המלצות קליניות לגינקולוגיה. הנחיות קליניות: שרירנים ברחם

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013

ליומיומה של הרחם, לא מוגדרת (D25.9)

מיילדות וגניקולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מאושר בפרוטוקול ישיבת ועדת המומחים
בנושאי פיתוח בריאותי של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מס' 23 מיום 12.12.13

שרירנים ברחם(לאומיומה - אבחנה היסטולוגית) - גידול שפיר של סיבי השריר החלקים של הרחם (1).

I. חלק מבוא

שם פרוטוקול:שרירנים ברחם (ליומיומה של הרחם)
קוד פרוטוקול: O

קודי ICD-10:
D25 לאומיומה של הרחם
D25.0 לאומיומה תת-רירית של הרחם
D25.1 לאומיומה רחמית תוך-מורלית
D25.2 לאומיומה תת-סרוסית של הרחם
D25.9 לאומיומה של הרחם, לא מוגדר

תאריך פיתוח הפרוטוקול: 20 באפריל, 2013

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
MRI - הדמיית תהודה מגנטית,
MC - מחזור חודשי,
AH - כריתת רחם בטן,
VG - כריתת רחם נרתיקית,
LAVH - כריתת רחם נרתיקית עם סיוע לפרוסקופי,
OVIS - תסמונת איבוד השחלות.

משתמשי פרוטוקול:רופא מיילד-גינקולוג, גניקולוג אונקולוגי

מִיוּן

סיווג קליני (1,2):

1. לפי לוקליזציה וכיוון הצמיחה:
- Subperitoneal (subserous) - גידול של צומת myomatous מתחת לממברנה הסרוסית של הרחם לכיוון חלל הבטן (מיקום תוך בטני, מיקום תוך ליגמנטלי).
- Submucosal (submucosal) - גידול של צומת מיומטי מתחת לקרום הרירי של הרחם לכיוון חלל האיבר (בחלל הרחם, לידה, לידה).
- Intrawall (interstitial) - צמיחה של צומת בעובי השכבה השרירית של הרחם (בגוף הרחם, בצוואר הרחם).

2. לפי ביטויים קליניים:
- שרירנים ברחם אסימפטומטיים (70-80% מהמקרים).
- שרירנים ברחם סימפטומטיים (20-30% מהמקרים) - ביטויים קליניים של שרירנים ברחם סימפטומטיים (הפרעות במחזור הווסת כגון menometrorrhagia, dysmenorrhea; תסמונת כאב בחומרה ובאופי משתנים (משיכה, התכווצויות); סימנים של דחיסה ו/או תפקוד לקוי של איברי האגן; אי פוריות; הפלה חוזרת; אנמיה משנית).

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים:

1. תלונות: menorrhagia (hyperpolymenorrhea, metrorrhagia, כאב, אנמיה (III, 3,4).

2. בדיקה גופנית:
- בדיקה דו מנואלית: הרחם מוגדל בגודלו, צמתים נקבעים, הרחם והצמתים צפופים (III, 3,4).

3. מחקר מעבדה:ירידה בהמוגלובין (אנמיה בחומרה משתנה) בהיעדר פתולוגיה חוץ-גניטלית.

4. מחקר אינסטרומנטלי:
- בדיקת אולטרסאונד של איברי האגן עם חיישני נרתיק ובטן: גודל, כמות, מיקום, אקוגניות, מבנה צמתים, נוכחות של היפרפלזיה נלווית של רירית הרחם, פתולוגיה של השחלות (III, 5).

במקרים מפוקפקים, לצורך אבחנה מבדלת עם גידולי שחלות, מבצעים MRI של האגן (III, 5).

היסטרוסקופיה מבוצעת כדי לזהות בלוטות מיומטיות תת-ריריות ופתולוגיה של רירית הרחם (III, 6).

לפרוסקופיה אבחנתית מבוצעת אם יש צורך באבחנה מבדלת (לאומיומה או גידולים בשחלות) (III).

דופלרוגרפיה לזיהוי שינויים משניים במיומטריום, תכונות של וסקולריזציה של צמתים (5).

ברמה הקדם-אשפוזית מתבצעות שיטות הבדיקה הבאות:
- חקירת תלונות,
- בדיקה נרתיקית,
- קביעת המוגלובין,
- אולטרסאונד של איברי האגן,
- MRI של האגן,
- דופלרוגרפיה של צמתים ואיברים של האגן (רחם).

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה
אצל רוב הנשים שרירנים ברחם הם אסימפטומטיים, אך ל-20-30% מהחולים יש תלונות שהן ביטוי קליני של סיבוכים של שרירנים:
- כאבי אגן, כבדות בבטן התחתונה;
- אם מתרחשים סיבוכים כגון נמק של הצומת, אוטם, פיתול של רגל הצומת, עלולה להתפתח תמונה של "בטן חריפה". ייתכנו כאבים חדים בבטן התחתונה ובגב התחתון, סימנים של גירוי בצפק (הקאות, תפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן והרקטום), לויקוציטוזיס, ESR מואץ, עלייה בטמפרטורת הגוף;
- תדירות מוגברת של מתן שתן;
- תסמינים אחרים של דחיסה של איברים סמוכים: דחיסה של הרקמות הסובבות על ידי צומת שרירנים הגדלה, תורמת להופעת הפרעות במחזור הדם עם דליות, פקקת של כלי גידול, בצקת, אוטמים דימומיים, נמק גידולים, המתבטאים בחומרה מתמדת כאב, לפעמים טמפרטורת גוף גבוהה;
- עם לוקליזציה תת-תתית של שרירנים, בהתאם למיקומם, עלול להתרחש חוסר תפקוד של איברים סמוכים (שלפוחית ​​השתן, השופכנים, פי הטבעת);
- עם עלייה בגודל הגידול במשך 14 שבועות של הריון, התפתחות של תסמונות מיאלופתיות ורדיקואלגיות אפשרית: במקרה של הגרסה המיאלופתית, שהיא תוצאה של איסכמיה בעמוד השדרה, חולים מתלוננים על חולשה וכבדות ברגליים, פרסטזיה. , שמתחיל 10-15 דקות לאחר תחילת ההליכה ונעלמת לאחר מנוחה קצרה; עם תסמונת רדיקולגיה, המתפתחת כתוצאה מדחיסה על ידי הרחם של מקלעות האגן או עצבים בודדים, נשים חוות כאב באזור הלומבו-סקרל ובתחתית גפיים, והפרעות רגישות בצורה של paresthesia.
- דימום רחם הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר דימום רחם תורם להתפתחות אנמיה.

בדיקה גופנית
בדיקה נרתיקית:
- הרחם מוגדל בגודלו,
- צמתים נקבעים,
- הרחם והצמתים צפופים (III, 3,4).

מחקר מעבדה:
- ירידה בהמוגלובין (אנמיה בחומרה משתנה) בהיעדר פתולוגיה חוץ-גניטלית.

לימודים אינסטרומנטליים:
- אולטרסאונד עם חיישני בטן ונרתיק.
- אולטרסאונד של בלוטת התריס.
- MRI של האגן, לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה, אולטרסאונד דופלר של הרחם.

בנשים עם אבחנה לא ברורה של שרירנים לאחר אולטרסאונד טרנס-ווגינלי וסונוהיסטרוגרפיה טרנס-ווגינלית, או המסרבות לבדיקת אולטרסאונד טרנס-ווגינלית עקב אי נוחות אפשרית, ניתן להמליץ ​​על MRI (C).

לנשים שאובחנו עם שרירנים ברחם, רצוי לקבוע את מצב בלוטת התריס, שכן אצל 74% מהחולות מתפתחות שרירנים ברחם על רקע פתולוגיה של בלוטת התריס (C).

עבור לאומיומות גדולות מ-12 שבועות, עדיף לבצע אולטרסאונד טרנס-בטני (C).

שיטת האקוגרפיה הטרנס-ווגינלית היא אינפורמטיבית מאוד לאבחון היפרפלזיה של רירית הרחם, אולם בשיטת מחקר זו לרוב לא ניתן לקבוע שרירנים ברחם תת-ריריים ופוליפים ברירית הרחם (A).

לשימוש באקווגרפיה טרנסווגינלית ובסונוהיסטרוגרפיה טרנסווגינלית יש ערך אבחוני גדול יותר בקביעת הלוקליזציה של בלוטות תת-רירית בהשוואה להיסטרוסקופיה (A). סונוהיסטרוגרפיה טרנסווגינלית מקדימה בנשים עם פתולוגיה תוך רחמית מאפשרת הימנעות מהיסטרוסקופיה ב-40% מהמקרים (A).

בעת ביצוע היסטרוסקופיה, יש להשתמש בהמלצות הבאות:
- מתאים יותר להשתמש בתמיסת מלח (A);
- ההליך מתבצע בהרדמה (A).

נשים עם שרירנים אסימפטומטיים בגודל של עד 12 שבועות בהיעדר תצורות פתולוגיות אחרות של אברי האגן דורשות בדיקה מעמיקה נוספת כדי לזהות פתולוגיות אחרות שעלולות להיות קשורות להתפתחות שרירנים ברחם, ובהתאם לכך, יש צורך לטפל זה. הם צריכים לראות רופא פעם בשנה, או לעתים קרובות יותר אם מופיעים תסמינים (C).

נשים עם שרירנים אסימפטומטיים במשך יותר מ-12 שבועות צריכות להתייעץ עם מומחים באופן פרטני במשטר ניטור מוסכם, אך לפחות פעם בשנה, ולקבל טיפול שמרני (C) אם ניתוח מסורב או אם יש התוויות נגד לו. גם בהיעדר ביטויים קליניים של המחלה, עקב הפרוגנוזה הבלתי חיובית לשרירנים מעל 12 שבועות, למרות ההשפעה המעכבת של טיפול הורמונלי לשרירנים גדולים, מומלצת כריתת שרירנים שמרנית לנשים המעוניינות בשימור תפקוד הרבייה (C).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:
- התייעצות עם אונקולוג גינקולוגי אם יש חשד לתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם או סרקומה ברחם.
- התייעצות עם מטפל באנמיה לקביעת טיפול שמרני.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת:מבוצע עם אדנומיוזיס, גידולים בשחלות.
נעשה שימוש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות (MRI, היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה).

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:
- חיסול תסמיני המחלה,
- הפחתה בגודל הצמתים.

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי:לא קיים

טיפול תרופתי

אינדיקציות לטיפול שמרני בשרירנים ברחם:
1. הרצון של המטופל לשמור על תפקוד הרבייה.
2. מהלך אסימפטומטי קליני של המחלה.
3. שרירנים ברחם שאינם עולים על 12 שבועות של הריון.
4. מיקום ביניים או תת-תתי (על בסיס רחב) של הצומת.
5. מיומה, המלווה במחלות חוץ-גניטליות בעלות סיכון גבוה להרדמה וניתוח.
6. טיפול שמרני כשלב הכנה לניתוח או כטיפול שיקומי בתקופה שלאחר הניתוח לאחר כריתת שריר שריר שמרנית.

טיפול תרופתי הוא שיטת הבחירה בנשים שאינן זכאיות לטיפול כירורגי או המסרבות לו. ראוי לציין ששרירנים חוזרים לגודלם הקודם תוך 6 חודשים לאחר הפסקת הטיפול (C).

הטיפול התרופתי כולל חומרים לא הורמונליים ותרופות לטיפול הורמונלי.
חומרים לא הורמונליים -טיפול סימפטומטי בעיקר: תרופות דימום (לדימום) ותרופות נוגדות עוויתות, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לכאב), כמו גם אמצעים שמטרתם לטפל במצבים פתולוגיים שיכולים לתרום לצמיחת שרירנים ברחם (פתולוגיה של בלוטת התריס, תהליכים דלקתיים של איברי המין) ונורמליזציה של חומרי חילוף חומרים (נוגדי חמצון, נוגדי טסיות, מולטי ויטמינים, רפואת צמחים) (C).

טיפול הורמונלי- הבסיס לטיפול תרופתי בשרירנים, הוא טיפול הורמונלי מתקן שמטרתו הפחתת דיסהורמונמיה מערכתית ומקומית (C).

אמצעי מניעה דרך הפה מובילים להפחתת גודל השרירנים, יכולים להפחית את איבוד הדם הווסת עם עלייה משמעותית בהמטוקריט ופרמטרים אחרים של המוגרמה, וניתן להשתמש בהם להמוסטזיס (B).

פרוגסטוגנים משמשים במכלול הטיפול התרופתי של שרירנים, המלווים בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם על מנת להפחית היפר-אסטרוגנמיה מקומית. נעשה שימוש בתרופות, מינונים ומשטרים המספקים דיכוי סטרומלי של רירית הרחם (דידרוסטרון 20-30 מ"ג מהימים 5 עד 25 של המחזור החודשי (MC)), נורתיסטרון (10 מ"ג מהימים 5 עד 25 של ה-MC) ולינסטרול ( 20 מ"ג מהימים 5 עד 25 של MC) (IN).

טיפול באגוניסטים של GnRH מפחית ביעילות את גודל הצמתים והרחם, אך הוא משמש לא יותר מ-6 חודשים עקב התפתחות תסמונת גיל המעבר הנגרמת על ידי תרופות בשימוש ארוך טווח (A). לנשים עם שרירנים ותהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, מומלץ להשתמש ב-Gn-RH (גוסרלין) יחד עם מרשם של דידרוסטרון 20 מ"ג מהימים 5 עד 25 (במהלך המחזור הראשון) (C).
טיפול באגוניסטים של GnRH (גוסרלין) בשילוב עם HRT ("הוספה" טיפול באסטרוגנים ופרוגסטינים) מוביל להפחתה בגודל השרירנים, אינו גורם לביטויים של גיל המעבר המושרה תרופתי ומהווה שיטת טיפול חלופית עבור נשים שיש להן התוויות נגד לטיפול כירורגי או שסירובן מודיעין להן (B).

לנשים שאובחנו עם שרירנים שיש להן כתמים בעת שימוש ב-HRT מומלץ להפחית את מינון האסטרוגן או להעלות את מינון הפרוגסטרון (C).

תצפיות לגבי אישור הפחתה בגודל השרירנים בשימוש בהתקן תוך רחמי משחרר פרוגסטוגן אינן מספיקות, אולם הדינמיקה החיובית של ביטויים קליניים מאפשרת לנו להמליץ ​​על שיטה זו בטיפול בשרירנים ברחם (C).

	רמת אמינות ואפקטיביות	עצירת סימפטומים	הקטנת גודל הצמתים	משך שימוש מקסימלי	תופעות לוואי אפשריות
COC (לדימום רחם)	IN	אפקט חיובי	ללא השפעה	לא מוגבל בהיעדר התוויות נגד ממחלות חוץ-גניטליות	בחילות, כאבי ראש, מסטלגיה
אנלוגים ל-Gn-Rg (טריפטורלין 3.75 מ"ג פעם ב-28 ימים)	א	אפקט חיובי	אפקט חיובי	6 חודשים	תסמינים של גיל המעבר הנגרמת על ידי תרופות
Levonorgestrel IUD	IN	אפקט חיובי	השפעה לא הוכחה	5 שנים	כתמים לא סדירים, גירוש
פרוגסטוגנים עם השפעה בולטת על רירית הרחם (עם היפרפלזיה נלווית של רירית הרחם)	IN	אפקט חיובי	השפעה לא הוכחה	6 חודשים	בחילות, כאבי ראש, מסטלגיה
דנזול	א	מחקר קטן	אפקט חיובי	6 חודשים	תופעת לוואי אנדרוגנית

סוגי טיפול נוספים:לא קיים.

