חום ממקור לא ידוע - תיאור, סיבות, סימפטומים (סימנים), אבחון, טיפול. חום ממקור לא ידוע - תיאור, סיבות, סימפטומים (סימנים), אבחנה, טיפול ורוד או אדום

תסמונת היפר-תרמית היא עלייה חדה בטמפרטורת הגוף מעל 37 מעלות ואצל ילדים מלווה לרוב בעוויתות בעוצמה משתנה: מתנועות לא רצוניות קלות ועד פרכוסים קשים. תהליך זה קשור לבעיות בוויסות החום של גוף האדם, עליהן אחראית מחלקה במוח, ההיפותלמוס.

בדרך כלל, טמפרטורת הגוף של אדם צריכה להיות בטווח שבין 35.9 ל-37.2 מעלות צלזיוס. אינדיקטור זה הוא אינדיבידואלי עבור כולם. היא מתגברת עקב עבודתה של מערכת החיסון, המתנגדת בתגובה לזיהום חיידקי או ויראלי. לפעמים הגוף מגיב בהלם תרמי למשך תקופה ארוכה, ולא ניתן לברר את הסיבה לכך. תופעה זו ברפואה נקראת "תסמונת היפרתרמית" או חום ממקור לא ידוע (קוד ICD 10 - R50).

המוזרות של הסימפטום היא הקושי לקבוע את האטיולוגיה. טמפרטורה מוגברת עלולה להימשך 20 ימים או יותר, וסוגים שונים של בדיקות ובדיקות רפואיות עלולות שלא לתת את התוצאות הצפויות.

גורמים ותסמינים

לרוב, היפרתרמיה נצפית בילדים כאשר הגוף ניזוק מזיהומים ויראליים או כאשר הגוף מתחמם יתר על המידה (כאשר הורים אכפתיים מגזימים בהלבשת הילד). אצל מבוגרים, תסמונת היפרתרמית יכולה להיגרם משבץ מוחי, שטפי דם שונים והיווצרות גידולים. חום יכול להיגרם גם על ידי:

• תקלה של איברים ומערכות פנימיות;
• השימוש באנזים מונואמין אוקסידאז (MOA) עלול לגרום להצטברות חום מוגזמת בגוף;
• תגובת הגוף לאנטיגנים מיקרוביאליים;
• העברת הרדמה;
• שיקום תפקודי איברים לאחר מוות קליני.

לעתים קרובות תסמונת היפרתרמית מלווה בהזיות ואשליות. בדרגת חומרה אחרת, חיוורון של העור או אימוץ תבנית שיש עקב עווית כלי דם, דופק לא סדיר, קוצר נשימה, צמרמורות, נשימה מהירה (עקב רעב בחמצן).

בחולים מבוגרים, חום יכול להתבטא בביטויים הנ"ל על רקע החמרה של מחלה כרונית. בהשפעת הרדמה, היפרתרמיה ועוויתות עלולות להופיע 1-1.5 שעות לאחר תחילת זריקת ההרדמה ומלווים בעלייה בלחץ הדם, טכיקרדיה ועלייה מתמדת בטונוס השרירים.

חולים בגיל הרך חווים הפרה של העברת חום עם עלייה בטמפרטורה ל-41 מעלות צלזיוס ומלווה בקצב לב מואץ וקשיי נשימה, חיוורון של העור, ירידה בתפוקת שתן, תסיסה, הפרעה באיזון חומצה-בסיס, עוויתות, וקרישת דם בתוך הכלים.

ביטויים מסוכנים של תסמונת היפרתרמית הם התייבשות, בצקת מוחית והתפתחות תסמונת אומברדן.

האחרון מתפתח בילדים מתחת לגיל שנה זמן מה (מ-10 שעות עד 3 ימים) לאחר הניתוח. הגורם להפרעת ויסות חום ממאיר הוא השפעת חומרי הרדמה על גוף הילד (במיוחד על ההיפותלמוס) בשילוב עם טראומה של רקמות, מה שמוביל להצטברות של פירוגנים.

בילדים גדולים יותר, הפרעות בויסות חום מתפתחים עקב:

עבור תסמינים של תסמונת היפרתרמית, יש צורך לספק למטופל את כל המצבים המסייעים בהורדת טמפרטורת הגוף והקלה על המצב. במקביל להפרשה יש לקרוא לרופא. כדי לגלות את הגורם לתסמונת היפרתרמית, יש צורך באבחון יסודי של האורגניזם כולו וטיפול הולם במחלה.

סוגים

ישנם שני סוגים עיקריים של חום בילדים:

ורוד או אדום

סוג זה מאופיין בגוון ורוד לעור וגוף חם באופן אחיד. במצב זה יש צורך לקרר את המטופל (להתפשט, לנגב במפית או במגבת טבולה במים קרירים). לאחר מכן יש לספק למטופל הרבה נוזלים חמים ולתת תרופה להורדת חום.

מומחים רואים בסוג זה של חום חיובי מבחינה פרוגנוסטית.

לבן

סוג זה של חום מאופיין בעור חיוור והיפרתרמיה א-סימטרית, שבה הגוף חם אך הגפיים נשארות קרות. הצבע הלבן של הגוף מעיד על נוכחות של עווית כלי דם. במצב זה יש להקפיד על חימום הגוף על ידי שתייה מרובה של מים חמים ועטיפתו. ברגע שכלי הדם מתרחבים, החום הופך לאדום.

קדחת לבנה היא ביטוי פתולוגי של המחלה הדורש טיפול חירום.

חום ממקור לא ידוע (syn. LNG, היפרתרמיה) הוא מקרה קליני בו טמפרטורת גוף גבוהה היא הסימן הקליני המוביל או היחיד. מצב זה מצוין כאשר הערכים נמשכים במשך 3 שבועות (בילדים - יותר מ-8 ימים) או יותר.

סיבות אפשריות עשויות לכלול תהליכים אונקולוגיים, פתולוגיות מערכתיות ותורשתיות, מנת יתר של תרופות, מחלות זיהומיות ודלקתיות.

ביטויים קליניים מוגבלים לרוב לעלייה בטמפרטורה ל-38 מעלות. מצב זה עשוי להיות מלווה בצמרמורות, הזעה מוגברת, התקפי חנק וכאבים במקומות שונים.

