המלצות לאומיות לטיפול ב-CHF. הנחיות קליניות לאי ספיקת לב

26.06.2020

GBOU VPO "RNIMU im. נ.א. Pirogov" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

המחלקה לטיפול פוליקליני, הפקולטה לרפואה

רֹאשׁ מחלקה - פרופ. I.I. צ'וקאיבה

אִי סְפִיקַת הַלֵב

דוקטור למדעי הרפואה פּרוֹפֶסוֹר

לרינה ורה ניקולייבנה

HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

טרמינולוגיה חדשה עבור חולים עם LVEF 40-49%

" אי ספיקת לב עם חלק פליטת טווח בינוני - HFmrEF

LVEF מופחת, בינוני ומשמר

אלגוריתם חדש לאבחון HF במרפאות חוץ לא חריפות, המבוסס על נוכחות אפשרית של HF

אלגוריתם אבחון וטיפול משולב HF חריף,

מניעת התקדמות HF או מניעת מוות לפני הופעת תסמינים קליניים של HF

אינדיקציות לשימוש חדש משולב

התרופה sacubitril/valsartan (sacubitril/valsartan),

ראשון בכיתה מעכב קולטן Angiotensin II (סוג 1) מעכב נפריליזין

שינויים באינדיקציות לטיפול בסינכרון מחדש של הלב

הרעיון של מרשם מוקדם של טיפול הולם בו-זמנית עם האבחנה של HF חריף, התואם את המושג "זמן לטיפול", כבר

קיים בתסמונת כלילית חריפה

נקודות מפתח

הַגדָרָה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF

עם LVEF משומר (HFpEF)

אבחון של HF (באופן כללי)

מבוסס על נוכחות/היעדר סטגנציה/היפופרפוזיה

הגדרה של אי ספיקת לב

אי ספיקת לב -תסמונת קלינית,מאופיין על ידיתסמינים אופייניים(קוצר נשימה, נפיחות בקרסוליים, עייפות...), אשר עשוי להיות מלווה

סימנים (לחץ מוגבר בורידי הצוואר, צפצופים בריאות,

בצקת היקפית...),הנגרמת על ידי שינויים מבניים ו/או תפקודיים בלב, המובילים ל:

ü ההגדרה הנוכחית של HF מגבילה את עצמה לשלבים שבהם תסמינים של HF כבר קיימים,

ü לפני הופעת הסימפטומים, עלולים להיות למטופל שינויים מבניים או תפקודיים בלב (תפקוד סיסטולי או דיאסטולי של LV) - "מבשרי" של HF.

ü "קודמים" קשורים לפרוגנוזה גרועה

ü קביעת הסיבה למקור הלב - הנקודה העיקרית באבחון HF -בסיסי לבחירת טיפול

נקודות מפתח

הַגדָרָה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF) / CHF

עם LVEF משומר (HFpEF)

אבחון של HF (באופן כללי)

(NT-pro) גבול חתך BNP

אבחון CHF עם LVEF משומר

הערכה של תפקוד דיאסטולי

  אלגוריתם משולב לאבחון וטיפול ב-HF חריף,מבוסס על נוכחות/היעדר סטגנציה/היפופרפוזיה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF עם LVEF משומר (HFpEF)

המינוח העיקרי המשמש לתיאור HF מבוסס על מדידת LVEF

לחולים עם HF יש מגוון רחב של LVEF:

מופחת (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

תקין (LVEF≥50%, HF עם LVEF משומר - HFpEF

אזור אפור (LVEF 40% עד 49%)

הפרדת חולים עם HF לפי EF- המחלה מבוססת על גורמים אטיולוגיים שונים, חולים שונים במדדים דמוגרפיים, פתולוגיה נלווית ותגובה לטיפול.

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF עם LVEF משומר (HFpEF)

האבחנה של HF עם LVEF משומר קשה יותר מאשר עם LVEF מופחת

לחולים עם HF ו-LVEF משומר יש בדרך כלל:

מידות LV רגילות;

עיבוי של דופן החדר השמאלי ו/או עלייה בגודל האטריום השמאלי כסימן ללחץ מילוי מוגבר (נפגשים לעתים קרובות);

חוסר תפקוד דיאסטולי (רוב החולים)אשר נחשב לאחד הגורמים לאי ספיקת לב בחולים כאלה.

עם זאת, רוב החולים עם LVEF מופחת (נקרא בעבר HF סיסטולי)יש גם הפרעות בתפקוד דיאסטולי, בעוד שהפרעה סיסטולית קלה קיימת בחלק מהחולים עם LVEF נשמר.

אבחון וטיפול באי ספיקת לב כרונית (על פי המלצות האגודה האירופית לקרדיולוגיה לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית 2016)

^ V.N. לרינה, I.I. צ'וקאיבה

המחלקה לטיפול פוליקליני, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת רוסיה הלאומית למחקר רפואי על שם N.I. Pirogov, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

המאמר מוקדש לאבחון וטיפול באי ספיקת לב כרונית בהתבסס על המלצות 2016 של האגודה האירופית לקרדיולוגיה לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית.

מילות מפתח: אי ספיקת לב כרונית, חלק פליטת חדר שמאל, אי תפקוד סיסטולי, אי תפקוד דיאסטולי, BNP, NT-proBNP.

בין הבעיות הרפואיות החשובות ביותר, אי ספיקת לב (HF) משחקת תפקיד מוביל בשל השכיחות הגבוהה והפרוגנוזה הגרועה שלה. אי ספיקת לב כרונית (CHF) מתגלה ב-2% (1-3%) מאוכלוסיית המדינות המפותחות, ומגיעה ל-10% או יותר בקרב אנשים מעל גיל 70. כל חולה 6 מעל גיל 65 שמבקש עזרה מרופא ראשוני עבור קוצר נשימה במאמץ סובל מ-HF לא מאובחן, בעיקר עם מקטע פליטת חדר שמאל (LV) שמר (EF). ניתן להשוות את תסמונת HF לקרחון. החלק הגלוי של הקרחון הוא המקרים המזוהים של HF: רוב החולים הללו נצפו ומטופלים באישפוז על ידי רופאים פנימיים וקרדיולוגים. החלק הבלתי נראה העצום של הקרחון הוא המקרים הבלתי מאובחנים של HF, לרוב החולים הללו יש הפרעה בתפקוד LV אסימפטומטי.

כל מטופל 3 המאושפז במחלקה הטיפולית של בית חולים רב תחומי מציין:

פרטי קשר: לרינה ורה ניקולייבנה, [מוגן באימייל]

CHF של מחלקות פונקציונליות שונות. בחלק ניכר מהמקרים האשפוז נובע מהתקדמות של אי ספיקת לב עקב היצמדות נמוכה לטיפול, הימצאות יתר לחץ דם עורקי לא מבוקר (AH), הפרעות בהולכה ובקצב הלב, דלקות ריאות וכו'. בקרב חולים עם CHF, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא כ-50%, ושיעור ההישרדות ל-10 שנים הוא כ-10%. עד 70% מהחולים מתים תוך 5 שנים לאחר האשפוז הראשון עבור CHF, ונוכחות של תפקוד לקוי של LV קשורה לסיכון מוגבר למוות פתאומי.

כיום נותרו מספר נושאים הדורשים ניתוח רב-צדדי, למרות התקדמות מסוימת בחקר אפידמיולוגיה ופתוגנזה, טיפול תרופתי וניתוחי ומניעת HF. בהקשר זה, הגרסה המעודכנת של המלצות ה-ESC (האגודה האירופית לקרדיולוגיה) ו-HFA (האגודה לאי ספיקת לב) לאבחון וטיפול ב-HF חריפים ו-CHF, שהוצעה על ידי קבוצת מומחים במאי 2016, היא בעלת עניין מעשי רב. ...

הצהרת הגדרת כיתה לשימוש

אני הוכחה ו/או הסכמה כללית לכך שטיפול או הליך מסוים הם שימושיים, יעילים או מועילים. מומלץ לשימוש/מומלץ (יש לרשום)

II נתונים סותרים ו/או חילוקי דעות לגבי התועלת/יעילות של טיפול או הליך מסוים

IIa רוב הראיות/הדעות מצביעות על תועלת/יעילות, אבל יש צורך במחקר נוסף שקול (מתאים לרשום)

IIb עדויות/דעה פחות משכנעות לגבי תועלת/יעילות. כדי להבהיר את היתכנות של רישום, יש צורך במחקר נוסף. ניתן לשקול בקשה (ניתן לרשום)

III הוכחה ו/או הסכמה כללית לכך שטיפול או הליך מסוים אינם מועילים או יעילים, ובמקרים מסוימים עלולים להזיק. לא מומלץ (לא רשום)

טבלה 2. רמות ביטחון

רמת ביטחון מקור נתונים

נתונים שהתקבלו מניסויים קליניים אקראיים רב-מרכזיים או מטא-אנליזות

B הנתונים הם מניסוי קליני אקראי בודד או מכמה ניסויים גדולים לא אקראיים.