כִּירוּרגִיָה
ההחלטה לבצע כריתת רחם או כריתת שריר הרחם מתקבלת בהתאם ל: גיל האישה, מהלך המחלה, הרצון לשמר את פוטנציאל הרבייה, מיקום ומספר הצמתים (C):

לנשים עם רחם גדול (מעל 18 שבועות) או אנמיה, מומלץ לרשום אגוניסטים GnRH (גוסרלין, טריפטורילין) למשך חודשיים לפני טיפול כירורגי (B) בהיעדר היסטוריה אונקולוגית גינקולוגית.
- נשים המאובחנות עם שרירנים תת-ריריים ודימום משמעותי עוברות גם כריתת שריר הרחם היסטרוסקופית, אבלציה של רירית הרחם או כריתת רירית הרחם כחלופה לכריתת רחם (B).
- לנשים מתחת לגיל 45 עם שרירנים סימפטומטיים תת-סתרניים או תוך-מורליים המעוניינות לשמר את הרחם כחלופה לכריתת רחם, מומלצת כריתת שריר השריר (C) עם בדיקה היסטולוגית מהירה תוך ניתוחית חובה של הצומת שהוסר.

כריתת שריר שריר לפרוסקופית אינה מתאימה לנשים המתכננות הריון עקב עדויות לסיכון מוגבר לקרע ברחם (C).

אין מספיק נתונים על יעילות השימוש באוקסיטוצין, וזופרסין במהלך הניתוח להפחתת איבוד הדם (B).

אין מספיק נתונים כדי להעריך את היעילות של תרמו-תרפיה אינטרסטיציאלית אינדוקטיבית בלייזר, מיוליזה או קריומיוליזה (C).

אמבוליזציה של שרירנים עשויה להיות חלופה יעילה לכריתת שריר השריר או לכריתת רחם (C).

טיפול כירורגי של שרירנים אסימפטומטיים שהתגלו בטעות על מנת למנוע את הממאירות שלו אינו מומלץ (C).

טיפול משולב לשרירנים
זה מורכב משימוש בטיפול כירורגי בכמות של כריתת שריר שריר שמרנית על רקע טיפול תרופתי (שימוש באנלוגים של Gn-RH בתקופה שלפני ואחרי הניתוח).

אינדיקציות לטיפול משולב(שימוש באגוניסטים וכריתת ליומיומקטומי):
1. עניין האישה בשימור הרחם ותפקוד הרבייה.
2. מיומה עם מספר רב של צמתים.
3. מיומה עם צומת גדול מ-5 ס"מ.

שלבי טיפול משולב:
שלב I - 2 זריקות של AGN-RG במרווח של 28 ימים.
שלב II - כריתת שריר שריר שמרנית.
שלב III - הזרקה שלישית של AGN-RG.

אינדיקציות לכריתת שריר השריר כשלב II של טיפול משולב:
1. חוסר דינמיקה של הפחתה בגודל הצומת המיומאטוס לאחר 2 הזרקות של אנלוגים ל-Gn-RH. בהתחשב בנתוני הספרות על הסיכון הגבוה לממאירות של צמתים עמידים ל-AGN-RH, זה נחשב מומלץ לבצע התערבות כירורגית דחופה.
2. שימור תסמינים קליניים (כאב, חוסר תפקוד של איברים סמוכים וכו') גם עם דינמיקה חיובית בגודל הצומת.

יתרונות ביצוע התערבויות כירורגיות על רקע מרשם AGN-RG:
- הפחתה בגודל הצמתים, וסקולריזציה ואיבוד דם;
- הפחתת זמן הפעולה;
- צמצום הזמן לנורמליזציה של המסה התפקודית וגודל הרחם לאחר כריתת שריר שריר שמרנית.

אינדיקציות לטיפול כירורגי של שרירנים:
1. שרירנים סימפטומטיים (עם תסמונת דימום וכאב, נוכחות אנמיה, תסמינים של דחיסה של איברים סמוכים).
2. גודל השרירנים הוא 13-14 שבועות או יותר.
3. נוכחות של צומת תת-רירית.
4. חשד להפסקת חשמל של הצומת.
5. נוכחות של צומת שרירנים תת-תת-תרתי על גבעול (עקב אפשרות של פיתול של הצומת).
6. צמיחה מהירה (4-5 שבועות בשנה או יותר) או עמידות לטיפול באנלוגים ל-GnRH).
7. מיומה בשילוב עם פתולוגיה טרום סרטנית של רירית הרחם או השחלות.
8. אי פוריות עקב שרירנים ברחם.
9. נוכחות של פתולוגיה נלווית של איברי האגן.

עקרונות לבחירת גישת כריתת רחם:
1. ישנן אינדיקציות ברורות והתוויות נגד הן לכריתת רחם בטן (AH) והן לנרתיק (VH).
2. במקרים מסוימים, קיימת התוויה של VG (LAVG) בסיוע לפרוסקופי
3. אם ניתן לבצע כריתת רחם בכל גישה, אז לטובת המטופלת, היתרון נקבע לפי הסדר הבא: VH> LAVH> AG.

אינדיקציות ותנאים לביצוע VG:
- היעדר פתולוגיה נלווית של יישומים;
- ניידות מספקת של הרחם;
- גישה כירורגית מספקת;
- גודל הרחם עד 12 שבועות;
- מנתח מנוסה.

התוויות נגד ל-VH:
- גודל הרחם הוא יותר מ-12 שבועות;
- ניידות מוגבלת של הרחם;
- פתולוגיה נלווית של השחלות והחצוצרות;
- גישה כירורגית לא מספקת;
- היפרטרופיה של צוואר הרחם;
- חוסר נגישות של צוואר הרחם;
- היסטוריה של ניתוח עבור פיסטולה vesicovaginal;
- סרטן צוואר הרחם פולשני.

תנאים בהם השימוש ב-AG הוא יתרון:
- ישנן התוויות נגד ל-VH, LAVG קשה או מסוכן;
- כריתת שחלות חובה, שלא ניתן לבצע בכל דרך אחרת;
- תהליך הדבקה, עקב אנדומטריוזיס נלווית ומחלות דלקתיות של איברי האגן;
- גידול מהיר של גידול (חשד לממאירות);
- חשד לממאירות של גידול שחלתי נלווה;
- Myoma של הרצועה הרחבה;
- ספקות לגבי השפירה של אנדומטריום;
- פתולוגיה חוץ-גניטלית במקביל.

אינדיקציות לכריתת רחם תת-טוטלי (קטיעה על-וגינלית של הרחם):
1. במקרים בהם המטופל מתעקש לשמר את צוואר הרחם, בהיעדר פתולוגיה של האפיתל של חלק הנרתיק והאנדו-צווארי.
2. פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה, הדורשת הפחתה של משך הניתוח.
3. הידבקויות קשות או אנדומטריוזיס של האגן, עקב סיכון מוגבר לפגיעה במעי הגס הסיגמואידי או השופכן או סיבוכים אחרים.
4. צורך בכריתת רחם דחופה במקרים חריגים (היעדר שלב הסרת צוואר הרחם מקטין את משך הניתוח וחיוני בעת ביצוע ניתוח דחוף).

היקף הניתוחביחס לתוספי הרחם מבוסס על העקרונות:

הטיעונים הבאים בעד כריתת שחלות מניעתית:
- ראשית, ב-1-5% מהמקרים יש צורך בניתוח חוזר לגידולים שפירים בשחלות.
- שנית, תפקוד השחלות לאחר כריתת רחם מתדרדר במקצת ולאחר שנתיים, רוב הנשים מפתחות תסמונת דלדול השחלות.

הטיעונים הבאים מדברים נגד כריתת שחלות מניעתית:
- ראשית, קיים סיכון גבוה לפתח תסמונת מנופאוזה כירורגית לאחר הסרת השחלות, עלייה בתמותה מאוסטאופורוזיס ומחלות לב וכלי דם, אשר ברוב המקרים דורשות שימוש ארוך טווח ב-HRT.
- השני הוא ההיבטים הפסיכולוגיים הקשורים בהסרת השחלות.

אמבוליזציההיא שיטה מבטיחה לטיפול בשרירנים ברחם סימפטומטיים - הן כשיטה עצמאית והן כהכנה טרום ניתוחית לכריתת שריר השריר לאחר מכן, שיכולה להפחית את כמות איבוד הדם תוך ניתוחי.

היתרונות של אמבוליזציה של כלי דם:
- פחות איבוד דם;
- שכיחות נמוכה של סיבוכים זיהומיים;
- שיעור תמותה נמוך;
- צמצום זמן ההתאוששות;
- שימור פוריות.

סיבוכים אפשריים של אמבוליזציה:
- סיבוכים טרומבואמבוליים;
- תהליכים דלקתיים;
- נמק של הצומת התת-תתי;
- אמנוריאה.

אינדיקציות לסוגים שונים של כריתת רחם בהתאם למצב הקליני

אינדיקציות/מצביםאני	גִישָׁה
	נַרְתִיקִי	זְמַנִי	LAVG	בִּטנִי
דימום ברחם	א
אדנומיוזיס	א
ליומיומה: רחם עד 12 שבועות	א
ליומיומה: רחם 13-16 שבועות			ב-1	א
ליומיומה: רחם 17-24 שבועות			ב-1	א
ליומיומה: רחם > 22-24 שבועות				א
היפרפלזיה של רירית הרחם	א
פוליפ חוזר של תעלת צוואר הרחם או אנדומטריום	א
הפרעות נפשיות נלוות	א			ב-1
ניאופלזיה תוך-אפיתלית צווארית	א
תהליך ממאיר של רירית הרחם	ב 2		ב-1	א
פתולוגיה שפירה של נספחי הרחם עם ניידות טובה			א	ב-1
פתולוגיה שפירה של נספחי הרחם עם הידבקויות בולטות			ב-1	א

הערות: A היא שיטת הבחירה הראשונה, B1 היא השיטה החלופית הראשונה, B2 היא השיטה האלטרנטיבית השנייה.

פעולות מניעה: עםאין מניעה ספציפית.

ניהול נוסף
לאחר כריתת רחם, בהתאם להיקף הניתוח:
- לאחר כריתת רחם תת-כולל - עם נספחים, מומלצות תרופות אסטרוגן-גסטגן מונופאזיות; ללא נספחים - מניעת SIJ.
- לאחר כריתת רחם מלאה - עם נספחים מומלץ HRT עם אסטרוגן, ללא נספחים - מניעת SIH.

מדדים ליעילות הטיפול:
- אינדוקציה של הפוגה,
- הקלה בסיבוכים.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:

אשפוז מתוכנןלטיפול כירורגי.

אשפוז חירוםבְּ:
- דימום ברחם,
- מרפאה של בטן חריפה (נמק של הצומת, פיתול של רגל הצומת),
- תסמונת כאב חמור (כאבים מתכווצים בבטן התחתונה עם שרירנים ברחם המתהווים).

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
   1. 1. הרצאות קליניות בנושא מיילדות וגינקולוגיה בעריכת Kayupova N.A., כרך ב' 2000 2. גינקולוגיה. מנהיגות לאומית / עורך. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. – מ.: GEOTAR-Media, 2007. 3. המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגים (ACOG) חלופות כירורגיות לכריתת רחם בטיפול בליומיומות. וושינגטון (DC): המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגים (ACOG); 2000 מאי. 22:00 (עלון תרגול ACOG; מס' 16). 4. גידולים גינקולוגיים EBM Guidelines. 12.8.2005 5. המלצות קליניות המבוססות על רפואה מבוססת ראיות: Transl. מאנגלית /Ed. יו.ל. שבצ'נקו, I.N. Denisova, V.I. קולאקובה, ר.מ. חיטובה. - מהדורה שנייה, מתוקנת - מ.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 עמ': ill. 6. רפואה מבוססת ראיות. מדריך מהיר שנתי. הוצאת הספרים "MediaSphere", גיליון מס' 3. - 2004.

מֵידָע

III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול

קריטריוני הערכה לניטור וביקורת על האפקטיביות של יישום הפרוטוקול.
1. מספר התערבויות כירורגיות לשרירנים ברחם
2. מספר סיבוכים
3. סוגי ניתוחים

רשימת מפתחי פרוטוקולים:
דושכנובה א.מ. - MD, פרופסור, דוקטור מהקטגוריה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה להתמחות ב-JSC "MUA".

סוקרים:
דוקטור מהקטגוריה הגבוהה ביותר, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור Ryzhkova S.N.

גילוי ללא ניגוד עניינים:לא.

ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:כאשר נתונים מוכחים חדשים הופכים זמינים.

IV. יישום

1. חקירות אבחון

№	בדיקות אבחון בסיסיות	תדירות היישום	סבירות ליישום
1	בדיקה דו-ידנית	זמן 1	100%
2	ניתוח דם כללי	זמן 1	100%
3	אולטרסאונד עם חיישן בטן ונרתיק	זמן 1	100%
№	בדיקות אבחון נוספות	תדירות היישום	סבירות ליישום
1	אולטרסאונד של בלוטת התריס	זמן 1	33%
2	MRI של האגן	זמן 1	33%
3	לפרוסקופיה	זמן 1	10%
4	היסטרוסקופיה	זמן 1	10%
5	אולטרסאונד דופלר של הרחם	זמן 1	70%

2. מוצרים ותרופות רפואיות

№	בסיסי	כמות ליום	משך השימוש	סבירות ליישום
1	טיפול הורמונלי: תרופות אסטרוגן-פרוגסטין	1 טבליה ליום	6 חודשים	33%
2	אנלוגים ל-Gn-Rg (טריפטורלין)	3.75 מ"ג פעם אחת ביום ה-28	6 חודשים	33%
3	דנזול	400 מ"ג ליום	6 חודשים	33%
№	נוֹסָף	כמות ליום	משך השימוש	סבירות ליישום
	IUD עם לבונורגסטרל	זמן 1	5 שנים	33%
2	פרוגסטין (COC-דידרוסטרון, Norethisterone,	20-30 מ"ג מ-5 עד 25 ימים של MC 10 מ"ג מ-5 עד 25 ימים של MC	6 חודשים	33%

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

3.1 טיפול שמרני.
לא מומלץ לרשום תרופות לשרירנים אסימפטומטיים, למעט גידולים גדולים.
עוצמת ההמלצה: א' (רמת ראיות: 1א).
מומלץ לרשום תרופות או טיפול כירורגי בנוכחות דימום רחמי חריג, אנמיה, כאבים באזור האגן ותהליכים היפרפלסטיים נלווים של אנדומטריום.
עוצמת ההמלצה: ג' (רמת ראיות: 4).
הערות.יש להבין שהמטרה היחידה של טיפול תרופתי היא להקל או להעלים תסמינים הקשורים לשרירנים ברחם ולנסיגה של בלוטות שרירנים.
השימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) מומלץ לטיפול בדיסמנוריאה בחולים עם שרירנים ברחם.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2א).
הערות.עבור שרירנים ברחם, תרופות אלו יכולות להפחית את איבוד הדם המשמעותי של הווסת, אך הן פחות יעילות מחומצה טרנקסמית**, דאנזול או המערכת התוך רחמית לבונורגסטרל (LNG-IUD).
מומלץ להשתמש בתרופות אנטי פיברינוליטיות, בפרט חומצה טרנקסמית**, כתרופות קו ראשון לא הורמונליות לדימום רחמי חריג.