מטרת החיפוש האבחוני הוא הגורם השורשי, ולכן המטופל נדרש לעבור מגוון רחב של הליכים מעבדתיים ומכשירים. יש צורך באמצעי אבחון ראשוניים.

אלגוריתם הטיפול נבחר בנפרד. אם מצבו של החולה יציב, אין צורך בטיפול כלל. במקרים חמורים, נעשה שימוש במשטר ניסוי, בהתאם לפרובוקטור הפתולוגי החשוד.

על פי הסיווג הבינלאומי של מחלות, עדכון עשירי, לחום ממקור לא ידוע יש קוד משלו. קוד ICD-10 הוא R50.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

מצב חום שנמשך לא יותר משבוע מעיד על זיהום. ההנחה היא שחום ממושך קשור למהלך של פתולוגיה רצינית כלשהי.

חום ממקור לא ידוע אצל ילדים או מבוגרים עשוי להיות תוצאה של מנת יתר של תרופות:

• תרופות אנטי מיקרוביאליות;
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
• סולפנאמידים;
• ניטרופורנים;
• תרופות אנטי דלקתיות;
• תרופות שנקבעו למחלות מערכת העיכול;
• תרופות לב וכלי דם;
• ציטוסטטים;
• אנטיהיסטמינים;
• תכשירי יוד;
• חומרים המשפיעים על מערכת העצבים המרכזית.

האופי הרפואי אינו מאושר במקרים בהם ערכי הטמפרטורה נשארים גבוהים תוך שבוע לאחר הפסקת התרופה.

מִיוּן

בהתבסס על אופי הקורס, מתרחשת חום ממקור לא ידוע:

• קלאסי - על רקע פתולוגיות המוכרות למדע;
• nosocomial - מתרחשת באנשים השוהים ביחידה לטיפול נמרץ במשך יותר מיומיים;
• נויטרופני - יש ירידה במספר הנויטרופילים בדם;
• קשור ל-HIV.

על פי רמת עליית הטמפרטורה ב-LNG ישנם:

• subfebrile - משתנה בין 37.2 ל-37.9 מעלות;
• חום - 38-38.9 מעלות;
• pyretic - מ 39 ל 40.9;
• hyperpyretic - מעל 41 מעלות.

בהתבסס על סוג השינויים בערכים, נבדלים הסוגים הבאים של היפרתרמיה:

• קבוע - תנודות יומיות אינן עולות על מעלה אחת;
• היחלשות - השונות לאורך היום היא 1-2 מעלות;
• לסירוגין - יש החלפה של מצב תקין עם מצב פתולוגי, משך הזמן הוא 1-3 ימים;
• קדחתני - יש קפיצות חדות במחווני טמפרטורה;
• גלי - קריאות מד החום פוחתות בהדרגה, ולאחר מכן הן מתגברות שוב;
• סוטה - האינדיקטורים גבוהים יותר בבקרים מאשר בערבים;
• שגוי - אין דפוסים.

משך חום ממקור לא ידוע יכול להיות:

• חריף - נמשך לא יותר מ-15 ימים;
• subacute - המרווח הוא בין 16 ל 45 ימים;
• כרוני - יותר מ-1.5 חודשים.

תסמינים

התסמין העיקרי, ובמקרים מסוימים היחיד, של חום ממקור לא ידוע הוא עלייה בטמפרטורת הגוף.

המוזרות של מצב זה היא שהפתולוגיה לאורך תקופה ארוכה למדי יכולה להיות אסימפטומטית לחלוטין או עם תסמינים שנמחקו.

ביטויים נוספים עיקריים:

• כאבי שרירים ומפרקים;
• סְחַרחוֹרֶת;
• תחושה של חוסר אוויר;
• עלייה בקצב הלב;
• צְמַרמוֹרֶת;
• הזעה מוגברת;
• כאבים בלב, בגב התחתון או בראש;
• חוסר תיאבון;
• הפרעת צואה;
• בחילה והקאה;
• חולשה וחולשה;
• שינויים תכופים במצב הרוח;
• צמא חזק;
• נוּמָה;
• עור חיוור;
• ירידה בביצועים.

סימנים חיצוניים מופיעים אצל מבוגרים וילדים כאחד. עם זאת, בקטגוריה השנייה של חולים, חומרת התסמינים הקשורים עשויה להיות גבוהה בהרבה.

אבחון

כדי לזהות את הגורם לחום ממקור לא ידוע, נדרשת בדיקה מקיפה של החולים. לפני ביצוע מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים, נדרשים אמצעי אבחון ראשוניים, המבוצעים על ידי רופא ריאות.

השלב הראשון בהקמת אבחנה נכונה כולל:

• לימוד היסטוריה רפואית - לחפש מחלות כרוניות;
• איסוף וניתוח תולדות החיים;
• בדיקה גופנית יסודית של המטופל;
• האזנה לאדם באמצעות טלפון;
• מדידת ערכי טמפרטורה;
• סקר מפורט של המטופל לגבי הפעם הראשונה של התרחשות התסמין העיקרי וחומרת הביטויים החיצוניים הנלווים והיפרתרמיה.

מחקר מעבדה:

• בדיקות דם קליניות וביוכימיות כלליות;
• בדיקה מיקרוסקופית של צואה;
• ניתוח שתן כללי;
• זריעת חיידקים של כל הנוזלים הביולוגיים האנושיים;
• בדיקות הורמונליות ואימונולוגיות;
• בקטריוסקופיה;
• תגובות סרולוגיות;
• בדיקות PCR;
• מבחן Mantoux;
• בדיקות לאיידס ו.

אבחון אינסטרומנטלי של חום ממקור לא ידוע כולל את ההליכים הבאים:

• רדיוגרפיה;
• CT ו-MRI;
• סריקת מערכת השלד;
• אולטרסאונד;
• ECG ו- EchoCG;
• קולונוסקופיה;
• ניקור וביופסיה;
• סינטיגרפיה;
• דנסיטומטריה;
• EFGDS;
• MSCT.

יש צורך בהתייעצות עם מומחים מתחומי רפואה שונים, למשל, גסטרואנטרולוגיה, נוירולוגיה, גינקולוגיה, רפואת ילדים, אנדוקרינולוגיה וכו'. בהתאם לאיזה רופא פונה המטופל, ניתן לקבוע הליכי אבחון נוספים.