ג קונצנזוס ו/או מחקרים קטנים, מחקרים רטרוספקטיביים, נתוני רישום

ההנחיות הקליניות משקפות סוגיות עדכניות בנוגע לאטיולוגיה, סיווג, אבחון, טיפול ומניעה של HF, בהתבסס על מדרוג סטנדרטי של ראיות (טבלאות 1, 2), אשר יסייעו לרופאים העוסקים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות בבחירת הטקטיקות הנכונות לניהול חולים עם HF.

1) הוצג המונח "HF עם ירידה קלה ב-LVEF" (40-49%);

3) מוצג אלגוריתם לאבחון HF לא חריף;

4) פותח אלגוריתם המשלב אבחון וטיפול ב-HF חריף, המבוסס על נוכחות/היעדר גודש/היפופרפוזיה;

5) תוקנו נתונים על מניעת התקדמות אי ספיקת לב והארכת חיי החולים;

6) נקבעו אינדיקציות לרישום תרופה משולבת המכילה את מעכב נפריליזין sacubitril ואת מעכב קולטן אנגיוטנסין-נפריליסין (ARNI) valsartan;

7) השתנו האינדיקציות לטיפול בסינכרון מחדש של הלב לאי ספיקת לב;

8) הוצע קונספט של טיפול מוקדם, במקביל לאבחון של HF חריף, בדומה לתפיסה הקיימת של תסמונת כלילית חריפה.

ההמלצות מורכבות מ-12 סעיפים, המכילים את ההגדרה, אפידמיולוגיה, מניעה, פרוגנוזה ואבחון של HF, טיפול תרופתי ב-HF עם LVEF מופחת ומשתמר, סוגי התערבויות לא ניתוחיים עבור HF עם LVEF מופחת, מצבים נלווים.

אי ספיקת לב כרונית

קריטריונים מסוג MV

עם ירידה בתסמינים ± סימנים*

LVEF LVEF<40%

עם סימפטומים קלה ± סימנים* ירידה ב-EF LVEF 40-49%

הגדלת רמת NUP**

ב) תפקוד דיאסטולי עם סימפטומים נשמרים ± סימנים*

LVEF >50%

הגדלת רמת NUP**

לפחות קריטריון אחד נוסף:

א) מחלת לב מבנית: היפרטרופיה של LV ו/או הגדלת אטריום שמאלי;

ב) תפקוד דיאסטולי

* תסמינים עשויים להיעדר בשלבים הראשונים של אי ספיקת לב וכאשר מטופלים בתרופות משתנות. **BNP (פפטיד נטריאורטי במוח -

NUP במוח) >35 pg/ml ו/או NT-proBNP (קטע N-termine של NUP precursor) >125 pg/ml. כינויים: NUP - פפטיד נטריאורטי.

טיפולים עבור HF, HF חריף, השתלת לב, ניהול רב תחומי של חולים עם HF, כולל טיפול פליאטיבי. ההמלצות זמינות במלואן באתר ESC.

הגדרה של CH

אי ספיקת לב היא תסמונת קלינית עם תסמינים אופייניים (קוצר נשימה, נפיחות בקרסוליים, עייפות), העלולים להיות מלווה בסימנים הנגרמים משינויים מבניים ו/או תפקודיים בלב (עלייה בלחץ בורידי הצוואר, צפצופים בלב. ריאות, בצקת היקפית), המובילה לירידה בתפקוד הלב ו/או לחץ תוך-לבי מוגבר במנוחה או במהלך פעילות גופנית.

ההגדרה של HF ממקדת את תשומת ליבו של הרופא בצורך ובחשיבות של זיהוי HF בשלב הפרה-קליני - השלב של שינויים מבניים ו/או תפקודיים אסימפטומטיים בלב (תפקוד סיסטולי או דיאסטולי של ה-LV), הנחשבים כמבשרים של HF. HF.

הצורך לזהות HF בשלב הפרה-קליני נובע מראיות קיימות הקושרות מבשרים ל-HF עם פרוגנוזה גרועה ותמותה מופחתת, במיוחד

בקרב חולים עם הפרעה סיסטולית אסימפטומטית של LV, עם טיפול בזמן.

טרמינולוגיה וסיווג של אי ספיקת לב

מומחי HFA הציעו לשקול HF בהתאם לערך של LVEF כדלקמן (טבלה 3):

HF עם LVEF משומר (>50%);

HF עם ירידה קלה ב-LVEF (40-49%);

המלצות, חולים עם LVEF 40-49% נכללו במה שנקרא "האזור האפור", ובגרסה הנוכחית הם מוצעים להיחשב כמטופלים עם HF עם LVEF "ממוצע": "הילד הממוצע במשפחה של אי ספיקת לב: HF עם EF 40-49%..." . מומחים מאמינים כי הקצאת חולים עם ירידה קלה ב-LVEF לקבוצה נפרדת תשמש תמריץ למחקר מפורט של מאפייני התמונה הקלינית, מצב המודינמי ונוירוהומורלי, כמו גם טיפול.

המונח "אי ספיקת לב" בהמלצות הנוכחיות משמש בנוכחות תסמינים קליניים לפי סיווג NYHA (New York Heart Association), גם אם למטופל יש היסטוריה רפואית 3.201b|1

טבלה 4. תסמינים וסימנים קליניים של HF

תסמינים סימנים

טיפוסי יותר ספציפי

קוצר נשימה לחץ מוגבר בורידי הצוואר

Orthopnea Hepatojugular reflux

קוצר נשימה לילי התקף III צליל לב (קצב דהירה)

ירידה בסובלנות לפעילות גופנית תזוזה של הדחף האפיקי שמאלה

עייפות, עייפות, זמן מוגבר אוושה סיסטולית

התאוששות לאחר פעילות גופנית

נפיחות של הקרסוליים

פחות טיפוסי פחות ספציפי

שיעול לילה עלייה במשקל (>2 ק"ג לשבוע)

צפצופים ירידה במשקל (עם אי ספיקת לב מתקדמת)

תחושת נפיחות אוושה בלב

עלייה במשקל (>2 ק"ג לשבוע) בצקת היקפית

דיכאון צפצופים בריאות

בלבול (במיוחד אצל אנשים מבוגרים) קהות צליל בריאות התחתונות

אובדן תיאבון (תפליט פלאורלי)

התעלפות (במיוחד קשישים) טכיקרדיה

סחרחורת טכיפניאה

פלפיטציות דופק לא סדיר

Bendopnea* נשימה של צ'יין-סטוקס

הפטומגליה

Cachexia

אוליגוריה

גפיים קרות

לחץ דופק נמוך

* Bendopnea (קוצר נשימה בעת כיפוף קדימה) הוא סימפטום חדש של HF, המתואר על ידי T.T. a1. ב 2014. הערה. תוספות 2016 מודגשות ותסמינים שאינם בהנחיות הנוכחיות בהשוואה לגרסת 2012 מודגשות.

אין תסמינים אם הטיפול יעיל. בהיעדר תסמינים או סימנים של HF, כולל היסטוריה, אך בנוכחות של LVEF מופחת, החולה נחשב כסובל מחוסר תפקוד סיסטולי של LV אסימפטומטי.

חולים שסבלו מ-HF במשך תקופה מסוימת נחשבים לסובלים מ-CHF. אם החולה נשאר יציב לפחות חודש אחד לאחר הטיפול ב-HF סימפטומטי, החולה נחשב כבעל HF יציב. עם החמרה של CHF, אנחנו צריכים לדבר על חוסר פיצוי של HF, אשר יכול להתרחש באופן פתאומי או הדרגתי, לעתים קרובות מוביל לאשפוז. HF עם התחלה חדשה (דה נובו) יכולה להתבטא בצורה חריפה או הדרגתית. המונח "HF congestive" הוצע לשימוש כדי לתאר HF או CHF חריף עם סימנים של עומס יתר בנפח. מדינות שצוינו

ברוב המקרים, הם יכולים להופיע באותו חולה בתקופות שונות בהתאם למהלך של HF.

אבחון של HF

מומחים מצביעים על הצורך לקבוע את הגורם למקור הלב, שהוא מכריע בעת אבחון HF ובחירת טיפול אופטימלי.

ככלל, פגיעה בשריר הלב היא הגורם המוביל לפגיעה בתפקוד החדרים הסיסטולי ו/או הדיאסטולי. פתולוגיה של מנגנון המסתם, קרום הלב, הפרעות הולכה וקצב הלב, יתר לחץ דם וסיבות אחרות תורמים אף הם להתפתחות אי ספיקת לב (בדרך כלל ישנן מספר סיבות). האטיולוגיה של HF בגרסה האחרונה של ההמלצות מתוארת בפירוט מספק וכוללת את ההשלכות של מחלות שריר הלב, עומס יתר בנפח והפרעות קצב.