מומלץ להשתמש בפרוגסטוגנים להפחתת כמות הדימום הרחמי החריג ולהעלאת רמות ההמוגלובין, וכן למניעת תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם הקשורים לשרירנים ברחם.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2ב).
הערות.לפרוגסטוגנים אין השפעה על ייצוב או הפחתת הצמיחה של בלוטות מיומטיות, אך הם משמשים לזמן קצר. אספקה ​​תוך רחמית ישירה של פרוגסטוגנים היא שיטה נוחה בשימוש נרחב המספקת תאימות גבוהה ונמנעת מהשפעת המעבר הראשון של הסטרואידים דרך הכבד. ה-LNG-IUS מפחית את איבוד הדם ומשחזר את רמות ההמוגלובין בשרירנים ברחם מבלי להשפיע על הדינמיקה של בלוטות מיאומטיות. יעילות הטיפול בפרוגסטוגנים במתן דרך הפה תלויה באופן הניהול. במצב מחזורי (מהיום ה-14 עד ה-26 של המחזור), היעילות היא 0-20%, עם מצב של 21 יום (מהיום ה-5 עד ה-26 למחזור) - 30-50%. השימוש בפרוגסטוגנים במינון נמוך של COC מפחית את התסמינים ב-40-50%.
לא מומלץ להשתמש בטיפול פרוגסטוגן בנוכחות שרירנים תת-ריריים ברחם.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2ב).
מומלץ להשתמש באגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין (אגוניסטים של Gn-RH) כטיפול טרום ניתוחי לחולים עם שרירנים ברחם ואנמיה (המוגלובין).< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
עוצמת ההמלצה: א' (רמת ראיות: 1א).
הערות. AGn-RH הן אחת התרופות היעילות שיכולות לא רק להפחית את התסמינים הנגרמים על ידי שרירנים ברחם, אלא גם להשפיע באופן זמני על נפח הצמתים המיומאטיים, בעוד שלמרבה הצער, משך הטיפול מוגבל ל-6 חודשים עקב תופעות לוואי (היפואסטרוגניזם , אובדן רקמת עצם בצפיפות מינרלים) ומשמשים בעיקר כשיטה להכנה טרום ניתוחית. לטיפול נוסף (טיפול תמיכה) עם אסטרוגנים במינונים נאותים אין השפעה משמעותית על התסמינים הקשורים לשרירנים ונפחם במהלך הטיפול ב-GnRH.
השימוש באנטגוניסטים של פרוגסטרון (מיפריסטון) לטיפול שמרני בשרירנים ברחם אינו מומלץ.
עוצמת ההמלצה: ג' (רמת ראיות: 4).
הערות.למיפריסטון השפעה אנטי-פרוליפרטיבית ופרואפופטוטית כנגד ליומיומות, ולאחר הפסקת הטיפול, הצמיחה המחודשת של בלוטות מיומטיות פחות בולטת מאשר לאחר טיפול ב-GnRH. עבור שרירנים ברחם, המינון הרשום של mifepristone הוא 50.0 מ"ג. עם זאת, מינון זה, אשר על פי הוראות השימוש בתרופה, חייב להילקח מדי יום, במשך זמן רב, מוביל פעמים רבות להיפרפלזיה של רירית הרחם וגורם ל-menometrorrhagia. בנוסף, ההפחתה בגודל בלוטות השרירנים ברחם אינה משמעותית, אשר יחד עם התהליך ההיפרפלסטי והדימום, מגבילה כיום את השימוש בתרופה זו.
מומלץ להשתמש ב-ulipristal acetate (מאפנן קולטן פרוגסטרון סלקטיבי) כטיפול תרופתי לשרירנים ברחם לטיפול טרום ניתוחי בתסמינים מתונים וחמורים של ליומיומה ברחם (בעיקר דימום רחמי) וכטיפול מונותרפי למשך 3 חודשים. , במידת הצורך, לאחר חודשיים. קורס חוזר תוך 3 חודשים. בנשים בגיל הפוריות מעל גיל 18. מונותרפיה עם ulipristal אצטט עשויה למנוע את הצורך בניתוח.

הערות.אצטט Ulipristal משפיע על גודל הצומת המיומאטוס (מקטין אותו) מבלי לייצר השפעות היפו-אסטרוגניות לוואי. עצירת הדימום היא בעלת חשיבות חיובית רבה, החשובה במיוחד לאנמיה עקב menometrorrhagia. Ulipristal אצטט גורם לשינויים היסטולוגיים שפירים באנדומטריום, אשר נעלמים לאחר סיום הטיפול. קח טבליה אחת של 5 מ"ג ליום למשך 12 שבועות. טיפול עם ulipristal acetate מוביל לירידה ב-menometrorrhagia במהלך 7-10 הימים הראשונים של הטיפול, ולעתים קרובות, אמנוריאה. חידוש המחזור התקין מתרחש בדרך כלל תוך 4 שבועות. לאחר סיום מהלך הטיפול. ניתן לערוך מספר קורסים בהפסקה של חודשיים. 10%%.
3.2 טיפול כירורגי.
טיפול כירורגי בשרירנים ברחם מומלץ לדימום וסתי כבד המוביל לאנמיה; כאבי אגן כרוניים, המפחיתים משמעותית את איכות החיים; הפרעה בתפקוד התקין של איברים פנימיים הסמוכים לרחם (פי הטבעת, שלפוחית ​​השתן, השופכנים); גודל גידול גדול (יותר מ-12 שבועות של הרחם בהריון); צמיחת גידול מהירה (עלייה של יותר מ-4 שבועות של הריון בתוך שנה אחת); גידול גידול לאחר גיל המעבר; מיקום תת-רירי של צומת השרירנים; מיקום בין-ליגמנטלי ונמוך (צוואר הרחם ואיסתמוס) של בלוטות השרירנים; הפרעה בתפקוד הרבייה; אי פוריות בהיעדר סיבות אחרות.
עוצמת ההמלצה: א' (רמת ראיות: 1א).
הערות.רוב החולים עם שרירנים ברחם דורשים טיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי מתבצע כמתוכנן בשלב הראשון של המחזור החודשי (ימים 5-14). אם יש צורך בהמוסטזיס, יש להשתמש בחומרי דימום מקומיים של פיברינוגן-תרומבין. השיטות המוצלחות ביותר למניעת הידבקויות נחשבות לשיטות מחסום (רשת, ג'לים, תמיסות), המספקות תיחום זמני של הפצע מהמבנים האנטומיים הסמוכים.
מומלץ לבצע ניתוח חירום במקרה של גירוש ספונטני ("לידה") של צומת מיומאטית תת-רירית, במקרה של שינויים ניווניים בגידול עקב הפרעות במחזור הדם, המלווים בסימני זיהום והופעת תסמינים של " בטן חריפה", אם הטיפול האנטיבקטריאלי והאנטי דלקתי המתמשך אינו יעיל.

הערות.ריבוי שרירנים קטנים ברחם שאינם גורמים לתסמינים אינם אינדיקציה לניתוח.
מומלץ לבצע ניתוח חוסך איברים - כריתת שריר השריר - לנשים צעירות וכן למי שרוצה לשמר את הרחם ו/או תפקוד הרבייה. אינדיקציות לכריתת שריר השריר הן גם אי פוריות או הפלה בהיעדר סיבות אחרות מלבד שרירנים ברחם. .
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2א).
הערות.שיטת הטיפול הניתוחית היחידה המובילה לריפוי מלא (רדיקלי) היא כריתת רחם מוחלטת – כריתת רחם. כריתת רחם תת-טואלית (קטיעה על-וגינלית של הרחם) אינה התערבות רדיקלית לחלוטין, אך ניתן לבצע אותה לאחר אישור מצב צוואר הרחם (קולפוסקופיה, ביופסיה אם יש צורך בכך). בשילוב עם אדנומיוזיס, בהינתן היעדר גבול ברור של המחלה, קטיעה על-הנרתיק אינה מומלצת, שכן הסרה לא מלאה של התהליכים הפתולוגיים הנ"ל אפשריים, אשר בעתיד עשויה להיות הסיבה לניתוח נוסף (הסרת גדם של צוואר הרחם ואיברי האגן האחרים - השופכן הדיסטלי), שכן מדובר בהתערבות מורכבת יותר עקב התפתחות תהליכי הדבקה-צלקות המערבות את שלפוחית ​​השתן. ולמרות שחזרות שרירנים בגדם צוואר הרחם מתרחשות לעתים רחוקות, ב-15-20% מהחולים לאחר ניתוח בנפח זה, נצפה דימום מחזורי ממערכת המין, המעיד על הסרה לא מלאה של רקמת שריר הרחם ואנדומטריום.
מומלץ להסיר בלוטות מיומטיות תת-ריריות בקוטר היסטרוסקופי שלא יעלה על 5-6 ס"מ באמצעות רסקטוסקופ מונו או דו קוטבי או מורצלטור תוך רחמי.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2ב).
הערות.אם זה בלתי אפשרי מבחינה טכנית להסיר לחלוטין את הצומת, מצוין פעולה דו-שלבית. במהלך ההפסקה של 3 חודשים בין השלבים, נקבע למטופל טיפול GnRH, המקדם את הצטמקות הרחם והגירה של שאריות של הצומת שלא הוסרו לתוך חלל הרחם. כריתת שריר הרחם עשויה להוות חלופה לכריתת רחם בנשים לאחר גיל המעבר שבהן נודדות לתוכו, עקב התכווצות הרחם, צמתים מיומאטיים הממוקמים בסמוך לחלל. בנשים לפני גיל המעבר שאינן מעוניינות בשימור תפקוד הרבייה, רצוי לשלב כריתת שריר הרחם היסטרוסקופית עם כריתת רירית הרחם.
מומלץ לבצע כריתת שריר שריר לפרוסקופית בחולים עם צמתים מיומאטיים בודדים של לוקליזציה תת-תתית ובין-סטיציאלית, גם אם הם משמעותיים בגודלם (עד 20 ס"מ).
עוצמת ההמלצה: א' (רמת ראיות: 1ב).
הערות.הקוטר המרבי המצוין של הצומת הוא גבול מותנה, במיוחד עם מיקומו התת-תתי. יש להקפיד על אותה גישה לבחירת גישה בנוכחות שרירנים תת-תחתיים מרובים.
מומלץ לבצע כריתת שריר השריר באמצעות הגישה הנרתיקית בכל המקרים של גידולים תת-ריריים שמתהווים או נולדים.
עוצמת ההמלצה: ב' (רמת ראיות: 2א).

גורמי סיכון לשרירנים ברחם
(נטייה) הכרת גורמים
נטייה תאפשר לך לקבל מושג על האטיולוגיה של שרירנים
רחם ולפתח אמצעי מניעה. למרות שאנחנו
אנו רואים גורמי סיכון בנפרד, לרוב הם קיימים
שילוב (טבלה 1). השפעתם של גורמים רבים יוחסה בעבר
השפעתם על רמת או חילוף החומרים של אסטרוגן ופרוגסטרון, אבל
מערכת יחסים זו הוכחה כמורכבת ביותר, וככל הנראה
ישנם מנגנונים נוספים המעורבים בתהליך החינוך
גידולים.

יש לציין כי ניתוח של גורמי סיכון לשרירנים ברחם
נותרה משימה קשה בגלל הקטן יחסית
מספר המחקרים האפידמיולוגיים שנערכו, ושלהם
התוצאות עשויות להיות מושפעות מהעובדה שהשכיחות
מקרים אסימפטומטיים של שרירנים ברחם גבוהים למדי.

ההיבט החשוב ביותר
נותרה האטיולוגיה של שרירנים ברחם - היוזם של צמיחת הגידול
לא ידוע, אם כי קיימות תיאוריות על התחלת הגידול שלה.
אחד מהם מאשר כי עלייה ברמות האסטרוגן ו
פרוגסטרון מוביל לעלייה בפעילות המיטוטית, אשר
עשוי לקדם היווצרות של בלוטות שרירנים, הגדלת
הסתברות למוטציות סומטיות.

השערה אחרת מציעה
נוכחות של פתולוגיה מולדת שנקבעה גנטית
myometrium בנשים עם שרירנים ברחם, המתבטאת בהגדלה
מספר RE במיומטריום. נוכחות של נטייה גנטית
לשרירנים ברחם מעיד בעקיפין על אתנית ומשפחתית
אופי המחלה.

בנוסף, הסיכון
השכיחות של שרירנים ברחם גבוהה יותר בנשים ללא לידה, עבורן,
אולי מספר רב של מחזורי anovulatory הוא אופייני, ו
גם השמנת יתר עם ארומטיזציה בולטת של אנדרוגנים לאסטרון ב
רקמת שומן. לפי אחת ההשערות, התפקיד הבסיסי ב
אסטרוגנים ממלאים תפקיד בפתוגנזה של שרירנים ברחם.

השערה זו מאוששת
ניסויים קליניים המעריכים את היעילות של טיפול בשרירנים
רחם עם אגוניסטים של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH), על רקע
טיפול, נצפתה היפו-אסטרוגנמיה מלווה ברגרסיה
צמתים מיומטיים. עם זאת, מדברים על יסוד
החשיבות של אסטרוגנים ללא קשר לפרוגסטרון היא בלתי אפשרית, שכן
תכולת הפרוגסטרון בדם, כמו אסטרוגנים, היא מחזורית
שינויים במהלך גיל הרבייה, וגם באופן משמעותי
עלה במהלך ההריון וירד לאחר גיל המעבר.

שולחן
1

גורמי סיכון הקשורים להתפתחות שרירנים

הווסת מוקדמת	עולה	מרשלטל. 1988א
חוסר לידה היסטוריה רפואית		פרציניטל. 1996א
גיל (מאוחר תקופת הרבייה)		מרשלטל. 1997
הַשׁמָנָה		רוסטל. 1986
גזע אפרו-אמריקאי		ביירדטל. 1998
נטילת טמוקסיפן		דיליגדיש, 2000
זוגיות גבוהה		לומביגנונטל, 1996
הַפסָקַת וֶסֶת		סמדיטל, 1996
		פרציניטל, 1996 ב
לוקח COCs		מרשלטל, 1998א
טיפול הורמונלי		שוורצטל, 1996
גורמים תזונתיים		Chiaffarinoetal, 1999
אסטרוגנים זרים		סקסנאטל, 1987
גורם גיאוגרפי		אזמנד אוטובו, 1981

סיווג (ICD-10)

בערך 00.0	בִּטנִי הריון (בטן).
O 00.1	צינור הֵרָיוֹן. (1) הריון בחצוצרה. (2) קרע בחצוצרה עקב הריון. (3) הפלת חצוצרות.
O 00.2	שחלה הֵרָיוֹן.
בערך 00.8	צורות אחרות הריון חוץ רחמי. (1) צוואר הרחם. (2) בקרן הרחם. (3) תוך ליגמנטרי. (4) קיר.
בערך 00.9	חוץ רחמי הריון לא מוגדר.

O 08.0	הַדבָּקָה דרכי המין ואיברי האגן הנגרמים על ידי הפלה, חוץ רחמי ו מולה.
O 08.1	ארוך או דימום מסיבי הנגרם מהפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
O 08.2	תַסחִיף, הנגרמת על ידי הפלה, הריון חוץ רחמי והריון טוחנת.
O 08.3	הלם נגרם הפלה, הריון חוץ רחמי וטוחנת.
O 08.4	שֶׁל הַכְּלָיוֹת אי ספיקה הנגרמת מהפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
בערך 08.5	הפרות חילוף חומרים הנגרם על ידי הפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
O 08.6	נֵזֶק אברי אגן ורקמות הנגרמים מהפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
בערך 08.7	אַחֵר סיבוכים ורידים הנגרמים מהפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
בערך 08.8	אַחֵר סיבוכים הנגרמים מהפלה, חוץ רחמי וטוחנת הֵרָיוֹן.
בערך 08.9	תַסבִּיך, הנגרמת על ידי הפלה, הריון חוץ רחמי וטוחנת, לא מוגדר.

