הפרעה גנטית אנושית תסמונת גושה. מחלת גושה - תסמינים והמלצות קליניות

תוֹכֶן

פתולוגיה תורשתית זו נגרמת על ידי גנים מוטנטיים הקיימים הן באב והן באם. זה תואר לראשונה על ידי הרופא הצרפתי גושה. שם נוסף - מחלה יהודית - קשור לשינויים גנטיים במהלך נישואים של קרובי משפחה. זה אופייני ליהודי אשכנז - 6% מהאוכלוסייה סובלים מהפתולוגיה. קיים מחסור באנזים המפרק שומנים בגוף. חומרים שומניים מציפים מקרופאגים - תאי חיסון, מה שגורם למוטציה שלהם. זה מוביל לתפקוד לקוי של הכבד, הטחול ואיברים אחרים.

סוגי מחלות

תגובת גושה מתרחשת באחת משלוש דרכים:

• סוג Iסוג המחלה השכיח ביותר (1 מתוך 50 אלף יילודים). תוצאות הבדיקה מראות שינויים בדם, אין פגיעה במערכת העצבים. סיבוכים אפשריים כוללים שברים בעצמות וזיהומים תכופים.
• סוג II.סוג חריף של מחלת גושה (תגובה) (תדירות - מקרה אחד לכל 100 אלף). זה מתקדם במהירות אצל ילדים מתחת לגיל שנה. לילד יש עיכובים התפתחותיים, תינוקות חיים רק לעתים רחוקות מעבר לשנתיים.
• סוג III.תסמונת גושה תת-חריפה מופיעה בילדים ומבוגרים (מטופל אחד לכל 100 אלף יילודים) ומאופיינת בהתפתחות מהירה. מטופלים חווים הפרעה בקואורדינציה המוטורית ועיכוב בהתפתחות המינית.

תסמינים

עם מחלת גושה, שלפי ICD-10 יש קוד E 75.2, תאי הדם משתנים. הקרישה שלו נפגעת, המטומות מופיעות, ודימומים מהאף מופיעים לעתים קרובות. תסמינים כלליים של המחלה:

• עור חיוור;
• עייפות וחולשה;
• שברים תכופים;
• גודל בטן גדול;
• בלוטות לימפה נפוחות;
• קומה נמוכה אצל ילד;
• נפיחות, כאבי פרקים;
• כתמים חומים על העור אצל מבוגרים;
• לחץ דם מוגבר;
• קשיי נשימה עקב נזק לריאות;
• טונוס שרירים גבוה;
• עוויתות, שיתוק.

טחול וכבד מוגדלים

הביטויים הראשונים של המחלה קשורים לשגשוג של תאי גושה שהשתנו בטחול. האיבר יכול להגדיל את גודלו פי 25, ולגרום להפרעות במערכת ייצור הדם.

קיים סיכון לקרע בטחול.

תסמונת ציטופנית מתרחשת, שבה מספר תאי הדם - טסיות דם, לויקוציטים ואריתרוציטים - יורד. כאשר איבר נפגע, למחלת אשכנז יש את התסמינים הבאים:

• דימומים תכופים מהאף;
• המטומות על הגוף;
• וסת כבדה;
• סחרחורת, עייפות, חולשה עקב אנמיה;
• חוסר תיאבון.

ריבוי תאי גושה בכבד יכול להגדיל את גודלו פי 10. שומן מצטבר באיבר ונוצרות צלקות.

הפרעה בזרימת הדם גורמת לשחמת הכבד.

תסמינים של אי תפקוד איברים:

• בחילות וצרבת;
• הצהבה של העור, סקלרה של העיניים;
• נדודי שינה, דיכאון.

סיבוכים נוירולוגיים

תסמונת גושה מובילה לפגיעה במערכת העצבים המרכזית אצל ילדים ומבוגרים. האינטליגנציה של המטופלים יורדת, הדיבור נפגע ומתרחשת פסיכוזה. במקרים חמורים, החולה עלול למות. סיבוכים נוירולוגיים של תגובת גושה:

• טונוס שרירים גבוה, התכווצויות ועוויתות;
• קושי בבליעה ובנשימה;
• התקפים תכופים;
• שיתוק;
• התפרצויות רגשות;
• עיכוב התפתחותי אצל ילד;
• פזילה ולקות ראייה;
• שינויים בחוש הריח והטעם;
• רעד של הגפיים;
• דמנציה.

מחלות עצמות

פירוק שומן לקוי גורם להצטברות של תאי גושה במח העצם. זה מוביל לאוסטאופורוזיס, היחלשות של מפרקים ועצמות. כתוצאה מכך, ישנם:

• הרס חוליות;
• שברים תכופים ללא פציעה;
• עיוותים בשלד;
• כאב חמור;
• עקמומיות של הרגליים;
• חוסר תנועה של כף הרגל והרגל.

נזק מוחי

עם תסמונת גושה, הפרעות בתפקוד המוח מתרחשות לעתים קרובות. ההפרעה מלווה בתסמינים הבאים:

• פיגור שכלי של הילד;
• הפרעת זיכרון אצל מבוגרים;
• קואורדינציה לקויה של תנועות;
• העוויות פנים ועוויתות של שרירי העיניים והגרון;
• ירידה בריכוז;
• עצירת נשימה וקושי בבליעה;
• שינויים בטעם ובריח;
• דִכָּאוֹן.

אבחון

הרופא בודק את החולה, קובע שינויים בעצמות, הגדלה של הטחול או הכבד. כדי לאבחן את המחלה, מחלות עם תסמינים דומים לתגובת גושה אינן נכללות:

• שחפת עצם, אוסטאומיאליטיס;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד;
• אונקולוגיה של דם.

שיטות מחקר המסייעות בקביעת תסמונת גושה:

• בדיקות דם כלליות וביוכימיות.הם חושפים ירידה בפעילות האנזים, ירידה במספר הלויקוציטים, טסיות הדם והאריתרוציטים.
• בדיקת מח עצם- מזהה תאי גושה.
• ניתוח DNA- מזהה שינויים בכרומוזומים. התוצאה קובעת נשיאה של המחלה, מחסור באנזים.
• ביופסיית רקמות, היסטולוגיה- לבסס שינויים תאיים.

אם יש חשד למחלות גנטיות של יהודים, נעשה שימוש במחקרים אינסטרומנטליים:

• צילום רנטגן או CT- צוינה הפרה של המבנה והצפיפות של העצמות.
• אולטרסאונד, MRI- לזהות שינויים בכבד, בטחול, לקבוע את גודלם.

טיפול במחלת גושה

חולים עם אבחנה זו רשומים אצל המטולוג. ברוסיה יש תוכנית לספק לחולים עם תגובה גושה עם תרופות חינם. אי אפשר לרפא לחלוטין את המחלה. המטרות העיקריות של הטיפול:

• לחדש את המחסור באנזים בגוף.
• להקל על הסימפטומים, לשפר את איכות החיים של החולים.

טקטיקות הטיפול תלויות בסוג המחלה, במצבו של החולה וכוללות את האמצעים הבאים:

• בשלב מוקדם - הכנסת תרופות עם אנזימים שעוצרים שינויים באיברים.
• עירוי דם לאנמיה.
• שימוש בתרופות המבטלות את תסמיני המחלה.
• ניתוחים אורטופדיים לתיקון עצמות שבורות.
• במצבים קשים - הסרת הטחול, לעיתים רחוקות - השתלת כבד, מח עצם.
• החלפת מפרקים פגועים בשתלים מלאכותיים.
• מעקב אחר מצב המטופל אצל טראומטולוג או אורטופד למניעת סיבוכים.

ספֵּצִיפִי

שיטת טיפול חשובה היא מתן תרופות המשלימות מחסור באנזים. החולה מטופל לאורך חייו באמצעות תרופות Ceredaseאוֹ צרזים. הפעולה שלהם:

1. למנוע שינויים במבנה רקמת העצם;
2. להשפיע ישירות על התאים של האיברים הפגועים;
3. לא לאפשר לכבד ולטחול לגדול;
4. לעצור את ההשפעה של תאי גושה על המוח ומערכת העצבים;
5. לעכב את התפתחות המחלה.

אפשרות נוספת היא טיפול להפחתת מצע.

הוא משמש לטיפול במבוגרים עם סוג 1 של המחלה. סם וִילוֹןמפחית את ייצור השומנים. זה מאט את השינויים באיברים ומשפר את איכות החיים של החולים.

סימפטומטי

רופאים מקלים על מצבם של חולים במחלת גושה. הסר תסמינים של המחלה:

• תרופות המקלות על כאבים ודלקות בנזק למפרקים;
• nootropics לשיפור תפקוד המוח;
• תזונה עשירה בסידן (לשברים תכופים);
• תרופות המבטלות התכווצויות, התכווצויות שרירים;
• אנטיביוטיקה להתפתחות זיהום;
• פירושו להגביר את חוזק העצם.

מצאתם שגיאה בטקסט?
בחר אותו, הקש Ctrl + Enter ואנחנו נתקן הכל!

מחלת גושה היא הפרעה גנטית שבה חומרים שומניים (ליפידים) מצטברים בתאים ובאיברים מסוימים. מחלת גושה היא הנפוצה ביותר מבין מחלות האגירה הליזוזומליות. זוהי אחת הצורות של ספינגוליפידוזיס (תת-קבוצה של מחלות אגירה ליזוזומליות), שכן היא מתבטאת בתפקוד לקוי של חילוף החומרים של ספינגוליפידים.

ההפרעה מאופיינת בעייפות, אנמיה, רמות נמוכות של טסיות דם בדם, כבד וטחול מוגדלים. הדבר נגרם על ידי מחסור תורשתי של האנזים glucocerebrosidase, הפועל על חומצת השומן glucosylceramide. כאשר האנזים ניזוק, גלוקוצילסרמיד מצטבר, במיוחד בתאי דם לבנים, לרוב במקרופאגים (לוקוציטים חד-גרעיניים). Glucosylceramide יכול להצטבר בטחול, בכבד, בכליות, בריאות, במוח ובמח העצם.

ביטויים של מחלת גושה עשויים לכלול טחול וכבד מוגדלים, סיבוכים נוירולוגיים חמורים, נפיחות של בלוטות הלימפה והמפרקים הסמוכים, נפיחות, צבע עור חום, אנמיה, רמות נמוכות של טסיות דם בדם ובסקלרה.

