוע ניסויים קליניים בתרופות בפדרציה הרוסית ומשתקפות בחוק הפדרלי "על תרופות" (מס' 86-FZ מיום 22/06/98 כפי שתוקן ב-01/02 /2000). מסמך רשמי נוסף המסדיר את ביצוע ניסויים קליניים בפדרציה הרוסית הוא תקן התעשייה "כללים לביצוע ניסויים קליניים באיכות גבוהה בפדרציה הרוסית".

על פי מסמכים אלה, פרקטיקה קלינית טובה מתייחסת ל"סטנדרט של תכנון, ביצוע, ניטור, ביקורת ותיעוד ניסויים קליניים, כמו גם עיבוד ודיווח על תוצאותיהם; תקן המשמש ערובה לחברה לאמינות ודיוק הנתונים המתקבלים והתוצאות המוצגות, כמו גם הגנה על זכויות, בריאות ואנונימיות של נבדקי מחקר".

עמידה בעקרונות של פרקטיקה קלינית טובה מבטיחה עמידה בתנאים הבסיסיים הבאים: השתתפות חוקרים מוסמכים, חלוקת אחריות בין משתתפי המחקר, גישה מדעית לתכנון המחקר, רישום נתונים וניתוח התוצאות המוצגות.

יישום הניסויים הקליניים בכל השלבים כפוף לבקרה רב-צדדית של מזמין המחקר, הביקורת, רשויות הבקרה הממשלתיות וועדה אתית בלתי תלויה, וכל הפעילות בכללותה מתבצעת בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. .

כאשר עורכים ניסויים קליניים בבני אדם, החוקר פותר שלוש בעיות עיקריות:

1. לקבוע באיזו מידה ההשפעות התרופתיות שהתגלו בניסויים בבעלי חיים תואמות את הנתונים שניתן לקבל בעת שימוש בתרופות בבני אדם;

2. להראות שלשימוש בתרופות יש השפעה טיפולית משמעותית;

3. הוכיחו שהתרופה החדשה בטוחה מספיק לשימוש בבני אדם.

סטנדרטים אתיים ומשפטיים למחקר קליני. הבטחת זכויות המטופלים ושמירה על סטנדרטים אתיים היא נושא מורכב בניסויים קליניים. הם מוסדרים על ידי המסמכים הנ"ל; ערבה לכיבוד זכויות המטופלים היא ועדת האתיקה, אשר יש לקבל את אישורה לפני תחילת הניסויים הקליניים. המשימה העיקרית של הוועדה היא להגן על זכויות ובריאותם של הנבדקים, כמו גם להבטיח את שלומם. ועדת האתיקה בוחנת מידע על התרופה, מעריכה את מבנה פרוטוקול הניסוי הקליני, תוכן ההסכמה מדעת והביוגרפיה של החוקרים, ולאחר מכן הערכה של הסיכון הפוטנציאלי לחולים ועמידה בערבויות ובזכויות שלהם.

מטופל רשאי להשתתף בניסויים קליניים רק בהסכמה מרצון מלאה ומדעת. כל מטופל צריך לקבל מידע מלא על ההשלכות האפשריות של השתתפותו בניסוי קליני מסוים. הוא חותם על הסכמה מדעת בכתב, המתארת ​​את מטרות המחקר, היתרונות שלו למטופל אם ישתתף במחקר, תופעות לוואי לא רצויות הקשורות לתרופת המחקר, מתן טיפול רפואי הדרוש לנבדק אם הן מתגלות במהלך מידע על ניסיון וביטוח. היבט חשוב בהגנה על זכויות המטופל הוא שמירה על סודיות.

משתתפי ניסוי קליני. החוליה הראשונה בניסוי קליני היא מפתח התרופה או נותן החסות (בדרך כלל חברת תרופות), השני הוא המוסד הרפואי בו מתנהל הניסוי והשלישי הוא המטופל. ארגוני מחקר חוזים יכולים לשמש כמקשר בין הלקוח למוסד הרפואי, לקחת על עצמם את המשימות והאחריות של נותן החסות ולפקח על המחקר.

ביצוע מחקרים קליניים. מהימנות התוצאות של ניסויים קליניים תלויה לחלוטין בטיפול בתכנון, בהתנהלות ובניתוח שלהם. כל ניסוי קליני צריך להתבצע על פי תכנית מוגדרת בהחלט (פרוטוקול מחקר), זהה לכל המרכזים הרפואיים המשתתפים בו.

פרוטוקול המחקר כולל תיאור של מטרת ועיצוב המחקר, קריטריונים להכללה (והדרה) בניסוי והערכת יעילות ובטיחות הטיפול, דרכי טיפול בנבדקי המחקר וכן שיטות ותזמון של הערכה, רישום ועיבוד סטטיסטי של מדדי יעילות ובטיחות.

יש לציין בבירור את מטרות המבחן. כאשר בודקים תרופה, זו בדרך כלל תשובה לשאלה: "כמה יעילה גישה טיפולית זו בתנאים מסוימים בהשוואה לשיטות טיפוליות אחרות או ללא טיפול בכלל?", וכן הערכה של יחס התועלת/סיכון ( לפחות לפי תדירות התגובות השליליות). במקרים מסוימים, המטרה היא ספציפית יותר, כגון קביעת משטר המינון האופטימלי לתרופה. ללא קשר למטרה, יש צורך לנסח בצורה ברורה מה התוצאה הסופית תכומת.

כללי ICH GCP אינם מאפשרים שימוש בתמריצים כספיים כדי למשוך מטופלים להשתתף במחקר (למעט מתנדבים בריאים שגויסו למחקרים פרמקוקינטיים או ביו-אקוויוולנטיות של תרופות). על המטופל לעמוד בקריטריוני ההדרה.

בדרך כלל, נשים בהריון, נשים מניקות וחולים עם פגיעה חמורה בתפקודי כבד וכליות או היסטוריה של אלרגיות אינם מורשים להשתתף במחקרים. אין זה מקובל לכלול מטופלים חסרי יכולת למחקר ללא הסכמת המטפלים שלהם, כמו גם אנשי צבא ואסירים.

ניסויים קליניים בקטינים מבוצעים רק במקרים בהם התרופה הנחקרת מיועדת אך ורק לטיפול במחלות ילדות או שהמחקר נערך על מנת לקבל מידע לגבי המינון האופטימלי של התרופה לילדים. יש צורך במחקרים ראשוניים של תרופה זו במבוגרים או מבוגרים עם מחלה דומה, שתוצאותיהם משמשות בסיס לתכנון מחקרים בילדים. כאשר לומדים את הפרמטרים הפרמקוקינטיים של תרופות, יש לזכור שככל שילדים גדלים, הפרמטרים התפקודיים של הגוף של הילד משתנים במהירות.

המחקר צריך לכלול חולים עם אבחנה מאומתת בבירור ולא לכלול חולים שאינם עומדים בקריטריונים מוגדרים מראש לאבחון.

בדרך כלל, חולים עם סיכון מסוים לתגובות שליליות אינם נכללים במחקר, למשל, חולים עם אסתמה הסימפונות בעת בדיקה חדשה (3 חוסמי, כיב פפטי - NSAIDs חדשים).

חקר השפעת התרופות בחולים קשישים קשור לבעיות מסוימות עקב נוכחותן של מחלות נלוות הדורשות טיפול תרופתי. זה עלול לגרום לאינטראקציות תרופתיות. יש לזכור כי תופעות לוואי בחולים קשישים עלולות להופיע מוקדם יותר וכאשר משתמשים במינונים נמוכים יותר מאשר בחולים בגיל העמידה (לדוגמה, רק לאחר שימוש נרחב ב-NSAID benoxaprofen התגלה כי הוא רעיל לחולים קשישים במינונים בטוחים יחסית לצעירים יותר).

פרוטוקול המחקר עבור כל קבוצת נבדקים חייב לספק מידע על התרופות, המינונים, דרכי המתן, תקופות הטיפול, התרופות שהשימוש בהן מותר (כולל טיפול חירום) או חריגות בפרוטוקול.