האבחנה המבדלת מחולקת לתתי הקבוצות העיקריות הבאות:

• מחלות זיהומיות וויראליות;
• אונקולוגיה;
• מחלות אוטואימוניות;
• הפרעות מערכתיות;
• פתולוגיות אחרות.

יַחַס

כאשר מצבו של אדם יציב, מומחים ממליצים להימנע מטיפול בחום ממקור לא ידוע אצל ילדים ומבוגרים.

בכל שאר המצבים מתבצע טיפול ניסוי, שמהותו תהיה שונה בהתאם לפרובוקטור לכאורה:

• עבור שחפת, חומרים נגד שחפת נקבעים;
• זיהומים מטופלים באנטיביוטיקה;
• מחלות ויראליות מסולקות בעזרת אימונוסטימולנטים;
• תהליכים אוטואימוניים הם אינדיקציה ישירה לשימוש בגלוקוקורטיקואידים;
• עבור מחלות מערכת העיכול, בנוסף לתרופות, נקבע טיפול דיאטה;
• אם מתגלים גידולים ממאירים, יש לציין ניתוח, כימותרפיה והקרנות.

אם יש חשד ל-LNG המושרה על ידי תרופות, יש צורך להפסיק את התרופות שהמטופל נוטל.

באשר לטיפול בתרופות עממיות, יש להסכים עם הרופא המטפל - אם זה לא נעשה, לא ניתן לשלול את האפשרות להחמרת הבעיה, והסיכון לסיבוכים עולה.

מניעה ופרוגנוזה

כדי להפחית את הסבירות לפתח מצב פתולוגי, יש צורך לדבוק בהמלצות מניעה שמטרתן למנוע התרחשות של מחלה מעוררת אפשרית.

מְנִיעָה:

• שמירה על אורח חיים בריא;
• תזונה מלאה ומאוזנת;
• הימנעות מהשפעת מצבי לחץ;
• מניעת פציעות כלשהן;
• חיזוק מתמיד של המערכת החיסונית;
• נטילת תרופות בהתאם להמלצות הרופא שרשם אותן;
• אבחון מוקדם וטיפול מקיף בכל פתולוגיות;
• עוברים באופן קבוע בדיקה מונעת מלאה במוסד רפואי עם ביקורים אצל כל המומחים.

לחום ממקור לא ידוע יש פרוגנוזה מעורפלת, התלויה בגורם הבסיסי. חוסר מוחלט בטיפול טומן בחובו התפתחות של סיבוכים של מחלה בסיסית כזו או אחרת, אשר מסתיימת לעתים קרובות במוות.

האם הכל בכתבה נכון מבחינה רפואית?

ענה רק אם יש לך ידע רפואי מוכח

חום בדרגה נמוכה (קוד ICD-10 – R50) היא עלייה קלה בטמפרטורת הגוף, הנמשכת לפחות מספר שבועות. הטמפרטורה עולה בתוך 37-37.9 מעלות. כאשר חיידקים חודרים לגוף האדם, הוא מגיב בעלייה בטמפרטורה ובתסמינים שונים, בהתאם להתקדמות המחלה.

אנשים עשויים להיתקל לעתים קרובות במיוחד בסוג זה של בעיה בחורף, בתקופה שבה הזיהומים הופכים פעילים יותר. מיקרואורגניזמים מנסים להיכנס לגוף האדם, אך ללא הצלחה, מתרחקים מהמחסום החיסוני. וסוג זה של התנגשות יכול לעורר עלייה קלה בטמפרטורה, במילים אחרות, חום ארוך טווח בדרגה נמוכה.

חום במחלות זיהומיות נצפה לכל היותר 7-10 ימים בחולה. אם האינדיקטורים מתעכבים במשך תקופה ארוכה, יש צורך להתייעץ עם רופא, כי רק הוא יכול לקבוע נוכחות של מחלות זיהומיות חמורות או לא זיהומיות המתרחשות בגוף.

לאחר פנייה למומחה בנוגע לעלייה ממושכת בטמפרטורה, בהשוואה לביטויים הקליניים של המחלה, ייקבע הטיפול היעיל ביותר. אם הטמפרטורה יורדת, זה אומר שהטיפול נבחר נכון, והחום הנמוך חולף. אם הטמפרטורה לא יורדת, אז יש צורך להתאים את הטיפול של המטופל.

חום ארוך טווח בדרגה נמוכה הוא טמפרטורת גוף מוגברת מעט שנמשכת חודשים ולפעמים שנים. זה נצפה אצל אנשים בכל הגילאים, מילדים בני שנה ועד קשישים. אצל נשים, בעיה זו מופיעה פי שלושה מאשר אצל גברים, ושיא ההחמרה מתרחש בין הגילאים עשרים וארבעים שנה.

חום נמוך בילדים מתרחש באופן דומה, עם זאת, ייתכן שלא יהיו לו ביטויים קליניים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

חום ממושך יכול להיות של אטיולוגיות שונות:

• שינויים ברמות ההורמונליות במהלך ההריון;
• חוסר פעילות גופנית;
• מערכת חיסון מוחלשת;
• thermoneurosis;
• נוכחות של זיהומים בגוף;
• מחלות סרטן;
• נוכחות של מחלות אוטואימוניות;
• נוכחות של טוקסופלזמה;
• דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית;
• נוכחות של שחפת;
• נוכחות של ברוצלוזיס;
• הלמינתיאזיס;
• תהליכים דלקתיים בגוף;
• אֶלַח הַדָם;
• מחלות של המערכת האנדוקרינית;
• אֲנֶמִיָה;
• שימוש בתרופות לטווח ארוך;
• איידס;
• מחלות מעיים;
• דלקת כבד ויראלית;
• גורם פסיכוגני;
• מחלת אדיסון.

הגורם השכיח ביותר לחום נמוך הוא מהלך התהליך הדלקתי בגוף הנגרם על ידי מספר מחלות זיהומיות:

• ARVI;
• בְּרוֹנכִיטִיס;
• דַלֶקֶת שְׁקֵדִים;
• דַלֶקֶת אָזנַיִם;
• דַלֶקֶת הַלוֹעַ.

עם היפרתרמיה מהסוג הזה, יש תלונות נוספות על בריאות, אבל כאשר לוקחים תרופות להורדת חום זה הופך להיות הרבה יותר קל.

