המלצות ESCEO מעודכנות (2016) לטיפול תרופתי בדלקת מפרקים ניוונית בברך: מראיות מדעיות ועד לתוצאות בפועל קליני אמיתי. המלצות לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך בתרגול קליני אמיתי

האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) פרסמה הנחיות לניהול דלקת מפרקים ניוונית (OA) בברך ב-2014, תוך עדיפות להתערבויות טיפוליות שונות. לצורך כך נותחו יעילותם במונחים של הפחתת חומרת הכאב, שיפור תפקוד מפרקים, הפחתת הסיכון לאירועים שליליים, השפעות משנות מחלה וכלכלה פרמקו. הופעתם של נתונים חדשים, לרבות אלה שהושגו בתרגול קליני אמיתי, הפכו לבסיס לעדכון ההמלצות. הם פורסמו באינטרנט בדצמבר האחרון ובכתב העת Seminars in Arthritis and Reumatism בפברואר השנה. אנו מזמינים את הקוראים שלנו להכיר את ההוראות של הנחיה קלינית זו ואת אלגוריתם הטיפול המוצע על ידי מומחי ESCEO (איור).

דלקת מפרקים ניוונית היא מחלה מתקדמת של המפרקים הסינוביאליים הגורמת לכאבים ותפקוד מוגבל, נכות, איכות חיים ירודה ונטל סוציו-אקונומי משמעותי.

מפרק הברך הוא המיקום הנפוץ ביותר של OA. OA סימפטומטי בברך שכיח בקרב אנשים מעל גיל 50. זה משפיע על יותר מ-250 מיליון אנשים ברחבי העולם. בשל הזדקנות האוכלוסייה, OA צפויה להפוך לגורם הרביעי המוביל לנכות עד 2020.

מטרות הטיפול ב-OA הן להפחית את התסמינים ולהאט את התקדמות המחלה, מה שעלול בתורו להפחית את ההשפעה השלילית של OA על הניידות ואיכות חייו של המטופל, מה שמוביל להפחתה בצורך בשיכוך כאבים והחלפת מפרקים בטווח הארוך. הפחתה מקבילה בשימוש במשאבי בריאות.

שלב 1: מתחיל
טיפול תרופתי

פרצטמול

אקמול מומלץ לעתים קרובות כתרופה קו ראשון לשיכוך כאבים הצלה, אם כי השפעתו על חומרת תסמיני OA קטנה. לפיכך, עוצמת ההשפעה המשככת כאב של אקמול ב-OA של מפרק הברך היא 0.14 (95% CI 0.05-0.22), ואין השפעה כלל על נוקשות וחוסר תפקוד.

השימוש הנרחב באקמול, במיוחד בבריאות ראשונית, נובע בעיקר מהבטיחות הנתפסת שלו ומהעלות הנמוכה שלו. עם זאת, לאחרונה היו חששות לגבי בטיחותו במהלך שימוש שגרתי לטווח ארוך. ישנן עדויות מצטברות לסיכון מוגבר לתופעות לוואי של מערכת העיכול העליונה (GI) ולפגיעה חמורה בכבד עם מינונים יומיים גבוהים של תרופה זו. נמצא שטיפול במינונים גבוהים של אקמול (יותר מ-3 גרם ליום) קשור לסיכון גבוה יותר לאשפוז עקב היווצרות כיבים, ניקוב או דימום ממערכת העיכול בהשוואה למינונים יומיים נמוכים יותר (OR 1.20; 95 % CI 1.03 -1.40). קיימות גם עדויות לתפקוד כליות אצל נשים לאחר שימוש ממושך במינונים גבוהים של אקמול (יותר מ-3 גרם ליום) (RR 2.04; 95% CI 1.28-3.24) עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי של יותר מ-30 מ"ל. /min , כמו גם סיכון מוגבר ליתר לחץ דם עורקי בגברים (OR 1.34; 95% CI 1.00-1.79) ונשים (2.00; 95% CI 1.52-2.62).

על פי הממצאים של מומחי ESCEO בטיפול ראשוני, אקמול עדיין יכול לשמש לטיפול בכאב ב-OA קל עד בינוני במינון של עד 3 גרם ליום. אם זה לא יעיל או לא יעיל מספיק, על הרופא לשקול להפסיק טיפול כזה ולרשום תרופות אחרות או להוסיף סוגים אחרים של טיפול.

תרופות סימפטומטיות לשחרור מושהה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית (SYSADOAs)

בתור הגישה המועדפת לטיפול בדלקת מפרקת ברך בשלב 1, מומחי ESCEO ממליצים על טיפול מתמשך עם SYSADOAs, עם תוספת של אקמול לשיכוך כאב לטווח קצר לפי הצורך (איור).

בין SYSADOAs, לתרופות גלוקוזאמין סולפט וכונדרויטין סולפט יש את בסיס העדויות הגדול ביותר. SYSADOAs אחרים הוצעו גם כטיפולים פוטנציאליים ל-OA, כולל דיאסרין, אבוקדו ופולי סויה בלתי ניתנים לסיבון, שברי קולגן ותמציות צמחים. התוצאות של מחקרים פרה-קליניים מצביעות על כך שדיאסרין עשוי להשפיע על חילוף החומרים הפגום ברקמת המפרק ב-OA. מחקרים קליניים מצביעים על כך של-diacerin עשויה להיות השפעה משנה מבנה ב-OA של מפרק הירך, אך נדרש מחקר נוסף כדי לאשר זאת, במיוחד ב-OA של הברך, שם חסרים נתונים. עדויות להשפעה פרה-קלינית או קלינית של SYSADOAs משוערים אחרים מוגבלות מאוד.

גלוקוזאמין סולפט.מספר רב של מחקרים בדקו את היעילות של גלוקוזאמין סולפט בהקלה על הסימפטומים של OA והשפעותיו הפוטנציאליות לשינוי המחלה המתווך על ידי האטת השינויים המבניים במפרק. בשוק התרופות, גלוקוזאמין זמין בצורה של סולפט והידרוכלוריד, כמו גם תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה. עם זאת, לאחר בחינה מדוקדקת של בסיס הראיות, מתברר שרק ה-Rottapharm הקנייני של גלוקוזאמין סולפט (pCGS) הוכח כיעיל בטיפול ב-OA.

מחברי סקירת Cochrane של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) הגיעו למסקנה כי "רק מחקרים אלה שהעריכו את התרופה של Rottapharm הראו שגלוקוזאמין עדיף על פלצבו בטיפול בכאב ובפגיעה תפקודית". כאשר כל המחקרים עם הסתרה נאותה (עם תכשירי גלוקוזאמין כלשהם) נכללו במטה-אנליזה, הם לא הצליחו להראות יתרון טיפולי במונחים של הפחתת כאב (הפרש ממוצע סטנדרטי (SMD) -0.16; 95% CI -0.36 עד 0.04) . תוצאה דומה, כלומר היעדר השפעה משמעותית על כאב, התקבלה כאשר רק אותם RCT שהשתמשו בתכשירי גלוקוזאמין כלשהם מלבד pCGS נכללו בניתוח (SMD = -0.05; 95% CI -0.15 עד 0.05) . אך כאשר מחקרים המשתמשים בתרופה המוגנת בפטנט של Rottapharm נותחו בנפרד, גלוקוזאמין סולפט היה עדיף על פלצבו לא רק במונחים של חומרת הכאב (SMD = -1.11; 95% CI -1.66 עד -0.57), אלא גם בשיפור התפקוד כפי שהוערך על ידי Lequesne מדד (SMD = -0.47; 95% CI -0.82 עד -0.12), אם כי עם הטרוגניות גבוהה בין הניסויים (I 2 = 92%).

כדי להתגבר על בעיית ההטרוגניות, אפשר לשקול את התוצאות של שלושה מחקרי מפתח בלבד עם pCHS, שהוערכו כבעלי האיכות הגבוהה ביותר (ציון ג'אדד = 5) וסיכון נמוך להטיה. מחקרים אלו העריכו את היעילות של pCHS על תסמינים ותוצאות תפקודיות ב-OA עם משכי מעקב שנעים בין 6 חודשים ל-3 שנים. מטה-אנליזה עצמאית של מחקרים אלה הראתה גודל השפעת התרופה על כאב של 0.27 (95% CI 0.12-0.43), ללא הטרוגניות בין המחקרים. למרות שגודל ההשפעה של pCHS היה בינוני, הוא היה עדיף על זה של אקמול (0.14), כפי שאושר על ידי תוצאות של מחקר השוואה ראש בראש, והשוואה לזה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (0.32; CI 95% 0.24-0.39). בנוסף, הוכחה השפעה חיובית משמעותית של pCGS על תפקוד המפרק עם גודל השפעה של 0.33 (95% CI 0.17-0.48) עבור מדד WOMAC ו-0.38 (95% CI 0.18-0.57) עבור מדד Lequesne.

מחקרים ארוכי טווח הראו יתרונות ארוכי טווח של שימוש ארוך טווח ב-pCHS, במיוחד האטה משמעותית בצמצום מרווח המפרקים בהשוואה לפלסבו לאחר 3 שנות טיפול. היצרות מרחב מפרק רנטגני של יותר מ-0.5 מ"מ במשך שנתיים עד 3 שנים נחשבת לסמן מחליף אמין לצורך בהחלפת מפרק כוללת עתידית. יחד עם זאת, בשני מחקרים מרכזיים בני 3 שנים, שיעור החולים מסוג זה הופחת באופן משמעותי בעת שימוש ב-pCHS. ההשפעה ארוכת הטווח של שינוי המחלה של pCHS אושרה גם על ידי תוצאות המעקב אחר חולים שהשתתפו במחקרים אלה. טיפול ב-pCHS למשך 12 חודשים לפחות הפחית באופן משמעותי את הצורך בניתוח מפרק מלא (p=0.026); במהלך 5 שנות מעקב, פי שניים מהמטופלים בקבוצת הפלצבו בהשוואה לקבוצת ה-pCGS עברו ניתוח (RR 0.43; 95% CI 0.20-0.92).

היתרונות הפרמקו-כלכליים של טיפול ב-pCHS הוכחו במחקרים שנערכו בתרגול קליני בחיים האמיתיים. הם הראו ירידה של 36-50% בצורך בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות והפחתה בשימוש במשאבי בריאות, לרבות באמצעות הפחתה במספר הביקורים והבדיקות של הרופא. בנוסף, ניתוח פרמקו-כלכלי של המחקר שנמשך 6 חודשים באמצעות יחס עלות-תועלת מצטבר (ICER) הראה ש-pCHS הוא טיפול חסכוני בהשוואה לפרצטמול ופלסבו בחולים עם דלקת מפרקים ראשונית בברך.

קבוצת המומחים של ESCEO דוגלת בהבחנה בין pCGS מתכשירי גלוקוזאמין אחרים כסוכני קו ראשון לשליטה בטווח בינוני עד ארוך של תסמינים של OA בברך (איור). רק פעם ביום pKGS (1500 מ"ג) מוכרת כתרופה בעלת זמינות ביולוגית גבוהה ויעילות קלינית ברורה, הוכחה בניסויים מבוקרים ובמחקרים בעולם האמיתי בחולים עם OA בברך.

כונדרויטין סולפט ושילובים של SYSADOAs.מחקרים המשתמשים בתרופות כונדרויטין סולפט הראו שהן יכולות לספק תוצאות דומות בהאטת השינויים המבניים במפרקים בחולים עם OA קל עד בינוני. גודל ההשפעה של כונדרויטין סולפט על כאב משתנה. מחקרים עדכניים יותר וסקירות שיטתיות מצביעים על כך שלתרופות כונדרויטין סולפט עשויות להיות השפעות קליניות משמעותיות על שינויים מבניים במפרקים, ויעילותן על תסמיני המחלה עשויה להיות דומה לגלוקוזאמין סולפט.

גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט משמשים לעתים קרובות בשילוב כתוספי תזונה, מה שמעלה את השאלה האם יש יתרונות נוספים לשילוב זה. עם זאת, אין כיום מחקרים שמעריכים תרופות כולל כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין סולפט בהשוואה לתרופות אלו לבדן, תרופות אחרות להשוואה או פלצבו. למרות שבמחקר GAIT, גלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין סולפט לבד או בשילוב לא הפחיתו באופן משמעותי את הכאב בקבוצת החולים הכוללת של OA בברך, נצפתה מגמה חיובית בהשפעה סימפטומטית בתת-קבוצת החולים עם כאבי ברכיים בינוניים עד חמורים. בנוסף, קיימות עדויות לכך שיעילות השילוב של כונדרואיטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד לא הייתה נחותה מ-celecoxib, למרות שהן הושגו בהיעדר בקרת פלצבו. מכיוון שגלוקוזאמין הידרוכלוריד ב-OA הוכיח השפעות סימפטומטיות ומשנות מבנה המקבילות לפלצבו במספר מחקרים, ושילוב עם כונדרויטין סולפט מפחית את הזמינות הביולוגית של גלוקוזמין ב-50-75%, כל היתרונות של השילוב של כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד צריכים להתפרש בזהירות רבה שכן הם עלולים להיגרם בעיקר מכונדרויטין סולפט.

עדות להשפעה משנה מחלה של שילוב חד-יומי של גלוקוזאמין סולפט (1500 מ"ג) וכונדרואיטין סולפט (800 מ"ג) התקבלה במחקר שנערך לאחרונה בו טיפול כזה במשך שנתיים סיפק הפחתה משמעותית בהצטמצמות מרווח המפרקים לעומת פלצבו (הפרש ממוצע 0.1 מ"מ; CI 95% 0.002-0.20 מ"מ; p=0.046). מחקר אחר בקוהורט ה-OAI (Osteoarthritis Initiative cohort) מצא ירידה באובדן נפח הסחוס כאשר ניתן תוסף תזונה המכיל גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט למשך שנתיים. נתונים אלו מתואמים עם עדויות שהושגו בעבר ומשכנעות יותר להשפעה משנה המחלה של pCHS במונותרפיה או של התרופה כונדרויטין סולפט במונותרפיה.

לפיכך, אין ראיות מהימנות לכך ששילובים של גלוקוזאמין (כולל גלוקוזאמין הידרוכלוריד) וכונדרואיטין עדיפים על מונותרפיה עם תרופות מסוג זה.

מצד שני, pCHS וכונדרואיטין סולפט נחשבות לתרופות בטוחות עם שיעורי תופעות לוואי דומים לפלסבו, ושניהם הראו השפעות ארוכות טווח של שינוי סימפטומים, הגנה על סחוס מפרקי והאטה בהתקדמות המחלה. לכן, נראה כי נכון לבצע RCT מבוקרי פלצבו כדי לחקור את היעילות של שילוב של שתי התרופות הללו.

NSAIDs מקומיים

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מקומיות (NSAIDs) עשויות להתווסף למשטר הטיפול אם החולה נשאר סימפטומטי בטיפול רקע הולם עם SYSADOAs (הוכח כיעיל) ואקמול כמשכך כאבים הצלה.

היעילות של NSAIDs מקומיים עבור OA בברך נחקרה במספר RCTs ומטה-אנליזות. ניסויים השוואתיים ראש בראש מראים כי NSAIDs מקומיים יעילים כמו NSAIDs דרך הפה אך עם סיכון נמוך יותר לתופעות לוואי במערכת העיכול, אם כי עם עלייה קלה בשכיחות של תגובות עור קלות. גודל ההשפעה המאוחדת לשיכוך כאבים עם NSAIDs מקומיים נאמד ב-0.44 (95% CI 0.27-0.62), אם כי הייתה הטרוגניות משמעותית בין התרופות (I 2 =69%). עבור דיקלופנק מקומי, מספר החולים הדרושים לטיפול כדי להשיג לפחות 50% הפחתה בכאב במשך 8 עד 12 שבועות (NNT) הוא 6 עבור תמיסה ו-11 עבור ג'ל. יחד עם זאת, מחקרים עדכניים של קטופרופן מקומית לא הצליחו להוכיח יתרונות טיפול בהשוואה לפלסבו.

חדירה טובה לעור והצטברות של החומר הפעיל ברקמות המטרה הם גורמים חשובים הקובעים את היעילות של NSAIDs מקומיים, בעוד שרמות נמוכות בפלזמה עוזרות למזער תופעות לוואי מערכתיות ולשפר את סבילות התרופות. הזמינות הביולוגית של צורות שונות של NSAIDs מקומיים משתנה. השיעור הגבוה ביותר (21%) מודגם על ידי etofenamate, שריכוזו ברקמות המטרה המודלקות גבוה פי 10 מזה שבפלזמה. תכשירים מקומיים של דיקלופנק הראו גם את היכולת להצטבר ברקמה הסינוביאלית.

במחקרים בעולם האמיתי, NSAIDs מקומיים הדגימו השפעות מקבילות ל-NSAIDs דרך הפה על כאבי ברכיים במשך שנה של טיפול, עם פחות תופעות לוואי. בנוסף, השימוש ב-NSAIDs מקומי למחלות ראומטיות דלקתיות הביא להפחתה של 40% בצורך ב-NSAIDs נלווים דרך הפה עם ירידה מקבילה בשכיחות תופעות הלוואי במערכת העיכול. סקר שנערך בקרב חולים הראה כי 75% מהם יעדיפו תרופות NSAIDs מקומיות על פני פומיות.

מטעמי בטיחות, ניתן להשתמש בתרופות NSAID מקומיות על פני פומיות בשל הספיגה המערכתית הנמוכה יותר שלהן וכתוצאה מכך סבילות טובה יותר. זה נכון במיוחד עבור חולים עם OA בגילאי 75 ומעלה, אלה עם מצבים רפואיים בסיסיים, או אלה עם סיכון מוגבר לתופעות לוואי במערכת העיכול, קרדיווסקולריות או כליות.

שלב 2: טיפול תרופתי מתקדם

אם ההתערבויות שסופקו בשלב 1 מראות לא יעילות מספקת, כלומר, החולה ממשיך לסבול מתסמינים של OA, במיוחד כאב בינוני או חזק, יש לשקול משטר טיפול מתקדם יותר.

NSAIDs דרך הפה

NSAIDs דרך הפה ממלאים באופן מסורתי תפקיד מוביל בטיפול התרופתי ב-OA. יש להם השפעה מתונה על כאב, עם גודל השפעה של 0.29 (95% CI 0.22-0.35), גדול מזה של אקמול (0.14). NSAIDs דרך הפה הוכיחו יעילות רבה יותר בהשוואה לאקמול בחולים עם ביטויים חמורים יותר של OA, כתוצאה מכך תרופות אלו מועדפות על ידי רוב החולים. מעכבי cyclooxygenase-2 (COX-2) סלקטיביים, NSAIDs סלקטיביים חלקית ולא סלקטיביים יעילים באותה מידה בהקלה על כאב. עם זאת, בשנים האחרונות הוטל ספק בהיתכנות השימוש הנרחב ב-NSAIDs ב-OA עקב נתונים על שכיחות מוגברת של סיבוכים ממערכת העיכול העליונה וממערכת הלב וכלי הדם.

NSAIDs דרך הפה קשורים לסיכון מוגבר פי 3 עד 5 לסיבוכים במערכת העיכול העליונה, כולל ניקוב כיב פפטי, חסימה ודימום. עם זאת, ישנם הבדלים משמעותיים בשכיחות של תופעות לוואי במערכת העיכול והקרדיווסקולריות בין תרופות NSAIDs בודדות. הסיכון הגבוה לסיבוכים במערכת העיכול העליונה עם אינדומתצין הופחת בכשליש עם השימוש באסמטצין, פרו-תרופה הפעילה פחות נגד COX-1 ברירית הקיבה. סלקוקסיב ואיבופרופן קשורים בשכיחות נמוכה של סיבוכים במערכת העיכול העליונה בהשוואה לתרופות אחרות מסוג NSAID, ולמלוקסיקאם יש סיכון נמוך פי 10 מתרופות אחרות בקבוצתה. השימוש בחומרים מגנים על קיבה, כגון מעכבי משאבת פרוטון (PPI), יכול להפחית את הסיכון לפתח סיבוכים במערכת העיכול העליונה עם NSAIDs ב-50-60%. למרות שמעכבי COX-2 סלקטיביים קשורים בשכיחות נמוכה יותר של סיבוכים במערכת העיכול העליונה בהשוואה ל-NSAIDs לא סלקטיביים, השימוש בהם עדיין קשור לעלייה משמעותית בסיכון בהשוואה לפלסבו.

הבחירה של NSAID ספציפי תלויה במטופל האישי ובהיסטוריה הרפואית. מומחי ESCEO ממליצים להעריך את המטופלים לגורמי סיכון ואת יחס התועלת-סיכון לפני מתן מרשם לטיפול. גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול העליונה כוללים גיל מבוגר, היסטוריה של מחלת כיב פפטי וטיפול נלווה בקורטיקוסטרואידים, אספירין או נוגדי קרישה.

בחולים בסיכון גבוה למערכת העיכול, כולל אלו המקבלים מינונים נמוכים של אספירין, יש להימנע מתרופות NSAIDs לא סלקטיביות ולהעדיף מעכבי COX-2 סלקטיביים בשילוב עם PPI.

העדפת המטופל היא גם קריטריון חשוב לבחירה, למשל לגבי משטר המינון (פעם ביום או בתדירות גבוהה יותר).

נותר כמעט ספק שכל ה-NSAIDs דרך הפה, סלקטיביים ולא סלקטיביים, מעלים את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חמורים ולכן יש להימנע מהם בחולים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה. אין להשתמש באיבופרופן במקביל לאספירין במינון נמוך עקב אינטראקציה תרופתית משמעותית מבחינה קלינית. יוצא דופן הוא נפרוקסן, שיש לו סיכון נמוך יותר לאירועים קרדיווסקולריים, ככל הנראה עקב עיכוב מתמשך של הצטברות טסיות דם. Naproxen עשויה להיות תרופת הבחירה בחולים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה הזקוקים ל-NSAIDs.

בחולים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי כליות, כגון מחלת כליות כרונית וקצב סינון גלומרולרי מתחת ל-30 מ"ל/דקה, הפאנל של ESCEO ממליץ להימנע משימוש ב-NSAIDs דרך הפה.

פאנל המומחים של ESCEO, מסיבות של בטיחות והיעדר מחקרים ארוכי טווח, ממליץ על שימוש בתרופות NSAID דרך הפה מדי פעם או בקורסים, אך לא באופן כרוני, במינון היעיל המינימלי ולמשך הזמן הקצר ביותר האפשרי הדרוש להשגת שליטה בסימפטומים.

אם אין יעילות מספקת, מומחי ESCEO אינם ממליצים על שימוש בשילוב של NSAIDs בשל העובדה שהיתרונות הנוספים של טיפול כזה לא הוכחו, אך יחד עם זאת הסיכון לתופעות לוואי ועלות הטיפול עולה . החלפת מטופל ל-NSAID אחר עשויה לספק תועלת מסוימת, אך קבוצת העבודה של ESCEO אינה ממליצה על מספר קורסים רצופים של NSAIDs שונים לפני ששוקלים אפשרויות טיפול אחרות.

אם התווית נגד NSAIDs או אם התסמינים נמשכים למרות השימוש בהם, יש לשקול שימוש בחומרים תוך מפרקיים (איור).

חומצה היאלורונית

טיפול משלים ויסקו, המורכב מהזרקה תוך מפרקית של חומצה היאלורונית (HA), הוא טיפול יעיל בדלקת מפרקים של הברך מבחינת הפחתת כאב, שיפור תפקוד מפרקים והערכה כוללת של יעילות הטיפול על ידי המטופלים. מטה-אנליזה עדכנית הראתה עדויות חזקות ליעילות של GCs עם גודל אפקט גבוה (0.63) בהשוואה לפלסבו דרך הפה. בין כל שיטות הטיפול ב-OA, הזרקה תוך מפרקית של GC היא היעילה ביותר בהפחתת חומרת הכאב.

