אבחנה מבדלת טבלת דלקת ריאות. אבחנה מבדלת לדלקת ריאות

בין פתולוגיות נשימתיות, זיהום של דרכי הנשימה התחתונות, המכונה דלקת ריאות או דלקת ריאות, נפוץ למדי. זה מתרחש אצל אנשים מכל קבוצות הגיל: מילודים ועד קשישים. וחשוב ביותר לאבחן נכון את המחלה. ידוע כי 20% מהדיווחים הרפואיים הם שגויים, וכפליים מקרים מתגלים רק שבוע לאחר הופעת הפתולוגיה הריאתית. לכן, אבחנה מבדלת של דלקת ריאות הופכת חשובה ביותר בכל שלב של טיפול רפואי.

בהתבסס על מקור השינויים, הם יכולים להיות זיהומיים-דלקתיים, גידוליים, אלרגיים או איסכמיים. התמונה הקלינית של התסמונת המסתננת מתחילה לצוץ מתוך התלונות שזוהו. אבל, למרבה הצער, הם לא ספציפיים. תסמינים נפוצים האופייניים לרבות מהמחלות לעיל כוללים:

• לְהִשְׁתַעֵל.
• קשיי נשימה (קוצר נשימה).
• הפרשת כיח.
• כאבים בחזה (בהשראה ובשיעול).

הסימן האחרון אופייני רק לאותם תהליכים הממוקמים באופן שטחי - קרוב יותר לשכבות הצדר. הרי ברקמת הריאה עצמה אין קולטנים רגישים שגירוים עלול לגרום לכאב. תחושות לא נעימות יתעוררו או יגדלו במהלך ההשראה ובזמן שיעול, מה שמעיד על מעורבות של הצדר. זה מאפשר להבחין בין פתולוגיה נשימתית לבין לב וכלי דם (אנגינה, התקף לב) ומערכת העיכול (כיב פפטי, בקע סרעפתי, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב).

תלונות סובלות מסובייקטיביות. אבל בדיקה קלינית מגלה גם סימנים אובייקטיביים. מבין התסמינים הגופניים המתרחשים עם הסתננות ריאתית, ראוי לציין את הדברים הבאים:

1. פיגור של חצי אחד של בית החזה בתנועות נשימה.
2. התעצמות של רעידות קוליות.
3. צליל כלי הקשה מקוצר או עמום.
4. נשימה השתנתה (נחלשה, הסימפונות).
5. רעשים פתולוגיים (צפצופים, קרפיטוס).

יש לציין כי הסימנים הקליניים נקבעים לפי גודל ההסתננות, אופיו ומיקומו. החשיבות הגדולה ביותר היא השכיחות של התהליך הפתולוגי ברקמת הריאה, שעל בסיסו הם:

• סגמנטלי ולובאר.
• מוֹקְדִי.
• מְעוּגָל.

תסמינים פיזיים בולטים, ככלל, נצפים עם שינויים מוקדיים גדולים למדי, ומצבים שבהם יציאת האקסודאט קשה או שהמרכיב היצרני שולט (גידולים, שינויים גרנולומטיים) מתבטאים רק בהחלשת הנשימה.

תסמונת הסתננות ריאתית נצפית לא רק בחולים עם דלקת ריאות, אלא מלווה במחלות נשימה רבות.

קריטריונים לאבחון

דלקת ריאות היא מחלה חדה חדירת מוקדית של רקמת הריאה ממקור זיהומי ודלקתי, המכסה אזור נפרד, מספר מקטעים או כל האונה של האיבר.

הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקים אופורטוניסטים: פנאומוקוקוס, המופילוס אינפלואנזה, מורקסלה. אך לאחרונה, מקרים של דלקת ריאות לא טיפוסית הנגרמת על ידי חיידקים תוך תאיים (כלמידיה, מיקופלזמה, לגיונלה) הפכו לשכיחים יותר. ככלל, במרפאה הפנימית שוררים מקרים מחוץ לבית החולים כאשר התרחשה דלקת ריאות מחוץ לבית החולים הרפואי.

האבחנה של דלקת ריאות מורכבת מקריטריונים קליניים ומעבדתיים-אינסטרומנטליים. הראשון כולל את הסימנים הבאים:

1. חום מעל 38 מעלות ושיכרון חושים כללי.
2. שיעול יבש או רטוב.
3. כאבים בחזה הקשורים לתנועות נשימה.
4. רעידות קוליות מוגברות.
5. קהות של צליל הקשה באזור מסוים.
6. תופעות אוסקולטטוריות (בעבועים עדינים, קרפיטוס, צלילי פלאורל, נשימה של הסימפונות).

אבל, כפי שכבר נודע, סימנים דומים אופייניים גם למחלות אחרות עם תסמונת הסתננות ריאתית. לכן, דלקת ריאות מאושרת באמצעות מחקרים נוספים. התוצאות שלהם הן הקריטריונים הנותרים:

• שינויים בתמונה של דם היקפי (לויקוציטוזיס מעל 10 גרם/ליטר עם הסטת פס וגרעיניות נויטרופילים רעילים, האצה של ESR).
• כהה של רקמת הריאה בצילום רנטגן.
• זיהוי הפתוגן בניתוח כיח.

זה די מספיק כדי לאמת את האבחנה של דלקת ריאות לא מסובכת, שהטיפול בה מתבצע על בסיס אשפוז או אשפוז. מקום חשוב כאן ניתן לתמונת הרנטגן. זה המאפשר לך להעריך חזותית את ההסתננות לריאות: גודלה, מיקומה, צורתה, קווי המתאר, המבנה שלה. בנוסף, ישנם קריטריונים למחלה קשה הדורשים התייחסות בעת בדיקת החולה. אלו כוללים:

• קצב נשימה מעל 30 לדקה.
• טמפרטורת הגוף היא מעל 40 או מתחת ל-35 מעלות.
• לחץ הדם נמוך מ-90/60 מ"מ. rt. אומנות.
• דופק יותר מ-125 פעימות לדקה.
• תודעה מופרעת.
• לויקוציטוזיס יותר מ-20 גרם/ליטר או לויקופניה פחות מ-4 גרם/ליטר.
• אנמיה (תכולת המוגלובין נמוכה מ-90 גרם/ליטר).
• שינויים בהרכב גזי הדם (רוויה מתחת ל-90%, לחץ חלקי של חמצן פחות מ-60%).
• ריכוז קריאטינין בפלזמה מוגבר.
• ההסתננות משתרעת ליותר מאונה אחת.
• התפתחות של סיבוכים (הלם זיהומי-רעיל, דלקת צדר, הרס ריאתי).

אם לפחות אחד מהסימנים לעיל קיים בתמונה הקלינית, אזי דלקת ריאות נחשבת כחמורה ודורשת תשומת לב מוגברת של צוות רפואי. אבל תוכנית האבחון עשויה לכלול שיטות מחקר אחרות שעל בסיסן נבדלת הפתולוגיה:

1. בדיקת דם ביוכימית (עם התקדמות פתולוגיה כרונית).
2. בדיקות סרולוגיות (במקרים לא טיפוסיים, בחולים מוחלשים המשתמשים בתרופות).
3. ניתוח ציטולוגי של כיח (במעשנים ארוכי טווח ואנשים עם גורמי סיכון אחרים לסרטן).
4. טומוגרפיה ממוחשבת (לפגיעה באונה העליונה, בלוטות הלימפה, חשד למורסה, דלקת ריאות חוזרת וממושכת, חוסר יעילות של אנטיביוטיקה).
5. ברונכוסקופיה (לביופסיה).
6. אנגיוגרפיה ריאתית (במקרה של חשד לתרומבואמבוליזם).

לפיכך, בדיקת חולה עם הסתננות ריאתית ואבחון מקדים של דלקת ריאות אינה משימה קלה. הרופא יצטרך להשתמש בכל ניסיונו, החשיבה הקלינית ויכולתו לנתח מידע שהושג בשיטות נוספות.

כדי לבצע אבחנה של דלקת ריאות, יש לקחת בחשבון קריטריונים קליניים ומעבדתיים-אינסטרומנטליים.

תכונות של הזרימה

לפני ששוקלים מחלות אחרות, יש לבצע אבחנה מבדלת של דלקת ריאות ממקורות שונים. אם, על פי הקריטריונים לעיל, הנחת הרופא מאושרת, אתה צריך להבין את מקור הבעיה. וניתן לעשות זאת גם תוך התחשבות במידע שהתקבל במהלך בדיקה קלינית. התסמינים הסבירים של דלקות ריאות שונות מוצגים בטבלה:

סיבה תכופה למהלך הלא טיפוסי של הסתננות ריאות היא היחלשות של מנגנוני הגנה כלליים, האופייניים לחולים עם פתולוגיות נלוות ומצבי כשל חיסוני. המחלה שלהם מתרחשת עם מאפיינים משלה:

• אין חום.
• התסמינים הגופניים קלים.
• ביטויים חוץ-ריאה בולטים.
• שינויים אופייניים בדם היקפי אינם נצפים.
• תוצאות הרדיוגרפיה שונות גם מהתמונה הקלאסית (פחות מעידה).

בהתחשב בכל הנקודות הללו, אנו יכולים להניח את אופי השינויים הריאתיים, גם ללא תוצאות של אבחון מעבדה ספציפי המצביע על הגורם הסיבתי של דלקת ריאות. זה חשוב, מכיוון שקודם כל (לפני קבלת ניתוח תרבותי), טיפול אמפירי במחלה מתבצע באמצעות תרופות רחבות טווח, אך אם תצמצמו את גבולות החיפוש, יעילות הטיפול תהפוך להרבה יותר גבוהה.

שַׁחֶפֶת

המחלה הראשונה איתה יש צורך להבחין בדלקת ריאות היא שחפת. בעלת רלוונטיות רפואית וחברתית גבוהה, הבעיה הגיעה לרמה של מגיפה, הקובעת יחס קשוב אליה. יש להבחין בין שינויים דלקתיים אופייניים בריאות ממספר גרסאות של שחפת:

• מסתנן.
• מוֹקְדִי.
• דלקת ריאות מקרה.
• שחפת.

נזק לריאות הנגרם על ידי החיידק קוך (mycobacterium) מאופיין בפולימורפיזם של תסמינים עם שונות רחבה של שינויים בחומרה ובשכיחות. ביטויים של שחפת אינם ספציפיים, ביניהם השכיחים הבאים:

• שיעול ממושך (עם או בלי ליחה).
• המופטיזיס.
• קוצר נשימה וכאבים בחזה.
• חום (בעיקר בדרגה נמוכה).
• הזעה מוגברת (במיוחד בלילה).
• חולשה ועייפות.
• רָזוֹן.

המחלה יכולה להתחיל בצורה חריפה (עם דלקת ריאות מקרה), אך לעתים קרובות יותר בהדרגה. מהלך השחפת הוא גלי, עם תקופות של שקיעה של שינויים דלקתיים. אבל האופי המובהק של הדלקת מוביל לשיכרון חמור והתפתחות מהירה של פתולוגיה. לחולים יש היסטוריה של גורמים התורמים לזיהום: מגע עם אדם חולה, אלכוהוליזם, תת תזונה, מחלות כרוניות. הסימנים הקליניים מחולקים לשיכרון כללי ומקומי (חזה).

לתוצאות מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים יש חשיבות מכרעת בתהליך האבחון. בדיקות טוברקולין (Mantoux ו-Koch) מזהות תגובות רגישות יתר והופכות (תוצאה חיובית לאחר שלילי קודם). מיקובקטריות מתגלות בליחה על ידי מיקרוסקופיה או תרבית. תפקיד מיוחד באימות אופי תהליך השחפת ממלא על ידי רדיוגרפיה, המאפשרת לזהות את השינויים הבאים ברקמת הריאה:

• התכהה עם קצוות לא ברורים הממוקמים מאחורי עצם הבריח (תסנין דמוי ענן).
• צל מוגבל ללא קווי מתאר ברורים, לא הומוגנית, בעוצמה בינונית (הסתננות מעוגלת).
• צלליות בודדות בקוטר של עד 10 מ"מ, בעוצמה נמוכה, ללא קווי מתאר ברורים ועם נטייה להתמזגות (תהליך מוקד).
• צל בצורת משולש, שקודקודו פונה לשורש הריאתי, עם גבול עליון מטושטש (פריססיס).
• התכהות הלובר בחומרה נמוכה או בינונית, מבנה לא הומוגני עם קצה תחתון ברור (לוביטה).
• צל עז לאורך כל האונה, הומוגנית, ללא קווי מתאר ברורים, שבמרכזה נוצרים אזורי התבהרות (דלקת ריאות מקרה).
• התכהות מוקדית של צורה מעוגלת בעלת קווי מתאר ברורים ועוצמה ממוצעת, שבתוכה עם ריקבון נוצרת קרחת חצי סהר (טוברקולומה).

לפיכך, לשחפת יש צורות המתאימות לאבחנה מבדלת של דלקת ריאות כבדה ומוקדית כאחד. באזורים לא מושפעים של הריאה או בצד הנגדי, נוצרים לעתים קרובות מאוד מוקדים קטנים - הקרנות. זה נובע מהפצת ברונכו-לימפה של מיקובקטריה מאזור הריקבון (החלל). וחוסר ההשפעה מטיפול אנטיבקטריאלי מסורתי מאשר עוד יותר את המקור השחפת של השינויים.

תהליך השחפת מוסווה לעיתים קרובות לחדירת ריאות, המצריכה בדיקה יסודית על מנת לקבוע את הספציפיות של התהליך.

סרטן ריאות

במקרה של דלקת ריאות יש לבצע אבחנה מבדלת עם סרטן ריאות מרכזי והיקפי. הראשון מתפתח מסימפונות גדולים ובינוניים, והשני - מהקטנים שלהם (החל מהסגמנטלי). התמונה הקלינית מכילה סימנים שונים, המשולבים למקומיים וכלליים. תסמינים מקומיים של התהליך הפתולוגי כוללים:

• לְהִשְׁתַעֵל.
• המופטיזיס.
• קוֹצֶר נְשִׁימָה.
• כאב בחזה.
• חום.

הטמפרטורה עולה כתוצאה מהתפתחות של דלקת ריאות חסימתית, המלווה גם בעלייה בנפח הליחה, שיעול מוגבר וקוצר נשימה. אבל תסמינים אלה נצפים בשלב הראשוני. לאחר מכן, מופיעים סימנים המצביעים על שכיחות התהליך המקומי ונזק לרקמות הסובבות:

1. סחרחורת, עילפון, כאבי ראש - עקב דחיסה של הווריד הנבוב העליון.
2. הפרעה בבליעה (דיספגיה) - עם גרורות לבלוטות הלימפה המדיאסטינליות.
3. צרידות (דיספוניה) - עם פגיעה בעצב הגרון החוזר.
4. תסמונת הורנר (התכווצות האישון, צניחת העפעף העליון, נסיגת גלגל העין) – מעורבות הגנגליון הסימפתטי VI בתהליך.
5. תסמונת Pencoast (כאבי כתף) היא צמיחת סרטן לתוך מקלעת צוואר הרחם.

תסמינים כלליים הם תוצאה של שיכרון גידול וגרורות של הגידול דרך המסלול ההמטו-ולימפוגני לאיברים אחרים. מאופיין בתשישות (אפילו קצ'קסיה), כאבי עצמות, תסמינים נוירולוגיים וכו'.

תמונת הרנטגן של סרטן מרכזי גרועה למדי. בהתחלה, עד שהגידול חוסם את לומן הסימפונות, הוא לא מתגלה בשום אופן. אז מופיעים סימנים של אטלקטזיס - התכהות הומוגנית ואינטנסיבית של צורה משולשת עם קווי מתאר ברורים. המדיאסטינום מועבר לצד הפגוע. אבל סרטן היקפי מתגלה די טוב בצילום רנטגן. הוא מוגדר כצללית עגולה, לא הומוגנית ובעוצמה בינונית עם קצוות גליים וגדילים הנמשכים החוצה ("קרניים"). לעתים קרובות אתה יכול להבחין ב"נתיב" המוביל לשורש הריאתי. סרטן עשוי להיות מלווה בהיווצרות של חלל, אך הוא אינו מכיל נוזל, מה שמבדיל את תהליך הגידול מדלקת ריאות אבצס.

האבחנה של גידול ממאיר מאושרת על ידי ברונכוסקופיה עם שאיפה של התוכן או ביופסיה ישירה. בדיקה ציטולוגית או היסטולוגית נוספת מאפשרת לקבוע את אופי התהליך.

סרטן ריאות מציג רבים מאותם תסמינים כמו דלקת ריאות. אבל יש גם מאפיינים אופייניים המצביעים על אבחנה נכונה.

אטלקטזיס חסימתי

אם האוויר מפסיק לזרום דרך הסימפונות לתוך המכתשים, הם קורסים. בנוסף לסרטן, אטלקטאזיס חסימתית יכולה להיגרם על ידי גופים זרים בדרכי הנשימה, פריצת דרך של מסות גזיות מאזור ריקבון השחפת וחסימה על ידי ליחה עקב פגיעה בניקוז. חולים מתלוננים על קשיי נשימה, שיעול פריצה יבש, שהופך במהרה לכאוב. הריאה עלולה להתכווץ בגודלה, מה שמקשה על הנשימה. מופיעים סימנים של חוסר אוורור: נסיגה של החללים הבין-צלעיים, השתתפות של שרירי עזר, חיוורון וציאנוזה של העור.

במהלך בדיקה גופנית, צליל ההקשה על אזור האטלקטזיס מתקצר, הנשימה נחלשת וגבולות קהות הלב עוברים לעבר הנגע. מבחינה רדיולוגית, מתגלה צל הומוגני, המכסה את האזור הקשור לסימפונות החסומים (אונה, מקטע, אונה). המרווחים הבין-צלעיים מצטמצמים, המדיאסטינום מוזז לכיוון אטלקטזיס. אין נתוני מעבדה על התהליך הזיהומי.

אוטם ריאתי

אוטם רקמת ריאתי הוא תוצאה של תרומבואמבוליזם עורקי. גורמים התורמים לנזק כזה יהיו: אי מוביליזציה ממושכת של הגפיים, דליות ופלביטיס, עודף משקל, זקנה, טיפול באסטרוגן. התהליך מתפתח בצורה חריפה, לפעמים במהירות הבזק. הסימנים הקליניים העיקריים של תסחיף ריאתי הם:

• קוצר נשימה וכאבים בחזה.
• הופעת דם בליחה.
• עור חיוור עם גוון אפרפר.
• ציאנוזה של החצי העליון של הגוף.
• בליטה של ​​ורידי הצוואר.
• לחץ דם מופחת.
• עלייה בקצב הלב.

יש פעימה פתולוגית באזור האפיגסטרי, ומתגלים גלים מבעבעים עדינים מעל אזור האוטם. אוושה סיסטולית ומבטא של צליל הלב השני נשמעים על עורק הריאה, ומה שנקרא קצב דהירה נשמע בתהליך ה-xiphoid של עצם החזה.

צילום רנטגן חושף חדירה בצורת טריז, כשקודקודו פונה לשורש הריאה. המבנה שלו הומוגני, קווי המתאר אינם ברורים והעוצמה מתונה. בנוסף, נקבעת התנפחות של גזע עורק הריאה, הצללית הלבבית מתרחבת ימינה, כיפת הסרעפת מורמת ושורש הריאתי מעוות.

האלקטרוקרדיוגרמה מראה סימנים ספציפיים: סטייה של הציר החשמלי, גל S גבוה בהובלה הסטנדרטית הראשונה וגל Q עמוק בשני. דופלרוגרפיה קובעת עלייה בלחץ בעורק הריאתי, אך הקריטריון העיקרי לאבחנה יהיה שינויים באנגיו-פולמונוגרפיה. אלה כוללים התרחבות של לומן הכלי וחוסר ניגודיות מתחת לאתר החסימה.

אוטם ריאתי עקב תרומבואמבוליזם עורקי הוא מצב מסוכן הדורש אבחנה מבדלת עם דלקת סימפונות.

Fibrosing alveolitis

נקודות דומות בתמונה הקלינית מתרחשות עם fibrosing alveolitis. זהו תהליך המשפיע בצורה מפוזרת על שלפוחיות הנשימה והאינטרסטיום של הריאות. המחלה נדירה יחסית, אך מהלך שלה חמור במיוחד. תחילתה של alveolitis היא הדרגתית. אנשים שעובדים בתנאים מאובקים (שבבי עץ, מוך ציפורים, צואה יבשה, פחם, אסבסט, מתכת) ומעשנים רגישים לכך יותר.

התסמינים העיקריים של המחלה הם קוצר נשימה חמור ושיעול עם כמות קטנה של ליחה שנוצרת. מאופיין בכאבים בחזה, עייפות וירידה בביצועים, ארתרלגיה ומיאלגיה, חום. מופיעים סימנים של שינויים היפוקסיים ברקמות: האצבעות מקבלות מראה של מקלות תיפוף, והציפורניים הופכות כמו משקפי שעון. דופן המכתשית הופך נוקשה יותר ויותר עקב פיברוזיס, אשר מגבירה בהדרגה את אי ספיקת הנשימה.

אוסקולציה של הריאות מגלה קרפיטוס, צפצופים יבשים ונשימות קשות. צליל ההקשה מתקצר. בדיקת רנטגן מגלה צללים מוקדיים קטנים, מקומיים, ככלל, בשתי האונות התחתונות. ירידה ביכולת הדיפוזיה של המכתשים מתגלה במהלך בדיקות תפקודיות (ספירומטריה, פיק זרימה).

אכינוקוקוזיס

גרנולומטוזיס של וגנר

במקרה של דלקת ריאות, מתבצעת אבחנה מבדלת גם עם מחלות מערכתיות בעלות אופי אוטואימוני. ביניהם, תיבחן גרנולומטוזיס של Wegener. הוא מאופיין בהיווצרות של חדירות ריאתיות מרובות, פגיעה בדרכי הנשימה העליונות ובאיברים אחרים. המחלה מתחילה בתסמינים כלליים (חולשה ועייפות), ואז מופיעים כאבים בשרירים ובמפרקים.

נזק לריאות מתרחש עם hemoptysis וקוצר נשימה, ועלולה להתרחש דלקת בריאה. שינויים בדרכי הנשימה העליונות כוללים נזלת, סינוסיטיס, דלקת הלוע וקנה הנשימה. האופי המערכתי של המחלה מתבטא בצורה של דלקת כלי דם עורית, סטומטיטיס, נפריטיס, אירידוציקליטיס, פריקרדיטיס ופולינויריטיס. בדיקת רנטגן מגלה אטימות נודולרית, חדירות מוקדית או מסיבית, אטלקטזיס ותפליט פלאורלי בריאות.

האופי המערכתי של הנגעים בגרנולומטוזיס של Wegener מאושש על ידי ביטויים חוץ-ריאה רבים.

דלקת ריאות בילדות

הביטויים הקליניים של דלקת ריאות בילדים נקבעים על ידי מספר היבטים: בנים נפגעים לרוב; ככל שהילד צעיר יותר, כך דלקת הריאות חמורה יותר; הפרוגנוזה גרועה יותר עבור פגים, רככת, תת תזונה ודיאתזה. בגיל צעיר מתרחשת לעיתים קרובות דלקת ריאות על רקע זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, שעלת וחצבת. ככלל, אצל ילדים זה מתחיל בהדרגה - עם תסמיני קטרליה: נזלת, התעטשות, שיעול יבש. אז מופיעים סימני שיכרון בצורה של עייפות, ירידה בתיאבון, מצב רוח ונמנום. מופיעים קוצר נשימה, דום נשימה תקופתי, יחס הנשימה והדופק משתנים.

עבור דלקת סימפונות בילדים מתחת לגיל שנה, סימני הקשה אינם אופייניים, אך מופיעים גלים מבעבעים עדינים וקרפיטוס. חדירת הלובר ומקטע מלווה בנשימה הסימפונות וקיצור הקול מעל המוקד הפתולוגי. בדיקת רנטגן מגלה צללים עגולים קטנים בגיל צעיר על רקע תבנית כלי דם מוגברת ומעוותת.

יש להבדיל בין דלקת ריאות בילדות לבין ברונכיוליטיס, שיש לה סימנים קליניים דומים. אבל במקרה זה, תוצאות הבדיקה הגופנית שונות בתכלית:

1. צליל כלי הקשה עם גוון קופסתי.
2. נשימה קשה.
3. פיזור רלס מבעבע עדין.
4. חיזוק דפוס כלי הדם.
5. אין הסתננות.

דלקת ריאות סגמנטלית דורשת התמיינות מבצקת ריאות במהלך ARVI. האחרון שכיח יותר לאחר גיל שנתיים. כשל נשימתי מתרחש לעתים רחוקות, והסימנים הפיזיים גרועים למדי. צילום הרנטגן חושף צללים נרחבים של מבנה הומוגני, אשר, ככלל, ממוקמים בריאה הימנית. אבל כאשר לומדים לאורך זמן, הם נעלמים לאחר מספר ימים. תמונת הדם ההיקפית מאשרת את המקור הנגיפי של הפתולוגיה (לוקופניה, לימפוציטוזיס).

לפיכך, דלקת ריאות מחייבת אבחנה מבדלת איכותית עם מצבים אחרים בהם ניתן להבחין בתסמונת חדירת ריאות. הרופא מנתח כל מידע - תסמינים קליניים, סימנים מעבדתיים ומכשירים. ורק לאחר ניתוח מקיף נעשית מסקנה לטובת מחלה מסוימת.

אבחון דיפרנציאלי לדלקת ריאות

דלקת ריאות- מחלה זיהומית-דלקתית מקומית חריפה של הריאות המערבת את חלקי הנשימה (מכתשיות, ברונכיולות) בתהליך הפתולוגי, המתרחשת עם חדירת תאים דלקתיים והפרשה תוך-מכתשית.

מִיוּן

לפי אטיולוגיה:

ü חיידקי (המציין את הפתוגן הספציפי),

ü ויראלי,

ü פטרייתי

ü מבלי לציין את הפתוגן.

אפידמיולוגי:

ü מחוץ לבית החולים,

ü בית חולים,

ü שאיפה,

על רקע כשל חיסוני.

לפי חומרה:

ü לא כבד,

ü כבד.

לפי לוקליזציה:מציין קטע או מספר קטעים.

לפי אופי הזרימה:

ü ממושך (משך המחלה יותר מחודש).

סיבוכים:

ü ריאתית

§ פלאוריטיס פרא-פנאומוני,

§ אמפיאמה פלאורלית,

§ מורסה וגנגרנה של הריאות,

§ הרס של הריאות,

§ חסימה של הסימפונות,

§ אי ספיקת נשימה חריפה (תסמונת מצוקה).

