פנאומוטורקס לא טראומטי: טקטיקות טיפול. אבחון וטיפול במחלות ריאות ספונטניות של רקמת חיבור מערכתית
■ במהלך VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 מ"מ כספית נצפה ב-15% מהחולים.
■ שינויים בא.ק.ג מתגלים בדרך כלל רק ב-tension pneumothorax: סטייה של הציר החשמלי של הלב ימינה או שמאלה בהתאם למיקום ה-pneumothorax, ירידה במתח, השטחה והיפוך של גלי T ב-Leads. V1–V3.
צילום רנטגן של איברי החזה
כדי לאשר את האבחנה, יש צורך לבצע צילום חזה (ההקרנה האופטימלית היא anteroposterior, כאשר המטופל במצב זקוף).
סימן רנטגן של pneumothorax - הדמיה של קו דק של הצדר הקרבי (פחות מ-1 מ"מ), מופרד מהחזה (איור 1).
פנאומוטורקס
מילון 1. pneumothorax ספונטני משני בצד ימין בחולה עם דלקת ריאות Pneumocystis.
■ ממצא שכיח ב-pneumothorax הוא תזוזה של הצל המדיסטינאלי לצד הנגדי. מכיוון שהמדיאסטינום אינו מבנה קבוע, אפילו דלקת ריאות קטנה עלולה להוביל לתזוזה של הלב, קנה הנשימה ושאר המרכיבים של המדיאסטינום, ולכן תזוזה קונטרה-צדדית של המדיאסטינום אינה סימן לפנאומוטורקס חמור וגם לא סימן ל-tension pneumothorax.
■ כ-10-20% מהדלקות הריאות מלווים בהופעת תפליט פלאורלי קטן (בתוך הסינוס), ובהיעדר התרחבות של הפנאומוטורקס, כמות הנוזלים עלולה לעלות.
■ בהיעדר סימני פנאומוטורקס לפי צילום הרנטגן בהקרנה האנטרופוסטריורית, אך בנוכחות נתונים קליניים לטובת פנאומוטורקס, מצוינים צילומי רנטגן בתנוחת צד או בעמדה לרוחב בצד ( decubitus lateralis), המאפשר לאשר את האבחנה ב-14% נוספים מהמקרים.
■ חלק מההנחיות ממליצות במקרים קשים לבצע רדיוגרפיה לא רק בשיא ההשראה, אלא גם בתום הפקיעה. עם זאת, כפי שהוכיחו מחקרים עדכניים, לסרטי הנשיפה אין יתרונות על פני סרטי השראה קונבנציונליים. יתרה מכך, נשיפה נמרצת עלולה להחמיר משמעותית את מצבו של חולה עם pneumothorax ואף להוביל לתשניק, במיוחד עם מתח ו-pneumothorax דו צדדי. בגלל זהצילום רנטגן בגובה הנשימה אינו מומלץלאבחון של pneumothorax.
סימן רדיולוגי של pneumothorax בחולה במצב אופקי (לעיתים קרובות יותר במהלך אוורור מכני) - סימן לסולקוס עמוק (אנחת סולקוס עמוקה) - העמקהקוסטופרניזווית, אשר בולטת במיוחד בהשוואה לצד הנגדי (איור 2).
■ לאבחון דלקות ריאות קטנות, CT היא שיטה אמינה יותר בהשוואה לרדיוגרפיה. הרגישות של CT בזיהוי pneumothorax לאחר ביופסיית ריאות טרנס-חזה גבוהה פי 1.6.
■ לאבחנה מבדלת של בולים אמפיזמטיים גדולים ו-pneumothorax, השיטה הרגישה ביותר היא CTעם .
■ CT מסומן כדי לקבוע את הסיבה ל-pneumothorax ספונטני משני (אמפיזמה בולוסית, ציסטות, ILD וכו')ד.
קביעת גודלו של pneumothorax
גודלו של pneumothorax הוא אחד הפרמטרים החשובים ביותר הקובעים את בחירת טקטיקת הטיפול. היישום הרחב ביותר
פנאומוטורקס
מילון 2. Pneumothorax בחולה בזמן הנשמה מכנית: סימן לאנחת סולקוס עמוקה, חיצים לבנים.
פנאומוטורקס
הידע הושג על ידי נוסחת ה-Light, המבוססת על העמדה שנפח הריאה ונפח ההמיתורקס פרופורציונליים לגודל הקטרים שלהם מורם בחזקת שלישית. הגודל של pneumothorax באמצעות נוסחת Light מחושב באופן הבא:
נפח של pneumothorax (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,
כאשר DL הוא קוטר הריאה, DH הוא קוטר ההמיתורקס בצילום חזה (איור 3).
בחולים עם PSP, המתאם בין הנתונים המחושבים לנפח האוויר המתקבל בשאיבה פשוטה הוא r = 0.84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.
מילון 3. קביעת זמן |
מילון 4. דוגמה לחישוב נפח פנאומוטורקס |
מדד של pneumothorax. |
לפי נוסחת Light. |
חלק ממסמכי ההסכם מציעים אפילו יותר |
|
גישה פשוטה לקביעת נפח הפנאומוטורקס; למשל, ב |
|
במדריך ה-British Thoracic Society, pneumothoraxes מחולקים ל |
|
מחולקים לקטנים ולגדולים עם מרחק בין הריאה לחזה |
|
קִיר< 2 см и >2 ס"מ בהתאמה. |
|
פנאומוטורקס חוזר |
|
■ הישנות, למשל. התפתחות של pneumothorax חוזרת לאחר |
|
pneumothorax ראשוני חוזר, הם אחד החשובים |
|
היבטים רבים של ניהול מטופלים. הישנות, ככלל, לא |
|
לבזות את המהלך של pneumothorax טראומטי ויאטרוגני. |
|
על פי ניתוח של נתוני ספרות, שיעור ההישנות |
|
1-10 שנים לאחר החוויה, PSP נע בין 16 ל- |
|
פנאומוטורקס |
|
52%, ממוצע של 30%. רוב ההתקפים מתרחשים ב-0.5-2 השנים הראשונות לאחר האפיזודה הראשונה של דלקת ריאות.
■ לאחר pneumothorax חוזר, הסבירות להישנות עוקבות עולה בהדרגה: 62% לאחר הפרק השני ו-83% לאחר ה-pneumothorax השלישי.
■ באחד המחקרים הגדולים, שכלל 229 חולים עם VSP, שיעור ההישנות היה 43%.
■ גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות הישנות בחולים עם pneumothorax ספונטני (הן עם PSP והן עם SSP) הם נוכחות של פיברוזיס ריאתי, גיל מעל 60 שנים, קומה גבוהה ומצב תזונתי נמוך של החולים. נוכחות של בולים תת-פלורליים אינה גורם סיכון להישנות.
אבחנה מבדלת
■ דלקת ריאות ■ תסחיף ריאתי
■ פלאוריטיס ויראלי ■ פריקרדיטיס חריפה
■ תסמונת כלילית חריפה ■ שבר בצלעות
■ מטרות הטיפול: פתרון דלקת ריאות ומניעה של דלקות ריאות חוזרות ונשנות (חזרות).
■ אינדיקציות לאשפוז. אשפוז מיועד לכל החולים עם pneumothorax.
■ טקטיקות טיפול. נכון לעכשיו, ישנם שני מסמכי קונצנזוס ידועים על אבחון וטיפול בחולים עם pneumothorax ספונטני - מדריך ה-British Thoracic Society (2003) והמדריך של American College of Chest Physicians (2001). למרות כמה הבדלים בגישות לטקטיקות ניהול חולים, הנחיות אלה מציעות שלבים דומים של טיפול בחולה: תצפית וטיפול בחמצן התקנת שאיפה פשוטה של צינור ניקוז יריקה כימית
טיפול כירורגי רודזה. |
|
תצפית וטיפול בחמצן |
|
■ הגבל את עצמך לתצפית בלבד (כלומר, מבלי לבצע את ההליך |
|
פנאומוטורקס |
רוחב פס של זיכרון נפח קטן (פחות מ-15% או במרחק בין |
mithorax תוך 24 שעות. לפיכך, להשלמת |
|
ריאות ודופן בית החזה פחות מ-2 ס"מ, בחולים ללא בליטה |
|
קוצר נשימה קשור), עם VSP (במרחק בין הריאה לבין |
|
דופן החזה פחות מ-1 ס"מ או עם קודקוד מבודד |
|
nom pneumothorax, בחולים ללא קוצר נשימה חמור) C. סק- |
|
שיעור הרזולוציה של pneumothorax הוא 1.25% מנפח ה- |
15% pneumothorax ידרוש כ-8-12 ימים כדי להחלים.
■ לכל החולים, אפילו עם הרכב גזי דם עורקי תקין, נקבע חמצן (10 ליטר לדקה דרך מסכה, אך השפעה חיובית נצפית גם כאשר חמצן ניתן דרך קנולות), מכיוון שטיפול בחמצן יכול להאיץ את הרזולוציה של pneumothorax ב 4-6 פעמיםC. מתן חמצן מתאים לחלוטין לחולים עם היפוקסמיה, שיכולה להופיע עם מתח פנאומוטורקס אפילו בחולים ללא פתולוגיית ריאות בסיסית. בחולים עם COPD ומחלות ריאות כרוניות אחרות, יש צורך בניטור גזים בדם בעת מתן מרשם לחמצן, שכן היפרקפניה עלולה לעלות.
■ עבור תסמונת כאב חמור, זה נקבעמשככי כאבים, כולל חומרים נרקוטיים; אם הכאב אינו נשלט באמצעות משככי כאבים נרקוטיים, ניתן לבצע חסימה אפידורלית או בין צלעית D.
שאיפה פשוטה
■ שאיפה פשוטה (ניקור פלאורלי עם שאיפה- |
|
מכשירי קשר) מיועדים לחולים עם PSP בנפח של יותר מ-15%; כְּאֵב- |
|
nym עם VSP (במרחק בין הריאה לדופן החזה |
|
פחות מ-2 ס"מ, ללא קוצר נשימה חמור, מתחת לגיל 50) ב. |
|
■ שאיבה פשוטה מתבצעת באמצעות מחט או, רצוי, |
|
ליתר דיוק, צנתרים המוכנסים לחלל הבין-צלעי השני באמצע |
|
קו nonclavicular; השאיפה מתבצעת באמצעות גדול |
|
מזרק שלישי (50 מ"ל); לאחר השלמת פינוי האוויר של המחט |
|
לאחר השלמת השאיבה, השאר את הצנתר במקומו למשך 4 שעות. |
|
■ אם הניסיון הראשון לשאיפה נכשל (התלונות נמשכות |
|
חולה) ופינוי פחות מ-2.5 ליטר ניסיונות חוזרים ונשנים לשאוב |
|
פעולות יכולות להצליח בשליש מהמקרים ב. |
|
■ אם לאחר שאיבת 4 ליטר אוויר אין עלייה ב |
|
התנגדות במערכת, אז כנראה יש מתמשך |
|
נטייה לתקשורת פתולוגית, מטופל כזה מצוין |
|
התקנה של צינור ניקוזC. |
פנאומוטורקס |
לאחר 7 ימים - 93 ו-85%, ומספר ההתקפים במהלך השנה - |
|
■ שאיפה פשוטה מובילה להתרחבות של הריאה לתוך 59–83% |
|
עם PSP ו-33–67% עם VSP. לפי אחד מהאחרונים |
|
של מחקרים אקראיים שכללו חולים עם |
|
PSP בפעם הראשונה, הצלחה מיידית עם שאיפה פשוטה |
|
יציאות וניקוז של חלל הצדר היו 59 ו-64%, |
26 ו-27%. עם זאת, למרות היעילות הדומה של שתי השיטות, לשאיפה פשוטה היו יתרונות חשובים: ההליך פחות כואב וניתן לבצע אותו במחלקות לא מתמחות (חדר קבלה, מחלקה טיפולית וכו').
ניקוז של חלל הצדר
■ ניקוז חלל הצדר באמצעות צינורות ניקוז - |
|
ki מסומן: אם שאיפה פשוטה נכשלת בחולים עם PSP; |
|
עם הישנות של PSP; עם VSP (במרחק בין הריאה לבין |
|
דופן בית החזה יותר מ-2 ס"מ, בחולים עם קוצר נשימה ומעלה |
|
בן 50) ב. |
|
■ בחירת גודל צינור הניקוז הנכון חשובה מאוד. |
|
ערך (קוטר הצינור ובמידה פחותה, אורכו |
|
לקבוע את קצב הזרימה דרך הצינור). חולים עם PSP מחדש |
|
מומלץ להתקין צינורות בקוטר קטן 10–14 FC |
|
(1 צרפתית - F = 1/3 מ"מ). חולים יציבים עם VSP מי |
|
צינורות בקוטר 16-22 F. חולים עם pneumothorax, מתפתחים |
|
במהלך אוורור מכני, שיש להם סיכון גבוה מאוד להתפתח |
|
פיסטולה ברונכופלאורלית או היווצרות מתח |
|
(28-36 F). חולים עם pneumothorax טראומטי (עקב |
|
צינורות בקוטר גדול (28-36 F). |
|
■ הנחת צינור ניקוז היא הליך כואב יותר |
|
בהשוואה לדקירות פלאורליותC והוא קשור (לעיתים רחוקות מאוד) |
|
ko!) עם סיבוכים כגון חדירה לריאות, ללב, |
|
קיבה, כלי דם גדולים, זיהומים בחלל הצדר. |
|
בעת התקנת צינור ניקוז, יש צורך לבצע |
|
הזרקה תוך-פלאורלית של חומרי הרדמה מקומיים (1% לידוקאין |
|
20-25 מ"ל) B . |
|
■ ניקוז חלל הצדר מוביל להתרחבות הריאה |
|
■ אין להשתמש בשאיבה (מקור ללחץ שלילי) |
|
חובה בעת ביצוע ניקוז של רצועת הצדר - |
|
פנאומוטורקס |
טי. נכון לעכשיו, הטכניקה המקובלת ביותר היא להוסיף |
עד – 20 ס"מ עמוד מים B. |
|
חיבור צינור הניקוז ל"נעילת המים" (נתונים על |
|
אין יתרון של שסתום היימליך על פני "נעילת המים". |
|
זרימת הדליפה נמשכת יותר מ-48 שעות לאחר התקנת הניקוז |
|
ללא צינורB. רמת הלחץ האופטימלית היא -10 |
■ שימוש מוקדם בשאיבה לאחר הנחת צינור החזה (במיוחד בחולים עם PSP שהתרחש לפני מספר ימים) עלול להוביל להתפתחות של התרחבות חוזרת ( ex vacuo) בצקת ריאות. מבחינה קלינית, בצקת ריאות חוזרת מתבטאת בשיעול וקוצר נשימה מוגבר או הופעת גודש בחזה לאחר החדרת צינור ניקוז. בצילום חזה, סימנים של בצקת עשויים להיות גלויים לא רק בריאה הפגועה, אלא גם בצד הנגדי. השכיחות של בצקת ריאתית חוזרת בעת שימוש בשאיבה יכולה להגיע ל-14%, והסיכון לה גבוה משמעותית עם התפתחות של דלקת ריאות במשך יותר מ-3 ימים, קריסה מוחלטת של הריאות וחולים צעירים (פחות מ-30 שנים).
■ כאשר בועות אוויר משתחררות, הידוק (סחיטה) של צינור הניקוז אינו מתקבל על הדעת, שכן פעולה כזו עלולה להוביל להתפתחות של מתח pneumothoraxעם . אין הסכמה לגבי הצורך בהדק את הצינור כאשר איבוד האוויר נפסק. מתנגדי השיטה חוששים מהתפתחות של קריסה ריאתית חוזרת ונשנית, והתומכים מדברים על האפשרות לגלות "דליפה" קטנה של אוויר, ש"נעילת האוויר" לא יכולה לזהות.
■ צינור הניקוז מוסר 24 שעות לאחר שהאוויר הפסיק לזרום דרכו, אם (לפי צילום חזה) הושגה התרחבות של הריאה.
pleurodesis כימי
■ אחת המשימות המובילות בטיפול בפנאומוטורקס היא מניעה |
|
סיבוב של pneumothoraxes חוזרים (חזרות), אבל לא |
|
שאיבת צאן, ולא ניקוז של חלל הצדר הוא |
|
לעזור להפחית את מספר ההתקפים. |
|
■ pleurodesis כימי הוא הליך שבו |
|
לחלל הצדר מוזרקים חומרים המובילים לאספטי |
|
למי דלקת והידבקות של העלים הקרביים והפריאטליים - |
|
pleura, מה שמוביל למחיקה של חלל הצדר. |
|
■ pleurodesis כימי מיועד עבור: חולים עם הראשון ואחריו |
|
mi VSP וחולים עם PSP השני ואחריו, מאז |
פנאומוטורקס |
ללא הרדמה תוך-פלאורלית - לפחות 25 מ"ל של תמיסה 1%. |
|
עוזר למנוע הישנות של pneumothorax. |
|
■ pleurodesis כימי מבוצע בדרך כלל על ידי החדרה דרך |
|
צינור ניקוז דוקסיציקלין (500 מ"ג ב-50 מ"ל תמיסת מלח) |
|
תמיסה) או תרחיף של טלק (5 גרם ב-50 מ"ל של פיזיולוגי |
|
פִּתָרוֹן). לפני ההליך, יש צורך לבצע נאות |
ra lidocaineS. לאחר מתן הגורם הטרשתי, צינור הניקוז סגור למשך שעה.
מספר ההתקפים לאחר החדרת טטרציקלין הוא 9-25%, ולאחר הכנסת טלק - 8%. סיבוכים שעלולים להתרחש כאשר טלק מנוהל לתוך חלל הצדר - תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), אמפיאמה, אי ספיקת נשימה חריפה - גורמים לדאגה מסוימת. התפתחות ARDS עשויה להיות קשורה למינון גבוה של טלק (יותר מ-5 גרם), וכן לגודל חלקיקי הטלק (חלקיקים קטנים יותר עוברים ספיגה עם התפתחות של תגובה דלקתית מערכתית לאחר מכן); זה אופייני שמקרים של ARDS לאחר מתן טלק דווחו בעיקר בארה"ב, שם גודל החלקיקים של טלק טבעי קטן בהרבה מאשר באירופה.