חשוב לציין כי נוזל תוך מפרקי לבדו מפגין גודל השפעה משמעותי (0.29) בהשוואה לפלסבו דרך הפה, ככל הנראה עקב ירידה בגירוי הנוציצפטורים. חשוב מכך, שאיפה של נוזל סינוביאלי כלשהו לפני הזרקת חומצה היאלורונית עשויה להיות בעלת השפעה אנטי-דלקתית צנועה משלה על ידי הסרת ציטוקינים דלקתיים, נוירופפטידים מווסת כאב ומתווכים אחרים. אך למרות כל זאת, GC תוך מפרקי הראה יעילות משמעותית בהפחתת כאב לאחר 3 חודשים בהשוואה לפלסבו תוך מפרקי עם גודל אפקט של 0.34 (95% CI 0.26-0.42).

במחקרים שהשוו ישירות GC תוך מפרקי עם טיפול פומי כרוני ב-NSAID, עוצמת ההשפעה של GC לא הייתה שונה משמעותית מזו של NSAIDs במשך 12 שבועות. במקביל, HA הוכיח פרופיל בטיחות גבוה יותר; תופעת הלוואי השכיחה ביותר של GC הייתה כאב במקום ההזרקה בהשוואה לתופעות הלוואי השכיחות יותר במערכת העיכול בטיפול ב-NSAID. בהקשר זה, GC תוך מפרקי עשוי להיות חלופה טובה ל-NSAIDs עבור OA בברך, במיוחד בחולים קשישים או בסיכון גבוה לתופעות לוואי הנגרמות על ידי NSAID.

HA אינו טיפול מהיר; השפעתו מופיעה בדרך כלל בשבוע הרביעי, מגיעה לשיא בשבוע ה-8 ונמשכת עד 6 חודשים. לשם השוואה, קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים מספקים הקלה רבה יותר בכאב בטווח הקצר (עד 4 שבועות), בעוד שלאחר 8 שבועות GC מראה השפעה בולטת יותר וארוכת טווח.

עדויות ליעילות ארוכת הטווח של HA תוך מפרקי בתרגול קליני בעולם האמיתי מגיעות ממחקר של יותר מ-300 חולים עם OA בברך שקיבלו 4 קורסים של 5 זריקות HA שבועיות. לאחר 40 חודשים (12 חודשים לאחר מהלך הטיפול האחרון), צוינה יעילות גבוהה משמעותית של הטיפול בקבוצת GC בהשוואה לפלסבו בהתאם לקריטריונים של OARSI-2004 (מספר החולים שהגיבו לטיפול היה 80.5% לעומת 65.8 %; p=0.004). יש לציין כי מספר החולים שהגיבו לטיפול ב-GC עלה בהדרגה לאחר כל קורס טיפול, בעוד שהתגובה לפלסבו נותרה כמעט ללא שינוי. במחקרים תצפיתיים אחרים, GC תוך ורידי עבור OA בברך היה יעיל מאוד בהפחתת כאבים במנוחה ותוך כדי הליכה, עם בקרת סימפטומים שנמשכה עד 6 חודשים, והפחתת השימוש הנלווה בתרופות נגד כאבים ב-30-50%. דווח על שכיחות נמוכה של תופעות לוואי עם GCs, שהוגבלו בעיקר לתגובות מקומיות קלות עד בינוניות בצורה של רגישות ונפיחות חולפות. הוכח גם כי מתן HA תוך מפרקי מעכב את הצורך בהחלפת מפרק ברך בכ-2 שנים.

רוב המחקרים הקליניים ההשוואתיים הישירים לא מצאו עד כה הבדלים ביעילות סימפטומטית בין תרופות GC במשקל מולקולרי שונה. במחקר השוואתי אחד, HA במשקל אמצע-מולקולרי היה יעיל יותר באופן משמעותי מ-HA בעל משקל מולקולרי נמוך בהפחתת כאב לאחר 6 חודשים (p=0.021). תכשירים בעלי משקל מולקולרי גבוה של HA מקושר (hylans) הם בעלי יעילות דומה ל-HA במשקל מולקולרי בינוני, אך קשורים לסיכון מוגבר לדלקת מפרקים לא ספטית לאחר הזרקה. גילאן נוטה פי שניים לגרום לתגובות לוואי מקומיות (RR=1.91; 95% CI 1.04-3.49; I 2 =28%) ודלקת (RR=2.04; 95% CI 1.18-3 .53; I 2 =0%) בהשוואה ל-HA במשקל מולקולרי בינוני או נמוך.

למרות שמנגנון הפעולה המדויק של GC אקסוגני אינו ידוע, ההנחה היא שהשפעתו מתממשת בשני שלבים - מכני ותרופתי. הזרקת תמיסת HA מרוכזת מאוד משחזרת את הצמיגות של הנוזל הסינוביאלי ומשפרת את ההחלקה של משטחים מפרקים. בנוסף, זה יכול לגרום לביו-סינתזה של HA אנדוגני ורכיבי מטריקס חוץ-תאי, מה שמפחית את אובדן הפרוטאוגליקן בסחוס ואפופטוזיס של כונדרוציטים. מידת הגירוי של סינתזת HA אנדוגנית על ידי פיברובלסטים סינוביאליים תלויה בריכוז ובמשקל המולקולרי של HA תוך מפרקי, הנקשר לקולטנים של תאים אלו. גירוי אופטימלי של ביוסינתזה של HA נצפה בעת שימוש בתכשירי HA בעלי משקל מולקולרי בינוני, שכן ההנחה היא שהחיבור של HA במשקל מולקולרי גבוה עם קולטנים מופרע על ידי הממדים המרחביים של המולקולות, ו-HA במשקל מולקולרי נמוך נקשר באופן חלש לקולטנים. שחזור של הומאוסטזיס מפרקי, המתווך על ידי אינדוקציה של סינתזת GC אנדוגנית, נמשך זמן רב לאחר היעלמותו של GC אקסוגני מהנוזל הסינוביאלי.

מחקר נוסף יעזור לזהות תת-קבוצות של חולים עם OA שעשויות להפיק את המרב מ-HA תוך מפרקי, אך בינתיים, פאנל ESCEO ממליץ על שימוש ב-HA בחולים עם OA קל עד בינוני של הברך, כמו גם באלה עם חמור יותר. מחלה שיש להם התווית נגד, עוברים החלפת מפרק ברך מלאה או המעוניינים לדחות את הניתוח.

יש להשתמש בתכשירי HA לשימוש תוך מפרקי עבור OA של מפרק הברך רק בהיעדר סימנים של דלקת חריפה. אם קיים, הקו הראשון של הטיפול הוא קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים. מתן תוך מפרקי בו-זמני של GC וקורטיקוסטרואידים אינו מומלץ עקב אינטראקציות אפשריות ביניהם עד שהוכחה תאימותם הפרמצבטית.

למרות שהיעילות של HA תוך מפרקי דומה ל-NSAIDs, תרופות אלו ממוקמות באלגוריתם כשלב הבא בטיפול (כאשר NSAIDs הם התווית נגד או אינם יעילים מספיק), שכן הזרקה תוך מפרקית חייבת להתבצע על ידי מומחה מוסמך. (ראומטולוג או אורטופד).

עם זאת, HA תוך מפרקי הוא טיפול יעיל ובטוח לטווח ארוך עבור OA בברך ועשוי להיות חסכוני, מה שנותר לחקור במחקרים עתידיים.

שלב 3: טיפול מילואים

עבור תסמינים חמורים, ייתכן שיהיה צורך בשימוש קצר טווח באופיואידים חלשים. יש לזכור שבאופן כללי, אופיאטים קשורים לשכיחות משמעותית של תופעות לוואי. בפרט, משככי כאבים נרקוטיים קונבנציונליים עלולים לגרום לדיכאון נשימתי ותלות. יחד עם זאת, אופיואידים חלשים כגון טרמדול מספקים הקלה טובה בכאב עם פרופיל בטיחות משופר.

תרופות נוגדות דיכאון, כולל דולוקסטין, משמשות גם לתסמונות כאב כרוניות. יש להם מנגנון פעולה מרכזי, המשפיע על נוירוטרנסמיטורים של כאב (סרוטונין ונוראפינפרין). העדויות ליעילות של תרופות נוגדות דיכאון ב-OA מוגבלות, ושכיחות תופעות לוואי גבוהה למדי.

אין להשתמש ב-Tramadol ו-duloxetine בשילוב עקב מנגנוני פעולה חופפים (על נוירוטרנסמיטורים של כאב מרכזי).

טרמדול

טרמדול הוא אגוניסט אופיואידים סינתטי בעל מנגנון פעולה מרכזי. הוא מפעיל את פעולתו לא רק כאופיואיד חלש, אלא גם באמצעות מנגנונים לא נרקוטיים. קורסי טיפול קצרי טווח בטרמדול הדגימו ירידה משמעותית בכאב ובנוקשות, שיפור בתפקוד המפרקים, רווחה והערכת הטיפול הכוללת של המטופל בהשוואה לפלסבו.

טרמדול גורם לעיתים רחוקות לדיכאון נשימתי ולתלות הקשורים לאופיאטים קונבנציונליים. בנוסף, השימוש בטרמדול אינו קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים במערכת העיכול והקרדיווסקולריות האופייניים ל-NSAIDs. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות לטרמדול הן בחילות וכאבי ראש, שלעיתים עשויים לדרוש הפסקת טיפול או לגרום לשיכוך כאב לא מספק.
השימוש בצורות מינון בשחרור מושהה של טרמדול עשוי לשפר את הסבילות ולהפחית את השכיחות של תופעות לוואי. בנוסף, צורות ממושכות תורמות לשמירה ארוכה יותר של ריכוזים טיפוליים של התרופה בפלסמת הדם ללא שיאים משמעותיים האופייניים לצורות קונבנציונליות של טרמדול.
ניתן להפחית עוד יותר את הסיכון לתופעות לוואי על ידי טיטרציה איטית של המינון של טרמדול בשחרור מורחב (50 עד 100 מ"ג ליום למשך 7 ימים). טקטיקה זו מאופיינת גם בירידה בתדירות הפסקה מוקדמת של התרופה.

לפיכך, על פי מומחי ESCEO, שימוש קצר טווח בטרמדול עשוי להיחשב בחולי OA עם תסמינים חמורים מאוד. צורות מינון בשחרור ממושך של טרמדול וטיטרציה איטית של מינון משפרות את הסבילות ומפחיתות את הסיכון לתופעות לוואי.

מוּכָן נטליה מישצ'נקו

דלקת מפרקים ניוונית (OA) היא הצורה הנפוצה ביותר של דלקת פרקים ואחד הגורמים המובילים לנכות. המיקום הנפוץ ביותר של OA הוא מפרקי הברך, בהם ישנה שכיחות גבוהה של כאב, ולכן צורה זו של OA מהווה מודל טוב לפיתוח המלצות לטיפול במחלה. ואכן, במהלך 10 השנים האחרונות, הוצעו המלצות רבות, כולל בינלאומיות, שנוצרו על ידי אגודות של רופאים מתחומים שונים במדינות שונות. OA, או דלקת מפרקים ניוונית, נחשבת כיום לא כמחלה בודדת, אלא כתסמונת המשלבת תת-סוגים פנוטיפיים שונים של המחלה, למשל, מטבוליים, קשורים לגיל, גנטיים, טראומטיים וכו' ולמרות שהגורמים למצבים כאלה הם מגוונים, התפתחות המחלה בכל המקרים נובעת מלחץ תאי ופירוק המטריצה ​​החוץ-תאית המתרחשת עם נזק מאקרו או מיקרו, ובמקביל, מופעלות תגובות תיקון אדפטיביות לא נורמליות, כולל מסלולים פרו-דלקתיים של מערכת החיסון, שיפוץ עצם ויצירת אוסטאופיטים.