ü חוץ ריאות

§ הלם זיהומי-רעיל,

§ קור pulmonale חריף,

§ תסמונת DIC,

§ אלח דם,

§ שריר הלב,

§ אנדוקרדיטיס,

§ פריקרדיטיס,

§ דלקת קרום המוח,

§ דלקת המוח,

§ פסיכוזה חריפה.

דוגמה לאבחון:

1. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ממוקמת ב-S 8-9 של הריאה הימנית, מהלך לא חמור. DN I.

2. דלקת ריאות צד שמאל של האונה התחתונה הנרכשת בקהילה, חמורה, מסובכת על ידי דלקת רחם אקסודטיבית. DN II.

דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (CAP)- מחלה חריפה שהתעוררה במסגרת קהילתית (מחוץ לבית חולים, או אובחנה ב-48 השעות הראשונות מהאשפוז.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

האטיולוגיה של CAP קשורה ישירות למיקרופלורה הרגילה המתיישבת את דרכי הנשימה העליונות. הפתוגנים הנפוצים ביותר:

ü סטרפטוקוקוס דלקת ריאותה (30-50% מהמקרים),

ü Haemophilus influenzae (לפני 10%) .

מיקרואורגניזמים לא טיפוסיים (שלא ניתן לזהותם על ידי בקטריוסקופיה או תרבית על מדיות תזונתיות קונבנציונליות) ממלאים תפקיד משמעותי באטיולוגיה של CAP; 8-30% ממקרי המחלה:

ü כלמידופילה דלקת ריאות, מיקופלזמה דלקת ריאות(סה"כ עד 25%),

ü Legionella pneumophila.

פתוגנים נדירים (3-5%) של CAP כוללים:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae

ü enterobacteria.

במקרים נדירים מאוד, CAP יכול לגרום Pseudomonas aeruginosa(במטופלים עם סיסטיק פיברוזיס, בנוכחות ברונכיאקטזיס).

מנקודת מבט מעשית, רצוי להבחין בקבוצות של חולים עם CAP, תוך התחשבות בגיל, הפתולוגיה הנלווית וחומרת המחלה (טבלה 1).

שולחן 1

קבוצות של חולים עם CAP ופתוגנים סבירים

דלקת ריאות נוזוקומאלית (בית חולים, נוסוקומיאלית) -מחלה המתפתחת 48 שעות או יותר לאחר האשפוז, למעט זיהומים שהיו בתקופת הדגירה בזמן אשפוז החולה בבית החולים.

גורמי סיכון:

ü משך האשפוז,

ü טיפול אנטיבקטריאלי קודם,

ü נוכחות של מחלות כרוניות בסיסיות,

ü ספציפיות של המוסד הרפואי.

שִׂיא אשפוז מוקדם דלקת ריאות המתרחשת בתקופה שבין יומיים לחמישה ימים של אשפוז, המאופיינת בפתוגנים הרגישים בעיקר לתרופות אנטי-מיקרוביאליות בשימוש מסורתי ( ס. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) ויש לו פרוגנוזה חיובית.

אשפוז מאוחר דלקת ריאות מתפתחת לאחר היום החמישי לאשפוז ומאופיינת בסיכון גבוה לפתוגנים עמידים לריבוי תרופות (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ו-Acinetobacter spp.)ותחזית פחות טובה.

גם מובחן דלקת ריאות הקשורה להנשמה (VAP) - דלקת ריאות אצל אנשים עם אוורור מכני.

דלקת ריאות שאיפה (AP)יכול להיות מחוץ לבית החולים או בתוך בית החולים. APs מסבכים את שאיבת המזון, הקאות, הדם, חומרים רעילים ואחרים לדרכי הנשימה התחתונות של המטופל, מלווה בחדירה של פלורה פתוגנית יחד עם האספיראט. שאיפה מתפתחת בדרך כלל אצל אנשים עם הפרעות תודעה בעומק משתנה עקב:

ü שיכרון אלכוהול כבד,

ü שבץ,

ü הרדמה,

ü תרדמת של אטיולוגיות שונות,

ü הרעלה באמצעות כדורי שינה,

ü מצבים עוויתיים.

שאיפה יכולה להתרחש עם קרדיוספזם או נוכחות של פיסטולות קנה הנשימה.

אנאירובים גורמים להתפתחות AP:

ü Bacteroides מלנינוגניקוס,

ü Fusobacterium גרעין,

ü פפטוססטרפטוקוקוסוכו.,

כמו גם כמה אירוביים:

ü אי קולי

ü סטפילוקוקוסאוראוס,

ü פסאודומונס אירוגנוזה.

דלקת ריאות אצל אנשים עם כשל חיסוני.

הגורמים העיקריים למחסור חיסוני הם:

ü זיהום ב-HIV,

ü לוקמיה;

ü שימוש ארוך טווח (> 3 שבועות) בציטוסטטים או גלוקוקורטיקואידים מערכתיים לטיפול בגידולים, מחלות מערכתיות, בחולים לאחר השתלת איברים.

בבדיקת דם כללית, חוסר חיסוני מתבטא בניוטרופניה ממושכת (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

האטיולוגיה הסבירה ביותר של דלקת ריאות אצל אנשים עם דכאות חיסונית היא:

ü ס. אוראוס,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü ס. דלקת ריאות,

ü ח. שַׁפַעַת

ü ה. coli.

סוכן סיבתי ספציפי של דלקת ריאות על רקע כשל חיסוני הוא Pneumocystis carinii. יותר מ-3/4 מדלקת הריאות Pneumocystis קשורים ל-HIV . המקרים הנותרים מתרחשים בחולים עם כשל חיסוני ראשוני או משני, כולל דיכוי חיסוני iatrogenic.

תקן אבחון לבדיקת חולה עם דלקת ריאות

קריטריונים קליניים:

ü קדחת חום חריפה, שיכרון,

ü שיעול יבש או עם ליחה,

ü כאבים בחזה הקשורים לנשימה,

ü קהות מקומית של צליל כלי הקשה,

ü נשימות סימפונות הנשמעות מקומית, אזור של צלילים עדינים ו/או קרפיטוס, רעש חיכוך פלאורלי.

קריטריונים אובייקטיביים:

ü לויקוציטוזיס > 10 G/l עם הסטת פס > 10%, ESR מוגבר;

ü התכהות חודרנית בצילום רנטגן רגיל של איברי החזה;

ü זיהוי מיקרואורגניזמים בכיח במהלך בקטריוסקופיה עם צביעת גראם של כתם, כמו גם אימות המיקרואורגניזם וקביעת רגישותו לאנטיביוטיקה במהלך בדיקה בקטריולוגית;

ü ריווי חמצן בדם< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

קריטריונים מפורטים מַסְפִּיק לאבחון וטיפול בדלקת ריאות במרפאה חוץ, כמו גם במהלך לא מסובך של המחלה במסגרת אשפוז.

שיטות מחקר נוספות:

ü סריקת סי טי(עם פגיעה באונות העליונות, בלוטות הלימפה של המדיאסטינום, ירידה בנפח האונה, חשד להיווצרות אבצס, עם חוסר יעילות של טיפול אנטיבקטריאלי, עם תמונה קלינית ברורה של דלקת ריאות, שינויים בצילום הרנטגן נעדרים או קיימים עקיף בטבע, דלקת ריאות חוזרת עם אותו לוקליזציה, דלקת ריאות ממושכת).

ü מחקר סרולוגיעם מהלך לא טיפוסי של דלקת ריאות בקבוצת הסיכון באנשים המשתמשים לרעה באלכוהול, סמים, בקשישים וסנילים, עם כשל חיסוני.

ü בדיקה מיקרוביולוגיתנוזל פלאורלי.

ü בדיקת דם ביוכימיתבמקרים חמורים של דלקת ריאות עם ביטויים של אי ספיקת כליות וכבד, בחולים עם מחלות כרוניות, פירוק סוכרת.

ü בדיקה ציטו- והיסטולוגיתבסיכון לסרטן ריאות במעשנים מעל גיל 40, עם ברונכיטיס כרונית והיסטוריה משפחתית של סרטן.

ü בדיקה ברונכולוגית: ברונכוסקופיה אבחנתית בהעדר השפעה מטיפול הולם בדלקת ריאות, אם יש חשד לסרטן ריאות, גוף זר, ביופסיה. ברונכוסקופיה טיפולית להיווצרות אבצס להבטחת ניקוז.

ü אולטרסאונדלב ואיברי בטן אם יש חשד לאלח דם או אנדוקרדיטיס זיהומית.

ü סריקת איזוטופיםריאות (אנגיוגרפיה ריאתית אם מצויין) אם יש חשד ל-PE.

הסיבות והטבע של המהלך הלא טיפוסי של דלקת ריאות.

זמינות מחלות סומטיות קשות, כשל חיסוני חמור, זקנהוגורמים אחרים יכולים לשנות את מהלך דלקת הריאות. אפשרי:

ü היעדר או חומרה נמוכה של סימנים פיזיים של דלקת ריאתית;

ü היעדר חום;

ü דומיננטיות של תסמינים חוץ ריאותיים (הפרעות במערכת העצבים המרכזית וכו');

ü היעדר שינויים אופייניים בדם היקפי;

ü היעדר שינויים רדיולוגיים אופייניים, אשר עשויים לנבוע לא רק מהוריאנט של דלקת ריאות, אלא גם מהמיקום והתזמון של המחקר.

תכונות של מהלך דלקת ריאות בהתאם לאטיולוגיה או וריאנט.

ל פנאומוקוק CAP מאופיין בהתפרצות חריפה, חום גבוה (39-40 מעלות צלזיוס), כאבים בחזה, מהלך חמור, יתר לחץ דם עורקי, הסתננות גדולה, תגובה טובה לפניצילינים.

סטפילוקוקלדלקת ריאות מתרחשת לרוב לאחר זיהום ויראלי ומאופיינת בהתפרצות חריפה, מהלך חמור, גודל קטן של המסנן (מיקוד, מיקוד), נטייה להיווצרות מורסה, שינויים שופעים בריאות ועמידות בפניצילינים.

Haemophilus influenzaeגורם לדלקת ריאות אצל אנשים הסובלים מברונכיטיס כרונית, אלכוהוליזם ומחלות כרוניות אחרות, הליחה צמיגה, צמיגה, לעיתים קרובות מפוספסת בדם, מאופיינת במהלך קליני חמור, חדירות גדולות (רב-סגמנטליות, לובריות) ונטייה להיווצרות אבצס.

מיקופלזמהדלקת ריאות מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים מתחת לגיל 35, היא מדבקת מאוד, ולכן יכולה להתרחש בצורה של התפרצויות מגיפה בקבוצות. מאופיין בהתפרצות חריפה, חום גבוה עם צמרמורות, תסמינים של דלקת בדרכי הנשימה העליונות (דלקת הלוע, גרון גרון), כאבי שרירים וכאבי ראש, שיעול מתגבר עם כמות קטנה של כיח, המהלך בדרך כלל אינו חמור.

ל לגיונלהדלקת ריאות מאופיינת גם בהתפרצויות מגיפה בקרב אנשים שעובדים או מבקרים בחצרים לחים וממוזגים, מהלך קליני חמור, שלשולים, תסמינים נוירולוגיים ותפקוד כבד לקוי.

ההופעה שְׁאִיפָהדלקת ריאות קודמת בדרך כלל על ידי תמונה של שיעול רפלקס כואב, המלווה לעתים קרובות בהפרשת רוק שופעת. מוקדי דלקת הם לרוב מרובים, בגדלים שונים, ולעיתים נוטים להתמזג. החדירה, ככלל, ממוקמת באונה התחתונה הימנית, אשר נובעת מאופי ההסתעפות של הסמפונות הראשיים, אך היא יכולה להיות גם דו-צדדית. דלקת ריאות שאיפה מאופיינת ב:

ü שאיפה מתועדת או נוכחות של גורמים המשפיעים על התפתחות השאיפה;

ü ליחה עם ריח רקוב;

ü דלקת ריאות באונה התחתונה של הריאה הימנית;

ü דלקת ריאות נמקית או היווצרות אבצס, אמפיאמה פלאורלית;

ü אין גידול של מיקרואורגניזמים בתנאים אירוביים.

דלקת ריאות בחולים עם דחיקה חיסוניתמאופיין בהתפרצות חריפה, מהלך חמור, צמרמורות עם שיכרון גבוה, נטייה למצב ספיגה, היווצרות אבצס של הריאות ואיברים פנימיים אחרים. מבחינה רדיולוגית, הסתננות לוברית ומקטעית עם תפליט פלאורלי אופייניות.

ל Pneumocystisדלקת ריאות מאופיינת בתמונה קלינית של דלקת אינטרסטיציאלית של רקמת הריאה: שיעול לא פרודוקטיבי במשך מספר שבועות, קוצר נשימה חמור (ב-100% מהחולים) ותסמינים של אי ספיקת נשימה מתגברת, כמו גם מיעוט של ביטויים ומאפיינים גופניים. של שינויים רדיולוגיים. גילויי רנטגן בתחילת המחלה עשויים להיעדר, ואז מתגלה ירידה הילרית בפנאומטיזציה של רקמת הריאה ועלייה בדפוס הביניים. בלמעלה ממחצית מהמקרים מתגלים חדירות דמויי ענן דו-צדדיים (תסמין "הפרפר"), ובשיא המחלה מתגלים צללים מוקדיים בשפע ("ריאות בצבע כותנה"), המחייבים אבחנה מבדלת עם מופצת. שַׁחֶפֶת. עד 20% מדלקת ריאות Pneumocystis יכולה להתרחש ללא תמונת רנטגן ברורה. אי התאמה בין כשל נשימתי חמור לבין שינויים רדיולוגיים מתונים אופיינית.

פטרייתידלקת ריאות נגרמת על ידי פטריות (micromycetes), לעתים קרובות אופורטוניסטיות: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. וכו' ביטויים קליניים של דלקת ריאות פטרייתית אינם ספציפיים, אי אפשר לקבוע אבחנה רק על סמך סימנים קליניים. התסמינים השכיחים ביותר הם חום עמיד בפני אנטיביוטיקה רחבת טווח (t > 38°C), הנמשכים יותר מ-96 שעות, שיעול לא פרודוקטיבי, כאבים בחזה, המופטיזיס ואי ספיקת נשימה. דלקת ריאות פטרייתית מתפתחת מהר מאוד ומלווה בתמותה גבוהה. שיטות אבחון חובה, לצד צילומי רנטגן, הן: CT ברזולוציה גבוהה, בדיקה מיקרוסקופית של מצעים נשימתיים (ליחה, נוזל BAL וכו') עם תרבית חובה על חומרי הזנה. יש לקחת בחשבון שזיהוי פטריות בביו-סובסטרטים לא סטריליים בדרך כלל (כולל ליחה) נובע מהתיישבות, שאינה מצריכה טיפול ספציפי.

עקרונות טיפול בדלקת ריאות

ü טיפול אנטיבקטריאלי הולם.

ü ניקוי רעלים.

ü טיפול אנטי דלקתי.

ü שיפור ניקוז הסימפונות.

ü תיקון הפרעות מיקרו-מחזוריות.

ü טיפול סימפטומטי.

אינדיקציות לאשפוז:

1. דלקת ריאות קשה*.

ü BH ³ 30/דקה.

ü טמפרטורת גוף< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü לחץ דם< 90/60 мм рт.ст.

ü דופק > 125/דקה.

ü פגיעה בהכרה.

ü לויקוציטוזיס > 20.0 G/l או לויקופניה< 4,0 Г/л

ü המוגלובין< 90 г/л

ü המטוקריט< 30%

ü קריאטינין > 176.7 מיקרומול/ליטר

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 מ"מ כספית כאשר נושמים אוויר בחדר

ü חדירת ריאות ממוקמת ביותר מאונה אחת

ü נוכחות של סיבוכים: חלל ריקבון(ים), תפליט פלאורלי, ITS.

* אם קיים לפחות קריטריון אחד, דלקת ריאות הנרכשת בקהילה נחשבת לחמורה

2. חוסר יעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני במסגרת חוץ 48-72 שעות.

3. אינדיקציות חברתיות (חוסר יכולת לארגן טיפול הולם בדלקת ריאות בבית).

אינדיקציות יחסיות לאשפוז:

ü גיל מעל 60 שנים,

ü מחלות נלוות קשות (COPD, ניאופלזמות ממאירות, סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת לב, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, תשישות),

ü העדפות של המטופל ו/או בני משפחתו.

כדי לנווט במהירות בטקטיקות הניהול של מטופל מסוים, אתה יכול להשתמש בסולם CRB-65 האנגלי.

טיפול בדלקת ריאות

מצב: לתקופת החום והשכרות - מיטה או חצי מיטה, עם הרחבה לאחר מכן.

דִיאֵטָה: מלא, מועשר בויטמינים, כולל מזון קל לעיכול, עם חסכון תרמית והגדלת נפח הנוזל הנצרך.

טיפול אנטיבקטריאלי

קביעת אבחנה של דלקת ריאות היא אינדיקציה מוחלטת לרישום טיפול אנטיבקטריאלי. המנה הראשונה של אנטיביוטיקה צריכה להינתן בתוך 4 השעות הראשונות לאבחון!

מבחינים בין טיפול אמפירי לדלקת ריאות (עם אטיולוגיה לא ידועה) לבין טיפול בדלקת ריאות של אטיולוגיה מבוססת.

טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת ריאות של אטיולוגיה ידועה

ס. דלקת ריאות. תרופות הבחירה לטיפול בדלקת ריאות הן אמינופניצילינים(אמוקסיצילין - דרך הפה, אמפיצילין - פרנטרלית), כולל. מוגן מעכב (אמוקסיצילין/קלבולנט) ו צפלוספוריניםדור שלישי (cefotaxime, ceftriaxone). מקרוליידאנטיביוטיקה היא חלופה לאלרגיות b-lactam. יש להם פעילות גבוהה פלואורוקינולונים בדרכי הנשימה(levofloxacin, moxifloxacin), ונקומיציןו לינזוליד.

ח. שפעת. כלי הבחירה הם אמינופניצילינים(אמוקסיצילין - דרך הפה, אמפיצילין - פרנטרלית), כולל. מעכב מוגן (אמוקסיצילין/קלבולנט), צפלוספוריניםדור שלישי (cefotaxime, ceftriaxone) פלואורוקינולונים

M. דלקת ריאות, ג. דלקת ריאות. יש להם את הפעילות הגדולה ביותר נגד פתוגנים "לא טיפוסיים". מקרולידים, טטרציקלינים(דוקסיציקלין), פלואורוקינולונים בדרכי הנשימה.

ס. אוראוס. תרופת הבחירה עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי MSSA היא אוקסצילין, חלופה עשויה להיות אמינופניצילינים מוגנים, צפלוספוריניםאני- IIדורות, לינקוסאמידים. אם מתגלה MRSA, אנטיביוטיקה גליקופפטידית (vancomycin) או לינזוליד,ויש להעדיף את האחרון בשל המאפיינים הפרמקוקינטיים שלו.

לגיונלהspp. בטיפול בדלקת ריאות של הלגיונרים, מקרולידים. יעיל מאוד גם פלואורוקינולונים(ציפרלקס, אופלוקסצין, לבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין).

Enterobacteriaceae. לצפלוספורינים מהדור השלישי יש את ספקטרום הפעולה הרחב ביותר. טיפול בדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים מצריך קביעה מוקדמת של רגישות לאנטיביוטיקה.

פ. aeruginosa. השילוב של ceftazidime ו-tobramycin נחשב לאחד משטרי הטיפול הנפוצים ביותר בדלקת ריאות של פסאודומונס. התדירות הגבוהה של עמידות נרכשת של פתוגן זה לאנטיביוטיקה מחייבת הערכה ראשונית של רגישות בכל מקרה ספציפי.

תכנון טיפול אמפירי מבוסס על האטיולוגיה הסבירה של המחלה (טבלה 2).

שולחן 2.

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה ב אשפוז חוץחולים

	השכיחות ביותר פתוגנים	תרופות לבחירה
CAP לא חמור בחולים ללא מחלות נלוות שלא נטלו AMPs במשך ≥ יומיים ב-3 החודשים האחרונים	ס. דלקת ריאות M. דלקת ריאות ג. דלקת ריאות H. influenzae	אמוקסיצילין דרך הפה אוֹמקרוליד דרך הפה 1
CAP לא חמור בחולים עם מחלות נלוות ו/או שלקחו תרופות אנטי-מיקרוביאליות במשך ≥ יומיים ב-3 החודשים האחרונים	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	אמוקסיצילין/קלבולנט, אמוקסיצילין/סולבקטם דרך הפה ± מקרוליד דרך הפה פלואורוקינולון נשימתי (לבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין, גמיפלוקסצין) דרך הפה

הערה: 1 מקרולידים הם תרופות הבחירה אם יש חשד לאטיולוגיה "לא טיפוסית" של CAP ( ג. דלקת ריאות, M. דלקת ריאות). יש לתת עדיפות למקרולידים הנחקרים ביותר עבור CAP עם תכונות פרמקוקינטיות משופרות (azithromycin, clarithromycin) או פרופיל בטיחות חיובי ותדירות מינימלית של אינטראקציות תרופתיות (josamycin, spiramycin).

שולחן 3.

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה

בְּ- מְאוּשׁפָּזחולים

	הפתוגנים הנפוצים ביותר
דלקת ריאות לא חמור זרמים 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	בנזילפניצילין IV, IM ± מקרוליד דרך הפה 2 אמפיצילין IV, IM ± מקרוליד דרך הפה 2 Amoxicillin/Clavulanate IV ± מקרוליד דרך הפה 2 אמוקסיצילין/סולבקטם IV, IM ± מקרוליד 2 Cefotaxime IV, IM ± מקרוליד דרך הפה 2 Ceftriaxone IV, IM ± מקרוליד דרך הפה 2 Ertapenem IV, IM ± מקרוליד דרך הפה 2 פלואורוקינולון נשימתי (levofloxacin, moxifloxacin) IV
דלקת ריאות קורס חמור 3	S. pneumoniae לגיונלה spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + מקרוליד IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + מקרוליד IV פלואורוקינולון נשימתי (לבופלוקסון, מוקסיפלוקסצין) IV + cefotaxime, ceftriaxone IV

הערה:

עדיף טיפול 1 מדורג. אם מצבו של החולה יציב, מתן תרופות פומי מותר מיד.

2 יש לתת עדיפות למקרולידים הנחקרים ביותר עבור CAP עם תכונות פרמקוקינטיות משופרות (azithromycin, clarithromycin) ו/או פרופיל בטיחות חיובי ותדירות מינימלית של אינטראקציות תרופתיות (josamycin, spiramycin).

3 אם יש גורמי סיכון פ. aeruginosa- זיהומים (ברונכיאקטזיס , נטילת גלוקוקורטיקואידים מערכתיים, טיפול אנטיביוטי רחב טווח במשך יותר מ-7 ימים במהלך החודש האחרון, תשישות) תרופות הבחירה הן ceftazidime, cefpime, cefoperazone/sulbactam, טיקרצילין/קלבולנט, פיפרצילין/טזובקטם, קרבפנמים (מרופנם, אימיפנם), ציפרלקס. ניתן להשתמש בכל התרופות הנ"ל במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים מדור II-III. אם יש חשד לשאיבה, רצוי להשתמש באמוקסיצילין/קלבולנט, צפופרזון/סולבקטם, טיקארצילין/קלבולנט, פיפרצילין/טזובקטם, קרבפנמים (מרופנם, אימיפנם).

הערכת יעילות ראשונית הטיפול צריך להתבצע במהלך 48-72 השעות הראשונות. קריטריוני היעילות העיקריים הם:

ü נורמליזציה של טמפרטורת הגוף או הירידה שלה< 37,5°С,

ü הפחתת תסמיני שיכרון,

ü הפחתת קוצר נשימה וביטויים אחרים של כשל נשימתי.

אם האנטיביוטיקה שנבחרה בתחילה אינה יעילה, תחילה יש צורך לאסוף חומר ביולוגי לבדיקה בקטריולוגית (ליחה, נוזל שטיפה), אם זה לא נעשה בתחילה, ולאחר מכן לשנות את התרופה האנטיבקטריאלית (טבלה 4). יש לאשפז חולים במרפאה חוץ.

טבלה 4.

אשפוז חוץחולים

סמים בשלב 1 של הטיפול	סמים בשלב 2 של הטיפול	הערות
אמוקסיצילין	מקרולידים	דלקת ריאות, M. דלקת ריאות)
אמוקסיצילין/קלבולנט	מקרולידים מערכת הנשימה פלואורוקינולונים	(עם.דלקת ריאות, M. דלקת ריאות)
מקרולידים	אמוקסיצילין אמוקסיצילין/קלבולנט מערכת הנשימה פלואורוקינולונים	סיבה אפשרית לחוסר היעילות של מקרולידים היא חיידקי פנאומוקוקים עמידים או גרם(-)

טבלה 5.

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות כאשר משטר הטיפול הראשוני אינו יעיל ב מְאוּשׁפָּזחולים

סמים בשלב 1 של הטיפול	סמים עבור שלב 2 של הטיפול	הערות
אמוקסיצילין דרך הפה אמפיצילין IM	מקרולידים (החלפה או הוספה) צפלוספורינים מהדור השלישי אמוקסיצילין/קלבולנט מקרולייד	מיקרואורגניזמים "לא טיפוסיים" אפשריים (C. דלקת ריאות, M. דלקת ריאות, לגיונלה spp.), Gram(-) enterobacteria, S. aureus
אמוקסיצילין/קלבולנט אמוקסיצילין/סולבקטם	מקרולידים (הוסף). מערכת הנשימה פלואורוקינולונים	מיקרואורגניזמים "לא טיפוסיים" אפשריים (עם.דלקת ריאות, M. דלקת ריאות, לגיונלה spp.)
צפלוספורינים דור שלישי	Macrolide (הוסף) מערכת הנשימה פלואורוקינולונים	מיקרואורגניזמים "לא טיפוסיים" אפשריים (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
מקרולידים	אמוקסיצילין/קלבולנט. מערכת הנשימה פלואורוקינולונים	סיבה אפשרית לחוסר היעילות של מקרולידים היא חיידקי פנאומוקוקים עמידים או גראם(-)

טיפול אנטיבקטריאלי מדורג בדלקת ריאות

טיפול אנטיבקטריאלי מדורג כרוך בשימוש דו-שלבי בתרופות אנטיבקטריאליות עם מעבר מדרך מתן פרנטרלית לא-פרנטרלית (בדרך כלל פומית) בזמן הקצר ביותר האפשרי, תוך התחשבות במצבו הקליני של המטופל. הרעיון המרכזי של טיפול צעדים הוא להפחית את משך המתן הפרנטרלי של האנטיביוטיקה, מה שמספק הפחתה משמעותית בעלות הטיפול והפחתה באשפוז תוך שמירה על יעילות קלינית גבוהה של הטיפול. האפשרות האופטימלית לטיפול שלב הוא שימוש רציף בשתי צורות מינון של אותה אנטיביוטיקה, מה שמבטיח את המשכיות הטיפול. אפשר להשתמש ברצף בתרופות אנטיבקטריאליות הדומות בתכונות המיקרוביולוגיות שלהן.