טיפול כירורגי של pneumothorax
מטרות הטיפול הכירורגי של pneumothorax: כריתה של בולים |
|
ושלפוחיות תת-פלורליות (בלבס), תפירה של מומים ריאתיים |
|
של רקמה, ביצוע pleurodesis. |
|
אינדיקציות להתערבות כירורגית: |
|
חוסר התרחבות של הריאה לאחר ניקוז |
|
למשך 5-7 ימים; |
|
pneumothorax דו צדדי ספונטני; |
|
פנאומוטורקס נגדי; |
|
hemopneumothorax ספונטני; |
|
הישנות של pneumothorax לאחר פליטת כימיקלים |
|
pneumothorax אצל אנשים ממקצועות מסוימים (הקשורים ל |
|
טיסה, צלילה). |
|
ניתן לחלק את כל ההתערבויות הכירורגיות לשניים: |
|
סוג: תאורסקופיה בעזרת וידאו (מע"מ) ופתוחה ל- |
|
רקוטומיה. במרכזים רבים מע"מ הוא הניתוח העיקרי |
|
שיטת טיפול pneumothorax, אשר קשורה עם יתרונות |
|
שיטה (לעומת חזה פתוח): הפחתה בזמן |
|
זמן הפעולה וזמן הניקוז, הפחתה במספר הפוסט- |
|
סיבוכים כירורגיים והצורך במשככי כאבים פחתו |
|
פנאומוטורקס |
שינוי בזמן האשפוז של חולים, פחות בולט |
זמן הניקוז של חלל הצדר (טבלה 2). |
|
הפרעות בחילופי גזים. מספר דלקות ריאות חוזרות לאחר |
|
המע"מ הוא 4%, אשר ניתן להשוות למספר ההתקפים לאחר הרגיל |
|
כריתת חזה - 1.5%. באופן כללי, היעילות של pleurodesis |
|
מבוצע במהלך התערבויות כירורגיות, מצוין |
|
זה אומר את היעילות של pleurodesis כימי המבוצעת ב |
טבלה 2. יעילות הטיפול נגד הישנות
אירועים דחופים
עבור מתח pneumothorax זה מסומן tracocentesis מיידי(באמצעות מחט או צינורית לדקור ורידים לא קצר מ-4.5 ס"מ, בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי), גם אם אי אפשר לאשר את האבחנה באמצעות רדיוגרפיה.
חינוך מטופל
■ לאחר השחרור מבית החולים, על המטופל להימנע מפעילות גופנית למשך תקופה. 2-4 שבועות וטיסות למשך 2-4 שבועות.
■ יש להמליץ למטופל להימנע משינויים בלחץ הברומטרי (צניחה, צלילה).
■ יש להמליץ למטופל להפסיק לעשן.
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים
■ אם יש קשיים בפירוש נתוני רנטגן של החזה, יש לציין התייעצות עם מומחה בשיטות רנטגן.
■ יש צורך בהתייעצות עם רופא ריאות (או מומחה לטיפול נמרץ) ועם מנתח בית החזה: בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות (התקנת צינור ניקוז), קביעת אינדיקציות לפלאורודזה, אמצעים נוספים (תורקוסקופיה וכו').
ניהול נוסף
■ לאחר שהדלקת הריאות נפתרת, מומלץ לבצע צילום חזה.
■ התייעצות עם רופא ריאות דרך 7-10 ימים לאחר השחרור מבית החולים.
RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013
pneumothorax ספונטני אחר (J93.1), פנאומוטורקס ספונטני מתח ספונטני (J93.0)
ניתוח חזה
מידע כללי
תיאור קצר
אושר בפרוטוקול הישיבה
ועדת מומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מס' 23 מיום 12/12/2013
פנאומוטורקס ספונטניהוא מצב פתולוגי המאופיין בהצטברות אוויר בין הצדר הקרביים והפריאטלי, שאינו קשור לנזק מכני לריאה או לחזה כתוצאה מפציעה או מניפולציה רפואית, הרס זיהומי או גידולי של רקמת הריאה. .
I. חלק מבוא
שם פרוטוקול:פנאומוטורקס ספונטני
קוד פרוטוקול:
קוד ICD-10:
J 93 pneumothorax ספונטני
J 93.0 מתח ספונטני pneumothorax
J 93.1 pneumothorax ספונטני אחר
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
BPD - מחלת ריאות שורית
BEL - אמפיזמה ריאתית בולוסית
IHD - מחלת ריאות כלילית
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
SP - pneumothorax ספונטני,
CFG OGK - פלואורוגרפיה דיגיטלית של איברי החזה,
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה,
VATS - ניתוח חזה בסיוע וידאו
תאריך פיתוח הפרוטוקול:שנת 2013
קטגוריית מטופלים:חולים מבוגרים עם דלקת ריאות
משתמשי פרוטוקול:מנתחי בית החזה, רופאי ריאות, מטפלים, קרדיולוגים, רופאים רופאים ואונקולוגים בבתי חולים ובמרפאות חוץ.
הערה:פרוטוקול זה משתמש בקבוצות הבאות של המלצות ורמות ראיות:
| רמת הראיות | תיאור | |
| 1++ | מטה-אנליזות באיכות גבוהה, סקירות שיטתיות של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs), או RCTs עם סיכון נמוך מאוד להטיה. | |
| 1+ | מטא-אנליזות מבוצעות היטב, סקירות שיטתיות של RCTs, או RCTs עם סיכון נמוך להטיה. | |
| 1? | מטה-אנליזות, סקירות שיטתיות של RCTs או RCTs עם סיכון גבוה להטיה. | |
| 2++ |
סקירות שיטתיות באיכות גבוהה, מחקרי מקרה בקרה או מחקרים עוקבים, או מחקרי מקרה באיכות גבוהה מחקרי בקרה או עוקבים עם סיכון נמוך מאוד להטיית נתונים או סיכוי וסבירות גבוהה שהקשר הוא סיבתי y. |
|
| 2+ |
מבוצעים היטב מחקרי ביקורת מקרים או עוקבים עם סיכון נמוך להטיה נתונים, או סיכוי, וההסתברות הממוצעת שהקשר הוא סיבתי. |
|
| 2? |
מחקרי מקרים בקרה או בסיכון גבוה הטיה, שגיאת נתונים או סיכוי וסיכון משמעותי מ' שהקשר אינו סיבתי. |
|
| 3 | מחקרים לא אנליטיים כגון דיווחי מקרים וסדרות מקרים. | |
| 4 | דעת מומחה. | |
| רמת ההמלצה | ||
| א |
לפחות מטה-אנליזה אחת, סקירה שיטתית או RCT מסווגת כ-1++ וישימה ישירות על אוכלוסיית היעד; או שיטתי סקירה, RCT או גוף ראיות המורכב בעיקר ממחקרים המסווגים כ-1+ החלים ישירות על קבוצת היעד אוכלוסיה והפגנת הומוגניות כוללת של התוצאות. |
|
| ב |
גוף הוכחות, כולל מחקר מסווג כ-2++ החל ישירות על אוכלוסיית היעד ומוכיח הומוגניות כוללת של תוצאות או אקסטרפולציה עדויות ממחקרים שסווגו כ-1++ או 1+. |
|
| ג |
גוף הוכחות, כולל מחקר מחקרים שסווגו כ-2+ החלים ישירות על אוכלוסיית היעד ומוכיחים הומוגניות כוללת של תוצאות או נוספות עדויות מלוטשות ממחקרים שסווגו כ-2++. |
|
| ד | רמת ראיות 3 או 4 או ראיות אקסטראפולציה ממחקרים שסווגו כ-2+. | |
מִיוּן
סיווג קליני:
- pneumothorax ראשוני (אידיופטי).
- pneumothorax משני (סימפטומטי).
- pneumothorax catamenial (ווסתי).
Pneumothorax ראשוני (אידיופטי) נמשך ביחס של 5:100 אלף איש: בקרב גברים 7.4:100 אלף, בקרב נשים 1.2:100 אלף מהאוכלוסייה, הוא מופיע לרוב בקרב אנשים בגילאי העבודה בין 20-40 שנים.
דלקת ריאות משנית (סימפטומטית) היא: בקרב גברים 6.3:100 אלף, בקרב נשים 2.0:100 אלף מהאוכלוסייה, מכסה טווח גילאים רחב יותר ולרוב מהווה את אחד הביטויים של שחפת ריאתית.
דלקת ריאות (מחזורית) היא צורה נדירה של דלקת ריאות המתרחשת אצל נשים. יותר מ-230 מקרים של pneumothorax catamenial תוארו ברחבי העולם.
בהתאם לסוג של pneumothorax, יש :
- פתח פנאומוטורקס.
- פנאומוטורקס סגור.
- מתח (שסתום) pneumothorax.
עם pneumothorax פתוח, יש קשר בין חלל הצדר ולומן של הסימפונות, ולכן, עם אוויר אטמוספרי. בשאיפה, אוויר נכנס לחלל הצדר, ובנשיפה הוא יוצא ממנו דרך פגם בצדר הקרביים. במקרה זה, הריאה קורסת ומושבתת מנשימה (קריסת ריאות).
עם פנאומוטורקס סגור, אוויר שנכנס לחלל הצדר וגרם לקריסה חלקית ומוחלטת של הריאה מאבד לאחר מכן מגע עם אוויר אטמוספרי ואינו גורם למצב מאיים.
עם pneumothorax של שסתום, אוויר נכנס בחופשיות לחלל הצדר במהלך ההשראה, אך יציאתו קשה בגלל נוכחות מנגנון שסתום.
לפי השכיחות שלהם, הם מחולקים ל: pneumothorax מלא וחלקי.
בהתאם לנוכחות של סיבוכים: לא מסובך ומסובך (דימום, דלקת רחם, אמפיזמה מדיאסטינית).
אבחון
II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול
רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים
בסיסי:
1. לקיחת היסטוריה
2. בדיקה, האזנה והקשה של החזה
3. בדיקת דם כללית
4. בדיקת שתן כללית
5. בדיקות דם ביוכימיות
6. דם לסוג דם וגורם Rh
7. קרישת דם
8. מיקרו-תגובה
9. בדיקת דם לאיתור הפטיטיס ו-HIV
10. צואה על ביצי תולעים
11. א.ק.ג
12. רדיוגרפיה בשתי הקרנות
נוֹסָף:
1. טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה במצב ספירלה
2. ברונכוסקופיה פיברופטית
3. התייעצות עם מומחים (לפי אינדיקציות)
טקטיקות אבחון בשלב החוץ (קדם-אשפוז):
- אם מופיע כאב פתאומי (ספונטני) בחזה ומופיע חשד ל-SP, יש לציין צילום חזה (בהקרנות קדמיות וצדיות).
- אם אי אפשר לבצע רדיוגרפיה, יש צורך לשלוח את המטופל לבית חולים כירורגי.
טקטיקות אבחון בבית חולים כירורגי כללי.
המטרה העיקרית של האבחון בבית חולים כירורגי היא לקבוע אבחנה מדויקת ולקבוע טקטיקות טיפוליות וכירורגיות.
- צילום רנטגן של איברי החזה בהקרנות חזיתיות וצידיות במהלך הנשיפה (התבוננות ישירה, הקרנה לרוחב בצד של pneumothorax);
- בדיקת CT של החזה במצב ספירלה (בנוסף, על פי אינדיקציות);
מומלץ להשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת באבחון מבדל של pneumothorax ו-bulous emphysema, אם יש חשד למיקום לא תקין של ניקוז, ובמקרים בהם פירוש צילום חזה קשה עקב הימצאות אמפיזמה תת עורית (רמה C).
טקטיקות אבחון במחלקת בית החזה.
לקביעת הגורם לדלקת ריאות ספונטנית, מומלץ לבצע בדיקת CT למקטע בית החזה ועל סמך תוצאותיו לקבל החלטה על טיפול כירורגי מתוכנן.
קריטריונים לאבחון
SP מתרחש ברוב המקרים בגיל צעיר ומאופיין במהלך הישנות.
הסיבות ל-SP עשויות להיות:
1. אמפיזמה ריאתית, לרוב שורית (71-95%)
2. COPD
3. סיסטיק פיברוזיס
4. אסטמה של הסימפונות
5. דלקת מפרקים שגרונית
6. אנקילוזינג ספונדיליטיס
7. דרמטומיוזיטיס
8. סקלרודרמה מערכתית
9. תסמונת מרפן
10. תסמונת אהלר-דנלוס
11. פיברוזיס ריאתי אידיופתי
12. סרקואידוזיס
13. היסטיוציטוזיס X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. אנדומטריוזיס ריאתי
תלונות ואנמנזה:
בגרסה הקלאסית, המיזם המשותף מתחיל בהופעתם של:
- כאב פתאומי בחזה,
- שיעול לא פרודוקטיבי,
- קוצר נשימה.
ב-15 - 21% מהמקרים, pneumothorax הוא אסימפטומטי או עם תמונה קלינית מטושטשת ללא תלונות אופייניות של כשל נשימתי. .
בדיקה גופנית:
הסימנים העיקריים של pneumothorax במהלך בדיקה אובייקטיבית של המטופל הם:
- תנוחה מאולצת, עור חיוור, זיעה קרה ו/או ציאנוזה
- התרחבות של החללים הבין-צלעיים, פיגור בנשימה של החצי הפגוע של בית החזה, נפיחות ופעימות של ורידי הצוואר, נפחת תת עורית אפשרית.
- עם הקשה, היחלשות או היעדר רעד קולי בצד הפגוע, צליל טימפני (עם הצטברות נוזל בחלל הצדר בחלקים התחתונים, קהות נקבעת), עקירה של אזור הדחף האפיקי והגבולות של קהות לב לצד הבריא.
- היחלשות הנשימה בעת ההשמעה
בתהליך האבחון ובחירת טקטיקות הטיפול, צורות מסובכות של pneumothorax ספונטני דורשות גישה מיוחדת:
- pneumothorax מתח
- hemothorax, דימום תוך פלאורלי מתמשך
- pneumothorax דו צדדי
- pneumomediastinum.
מחקר מעבדה: לא אינפורמטיבי
לימודים אינסטרומנטליים:
- צילום רנטגן של איברי החזה בהקרנות חזיתיות וצדיות בנשיפה (מבט ישיר, הקרנה לרוחב בצד pneumothorax): נקבעת ריאה ממוטטת, נוכחות של אוויר חופשי; :
- ECG (למטרת אבחנה מבדלת עם מחלת לב איסכמית);
- בדיקת CT של בית החזה במצב ספירלה: תמונת CT של pneumothorax, שינויים שופעים. :
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:
מומחים בעלי פרופיל שונה - בנוכחות פתולוגיה נלווית מתאימה או במקרה של דלקת ריאות משנית וחוזרת במהלך אשפוז מתוכנן.
רופא מרדים: לקבוע את סוג ההרדמה אם יש צורך בהתערבות כירורגית, וכן לתאם את הטקטיקה של ניהול התקופה הטרום-ניתוחית.
החייאה: קביעת אינדיקציות לטיפול בחולה ביחידה לטיפול נמרץ, לתאום טקטיקה של ניהול חולה עם SP.
אבחנה מבדלת
אבחנה מבדלת:
| נוזולוגיות | תסמונות או תסמינים אופייניים | מבחן בידול |
| IHD | כאב חריף מאחורי עצם החזה, בעל אופי לוחץ, המקרין לגפה השמאלית העליונה. ייתכן שיש היסטוריה של אנגינה או נוכחות של גורמי סיכון (עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר). |
א.ק.ג - סימנים לאיסכמיה (איזולין מקטע ST, היפוך גלי T, בלוק ענף שמאלי) |
| דלקת ריאות באונה התחתונה | שיעול פרודוקטיבי עם חום, אוקולטציה - נשימות סימפונות, צפצופים צורמים, קהות בכלי הקשה. | צילום רנטגן - התכהות בחלקים התחתונים של הריאה בצד הפגוע. |
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
מטרות הטיפול:התרחבות מלאה של הריאה בצד הפנאומוטורקס.
טקטיקות טיפול
טיפול לא תרופתי
תזונה: שולחן מס' 15, מנוחה במיטה בזמן אשפוז.
טיפול תרופתי
טיפול אנטיביוטי אינו שיטת הטיפול השמרנית העיקרית. מטרתו העיקרית היא מניעה ולצורות מסובכות של SP. משך הטיפול בתקופה שלאחר הניתוח תלוי במאפייני הקורס הקליני. במקרים מסובכים, ניתן להאריך אותו בהתאם לאינדיקציות. היעדר תסמינים של חום בתוך 24 שעות וספירת תאי דם לבנים תקינים הם קריטריונים להפסקת הטיפול האנטיביוטי.
טיפולים אחרים
התערבות כירורגית
טקטיקות טיפול בשלב החוץ (קדם-אשפוז).
במקרה של מתח pneumothorax, מצוין ניקוב או ניקוז בצד ה-pneumothorax בחלל הבין-צלעי II לאורך הקו האמצעי של החזה או לאורך המשטח הצדדי של החזה בחלל הבין-צלעי III-VII לצורך דקומפרסיה של חלל הצדר.
טקטיקות טיפול בבית חולים כירורגי כללי
"ניתוח קל" -
ניקוז של חלל הצדר: יש לנקז את חלל הצדר עם ניקוז בקוטר של לפחות 14 Fr -18 Fr בשאיבה פעילה עם ואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות. או לפי בולאו. (רמה ב')
שאיבה פעילה של חלל הצדר באמצעות שואבי ואקום (נייחים וניידים).
כדי להחליט על טקטיקות ניהול נוספות, יש צורך בבדיקה על ידי מנתח בית החזה.
לא.ב! SP עם דימום תוך-פלאורלי מתמשך, פנאומוטורקס מתח על רקע חלל פלאורלי מנוקז מהווה אינדיקציה לניתוח חירום או דחוף. לאחר סילוק הסיבוכים, נדרשת אינדוקציה פלאורלית. ניתוח נגד הישנות אינו מומלץ לחולים עם מהלך לא מסובך של SP בבית חולים כירורגי שאינו מתמחה.
טקטיקות טיפול במחלקת בית החזה
- כאשר חולה מתקבל למחלקת בית החזה לאחר בדיקת רנטגן, אם אי אפשר לבצע בדיקת CT דחופה, מתבצעת בדיקת חזה אבחנתית. בהתאם לשינויים בחלל הצדר, ניתן להשלים את ההליך על ידי ניקוז חלל הצדר או ביצוע טיפול כירורגי נגד הישנות.
- אם חולה עם SP מועבר ממוסד רפואי אחר עם חלל פלאורלי סחוט כבר, יש צורך להעריך את הלימות תפקוד הניקוז. אם הניקוז מתפקד כראוי ובוצעה תורקוסקופיה אבחנתית במוסד רפואי אחר, אין צורך בניקוז חוזר וההחלטה על הצורך בניתוח אנטי-חזרתי מתקבלת על סמך הגורם הקיים ל-SP.
- אם זרימת האוויר דרך הנקזים נמשכת במשך 72 שעות, יש לציין גם ניתוח חזה או מיני תורקוטומיה בסיוע וידאו. היקף הניתוח תלוי בממצא התוך ניתוחי הספציפי.
- במקרה של הישנות של SP, יש צורך לנקז את חלל הצדר, ולהשיג הרחבה של הריאה. טיפול כירורגי צריך להתבצע בצורה מאוחרת או מתוכננת.
לא.ב!טיפול נגד הישנות הוא ניתוח בחלל החזה על מנת לזהות ולחסל את הגורם לדלקת ריאות, וכן לגרום לדלקת הצדר בדרך זו או אחרת כדי למנוע הישנות של דלקת ריאות.
לאחר כל שיטה לטיפול pneumothorax ספונטני, שמרני או ניתוחי, יתכנו הישנות.
לא.ב!אם החולה מסרב לאשפוז, יש להזהיר את החולה ואת קרוביו לגבי ההשלכות האפשריות. יש לתעד את המצב על ידי רישום מתאים בתיעוד הרפואי ובהיסטוריה הרפואית.
עדיף לבצע ניתוח נגד הישנות בצורה נמוכה טראומטית תוך שימוש בטכנולוגיה תוראקוסקופית בעזרת וידאו או טכנולוגיה בעזרת וידאו (VATS). (רמה ג'). אם צפויים קשיים טכניים במהלך התורקוסקופיה, ניתוח מגישת חזה או סטרנוטומיה אפשרי. .
עבור מטופלים הזקוקים לטיפול נגד הישנות, אך יש להם התוויות נגד לטיפול כירורגי, תיתכן זירוז פלאוראלי ופלאורודזה באמצעות סקלרוסנטים כימיים המוכנסים לניקוז או דרך טרוקר.
מטרת ההתערבות הכירורגית עבור SP:
1. בדיקה של חלל הריאה וחלל הצדר עם ביטול מקור כניסת האוויר על ידי:
- כריתה של בולים
- חבישות של בולה
- תפירה של פיסטולה ברונכו-פלורלית
- בולי קרישה
- כריתה, תפירה או תפירה של בולים אחרים שאינם מכילים פגם
- כריתת הצדר
- pleurodesis
- כריתה חסכונית של האונה
ללא קשר לנוכחות או היעדר שינויים שופעים, יש צורך לבצע ביופסיה של רקמת הריאה.
לא.ב!נפח ושיטת הטיפול הניתוחי נקבעים על פי חומרת ואופי השינויים בחלל הריאה והפלאורלי, נוכחותם של סיבוכים, גילו ומצבו התפקודי של המטופל. טקטיקות כירורגיות עשויות להשתנות תוך ניתוחי.
פעולות מניעה:אין מניעה מיוחדת של SP.
ניהול נוסף
בתקופה שלאחר הניתוח, חלל הצדר מתנקז על ידי ניקוז אחד או יותר, בהתאם לסוג ונפח הניתוח. מנקזים בקוטר של לפחות 12 Fr. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מסומנת שאיפה אקטיבית של אוויר מחלל הצדר עם ואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות. (רמה ד').
כדי לשלוט בהתרחבות הריאה מבוצעת בדיקת רנטגן דינמית. הכמות נקבעת על ידי מנתח בית החזה לפי אינדיקציות בנפרד לכל מטופל.
הקריטריונים לאפשרות הסרת ניקוז הצדר הם: התרחבות מלאה של הריאה לפי בדיקת רנטגן, אי זרימת אוויר דרך הניקוז במשך 24 שעות והפרשה דרך ניקוז הצדר של פחות מ-150 מ"ל ליום.
לפני הסרת צינורות החזה, מומלץ לחולים לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי.
שחרור בתקופה שלאחר ניתוח לא פשוטה אפשרית לאחר הסרת ניקוז הצדר, עם מעקב חובה בקרני רנטגן לפני השחרור.
מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:
- התרחבות מלאה של הריאה, נקבעת רדיוגרפית;
- הפסקת זרימת האוויר דרך ניקוז הצדר למשך 24 שעות.
למרות יישום החובה של כל נקודות הפרוטוקול, חייבת להיות גישה אישית ואינדיבידואלית לכל מטופל בהתבסס על המצב הקליני בפועל.
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול
אִשְׁפּוּז
אינדיקציות לאשפוז
אשפוז חירום עם אישור צילום רנטגן אבחנה של SP.
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
- 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. המלצות של האגודה הספרדית לריאות וניתוחי חזה (SEPAR). הנחיות לאבחון וטיפול בדלקת ריאות ספונטנית. אח. ברונקונאומול. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. תורקוסקופיה בניתוח חירום של בית החזה. קייב. "בריא, אני" 1986 - 128 עמ'. 3. אחמד ד.יו. ניתוח של גישה קטנה בתיקון פנאומוטורקס ספונטני // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. ביסנקוב ל.נ. ניתוח חזה. מדריך לרופאים. סנט פטרסבורג. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. פרלמן מ.י. בעיות נוכחיות של ניתוחי חזה // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. כץ ד"ש, מס ק"ר, גרוסקין ש"א. סודות הרדיולוגיה. סנט פטרסבורג. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. בעיות נוכחיות בניתוחי חזה. מדריך חינוכי ומתודולוגי. אלמטי "אלאש" 2006.-147 עמ'. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. ואחרים חשיבותה של טומוגרפיה ממוחשבת בניתוחי חזה // ניתוחי חזה וקרדיווסקולריים. – 2002. - מס' 4. – עמ' 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. טקטיקות של טיפול בבולה, אמפיזמה, מסובכת על ידי pneumothorax ספונטני // חומרים של הקונגרס הבינלאומי ה-XIV בנושא ריאות. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. מדריך לרפואת ריאות. – ל., 1978. – 385 עמ'. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. פנאומוטורקס ספונטני (פתולוגי). מ' רפואה. 1973 - 296 עמ'. 12. יאסנוגורודסקי O.O. התערבויות תוך חזה בסיוע וידאו // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.
מֵידָע
III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול
רשימת מפתחים:
Takabaev A.K. - מועמד למדעי הרפואה, מנתח בית החזה, פרופסור חבר במחלקה למחלות כירורגיות מס' 2 של FNPRiDO JSC "אסטנה רפואית".
סוקרים:
טורגונוב א.מ. - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מנתח בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה למחלות כירורגיות מס' 2 של ה-RSE באוניברסיטת קרגנדה לרפואה של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, מומחה מוסמך עצמאי של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן.
גילוי ללא ניגוד עניינים:אין ניגוד עניינים.
ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:הפרוטוקול נתון לעדכון אחת ל-3 שנים, או כאשר יתגלו נתונים מוכחים חדשים על הטיפול הניתוחי ב-pneumothorax.
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
- העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.
RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016
פצע פתוח בחזה (S21), שבר בצלעות (RIB), פציעה שטחית בחזה (S20), פציעת לב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium] (S26.0), pneumothorax טראומטי (S27.0)
תרופה לשעת חירום
מידע כללי
תיאור קצר
אושר
ועדה משותפת לאיכות שירותי הבריאות
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 23 ביוני 2016
פרוטוקול מס' 5
פציעה בחזה- נזק מבודד או מורכב לשלמות העור, מסגרת העצם והאיברים הפנימיים של השד.
פצע פתוח בחזה- נזק המלווה בהפרה של שלמות העור ומבני הרקמה של דופן החזה.
שברים של עצם החזה -פגיעה ביושרה כתוצאה ממנגנון ישיר של פגיעה. ניתן לשלב אותם עם שברים של החלקים האמצעיים של הצלעות. ניתן לשלב נזק לעצם החזה עם שטפי דם במדיאסטינום הקדמי ופגיעה לבבית.
שברים בצלעות- הפרה של שלמות העצם או החלק הסחוסי של צלעות אחת או יותר.
פגיעה בלב- פגיעה בשריר הלב סגורה או פתוחה עם פגיעה המודינמית חריפה.
הצטברות דם בשק קרום הלב כתוצאה מנזק פתוח או סגור לכלי הלב ו/או דופן שריר הלב.
פנאומוטורקס- הצטברות אוויר בחלל הצדר כתוצאה מפציעה חודרת בחזה או פגיעה בריאות.
המוטורקס- הצטברות דם בחלל הצדר עקב דימום מכלי הריאות, המדיאסטינום, הלב או דופן החזה. דם טרי בחלל הצדר נקרש ולאחר מכן, כתוצאה מפיברינוליזה, מתנקז שוב. במקרים מסוימים, נזילות אינה מתרחשת; מתרחש hemothorax קרושה, אשר מסוכן בהתפתחות שלאחר מכן של אמפיאמה פלאורלית.
קודי ICD-10
תאריך פיתוח/עדכון פרוטוקול: 2007 /
2016
משתמשי פרוטוקול: רופאים מכל המומחיות, צוות סיעודי.
סולם רמת הראיות:
| א | מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| IN | סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת, או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה, או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, את התוצאות שלהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| עם |
מחקר עוקבה או מקרה-ביקורת או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה הרלוונטית. |
| ד | סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחים. |
מִיוּן
סיווג פציעות בחזה(לפי קומרוב ב"ד, 2002):
· חד צדדי;
· דו צדדי.
סיווג פציעות בחזה:
· פציעות חזה סגור.
· פציעות פתוחות (פצעים) בחזה.
פציעות חזה טראומטיות מחולקות ל:
· פציעות בודדות של בית החזה ואיבריו;
· פציעות מרובות בחזה ובאיבריו;
· פציעות משולבות של בית החזה ואיבריו.
פצעים בחזה מחולקים ל:
פצעים חודרים בחזה הם:
נדקר:
· עיוור, דרך;
· יחיד, מרובה;
כלי נשק:
· עיוור, דרך;
· חד צדדי, דו צדדי;
· יחיד, מרובה;
· עם pneumothorax, עם hemothorax, עם hemopneumothorax.
הרעיון של פציעה סגורה (קהה) בחזה כולל:
שברים בצלעות;
· נזק לריאה עם היווצרות של מתח pneumothorax ו hemothorax;
חבלות ריאות;
אמפיזמה מדיסטינית;
· חבלה בלב.
פצע פתוח בחזה
פצעים בחזה מחולקים ל:
· חודר - עם פגיעה בצדר הקודקוד;
· לא חודר - ללא פגיעה בצדר הפריאטלי.
פצעים חודרים בחזה:
נדקר:
עיוור, דרך;
יחיד, מרובה;
כלי נשק:
עיוור, דרך;
חד-צדדי, דו-צדדי;
יחיד, מרובה;
עם pneumothorax, עם hemothorax, עם hemopneumothorax;
שבר עצם החזה:
סָגוּר:
אין קיזוז;
· פתוח:
אין קיזוז;
עם תזוזה (עקירה אחורית-אחורית של שברים ברוחב וחפיפה באורך).
בהתאם למיקום השברים, יש סוגי "שסתומי צלעות":
· שברים צפים דו-צדדיים קדמיים (צלעות נשברות משני צידי עצם החזה והחיבור של החזה הקדמי עם עמוד השדרה אבד);
· שברים צפים אנטרו-צדדיים (כל צלע נשברת בשני מקומות או יותר בצד אחד בחלק הקדמי והצדדי);
שברים צפים posterolateral (שבר חד צדדי כפול של הצלעות האחוריות);
· שברים צפים דו-צדדיים אחוריים (שבר של הצלעות האחוריות מתרחש משני צידי עמוד השדרה).
פנאומוטורקס:
· עם pneumothorax מוגבל, הריאה קורסת בפחות מ-1/3;
· עם pneumothorax ממוצע - מ-1/3 עד ½ מנפח הריאות;
· עם pneumothorax מוחלט, הריאה תופסת פחות ממחצית מהנפח הרגיל שלה או שהיא ממוטטת לחלוטין.
פנאומוטורקס סגור.חלל הצדר אינו מתקשר עם הסביבה החיצונית וכמות האוויר הנכנסת אליו כתוצאה מפציעה אינה משתנה במהלך טיול בחזה.
פתח פנאומוטורקס. קיים קשר חופשי בין חלל הצדר לבין הסביבה החיצונית. במהלך השאיפה, אוויר נכנס בכמויות נוספות לחלל הצדר, ובזמן הנשיפה הוא יוצא באותה כמות. עם pneumothorax פתוח, אין הצטברות של אוויר בחלל הצדר. השפעת הנשימה הפרדוקסלית מתרחשת - בזמן שאיפה הריאה בצד הפצע קורסת, ובזמן הנשיפה היא מתרחבת. ההשפעה של תנועת אוויר דמוית מטוטלת מתרחשת: בזמן השאיפה נכנס אוויר מהריאה בצד הפגוע לריאה הבריאה, ובזמן הנשיפה זורם אוויר מהריאה הבריאה אל הריאה הפגועה. שינוי הלחץ התוך-פלאורלי מוביל לציפה מדיסטינאלית.
Valvular pneumothorax.
חִיצוֹנִי:במהלך הנשיפה, התקשורת של חלל הצדר עם הסביבה החיצונית פוחתת או נעצרת לחלוטין עקב תזוזה של הרקמות של דופן החזה ("סגירת המסתם"). עם כל שאיפה, יותר אוויר נכנס לחלל הצדר מאשר נפלט במהלך הנשיפה. יש עלייה מתמדת בנפח האוויר בחלל הצדר. בכל שאיפה גוברת קריסת הריאה ותזוזה של המדיאסטינום בכיוון ההפוך. בסופו של דבר, הריאה בצד הבריא נדחסת. הגברת הלחץ התוך פלאורלי מובילה לשחרור אוויר לרקמות הרכות עם היווצרות של אמפיזמה תת עורית.
פְּנִים:השסתום ממוקם ברקמת הריאה, חלל הצדר מתקשר עם הסביבה החיצונית דרך עץ הסימפונות. בכל שאיפה, אוויר נכנס לחלל הצדר דרך רקמת ריאה פגועה, ובמהלך הנשיפה הוא נשמר לחלוטין או חלקי בחלל הצדר ("סגירת מסתם"). מנגנון הצטברות האוויר וההשלכות דומים לאלה עם פנאומוטורקס שסתום חיצוני. בהדרגה, הלחץ התוך-פלאורלי עולה עד כדי כך שהוא עולה בהרבה על לחץ האוויר האטמוספרי - מתפתחת פנאומוטורקס מתח.
המוטורקס
המוטורקס קטן- כמות הדם שנשפכת אינה עולה על 500 מ"ל. מצבם של הנפגעים משביע רצון יחסית. אתה עלול לחוות חיוורון, קוצר נשימה קל, כאבים בחזה ושיעול קל.
hemothorax ממוצע- חלל הצדר מכיל בין 500 ל-1000 מ"ל דם. מצבם של הקורבנות בינוני. חיוורון, קוצר נשימה, כאבים בחזה ושיעול מתגברים. הקשה מעל הריאות מגלה קהות לאורך קו Demoiseau (עבור hemopneumothorax - רמה אופקית), ומגיעה לזווית התחתונה של עצם השכמה. אוסקולט מעל הקהות מגלה היחלשות או היעדר נשימה. הפעילות הגופנית הקלה ביותר מחמירה בעיות נשימה.
המוטורקס גדול (סה"כ).- יותר מ-1000 מ"ל של דם זורם לתוך חלל הצדר. חומרת המצב נקבעת לא רק על ידי פגיעה בנשימה החיצונית, אלא גם על ידי איבוד דם חריף. המצב חמור או חמור ביותר. מציינים חיוורון חמור, ציאנוזה של העור, קוצר נשימה, טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם. המטופלים נוקטים בתנוחת חצי ישיבה. מודאג מחוסר אוויר, כאבים בחזה, שיעול. כלי הקשה והאזנה חושפים הצטברות נוזלים מעל אמצע עצם השכמה.
אבחון (מרפאת חוץ)
אבחון אשפוז**
פציעה בחזה.
קריטריונים לאבחון:
· נוכחות של פצע עור בהקרנה ומחוץ להקרנה של בית החזה;
· חיוורון ו/או ציאנוזה של העור;
· כאבים, במיוחד עם פציעות נלוות בצלעות ובעצם החזה;
· סימנים של pneumothorax פתוח;
· אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
· הגברת התסמינים של אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית.
סימנים פיזיים pneumothorax ו hemothorax עם מעבר מדיאסטינלי לצד הבריא.
שבר של צלעות, עצם החזה.קריטריונים לאבחון:
· כאב במקום השבר, המחמיר על ידי תנועות מאולצות של בית החזה;
· תחושת מחנק;
· כאב בחזה;
· תת לחץ דם עורקי מתמשך עם פגיעה לבבית נלווית.