למרות המספר הרב של המלצות לטיפול ב-OA, ניהול המטופל עדיין נותר נושא מורכב, שכן המלצות מכילות לרוב נתונים סותרים. הסבר אפשרי לכך טמון במגוון הצורות של OA; לפיכך, כל המטא-אנליזות והסקירות שעל בסיסן נוצרות המלצות לטיפול ב-OA מציינות את ההטרוגניות הגבוהה של אוכלוסיית החולים הכלולה במחקרים, אשר כשלעצמו יכול להשפיע על היעילות של תרופות מסוימות לטיפול ב-OA (1).

ההמלצות האחרונות של האגודה הבינלאומית לחקר דלקת מפרקים ניוונית (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) בשנת 2014 עשו ניסיון להבחין בצורות מסוימות של OA, תוך התחשבות בלוקאליזציה של הנגע ובנוכחות של תחלואה נלווית (איור 2). ) ועל סמך חלוקה זו הוצעה גישה מובחנת לטיפול (איור 3). עם זאת, המלצות אלו משאירות מספר שאלות בלתי פתורות, למשל, במקרה של תהליך מוכלל ותחלואה נלווית, מומלץ מתן תוך מפרקי (למשל) של הורמונים: באילו מפרקים לא ברור, שכן התהליך מוכלל, אך מה אם למטופל יש סוכרת סוג 2 במקביל? או מרשם של תרופות נוגדות דלקת סלקטיביות לא סטרואידיות (NSAIDs) לסיבוכי מערכת הלב וכלי הדם וכו'. באשר לתרופות מקבוצת התרופות הסימפטומטיות המעוכבות, ההמלצות מעורפלות עוד יותר. גלוקוזמין וכונדרואיטין סולפט אינם מומלצים לשימוש להאטת צמצום מרווח המפרקים, אם כי ישנם מחקרים ארוכי טווח כפול סמיות, מבוקרים פלצבו, המראים השפעה אפשרית לשינוי מבנה. ההשפעה הסימפטומטית של תרופות אלו מוערכת כלא ודאית, אם כי גודל ההשפעה משכך כאבים עבור כונדרויטין סולפט נע בין 0.13 ל-0.75, עבור גלוקוזאמין - בין 0.17 ל-0.45. גם לגבי תרופות אחרות בקבוצה זו, ההמלצות מעורפלות.

ביולי 2014, הוצע לתרגול אלגוריתם לניהול חולים עם OA של מפרקי הברך, המשקף באופן עקבי את העקרונות הבסיסיים של טיפול ב-OA, שנוצר על ידי ועדה המורכבת מקלינאים ומדענים ממדינות שונות, האגודה האירופית לקליניקה ו היבטים כלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (החברה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס, ESCEO), ובהתחשב לא רק ביעילות, אלא גם בבטיחות של אמצעי הטיפול.

כמו בכל ההמלצות הקיימות, מודגש הצורך בשילוב של טיפולים לא תרופתיים ותרופתיים ל-OA. שיטות שאינן תרופתיות חייבות לכלול בהכרח תכניות חינוכיות המספקות למטופל ידע על מהות המחלה ושיטות טיפול שונות. תוכניות אלו צריכות להכיל מידע על שינויים באורח החיים: הפחתת משקל עודף, דרכים להגנה או הקלה על המפרקים. במציאות, קשה מאוד לשכנע את החולה לעקוב אחר המלצות כאלה, אבל יש צורך להסביר שאמצעים כאלה, לפחות, לא יגרמו לכאב מוגבר או יחמירו את התקדמות המחלה. ידוע שירידה קטנה (עד 5%) במשקל בחולים עם עודף משקל משפרת את תפקוד המפרקים במידה רבה יותר, אך אינה מפחיתה את חומרת הכאב. בהתבסס על המחקר האיכותי האחרון, הוועדה הגיעה למסקנה שרק ירידה של 10% במשקל הגוף הובילה לירידה משמעותית בתסמיני OA וכי ירידה כזו במשקל שיפרה את האיכות והעובי של סחוס הירך המדיאלי. תוכניות חינוכיות למטופלים צריכות להכיל מידע על פעילות גופנית ופיזיותרפיה, שכן לשיטות אלו (פרטיים, קבוצתיים, תרגילים ביתיים) יש השפעה מיטיבה על כאב ותפקוד מפרקי הברך. נתונים משכנעים התקבלו מפיזיותרפיה במים, תרגילי כוח לגפיים התחתונות, אימון ארבע ראשי ותרגילים אירוביים כגון הליכה. ולמרות שאין ראיות ברורות להשפעה של שיטות אלה על התקדמות OA, על פי מומחים, תוכניות כאלה, רצוי מעורבות, צריכות להיות חובה עבור כל החולים.

עם זאת, שימוש בשיטות לא תרופתיות בלבד לאחר האבחון אינו מספיק, קודם כל, להקלת הכאב ולשיפור המצב התפקודי, ולכן יש צורך בהוספת שיטות תרופתיות לטיפול ב-OA.

אם המטופל חווה כאבים במפרקים (איור 4), בו זמנית עם שיטות שאינן תרופתיות, תרופות נקבעות או בצורה של מונותרפיה או, במקרה של יעילות לא מספקת, שילוב של תרופות כדי להשיג השפעה קלינית משביעת רצון מהר יותר. (שלב 1). לראשונה, ההמלצות מצדיקות השתתפות של פיזיותרפיסט בתהליך הטיפול, המעריך את מצבו התפקודי של המטופל תוך שימת לב מיוחדת לסטיות של ציר המפרק, שכן עיוותים בוורוס ולגוס הם גורמי סיכון מוכרים לא רק להתפתחות, אלא גם להתקדמות OA. השימוש בפיקה ובמדרסים משפר את הביומכניקה של המפרק, וכתוצאה מכך כאבי המפרקים פוחתים, תפקודם משתפר, והשימוש הממושך בהם אף מאט את התקדמות התהליך. אין להגביל את השתתפותו של פיזיותרפיסט בתהליך הטיפול לשלב הראשון בלבד, שכן במקביל לטיפול התרופתי ניתן לרשום שיטות טיפול נוספות להפחתת הכאב.

אחת המטרות העיקריות של הטיפול היא הפחתת תסמיני המחלה. כמעט כל ההמלצות לכאבי פרקים קלים ממליצות על אקמול במינון יומי של לא יותר מ-3.0 גרם בשל ההנחה שהוא בטוח יותר משככי כאבים אחרים, למרות העובדה שהוא גורם להפחתה קלה בכאב. אבל לאחרונה, הבטיחות של טיפול כזה הוטל בספק, מאחר שהצטברו נתונים על תופעות לוואי תכופות של תרופות (ADRs) ממערכת העיכול (GIT), רמות מוגברות של אנזימי כבד; בארצות הברית, אקמול מוכר כ- הסיבה השכיחה ביותר לנזק כבד הנגרם על ידי תרופות. זה יהיה בטוח יותר להשתמש בתרופות איטיות סימפטומטיות לאוסטאוארתריטיס (SYSADOA) כטיפול בסיסי, עם קורסים קצרים של אקמול להקלה מהירה בכאב. סקירת Cochrane האחרונה מצאה שגלוקוזאמין (מאגר של כל התרופות שהוערכו) מפחית כאב ב-OA, אך הייתה הטרוגניות גבוהה בין המחקרים, שיכולה הייתה להשפיע על התוצאות, במיוחד מכיוון שניתוח תת-קבוצות לא הראה עדיפות של גלוקוזאמין על פני פלצבו. כְּאֵב. עם זאת, 3 מחקרים שנמשכו בין 6 חודשים ל-3 שנים בחולי OA עם כאב קל עד בינוני ללא הטרוגניות, שבוצעו באירופה, תוך שימוש בגלוקוזאמין סולפט מגובש הוכיחו את עליונותו על פני פלצבו בהשפעה על הכאב (גודל ההשפעה - 0.27 (95). CI: 0.12-0.43) ותפקוד מפרקים (0.33 (95% CI: 0.17-0.48), במילים אחרות, גודל ההשפעה היה זהה לזה של קורסים קצרים של NSAIDs. בנוסף טיפול ארוך טווח עם גלוקוזאמין סולפט מעכב את ההתקדמות של OA.

לכונדרויטין סולפט יש גם את היכולת להאט את התקדמות OA, בנוסף, לתרופה זו יש השפעה די בולטת על כאב, ולמרות שדעותיהם של חוקרים שונים לא תמיד תמימי דעים, גודל ההשפעה משכך כאבים, על פי נתונים מסוימים , מגיע ל-0.75. מחקר שפורסם לאחרונה הראה את היעילות של כונדרויטין סולפט בהפחתת שינויים מבניים במפרקים עם השפעות סימפטומטיות קליניות מקבילות, מה שאושר בעבודות אחרות. בנוסף ליעילות שכבר הוקמה, תרופות אלו בטוחות ביותר; השכיחות של ADR במהלך הטיפול בתרופות אלו לא הייתה שונה מפלסבו, מה שמחזק גם את תפקידן כטיפול בסיסי ב-OA. בגלל ההנחה של השפעות תוספות, גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט משמשים לעתים קרובות בשילוב. כך, במחקר שנערך באמריקה, צוין כי השילוב של גלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין סולפט עדיף על פלצבו בהשפעתו המשככת כאבים בחולים עם כאב בינוני וחמור. שילוב זה הוכח כעת כיעיל באותה מידה כמו celecoxib לאחר 6 חודשי טיפול בחולי OA בברך עם כאבי פרקים בינוניים עד חמורים. מעניין הוא מחקר בן שנתיים שפורסם לאחרונה מאוסטרליה, שהוכיח את ההשפעה של שינוי המבנה של שילוב זה ב-OA של הברך. השפעת שינוי המבנה של השילוב של כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד אושרה גם על ידי מדענים מקנדה, כאשר, ללא קשר לשימוש במשככי כאבים או NSAIDs, לאחר 24 חודשים היה פחות אובדן נפח סחוס בהשוואה לחולים שלא נטלו השילוב הזה. היעילות והבטיחות של שימוש בטיפול משולב עם כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד (Teraflex) אושרו גם על ידי תוצאות מחקר שנערך במכון המחקר המדעי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה ב-50 מטופלים חוץ עם OA של מפרקי הברך . יתרה מכך, בהתבסס על תצפית של שנה של 100 חולים עם גונתרוזיס, הוכח שטיפול לסירוגין עם Theraflex (טיפול - 3 חודשים, 3 חודשים - הפסקה, 3 חודשי טיפול) יעיל באותה מידה עם שימוש מתמשך בתרופה במשך 9 חודשים מבחינת השפעתו על כאב ותפקוד מפרקים.

ככלל, מחקרים החוקרים את מה שנקרא תרופות מושהות בשחרור (SYSADOA) מתבצעים עם טיפול משכך כאבים במקביל: אקמול או NSAIDs, על ידי הפחתת המינון של היעילות המשככת כאבים והאנטי דלקתית של התרופות הנבדקות. . תרופות SYSADOA מפתחות בדרך כלל את השפעתן תוך 4-8-12 שבועות מתחילת הטיפול, ולכן יש צורך בטיפול משכך כאבים כדי להקל על הכאב.

נטילת משככי כאבים ו-NSAIDs כאשר הכאב מתגבר, יחד עם תרופות נוספות שהמטופל נוטל לטיפול במחלות נלוות, מביאה, כפי שנצפה בטיפול ארוך טווח במחלות כרוניות רבות, לירידה בדבקות בטיפול. ידוע שניתן להגביר את ההיענות או על ידי שינוי משטר הטיפול, למשל, על ידי הפחתת תדירות נטילת התרופה, או על ידי שילוב תרופות שונות בטבליה אחת. מחקר השוואתי אקראי פתוח בן 3 חודשים של היעילות והבטיחות של Teraflex Advance, המכיל גלוקוזמין, כונדרויטין סולפט ואיבופרופן, בהשוואה ל-Teraflex ואיבופרופן ב-60 חולים עם OA של מפרקי הברך, הראה כי Teraflex Advance, בהיותו נסבל היטב, מהיר יותר. מאשר עם Teraflex, מפחית כאב, נוקשות ומשפר את תפקוד המפרקים וניתן להמליץ ​​על OA בשלושת השבועות הראשונים של הטיפול, ולאחר מכן החלפתו ב- Teraflex.

העדויות לתרופות אחרות הפועלות לאט הן דלות יותר. עם זאת, נראה כי תרופות מקבוצות אחרות מתיימרות להיות גורמים משנים מבנה. לדוגמה, strontium ranelate, הפועל על עצם תת-כונדרלית וסחוס, ובכך משפיע לטובה על התקדמות OA. מחקר עדכני, איכותי, מבוקר פלצבו בן 3 שנים מצא שסטרונציום רנלאט מאט את התקדמות הרדיוגרפיה של OA יחד עם הפחתה בתסמיני המחלה. התרופה נסבלה היטב במחקר זה, אך סוכנות התרופות האירופית (EMA) הגבילה לאחרונה את השימוש בתרופה זו, והמליצה להשתמש בה רק באוסטיאופורוזיס חמור עקב עלייה אפשרית בסיכון קרדיווסקולרי, ומכאן מקומה של תרופה זו בטיפול של OA בעתיד יהיה צורך להעריך מחדש.

אם לאחר הטיפול הבסיסי שנקבע החולה עדיין חווה כאב, ניתן להוסיף סוכנים מקומיים בו זמנית עם שיטות לא תרופתיות. היעילות של תרופות מקומיות הוכחה במחקרים רבים. מחקרים אקראיים אישרו יעילות דומה של NSAIDs מקומיים ופאליים. לתרופות NSAIDs מקומיות יש בטיחות GI טובה יותר, אך יש סיכוי גבוה יותר לגרום להפרעות עוריות, אך מחקרים על היעילות של תרופות מקומיות ממוצעות בדרך כלל רק 12 שבועות ואין מחקרים ארוכי טווח לשפוט השפעות ארוכות טווח.

חברי הוועדה ממליצים שאם ההשפעה הסימפטומטית אינה משביעת רצון, להמשיך לשלב הבא 2. וכאן התפקיד העיקרי שייך באופן מסורתי ל-NSAIDs. ידוע כי לתרופות NSAID סלקטיביות ולא סלקטיביות יתרון על פני אקמול בהשפעה על תסמיני המחלה; גודל ההשפעה על כאב הוא עד 0.29 (0.22-0.35), כלומר פי 2 מהשפעת אקמול. . ואכן, חולים מעדיפים NSAIDs. למרות שהשוואה של NSAIDs וגלוקוזאמין סולפט לא הראתה הבדל ביעילותם על כאב ותפקוד מפרקים, חברי הוועדה הסכימו שיש להמליץ ​​על NSAIDs לחולים עם כאבים עזים, במיוחד כאשר SYSADOA אינו מספק את האפקט הרצוי. מצד שני, כאשר משתמשים בה כטיפול רקע, SYSADOA מפחית את הצורך ב-NSAIDs. סקירות שיטתיות אחרונות לא מצאו הבדלים ביעילות של תרופות NSAID לא סלקטיביות לעומת סלקטיביות, ולכן הבחירה ב-NSAID תלויה בפרופיל הבטיחות של התרופה, במחלות הנלוות של החולה ובמצבו של החולה. NSAIDs סלקטיביים מסוג COX-2 קשורים בשכיחות נמוכה יותר של השפעות אולצרוגניות בקורסים קצרים של שימוש, אך לא ברור מה המצב בשימוש ארוך טווח, במיוחד סלקוקסיב ואטוריקוקסיב. אכן, קיימות עדויות עדכניות לכך ש-coxibs מגבירים באופן משמעותי את הסיכון לתופעות לוואי של מערכת העיכול העליונה בהשוואה לפלסבו, אם כי הסיכון נמוך יותר מאשר עם NSAIDs לא סלקטיביים. מחד, בעת רישום NSAIDs לא סלקטיביים, נדרש שימוש במקביל במעכבי משאבת פרוטון (PPI), ומאידך, בהתחשב באמור לעיל ובנתוני העלות-תועלת, סבורים חברי הוועדה כי גם בחולים. עם סיכון תקין לסיבוכים במערכת העיכול, על הרופאים לשקול את האפשרות לרשום PPI בשילוב עם NSAIDs סלקטיביים. בחולים עם סיכון גבוה לתגובות שליליות ממערכת העיכול, יש להימנע מתרופות NSAID לא סלקטיביות ולשלב סלקטיביות עם PPI. בשימוש משולב באספירין עם NSAIDs סטנדרטיים, עולה גם הסיכון לתגובות שליליות ממערכת העיכול; במקרה זה, NSAIDs סלקטיביים משפרים חלקית את הסבילות ממערכת העיכול, ושילובם עם PPI מפחית עוד יותר את הסיכון לסיבוכים כאלה.

גם NSAIDs סטנדרטיים וגם סלקטיביים מגבירים את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים חמורים; רק Naproxen קשור לסיכון נמוך יותר לאירועים קרדיו-וסקולריים טרומבוטיים. מטה-אנליזה עדכנית של 638 מחקרים אקראיים מצאה כי קוקסיב, דיקלופנק ואיבופרופן (במינונים גבוהים) הגבירו אירועים כלילית בכלי הדם, אך לא נפרוקסן, ולכן הוועדה ממליצה להימנע מקוקבס, דיקלופנק ואיבופרופן במינון גבוה בחולים עם עלייה סיכון קרדיווסקולרי. נתונים ממטה-אנליזה מוקדמת יותר הראו שבין NSAIDs הנפוצים, נפרוקסן ואיבופרופן במינון נמוך היו בעלי הסיכוי הנמוך ביותר להגביר את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים. בנוסף, עליך לזכור שאסור לרשום איבופרופן יחד עם אספירין בשל האינטראקציה הפרמקודינמית שלהם. יש לקחת בחשבון ש-NSAIDs עלולים להעלות את לחץ הדם, להחמיר את מהלך אי ספיקת הלב ולגרום להפרעה בתפקוד הכליות. אין לרשום NSAIDs לחולים עם מחלת כליות כרונית עם פינוי קריאטינין מופחת< 30 мл/мин.

אם יש התווית נגד ל-NSAID והכאב נמשך, יש לשקול שימוש בטיפול תוך ורידי. הדעות לגבי תכשירי חומצה היאלורונית שנויות במחלוקת, אך ישנן גם עדויות להשפעה חיובית של תרופות אלו על OA של מפרקי הברך. המטה-אנליזה האחרונה מציעה גודל אפקט קטן של 0.34 (0.22-0.46), אך חשוב שהאפקט החיובי יימשך במשך 6 חודשים. כמו כן, יש לקחת בחשבון שהזרקה תוך שרירית של תכשירי חומצה היאלורונית בטוחה בדרך כלל, אם כי דווח על התפתחות נדירה של פסאודוארטריטיס, במיוחד בעת שימוש בתרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה. בנוסף, היאלורונט מספקת הקלה ארוכת טווח בכאב בהשוואה לסטרואידים ועלולה לעכב את הצורך בהחלפת מפרקים. מחקר שנערך לאחרונה הראה שלחומצה היאלורונית יש השפעות משככות כאבים דומות ל-NSAIDs, כך שהיא עשויה להיות חלופה טובה בחולים מבוגרים או בחולים בסיכון גבוה לסיבוכי NSAID.

אם יש תפליט מפרק, ניתן להשתמש בסטרואידים, אם כי המלצה זו היא תיאורטית למדי. סטרואידים יעילים יותר מהיאלורונטים, אך רק בשבוע הראשון לאחר המתן, ומשך ההשפעה הזו קצר ונע בין 1 ל-3 שבועות.

הניסיונות התרופתיים האחרונים (שלב 3) נעשים במטופלים המועמדים לניתוח מפרק. הוועדה ממליצה על שימוש ב-Tramadol, אך גודל ההשפעה קטן והפרעות תופעות נפוצות. עם כאב כרוני ממושך, מתרחשת רגישות מרכזית, ובמקרה זה ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון. התוצאות של 2 מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו הראו השפעה טובה של דולוקסטין תוך 13 שבועות מהשימוש, אך צוינו תגובות שליליות תכופות, כולל בחילות, יובש בפה וכו'. כדי לרשום תרופות אלו, יש צורך לבדוק את המטופל כדי לזהות סימנים של רגישות מרכזית, ובמקרים אלה יש צורך לרשום דולוקסטין לחולים עם תגובה לא מספקת ל-NSAIDs.

אם תסמונת הכאב אינה מגיבה להתערבויות טיפוליות, אם איכות החיים מתדרדרת באופן משמעותי, יש צורך בטיפול כירורגי.

לפיכך, האלגוריתם המוצע לטיפול בחולים עם OA של מפרקי הברך מסכם את כל השיטות שאינן תרופתיות ותרופתיות המשמשות בטיפול ב-OA, ומתבסס על עדויות קיימות ליעילותן של שיטות שונות. האלגוריתם לא רק מבסס גישה מולטי-מודאלית לניהול חולים, אלא גם מציע תכנית עקבית להכללת שיטות שונות, המייצגת המלצות לרופאים בעלי התמחויות שונות העוסקות בחולים עם OA.