קריטריונים למעבר למתן פומי כחלק מטיפול אנטיבקטריאלי שלב ב-CAP

ü טמפרטורת גוף נורמלית (או קרובה לנורמה) (פחות מ-37.5 מעלות צלזיוס) עם שתי מדידות במרווח של 8 שעות,

ü הפחתת קוצר נשימה,

ü אין פגיעה בהכרה,

ü דינמיקה חיובית של תסמינים אחרים של המחלה,

ü היעדר הפרעות ספיגה במערכת העיכול,

ü הסכמה (נטייה) של מטופלים לטיפול דרך הפה.

תרופה להזרקה	תרופה דרך הפה	מינון, ז	תדירות הקליטה
פניצילינים וצפלוספורינים
בנזילפניצילין 2 מיליון יחידות IV (IM) 4 פעמים ביום או אמפיצילין 1-2 גרם IV (IM) 4 פעמים ביום	אמוקסיצילין
Amoxicillin/clavulanate, IV 1.2 גרם 3-4 פעמים ביום	אמוקסיצילין/קלבולנט
Cefotaxime IV (IM) 1.0-2.0 גרם 2-3 פעמים ביום או Ceftriaxone IV (IM) 1.0-2.0 גרם פעם אחת ביום	אמוקסיצילין/קלבולנט
מקרולידים
Clarithromycin IV 0.5 גרם 2 פעמים ביום	קלריתרמיצין Clarithromycin שחרור מורחב
Azithromycin IV 0.5 גרם פעם ביום	אזיתרומיצין
פלואורוקינולונים בדרכי הנשימה
Levofloxacin IV 0.5 גרם פעם ביום	Levofloxacin
Moxifloxacin IV 0.4 גרם פעם ביום	מוקסיפלוקסצין

טיפול אמפירי בדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים

מאחר ודלקת ריאות הנרכשת בבית חולים מאופיינת במגוון משמעותי של אטיולוגיה, המקשה על תכנון טיפול אמפירי, לאחר קביעת אבחנה קלינית, יש לבצע את האבחנה המיקרוביולוגית המוקדמת ביותר האפשרית:

ü בדיקה מיקרוביולוגית של כיח (ייתכן שיש להצביע על קבלת חומר במהלך ברונכוסקופיה),

ü תרביות דם לתרבית דם.

בְּ דלקת ריאות שהתפתחה בחולים במחלקות כלליות ללא גורמי סיכון, אמצעי הבחירה לטיפול אמפירי לפני קביעת אבחנה אטיולוגית עשוי להיות צפלוספורינים פרנטרלייםIIIדורותבמינונים מקסימליים. נשקלות חלופות פלואורוקינולונים. אם יש ראיות בעד פסאודומונסאטיולוגיה של דלקת ריאות, רצוי לרשום שילוב של antipseudomonas צפלוספוריניםIII- IVדורות (ceftazidime, cefpime) עם אמינוגליקוזידים (טוברמיצין, אמיקצין).

בְּ דלקת ריאות בחולים במחלקות כלליות עם גורמי סיכוןיש סבירות גבוהה לתפקיד האטיולוגי של פסאודומונס ומיקרואורגניזמים "לא מתסיסים" אחרים. אפשרויות אפשריות לבחירת אנטיביוטיקה:

ü קרבפינם (אימיפנם, מרופנם),

ü צפלוספורינים אנטי-אודומונליים של דורות III-IV בשילוב עם אמינוגליקוזידים,

ü פניצילינים אנטי-אודומונליים (אזלוצילין, טיקרצילין, פיפרצילין) בשילוב עם אמינוגליקוזידים,

ü aztreonam בשילוב עם אמינוגליקוזידים,

ü פלואורוקינולונים,

ü גליקופפטידים (vancomycin).

טיפול אמפירי בדלקת ריאות המתפתחת על רקע נויטרופניה.

בהתחשב באטיולוגיה הספציפית, טיפול אמפירי כולל גליקופפטידים, קו-טרימוקסזול ותרופות אנטי-פטרייתיות.

דלקת ריאות שאיפה

הבסיס של טיפול אמפירי לדלקת ריאות שאיפה הוא הצורך להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות בעלות פעילות אנטי-אנאירובית בולטת (ב-לקטמים מוגנים, קרבפנמים, מטרונידזול).

קריטריונים לספיקות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי עבור CAP

ü טמפרטורת גוף נמוכה מ-37.5 מעלות צלזיוס לפחות שלושה ימים ברציפות

ü אין שיכרון חושים

ü היעדר כשל נשימתי (RR פחות מ-20 לדקה)

ü היעדר כיח מוגלתי

ü מספר הלויקוציטים בדם נמוך מ-10 G/l, נויטרופילים< 80%, юных форм < 6%

ü היעדר דינמיקה שלילית בצילום הרנטגן

טבלה 7.

סימנים ומצבים קליניים שאינם נחשבים כאינדיקציות

להמשיך בטיפול אנטיביוטי

סימנים קליניים	הסברים
חום מתמשך בדרגה נמוכה (טמפרטורת גוף בפנים 37.0-37.5ºС)	בהיעדר סימנים אחרים של זיהום חיידקי, זה עלול להיות ביטוי של דלקת לא זיהומית, אסתניה פוסט-זיהומית (הפרעה אוטונומית), קדחת סמים
התמדה של שינויים שיוריים בצילום הרנטגן (הסתננות, דפוס ריאתי מוגבר)	ניתן לראות במשך 1-2 חודשים לאחר CAP
שיעול יבש	ניתן לראות במשך 1-2 חודשים לאחר CAP, במיוחד במעשנים וחולים עם COPD
התמדה של צפצופים עם ההשמעה	צפצופים יבשים יכולים להיראות במשך 3-4 שבועות או יותר לאחר CAP ומשקפים את המהלך הטבעי של המחלה (פנאומוסקלרוזיס מקומית במקום מוקד הדלקת)
עלייה ב-ESR	אינדיקטור לא ספציפי, לא סימן לזיהום חיידקי
חולשה מתמשכת, הזעה	ביטויים של אסתניה פוסט-זיהומית

עיתוי משוער של טיפול אנטיבקטריאלי עבור אטיולוגיות ידועות:

ü לדלקת ריאות פנאומוקוקלית - לפחות 5 ימים,

ü לדלקת ריאות הנגרמת על ידי enterobacteria ו- Pseudomonas aeruginosa - 14 ימים,

ü לדלקת ריאות הנגרמת על ידי סטפילוקוקים - 10 ימים,

ü לדלקת ריאות הנגרמת על ידי pneumocystis - 14-21 ימים,

ü לדלקת ריאות הנגרמת על ידי לגיונלה - 21 ימים,

ü עבור דלקת ריאות מסובכת על ידי היווצרות אבצס - יותר מ-30 יום

במקרים בהם על רקע שיפור בתמונה הקלינית, עד סוף השבוע ה-4 מתחילת המחלה לא ניתן להגיע לרזולוציה רדיולוגית מלאה של שינויים חודרניים מוקדיים בריאות, יש לדבר על ממושך כובע.

במצב קליני כזה, יש צורך, קודם כל, לקבוע גורמי סיכון אפשריים למהלך ממושך של המחלה:

ü גיל מעל 55 שנים;

ü אלכוהוליזם;

ü נוכחות של מחלות משביתות נלוות של איברים פנימיים (COPD, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, ניאופלזמות ממאירות, סוכרת וכו');

ü דלקת ריאות קשה;

ü חדירת רב לוברית;

פתוגנים ארסיים מאוד ( ל. פנאומופילה, ס. אוראוס, enterobacteria גרם שלילי);

ü עישון;

ü חוסר יעילות קלינית של טיפול ראשוני (לוקוציטוזיס מתמשך וחום);

ü בקטרמיה משנית;

ü עמידות משנית של פתוגנים לאנטיביוטיקה (גיל מעל 65 שנים, טיפול ב-β-lactam במהלך 3 החודשים הקודמים, מחלות/מצבים של כשל חיסוני).

אלגוריתם פעולה לפתרון איטי של דלקת ריאות

אם לא נצפה שיפור קליני ולמטופל אין גורמי סיכון לפתרון איטי של CAP, אז אבחנה מבדלת עם מחלות כגון:

ü חסימה מקומית של הסימפונות (גידול);

ü שחפת;

ü אי ספיקת לב;

ü קדחת סמים וכו'.

טיפול בניקוי רעלים

ü תמיסות מלח (פיזיולוגיות, רינגר וכו') 1000-3000 מ"ל,

ü גלוקוז 5% - 400-800 מ"ל ליום,

ü hemodez 400 מ"ל ליום.

התמיסות ניתנות בשליטה של ​​לחץ ורידי מרכזי ומשתן.

טיפול בחמצן- דרך מסכה, צנתרים, אוורור מכני, תלוי במידת הכשל הנשימתי.

טיפול אנטי דלקתי

NSAIDs (אספירין, איבופרופן, דיקלופנק וכו') דרך הפה או הפרנטרל.

שיפור ניקוז הסימפונות

ü Atrovent, Berodual באמצעות נבולייזר 4 פעמים ביום,

ü מוקוגולטורים (אמברוקסול, אצטילציסטאין דרך הפה או בשאיפה)

תיקון של הפרעות במחזור הדם

ü הפרין 20,000 יחידות ליום,

ü ריאופוליגלוצין 400 מ"ל ליום.

טיפול חיסוני חלופי

ü גבריגלובין (גברגלובין) מנה אחת – 2.5 גרם, מהלך טיפול 2.5-10 גרם פעם אחת ביום למשך 3-10 ימים

המכלול הכללי של אמצעים טיפוליים חייב לכלול תרגילים טיפוליים. תרגילי נשימה לא רק משפרים את האוורור ואת זרימת הדם, אלא הם גם אמצעי למניעת סיבוכים (היפוסטאזיס, אטלקטזיס, הידבקויות פלאורליות וכו'). עבור דלקת ריאות לא פשוטה, תוכנית הטיפול השיקומי יכולה להתחיל ולהסתיים בבית חולים. במקרים חמורים של המחלה, לאחר טיפול בבית החולים, ניתן לשלוח חולים לבתי הבראה מיוחדים ולמחלקות שיקום. השימוש בטיפול משקם מורכב מוביל ברוב המוחלט של המקרים להחלמתו של המטופל ולשיקום כושר העבודה.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה בְּ-דלקת ריאותמכוון לחיסול דלקת, השגת ספיגה מהירה יותר של המוקד הדלקתי, שיפור תפקוד הנשימה החיצונית, זרימת הלימפה והדם של מערכת הסימפונות הריאה, שחזור מצב חיסוני לקוי ומתן אפקט hyposensitizing.

התוויות נגד: שיכרון חמור, טמפרטורת גוף מעל 38°, אי ספיקת לב בשלב II-III, דימום ריאתי והמופטיזיס, תרומבואמבוליזם, אוטם-דלקת ריאות, pneumothorax, חשד לניאופלזמה.

בימים הראשונים של המחלהלקבוע חשיפה לשדה חשמלי UHFעל החזה במצבים מתמשכים (הספק 40-100 ואט) או דופק (4.5-6 וואט). לשדה החשמלי UHF יש אנטי דלקתי, משפר את זרימת הדם, משכך כאבים, משפר את תפקוד מערכת העצבים והשפעות חוסר רגישות. אין לרשום UHF עבור דלקת ריאות הרסנית. מומלץ גם שְׁאִיפָה phytoncides, מרחיבי סימפונות, תמיסות אלקליין, מרתח צמחי מרפא עם פעולה מכייח, אריתמה קרינה אולטרה סגולהחזה (בדרך כלל בשדות נפרדים) התואם לאונה הפגועה של הריאה, שדה אחד מדי יום. השפעה טובה בשלב החדירה מושגת על ידי שימוש גִלווּןחזה על רקע טיפול אנטיביוטי למשך 20-40 דקות, המתבצע בטפטוף תוך ורידי לאחר צריכת 1/2 - 2/3 מנפח התמיסה, ובמתן תוך שרירי - 1-1.5 שעות לאחר ההזרקה. זה מגביר את ריכוז התרופה במוקד הדלקתי.

במהלך תקופת ההרשאהמיקוד דלקתי נקבע טיפול במיקרוגלעל אזור הנגע או האונות התחתונות של הריאות. בניגוד ל-UHF, השדה החשמלי של המיקרוגל אינו פועל על כל הגוף, אלא באופן מקומי, על האזור הדלקתי. נעשה שימוש באותו עיקרון אינדוקטותרמיה(טיפול בשדה מגנטי מתחלף בתדירות גבוהה), תוך שימוש במינונים תרמיים ותרמיים נמוכים. לאינדוקטרמיה יש השפעה מרגיעה, נוגדת עוויתות, משככת כאבים, טונוס שרירי הרקמה יורד, כלי דם מתרחבים, נימים לא פעילים נפתחים, זרימת הדם עולה, פעילות ועוצמת הפאגוציטוזיס והחסינות הלא ספציפית עולה, ותפקוד המערכת הסימפתואדרנלית משתפר.

במהלך אותה תקופה, המחלה מתבצעת טיפול מגנטישימוש בשדה מגנטי בתדר נמוך (50 הרץ) במצבים מתמשכים או לסירוגין, אשר משפיע לטובה על תפקודי מערכת הלב וכלי הדם, מה שגורם ליתרון של שיטה זו בטיפול בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית נלווית. התוויות נגד לטיפול מגנטי הן המצב הרציני הכללי של המטופל, טמפרטורת הגוף מעל 38 מעלות צלזיוס, תת לחץ דם חמור, יתר לחץ דם שלב III, דימום או נטייה לדימום, מחלות דם מערכתיות, קכקסיה, טרומבופלביטיס חוזרת, פגמים בעור באזור יַחַס

כדי לשפר את הספיגה של המוקד הדלקתי ולהעלים עוויתות סימפונות, כאב והפרשת ליחה קשה, השתמש אלקטרופורזהסידן, מגנזיום, הפרין, אמינופילין, תמצית אלוורה, חומצה אסקורבית, ליזוזים. במקרה זה, אלקטרודה אחת (100-150 ס"מ 2) ממוקמת באזור interscapular, השנייה - תוך התחשבות בלוקליזציה של מקור הדלקת.

במהלך תקופת הרזולוציה של המוקד הדלקתי, השתמש שְׁאִיפָהעם תרופות כייחות, mucolytics, תרופות משקמות, כמו גם תרמוטרפיה- יישומים של אוזוקריט, פרפין, סחף ובוץ כבול. בשבוע 2-3, אתה יכול לרשום נהלים climatotherapeutic (שהייה בשעות היום במרפסת, אמבטיות אוויר).

כל השיטות משולבות בתרפיה בפעילות גופנית ועיסוי. פיזיותרפיה מסומנת ביום ה-2-3 מהרגע שבו טמפרטורת הגוף מתנרמלת. השתמש בתרגילים המסייעים להגביר את הניידות הנשימתית של דופן החזה, למתוח את ההידבקויות הצדר, לחזק את שרירי הנשימה ושרירי הבטן.

במהלך הטיפול דלקת ריאות ממושכתשיטות התקשות (השחתת מים, כיפות, מקלחות), אקלים (בבית חולים או במחלקת שיקום), הקרנת UV כללית, טיפול באירוסולים עם כייחים, תרופות ריריות ומשקמות הופכות חשובות יותר.

בדיקה קלינית.

תצפית מרפאה מתבצעת במשך 6 חודשים עם ביקורים אצל המטפל המקומי 1, 3 ו-6 חודשים לאחר השחרור. בדיקת דם כללית, בדיקת כיח, פלואורוגרמה, ספירוגרמה מתבצעת פעמיים, לאחר 1 ו-6 חודשים, בדיקת דם ביוכימית - פעם לאחר 6 חודשים. במידת הצורך מתבצעות התייעצות עם רופא אף אוזן גרון, רופא שיניים ורופא ריאות. פעילויות בריאות: טיפול בוויטמין, טיפול בפעילות גופנית, סאונה, חיטוי מוקדי זיהום, מניעת זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה ושפעת, הפסקת עישון, הפניה לבתי חולים מיוחדים.

שאלות מבחן בנושא.

1. הגדרה של דלקת ריאות.

2. סיווג דלקת ריאות.

3. סימנים קליניים ואינסטרומנטליים של דלקת ריאות.

4. הפתוגנים העיקריים של דלקת ריאות.

5. תכונות של מהלך דלקת ריאות בהתאם לפתוגן.

6. עקרונות טיפול בדלקת ריאות.

7. בחירה אמפירית של אנטיביוטיקה.

8. טיפול צעד.

9. קריטריונים ליעילות וגמילה מאנטיביוטיקה.

10. טיפול מורכב בדלקת ריאות.

11. מהלך ממושך של דלקת ריאות: סיבות וטקטיקות.

12. פיזיותרפיה של דלקת ריאות.

13. תצפית קלינית לאחר דלקת ריאות.

אלגוריתם אבחון לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה

אלגוריתם חיפוש אבחוני לדלקת ריאות נוזוקומאלית

קודי ICD - 10

י 13- י 18

מטרת ההרצאה היאעל סמך הידע שנצבר, אבחון דלקת ריאות, אבחנה מבדלת עם מחלות ריאה אחרות, ניסוח אבחנה ורשום טיפול מותאם אישית לחולה ספציפי עם דלקת ריאות.

מתווה ההרצאה

מקרה קליני

הגדרה של דלקת ריאות

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות

אטיולוגיה, פתוגנזה, פתומורפולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

אטיולוגיה, פתוגנזה, פתומורפולוגיה של דלקת ריאות נוזוקומאלית

מרפאת דלקת ריאות

סיבוכים של דלקת ריאות

אבחנה מבדלת של דלקת ריאות

סיווג של דלקת ריאות

טיפול בדלקת ריאות

פרוגנוזה, מניעה לדלקת ריאות

מטופל פ', בן 64,

התלוננה על שיעול עם כמות קטנה של כיח צהבהב-ירוק, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38.3 מעלות צלזיוס, כאבים בצד ימין של בית החזה המתרחשים בעת שיעול ונשימה עמוקה, חולשה כללית, קוצר נשימה עם פיזי בינוני. פעילות, הזעה וכאב ראש. חליתי בצורה חריפה לפני 3 ימים, לאחר היפותרמיה. בעת ביקור במרפאה מקומית, הרופא רשם גנטמיצין 80 מ"ג IM פעמיים ביום, מוקלטין 3 טבליות ביום ואספירין. לא נרשמה דינמיקה חיובית משמעותית במהלך הטיפול.

החולה הוא איש צבא לשעבר, כיום בדימוס, עובד כשומר. הוא מעשן 1.5 - 2 חפיסות סיגריות ביום כבר 22 שנים. מעת לעת (2-3 פעמים בשנה) לאחר היפותרמיה או זיהום נגיפי חריף בדרכי הנשימה, הוא מבחין בהופעת שיעול עם הפרשת כיח צהוב-ירוק; בשנתיים האחרונות הופיע קוצר נשימה עם פעילות גופנית מתונה.

בבדיקה: המצב בחומרה בינונית, העור נקי, לחות בינונית, מצוינת היפרמיה של עור הפנים. טמפרטורת גוף - 39.1ºС. שכבת השומן התת עורית מפותחת במידה, אין בצקת, בלוטות הלימפה ההיקפיות אינן מוגדלות. RR במנוחה -30/דקה. החזה הוא אמפיזמטי; בבדיקה, תשומת הלב נמשכת לפיגור של החצי הימני של החזה במהלך הנשימה. כאשר לוחצים על הריאות על רקע צליל תיבה, נקבע אזור של קהות מימין מתחת לזווית עצם השכמה, באותו אזור יש עלייה ברעידות קוליות. בהשמעה נשמעים צפצופים יבשים מפוזרים; מימין, מתחת לזווית עצם השכמה, יש אזור של קרפיטוס. קולות הלב עמומים, אין מלמולים. דופק – 105 לדקה, לחץ דם – 110/65 מ"מ כספית. הבטן רכה, לא כואבת, נגישה למישוש בכל החלקים. הכבד והטחול אינם מוגדלים. אין הפרעות דיסוריות.

בדיקת דם: המוגלובין – 15.6 גרם לליטר; תאי דם אדומים - 5.1x10.12; המטוקריט - 43%; לויקוציטים - 14.4x10.9; p/o – 12%; s/ya – 62%; לימפוציטים - 18%; אאוזינופילים - 2%; מונוציטים - 6%; טסיות-238x10.9; ESR – 28 מ"מ/שעה בדיקת דם ביוכימית: קריאטינין בסרום 112 מיקרומול/ליטר, פרמטרים ביוכימיים של הכבד ללא חריגות מהנורמה. דופק אוקסימטריה גילתה ירידה ברוויון החמצן בדם:סאo2 94%. ניתוח כיח: רירי בטבע, לויקוציטים מכסים בצפיפות את שדה הראייה; אאוזינופילים, ספירלות קורשמן, גבישי שארקוט-ליידן, לפני הספירה - נעדרים; נקבעים דיפלוקוקים גראם חיוביים. ספירומטריה גילתה ירידה ב-FEV1 ל-65% מהערך התקין (סימן לחסימת הסימפונות). צילום רנטגן של איברי החזה בשתי השלכות: אזור של התכהות (חדירה) של רקמת הריאה באונה התחתונה של הריאה הימנית (מקטעים 6,9,10), אמפיזמה ריאתית, דפוס ריאתי מוגבר עקב רכיב ביניים נקבע.

לפיכך, למטופל יש תסמינים של מחלה חריפה של דרכי הנשימה התחתונות והיסטוריה של תסמונות נשימתיות חוזרות (שיעול וקוצר נשימה). יש לפתור את המשימות הבאות: אבחון - לקבוע את הצורה הנוזולוגית של המחלה העיקרית והנלווית וטיפול - לרשום טיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה.

הגדרה של דלקת ריאות

דלקת ריאות -קבוצה של מחלות זיהומיות חריפות (בעיקר חיידקיות) בעלות אטיולוגיה, פתוגנזה ומאפיינים מורפולוגיים שונים, המאופיינת בנגעים מוקדיים של חלקי הנשימה של הריאות עם נוכחות חובה של הפרשה תוך-אלוויאולרית; התפתחות תגובה דלקתית ברקמת הריאה היא תוצאה של הפרה של מנגנוני ההגנה של המקרואורגניזם על רקע חשיפה מסיבית למיקרואורגניזמים עם ארסיות מוגברת.

דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (CAP) - מחלה חריפה שהתרחשה במסגרת קהילתית או מאוחר יותר מ-4 שבועות לאחר השחרור מאשפוז, או אובחנה בתוך 48 השעות הראשונות לאשפוז, או התפתחה בחולה שלא שהה בבתי אבות/יחידות לטיפול רפואי ממושך עבור יותר מ-14 ימים, מלווים בסימפטומים של זיהום בדרכי הנשימה התחתונות (חום, שיעול, ייצור כיח, כאבים בחזה, קוצר נשימה), סימנים רדיולוגיים של שינויים חדירים מוקדיים בריאותיים בהיעדר חלופה אבחנתית.

דלקת ריאות נוזוקומאלית (NP) (נרכשת בבית חולים, נוזוקומיאלית) - מחלה המאופיינת בהופעה בצילום רנטגן של שינויים חדירים מוקדיים "טריים" בריאות 48 שעות או יותר לאחר האשפוז בשילוב עם נתונים קליניים המאשרים אופי זיהומיות (גל חדש של חום, ליחה מוגלתית או הפרשות מוגלתיות מהגוף). עץ tracheobronchial, leukocytosis וכו'), כאשר לא כולל זיהומים שהיו בתקופת הדגירה של NP בזמן שהמטופל אושפז בבית החולים.

דלקת ריאות הקשורה לטיפול רפואי

קטגוריה זו כוללת דלקת ריאות באנשים המתגוררים בבתי אבות או במוסדות סיעודיים אחרים. על פי תנאי התרחשותם, ניתן לסווג אותם כנרכשים בקהילה, אך הם, ככלל, שונים מהאחרונים בהרכב הפתוגנים ובפרופיל העמידות לאנטיביוטיקה שלהם.

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות

לפי ארגון הבריאות העולמי, ה-CAP נמצא במקום הרביעי במבנה גורמי התמותה. על פי הסטטיסטיקה הרשמית ברוסיה בשנת 1999, 440,049 (3.9%) מקרים של CAP נרשמו בקרב אנשים מעל גיל 18 שנים. בשנת 2003, בכל קבוצות הגיל, שיעור ההיארעות של CAP היה 4.1%. ההנחה היא שהנתונים הללו אינם משקפים את השכיחות האמיתית של CAP ברוסיה, המוערכת ב-14-15%, ומספר החולים הכולל עולה מדי שנה על 1.5 מיליון איש. בארצות הברית, 5-6 מיליון מקרים של CAP מאובחנים מדי שנה, מתוכם יותר ממיליון מצריכים אשפוז. למרות ההתקדמות בטיפול אנטי מיקרוביאלי, שיעור התמותה מ דלקת ריאותלא ירד משמעותית. מבין החולים המאושפזים ב-CAP, יותר מ-60 אלף איש מתים. על פי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, בשנת 2003 בארצנו מ דלקת ריאות 44,438 אנשים מתו, שהם 31 מקרים לכל 100 אלף אוכלוסייה.

NP תופס 13-18% מכלל הזיהומים הנוזוקומיים והוא הזיהום השכיח ביותר בטיפול נמרץ (יותר מ-45%). דלקת ריאות הקשורה לאוורור (VAP) מופיעה ב-9-27% מהחולים שעברו אינטובציה.

התמותה המיוחסת (הקשורה ישירות ל-NP) נעה בין 10 ל-50%.