שריר הרחם: אבחון, טיפול ושיקום

מוסכם

מומחה עצמאי ראשי של משרד הבריאות הרוסי למיילדות וגינקולוגיה, אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעים L.V. Adamyan

21/09 משנת 2015

אני אישרתי

נשיא האגודה הרוסית למיילדות וגינקולוגים V.N. Serov

21/09 משנת 2015


צוות המחברים:

אדמיאן ליילה ולדימירובנה	סגן מנהל המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" ממשרד הבריאות של רוסיה, מומחה עצמאי ראשי למיילדות וגינקולוגיה של משרד הבריאות של רוסיה, אקדמאי של רוסיה האקדמיה למדעים, פרופסור
אנדרייבה אלנה ניקולייבנה	ראש המחלקה לגינקולוגיה אנדוקרינית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מרכז מחקר אנדוקרינולוגי" של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור של המחלקה לרפואת רבייה וכירורגיה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה "מדינת מוסקבה רפואית ו אוניברסיטת שיניים על שם A.I. Evdokimov" ממשרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.
ארטימוק נטליה ולדימירובנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של קמרובו, משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
Belotserkovtseva לריסה דמיטרייבנה	ראש המחלקה למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה, אוניברסיטת Surgut State, רופא ראשי של מרכז סורגוט קליני סורגוט, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
בז'נאר ויטלי פדורוביץ'	ראש המחלקה לגינקולוגיה אופרטיבית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר למיילדות וגינקולוגיה על שם D.O. Ott", דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
גבורקיאן מריאנה ארמובנה
גלוכוב יבגני יורייביץ'	פרופסור חבר במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה לרפואה של מדינת אורל, משרד הבריאות של רוסיה, סגן הרופא הראשי למיילדות וגינקולוגיה, בית החולים המרכזי בעיר מס' 7, יקטרינבורג, Ph.D.
גאס אלכסנדר יוסיפוביץ'	ראש המחלקה לאבחון פונקציונלי של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם האקדמאי V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
דוברוקוטובה יוליה אדוארדובנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מס' 2, הפקולטה לרפואה, מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שם N.I. Pirogov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
ירדניה קיריל יוסיפוביץ'	חוקר מוביל של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז למחקר אונקולוגיה רוסית על שם N.N. Blokhin" של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור של המחלקה לרפואת רבייה וכירורגיה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה "מוסקבה רפואית ו אוניברסיטת דנטלי על שם A.I. Evdokimov" ממשרד הבריאות של רוסיה, דוקטור לרפואה. Sc., פרופסור
זאיריאנטים אולג ואדימוביץ'	ראש המחלקה לאנטומיה פתולוגית של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים במוסקבה על שם A.I. Evdokimov" של משרד הבריאות של רוסיה, הפתולוג הראשי של Roszdravnadzor עבור המחוז הפדרלי המרכזי של הפדרציה הרוסית , סגן נשיא הרוסית ויו"ר אגודת הפתולוגים במוסקבה, חתן פרס A. I. Strukova RAMS, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
קוזצ'נקו אנדרו ולדימירוביץ'	חוקר מוביל של המחלקה הגינקולוגית של המחלקה לגינקולוגיה אופרטיבית וכירורגיה כללית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" ממשרד הבריאות של רוסיה, פרופסור חבר במחלקה של רפואת רבייה וכירורגיה של המוסד החינוכי התקציבי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים של מוסקבה על שם א. .י.אבדוקימוב" משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה
כיסלב סטניסלב איבנוביץ'	פרופסור למחלקה לרפואת רבייה וכירורגיה של המוסד החינוכי התקציבי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים במוסקבה על שם A.I. Evdokimov" של משרד הבריאות של רוסיה, חתן פרס ממשלת הפדרציה הרוסית בפרס תחום מדע וטכנולוגיה, דוקטור למדעי הרפואה.
קוגן יבגניה אלטרובנה	ראש המחלקה הפתולוגית הראשונה של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור מהמחלקה לפתאנטומיה של מרכז המחקר הלאומי של תקציב המדינה מוסד חינוכי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית הראשונה במוסקבה על שם I.M. Sechenov", דוקטור לרפואה .Sc., פרופסור
קוזנצובה אירינה וסבולודובנה	חוקר ראשי של מחלקת המחקר לבריאות האישה של המרכז הקליני למחקר וחינוך של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה הראשונה של האוניברסיטה לרפואה של מוסקבה על שם I.M. Sechenov ממשרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
קוראשווילי יוליה בוריסובנה	פרופסור, המחלקה לפיזיקה רפואית, האוניברסיטה הלאומית למחקר גרעיני "MEPhI", דוקטור למדעי הרפואה
שמאלנים סרגיי אלכסנדרוביץ'	ראש המחלקה לשיטות מורכבות ומשולבות לטיפול במחלות גינקולוגיות של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" ממשרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
מלישקינה אנה איבנובנה	מנהל המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר של איבנובו לאמהות וילדות על שם V.N. Gorodkov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.
מלצבה לריסה איבנובנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, HBO DPO "Kazan State Medical Academy", רופא מיילד-גינקולוג עצמאי ראשי במחוז הפדרלי של וולגה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
מרצ'נקו לריסה אנדרייבנה	חוקר מוביל של המחלקה לאנדוקרינולוגיה גינקולוגית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
מורבטוב קמולג'ון ג'מולחונוביץ'	ראש המחלקה הגינקולוגית של בית החולים הקליני הצבאי הראשי של משרד הפנים של רוסיה, אלוף-משנה של השירות הרפואי, פרופסור חבר של המחלקה לרפואת רבייה, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים במוסקבה על שם א.י. אבדוקימוב, משרד הבריאות של רוסיה, Ph.D.
פסטריקובה טטיאנה יוריבנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה לרפואה של מדינת המזרח הרחוק, משרד הבריאות של רוסיה (חברובסק), רופא נשים-מיילדות עצמאי ראשי במחוז הפדרלי של המזרח הרחוק, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
פופוב אלכסנדר אנטולייביץ'	ראש המחלקה לאנדוסקופיה, מכון המחקר האזורי של מוסקבה למיילדות וגינקולוגיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
פרוטופופובה נטליה ולדימירובנה	ראש המחלקה לרפואת לידה ורבייה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של אירקוטסק לחינוך לתואר שני, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
סמוילובה אלה ולדימירובנה	סגן יו"ר קבינט השרים של הרפובליקה החובשית - שר הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה החובשית, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה של האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של צ'ובש ע"ש I.N. Ulyanov, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
סונובה מרינה מוסאבייבנה	ראש המחלקה לגינקולוגיה, המחלקה לרפואת רבייה, מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים במוסקבה על שם A.I. Evdokimov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
טיכומירוב אלכסנדר ליאונידוביץ'	פרופסור למחלקה למיילדות וגינקולוגיה של הפקולטה לרפואה של המוסד החינוכי התקציבי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ושיניים במוסקבה על שם A.I. Evdokimov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.
טקצ'נקו לודמילה ולדימירובנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, המוסד החינוכי הפדרלי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של וולגוגרד" של משרד הבריאות של רוסיה, רופא מיילדות-גינקולוג ראשי עצמאי של אזור וולגוגרד, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
אורומובה לודמילה טטרקנובנה	ראש המחלקה הגינקולוגית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "בית חולים קליני מס' 123 של הסוכנות הפדרלית לרפואה וביולוגית" של רוסיה, Ph.D.
פיליפוב אולג סמנוביץ'	סגן מנהל המחלקה לטיפול רפואי בילדים ושירות מיילדות של משרד הבריאות של רוסיה, פרופסור במחלקה למיילדות וגינקולוגיה של ה-IPO GBOU VPO "האוניברסיטה הרפואית של מוסקבה על שם I.M. Sechenov" משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
חשוקואיבה אסיאת זולצ'יפובנה	פרופסור למחלקה למיילדות וגינקולוגיה של הפקולטה לרפואה של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שם N.I. Pirogov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.
צ'רנוחה גלינה יבגנייבנה	ראש המחלקה לאנדוקרינולוגיה גינקולוגית, המוסד הפדרלי התקציבי של המדינה "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינטולוגיה על שם האקדמאי V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
ירמולינסקאיה מריה איגורבנה	חוקר מוביל של המחלקה לאנדוקרינולוגיה של רבייה של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר למיילדות וגינקולוגיה על שם D.O. Ott", פרופסור במחלקה למיילדות וגינקולוגיה מס' 2 של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה " North-Western State Medical University על שם I.I. Mechnikov" ממשרד הבריאות של רוסיה, ד"ר M.Sc.
יארוצקאיה יקטרינה לבובנה	ראש המחלקה לשיתוף פעולה בינלאומי של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז המדעי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה על שם האקדמיה V.I. Kulakov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.

המחברים הבאים לקחו חלק בעבודה:

ברנוב ב.ש. (סנט פטרסבורג), איבשצ'נקו T.E. (סנט פטרסבורג), Osinovskaya N.S. (סנט פטרסבורג), Obelchak I.S. (מוסקבה), פאנוב V.O. (מוסקבה), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (מוסקבה), Ibragimova D.M. (מוסקבה), Khachatryan A.S. (מוסקבה)

סוקרים:

פאסמן נטליה מיכאילובנה	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה, NSU, ראש המעבדה לאימונולוגיה של הרבייה, המכון לאימונולוגיה קלינית, הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה (נובוסיבירסק), דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
שטירוב סרגיי ויאצ'סלבוביץ'	פרופסור למחלקה למיילדות וגינקולוגיה של הפקולטה לרפואת ילדים של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שם N.I. Pirogov" של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה.
פאיזולין אילדאר פרידוביץ'	ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה לרפואה של מדינת קאזאן, משרד הבריאות של רוסיה, יו"ר איגוד המיילדות והגינקולוגים של הרפובליקה של טטרסטן, מדען מכובד של הרפובליקה של טטרסטן, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

הערה

הערה

שרירנים ברחם - גידול שפיר, חד שבטי, מסודר היטב, מובלע שמקורו בתאי השריר החלק של צוואר הרחם או גוף הרחם - אחד הגידולים השפירים הנפוצים ביותר באזור איברי המין הנשי, המופיע ב-20-40% מהנשים בגיל הפוריות . הלוקליזציה של שרירנים ברחם יכולה להיות מגוונת מאוד. המיקום התת-תתי והבין-שרירי (תוך-מוראלי) המאובחן בשכיחות הגבוהה ביותר של בלוטות מיומטיות, שמספרם יכול להגיע ל-25 ומעלה, והגודל יכול לגדול באופן משמעותי. המיקום התת-רירי (תת-רירי) של הצמתים נצפה בתדירות נמוכה יותר, אך הוא מלווה בתמונה קלינית חיה יותר.

המלצות אלו מציגות נתונים עדכניים על האטיולוגיה, הפתוגנזה, התמונה הקלינית, האבחנה וכן אפשרויות חדשות לטיפול כירורגי ותפקידו של טיפול הורמונלי בטיפול המורכב בשרירנים ברחם.

1. אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, פתוגנזה וגורמי סיכון

שרירנים ברחם הם הגידול השפיר הנפוץ ביותר בקרב נשים ברוב מדינות העולם. מאמינים כי שרירנים ברחם מאובחנים ב-30-35% מהנשים בגיל הפוריות, לעתים קרובות יותר בגיל הפוריות המאוחר, וב-1/3 מהחולים זה הופך לתסמין.

כתוצאה מכך, שרירנים ברחם הופכים לסיבה העיקרית לכריתת רחם במדינות רבות, למשל בארה"ב היא מהווה בסיס לכ-1/3 מכלל כריתות הרחם, שהם כ-200 אלף כריתות רחם בשנה. ברוסיה, על פי נתונים שונים, שרירנים ברחם הם הסיבה לכריתת רחם ב-50-70% מהמקרים עם מחלות של הרחם.

למרות השכיחות הגבוהה של המחלה, עד לשנים האחרונות, מחקרים בסיסיים מעטים יחסית נועדו לזהות את הסיבתיות והפתוגנזה של שרירנים ברחם בשל נדירות השינוי הממאיר שלה. עם זאת, למרות מהלכו השפיר, שרירנים ברחם גורמים לירידה משמעותית באיכות החיים בחלק ניכר מאוכלוסיית הנשים. ביטויים קליניים של הגידול קשורים לדימום רחמי, כאב, דחיסה של איברים סמוכים, הפרעה לא רק בתפקודם, אלא גם בפוריות, כולל אי ​​פוריות והפלה.

הגורמים לשרירנים ברחם אינם ידועים, אך הספרות המדעית מכילה כמות גדולה של מידע הקשור לאפידמיולוגיה, גנטיקה, היבטים הורמונליים וביולוגיה מולקולרית של גידול זה.

ניתן לחלק באופן גס את הגורמים העשויים להיות קשורים להיווצרות הגידול ל-4 קטגוריות:

		נטייה או גורמי סיכון;
		יוזמים;
		יזמים;
		אפקטורים.

גורמי סיכון לשרירנים ברחם (נטייה)

הכרת גורמי הנטייה תאפשר לנו להבין את האטיולוגיה של שרירנים ברחם ולפתח אמצעי מניעה. למרות העובדה שאנו רואים גורמי סיכון בנפרד, לרוב יש שילוב ביניהם (טבלה 1). ההשפעות של גורמים רבים יוחסו בעבר להשפעתם על רמות או חילוף החומרים של אסטרוגן ופרוגסטרון, אך קשר זה הוכח כמורכב ביותר וסביר להניח שקיימים מנגנונים נוספים המעורבים ביצירת הגידול. יש לציין כי ניתוח גורמי הסיכון לשרירנים ברחם נותר קשה בשל מספרם הקטן יחסית של מחקרים אפידמיולוגיים שנערכו, ותוצאותיהם עשויות להיות מושפעות מהעובדה ששכיחות מקרים אסימפטומטיים של שרירנים ברחם גבוהה למדי.

ההיבט החשוב ביותר של האטיולוגיה של שרירנים ברחם - היוזם של צמיחת הגידול - נותר לא ידוע, אם כי קיימות תיאוריות על התחלת הגידול שלו. אחד מהם מאשר כי עלייה ברמת האסטרוגן והפרוגסטרון מובילה לעלייה בפעילות המיטוטית, שיכולה לתרום להיווצרות של בלוטות שרירנים, להגביר את הסבירות למוטציות סומטיות. השערה נוספת מציעה נוכחות של פתולוגיה מולדת שנקבעה גנטית של המיומטריום בנשים עם שרירנים ברחם, המתבטאת בעלייה במספר ER בשריר הריון. נוכחות של נטייה גנטית לשרירנים ברחם מעידה בעקיפין על האופי האתני והמשפחתי של המחלה.

בנוסף, הסיכון לשרירנים ברחם גבוה יותר בנשים חסרות שחר, אשר עשויות להתאפיין במספר רב של מחזורי anovulatory, כמו גם השמנה עם ארומטיזציה בולטת של אנדרוגנים לאסטרון ברקמת השומן. לפי אחת ההשערות, אסטרוגנים ממלאים תפקיד מהותי בפתוגנזה של שרירנים ברחם.