סִפְרוּת

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P.דלקת מפרקים ניוונית: עדכון עם רלוונטיות לתרגול קליני // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E.השפעת הגדרת דלקת מפרקים ניוונית על הערכות שכיחות ושכיחות: סקירה שיטתית // דלקת מפרקים ניוונית סחוס. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P.שיעור הירידה ברוחב חלל המפרק בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים אקראיים מבוקרי פלצבו של כונדרויטין סולפט // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. המלצת אלגוריתם לניהול דלקת מפרקים ניוונית של הברך באירופה ובעולם: דו"ח של צוות משימה של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) // סמינרים בדלקת מפרקים ושגרון. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. השפעות של תזונה אינטנסיבית ופעילות גופנית על עומסי מפרק הברך, דלקות ותוצאות קליניות בקרב מבוגרים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר עם דלקת מפרקים ניוונית בברך: הניסוי הקליני האקראי של IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. לירידה במשקל בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר יש השפעות משנות מבנה על סחוס מפרקי הברך המדיאלי אך לא על הסחוס הצדי // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. הנחיות OARSI לטיפול לא כירורגי של דלקת מפרקים ניוונית בברך // אוסטאוארתריטיס סחוס. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. המלצות EULAR לניהול הליבה הלא תרופתי של דלקת מפרקים ניוונית בירך וברכיים // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. סגל נ.א.סד ואורתוזים: סקירה של יעילות והשפעות מכניות לאוסטאוארתריטיס טיביופמורלית // PM R. 2012; 4 (מוסף 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. טיפול בגלוקוזאמין לטיפול באוסטאוארתריטיס // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. רגינסטר ג'יי.י.היעילות של גלוקוזאמין סולפט בדלקת מפרקים ניוונית: ניגוד אינטרסים פיננסי ולא פיננסי // דלקת מפרקים ראוום. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J.M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L.יעילות לטווח קצר של התערבויות תרופתיות בכאבי ברכיים אוסטיאוארטריטיים: מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarova M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C.שימוש בגלוקוזאמין סולפט ועיכוב התקדמות של דלקת מפרקים ניוונית בברך: מחקר בן 3 שנים, אקראי, מבוקר פלצבו, כפול סמיות // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Chondroitin sulphate מפחית הן אובדן נפח הסחוס והן נגעים במח עצם בחולי דלקת מפרקים ניוונית בברך החל כבר 6 חודשים לאחר התחלת הטיפול: מחקר פיילוט אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו באמצעות MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y.השפעות ארוכות טווח של chondroitins 4 ו-6 sulfate על דלקת מפרקים ניוונית של הברך: המחקר על מניעת התקדמות דלקת מפרקים ניוונית, מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, בן שנתיים // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y.שקילות של מנה בודדת (1200 מ"ג) בהשוואה למינון שלוש פעמים ביום (400 מ"ג) של כונדרויטין 4 ו-6 סולפט בחולים עם אוסטיאוארתריטיס בברך. תוצאות של מחקר מבוקר פלצבו כפול סמיות אקראי // אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. גלוקוזאמין, כונדרויטין סולפט והשניים בשילוב לאוסטאוארתריטיס כואבת בברך // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. הוכברגי מ.סי. et al. מחקר התערבות בדלקת מפרקים ניוונית רב-צנטרית עם Sysadoa (MOVES). ועדת ההיגוי של MOVES // דלקת מפרקים ניוונית וסחוסים. 2014; 22: S7-S56.
20. פרנסן מ., אגליוטיס מ., נירן ל. et al. גלוקוזאמין וכונדרואיטין עבור ניסוי קליני מבוקר פלצבו בברכיים להערכת דלקת מפרקים ניוונית: משטר כפול סמיות אקראי יחיד ומשולב // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. נתונים מקוהורט התקדמות יוזמת דלקת מפרקים ניוונית פורסם באינטרנט ב-13 בדצמבר 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V.השוואה של טיפול קבוע ולסירוגין בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך עם התרופה המשולבת "טרפלקס" // ראומטולוגיה מדעית ומעשית. 2008; מס' 3, עמ'. 68-72.
23. שראפובה E.P., Alekseeva L.I.תרופות משולבות סימפטומטיות איטיות בטיפול באוסטאוארתריטיס // RMZh. 2009. 17, מס' 3, עמ'. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. יעילות ובטיחות של סטרונציום רנלאט בטיפול באוסטאוארתריטיס בברך: תוצאות של מחקר כפול סמיות, אקראי מבוקר פלצבו // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Coxib ומסורתי NSAID Trialists (CNT) שיתוף פעולה: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. השפעות כלי דם ומערכת העיכול העליונה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: מטה-אנליזות של נתוני משתתפים בודדים ממחקרים אקראיים // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. מקגטיגן פ., הנרי ד.סיכון קרדיווסקולרי עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: סקירה שיטתית של מחקרים תצפיתיים מבוקרים מבוססי אוכלוסייה // PLoS Med. 2011; כרך א. 8, האם. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E.מסלול טיפולי בעקבות הזרקת חומצה היאלורונית תוך מפרקית בדלקת מפרקים ניוונית בברך - מטה-אנליזה // אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E.יעילות יחסית של חומצה היאלורונית בהשוואה ל-NSAIDs לאוסטאוארתריטיס בברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E.מסלול טיפולי של חומצה היאלורונית לעומת קורטיקוסטרואידים בטיפול באוסטאוארתריטיס בברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה // דלקת פרקים ראוום. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P.היענות של סולם כאבי מפרקים ניווניים לסירוגין וקבועים (ICOAP) בניסוי של דולוקסטין לטיפול בכאבי ברכיים אוסטיאוארתריטיס // אוסטאוארתריטיס סחוס. 2013; 21: 691-694.

L.I. Alekseeva,דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

OA היא אחת המחלות הנפוצות ביותר. שכיחותה מגיעה ל-20% מאוכלוסיית העולם, וסימנים רדיולוגיים של המחלה מתגלים בלפחות 50% מהאוכלוסייה מעל גיל 65. שכיחות OA עולה עם הגיל; בקבוצת הגיל המבוגרת (75-90 שנים), OA מאובחנת בכ-85% מהאוכלוסייה. יתר על כן, OA היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לנכות בחולים.
OA מתחלק לראשוני, מה שנקרא אידיופטי, ומשני, המתרחש ממספר סיבות (טראומה, מחלות מטבוליות וכו').
המחלה מתפתחת בקבוצות מסוימות של מפרקים. הלוקליזציה השכיחה והאופיינית ביותר של ארתרוזיס ראשונית היא מפרקי הברך, מפרקים אינטרפלנגאליים דיסטליים ופרוקסימליים של הידיים, עמוד השדרה, מפרקים קטנים של כפות הרגליים ומפרקי הירך.
הביטוי הקליני העיקרי של OA הוא כאב, בתחילה בעל אופי מכני, כלומר. מתרחשת עם תנועה וחולפת עם מנוחה, אך ככל שהמחלה מתקדמת, קצב הכאב עשוי להשתנות (לדוגמה, כאשר מתרחשת סינוביטיס משנית).
נוקשות בוקר מתרחשת בדרך כלל מאוחר. בהתחלה זה דיסקרטי ומתרחש בעיקר לאחר תקופות של חוסר תנועה במפרקים - "תופעת הג'ל". הנוקשות נמשכת תקופה קצרה (פחות מ-30 דקות), בניגוד לדלקת מפרקים דלקתית.
אי ספיקת מפרקים תפקודית משתנה למדי ותלויה בחומרת הכאב והנוקשות, בנוכחות או היעדר תפליט.
קרפיטוס מופיע במהלך תנועות אקטיביות במפרק, פגיעה ברקמות periarticular (דלקת גידים, בורסיטיס) וניוון של השרירים periarticular. עיוותים בגפיים מתפתחים בהדרגה.
OA מאובחנת על סמך קריטריוני האבחון לסיווג שפותחו על ידי Altman R. וחב' (טבלה 1).
בדיקת רנטגן מגלה היצרות של מרווחי המפרק, אוסטאוסקלרוזיס ואוסטאופיטים שוליים. כדי לקבוע את השלב הרדיולוגי של גונתרוזיס, נעשה שימוש בסיווג של I. Kellgren ו-I. Lawrens (1957).
שלב 0. אין שינויים.
שלב א'. סימנים רדיולוגיים מפוקפקים.
שלב ב'. שינויים מינימליים (היצרות קלה של חלל המפרק, אוסטאופיטים מבודדים).
שלב III. ביטויים מתונים (היצרות מתונה של חלל המפרק, ריבוי אוסטאופיטים).
שלב IV. שינויים בולטים (חלל המפרק כמעט בלתי נראה, אוסטאופיטים מחוספסים).
המטרות העיקריות של הטיפול ב-OA הן:
- האטת התקדמות המחלה;
- הפחתת כאב;
- שיפור המצב התפקודי של המפרקים;
– שיפור איכות החיים, המושגת בשיטות לא תרופתיות, תרופתיות וכירורגיות.
נכון להיום פותחו המלצות אירופאיות ואמריקאיות לטיפול בחולים עם OA של מפרקי הברך והירך, והמלצות דומות נוצרות ל-OA של מפרקי הידיים.
בבחירת טיפול ב-OA, יש לקחת בחשבון את נוכחותם של גורמי סיכון למחלה (השמנה, רמת פעילות גופנית, דיספלזיה ותנועתיות יתר של המפרקים, חולשת שריר הארבע ראשי), מיקומו, עוצמת הכאב, נוכחות דלקת. במפרקים ומידת התפקוד לקוי.
השלב הראשוני בטיפול ב-OA הוא טיפול לא תרופתי (איור 1).
ההכשרה כוללת תוכניות חינוכיות למטופלים, המלמדות אותם ואת משפחותיהם מיומנויות פעילות גופנית יומיומית. השימוש בתוכניות כאלה יכול לשפר את השפעת הטיפול התרופתי.
טיפול בפעילות גופנית. תרגילים גופניים ל-OA עוזרים להפחית את הכאב ולשמור על פעילות תפקודית של המפרקים. כדאי להתחיל בתרגילים איזומטריים ולעבור בהדרגה לתרגילי התנגדות. מומלץ להגביל עומסים סטטיים, ריצה והליכה במדרגות, וכן להימנע ממצבי כריעה וכפיפות בטן.
ירידה במשקל מומלצת למטופלים עם אינדקס מסת גוף של יותר מ-25 ק"ג/מ"ר. עבור OA בברך, ירידה במשקל יכולה להפחית כאב ולשפר את תפקוד המפרקים.
תיקון אורטופדי יכול להפחית את העומס על המפרקים ואת עוצמת הכאב. השימוש במגני ברכיים ובמדרסים אורטופדיים כאשר הקצה הצידי של כף הרגל מורם ב-5-10° באזור העקב מפחית את העומס על החלקים המדיאליים של מפרק הברך. לפריקה מכנית של מפרקי הירך והברך, מומלץ ללכת עם מקל הליכה (יש להחזיקו ביד מול המפרק הפגוע).
פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. על מנת להפחית את הכאב ב-OA, ניתן להשתמש בהליכים תרמיים או חום מקומי, שדה מגנטי מתחלף בתדר נמוך ונוירוגירוי חשמלי דרך העור.
טיפול תרופתי (איור 2) נבחר בנפרד עבור כל חולה OA. משתמשים בתרופות סימפטומטיות שיכולות להפחית כאב, נפיחות, נוקשות ולשפר את תפקוד המפרקים (משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - NSAIDs) ותרופות שמשנות את מבנה המחלה.
אקמול מיועד לכאבי פרקים מתונים ללא סימני דלקת. השימוש בתרופה זו במינון גבוה יותר עשוי להיות מלווה בהתפתחות של סיבוכים ממערכת העיכול (GIT).
מחקרים רבים של NSAIDs שונים דיווחו על יעילות רבה יותר בהשוואה לפלסבו ועל סבילות טובה יותר של תרופות חדשות יותר. ומכיוון שאין הוכחות ברורות לעליונות של NSAID אחד על פני אחר, ההבדלים בבטיחות התרופות מוערכים באופן מציאותי. אחד ה-NSAIDs היעילים והבטוחים ביותר, בעל אפקט משכך כאבים בולט, הוא aceclofenac (Aertal). מחקרים עדכניים על פעילות אצקלופנק ביחס לדיכוי cyclooxygenase (COX) הראו כי Aertal מעכבת את שני האיזואנזימים COX- COX-1 ו-COX-2, אך במידה רבה יותר - COX-2, כלומר. תכונותיו דומות לאלו של מעכבי COX-2 סלקטיביים. Airtal מעכב באופן חלש פרוסטגלנדינים בקיבה, המלווה בפחות תופעות לוואי וסבילות טובה יותר בהשוואה לתרופות NSAID "מסורתיות". בנוסף, Airtal מדכאת את פעילותם של ציטוקינים פרו-דלקתיים (אינטרלוקין-1b), מה שמבטיח עוד יותר את היעילות הגבוהה של התרופה.
הסיבוכים העיקריים בשימוש ב-NSAIDs הם פתולוגיה של מערכת העיכול (הסיכון היחסי להתרחשותו תלוי במינון) ומערכת הלב וכלי הדם. לחלק מה-NSAIDs (indomethacin) יש השפעה שלילית על חילוף החומרים של סחוס מפרקי. למעכבי COX-2 סלקטיביים יש את הסיכון הנמוך ביותר לפתח דימום במערכת העיכול. יש לרשום אותם בנוכחות גורמי סיכון להתפתחות תופעות לוואי: גיל מעל 65 שנים, היסטוריה של כיב פפטי או דימום במערכת העיכול, שימוש בו זמנית בקורטיקוסטרואידים או נוגדי קרישה, נוכחות של מחלות נלוות קשות. אם קיימים גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם, מוסיפים מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית.
תרופות אופיואידיות משמשות לפרק זמן קצר כדי להקל על כאבים עזים כאשר אקמול או NSAIDs אינם יעילים, ואי אפשר לרשום מינונים אופטימליים של תרופות אלו.
השימוש ב-GCS למתן תוך מפרקי מיועד רק לדלקת סינוביטיס של מפרק הברך. מותר לבצע לא יותר מ-2-3 הזרקות בשנה.
כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין סולפט מפחיתים כאבי מפרקים ועשויים להיות בעלי השפעה משנה מבנה ב-OA. לתרופות אלו יש אפקט לוואי ארוך (עד מספר חודשים) (איור 3). משך ותדירות רישום התרופות הללו ממשיכים להתווכח.
נגזרות ההיאלורונט משמשות להחליף נוזל סינוביאלי, להפחית כאב ולשפר את תפקוד המפרקים. ההשפעה נמשכת עד 8 חודשים. הטיפול נסבל היטב; לעתים רחוקות מאוד, כאשר הם ניתנים, כאב במפרק עלול להתעצם, בדומה להתקף פסאודוגאוט.
החלפת מפרק מיועדת לחולי OA עם כאבים עזים שאינם מתאימים לטיפול שמרני, בנוכחות הפרעה בתפקוד חמור של המפרק, אך לפני התפתחות של עיוותים משמעותיים, אי יציבות מפרקים, התכווצויות וניוון שרירים. משך ההשפעה לאחר אנדופרוסתטיקה הוא כ-10 שנים, תדירות הסיבוכים הזיהומיים והניתוחים החוזרים היא 0.2-2.0% מדי שנה. הצורך בהתערבות כירורגית חוזרת עולה אצל אנשים עם משקל גוף עודף (איור 4).
לשטיפה של מפרקי הברך המבוצעת במהלך ארתרוסקופיה יש אפקט משכך כאבים הנמשך בממוצע כשלושה חודשים. התוצאות הטובות ביותר התקבלו בנוכחות דטריטוס או גבישי סידן פירופוספט בנוזל הסינוביאלי.
אוסטאוטומיה היא סוג חדש של טיפול כירורגי עבור OA. מקומה בטיפול ב-OA ממשיך להתברר.