אטיולוגיה, פתוגנזה, פתומורפולוגיה של CAP

אטיולוגיה של CAP

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה כצורה נוזולוגית עצמאית, זוהי מחלה זיהומית, שהמצע המורפולוגי העיקרי שלה הוא דלקת אקסודטיבית בחלקי הנשימה של הריאות ללא נמק של רקמת הריאה. האטיולוגיה של CAP קשורה ישירות למיקרופלורה הרגילה המתיישבת את דרכי הנשימה העליונות. מבין המיקרואורגניזמים הרבים, רק למעטים יש פנאומוטרופיזם וארסיות מוגברת והם מסוגלים לגרום לתגובה דלקתית כאשר הם נכנסים לדרכי הנשימה התחתונות.

במונחים של שכיחות של משמעות אטיולוגית בין הגורמים הסיבתיים של CAP, ס. דלקת ריאותiaה (30-50%); M. דלקת ריאות, ג. דלקת ריאות, לגיונלה נקבעים בתדירות של 8 עד 30%, פתוגנים נדירים יותר (ח. שפעת, ס. aureוס, קלבסיאלהואנטרובקטריות אחרותנמצאים ב-3-5%. מיקרואורגניזמים המאכלסים את דרכי הנשימה העליונות ואינם הגורמים ל-CAP הם: סטרפטוקוקוס viridans, סטפילוקוקוס אפידרמידיס, אנטרוקוקוס, נייסריה, קִמָחוֹן. לעתים קרובות, בחולים מבוגרים העוברים CAP, מתגלה זיהום מעורב או משותף, למשל, שילוב של אטיולוגיה פנאומוקוקלית של המחלה וזיהוי סימולטני של סימנים סרולוגיים של זיהומים פעילים של מיקופלזמה או כלמידיה. נגיפים בדרכי הנשימה אינם גורמים לעתים קרובות לנזק ישיר לחלקי הנשימה של הריאות. זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה, בעיקר שפעת מגיפה, נחשבים לגורם סיכון מוביל ל-CAP. CAP עשוי להיות קשור לפתוגנים חדשים, לא ידועים בעבר, הגורמים להתפרצות מחלות. הגורמים הסיבתיים של CAP שזוהו בשנים האחרונות כוללים וירוס קורונה הקשור ל-SARS, וירוס שפעת העופות (H5N1), וירוס שפעת החזירים (H1N1) ומטאפניאומוווירוס.

יש צורך להבחין בשינויים אינטרסטיציאליים פתולוגיים ברקמת הריאה הנגרמים על ידי וירוסים מדלקת ריאות חיידקית עצמה, שכן הגישה לטיפול בשני מצבים אלו שונה מהותית. המבנה האטיולוגי של CAP עשוי להשתנות בהתאם לגיל החולים, חומרת המחלה ונוכחותן של מחלות נלוות. מנקודת מבט מעשית, רצוי לזהות קבוצות של חולים עם CAP ופתוגנים סבירים

CAP לא חמור באנשים ללא מחלות נלוות שלא נטלו תרופות אנטי-מיקרוביאליות ב-3 החודשים האחרונים.

פתוגנים סבירים : ס דלקת ריאות, M. דלקת ריאות, ג. דלקת ריאות, ח. שפעת.

CAP לא חמור באנשים עם מחלות נלוות ( COPD, סוכרת, אי ספיקת לב, מחלות כלי דם במוח, מחלות מפוזרות של הכבד, כליות עם תפקוד לקוי, אלכוהוליזם כרוני וכו') ו/או נטלו תרופות אנטי-מיקרוביאליות ב-3 החודשים האחרונים.

פתוגנים סבירים : ס. דלקת ריאות, ח. שפעת, ג. דלקת ריאות, ס. אוראוס, Enterobacteriaceae. טיפול במתכונת חוץ אפשרי (מבחינה רפואית).

סמנכ"ל זרימה לא חמורה, lטיפול בבתי חולים (מחלקה כללית).

פתוגנים סבירים : ס. דלקת ריאות, ח. שפעת, ג. דלקת ריאות, M. רנוימוניות, ס. אוראוס, Enterobacteriaceae.

סמנכ"ל חמור,טיפול בבית חולים (ICU).

פתוגנים סבירים : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

גורמי סיכון עבור CAP:

היפותרמיה;

הַרעָלָה;

גז או אבק המגרים את דרכי הנשימה;

• מגע עם מערכות מיזוג אוויר;

  מגיפות שפעת;

  חלל פה לא מחוטא;

  התפרצות בקבוצה סגורה;

  הִתמַכְּרוּת.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון לפיתוח CAP של אטיולוגיה ידועה
תנאי התרחשות	פתוגנים סבירים
כָּהֳלִיוּת	S. pneumoniae, אנאירובים, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Micobacterium tuberculosis.
COPD/עישון	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa, מיני Legionella, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
שְׁאִיפָה	אנטרובקטריות גראם שליליות, אנאירובים.
	זנים הנרכשים בקהילה של MRSA, Micobacterium tuberculosis, אנאירובים, דלקת ריאות פטרייתית, מיקובקטריה לא טיפוסית.
מגע עם מזגנים, מכשירי אדים, מערכות קירור מים	מיני לגיונלה
מגפת שפעת	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
פיתוח CAP על רקע ברונכיאקטזיס, סיסטיק פיברוזיס	Pseudomonas aerugenosa, Burkhoideriacepacipa, S/aureus,
מכורים לסמים תוך ורידי	S. aureus, Micobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
חסימה מקומית של הסימפונות (גידול הסימפונות)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
טרור ביולוגי	אנתרקס, מגפה, טולרמיה.

מטופל א.

התסמינים שהיו הסיבה לביקור התפתחו בצורה חריפה במסגרת קהילתית. ישנם גורמי סיכון לדלקת ריאות - היסטוריה ארוכה של עישון עם אינדקס מעשן של כ-20 שנה, סימני פתולוגיה הגורמים להתפתחות דלקת ריאות - פרקים חוזרים של שיעול וקוצר נשימה, נטייה ל"הצטננות".

פתוגנזה של CAP

ב-70% מהאנשים הבריאים, מיקרואורגניזמים מיישבים את אורופארינקס. אלה הם pneumococci, influenza bacillus ו-Staphylococcus aureus. מיקרו-אספירציה של הפרשות אורו-לוע בתנאים פיזיולוגיים נצפית גם אצל אנשים בריאים, בעיקר במהלך השינה. הגנה אנטי זיהומית של דרכי הנשימה התחתונות מתבצעת על ידי מנגנוני הגנה: מכניים (סינון אווירודינמי, הסתעפות אנטומית של הסמפונות, אפיגלוטיס, שיעול, התעטשות, רטט של ריסי האפיתל הגלילי), מנגנונים של חסינות ספציפית ולא ספציפית. הודות למערכות אלו מובטח סילוק הפרשות נגועות מדרכי הנשימה התחתונות ומובטחת סטריליותן. ניתן לקדם התפתחות של דלקת ריאות, ראשית, על ידי ירידה ביעילות מנגנוני ההגנה של המקרואורגניזם, ושנית, על ידי מסיביות המינון ו/או הארסיות של הפתוגן.

מנגנונים פתוגנטיים עיקרייםפיתוח EaP הם:

שאיפה של הפרשות אף-לוע המכילות פתוגנים פוטנציאליים של דלקת ריאות;

שאיפה של מיקרואורגניזמים המכילים אירוסול;

התפשטות המטוגנית ולימפוגנית של זיהום ממוקד חוץ ריאתי (אלח דם, אנדוקרדיטיס שסתום תלת-קודקודי, thrombophlebitis);

התפשטות ישירה של זיהום מאיברים שכנים (מורסה בכבד וכו');

זיהום עקב פצעים חודרים בחזה.

שאיבת הפרשות אורופרליות

כאשר מנגנוני ה"ניקוי העצמי" של העץ הטראכאוברונכיאלי נפגעים, למשל, במהלך זיהום נגיפי בדרכי הנשימה, כאשר משבשים את תפקוד האפיתל הריסי והפעילות הפאגוציטית של מקרופאגים alveolar מופחתים, נוצרים תנאים נוחים עבור התפתחות של דלקת ריאות .

שאיפה בכמות גדולה של תוכן מהלוע ו/או הקיבה עשויה להיות מלווה בהתפתחות של שלוש תסמונות, בהתאם לאופי האספירציה: דלקת ריאות כימית (שאיבת חומצה הידרוכלורית - תסמונת מנדלסון), חסימה מכנית, דלקת ריאות שאיבה, המתפתחת כאשר זיהום חיידקי קשור לחסימה מכנית ולדלקת ריאות כימית. גורמים התורמים לשאיפה: דיכאון תודעה, ריפלוקס קיבה-וושטי, הקאות חוזרות, הרדמה של הלוע האף, הפרעה מכנית של מחסומי הגנה.

שאיפת מיקרואורגניזמים המכילים אירוסול

מנגנון זה להתפתחות דלקת ריאות ממלא תפקיד מרכזי בזיהום של דרכי הנשימה התחתונות עם פתוגנים חובה, כגון לגיונלה.

מצב המעדיף את התפשטות המיקרופלורה בדרכי הנשימה התחתונות הוא היווצרות יתר של ריר, המגן על חיידקים מהשפעות של גורמי הגנה ומקדם קולוניזציה. כאשר נחשפים לגורמי סיכון (היפותרמיה, זיהום ויראלי בדרכי הנשימה וכו') ומנגנוני הגנה לקויים

מתגברים על מחסומי הגנה על הנתיב מהאף אל המכתש, הפתוגן נכנס לחלקי הנשימה של הריאות והתהליך הדלקתי מתחיל בצורה של מוקד קטן.

פתומורפולוגיה של סמנכ"ל

התהליך הדלקתי מתפתח בחלקי הנשימה של הריאות - קבוצה של מבנים אנטומיים של הריאה הממוקמים מרוחק מהברונכיולים הסופיים, המעורבים ישירות בחילופי גזים. אלה כוללים ברונכיולות נשימתיות, שקיות מכתשית, צינורות מכתשית והאלוויולים עצמם. בנוסף לחללים המכילים אוויר, חלק הנשימה של הריאה כולל את דפנות הסימפונות, האסיני והאלוואלי, כלומר. מבנים אינטרסטיציאליים שבהם יכול להתפתח גם תהליך זיהומי. דלקת אקסודטיבית בחלק הנשימה של הריאה קובעת את הסימן הרדיולוגי העיקרי של דלקת ריאות - ירידה מקומית באווריריות של רקמת הריאה ("התכהה", "שקיפות מופחתת של שדה הריאה", "דחיסה", "חדירה"). הלוקליזציה של המוקד הריאות הוא לעתים קרובות חד צדדי, באונות התחתונות או בתתי המקטעים בבית השחי של האונות העליונות, התפשטות ההסתננות מתרחשת בתוך מקטע ברונכופולמונרי אחד עד שניים. לוקליזציה זו של שינויים חודרניים משקפת את המנגנון הפתוגני העיקרי להתפתחות CAP - שאיפה או שאיפה של פתוגנים פתוגניים לריאות עם אוויר דרך דרכי הנשימה. שינויים דו-צדדיים אופייניים יותר לבצקת ריאות, מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, גרורות של גידולים ממאירים בריאות, זיהום המטוגני ולימפוגני של הריאות בזמן אלח דם.

ישנם הבדלים קליניים ומורפולוגיים ב-CAP בהתאם לפתוגן.

דלקת ריאות פנאומוקוקלית

לדלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים יוצרי אנדוטוקסין(pneumococcus, Haemophilus influenzae, Klebsiella), התהליך מתחיל בדרך כלל עם נזק רעיל לממברנה נימי המכתשית, המוביל לבצקת חיידקית. Pneumococci סוגים I - III יכולים לגרום הן למקרים ספורדיים והן למקרים מגיפה של המחלה בקבוצות מאורגנות עקב זיהום מנשאי חיידקים. פנאומוקוק חודר לרקמת הריאה ולמיטת כלי הדם, ב-25% מהחולים הוא מתרבות מהדם בשעות הראשונות של המחלה. התמונה הפתומורפולוגית של דלקת ריאות פנאומוקוקלית מסוגים I - III מאופיינת כ לובר או דלקת ריאות, מתרחשת באופן קלאסי בשלושה שלבים: שלב בצקת חיידקית, שלב הפטיזציה ושלב הרזולוציה. בשלב הראשון, בהשפעת האנדוטוקסין, המשתחרר בזמן מותם של פנאומוקוקים ואנזימים (המוליזינים, היאלורונידאז), נפגע קרום נימי המכתשית, חדירות כלי הדם עולה, הזעת פלזמה מתרחשת ונוצר כמות גדולה של נוזל בצקת, שמתפשט כמו כתם שמן, מ-alveoli ל-alveoli דרך הנקבוביות של קון ולאורך הסמפונות. Pneumococci ממוקמים בפריפריה של הבצקת; אזור נטול חיידקים של אקסודאט פיבריני ומוגלתי נוצר במרכז. בהתאם לתגובתיות הגוף, שכיחות התהליך היא סגמנטלית, רב-סגמנטלית, לוברית, תת-סכומה במהותה. השלב השני מתחיל בדרך כלל 3-4 ימים מתחילת המחלה ומאופיין בדיפדזה של אריתרוציטים, חדירת לויקוציטים ואובדן מאסיבי של פיברין, כתוצאה מכך האקסודט במכשכת הופך מנוזל לצפוף, המזכיר כבד. רקמה בצפיפות (שלב הפטיזציה או הפטיזציה). משך השלב הזה הוא בין 5 ל-7 ימים, לפעמים יותר, ולאחר מכן מתחיל שלב ההחלמה של דלקת ריאות. בשלב זה, האקסודאט נספג מחדש בהשתתפות המערכת הפיברינוליטית של הריאה ואנזימים פרוטאוליטיים של נויטרופילים. מרכיב חובה בדלקת ריאות פנאומוקוקלית הוא דלקת ריאות פיברינית. תוספת אפשרית של ברונכיטיס מוגלתי.

Pneumococci של זנים אחרים גורמים להתפתחות דלקת ריאות מוקדית(סימפונות). התהליך הדלקתי, המתרחש בעיקר בסימפונות, מתפשט לפרנכימה הריאתית ומתפשט לאורך הסמפונות. נוצרים מוקדים של צבע אדום ואדום-אפור ברקמת הריאה; דלקת אקסודטיבית כבדה עם שפע של חדירת לויקוציטים לרקמת הריאה מתגלה מבחינה היסטולוגית.

דלקת ריאות פנאומוקוקלית מאופיינת בהיעדר הרס של רקמת הריאה ושיקום כמעט מלא של המבנה שלה.

דלקת ריאות סטפילוקוקלית

לדלקת ריאות הנגרמת על ידי פלורה יוצרת אקזוטוקסין(סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס), התהליך מתחיל בהתפתחות של דלקת מוגלתית מוקדית עם התכה מוגלתית של רקמת הריאה במרכזה. ככלל, דלקת ריאות סטפילוקוקלית מתפתחת עם שפעת A, הפוגעת במנגנוני ההגנה של דרכי הנשימה. סטפילוקוקוס יוצר אקזוטוקסין ומייצר אנזימים - לציטינאז, פוספטאז, המוליזינים, קואגולאז, הגורמים להתפתחות מהירה של הרס של רקמת הריאה. מבחינה היסטולוגית, דלקת ריאות סטפילוקוקלית מאופיינת במוקדים מוגבלים של חדירת לויקוציטים, עם התכה מוגלתית חובה של רקמת הריאה במרכז מוקדים אלו.

גרסה של דלקת ריאות סטפילוקוקלית היא דלקת ריאות המטוגנית באלח דם.

דלקת ריאות סטרפטוקוקלית, כמו סטפילוקוקוס, מתפתח לאחר (או על רקע) שפעת וזיהומים ויראליים אחרים בדרכי הנשימה. לעתים קרובות מסובך על ידי תפליט פלאורלי והיווצרות מורסה.

דלקת ריאות של פרידלנדר

דלקת ריאות הנגרמת על ידי חיידק פרידלנדר (Klebsiela pneumonia) מתפתחת לרוב על רקע מצב של כשל חיסוני בחולי סוכרת, אלכוהוליזם, קשישים ובחולים הנוטלים תרופות מדכאות חיסוניות. על פי התסמינים המורפולוגיים, דלקת ריאות פרידלנדר דומה לדלקת ריאות לובארית; אופיינית התפתחות של נמק דימומי עם קריסת רקמת ריאה על רקע אזורים של בצקת חיידקית מתמזגת. הגורמים לריקבון הם פקקת מרובות של כלי דם קטנים באזור הדלקת.

דלקת ריאות מיקופלזמה.

מיקופלזמה, אורניתוזיס, קצת ויראלית דלקת ריאות מתחילה בנזק דלקתי לרקמת הביניים של הריאות.

דלקת ריאות של Mycoplasma היא ארסית מאוד, וייתכנו התפרצויות מגיפה של זיהום. עם הופעת המחלה, התמונה הקלינית אופיינית לזיהום נגיפי נשימתי חריף, עם בצקת דלקתית של האינטרסטיטיום המתפתחת בריאות. עם התפתחות דלקת ריאות מתרחשת הסתננות תאית של הפרנכימה הריאתית; המוקד הריאות דומה לדלקת ריאות פנאומוקוקלית. ההחלמה של דלקת ריאות אורכת עד 2-3 שבועות.

דלקת ריאות המופילוס

דלקת ריאות הנגרמת על ידי Haemophilus influenzae במבוגרים היא לעתים רחוקות מחלה עצמאית; היא מתפתחת לעתים קרובות כדלקת ריאות משנית בחולים עם ברונכיטיס כרונית. התמונה המורפולוגית דומה לדלקת ריאות פנאומוקוקלית מוקדית.

דלקת ריאות לגיונלה

דלקת ריאות נגרמת על ידי הבאצילוס Legionella pneumophila המייצר אנדוטוקסין גראם שלילי. הלגיונלה מתרבה במהירות בסביבות חמות ולחות; מקורות סבירים לזיהום הם מזגנים וצינורות חימום. על פי התמונה הקלינית והמורפולוגית, דלקת ריאות לגיונלה מזכירה דלקת ריאות חמורה של מיקופלזמה.

דלקת ריאות כתוצאה ממחלות ויראליות.

דלקת ריאות שפעתבשל ההשפעה הציטופתוגני של הנגיף, האפיתל של דרכי הנשימה מתחיל עם tracheobronchitis דימומי עם התקדמות מהירה של המחלה עם תוספת של פלורת חיידקים, לעתים קרובות staphylococcal. זיהום נגיפי בדרכי הנשימה (נגיפי שפעת A, B, זיהום אדנו-ויראלי, זיהום ויראלי נשימתי סינציציאלי, זיהום פארא-אינפלואנזה) נחשב לגורם סיכון לדלקת ריאות, הנגיף הוא מעין "מוליך" של זיהום חיידקי. תפקידם של וירוסי הנשימה בהתרחשות דלקת ריאות הוא לדכא חסינות מקומית בדרכי הנשימה, בפרט, פגיעה באפיתל, הפרעה בהפרשת הסימפונות, דיכוי פעילות נויטרופילים ולימפוציטים עם הפרעה לסינתזה של אימונוגלובולינים. בשל סיבות אלו, מופעלת פלורת החיידקים, הקובעת את התפתחות דלקת ריאות. דלקת ריאות עם שפעת A ו-B נחשבת לסיבוך של זיהום בשפעת; היא מתפתחת לעתים קרובות יותר אצל אנשים עם מחלות נלוות ואצל נשים הרות. נזק נגיפי מאופיין בהתפתחות בצקת אינטרסטיציאלית דו-צדדית של רקמת הריאה ללא סימני התגבשות; זה נחשב לרוב כתסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). מחקר וירולוגי מגלה טיטר גבוה של נגיף השפעת; מחקר בקטריולוגי של ליחה לרוב אינו מגלה פלורת חיידקים פתוגנית. התמונה הפתומורפולוגית מאופיינת בטרכאוברונכיטיס דימומית, דלקת ריאות דימומית, היווצרות של ממברנות היאליניות על פני המכתשות ומספר לא מבוטל של לויקוציטים במככיות. דלקת ריאות חיידקית מתפתחת לאחר שיפור קצר (1-4 ימים) במצב, מתגלים מוקדי הסתננות בריאות, מתגלים פנאומוקוקים, סטפילוקוקים, והמופילוס אינפלואנזה בליחה. ההבדל העיקרי בין דלקת ריאות שפעת לדלקת ריאות חיידקית משנית הוא חוסר היעילות של טיפול אנטיביוטי במקרה הראשון והשפעת השימוש באנטיביוטיקה במקרה השני.

דלקת ריאות Pneumocystis

קבוצה של מיקרואורגניזמים המאוחדים תחת השם Pneumocystis carinii שייכת לפטריות דמויי שמרים. תוצאות מחקרים סרולוגיים מראות שרוב האנשים חוו זיהום Pneumocystis אסימפטומטי בשנים הראשונות לחייהם, ולמעלה מ-90% מהמבוגרים יש נוגדנים ל-Pneumocystis. הדרך העיקרית שבה הזיהום מתפשט היא העברה מאדם לאדם. אנשים עם מערכת חיסונית תקינה אינם נשאים קבועים של Pneumocystis; דלקת ריאות Pneumocystis היא מחלה של חולים עם מצב של כשל חיסוני המאופיינת בפגיעה בחסינות התאית וההומורלית. הזיהום מתפשט רק לעתים רחוקות מעבר לריאות, מה שמוסבר על ידי הארסיות הנמוכה של הפתוגן. לדלקת ריאות Pneumocystis יש שלושה שלבי התפתחות פתומורפולוגיים. השלב הראשון מאופיין בחדירת הפתוגן לריאות והצמדתו לפיברונקטין של דפנות המכתשים. בשלב השני מתרחשת פיזור של אפיתל המכתשית ומספר הציסטות במקרופאגים מכתשית עולה. בשלב זה מופיעים תסמינים קליניים של דלקת ריאות. השלב השלישי (הסופי) הוא alveolitis, עם פירוק אינטנסיבי של alveolocytes, חדירת mono- או plasmacytic של interstitium, מספר רב של pneumocists במקרופאגים alveolar ואת לומן של alveoli. עם התקדמות המחלה, טרופוזואיטים ודטריטוס, המצטברים במככיות, מביאים למחיקה מוחלטת שלהם, מופרעת הסינתזה של חומרי השטח, מה שמוביל לירידה במתח הפנים של המככיות, לירידה באלסטיות של הריאות ואוורור. - הפרעות זלוף. מצבים קליניים הקשורים לדלקת ריאות Pneumocystis: זיהום ב-HIV, טיפול מדכא חיסון, זקנה וכו'.

דלקת ריאות של Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) הוא וירוס הרפס. CMV הוא נציג טיפוסי של זיהומים אופורטוניסטיים המופיעים רק בחסר חיסוני ראשוני או משני. ב-72-94% מהאוכלוסייה הבוגרת של הפדרציה הרוסית, מתגלים נוגדנים ספציפיים בדם, כלומר נוכחות הנגיף עצמו בגוף. אצל אנשים בעלי יכולת חיסונית, זיהום ראשוני עם CMV הוא אסימפטומטי או עם תסמונת דמוית מונונוקלאוזיס קלה. כמו כל נגיפי ההרפס, לאחר זיהום ראשוני CMV נשאר בגוף האדם במצב סמוי, ובמקרה של הפרעות אימונולוגיות כתוצאה מהפעלת הנגיף הסמוי או הדבקה חוזרת, יכולה להתפתח מחלה קשה. קבוצת הסיכון כוללת חולים נגועים ב-HIV, חולים לאחר השתלת איברים, חולי סרטן, נשים בהריון, אנשים המקבלים טיפול מדכא חיסון ועוד. התנאי להפעלה מחדש של CMV הוא הפרה בחסינות התאית, בעיקר לימפוציטים מסייעים CD+4.

אטיולוגיה, פתוגנזה, פתומורפולוגיה של דלקת ריאות נוזוקומאלית

אטיולוגיה של NK

לרוב ה-NP יש אטיולוגיה פולימיקרוביאלית והיא נגרמת על ידי חיידקי גרם (-) (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ו-gram (+) קוקי (Staphylococcus aureus). אנאירובים, וירוסים ופטריות הם פתוגנים נדירים של NP; חולים עם NP; ללא מצבי כשל חיסוני אין משמעות אטיולוגית לפתוגנים כגון C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, ו-coagulase-negative staphylococci.

גורמי סיכון ל-NP:

גיל מבוגר;

מצב לא מודע;

שְׁאִיפָה;

אינטובציה חירום;

אוורור מכני לטווח ארוך (יותר מ-48 שעות);

הזנת צינור;

מיקום אופקי;

ביצוע ניתוח, במיוחד באיברי החזה והבטן והרדמה;

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה;

ברונכוסקופיה באנשים על אוורור מכני

שימוש במספר תרופות - תרופות הרגעה, נוגדי חומצה, חוסמי H2

פתוגנזה של NK

תנאי מוקדם להתפתחות NP הוא להתגבר על מנגנוני ההגנה של דרכי הנשימה התחתונות. הדרך העיקרית של כניסת חיידקים לדרכי הנשימה התחתונות היא שאיבת הפרשות אורו-לוע המכילות פתוגנים פוטנציאליים של NP, כמו גם הפרשות המכילות מיקרואורגניזמים מהצינור האנדוטרכיאלי.

קולוניזציה של אורופרינקס על ידי Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, אנאירובים אופיינית לאנשים בריאים רבים. להיפך, התיישבות על ידי גרם (-) פלורה היא בעיקר. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter הוא נדיר בדרך כלל, אך מתגבר עם משך האשפוז וחומרת המחלה. . תדירות השאיפה עולה עם פגיעה בהכרה, הפרעות בליעה, ירידה ברפלקס הגאג, ריקון קיבה איטי ופגיעה בתנועתיות מערכת העיכול. מנגנונים פתוגנטיים נדירים יותר להתפתחות NP כוללים: שאיפת אירוסול מיקרוביאלי, חדירה ישירה של הפתוגן לדרכי הנשימה, התפשטות המטוגנית של חיידקים מצנתרים ורידים נגועים, טרנסלוקציה של תוכן לא סטרילי של הוושט/קיבה.

בתנאים רגילים, הקיבה סטרילית; קולוניזציה של הקיבה יכולה להתפתח עם כלוריידריה, תת תזונה וצום, תזונה אנטרלית ונטילת תרופות המפחיתות את החומציות של מיץ הקיבה. במהלך אוורור מכני, נוכחות של צינור אנדוטרכיאלי בדרכי הנשימה משבשת את מנגנוני ההגנה: היא חוסמת את ההובלה הרירית, משבשת את שלמות האפיתל ומעודדת את הקולוניזציה של האורופרינקס על ידי מיקרופלורה נוסוקומאלית עם חדירתה שלאחר מכן לריאות. ביופילם עלול להיווצר על פני הצינור האנדוטרכיאלי, ואחריו היווצרות תסחיפים בחלקים הרחוקים של דרכי הנשימה. מקור הזיהום החיידקי הוא עור המטופל עצמו וידיו של הצוות. ביופילם מגביר את הצטברות החיידקים ומגביר את העמידות לטיפול אנטי-מיקרוביאלי. השאיבה מתאפשרת על ידי המיקום האופקי של המטופל על גבו והזנה אנטרלית.