השערה זו אוששה על ידי ניסויים קליניים שהעריכו את היעילות של טיפול בשרירנים ברחם עם אגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין (Gn-RH); במהלך הטיפול נצפתה היפו-אסטרוגנמיה, מלווה בנסיגה של בלוטות מיאומטיות. עם זאת, אי אפשר לדבר על החשיבות היסודית של אסטרוגנים ללא תלות בפרוגסטרון, שכן תכולת הפרוגסטרון בדם, כמו אסטרוגנים, משתנה באופן מחזורי בגיל הפוריות, וגם עולה משמעותית במהלך ההריון ויורדת לאחר גיל המעבר. לפיכך, מחקרים קליניים ומעבדתיים מצביעים על כך שגם אסטרוגנים וגם פרוגסטרון עשויים להיות ממריצים חשובים של גדילת שרירנים.

שולחן 1

גורמי סיכון הקשורים להתפתחות שרירנים

גורם
הווסת מוקדמת	עולה	מרשלטל. 1988א
אין היסטוריה של לידה		פרציניטל. 1996א
גיל (תקופת רבייה מאוחרת)		מרשלטל. 1997
הַשׁמָנָה		רוסטל. 1986
גזע אפרו-אמריקאי		ביירדטל. 1998
נטילת טמוקסיפן		דיליגדיש, 2000
זוגיות גבוהה	מפחית	לומביגנונטל, 1996
הַפסָקַת וֶסֶת		Samadietal, 1996
לעשן		Parazzinietal, 1996b
לוקח COCs		מרשלטל, 1998א
טיפול הורמונלי		שוורצטל, 1996
גורמים תזונתיים		Chiaffarinoetal, 1999
אסטרוגנים זרים		Saxenaetal, 1987
גורם גיאוגרפי		אזמנד אוטובו, 1981

3. טרמינולוגיה וסיווג

________________
* המספור מתאים למקור, להלן בטקסט. - הערת יצרן מסד הנתונים.


טרמינולוגיה . למרפאים עתיקים כבר היה מידע על שרירנים ברחם. כאשר בחנו שרידים של מומיות מצריות עתיקות, זוהו מקרים של גושים של שרירנים ברחם מסויידים. היפוקרטס כינה אותן "אבנים ברחם".

0. צמתים תת-ריריים מפותלים ללא מרכיב תוך-קירי.

I. צמתים תת-ריריים על בסיס רחב עם מרכיב תוך-קירי של פחות מ-50%.

II. צמתים מיומטיים עם מרכיב תוך-קירי של 50% או יותר.

על פי המלצות האגודה האירופית לרבייה אנושית (ESHRE), שרירנים עד 5 ס"מ צריכים להיחשב קטנים, ושרירנים גדולים מ-5 ס"מ צריכים להיחשב גדולים.

סיווג בינלאומי של מחלות, עדכון עשירי (ICD 10):

D25 לאומיומה של הרחם,

D25.0 לאומיומה תת-רירית של הרחם,

D25.1 לאומיומה תוך-מורלית,

D25.2 לאומיומה תת-סרוסית

D25.9 ליאומיומה, לא צוין.

D26 ניאופלזמות שפירות אחרות של הרחם

D26.0 ניאופלזמה שפירה של צוואר הרחם

D26.1 ניאופלזמה שפירה של גוף הרחם

D26.7 ניאופלזמה שפירה של חלקים אחרים של הרחם

D26.9 ניאופלזמה שפירה של הרחם, חלק לא מוגדר

O34.1 גידול בגוף הרחם (במהלך הריון), הדורש טיפול רפואי לאם.

4. תמונה קלינית

5. אבחון

אבחון אולטרסאונד של הרחם

שיטת ההקרנה והאבחון העיקרי בגינקולוגיה, "תקן הזהב" של האבחון האינסטרומנטלי בתחום זה, ללא ספק, הייתה ונשארה אולטרסאונד. יחד עם זאת, מהימנות תוצאות האולטרסאונד תלויה לא רק בניסיון ובידע של המאבחן, אלא גם בכישורים הידניים שלו בשימוש בחיישן אולטרסאונד, כלומר. אולטרסאונד היא שיטה סובייקטיבית למדי או "תלויה במפעיל". אי אפשר שלא לשים לב למגבלות האובייקטיביות של השיטה – הצורך בחלונות אקוסטיים בגודל הנדרש בשטח המחקר, מה שלא תמיד אפשרי.

עם זאת, בדיקת אולטרסאונד באמצעות חיישנים טרנס-בטני וטרנס-ווגינליים היא שיטה לאבחון ראשוני של שרירנים ברחם, והיא נמצאת בשימוש נרחב גם לניטור דינמי של התפתחות תהליך הגידול, בחירת חולים והערכת היעילות של סוגים שונים (שמרני ו / או כירורגיות) התערבויות טיפוליות. בהתבסס על סימנים אקוסטיים פרוגנוסטיים, אקווגרפיה מספקת את ההזדמנות לא רק לאבחון מקומי של צמתים מיומטיים, אלא גם את המבנה, המודינמיקה שלהם ובהתאם, חומרת תהליכי ההתרבות, הבחנה מפתולוגיות שריריות אחרות (אדנומיוזיס, סרקומה וכו').

מוֹדֶרנִי טכנולוגיות 3/4Dלאפשר לקבל במישור הסריקה העטרה מידע נוסף על הלוקליזציה המרחבית ביחס לחלל הרחם של גדילה בין-שרירית עם צמתים תת-רירית.

אקו היסטרוגרפיהעל רקע הנוזל המותקן והתרחבות דפנות חלל הרחם, הוא מרחיב באופן משמעותי את האפשרויות של עיצוב הצומת, ובכך מפרט את הלוקליזציה שלו בחלל הרחם. לפיכך, עם מיקום בין-שרירי-תת-רירי של הצומת, מתגלה מבנה ברור של רירית הרחם, ועם הלוקליזציה התת-רירית שלו, האחרון ממוקם לחלוטין בחלל הרחם. המידע הנוסף המתקבל מאקו היסטרוגרפיה מקל על הבחירה של אמצעים טיפוליים.

יחד עם התמונה האקוגרפית של מבנה הצומת המיומאטוס עם מיפוי דופלר צבעוני (CDC)להעריך את הפרמטרים האיכותיים והכמותיים של זרימת הדם שלו. ברוב המוחלט של המקרים, זרימת דם שאינה פסיפס נרשמת לאורך הפריפריה ורק ב-1/3 - בתוכה. עם מה שנקרא צמתים מתרבים, סוג זרימת הדם מפוזר או מעורב. הערכה של הפרמטרים הכמותיים של זרימת הדם במהלך מחזור המעי הגס מאפשרת לחזות את ההיסטוטיפ של הגידול. לפיכך, מהירות זרימת הדם () בשרירנים פשוטים ומתרבים היא נמוכה ונעה בין 0.12 ל-0.25 ס"מ לשנייה, ואינדקס ההתנגדות (RI) הוא 0.58-0.69 ו-0.50-0.56 בהתאמה. המהירות הגבוהה של זרימת הדם בפסיפס עורקי (0.40 ס"מ/שנייה) בשילוב עם ערכי אינדקס התנגדות נמוכים (RI0.40) מאפשרת לחשוד בסרקומה ברחם.

בדיקת רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית באבחון שרירנים ברחם

נכון לעכשיו, מחקרי רנטגן ששימשו בעבר כדי להמחיש את הפתולוגיה של הרחם וספחיו (גזים וצילום רנטגן דו-ניגודיות, פלבוגרפיה תוך רחמית של האגן, וכו') הם בעלי אופי היסטורי ולא פותחו עקב הופעתם של אחרים שיטות חקר קרינה מודרניות. בדיקות רנטגן מסורתיות משמשות במקרים מוגבלים ולרוב רק לאבחון של אי פוריות חצוצרות - היסטרוסלפינגוגרפיה.

השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת מודרנית מרובת פרוסות (MSCT או CT), במיוחד עם ניגודיות מלאכותית, מאפשר ברזולוציה גבוהה לא רק לקבוע את המצב והקשר של איברי האגן, מבני העצם וכלי האגן, אלא גם לאבחן את נוכחותם של דימום בתקופה החריפה, וגם להכניס אותו לשיטות גינקולוגיה של רדיולוגיה התערבותית. סריקות CT של איברי האגן מבוצעות לרוב כשהמטופל נמצא בשכיבה.

עם זאת, שיטות אבחון קרינה באמצעות קרינה מייננת אצל רופאי נשים, ובמיוחד בבחינת נערות, נערות ונשים בגיל הפוריות, אינן רצויות באופן מובן עקב חשיפה לקרינה, מה שאומר שברוב המוחלט של המקרים הקליניים יש להשתמש בהן רק בתנאים מחמירים. אינדיקציות קליניות, חוסר האפשרות להחליפם בשיטות בטוחות יותר או בעת ביצוע אמצעים טיפוליים נמוכים טראומטיים, כגון, למשל, סלפינגוגרפיה סלקטיבית וריענליזציה כירורגית רנטגן של החלקים הפרוקסימליים של החצוצרות במקרה של חסימתן, אמבוליזציה של עורקי הרחם בטיפול בשרירנים ברחם וכו'.

טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית/רב-ספירלית

עם SCT עם הגברת ניגודיות תוך ורידי, שרירנים נקבעים כהיווצרות רקמה רכה הגורמת לעיוות ו/או בליטה מעבר לקו המתאר החיצוני של הרחם או מעוותת את חלל הרחם. לשרירנים ברחם יש קפסולה מוגדרת בבירור ומבנה הומוגני עם צפיפות רקמה רכה של 40-60 HU.

באמצעות CT ספירלי רב פרוסות של שרירנים עם החדרת חומרי ניגוד רדיו, ניתן לקבל נתונים על מצב כלי האגן, שחשובים מאוד לזיהוי כלי ההזנה הראשי בעת תכנון טיפול רדיו-כירורגי בשרירנים על ידי אמבוליזציה של הרחם. עוֹרֶק.

שרירנים מרובים מוגדרים כקונגלומרט יחיד של צפיפות רקמה רכה עם קווי מתאר חלקים וברורים, בצורת אליפסה עם מבנה פנימי הומוגני. עם שרירנים גדולים, ניתן להבחין בדחיסה ועיוות של שלפוחית ​​השתן והשופכנים. עם התפתחות שינויים ניווניים-נקרוטיים, מבנה השרירן הופך להטרוגני, עם אזורים בעלי צפיפות מופחתת עקב פגיעה באספקת הדם. עם שרירנים תת-ריריים, היווצרות רקמה רכה מזוהה במרכז הרחם, החוזרת על התצורה של חלל הרחם. קווי המתאר שלו חלקים, ברורים, מוקפים בשולי היפודנס של רירית הרחם, נדחקים הצידה על ידי הצומת. בשלב הפרנכימלי של ניגודיות, הצומת המיומאטוס בולט בבירור על רקע השריר שמסביב. לעתים קרובות נוצרות הסתיידויות בצמתים מיומטיים בצורה של תכלילים בודדים ואזורים מסיביים.

הדמיה בתהודה מגנטית

צמתים מיאומטיים על טומוגרמות MP מיוצגים על ידי תצורות עם גבולות ברורים, עם קווי מתאר חלקים או מעט מהמורות. ככלל, מאפיין אופייני של צמתים מיומטיים ב-MRI בשלב הראשון של המחזור החודשי הוא עוצמה נמוכה של אות MP ב-T2WI, קרוב לאות MP משרירי השלד. פחות נפוץ, צמתים מיומטיים מתגלים בצורה של תצורות בעלות עוצמת אות MP ממוצעת, עוצמתית לשריר הריון, בשל תכולת הקולגן הבולטת ומאפייני אספקת הדם. עבור צמתים קטנים, המבנה ההומוגני שלהם אופייני יותר. הקוטר המינימלי של צמתים שזוהו הוא כ-0.3-0.4 ס"מ. עבור תצורות קטנות יותר, הדומות במאפייני MP לצמתים מיומטיים, ניתן לקחת כלי רחם שנתפסו בחתך של הטומוגרפיה. המאפיינים של צמתים מיומטיים יכולים להשתנות לא רק עקב שינוי חד בזרימת הדם במהלך הווסת, אלא גם תהליכים ניווניים בצומת. פחות נפוץ, טרנספורמציה ציסטית נקבעת, כמו גם שטפי דם לתוך הצומת המיומאטוס, אשר אופייניים יותר לצמתים גדולים, אשר, ככלל, יש מבנה הטרוגני.

באופן כללי, MRI של איברי האגן, ללא קשר לשלב המחזור, יכול לזהות 5 סוגים של צמתים מיאומטיים:

1 - עם אות MP hypointense הומוגנית, בדומה לשרירי השלד;

2 - עם מבנה הטרוגני בעיקר hypointense, אבל עם אזורים של תכלילים היפר-אינטנסיביים עקב ניוון עם היווצרות של בצקת והיאלינוזה;

3 - עם אות MP isointense הדומה לרקמת שריר השריר, בשל תכולת הקולגן הנמוכה;

4 - עם אות MP גבוה עקב ניוון ציסטי;

5 - עם אות MP משתנה על T2WI וגבוה, בדרגות שונות של עוצמה, על T1WI עם שינויים ניווניים עם דימום.

למיומות עם שינויים ניווניים (היילינית, ציסטית) יש מראה נקודתי או הומוגני אופייני עם עוצמת אות הטרוגנית. כאשר הוא מסוייד, השרירן מופיע כמבנה בעל עוצמת אות גבוהה אחידה, המתוחם בבירור על ידי טבעת בעוצמה נמוכה מהשריר שמסביב.

6. טיפול

הטיפול בחולים עם שרירנים ברחם כולל התבוננות וניטור, טיפול תרופתי, שיטות ניתוחיות שונות ושימוש בגישות זעיר פולשניות חדשות. עבור כל מטופל, מפותחות טקטיקות ניהול אינדיבידואליות, כלומר. הגישה חייבת להיות מותאמת אישית.

6.1 טיפול כירורגי

אינדיקציות לטיפול כירורגי

רוב החולים עם שרירנים ברחם דורשים טיפול כירורגי. אינדיקציות לניתוח מזוהות בכ-15% מהחולים. ההתוויות המקובלות לטיפול כירורגי הן: דימום וסתי כבד המוביל לאנמיה; כאבי אגן כרוניים, מפחיתים משמעותית את איכות החיים; הפרעה בתפקוד התקין של איברים פנימיים הסמוכים לרחם (פי הטבעת, שלפוחית ​​השתן, השופכנים); גודל גידול גדול (יותר מ-12 שבועות של הרחם בהריון); צמיחת גידול מהירה (עלייה של יותר מ-4 שבועות של הריון בתוך שנה אחת); גידול גידול לאחר גיל המעבר; מיקום תת-רירי של צומת השרירנים; מיקום בין-ליגמנטלי ונמוך (צוואר הרחם ואיסתמוס) של בלוטות השרירנים; הפרעה בתפקוד הרבייה; אי פוריות בהיעדר סיבות אחרות.

ככלל, טיפול כירורגי מתבצע באופן שגרתי בשלב הראשון של המחזור החודשי (ימים 5-14). ניתוח חירום הכרחי לגירוש ספונטני ("לידה") של צומת מיומאטית תת-רירית, לשינויים ניווניים בגידול עקב הפרעות במחזור הדם, המלווים בסימני זיהום והופעת תסמינים של "בטן חריפה", וכן עבור חוסר היעילות של טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי מתמשך. שינויים ניווניים בצמתים מיומטיים, המתרחשים באופן טבעי במהלך התפתחות גידול, מתגלים לרוב באמצעות מגוון הדמיות של שיטות מחקר נוספות (אולטרסאונד, MPT, CT) ואינם בעלי התסמינים הנ"ל, אינם מהווים אינדיקציה לטיפול כירורגי. . ריבוי שרירנים קטנים ברחם שאינם גורמים לתסמינים אינם גם אינדיקציה לניתוח. כמה הנחיות לאומיות (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) חולקות על הצורך בטיפול כירורגי רק על בסיס גידול מהיר של גידול מאובחן קלינית מחוץ לתקופה שלאחר גיל המעבר (B).