חום נמוך בעל אופי זיהומיות מתבטא במהלך החמרה של הפתולוגיות הכרוניות הבאות בגוף:

• דלקת הלבלב;
• קוליטיס;
• דַלֶקֶת הַקֵבָה;
• דלקת כיס המרה;
• דַלֶקֶת שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן;
• דלקת השופכה;
• פיילונפריטיס;
• דלקת של הערמונית;
• דלקת של נספחי הרחם;
• כיבים שאינם מרפאים אצל אנשים מבוגרים, אצל אנשים עם סוכרת.

חום בדרגה נמוכה לאחר הדבקה יכול להימשך חודש לאחר ריפוי המחלה.

עלייה בטמפרטורה עקב טוקסופלזמה, שעלולה להידבק מחתולים, היא גם בעיה נפוצה. חלק מהמוצרים (בשר, ביצים) שלא עברו טיפול בחום יכולים גם הם להפוך למקור זיהום.

נוכחותם של ניאופלזמות ממאירות בגוף גורמת גם לחום בדרגה נמוכה עקב כניסתם לדם של פירוגנים אנדוגניים - חלבונים המעוררים עלייה בטמפרטורת גוף האדם.

עקב שיכרון הגוף עם דלקת כבד אינדולנטית B, C, צוין גם מצב חום.

היו מקרים של עלייה בטמפרטורת הגוף בעת נטילת קבוצה מסוימת של תרופות:

• תכשירי תירוקסין;
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
• נוירולפטיקה;
• אנטיהיסטמינים;
• תרופות נוגדות דיכאון;
• אנטי פרקינסוני;
• משככי כאבים נרקוטיים.

חום בדרגה נמוכה עם VSD יכול להופיע בילדים, מתבגרים ומבוגרים עקב גורם תורשתי או פציעות שהתקבלו במהלך הלידה.

מִיוּן

בהתאם לשינוי בעקומת הטמפרטורה, נבדלות הצורות הבאות של המחלה:

• חום לסירוגין (ירידה ועלייה לסירוגין בטמפרטורת הגוף ביותר ממעלה אחת במשך מספר ימים);
• חום חוזר (תנודת טמפרטורה של יותר ממעלה אחת במשך 24 שעות);
• חום מתמשך (עלייה בטמפרטורה למשך תקופה ארוכה ובפחות ממעלה);
• חום גלי (חום קבוע לסירוגין וחום מתפוגג עם טמפרטורה רגילה).

ניתן לחלק חום בדרגה נמוכה ממקור לא ידוע לסוגים הבאים:

• קלאסי - צורה של המחלה שקשה לאבחן;
• בית חולים - מתבטא תוך 24 שעות מרגע האשפוז;
• עלייה בטמפרטורה עקב ירידה בתכולת האנזימים בדם האחראים על מערכת החיסון;
• חום הקשור ל-HIV (ציטומגלווירוס, מיקובקטריוזיס).

הטיפול חייב להתבצע בפיקוח רופאים שיכולים לאבחן את המחלה ולרשום את הטיפול היעיל ביותר.

תסמינים

חום ממושך בדרגה נמוכה מאופיין בתסמינים הבאים:

• חוסר תיאבון;
• חוּלשָׁה;
• הפרעה במערכת העיכול;
• אדמומיות בעור;
• נשימה מהירה;
• הזעה מוגברת;
• מצב רגשי לא מאוזן.

עם זאת, הסימפטום העיקרי הוא נוכחות של טמפרטורה מוגברת לאורך תקופה ארוכה.

אבחון

ביקור בזמן למומחה מוסמך מפחית את הסיכון לסיבוכים אפשריים של הבעיה.

במהלך התור, על הרופא:

• לנתח את התמונה הקלינית של המטופל;
• לברר את תלונות המטופל;
• לבדוק עם המטופל על נוכחות של מחלות כרוניות;
• לברר האם בוצעו התערבויות כירורגיות ועל אילו איברים;
• לערוך בדיקה כללית של המטופל (בדיקת העור, הריריות, בלוטות הלימפה);
• אוסקולט את שריר הלב והריאות.

כמו כן, כדי לקבוע את הגורם לטמפרטורה, המטופלים נדרשים לעבור בדיקות כגון:

• ניתוח דם כללי;
• ניתוח שתן כללי;
• כימיה של הדם;
• בדיקת כיח;
• בדיקת טוברקולין;
• בדיקת דם סרולוגית;
• רדיוגרפיה;
• אבחון אולטרסאונד;
• סריקת סי טי;
• אקו לב.

יידרשו התייעצות עם מומחים בתחומים שונים (כדי לאשר או להפריך נוכחות של מחלות מסוימות), כלומר:

• נוירולוג;
• המטולוג;
• אונקולוג;
• מומחה למחלות זיהומיות;
• ראומטולוג;
• רופא רופא.

אם אין לרופא מספיק תוצאות מחקריות, מתבצעת בדיקה וניתוח נוסף של בדיקת אמידופירין, כלומר מדידה בו זמנית של טמפרטורה בשני בתי השחי ובפי הטבעת.

יַחַס

הטיפול נועד לחסל את הגורם הבסיסי שעורר חום נמוך.

• עמידה במשטר החוץ;
• שתייה מרובה של מים;
• להימנע מהיפותרמיה;
• אל תשתה משקאות קרים;
• לשמור על פעילות גופנית מתונה;
• שמירה על תזונה נכונה.

כמו כן, אם הטמפרטורה עולה באופן משמעותי, הרופא רושם תרופות אנטי דלקתיות, כגון:

• Antigrippin;
• TeraFlu;
• מַקסִימוּם;
• Fervex.

המטופלים ייהנו מבילוי באוויר הצח, הידרותרפיה ופיזיותרפיה. על פי האינדיקציות, אם חום בדרגה נמוכה נגרם על ידי עצבנות, ניתן לרשום תרופות הרגעה.

בדיקה כללית:

• • בדיקה של העור והריריות, המפרקים;
  • בדיקה של בלוטות לימפה, בטן;
  • בדיקת איברי אף אוזן גרון, בלוטות החלב;
  • אוקולטציה (האזנה לרעשים) של הריאות, הלב;
  • בדיקה של האיברים האורגניטליים, פי הטבעת.

שיטות מחקר במעבדה:

• • ניתוח דם ושתן כללי;
  • בדיקת נוזל מוחי;
  • כימיה של הדם;
  • בדיקת כיח;
  • בדיקת דם סרולוגית (זיהוי חלבונים זרים בסרום הדם).