אי ספיקת לב כרונית

אבחון מחייב נוכחות של תסמינים וסימנים קליניים האופייניים לאי ספיקת לב. מומחי ESC ערכו תיקונים ברשימת התסמינים והסימנים הדרושים לאבחון אי ספיקת לב, על מנת להקל על עבודתו של הרופא בתרגול היומיומי. תסמינים וסימנים קליניים אופייניים ל-HF ניתנים בטבלה. 4.

ההמלצות מספקות אלגוריתם פשוט ומפורט לאבחון אי ספיקת לב. אם יש חשד להימצאות של HF, יש צורך להעריך את ההיסטוריה הרפואית, התסמינים הקליניים, בדיקה גופנית ואלקטרוקרדיוגרפיה (ECG). אי ספיקת לב אינה סבירה בהיעדר היסטוריה מתאימה, תסמינים וסימנים של HF, כמו גם בהיעדר א.ק.ג. כמעט ללא שינוי. ממצאי א.ק.ג חריגים מגבירים את הסבירות ל-HF אך בעלי סגוליות נמוכה, לכן מומלץ להשתמש בנתוני ECG כדי לשלול HF במקום לאשר אותו. אם קיים לפחות אחד מהפרמטרים הנ"ל (היסטוריה, סימפטומים, שינויים באק"ג), מומלץ לקבוע את ריכוז הפפטידים הנטריאורטיים (NUP), במיוחד במקרה של CHF.

חולים שערכי ה-LLP שלהם נמוכים מהמומלץ אינם זקוקים לאקו לב (EchoCG) כדי לשלול מחלות אפשריות ממקור לב וכלי דם. רמה מוגברת של NUP עוזרת לבסס אבחון עבודה ראשוני ולזהות מטופלים הזקוקים למחקרים הבאים.

אם ערכי ה-NUP הנורמליים חורגים (BNP (פפטיד נטריאורטי במוח) >35 pg/ml; NT-proBNP (מקטע N-טרמינלי של מבשר NUP)>125 pg/ml), יש לציין אקו לב, מה שעוזר לרופא לפתח תוכנית טיפול נוספת למטופל עם HF, לעקוב אחר יעילותו ולהעריך את תחזית החיים. אם אי אפשר לקבוע LLP בתרגול שגרתי לאישור

טבלה 5. סיבות להעלאת רמת ה- LLP

גורם מקור

HF לב

תסמונת כלילית חריפה

תסחיף של ענפי ריאות

דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב

היפרטרופיה של LV

היפרטרופית או

קרדיומיופתיה מגבילה

פתולוגיה של מסתמי הלב

מומי לב מולדים

פרוזדורים וחדרים

טכי-קצב

חבורה בלב

Cardioversion

פרוצדורות כירורגיות

מערב את הלב

יתר לחץ דם ריאתי

לא לבבי גיל מבוגר יותר

שבץ איסכמי

תת-עכבישי

שטף דם

אי ספיקת כליות

הפרעה בתפקוד הכבד

(בעיקר שחמת

כבד עם מיימת)

תסמונת פרנאופלסטית

חסימה כרונית

מחלת ריאות

זיהום חמור, כולל

דלקת ריאות ואלח דם

כוויות קשות

מטבולי בולט

והפרעות הורמונליות

(לדוגמה, תירוטוקסיקוזיס,

קטואצידוזיס סוכרתי וכו')

כאשר מפרשים ערכי LLP, יש לזכור סיבות אחרות המובילות לעלייה ברמתו (טבלה 5).

האלגוריתם האבחוני של HF עם LVEF מופחת ומשתמר זהה. בממוצע, ריכוזי NUP בסרום נמוכים יותר ב-HF עם LVEF משומר מאשר ב-HF עם LVEF מופחת. הערך הניבוי השלילי להופעה הדרגתית וחריפה של HF זהה ומסתכם ב-0.94-0.98. עם זאת, הערך החיזוי החיובי של רמת ה-LLP נמוך יותר כמו בהדרגה

אם האבחנה של HF אושרה (בהתבסס על כל הנתונים הזמינים): קבע את האטיולוגיה והתחל בטיפול

אורז. 1. אלגוריתם לאבחון CHF. * תסמינים אופייניים של אי ספיקת לב. **תפקוד נורמלי ונפחים של החדרים והפרוזדורים; יש להניח סיבות אחרות לעלייה ברמות LLP. IHD - מחלת לב כלילית; MI - אוטם שריר הלב.

סימנים (±סימפטומים) של HF

אורז. 2. אלגוריתם לאבחון HF עם LVEF משומר. LVMI - מסת שריר הלב אינדקסית LV; IOLP - נפח אטריום שמאל אינדקס; מ - גברים; f - נשים; E הוא קצב המילוי הדיאסטולי המוקדם של הזרימה הטרנסמיטרלית LV, Ecp הוא הקצב הממוצע של תזוזה דיאסטולית מוקדמת של המקטעים הצדדיים והמחיתיים של טבעת המסתם המיטרלי לפי דופלרוגרפיה שריר הלב של רקמות.

HF עם LVEF משומר (>50%) HF עם ירידה קלה ב-LVEF (40-49%)

שינויים מבניים:

>115 גרם/מ"ר (מ"ר) >95 גרם/מ"ר (מ"ר)

שינויים תפקודיים:

ה"<9 см/с

אי ספיקת לב כרונית

מומלצת השתלת קרדיווברטר-דפיברילטור למניעת מוות פתאומי ולהארכת חיים בחולים: א) עם הפרעה סיסטולית אסימפטומטית של LV (LVEF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

מומלץ טיפול בגורמי סיכון אחרים ל-HF (השמנת יתר, סובלנות לקויה לגלוקוז) כדי למנוע התפתחות של HF IIa C

כינויים: מעכבי ACE - מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין; IHD - מחלת לב כלילית.

(0.44-0.57), ועם הופעה חריפה (0.66-0.67) של אי ספיקת לב. בהקשר זה, מומחים מדגישים כי ההגדרה של LLP נחוצה לא כל כך כדי לאשר, אלא כדי לא לכלול HF.

לפיכך, כבדיקות האבחון הראשוניות בעת אבחון HF, מומחים הציעו לקבוע את ריכוז ה-NUP, לבצע א.ק.ג. ו-EchoCG, בניגוד להמלצות קודמות, בהן EchoCG היה במקום הראשון, ECG במקום השני, ומחווני מעבדה במקום השלישי. .

האלגוריתם לאבחון CHF מוצג באיור. 1.

כדי לאבחן CHF עם LVEF משומר ועם ירידה קלה בו, מוצע לקחת בחשבון את 4 הקריטריונים הבאים:

1) תסמינים ו/או סימנים קליניים אופייניים ל-HF;

2) LVEF נשמר (>50%), ירידה קלה ב-LVEF (40-49%);

3) רמות מוגברות של BNP >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) עדות אובייקטיבית לשינויים תפקודיים ו/או מבניים בלב לפי אקו לב (איור 2).

מניעת אי ספיקת לב

ההמלצות הנוכחיות נותנות תשומת לב מיוחדת לאמצעים למניעת התפתחות והתקדמות של HF משמעותי מבחינה קלינית. עד כה הוכח כי ניתן למנוע את התרחשות HF, כמו גם את התקדמותו, באמצעות מערכת של אמצעים שמטרתם לשנות את אורח החיים של המטופל כגורם המוביל הקובע את מצב הבריאות וגורמי הסיכון להתפתחות HF (טבלה 6).

אורז. 3. אלגוריתם לטיפול ב-CHF עם LVEF מופחת. CRT - טיפול מחדש בסינכרון לב; HR - דופק. כאן ובאיור. 4: AMCR - אנטגוניסטים לקולטנים של מינרלוקורטיקואידים; ARAs - אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II; BAB - חוסמי P; ACEIs הם מעכבי אנזימים הממירים אנגיוטנסין.

יש חשיבות מיוחדת למניעת התרחשות של מחלת לב כלילית בזמן, מבוסס ראיות לטיפול בהפרעה סיסטולית אסימפטומטית של LV, יתר לחץ דם, מרשם סטטינים לחולים עם סיכון גבוה וגבוה מאוד לפתח מחלת לב כלילית (CHD), פעילות גופנית סדירה והפסקת עישון. HF והארכת חיים.מטופלים.

טיפול באי ספיקת לב

טיפול תרופתי מבוסס פתוגנטי הוא המוביל

גישה לטיפול בחולים עם HF ומטרתה לשפר את המצב הקליני והפעילות התפקודית, איכות החיים, מניעת אשפוזים והפחתת תמותה. טקטיקות טיפול וקבוצות של תרופות פרמקולוגיות המומלצות ל-HF עם LVEF מופחת מוצגות באיור. 3 ו-4.