היקף הטיפול הכירורגי

מטופלת עם שרירנים ברחם שעבורו מיועד ניתוח צריך לקבל מידע מלא על היתרונות והחסרונות של טיפול כירורגי רדיקלי ומשמר איברים. ההחלטה הסופית על היקף הניתוח והגישה צריכה להיעשות על ידי המטופלת בעצמה יחד עם המנתח (הרופא המטפל), תוך חתימה על הסכמה מדעת לניתוח ומודעות לאפשרות של סיבוכים.

כְּרִיתַת הַרֶחֶם. הטיפול הכירורגי היחיד שמוביל לריפוי מלא (רדיקלי) הוא כריתת רחם מוחלטת - כריתת רחם. (רמת הראיות IA). כריתת רחם תת-טואלית (קטיעה על-וגינלית של הרחם) אינה התערבות רדיקלית לחלוטין, אך ניתן לבצע אותה לאחר אישור מצב צוואר הרחם (קולפוסקופיה, ביופסיה אם יש צורך בכך) (רמת הראיות IA). בשילוב עם אדנומיוזיס, בהינתן היעדר גבול ברור של המחלה, קטיעה על-הנרתיק אינה מומלצת, שכן הסרה לא מלאה של התהליכים הפתולוגיים הנ"ל אפשריים, אשר בעתיד עשויה להיות הסיבה לניתוח נוסף (הסרת גדם של צוואר הרחם ואיברי האגן האחרים - השופכן הדיסטלי), שכן מדובר בהתערבות מורכבת יותר עקב התפתחות תהליכי הדבקה-צלקות המערבות את שלפוחית ​​השתן. ולמרות שחזרות שרירנים בגדם צוואר הרחם מתרחשות לעתים רחוקות, ב-15-20% מהחולים לאחר ניתוח בנפח זה, נצפה דימום מחזורי ממערכת המין, המעיד על הסרה לא מלאה של רקמת שריר הרחם ואנדומטריום. כריתת רחם מוחלטת מספקת לא רק תרופה רדיקלית לשרירנים ברחם, אלא גם מניעה של התרחשות של כל מחלת צוואר הרחם בעתיד. במדינות שאין בהן סקר ציטולוגי מקיף, יש לשקול כריתת רחם מלאה כאחד האמצעים למניעת סרטן צוואר הרחם. היפותטיות לגבי היתרונות של כריתת רחם תת-טוטלי בהשוואה לכריתת רחם כוללת במונחים של השפעות שליליות על תפקוד דרכי השתן, התפקוד המיני והשפעה על איכות החיים באופן כללי לא אושרו במספר רב של מחקרים אקראיים רב-מרכזיים. על פי הקונגרס האמריקאי של מיילדות וגינקולוגים (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007), אין להמליץ ​​על כריתת רחם תת-כולל כאפשרות הטובה ביותר להסרת הרחם עבור מחלות שפירות. יש ליידע את המטופל על היעדר הבדלים מוכחים מדעית בין כריתת רחם כוללת ותת טוטאלית בהשפעתם על התפקוד המיני, וכן על הישנות אפשרית של שרירנים והופעה של מחלות שפירות וממאירות אחרות בגדם הצווארי, לצורך הטיפול. אשר טיפול כירורגי נחוץ בעתיד.

פעולת גישה

נתונים מרפואה מודרנית מבוססת ראיות מצביעים על כך שהגישה הכירורגית הטובה ביותר להסרת הרחם היא הגישה הנרתיקית. כריתת רחם נרתיקית מאופיינת על ידי משך קצר יותר, איבוד דם ושכיחות של סיבוכים תוך ואחרי ניתוח. עם זאת, כדי להשתמש בגישה זו עבור שרירנים ברחם, יש צורך במספר תנאים: קיבולת נרתיקית מספקת וניידות רחמית, גודל ומשקל קטן של הגידול (פחות מ-16 שבועות ו-700 גרם), היעדר הידבקויות בולטות באגן. חלל והצורך בפעולות משולבות בתוספי הרחם ו/או באיברי הבטן. אם לא קיימים תנאים לכריתת רחם נרתיקית, יש לבצע כריתת רחם לפרוסקופית. כריתת רחם לפרוטומית, שאין לה יתרונות כלשהם על פני אנלוגים לפרוסקופיים ונרתיקיים, נחוצה רק למספר קטן של חולים עם גידולים גדולים במיוחד (יותר מ-24 שבועות ו-1500 גרם) או כאשר יש התווית נגד להרדמה. כריתת רחם לפרוטומיה יכולה להתבצע גם בהיעדר יכולות ותנאים טכניים לביצוע פעולה אנדוסקופית (ציוד, צוות כירורגי). המגבלות הנ"ל לגודל ומשקל הרחם בעת הסרתו בגישה נרתיקית או לפרוסקופית הינן מותנות ותלויות בניסיון של כל מנתח בנפרד. ללא קשר לגישה, כריתת רחם מוחלטת צריכה להשתמש בטכניקה תוך-פשציאלית המאפשרת שימור מירבי של אינטגרציה בין פאסיה האגן למנגנון הרצועה התומך של הרחם.

כריתת שריר השריר

למרות שכריתת רחם מוחלטת היא פעולה רדיקלית, אין להמליץ ​​עליה לנשים צעירות או למי שרוצה לשמר את הרחם ו/או תפקוד הרבייה. אם יש אינדיקציות לטיפול כירורגי, קטגוריות אלו של חולים עוברות פעולות שמירת איברים - כריתות שריר. אינדיקציות לכריתת שריר השריר הן גם אי פוריות או הפלה בהיעדר סיבות אחרות מלבד שרירנים ברחם. הקשר בין שרירנים ברחם לאי פוריות אינו מוגדר בבירור. עם זאת, תוצאות של מספר מחקרים עם רמה גבוהה של ראיות הראו שצמתים מיומטיים במגע עם חלל הרחם עלולים לגרום לאי פוריות. ישנן עדויות לשיפור בתוצאות ART לאחר כריתת שריר השריר בנשים עם אי פוריות לא מוגדרת. עד כה, אף אחת משיטות האבחון הקיימות לא יכולה לזהות את כל המוקדים הפתולוגיים לפני או במהלך הניתוח. הסיכון להישנות (אולי התמדה ברוב המקרים) גבוה יותר בנוכחות שרירנים מרובים. עם צומת בודד הוא 27%, הסיכון לניתוח חוזר הקשור להישנות הוא 11%, ועם מספר צמתים הוא 59 ו-26%, בהתאמה.

פעולת גישה

הבחירה בגישת כריתת שריר השריר היא משימה מורכבת למדי, התלויה לא רק בגורמים אובייקטיביים כמו גודל הגידול, מיקומו, ריבוי השינויים הפתולוגיים, אלא גם בניסיון של מנתח מסוים.

בלוטות מיומטיות תת-ריריות (ESGE type 0-II), בקוטר של לא יותר מ-5-6 ס"מ, מוסרות בהיסטרוסקופיה באמצעות רסקטוסקופ מונו- או דו-קוטבי או מורצלטור תוך רחמי. אם זה בלתי אפשרי מבחינה טכנית להסיר לחלוטין צומת מסוג II, מצוין פעולה דו-שלבית. במהלך ההפסקה של 3 חודשים בין השלבים, נקבע למטופל טיפול GnRH, המקדם את הצטמקות הרחם והגירה של שאריות של הצומת שלא הוסרו לתוך חלל הרחם. כריתת שריר רחם עשויה להוות חלופה לכריתת רחם בנשים לאחר גיל המעבר שבהן נודדות לתוכו, עקב התכווצויות הרחם, צמתים שריריים הממוקמים בסמוך לחלל. בנשים לפני גיל המעבר שאינן מעוניינות בשימור תפקוד הרבייה, רצוי לשלב כריתת שריר הרחם היסטרוסקופית עם כריתת רירית הרחם.

עבור מטופלים עם צמתים מיאומטיים בודדים של לוקליזציה תת-תסיתית ובין-סטיציאלית, גם אם הם משמעותיים בגודלם (עד 20 ס"מ), רצוי לעבור כריתת שריר שריר לפרוסקופית. הקוטר המקסימלי המצוין של הצומת הוא גבול מותנה, במיוחד אם הוא תת-תסרתי. יש להקפיד על אותה גישה לבחירת גישה בנוכחות שרירנים תת-תחתיים מרובים. בכל המקרים יש לתפור את הפצע על הרחם בשכבות, בדיוק כמו בכריתת שריר נרתיק או לפרוטומיה. יש להשתמש בטכניקת קשירת קשרים מחוץ לגוף, המבטיחה מידה מספקת של מתח חוט ויישור מלא של קצוות הפצע. ניתן לשלב כריתת שריר שריר לפרוסקופית עם ניתוח היסטרוסקופי בחולים עם חיבור של צמתים תת-תרתיים ותת-רירית.

החסרונות של הגישה הלפרוסקופית הם חוסר היכולת למשש את החיפוש אחר צמתים בין-שריריים וחיטובם באמצעות חתכים שרירים נוספים במיטה של ​​הצומת הראשי. במקרה של ריבוי שרירנים אינטרסטיציאליים או אסוציאציות של מספר צמתים במיקומים שונים, רצוי לבצע כריתת שריר הלפרוטומיה.

בכל המקרים של גידולים תת-ריריים שנוצרו או נולדו, כריתת שריר השריר מתבצעת באמצעות הגישה הנרתיקית. בנוכחות של צמתים תת-סריים ובינשריריים בודדים הממוקמים על הקיר האחורי של הרחם או בקרקעית הרחם שלו, ניתן לבצע כריתת שריר השריר באמצעות גישה נרתיקית דרך פתח הקולפוטום האחורי. בדרך זו ניתן להסיר שרירנים בקוטר של עד 8-12 ס"מ באמצעות טכניקת פיצול הצמתים. הגישה הנרתיקית מתאימה ביותר לשרירנים הממוקמים חלקית או מלאה בחלק הנרתיק של צוואר הרחם.

טכנולוגיות כירורגיות מסייעות

אחת הבעיות העיקריות של כריתת שריר השריר היא המאבק בדימום תוך ניתוחי. כדי להפחית את איבוד הדם, נעשה שימוש גם בחומרים מכווצי כלי דם (וואזופרסין) וגם בשיטות שונות של חסימה מכנית של כלי הדם המספקים את הרחם (חוסמי עורקים, מהדקים, קשירה, קרישה או אמבוליזציה של עורקי הרחם). מכווצי כלי דם נאסרו במדינות מסוימות עקב דיווחים על סיבוכים קטלניים קרדיו-וסקולריים בעקבות שימוש מקומי בתרופות אלו. בכל מקרה, בעת שימוש בתרופות אלו, יש צורך להזהיר את הרופא המרדים, תוך התחשבות בהשפעה של כלי הדם על הגברת לחץ הדם.

הבעיה החשובה השנייה של כריתת שריר השריר היא התרחשות של הידבקויות לאחר הניתוח. כיום, השיטות המוצלחות ביותר למניעת הידבקויות נחשבות לשיטות מחסום (רשת, ג'לים, תמיסות), המספקות תיחום זמני של הפצע מהמבנים האנטומיים הסמוכים.

מה שחדש הוא השימוש המוכח במיזוג הבטן במהלך ניתוח אנדוסקופי עם טמפרטורה, לחות ותוספי חמצן מבוקרים.

ניהול לאחר ניתוח

לאחר כריתת רחם מוחלטת, ההגבלה היחידה עבור המטופלת היא סירוב לפעילות מינית למשך 1.5-2 חודשים. מטופלות לאחר כריתת רחם תת-סךאלית צריכות לעבור בדיקה ציטולוגית קבועה של אפיתל צוואר הרחם.

מטופלים לאחר כריתת שריר השריר צריכים להיות מוגנים מפני הריון למשך 6-12 חודשים, בהתאם לעומק הנזק לדופן הרחם במהלך הניתוח. אמצעי מניעה דרך הפה צריכים להיחשב כאמצעי המניעה המתאימים ביותר. אתה יכול להיכנס להריון לאחר שנה.

טיפול אנטי-חזרתי לאחר ניתוח ב-GnRH אינו מיועד, מכיוון שהוא מפחית את אספקת הדם לרחם ולכן פוגע בריפוי פצעים.

נושא הכישלון של צלקת הרחם לאחר כריתת שריר אנדוסקופית, המועלה בספרות הרוסית המודרנית, דורש ניתוח מדוקדק. בספרות הזרה ישנה רק עבודה אחת שבה נותחו 19 מקרים של קרע רחם בתקופה שבין 17 ל-40 שבועות של הריון לאחר כריתת שריר השריר מ-1992 עד 2004. רק ב-3 מקרים (18%) בלוטות השרירנים היו יותר מ- 5 ס"מ קוטר, וב-12 מקרים (63%) הם לא עלו על 4 ס"מ קוטר. דימום פצעים בוצע ללא קרישה רק בשני מקרים (10%). ב-7 (37%) מקרים הפצע לא נתפר. אף אחת מהנשים לא מתה; 3 עוברים (18%) מתו בשבועות 17, 28 ו-33 להריון. ישנם רק 2 דיווחי מקרה של קרע ברחם במהלך ההיריון לאחר כריתות שריר הרחם היסטרוסקופיות.

בנוסף, בעיות במערכת קרישת הדם, כמו מחלת פון וילברנד, עלולות לגרום לדימום לאחר הניתוח. ניתן לעצור אותם על ידי אמבוליזציה של עורקי הרחם. לראשונה, נעשה שימוש באמבוליזציה של עורקי הרחם וערבונות כלי הדם בתרגול מיילדותי וגינקולוגי במרכז המחקר הכל-רוסי לבריאות ובריאות של משרד הבריאות של ברית המועצות בשנת 1984 (L.V. Adamyan).

מאז שנות ה-70 המאוחרות, נעשה שימוש באמבוליזציה אנדוסקולרית בקרני רנטגן של עורקי הרחם בפרקטיקה מיילדותית וגינקולוגית:

- לעצור דימום בתקופה שלאחר הלידה;

- עם שומה hydatidiform;

- לאחר ניתוח קיסרי;

- לכריתת שריר שריר וכריתת רחם שמרנית;

- להפסיק דימום בגידולים ממאירים בלתי ניתנים לניתוח;

- לניקוי דם טרום ניתוחי של גידולי כלי דם ואנומליות עורקיות על מנת להקל על הסרתם ולהפחית את איבוד הדם.

אמבוליזציה של עורק הרחם בטיפול בשרירנים ברחם

נכון לעכשיו, אמבוליזציה אנדוסקולרית של עורקי הרחם היא התערבות רדיו-כירורגית מבטיחה לטיפול בשרירנים.

מטופלים רבים מסרבים באופן מוחלט לטיפול כירורגי או הורמונלי, אשר נובע ממצבו הפסיכו-רגשי של המטופל או הרצון לשמר את תפקוד הרבייה שלהם.

במהלך העשור האחרון, אמבוליזציה של עורקי הרחם כשיטת טיפול עצמאית לשרירנים ברחם משכה עניין מיוחד. הפולשנות המינימלית של התערבות אנדווסקולרית המבוצעת בהרדמה מקומית, יעילות השיטה המובילה להפחתה או היעלמות של תסמיני השרירנים ברחם, שימור תפקוד הרבייה של האישה ואשפוז קצר הם גורמים חשובים וקובעים עבור המטופלים עצמם.