שיטות מחקר אינסטרומנטליות:

• • רדיוגרפיה;
  • טומוגרפיה ממוחשבת (CT);
  • אקו לב.

ייעוץ מומחים:

• • נוירולוג: לא לכלול חשד לדלקת קרום המוח;
  • המטולוג: אם יש חשד להמובלסטוזיס, בצע ניקור חוט השדרה;
  • אונקולוג: חיפוש אחר פתולוגיה מוקדית, ביופסיה של בלוטות לימפה מוגדלות;
  • מומחה למחלות זיהומיות: חשד לתהליך זיהומי, צורך בבידוד;
  • ראומטולוג: נוכחות של תסמונות מפרקיות;
  • רופא רופא: כל האנשים עם חום נמוך יותר משבועיים נתונים לבדיקת שחפת (עלייה מתמשכת בטמפרטורת הגוף לרמות נמוכות היא אחד התסמינים של שחפת).

• • כמו כן, ניתן להתייעץ עם המטולוג או מומחה למחלות זיהומיות.

חום בדרגה נמוכה לטווח ארוך, לא מדבק

קריטריונים לאבחון ממקור לא זיהומי, בעלי משמעות עצמאית, הם:

• • היעדר חריגות במהלך בדיקה יסודית ומקיפה, לרבות בדיקת דם כללית, בדיקות דם ביוכימיות וכו';
  • היעדר מחסור במשקל גוף;
  • דיסוציאציה בין קצב הלב ומידת העלייה בטמפרטורת הגוף;

בשנים האחרונות, נקודת המבט הרווחת היא שמוקדי זיהום סמויים אינם הגורם האטיולוגי של חום בדרגה נמוכה לאורך זמן. הרציונל לנקודת מבט זו הוא שכל זיהום דלקתי סמוי אינו מלווה בעלייה ממושכת בטמפרטורת הגוף ב-100% מהמקרים.

הקשר בין זיהום חיידקי מתמשך לא הוכח ( אף אוזן גרון, פתולוגיה ריאתית)ועלייה בטמפרטורת הגוף.
מוקדים דלקתיים של זיהום כרוני במחלות עם פגיעה בחילופי חום מתרחשים באותה תדירות כמו בחום ארוך טווח בדרגה נמוכה. לאנטיביוטיקה המודרנית ביותר בכל מינונים ולכל משך השימוש בהם אין השפעה על טמפרטורת גוף מוגברת בחולים. סליצילטים (אספירין, אקמול) אינם יעילים בחולים עם חום ממושך בדרגה נמוכה.

ב

את האטיולוגיה והפתוגנזה של חום בדרגה נמוכה ארוכת טווח, שיש לה משמעות עצמאית, ניתן להציג באופן הבא. לעתים קרובות יותר זיהום ויראלי-חיידקיהוא הגורם הראשוני המוביל להפרעה בחילופי החום הקשורים לשימור חום בגוף במהלך ייצור חום רגיל. לאחר מכן, הסיבה המקורית נעלמת, אך הפרעת העברת החום נשארת. נראה ששינוי מוגבר בוויסות חילופי החום בהיפותלמוס נמשך אצל אנשים עם תגובתיות שונה של מרכזי ויסות חום. הפרעות תפקודיות באזור ההיפותלמוס באמצעות שינויים הורמונליים ומטבוליים מובילות לירידה בגורמי הגנה לא ספציפיים, וזו אחת הסיבות לכך שחולים עם חום נמוך ממושך רגישים למחלות נשימה תכופות. כתוצאה מכך, נראה שהחולים יוצרים מעגל קסמים בנוגע להפרעות ארוכות טווח בחילופי החום. הטיפול מאפשר לך לשבור את המעגל הזה ולנרמל את טמפרטורת הגוף.
המרכז הגבוה ביותר לוויסות התפקודים האוטונומיים של הגוף, מקום האינטראקציה בין מערכת העצבים והאנדוקרינית הוא ההיפותלמוס.
מרכזי העצבים שלו מווסתים את חילוף החומרים, מבטיחים הומאוסטזיס ו-thermregulation.

ביטויים ical הקשורים להפרעות היפותלמוס מגוונים. אחד הביטויים עשוי להיות חום מתמשך למדי ומתמשך בדרגה נמוכה. אם אתה חושד באופי הדיאנצפלי של חום ממושך בדרגה נמוכה, מומלץ להתייעץ נוירולוג, אולי אנדוקרינולוג,תוך התחשבות בקשר ההדוק של ההיפותלמוס עם המערכת האנדוקרינית.

חום מתמשך בדרגה נמוכה נצפה לעתים קרובות אצל נשים ב הַפסָקַת וֶסֶת, שלעיתים מתרחשת בצורה די חמורה ועם תמונה קלינית מגוונת מאוד - הפרעות נוירו-וגטטיביות, פסיכו-רגשיות והפרעות מטבוליות-אנדוקריניות. טיפול הורמונלי שנבחר היטב, יחד עם שיפור המצב הכללי של החולים, מסייע גם לנרמל את טמפרטורת הגוף.

בשלב הראשוני יתר פעילות בלוטת התריסחום בדרגה נמוכה עשוי להיות הביטוי היחיד שלו, ורק מאוחר יותר מתווספים טכיקרדיה, התרגשות מוגברת, עצבנות, רעד באצבעות, ירידה במשקל, תסמיני עיניים וכו'. האבחנה מאושרת על ידי אולטרסאונד של בלוטת התריס, קביעת TSH ו הורמוני בלוטת התריס בדם, לעיתים על ידי בדיקת תפקוד הבלוטה עם יוד רדיואקטיבי. רצוי להתייעץ עם אנדוקרינולוג.

עלייה בטמפרטורת הגוף היא סימפטום חשוב למחלות רבות, אך במקרים מסוימים לא ניתן לקבוע את המקור המדויק של החום.

צריך לדעת את זה לחום ממקור לא ידוע לפי ICD 10 יש קוד R50. הסיווג הבינלאומי של מחלות, העדכון העשירי, משמש רופאים להכנת תיעוד רפואי. חום ממקור לא ידוע נחשב למצב פתולוגי חמור הדורש אבחון בזמן וטיפול מתאים, לכן, עם עלייה ממושכת בטמפרטורת הגוף, עליך להתייעץ עם רופא ולעבור בדיקה מקיפה.

