כיב בתריסריון. סקלרודרמה מערכתית כיבים דיגיטליים

סקלרודרמה מערכתית היא מחלה הפוגעת באיברים שונים, המבוססת על שינויים ברקמת החיבור עם דומיננטיות של פיברוזיס ופגיעה בכלי דם כמו דלקת מוחית.

השכיחות של סקלרודרמה מערכתית היא כ-12 מקרים למיליון אוכלוסייה. נשים חולות בתדירות גבוהה שבעתיים מאשר גברים. המחלה שכיחה ביותר בקבוצת הגיל של 30-50 שנים.

גורמים לסקלרודרמה מערכתית

לרוב קודמים למחלה גורמים כמו זיהומים, היפותרמיה, מתח, עקירת שיניים, כריתת שקדים, שינויים הורמונליים בגוף האישה (הריון, הפלה, גיל המעבר), מגע עם כימיקלים רעילים וחיסונים.

הסיבה המדויקת למחלה לא נקבעה. נכון לעכשיו, אחת העיקריות שבהן היא התיאוריה של נטייה גנטית. זוהו מקרים משפחתיים של המחלה. בנוסף, קרובי משפחה של החולה הם בעלי שכיחות גבוהה יותר של מחלות ראומטיות אחרות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית) בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. התיאוריה של השפעות ויראליות נתמכת על ידי זיהוי של שינויים בחסינות הקשורים לפעילות של וירוסים (במיוחד רטרו-וירוסים ונגיפי הרפס). אבל הזן הספציפי של הנגיף שגורם לסקלרודרמה מערכתית עדיין לא נמצא.

תסמינים של סקלרודרמה מערכתית

התסמין העיקרי של המחלה הוא תפקוד פיברובלסט מוגבר. פיברובלסטים הם התאים העיקריים של רקמת החיבור המסנתזים קולגן ואלסטין, שבגללם רקמת החיבור חזקה מאוד ויחד עם זאת אלסטית. עם תפקוד מוגבר, פיברובלסטים מתחילים לייצר קולגן בכמויות גדולות, ופיברופורמציה עולה. לבסוף נוצרים מוקדי טרשת באיברים ורקמות שונות. בנוסף, שינויים פיברוטיים משפיעים גם על דופן כלי הדם, שמתעבה. נוצרות חסימות בזרימת הדם, וכתוצאה מכך נוצרים קרישי דם. שינויים כאלה בכלי הדם מובילים להפרעה באספקת הדם התקינה לרקמות ולהתפתחות תהליכים איסכמיים.

רקמת חיבור מיוצגת באופן נרחב בגוף, ולכן סקלרודרמה מערכתית משפיעה כמעט על כל האיברים והרקמות. לכן, תסמיני המחלה מגוונים מאוד.
בגרסאות חריפות, מתקדמת במהירות, של המחלה, שינויים טרשתיים בעור ופיברוזיס של איברים פנימיים מתפתחים תוך שנה עד שנתיים מהופעת המחלה. עם אפשרות זו, טמפרטורת גוף גבוהה כל הזמן ואובדן משקל הגוף מופיעים מהר מאוד. שיעור התמותה של חולים עם הווריאציה החריפה המתקדמת במהירות גבוהה.

המהלך הכרוני של סקלרודרמה מערכתית מאופיין בסימנים ראשוניים של המחלה בצורה של תסמונת Raynaud, נזק לעור או למפרקים. ניתן לבודד ביטויים אלו לאורך שנים רבות. לאחר מכן מופיעים תסמינים של פגיעה באיברים פנימיים בתמונה הקלינית.

נגעים בעורהוא הסימן האופייני ביותר לסקלרודרמה מערכתית ומופיע ברוב החולים. עור הפנים והידיים מושפע בתחילה. במקרים טיפוסיים, שינויים בסקלרודרמה עוברים את שלבי התעבות העור עקב בצקת, ואז מתרחשות התעבות (עיבוי העור עקב פיברוזיס) וניוון חלקי של רקמות. במקביל עור הפנים הופך צפוף וחסר תנועה, עקב המתח שלו נוצרים קמטים בצורת ארנק סביב הפה, הפנים מקבלים דמיון למסכה.

סקלרודקטיליה היא גם מאפיין אופייני למחלה. במקרה זה, עיבוי עור הידיים נוצר עם התפתחות של דפורמציה של האצבעות ("אצבעות בצורת נקניק").

לצד עיבוי העור, מתגלות הפרעות טרופיות גם בצורת כיבים, פצעונים, דפורמציה של לוחות הציפורניים והופעת אזורי התקרחות.

הפרעות כלי דםהם הסימן הראשוני השכיח ביותר למחלה. השכיחים ביותר הם משברים vasospastic (תסמונת Raynaud). במקרה זה, בהשפעת קור, התרגשות, או בהיעדר סיבות חיצוניות, מתרחשת היצרות של כלי דם קטנים, לרוב בידיים. זה מלווה בחוסר תחושה, חיוורון או אפילו שינוי צבע כחול של קצות האצבעות. ככל שהמחלה מתקדמת עקב איסכמיה ברקמות, נוצרים כיבים ארוכי טווח שאינם מתרפאים ("נשיכות חולדה") בקצות האצבעות. במקרים חמורים מתפתח נמק של הפלנגות האחרונות של האצבעות.

נזק למפרקיםמתבטא בכאב בהם, נוקשות בוקר, נטייה לעיוותי כפיפה עקב דחיסה וניוון של הרקמות סביב המפרק. על ידי מישוש המפרקים הפגועים מעליהם, ניתן לזהות רעש חיכוך גידים. סקלרודרמה מערכתית מאופיינת בהידוק שרירים ובניוון. מחלת עצם מתבטאת באוסטאוליזה (הרס) של עצמות האצבעות עם קיצור של הפלנקס.

אוסטאוליזה של הפלנגות הדיסטליות של האצבעות

האיברים הפגיעים ביותר של מערכת העיכול בסקלרודמיה מערכתית הם הוושט והמעיים. בוושט, עקב דחיסות דופן, נוצר עיוות טרשתי עם הפרעה במעבר התקין של המזון. חולים מתלוננים על תחושה של גוש מאחורי עצם החזה, בחילה, צרבת והקאות. אם העיוות משמעותי, ייתכן שיידרש ניתוח להרחבת לומן הוושט. המעיים נפגעים בתדירות נמוכה יותר, אך תסמיני המחלה מפחיתים משמעותית את איכות החיים של החולים. התמונה הקלינית נשלטת על ידי כאב, שלשול וירידה במשקל. עצירות אופיינית לנזק למעי הגס.

נזק לריאותכיום מגיע לקדמת הבמה בין גורמי המוות בחולים עם סקלרודרמה מערכתית. שני סוגים של נזקי ריאות אופייניים: מחלה אינטרסטיציאלית - דלקת כאבי פיברוזיס (fibrosing alveolitis) ו-pneumosclerosis מפוזר וכן יתר לחץ דם ריאתי. ביטויים חיצוניים של נזק אינטרסטיציאלי אינם ספציפיים וכוללים קוצר נשימה, שיעול יבש, חולשה כללית ועייפות. יתר לחץ דם ריאתי מתבטא בקוצר נשימה מתקדם, היווצרות סטגנציה של דם בריאות ואי ספיקת לב. לעתים קרובות פקקת של כלי הריאה ואי ספיקת חדר ימין חריפה גורמים למוות בחולים.

סקלרודרמה מאופיינת בפגיעה בכל שכבות הלב. עם פיברוזיס שריר הלב, הלב גדל בגודל, סטגנציה של צורות דם בחללים עם התפתחות של אי ספיקת לב. לעתים קרובות מאוד, עקב פגיעה בעצבוב של הלב המוגדל, חולים חווים הפרעות קצב. הפרעות קצב הן הגורם העיקרי למוות פתאומי בחולים עם סקלרודרמה. עם טרשת של מסתמי הלב, נוצרים פגמים מסוג סטנוטי. ועם פיברוזיס קרום הלב, מתפתחת פריקרדיטיס דביקה.

בבסיס נזק לכליותטרשת טרשת של כלי דם קטנים עם התפתחות איסכמיה ומוות של תאי כליה. עם הגרסה המתקדמת של סקלרודרמה, מתפתח לעתים קרובות משבר כליות, המאופיין בהתפרצות פתאומית, התפתחות מהירה של אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם ממאיר. הגרסה הכרונית של סקלרודרמה מאופיינת בשינויים בולטים בינוניים בכליות, שנשארים אסימפטומטיים במשך זמן רב.

אבחון של סקלרודרמה מערכתית

האבחנה של סקלרודרמה מערכתית היא אמינה אם מתקיימים קריטריונים "עיקריים" או שניים "מינוריים" (American College of Rheumatology).

קריטריון "גדול":
- סקלרודרמה פרוקסימלית: עיבוי סימטרי של העור באזור האצבעות, המשתרע פרוקסימלית מהמפרקים המטאקרפופלנגאליים והמטטרסופלאנגאליים. ניתן לראות שינויים בעור על הפנים, הצוואר, החזה והבטן.
קריטריונים "קטנים":
- Sclerodactyly: השינויים בעור הנ"ל מוגבלים לאצבעות.
- צלקות דיגיטליות - אזורים של נסיגת עור על הפלנגות הדיסטליות של האצבעות או אובדן החומר של כריות האצבעות.
- pneumofibrosis בסיסי דו צדדי; צללים נודולריים רשתיים או קוויים, הבולטים ביותר בחלקים התחתונים של הריאות במהלך בדיקת רנטגן סטנדרטית; ייתכנו ביטויים מסוג "ריאת חלת דבש".

ברוסיה הוצעו הסימנים הבאים של סקלרודרמה מערכתית.

טיפול בסקלרודרמה מערכתית

לחולים עם סקלרודרמה מומלץ לעקוב אחר משטר מסוים: להימנע מהלם פסיכו-רגשי, חשיפה ממושכת לקור ורטט. יש צורך ללבוש בגדים חמים כדי להפחית את התדירות והחומרה של התקפי vasospasm. מומלץ להפסיק לעשן, להימנע ממשקאות המכילים קפאין וכן מתרופות הגורמות לכיווץ כלי דם: סימפטומימטיקה (אפדרין), חוסמי בטא (מטופרולול).

תחומי הטיפול העיקריים בסקלרודרמה הם:

טיפול וסקולרי לטיפול בתסמונת Raynaud עם סימנים של איסכמיה ברקמות, יתר לחץ דם ריאתי ויתר לחץ דם נפרוגני. משתמשים במעכבי אנזימים הממירים אנגיוטנסין (אנלפריל), חוסמי תעלות סידן (וראפמיל) ופרוסטאגלנדין E. בנוסף, משתמשים בתרופות נוגדות טסיות (Chirantil) למניעת היווצרות קרישי דם.

רצוי לרשום תרופות אנטי דלקתיות בשלבים המוקדמים של המחלה. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (איבופרופן), תרופות הורמונליות (פרדניזולון) וציטוסטטיות (ציקלופוספמיד) מומלצות לפי משטר ספציפי.

פניצילאמין משמש לדיכוי פיברופורמציה עודפת.

טיפול כירורגי בסקלרודרמה מערכתית מורכב מהעלמת פגמי עור באמצעות ניתוחים פלסטיים, וכן ביטול היצרות של הוושט וכריתת אזורים מתים באצבעות הידיים.

סיבוכים של סקלרודרמה מערכתית ופרוגנוזה

עם צורה מתקדמת של סקלרודרמה, הפרוגנוזה היא שלילית; המחלה מסתיימת במוות 1-2 שנים לאחר הביטוי, אפילו עם התחלת טיפול בזמן. בצורה הכרונית, עם טיפול בזמן ומקיף, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא עד 70%.

רופא כללי Sirotkina E.V.

1. תסמונת Raynaud מייצגת אפיזודות של איסכמיה דיגיטלית חולפת עקב התכווצות כלי דם של העורקים הדיגיטליים, העורקים הקדם-נימיים ושאנטים עורקים עורקיים בהשפעת טמפרטורה קרה ולחץ רגשי.

3. אופי והיקף הטיפול תלויים בעוצמת התקפי Raynaud (תדירות, משך ושכיחות של אפיזודות של vasospasm) ובסיבוכים.

4. הטיפול נחשב מוצלח כאשר חומרת כלי הדם פוחתת ואין הופעת נגעים איסכמיים חדשים.

5. עבור תסמונת Raynaud הקשורה ל-SSc, כל החולים צריכים לעבור טיפול תרופתי ארוך טווח.

7. חוסמי תעלות סידן (אנטגוניסטים של סידן) מקבוצת הדיהידרופירידין, בעיקר ניפדיפין, הם התרופה הראשונה לטיפול בתסמונת Raynaud הקשורה לסקלרודרמה מערכתית. ( רמת ראיות א).

8. פרוסטנואידים לשימוש תוך ורידי ( אילופרוסט, אלפרוסטדיל) נרשמים לטיפול בתסמונת Raynaud חמורה כאשר אנטגוניסטים לסידן אינם יעילים. ( רמת ראיות ב).

9. פרוסטנואידים (ו לופרוסטו אלפרוסטדיל)יעיל בריפוי כיבים דיגיטליים והפחתת מספר ההתקפים. ( רמת ראיות ב).

10. בוסנטןבמינון של 125 מ"ג ליום, זה מקטין בחצי את התדירות ומשך ההתקפים של Raynaud, ואת התדירות של כיבים דיגיטליים חדשים או חוזרים, אך אינו משפיע על הריפוי של כיבים קיימים. ( רמת ראיות ב/א). Bosentan מומלץ לטיפול בכיבים דיגיטליים מרובים וחוזרים בחולים עם SSc מפוזר כאשר חוסמי תעלות סידן ופוסטנואידים אינם יעילים.

11.סילדנפיל- מעכב פוספודיאסטראז (25-100 מ"ג ליום) משמש בטיפול בתסמונת Raynaud חמורה וכיבים דיגיטליים כאשר אנטגוניסטים לסידן ופרוסנואידים אינם יעילים. ( רמת ראיות ב).

13. כיבים דיגיטליים נגועים דורשים שימוש מקומי ו/או מערכתי באנטיביוטיקה רחבת טווח.

תרופות אנטי דלקתיות וציטוטוקסיות.

בשימוש בשלב המוקדם (הדלקתי) של SSc ומהלך המחלה המתקדם במהירות:

NSAIDsבמינונים טיפוליים סטנדרטיים מיועדים לטיפול בביטויי שרירים ומפרקים של SSc, חום מתמשך בדרגה נמוכה (חום גבוה אינו אופייני ל-SSD).

גלוקוקורטיקואידיםמיועד לנגעי עור מפושטים מתקדמים וסימנים קליניים ברורים של פעילות דלקתית (מיוסיטיס, alveolitis, serositis, דלקת מפרקים עקשנית, טנוסינוביטיס) במינונים קטנים (לא יותר מ-15-20 מ"ג ליום). נטילת מינונים גבוהים יותר מגבירה את הסיכון לפתח משבר כליות נורמוטנסיבי.

ציקלופוספמידבמינון של עד 2 מ"ג/ק"ג ליום למשך 12 חודשים. מפחית גירוד בעור רק בחולים עם הצורה המפוזרת של SSc. טיפול בדופק בשילוב עם מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים לשילוב של נגעי עור מפושטים ודלקת במכת פיברוזיס.

מתוטרקסטמסוגל להפחית את השכיחות ואת חומרת דחיסות העור, אך אינו משפיע על הפתולוגיה הקרבית. האינדיקציה ל-methotrexate היא השילוב של SSc עם RA או polymyositis.

CELLSEPT(מיקופנולט מופטיל) – מדכא חיסוני ציטוסטטי מודרני המסייע בדיכוי מנגנוני חיסון הגורמים להתפתחות של פיברוזיס מערכתית ב-SSc.

משמש במינון ראשוני של 2000 מ"ג ליום; מינון תחזוקה של 1000 מ"ג ליום תחת פיקוח דינמי של רופא.

Mycophenolate mofetil מפחית באופן משמעותי את הגירוד בעור בחולים עם SSc מפוזר מוקדם לאחר אינדוקציה של דיכוי חיסוני עם אימונוגלובולין אנטי-תימוציטים.

ציקלוספוריןיש השפעה חיובית על הדינמיקה של שינויים בעור, עם זאת, רעילות נפרוטית והסבירות הגבוהה למשבר כליות חריף במהלך הטיפול מגבילה ברצינות את השימוש בתרופה ב-SSc

טיפול אנטי פיברוטימצוין בשלב מוקדם של הצורה המפוזרת של SSc.

D-פניצילאמין- התרופה העיקרית המדכאת התפתחות פיברוזיס. המינון היעיל של התרופה הוא 250-500 מ"ג ליום. טיפול בפניצילאמין מוביל להפחתה משמעותית יותר בחומרת ובשכיחות עיבוי העור ומגביר את ההישרדות ל-5 שנים בהשוואה למטופלים שלא קיבלו טיפול זה. נטילת מינונים גבוהים של התרופה (750-1000 מ"ג ליום) אינה מובילה לעלייה משמעותית ביעילות הטיפול, אך לעיתים קרובות יותר גורמת לתופעות לוואי הדורשות הפסקת טיפול.

טיפול בביטויים קרביים של SSc.

פגיעה בוושט ובקיבה. הטיפול נועד להפחית את הסימפטומים הקשורים לרפלוקס קיבה-וופגי ופגיעה בפריסטלטיקה. לצורך כך, מומלץ למטופלים לאכול ארוחות קטנות תכופות, לא לשכב 3 שעות לאחר האכילה, לישון על מיטה עם קצה ראש מורם ולוותר על עישון ואלכוהול. יש לזכור כי חוסמי תעלות סידן עלולים להגביר את הביטויים של ריפלוקס ושט. טיפול תרופתי כולל מרשם של תרופות נוגדות הפרשה ופרוקינטיקה.

Pantoprazole- מעכב משאבת פרוטון, היא התרופה האנטי-הפרשה היעילה ביותר לטיפול ברפלוקס במערכת העיכול. ברוב המקרים, מנה בודדת של 20 מ"ג עוצרת את ביטויי הוושט תוך 24 שעות; במידת הצורך, מינון התרופה גדל ל-40 מ"ג ליום.

מטוקלופרמיד- פרוקינטית; ניהול ארוך טווח של metoclopramide אינו מקובל, שכן התפתחות של הפרעות נוירולוגיות (פרקינסוניזם) הנגרמות על ידי ההשפעה על מבנים דופמינרגיים של המוח אפשרית.

היצרות חמורה של הוושט היא אינדיקציה להתרחבות אנדוסקופית. אם תפקוד הפינוי של הקיבה נפגע, מומלץ ליטול מזון חצי נוזלי.

סקלרודרמה מערכתית (SSc) היא מחלת רקמת חיבור אוטואימונית, שהביטויים העיקריים שלה קשורים לאיסכמיה ופיברוזיס של איברים ורקמות. השכיחות של SSc היא כ-20 אנשים למיליון בשנה. בקרב החולים, נשים דומיננטיות (היחס המשוער בין נשים לגברים הוא 6:1). שיא השכיחות מתרחש בעשורים ה-4-6 ​​לחיים.

האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. מאמינים ש-SSc מתפתח בהשפעת גורמים אקסוגניים מסוימים אצל אנשים עם הפרעות גנטיות מסוימות. גורמים אקסוגניים שיכולים לעורר התפתחות של SSc כוללים רטרו-וירוסים (בעיקר ציטומגלווירוסים), אבק קוורץ ופחם, ממיסים אורגניים, ויניל כלוריד ותרופות מסוימות (בלומיצין ומספר תרופות אחרות המשמשות לכימותרפיה). הפתוגנזה של SSc היא שילוב של גורמים רבים, ביניהם הפעלה חיסונית, פגיעה באנדותל כלי הדם ותפקוד סינתטי מוגבר של פיברובלסטים משחקים תפקיד מפתח. חומרת כל אחד מגורמי הפתוגנזה הללו משתנה במטופלים בודדים.

כמחלה מערכתית, SSc מאופיינת בפגיעה בו זמנית בעור, בכלי הדם, במערכת השרירים והשלד ובאיברים הפנימיים, לרבות הלב, הריאות, הכליות ודרכי העיכול. בתחילת ה-SSc, לפני הופעת סימנים ספציפיים של המחלה, נצפים לעתים קרובות ביטויים חוקתיים: ירידה במשקל, חום בדרגה נמוכה, חולשה.

סימן מוקדם אופייני ל-SSc הוא תסמונת Raynaud (RS) - אפיזודות חולפות של עווית של כלי העור של הגפיים הדיסטליות והעורקים הדיגיטליים בהשפעת קור או מתח רגשי. מבחינה קלינית, SR מתבטא כאזורים מוגדרים בבירור של שינוי צבע של האצבעות. בתחילת התקף של vasospasm, האצבעות הופכות בצבע חיוור, אשר תוך מספר דקות משתנה לגוון כחלחל-סגול. לאחר שהעווית נפתרת וזרימת הדם משוחזרת, מתרחשת היפרמיה תגובתית והעור הופך ורוד עז. בחלק מהחולים, התקפי כלי דם מלווים בתחושת הקפאה של הידיים, חוסר תחושה או פרסטזיה. במהלך שלב ההיפרמיה התגובתית, המטופלים עשויים לחוש כאב באצבעות. בשלבים המוקדמים של המחלה ניתן להבחין בסימנים אלו על הפאלנקס הדיסטלי של אצבע אחת או יותר. לאחר מכן, האזור הפגוע מתפשט לכל האצבעות ואולי גם לכפות הרגליים, בעוד שהאגודלים בדרך כלל נשארים שלמים. כלים של עור הפנים ואזורים אחרים עשויים להיות נתונים גם ל-vasospasm. במקרים אלו נצפים שינויים אופייניים בצבע קצה האף, השפתיים והאוזניים, מעל מפרקי הברך. בחלק מהחולים מעורבים בתהליך גם כלי הלשון, המתבטא בדיסארתריה בזמן התקף של וסוספאזם.

עוצמת ה-SR משתנה גם בחולים שונים וגם אצל אותם אנשים בתקופות שונות של השנה (עזה יותר בחורף מאשר בקיץ). שינוי תלת פאזי בצבע העור (הלבנה-כחול-אדום) אינו מזוהה בכל המקרים: בחלק מהחולים נצפה שינוי צבע דו-פאזי או חד-פאזי. בהתאם למספר השלבים של שינוי צבע העור, מבחינים ב-SR תלת-פאזי, דו-פאזי וחד-פאזי.

ניתן להבחין בסימנים של SR, כגון תחושת הקפאה של הגפיים, חוסר תחושה ועקצוץ, במחלות כלי דם היקפיות, המלווה בירידה בזרימת הדם ואיסכמיה. ב-SR, בניגוד למחלות כלי דם היקפיות, תסמינים אלו נצפים רק במהלך וסוספסם ונעלמים לחלוטין לאחר שחזור זרימת הדם המקורית.

הסימן הספציפי ביותר של SSc הוא נגעים בעור בצורה של עיבוי ודחיסה, אשר נצפים ברוב המוחלט של החולים עם SSc. החומרה והשכיחות של עיבוי העור משתנות בין מטופלים בודדים, אך עיבוי העור ב-SSc מתחיל תמיד באצבעות הידיים ועלול להתפשט לאחר מכן לגפיים הפרוקסימליות ולגזע. במקביל לאצבעות הידיים נצפה לעיתים קרובות פגיעה בעור הפנים, כתוצאה מכך מוחלקים קפלי האף והחזית, הגבול האדום של השפתיים נעשה דק יותר, סביבם מופיעים קמטים רדיאליים, וה צמצם הפה יורד (תסמין של כיס-ארנק). בהתבוננות ארוכת טווח, מציינים את שלבי הנזק לעור: נפיחות, התפרצות, ניוון. עיבוי העור נוטה להתקדם במהלך 3-5 השנים הראשונות של המחלה. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, העור הופך פחות צפוף והדחיסה נשארת רק על האצבעות.

לעתים קרובות סימן ל-SSc הוא היפרפיגמנטציה, מוגבלת או מפוזרת, עם אזורים של היפו- או דפיגמנטציה ("מלח ופלפל"). סימפטום אופייני הוא כיבים דיגיטליים איסכמיים (שנקראים כך בגלל הלוקליזציה האופיינית שלהם על הפלנגות המרוחקות של הידיים), שיכולים להיות כואב חד, מאופיינים בעצבנות במהלך הטיפול ובמהלך חוזר. נגעי עור כיביים נצפים גם באזורים אחרים החשופים ללחץ מכני: מעל מפרקי המרפק והברך, בקרסוליים ובעקבים. כתוצאה מהפרעות איסכמיות, מופיעות צלקות דיגיטליות ואזורים נקודתיים של ניוון עור ("נשיכת חולדה"). צלקות דיגיטליות יכולות להופיע גם לאחר ריפוי כיבים דיגיטליים. עקב ניוון של זקיקי השיער, הזיעה ובלוטות החלב, העור במקומות הדחיסה הופך יבש ומחוספס, ומאבד שיער. Telangiectasia עם לוקליזציה אופיינית על האצבעות והפנים, כולל השפתיים, היא סימן מאוחר למחלה. הסתיידויות תת עוריות קטנות מופיעות בדרך כלל בשלבים המאוחרים של המחלה באזורים שלעיתים חשופים למיקרוטראומה. הסתיידויות בדרך כלל אינן כואבות, אך עלולות לגרום לדלקת מקומית ולקרע עם שחרור מסה מקוששת.

כאבי פרקים ונוקשות בוקר הם ביטויים נפוצים של SSc, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, אך דלקת פרקים מתגלה במספר קטן של חולים. עקב דחיסה של עור האצבעות מתפתחות התכווצויות כפיפה של מפרקים קטנים של הידיים, ועם דחיסה נרחבת של העור מפרקים גדולים. לפעמים דלקת מפרקים יכולה להידמות לנזק מפרק בדלקת מפרקים שגרונית (RA), אך בניגוד לאחרון, היא מאופיינת בדומיננטיות של שינויים periarticular סיביים. Tenosynovitis יכול להוביל לתסמונת התעלה הקרפלית ותסמין מוזר של חיכוך של הגידים של האמות הדיסטליות, שנקבע על ידי מישוש במהלך תנועות פעילות של הידיים. התוצאה של איסכמיה היא אוסטאוליזה של פלנגות הציפורניים, המתבטאת בקיצור ועיוות של האצבעות. במקרים מסוימים נצפית אוסטאוליזה של החלקים הדיסטליים של הרדיוס והאולנה ותהליכים של ענפי הלסת התחתונה.

נזק לשרירים עלול להוביל להתפתחות ביטויים קליניים של מיופתיה דלקתית (חולשת שרירים פרוקסימלית, קריאטין קינאז מוגבר, שינויים אופייניים באלקטרומיוגרפיה וביופסיות שרירים). הצורה הנפוצה יותר של נזק לשרירים ב-SSc היא מיופתיה סיבית לא דלקתית ולא מתקדמת.

נזק למערכת העיכול (GIT) מתפתח ב-90% מהחולים עם SSc ומתבטא קלינית במחציתם. תפקוד לקוי של החלקים הדיסטליים של הוושט, הביטוי השכיח ביותר של נגעים במערכת העיכול, נצפה ב-80-90% מהחולים ולעיתים הוא אחד התסמינים הראשונים של המחלה. מעורבות הוושט מתבטאת בדיספגיה, צרבת מתמשכת, המחמירה לאחר אכילה. דיספאגיה יכולה להיות תוצאה של יתר לחץ דם והיצרות הוושט. השיטה הרגישה ביותר לזיהוי תת לחץ דם בוושט היא מנומטריה. ב-SSD, יש ירידה באמפליטודה של גלים פריסטלטיים ובלחץ של סוגר הוושט התחתון. יתר לחץ דם של הוושט מתבטא בהתרחבות של לומן ועלייה בזמן המעבר של מסת הבריום דרך הוושט במהלך בדיקת רנטגן. דלקת ושט כרונית מסובכת לעתים קרובות על ידי נגעים שחוקים של רירית הוושט. בדיקה אנדוסקופית עשויה לחשוף את המטאפלזיה של בארט. האטת פינוי המזון מהקיבה גם מחמירה את תסמיני הריפלוקס, ולרוב גורמת לבחילות והקאות. פגיעה בקיבה ובתריסריון מתבטאת בכאבי בטן וגזים. הנזק למעי הדק הוא לרוב אסימפטומטי, אך עם שינויים בולטים מתפתחת תסמונת תת-ספיגה עם שלשולים, גזים וירידה במשקל, ומתרחשות גם תופעות פסאודו-חסימה. התוצאה של פגיעה במעי הגס היא עצירות וחוסר יכולת של הסוגר האנאלי.

נזק ריאתי מתפתח אצל יותר מ-70% מהחולים עם SSc ומתבטא בשתי גרסאות קליניות ומורפולוגיות: פיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי ויתר לחץ דם ריאתי (ראשוני או שניוני). פיברוזיס ריאתי מתפתח בשלבים המוקדמים של SSc ברוב החולים ומוגבלת לרוב לאזורים הבסיסיים (פיברוזיס ריאתי בסיסי). בחלק מהחולים, פיברוזיס ריאתי נפוץ, מה שמוביל לירידה משמעותית בנפחי הריאות, התפתחות של אי ספיקת נשימה חמורה ו-fibrosing alveolitis. גם פיברוזיס ריאתי וגם יתר לחץ דם ריאתי מתבטאים בקוצר נשימה מתגבר ובשיעול לא פרודוקטיבי מתמשך. שיטה רגישה ביותר לזיהוי פיברוזיס ריאתי היא טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה. בשלב המוקדם, האקסודטיבי של פיברוזיס ריאתי, נקבעים שינויים מסוג זכוכית טחונה כביכול, ובשלב הסיבי המאוחר מתגלים שינויים מהסוג הרטיקולרי. בדיקת רנטגן מגלה שינויים בדפוס הריאתי כתוצאה משינויים סיביים אינטרסטיציאליים בחלקים הבסיסיים והפראפלאורליים של הריאות. מחקר של תפקוד הנשימה החיצונית מראה ירידה מבודדת ביכולת החיוניות הכפויה של הריאות, כלומר, סוג של הפרעה מגבילה, המלווה בירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות עקב עיבוי המחיצות הבין-אלוויאליות. תופעה אוקולטורית אופיינית בפיברוזיס ריאתי היא קרפיטציה, הנשמעת בשיא ההשראה ומזכירה את חריקת הצלופן.

יתר לחץ דם ריאתי מתגלה בכ-10% מהחולים ויכול להיות ראשוני או משני. יתר לחץ דם ריאתי ראשוני מתפתח בשלבים המאוחרים של המחלה (לאחר 10-15 שנים) ללא סימנים קליניים ואינסטרומנטליים של פיברוזיס ריאתי חמור. יתר לחץ דם ריאתי משני קשור לפיברוזיס ריאתי חמור, מופיע בשנים הראשונות של המחלה ושונה ביצירתו מיתר לחץ דם ראשוני. התלונה היחידה של חולים היא קוצר נשימה, שחומרתו מתאמת עם מידת העלייה בלחץ בעורק הריאתי. עם זאת, בכ-1/3 מהחולים, יתר לחץ דם ריאתי הוא א-סימפטומטי, במיוחד בשלבים המוקדמים. שיטת ההקרנה לאיתור יתר לחץ דם ריאתי היא אקו לב. דרך אמינה לאבחון יתר לחץ דם ריאתי היא לצנתור את הצד הימני של הלב ולמדוד את הלחץ בעורק הריאתי. נוכחות של יתר לחץ דם ריאתי מסומנת על ידי ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות עם יכולת חיונית מאולצת ללא שינוי של הריאות, כלומר בהיעדר הפרעות מגבילות. ה-EKG חושף סימנים של עומס יתר של הלב הימני. צילום חזה מראה התרחבות של העורק הריאתי והיחלשות של מרכיב כלי הדם של הדפוס הריאתי. במקרים נדירים של התפתחות פלאוריטיס בחולים עם SSc, נצפים כאבים בנשימה ולעיתים נשמע רעש חיכוך פלאורלי. נכון לעכשיו, נזק לריאות הוא הגורם העיקרי למוות ב-SSc.

סימנים קליניים של נזק לבבי בצורה של הפרעה בתפקוד החדר השמאלי, הפרעות הולכה וקצב, דלקת קרום הלב הדבקה או אקסאודטיבית מתגלים ברוב החולים במהלך מחקר ממוקד. בכ-10% מהחולים, ה-ECG חושף פיברוזיס שריר הלב מוקדית, שאינה קשורה למחלה כלילית והיא תוצאה של ספאזם של כלי דם קטנים (מה שנקרא תסמונת Raynaud's visceral). ה-EKG יכול גם לזהות סימנים של איסכמיה מוקדית, שהם מתמשכים ולעיתים מתרחשים ללא תסמינים קליניים. נגעי לב מתבטאים בתלונות על אי נוחות או כאב עמום ממושך באזור הפרה-קורדיאלי, דפיקות לב והפרעות קצב. סימנים של דלקת שריר הלב נצפים כמעט אך ורק בחולים עם תסמינים של polymyositis. אי ספיקת לב מתפתחת לעיתים רחוקות, היא עמידה לטיפול ובעלת פרוגנוזה גרועה. ביטויים נדירים של נזק ללב כוללים אנדוקרדיטיס עם היווצרות של מומי לב. לצד הנזק לריאות, נזקי לב תופסים מקום משמעותי במבנה התמותה בחולים עם SSc.

מחלת כליות בצורת כליות סקלרודרמה חריפה באוכלוסיית אירופה מתרחשת ב-4-5% מהחולים. ביטויים אופייניים של כליות סקלרודרמה הם התפתחות פתאומית והתקדמות מהירה של אי ספיקת כליות אוליגורית, יתר לחץ דם ממאיר עם רמות רנין גבוהות, טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית. סוג זה של נגע מתפתח בדרך כלל בחמש השנים הראשונות של המחלה. נפרופתיה סמויה, המתבטאת בפגיעה בתפקוד ריכוז הכליות, פרוטאינוריה מתונה וירידה ברזרבה התפקודית הכלייתית, שכיחה יותר. בדיקה מורפולוגית מגלה פגיעה בכליות ביותר מ-80% מהחולים ומאופיינת בעיקר בשינויים בכלי הכליה. בכ-10% מהחולים, משבר כליות מתרחש בנוכחות לחץ דם תקין. לאחרונה הופיעו מקרים של נפרופתיה נורמוטנסיבית הקשורה לנוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים המושרים על ידי D-פניצילאמין. למרות התקדמות מסוימת בטיפול במחלה זו, כליות סקלרודרמה חריפה נותרו סיבוך שעלול להיות קטלני של SSc, המאופיין בתמותה גבוהה (עד 50% במהלך השנה הראשונה).

פגיעה במערכת העצבים מתבטאת בחולים עם SSc בעיקר כתסמונת פולינורית, אשר עשויה להיות קשורה לתופעת Raynaud או לנזק ראשוני לעצבים היקפיים. נוירופתיה סנסורית טריגמינלית נצפית ב-10% מהמטופלים, המתבטאת בחוסר תחושה חד צדדי או דו צדדי בפנים, לרוב בשילוב עם כאב או פרסטזיה. במקרים נדירים מתרחשת פגיעה בעצבי הפנים, הלוע הגלוסי או השמיעה. עם עיבוי חמור של עור האמות, לעתים קרובות מתפתחת תסמונת התעלה הקרפלית.

ביטויים נפוצים נוספים של SSc כוללים תסמונת סיוגרן (20%) ומחלת בלוטת התריס (השימוטו thyroiditis או De Quervain's thyroiditis), המובילים להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס.

הבסיס לסיווג SSc הוא השכיחות של נגעים בעור, המתאם עם מהלך המחלה ואופי הפתולוגיה הקרבית.

על פי סיווג זה, קיימות שתי צורות קליניות עיקריות של SSc: מוגבלת ומפוזרת. הצורה המוגבלת מתאפיינת בסימפטומים הבאים: תסמונת Raynaud קודמת להופעת סימנים אחרים של המחלה במשך שנים רבות; נגעי עור מוגבלים לפנים ולגפיים מרוחקות; התפתחות מאוחרת של יתר לחץ דם ריאתי עם/ללא פיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי; תדירות גבוהה של זיהוי של נוגדנים אנטיצנטרומרים (ב-70-80% מהחולים); הרחבת נימים ללא אזורים אווסקולריים משמעותיים.

לצורה המפוזרת יש מאפיינים משלה: התפתחות שינויים בעור במהלך השנה הראשונה לאחר הופעת תסמונת Raynaud; מעורבות של העור של כל חלקי הגפיים והגזע; זיהוי מישוש של חיכוך גידים; התפתחות מוקדמת של פיברוזיס אינטרסטיציאלי של הריאות, פגיעה במערכת העיכול, בכליות ובשריר הלב; הרחבה והפחתה של נימים; נוגדנים ל-topoisomerase-1 (Scl-70) ו-RNA פולימראזות.

בשתי הצורות, נצפה עיבוי של עור הפנים. בדרך כלל, במהלך השנה הראשונה למחלה, ניתן לקבוע את סוג הנגע בעור. תצפיות קליניות הראו כי מהלך המחלה, התדירות והחומרה של נגעים קרביים ב-SSc עומדים בהתאמה לשכיחות של נגעי עור.

נזק לעור מפוזר מלווה במהלך פרוגרסיבי עם פגיעה מוקדמת ומשמעותית באיברים פנימיים במהלך חמש השנים הראשונות של המחלה וביטויים חוקתיים בולטים. הצורה המוגבלת של SSc, להיפך, מאופיינת בהתקדמות איטית עם התפתחות מאוחרת של נגעים קרביים.

במקרים מסוימים, עם סימנים ברורים של נגעים קרביים ספציפיים ל-SSD, אין עיבוי של העור, כלומר, מה שנקרא סקלרודרמה ללא סקלרודרמה נצפתה. צורה זו של המחלה מאופיינת ב: סימנים קליניים של פיברוזיס ריאתי, פגיעה בכליות, בלב ובמערכת העיכול; ללא נגעים בעור; אפשרות של תסמונת Raynaud; זיהוי אפשרי של נוגדנים אנטי-גרעיניים לפולימראזות טופואיזומראז-1 (Scl-70) ו-RNA.

חלק מהכותבים מזהים פרסקלרודרמה כצורה קלינית מיוחדת, מאובחנת על בסיס שינויים קפילרוסקופיים, זיהוי של נוגדנים עצמיים ל-topoisomerase-1, חלבונים צנטרומריים ופולימראזות RNA, בחולים עם תסמונת Raynaud מבודדת.

סימנים קליניים של SSc אפשריים בשילוב עם סימנים של מחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות (זאבת אריתמטית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, דרמטומיוזיטיס, וסקוליטיס).

פרמטרי מעבדה קונבנציונליים אינם אינפורמטיביים והשינויים שלהם אינם ספציפיים עבור SSc. בכמחצית מהמקרים, נצפית עלייה ב-ESR של יותר מ-20 מ"מ לשעה. באותה תדירות מתגלים סימנים לפעילות דלקתית ב-SSc: רמות מוגברות של פיברינוגן וסרומוקואיד; לעתים רחוקות, נצפית עלייה ברמות חלבון תגובתי C.

אצל 10-20% מהחולים מתגלה אנמיה שהסיבה לה עשויה להיות מחסור בברזל ובוויטמין B12, נזק לכליות (אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית) או מח העצם עצמו (אנמיה היפופלסטית). לזיהוי של נוגדנים עצמיים ספציפיים ל-SSc יש חשיבות רבה.

בין שיטות המחקר האינסטרומנטליות הרבות המשמשות לאבחון מוקדם ודיפרנציאלי של SSc, קשה להעריך יתר על המידה את תפקידה של קפילרוסקופיה של מיטת הציפורן. שינויים מבניים אופייניים בצורת התרחבות והפחתת נימים מתגלים בשלבים הראשוניים של המחלה, לפני התפתחות הסימנים הקליניים העיקריים, מה שמאפשר להבדיל בבירור בין SSc למחלות רבות אחרות של רקמת חיבור מערכתית. לשיטות לחקר מיקרו-סירקולציה, כגון לייזר דופלר זרימה, plethysmography ואחרות, יש חשיבות משנית באבחון של SSc בשל השונות המשמעותית של התוצאות.

טיפול ב-SSD

הטיפול תמיד נקבע בנפרד, בהתאם לצורה הקלינית ומהלך המחלה, לאופי ומידת הנגעים האיסכמיים והקרביים. לפני תחילת הטיפול, יש לשכנע את המטופל בצורך בטיפול ארוך טווח, הקפדה על המלצות, ולהכיר את תופעות הלוואי האפשריות של התרופות בהן נעשה שימוש. בהתחשב במהלך המתקדם של המחלה ברוב המקרים, חשוב להסב את תשומת ליבו של החולה לצורך בפיקוח רפואי מתמיד ובבדיקות סדירות לאיתור מוקדם של סימני התקדמות המחלה ותיקון אפשרי של הטיפול.

הטיפול מתבצע במטרה: מניעה וטיפול בסיבוכים של כלי דם; דיכוי התקדמות הפיברוזיס של העור והאיברים הפנימיים; השפעות על המנגנונים האימונו-דלקתיים של SSc; מניעה וטיפול בנזק לאיברים פנימיים.

על המטופלים לצמצם את זמנם בשמש, להימנע מחשיפה ממושכת לקור ומחשיפה מקומית לרטט. כדי להפחית את התדירות והעוצמה של התקפי כלי הדם, מומלץ ללבוש ביגוד חם, כולל תחתונים שומרי חום, כובעים, גרבי צמר וכפפות (במקום כפפות). לאותה מטרה, מומלץ למטופל להפסיק לעשן ולהפסיק לשתות קפה ומשקאות המכילים קפאין.

הכיוונים העיקריים של הטיפול התרופתי הם טיפול בכלי דם, אנטי פיברוטי ודיכוי חיסוני. טיפול וסקולרי מתבצע על מנת להפחית את התדירות והעוצמה של אפיזודות של vasospasm (תסמונת Raynaud's) ולשפר את נזילות הדם וכולל שימוש במרחיבי כלי דם, כמו גם בתרופות המשפיעות על צמיגות הדם ועל צבירת הטסיות. מרחבי כלי הדם היעילים ביותר הם חוסמי תעלות סידן. על פי המבנה הכימי שלהם, הם מחולקים לארבע קבוצות עיקריות: פניל-אלקילאמינים (וראפמיל, גאלופאמיל), דיהידרופירידינים (ניפדיפין, אמלודיפין, ניקרדיפין, איסרדיפין, לצידיפין, נימודיפין, ניטרנדיפין, ריודיפין, פלודיפין וכו'), בנזוטיאזפינים (דילטיאאזפינים וכו'). .) ונגזרות פיפרזין (סינריזין, פלונריזין).

מבין כל הקבוצות של חוסמי תעלות סידן, נגזרות של דיהידרופירידין מציגות את הסלקטיביות הגדולה ביותר לתאי שריר חלק של כלי הדם, ובהתאם לכך, אפקט מרחיב כלי דם. תרופת הבחירה היא ניפדיפין (קלסיגרד רטארד, קורדפן, קורדיפין, ניפדקס, ניפקארד), המינון היומי האפקטיבי שלה הוא 30-60 מ"ג בשלוש או ארבע מנות. Nifedipine מפחית באופן משמעותי את התדירות והעוצמה, ובמקרים מסוימים, את משך האפיזודות של כלי דם. היעילות של nifedipine משתנה בחולים בודדים והיא פחות בולטת בתסמונת Raynaud המשנית בהשוואה לחולים עם תסמונת Raynaud הראשונית. כ-1/3 מהחולים המטופלים בניפדיפין מפתחים תופעות לוואי האופייניות לרוב נגזרות הדיהידרופירידין, ביניהן השכיחות ביותר הן טכיקרדיה רפלקסית, כאבי ראש, סחרחורת, סומק פנים ונפיחות ברגליים (מיקסדמה פרטיביאלית). התפתחות תופעות לוואי קשורה ליתר לחץ דם מערכתי עורקי ולהשפעה הכרונוטרופית השלילית של התרופה. לאחרונה נעשה שימוש הולך וגובר בצורות מפגרות של ניפדיפין (קלסיגרד אטרד, קורדיפין אטד), היוצרות ריכוז קבוע יחסית של התרופה בדם ובכך מפחיתות תנודות בלחץ הדם ותופעות הלוואי הנלוות.

אם ניפדיפין אינו סובלני, ניתן לרשום נגזרות אחרות של דיהידרופירידין. לאמלודיפין (amlovas, kalchek, norvasc, normodipine) יש השפעה ממושכת והוא נקבע פעם אחת במינון של 5-10 מ"ג. Amlodipine מפחית באופן משמעותי את התדירות והחומרה של התקפים vasospastic, וגם מבטל שינויים בזרימת הדם הדיגיטלית הקשורים להיפרמיה תגובתית פוסט-איסכמית. תופעת הלוואי השכיחה ביותר של אמלודיפין היא נפיחות בקרסול, המופיעה בכ-50% מהחולים. ישראדיפין (לומיר) נקבע במינון יומי של 5 מ"ג בשתי מנות. אם ההשפעה אינה מספקת והיא נסבלת היטב, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-10 מ"ג. הסיבוכים השכיחים ביותר של טיפול באיסרדיפין הם כאבי ראש והדחת פנים. Felodipine (auronal, plendil, felodil) במינון יומי של 10-20 מ"ג מפחית את התדירות והחומרה של vasospasm במידה הדומה להשפעה של nifedipine.

Diltiazem (altiazem RR, diazem, diltazem SR) במינון טיפולי של 180 מ"ג ליום פחות יעיל מאשר ניפדיפין, אך נסבל טוב יותר. לדילטיאזם אין השפעה משמעותית על לחץ הדם והדופק בערכי הבסיס הרגילים שלהם ומפחית טכיקרדיה. אם אתה נוטל מנה גדולה יותר, עלולה להופיע נפיחות בקרסוליים וכאב ראש. לווראפמיל אין אפקט מרחיב כלי דם. בשימוש ממושך בחוסמי תעלות סידן, יש לקחת בחשבון את האפשרות לפתח עמידות.

אם יש התוויות נגד או אי סבילות לחסמי תעלות סידן, נעשה שימוש בתרופות vasoactive של קבוצות אחרות. מוצדק מבחינה פתוגנטית הוא מרשם של חוסמי קולטן α 2 -אדרנרגיים (דיהידרוגוטמין, דוקאזוזין, ניצרגולין, פרזוזין, טרזוזין). תוצאות טובות נצפות בטיפול בתמצית סטנדרטית של גינקו בילובה (tanakan - טבליות 40 מ"ג 3 פעמים ביום). במקרים חמורים במיוחד (לדוגמה, יתר לחץ דם ריאתי, משבר כליות, גנגרנה), משתמשים בפרוסטגלנדין E1 ​​סינתטי (אלפרוסטדיל) במינון של 20-40 מק"ג לווריד למשך 15-20 יום או באנלוגים של פרוסטציקלין (אילופרוסט).

יעילות הטיפול בביטויים כלי דם של SSc עולה עם הכללה בטיפול של תרופות נוגדות טסיות (חומצה אצטילסליצילית, גינקו בילובה, דיפירידמול, פנטוקספילין, טיקלופידין) ובמידת הצורך נוגדי קרישה (אצנוקומרול, וורפרין, נתרן הפרין, נתרן נדרופארין, דלטה-דרופארין סידן. , נתרן אנוקספרין, אתיל ביסקומצטט). השילוב של מרחיבי כלי דם ותרופות נוגדות טסיות מאפשר לרשום את המינון היעיל המינימלי של כל אחת מהתרופות הללו ובכך להפחית את שכיחות תופעות הלוואי. למטרה זו, pentoxifylline נמצא בשימוש נרחב ביותר במינון יומי של 600-1200 מ"ג. Pentoxifylline משפר את התכונות הריאולוגיות של הדם על ידי הפחתת צבירה של טסיות דם ואריתרוציטים, ויש לו גם אפקט מרחיב כלי דם על ידי חסימת פוספודיאסטראז. במקרים של נגעים כיבים מרובים שאינם עמידים לטיפול קונבנציונלי, יש לציין קורס קצר (10-15 ימים) של טיפול נוגד קרישה, רצוי עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך.

טיפול אנטי-פיברוטי נקבע לצורה המפוזרת של SSc. D-penicillamine, התרופה העיקרית המדכאת את התפתחות הפיברוזיס, משבשת את סינתזת הקולגן על ידי ביקוע קשרים צולבים בין מולקולות טרופיקולגן שסונתזו לאחרונה. פניצילאמין (ארטמין, קופרניל) משפיע על חלקים שונים של מערכת החיסון (עיכוב סלקטיבי של פעילות ודיכוי סינתזה של אינטרלוקין-2 על ידי לימפוציטים CD4+T), ויש לו השפעה אנטי-פרוליפרטיבית על פיברובלסטים. המינון היעיל של התרופה הוא 250-500 מ"ג ליום. פניצילאמין נלקח אך ורק על בטן ריקה. השימוש שהיה נהוג בעבר במינונים גבוהים של התרופה (750-1000 מ"ג ליום) אינו מגביר באופן משמעותי את יעילות הטיפול, אך לעתים קרובות יותר גורם לסיבוכים, שבגללם יש צורך להפסיק את הטיפול. אם מתפתחות תופעות לוואי (דיספפסיה, פרוטאינוריה, רגישות יתר, לויקופניה, טרומבוציטופניה, תגובות אוטואימוניות וכו'), יש צורך להפחית את המינון או להפסיק את התרופה. הבסיס להפסקת הטיפול בפניצילאמין הוא פרוטאינוריה מעל 2 גרם ליום. בשל השכיחות הגבוהה של תופעות הלוואי (עד 25%), שלעיתים קרובות תלויות מינון, במהלך הטיפול יש צורך במעקב קפדני אחר מטופלים, לבצע בדיקות דם ושתן כל שבועיים ב-6 החודשים הראשונים לטיפול, ולאחר מכן. פעם בחודש.

טיפול אנטי דלקתי (מדכא חיסון).. NSAIDs (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulide, piroxicam, celoxib) במינונים טיפוליים סטנדרטיים מיועדים לטיפול בביטויי שרירים ומפרקים של SSc, חום מתמשך בדרגה נמוכה (חום גבוה אינו אופייני ל-SSD). גלוקוקורטיקואידים (betamethasone, hydrocortisone, dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone, triamcinolone - לא יותר מ-15-20 מ"ג ליום) נקבעים לסימנים קליניים ברורים של פעילות דלקתית (מיוזיטיס, alveolitis, serositis, דלקת מפרקים מוקדמת ו-tenosynovitis), שלב בצקתי) של SSc, אך אינם משפיעים על התקדמות הפיברוזיס. נטילת מינונים גבוהים יותר מגבירה את הסיכון לפתח משבר כליות נורמוטי.

טיפול סימפטומטי. אם הוושט מושפע, מומלץ לאכול ארוחות מפוצלות תכופות. כדי להקל על דיספאגיה, פרוקינטיקה נקבעת בקורסים קצרים: דומפרידון, meclozine, ondansetron, metoclopramide; לרפלוקס ושט - מעכבי משאבת פרוטונים (אופרזול 20 מ"ג ליום, לנסופרזול 30 מ"ג ליום, רבפרוזול וכו'). שימוש ארוך טווח במטוקלופרמיד אינו מקובל, מכיוון שהוא קשור להתפתחות של הפרעות נוירולוגיות (פרקינסוניזם) הנגרמות על ידי השפעות על מבנים דופמינרגיים של המוח. אם מתפתח בקע היאטלי, יש לציין טיפול כירורגי.

כאשר המעי הדק ניזוק, נעשה שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות: אריתרומיצין (sineryt, erythromycin, erifluid), ciprofloxacin (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacin), amoxicillin (ranoxil, flemoxin solutab, hiconcil, trimetronidazole), metronidazole) . יש להחליף אנטיביוטיקה כל 4 שבועות כדי למנוע עקשנות. בשלב מוקדם, פרוקינטיקה נקבעת; אם מתפתחת חסימה פסאודו, מומלץ להשתמש באנלוגי סומטוסטטין סינתטי (100-250 מ"ג 3 פעמים ביום תת עורית).

עבור פיברוזיס ריאתי interstitial, מינונים נמוכים של prednisolone ו cyclophosphamide נקבעים. היעילות של פניצילאמין בפיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי לא הוכחה. השפעה טובה נצפית ברוב המקרים בטיפול בדופק תוך ורידי עם ציקלופוספמיד במינון של 1 גרם/מ"ר לחודש בשילוב עם פרדניזולון במינון של 10-20 מ"ג ליום. יעילות הטיפול מתבטאת בייצוב היכולת החיונית הכפויה של הריאות, שכן שיפור בתפקוד הנשימה החיצונית בשלב של שינויים רשתיים בריאות אינו סביר. הטיפול בדופק עם cyclophosphamide ממשיך במינון המצוין למשך 6 חודשים לפחות (בהיעדר תופעות לוואי). אם הדינמיקה של בדיקות תפקוד ריאתי ושינויים רדיולוגיים חיובית, המרווח בין טיפול דופק עם cyclophosphamide גדל לחודשיים, ואם הדינמיקה החיובית נשמרת - 3 חודשים. יש להמשיך בטיפול בדופק עם cyclophosphamide למשך שנתיים לפחות. השימוש בתרופות אלו לא רק מאט את התקדמות הפיברוזיס הריאתי, אלא גם משפיע לטובה על הביטויים של יתר לחץ דם ריאתי.

טיפול ביתר לחץ דם ריאתי כולל באופן מסורתי שימוש במרחיבים כלי דם (חוסמי תעלות סידן) ובנוגדי קרישה עקיפים (אצנוקומארול, וורפרין) במינונים טיפוליים. חוסמי תעלות סידן (ניפדיפין) מסומנים רק כאשר מתגלה ירידה בלחץ בעורק הריאתי על ידי צנתור לב ימני לאחר נטילת מנה בודדת של התרופה. מחקרים ממוקדים הראו שניפדיפין מפחית את הלחץ בעורק הריאתי רק ב-25% מהחולים עם SSc מסובך על ידי יתר לחץ דם ריאתי. הצלחה רבה הושגה בטיפול ביתר לחץ דם ריאתי לאחר שימוש באפופרוסטנול (פרוסטציקלין) ובחוסם הלא סלקטיבי של קולטני אנדותלין 1 מסוג A ו-B bosentan.

הטיפול באי ספיקת לב מתבצע על פי משטרים מקובלים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאי-קבילות של משתן מוגזם, המוביל לירידה בנפח הפלזמה האפקטיבי ולפרובוקציה של משבר כליות.

למשבר כלייתי סקלרודרמה, התרופות הנבחרות הן מעכבי ACE קפטופריל (קפוטן, קפטופריל) - במינון של 12.5-50 מ"ג 3 פעמים ביום, אנלפריל (ברליפריל 5, אינבוריל, רניפריל, אננרל, envas) - 10-40 מ"ג ליום, אותו יש לרשום מוקדם ככל האפשר (רצוי בתוך 3 הימים הראשונים) מרגע הופעת הסימנים הראשונים לנזק בכליות. חוסמי תעלות סידן פחות יעילים. במקרה של התקדמות של אי ספיקת כליות, יש צורך בהמודיאליזה. יש להדגיש כי פלזמפרזיס, מרשם של גלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוטוקסיות הן התווית נגד, מכיוון שהם אינם משפיעים על התקדמות הפתולוגיה הכלייתית, אלא להיפך, יכולים לתרום להחמרה של התהליך.

SSD והריון. לרוב החולים עם SSC יש היסטוריה של הריון ולידות אחד או יותר. הצורה המוגבלת והמהלך הכרוני של SSc אינם התווית נגד להריון. עם זאת, במהלך ההריון עלולה להתרחש התפתחות של פתולוגיה של איברים, אשר דורשת בדיקה קבועה של מצבם התפקודי. התוויות נגד להריון ב-SSc הן צורה מפוזרת של המחלה, חוסר תפקוד חמור של איברים פנימיים (לב, ריאות וכליות). במקרים של גילוי SSc במהלך ההריון, יש צורך במעקב קפדני אחר תפקודי הכליות והלב.

הפרוגנוזה ל-SSc נותרה הבלתי חיובית ביותר מבין מחלות רקמת חיבור מערכתיות ותלויה במידה רבה בצורה הקלינית ומהלך המחלה. על פי תוצאות מטה-אנליזה של 11 מחקרים, שיעור ההישרדות ל-5 שנים של חולים עם SSc נע בין 34 ל-73% ועומד בממוצע על 68%. מנבאים של פרוגנוזה לא חיובית הם: צורה מפוזרת; גיל הופעת המחלה מעל 45 שנים; ממין זכר; פיברוזיס ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי, הפרעות קצב ונזק לכליות ב-3 השנים הראשונות למחלה; אנמיה, ESR גבוה, פרוטאינוריה בתחילת המחלה.

כל החולים עם SSc נתונים לתצפית קלינית על מנת להעריך את הפעילות הנוכחית של המחלה, לזיהוי בזמן של פתולוגיית איברים וכאשר יש צורך בתיקון הטיפול. בדיקה רפואית מתבצעת כל 3-6 חודשים בהתאם למהלך המחלה, נוכחות וחומרת הנגעים הקרביים. במקביל מבוצעות בדיקות דם ושתן כלליות וביוכימיות. במהלך ביקורים חוזרים אצל הרופא, יש צורך לתשאל באופן פעיל את המטופל על מנת להעריך את הדינמיקה של תסמונת Raynaud, ביטויים מוגברים של ריפלוקס ושט, קוצר נשימה, הפרעות קצב לב, וכו 'כאשר בוחנים את המטופל, אתה צריך לשים לב השכיחות והחומרה של עיבוי העור, קרפיטוס בסיסי של הריאות, ועלייה בלחץ הדם, נוכחות של כיבים דיגיטליים ובצקות. מומלץ לבצע בדיקת תפקודי ריאות ואקו לב. בחולים הנוטלים וורפרין, יש לעקוב אחר מדד הפרותרומבין והיחס המנורמל הבינלאומי, וכאשר מטופלים בציקלופוספמיד, יש לבדוק בדיקות דם ושתן כלליות אחת ל-1-3 חודשים.

ר"ת אלקפרוב, מועמד למדעי הרפואה
המכון לראומטולוגיה, האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מוסקבה

סקלרודרמה מערכתית, או טרשת סיסטמית מתקדמת, שייכת לקבוצה של מחלות דלקתיות מערכתיות אוטואימוניות של רקמת חיבור. הוא מאופיין במהלך מבוים ופולימורפיזם גדול של ביטויים קליניים הקשורים לנזק אופייני לעור, לחלק מהאיברים הפנימיים ולמערכת השרירים והשלד.

נגעים אלו מבוססים על מפל נרחב של הפרעות מיקרו-מחזוריות, דלקות ופיברוזיס כללית. תוחלת החיים עם סקלרודרמה מערכתית תלויה באופי הקורס, בשלב ובנזק העיקרי לאיברים ולמערכות הגוף.

תחלואה הקשורה לגיל והישרדות של חולים

בהתאם לנתונים סטטיסטיים ממוצעים, השכיחות הראשונית בשנה לכל 1,000,000 אוכלוסייה נעה בין 2.7 ל-12 מקרים, והשכיחות הכוללת של פתולוגיה זו נעה בין 30 ל-450 מקרים בשנה לכל 1,000,000 אוכלוסייה. התפתחות המחלה אפשרית בקבוצות גיל שונות, כולל צעירים (סקלרודרמה נעורים).

עם זאת, תחילתו מציינת לרוב בין הגילאים 30 עד 50, אם כי לאחר מחקר מפורט, הסימנים הראשוניים מזוהים לרוב בגילאים מוקדמים יותר. המחלה פוגעת בנשים (לפי מקורות שונים) פי 3-7 מגברים. הבדל מגדרי קטן יותר מצוין בסטטיסטיקה של תחלואה בקרב ילדים ובקרב מבוגרים מעל גיל 45.

נתונים רטרוספקטיביים ממחקרים על הישרדות החולים (כמה זמן הם חיים), בהתאם למהלך המחלה והתפתחותה הטבעית, מראים את ההבדלים הבאים:

• במהלך חריף, מתקדם במהירות עם דומיננטיות של פיברוזיס רקמות ותסמינים ראשוניים בצורה של נגעים בעור, תוחלת החיים אינה עולה על 5 שנים, בעוד שיעור ההישרדות הוא רק 4%;
• במהלך תת אקוטי, מתקדם מתון, פגיעה במערכת החיסון שולטת עם תסמינים ראשוניים בצורה של תסמונת מפרקית; תוחלת החיים יכולה להיות עד 15 שנים, עם שיעור ההישרדות ב-5 השנים הראשונות - 75%, 10 שנים - כ-61%, 15 שנים - בממוצע 50%;
• במהלך כרוני, מתקדם לאט, פתולוגיה של כלי הדם שולטת עם סימנים ראשוניים בצורה של תסמונת Raynaud; שיעור ההישרדות ב-5 השנים הראשונות למחלה הוא בממוצע 93%, 10 שנים - כ-87% ו-15 שנים - 85%.

אטיולוגיה ופתוגנזה של המחלה

הסיבות להתפתחות סקלרודרמה מערכתית אינן מובנות היטב. כיום מאמינים כי מדובר במחלה רב-גורמית הנגרמת על ידי:

1. נטייה גנטית, שמנגנוניה האישיים כבר פוענחו. קשר של המחלה עם אנטיגנים histocompatibility מסוימים, קשר של ביטויים קליניים עם נוגדנים עצמיים ספציפיים, וכו 'בעבר, נטייה גנטית נטען על ידי נוכחות של מקרים של סקלרודרמה מערכתית או פתולוגיה אחרת קרובה לה או הפרעות חיסוניות בבני משפחה או קרובי משפחה.

2. השפעת הנגיפים, ביניהם נחשבת ההשפעה העיקרית של ציטומגלווירוס ורטרו-וירוס. תשומת הלב ניתנת גם לחקר תפקידו של זיהום ויראלי סמוי (סמוי) משופעל, תופעת החיקוי המולקולרי וכו'. האחרון מתבטא בייצור נוגדנים הומוראליים על ידי מערכת החיסון, אשר הורסים אנטיגנים עם היווצרות קומפלקסים חיסוניים, כמו גם ברפרודוקציה של לימפוציטים T רעילים לתאים. הם הורסים תאי גוף המכילים וירוסים.

3. השפעת גורמי סיכון אקסוגניים ואנדוגניים. חשיבות מיוחדת מיוחסת ל:

• היפותרמיה וחשיפה תכופה וממושכת לאור השמש;
• רעידות;
• אבק סיליקון תעשייתי;
• סוכנים כימיים ממקור תעשייתי וביתי - אדים מעיבוד מוצרי נפט, ויניל כלוריד, חומרי הדברה, ממיסים אורגניים;
• כמה מזונות המכילים שמן לפתית ותוספי L-טריפטופן;
• שתלים ותרופות מסוימות, למשל, בלומיצין (אנטיביוטיקה נגד גידולים), חיסונים;
• הפרעות נוירואנדוקריניות, מצבי לחץ תכופים, נטייה לתגובות ספסטיות של כלי הדם.

הצגה סכמטית של המנגנון המורכב של התפתחות המחלה

תכונה אופיינית של סקלרודרמה מערכתית היא ייצור מוגזם של חלבון קולגן על ידי פיברובלסטים. בדרך כלל, זה מקדם את שיקום רקמת החיבור הפגועה ומוביל להחלפתה בצלקת (טרשת, פיברוזיס).

במחלות רקמת חיבור אוטואימוניות, שינויים פיזיולוגיים בתנאים רגילים מתעצמים יתר על המידה, ורוכשים צורות פתולוגיות. כתוצאה מהפרעה זו, רקמת חיבור תקינה מוחלפת ברקמת צלקת, מתרחשים עיבוי של העור ושינויים במפרקים ובאיברים. התוכנית הכללית לפיתוח תהליך זה היא כדלקמן.

וירוסים וגורמי סיכון על רקע נטייה גנטית משפיעים על:

1. מבני רקמת חיבור, מה שמוביל לממברנות תאים פגומות ולהגברת תפקוד הפיברובלסט. התוצאה של זה היא ייצור עודף של קולגן, פיברוקינטין (גליקופרוטאין גדול של המטריצה ​​הבין-תאית), פרוטאוגליקנים וגליקוזאמינוגליקנים שהם חלבונים מורכבים הכוללים אימונוגלובולינים (נוגדנים), רוב הורמוני החלבון, אינטרפרון וכו'.
2. מיקרו-וסקולטורה, וכתוצאה מכך נזק לאנדותל (האפיתל של הדופן הפנימית של כלי הדם). זה, בתורו, מוביל לשגשוג של מיופיברובלסטים (תאים הדומים גם לפיברובלסטים וגם לתאי שריר חלק), שקיעה של טסיות דם בכלים קטנים והיצמדותן (היצמדות) לדפנות כלי הדם, שקיעת חוטי פיברין על הציפוי הפנימי של הקטנים. כלי דם, בצקת ופגיעה בחדירות של האחרון.
3. מערכת החיסון של הגוף, המובילה לחוסר איזון של לימפוציטים מסוג T ו-B המעורבים ביצירת התגובה החיסונית, וכתוצאה מכך מופרע תפקודם של הראשונים והאחרונים מופעלים.

כל הגורמים הללו, בתורם, גורמים להתפתחות נוספת של ההפרעות הבאות:

• היווצרות מוגזמת של סיבי קולגן עם פיברוזיס כללית מתקדמת לאחר מכן בדרמיס, במערכת השרירים והשלד ובאיברים הפנימיים. פיברוזיס היא גידול יתר של רקמת חיבור.
• ייצור מוגזם של חלבוני קולגן בדפנות של כלי דם קטנים, עיבוי של ממברנות הבסיס ופיברוזיס של כלי דם, הגברת קרישת דם ופקקת בכלים קטנים, היצרות לומן שלהם. כל זה מוביל לנזק לכלי דם קטנים עם התפתחות של עוויתות כלי דם כמו תסמונת Raynaud ושיבוש המבנה והתפקוד של האיברים הפנימיים.
• היווצרות מוגברת של ציטוקינים (מולקולות מידע פפטידיות ספציפיות), קומפלקסים חיסוניים ונוגדנים עצמיים, מה שמוביל גם לדלקת של הציפוי הפנימי של כלי דם קטנים (וסקוליטיס) ובהתאם גם לפגיעה באיברים פנימיים.

לפיכך, החוליות העיקריות בשרשרת הפתוגנטית הם:

• הפרה של מנגנוני החסינות הסלולרית וההומורלית;
• נזק לכלי דם קטנים עם הרס וחוסר תפקוד של האנדותל של דופן כלי הדם, עם עיבוי של הממברנה הפנימית שלו ומיקרוטרומבוזה, עם היצרות של לומן של ערוץ מיקרו-סירקולציה של הדם ושיבוש של המיקרו-סירקולציה עצמה;
• שיבוש היווצרות חלבוני קולגן עם היווצרות מוגברת של סיבי שריר חלקים וקולגן, המתבטא במבנה מחדש סיבי של רקמת החיבור של איברים ומערכות עם הפרעה בתפקודם.

סיווג של סקלרודרמה מערכתית ומאפיינים קצרים של צורות בודדות

בעת ניסוח אבחנה, הסימנים של סקלרודרמה מערכתית מוגדרים בהתאם למאפיינים כמו הצורה הקלינית של המחלה, הגרסה של מהלך שלה ושלב ההתפתחות של הפתולוגיה.

ניתן להבחין בין הצורות הקליניות הבאות:

מְפוּזָר

הוא מתפתח בפתאומיות וכבר לאחר 3-6 חודשים מתבטא בריבוי תסמונות. בתוך שנה, מתרחשת נזק נרחב, כללי לעור של הגפיים העליונות והתחתונות, הפנים והגו. במקביל או מעט מאוחר יותר, תסמונת Raynaud מתפתחת. נזק לרקמות הריאות, הכליות, מערכת העיכול ושרירי הלב מתרחש מוקדם. Videocapillaroscopy של מיטת הציפורן מגלה שממה (צמצום) בולטת של כלי דם קטנים עם היווצרות של אזורים אווסקולריים (אזורים אווסקולריים) של מיטת הציפורן. בדיקות דם מגלות נוגדנים לאנזים (טופואיזומראז 1) המשפיע על המשכיות מולקולת ה-DNA התאית.

מוגבל

הוא מאופיין בשינויי עור אינדורטיביים פחות שכיחים, התפתחות מאוחרת ואיטית יותר של פתולוגיה, תקופה ארוכה של נוכחות של תסמונת Raynaud בלבד, התפתחות מאוחרת של יתר לחץ דם בעורק הריאה, הגבלה של נגעי עור לאזורי הפנים, הידיים והרגליים. , התפתחות מאוחרת של הסתיידות העור, טלנגיאקטזיה ופגיעה במערכת העיכול. בעת ביצוע קפילרוסקופיה נקבעים כלי דם קטנים מורחבים ללא נוכחות של אזורים אווסקולריים בולטים. בדיקות דם ורידי חושפות נוגדנים עצמיים אנטיצנטרומרים (אנטי-גרעיניים) ספציפיים כנגד מרכיבים שונים של גרעין התא.

לַחֲצוֹת

אופייני לצורה זו הוא שילוב של תסמינים של סקלרודרמה מערכתית עם סימפטומים של פתולוגיות אחרות של רקמת חיבור מערכתית אחת או יותר - דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אריתמטית מערכתית, דרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס וכו'.

סקלרודרמה ללא סקלרודרמה

או הצורה הקרביים, המופיעה ללא עיבוי העור, אלא עם תסמונת ריינאו וסימני פגיעה באיברים פנימיים - עם פיברוזיס ריאתי, התפתחות של כליות סקלרודרמה חריפה, פגיעה בלב ובמערכת העיכול. נוגדנים אוטואימוניים ל-Scl-70 (טופואיזומראז גרעיני) מתגלים בדם.

סקלרודרמה מערכתית לנוער

ההתפתחות מתחילה לפני גיל 16 לפי סוג הסקלרודרמה ליניארית (בדרך כלל אסימטרית) או מוקדית. עם ליניארי - אזורי עור עם שינויים בצלקת (בדרך כלל בקרקפת, גשר האף, המצח והפנים, לעתים רחוקות יותר בגפיים התחתונות ובחזה) הם ליניאריים באופיים. עם צורה זו ישנה נטייה ליצירת התכווצויות (הגבלת תנועות במפרקים) ואפשרות להתפתחות לא תקינה של הגפיים. שינויים פתולוגיים באיברים פנימיים הם די חסרי משמעות ומתגלים בעיקר במהלך מחקרים אינסטרומנטליים.

מושרה

התפתחותו קשורה בבירור בזמן להשפעה של גורמים סביבתיים (כימיקלים, קרים וכו'). עיבוי העור נפוץ, לרוב מפוזר, לעיתים בשילוב עם נגעים בכלי הדם.

פרסקלרודרמה

מתבטאת קלינית בתסמונת Raynaud מבודדת, בשילוב עם תמונה קפילרוסקופית ו/או שינויים אימונולוגיים האופייניים למחלה.

גרסאות של סקלרודרמה מערכתית, בהתאם לאופי המהלך וקצב ההתקדמות

1. גרסה חריפה המתקדמת במהירות - במהלך השנתיים הראשונות מתחילת המחלה, מתפתחת פיברוזיס מפושטת כללית של העור והאיברים הפנימיים, בעיקר הריאות, הלב והכליות. בעבר, ברוב המקרים המחלה הייתה קטלנית במהירות. עם השימוש בטיפול הולם מודרני, הפרוגנוזה השתפרה במקצת.
2. תת-חריף, מתקדם בינוני. על פי תסמינים קליניים ונתוני מעבדה, הוא מאופיין בדומיננטיות של סימנים לתהליך דלקתי חיסוני - בצקת עור צפופה, מיוסיטיס, דלקת פרקים. תסמונות צולב הן מקרים שכיחים.
3. כרוני, מתקדם לאט. וריאציה זו של סקלרודרמה מערכתית נבדלת על ידי: הדומיננטיות של נגעים בכלי הדם - קיום ארוך טווח (במשך שנים רבות) של תסמונת Raynaud בשלבים הראשונים של המחלה, המלווה בהתפתחות איטית של שינויים עוריים בולטים בינוניים; עלייה הדרגתית בהפרעות הקשורות לאיסכמיה (תת תזונה) של רקמות; התפתחות הדרגתית של יתר לחץ דם ריאתי ופגיעה במערכת העיכול.

שלבי המחלה

1. ראשוני - נוכחות של 1 עד 3 לוקליזציות של המחלה.
2. שלב ההכללה, המשקף את האופי המערכתי של הנגעים עם האופי הפוליסינדרומי של ביטויי התהליך.
3. סופני, או מאוחר, המאופיין באי ספיקה בתפקוד של איבר אחד או יותר - אי ספיקת נשימה, לב או כליות.

השימוש בשלושת הפרמטרים המפורטים בעת גיבוש אבחנה של מחלה מאפשר לנווט ביחס לעריכת תוכנית טיפול למטופל.

תסמינים עיקריים

בהתבסס על מנגנון ההתפתחות של סקלרודרמה מערכתית ושכיחות הנגעים, ניתן להבין את המספר הגדול והמגוון של תסמינים של מחלה זו. עם זאת, בהתחשב בהתפתחות המשלבת של התהליך, קיימות אפשרויות מסוימות לאבחון פתולוגיה בשלבים המוקדמים של התפתחותו, לחזות ולהשפיע על תוחלת החיים של החולים.

האבחון מתבצע תוך התחשבות בסימנים ההתחלתיים והמרוחקים יותר:

1. נזק לעור בצורה של נפיחות צפופה.
2. הפרעות כלי דם ותסמונת Raynaud.
3. פגיעה במערכת השרירים והשלד.
4. שינויים באיברים פנימיים.

תלונות של חולים בשלבים מוקדמים

המטופלים מציינים חולשה כללית, עייפות, חולשה, לעיתים קרובות טמפרטורה מוגברת שאינה עולה על 38 מעלות, ירידה בתיאבון, משקל גוף וכו'. ביטויים אלו מתרחשים בעיקר בצורות מפוזרות של סקלרודרמה מערכתית, אינם ספציפיים ואינם מאפשרים לחשוד בהופעת הפתולוגיה לפני הסימפטומים האופייניים להופעה.

עור וקרום רירי

נגעים בעור הם אחד מתסמיני האבחון העיקריים של המחלה ומתפתחים ברוב החולים עם סקלרודרמה מערכתית. תהליך השינויים האופייניים בעור, הממוקמים בעיקר באזור הפנים והידיים, עובר את השלבים הבאים בהתפתחותו:

• נפיחות צפופה;
• אִינְדוּקְטִיבִי;
• מְכוּלֶה.

הם מובילים להתרוששות של הבעות הפנים ("היפומימיה"). פניו של אדם חולה מקבלים מראה אופייני "דמוי מסכה" - עור הפנים מעובה, דחוס ומתוח, קצה האף הופך מחודד, קפלים וקמטים אנכיים מופיעים סביב הפה, נאספים כמו שקית (ה סימפטום "כיס"), קוטר הכניסה לחלל הפה יורד. ניתן לשלב סקלרודרמה מערכתית עם תסמונת סיוגרן.

שינויים בכפות הידיים מתבטאים בסקלרודקטיליה, המאופיינת גם בנפיחות צפופה, פיברוזיס והתקשות העור, המובילות לתחושת נוקשות, בעיקר בבוקר, לעלייה בטווחי תנועה מוגבלים ולשינוי במראה החיצוני. של האצבעות, לובשות צורה של "נקניקיות".

תסמינים אלו מאפשרים לבצע אבחנה שאין לטעות בה גם בבדיקה חזותית שטחית ראשונה של המטופל.

בצורה המפוזרת של המחלה, נפיחות, עייפות וניוון של העור משתרעים מעבר לפנים ולידיים. הם מתפשטים לעור תא המטען, לגפיים התחתונות והעליון. יחד עם סימנים אלו, נצפים לעתים קרובות אזורי עור עם פיגמנטציה מופחתת מוגבלת או מפושטת באופן נרחב או דפיגמנטציה לחלוטין, כמו גם עם היפרפיגמנטציה מוקדית או מפוזרת.

מתחת לעור, כביטוי מאוחר יותר, נוצרות הסתיידויות (הצטברות של מלחי סידן), שעלולים להוביל לנמק גבינתי, הרס רקמות והיווצרות כיבים עם שחרור של גוש גבינתי (בצורת פירורים).

כדי לבסס אבחנה מוקדמת, חשובה טכניקת "ספירת העור" בת 4 הנקודות, המאפשרת להעריך ביטויים מוקדמים כמו הדרגות הראשוניות של עיבוי העור עקב נפיחותו. השיטה מבוססת על מישוש של העור ב-17 אזורים - בפנים, בחזה, בבטן ובאזורים סימטריים בגפיים העליונות והתחתונות. תוצאות הבדיקה מוערכות בנקודות:

• היעדר שינויים כלשהם - 0 נקודות;
• צפיפות העור אינה משמעותית, אם העור קל יחסית, אך קשה יותר מהרגיל, לקפל - נקודה אחת;
• צפיפות בינונית, אם העור קשה לקפל - 2 נקודות;
• צפיפות בולטת, "בצורת לוח" - 3 נקודות.

כאשר בודקים ביופסיה של העור, נקבע פיברוזיס אינטנסיבי.

האם סקלרודרמה מערכתית יכולה לגרום לנזלת מתמשכת?

הממברנות הריריות מושפעות לעתים קרובות למדי במקביל לעור. זה מתבטא בנזלת תת-אטרופית או אטרופית, המלווה ביובש קבוע וגודש באף שקשה לתקן, דלקת הלוע, סטומטיטיס, עובי מוגבר, ניוון וקיצור של הפרנולום של הלשון, שהוא סימן אופייני למעורבות של הריריות. בתהליך.

פתולוגיה של כלי דם

לעתים קרובות בשילוב עם הפרעות עור. זהו ביטוי מוקדם ותכוף של סקלרודרמה מערכתית, המשקף את האופי הכללי (הנפוץ) של המחלה. הסימן האופייני ביותר לפתולוגיה של כלי הדם הוא תסמונת Raynaud. הוא מייצג משברים ספסטיים וסקולריים סימטריים של העורקים והעורקים הסופיים, וכתוצאה מכך מופרעת זרימת הדם לרקמות (איסכמיה).

התקפות מלוות בשינוי דו או תלת פאזי עוקב בצבע (חיוור - ציאנוטי - אדמומיות) של עור האצבעות, לעתים רחוקות יותר של האצבעות, עם התרחשות בו-זמנית של כאב, פרסטזיה וחוסר תחושה. למרות שהלוקליזציה העיקרית היא האצבעות, תסמינים אלו נוטים להתפשט ישירות לכל היד, כפות הרגליים ולעיתים לקצות האף, הלשון והסנטר, ולגרום לדיסארטריה (הפרעת מפרק דיבור).

בשל העובדה שעוויתות מתרחשות בכלים עם קירות שכבר השתנו, התקפות ממושכות. התקפי תסמונת Raynaud יכולים להתרחש באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הם מתפתחים בהשפעת גורמים קרים או פסיכוגניים.

חומרתם מוערכת בדרגות או בנקודות:

• I grad - נוכחות של רק שינויים בצבע העור ללא תחושות סובייקטיביות ושינויים טרופיים.
• תואר II - תחושת כאב, עקצוץ או חוסר תחושה באצבעות בזמן התקף של התסמונת. יתכנו צלקות בודדות על עור האצבעות.
• דרגה III - כאבים עזים בזמן התקף ו/או כיבים בודדים שלא נרפאו.
• דרגת IV - כיבים מרובים או אזורי גנגרנה.

עוויתות כלי דם ושינויים בדפנותיהם מביאים להפרעה בתזונת הרקמות ולהפרעות טרופיות - התפתחות, יובש ושיבוש מרקם העור, דפורמציה של ציפורניים, כאבים, לא מרפאים לאורך זמן וכיבים וחוזרים ונשנים.

כיבים טרופיים ממוקמים בעיקר על הפלנגות הסופיות של האצבעות ("כיבים דיגיטליים"), כמו גם במקומות של השפעה מכנית גדולה ביותר - באזור מפרקי המרפק והברך, עצמות העקב והקרסוליים. על הפלנגות הדיסטליות של האצבעות, נמצאות לעתים קרובות צלקות מדויקות (תסמין של "נשיכת חולדה"), הנוצרות כתוצאה מתהליכים אטרופיים.

קצות האצבעות יורדות בנפחן והופכות דקות יותר עקב ספיגת העצמות של פלנגות הציפורניים (אקרוסטאוליזה). בנוסף, עלולים להתפתח נמק עורי וגנגרנה, ולאחר מכן קטיעה עצמית באזור הפלנגות הדיסטליות ואפילו האמצעיות.

במהלך הכרוני של התהליך על הפנים, המשטחים הקדמיים והאחוריים של בית החזה, על הגפיים, על הריריות של השפתיים, החיך הקשה ועל הלשון, לעיתים קרובות ניתן למצוא טלנגיאקטזיה המתרחשת מספר חודשים או אפילו שנים לאחר הופעת המחלה וכמו הסתיידויות, בהיותם ביטויים מאוחרים של סקלרודרמה מערכתית.

מערכת השלד והשרירים

נגעים של מפרקים ורקמות periarticular

הביטויים השכיחים ביותר, ולפעמים הראשונים, של סקלרודרמה מערכתית הם נזק למפרקים, המתבטא ב:

• סימפטום של "חיכוך גידים", שלעתים קרובות מקדים את עיבוי העור; היא מתרחשת כתוצאה מטרשת של רקמת מעטפת הגידים והגידים עצמם ומוגדרת כ"קראנץ'" בעת מישוש המפרקים במהלך תנועות פעילות בהם;
• polyarthralgia, לעתים רחוקות יותר דלקת מפרקים שגרונית, אך ללא שינויים הרסניים בולטים במפרקים; במקביל, שינויים שחיקתיים במשטחים המפרקים נמצאים ב-20% מהחולים;
• נוקשות במפרקים, במיוחד בידיים, בעיקר לאחר שנת לילה;
• התפתחות של התכווצות כפיפה במפרקים, הנגרמת בעיקר משינויים בקרומים הסינוביאליים, ברצועות periarticular, בגידים ובשרירים;
• אוסטאוליזה (ספיגה) של עצמות באזור החלקים הדיסטאליים של הפלנגות הסופיות של האצבעות, המתבטאת בדפורמציה וקיצור של האחרונים, כמו גם לפעמים אוסטאוליזה של תהליכי הלסת התחתונה ושליש הרחוק של העצמות הרדיאליות.

הופעת המחלה עם דלקת פרקים אופיינית ביותר לצורת החתך של סקלרודרמה מערכתית ומהלך התת-חריף שלה.

מעורבות רקמת השריר

זה מתבטא באחת מהצורות של מיופתיה (ניוון שרירים):

• מיופתיה סיבית לא מתקדמת בעלת אופי לא דלקתי היא הצורה הנפוצה ביותר של מחלה זו; מתבטאת בחולשת שרירים מתונה בקבוצות שרירים פרוקסימליות ועלייה קלה ברמת קריאטין פוספוקינאז (אנזים הכלול ברקמת השריר) בדם;
• דלקתיות, מלווה בחולשה וכאב בשרירים, עליה בקריאטין פוספוקינאז בדם פי 2 או יותר, וכן שינויים דלקתיים בתוצאות המחקר של ביופסיות שרירים ובתוצאות האלקטרומיוגרפיה.

בנוסף, הצורה המפוזרת של המחלה מלווה בהתפתחות ניוון שרירים הנגרמת על ידי התכווצויות ופגיעה בתנועתיות המפרק.

איברים פנימיים

מערכת העיכול (GIT)

סקלרודרמה מערכתית עם מעורבות מערכת העיכול מופיעה בקרב 70% מהחולים. כל חלק של מערכת העיכול יכול להיפגע, אבל ב-70-85% זה הוושט (סקלרודרמה ושט) והמעיים.

וֵשֶׁט

יתר לחץ דם (ירידה בטונוס) של הוושט הוא צורת הנזק השכיחה ביותר לא רק לאחרון, אלא גם לכל מערכת העיכול. הבסיס המורפולוגי שלו הוא פיברוזיס וניוון נרחב של השרירים החלקים של דפנות הוושט. תסמינים אופייניים הם קשיי בליעה, צרבת מתמדת, תחושה של גוש מזון מאחורי עצם החזה, שמתעצם לאחר אכילה ו/או במצב אופקי.

בעת ביצוע בדיקת ושט ובדיקת רנטגן, נקבעים חלקים תחתונים מצומצמים של הוושט, מה שמקשה הרבה יותר על אכילת מזון מוצק ויבש, וחלקים עליונים מורחבים (2/3), היעדר גלי פריסטלטיקה וחוסר גמישות של הקירות (נוקשות), לפעמים נוכחות של בקע hiatal הוא חורים בסרעפת אפשרי. עקב הטונוס הנמוך של סוגר הוושט התחתון, ריפלוקס של תוכן קיבה חומצי לוושט (רפלוקס גסטרו-וושט) והיווצרות שחיקות, כיבים והיצרות ציקטרית בו, המלווה בצרבת כואבת וכאבים עזים בחזה.

עם מהלך ארוך של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, חלק מהחולים עלולים לחוות החלפה של אפיתל הוושט של הקרום הרירי בתאים זהים לאפיתל של הרירית של הקיבה או אפילו המעי הדק (מטפלזיה), אשר נוטה להתפתחות של סרטן הוושט.

קיבה ותריסריון

יתר לחץ דם בקיבה ובתריסריון הוא הגורם לפגיעה בפינוי מסת המזון והחזקתו בקיבה. הדבר גורם לתחושת שובע מהירה בזמן האכילה, גיהוקים תכופים, כאבים ותחושת כבדות באזור האפיגסטרי, לעיתים דימום קיבה עקב היווצרות טלנגיאקטזיות מרובות, שחיקות וכיבים בקרום הרירי.

שינויים במעיים

הם מתרחשים בתדירות נמוכה בהרבה בהשוואה לוושט, למעט המעי הגס, שתדירותם כמעט זהה. עם זאת, הסימפטומים של פתולוגיה של המעיים בכל התמונה הקלינית של סקלרודרמה מערכתית הופכים לעתים קרובות למובילים. המאפיינים ביותר הם:

• סימנים של תריסריון הדומה לכיב פפטי;
• עם התפתחות דומיננטית של פתולוגיה במעי הדק, ספיגה נפגעת, המתבטאת בנפיחות, תסמינים של חסימת מעי דק שיתוק חלקית (לעיתים רחוקות), תסמונת ספיגה - שלשול תכוף עם כמות גדולה של שומן בצואה (סטאטורריאה), לסירוגין עצירות ומובילה לירידה משמעותית במשקל הגוף;
• כאשר המעי הגס ניזוק, מתרחשת עצירות מתמשכת ותכופה (פחות מ-2 יציאות עצמאיות בשבוע), עלולות להתפתח בריחת צואה וחסימת מעיים חוזרת חלקית.

מערכת נשימה

הם נפגעים ביותר מ-70% מהמקרים ובעשורים האחרונים הפכו לגורם המוות העיקרי בקרב חולים עם סקלרודרמה מערכתית. נזק לריאות מלווה בדלקת ריאות פריפוקלית חוזרת ונשנית, היווצרות אמפיזמה, ציסטות תת-פלורליות, אבצסים, פלאוריטיס, התרחשות של pneumothorax ספונטני חוזר, סרטן ריאות, המופיע פי 3-5 פעמים יותר מאשר בקבוצות הגיל המקבילות ללא סקלרודרמה מערכתית, הדרגתית. (תוך 2-10 שנים) התפתחות של אי ספיקת ריאות. שינויים בריאות מתרחשים בצורה של שתי אפשרויות קליניות ומורפולוגיות:

1. על פי סוג הנגע הבין-סטיציאלי (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית), המאופיין בפיברוזיס ריאתי וב-pneumosclerosis מפוזר, המודגש ביותר בחלקים התחתונים של הריאות. שינויים פתולוגיים מתפתחים בחמש השנים הראשונות של המחלה והם בולטים ביותר אצל אנשים עם צורה מפוזרת של המחלה. התסמינים הקליניים של סקלרודרמה סיסטמית אינם ספציפיים - שיעול יבש, לעתים קרובות פריצה, קוצר נשימה עם קושי בנשיפה, עייפות ונוכחות של צפצופים קרפיטנטיים, המזכירים "פיצוח צלופן" (במהלך ההשמעה) בחלקים התחתונים האחוריים של הריאות. .
   הבדיקה מגלה ירידה ביכולת החיוניות של הריאות, דפוס ריאתי משופר ומעוות בחלקים התחתונים (בצילום רנטגן), וסריקת טומוגרפיה ממוחשבת מגלה התכהות לא אחידה של רקמת הריאה (תסמין זכוכית טחונה) תמונה של "ריאות חלת דבש" (בשלבים מאוחרים יותר).
2. יתר לחץ דם ריאתי מבודד (ראשוני), הנובע מנגעים וסקולריים של הריאות, או משני (ב-10%), המתפתח כתוצאה מפתולוגיה אינטרסטיציאלית בשלבים מאוחרים יותר של סקלרודרמה מערכתית. יתר לחץ דם ריאתי משני הסוגים מתפתח לרוב 10 שנים לאחר הופעת המחלה ב-10-40%. התסמין העיקרי שלו הוא קוצר נשימה המתקדם במהירות (לאורך מספר חודשים). הסיבוכים העיקריים של יתר לחץ דם ריאתי הם cor pulmonale עם אי ספיקת חדר ימין, כמו גם פקקת של עורקי הריאה, שהיא בדרך כלל קטלנית.

שינויים בלב

הם מייצגים את אחד הלוקליזציות הבלתי חיוביות והתכופות ביותר (16-90%) של המחלה ונמצאים במקום הראשון בין הגורמים למוות פתאומי בחולים עם סקלרודרמה מערכתית. השינויים הם:

• הפרעות הולכה והפרעות בקצב הלב (ב-70%), המחמירות במיוחד את הפרוגנוזה של המחלה;
• התפתחות שריר הלב (במקרה זה, שיעור ההישרדות הוא הנמוך ביותר), במיוחד בקרב אנשים עם polymyositis;
• פגיעה בדופן הפנימית של הלב (אנדוקרדיום) עם התפתחות של פגמים במסתמים, בעיקר במסתם הדו-צדדי;
• התפתחות של פריקרדיטיס דבק או (פחות שכיח) דלקת קרום הלב, שעלולה לגרום לטמפונדה לבבית;
• אי ספיקת לב, המתפתחת לעיתים רחוקות מאוד, אך מאופיינת בעמידות לשימוש בתרופות מתקנות.

התסמינים העיקריים הם קוצר נשימה במאמץ גופני קל או במנוחה, תחושת אי נוחות וכאב עמום לאורך זמן בחזה החזה ומשמאלו, דפיקות לב ודום לב, תחושת רעד בלב.

נזק לכליות

הודות לזמינות של תרופות יעילות מודרניות, זה נדיר יחסית. הם מבוססים על שינויים בעורקים של הכליות, הגורמים לנמק מוגבל של רקמת הכליה עקב הפרה של אספקת הדם המתאימה לה.

לעתים קרובות יותר, שינויים אלה מתרחשים באופן סמוי, כאשר הפרעות תפקודיות קלות נקבעות רק על ידי בדיקות שתן ודם. פחות שכיח, גלומרולונפריטיס או נפרופתיה כרונית סמויה מתפתחת.

שינויים בולטים בצורת משבר כליות סקלרודרמה (נפרופתיה חריפה) מתפתחים בקרב 5-10% (בעיקר בצורה מפוזרת של סקלרודרמה מערכתית). זה מאופיין בהופעה פתאומית ויתר לחץ דם עורקי כליות מתקדם במהירות, תכולת חלבון מוגברת בשתן ואי ספיקת כליות. רק 23% מהחולים עם נפרופתיה חריפה שורדים יותר מ-5 שנים. ככלל, עם פגיעה בכליות, רק 13% שורדים יותר מ-15 שנים, ואילו ללא סיבוך זה - כ-72%.

השיטות העדכניות ביותר לאבחון סקלרודרמה מערכתית

בדיקות מעבדה חדשות יחסית כוללות שיטות לקביעת נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA):

• נוגדנים ל-topoisomerase-1 (Scl-70), אשר, בנוכחות תסמונת Raynaud מבודדת, הם מבשרים להתפתחות של סקלרודרמה מערכתית (בדרך כלל מפוזרת);
• סמנים אימונוגנטיים HLA-DR3/DRw52; נוכחותם בשילוב עם נוגדנים ל-Scl-70 מייצגת עלייה של פי 17 בסיכון לפיברוזיס ריאתי;
• נוגדנים anticentromere - קיימים ב-20% מהחולים, בדרך כלל עם צורה מוגבלת של פתולוגיה; נחשב גם לסמן של המחלה בנוכחות תסמונת Raynaud מבודדת;
• נוגדנים ל-RNA פולימראז III - נמצאים ב-20-25%, בעיקר בצורה מפוזרת ובפגיעה בכליות; הם קשורים לפרוגנוזה גרועה.

נוכחותם של נוגדנים עצמיים אחרים, שתדירותם במחלה נמוכה בהרבה, נקבעת בתדירות נמוכה יותר. אלה כוללים נוגדנים ל-Pm-Scl (3-5%), ל-U 3 -RNP (7%), ל-U 1 -RNP (6%) ולכמה אחרים.

המלצות קליניות לסקלרודרמה מערכתית, שהוצעו על ידי איגוד הראומטולוגים של רוסיה, כוללות שיטות בדיקה אינסטרומנטליות נוספות המאפשרות להבהיר את אופי והיקף הנגעים של איברים שונים:

• עבור מערכת העיכול - esophagogastroduodenoscopy, רדיוגרפיה ניגודיות, מנומטריית לחץ בוושט, מדידת pH אנדוסקופית בקיבה, ביופסיה של האזור המטפלסטי של הוושט;
• למערכת הנשימה - פלטיסמוגרפיה גוף, טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה, קביעת יכולת הנשימה החיצונית ודיפוזיה ריאתית באמצעות ספירומטריה וטכניקה של נשימה אחת עם עצירת נשימה;
• לקביעת יתר לחץ דם ריאתי ונזק ללב - אקו לב דופלר, אלקטרוקרדיוגרפיה וצנתור של הלב הימני, ניטור אלקטרוקרדיוגרפי Holter, סינטיגרפיה רדיואיזוטופית;
• לעור, שרירים, קרום סינוביאלי של מפרקים ורקמות של איברים פנימיים - מחקרי ביופסיה;
• קפילרוסקופיה וידאו רחבת שדה של מיטת הציפורן, "ספירת עור" (מתואר לעיל).

אבחנה מבדלת

אבחון דיפרנציאלי של סקלרודרמה מערכתית מתבצע עם מחלות ותסמונות של רקמת חיבור כמו זאבת אדמנתית מערכתית, דרמטומיוזיטיס, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת ריינו, סקלרודרמה מוגבלת, סקלרדמה של בושקה, פסאודוקלרודרמה, טרשת רב-מוקדית, תסמונת ורומונדרסון ותסמונת גידולית, תסמונת. .

אבחון של סקלרודרמה מערכתית מתבצע על בסיס שילוב של סימפטומים קליניים (ניתנת העדפה), שיטות אינסטרומנטליות ומעבדה. למטרות אלו, "איגוד הראומטולוגים של רוסיה" ממליצה להשתמש בקריטריונים כגון סימנים בסיסיים ונוספים המאפשרים אבחנה מבדלת. כדי לקבוע אבחנה מהימנה, די ב-3 מהסימנים העיקריים המפורטים להלן או באחד המרכזיים שבהם (שינויי עור סקלרודרמה, שינויים אופייניים באיברי העיכול, אוסטאוליזה של פלנגות הציפורניים) בשילוב עם שלושה או יותר נוספים. .

המאפיינים העיקריים כוללים:

1. אופי סקלרודרמי של נגעים בעור.
2. תסמונת Raynaud וכיבים דיגיטליים ו/או צלקות.
3. נגעים שרירים-מפרקיים עם התפתחות של התכווצויות.
4. הסתיידות של העור.
5. אוסטאוליזה.
6. פיברוזיס של האזורים הבסיסיים של הריאות.
7. נגעים של מערכת העיכול בעלי אופי סקלרודרמי.
8. התפתחות של קרדיווסקלרוזיס גדול מוקד עם הפרעות הולכה וקצב הלב.
9. סקלרודרמה נפרופתיה חריפה.
10. תוצאות אופייניות של וידאו קפילרוסקופיה של מיטת הציפורן.
11. איתור נוגדנים אנטי-גרעיניים ספציפיים, בעיקר ל-Scl-70, נוגדנים אנטי-צנטרומרים ונוגדנים ל-RNA פולימראז III.

סימנים נוספים:

• ירידה במשקל הגוף ביותר מ-10 ק"ג.
• הפרעות בטרופיזם של רקמות.
• נוכחות של פוליזרוזיט, בדרך כלל בצורת דבק (דביק).
• טלנגיאקטזיה.
• מהלך כרוני של נפרופתיה.
• פוליארתרלגיה.
• נוירלגיה טריגמינלית (טריגימניטיס), פולינויריטיס.
• עלייה בערכי ESR של יותר מ-20 מ"מ לשעה.
• רמות מוגברות של גמגלובולינים בדם, העולה על 23%.
• נוכחות של גורם אנטי-גרעיני (ANF) או נוגדנים עצמיים ל-DNA.
• זיהוי של גורם שגרוני.

טיפול בסקלרודרמה מערכתית

הטיפול במחלה הוא ארוך טווח, לרוב לכל החיים. זה צריך להתבצע באופן מקיף, בהתאם לצורת הפתולוגיה, אופי הקורס ומעורבות של איברים ומערכות מסוימים בתהליך.

יעילות הטיפול מופחתת באופן משמעותי עקב נוכחותם של גורמי הסיכון לעיל, כמו גם נוכחותם של גורמים מעוררים כגון תזונה לא בריאה, עישון (!), צריכת אלכוהול ומשקאות אנרגיה (!), קפה ותה מבושל חזק. , מתח פיזי ונוירו-נפשי, מנוחה לא מספקת.

האם אפשר להשתזף עם סקלרודרמה מערכתית?

קרינה אולטרה סגולה היא אחד מגורמי הסיכון הגבוהים למדי שעלולים להוביל להחמרה של המחלה. לכן, שהייה במקומות לא מוגנים מאור השמש, במיוחד בתקופות של פעילות סולארית מוגברת, אינה רצויה. חופשות על חוף הים אינן התווית, אלא רק בחודשי הסתיו ובכפוף לשהייה בצל. כמו כן, יש צורך תמיד להשתמש בקרמים עם מידת ההגנה המקסימלית מפני קרניים אולטרה סגולות.

תכונות תזונתיות

יש חשיבות מיוחדת לתזונה לסקלרודרמה מערכתית, שצריכה להיות ארוחות מרובות עם הפסקות קצרות בין ארוחות בכמויות קטנות, במיוחד אם הוושט מושפע. מומלץ לא לכלול מנות אלרגניות ולצרוך מזונות עם תכולת חלבון מספקת (חלב ומוצרי חלב מותססים, גבינות עדינות, בשר ודגים), מיקרו-אלמנטים ומקרו-אלמנטים, במיוחד מלחי סידן.

במקרה של תפקוד כליות לקוי (נפרופתיה, אי ספיקת כליות), יש להקפיד על מינון קפדני של צריכת חלבון, ואם חלקים שונים במערכת העיכול נפגעים, יש להקפיד על תזונה ועיבוד מזון התואמים להפרעות של איברים אלו, תוך התחשבות התחשב בתזונה הספציפית בסקלרודרמה.

כמו כן, רצוי להגביל את צריכת הפחמימות, במיוחד בעת נטילת תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים, וכמות מספקת של ירקות, פירות יער ופירות עם תכולת סוכר נמוכה.

עקרונות טיפול ושיקום תרופתי

המטרות העיקריות של הטיפול הן:

• השגת שלב ההפוגה או הדיכוי המרבי האפשרי של פעילות התהליך;
• ייצוב המצב הפונקציונלי;
• מניעת סיבוכים הקשורים לשינויים בכלי דם והתקדמות של פיברוזיס;
• מניעת נזק לאיברים פנימיים או תיקון ליקויים קיימים.

הטיפול צריך להיות פעיל במיוחד בשנים הראשונות לאחר גילוי המחלה, כאשר השינויים העיקריים והמשמעותיים ביותר במערכות ובאיברי הגוף מתרחשים באופן אינטנסיבי. במהלך תקופה זו, עדיין ניתן להפחית את חומרת התהליכים הדלקתיים ולהפחית את ההשלכות בצורה של שינויים פיברוטיים. יתר על כן, עדיין ניתן להשפיע על שינויים פיברוטיים שנוצרו כבר במונחים של התפתחותם הפוכה חלקית.

1. קופרניל (D-פניצילאמין) בטבליות, בעל השפעה אנטי דלקתית, השפעה על תהליכים מטבוליים ברקמות החיבור ואפקט אנטי פיברוטי בולט. זה האחרון מתממש רק לאחר יישום למשך שישה חודשים עד שנה. קופרניל היא התרופה המועדפת להתקדמות מהירה של הפתולוגיה, תהליך מפוזר של עור מפוזר ופיברוזיס פעיל. זה נקבע במינונים הגדלים בהדרגה ולאחר מכן בירידה. מנות תחזוקה נלקחות למשך שנתיים עד 5 שנים. בשל תופעות לוואי אפשריות (השפעות רעילות על הכליות, פגיעה בתפקוד המעי, דרמטיטיס, השפעות על האיברים ההמטופואטיים וכו') הנצפות בכ-30% מהחולים, התרופה נלקחת בפיקוח רפואי מתמיד.
2. תרופות מדכאות חיסוניות Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide ואחרות. למתוטרקסט השפעה יעילה נגד תסמונת העור, עם פגיעה בשרירים ובמפרקים, בעיקר בשלב הדלקתי המוקדם של המחלה. Cyclophosphamide משמש במקרים של פעילות גבוהה של התהליך, נזק ריאתי אינטרסטיציאלי עם היווצרות של פיברוזיס ריאתי (אינדיקציה מוחלטת לשימוש), נוכחות של שינויים אימונולוגיים בולטים ובמקרים בהם אין השפעה ניכרת מהטיפול בעבר.
3. סוכני אנזימים (לידאז ורונידז) - מפרקים מוקופוליסכרידים ומפחיתים את צמיגות החומצה ההיאלורונית. נקבע לתהליך הכרוני בקורסים של הזרקות תת עוריות או תוך שריריות, כמו גם בצורה של iontophoresis ויישומים בתחום התפרצות רקמות או התכווצויות.
4. גלוקוקורטיקוסטרואידים (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) נקבעים עבור הפעילות של תהליך תואר II או III, כמו גם במקרים של מהלך חריף או תת אקוטי. השימוש בהם מתבצע תוך ניטור מתמיד של תפקוד הכליות.
5. תרופות כלי דם - העיקריות שבהן הן חוסמי תעלות סידן (קורינפאר, ניפדיפין, קורדפלקס, פורידון), מעכבי אנזימים הממירים אנגיוטנסין (קפטופריל, קפוטן וכו'), שנקבעו כבר בשלבים הראשונים של המחלה, פרוסטנואידים (אילופרוסט, וזפרוסטן) , אנטגוניסטים לקולטן אנדותלין (Traklir, Bosentan), אשר מפחית התנגדות בכלי מערכת ריאה.
6. תרופות נוגדות טסיות (Curantil, Trental) ונוגדי קרישה (מינונים קטנים של חומצה אצטילסליצילית, Fraxiparine).
7. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (איבופרופן, נורופן, פירוקסיקאם, אינדומטצין) ותרופות אמינוקינולין (פלאקווניל).

שיטה חדשה היא שימוש במוצרים ביולוגיים מהונדסים גנטית לסקלרודרמה מערכתית. נכון לעכשיו, המחקר של יעילותם והסיכויים לשימוש בצורות חמורות של סקלרודרמה מערכתית נמשך. הם מייצגים כיוון חדש יחסית בטיפול במחלות רקמת חיבור מערכתיות אחרות.

תרופות אלו כוללות את Etarnecept ו-Inflixicamb, המדכאות תגובות אוטואימוניות, המדכא את החיסון Rituximab, שהוא נוגדן חד שבטי לקולטנים של לימפוציטים B (בשילוב עם מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקוסטרואידים), נוגדנים לגורם גדילה מתמר בטא-I, אימונוגלובולין אנטי מונוציטים, הציטוסטטי. Imatinib, המדכא סינתזה עודפת של המטריצה ​​הבין-תאית, כתוצאה מכך תסמונת העור מופחתת ומשתפרת תפקוד הריאות בצורה מפוזרת של סקלרודרמה מערכתית, גמא-ואלפא-אינטרפרונים.

טיפול ברפואה מסורתית

רצוי לשלב את הרפואה המסורתית במתחם הטיפולים. עם זאת, תמיד יש לזכור שטיפול בסקלרודרמה מערכתית עם תרופות עממיות לעולם לא צריך להיות היחיד או לשמש כעיקרי. זה יכול לשמש רק כתוספת מינורית (!) לטיפול העיקרי שנקבע על ידי מומחים.

למטרות אלו ניתן להשתמש בשמנים צמחיים וכן בחליטות של צמחי מרפא (סנט ג'ון, קלנדולה) בשמן צמחי, אותם יש לשמן מספר פעמים ביום באזורים הפגועים בעור כדי לרכך אותם, לשפר את התזונה. ולהפחית את חומרת התהליכים הדלקתיים. זה מועיל למפרקים, לעור ולכלי דם לעשות אמבטיות חמות עם חליטות של גרניום, ריבס גלי, ניצני אורן או מחטים, עלי ליבנה וקש שיבולת שועל.

תמיסות או חליטות אלכוהול (למתן דרך הפה) של saponaria officinalis, כוסמת סחלין, תה שורש harpagophytum, חליטות של זנב סוס, עשבי תיבול ריאות ועשבי תיבול הינם בעלי תכונות אנטי דלקתיות ומדכאות חיסוניות. לחליטה של ​​תערובת הצמחים הבאה יש השפעות אנטי דלקתיות ומרחיבות כלי דם: אימורטל, סנט ג'ון wort, תלתן מתוק, גרניום אחו, תלתן אחו, yarrow, knotweed ממעוף הציפור, עלי נענע, פלנטיין ואורגנו, פטל ולינגון, שן הארי. שורשים. ישנם שילובים רבים אחרים של צמחי מרפא בצורה של עשבי תיבול.

עיסוי ותרגילים, פיזיותרפיה

מערכת הטיפול והשיקום המורכבים כוללת גם (בהיעדר פעילות או פעילות לא משמעותית של התהליך): עיסוי ומערך תרגילים לסקלרודרמה מערכתית, שיפור תפקוד הנשימה והלב, ויסות טונוס כלי הדם, שיפור תנועתיות המפרק וכו'; קורסי פיזיותרפיה - iontophoresis עם תרופות אנטי דלקתיות, כלי דם ואנזימים (לידאזה), הליכים תרמיים (פרפין, אוזוקריט), יישומים עם Dimethyl sulfoxide על המפרקים המושפעים ביותר; טיפול ספא (טיפול בבוץ ובלנאותרפיה).

האם הריון אפשרי והאם יש סיכוי לשאת ילד?

הריון מלווה בשינויים הורמונליים משמעותיים בגוף, המהווים סיכון גבוה למדי לאישה מבחינת החמרת המחלה, וכן סיכון לעובר ולילד שטרם נולד. עם זאת, זה אפשרי. סקלרודרמה מערכתית אינה התווית נגד מוחלטת להריון ולידה, אפילו באופן טבעי. קיים סיכוי גבוה במיוחד ללדת ילד בשלבים ראשוניים של המחלה עם מהלך תת-אקוטי או כרוני בהיעדר פעילות תהליכית ושינויים פתולוגיים בולטים באיברים הפנימיים, בעיקר בכליות ובלב.

עם זאת, יש לתאם את תכנון ההריון עם המומחה המטפל כדי לפתור את סוגיית האפשרות להפסקת תרופות מסוימות ולתקן טיפול באופן כללי בשימוש בתרופות הורמונליות, ציטוסטטיות, וסקולריות, נוגדות טסיות, תרופות המסייעות בשיפור חילוף החומרים ברקמות ועוד. בנוסף, במהלך ההריון, יש צורך להיבדק ולבדוק לפחות פעם אחת בשליש לא רק על ידי רופא מיילד-גינקולוג, אלא גם על ידי ראומטולוג.

על מנת להכריע באפשרות של הארכת הריון, יש לאשפז אישה בבית חולים בשליש הראשון, ובעתיד - אם יש חשד להתעצמות המחלה או סיבוכי ההריון.

יישום של טיפול הולם בזמן, תעסוקה נכונה, עמידה בחולים של התבוננות מתמדת במרפאה, ביטול או מזעור של גורמים מעוררים, השפעת גורמי הסיכון יכולה להאט את התקדמות המחלה, להפחית באופן משמעותי את מידת האגרסיביות של מהלך שלה, לשפר את תחזית ההישרדות ולשפר את איכות החיים.