אינדיקציות לאמבוליזציה של עורק הרחם:שרירנים ברחם סימפטומטיים.

אמבוליזציה של עורק הרחם (UAE) היא חלופה לטיפול כירורגי (רמת ראיות ב').

התוויות נגד לאמבוליזציה של עורק הרחם:הריון, מחלות דלקתיות של אברי האגן בשלב החריף, תגובות אלרגיות לחומר ניגוד, מומים בעורקים, היווצרות גידולים לא מובחנים באגן, חשד לליאומיוסרקומה.

לימודי מכשירים ומעבדהלפני ההליך כולל את כל אלה שמתקבלים לטיפול כירורגי אלקטיבי, לרבות:

בדיקה בקטריוסקופית של המיקרופלורה הנרתיקית (אם מתגלים שינויים דלקתיים, יש צורך לבצע טיפול אנטיבקטריאלי - אולי יישום מקומי, על מנת להפחית את הסיבוכים הדלקתיים של איחוד האמירויות הערביות) ( רמת ראיות ב);

בדיקה אונקוציטולוגית של האנדו- ו-exocervix;

בדיקת אולטרסאונד של איברי האגן וכלי הדם עם קביעת מהירות זרימת הדם דרך הרחם, עורקי השחלה וענפיהם. כדי להעריך את הפרמטרים של זרימת הדם דרך כלי הרחם, נעשה שימוש ב-triplex ultrasound angioscanning (USAS), כולל סריקה של כלי דם במצב B, דופלר סונוגרפיה ומיפוי דופלר צבעוני של זרימת הדם;

היסטרוסקופיה וריפוי אבחוני נפרד, ולאחר מכן בדיקה פתואיסטולוגית - במקרה של הפרעה בתפקוד השחלות, עליה ב-m-echo החציוני שאינה תואמת את יום המחזור החודשי;

התייעצות עם גינקולוג, רדיולוג התערבותי. יש לבצע את איחוד האמירויות על ידי רדיולוגים התערבותיים מנוסים המכירים את הטכניקה של ההליך, כמו גם את המוזרויות של אספקת הדם לצמתים מיומטיים ( רמת ראיות ג);

כאשר מתגלה גידול בשחלה או באחד הצמתים עם דפוסי גדילה מרובים מהסוג התת-סרבי על בסיס דק, מבוצעת לפרוסקופיה כירורגית - הסרה של מסת השחלה לפני איחוד האמירויות הערביות, ולאחר מכן בדיקה פתואיסטולוגית, והסרת הצומת המיומאטוס - לאחר איחוד האמירויות על מנת להפחית את נפח איבוד הדם ואת הסיכון של "להתיר" את הצומת לתוך חלל הבטן.

מקרים מיוחדים
, זה בדרך כלל לוקח לא יותר מכמה דקות. [מוגן באימייל], אנחנו נברר את זה.

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016

לאומיומה של הרחם (D25)

מיילדות וגניקולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות שירותי הבריאות
משרד הבריאות והפיתוח החברתי
מיום 9 ביוני 2016

שרירנים ברחם (לאומיומה)- גידול שפיר חד שבטי של סיבי השריר החלק של הרחם.

מתאם של קודי ICD-10 ו-ICD-9

קודי ICD-10

קודי ICD-9

D25 לאומיומה של הרחם D25.0 לאומיומה תת-רירית של הרחם D25.1 לאומיומה רחמית תוך-מורלית D25.2 לאומיומה תת-סרוסית של הרחם D25.9 לאומיומה של הרחם, לא מוגדר

39.7944 אמבוליזציה אנדווסקולרית של כלי איברי האגן, עורקי הרחם. 68.4110 כריתת שריר שריר שמרנית לפרוסקופית או כריתת רחם של בלוטות תת-רירית. 68.51 כריתת רחם נרתיקית לפרוסקופית. 68.411 כריתת רחם מלאה לפרוסקופית. 67.30 סוגים אחרים של כריתה או הרס של האזור או הרקמה הפגועה של צוואר הרחם. 67.39 שיטות אחרות של כריתה או הרס של האזור או הרקמה הפגועה של צוואר הרחם. 68.31 כריתת רחם לפרוסקופית. 68.41 כריתת רחם מלאה בטן לפרוסקופית. 68.29 סוגים אחרים של כריתה או הרס של האזור הפגוע של הרחם. 68.30 קטיעת בטן על-פותית של הרחם. 68.39 כריתות רחם בטן אחרות ולא מוגדרות. 68.40 כריתת רחם בטן מלאה. 68.49 כריתות רחם בטן כוללות אחרות ולא מוגדרות. 68.50 כריתת רחם נרתיקית. 68.59 כריתות רחם נרתיקיות אחרות. 68.81 הוצאת הרחם עם קשירת עורקי הכסל הפנימיים. 68.90 כריתת רחם אחרת ולא מוגדרת. 69.09 סוגים אחרים של התרחבות וריפוי רחם.

תאריך פיתוח הפרוטוקול: 2013 (מתוקן 2016).

משתמשי פרוטוקול: רופאי משפחה, מיילדות-גינקולוגים, אונקולוגים.

סולם רמת הראיות:
הקשר בין עוצמת הראיות לסוג המחקר המדעי.

	רמת הראיות		סיווג המלצות
אני	עדויות מניסוי מבוקר אקראי אחד לפחות	א	רמה גבוהה של ראיות לשימוש בפעולות מניעה קליניות.
II-1	עדויות מניסויים מבוקרים מתוכננים היטב ללא רנדומיזציה	IN	רמה טובה של ראיות לשימוש בפעולות מניעה קליניות
II-2	נתונים שהתקבלו ממחקרי עוקבה מתוכננים היטב (פרוספקטיביים או רטרוספקטיביים) או מחקרי מקרה-ביקורת, רצוי ממספר מרכזים רפואיים אקדמיים או קבוצות מחקר	עם	עדויות אלו סותרות ואינן מאפשרות המלצה ספציפית בעד או נגד שימוש בפעולות מניעה קליניות
II-3	עדות שהושגה על ידי השוואת מספר או מיקום הלוקליזציה עם או בלי התערבות. תוצאות ברורות במחקרים לא מבוקרים (כגון תוצאות טיפול בפניצילין בשנות הארבעים) עשויות להיכלל בקטגוריה זו.	ד	רמה טובה של ראיות אינה ממליצה על שימוש בפעולות מניעה קליניות
III	חוות דעת של מומחים בעלי מוניטין על סמך ניסיון קליני, מחקרים מדגימים או דוחות של ועדות מומחים	ה	רמה גבוהה של ראיות נגד שימוש בפעולות מניעה קליניות
		ל	רמה לא מספקת של ראיות (באיכות או בכמות) כדי להמליץ, אך גורמים אחרים עשויים להשפיע על ההחלטה

מִיוּן

לפי מיקום וכיוון הצמיחה:
· subperitoneal (subserous) - צמיחה של הצומת myomatous לכיוון חלל הבטן מתחת לממברנה הסרוסית של הרחם;
· submucosal (submucosal) - צמיחה של הצומת המיומאטוס לכיוון חלל האיברים מתחת לקרום הרירי של הרחם;
· intramural (interstitial) - צמיחה של צומת בעובי השכבה השרירית של הרחם.

לפי FIGO(2011).

על פי ביטויים קליניים:
· שרירנים ברחם אסימפטומטיים (50-80% מהמקרים) - ללא ביטויים קליניים;
· שרירנים ברחם סימפטומטיים (20-50% מהמקרים) - עם ביטויים קליניים.

אבחון (מרפאת חוץ)

אבחון אשפוז

קריטריונים לאבחון (LE - III)

תלונות:
· דימום חריג ברחם;
· כאב אגן;
· כבדות בבטן התחתונה;
· הגדלת בטן;
· תפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן (דיסוריה);
תפקוד לקוי של המעי (דיסכזיה)
· אי פוריות.

אנמנזה:
נקודות משמעותיות באנמנזה הן:
· היעדר הריון ולידה;
· הווסת מוקדמת,
תדירות מוגברת של הווסת;
משך דיסמנוריאה;
· תורשה עמוסה;
· משקל גוף מוגבר;
· יתר לחץ דם עורקי;
· סוכרת;
· גיל (שיא שכיחות 40-50 שנים).

בדיקה גופנית:
בדיקת נרתיק דו מנואלית:
· הרחם מוגדל בגודלו, עם קווי מתאר לא אחידים עקב צמתים צפופים.

מחקר מעבדה:
· UAC - ירידה בהמוגלובין (אנמיה בחומרה משתנה) בהיעדר פתולוגיה חוץ-גניטלית.

לימודים אינסטרומנטליים:

· אולטרסאונד (סונוהיסטרוגרפיה טרנס-ווגינלית, טרנס-בטנית, טרנסווגינלית עם ניגודיות):
- רגישות וסגוליות 98-100%. (UD - A);
- הדים הטרוגניים קטנים בתוך גבולות השריר;
- מבנה היפו-אקו והטרוגני של הרחם עם קווי מתאר לא אחידים;
- סימן לחוסר תזונה של הצומת המיומאטוס הוא נוכחות של אזורים ציסטיים בתוך השרירנים.

NB!כאשר גודל השרירנים ברחם הוא יותר מ-12 שבועות, עדיף לבצע אולטרסאונד טרנס-בטני (UD - C).

NB!סונוהיסטרוגרפיה טרנסווגינלית עם ניגודיות (הזרקת מי מלח לחלל הרחם) בעלת ערך אבחנתי גבוה עבור בלוטות תת-ריריות ומאפשרת בידול מפוליפים רירית הרחם.

NB!לשרירנים תת-ריריים יש פחות אקוגניות מפוליפים ואנדומטריום שמסביב, ובדיקה מדוקדקת מאפשרת לנו לדמיין את "המשכו" בשריר הרחם שמסביב.

· MRI - בנוכחות צורות לא טיפוסיות של תצורות של האגן וחלל הבטן. (UD - ג).

אלגוריתם אבחון:

אבחון (אמבולנס)

אבחון בשלב טיפולי חירום

אמצעי אבחון:

תלונות:
· הפרשות דם מדרכי המין, כאבים בבטן התחתונה.

בדיקה גופנית:
· חיוורון של העור וקרום רירי גלוי;
· ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה.

בדיקה ומישוש של הבטן:
· עמדה עדינה של נשים;
כאב במישוש של הבטן התחתונה;
· תסמינים חיוביים של גירוי פריטוניאלי עם פיתול רגל הצומת ונמק של הצומת.

אבחון (בית חולים)

אבחון ברמת אשפוז

קריטריונים לאבחון ברמת בית החולים:ראה קריטריונים לאבחון ברמת אשפוז.

אלגוריתם אבחון:

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
· UAC.

רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· אולטרסאונד של האגן בצורה טרנסווגינלית ו/או בטנית,
· היסטרוסונוגרפיה של האגן הקטן;
· היסטרוסקופיה;
· MRI של האגן.

NB!במסגרת בית חולים ניתן לבצע את כל סוגי האמצעים הטיפוליים והאבחוניים אם ההתוויות מוצדקות ולוקחות בחשבון את המחלות הבסיסיות והנלוות הקיימות במסגרת הפרוטוקולים הקליניים הקיימים.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים

אִבחוּן	נימוק לאבחנה מבדלת	סֶקֶר	קריטריוני אי הכללת אבחון
אדנומיוזיס	אותה תמונה קלינית	אולטרסאונד, MRI בדיקה היסטולוגית	אופייני הוא היעדר זרימת דם במצב CDK עם אדנומיוזיס, עיבוי של אזור המעבר של רירית הרחם;
סרטן הרחם/סרקומה של הרחם	אין תסמינים ספציפיים	היסטוריה, אולטרסאונד, MRI	גידול מהיר של גידול, תמונה סונוגרפית לא טיפוסית ו-MRI, כגון גבולות לא ברורים ופלישה לאיברים סמוכים
פוליפ רירית הרחם	אין תסמינים ספציפיים	אולטרסאונד, MRI	היווצרות פוליפואידים מוגדרים היטב עם מבנה דומה לאנדומטריום.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול

חומצה אסקורבית

Gestodene

דנזול

דסוגסטרל

דקסטרוז

דינוגסט

סולפט ברזל

איבופרופן

אשלגן כלורי (אשלגן כלורי)

סידן כלורי

נפרוקסן

נתרן אצטט

נתרן אצטט טריהידראט

סודיום ביקרבונט

נתרן כלורי

חומצה טרנקסמית

אוליפריסטל

אתיניל אסטרדיול

טיפול (מרפאת חוץ)

טיפול אמבולטורי

טקטיקות טיפול

הטיפול בנשים עם שרירנים/ליומיומות צריך להיות מותאם אישית על סמך תסמינים, גודל ומיקום השרירנים, גיל, רצונות המטופל, צורך בשימור פוריות או רחם, זמינות הטיפול וניסיון הרופא (LE-IIIB).

טיפול לא תרופתי:לא.

טיפול תרופתי:

אינדיקציות לטיפול תרופתי עבור שרירנים ברחם:
· רצונו של המטופל לשמור על תפקוד הרבייה;
· שרירנים ברחם שאינם עולים על גודל 12 שבועות של הריון;
· שרירנים המלווים במחלות חוץ-גניטליות בעלות סיכון גבוה להרדמה וניתוח;
· טיפול תרופתי כשלב הכנה לניתוח או כטיפול שיקומי בתקופה שלאחר הניתוח לאחר כריתת שריר שריר שמרנית.

טיפול יעיל לנשים עם דימום רחמי חריג הנגרם על ידי שרירנים כולל: מערכות תוך רחמיות המכילות לבונורגסטרל (UD - I) אנלוגים ל-GnRH, (UD - I) מאפננים קולטן פרוגסטרון סלקטיביים, (UD - I) אמצעי מניעה אוראליים, (UD - II-2 ) פרוגסטין, (UD - II-2) ודנזול (UD - II2).

NB!טיפולים יעילים לשרירנים ברחם סימפטומטיים הם מאפננים סלקטיביים של קולטני פרוגסטין ואנלוגים של הורמונים משחררי גונדוטרופין. (UD - I).

NB!הטיפול ב-GnRH a יעיל בהפחתת גודל הצמתים ודימום רחם, אך משמש לא יותר מ-6 חודשים עקב התפתחות תסמונת גיל המעבר הנגרמת על ידי תרופות בשימוש ארוך טווח (LE - A).

NB! Ulipristal acetate עוצר ביעילות דימום רחם, מפחית את נפח השרירנים ברחם ומגדיל את זמן ההכנה לפני הניתוח של המטופלים, דבר שחשוב בנוכחות אנמיה בחולים ו/או בנוכחות פתולוגיה אקסטרגניטלית במקביל (UD - A).

NB! OC ו-IUD-LNG יעילים נגד דימום רחם, אך אינם יעילים בהפחתת נפח הצמתים המיומאטיים.

NB! Danazol - מפחית את נפח הצמתים ב-20-25%, מפחית ביעילות את נפח הדימום הווסתי הכבד, אך אין מספיק נתונים על יעילות הטיפול לטווח ארוך בשרירנים.

NB!טיפול תרופתי הוא שיטת הבחירה בנשים שאינן זכאיות לטיפול כירורגי או המסרבות לו. ראוי לציין כי גודל השרירנים חוזר לגודלם הקודם תוך 6 חודשים לאחר הפסקת הטיפול (LE - C).