תמונה קלינית ומאפייני המחלה

לרוב, הגורם לחום הוא זיהום או תהליך דלקתי בגוף האדם. עם זאת, עם חום ממקור לא ידוע (FUO), טמפרטורה גבוהה היא לעתים קרובות התסמין היחיד, ושום דבר אחר לא מפריע למטופל. חשוב להבין זאת עליית הטמפרטורה היא לא בלי סיבהלכן, יש לבצע מספר מחקרים נוספים ולעקוב אחר המטופל לאורך זמן כדי לקבוע אבחנה מדויקת.

חום בדרגה נמוכה של אטיולוגיה לא ידועה יכול להתפתח על רקע המחלות הבאות:

• מחלות זיהומיות עם מהלך לא טיפוסי או סמוי;
• התפתחות של ניאופלזמות ממאירות;
• מחלות רקמת חיבור מערכתיות;
• פתולוגיות של מערכת העצבים המרכזית.

עלייה בטמפרטורת הגוף עשויה להיות הביטוי היחיד של הפתולוגיות לעיל בשלבים המוקדמים. ניתן לבצע אבחנה ולהשתמש בקוד חום R50 אם נצפתה טמפרטורה מעל 38 מעלות במשך 3 שבועות או יותר, ושיטות מחקר קונבנציונליות לא עזרו לקבוע את הגורם המדויק להיפרתרמיה.

אבחנה מבדלת

ב-ICD 10, חום ממקור לא ידוע נמצא בסעיף של סימפטומים וסימנים כלליים, מה שאומר שהוא יכול להופיע במגוון מחלות של אטיולוגיות שונות. משימת הרופא היא לא לכלול גורמים נפוצים ונדירים של היפרתרמיה כאחד.

חום נמוך אני חום בדרגה נמוכה (לט. תת מתחת, מעט + חום)

עלייה בטמפרטורת הגוף בתוך 37-37.9°, מזוהה ללא הרף או בכל שעה ביום במשך מספר שבועות או חודשים, לפעמים שנים. משך קיומו של ש' מבדיל אותו מהטווח הקצר שנצפה במחלות חריפות של חום נמוך (Fever).

כמו כל חום, S. נגרמת על ידי קונפיגורציה מחדש של תהליכי יצירת החום והעברת החום בגוף, שיכולה להיגרם על ידי עלייה ראשונית בחילוף החומרים או חוסר תפקוד של מרכזי ויסות תרמי (Thermoregulation) או גירוי שלהם על ידי חומרים פירוגניים של טבע זיהומיות, אלרגי או אחר. יחד עם זאת, עלייה בעוצמת חילוף החומרים בגוף מתבטאת לא רק בחום, אלא גם בעלייה בתפקוד של מערכת הנשימה ומחזור הדם, בפרט בעלייה בקצב הלב, פרופורציונלית לעלייה. בטמפרטורת הגוף (ראה דופק).

המשמעות הקלינית של ש' במקרים בהם הגורמים לה ידועים מוגבלת בעובדה שחומרתה של ש' משקפת את מידת הפעילות של המחלה הגורמת לו. עם זאת, לרוב יש לס' ערך אבחוני עצמאי, שחשוב במיוחד כאשר הוא למעשה הסימפטום האובייקטיבי היחיד של פתולוגיה שעדיין לא מזוהה, והסימנים האובייקטיביים של המחלה אינם ספציפיים (תלונות על חולשה, בריאות לקויה וכו'). או נעדר. במקרים כאלה, הרופא עומד בפני אחת ממשימות האבחון הקשות ביותר, משום מגוון המחלות לאבחנה מבדלת הוא גדול למדי וכולל, בין היתר, מחלות קשות פרוגנוסטיות הדורשות בהכרח הדרתן או אבחון מוקדם ככל האפשר. לכן, גם בצעירים שנראים בריאים, אין זה מקובל להתמקד מיידית באופי התפקודי של ש' (הפרעות בויסות תרמו) ללא בדיקה מתאימה ומסיבה זו להגביל את היקף הבדיקות האבחוניות הנדרשות.

כאשר בודקים חולה עם S. לא ברור, יש לזכור כי היא מבוססת לרוב על אחת מ-5 הקבוצות הבאות: 1) מחלות כרוניות של אטיולוגיה זיהומית, כולל. שחפת (שחפת), ברוצלוזיס (ברוצלוזיס), אנדוקרדיטיס זיהומית וצורות אחרות של אלח דם כרוני (עם אימונווראקטיביות מוחלשת), כרונית (דלקת שקדים כרונית), (ראה סינוסים Paranasal), Pyelonephritis, adnexitis (ראה Salpingoophoritis) וכל כרוני מוקד אחר; 2) מחלות על בסיס אימונופתולוגי (אלרגי), כולל. שיגרון, דלקת מפרקים שגרונית ומחלות רקמות חיבור מפוזרות אחרות, סרקואידוזיס, וסקוליטיס (וסקוליטיס בעור), תסמונת פוסט-אוטם, קוליטיס כיבית לא ספציפית, אלרגיות לתרופות; 3) ניאופלזמות ממאירות, בפרט הכליות (ראה כליות), לימפומות ממאירות (ראה לימפוגרנולומטוזיס, לימפוסרקומה, המובלסטוזיס פרפרוטינמית וכו'), לוקמיה; 4) מחלות של המערכת האנדוקרינית, במיוחד אלו המלוות בעלייה בקצב חילוף החומרים, בעיקר תירוטוקסיקוזיס, פתולוגיות (ראה תסמונת גיל המעבר), (ראה Chromaffinoma); 5) מחלות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית, לרבות אלה הנובעות מפציעה מוחית טראומטית (פגיעה גולגולתית) או זיהומים עצביים (במיוחד מסובכים על ידי תסמונות היפותלמומיות (תסמונות היפותלמומיות)), וכן הפרעות תפקודיות בפעילות של מרכזי ויסות חום בנוירוזה ולעיתים נצפה במשך מספר חודשים לאחר שסבל ממחלות זיהומיות (במיוחד ויראליות) קשות, במיוחד. הקשר של ש' להשפעה של חומרים פירוגניים אנדוגניים על הטמפרטורה מצויין רק במחלות השייכות לשלוש הראשונות של קבוצות הפתולוגיה המפורטות.

