אטיולוגיה ופתוגנזה של דלקת התוספתן הפלגמונית חריפה. דלקת בתוספתן
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
אין גורם אחד לדלקת התוספתן חריפה, כפי שאין פתוגן מיקרוביאלי ספציפי: גופים זרים בלומן של התוספתן פוגעים בקרום הרירי ויוצרים נתיב לזיהום. לחץ מוגבר בלומן של התוספתן (סתימה באבני צואה, תולעים, צלקת וכו') סטגנציה של צואה בתוספתן (פגיעה בתנועתיות המעי) תת תזונה של דופן התוספתן ריבוי רקמת הלימפה הפרעות במצב החיסון תכונות התזונה (מתרחש לעתים קרובות יותר אצל אנשים הצורכים כמויות גדולות של בשר). כתוצאה מחשיפה לאחת מהסיבות הנ"ל נוצרת עווית של התוספתן, המובילה לפגיעה בפינוי ולסטגנציה של התוכן ומלווה בוואזוספזם. עוויתות כלי דם מובילות לתת תזונה של הקרום הרירי של התוספתן. שני התהליכים גורמים לדלקת, תחילה של הקרום הרירי, ולאחר מכן של שכבות אחרות של האיבר.מרפאה
אין סימנים ספציפיים לדלקת תוספתן חריפה. לרוב מתאפיין בכאבי בטן מהירים (לעיתים תחושת כובד, בחילה ורק אז מופיעים תחילה כאבים) - באזור הצוללת או הפריום-בילי, עוברים בהדרגה לבטן התחתונה הימנית. הכאב פוחת בעת כיפוף רגל ימין במפרק הירך חוסר תיאבון בחילה הקאות בודדות צואה בדרך כלל תקינה, אך תיתכן גם צואה רופפת (פעם אחת), כתוצאה מהתפשטות הדלקת אל המעי הגס עלייה קלה בטמפרטורת הגוף. המיקום בצד ימין ילדים: עלייה מהירה בביטויים דלקת התוספתן.טמפרטורת הגוף היא לרוב גבוהה. הקאות ושלשולים בולטים יותר.
חזרה מוקדמת למשטר של פעילות גופנית מלאה קשישים: הביטויים המטושטשים של דלקת התוספתן יכולים להיות הסיבה לאבחון ולאשפוז בטרם עת. הריון: האבחנה קשה, כי
התוספתן הוורמיפורמי נעקר כלפי מעלה על ידי הרחם בהריון, מה שמוביל לשינוי במיקום הכאב האופייני, ומיקומו מאחורי הרחם מביא לירידה בחומרת הסימנים של גירוי פריטוניאלי.
מוות עוברי תוך רחמי מתרחש ב-2-8.5% מהמקרים. סיבוכים של דלקת התוספתן appendicular infiltrate דלקת צפק מוגבלת או מפוזרת Pylephlebitis צואה פיסטולה דביקה חסימת מעיים.
אבחון
בד"כ, בחולים עם דלקת תוספתן חריפה, מתגלים שינויים בבדיקת דם כללית. בדיקה פי הטבעת (או נרתיקית) מגלה כאבים בדופן פי הטבעת מלפנים ומימין, לעיתים - סחף של הפורניקס מימין. בדיקת רנטגן.במקרים מסוימים ניתן לפתור קשיים אבחוניים וטקטיים בעזרת לפרוסקופיה - מזוהה אזור מודלק תוספתן ורמיפורמי או סימנים עקיפים של דלקת (תפליט, היפרמיה של הממברנות הסרוסיות) אולטרסאונד יכול לגלות עיבוי ונפוח נִספָּחיַחַס
אם יש חשד לדלקת תוספתן חריפה, יש צורך באשפוז דחוף בבית חולים כירורגי. הטיפול הוא כירורגי. חדירת תוספתן ללא סימני היווצרות אבצס ודלקת הצפק נחשבת התווית נגד לניתוח.בהתאם ליכולות הטכניות (הציוד), מתבצעת הסרה פתוחה או לפרוסקופית של התוספתן. הסרה פתוחה של התוספתן היא שיטת הבחירה לצורות הרסניות של דלקת תוספתן חריפה. הסרה לפרוסקופית של התוספתן עדיפה בחולים שמנים, כמו גם במקרים של אבחנה לא ברורה
תשומת הלב! הטיפול המתואר אינו מבטיח תוצאה חיובית. למידע אמין יותר, התייעץ תמיד עם מומחה.
תַחֲזִית
התמותה בדלקת תוספתן חריפה נעה בין 0.15-0.30%. גיל מבוגר, נוכחות של מחלות נלוות קשות (סוכרת, אי ספיקת לב ריאתית) ודלקת צפק כללית מחמירות משמעותית את הפרוגנוזה.כרטיס 1. שאלה 1. דלקת תוספתן חריפה. אטיולוגיה, פתוגנזה, סיווג, תמונה קלינית, טיפול.
דלקת תוספתן חריפה היא דלקת לא ספציפית של התוספתן.
אטיופתוגנזה
המחלה היא פוליאטיולוגית. ניתן להדגיש מספר נקודות:
תיאוריה נוירוגנית - הפרה של ויסות העצבים של התוספתן מובילה להתפתחות עווית של שרירים וכלי דם, מה שמוביל להפרעה בזרימת הדם בתוספתן עם התפתחות בצקת של דופן התוספתן;
גירוי ישיר של קצות העצבים של התוספתן על ידי גופים זרים (הדבקה הלמינטית, קופרוליטים), מה שמוביל לחסימת החלק הפרוקסימלי של התוספתן ולר, שממשיך להיווצר בתוספתן, מביא למתיחה יתרה שלו, הנגרמת. על ידי עלייה בלחץ בו, וכתוצאה מכך, זרימת הדם בדופן התוספתן מופרעת;
רגע זיהומי - זיהום יכול להיכנס לתוספתן הן בהמטוגנית והן בלימפוגנית, שאם יש בו הפרעה במחזור הדם יוביל לדלקת שלו.
מתיחת דפנות התוספתן עם הנפיחות וההידרדרות של זרימת הדם בו מובילה לכך שהקרום הרירי של התוספתן מאבד עמידות למיקרואורגניזמים הנמצאים בו כל הזמן, ומתפתחת דלקת.
מִיוּן
1. דלקת תוספתן קטרלית חריפה.
2. דלקת תוספתן פלגמונית חריפה (פשוטה, פלגמונית-כיבית, אמפיאמה של התוספתן, דלקת תוספתן אפוסטמטית עם וללא ניקוב).
3. דלקת תוספתן גנגרנית חריפה: ראשונית עם או בלי ניקוב, משנית.
מרפאה טיפוסיתדלקת בתוספתן. מתפתח חַד,על רקע השגשוג. כאב מופיע באזור הכסל הימני. הם כואבים וחותכים בטבע, לעיתים רחוקות קוליק ומתכווצים בטבע. הכאב מתגבר כאשר הצפק הקדמי מעורב. יש הקאות 1-2 פעמים, מה שלא מקל על המצב, הקאות הן תמיד משניות, והכאב ראשוני. בהתחלה המצב משביע רצון. בזמן תנועה (הליכה, סיבוב, כיפוף), הכאב מתגבר. המטופל יכול לתפוס תנוחה על גבו או בצד ימין עם רגליו משולבות. עלייה חדה בטמפרטורה אינה אופיינית, בדרך כלל לא יותר מ-38 מעלות צלזיוס. טכיקרדיה. הלשון קצת יבשה, אולי. מכוסה בציפוי לבן, אפור-מלוכלך. כאשר בודקים את הבטן במהלך הנשימה, אזור הכסל הימני משתרך מאחור.
בכ-30% מהחולים, הכאב מתרחש לראשונה באזור האפיגסטרי (תסמין וולקוביץ'-דיאקונוב), ולאחר מכן לאחר 2-4 שעות עובר לאזור הכסל הימני (תסמין קוצ'ר).
עם מישוש שטחי באזור הכסל הימני, נקבע מתח שרירי מגן.
סימפטום של שצ'טקין-בלומברג.בעת מישוש אזור הכסל הימני, אנו משחררים בחדות את היד, מה שמוביל לעלייה חדה בכאב.
סימפטום של רובינג- מופיע ב-70%. בעת ההידוק, הסיגמה מייצרת תנועות טלטלות מעל נקודת ההידוק, מה שמוביל לכאבים באזור הכסל הימני.
סימפטום של סיטקובסקי- כשפונים לצד שמאל, הכאב באזור הכסל הימני מתעצם.
השלט של ברתומייר-מכלסון- בעת מישוש אזור הכסל הימני במצב בצד שמאל, הכאב מתגבר ומתקרב לטבור. סימפטום זה חשוב בעת מישוש אנשים שמנים, שכן המעי הגס הופך נגיש יותר.
השלט של ווסקרסנסקי (חולצות).תנועות הזזה חדות נעשות לאורך החולצה המתוחה מהאפיגסטריום למטה ימינה ושמאלה.
הסימפטום של אוברצטסוב.אזור הכסל הימני מומש ומבלי לשחרר את היד, המטופל מתבקש להרים את רגלו הימנית. לא ניתן להשתמש בסימפטום זה כאשר קיים מתח משמעותי בדופן הבטן, אשר מסוכן עקב קרע של התהליך המשתנה.
סימפטום מנדל.הקשה מתבצעת בנקודות שונות. הקשה באזור הכסל הימני מגבירה את הכאב.
סימפטום של רזדולסקי.כאשר לוחצים על אזור הכסל הימני, הכאב מתגבר.
טיפול בדלקת תוספתן חריפה
ניתוח חירום מוקדם;
הגבלה: נוכחות של מסתנן ודורשת הכנה לפני ניתוח; משככי כאבים - כללי או מקומי; מקומי + N L A;
סגירה של חלל הבטן בחוזקה או עם ניקוז;
תקופה שלאחר הניתוח: מניעת סיבוכים
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
לרוב, נצפה דלקת צפק מוגלתית נרחבת. הסיבות השכיחות הן:
דלקת התוספתן הרסנית;
צורות הרסניות של דלקת כיס המרה חריפה;
מחלות של הקיבה והתריסריון;
כיב, סרטן, מסובך על ידי ניקוב;
דלקת לבלב חריפה;
ניקוב של דיברטיקולה וסרטן המעי הגס;
פקקת של כלי המזון של המעי הדק והגס, פצעים חודרים, כשל אנסטומוטי.
תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת הצפק שייך להגנה האימונולוגית המתבצעת על ידי לימפוציטים מעיים, מדבקות פייר, בלוטות לימפה מזנטריות, תאי ליזוטמיה של האומנטום והפריטונאום, כמו גם אימונוגלובולינים.
אם מנגנוני הגנה אינם מבטיחים ספיגה של שאריות אקסודאט ושאריות דם באזור הניתוח, אז הנוזל הופך נגוע בקלות ונוצר דלקת צפק מקומית. כאשר ההגנות של הגוף חלשות, התוקפנות המיקרוביאלית גוברת, הדלקת מתקדמת, מתפשטת בכל הצפק, נוצרת אקסודאט ומתפתחת דלקת צפק מפושטת.