סִפְרוּת
1. אלטמן ר' ואח'. קריטריונים של המכללה האמריקאית לראומטולוגיה לסיווג ודיווח על דלקת מפרקים ניוונית של הירך. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. המלצות EULAR לניהול דלקת מפרקים ניוונית בברך: דו"ח של כוח משימה של הוועדה המתמדת ל-ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. התערבויות לחינוך חולים בדלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים שגרונית: השוואה מטה-אנליטית עם טיפול תרופתי אנטי-דלקתי לא סטרואידי. Arthritis Care Res 1996;9:292-301
4. Fransen M. et al. פעילות גופנית טיפולית לאנשים עם דלקת מפרקים ניוונית של הירך או הברך. סקירה שיטתית. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. קיטינג EM. et al. שימוש בעקב לרוחב ובסוליות בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מדיאלית של הברך. Orthop Rev 1993;22:921–4
6. מנין פ' ואח'. עומס עבודה פיזי והסיכון לאוסטאוארתריטיס חמור בברך. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. וויליאמס HL. et al. השוואה בין נפרוקסן לפרצטמול במחקר בן שנתיים של טיפול באוסטאוארתריטיס בברך. שם 1993;36:1196–1206
8. ווטסון MC. et al. תרופות אנטי דלקתיות שאינן אספירין, לא סטרואידיות לטיפול באוסטאוארתריטיס בברך. ספריית קוקרן 2002; האם 3. אוקספורד: עדכון תוכנה. תאריך חיפוש 1996
9. לנגמן MJ. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וכיב פפטי. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. השפעות של תרופות אנטי דלקתיות על התקדמות דלקת מפרקים ניוונית בברך. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. שיניצר טי ג'יי. et al. טרמדול מאפשר הפחתת מינון נפרוקסן בקרב חולים עם כאבי דלקת מפרקים ניוונית מגיבים ל-naproxen. Arthritis Rheum 1999;42:1370-77
12. טוויד TE. et al. טיפול בגלוקוזאמין לטיפול באוסטאוארתריטיס. ספריית קוקרן 2002; האם 4. אוקספורד: עדכון תוכנה. תאריך חיפוש 1999
13. מקאלינדון TE. et al. גלוקוזאמין וכונדרואיטין לטיפול באוסטאוארתריטיס: הערכה ומטה-אנליזה איכותית שיטתית. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. קירוואן JRR. טיפול תוך מפרקי באוסטאוארתריטיס. Bailliers Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. הזרקה תוך מפרקית של היאלורונן כטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך: מהן ההוכחות? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16. סודרמן פ' ואח'. תוצאה לאחר ניתוח מפרק ירך מלא. Part I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

להצעת מחיר: Badokin V.V. המלצות אירופאיות (ESCEO) 2014 לטיפול בחולים עם אוסטיאוארתריטיס // סרטן השד. 2014. מס' 30. ס' 2149

דלקת מפרקים ניוונית (OA) היא מחלה מתקדמת כרונית של מפרקים סינוביאליים הפוגעת בעיקר בסחוס ההיאליני ובעצם התת-כונדרלית כתוצאה מקבוצה מורכבת של גורמים ביו-מכאניים, ביוכימיים ו/או גנטיים. OA מערבת בעיקר את מפרקי העומס (ברך וירך) במסלול של התהליך הפתולוגי וזה מחמיר משמעותית את איכות החיים של החולים, מה שמוביל לנכות. על פי מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים, השכיחות של OA סימפטומטי (אוסטאוארטריטיס) של מפרק הברך באוכלוסייה היא כ-10%, ו-5-7% במפרק הירך. בעתיד הקרוב, שכיחות מחלה זו תגדל בהתמדה, מה שקשור לעלייה בתוחלת החיים של האוכלוסייה ובאחוז הסובלים מהשמנת יתר בני 60 ומעלה.

OA היא בעיה כלכלית-חברתית רצינית, בהיותה אחד הגורמים המובילים לנכות קבועה. לפי EULAR (2003), הסיכון לנכות עקב OA בברך שווה לסיכון הקשור למחלות לב, OA נמצאת במקום ה-4 בין הגורמים העיקריים לנכות בנשים ובמקום ה-8 בגברים. קשה לקבוע את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של מחלה זו בחולים ספציפיים ביחס לחומרת התסמינים הקליניים הבודדים בדינמיקה של המחלה ולהתקדמות של שינויים רדיולוגיים (מבניים) עם פגיעה גוברת באיכות החיים. הטיפול במחלה זו מוביל לעלויות חומריות משמעותיות, הקשורות לעצם המחלה, טיפול מתמיד לאורך חודשים ושנים רבים, ועלות האשפוז והטיפול הניתוחי.
האבחנה של OA מבוססת על שילוב של תסמינים קליניים וממצאי רנטגן של המפרקים. שינויים בצילומי רנטגן מתגלים בכל פרט שני ללא תסמינים קליניים של אוסטאופורוזיס. הקריטריונים האבחוניים הנפוצים ביותר לזיהוי מחלה זו הם אלו המוצעים על ידי הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (ACR).
טיפול פרטני ב-OA נקבע במידה רבה על ידי הפנוטיפ או ההטרוגניות שלו. ניתן להבחין בין הפנוטיפים הבאים של מחלה זו על ידי:
. פתוגנזה (ראשונית (אידיופטית), משנית);
. לוקליזציה (gonarthrosis, coxarthrosis, OA של מפרקי הידיים, polyosteoarthrosis);
. אופי ההתקדמות;
. הגורם העיקרי לכאב;
. נוכחות, חומרה ולוקליזציה של דלקת (סינוביטיס, periarteritis);
. תחלואה נלווית;
. הנוכחות והחומרה של ליקוי תפקודי והסיבה העיקרית שלו.
לאותם תרופות תרופתיות יש השפעות שונות על הביטויים ומהלך נוסף של OA, בהתאם לפנוטיפ שלו. לפיכך, גלוקוזאמין סולפט מדכא באופן פעיל את הסימפטומים של גונתרוזיס ומפחית את קצב התקדמותו, כמעט ללא השפעה על אותו תהליך במפרקי הירך, בעוד שכונדרויטין סולפט מפגין את פעילותו הטיפולית ביחס לכל הלוקליזציות העיקריות של OA אידיופתי ראשוני, כלומר מפרקי OA של הברך והירך, כמו גם OA של מפרקי הידיים. באותה מידה, ניתן לראות את חשיבות ההטרוגניות בניתוח ההיסטוריה הטבעית של OA. אצל מטופלים רבים, אותה תמונת רנטגן נשארת שנים רבות ללא נטייה להתקדמות, בעוד שאצל אחרים קיימת מגמה שלילית ברורה עם התפתחות פגיעה תפקודית חמורה תוך שנה.

ההשפעה של הטרוגניות OA על ההיסטוריה הטבעית של מחלה זו מתועדת על ידי תוצאות מחקר של קבוצת CHESK. מעקב זה של 5 שנים כלל הערכה מקיפה של הרוחב המינימלי של חלל המפרק, זווית עיוות הוורוס, נוכחות וגודל אוסטאופיטים, צפיפות העצם, חומרת הכאב ותפקוד מערכת השרירים והשלד. בהתבסס על המחקר, זוהו 5 גרסאות של התקדמות OA - מהתקדמות בולטת ועד היעדרו במהלך כל תקופת התצפית של 5 שנים. נתונים אלו מצביעים על כך שבבחירת טיפול רציונלי ל-OA, יש לקחת בחשבון מגוון גורמים וכי עדיין אין תרופה אידיאלית שתהיה לה השפעה משמעותית על כל החולים במחלה זו.

נכון לעכשיו, הוצעו מספר רב של המלצות בינלאומיות ולאומיות לטיפול ב-OA. מעניינות ביותר הן ההמלצות של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO), שהוצעו ב-2014. המלצות אלו הן הניסיון הראשון ביצירת אלגוריתם מפורט המאפשר לרופאים בעלי התמחויות שונות לנווט בין שיטות הטיפול הרבות ב-OA ולבחור טיפול מתאים בשלבים שונים של התפתחות מחלה זו. המלצות קודמות לא תמיד, לפעמים בכוונה, לקחו בחשבון אפשרויות טיפוליות פרטניות. לדוגמה, לאחר נתונים על כדאיות תוכניות חינוכיות, ירידה במשקל ופעילות גופנית אירובית, כמו גם שימוש באקמול ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), הם עברו מיד להמלצות לטיפול כירורגי בדלקת דלקתית ולא עשו זאת. שקול את האפשרות של טיפול עם אנלוגים מבניים של סחוס.

בחלק מההמלצות, אופציה מסוימת מדורגת כ"מוגדרת" או מותנית, התואמת להשפעה טיפולית חלשה, ו"לא בטוחה", כלומר לא הוכחה יעילות השיטה בה נעשה שימוש. האחרון כולל את כל התרופות הפועלות לאט סימפטומטיות. מחברי ההמלצות שהוצגו על ידי ACR מודים שעד כה רוב ההמלצות נותרו שנויות במחלוקת. מעניין שבמחקרים רבים מוערכת באופן ביקורתי את היעילות של לא רק תרופות תרופתיות, אלא גם לא-פרמקולוגיות. לפיכך, דיקור, אולטרסאונד וטיפול בלייזר, שימוש בצמידים מגנטיים, עיסוי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי אינם מומלצים לשימוש. יש לציין שבפרקטיקה הקלינית האמיתית קשה מאוד לרופא לנווט בהמלצות כאלה; טיפול רציונלי בכל מקרה ספציפי עלול לסבול מכך.

צוות המשימה של ESCEO כלל 13 מומחים בינלאומיים (ראומטולוגים, אפידמיולוגים קליניים ומומחי מחקר קליני). בשלב הראשון פותח אלגוריתם לטיפול ב-OA, ששוכלל בהמשך על ידי 3 יועצים נוספים. האלגוריתם המוצע מסכם את העדויות לכל סוגי הטיפול במחלה זו, וקבוצת העבודה מאמינה שמחקרים רבים יצרו בסיס ראיות חזק.

כידוע, המלצות מעשיות למחלה זו, המבוססות על בסיס הראיות של אפשרויות טיפוליות, הוצעו בעבר. מאמר זה מציג אלגוריתם טיפולי שיעזור לרופא לנווט במתן מרשם לטיפול הולם בכל מקרה ספציפי, והוא מבוסס על תוצאות של מחקרים בינלאומיים ואירופיים רבים. בהמלצות ESCEO, מפרק הברך מופיע כמודל של OA.

בנוסף לעקרונות הכלליים של ניהול חולים עם OA - תוכניות חינוכיות, ירידה במשקל בנוכחות השמנת יתר, תוכניות פעילות גופנית אירובית - האלגוריתם שפותח כולל 4 שלבים מולטי-מודאליים.
שלב 1 מצדיק את השימוש באקמול כתרופה הפרמקולוגית הראשונית, תוך שימת דגש על האפשרות לפתח מגוון תופעות לוואי (AEs), החל מתגובות אלרגיות, לעיתים חמורות, למשל, כגון נמק אפידרמוליזה, המסתיימות בנזק רעיל לכליות. וכבד עם ניוון חריף. עם זאת, אקמול נחשב למשכך כאבים חיוני שיש לרשום אותו בשילוב עם טיפול ראשוני עם תרופות סימפטומטיות איטיות ל-OA (SYSADOAs), כגון גלוקוזאמין סולפט או כונדרויטין סולפט, שחייבים להיות באיכות פרמצבטית ובמרשם רופא. שני המלחים הללו: גלוקוזאמין סולפט (ברוסיה משתמשים בעיקר בתרופה של חברת Rottapharm) וכונדרויטין סולפט (ברוסיה התרופה העיקרית של מולקולה זו היא STRUCTUM (פייר פאברה, צרפת)) קיבלו אישור מהקהילות הרפואיות של מדינות רבות . הם ה-SYSADOAs היחידים שצוות המחקר ממליץ עליהם בהתבסס על ראיות קליניות חזקות, כולל בטיחות ויעילות מוכחת, במיוחד בחולים עם מחלה מוקדמת. NSAIDs מקומיים עשויים לשמש להקלה נוספת בכאב בהתחשב בהשפעתם הסימפטומטית לטווח קצר, הדומה לזו של צורות הפה שלהם, ובטיחות מקומית ומערכתית טובה. בנוסף, רצוי לרשום טיפול לא תרופתי מחוץ לתוכנית הראשית ולהוסיף אותו בכל תקופת יישום של האלגוריתם.

שלב 2 כולל רישום NSAIDs סלקטיביים או לא סלקטיביים דרך הפה המעכבים cyclooxygenase-2 (COX-2) לחולים עם ביטויים קליניים חמורים, כלומר כאב או תסמינים של דלקת מתמשכת ברקמות המפרק. הבחירה של NSAIDs מבוססת על נוכחות של מצבים נלווים. מטופלים שאינם עמידים בטיפול הקודם מקבלים מרשם למתן תוך מפרקי של גלוקוקורטיקואידים ממושך ותכשירי חומצה היאלורונית. יש לציין כי השימוש ב-NSAIDs דרך הפה ממלא תפקיד מרכזי בשלב זה. למרות שאין הבדלים ברורים ביעילות של NSAIDs פומיים ואקטואליים ו-SYSADOAs, צוות המחקר מאמין שהראשונים עשויים להיות עדיפים בחולים חולים יותר. מצד שני, NSAIDs דרך הפה יכולים לשמש לתקופות קצרות, לסירוגין או לטווח ארוך, אך מעקב אחר סבילות חשוב. אמצעי זהירות כאלה מובילים לעקרונות שונים לבחירה של NSAIDs לא סלקטיביים או COX-2 סלקטיביים בהתאם למחלות נלוות של מערכת העיכול, הלב וכלי הדם או הכליות.

מתן תוך מפרקי של תרופות דורש אינדיקציות מוצדקות. גם חומצה היאלורונית וגם גלוקוקורטיקואידים נחקרו בעיקר בחולים שבהם טיפול משכך כאבים או אנטי דלקתי קיים לא היה יעיל. שני סוגי הטיפול נבדלים במהירות התפתחות ההשפעה, אשר בולטת יותר עם גלוקוקורטיקואידים תוך מפרקיים, אך פחות עמידה בהשוואה לחומצה היאלורונית, שהשפעתה פחות בולטת, אך נמשכת עד 6 חודשים. לאחר קורס של 1-3 שבועות של טיפול.

שלב 3 הוא טיפול תרופתי לפני ניתוח וכולל שימוש באופיואידים חלשים דרך הפה או נוגדי דיכאון, אשר הוכחו באופן חלקי כיעילים בחולים עמידים לטיפול. יש לזכור כי תרופות אלו גורמות לתגובות שליליות ושימוש ארוך טווח בהן עלול להוביל לסיבוכים חמורים.
לבסוף, שלב 4 הוא טיפול כירורגי, המיוצג בעיקר על ידי ניתוחי פרקים מלאים, כמו גם שימוש באופיואידים קלאסיים כחלופה היחידה למטופלים שיש להם התווית נגד לניתוח.
המלצות ESCEO
. האלגוריתם המוצע מסכם את הראיות לכל סוגי הטיפול, תוך התחשבות ברוב המלצות הטיפול הבינלאומיות והלאומיות הקיימות.
. האלגוריתם הוא הניסיון הראשון לספק המלצות לטיפול משולב מורכב עבור OA.
. האלגוריתם המוצע מבוסס על גישה רב-מודאלית (שלב אחר שלב) לטיפול.
שלב 1
. התרופה הראשונה צריכה להיות אקמול. בהתחשב ביעילותו המוגבלת ובתופעות הלוואי האפשריות, יש לרשום אקמול על רקע הטיפול העיקרי בתרופות סימפטומטיות איטיות: גלוקוזאמין סולפט או כונדרויטין סולפט, אשר חייב להיות באיכות תרופתית.
. גלוקוזאמין סולפט וכונדרויטין סולפט הן התרופות היחידות מבין ה-SYSADOAs המומלצות לטיפול ארוך טווח ב-OA. מסקנה זו נעשתה על ידי מומחי ESCEO על בסיס עדויות קליניות חזקות ליעילות התרופות המוצעות, במיוחד בשלב מוקדם של המחלה, סבילותן הטובה ורמת הבטיחות הגבוהה שלהן.
. ניתן לרשום בנוסף NSAIDs מקומיים לשיכוך כאבים יעיל יותר, בהתחשב בהשפעתם הסימפטומטית לטווח קצר.
. שיטות טיפול שאינן תרופתיות אפשריות בכל שלב של שלב 1 (חינוך, ירידה במשקל בחולים עם עודף משקל, יצירת תוכנית אימונים מתאימה).
שלב 2
. מתן NSAIDs דרך הפה ממלא תפקיד מרכזי.
. אין להשתמש ב-NSAIDs דרך הפה לטווח ארוך, אך ניתן להשתמש בהם בקורסים חוזרים.
. בעת בחירת NSAIDs, יש לקחת בחשבון תחלואה נלווית (מחלות של מערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם או הכליות).
. אפשר לתת גלוקוקורטיקואידים גבישיים ממושכים ותכשירי חומצה היאלורונית.
שלב 3
. לחולים עם OA מתקדם וכאבים עזים, מומלץ להשתמש באופיואידים חלשים דרך הפה או בתרופות נוגדות דיכאון. היעילות של תרופות אלו הוכחה אצל אנשים שאינם עמידים לטיפול קודם.
. יש לבצע ניטור מתמיד של תופעות לוואי אפשריות של קבוצת תרופות זו, מה שעלול להוביל לסיבוכים חמורים; לעתים קרובות יהיה צורך להפסיק את התרופות.
שלב 4
. טיפול כירורגי (אנדופרוסתטיקה).
. שימוש באופיואידים קלאסיים כחלופה למטופלים שיש להם התווית נגד לניתוח.

חשוב לציין שהאלגוריתם שפותח הוא הניסיון הראשון לספק המלצות לטיפול משולב מורכב ב-OA. קבוצת המחקר של ESCEO מאמינה שיש להשתמש בתוכנית המולטי-מודאלית המוצגת כאן בכל החולים. כאשר החולה ממשיך לשלב 2 ולכן טיפול ב-NSAID פומי, הטיפול העיקרי שניתן בשלב 1 צריך להמשיך שכן הוא עדיין משפיע על המחלה ועשוי להפחית את הצורך ב-NSAIDs. כמו כן, ההחלטה על מתן חומצה היאלורונית תוך מפרקית וגלוקוקורטיקואידים כאשר התסמינים נמשכים לא אמורה להוביל אוטומטית להפסקת הטיפול הקודם. הדברים מסתבכים יותר כאשר המטופל ממשיך לשלב 3 עקב שליטה לא מספקת בתסמינים הקיימים, בעוד שהאמצעים העיקריים של שלבים 1 ו-2 יכולים להתארך, מאחר ואפשריות להטבות מאוחרות.
המלצות ESCEO אלו שוקלות את כל השיטות המודרניות העיקריות לטיפול ב-OA והן כלולות באלגוריתם עם הערות מתאימות. קבוצות מסוימות של תרופות, כולל ביספוספונטים, אינן מיוצגות באלגוריתם, שכן השלב השלישי של ניסויים קליניים עם חומצה ריזדרונית לשליטה בסימפטומים והתקדמות של שינויים מבניים במפרקים טרם הושלם ועדיין לא ניתן לשרטט מסקנה לגבי פעילותם הטיפולית, למרות תוצאות ראשוניות חיוביות. גם תרופות להרפיית שרירים לא נכללו באלגוריתם בגלל היעדר מחקרים רלוונטיים ב-OA.
מבין הקהילות המדעיות בתחום הראומטולוגיה, ESCEO היא הקהילה היחידה החוקרת את הבעיות הקשורות לאוסטאופורוזיס ודלקת מפרקים ניוונית, בהתבסס על הקשרים הביולוגיים הרבים בין עצם למפרק. לקבוצת המחקר שמציגה אלגוריתם זה יש ניסיון מעשי מוצק בחקר הבעיות של OA והכלכלה הפרמקו של מחלות ראומטיות. האלגוריתם הטיפולי המוצע הוא הבסיס להמלצות עתידיות לטיפול ב-OA.

בכל מקרה ספציפי, הבחירה בטיפול רציונלי ל-OA נקבעת על ידי אינדיקטורים שונים, בפרט היעילות והבטיחות ההשוואתית של התערבויות, מנבאים של תגובה לטיפול, שיעורי התקדמות רדיולוגית, פרמטרים המשפיעים על הפרוגנוזה, גורמים פסיכולוגיים, מנגנוני כאב, סוציאליזציה , איזון של סיכונים ויתרונות ותרופות נגישות.

סִפְרוּת
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. המלצות EULAR 2003: גישה מבוססת ראיות לניהול דלקת מפרקים ניוונית בברך: דוח של צוות משימה של הוועדה המתמדת למחקרים קליניים בינלאומיים כולל ניסויים טיפוליים (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. כרך. 62. ר' 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. אוסטאוארתרוזיס: אפידמיולוגיה // Best Practice Res Clin. 2006. כרך. 20(1). ר' 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. דלקת מפרקים ניוונית: עדכון עם רלוונטיות לתרגול קליני // Lancet. 2011. כרך. 377 (9783). ר' 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., Van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): קווי דמיון והבדלים עם יוזמות אוסטאוארתריטיס // Ann Rheum Dis. 2009. כרך. 68. ר' 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. המלצת אלגוריתם לניהול דלקת מפרקים ניוונית של הברך באירופה ובעולם: דו"ח של צוות משימה של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. כרך. 44(3). ר' 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 המלצות לשימוש בטיפולים לא-פרמקולוגיים ותרופתיים בדלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך // Arthritis Care (Haboken). 2012. כרך. 64(4). ר' 465-474.
7. אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.