מרפאת דלקת ריאות

מרפאת דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

תלונות של מטופל

יש לחשוד בדלקת ריאות אם למטופל יש חום בשילוב עם תלונות של שיעול, קוצר נשימה, ייצור ליחה ו/או כאבים בחזה. התמונה הקלינית של דלקת ריאות תלויה בגורם הסיבתי, אולם בהתבסס על הסימפטומים של דלקת ריאות, לא ניתן לדבר בוודאות על האטיולוגיה הסבירה. גיל החולה ונוכחותן של מחלות נלוות משפיעים אף הם על הביטויים הקליניים של המחלה. תסמינים אופייניים כאלה של דלקת ריאות כמו הופעה חריפה של המחלה עם חום, כאבים בחזה ושיעול עשויים להיעדר, במיוחד בחולים מוחלשים ובקשישים. במספר חולים קשישים, התסמינים הקליניים כוללים חולשה, פגיעה בהכרה ותסמינים של דיספפסיה. לעתים קרובות, דלקת ריאות הנרכשת בקהילה "מופיעה לראשונה" עם תסמינים של החמרה של מחלות נלוות, למשל, אי ספיקת לב.

במקרה הקליני הנדון

ו תלונות חולה עם חום, שיעול עם כיח, קוצר נשימה אופייניים למחלה דלקתית חריפה (בהתחשב בחומרת ההתפתחות, ככל הנראה זיהומית) של דרכי הנשימה התחתונות. שיכרון חמור, כאבים בחזה הקשורים לנשימה אופייניים לפגיעה ברקמת הריאה ומאפשרים לחשוד בדלקת ריאות. נתוני אנמנזה (עישון לטווח ארוך, שיעול תקופתי עם כיח, הופעת קוצר נשימה) מצביעים על כך שלמטופל יש מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אשר יחד עם גילו של החולה – 64 שנים, עשויה להוות גורם סיכון התפתחות דלקת ריאות. במקרה זה, הגורם המעורר הוא היפותרמיה.

היסטוריה של המחלה

התמונה הקלינית של דלקת ריאות מורכבת משתי קבוצות של תסמינים: ריאתי (נשימתי) וחוץ ריאתי (כללי).

דלקת ריאות פנאומוקוקלית אופייניתמאופיין במצב חום חריף (טמפרטורת גוף מעל 38%), נוכחות של שיעול עם כיח, כאבים בחזה, קוצר נשימה.

דלקת קרופוזית התדירות שבה עלתה שוב בשנים האחרונות, ומאופיינת במהלך החמור ביותר.בדרך כלל, הופעת המחלה קשורה להיפותרמיה. דלקת ריאות פנאומוקוקלית במקרים טיפוסיים מאופיינת בקורס מדורג. התסמינים הקליניים והסימנים הפיזיים הם דינמיים ותלויים בתקופת דלקת הריאות.

תקופה התחלתית(1-2 ימים) הוא אקוטי באופיו: הופעה פתאומית של כאבים בחזה הקשורים לנשימה, צמרמורות קשות ואחריה עלייה בטמפרטורה לרמות חום, שיעול יבש (שיעול), חולשה כללית, חולשה. במהלך 24 השעות הבאות, השיעול מתעצם ומשתחרר ליחה צמיגית בצבע חלודה. נתונים אובייקטיביים: בבדיקה, פניו של המטופל מחורבנים, לעתים קרובות יש נפיחות של כנפי האף בעת נשימה, הרפס על השפתיים, כנפי האף; יש פיגור בנשימה של בית החזה בצד הפגוע, נראה שהמטופל חוסך בו עקב כאב, אוחז בו בידו.

עם מישוש על האזור הפגוע, נקבעת עלייה ברעידות קוליות. הקשה של הריאות מגלה צליל טימפני עמום עקב בצקת דלקתית עם אוויר שעדיין נשאר במככיות. אוסקולציה חושפת נשימה שלפוחית ​​מוחלשת עקב ירידה באלסטיות של המככיות, ספוגות באקסודט דלקתי, וקרפיטוס (אינדוקטיבי-אינדוקס), המתרחש בשיא השאיפה כאשר המככיות, הדבוקות זו לזו במהלך הנשיפה, מתפרקות כשהן מתמלאות. אוויר, יצירת צליל אופייני. ניתן לזהות דלקת ריאות בהשמעה עוד לפני הופעת הסתננות ריאתית בצילום רנטגן. פרק זמן זה הוא כ-24 שעות.

תקופה גבוהה(1-3 ימים) מאופיין בחום קבוע עד 39 - 40 מעלות צלזיוס עם תנודות יומיות בתוך מעלה אחת. ירידה בטמפרטורה מתרחשת בהשפעת טיפול הולם, בדרך כלל תוך 1-3 ימים, המלווה בירידה בסימפטומים של שיכרון: כאבי ראש, עייפות, חולשה. במהלך בדיקה גופניתבתקופת השיא מתגלה צליל עמום באזור הפגוע, מכיוון שהריאה נטולת אוויר, ונשימת הסימפונות .

תקופת ההחלטהנמשך עד 3-4 שבועות, במהלכם הטמפרטורה מתנרמלת, תסמיני שיכרון נעלמים, שיעול וייצור כיח פוחת, שהופך רירי, וכאבים בחזה נעלמים. במהלך בדיקה גופניתבמהלך תקופה זו, שוב מזוהים צליל תוף עמום, נשימה שלפוחית ​​מוחלשת וקרפיטוס קולי (redux) מעל האזור הפגוע.

דלקת סימפונות (מוֹקְדִי) מתרחש לעתים קרובות יותר במסגרות מחוץ לבית החולים. על פי תנאי ההתרחשות, שני "תרחישים" אפשריים: התרחשות של דלקת ריאות לאחר זיהום ויראלי נשימתי חריף או כסיבוך של ברונכיטיס. ביטויים קליניים של דלקת ריאות מוקדית מאופיינים גם בהתפרצות חריפה, אך פחות בולטת בחום, שיכרון וחוסר מחזוריות של המחלה. חומרת דלקת הריאות, כמו גם מאפיינים פיזיים, תלויים בהיקף התהליך. בבדיקה עשוי להתגלות פיגור בנשימת החזה בצד הפגוע. במישוש, רעד קולי מוגבר וברונכופוניה. במהלך הקשה על מוקדי החדירה, נקבעים אזורים של טון הקשה מקוצר. אוסקולט חושף נשימות קשות, גלים יבשים ולחים. חומרת התסמינים הללו נקבעת לפי מיקום הנגעים.

במהלך בדיקה גופנית של מטופל א', בן 64

מזוהה תסמונת של דחיסה של רקמת הריאה: פיגור של מחצית החזה במהלך הנשימה, רעד קולי מוגבר, קיצור צליל ההקשה. קרפיטוס נגרם מהצטברות של exudate fibrinous ב alveoli, וניתן להניח שדחיסה של רקמת הריאה היא תוצאה של חדירת דלקת. לפיכך, בנוכחות תלונות אופייניות של שיעול, קוצר נשימה וכאבים בחזה ותוצאות של בדיקה אובייקטיבית של המטופל, סביר למדי לאבחנה מקדימה של דלקת ריאות הממוקמת באונה התחתונה בצד ימין. ישנם סימנים אובייקטיביים של פגיעה מפוזרת בסימפונות - צפצופים יבשים מפוזרים צפצופים, סימנים של אמפיזמה ריאתית. היסטוריה ארוכה של עישון טבק, שיעול כרוני וקוצר נשימה, לפני התפתחות המחלה הנוכחית, מאפשרת לנו לחשוד במחלה נלווית אצל החולה - מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). במקרה זה, COPD, כגורם סיכון, מגביר את הסבירות לאבחנה של דלקת ריאות.

מאפיינים קליניים של CAP של אטיולוגיה של mycoplasma. החום אינו מגיע לדרגת חומרה גבוהה. תסמינים של פגיעה בדרכי הנשימה אופייניים: שיעול (התסמין השכיח ביותר), קוצר נשימה (תסמין נדיר), תסמינים של דלקת הלוע. במהלך הקשה של הריאות, שינויים לרוב אינם מזוהים; אוסקולט מגלה צפצופים בלתי מובעים - יבש או לח, מבעבע דק. ביטויים חוץ-ריאתיים של זיהום ב-mycoplasma: דלקת בעור התוף (כאבי אוזניים), סינוסיטיס אסימפטומטי, המוליזה עם רמות מוגברות של אגלוטינינים קרים, דלקת לבלב קטרלית, דלקת קרום המוח קטרלית, דלקת קרום המוח, נוירופתיה, אטקסיה מוחית; נגעי עור מקולופפולריים, אריתמה מולטיפורמה, דלקת שריר הלב (לא לעתים קרובות), גלומרולונפריטיס (לא לעתים קרובות), מיאלגיה, ארתרלגיה (ללא תמונה של דלקת פרקים אמיתית). נתוני רנטגן של הריאות: דפוס ריאתי מוגבר,

חדירות מוקדיות, אטלקטזיס דיסקואידי, בלוטות לימפה מוגדלות של שורשי הריאה, דלקת בריאה. נתוני מעבדה: אנמיה המוליטית עם רטיקולוציטוזיס, טרומבוציטוזיס כתגובה לאנמיה, מזוהה בנוזל השדרה ל אימפוציטוזיס עם חלבון מוגבר. אבחון אטיולוגי: קביעה בסרום הדם של נוגדנים נגד מיקופלזמה IgM, IgG, המתגלים בשיטה אימונולוגית) מהיום ה-7-9 למחלה בטיטר של יותר מ-1:32 או בעלייה של פי 4 בדינמיקה. . וקביעת אנטיגנים - Mycoplasma DNAתוך שבוע מתחילת המחלה.

מאפיינים קליניים של CAP של אטיולוגיה כלמידיה

תסמינים ריאתיים: שיעול יבש או עם ליחה קלה, כאבים בחזה, צפצופים יבשים בינוניים או חריצים לחים.

תסמינים חוץ-ריאה: שיכרון בחומרה משתנה, צרידות, לעיתים קרובות כאב גרון, דלקת קרום המוח, תסמונת גיליין-באר, דלקת מפרקים תגובתית, דלקת שריר הלב. נתוני רנטגן ריאות: דפוס ריאתי מוגבר או הסתננות תת-מגזרית מקומית. נתוני מעבדה: בדיקת דם תקינה. אבחון אטיולוגי: קביעת נוגדנים באמצעות ה RSK, שיטות קביעת אנטיגן ELISA, PCR .

מאפיינים קליניים של CAP של אטיולוגיה של הלגיונלה

תסמינים ריאתיים: שיעול (41 - 92%), קוצר נשימה (25 - 62%), כאבים בחזה (13 - 35%). תסמינים חוץ ריאותיים: חום (42 - 97%, טמפרטורה מעל 38.8 מעלות צלזיוס), כאבי ראש, מיאלגיה ופרקים, שלשולים, בחילות/הקאות, תסמינים נוירולוגיים, פגיעה בהכרה, הפרעות בתפקוד הכליות והכבד. נתוני רנטגן: צללים חודרים עם נטייה להתמזג, דפוס ריאתי מוגבר, דלקת רחם אקסודטיבית. נתוני מעבדה: לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, ESR מוגבר, לימפופניה יחסית, טרומבוציטופניה; המטוריה, פרוטאינוריה, היפונתרמיה, היפופוספטמיה. אבחון אטיולוגי: תרבית על מדיה סלקטיבית, קביעת אנטיגן בשתן או כיח, קביעת נוגדנים בדם (עלייה ראשונית פי 2 או 4 בשבוע השני למחלה, עליה בו זמנית ב-IgM ו-IgG), תגובת שרשרת פולימראז, צביעת כיח לפי גראם (נויטרופיליה ומוטות גראם שליליים). תכונה של הטיפול היא חוסר ההשפעה של בטא-לקטמים ואמינוגליקוזידים.

מאפיינים קליניים של CAP הנגרמים על ידי החיידק של פרידלנדר(קלבסיאלה דלקת ריאות)

פגיעה נרחבת ברקמת הריאה (לוברית, תת-טוטאלית), טבע דמוי ריר של הליחה המופרשת, אפשרות לפתח נמק דמוי אוטם של הריאה, נטייה לסיבוכים מוגלתיים (אבצס, אמפיאמה פלאורלית).

מאפיינים קליניים של דלקת ריאות Pneumocystis בחולים נגועים ב-HIVנוכחות של מחלות הנגרמות על ידי פתוגנים אופורטוניסטיים, שחפת ריאתית וחוץ-ריאה, סטומטיטיס הנגרמת על ידי קנדידה אלביקנס, כיבים נפוצים בפרינאום (הפעלת נגיף ההרפס סימפלקס).

אבחון אינסטרומנטלי ומעבדתי של דלקת ריאות

אבחון קרינה של דלקת ריאות

בדיקת קרינה של חולים עם חשד לדלקת ריאות או ידועה מכוונת לאיתור סימנים לתהליך הדלקתי ברקמת הריאה וסיבוכים אפשריים ולהעריך את הדינמיקה שלהם בהשפעת הטיפול. המחקר מתחיל בצילום רנטגן סקר של איברי החזה בהקרנות הקדמיות והצדדיות. השימוש בפלואורוסקופיה מוגבל למצבים קליניים בהם יש צורך להבדיל בין שינויים בריאות והצטברות נוזלים בחלל הצדר. במצבים קליניים מסוימים - אבחנה מבדלת, מהלך ממושך של דלקת ריאות וכו', מינוי טומוגרפיה ממוחשבת מוצדק. בדיקת אולטרסאונד משמשת להערכת מצב הצדר וחלל הצדר במקרה של הצטברות נוזלים.

הסימן הרדיולוגי העיקרי של דלקת ריאות הוא ירידה מקומית באווריריות רקמת הריאה ("הצללה", "התכהה", "דחיסה", "חדירה"). נגרמת כתוצאה מהתמלאות של חלקי הנשימה של הריאה באקסודאט דלקתי, וכתוצאה מכך רקמת הריאה הופכת חסרת אוויר (חדירה מסוג מכתשית). הסוג הבין-סטיציאלי של חדירת רקמות ריאתיות בעלות אופי רשתית (רשת) או פריברונכווסקולרית (מחמירה) מתרחשת עקב מילוי החללים הבין-אלביאולריים באקסודאט דלקתי. עיבוי המחיצות הבין-אלוויאליות מלווה בירידה בנפח המכתשות תוך שמירה על אווריריותן, מה שיוצר את התופעה הרדיולוגית של שקיפות או "זכוכית חלבית". לוקליזציה של שינויים חודרניים משקפת את המנגנון הפתוגני העיקרי להתפתחות דלקת ריאות - שאיפה או שאיפה של פתוגנים פתוגניים דרך דרכי הנשימה. החדירה לרוב מתפשטת למקטע אחד או שניים, ממוקמת בעיקר באונות התחתונות של הריאות (S IX, S X) ותת-מקטעים ביתיים של האונות העליונות (SII, S ax-II, III), לעתים קרובות יש חד צדדי וימני. לוקליזציה צדדית. בדלקת ריאות, אזור הדחיסה של רקמת הריאה הוא בעל מבנה הומוגני, צמוד עם בסיס רחב לצדר הקרביים, עוצמתו פוחתת בהדרגה לכיוון השורש, הצדר הבין-לוברי קעורה לכיוון האזור הדחוס, נפח האונה אינה משתנה או מופחתת, פערי אוויר של סימפונות גדולים נראים באזור החדירה (סימפטום ברונכוגרפיה אוויר). שינויים בדפוס הריאתי ללא חדירת רקמת הריאה מתרחשים במחלות אחרות, לעיתים קרובות יותר כתוצאה מהפרעות במחזור הריאתי בתגובה לשיכרון וחוסר איזון של נוזלים חוץ-וסקולריים בריאה, אך כשלעצמם אינם סימנים לדלקת ריאות, לרבות. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית. דלקת סימפונות מאופיינת בנוכחות בריאות של אזור חדירה של מבנה הטרוגני, המורכב ממספר רב של מוקדים פולימורפיים, צנטרילובולריים עם קווי מתאר לא ברורים, לעתים קרובות מתמזגים זה עם זה. סוג זה של הסתננות מבוסס על המעבר של התהליך הדלקתי מסימפונות תוך לובאריים קטנים לרקמת הריאה. נגעים ריאות יכולים לנוע בגודל ממיליארי (1-3 מ"מ) ועד גדול (8-10 מ"מ). במוקדים מסוימים, ניתן לאתר לומן של הסמפונות, באחרים המבנה הומוגני יותר, מכיוון שהסמפונות הקטנות חסומות על ידי יציאות דלקתיות. אזור החדירה המוקדית משתרע למקטע אחד או יותר, אונה או כמה מקטעים של אונות סמוכות. אם המהלך הקליני של דלקת ריאות חיובי, רצוי לבצע בדיקת רנטגן בקרה שבועיים לאחר תחילת הטיפול, הבסיס לבדיקת רנטגן במקרים אלו הוא זיהוי סרטן מרכזי ושחפת המופיעים במסווה של דלקת ריאות. ההתפתחות ההפוכה של הדלקת קשורה להנזלת האקסודט והסרה שלו דרך דרכי הנשימה וכלי הלימפה. במקרה זה חלה ירידה בעוצמת צל החדירה עד להיעלמותו המוחלטת. תהליך פתרון דלקת ריאות עשוי שלא להסתיים במלואו, בעוד שאזורים של קרניפיקציה נוצרים במככיות ובאינטרסטיטיום הריאתי עקב התארגנות של אקסודאט דלקתי, או אזורי דלקת ריאות עקב שגשוג יתר של יסודות רקמת חיבור.

נתוני רנטגן של חלל החזה של חולה A, בן 64

האבחנה של דלקת ריאות מאושרת על ידי צילום חזה.

מוקדי חדירת דלקת ממוקמים באונה התחתונה של הריאה הימנית ומשולבים עם התרחבות של שורש הריאה ועלייה בדפוס הריאתי.

דוגמא.צילום רנטגן של הריאות של חולה עם דלקת ריאות מאסיבית (סה"כ).

ישנה התכהות מוחלטת של שדה הריאתי השמאלי, שהוא הטרוגני באופיו. הממדים של החצי הפגוע של החזה אינם משתנים, אין תזוזה של המדיאסטינום.

תוצאות שליליות של צילום חזה אינן יכולות לשלול לחלוטין את האבחנה של CAP כאשר ההסתברות הקלינית שלה גבוהה. במקרים מסוימים, בזמן האבחון של CAP, המוקד של הסתננות ריאות אינו מוצג.

אבחון מעבדה של דלקת ריאות

בדיקת דם קלינית

סבירות גבוהה לזיהום חיידקי מסומנת על ידי לויקוציטוזיס (>10x109/l) ו/או הסטת פס (>10%); לויקופניה (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10.9 הם אינדיקטורים לפרוגנוזה לא חיובית.

בדיקות דם ביוכימיות

הגברת חלבון C-reactive> 50 מ"ג/ליטר משקף את האופי המערכתי של התהליך הדלקתי, הנצפה בחולים עם דלקת ריאות חמורה של פנאומוקוק או לגיונלה. רָמָה פרוקלציטוניןמתאם עם חומרת דלקת הריאות וייתכן שיש לו ערך פרוגנוסטי לתוצאה גרועה. מחקרים תפקודיים של הכבד, הכליותעשוי להצביע על מעורבות של איברים אלו, שיש לה משמעות פרוגנוסטית ומשפיעה גם על הבחירה והמשטר של טיפול אנטיבקטריאלי.

קביעת גזי דם עורקים

בחולים עם הסתננות ריאות נרחבת, בנוכחות סיבוכים, התפתחות דלקת ריאות על רקע COPD ועם רווי חמצן של פחות מ-90%, יש לציין קביעת גזי דם עורקים. היפוקסמיה עם pO2 מתחת ל-69 מ"מ כספית. מהווה אינדיקציה לטיפול בחמצן.

אבחון אטיולוגי של דלקת ריאות

אבחון מיקרוביולוגי.זיהוי הגורם הגורם לדלקת ריאות הוא התנאי האופטימלי לרישום טיפול אנטיביוטי הולם. עם זאת, בשל מורכבות ומשך המחקר המיקרוביולוגי מחד והצורך בהתחלת טיפול מיידית מאידך, טיפול אנטיבקטריאלי נקבע באופן אמפירי, על בסיס המאפיינים הקליניים והפתוגנטיים בכל מקרה ספציפי. שיטת מחקר נגישה ומהירה היא בקטריוסקופיה עם צביעת גראם של משטח כיח. זיהוי של מספר רב של מיקרואורגניזמים גרם חיוביים או גרם שליליים יכול לשמש מדריך לבחירת טיפול אנטיבקטריאלי. העילות לביצוע מחקר מיקרוביולוגי הן:

קבלת טיפול נמרץ;

טיפול אנטיביוטי קודם לא מוצלח למחלה זו;

נוכחות של סיבוכים: הרס או אבצסים של רקמת ריאה, תפליט פלאורלי;

נוכחות של רקע נלווה: COPD, CHF, שיכרון אלכוהול כרוני וכו'.

חולים עם דלקת ריאות חמורה דורשים בדיקה סרולוגית. אבחוןזיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים "לא טיפוסיים", כמו גם קביעה של אנטיגנים L. pneumophila ו-Streptococcus pneumoniae בשתן. עבור מטופלים שעברו אינטובציה, יש צורך באיסוף אספירציה אנדוטרכיאלית. בחולים עם דלקת ריאות חמורה, יש לאסוף דגימות דם ורידי להתרבות (2 דגימות משני ורידים שונים) לפני התחלת טיפול אנטיביוטי.

שיטות ביולוגיות מולקולריותפתוגנים של דלקת ריאות - מיקופלזמה דלקת ריאות, כלמידופילה. דלקת ריאות, לגיונלה פנאומופילה קשה לאבחן בשיטות מסורתיות. שיטות ביולוגיות מולקולריות משמשות לזיהוין; השיטה המקובלת ביותר מבין כל שיטות האבחון המהירות הקיימות כיום היא תגובת שרשרת הפולימראז (PCR). אינדיקציות ליישומו בדלקת ריאות עשויות לכלול מחלה קשה, חוסר יעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני או המצב האפידמיולוגי.

בדיקת נוזל פלאורלי

בנוכחות תפליט פלאורלי, יש לציין מחקר של נוזל פלאורלי עם ספירת לויקוציטים ונוסחת לויקוציטים, קביעת pH, פעילות LDH, תכולת חלבון, בקטריוסקופיה ממרח ובדיקת תרבות.

שיטות אבחון פולשניות.

פיברוברונכוסקופיה אבחנתית עם בדיקה מיקרוביולוגית, ציטולוגית של תכולת הסימפונות, ביופסיה, שטיפה ברונכואלוואולרית מסומנת אם יש צורך באבחנה מבדלת עם שחפת, סרטן ברונכוגני ומחלות אחרות.

היקף הבדיקה המכשירנית והמעבדתית של המטופל עם VP נקבע באופן פרטני.

בדיקת מינימום אבחנתית למרפאות חוץצריך לכלול, בנוסף להיסטוריה ובדיקה גופנית, מחקרים לקביעת חומרת הטיפול והצורך באשפוז. אלה כוללים צילום חזה וספירת דם מלאה. לאבחון מיקרוביולוגי שגרתי של CAP במסגרת חוץ אין השפעה משמעותית על בחירת התרופה האנטיבקטריאלית.

בדיקת מינימום אבחנתית בחולים מאושפזיםצריך לכלול מחקרים כדי לקבוע את האבחנה של CAP, את חומרתה ולהחליט על מקום הטיפול (מחלקה טיפולית או נמרץ). אלו כוללים:

צילום רנטגן של איברי החזה;

ניתוח דם כללי;

בדיקת דם ביוכימית (גלוקוז, קריאטינין, אלקטרוליטים, אנזימי כבד);

אבחון מיקרוביולוגי: מיקרוסקופיה של מריחת כיח, מוכתמת גראם, בדיקה בקטריולוגית של ליחה עם בידוד הפתוגן וקביעת רגישות לאנטיביוטיקה, בדיקה בקטריולוגית של דם.

שיטות נוספות בחולים קשים: דופק אוקסימטריה, מחקרי גזים בדם, מחקרים ציטולוגיים, ביוכימיים ומיקרוביולוגיים של נוזל פלאורלי בנוכחות דלקת פלאוריטיס.

נתונים מבדיקות מעבדה של מטופל א', בן 64,

לאשר נוכחות של דלקת חריפה (לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, ESR מוגבר, כיח מוקופורולנטי עם תכולה גבוהה של לויקוציטים וקוקיס). זיהוי של דיפלוקוקים גרם חיוביים בכיח מרמז על אטיולוגיה פנאומוקוקלית של המחלה. לפרמטרים ביוכימיים אין סטיות מהערכים הנורמליים. בדיקת דופק אוקסימטריה גילתה ירידה ברוויית החמצן ל-95%, מה שמעיד על כשל נשימתי מדרגה 1. ספירוגרפיה גילתה סימנים של חסימת סימפונות - ירידה ב-FEV1 עד 65% מהערך התקין.

קריטריונים לאבחון לדלקת ריאות

המשימה העיקרית שרופא פותר כאשר מטופל מגיע אליו עם תסמינים של זיהום בדרכי הנשימה התחתונות היא לאשר או לשלול דלקת ריאות כמחלה, שתוצאתה תלויה בטיפול נכון ובזמן. . תקן הזהב לאבחון דלקת ריאות יהיה זיהוי הפתוגן הפוטנציאלי ממקור הזיהום. עם זאת, בפועל, גישה אבחנתית כזו, הכרוכה במניפולציות פולשניות, אינה אפשרית. בהקשר זה, אלטרנטיבה היא גישה אבחנתית משולבת, הכוללת התחשבות בסימפטומים קליניים, סימנים רדיולוגיים, מיקרוביולוגיים ומעבדתיים, וכן ביעילות הטיפול האנטיבקטריאלי.

יש לחשוד בדלקת ריאות אם למטופל יש את התסמונות הבאות:

תסמונת דלקתית כללית: הופעה חריפה עם עלייה בטמפרטורה עד לרמות חום, צמרמורות, הזעה קשה בלילה, חולשה, חוסר תיאבון, כאבי ראש וכאבי שרירים; פרמטרי דם בשלב אקוטי (עלייה ב-PSA);

תסמונת דרכי הנשימה התחתונה:שיעול עם ליחה, קוצר נשימה, כאבים בחזה;

תסמונת ריאות: מעל האזור הפגוע של הריאה יש עלייה מקומית ברעד קולי ובברונכופוניה, קיצור צליל כלי הקשה, מיקוד של קרפיטוס (אינדוקס, רדוקס) או רעלים קוליים של בועות עדינות, נשימה של הסימפונות.

תסמונת הסתננות ריאתית, טרם נקבע., עם בדיקת רנטגן; האבחנה הנוזולוגית מאושרת על ידי זיהוי הפתוגן.

מסוים האבחנה של CAP היא אם למטופל יש:

צילום רנטגן אישר חדירת מוקד של רקמת ריאה ו,

לפחות שני סימנים קליניים מהבאים:

(א) חום חריף בתחילת המחלה (טמפרטורה > 38.0 מעלות צלזיוס; (ב) שיעול עם כיח;

(ג) סימנים פיזיים: התמקדות של קרפיטוס ו/או גלים מבעבעים עדינים, נשימה קשה, סמפונות, קיצור צליל הקשה;

(ד) לויקוציטוזיס מעל 10.9/ליטר ו/או תזוזת פס של יותר מ-10%.

לא מדויק/לא בטוח האבחנה של CAP יכולה להתבצע בהיעדר או חוסר נגישות של אישור רדיולוגי של חדירת מוקד לריאות. במקרה זה, האבחנה מבוססת על התחשבות בהיסטוריה האפידמיולוגית, התלונות והתסמינים המקומיים התואמים.

אבחון של CAP אינו סביר לשקול אם בעת בדיקת מטופל עם חום, תלונות על שיעול, קוצר נשימה, ייצור ליחה ו/או כאבים בחזה, אין בדיקת רנטגן ואין תסמינים מקומיים

האבחנה של דלקת ריאות הופכת נוסולוגילאחר זיהוי הגורם הגורם למחלה. כדי לבסס את האטיולוגיה, מתבצעת בקטריוסקופיה של מכת כיח מוכתמת בגראם ובדיקת תרבית כיח; מחקר כזה הוא חובה במסגרת בית חולים ואופציונלי במסגרת חוץ.

קריטריונים לאבחון CAP

אִבחוּן	קריטריונים
	צילום רנטגן. שלטים	סימנים פיזיים	חַד הַתחָלָה, 38 גר'. עם	שיעול עם כיח	לויקוציטוזיס:> 10 איקס10 9 /; פאי> 10%
מוּגדָר	+	כל שני קריטריונים
לֹא מְדוּיָק /לֹא בָּטוּחַ	-	+	+	+	+/-
לא סביר	-	-	+	+	+/-

אבחון קלינימטופל א' בן 64

נוסחה על בסיס קריטריונים אבחוניים: חום קליני חריף בתחילת המחלה > 38.0 מעלות צלזיוס; שיעול עם ליחה; סימנים פיזיים מקומיים של דלקת של רקמת הריאה - רעידות קוליות מוגברות, קיצור צליל הקשה, מיקוד של קרפיטוס באזור התת-סקפולארי מימין), רדיולוגי (חדירה מוקדית של רקמת ריאה באונה התחתונה מימין וס8,9,10); מעבדה (לויקוציטוזיס עם הרגעת פס ו-ESR מואץ).

התרחשות המחלה בבית מעידה על דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

כאשר תרבו ליחה, בודד פנאומוקוק עם טיטר אבחנתי של 10.7 מעלות, הקובע את האבחנה הנוזולוגית.

האבחנה של מחלה נלווית - COPD יכולה להתבצע על בסיס קריטריונים אופייניים: גורם סיכון (עישון טבק), תסמינים קליניים - שיעול ארוך טווח עם כיח, תוספת של קוצר נשימה, סימנים אובייקטיביים של חסימת סימפונות ואמפיזמה (רלס מפוזר יבש, צליל קופסתי על הקשה של הריאות). האבחנה של COPD מאושרת על ידי סימנים רדיולוגיים של אמפיזמה ונוכחות של הפרעות אוורור חסימתיות (ירידה ב-FEV1 עד 65% מהערך התקין). מספר החמרות של יותר מ-2 בשנה והדרגה הממוצעת של פגיעה באוורור מאפשרים לנו לסווג את החולה כקבוצת סיכון גבוה.

סיבוכים של CAP

במקרים חמורים של דלקת ריאות עלולים להתפתח סיבוכים - ריאתיים וחוץ ריאתיים.

סיבוכים של דלקת ריאות

רֵאָתִי:

דלקת קרום הראות

הרס מוגלתי חריף של רקמת הריאה.

חוץ ריאה:

הלם זיהומי-רעיל;

אי ספיקת נשימה חריפה;

Cor pulmonale חריף;

בקטרמיה משנית;;

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה;

נגעים זיהומיים-רעילים של איברים אחרים: פריקרדיטיס, שריר הלב, דלקת כליות וכו'.

אֶלַח הַדָם

הרס מוגלתי חריף של הריאה

דלקת ריאות היא הגורם לתהליכים חריפים בריאה ב-92% מהמקרים. צורות קליניות ומורפולוגיות של הרס מוגלתי חריף של הריאה הן מורסה חריפה, הרס מוגלתי-נמק מוקדי של הריאה וגנגרנה של הריאה.

מורסה חריפה -נגע מוגלתי-נמק של הריאה עם פרוטאוליזה חיידקית ו/או אוטוליטית של נמק כפי שהוא נוצר עם היווצרות של חלל (חללים) יחיד (או מרובה) של ריקבון עם תיחום מרקמת ריאה קיימא. דלקת ריאות אבצס -תהליך ספורטיבי חריף, המאפיין העיקרי שלו הוא הופעת מוקדים מוגלתיים קטנים באזורי דלקת.

הרס מוגלתי-נמק מוקדי של הריאהמאופיין ביצירת מוקדים מוגלתיים-נקרוטיים מרובים של פרוטאוליזה חיידקית או אוטוליטית ללא תיחום ברור מרקמת ריאה בת קיימא.

גנגרנה של הריאה -נמק מוגלתי-ריקבון מתקדם במהירות של הריאה ללא תיחום.

תהליכים מוגלתיים-הרסניים חריפים של הריאה עלול להיות מסובך על ידי pyopneumothorax, אמפיאמה פלאורלית, דימום, ליחה של דופן החזה, כמו גם סיבוכים חוץ-ריאה: אלח דם, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת וכו'.

גורמים הגורמים להתפתחות תהליך הרס מוגלתי: זיהום ויראלי בדרכי הנשימה, אלכוהוליזם, מצבי כשל חיסוני, פגיעה מוחית טראומטית ועוד. גורמים אטיולוגיים בהתפתחות הרס מוגלתי של הריאה יכולים להיות סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriella, Klebs. פטריות (אספרגילוס), מיקופלזמה. באטיולוגיה של הרס זיהומי חריף של הריאות, נקבע תפקידם של אנאירובים שאינם יוצרים נבגים: בקטרואידים, פוסובקטריה וקוקיס אנאירובי, אשר בדרך כלל מתפרקים בחלל הפה, במיוחד אצל אנשים עם עששת, פולטיס, פריודונטיטיס, וכו' הנושאים של התפתחות תהליכים מוגלתיים-הרסניים חריפים בריאות אינם מובנים במלואם. עם דלקת ריאות פנאומוקוקלית מתפתח תהליך מוגלתי-הרסני כתוצאה מפלישה משנית של מיקרואורגניזמים אופורטוניסטים באזור בצקת וחדירה לרקמת הריאה. פגיעה נגיפית באיתליום של דרכי הנשימה התחתונה יוצרת תנאים לפלישה לריאה רקמה על ידי פלורה אופורטוניסטית הממוקמת בדרכי הנשימה. במקרה של שאיפה, חסימה של צינור הסימפונות על ידי גידול או גוף זר, עלולה להצטרף פלורה אנאירובית הגורמת לתהליכי ריקבון בריאה. מסלולי החדירה של סוכנים מיקרוביאליים לריאה שונים: אנדוברוכיאלי, המטוגני, טראומטי

פתוגנזה של תהליכים מוגלתיים-הרסניים בריאות.

בתגובה לפלישה של מיקרואורגניזמים ולנזק לרקמות סביב מוקדי דלקת והרס, מתרחשת התופעה של חסימה מפושטת של מיקרו-סירקולציה (תסמונת מקומית או איבר של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת - DIC - תסמונת). חסימת המיקרו-סירקולציה סביב הנגע היא תגובה הגנה טבעית ומתרחשת מוקדם, המבטיחה היפרדות מרקמות בריאות ומונעת התפשטות של פלורת חיידקים, רעלים, מתווכים פרו-דלקתיים ומוצרי הרס רקמות בכל הגוף. מיקרוטרומבוזה מסיבית של כלי דם עם קרישי פיברין ואגרגטים של תאי דם עם התפתחות של בוצה משפיעה על אזורים ברקמת הריאה הרחוקים מהנגע, זה מלווה בפגיעה במיקרו-סירקולציה, מה שמוביל לנשימה לא יעילה, היפוקסיה ושיבוש תהליכי תיקון בגוף. רקמת הריאות. חסימה של מיקרו-סירקולציה סביב הנגע והרס רקמת הריאה מונעת כניסת תרופות, בפרט אנטיביוטיקה, אל הנגע, מה שתורם להיווצרות עמידות לאנטיביוטיקה. תגובה מיקרוטרומבוטית נרחבת עם מהלך שלילי כרוכה לעתים קרובות לא רק באזורים הסמוכים למוקדי הדלקת, אלא מתפשטת לרקמות ואיברים מרוחקים. במקרה זה מתפתחות הפרעות במחזור הדם, המובילות לתפקוד לקוי של איברים רבים: מערכת העצבים המרכזית, הכליות, הכבד ודרכי העיכול. עקב ירידה בתפקוד המחסום של רירית המעי, הוא הופך לחדיר למיקרופלורה של המעי, מה שמוביל להתפתחות אלח דם אנדוגני משני עם היווצרות מוקדי זיהום ברקמות ואיברים שונים.

למחלות ריאה ממקורות שונים יש תסמינים דומים. ביצוע מחקרים מיקרוביולוגיים וצילומי רנטגן דורש זמן, שלמרבה הצער הוא מעט מאוד עבור הרופא והמטופל. במצבים בהם יש צורך בקבלת החלטה מהירה ונכונה, באה לידי ביטוי יכולתו של הרופא לקבוע את סיבת המחלה על סמך נתונים קליניים ואנמנסטיים. לשם כך פותחו שיטות אבחון דיפרנציאלי.

קודם כל, דלקת ריאות נבדלת מ:

• שַׁחֶפֶת;
• תסחיף ריאתי (PE);
• נגעי גידול;
• תגובות אלרגיות לתרופות;
• פסיטאקוזיס;
• דלקת ריאות אלרגית;
• סרקואידוזיס;
• קולגנוזיס.

עובד הבריאות מתחיל בבדיקת המטופל וראיון הסובבים אותו. המטרה היא לגלות את הרקע שעליו התפתחה המחלה. נוכחות של מחלות נלוות (סרטן, שחפת, סוכרת, HIV, טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים או ציטוסטטים) נקבעת, תנאי החיים מוערכים ומזהים מגעים עם אנשים ובעלי חיים חולים.

בשלב הבא, הרופא משווה את המידע המתקבל לגבי טמפרטורת הגוף, צמרמורות, נוכחות כאבי ראש, הפרעות הכרה, אופי השיעול, קוצר נשימה, נשימה מהירה, כאב וסוג הליחה. בעת אבחנה מבדלת של דלקת ריאות, חשוב לקחת בחשבון את גיל החולה.

האבחון הראשוני ומרשם הטיפול מבוסס על תוצאות הבדיקה, ורק לאחר ניתוח דם וליחה ובדיקת רנטגן מגיע המטפל למסקנה סופית.

הבדלים בין דלקת למחלות ריאות אחרות

1. אבחנה מבדלת של דלקת ריאות ושחפת

מהלך של כמה צורות של שחפת בשלב הראשוני דומה מאוד לתמונה הקלינית של דלקת ריאות חיידקית. עם זאת, יש לזכור כי הופעת השחפת היא כמעט אסימפטומטית. חולים מתלוננים על עייפות, חולשה קלה (כתוצאה משיכרון), שיעול והזעה. בשלב זה, בדיקת רנטגן מראה נזק בריאותי. רופאים מנוסים אומרים: "שחפת גלויה יותר מאשר נשמעת."

דלקת ריאות חיידקית מאופיינת בהתפרצות בולטת עם צמרמורות וחום מעל 38.5 מעלות. עורו של מטופל כזה יבש וחם, והזעה נצפית רק ברגעי משבר. כיח בדלקת ריאות הוא עם בועות אוויר, צמיגי יותר מאשר בשחפת.

שחפת בצילום רנטגן מופיעה בצורה של מוקדים פולימורפיים עגולים ברורים, בדרך כלל באונה העליונה. בדיקת דם לדלקת ריאות מגלה לויקוציטוזיס מובהק, ולשחפת - לימפוניה וליקוציטוזיס בינונית. בדיקה מיקרוביולוגית של כיח מגלה את Mycobacterium tuberculosis.

רק 5% מחולי שחפת נהנים מטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח. לכן, אם תסמינים של דלקת ריאות אצל אדם נמשכים יותר משבועיים, יש להבהיר את האבחנה. זו כנראה שחפת. עם זאת, בטיפול אמפירי בדלקת ריאות, לא מומלץ לרשום תרופות נגד שחפת רחבות טווח.

1. אבחנה מבדלת של דלקת ריאות וסרטן ריאות

שיעול, כיח, כאב והמופטיזיס יכולים ללוות את הצמיחה של גרורות לתוך הצדר. עד לנקודה זו, סרטן הריאות אינו סימפטומטי, אך ניתן לגילוי בצילום רנטגן. במקרה זה, סרטן היקפי ממוקם לרוב באונות העליונות הקדמיות של הריאה, קווי המתאר שלו זוהרים.

תאים סרטניים יכולים לצמוח לתוך איברים אחרים או להופיע בריאות כגרורות. לפרטים נוספים על ההבדלים בין דלקת ריאות חריפה, שחפת וסרטן ריאות, ראה טבלה 1.

טבלה 1. אבחנה מבדלת של דלקת ריאות ושחפת.

סִימָן	דלקת ריאות מוקדית	סרטן ריאות היקפי	שַׁחֶפֶת
גיל	בכל גיל, אך לעתים קרובות יותר אצל אנשים מתחת לגיל 50	שכיח יותר אצל אנשים מעל גיל 50	כל גיל
קוֹמָה	שכיח באותה מידה בקרב גברים ונשים	שכיח יותר אצל גברים מעשנים	לעתים קרובות יותר אצל גברים
הופעת המחלה	בדרך כלל חריף עם חום	עשוי להיות בלתי מורגש או עם טמפרטורה מוגברת	חריף, תת חריף עם מעט תסמינים
לְהִשְׁתַעֵל	בהתחלה אולי לא	לעתים קרובות נעדר	יבש או שיעול
קוֹצֶר נְשִׁימָה	עם נזק גדול לרקמת הריאה	יכול להיות שחסר	עם נזק רב לרקמת הריאה
המופטיזיס	לעתים רחוקות	לעתים רחוקות	לעתים קרובות
כאב בחזה	מתרחש כאשר הצדר מעורב	אפשרי	לעתים קרובות יותר נעדר
הַרעָלָה	לא באה לידי ביטוי	לרוב לא בא לידי ביטוי	מתבטא, מתקדם ללא הרף
נתונים פיזיים	מבוטא: דפוס הנשימה משתנה ומופיעות גלים לחים	דל או נעדר	דל או נעדר
נתוני מעבדה	לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR, שיורדת לאחר פתרון דלקת ריאות	עלייה מתונה ב-ESR עם ספירת לויקוציטים תקינה	בדרך כלל ESR וספירת תאי דם לבנים אינם משתנים
נתוני רנטגן	ביטוי חד, האונות התחתונות מושפעות לעתים קרובות יותר, צללים מוקדיים הומוגניים, הגבולות מטושטשים, דפוס ריאתי מוגבר, שורשי הריאה מוגדלים	בתחילה, הצל של הגידול הוא בעוצמה נמוכה עם קווי מתאר לא ברורים ו"אנטנות"	לוקליזציה היא לרוב באונה העליונה, הנגעים הם פולימורפיים, בעלי גילאים שונים עם קווי מתאר ברורים, ייתכן שיש "נתיב" לשורש ולמוקדי הזיהום
השפעת אנטיביוטיקה	מפורש, התפתחות הפוכה של התהליך לאחר 9-12 ימים	אין דינמיקה חיובית כוזבת, אך שינויים במהלך בדיקת רנטגן נמשכים	נֶעדָר; שינויים בקרני רנטגן נמשכים לאורך זמן

אבחנה מבדלת של דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (PE) מנוחה ממושכת במיטה לאחר ניתוח, שברים בצוואר הירך ופרפור פרוזדורים עלולים להוביל לטרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות. התוצאה היא לעתים קרובות תרומבואמבוליזם ריאתי. אצל נשים צעירות, בעיה זו מופיעה לעיתים לאחר נטילת אמצעי מניעה דרך הפה.

המאפיינים האופייניים של TE, בנוסף לרקע, הם:

• כִּחָלוֹן;
• קוצר נשימה;
• תת לחץ דם עורקי;
• טכיקרדיה.

בעת האזנה, הרופא מזהה רעש חיכוך פלאורלי וירידה בנשימה. צילום רנטגן מראה צל משולש, וסריקת זלוף רדיואיזוטופים מראה אזורים "קרים" איסכמיים. במקרה זה, יש עומס יתר חריף של הצד הימני של הלב.

1. אבחנה מבדלת של דלקת ריאות וחדירה אאוזינופילית

כאשר מטופלים בגלוקוקורטיקוסטרואידים, מסתננים נעלמים לאחר 10 ימים.

אופי דלקת הריאות הקיימת יצביע על מקורה. דלקת ריאות חריפה של פנאומוקוק מלווה בצמרמורות, חום גבוה וכאבי ראש. אם חיידקים חודרים לזרם הדם, צמרמורות עלולות להיות חמורות, במיוחד אצל ילדים. תגובה זו אינה אופיינית לאנשים מבוגרים.

זיהום חיידקי של הריאות מאופיין בכאב שורף בחזה בעת הנשימה. עם זיהומים ויראליים ומיקופלזמה, תסמינים אלה אינם נצפים, אך כאב הראש הוא חמור וייתכן פריחה.

אופי ליחה:

• דלקת ריאות חיידקית - רירית, עבה;
• ויראלי ומיקופלזמה - כמות קטנה;
• מורסה בריאות - ריח מוגלתי;
• בצקת ריאות - שופעת, מוקצפת, ורודה;
• דלקת ריאות לוברית - חלודה;
• סרטן bronchoalveolar - רוק;
• bronchiectasis - שופע, מוגלתי, עם דם.

דלקת ריאות חיידקית עלולה להיות מלווה בנזק לכבד, פעילות מוגברת של אנזימי כבד ועלייה ברמות האוריאה בדם.

בבדיקת דם, המדד העיקרי לסוג הזיהום הריאתי הוא רמת תאי הדם הלבנים. לויקוציטוזיס מתבטא בצורות חיידקיות של דלקת ריאות (יותר מ-15×10 9 /ליטר); בצורות מיקופלזמה ובצורות ויראליות, האינדיקטור נשאר כמעט ללא שינוי.

בילדים

פותחו מספר טכניקות לביצוע אבחנה מדויקת של מחלת ריאות אצל ילד. כולם לוקחים בחשבון את מאפייני הגיל של החולים, האטיולוגיה של דלקת ריאות, גורמים התורמים להתפתחותה וצורות המחלה (פתוגנזה).

המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של הגוף של הילד קובעים את הנטייה לפתח דלקת ריאות בגיל צעיר, את האפשרות להתפתח לצורה כרונית ואת חומרת מהלך שלה.תפקיד חשוב לא פחות בהתפתחות דלקת ריאות ממלאים:

• היפותרמיה;
• טיפול לקוי בילדים;
• הפרה של כללי היגיינה;
• האכלה מלאכותית;
• תנאי חיים לא סניטריים, כולל. חדרים לחים;
• מחלות זיהומיות קודמות.

הפתוגנים הסבירים ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים מתחת לגיל 6 חודשים הם וירוסים, סטפילוקוקוס ופלורה גראם שלילית. מאוחר יותר - פנאומוקוק ו-H. influenzae סוג B. בגיל ההתבגרות מוסיפים סטרפטוקוקוס. במקרה של זיהום נוסוקומיאלי, מקור הזיהום הן למבוגרים והן לילדים יהיה ככל הנראה Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus ו-Pseudomonas.

האבחנה המבדלת של דלקת ריאות בילדים כוללת מספר סוגים של סיווגים פתולוגיים:

• לפי סוג הם מבחינים בין מוקד, סגמנטלי, לובארי וחריף בין-סטיציאלי.
• לפי לוקליזציה - באונה של הריאה, בקטע, חד צדדי ודו צדדי.
• לפי סוג: קהילה נרכשת ונרכשת בבתי חולים, סב לידתי, הקשורות להנשמה, שאיפה, כשל חיסוני.
• לפי חומרה: קל, בינוני וחמור עם סיבוכים. במקרה זה, הסיבוכים מחולקים לריאות (פלוריטיס, pneumothorax) וחוץ ריאתי (אי ספיקת לב וכלי דם, הלם רעיל זיהומי, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, תסמונת מצוקה נשימתית).

עם כל סוגי דלקת הריאות בילדים, כל האלמנטים המבניים של האיבר מעורבים בתהליך, חילופי גזים מתקשים, קצב הנשימה עולה ואוורור ריאתי פוחת כאשר יש צורך קיצוני בחמצן. הפתולוגיה יכולה להשפיע על הלב, שנאלץ לפצות על המחסור בחמצן בעוצמה מוגברת של התכווצויות, ואחריה ניוון של שריר הלב.

מחסור בחמצן גורם להפרעות מטבוליות ולהחמצת הדם. לאחר מכן, היפוקסמיה והיפוקסיה נצפים. הפסקת ספיגת החמצן מתבטאת חיצונית במראה כחלחל של הפנים (היפוקסמיה) או בצבע אפרפר-אדמתי (היפוקסיה). הפרעות מטבוליות עמוקות לאחר מכן עלולות להפוך לבלתי הפיכות ולגרום למוות.

הקריטריונים לאבחון דלקת ריאות חריפה בילדים הם:

1. אוסקולציה של הריאות מגלה נשימה מהירה וקצב לב מוגבר על רקע דום נשימה, דפוסי נשימה נאנקים, צפצופים בבועות וברונכופוניה.
2. עליית טמפרטורה של יותר מ-38 מעלות למשך 3 ימים לפחות.
3. שיעול יבש, אי ספיקת נשימה, רעידות קול.
4. בצילומי רנטגן יש צללים בצורה של נגעים והתכהות.
5. בדיקת דם מראה לויקוציטוזיס, שתן וצואה ללא חריגות פתולוגיות.

ניתן למצוא סימנים לאי ספיקת נשימה בטבלה 2.

טבלה 2. מאפיינים קליניים ומעבדתיים של כשל נשימתי בילדים עם דלקת ריאות חריפה (על פי A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

תואר DN	מאפיינים קליניים	מדדי נשימה חיצוניים	הרכב גזי הדם, מצב חומצה-בסיס (ABS)
אני	אין קוצר נשימה במנוחה. ציאנוזה פריוראלית, לסירוגין, מחמירה עם חרדה. חיוורון של הפנים, לחץ הדם תקין, לעתים רחוקות יותר - עלייה מתונה. Ps:RR = 3.5-2.5:1, טכיקרדיה. התנהגות ללא שינוי, לפעמים חסרת מנוחה	MVR (נפח הנשימה הדקות) מוגבר, RD (רזרבת הנשימה) יורדת. קיבולת חיונית (קיבולת חיונית של הריאות), DE (מקביל נשימתי) גדל OD (נפח נשימה) ירד מעט	הרכב הגזים של הדם במנוחה אינו משתנה או שריווי החמצן בדם מופחת במידה מתונה (ב-10%; pO2 = 8.67-10.00 kPa, אך בעת נשימה של חמצן הוא מתקרב לנורמלי. היפרקפניה (PCO2 גבוה מ-4.67 kPa או PCO2 תקין אין שינויים טבעיים ב-CBS.עלייה בתכולת הפחמן הדו חמצני בדם.
II	קוצר נשימה במנוחה, נשימה בהשתתפות שרירי עזר, נסיגת הרווחים הבין-צלעיים והפוסה העליונית. Ps: RR = 2-1.5:1, טכיקרדיה. ציאנוזה פריוראלית של הגפיים, קבועה, אינה נעלמת בעת נשימת חמצן, אלא נעדרת באוהל החמצן. חיוורון כללי של מיטת הציפורן. BP מוגבר. התנהגות: עייפות, אדינמיה, ירידה בטונוס השרירים.	MOD גדל. הקיבולת החיונית מופחתת ביותר מ-25-30%. RD ו-OD מופחתים ל-50% או פחות. DE מוגבר באופן משמעותי, מה שמעיד על ירידה ניכרת בניצול החמצן בריאות.	ריווי החמצן בדם הוא 70-85% (pO2 = 7.33-8.53 kPa. Hypercapnia (PCO2 גבוה מ-6.0 kPa; pH בדם - 7.34-7.25 (חומצת); מחסור בבסיס (BE) מוגבר. רמת הביקרבונטים בפלסמה נקבעת על ידי אופי החמצת.ABC תלוי במצב ההמודינמיקה
III	קוצר נשימה חמור (קצב הנשימה הוא יותר מ-150% מהרגיל), נשימה לא סדירה, ברדיפניאה מעת לעת, נשימה פרדוקסלית. קולות נשימה מופחתים או נעדרים במהלך ההשראה, לחץ הדם מופחת. ציאנוזה כללית. ציאנוזה של השפתיים והריריות לא נעלמת בעת נשימת חמצן. חיוורון כללי, שיש. התנהגות: עייפות, הכרה מדוכאת, ירידה בטונוס שרירי השלד, תרדמת, עוויתות.	MOD מופחת, VC ו-OD מופחתים ביותר מ-50%, RD = 0	ריווי חמצן בדם - פחות מ-70% (pO2 מתחת ל-5.33 kPa; חמצת מנותקת (pH פחות מ-7.2). BE גדול מ-6-8; היפרקפניה (PCO2, יותר מ-9.87 kPa), רמות ביקרבונט ורמות חיץ (BE) ירדו

דלקת ריאות

גרסה: MedElement Disease Directory

דלקת ריאות ללא פתוגן מוגדר (J18)

ריאות

מידע כללי

תיאור קצר

דלקת ריאות(דלקת ריאות) - שם של קבוצה של מחלות זיהומיות מקומיות חריפות של הריאות, שונות באטיולוגיה, פתוגנזה ומאפיינים מורפולוגיים, עם נזק דומיננטי למקטעי הנשימה (alveoli) המכתשית היא יצירה דמוית בועות בריאות, השזורה ברשת של נימים. חילופי גזים מתרחשים דרך דפנות המכתשים (יש יותר מ-700 מיליון מהם בריאות האדם)
, ברונכיולים ברונכיולים הם הענפים הסופיים של עץ הסימפונות שאינם מכילים סחוס ועוברים לצינורות המכתשית של הריאות
) והפרשה תוך-אלוואולרית.

הערה.לא נכלל בסעיף זה ובכל סעיפי המשנה (J18 -):

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות אחרות עם אזכור של פיברוזיס (J84.1);
- מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, לא מוגדרת (J84.9);
- אבצס ריאתי עם דלקת ריאות (J85.1);
- מחלות ריאה הנגרמות על ידי גורמים חיצוניים (J60-J70) כולל:
- דלקת ריאות הנגרמת על ידי מוצקים ונוזלים (J69 -);
- הפרעות ריאתיות אינטרסטיציאליות חריפות הנגרמות על ידי תרופות (J70.2);
- הפרעות ריאתיות כרוניות בין-סטיציאליות הנגרמות על ידי תרופות (J70.3);
- הפרעות אינטרסטיציאליות ריאתיות הנגרמות על ידי תרופות, לא מוגדרות (J70.4);

סיבוכים ריאתיים של הרדמה במהלך ההריון (O29.0);
- דלקת ריאות בשאיפה, עקב הרדמה במהלך הלידה והלידה (O74.0);
- סיבוכים ריאתיים עקב שימוש בהרדמה בתקופה שלאחר הלידה (O89.0);
- דלקת ריאות מולדת, לא מוגדרת (P23.9);
- תסמונת שאיפה של יילודים, לא מוגדרת (P24.9).

מִיוּן

פנאומטיקה מחולקת לסוגים הבאים:
- lobar (דלקת ריאות, עם נזק לאונה של הריאה);
- מוקדי (דלקת סימפונות, עם נזק לאלואוולים הסמוכים לסמפונות);
- ביניים;
- חד;
- כרוני.

הערה. יש לקחת בחשבון שדלקת ריאות לובאר היא רק אחת מצורות דלקת ריאות ריאות ואינה מתרחשת בדלקת ריאות בעלת אופי שונה, ודלקת אינטרסטיציאלית של רקמת הריאה, על פי הסיווג המודרני, מסווגת כ-alveolitis.

החלוקה של דלקת ריאות לאקוטית וכרונית אינה משמשת בכל המקורות, שכן מאמינים שבמקרה של מה שנקרא דלקת ריאות כרונית, אנו מדברים בדרך כלל על תהליכים זיהומיים חריפים חוזרים ונשנים בריאות של אותו מקום.

תלוי בפתוגן:
- פנאומוקוק;
- סטרפטוקוקל;
- סטפילוקוקל;
- כלמידיה;
- mycoplasma;
- של פרידלנדר.

בפרקטיקה הקלינית, לא תמיד ניתן לזהות את הפתוגן, ולכן נהוג להבחין בין:

1. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה(שמות אחרים - משק בית, אשפוז ביתי) - נרכש מחוץ לבית חולים.

2. פדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים(נוזוקומי, נוזוקומי) - להתפתח לאחר יומיים או יותר מהשהייה של המטופל בבית החולים בהיעדר סימנים קליניים ורדיולוגיים של נזק ריאתי עם האשפוז.

3. פדלקת דלקת באנשים עם מצבי כשל חיסוני.

4. אדלקת ריאות אופיינית.

לפי מנגנון הפיתוח:
- ראשוני;
- משני - התפתח בקשר לתהליך פתולוגי אחר (שאיפה, גודש, פוסט טראומטי, כשל חיסוני, אוטם, אטלקטי).

אטיולוגיה ופתוגנזה

התרחשות דלקת ריאות ברוב המוחלט של המקרים קשורה לשאיפה שאיפה (lat. apiratio) - השפעת "שאיבה" המתרחשת עקב יצירת לחץ נמוך
חיידקים (בדרך כלל ספרופיטים) מהאורו-לוע; לעתים רחוקות יותר, זיהום מתרחש דרך הנתיב המטו-לימפוגני או ממוקדי זיהום שכנים.

בתור פתוגןדלקות הריאות הן פנאומו-, סטפילו-וסטרפ-לקוקוס, פא-לוך-קה של פייפר, לפעמים קולי-קולי, kleb-si-el-la pneu-mo-nii, pro-tei, המופילי וכחול- נוי pa-loch-ki, legi-o-nell-la, pa-loch-ka plague, voz-bu-di-tel Ku-li-ho-rad-ki - rick-ket-sia Ber-not-ta, כמה אסוציאציות של vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, פטריות, pneumocys-sta, bran-hamel- la, aci-no-bacteria, aspergillus ו-aero-mo-us.

סוכני היי-מי-צ'ה-סקי ופי-זי-צ'ה-סקי: השפעה על הריאות של חומרים כימיים, גורמים תרמיים (צריבה או קירור), לו-צ'ה-ניה רדיואקטיבית. חומרים כימיים ופיזיקליים, כגורמים אטיולוגיים, מתקיימים בדרך כלל יחד עם גורמים זיהומיים.

דלקת ריאות יכולה להתרחש כתוצאה מתגובות אלרגיות בריאות או להיות ביטוי של מחלה עם ה-s (inter-ter-stiti-al pneu-mo-nii להגנה על so-e-di- רקמת טל-נוי).

הם חודרים לרקמת הריאה דרך הסימפונות, ההמטוגניים והלימפוגניים מדרכי הנשימה העליונות.נתיבים, ככלל, בנוכחות מוקדי זיהום חריפים או כרוניים, וממוקדים זיהומיים בסימפונות (ברונכיטיס כרונית , bron-ho -אק-טה-זי). זיהום ויראלי תורם להפעלה של זיהום חיידקי ולהופעתו של מוקד חיידקי או טרום-שמאלי פנאומוני מו-ניי.

פנאו-מוניה כרוניתעשויה להיות תוצאה של דלקת ריאות חריפה שלא נפתרה כאשר הספיגה מתעכבת ומופסקת ספיגה - ספיגה של מסות נמקיות, ספיגה על ידי ספיגה של חומרים לדם או לכלי לימפה
exudate Exudate הוא נוזל עשיר בחלבון שיוצא מוורידים קטנים ונימים לתוך הרקמות הסובבות ולחללי הגוף בזמן דלקת.
ב-alve-o-la והיווצרות דלקת ריאות, שינויים תאיים דלקתיים ברקמה הבין-סטיציאלית לא פעם אופי אימונולוגי (חדירת תאי לימפוציטים ופלסמה).

הפיכת דלקת ריאות חריפה לצורה כרונית או התפתחותה הממושכת מוקלת על ידי מערכת החיסון -Ru-she-nii, המצוידת בזיהום re-spir-ra-tor-virus, זיהום צ'כי כרוני של ה-ni-h העליון. דרכים -די-הא-תל-ניה (כרו-ני-צ'ה-טון-זיל-לי-יו, סי-נו-סי-יו ואחרים) וברון -חוב, מטה-בו-לי-צ'ה-סקי -מי נה-רו-שה-ני-יאמי עם סא-הר-נום דיא-בה-טה, כרוני-צ'ה-סק אל-קוליזם ועוד דברים

דלקת ריאות הנרכשת בקהילהלפתח, ככלל, על רקע הפרה של מנגנוני ההגנה של מערכת הסימפונות הריאה (לעתים קרובות לאחר סבל משפעת). הפתוגנים האופייניים להם הם פנאומוקוקים, סטרפטוקוקים, המופילוס שפעת ואחרים.

בהתרחשות דלקת ריאות שנרכשה בבית חוליםדיכוי רפלקס השיעול ופגיעה בעץ הטראכאו-סימפונות במהלך אוורור מלאכותי, טרכאוסטומיה וברונכוסקופיה חשובים; הפרעה הומורלית הומורלי - מתייחס לסביבות הפנימיות הנוזליות של הגוף.
וחסינות רקמות עקב מחלה קשה של איברים פנימיים, כמו גם עצם היותם של חולים בבית החולים. במקרה זה, הגורם הסיבתי הוא בדרך כלל פלורה גרם-שלילית (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), staphylococci ואחרים.

דלקת ריאות הנרכשת בבתי חולים היא לרוב חמורה יותר מדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, ויש סיכוי גבוה יותר לפתח סיבוכים ושיעור תמותה גבוה יותר. באנשים עם מצבי כשל חיסוני (עם סרטן, עקב כימותרפיה, עם זיהום ב-HIV), הגורמים הגורמים לדלקת ריאות יכולים להיות מיקרואורגניזמים גראם שליליים כגון סטפילוקוקוס, פטריות, פנאומוסיסטיס, ציטומגלווירוסים ואחרים.

דלקת ריאות לא טיפוסיתלהתרחש לעתים קרובות יותר אצל אנשים צעירים, כמו גם במטיילים, לעתים קרובות יש אופי מגיפה, פתוגנים אפשריים הם כלמידיה, לגיונלה, mycoplasma.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת ריאות היא אחת המחלות הזיהומיות החריפות הנפוצות ביותר. השכיחות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה במבוגרים נעה בין 1 ל-11.6‰ - צעירים ובני גיל העמידה, 25-44‰ - קבוצת גיל מבוגרת.

גורמי סיכון וקבוצות

גורמי סיכון לדלקת ריאות ממושכת:
- גיל מעל 55 שנים;
- אלכוהוליזם;
- לעשן;
- נוכחות של מחלות משביתות נלוות של איברים פנימיים (אי ספיקת לב, COPD מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) היא מחלה עצמאית המאופיינת בהגבלה בלתי הפיכה חלקית של זרימת האוויר בדרכי הנשימה
, סוכרת ואחרים);

פתוגנים ארסיים (L.pneumophila, S.aureus, enterobacteria גרם שלילי);
- חדירת רב-לוברית;
- מהלך חמור של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה;
- חוסר יעילות קלינית של הטיפול (לויקוציטוזיס וחום נמשכים);
- בקטרמיה משנית בקטרמיה - נוכחות של חיידקים בדם במחזור הדם; מתרחשת לעתים קרובות במחלות זיהומיות כתוצאה מחדירת פתוגנים לדם דרך המחסומים הטבעיים של המאקרואורגניזם
.

תמונה קלינית

קריטריונים לאבחון קליני

חום במשך יותר מ-4 ימים, טכיפניאה, קוצר נשימה, סימנים פיזיים של דלקת ריאות.

תסמינים, כמובן

הסימפטומים ומהלך של דלקת ריאות תלויים באטיולוגיה, באופי ובשלב של המהלך, במצע המורפולוגי של המחלה ובשכיחותה בריאות, וכן בנוכחות של סיבוכים (פלאוריטיס). פלאוריטיס - דלקת של הצדר (הקרום הסרוסי המכסה את הריאות ומצפת את דפנות חלל החזה)
, כאב ריאתי ואחרים).

דלקת ריאות לובר
ככלל, יש לו התחלה חריפה, שלעתים קרובות קודמת לקירור.
המטופל חווה צמרמורת; טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס, לעתים רחוקות יותר ל-38 מעלות צלזיוס או 41 מעלות צלזיוס; כאב בעת נשימה בצד הריאה הפגועה מחמיר בעת שיעול. השיעול בהתחלה יבש, ואז עם תערובת לחה דביקה מוגלתית או "חלודה" מעורבת בדם. התפרצות אנלוגית או אלימה פחות של מחלה אפשרית כתוצאה ממחלה נשימתית חריפה או על רקע כרו-נו-צ'ה-ברון-היי-טה.

מצבו של החולה הוא בדרך כלל חמור. עור-דם-פנים הם היפר-רמי-רו-ווא-ני וצ'י-א-נו-טיץ'-ני. כבר מתחילת המחלה נצפית נשימה מהירה ורדודה, כאשר כנפי האף מתפשטות. זיהום הרפס הוא ציין לעתים קרובות.
כתוצאה מהשפעתן של תרופות אנטי-בק-טה-רי-אל-ניה, נצפית ירידה הדרגתית (li-ti-che-che-s) בטמפרטורה.

בית החזה נמצא בפעולת הנשימה בצד הריאה הפגועה. בהתאם לשלב המורפולוגי של המחלה, הקשה של הריאה הפגועה מגלה טימפניטיס עמום (שלב של va), קיצור (קהות) של הצליל הריאתי (שלב של שמירה אדומה ואפורה) וצליל ריאתי (שלב הפתרון).

בְּ הַאֲזָנָה אוקולטציה היא שיטת אבחון פיזיקלית ברפואה, המורכבת מהאזנה לצלילים המופקים במהלך תפקודם של איברים.
בהתאם לשלב השינויים המורפולוגיים, נשימה משופרת ויצירת קריפטציה רעש Crepitatio indux או Laeneck - צפצופים מתפצחים או מתפצחים בשלב הראשוני של דלקת ריאות לובאר.
, נשימה ברונ-צ'י-אל-נוה ו-ve-zi-ku-lyar-noe או נשימה ve-zi-ku-lyar-noe מוחלשת, על רקע השיתוף אז אני אקשיב ל-crepitatio redus.
בשלב השמירה יש רעידות קול מוגברות ופונציה של הסימפונות. בשל הממדים הלא שווים של התפתחות, שינויים מורפולוגיים בריאות של מכונית כלי הקשה והאזנה- אתה יכול להיות צבעוני.
עקב פגיעה בצדר (pa-rap-nev-mo-ni-che-skmy se-ros-no-fib-ri-nos-pleu-ritis), ניתן לשמוע רעש חיכוך של הצדר.
בשיא המחלה, הדופק מהיר, רך ומתאים לירידה בלחץ הדם. לעתים קרובות עם דיכוי של הטון הראשון והדגשת הטון השני על העורק הריאתי. ESR גבוה יותר.
במחקר רנטגן נקבעת ההומוגניות של כל האונה הפגועה או חלקיה, במיוחד בצילומי רנטגן צדדיים. ייתכן שצילומי רנטגן אינם מדויקים במיוחד בשעות הראשונות של המחלה. אנשים הסובלים מאלכוהוליזם סובלים לעתים קרובות יותר מהלך לא טיפוסי של המחלה.

דלקת ריאות פנאומוקוקלית
זה מאופיין בהתפרצות חריפה עם עלייה חדה בטמפרטורה ל-39-40 מעלות צלזיוס, מלווה בצמרמורות והזעה. מופיעים גם כאבי ראש, חולשה משמעותית ועייפות. עם היפרתרמיה ושיכרון חמור, עלולים להופיע תסמינים מוחיים כגון כאבי ראש עזים, הקאות, הלם החולה או בלבול ואפילו תסמינים של קרום המוח.

כאב מתרחש מוקדם בחזה בצד הדלקת. לעתים קרובות עם דלקת ריאות, התגובה הפלורלית בולטת מאוד, ולכן כאבי חזה הם התלונה העיקרית ודורשים טיפול חירום. מאפיין ייחודי של כאבי פלאורלי בדלקת ריאות הוא הקשר שלו עם נשימה ושיעול: יש עלייה חדה בכאב בעת שאיפה ושיעול. בימים הראשונים עלול להופיע שיעול עם שחרור כיח חלוד מתערובת של כדוריות דם אדומות, ולעיתים המופטיזיס קל.

עם בדיקההמיקום המאולץ של המטופל מושך לעתים קרובות תשומת לב: לעתים קרובות הוא שוכב בדיוק על הצד של הדלקת. הפנים בדרך כלל היפראמיים, לפעמים הסומק החום בולט יותר על הלחי המקביל לצד הנגע. קוצר נשימה אופייני (עד 30-40 נשימות לדקה) משולב עם ציאנוזה של השפתיים ונפיחות של כנפי האף.
בשלבים המוקדמים של המחלה מופיעות לעיתים קרובות פריחות מעוררות שלפוחיות בשפתיים (הרפס שפתי).
בבדיקת בית החזה מתגלה בדרך כלל פיגור בצד הפגוע בזמן הנשימה - נראה שהמטופל מרחם על הצד של הדלקת עקב כאבי פלאורליים עזים.
מעל אזור הדלקת עם כלי הקשההריאות, האצה של צליל ההקשה נקבעת, הנשימה מקבלת גוון סימפונות, ותפרחת לחות עדינה-בועתית מופיעה מוקדם. מאופיין בטכיקרדיה - עד 10 פעימות בדקה - וירידה קלה בלחץ הדם. אימוץ של הטון הראשון והדגשת הטון השני על העורק הריאתי אינם נדירים. לעיתים משולבת תגובה פלאורלית בולטת עם כאבי רפלקס במחצית התואמת של הבטן, כאב במישוש בחלקיה העליונים.
איקטריות איקטרוס, הידוע גם בשם איקטרוס
ריריות ועור עלולים להופיע עקב הרס של תאי דם אדומים באונה הפגועה של הריאה ואולי, היווצרות נמק מוקדי בכבד.
לוקוציטוזיס נויטרופילי הוא אופייני; היעדר שלו (במיוחד לויקופניה לויקופניה - רמה נמוכה של לויקוציטים בדם היקפי
) עשוי להיות סימן לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית. ESR עולה. בדיקת רנטגן מגלה התכהות הומוגנית של כל האונה הפגועה וחלק ממנה, בולטת במיוחד בצילומי רנטגן לרוחב. בשעות הראשונות של המחלה, ייתכן שבדיקת פלואורוסקופיה לא תהיה אינפורמטיבית.

בְּ דלקת ריאות מוקדית פנאומוקוקליתהתסמינים בדרך כלל פחות חמורים. יש עלייה בטמפרטורה ל-38-38.5 מעלות צלזיוס, שיעול יבש או עם היפרדות של כיח רירי, סביר להניח שיופיעו כאבים בעת שיעול ונשימות עמוקות, סימנים של דלקת ברקמת הריאה מתגלים באופן אובייקטיבי, המתבטאים במשתנה מעלות בהתאם להיקף ומיקום (שטחי או עמוק) של הדלקת; לרוב מזוהה המוקד של צפצופים קריפיטנטיים.

דלקת ריאות סטפילוקוקלית
יללת פנאומו-זין עשויה להתרחש באופן דומה. עם זאת, לעתים קרובות יותר יש לו מהלך חמור יותר, המלווה בפירוק המבנה של הריאות עם היווצרות של אוויר-פו-לו-s-s צללים דק לעור, אבצסים של הריאות. עם ביטויים בולטים של in-tox-si-kation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (בדרך כלל many-o-chago-vaya) pneu-mo- מחלה המחמירה זיהום ויראלי של מערכת הסימפונות הריאה (דלקת ריאות ויראלית). במהלך מגיפות שפעת, הנגיף מתגבר לעתים קרובות באופן משמעותי.
עבור סוג זה של דלקת ריאות, מבוטא סינדרום ב-tok-si-katsi-on-nyשמתבטא כהיפרתרמיה, צמרמורות, היפרמיה היפרמיה היא אספקת דם מוגברת לכל חלק של מערכת כלי הדם ההיקפית.
דימומים בעור וקרום ריר, כאבי ראש, סחרחורת, טה-הי-קאר-די-איי, קוצר נשימה בולט, בחילות, הקאות, דימום.
במקרה של זיהום חמור, הלם רעיל, התפתחות של אי דיוק so-su-di-flock (BP 90-80; 60-50 מ"מ כספית, עור חיוור, גפיים קרות, הופעת זיעה דביקה).
ככל שה-in-tok-si-kaci-on-syn-dro-ma מתקדם, מופיעות הפרעות מוחיות, on-ras -אי-דיוק הלב, הפרעה בקצב הלב, התפתחות ריאה לא תקינה, הפטיטיס -re -nal-syn-dro-ma, DIC-syndrome קרישה צרכנית (תסמונת DIC) - הפרעה בקרישת הדם עקב שחרור מסיבי של חומרים טרומבופלסטיים מרקמות
, טוק-סי-צ'ה-סקי אן-טה-רו-קו-לי-טה. פנאו-מוס כזה יכול להוביל לתוצאה קטלנית מהירה.

דלקת ריאות סטרפטוקוקליתמתפתח בצורה חריפה, במקרים מסוימים עקב כאב גרון קודם או אלח דם. המחלה מלווה בחום, שיעול, כאבים בחזה וקוצר נשימה. לעתים קרובות נמצא תפליט פלאורלי משמעותי; עם חזה, מתקבל נוזל סרוס, סרוס-דימומי או מוגלתי.

דלקת ריאות הנגרמת על ידי Klebsiella pneumoniae (בצילוס פרידלנדר)
זה מתרחש לעתים רחוקות יחסית (לעתים קרובות יותר עם אלכוהוליזם, בחולים מוחלשים, על רקע ירידה בחסינות). מהלך חמור נצפה; התמותה מגיעה ל-50%.
מתרחש עם תסמינים חמורים של שיכרון והתפתחות מהירה של אי ספיקת נשימה. הליחה היא לרוב דמוית ג'לי, צמיגה, עם ריח לא נעים של בשר שרוף, אך עשויה להיות בצבע מוגלתי או חלוד.
תסמינים זעירים, המאופיינים בהפצה פולילוברית עם מעורבות תכופה יותר, בהשוואה לדלקת ריאות פנאומוקוקלית, של האונות העליונות. היווצרות מורסות וסיבוכים של אמפיאמה אופייניים אמפיאמה היא הצטברות משמעותית של מוגלה בחלל גוף או באיבר חלול
.

דלקת ריאות לגיונלה
זה מתפתח לעתים קרובות יותר אצל אנשים המתגוררים בחדרים ממוזגים, כמו גם אלה העוסקים בעבודות חפירה. מאופיין בהתפרצות חריפה עם חום גבוה, קוצר נשימה וברדיקרדיה. המחלה קשה ולעיתים מלווה בסיבוכים כמו פגיעה במעיים (כאבים ושלשולים). ניתוחים חושפים עלייה משמעותית ב-ESR, לויקוציטוזיס ונויטרופיליה.

דלקת ריאות מיקופלזמה
המחלה שכיחה יותר בקרב צעירים בקבוצות הדוקות אינטראקציה, והיא שכיחה יותר בתקופת הסתיו-חורף. יש התחלה הדרגתית, עם תסמיני קטרל. אופייני הוא הפער בין שיכרון חמור (חום, חולשה קשה, כאבי ראש וכאבי שרירים) לבין היעדר או חומרה קלה של תסמינים של פגיעה בדרכי הנשימה (צפצופים יבשים מקומיים, נשימה קשה). לעתים קרובות נצפו פריחות בעור ואנמיה המוליטית. צילום הרנטגן מגלה לעתים קרובות שינויים בין-סטיציאליים ודפוס ריאתי מוגבר. דלקת ריאות Mycoplasma, ככלל, אינה מלווה בלוקוציטוזיס; נצפית עלייה מתונה ב-ESR.

דלקת ריאות ויראלית
עם דלקת ריאות ויראלית, ניתן להבחין בחום בדרגה נמוכה, צמרמורות, דלקת אף, צרידות וסימנים של דלקת שריר הלב. דלקת שריר הלב - דלקת של שריר הלב (השכבה האמצעית של דופן הלב, הנוצרת מסיבי שריר מתכווצים וסיבים לא טיפוסיים המרכיבים את מערכת ההולכה של הלב.); מתבטא בסימנים של פגיעה בכיווץ שלו, בעוררות ובמוליכות שלו
, דלקת הלחמית. במקרה של דלקת ריאות של שפעת חמורה, מופיעות רעילות חמורה, בצקת ריאות רעילה והמופטיזיס. במהלך הבדיקה, לוקופניה מתגלה לעתים קרובות עם ESR תקין או מוגבר. בדיקת רנטגן מגלה את העיוות והרשתיות של הדפוס הריאתי. הנושא של נוכחות דלקת ריאות ויראלית גרידא שנוי במחלוקת ואינו מוכר על ידי כל המחברים.

אבחון

דלקת ריאות מוכרת בדרך כלל על בסיס התמונה הקלינית האופיינית של המחלה - מכלול הביטויים הריאתיים והחוץ-ריאה שלה, כמו גם תמונת הרנטגן.

האבחנה נעשית על סמך הדברים הבאים סימנים קליניים:
1. רֵאָתִי- שיעול, קוצר נשימה, ייצור כיח (יכול להיות רירי, מוקופורולנטי וכו'), כאב בזמן הנשימה, נוכחות של סימנים קליניים מקומיים (נשימה הסימפונות, קהות צליל הקשה, רעש קרפטים, רעש חיכוך פלאורלי);
2. INלא ריאתי- חום חריף, סימנים קליניים ומעבדתיים של שיכרון.

בדיקת רנטגןאברי החזה בשתי הקרנות מבוצעות להבהרת האבחנה. מזהה הסתננות לריאות. במקרה של דלקת ריאות, מציינים נשימה מוגברת של ve-zi-cul-lar, לעיתים עם מוקדי ברונכיטיס, קרפיטציה, רעלים קטנים ובינוניים שאינם מבעבעים, מוקדים שאינם נראים בצילומי רנטגן.

ברונכוסקופיה פיברופטיתאו שיטות אבחון פולשניות אחרות מבוצעות אם יש חשד לשחפת ריאתית בהיעדר שיעול פרודוקטיבי; ל"דלקת ריאות חסימתית" עקב קרצינומה ברונכוגני, גוף זר נשאב של הסימפונות וכו'.

ניתן להניח אטיולוגיה ויראלית או רככת-סי-אוז למחלה על ידי חוסר העקביות בין תופעות האיים של ארגון הבריאות העולמי -ללא דלקות בתשובה-הוא-אבל-לסי-צ'ה-סקי-מי ושינויים מינימליים באיברי הנשימה עם מחקר ישיר (בדיקת רנטגן מגלה צללים מוקדיים או אינטרסטיציאליים בריאות).
יש לקחת בחשבון שדלקת ריאות יכולה להופיע באופן לא טיפוסי בחולים קשישים הסובלים ממחלות סומטיות קשות או מכשל חיסוני חמור. לחולים כאלה אולי אין חום, אבל יש להם תסמינים חוץ-ריאותיים דומיננטיים (הפרעות במערכת העצבים המרכזית וכו'), כמו גם סימנים גופניים חלשים או נעדרים של דלקת ריאתית, מה שמקשה על קביעת הגורם הגורם לדלקת ריאות.
חשד לדלקת ריאות בחולים קשישים ותשושים אמור להופיע כאשר פעילות החולה יורדת באופן משמעותי ללא סיבה נראית לעין. המטופל הולך ונחלש, הוא שוכב כל הזמן ומפסיק לזוז, הופך אדיש ומנומנם ומסרב לאכול. בדיקה מדוקדקת מגלה תמיד קוצר נשימה משמעותי וטכיקרדיה, לעיתים נצפית סומק חד צדדי של הלחי ולשון יבשה. אוסקולציה של הריאות מגלה בדרך כלל מוקד של גלים לחים קוליים.

אבחון מעבדה

1. בדיקת דם קלינית.נתוני הניתוח אינם מאפשרים לנו להסיק מסקנה לגבי הגורם הפוטנציאלי לדלקת ריאות. לויקוציטוזיס של יותר מ-10-12x10 9/ליטר מצביע על סבירות גבוהה לזיהום חיידקי, ולוקופניה מתחת ל-3x10 9/ליטר או לויקוציטוזיס מעל 25x10 9/ליטר הם סימנים פרוגנוסטיים לא חיוביים.

2. בדיקות דם ביוכימיותאינם מספקים מידע ספציפי, אך יכולים להצביע על פגיעה במספר איברים (מערכות) באמצעות חריגות שניתן לזהות.

3. קביעת הרכב הגזים של דם עורקיהכרחי לחולים עם תסמינים של אי ספיקת נשימה.

4. מחקרים מיקרוביולוגייםמבוצעים e-ed להתחיל בטיפול כדי לקבוע אבחנה אטיולוגית. מחקר של מריחות או מריחות מהלוע, הגרון, הסימפונות מתבצע עבור חיידקים, כולל vi-ru-sy, mi-ko-bak-te-rii tu-ber-ku-le-za, mi-coplasma pneu- מו-ניי וריק-קט-סיי; נעשה שימוש גם בשיטות אימונולוגיות. מוּמלָץבקטריוסקופיה עם כתם גראם והתרבות של ליחה המתקבלת בשיעול עמוק.

5. בדיקת נוזל פלאורלי. מבוצע בנוכחות תפליט פלאורלי אפפוזיה היא הצטברות של נוזל (אקסודאט או טרנסודאט) בחלל הסרוסי.
ותנאים לניקוב בטוח (הדמיה על הלטרוגרמה של נוזל שנעקר בחופשיות עם עובי שכבה של יותר מ-1 ס"מ).

אבחנה מבדלת

יש לבצע אבחנה מבדלת עם המחלות והמצבים הפתולוגיים הבאים:

1. שחפת ריאתית.

2. ניאופלזמות: סרטן ריאות ראשוני (במיוחד מה שנקרא הצורה הריאותית של סרטן ברונכי-אלוואולרי), גרורות אנדוברונכיאליות, אדנומה של הסימפונות, לימפומה.

3. תסחיף ריאתי ואוטם ריאתי.

4. מחלות אימונופתולוגיות: דלקת כלי דם מערכתית, דלקת ריאות זאבת, אספרגילוזיס ברונכו-פולמונרי אלרגי, ברונכיוליטיס אובליטרנס עם דלקת ריאות מארגנת, פיברוזיס ריאתי אידיופטי, דלקת ריאות אאוזינופילית, גרנולומטוזיס ברונכוצנטרי.

5. מחלות ומצבים פתולוגיים נוספים: אי ספיקת לב גדושה, פנאומופתיה (רעילה) הנגרמת על ידי תרופות, שאיבת גוף זר, סרקואידוזיס, פרוטינוזיס מכתשית ריאתית, דלקת ריאות שומנית, אטלקטזיס מעוגל.

באבחנה המבדלת של דלקת ריאות מיוחסת החשיבות הגדולה ביותר לאנמנזה שנאספה בקפידה.

לברונכיטיס חריפה והחמרה של ברונכיטיס כרוניתבהשוואה לדלקת ריאות, הרעלה פחות בולטת. בדיקת רנטגן אינה מגלה מוקדי חסימה.

דלקת רחם אקסודטיבית שחפתיכול להתחיל בצורה חריפה כמו דלקת ריאות: קיצור צליל ההקשה ונשימת הסימפונות על פני אזור הספירה בי-רו-ואן-נוגו עד שורש הריאה-שאותם הם יכולים-ל-רו-ואט משמאל pneu-mo-tion. ימנעו טעויות על ידי כלי הקשה זהיר, שחושף את הצליל העמום והנשימה המוחלשת (עם empi-em - נשימה מוחלשת ב-ron-hi-al-noe). ההבחנה נעשית על ידי ניקור פלאורלי ולאחריו בדיקת אקס-סו-דא-טה וצילום רנטגן בהקרנה הצידית (מתגלה עוצמה). צל כהה באזור התת-שרירי).

בניגוד לויקוציטים נויטרופילייםעם דלקת ריאות קדם-שמאלית (לעתים פחות מוקדית), ההמוגרמה עם ex-su-da-tiv ple-ri של אטיולוגיה שחפת, ככלל, אינה בגידה-לא-על.

בהתאם לפנאומטי השמאלי והסגמנטלי חדירת ri tu-ber-ku-lez-nom או focal-vom tu-ber-ku-le-zeבדרך כלל יש התפרצות פחות חריפה של המחלה. דלקת ריאות חולפת במהלך 1.5 השבועות הבאים בהשפעת טיפול לא ספציפי, בעוד שתהליך הריפוי אינו נתון להשפעה כה מהירה אפילו עם טיפול בשחפת.

ל מי-לי-אר-נוגו טוב-בר-קו-לה-זההא-רק-טר-און כבד בדיבור-סי-קציה עם גבוה-הו-הו-רד-קוי עם סימפטומים גופניים המובעים חלש, לכן נדרשת הבידול שלו מהמירוץ הקטן של המערכת הפנאומטית במדינה.

דלקת ריאות חריפה ו פנאו-מוניטיס חסימתית בסרטן ברונ-צ'ו-גןאיים עשויים להופיע על רקע של שגשוג לכאורה; לעתים קרובות, לאחר התקררות, הם מצוינים כחמים, קרים, כאבים בחזה. עם זאת, עם pneu-mo-ni- ob-structive השיעול הוא לעתים קרובות יבש, התקפי, ולאחר מכן עם כמות קטנה של che-st-va mo-k-ro-you ודם-har-ka-nyem. במקרים לא ברורים, רק ברונכוסקופיה יכולה להבהיר את האבחנה.

כאשר הצדר מעורבת בתהליך הדלקתי, מתרחש גירוי בקצוות של העצבים הבין-צלעיים הימניים והתחתונים, המעורבים גם בעצבוב של החלקים העליונים של דופן הבטן הקדמית ואיברי הבטן. זה גורם לכאב להתפשט לבטן העליונה.
כאשר הם מומשים, מורגש כאב, במיוחד באזור ברביע העליון הימני של הבטן; כאשר מקישים לאורך קשת החוף הימנית, הכאב מתגבר. חולים עם דלקת ריאות נשלחים לעתים קרובות למחלקות כירורגיות עם אבחנה של דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה חריפה, כיב קיבה מחורר. במצבים אלו, האבחון נעזר בהיעדר תסמינים של גירוי פריטונאלי ומתח שרירי הבטן ברוב החולים. עם זאת, יש לקחת בחשבון שתכונה זו אינה מוחלטת.

סיבוכים

סיבוכים אפשריים של דלקת ריאות:
1. ריאתי: דלקת רחם אקסודטיבית, pyopneumothorax Pyopneumothorax - הצטברות של מוגלה וגזים (אוויר) בחלל הצדר; מתרחשת בנוכחות pneumothorax (נוכחות של אוויר או גז בחלל הצדר) או ריקבון (דלקת של הצדר הנגרמת על ידי מיקרופלורת ריקבון עם היווצרות של exudate בעל ריח רע)
, היווצרות אבצס, בצקת ריאות;
2. חוץ ריאתי: הלם זיהומי-טוקסי, פריקרדיטיס, דלקת שריר הלב, פסיכוזה, אלח דם ועוד.

דלקת רחם אקסודטיביתמתבטאת בקהות חמורה והיחלשות של הנשימה בצד הפגוע, פיגור של החלק התחתון של החזה בצד הפגוע בעת הנשימה.

אבצסמאופיין בשכרות גוברת, הזעות לילה רבות מופיעות, הטמפרטורה הופכת קדחתנית בטבע עם טווחים יומיים של עד 2 מעלות צלזיוס או יותר. האבחנה של מורסה ריאתית הופכת ברורה כתוצאה מפריצת המורסה לסימפונות והפרשה של כמות גדולה של כיח מוגלתי בעל ריח רע. פריצת דרך של המורסה לחלל הצדר וסיבוך של דלקת ריאות על ידי התפתחות pyopneumothorax עשויה להצביע על הידרדרות חדה במצב, עלייה בכאבים בצד בזמן הנשימה, עלייה משמעותית בקוצר נשימה ובטכיקרדיה, וירידה בלחץ הדם.

למראית עין בצקת ריאותבדלקת ריאות, נזק רעיל לנימים הריאתיים עם חדירות מוגברת של כלי הדם משחק תפקיד חשוב. הופעת צפצופים יבשים ולחים במיוחד על ריאה בריאה על רקע קוצר נשימה מוגבר והידרדרות במצבו של המטופל מעידה על איום בהתפתחות בצקת ריאות.

סימן להתרחשות הלם זיהומי-רעיליש לשקול הופעה של טכיקרדיה מתמשכת, במיוחד מעל 120 פעימות לדקה. התפתחות הלם מאופיינת בהידרדרות חזקה במצב, הופעת חולשה חמורה, ובמקרים מסוימים, ירידה בטמפרטורה. תווי הפנים של המטופל מתחדדים, העור מקבל גוון אפור, הציאנוזה מתגברת, קוצר הנשימה עולה באופן משמעותי, הדופק נעשה תכוף וקטן, לחץ הדם יורד מתחת ל-90/60 מ"מ כספית והמתן שתן נפסק.

אנשים שמתעללים באלכוהול נוטים יותר לעשות זאת פְּסִיכוֹזָהעל רקע דלקת ריאות. הוא מלווה בהזיות חזותיות ושמיעתיות, תסיסה מוטורית ומנטלית, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב.

פריקרדיטיס, אנדוקרדיטיס, דלקת קרום המוחכיום הם סיבוכים נדירים.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

עם פתוגן לא ידועהטיפול נקבע:
1. תנאים להופעת דלקת ריאות (קהילתית/נוזוקומאלית/שאיפה/גודשת).
2. גיל המטופל (מעל/פחות מ-65 שנים), לילדים (עד שנה/אחרי שנה).
3. חומרת המחלה.
4. מקום הטיפול (מרפאת חוץ/בית חולים כללי/יחידה לטיפול נמרץ).
5. מורפולוגיה (ברונכופנאומונית/דלקת ריאות מוקדית).
למידע נוסף, ראה תת-סעיף "דלקת ריאות חיידקית, לא מוגדרת" (J15.9).

דלקת ריאות ב-COPD, אסטמה של הסימפונות, ברונכיאקטזיסוכו' נדונים בתתי סעיפים אחרים ודורשים גישה נפרדת.

בשיא המחלה, חולים מקבלים משטר מיוחד, די-א-טה עדין (מה-ני-צ'ה-סקי וה-מי-צ'ה-סקי), כולל אוגר-אף אחד-ור- לא כל כך וכמות מדויקת של עד מאה של ויטמינים, במיוחד A ו-C. בהדרגה עם היעלמות או הפחתה משמעותית של תופעות שיכרון, המשטר מורחב; בהיעדר התוויות נגד (מחלות לב, עיכול איברים), החולה מועבר לתזונה מס' 15, המספקת הגדלת תזונה של מקורות ויטמינים וסידן, משקאות חלב מותסס (במיוחד כאשר מטופלים באנטיביוטיקה), הרחקה של מזון ומאכלים שומניים ובלתי ניתנים לעיכול.

טיפול תרופתי
לצורך מחקר חיידקים, לוקחים דגימות, מריחות וספוגיות. לאחר מכן, מתחיל טיפול אטיוטרופי, המתבצע בשליטה של ​​יעילות קלינית, תוך התחשבות במיקרופלורה המחוסנת וברגישותה לאנטיביוטיקה.

במקרה של דלקת ריאות קלה במרפאות חוץ ניתנת עדיפות לאנטיביוטיקה למתן דרך הפה, במקרים חמורים ניתנת אנטיביוטיקה תוך שרירית או תוך ורידית (ניתן לעבור לנתיב מתן פומי במידה והמצב משתפר).

אם מתרחשת דלקת ריאות בחולים צעירים ללא מחלות כרוניות, ניתן להתחיל טיפול עם פניצילין (6-12 מיליון יחידות ביום). בחולים עם מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, עדיף להשתמש באמינופניצילינים (אמפיצילין 0.5 גרם 4 פעמים ביום דרך הפה, 0.5-1 גרם 4 פעמים ביום פרנטרלית, אמוקסיצילין 0.25-0.5 גרם 3 פעמים ביום). לאי סבילות לפניצילינים במקרים קלים משתמשים במקרולידים - אריתרומיצין (0.5 גרם דרך הפה 4 פעמים ביום), אזיתרומיצין (סומאמד - 5 גרם ליום), רוקסיתרומיצין (רוליד - 150 מ"ג 2 פעמים ביום) וכו'. במקרה של התפתחות דלקת ריאות בחולים עם אלכוהוליזם כרוני ומחלות סומטיות קשות, כמו גם בחולים מבוגרים, מטופלים עם צפלוספורינים מהדור השני - השלישי, שילוב של פניצילינים עם מעכבי betalactamase.

עבור דלקת ריאות bilobar, כמו גם דלקת ריאות המלווה במהלך חמור עם תסמינים חמורים של שיכרון, ועם פתוגן לא ידוע, נעשה שימוש בשילוב של אנטיביוטיקה (אמפיוקס או צפלוספורינים מהדור השני-שלישי בשילוב עם אמינוגליקוזידים - למשל, גנטמיצין או Netromycin), fluoroquinolones, carbapenems משמשים.

עבור דלקת ריאות נוזוקומאלית, צפלוספורינים מהדור השלישי (cefotaxime, cefuroxime, ceftriaxone), fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin), aminoglycosides (gentamicin, netromycin), vancomycin, carbapenems, and the agent antifungal, משמשים גם כאשר משתמשים ב-determining. באנשים עם מצבי כשל חיסוני, בעת ביצוע טיפול אמפירי בדלקת ריאות, בחירת התרופות נקבעת על ידי הפתוגן. לדלקת ריאות לא טיפוסית (מיקופלזמה, לגיונלה, כלמידיה), משתמשים במקרולידים וטטרציקלינים (טטרציקלין 0.3-0.5 גרם 4 פעמים ביום, דוקסיציקלין 0.2 גרם ביום ב-1-2 מנות).

יעילות הטיפול באנטיביוטיקה לדלקת ריאות מתגלה בעיקר עד סוף היום הראשון, אך לא יאוחר משלושה ימים ממנו אצל-לי-לא. לאחר תקופה זו, אם אין השפעה טיפולית, יש להחליף את התרופה שנרשמה באחרת. אינדיקטורים ליעילות הטיפול נחשבים לנורמליזציה של טמפרטורת הגוף, היעלמות או הפחתה של סימני שיכרון. במקרה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה, טיפול אנטיביוטי מתבצע עד לנורמליזציה יציבה של טמפרטורת הגוף (בדרך כלל כ-10 ימים); במקרה של מהלך מסובך של המחלה ודלקת ריאות נוזוקומיאלית, משך הטיפול האנטיביוטי נקבע בנפרד.

במקרה של זיהומים ויראליים חמורים, לאחר הכנסת נור-סקי מיוחד פרו-טי-שפעת גמא-גלו-בו-לי-נה 3-6 מ"ל, במידת הצורך, מתבצעת מתן חוזר כל 4-6 שעות, ב ביומיים הראשונים הייתי חולה.

בנוסף לטיפול אנטיביוטי, טיפול סימפטומטי ופתוגנידלקת ריאות. במקרה של כשל נשימתי, נעשה שימוש בטיפול בחמצן.לחום גבוה וקשה לסבול, כמו גם לכאבי פלאורליים עזים, יש לציין תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (אקמול, וולטרן וכו'); הפרין משמש לתיקון הפרעות במחזור הדם (עד 20,000 יחידות ביום).

המטופלים ממוקמים במחלקות טיפול אינטנסיבי עבור חריפה חמורה והחמרה של דלקת ריאות כרונית, הנגרמת על ידי נשימה חריפה או כרונית שווא עם אי דיוק. ניתן לבצע ניקוז ברונ-הו-סקופי, עם היפר-טפטוף art-te-ri-al - צירוף וריד מלאכותי עזר של הריאות. במקרה של התפתחות בצקת ריאות, הלם זיהומי וסיבוכים חמורים אחרים, הטיפול בחולים pnev-mo-ni-it מתבצע יחד עם re-a-nima-to-log.

חולים שסבלו מדלקת ריאות ומשתחררו מבית החולים במהלך תקופה של החלמה קלינית או הפוגה צריכים להילקח תחת השגחה של רופא. לשיקום, ניתן לשלוח אותם לבתי הבראה.

תַחֲזִית

ברוב המקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בחולים צעירים ובגיל העמידה בעלי יכולת חיסונית, נצפית נורמליזציה של טמפרטורת הגוף ביום ה-2-4 לטיפול, ו"החלמה" רדיולוגית מתרחשת תוך עד 4 שבועות.

הפרוגנוזה לדלקת ריאות הפכה חיובית יותר לקראת סוף המאה ה-20, עם זאת, היא נותרה חמורה עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס ודלקת ריאות Klebsiella (בצילוס פרידלנדר), עם כרו-נו-צ'ה-פנאו-מו-מו חוזרים תכופים, הנגרמת על ידי תהליך חסימה שווא, דיוק נשימה-התל-לא-מאה, וגם עם התפתחות של דלקת ריאות אצל אנשים עם מחלת לב חמורה - אז-סו-די-סטופ ועוד סי-ס- הָהֵן. במקרים אלו, שיעור התמותה מדלקת ריאות נותר גבוה.

סולם PORT

בכל החולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה, מומלץ לקבוע תחילה האם החולה נמצא בסיכון מוגבר לסיבוכים ומוות (מחלקה II-V) או לא (מחלקה I).

שלב 1. ריבוד חולים לדרגות סיכון I ולדרגות סיכון II-V

בזמן הבדיקה
גיל מעל 50 שנה	לא באמת
הכרה מעורפלת	לא באמת
דופק > = 125 פעימות לדקה.	לא באמת
קצב נשימה > 30/דקה.	לא באמת
לחץ דם סיסטולי< 90 мм рт.ст.	לא באמת
טמפרטורת הגוף< 35 о С или >= 40 o C	לא באמת
הִיסטוֹרִיָה
	לא באמת
	לא באמת
	לא באמת
מחלת כליות	לא באמת
מחלת כבד	לא באמת

הערה. אם יש לפחות "כן" אחד, עליך להמשיך לשלב הבא. אם כל התשובות הן "לא", ניתן לסווג את החולה כדרגת סיכון I.

שלב 2. ציון סיכון

מאפייני המטופל	ציון בנקודות
גורמים דמוגרפיים
גיל, גברים	גיל (שנים)
גיל, נשים	גיל (שנים) - 10
שהייה בבתי אבות
מחלות נלוות
ניאופלזמה ממאירה
מחלת כבד
אי ספיקת לב
מחלת כלי דם במוח
מחלת כליות
ממצאי בדיקה גופנית
הכרה מעורפלת
דופק > = 125/דקה.
קצב נשימה > 30/דקה.
לחץ דם סיסטולי< 90 мм рт.ст.
טמפרטורת הגוף< 35 о С или >= 40 o C
נתוני מעבדה ומחקר אינסטרומנטלי
pH דם עורקי
רמת חנקן אוריאה > = 9 mmol/l
רמת נתרן< 130 ммоль/л
רמת גלוקוז > = 14 mmol/l
המטוקריט< 30%
PaO2< 60 מ"מ כספית אומנות.
נוכחות של תפליט פלאורלי

הערה.העמודה "ניאופלזמות ממאירות" לוקחת בחשבון מקרים של מחלות גידולים המתבטאות במהלך פעיל או אובחנו במהלך השנה האחרונה, למעט סרטן עור תאי בסיס ותאים קשקשיים.

העמודה "מחלות כבד" לוקחת בחשבון מקרים של שחמת כבד מאובחנת קלינית ו/או היסטולוגית ודלקת כבד כרונית פעילה.

העמודה "אי ספיקת לב כרונית" לוקחת בחשבון מקרים של אי ספיקת לב עקב אי תפקוד סיסטולי או דיאסטולי של החדר השמאלי, המאושרת על ידי אנמנזה, בדיקה גופנית, רדיוגרפיה של חזה, אקו לב, סינטיגרפיה של שריר הלב או חדרי הלב.

העמודה "מחלות כלי דם במוח" לוקחת בחשבון מקרים של שבץ מוחי לאחרונה, התקף איסכמי חולף והשפעות שיוריות לאחר תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, שאושרה על ידי CT או MRI של המוח.

העמודה "מחלות כליה" לוקחת בחשבון מקרים של מחלת כליות כרונית מאומתת אנמנסטית וריכוז מוגבר של חנקן קריאטינין/אוריאה בסרום הדם.

שלב 3. הערכת סיכונים ובחירת מקום טיפול למטופלים

סכום נקודות	מעמד לְהִסְתָכֵּן	תוֹאַר לְהִסְתָכֵּן	שיעור תמותה ל-30 יום 1%	אתר טיפול 2
< 51>		נָמוּך	0,1	אשפוז חוץ
51-70		נָמוּך	0,6	אשפוז חוץ
71-90	III	נָמוּך	0,9-2,8	מטופל חוץ תחת השגחה צמודה או אשפוז קצר 3
91-130		מְמוּצָע	8,2-9,3	אִשְׁפּוּז
> 130		גָבוֹהַ	27,0-29,2	אשפוז (ICU)

הערה.
1 על פי Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E. A. Halm, A. S. טירשטיין (2002)
3 אשפוז מסומן אם מצבו של המטופל אינו יציב, אין תגובה לטיפול דרך הפה או שיש גורמים חברתיים

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:
1. גיל מעל 70 שנים, תסמונת זיהומית-טוקסית חמורה (קצב הנשימה הוא יותר מ-30 לדקה, לחץ הדם נמוך מ-90/60 מ"מ כספית, טמפרטורת הגוף מעל 38.5 מעלות צלזיוס).
2. הימצאות מחלות נלוות קשות (מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, סוכרת, אי ספיקת לב, מחלות כבד וכליות קשות, אלכוהוליזם כרוני, שימוש בסמים ועוד).
3. חשד לדלקת ריאות משנית (אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי אפשרי, שאיפה וכו').
4. התפתחות סיבוכים כגון דלקת בריאה, הלם זיהומי-טוקסי, היווצרות אבצס, הפרעות הכרה.
5. אינדיקציות חברתיות (אין אפשרות לארגן את הטיפול והטיפול הדרושים בבית).
6. חוסר יעילות של טיפול חוץ במשך 3 ימים.

עם מהלך מתון ותנאי חיים נוחים, טיפול בדלקת ריאות יכול להתבצע בבית, אך רוב החולים בדלקת ריאות זקוקים לטיפול באשפוז.
חולים עם דלקת ריאות קדם-שמאלית ואחרת ותסמונת זיהומית חמורה צריכים להיות מטופלים בבית החולים לי-zi-rovat של אימון לשעבר. ניתן לבצע את בחירת מקום הטיפול והפרוגנוזה (חלקית) בהתאם סולמות הערכת מדינה CURB-65/CRB-65.

מאזני CURB-65 ו-CRB-65 לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה

גורם	נקודות
בִּלבּוּל
רמת חנקן אוריאה בדם > = 19 מ"ג/ד"ל
קצב נשימה >= 30/דקה.
לחץ דם סיסטולי< 90 мм рт. ст לחץ הדם הדיאסטולי< = 60 мм рт. ст.
גיל > = 50
סה"כ

CURB-65 (נקודות)	תמותה (%)
	0,6	סיכון נמוך, טיפול חוץ אפשרי
	2,7
	6,8	אשפוז קצר או ניטור אמבולטורי צמוד
		דלקת ריאות חמורה, אשפוז או השגחה בטיפול נמרץ
4 או 5	27,8

CRB-65 (נקודות)	תמותה (%)
	0,9	סיכון נמוך מאוד לתמותה, לרוב אינו מצריך אשפוז
	5,2	סיכון לא ברור, מצריך אשפוז
3 או 4	31,2	סיכון גבוה למוות, אשפוז דחוף

מְנִיעָה

כדי למנוע דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, נעשה שימוש בחיסוני פנאומוקוק ושפעת.
יש לתת חיסון נגד פנאומוקוק כאשר קיים סיכון גבוה לפתח זיהומים פנאומוקוקים (בהמלצת ועדת היועצים לנוהלי חיסונים):
- אנשים מעל גיל 65;
- אנשים בגילאי 2 עד 64 שנים עם מחלות של איברים פנימיים (מחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם, מחלות סימפונות ריאות כרוניות, סוכרת, אלכוהוליזם, מחלות כבד כרוניות);
- אנשים בגילאי שנתיים עד 64 עם אספניה תפקודית או אורגנית אספניה - אנומליה התפתחותית: היעדר הטחול
(עם אנמיה חרמשית, לאחר כריתת טחול);
- אנשים מעל גיל שנתיים עם מצבי כשל חיסוני.
חיסון השפעת יעיל במניעת התפתחות שפעת וסיבוכיה (כולל דלקת ריאות) באנשים בריאים מתחת לגיל 65. באנשים בני 65 ומעלה, החיסון יעיל במידה בינונית.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. ספר עיון שלם לרופא מטפל / בעריכת Vorobyov A.I., מהדורה 10, 2010
   1. עמ' 183-187
2. ספר עיון טיפולי רוסי / נערך על ידי האקדמיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה Chuchalin A.G., 2007
   1. עמ' 96-100
3. www.monomed.ru
   1. מדריך רפואי אלקטרוני

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
• העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.