המחלה נגרמת ממוטציה רצסיבית בגן הממוקם על כרומוזום 1 ופוגעת בגברים ונשים כאחד. כ-1 מכל 100 אנשים בעולם הם נשאים של מחלת גושה. המחלה נקראת על שם הרופא הצרפתי פיליפ גושה, שתיאר אותה במקור ב-1882.

סוגי מחלת גושה

למחלת גושה שלושה תת-סוגים קליניים כלליים: סוג I, סוג II וסוג III.

סוג I הוא הצורה השכיחה ביותר של המחלה, מתרחשת ב-1 מתוך 50,000 לידות. תסמינים של סוג זה של מחלת גושה עשויים להופיע בשלב מוקדם בחיים או בבגרות וכוללים:

• כבד מוגדל וטחול מוגדל משמעותית;
• חולשה של עצמות השלד;
• אנמיה, טרומבוציטופניה ולוקופניה;
• נזק לכליות;
• עייפות.

סוג II מתחיל בדרך כלל להופיע בששת החודשים הראשונים ללידה ומתרחש בערך ב-1 מתוך 100,000 לידות. תסמינים של סוג זה של מחלת גושה כוללים:

• כבד וטחול מוגדלים;
• נזק מוחי נרחב ומתקדם;
• הפרעות בתנועת עיניים, ספסטיות, עוויתות ונוקשות גפיים;
• יכולת לינוק ולבלוע חלשה.

ילדים שנפגעו בדרך כלל מתים עד גיל שנתיים.

סוג III (צורה נוירופתית כרונית) יכול להתחיל בכל זמן, במהלך הילדות או אפילו הבגרות, ומתרחש בשכיחות של 1 מתוך 100,000 לידות. התסמינים העיקריים כוללים טחול או כבד מוגדלים, התקפים, חוסר קואורדינציה, בעיות נשימה, הפרעות בשלד, הפרעות בתנועת עיניים והפרעות דם כולל אנמיה.

תסמינים של מחלת גושה

תסמינים נפוצים של מחלת גושה הם:

• הפטומגליה וטחול ללא כאבים - גודל הטחול יכול להיות מ-1500 עד 3000 מ"ל, בניגוד לגודל רגיל של 50-200 מ"ל. טחול יכול להפחית את התיאבון על ידי הפעלת לחץ על הבטן, וטחול מוגדל מגביר את הסיכון לקרע בטחול;
• Hypersplenism ו-pancytopenia - הרס מהיר ומוקדם של תאי דם, המוביל לאנמיה, נויטרופניה, לויקופניה וטרומבוציטופניה (עם סיכון מוגבר לזיהום ודימום);
• שחמת הכבד;
• כאבים עזים במפרקים ובעצמות, לעתים קרובות במפרקי הירך והברך;
• תסמינים נוירולוגיים;
• סוג II: התקפים קשים, יתר לחץ דם, פיגור שכלי, דום נשימה;
• סוג III: עוויתות שרירים, התקפים, דמנציה, אפרקסיה של שרירי העין;
• אוסטאופורוזיס;
• פיגמנטציה של העור בצבע חום-צהבהב.

טיפול במחלת גושה

טיפול בתת-סוגים 1 ו-3 של מחלת גושה עשוי להתחיל בהחלפת אנזים תוך ורידי בגלוקוצרברוסידאז רקומביננטי, אשר יכול להפחית משמעותית את גודל הכבד והטחול, הפרעות בשלד ולהפוך ביטויים אחרים. הליך זה עולה כ-200,000$ למטופל ויש לחזור עליו מדי שנה למשך חיי המטופל. מחלת גושה מטופלת גם בתרופה Velaglucerase Alfa, שאושרה כטיפול חלופי מאז פברואר 2010.

ניתן לטפל במחלת גושה גם באמצעות השתלת מח עצם מוצלחת, המטפלת בביטויים לא נוירולוגיים של המחלה, שכן במהלך ההליך מוזרקים מונוציטים עם בטא גלוקוזידאז פעיל. עם זאת, הליך זה טומן בחובו סיכונים משמעותיים ולעתים רחוקות מומלץ למחלת גושה.

ניתוח להסרת הטחול (כריתת טחול) נדרש במקרים נדירים כאשר החולה אנמי או כאשר האיבר המוגדל משפיע על בריאות החולה. עירוי דם עלול להתרחש עבור חולים עם תסמינים של אנמיה. כמו כן, במקרים מסוימים נדרש ניתוח החלפת מפרקים לשיפור הניידות ואיכות החיים.

טיפולים נוספים למחלת גושה כוללים אנטיביוטיקה לזיהומים, תרופות אנטי-אפילפטיות, ביספוספונטים לנגעי עצם והשתלת כבד.

מחלת גושה מטופלת גם בתרופות דרך הפה הפועלות ברמה המולקולרית. Miglustat היא אחת מהתרופות הללו ואושרה לטיפול במחלת גושה ב-2003.

סרטון מיוטיוב על נושא המאמר:

היא מחלה גנטית המאופיינת בחילוף חומרים לקוי של שומנים, מחסור באנזימים ליזוזומליים והצטברות של גליקוליפידים במבנים תאיים. התסמינים נקבעים לפי סוג הפתולוגיה. הסימנים הנפוצים הם כבד מוגדל, טחול וירידה בקרישת הדם. בסוג I מתגלות הפרעות במערכת השלד: אוסטאופורוזיס, שברים תכופים, זיהומים בעצמות. בסוגים II ו-III שולטים התסמינים הנוירולוגיים: עוויתות, שיתוק, פזילה, פיגור שכלי. האבחנה מבוססת על ניתוח ביוכימי של האנזים החסר. הטיפול כולל החלפת אנזימים, טיפול להפחתת מצע וטיפול סימפטומטי.

ICD-10

E75.2ספינגוליפידוסים אחרים

מידע כללי

המחלה קיבלה את שמה משמו של הרופא הצרפתי פיליפ גושה. בשנת 1882, הוא תיאר את הסימפטומים והמאפיינים הפתולוגיים של מבנה הטחול של חולה שמת מאלח דם. כמה עשורים מאוחר יותר, במקרה קליני דומה, גושה זיהה הצטברות של גלוקוצרברוסיד בטחול ומחסור באנזים גלוקוצרברוסידאז. מחלת גושה (ספינגוליפידוזיס, glucosylceramide lipidosis) שייכת לקבוצת מחלות אגירה ליזוזומליות - פתולוגיות תורשתיות שבהן משתנים תפקודי האברונים התאיים של ליזוזומים. שכיחות המחלה נעה בין 1:40 אלף ל-1:70 אלף. השכיחות היא הגדולה ביותר בקהילות שבהן נישואים בין קרובי משפחה מקובלים, למשל, בקרב יהודים אשכנזים. נשיאת גן המוטציה נקבעת אצל כאדם אחד מתוך 400.

גורם ל

גלוקוצילסרמיד ספינגוליפידוזיס היא הצורה הנפוצה ביותר של אנזימופתיה תורשתית. הגורם להתפתחותו נחשב לפגם בגן GBA, המקודד לאנזים הליזוזומלי בטא גלוקוזידאז (glucocerebrosidase), האחראי על פירוק השומנים. תורשה של המחלה מתרחשת באופן אוטוזומלי רצסיבי; להיווצרות פרמנטופתיה יש צורך בנוכחות של זוג גנים שהשתנו: אחד מהאם, השני מהאב. בזוג נשוי ששני ההורים הם נשאים של המוטציה, ההסתברות ללדת ילד חולה היא 25%. הסיכון להעברת גן פגום אחד, כלומר הסיכון להינשא ללא התפתחות המחלה במשפחות כאלה, הוא 50%. אם יש שני אללים מוטנטים בגנוטיפ, התפקוד של גלוקוצרברוסידאז מופחת ב-15-30% מהרמה הרגילה.

פתוגנזה

הבסיס הפתוגני של המחלה הוא ירידה בפעילות הקטליטית של בטא גלוקוזידאז. כתוצאה מכך, הפירוק של גליקוספינגוליפידים (תרכובות מורכבות של שומנים ופחמימות) לגלוקוז ולסרמיד מופרע. הצטברות פרוגרסיבית בצורה חריגה של מקרומולקולות מתרחשת בתאים המאופיינים בקצב מוגבר של חידושם - במקרופאגים. ליפידים ללא הידרוליזה מתרכזים בליזוזומים, ונוצרים תאי אחסון מיוחדים - תאי גושה. כשל מטבולי ראשוני מעורר הפרעות משניות של תהליכים ביוכימיים ותפקודים תאיים. בשל הפתולוגיה של חילוף החומרים בשומן, מתפתחת תסמונת הפעלת מקרופאגים. Monocytopoiesis מגורה, תכולת המקרופאגים בכבד, בטחול ובמח העצם עולה. זה גורם לחדירת טחול, הפטומגליה וחדירת מח עצם. הפרעה בתפקוד הרגולטורי של מקרופאגים היא גורם מעורר לציטופניה, פגיעה בעצמות ובמפרקים.

תסמינים של מחלת גושה

בהתבסס על גיל ההופעה ומאפייני התמונה הקלינית, מבחינים בשלושה סוגים של המחלה. הסוג הראשון הוא הנפוץ ביותר ויש לו מהלך כרוני. התסמינים מופיעים לרוב עד גיל 30-40, ולעתים רחוקות יותר המחלה מתבטאת בילדות. עלייה בגודל הכבד והטחול מתחילה מיד לאחר הלידה, אך מתבטאת קלינית מאוחר יותר. הסימנים הראשונים לפתולוגיה הם אנמיה ודימום מוגבר. עיכוב של המערכת ההמטופואטית מלווה בירידה ברמת ההמוגלובין והטסיות. שינויים במערכת השרירים והשלד מיוצגים על ידי כאב בעצמות ובמפרקים, שברים תכופים ועיוותים (ככלל, עצם הירך משתנה). אצל מבוגרים, היפרפיגמנטציה מורגשת על הפנים והרגליים: העור מתכהה, מקבל גוון מצהבהב לצהוב-חום. כתמים אדומים שטוחים עשויים להופיע, הממוקמים בדרך כלל באזור סביב העיניים. גובה החולים נמוך מהממוצע.