מעכבי האנזים הממירים אנגיוטנסין (ACEIs), נוגדי קולטני מינרלוקורטיקואידים (MCRAs) וחוסמי β (BABs) (Class I, Level A) נותרו תרופות הקו הראשון לטיפול בכל החולים עם HF.

אורז. 4. טיפול תרופתי של CHF עם LVEF מופחת (ESC 2016). BMCC - חוסמי תעלות סידן איטיים; NSAIDs הם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

שכן יש ראיות משמעותיות להשפעתם המיטיבה על הפרוגנוזה. כאשר נרשמים יחד, למעכבי ACE ולחוסמי בטא יש השפעה משלימה בתחילת הטיפול בחולים עם CHF עם LVEF מופחת (מחלקה I, רמה A). תרופות משתנות מיועדות לחולים עם אי ספיקת לב בנוכחות תסמונת בצקת על מנת להפחית את חומרת התסמינים והסימנים הקליניים (מחלקה I, רמה B), בעוד שהתרופה והמינון שלה נקבעים על ידי הרופא המטפל (טבלה 7).

מטרת הטיפול המשתן היא להשיג ולשמור על מצב אובולמי באמצעות המינון הנמוך ביותר הזמין של חומר משתן, אשר מותאם בהדרגה בהתאם למאפיינים האישיים של המטופל. תמיד יש לרשום תרופות משתנות בשילוב עם מעכבי ACE (או אנטגוניסטים).

קולטני אנגיוטנסין II (ARA), חוסמי בטא ו-AMCR בחולים עם LVEF מופחת בנוכחות סימנים של סטגנציה של נוזלים. בחלק מהחולים האסימפטומטיים עם אובולמיה/היפובולמיה, טיפול משתן עשוי להיות מופסק (זמנית). מטופלים יכולים להתאים בעצמם את מינון המשתנים על ידי מעקב אחר סימפטומים/סימנים של גודש ושקילה מדי יום.

אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II נרשמים לכל החולים עם תסמינים מתמשכים (מעמד תפקודי P-GU לפי OTNA) ו-LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

אם התסמינים הקליניים של HF ו-LVEF נמשכים<35% у амбулаторных

טבלה 7. מינונים של משתנים (במ"ג) בשימוש בחולים עם HF

משתנים מינון ראשוני מינון יומי

משתן לולאה*

פורוסמיד 20- -40 40- 240

Bumetanide 0.5- -1.0 1- 5

טוראסמיד 5- -10 10- 20

תרופות משתנות תיאזיד**

בנדרופלומתיאזיד 2.5 2.5- 10.0

הידרוכלורותיאזיד 25.0 12.5- 100.0

Metolazone 2.5 2.5- 10.0

אינדפמיד 2.5 2.5- 5.0

משתנים חוסכי אשלגן***

ספירונולקטון/אפלרנון 25.0 50 50 200

אמילוריד 2.5 5 10 20

Triamterene 25.0 50 100 200

* דרך הפה או תוך ורידי, יש להתאים את המינונים לפי עומס נפח/משקל גוף, מינונים גבוהים עלולים לגרום לפגיעה כלייתית ורעילות אוטו. **משתני תיאזיד אינם נרשמים לקצב הסינון הגלומרולרי<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

למטופלים הנוטלים מינון אופטימלי של ACEI/ARB + חוסם בטא + MACR, מומלץ להחליף את ה-ACEI בתרופה sacubitril/valsartan על מנת להפחית את הסיכון לאשפוז בגין HF ומוות (דרגה I, רמה B) .

תוספת זו להנחיות 2016 מבוססת על תוצאות ניסוי PARADIGM-HF, שכלל 8442 חולים עם HF. בעת נטילת sacubitril/valsartan, הייתה ירידה מובהקת סטטיסטית בסיכון למוות מאי ספיקת קרדיווסקולרית או אשפוז עבור HF, כמו גם שיפור בהישרדות הכוללת בהשוואה לנטילת אנלה-פריל. Sacubitril/valsartan שייך לקבוצת תרופות עם חסימה בו-זמנית של neprilysin (אנדופפטידאז נייטרלי) ו-AT1 קולטני אנגיוטנסין II, מה שמגביר את ההשפעה האנטי-פרוליפרטיבית שלו על מערכת הלב וכלי הדם.

אשפוזים עקב אי ספיקת לב ומוות קרדיווסקולרי (דרגה I, רמה B).

Ivabradine הוצע להיחשב כתרופה מועדפת בחולים עם HF עם LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 לדקה ונוכחות אשפוזים במהלך השנה האחרונה עקב פירוק HF על מנת להפחית את התמותה ואת תדירות האשפוזים עבור HF (מחלקה IIa, רמה B). סוכנות התרופות האירופית אישרה את ivabradine לשימוש באירופה בחולים עם CHF, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 לדקה אחת, מאז הוכחה השפעתה החיובית על הפרוגנוזה בקטגוריה זו של חולים.

ניתן להמליץ על הידרליזין ואיזוסורביד דיניטרט בחולים עם HF עם LVEF מופחת שאינם סובלניים ל-ACEIs או ARBs (או שיש להם התוויות נגד לשימוש בהם) כדי להפחית את הסיכון למוות (Class IIb, Level B).

אי ספיקת לב כרונית

מחקרים קליניים אקראיים מוצגים בטבלה. 8.

גליקוזידים לבביים, בפרט דיגוקסין, ניתנים כאשר תסמינים קליניים של HF וקצב סינוס נמשכים למרות טיפול במעכבי ACE/ARBs, חוסמי בטא ו-MACR, על מנת להפחית את הסיכון לאשפוז הן בשל HF והן מסיבות אחרות (מחלקה IIb, רמה IN). ניתן להמליץ על דיגוקסין גם לחולים עם HF ו-LVEF מופחת, בשילוב עם פרפור פרוזדורים, על מנת להאט את קצב החדר כאשר לא ניתן להשתמש בשיטות טיפול אחרות.

ניתן לשקול תוספי חומצות שומן ω3-רב בלתי רוויות עבור HF משמעותי מבחינה קלינית בנוסף לטיפול ראשוני כדי להפחית את הסיכון לאשפוז ולתמותה מסיבות קרדיווסקולריות (Class IIb, Level B).

לא כדאי להתחיל טיפול בסטטינים ברוב החולים עם HF, מכיוון שהשפעתם המיטיבה על הפרוגנוזה של חולים עם HF ו-LVEF מופחת לא הוכחה. אם המטופל כבר נוטל סטטינים למחלת עורקים כליליים ו/או היפרליפידמיה, יש לציין המשך טיפול זה.

נוגדי קרישה דרך הפה אינם מומלצים לשימוש עקב היעדר ראיות להשפעתם על תחלואה/תמותה בחולים עם HF ללא פרפור פרוזדורים. אם מטופל נוטל נוגדי קרישה בגלל פרפור פרוזדורים או סיכון גבוה לפקקת ורידים, מומלץ להמשיך להשתמש בתרופות אלו.

תרופות נוגדות טסיות, לרבות חומצה אצטילסליצילית, אינן מומלצות לשימוש בחולים עם אי ספיקת לב ללא מחלת עורקים כליליים נלווית בשל היעדר עדויות משמעותיות להשפעה חיובית על הפרוגנוזה.

תיאזולידינים (מחלקה III, רמה A) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (מחלקה III, רמה B) אינם מומלצים

טבלה 8. מינוני תרופה (במ"ג) בחולים עם HF עם LVEF מופחת

תרופות מינון התחלתי מינון יעד

Captoril1 6.25*** 50***

אנלאפריל 2.5** 20**

Lisinopril2 2.5-5.0* 20-35*

Ramipril 2.5* 10*

Trandolapril1 0.5* 4*

Bisoprolol 1.25* 10*

Carvedilol 3.125** 25**, 4

Metoprolol succinate 12.5-25* 200*

נביבולול 1.25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenone 25* 50*

ספירונולקטון 25* 50*

Sacubitril/valsartan 49/51** 97/103**

מעכבים של ערוצי אם של צומת סינוס

Ivabradine 5** 7.5**

* 1 ליום. ** 2 פעמים ביום. *** 3 פעמים ביום. 1 מנות טיפוליות יעד שהושגו במחקרים בחולים שלקו באוטם שריר הלב. 2 תרופות זוהו בהן מינונים גבוהים יותר היו עדיפים על מינונים נמוכים בהפחתת תמותה/תחלואה, אך אין ראיות סופיות לגבי מינון התרופה האופטימלי על סמך ניסויים בלתי תלויים, אקראיים, מבוקרי פלצבו. 3 לא הייתה השפעה של טיפול זה על תמותה קרדיווסקולרית או אחרת בחולים עם HF. 4 50 מ"ג 2 פעמים ביום מומלץ לחולים השוקלים יותר מ-85 ק"ג.