בחלק של הפרוטוקול "הערכת ביצועים" יש צורך לפרט את הקריטריונים להערכת האפקטיביות, שיטות ותזמון לרישום האינדיקטורים שלו. לדוגמה, בעת בדיקת תרופה חדשה להורדת לחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, ניטור לחץ דם 24 שעות, מדידת לחץ סיסטולי ודיאסטולי במצב שכיבה וישיבה של המטופל משמשים כקריטריונים ליעילות (בנוסף לדינמיקה של סימפטומים קליניים ), בעוד הלחץ הדיאסטולי הממוצע בתנוחת המטופל נחשב יעיל. יושבים פחות מ-90 מ"מ כספית. אומנות. או ירידה במדד זה ב-10 מ"מ כספית. אומנות. ועוד לאחר סיום הטיפול בהשוואה לנתונים הראשוניים.

בטיחות התרופות מוערכת לאורך כל המחקר על ידי ניתוח נתונים פיזיים, היסטוריה רפואית, ביצוע בדיקות תפקודיות, אק"ג, בדיקות מעבדה, מדידת פרמטרים פרמקוקינטיים, רישום טיפול נלווה ותופעות לוואי. יש לכלול מידע על כל תופעות הלוואי שצוינו במהלך המחקר בכרטיס הרישום האישי ובכרטיס תופעות הלוואי. אירוע לוואי הוא כל שינוי בלתי רצוי במצבו של המטופל, שונה מהמצב שלפני הטיפול, בין אם קשור לתרופת המחקר או לכל תרופה אחרת המשמשת בטיפול תרופתי נלווה ובין אם לאו.

יש צורך בעיבוד סטטיסטי של נתוני ניסויים קליניים, מכיוון שבדרך כלל לא כל האובייקטים של אוכלוסיית העניין נלמדים, אך מתבצעת בחירה אקראית של אפשרויות. השיטות שנועדו לפתור בעיה סטטיסטית זו נקראות שיטות רנדומיזציה, כלומר התפלגות הנבדקים לקבוצות ניסוי וביקורת היא אקראית. תהליך האקראי, משך הטיפול, רצף תקופות הטיפול וקריטריונים לסיום הניסוי באים לידי ביטוי בתכנון המחקר. קשורה קשר הדוק לבעיית האקראיות היא בעיית העיוורון המחקרי. מטרת השיטה העיוורת היא לבטל את אפשרות ההשפעה (מודעת או מקרית) של הרופא, החוקר או המטופל על התוצאות שהושגו. הניסוי האידיאלי הוא ניסוי כפול סמיות, שבו לא המטופל ולא הרופא יודעים איזה טיפול המטופל מקבל. כדי לשלול גורם סובייקטיבי המשפיע על הטיפול, נעשה שימוש בפלצבו ("דמה") במהלך ניסויים קליניים, המאפשר להבחין בין ההשפעות הפרמקודינמיות וההשפעות הסוגסיביות של התרופה, להבחין בין השפעת התרופות לבין הפוגות ספונטניות במהלך התרופה. המחלה והשפעתם של גורמים חיצוניים, וכדי להימנע מהשגת מסקנות שליליות שגויות (למשל, יעילות שווה של תרופת המחקר והפלצבו עשויה לנבוע משימוש בשיטה לא רגישה מספיק להערכת ההשפעה או מינון נמוך של התרופה ).

כרטיס הרישום האישי משמש כקישור מידע בין החוקר ללקוח הניסוי וכולל את סעיפי החובה הבאים: מיון, קריטריוני הכללה/החרגה, חסימות ביקור, מרשם לתרופה הנבדקת, טיפול קודם ובמקביל, רישום של תרופה לוואי תגובות והשלמת הניסוי הקליני.

שלבי ניסוי קליני. ניסויים קליניים בתרופות מבוצעים במוסדות בריאות המורשים לבצע אותם. מומחים המשתתפים בניסויים קליניים חייבים לעבור הכשרה מיוחדת בכללי ביצוע ניסויים קליניים איכותיים. הבדיקה מפוקחת על ידי המחלקה לבקרת המדינה על תרופות וציוד רפואי.

רצף חקר התרופות מחולק לארבעה שלבים (טבלה 9-1).

טבלה 9-1. שלבי ניסוי קליני

שלב I הוא השלב הראשוני של ניסויים קליניים, חקרני ובעיקר מבוקר בקפידה. בדרך כלל 20-50 מתנדבים בריאים משתתפים בשלב זה. מטרת שלב I היא לקבוע את סבילות התרופה, בטיחותה בשימוש קצר טווח, יעילות צפויה, השפעות פרמקולוגיות ופרמקוקינטיקה, וכן לקבל מידע על המינון הבטוח המרבי. תרכובת הבדיקה נקבעת במינונים נמוכים ומוגברת בהדרגה עד להופעת סימני רעילות. המינון הרעיל הראשוני נקבע במחקרים פרה-קליניים; בבני אדם הוא ניסיוני. ניטור חובה של ריכוזי התרופה בדם מתבצע כדי לקבוע את הטווח הבטוח, ומטבוליטים לא ידועים מזוהים. תופעות הלוואי נרשמות, המצב התפקודי של האיברים, פרמטרים ביוכימיים והמטולוגיים נבדקים. לפני תחילת הבדיקה, מתבצעת בדיקה קלינית ומעבדתית יסודית של מתנדבים על מנת לשלול מחלות אקוטיות וכרוניות. אם אי אפשר לבדוק תרופה על אנשים בריאים (לדוגמה, תרופות ציטוטוקסיות, 1C נגד איידס), מבוצעים מחקרים על חולים.

שלב II הוא המפתח, שכן המידע המתקבל קובע את ההיתכנות להמשיך במחקר של תרופה חדשה על מספר גדול יותר של חולים. מטרתו היא להוכיח את היעילות הקלינית של J1C כאשר נבדק על קבוצה ספציפית של חולים, לקבוע את משטר המינון האופטימלי, להמשיך ולחקור את בטיחות התרופה במספר רב של חולים, כמו גם לחקור אינטראקציות בין תרופתיות. היעילות והבטיחות של התרופה הנבדקת מושווה לתרופת הייחוס ולפלצבו. שלב זה נמשך בדרך כלל כשנתיים.

שלב III - ניסויים קליניים רב-מרכזיים מורחבים בקנה מידה מלא של התרופה בהשוואה לתרופות פלצבו או ייחוס. בדרך כלל, מספר מחקרים מבוקרים נערכים במדינות שונות תוך שימוש בפרוטוקול ניסוי קליני יחיד. המידע שהתקבל מבהיר את יעילות התרופה בחולים, תוך התחשבות במחלות נלוות, גיל, מין, אינטראקציות תרופתיות, כמו גם אינדיקציות לשימוש ומשטר מינון. במידת הצורך, פרמטרים פרמקוקינטיקה נלמדים במצבים פתולוגיים שונים (אם הם לא נחקרו בשלב II). לאחר השלמת שלב זה, התרופה התרופתית מקבלת מעמד של תרופה לאחר רישום (תהליך של פעולות מומחים ומנהליות-משפטיות עוקבות) עם כניסה למרשם המדינה והקצאת מספר רישום לה. המסמכים הנדרשים לרישום תרופה חדשה נבדקים על ידי המחלקה לבקרת המדינה על תרופות וציוד רפואי ונשלחים לבדיקה לוועדות מיוחדות של הוועדות הפרמקולוגיות והפרמקופיות. הוועדות עשויות להמליץ ​​ליצרן לבצע מחקרים קליניים נוספים, כולל ביו-אקוויוולנטיות (עבור תרופות גנריות). אם הערכת המומחה של המסמכים שהוגשו חיובית, הוועדות ממליצות למחלקה לרשום את התרופה, ולאחר מכן התרופה יוצאת לשוק התרופות.

שלב IV ומחקרים לאחר שיווק. מטרת שלב IV היא להבהיר את מאפייני פעולת התרופה ולהעריך עוד יותר את יעילותה ובטיחותה במספר רב של חולים. ניסויים קליניים מורחבים לאחר הרישום מאופיינים בשימוש נרחב בתרופה חדשה בפרקטיקה הרפואית. מטרתם לזהות תופעות לוואי שלא היו ידועות בעבר, נדירות במיוחד. הנתונים המתקבלים עשויים לשמש בסיס לביצוע שינויים מתאימים בהוראות השימוש בתרופה.

רפואה מבוססת ראיות

המושג של רפואה מבוססת ראיות, או רפואה מבוססת ראיות, שהוצע בתחילת שנות ה-90, מרמז על שימוש מצפוני, מדויק ומשמעותי בתוצאות הטובות ביותר של מחקר קליני כדי לבחור טיפול למטופל מסוים. גישה זו יכולה להפחית את מספר הטעויות הרפואיות, לפשט את תהליך קבלת ההחלטות עבור מתרגלים, מנהלי בתי חולים ועורכי דין, וגם להפחית את עלויות שירותי הבריאות. הרעיון של רפואה מבוססת ראיות מציע שיטות להפקה נכונה של נתונים מניסויים קליניים אקראיים כדי לפתור בעיות מעשיות הקשורות לטיפול בחולה מסוים. יחד עם זאת, רפואה מבוססת ראיות היא מושג או שיטת קבלת החלטות; היא אינה טוענת שממצאיה קובעים לחלוטין את בחירת התרופות והיבטים אחרים של העבודה הרפואית.

רפואה מבוססת ראיות נועדה לטפל בנושאים החשובים הבאים:

האם ניתן לסמוך על תוצאות ניסוי קליני?

מהן התוצאות הללו ועד כמה הן חשובות?

האם ניתן להשתמש בתוצאות אלו לקבלת החלטות בטיפול בחולים ספציפיים?

רמות (מעמדות) של ראיות. מנגנון נוח המאפשר למומחה להעריך את איכותו של כל ניסוי קליני ואת מהימנות הנתונים המתקבלים הוא מערכת הדירוג להערכת ניסויים קליניים שהוצעה בתחילת שנות ה-90. בדרך כלל, ישנן בין 3 ל-7 רמות של ראיות, וככל שהמספר הסידורי של הרמה עולה, איכות המחקר הקליני יורדת, והתוצאות נראות פחות אמינות או בעלות ערך אינדיקטיבי בלבד. המלצות מלימודים ברמות שונות מסומנות בדרך כלל באותיות הלטיניות A,B,C,D.

רמה I (A) - מחקרים מתוכננים היטב, גדולים, אקראיים, כפול סמיות, מבוקרי פלצבו. אותה רמה של ראיות כוללת בדרך כלל נתונים המתקבלים ממטה-אנליזה של מספר ניסויים מבוקרים אקראיים.

רמה II (B) - מחקרים אקראיים ומבוקרים קטנים (אם לא מתקבלות תוצאות נכונות סטטיסטית עקב מיעוט החולים שנכללו במחקר).

רמה III (C) - מחקרי מקרה-ביקורת, או מחקרי עוקבה (המכונה לפעמים רמה II).

רמה IV (D) - מידע הכלול בדוחות של קבוצות מומחים או הסכמות מומחים (המכונה לפעמים רמה III).

נקודות קצה בניסויים קליניים. ניתן להשתמש בנקודות קצה ראשוניות, משניות ושלישוניות כדי להעריך את היעילות של ה-J1C החדש מניסויים קליניים. אינדיקטורים עיקריים אלו מוערכים במחקרים השוואתיים מבוקרים של תוצאות הטיפול בשתי קבוצות לפחות: קבוצת מחקר (מטופלים המקבלים טיפול חדש או תרופה חדשה) וקבוצת השוואה (מטופלים שאינם מקבלים את תרופת המחקר או נוטלים תרופה מוכרת להשוואה). . לדוגמה, כאשר לומדים את יעילות הטיפול ומניעה של מחלת לב כלילית (CHD), מזוהות "נקודות הקצה" הבאות.

ראשוני - המדדים העיקריים הקשורים לאפשרות להגדיל את תוחלת החיים של המטופל. במחקרים קליניים אלה כוללים הפחתה בתמותה הכוללת, תמותה ממחלות לב וכלי דם, בפרט אוטם שריר הלב ושבץ מוחי.

אינדיקטורים משניים משקפים שיפור באיכות החיים, בין אם עקב ירידה בתחלואה או הקלה בתסמיני המחלה (לדוגמה, ירידה בתדירות התקפי אנגינה, עליה בסובלנות לפעילות גופנית).

שלישוני - אינדיקטורים הקשורים לאפשרות של מניעת מחלות (למשל בחולים עם מחלת עורקים כליליים - ייצוב לחץ הדם, נורמליזציה של רמת הגלוקוז בדם, הפחתה בריכוז הכולסטרול הכולל, LDL וכו').

מטה-אנליזה היא שיטה לאיתור, הערכה ושילוב של תוצאות של מספר מחקרים מבוקרים. מטה-אנליזה יכולה לזהות השפעות מועילות או לא רצויות של טיפול שלא ניתן היה לזהות בניסויים קליניים בודדים. יש צורך שהמחקרים הכלולים במטה-אנליזה יהיו אקראית בקפידה, תוצאותיהם יפורסמו עם פרוטוקול מחקר מפורט, המציין את קריטריוני הבחירה וההערכה, ואת בחירת נקודות הסיום. לדוגמה, שתי מטא-אנליזות מצאו השפעה מיטיבה של לידוקאין על הפרעות קצב בחולים עם אוטם שריר הלב, ואחת מצאה עלייה במספר מקרי המוות, שהוא המדד החשוב ביותר להערכת ההשפעה של תרופה זו.

החשיבות של רפואה מבוססת ראיות בפרקטיקה הקלינית. נכון לעכשיו, המושג של רפואה מבוססת ראיות נמצא בשימוש נרחב בעת החלטה על בחירת תרופות במצבים קליניים ספציפיים. הנחיות פרקטיקה קלינית מודרנית, כאשר מציעות המלצות מסוימות, מספקות להן דירוג ראיות. ישנה גם יוזמת Cochrane בינלאומית (Cochrane Library), המאגדת ומסדרת את כל המידע שנצבר בתחום זה. בבחירת תרופה, יחד עם המלצות נוסחאות תרופות, נעשה שימוש בהנחיות תרגול קליניות בינלאומיות או לאומיות, כלומר, מסמכים שפותחו באופן שיטתי שנועדו להקל על המטפל, עורך הדין והמטופל לקבל החלטות במצבים קליניים מסוימים. עם זאת, מחקר שנערך בבריטניה הראה כי רופאים כלליים לא תמיד נוטים ליישם המלצות לאומיות בעבודתם. בנוסף, יצירת מערכות הנחיות ברורות גררה ביקורת מצד מומחים המאמינים שהשימוש בהן מגביל את חופש החשיבה הקלינית. מצד שני, השימוש בהנחיות כאלה עורר את הנטישה של שיטות אבחון וטיפול שגרתיות ולא יעילות ובסופו של דבר העלה את רמת הטיפול הרפואי בחולים.

לסיכום, יש לציין כי תוצאות מחקרים קליניים מודרניים אינן יכולות להיחשב סופיות ומהימנות לחלוטין. ברור שקפיצות אבולוציוניות בחקר תרופות חדשות התרחשו וימשיכו להתרחש, מה שמוביל ויוביל לתפיסות קליניות ותרופתיות חדשות ביסודו, וכתוצאה מכך לגישות מתודולוגיות חדשות לחקר תרופות במהלך ניסויים קליניים.

יסודותפרמקותרפיה רציונלית

טיפול תרופתי הוא אחת השיטות העיקריות לטיפול שמרני. טיפול תרופתי מודרני הוא תחום המתפתח במהירות ברפואה הקלינית ומפתח מערכת מדעית לשימוש בתרופות. טיפול תרופתי מבוסס בעיקר על אבחון קליני ופרמקולוגיה קלינית. העקרונות המדעיים של טיפול תרופתי מודרני נוצרים על בסיס פרמקולוגיה, פיזיולוגיה פתולוגית, ביוכימיה, כמו גם דיסציפלינות קליניות. הדינמיקה של תסמיני המחלה במהלך טיפול תרופתי יכולה להיות קריטריון להערכה קלינית של איכות ומידת ההשפעה התרופתית שהושגה.

עקרונות בסיסיים של טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי חייב להיות יעיל, כלומר להבטיח פתרון מוצלח של מטרות הטיפול במצבים קליניים מסוימים. המטרות האסטרטגיות של הטיפול התרופתי יכולות להיות שונות: ריפוי (במובן המסורתי), האטת התפתחות או עצירת החמרה, מניעת התפתחות המחלה (וסיבוכיה) או העלמת תסמינים כואבים או לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית. במחלות כרוניות, מדע הרפואה קבע שהמטרה העיקרית של הטיפול בחולים היא שליטה במחלה עם איכות חיים טובה (כלומר, מצבו הסובייקטיבי הטוב של החולה, ניידות גופנית, היעדר כאב ואי נוחות, יכולת לטפל בעצמו, פעילות חברתית).

אחד העקרונות הבסיסיים של טיפול תרופתי מודרני, המתבצע על ידי תרופות פעילות מאוד הפועלות על פונקציות שונות של הגוף, הוא בטיחות הטיפול.

העיקרון של מזעור טיפול תרופתי כרוך בשימוש בכמות מינימלית של תרופות להשגת אפקט טיפולי, כלומר הגבלת טיפול תרופתי רק לכמות ומשך השימוש בתרופות, שבלעדיהן הטיפול בלתי אפשרי (לא יעיל מספיק) או מצריך שימוש בתרופות שיטות "מסוכנות" יותר מטיפול תרופתי. עקרון זה מרמז על דחיית פוליפארמה ופוליתרפיה בלתי סבירה. יישום עיקרון זה מקל על ידי הערכה נכונה של האפשרות להחלפה חלקית של טיפול תרופתי בשיטות טיפול אחרות (לדוגמה, בלנאו-, אקלימי, פסיכו-, פיזיותרפיה וכו').

עקרון הרציונליות מניח איזון מיטבי בין היעילות והבטיחות של הטיפול התרופתי, המבטיח את האפקט הטיפולי המקסימלי האפשרי עם הסיכון הנמוך ביותר לפתח תופעות לא רצויות. כאשר קיימות אינדיקציות לשימוש משולב במספר תרופות, עקרון הרציונליות מחייב הערכה רפואית של המשמעות ההשוואתית של יעילות ובטיחות כדי להגביל את מספר התרופות שנקבעו. כמו כן נבדקות התוויות נגד אפשריות לטיפול תרופתי, לרבות חוסר אבחנה (למשל, כאבי בטן) ואי התאמה של טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים (למשל, דפיברילציה להפרעות קצב לב לאחר שימוש קודם בגליקוזידים לבביים). במקרים מסוימים, אבחון לא ברור, להיפך, עשוי להוות אינדיקציה לטיפול תרופתי לאבחון של exjuvantibus. העיקרון של טיפול תרופתי חסכוני משמש במקרים בהם האפשרות של טיפול אטיוטרופי או פתוגני מבטלת (או ממזערת) את הצורך בשימוש בתרופות סימפטומטיות או תרופות הפועלות על קשרים מינוריים בפתוגנזה.

יכולת השליטה של ​​הטיפול התרופתי כרוכה בניתוח רפואי מתמשך והערכה של תוצאות צפויות ובלתי צפויות של שימוש בסמים. הדבר מאפשר לבצע התאמות בזמן לטקטיקת הטיפול שנבחרה (שינויים במינון, מסלול מתן התרופה, החלפת תרופה לא יעילה ו/או כזו הגורמת לתופעות לוואי באחרת וכו'). עמידה בעקרון זה מבוססת על שימוש בקריטריונים ושיטות אובייקטיביות להערכת איכות ומידת ההשפעה הטיפולית, כמו גם גילוי מוקדם של תופעות לוואי ובלתי רצויות של תרופות. העיקרון של אינדיבידואליזציה של טיפול תרופתי אינו תמיד בר ביצוע, ולכן פיתוח תנאים מוקדמים מדעיים לאישורו היא אחת המשימות העיקריות של הפרמקולוגיה הקלינית. היישום המעשי של עקרון האינדיבידואליזציה של הטיפול התרופתי מאפיין את רמת השליטה הגבוהה ביותר בשיטת הטיפול התרופתי. זה תלוי בכישוריו של המומחה, המספק לו מידע מלא ואמין על פעולת התרופה, כמו גם בזמינותן של שיטות מודרניות לניטור המצב התפקודי של איברים ומערכות, כמו גם פעולת התרופה.

סוגי טיפול תרופתי

ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של טיפול תרופתי:

1. אטיוטרופי (חיסול הגורם למחלה).

2. פתוגנטי (משפיע על מנגנון התפתחות המחלה).

3. החלפה (פיצוי על מחסור בחומרים חיוניים בגוף).

4. סימפטומטי (חיסול תסמונות בודדות או תסמינים של המחלה).

5. חיזוק כללי (שיקום חלקים פגועים של מערכת ההסתגלות של הגוף).

6. מונע (מניעת התפתחות של תהליך אקוטי או החמרה של תהליך כרוני).

במחלה חריפה, הטיפול מתחיל לרוב בטיפול תרופתי אטיוטרופי או פתוגנטי. במקרה של החמרה של מחלות כרוניות, בחירת סוג הטיפול התרופתי תלויה באופי, חומרת ולוקליזציה של התהליך הפתולוגי, גיל ומינו של המטופל, מצב המערכות המפצות שלו; ברוב המקרים הטיפול כולל את כל סוגי טיפול תרופתי.

ההצלחות של הטיפול התרופתי בשנים האחרונות קשורות קשר הדוק לפיתוח העקרונות והטכנולוגיות של הרפואה מבוססת הראיות (ראה פרק "ניסויים קליניים בתרופות. רפואה מבוססת ראיות"). תוצאות מחקרים אלו (רמת הראיות A) תורמות להחדרה לתרגול הקליני של טכנולוגיות חדשות שמטרתן להאט את התקדמות המחלה ולדחות סיבוכים חמורים וקטלניים (לדוגמה, שימוש בחוסמי β וספירונולקטון ללב כרוני. כישלון, גלוקוקורטיקואידים בשאיפה לאסטמה של הסימפונות, מעכבי ACE לסוכרת וכו'). כמו כן הורחבו אינדיקציות מבוססות ראיות לשימוש ארוך טווח ואף לכל החיים בתרופות.

הקשר בין פרמקולוגיה קלינית לטיפול תרופתי כה הדוק עד שלעתים קשה למתוח קו ביניהן. שניהם מבוססים על עקרונות משותפים ויש להם מטרות ויעדים משותפים, כלומר: ניהול טיפול יעיל, מוכשר, בטוח, רציונלי, פרטני וחסכוני. ההבדל הוא שהטיפול התרופתי קובע את האסטרטגיה ומטרת הטיפול, והפרמקולוגיה הקלינית מספקת טקטיקות וטכנולוגיה להשגת מטרה זו.

מטרות ויעדים של טיפול תרופתי רציונלי

טיפול תרופתי רציונלי למטופל ספציפי כולל פתרון הבעיות הבאות:

קביעת התוויות לטיפול תרופתי ומטרותיו;

בחירת תרופה או שילוב של תרופות;

בחירת מסלולים ושיטות מתן, כמו גם צורות שחרור תרופות;

קביעת המינון האישי ומשטר המינון של תרופות;

תיקון משטרי מינון התרופה במהלך הטיפול;

בחירת קריטריונים, שיטות, אמצעים ותזמון של בקרת טיפול תרופתי;

הצדקה של העיתוי ומשך הטיפול התרופתי;

קביעת התוויות וטכנולוגיה לגמילה מתרופות.

היכן כדאי להתחיל טיפול תרופתי?

לפני תחילת הטיפול התרופתי, יש לקבוע את הצורך בו.

אם יש צורך בהתערבות במהלך המחלה, ניתן לרשום תרופה בתנאי שהסבירות להשפעה הטיפולית שלה גדולה מהסבירות להשלכות בלתי רצויות של השימוש בה.

טיפול תרופתי אינו מיועד אם המחלה אינה משנה את איכות חייו של החולה, תוצאתה החזויה אינה תלויה בשימוש בתרופות, וכן אם טיפולים שאינם תרופתיים יעילים ובטוחים, עדיפים יותר או בלתי נמנעים (למשל, הצורך לניתוח חירום).

עיקרון הרציונליות עומד בבסיס הבנייה של טקטיקות טיפול תרופתי במצב קליני ספציפי, שניתוחה מאפשר לנו להצדיק את בחירת התרופות המתאימות ביותר, צורות המינון שלהן, המינונים ודרכי המתן ומשך השימוש (ככל הנראה). זה האחרון תלוי במהלך הצפוי של המחלה, ההשפעה התרופתית והסבירות לתלות בתרופה.

המטרות והיעדים של הטיפול התרופתי תלויות במידה רבה בסוגו ועשויות להיות שונות בטיפול האטיוטרופי והפתוגנטי.

לדוגמה, המטרה והמטרה של טיפול תרופתי סימפטומטי במצב אקוטי הם לרוב זהים - החלשת תסמינים כואבים, הקלה על כאבים, הורדת חום הגוף וכו'.

בטיפול פתוגנטי, בהתאם למהלך המחלה (אקוטי, תת אקוטי או כרוני), מטרות הטיפול התרופתי יכולות להשתנות באופן משמעותי ולקבוע טכנולוגיות שונות לשימוש בתרופות. לפיכך, מטרת הטיפול התרופתי למשבר יתר לחץ דם היא להקל במהירות על תסמיניו ולהפחית את הסבירות להתפתחות סיבוכים בשליטה של ​​סימפטומים קליניים והורדת לחץ הדם לרמות הנדרשות. לכן, נעשה שימוש בתרופה או בשילוב של תרופות בטכנולוגיית "הבדיקה התרופתית" (ראה להלן). במקרה של יתר לחץ דם עורקי חמור ומתמשך, ניתן לבצע הפחתה דרגתית בלחץ הדם, והמטרה המיידית של הטיפול הפתוגני תהיה העלמת תסמיני המחלה, והמטרה האסטרטגית תהיה להאריך את חיי החולה, להבטיח. איכות חיים, ולהפחית את הסיכון לסיבוכים. במהלך טיפול פתוגנטי, נעשה שימוש בטכנולוגיות שונות על מנת לספק טיפול תרופתי פרטני.

שלבים של טיפול תרופתי רציונלי

בעיות הטיפול התרופתי נפתרות במספר שלבים.

בשלב הראשון, בחירת התרופות מתבצעת לרוב בהתאם למחלה הבסיסית (תסמונת). שלב זה כולל קביעת מטרות ויעדי הטיפול במטופל מסוים, תוך התחשבות באופי וחומרת המחלה, בעקרונות הכלליים של הטיפול בה וסיבוכים אפשריים של טיפול קודם. הפרוגנוזה של המחלה ומאפייני הביטוי שלה בחולה מסוים נלקחים בחשבון. חשוב מאוד ליעילות ובטיחות הטיפול התרופתי לקבוע את מידת ההפרעות התפקודיות בגוף ואת רמת ההחלמה הרצויה שלהן.

למשל, במהלך משבר יתר לחץ דם בחולה עם ערכי לחץ דם תקינים בעבר, ההשפעה הרצויה היא נורמליזציה של לחץ הדם תוך 30-60 דקות, ובמטופל עם יתר לחץ דם עורקי יציב, ירידה בלחץ הדם לרמות שאליהן זה מותאם. בעת הוצאת מטופל מבצקת ריאות חריפה, המשימה עשויה להיות להשיג את האפקט המשתן הנדרש (ליטר שתן במשך שעה).

כאשר מטפלים במחלות תת-חריפות וכרוניות, התוצאה הרצויה עשויה להיות שונה בשלבים שונים של הטיפול.

בחירת פרמטרי הבקרה קשה יותר כאשר מבצעים טיפול מסוג "מטבולי". במקרים אלה, ניתן להעריך את השפעת התרופה בעקיפין באמצעות רפואה מבוססת ראיות או מטא-אנליזה. לדוגמה, כדי להוכיח את היעילות של trimetazidine בטיפול במחלת עורקים כליליים, היה צורך לבצע מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי ולהעריך את כדאיות השימוש בו, המראה ירידה בשכיחות הסיבוכים של מחלת עורקים כליליים בקבוצת המחקר. בהשוואה לקבוצת הביקורת.

בשלב הראשון, בהתבסס על המאפיינים של מהלך המחלה (תסמונת) ומידת הפגיעה התפקודית, נקבעים הקשרים הפתופיזיולוגיים העיקריים, המטרות המשוערות ומנגנוני הפעולה של התרופה, כלומר, ספקטרום ההשפעות הפרמקודינמיות הנחוצות של התרופה בחולה מסוים. כמו כן נקבעים הפרמטרים הפרמקוקינטיים הרצויים (או ההכרחיים) של התרופה וצורת המינון הנדרשת. כך מתקבל מודל של התרופה האופטימלית למטופל מסוים.

השלב השני כולל בחירה של קבוצה או קבוצות תרופתיות של תרופות, תוך התחשבות במנגנון הפעולה והתכונות הפרמקולוגיות שלהן. הבחירה של תרופה ספציפית תלויה במנגנון הפעולה שלה, זמינות ביולוגית, פיזור רקמות וסילוק, כמו גם בזמינות של צורות המינון הדרושות.

השלב השלישי הוא בחירת תרופה ספציפית, קביעת מינון, תדירות מתן ושיטות ניטור יעילותה ובטיחותה. התרופה שנבחרה חייבת להתאים ל"אופטימלית" (או להיות קרובה אליה).

השלב הרביעי הוא תיקון בטיפול התרופתי המתמשך בשל חוסר היעילות שלו, הופעת תסמינים חדשים או סיבוכים של המחלה, או השגת ייצוב חזוי של מצבו הקליני של המטופל.

אם הטיפול אינו יעיל, יש צורך לרשום תרופות עם מנגנון פעולה שונה או שילוב של תרופות. יש צורך לחזות ולזהות ירידה בהשפעה של תרופות מסוימות עקב טכיפילקסיס, אינדוקציה של אנזימי כבד, היווצרות AT לתרופות וכו'. במקרים אלו מתאפשרים פתרונות שונים בתהליך התצפית, אפשר בקצרה להפסיק את השימוש בתרופה (לדוגמה, חנקות עבור אנגינה פקטוריס), להגדיל את המינון שלה (לדוגמה, clonidine), מרשם לתרופה אחרת או שילוב של תרופות.

כאשר מצבו של המטופל התייצב, יש להפסיק את התרופה או לרשום אותה כטיפול תחזוקה. בעת הפסקת תרופות מסוימות (לדוגמה, תרופות נוגדות דיכאון, נוגדי פרכוסים, קלונידין, מתילדופה, חוסמי β, חוסמי תעלות סידן איטיות, חוסמי קולטן היסטמין H2, גלוקוקורטיקואידים מערכתיים), יש להפחית את המינון בהדרגה.

היסטוריה פרמקולוגית

בשלב השני והשלישי של הטיפול התרופתי, היסטוריה תרופתית שנאספת בקפידה ובכוונה תחילה חיונית לקבלת החלטות. המידע המתקבל מאפשר לך להימנע מטעויות (לעיתים בלתי ניתנות לתיקון) בנוכחות אי סבילות לתרופות, כדי לקבל מושג על היעילות או חוסר היעילות של תרופות שנעשה בהן שימוש קודם (ולפעמים על הסיבה ליעילות נמוכה או תגובות שליליות שיש להן מפותח). לדוגמה, תגובות שליליות של תרופות האופייניות למנת יתר של תיאופילין (בחילות, הקאות, סחרחורת, חרדה) כאשר המטופל נטל Teopek במינון של 300 מ"ג נגרמו מהעובדה שהמטופל לעס את הטבליות ביסודיות ושטף אותן במים. , ששינה את הקינטיקה של הצורה הממושכת של התרופה והובילה ליצירת ריכוז שיא גבוה של תיאופילין בדם.

להיסטוריה פרמקולוגית יכולה להיות השפעה משמעותית על בחירת התרופה העיקרית או המינון ההתחלתי שלה, ולשנות את הטקטיקה של הטיפול התרופתי. כך למשל, חוסר ההשפעה של אנלפריל בעבר במינון של 5 מ"ג ליתר לחץ דם עורקי בחולה עם סוכרת מסוג 2 מעיד על הצורך לרשום את התרופה במינון גבוה יותר. אזכור ה"בריחה" של ההשפעה המשתנת של פורוסמיד במהלך שימוש ארוך טווח בחולה עם אי ספיקת לב כרונית קובעת את ההמלצה במתן נוסף של משתן או תוספי אשלגן חוסך אשלגן. חוסר היעילות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה בחולה עם אסתמה של הסימפונות עשויה להיות תוצאה של הפרה של טכניקת השאיפה.

בחירת תרופה ומשטר המינון שלה

בשנים האחרונות, הטיפול מתחיל לרוב בתרופות מוסדרות. תרופות מוסדרות של בחירה ראשונה עבור מחלות נפוצות רבות ידועות והן לרוב נרשמות. התרופה לבחירה ראשונה נכללת ברשימת התרופות החיוניות של המדינה, זמינה בפורמולה של המוסד הרפואי ומוצעת במשטרי טיפול סטנדרטיים מאושרים לקטגוריית החולים הנבדקת. לדוגמה, אם התרופה ה"אופטימלית" שנקבעה על ידי הרופא קרובה בפרמטרים פרמקודינמיים ופרמקוקינטיים לזו המווסתת, זו האחרונה עשויה להפוך לתרופה הבחירה הראשונה.

השלב השלישי של הטיפול התרופתי הוא מורכב; אפשרויות שונות לפתרון בעיותיו אפשריות. לפיכך, אם היסטוריה מצביעה על אי סבילות או חוסר השפעה משמעותי בעת שימוש בתרופה מווסתת, נבחרת תרופה אחרת המתאימה ל"אופטימלית". ייתכן כי מדובר גם בתרופה מוסדרת, אך במצב קליני ספציפי ייתכן שיהיה צורך לבחור בתרופה שאינה סטנדרטית.

לאחר בחירת תרופה, יש צורך להבהיר מידע על תחילת וזמן התפתחות ההשפעה המקסימלית שלה, כל ההשפעות התרופתיות, ולהקפיד על מתאם הסיכון לפתח תופעות לא רצויות עם מחלות נלוות בחולה מסוים. לאחר מכן, כבר בשלב זה, לפעמים יש צורך לנטוש את השימוש בתרופה שנבחרה. לדוגמה, אם יש את כל האינדיקציות לשימוש בחנקות בחולה, הן אינן נרשמות לגלאוקומה נלווית או לחץ תוך גולגולתי מוגבר.

הטיפול מתחיל בדרך כלל במינון ממוצע מוסדר ומשטר מומלץ לנטילת התרופה (בהתחשב במסלול המתן). כאשר קובעים את המינון האישי של תרופה, הם יוצאים מהרעיון של המינון הממוצע שלה, כלומר, המינון המספק ריכוזים טיפוליים של התרופה בגוף עם מסלול הניהול הנבחר ברוב החולים. מנה פרטנית מוגדרת כחריגה מהממוצע הנדרש למקרה מסוים. הצורך בהפחתת המינון מתעורר עקב שינויים הקשורים לגיל, חוסר תפקוד של האיברים המעורבים בסילוק תרופות, הפרעה בהומאוסטזיס, שינויים ברגישות הקולטנים באיברי המטרה, רגישות יתר פרטנית וכו'.

התרופה במינונים העולים על הממוצע נקבעת כאשר הזמינות הביולוגית של התרופה יורדת, הרגישות הנמוכה של המטופל אליה, כמו גם שימוש בתרופות המחלישות את השפעותיה (אנטגוניסטים או האצת ביולוגית או הפרשה). המינון האישי של התרופה עשוי להיות שונה באופן משמעותי מזה המצוין בספרי עיון ובמדריכים. במהלך השימוש בתרופה, המינון מותאם.

בהתחשב במטרה המיועדת ובהתאם למשך הפעולה של התרופה הניתנת, נקבע מינון יחיד, יומי ולפעמים כמובן. מינונים של תרופות המתאפיינות בהצטברות חומרית או תפקודית עשויים להיות שונים בתחילת הטיפול (מינון ראשוני, רוויה) ובמשכו (מינון תחזוקה). עבור תרופות כאלה (לדוגמה, גליקוזידים לבביים, אמיודרון), מפתחים משטרי מינון ראשוניים שונים, המספקים שיעורים שונים של הופעת השפעה בהתאם לקצב הרוויה. בעת קביעת מנה בודדת, הקריטריון להתאמה שלו הוא ההשפעה הטיפולית הנדרשת בתוך משך הפעולה הצפוי של התרופה לאחר מתן יחיד שלה.

יש לפתח משטר מינון פרטני של התרופה בהתאם לכרונו-פרמקולוגיה, אשר מגבירה את היעילות והבטיחות של הטיפול התרופתי. טכנולוגיה כרונפרמקולוגית המגבירה את יעילות הטיפול התרופתי היא כרונותרפיה מונעת, הלוקחת בחשבון את מועד תחילת הסטייה המקסימלית של תפקוד מסוים מהערכים הנורמליים ואת הפרמקוקינטיקה של התרופות המתאימות. לדוגמה, רישום אנלפריל לחולה עם יתר לחץ דם עורקי 3-4 שעות לפני העלייה המקסימלית "הרגילה" בלחץ הדם יסייע להגביר את היעילות של טיפול נגד יתר לחץ דם. גישה כרונו-פרמקולוגית הלוקחת בחשבון מקצבים ביולוגיים עומדת בבסיס מתן כל המינון היומי של גלוקוקורטיקואידים מערכתיים במחצית הראשונה של היום כדי להפחית את הסיכון לאי ספיקת יותרת הכליה המשנית.

משטר מינון התרופה יכול להיות סטנדרטי, המתאים להוראות השימוש. תיקון משטר המינון מתבצע בהתאם למהלך הספציפי של המחלה, וכן בהתאם לתוצאות הבדיקה הפרמקולוגית. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בטיטרציה של מינון, כלומר, עלייה איטית, צעד, במינון נסבל אינדיבידואלי תוך שליטה אובייקטיבית קפדנית של תופעות לוואי צפויות והשפעות פרמקודינמיות (לדוגמה, בחירת המינון של חוסם p לאי ספיקת לב כרונית) .

מושג של בדיקה תרופתית

בדיקת סמים, או בדיקה תרופתית, היא הערכה של התגובה האישית של המטופל לשימוש הראשון בתרופה. זוהי טכניקה טכנולוגית חשובה המשמשת בטיפול תרופתי להתאמה אישית של הטיפול. ביצוע בדיקה מאפשר לקבוע את מידת ההפיכות של הפרעות תפקודיות, את הסבילות של התרופה שנבחרה ובמקרים רבים לחזות את ההשפעה הקלינית, כמו גם לקבוע את משטר המינון (במיוחד אם יש מתאם בין הראשון השפעת התרופה והשפעתה לאחר מכן).

בדיקות פרמקולוגיות משמשות באבחון פונקציונלי, למשל, אקו לב עם דובוטמין - לאימות אבחנה של מחלת לב כלילית ולחקור את מצב שריר הלב בר-קיימא בחולים עם אי ספיקת לב כרונית, אקו לב עם בדיקת ניטרוגליצרין - כדי לזהות את ההפיכות של רטיבטיבי. תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי; א.ק.ג עם בדיקת אטרופין - לאבחנה מבדלת של ברדיקרדיה ממקור תפקודי או אורגני; תפקוד נשימה חיצונית (ERF) עם בדיקה עם p 2 -אגוניסט אדרנרגי - כדי לזהות את ההפיכות של חסימת הסימפונות.

שימוש בתרופות במצב קליני חריף יכול להיחשב גם כבדיקה תרופתית (הרופא מעריך את היעילות והבטיחות של התרופה). לדוגמה, בעת מתן פורוסמיד לווריד, יש צורך לשלוט לא רק בכמות השתן המופרשת, אלא גם בלחץ הדם עקב הסיכון לפתח תת לחץ דם עורקי חמור.

הבדיקה כוללת ניטור דינמי של אינדיקטורים המשקפים את המצב התפקודי של המערכת המושפעת מהתרופה שנבחרה. המחקר מתבצע תחילה במנוחה לפני הארוחות (ייתכן בזמן לחץ פיזי או אחר), ולאחר מכן לאחר נטילת התרופה. משך המחקר נקבע על פי התכונות הפרמקודינמיות, הפרמקוקינטיות של התרופה ומצבו של המטופל.

בדיקה תרופתית מתבצעת עם תרופות המאופיינות בהשפעת "מנה ראשונה" ו/או קשר בין ריכוז הדם והעוצמה. הבדיקה אינה יעילה כאשר משתמשים ב-JIC עם תקופה סמויה ארוכה לפיתוח האפקט.

בעת ביצוע בדיקה תרופתית, יש צורך לבחור שיטות בקרה אובייקטיביות ונגישות התואמות את מטרות המחקר.

ניטור היעילות והבטיחות של הטיפול התרופתי

כדי לבחור שיטות בקרה אובייקטיביות ונגישות ולקבוע את תדירות היישום שלהן במהלך קורס של טיפול תרופתי, יש צורך לענות על השאלות הבאות.

מהם הקריטריונים המאפיינים את התייצבות מצבו של מטופל זה?

מהם הפרמטרים שהדינמיקה שלהם משקפת את היעילות והבטיחות של התרופה שנבחרה?

כמה זמן לאחר נטילת התרופה יש לצפות לשינויים בפרמטרים המבוקרים?

מתי ניתן לצפות להשפעה טיפולית מקסימלית?

מתי הפרמטרים הקליניים יכולים להתייצב?

מהם הקריטריונים להפחתת מינון או הפסקה של תרופה עקב ההשפעה הקלינית המתקבלת?

שינויים באילו מדדים עשויים להצביע על כך שהשפעת הטיפול היא "בריחה"?

הדינמיקה של אילו פרמטרים משקפת את האפשרות של תופעות לוואי של התרופה בשימוש?

לאחר איזה פרק זמן לאחר נטילת התרופה עלולות להתפתח תופעות הלוואי החזויות ומה מחמיר את ביטוין?

התשובות לשאלות המוצגות צריכות להיכלל בתכנית הטיפול התרופתי לכל מטופל. הוא כולל שיטות מחקר חובה ואופציונליות, קביעת התדירות והרצף שלהן ואלגוריתם יישום.

במקרים מסוימים, ניטור רציף של שינויים במדדים מרכזיים במהלך טיפול תרופתי הוא הכרחי לחלוטין, ואי ביצוע זה עלול

משמשים כהתווית נגד למרשם תרופות (לדוגמה, תרופה אנטי-אריתמית להפרעות קצב לב מורכבות בהיעדר שיטות ניטור א.ק.ג.).

בעת ביצוע טיפול תרופתי במחלות כרוניות, גם אם החולה מקבל טיפול מונע בלבד ונמצא בהפוגה, יש לבצע בדיקה לפחות אחת ל-3 חודשים.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת למשטר המינון בעת ​​ביצוע טיפול ארוך טווח בתרופות עם רוחב טיפולי קטן. רק ניטור תרופות יכול למנוע תגובות שליליות חמורות.

קריטריונים קליניים ליעילות התרופה יכולים להיות הדינמיקה של התחושות הסובייקטיביות של המטופל (לדוגמה, כאב, גירוד, צמא, איכות שינה, קוצר נשימה) וסימנים אובייקטיביים של המחלה. קביעת קריטריונים אובייקטיביים רצויה גם כאשר משתמשים בתרופות שהשפעתן מוערכת בעיקר באופן סובייקטיבי (למשל משככי כאבים, תרופות נוגדות דיכאון). היחלשות של כל סימפטום של המחלה עלולה להיות מלווה בעלייה ביכולות התפקוד של החולה (לדוגמה, הגדלת טווחי התנועה במפרק הפגוע לאחר נטילת משכך כאבים, שינוי בהתנהגות לאחר שימוש בתרופות נוגדות דיכאון), אשר יכול להתגלות באמצעות בדיקות אובייקטיביות.

דבקות המטופל בטיפול

דבקות המטופל בטיפול, או היענות (מהאנגלית compliance – consent), מניחה השתתפות מודעת של המטופל בבחירה ובשליטה עצמית של הטיפול התרופתי. הגורמים העיקריים המשפיעים לרעה על דבקות המטופל בטיפול הם הבאים:

המטופל אינו מבין את ההנחיות שנתן הרופא;

רמת השכלה נמוכה של המטופל;

גיל מבוגר;

מחלה נפשית;

משטר מתן תרופות מורכב;

רישום מספר רב של תרופות בו זמנית;

חוסר אמון המטופל ברופא;

ביקורים לא סדירים אצל הרופא;

חוסר הבנה של מטופלים לגבי חומרת מצבם;

פגיעה בזיכרון;

שיפור רווחתו של המטופל (עשוי להפסיק את הטיפול בטרם עת או לשנות את משטר התרופה);

התפתחות של תגובות לוואי של תרופות;

מידע מעוות על תרופות שהתקבלו בבית המרקחת, מקרובי משפחה, חברים;

מצב כלכלי ירוד של המטופל. היצמדות לא מספקת של המטופל לטיפול (לדוגמה, גמילה לא מורשית של תרופות) עלולה להוביל לתגובות תרופות לא רצויות, לרבות סיבוכים חמורים מסכני חיים. לא פחות מסוכן הוא שינוי לא מורשה במשטר המינון של JIC, כמו גם הכללה עצמאית של תרופות אחרות במשטר הטיפול.

מה על הרופא לעשות כדי להגביר את ההיצמדות של המטופל לטיפול?

שם ברור של התרופה.

ניתן להסביר בבירור את מטרת נטילת התרופה.

ציין את הזמן המשוער להתרחשות ההשפעה הצפויה.

תן הוראות למקרה שתחמיץ את המנה הבאה שלך.

יש להודיע ​​על משך הטיפול.

הסבר אילו תגובות שליליות עשויות להתפתח לתרופות.

זהירות אם JIC משפיע על ביצועים פיזיים ונפשיים.

ציין אינטראקציות אפשריות של תרופות עם אלכוהול, אוכל ועישון.

יש לתת למטופלים קשישים ולבעלי ליקוי זיכרון הנחיות כתובות לגבי כל משטר הטיפול התרופתי. ניתן להמליץ ​​לאותה קטגוריית חולים להניח את התרופה מראש במיכלים (צנצנות, קופסאות, נייר או שקיות ניילון וכו') עם זמן מינון מוגדר. כיוונים מבטיחים להגברת דבקות המטופלים לטיפול הם פיתוח תוכניות חינוכיות לחולים עם אסתמה של הסימפונות, סוכרת, מחלת כיב פפטי ומחלות אחרות. ניטור עצמי של הטיפול באמצעות מכשירי ניטור פרטניים (מדדי שיא זרימה, גלוקומטרים, מכשירים לניטור לחץ דם, דופק ועוד) תורם לתיקון עצמי בזמן של הטיפול ולהתייעצות עם רופא בזמן. ניתוח יומני ניטור הטיפול המסופקים למטופלים עוזר לשפר את איכות הטיפול הפרטני.

טיפול תרופתי במצבי חירום

קשה במיוחד לרופא הוא טיפול תרופתי במצבי חירום, כאשר המטופל עלול לפתח תגובות פרדוקסליות לתרופות שניתנות ולהגביר את הסיכון לפתח תופעות הלוואי שלהן. במצבי חירום, הרופא צריך לבחור תרופה מיידית ולהשתמש בה במינונים נאותים, תוך התחשבות באינטראקציות אפשריות בין תרופתיות.

בחירת התרופה והמינון שלה תלויים במצב הקליני הספציפי ובדינמיקה של האינדיקטורים התפקודיים העיקריים של המטופל. לפיכך, מטרת הטיפול התרופתי לבצקת ריאות חריפה היא סילוק מהיר של עומס יתר של החדר השמאלי; בהתאם לחומרת מצבו של החולה, הפתוגנזה של בצקת, המודינמיקה מרכזית והיקפית, ניתן להשתמש בתרופות בעלות השפעות פרמקודינמיות שונות: תרופות עם השפעה אינוטרופית חיובית, מרחיבים כלי דם המפחיתים עומס מוקדם (חנקות, אנלפריל), תרופות אנטי-ריתמיות, משתנים או שילוב של תרופות אלו. התרופה שנבחרה חייבת להיות מסיסת במים, בעלת T]/2 קצר, ולהיות זמינה באמפולות.

טיפול תרופתי ארוך טווח

בטיפול תרופתי ארוך טווח, שינויים במצבו של החולה עשויים להיות קשורים הן למהלך המחלה והן עם הטיפול התרופתי המבוצע. בעת ביצוע הליך זה, עלולים להיווצר המצבים הבאים.