הסוג השני של המחלה (אינפנטילי חריף או נוירופתי חריף) הוא נדיר מאוד, מתפתח בין לידה לשנה וחצי, לרוב הסימפטומים מתחילים בשלושת חודשי החיים הראשונים. הוא מאופיין במהלך מהיר ותגובה לקויה לטיפול. הפרעות נוירולוגיות הנגרמות מהצטברות של תאי גושה במערכת העצבים המרכזית עולות על הפרק. ילדים בוכים חלש ויונקים חלש. רפלקס הבליעה נפגע, ולעתים קרובות נצפו שיבושים במחזור הנשימה. יש עיכוב בולט בהתפתחות הנפשית והפיזית. בשלב הראשוני של המחלה, טונוס השרירים מופחת, 9-12 חודשים לאחר הופעתה מתרחשת היפרטוניות, במיוחד בשרירי הצוואר והגפיים. מתפתחים עוויתות, פזילה ושיתוק ספסטי. הכבד והטחול מוגדלים. ילדים סובלים לעתים קרובות מדלקת ריאות חמורה.

הסוג השלישי הוא נוירופתי צעיר או תת חריף. הסימנים הראשונים - הגדלה של הטחול והכבד - מופיעים בגיל 2-3 שנים. תסמינים מלאים מתפתחים בין הגילאים 6 עד 15 שנים. ביטויים קליניים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית כוללים היפרטוניות בשרירים, שיתוק ספסטי, פזילה, עוויתות לא רצוניות, עוויתות, מחזור נשימה קשה עם קשיי שאיפה ובעיות בליעה. ישנן הפרעות התפתחות נפשיות: ירידה בתפקודים אינטלקטואליים, חוסר בשלות של דיבור וכתיבה, חוסר יציבות רגשית, פסיכוזה. ילדים מתעכבים בהתפתחות המינית. מהלך המחלה מתקדם בהתמדה.

סיבוכים

הסיבוכים החמורים ביותר מתגלים בסוג השני והשלישי של המחלה. פגיעה בחוט השדרה ובמוח מובילה להפרעה במחזור הנשימה, מתפתחות עצירות פתאומיות בנשימה, והסיכון להתכווצות גרון ולמוות מחנק עולה. רמת טסיות מופחתת עלולה לגרום לדימום פנימי נרחב. בחולים עם פתולוגיה מסוג 1, סיבוך שכיח הוא הרס עצם, שבריריות מוגברת ונגעים זיהומיים. הניידות מוגבלת, המטופלים אינם יכולים לנוע באופן עצמאי ודורשים טיפול חיצוני.

אבחון

אנמנזה ובדיקה גופנית מבוצעות על ידי אנדוקרינולוג ונוירולוג; נקבעות התייעצויות נוספות עם גנטיקאי, המטולוג, רופא עיניים, רופא ילדים ופסיכיאטר. נתונים אנמנסטיים כוללים נוכחות של מחלת גושה בקרב קרובי משפחה. בבדיקה מתגלים סימנים אופייניים: קומה נמוכה, פתולוגיות בעצמות, תסמינים נוירולוגיים (פזילה, אטקסיה, שיתוק), תסמונת דימומית, היפרפיגמנטציה בעור. לעיתים מתעורר חשד למחלה לאחר זיהוי מקרי של טחול מוגדל בתמונות אולטרסאונד או דיכוי המערכת ההמטופואטית על פי בדיקת דם כללית. כדי לאשר את האבחנה ולא לכלול פתולוגיות תורשתיות מטבוליות אחרות, אוסטאומיאליטיס, שחפת עצם, דלקת כבד נגיפית ונגעים בדם אונקולוגיים, מתבצעות אבחון ספציפי:

• בדיקת דם קלינית, ביוכימית.לרוב החולים יש טרומבוציטופניה, לויקופניה ואנמיה, שאצל ילדים היא בדרך כלל מחוסר ברזל. תוצאות הניתוח הביוכימי חושפות פעילות מופחתת של גלוקוצרברוסידאז.
• ניתוח אנזים של תאים.במחלת גושה, פעילות לא מספקת של גלוקוזידאז מתגלה בדגימות דם מיובשות ובפיברובלסטים של העור. מידת המחסור באנזים אינה קשורה ישירות לחומרת התסמינים. סמן ביוכימי נוסף הוא chitotriosidase. אנזים זה מסונתז על ידי מקרופאגים פעילים; פעילותו מוגברת בדרך כלל פי 6-10.
• מחקר מורפולוגי של מח עצם.נוכחותם של מבנים ספציפיים למחלה זו - תאי גושה - מאושרת. התוצאה מאפשרת לנו לא לכלול המובלסטוזיס ומחלות לימפופרוליפרטיביות.
• מחקר של מבנה רקמת העצם.על מנת להעריך את חומרת הנזק למערכת האוסטיאוארטיקולרית, מבוצעות דנסיטומטריה, רדיוגרפיה ו/או MRI של עצמות השלד. אוסטאופורוזיס מפוזר אפשרי; ניתן להמחיש צלוחיות Erlenmeyer, מוקדי אוסטאוליזה, אוסטאוקלרוזיס ואוסטאונקרוזיס. בשלבים המוקדמים של המחלה מציינים אוסטאופניה וחדירת מח עצם.
• מחקר הדמיה של הטחול והכבד.מבוצעים אולטרסאונד ו-MRI של איברים פנימיים. בהתבסס על התוצאות, נוכחות או היעדר נגעים מוקדים נקבעת, ונמדד נפח האיבר המוגדל. אינדיקטורים ראשוניים מאפשרים לאחר מכן ניטור יעילות הטיפול.
• מחקר גנטי מולקולרי.אבחון DNA הוא הליך אופציונלי. אישור של מוטציה בגן GBA עשוי להיות נחוץ כאשר מחקרים ביוכימיים אינם חד משמעיים, וכן כחלק מבדיקות טרום לידתיות ובדיקות טרום השרשה.

טיפול במחלת גושה

טיפול מיוחד בחולים עם הסוג הראשון והשלישי של המחלה מכוון להעלמת תסמינים ולפיצוי על הפגם הגנטי הראשוני - הגדלת כמות האנזים החסר, הגברת הקטבוליזם של גליקוספינגוליפידים. עם פתולוגיה מסוג 2, אמצעים טיפוליים אינם יעילים מספיק; מאמצי הרופאים מצטמצמים כדי להקל על ביטויים קליניים - כאב, התכווצויות, הפרעות נשימה. התכנית הכללית כוללת את התחומים הבאים:

• טיפול באנזים חלופי.שיטת הטיפול העיקרית היא טיפול תחליפי אנזים לכל החיים (ERT) באמצעות גלוקוצרברוסידאז רקומביננטי. האפקטיביות גבוהה למדי - התסמינים מוקלים לחלוטין, איכות החיים של החולים עולה. ERT מתאים לסוג השלישי והראשון של המחלה. התרופות ניתנות תוך ורידי. עירוי תכוף גורם לעיתים למחלות דלקתיות של הוורידים (פלביטיס).
• טיפול להפחתת מצע.כיוון זה חדש בטיפול במחלת גושה והוא נפוץ יחסית בארה"ב ובמדינות אירופה. מכוון להפחתת קצב ייצור הסובסטרט גליקוספינגוליפידים ולהאצת הקטבוליזם של מקרומולקולות מצטברות. התרופות המשמשות הן מעכבים ספציפיים של גלוקוצילסרמיד סינתאז. השיטה מיועדת למחלה מסוג 1 עם תסמינים קלים עד בינוניים.
• טיפול סימפטומטי.במקרים של אוסטאופורוזיס, נקבע טיפול מורכב הכולל נטילת תרופות המכילות סידן, ויטמין D והקפדה על תזונה מועשרת בסידן. אמצעים אלה יכולים להאט את אובדן העצם, להגביר את חוזק העצם ולמנוע שברים. עבור סיבוכים שלד, משככי כאבים (NSAIDs) וטיפול אנטיבקטריאלי משמשים. ניתן להקל על תסמינים של הפרעות נוירולוגיות באמצעות תרופות אנטי אפילפטיות, נוטרופיות ומשככי שרירים.

פרוגנוזה ומניעה

תוצאה חיובית היא ככל הנראה בחולים עם סוג 1 של המחלה - גישה טיפולית משולבת מאפשרת לנרמל את הפונקציונליות של glucocerebrosidase, למנוע התפתחות של סיבוכים ולהימנע מנכות. בסוג 3, הפרוגנוזה תלויה באופי המחלה ובתגובה האישית של הגוף לאמצעי טיפול. לסוג 2 ביטויים קשים ביותר ומסתיים במותו של החולה. המניעה מתבצעת במהלך תכנון ההריון ובשלביו המוקדמים. ייעוץ גנטי רפואי מומלץ למשפחות עם קרובי משפחה עם פתולוגיה זו. אם קיים סיכון גבוה להעברת המוטציה לילד שטרם נולד בשליש הראשון, מתבצע מחקר של רמת האנזים במי השפיר, ונושא של

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016

ספינגוליפידוסים אחרים (E75.2)

מחלות יתומות

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות שירותי הבריאות
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מ-29 בספטמבר 2016
פרוטוקול מס' 11

מחלת גושה (GD)- מחלת אגירה ליזוזומלית, מחלה רב מערכתית, היא מבוססת על מחסור באנזים גלוקוצרברוסידאז, מה שמוביל לעלייה מתקדמת באיברים פרנכימליים, הסתננות הדרגתית של מח העצם על ידי מקרופאגים עמוסי שומנים, הפרעות עמוקות של המטופואזה, ובמצב קטן. חלק מהמטופלים נזקים למערכת העצבים המרכזית.

מתאם של קודי ICD-10 ו-ICD-9:

תאריך פיתוח הפרוטוקול: 2016

משתמשיםנוהל:רופאים כלליים, רופאי ילדים, אונקוהמטולוגים.

סולם רמת הראיות:

א	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה.
ב	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת, או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה, או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, את התוצאות שלהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה.
ג	מחקר עוקבה או מקרה-ביקורת או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה הרלוונטית.
ד	סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחים.

מִיוּן

מִיוּן

בהתאם לנוכחות ולמאפיינים של המהלך הקליני והמעורבות של מערכת העצבים המרכזית (CNS), הם מחולקים ל שלושה סוגים של מחלת גושה:

· לא נוירופתי (סוג I).

− אניסוג -בכּוֹאֵבוגושההיא הצורה השכיחה ביותר של המחלה שבה מערכת העצבים המרכזית אינה מושפעת (לכן סוג זה נקרא גם לא נוירופתי).
התסמינים מגוונים ביותר - מצורות אסימפטומטיות ועד נזק חמור לאיברים ועצמות. בין הקבוצות הקליניות הקוטביות הללו יש חולים עם הגדלה מתונה של הטחול והרכב דם כמעט תקין, עם או בלי נגעים בעצמות. למרות שסוג זה של מחלה נקרא לפעמים מחלת גושה למבוגרים, היא יכולה להשפיע על אנשים בכל גיל. ככל שמופיעים ביטויים קליניים מוקדמים יותר, כך המחלה חמורה יותר.