מומלץ לשימוש עקב סיכון מוגבר להתקדמות אי ספיקת לב ואשפוז.

בבחירת טקטיקות לניהול חולים עם HF עם LVEF נשמר, מיוחסת חשיבות רבה לבדיקה בזמן

וטיפול בפתולוגיות נלוות ממקורות קרדיווסקולריים ואחרים (מחלקה I, רמה C), שכן כיום אין טיפול תרופתי מובהק שיכול להשפיע הן על תחלואה ותמותה בסוג זה של אי ספיקת לב. המטרה העיקרית של טיפול בחולים כאלה היא שיפור המצב הקליני ואיכות החיים, שכן ברוב המקרים קטגוריית חולים זו מורכבת מאנשים מקבוצת הגיל המבוגרת יותר.

הרלוונטיות של נוכחות פתולוגיה נלווית היא מעל לכל ספק, שכן תחלואה נלווית עלולה לסבך את האבחנה של אי ספיקת לב, להחמיר את מהלך שלה ולהפחית את איכות החיים של החולים, לשנות את השפעת התרופות ולהפחית את ההיצמדות של המטופל לטיפול. בהקשר זה, ההמלצות מקדישות תשומת לב רצינית לגילוי מוקדם של מחלות נלוות ודנות בכמה מאפיינים של ניהול חולים עם מחלת עורקים כליליים, קצ'קסיה וסרקופניה, סרטן, דיכאון, שבץ, סוכרת, הפרעות זיקפה, גאוט, פתולוגיה של מערכת השרירים והשלד, היפו- והיפרקלמיה, יתר לחץ דם, אנמיה, כליות, כבד, מחלות ריאה, השמנת יתר, הפרעות נשימה חסימתיות במהלך השינה.

ההמלצות דנות בארגון של גישה רב-תחומית כוללת לחולים עם HF, לרבות תוכנית לשחרור החולה מבית החולים לאחר פירוק HF בליווי נוסף של הרופא המטפל, המלצות לשינויים באורח החיים, אימון גופני והיבטים נוספים.

מומחים ממליצים בחום לזהות חולים עם מצבים גריאטריים, בפרט תסמונת השבריריות, על מנת לספק תמיכה רפואית ופסיכו-סוציאלית בזמן למטופל ולמעגל הקרוב לו. אסתניה סנילית קשורה לגיל וקשורה לירידה ברזרבה פיזיולוגית ובתפקודים של מערכות גוף רבות, מה שעלול להוביל לנכות ולתחזית חיים לא חיובית.

ההנחיות הנוכחיות מדגישות טיפול פליאטיבי. באופן מסורתי, טיפול פליאטיבי בתקופת החיים הסופית ניתן בעיקר לחולי סרטן, אך כעת העקרונות של מתן טיפול מסוג זה החלו להתרחב גם למחלות פרוגרסיביות ארוכות טווח אחרות. טיפול פליאטיבי מבוסס על גישה בינתחומית, המטופל עצמו, משפחתו והחברה מעורבים בתהליך מתן הטיפול.

תפיסת הליבה של טיפול פליאטיבי היא לענות על צרכי המטופל בכל מקום בו הוא מקבל טיפול, בבית או בבית החולים. ירידה מתמדת מתמדת בתפקודים גופניים וקוגניטיביים, תלות בסיוע חיצוני בחיי היומיום, אשפוזים תכופים, איכות חיים ירודה, קצ'קסיה ומצב קליני קרוב למוות הם אינדיקציות עדיפות למתן טיפול פליאטיבי לחולים עם HF.

את רשימת ההפניות ניתן למצוא באתר האינטרנט שלנו www.atmosphere-ph.ru

אבחון וטיפול באי ספיקת לב כרונית

(מבוסס על הנחיות ESC לשנת 2016 לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית) V.N. לרינה ואני. צ'וקאיבה

המאמר עוסק באבחון וטיפול באי ספיקת לב כרונית בהתבסס על הנחיות ESC לשנת 2016 לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית.

מילות מפתח: אי ספיקת לב כרונית, חלק פליטת חדר שמאל, אי תפקוד סיסטולי, אי תפקוד דיאסטולי, BNP, NT-proBNP.

הורמונים נטריאורטיים
מחקר של רמות נטריאורטיות בדם
הורמונים (BNP ו-NT-proBNP) מסומנים לא לכלול
סיבות חלופיות לקוצר נשימה וקביעת הפרוגנוזה.
משמעותיים מבחינה אבחנתית הם:
רמת BNP
- יותר מ-35 פג'ל/מ"ל,
רמת NT-proBNP
- יותר מ-125 פג'ל/מ"ל
(סוג המלצה IIa, רמת ראיות ג).
רמות BNP ו-NT-proBNP תקינות אינן כוללות את האבחנה של HF!
RKO 2016

סולם להערכת המצב הקליני של חולה עם CHF (SCCS) (שונה על ידי Mareeva V. Yu.)

סימפטום/סימן
כַּמוּת
נקודות
כושר ביטוי
בַּצֶקֶת
0 - לא
1 - דביק
2 - נפיחות
3 - אנאסרקה
רמת SBP
0 - יותר מ-120 מ"מ כספית. אומנות.
1 – 100-120 מ"מ כספית. אומנות.
2 - פחות מ-100 מ"מ כספית. אומנות.
סה"כ
…
0 נקודות - היעדר סימנים קליניים של HF.
I FC - פחות או שווה ל-3 נקודות;
II FC - מ-4 עד 6 נקודות;
III FC - מ-7 עד 9 נקודות;
IV FC - יותר מ-9 נקודות
RKO 2016

סולם להערכת המצב הקליני של חולה עם CHF (SCCS) (שונה על ידי Mareeva V. Yu.)

אי ספיקת לב עם EF נמוך
(HFrEF)
1. תסמינים ± סימנים*
2. LVEF<40%

חולים המטופלים במשתנים
ESC 2016

אי ספיקת לב עם EF נמוך (HFrEF)

אי ספיקת לב עם EF ביניים
(HFpEF)
1. תסמינים ± סימנים*
2. LVEF 40-49%
3. עלייה ברמת NP**

* - ייתכן שלא יראו סימנים בשלבים המוקדמים של אי ספיקת לב ובתוך כך

** - BNP >35 pg/ml ו/או NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

אי ספיקת לב עם EF ביניים (HFpEF)

אי ספיקת לב עם EF שמור
(HFpEF)
1. תסמינים ± סימנים*
2. LVEF ≥50%
3. עלייה ברמת NP**
4. לפחות אחד מהקריטריונים הנוספים:
א) שינוי מבני מתאים
(היפרטרופיה LV ו/או הרחבת LA)
ב) תפקוד דיאסטולי.
* - ייתכן שלא יראו סימנים בשלבים המוקדמים של אי ספיקת לב ובתוך כך
חולים המטופלים במשתנים;
** - BNP >35 pg/ml ו/או NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

אי ספיקת לב עם EF משומר (HFpEF)

ESC 2016

חולים עם HFpEF ו-HFpEF

ESC 2016

חולים עם HFpEF ו-HFpEF

יַחַס

טיפול שמרני
מטרות הטיפול: מניעת התקדמות CHF
(עם FC I), הפחתת תסמינים, שיפור איכות
חיים, עיכוב והתפתחות הפוכה של שיפוץ
איברי מטרה, הפחתת מספר האשפוזים,
הפחתה בתמותה.
אלגוריתם לניהול חולים עם CHF מוצג ב
נספח ב.
כל התרופות לטיפול ב-CHF וירד
ניתן לחלק את LVEF לשתי קטגוריות עיקריות
לפי מידת הראיות (איור 1).
RKO 2016

טיפול שמרני

RKO 2016

תרופות בסיסיות
השפעה על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
מעכבי ACE
משמש במינונים מקסימליים נסבלים לכולם
חולים עם CHF I-IV מחלקה ועם LVEF<40 % для снижения риска
מוות, אשפוז חוזר ושיפור
מצב קליני. סירוב לרשום לחולים מעכבי ACE
לא ניתן להתייחס ל-LVEF נמוך ובינוני
מוצדק אם רמת ה-SBP היא מעל 85 מ"מ כספית. ומוביל ל
סיכון מוגבר למוות בחולים עם CHF (כיתה
המלצות I רמת ראיות א).
RKO 2016

מעכבי ACE
מעכבי ACE טרם הוכיחו את יכולתם לשפר את הפרוגנוזה
חולים עם HFpEF. עם זאת, עקב שיפור
מצב תפקודי של חולים והפחתת סיכון
אשפוזים בכפייה, ACEIs מיועדים לכולם
חולים עם HFpEF (דרגת המלצות IIa, רמה
ראיה ב).
RKO 2016

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF

מתחיל
מָנָה
מינון התחלתי
ליתר לחץ דם
2.5 x 2
1.25 x 2
10 x 2
20 x 2
6.25 x 3 (2)*
3.125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
פוסינופריל
5 x 1 (2)
2.5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
פרינדופריל
2x1
1x1
4x1
8x1
ליסינופריל
2.5 x 1
1.25 x 1
10 x 1
20 x 1
רמיפריל
2.5 x 2
1.25 x 2
5x2
5x2
ספירפריל
3x1
1.5 x 1
3x1
6x1
טרנדולפריל
1x1
0.5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2.5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7.5 x 1 (2)
3.75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
סם
אנלפריל
קפטוריל
קווינפריל
זופנופריל
מקסימום טיפולי
מָנָה
מָנָה
* - מספרים בסוגריים מצביעים על אפשרות של תדירות שונה של הקצאה
מעכבי ACE עבור CHF
RKO 2016

מינונים של מעכבי ACE לטיפול ב-CHF (מ"ג × תדירות מתן)

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
ARA
משמש במינונים מרביים נסבלים בחולים
CHF I–IV FC עם LVEF<40 % для снижения комбинации риска
מקרי מוות ואשפוזים עקב CHF עם
אי סבילות למעכבי ACE (דרגת המלצות IIa, רמה
ראיה א).
ARAs לא הוכחו כמשפרות את הפרוגנוזה של חולים עם
HFpEF ועם HFpEF. שימוש בקנדסארטן ARA בחולים
עם HFpEF ו-HFpEF עשויים להפחית את שיעורי האשפוז
(סוג המלצות IIb, רמת ראיות ב), ועם
אי סבילות למעכבי ACE בחולים כאלה, קנדסארטן עלול
תהיה התרופה המועדפת (המלצות מחלקה IIa, רמה
ראיה ב).

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF

מינונים של ARAs מומלצים למניעה ו
טיפול ב-CHF (מ"ג x תדירות)
מתחיל
מָנָה
מינון התחלתי
ליתר לחץ דם
רְפוּאִי
מָנָה
מַקסִימוּם
מָנָה
קנדסארטן
4x1
2x1
16 x 1
32 x 1
ולסרטן
40 x 2
20 x 2
80 x 2
160 x 2
לוסארטן א,ב
50 x 1
25 x 1
100 x 1
150 x 1
סם
הערה: א - תרופות שהמינונים הגבוהים שלהן הוכחו
ירידה בתחלואה ובתמותה בהשוואה לנמוכים, אך לא
RCT מבוקרות פלצבו ומינונים אופטימליים לא הוכחו;
ב - טיפול זה לא הראה ירידה בקרדיווסקולרי ובכללי
תמותה בחולים עם HF או לאחר AMI (לא פגעה ביעילות
טיפול מתמשך).
RKO 2016

מינונים של ARAs המומלצים למניעה וטיפול ב-CHF (מ"ג x תדירות)

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF

פותחה סוג טיפולי חדש של תרופות,
פועל על ה-RAAS ועל מערכת האנדופפטידאז הנייטרלית
(ארני). התרופה הראשונה מקבוצה זו היא LCZ696, חומר
המורכב משברים של valsartan ו-sacubitril
(מעכב נפריליזין). הודות לעיכוב
neprilysin מאט את ההרס של NP, ברדיקינין ו
פפטידים אחרים. מחזור של ריכוזים גבוהים של ANP ו
BNP גורם להשפעות פיזיולוגיות באמצעות קשירה
עם הקולטנים שלו וייצור מוגבר
GMF מחזורי, ובכך מגביר את השתן, הנטריאוזיס,
גורם להרפיה של שריר הלב ולהפריע לתהליכים
שיפוץ.
RKO 2016

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
אנטגוניסטים לקולטן נפריליזין (ARNIs)
בנוסף, ANP ו-BNP הם מעכבי הפרשה
רנין ואלדוסטרון. חסימה סלקטיבית של קולטנים
אנגיוטנסין II (תת-סוג AT1) מפחית כיווץ כלי דם,
שימור נתרן ומים והיפרטרופיה של שריר הלב.
מחקרים אחרונים הראו השפעות ארוכות טווח
sacubitril/valsartan לעומת מעכבי ACE (אנלפריל)
על רמת התחלואה והתמותה במרפאות חוץ
חולים עם HFrEF EF סימפטומטי ≤40%.

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
אנטגוניסטים לקולטן נפריליזין (ARNIs)
ARNI מומלץ לחולים עם FC II-III CHF ו-LVEF<40%
מהלך יציב (ללא פיצוי, מתן i.v.
או הכפלת המינון של משתנים דרך הפה ועם SBP > 100
ממ"כ Art.), אם מעכבי ACE (או ARAs) נסבלים. תִרגוּם
קטגוריה זו של חולים ב-ARNI (במינון של 100 מ"ג x 2 פעמים
לא לפני 36 שעות לאחר המנה האחרונה
ACEI (ARB), ואחריו טיטרציה של המינון לאופטימלי
200 מ"ג x 2 פעמים ביום) מיוצר עבור תוספת
הפחתת הסיכון למוות ולאשפוזים הבאים ב
קשר עם החמרה ב-CHF (סוג של המלצות I,
רמת ראיות ב).
RKO 2016

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
אנטגוניסטים לקולטן נפריליזין (ARNIs)
אתה יכול לשקול את השימוש ב-ARNI בחולים עם CHF II-III
FC עם LVEF<35% стабильного течения в качестве стартовой
טיפול (במקום מעכבי ACE) להפחתת הסיכון למוות ו
אשפוזים עקב החמרה ב-CHF (מעמד

שילוב של שני חוסמי רנין-אנגיוטנסין
מערכות (למעט AMKR) אינן מומלצות לטיפול
חולים עם CHF עקב עלייה משמעותית ברצינות
תופעות לוואי, כולל סימפטומטיות
תת לחץ דם והידרדרות בתפקוד הכליות (סוג של המלצות
III, רמת ראיות א).
RKO 2016

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
חוסמי בטא
BBs משמשים בכל החולים עם FC II-IV CHF ו-LVEF<40%
כדי להפחית את הסיכון למוות ולאשפוזים חוזרים
יחד עם מעכבי ACE (ARB) ו-AMKR (מחלקה של המלצות I, רמה
ראיה א).
BABs נקבעים החל מ-1/8 מהטיפול הממוצע
מינון, בצורה מיטבית לאחר השגת המצב
פיצוי, וטיטר לאט למקסימום
נייד.
RKO 2016

התרופות העיקריות המשפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF
חוסמי בטא
ניתן לרשום חוסמי בטא לחולים עם HFpEF ו-HFpEF עם
כדי להפחית את קצב הלב ואת חומרת LVH.
חוסם α-β אדרנרגי קרוודילול, בנוסף להפחתת קצב הלב,
יש השפעה חיובית על הביצועים
הרפיית LV בחולים עם HFpEF (סוג של המלצות
IIb, רמת ראיות ג).
RKO 2016

מינונים של BRB מומלצים לטיפול מונע ו
טיפול ב-CHF (מ"ג x תדירות)
מינון התחלתי
רְפוּאִי
מָנָה
מַקסִימוּם
מָנָה
ביסופרול
1.25 x 1
10 x 1
10 x 1
Metoprolol succinate
לְהַאֵט
לְשַׁחְרֵר
12.5 x 1
100 x 1
200 x 1
קרוודילול
3.125 x 2
25 x 2
25 x 2
נביבולול*
1.25 x 1
10 x 1
10 x 1
סם
* - בחולים מעל גיל 70
RKO 2016

Dihydropyridine BMCCs (אמלודיפין ופלודיפין) לא
להשפיע על הפרוגנוזה של חולים עם CHF.
תרופות אלה ניתן לרשום על רקע הראשי
טיפול עבור CHF לשליטה נוספת בלחץ הדם, לחץ הדם
רגורגיטציה של עורק הריאה והמסתם (כיתה
המלצות IIb, רמת ראיות ב).
RKO 2016

משתנים

חוסמי תעלות סידן איטיות (SCBC)
לחולים עם HFrEF ו-HFpEF, אנטגוניסטים של סידן
וראפמיל ודילטיאזם הם התווית נגד (כיתה
המלצות III, רמת ראיות ג).
מרשם וראפמיל ודילטיאזם בחולים עם HFpEF
להפחית את קצב הלב ניתן להמליץ רק ב
במקרה של אי סבילות לחסמי בטא ובהעדר בולט
CHF, המתבטא, למשל, באצירת נוזלים, ו-EF
LV>50% (דרגת המלצה IIb, רמת ראיות C).
RKO 2016

תוספי ברזל
שימוש תוך ורידי בתרופות משולשות
יש לשקול ברזל בחולים עם CHF ו
רמת המוגלובין<120 г/л для уменьшения симптомов и
שיפור סובלנות פעילות גופנית (שיעור
המלצות IIa, רמת ראיות א).
RKO 2016

השימוש בסטטינים לא הוכח כמשפיע על הפרוגנוזה
חולים עם CHF, אך הובילו לירידה במספר
אשפוזים לאתולוגיה איסכמית.
שימוש ראשוני בסטטינים עשוי להישקל על ידי
חולים עם CHF של אטיולוגיה איסכמית (סוג של המלצות
IIb, רמת ראיות א).
מרשם ראשוני של סטטינים לחולים עם CHF
אטיולוגיה לא איסכמית אינה מומלצת (שיעור
המלצות III, רמת ראיות ב).
טיפול סטטינים שנקבע בעבר לחולים עם
יש להמשיך באטיולוגיה איסכמית של CHF
(סוג המלצה IIa, רמת ראיות ב').
RKO 2016

אַספִּירִין
מתן אספירין אינו משפיע על הפרוגנוזה של חולים עם CHF ו
במקרים מסוימים מחליש את השפעת הרכוש הקבוע
יַחַס. לכן, מרשם אספירין עשוי להיות
נחשב רק בחולים שסבלו מ-ACS לא יותר מ-8
לפני שבועות ועברו פרוצדורות מלעוריות
השפעות תוך וסקולריות (סוג של המלצות IIb,
רמת ראיות ב).
RKO 2016

מגיני ציטו (trimetazidine MB)
יש לשקול מרשם של trimetazidine MB עם
חולים עם CHF של אטיולוגיה איסכמית בנוסף ל
האמצעי העיקרי לטיפול בפירוק עבור
חיסול תסמינים, נורמליזציה של המודינמיקה (ו
עלייה ב-LVEF) והפחתה אפשרית בסיכון למוות ו
אשפוזים חוזרים (המלצות מחלקה IIA, רמה
ראיה א).
עדויות להשפעות מועילות על תסמינים ו
כרגע אין פרוגנוזה למגנים אחרים.
RKO 2016

מרחיבים כלי דם היקפיים
נתונים משכנעים על ההשפעה של מרחיבים כלי דם (כולל
כולל חנקות ושילובם עם הידראלזין) אינם קיימים, והם
ניתן לשקול בקשה רק לביטול
אנגינה כאשר שיטות אחרות אינן יעילות (כיתה
המלצות IIb, רמת ראיות ב).
RKO 2016

קו - אנזים Q10
השימוש בקואנזים Q-10 בנוסף למוצרים בסיסיים
טיפול ב-CHF יכול להוביל לעלייה ב-LVEF ולביטול
סימפטומים ואפילו, כפי שמוצג בקטנה יחסית
לפי נפח של ניסוי קליני אקראי,
להפחית תמותה. לכן, השימוש בקואנזים Q-10
יכול להיחשב כתוספת לעיקרית
טיפול ב-CHF (סוג של המלצות IIb, רמת הראיות
ב).
RKO 2016

טיפול בחולים עם HFpEF ו-HFpEF
הפתופיזיולוגיה של HFpEF ו-HFpEF מבוססת על שונות
סיבות, הכוללות שונות קשורות
כגון מחלות לב וכלי דם (למשל, AF, יתר לחץ דם,
IHD, יתר לחץ דם ריאתי) ומחלות אחרות, לא
קשור למחלות לב וכלי דם (סוכרת, כרוניות
מחלת כליות (CKD), אנמיה מחוסר ברזל, COPD ו
הַשׁמָנָה). שלא כמו חולים עם HFrEF,
אשפוז ומוות שכיחים יותר בחולים עם HFpEF/HFpEF
לא קשור למחלות לב וכלי דם.
ESC 2016

טיפול בחולים עם HFpEF ו-HFpEF
עדיין אין טיפול מוכח לחולים עם HFpEF ו
HFpEF, אשר יפחית תחלואה ותמותה
חולים אלה. מכיוון שאנשים אלה הם בדרך כלל קשישים
חולים עם תסמינים חמורים ולעיתים קרובות יש להם
איכות חיים נמוכה, מטרה חשובה לטיפול בכאלה
המטופלים צריכים להפחית את הסימפטומים ולשפר אותם
רווחה.
ESC 2016

לתסמינים
משתנים בדרך כלל מקלים על גודש אם
כאלה קיימים, ובכך מפחיתים סימפטומים ו
ביטויים של אי ספיקת לב. הוכח כי תרופות משתנות מפחיתות
תסמינים של HF ללא קשר ל-LVEF (מחלקה I C).
אין ראיות לכך ש-BB ו-AMCR מפחיתים את התסמינים
HF בחולים אלה.
ישנם נתונים סותרים לגבי
היעילות של ACEIs ו-ARBs בחולים כאלה (הוכחה
רק היעילות של קנדסארטן, מוערכת על ידי
סולם NYHA).
ESC 2016

איברדין

השפעת הטיפול בחולים עם HFpEF ו-HFpEF
לאשפוז
כמה מחקרים מצביעים על כך
נביבולול, דיגוקסין, ספירונולקטון וקנדסארטן עשויים
להפחית את מספר האשפוזים עבור HF בחולים עם
קצב סינוס.
עבור חולים עם AF, BBs אינם יעילים, ודיגוקסין כן
ההשפעה על האשפוז בחולים אלה אינה
מְחוֹשָׁב.
העדויות התומכות ב-ARBs ו-ACEIs אינן חד משמעיות.
ESC 2016

דיגוקסין

השפעת הטיפול בחולים עם HFpEF ו-HFpEF
על תמותה
על פי מחקרים, ACEIs, ARBs, BBs ו-AMCRs אינם מפחיתים
תמותה בחולים עם HFpEF או HFpEF.
עם זאת, בחולים מבוגרים עם HFrEF, HFpEF, או
HFpEF nebivolol הפחית את נקודת הסיום המשולבת
תמותה נקודתית/אשפוז למחלות לב וכלי דם, ללא מתאם משמעותי ביניהן
השפעת הטיפול ו-EF קו הבסיס.
ESC 2016

דיגוקסין

ESC 2016

חומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה 3 (אומגה 3 PUFA)

טיפול תרופתי של HFpEF

סמים
מעמד ורמה
מעכבי ACE
IIa ב
אנטגוניסטים של RA
IIb ב
- אי סבילות ל-ARA למעכבי ACE
(קנדסארטן)
IIa ב
חוסמי בטא
IIb C
- נביבולול
IIa C
AMKR
IIa ב
משתנים
IIb C
BMCC (וראפמיל ודילטיאזם)
III ג
RKO 2016

נוגדי קרישה דרך הפה (OAAC)

טיפול תרופתי של HFpEF
כדי לשפר את FC ולהפחית את הסיכון לאשפוז
סמים
מעמד ורמה
מעכבי ACE
IIa ב
אנטגוניסטים של RA
IIa ב
- אי סבילות ל-ARA למעכבי ACE
(קנדסארטן)
IIa ב
חוסמי בטא
IIb C
- קרוודילול
IIb C
AMKR
IIa ב
משתנים
IIb C
BMCC (וראפמיל ודילטיאזם)
IIb C
RKO 2016

נוגדי קרישה דרך הפה (OAAC)

השתלת SRT ו-ICD

תרופות שאינן משפיעות על הפרוגנוזה של חולים עם CHF ומשמשות לשיפור הסימפטומים

קצב עם HFrEF II–IV class עם LVEF ≤35%, חסימה
שמאל PNH עם משך QRS מורכב של ≥150 ms במטרה
שיפור המהלך הקליני של HF והפחתת
תמותה (סוג המלצה I, רמת ראיות א').
השתלת SRT/SRT-D מיועדת לחולים עם סינוס
קצב עם HFrEF II–IV class עם LVEF ≤35%, חסימה
שמאל PNH עם משך QRS מורכב של 130-149 ms s
לשיפור המהלך הקליני של המחלה ו
הפחתה בתמותה (סוג המלצות I, רמה
ראיה ב).
RKO 2016

תרופות נגד הפרעות קצב

טיפול בסינכרון מחדש של הלב (CRT)
ניתן לשקול השתלת SRT/SRT-D ב
חולים עם HFrEF עם LVEF ≤35%, II-IVFC עם
נוכחות של חסימה של LES הימני או לא ספציפי
הפרעות הולכה עם משך QRS ≥150ms
(סוג המלצה IIb, רמת ראיות ב').
השתלת CRT/CRT-D אינה מיועדת בחולים עם HFrEF II-
IV FC אם יש להם חסימה של LES הימני או
הפרעת הולכה לא ספציפית עם
משך QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
ראיה ב).
RKO 2016

חוסמי תעלות סידן איטיות (SCBC)