רשימת תרופות חיוניות:
ulipristal אצטט - 5 מ"ג;
· A-GnRg - 11.25 מ"ג;
· IUD עם levonorgestrel - 52 מ"ג;
· Danazol;
· ethinyl estradiol dienogest 2 מ"ג;
· אתניל אסטרדיול גסטודן 75 מ"ג;
· אתניל אסטרדיול דסוגסטרל 150 מק"ג.

· NSAIDs;
· תוספי ברזל;
· טרנקס.

אלגוריתם פעולה במצבי חירום ברמת האשפוז:

טיפולים אחרים הניתנים במרפאות חוץ: לא

שולחן 1. טבלת השוואת תרופות:

שם התרופה	UD	סיום תסמינים	הקטנת גודל הצומת	משך הטיפול המרבי	תופעות לוואי אפשריות
אוליפריסטל אצטט	א	+	+	4 קורסים למשך 3 חודשים	כאבי ראש, בחילות, שינויים במצב הרוח, PAEC
A-GnRg	א	+	+	6 חודשים	תסמינים של גיל המעבר הנגרמת על ידי תרופות
IUD עם LNG	IN	+	-	5 שנים	כתמים לא סדירים, גירוש
לְבַשֵׁל	IN	+	-	ללא הגבלה אם אין התוויות נגד מה-EGP
דנזול	א	מחקר קטן	+	6 חודשים	תופעת לוואי אנדרוגנית
פרוגסטוגנים עם השפעה בולטת על רירית הרחם	IN	+	השפעה לא הוכחה	6 חודשים	בחילות, כאבי ראש, מסטלגיה

· התייעצות עם אונקולוג גינקולוגי - אם יש חשד לתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם או סרקומה ברחם.
· התייעצות עם מטפל - לאנמיה, לקביעת טיפול שמרני.
· התייעצות עם מומחים קשורים בנוכחות מחלות חוץ-גניטליות.

פעולות מניעה:לא.

מעקב אחר מצבו של המטופל:
· נשים עם שרירנים אסימפטומטיים בגודל של עד 12 שבועות בהיעדר תצורות פתולוגיות אחרות של אברי האגן דורשות בדיקה מעמיקה נוספת כדי לזהות פתולוגיות אחרות שעלולות להיות קשורות להתפתחות שרירנים ברחם, ובהתאם לכך, יש צורך לבצע לטפל בו;
· עליהם להתייעץ עם רופא פעם בשנה, או לעתים קרובות יותר אם מופיעים תסמיני המחלה (LE - C);
· נשים עם שרירנים אסימפטומטיים במשך יותר מ-12 שבועות צריכות להתייעץ עם מומחים בנפרד במשטר ניטור מוסכם, אך לפחות פעם בשנה, ולקבל טיפול שמרני (UD-S) במקרה של סירוב לניתוח או אם יש התוויות נגד לכך .

· הפחתה בגודל שרירנים ברחם או חוסר צמיחת צמתים;
· מניעת הישנות המחלה.

טיפול (אמבולנס)

טיפול בשלב חירום

טיפול תרופתי הניתן בשלב חירום:

טיפול עירוי קריסטלואיד לדימום מסיבי:
· תמיסת נתרן כלורי;
· נתרן אצטט;
· סודיום ביקרבונט;
· אשלגן כלורי;
נתרן אצטט טריהידראט,
· אשלגן כלורי;
· פתרון Ringer Locke;
· תמיסת גלוקוז.
· שיכוך כאבים עבור תסמונת כאב חמור:

· איבופרופן 5 מ"ג/2 מ"ל, אמפולות; טבליה, 5 מ"ג.
טיפול אנטי פיברינוליטי - להפחתת איבוד דם:
טבליות טרנקס 250 מ"ג, 500 מ"ג; אמפולה של 5 מ"ל.

טיפול (אשפוז)

טיפול באשפוז

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי:לא.

טיפול תרופתי:
· מניעה אנטיבקטריאלית של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח;
· טיפול אנטיביוטי במקרה של אשפוז חירום עקב נמק או פיתול של רגל הצומת;
· טיפול הולם בכאב;
· טיפול בעירוי עם קריסטלואידים וקולואידים לפי אינדיקציות;
· תיקון אנמיה;
· מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח.

רשימת תרופות חיוניות

תרופות אנטי פיברינוליטיות:
טבליות חומצה טרנקסמית 250 מ"ג, 500 מ"ג; אמפולה של 5 מ"ל.

תוספי ברזל:
· ברזל (II) סולפט יבש + טבלית חומצה אסקורבית 320 מ"ג/60 מ"ג;
· ברזל (II) סולפט heptahydrate + סירופ חומצה אסקורבית, 100 מ"ל, טיפות ברזל סולפט, 25 מ"ל, בקבוקים.

תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות(בנפח כולל עד 1500-2000 מ"ל):
· תמיסת נתרן כלורי;
· סודיום ביקרבונט;
· אשלגן כלורי;
· סודיום אצטט טריהידראט;
· אשלגן כלורי;
· תמיסת גלוקוז.

משככי כאבים:
טבליות Naproxen 0.25 מ"ג ו-0.5 מ"ג;
איבופרופן 5 מ"ג/2 מ"ל, אמפולות; טבליה, 5 מ"ג.

רשימת תרופות נוספות:
· SMPR (אליפריסטל אצטט 5 מ"ג);
· עירוי דם (לפי אינדיקציות).

נ.ב.! יש לתקן אנמיה לפני ניתוח אלקטיבי (LE - II-2A). מאפננים סלקטיביים של קולטני פרוגסטרון ואגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין יעילים בתיקון אנמיה ויש להשתמש בהם לפני הניתוח (EL-I-A).

נ.ב.! השימוש בוזופרסין, בופיוואקין ואפינפרין, מיסופרוסטול, חוסם עורקים צוואר הרחם או מטריצות תרומבין מפחיתים את איבוד הדם במהלך כריתת שריר השריר ויש לשקול אותו (EL-I-A).

התערבות כירורגית

התכנון הניתוחי צריך להתבסס על קביעה מדויקת של מיקום, גודל ומספר השרירנים [EL-III-A]. במקרים בהם יש להשתמש ב-morcellation כדי להסיר שרירן מהבטן, יש ליידע את המטופל על הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות העובדה שבמקרים נדירים, שרירנים יכולים להכיל אלמנטים של ממאירות וכי מורצלציה לפרוסקופית יכולה להפיץ את הסרטן. עלולה להחמיר את הפרוגנוזה [LE - III-B].

ריפוי של חלל הרחם:
אינדיקציות:
· עם דימום רחם/

כְּרִיתַת הַרֶחֶם
אינדיקציות:
· נשים שסיימו את הלידה;
· צמיחה מהירה של שרירנים במהלך גיל המעבר בנשים שאינן משתמשות בטיפול הורמונלי חלופי (גם בהיעדר תסמינים);
· חשד לליאומיוסרקומה.

NB!לנשים עם שרירנים ברחם אסימפטומטיים, עם רמת חשד נמוכה לתהליך ממאיר, אין צורך בכריתת רחם.
NB!אין להמליץ ​​על כריתת רחם כאמצעי מניעה לגידול אפשרי עתידי של שרירנים.

סוגי כריתת רחם:
· כריתת רחם נרתיקית;
· כריתת רחם בטן;
· ישנן אינדיקציות ברורות והתוויות נגד;
· VG עם סיוע לפרוסקופי.

NB!הבחירה בסוג כריתת הרחם, ללא קשר לגישה (נרתיקית, לפרוסקופית או לפרוטומית), צריכה להתבסס על הניסיון, העדפותיו של המנתח והסטטוס האובייקטיבי של המטופלת (גודל ומספר הצמתים המיומאטיים, התערבויות כירורגיות קודמות, פתולוגיה חוץ-גניטלית וכו'). במידת האפשר, עדיף להשתמש בגישה הפחות פולשנית לטיפול.

כריתת שריר השריר
אינדיקציות: נשים הסובלות מהפלה טבעית או אי פוריות, עם נוכחות של בלוטת מיומאטית אחת או יותר המעוותת את חלל הרחם (לרוב שרירנים תת-ריריים), כריתת שריר השריר יכולה לסייע בשיפור הפוריות ותוצאות הריון מוצלחות.

NB!כריתת מיומקטומיה, כשיטת טיפול כירורגית, מאפשרת לשמר את הפוריות, תוך ביטול יעיל של התסמינים הקשורים לשרירנים ברחם. [UD -C].
זוהי אפשרות טיפול לנשים שרוצות לשמר את האיבר או הפוריות אך נמצאות בסיכון להתערבות נוספת (LE-II2). אין ראיות לכך שהגישה הלפרוסקופית לכריתת שריר השריר יעילה יותר מהגישה הלפרוטומית [LE -C]. כריתת שריר השריר היא חלופה לכריתת רחם לנשים המעוניינות לשמר את האיבר, ללא קשר לתוכניות הפוריות שלהן. יש ליידע נשים על הסיכון של הרחבת היקף הניתוח לכריתת רחם במהלך כריתת שריר שריר אלקטיבית. זה יהיה תלוי בממצאים תוך ניתוחיים ובהתקדמות הניתוח.

כריתת מיומקטומיה היסטרוסקופית
אינדיקציות: שרירנים תוך-חלליים תסמינים, שרירנים תת-ריריים (סוגים 0, I ו-II), קוטר של עד 4 עד 5 ס"מ.
NB!יש לבצעו בזהירות במקרים בהם העובי בין שרירני הרחם לממברנה הסרוסית הוא פחות מ-5 מ"מ.

כריתת שריר השריר לפרוסקופית:
אינדיקציות: שרירנים במיקומים מורכבים (מקטע תחתון או צוואר הרחם), מספר צמתים ו/או צמתים גדולים (> 10 ס"מ).

לכריתת שריר השריר לפרוסקופית יש יתרונות על פני כריתת שריר הלפרוטומית במונחים של פחות איבוד דם, כאבים לאחר ניתוח, פחות סיבוכים כלליים, החלמה מהירה יותר ותועלת קוסמטית משמעותית [LE - B]
קרעים ברחם במהלך הריון ולידה לאחר כריתת שריר שריר לפרוסקופית קשורים לתפירה לא מספקת של פגמים עמוקים עם שרירנים תוך-מווריים או שימוש מופרז באנרגיה אלקטרו-כירורגית [LE - C]. עמידה במרווח של 6 חודשים בין כריתת שריר השריר להריון מקדמת התאוששות טובה יותר של השריר.

סוגי טיפול נוספים:

אמבוליזציה של עורק הרחם:
אינדיקציות: שרירנים ברחם סימפטומטיים, אם רוצים, בחולים המעוניינים לשמר את האיבר, אך אינם מתכננים הריון לאחר מכן.

NB!נשים שבוחרות באיחוד האמירויות הערביות לטיפול בשרירנים צריכות לקבל ייעוץ לגבי הסיכונים הפוטנציאליים, ירידה בפוריות ותוצאות הריון [EL-II-3A].

אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה עם סיוע MRI (אבלציה FUS)
אינדיקציות: גודל שרירן ברחם קטן או שווה ל-10 ס"מ וגודל רחם כולל פחות או שווה ל-24 שבועות .

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ:
אי ספיקת לב וכלי דם חריפה ונשימה;
תסמונת DIC חריפה;
· הפרעות בהכרה, עוויתות;
· תקופה מוקדמת לאחר הניתוח.

מדדים ליעילות הטיפול:
· הפחתה בגודל שרירנים ברחם (עם איחוד האמירויות, אבלציה FUS);
· הפחתה או היעלמות של תסמיני המחלה;
· הסרת שרירנים ברחם ו/או ברחם.

ניהול נוסף
אין מניעה ספציפית. מומלץ למטופלים להתייעץ עם רופא אם הם חווים דימום רחמי חריג, הפרשות פתולוגיות מאיברי המין ותסמינים נוספים של הישנות שרירנים ברחם לאחר הטיפול.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
· שרירנים סימפטומטיים (עם תסמונת דימום וכאב, נוכחות אנמיה, תסמינים של דחיסה של איברים סמוכים) בנשים שסיימו את תפקוד הרבייה שלהן;
· גודל שרירנים 13-14 שבועות או יותר;
נוכחות של צומת תת-רירית;
· חשד להפסקת חשמל של הצומת;
· נוכחות של צומת שרירנים תת-תרתי על גבעול (בשל אפשרות של פיתול של הצומת);
צמיחה מהירה (4-5 שבועות בשנה או יותר) או עמידות לטיפול ב-GnRH;
· שרירנים בשילוב עם תהליך היפרפלסטי של רירית הרחם ו/או גידול שחלתי;
· אי פוריות ו/או הפלה עקב שרירנים ברחם, המעוותים את חלל הרחם.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
· דימום ברחם;
· מרפאה של בטן חריפה (נמק של הצומת, פיתול של רגל הצומת);
· תסמונות כאב חמורות (כאבי התכווצות בבטן התחתונה עם שרירנים ברחם בהתהוות).

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2016
   1. 1. הנחיות לתרגול קליני של SOGC. ניהול ליומיומות ברחם. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. מערכת הסיווג של FIGO ("PALM-COEIN") לסיבות לדימום רחמי לא תקין בנשים שאינן חמורות בשנות הפוריות, כולל הנחיות למחקר קליני. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. הנחיה של SOGC על ניהול שרירנים ברחם בנשים עם אחרת אי פוריות בלתי מוסברת 2015 5. שרירנים ברחם: קורס לשימור איברים. ניוזלטר / V.E. רדזינסקי, ג.פ. טוטצ'ייב. - מ.: מערכת העיתון StatusPraesens, 2014.

מֵידָע

קיצורים המשמשים בפרוטוקול

ESR	-	קצב שקיעת אריתרוציטים
אולטרסאונד	-	אולטרסאונד
MRI	-	הדמיה בתהודה מגנטית
HRT	-	טיפול הורמונלי חלופי
a- GnRH	-	אגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין
לְבַשֵׁל	-	אמצעי מניעה אוראליים משולבים
בסדר	-	אמצעי מניעה דרך הפה
חיל הים	-	מערכת תוך רחמית
קרח	-	תסמונת - תסמונת קרישה תוך וסקולרית
VG	-	כריתת רחם נרתיקית
א.ג	-	כריתת רחם בטן
NSAIDs	-	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
EMA	-	אמבוליזציה של עורק הרחם
גֵיהִנוֹם	-	לחץ עורקי
APTT	-	זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל
PV	-	זמן פרוטרומבין
ALT	-	אלנין אמינוטרנספראז
AST	-	אספרטאט אמינוטרנספראז
SMRP	-	מאפנן קולטן פרוגסטרון סלקטיבי
EGP	-	פתולוגיה חוץ-גניטלית
PAEC	-	שינויים ברירית הרחם הקשורים לקולטן פרוגסטרון (שינויים באנדומטריום הקשורים להשפעה אנטגוניסטית על קולטני פרוגסטרון)

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם מידע הסמכה:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור מהקטגוריה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה להתמחות באוניברסיטת אסטנה רפואית JSC.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - מיילד-גינקולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר, סניף של CF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, דוקטור מהקטגוריה הראשונה, עוזרת במחלקה למיילדות וגינקולוגיה של האוניברסיטה הרפואית של אסטנה JSC.
4) מזיטוב טלגת מנסורוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, אוניברסיטת אסטנה רפואית JSC, פרמקולוג קליני מהקטגוריה הגבוהה ביותר.

ניגוד עניינים:לא.

רשימת סוקרים: Kaliyeva Lira Kabbasovna - דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מס' 2, RSE באוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. אספנדיארוב".

ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:סקירת הפרוטוקול 3 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.