מחלת ריפלוקס קיבה ושט: הנחיות קליניות. מניעת הוושט - תסמינים, שיטות והמלצות סוגר הוושט התחתון

בין מחלות הדורשות המלצות קליניות, GERD תופסת את אחד המקומות הראשונים, שכן ברוסיה לבדה השכיחות של פתולוגיה זו היא 18-46%.

מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD) היא מחלה התקפית כרונית, שהביטוי העיקרי שלה הוא ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט, וכתוצאה מכך תסמינים קליניים המפחיתים משמעותית את איכות החיים של החולה. בשל מידת ההתפשטות, התמונה הקלינית המורכבת והאפשרות לסיבוכים מסכני חיים, מחלה זו נחשבת לאחת הבעיות הדוחקות ביותר של הגסטרואנטרולוגיה.

גורם ל

הגורם העיקרי ל-GERD נחשב לתפקוד לקוי של הסוגר. תצורה זו נועדה לשמור על המעבר בין הקיבה לוושט סגור ולעצור את הריפלוקס של תוכן הקיבה. אם הסוגר נחלש, החור נפתח והקיבה, מתכווצת, זורקת את קריש המזון לוושט. אם לרפלוקסנט יש תכונות מזיקות, אזי דפנות האיבר מגורות עד כדי נזק פתולוגי לקרום הרירי.

בנוסף, הגורמים למחלות קיבה ושט הם:

1. הפרעות בתפקודים המוטוריים של הוושט.
2. לחץ תוך בטני גבוה.
3. חומציות מוגזמת של מיץ קיבה.

הסיכון למחלת ריפלוקס עולה:

• לחץ.
• לעשן.
• עודף משקל.
• תרופות: חנקות, חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא.

תסמינים

אי ספיקה של הסוגר התחתון (LES) גורמת לתסמינים כואבים של GERD, כולל:

1. אופייני הקשור למערכת העיכול:
   • צַרֶבֶת;
   • גיהוק;
   • כיב של דפנות הוושט.
2. לא טיפוסי, הנקרא סימנים ריאתיים של GERD, המתבטאים בתפקוד נשימתי לקוי.

תחושת צריבה מאחורי עצם החזה, צרבת, היא אחד מסימני ההיכר של הפתולוגיה והיא תוצאה של נזק מתמשך לדפנות הוושט על ידי חומצה.

מיץ קיבה פוגע ברירית האיברים וגורם לכוויות. צרבת מתמשכת הנגרמת על ידי גירוי ממושך של הקירות היא סימן מדאיג של GERD.

נוכחותם של תסמינים אחרים אופיינית למקרים מורכבים יותר של המחלה. כך, גיהוק חמוץ, בשילוב עם צרבת, גורם לשיעול קשה המונע ממך לישון בלילה. בנוסף, צרבת יכולה להתבטא כחיקוי של כאב אנגינה. נצפים:

• ירידה בלחץ הדם;
• קרדיופלמוס;
• זיעה קרה;
• פחד מוות.

מידע נוסף! אחת ההחמרות השכיחות והרציניות ביותר היא היווצרות הוושט של בארט, כאשר האפיתל הקשקשי הרגיל מוחלף באפיתל הקיבה העמודי.

יַחַס

הטיפול מתבצע באמצעות תרופות, שיטות כירורגיות, כמו גם שיפור באורח החיים. השפעות רפואיות מתבצעות במטרה לנרמל חומציות ולשפר מיומנויות מוטוריות.

יָשִׂים:

1. פרוקינטיקה (Domperidone, Metoclopramide) - מחזקת את מצב הסוגר, מסדירה את מעבר מסת המזון לתוך מערכת העיכול;
2. תרופות נוגדות הפרשה (חוסמי קולטן H2-Histamine) - מפחיתים את ההשפעות המזיקות של מיץ קיבה על הממברנה הרירית;
3. סותרי חומצה (Almagel, Maalox) - ליישר את חומציות הקיבה;
4. תרופות מתקדמות (מיזופרוסטול ושמן אשחר הים) - מקדמים ריפוי של נגעים שחוקים.

התערבות כירורגית משמשת בנוכחות סיבוכים:

1. הוושט של בארט;
2. היצרות;
3. reflux esophagitis III - תואר IY;
4. כיבים של הקרום הרירי.

התוצאה העיקרית של הטיפול היא התחדשות של המחיצה הפיזיולוגית המפרידה בין הקיבה לוושט.

מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD) היא מחלה הנגרמת על ידי התפתחות של שינויים דלקתיים בוושט הדיסטלי ו/או תסמינים אופייניים עקב ריפלוקס חוזר קבוע של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות האמיתית אינה ידועה, בשל השונות הנרחבת של התסמינים הקליניים: מצרבת מזדמנת ועד לסימנים ברורים של ריפלוקס ושט מסובך. השכיחות האמיתית של GERD גבוהה בהרבה מהסטטיסטיקה הרשמית בשל הקשיים הקיימים בשימוש בשיטות אבחון. בנוסף, פחות מ-1/3 מחולי GERD פונים לרופא.

תסמינים של GERD נמצאים ב-20-50% מהאוכלוסייה הבוגרת, וסימנים אנדוסקופיים נמצאים ביותר מ-7-10% מהפרטים באוכלוסייה.

בארצות הברית, 10-20% מהמבוגרים חווים צרבת (התסמין העיקרי של GERD) מדי שבוע.

אין תמונה אפידמיולוגית מקיפה עבור רוסיה. ישנם מחקרים אפידמיולוגיים נפרדים שנערכו באזורים שונים. לפיכך, במוסקבה, 34% מהנשים ו-15% מהגברים מתלוננים על צרבת תכופה.

מִיוּן

לפי ICD-10, GERD מתחלק ל-GERD עם דלקת הוושט ו-GERD ללא דלקת הוושט. בפרקטיקה הקלינית מקובל טרמינולוגיה שונה:

מחלת ריפלוקס שלילית אנדוסקופית, או מחלת ריפלוקס לא שוחקת;

מחלת ריפלוקס חיובית אנדוסקופית, או ריפלוקס ושט.

אורז. 39-1. חומרת ריפלוקס ושט.

טבלה 39-1. סיווג של ריפלוקס ושט

תוֹאַר כוח משיכה	מאפיין
	נגע אחד (או יותר) ברירית בגודל של פחות מ-5 מ"מ ומוגבל לקפל רירית
	נגע רירי אחד (או יותר) גדול מ-5 מ"מ, מוגבל לקפל רירית (הנגע אינו משתרע לאזור שבין שני קפלים)
	נגע אחד (או יותר) ברירית המשתרע לשני קפלי רירית או יותר אך תופס פחות מ-75% מהיקף הוושט
	נגע אחד (או יותר) ברירית הנמשך עד 75% או יותר מהיקף הוושט

סיבוכים של GERD כוללים:

היצרות פפטי;

דימום בוושט;

הוושט של בארט.

כ-60% מהחולים מאובחנים עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת, 30% מאובחנים עם דלקת של ריפלוקס ושט, ו-5% מפתחים סיבוכים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הסיבות להתפתחות GERD כוללות את הדברים הבאים.

החלשת תפקוד מחסום האנטי-ריפלוקס (מנגנון האוטטורטור של הלב של הקיבה).

פינוי מופחת של הוושט.

עמידות מופחתת של רירית הוושט לגורמים מזיקים.

ייצור מוגבר של חומצה הידרוכלורית ופפסין בקיבה, וכניסת מרה לקיבה.

מכיוון שהלחץ בקיבה תמיד גבוה יותר מאשר בחלל החזה, קיים מנגנון מיוחד המונע ריפלוקס של תוכן קיבה - מה שנקרא מנגנון cardia obturator. בדרך כלל, ריפלוקס מתרחש לעתים רחוקות, למשך זמן קצר (פחות מ-5 דקות). תהליך פיזיולוגי זה, שנצפה לאחר אכילה ומאופיין בהיעדר תסמינים קליניים, משך קצר של אפיזודות, יכול להתרחש במהלך השינה. ערכי pH תקינים בוושט הם 5.5-7.0.

ריפלוקס הוושט נחשב פתולוגי אם הזמן שבו ה-pH בוושט מגיע ל-4.0 ומטה הוא 1 שעה/יום או שהמספר הכולל של ריפלוקס גסטרו-ושט במהלך היום עולה על 50, הם מתפתחים ביום ובלילה.

המנגנונים התומכים בפונקציונליות של צומת הוושט (מנגנון אובטורטור הלב) כוללים:

סוגר הוושט התחתון;

רצועת סרעפת-וושט;

"שקע" רירי;

זווית חדה של שלו, יוצרת את הקפל של גובארב;

מיקום תוך בטני של סוגר הוושט התחתון;

סיבי שריר מעגליים של הלב של הקיבה.

ספינטר וושט תחתון

התפקיד העיקרי במנגנון האובטורטור שייך למצב של סוגר הוושט התחתון. במנוחה באדם בריא הוא סגור. בדרך כלל, הרפיות חולפות נמשכות 5-30 שניות ועוזרות להקל על הבטן מעודף אוויר שנבלע במהלך הארוחות. בחולים עם GERD, אפיזודות ספונטניות אלו של הרפיית סוגר הוושט התחתון הן תכופות וממושכות. הסיבה לכך היא הפרה של פריסטלטיקה של הוושט, ארוחות מהירות וכבדות, כאשר כמות גדולה של אוויר נבלעת.

הטונוס של סוגר הוושט התחתון מופחת:

מזונות המכילים קפאין (שוקולד, קפה, תה, קוקה קולה), פירות הדר, עגבניות, אלכוהול, ניקוטין ושומנים;

חלק מהתרופות: תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות הרגעה ומהפנטות, חוסמי אדרנרגיים, חוסמי תעלות סידן, חנקות, תיאופילין ותרופות אחרות;

נגעים של עצב הוואגוס (נוירופתיה ואגלית בסוכרת, ואגוטומיה).

הלחץ בסוגר הוושט התחתון יורד בהשפעת מספר הורמוני מערכת העיכול: גלוקגון, סומטוסטטין, כולציסטוקינין, סיקטין, פפטיד מעי vasoactive, אנקפלינים.

ירידה בתפקוד של מחסום אנטי-ריפלוקס יכולה להתרחש בשלוש דרכים:

ירידה ראשונית בלחץ בסוגר הוושט התחתון;

עלייה במספר האפיזודות של ההרפיה החולפת שלו;

הרס מלא או חלקי של הסוגר, למשל, עם בקע היאטלי, סקלרודרמה, לאחר ניתוח, הרחבת לב.

GIS ANGLE

זוהי זווית המעבר של דופן צדדית אחת של הוושט לתוך העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה, בעוד שהדופן השניה עוברת בצורה חלקה לעקמומיות הקטנה יותר. בועת האוויר של הקיבה ולחץ תוך קיבה מבטיחים שקפלי רירית הקיבה, היוצרים את הזווית של His, מתאימים היטב לדופן הימנית (קפל גובארב), ומונעים ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט.

פינוי מופחת

הוושט מצויד במנגנון יעיל המבטל שינויי pH לצד החומצי – פינוי הוושט. ב-50% מהחולים עם GERD, פינוי הוושט מופחת. במקרה זה, האפשרויות הבאות לפינוי הוושט מושפעות:

כימי - עקב ירידה בהשפעה המנטרלת של ביקרבונטים של רוק וריר הוושט;

נפח - עקב עיכוב של פריסטלטיקה משנית וירידה בטונוס של דופן הוושט החזה.

הגורם המיידי לרפלוקס ושט הוא מגע ממושך של תוכן קיבה או תריסריון עם הקרום הרירי של הוושט.

התנגדות של רירית הוושט

מסופק על ידי גורמים טרום-אפיתליאליים, אפיתליאליים ופוסט-אפיתליאליים.

נזק לאפיתל מתחיל כאשר יוני מימן וחומצות פפסין או מרה מתגברים על שכבת הריר המגן לפני האפיתל והפרשת ביקרבונט פעילה.

גורם אפיתל: מאפייני המבנה והתפקודים של ממברנות התא, קשרים בין-תאיים, הובלה תוך-ותאית, יצירת pH אופטימלי (7.3-7.4).

גורם פוסט-אפיתליאלי: אספקת דם לקרום הרירי של הוושט, הבטחת תהליכים טרופיים נאותים, איזון חומצה-בסיס מיטבי.

תמונה קלינית

תכונה מיוחדת של GERD היא שחומרת התסמינים הקליניים (צרבת, כאב, רגורגיטציה) אינה תלויה בחומרת השינויים בקרום הרירי של הוושט. תסמיני המחלה אינם מאפשרים להבדיל בין מחלת ריפלוקס לא שוחקת לבין ריפלוקס ושט.

ניתן לשלב את כל התסמינים לשתי קבוצות: ושט (צרבת; גיהוק של חמוץ, מר או מזון; רגורגיטציה; דיספאגיה; אודינופאגיה; כאבים בחזה) וחוץ-ושטיים (שיעול, התקפי אסטמה, קוצר נשימה, צרידות או צרידות קול, יובש בגרון, ריר, עששת, סימני אנמיה).

בתמונה הקלינית, המקום המוביל תפוס על ידי צרבת, גיהוק של תוכן חמוץ, המתרחש כאשר מתכופפים קדימה ובלילה. הביטוי השני בשכיחותו של מחלה זו הוא כאבים בחזה. פחות נפוצות הן דיספאגיה, רגורגיטציה ואודינופאגיה (כאב בבליעה).

צַרֶבֶת

תחושה מוזרה של צריבה או חום בעוצמה משתנה המתרחשת מאחורי עצם החזה (ב-1/3 התחתון של הוושט) או באזור התת-סקפולארי. זה מצוין ב-83% מהחולים עם GERD. זה מתרחש כתוצאה ממגע ממושך של התוכן החומצי של הקיבה (pH ‹4) עם הקרום הרירי של הוושט. חומרת הצרבת אינה מתואמת עם חומרת הוושט. הוא מאופיין בהתעצמות עם טעויות בתזונה, צריכת משקאות מוגזים, אלכוהול, מתח פיזי, כיפוף קדימה ובמצב אופקי.

חבטות וחזרה של מזון

52% מהמטופלים מתלוננים על גיהוקים. ככלל, הוא מתעצם לאחר אכילה או שתייה של משקאות מוגזים. רגורגיטציה של מזון, שנצפתה אצל חלק מהמטופלים, מתרחשת עם מאמץ גופני ועמדה המקדמת רגורגיטציה. גיהוק ורגורגיטציה אופייניים למחלה עם פגיעה קשה בתפקוד המוטורי של הוושט.

כאב רטרוסטרמלי

זה מתפשט לאזור הבין-שכפי, הצוואר, הלסת התחתונה, חצי שמאל של בית החזה ויכול לדמות אנגינה פקטוריס. כאשר מאבחנים בצורה מבדלת את מקור הכאב, חשוב לקבוע מה מעורר ומקל על הכאב. כאבי הוושט מתאפיינים בקשר עם צריכת מזון, תנוחת הגוף והקלה שלו על ידי נטילת מים מינרליים אלקליים וסותרי חומצה.

הַפרָעַת הַבְּלִיעָה

דיספאגיה היא לסירוגין, נצפתה ב-19% מהחולים. הופעת דיספאגיה מתמשכת וירידה בו זמנית בצרבת מעידה על התפתחות היצרות של הוושט. דיספאגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להצביע על התפתחות אדנוקרצינומה.

אבחון

השיטות העיקריות המשמשות לאיתור ריפלוקס קיבה ושט הן:

בדיקת רנטגן;

בדיקה אנדוסקופית;

ניטור יומי של ה-pH הוושט;

מחקר של תפקוד מוטורי של הוושט;

בדיקה היסטולוגית.

צילום רנטגן לימוד. במהלך פלואורוסקופיה של הוושט, נקבעת חדירת חומר הניגוד מהקיבה לוושט, בקע היאטלי, היצרות, סימני ושט (עיבוי קפלים, שינויים בתנועתיות, קווי מתאר לא אחידים של הוושט), שחיקה וכיבים. של הוושט מזוהים.

אנדוסקופי לימוד. משמש לאבחון רפלוקס ושט ולהעריך את חומרתה (ראה סיווג לעיל של דלקת ריפלוקס ושט).

כרומואנדוסקופיה מזהה שינויים מטפלסטיים ודיספלסטיים באפיתל של הוושט על ידי מריחת חומרים על הקרום הרירי הצובעים רקמות בריאות וחולות בצורה שונה. בנוסף, ניתן לראות צניחה של רירית הקיבה לתוך לומן הוושט, בולטת במיוחד במהלך תנועות סתימה; קיצור אמיתי של הוושט עם מיקום הצומת הוושט מעל הסרעפת. קשה להעריך את תפקוד הסגירה של הקרדיה, מכיוון שהוא יכול להיפתח בתגובה להחדרת אנדוסקופ או ניפוח אוויר.

דמי כיס יומיים עח-מטרי וֵשֶׁט. השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון GERD, במיוחד מחלת ריפלוקס לא שוחקת, המאפשרת לשפוט את התדירות, משך וחומרת הריפלוקס. בהשוואה לשיטות אחרות [פלואורוסקופיה, פיברו-ווסטרודואודנוסקופיה (FEGDS), מחקר של לחץ סוגר הוושט התחתון], ל-pH-metry של 24 שעות יש רגישות גבוהה בזיהוי ריפלוקס גסטרו-וושטי (88-95%). המידע המתקבל מאפשר לנו לקבוע במדויק כמה זמן רירית הוושט הייתה חשופה לחומצה הידרוכלורית, להעריך את יעילות פינוי הוושט, להשוות את התרחשות ריפלוקס עם תסמינים קליניים, ולחקור את תפקוד ייצור החומצה של הקיבה במהלך היום.

כדי לאבחן GERD, תוצאות ה-pH-metry מוערכות לפי הזמן הכולל שבו ערך ה-pH הוא ‹4.0, לפי המספר הכולל של ריפלוקסים ביום, לפי מספר הריפלוקסים הנמשכים יותר מ-5 דקות ומשך הזמן הגדול ביותר. ריפלוקס.

סינטיגרפיה וֵשֶׁט. כדי להעריך את פינוי הוושט, משתמשים באיזוטופ רדיואקטיבי של טכנציום. עיכוב של האיזוטופ הנבלע בוושט במשך יותר מ-10 דקות מעיד על האטה בפינוי הוושט. מחקר ה-pH היומי ופינוי הוושט מאפשר לנו לזהות ריפלוקס לפני התפתחות הוושט.

מנומטריה. מתגלים ירידה בלחץ הסוגר התחתון של הוושט, עלייה במספר הרפיות החולפות שלו וירידה במשרעת ההתכווצויות הפריסטלטיות של דופן הוושט.

היסטולוגי לימוד. בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של רירית הוושט משמשת כדי לא לכלול את הוושט של בארט ואדנוקרצינומה של הוושט. בדיקה היסטולוגית מגלה דילול וניוון של האפיתל, התפשטות רקמת חיבור (טרשת). נמצאה מטאפלזיה של האפיתל הקשקשי הלא-קרטיניזרי של הוושט, מה שמוביל לשגשוג של אפיתל עמודי של סוג הלב או הפונדיק של רירית הקיבה. אם מטפלזיה מובילה להופעת אפיתל עמודי מיוחד במעי הדק, אז קיים סיכון לממאירות. אפיתל עמודי מיוחד מאובחן כמטאפלזיה לא שלמה של המעי הדק עם נוכחות של תאי גביע.

סיבוכים

גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים הם התרחשות תכופה וקיום ארוך טווח של תסמינים, שלב חמור של דלקת בוושט שחיקתית, נוכחות של בקע היאטלי. סיבוכים של GERD כוללים כיבים בוושט, דימום, היצרות, ושט של בארט.

פפטי כיביםהוושט נצפה ב-2-7% מהחולים עם GERD, ב-15% מהם כיבים פפטי מסובכים על ידי ניקוב, לרוב לתוך המדיאסטינום.

אקוטי וכרוני מְדַמֵםדרגות שונות נצפו כמעט בכל החולים עם כיבים פפטי של הוושט, כאשר דימום חמור ציין במחציתם.

קשיחותנמצאים בכ-10% מהחולים עם GERD: היצרות של הוושט הופכת את המחלה לעקשנית יותר (דיספגיה מתקדמת, הבריאות מחמירה, משקל הגוף יורד). תסמינים קליניים של היצרות (דיספגיה) מתרחשים כאשר לומן הוושט מצטמצם ל-2 ס"מ.

וֵשֶׁט בארט(ראה סעיף 39.2 בוושט בארט).

יַחַס

בחירת שיטת הטיפול קשורה למאפייני הקורס ולגורם ל-GERD. הטיפול ב-GERD יכול להיות טיפולי או כירורגי.

טיפול טיפולי

הימנע מעומסים המגבירים את הלחץ התוך בטני: אין ללבוש בגדים צמודים וחגורות צמודות, מחוכים; אין להרים משקולות יותר מ-8-10 ק"ג בשתי הידיים; הימנע מפעילות גופנית הקשורה למתח בטן.

הימנעו מארוחות גדולות ואל תאכלו בלילה (לא יאוחר מ-3 שעות לפני השינה); לאחר האכילה, הימנעו מלכופף קדימה ולא לשכב. הגבלת צריכת מזונות המפחיתים את הלחץ של סוגר הוושט התחתון ובעלי השפעה מרגיזה על הקרום הרירי של הוושט: מזונות עשירים בשומן (חלב מלא, שמנת, עוגות, מאפים, אווז, ברווז, חזיר, כבש, שומני בשר בקר), אלכוהול, משקאות המכילים קפאין (קפה, קולה, תה חזק, שוקולד), פירות הדר, עגבניות, בצל, שום, מזון מטוגן. אין ליטול תרופות הגורמות לרפלוקס (תרופות הרגעה והרגעה, מעכבי תעלות סידן, -חוסמי, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, חנקות).

לישון עם ראש המיטה מורם.

תפסיק לעשן.

נרמל את משקל הגוף.

תרופות יַחַס

משך הטיפול: 4-8 שבועות למחלת ריפלוקס לא שוחקת ולפחות 8-12 שבועות לרפלוקס ושט, ולאחר מכן טיפול אחזקה למשך 6-12 חודשים. טיפול תרופתי כולל מרשם של פרוקינטיקה, נוגדי חומצה וחומרים נוגדי הפרשה.

פרוקינטיקה. הם מגבירים את הטון של הסוגר התחתון של הוושט, משפרים את הפריסטלטיקה של הוושט ומשפרים את פינוי הוושט. רשום דומפרידון, metoclopramide 10 מ"ג 3-4 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות. לדומפרידון יש יתרון בכך שהוא אינו חודר למחסום הדם-מוח ובעל פחות תופעות לוואי בהשוואה ל-metoclopramide. כמונותרפיה, פרוקינטיקה משמשת רק בטיפול בצורות קלות של GERD.

סותרי חומצה ו אנטי-הפרשה סמים. מטרת הטיפול האנטי-הפרשתי היא להפחית את ההשפעה המזיקה של תכולת קיבה חומצית על הקרום הרירי של הוושט במהלך ריפלוקס גסטרווושטי. נוגדי חומצה יעילים לתסמינים מתונים ושכיחים. לסותרי חומצה יש השפעה cytoprotective ומנטרלים חומצה הידרוכלורית במיץ קיבה. הצורה הפרמצבטית הנוחה ביותר היא ג'לים. בדרך כלל התרופות נרשמות 3 פעמים ביום, 40-60 דקות לאחר הארוחות ובלילה. יש לעצור כל התקף של כאב וצרבת, שכן תסמינים אלו מצביעים על פגיעה מתקדמת בקרום הרירי של הוושט.

בטיפול ברפלוקס ושט, תרופות המכילות נתרן אלגינט הוכיחו את עצמן כיעילות. הוא יוצר תרחיף סותרי חומצה מוקצף צף על פני השטח של תכולת הקיבה, וכניסה לוושט במקרה של ריפלוקס גסטרווושטי, נותן אפקט טיפולי.

חוסמים נ 2 -קולטנים היסטמין. עבור ריפלוקס esophagitis, ranitidine ו-famotidine נמצאים בשימוש נרחב, אשר מפחיתים משמעותית את החומציות של תכולת הקיבה הנקשרת, מה שעוזר להקל על התהליך הדלקתי והשוחק-כיב בקרום הרירי של הוושט.

מעכבים פּרוֹטוֹן לִשְׁאוֹב. נכון לעכשיו, התרופות הנבחרות הן חוסמי H + , K + -ATPase (אומפרזול, לנסופרזול, פנטו-פרזול, רבפרזול, אזומפרזול), אשר, על ידי עיכוב משאבת הפרוטון, מספקים דיכוי בולט וארוך טווח של הפרשת הידרוכלורית בקיבה. חוּמצָה. תרופות אלו הן התרופות האנטי-הפרשות העוצמתיות ביותר והן יעילות במיוחד בטיפול בדלקת פפטית שחיקה-כיבית, ומבטיחות צלקות של האזורים הפגועים ב-90-96% מהמקרים לאחר 4-5 שבועות של טיפול.

כִּירוּרגִיָה

נושא התיקון הניתוחי מוכרע במקרה של טיפול תרופתי ארוך טווח ו/או לא יעיל או סיבוכים (היצרות בוושט, דימומים חוזרים, ושט בארט). לעתים קרובות במיוחד, אינדיקציות לניתוח מתעוררות כאשר GERD משולב עם בקע hiatal.

תַחֲזִית

עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת ודלקת ריפלוקס קלה של הוושט, הפרוגנוזה חיובית ברוב המקרים. הפרוגנוזה מחמירה עם משך זמן ארוך של המחלה בשילוב עם הישנות תכופות וארוכות טווח, עם צורות מסובכות של GERD, במיוחד עם התפתחות הוושט של בארט עקב הסיכון המוגבר לפתח אדנוקרצינומה של הוושט.

39.2. הוושט של בארט

הוושט של בארט הוא מצב מטאפלסטי כרוני נרכש של הקרום הרירי של הוושט, שבו האפיתל הקשקשי השכבתי באזורים מסוימים מוחלף בגלילי חד-שכבתי.

הוושט של בארט עם מטפלזיה של המעי מופיע בכ-10-20% מהאנשים עם GERD. הסיכון לפתח אדנוקרצינומה בוושט של בארט הוא 1 מכל 200 עד 400 חולים בשנה. הסיכון של הוושט של בארט להתפתח אצל גברים (במיוחד מבוגרים) גבוה פי 10 מאשר בנשים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה ו פתוגנזה. האטיולוגיה לא ברורה. גורמים הגורמים להתפתחות המחלה הם הפרשה גבוהה של חומצה הידרוכלורית בקיבה ונוכחות של מרה בתכולת הקיבה המושלכת לוושט.

קלינית צִיוּרהוושט של בארט אינו שונה מזה של GERD. בהקשר זה, יש צורך לשלול את נוכחות הוושט של בארט בכל חולה עם היסטוריה ארוכה של GERD (יותר מ-5 שנים).

אבחון. בבדיקה אנדוסקופית, לאפיתל העמודי יש צבע אדום אופייני ומראה קטיפתי, המבדיל אותו מהאפיתל הוושט הדק, החיוור, הסמוך לו, מבריק. כדי לאשר את האבחנה ולקבוע את מידת הדיספלסיה של האפיתל, מתבצעת ביופסיה מארבעה חלקים של רירית הוושט.

יַחַס

אם מתגלה דיספלזיה בדרגה נמוכה, מינונים גבוהים (כפולים) של מעכבי משאבת פרוטון נקבעים. לאחר 3 חודשים מתבצעת בדיקה היסטולוגית חוזרת. אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, הטיפול במעכבי משאבת פרוטון נמשך באותם מינונים, תוך ביצוע בדיקות היסטולוגיות בקרה לאחר 3 ו-6 חודשים, ולאחר מכן מדי שנה.

אם מתגלה דיספלזיה בדרגה גבוהה, רושמים מעכבי משאבת פרוטון ומוחלט בנושא הטיפול האנדוסקופי (הרס לייזר, אלקטרו-קרישה רב-קוטבית, קרישה פוטודינמית של אזורי אפיתל מטפלסטי) או התערבות כירורגית.

39.3. וושט

דלקת הוושט היא קבוצת מחלות המאופיינת בהתפתחות שינויים דלקתיים והרסניים בקרום הרירי של הוושט, ולעיתים גם בשכבות העמוקות של דופן הוושט. בהתאם לתמונה המורפולוגית, נבדלים קטרראל, שחיקתי, דימומי ונמק. התמונה הקלינית של כל הוושט מאופיינת בדיספאגיה.

ושט זיהומיות

דלקת בוושט זיהומית מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים עם דכאות חיסונית. דלקת הוושט מחולקת לויראלית (נגרמת לרוב על ידי וירוס הרפס סימפלקס וציטומגלווירוס), חיידקית (הנגרמת על ידי Mycobacterium שַׁחֶפֶתוחיידקים מהסוג לקטובצילוס) ופטרייתית (בדרך כלל נגרמת על ידי פטריות מהסוג קִמָחוֹן).

נְגִיפִי דלקת הוושט. דלקת הוושט הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס מלווה לעתים קרובות בפריחה באזור המשולש האף. זיהום Cytomegalovirus, בנוסף לפגיעה בוושט, מאופיין במעורבות של איברים פנימיים אחרים. מבחינה אנדוסקופית, כאשר מושפעים מנגיף ההרפס סימפלקס, נמצאות שלפוחיות אופייניות על הקרום הרירי של הוושט, שבמקומן נוצרים כיבים מוגבלים עם קצוות מורמים מעל פני השטח (כיבים בצורת מכתש). כאשר מושפעים מ-cytomegalovirus, שחיקות מתגלות בשלבים המוקדמים, ואז נוצרים כיבים בצורת סהר ליניארי. האבחנה מאושרת על ידי שיטות וירולוגיות ואימונוהיסטוכימיות, כמו גם על ידי הכלאה ב situ. תרופת הבחירה לזיהום הנגרם על ידי נגיף ההרפס סימפלקס נחשבת לאציקלוביר, ולזיהום ציטומגלווירוס - ganciclovir.

חיידקי דלקת הוושט. עם דלקת ושט חיידקית, היפרמיה, בצקת של הקרום הרירי, רובד, פסאודוממברנות, שחיקות וכיבים מזוהים אנדוסקופית. כדי לאשר את האבחנה, יש צורך, ראשית, לזהות סימנים של פלישת חיידקים בתכשירים היסטולוגיים שנצבעו על ידי גראם, ושנית, לשלול נוכחות של נגעים ויראליים, פטרייתיים או ניאופליסטיים של הוושט. עבור דלקת בוושט חיידקית, משתמשים בחומרים אנטיבקטריאליים, כמו גם קומפלקס של תרופות עפיצות, עוטפות ואנטי-הפרשות בשילוב עם חומרי הרדמה מקומיים.

פטרייתי דלקת הוושט. עם דלקת ושט פטרייתית, משקעים לבנים או צהבהבים על הקרום הרירי ההיפרמי של הוושט מזוהים אנדוסקופית. במהלך בדיקה בקטריולוגית והיסטולוגית של דגימות ביופסיה, נקבעות צורות חוטיות של הפטרייה. לחולים הסובלים מדלקת בוושט פטרייתית ומחסר חיסוני מומלץ ליטול תרופות דרך הפה המכילות נגזרות של אימידאזול (ביפונזול, אוקסיקונאזול). חולים עם גרנולוציטופניה עקב הסיכון הגבוה להתפשטות של זיהום פטרייתי מקבלים מרשם ל-Amphotericin B לווריד.

סם-סם ושט

לרוב, דלקת הוושט הנגרמת על ידי תרופות נגרמת על ידי אנטיביוטיקה (דוקסיציקלין, טטרציקלין וכו'), תרופות NSAID, כינידין, אשלגן כלורי וכו'. תרופות אלו מהוות כ-90% מכלל המקרים של נזק שנגרם כתוצאה מתרופות לוושט.

סימפטום קליני אופייני הוא דיספאגיה, המופיעה מספר שעות או ימים לאחר בליעת התרופה. מבחינה אנדוסקופית, נגעים רפואיים של הוושט מאופיינים בנוכחות של כיב אחד או כמה בנפרד על קרום רירי ללא שינוי. חלקיקים של התרופה נמצאים לעתים קרובות בקצוות של כיבים.

במקרים לא פשוטים, פציעות הנגרמות על ידי תרופות בוושט אינן מצריכות התערבות אקטיבית ומחלימות תוך 3 ימים עד מספר שבועות לאחר הפסקת התרופה. אם יש תסמינים של GERD, תרופות נוגדות הפרשה, עפיצות, עוטפות וחומרי הרדמה מקומיים נקבעות.

39.4. ACHALASIA OF THE CARDIA

Achalasia (יוונית) א- - היעדרות, שלאזיס- הרפיה) של הלב - מחלה של הוושט שבה הרפיית רפלקס של הסוגר התחתון של הוושט במהלך הבליעה נעדרת, והטונוס והפריסטלטיקה של הוושט החזה נפגעים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. Achalasia cardia היא מחלה נדירה למדי, ששכיחותה היא 0.001-0.002%. רוב החולים הם אנשים בגילאי 30-50 שנים. לרוב (95% מהמקרים) הנצפית היא אכלסיה אידיופטית של הלב. ב-2-5% מהחולים, achalasia cardia היא משפחתית (תורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה ו פתוגנזה. האטיולוגיה של המחלה אינה ברורה. הפתוגנזה מורכבת מהפרעה בפעילות של מנגנון העצבים התוך מוורי של הוושט, אולי בגלל מחסור במתווכים מרגיעים, בעיקר תחמוצת חנקן.

קלינית צִיוּר. סימפטום אופייני של achalasia cardia הוא דיספאגיה. בתחילת המחלה, דיספאגיה מתרחשת רק כאשר אוכלים מזון מוצק, לאחר מכן מתרחשת דיספאגיה בהדרגה בעת שתיית נוזל. במקרים מסוימים, דיספאגיה מתפוגגת. כתוצאה מכך, המטופלים דורשים יותר זמן לאכול באופן משמעותי. כדי להאיץ את ריקון הוושט, חולים נוטים לעתים קרובות לטכניקות מסוימות, למשל, שתיית כוס מים בלגימה אחת.

דיספאגיה פרוגרסיבית גורמת לירידה במשקל ברוב החולים. ככל שהדיספגיה מחמירה, מתפתחת רגורגיטציה, כך שהמטופלים מתעוררים לעתים קרובות בלילה כשהם משתעלים או נחנקים. דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, כמו גם הצפתו, מובילים להתפתחות כאב מאחורי עצם החזה בעל אופי לוחץ או לוחץ עם הקרנה לצוואר, הלסת התחתונה או הגב.

אבחון. בדיקת רנטגן המבוצעת על בטן ריקה מגלה את הסימנים הבאים:

כמות גדולה של תוכן הוושט;

פגיעה בפינוי של חומר ניגוד לתוך הקיבה;

התרחבות מתונה או משמעותית (בצורת ציר או S) של הוושט עם היצרות בקטע הדיסטלי (תסמין של "זנב עכבר", "קצה גזר" או "מקור ציפור");

אין בועת גז בבטן.

בדיקת הוושט מגלה התרחבות של הוושט, דלקת בוושט גדושה, לעיתים עם אזורים של מטפלזיה אפיתלית (לויקופלאקיה). כדי להוציא ממאירות, ביופסיה מתבצעת מאזורים חשודים של הקרום הרירי.

מבחינה מנומטרית, עם achalasia cardia, מתגלים היפרטוניות של סוגר הוושט התחתון, היעדר פתח הרפלקס שלו, כמו גם הפריסטלטיקה של הוושט החזה.

אבחנה מבדלת של achalasia cardia מתבצעת עם מחלות המלוות בדיספאגיה, בעיקר סרטן הוושט וקרדיות קיבה. צילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה עוזרים מאוד בכך.

יַחַס. שיטת הטיפול העיקרית ב-achalasia cardia היא הרחבת פנאומוקרדיות (הרחבת פתח הלב של הקיבה באמצעות בלון גומי מנופח, וכתוצאה מכך לקרע חלקי של שרירי הסוגר התחתון של הוושט). שיעור התוצאות הטובות של שיטת טיפול זו הוא 86-100%. ההשפעה נמשכת 2-8 שנים או יותר; אם דיספאגיה חוזרת, מבוצעים קורסים חוזרים של הרחבת לב.

חנקות ארוכות טווח וחוסמי תעלות סידן מפחיתים את הלחץ בסוגר הוושט התחתון ומשפרים את התרוקנות הוושט, אך אינם מהווים תחליף מלא להרחבת לב.

חולים עם achalasia cardia צריכים להיות במעקב של גסטרואנטרולוג. מומלץ להם לעבור צילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית של הוושט לפחות פעם בשנה.

תַחֲזִית. הפרוגנוזה ללא טיפול חמורה: המחלה מתקדמת ועלולה להוביל למוות מתשישות. הפרוגנוזה מחמירה בגלל ההסתברות הגבוהה לסרטן הוושט (2-7% מהמקרים) ודלקת ריאות בשאיפה.

39.5. גידולים של הוושט

גידולים ממאירים של הוושט

השכיחות של סרטן הוושט עלתה משמעותית לאחרונה; חלקו מהווה 2% מכלל הגידולים הממאירים ו-7% מכלל הגידולים הממאירים של מערכת העיכול.

גברים חולים פי 3-5 פעמים יותר מנשים. שיא השכיחות מתרחש בין הגילאים 50-70 שנים.

מִיוּן. הסיווג הבינלאומי של סרטן הוושט עומד בקריטריונים המקובלים לסיווג TNM של סרטן ( גידול סרטני- גידול ראשוני, נודולוס- פגיעה בבלוטות הלימפה האזוריות, גרורות- גרורות רחוקות).

גידולים ממאירים של הוושט ביותר מ-95% מהמקרים הם קרצינומה של תאי קשקש או אדנוקרצינומה. במקרים נדירים מתגלים סרטן תאים קטנים, מלנומות, סרקומות, לימפומות ממאירות ועוד.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה ו פתוגנזה. הגורמים לסרטן הוושט אינם ידועים. גורמי סיכון לפתח קרצינומה של תאי קשקש הם:

Achalasia cardia;

שימוש באלכוהול;

לעשן;

טילוזיס משפחתי (היפרקרטיזיס תורשתית של כפות הידיים והסוליות עם סיכון גבוה (95%) לפתח סרטן הוושט מעל גיל 65 שנים);

הסיכון לפתח אדנוקרצינומה גדל בנוכחות הוושט של בארט.

קלינית צִיוּר. במשך זמן רב המחלה היא אסימפטומטית. בשלבים מאוחרים יותר מתפתחים סימנים אופייניים.

דיספאגיה מתקדמת.

רגורגיטציה של תוכן הקיבה.

כאב בחזה.

תסמונת הורנר (פטוזיס, מיוזיס, אנופטלמוס), המתרחשת כאשר גידול פולש לתא המטען הסימפטי.

שיהוקים והפרעה בסטייה של הסרעפת כתוצאה מחלישת גידול לעצב הפרני.

שיעול כואב, צפצופים כאשר הגידול פולש לקנה הנשימה וסמפונות גדולים.

פיסטולות ושט-קנה או ושט-סימפונות, הגורמות לשיעול בעת אכילה, כמו גם דלקת ריאות שאיפה.

דימום מהוושט (פסי דם בהקאות, אנמיה, תגובה חיובית לדם סמוי בצואה); כאשר הגידול הורס את הדופן של כלי גדול, מתרחש דימום מסיבי.

התסמינים השכיחים כוללים חולשה, עייפות מוגברת, ירידה בביצועים וירידה מתקדמת במשקל.

אבחון. לבדיקת רנטגן תפקיד חשוב באבחון סרטן הוושט. כאשר הגידול גדל בצורה אקסופיטית עם התפוררות וכיב, מתגלה פגם מילוי בעל קווי מתאר לא אחידים ומקולקלים. השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון סרטן הוושט היא FEGDS.

יש לאשר את האבחנה היסטולוגית. הדיוק הגדול ביותר (90-100%) מושג עם ביופסיות מרובות של רקמת הגידול.

אנדוסונוגרפיה יכולה לזהות גידולים בגודל של עד 3 מ"מ ולהעריך את מצב הרקמות המקיפות את הוושט. CT ו-MRI משמשים לקביעת התפשטות תהליך הגידול.

דִיפֵרֶנציִאָלִי אבחון. זה מבוצע עם המחלות הבאות המאופיינות בסימפטומים של דיספאגיה:

היצרות צלקת פפטית וכוויות של הוושט;

ושט;

Achalasia cardia;

גידולים שפירים ודיברטיקולה של הוושט;

Lymphogranulomatosis, lymphosarcoma (מאופיינת על ידי הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות והמדיסטינליות);

פתולוגיה מדיאסטינלית: גידולים מדיאסטינליים, מפרצת אבי העורקים, זפק תת-סטרנלי, אקסודאט בחלל הפריקרד.

יַחַססרטן הוושט בשלבים המוקדמים כולל כריתה אנדוסקופית של הקרום הרירי עם הגידול, לייזר והרס פוטודינמי של הגידול השטחי.

בשלבים מאוחרים יותר, בהיעדר סימני גרורות, קיימת התערבות כירורגית רדיקלית - הוצאת הוושט בכריתת לימפדנקטומיה ויצירת ושט מלאכותי מהעקמומיות הגדולה יותר של הקיבה. אם ניתוח רדיקלי אינו אפשרי, מבוצעות התערבויות כירורגיות פליאטיביות שמטרתן לספק תזונה למטופל: מעקפים אנסטומוזות, גסטרוסטומיה.

הסוג הנפוץ ביותר של ניתוח פליאטיבי לסרטן בשליש האמצעי והתחתון של הוושט כיום הוא הרחבה אנדוסקופית של היצרות או חידוש גידול. קנוליזציה מחדש יכולה להיות לייזר, תרמית, כימית או באמצעות סטנטים.

כימותרפיה לסרטן הוושט אינה יעילה. בדרך כלל משתמשים בשילוב של פלואוראורציל וציספלטין.

תַחֲזִית. התמותה לאחר הניתוח היא בממוצע 6-10%. שיעור ההישרדות הממוצע לחמש שנים של חולים לאחר ניתוח רדיקלי בשלב I הוא כ-60%, בשלב II - 30-40%, בשלב III - 10-15%, בשלב IV - 1-4%.

גידולים שפירים של הוושט

גידולים שפירים של הוושט מתגלים בתדירות נמוכה יותר של פי 80 בערך מגידולים ממאירים. מתוכם, הרוב (60-70%) הם ליומיומות, הנוצרות לרוב באמצע ובעיקר בשליש התחתון של הוושט וככלל, הן א-סימפטומטיות.

גידולים שפירים כפופים לטיפול כירורגי כדי למנוע ניוון ממאיר וסיבוכים (דימום, דלקת וכו').

ריפלוקס קיבה-וושטי (K21), ריפלוקס קיבה-ושט ללא דלקת הוושט (K21.9), ריפלוקס קיבה-וושטי עם דלקת הוושט (K21.0)

גסטרואנטרולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מטרת הפרסום
להכיר לרופאים העוסקים במידע העדכני ביותר על שיטות לאבחון נאות, טקטיקות טיפול ותכונות של טיפול תרופתי רציונלי למחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD), המבוססת על עקרונות הרפואה מבוססת הראיות.

הוראות בסיסיות
במונחים של שכיחות, GERD נמצא במקום הראשון מבין מחלות גסטרואנטרולוגיות. התסמין המוביל של GERD - צרבת - מתגלה ב-20-40% מאוכלוסיית המדינות המפותחות. ברוסיה, השכיחות של GERD היא 18-46%. אבחון GERD בשלבים המוקדמים מבוסס על ייעוץ ראשוני וניתוח התמונה הקלינית של המחלה. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) מאפשרת לקבוע את נוכחות דלקת הוושט של ריפלוקס, להעריך את מידת חומרתה ולזהות מטפלזיה של תאים עמודים של אפיתל הוושט. במקרה של מהלך עקשן של המחלה (היעדר הפוגה קלינית ואנדוסקופית משכנעת תוך 4-8 שבועות מהטיפול עם מעכב משאבת פרוטון - PPI - במינון סטנדרטי), וכן נוכחות של סיבוכים של המחלה (היצרות, הוושט של בארט), יש צורך לבצע בדיקה בבית חולים מיוחד או במרפאות גסטרואנטרולוגיות, כולל במחלקות החוץ של מוסדות אלה. במידת הצורך, על המטופלים לעבור אנדוסקופיה עם ביופסיה של דופן הוושט ובדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה כדי לא לכלול את הוושט של בארט, אדנוקרצינומה ודלקת הוושט האאוזינופילית; מדידת pH יומית תוך-ושט או pH-impedansometry; מנומטריה של הוושט ברזולוציה גבוהה; בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה.

הטיפול בחולים עם GERD צריך להיות פרטני בהתאם לביטויים הקליניים של המחלה ולחומרת התסמינים. מטרת הטיפול היא העלמת תסמינים, לדלקת בוושט שחיקתית - לריפוי שחיקות ולמנוע סיבוכים, לוושט בארט - למנוע התקדמות והתפתחות של דיספלזיה ואדנוקרצינומה של הוושט.

כיום, PPIs נחשבות לתרופות היעילות והבטוחות ביותר לטיפול ב-GERD. PPI משמשים לטיפול ראשוני ארוך טווח (לפחות 4-8 שבועות) ותחזוקה (6-12 חודשים). שיטה טיפולית המבוססת פתוגנטית להפחתת "כיס החומצה" ולנטרול חומצה באזור צומת הוושט בחולי GERD היא נטילת אלגינטים, המהווים מחסום רפסודה מכני המונע ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. נוגדי חומצה משמשים הן כמונותרפיה לצרבת נדירה, שאינה מלווה בהתפתחות של דלקת הוושט, והן במשטרי טיפול מורכבים עבור GERD כדי להעלים במהירות את התסמינים. סופחים משמשים הן כמונותרפיה למחלת ריפלוקס לא שוחקת והן כחלק מטיפול מורכב עבור GERD, במיוחד עבור ריפלוקס מעורב (חומצה + מרה). תרופות פרוקינטיות עוזרות לשחזר את המצב הפיזיולוגי התקין של הוושט על ידי השפעה על המנגנונים הפתוגנטיים של GERD, הפחתת מספר הרפיות החולפות של הסוגר התחתון של הוושט ושיפור פינוי הוושט עקב גירוי התפקוד המוטורי של החלקים הבסיסיים של מערכת העיכול. ניתן להשתמש בפרוקינטיקה כחלק מטיפול מורכב ב-GERD יחד עם PPIs.

טיפול כירורגי אנטי-ריפלוקס מיועד למהלך מסובך של המחלה (דימומים חוזרים, היצרות פפטי של הוושט, התפתחות הוושט של בארט עם דיספלזיה אפיתלית בדרגה גבוהה, דלקת ריאות שאיפה תכופה). טיפול כירורגי ב-GERD יעיל יותר בחולים עם ביטוייו האופייניים וכאשר טיפול PPI יעיל.

סיכום
עמידה בהמלצות הקליניות יכולה לסייע בשיפור איכות הטיפול הרפואי בחולים עם GERD ובמניעת סיבוכים, בפרט, אם מקפידים על תקופות הטיפול הדרושות ומתבצע ניטור חוץ פעיל של קבוצות החולים הרלוונטיות.

מילות מפתח: מחלת ריפלוקס קיבה ושט, ריפלוקס קיבה ושט, דלקת ריפלוקס ושט, מחלת ריפלוקס לא שוחקת, כיס חומצה, מעכב משאבת פרוטון, אלגינט, אנטי חומצה, תרופה פרוקינטית.

מבוא

במהלך 3 השנים שחלפו מאז פרסום ההנחיות הקליניות לאבחון וטיפול בריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD), התקבלו נתונים חדשים על שיטות יעילות לאבחון וטיפול בחולים עם מחלה זו, ולכן היה צורך לפרסם גרסה זו של את ההנחיות.

הבעיה של GERD עדיין רלוונטית מאוד. במונחים של שכיחות, GERD נמצא במקום הראשון מבין מחלות גסטרואנטרולוגיות. צרבת, התסמין המוביל של GERD, נצפתה ב-20-40% מאוכלוסיית המדינות המפותחות. ברוסיה, השכיחות של GERD היא 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. הרלוונטיות של GERD נובעת גם מהעובדה שהוא מוביל לירידה משמעותית באיכות החיים של המטופל, במיוחד עם תסמינים ליליים, הופעת תסמינים חוץ-ושטיים (כאבי חזה, שיעול מתמשך) וסיכון לסיבוכים כמו דימום כתוצאה כיבים ושחיקות, התפתחות של היצרות פפטי, ומה שגורם לדאגה הגדולה ביותר הוא אדנוקרצינומה של הוושט (AEC) על רקע הוושט של בארט. קשיים מסוימים מתעוררים בעת טיפול בחולים עם GERD. אם זמן ההחלמה של כיבים בתריסריון (DU) הוא בממוצע 3-4 שבועות, עבור כיבי קיבה - 4-6 שבועות, אזי זמן הריפוי של שחיקות הוושט בחולים רבים יכול להגיע ל-8-12 שבועות. יחד עם זאת, חלק מהחולים אינם עמידים לתרופות אנטי-הפרשות ובעלי דבקות נמוכה לטיפול. לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, מתרחשת במהירות הישנות המחלה, שהיא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות הוושט של בארט, פתולוגיה טרום סרטנית של הוושט.

יַעַדהמלצות אלו הן הצגה של הנתונים המהימנים העדכניים ביותר על שיטות לאבחון נאות, טקטיקות טיפול ותכונות של טיפול תרופתי רציונלי עבור GERD, המבוססות על עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות.

הַגדָרָה

GERD- מחלה התקפית כרונית הנגרמת על ידי הפרה של תפקוד הפינוי המוטורי של איברי אזור הקיבה והושט ומאופיינת בריפלוקס חוזר קבוע של תוכן הקיבה לוושט, ולפעמים לתריסריון, מה שמוביל להופעת תסמינים קליניים המחמירים את איכות חיים של חולים, פגיעה בקרום הרירי (MS) של הוושט הדיסטלי עם התפתחות של שינויים דיסטרופיים באפיתל קשקשי לא קרטיניזציה, דלקת קטרלית או דלקת בוושט שחיקה (ריפלוקס ושט), ובחלק מהחולים - תא עמודי. מטפלזיה.

מחלת ריפלוקס לא רוסיבה(NERD) ודלקת בוושט שחיקתית צריכות להיחשב כשתי צורות של GERD. NERD היא תת-קטגוריה של GERD המאופיינת בנוכחות תסמינים הנגרמים על ידי ריפלוקס והפחתת איכות חיים ללא שחיקות של הוושט, המתגלה במהלך בדיקה אנדוסקופית שגרתית, בהיעדר טיפול אנטי-הפרשי כרגע. ניתן לאשר את האבחנה של NERD על ידי תוצאות של בדיקות עם מעכבי משאבת פרוטון (PPI), זיהוי של ריפלוקס פתולוגי על ידי מדידת pH או סימנים אנדוסקופיים ספציפיים של דלקת הוושט בעת ביצוע מחקרים בשיטות היי-טק (הגדלה ברזולוציה גבוהה, צרה- ספקטרום אנדוסקופיה).

יש להבדיל בין NERD לבין צרבת תפקודית, שבה אין ריפלוקס גסטרו-וושטי פתולוגי. בחולים עם צרבת תפקודית, המהווים קבוצה הטרוגנית קטנה, מנגנוני התפתחות הסימפטומים שונים. בדיקות סמים באמצעות תרופות נוגדות הפרשה אינן יכולות להיחשב ספציפיות, אך התוצאה השלילית שלהן מדגימה סבירות גבוהה להיעדר GERD.
הוושט של בארט הוא החלפה של אפיתל קשקשי במטאפלזיה עמודית בלוטתית ברירית הוושט הדיסטלי, זוהתה בבדיקה אנדוסקופית ומאושרת על ידי נוכחות מטפלזיה של המעי במהלך בדיקה היסטולוגית של דגימת הביופסיה, ובמקרים מסוימים מגבירה את הסיכון לפתח ACP.

קידוד לפי ICD-10

K21 ריפלוקס קיבה-וופגיאלי

K21.0 ריפלוקס קיבה ושט עם דלקת הוושט (רפלוקס ושט)

K21.9 ריפלוקס קיבה ושט ללא דלקת בוושט

K22.1 כיב ושט

אטיולוגיה ופתוגנזה

גורמים עיקריים לפתוגנזה

GERD היא מחלה תלוית חומצה שבה חומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה היא הגורם המזיק העיקרי בהתפתחות תסמינים קליניים וביטויים מורפולוגיים של GERD. ריפלוקס פתולוגי מתרחש עקב אי ספיקה של סוגר הוושט התחתון (LES), כלומר GERD היא מחלה עם פגיעה ראשונית בתפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה.

גורם מפתח בפתוגנזה של GERD הוא התדירות הגבוהה מבחינה פתולוגית ו/או משך האפיזודות של ריפלוקס של תוכן הקיבה אל הוושט. שלמות הקרום הרירי של הוושט נקבעת על ידי האיזון בין גורמים אגרסיביים ויכולתה של הקרום הרירי לעמוד בפני ההשפעות המזיקות של תוכן הקיבה המוחזר במהלך ריפלוקס גסטרווושטי (GER). הפרעה באיזון זה בחלק גדול מהחולים מלווה בהאטה משמעותית בהתאוששות ה-pH בוושט הדיסטלי לאחר כל אפיזודה של ריפלוקס. פינוי הוושט נפגע עקב השפעת מספר גורמים: פריסטלטיקה מוחלשת של הוושט החזה, ירידה בהפרשת רוק ומוסין.

המחסום הראשון המספק אפקט cytoprotective הוא שכבת הריר המכסה את האפיתל של הוושט ומכילה מוצין. השכבה הרירית היא אחד המרכיבים המרכזיים בפינוי הכימי של הוושט והחזרת ה-pH בו לרמות נורמליות, שהפרתה תורמת להידרדרות ניקוי הוושט מחומצה, מעט חומצית או מעט בסיסית. תוכן קיבה שנכנס אליו. הפרשת המוצינים בריר ב-GERD יורדת בהתאם לחומרת הוושט, המהווה גורם נוסף הנוטה להתפתחות של דלקת בוושט שחיקתית בהקשר של GER מתמשך, לכן, עלייה נוספת בתכונות המגן של המחסום הרירי, יחד עם עם דיכוי חומצה, הוא מרכיב חשוב בטיפול ב-GERD (UDL 3, UUR B).

עם עלייה משמעותית בהפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה, הסיכון ל-GERD עולה משמעותית.

ברוב המוחלט של החולים עם GERD, אפיזודות של ריפלוקס מתרחשות בעיקר במהלך הרפיות חולפות של סוגר הוושט התחתון (LES), כאשר מחסום האנטי-ריפלוקס בין הקיבה לוושט נעלם בדרך כלל תוך 10-15 שניות, ללא קשר לפעולת הבליעה. PRNPS, המנגנון העיקרי של ריפלוקס, בחולים עם GERD מתרחש באותם מסלולים מגרעין הגב של הוואגוס (גרעין דורסליס וגרעין דוס) המתווכים פריסטלטיקה של הוושט ו-PRNPS באדם בריא. מכנורצפטורים הממוקמים בחלק העליון של הקיבה מגיבים ללחץ מוגבר בתוך האיבר ושולחים אותות למוח האחורי לאורך הסיבים האפרנטיים של עצב הוואגוס. במרכזי המוח האחורי הקולטים את האותות הללו, נוצרות תוכניות מוטוריות של ה-PRNPS, המגיעות ל-LES לאורך מסלולים יורדים. המסלולים היוצאים הם דרך עצב הוואגוס, כאשר תחמוצת החנקן היא נוירוטרנסמיטר פוסט-גנגליוני. התכווצות הקרורה של הסרעפת נשלטת על ידי מרכז הנשימה הממוקם בגזע המוח ובגרעין העצב הפרני. עם עלייה בלחץ התוך בטני, אם זה עולה בקנה אחד עם PRNPS, הסבירות לריפלוקס חומצי עולה באופן משמעותי.

נכון לעכשיו, בהבנת המנגנון של GER, צריך להיות מונחה על ידי הפרדיגמה של ההשפעה ההדדית של PRNPS וההשלכות של הרס של אזור הצומת הוושט. חולשה של רגלי הסרעפת מובילה לעיכוב בהתחלת הפעולה או להדרדרות משמעותית של ההשפעה הלוחצת בפועל של התכווצות הסרעפת על ה-LES. לבקע היאטלי (HHH), בהתאם לגודלו ולמבנהו, יש השפעה מכנית על ה-LES: הוא מחמיר את תפקוד האנטי-ריפלוקס במהלך PRNPS ו/או מפחית את המרכיב הטוניק של הסוגר. ההשלכה החשובה ביותר של הרס של אזור הצומת הוושט היא ריפלוקס של נפחים גדולים יחסית של תוכן קיבה נוזלי לתוך הוושט במהלך תקופת ה-PRNPS.

במספר לא מבוטל של חולים, אפיזודות של GER מתפתחות עם רמות לחץ LES נורמליות. המנגנון של GER קשור לשיפוע לחץ גבוה בין הקיבה לוושט, בשל סיבות שונות: בחלק מהחולים - פגיעה בפינוי של תכולת הקיבה, באחרים - לחץ תוך בטני גבוה. במקרים אלו, GER מתפתח עקב חוסר יכולתם של מנגנוני האובטורטור לסתור את שיפוע הלחץ הגבוה בין הקיבה לוושט.

בנוסף, לאחר האכילה נוצרת שכבת חומצה (pH ממוצע 1.6) הנקראת "כיס חומצה" על פני תוכן הקיבה באזור צומת הוושט, שנוצרת הן אצל אנשים בריאים והן אצל חולים עם GERD. זהו אזור בחלל הקיבה ו/או באזור צומת הוושט, הנוצר לאחר אכילה, המאופיין בחומציות גבוהה יחסית ומהווה מאגר של תוכן חומצי שנזרק לוושט במהלך GER.

הסיכון לפתח GER חומצי נקבע לפי מיקום "כיס החומצה" ביחס לסרעפת. הזזתו מעל רמת הסרעפת מובילה להתפתחות של ריפלוקס חומצי פתולוגי לא רק בתקופה שלאחר הארוחה. זה מצביע על כך שכיס החומצה עשוי להיות יעד מבטיח לטיפול ב-GERD, במיוחד כשמדובר בהפחתת חומרת הצרבת לאחר הארוחה. (UDD 1, UUR A).

לפיכך, מנקודת מבט פתופיזיולוגית, GERD היא מחלה תלוית חומצה המתפתחת על רקע הפרעה ראשונית בתפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה. בפתוגנזה של NERD, תכונות של רירית הוושט ממלאות תפקיד מיוחד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של GERD בקרב מבוגרים היא עד 40%. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מקיפים מצביעים על כך ש-40% מהאנשים חווים כל הזמן (בתדירות משתנה) צרבת, שהיא התסמין העיקרי של GERD. ברוסיה, השכיחות של GERD בקרב האוכלוסייה הבוגרת היא 18-46%, ודלקת הוושט נמצאת ב-45-80% מהחולים עם GERD. באוכלוסיה הכללית שכיחות הוושט מוערכת ב-5-6%, בעוד של-65-90% מהחולים יש דלקת ושט קלה ומתונה, ול-10-35% יש דלקת ושט חמורה. שכיחות דלקת בוושט חמורה באוכלוסייה הכללית היא 5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. השכיחות של הוושט של בארט בקרב חולים עם דלקת הוושט מתקרבת ל-8%, נעה בין 5 ל-30%.

בעשורים האחרונים חלה עלייה בשכיחות של ACP, המתפתחת על רקע התקדמות שינויים דיספלסטיים באפיתל המטפלסטי מסוג המעי של רירית הוושט הדיסטלי. ACP ודיספלסיה בדרגה גבוהה מתפתחות מדי שנה ב-0.4-0.6% מהחולים עם בארט ושט עם מטפלזיה של המעי. ACP נוצר מדי שנה ב-0.5% מהחולים עם דרגה נמוכה של דיספלזיה אפיתל, ב-6% עם דרגה גבוהה ובפחות מ-0.1% בהיעדר דיספלזיה.

תמונה קלינית

תסמינים, כמובן

תמונה קלינית

ביטויים של הוושט

הסיווג הנפוץ ביותר בעולם הוא מונטריאול סיווג הביטויים הקליניים של GERD, שבו הם מחולקים לשתי קבוצות גדולות: ושט וחוץ-וושט. ביטויי הוושט כוללים תסמונות קליניות כמו תסביך הסימפטומים האופייני של ריפלוקס וכאבי חזה שאינם לבביים, כמו גם תסמונות שבהן, בנוסף לתלונות המטופלים, מציינים סימנים אנדוסקופיים של המחלה (וושט, ושט בארט, היצרות וכו'. ).

קומפלקס סימפטומים טיפוסי של ריפלוקס כולל צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה, אודינופאגיה, אשר מכאיבים לחולים, מחמירים משמעותית את איכות חייהם, ומשפיעים לרעה על הביצועים. איכות החיים של חולים עם GERD, בהם מופיעים התסמינים הקליניים בלילה, יורדת באופן משמעותי במיוחד.

צרבת, התסמין האופייני ביותר שנצפה ב-83% מהחולים, מתרחשת עקב מגע ממושך של תוכן הקיבה עם CO. סימפטום זה מאופיין בעלייה בחומרתו עם טעויות בתזונה, צריכת אלכוהול ומשקאות מוגזים, מתח פיזי, התכופפות ובמצב אופקי.

גיהוק, אחד התסמינים המובילים של GERD, מופיע ב-52% מהחולים עם GERD. ככלל, הוא מתעצם לאחר אכילה ושתיית משקאות מוגזים. הרגורגיטציה שנצפתה אצל חלק מהמטופלים עם GERD מחמירה על ידי מאמץ גופני ומיצוב הגוף שמקדם רגורגיטציה.

דיספאגיה ואודינופאגיה נצפות ב-19% מהחולים עם GERD. התרחשותם מבוססת על דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, והסיבה לאודינופאגיה יכולה להיות גם נגעים שחוקים וכיבים של הוושט. הופעה של דיספאגיה מתמשכת יותר וירידה בו-זמנית בחומרת הצרבת עשויות להצביע על היווצרות של היצרות בוושט, שפירה וממאירה.

כאבים לא לבביים בחזה ולאורך הוושט יכולים ליצור רושם של כאבים כליליים - מה שנקרא סימפטום של "כאב חזה לא לבבי". כאבים אלו מוקלים על ידי חנקות, אך בניגוד אנגינה פקטוריס, הם אינם קשורים לפעילות גופנית. הם נוצרים כתוצאה מדיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט (וושט משני), שעלולה להיגרם מפגם במערכת המשדרים המעכבים - תחמוצת החנקן. נקודת הטריגר להופעת הוושט ובהתאם לכאבים היא ריפלוקס גסטרווושטי פתולוגי.

ביטויים חוץ-ושטיים

ביטויים חוץ-ושטיים של GERD כוללים תסמונות ברונכו-ריאה, אוטורינו-ארינגולוגיות ותסמונות שיניים.

מגוון התסמינים והתסמונות מתחלקים לשתי קבוצות: אלה שהקשר שלהם עם GERD מבוסס על ראיות קליניות משכנעות למדי (שיעול כרוני הקשור לרפלוקס, דלקת גרון כרונית, אסתמה של הסימפונות ושחיקת אמייל השן), ואלה שהקשר שלהם עם GERD הוא הנחה בלבד (דלקת הלוע, סינוסיטיס, פיברוזיס ריאתי, דלקת אוזן תיכונה).

מחקרים רבים הראו סיכון מוגבר לפתח אסתמה של הסימפונות, כמו גם עלייה בחומרת המהלך שלה בחולים עם GERD. ב-30-90% מהחולים עם אסתמה של הסימפונות מופיע GER, הגורם לנטייה למהלך החמור יותר שלו. הסיבות להתפתחות חסימת הסימפונות ב-GERD הן רפלקס הוואגו-ווגאלי ומיקרו-אספירציה. במקרים כאלה, כאשר PPIs כלולים בטיפול מורכב, יעילות הטיפול באסתמה הסימפונות עולה.

כאב גרון, צרידות או אפילו אובדן קול ושיעול יבש עשויים להיות תוצאה של ריפלוקס של תוכן הקיבה לתוך הגרון (תסמונת אף-אוזן-גרון). יש לשקול אפשרות זו אם למטופל יש צרבת. בהיעדר צרבת, השיטה היחידה לאמת את הקשר של תסמינים כאלה עם GER היא 24 שעות pH-metrie/pH-impedancemetry תוך 24 שעות (ראה להלן), אשר ניתן להשתמש בה כדי לקבוע מתאם בין הופעת סימפטום לבין אפיזודות של ריפלוקס (מדד סימפטומים > 50%).

תסמונת שיניים מתבטאת בנזק דנטלי עקב פגיעה באמייל השן על ידי תוכן קיבה אגרסיבי. חולים עם GERD עלולים לפתח עששת ושחיקות שיניים. במקרים נדירים מתפתחת אפטות סטומטיטיס.

שינויים דלקתיים בקרום הרירי של הוושט (סיבוכים של GERD)

דלקת הוושט ריפלוקס, המתגלה בבדיקה אנדוסקופית, כוללת דלקת ושט פשוטה (קטארלית), שחיקות וכיבים של הוושט. חומרת הוושט השחיקה יכולה להיות שונה - משלב א' לשלב ד' לפי הסיווג של לוס אנג'לס ומשלבים 1 עד 3 לפי סיווג סברי-מילר - בהתאם לאזור הנגע, ואילו בשלבים הרביעיים. על פי הסיווג של Savary-Miller כוללים סיבוכים של GERD: היצרות של הוושט, כיבים (דימום מכיבים), ושט של בארט.

כדי לבטל את ההיצרות בעתיד, נדרשים פרוצדורות כירורגיות ואנדוסקופיות יקרות (לעיתים קרובות חוזרות על עצמן) (בוז'ינאז', ניתוח וכו'). יש לשקול כל מקרה כזה כתוצאה מטיפול שמרני לא הולם, אשר מצדיק את הצורך בשיפורו כדי למנוע התפתחות של היצרות. ניתן להבחין בדימום הנגרם מנגעים שחוקים וכיבים של הוושט הן בנוכחות דליות בוושט והן בהיעדרן.

הסיבוך החמור ביותר של GERD, הוושט של בארט, הוא התפתחות אפיתל מטפלסטי עמודי (מעיים) ברירית הוושט, אשר לאחר מכן מגביר את הסיכון לפתח PCA. בחשיפה לחומצות הידרוכלוריות ומרה בוושט, מחד, פעילותם של חלבונים קינאזות המתחילות את הפעילות המיטוגנית של התאים ובהתאם לכך גוברת שגשוגם, מאידך, האפופטוזיס באזורים הפגועים של הוושט היא מעוכבים.

בכ-95% מהמקרים, ACP מאובחן בחולים עם בארט ושט, ולכן האבחון והטיפול היעיל בוושט בארט משחקים תפקיד מרכזי במניעה ובאבחון מוקדם של סרטן הוושט. לאחר שימוש ב-PPI בחולים עם ושט בארט, יש ירידה ברמת סמני התפשטות, אשר נעדרת באותם חולים שיש להם ריפלוקס חומצי פתולוגי מתמשך (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

בין גורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים של GERD, החשובים ביותר הם תדירות התרחשות ומשך התסמינים, בפרט צרבת, חומרת דלקת הוושט השחיקה, תדירות ההישנות שלה, השמנת יתר, נוכחות של בקע היאטלי, ריפלוקס לילי.

דיספגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להצביע על התפתחות ACP, אך תסמינים אלו מתרחשים רק בשלבים המאוחרים של המחלה, ולכן האבחנה הקלינית של סרטן הוושט מתעכבת בדרך כלל. כתוצאה מכך, מניעה ואבחון מוקדם של סרטן הוושט דורשים גילוי בזמן וטיפול הולם בוושט של בארט.

אבחון

אבחון שלב

שלב אשפוז

אבחון GERD בשלבים המוקדמים מבוסס על ייעוץ ראשוני וניתוח התמונה הקלינית של המחלה. במידת הצורך, מתבצע מחקר נוסף.

בדיקה אנדוסקופית

בחולים המתלוננים על צרבת, בדיקה אנדוסקופית עשויה להראות סימנים של ריפלוקס esophagitis בדרגות חומרה שונות. אלה כוללים היפרמיה ורפיון של הוושט (catarrhal esophagitis), שחיקות וכיבים (ושט שחיקתי בחומרה משתנה - משלב 1/A עד שלב 4/D - בהתאם לאזור הנגע), נוכחות של exudate, פיברין או סימני דימום.

כדי להעריך שינויים ברירית הוושט במהלך ריפלוקס ושט, הוצעו סיווגים רבים, אך הסיווגים הנפוצים ביותר הם הסיווג שנוצר על ידי M. Savary ו-G. Miller (1978) והסיווג שפותח על ידי קבוצת המומחים הבינלאומית. הוצע לראשונה בקונגרס העולמי לגסטרואנטרולוגיה בלוס אנג'לס ב-1994.

על פי סיווג Savary-Miller, ישנם 4 שלבים של ריפלוקס ושט:

שלב 1 - היפרמיה מפוזרת או מוקדית של הרירית של הוושט הדיסטלי, שחיקות אינדיבידואליות לא מתכנסות עם בסיס צהבהב וקצוות אדומים, שחיקות אפטות ליניאריות המתפשטות כלפי מעלה מהלב או מהפתח הוושט של הסרעפת;

שלב 2 - שחיקות מתמזגות, אך אינן מכסות את כל משטח CO;

שלב 3 - שינויים דלקתיים ושחוקים מתמזגים ומכסים את כל היקף הוושט;

שלב 4 - בדומה לשלב הקודם, אך ישנם סיבוכים: היצרות לומן של הוושט, כתוצאה מכך קשה עד בלתי אפשרי להעביר את האנדוסקופ למקטעים הבסיסיים, כיבים, ושט בארט.

הסיווג של לוס אנג'לס מספק הדרגה של ארבע מעלות של דלקת הוושט של ריפלוקס, הוא מבוסס גם על שכיחות התהליך, אך סיבוכים של GERD (היצרות, כיבים, ושט בארט), שיכולים להתרחש בכל שלב, נחשבים בנפרד:

שלב A - אזור אחד (או יותר) של CO פגום בגודל של עד 5 מ"מ, שאינו לוכד CO בין הקפלים (הממוקם בחלק העליון של הקפל);

שלב B - אזור אחד (או יותר) של CO פגום בגודל של יותר מ-5 מ"מ, שאינו לוכד CO בין הקפלים (הממוקם בחלק העליון של הקפל);

שלב C - אזור אחד (או יותר) של הוושט הפגוע, המשתרע אל הוושט בין שני קפלים (או יותר), אך מכסה פחות מ-75% מהיקף הוושט;

שלב D - אזור אחד (או יותר) של ושט פגום, המכסה יותר מ-75% מהיקף הוושט.

בנוסף, תיתכן צניחה של רירית הקיבה אל הוושט, במיוחד בתנועות סתימה, קיצור אמיתי של הוושט עם מיקום צומת הוושט באופן משמעותי מעל הסרעפת, ריפלוקס של תוכן הקיבה או התריסריון אל הוושט. קשה להעריך את תפקוד הסגירה של הקרדיה במהלך הוושט, מאחר שהלב יכול להיפתח מעט באופן רפלקסיבי בתגובה להחדרת אנדוסקופ והחדרת אוויר.

שלב נייח

במקרה של מהלך עקשן של המחלה (היעדר סימנים משכנעים של הפוגה קלינית ואנדוסקופית תוך 4-8 שבועות מטיפול PPI במינון סטנדרטי), וכן בנוכחות סיבוכים של המחלה (היצרות, ושט בארט), יש צורך לבצע בדיקה בבית חולים מיוחד או במרפאה גסטרואנטרולוגית, לרבות במחלקות החוץ של מוסדות אלה. במידת הצורך, על המטופלים לעבור:

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) עם ביופסיה של הוושט ובדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה כדי לא לכלול את הוושט של בארט ו-ACP, כמו גם דלקת אאוזינופילית;

מדידת pH יומית תוך-וושט או pH-impedansometry;

מנומטריה של הוושט ברזולוציה גבוהה;

בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה;

בדיקת אולטרסאונד מורכבת (אולטרסאונד) של איברים פנימיים;

רישום אלקטרוקרדיוגרמה ומחקרים מיוחדים נוספים (ראה להלן).

לפני ביצוע מחקרי בדיקה (EGD, pH-metry), יש צורך לבדוק את הדם עבור הפטיטיס, זיהום HIV ועגבת. על פי אינדיקציות (אבחנה מבדלת של ביטויים חוץ-ושטיים של GERD), יש להתייעץ עם מומחים: רופא אף אוזן גרון, רופא ריאות, קרדיולוג.

בדיקה היסטולוגית

בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של הוושט מתבצעת כדי לא לכלול בוושט בארט, ACP, eosinophilic esophagitis, ומתגלים שינויים דלקתיים דיסטרופיים, נמקיים, חריפים וכרוניים המתבטאים בדרגות שונות. עם דלקת ושט פשוטה (קטארלית), לשכבת האפיתל השכבתי שאינו קרטיניזית עשויה להיות עובי תקין. לעתים קרובות יותר, ניוון שלה מזוהה, אבל מדי פעם נמצאים גם אזורים של היפרפלזיה, במיוחד השכבה הבסיסית, אשר תופסת עד 10-15% מעובי שכבת האפיתל. מאופיין בדרגות שונות של בצקת בין-תאית, ניוון ומוקדי נמק של תאי אפיתל (קרטינוציטים), בעיקר בשכבות השטחיות. קרום הבסיס של האפיתל אינו משתנה ברוב המקרים, אך בחלק מהחולים הוא עשוי להיות מעובה וטרשתי. כתוצאה מנמק של אזורים שונים באפיתל הקשקשי הרב-שכבתי, נוצרות שחיקות (דלקת בוושט שחיקה), ובנגעים עמוקים יותר, עד לשכבת השרירים ואף עמוק יותר, כיבים (דלקת בוושט כיבית).

יחד עם שינויים דיסטרופיים-נקרוטיים באפיתל בריר, מציינים הפרעות מיקרו-סירקולציה עם היפרמיה וסקולרית. מאופיין בעלייה במספר ושינוי באורך של פפילות כלי דם-סטרומה. בעובי האפיתל והשכבה התת-אפיתלית, מתגלים חדירות תאי לימפופלזמה מוקדיים (בדרך כלל perivascular) ובמקומות מסוימים מפוזרים עם תערובת של לויקוציטים נויטרופילים ואאוזינופילים בודדים. הופעתם של לויקוציטים נויטרופיליים תוך אפיתליאליים והצטברותם בחדירת הדלקת בפפילות כלי הדם-סטרומה וב- lamina propria מעידים על החמרה והתקדמות של התהליך הדלקתי.

עלייה משמעותית במספר הלויקוציטים האאוזינופיליים, ועל אחת כמה וכמה, נוכחות של מיקרואבססים אאוזינופיליים-תאיים תוך אפיתליאליים בשילוב עם טרשת תת-אפיתלית של lamina propria משמשים כקריטריונים לאבחון של eosinophilic esophagitis. תאי שריר חלקים של lamina propria מראים סימנים של ניוון או ניוון חמור, ובמקרים נדירים, מצב של נמק קרישה.

שינויים דלקתיים, נמקיים או היפרפלסטיים יכולים להתרחב גם לבלוטות הוושט. במספר קטן של חולים, סימנים של דלקת פעילה אינם מזוהים במהלך בדיקה היסטולוגית. יחד עם זאת, בוושט יש ריבוי של רקמת חיבור סיבית רפויה, ובמקומות צפופים (טרשת), כמו בתחתית של שחיקות מתמשכות וכיבים.

בדיקה היסטולוגית עשויה לגלות מטפלזיה של האפיתל הקשקשי הלא-קרטיניזרי של הוושט, מה שמוביל להופעה במקומו של אפיתל עמודי (בלוטי) עם בלוטות מהסוג הלבבי או הפונדיק (קיבה). לסוג לבבי OM יש בדרך כלל משטח מרושע, המאופיין לרוב בשקעים קטנים עם שקעים ללא בלוטות שנוצרו כראוי (סוג foveolar), למרות שהאחרון יכול להיווצר במלואו (סוג בלוטתי), אך תמיד מיוצגים רק על ידי תאים ריריים ואינם מכילים פריאטלים, תאי ראש או גביע. OM מסוג פונדאלי (קיבה) נבדל בנוכחות של תאים פריאטליים וראשיים המייצרים חומצה בבלוטות, ורכסים טיפוסיים המכוסים באפיתל מחורצים של המוח נוצרים לפעמים מהאפיתל השלם. במקרה זה, הבלוטות הן לעתים קרובות מעטות במספר, "דחוסות" על ידי התפשטות של רקמת חיבור ותא לימפופלזמה מפוזר להסתנן עם תערובת של לויקוציטים נויטרופיליים.

עם מטפלזיה של הוושט מהסוג הלבבי, המייצר חומצה לבבית או מהסוג הפונדי, הסיכון לפתח ACP אינו עולה. עם זאת, אם מטאפלזיה מובילה להופעת האפיתל המתמחה כביכול, כמו במספר מקורות נקרא האפיתל הבלוטי מסוג המעי, הסיכון לממאירות עולה. אפיתל מיוחד הוא מטפלזיה של המעי של האפיתל הבלוטתי, והקריטריון העיקרי שלו הוא

אבחון היסטולוגי - הופעת תאי גביע (לפחות תא אחד כזה בתוך הביופסיה, מאחר והשינויים הם פסיפס באופיים).

המצע המורפולוגי של NERD יכול להיחשב התרחבות (בצקת) של חללים בין-תאיים, במיוחד בשכבה הבסיסית של האפיתל, ושינויים דיסטרופיים בקרטינוציטים.

מנומטריה ברזולוציה גבוהה

חקר התפקוד המוטורי של הוושט מתבצע באמצעות מנומטריה ברזולוציה גבוהה. במקרה של GERD, הוא משמש לאיתור ירידה בלחץ של LES, נוכחות של בקע hiatal, עלייה במספר ה-PRNS, אינדיקטורים כמותיים של הפעילות הפריסטלטית הכוללת של דופן האיבר, ושט, מקרים לא טיפוסיים של achalasia cardia, ולאבחן תסמונות רומינציה וגיהוק על-גבי. המחקר מאפשר לך לאמת את המיקום של ה-LES למדידת pH. זוהי תכונה הכרחית של בדיקת המטופל, המבוצעת כדי להחליט על הטיפול הכירורגי ב-GERD. בעת ניתוח התוצאות של מנומטריה ברזולוציה גבוהה, יש להשתמש בסיווג שיקגו של הפרעות תנועתיות בוושט (UDD 1, UUR A).

מדדי pH

השיטה העיקרית לאבחון GER היא pH-metry. המחקר יכול להתבצע הן במסגרת אשפוז והן במסגרת אשפוז. בעת אבחון GER, תוצאות ה-pH-metry מוערכות לפי הזמן הכולל שבו ה-pH נשמר<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

אינדיקציות עיקריות לבדיקת pH:

ביטויים אופייניים של GERD בהיעדר שינויים אנדוסקופיים בוושט;

ביטויים חוץ-ושטיים של GERD: כאבים בחזה שאינם קשורים למחלות של מערכת הלב וכלי הדם;

טיפול כירורגי מתוכנן ב-GERD ומעקב אחר יעילות הטיפול אם תסמיני המחלה נמשכים;

בחירת תרופות ומעקב אחר יעילות הטיפול השמרני.

מדידת pH יומית היא בעלת רגישות גבוהה מאוד (88-95%) באבחון של GERD ובנוסף, מסייעת בבחירה אינדיבידואלית של תרופות (UDL 1, UUR A).

עכבת pH

עכבה ושט היא שיטה לרישום ריפלוקס נוזלים וגזים, המבוססת על מדידת ההתנגדות (עכבה) שתכולת הקיבה מספקת לזרם החשמלי הנכנס ללומן של הוושט. זוהי טכניקת אבחון ל-GERD עקשן, המאפשרת לקבוע אפיזודות של ריפלוקס לוושט, ללא קשר לערך ה-pH של הרפלוקס, כמו גם למצב הפיזי (גז, נוזל) והפינוי של הבולוס שנכנס לגוף. הוושט במהלך

ריפלוקס.

אינדיקציות עיקריות לבדיקת עכבת pH:

צורות לא טיפוסיות וביטויים חוץ-ושטיים של GERD: שיעול כרוני, אסטמה של הסימפונות, דלקת לוע כרונית, גיהוקים קשים;

הערכת היעילות של טיפול אנטי-הפרשי עבור GERD ללא הפסקת התרופה בנוכחות תסמינים מתמשכים של המחלה;

הערכת יעילות הטיפול הכירורגי ב-GERD (UDL 1, UUR A).

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן של הוושט אינה משמשת לאבחון GERD, אך היא יכולה לזהות בקע היאטלי, ושט מפושט, היצרות בוושט ולחשוד בוושט קצר באותם חולים שעבורם מתוכנן טיפול כירורגי.

שיטות אבחון אחרות

במוסדות מיוחדים מאוד, ניתן להשתמש בשיטות כגון מדידת עכבת הוושט, קביעת תכולת הפפסין ברוק ופלנימטריית עכבה באבחון GERD.

הכנסת אנדוסקופיה ברזולוציה גבוהה, אנדוסקופיה NBI, אנדוסקופיה ZOOM (אנדוסקופיה מגדילה) עוזרת לזהות שינויים מטפלסטיים באפיתל הוושט ולבצע ביופסיה ממוקדת לקבלת חומר לבדיקה היסטולוגית.

אולטרסאונד אנדוסקופי של הוושט היא השיטה העיקרית לזיהוי גידולים הגדלים אנדופיטית.

יַחַס

טיפול שמרני

הטיפול בחולים עם GERD צריך להיות פרטני ומוכוון בהתאם לביטויים הקליניים של המחלה ולחומרתם. מטרת הטיפול היא להעלים תסמינים, ובמקרה של דלקת בוושט שחיקתית, לרפא שחיקות ולמנוע סיבוכים. בחולים עם ושט בארט, המטרה היא למנוע התקדמות והתפתחות של דיספלזיה ו-PCA.

הטיפול צריך להיות מכוון להפחתת חומרת הריפלוקס, הפחתת התכונות האגרסיביות של ריפלוקס, שיפור פינוי הוושט והגנה על ריר הוושט. כיום, העקרונות העיקריים של הטיפול ב-GERD הם מרשם של PPI וטיפול ראשוני ארוך טווח (לפחות 4-8 שבועות) ואחזקה (6-12 חודשים). אם התנאים הללו לא מתקיימים, הסבירות להישנות המחלה גבוהה מאוד. מחקרים שנערכו במדינות רבות בעולם הראו כי יותר מ-80% מהחולים שאינם מקבלים טיפול תומך הולם מפתחים הישנות במהלך 26 השבועות הבאים, וההסתברות להישנות תוך שנה היא 90-98%. מכאן נובע שיש צורך בטיפול תחזוקה.

שינויים באורח החיים צריכים להיחשב כתנאי מוקדם לטיפול יעיל נגד ריפלוקס בחולים עם GERD. קודם כל, יש צורך להפחית את משקל הגוף, אם זה מוגזם, ולהפסיק לעשן. על המטופלים להימנע מאכילת יתר ולהפסיק לאכול שעתיים לפני השינה. יחד עם זאת, אין להגדיל את מספר הארוחות: יש לאכול 3-4 ארוחות ביום ולוותר על מה שנקרא חטיפים. המלצות לארוחות מפוצלות תכופות אינן מבוססות.

חשוב להימנע ככל האפשר ממצבים התורמים לעלייה בלחץ התוך בטני (לבישת חגורות הדוקות, מחוכים ותחבושות, הרמת משקלים של יותר מ-8-10 ק"ג על שתי הידיים, עבודה הכוללת כיפוף הגוף קדימה, פיזית תרגילים הקשורים למאמץ יתר של שרירי הבטן). חולים שחווים צרבת או רגורגיטציה בשכיבה צריכים להרים את ראש המיטה.

המלצות תזונתיות צריכות להיות אינדיבידואליות בהחלט, תוך התחשבות בתוצאות של ניתוח יסודי של ההיסטוריה הרפואית של המטופל. כדאי להימנע מאכילת עגבניות בכל צורה, מיצי פירות חמוצים, מוצרים המגבירים יצירת גזים, מזון שומני, שוקולד, קפה. יש להגביל ככל האפשר צריכת אלכוהול, מזון חם וקרים מאוד ומשקאות מוגזים.

יש להזהיר את החולים מפני תופעות הלוואי של תרופות המפחיתות את הטונוס של ה-LES (חנקות, אנטגוניסטים של יוני סידן מקבוצת ניפדיפינים, תיאופילין, פרוגסטרון, תרופות נוגדות דיכאון), וכאלה שבעצמן עלולות לגרום לדלקת (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות , דוקסיציקלין, כינידין).

טיפול תרופתיכולל קבוצות ידועות של תרופות.

אלגינטים
שיטה טיפולית המבוססת פתוגנטית להפחתת "כיס החומצה" ולנטרול חומצה באזור צומת הוושט בחולי GERD היא נטילת אלגינטים, המהווים מחסום רפסודה מכני המונע ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. על ידי יצירת מחסום מגן על פני השטח של תכולת הקיבה, תרופות אלו מסוגלות להפחית באופן משמעותי וארוך טווח (יותר מ-4.5 שעות) את כמות ה-GER חומצי פתולוגי וגם ריפלוקס אלקליין אלקליין תריסריון-וושט (DGER), ובכך ליצור פיזיולוגי מיטבי. תנאים לרפלוקס בוושט. . בנוסף, לאלגינטים יש אפקט cytoprotective וספיגה. הוכחה התאימות הפרמקולוגית של אלגינטים עם תרופות אנטי-הפרשות בטיפול ב-GERD. אלגינטים נלקחים 10 מ"ל 3-4 פעמים ביום 30-40 דקות לאחר הארוחות ופעם אחת בלילה עד להקלה מתמשכת בתסמיני המחלה, ולאחר מכן במצב "על פי דרישה" (UDL 1, UUR A).

סותרי חומצה
נוגדי חומצה (אלומיניום פוספט 2.08 גרם, תכשירים משולבים - אלומיניום הידרוקסיד 3.5 גרם ומגנזיום הידרוקסיד 4.0 גרם בצורת תרחיף, אלומיניום הידרוקסיד 400 מ"ג ומגנזיום הידרוקסיד 400 מ"ג, וכן סידן פחמתי 680 מ"ג ומגנזיום הידרוקסיקרבונט 80 מ"ג בטבליות טופס) משמש להעלמת תסמינים מתונים ונדירים, במיוחד אלה הקשורים לאי ציות לאורח החיים המומלץ (LOD 1, LQR A).

נוגדי חומצה יכולים לשמש הן כמונותרפיה לצרבת נדירה שאינה מלווה בהתפתחות דלקת בוושט, והן במשטרי טיפול מורכבים ב-GERD, שכן הם יעילים בהעלמת תסמינים מהירה. יש ליטול נוגדי חומצה בהתאם לחומרת התסמינים, בדרך כלל 1.5-2 שעות לאחר הארוחות ובלילה. אין מספיק נתונים כדי להצביע על אפשרות של המשך השימוש בהם (UDD 2, UUR B).

סופחים(Smectite dioctahedral) יש השפעה מורכבת: ראשית, הם מנטרלים את החומצה ההידרוכלורית של מיץ הקיבה, ושנית, הם נותנים אפקט ספיגה בולט, קושרים את מרכיבי התוכן של התריסריון (חומצות מרה, ליזוליציטין) ופפסין. לפיכך, smectite dioctahedral מגביר את העמידות של ריר הוושט להשפעות המזיקות של ריפלוקס. ניתן להשתמש בחומרים סופחים הן כמונותרפיה לביטויים קליניים של NERD, והן כחלק מטיפול מורכב ב-GERD, במיוחד בריפלוקס מעורב (חומצה + מרה). Smectite Dioctahedral הוא שנקבע 1 שקית (3 גרם) 3 פעמים ביום (UDD 1, UUR A).

פרוקינטיקהלתרום לשיקום המצב הפיזיולוגי של הוושט, להשפיע על המנגנונים הפתוגנטיים של GERD, להפחית את מספר ה-PRNPS ולשפר את פינוי הוושט על ידי גירוי התפקוד המוטורי של החלקים הבסיסיים של מערכת העיכול. ניתן להשתמש בפרוקינטיקה כחלק מטיפול מורכב ב-GERD יחד עם PPIs. התרופה הפרוקינטית איטופריד הידרוכלוריד (50 מ"ג 3 פעמים ביום) היא אמצעי לטיפול פתוגנטי ב-GERD, מכיוון שהיא מנרמלת את התפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה (UDL 1, UUR A).

בנוכחות ביטויים בוושט וחוץ-וושט של GERD, הם יעילים PPI - תרופות, דיכוי פעילות האנזים H+, K+-ATPase, הממוקם על הממברנה האפיקלית של התא הפריאטלי ומבצע את השלב האחרון בסינתזה של חומצה הידרוכלורית. PPIs נחשבים לתרופות היעילות והבטוחות ביותר לטיפול ב-GERD. במחקרים קליניים, PPIs הוכיחו בעקביות את היעילות הגדולה ביותר בטיפול בוושט שחיקתי והקלה על תסמינים הקשורים ל-GERD (LOG 1, UUR A).

ירידה בייצור החומצה נחשבת לגורם העיקרי המקדם ריפוי של נגעים שחוקים וכיבים. בנוכחות שחיקות בודדות של הוושט (שלב A/1 של דלקת הוושט), הסבירות להחלמה תוך 4 שבועות מהטיפול גבוהה, ולכן משך המנה העיקרית במקרה זה יכול להיות 4 שבועות במינון סטנדרטי של PPI: רבפרזול 20 מ"ג ליום (LOD 1, UUR A), או אומפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום, או דקסלנסופרזול 60 מ"ג ליום (UDL 1, UUR A), או פנטופרזול 40 מ"ג ליום, או אזומפרזול 40 מ"ג ליום. יום, רצוי עם בדיקה אנדוסקופית בקרה.

אם מתגלים שחיקות מרובות של הוושט (B-C/2-4 שלבים של דלקת הוושט), כמו גם סיבוכים של GERD, משך הטיפול בכל תרופה מקבוצת PPI צריך להיות לפחות 8 שבועות, שכן במקרה זה יעילות ניתן להשיג 90-95%.

אם מהלך הטיפול בשחיקות מרובות בוושט מתקצר באופן בלתי סביר ל-4 שבועות, קצב הריפוי שלהן נמוך משמעותית. בנוסף, הפחתה בלתי מוצדקת כזו של משך הטיפול בצורות שחיקות של GERD עלולה לגרום להישנות מהירה לאחר מכן, כמו גם להתפתחות של סיבוכים. לחולים עם תסמיני ריפלוקס אופייניים שאינם מגיבים כראוי לטיפול ב-PPI במינון סטנדרטי של פעם ביום, ניתן להמליץ ​​על טיפול ב-PPI פעמיים ביום. יש לזכור כי מינון זה אינו מאושר בהוראות השימוש בתרופות אלו. משך טיפול תחזוקה לאחר ריפוי שחיקות צריך להיות לפחות 16-24 שבועות. אם מתרחשים סיבוכים של GERD, יש לבצע טיפול תחזוקה עם PPI גם במינון מלא (LOD 1, UUR A).

PPIs שולטים ביעילות על ה-pH בשליש התחתון של הוושט, כך שהתסמינים יורדים במהירות ונעלמים בחולים עם דלקת בוושט שחיקתית ו-NERD. בהיעדר שחיקות בוושט, לטיפול ב-NERD, ניתן לרשום PPI במחצית המינון, כולל רבפרזול במינון של 10 מ"ג פעם ביום במהלך טיפול ומתן לפי דרישה, המוצדק מבחינה תרופתית ( UDL 1, UUR A), וגם dexlansoprazole 30 מ"ג פעם ביום (UDL 1, UUR A).

בטיפול בחולים עם GERD, מומלץ להשתמש בגישה אינדיבידואלית למרשם טיפול אנטי-הפרש ולבחירת התרופה, בהתבסס על ניתוח יסודי של התמונה הקלינית ותוצאות האנדוסקופיה. קודם כל, תלונות המטופל מנותחות, במיוחד לגבי צרבת (בנוסף לצרבת, ניתן לקחת בחשבון תסמינים מוכחים אחרים של GERD). הקריטריונים להערכת תלונות הם תדירות התרחשותן: לעיתים רחוקות (1-2 פעמים בשבוע) ולעתים קרובות (יותר מ-2 פעמים בשבוע), וכן משך הקיום: קצר (פחות מ-6 חודשים) ומשמעותי ( יותר מ-6 חודשים). בהערכת מצב המטופל וההיסטוריה הרפואית של המטופל, מגדר וגיל מעל 50 שנים נלקחים בחשבון כגורמי סיכון להישנות, אינדיקציות לנוכחות של דלקת בוושט שחיקתית במהלך אנדוסקופיה בעבר, והשלב של דלקת הוושט השחיקה הקיימת בעבר הוא משמעותי. חֲשִׁיבוּת. בעת הערכת מצב החולה, יש לשים לב גם לנוכחות של עודף משקל (BMI>25), השמנת יתר (BMI>30) ובקע היאטלי. יש צורך לשלול נוכחות של "תסמיני חרדה" (דיספגיה, ירידה במשקל, אנמיה).

יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים של תרופות אנטי-הפרשות בודדות. לפיכך, אין להשתמש בחוסמי קולטני H2 כקו טיפול ראשון בשל יעילותם הנמוכה משמעותית בהשוואה ל-PPI.

בשל קבוע הדיסוציאציה הגבוה pKa, רבפרזול יכול להצטבר במהירות במספר רב של תאים פריאטליים ולהוביל לעיכוב מהיר ובולט של הפרשת חומצה, קשירת משאבת הפרוטונים, מה שמבטיח מהירות פעולה גבוהה והשפעה אנטי-הפרשה מתמשכת לאחר יום אחד. של נטילת התרופה. התכונות הפרמקוקינטיות של רבפרזול קובעות את ההקלה האפקטיבית של שעות היום ושליטה בצרבת בלילה מהיום הראשון של הטיפול, שיעור גבוה של ריפוי של שחיקות הוושט ושמירה על הפוגה ארוכת טווח של GERD, כולל בעת שימוש בתרופה במצב " במצב לפי דרישה" (UDL 1, UUR A).

Dexlansoprazole הוא ה-PPI היחיד בשחרור שונה. הקפסולה שלו מכילה שני סוגי גרגירים המשחררים את החומר הפעיל בהתאם ל-pH בחלקים שונים של המעי הדק: השחרור מתחיל בחלקו העליון 1-2 שעות לאחר נטילת התרופה ונמשך בחלק המרוחק לאחר 4-5 שעות. שחרור מושהה כפול של החומר הפעיל מאפשר להאריך את פעולתו ומסייע בהפחתת הפרשת חומצה הידרוכלורית לאורך תקופה ארוכה. הארכת ההשפעה של dexlansoprazole מספקת שליטה יעילה בתסמינים ליליים של GERD (LOI 1, LOR A).

באופן כללי, ל-PPI יש שכיחות נמוכה של תופעות לוואי (פחות מ-2%), שעשויות לכלול שלשולים, כאבי ראש ובחילות. Rabeprazole מאופיין ברמת בטיחות גבוהה מבחינת תדירות תופעות הלוואי והסבילות, וחילוף החומרים שלו תלוי באופן מינימלי במערכת הציטוכרום P450 (UDL 1, URL A). כאשר רושמים PPI במינונים גדולים לתקופה ארוכה, האפשרות לפתח תופעות לוואי כגון אוסטאופורוזיס (אם כי אין להתייחס לשימוש ב-PPI כגורם סיכון עצמאי ובלתי תלוי להתפתחות אוסטאופורוזיס), גידול יתר של חיידקים, זיהום Clostridium dificile ודלקת ריאות, בחולים מקבוצות סיכון, בעיקר מעל גיל 65. לטיפול ארוך טווח, ניתן להשתמש ב-PPI על בסיס לפי דרישה ובקורסים לסירוגין.

ההחלטה על משך הטיפול האחזקה ב-GERD חייבת להיעשות באופן אינדיבידואלי, תוך התחשבות בשלב הוושט, סיבוכים קיימים, גיל המטופל והעלות והבטיחות של טיפול PPI. במקרה של GERD, אין צורך לקבוע את זיהום הליקובקטר פילורי, על אחת כמה וכמה את חיסולו, עם זאת, יש לקבוע נוכחות של זיהום הליקובקטר פילורי ולבצע את מיגורו כאשר רושמים טיפול ב-PPI לתקופה ארוכה.

לא הוכח שטיפול ב-PPI יכול להוביל לירידה ביעילות של קלופידוגרל בשימוש יחד.
יש להדגיש במיוחד כי ניתן להבחין בשיפור סימפטומטי בטיפול ב-PPI גם במחלות אחרות, לרבות ממאירות קיבה, ולכן יש צורך לשלול מחלות כאלה.

האחוז הגבוה ביותר של טיפול יעיל בהחמרות של GERD ושמירה על הפוגה מושג בשימוש משולב של PPIs, פרוקינטיקה, אלגינטים/נוגדי חומצה/סופחים. להקלה מהירה על צרבת בחולים עם GERD, כמו גם בחולים שחווים תסמיני ריפלוקס מעת לעת במהלך טיפול ב-PPI, ייתכן שיומלץ ליטול תכשירי חומצה אלגית, בעוד שהתכונות הפרמקוקינטיות של PPIs אינן מתדרדרות ואינן משפיעות על שיעור היווצרות ויעילות מחסום אלגינט מגן (UDD 1, UUR A).

בעת טיפול ב-GERD בנשים בהריון, יש צורך בבחירה אישית של טיפול, תוך התחשבות בנזק הפוטנציאלי. המלצות לשינויים באורח החיים וכללים לנטילת תרופות המכילות אלגינט במידת הצורך קלינית ולאחר התייעצות עם רופא יכולות להיחשב אוניברסליות. בשל יעילות ובטיחות גבוהים מוכחים בכל השליש של ההריון, אלגינטים הן תרופות הבחירה לטיפול בצרבת בנשים הרות (UDL 1, UUR A). מכיוון שלתרופות אלו אין כמעט תופעות לוואי, ניתן להמליץ ​​עליהן לא רק לנשים בהריון, אלא גם לנשים מניקות ולאנשים בריאים למעשה עם צרבת מדי פעם.

בצורות מסובכות של GERD, ניתן לבצע קורסים קצרים של טיפול באמצעות צורות של PPI למתן תוך ורידי, שיתרונותיהם הם השגה מהירה של אפקט אנטי-הפרש וריכוז גבוה יותר של התרופה בדם.

כפי שצוין קודם לכן, GERD מאופיין בדרך כלל בקורס כרוני חוזר. חולים שהתסמינים הקליניים של המחלה אינם מלווים בהתפתחות של דלקת הוושט צריכים לקחת תרופות במצב "פרו רנה" - "על פי דרישה". עם זאת, בחולים עם דלקת וושט שחיקתית-כיבית עם משטר טיפול אחזקה זה קיים סיכון גבוה (80-90%) לפתח הישנות של המחלה תוך שנה. הסבירות להישנות עולה במקרים של עמידות בשלבים הראשוניים של דלקת הוושט לטיפול בתרופות נוגדות הפרשה, כמו גם כאשר מתגלה לחץ LES נמוך.

חולים עם GERD צריכים להיות תחת השגחה קלינית פעילה עם בדיקות בקרה, המתבצעות לפחות פעם בשנה (נספח מס' 1). אם מתרחשים סיבוכים, חולים כאלה חייבים להיבדק 2 פעמים בשנה, כולל בדיקה אנדוסקופית ומורפולוגית.

המונח " GERD עקשן" משמש במקרה של ריפוי לא שלם של רירית הוושט ו/או התמדה של תסמינים אופייניים של GERD לאחר קורס מלא (4-8 שבועות) של טיפול PPI במינון סטנדרטי (פעם ביום).

הסיבה השכיחה ביותר לירידה ביעילות הטיפול היא חוסר דבקות מספקת של המטופלים לטיפול, כלומר אי ציות להמלצות לשינויים באורח החיים ולכללים לנטילת PPIs. עבור נציגים של קבוצה זו של תרופות, עלייה בפעילות מסומנת כאשר נלקחת בבוקר 30 דקות לפני הארוחות. יש לזכור כי על פי הוראות השימוש ברבפרזול, לא השעה ביום ולא צריכת המזון משפיעות על פעילותו.

עמידה (או אי ציות) להמלצות שנקבעו על ידי הרופא מושפעת בעיקר מנוכחות וחומרת התסמינים, ידע על יסודות הפתוגנזה של המחלה, טיפול נלווה, הטעם והעקביות של התרופה שנלקחה, תופעות לוואי , גיל, מצב סוציו-אקונומי ומוטיבציה של המטופל. כמובן, יש להתייחס להמלצות הרופא, לרבות אלו הנוגעות לדיאטה ולנרמול משקל הגוף, כבסיס לטיפול מוצלח. הסיבות לחוסר היעילות של הטיפול הן לעתים קרובות גם מרשם שגוי של PPI, אי עמידה במינונים שלהם ובתזמון הטיפול.

גורם סיכון להתפתחות GERD עקשן הוא הפולימורפיזם הגנטי של CYP2C19. הסיכון לפתח התנגדות לטיפול ב-PPI גבוה יותר במטבוליזרים נרחבים של CYP2C19 מאשר במטבוליזרים גרועים. פולימורפיזם גנטי של CYP2C19 משפיע על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של PPIs, וגורם להבדלים בחומרת הפעולה האנטי-הפרשה שלהם וביעילות הקלינית ב-GERD, עם הבדלים בין-אישיים ובין-אתניים בולטים. באוכלוסיית אירופה, יש שכיחות גבוהה של פולימורפיזם גנטי CYP2C19 עם דומיננטיות של מטבוליזרים מהירים - יותר מ-70%. יחד עם זאת, למטבוליזרים מהירים יש שיעור נמוך יותר של ריפוי של שחיקות ריר בוושט ושיעור גבוה יותר של הישנות של GERD במהלך הטיפול, עקב פינוי מהיר יותר, ריכוזי פלזמה נמוכים והשפעה אנטי-הפרשה לא מספקת בשל המוזרויות של חילוף החומרים של PPI.

נכון לעכשיו, מזוהה סוג אחר של מטבוליזר לאיזואנזים CYP2C19, הנקרא "אולטרה-מהיר", אשר יכול להופיע לעתים קרובות באוכלוסייה האירופית. במטבוליזרים מסוג זה, חילוף החומרים של תרופות המפורקות על ידי האיזואנזים CYP2C19 מתרחש מהר במיוחד, מה שיש לקחת בחשבון בעת ​​הערכת יעילותן.

משטר מינון PPI המבוסס על גנוטיפ CYP2C19 עשוי להיות אסטרטגיה טיפולית להתגבר על עיכוב לא מספיק של חומצת קיבה בחולים עם GERD עקשן. Rabeprazole הוצע כ-PPI המושפע הכי פחות מהגנוטיפ CYP2C19, מכיוון שהוא עובר מטבוליזם בעיקר כתוצאה מתהליך לא אנזימטי. (UDD 2, UUR B). כאשר מטפלים בחלק מהחולים הללו, יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות הפרשה במינונים גבוהים, אשר יש לוודא באמצעות מדידת pH של 24 שעות.

העיתוי של נטילת כמה PPIs חשוב מכיוון שיש לו השפעה משמעותית על יעילותם. לפיכך, לאחר נטילת אומפרזול ולנסופרזול לפני ארוחת הבוקר, קל הרבה יותר לשלוט ברמת ה-pH בקיבה מאשר לאחר נטילתם ללא צריכת מזון לאחר מכן. ניתן ליטול דקסלנסופרזול בכל שעה ביום, ללא קשר לארוחות (UDL 2, UUR B).

הסיבות לחוסר היעילות של מעכבי הפרשת חומצה הידרוכלורית עשויות להיות נוכחות של ריפלוקס חומצי חלש, כמו גם דומיננטיות של תוכן תריסריון ברפלוקס עם סביבה בסיסית בעיקרה, כאשר צרבת ותסמינים אחרים של GERD מתעוררים כתוצאה מהפעולה של מרכיבי מרה ואנזימי הלבלב על ריר הוושט. ריפלוקס הוא חומצי בעיקרו ב-50% מהחולים עם GERD, חומצי בטבעו עם רכיב מרה ב-39.7%, וריפלוקס מרה מופיע ב-10.3% מהחולים. מרכיבים של תכולת התריסריון הגורמים לפגיעה בריר הוושט הם חומצות מרה, ליזוליציטין וטריפסין. ההשפעה של חומצות מרה, שככל הנראה משחקות תפקיד מרכזי בפתוגנזה של נזק לרירית הוושט ב-DGER, נחקרה היטב.

במקרה של ריפלוקס מעורב (חומצה עם רכיב מרה), ההשפעה הקלינית של PPI נובעת לא רק מדיכוי ייצור החומצה עצמו, אלא גם מירידה בנפח הכולל של הפרשת הקיבה, מה שמוביל לירידה בנפח. של ריפלוקס. עם זאת, הגדלת מינון PPI כדי להקל על הסימפטומים במקרה זה אינה מסומנת.

אם מתרחש DGER, ניתן לרשום את התרופות הבאות בשילובים שונים (כולל עם PPIs): סופחים, אלגינטים, נוגדי חומצה, פרוקינטיקה, חומצה ursodeoxycholic. עבור ריפלוקס מעורב/מרה, משתמשים בחומרים סופחים (סמקטיט דיוקטהדרלי) לא רק לנטרול חומצה הידרוכלורית, אלא גם לספיחת חומצות מרה וליזוליציטין, כמו גם להגביר את העמידות של CO לפעולה של גורמים אגרסיביים מזיקים.

הפרשת המוצינים בריר ב-GERD יורדת בהתאם לחומרת הוושט, המהווה גורם נוסף הנוטה להתפתחות של דלקת בוושט שחיקתית בהקשר של GER מתמשך. מנגנון הפעולה הכפול של רבפרזול - דיכוי חומצה יחד עם תכונות ציטו-פרוטקטיביות: גירוי הפרשת המוצינים ועלייה בריכוזם בריר הוושט - הוא היתרונות הנוספים שלו בטיפול ב-GERD (LOG 4, URL C).

אם הטיפול בחולים עם GERD תוך 4 שבועות אינו יעיל, יש לאשר את נוכחותו של GER באמצעות שיטת מחקר אובייקטיבית - עכבת pH 24 שעות. בחולים עם תסמינים מתמשכים, בהם לא מתגלה ריפלוקס פתולוגי בעת ביצוע מדידות עכבת pH ואין מתאם של ריפלוקס עם הופעת התסמינים, ככל הנראה, אין GERD, אלא מה שנקרא "צרבת תפקודית".

כִּירוּרגִיָה

טיפול ניתוחי אנטי-ריפלוקס נחשב למתווית למהלך מסובך של המחלה (דימומים חוזרים, היצרות פפטית של הוושט, התפתחות הוושט של בארט עם דיספלזיה אפיתלית בדרגה גבוהה, הוכחה על ידי שני מורפולוגים, דלקת ריאות תכופה של שאיפה). במקרים מסוימים, אם המטופל, מסיבה אובייקטיבית או סובייקטיבית כזו או אחרת, אינו יכול לעבור טיפול שמרני עבור GERD, יש לשקול טיפול כירורגי על מהלכו הלא פשוט. ניתוח עשוי להיות יעיל יותר באותם חולים עם GERD שיש להם ביטויי מחלה אופייניים ואשר מטופלים ביעילות גם עם PPIs. אם PPI אינו יעיל, כמו גם בנוכחות ביטויים חוץ-ושטיים, טיפול כירורגי יהיה פחות יעיל.

יש לשקול את נושא הטיפול הניתוחי יחד עם מנתח מנוסה בתחום זה אם הושלמו כל האמצעים לנרמול אורח החיים, הוכחה נוכחות של ריפלוקס גסטרו-וושטי פתולוגי באמצעות מדידות עכבת pH, והעדר הפרעות בולטות בפריסטלטיקה של הוושט החזה הוכח באמצעות מנומטריה.

טיפול בחולים עם ושט בארט

הצורך בניטור קליני פעיל של חולים עם ושט בארט נובע מכך שבמקרה של אבחון מוקדם של דיספלזיה אפיתל ניתן למנוע התפתחות של PCA. אימות האבחנה של הוושט של בארט וקביעת מידת הדיספלסיה מתבצעת באמצעות בדיקה היסטולוגית. אם מתגלה דיספלזיה בדרגה נמוכה, יש צורך לרשום PPI ולחזור על בדיקה היסטולוגית לאחר 3 חודשים. אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, מומלץ לחולים להמשיך ליטול PPI ברציפות במינון מלא ולעבור בדיקה היסטולוגית לאחר 3 ו-6 חודשים, ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית מתבצעת מדי שנה. אם מתגלה דיספלזיה בדרגה גבוהה, יש צורך לרשום PPI במינון כפול עם הערכה מקבילה של תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית והחלטה לאחר מכן על שיטת הטיפול בחולה - אנדוסקופית או כירורגית. אלגוריתמים מפורטים יותר לניהול חולים עם ושט בארט מוצגים בהנחיות קליניות מיוחדות.

סיכום

המלצות קליניות אלו מיועדות לרופאים כלליים, רופאים כלליים (רופאי משפחה), גסטרואנטרולוגים, מנתחים, אנדוסקופיסטים, מנהלי שירותי בריאות ועובדים רפואיים בעלי השכלה רפואית תיכונית.

טיפול שמרני בחולים עם GERD יכול להתבצע על בסיס אשפוז בהשתתפות גסטרואנטרולוג. הטיפול באשפוז מתבצע במסגרת אשפוז יום או מסביב לשעון במחלקות גסטרואנטרולוגיות וטיפוליות ייעודיות בנוכחות מיטות גסטרואנטרולוגיות מיוחדות ומומחה שעבר הסבה מקצועית בהתמחות "גסטרואנטרולוגיה".

לעמידה בהמלצות הקליניות יכולה להיות השפעה חיובית על איכות הטיפול הרפואי בחולים עם GERD ועל מניעת סיבוכים, בפרט, אם נצפו תקופות הטיפול הדרושות ויתבצע ניטור אמבולטורי פעיל של קבוצות החולים הרלוונטיות. המחברים מקווים כי מדריך זה יסייע לרופאים מתרגלים ולמנהלי שירותי בריאות במימוש מטרות אלו.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. המלצות קליניות של האיגוד הגסטרואנטרולוגי הרוסי
   1. 1. מחלות של הוושט. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. (עורך). מ.: Triada-X; 2000. 179 עמ'. . 2. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. מחלת ריפלוקס קיבה ושט. המלצות לאבחון וטיפול. M.; 2013. 20 עמ'. . 3. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. היבטים חדשים של המלצות לטיפול בחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Gastroenterol hepatol: חדשות, דעות, הדרכה 2013; 1:2-9. . 4. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. גישה מודרנית לטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט בפרקטיקה הרפואית. יומן Rus med. מחלות מערכת העיכול 2003; 5(2):43. . 5. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. ואחרים מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי: מדריך חינוכי ומתודולוגי. מ.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 עמ'. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. מחלת ריפלוקס לא-נרוזיבית - הגדרת הישות ותיחום ההנהלה. עיכול 2008; 78(ספק 1):1-5. 7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. מחלת ריפלוקס קיבה ושט: מפתוגנזה להיבטים טיפוליים. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. אנטומיה פתולוגית של הוושט של בארט. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. בעיות של גסטרואנטרולוגיה מודרנית: הוושט של בארט. Klin i expert morfol 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. ריפלוקס לאדנוקרצינומה של הוושט. ברלינגטון, ארה"ב: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. הוושט של בארט. בשני כרכים. מ': שיקו; 2011. . 12. Galinger Yu.I., Godzello E.A. אנדוסקופיה ניתוחית של הוושט. M.; 1999. 273 עמ'. . 13. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. אבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. אורנבורג; 2008. 90 עמ'. . 14. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. אבולוציה של רעיונות לגבי תפקידן של הפרעות בתפקוד המוטורי של הוושט בפתוגנזה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2010; 20(2):13-9. . 15. Sulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. מחלת ריפלוקס קיבה ושט: היבטים קליניים ותרופתיים. רמ"ג 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. שיעורי שכיחות שלושה חודשים של תסמינים במערכת העיכול והשפעת גורמים דמוגרפיים: תוצאות ממחקר מעקב אחר גסטרואנטרולוגיה מקומי (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999; 231(סuppl):20-8. 17. דרונובה או. B., Mironchev O.A. מאפיינים אנטומיים ואנדוסקופיים של צומת הוושט ומשמעותם הקלינית. Vopr שחזור וניתוחים פלסטיים 2007; 3-4:40-2. . 18. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. משמעות קלינית של חקר התפקוד המוטורי של מערכת העיכול: עבר, הווה, עתיד. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; כג(5):4-14. . 19. Trukhmanov A.S. ההשפעה של אנטגוניסטים לקולטן דופמין על התפקוד המוטורי של מערכת העיכול. לך דוקטור 2012; (9):80-3. . 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. הפרעות בפינוי הוושט במחלת ריפלוקס קיבה ושט ואפשרות תיקונן. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; כא(2):14-21. . 21. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. תפקידם של גורמי הגנה של רירית הוושט בטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט. Klin prospect gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. ועוד. ירידה בהפרשת מוצין בוושט אנושית בחולים עם ריפלוקס esophagitis חמור. Dig Dis Sci 1994; 39:2523-9. 23. Niv Y., Fass R. תפקיד המוצין ב-GERD וסיבוכיו. Gastroenterol Hepatol 2011; ט(1):55-9. 24. ואן רון א.ה. et al. השפעת ריפלוקס גסטרו-ושט על ביטוי mRNA של mucin ברירית הוושט. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. פתוגנזה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט ואפשרויות חדשות לטיפול בה. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. חקירה של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט חוץ-ושט. אן גסטרואנטרול 2013; 26(4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. השמנת יתר קשורה להרפיית סוגר הוושט התחתון חולפת מוגברת. עיכול 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. פורמולציה של אלגינט-נוגדת חומצה מתמקמת לכיס החומצה כדי להפחית ריפלוקס חומצי בחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. et al. כיס החומצה: יעד לטיפול במחלת ריפלוקס? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. מיץ קיבה חומצי מאוד לא מבוצר קיים בצומת הקיבה-וושטי לאחר ארוחה. גסטרואנטרולוגיה 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. מיקומו של כיס החומצה כגורם סיכון עיקרי לריפלוקס חומצי אצל נבדקים בריאים וחולים עם GORD. בטן 2010; 59:441-51. 32. וקיל וחב'. ההגדרה והסיווג של מונטריאול של GERD. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. אלגוריתם חדש לטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וושט. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. כץ P.O., Gerson L.B., Vela M.F. הנחיות לאבחון וניהול של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Roshchina T.V. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי בחולים עם אסתמה הסימפונות: תקציר של עבודת הגמר. דיס. ...cand. דבש. Sci. M.; 2002. 21 עמ'. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. אנדוסקופיה עליונה למחלת ריפלוקס קיבה ושט: עצות מומלצות מההנחיות הקליניות של הקולג' האמריקאי לרופאים. Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. אבחון וטיפול של eosinophilic esophagitis in clinical practice. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. הוושט של בארט. המלצות קליניות של האגודה הרוסית לפתולוגים. Zayratiants O.V., Kononov A.V. (עורך), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. הנחיות האגודה הבריטית לגסטרואנטרולוגיה על אבחון וניהול הוושט של בארט. בטן 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastric Belching: שכיחות וקשר עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי והיפומוטיליות של הוושט. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21(3): 398-403. 41. קסינג B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. קריטריונים מנומטריים אובייקטיביים לתסמונת הגירה. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. אבחון טרום-ניתוחי לפני ניתוח אנטי-ריפלוקס: קונצנזוס מבוסס ראיות וניסיון של פאנל הייעוץ הוושט. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. מנומטריה של הוושט במחלת ריפלוקס קיבה ושט. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. משמעות קלינית של מדידת pH 24 שעות באבחון והערכת יעילות התרופות בחולים עם מחלות של הוושט והקיבה. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. אפשרויות ניטור 24 שעות של pH בוושט באבחון ומעקב אחר יעילות הטיפול ב-GERD. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; (1):23-30. . 46. ​​Storonova O.A., Trukhmanov A.S. לרופא מטפל על מדידת pH תוך קיבה לטווח ארוך: מדריך לרופאים. איבשקין V.T. (עורך) מ.; 2012. 16 עמ'. . 47. Hirano I., Richter J.E. הנחיות לתרגול ACG: בדיקת ריפלוקס ושט. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. עכבת pH תוך-וושט באבחון של GERD. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; (2):4-12. . 49. ספרים D., Fornari F. ניטור עכבת ושט-pH. Dig Liver Dis 2008; 40:161-6. 50. וילה נ., ולה מ.פ. בדיקת עכבה-pH. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. האבחנה של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט אינה יכולה להתבצע באמצעות בדיקת בריום ושט. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. עכבת רירית מבדילה בין GERD למצבים שאינם GERD. גסטרואנטרולוגיה 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsin ברוק לאבחון של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט. בטן 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. האם מדידת התרחבות הצומת הוושט על ידי EndoFLIP מנבאת היענות טיפול לפונדופליקציה אנדולומינלית בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Esophagogastric junction disistenibility הוערכה עם בדיקה אנדוסקופית תפקודי luminal imaging probe (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. בדיקה פונקציונלית להדמיית לומן לניהול הפרעות בוושט: סקירת מומחים מהוועדה לעדכוני פרקטיקה קלינית של מכון AGA. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. אנדוסקופיה בחדות גבוהה עם i-Scan ופתרון lugol לזיהוי מדויק יותר של שברים ברירית בחולים עם תסמיני ריפלוקס. אנדוסקופיה 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. ניסוי היתכנות של אנדוסקופיה להדמיית פס צרה בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. גסטרואנטרולוגיה 2007; 133:454-64. 59. Swager A., ​​Curvers W.L., Bergman J.J. אבחון באמצעות אנדוסקופיה והדמיה מתקדמת. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. הצהרת עמדה רפואית של האגודה האמריקאית לגסטרואנטרולוגית על ניהול מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. גסטרואנטרולוגיה 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. מינון תת-אופטימלי של מעכבי משאבת פרוטונים נפוץ בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי בשליטה גרועה. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. מעקב שלוש שנים אחר חולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית. בטן 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. מדד מסת הגוף ותסמינים של ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי בנשים. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. האם אמצעי אורח חיים יעילים בחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט? גישה מבוססת ראיות. Arch Intern Med 2006; 166:965-71. 65. נס-ג'נסן E., Hveem K., El-Serag H. et al. התערבות באורח חיים במחלת ריפלוקס קיבה ושט. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. אפיזודות ריפלוקס לילי לאחר מתן ארוחה סטנדרטית. האם העיתוי משנה? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. השפעות היציבה על ריפלוקס קיבה ושט. עיכול 1977; 15:104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. שינה על טריז מפחיתה את החשיפה של הוושט לחומצה משובחת. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. תכשיר נוגד חומצה אלגינט (Gaviscon Double Action Liquid) יכול לחסל או לעקור את 'כיס החומצה' לאחר הארוחה בחולי GERD סימפטומטיים. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. מחקר פיילוט כפול סמיות, מבוקר פלצבו, במחלת ריפלוקס גסטרו-וושט. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Dettmar P.W. et al. דיכוי של ריפלוקס גסטרווושטי על ידי אלגינטים. Int J Clin Practice 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. פארם זצ"ג 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A.,Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. השוואה של השפעת נוגד החומצה Rennie לעומת אנטגוניסטים של קולטן H2 במינון נמוך (רניטידין, פמוטידין) על חומציות תוך קיבה Aliment Pharmacol Ther 199; יב(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. השוואה של שני תכשירים סותרי חומצה על חומציות תוך קיבה - ניסוי פתוח אקראי מוצלב מבוקר פלצבו עם שני מרכזים. עיכול 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. מתעניינים בטכניקות 'קיבה מלאכותית' לחקר ניסוחים של סותרי חומצה: השוואה עם הערכה in vivo. Fundam Clin Pharmacol 1998; יב(6):573-83. 76. Simoneau G. היעדר אפקט ריבאונד עם סידן פחמתי. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. טיפולים רפואיים בטווח הקצר של ריפלוקס esophagitis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 77(5):620. 78. טראן ט., לורי א.מ., אל-סרג ח.ב. מטה-אנליזה: היעילות של טיפולים ללא מרשם במחלת ריפלוקס גסטרו-וושט. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. אפשרות להגביר את יעילות הטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט באמצעות סמקטיט דיוקטהדרלי. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2015; כ"ה(5):16-24. . 80. אלוף M.C. טיפול פרוקינטי במחלת ריפלוקס קיבה ושט. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B-65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. תוספת של פרוקינטיקה לטיפול ב-PPI במחלת ריפלוקס גסטרוו-ופגאלי: מטה-אנליזה. World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. השפעת איטופריד, פרוקינטיקה חדשה, בחולים עם GERD קל: מחקר פיילוט. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. סגולה של הוספת פרוקינטיקה למעכבי משאבת פרוטון בטיפול במחלת ריפלוקס גרון-לוע: מחקר פרוספקטיבי. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. ההשפעה של איטופריד בשילוב עם לנסופרזול בחולים עם מחלת ריפלוקס גרון-לוע. Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270(4):1385-90. 85. פדורצ'נקו יו.ל. מאפיינים השוואתיים של פרוקינטיקה בטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט בחולים עם סוכרת. מומחה וקלין Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. et al. תחילתה של הקלה בסימפטומים עם רבפרזול: הערכה מבוססת קהילה, תווית פתוחה של חולים עם דלקת בוושט שחיקתית. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. et al. Rabeprazole למניעת הישנות פתולוגית וסיטומטית של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית שחיקה או כיבית. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. בירברה צ'. et al. Rabeprazole למניעת מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט חוזרת שחיקה או כיבית. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. שמירה על הקלה בצרבת לאחר ירידה ממעכב משאבת פרוטון פעמיים ביום לשחרור שונה של דקסלנסופרזול פעם ביום. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. et al. ניסוי קליני: יעילות ובטיחות של dexlansoprazole MR60 ו- 90 מ"ג בדלקת שחיקת נרפאת - שמירה על ריפוי והקלה על סימפטומים. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. et al. ניסוי קליני: dexlansoprazole MR, מעכב משאבת פרוטונים עם טכנולוגיית שחרור מושהה כפול, שולט ביעילות בסימפטומים ומונע הישנות בחולים עם דלקת בוושט שחיקתית שהחלימה. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. ניסויים קליניים: ריפוי של דלקת בוושט שחיקתית עם dexlansoprazole MR, מעכב משאבת פרוטונים עם פורמולציה חדשנית של שחרור מושהה כפול - תוצאות משני מחקרים מבוקרים אקראיים. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. טיפול בחולים עם תסמיני צרבת מתמשכים: ניסוי כפול סמיות, אקראי. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50-6. 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. השוואה של חמישה טיפולי תחזוקה עבור ריפלוקס esophagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. חומציות קיבה לילית ופריצת דרך חומצה במשטרים שונים של אומפרזול 40 מ"ג מדי יום. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. השפעת פיצול המינון של esomeprazole על חומציות הקיבה ופריצת דרך חומצה לילית. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. טיפולים רפואיים בניהול לטווח קצר של ריפלוקס וושט. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. השפעות של תרופות נוגדות דיכאון בחולים עם הפרעות תפקודיות של הוושט או מחלת ריפלוקס קיבה ושט: סקירה שיטתית. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; יג(2):251-9. 99. כורה Ph. et al. Rabeprazole במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית לא פוגענית: ניסוי אקראי מבוקר פלצבו. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. ביצר פ' ואח'. ניסוי של שישה חודשים של רבפרזול 10 מ"ג לפי דרישה שומר על הקלה בתסמינים בחולים עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. יוז ד. ניתוח כלכלי של טיפול תחזוקה לפי דרישה עם מעכבי משאבת פרוטון בחולים עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת. פרמקו-כלכלה 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. ניסוי קליני: ההשפעות של מעכב משאבת הפרוטונים dexlansoprazole MR על צרבת ביום ובלילה בחולים עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. הבחנה בין ההשפעה של dexlansoprazole על צרבת לעומת רגורגיטציה בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. טיפול קצר מועד עם מעכבי משאבת פרוטונים, אנטגוניסטים לקולטני H2 ופרוקינטיקה לתסמינים דמויי מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי ומחלת ריפלוקס שלילי באנדוסקופיה. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. פרמקולוגיה קלינית של מעכבי משאבת פרוטון. מה שהרופא המטפל צריך לדעת. סמים 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. אתרי תגובה של H, K-ATPase בקיבה עם ריאגנטים תיול אקסטרציטופלזמיים. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. יעילות יחסית של מעכבי משאבת פרוטונים בקיבה על בסיס מיליגרם: תגובות SH רצויות ולא רצויות. פרופילים קוקינטיים של PPIs יכולים להשפיע על בטיחותם השפעת הכיראליות. Scand J Gastroenterol 2001; 234(סuppl):3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. הבדלים בשיעורי ההפעלה תלויי pH של בנזימידאזולים מוחלפים ובקרה על הפרשת חומצה והופעת סימפטומים ביולוגיים במבחנה. פרמקולוגיה 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. עיכוב חומצה ביום הראשון למינון: השוואה בין ארבעה מעכבי משאבת פרוטון. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. שרובר ר ואח'. מטה-אנליזה עקיפה של rabeprazole לעומת esomeprazole באמצעות פלצבו בחולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט שחלמה. אוסטרל גסטרואנטרול שבוע 2004. 111. Dekkers C.P. et al. השוואה מבוקרת פלצבו כפולה סמיות של רבפרזול 20 מ"ג לעומת אומפרזול 20 מ"ג בטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וושט שחיקתי או כיבית. קבוצת המחקר האירופית Rabeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1999; יג(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. פרמקוקינטיקה ובטיחות של dexlansoprazole MR אצל מתבגרים עם GERD סימפטומטי. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה של PPI פעיל ידוע עם טכנולוגיה חדשה של Dual Delayed Release, dexlansoprazole MR: ניתוח משולב של ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים. Curr Med Res Opin 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. פרמקוקינטיקה, פרמקודינמיקה והערכת בטיחות של מינונים פומיים של 60 מ"ג, 90 מ"ג ו-120 מ"ג בודדים ומרובים של TAK-390 בשחרור שונה (TAK-390MR) ו-30 מ"ג מינונים פומיים של לנסופרזול בנבדקים בריאים. גסטרואנטרולוגיה 2007; 132(ספק 52):487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dexlansoprazole MR לניהול מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of PPI פעיל ידוע עם טכנולוגיה חדשנית של Dual Delayed Release, dexlansoprazole MR: ניתוח משולב של ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים. Curr Med Res Opin 2009; כ"ה:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of the Proton Pump Inhibitors. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. פאס ר' ואח'. ההשפעה של Dexlansoprazole MR על צרבת לילית והפרעות שינה הקשורות ל-GERD בחולים עם GERD סימפטומטי. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. הסיכונים והיתרונות של שימוש ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון: סקירת מומחים ועצות לשיטות עבודה מומלצות מהאיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגי. גסטרואנטרולוגיה 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. reflux gastroesophageal disease. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. התחלה של הקלה בסימפטומים עם rabeprazole: הערכה פתוחה, מבוססת-קהילה, של חולים עם דלקת בוושט שחיקתית. Aliment Pharmacol Ther 2002; טז(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. פרופילי אינטראקציה בין תרופתית של מעכבי משאבת פרוטון. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. שימוש במעכבי משאבת פרוטון אינו קשור לאוסטאופורוזיס או לאובדן מואץ של צפיפות מינרלים בעצם. גסטרואנטרולוגיה 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. מעכבי משאבת פרוטון וסיכון לשבר: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. סקירה שיטתית: שימוש במעכבי משאבת פרוטון ורגישות מוגברת לזיהום מעיים. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. שימוש בתרופות מדכאות חומצה וסיכון לדלקת ריאות: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analysis: שימוש במעכבי משאבת פרוטון והסיכון לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. טיפול לפי דרישה עם אומפרזול לניהול ארוך טווח של חולים עם צרבת ללא דלקת הוושט - ניסוי אקראי מבוקר פלצבו. Aliment Pharmacol Ther 1999; יג(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. סקירה שיטתית: טיפול תחזוקה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט עם מעכבי משאבת פרוטון שנלקחו "לפי דרישה". Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. מחקר מבוסס אוכלוסיה של האינטראקציה התרופתית בין מעכבי משאבת פרוטון וקלופידוגרל. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. היעדר אינטראקציות משמעותיות בין clopidogrel וטיפול במעכבי משאבת פרוטון: מטה-אנליזה של ספרות קיימת. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. מטה-אנליזה של ההשפעה של מעכבי משאבת פרוטון על ההשפעה נוגדת הטסיות של קלופידוגרל. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Trial clinical Randomized: alginate (Gaviscon Advance) vs. פלצבו כטיפול נוסף בחולי ריפלוקס עם תגובה לא מספקת למעכב משאבת פרוטון פעם ביום. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. ההשפעה של טיפול מקדים עם אומפרזול על רפסודות שנוצרו על ידי טבליות מדכאות ריפלוקס המכילות אלגינט. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. חקירה של ההשפעה של טיפול מקדים בסימטידין על היווצרות רפסודה של חומר נוגד ריפלוקס. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. היתרונות של שילוב של אלגינט ו-PPI בהעלמת צרבת וחזרות בימים הראשונים של GERD. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. et al. הערכת הבטיחות והיעילות של מדכא ריפלוקס אלגינאט (Gaviscon נוזלי) לטיפול בצרבת במהלך ההריון. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. מחקר פתוח, רב-מרכזי להערכת הבטיחות והיעילות של מדכא ריפלוקס חדש (Gaviscon Advance) בטיפול בצרבת במהלך ההריון. Int J Clin Practice 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. מאמר סקירה: פורמולציה של אלגינט-רפסודה בטיפול בצרבת וריפלוקס חומצי. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. מחלת ריפלוקס קיבה ושט, עמידה לטיפול במעכבי משאבת פרוטונים. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al גנוטיפ מטבוליזם מהיר של CYP2C19 הוא גורם סיכון לעמידה בטיפול במעכבי משאבת פרוטונים ברפלוקס ושט. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. ההשפעות של Lansoprazole על דלקת הוושט של ריפלוקס שחיקתי מושפעות מפולימורפיזם CYP2C19. Aliment Pharmacol Ther 2003; יז(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. גנוטיפ CYP2C19 קשור להישנות סימפטומטית של GORD במהלך טיפול תחזוקה עם לנסופרזול במינון נמוך. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. et al. השפעת הפולימורפיזם הגנטי של CYP2C19 על הפרמקוקינטיקה/פרמקודינמיקה של טיפול בהליקובקטר פילורי המכילים מעכבי משאבת פרוטון. Curr Drug Metab 2012; יג(9):1303-12. 145. Samer C.F. et al. יישומים של בדיקת CYP450 בסביבה הקלינית. Mol Diagn Ther 2013; יז(3):165-84. 146. Klotz U. השפעה קלינית של פולימורפיזם CYP2C19 על פעולתם של מעכבי משאבת פרוטון: סקירה של בעיה מיוחדת. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. et al. וריאנט גן חדשני CYP2C19 גורם לחילוף חומרים מהיר במיוחד של התרופה הרלוונטי לתגובת התרופה למעכבי משאבת פרוטון ולתרופות נוגדות דיכאון. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. אוסטרייך י.ה. et al. שכיחות של אללים וריאנטים של CYP2C19 ושונות פרמקודינמית של אספירין וקלופידוגרל בקרב אינדיאנים. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. הורן ג' ואח'. מאמר סקירה: הקשר בין חילוף החומרים ליעילות אם מעכבי משאבת פרוטון - התמקד ברבפרזול. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. et al. השפעת פולימורפיזם גנטי ציטוכרום P450 2C19 ומינון של רבפרזול על הדיוק של בדיקת מעכבי משאבת פרוטון בחולים סיניים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ופגאלי. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. סוגימוטו מ', שיראי נ', נישינו מ' ועוד. השוואה של עיכוב חומצה עם מינונים סטנדרטיים של מעכבי משאבת פרוטון ביחס לגנוטיפ CYP2C19 ביפנית. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. קבוצת העבודה של Pharmacogenetics של איגוד הרוקחים המלכותי בהולנד, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, נגישה ב-23/05/2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. השפעת המינון ביום על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של dexlansoprazole MR: עדות לגמישות במינון עם מעכב משאבת פרוטון בשחרור כפול. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. ניסוי קליני: ההשפעה והתזמון של מזון על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של dexlansoprazole MR, ניסוח חדשני של Dual Delayed Release של מעכב משאבת פרוטון - עדות לגמישות המינון. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. et al. עלייה משמעותית של הפרשת מוצין בוושט בחולים עם ריפלוקס ושט לאחר ריפוי עם רבפרזול: הפוטנציאל שלו להגנת הוושט. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. השפעות של מעכבי משאבות פרוטונים: אומפרזול, לנסופרזול ו-E-3810 על מוצין הקיבה. בתוך: פרוק. הקונגרס העולמי העשירי של גסטרואנטרול. לוס אנג'לס, קליפורניה; 1994. 1404 עמ'. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. ניטור ריפלוקס ושט. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. ניתוח אנטי-ריפלוקס לפרוסקופי לעומת טיפול באזומפרזול עבור GERD כרוני: הניסוי הקליני האקראי של LOTUS. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. טיפול רפואי לעומת כירורגי עבור GERD במבוגרים. Cochrane Database Syst Rev 2010, pp. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. דלקת לוושט לימפוציטית: עדיין חידה עשור לאחר מכן. World J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.

מֵידָע

רשימת המחברים:
V.T Ivashkin 1, I.V Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. זייראטיאנטס 2, ר.ג. סייפוטדינוב 4, א.א. שפטולין 1, ת.ל. Lapina 1, S.S. פירוגוב 5, יו.א. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. אנדרייב 2

1 מוסד חינוכי אוטונומי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של מוסקבה הראשונה על שם. אוֹתָם. סצ'נוב" (אוניברסיטת סצ'נוב) משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה, הפדרציה הרוסית

2 מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים על שם. א.י. Evdokimov" ממשרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה, הפדרציה הרוסית

3 מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית של מדינת אורנבורג" של משרד הבריאות של רוסיה, אורנבורג, הפדרציה הרוסית

4 האקדמיה הרפואית של קאזאן - סניף של המוסד החינוכי התקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה מקצועית נוספת "האקדמיה הרפואית הרוסית להשכלה מקצועית מתמשכת" של משרד הבריאות של רוסיה, קאזאן, הפדרציה הרוסית

שולחן 1

רמות ראיות (מרכז אוקספורד לרפואה מבוססת ראיות)

רָמָה	מבחן דיאגנוסטי	לימוד טיפולי
1א	סקירה שיטתית של מחקרי אבחון הומוגניים ברמה 1	סקירה שיטתית של RCT הומוגניים
1ב	מחקר עוקבה אימות עם איכות תקן זהב	RCT יחיד (עם CI צר)
1 שניות	הספציפיות או הרגישות כה גבוהות עד שתוצאה חיובית או שלילית מאפשרת לשלול/לקבע את האבחנה	מחקר הכל או כלום
2א	סקירה שיטתית של מחקרי אבחון הומוגניים מעל 2 רמות	סקירה שיטתית של מחקרי עוקבה (הומוגניים).
2ב	מחקר עוקבה חקרני באיכות תקן זהב	מחקר עוקבה נפרד (כולל RCTs באיכות נמוכה; כלומר.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2 שניות	לא	מחקר תוצאות; לימודי הסביבה
3א	סקירה שיטתית של מחקרים הומוגניים ברמה 3b ומעלה	סקירה שיטתית של מחקרי מקרה-ביקורת הומוגניים
3ב	מחקר עם גיוס לא עקבי או ללא ביצוע מחקר סטנדרטי זהב בכל הנושאים	מחקר מקרה-ביקורת יחיד
4	מחקר מקרים או מחקר עם איכות ירודה או תקן זהב לא עצמאי	סדרות מקרים (ומחקרי עוקבה או מחקרי בקרת מקרה באיכות נמוכה)
5	חוות דעת של מומחה ללא הערכה ביקורתית זהירה או מבוססת על פיזיולוגיה, מחקרים בחיות מעבדה או פיתוח של "עקרונות ראשונים"	חוות דעת מומחה ללא הערכה ביקורתית מדוקדקת, מחקרים בחיות מעבדה או פיתוח של "עקרונות ראשונים"

אמנות. RCTs - ניסויים קליניים אקראיים; CI - רווח סמך.

שולחן 2

טיוטות המלצות אלו נבחנו על ידי מומחים בלתי תלויים אשר התבקשו להגיב בעיקר על המידה שבה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות. התקבלו הערות מרופאי חוץ, אשר נערכו בקפידה ונדונו בפגישות קבוצת המומחים.

השינויים האחרונים בהמלצות אלו הוצגו לדיון במסגרת שבוע הגסטרו העשרים ושניים המאוחד של רוסיה (03.10.2016-05.10.2016). טיוטת ההנחיות נבדקה מחדש על ידי מומחים בלתי תלויים ורופאי חוץ. לצורך עדכון אחרון ובקרת איכות, ההמלצות נותחו מחדש על ידי חברי קבוצת המומחים, שהגיעו למסקנה כי כל ההערות וההערות נלקחו בחשבון, והסיכון לטעויות שיטתיות בפיתוח ההמלצות ממוזער.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

למרות העובדה שהמזון אינו נשאר בוושט ולכן אינו גורם נזק, ידועות פתולוגיות חמורות למדי של איבר זה. רבים מהם דורשים התערבות כירורגית, הקשה בשל מיקומו העמוק והמבנה העדין של צינור השרירים, שאורכו 25 סנטימטר. הבה נבחן את הסימנים המעידים על הפרעות בעבודתה ושיטות הטיפול בהן.

תסמינים של מחלות הוושט

מחלות של הוושט מלוות בתסמינים הבאים:

• קושי בבליעה, תחושת נוכחות של גוף זר.
• כאב חמור, פתאומי, ללא סיבה, בדומה להתקף אנגינה.
• טעם מתכתי בפה, ריור מוגזם, גיהוקים, צרבת.
• הקאות לאחר אכילה עקב עווית של הסוגר התחתון.

כוויות תרמיות וכימיות מלוות בהפרשה רירית מוגלתית. כאשר חומרים קאוסטיים מרוכזים חודרים לדפנות הוושט נוצרות צלקות. עם פתוגנזה ממאירה, משקלו של אדם יורד והוא נחלש לנגד עינינו.

תסמינים כאלה צריכים להתריע ולהוות סיבה לבקר רופא. רק הוא יכול לבצע אבחנה סופית ולבחור טיפול הולם.

סיבות להתפתחות

פתולוגיות של הוושט הן לעיתים מולדות בטבען ונוצרות במהלך העובר. הם מתרחשים גם בנוכחות ניאופלזמות שפירות (פוליפים), לאחר בליעה של גופים זרים, רעלים או צריכה של מזון חם או קר במיוחד. הם יכולים להופיע במהלך תהליכים דלקתיים כרוניים, כמו גם עקב זיהום של רקמות צינור העיכול, כולל פטריות פתוגניות הגורמות, למשל, קנדידה.

וידאו: מחלות של הוושט

אבחון מדויק

אם יש חשד לנזק לוושט, על מנת לשלול אונקולוגיה, הרופא רושם בדיקות מעבדה, כמו גם:

• רדיוגרפיה;
• fibrogastroduodenoscopy;
• קביעת רמת ה-pH של סביבת הקיבה.

במקביל לאנדוסקופיה, מתבצעת ביופסיה להסרת החלקים הפגועים של הרירית לצורך בדיקה היסטולוגית. במידת הצורך, נעשה שימוש בשיטות למדידת הלחץ בתוך הצינור ורישום התכווצות דפנות האיברים.

וידאו: אנדוסקופיה של הוושט והקיבה

מחלות של הוושט

הבנת החשיבות של חלק קטן ממערכת העיכול מגיעה לעתים קרובות רק לאחר הניוון הפתולוגי שלו, כאשר מופיעות תחושות לא נעימות שיכולות לשנות באופן קיצוני את חייו של אדם.

סטגנציה ממושכת של מזון מעוררת דלקת של הקרום הרירי, כלומר, תורמת להתפתחות דלקת הוושט. המגוון הכרוני שלו נחשב כצורה הקודמת לגידול סרטני, הפוגע אפילו בחלקים העליונים של הקיבה.

ריפלוקס של chyme לאיברי הנשימה מוביל ל-pneumosclerosis, מורסות של רקמת הריאה, וסוגי שאיפה של ברונכופנאומיונית. סיבוכים כאלה משפיעים לעתים קרובות על הילדים הצעירים ביותר.

Achalasia cardia מאובחנת באמצעות בדיקות רב-ערוציות המתעדות תנועתיות ולחץ בתוך צינור העיכול.

טיפול תרופתי לאכלזיה יעיל רק בשלב מוקדם. מומלץ חסכון תרמי ומכני במזון. התמודדות עם כאב:

• אנטגוניסטים לסידן;
• חוסמי גנגליון;
• תרופות ניטרו, למשל, קורינפאר.

הטכניקה הטיפולית העיקרית היא הרחבת הלב, המרחיבה את האזורים המצטמצמים.

הוושט של בארט

זהו סיבוך של מחלת ריפלוקס (GERD), כאשר מיץ קיבה או תריסריון אגרסיבי, כולל אנזימים, חומצות הידרוכלוריות וחומצות מרה, מגרה את הקרום הרירי של צינור העיכול. מוביל ל-metaplasia, כלומר, החלפת אפיתל קשקשי בסוגים אחרים. תסמונת בארט מגבירה את הסיכון לפתח סרטן.

אנדוסקופיה עם בדיקת ביופסיה מאפשרת לך לאשר או להפריך את האבחנה הראשונית. ביופסיית בקרה מבוצעת לאחר קורס של טיפול אנטי דלקתי כדי למנוע שגיאות מורפולוגיות. טקטיקות טיפול נוספות תלויות בתמונה הקלינית. אם אין דיספלזיה אפיתל, נעשה שימוש בטכניקות מודרניות, כגון:

• השמדת לייזר.
• טיפול פוטודינמי.
• קרישת פלזמה של ארגון.

במקרים של דיספלזיה משתמשים בכריתה אנדוסקופית וכן בנתיחה בתת-רירית. מעכבי משאבת פרוטון מסייעים בשיקום אפיתל קשקשי.

וידאו: מבשרי סרטן. הוושט של בארט

ושט

מצב בו הסוגר התחתון פועל כרגיל, אך דפנות הצינור מתכווצים בעוויות. זה קורה לעתים קרובות יותר אצל גברים. חולים מתלוננים על כאב בעת בליעה. העווית גורמת לדפורמציה של הוושט, אשר מוצגת במהלך בדיקת רנטגן.

הטיפול בוושט מורכב משמירה על דיאטה עדינה, נטילת תרופות מקבוצת ניטרו ותרופות נוגדות עוויתות. אם טיפול תרופתי והרחבת בלון אינם יעילים, יש לציין ניתוח לחיתוך רקמת השריר.

רפלוקס ושט

הפתולוגיה מתרחשת עקב ריפלוקס תכוף כלפי מעלה של chyme מהקיבה, אשר מתרחשת עקב חולשה של הסוגר התחתון. חומצה הידרוכלורית מגרה את הקרום הרירי העדין, שהופך לדלקתי ולכיב. באזורים של צלקות, הצינור מצטמצם.

סימני המחלה שכיחים יותר בקרב תינוקות. מתבטא בצורה של גיהוקים, צרבת, צריבה בחזה, עווית. יריקה בלילה יכולה לגרום לדלקת ריאות שאיפה. לאחר זמן מה, הצינור מצטמצם, ונוצרות בעיות במהלך המעבר של בולוס המזון. המחלה עלולה לגרום לדימום נסתר, דלקת ריאות חוזרת והצטלקות של הקרום הרירי.

סרטון: רפלוקס ושט

האבחון מתבצע באמצעות esophagogastroscopy, רדיוגרפיה עם ניגודיות ו-pH-metry.

בין התרופות שהמטופל נוטל:

• ויטמינים, אנטיהיסטמינים.
• תרכובות מרגיעות.
• פרוקינטיקה להגברת פעילות ההתכווצות של הסוגר התחתון.
• מוצרים בעלי תכונות עוטפות.
• נוגדי עוויתות.
• סותרי חומצה.

בקע בוושט

פגם תורשתי או נרכש בפתח הוושט בסרעפת, כאשר אברי הבטן מגיעים לבית החזה. תסמינים נפוצים כוללים דימום סמוי ואנמיה. אם הצינור מצטמצם, יש לציין התערבות כירורגית. טיפול שמרני נועד להפחית את האפשרות של ריפלוקס.

נֵזֶק

הוושט עלול להיפצע כאשר גופים זרים נכנסים לומן שלו: חלקים מצעצועים לילדים, כפתורים, מסמרים. הגורם לנזק לאיברים יכול להיות אפילו ההשפעה המכנית של שיטות אבחון וטיפול אינסטרומנטליות. יתכן קרע ספונטני של הצינור עקב הקאות. ניסיון לדחוף עצמות דגים דרך קרום לחם מוביל לתוצאות חמורות. הם נצמדים לרירית והופכים לגורם לסיבוכים מתקדמים.

עם ניקוב של הוושט, מצבו של החולה מחמיר בחדות. מתפתחת אמפיזמה תת עורית.

הטיפול במחלה הוא בדרך כלל כירורגי. רק ההשלכות של נזק רדוד לקיר בוטלו עם תרופות. לשם ביצועה יש צורך בפיקוח רפואי שיטתי ובקרה על הדינמיקה של התהליך.

וידאו: בקע ושט וצרבת: טיפול רדיקלי

שורף

הנזק לרירית יכול להיות כימי ותרמי. להתרחש בטעות או בכוונה (מזון חם, תרכובות אגרסיביות, רשימה של אשר מוצגת להלן). זה כולל:

• חומצות;
• אשלגן פרמנגנט;
• מי חמצן;
• אַמוֹנִיָה;
• אתנול;
• פנול.

ב-7 מתוך 10 מקרים ילדים מתחת לגיל 10 סובלים מכוויות.

לחומצות יש השפעה פחות הרסנית בהשוואה לאקליות. היווצרות של סוג של סרט מונע נזק נוסף לרקמות.

במקרה של הרעלת סודה קאוסטית, שומנים מסובנים, חלבונים עוברים דנטורציה, תאים הופכים לחומר ג'לטיני, שבסופו של דבר מסתיים בתוצאות הרות אסון יותר. חור עובר נוצר כאשר אפילו 20 מ"ל של אלקלי נכנסים לקטע הראשוני של מערכת העיכול.

עזרה ראשונה לכוויות כימיות מורכבת משטיפת תעלת העיכול. כדי לנטרל את הרעל, יש צורך בזיהויו.

החומצה מנוטרלת בתמיסת סודה 2% (0.5 כפית לליטר), ולאחר מכן מגרה את רפלקס ההקפאה.

עבור כוויות אלקליות, האיבר הפגוע נשטף עם שמן צמחי וחומצה לימון מדוללת או אצטית.

המטופל מקבל טיפול מקיף במסגרת בית חולים. לאחר נזק חמור לצינור, חור בדופן הקדמית או צינור גסטרוסטומיה משמש להזנתו.

קרצינומה של הוושט

כ-70% מכל הפתולוגיות של מערכת העיכול הראשונית הן ממאירות בטבע. בתוך 1-2 שנים, המחלה המסוכנת אינה באה לידי ביטוי בשום צורה. כאשר הגידול מגיע לגודל גדול, הוא מפריע לתנועת בולוס צפוף של מזון ולתפקוד הגרון. עם הזמן מתעוררים קשיים גם באכילת מזון נוזלי. אדם סובל מכאבים בחזה, ריור מוגבר ויורד במשקל.

מוסקבה 2014

אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעים V.T. איבשקין*, חבר מקביל ב-RAS I.V. מייב**, פרופסור א.ס. טרוכמנוב*, פרופסור א.ק. ברנסקאיה*, פרופסור או.ב. דרונובה***, פרופסור O.V. זאיראטיאנטס", פרופסור V.D. Pasechnikov", פרופסור ר.ג. סייפוטדינוב "", פרופסור א.א. שפטולין*, פרופסור חבר יו.א. מתולתל**, פרופסור חבר T.L. לפינה*, Ph.D. או.א. סטורונובה*, V.O. קייבישבע*

*מחלקה ומרפאה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות, גסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה על שם. V.Kh. וסילנקו הראשונה לרפואה ממלכתית במוסקבה על שם. אוֹתָם. סצ'נוב;

**המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות וגסטרואנטרולוגיה, אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים על שם. א.י. Evdokimova;

***המחלקה לכירורגיה, הפקולטה להכשרה לתארים מתקדמים, האקדמיה לרפואה ממלכתית אורנבורג,

"המחלקה לאנטומיה פתולוגית של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ודנטלית במוסקבה על שם א.י. אבדוקימוב,

"המחלקה לטיפול עם קורס דיאטה, האוניברסיטה לרפואה של סטברופול,

"" המחלקה לטיפול של האקדמיה הרפואית הממלכתית של קאזאן.

• מבוא
• הַגדָרָה
• אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
• גורמים עיקריים לפתוגנזה
• תמונה קלינית
• ביטויים חוץ-ושטיים של המחלה
• סיבוכים
• אבחון מדורג של מחלת ריפלוקס קיבה ושט
• במסגרת מרפאה
• במסגרת בית חולים
• יַחַס
• טיפול בחולים עם ושט בארט
• סיכום

רשימת קיצורים

מבוא

האגודה הרוסית לגסטרואנטרולוגית (RGA) ממשיכה להכין טיוטת הנחיות קליניות לאומיות המכילות סטנדרטים לאבחון וטיפול במחלות עיקריות של מערכת העיכול. המלצות על מחלת כיב פפטי, דלקת קיבה כרונית, דיספפסיה תפקודית, מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית, דלקת לבלב כרונית והפטיטיס אוטואימונית נדונו ופורסמו. העבודה נמשכת למתן המלצות נוספות על מגוון רחב של מחלות של מערכת העיכול.

המלצות אלו לאבחון וטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי מוצגות בשל העובדה שלמרות הצלחות ללא ספק, עדיין יש צורך בהכנסת סטנדרטים מודרניים לניהול חולים במחלה זו. הרלוונטיות של הבעיה של GERD נקבעת על ידי מספר נסיבות. מחקרים אפידמיולוגיים בשנים האחרונות הראו כי במונחים של שכיחות, GERD תופס עמדה מובילה בין מחלות גסטרואנטרולוגיות אחרות. צרבת, התסמין המוביל של GERD, מתגלה ב-20-40% מאוכלוסיית המדינות המפותחות.

ברוסיה, השכיחות של GERD היא 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. הרלוונטיות של GERD נובעת גם מהעובדה שהוא מוביל לירידה משמעותית באיכות החיים של המטופל, במיוחד עם תסמינים ליליים, הופעת תסמינים חוץ-ושטיים (כאבי חזה, שיעול מתמשך) וסיכון לסיבוכים כמו דימום כתוצאה כיבים ושחיקות, התפתחות של היצרות פפטי, ומה שגורם לדאגה הגדולה ביותר, אדנוקרצינומה של הוושט על רקע הוושט של בארט. קשיים מסוימים מתעוררים בטיפול בחולים עם GERD. אם זמן ההחלמה הממוצע של כיבים בתריסריון הוא 3-4 שבועות, עבור כיבי קיבה - 4-6 שבועות, הרי שזמן ההחלמה של שחיקות הוושט בחולים רבים יכול להגיע ל-8-12 שבועות. יחד עם זאת, חלק מהחולים אינם עמידים בפני נטילת תרופות נוגדות הפרשה. הפסקת נטילת התרופות מלווה ב-60-70% מהחולים בהתפתחות מהירה (בתוך 3 החודשים הראשונים) של הישנות המחלה. הישנות של דלקת בוושט שחיקתית היא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות הוושט של בארט, לכן חשוב ביותר לקבוע גורמי סיכון להישנות.

מטרת המלצות אלו הייתה להציג קווים מנחים אסטרטגיים וטקטיים אחידים לגבי אבחון נאות, טקטיקות ניהול ומשטרי טיפול תרופתי רציונלי המבוסס על עקרונות הרפואה מבוססת הראיות.

הנחיות קליניות "מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט. המלצות לאבחון וטיפול" מכילות את המידע העדכני ביותר על הפיזיולוגיה הפתולוגית, התמונה הקלינית ועקרונות האבחון של GERD. הם מציגים את הנתונים העדכניים ביותר על גישות לטיפול בחולים עם GERD, תוך התחשבות בהתקדמות המודרנית בפרמקולוגיה. מיועד לרופאים כלליים, גסטרואנטרולוגים, אנדוסקופיסטים, מומחים להתמחויות קשורות וראשי רשויות בריאות.

הַגדָרָה

מחלת ריפלוקס קיבה ושט היא מחלה חוזרת כרונית הנגרמת על ידי הפרה של פונקציית הפינוי המוטורי של איברי אזור הקיבה והושט ומאופיינת בריפלוקס ספונטני או חוזר קבוע של תוכן קיבה או תריסריון לתוך הוושט, מה שמוביל לנזק לוושט המרוחק. עם התפתחות של הפרעות תפקודיות ו/או שינויים ניווניים בו אפיתל קשקשי מרובד לא קרטיני, פשוט (קטארל), דלקת בוושט שחיקה או כיבית (רפלוקס esophagitis), ובחלק מהחולים לאורך זמן - מטפלזיה של תאים עמודים (בלוטה) (וושט בארט). ).

דלקת בוושט שחיקתית ומחלת ריפלוקס לא שוחקת (NERD) צריכות להיחשב כשתי צורות של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. פגישת קונצנזוס של מומחים לבעיית NERD ב- Vevey (שוויץ, 2007) אישרה את ההגדרה הבאה של NERD: "NERD היא תת-קטגוריה של GERD המאופיינת בנוכחות תסמינים הנגרמים על ידי ריפלוקס [קיבה ושט] והפחתת איכות החיים ללא שחיקות/פגיעה ברירית הוושט שהתגלתה במהלך בדיקה אנדוסקופית שגרתית, ובהיעדר טיפול אנטי-הפרשי כרגע. ניתן לאשר את האבחנה של NERD על ידי בדיקות תרופתיות עם טיפול אנטי-הפרשי, זיהוי של ריפלוקס פתולוגי [גסטרו-וושט] או זיהוי של תסמינים ספציפיים במהלך שיטות בדיקה אנדוסקופיות חדשות [היי-טק]. בחלק מהחולים עם NERD, כאשר משתמשים בטכנולוגיות האנדוסקופיות העדכניות ביותר (הגדלה ברזולוציה גבוהה, אנדוסקופיה צרה), מתגלים סימנים של דלקת הוושט. חולים אלו ראויים לבדיקה וטיפול מלאים, בדיוק כמו חולים עם דלקת בוושט שחיקתית.

יש להבדיל בין NERD לבין צרבת תפקודית, מה שמרמז על היעדר ריפלוקס גסטרו-וופגי פתולוגי. חולים עם צרבת תפקודית מייצגים קבוצה הטרוגנית קטנה מאוד עם מנגנונים שונים של התפתחות סימפטומים. בדיקות סמים המשתמשות בתרופות נוגדות הפרשה אינן יכולות להיחשב ספציפיות, אך התוצאה השלילית שלהן מדגימה סבירות גבוהה להיעדר מחלת ריפלוקס גסטרו-ופגאלי. הוושט של בארט הוא הופעת אפיתל מטפלסטי עמודי (בלוטי) בקרום הרירי של הוושט הדיסטלי, אשר במקרים מסוימים מגביר את הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט (AEC).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של GERD בקרב מבוגרים היא עד 40%. מחקרים אפידמיולוגיים מקיפים מצביעים על כך ש-40% מהאנשים חווים כל הזמן (בתדירות משתנה) צרבת - התסמין העיקרי של GERD. באופן כללי, השכיחות של GERD ברוסיה בקרב האוכלוסייה הבוגרת היא 40-60%, ודלקת הוושט נמצאת ב-45-80% מהאנשים עם GERD. באוכלוסייה הכללית, שכיחות הוושט מוערכת ב-5-6%; במקביל, 65-90% מהחולים סובלים מדלקת ושט קלה ומתונה, ו-10-35% סובלים מדלקת ושט חמורה.

שכיחות דלקת בוושט חמורה באוכלוסייה הכללית היא 5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. השכיחות של הוושט של בארט בקרב אנשים עם דלקת הוושט מתקרבת ל-8%, עם טווח של 5 עד 30%. בעשורים האחרונים חלה עלייה בשכיחות של ACP, המתפתחת על רקע התקדמות של שינויים דיספלסטיים באפיתל המטפלסטי מסוג המעי של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי. ACP ודיספלסיה בדרגה גבוהה מתפתחות ב-0.4-0.6% מהחולים עם בוושט בארט עם מטפלזיה של המעי בשנה. ACP מתפתח ב-0.5% מהחולים עם דיספלזיה אפיתל בדרגה נמוכה, ב-6% בשנה עם דיספלזיה בדרגה גבוהה, ובפחות מ-0.1% ללא דיספלזיה.

היווצרותם של מבני הוושט נצפתה ב-7-23% מהחולים עם דלקת בוושט שחיקתית-כיבית, ודימום התרחש ב-2% מהחולים. בקרב אנשים מעל גיל 80 עם דימום במערכת העיכול, שחיקות וכיבים בוושט היו הגורם להם ב-21% מהמקרים, בקרב חולים ביחידות לטיפול נמרץ שעברו ניתוח - ב-25% מהמקרים.

גורמים עיקריים לפתוגנזה

מחלת ריפלוקס קיבה ושט נחשבת כחלק בלתי נפרד מקבוצת המחלות התלויות בחומצה, שכן חומצת קיבה הידרוכלורית היא הגורם המזיק העיקרי בהתפתחות תסמינים קליניים וביטויים מורפולוגיים של GERD. עם זאת, יש לזכור כי ריפלוקס פתולוגי משקף את חוסר הספיקה של הסוגר התחתון של הוושט, כלומר GERD היא מחלה עם הפרה ראשונית של התפקוד המוטורי של מערכת העיכול.

גורם המפתח בפתוגנזה של GERD הוא התדירות הגבוהה מבחינה פתולוגית ו/או משך ההתקפים של ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. חוסר תפקוד זה בחלק גדול מהחולים מלווה בהאטה משמעותית בהתאוששות ה-pH בוושט הדיסטלי לאחר כל אפיזודה של ריפלוקס. פגיעה בפינוי הוושט מתפתח כתוצאה משילוב של שני גורמים: פריסטלטיקה מוחלשת של הוושט החזה וירידה בהפרשת הרוק. עלייה משמעותית בהפרשת חומצה הידרוכלורית מהקיבה (כמו למשל בתסמונת זולינגר-אליסון) מעלה משמעותית את הסיכון ל-GERD.

אפיזודות של ריפלוקס מתפתחות עקב ירידה משמעותית בטונוס של סוגר הוושט התחתון (LES), שאינו מסוגל לבצע פונקציית מחסום ביחס לזרימה לאחור של תוכן הקיבה. חולים עם GERD עם דלקת בוושט שחיקתית חמורה או בקע היאטלי גדול (HH) חווים תקופות ממושכות של לחץ LES נמוך (מתחת ל-5 מ"מ כספית).

ברוב המוחלט של החולים עם GERD, אפיזודות ריפלוקס מתרחשות בעיקר במהלך מה שנקרא הרפיות חולפת של הסוגר התחתון של הוושט (TELS). במהלך הרפיות חולפות של סוגר הוושט התחתון, מחסום האנטי-ריפלוקס בין הקיבה לוושט נעלם בדרך כלל למשך 10-15 שניות. PRNPS מתרחשים ללא תלות בפעולת הבליעה. בחולים עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת, כמו גם דלקת בוושט שחיקתית חמורה, המהווים יחד את הרוב המכריע של החולים עם GERD, הרפיה חולפת של ה-LES יכולה להיות הגורם לאפיזודות ריפלוקס בכמעט 85% מהמקרים.

ההערכה היא כי PRNPS, המנגנון העיקרי של ריפלוקס, פועל באותם מסלולים מהגרעין הגבי של הוואגוס (גרעין דורסליס וגרעין דוס) המתווכים פריסטלטיקה של הוושט והרפיית LES אצל האדם הבריא. מכנורצפטורים הממוקמים בחלק העליון של הקיבה מגיבים למתיחה של דופן האיבר ושולחים אותות למוח האחורי לאורך הסיבים האפרנטיים של עצב הוואגוס. באותם מרכזים של המוח האחורי שתופסים את האותות הללו, מתרחשת היווצרות תוכניות מוטוריות מובנות של PRNPS, המגיעות לסוגר הוושט התחתון לאורך מסלולים יורדים. המסלולים היוצאים הם דרך עצב הוואגוס, כאשר תחמוצת החנקן (NO) היא נוירוטרנסמיטר פוסט-גנגליוני. תהליך זה מושפע באופן משמעותי ממרכזים גבוהים יותר, כתוצאה מכך, למשל, PRNPS נחסמים במהלך שינה עמוקה או הרדמה כללית. התכווצות הקרורה של הסרעפת נשלטת על ידי מרכז הנשימה בגזע המוח וגרעין העצב הפרני. הקרורה של הסרעפת מקבלת עצבוב מהעצבים הפרניים הימניים והשמאליים דרך קולטנים N-כולינרגיים. עלייה בלחץ התוך בטני הנגרמת כתוצאה מפעילות גופנית רגילה של אדם במהלך היום, כשהיא חופפת בזמן עם הרפיה חולפת של ה-LES, מגבירה משמעותית את הסבירות לריפלוקס חומצי.

נכון לעכשיו, בהבנת המנגנון של ריפלוקס קיבה-וושטי, יש להנחות את הפרדיגמה של ההשפעה ההדדית של הרפיות חולפת של הסוגר התחתון של הוושט וההשלכות של הרס של צומת הוושט. חולשה של הקרורה של הסרעפת מובילה לעיכוב בהתחלת הפעולה או לירידה משמעותית של ההשפעה הלוחצת בפועל של התכווצות הסרעפת על הסוגר התחתון של הוושט. לבקע היאטלי, בהתאם לגודלו ולמבנהו, יש השפעה מכנית על ה-LES: הוא מחמיר את תפקוד האנטי-ריפלוקס במהלך PRNPS ו/או מפחית את המרכיב הטוניק בפועל של הסוגר. ההשלכה החשובה ביותר של הרס של אזור הצומת הוושט היא ריפלוקס של כמויות גדולות יחסית של תוכן נוזלי מהקיבה אל הוושט במהלך תקופת ה-PRNPS. התהליכים המובילים להרס של אזור הצומת הוושט לא פוענחו במלואם, אם כי ברור שהם חייבים להיות קשורים לחולשה של מבני רקמת חיבור.

במספר לא מבוטל של חולים, אפיזודות של GER מתפתחות עם רמות לחץ LES נורמליות. המנגנון של GER קשור לשיפוע לחץ גבוה בין הקיבה לוושט, מסיבות שונות: בחלק מהחולים יש הפרה של פינוי התכולה, בחלק אחר יש לחץ שיורי גבוה עקב התפשטות של שיפוע הלחץ מהתריסריון. במקרים אלו, GER מתפתח עקב חוסר יכולתם של מנגנוני האובטורטור לסתור את שיפוע הלחץ הגבוה בקיבה. בנוסף, בחלק מהחולים, עקב הפרעות בתפקוד המוטורי של הקיבה, המזון אינו מתערבב היטב עם תכולתו ונוצר "אגם" חומצה ליד הקרדיה. מנגנון זה ממלא תפקיד בהתרחשות של ריפלוקס לאחר ארוחה.

לפיכך, מנקודת מבט פתופיזיולוגית, GERD היא מחלה תלוית חומצה המתפתחת על רקע הפרעה ראשונית בתפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה. בפתוגנזה של NERD, המאפיינים של הקרום הרירי של הוושט ממלאים תפקיד מיוחד.

תמונה קלינית

ביטויים של הוושט

תסביך הסימפטומים האופייני של ריפלוקס - צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה, מעבר כואב וקשה של מזון - מכאיבים לחולים, מחמירים משמעותית את איכות חייהם ומשפיעים לרעה על תפקודם. איכות החיים של חולי GERD, בהם נצפים תסמינים קליניים של המחלה בלילה, יורדת באופן משמעותי במיוחד.

צרבת היא התסמין האופייני ביותר, מופיעה ב-83% מהחולים ומתרחשת עקב מגע ממושך עם חומצי (pH< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

גיהוק, אחד התסמינים המובילים של GERD, הוא נפוץ למדי ונמצא ב-52% מהחולים. גיהוק בדרך כלל מחמיר לאחר אכילה או שתיית משקאות מוגזים.

רגורגיטציה של מזון, שנצפתה אצל חלק מהמטופלים עם GERD, מתגברת עם מאמץ גופני ובמצבים המעודדים רגורגיטציה. דיספאגיה ואודינופאגיה נצפות ב-19% מהחולים עם GERD. תכונה אופיינית של תסמינים אלה היא אופיים לסירוגין. התרחשותם מבוססת על דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, אשר משבשת את תפקודו הפריסטלטי, והגורם לאודינופאגיה יכול להיות גם נזק שחיקתי וכיבי בקרום הרירי. הופעה של דיספאגיה מתמשכת יותר וירידה בו זמנית בצרבת עשויות להצביע על היווצרות היצרות בוושט.

למטופלים עם בקע היאטלי, אחד התסמינים האופייניים הוא כאב באזור האפיגסטרי, המופיע בהקרנה של תהליך ה-xiphoid זמן קצר לאחר האכילה ומתעצם בעת התכופפות, הרמת משקולות, ולאחר מכן מתרחשת צרבת.

תסמינים אחרים של GERD כוללים תחושה של גוש בגרון בעת ​​בליעה, כאב בלסת התחתונה ותחושת צריבה של הלשון.

כאבים בחזה מופיעים בחולים עם GERD עקב דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט (וושט משני), שעלולה להיגרם מפגם במערכת המשדרים המעכבים - תחמוצת החנקן. עם זאת, נקודת הטריגר להופעת הוושט ובהתאם לכאב היא תמיד ריפלוקס גסטרווושטי פתולוגי (כלומר, ממושך).

ביטויים חוץ-ושטיים של המחלה

ביטויים חוץ-ושטיים של המחלה כוללים:

• תסמונת ברונכופולמונרית;
• תסמונת אוטורינולרינגולוגית;
• תסמונת שיניים;
• תסמונת לב;
• תסמונת אנמית;

מגוון התסמינים והתסמונות מוביל בפועל לשגיאות אבחון רבות כאשר GERD נחשב בטעות לתעוקת חזה, דלקת ריאות או אנמיה. התמונה הקלינית של מחלה כרונית זו היא פולימורפית, עם "מסכות" רבות של מחלות אחרות.

ביטויים ברונכופולמונריים כוללים שיעול, ברונכיטיס תכופה, דלקת ריאות, אסטמה של הסימפונות ופיברוזיס ריאתי. מחקרים זרים ומקומיים רבים הראו סיכון מוגבר לאסטמה של הסימפונות, כמו גם את חומרת מהלך זה, בחולים עם GERD. ריפלוקס גסטרו-וופגי מתגלה ב-30-90% מהחולים עם אסתמה של הסימפונות, מה שנוטה למהלך החמור יותר שלה. הסיבות להתפתחות חסימת סימפונות ב-GERD הן: 1) רפלקס ואגו-ווגאלי, 2) מיקרואספירציה.

ביטויים ברונכופולמונריים עשויים להיות הסימן הקליני היחיד של ריפלוקס גסטרווושטי ולגרום לאיפקטיביות מספקת של טיפול באסטמה הסימפונות. להיפך, ההכללה בטיפול מורכב של תרופות שנקבעו עבור GERD במקרים כאלה מגבירה את יעילות הטיפול באסתמה הסימפונות.

כאב גרון, צרידות או אפילו אובדן קול, שיעול נובח גס יכול להיות תוצאה של ריפלוקס של תוכן הקיבה לתוך הגרון וחולים מפתחים "מסכה אף-אוזן-גרון של GERD". תוארו היווצרות כיבים, גרנולומות של מיתרי הקול והיצרות של קטעים הממוקמים דיסטלי לגלוטיס. דלקת גרון שכיחה (78% מהחולים עם צרידות כרונית סובלים מתסמינים של GERD). הגורם לנזלת כרונית, דלקת אוזן תיכונה חוזרת, אוטלגיה עשויה להיות GER פתולוגי.

תסמונת שיניים מתבטאת בנזק דנטלי עקב פגיעה באמייל השן על ידי תוכן קיבה אגרסיבי. בחולים עם GERD, עששת, התפתחות של הליטוזיס ושחיקות שיניים אפשריים. במקרים נדירים מתפתחת אפטות סטומטיטיס. כאב מאחורי עצם החזה, לאורך הוושט, יכול ליצור רושם של כאב כלילית, מה שנקרא סימפטום של "כאב חזה שאינו לבבי". כאבים אלו נגרמים על ידי עווית של הוושט ומוקלים על ידי חנקות, אך בניגוד לתעוקת חזה, הם אינם קשורים לפעילות גופנית או הליכה. הפרעת קצב עלולה להתרחש כתוצאה מרפלקס הוושט.

תסמונת אנמית מתרחשת עקב דימום כרוני משחיקות או כיבים של הוושט. לרוב מדובר באנמיה היפוכרומית של מחסור בברזל.

אבחנה מבדלת לביטויים חוץ-ושטיים של GERD מבוססת על הערכה קלינית ואינסטרומנטלית מקיפה. יש צורך לנתח בקפידה את הזמן והסיבות להופעת תסמינים קליניים. במקרה של GERD, הם מתרחשים כאשר מתכופפים, במצב אופקי, משולבים עם צרבת, גיהוקים, ומפסיקים בעת נטילת נוגדי חומצה או לגימת מים.

ניתן לאמת בצורה המדויקת ביותר את הקשר בין תסמינים חוץ-ושטיים של GERD לבין אפיזודות של ריפלוקס פתולוגי על ידי ביצוע של 24 שעות בדיקת pH תוך-ושט ו-ph-impedancemetry. שיטה זו (ראה להלן) מאפשרת לנו לקבוע מתאם בין הופעת סימפטום לבין אפיזודות של ריפלוקס (מדד סימפטומים > 50%).

שינויים דלקתיים בקרום הרירי של הוושט.

סיבוכים

דלקת הוושט ריפלוקס, המתגלה בבדיקה אנדוסקופית, כוללת דלקת ושט פשוטה (קטארלית), שחיקות וכיבים של הוושט. דלקת בוושט שחיקתית יכולה להיות בחומרה משתנה - משלבים א' עד ד' לפי סיווג לוס אנג'לס ומשלבים 1 עד 3 לפי סיווג סברי-מילר - בהתאם לאזור הנגע, ואילו לשלב 4 לפי סיווג Savary-Miller כולל סיבוכים של GERD: היצרות של הוושט, כיבים (דימום מכיבים), ושט של בארט.

GERD יכול להסתבך על ידי היצרות של הוושט ב-7%-23%, נגעים כיבים של הוושט ב-5% ודימום ב-2%. לאחר מכן, היצרויות דורשות פרוצדורות ניתוחיות ואנדוסקופיות יקרות (ולעתים קרובות חוזרות על עצמן) (בוז'ינאז', טיפול כירורגי וכו'). יש לשקול כל מקרה כזה כתוצאה מטיפול שמרני לקוי, אשר מצדיק את הצורך בשיפורו כדי למנוע התפתחות של היצרות. דימום הנגרם כתוצאה מנגעים שחוקים וכיבים של הוושט עלול לסבך את מהלך שחמת הכבד, והוא נצפה גם בחולים שעברו ניתוח ובחולים קשישים. בקרב אנשים מעל גיל 80 עם דימום במערכת העיכול, שחיקות וכיבים בוושט הופכים לגורם שלהם במקרה אחד מתוך חמישה, בקרב חולים ביחידות טיפול נמרץ שעברו ניתוח - במקרה אחד מתוך ארבעה.

הסיבוך החמור ביותר של GERD - הוושט של בארט - הוא התפתחות אפיתל מטאפלסטי עמודי (בלוטי) בקרום הרירי של הוושט, אשר לאחר מכן מגביר את הסיכון לפתח PCA. חשיפת חומצות הידרוכלוריות וחומצות מרה בוושט, מצד אחד, מגבירה את פעילותם של חלבונים קינאזות המתניעות את הפעילות המיטוגנית של התאים ובהתאם את שגשוגם, ומצד שני, מעכבת אפופטוזיס באזורים הפגועים של תאים. הוושט. כ-95% מהמקרים של ACP מאובחנים בחולים עם בארט ושט. לכן, את התפקיד העיקרי במניעה ובאבחון מוקדם של סרטן הוושט ממלאים אבחון וטיפול יעיל בוושט של בארט. לאחר שימוש במעכבי משאבת פרוטון (PPI) בחולים עם בארט ושט, חלה ירידה ברמת סמני התפשטות, אשר נעדרת באותם חולים שיש להם ריפלוקס חומצי פתולוגי מתמשך (pH).<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

בין גורמי הסיכון להתפתחות של סיבוכים של GERD, החשובים ביותר הם תדירות התרחשות ומשך התסמינים, בפרט, צרבת, חומרת הוושט השחיקה, נוכחות של בקע היאטלי (HH), השמנת יתר, נוכחות של ריפלוקס לילי. קיים קשר ישיר בין מדד מסת הגוף לבין המדדים העיקריים לניטור יומיומי של ה-pH בוושט. בפרט, מידת המשקל העודף מתואמת עם משך הירידה ב-pH בוושט ל-4 ומטה.

כתוצאה מכך, עם עודף משקל והשמנה, רירית הוושט חשופה זמן רב יותר לתוכן החומצי של הקיבה. אחת הסיבות היא עלייה בלחץ התוך בטני, התורם לריפלוקס קיבה ושט. דיספאגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להצביע על התפתחות ACP, אך תסמינים אלו מתרחשים רק בשלבים מאוחרים של המחלה, ולכן האבחנה הקלינית של סרטן הוושט מתעכבת בדרך כלל. כתוצאה מכך, מניעה ואבחון מוקדם של סרטן הוושט דורשים גילוי בזמן וטיפול הולם בוושט של בארט.

אבחון מדורג של מחלת ריפלוקס קיבה ושט

במסגרת מרפאה

אבחון השלבים המוקדמים של GERD מבוסס על ייעוץ ראשוני וניתוח התמונה הקלינית של המחלה. מרכיב חשוב המסייע בזיהוי חולים עם GERD ותורם למניעת סיבוכיו יש לשקול הכנסת שאלונים, לרבות כאלה שניתן למלא על ידי המטופלים עצמם בפגישה חוץ.

שיטות מחקר נוספות

בדיקה אנדוסקופית

בדיקה אנדוסקופית היא אחת השיטות העיקריות לאבחון GERD, משום מאפשר לקבוע את רמת המיקום של קו ה-Z ואת מצב הקרום הרירי של הלבלב, לבצע טכניקות הבהרה (כרומוסקופיה, פלורסנט, ZOOM - אנדוסקופיה, מצב NBI).

בחולים המתלוננים על צרבת, בדיקה אנדוסקופית עשויה להראות סימנים של ריפלוקס esophagitis בדרגות חומרה שונות. אלה כוללים היפרמיה ורפיון של הקרום הרירי של הוושט (דלקת בוושט קטארלית), שחיקות וכיבים (דלקת וושט שחיקתית בחומרה משתנה - משלבים 1 עד 4 - בהתאם לאזור הנגע), נוכחות של אקסודט, פיברין או סימני דימום.

כדי לקבוע שינויים בקרום הרירי של הוושט במהלך ריפלוקס ושט הוצעו סיווגים רבים, אך הנפוצים ביותר הם: הסיווג של M. Savary and G. Miller (1978) והסיווג שהוצע לראשונה בקונגרס העולמי של גסטרואנטרולוגיה בלוס אנג'לס בשנת 1994 (Armstrong D. Endal., 1996), שפותחה על ידי קבוצת המומחים הבינלאומית. סיווג על ידי M. Savary ו-G. Miller, המבחין בין 4 שלבים של ריפלוקס esophagitis:

שלב 1 - היפרמיה מפוזרת או מוקדית של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי, שחיקות אינדיבידואליות לא מתכנסות עם בסיס צהבהב וקצוות אדומים, שחיקות אפטות ליניאריות המתפשטות כלפי מעלה מהלב או מהפתח הוושט של הסרעפת;

שלב 2 - מיזוג, אך לא מכסה את כל פני השטח של השחיקה הרירית;

שלב 3 - שינויים דלקתיים ושחוקים מתמזגים ומכסים את כל היקף הוושט;

שלב 4 - בדומה לשלב הקודם, אך ישנם סיבוכים: היצרות לומן של הוושט, החמרה או מניעת מעבר האנדוסקופ למקטעים הבסיסיים, כיבים, ושט בארט.

הסיווג של לוס אנג'לס מספק הדרגה של ארבע מעלות של ריפלוקס ושט ולוקח בחשבון גם את שכיחות התהליך, אך סיבוכים של GERD: היצרות, כיבים, ושט בארט נחשבים בנפרד ויכולים להתרחש בכל שלב.

שלב א'- אזור אחד (או יותר) של קרום רירי פגום בגודל של עד 5 מ"מ, שאינו כולל את הקרום הרירי בין הקפלים (הממוקם בחלק העליון של הקפל).

שלב ב'- אזור אחד (או יותר) של קרום רירי פגום בגודל של יותר מ-5 מ"מ, שאינו כולל את הקרום הרירי בין הקפלים (הממוקם בחלק העליון של הקפל).

שלב ג'- אזור אחד (או יותר) של רירית פגומה המשתרע לתוך הרירית בין שני קפלים או יותר, אך כולל פחות מ-75% מהיקף הוושט.

שלב ד'- אזור אחד (או יותר) של רירית פגומה הכוללת יותר מ-75% מהיקף הוושט.

בנוסף, ניתן להבחין בצניחה של רירית הקיבה לתוך הוושט, במיוחד בתנועות סתימה, קיצור אמיתי של הוושט עם מיקום צומת הוושט באופן משמעותי מעל הסרעפת, וריפלוקס של תוכן קיבה או תריסריון לתוך הוושט. די קשה להעריך את תפקוד הסגירה של הלב במהלך הוושט, שכן ניתן לפתוח את הקרדיה באופן רפלקסיבי בתגובה להחדרת אנדוסקופ והחדרת אוויר.

במקרים רבים, התסמינים הקליניים של המחלה אינם מלווים בשינויים אנדוסקופיים ומורפולוגיים האופייניים לדלקת הוושט השחית (צורה לא שחיקתית של המחלה, NERD).

במסגרת בית חולים

במקרה של מהלך עגום של המחלה (היעדר הפוגה קלינית ואנדוסקופית תוך 4-8 שבועות מטיפול נאות סטנדרטי), וכן נוכחות של סיבוכים של המחלה (היצרות, ושט בארט), יש צורך לבצע בדיקה בבית חולים מיוחד או במרפאה גסטרואנטרולוגית, לרבות במחלקות חוץ במוסדות אלו. במידת הצורך, על המטופלים לעבור:

• esophagogastroduodenoscopy עם ביופסיה של הוושט ובדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה כדי להוציא את הוושט של בארט ואדנוקרצינומה, כמו גם דלקת ושט אאוזינופילית;
• מדידת pH יומית תוך-וושטאוֹ עכבת pH ;
• בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה;
• בדיקת אולטרסאונד מקיפה של איברים פנימיים.
• רישום אלקטרוקרדיוגרמה ושיטות מיוחדות אחרות (ראה להלן).

לפני ביצוע שיטות בדיקה (EGD, pH-metry), יש צורך לבחון בדיקות דם לאיתור הפטיטיס, HIV ועגבת. על פי אינדיקציות (אבחנה מבדלת של ביטויים חוץ-ושטיים של GERD), יש להתייעץ עם מומחים: רופא אף אוזן גרון, רופא ריאות, קרדיולוג.

בדיקה היסטולוגית

בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של רירית הוושט מגלה שינויים דלקתיים ניווניים, נמקיים, חריפים וכרוניים המתבטאים בדרגות שונות. עם דלקת בוושט פשוטה (קטארלית), שכבת האפיתל השכבתי שאינו קרטינינן יכולה לשמור על עוביה הרגיל (זה קורה רק כאשר המחלה נמשכת בין מספר חודשים ל-1-2 שנים). לעתים קרובות יותר, ניוון שלה מזוהה, אבל מדי פעם, יחד עם ניוון, אזורים של היפרפלזיה נמצאים, במיוחד, של השכבה הבסיסית, תופסים עד 10-15% מעובי שכבת האפיתל.

מאופיין בדרגות שונות של בצקת בין-תאית, ניוון ומוקדי נמק, בעיקר בשכבות השטחיות של תאי אפיתל (קרטינוציטים). קרום הבסיס של האפיתל אינו משתנה ברוב המקרים, אך בחלק מהחולים הוא עשוי להיות מעובה וטרשתי. כתוצאה מנמק של אזורים שונים של אפיתל קשקשי רב שכבתי, נוצרות שחיקות (דלקת בוושט שחיקתית), ובנגעים עמוקים יותר, עד לשכבת השרירים ואף עמוק יותר, כיבים (דלקת בוושט כיבית).

יחד עם שינויים דיסטרופיים-נקרוטיים באפיתל, מציינים הפרעות מיקרו-סירקולציה עם היפרמיה וסקולרית בקרום הרירי. עלייה במספר ושינוי באורך של פפילות כלי דם-סטרומה אופייניים. בעובי האפיתל ובשכבה התת-אפיתלית, מתגלים חדירות תאי לימפופלזמה מוקדיים (בדרך כלל perivascular) ובמקומות מסוימים מפוזרים בתערובת של לויקוציטים נויטרופילים ואאוזינופילים בודדים. עלייה משמעותית במספר הלויקוציטים האאוזינופיליים, במיוחד מיקרואבססים של תאים אאוזינופיליים תוך אפיתליאליים בשילוב עם טרשת תת-אפיתלית של lamina propria של הקרום הרירי, משמשים קריטריונים לאבחון של eosinophilic esophagitis. תאי שריר חלקים של lamina propria מראים סימנים של ניוון או ניוון חמור, ובמקרים נדירים, מצב של נמק קרישה.

שינויים דלקתיים, נמקיים או היפרפלסטיים יכולים להתרחב גם לבלוטות הוושט. באחוז קטן מהמקרים, סימני דלקת פעילה אינם מזוהים היסטולוגית. יחד עם זאת, בקרום הרירי של הוושט יש ריבוי של רקמת חיבור סיבית רפויה ובמקומות מסוימים צפופה (טרשת), וכן בחלק התחתון של שחיקות וכיבים מתמשכים. בדיקה היסטולוגית עשויה לחשוף מטפלזיה של האפיתל הקשקשי הלא-קרטיניזרי של הוושט, מה שמוביל להתפתחות אפיתל עמודי (בלוטי) עם בלוטות מסוג הלב או הפונדיק (קיבה). לקרום הרירי מסוג הלב יש בדרך כלל משטח כושל, המאופיין לעתים קרובות בשקעים קצרים עם שקעים ללא בלוטות שנוצרו כהלכה (סוג שוק), למרות שהאחרון יכול להיווצר במלואו (סוג בלוטתי), אך תמיד מיוצג רק על ידי תאים ריריים, וכן אינם מכילים תאי פריאטלי או גביע. הקרום הרירי מהסוג הפונדיק (קיבה) נבדל בנוכחות של תאים פריאטליים וראשיים המייצרים חומצה בבלוטות, והאפיתל השלם יוצר לפעמים רכסים אופייניים המכוסים באפיתל מחורר. במקרה זה, הבלוטות הן לעתים קרובות מעטות במספר, "דחוסות" על ידי התפשטות של רקמת חיבור וחדירת תאי לימפופלזמה מפוזרת, מעורבת עם לויקוציטים נויטרופיליים.

עם מטאפלזיה של רירית הוושט של סוג הלב או הקרן, הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט אינו עולה. עם זאת, אם metaplasia מוביל להופעת מה שנקרא. אפיתל מיוחד, כפי שנקרא האפיתל הבלוטי מסוג המעי, הסיכון לממאירות מתברר. אפיתל מיוחד הוא מטפלזיה לא שלמה של המעי הדק של האפיתל הבלוטתי, והקריטריון העיקרי לאבחון ההיסטולוגי שלו הוא הופעת תאי גביע (לפחות אחד בתוך הביופסיה).

חקר התפקוד המוטורי של הוושט מאפשר לנו ללמוד מדדים לתנועת דופן הוושט ופעילות הסוגרים שלו. עם GERD, מחקר מנומטרי מגלה ירידה בלחץ של סוגר הוושט התחתון, נוכחות של בקע היאטלי, עלייה במספר ההרפיות החולפות של הסוגר וירידה באמפליטודה של התכווצויות פריסטלטיות של דופן הוושט. .

מנומטריה יכולה לזהות ושט ומקרים לא טיפוסיים של achalasia cardia. המחקר מאפשר לך לאמת את המיקום של ה-LES למדידת pH. זוהי תכונה הכרחית של בדיקת המטופל כדי להחליט על טיפול כירורגי ב-GERD.

מנומטריה מסורתית מוחלפת במנומטריה ברזולוציה גבוהה, בעלת רגישות גבוהה יותר באבחון הפרעות בתפקוד המוטורי של הוושט ומדגימה את היכולת לנתח אינדיקטורים רבים שלא היו זמינים בעבר. שיטה זו מאפשרת, באמצעות בדיקה רב-ערוצית (החיישנים ממוקמים במרחק של 1 ס"מ אחד מהשני), לקבל אינדיקטורים כמותיים לפעילות פריסטלטית כוללת, לחץ בסוגרים של הוושט, טונוס דופן האיבר, וגם, באמצעות תמונה נפחית רב צבעונית, כדי לראות את התקדמות הגל הפריסטלטי לאורכו.

למנומטריה ברזולוציה גבוהה מספר יתרונות על פני מנומטריה המבוצעת עם צנתר זלוף מים בעל 4 או 8 ערוצים. בעת ניתוח תוצאות המתקבלות על ידי מנומטריה ברזולוציה גבוהה, יש לקחת בחשבון את הסיווג של שיקגו של הפרעות תנועתיות בוושט.

השיטה העיקרית לאבחון GER היא pH-metry. המחקר יכול להתבצע הן במסגרת אשפוז והן במסגרת אשפוז.

בעת אבחון GER, התוצאות של מדידת ה-pH מוערכות לפי הזמן הכולל שבו ה-pH מקבל ערכים של פחות מ-4 יחידות, המספר הכולל של ריפלוקסים ביום, מספר הריפלוקסים הנמשכים יותר מ-5 דקות, וכן משך הריפלוקס הארוך ביותר.

עכבה ושט (מהלטינית impedio - I hinder) היא שיטה לרישום ריפלוקס נוזלים וגזים, המבוססת על מדידת ההתנגדות (עכבה) שהתוכן הנכנס ללומן של הוושט מספק לזרם חשמלי משתנה.

Impedancemetry היא טכניקה לאבחון מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, המאפשרת לקבוע אפיזודות של ריפלוקס לוושט, ללא קשר לערך ה-pH של הרפלוקס, כמו גם למצב הפיזי (גז, נוזל) ופינוי הבולוס שנכנס לגוף. ושט בזמן ריפלוקס.

מדידת עכבת pH משמשת לאיתור ריפלוקס גסטרווושטי ב-GERD, ולשיטה זו יש את היתרונות הבאים על פני מדידת pH מסורתית של הוושט:

• זיהוי כל סוגי הריפלוקסים, ללא קשר לערך ה-pH של הרפלוקס (רפלוקס חומצי, אלקליין, חומצי חלש וסופר-ריפלוקס);
• אבחון של GERD במהלך טיפול בתרופות נוגדות הפרשה והערכת יעילותו, כמו גם במצבים היפו/חומציים;
• זיהוי הקשר בין תסמינים קיימים לבין ריפלוקס חומצי חלש ומעט אלקליין;
• קביעת המצב הפיזי של ריפלוקס (גז, מעורב ונוזל);
• קביעת גובה ההתפשטות הפרוקסימלית של ריפלוקס;
  
• חישוב מרווח בולוס.

שיטת האימפדנומטריה, שיכולה לזהות אפיזודות של GER ללא קשר לערך ה-pH של הרפלוקס, היא בעלת ערך מיוחד עבור מטופלים עם תסמינים הנמשכים במהלך טיפול אנטי-הפרש, שכן היא מאפשרת לזהות את הקשר בין תלונות קיימות לבין אפיזודות של אי-חומצה. ריפלוקס. היכולת של השיטה לרשום ריפלוקס גבוה וגזים הכרחית לאבחון GERD המופיע עם תסמינים לא טיפוסיים (שיעול כרוני, דלקת הלוע, רגורגיטציה וכו'). האינדיקציות העיקריות לבדיקת עכבת pH הן:

1. תסמינים אופייניים של GERD בזמן נטילת תרופות נוגדות הפרשה (כלומר, עם GERD עקשן), וכן במצבים היפו/חומציים (כריתת קיבה, גסטריטיס אטרופית);
2. צורות לא טיפוסיות וביטויים חוץ-ושטיים של GERD: שיעול כרוני, אסטמה של הסימפונות, דלקת לוע כרונית, גיהוקים קשים;
3. הערכת היעילות של טיפול אנטי-הפרשי עבור GERD ללא הפסקת התרופה בחולים עם תסמינים מתמשכים של המחלה;
4. הערכת יעילות הטיפול הכירורגי ב-GERD.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן של הוושט יכולה לשמש לאבחון GERD ויכולה לזהות בקע היאטלי, היצרות של הוושט, עווית מפושטת של הוושט, כמו גם ריפלוקס גסטרווושטי עצמו.

באבחון של GERD ניתן להשתמש בשיטות כמו בילימטריה, סינטיגרפיה ומבחן ברנשטיין-בייקר. בילימטריה מאפשרת לך לאמת ריפלוקס מרה, סינטיגרפיה חושפת הפרעות בתפקוד הפינוי המוטורי של הוושט. טכניקות אלו משמשות במוסדות מיוחדים מאוד.

כניסת אנדוסקופיה ברזולוציה גבוהה, אנדוסקופיה NBI, אנדוסקופיה ZOOM (אנדוסקופיה מגדילה), כרומואנדוסקופיה מסייעת באיתור שינויים מטפלסטיים באפיתל הוושט לצורך נטילת ביופסיה ממוקדת לבדיקה היסטולוגית, עליה נדון ביתר פירוט במדריך המתודולוגי עבור טיפול בחולים עם הוושט של בארט.

בדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית של הוושט היא הטכניקה העיקרית לזיהוי גידולים הגדלים אנדופיטית.

יש לכלול מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי בחיפוש האבחון המבדל בנוכחות כאבים בחזה, דיספאגיה, דימום במערכת העיכול ותסמונת חסימת סימפונות.

טיפול ב-GERD

הטיפול צריך להיות מכוון להפחתת ריפלוקס, הפחתת התכונות המזיקות של ריפלוקס, שיפור פינוי הוושט והגנה על רירית הוושט. נכון להיום, ניתן להתייחס לעקרונות העיקריים של הטיפול ב-GERD: הצורך לרשום מעכבי משאבת פרוטון ולבצע טיפול ראשוני ארוך טווח (לפחות 4-8 שבועות) ותחזוקה (6-12 חודשים).

אם התנאים הללו לא מתקיימים, הסבירות להישנות המחלה גבוהה מאוד. מחקרים שנערכו במדינות רבות בעולם הראו כי יותר מ-80% מהחולים שאינם מקבלים טיפול תומך הולם מפתחים הישנות במהלך 26 השבועות הבאים, ותוך שנה ההסתברות להישנות היא 90-98%.

זה מרמז על הצורך החובה בטיפול תחזוקה. שינויים באורח החיים צריכים להיחשב כתנאי מוקדם לטיפול יעיל נגד ריפלוקס בחולים עם GERD. קודם כל, יש צורך להפחית את משקל הגוף, אם זה מוגזם, ולהפסיק לעשן.

כדאי להימנע מאכילת עגבניות בכל צורה שהיא, מיצי פירות חמוצים, מזונות המגבירים את היווצרות הגזים, כמו גם שומנים, שוקולד, קפה, שום, בצל ופלפלים. יש להימנע מצריכת אלכוהול, מזון חריף מאוד, חם או קר ומשקאות מוגזים.

על המטופלים להימנע מאכילת יתר; הם צריכים להפסיק לאכול שעתיים לפני השינה. אין להגדיל את מספר הארוחות: יש לאכול 3-4 ארוחות ביום ללא חטיפים.

יש למנוע מצבים המגבירים לחץ תוך בטני (הימנעות מעומסים המגבירים את הלחץ התוך בטני, לבישת מחוכים, תחבושות וחגורות הדוקות, הרמת משקלים של יותר מ-8-10 ק"ג על שתי הידיים, עבודה הכוללת כיפוף הגוף קדימה, תרגילים גופניים קשור למתח יתר של שרירי הבטן).עיתונות);

יש להזהיר את החולים מפני תופעות הלוואי של תרופות המפחיתות את הטונוס של סוגר הוושט התחתון (תיאופילין, פרוגסטרון, תרופות נוגדות דיכאון, חנקות, נוגדי סידן), ועלולות לגרום בעצמן לדלקת (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, דוקסיציקלין, כינידין) . הרמת ראש המיטה נחוצה עבור חולים שחווים צרבת או רגורגיטציה בשכיבה.

הטיפול התרופתי כולל קבוצות ידועות של תרופות.

סותרי חומצה

נוגדי חומצה - אלומיניום פוספט 2.08 גרם, חבילה אחת 2-3 r ליום, הכנה משולבת - אלומיניום הידרוקסיד 3.5 גרם ומגנזיום הידרוקסיד 4.0 גרם בצורת תרחיף, כמו גם אלומיניום הידרוקסיד 400 מ"ג וטבליות מגנזיום הידרוקסיד 400 מ"ג יעילים. בטיפול בתסמינים מתונים ושכיחים, במיוחד אלו הקשורים לאי ציות לאורח החיים המומלץ.

נוגדי חומצה יכולים לשמש הן כמונותרפיה לביטויים קליניים (צרבת) והן במשטרי טיפול מורכבים עבור GERD, תוך דיכוי יעיל של ריפלוקס חומצי הנגרם על ידי מזונות ריפלוקסוגניים. צורות נוזליות וטבליות של התרופה יעילות מאוד בביטול מהיר של הסימפטומים של GERD. יש ליטול נוגדי חומצה לעתים קרובות (בהתאם לחומרת התסמינים), בדרך כלל 1.5-2 שעות לאחר הארוחות ובלילה.

סופחים - smectite dioctahedral 3 גרם. 1 חבילה. 3 פעמים ביום - יש השפעה מורכבת: ראשית, יש להם השפעה מנטרלת על חומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה, ושנית, אפקט ספיחה, קושר את המרכיבים של תכולת התריסריון (חומצות מרה, ליסולוציטין) ופפסין. ניתן להשתמש בחומרים סופחים הן כמונותרפיה לביטויים קליניים של מחלת ריפלוקס לא שוחקת, והן כחלק מטיפול מורכב ב-GERD, במיוחד במקרה של ריפלוקס מעורב (חומצה + מרה).

אלגינטים קושרים חומצה, פפסין ומרה, יוצרים "רפסודה" על פני תוכן הקיבה, חוסמים ריפלוקס ויוצרים סרט מגן על רירית הוושט.

פרוקינטיקה (ממריצים של תנועתיות מערכת העיכול) מובילים לשיקום המצב הפיזיולוגי התקין של הוושט, משפיעים ביעילות על המנגנונים הפתוגנטיים של GERD, מפחיתים את מספר הרפיות החולפות של הסוגר התחתון של הוושט, משפרות את פינוי הוושט, כולל על ידי שיפור התפקוד המוטורי של החלקים הבסיסיים של מערכת העיכול.

התרופה הפרוקינטית Itopride hydrochloride 50 מ"ג 3 פעמים ביום היא אמצעי לטיפול פתוגנטי ב-GERD, מכיוון שהיא מנרמלת את התפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה.

בנוכחות של GERD הן בוושט והן מחוץ לוושט, מתן מעכבי משאבת פרוטון יעיל. מעכבי משאבת פרוטון (PPIs) הן תרופות המדכאות את פעילות האנזים H+, K+ - ATPase, הממוקם על הממברנה הקודקודית של התא הפריאטלי ומבצעת את השלב האחרון של סינתזת חומצה הידרוכלורית. כיום, PPIs נחשבות לתרופות היעילות והבטוחות ביותר לטיפול ב-GERD. במחקרים קליניים, PPIs מדגימים באופן עקבי את היעילות הגדולה ביותר בטיפול בוושט שחיקתי והקלה בתסמינים הקשורים ל-GERD. PPIs שולטים ביעילות את רמת ה-pH בשליש התחתון של הוושט, כך שחומרת התסמינים יורדת במהירות ונעלמת כאשר ראבפרזול רשום במינון של 20 מ"ג פעם ביום, פנטופרזול 40 מ"ג פעם ביום, אומפרזול 20 מ"ג 1-2 פעמים ביום, אזומפרזול 40 מ"ג פעם ביום, לנסופרזול 30 מ"ג פעם ביום. ירידה בייצור החומצה נחשבת לגורם העיקרי המקדם ריפוי של נגעים שחוקים וכיבים. מרשם PPI הכרחי לטיפול בוושט שחיקתי למשך 8 שבועות לפחות בנוכחות (B) שלב 2 ומעלה ולפחות 4 שבועות בנוכחות esophagitis (A) שלב 1. לחולים עם תסמיני ריפלוקס אופייניים שאינם מגיבים כראוי לטיפול PPI סטנדרטי פעם יומי, ניתן להמליץ ​​על טיפול PPI פעמיים ביום. יש לזכור כי מינון זה אינו מאושר בהוראות השימוש בתרופות אלו. כאשר רושמים PPI במינונים גדולים לתקופה ארוכה (יותר משנה), יש לקחת בחשבון גם אפשרות של תופעות לוואי. טיפול ארוך טווח עם PPIs צריך להתבצע במינון האפקטיבי הנמוך ביותר, כולל על פי דרישה וקורסים לסירוגין. לא הוכח שטיפול ב-PPI יכול להוביל לירידה ביעילות של clopidogrel בשימוש יחד עם PPI.

מומלץ להשתמש בגישה אינדיבידואלית לרישום טיפול אנטי-הפרשי ופרוקינטי בטיפול בחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה-ושטי, בהתבסס על ניתוח יסודי של התמונה הקלינית, כמו גם נתוני esophagogastroduodenoscopy.

קודם כל, תלונות המטופל מנותחות, בפרט צרבת (בנוסף לצרבת, ניתן לקחת בחשבון תסמינים מוכחים אחרים של GERD). הקריטריונים להערכת תלונות הם: תדירות התרחשותן: לעיתים רחוקות (1-2 יח' בשבוע) ולעיתים קרובות (> 2 יח' בשבוע), וכן משך הקיום: קצר (< 6 месяцев) и значительная (>6 חודשים). בהערכת מצב החולה וההיסטוריה הרפואית של המטופל, מגדר וגיל מעל 50 שנים נלקחים בחשבון כגורמי סיכון להישנות, אינדיקציות לנוכחות דלקת בוושט שחיקתית במהלך אנדוסקופיה בעבר, ושלב הוושט הקיים מראש (על פי לסיווג לוס אנג'לס או סברי-מילר) יש חשיבות משמעותית). בעת הערכת מצב החולה, יש לשים לב גם לנוכחות של עודף משקל (BMI>25) והשמנה (BMI>30) ובקע היאטלי. יש לשלול נוכחות של תסמיני חרדה: דיספאגיה, ירידה במשקל, אנמיה, חום. יש להדגיש במיוחד כי שיפור סימפטומטי במהלך טיפול במעכבי משאבת פרוטון עשוי להתרחש גם במחלות אחרות, כולל ממאירות קיבה, ולכן יש צורך לשלול מחלות כאלה.

בנוכחות שחיקות בודדות של הוושט (שלב A/1), הסבירות להחלמה תוך 4 שבועות מהטיפול גבוהה. לכן, המנה העיקרית במקרה זה, כמו גם בהיעדר שחיקות הוושט, יכולה להיות רק 4 שבועות (רבפרזול במינון של 20 מ"ג ליום, או פנטופרזול 40 מ"ג ליום, או אזומפרזול 40 מ"ג ליום, או אומפרזול במינון של 20 מ"ג 2 פעמים ביום, וכן איטופריד הידרוכלוריד במינון של 50 מ"ג וסותרי חומצה/סופחים 3 פעמים ביום לאחר הארוחות) רצוי עם בדיקה אנדוסקופית בקרה. אם מתגלים שחיקות מרובות של הוושט (B-C/2-4 שלבים של דלקת הוושט), כמו גם סיבוכים של GERD, יש לבצע את מהלך הטיפול בכל תרופה מקבוצת PPI, כמו גם נוגדי חומצה/סופחים ופרוקינטיקה. לפחות 8 שבועות, שכן עם משך הטיפול הזה, ניתן להגיע ליעילות של 90-95%. עם מהלך של 4 שבועות של טיפול, קצב הריפוי של שחיקות ושט מרובות נמוך משמעותית. בנוסף, הפחתה בלתי סבירה כזו של משך הטיפול בצורות שחיקות של GERD עלולה לגרום להישנות מהירה לאחר מכן, כמו גם להתפתחות של סיבוכים.

טיפול תחזוקה לאחר ריפוי שחיקות צריך להתבצע במשך 16-24 שבועות. בנוכחות סיבוכים של GERD, יש לבצע טיפול תחזוקה עם מעכבי משאבת פרוטון, גם במינון מלא.

חולים עם GERD נתונים לתצפית קלינית פעילה עם בדיקות בקרה המתבצעות לפחות פעם בשנה. אם יש סיבוכים, יש צורך לבדוק חולים כאלה 2 פעמים בשנה, כולל באמצעות בדיקה אנדוסקופית ומורפולוגית.

האחוז הגבוה ביותר של טיפול יעיל בהחמרות של GERD ושמירה על הפוגה מושג בשימוש משולב של PPIs, פרוקינטיקה, נוגדי חומצה/סופחים.

הטיפול ב-GERD בנשים בהריון הוא מאתגר ודורש בחירה אישית של טיפול, תוך התחשבות בנזק פוטנציאלי. המלצות לשינוי אורח חיים ונטילת תרופות נוגדות חומצה "לא נספגות" יכולות להיחשב אוניברסליות.

כפי שצוין לעיל, GERD מאופיין בדרך כלל על ידי מהלך כרוני, הישנות. חולים שתסמיני המחלה הקליניים אינם מלווים בהתפתחות דלקת הוושט צריכים ליטול תרופות פרו רנה - לפי דרישה. עם זאת, חולים עם דלקת וושט שחיקתית-כיבית עם משטר טיפול תחזוקה זה יישארו בסיכון גבוה (80-90%) לפתח הישנות של המחלה תוך שנה.

הסבירות להישנות עולה במקרים של עמידות בשלבים הראשוניים של דלקת הוושט לטיפול בתרופות נוגדות הפרשה, כמו גם כאשר מתגלה לחץ נמוך בסוגר הוושט התחתון. חולים כאלה דורשים שימוש במינונים גבוהים של תרופות נוגדות הפרשה.

בצורות מסובכות של GERD, ניתן להשתמש בקורסים קצרים של צורות תוך ורידי של PPI, שיתרונותיהם הם השגה מהירה של אפקט אנטי-הפרש וריכוז גבוה יותר של התרופה בדם.

הסיבה השכיחה ביותר המובילה לחוסר ההשפעה מהטיפול היא חוסר דבקות מספקת של המטופלים לטיפול, כלומר אי ציות של מטופלים להמלצות לשינויים באורח החיים ולכללים לנטילת תרופות. לעתים קרובות נצפית התנגדות לטיפול ב-PPI כאשר תרופות אלו נרשמות באופן שגוי.

ציות (או אי ציות) להמלצות שנקבעו על ידי הרופא מושפע, קודם כל, מנוכחות התסמינים וחומרתם, הכרת יסודות הפתוגנזה של המחלה, טיפול נלווה, הטעם והעקביות של המחלה. תרופה שנלקחה, תופעות לוואי, גיל, מצב סוציו-אקונומי ומוטיבציה של המטופל. כמובן, מעקב אחר המלצות הרופא, כולל הקפדה על דיאטה ונורמליזציה של משקל הגוף, צריך להיחשב כבסיס לטיפול מוצלח.

העיתוי של מתן התרופה חשוב עבור כמה מעכבי משאבת פרוטון, מכיוון שהוא משפיע באופן משמעותי על יעילותם. לדוגמה, רישום אומפרזול ולנסופרזול לפני ארוחת הבוקר מאפשר שליטה טובה יותר באופן משמעותי ברמות ה-pH בקיבה מאשר נטילתם ללא צריכת מזון לאחר מכן.

הסיבה לחוסר היעילות של מעכבי הפרשת חומצה הידרוכלורית עשויה להיות נוכחות של ריפלוקס חומצי חלש, כמו גם דומיננטיות של תוכן תריסריון ברפלוקס עם סביבה בסיסית בעיקרה, כאשר צרבת ותסמינים אחרים של GERD מתעוררים כתוצאה מהפעולה של מרכיבי מרה ואנזימי הלבלב על הקרום הרירי של הוושט. ריפלוקס הוא בעיקר חומצי ב-50% מהחולים עם GERD, חומצי בטבע עם מרכיב מרה מופיע ב-39.7% מהמקרים, ול-10.3% מהחולים יש ריפלוקס מרה. רכיבים של תוכן תריסריון הפוגעים בקרום הרירי של הוושט מיוצגים על ידי חומצות מרה, ליזוליציטין וטריפסין. מבין אלה, הנחקר ביותר הוא התפקיד של חומצות מרה, שנראה כי ממלאות תפקיד מרכזי בפתוגנזה של נזק לוושט ברפלוקס תריסריון-וושט (DGER).

במקרה של ריפלוקס מעורב (חומצה עם רכיב מרה), ל-PPI יש השפעה קלינית לא רק בגלל דיכוי ייצור החומצה עצמו, אלא גם בגלל ירידה בנפח הכולל של הפרשת הקיבה, מה שמוביל לירידה בנפח של ריפלוקס. עם זאת, הגדלת מינון PPI כדי להקל על הסימפטומים במקרה זה אינה מסומנת.

במקרה של DGER, ניתן לרשום את התרופות הבאות בשילובים שונים (כולל בשילוב עם PPIs): סופחים, נוגדי חומצה, פרוקינטיקה, חומצה אורסודיאוקסיכולית, חומצה אלגינית. בנוכחות ריפלוקס מרה, המטרה של רישום סופחים וסותרי חומצה היא לא רק נטרול של חומצה הידרוכלורית, אלא גם ספיחה של חומצות מרה וליזוליציטין, כמו גם הגברת ההתנגדות של הקרום הרירי לפעולה של גורמים אגרסיביים מזיקים. .

הבסיס לשימוש בחומצה ursodeoxycholic הוא ההשפעה הציטופרוטקטיבית שלה.

אם הטיפול בחולים עם GERD תוך 4 שבועות אינו יעיל, יש לאשר נוכחות של ריפלוקס גסטרו-וופגי באמצעות שיטה אובייקטיבית של מחקר עכבת pH של 24 שעות.

חולים עם תסמינים מתמשכים שאינם מראים ריפלוקס פתולוגי במדידות עכבת pH ואינם מתאמים ריפלוקס עם הופעת התסמינים, ככל הנראה אינם סובלים מ-GERD, אלא ממה שנקרא "צרבת תפקודית".

ההחלטה על משך הטיפול התחזוקה ב-GERD צריכה להיעשות תוך התחשבות בגיל המטופל, נוכחות של מחלות נלוות, סיבוכים קיימים, כמו גם עלות ובטיחות הטיפול. אין צורך לקבוע זיהום הליקובקטר פילורי, ובמיוחד, את מיגורו עבור GERD.

טיפול כירורגי אנטי-ריפלוקס נחשב למתווית למהלך מסובך של המחלה (דימומים חוזרים, היצרות פפטית של הוושט, התפתחות של תסמונת בארט עם דיספלזיה אפיתלית בדרגה גבוהה, דלקת ריאות תכופה של שאיפה). במקרים מסוימים, כאשר המטופל, מסיבה אובייקטיבית או סובייקטיבית כזו או אחרת, אינו יכול לקבל טיפול שמרני עבור GERD, יש לשקול טיפול כירורגי במקרים לא מורכבים.

טיפול כירורגי ב-GERD עשוי להיות יעיל באותם חולי GERD שיש להם ביטויים אופייניים של GERD וגם הטיפול שלהם ב-PPI יעיל. אם PPI אינו יעיל, כמו גם עם ביטויים חוץ-ושטיים, גם טיפול כירורגי יהיה פחות יעיל.

יש לשקול את נושא הטיפול הכירורגי רק יחד עם מנתח מנוסה בתחום זה אם הושלמו כל האמצעים לנרמול אורח החיים, הוכחה נוכחות של ריפלוקס גסטרו-וושטי פתולוגי (באמצעות מדידות עכבת pH), והיעדר פגמים בפריסטלטיקה של הוושט באמצעות מנומטריה של הוושט הוכח.

טיפול בחולים עם ושט בארט

הצורך במעקב פעיל אחר חולים עם בארט ושט נקבע על פי האפשרות למנוע אדנוקרצינומה של הוושט במקרים של אבחון מוקדם של דיספלזיה אפיתל. אימות האבחנה של הוושט של בארט וקביעת מידת הדיספלסיה מתבצעת באמצעות בדיקה היסטולוגית.

אם מתגלה דיספלזיה בדרגה נמוכה, יש צורך לרשום PPI במינון סטנדרטי או כפול (בהתאם לנתונים שהתקבלו במהלך מדידת pH) עם בדיקה היסטולוגית חוזרת לאחר 3 חודשים. אם דיספלסיה בדרגה נמוכה נמשכת, מומלץ לחולים להמשיך ליטול את המינון המלא של PPI ברציפות ולעבור בדיקה היסטולוגית לאחר 3 ו-6 חודשים. לאחר מכן מתבצעת בדיקה היסטולוגית מדי שנה. אם מתגלה דיספלזיה בדרגה גבוהה, יש צורך לרשום מנה כפולה של PPI עם הערכה מקבילה של תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית והחלטה לאחר מכן בנושא הטיפול האנדוסקופי או הניתוחי במטופל. אלגוריתמים מפורטים יותר לטיפול בחולים עם הוושט של בארט מפורטים בהנחיות קליניות מיוחדות.

סיכום

בעת יצירת המדריך המתודולוגי הזה, הכותבים הציבו לעצמם, קודם כל, את המשימה לפתח מערכת קוהרנטית לניהול חולים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי במטרה לשפר את איכות החיים של החולים ולמנוע התפתחות של סיבוכים חמורים כמו היצרות בוושט. והוושט של בארט. מערכת זו יכולה לתפקד רק אם מקיימים המלצות סטנדרטיות, בפרט, אם נצפו תקופות הטיפול הדרושות ומתבצע ניטור חוץ פעיל של קבוצות החולים הרלוונטיות.

אנו מקווים שמדריך זה יסייע למתרגלים ולמנהלי שירותי בריאות במימוש יעדים אלו.

1. "מחלות של הוושט" ed. Ivashkina V.T., Trukhmanova A.S.; מוסקבה, "טריאד - X", 2000, 179 עמ'.
2. Galinger Yu.I., Gogello E.A. אנדוסקופיה כירורגית של הוושט. מוסקבה, -1999. 273 עמ'.
3. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. אפשרויות ניטור 24 שעות של pH בוושט באבחון ומעקב אחר יעילות הטיפול ב-GERD // RZHGGK. 2012. מס' 1. עמ' 23-30.
4. Dronova O.B., Mironchev O.A. מאפיינים אנטומיים ואנדוסקופיים של צומת הוושט-קיבה ומשמעותם הקלינית // סוגיות של ניתוחים משחזרים ופלסטיקים. - 2007. - מס' 3-4. - עמ' 40-42.
5. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. אבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. - אורנבורג. - 2008.- 90 עמ'.
6. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. אנטומיה פתולוגית של הוושט של בארט // ארכיון הפתולוגיה. - 2011. - ת.73. - גיליון 3. - עמ' 21-26.
7. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. בעיות של גסטרואנטרולוגיה מודרנית: הוושט של בארט // מורפולוגיה קלינית וניסויית. -2012. -מס' 2. -עמ' 9-16
8. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. אבולוציה של רעיונות לגבי התפקיד של תפקוד מוטורי לקוי של הוושט בפתוגנזה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology (RJGGK). - 2010. - T.20. - מס' 2. -עמ' 13-19.
9. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K., Lapina T.L., Storonova O.A., Kaibysheva V.O. מחלת ריפלוקס קיבה ושט. המלצות לאבחון וטיפול. - מ., - 2013.- 20 עמ'.
10. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. גישה מודרנית לטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט בפרקטיקה רפואית // Russian Medical Journal. מחלות של מערכת העיכול. - 2003. - T.5. - מס' 2.
11. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. עכבת pH תוך-וושט באבחון של GERD // RZHGGK. - 2013. - מס' 2. - עמ' 4-12
12. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. מחלת ריפלוקס קיבה ושט, עמידה לטיפול עם מעכבי משאבת פרוטון // RZHGGK. - 2011. - מס' 4. - עמ' 4-13.
13. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית: מפתוגנזה להיבטים טיפוליים // Consillium medicum. 2013. כרך 15. מס' 8. עמ' 30-34.
14. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. ואחרים מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (מדריך חינוכי). - מ.: VUNTSMZ RF, - 2000-48 עמ'.
15. Pasechnikov V.D. קומפלקס אלגינט-נוגד חומצה בטיפול פתוגנטי של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. גסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה. מהדורה רוסית 2013; כרך 6, מספר 6, עמ' 281
16. Roshchina T.V. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי בחולים עם אסתמה הסימפונות: תקציר של עבודת הגמר. דיס. דוקטורט. דבש. Sci. M., 2002.-21s.
17. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. למתרגל על ​​מדידת pH תוך קיבה לטווח ארוך. מדריך לרופאים / אד. אקדמאי RAMS, פרופ. V.T. איבשקינה. - מ' - 2012. - 16 עמ'.
18. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. הפרות של פינוי הוושט במחלת ריפלוקס קיבה ושט ואפשרות תיקונן // RZHGGK. - 2012. - ת.21. - מס' 2. - עמ' 14-21.
19. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. משמעות קלינית של חקר התפקוד המוטורי של מערכת העיכול: עבר, הווה, עתיד // RZHGGK -2013.-T. 23, מס' 5.-ש. 4-14.
20. Trukhmanov A.S. השפעת אנטגוניסטים לקולטן דופמין על התפקוד המוטורי של מערכת העיכול // רופא מטפל. - 2012. - מס' 9, - P.80-83
21. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. היבטים חדשים של המלצות לטיפול בחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט // גסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה: חדשות, חוות דעת, הדרכה. 2013. מס' 1. עמ' 2-9.
22. Sulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. מחלת ריפלוקס קיבה ושט: היבטים קליניים ותרופתיים. 2002 - רמ"ג, כרך 10, מס' 4.
23. הצהרת עמדה רפואית של האגודה האמריקאית לגסטרואנטרולוגית על ניהול מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי // גסטרואנטרולוגיה 2008;135:1383-1391
24. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. ריפלוקס לאדנוקרצינומה של הוושט. - אקדמי. עיתונות, 2006.
25. דנט ג'יי פתוגנזה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט ואפשרויות חדשות לטיפול בה. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (ספק 1): 91-102
26. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. מחקר מבוסס אוכלוסיה של אינטראקציית הגרר בין מעכבי משאבת פרוטון וקלופידוגרל. CMAJ. 2009;180(7):713-8.
27. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P, et al. מחלת ריפלוקס לא-נרוזיבית - הגדרת הישות ותיחום ההנהלה. עיכול 2008; 78(ספק l):l-5.
28. וקיל וחב'. ההגדרה והסיווג של מונטריאול של GERD Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
29. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ השמנת יתר קשורה להרפיית הסוגר התחתון של הוושט התחתון מוגברת // Digestion 2007 Mar;132(3):883-9.