צלעות שבורות. קריטריונים לאבחון:
· כאב מקומי, המחמיר על ידי נשימה ותנועה מאולצת של בית החזה (שיעול, התעטשות וכו');
· הגבלה של טיולי נשימה בצד הפגוע;
· דפורמציה של קווי המתאר של החזה;
נשימה פרדוקסלית של "שסתום הצלעות";
כאב מקומי במישוש;
· כאב מוגבר באזור השבר עם עומס נגד על החלקים השלמים של בית החזה (דחיסה אנטרו-אחורית או לרוחב לרוחב);
· קרפיטוס עצם, הנקבע על ידי מישוש ו/או שמיעה מעל מקום השבר במהלך הנשימה;
· קביעת כלי הקשה של נוכחות אוויר ו/או דם בחלל הצדר;
זיהוי אוסקולטטורי של תפקוד ריאות בצד הפגוע;
· אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
טכיפניאה, נשימה רדודה;
טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם;
· חיוורון ו/או ציאנוזה של העור.
פגיעה בלב
פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [המופריקריום].. קריטריונים לאבחון:
· נוכחות של פצע בהקרנה של הלב או האזור הפרקרדיאלי על המשטח הקדמי, הצדי והאחורי של בית החזה.
· אובדן הכרה לטווח קצר או ממושך (עילפון, בלבול) מרגע הפציעה.
· תחושת פחד ממוות ומלנכוליה.
קשיי נשימה בדרגות חומרה שונות.
· טכיפניאה (קצב נשימה עד 30-40 לדקה).
· מישוש* - פעימות לב מוחלשות או נעדרות.
· כלי הקשה* - הרחבת גבולות הלב.
· אוקולטציה* - קולות לב עמומים או בלתי ניתנים לזיהוי.
· רעשים פתולוגיים - "רעש גלגלי טחנה", "רעש מלמול" וכו'.
· טכיקרדיה.
· לחץ דם נמוך.
· סימני א.ק.ג: ירידה במתח הגל, תזוזה קונקורדנטית של מרווח ST למעלה או למטה, חלקות או היפוך של גל T; במקרה של פגיעה בעורקים הכליליים - שינויים האופייניים לאוטם שריר הלב חריף; הפרעות הולכה תוך-חדרית - גל Q עמוק, משוננות והתרחבות של קומפלקס QRS; אם השבילים ניזוקו, יש סימני חסימה.
* נוכחות של אמפיזמה תת עורית, נוכחות של דם בקרום הלב ובמדיאסטינום, pneumothorax יכול להסתיר את הסימנים הפיזיים הללו.
טמפונדת חלל קרום הלב מאופיינת ב:
· שלישיית בק: ירידה בלחץ הדם, עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, קולות לב עמומים;
· נפיחות ומתח של ורידי הצוואר בשילוב עם יתר לחץ דם;
· דופק פרדוקסלי (לעיתים קרובות הדופק קטן והפרעות קצב);
· הרחבת גבולות קהות הלב בקוטר;
לחץ הדם הסיסטולי הוא בדרך כלל פחות מ-70 מ"מ כספית. אומנות.;
· ירידה בלחץ הדם הסיסטולי במהלך ההשראה ב-20 מ"מ כספית או יותר. אומנות. 4;
· לחץ דיאסטולי נמוך במיוחד או בלתי ניתן לזיהוי;
· סימני א.ק.ג: ירידה בגל R, היפוך גלי T, סימנים של ניתוק אלקטרומכני.
פציעות לב אחרות.קריטריונים לאבחון:
· מידע על נסיבות פגיעה סגורה (תאונת דרכים, נפילה מגובה רב, לחיצת חזה);
· תת לחץ דם עורקי מתמשך;
אובדן הכרה עקב היפוקסיה מוחית;
· דפיקות לב, טכיקרדיה;
קוצר נשימה בחומרה משתנה;
· כאב מתמיד באזור הלב, לא קשור לפעולת הנשימה;
· כאב מאחורי עצם החזה המקרין לזרוע שמאל;
· אוושה סיסטולית בקודקוד;
· רעש חיכוך פריקרדיאלי עקב התפתחות hemopericardium;
· אי ספיקת חדר שמאל.
טראומה לאיברים אחרים ולא מוגדרים של חלל החזה.קריטריונים לאבחון:
· נוכחות של פגם בעור, פצע "מוצץ" או פעור בחזה;
· חיוורון או ציאנוזה של העור;
· כאב מקומי, במיוחד עם פציעות נלוות בצלעות ובעצם החזה;
קוצר נשימה וקשיי נשימה;
· הגבלת תנועות נשימה;
· hemoptysis בעוצמה ומשך משתנים;
· סימנים של pneumothorax פתוח: קוצר נשימה, ציאנוזה, טכיקרדיה, חרדה ותחושת פחד ממוות;
· תופעות של הלם hypovolemic עקב נזק לאיברים תוך-חזה וכלי דם;
· אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
· הגדלת תופעות של אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית (טכיפניאה, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם);
· סימנים פיזיים של pneumothorax, כולל מסתמים והמוטורקס עם תזוזה של המדיאסטינום לצד הבריא.
אלגוריתם אבחון
פציעה בחזה:
· מישוש של רקמות באזור הפצע לאורך זמן לקביעת נוכחות אמפיזמה וקצב גדילתה;
אוסקולציה לקביעת תפקוד ריאות בצד הפגוע;
· מדידת לחץ דם וחישוב דופק.
· חישוב NPV.
שבר של צלעות, עצם החזה:
· בדיקה מגלה חבורות באזור הפציעה ומעל החריץ הצווארי (המטומה רטרוסטרנלית);
· כאב מקומי במקום השבר ודפורמציה דמוית צעד כאשר השברים נעקרים נקבעים על ידי מישוש;
· כדי לא לכלול פגיעה לבבית, יש צורך במחקר א.ק.ג.
צלעות שבורות:
· בדיקת בית החזה לזיהוי דפורמציה והשתתפות בית החזה בפעולת הנשימה;
מישוש של הצלעות לזיהוי כאב מקומי, דפורמציה, קרפיטוס, ניידות פתולוגית ונוכחות של "שסתום צלעות";
· מישוש של רקמות באזור הפגוע לאורך זמן לקביעת נוכחות אמפיזמה וקצב גדילתה;
· הקשה של בית החזה כדי לקבוע נוכחות של pneumothorax ו/או hemothorax;
אוסקולציה לזיהוי תפקוד ריאות בצד הפגוע;
· חישוב NPV;
· קביעת רמת התודעה.
פגיעה בלב:
פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium].
· בדיקה ויזואלית של הפצע וקביעת מסלול תעלת הפצע;
· מדידת לחץ דם וחישוב דופק;
· חישוב NPV;
· קביעת רמת התודעה.
פציעות לב אחרות:
· בדיקת בית החזה לקביעת סימנים של פגיעה בחזה סגור;
· קביעת כלי הקשה של גבולות קהות הלב;
· הקשה של בית החזה כדי לקבוע נוכחות של pneumothorax ו/או hemothorax נלווים;
אוסקולט לזיהוי תפקוד לקוי של הלב והריאות בצד הפגוע;
· מדידת לחץ דם וחישוב דופק;
· חישוב NPV;
· זיהוי חזותי של סימנים של לחץ ורידי מרכזי גבוה (ורידי צוואר שטחיים נפוחים, נפיחות בפנים);
· קביעת רמת הלחץ הוורידי המרכזי לאחר צנתור הוורידים הראשיים;
· קביעת רמת התודעה.
· בדיקה ויזואלית של הפצע וקביעת מסלול תעלת הפצע;
· קביעת כלי הקשה של גבולות קהות הלב;
· הקשה של בית החזה כדי לקבוע נוכחות של pneumothorax ו/או hemothorax נלווים;
אוסקולט לזיהוי תפקוד לקוי של הלב והריאות בצד הפגוע;
· מדידת לחץ דם וחישוב דופק;
· חישוב NPV;
· זיהוי חזותי של סימנים של לחץ ורידי מרכזי גבוה (ורידי צוואר שטחיים נפוחים, נפיחות בפנים);
· קביעת רמת הלחץ הוורידי המרכזי לאחר צנתור הוורידים הראשיים;
· קביעת רמת התודעה.
אבחון (בית חולים)
קריטריונים לאבחון ברמת בית החולים**:
אלגוריתם אבחון:לראות רמת אשפוז.
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
מחקר מעבדה:
· UAC;
· CBS;
· פרמטרים ביוכימיים;
קביעת הרכב הגזים של דם עורקי.
לימודים אינסטרומנטליים:
· א.ק.ג;
· צילום רנטגן של איברי החזה.
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· אולטרסאונד של איברי החזה;
· CT;
· MRI.
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול
טיפול (מרפאת חוץ)
טיפול חוץ חוץ**
טקטיקות טיפול**
פציעה בחזה
· מריחת תחבושת מגן אספטית;
· מריחת תחבושת איטום בנוכחות pneumothorax פתוח;
· כיסוי הפצע במגבת סטרילית במקרה של פגם גדול בדופן החזה, ולאחר מכן קיבוע בתחבושת עגולה;
· ניקוז של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 2-3 לאורך הקו האמצעי על ידי החדרת 3-4 מחטי Dufault או טרוקר בנוכחות pneumothorax של מתח מסתם; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור;
· ניקוז של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי האחורי בנוכחות hemothorax גדול;
· מתן תוך ורידי של תמיסות גבישיות וקולואידיות כדי לחדש את ה-bcc: אם לחץ הדם לא נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל לדקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; במקרה של הפרעות חמורות יותר במחזור הדם, יש להוסיף הזרקת סילון IV של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם על 90-100 מ"מ כספית. אומנות.;
· במקרה של פרמטרים המודינמיים נמוכים, למרות מתן תרופות וסופרסור וגלוקוקורטיקואידים על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים: דופמין 200 מ"ג ב-400 מ"ל תמיסת פלזמה חליפית IV בטיפות מהירות, פרדניזולון למעלה עד 300 מ"ג IV V;
· מתן תרופות הרגעה במקרה של תסיסה פסיכומוטורית;
· הרדמה לדיכוי תגובת הכאב ולשיפור כיח שיעול: 2 מ"ל תמיסת פנטניל 0.005% עם 1 מ"ל תמיסת אטרופין 0.1%;
· במקרה של כשל נשימתי חריף - שאיפת חמצן;
· עם אמפיזמה mediastinal מתגברת - ניקוז של mediastinum הקדמי;
· כדי להילחם בהלם והפרעות נשימה, מבוצע חסימה וגוסימפטית על פי וישנבסקי בצד הפגוע;
· אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני כאשר כשל נשימתי חריף מחמיר;
· במקרה של הפסקת זרימת דם יעילה - אמצעי החייאה;
· הובלת קורבנות מתבצעת במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30° או בחצי ישיבה.
· תמיסה של 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
· דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
לא.
שבר בצלעות, עצם החזה
שבר עצם החזה:
· הזרקה של תמיסת פרוקאין 1% לאתר השבר;
· חסימה וגוסימפטית דו-צדדית לפי וישנבסקי באי ספיקת נשימה חריפה;
· טיפול בחמצן;
· לכאב ללא הקלה, מתן משככי כאבים נרקוטיים;
· במקרה של תסיסה פסיכומוטורית, מתן תרופות הרגעה;
· ליתר לחץ דם מתמשך הנגרם על ידי חבלה בלב, שימוש בתרופות קריסטלואידיות, קולואידים ווסופרסוריות;
· כאשר זרימת הדם האפקטיבית נפסקת, מתבצעות אמצעי החייאה;
· הובלת הנפגע לבית חולים טראומה במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.
רשימת תרופות חיוניות:
· תמיסה של פרוקאין 1% ו-0.25% (B) לא יותר מ-500 מ"ל תמיסת 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5%;
· תמיסה 0.85% נתרן כלורי - מינון ממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף רציף תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
משטר Dextran-60 של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמינים: [A]
15 מ"ג - בולוס תוך ורידי (IV);
50 מ"ג - עירוי IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון המקסימלי - 100 מ"ג.
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון הנפוץ במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך ייתכן שיהיה צורך להגדיל את המינון בהתאם לתגובה הקלינית [A];
· סודיום הידרוקסיבוטיראט ניתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לחולים מוחלשים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
· פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].
רשימת תרופות נוספות:לא.
צלעות שבורות
· חסימה מקומית של אזור השבר וחסימה פרה-חולייתית בתמיסת פרוקאין 1%.
· במקרה של שברים מרובים בצלעות, מבוצע חסימה וגוסימפטית צווארית נוספת על פי וישנבסקי בצד הפגוע.
· עם "שסתום הצלעות" הקדמי, הנחת עומס (שקית חול) על המקטע הצף.
· בנוסף, עבור pneumothorax מסתם חיצוני ובהכרח עבור שסתום פנימי pneumothorax - ניקוז של חלל הצדר ב-2-3 החללים הבין-צלעיים לאורך הקו האמצעי על ידי החדרת 3-4 מחטים או טרוקרים מסוג Dufault; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור.
· הרדמה - 2 מ"ל תמיסת פנטניל 0.005% עם 1 מ"ל תמיסת אטרופין 0.1%.
· מתן תוך ורידי של תמיסות קריסטלואידיות וקולואידיות לחידוש Bcc: אם לחץ הדם לא נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל/דקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; במקרה של הפרעות חמורות יותר במחזור הדם, יש להוסיף הזרקת סילון IV של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם על 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
· במקרה של פרמטרים המודינמיים נמוכים, למרות ריידציה - מתן תרופות vasopressor וגלוקוקורטיקואידים על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים: דופמין 200 מ"ג ב-400 מ"ל תמיסת פלזמה חליפית IV בטיפות מהירות, פרדניזולון למעלה עד 300 מ"ג IV V.
· אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכאני לדום נשימה, הפרעות בקצב הנשימה, אי-ספוגציה נשימתית חריפה (RR פחות מ-12 או יותר מ-30), הלם טראומטי בדרגה 3.
· קיבוע תחבורה (לפי אינדיקציות).
· שינוע הקורבנות מתבצע במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.
רשימת תרופות חיוניות:
· תמיסה 0.85% נתרן כלורי - מינון ממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף רציף תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
משטר Dextran-60 של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמינים: [A]
15 מ"ג - בולוס תוך ורידי (IV);
50 מ"ג - עירוי IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון המקסימלי - 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון הנפוץ במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך ייתכן שיהיה צורך להגדיל את המינון בהתאם לתגובה הקלינית [A];
· סודיום הידרוקסיבוטיראט ניתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לחולים מוחלשים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
· דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
· פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].
רשימת תרופות נוספות:לא.
פגיעה בלב
פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium]
אם הקורבן מחוסר הכרה, החזר את סבלנות דרכי הנשימה (תמרון סאפאר משולש, צינור אוויר).
· במקרה של טמפונדה פריקרדיאלית - ניקור קרום הלב לפי לארי ופינוי דם נוזלי מחלל הפריקרד; מותר ניקוז של חלל קרום הלב עם צנתר תת-שפתי.
· עירוי של תמיסות גבישיות וקולואידיות: אם לחץ הדם אינו נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל לדקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; במקרה של הפרעות חמורות יותר במחזור הדם, יש להוסיף הזרקת סילון IV של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם על 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
· שיכוך כאבים.
· לתסיסה פסיכומוטורית - תרופות הרגעה.
· טיפול בחמצן.
· במקרה של היפוקסיה חמורה - אינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני.
· אם יש חפץ פצוע (נשק תגרה) בלב, מסירים את האחרון*.
· אם זרימת הדם האפקטיבית נפסקת, אמצעי החייאה**.
· הובל את הנפגע במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.
* להמלצה הנוכחית להשאיר כלי נשק עם להבים בחלל הלב במהלך ההובלה יש חסרונות חמורים ולעיתים קטלניים:
· גוף זר בלב אינו פועל כטמפון; הסכנה לאובדן דם בעת הסרת כלי נשק עם להבים מוגזמת מאוד, מכיוון שהלב עצמו "סוגר" את תעלת הפצע במהלך הסיסטולה, מכיוון שלוש שכבות שריר של שריר הלב מתכווצות בכיוונים מנוגדים;
· כלי נשק עם קצוות שלא הוסרו טומנים בחובם סיכון ממשי של פגיעה בכלים הכליליים ובדרכי ההולכה עם כל התכווצות הלב;
· במקרה של דום לב, כלי נשק קצוות שלא הוסרו מסבכים משמעותית את ההחייאה.
התווית הנגד היחידה להסרת כלי נשק עם להב מהלב היא צורת הקצה הפוגע (כגון "קרס דג" או "הרפון"), הנזק אליו נדיר ביותר.
** במקרה של טמפונדה קרום הלב, יש צורך בניקור לארי של קרום הלב ופינוי דם נוזלי לפני החייאה.
רשימת תרופות חיוניות:
· תמיסה 0.85% נתרן כלורי - מינון ממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף רציף תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
משטר Dextran-60 של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמינים: [A]
15 מ"ג - בולוס תוך ורידי (IV);
50 מ"ג - עירוי IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון המקסימלי - 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון הנפוץ במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך ייתכן שיהיה צורך להגדיל את המינון בהתאם לתגובה הקלינית [A];
· סודיום הידרוקסיבוטיראט ניתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לחולים מוחלשים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
· דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
· פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].
רשימת תרופות נוספות:לא.
פציעות לב אחרות
· אם הקורבן מחוסר הכרה - שחזור חופש דרכי הנשימה (תמרון ספאר משולש, צינור אוויר);
· עירוי של תמיסות גבישיות וקולואידים;
· במקרה של טמפונדה פריקרדיאלית - ניקור קרום הלב לפי לארי ופינוי דם נוזלי מחלל הפריקרד;
· שיכוך כאבים עם משככי כאבים נרקוטיים;
· לתסיסה פסיכומוטורית - תרופות הרגעה;
· טיפול בחמצן;
· במקרה של היפוקסיה חמורה - אינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני;
שחזור המודינמיקה;
· כאשר זרימת הדם האפקטיבית נפסקת - אמצעי החייאה;
· הובלת הקורבן במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.
