משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

מוסד חינוך ממלכתי

האקדמיה הרפואית הממלכתית של צ'יטה

המחלקה לרפואה משפטית

הערכה משפטית ודאונטולוגית של שגיאות ותאונות רפואיות ברפואה, משמעות משפטית ומדעית ומעשית של תיעוד רפואי.

נערך ע"י ראש המחלקה לרפואה משפטית

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור אבחודייב ג.י.

אושר ואושר על ידי הוועד המרכזי של מוסד החינוך הממלכתי ChSMA.

מטרת השיעור:

להכיר לסטודנטים את ההיבטים המשפטיים של טעויות רפואיות ופשעים מקצועיים. תן את המושגים של "טעות רפואית", "עבירה מקצועית", "תאונה רפואית". הצג את תפקיד התיעוד הרפואי באמצעות דוגמאות ספציפיות מהפרקטיקה בהליכים פליליים.

הסבר את מטרת הכנסים הקליניים-אנטומיים ואת המאפיינים הדונטולוגיים שלהם. סעיפי כיסוי בחוק הפלילי הנוגעים לעבירות מקצועיות של עובדים רפואיים.

מאפיינים מוטיבציוניים של הנושא.

טעויות רפואיות ופשעים רפואיים אינם נדירים בימינו. היכן עובר הגבול בין טעות לפשע, האם יש מקום לתאונה? שאלות אלו ואחרות נתקלות לרוב במהלך חקירת מה שמכונה "מקרים רפואיים". לעתים קרובות, כדי לפתור את הבעיות הקשות הללו, נעשה שימוש בתיעוד רפואי - כהוכחה אובייקטיבית לאשמתו או חפותו של הרופא." חשיבותה של בעיה זו נובעת מהפרקטיקה היומיומית ומהפרטים של הפרקטיקה הרפואית, מכיוון תחת השעה, הבריאות והחיים עצמם תלויים בידע, מוכנות מקצועית ומצפונית של עובדים רפואיים.

ציוד כיתתי.

2. חומר הרצאה.

3. תיאורי מקרה חינוכיים

4. חוק פלילי

שאלות מבחן כדי לקבוע את רמת הידע הראשונית

1. הגדירו את המונח "טעות רפואית"?

2. סיווג טעויות רפואיות?

3. טעות רפואית כמושג דאנטולוגי?

4. האם יש לדבש זכותו של עובד לעשות טעויות?

5. טעויות אבחון והגורמים להן?

6. טעויות בבחירת שיטות טיפול. הגבול בין טעות לפשע?

7. טעויות בארגון הטיפול הרפואי, הסיבות לקטגוריה זו של טעויות?

8. טעויות בשמירה על תיקים רפואיים. טעות, רשלנות או כוונה?

9. תפקידם ויעדיהם של כנסים קליניים-אנטומיים בניתוח טעויות רפואיות?

10. עקרונות דאונטולוגיים לקיום כנסים קליניים ואנטומיים.

11. המטרות העיקריות של מרפאות הכנס האנטומי?

12. מה נקרא "תאונה" ברפואה?

13. הבדלים בין טעות רפואית לתאונה 7

14. אחריות עובדים רפואיים לטעויות ותאונות?

V1. מבנה השיעור המעשי.

1. סוגיות ארגוניות - 5 דקות.

2. חידון - 25 דקות.

3. עבודה עצמאית -120 דק'.

4. פתרון בעיות - 50 דקות.

5. שליטה ברמת הידע הסופית - 30 דק'.

6. סיכום. מטלת בית - 10 דקות.

בסיס אוריינטטיבי של פעולות התלמידים בשיעורים מעשיים.

1. עיון במדריך המתודולוגי.

2. ניתוח מקרים ספציפיים מתוך תרגול

3. ניתוח היסטוריות רפואיות.

הערכה משפטית ודאונטולוגית של טעויות ותאונות רפואיות ברפואה. משמעות משפטית ומדעית ומעשית של תיעוד רפואי.

חלק 1

בפרקטיקה רפואית מקצועית מורכבת ואחראית מאוד, ייתכנו מקרים של תוצאות שליליות של התערבות רפואית. לרוב, הם נגרמים על ידי חומרת המחלה או הפציעה עצמה, המאפיינים האישיים של הגוף, אבחון מאוחר, ללא תלות ברופא, ומכאן, תחילת הטיפול המאוחרת. אבל לפעמים תוצאות שליליות של התערבות רפואית הן תוצאה של הערכה לא נכונה של סימפטומים קליניים או פעולות טיפוליות שגויות. במקרים אלו אנו מדברים על טעויות רפואיות.

האנציקלופדיה הרפואית הגדולה מגדירה טעות רפואית כשגיאה של רופא במילוי תפקידו המקצועי, שהיא תוצאה של טעות כנה ואינה מכילה פשע או ראיה להתנהגות בלתי הולמת. / Davydovsky I.V. וחב', "טעויות רפואיות" BME-ML976. v.4. מ-442-444/.

כתוצאה מכך, התוכן העיקרי של המושג "טעות רפואית" הוא טעותו המדויקת של הרופא בשיפוטיו ובמעשיו. המשמעות היא שבמקרה מסוים הרופא משוכנע שהוא צודק. יחד עם זאת, הוא עושה כנדרש, הוא עושה זאת בתום לב. ובכל זאת הוא טועה. למה? ישנן סיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות לטעויות רפואיות

סיבות אובייקטיביות אינן תלויות ברמת ההכשרה והכישורים של הרופא. אם הם קיימים, שגיאה רפואית עלולה להתרחש כאשר הרופא משתמש בכל ההזדמנויות הזמינות כדי למנוע אותה. סיבות אובייקטיביות להתרחשות של טעויות רפואיות כוללות: - התפתחות לא מספקת של הרפואה עצמה כמדע / משמעות הדבר היא לא ידע מספיק על האטיולוגיה, הפתוגנזה, המהלך הקליני של מספר מחלות /,

קשיי אבחון אובייקטיביים / מהלך חריג של מחלה או תהליך פתולוגי, נוכחות של מספר מחלות מתחרות בחולה אחד, מצבו החמור של החולה חסר הכרה וחוסר זמן לבדיקה, העדר ציוד אבחון נדרש /.

סיבות סובייקטיביות לטעויות רפואיות, בהתאם לאישיות הרופא ומידת הכשרתו המקצועית, כוללות: - ניסיון מעשי לא מספיק והערכת חסר או הערכת יתר של נתונים אנמנסטיים, תוצאות תצפית קלינית, שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות, כמו גם הערכת יתר. על ידי הרופא של הידע וההזדמנויות שלו.

הפרקטיקה מלמדת שרופאים מנוסים טועים רק במקרים מורכבים מאוד, ורופאים צעירים טועים גם כשהמקרה צריך להיחשב טיפוסי.

שגיאה רפואית אינה קטגוריה חוקית. פעולותיו של הרופא שהובילו לטעות רפואית אינן מכילות סימנים של פשע או עוון, דהיינו. מעשים מסוכנים חברתית בצורת פעולה או חוסר מעש שגרמו משמעותית / לפשע / או חסר משמעות / יום של עוון / פגיעה בזכויות ובאינטרסים המוגנים על פי דין של הפרט, בפרט - בריאות וחיים. לפיכך, רופא לא יכול לשאת באחריות פלילית או באחריות משמעתית בגין טעות. זה חל במלואו רק על טעויות רפואיות המבוססות על סיבות אובייקטיביות. אם הסיבות סובייקטיביות, כלומר. הקשורים לאיכויות האישיות או המקצועיות של רופא", אז לפני שמאה פעולות שגויות יוכרו כשגיאה רפואית, יש צורך להוציא אלמנטים של חוסר זהירות ורשלנות, או ידע לא מספיק שיכול להיחשב בבורות רפואית. ליקויים בפרקטיקה הרפואית שנגרמו מפעולות לא הגונות של רופא או אי מילוי יכולותיו ויכולות המוסד הרפואי אינם יכולים להיקרא טעות רפואית.

ניתן לחלק את כל הטעויות הרפואיות לקבוצות הבאות:

שגיאות אבחון;

טעויות בבחירת שיטה וביצוע טיפול;

טעויות בארגון הטיפול הרפואי,

טעויות בשמירה על מסמכים רפואיים.

כמה מחברים / N.I. קרקובסקי ויו.יה. Gritsman "Surgical errors" M. Medicine" 1976 -P 19/. מציעים להדגיש סוג אחר של טעויות רפואיות, שהם כינו טעויות בהתנהגות של צוות רפואי. שגיאות מסוג זה קשורות לחלוטין לטעויות בעלות אופי דאנטולוגי.

אם כבר מדברים על בעיית הטעויות הרפואיות באופן כללי, I.A. קסירסקי כותב: "טעויות רפואיות הן בעיה חמורה ודחופה תמיד בריפוי. חייבים להודות שלא משנה עד כמה התיק הרפואי יטופל, אי אפשר לדמיין רופא שכבר יש מאחוריו ניסיון מדעי ומעשי רב, עם בית ספר קליני מצוין, קשוב ורציני מאוד, שבעבודתו יוכל לזהות במדויק כל מחלה ולטפל בו בדיוק באותה מידה, לבצע פעולות אידיאליות... שגיאות הן העלויות הבלתי נמנעות והעצובות של תרגול רפואי, טעויות הן תמיד רעות, והדבר האופטימלי היחיד שנובע מהטרגדיה של טעויות רפואיות הוא שהן מלמדות ולעזור בדיאלקטיקה של הדברים, כדי שלא יהיו קיימים. הם נושאים במהותם את המדע של איך לא לעשות טעויות, ולא הרופא שטעה אשם, אלא מי שאינו חופשי מפחדנות להגן עליה". / קסירסקי ע"א "על ריפוי" - מ-רפואה. 1970 C, - 27/.

מן האמור ניתן להבחין בשתי נקודות חשובות. ראשית, ההכרה כי טעויות רפואיות הן בלתי נמנעות בפרקטיקה הרפואית, שכן הן נגרמות לא רק מסיבות סובייקטיביות אלא גם מסיבות אובייקטיביות. ושנית, יש לנתח ולחקור כל טעות רפואית כך שהיא עצמה תהפוך למקור למניעת טעויות אחרות. בארצנו פותחה מערכת לניתוח פעולות רפואיות בכלל וטעויות רפואיות בפרט ונעשה בה שימוש במתכונת של כנסים קליניים ואנטומיים.

הפרקטיקה מלמדת כי באחוז ניכר מהמקרים, תביעות נגד רופאים וצוותים סיעודיים נגרמות, קודם כל, מהתנהגות שגויה של צוותים רפואיים כלפי מטופלים והפרתם של נורמות וכללים דאונטולוגיים.

הבה ננתח את קבוצות הטעויות הרפואיות שצוינו לעיל.

שגיאות אבחון.

שגיאות אבחון הן הנפוצות ביותר. גיבוש אבחנה קלינית היא משימה מורכבת מאוד ורב מרכיבים, אשר פתרונה מבוסס מצד אחד על הכרת הרופא באטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים ופתומורפולוגיים של מחלות ותהליכים פתולוגיים, מצד שני, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המהלך שלהם אצל מטופל מסוים זה. הסיבה השכיחה ביותר לטעויות אבחון היא קשיים אובייקטיביים, ולעיתים חוסר אפשרות לאבחון מוקדם של המחלה.

תהליכי מחלה רבים הם בעלי מהלך ארוך עם תקופה סמויה משמעותית ומהלך כמעט אסימפטומטי. זה חל על ניאופלזמות ממאירות, הרעלה כרונית וכו '.

קשיי אבחון גדולים מתעוררים גם במקרים של מחלה פולמיננטית. כפי שצוין, הגורמים האובייקטיביים לטעויות רפואיות יכולים להיות מהלך לא טיפוסי של המחלה או מחלות מתחרות משולבות, מצבו החמור של החולה עם זמן לא מספיק לבדיקה. שיכרון האלכוהול של החולה מסבך באופן משמעותי את האבחון, אשר יכול להסוות או לעוות את הסימפטומים של מחלה או פציעה.

הגורמים לטעויות אבחון עשויות להיות הערכת חסר או הערכת יתר של נתונים אנמנסטיים, תלונות מטופלים, תוצאות של שיטות מעבדה ושיטות מחקר אינסטרומנטליות. עם זאת, סיבות אלו אינן יכולות להיחשב כאובייקטיביות, משום שהן נשענות על היעדר כישורים וניסיון של הרופא.

להלן דוגמאות לכמה שגיאות אבחון:

ילד בן 10 פיתח כאבי בטן, בחילות, הקאות חוזרות וצואה רופפת ומימית. למחרת הופיעה תערובת של ריר בצואה, וטמפרטורת הגוף עלתה ל-38 מעלות. ההורים והילד קשרו את הופעת המחלה לאכילה בקנטינה. יומיים לאחר מכן הילד אושפז בבית החולים. הוא התלונן על כאבי בטן נרחבים. בבדיקה, צוין כי הבטן מתוחה מעט וכואבת בכל חלקיה. אין סימנים לגירוי בצפק. לאחר הצואה, הבטן נעשתה רכה יותר, הכאב התמקם לאורך החלקים העולה והיורד של המעי. בדם לויקוציטוזיס / 16,500 / ESR - 155 מ"מ / שעה. התקבלה אבחנה: גסטרואנטריטיס חריפה. טיפול שמרני נקבע. לאחר מכן, מצבו של הנער לא השתפר. ביום השלישי לטיפול בבית החולים נבדק הילד על ידי מנתח. מה שלא כלל מחלות כירורגיות חריפות. אולם למחרת הוא הציע להעביר את הילד למחלקה הכירורגית. מצבו של הילד החמיר והופיעו סימנים של דלקת הצפק. בוצעה לפרוטומיה. נמצאה מוגלה נוזלית בחלל הבטן. המקור לדלקת הצפק התברר כתוספתן גנגרני הממוקם בחלל האגן. בהסתננות בין המעי הגס למעי הגס הסיגמואידי. לא ניתן היה להציל את הילד. על פי מסקנת הוועדה לרפואה משפטית, הסיבה לאיחור באבחון דלקת התוספתן הייתה מהלך לא טיפוסי, בשל מיקומו החריג של התוספתן בחלל האגן.

במקרה אחר, באישה בת 76, דלקת תוספתן פלגמונית עם הסתננות לרקמות מסביב נחשבה בטעות לגידול סרטני של המעי הגס. זה נבע בעיקר מהמהלך הלא טיפוסי, תת-חריף של המחלה, הקאות חוזרות, ירידה במשקל של החולה, היעדר תסמינים אופייניים של גירוי פריטונאלי, בנוכחות היווצרות דמוית גידול מוחשית בבירור באזור הכסל הימני והתופעות. של חסימת מעיים. האישה נותחה פעמיים. הניתוח הראשון הוא פליאטיבי "היווצרות איליוסטומיה". הרדיקל השני הוא כריתה של המעי הגס. האבחנה הנכונה נקבעה לאחר בדיקת חומר הביופסיה ועל סמך הנתונים מחומר החתך, משום המטופל מת כתוצאה מאלח דם, שהיה סיבוך של ניתוח טראומטי ביותר.

דוגמה זו ניתנת כהמחשה לשגיאת אבחון. עם זאת, בגישה חמורה יותר, ניתן למצוא כאן הפרה של ההנחיות הנוכחיות - במיוחד לא ניתן היה לקחת את המטופל לניתוח ללא נתוני ביופסיית כנימות. מצבה של המטופלת איפשר לא לקחת אותה לשולחן הניתוחים כחירום. כלומר, במקרה הזה אפשר לדבר על פשע רפואי שהתרחש. הקטגוריה של התנהלות לא מתאימה בגלל טעות האבחון הובילה לתוצאה חמורה - מוות.

שגיאות בבחירת שיטה וביצוע טיפול

שגיאות אלו נפוצות פי כמה משגיאות אבחון. במקרים מסוימים, הם נגרמים מאבחון שגוי או מאוחר. אך גם עם אבחון נכון ובזמן, עלולות להתרחש טעויות בטיפול (לדוגמה, בחירה שגויה של שיטת טיפול כאשר יש כמה אפשריות, או בחירה שגויה של שיטה ונפח התערבות כירורגית. א יכול לקרות שעם התחלה בזמן של טיפול ובחירה נכונה של השיטה, נעשות טעויות בטכניקה. זה חל בעיקר על פעולות כירורגיות. הבה נסתכל על דוגמה לטעויות במרשם ויישום הטיפול:

גבר בן 63 אושפז בבית חולים אורולוגי עקב אצירת שתן חריפה למשך 8 שעות והמטוריה גסה שהופיעה בתקופה זו. המצב בעת הקבלה היה משביע רצון. לחץ דם 130 ו-80 מ"מ כספית. אומנות. במהלך ציסטוסקופיה דחופה התגלה גידול מדמם בגודל E x 4 ס"מ בדופן האחורית של שלפוחית ​​השתן. שבוע לאחר מכן, בדיקת ציסטוגרם גילתה פגם מילוי וניאופלזמה בגודל 1X1 ס"מ. על סמך נתונים אלו, אבחנה של נוצר סרטן של הקיר האחורי של שלפוחית ​​השתן, מסובך על ידי דימום. אולם במהלך הניתוח לא התגלה גידול.

התקופה שלאחר הניתוח הייתה מסובכת על ידי פיילונפריטיס עם הכללת זיהום, שהובילה למותו של החולה.

על סמך החומרים מחקירת תלונות הקרובים על טיפול לא תקין, נערכה בדיקה רפואית משפטית. לסיכום, ועדת המומחים ציינה כי האבחנה השגויה של סרטן שלפוחית ​​השתן נבעה מבדיקה לא מלאה של החולה. ציסטוסקופיה בודדת וציסטוגרפיה, אם יש כמה אי התאמות בנתונים, אינן מספיקות לאבחון מחלה כמו סרטן שלפוחית ​​השתן. קרישי דם הנצמדים לקרום הרירי של שלפוחית ​​השתן, נראו כנראה בטעות כגידול. אבחנה שגויה, במקרה זה, הובילה לבחירה לא נכונה של שיטת טיפול, בפרט, התערבות כירורגית, שהמטופל לא נזקק לה.

במקרה אחר, אישה בת 24 עברה נקב בדופן הרחם במהלך הפלה רפואית, שהסתבכה על ידי המטומה של הפרמטריום עם הנשמה לאחר מכן. בקשר לכך בוצע ניתוח - קטיעה על נרתיקית של רחם, עם הסרת צינור החצוצרה הימני המודלק וניקוז חלל הבטן. האישה נפטרה חודש לאחר מכן כתוצאה מהתפתחות אלח דם. בעת ניתוח מקרה זה, ציינה ועדת המומחה כי הניתוח של האישה לא בוצע במלואו. נוכחות של המטומה פרמטרית מזיקה דרשה פעולה רדיקלית יותר: - הוצאת הרחם עם ניקוז לאחר מכן של לא רק של חלל הבטן, אלא גם של הפרמטריום. זה יקל על ניקוז המוגלה מהפרמטריום ואולי ימנע הכללה של זיהומים.

שגיאות בארגון הטיפול הרפואי

עצם ייעודן של שגיאות אלו מצביע על כך שהתרחשותן קשורה לארגון טיפול רפואי שגוי או לא מחושב מספיק. הסיבה לטעויות כאלה היא הרמה המקצועית הלא מספיק גבוהה של מנהלי יחידות בריאות בודדות, או התנאים הלא נוחים שנוצרו לעבודה של מוסד רפואי מסוים. כתוצאה מטעויות בארגון הטיפול והטיפול המונע סובלים הן מתן הטיפול הרפואי והן המטופלים, למרות שרופאי מוסדות רפואיים, אשר באשמת מנהליהם מתרחשות טעויות, יכולים למלא את תפקידם בצורה מצפונית למדי.

אתה יכול לציין כמה תנאים שבהם עלולות להתרחש טעויות בארגון הטיפול הרפואי. אם התיאטרון, כמו שאומרים, מתחיל עם מתלה מעילים, אז העבודה של מוסד רפואי מתחילה במחלקת הקבלה. זמני הטיפול הרפואי תלוי במידה רבה במצב העבודה. סיוע במיוחד במקרים דחופים, במקרה של מחלות, פציעות והרעלות הדורשות פעולה דחופה. לכן יש לחשוב ולארגן בקפידה את עבודת מחלקת הקבלה. זה דורש תשומת לב רבה מראש המוסד. בפעילות צוות מחלקת הקבלה, לא מקובלות גסות רוח ואדישות, המשפיעים לרעה ביותר על המטופל, הגורמים ליחס שלילי כלפי המוסד הרפואי וצוותו. זה בסופו של דבר משפיע לרעה על תוצאות הטיפול, כפי שקרה במקרה הבא. האזרחית ק', בת 65, לאחר שאכלה פטריות וקופסאות שימורים, חשה כאבים בבטן השמאלית. היא קשרה את הכאב לאכילה ופנתה לבית החולים מחוז מרכז. הפרמדיק לא בדק אותה ושלח אותה למרפאה. השעה הייתה מאוחרת והמרפאה כבר לא הייתה פתוחה. האישה שבה שוב למיון בבית החולים, אך הפרמדיק שוב לא בדק אותה, וכאשר התבקש להתקשר לרופא התורן, השיב כי הוא עסוק בחולה קשה והמליץ ​​לה לפנות למרפאה ב- בוקר. בשעות הבוקר נלקחה האישה באמבולנס לאותו חדר מיון. לאחר בדיקת הרופא התורן התקבלה אבחנה - בקע מפשעתי חנוק. החולה נלקח לניתוח. במהלך הניתוח התברר שהמטופל חלה בדלקת צפק. לאחר 6 ימים, החולה מת מדלקת צפק מוגלתית מפוזרת.

בדוגמה זו, טעויות ארגוניות של צוותים רפואיים נראות בבירור, אשר הובילו בסופו של דבר לעיכוב באבחון והתחלת טיפול מאוחרת, אשר השפיעו על תוצאות המחלה.

במקרה אחר, האזרח ש' הועבר באמבולנס עם פצע ירי בחזה 45 דקות לאחר הפציעה. רופא החירום איבחן פצע ירי שחדר לחלל החזה, מסובך על ידי המותורקס. אולם המנתח התורן היה עסוק בניתוח ולכן הצליח לעזוב את הפצוע רק לאחר 4 שעות. במהלך תקופה זו, מצבו של המטופל החמיר בהדרגה. וכאשר הפצוע נלקח לניתוח, היה צורך לבצע פעולות החייאה שלא צלחו. בעת ניתוח מקרה זה נמצא כי הפרמדיק התורן, בניגוד לתקנות הפנים, לא הודיע ​​לרופא הראשי כי ישנו מטופל חולה קשה בחדר המיון הזקוק לניתוח דחוף. וכתוצאה מכך - מותו של החולה.

שתי הדוגמאות מדגימות בבירור את היחס הקשוח של הצוות הרפואי התורן במיון. היעדר עבודה חינוכית הכרחית במחלקות אלו, ארגון לא ברור של עבודתם.

אחד ממקורות הטעויות הוא עבודה לא מתוכננת של מחלקות בסופי שבוע ובחגים, בערב ובלילה. זה יכול להשפיע הן על מטופלים קיימים והן על מטופלים חדשים שאושפזו, במיוחד אלה הזקוקים לטיפול חירום.

כך טופלה ילדה בת 14 באחד מבתי החולים. היא נותחה בגלל דלקת התוספתן. אבל תוך 4 ימים לאחר הניתוח, לילדה היה חום של 37.3 -37.7 מעלות צלזיוס. ביום החמישי היה יום חופש. הילדה נבדקה על ידי הרופא התורן / הבדיקה הייתה שטחית / אשר בהתעקשות האם שחררה אותם הביתה. לפנות בוקר הילדה מאושפזת שוב בבית החולים במצב קשה עם חום של 39 מעלות. ג.לאחר בדיקה היא נלקחה לניתוח חוזר. התברר כי הילדה פיתחה הסתננות לאחר הניתוח לגדם המעי. בתקופה שלאחר הניתוח התפתחה דלקת צפק מוגלתית וביום השישי הילדה מתה. בעת ניתוח מקרה זה, נקבע כי לבית החולים אין כללים פנימיים מפותחים ואין הוראה על זכויות וחובות של אנשי התורן. במקרה זה לא הייתה לרופא התורן זכות לשחרר מטופל ביום חופש, במיוחד מבלי לתאם נושא זה לא עם הרופא המטפל ולא המנהל. מַחלָקָה.

טעויות בארגון הטיפול הרפואי יכולות להיגרם גם מהקצאה לא נכונה של מיטות. כך, בחלק מהמחלקות עשויות להיות עומס נמוך, בעוד אחרות עלולות להיות עומס יתר, מה שמוביל להרעה משמעותית באיכות הטיפול. מצב דומה יכול להיווצר אם מיטות עודפות ייאלצו להתברר,

ארגון עבודה לא מחושב מספיק כדי לספק למוסדות רפואיים מכשירים, ריאגנטים, תרופות, חבישות וכו'. יכול גם לגרום לליקויים באבחון ובטיפול.

שגיאות בביצוע תיעוד רפואי

טעויות אלו עלולות להוביל למסקנות שגויות באבחון מחלות, להחלטות שגויות של VTEC ולצעדי שיקום לא מבוססים מספיק. לאחר מכן, נדון בהרחבה בדרישות לעיבוד תיעוד רפואי.

לניתוח כל סוגי הטעויות הרפואיות תפקיד חשוב במניעתן ובשיפור כישוריהם של הרופאים. ניתוח זה מתבצע בעיקר בכנסים קליניים ואנטומיים, שהפכו למסורת חובה וטובה במרפאותינו. הם הוכנסו לראשונה לפועל על ידי הפתולוג הבולט I.V. Davydovsky בשנת 1930, ומאז 1935 הסגנונות היו חובה עבור כל המוסדות הרפואיים.

נספח מס' 7 לפקודת משרד הבריאות של ברית המועצות מיום 4 באפריל 1983 מס' 375 מנסח את המטרות העיקריות של ועידות קליניות ואנטומיות.

הם:

שיפור הכישורים של רופאי מוסד רפואי ושיפור איכות האבחון והטיפול הקליניים בחולים באמצעות דיון וניתוח משותפים של נתונים קליניים וחתכים.

זיהוי הגורמים והמקורות לטעויות באבחון ובטיפול בכל שלבי הטיפול הרפואי, עמידה בזמנים של האשפוז. זיהוי ליקויים בעבודת שירותי עזר/רנטגן, מעבדה, אבחון תפקודי וכו'/.

א.א. קסירסקי מפנה בצדק את תשומת הלב לשמירה על נורמות דאנטולוגיות במערכת "רופא-רופא" בעת עריכת כנסים קליניים-אנטומיים. "קודם כל, אסור שיהפכו למשפט של פתולוג על פני קלינאי. אסור לו /פתולוג/ לפעול כתובע או כבורר-על. במקביל, על הרופאים להכיר בקפדנות מדעית, אובייקטיבית וביקורתית עצמית בטעויות באבחון ובטיפול שהתרחשו".

לסיום ניתוח הטעויות הרפואיות, ברצוני להדגיש כי מאחר שבמעשיו של הרופא, במקרים מעין אלו, אין כוונה או סימנים של אשמה רשלנית, הרי שטעויות אלו אינן מהוות פשע או עוון. לפיכך, הרופא אינו נושא באחריות פלילית לפעולות מסוג זה. מצפונו המקצועי והאנושי של רופא מעניש רופא על טעויות רפואיות, אם הן כמובן טבועות באדם הנדון.

תאונות ברפואה

במקרים מסוימים, ניתן לראות תוצאות שליליות של התערבות רפואית אפילו עם טיפול או אבחון נכון, בזמן, מוסמך. אלו הם מה שנקרא תאונות.

תאונות בפרקטיקה הרפואית הן אותן תוצאות לא מוצלחות של הליכים או התערבויות אבחנתיות או טיפוליות שבהן, בהתבסס על נתונים מודרניים ממדע הרפואה, לא ניתן היה לצפות מראש את ההשלכות השליליות של הפעולות שננקטו, ולכן אי אפשר היה למנוע אותן. תוצאות לא מוצלחות במצבים כאלה אינן תלויות בטעויות של מישהו אחר. הם קשורים לנסיבות אקראיות שהרופא לא יכול היה לצפות מראש.

תאונות טיפוסיות עשויות לכלול: חוסר סובלנות של המטופל לתרופות מסוימות; מוות מתסחיף שומן במהלך פעולות אוסטאוסינתזה של מתכת; דום לב רפלקס וכו'.

אני זוכר היטב את המקרה שבו חולה בן 46 עם אוסטאוכונדרוזיס קיבל מרשם לאמבטיות ראדון מבית ההבראה של מולוקובקה. נתוני בדיקה ראשונית, כולל א.ק.ג, לא גילו התוויות נגד. כבר בפגישת הרחצה הראשונה, החולה מת מאי ספיקת כלילית חריפה. האחות התורנית בחדר הטיפולים אפילו לא הבחינה במותה של המטופלת, למרות שהיא הייתה כל הזמן במקום עבודתה.

ויש הרבה דוגמאות כאלה. למרבה המזל, לא כולם מסתיימים בתוצאה עצובה.אבל יש לא מעט מצבים בלתי צפויים כאלה בעבודתם של רופאים מכל פרופיל והרופא חייב תמיד להיות מוכן אליהם.

ערך רפואי, מדעי-מעשי וחינוכי של תיעוד רפואי

תיעוד רפואי הוא מערכת של מסמכים חשבונאיים ודיווחים. מיועד לרישום וניתוח של אנשים וקבוצות אוכלוסייה המקבלים טיפול רפואי, היקף ואיכות הטיפול הניתן וכן פעילות המוסדות הרפואיים,

התיעוד הרפואי כולל מסמכי רישום ראשוניים / כרטיס אשפוז, כרטיס אשפוז אישי, תעודת אי כושר עבודה, היסטוריית התפתחות הילד / ומסמכי דיווח / כרטיס חיסון מונע, כרטיס החלפת מרפאה, הודעת חירום וכו'. /.

טפסי המסמכים הרפואיים אחידים לכל הארץ ומופעלים על ידי משרד הבריאות עם הקצאת מספר.

המסמך החשבונאי העיקרי הוא כרטיס האשפוז והאשפוז. הוא נועד לתעד את מצבו הבריאותי של המטופל במהלך תקופת הטיפול ולאבחן את מחלתו.

מדובר במערכת רשומות המתעדת את תוצאות מחקרי האבחון והאבחון; אמצעים טיפוליים, מהלך ותוצאת המחלה. ההיסטוריה הרפואית מהווה בסיס להמשך, לאחר השחרור מבית החולים, לפעולות רפואיות לפתרון סוגיות של שיקום החולה ופעילותו בעבודה.

אם המחלה מסתיימת במוות, אזי הנתונים מהבדיקה הפתולוגית או המשפטית של הגופה מוכנסים להיסטוריה הרפואית.

תוכנית ההיסטוריה הרפואית הוצעה לראשונה על ידי קלינאי ביתי, מדען יוצא דופן M.Ya. מודרוב / 1776 - 1831/, שפיתח את דוקטרינת האנמנזה בפירוט, הכניס את שיטות המישוש, הקשה והאזנה למרפאה. ההיסטוריה של המחלה, לפני שרכשה את צורתה המודרנית, ספגה את ההמלצות המעשיות של המדענים הרוסים הבולטים ביותר, כמו G.A. Zakharyin, A, A, Ostroumov, S.P. Botkin ואחרים. הם פיתחו תכנית לבנייה מבוססת מדעית של תוכניות בדיקה קליניות עבור המטופל, ביסוס אטיופתוגני של האבחנה הקלינית, ופיתחו גישה משולבת לטיפול.

צורת ההיסטוריה הרפואית השתנתה ללא הרף. יש עכשיו טופס שנקרא "כרטיס אשפוז",

להיסטוריה הרפואית יש משמעות טיפולית, אבחנתית, מדעית, מעשית ומשפטית חשובה.

הערך הטיפולי והאבחוני של ההיסטוריה הרפואית מתבטא בכך שאמצעים אבחוניים וטיפוליים מתבצעים על פי הרישומים המצויים בו.

כיום, האבחון והטיפול בחולה מבוצעים לרוב לא על ידי אחד, אלא על ידי מספר רופאים. במקרים אלו, רישומים בהיסטוריה הרפואית מאפשרים לשלב מאמצים של רופאים רבים בתהליך האבחון ולהבטיח המשכיות במהלך הטיפול במטופל.

המשמעות המדעית והמעשית של ההיסטוריה הרפואית נעוצה בעובדה שהיא מהווה מקור הכרחי למידע מדעי על הגורמים והתנאים להופעת מחלות שונות, מהלך הקליני שלהן ותוצאותיהן. ניתוח של מספר רב של היסטוריות רפואיות מאפשר לפתח המלצות לאבחון נכון, טיפול רציונלי ומניעת מחלות. צורות הפורמליזציה של רישומי הביטויים הקליניים של מחלות שמוצגות כיום מאפשרות להשתמש בשיטות אבחון ממוחשבות מודרניות, לקבוע את הדרגה וגורמי הסיכון, אינדיקציות לשימוש בשיטות טיפול מסוימות ולחזות מחלות.

מילוי נכון ומלא של ההיסטוריה הרפואית מסייע לגיבוש חשיבה קלינית, מאפשר להבין את המידע המתקבל מהמטופל וכתוצאה מבדיקת המטופל. הערכה נכונה ומשמעותית של הסימפטומים תורמת לאבחון הנכון, ולפיכך לבחירת דרכי הטיפול. מה שבסופו של דבר משפיע לטובה על תוצאת המחלה כולה.

תיאורי מקרים שמולאים במוסד רפואי מסוים מאפיינים באופן אובייקטיבי את "האדם" ואת רמת עבודת האבחון והטיפול בו. השכלתם של מומחים צעירים תלויה במידה רבה באופן שבו מתבצעת העבודה עם תיעוד רפואי במוסד רפואי.

ההיסטוריה הרפואית מופיעה לעיתים קרובות כמסמך משפטי ולכן יש לה ערך משפטי חשוב מאוד.

היסטוריה רפואית היא מסמך רפואי, וכל מסמך רפואי הוא קודם כל מסמך משפטי כי בכל רגע הוא יכול להפוך למושא חקירה שיפוטית.

המילה "מסמך" עצמה מתורגמת לרוסית כשיטת הוכחה. אומנות. סעיף 69 לחוק סדר הדין הפלילי קובע: "ראיה בתיק פלילי היא כל נתון עובדתי שעל בסיסו, בדרך הקבועה בחוק, גופי החקירה, החוקר ובית המשפט קובעים נוכחות או היעדרות חברתית. מעשה מסוכן, אשמתו של מי שביצע מעשה זה ונסיבות אחרות החשובות לפתרון נכון של התיק.

נתונים אלו מבוססים על עדויות של עדים, הקורבן, החשוד, חוות דעת מומחים, ראיות מהותיות, פרוטוקולים של פעולות חקירה ושפיטות ומסמכים נוספים".

מתן טיפול רפואי לאזרחי הפדרציה הרוסית היא חובה משפטית חוקית של מוסדות רפואיים ועובדיהם: רופאים, פרמדיקים. כוח אדם המיישם את הזכות החוקתית של החולים לקבל סיוע זה.

ההיסטוריה הרפואית וכרטיס האשפוז מתעדים את כל הפעולות של העובדים הרפואיים למתן טיפול אבחוני וטיפול למטופלים. על פי ההיסטוריה הרפואית ניתן לשפוט את הנחיצות, הזמנים, וכתוצאה מכך, את נכונותם של כל האמצעים הטיפוליים והאבחוניים. זוהי, קודם כל, המשמעות המשפטית של ההיסטוריה הרפואית.

לפיכך, תיאור היסטוריה רפואית/או רפואית אחרת. מסמך / מצב המטופל והטיפול שנקבע לו, על הרופא לזכור תמיד את המשמעות המשפטית של המסמך שהוא עורך, כי הרישומים בו, במיוחד במקרים של פגיעה, בפרשנות הרחבה ביותר לכך. מושג, עשוי להיות בעל עניין משמעותי לחקירה, בהקשר לאמור, יש לערוך רישומים כאלה תוך התחשבות בדרישות מהם כמקורות ראיות.

ואני. מודרוב כתב פעם: "ההיסטוריה הרפואית צריכה להיות בכבוד של ייצוג מדויק של מה שקרה... זה צריך להיות הוגן. הרופא צריך לכתוב את זה בזהירות, כמו צייר המתאר את התוויות והצללים הקלים ביותר על פניו של אדם."

ברור שככל שתוכן ההיסטוריה הרפואית שלם ואובייקטיבי יותר, כך קל יותר לקבוע ממנו עובדה כזו או אחרת המעניינת את החקירה.

לפיכך, ההיסטוריה הרפואית מתעדת את מועד האשפוז של החולה בבית החולים. מדבריו או מדברי מלווה מצוינים זמן ומקום הפגיעה והנסיבות או התנאים שבהם התקבלה. מידע רלוונטי חשוב לחקירת פשע עשוי להיות כלול במסמך האמבולנס הנלווה איתו הקורבן מאושפז בבית החולים.

אולי החשובים ביותר לחקירת פשעים נגד חיים ובריאות הם נתוני ההיסטוריה הרפואית הקשורים לתיאור הפציעות. אופי השינויים האובייקטיביים שנמצאו אצל הנפגע מהווה בסיס לרופא המטפל הן לקביעת אבחנה והן לבחירת שיטות טיפול רציונליות.

הרופא המטפל, בוחן את הפציעות, קובע את ביטוייהן המורפולוגיים; שפשופים, חבורות, פצעים, נקעים, שברים וכו'. על ידי ניתוח תכונות הנזק הוא מחליט בשאלת מקורו (מפעולת חפץ קהה או חד, מנשק חם וכו'). /. כל הנתונים האובייקטיביים חייבים להיות מתועדים ב-non-. טוריה של המחלה. יחד עם זאת, אי אפשר להחליף את תיאור מאפייני הנזק ב"אבחנה", כלומר. אם למטופל יש פצע, אזי הרופא מחויב לתאר את מאפייניו, למשל: פצע בעל צורה ליניארית, עם קצוות חלקים, לא מרופדים, באורך 1.5 ס"מ, קצה אחד של הפצע / תחתון / חד, ההפך - מְעוּגָל. תעלת פצע נמשכת מהפצע וחודרת לתוך חלל הבטן. אל תחליף תיאור זה באבחנה; "פצע דקירה". עבור כל אחד מהנזקים שהתגלו, יש לציין את מיקומו המדויק, גודלו ותכונותיו המורפולוגיות. ובמקרה של טראומה הובלה ופציעות ירי, יש צורך לתת את המרחק מהמשטח הצמחי של הרגליים לנזק. יש לתאר את צורת הפצעים לפני ואחרי הפחתת קצוותיו; הוראה זו חלה גם על מאפייני הממדים שלו. נקודה חשובה היא בדיקה מדוקדקת ולאחר מכן תיאור קצוות הפצעים, החלק התחתון שלו, צבע הקרום על השפשופים, תיאור תופעות הדלקת סביב הפצעים או היעדרם, הימצאות חבורות ו שטפי דם באזור הפצעים. אחת הטעויות הנפוצות בתיאור פציעות היא בדיקה לא מלאה של הגוף, כאשר הרופא בודק רק את האזור בו נמצאת הפציעה העיקרית ובמקרה הטוב, אזורים סמוכים. לדוגמה; החולה מאושפז עם שבר בלסת התחתונה. הרופא בודק אותו, מתאר את השבר של הלסת התחתונה, אך "שוכח" שייתכנו שפשופים, חבורות, פצעים קטנים בגוף, וגם אם הוא רואה אותם, הוא לא מתאר אותם בהיסטוריה הרפואית, כי סבור כי מאחר שנזק כזה אינו נתון לטיפול מיוחד, אזי אין צורך לתאר אותו. מקרים כאלה נצפים לעתים קרובות במיוחד בפציעות הובלה, כאשר מתוארים שברים, פצעים גדולים הדורשים טיפול כירורגי, וכל השאר אינו משתקף בהיסטוריה הרפואית. אבל ההיסטוריה הרפואית היא לפעמים המקור היחיד שממנו ניתן ללקט מידע על כמות ונקודות הפעלת הכוח הטראומטי", קובעים את מספר המכות ומיקומן וכו'. חלק מהפצעים מטופלים בניתוח, אחרים נרפאים בכוונה משנית, שלא תאפשר בדיקה מלאה של הצלקות בעתיד.

בהתאם לאמנות. 79 קוד סדר הדין הפלילי. כדי לקבוע את אופי פגיעות הגוף ולקבוע את חומרתן של פגיעות אלו, נדרשת בדיקה רפואית משפטית. אך לעיתים רחוקות יש למומחה לזיהוי פלילי הזדמנות לבדוק נפגע מיד לאחר פציעה. לא פעם, הדבר נעשה לאחר פרק זמן מסוים, לרוב לאחר מספר ימים, כאשר בהשפעת הטיפול והזמן משתנה סוג הנזק. לכן, מסקנות המומחה לגבי אופי הפציעות, מנגנון היווצרותן, מידת החומרה ומשך ההתרחשות מבוססות לרוב רק על נתונים מההיסטוריה הרפואית. ומטבע הדברים, ככל שהמסמך יערוך יותר שלם ואובייקטיבי, כך יישמעו מסקנותיו של המומחה לזיהוי פלילי שלמים וברורים יותר. תיאור רשלני ולא מדויק של פציעות בהיסטוריה הרפואית עלול להוביל למצב בו המומחה לזיהוי פלילי יעשה או ייאלץ לסרב לענות על שאלות לחלוטין, או עלול להסיק מסקנות שגויות.

בהיבט זה, יש חשיבות רבה לתיאור בהיסטוריה הרפואית ולשימור להעברה לחוקר של רכיבי חוץ שנמצאו בפצעים / כדורים, מטעות, חלקיקי צבע, לכה, שברי להב סכין או נשק אחר / וכן כמו קצוות נכרתים של פצעים, במהלך בדיקה רפואית משפטית שיכולה לקבל מידע חשוב לביסוס מאפייני מכשיר הפגיעה ומנגנון פעולתו.

מקום משמעותי בהיסטוריה הרפואית ניתן לאבחון. אבחנה מתורגמת מיוונית פירושה הכרה והיא חוות דעת רפואית קצרה על אופי המחלה או הפציעה, המתבטאת במונחים המקובלים על המדע המודרני.

האבחנה שנעשתה על ידי הרופא המטפל בהיסטוריה הרפואית היא תוצאה של מחקרים קליניים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים של המטופל. יש לאשר את האבחנה באמצעות תיעוד של אישור/תסמינים אובייקטיביים שלה, נתונים ממחקרים נוספים וכו'. /. האבחון מהווה לא רק חוליה חשובה בטיפול בחולה, אלא גם במתן חוות דעת של מומחה לזיהוי פלילי על חומרת הפגיעות הקיימות, במיוחד בעת קביעת מצב מסכן חיים.

לא במקרה תרשים ההיסטוריה הרפואית מספק מספר עמודות להרכבת אבחנה: אבחון המוסד המפנה, אבחון בקבלה, אבחון קליני, אבחון קליני סופי. זאת בשל העובדה שאבחון מחלה או פציעה במקרים מסוימים עשוי להיות קשה עקב היעדר אנמנזה, מצב המטופל הלא מודע, תמונה קלינית מטושטשת וכו'. / מילוי כל השדות הקשורים לאבחון הינו חובה.

האבחנה הקלינית הסופית לא תמיד נכונה. כאשר מנתחים היסטוריות רפואיות על ידי ועדות טיפול ובקרה, פתולוגים או מומחים לזיהוי פלילי, לעיתים נקבע כי או שהאבחנה בכללותה שגויה, או שלא זוהה סיבוך של המחלה או מחלה נלווית. בחלק מהמקרים האבחנה מופרכת או מכילה טעויות בהכנתה ובניסוחה/המקום הראשון אינו המחלה העיקרית אלא הסיבוך שלה וכו'. /.

קורה שהאבחנה נעשית רק על סמך תלונות המטופל ואינה מאושרת על ידי נתוני מחקר אובייקטיביים. לרוב אנו רואים זאת בעת ביצוע אבחנה: זעזוע מוח. זה גורם לקשיים מסוימים להחליט על חומרת הנזק. ולא במקרה כללי הקביעה הרפואית המשפטית של חומרת פגיעות הגוף קובעים את הסרת אבחנה כזו. אבל זה ישנה את הערכת חומרת הפציעה החשובה מאוד לחקירה, כך האזרח ש', בן 28, במצב של שכרות אלכוהולית קלה, נפגע בחפצים קהים בחלקים שונים בגוף. . המטופל פונה לבית החולים, שם התלונן על כאבי ראש ובחילות. לא איבדתי את ההכרה. עם הקבלה, מצבו של המטופל היה משביע רצון; מהנשימה היה ריח של אלכוהול. לא היו תסמינים של קרום המוח או סימנים לפתולוגיה של עצב הגולגולת. פרמטרים המודינמיים במזון. הוא אושפז במשך 16 ימים. לפי היומנים, המצב משביע רצון. משוחרר לעבודה. אבחון קליני - זעזוע מוח. במהלך בדיקה רפואית משפטית הוסרה האבחנה של זעזוע מוח כלא מבוסס, והחבורות והשפשופים הקיימים הוערכו כנזקי גוף שלא גרמו לפגיעה בבריאות. אילו האבחנה של זעזוע מוח הייתה נעשית באופן סביר, הפציעות היו מסווגות כפגיעה קלה בבריאות. אגב, יש לציין כי תיאור הפציעות צומצם לביטוי אחד: "ישנן ריבוי שפשופים וחבלות בגוף באזורים שונים". אין מיקום, אין כמות, אין צבע המציין לפני כמה זמן התרחש הנזק. כתוצאה מכך נותרו ללא מענה שאלות חקירה חשובות לגבי המקום, לפני כמה זמן התרחש הנזק ומספר המכות שנגרמו.

יש להתעכב על חשיבותם של רישומים בהיסטוריה הרפואית של שיכרון אלכוהול של נפגעים שאושפזו בבית החולים.

קורבנות רבים מאושפזים במוסדות רפואיים במצב של שיכרון אלכוהול. חלקם הישר מזירת התאונה בה התרחשה הפציעה.

כאשר אנשים כאלה מאושפזים בבית חולים לצורך טיפול רפואי, לעיתים קרובות פסק דין האם הנפגע היה שיכור בזמן הפציעה נעשה רק על סמך רישומים בהיסטוריה הרפואית. עם זאת, אין זה מקובל שרופא יחליט כך שאלה רק על בסיס ריח אלכוהול.פה או בדיקות מקדימות לאלכוהול באמצעות צינורות Mohoya-Shchinkarenko. ריח הוא תפיסה סובייקטיבית גרידא. ומבחן רפופורט, המבוסס על חקר אוויר נשוף דרך צינורות מכוב, אינו ספציפי ונותן תוצאה חיובית במקרים בהם האוויר מכיל חומרים מחמצנים.

המסקנה לגבי נוכחות ומידת הרעלת אלכוהול חייבת להתבסס על מחקרים אובייקטיביים מתועדים. החלטה זו אושרה ב-22 בדצמבר 1954 בהוראת משרד הבריאות של ברית המועצות N 523. הוראה זו עדיין בתוקף היום. מטופלים הנכנסים למיון עוברים בדיקת אלכוהול בדם, המתבצעת כיום באמצעות כרומטוגרפים של גז-נוזל. מכשירים אלו קובעים את תכולת האלכוהול הכמותית בדם ובשתן, שעל בסיסה ניתן להסיק מסקנה סבירה לגבי שיכרון אלכוהול, מידת ושלבה/ספיגה או סילוק/, ולכן, במידת הצורך, ניתן לחשב את הזמן כאשר נלקח אלכוהול ובדקו את קריאות הקורבן ביחס לכמות האלכוהול שנצרכה במונחים של אתנול טהור. לשם כך, נעשה שימוש במספר נוסחאות המוצעות על ידי Widmark. אם יש צורך לבצע חישובים כאלה, אתה יכול להשתמש במדריך "בדיקה רפואית משפטית של הרעלות" בעריכת R.V. Berezhny. עם מחברים שותפים. M- רפואה. 1990. עמ' 210-255.

מרכיב חשוב וחלק חשוב מאוד בהיסטוריה הרפואית הוא האפיקריזיס הקלינית, כלומר. חוות דעת של רופא על מהות ומהלך הקליני של המחלה / הפציעה /, על מצבו של החולה או הנפגע בעת השחרור מבית החולים, על הטיפול שניתן, על הפרוגנוזה, ההמלצות, השיקום והמשך הטיפול.

להיסטוריה הרפואית ולרישומים בה יש חשיבות מיוחדת בחקירת מקרים של עבירות מקצועיות של עובדים רפואיים, בבחינת תלונות של מטופלים וקרובי משפחה על טיפול בטרם עת או לא מספק במקרים שונים, כאשר יש מקום לחשוב על פעולות שגויות, וכן רשלנות של רופא. זה נצפה בדרך כלל עם הידרדרות חדה בבריאותו של המטופל או במוות.

ניתוח חומרים בכנסים קליניים ואנטומיים, בדיקות מחלקות במהלך חקירות מראים שברוב המקרים הללו, האשמות הרופאים מתבררות כלא מבוססות, מכיוון ההפרעה הבריאותית של החולים או מותם נובעת מחומרת המחלה או הפציעה. אבל לפעמים מתברר שהאשמת הרופאים בתוצאות הבלתי חיוביות של הטיפול היא, במידה זו או אחרת, הוגנת.

בכל מקרה, להיסטוריה הרפואית, לצד סיום בדיקה רפואית משפטית, יש חשיבות מכרעת לקביעת חוקיות פעולותיהם של עובדים רפואיים. הרישומים בו משמשים לשיפוט נכונות האבחון והטיפול, הצורך, העיתוי והטכניקה של התערבות כירורגית ופעולות רפואיות אחרות.

כל ההיסטוריה הרפואית נתונה לניתוח יסודי, ובפרט את אותם חלקים ממנו המשקפים את מצבו הראשוני של המטופל, את הרציונל לאבחון ושיטת הטיפול שנבחרה, נתונים על מניפולציות כירורגיות ואחרות.

מילוי רשלני של היסטוריות רפואיות, ביטויים כלליים תקניים ביומן, מהם קשה להסיק מסקנות ספציפיות לגבי מהלך המחלה או הפציעה, מחיקות ותיקונים, היעדר תיעוד של הסכמת המטופל להתערבות/ניתוח מסוים/ , על תוצאות הבדיקה על ידי יועצים שהוזמנו ועל ידי עצמם הם עלולים ליצור רעיון על יחסו הלא ישר של הרופא לתפקידיו, על אחריות לא מספקת במילוי תפקידים רשמיים. במקרים כאלה, הפניות לעבודה רשמית, שמותירה מעט זמן לעבוד עם ההיסטוריה הרפואית, התייחסות לכתב יד לא קריא וכדומה, ששומעים מהרופא שנחקר על ידי החוקר, נשמעות מאוד לא משכנעות.

כך, בתצפית אחת, שאל מומחה המים על הסיבה לסיבוך קטלני לאחר עירוי שהתפתח בחולה. הייתה הנחה שעובר עירוי דם לא תואם. על פי ההיסטוריה הרפואית, לא ניתן היה לקבוע מי קבע את קבוצת הדם, לא היה בו מידע על התנהלות ותוצאות בדיקת ההתאמה, או על כמות הדם שעבר עירוי. תוויות מבקבוקוני דם משומשים התבררו כאבוד.

במקרה אחר, היה צורך לקבוע את נכונות פעולותיו של רופא שיניים שעקר את השן הימנית ה-7 בלסת העליונה מגבר בן 35. לאחר עקירת שיניים התפתחה דלקת קרום החזה מוגלתית, ולאחר מכן פלגמון תת הלסתני, דלקת מדיה מוגלתית, דלקת קרום הרחם דו צדדית ודלקת קרום הלב, שהובילו בסופו של דבר למוות. במהלך הבדיקה הרפואית המשפטית שנערכה לגבי תלונת קרוב משפחה של המנוחה על טיפול לא תקין, היה צורך לברר את מקור הזיהום של הגופה. ההנחה הייתה שהשן לא הוסרה לחלוטין, חלק השורש שלה נשאר ובהיותו נגוע גרם לסיבוכים נוספים. נסיבות אלו חייבו את הוצאת הגופה, אך קרובי המשפחה לא נתנו הסכמה כזו והקבורה לא בוצעה. השאלה נותרה בלתי פתורה,

יש להדגיש כי אקסהומציה לא תמיד פותרת את כל הבעיות.לעיתים קרובות ביצועה מסובך מסיבות טכניות גרידא / חורף /, לרוב הליך זה קשה לסבול מוסרית לקרובים של הנפטר. אבל לעתים קרובות יש מקרים שבהם זה עצמו אינו יעיל. זה קורה כאשר הגופה עברה פירוק. עם זאת, במקרה של פציעות הקשורות לפגיעה בעצמות השלד, אקסהומציה, ללא קשר לתקופת ההתיישנות, מועילה תמיד במידה זו או אחרת לפתרון בעיות חקירה.

ההיסטוריה הרפואית מהווה מקור ראיה חשוב בחקירת מקרים פליליים של סימולציה, החמרה, פגיעה עצמית על מנת להתחמק מהחובות הקבועות בחוק, ובעיקר שירות צבאי.

החשודים בפגיעה עצמית או בהשחתה מאושפזים במוסדות רפואיים ונערך עליהם היסטוריה רפואית, המתעדת נתונים אובייקטיביים הקשורים לפציעה או למחלה. במקרים אלו, הבדיקה הרפואית המשפטית תתבסס כולה על נתוני מסמכים רפואיים, ולכן תוצאותיה יהיו תלויות לחלוטין בנכונות ההיסטוריה הרפואית ובאיכותה.

אסור גם לשכוח את החשיבות של תיאור איברים ורקמות שהוסרו בהיסטוריה הרפואית.

נתוני ההיסטוריה הרפואית, כמו מסמכים רפואיים אחרים, יכולים להיות בעלי חשיבות רבה לזיהוי אדם.

אז, דוגמה עולה בראש כאשר גופתו של אדם אלמוני נבדקה. במהלך הבדיקה התגלתה שחפת ריאות מערתית. בוצע צילום רנטגן של הריאות. חלל המערה נראה כמו דמות שמונה. הנתונים מבדיקת הרנטגן בחדר המתים הועברו לעובדים מבצעיים. הם בדקו את ארכיוני הרנטגן של בתי חולים ומרפאות שחפת. נבחרו מספר תמונות עם צורות מערה דומות. על ידי השוואת תמונות שלאחר המוות ותצלומים תוך-חיים, זוהה אזרח ספציפי. תוצאה זו אושרה על ידי השיטה של ​​יישור צילום דיוקן.

כל האמור לעיל הוא די ברור, לדעתנו, זה מראה תפקיד מדעי, מעשי, טיפולי, אבחוני ומשפטי של תיעוד רפואי.

לסיכום, אוסיף, כי בימינו, בשל תנאי העבודה במערכות ביטוחי הבריאות החובה וההתנדבותית, להיסטוריה הרפואית תפקיד נוסף - מעקב אחר איכות ושלמות הבדיקה, הטיפול והשיקום. הוא נלמד ומוערך לא רק על ידי ועדת הבקרה הרפואית של מוסד בית החולים, אלא גם על ידי מומחים רפואיים בלתי תלויים מחברות הביטוח. במידה ותיעוד רפואי ימולאו בצורה גרועה, הרי שגם בטיפול מספק יוכלו חברות הביטוח להגיש תביעות למוסד הרפואי בגין היקף ואיכות השירותים הרפואיים, ולכן לא לשלם תוספת כסף, מה שישפיע בסופו של דבר על הפיצוי הכספי האישי שלכם. .

בדוק את השאלות כדי לקבוע את רמת הידע הסופית:

1. אילו מסמכים נקראים "תיעוד רפואי"?

2. מושג התקן הממלכתי של תיעוד רפואי?

3. מטרת התיעוד הרפואי, תפקיד הדיווח הסטטיסטי של המדינה?

4. מתי נכללה "היסטוריה רפואית" ברשימת התיעוד הרפואי? מחברו?

5. אילו סעיפים / לפי מדינה. סטנדרטי / כולל היסטוריה רפואית?

6. מהן הדרישות למילוי היסטוריה רפואית?

7. מטרה אבחנתית וטיפולית של ההיסטוריה הרפואית?

8. משמעות מדעית ומעשית של ההיסטוריה הרפואית?

9. משמעות משפטית של ההיסטוריה הרפואית?

10. עריכת בדיקות רפואיות משפטיות על מסמכים רפואיים/סיבות, דרישות לשירותים רפואיים. תיעוד / ?

11. בחינת "עניינים רפואיים"?

12. תפקידה של בדיקה רפואית משפטית בפתרון סוגיות הקשורות בעבירות מקצועיות של עובדים רפואיים?

13. הגדירו "פשע". עבירות פליליות אפשריות של עובדים רפואיים?

14. הקשר בין סטנדרטים משפטיים ומוסריים ואתיים ברפואה?

סִפְרוּת

1. נוסח החוק,

2. מלנינה מ.נ. אדם ורפואה במשפט המודרני. מ', 1995.

3. חומר הרצאה.

הקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית

/ קטעים /

בפרקטיקה רפואית מקצועית מורכבת ואחראית מאוד, ייתכנו מקרים של תוצאות שליליות של התערבות רפואית. לרוב, הם נגרמים על ידי חומרת המחלה או הפציעה עצמה, המאפיינים האישיים של הגוף, אבחון מאוחר, ללא תלות ברופא, ומכאן, תחילת הטיפול המאוחרת. אבל לפעמים תוצאות שליליות של התערבות רפואית הן תוצאה של הערכה לא נכונה של סימפטומים קליניים או פעולות טיפוליות שגויות. במקרים אלו אנו מדברים על טעויות רפואיות.

האנציקלופדיה הרפואית הגדולה מגדירה טעות רפואית כשגיאה של רופא במילוי תפקידו המקצועי, שהיא תוצאה של טעות כנה ואינה מכילה פשע או סימנים של התנהגות בלתי הולמת. (Davydovsky I.V. et al., "Medical errors" BME-ML976. vol. 4. P 442-444).

כתוצאה מכך, התוכן העיקרי של המושג "טעות רפואית" הוא טעותו המדויקת של הרופא בשיפוטיו ובמעשיו. המשמעות היא שבמקרה מסוים הרופא משוכנע שהוא צודק. יחד עם זאת, הוא עושה כנדרש, הוא עושה זאת בתום לב. ובכל זאת הוא טועה. למה? ישנן סיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות לטעויות רפואיות

סיבות אובייקטיביות אינן תלויות ברמת ההכשרה והכישורים של הרופא. אם הם קיימים, שגיאה רפואית יכולה להתרחש גם כאשר הרופא משתמש בכל ההזדמנויות הזמינות כדי למנוע אותה. סיבות אובייקטיביות לטעויות רפואיות כוללות:

Ø התפתחות לא מספקת של הרפואה עצמה כמדע (כלומר לא ידע מספיק על האטיולוגיה, הפתוגנזה, המהלך הקליני של מספר מחלות),

Ø קשיי אבחון אובייקטיביים (מהלך חריג של מחלה או תהליך פתולוגי, נוכחות של מספר מחלות מתחרות בחולה אחד, מצבו החמור של החולה חסר הכרה וחוסר זמן לבדיקה, היעדר ציוד האבחון הנדרש).

גורמים סובייקטיביים לטעויות רפואיות, בהתאם לאישיות הרופא ומידת הכשרתו המקצועית, כוללים:

Ø ניסיון מעשי לא מספיק והערכת חסר או הערכת יתר הקשורה לנתונים אנמנסטיים, תוצאות תצפית קלינית, שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות,

Ø הערכת יתר על ידי הרופא של הידע והיכולות שלו.

הפרקטיקה מלמדת שרופאים מנוסים טועים רק במקרים מורכבים מאוד, ורופאים צעירים טועים גם כשהמקרה צריך להיחשב טיפוסי.

שגיאה רפואית אינה קטגוריה חוקית. פעולותיו של הרופא שהובילו לטעות רפואית אינן מכילות סימנים של פשע או עוון, דהיינו. מעשים מסוכנים מבחינה חברתית בצורה של פעולה או חוסר מעש שגרמו לפגיעה משמעותית (בגין פשע) או לא משמעותי (עבור עוון) לזכויות ולאינטרסים המוגנים על פי חוק של הפרט, בפרט בריאות וחיים. לפיכך, רופא לא יכול לשאת באחריות פלילית או באחריות משמעתית בגין טעות. זה חל במלואו רק על טעויות רפואיות המבוססות על סיבות אובייקטיביות. אם הסיבות סובייקטיביות, כלומר. הקשורים לאיכויות האישיות או המקצועיות של רופא, אז לפני שמאה פעולות שגויות יוכרו כשגיאה רפואית, יש צורך להוציא אלמנטים של חוסר זהירות ורשלנות, או ידע לא מספיק שיכול להיחשב בבורות רפואית. ליקויים בפרקטיקה הרפואית שנגרמו מפעולות לא הגונות של רופא או אי מילוי יכולותיו ויכולות המוסד הרפואי אינם יכולים להיקרא טעות רפואית.

ניתן לחלק את כל הטעויות הרפואיות לקבוצות הבאות:

Ø שגיאות אבחון;

Ø טעויות בבחירת שיטה וביצוע טיפול;

Ø טעויות בארגון הטיפול הרפואי,

Ø טעויות בשמירה על רישומים רפואיים.

כמה מחברים (N.I. Krakovsky and Yu.Ya. Gritsman "Surgical errors" M. Medicine, 1976 - P 19) מציעים לזהות סוג אחר של טעויות רפואיות, שאותן כינו טעויות בהתנהגות של צוות רפואי. שגיאות מסוג זה קשורות לחלוטין לטעויות בעלות אופי דאנטולוגי.

אם כבר מדברים על בעיית הטעויות הרפואיות באופן כללי, I.A. קסירסקי כותב: "טעויות רפואיות הן בעיה חמורה ודחופה תמיד בריפוי. חייבים להודות שלא משנה עד כמה התיק הרפואי יטופל, אי אפשר לדמיין רופא שכבר יש מאחוריו ניסיון מדעי ומעשי רב, עם בית ספר קליני מצוין, קשוב ורציני מאוד, שבעבודתו יוכל לזהות במדויק כל מחלה ולטפל בו בדיוק באותה מידה, לבצע פעולות אידיאליות... שגיאות הן העלויות הבלתי נמנעות והעצובות של תרגול רפואי, טעויות הן תמיד רעות, והדבר האופטימלי היחיד שנובע מהטרגדיה של טעויות רפואיות הוא שהן מלמדות ולעזור בדיאלקטיקה של הדברים, כדי שלא יהיו קיימים. הם נושאים במהותם את המדע של איך לא לעשות טעויות, ולא הרופא שטעה אשם, אלא מי שאינו חופשי מפחדנות להגן עליה". (קסירסקי I.A. "על ריפוי" - M-Medicine, 1970 C, - 27).

מן האמור ניתן להבחין בשתי נקודות חשובות. ראשית, ההכרה כי טעויות רפואיות הן בלתי נמנעות בפרקטיקה הרפואית, שכן הן נגרמות לא רק מסיבות סובייקטיביות, אלא גם מסיבות אובייקטיביות. שנית, יש לנתח ולחקור כל טעות רפואית כך שהיא עצמה תהפוך למקור למניעת טעויות אחרות. בארצנו פותחה מערכת לניתוח פעולות רפואיות בכלל וטעויות רפואיות בפרט ונעשה בה שימוש במתכונת של כנסים קליניים ואנטומיים.

הפרקטיקה מלמדת כי באחוז ניכר מהמקרים, תביעות נגד רופאים וצוותים סיעודיים נגרמות, קודם כל, מהתנהגות לא נכונה של צוותים רפואיים כלפי מטופלים, מהפרת נורמות וכללים דאונטולוגיים.

שגיאות אבחון

שגיאות אבחון הן הנפוצות ביותר. גיבוש אבחנה קלינית היא משימה מורכבת מאוד ורב מרכיבים, אשר פתרונה מבוסס מצד אחד על הכרת הרופא באטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים ופתומורפולוגיים של מחלות ותהליכים פתולוגיים, מצד שני, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המהלך שלהם אצל מטופל מסוים זה. הסיבה השכיחה ביותר לטעויות אבחון היא קשיים אובייקטיביים, ולעיתים חוסר אפשרות לאבחון מוקדם של המחלה.

תהליכי מחלה רבים הם בעלי מהלך ארוך עם תקופה סמויה משמעותית ומהלך כמעט אסימפטומטי. זה חל על ניאופלזמות ממאירות, הרעלה כרונית וכו '.

קשיי אבחון גדולים מתעוררים גם במקרים של מחלה פולמיננטית. כפי שצוין, הגורמים האובייקטיביים לטעויות רפואיות יכולים להיות מהלך לא טיפוסי של המחלה או מחלות מתחרות משולבות, מצבו החמור של החולה עם זמן לא מספיק לבדיקה. שיכרון האלכוהול של החולה מסבך באופן משמעותי את האבחנה, מכיוון שהוא יכול להסוות או לעוות את הסימפטומים של מחלה או פציעה.

הגורמים לטעויות אבחון עשויות להיות הערכת חסר או הערכת יתר של נתונים אנמנסטיים, תלונות מטופלים, תוצאות של שיטות מעבדה ושיטות מחקר אינסטרומנטליות. עם זאת, סיבות אלו אינן יכולות להיחשב כאובייקטיביות, משום שהן נשענות על היעדר כישורים וניסיון של הרופא.

להלן דוגמאות לכמה שגיאות אבחון:

ילד בן 10 פיתח כאבי בטן, בחילות, הקאות חוזרות וצואה רופפת ומימית. למחרת הופיעה תערובת של ריר בצואה, וטמפרטורת הגוף עלתה ל-38 מעלות. ההורים והילד קשרו את הופעת המחלה לאכילה בקנטינה. יומיים לאחר מכן הילד אושפז בבית החולים. הוא התלונן על כאבי בטן נרחבים. בבדיקה, צוין כי הבטן מתוחה מעט וכואבת בכל חלקיה. אין סימנים לגירוי בצפק. לאחר הצואה, הבטן נעשתה רכה יותר, הכאב התמקם לאורך החלקים העולה והיורד של המעי. בדם יש לויקוציטוזיס (16,500), ESR - 155 מ"מ/שעה. התקבלה אבחנה: גסטרואנטריטיס חריפה. טיפול שמרני נקבע. לאחר מכן, מצבו של הנער לא השתפר. ביום השלישי לטיפול בבית החולים נבדק הילד על ידי מנתח, ששלל מחלות כירורגיות חריפות. אולם למחרת הוא הציע להעביר את הילד למחלקה הכירורגית. מצבו של הילד החמיר והופיעו סימנים של דלקת הצפק. בוצעה לפרוטומיה. נמצאה מוגלה נוזלית בחלל הבטן. המקור לדלקת הצפק התברר כתוספתן גנגרני הממוקם בחלל האגן, בתסנין בין המעי הגס למעי הגס הסיגמואידי. לא ניתן היה להציל את הילד. על פי מסקנת הוועדה לרפואה משפטית, הסיבה לאיחור באבחון דלקת התוספתן הייתה מהלך לא טיפוסי, בשל מיקומו החריג של התוספתן בחלל האגן.

במקרה אחר, באישה בת 76, דלקת תוספתן פלגמונית עם הסתננות לרקמות מסביב נחשבה בטעות לגידול סרטני של המעי הגס. זה נבע בעיקר מהמהלך הלא טיפוסי, תת-חריף של המחלה, הקאות חוזרות, ירידה במשקל של החולה, היעדר תסמינים אופייניים של גירוי פריטונאלי, בנוכחות היווצרות דמוית גידול מוחשית בבירור באזור הכסל הימני והתופעות. של חסימת מעיים. האישה נותחה פעמיים. הניתוח הראשון הוא פליאטיבי "היווצרות איליוסטומיה". הרדיקל השני הוא כריתה של המעי הגס. האבחנה הנכונה נקבעה לאחר בדיקת חומר הביופסיה ועל סמך הנתונים מחומר החתך, משום המטופל מת כתוצאה מאלח דם, שהיה סיבוך של ניתוח טראומטי ביותר.

דוגמה זו ניתנת כהמחשה לשגיאת אבחון. עם זאת, בגישה חמורה יותר, ניתן למצוא כאן הפרה של ההוראות הנוכחיות, במיוחד לא ניתן היה לקחת את המטופל לניתוח ללא נתוני ביופסיה מכיוון מצבה של המטופלת איפשר לא לקחת אותה לשולחן הניתוחים כחירום. כלומר, במקרה הזה אפשר לדבר על פשע רפואי שהתרחש. הקטגוריה של התנהגות בלתי הולמת אינה מתאימה, כי טעות האבחון הובילה לתוצאה חמורה - מוות.

סיבות אובייקטיביות לטעויות אבחון

1. משך השהות הקצר של החולה בבית החולים.

2. חומרת מצבו של החולה אינה מאפשרת לו לבצע מחקרי אבחון מורכבים (על בסיס העיקרון - אל תזיק), שבמהלכם הוא עלול למות.

3. קשיי אבחון אובייקטיביים אחרים (פגיעה או תקלה בציוד האבחון בזמן הבדיקה, ביטוי לא טיפוסי או מחוק של סימפטומים של המחלה, נדירות קיצונית של הצורה הנוזולוגית לאזור נתון, למשל, עבור מוסקבה - אופיסטורכיאזיס או מחלת קוואסאקי ), וכו. במילים אחרות, נעשה שימוש בכל יכולות האבחון של מוסד רפואי זה, אך לא ניתן היה לקבוע את האבחנה הנכונה.

1. בדיקה לא מספקת של המטופל.

2. שגיאות באיסוף אנמנזה, הערכת חסר או הערכת יתר של נתונים אנמנסטיים.

3. פרשנות לא נכונה של נתונים קליניים, הערכת חסר או הערכת יתר שלהם.

4. הערכת חסר או הערכת יתר של בדיקות מעבדה, אלקטרוקרדיוגרפיות, אולטרסאונד, רנטגן, אנדוסקופיות ואחרות נוספות, כולל. ושיטות מחקר אינסטרומנטליות.

5. הערכת חסר או הערכת יתר של מסקנת היועץ (כאן צריך לזכור שהרופא המטפל תמיד אחראי על המטופל).

6. בנייה או ביצוע שגוי של האבחון הקליני הסופי (כולל היעדר רובריקציה, מיקום סיבוכים בכותרת המחלה העיקרית וכו').

במקרה של תמותה מחוץ לבית חולים - למי שנפטר בבית ונשלח לבדיקה פתולוגית (למעט מוות אלים) על מנת לקבוע את סיבת המוות, השוואה של הדו"ח הקליני הסופי (נכתב ב- לכרטיס אשפוז לאחר האפיקריסה שלאחר המוות) יש מספר תכונות משלו. במקרה זה לוקחים בחשבון האם המטופל פנה למרפאה לקבלת עזרה רפואית, האם התעלם מהמלצות הרופא וכדומה. ישנם מקרים בהם המטופל לא פנה לעזרה רפואית ואין אפשרות לגבש אבחנה קלינית סופית . במצבים כאלה לא מתבצעת השוואת אבחנות.

לסיכום, יש לציין כי על הפתולוג שערך את המחקר לרשום את חוות דעתו לגבי הקטגוריה והסיבה לאי ההתאמה באבחונים וכן לגבי סיבוכים מוכרים ולא מוכרים והמחלות הנלוות החשובות ביותר באפיקריזיס הקליני והאנטומי. של דו"ח הנתיחה. לאחר דיון עם ראש המחלקה, פסק דין זה מתקבל על ידי הפתולוגים בישיבת ועדת המשנה לחקר תוצאות קטלניות (PILI) או בהמשך - בישיבת ועדת הטיפול והבקרה (LCC) או ה-Clinical- כנס אנטומי של בית החולים (CAC), שבו הפתולוג או ראש המחלקה הפתולוגית מוכיחים באופן משכנע את נקודת המבט המוצגת.

חוות הדעת הסופית של מומחה קליני על כל תוצאה קטלנית ספציפית מתקבלת רק מבחינה קולגיאלית, על ידי ועדה או ועידה (PILI, LCC, AS). אם פתולוג או מומחה אחר לא מסכים עם המסקנה, הדבר נרשם בפרוטוקול ישיבת הוועדה והנושא מועבר לארגון גבוה יותר בהתאם למסמכים הרגולטוריים.

1. Avtandilov G.G., O.V. Zairatyants, L.V. Kaktursky. - ביצוע אבחנה. - מוסקבה. - "רפואה". - 2004. - 304 עמ'.

2. Zayratiants O.V., Kaktursky L.V., Avtandilov G.G. - ניסוח והשוואה של האבחנות הקליניות והפתואנטומיות הסופיות - המלצות מתודולוגיות - מוסקבה - "מקס פרס". - 2003. - 44 עמ'.

3. סיווג סטטיסטי בינלאומי של מחלות ובעיות בריאות נלוות. - עדכון עשירי. - כרך 2. - הוראות מתודולוגיות. - ז'נבה. - WHO. - 1995. - 180 עמ'.

4. צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 27 במאי 1997. מס' 170. על המעבר של רשויות הבריאות ומוסדות הפדרציה הרוסית ל-ICD-10.

5. ריקוב V.A. - יסודות המשפט הרפואי - מדריך מידע ועזרה - נובוקוזנצק - 2003. - 336 עמ'.

1 .שגיאות אבחון- טעויות בזיהוי מחלות וסיבוכים שלהן (שגחה או אבחנה שגויה של מחלה או סיבוך) - קבוצת הטעויות הרבה ביותר.

2 .תְרוּפָתִי-טעויות טקטיות, ככלל, הם תוצאה של חישובים שגויים אבחנתיים. עם זאת, ישנם מקרים בהם האבחון נעשה בצורה נכונה, אך טקטיקות הטיפול נבחרות בצורה לא נכונה.

3 .טעויות טכניות- טעויות במניפולציות, נהלים, טכניקות, פעולות אבחנתיות וטיפוליות.

4 .טעויות ארגוניות- טעויות בארגון סוגים מסוימים של טיפול רפואי, תנאים הכרחיים לתפקוד שירות מסוים וכו'.

5 .טעויות דאונטולוגיות- טעויות בהתנהגות הרופא, בתקשורת שלו עם המטופלים וקרוביהם, עמיתיהם, האחיות והסדרנים.

6 .שגיאות במילוי תיעוד רפואיהם נפוצים למדי, במיוחד בקרב מנתחים. רישומים בלתי מובנים של ניתוחים, התקופה שלאחר הניתוח ותעודות שחרור כאשר החולה נשלח למוסד רפואי אחר מקשים מאוד על ההבנה מה קרה למטופל.

ב.סיבות לטעויות רפואיות

1 . ניתן לחלק את כל הגורמים לטעויות רפואיות לשתי קבוצות:

א.מַטָרָה- סיבות הקיימות ללא קשר לפעילות אנושית, כלומר. שאיננו מסוגלים להשפיע עליהם.

ב.סובייקטיבי- סיבות הקשורות ישירות לאישיות הרופא, למאפייני פעילותו, כלומר. סיבות שאנחנו יכולים וחייבים להשפיע עליהן.

סיבות אובייקטיביות יוצרות בדרך כלל את הרקע, ומתממשת טעות, לרוב מסיבות סובייקטיביות, מה שפותח הזדמנויות אמיתיות לצמצם את מספר הטעויות הרפואיות. אחת הדרכים היא ניתוח טעויות רפואיות, המחייב ציות לכללים מסוימים.

סיבות אובייקטיביות

א.תוֹרַת הָיַחֲסוּת,עמימות של ידע רפואי. רפואה היא לא מדע מדויק. ההנחות ותכניות האבחון המפורטות במדריכים ובמונוגרפיות מתייחסות לגרסאות הנפוצות ביותר של ביטויים קליניים, אך לעתים קרובות, ליד מיטת המטופל, הרופא מתמודד עם מהלך בלתי צפוי לחלוטין של התהליך הפתולוגי ותגובות חריגות של גופו של המטופל. בואו ניתן דוגמה. ילדה בת שש שעברה בדיקה שגרתית במרפאה לבקע סרעפתי בצד שמאל פיתחה כאבי דחיסה תת-סטרנליים בלילה (אנגינה מרפאה, מאושרת על ידי שינויים אופייניים באק"ג). מנתח מנוסה נקרא והפרופסור קבע אבחנה נפלאה של "דלקת תוספתן חריפה בבקע סרעפתי". כריתת חזה שמאל גילתה בקע סרעפתי כוזב. המעי הגס היה ממוקם בחלל הצדר. התוספתן הוורמיפורמי הוחלף בצורה פלגמונית, מולחם לפריקרד, שבאזור הסמוך הוחדר והודלק. ככל הנראה, דלקת של האזור המקומי של קרום הלב גרמה לעווית של הענף הבסיסי של כלי הדם הכליליים, שהובילה לתעוקת חזה קלינית ולשינויים ב-ECG.

ב.הבדלים בין הרופאיםלפי ניסיון, ידע, רמת הכשרה, וסליחה, אינטליגנציה ויכולות. המחזאי האנגלי הגדול ברנרד שו ציין היטב: אם אנחנו מסכימים שרופאים אינם קוסמים, אלא אנשים רגילים, אז עלינו להודות שבקצה האחד של הסקאלה יש אחוז קטן של אנשים בעלי כישרון גבוה, בקצה השני יש באותה מידה אחוז קטן של אידיוטים חסרי תקווה עד כדי רצח, וכל השאר נמצאים ביניהם. קשה להתווכח נגד דעה זו, ושום שיפור בתהליך החינוכי והכשרת הרופאים לא יכול לבטל סיבה זו.

V.הבדלים בציוד של מוסדות רפואייםבהחלט משפיע על רמת האבחון. באופן טבעי, עם שיטות אבחון מודרניות (MRI, CT, אולטרסאונד), קל יותר לזהות לדוגמה, גידול של איברים פנימיים מאשר על בסיס בדיקות רנטגן שגרתיות. האמור לעיל חל גם על אבחון חירום.

G.הופעת מחלות חדשות,או מפורסם,אבל נשכח מזמן. סיבה זו אינה מופיעה לעתים קרובות, אך טומנת בחובה מספר לא מבוטל של טעויות אבחון. הדוגמה הבולטת ביותר היא הדבקה ב-HIV, המובילה להתפתחות איידס - מחלה שהעמידה את הרופאים מול בעיית האבחון והבעיה הבלתי פתירה של טיפול במיוחד. הופעתן של מחלות נשכחות ונדירות כמו מלריה וטיפוס כרוכה בהכרח בבעיות אבחון חמורות.

ד.נוכחות של מחלות נלוות.קשה מאוד לדוגמה, הכרה בדלקת תוספתן חריפה בחולה במחלה Schönlein–Gönochאו המופיליה, זיהוי של ספיגת עיכול אצל ילד עם דיזנטריה וכו'.

ה.גיל צעיר. "ככל שהילד צעיר יותר, האבחנה קשה יותר."

סיבות סובייקטיביות

א.בדיקה ובדיקה לא מספקת של המטופל. באיזו תדירות אנו רואים בדיקה מלאה של מטופל עירום? אבל זו צריכה להיות הנורמה, במיוחד כשמדובר בילד. למרבה הצער, "בדיקה" מקומית הפכה נורמלית, טומנת בחובה סכנה ממשית של טעות אבחון. מנתחים רבים אינם רואים צורך להשתמש בסטטוסקופ במהלך הבדיקה. ישנן תצפיות ידועות של לפרוטומיות מיותרות עבור דלקת תוספתן חריפה עם דלקת דלקת רחם בזאלית צד ימין, לחסימת מעיים חריפה עם פארזיס הנגרמת על ידי אמפיאמה פלאורלית וכו'.

ב.הזנחת שיטת מחקר נגישה ואינפורמטיבית- סיבה שכיחה למדי לטעויות אבחון. הדוגמה הבולטת ביותר היא הזנחת הבדיקה הדיגיטלית של פי הטבעת בחולים עם כאבי בטן מעורפלים. צפיות של דלקת תוספתן חריפה באגן, פיתול ציסטה? שחלה, הריון חוץ רחמי, אפופלקסיה שחלתית - זוהי רשימה חלקית של טעויות אופייניות הקשורות לזלזל בתוכן המידע של בדיקת פי הטבעת הדיגיטלית.

V.ביטחון עצמי מופרז של הרופא,מסרב לעצות מעמית,מועצה. סיבה זו אופיינית לשני המנתחים הצעירים (חשש לאבד את סמכותם, סוג של תסמונת נוער), ומומחים בעלי ניסיון רב ( תסמונת אי-טעות עצמית), ולעתים קרובות מוביל לטעויות טרגיות, ומעשיו של הרופא לרוב גובלים בפשע. הוגי העבר וההווה הזהירו שוב ושוב מפני הסכנה שבאי-טעות של האדם עצמו: " ככל שאתה יודע פחות,ככל שאתה פחות מפקפק!" (רוברט טורגוט); " רק טיפשים ואנשים מתים לעולם לא ישנו את דעתם" (לואל); " רופא חכם,כלומר להרגיש את הקטנות של הידע והחוויות שלו,אף פעם לא בז להערות של אחיות,אבל יעדיף להשתמש בהם" (MYA Mudrov). אבל באיזו תדירות אתה רואה מנתח קשיש מנוסה מנתק בפתאומיות עמית צעיר: "זה מספיק, אני יודע את זה בעצמי, ביצים לא מלמדות תרנגולת!"

G.שימוש בשיטות אבחון וטיפול מיושנות- ככלל, חלקם של המנתחים מהדור המבוגר, כאשר זהירות סבירה הופכת באופן בלתי מורגש לדחייה של כל דבר חדש. לעתים קרובות זו תוצאה של רופא חסר ידע שאינו קורא ספרות מתמחה מודרנית ואשר מפגר מאחורי התקדמות הניתוח המודרני. "באמנות הרפואה אין רופאים שסיימו את המדע שלהם" (MYA Mudrov). "למד כל חייך לטובת החברה - זו קריאתו של רופא" (א.א. אוסטרומוב).

ד.אמונה עיוורת בכל דבר חדש, ניסיונות חסרי מחשבה להכניס שיטות חדשות לפועל מבלי לקחת בחשבון את הנסיבות, ההכרח, המורכבות והסכנה הפוטנציאלית שלהן. עם שחר של ניתוחי לב ביתיים, הופיעו בעיתונות הכללית הערות על מנתחים שביצעו בהצלחה כריתת קומיסורוטומיה מיטרלי בבית חולים מחוזי (!). כמובן, הסיכון שאליו נחשפו מטופלים שלא נבדקו והוכנו מספיק אינו מוצדק לחלוטין. לפעמים פעולות כאלה של עמית צעיר מוכתבות על ידי חוסר ניסיון, רצון כנה להציג משהו חדש; זה גרוע יותר כשהסיבה הנסתרת היא הרצון לראות את שמך בעיתון: "לראשונה במחוז קולדיבנסקי, המנתח ק. . וכו."

ה.אמונה מוגזמת באינטואיציה,חפוז,בדיקה שטחית של המטופללעיתים קרובות גורמים לטעות אבחון חמורות. יש להבין את האינטואיציה הרפואית כמיזוג של ניסיון, ידע מתעדכן כל הזמן, התבוננות והיכולת הייחודית של המוח לתת החלטה מהירה בזק ברמה התת מודע. עמיתים המנצלים לרעה את המתנה הזו צריכים לזכור את דבריו של האקדמאי א.א. אלכסנדרוב, לפיהם האינטואיציה היא כמו פירמידה, שבה הבסיס הוא עבודה עצומה והחלק העליון הוא תובנה. "אין לי הרבה זמן להסתכל בחיפזון על החולים" (PF בורובסקי).

ו.עניין מוגזם בטכניקה כירורגיתלרעת החינוך ושיפור החשיבה הקלינית. תופעה זו יכולה להיחשב "פתוגנומונית" עבור מנתחים צעירים. ככל הנראה, הניתוח עצמו כל כך מרשים את דמיונו של הרופא הצעיר עד שהוא דוחף לרקע את העבודה המפרכת היומיומית של מציאת האבחנה הנכונה, הצדקת האינדיקציות לניתוח, בחירת התוכנית האופטימלית והיערכות להנקה לאחר הניתוח של המטופל. לעתים קרובות אנו רואים כיצד מנתחים מתחילים שמחים בכנות כאשר מתברר שהמטופל עומד לעבור ניתוח, ומתרגזים כאשר מתברר שהם יכולים להסתדר ללא התערבות. אבל זה צריך להיות הפוך! המטרה הגבוהה ביותר של ניתוח היא לא רק פיתוח חדש,פעולות מתקדמות יותר,אבל מעל הכל, החיפוש אחר שיטות לא ניתוחיות לטיפול באותן מחלות,שהיום ניתן לרפא רק עם סכין מנתח. אין זה מקרי ששיטות של ניתוח אנדוסקופי נמוך-טראומטי נכנסות לפועל כל כך מהר. כל פעולה היא תמיד תוקפנות; המנתח לא צריך לשכוח את זה. המנתח הצרפתי המפורסם תיירי דה מרטל כתב שמנתח ידוע לא רק על ידי הניתוחים שהוא היה מסוגל לבצע, אלא גם על ידי אלה שהיה מסוגל לסרב באופן סביר. מנתח גרמני קולנקמפףאמר כי "ביצוע פעולה הוא פחות או יותר עניין של טכניקה, בעוד שההתנזרות ממנו היא תוצאה של עבודה מיומנת של מחשבה מעודנת, ביקורת עצמית קפדנית והתבוננות מדויקת".

ח.רצונו של הרופא להסתתר מאחורי סמכותם של יועצים. עם ההתמחות הגוברת ברפואה, סיבה זו הופכת נפוצה יותר. המנתח המטפל, מבלי להטריד את עצמו בניתוח ביטויים קליניים, מזמין יועצים, רושם באופן קבוע את דעותיהם, לעיתים סותרות מאוד, בהיסטוריה הרפואית, ושוכח לחלוטין שהדמות המובילה בתהליך האבחון והטיפול איננה הרופא המייעץ, ללא קשר לתואר שלו, כלומר, הוא הרופא המטפל. העובדה שיועצים לא צריכים להאפיל על אישיותו של הרופא המטפל אינה סותרת כלל קולגיאליות והתייעצויות סבירות. אבל "נתיב" כזה לאבחון אינו מקובל לחלוטין כאשר המנתח מצהיר: "תן למטפל להסיר את האבחנה של דלקת דלקת דלקת דלקת רחם בזאלית בצד ימין, המומחה למחלות זיהומיות שולל זיהום במעיים, האורולוג ישלול מחלת כליות, ואז אני" אני אחשוב אם למטופל יש דלקת תוספתן חריפה."

ו.התעלמות מתסמין חריגלעתים קרובות מאוד גורם לשגיאות. סימפטום חריג הוא סימן שאינו אופייני למחלה נתונה או לתקופה מסוימת של מהלך שלה. לדוגמה, חולה שעבר כריתת תוספתן חירום לפני מספר שעות בהרדמה כללית החלה להקיא. סביר להניח שמדובר בהקאות רגילות לאחר ההרדמה של מטופל שאינו מוכן היטב לניתוח. זה עניין אחר לגמרי כאשר הקאות מופיעות ביום החמישי באותו מטופל, מה שעשוי להיות סימן לדלקת הצפק, חסימת דבק מוקדם או קטסטרופה אחרת בחלל הבטן. כל סימפטום חריג מצריך זיהוי דחוף של הסיבה האמיתית שלו ופיתוח טקטיקות נוספות שלוקחות את הסיבה הזו בחשבון. עדיף במצבים כאלה לזמן ייעוץ חירום.

ל.תשוקה למגוון שיטות מחקר מיוחדותלרעת החשיבה הקלינית - סיבה שהולכת ונעשית נפוצה יותר ויותר בשנים האחרונות. הכנסת טכנולוגיות מודרניות לפרקטיקה הרפואית היא כשלעצמה מתקדמת; הוא פותח אפשרויות אבחון חדשות, משנה את עצם האידיאולוגיה של תהליכי האבחון והטיפול. עם זאת, לתהליך זה יש גם צדדים ממש לא רצויים התלויים אך ורק ברופא. ראשית, רישום בלתי סביר למטופל של כל המחקרים האפשריים במרפאה נתונה. שנית, כאשר רושמים למטופל שיטות פולשניות שעלולות להיות מסכנות חיים (חיטוט של חללי הלב, אנגיוגרפיה, לפרוסקופיה וכו'), הרופא לא תמיד חושב על האפשרות להחליפן בשיטות בטוחות יותר. לבסוף, זן חדש של מומחים החל להופיע - מעין "רופאים ממוחשבים" שביססו את שיקוליהם אך ורק על נתוני בדיקת "מכונה" והזניחו את שיטות האנמנזה והבדיקה הגופנית. א.פ. ביליבין, שנשא דברים בוועידה הראשונה של כל האיגודים בנושא בעיות דאנטולוגיה רפואית (1969), אמר: "הדבר העצוב ביותר הוא שהתפתחות הטכנולוגיה אינה עולה בקנה אחד עם התפתחות התרבות הרגשית של הרופא. הטכנולוגיה בזמננו זוכה למחיאות כפיים; אנחנו לא נגד, אבל אנחנו "היינו רוצים שהתרבות הכללית של הרופא תקבל גם מחיאות כפיים. לכן, אנחנו לא מדברים על פחד מטכנולוגיה, אלא על החשש שהרופא יאבד את היכולת לשלוט בחשיבה הקלינית שלו בגלל התשוקה שלו לטכנולוגיה". קרא שוב את המילים הללו, עמית, וחשוב עד כמה הן רלוונטיות היום!

מידע קשור.

כיום, הבעיה של מתן טיפול רפואי לקוי היא יותר מרלוונטית. חלק 1 אמנות. 41 לחוקת הפדרציה הרוסית מכריז על זכותו של כל אדם להגנה על בריאותו ולטיפול רפואי. בהתאם לאמנות. 10 לחוק על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים, אחד העקרונות הבסיסיים של הגנת הבריאות ברוסיה הוא הזמינות והאיכות של טיפול רפואי. טיפול רפואי איכותי מאופיין בזמנים של מתןו, בחירה נכונה של דרכי מניעה, אבחון, טיפול ושיקום, מידת השגת התוצאה המתוכננת (סעיף 21 לסעיף 2 לחוק יסודות ההגנה בריאות האזרחים). עם זאת, בשל נסיבות שונות, הן אובייקטיביות והן סובייקטיביות, הרופאים עושים טעויות רפואיות רבות.

המושג "טעות רפואית"

אנו מודעים היטב לכך שרופאים מכל הדורות לא היו ולא יהיו חסינים מפני טעויותיהם, המכונה לעתים קרובות יותר "טעויות רפואיות" טעות רפואית- טעות של רופא במילוי תפקידו המקצועי, שנבעה מטעות מצפונית, לא יכלה לחזות ולמנוע על ידו, דהיינו, לא הייתה תוצאה של התרשלות הרופא בתפקידיו, מבורותו או מעשה זדון. ; V. o. אינו גורר ענישה משמעתית, מנהלית או פלילית.

ניתן לשמוע כי טעות רפואית אינה רשלנות פושעת, אלא טעות בפעולות המקצועיות של רופא שבוצעה לטובת המטופל. מספר רופאים משפטיים (M.I. Avdeev, N.V. Popov, V.M. Smolyaninov וכו') מציינים כי לפי טעות רפואיתצריך להיות מובן טעות מצפונית של רופא בפעילותו המקצועית, אם לא נכללים רשלנות, רשלנות וניסויים לא מורשים בחולים. אחרת, לא תהיה עוד טעות רפואית, אלא פשע שהרופא נושא באחריות שיפוטית לגביו כפי שנקבע בחקיקה שלנו.

טעויות רפואיות מחולקות לשלוש קבוצות:

1) טעויות אבחון - אי זיהוי או זיהוי שגוי של מחלה;

2) טעויות טקטיות - קביעה שגויה של אינדיקציות לניתוח, בחירה מוטעית של זמן הניתוח, נפחו וכו';

3) טעויות טכניות - שימוש לא נכון בציוד רפואי, שימוש בתרופות וכלי אבחון לא מתאימות וכו'. קלבה ב', בת שנה 3 חודשים, נפטרה במהלך שנת היום בפעוטון ב-29 בינואר 1998. בין ה-5 ל-17 בינואר היא סבלה מזיהום חריף בדרכי הנשימה, שבגללו לא הגיעה לתינוקייה. רופא התינוקייה קיבל את הילד ב-18 בינואר עם תופעות שיוריות לאחר שסבל מקטרר בדרכי הנשימה העליונות (הפרשות ריריות רבות מהאף, צפצופים יבשים בודדים נשמעו בריאות), והילד נבדק על ידי רופא רק ביום 26 בינואר. האבחנה של דלקת ריאות לא נקבעה, אך צוין כי הסימפטומים של קטרר בדרכי הנשימה העליונות נמשכו, אך הטמפרטורה של הילד הייתה תקינה. הטיפול נמשך בפעוטון (תערובת לשיעול, טיפות אף לנזלת). הילד נראה רע, היה רדום, מנומנם, אכל ללא תיאבון והשתעל.

ביום 29.1.98, בשעה 13:00, הוכנסה קלבה ב' יחד עם ילדים נוספים לישון בחדר השינה. הילד ישן בשלווה ולא בכה. כשהילדים קמו ב-15:00, קלבה ב' לא הראתה סימני חיים, אבל עדיין היה חם. האחות המבוגרת של הפעוטון החלה מיד לבצע בה הנשמה מלאכותית, נתנה לה שתי זריקות של קפאין, וגופה של הילדה התחמם עם כריות חימום. רופא המיון שהגיע ביצע הנשמה מלאכותית מפה לפה ולחיצות חזה. עם זאת, לא ניתן היה להחיות את הילד.

במהלך בדיקה רפואית משפטית של גופתו של קלאבה ב', התגלו: ברונכיטיס קטרלית, דלקת ריאות סרוסית-קטארלית נפוצה, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, ריבוי מוקדים של שטפי דם לרקמת הריאה, שהיוו את הגורם למותו של הילד.

לטענת ועדת המומחים, טעות פעולות הרופאים במקרה זה הייתה בכך שהילד שוחרר לתינוקייה לא החלים, עם תסמינים שיוריים של זיהום בדרכי הנשימה. רופא התינוקייה היה צריך לספק ניטור פעיל של הילד ולערוך מחקרים נוספים (צילום רנטגן, בדיקת דם). זה יאפשר להעריך בצורה נכונה יותר את מצבו של ילד חולה ולבצע אמצעים טיפוליים באופן אקטיבי יותר. נכון יותר יהיה לטפל בילד לא בקבוצת ילדים בריאה בפעוטון, אלא במוסד רפואי.

בתשובה לשאלות רשויות החקירה, ציינה ועדת המומחים כי הליקויים בניהול ילד חולה נבעו בעיקר מהקושי לאבחן דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, שהתרחשה כאשר מצבו הכללי של הילד לא נפגע וטמפרטורת הגוף הייתה תקינה. דלקת ריאות עלולה להתפתח בימים האחרונים לחייו של הילד. מוות של ילדים עם דלקת ריאות יכול להתרחש בשנתם ללא כל סימנים ברורים למחלה.

התרגול מראה שרוב הטעויות הרפואיות קשורות לרמת ידע לא מספקת ולניסיון מועט של הרופא. יחד עם זאת, שגיאות, כמו טעויות אבחון, מתרחשות לא רק בקרב מתחילים, אלא גם בקרב רופאים מנוסים.

לעתים רחוקות יותר, טעויות נגרמות בשל חוסר השלמות של שיטות המחקר בהן נעשה שימוש, היעדר ציוד הכרחי או ליקויים טכניים בתהליך השימוש בו.

סיווג טעויות רפואיותעבודות רבות הוקדשו לסיווג של טעויות רפואיות, מה כשלעצמו מעיד על המורכבות הקיצונית של הבעיה הנוכחית. הסיווגים הפופולריים ביותר הם:

פרופסור יו.יה. גריצמן (1981) הציע לחלק שגיאות ל:

אבחון

תְרוּפָתִי

טיפולי-טקטי

רפואי וטכני

אִרְגוּנִי

שגיאות הקשורות בתיעוד והתנהגות לא נאותים של צוות רפואי.

אנו מתרשמים מסיווג הגורמים לטעויות לפי האונקולוג האקדמי נ.נ. פטרוב:

1) בהתאם לחוסר השלמות של הידע שלנו בשלב הנוכחי - 19%;

2) בהתאם לאי עמידה בכללי הבדיקה הקלינית – 50%;

3) בהתאם למצב המטופל - 30% (1956).