· נוירופתי (סוג II וIII).

− II סוּג- נוירונופתיה חריפה.מחלת גושה מסוג 2 היא מחלה נדירה מאוד, המתקדמת במהירות המאופיינת בפגיעה חמורה במוח, כמו גם כמעט בכל האיברים והמערכות.
שנקראה בעבר מחלת גושה של יילודים, מחלה מסוג 2 מאופיינת בהפרעות נוירולוגיות חמורות בשנה הראשונה לחייו של הילד, כולל התקפים אפילפטיים, פזילה, היפרטוניות בשרירים ועיכובים בהתפתחות נפשית ופיזית. לעתים קרובות צורה זו של HD משולבת עם איכטיוזיס מולדת. המחלה מופיעה בפחות מ-1 מתוך 100,000 יילודים. ניוון פסיכומוטורי מתקדם מסתיים במוות, בדרך כלל קשור לאי ספיקת נשימה.

− III סוּג (נוירונופטי כרוני).בעבר נקראה מחלת גושה נעורים, מחלה מסוג 3 מאופיינת בנזק מתקדם לאט למוח כמו גם בתסמינים חמורים באיברים אחרים. סוג זה של מחלה הוא גם נדיר מאוד. סימנים ותסמינים של מחלת גושה מסוג 3 מתפתחים בילדות המוקדמת ודומים לאלו של מחלה מסוג 1, למעט סימנים של מעורבות מערכת העצבים המרכזית. ביצוע אבחנה מדויקת אפשרית רק עם התקדמות תסמיני נוירופתיה, שאושרו על ידי מחקרים קליניים. חולים עם מחלת גושה מסוג 3 המגיעים לבגרות יכולים לחיות יותר מ-30 שנה.

אבחון (מרפאת חוץ)

אבחון אשפוז

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה:
חולשה, עייפות מוגברת;
· רגישות מוגברת לזיהומים (זיהומים בדרכי הנשימה, חיידקים);
· ביטויים של תסמונת דימומית (המטומות תת עוריות, דימום של ממברנות ריריות), ו/או דימום ממושך במהלך התערבויות כירורגיות קלות;
· כאבים עזים בעצמות ובמפרקים (טבע ולוקליזציה של כאב, היסטוריה של שברים בעצמות);
· התפתחות גופנית ומינית מאוחרת;
· ביטויים של תסמינים נוירולוגיים (אפרקסיה אוקולומוטורית או פזילה מתכנסת, אטקסיה, אובדן אינטליגנציה, הפרעות חושיות וכו');
· היסטוריה משפחתית (נוכחות של כריתת טחול או התסמינים המפורטים לעיל אצל אחים, הורים).
נפח בטן מוגבר

בדיקה גופנית:
· בדיקה כללית;
· מדידת גובה, משקל גוף, טמפרטורת גוף;
· הערכת מצב מערכת האוסטיאוארטיקולרית;
· זיהוי סימנים לתסמונת דימומית;
· זיהוי של hepatosplenomegaly, לימפדנופתיה;
· הערכה של העור באזור מפרקי הברך והמרפק (נוכחות/היעדר היפרפיגמנטציה).

תסמינים קליניים וסימנים של מחלת גושה בהתאם לגיל

מערכת	סימפטום	יילודים	יְלָדִים עד שנה	יְלָדִים	בני נוער
CNS	עיכוב ונסיגה של מיומנויות פסיכומוטוריות	-	+++	++	±
	עוויתות	-	+++	++	±
עור	עור קולודיון (נפיחות בגב הרגליים והידיים)	+++	-	-	-
מערכת עיכול	Hepatosplenomegaly	++	+++	+++	+++
	שחמת הכבד	-	-	-	-
רפואת עיניים	תנועות עיניים חריגות	-	+++	++	±
המטולוגי	אֲנֶמִיָה	-	+	+++	++
	תאי קצף	++	+++	+++	+++
	pancytopenia	-	+	+	+
	טרומבוציטופניה	-	+	+++	+++
שִׁלדִי	כאב עצם	-	-	+	+++
	קיפוזיס	-	-	±	++
	אוסטאופורוזיס	-	-	±	++
	שברים פתולוגיים	-	-	±	+
מערכת הנשימה	מחלת ריאות מגבילה, יתר לחץ דם ריאתי	-	++	++	+
אַחֵר	מוות מוקדם	+++	+++	±	-
בדיקות מעבדה ספציפיות	β-D-גלוקוזידאז	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Chitotriosidase

מחקר מעבדה :
· בדיקת דם מפורטת: טרומבוציטופניה, לויקופניה, אנמיה;
· BAK: עלייה ברמות האנזימים בדם - ALT, AST, בדיקת מטבוליזם של ברזל (ברזל בסרום, TBSS, פריטין, טרנספרין) יסייעו באבחנה מבדלת בין אנמיה של מחלה כרונית לבין מצב של חוסר ברזל הדורש טיפול סטנדרטי;
· קביעת פעילות האנזים glucocerebrosidase ו chitotriazidase בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה - לאישור האבחנה;
· מחקר גנטי מולקולרי לאישוש האבחנה - זיהוי הגן גלוקוצרברוסידאז הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31);
· בדיקה מורפולוגית של מח העצם מסייעת לזהות אלמנטים אבחנתיים אופייניים - תאי גושה ובמקביל לשלול את האבחנה של המובלסטוזיס או מחלת לימפופרוליפרטיבית כגורם לציטופניה והפטוספלנומגליה.

לימודים אינסטרומנטליים

אלגוריתם אבחון

אלגוריתם לאבחון מחלת גושה בילדים ברמה העירונית והאזורית

אלגוריתם לאבחון מחלת גושה בילדים ברמה הרפובליקנית

אבחון (בית חולים)

אבחון ברמת אשפוז

קריטריונים לאבחון:.

אלגוריתם אבחון

רשימה של אמצעי אבחון בסיסיים (UD - B)
בדיקת דם מפורטת
· כימיה של הדם
קביעת פעילות האנזים glucocerebrosidase ו chitotriazidase
· מחקר גנטי מולקולרי
אולטרסאונד של הכבד, הטחול
MRI של עצם הירך
· א.ק.ג
צילום רנטגן של עצמות השלד

רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· מיאלוגרמה - בדיקת מח עצם עוזרת לזהות אלמנטים אבחנתיים אופייניים - תאי גושה ובמקביל לשלול אבחנה של המובלסטוזיס או מחלת לימפופרוליפרטיבית כגורם לציטופניה והפטוספלנומגליה.
· בדיקת CT של הריאות - להחריג פתולוגיה של מערכת הריאה עם נויטרופניה ממושכת.
· MRI של המוח - לאבחנה מבדלת עם מחלות אונקולוגיות, למעט פגיעה במערכת העצבים המרכזית בתסמונת ציטופנית ארוכת טווח (סיכון לשבץ דימומי).
· MRI של כבד, טחול - בנוכחות hepatosplenomegaly, קיים סיכון גבוה לאוטם בכבד ובטחול עקב חדירת איברים ורקמות עם תאי גושה.
· EchoCG - עם טכיקרדיה חמורה, על רקע תסמינים של אי ספיקת נשימה עם תסמונת ציטופנית ממושכת, קיים סיכון לסיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם (פריקרדיטיס אקסאודטיבי, קרדיטיס, הפרעה בתפקוד אוטונומי).
· קרישה - בנוכחות מצב ציטופני, תוספת של זיהום חיידקי או ויראלי, קיים סיכון אפשרי למצב דימומי, מצב ספטי, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.
· דופלרוגרפיה של כלי מערכת הפורטל - כדי לא לכלול יתר לחץ דם פורטלי.

סיבוכים זיהומיים על רקע תסמונת ציטופנית ארוכת טווח הםאינדיקציה לבדיקות מעבדה נוספות:
· בדיקה בקטריולוגית של נוזלים ביולוגיים,
· מחקרים סרולוגיים (וירולוגיים) עבור CMV, הפטיטיס B, C, (D), HIV, EBV,
· קביעת חלבון C-reactive (כמותי),
· אם רמות הטרנסמינאזות עולות: ערוך מחקרים סרולוגיים (וירולוגיים) כדי לא לכלול דלקת כבד נגיפית: CMV, A, B, C, EBV, אם תוצאות PCR חיוביות
· קרישה - מחקר של דימום בסיכון לסיבוכים ספטיים, תסמונת דימום שופעת
· צילום רנטגן של עצמות השלד - לזיהוי והערכת חומרת הנזק למערכת האוסטאופורוזיס (אוסטאופורוזיס מפוזר, דפורמציה אופיינית בצורת בקבוק של עצם הירך הדיסטלית והשוקה הפרוקסימלית (בקבוק ארלנמייר), מוקדי אוסטאוליזה, אוסטאופורוזיס ואוסטאונקרוזיס, פתולוגי. שברים);
· דנסיטומטריה והדמיית תהודה מגנטית (MRI) הן שיטות רגישות יותר - הן מאפשרות אבחון נזקי עצם (אוסטאופניה, חדירת מח עצם) בשלבים מוקדמים שאינם מוצגים ברנטגן;
· אולטרסאונד ו-MRI של הכבד והטחול מאפשרים לזהות את הנגעים המוקדים שלהם ולקבוע את נפח האיברים הראשוני, הדרוש למעקב אחר יעילות הטיפול באנזימים חלופי;
· אקו לב דופלר - בחולים שעברו טחול;
esophagogastroduodenoscopy - בנוכחות תלונות מתאימות או סימנים של יתר לחץ דם פורטלי.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת

יש להבדיל את מחלת גושה מכל המחלות המתרחשות עם hepatosplenomegaly, ציטופניה, דימום ונזק לעצמות.

אִבחוּן	נימוק לאבחנה מבדלת	סקרים	קריטריוני אי הכללת אבחון
המובלסטוזות ולימפומות	סמ דימום, כאבי עצמות, הפטוספלנומגליה,	2.מיאלוגרמה,
אנמיה אפלסטית נרכשת	סמ דימומי, (+/_) כאבי עצמות, פנציטופניה	1. ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם, ספירת רטיקולוציטים, 2.מיאלוגרמה, 3. בדיקת דם גנטית מולקולרית	1. אין ירידה בפעילות האנזים glucocerebrosidase ועלייה בפעילות האנזים chitotriazidase (בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה); 2. הגן גלוקוצרברוסידאז הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31) לא זוהה; 3. תאי גושה לא זוהו בעת ספירת תאים במיאלוגרמה
מחלות כבד כולסטטיות כרוניות, שחמת כבד כתוצאה מהפטיטיס כרונית ויראלית ולא ויראלית	Hepatosplenomegaly, רמות מוגברות של טרנסמינאזות, בילירובין, sm cytopenic, sm דימומי, sm כואב	1. ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם, ספירת רטיקולוציטים, 2.מיאלוגרמה, 3. בדיקת דם גנטית מולקולרית 4. קביעת פעילות האנזימים glucocerebrosidase ו-chytriosidase 5.B/x בדיקת דם 6. אולטרסאונד, CT, MRI של איברי הבטן	1. אין ירידה בפעילות האנזים glucocerebrosidase ועלייה בפעילות האנזים chitotriazidase (בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה); 2. הגן גלוקוצרברוסידאז הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31) לא זוהה;
אוסטאומיאליטיס כרונית, שחפת עצם	אוסלגיה, הגבלה בתנועתיות הגפיים	2.מיאלוגרמה, 3. בדיקת דם גנטית מולקולרית 4. קביעת פעילות האנזימים glucocerebrosidase ו-chytriosidase 5.B/x בדיקת דם	1. היעדר סימנים של ציטופניה (ירידה בהמוגלובין, טסיות דם, לויקופניה), 2. אין ירידה בפעילות האנזים glucocerebrosidase ועלייה בפעילות האנזים chitotriazidase (בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה); 3. הגן גלוקוצרברוסידאז הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31) לא זוהה; 4. היעדר מחלה דימומית, 5. הנפיחות האופייניות בצורת מועדון או בצורת בקבוק של השוקה ("בקבוקי ארלנמייר") אינן מזוהות בצילום רנטגן. 5. ללא hepatosplenomegaly
אנזימופתיות תורשתיות אחרות (מחלת נימן-פיק	הופעה מוקדמת של המחלה (3-5 חודשים), להגביר נפח הבטן, התפתחות פסיכומוטורית מאוחרת, עוויתות, תסמינים נוירולוגיים אחרים, כאבי בטן, דימום, חוסר יציבות רגשית	1.. ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם, רטיקולוציטים, 2.מיאלוגרמה, 3. מחקר גנטי מולקולרי של דם (קביעת מוטציות בגנים SMPD1, NPC1 ו-NPC2, הגן glucocerebrosidase, הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31). 4. קביעת פעילות האנזימים glucocerebrosidase ו-chytriosidase, sphingomyelinase 5.B/x בדיקת דם 6. אולטרסאונד, CT, MRI של איברי הבטן 7. בדיקת רנטגן של רקמת עצם (R, MRI, CT) 8.בדיקה אצל נוירולוג	1. אין ירידה בפעילות האנזים glucocerebrosidase ועלייה בפעילות האנזים chitotriazidase (בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה);
היסטיוציטוזיס	אוסלגיה, תנועתיות מוגבלת של גפיים, פנציטופניה, סמ דימום, הפטוספלנומגליה, דלקת ריאות, רגישות לזיהומים	1. ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם, ספירת רטיקולוציטים, 2.מיאלוגרמה, אימונופנוטייפ של מח עצם 3. בדיקת דם גנטית מולקולרית 4. קביעת פעילות האנזימים glucocerebrosidase ו-chytriosidase 5. בדיקת דם 6. אולטרסאונד, CT, MRI של איברי הבטן 7. בדיקת רנטגן של רקמת עצם (R, MRI, CT)	1. אין ירידה בפעילות האנזים glucocerebrosidase ועלייה בפעילות האנזים chitotriazidase (בכתמי דם מיובשים באמצעות ספקטרומטריית מסה טנדם או פלואורמטריה); 2. הגן glucocerebrosidase הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1 (אזור 1q21q31) אינו מזוהה; 3. הנפיחות האופייניות בצורת מועדון או בצורת בקבוק של השוקה ("בקבוקי ארלנמייר") אינן מזוהות בצילום רנטגן.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול

אזיתרומיצין

אלפקאלטסידול

אמפוטריצין ב

אציקלוביר

ונקומיצין

ווריקונאזול

גנטמיצין

דיקלופנק

איבופרופן

אימיגלוזרז

אימונוגלובולין G

Iodixanol

קספופונגין

קלינדמיצין

קולקלציפרול

לקטולוז

לורנוקסיקם

מירופנם

מטרונידזול

Micafungin

קומפלקס Ossein-hydroxyapatite

פרצטמול

טרמדול

פלוקונאזול

Cefotaxime

צפטאזידיים

Ceftriaxone

טיפול (מרפאת חוץ)

טיפול אמבולטורי

טקטיקות טיפול

חולים עם כל הסוגים (I, II, III) של מחלת גושה מקבלים טיפול במרפאה חוץ.

טיפול לא תרופתי:
· משטר - טיפולי ומגן בתקופת התסמונת הציטופנית, סיבוכים דימומיים, עצם;
· מניעת פציעות, שיקום מוקדי זיהום כרוניים;
· תיקון פסיכולוגי – פסיכותרפיה, הסתגלות פסיכולוגית.

טיפול תרופתי

הטיפול המודרני ב-GD מורכב מרישום טיפול אנזים חלופי לכל החיים (ERT) עם גלוקוצרברוסידאז רקומביננטי, המקל על הביטויים הקליניים העיקריים של המחלה, משפר את איכות החיים של חולים עם GD ומבלי לגרום לתופעות לוואי משמעותיות. . לכל חולה עם ביטויים קליניים של GD (GD type 1, GD type 3) יש לרשום ERT. יש לבחור את המינון של התרופה בנפרד בהתאם לפרמטרים קליניים ומעבדתיים. בקשר לפיתוח אבחון מעבדה, כאשר בודקים אחים (אחים ואחיות של הפרובנד), ניתן לזהות ילדים עם HD שאין להם ביטויים קליניים. יש צורך במעקב אחר חולים כאלה, אך יש להתחיל בטיפול רק כאשר מופיעים תסמיני המחלה.

ERT מכוון לספק כמות מספקת של אנזים, שתאפשר פירוק של משקעים של חומרים מיותרים. לפיכך, טיפול תחליפי אנזימים פועל על ידי השלמה או החלפה של האנזים החסר או הפגום בחולים עם מחלת גושה.

רשימת תרופות חיוניות

אימיגלוזרז
טיפול פתוגנטי במחלת גושה מורכב ממתן לכל החיים של טיפול תחליפי אנזים עם גלוקוצרברוסידאז רקומביננטי. המינון הראשוני של imiglucerase לזריקה עבור סוג I GD הוא 30-40 יחידות/ק"ג ללא נגעים בשלד ו-60 יחידות/ק"ג בנוכחות נגעים בעצמות. עם סוג III בילדים, המינון יכול להגיע עד 100-120 יחידות/ק"ג . התרופה ניתנת תוך ורידי במרווחים של פעם אחת כל שבועיים. (פעמיים בחודש).
הפחתה של מינון שלב של 10-20 יחידות/ק"ג אפשרית עם דינמיקה חיובית בולטת לאחר שנה של טיפול עבור סוג 1 GD ללא נזק לעצם ולאחר 3-4 שנים עם נזק ראשוני לשלד. טיפול אחזקה: 15-60 יחידות/ק"ג תוך ורידי, 3 שעות כל שבועיים, לכל החיים.

פרוטוקול לטיפול בתחליפי אנזימים עם אימיגלוזראז

רשימת תרופות נוספות
· פרצטמול
לורנאקסיקם
דיקלופנק
· טרמדול
אלפקלצידול
פלוקנזול
סידן Dz
אוסטאוגנון
אציקלוביר
לקטולוז
· Cefotaxime
· צפטאזידיים
· Ceftriaxone
אזיתרומיצין
· גנטמיצין
· Iodixanol
מירופנם

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות:
· אקמול - טבליות 200 מ"ג, 500 מ"ג; נרות. מבוגרים: 500 מ"ג 3-4 פעמים ביום, למשך 3-7 ימים. ילדים בשיעור של 60 מ"ג/ק"ג ליום ב-3-4 מנות, 3-7 ימים;
· טבליות איבופרופן 200 מ"ג, 400 מ"ג; ילדים - איבופרופן 30-40 מ"ג/ק"ג ליום,
· Lornaxicam - טבליות מצופות סרט 4 מ"ג, 8 מ"ג. מבוגרים: 8 מ"ג פעמיים ביום, דרך הפה, שבועיים; lyophilisate להכנת תמיסה למתן תוך ורידי ותוך שרירי, 8 מ"ג. מבוגרים: 8 מ"ג 2 פעמים ביום, IM, 10 ימים;
· דיקלופנק - תמיסה להזרקה 2.5% באמפולות של 3 מ"ל, טבליות של 0.05 גרם, טבליות מעכבות של 0.025; 0.05 ו-0.1 גרם; דראג'ים, 0.025 גרם נרות רקטליות, 0.05 ו-0.1 גרם ג'ל, קרם, אמולג'ל (1 גרם - 0.01 גרם אורטופן) בצינורות. ילדים: 2-3 מ"ג/ק"ג ליום, IM, למשך 1-3-5 ימים. מבוגרים: 7 מ"ג 2 פעמים ביום, תוך שרירית, 1-3-5 ימים.
· טרמדול - תמיסה להזרקה 50 מ"ג/מ"ל, נרות פי הטבעת 0.1 גרם, טיפות -2.5 מ"ג/טיפה, כמוסות 50 מ"ג. דרך הפה, המינון הראשוני המקובל למבוגרים וילדים מעל גיל 14 הוא 50 מ"ג (שוב, אם אין השפעה, לאחר 30-60 דקות). פרנטרלית (IV, IM, SC) - 50-100 מ"ג, פי הטבעת - 100 מ"ג (החדרה מחדש של נרות אפשרית לאחר 4-8 שעות). המינון היומי המרבי הוא 400 מ"ג (במקרים חריגים ניתן להגדילו ל-600 מ"ג). ילדים בגילאי שנה עד 14 שנים דרך הפה (טיפות) או פרנטרלי - מנה בודדת של 1-2 מ"ג/ק"ג, מינון יומי מקסימלי - 4-8 מ"ג/ק"ג.

מתקנים של מטבוליזם של רקמת העצם והסחוס:
· Alfacalcidol, כמוסות 0.5 מיקרוגרם. המינון היומי למבוגרים נע בין 0.07 מק"ג ל-20 מק"ג, לילדים 0.01-0.08 מק"ג/ק"ג, מינון יומי לילדים 0.01-0.08 מק"ג/ק"ג.
· סידן D3 - טבליות לעיסה המכילות (מרכיבים פעילים): סידן פחמתי - 1250 מ"ג (מקביל ל-500 מ"ג סידן יסודי); cholecalciferol - 200 IU (יחידות בינלאומיות). מבוגרים וילדים מעל גיל 12 - 2 טבליות ביום, רצוי עם הארוחות.
· Osteogenon - טבליות של קומפלקס ossein-hydroxyapatite - 830 מ"ג; 2-4 טבליות x 2 פעמים ביום.

אלגוריתם פעולה במצבי חירום

התערבות כירורגית:לא.

סוגי טיפול נוספים:

· שיקום פסיכו-סוציאלי: פסיכותרפיה, הסתגלות פסיכולוגית, טיפול סביבתי;
· הסתגלות חברתית ושיפור איכות החיים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים :

מוּמחֶה	סִימָן
טראומטולוג - אורטופד	לא כולל נוכחות של פתולוגיה שלד אצל הילד
נוירופתולוג, פסיכו-נוירולוג	הערכת מצב נוירולוגי, מצב נוירופסיכי, קביעת סוג המחלה
פיזיותרפיסט	קביעת שיטות טיפול פיזיותרפיות
רופא פיזיותרפיה	בחירת תוכנית פיזיותרפיה אישית
גנטיקאי	אישור אבחנה, גנוטיפ
במידת הצורך, ניתן להתייעץ עם מומחים אחרים בהתאם למקרה הקליני.

פעולות מניעה:
· אבחון מוקדם של ביטויים קליניים של מחלת גושה למניעת סיבוכים;
· ייעוץ גנטי רפואי לבירור סיכון גנטי.
· מניעת סיבוכים זיהומיים על רקע תסמונת ציטופנית ארוכת טווח, שבמקרים מסוימים הם הגורם העיקרי ובמקרים מסוימים אף מותו של החולה.
· טיפול בפה: 6-10 פעמים ביום, שטיפת הפה בתמיסות חיטוי המיועדות לטיפול ברירית הפה. טיפול יסודי אך עדין לשיניים ולחניכיים; הגבלת השימוש אפילו במברשות שיניים רכות; לתת עדיפות למקלחת דרך הפה; במקרה של טרומבוציטופניה או ממברנות ריריות פגיעות, יש לא לכלול את השימוש במברשות שיניים; במקום זאת, יש צורך בטיפול נוסף בפה עם עפיצות.
אם מופיעים סימנים של stomatitis, יש להוסיף את הדברים הבאים לטיפול הבסיסי:
· Fluconazole - מינון משוער 4-5 מ"ג/ק"ג ליום, כמוסות 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג, תמיסות לחליטה 2 מ"ג/מ"ל, ג'ל לטיפול בפה r.o.
· Acyclovir - מינון מחושב 250 מ"ג/מ"ר 2 x 3 פעמים ביום, טבליות 200 מ"ג, תמיסת הזרקה 250 מ"ג, משחה לשימוש חיצוני.
· אם מופיעים פגמים ברירית הפה: הימנעו משימוש במברשות שיניים
2) עם התפתחות של סטומטיטיס נמק נרחב, טיפול אנטי פטרייתי ואנטיבקטריאלי מערכתי מצוין:
· Cefotaxime, בקבוק 1 גרם להכנת תמיסה. מבוגרים 1-2 גרם, 2-3 פעמים ביום, תוך ורידי, תוך שרירי, 7-10 ימים. ילדים 50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף/יום, 2-4 פעמים ביום, IM, IV, 7-10 ימים;
· Ceftazidime, בקבוק 250 מ"ג, 500 מ"ג, 1 גרם, 2 גרם להכנת תמיסה. מבוגרים: 1-6 גרם ליום ב-2 או 3 מנות IV או IM. ילדים מעל 2 חודשים: 30-100 מ"ג/ק"ג/יום ב-2-3 מנות מחולקות, עם חסינות מופחתת - עד 150 מ"ג/ק"ג/יום (מקסימום 6 גרם/יום) ב-3 מנות מחולקות. יילודים ותינוקות עד גיל חודשיים: 25-60 מ"ג/ק"ג/יום ב-2 מנות מחולקות.
· Ceftriaxone, בקבוק 500 מ"ג, 1 גרם להכנת תמיסה. ילדים במינון של 50-80 מ"ג/ק"ג ליום יורדים שעה אחת למשך 7-10 ימים;
· Iodixanol, תמיסה להזרקה, 100 מ"ג/2 מ"ל ו-500 מ"ג/2 מ"ל. למבוגרים ולילדים מעל גיל 12 נקבעים IM, IV (זרם, מעל 2 דקות או טפטוף) 5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות או 7.5 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות למשך 7-10 ימים.
· Gentamicin, תמיסה להזרקה, אמפולות 40 מ"ג/מ"ל. מבוגרים 3-5 מ"ג/ק"ג (מינון יומי מרבי) ב-3-4 מנות, 7-10 ימים. זה נקבע לילדים צעירים רק מסיבות בריאותיות במקרה של זיהומים חמורים. המינון היומי המרבי לילדים בכל הגילאים הוא 5 מ"ג/ק"ג.
· Azithromycin, כמוסות 250, 500 מ"ג. לילדים השוקלים יותר מ-10 ק"ג בשיעור של: ביום 1 - 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף; ב-4 הימים הבאים - 5 מ"ג/ק"ג. קורס טיפול בן 3 ימים אפשרי; במקרה זה, המינון היחיד הוא 10 מ"ג/ק"ג. (מנה כמובן 30 מ"ג/ק"ג משקל גוף). מבוגרים עם זיהומים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונה, זיהומים של העור והרקמות הרכות נקבעים 0.5 גרם ביום הראשון, ולאחר מכן 0.25 גרם מהיום השני עד החמישי או 0.5 גרם ביום למשך 3 ימים (מנה כמובן 1.5 גרם ).
· Meropenem, אבקה להכנת תמיסה למתן תוך ורידי, 0.5 ו-1.0 גרם. לילדים בגילאי 3 חודשים עד 12 שנים, המינון המומלץ הוא 10-20 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות, בהתאם לסוג וחומרת הזיהום, רגישות הפתוגן ומצב החולה. בילדים השוקלים יותר מ-50 ק"ג, יש להשתמש במינון למבוגרים.
3) טיהור מעיים מתבצע לפי בחירת בית החולים; ניתן לסרב לטיהור. טיהור (טיפול מונע) מומלץ לנגעי מעיים ראשוניים. לטיהור מעיים סלקטיבי:
ציפרלקס במינון של 20 מ"ג/ק"ג ליום, 100 מ"ג בבקבוק, 250 מ"ג, 500 מ"ג בטבליות, טיפות עיניים, טיפות אוזניים;
4) חובה על כל מי שמטפל במטופל - הורים ומבקרים - לשמור על היגיינה אישית, ולשטוף ידיים כל הזמן.

טקטיקות של טיפול תחליףולפי צו מס' 666 "עם אישור המינוח, כללים לרכש, עיבוד, אחסון, מכירת דם וכן כללים לאחסון, עירוי דם, מרכיביו ומוצרי הדם מיום 6.3.2011, נספח לצו מס' 417 צו מיום 29.5.2015.

ניטור מטופל:
· ERT לכל החיים;
בקרה דינמית: שנה אחת - אחת ל-3 חודשים, ואז אחת ל-6 חודשים:
· הסתגלות חברתית;
· תצפית על ידי גנטיקאי במשפחתו של חולה HD.

מדדים ליעילות הטיפול:
· שיפור/ייצוב של פרמטרים המטולוגיים (הקלה בתסמונת ציטופנית, חוסר תלות בעירויי דם);
· שיקום רמות הגלוקוצרברוסידאז, הפחתה של רמות הצ'יטוטרואידאז;

· העלמת כאב;
· שיקום רקמת העצם;
· שיפור/ייצוב תפקודם של איברים חוץ-בטניים (לב, ריאות, עיניים);
· הפחתת תדירות זיהומים בדרכי הנשימה;
· הפחתת קצב התקדמות המחלה;

שיפור איכות החיים של המטופל (שיקום התפתחות נפשית, רוחנית, גופנית).

טיפול (אמבולנס)

אמצעי אבחון שבוצעו בשלב הטיפול החירום

אמצעי אבחון:
· נטילת אנמנזה;
· בדיקה גופנית;
· קביעת פתולוגיה לבבית (דופק אוקסימטריה, לחץ דם, דופק, א.ק.ג).

טיפול תרופתי
החייאה לב-ריאה כמצוין;
· טיפול תסמונתי-סימפטומטי לפי אינדיקציות;
· טיפול בחמצן;
· מניעת שאיפה;
· טיפול אנטי דלקתי משכך כאבים

טיפול (אשפוז)

טיפול באשפוז

טקטיקות טיפול:ראה רמת אשפוז.

טיפול תרופתי:לראות רמת אשפוז.

הטיפול התרופתי מתבצע בהתאם לפרוטוקולים הקליניים לסיבוכים חמורים.
הטיפול התרופתי מוגבר כאשר מתעוררים סיבוכים על רקע תסמונת ציטופנית מתמשכת, שכבות של זיהום ויראלי/חיידקי או התקדמות המחלה הבסיסית. הסיבוכים החמורים ביותר מסכני חיים הם סיבוכים זיהומיים. נוכחות של חום בחולה עם נויטרופניה (נויטרופילים< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37.9 0 עם משך של יותר משעה או מספר עליות (3 - 4 פעמים ביום) עד 38 0 C. בהתחשב בסיכון הגבוה לזיהום קטלני, חום בחולה עם נויטרופניה נחשב לנוכחות של זיהום , המכתיב התחלה מיידית של טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי וביצוע בדיקה לבירור אופי הזיהום. הוצעו משטרים אנטיבקטריאליים ראשוניים רבים, שיעילותם בדרך כלל זהה.

הוראות כלליות:
· בעת בחירת שילוב התחלתי של אנטיביוטיקה, יש צורך לקחת בחשבון: תוצאות של מחקרים בקטריולוגיים חוזרים ונשנים במרפאה זו בחולים אחרים; משך נויטרופניה נוכחית, היסטוריה זיהומית של החולה, קורסים קודמים של אנטיביוטיקה ויעילותם
· יחד עם הופעת חום, כל שאר הנתונים הקליניים: יתר לחץ דם עורקי, המודינמיקה לא יציבה מהווים אינדיקציה למרשם מיידי של שילוב של אנטיביוטיקה: קרבופנמים (מרופנם (או אימיפנם/צילסטטין)) + אמינוגליקוזיד (אמיקסין) + ונקומיצין.
· CVC ממושך וחום לאחר שטיפתו ו/או לא רק חום, אלא צמרמורות מדהימות ®Vancomycin כבר נמצא בשילוב ההתחלתי;
· מרפאה של enterocolitis עם שלשולים: לשילוב הראשוני - vancomycin per os 20 mg/kg ליום. אפשר לרשום מטרונידזול (לפרוס ו/או ב-i.v.)
· סטומטיטיס חמור עם שינויים דלקתיים בחניכיים ® פניצילין, קלינדמיצין בשילוב עם בטא-לקטם או מרופנם/
פריחה אופיינית ו/או נוכחות של דרוזן פטרייתי בשתן ו/או נגעים אופייניים בכבד ובטחול במהלך סונוגרפיה®
· Amphotericin B - lyophilisate להכנת תמיסה. המינון ההתחלתי הוא 0.5 מ"ג/ק"ג ביום הראשון, למחרת - המינון הטיפולי המלא הוא 1 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת. בשימוש באמפוטריצין B יש צורך לעקוב אחר תפקוד הכליות ולעשות בדיקת דם ביוכימית (אלקטרוליטים, קריאטינין). יש צורך בתיקון מתמיד של אשלגן לערכים נורמליים. במהלך עירוי Amphotericin B, כמו גם במשך כ-3-4 שעות לאחר העירוי, עשויות להופיע תגובות למתן התרופה בצורה של חום, צמרמורות וטכיקרדיה, שניתן להקל עליהן באמצעות משככי כאבים. אם תפקוד הכליות לקוי, יש צורך להשתמש ב-voriconazole, Cancidas וצורות שומניות של amphotorecin B.
· Voriconazole - טבלית 50 מ"ג, ליאופיליזט לתמיסה 200 מ"ג/בקבוק. SD 4-6 מ"ג/ק"ג.
Caspofungin - lyophilisate להכנת תמיסה לעירוי 50 מ"ג
מיקופונגין - lyophilisate להכנת תמיסה לעירוי 50 מ"ג

שינוי של אנטיביוטיקה תוך התחשבות ברגישות של הפלורה המבודדת. יש להעריך את היעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני לאחר 72 שעות, אולם תמיד יש צורך בבדיקה מפורטת של מטופל כזה במרווחים של 8-12 שעות, תוך הערכת היציבות ההמודינמית ומידת השיכרון והופעת מוקדים זיהומיים חדשים. טיפול אנטיבקטריאלי נמשך עד שהנויטרופניה חולפת וכל המוקדים הזיהומיים נפתרים לחלוטין.
במקרה של אפלסיה עמוקה, הסיכון לפתח סיבוכים ספטי, חיסון פסיבי עם Immunoglobulins G - 0.1-0.2 גרם/ק"ג/יום טיפות IV.

רשימת תרופות חיוניות:
אימיגלוקראז 30-60 יחידות/ק"ג ירידה IV למשך 3 שעות

רשימת תרופות נוספות:
· פרצטמול
לורנאקסיקם
דיקלופנק
· טרמדול
אלפקלצידול
פלוקנזול
סידן Dz
אוסטאוגנון
אציקלוביר
לקטולוז
· Cefotaxime
· צפטאזידיים
· Ceftriaxone
אזיתרומיצין
· גנטמיצין
· Iodixanol
מירופנם
אימונוגלובולין G
אמפוטריצין ב
ווריקונאזול
קספופונגין
מיקופונגין
ונקומיצין
מטרונידזול
· קלינדמיצין

התערבות כירורגית:
· תיקון שברים פתולוגיים של רקמת עצם, התכווצויות במפרק.

סוגי טיפול נוספים:
· שיקום גופני: פיזיותרפיה, תרגילים טיפוליים, עיסוי;
· שיקום פסיכו-סוציאלי: פסיכותרפיה, הסתגלות פסיכולוגית, טיפול סביבתי.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:לראות רמת אשפוז.

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ:
· מצב משוחרר של המטופל;
· הכללה של התהליך עם התפתחות סיבוכים הדורשים ניטור וטיפול אינטנסיביים;
· תקופה שלאחר הניתוח;
· התפתחות סיבוכים במהלך כימותרפיה אינטנסיבית, הדורשים טיפול והשגחה אינטנסיבית.

מדדים ליעילות הטיפול:
· שיקום התפתחות נפשית, רוחנית, פיזית;
· שיקום ניידות וביצועים;
· העלמת כאב במהלך שנתיים הראשונות לטיפול;
· מניעת משברים בעצמות;
· מניעת התפתחות אוסטאונקרוזיס וקריסה תת-כונדרלית;
· שיפור צפיפות מינרלים בעצם;
· עלייה בצפיפות המינרלים של העצם במשך 3 שנות טיפול;
· השגת שיעורי גדילה תקינים על פי תקני האוכלוסייה תוך 3 שנים מהטיפול;
· הגעה לגיל ההתבגרות הרגיל.
· נורמליזציה של ספירת הדם במהלך 3 השנים הראשונות לטיפול;
· הפחתה של hepatosplenomegaly;
· שיפור מצבם של איברים חוץ-בטניים (לב, ריאות, עיניים).

ניהול נוסף:
כאשר המצב מתייצב, משחזרים פרמטרים המטולוגיים, הקלה על כאבים, שיכרון וסימפטומים דימומיים, הילד משוחרר לטיפול חוץ בפיקוח רופא ילדים או המטולוג מקומי להמשך טיפול באנזים תחליפי בפיקוח בדיקות. מעקב נוסף אחר מצבו של המטופל מתבצע ברמת האשפוז.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן
אשפוז מתוכנן בבית חולים מיועד לאימות האבחנה ולהתאמת מינון הטיפול באנזימים.

אינדיקציות לאשפוז חירום
· תסמונת ציטופנית;
· תסמונת כאב חמור ("משבר עצם");
· שבר פתולוגי של עצמות השלד;
· כשל נשימתי.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2016
   1. 1) Zub N.V. "מחלת גוצ'ר: שכיחות, סמיוטיקה, איכות חיים והגיון קליני וכלכלי לטיפול באנזימים חלופי" תקציר מאת Ph.D. מוסקבה 2010 2) Lukina E.A. "מחלת גוצ'ר: המצב הנוכחי של הנושא" Russian Medical News 2008, כרך XIII, מס' 2 עמ'. 51-56. 3) Belogurova M.B. "פתוגנזה, תמונה קלינית, אבחון וטיפול במחלת גושה." רפואת ילדים וכירורגיית ילדים. מס' 3 2010, עמ' 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Boot R., et al. פתוגנזה של הפרעות אחסון ליזוזומליות כפי שהמחישה על ידי מחלת גושה // J. Inher. Metab. Dis. – 1993. – כרך. 16. מס' 2. – עמ' 288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. הבסיסים המטבוליים והמולקולריים של מחלה תורשתית //McGraw-Hill, ניו יורק, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. שכיחות מוגברת של סרטן במבוגרים מחלת גושה במערב אירופה // Blood Cells Mol. Dis. – 2006. – כרך. 36.– עמ' 53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. האופי המתקדם הלא מוכר של מחלת N370S Gaucher והערכת הסיכון לסרטן ב-403 חולים // Am. י. המטול. – 2009. – כרך. 84. מס' 4. – עמ' 208-214. 8) מחלת Niederau C. Gaucher. ברמן:UNI-MED; 2006. 84 עמ'. 9) זמרן א', קיי א', ביוטלר א' ועוד. מחלת גושה: מאפיינים קליניים, מעבדתיים, רדיולוגיים וגנטיים של 53 חולים. רפואה 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Type I Gaucher disease בחולים מבוגרים. גושה קלין. פרספ. 1999; 7(2): 1–8. 11) Vorobyov A.I. (עורך) טיפול תרופתי רציונלי של מחלות של מערכת הדם. מ.: Littera, 2009, 563–6. 12) א.ו. Davydova "מחלות אחסון ליזומליות: מחלת גושה" Siberian Medical Journal, 2009, מס' 5. עמ' 9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R., et al. שינויים בחילוף החומרים של העצם בשבעה חולים עם מחלת גושה שטופלו ברציפות עם אימיגלוזראז ומגלוסטט // Calcif. Tissue Int. – 2008. – כרך. 83, מס' 1. – עמ' 43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. המלצות מבוססות ראיות לניטור מחלות עצם והתגובה לטיפול באנזימים בחוללי גושה // Current Med. מחקר וחוות דעת. – 2006. – כרך. 22. מס' 6. - עמ' 1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. היבטי שלד של מחלת גושה: סקירה // Br. J. Radiol. – 2002. – כרך. 75. – עמ' 2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. מחלת גושה: מאפיינים קליניים והיסטוריה טבעית. Bailliere's Clinical Haematology. 1997;10(4): 657-689. 17) מחלת גרבוסקי ג. גושה: אנזימולוגיה, גנטיקה וטיפול. בתוך: Harris H, Hirshchorn K, eds. התקדמות בגנטיקה של האדם. ניו יורק, ניו יורק: Plenum Press; 1993;21: 377-441. 18) Vorobyov A.I. (עורך) טיפול תרופתי רציונלי של מחלות של מערכת הדם. מ.: Littera, 2009, 563–6. 19) פאנל הערכת טכנולוגיה של NIH בנושא מחלת גושה. מחלת גושה: סוגיות עדכניות באבחון ובטיפול. JAMA. 1996;275:548-553. פאנל הערכה הטכנולוגי של NIH בנושא מחלת גושה. מחלת גושה: סוגיות עדכניות באבחון וטיפול. JAMA. 1996;275:548-553. 20) Grabowski G. A. פנוטיפ, אבחון וטיפול במחלת גאוש // Lancet.-2008.- Vol. 372. מס' 9645.-ר. 1263-1271. 21) Abdilova G.K., Boranbaeva R.Z., Omarova K.O. et al. המלצות מתודולוגיות "אבחון וטיפול מודרני במחלת גושה בילדים בקזחסטן", אלמטי 2015 עמ' 26-27. 22). מדריך רופא לאבחון, טיפול ומעקב אחר מחלות מטבוליות תורשתיות, עורך. N.Blau, M.Duran, K.M. גיבסון, סי דיוניסי-ויצ'י. 2014) 23) "הנחיות קליניות פדרליות למתן טיפול רפואי לילדים עם מחלת גושה" מוסקבה, 2015

מֵידָע

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
ALT - אלנין aminotransferase
AST - aspartic aotocolaminotransferase
GD - מחלת גושה
MRI - הדמיית תהודה מגנטית
CBC - ספירת דם מלאה
OAM - ניתוח שתן כללי
אולטרסאונד - בדיקת אולטרסאונד
ERT - טיפול חלופי אנזימים
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה
EchoCG - אקו לב
LSD - מחלות אחסון ליזוזומליות
CNS - מערכת העצבים המרכזית
DNA - חומצה דאוקסיריבונוקלאית
HS - תסמונת דימומית
ESR - קצב שקיעת אריתרוציטים
טומוגרפיה ממוחשבת CT

רשימת מפתחי פרוטוקול:
1) Boranbaeva Riza Zulkarnaevna - דוקטור למדעי הרפואה, מנהלת מפעל המדינה הרפובליקנית "המרכז המדעי לרפואת ילדים וניתוחי ילדים".
2) גולנארה קלדנובנה עבדילובה - מועמדת למדעי הרפואה, סגנית מנהלת מפעל המדינה הרפובליקנית "המרכז המדעי לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים" ברפואת ילדים.
3) Omarova Kulyan Omarovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, חוקרת ראשית של המפעל הרפובליקני הממלכתי "המרכז המדעי לרפואת ילדים וניתוחי ילדים".
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - מועמדת למדעי הרפואה, ראש המחלקה לאונקוהמטולוגיה לילדים מבוגרים של המפעל הרפובליקני הממלכתי "המרכז המדעי לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים".
5) Elmira Maratovna Satbaeva - מועמדת למדעי הרפואה, RSE ב-PME "האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. Asfendiyarov", ראש המחלקה לפרמקולוגיה.

הודעה על אין ניגודי אינטרסים:חסרים.

סוקרים:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - פרופסור של המחלקה להתמחות והתמחות ברפואת ילדים מס' 2 של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית. ש.ד. אספנדיארובה.

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:עדכון של הפרוטוקול 3 שנים לאחר כניסתו לתוקף ו/או כאשר מתקיימות שיטות אבחון/טיפול חדשות עם רמת ראיות גבוהה יותר.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

הטבע, שהצלחת הטיפול בו תלויה לא רק באבחון בזמן, אלא גם בטיפול הולם.

מידע כללי

מחלת גושה מאופיינת בהפרעה בחילוף החומרים של השומנים בגוף. זה תואר לראשונה בשנת 1882 על ידי רופא צרפתי. הוא האמין כי המחלה משפיעה בעיקר על הטחול והכבד, ולאחר מכן מתפשטת לאיברים אחרים.

תורשה של הפתולוגיה מתרחשת על פי מה שנקרא סוג אוטוזומלי רצסיבי. המשמעות היא שזה מופיע רק אם גם האב וגם האם הם "נשאים" של הגן שעבר מוטציה בעבר. על פי מידע זמין, בקבוצה של 400 אנשים יש רק נשא אחד של הגן הזה. עם זאת, מדי שנה חלה עלייה במספר החולים המאובחנים במחלת גושה.

ICD-10 (קוד לפי הסיווג הבינלאומי של מחלות): E75.2.

מנגנון התפתחות המחלה

הפתולוגיה מבוססת על מחסור באנזימים ליזוזומליים, אשר נקבע גנטית. כתוצאה מכך, אברונים כאלה פשוט לא יכולים להתמודד עם המשימה העיקרית שלהם, וכמה חומרים מתחילים להצטבר בעקביות.

פתולוגיה של גושה מאופיינת בפעילות תפקודית לא מספקת של גלוקוצרברוסידאז. אנזים זה הוא שאחראי על הטרנספורמציה של glucocerebrosides. הם מרכיב נפוץ בכל ממברנות התא, ולפי הרכבם הכימי הם שייכים לקטגוריית השומנים.

קרומי התא אינם יסודות סטטיים. הם משתנים כל הזמן, מה שגורר ארגון מחדש קבוע. בדיוק תהליכים כאלה מובילים להצטברות רציפה של רכיבים. תא בריא רגיל מעבד אותם מהר מאוד, מחלק אותם למולקולות.

עם התפתחות המחלה, מחסור באנזימים מוביל להצטברות של כמויות עודפות של גלוקוצרברוזידים. שימו לב שככל שפעילות התא גבוהה יותר מבחינה תפקודית, כך גדלה מידת ההצטברות. לדברי מומחים, האיברים הבאים רגישים ביותר לריכוזי שומנים עודפים כאלה: טחול, כבד, כליות, ריאות.

הסיבות העיקריות

כפי שצוין לעיל, מחלת גושה מתפתחת כתוצאה ממוטציה של גן מסוים. במזרח אירופה, בעיה זו מאובחנת לעיתים רחוקות ביותר. יתר על כן, הוא נכלל ברשימת מחלות יתומות.

מנקודת מבט קלינית, הסיכון ללדת ילד עם פתולוגיה זו בהורים בריאים לחלוטין אפשרי כאשר האב והאם הם "נשאים" של הגן הפגוע. הקושי העיקרי הוא שהורים, ככלל, אינם חווים תסמינים כלשהם של המחלה. כתוצאה מכך, הם פשוט לא חושבים על ביצוע בדיקות גנטיות.

כיצד מתבטאת מחלת גושה? תסמינים

התמונה הקלינית של פתולוגיה זו אינה חד משמעית. האבחנה שלה קשה בדרך כלל בגלל סימנים מעורפלים. מצד שני, אם התסמינים עדיין מורגשים את עצמם בבירור, גם אבחנה מדויקת עשויה להיות קשה לבסס עקב חוסר מודעות. כיום, מומחים מזהים את הסימנים הבאים שעשויים להצביע על נוכחות של פתולוגיה:

• גודל מוגבר של הכבד והטחול. המטופלים חווים אי נוחות כואבת באזור הבטן ותחושת שובע מזויפת לאחר האכילה. בעיות בתפקוד הטחול מתבטאות לרוב בצורה של חולשה, עייפות מוגברת ועור חיוור.
• מחלת גושה בילדים מאופיינת בהפרעות בגדילה.
• יתכנו שברים פתולוגיים שאינם תוצאה של טראומה.
• ירידה במספר הטסיות. בעיה זו כרוכה בהופעת דימום מהאף ומהחניכיים, וללא סיבה נראית לעין.

המחלה מחולקת באופן קונבנציונלי למספר סוגים. לכל אחד מהם יש סט סימפטומים משלו. להלן נשקול נושא זה ביתר פירוט.

מחלה מסוג I

אחרת, וריאנט זה של פתולוגיה נקרא הסוג הנוירונופתי. תסמינים ראשוניים יכולים להופיע הן בילדים צעירים והן אצל מבוגרים. במקרה זה, הכל תלוי אך ורק במחסור באנזים.

כיצד מתבטאת מחלת גושה? הסימפטומים של הסוג הראשון של המחלה עשויים להיות כדלקמן:

• גודל כבד מוגבר.
• הגדלה של הטחול, אשר מסתיימת לעיתים קרובות בקרע שלו.
• אֲנֶמִיָה.
• שטפי דם תת עוריים.
• שברים פתולוגיים.

חולים עם אבחנה זו מוטרדים לעיתים קרובות מעייפות ואינם סובלים מתח טוב. הפיגור ברמת ההתפתחות הגופנית/נפשית מורגש כבר בשנה השנייה לחיים. חלק מהחולים אפילו לא מודעים לנוכחות של מחלה כזו.

מחלה מסוג II

מחלת גושה (ניתן לראות תמונות של חולים בספרי עיון רפואיים מיוחדים) מתחילה להופיע כבר בחצי שנה. הפתולוגיה מאופיינת בפגיעה פתולוגית במבנים של אזורי הראש/עמוד השדרה של מערכת העצבים המרכזית. מטופלים צעירים חווים התקפים, בעיות נשימה וירידה ניכרת באינטליגנציה.

לילדים כאלה יש תיאבון ירוד וישנוניות מתמדת. תוחלת החיים של חולים לרוב אינה עולה על שנתיים. מומחים מציינים עצירת נשימה עקב התכווצות גרון והידרדרות מתקדמת של מערכת העצבים המרכזית כגורמים העיקריים למוות.

הטיפול במקרה זה הוא כמעט לא יעיל. תרופות נרשמות אך ורק כדי להפחית את הסימפטומים.

סוג III של מחלה

במקרה זה, סימנים קליניים קשורים גם לפגיעה במערכת העצבים המרכזית, אך חוסר הארגון של העבודה של כמה עצבים גולגולתיים בא לידי ביטוי. כתוצאה מכך, הסימנים העיקריים של המחלה מופיעים בצורה של פזילה וניסטגמוס ספונטני.

לאחר זמן מה, מופיעים תסמינים נוירולוגיים אחרים. חולים מפתחים חולשת שרירים חמורה ודמנציה מתקדמת.

אבחון

לאישור המחלה יש צורך בבדיקה של רופא ילדים, רופא עיניים, נוירולוג והתייעצות עם גנטיקאי. נכון להיום, קיימות שלוש שיטות לאבחון המחלה.

מה אמור להיות הטיפול?

עד לאחרונה, הטיפול במחלה התבסס אך ורק על דיכוי תסמינים. בשנת 1991 פותחה שיטת טיפול תחליפי אנזימים באמצעות צורה שונה של האנזים glucocerebrosidase. זה כרוך במתן זריקות של התרופה לחולים עם תסמינים חמורים. גישה זו מאפשרת להפחית את ביטוי המחלה או להתגבר לחלוטין על מחלת גושה.

טיפול באנזים מלאכותי מאפשר לעצור את פעילותו של אנזים טבעי ולפצות על המחסור שלו בגוף. גישה זו משמשת בעיקר לטיפול במחלה מסוג I. וככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי לפרוגנוזה מוצלחת.

במקרים מסוימים, מומלץ למטופלים לעבור השתלת מח עצם וניתוח להסרת הטחול עצמו.

טיפולים אחרים כוללים אנטיביוטיקה, תרופות אנטי אפילפטיות וביספוספונטים.

סיכום

במאמר זה, תיארנו בפירוט מהי מחלת גושה. ניתן לראות תמונות של חולים עם אבחנה זו בספרי עיון רפואיים מיוחדים. השיטה היחידה למניעת פתולוגיה היא ייעוץ גנטי רפואי.