צֶפֶק(La T. צֶפֶק) - קרום סרוסי דק ושקוף המכסה את הדפנות הפנימיות של חלל הבטן ואת פני האיברים הפנימיים. לצפק יש משטח מבריק חלק, הנוצר על ידי שתי שכבות - קרביות (המכסות את האיברים) וקודקודיות (פריאטליות), העוברות זו לתוך זו ליצירת שק סגור - חלל הצפק (lat. cavum peritonei).
חלל הצפק הוא מערכת של חללים דמויי חריץ מלאים בתוכן סרוסי, הנוצרים הן בין מקטעים בודדים של השכבה הקרבית והן בין השכבות הקרביות והפריאטליות. העלים של הצפק יוצרים קפלים הבולטים פנימה, ויוצרים את המזנטריה של האיברים החלולים, האומנטום הגדול והפחות.
ישנם איברים מכוסים בצפק מכל הצדדים (תוך-צפקי - קיבה, רחם), בשלושה צדדים (מזופריטונאלי - כבד) ובצד אחד (חוץ-צפקי - לבלב). במקרה זה, הכלים והעצבים המובילים לאיברי הבטן מהחלל הרטרופריטוניאלי אינם חודרים את הצפק, אלא שוכבים ברווחים דמויי חריץ בין השכבות. מזנטריה- שכפול של הצפק המחבר את הצפק הקרביים של האיבר עם הפריאטלי
כרטיס 3 שאלה 2. דימום במערכת העיכול. גורמים (כיב פפטי, דלקת קיבה שחיקה, תסמונת מלורי-וייס, דליות בוושט, גידולים ועוד), תמונה קלינית, אבחנה, אבחנה מבדלת, טיפול.
גורם לכיב פפטי - 71.2% דליות של הוושט - 10.6% דלקת קיבה דימומית - 3.9% סרטן וליאומיומה של הקיבה - 2.9% אחר: תסמונת מאלורי-וייס, בקע היאטלי, כוויות ופציעות - 10, 4%.
תמונה קליניתאנמנזה. מחלות כרוניות של קיבה, תריסריון, כבד, דם תלונות על חולשה, סחרחורת, נמנום, עילפון, צמא, הקאות של דם טרי או שאריות קפה, צואה זפת נתונים אובייקטיביים. עור חיוור וריריות גלויות לעין, לשון יבשה, דופק מהיר ורך, לחץ דם עם איבוד דם קל גדל בתחילה, ואז תקין. עם איבוד דם משמעותי, הדופק עולה בהדרגה, לחץ הדם יורד ולחץ הוורידים המרכזי יורד כבר בשלבים המוקדמים. בדיקת פי הטבעת מגלה צואה זפתית ממצאי מעבדה. ב-2-4 השעות הראשונות יש עלייה קלה ב-Hb ואחריה ירידה. הירידה ב-Hb ו-Ht (תוצאה של דילול דם) מתקדמת עם המשך איבוד דם, BCC פוחת עם עלייה באיבוד הדם
אבחון FEGDS: זיהוי מקור הדימום ואופיו, הערכת הסיכון להישנות אם הדימום נפסק. מחקר רדיונוקלידים מבוסס על החדרת אלבומין בסרום לדם (תווית - איזוטופים רדיואקטיביים של יוד או טכנציום) עם חיפוש/מחקר שלאחר מכן של רדיואקטיביות באזור המדמם. השיטה ישימה (ומצוינת) רק אם דימום נסתר נמשך.
אבחנה מבדלת. דימום בוושט-קיבה נחשב לעתים בטעות לדימום ריאתי (שבהם ניתן לבלוע חלק מהדם שהשתעל ולאחר מכן להקיא בצורה שונה כמו שאריות קפה), וכן לדימום מעי אצל נשים מהרחם. יש לבצע אבחנה מבדלת גם עם דימום חריף לתוך חלל הבטן (עם קרע בכבד, בטחול, הריון חוץ רחמי וכו'), כאשר התמונה הקלינית המובילה היא קריסה מתפתחת בפתאומיות בחולה עם פתולוגיה של מערכת העיכול (כיב פפטי, דיברטיקולום, גידול וכו') .ד.), יש לזכור כי בעת דימום ממערכת העיכול, בדרך כלל עובר זמן מה, אם כי קצר יחסית, עד שהדם משתחרר לסביבה החיצונית.
לטיפול בהמוסטטינעשה שימוש בתרופות המגבירות את קרישת הדם ותרופות המפחיתות את זרימת הדם באזור הדימום. אירועים אלו כוללים:
1) הזרקה חלקית תוך שרירית ותוך-ורידית של פלזמה של 20-30 מ"ל כל 4 שעות;
2) מתן תוך שרירי של תמיסה 1% של Vikasol עד 3 מ"ל ליום;
3) מתן תוך ורידי של תמיסה 10% של סידן כלורי;
4) חומצה אמינוקפרואית (כמעכב פיבריפוליזה) טפטוף תוך ורידי של 100 מ"ל של תמיסה 5% לאחר 4 - 6 שעות.
יש לעקוב אחר השימוש בחומרים המוסטטיים לפי זמן קרישת הדם, זמן דימום, פעילות פיברינוליטית וריכוז פיברינוגן.
לאחרונה, יחד עם טיפול המוסטטי כללי, נעשה שימוש בשיטה של היפותרמיה מקומית בקיבה לעצירת דימום קיבה תריסריון. בעת ביצוע בדיקה אנדוסקופית, כלי הדם המדמם נקצץ או נקרש.
עבור דימום מדליות ארוסיביות של הוושט, היעיל ביותר הוא השימוש בבדיקת ושט עם בלונים פנאומטיים בלייקמור.
במכלול האמצעים לדימום חריף במערכת העיכול, מקום חשוב שייך לעירוי דם על מנת לפצות על אובדן דם
טיפול כירורגי דחוף מיועד לדימום בלתי ניתן לעצירה.
סיבוכים.
ניקוב חריף של המעיזה לא נצפה לעתים קרובות, התרחשות של סיבוך זה קשורה ישירות לפעילות התהליך הדלקתי ולמידת הנזק למעיים; זהו הסיבוך המסוכן ביותר של קוליטיס כיבית ובעל התמותה הגדולה ביותר.
היצרות של פי הטבעת או המעי הגס.חסימה הנגרמת על ידי היצרות שפירות מתרחשת בכ-10% מהחולים עם קוליטיס כיבית.
מגה-קולון רעיל(התרחבות רעילה חריפה של המעי הגס)
סרטן על רקע קוליטיס כיבית.
מרפאהתלוי בצורת קוליטיס כיבית ובנוכחות או היעדר סיבוכים.
בצורה החריפה (של 10% מהחולים) של קוליטיס כיבית, שלשול (עד 40 פעמים ביום) עם שחרור של דם וליר, לפעמים מוגלה, כאבים עזים בכל הבטן, טנסמוס, הקאות וגבוהות טמפרטורת הגוף נצפה. מצבו של החולה קשה. לחץ הדם יורד, טכיקרדיה עולה. הבטן נפוחה וכואבת במישוש לאורך המעי הגס. לויקוציטוזיס מתגלה בדם עם שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, ירידה ברמת ההמוגלובין, ההמטוקריט ומספר תאי הדם האדומים. כתוצאה משלשולים, המלווה באיבוד כמויות גדולות של נוזלים, מתרחשים במהירות ירידה משמעותית במשקל הגוף, הפרעות במטבוליזם של מים-אלקטרוליטים ובמצב חומצה-בסיס ומחסור בוויטמין.
לרוב המוחלט של החולים יש צורה התקפית כרונית של קוליטיס כיבית (50%), המאופיינת בתקופות מתחלפות של החמרות והפוגות, ותקופות הפוגה יכולות להגיע למספר שנים.
החמרה של המחלה מעוררת מתח רגשי, עייפות, טעויות בתזונה, שימוש באנטיביוטיקה, משלשלים וכו'. בתקופות של החמרת המחלה, התמונה הקלינית דומה לזו של הצורה החריפה של התהליך. ואז כל ביטויי המחלה מתפוגגים, השלשול נעלם, כמות הדם, המוגלה והליחה בצואה פוחתת, והפרשה פתולוגית נפסקת בהדרגה. מתרחשת הפוגה של המחלה, שבמהלכה חולים אינם מציגים תלונות כלשהן.
סיבוכים: דימום, ניקוב, התרחבות רעילה של המעי, היצרות, ממאירות.
אבחון- מבוסס על הערכה של היסטוריה רפואית, תלונות מטופלים, תוצאות של סיגמואידוסקופיה, איריגוגרפיה, קולונוסקופיה.
אבחנה מבדלתמבוצע עם דיזנטריה, פרוקטיטיס, מחלת קרוהן.
יַחַס: טיפול שמרני בקוליטיס כיבית כולל דיאטה עם דומיננטיות של חלבונים, הגבלת כמות הפחמימות, למעט חלב, חוסר רגישות ואנטי-היסטמינים (דיפנהידרמין, פיפולפן, סופרסטין); ויטמינים (A, E, C, K, קבוצה B); תרופות בקטריוסטטיות (אטאזול, פטלאזול, סולגין, אנטרוספטול). טיפול ב-salazopyridazine, בעל השפעה אנטי-מיקרוביאלית וחוסר רגישות, נותן תוצאות טובות. בהיעדר השפעה מהטיפול ובצורה החריפה של המחלה, רצוי להשתמש בהורמונים סטרואידים (פרדניזולון, דקסמתזון).
טיפול כירורגי מיועד להתפתחות סיבוכים המאיימים על חיי המטופל (דימום רב, ניקוב מעי, התרחבות רעילה). אינדיקציות לטיפול כירורגי עולות גם במקרה של מהלך מתמשך או חוזר של המחלה, שאינו נשלט באמצעים שמרניים, עם התפתחות סרטן.
להרחבה רעילה של המעי הגס, מבצעים איליאו או קולוסטומיה. במצבים אחרים, הם פונים לכריתה של החלק הפגוע של המעי, כריתת קולקטומיה או כריתת קולופרוקטומיה, המסתיימת ביישום של אילאוסטומיה.
יַחַס
בהתאם לסיבת המחלה (אשר, ככלל, משתנה באופן משמעותי לקבוצות גיל שונות), הטיפול בה יכול להיות שמרני או כירורגי. אצל תינוקות, החמצה ברוב המקרים נפתרת באמצעים שמרניים. נכון להיום נעשה שימוש בשיטה שמרנית לטיפול במעיים במעיים - שאיבת אוויר למעי הגס דרך יציאת גז באמצעות נורת לחץ. שיטה זו יעילה להורדת קוליק קטן עד 18 שעות. ככלל, אי אפשר ליישר בדרך זו את ספיחת המעי הדק.
כרטיס 6 שאלה 3. טיפול כירורגי בדלקת כיס מרה חריפה. אינדיקציות להתערבות כירורגית, הכנה לפני ניתוח, סוגי ניתוחים. אינדיקציות והתוויות נגד לכריתת כיס מרה לפרוסקופית.