טיפול בסינכרון מחדש של הלב (CRT)
יש לשקול השתלת SRT/SRT-D על ידי
חולים עם HFrEF Class II-IV, עם צורה קבועה של AF ב-
LVEF ≤35%, למרות OMT, עם משך QRS>130
ms, הנוכחות של LBBB והושלם או מתוכנן
אבלציה צנתר בתדר רדיו של צומת AV (מחלקה
המלצות IIa, רמת ראיות ב), או מתי
בקרה תרופתית של קצב הלב, המספקת
יותר מ-95% מהמתחמים שהוטלו (סוג המלצות IIb,
רמת ראיות ג) להפחתת הסיכון למוות ו
שיפור המהלך הקליני של אי ספיקת לב.
RKO 2016

חוסמי תעלות סידן איטיות (SCBC)

טיפול בסינכרון מחדש של הלב (CRT)
השתלת SRT/SRT-D אסורה בחולים עם
HFrEF class II–IV עם משך QRS<130 мс (класс
המלצות III, רמת ראיות א).
RKO 2016

תוספי ברזל

ICD מומלץ לחולים עם צפוי
תוחלת חיים יותר משנה אחת עבור משני
מניעת מוות לב פתאומי (SCD),
שורדי פרפור חדרים או חדרים
טכיקרדיה עם המודינמיקה לא יציבה, או עם אובדן
הכרה שהתרחשה 48 שעות לאחר מכן
אוטם שריר הלב (MI), וגם במקרה שאין
גורמים הפיכים להפרעות קצב אלו
(דרגת המלצה I, רמת ראיות א').
ICD מומלץ לכל החולים עם אי ספיקת לב מסוג II-III לאחר
MI לפני 40 ימים לפחות עם LVEF ≤35%
למטרת מניעה ראשונית של SCD (סוג של המלצות
I, רמת ראיות א).
RKO 2016

מעכבי HMG-CoA רדוקטאז (סטטינים)

דפיברילטור מושתל (ICD)
ICD מומלץ לכל החולים עם FC II-III CHF
אטיולוגיה לא איסכמית עם LVEF ≤35% במטרה
מניעת SCD (סוג של המלצות IIb, רמה
ראיה א).
ניתן להמליץ על ICD לחולים עם FC I CHF ו-EF
LV ≤30% עם הפרעה בתפקוד LV איסכמי לאחר 40 יום
לאחר אוטם שריר הלב ובמהלכו
CHF לא איסכמי כדי למנוע את הסיכון לפתאומיות
מוות לבבי (סוג המלצות I, רמה
עדות ב') או עם CHF לא איסכמי (מחלקה
המלצות IIb, רמת ראיות ב).
RKO 2016

אַספִּירִין

דפיברילטור מושתל (ICD)
ICD אינו מיועד לחולים עם CHF מסוג IV שנמשך.
למרות OMT, שעבורו אי אפשר להשיג
פיצוי ותחזית חיובית אינם מתוכננים
השתלת לב, השתלת שמאל מלאכותי
חדר ואין אינדיקציות ל-CRT (דרגת המלצה III,
רמת הראיות ג).
למטופלים עם FC IV CHF הממתינים לאבחון
השתלת LV מלאכותית או לב,
השתלת ICD אפשרית לפי שיקול דעת הצוות,
מורכב מקרדיולוג, אלקטרופיזיולוג ו
מנתח לב (דרגת המלצות IIb, רמה
ראיה ג).
RKO 2016

עדכון נוסף היה העובדה שכיום אין להשתמש בטיפול בסינכרון מחדש כאשר משך ה- QRS קומפלקס ב-ECG הוא פחות מ-130 אלפיות השנייה. בהמלצות 2012, ערך הגבול היה נמוך מ-120 אלפיות השנייה. לראשונה, ההמלצות כוללות שימוש בקולטן אנגיוטנסין/מעכב נפריליזין.

במהלך הדיון בסיווג החדש, צוין כי בעבר היה "אזור אפור" בין #HF עם LVEF משומר ומופחת. כעת, הזיהוי של קבוצה נפרדת של חולים עם HF ו-EF מתון, על פי המחברים, יתרום למחקר נוסף של המאפיינים, הפתופיזיולוגיה והטיפול בקטגוריה זו של חולים.

המצגת הבאה דנה בטיפול תרופתי בחולים עם HF. בפרט, הנושאים של החלפת מעכב אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEI) ב-LCZ696 בחולי חוץ שהתסמינים שלהם נמשכים למרות טיפול תרופתי מיטבי. יצוין כי גישה זו אפשרית רק בחולים שיכולים לסבול נטילת מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין (ARB). עם זאת, כיום עדיין קיימות כמה שאלות בנוגע לבטיחות התרופה, כמו התפתחות של תת לחץ דם סימפטומטי והסיכון לאנגיואדמה.

חולים עם HF ו-LVEF סימפטומטיים < 35% על רקע קצב סינוס עם תדר > 70 פעימות/דקה מצויין במרשם של ivabradine.

יש להשתמש בשילוב של ACEI ו-ARB רק בחולים המקבלים חוסם בטא ואינם סובלניים לאנטגוניסטים של קולטן מינרלוקורטיקואידים. עם זאת, חולים אלה דורשים מעקב קפדני.

למרות שאין נתונים ברורים לגבי השימוש בשילוב מינון קבוע של הידראלזין ואיסורביד דיניטרט, גישה זו עשויה להיחשב בחולים שאינם סובלניים למעכבי ACE או סרטנים.

ניתן לשקול שימוש בדיגוקסין בחולים בקצב סינוס כדי להפחית את הסיכון לאשפוז (IIb, B)

ניתן לרשום תכשירי Digitalis רק עם ניטור מתמיד ויש להשתמש בהם בזהירות בנשים, חולים קשישים ואנשים עם תפקוד כליות מופחת.

בקטגוריה זו של חולים, לא מומלץ ליטול נוגדי קרישה דרך הפה (בהיעדר AF או פקקת ורידים), סטטינים ואספירין (בהיעדר נגעים טרשתיים ומחלת עורקים כליליים), וכן מעכב רנין. הוכח כי אנטגוניסטים לסידן שאינם דיהידרופירידין מחמירים את הפרוגנוזה, והשימוש באמלודיפין ופלודיפין אפשרי כאשר יש צורך בכך.

במהלך מצגת על השתלת מכשירים שונים, צוין כי השימוש בטיפול מחדש בסינכרון מומלץ בחולים עם HF ומשך QRS של 150 ms ומורפולוגיה של גוש צרור שמאלי במטרה לשפר את הסימפטומים ולהפחית תחלואה ותמותה (1א). בחולים עם משך QRS מ-130 עד 149 אלפיות השנייה - 1B. בהתבסס על התוצאות של מחקר EchoCRT, השתלת מכשיר אינה מומלצת בשלב זה למשך QRS של פחות מ-130 אלפיות השנייה.

לגבי השתלת קרדיווברטר-דפיברילטור בחולים עם HF, הליך זה אינו מומלץ תוך 40 יום לאחר אוטם שריר הלב (MI) - מכיוון שאינו משפר את הפרוגנוזה, כמו גם בחולים רבים עם NYHA class IV.

לגבי HF חריף, צוין כי התחלה מוקדמת של טיפול מתאים במצב זה חשובה כמו לתסמונת כלילית חריפה. ההמלצות כוללות גם אלגוריתם אבחון וטיפול משולב חדש. לפיכך, מומלץ לכל החולים עם קוצר נשימה חריף וחשד לאי ספיקת לב חריפה לקבוע את רמת הפפטיד הנטריאורטי.

לגבי טיפול תרופתי בחולים אלו, שינויים השפיעו על כל קבוצת תרופות, כולל משתנים, מרחיבים כלי דם וחומרים אינוטרופיים.

#EOC, #HF, #ESC, #הנחיות

המאמר החדש פורסם ב-European Heart Journal וב-European Journal of Heart Failure, והוצג גם ב-European Heart Failure Congress Heart Failure 2016 ובקונגרס העולמי השלישי בנושא אי ספיקת לב חריפה.

כ-1-2% מהאוכלוסייה הבוגרת במדינות המפותחות סובלים מאי ספיקת לב.

לגבי האחרון, כותבי המאמר אומרים שזהו צעד גדול קדימה על רקע כמה תרופות מסורתיות נגד סוכרת הקשורות לסיכון מוגבר להחמרה באי ספיקת לב. לעומת זאת, מעכב SGLT2 זה מפחית את הסיכון לאשפוז לאי ספיקת לב בחולים בסיכון גבוה, אם כי למען ההגינות, אין עדיין מחקרים שבדקו מעכבי SGLT2 בחולים עם אי ספיקת לב מבוססת.

פרופסור פוניקובסקי סיכם את ההודעה לעיתונות במסקנה הבאה: "אי ספיקת לב הופכת למחלה הניתנת למניעה וניתנת לטיפול.

מאמרים דומים: