תזונה אנטרלית ופנטרלית היא דרך יעילה לטיפול במעיים. תזונה אנטרלית ופנטרלית

ברפואה המודרנית, תזונה מלאכותית היא אחד מסוגי הטיפול העיקריים בבית חולים. הוא משמש במגוון תחומי רפואה. עבור מחלות מסוימות, לא מספיק שהמטופל יקבל תזונה טבעית (דרך הפה) או, מסיבות מסוימות, זה בלתי אפשרי. במקרה זה, נעשה שימוש בתזונה מלאכותית נוספת או בסיסית.

זה מנוהל בדרכים שונות. זה נהוג לרוב במהלך התערבויות כירורגיות בחולים עם מחלות נפרולוגיות, גסטרואנטרולוגיות, אונקולוגיות וגריאטריות. מאמר זה ידון באילו סוגי תזונה מלאכותית נהוגים ברפואה המודרנית, כמו גם בתכונות של תזונה אנטרלית ופנטרלית.

מי צריך תמיכה תזונתית?

תזונה אנטרלית ופנטרלית מכוונת למתן תמיכה תזונתית, כלומר מערך של אמצעים טיפוליים, שמטרתם לזהות ולתקן הפרעות במצב התזונתי של הגוף.

עם מתן תמיכה תזונתית בזמן, ניתן להפחית באופן משמעותי את מספר ותדירות הסיבוכים הזיהומיים ואת מקרי המוות, כמו גם לעורר את שיקום החולים.

תמיכה תזונתית יכולה להיות מלאה, כאשר עיקר או כל הצרכים התזונתיים של האדם מסופקים באופן מלאכותי, או חלקי, כאשר תזונה כזו מתווספת לתזונה הרגילה.

ישנן אינדיקציות רבות לתזונה מלאכותית. להכליל, אנחנו מדברים על כל מחלה שבה תזונה טבעית מספקת היא בלתי אפשרית. ככלל, מדובר במחלות במערכת העיכול ובבעיות מטבוליות.

עקרונות בסיסיים של תמיכה תזונתית

מתן תמיכה תזונתית מתבצע תוך התחשבות במספר עקרונות חשובים:

• עמידה בזמנים – צריך להתחיל לתרגל תזונה מלאכותית מוקדם ככל האפשר – עוד לפני שמתחילות הפרעות תזונתיות.
• התאמה - חשוב שהתזונה תכסה את צורכי האנרגיה של הגוף ותהיה מאוזנת בצורה מיטבית.
• אופטימליות - יש לבצע תזונה כזו עד להתייצב המצב התזונתי.
• הערכת צרכי האנרגיה של המטופל - חשוב להעריך נכון את צרכי האנרגיה של המטופל במהלך EN ו-PN.

ברפואה מוגדרים סוגי התזונה הבאים: אנטרלי (בְּדִיקָה ) ו פרנטרלי (תוך כלי דם ).

אנטרל

תזונה אנטרלית - זהו סוג של תזונה טיפולית נוספת שבה המטופל מקבל תערובות מיוחדות, וספיגת המזון מתרחשת בצורה פיזית נאותה - דרך רירית מערכת העיכול. מזון במקרה זה יכול להגיע דרך הפה או דרך צינור במעיים או בקיבה.

על פי שיטת הניהול, תזונה אנטרלית (EN) מחולקת ל:

• השימוש ב-EN דרך צינורית או בלגימות (תערובות היפר-קלוריות נוזליות להזנה אנטרלית; תכשירים מתערובות אבקה (המשמשים לחולים לפי אינדיקציות));
• בדיקה (דרך פתח האף לתוך הקיבה, דרך האף לתריסריון או ג'חנון, בדיקה דו-ערוצית);
• דרך בדיקה המוחדרת לסטומה (פתח בדופן הבטן).

יש לציין שאסור לתרגל האכלה עם צינור בבית, שכן יש חשיבות למעקב אחר החדרה ומיקום נכונים של הצינורית.

הרפואה המודרנית מציעה מכשירים נוחים לביצוע EP. יישומו מקל על ידי משאבה מיוחדת, שאליה מחוברת מערכת כבידה. מכשיר זה ניתן לרכוש בבתי מרקחת.

במידת הצורך, תערובות מיוחדות מיצרנים שונים משמשות למבוגרים וילדים - נסטלה ( נסטלה מודולן וכו'), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) וכו' מידע נוסף על השם והמאפיינים של תרופות כאלה ניתן למצוא באתרי היצרנים.

תערובות כאלה מחולקות לקטגוריות הבאות:

• מודולי תזונה הם תערובות עם חומר תזונתי אחד (חלבונים, שומנים או פחמימות). הם משמשים כדי לחסל את המחסור של חומרים מסוימים. הם יכולים לשמש גם עם תרופות אחרות כדי לספק את הצרכים התזונתיים באופן מלא.
• תערובות פולימרים משמשות לספק תזונה מאוזנת. יכול לשמש הן להאכלה דרך הפה והן להזנת צינור. לעתים קרובות רושמים לחולים תערובות ללא לקטוז.

פרנטרלי

תזונה פרנטרלית (PN) היא שיטה שבה חומרים מזינים נכנסים לגוף דרך עירוי תוך ורידי. במקרה זה, מערכת העיכול אינה מעורבת. תזונה מיוחדת כזו נהוגה אם המטופל, מסיבות מסוימות, אינו יכול לאכול מזון בעצמו או אינו מסוגל לספוג אותו דרך הפה. זה נהוג גם אם התזונה דרך הפה אינה מספיקה והמטופל זקוק לתמיכה תזונתית נוספת.

כדי לבצע ארוחה מסוג זה, משתמשים בתרופות לתזונה פרנטרלית. תרופות כאלה ניתנות אם קיימות אינדיקציות מתאימות. המטרה העיקרית של הניהול שלהם היא להבטיח שתערובת המרכיבים (חומרי הזנה) תסופק בכמויות העונות במלואן על צרכי המטופל. חשוב לעשות זאת באופן שהכניסה תהיה בטוחה ככל האפשר ולא תגרום לסיבוכים.

תזונה כזו מאפשרת לספק את צרכי האנרגיה והחלבון של המטופל לאורך זמן. עבור חולים מקבוצות גיל שונות ועבור מחלות שונות, נעשה שימוש בהרכבים שונים. אך באופן כללי, הן לילודים והן לחולים בכל גיל אחר, פתרונות שנבחרו בצורה נאותה מאפשרים להפחית את התמותה ואת משך הטיפול בבית החולים.

ברפואה, הסיווג הבא של תרופות לתזונה פרנטרלית מקובל:

• עבור PP;
• תחליב שומן;
• מתחמי מולטי ויטמין;
• אמצעים משולבים.

נהוג גם לחלק את קרנות PP לשתי קבוצות:

• תכשירי חלבון (תמיסות חומצות אמינו, הידרוליזטים של חלבון);
• מוצרי תזונת אנרגיה (תמיסות פחמימות ושומן).

את כל המוצרים הללו ניתן לרכוש בבית המרקחת עם מרשם רופא.

שימוש בתזונה אנטרלית

תזונה אנטרלית מיוחדת ניתנת לאנשים שמערכת העיכול שלהם מתפקדת, אך מסיבה כלשהי הם לא יכולים לצרוך מספיק חומרים מזינים.

חומרים מזינים - אלה הם אלמנטים בעלי משמעות ביולוגית (מיקרו-אלמנטים ומקרו-אלמנטים) הדרושים כדי להבטיח את התפקוד התקין של החיה או גוף האדם.

השימוש בתזונה אנטרלית עדיף על שימוש בתזונה פרנטרלית בשל הנקודות הבאות:

• כך נשמרים טוב יותר התפקודים והמבנה של מערכת העיכול;
• יש פחות סיבוכים;
• מחיר התערובות עבור EP נמוך יותר;
• EN אינו דורש סטריליות קפדנית;
• זה מאפשר לספק לגוף טוב יותר את המצעים הדרושים.

ברפואה מצוינות האינדיקציות הבאות לתזונה אנטרלית:

• לאורך זמן אנורקסיה ;
• , הפרעות תודעה;
• כשל בכבד;
• תת תזונה חמורה מאנרגיה חלבון;
• חוסר יכולת לאכול דרך הפה עקב פגיעת צוואר או ראש;
• מתח מטבולי עקב מחלה קשה.

אינדיקציות לשימוש בו נקבעות כדלקמן:

• אם החולה אינו מסוגל לאכול (פגיעה בבליעה, חוסר הכרה וכו').
• אם החולה לא צריך לאכול (דימום במערכת העיכול, חריף וכו.).
• אם החולה לא רוצה לאכול (אנורקסיה, מחלות זיהומיות וכו').
• אם תזונה רגילה לא עונה על הצרכים (כוויות, פציעות וכו').

כמו כן, השימוש ב-EP מומלץ בעת הכנת המעי לניתוח בחולים קשים, בעת סגירת פיסטולות בטן-עור והתאמת המעי הדק לאחר כריתה נרחבת או מחלה העלולה לעורר חוסר ספיגה .

התוויות נגד ל-EN

התוויות נגד מוחלטות לשימוש בתזונה אנטרלית הן:

• מתבטאת קלינית הֶלֶם .
• מלא.
• איסכמיה במעיים .
• דימום במערכת העיכול.
• סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו לעבור EN.

התוויות נגד יחסית ל-EN הן:

• כָּבֵד .
• חסימת מעיים חלקית.
• פיסטולות חיצוניות של המעי הדק.
• ציסטה של ​​הלבלב , חריף .

משטרי תזונה אנטרלית

משטר ה-EN נבחר בהתאם למצב המטופל, מחלתו ויכולות המוסד הרפואי בו הוא שוהה. ישנם את הסוגים הבאים של מצבי כוח כאלה:

• במהירות קבועה;
• מחזורי;
• תקופתי (פגישה);
• בולוס

בחירת מיזוג

בחירת התערובת תלויה במספר גורמים: מצב כללי, מחלה, משטר וכו'.

עם זאת, לא משנה איזו תערובת נבחרת עבור המטופל, חשוב לקחת בחשבון שאף אחת מהתערובות הללו לא מספקת את הצורך היומיומי של הגוף לנוזלים. לכן, על המטופל ליטול מים נוספים.

לתזונה אנטרלית ברפואה המודרנית, לא נעשה שימוש בפורמולת תינוקות או כאלה שהוכנו ממוצרים טבעיים. הם אינם מתאימים למבוגרים בגלל חוסר האיזון שלהם.

אילו סיבוכים אפשריים?

כדי למנוע סיבוכים, חשוב מאוד להקפיד על כל הכללים לניהול EP. אבל אם מתרחש סיבוך מסוים, התזונה האנטרלית מופסקת.

השכיחות הגבוהה של סיבוכים נובעת מהעובדה שהוא משמש לעתים קרובות עבור חולים קריטיים שהאיברים ומערכות הגוף שלהם נפגעים. הסוגים הבאים של סיבוכים עשויים להתרחש:

• מדבק ( , דלקת ריאות שאיפה, וכו.);
• מערכת העיכול (שלשולים, נפיחות וכו');
• מטבולי ( אלקלוזה מטבולית , היפר גליקמיה , היפוקלמיה וכו.).

סיווג זה אינו מביא בחשבון את אותם סיבוכים המתפתחים עקב טכניקת התזונה האנטרלית - חסימה והגירה של צינורות, סילוקם העצמי וכו'.

כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים, חשוב לעקוב אחר כל ההמלצות להכנת התערובת ולמתן שלה.

תזונה פרנטרלית מכוונת לשמירה ושיקום של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס בגוף. בעזרתו ניתן לספק לגוף מצעי פלסטיק ואנרגיה, מאקרו ומיקרו-אלמנטים וויטמינים.

מומלץ להשתמש בתזונה פרנטרלית במקרים הבאים:

• אם תזונה פומית או אנטרלית אינה אפשרית.
• אם החולה סובל ממצב חמור יתר מטבוליזם , או שהתרחשו איבודים משמעותיים של חלבון, ו-EN אינו מספק הזדמנות להתגבר על מחסור ברכיבים תזונתיים.
• יש צורך לשלול זמנית את עיכול המעיים.

PN שלם מצוין אם לא ניתן לאכול מזון באופן טבעי או דרך צינור, ובמקביל תהליכים קטבוליים משופרים ומעכבים תהליכים אנבוליים, מאזן חנקן שלילי מצוין:

• בתקופה שלאחר התערבויות כירורגיות נרחבות בחלל הבטן או עם סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח.
• בתקופה שלאחר פציעות קשות - לאחר כוויות חמורות, פציעות מרובות.
• במקרה של הפרעה בסינתזת חלבון או פירוק מוגבר שלה.
• במטופלים בטיפול נמרץ שאינם חוזרים להכרה במשך זמן רב, או עם הפרעות פתאומיות במערכת העיכול.
• במקרה של מחלות נוירופסיכיאטריות - אנורקסיה, סירוב מזון וכו'.
• למחלות זיהומיות קשות.

סיווג PP

ברפואה, הסוגים הבאים של PP מוגדרים:

• שלם (סה"כ) - כל נפח הצורך היומיומי של הגוף לחומרים מזינים, כמו גם שמירה על תהליכים מטבוליים ברמה הנדרשת, מסופק על ידי PN.
• לא שלם (חלקי) – שמטרתו למלא את המחסור באותם רכיבים שמסיבה מסוימת אינם נספגים באמצעות תזונה אנטרלית. זה נהוג כהשלמה לסוגי תזונה אחרים.
• Mixed artificiell הוא שילוב של EP ו-PP, כאשר אף אחד מהסוגים הללו אינו דומיננטי.

כיצד מתבצע PP?

חומרים מזינים ניתנים בצורה המתאימה לצרכים המטבוליים של התאים. חלבונים מוכנסים בצורה של חומצות אמינו, פחמימות - חד סוכרים, שומנים - תחליב שומן.

כדי לבצע PN, משתמשים בווסת טיפה אלקטרונית ומשאבות עירוי. חשוב מאוד להקפיד על קצב החדרת מצעים תזונתיים מתאימים. העירוי מתבצע בקצב מסוים לאורך 24 שעות. הקצב לא צריך להיות יותר מ-30-40 טיפות לדקה כדי למנוע עומס יתר על מערכות האנזים.

יש להחליף ערכות אינפוזיה אחת ל-24 שעות.

אם מתבצעת PN מלא, יש לכלול תרכיזי גלוקוז בתערובת.

מטופל ב-PN זקוק לנוזל בשיעור של 30 מ"ל/ק"ג משקל גוף. במצבים פתולוגיים, תזונה נוזלית צריכה להיות בשפע.

ישנם מספר אופנים של ניהול PP:

• 24/7;
• עירוי מורחב (עד 20 שעות);
• מחזורי (למשך 8-12 שעות).

ישנן גם מספר דרישות חשובות לתרופות המשמשות ל-PN:

• הם חייבים לספק אפקט תזונתי (ההרכב מכיל את כל החומרים החשובים לגוף בכמויות וביחסים הנדרשים).
• חשוב שהם ימלאו את הגוף בנוזל, שכן התייבשות נצפית במצבים פתולוגיים רבים.
• רצוי שלמוצרים תהיה אפקט מעורר ומסלק רעלים.
• חשוב שהשימוש בהם יהיה בטוח ונוח.

התוויות נגד

התוויות נגד מוחלטות הבאות ל-PN מוגדרות:

• הפרעות אלקטרוליטים, הלם, היפובולמיה ;
• היכולת לספק תזונה אנטרלית ופה מספקת;
• סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו;
• ביטויים אלרגיים לרכיבי PP;
• אם PN אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה.

ישנן גם מספר התוויות נגד לשימוש בתרופות ספציפיות למתן פרנטרלי.

אילו סיבוכים אפשריים?

סיבוכים בעת שימוש בתזונה פרנטרלית מחולקים לסוגים הבאים:

• טֶכנִי;
• מטבולי;
• אורגנופתולוגי;
• רָקוּב.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, חשוב לעקוב בקפדנות אחר כל הכללים למתן פתרונות ולפקח בקפדנות על אינדיקטורים של הומאוסטזיס.

תמיכה תזונתית היא חלק הכרחי בטיפול נמרץ במצבים פתולוגיים שונים. השיטה הבטוחה ביותר היא יישומו דרך מערכת העיכול. עם זאת, במקרים מסוימים יש צורך בשיטה חלופית - תזונה פרנטרלית, המשמשת כאשר תזונה אנטרלית אינה אפשרית.

כל מסלולי הניהול של חומרים רפואיים לגוף מחולקים לשתי קבוצות: 1) אנטרלי (מעיים), כלומר דרך מערכת העיכול; 2) פרנטרלי.

ט . כלומר שימוש בכל שאר דרכי המתן מלבד מערכת העיכול.

ל אינטרל m מסלולים כוללים מתן תרופה: I) דרך הפה;או בפנים; 2) מתחת שפה; 3) דרך פי הטבעת u.

לדרכים הנפוצות ביותר עוֹרְקִילגבי מתן תרופות כוללים: I) תת עורית ny: 2) תוך שריריתה': 3) תוֹך וְרִידִי. מסלולים פחות נפוצים של מתן תרופות פרנטרליות: I) שְׁאִיפָה; 2) תוך עצבי; 3) בפנים תלת עורקי; 4) intלְבָבִי; 5) עורי וכו'.

מתן תרופות דרך הפה היא דרך טבעית, נוחה ופשוטה שאינה מצריכה עיקור של התרופה. , צוות רפואי מיוחד וציוד טכני. עם זאת, התרופה הנלקחת דרך הפה בדרך זו מעובדת על ידי מיצי העיכול של הקיבה והמעיים, ולאחר מכן, נספגת בדם, נכנסת לכבד, שם היא גם עוברת שינויים נוספים ותמורות כימיות. כתוצאה מכך, פעילות התרופה הנלקחת מצטמצמת פי כמה בהשוואה למתן בהזרקה, וחלק מהתרופות הנלקחות בצורה זו נהרסות לחלוטין (אדרנלין, אינסולין וכו'). קשיים בשימוש בשיטה זו מתעוררים לעיתים בגיל הרך, בחולים עם פגיעה באזור הלסת, במצב מחוסר הכרה, בנוכחות הקאות בלתי נשלטות, הפרעה בבליעה, חסימת הוושט ועוד. השפעת התרופות הנלקחות דרך הפה מתפתחת לאחר ספיגה בדם בדרך כלל לאחר 15-30 דקות, וזו הסיבה שאם יש צורך בסיוע רפואי מיידי, דרך מתן זו אינה מתאימה.

שיטת מתן התרופה מתחת ללשון, או תת לשוני , משמש לחומרים פעילים במיוחד (ניטרוגליצרין, ולידול, הורמוני מין) המשמשים בפילבוקס קטן בשל משטח היניקה הקטן של אזור זה. לשיטה זו יתרונות על פני נטילת התרופה דרך הפה, שכן הספיגה מהירה ותוך דקות ספורות, תוך עקיפת הכבד, התרופה נכנסת לדם.

דֶרֶך פִּי הַטַבַּעַת לדרך המתן, או מתן התרופה לתוך פי הטבעת, יש יתרונות על פני מתן דרך הפה, שכן הספיגה מהירה יותר וחוזק התרופה עולה ב-1/4-1/3. ח עקב כניסה לדם, עקיפת הכבד. עבור מתן רקטלי, נרות ותרופות נוזליות בחוקן משמשים. תרופות נוזליות ניתנות מחוממות לטמפרטורת הגוף בנפח של 50 מ"ל. כדי להחליש את הפריסטלטיקה ולשמור אותה בפי הטבעת, הוסיפו לתרופה 3-5 טיפות של תמיסת אופיום, לפני חוקן תרופתי, יש בהחלט לתת חוקן ניקוי.

תת עורי, תוך שרירי ותוך ורידי מסלולי מתן התרופה נותנים אפקט מהיר, הם פשוטים יחסית, אך דורשים מיומנויות מיוחדות מאנשי רפואה. מתן כמויות קטנות של תרופה נוזלית נקרא זריקות, וכמויות גדולות - חליטות. כאשר ניתנת תת עורית או תוך שרירית, השפעת התרופה מתחילה תוך 5-15 דקות. בהזרקה לווריד - בזמן ההזרקה. תחילתה המהירה של ההשפעה מאפשרת שימוש בשיטות אלו בטיפול חירום. שיטות אלו משמשות גם למתן תרופות שנהרסות על ידי מיצי עיכול.

זריקות תת עוריות כואבות יותר מזריקות תוך שריריות. בעיקר תמיסות מימיות איזוטוניות של תרופות ניתנות תת עורית, ורק מדי פעם תמיסות שמן וגזים (חמצן). בהזרקה תוך שרירית מתן נכון של תרופותלהיפטר ממנו מהר יותר נספג לתוךרמה, המאפשרת שימוש נרחב בשיטה זו לניהול לא רק מיםאה, אבל גם תמיסות שמן ותלים yy. הזרקות תוך שריריות של תמיסות שמן ותרחיפים מבוצעות בשני שלבים: ראשית מחדירים מחט, ולאחר מכן, מוודאים שהמחט לא נכנסת לכלי דם, ניתנת התרופה. מכהשמן פתרונותוהשעיות לתוך כלי דם גורמות לתסחיף ופקקת. לרוב סיבוך זה מתרחש בריאות. זריקות תוך שריריות מבוצעות אל פני השטח החיצוניים של השליש האמצעי של הירך ואל הריבוע החיצוני העליון של הישבן, מחולקות נפשית לארבעה רביעיות על ידי קו אנכי העובר דרך השחפת ischial, וקו אופקי דרך הטרוכנטר הגדול יותר של הישבן. עֶצֶם הַיָרֵך.

בְּ תת עורי ותוך שרירי במהלך ההזרקות, חלק מהחומר התרופתי נשמר לאורך זמן ברקמות באתר ההזרקה ומושבת בה בהדרגה. חסרון זה נמחק עם זריקות תוך ורידי: כל חומר התרופה נכנס מיד לדם, ויוצר שם ריכוז גבוה. תמיסות מימיות של תרופות ניתנות תוך ורידי.

תמיסות שומניות ותרחיפים למתן תוך ורידי אינם מתאימים בשל הסיכון לתסחיף. תרופות מוזרקות לווריד באיטיות במשך מספר דקות, ובשיטת הטפטוף - אפילו מספר שעות. ניתן להחדיר לווריד תמיסות היפרטוניות בעלות אפקט גירוי (סידן כלוריד וכו'), אשר אסורות להזרקות תת עוריות ותוך שריריות. כמויות גדולות של תמיסות מוזרקות לווריד באיטיות רבה באמצעות טפטפת בקצב של 20-60 טיפות לדקה כדי למנוע רעילות והשפעות עקב עלייה מהירה בריכוז התרופה בדם.

שְׁאִיפָה השיטה (מ-Lat. inhalare - שאיפה) משמשת להחדרה לגוף על ידי שאיפת חומרים רפואיים גזים המיועדים להרדמה (חנקן חמצני, אתר, פלורוטן וכו') ושיקום תפקוד הנשימה (חמצן, קרבוגן), אירוסולים של הסימפונות. חומרים ממיסים, אנטיביוטיקה וכמה אחרים נגד vomסוכנים איקרוביאליים.

שיטה תוך אוססת יכול לשמש לזריקות של נובוקאין ואמצעי הרדמה מקומית אחרים במהלך ניתוחים בגפיים.

תוך עורקי השיטה משמשת אם יש צורך ליצור ריכוז גבוה של חומר תרופתי באיבר או להשיג אפקט מרחיב כלי דם חזק במקרה של אנדרטריטיס של הגפיים. התרופה מוזרקת לעורק המספק דם לאיבר או איבר נתון.

תוך לבבי שיטת מתן התרופות משמשת לדום לב פתאומי.

ל עורית השיטות הבאות למתן תרופה זמינות:

1 ) שפשוף משחות או נוזלים לאזורים בריאים בעור לצורך פעולתם הספיגה או הרפלקסית: 2) ניגוב שטחים נרחבים בעור בתמיסות אלכוהול בטיפול במחלות עור וכן למניעת מחלות פוסטולריות; 3) שימון במשחות, משחות ותערובות מזועזעות לנגעים מוגבלים או נרחבים בפרקטיקה של טיפול במחלות עור; 4) מריחת משחה, דבק וחבישות מייבשות לחות לטיפול באזורי עור פגועים בהיקף מוגבל.

בנוסף לאלו שנדונו, ישנן דרכים נוספות למתן חומרים רפואיים: לתוך חלל הבטן והפלאורלי, לתוך שק הלחמית של העין, לתוך תעלת השמע החיצונית לתוך קנה הנשימה והסימפונות וכו'. דרכי מתן אלו משמשות בעיקר למטרת פעולה מקומית במהלך טיפול אנטיבקטריאלי, ולעיתים במהלך הליכים טיפוליים ואבחונים.

טרנספורמציה ביולוגית חומרים רפואיים, או שינוים והפיכתם בגוף, מתרחשים כתוצאה מתהליכי חמצון, הפחתה, הידרוליזה וסינתזה. תהליכים אלה, הכרוכים בהשבתה, או הרס של תרופות, מתרחשים בכל הרקמות. עם זאת, רובם מתרחשים בכבד, המבצע פונקציית מחסום בגוף. בכבד, כל החומרים הטמונים בגוף, תוצרי חילוף החומרים ברקמות, רעלנים חיידקיים וכו' נשמרים ועוברים טרנספורמציה. בתאי הכבד הם יוצרים מוצרים שאינם מזיקים לגוף ורוכשים את יכולת ההפרשה. במקרה של מחלות כבד, תפקוד המחסום שלו, ולכן תהליכי הטרנספורמציה הביולוגית של חומרים, מופרעים, והשפעת התרופות מתארכת.

הוצאת חומרים רפואיים מהגוף מתרחשת בעיקר בצורת מוצרי ביולוגית, ובחלקה ללא שינוי. עיקר התרופות המסיסות ביותר מופרשות על ידי הכליות. חומרי מרפא הניתנים בצורה אנטרלית נספגים בצורה גרועה בקרומים הריריים ומופרשים מהגוף בהפרשות. בנוסף, חלק מהתרופות הניתנות באופן פרנטרלי מופרשות על ידי הריריות של מערכת העיכול יחד עם מיצי העיכול וגם מופרשות מהגוף יחד עם צואה. חלק מהחומרים הרפואיים משתחררים חלקית דרך הריאות (נדיפים), יחד עם הפרשות של בלוטות הזיעה, הדמעות, הרוק והחלב. לפעמים אותה תרופה מסולקת מהגוף בדרכים שונות.

ארגון תזונה נכונה תמיד תורם להחלמה מהירה של המטופל. זאת בשל העובדה שהגוף מתחיל לקבל כמויות מספיקות של חומרים הנדרשים לשיקום תאי של איברים שעברו שינוי פתולוגי. במידת הצורך, ניתן להשתמש בתזונה פרנטרלית. אם הפונקציות של מערכת העיכול נשמרות, אז נעשה שימוש בתזונה אנטרלית של חולים.

בקרב החולים המאושפזים בבתי חולים, 20-40% סובלים מתזונה נמוכה. חשוב לציין, המגמה להחמרה בתת תזונה ניכרת בבירור בתקופת האשפוז. נכון להיום, אין "תקן זהב" להערכת הרמה התזונתית של אדם: כל הגישות מאפיינות את התוצאה ("מה קרה"), ולא פרמטרים תזונתיים בודדים. רופאים זקוקים לשיטה שתעזור לזהות, להעריך ולטפל בתת-תזונה חלבון, כמו גם בחסרים תזונתיים אחרים, על בסיס תזונתי.

ירידה במשקל תוך חודש. ביותר מ-10%.

אינדקס מסת הגוף נמוך מ-20 ק"ג/מ"ר.

חוסר יכולת לאכול יותר מ-5 ימים.

מתודולוגיה למתן תזונת עזר

הזנה צינורית אנטרלית

סיוע בהאכלה אנטרלית בלגימות קטנות דרך צינור. עבור חולים עם אובדן נוזלים חמור, אנטרוסטומיות עם הפרשות רבות ותסמונת המעי הקצר, פותחו שיטות רבות לטיפול בהידרציה. תערובות תזונתיות מיוחדות כוללות תכשירים עם רכיב תזונתי אחד (לדוגמה, חלבון, פחמימה או שומן), אלמנטרי (מונומרי), פולימר, וגם מיועדים לטיפול בפתולוגיה ספציפית.

האכלה דרך צינור או אנטרוסטומיה. כאשר מערכת העיכול נשארת מתפקדת אך המטופל אינו מסוגל או לא יוכל להאכיל דרך הפה בזמן הקרוב, גישה זו מספקת יתרונות משמעותיים. ישנן מספר שיטות: האכלה נאזוגסטרית, נאזוג'ונלית, גסטרוסטומיה, ג'ג'ונוסטומיה. הבחירה תלויה בניסיון הרופא, בפרוגנוזה, במשך המשוער של הקורס ובמה שמתאים ביותר למטופל.

לא ניתן להסיר צינורות אף רכים במשך מספר שבועות. אם תצטרך לספק תזונה למשך יותר מ-4-6 שבועות, יש לציין ניתוח גסטרוסטומי אנדוסקופי מלעור.

הזנת המטופל דרך צינורית

האכלה דרך צינורית nasojejunal ניתנת לעתים למטופלים עם גסטרופרזיס או דלקת לבלב, אך שיטה זו אינה מבטיחה הגנה מפני שאיבה, וייתכנו טעויות בהחדרת הצינור. תמיד עדיף לתת את התערובת התזונתית כטפטוף לטווח ארוך ולא כבולוס (בולוס יכול לגרום לרפלוקס או לשלשול). האכלת המטופל דרך צינורית צריכה להתבצע בפיקוח הצוות הסיעודי.

אם יש צורך בכריתה של אנטרוסטומיה, העדפה בדרך כלל לטכניקה של גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית, אם כי לעיתים קרובות פונים למיקום ניתוחי של גסטרוסטומיה או מיקום בהנחיית רנטגן. ניתן להחדיר צינור ג'ג'ונלי על חוט מנחה דרך צינור גסטרוסטומי קיים או דרך גישה כירורגית עצמאית.

השימוש הנרחב בשיטה האנדוסקופית של מיקום גסטרוסטומיה הקל מאוד על הטיפול בחולים עם מחלות משביתות, כגון פתולוגיה נוירו-שרירית מתקדמת, כולל שבץ מוחי. ההליך כרוך בסיבוכים שכיחים יחסית, ולכן חשוב שיבוצע על ידי מומחה מנוסה.

תזונה אנטרלית

אדם חולה אוכל יותר אם עוזרים לו בזמן הארוחות ואם יש לו אפשרות לאכול מה שהוא רוצה. אין לסתור את רצונו של החולה שקרובים וחברים יביאו לו אוכל.

יש להעדיף תזונה אנטרלית, שכן טרם נוצרו תרופות המכילות את כל אבות המזון. יתרה מזאת, חלק ממרכיבי המזון יכולים להיכנס לגוף האדם רק דרך התוואי האנטרלי (לדוגמה, חומצות שומן קצרות שרשרת לרירית המעי הגס מסופקות באמצעות פירוק סיבים ופחמימנים על ידי חיידקים).

תזונה פרנטרלית טומנת בחובה סיבוכים הקשורים לזיהום חיידקי של מערכות למתן תמיסות

תזונה פרנטרלית

גישה דרך ורידים היקפיים או מרכזיים. תזונה פרנטרלית, אם מבוצעת בצורה לא נכונה, טומנת בחובה התפתחות של סיבוכים מסכני חיים.

בעת שימוש בתרופות מודרניות לתזונה פרנטרלית, ניתן להשתמש בצנתרים המותקנים בוורידים היקפיים רק לזמן קצר (עד שבועיים). ניתן למזער את הסיכון לסיבוכים על ידי ביצוע קפדני של הליך הצנתור, הקפדה על כל כללי האספסיס ושימוש במדבקות ניטרוגליצרין. אם יש להחדיר את הצנתר המרכזי דרך גישה היקפית, יש להשתמש בוריד הסאפני המדיאלי של הזרוע בגובה הפוסה הקוביטלית (יש להחדיר את הצנתר דרך הווריד הסאפני הצידי של הזרוע, שכן הוא מתחבר לבית השחי. וריד בזווית חדה, מה שעלול להקשות על קידום הקטטר מעבר לנקודה זו).

עקרונות של תזונה פרנטרלית

במצבים שבהם נותר קטע קצר מדי במעי המסוגל לספוג חומרים מזינים (המעי הדק הוא באורך של פחות מ-100 ס"מ או פחות מ-50 ס"מ עם מעי גס שלם), יש צורך בתזונה פרנטרלית. להלן מתארים את העקרונות של תזונה פרנטרלית למטופלים.

מיועד לחסימת מעיים, למעט מקרים בהם אנדוסקופית ניתן להעביר צינור הזנה אנטרלי דרך קטע מצומצם של הוושט או התריסריון.

מיועד לאלח דם חמור אם הוא מלווה בחסימת מעיים.

פיסטולה חיצונית של המעי הדק עם הפרשה בשפע, המגבילה בחדות את תהליך העיכול של המזון במעי, מחייבת תזונה פרנטרלית.

חולים עם פסאודו חסימת מעיים כרונית זקוקים לתזונה פרנטרלית.

חישוב צרכים תזונתיים ובחירת תזונה

כאשר טמפרטורת הגוף של המטופל עולה ב-1 מעלות צלזיוס, הצרכים עולים ב-10%. יש צורך לקחת בחשבון את הפעילות הגופנית של המטופל. בהתאם יתבצעו שינויים בחישובים:

• לא מודע - חילוף חומרים בסיסי.
• עם אוורור מלאכותי: -15%.
• מודע, פעילות בתוך המיטה: +10%.
• פעילות גופנית בתוך המחלקה: + 30%.

אם יש צורך למשקל הגוף של המטופל לעלות, הוסף עוד 600 קק"ל ליום.

תזונה פרנטרלית חלבון

דרישת החלבון הממוצעת מחושבת באמצעות חנקן בגרמים (g N) ליום:

• 9 גרם N ליום - לגברים;
• 7.5 גרם N ליום - לנשים;
• 8.5 גרם N ליום - לנשים בהריון.

יש צורך לספק תזונה פרנטרלית חלבונית מלאה לחולים. ההוצאה האנרגטית של אדם עולה לעתים קרובות במהלך מחלה. אז, במתן חנקן למקסימום, כלומר. 1 גרם N עבור כל 100 קק"ל נדרש עבור חולים עם כוויות, אלח דם ופתולוגיות אחרות המאופיינות בקטבוליזם מוגבר. המצב נשלט על ידי ניטור הפרשת חנקן עם אוריאה.

פחמימות

גלוקוז הוא כמעט תמיד מקור האנרגיה הדומיננטי. זה הכרחי עבור תאי דם, מח עצם, כליות ורקמות אחרות. גלוקוז הוא מצע האנרגיה העיקרי המניע את המוח. קצב העירוי של תמיסת גלוקוז נשמר בדרך כלל ברמה של לא יותר מ-4 מ"ל/ק"ג לדקה.

שומנים

תחליבים ליפידים פועלים כספקי אנרגיה, כמו גם חומצות שומן הנחוצות לגוף, כולל חומצות לינולאיות ולנולניות. אף אחד לא יכול לומר במדויק את אחוז הקלוריות שצריך להיכנס לגוף בצורה של שומנים, אבל הם מאמינים שלפחות 5% מסך הקלוריות צריכים להינתן על ידי שומנים. אחרת, יתפתח מחסור בחומצות שומן.

דרישות אלקטרוליט

מספר המילימול של יוני נתרן הנדרשים נקבע לפי משקל הגוף ונתון זה נחשב כנתון בסיס. אתה צריך להוסיף אליו את ההפסדים הרשומים.

הצורך הבסיסי באשלגן נקבע גם תוך התחשבות במשקל הגוף בק"ג - מספר המילימול/24 שעות. מתווספות לו הפסדים מחושבים:

• סידן - 5-10 ממול ליום.
• מגנזיום - 5-10 מ"מ ליום.
• פוספטים - 10-30 ממול ליום.
• ויטמינים ומיקרו-אלמנטים.

תזונה נאותה מהווה את הבסיס לחיי גוף האדם ומהווה גורם חשוב בהבטחת עמידות גופו של הילד לתהליכים פתולוגיים ממקורות שונים. מצבי לחץ (ניתוחים, פוליטראומה, הרעלה, זיהומים חריפים) מובילים לשינוי חד בתהליכים מטבוליים לקראת קטבוליזם מוגבר. טראומה כירורגית גורמת להפרעות מטבוליות משמעותיות בגופו של המנותח: הפרעות במטבוליזם של חלבון-אמינו, פחמימות ושומנים, מאזן מים-אלקטרוליטים ומטבוליזם של ויטמינים.

תוך 24 שעות, ללא תמיכה תזונתית, מאגרי הפחמימות של עצמו מוצו כמעט לחלוטין והגוף מקבל אנרגיה משומנים וחלבונים. לא רק כמותיים, אלא גם שינויים איכותיים בחילוף החומרים מתרחשים. בחולים עם תת תזונה ראשונית, הרזרבות החיוניות מופחתות במיוחד. כל זה מצריך תמיכה תזונתית נוספת בתכנית הטיפול הכוללת בחולים קשים.

תכונות של תפקוד המעי בתקופה שלאחר הניתוח. בהיעדר דלקת מעיים בילודים וילדים צעירים, החדירות של דופן המעי בתקופה שלאחר הניתוח עלולה להישאר ללא שינוי. הנוכחות של נגע דלקתי מלווה ככל הנראה בחדירות מוגברת לחומרי מזון מסוימים. זה הופך את השימוש במוצרים בעלי אפקט אלרגני פוטנציאלי לבלתי רצוי.

במהלך כריתת מעיים בילדים צעירים עולה הפרשת החומרים לחלל מערכת העיכול. חוסר האיזון בין הנוזל המופרש והנספג בולט במיוחד בעת כריתת המקטעים האחראים על ספיגת המלחים והמים (אילאום טרמינלי ומעי הגס). ההפרעות המשמעותיות ביותר בהפרשה נצפות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח; בעתיד ניתן לפצות על תופעות אלו.

עם כריתה מבודדת של הג'חנון, ההסתגלות מצליחה בדרך כלל, עם ירידה קלה בלבד בספיגת הפחמימות והשומנים. כריתה מבודדת של האיליאום, בעיקר בקטע הסופי שלו, מאופיינת בירידה בספיגת מלחי מרה, עליה בהפרשה וירידה בו-זמנית בספיגת השומנים, עליה באיבודי נתרן ומים, ירידה בספיגה. של ויטמינים מסיסים בשומן, וירידה בתסיסה חיידקית של פחמימות.

בכריתה משולבת של הג'ג'ונום והאילאום, השינויים האופייניים לכריתת הכסל מחמירים, ישנה גם ירידה בספיגת הפחמימות, עלייה באיבוד חומצות שומן ועלייה בסיכון לחמצת לקטית.

שינויים בעיכול ובספיגה קשורים קשר הדוק לשינויים בתנועתיות המעיים. כידוע, paresis מעיים נצפתה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, כמו גם בנוכחות דלקת מקומית. לאחר מכן, במקרים הקשים ביותר - במהלך כריתת המעי הגס והמעי הגס, נצפית האצה של מעבר חומרי הזנה דרך המעי. האצת המעבר לאחר כריתה אינה פירושה הפעלת פעילות מוטורית תקינה, אלא רק משקפת קיצור באורך המעי והפעלת פריסטלטיקה בתגובה להפרשה מוגברת.

תמיכה תזונתית שייכת לקטגוריה של שיטות טיפול נמרץ יעילות ביותר ומטרתה למנוע, בחולים במצב חמור (או חמור ביותר), ירידה במשקל וירידה בסינתזת חלבון, התפתחות של חוסר חיסוני, חוסר איזון אלקטרוליטים ומיקרו-אלמנטים, מחסור בויטמינים וחומרי תזונה אחרים. .

תמיכה תזונתית היא תהליך של מתן תזונה מספקת באמצעות מספר שיטות מלבד אכילה רגילה.

בהתאם להוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 330 מיום 05.08.2003. "על אמצעים לשיפור תזונה טיפולית במוסדות רפואיים של הפדרציה הרוסית" סוגי התמיכה התזונתית המשמשים כוללים:

תזונה אנטרלית;

תזונה פרנטרלית;

מערכת דיאטה סטנדרטית;

תזונה טיפולית באמצעות תערובות תזונה אנטרלית.

תזונה מלאכותיתהוא היום אחד מסוגי הטיפול הבסיסיים למטופלים במסגרת בית חולים. אין כמעט תחום רפואה שבו הוא אינו בשימוש. השימוש הרלוונטי ביותר בתזונה מלאכותית (או תמיכה תזונתית מלאכותית) הוא עבור חולים כירורגיים, גסטרואנטרולוגיים, אונקולוגיים, נפרולוגיים וגריאטרים.

תמיכה תזונתית– מערך אמצעים טיפוליים שמטרתם לזהות ולתקן הפרעות במצב התזונתי של הגוף באמצעות שיטות טיפול תזונתי (תזונה אנטרלית ופרטרלית). זהו תהליך של מתן חומרי מזון (חומרי מזון) לגוף בשיטות שאינן צריכת מזון רגילה.

"כישלון של רופא לספק מזון לחולה צריך להיחשב כהחלטה להרעיב אותו למוות. החלטה שברוב המקרים יהיה קשה להצדיק אותה", כתב ארוויד ורטלינד.

תמיכה תזונתית בזמן והולם יכולה להפחית משמעותית את השכיחות של סיבוכים זיהומיים ותמותה של חולים, לשפר את איכות החיים של החולים ולהאיץ את שיקומם.

תמיכה תזונתית מלאכותית יכולה להיות מלאה, כאשר כל (או החלק העיקרי) של הצרכים התזונתיים של המטופל מסופקים באופן מלאכותי, או חלקי, אם הכנסת חומרי הזנה בדרכים אנטרליות ופנטרליות מתווספת לתזונה רגילה (אוראלית).

אינדיקציות לתמיכה תזונתית מלאכותית מגוונות. באופן כללי, ניתן לתאר אותם ככל מחלה שבה לא ניתן לספק את הצורך של החולה בחומרים מזינים באופן טבעי. לרוב מדובר במחלות של מערכת העיכול שאינן מאפשרות לחולה לאכול בצורה מספקת. כמו כן, תזונה מלאכותית עשויה להיות נחוצה עבור חולים עם בעיות מטבוליות - יתר חילוף חומרים וקטבוליזם חמור, אובדן גבוה של חומרי הזנה.

כלל "הפחתה של 7 ימים או 7% במשקל הגוף" ידוע ברבים. המשמעות היא שיש לבצע תזונה מלאכותית במקרים בהם החולה לא הצליח לאכול באופן טבעי במשך 7 ימים או יותר, או אם החולה איבד יותר מ-7% ממשקל הגוף המומלץ.

הערכת יעילות התמיכה התזונתית כוללת את המדדים הבאים: דינמיקה של פרמטרים של מצב תזונתי; מצב של מאזן חנקן; מהלך המחלה הבסיסית, מצב הפצע הניתוחי; הדינמיקה הכללית של מצב המטופל, חומרת ומהלך הפרעות בתפקוד האיברים.

ישנן שתי צורות עיקריות של תמיכה תזונתית מלאכותית: תזונה אנטרלית (צינורית) ותזונה פרנטרלית (תוך כלי דם).

• תכונות של מטבוליזם אנושי במהלך צום

  התגובה העיקרית של הגוף בתגובה להפסקת אספקת חומרי הזנה מבחוץ היא שימוש במאגרי גליקוגן וגליקוגן כמקור אנרגיה (גליקוגנוליזה). עם זאת, מאגר הגליקוגן בגוף בדרך כלל אינו גדול והוא מתרוקן במהלך היומיים-שלושה הראשונים. בעתיד, החלבונים המבניים של הגוף (גלוקונאוגנזה) הופכים למקור האנרגיה הקל והנגיש ביותר. במהלך תהליך הגלוקוניאוגנזה, רקמות התלויות בגלוקוז מייצרות גופי קטון, אשר באמצעות תגובת משוב מאטים את חילוף החומרים הבסיסי ומתחיל חמצון מאגרי שומנים כמקור אנרגיה. בהדרגה, הגוף עובר למצב של חיסכון בחלבונים, והגלוקוניאוגנזה מתחדשת רק כאשר מאגרי השומן מתרוקנים לחלוטין. אז, אם בימים הראשונים של צום אובדן חלבון הוא 10-12 גרם ליום, אז בשבוע הרביעי זה רק 3-4 גרם בהיעדר מתח חיצוני בולט.

  בחולים במצב קריטי, יש שחרור חזק של הורמוני סטרס - קטכולאמינים, גלוקגון, בעלי השפעה קטבולית בולטת. במקרה זה, הייצור מופרע או חסימת התגובה להורמונים בעלי השפעה אנבולית כמו הורמון גדילה ואינסולין. כפי שקורה לעתים קרובות בתנאים קריטיים, התגובה האדפטיבית שמטרתה להרוס חלבונים ולספק לגוף מצעים לבניית רקמות חדשות וריפוי פצעים יוצאת משליטה והופכת להרס גרידא. קטכולמינמיה מאטה את המעבר של הגוף לשימוש בשומן כמקור אנרגיה. במקרה זה (עם חום חמור, פוליטראומה, כוויות), ניתן לשרוף עד 300 גרם חלבון מבני ליום. מצב זה נקרא אוטוקניבליזם. צריכת האנרגיה עולה ב-50-150%. במשך זמן מה, הגוף יכול לשמור על צרכיו לחומצות אמינו ואנרגיה, אך מאגרי החלבון מוגבלים ואובדן של 3-4 ק"ג חלבון מבני נחשב לבלתי הפיך.

  ההבדל המהותי בין הסתגלות פיזיולוגית לרעב ותגובות אדפטיביות בתנאים סופניים הוא שבמקרה הראשון יש ירידה אדפטיבית בדרישות האנרגיה, ובשני, צריכת האנרגיה עולה באופן משמעותי. לכן, במצבים שלאחר תוקפנות, יש להימנע ממאזן חנקן שלילי, שכן דלדול חלבון מוביל בסופו של דבר למוות, המתרחש כאשר יותר מ-30% מכלל החנקן בגוף אובד.

  • מערכת העיכול בזמן צום ומחלות קשות

    במחלות קריטיות, לעיתים קרובות נוצרים מצבים שבהם הפרפוזיה והחמצן המתאימים של מערכת העיכול מופרעים. זה מוביל לנזק לתאי אפיתל מעיים עם הפרעה בתפקוד המחסום. ההפרעות מחמירות אם אין חומרי הזנה בלומן של מערכת העיכול במשך זמן רב (במהלך צום), שכן תאי הקרום הרירי מקבלים תזונה במידה רבה ישירות מהצים.

    גורם חשוב הפוגע במערכת העיכול הוא כל ריכוזיות של זרימת הדם. עם ריכוזיות של זרימת הדם, זלוף של המעי ואיברים parenchymal פוחת. בתנאים קריטיים, הדבר מחמיר עוד יותר על ידי שימוש תכוף בתרופות אדרנומימטיות לשמירה על המודינמיקה מערכתית. מבחינת זמן, שיקום זלוף מעי תקין נמצא בפיגור לאחר שחזור זלוף תקין של איברים חיוניים. היעדר chyme בלומן המעי משבש את אספקת נוגדי החמצון והמבשרים שלהם לאנטרוציטים ומחמיר פציעות רפרפוזיה. הכבד, עקב מנגנונים אוטו-וויסותיים, סובל מעט פחות מירידה בזרימת הדם, אך הזילוף שלו עדיין פוחת.

    במהלך הצום מתפתחת טרנסלוקציה מיקרוביאלית, כלומר, חדירת מיקרואורגניזמים מהלומן של מערכת העיכול דרך המחסום הרירי לתוך זרימת הדם או הלימפה. Escherihia coli, Enterococcus וחיידקים מהסוג קנדידה מעורבים בעיקר בטרנסלוקציה. טרנסלוקציה מיקרוביאלית קיימת תמיד בכמויות מסוימות. חיידקים החודרים לתוך השכבה התת-רירית נלכדים על ידי מקרופאגים ומועברים לבלוטות הלימפה המערכתיות. כאשר הם נכנסים לזרם הדם, הם נלכדים ונהרסים על ידי תאי קופפר של הכבד. האיזון היציב מופרע על ידי צמיחה בלתי מבוקרת של מיקרופלורה של המעי ושינויים בהרכבה התקין (כלומר, עם התפתחות דיסביוזיס), פגיעה בחדירות הקרום הרירי ופגיעה בחסינות המעי המקומית. הוכח כי טרנסלוקציה של חיידקים מתרחשת בחולים קשים. היא מחמירה על ידי נוכחותם של גורמי סיכון (כוויות וטראומה חמורה, אנטיביוטיקה מערכתית רחבת טווח, דלקת לבלב, הלם דימומי, פציעות רפרפוזיה, הדרה של מזון מוצק וכו') ולעתים קרובות היא הגורם לנגעים זיהומיים בחולים קשים. בארצות הברית, 10% מהחולים המאושפזים מפתחים זיהום נוזוקומיטלי. מדובר ב-2 מיליון איש, 580 אלף מקרי מוות ועלויות טיפול של כ-4.5 מיליארד דולר.

    הפרעות בתפקוד מחסום המעי, המתבטאות בניוון רירית ופגיעה בחדירות, מתפתחות די מוקדם בחולים קשים ומתבטאות כבר ביום הרביעי לצום. מחקרים רבים הראו את ההשפעה המיטיבה של תזונה אנטרלית מוקדמת (6 השעות הראשונות מהקבלה) למניעת ניוון רירית.

    בהיעדר תזונה אנטרלית, מתרחשת לא רק ניוון של רירית המעי, אלא גם ניוון של מה שנקרא רקמת הלימפה הקשורה במעיים (GALT). אלו הם מדבקות פייר, בלוטות לימפה מזנטריות, לימפוציטים אפיתל וקרום בסיס. שמירה על תזונה תקינה דרך המעיים עוזרת לשמור על מערכת החיסון של כל הגוף במצב תקין.

• עקרונות של תמיכה תזונתית

  אחד ממייסדי דוקטרינת התזונה המלאכותית, Arvid Wretlind (A. Wretlind), ניסח את עקרונות התמיכה התזונתית:

  • עמידה בזמנים.

    יש להתחיל בתזונה מלאכותית מוקדם ככל האפשר, עוד לפני התפתחות הפרעות תזונתיות. אתה לא יכול לחכות להתפתחות של תת תזונה אנרגית חלבון, מכיוון שקל הרבה יותר למנוע קכקסיה מאשר לטפל.

  • אופטימליות.

    יש לבצע תזונה מלאכותית עד להתייצב המצב התזונתי.

  • הלימה.

    התזונה חייבת לכסות את צורכי האנרגיה של הגוף ולהיות מאוזנת בהרכב אבות המזון ולענות על צרכי המטופל עבורם.

• תזונה אנטרלית

  תזונה אנטרלית (EN) היא סוג של טיפול תזונתי שבו חומרים מזינים ניתנים דרך הפה או דרך צינור קיבה (מעיים).

  תזונה אנטרלית היא סוג של תזונה מלאכותית, ולכן, אינה מתבצעת בדרכים טבעיות. כדי לבצע תזונה אנטרלית, נדרשת גישה כזו או אחרת, כמו גם מכשירים מיוחדים למתן תערובות תזונתיות.

  חלק מהכותבים מסווגים רק שיטות שעוקפות את חלל הפה כתזונה אנטרלית. אחרים כוללים האכלה דרך הפה עם תערובות שאינן מזון רגיל. במקרה זה ישנן שתי אפשרויות עיקריות: הזנה באמצעות צינורית - הכנסת תערובות אנטרליות לצינור או סטומה, ו"לגימה" (האכלה) - מתן פומי של תערובת מיוחדת להזנה אנטרלית בלגימות קטנות (בדרך כלל דרך צינורית). ).

  • היתרונות של תזונה אנטרלית

    לתזונה אנטרלית יש מספר יתרונות על פני תזונה פרנטרלית:

    • תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית.
    • תזונה אנטרלית חסכונית יותר.
    • תזונה אנטרלית למעשה אינה גורמת לסיבוכים מסכני חיים ואינה דורשת סטריליות קפדנית.
    • תזונה אנטרלית מאפשרת לספק לגוף את המצעים הדרושים במידה רבה יותר.
    • תזונה אנטרלית מונעת התפתחות תהליכים אטרופיים במערכת העיכול.
  • אינדיקציות לתזונה אנטרלית

    אינדיקציות ל-EN הן כמעט כל המצבים שבהם לא יתכן שמטופל עם מערכת עיכול מתפקדת יענה על צרכי החלבון והאנרגיה בדרך הרגילה, דרך הפה.

    המגמה העולמית היא להשתמש בתזונה אנטרלית בכל המקרים שבהם הדבר אפשרי, ולו רק בגלל שעלותה נמוכה משמעותית מהתזונה הפרנטרלית, ויעילותה גבוהה יותר.

    בפעם הראשונה, אינדיקציות לתזונה אנטרלית נוסחו בבירור על ידי A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו יכול לאכול מזון (חוסר הכרה, הפרעות בליעה וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה לא צריך לאכול מזון (דלקת לבלב חריפה, דימום במערכת העיכול וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו רוצה לאכול מזון (אנורקסיה נרבוזה, זיהומים וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר תזונה רגילה אינה מתאימה לצרכים (פציעות, כוויות, קטבוליזם).

    על פי "הנחיות לארגון תזונה אנטרלית..." משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מזהה את האינדיקציות הנוזולוגיות הבאות לשימוש בתזונה אנטרלית:

    • מחסור באנרגיה של חלבון כאשר אי אפשר להבטיח צריכה מספקת של חומרים מזינים דרך הפה הטבעי.
    • ניאופלזמות, במיוחד מקומיות בראש, בצוואר ובבטן.
    • הפרעות במערכת העצבים המרכזית: מצבי תרדמת, שבץ מוחי או מחלת פרקינסון, כתוצאה מהם מתפתחות הפרעות תזונתיות.
    • הקרנות וכימותרפיה לסרטן.
    • מחלות מערכת העיכול: מחלת קרוהן, תסמונת תת ספיגה, תסמונת המעי הקצר, דלקת לבלב כרונית, קוליטיס כיבית, מחלות כבד ודרכי המרה.
    • תזונה בתקופות טרום ומוקדמות לאחר הניתוח.
    • טראומה, כוויות, הרעלה חריפה.
    • סיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח (פיסטולות במערכת העיכול, אלח דם, דליפה של תפרים אנסטומוטיים).
    • מחלות מדבקות.
    • הפרעות נפשיות: אנורקסיה נרבוזה, דיכאון חמור.
    • פציעות קרינה חריפות וכרוניות.
  • התוויות נגד לתזונה אנטרלית

    תזונה אנטרלית היא טכניקה אשר נחקרת באופן אינטנסיבי ומשתמשת בקבוצה מגוונת יותר ויותר של חולים. נשברים סטריאוטיפים לגבי צום חובה בחולים המבצעים ניתוחים במערכת העיכול, בחולים מיד לאחר החלמה מהלם ואפילו בחולים עם דלקת לבלב. כתוצאה מכך, אין הסכמה לגבי התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית.

    התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית:

    • הלם בולט מבחינה קלינית.
    • איסכמיה במעיים.
    • חסימת מעיים מלאה (ileus).
    • סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו לספק תזונה אנטרלית.
    • המשך דימום במערכת העיכול.

    התוויות נגד יחסית לתזונה אנטרלית:

    • חסימת מעיים חלקית.
    • שלשול קשה קשה.
    • פיסטולות חיצוניות של המעי הדק עם הפרשות של יותר מ-500 מ"ל ליום.
    • דלקת לבלב חריפה וציסטה לבלב. עם זאת, ישנן אינדיקציות לכך שתזונה אנטרלית אפשרית גם בחולים עם דלקת לבלב חריפה עם תנוחת צינור דיסטלי ושימוש בתזונה אלמנטרית, אם כי אין הסכמה בנושא זה.
    • התווית נגד יחסית היא גם נוכחות של כמויות שיוריות גדולות של מזון (צואה) במעיים (בעצם paresis של המעי).
  • המלצות כלליות לתזונה אנטרלית
    • יש לתת תזונה אנטרלית מוקדם ככל האפשר. ספק תזונה דרך צינור אף אם אין התוויות נגד לכך.
    • יש להתחיל בתזונה אנטרלית בקצב של 30 מ"ל לשעה.
    • יש צורך לקבוע את הנפח השיורי כ-3 מ"ל/ק"ג.
    • יש צורך לשאוב את תכולת הבדיקה כל 4 שעות ואם הנפח השיורי אינו עולה על 3 מ"ל לשעה, הגדל בהדרגה את קצב ההאכלה עד להגעה לערך המחושב (25-35 קק"ל/ק"ג/יום).
    • במקרים בהם הנפח השיורי עולה על 3 מ"ל/ק"ג, יש לרשום טיפול עם פרוקינטיקה.
    • אם לאחר 24-48 שעות, עקב נפחים שיוריים גבוהים, עדיין לא ניתן להאכיל את החולה בצורה מספקת, אזי יש להחדיר בדיקה לאילאום באופן עיוור (אנדוסקופית או בבקרת רנטגן).
    • יש להעביר לאחות הנותנת תזונה אנטרלית שאם היא לא יכולה לספק אותה כראוי, זה אומר שהיא לא יכולה להעניק טיפול נאות למטופל כלל.
  • מתי להתחיל בתזונה אנטרלית

    הספרות מזכירה את היתרונות של תזונה פרנטרלית "מוקדמת". נמסרים נתונים כי בחולים עם מספר פציעות, החלה הזנה אנטרלית מיד לאחר התייצבות המצב, ב-6 השעות הראשונות מהקבלה. בהשוואה לקבוצת הביקורת, כאשר התזונה החלה לאחר 24 שעות מהקבלה, נרשמה הפרעה פחות בולטת בחדירות דופן המעי והפרעות מרובות איברים פחות בולטות.

    במרכזי החייאה רבים ננקטו הטקטיקות הבאות: יש להתחיל בהזנה אנטרלית מוקדם ככל האפשר - לא רק על מנת לחדש מיד את עלויות האנרגיה של החולה, אלא על מנת למנוע שינויים במעיים, אותם ניתן להשיג באמצעות תזונה אנטרלית. עם כמויות קטנות יחסית של מזון שניתן.

    בסיס תיאורטי לתזונה אנטרלית מוקדמת.

    חוסר בתזונה אנטרלית מוביל ל:
    אטרופיה של הקרום הרירי.	הוכח בניסויים בבעלי חיים.
    קולוניזציה מוגזמת של המעי הדק.	תזונה אנטרלית מונעת זאת בניסוי.
    טרנסלוקציה של חיידקים ואנדוטוקסינים לזרם הדם הפורטלי.	לאנשים יש פגיעה בחדירות הרירית עקב כוויות, טראומה ומצבים קריטיים.

  • משטרי תזונה אנטרלית

    בחירת התזונה נקבעת על פי מצבו של המטופל, הפתולוגיה הבסיסית והנלווית ויכולות המוסד הרפואי. בחירת השיטה, הנפח והמהירות של EN נקבעים בנפרד עבור כל מטופל.

    הדרכים הבאות של תזונה אנטרלית זמינות:

    • אספקת חשמל במהירות קבועה.

      האכלה דרך צינור קיבה מתחילה בתערובות איזוטוניות בקצב של 40-60 מ"ל לשעה. אם נסבל היטב, ניתן להגדיל את קצב ההאכלה ב-25 מ"ל לשעה כל 8-12 שעות עד להשגת הקצב הרצוי. בעת האכלה דרך צינור ג'יונוסטומיה, קצב המתן הראשוני של התערובת צריך להיות 20-30 מ"ל לשעה, במיוחד בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

      במקרה של בחילות, הקאות, התכווצויות או שלשולים, יש צורך להפחית את קצב המתן או ריכוז התמיסה. במקרה זה, יש להימנע משינויים בו-זמניים בקצב האכלה ובריכוז של תערובת החומרים המזינים.

    • תזונה מחזורית.

      הטפטוף הרציף "דחוס" בהדרגה לפרק זמן של 10-12 שעות לילה. תזונה כזו, הנוחה למטופל, יכולה להינתן דרך צינור גסטרוסטומיה.

    • תזונה תקופתית או סשן.

      מפגשי תזונה של 4-6 שעות מתבצעים רק בהיעדר היסטוריה של שלשולים, תסמונת חוסר ספיגה וניתוחים במערכת העיכול.

    • תזונת בולוס.

      הוא מחקה ארוחה רגילה, ולכן מבטיח תפקוד טבעי יותר של מערכת העיכול. זה מבוצע רק עם גישה טרנסגסטרית. התערובת ניתנת בצורה טיפה או על ידי מזרק בקצב של לא יותר מ-240 מ"ל ב-30 דקות 3-5 פעמים ביום. הבולוס הראשוני לא יעלה על 100 מ"ל. אם נסבל היטב, הנפח המוזרק גדל מדי יום ב-50 מ"ל. שלשול מתפתח לעתים קרובות יותר במהלך האכלת בולוס.

    • בדרך כלל, אם המטופל לא קיבל תזונה במשך מספר ימים, עדיף מתן טפטוף מתמשך של תערובות על פני מתן תקופתי. תזונה רציפה של 24 שעות עדיף להשתמש במקרים בהם יש ספקות לגבי שימור תפקודי העיכול והספיגה.
  • תערובות תזונה אנטרלית

    בחירת הנוסחה לתזונה אנטרלית תלויה בגורמים רבים: המחלה ומצבו הכללי של המטופל, נוכחות של הפרעות במערכת העיכול של המטופל ומשטר התזונה האנטרלי הנדרש.

    • דרישות כלליות לנוסחאות אנטרליות.
      • התערובת האנטרלית חייבת להיות בעלת צפיפות אנרגיה מספקת (לפחות 1 קק"ל/מ"ל).
      • פורמולה אנטרלית צריכה להיות ללא לקטוז וללא גלוטן.
      • לתערובת האנטרלית צריכה להיות אוסמולריות נמוכה (לא יותר מ-300-340 mOsm/L).
      • התערובת האנטרלית צריכה להיות בעלת צמיגות נמוכה.
      • פורמולה אנטרלית לא אמורה לגרום לגירוי מוגזם של תנועתיות המעיים.
      • הפורמולה האנטרלית חייבת להכיל מידע מספק על הרכב ויצרן הפורמולה התזונתית, וכן אינדיקציות לנוכחות של שינוי גנטי של חומרים מזינים (חלבונים).

    אף אחת מהתערובות עבור EN שלם אינה מכילה מספיק מים חופשיים כדי לעמוד בדרישות הנוזל היומיות של המטופל. דרישת הנוזלים היומית מוערכת בדרך כלל כ-1 מ"ל ל-1 קק"ל. רוב הפורמולות בעלות ערך אנרגטי של 1 קק"ל/מ"ל מכילות כ-75% מהמים הנדרשים. לכן, בהיעדר אינדיקציות להגבלת נוזלים, כמות המים הנוספת הנצרכת על ידי המטופל צריכה להיות כ-25% מסך התזונה.

    נכון להיום, פורמולות המוכנות ממוצרים טבעיים או מומלצות לתזונת תינוקות אינן משמשות לתזונה אנטרלית בשל חוסר האיזון שלהן ואי התאמתן לצרכי המטופלים המבוגרים.

  • סיבוכים של תזונה אנטרלית

    מניעת סיבוכים היא הקפדה על כללי התזונה האנטרלית.

    השכיחות הגבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית היא אחד הגורמים המגבילים העיקריים לשימוש הנרחב שלה בחולים קשים. נוכחותם של סיבוכים מובילה להפסקה תכופה של תזונה אנטרלית. ישנן סיבות אובייקטיביות למדי לשכיחות כה גבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית.

    • תזונה אנטרלית מתבצעת בחולים קשים, עם פגיעה בכל איברי ומערכות הגוף, כולל מערכת העיכול.
    • תזונה אנטרלית נחוצה רק לאותם מטופלים שכבר יש להם אי סבילות לתזונה טבעית מסיבות שונות.
    • תזונה אנטרלית אינה תזונה טבעית, אלא תערובות מלאכותיות שהוכנו במיוחד.
    • סיווג סיבוכים של תזונה אנטרלית

      ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של סיבוכים של תזונה אנטרלית:

      • סיבוכים זיהומיים (דלקת ריאות שאיפה, סינוסיטיס, דלקת אוזניים, זיהום בפצעים במהלך גסטואנטרוסטומיה).
      • סיבוכים במערכת העיכול (שלשולים, עצירות, נפיחות, רגורגיטציה).
      • סיבוכים מטבוליים (היפרגליקמיה, אלקלוזה מטבולית, היפוקלמיה, היפופוספטמיה).

      סיווג זה אינו כולל סיבוכים הקשורים לטכניקות תזונה אנטרלית - חילוץ עצמי, נדידה וחסימה של צינורות האכלה וצינורות האכלה. בנוסף, סיבוך במערכת העיכול כגון רגורגיטציה עשוי לחפוף לסיבוך זיהומי כגון דלקת ריאות שאיפה. החל מהשכיח והמשמעותי ביותר.

      הספרות מציינת את תדירותם של סיבוכים שונים. הפיזור הרחב של הנתונים מוסבר בכך שלא פותחו קריטריונים אבחוניים אחידים לקביעת סיבוך מסוים ואין פרוטוקול אחיד לניהול סיבוכים.

      • נפחי שיירי גבוהים - 25%-39%.
      • עצירות - 15.7%. עם תזונה אנטרלית ארוכת טווח, השכיחות של עצירות יכולה לעלות ל-59%.
      • שלשול - 14.7%-21% (מ-2 ל-68%).
      • נפיחות - 13.2%-18.6%.
      • הקאות - 12.2% -17.8%.
      • רגורגיטציה - 5.5%.
      • דלקת ריאות שאיפה – 2%. על פי מחברים שונים, התדירות של דלקת ריאות בשאיפה מצוינת בין 1 ל-70 אחוז.
  • על סטריליות במהלך תזונה אנטרלית

    אחד היתרונות של תזונה אנטרלית על פני תזונה פרנטרלית הוא שהיא לא בהכרח סטרילית. עם זאת, יש לזכור שמצד אחד תערובות תזונה אנטרלית מהוות סביבה אידיאלית להתרבות מיקרואורגניזמים ומצד שני, ביחידות לטיפול נמרץ יש את כל התנאים לתוקפנות חיידקית. הסכנה מיוצגת הן על ידי האפשרות של הדבקה של החולה במיקרואורגניזמים מהתערובת התזונתית והן על ידי הרעלה על ידי האנדוטוקסין שנוצר. יש לקחת בחשבון שתזונה אנטרלית מתבצעת תמיד תוך עקיפת מחסום החיידקים של הלוע, וככלל, תערובות אנטרליות אינן מטופלות במיץ קיבה, בעל תכונות קוטל חיידקים בולטות. גורמים נוספים הנלווים להתפתחות זיהום כוללים טיפול אנטיבקטריאלי, דיכוי חיסוני, סיבוכים זיהומיים נלוים וכו'.

    המלצות נפוצות למניעת זיהום חיידקי הן להשתמש ב-500 מ"ל של תערובת מוכנה מקומית ללא יותר. והשתמש בהם לא יותר מ-8 שעות (לפתרונות מפעל סטריליים - 24 שעות). בפועל, אין בספרות המלצות מבוססות נסיונית לגבי תדירות ההחלפה של בדיקות, שקיות וטפטפות. זה נראה הגיוני שעבור IV ושקיות זה צריך להיות לפחות פעם ב-24 שעות.

• תזונה פרנטרלית

  תזונה פרנטרלית (PN) היא סוג מיוחד של טיפול חלופי שבו חומרים מזינים מוכנסים לגוף כדי לחדש אנרגיה, עלויות פלסטיק ולשמור על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים, תוך עקיפת מערכת העיכול ישירות לסביבות הפנימיות של הגוף (בדרך כלל לתוך מיטת כלי הדם).

  המהות של תזונה פרנטרלית היא לספק לגוף את כל המצעים הדרושים לתפקוד תקין המעורבים בוויסות החלבון, הפחמימות, השומנים, המים-אלקטרוליטים, חילוף החומרים של ויטמינים ואיזון חומצה-בסיס.

  • סיווג תזונה פרנטרלית
    • תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ).

      תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ) מספקת את כל נפח הצורך היומיומי של הגוף במצעי פלסטיק ואנרגיה, וכן שומרת על הרמה הנדרשת של תהליכים מטבוליים.

    • תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית).

      תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית) היא עזר ומטרתה לחדש באופן סלקטיבי את המחסור של אותם מרכיבים, שאספקתם או ספיגתם אינה מובטחת בדרך האנטרלית. תזונה פרנטרלית לא מלאה נחשבת כתזונה נוספת אם היא משמשת בשילוב עם צינור או מתן אוראלי של חומרים מזינים.

    • תזונה מלאכותית מעורבת.

      תזונה מלאכותית מעורבת היא שילוב של תזונה אנטרלית ופנטרלית במקרים בהם אף אחת מהן לא דומיננטית.

  • מטרות עיקריות של תזונה פרנטרלית
    • שיקום ותחזוקה של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.
    • מתן אנרגיה ומצעי פלסטיק לגוף.
    • מספק לגוף את כל הויטמינים, מאקרו ומיקרו-אלמנטים הדרושים.
  • מושגי תזונה פרנטרלית

    פותחו שני מושגים עיקריים של PP.

    1. "המושג האמריקאי" - מערכת ההיפראלימנטציה לפי S. Dudrick (1966) - כרוך בהחדרה נפרדת של תמיסות של פחמימות עם אלקטרוליטים ומקורות חנקן.
    2. "המושג האירופי", שנוצר על ידי A. Wretlind (1957), כולל הכנסה נפרדת של מצעים פלסטיים, פחמימות ושומניים. הגרסה המאוחרת שלו היא המושג "שלושה באחד" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), לפיו כל הרכיבים התזונתיים הדרושים (חומצות אמינו, חד-סוכרים, תחליב שומן, אלקטרוליטים וויטמינים) מעורבבים לפני המתן ביחידה אחת. מיכל בתנאים אספטיים.

       בשנים האחרונות, מדינות רבות החלו להשתמש בטכניקת התזונה הפרנטרלית הכל באחד, באמצעות מיכלים של 3 ליטר כדי לערבב את כל המרכיבים בשקית ניילון אחת. אם אי אפשר לערבב תמיסות שלוש באחד, עירוי של מצעים פלסטיים ואנרגטיים צריך להתבצע במקביל (רצוי דרך מתאם בצורת V).

       בשנים האחרונות מיוצרות תערובות מוכנות של חומצות אמינו ותחליב שומן. היתרונות של שיטה זו הם מניפולציה מזערית של מיכלים המכילים חומרים מזינים, הזיהום שלהם מופחת, והסיכון להיפוגליקמיה ותרדמת היפראוסמולרית שאינה קטון מופחת. חסרונות: הדבקה של חלקיקי שומן והיווצרות כדוריות גדולות העלולות להיות מסוכנות למטופל, בעיית חסימת הצנתרים לא נפתרה, לא ידוע כמה זמן ניתן לאחסן תערובת זו בבטחה במקרר.

  • עקרונות בסיסיים של תזונה פרנטרלית
    • התחלה בזמן של תזונה פרנטרלית.
    • תזמון אופטימלי של תזונה פרנטרלית (עד שחזור המצב הטרופי התקין).
    • התאמה (איזון) של תזונה פרנטרלית מבחינת כמות חומרי הזנה המוכנסים ומידת ספיגתם.
  • כללים לתזונה פרנטרלית
    • חומרים מזינים חייבים להינתן בצורה המתאימה לצרכים המטבוליים של התאים, כלומר, בדומה לכניסה של חומרים מזינים לזרם הדם לאחר מעבר המחסום האנטי. בהתאם: חלבונים בצורת חומצות אמינו, שומנים - תחליב שומן, פחמימות - חד סוכרים.
    • יש צורך בשמירה קפדנית על הקצב המתאים של החדרת מצעים תזונתיים.
    • יש להכניס מצעים פלסטיים ואנרגטיים בו זמנית. הקפד להשתמש בכל אבות המזון החיוניים.
    • עירוי של תמיסות אוסמולריות גבוהות (במיוחד כאלו העולות על 900 mOsmol/L) צריך להתבצע רק בוורידים המרכזיים.
    • ערכות עירוי PN מוחלפות כל 24 שעות.
    • בעת ביצוע PN מלא, הכללת תרכיזי גלוקוז בתערובת היא חובה.
    • דרישת הנוזלים למטופל יציב היא 1 מ"ל/קק"ל או 30 מ"ל/ק"ג משקל גוף. במצבים פתולוגיים, הצורך במים עולה.
  • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, חשוב לקחת בחשבון שבמצבים של הפסקה או הגבלה של אספקת חומרי הזנה בדרכים אקסוגניות, נכנס לתמונה המנגנון ההסתגלותי החשוב ביותר: צריכת מאגרים ניידים של פחמימות, שומני גוף ו פירוק אינטנסיבי של חלבון לחומצות אמינו עם הפיכתן לאחר מכן לפחמימות. לפעילות מטבולית כזו, למרות שבהתחלה היא מועילה ונועדה להבטיח פעילות חיונית, יש לאחר מכן השפעה שלילית מאוד על מהלך כל תהליכי החיים. לכן, רצוי לכסות את צרכי הגוף לא באמצעות פירוק הרקמות שלו, אלא באמצעות אספקה ​​אקסוגנית של חומרים מזינים.

    הקריטריון האובייקטיבי העיקרי לשימוש בתזונה פרנטרלית הוא מאזן חנקן שלילי מובהק, שאינו ניתן לתיקון בדרך האנטרלית. ההפסד היומי הממוצע של חנקן בחולי טיפול נמרץ נע בין 15 ל-32 גרם, המתאים לאובדן של 94-200 גרם חלבון רקמה או 375-800 גרם של רקמת שריר.

    ניתן לחלק את האינדיקציות העיקריות ל-PN למספר קבוצות:

    • חוסר יכולת ליטול מזון פומי או אנטרלי במשך 7 ימים לפחות בחולה יציב, או לתקופה קצרה יותר בחולה הסובל מתת תזונה (קבוצת התוויות זו קשורה בדרך כלל לתפקוד לקוי של מערכת העיכול).
    • יתר מטבוליזם חמור או אובדן חלבון משמעותי, כאשר תזונה אנטרלית לבדה אינה מתמודדת עם מחסור ברכיבים תזונתיים (דוגמה קלאסית היא מחלת כוויות).
    • הצורך להוציא באופן זמני את עיכול המעיים "מצב מנוחה במעי" (לדוגמה, עם קוליטיס כיבית).
    • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית כוללת

      תזונה פרנטרלית מלאה מסומנת בכל המקרים כאשר אי אפשר לקחת מזון באופן טבעי או דרך צינור, המלווה בתהליכים קטבוליים ובעיכוב מוגבר של תהליכים אנבוליים, כמו גם במאזן חנקן שלילי:

      • בתקופה שלפני הניתוח בחולים עם תסמינים של הרעבה מלאה או חלקית במחלות של מערכת העיכול במקרים של פגיעה תפקודית או אורגנית בה עם הפרעות בעיכול ובספיגה.
      • בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחים נרחבים באיברי הבטן או במהלכו המסובך (דליפה אנסטומוטית, פיסטולות, דלקת הצפק, אלח דם).
      • בתקופה הפוסט טראומטית (כוויות קשות, פציעות מרובות).
      • עם פירוק חלבון מוגבר או הפרעה בסינתזה שלו (היפרתרמיה, אי ספיקת כבד, כליות וכו').
      • בחולי טיפול נמרץ, כאשר החולה אינו חוזר להכרה במשך זמן רב או שפעילות מערכת העיכול מופרעת בצורה חדה (פגיעה במערכת העצבים המרכזית, טטנוס, הרעלה חריפה, מצבי תרדמת ועוד).
      • למחלות זיהומיות (כולרה, דיזנטריה).
      • למחלות נוירופסיכיאטריות במקרים של אנורקסיה, הקאות, סירוב מזון.
  • התוויות נגד לתזונה פרנטרלית
    • התוויות נגד מוחלטות ל-PN
      • תקופה של הלם, היפובולמיה, הפרעות אלקטרוליטים.
      • אפשרות להזנה אנטרלית ואורמית מספקת.
      • תגובות אלרגיות למרכיבים של תזונה פרנטרלית.
      • סירוב המטופל (או האפוטרופוס שלו).
      • מקרים בהם PN אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה.

      בחלק מהמצבים המפורטים, ניתן להשתמש באלמנטים של PN במהלך טיפול נמרץ מורכב בחולים.

    • התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית

      התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית נקבעות על ידי שינויים פתולוגיים בגוף הנגרמים על ידי המחלות הבסיסיות והנלוות.

      • במקרה של אי ספיקת כבד או כליות, תערובות חומצות אמינו ותחליב שומן אסורות.
      • במקרה של היפרליפידמיה, נפרוזה שומנית, סימנים של תסחיף שומן פוסט טראומטי, אוטם שריר הלב חריף, בצקת מוחית, סוכרת, ב-5-6 הימים הראשונים של התקופה שלאחר ההחייאה ובמקרים של הפרה של תכונות הקרישה של הדם. , תחליב שומן אסור.
      • יש לנקוט משנה זהירות בחולים עם מחלות אלרגיות.
  • מתן תזונה פרנטרלית
    • טכנולוגיית אינפוזיה

      השיטה העיקרית של תזונה פרנטרלית היא החדרת אנרגיה, מצעים פלסטיים ומרכיבים אחרים למיטה כלי הדם: לתוך הוורידים ההיקפיים; לתוך הוורידים המרכזיים; לתוך וריד הטבור המחודש; דרך shunts; תוך עורקי.

      בעת ביצוע תזונה פרנטרלית משתמשים במשאבות עירוי ובוסתי טיפה אלקטרוניים. העירוי צריך להתבצע במשך 24 שעות במהירות מסוימת, אך לא יותר מ-30-40 טיפות לדקה. בקצב מתן זה, אין עומס יתר של מערכות אנזימים בחומרים המכילים חנקן.

    • גִישָׁה

      כרגע נעשה שימוש באפשרויות הגישה הבאות:

      • דרך וריד היקפי (באמצעות צינורית או צנתר) הוא משמש בדרך כלל בעת אתחול תזונה פרנטרלית עד יום אחד או עם PN נוסף.
      • דרך הווריד המרכזי באמצעות צנתרים מרכזיים זמניים. בין הוורידים המרכזיים ניתנת עדיפות לווריד התת-שפתי. פחות נפוץ הם ורידי הצוואר והירך הפנימיים.
      • דרך הווריד המרכזי באמצעות צנתרים מרכזיים.
      • באמצעות גישה חלופית לכלי דם וגישה חוץ-וסקולרית (למשל, חלל הצפק).
  • משטרי תזונה פרנטרליים
    • ניהול 24 שעות של חומרי תזונה.
    • עירוי מורחב (מעל 18-20 שעות).
    • מצב מחזורי (עירוי במשך 8-12 שעות).
  • הכנות לתזונה פרנטרלית
    • דרישות בסיסיות למוצרי תזונה פרנטרלית

      בהתבסס על עקרונות התזונה הפרנטרלית, מוצרי תזונה פרנטרלים חייבים לעמוד במספר דרישות בסיסיות:

      • בעלי השפעה תזונתית, כלומר מכילים את כל החומרים הדרושים לגוף בכמות מספקת ובפרופורציות מתאימות זה לזה.
      • מלאו את הגוף בנוזל, מכיוון שמצבים רבים מלווים בהתייבשות.
      • רצוי מאוד שלמוצרים המשמשים תהיה אפקט ניקוי רעלים וממריץ.
      • רצוי שתהיה לו אפקט תחליף ואנטי הלם של התרופות המשמשות.
      • יש לוודא שהמוצרים המשמשים אינם מזיקים.
      • מרכיב חשוב הוא נוחות השימוש.
    • מאפיינים של מוצרי תזונה פרנטרלית

      כדי להשתמש נכון בפתרונות תזונתיים לתזונה פרנטרלית, יש צורך להעריך כמה מהמאפיינים שלהם:

      • אוסמולריות של תמיסות לתזונה פרנטרלית.
      • ערך אנרגטי של פתרונות.
      • הגבולות של עירוי מקסימלי הם קצב או קצב העירוי.
      • בעת תכנון תזונה פרנטרלית, המינונים הנדרשים של מצעי אנרגיה, מינרלים וויטמינים מחושבים על סמך הצרכים היומיומיים שלהם ורמת צריכת האנרגיה שלהם.
    • רכיבי תזונה פרנטרלית

      המרכיבים העיקריים של תזונה פרנטרלית מחולקים בדרך כלל לשתי קבוצות: תורמי אנרגיה (תמיסות פחמימות - חד סוכרים ואלכוהולים ותחליב שומן) ותורמי חומרים פלסטיים (תמיסות חומצות אמינו). מוצרי תזונה פרנטרלית מורכבים מהרכיבים הבאים:

      • פחמימות ואלכוהול הם מקורות האנרגיה העיקריים במהלך תזונה פרנטרלית.
      • סורביטול (20%) וקסיליטול משמשים כמקורות אנרגיה נוספים עם תחליב גלוקוז ושומן.
      • שומנים הם מצע האנרגיה היעיל ביותר. הם ניתנים בצורה של תחליב שומן.
      • חלבונים הם המרכיב החשוב ביותר לבניית רקמות, דם, סינתזה של פרוטאו-הורמונים ואנזימים.
      • פתרונות מלוחים: פשוטים ומורכבים, מוצגים כדי לנרמל את איזון המים-אלקטרוליטים וחומצה-בסיס.
      • ויטמינים, מיקרו-אלמנטים והורמונים אנבוליים כלולים גם במתחם התזונה הפרנטרל.
    קראו עוד: קבוצה פרמקולוגית - מוצרי תזונה פרנטרלית.
  • הערכת מצבו של המטופל אם יש צורך בתזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, את אופי המחלה, חילוף החומרים, כמו גם את צרכי האנרגיה של הגוף.

    • הערכת תזונה ומעקב אחר הלימות התזונה הפרנטרלית.

      המטרה היא לקבוע את סוג וחומרת תת התזונה ואת הצורך בתמיכה תזונתית.

      המצב התזונתי בשנים האחרונות מוערך על סמך קביעת המצב הטרופי או הטרופולוגי, הנחשב כאינדיקטור להתפתחות גופנית ובריאות. אי ספיקה טרופית נקבעת על בסיס אנמנזה, אינדיקטורים סומטומטריים, מעבדתיים וקליניים-תפקודיים.

      • אינדיקטורים סומטומטריים הם הנגישים ביותר וכוללים מדידת משקל גוף, היקף כתפיים, עובי קפלי עור-שומן וחישוב מדד מסת הגוף.
      • בדיקות מעבדה.

        אלבומין בסרום. כאשר הוא יורד מתחת ל-35 גרם/ליטר, מספר הסיבוכים עולה פי 4, התמותה עולה פי 6.

        טרנספרין בסרום. ירידה בו מצביעה על דלדול של חלבון קרביים (הנורמה היא 2 גרם/ליטר או יותר).

        הפרשת קריאטינין, אוריאה, 3-מתיל-היסטידין (3-MG) בשתן. ירידה בקריאטינין וב-3-MG המופרשים בשתן מעידה על מחסור בחלבון שריר. יחס 3-MG/קריאטינין משקף את כיוון התהליכים המטבוליים לעבר אנבוליזם או קטבוליזם ואת היעילות של תזונה פרנטרלית בתיקון מחסור בחלבון (הפרשה בשתן של 4.2 מיקרומטר 3-MG מתאימה לפירוק של 1 גרם חלבון שריר).

        שליטה בריכוז הגלוקוז בדם ובשתן: הופעת סוכר בשתן ועלייה בריכוז הגלוקוז בדם יותר מ-2 גרם/ליטר דורשת לא כל כך עלייה במינון האינסולין אלא ירידה ב כמות הגלוקוז הניתן.

      • אינדיקטורים קליניים ותפקודיים: ירידה בטורגור רקמות, נוכחות של סדקים, בצקות וכו'.
  • ניטור תזונה פרנטרלית

    פרמטרים לניטור הומאוסטזיס במהלך PN מלא הוגדרו באמסטרדם ב-1981.

    ניטור מתבצע על מצב חילוף החומרים, נוכחותם של סיבוכים זיהומיים ויעילות תזונתית. מדדים כגון טמפרטורת גוף, דופק, לחץ דם וקצב נשימה נקבעים במטופלים מדי יום. קביעת פרמטרים מעבדתיים בסיסיים בחולים לא יציבים מתבצעת בעיקר 1-3 פעמים ביום, עם תזונה בתקופה שלפני ואחרי הניתוח 1-3 פעמים בשבוע, עם PN לטווח ארוך - 1 פעם בשבוע.

    חשיבות מיוחדת מיוחסת לאינדיקטורים המאפיינים את נאותות התזונה - חלבון (חנקן אוריאה, אלבומין בסרום וזמן פרוטרומבין), פחמימות (

    תזונה פרנטרלית חלופית משמשת רק כאשר תזונה אנטרלית בלתי אפשרית (פיסטולות מעיים עם הפרשות משמעותיות, תסמונת המעי הקצר או חוסר ספיגה, חסימת מעיים וכו').

    תזונה פרנטרלית יקרה פי כמה מאשר תזונה אנטרלית. בעת ביצועו, נדרשת הקפדה על סטריליות ומהירות הכנסת מרכיבים, הקשורה לקשיים טכניים מסוימים. תזונה פרנטרלית מייצרת מספר לא מבוטל של סיבוכים. ישנן אינדיקציות לכך שתזונה פרנטרלית עשויה לדכא את החסינות של האדם עצמו.

    בכל מקרה, עם תזונה פרנטרלית מוחלטת מתרחשת ניוון מעיים - ניוון מחוסר פעילות. אטרופיה של הרירית מובילה לכיב שלה, ניוון של בלוטות הפרשות מוביל למחסור באנזים לאחר מכן, סטגנציה של המרה, צמיחה בלתי מבוקרת ושינויים בהרכב המיקרופלורה של המעי, וניוון של רקמות לימפואידיות הקשורות למעי.

    תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית. זה לא דורש סטריליות. תערובות תזונה אנטרלית מכילות את כל הרכיבים הדרושים. חישוב הצורך בתזונה אנטרלית והמתודולוגיה ליישום שלה הרבה יותר פשוטים מאשר לתזונה פרנטרלית. תזונה אנטרלית מאפשרת לשמור על מערכת העיכול במצב פיזיולוגי תקין ולמנוע סיבוכים רבים המתעוררים בחולים במצב קריטי. תזונה אנטרלית מובילה לשיפור זרימת הדם במעי ומקדמת ריפוי תקין של אנסטומוזות לאחר ניתוח מעיים. לפיכך, במידת האפשר, הבחירה בתמיכה תזונתית צריכה להעדיף תזונה אנטרלית.