רשימת תרופות חיוניות:
· תמיסה 0.85% נתרן כלורי - מינון ממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף רציף תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
משטר Dextran-60 של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמינים: [A]
15 מ"ג - בולוס תוך ורידי (IV);
50 מ"ג - עירוי IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון המקסימלי - 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון הנפוץ במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך ייתכן שיהיה צורך להגדיל את המינון בהתאם לתגובה הקלינית [A];
· סודיום הידרוקסיבוטיראט ניתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לחולים מוחלשים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
· דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
· פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].
רשימת תרופות נוספות:לא.
טראומה לאיברי בית חזה אחרים ולא מוגדרים
טקטיקות סיוע חירום:
· מניעה או העלמת תשניק - ניקוי הפה והאף מקרישי דם וחלקיקים זרים.
· מריחת חבישה הגנה אספטית בנוכחות פצע בחזה.
· מריחת תחבושת איטום בנוכחות פנאומוטורקס פתוח או פנאומוטורקס שסתום חיצוני.
· כיסוי הפצע במגבת סטרילית, מעליה מורחים יריעת פוליאתילן, במקרה של פגם גדול בדופן החזה ולאחר מכן קיבוע בתחבושת מעגלית.
· בנוסף, עבור pneumothorax מסתם חיצוני ובהכרח עבור שסתום פנימי pneumothorax - ניקוז של חלל הצדר ב-2-3 החללים הבין-צלעיים לאורך הקו האמצעי על ידי החדרת 3-4 מחטים או טרוקרים מסוג Dufaux; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור.
· ניקוז חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי האחורי בנוכחות hemothorax גדול.
· מתן תוך ורידי של תמיסות גבישיות וקולואידיות כדי לחדש את ה-bcc: אם לחץ הדם לא נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל/דקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; במקרה של הפרעות חמורות יותר במחזור הדם, יש להוסיף הזרקת סילון IV של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם על 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
· במקרה של פרמטרים המודינמיים נמוכים, על אף החזרת הידרציה, מתן תרופות וסופרסוריות על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים.
· מתן תרופות הרגעה במקרה של תסיסה פסיכומוטורית.
· הרדמה לדיכוי תגובת הכאב ושיפור כיח שיעול: 2 מ"ל תמיסת פנטניל 0.005% עם 1 מ"ל תמיסת אטרופין 0.1%.
· אם מתפתח כשל נשימתי חריף, שאפו חמצן דרך מסכה.
· עם אמפיזמה גוברת של המדיאסטינום, ניקוז המדיאסטינום הקדמי.
· כדי להילחם בהלם והפרעות נשימה, מבוצע חסימה וגוסימפטית על פי וישנבסקי בצד הפגוע.
· אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני כאשר כשל נשימתי חריף מחמיר.
· במקרה של הפסקת זרימת דם יעילה - אמצעי החייאה.
· הובלת קורבנות מתבצעת במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30° או בחצי ישיבה.
רשימת תרופות חיוניות:
· תמיסה של פרוקאין 1% ו-0.25% (B) לא יותר מ-500 מ"ל תמיסת 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5%;
· תמיסה 0.85% נתרן כלורי - מינון ממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף רציף תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
משטר Dextran-60 של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמינים: [A]
15 מ"ג - בולוס תוך ורידי (IV);
50 מ"ג - עירוי IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון המקסימלי - 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B];
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון הנפוץ במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך ייתכן שיהיה צורך להגדיל את המינון בהתאם לתגובה הקלינית [A];
· סודיום הידרוקסיבוטיראט ניתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לחולים מוחלשים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
· דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
· פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
· אטרופין יחיד - 0.001 גרם, יומי - 0.003 גרם [B].
חובה ניטור מתמיד של פרמטרים המודינמיים!
רשימת תרופות נוספות:
· פוליגלוקין 400.0 מ"ל, משטר של 90 דקות (מואץ) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות לאחר הופעת התסמינים [A];
· *נתרן כלורי, אשלגן כלורי, נתרן הידרוכלוריד 400.0 מ"ל, מינון ממוצע 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב מתן של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B];
· *דקסטרוז 5% - 400.0 מ"ל, תת עורית (עד 500 מ"ל), טפטוף תוך ורידי בקצב של 7 מ"ל/דקה (150 טיפות/דקה), מינון יומי מקסימלי 2000 מ"ל. [IN]
· התייעצות עם מנתח לקביעת טקטיקות טיפול נוספות (אופרטיביות או שמרניות);
· התייעצות עם טראומטולוג לקביעת טקטיקות טיפול נוספות (אופרטיביות או שמרניות);
· התייעצות עם רופא מרדים-החייאה להערכת חומרת המצב, קביעת סיכון ההרדמה והכנה לפני הניתוח.
ייצוב מצבו של המטופל.
טיפול (אשפוז)
אבחון ברמת אשפוז**
טקטיקות טיפול**:לראות רמת אשפוז.
התערבות כירורגית:אם מצוין על פי פרוטוקולים כירורגיים קיימים.
טיפולים אחרים: לא קיים.
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:לראות רמת אשפוז.
אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ:
אם התפקודים החיוניים נפגעים, יש לאשפז את החולה מיד בטיפול נמרץ.
מדדים ליעילות הטיפול:לראות רמת אשפוז.
אִשְׁפּוּז
אינדיקציות לאשפוז מתוכנן: לא
אינדיקציות לאשפוז חירום:
· נפגעים עם טראומה מבודדת בחזה פתוחה, משולבת וסגורה, המלווה בהפרעות נשימה ומחזור הדם, נתונים לאשפוז חירום בבית חולים;
· יש להעביר נפגעים עם פציעות בחזה על אלונקה, בתנוחת חצי ישיבה;
· במהלך ההובלה יש צורך במעקב מתמיד אחר תדירות ועומק הנשימה, מצב הדופק ולחץ הדם.
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2016
- 1) בקסנוב ח.ד. טקטיקות טיפול בטראומה משולבת קרניו-מוחית ושלד / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev וכו' // Disaster Medicine, No. 4.-2015. עמ' 20-23 2) סוקולוב V.A. פציעות מרובות ומשולבות/V.A.Sokolov//רפואה.-2006. עמ' 29-33 3) סוקולוב V.A. נפגעי תנועה /V.A.Sokolov//רפואה.-2009. עמ' 48-56 4) אניקין ל.נ. פוליטראומה/ל.נ.אניקין//רפואה.-2014. 39 שניות. 5) Agadzhanyan V.V. תמותה בבתי חולים בפוליטראומה וכיווני הפחתתה העיקריים / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin וכו'//פוליטראומה, מס' 1.-2015. עמ' 6-15
מֵידָע
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
| ICD | - סיווג בינלאומי של מחלות |
| קצב לב | - קצב לב |
| גֵיהִנוֹם | - לחץ עורקי |
| SpO2 | - רמת ריווי חמצן בדם |
| החייאה | - החייאה |
| CT | - סריקת סי טי |
| MRI | - הדמיה בתהודה מגנטית |
| אוורור מכני | - אוורור מלאכותי |
| CBS | - מצב חומצה-בסיס |
| א.ק.ג | - אלקטרוקרדיוגרפיה |
| RaCO 2 | - לחץ חלקי של פחמן דו חמצני בדם עורקי |
| RaO 2 | - לחץ חלקי של חמצן בדם עורקי |
רשימת מפתחי פרוטוקולים:
1) מלטאבארובה נורילה אמנגלייבנה - מועמדת למדעי הרפואה באוניברסיטת אסטנה רפואית JSC, פרופסור במחלקה לטיפול חירום והרדמה, ריאנימטולוגיה, חברה באיגוד הבינלאומי של מדענים, מורים ומומחים, חברה בפדרציה של מרדימים-החייאים של הרפובליקה של קזחסטן.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, RSE באוניברסיטה הממלכתית לרפואה של קזחסטן על שם מראט אוספנוב, ראש המחלקה לטיפול רפואי חירום, הרדמה והחייאה עם נוירוכירורגיה, יו"ר סניף הפדרציה של הרופאים המרדימים -החייאה של הרפובליקה של קזחסטן באזור אקטובה
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - מועמדת למדעי הרפואה, RSE באוניברסיטת Karaganda State Medical University, ראש המחלקה לאמבולנס וטיפול רפואי חירום מס' 1, פרופסור חבר, חבר באיגוד המומחים העצמאיים.
4) קוקושקו אלכסיי איבנוביץ' - מועמד למדעי הרפואה, JSC "Astana Medical University", פרופסור חבר במחלקה לטיפולי חירום והרדמה, ריאנימטולוגיה, חבר באיגוד הבינלאומי של מדענים, מורים ומומחים, חבר בפדרציה של מרדימים- מבצעי החייאה של הרפובליקה של קזחסטן.
5) אכילבקוב נורלן סלימוביץ' - RSE במרכז האמבולנס האווירי הרפובליקני, סגן מנהל לפיתוח אסטרטגי.
6) לתפוס את אלכסנדר Vasilyevich - GKP במחלקת הבריאות RVC "City Children's Hospital מס' 1" של העיר אסטנה, ראש מחלקת החייאה וטיפול נמרץ, חבר בפדרציה של מרדימים ומחייאים של הרפובליקה של קזחסטן.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE במרכז התעופה הרפואי הרפובליקני, רופא של צוות אמבולנס אוויר נייד.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - מועמדת למדעי הרפואה, אוניברסיטת אסטנה רפואית JSC, ראש המחלקה לפרמקולוגיה כללית וקלינית.
ניגוד עניינים:נֶעדָר.
רשימת סוקרים:שגימבייב אשקר אלימז'נוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במרכז הלאומי לנוירוכירורגיה של JSC, ראש מחלקת ניהול איכות ובטיחות חולים במחלקת בקרת איכות.
תנאים לבדיקת הפרוטוקול:סקירת הפרוטוקול 3 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
- העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.
Pneumothorax היא חדירת אוויר לחלל הצדר, הגורמת לקריסה חלקית (לא מלאה) או מוחלטת של הריאה, שהאטימות שלה נשברת. פתולוגיה יכולה להיות חד-צדדית, אטיולוגיה טראומטית או מתרחשת באופן ספונטני. הגורמים למחלה שונים.עם pneumothorax טהור, רק אוויר מצטבר. אם מתרחשת פליטת דם, מתפתחת צורה מיוחדת של מצב פתולוגי, הנקראת hemopneumothorax. בנוכחות מוגלה מתרחש מצב של pyopneumothorax. לאבחון, השיטה האינפורמטיבית ביותר היא צילום רנטגן, אשר יראה בבירור את השינויים. נדרש טיפול מיידי. מתן טיפול ראשוני בזמן מפחית את הסיכון למוות.
גורמים סיבתיים של המחלה
בהתאם לגורמים לדלקת ריאות, סוג הפציעה ומהלך המחלה, נהוג לחלק את המחלה למספר סוגים.
הסיווג הנפוץ ביותר:
- pneumothorax סגור - חלל הצדר אינו מתקשר עם הסביבה החיצונית, כמות האוויר שחודרת פנימה יציבה, אינה תלויה בפעולות הנשימה
- פנאומוטורקס פתוח - קיים קשר בין החלל לחלל שמסביב, כתוצאה מכך אוויר "הולך" (נכנס/יוצא)
- Valvular pneumothorax - יש עלייה מתקדמת בנפח הגזים, שכן ברגע הנשיפה יורד החיבור של חלל הקרביים עם הסביבה החיצונית עקב תזוזה של רקמות סמוכות, נוצר מעין שסתום שסוגר את הפגם ו מונע את פינוי האוויר החוצה
- פנאומוטורקס ספונטני (פתאומי, ספונטני) הוא תוצאה של הצטברות גזים בצדר הקרביים, בלתי צפוי, שאינו קשור לטראומה או מניפולציה רפואית.
- Tension pneumothorax דומה לסגור, שממנו הוא נבדל בלחץ גז גבוה יותר בשק הפלאורלי, המתבטא בעקירה של המבנים האנטומיים של המדיאסטינום.
ישנם שני סוגים עיקריים של pneumothorax של המסתם בהתאם למיקום המסתם. הסיווג מתייחס ל-pneumothorax פנימי (המסתם ממוקם בריאה עצמה, הצדר מתקשר עם הסביבה החיצונית דרך ענפי הסימפונות) ו-pneumothorax של מסתם חיצוני (המסתם ממוקם בפצע).
באופן ספונטני, פתולוגיות מסוג זה מפסיקות לפעול כאשר, בשיא ההשראה, הלחץ בחלל הצדר מגיע ללחץ הסביבתי. במקרה זה, בתוך הצדר, לחץ כזה ביציאה עשוי לעלות על הלחץ האטמוספרי - מתרחשת פנאומוטורקס מתח, שנחשבת כתוצאה של פנאומוטורקס מסתמי.
הפתולוגיות והסיבות הבאות תורמות להתפתחות של ריאות ספונטנית (לא צפויה):
- נגע שוורי של רקמת ריאה
- חסימת ריאות, סיסטיק פיברוזיס, אסטמה
- שחפת, דלקת pneumocystis של איבר הנשימה (דלקת ריאות)
- טרשת שחפת
- פיברוזיס ריאתי
- גרנולומטוזיס של וגנר, סרקואידוזיס
- דלקת מפרקים שגרונית, דלקת ספונדיליטיס
- אונקולוגיה של החזה
- אנדומטריוזיס בית החזה
- טרשת מערכתית.
פנאומוטורקס ספונטני (פתאומי) מתרחש לעתים קרובות יותר על רקע של מאמץ יתר או פעילות גופנית מוגזמת. יש קפיצה חדה בלחץ התוך ריאתי, מה שיוצר תנאים נוחים להתפתחות המחלה. Pneumothorax ראשוני ספונטני מתרחש בקטגוריה של חולים בהם לא נרשמו בעבר פתולוגיות ריאתיות. אנשים גבוהים, רזים וצעירים רגישים יותר למחלה. התהליך הפתולוגי של הריאה מתברר כתוצאה של עישון פעיל ונטייה תורשתית. הפתולוגיה מתפתחת במצב של רוגע או בזמן עומס פיזי. הגורמים הסבירים לבעיה זו הם טיסות בגובה, קפיצות מים.
פנאומוטורקס משני ספונטני נראה בחולים הסובלים מפתולוגיות ריאות. מתרחש כאשר נדבק ב-Pneumocystis jiroveci, פגמים בפרנכימה הריאתית. מאובחן לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים.
פנאומוטורקס טראומטי הוא סוג נוסף של פתולוגיה. קדמו לו פציעות סגורות של חלל החזה (קרע של הריאות עקב טראומה, הרס רקמת הריאה על ידי שברי עצם של הצלעות), פצעים חודרים. פצע כזה יכול להיות ירי, דקירה או חתך.
הגורמים ל-pneumothorax iatrogenic, שהוא תוצאה של הליכים אבחוניים וטיפוליים שונים על הריאות, הם כדלקמן:
- ניקור של חלל הצדר
- התקנת צנתרים ורידים
- אנדוסקופיה, ביופסיות רקמות פלאורליות המבוצעות דרך הסמפונות
- פציעה שנגרמה במהלך אוורור ריאתי.
בעבר, נעשה שימוש בשיטה ספציפית לטיפול בשחפת ריאתית מערית - pneumothorax "טיפולי". במקרה זה, אוויר הוכנס בכוונה מתחת לצדר כדי לגרום לריאה לקרוס.
תמונה סימפטומטית
עומק חומרת התסמינים תלוי ישירות במידת קריסת הריאה, דחיסה של המבנים האנטומיים של המדיאסטינום, חומרת קריסת הריאה ויכולת הפיצוי של הגוף. הנפגע עלול לחוות קוצר נשימה קל בזמן ריצה או הליכה מהירה.
אם נפח הגזים המצטבר בחלל הריאות גדול, אזי המחלה מתבטאת בכאבים עזים בחזה, אי ספיקת נשימה חמורה ותפקוד לקוי של הלב.
בצורתה הסטנדרטית, המחלה מסווגת כמצב חירום קריטי הדורש תיקון רפואי מיידי.
סימנים קלאסיים של pneumothorax:
אם התפתחה הצורה הפתוחה של המחלה, ישנו מעבר אוויר ושחרור של חומר מוקצף דרך משטח הפצע הממוקם על החזה. עם נפח קטן של חומרים גזים חופשיים, ניתן להבחין בתסמינים סמויים ואיטיים, בעוד שתסמונת הכאב אינה עזה. פנאומוטורקס טראומטי נוטה להתבטא כאוויר שמתפשט לחלל שבין השרירים ומתחת לעור, וזו הסיבה שמופיעים תסמינים של אמפיזמה תת עורית - "קראנץ'" הנקבע על ידי מישוש, עלייה בגודל הרקמות הרכות. מתח pneumothorax מאופיין בנפיחות של בית החזה.
אבחון המחלה
כדי לאשר/לשלול פתולוגיה, השיטה האינפורמטיבית ביותר היא רדיוגרפיה של OGK. התמונה עוזרת לזהות היעדר רקמת ריאה ברווח שבין האיבר השלם שהתמוטט, האונה שלו והצדר הקודקוד. ההליך מבוצע ברגע השאיפה, רצוי עם גוף המטופל במצב אנכי.
Pneumothorax נפחי מאופיין בשינוי כזה בצילום רנטגן כמו עקירה של איברים הממוקמים באזור המדיאסטינלי, קנה הנשימה. גודלו של pneumothorax נמדד כאחוז מנפח החלק של בית החזה שמתמלא באוויר. מחוון זה גם עוזר להעריך את צילום הרנטגן.
הנתונים המסופקים על ידי צילום הרנטגן מאושרים על ידי בדיקת תורקוסקופיה.
על מנת לזהות תסמונת דחיסה ריאתית, מבצעים ניקור של חלל הצדר. עם pneumothorax, גזים נכנסים בלחץ. במצבים בהם הפיסטולה בריאה נאטמה, האוויר מתפנה בקושי, והריאה יכולה להתרחב. Hemopneumothorax וה-hemothorax מדגימים את אותם תסמינים המתרחשים עם דלקת לא מוגלתית של הצדר.
צילום רנטגן מסייע בהבחנה בין פציעות. ניקור פלאורלי כולל בדיקה נוספת של דגימות הנוזל שהתקבלו במעבדה.
בעת ביצוע אבחנה ראשונית, תלונות המטופל, כמו גם העובדות הבאות, נלקחות בחשבון:
- בדיקה (תסמינים ברורים - ציאנוזה, הלבנה של הדרמיס והריריות וכו')
- כלי הקשה או "הקשה" (צליל בקופסה, נמוך, חזק)
- אוסקולציה או "הקשבה" (חולשת נשימה בצד הפציעה; במצבים חמורים נצפית השפעת ריאה "שקטה").
למחקר מעבדתי אין ערך אינפורמטיבי ואוטונומי עבור pneumothorax. זה מתבצע כדי להעריך את הסיבוכים הבאים ואת המצב הכללי של הגוף.
אמצעים טיפוליים
תחבושת אטומה
במקרה של pneumothorax ספונטני, יש צורך בטיפול טרום-רפואי דחוף, שכן כל עיכוב כרוך בתוצאות מסוכנות, כולל מוות. עזרה ראשונה עבור pneumothorax יכולה להינתן אפילו על ידי אדם ללא השכלה רפואית. נחוץ:
- נסו להרגיע את הקורבן
- ודא אספקת חמצן לחדר
- התקשר מיד לאמבולנס
- יש למרוח תחבושת אטומה (השתמש בפוליאתילן טהור, צלופן, צמר גפן, גזה) - אם יש מקום לפנאומוטורקס פתוח.
סיוע מהיר מציל את חיי המטופל.
מנתחי בית החזה מוסמכים לטפל בפנאומוטורקס; יש לציין אשפוז חירום.
יש לתת חמצן לפני צילום רנטגן. זה יעזור להאיץ את ספיגה מחדש של אוויר בפלאורל ולהקל על הסימפטומים.
הטיפול תלוי בסוג המחלה (צילומי רנטגן עוזרים לקבוע אותה). טיפול שמרני צפוי מותר לדלקת ריאות מינימלית, מוגבלת בהחלט: הנפגע מקבל מנוחה מוחלטת והקלה על כאבים.
צילום הרנטגן מראה הצטברות של גז צלול. חלל הצדר מתנקז בשאיבה קלה במקרה של הצטברויות אוויר משמעותיות. ההליך כולל את האלגוריתם הבא:
- מתן הרדמה
- הנח את המטופל בישיבה
- בחירת מקום לניקוז (בדרך כלל החלל הבין-צלעי השני מלפנים או האזור שמתחתיו צפויות הצטברויות הגז הגדולות ביותר)
- החדרת מחט מיוחדת בקליבר קטן לנקודה נבחרת עם הספגה שכבה אחר שכבה של רקמות בתמיסת נובוקאין 0.5 בכמות של 20 מ"ל
- חתך בעור
- הכנסת טרוקר, המורכב ממוט מחודד וצינור, לחלל הצדר
- התקנת מערכת ניקוז וחיבור דירת בוברוב.
בתחילה מותרת שאיפה ספונטנית; אם היא לא יעילה, יש לבצע שאיפה פעילה. לשם כך, המנגנון המותקן מחובר לשואב הוואקום.
פנאומוטורקס טראומטי ותסמיניו מסולקים בניתוח מיידי בהרדמה כללית. הטיפול כולל את האלגוריתם הבא של אמצעים:
- תפירת פגם קיים ברקמה
- עצירת חירום של דימום ריאתי
- תפירת פצעים שלב אחר שלב
- ניקוז של חלל הצדר.
במקרה של pneumothorax חוזר פתאומי, יש לבצע בדיקת חזה על מנת לזהות את הגורם הסיבתי לפתולוגיה. מבצעים דקירה בבית החזה, דרכו בודקים את החלל. נוכחות של בולה היא אינדיקציה לניתוח אנדוסקופי. יישום כירורגי מצוין במקרים בהם התוצאה הרצויה לא מושגת לאחר טיפול שמרני.
זה חשוב
במקרים של מחלה, מתן טיפול איכותי בזמן משחק תפקיד חשוב - הן בשלב הפרה-רפואי והן בבית החולים. תוצאת המחלה, טיפול נוסף והסבירות לפתח סיבוכים שיכולים לנבוע מריאות סגורה או זנים אחרים שלה יהיו תלויים בכך:
- דלקת רחם אקסודטיבית
- אמפימה
- נוקשות ריאות
- אנמיה וכו'.
אנשים שיש להם היסטוריה של פנאומוטורקס מסתמי, סוגיו האחרים והתערבות כירורגית מסיבה זו צריכים להימנע מקפיצות מצנח, צלילה ונסיעות אוויריות למשך שבועיים לפחות על מנת למנוע הישנות.
למרות שאין שיטות ספציפיות למניעה של pneumothorax, טיפול בזמן של פתולוגיות ריאתיות שונות והפסקת עישון מפחית באופן משמעותי את הסבירות להתפתחותו. מומלץ לבלות יותר זמן באוויר הצח ולבצע תרגילי נשימה.
פּרוֹיֶקט
קבוצת עבודה להכנת נוסח ההמלצות הקליניות:
פרופ. , פרופסור חבר (המחלקה לכירורגית בית החזה, האקדמיה הרוסית לרפואה לחינוך לתארים מתקדמים, מוסקבה).
אגודות:מדור בית החזה הלאומי של האגודה הרוסית למנתחים, איגוד מנתחי בית החזה של רוסיה
הרכב ועדת המומחים: פרופ. (סנט פטרסבורג), פרופ. (מוסקווה), פרופ. (סמרה), פרופ. (מוסקבה), חבר מקביל. RAMS, פרופ. (קרסנודר), פרופ. (קאזאן), פרופ. (מוסקווה), פרופ. (סנט פטרסבורג)
מומחים זרים: פרופ. סטיבן קסיבי (רוצ'סטר, ארה"ב), אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופ. גילברט מאסארד (שטרסבורג, צרפת), פרופ. אנריקו רופיני (טורינו, איטליה), פרופ. גונסאלו וארלה (סלמנקה, ספרד)
נערך על ידי:אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור
מבוא:אולי אף אחת ממחלות הריאות הדחופות לא גרמה לדיון רב על טקטיקות כירורגיות כמו pneumothorax ספונטני - מגישה שמרנית גרידא לכריתה דו-צדדית מניעתית של מקטעי הריאות.
יש להכיר בכך שאחרי כל טיפול בפנאומוטורקס ספונטני, יתכנו הישנות. על פי נתוני הסיכום של הספרות העולמית, מספר ההתקפים במהלך הניקוז הוא 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Anddrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); עם pleurodesis 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); עם כריתת ריאות 4 - 8% (1997; H. P. Becker, 1997); עם כריתת ריאות בשילוב עם pleurodesis או pleurectomy 1.5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).
אטיולוגיה ופתוגנזה:יש לציין כי לרוב פנאומוטורקס "ספונטני" הוא משני - פשוט, בשל מספר נסיבות, המחלה הראשונית, שהסיבוך שלה היה pneumothorax, נותרה לא מאובחנת. Pneumothorax הוא סיבוך שכיח של מספר מחלות, חלקן מוצגות בטבלה 1.
בהתחשב ברשימה רחוקה מלהיות מלאה של מחלות, עלינו להודות שרובן לעולם לא מאובחנות בטיפול כירורגי חירום. לכן, כאשר מעריכים את יעילות הטיפול הניתוחי מנקודת המבט של האפשרות להימנע מהתקפי הישנות לאחר הניתוח, יש להבין בבירור שכמעט תמיד, pneumothorax אינה מחלה עצמאית, אלא ביטוי של תהליכים פתולוגיים אחרים, הרבה יותר מורכבים. רקמת הריאה ובראש ובראשונה, אמפיזמה ריאתית.
שולחן 1. מחלות ריאה ומחלות מערכתיות, שהן גורם שכיח לדלקת ריאות משנית
מחלות בדרכי הנשימה | מחלת ריאות חסימתית כרונית |
סיסטיק פיברוזיס |
|
מחלות ריאה אינטרסטיציאליות | סרקואידוזיס |
פיברוזיס ריאתי אידיופתי |
|
היסטיוציטוזיס X |
|
Lymphangioleiomyomatosis |
|
מחלות ריאה זיהומיות | דלקת ריאות Pneumocystis carinii |
מחלות רקמת חיבור מערכתיות | |
אנקילוזינג ספונדיליטיס |
|
פולימיוזיטיס/דרמטומיוזיטיס |
|
סקלרודרמה מערכתית |
|
תסמונת מרפן |
|
תסמונת אהלר-דנלוס |
|
אַחֵר | אנדומטריוזיס |
נכון לעכשיו, הבעיות של לימוד האטיולוגיה ושיטות הטיפול בפנאומוטורקס ספונטני קשורות קשר בל יינתק עם מחלות ריאה הגורמות לאמפיזמה בולוסית. אמפיזמה בולוסית ריאתית היא הגורם לפנאומטורקס ספונטני ב-71-95% מהמקרים.
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, אמפיזמה ריאתית היא "שינוי אנטומי בריאות, המאופיין בהתרחבות פתולוגית של חללי האוויר הממוקמים מרוחק מהברונכיולים הסופיים ומלווה בשינויים הרסניים בדפנות המכתשית". ישנן אמפיזמה ראשונית, המתפתחת בריאות שאין לה פתולוגיה אחרת ומהווה צורה נוזולוגית עצמאית, וכן מחלות משניות, מסבכות הגורמות לחסימת סימפונות, כמו ברונכיטיס כרונית, אסתמה של הסימפונות ומחלת ריאות חסימתית כרונית.
במהלך 20 השנים האחרונות, הופיעו מספר מאמרים מדעיים על הטבע הנקבע גנטית של אמפיזמה ושל ריאות ספונטנית, הנגרמים על ידי מחסור תורשתי של מעכבי אלסטז, כגון אלפא-1-אנטיטריפסין ואלפא-2-מקרוגלובולין. במקרה זה, הרס של המסגרת האלסטית של הריאה מתרחש עקב הצטברות מופרזת של אנזימים פרוטאוליטיים, המיוצרים בעיקר על ידי נויטרופילים ומקרופאגים מכתשיים, ומתרחשת התפוררות אנזימטית של מחיצות בין-לכיות, היתוך של מכתשיות בודדות לתצורות שוריות גדולות יותר.
באמפיזמה משנית, מחלות דלקתיות כרוניות של הסמפונות ממלאות תפקיד חשוב, כאשר השכיחה שבהן היא ברונכיטיס חסימתית כרונית. בנוסף להפרעות בחסימת הסימפונות, יש חשיבות משמעותית לשינויים דלקתיים בדופן הסמפונות הקטנות, המתפשטות עד לסימפונות הנשימה ולאלואוולים. במקרה זה, חסימה מתרחשת בסימפונות ובסמפונות הקטנים ביותר עם אפקט שסתום בצורה של עווית סימפונות מקומית, הצטברות של הפרשה צמיגה או היצרות. אם משבש את הפטנציה של הסימפונות במפלס הנ"ל, הנקבוביות של Conn'a מתרחבות ומשתטחות, מה שמוביל להצטברות איטית של אוויר, מתיחה מתמדת של alveoli, ניוון של המחיצות ביניהן, וחללי אוויר מתוחים עם קירות דקים. להתעורר שיכול להגיע לגדלים ענקיים. היווצרות של חללים כאלה היא סימן אופייני לאמפיזמה בולוסית; חללי אוויר, שדופן הוא הצדר הקרביים, נקראים blebs, ובמקרים שבהם הקיר מיוצג על ידי פרנכימת ריאות מתוחה יתר על המידה - bullae.
pneumothorax ספונטני יכול להיגרם לא רק מקרע של דופן הבלבל או הבולה. בשנת 1976 הוכיח H. Suzuki נוכחות של מיקרו-נקבים בקוטר של 10 מיקרון בדופן הבולה, שעלולות לגרום לריאות ספונטנית ללא קרע של הבולה. סיבות נדירות יותר ל-pneumothorax ספונטני הן קרע של פרנכימה הריאה על ידי הידבקויות (ב-3-5% מהחולים) וניקוב של ציסטות ריאות מולדות (ב-1-3%).
שְׁכִיחוּת.ככלל, השכיחות של pneumothorax נע בין 7.4 ל-18 מקרים ל-100 אלף איש בשנה בקרב גברים ובין 1.2 ל-6 מקרים ל-100 אלף נשים בשנה. על פי נתונים שהתקבלו במהלך בדיקה רפואית כללית של אוכלוסיית ברית המועצות, אובחנה פנאומוטורקס ב-0.3% מכלל חולי הריאות שפנו למוסדות רפואיים.
תמונה קלינית pneumothorax הוא די אופייני: המטופל מתלונן על כאב קשתי, לעתים קרובות מקרין לכתף, קוצר נשימה ושיעול יבש מתמיד. בדיקה גופנית מגלה פיגור בנשימה של חצי בית החזה, לעיתים התרחבות המרווחים הבין-צלעיים, דלקת עצבית, היחלשות הנשימה, היחלשות של רעידות קול והולכה מוגברת של קולות הלב.
אבחון של דלקת ריאות, במקרה של תמונה קלינית טיפוסית, אינו קשה, אולם יש לזכור שתמונה קלינית נסתרת ומחוקה מופיעה ביותר מ-20% מהמקרים. לחולים אלו יש כאב מתון בעל אופי רדיקולונאוריטי או אנגינאלי ללא תסמינים ריאתיים אופייניים, ולעתים קרובות הם "מטופלים" ללא הצלחה במחלה איסכמית, עצביות בין-צלעית, אוסטאוכונדרוזיס ומחלות דומות. זה מדגיש את בדיקת הרנטגן החובה לכל תלונות של כאבים בחזה.
אבחון:האבחנה של pneumothorax נקבעת לבסוף באופן רדיולוגי. חובה לבצע צילומי רנטגן בהקרנות חזיתיות וצידיות, ובמקרים מפוקפקים, צילום רנטגן נשימתי נוסף בהקרנה ישירה. תסמיני הרנטגן העיקריים הם הדמיה של הקצה המתואר של הריאה שהתמוטטה, תזוזה של המדיאסטינום, שינוי במיקום הסרעפת, הדגשת מבנה הצלעות והסחוס על רקע האוויר בחלל הצדר. בעת הערכת צילומי רנטגן, יש צורך לזכור את האפשרות של pneumothorax מוגבל, אשר, ככלל, יש לוקליזציה אפיקלית, paramediastinal או supradiaphragmatic. במקרים אלו, יש צורך לבצע צילומי השראה ונשיפה, שהשוואתם מספקת מידע מלא על נוכחות ריאות מוגבלת. משימה חשובה של בדיקת רנטגן היא להעריך את מצב הפרנכימה של הריאה, הן הריאה הפגועה והן הריאה הנגדית.
מיטב השיטות הרדיולוגיות, המספקות מידע מלא על מצב הפרנכימה של הריאה, מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, מיקום ונפח הפנאומוטורקס, נוכחות ומיקומן של הידבקויות פלאורליות, היא טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית.
בנוסף לבדיקת רנטגן, תקן הבדיקה כולל בדיקות דם ושתן קליניות, בדיקת דם ביוכימית, קביעת קבוצת דם וגורם Rh וכן קביעת הרכב הגזים ומצב חומצה-בסיס בדם. מחקר של תפקוד ריאתי ב-pneumothorax אינו מומלץ; יש לבצעו לאחר ביטול ה-pneumothorax.
אבחנה מבדלת: יש להבדיל בין pneumothorax לבולה ענקית, תהליכי הרס בריאות, נקע של איברים חלולים מחלל הבטן לחלל הצדר.
מִיוּן:כדי לפתור בעיות של טקטיקות כירורגיות עבור pneumothorax ספונטני, הסיווג שלה נחוץ, המשקף את ההיבטים החשובים לקבלת החלטות טקטיות. הסיווג המשולב מוצג בטבלה 2.
שולחן 2. סיווג של pneumothorax ספונטני
לפי אטיולוגיה: | נגרמת על ידי אמפיזמה ריאות בולוסית ראשונית |
נגרמת על ידי אמפיזמה ריאתית מפוזרת ראשונית |
|
נגרם על ידי מחלה בדרכי הנשימה |
|
נגרמת על ידי מחלת ריאות אינטרסטיציאלית |
|
נגרם על ידי מחלה מערכתית |
|
נגרמת על ידי שחיקה של קומיסור הצדר |
|
לפי תדירות הלימודים: | יְסוֹדִי |
חוזר ונשנה |
|
לפי מנגנון: | סָגוּר |
שסתום |
|
לפי מידת קריסת הריאות: | אפיקלית (עד 1/6 נפח) |
קטן (עד 1/3 נפח) |
|
בינוני (עד חצי נפח) |
|
גדול (מעל חצי נפח) |
|
סך הכל (ריאה קרסה לחלוטין) |
|
עבור סיבוכים: | לא מסובך |
מָתוּחַ |
|
כשל נשימתי |
|
אמפיזמה של רקמות רכות |
|
Pneumomediastinum |
|
Hemopneumothorax |
|
הידרופנואומוטורקס |
|
Pyopneumothorax |
|
נוקשה |
עקרונות כלליים של טיפול.כל החולים עם pneumothorax צריכים להיות מאושפזים בדחיפות בבתי חולים כירורגיים, ואם אפשר, בבתי חולים כירורגיים ביתיים.
בפרקטיקה העולמית, נעשה שימוש בשני מסמכי קונצנזוס על אבחון וטיפול בחולים עם pneumothorax ספונטני: מדריך ה-British Thoracic Society ומדריך ה-American College of Chest Physicians. למרות הבדלים מסוימים בגישות לניהול חולים, הנחיות אלו משתמשות בעקרון הכללי של הגברת הפולשנות של ההתערבות בהדרגה ומציעות שלבים דומים של טיפול, הכוללים:
תצפית דינמית וטיפול בחמצן
· ניקור פלאורלי
ניקוז של חלל הצדר
pleurodesis כימי סגור
· ניתוח
הנקודות הבסיסיות לקביעת טקטיקות כירורגיות עבור pneumothorax הן: נוכחות של הפרעות נשימתיות, ואף במידה רבה יותר, הפרעות המודינמיות, תדירות ההיווצרות, מידת קריסת הריאות והאטיולוגיה של pneumothorax. בכל המקרים, יש צורך לפני הניתוח להבהיר את אופי השינויים בפרנכימה הריאתית בכל השיטות האפשריות, רצוי ספירלה ממוחשבת (SCT).
טיפול כירורגי חירום בדלקת ריאות ספונטנית צריך להיות מכוון, קודם כל, לפירוק חלל הצדר ולמניעת הפרעות נשימה ומחזור הדם, ורק לאחר מכן לביצוע ניתוח רדיקלי.
עקרונות לבחירת טקטיקות ניתוחיות לריאות ספונטנית
העקרונות הכלליים לבחירת טקטיקות כירורגיות בעת מתן טיפול חירום לדלקת ריאות ספונטנית, בהתאם לנפח ותדירות היווצרות הפנאומוטורקס, הם כדלקמן.
תצפית דינמית: oאפשר להגביל את עצמנו רק להסתכלות ללא פינוי אוויר עם פנאומוטורקס אפיקלי מבודד בחולים ללא קוצר נשימה חמור או עם פנאומוטורקס ספונטני בנפח קטן (פחות מ-15%). קצב הרזולוציה של pneumothorax הוא 1.25% מנפח ההמיתורקס ב-24 שעות. לפיכך, דלקת ריאות של 15% נפח ידרוש כ-8-12 ימים כדי להחלים לחלוטין.
דקירות פלאורליות עם שאיפה:מיועד לחולים מתחת לגיל 50 עם פרק ראשון של pneumothorax ספונטני בנפח של 15-30% ללא קוצר נשימה חמור. הדקירה מתבצעת באמצעות מחט או, רצוי, קטטר סטייט דק. מקום אופייני לדקירה הוא החלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי, אולם יש לקבוע את נקודת הדקירה רק לאחר בדיקת רנטגן פוליפוציאלית, המאפשרת לנו להבהיר את מיקום ההידבקויות והצטברויות האוויר הגדולות ביותר. השאיבה מתבצעת באמצעות מזרק; לאחר השלמת פינוי האוויר, מסירים את המחט או הקטטר. חשוב לזכור שאם הדקירה הראשונה אינה יעילה, ניסיונות שאיבה חוזרים ונשנים מצליחים בלא יותר משליש מהמקרים.
ניקוז של חלל הצדר:מיועד לנפח pneumothorax של יותר מ-30%, ל-pneumothorax חוזר, לאי ספיקת ניקור, בחולים עם קוצר נשימה ובחולים מעל גיל 50. נקודות המפתח של התקנה נכונה של ניקוז הן: בדיקת רנטגן פוליפוציאלית חובה לפני הניקוז ומעקב אחר מיקום הניקוז עם תיקונו לפי הצורך לאחר מניפולציה. רצוי לבצע ניקוז באמצעות צנתר סטייט, המוחדר בנקודה המצוינת באמצעות פלואורוסקופיה (בהיעדר הידבקויות - בחלל הבין-צלעי ה-2 לאורך הקו התיכוני), השאיבה מתבצעת באמצעות pleuroaspirator עם ואקום של 5 עד 25 ס"מ מים. אומנות. ניקוז של חלל הצדר מוביל להתרחבות של הריאה ב-84-97%.
שאלת הכדאיות של בדיקת חזה חירום לריאות ספונטנית ללא ניקוז מקדים, התרחבות הריאה ובדיקת מצב רקמת הריאה נתונה במחלוקת.
ביצוע ניתוח רדיקלי חד-שלבי "ex tempore" אפשרי עבור אמפיזמה בולוסית הממוקמת בתוך אונה אחת ולפניאומוטורקס הנגרמת על ידי הפרדה של קומיסור הצדר. עם זאת, השימוש בטקטיקות מסוג זה הוא מסוכן מכיוון שבמהלך בדיקה ביתית, ניתן, באופן בלתי צפוי, לגלות שהגורם ל-pneumothorax הוא אמפיזמה מפוזרת, או היפופלזיה ציסטית, או אחת ממחלות הריאה הבין-סטיציאליות, או, אפילו גרוע מכך, ה-pneumothorax. התפתח כתוצאה מקרע בחלל הריאה או מורסה. ברור שכל אחד מהמצבים הללו ידרוש הליך כירורגי שונה לחלוטין, שאליו המנתח, הרופא המרדים והכי חשוב המטופל עלולים שלא להיות מוכנים אליו.
טקטיקות כירורגיות עבור pneumothorax ספונטני הן כדלקמן. לאחר בדיקת רנטגן פיזית ופוליפוזיציונית, המאפשרת להעריך את מידת קריסת הריאה, נוכחות הידבקויות, נוזלים ותזוזה מדיסטינאלית, יש צורך לבצע ניקור או ניקוז של חלל הצדר.
בפרק הראשון של pneumothoraxיתכן ניסיון לטיפול שמרני - ניקור או ניקוז של חלל הצדר. אם הטיפול יעיל, יש לבצע SCT, ובמידה ומתגלים מחלות ריאות אינטרסטיציאליות, בולה, אמפיזמה, יש להמליץ על ניתוח אלקטיבי. אם אין שינויים בפרנכימה הריאות הכפופים לטיפול כירורגי, אז נוכל להגביל את עצמנו לטיפול שמרני, ולהמליץ למטופל להקפיד על משטר של פעילות גופנית וניטור SCT פעם בשנה. החריג הוא עבור אינדיקציות מקצועיות - מטופלים המבצעים את עבודתם בתנאים של לחץ חיצוני משתנה; במקרים אלו, רצוי לבצע פעולה מונעת - כריתת חזה thoracoscopic. טיפול זה מיועד במיוחד לטייסים, צנחנים, צוללנים ונגנים המנגנים בכלי נשיפה.
אם הניקוז אינו מוביל להתרחבות הריאה וזרימת האוויר דרך הנקזים נמשכת במשך 72-120 שעות, יש לציין ניתוח חזה דחוף.
אם pneumothorax חוזר, ככלל, ניתוח מסומן, עם זאת, תמיד עדיף לבצע תחילה ניקוז של חלל הצדר, להשיג הרחבה של הריאה, ולאחר מכן לבצע סריקת CT, להעריך את מצב רקמת הריאה, תוך שימת לב מיוחדת לסימנים של אמפיזמה מפוזרת, COPD ותהליכי הרס של רקמת ריאה; ויש לבצע את הניתוח בדחיית חירום.
פרוצדורות כירורגיות לדלקת ריאות ספונטנית.
ניקוז של חלל הצדר ב-pneumothorax ספונטני.הטיפול הכירורגי הראשון ב-pneumothorax הוא דקומפרסיה של חלל הצדר באמצעות הניקוז שלו. יש כל כך הרבה דעות שגויות הקשורות להליך הכירורגי הפשוט ביותר הזה, עד שהיא מדורגת בצדק במקום הראשון בין "המיתוסים של ניתוחי בית חזה חירום".
הנקודה הרגילה לניקוז היא החלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי. זה נכון רק עבור pneumothorax גדול ומוחלט בהיעדר הידבקויות בחלל הצדר. לעתים קרובות, כתוצאה ממחלות שסבלו בעבר של הצדר והריאות, פציעות קלות, תהליך ההדבקה הבולט ביותר נוצר בהקרנה של הצלע השנייה. ניסיון ניקוז חזה "סטנדרטי" יגרום לפציעה בריאות או להמותורקס.
הטקטיקה הנכונה היא בדיקת רנטגן פוליפוציאלית חובה - פלואורוסקופיה או רדיוגרפיה בשתי תחזיות וקביעת נקודת הניקוז האופטימלית.
הטעות הנפוצה הבאה היא הדעה שכדי למנוע נזק לריאה יש להחדיר ניקוז אך ורק "בבוטות" - באמצעות מהדק ובוודאי לאורך הקצה העליון של הצלע. התקנה של קטטר סטיילט או ניקוז דרך טרוקר היא הרבה פחות טראומטית, ואם מבצעים את הטכניקה, הסיכון לנזק יאטרוגני קטן מאשר בניקוז באמצעות מהדק. באשר לפגיעה אפשרית בעורק הבין-צלעי במהלך הניקוז, יש לזכור שרק על פני השטח הקדמיים של דופן בית החזה הוא מוסתר בחריץ הצלעות, ובמשטחים האחוריים והאחוריים עובר העורק באמצע החלל הבין-צלעי. .
לפני הניקוז, נכון לבצע ניקור של חלל הצדר במחט דקה או, אפילו יותר טוב, מחט ורס בנקודת ההתקנה המיועדת של הניקוז, תוך שימוש בשאיבה לשליטה בהתקדמות המחט ברקמות הרכות. לאחר שהמחט חודרת לחלל הצדר, מבלי לדחוף אותו לעומק, יש לתאר עיגול באוויר עם צינורית המחט. אותו עיגול מתאר את קצה המחט בחלל הצדר, וניתן לקבל תחושת התנגדות או "שריטה" מובהקת, המעידה על קיבוע של הריאה למקום הניקוז המיועד. אם חלל הצדר פנוי, יש לוודא באמצעות שאיבת אוויר שהמחט נמצאת בחלל הצדר, לתקן את כיוון ההזרקה ולסמן על המחט את העומק שאליו יש להחדיר את הטרוקר. יש צורך לבצע חתך המתאים לטרוקר, למרוח תפר הלוכד את שכבת השריר דרך אמצע החתך (זה ימנע את הצורך לתפור את הפצע לאחר הוצאת הניקוז) ולהחדיר קטטר סטיילט או טרוקר לתוך הצדר. חלל לעומק נתון.
דרך הטרוקר מוחדר צינור אלסטי בקוטר 5-7 מ"מ. הטעויות העיקריות המתרחשות בעת התקנת ניקוז פלאורלי:
1. צינור הניקוז מוחדר עמוק לתוך חלל הצדר. הכנס אותו נכון לעומק של 2 - 3 ס"מ מהחור האחרון.
2. קיבוע לא אמין של הניקוז, במקרה זה הוא יוצא לחלוטין מחלל הצדר או נושר חלקית. במקרה האחרון, הפתחים הצדדיים מסתיימים ברקמה התת עורית ומתפתחת אמפיזמה תת עורית.
טעות נפוצה היא שיש צורך להתקין ניקוז עבה עבור פנאומוטורקס מתח, מכיוון ש"ניקוזים דקים אינם יכולים להתמודד עם שחרור אוויר". למעשה, כשלים של ניקוז עדין קשורים לעתים קרובות יותר לטכניקות מניפולציה לקויות.
לאחר הניקוז, יש לבסס שאיבת אוויר. כאן אנו נתקלים בדעות הפוכות: חלק מהמנתחים דוגלים בניקוז בולאו, אחרים דוגלים בשאיפה עם ואקום מרבי, ואחרים מציינים מספרי ואקום ספציפיים. האמת היא באמצע: השאיבה צריכה להתבצע בוואקום המינימלי שבו הריאה מורחבת לחלוטין. השיטה לבחירת הוואקום האופטימלי היא כדלקמן: בבקרת פלואורוסקופיה, אנו מפחיתים את הוואקום לרמה שבה הריאה מתחילה לקרוס, ולאחר מכן מגבירים את הוואקום ב-3-5 ס"מ מים. אומנות. המכשיר הנוח ביותר לשאיפה הוא OH-D Univac (FTO "Cascade"). כאשר מושגת התרחבות מלאה של הריאה, אין מעבר אוויר במשך 24 שעות וצריכת הנוזלים נמוכה מ-100-150 מ"ל, הניקוז מוסר. אין עיתוי מדויק להסרת ניקוז; יש לבצע שאיבה עד שהריאה מתרחבת לחלוטין. ניטור רנטגן של התרחבות הריאות מתבצע מדי יום. אם זרימת האוויר מחלל הצדר נפסקת תוך 12 שעות, הניקוז נסגר למשך 24 שעות ולאחר מכן נלקח צילום רנטגן. אם הריאה נשארת מורחבת, הניקוז מוסר. במקרה של קריסת ריאות חוזרת ונשנית, נמשכת השאיבה הפעילה. אם פריקת האוויר נמשכת במשך שעות, יש לראות בניקוז כלא יעיל ולתת אינדיקציות לניתוח חזה.
Pleurodesis.אם מסיבה כלשהי אי אפשר לבצע ניתוח רדיקלי, לאחר ניקוז ניתן לבצע pleurodesis כדי למחוק את חלל הצדר - הזרקת תרופה הגורמת לדלקת אספטית והידבקויות. עבור pleurodesis כימי, אתה יכול להשתמש אבקת טלק עדינה, תמיסה של טטרציקלין או bleomycin.
הגורם הטרשת החזק ביותר הוא טלק. לעתים קרובות אתה יכול לשמוע את הדעה כי טלק הוא מסרטן ואין להשתמש בו עבור pleurodesis. הסיבה לכך היא שסוגים מסוימים של טלק מכילים אסבסט, שהוא חומר מסרטן. בניצוחו של C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. והסוכנות הבינלאומית ליון למחקר על סרטן, מחקר של 35 שנים של תוצאות משימוש בטלק טהור כימית נטול אסבסט, לא קבע מקרה אחד של התפתחות של גידול של הצדר או הריאה. טכניקת הטלק pleurodesis היא די עתירת עבודה ודורשת ריסוס של 3 - 4.5 גרם טלק באמצעות מרסס מיוחד המוכנס דרך טרוקר לפני ניקוז חלל הצדר.
חשוב לזכור שטלק אינו גורם לתהליך הדבקה, אלא לדלקת גרנולומטית, הגורמת להתמזגות של הפרנכימה של אזור המעטפת של הריאה עם השכבות העמוקות של דופן בית החזה. טלק pleurodesis שבוצעה בעבר גורם לקשיים קיצוניים לכל התערבות כירורגית לאחר מכן באיברי השד. לכן יש להגביל את האינדיקציות ל-talc pleurodesis רק לאותם מקרים (גיל סנילי, מחלות נלוות קשות, גידולים בלתי ניתנים לניתוח) כאשר הסבירות שהמטופל יזדקק לאחר מכן לניתוח בחלל הצדר שנמחק היא מינימלית.
התרופות הבאות היעילות ביותר עבור pleurodesis הן אנטיביוטיקה מקבוצת הטטרציקלין והבלומיצין. יש לתת טטרציקלין במינון של 20-40 מ"ג/ק"ג; במידת הצורך ניתן לחזור על ההליך למחרת. Bleomycin ניתנת במינון של 100 מ"ג ביום הראשון, ובמידת הצורך, pleurodesis של Bleomycin 200 מ"ג חוזרת על עצמה בימים שלאחר מכן. בשל חומרת הכאב במהלך pleurodesis עם טטרציקלין ובלומיצין, יש צורך לדלל את התרופות הללו ב-2% לידוקאין ולהקפיד על תרופה מקדימה עם משככי כאבים נרקוטיים. השיטה של pleurodesis עם אנטיביוטיקה אלה היא די פשוטה. לאחר הניקוז, התרופה ניתנת דרך ניקוז, אשר מהודק במשך 1 - 2 שעות, או, עם שחרור אוויר קבוע, שאיבה פסיבית מתבצעת על פי Bulau. במהלך תקופה זו, על המטופל לשנות כל הזמן את תנוחת הגוף כדי לפזר את התמיסה באופן שווה על פני כל פני הצדר.
הבחירה של טקטיקות כירורגיות עבור ריאות ספונטנית מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות.
הנחיות האגודה הבריטית לכירורגי חזה, 2010 סיכמו את התוצאות של עדויות ברמה 1 ו-2, שעל בסיסן הגיעו למסקנה שכריתת ריאות בשילוב עם כריתת רחם היא הטכניקה המספקת את האחוז הנמוך ביותר של הישנות (~ 1%). כריתה תוראקוסקופית וכריתת הצדר דומות בשיעור הישנות לניתוח פתוח, אך עדיפות יותר מבחינת כאב, משך השיקום והאשפוז ושיקום תפקוד הנשימה החיצונית.
ניתוחים לריאות ספונטנית.
לפיכך, תורקוסקופיה היא פעולת הבחירה עבור pneumothorax ספונטני, שונה לטובה מחזה בתחלואה נמוכה, תקופה קלה לאחר הניתוח, שיקום מהיר של המטופל ותוצאה קוסמטית טובה.
לבדיקה תוראקוסקופית ל-pneumothorax ספונטנית 3 מטרות עיקריות: אבחון המחלה שגרמה ל-pneumothorax, הערכת חומרת השינויים האמפיזמטיים בפרנכימה וחיפוש מקור כניסת האוויר.
בדיקה תוראקוסקופית מאפשרת לא רק לדמיין שינויים ברקמת הריאה האופייניים למחלה מסוימת, אלא גם, במידת הצורך, לקבל חומר ביופסיה לאימות מורפולוגית של האבחנה.
כדי להעריך את חומרת השינויים האמפיזמטיים בפרנכימה, מומלץ ביותר להשתמש בסיווג P. C. Antony:
· סוג 1 - שלפוחית תת-פלורלית בודדת בקוטר של פחות מ-1 ס"מ;
· סוג 2 - יותר משלפוחית תת-פלורלית אחת הממוקמת בתוך אונה אחת של הריאה;
· סוג 3 - יותר משלפוחית תת-פלורלית אחת הממוקמת באונות שונות של הריאה.
· סוג 1 - חלל דק יחיד בקוטר של יותר מס"מ אחד;
· סוג 2 - בולה אחת או יותר בשילוב עם בלורית, הממוקמת בתוך אונה אחת;
· סוג 3 – אמפיזמה משולבת (דיפוזית ובולוסית), פגיעה במספר אונות.
הערכה יסודית של חומרת השינויים האמפיזמטיים מאפשרת לחזות בסבירות גבוהה את הסיכון לדלקת ריאות חוזרת ולקבל החלטה מושכלת לגבי הצורך בביצוע ניתוח שמטרתו מחיקת חלל הצדר.
הצלחת המבצע תלויה במידה הרבה ביותר בשאלה אם מקור אספקת האוויר נמצא וחוסל. הדעה הנפוצה שעם חזה קל יותר לזהות את מקור כניסת האוויר היא נכונה רק בחלקה. ואכן, בתנאים של אוורור ריאה אחת, הכרחית לבדיקת חזה, הבולה הנקרעת קורסת, ומציאתה הופכת למשימה קשה.
חוקרים רבים (2000; 2000) מציינים כי ללא קשר לשיטת הבדיקה, ב-6-8% מהמקרים של דלקת ריאות ספונטנית לא ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר. ככלל, מקרים אלה קשורים לכניסה של אוויר דרך המיקרו-נקבים של בולה לא מפורקת או מתרחשים כאשר נקרעת הידבקות פלאורלית דקה. על פי הנתונים שלנו, ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר במהלך בדיקת החזה ב-93.7%, ובמהלך החזה - ב-91.2% מהמקרים. הסיבה לכך היא הדמיה טובה יותר במהלך התורקוסקופיה עקב שימוש במערכת וידאו והגדלה פי 8 של התמונה.
כדי לזהות את מקור כניסת האוויר, מומלץ להשתמש בטכניקה הבאה. יוצקים 250-300 מ"ל של תמיסה סטרילית לתוך חלל הצדר. המנתח לוחץ על כל האזורים החשודים בזה אחר זה בעזרת מפשק אנדוסקופי, מטביל אותם בנוזל. לא כדאי להשתמש במהדקים אנדוסקופיים לשם כך, שכן בזמן קיבוע הריאה הם יכולים לחסום את זרימת האוויר לבולה הנקרעת, ובנוסף, המפשק יוצר את הנפח הדרוש לבדיקה בעת הפעלת אוורור הריאה. עַל. הרופא המרדים מחבר את תעלת הסימפונות הפתוחה של הצינור האנדוטרכיאלי לשקית Ambu ובהוראת המנתח לוקח נשימה קטנה. ככלל, עם בדיקה רציפה יסודית של הריאה, ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר. ברגע שאתה יכול לראות שרשרת של בועות עולות מפני השטח של הריאה, אתה צריך, תוך מניפולציה זהירה של המחזיר, לסובב את הריאה כך שמקור כניסת האוויר יהיה קרוב ככל האפשר לפני השטח של התמיסה הסטרילית. מבלי להסיר את הריאה מתחת לנוזל, יש צורך לתפוס את הפגם שלה עם מהדק אטראומטית ולוודא שאספקת האוויר נעצרה. לאחר מכן, חלל הצדר מתנקז ומתחיל תפירה של הפגם או כריתת ריאות.
אם, למרות בדיקה יסודית, לא ניתן היה לזהות את מקור כניסת האוויר, יש צורך לא רק לחסל את הבולים והבלבים השלמים הקיימים, אלא גם, בלי להיכשל, ליצור תנאים למחיקה של חלל הצדר - לבצע pleurodesis או כריתת רחם פריאטלית אנדוסקופית.
Pleurodesis במהלך Thoracoscopy מבוצעת על ידי מריחת חומר סקלרוזי - טלק, תמיסת טטרציקלין או בלומיצין - על הצדר הפריאטלי. היתרונות של pleurodesis בשליטה של thoracoscope הם היכולת לטפל בכל פני השטח של pleura עם חומר טרשתי וחוסר הכאב של ההליך.
ניתן לבצע pleurodesis מכני באמצעות מכשירים תוראקוסקופיים מיוחדים לשחיקת הצדר או בגרסה פשוטה ויעילה יותר, חתיכות של ספוג מתכת מעוקר המשמש בחיי היומיום לשטיפת כלים. pleurodesis מכאני, המבוצע על ידי ניגוב הצדר עם tuffers, אינו יעיל בגלל הרטבתם המהירה, ולא ניתן להמליץ לשימוש.
שיטות פיזיות של pleurodesis גם נותנות תוצאות טובות; הן פשוטות ואמינות מאוד. ביניהם, יש לציין את הטיפול בצדר הקודקוד באמצעות electrocoagulation - במקרה זה, רצוי יותר להשתמש בקרישה דרך כדור גזה הרטובה בתמיסת מלח; שיטה זו של pleurodesis מאופיינת על ידי שטח גדול יותר של השפעה על הצדר עם עומק קטן יותר של חדירת זרם. השיטות הנוחות והיעילות ביותר של pleurodesis פיזית הן הרס של הצדר הקודקוד באמצעות מקריש פלזמה של ארגון או מחולל קולי.
פעולה רדיקלית למחיקה של חלל הצדר היא כריתת פלאורקטומיה אנדוסקופית. פעולה זו צריכה להתבצע לפי ההליך הבא. בעזרת מחט אנדוסקופית ארוכה מוזרקת תמיסה מלוחה תת-פלורלית לתוך החללים הבין-צלעיים מקודקוד הריאה ועד לגובה הסינוס האחורי. לאורך עמוד השדרה בגובה המפרקים costovertebral, הצדר הפריאטלי מנותח לכל אורכו באמצעות וו אלקטרוכירורגי. לאחר מכן מנתחים את הצדר לאורך החלל הבין-צלעי הנמוך ביותר ברמת הסינוס הפרני האחורי. את הפינה של דש הצדר תופסים עם מהדק, את דש הצדר מקלפים מדופן החזה באמצעות מתיחה מדודה. הצדר המנותקת בדרך זו נחתכת במספריים ומוסרת דרך חזה. המוסטזיס מתבצע באמצעות אלקטרודה כדורית. הכנה הידראולית מקדימה של הצדר הופכת את הפעולה לקלה ובטוחה יותר.
אם יש מקור ברור של צריכת אוויר, על מנת לבחור את נפח הניתוח האופטימלי, יש צורך להעריך נכון את השינויים ברקמת הריאה שזוהו במהלך הביקורת. כדי להעריך את התוצאות של תיקון חזה של חלל הצדר ולבחור את סוג הניתוח, הסיווג שתואר לעיל על ידי P. C. Antony הוא המוצלח ביותר.
לבלבל מסוג 1 ו-2, ניתן לבצע אלקטרו-קרישה, תפירת הפגם בריאות או ביצוע כריתת ריאות בתוך רקמה בריאה. אלקטרוקרישה של הבלבל היא הפעולה הפשוטה ביותר, ואם מקפידים על הטכניקה, הפעולה האמינה ביותר. לפני קרישת פני הבלבל, יש צורך להקריש בזהירות את בסיסו. אם הבלבל קטן, ניתן לתפוס את רקמת הריאה שמתחתיה בעזרת מהדק ולבצע קרישה דרך המהדק. עבור גדלים גדולים יותר, יש צורך להקריש בזהירות את רקמת הריאה לאורך גבול הבלבל עם אלקטרודה כדורית. לאחר קרישה של רקמת הריאה הבסיסית, מתחילה קרישה של הבלבל עצמו, ויש לשאוף לכך שדופן הבלבל תהיה "מרותכת" לרקמת הריאה הבסיסית, באמצעות מצב קרישה ללא מגע לשם כך. קשירה באמצעות לולאת Raeder, בה דוגלים מחברים רבים, צריכה להיחשב מסוכנת, מכיוון שהקשירה עלולה להחליק במהלך הרחבת ריאות מחדש. תפירה עם מכשיר EndoStitch או תפר אנדוסקופי ידני הרבה יותר אמין. יש להניח את התפר 0.5 ס"מ מתחת לבסיס הבלבל ולקשור את רקמת הריאה משני הצדדים ולאחר מכן להקריש או לחתוך את הבלבל.
עבור בולים מסוג 1 ו-2, יש לבצע תפירה אנדוסקופית של הפרנכימה הבסיסית או כריתת ריאות באמצעות אנדוסטיפלר. אין להשתמש בקרישה של בולים. אם בולה בודדת נקרעת בגודל של לא יותר מ-3 ס"מ, ניתן לתפור את רקמת הריאה התומכת בבולה באמצעות תפר יד או מכשיר EndoStitch. בנוכחות של מספר בולים או כדורים הממוקמים באונה אחת של הריאה, אם בולים ענקיים בודדים נקרעו, יש לבצע כריתה לא טיפוסית של הריאה בתוך רקמה בריאה באמצעות מהדק אנדוסקופי. לעתים קרובות יותר, עבור bullae, יש צורך לבצע כריתה שולית, לעתים רחוקות יותר - בצורת טריז. כאשר כריתה בצורת טריז של המקטע ה-1 וה-2, יש צורך לגייס את החריץ הבין-לוברי ככל האפשר ולבצע את הכריתה על ידי מריחת מהדק ברצף מהשורש לפריפריה של הריאה לאורך הגבול של רקמות בריאות.
יש לבצע כריתת אונה אנדוסקופית עבור היפופלזיה ציסטית של אונת הריאה. ניתוח זה הרבה יותר קשה מבחינה טכנית וניתן להמליץ עליו רק למנתחים בעלי ניסיון רב בניתוחי חזה. כדי להפוך את כריתת האונה האנדוסקופית לקלה ונוחה יותר, לפני שממשיכים לטיפול באלמנטים של אונת השורש, ניתן לפתוח את הציסטות באמצעות מספריים אנדוסקופיות עם קרישה. כמובן, לפני זה יש צורך להבטיח את הלימות של אינטובציה נפרדת. לאחר פתיחת הציסטות, האונה קורסת, ומספקת תנאים אופטימליים למניפולציה בשורש הריאה. בידוד אנדוסקופי של העורק האוני והווריד, כמו בניתוחים מסורתיים, חייב להתבצע בהתאם ל"כלל הזהב של Overhold", תחילה לטפל בחזית הנראית לעין, לאחר מכן לרוחב ורק לאחר מכן בדופן האחורי של הכלי. כדי לבודד את הקיר האחורי של הכלי, נוח להשתמש בכלי EndoMiniRetract. קל יותר לתפור כלי לובאר נבחרים באמצעות מכשיר EndoGIA II Universal או Echelon Flex עם קלטת לבנה. במקרה זה, טכנית קל יותר להביא אותו מתחת לכלי "הפוך", כלומר, לא עם קלטת, אלא עם החלק הדק יותר של המכשיר כלפי מטה. ניתן לקשור את הכלים באמצעות קשירה עם קשירת קשר חוץ גופי. יש לתפור את הסימפונות ולהצליב באמצעות מהדק עם קסטה כחולה או ירוקה. הסרת אונת ריאה מחלל הצדר עם היפופלזיה ציסטית, ככלל, אינה גורמת לקשיים וניתנת לביצוע באמצעות הזרקת טרוקר מורחבת.
כריתה אנטומית אנדוסקופית של הריאה מורכבת מבחינה טכנית ודורשת מספר רב של חומרים מתכלים יקרים. לכריתת אונה בסיוע וידאו מ-mini-access אין את החסרונות הללו, ומהלך התקופה שלאחר הניתוח אינו שונה מזה של כריתת אונה אנדוסקופית. בנוסף, מיני-תורקוטומיה מאפשרת בדיקה מוחשית של הריאה והסרה קלה של האונה הכרותה.
הטכניקה לביצוע כריתת אונה בסיוע וידאו פותחה בפירוט והוכנסה לפרקטיקה הקלינית על ידי T. J. Kirby. הטכניקה היא כדלקמן. המערכת האופטית מוחדרת לחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי הקדמי ומבוצעת בדיקה ויזואלית יסודית של הריאה. ה-thoracoport הבא מותקן בחלל הבין-צלעי 8-9 לאורך קו בית השחי האחורי. האונה מבודדת מהידבקויות והרצועה הריאתית נהרסת. לאחר מכן נקבע המרווח הבין-צלעי, הנוח ביותר למניפולציות על שורש האונה, ולאורכו מתבצעת מיני-תורקוטומיה באורך 4-5 ס"מ שדרכה מועברים מכשירי ניתוח סטנדרטיים - מספריים, מהדק ריאתי ומנתחים. ההצטלבות של כלי השיט מתבצעת באמצעות מנגנון UDO-38, עם קשירה נוספת חובה של הגדם המרכזי של הכלי. הסימפונות מבודדים בקפידה מהרקמה ומבלוטות הלימפה שמסביב, לאחר מכן נתפר עם מכשיר UDO-38 ונחתך. הקצה הפרוקסימלי של הסימפונות נתפר בנוסף בחוט אטראומטי. ההפרדה של סדקים בין-לובריים מתבצעת על ידי קרישה חשמלית או, אם הם מתבטאים בצורה גרועה, על ידי מהדק UDO. הקפידו לשלוט בדימום ובאירוסטזיס והשלימו את הפעולה על ידי ניקוז חלל הצדר עם שני נקזים.
הנושא הקשה ביותר הוא טיפול כירורגי של דלקת ריאות ספונטנית עם אמפיזמה משולבת נפוצה (בולוסית ומפוזרת). רקמת ריאה אמפיזמטית ניזוקה בקלות רבה במהלך כל הליך כירורגי. כאשר הוא נלכד עם מלחציים אטראומטים ותפרים מוחלים, מתעוררים יותר ויותר מקורות חדשים לשחרור אוויר מסיבי. בנוסף, ריאה שאינה קורסת בעת כיבוי מאוורור יוצרת קשיים גדולים בעת ביצוע בדיקת תורקוסקופיה.
בעת ביצוע ניתוחים עבור pneumothorax ספונטני בחולים עם אמפיזמה משולבת נפוצה, יש להקפיד על עקרונות הפעולה הבאים.
1. עדיף לבצע כריתה אנטומית של הריאה - כריתת אונה. ככלל, כריתה לא טיפוסית בחולים אלו בתקופה שלאחר הניתוח מסובכת על ידי פריקת אוויר משמעותית וממושכת ובהתאם, הסיכון לפתח אמפיאמה פלאורלית עולה.
2. גם אם יש מקור ברור לכניסת אוויר, יש להשלים את הניתוח לסילוקו בכריתת פלאורקטומית חזה. רקמת הריאה האמפיזמטית לא רק ניזוקה בקלות במהלך מניפולציות כירורגיות, אלא גם בעלת נטייה לקרע ספונטני במהלך שיעול או שאיפה פעילה.
3. נסיונות פשוט לתפור קרע של רקמת ריאת אמפיזמטית הם, ככלל, חסרי תועלת, שכן כל תפר הופך למקור חדש וחזק מאוד לכניסת אוויר. בהקשר זה יש להעדיף מכונות תפירה מודרניות המשתמשות בקסטות עם אטמים - למשל דואט TRS, או תפרים באמצעות אטמים. גם חומרים סינתטיים, למשל גור-טקס, וגם דשים חופשיים של רקמה ביולוגית, למשל, דש פלאורלי, יכולים לשמש כאטם. תוצאות טובות מתקבלות על ידי חיזוק התפר עם מריחת צלחת Tahocomb או דבק BioGlue.
בעת מריחת תפרים על רקמת ריאה אמפיזמטית ניתן להשתמש בטכניקה הבאה: מטפלים בקצוות הקרע של רקמת הריאה באמצעות מקריש פלזמה של ארגון ונוצר גלד קרישה חזק מספיק שדרכו מורחים את התפרים. תוצאות טובות מתקבלות בשיטה של כריתה חלקה של רקמת ריאה אמפיזמטית באמצעות מכשיר LigaSure.
לפיכך, טיפול כירורגי ב-pneumothorax ספונטני הוא בעיה מורכבת ורב-גונית. לעתים קרובות, מנתחים מנוסים מכנים pneumothorax ספונטני "דלקת התוספתן החזה", ומרמזים כי זוהי הפעולה הפשוטה מכולן המבוצעת עבור מחלות ריאה. הגדרה זו נכונה שבעתיים – כשם שכריתת תוספתן יכולה להיות גם הניתוח הפשוט ביותר וגם אחד הניתוחים המורכבים ביותר בניתוחי בטן, דלקת ריאות בנאלית יכולה ליצור בעיות שקשה להתגבר עליהן במהלך ניתוח פשוט לכאורה.
הטקטיקות הניתוחיות המתוארות, המבוססות על ניתוח תוצאות של מספר מרפאות חזה מובילות וניסיון קולקטיבי רב בביצוע פעולות, הן במקרים פשוטים מאוד והן במקרים מורכבים מאוד של ריאות, מאפשרות להפוך את ניתוח החזה לפשוט ואמין. , ולהפחית משמעותית את מספר הסיבוכים וההתקפים.
סִפְרוּת.
1. אחמד של גישות קטנות בתיקון של pneumothorax ספונטני // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.
2. בעיות פרלמן של ניתוחי חזה // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.
3. יסנוגורודסקי התערבויות תוך חזה // Diss... doc., M., 200 p.
4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: השוואה של ניקוז פשוט, טלק pleurodesis ו-tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- מס' 8.- ע'.
5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.
6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, אוגוסט- Suppl. 2.- ii 18 – ii 31.
7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis לעומת pleurectomy במקרה של pneumothorax ספונטני ראשוני // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- כרך. 20, נ 3.- עמ' 558-562.
8. Ikeda M. דו-צדדי סימולטני חזה לרחם ספונטני חד-צדדי, תוך התייחסות מיוחדת להתוויה הניתוחית הנחשבת משיעור ההתרחשות הנגדית שלו // Nippon Kyobi Geka. גכאאי זשי.- 1985.- V.14.- מס' 3.- P.
9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- כרך. 45, נ 5.- עמ' 316-319.