רצף המחקרים האבחוניים עבור ש' לא ברור נקבע על פי אופי תלונות המטופל, ההיסטוריה הרפואית (מחלה זיהומית קודמת, מגע עם חולה שחפת, הפרעות במחזור החודשי ועוד) ותוצאות הבדיקה הראשונית של החולה, המצביע על סיבות אפשריות לחום בדרגה נמוכה. אם הופעת S. קשורה בבירור למחלה חריפה של אטיולוגיה זיהומית, אז קודם כל לא לכלול את מהלך הממושך שלה או מעבר לצורה כרונית (לדוגמה, דלקת ריאות) או תהליכים דלקתיים מאותה אטיולוגיה או עקב חיידק משני זיהום על רקע של זיהום ויראלי (כולל מוקדים קיימים של זיהום כרוני). במקרים בהם נמצא מרווח של 2-3 שבועות בין מחלה זיהומית חריפה (למשל, כאב גרון) לבין הופעת S., דלקת כלי דם ומחלות נוספות המתעוררות כתוצאה מרגישות של הגוף על ידי אלרגנים או רקמות זיהומיות. מוצרים בשלב החריף של המחלה המידבקת אינם נכללים. רק לאחר שלילה מדוקדקת של הקשר של ש' עם תהליך זיהומי או אלרגי נוכחי, ניתן להניח הפרעה תפקודית של ויסות חום כתוצאה ממחלה חריפה (בדרך כלל ויראלית), אך גם במקרים אלו יש צורך לעקוב אחר הדינמיקה של מצבו של החולה למשך 6-12 חודשים, שבמהלכם נעלמת בדרך כלל S. .של בראשית כזו.

במקרים בהם נסיבות התרחשות ש' אינן מהוות עילה להעדפה לתחומי אבחון מסוימים, כדאי לבצע במספר כיוונים ברצף הכרוך בהגבלה הדרגתית של מספר הגורמים המובחנים ל-S. אפשרות לציין את תכנית הבחינה בהתאם לתוצאות המתקבלות. בשלב הראשון של הבדיקה, יש צורך לאמת את אמיתות ש', לקבוע אותה ולשלול קשר לאלרגיות לתרופות בחולים שכבר מקבלים ללא הצדקה מספקת, במיוחד. תרמומטריה (תרמומטריה) מתבצעת עם מד חום מוכח כל 3 חבמשך יומיים ברציפות על רקע הפסקת כל התרופות. אם לא ניתן לשלול אפשרות של סימולציה (אצל פסיכופתים היסטריים, מגויסים לצבא וכו'), מה שיש לשקול במקרים בהם ש', גבוה במיוחד, אינו משולב עם קצב לב מוגבר, הטמפרטורה נמדדת בנוכחות של הצוות הרפואי. באנשים הסובלים מאלרגיות לתרופות, כבר ביומיים הראשונים לאחר הפסקת התרופות, S. ברוב המקרים יורד באופן משמעותי או נעלם. על פי נתוני התרמומטריה, S. מוערך כנמוך או גבוה ותנודות יומיות בטמפרטורת הגוף נקבעות עם עלייה דומיננטית בבוקר, אחר הצהריים או ערב, ללא קשר או בקשר עם צריכת מזון, פעילות גופנית ורגשות. S. גבוה אפשרי עם תהליכים זיהומיים מערכתיים (שחפת, חיידקים וכו '), נוכחות של מוקדים מוגלתיים של זיהום כרוני, החמרה של מחלות רקמת חיבור מפוזרות, מחלות לימפופרוליפרטיביות (במיוחד עם לימפוגרנולומטוזיס), אדנוקרצינומה בכליות, תירוטוקסיקוזיס חמורה. תנודות טמפרטורה יומיות מעל 1° אופייניות ביותר לתהליכים זיהומיים (במיוחד בטמפרטורות מקסימליות בשעות הערב), אך אפשריות גם בצורות אחרות של פתולוגיה, אולם ככל שטווח תנודות הטמפרטורה היומיות קטן יותר, כך הסבירות שהאטיולוגיה הזיהומית קטנה יותר. ג. יש לקחת בחשבון גם ש-S., במיוחד חום גבוה, בדרך כלל הרבה יותר קל לסבול בחולים עם אופי לא זיהומי של חום מאשר זיהומי, ו-S. בשחפת לרוב נסבל בקלות רבה יותר מאשר ב-S. זיהומים חיידקיים לא ספציפיים.

תרמומטריה מתווספת בנתונים מבדיקה מדוקדקת של כל גופו של המטופל ובדיקה מפורטת (ראה בדיקת המטופל), שיכולה לסייע בציון מחקרים אבחוניים נוספים. כאשר בודקים את העור והריריות, עלולים להתגלות סימנים (עם גידולים, מצבי ספיגה), צהבת (עם כולנגיטיס, אנמיה המוליטית, כמה גידולים), (עם אי ספיקת יותרת הכליה בחולים עם שחפת), אלרגיה, פורפורה עם דלקת כלי דם, דלקת דלקת. קנדידה, שינויים בשקדים בזמן החמרה של דלקת שקדים כרונית, הגדלה של בלוטת התריס וכו'. יש צורך למשש בזהירות את כל קבוצות בלוטות הלימפה, שהגדלתן אפשרית עם שחפת, סרקואידוזיס, לימפוגרנולומטוזיס וסוגים אחרים של לימפומה ממאירה, גרורות גידולים וכו '. איברים פנימיים עשויים לספק עילה להדרה ממוקדת של אדנוקרצינומה בכליות, פיילונפריטיס (כליה מוגדלת), מחלות דם (טחול מוגדל) וגידולים תוך בטניים. בעת לחיצה על הריאות, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשינויים בצליל הקשה בקודקודים ובשורשי הריאות; הם מבוצעים במקטעים ותמיד ישירות מעל הסרעפת לאורך כל ההיקף שלה. בעת ההאזנה ללב, הם לוקחים בחשבון את האפשרות לזהות סימנים של דלקת שריר הלב (צלילי לב עמומים, הפרעות קצב), אנדוקרדיטיס (הופעת אוושה בלב) ומקפידים להעריך את התאמת קצב הלב לגובה החום. . תשומת לב מיוחדת מוקדשת למצב הפונקציות האוטונומיות ולאופי הסטיות שזוהו. לפיכך, שילוב של טכיקרדיה חמורה, יתר לחץ דם סיסטולי, הזעה מרובה בבית השחי, רעד בידיים (בדרך כלל חמות ולחות), גם בהיעדר תסמינים עיניים של תירוטוקסיקוזיס, מחייב את החרגתו (ריכוז הטרייודותירונין והתירוקסין בדם נבדקת). תסמינים דומים עם טכיקרדיה בינונית, ידיים ורגליים קרות ותגובות כלי דם עוריות בולטות אופייניות יותר לתפקוד אוטונומי נוירוגני ולחוסר תפקוד אוטונומי המתפתח במהלך גיל המעבר הפתולוגי. לזיהוי הזעה סגמנטלית יש גם חשיבות אבחנתית, למשל הזעות לילה בחלק העורפי של הראש, הצוואר והחצי העליון של הגוף (אופייני לתהליך זיהומי בריאות, כמו דלקת ריאות כרונית), הזעה של אזור מותני (עם פיאלונפריטיס), הזעה חמורה של כפות הידיים (עם חוסר תפקוד אוטונומי נוירוגני) .

ללא קשר לתוצאות הבדיקה הראשונית של המטופל, בכל המקרים מתבצעות בדיקות קליניות של דם ושתן, צילום חזה, בדיקת Mantoux, אלקטרוקרדיוגרפיה, ואם מופיעה גרסה אבחנתית כלשהי בקשר לבדיקה הראשונית, מחקרים מיוחדים מתאימים. נקבעות (אורולוגיות, גינקולוגיות וכו'), הצורך שבשלב זה של הבדיקה עשוי לדרוש אשפוז של המטופל. אם תוצאות המחקרים אינן מספיקות כדי לשפוט את האופי האפשרי של S. אפילו בקטגוריות של פתולוגיה כללית (האם היא זיהומית, אלרגית או אחרת), אז השלב הבא של האבחון כולל ביצוע בדיקת אמידופירין (פירמידון), מדידה בו זמנית של טמפרטורת הגוף בשני בתי השחי ובמעי פי הטבעת (מה שנקרא שלוש נקודות), בדיקה בדם של מה שנקרא חלבונים של השלב החריף של הדלקת (α 2 ו-γ-lobulins, C-reactive protein וכו' .). במסגרת בית חולים, בדיקות דם מעבדתיות יכולות להיות הרבה יותר רחבות וכוללות את מה שנקרא בדיקות ראומטיות, חקר אנזימים (לדוגמה, אלדולאז, אלקליין), פראפרוטאינים, פטופרוטאין, שברי לימפוציטים מסוג T ו-B, טיטרי נוגדנים שונים. אלרגנים וכו'.

בדיקת האידופירין מבוססת על התכונה של תרופות נוגדות חום, בפרט אמידופירין, לדכא את ההשפעה על מרכז הטמפרטורה של חומרים פירוגניים אנדוגניים, בעוד שהם אינם משפיעים על חום מסיבות אחרות (למשל, תירוטוקסיקוזיס, הפרעה בתפקוד אוטונומי נוירוגני). הבדיקה מתבצעת במשך 3 ימים באותה תזונה ופעילות גופנית. טמפרטורת הגוף נמדדת לאורך כל היום בכל שעה מ-6 בבוקר עד 6 בערב. חללא שימוש בתרופות כלשהן ביום הראשון והשלישי, וביום השני - תוך נטילת תמיסה 0.5% של אמידופירין, אשר ב-6 חבבוקר קח מנה של 60 ml, ולאחר מכן כל שעה (במקביל עם מדידת טמפרטורה) במשך 20 ml(סה"כ 300 mlאו 1.5 Gאמידופירין ליום). היעלמות S. ביום נטילת amidopyrine (בדיקה חיובית) מצביעה על הסבירות הגדולה ביותר לאטיולוגיה זיהומית של חום, אם כי אדנוקרצינומה בכליות ומחלות אחרות שאינן זיהומיות בהן נוצרות אנדוגניות אינן נכללות. חיובי בהעדר גרסה אבחנתית מחייב מעורבות של מומחים שונים בתהליך האבחון, כולל. רופא רופא, מומחה למחלות זיהומיות, רופא אף אוזן גרון, רופא שיניים, אורולוג, גינקולוג, המטולוג: לעתים קרובות יש צורך בהם. אם בדיקת האידופירין שלילית, מגוון המחלות המובדלות בשלב זה של הבדיקה מוגבל לפתולוגיה לא זיהומית, למעט בעיקר thyrotoxicosis ומחלות אלרגיות.

המסקנה לגבי הקשר של ש' עם הפרעת ויסות חום ראשוני מוצדקת הן בהרחקת הגורמים האחרים שלה, והן בנוכחותם של לפחות 2 מתוך 5 הסימנים הבאים: מחלה או מערכת עצבים מרכזית. היסטוריה: נוכחות של ביטויים אחרים של חוסר תפקוד אוטונומי (במיוחד אלו התואמים לתסמונת ההיפותלמומית); קשר בין טמפרטורת גוף מוגברת וצריכת מזון, מתח פיזי ורגשי; תוצאות פתולוגיות של מדידת טמפרטורה בשלוש נקודות - בבתי השחי (הבדל של יותר מ-0.3°) ונטייה לאיזותרמיה ביתית-רקטלית (הבדל קטן מ-0.5°); ירידה או היעלמות משמעותית של S. במהלך השימוש בסיבזון (דיאזפאם, סדוקסן).

טיפול בחום בדרגה נמוכה עצמו (שימוש בתרופות להורדת חום) הוא התווית נגד. בכל המקרים, רק המחלה הבסיסית או התהליך הפתולוגי הבסיסי (לדוגמה, דלקת) מתבצעת. במקרים בהם S. נגרמת מהפרעות ראשוניות של ויסות חום ונראה כאחד הביטויים המובילים של חוסר תפקוד אוטונומי, רצוי לכלול הליכי התקשות אוויר ומים בטיפול מורכב (ראה התקשות), החל משימוש במים ב- טמפרטורת החדר לתקופות קצרות (עד 1 דקה) מפגשים (הסיכון להצטננות בחולים עם S. גדל!), המתארכים בהדרגה ובהדרגה מאוד (1-2° בשבוע) מפחיתים את טמפרטורת המים. מטופלים צריכים להתלבש בצורה כזו שלא תכלול