הַרדָמָה.בתנאים מודרניים, הסוג העיקרי של שיכוך כאבים במהלך ניתוחים לדלקת כיס מרה חריפה וסיבוכיה הוא הרדמה אנדוטרכיאלית עם תרופות מרפות. בתנאים של הרדמה כללית, משך הניתוח מצטמצם, מניפולציות על צינור המרה המשותף מוקלות ומובטחת מניעת סיבוכים תוך ניתוחיים. ניתן להשתמש בהרדמה מקומית רק בעת ביצוע כריתת כיס.
גישות כירורגיות.כדי לגשת לכיס המרה ולצינורות המרה החוץ-כבדיים, הוצעו חתכים רבים של דופן הבטן הקדמית, אך הנפוצים ביותר הם חתכי קוצ'ר, פדורוב, צ'רני ולפרוטומיה של קו האמצע העליון. החתכים האופטימליים הם בהיפוכונדריום הימני לפי קוצ'ר ופדורוב.
היקף הניתוח.בדלקת כיס מרה חריפה, זה נקבע על פי מצבו הכללי של החולה, חומרת המחלה הבסיסית ונוכחות של שינויים נלווים בדרכי המרה החוץ-כבדיות. בהתאם לנסיבות אלו, אופי הניתוח עשוי להיות כריתת כיס המרה או כריתת כיס המרה.
ההחלטה הסופית על מידת ההתערבות הכירורגית מתקבלת רק לאחר בדיקה יסודית של דרכי המרה החוץ-כבדיות, המתבצעת בשיטות מחקר פשוטות ונגישות (בדיקה, מישוש, גישוש דרך גדם הצינור הסיסטיקי או המרה המשותפת שנפתחה. צינור), כולל כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית היא מרכיב חובה בניתוח לדלקת כיס מרה חריפה. רק על פי נתוני כולנגיוגרפיה ניתן לשפוט באופן אמין את מצב דרכי המרה, מיקומם, רוחבם, נוכחותם או היעדרם של אבנים והיצרות. בהתבסס על נתונים כולנגיוגרפיים, הם טוענים להתערבות בצינור המרה המשותף ובחירת שיטה לתיקון הנזק שלו.
כריתת כיס המרה.הסרת כיס המרה היא הפעולה העיקרית לדלקת כיס מרה חריפה, המובילה להחלמה מלאה של החולה. כידוע, נעשה שימוש בשתי שיטות לכריתת כיס המרה - מהצוואר ומפונדוס. נ
כולציסטוסטומיה.למרות האופי הפליאטיבי של מבצע זה, הוא לא איבד את המשמעות המעשית שלו. כניתוח נמוך טראומטי, כולציסטוסטומיה משמשת בחולים הקשים והחלשים ביותר, כאשר מידת הסיכון הניתוחית גבוהה במיוחד.
אינדיקציות לכריתת כיס מרה בטכניקה לפרוסקופית:
6. דלקת כיס המרה הכרונית כרונית;
7. פוליפים וכולסטרוזיס של כיס המרה;
8. דלקת כיס מרה חריפה (ב-2-3 הימים הראשונים מתחילת המחלה);
9. דלקת כיס מרה אקלקולוסית כרונית;
10. cholecystolithiasis אסימפטומטי (אבנים גדולות וקטנות).
התוויות נגד. יש לשקול את התוויות הנגד העיקריות לכריתת כיס מרה לפרוסקופית:
4. הפרעות ריאות-לב חמורות;
5. הפרעות במערכת קרישת הדם;
6. שלבים מאוחרים של ההריון;
7. נגע ממאיר של כיס המרה;
8. ניתוחים קודמים בקומה העליונה של חלל הבטן.
כרטיס 7. שאלה 1. דלקת תוספתן חריפה. הכנה לניתוח. טיפול לאחר ניתוח של חולים. דרכים להפחתת תמותה.
בחולים עם דלקת תוספתן חריפה, בקע חנוק והריון חוץ רחמי, לאחר בדיקה וקבלת הסכמה לניתוח, ההכנה הטרום ניתוחית מוגבלת למתן מורפיום ותרופות לב;
9. במקרה של מהלך לא מסובך של הפצע לאחר כריתת תוספתן אך עקב דלקת תוספתן גנגרנית, מורחים את התפרים המושהים הראשוניים ביום השלישי או הרביעי.
10. בדיקת דם כללית נקבעת יום לאחר הניתוח ולפני השחרור.
11. בכל סוגי דלקת התוספתן החריפה, הסרת התפרים ביום 7 - 8, יום לפני שחרור המטופל לטיפול במרפאה.
12. בתנאים של מתחמי אשפוז-אשפוז, כאשר נוצרו קשרים עם מנתחים פוליאקליניים, ניתן לבצע שחרור מוקדם יותר, לפני הוצאת התפרים.
13. לאחר ניתוחים אנדו-וידאו-כירורגיים, ניתן לבצע שחרור החל מ-3-4 ימים.
14. הטיפול בסיבוכים המתפתחים מתבצע בהתאם לטבעם
תמותה מופחתת - לפרוסקופיה
גורמים למחלה
התפתחות המחלה מקודמת על ידי סטגנציה של מרה. הגורם העיקרי לכולנגיטיס הוא דלקת כרונית של כיס המרה עם התפשטות של זיהום לדרכי המרה.
מרפאה: המחלה מתחילה בדרך כלל בהתקף כואב המזכיר קוליק בכבד (ביטוי של choledocholithiasis), שלאחריו מופיעים במהירות צהבת חסימתית, חום וגרד בעור. בבדיקה, העור הוא איקטרי, יש עקבות של שריטות על העור, הלשון לחה ומצופה, הבטן לא מפושטת. במישוש של הבטן, יש קשיחות שרירים בהיפוכונדריום הימני, כאב; עם מישוש עמוק, נקבעת עלייה בגודל הכבד, הקצה שלו מעוגל. הטמפרטורה לפעמים קדחתנית, צמרמורת. בדם יש לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה. היפרבילירובינמיה בעיקר עקב בילירובין ישיר, עלייה בפוספטאז אלקליין, עלייה מתונה באנזימי כבד (ALT, AST) עקב נזק רעיל לפרנכימה של הכבד. בדיקת אולטרסאונד של הכבד ודרכי המרה יכולה לספק סיוע משמעותי בביסוס האבחנה של כולנגיטיס.
ל אבחוןהיצרות של דרכי המרה הגדולות, מבוצעת כולנגיוגרפיה רטרוגרדית (אנדוסקופית)
טיפול בכולנגיטיס
חולה עם חשד לכולנגיטיס זקוק לאשפוז דחוף, שכן הטיפול הוא בעיקרו כירורגי. בשלב הפרה-רפואי, נקבעות תרופות נוגדות עוויתות ואנטי דלקתיות, אנטיביוטיקה רחבת טווח שאין להן תכונות כבדיות.
הטיפול בחולים עם כולנגיטיס מציג קשיים משמעותיים, הם נגרמים על ידי נוכחות של תהליך מוגלתי, צהבת חסימתית ודלקת כיס המרה הרסנית חריפה. כל אחת מהנקודות הללו דורשת פתרון מהיר, אך חולים עם צהבת חסימתית אינם יכולים לסבול התערבויות כירורגיות ממושכות וטראומטיות. לכן, רצוי, קודם כל, להבטיח יציאה נאותה של מרה, אשר בו זמנית מפחיתה את הביטויים הקליניים של cholangitis ושיכרון. השלב השני הוא התערבות רדיקלית שמטרתה לחסל את הגורם לכולנגיטיס.
בבית החולים מתבצע ניקוי רעלים וטיפול אנטיבקטריאלי ומוכן לניתוח. הנפוצות ביותר בכולנגיטיס חריפה הן שיטות אנדוסקופיות של ניקוז דרכי המרה, המבטיחות יציאה תקינה של מרה. הפרוגנוזה של cholangitis catarrhal עם טיפול בזמן היא חיובית. עם כולנגיטיס מוגלתית, דיפתרית ונמקית, הפרוגנוזה חמורה יותר ותלויה בחומרת המורפול. שינויים, מצבו הכללי של המטופל, כמו גם הגורם שגרם לכולנגיטיס. עם cholangitis כרונית ארוכת טווח, שחמת מרה של הכבד או מורסה cholangitis עלולה להתפתח, הפרוגנוזה של אשר לא חיובית. מניעה מורכבת מגילוי וטיפול בזמן של מחלות של דרכי המרה ואזור הפפילה התריסריון העיקרית.
על מנת לפרוק את דרכי המרה, מבוצעת כריתת פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית לאחר כולנגיוגרפיה רטרוגרדית ראשונית. עם שאריות אבנים של צינור המרה המשותף לאחר פפילוספינקטרוטומיה, לעיתים נצפה מעבר אבנים מדרכי המרה, תופעות של cholangitis נעצרות ושאלת הצורך בניתוח חוזר נעלמת. הפרוגנוזה רצינית.
תמונה קלינית.
תסמינים של דיברטיקולוזיס במעי הגס עשויים שלא להופיע במשך זמן רב ולעתים קרובות מתגלים במקרה במהלך בדיקת החולים.
דיברטיקולוזיס לא מסובך המתבטאת קלינית של המעי הגס מתבטאת:
- כאבי בטן;
- תפקוד לקוי של המעיים;
הכאב משתנה באופיו, מעקצוץ קל ועד להתקפי קוליקי חמורים. מטופלים רבים חווים כאב קל או בינוני אך מתמיד. לעתים קרובות יותר הם נקבעים בחצי השמאלי של הבטן או מעל הרחם.
ברוב החולים הכאב פוחת לאחר יציאות, אך בחלק מהחולים פעולת עשיית הצרכים מגבירה את הכאב.
תפקוד לקוי של המעיים מתבטא לרוב בצורה של עצירות, והיעדר ממושך של צואה מגביר משמעותית את תסמונת הכאב. פחות שכיח היא צואה רופפת (שלשול), שאינה קבועה. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על צואה לא יציבה, לעיתים בשילוב עם בחילות או הקאות.
סיבוכים:
18. דיברטיקוליטיס
19. ניקוב דיברטיקולום
20. חסימת מעיים.
21. דימום מעיים –
אבחון
זיהוי של דיברטיקולוזיס אפשרי רק בעזרת שיטות מחקר אינסטרומנטליות. המנהיגים הם:
- איריגוסקופיה;
- קולונוסקופיה;
- סיגמואידוסקופיה;
הגודל והמספר של הדיברטיקולות המזוהות משתנים מיחיד לכפול, מפוזרים בכל המעי הגס, בקוטר של 0.2-0.3 עד 2-3 ס"מ או יותר.
יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם גידול במעי הגס.
טיפול שמרני.
דיברטיקולוזיס אסימפטומטי של המעי הגס, שהתגלה במקרה, אינו דורש טיפול מיוחד. לחולים כאלה מומלץ לאכול תזונה עשירה בסיבים צמחיים.
לדיברטיקולוזיס עם ביטויים קליניים:
- דיאטה (סיבים תזונתיים);
- נוגדי עוויתות ותרופות אנטי דלקתיות;
- תכשירים ומוצרים של חיידקים;
- אנטיביוטיקה (לדיברטיקוליטיס);
- חיטוי מעיים;
יש להקפיד על הדיאטה באופן קבוע, טיפול תרופתי - בקורסים של 2-6 שבועות - 2-3 פעמים בשנה. עבור מטופלים רבים, טיפול זה מייצר אפקט מתמשך ולאורך זמן.
כִּירוּרגִיָה.
מתאים ל-10-20% מהחולים עם דיברטיקולוזיס במעי הגס.
אינדיקציות לניתוח דחוף:
- ניקוב של הדיברטיקולום לתוך חלל הבטן החופשי;
- פריצת דרך של מורסה פריפוקלית לתוך חלל הבטן החופשי;
- חסימת מעיים;
- דימום מעי רב.
אינדיקציות לניתוח אלקטיבי:
- הסתננות כרונית המדמה גידול ממאיר;
- פיסטולות המעי הגס;
- דיברטיקוליטיס כרוני עם החמרות תכופות;
- דיברטיקולוזיס בולטת קלינית, לא ניתנת לשימור מורכב. יַחַס.
סינון נספח
- זוהי דלקת צפק מוגבלת, הנגרמת על ידי. דלקת c.o.
מתפתח 3-5 ימים לאחר התקף חריף. כתוצאה מכך, זה יתלקח. תגובות זיעה פיברין. מדביק את האומנטום, לולאות של המעי הדק, תוספות רחם, מה שמגביל את ה-c.o. באזור הכסל. ואז האיברים עצמם הפכו מודלקים, ויצרו תסנין (גידול).
שלבים: 1) הגבלה בחלל הבטן
2) ידלקת. חדירת רקמות
3) ספיגה (הידבקויות שנותרו) או ספורציה (אולי ניקוז המורסה לחלל הבטן, המעי או החוצה).
מבנה דמוי גידול מומש באזור הכסל הימני - חלק, לא גושי, נייד.
נדרשת בידול עם גידול במעי הרחם (אירגוסקופיה - קו מתאר לא אחיד ופגם מילוי), בשחלה, ברחם. (ראה שאלה נוספת)
יַחַס: מנוחה קפדנית במיטה, מזון ללא כמות גדולה של סיבים, חסימה פרינפרית דו-צדדית עם תמיסת נובוקאין 0.25% לפי וישנבסקי, אנטיביוטיקה, כאשר התהליך שוכך - חוקנים עם תמיסת סודה חמה, DDT, UHF. לאחר 4-6 שבועות. בתוכניות. הזמנה - כריתת תוספתן (אפשרי 10 ימים לאחר הטיפול בבית החולים).
תמונה קלינית
הופעת המחלה היא התקף אופייני של דלקת תוספתן חריפה.
אם יש סימנים של דלקת תוספתן חריפה בתוך 2-3 ימים, יש להניח היווצרות של הסתננות תוספתן.
מישוש - היווצרות דמוית גידול כואבת וחסרת תנועה באזור הכסל הימני, הקוטב התחתון שלו נקבע במהלך בדיקה נרתיקית או פי הטבעת.
אין סימנים קליניים לדלקת צפק נפוצה.
2 אפשרויות לפיתוח התמונה הקלינית: הטיפול המתמשך בהסתננות התוספתן אינו יעיל עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס עלייה בגודל ההסתננות (התקרבות לדופן הבטן הקדמית) הגברת עוצמת הכאב הפועם הופעת סימני הצפק גירוי הגדלת ההפרש בין טמפרטורת הגוף הנמדדת בבית השחי ופי הטבעת הטיפול בהסתננות התוספתן נותן השפעה זמנית - התסמינים המקומיים מוחלקים, אך לאחר 2-3 ימים (ביום ה-5-7 למחלה) התהליך מתחיל להתקדם היפרמיה ותנודות בעור הם סימנים מאוחרים.
במקרים מסוימים - תופעות של חסימת מעיים.
מחקר מעבדהלויקוציטוזיס עולה בהדרגה עם תזוזה גרעינית שמאלה. עלייה משמעותית (עד 30-40 מ"מ/שעה) ב-ESR.
שיטות מחקר מיוחדותבדיקה רקטלית או נרתיקית - כאבים עזים, לעיתים ניתן למשש את הקוטב התחתון של היווצרות רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן - רמת נוזלים בחצי הימני של חלל הבטן. אולטרסאונד מאפשר לקבוע את גודל המורסה והמדויק שלה מקום.
יַחַס- כירורגי: פתיחה וניקוז של חלל המורסה הרדמה - כללי הגישה נקבעת על ידי לוקליזציה של המורסה.
הסרת התוספתן אינה נחשבת כהליך חובה. חלל המורסה נשטף בחומרי חיטוי.
ניקוזים צינורות כפול לומן לשטיפה ושאיבת תכולה אקטיבית בתקופה שלאחר הניתוח בצורת סיגרניקוזים ניקוזים מממברנת תאית hydrated בתקופה שלאחר הניתוח - ניקוי רעלים וטיפול אנטיבקטריאלי. דִיאֵטָה.בתקופה הראשונית - דיאטה מס' 0.
סיבוכיםפתיחת מורסה לתוך חלל הבטן החופשי, לומן המעי, על העור של אזור הכסל הימני אלח דם מורסה בכבד
הפרוגנוזה רצינית ותלויה בזמן ובמידת התערבות כירורגית.
דיברטיקולה של הוושט.
הלוקליזציה השכיחה ביותר היא הוושט הצווארי (70%), רמת התפצלות קנה הנשימה (20%) והוושט הסופרדיאפרגמטי (10%). דיברטיקולות התפצלות מסווגות כמשיכה, ואילו השאר מסווגות כדופקיות (ראה. מחלת הדיברטיקום).
דיברטיקולום הוושט של צוואר הרחם מתרחש כתוצאה מחולשה של הקיר האחורי של צומת הלוע. (של לימרמשולש) - בצד אחד ודיסקינזיה של השריר הלועי - בצד השני.
בין הדיברטיקולות של הוושט הצווארי, הדיברטיקולום הוא הנפוץ ביותר זנקר.זוהי בליטה דמוית שק של הקרום הרירי של הוושט הממוקמת מעל אזור שריר הקריקופרינגאוס, שנוצרת תחילה על הקיר האחורי שלו ואז נעה לצדדים. לעתים קרובות למדי, דיברטיקולום מלא בהמוני מזון גורם לדחיסה חיצונית וחסימה של הוושט. דיברטיקולה גדולה דורשת טיפול כירורגי.
דיברטיקולות התפצלות נחשבות למשיכה. הם נוצרים עקב המתח של הידבקויות של הרקמה הפרי-ושטית בחלקים האמצעיים והדיסטליים של הוושט; הוא האמין כי הם מתרחשים משניים לתהליכים דלקתיים, למשל, שחפת (הצטלקות של בלוטות לימפה, גרנולומות).
דיברטיקולות סופרדיאפרגמטיות ממוקמות בדרך כלל בשליש התחתון של הוושט מעל פתח הוושט של הסרעפת. מקורם לרוב מהדופן הימני של הוושט, אך צומחים משמאל.
תמונה קלינית
דיברטיקולום זנקר.הסימפטום העיקרי הוא דיספאגיה.אם הדיברטיקולום גדול לאחר האכילה יש תחושת לחץ ומלאות בצוואר, ובמקביל מופיעה היווצרות מוחשית מול שריר סטרנוקלידומסטואיד שמאל. דיברטיקולום שמתמלא בהדרגה במזון יכול להפעיל לחץ על הוושט ולגרום לחסימתו. כאשר הדיברטיקולום מתרוקן, זה מתרחש. חזרת שאריות מזון לחלל הפה, מלווה ברעש ספציפי - משחזרת הפטנטיות של הוושט. בעת לחיצה על הדיברטיקולום, רגורגיטציה של פסולת מזון מתרחשת גם; תוכן קיבה חומצי אינו משתחרר. רגורגיטציה יכולה להתרחש גם בלילה (עקבות מזון וליחה נשארים על הכרית), מופיע ריח רע מהפה, שיעול והקול מקבל גוון גרגור.
דיברטיקולום של התפצלות. התמונה הקלינית דומה לדיברטיקולה צווארית ומעוררת התמוטטות Valsalvas
דיברטיקולות סופרפרניות הן לרוב אסימפטומטיות.
יַחַס. טיפול כירורגי מיועד לדיברטיקולות גדולות המועדות לסיבוכים.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
גורמים אנדוגניים כוללים, קודם כל, מין וגיל.
כנראה שגם לגורם החוקתי יש תפקיד משמעותי.
מבין הגורמים האקסוגניים, נראה כי את התפקיד העיקרי ממלאים מאפיינים תזונתיים הקשורים למאפיינים הגיאוגרפיים, הלאומיים והכלכליים של חיי האוכלוסייה.
תסמינים
השלט של אורטנר:
סימן o. דלקת כיס המרה; המטופל נמצא במצב שכיבה. כאשר אתה מקיש בקצה כף היד שלך על קצה קשת החוף בצד ימין, מתגלה כאב
מרפי- לחיצה אחידה עם האגודל על אזור כיס המרה (נקודת Kera - ההצטלבות של הקצה החיצוני של שריר הישר הבטן הימני וקשת החוף הימנית, או ליתר דיוק, עם הקצה התחתון של הכבד שנמצא בעבר), המטופל מתבקש לקחת נשימה עמוקה; במקביל, הוא עוצר את נשימתו ויש כאב משמעותי באזור זה.
הסימפטום של מוסי-ג'ורג'ייבסקי (תסמין פרניקוס):
אבחון
השיטה הפופולרית ביותר לאבחון כוללית היא אולטרסאונד. אם מבצעים אולטרסאונד על ידי מומחה מוסמך, אין צורך בבדיקות נוספות. אמנם ניתן להשתמש גם ב-cholecystoangiography וב- retrograde cholangiopancreatography לאבחון. טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית גרעינית יקרות יותר, אך הן מאפשרות לאבחן את מהלך המחלה בדיוק לא פחות.
תֶרַפּיָה
מומלצת דיאטת פבזנר מס' 5. לטיפול שמרני ניתן להשתמש ב-lithotripsy של גלי הלם; מומלץ להשתמש בהיעדר דלקת כיס המרה ובקוטר כולל של אבנים עד 2 ס"מ, התכווצות טובה של כיס המרה (לפחות 75%) . האפקטיביות של שיטות קוליות נמוכה למדי, פחות מ-25%, שכן ברוב המקרים האבנים אינן שבריריות מספיק. מבין השיטות הזעיר פולשניות, נעשה שימוש בכריתת כיס מרה לפרוסקופית. שיטות אלו לא תמיד משיגות את התוצאה הרצויה, ולכן מבוצעת כריתת כיס מרה "מהצוואר". ניתוח הבטן הקלאסי להסרת כיס המרה, כריתת כיס המרה, בוצע לראשונה בשנת 1882 בברלין.
הסרת כיס המרה ב-99% מהמקרים מבטלת את בעיית דלקת כיס המרה. ככלל, אין לכך השפעה ניכרת על פעילויות החיים, אם כי במקרים מסוימים היא מובילה לתסמונת פוסט כיס כיס (תסמינים קליניים עשויים להימשך ב-40% מהחולים לאחר כריתת כיס מרה סטנדרטית לאבני מרה). הקטלניות של הניתוחים משתנה באופן משמעותי עבור צורות אקוטיות (30-50%) וכרוניות של המחלה (3-7%).
יַחַס
הכנה לפני הניתוחנמשך לא יותר מ 2 - 3 שעות ומטרתו להפחית שיכרון ותיקון הפעילות של איברים חיוניים. כדי להפחית שיכרון ולהחזיר את חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים, המטופל מקבל תמיסות של המודז, גלוקוז ורינגר.
גישה מקוונתצריך לספק את ההזדמנות לבחון את כל חלל הבטן. דרישה זו עונה על ידי לפרוטומיה חציונית מעל ומתחת לטבור, עוקפת אותו משמאל. אם המקור לדלקת הצפק ידוע במדויק, אזי גישות אחרות אפשריות (לדוגמה, באמצע התחתון, בהיפוכונדריום הימני וכו '). לאחר מכן מתבצע הליך כירורגי הכולל ביטול המקור לדלקת הצפק. השלמת הניתוח מורכבת מסניטציה וניקוז של חלל הבטן.
תמורה נהדרת עבור
דלקת בתוספתן- המחלה הכירורגית השכיחה ביותר. בכל שנה אחד מכל 200-250 איש מקבל דלקת תוספתן חריפה. נשים חולות פי 2-3 יותר מגברים. ברוסיה, יותר ממיליון כריתות תוספתן מבוצעות מדי שנה. התמותה לאחר הניתוח היא 0.2-0.3%, והסיבה לה היא לרוב סיבוכים שהתפתחו בחולים שנותחו מאוחר מתחילת המחלה. בהקשר זה יש צורך בעבודה סניטרית וחינוכית מתמדת עם האוכלוסייה, שמטרתה לקדם בקרב האוכלוסייה את הצורך לפנות מוקדם לעזרה רפואית לכאבי בטן ולהימנע מטיפול עצמי.
אטיולוגיה ופתוגנזה של דלקת תוספתן חריפה
כתוצאה מתפקוד לקוי של המנגנון הנוירו-ויסות של התוספתן, מתרחשת בו הפרעה במחזור הדם, מה שמוביל לשינויים טרופיים בתוספתן.
תפקוד לקוי של המנגנון הנוירו-ויסות יכול להיגרם על ידי שלוש קבוצות של גורמים.
1. רגישות (מרכיב אלרגי - אלרגיה למזון, זיהום הלמינתי).
2. נתיב רפלקס (מחלות קיבה, מעיים, כיס מרה).
3. גירוי ישיר (גופים זרים בתוספתן, אבני צואה, קיפולים).
בכ-1/3 מהמקרים דלקת תוספתן חריפה נגרמת מחסימה של לומן התוספתן באבני צואה (צואה), גופים זרים, תולעים וכו'. דלקת התוספתן נמצאת בכמעט 40% מהחולים עם דלקת תוספתן פשוטה, ב-65% של חולים עם דלקת התוספתן הרסנית וב-99% מהחולים עם דלקת תוספתן מחוררת. עם חסימה של החלק הפרוקסימלי של התוספתן נמשכת הפרשת הריר בחלקו המרוחק, מה שמוביל לעלייה משמעותית בלחץ התוך-לומינלי ולפגיעה בסירקולציה בדופן התוספתן.
תפקוד לקוי של המנגנון העצבי מוביל לעווית של השרירים וכלי הדם של התוספתן. כתוצאה מהפרעות במחזור הדם בתוספתן, מתרחשת נפיחות של הדופן שלו. הקרום הרירי הנפוח סוגר את הפה של התוספתן, התוכן המצטבר בו מותח אותו, מפעיל לחץ על דופן התוספתן, משבש עוד יותר את הטרופיזם שלו. כתוצאה מכך, הממברנה הרירית מאבדת את עמידותה לחיידקים הנמצאים תמיד בלומן שלה (Escherichia coli, staphylococci, streptococci, enterococci ומיקרובים נוספים). הם חודרים לדופן התוספתן, ומתרחשת דלקת. דלקת תוספתן חריפה היא אפוא תהליך דלקתי לא ספציפי.
כאשר התהליך הדלקתי כולל את כל עובי דופן התוספתן, הרקמות הסובבות מעורבות בתהליך. מופיע תפליט זרומי, אשר הופך לאחר מכן מוגלתי. התהליך מתפשט בכל הצפק, ומקבל אופי של דלקת צפק מוגלתית מפוזרת. עם מהלך חיובי של המחלה, פיברין נופל מהאקסודט, אשר מדביק את לולאות המעיים והאומנטום, תוחם את מקור הדלקת. תיחום כזה סביב התוספתן נקרא הסתננות תוספתן.
החדירת התוספתן עשויה להיפתר או להיחלץ. כאשר מסתננת התוספתן חודרת, נוצרת מורסה periappendiceal, אשר עלולה לפרוץ אל חלל הבטן החופשי (מה שמוביל לדלקת צפק מפושטת), אל המעי, אל החלל הרטרופריטוניאלי, ועלולה להיסגר ולהוביל לספטיקופימיה. לעתים רחוקות מאוד, מורסה כזו יכולה לפרוץ דרך דופן הבטן הקדמית. כאשר מורסה פורצת לחלל הרטרופריטונאלי, מתרחשת פלגמון של הרקמה הרטרופריטונאלית.
סיבוך נדיר הוא pylephlebitis (thrombophlebitis של הווריד הפורטלי) עם התפתחות לאחר מכן של מורסות ברקמת הכבד. Pylephlebitis מתגלה ב-0.05% מהחולים עם דלקת תוספתן חריפה.
סיווג של דלקת תוספתן חריפה (על פי V.I. Kolesov)
1. קוליק תוספתן.
2. דלקת תוספתן פשוטה (שטחית, קטרלית).
3. דלקת התוספתן הרסנית: פלגמונית, גנגרנית, מחוררת.
4. דלקת תוספתן מסובכת: חדירת תוספתן, אבצס בתוספתן, דלקת צפק מוגלתית מפוזרת, סיבוכים נוספים של דלקת תוספתן חריפה (פילפלביטיס, אלח דם וכו').
אנטומיה פתולוגית של דלקת תוספתן חריפה
לקוליק תוספתןלא ניתן לזהות שינויים בנספח.
דלקת תוספתן פשוטה (קטארלית).כאשר פותחים את חלל הבטן, נראה לעיתים תפזורת (אקסודאט) שקוף וחסר ריח. התוספתן הוורמיפורמי מעובה במקצת, מעט מתוח, הממברנה הסרוסית שלו היפרמית. הקרום הרירי מעובה, נפוח, רופף, היפרמי, לפעמים נראים עליו כיבים קטנים - מוקדי הרס של האפיתל. שינויים אלה בולטים ביותר בקודקוד התוספתן. כתוצאה מדלקת קטרלית, ריר מצטבר בלומן של התוספתן. בדיקה היסטולוגית מגלה אזורים קטנים של הרס אפיתל על הקרום הרירי, שסביבם מחדירים לרקמות לויקוציטים, ועל פני השטח שלהם יש ציפוי סיבי.
ממוקד זה של הרס של האפיתל של הקרום הרירי, התהליך מתפשט במהירות הן לעובי התוספתן לכל שכבותיו, והן לכל אורכו - מקודקוד התוספתן ועד לבסיסו. הדלקת הופכת מוגלתית בטבעה, כלומר היא מתפתחת דלקת תוספתן פלגמונית.במקרה זה, האקסודאט בחלל הבטן יכול להיות סרוזי או מוגלתי, הצפק של הפוסה הכסל הופך עמום ומעונן, כלומר התהליך משתרע מעבר לגבולות התוספתן. התוספתן הוורמיפורמי מעובה ומתוח בצורה חדה, היפרמי ומכוסה ברובד סיבי. בלומן של התוספתן עם דלקת פלגמונית יש מוגלה. אם היציאה מהתוספתן חסומה לחלוטין, אז מוגלה מצטברת בחלל הסגור שלה - נוצרת אמפיאמה של התוספתן, שבה יש לה צורה בצורת בקבוק ומתוחה בחדות.
בדיקה היסטולוגית של התוספתן הוורמיפורמי שעבר שינוי פלגמוני מראה בבירור התעבות של דופן, התמיינות לקויה של השכבות, עם חדירת לויקוציטים בולטת. כיבים נראים על הקרום הרירי.
השלב הבא בתהליך הוא דלקת תוספתן גנגרנית,שבו מתרחש נמק של חלקים מהקיר או התוספתן כולו. דלקת תוספתן גנגרנית היא תוצאה של פקקת של כלי המזון של התוספתן. בחלל הבטן יש תפליט זרומי או מוגלתי, לעתים קרובות עם ריח לא נעים חזק. לתהליך יש צבע ירוק מלוכלך, אך לעתים קרובות יותר, שינויים גנגרניים אינם נראים מבחוץ. יש נמק של הקרום הרירי, אשר יכול להיות מושפע לאורך או באזורים מסוימים, לעתים קרובות יותר בחלקים הדיסטליים.
בדיקה היסטולוגית מגלה נמק של שכבות דופן התהליך ושטפי דם בדופן שלו. עם דלקת תוספתן גנגרנית, האיברים והרקמות המקיפות את התוספתן מעורבים בתהליך הדלקתי. שטפי דם מופיעים על הצפק, הוא מכוסה ברובד סיבי. לולאות המעי והאומנטום מולחמות יחד.
להתפתחות של דלקת תוספתן גנגרנית, אין צורך בהופעה של צורה פלגמונית של דלקת, המובילה לפקקת של כלי דופן התוספתן (גנגרנה משנית). במקרה של פקקת או עווית בולטת של כלי התוספתן, הנמק שלו (גנגרנה ראשונית) עלול להתרחש מיד, לפעמים מלווה בקטיעה עצמית של התוספתן.
התכה מוגלתית של קטעים של דופן התוספתן בדלקת תוספתן פלגמונית או נמק בדלקת התוספתן גנגרנית מובילה לנקב שלו, כלומר להתפתחות דלקת תוספתן מחוררת, שבו תוכן התוספתן נשפך לחלל הבטן, מה שמוביל להתפתחות של דלקת צפק מוגבלת או מפוזרת. לפיכך, תכונה ייחודית של דלקת תוספתן מחוררת היא נוכחות של פגם דרך בדופן התוספתן. במקרה זה, שינויים היסטולוגיים בתוספתן תואמים לדלקת תוספתן פלגמונית או גנגרנית.
מחלות כירורגיות. Kuzin M.I., Shkrob O.S. et al., 1986
נגרם על ידי החדרת פלורה מיקרוביאלית פתוגנית לדופן. הנתיב העיקרי של זיהום של דופן התוספתן הוא אנטרוגני. גרסאות המטוגניות ולימפוגניות של זיהום נדירות ביותר ואינן ממלאות תפקיד מכריע בפתוגנזה של המחלה.
מִיוּן:רוב המנתחים אימצו את הסיווג הבא של דלקת התוספתן.
1. דלקת תוספתן חריפה לא מסובכת:
א) catarrhal (פשוט, שטחי),
ב) הרסני (פלגמוני, גנגרני).
2. דלקת תוספתן חריפה: ניקוב של התוספתן, הסתננות תוספתן, אבצסים (אגן, תת-פרניים, אינטראינסטינליים), דלקת הצפק, פלגמון רטרופריטונאלי, אלח דם, פילפלביטיס.
3. דלקת תוספתן כרונית (כרונית ראשונית, שיורית, חוזרת).
סיווג של דלקת תוספתן חריפה
(V.S. Savelyev, 1986)
דלקת תוספתן קטרלית
דלקת תוספתן פלגמונית
דלקת תוספתן גנגרנית
דלקת תוספתן מחוררת
בדלקת תוספתן קטרלית: נפיחות של התוספתן (פגיעה במיקרו-סירקולציה) היפרמיה (גודש כלי דם) הפרה של שלמות הקרום הרירי
דלקת תוספתן פלגמונית: התפשטות זיהום לכל שכבות דופן המעי בצקת מתפשטת לחלל הבטן, משקעי פיברין על הממברנה הסרוסית.
דלקת תוספתן גנגרנית: נמק של דופן המעי על רקע דלקת פלגמונית, תפליט מזוהם חיידקי בחלל הבטן
אֶטִיוֹלוֹגִיָה. הגורם הישיר לדלקת הוא מגוון מיקרואורגניזמים (חיידקים, וירוסים, פרוטוזואה) הממוקמים בתוספתן. בקרב חיידקים, נמצא לרוב פלורה אנאירובית שאינה יוצרת נבגים (בקטרוידים וקוקוסים אנאירוביים) (90%). הפלורה האירובית פחות נפוצה (6-8%) ומיוצגת בעיקר על ידי Escherichia coli, Klebsiella, Enterococci וכו' (המספרים משקפים את היחס בין אנאירובים לאירובים ב-chyme של המעי הגס).
הפרשת הריר הנמשכת בתנאים אלו מביאה להתפתחות ולעלייה חדה של לחץ תוך-חללי בנפח מוגבל של חלל התוספתן (0.1-0.2 מ"ל). עלייה בלחץ בחלל התוספתן עקב מתיחה שלו עם הפרשות, אקסודאט וגזים מובילה לשיבוש תחילה בזרימת הדם הורידית ולאחר מכן העורקית.
עם איסכמיה גוברת של דופן התוספתן, נוצרים תנאים להתרבות מהירה של מיקרואורגניזמים. ייצורם של אקסו-ואנדוטוקסינים מוביל לפגיעה בתפקוד המחסום של האפיתל ומלווה בכיב מקומי של הקרום הרירי (אפקט ראשוני של אשוף). בתגובה לתוקפנות חיידקית, מקרופאגים, לויקוציטים, לימפוציטים ותאים חיסוניים אחרים מתחילים להפריש בו-זמנית אינטרלוקינים אנטי-דלקתיים ואנטי-דלקתיים, גורם מפעיל טסיות דם, מולקולות דבקים ומתווכים דלקתיים אחרים, אשר בעת אינטראקציה זה עם זה ועם תאים, אפיתל מסוגל להגביל את התפתחות הדלקת, למנוע את הכללת התהליך, את הופעתה של תגובה מערכתית של הגוף לדלקת.
מרפאה:התמונה הקלינית של דלקת התוספתן החריפה משתנה ותלויה במידת השינויים הדלקתיים בדופן התוספתן, לוקליזציה של התוספתן בחלל הבטן, גיל, מצבם הגופני של החולים, תגובתם ונוכחותם או היעדרותם. של סיבוכים של מחלות נלוות.
הוא האמין כי דלקת התוספתן חריפה מאופיינת ברצף מסוים בהופעת התסמינים:
1) כאב באזור האפיגסטריום או הטבור;
2) אנורקסיה, בחילות, הקאות;
3) כאב מקומי ומתח שרירי מגן במהלך מישוש הבטן באזור הכסל הימני;
4) עלייה בטמפרטורת הגוף;
5) לויקוציטוזיס . תלונות.בדלקת תוספתן חריפה לא מסובכת, עם הופעת המחלה, מופיעה לפתע אי נוחות בבטן: תחושת נפיחות, התנפחות של הבטן, קוליק או כאב מעורפל באפיגסטריום או באזור הטבור. מעבר צואה או גז מקל על מצבו של החולה לתקופה קצרה. עם הזמן (1-3 שעות), עוצמת הכאב עולה ואופיו משתנה. במקום כאב התקפי, כואב, דוקר, מופיע כאב קבוע, שורף, מתפרץ, לוחץ. ככלל, זה מתאים לשלב נדידת הכאב מהאפיגסטריום לרביע התחתון הימני של הבטן (תסמין Kocher-Volkovich). במהלך תקופה זו, תנועות פתאומיות, נשימות עמוקות, שיעול, רעד, הליכה מגבירים את הכאב המקומי, אשר יכול לאלץ את המטופל לנקוט עמדה מאולצת (בצד ימין עם הרגליים מובאות לבטן).
אלגוריתם בחינה : תשאול בדיקה מערכתית בדיקה מפורטת של איברי הבטן עם בדיקות מיוחדות שימוש בשיטות מעבדה ובדיקה אינסטרומנטלית נוספות (לפרוסקופיה, אולטרסאונד)
במהלך הסקירה פלואורוסקופיהאיברי הבטן ב-80% מהחולים, ניתן לזהות סימן עקיף אחד או יותר של דלקת תוספתן חריפה: רמת נוזלים ב-cecum ו-terminal ileum (סימפטום "לופ השמירה"), פנאומטוזיס של ileum ומחצית ימין של המעי הגס, דפורמציה של קו המתאר המדיאלי של המעי הגס, קו מתאר מטושטש מ. ileopsoas. בתדירות נמוכה הרבה יותר, מתגלה צל חיובי לקרני רנטגן של אבן צואה בהקרנה של התוספתן. כאשר התוספתן מחורר, לעיתים נמצא גזים בחלל הבטן החופשי. ל אפרוסקופית ניתן לחלק גם סימנים של דלקת תוספתן חריפה לישירים ועקיפים. הסימנים הישירים כוללים שינויים גלויים בתוספתן, קשיחות של הדפנות, היפרמיה של הצפק הקרביים, שטפי דם נקודתיים על הכיסוי הסרוסי של התוספתן, משקעי פיברין וחדירת המזנטריה. סימנים עקיפים הם נוכחות של תפליט מעונן בחלל הבטן (לרוב בפוסה הכסל הימני ובאגן הקטן), היפרמיה של הצפק הקודקודי באזור הכסל הימני, היפרמיה וחדירה לדופן המעי הגס.
מאפיינים קליניים בהתאם למיקום התוספתן. תכונות של ביטויים של דלקת תוספתן חריפה בילדים, נשים בהריון וקשישים. שיטות אבחון ויעילותן
הגרסה הנפוצה ביותר של צורות לא טיפוסיות היא דלקת תוספתן רטרוצקלית. במקרה זה, התהליך עשוי להיות קרוב לשרירי הכליה, השופכן והמותניים הימניים. המחלה מתחילה בדרך כלל עם כאבים באפיגסטריום או בחצי הימני של הבטן. אם הנדידה שלו מתרחשת, הוא ממוקם באזור הצדי או המותני הימני. הכאב הוא קבוע, בעוצמה נמוכה, מתעצם בדרך כלל בהליכה ובתנועה במפרק הירך הימני. פיתוח התכווצות של שריר ה-iliopsoas הימני יכול להוביל לצליעה ברגל ימין. בחילות והקאות פחות שכיחות, אך גירוי של כיפת המעי הגס גורם להופעת צואה נוזלית ודביקה פי 2-3. גירוי של הכליה או דופן השופכה מוביל לדסוריה. בבדיקה אובייקטיביתשים לב להיעדר סימפטום המפתח - טונוס מוגבר של השרירים של דופן הבטן הקדמית, אך חשף קשיחות של השרירים המותניים בצד ימין. אזור הכאב המרבי ממוקם ליד ציצת הכסל או באזור הצד הימני של הבטן. הסימן שצ'טקין-בלומברג על דופן הבטן הקדמי מוטל בספק; הוא יכול להיגרם רק באזור המשולש המותני הימני (פטיט). מאפיינים של דלקת התוספתן הרטרוצקלית הם סימפטום של אובראצטסוב וכאב בלחיצה ובמישוש של אזור המותני מימין. בעת בדיקת מעבדה נתונים, יש לשים לב לניתוח שתן, שבו מתגלים לויקוציטים, תאי דם אדומים טריים ושטופים.
מצב נמוך או אגןתוספת אצל נשים פי 2 יותר מאשר אצל גברים. התהליך יכול להיות ממוקם מעל הכניסה לאגן הקטן, או בחלק התחתון של חלל רקטובסקי (רחם), ישירות בחלל האגן. בתנאים אלה, הכאב מתחיל לעתים קרובות בכל הבטן, ולאחר מכן הוא מקומי במקרה הראשון - באזור הערווה, לעתים רחוקות יותר - במפשעה השמאלית; בשני - מעל הערווה או באזור הכסל הימני, ישירות מעל הקפל המפשעתי.
הקרבה של התוספתן המודלק לפי הטבעת ושלפוחית השתן גורמת לעיתים קרובות לצואה דחופה, תכופה ורופפת עם ריר (טנסמוס), כמו גם הטלת שתן כואבת תכופה (דיסוריה). הבטן, כאשר בוחנים אותה, היא בעלת צורה נכונה ומשתתפת בפעולת הנשימה. הקושי באבחון הוא שמתח שרירי הבטן ותסמין שצ'טקין-בלומברג עשויים להיעדר. האבחנה מתבררת בבדיקה פי הטבעת, שכן כבר בשעות הראשונות מתגלה כאב חד בדופן הקדמית והימנית של פי הטבעת (תסמין של קולנקמפף). בשל התיחום המוקדם התכוף של התהליך הדלקתי, תגובות טמפרטורה ולוקוציטים בדלקת התוספתן באגן בולטות פחות מאשר בלוקליזציה טיפוסית של התוספתן.
מיקום מדיאליתוספתן מופיעה ב-8-10% מהחולים עם צורות לא טיפוסיות של דלקת התוספתן. במקרה זה, התהליך מוסט לקו האמצע וממוקם קרוב לשורש המזנטריה של המעי הדק. לכן דלקת התוספתן עם מיקום קו האמצע של האיבר מאופיינת בהתפתחות מהירה של תסמינים קליניים.
כאבי בטן מפוזרים בתחילה, אך לאחר מכן ממוקמים בטבור או ברביע התחתון הימני של הבטן, מלווים בהקאות חוזרות ונשנות וחום גבוה. כאב מקומי, מתח בשרירי הבטן ותסמין שצ'טקין-בלומברג בולטים ביותר ליד הטבור ומימין לו. עקב גירוי רפלקס של שורש המזנטריה, הנפיחות מתרחשת מוקדם ומתגברת במהירות עקב paresis של המעי. על רקע ההתייבשות הגוברת, מופיע חום.
עם הגרסה התת-כבדיתבדלקת תוספתן חריפה, כאב המופיע בתחילה באזור האפיגסטרי עובר להיפוכונדריום הימני, לרוב מקומי לרוחב להקרנה של כיס המרה - לאורך קו בית השחי הקדמי. מישוש של אזור זה מאפשר לבסס מתח בשרירי הבטן הרחבים, תסמינים של גירוי פריטונאלי והקרנת כאב לאזור האפיגסטרי. הסימפטומים של Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing הם חיוביים. ניתן לאמת את המיקום הגבוה של כיפת המעי הגס על ידי פלואורוסקופיה רגילה של איברי הבטן. ארה"ב אני יכול לספק מידע שימושי.
דלקת תוספתן חריפה בצד שמאלנצפה לעתים רחוקות ביותר. צורה זו נגרמת על ידי המיקום ההפוך של האיברים הפנימיים או ניידות מוגזמת של החצי הימני של המעי הגס. הביטויים הקליניים של המחלה שונים רק בלוקליזציה של כל הסימנים המקומיים של דלקת התוספתן באזור הכסל השמאלי. אבחון המחלה קל יותר אם הרופא מזהה דקסטרקרדיה ואת מיקום הכבד בהיפוכונדריום השמאלי.
דלקת תוספתן חריפה בילדים יש מאפיינים קליניים בקבוצת הגיל הצעירה (עד 3 שנים). התבגרות לא מלאה של מערכת החיסון ותת-התפתחות של האומנטום הגדול יותר תורמים להתפתחות מהירה של שינויים הרסניים בתוספתן. סימן מובהק להתפתחות המחלה הוא דומיננטיות של תסמינים כלליים על פני מקומיים. המקבילה הקלינית לכאב בילדים צעירים היא שינוי בהתנהגותם וסירובם לאכול. התסמין האובייקטיבי הראשון הוא לרוב חום והקאות חוזרות ונשנות. צואה רופפת תכופה מצוינת, אשר, יחד עם הקאות, מובילה להתפתחות של התייבשות מוקדמת.
במהלך הבדיקה, שימו לב ליובש של ריריות חלל הפה וטכיקרדיה מעל 100 פעימות לדקה. רצוי לבחון את הבטן במצב של שינה תרופתית. לשם כך, תמיסה של 2% של הידרוכלוריד ניתנת בצורה פי הטבעת בקצב של 10 מ"ל לשנה של המטופל. בדיקה במהלך השינה מגלה כאב מעורר, המתבטא בכיפוף של רגל ימין במפרק הירך וניסיון להדוף את ידו של המנתח (תסמין "יד ימין ורגל ימין"). בנוסף, מתגלה מתח שרירים, אשר במהלך השינה ניתן להבדיל מהגנה פעילה של השרירים. אותה תגובה כמו מישוש של הבטן נגרמת גם על ידי הקשה של דופן הבטן הקדמית, המתבצעת משמאל לימין. בדם של ילדים מתחת לגיל 3 שנים מתגלה לויקוציטוזיס בולט (15-18 10 9 / ליטר) עם שינוי נויטרופילי.
בחולים מבוגרים וסניליים , מחיקת הביטויים הקליניים של דלקת התוספתן חריפה, לעומת זאת, הדומיננטיות של צורות הרסניות.
המחלה מתקדמת בקצב מהיר
לתסביך הסימפטומים יש תמונה מטושטשת (מתח השרירים אינו מתבטא בתסמינים חיוביים של ווסקרסנסקי וסיטקובסקי; נוסחת הדם משתנה מעט)
גנגרנה של התוספתן יכולה להתפתח 6-12 שעות לאחר הופעת המחלה
במהלך הבדיקה, יש לשים לב לחולשה כללית חמורה, יובש של הריריות של חלל הפה על רקע נפיחות הנגרמת על ידי paresis של המעי. למרות שבגלל הרפיה הקשורה לגיל של דופן הבטן, מתח השרירים מעל הנגע מתבטא באופן לא משמעותי, לרוב מתגלה הסימפטום הקרדינלי - כאב מקומי במישוש והקשה על מיקום התוספתן. לעתים קרובות הסימפטומים של Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing אינם מתבטאים בבירור ויש להם צורה מחוקה. טמפרטורת הגוף, אפילו עם דלקת התוספתן הרסנית, נשארת תקינה או עולה לערכים תת-חום. מספר הלויקוציטים הוא גם תקין או גדל ל 8-12 * 10 9 / ליטר, השינוי הנויטרופילים אינו בולט. אצל אנשים מבוגרים, לעתים קרובות יותר מאשר אצל אנשים בגיל העמידה, מתרחשת חדירת תוספתן, המאופיינת במהלך איטי ואיטי.
דלקת תוספתן חריפה בנשים בהריון 1) שנה את המיקום של ה-c.o. (עקב הגדלת הרחם)
2) קשה לקבוע מתח שרירים, כי הרחם מותח אותם
3) קח את זה. אישה במהלך הבדיקה. להיות במצב בצד שמאל (הרחם זז שמאלה ואזור הכסל הימני משתחרר בזמן מישוש) + לכל פי הטבעת.
4) אבחון קשה במהלך הלידה
5) exudate דלקתי מתפשט בקלות בכל חלקי חלל הבטן, כי h.o. נדחף כלפי מעלה על ידי הרחם ההרה, שוכב בחופשיות בין לולאות המעיים, האומנטום הגדול יותר נדחף כלפי מעלה - מצב לדלקת הצפק.
6) ניתן להסיר את החצוצרה במקום p.o.
7) לאחר הניתוח, מ.ב. הַפָּלָה.
8) בשליש השני של ההריון, הידרציה של הרקמות עולה משמעותית, כך שהפצע מתרפא קשה יותר.
התסמינים של שצ'טקין-בלומברג וווסקרסנסקי אינם באים לידי ביטוי (הרחם מכסה את כיפת המעי הגס), השינוי בספירת הדם יכול להיות פיזיולוגי. הסימפטום של ברטומייר-מישלסון בולט. מאפייני מהלך של דלקת תוספתן חריפה בנשים בהריון ( בדרך כלל מארבעה חודשים להריון):
טיפול בדלקת תוספתן חריפה, התוויות והתוויות לכריתת תוספתן, בחירת שיטת הרדמה וגישה כירורגית. הכנת מטופלים לניתוח, ניהול התקופה שלאחר הניתוח.
אינדיקציות לפעולה
מכלול שלטים
תמונה קלינית אופיינית של כאבי בטן
כאב באזור הכסל הימני, מתגבר במהלך הבדיקה
נוכחות של תסמינים פריטוניאליים
שינויים תגובתיים בדם
סימנים של חסימת מעיים
אולטרסאונד וסימנים רדיולוגיים של דלקת בתוספתן
התוויות נגדלכריתת תוספתן אינו קיים, למעט מקרים של מצב עגוני של המטופל, כאשר הניתוח אינו רצוי יותר. הריון הוא התווית נגד ללפרוסקופיה. עם זאת, כשמשתמשים בשיטה ללא גז (ללא ניפוח גז לחלל הבטן), זה פשוט ובטוח.
דחיפות ההתערבות אינה דורשת מספיק זמן כדי להכין את המטופללכן, המינימום הדרוש של בדיקות מתבצע בדרך כלל (בדיקת דם כללית, בדיקת שתן, קרישה, התייעצות עם מומחים, אולטרסאונד, רנטגן). כדי לא לכלול פתולוגיה חריפה של נספחי הרחם, נשים צריכות להיבדק על ידי גינקולוג, אולי בבדיקת אולטרסאונד. אם קיים סיכון גבוה לפקקת של ורידי הגפיים, האחרונים חבושים לפני הניתוח בתחבושות אלסטיות.
צנתור לפני ניתוחשלפוחית השתן, התוכן מוסר מהקיבה אם המטופל אכל מאוחר מ-6 שעות לפני הניתוח; עבור עצירות, יש לציין חוקן. שלב ההכנה לא צריך להימשך יותר משעתיים.
כריתת תוספתןמבוצע בהרדמה כללית (תוך ורידי או אנדוטרכיאלי) או מקומית. הוא מבוצע בשיטה פתוחה או לפרוסקופית. עם כריתת תוספתן לפרוסקופית, רק הגישה הכירורגית משתנה. הטכניקה להסרת התוספתן זהה לניתוח קונבנציונלי. היתרונות של כריתת תוספתן אנדוסקופית הם פתרון סימולטני של בעיות אבחנתיות וטיפוליות, טראומה נמוכה וצמצום מספר הסיבוכים (הפצצת פצע). בהקשר זה, התקופה שלאחר הניתוח ומשך השיקום מצטמצמים. משך הניתוח הלפרוסקופי ארוך במעט מניתוח פתוח. כאשר "פתוח"כריתות תוספתן משתמשות לעתים קרובות בגישה אלכסונית, כאשר אמצע החתך עובר דרך הנקודה של מקברני; גישה פאררקטלית משמשת בתדירות נמוכה יותר. אם יש חשד לדלקת צפק מוגלתית נרחבת, רצוי לבצע לפרוטומיה בקו האמצע, המאפשר לערוך בדיקה מלאה ולבצע כל פעולה באיברי הבטן, אם מתעורר צורך כזה.
לאחר הלפרוטומיה, כיפת המעי הגס יחד עם התוספתן מוסרת לתוך הפצע, קושרים את כלי המזון של התוספתן, ואז מוחל קשירה נספגת על בסיסו. לאחר מכן, התהליך נחתך וגדם שלו טובל בתוך המעי הגס באמצעות חוט ארנק ותפרים בצורת Z. אם כיפת המעי הגס מודלקת ואי אפשר לתפר חוט ארנק, גדם התוספתן עובר צפק עם תפר שרירי ליניארי, לוכד רק את הרקמה ללא שינוי של המעי הגס. בילדים מתחת לגיל 10, גדם התוספתן נחבש בחומר שאינו נספג, והקרום הרירי הנראה נשרף באמצעות מכשיר חשמלי או תמיסת יוד 5%. חלק מהמנתחים מפלחים את גדם התוספתן בילדים. במהלך כריתת תוספתן לפרוסקופית, תפס מתכת ממוקם בבסיס התוספתן. הגדם של התהליך אינו שקוע בתוך המעי הגס.
תקופה שלאחר הניתוח
במקרים של צורות לא פשוטות של דלקת התוספתן ומהלך ניתוח נוח, ניתן לפנות את המטופל מיד למחלקה הכירורגית, במקרים אחרים - למחלקה לאחר ניתוח או ליחידה לטיפול נמרץ. בתקופת השיקום יש חשיבות רבה לטיפול בפצעים והפעלה מוקדמת של המטופל, המאפשרים למעיים "להידלק" בזמן ולמנוע סיבוכים. ההלבשה מתבצעת כל יומיים, אם יש ניקוזים - מדי יום.
ביום הראשון לאחר ההתערבות, המטופל עלול לחוות כאב ועלייה בטמפרטורת הגוף. טיפול אנטיבקטריאלי מיועד לצורות מסובכות של דלקת התוספתן. תפקיד חשוב מאוד בהתערבויות באיברי הבטן ניתן לתזונה ותזונה.
סיבוכים של דלקת תוספתן חריפה. מִיוּן. ביטויים קליניים. אבחון. יַחַס.
דלקת תוספתן חריפה היא מחלה דלקתית לא ספציפית של התוספתן, הנגרמת על ידי חיידקים של פלורת המעיים וחיידקים של ספירה.
זיהום בתוספתן יכול להתרחש בכמה דרכים:
- 1) אנטרוגני (מהלומן של התוספתן);
- 2) hematogenously (החדרת חיידקים למנגנון הלימפה של התוספתן ממקור מרוחק);
- 3) דרך לימפוגנית (החדרת חיידקים מאיברים ורקמות שכנות נגועים).
חיידקים פתוגניים נמצאים תמיד בתוספתן, אבל דלקת התוספתן היא בעיה
זה מתרחש רק כאשר תפקוד המגן, המחסום של האפיתל מופרע, אשר נצפה כאשר תגובות ההגנה של הגוף נחלשות וכאשר מופיעים גורמים חיצוניים הגורמים להתרחשות של תהליך זיהומי מקומי ברקמות התוספתן.
רבות מהתיאוריות של הפתוגנזה של דלקת תוספתן חריפה מבוססות על התחשבות בפעולה של גורמים נטייה אלה.
הבה נשקול את התיאוריות הבאות של הפתוגנזה של דלקת תוספתן חריפה.
1. תורת הקיפאון מקשרת את התרחשות דלקת התוספתן עם סטגנציה של צואה. פגיעה בהתכווצות של התוספתן עם לומן צר עלולה להוביל להיווצרות אבני צואה, אשר, תוך הפעלת לחץ מתמיד על הרירית בשילוב עם עווית של שרירי התוספתן, מובילות להיווצרות פצעי שינה על הרירית עם זיהום שלאחר מכן של את שאר השכבות של התוספתן.
2. התיאוריה של חללים סגורים (Dieulafoy, 1898).
המהות של תיאוריה זו היא שכתוצאה מהיווצרות הידבקויות, צלקות וקיפולים בתוספתן, נוצרים חללים סגורים בהם נוצרים תנאים להתפתחות דלקת.
- 3. תיאוריה מכניתהמקור של דלקת התוספתן מוסבר על ידי חדירת גופים זרים לתוספתן - זרעי פרי, זיפי מברשת שיניים, זיהום הלמינתי; אשר פוגעים באופן מכני בקרום הרירי של התוספתן ופותחים את שער הכניסה לזיהום.
- 4. תורת הזיהום (אשוף, 1908)מסביר את התרחשות דלקת התוספתן החריפה על ידי השפעת הצמחייה המיקרוביאלית, שאסוף שלה, בגלל כמה סיבות שאשוף לא חושף, עלתה בחדות. בהשפעת הפלורה המיקרוביאלית, במיוחד אנטרוקוקוס, נוצרת השפעה ראשונית בקרום הרירי של התוספתן במקום אחד או אפילו בכמה מקומות. הפגם באפיתל מכוסה בשכבת פיברין וליקוציטים. לאחר מכן הנגע מתפשט לשכבות אחרות של התהליך.
- 5. תיאוריה אנגיונוירוטית (Rikker, 1928).
המהות של תיאוריה זו היא שבנספח
עקב הפרעות נוירוגניות, מתרחשת עווית כלי דם. תזונה לקויה של הרקמות של התוספתן עלולה להוביל לנמק עם התפתחות של שינויים דלקתיים.
6. התיאוריה ההמטוגנית (קרץ, 1913).
קרץ, במהלך נתיחות של חולים שמתו מדלקת התוספתן, גילה שינויים משמעותיים בשקדים. לדעתו, השקדים בחולים אלו היו מוקדים זיהומיים, מקורות לחיידקים. הוא ראה בהתפתחות של דלקת תוספתן חריפה במקרים אלה גרורות של הזיהום.
7. תיאוריה אלרגית (פישר, קייסרלינג).
ההוראות העיקריות של תיאוריה זו מסתכמים בעובדה שהמזון הלבן גורם לרגישות לגוף ובתנאים מסוימים יכול להפוך לאלרגן, שפעולתו גורמת לתגובה מהתוספתן הוורמיפורמי.
8. תורת התזונה (הופמן).
התומכים בתיאוריה זו מאמינים שמזונות עשירים בחלבון מקדמים את התפתחות הריקבון במעיים ומפעילים את הפלורה המיקרוביאלית. התיאוריה התזונתית מבוססת על נתונים סטטיסטיים המצביעים על ירידה חדה בשכיחות דלקת התוספתן ברוסיה ובגרמניה בשנות הרעב (1918-1922) ועלייה בשכיחות עקב השיפור ברווחתם של בעלי התפקיד. -שנות מלחמה.
9. תורת הבוגינוספזם (I.I. Grekov).
I.I. גרקוב סבור כי התכווצות ספסטית ממושכת של המסתם הבוגיני גורמת לכאבים ולסטגנציה של התוכן בתוספתן, ובעקבות כך נזק לרירית שלו והתפשטות זיהום לדפנות התוספתן. לאחר שהעלה את תיאוריית הבוגינוספזם, I.I. גרקוב למעשה שקל מנגנון נוירוגני אפשרי להתפתחות דלקת תוספתן חריפה.
10. תיאוריית קורטיקוב-וסציאלית (A.V. Rusakov, 1952).
לפי תיאוריה זו, הפתוגנזה של דלקת התוספתן החריפה מבוססת על הפרעה בתפקוד התקין של קליפת המוח. הפרעה זו יכולה להיגרם הן מהשפעות פתולוגיות אקסטרוספטיביות והן מהשפעות אינטרוספטיביות, הגורמות למוקדים של עירור ועיכוב עומדים בקליפת המוח, אשר מחזקים או מחלישים תגובות רפלקס מהאיברים הפנימיים או אפילו מעוותים אותם. התקף של דלקת התוספתן מתרחשת רק כאשר, על בסיס תהליך אינרטי של עירור בקליפת המוח בין האחרון לאיברים הפנימיים (במקרה זה, התוספתן), נוצרת קשת רפלקס פתולוגית ועווית נוירו-רפלקס של כלי התוספתן מתרחשים, מה שמוביל לאיסכמיה, ולאחר מכן לנמק של הרקמות שלו. מאוחר יותר, הזיהום מתחיל.
התיאוריה הקורטיקו-ויסצרלית על יצירת דלקת התוספתן החריפה הובילה לניסיון לזהות את השלב התפקודי של דלקת התוספתן החריפה, בו יש רק שינויים הפיכים ביסודות העצבים, וטרם התפתחו שינויים דלקתיים. ההכרה בקיומו של שלב תפקודי של דלקת תוספתן חריפה הובילה לכך שטקטיקות המתנה, שנדחו בעבר על ידי כל המנתחים, החלו להתחיל שוב במידה מסוימת. התרגול הוכיח. שעל בסיס נתונים קליניים אי אפשר להבחין בשלב התפקודי של דלקת התוספתן, וניהול צפוי מוביל לעלייה במספר החולים עם הרס של התוספתן. לכן, העיקרון של ניתוח חירום כאשר נקבעת אבחנה של דלקת תוספתן חריפה נותר בלתי מעורער.
11. תורת התוספתן, שהועלתה בשנת 1964 על ידי I.V. דוידובסקי ו-V.S. יודין ניסה להסביר מדוע, עם תמונה קלינית ברורה של דלקת תוספתן חריפה, שינויים דלקתיים לרוב אינם מזוהים בתוספתן. מחברים אלה הציעו להבחין בין דלקת תוספתן חריפה לבין דלקת תוספתן, שהובנה כסדרה של ביטויים קליניים של דלקת תוספתן חריפה ללא תמונה אנטומית של דלקת בתוספתן. לפי I.V. דוידובסקי ו-V.S. תוספתן של יודינה נגרמת על ידי שינויים כלי דם בתוספתן ובאזור הזווית האילאוקאלית, כלומר. אפנדיקופתיה היא למעשה שלב תפקודי של דלקת תוספתן חריפה. התיאוריה של אפנדיקופתיה לא הוכרה על ידי מנתחים.
לסיום הדיון בתיאוריית הפתוגנזה של דלקת התוספתן חריפה, יש צורך להדגיש את הגורמים המובילים להתפתחות דלקת התוספתן. גורמים אלה כוללים:
- 1. שינויים בתגובתיות הגוף;
- 2. שינויים בתנאים התזונתיים;
- 3. סטגנציה של תכולת המעי הגס ובתוספתן;
- 4. עווית, ולאחר מכן פקקת של כלי דם עם היווצרות מוקדי נמק והתפתחות התהליך הדלקתי.
באופן כללי, ניתן להציג את הפתוגנזה של דלקת תוספתן חריפה
בדרך הבאה. התהליך הפתולוגי מתחיל בהפרעות תפקודיות, המורכבות מתופעות ספסטיות מהזווית האילאוקאלית (בגינוספזם), המעי הגס והתוספתן. ייתכן שתופעות ספסטיות מתבססות בתחילה על הפרעות במערכת העיכול, כגון תהליכי ריקבון מוגברים עם כמות גדולה של מזון חלבון, זיהום הלמינתי, אבני צואה, גופים זרים וכו'. מלווה בעווית כלי דם. הראשון מוביל לפגיעה בפינוי, סטגנציה בתוספתן, והשני מוביל לפגיעה מקומית בקרום הרירי, שגורם להשפעה הראשונית. בתורו, סטגנציה בתוספתן מסייעת להגביר את הארסיות של המיקרופלורה, אשר, בנוכחות השפעה ראשונית, חודרת בקלות את דופן התוספתן. מרגע זה מתחיל תהליך סופורטיבי אופייני המתבטא בחדירת לויקוציטים מסיבית בתחילת השכבות הריריות והתת-ריריות, ולאחר מכן כל שכבות התוספתן, כולל כיסוי הצפק שלו. החדירה מלווה בהיפרפלזיה מהירה של המנגנון הלימפואידי של התוספתן. נוכחות של רקמה נמקית באזור של משפיע ראשוני אחד או יותר גורמת להופעת אנזימים פתולוגיים של suppuration - ציטוקינאז וכו'. אנזימים אלה, בעלי אפקט פרוטאוליטי, גורמים להרס של דפנות התוספתן, שבסופו של דבר מסתיים עם ניקובו, שחרור תוכן מוגלתי לחלל הבטן החופשי והתפתחות דלקת צפק מוגלתית, כאחד הסיבוכים הקשים ביותר.