עלייה בריכוז התרופה בדם עקב שינויים בפרמטרים הפרמקוקינטיים שלה ו/או הצטברות של מטבוליטים פעילים. זה מגביר את ההשפעה התרופתית ומגביר את הסבירות לתופעות לוואי. במקרה זה, יש להפחית או להפסיק את מינון התרופה.

שחזור של חוסר ויסות של תפקודי הגוף, חיזוק תגובות מפצות, אשר יכול לשפר את ההשפעה התרופתית באותו ריכוז של תרופות בדם. ובמקרה זה, יש להפחית או להפסיק את מינון התרופה.

ירידה ביעילות הקלינית של תרופה, הקשורה לירידה בריכוז שלה בדם, או, למשל, לירידה ברגישות ו/או בצפיפות הקולטנים (לדוגמה, היחלשות של השפעות הבטא -אגוניסטים באסתמה הסימפונות). אפשר להבדיל את הסיבה ל"בריחה" של השפעת התרופה ולבחור טקטיקה טיפולית רק לאחר קביעת ה-C ss שלה בדם: אם הוא מופחת, יש להעלות את המינון, ואם הוא מתאים ל- טיפולי, יש צורך להחליף את התרופה באחרת בעלת מנגנון פעולה שונה.

במקרים מסוימים, יש צורך בטיפול תרופתי תחזוקתי ארוך טווח (לעיתים לכל החיים).

אם התרופה משמשת כאמצעי לטיפול חלופי (לדוגמה, תרופת אינסולין לסוכרת מסוג I).

כאשר מתפתח מהלך המחלה התלוי בתרופה עם איום למוות כאשר התרופה מופסקת (לדוגמה, גלוקוקורטיקואידים בגרסה התלויה בהורמון של אסתמה הסימפונות).

בעת תיקון הפרעות תפקודיות מתמשכות המשפיעות באופן משמעותי על איכות החיים של החולה ועל הפרוגנוזה של המחלה (למשל שימוש במעכבי ACE לאי ספיקת לב כרונית).

טעויות בהערכת השפעת התרופות

טעויות בהערכת השפעת התרופה קשורות לרוב לעובדה שהרופא אינו לוקח בחשבון שהשינויים המתפתחים במצב המטופל הצפויים מפעולת התרופה אינם תמיד תוצאה של פעולתה התרופתית. הם יכולים להיגרם גם מהגורמים הבאים:

אפקט פסיכותרפי (בדומה לאפקט הפלצבו);

השפעה הנגרמת על ידי תרופה אחרת (לדוגמה, היעלמות של extra-systoles חדריות בעת שימוש בתרופה אנטי-אנגינלית שאין לה פעילות אנטי-אריתמית);

שיקום ספונטני של תפקוד לקוי או היחלשות של ביטויי התהליך הפתולוגי עקב תחילת ההחלמה או הפסקת החשיפה לגורמים פתוגניים.

הערכה מספקת של הקשר בין סימני שיפור במצב המטופל להשפעת התרופות מאפשרת נסיגה בזמן של תרופות מיותרות או החלפתן ביעילות יותר.

גמילה בזמן של תרופות היא השלב האחרון והחשוב מאוד של הטיפול התרופתי. ההצדקות הבאות להפסקת תרופות או שילובן אפשריות.

השגת מטרת הטיפול התרופתי, כלומר עצירת תהליך פתולוגי או שחזור תפקוד, שהפרתו שימשה בסיס לרישום תרופה.

היחלשות או היעלמות של ההשפעה הטיפולית, אשר עשויה לנבוע מהמוזרויות של הפעולה הפרמקולוגית של התרופה או היווצרות של שינויים בלתי הפיכים באיברי המטרה.

הדומיננטיות של התוויות נגד על פני אינדיקציות לשימוש בתרופות כתוצאה מהתפתחות של תהליך פתולוגי או עלייה במידת הסיכון להשלכות מסוכנות של התרופה. (מקרה מיוחד של הצדקה כזו הוא השלמת קורס של נטילת תרופות עם מינון מוסדר או משך השימוש.)

הביטוי של תופעת לוואי רעילה או תופעת לוואי של תרופה, למעט האפשרות להחליף אותה בתרופה בעלת פעולה דומה (לדוגמה, שיכרון דיגיטלי הוא התווית נגד מוחלטת לשימוש בכל הגליקוזידים הלבביים).

הפסקת נטילת תרופה אסורה אם היא משמשת כגורם היחיד בשמירה על התפקודים החיוניים של הגוף או אם היא נסוגה, ביטול תפקודים המבטיחים את הסתגלות המטופל לסביבה אפשרי.

אם קיימות אינדיקציות לגמילה מסמים ואין התוויות נגד, הרופא קובע את קצב הגמילה הנדרש מהתרופה, תוך התחשבות בשינויים בגוף הנגרמים ממנה. הוראה זו חלה בעיקר על תרופות הורמונליות ותרופות המשפיעות על מערכות הנוירוטרנסמיטר (לדוגמה, עם נסיגה פתאומית של גלוקוקורטיקואידים, עלולה להתפתח אי ספיקת יותרת הכליה, עם נסיגה פתאומית של קלונידין - משברים חמורים של יתר לחץ דם).

האפשרויות הבאות לגמילה מסמים אפשריות, בהתאם לסבירות לפתח תסמונת גמילה.

הפסקת השימוש בסמים אפשרית לרוב המכריע של התרופות בשימוש קצר טווח.

הפחתה הדרגתית של המינון היומי. משך שלב זה תלוי בזמן הדרוש לשיקום שינויים תפקודיים שנגרמו על ידי תרופות (לדוגמה, רגישות מוגברת של קולטנים אדרנרגיים בעת נטילת סימפטוליטים או תפקוד מדוכא של קליפת האדרנל במהלך שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים).

ביטול תרופה "במסווה" של תרופה אחרת המונעת התפתחות של השלכות לא רצויות של גמילה (למשל גמילה של קלונידין על רקע חוסמי p או תרופות אחרות להורדת לחץ דם).

שימוש משולב בסמים

אינדיקציות לטיפול תרופתי מורכב יכולות להיות נוכחות של שני תהליכים פתולוגיים שונים או יותר במטופל, שכל אחד מהם מצריך טיפול תרופתי, או מחלה שעבורה מותאם טיפול תרופתי אטיוטרופי, פתוגנטי ו/או סימפטומטי.

מטרות השימוש המשולב בתרופות הן להגביר את ההשפעה הטיפולית (אם תרופה אחת אינה יעילה מספיק), להפחית את מינון התרופה כדי להפחית את השפעותיה הרעילות או הלא רצויות, או לנטרל את ההשפעה הלא רצויה של התרופה העיקרית (ראה פרק " אינטראקציות תרופתיות").

השימוש המשולב בתרופות מתבצע גם בהתאם לעקרונות הכלליים שלעיל של טיפול תרופתי המבוסס על תוצאות לימוד מנגנוני האינטראקציה בין התרופות, ניתוח המאפיינים של הפתוגנזה של המחלה וביטוייה בחולה מסוים, הערכה של מידת הפגיעה התפקודית, הימצאות מחלות נלוות, אופי מהלך המחלה וגורמים נוספים.

תְרוּפָתִיסמים שמגבירים את טונוס כלי הדם

תרופות המגבירות את טונוס כלי הדם מחולקות לקבוצות הבאות.

1. תרופה פעולה מרכזית.

פסיכוסטימולנטים.

אנלפטיים.

תרופות טוניקות.

2. תרופות המעוררות את מערכת העצבים ההיקפית.

חומרים ממריצים לקולטן A ו-(3 אדרנרגיים: אפינפרין, אפדרין, דפדרין.

ממריצים בעיקר קולטנים α-אדרנרגיים: נוראפינפרין, פנילפרין, אטאפדרין, מידודרין.

ממריצים של דופמין, קולטנים α ו-β אדרנרגיים: דופמין.

3. תרופות בעלות השפעה מיוטרופית בעיקרה: אנגיוטנסינאמיד. תרופות הפועלות במרכז אינן נחשבות בסעיף זה, שכן הגברת טונוס כלי הדם אינה נחשבת להשפעה הפרמקולוגית העיקרית שלהן.

תאריך הוספה: 2015-02-06 | צפיות: 3426 | הפרת זכויות יוצרים

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |