כריתת קיבה תת-טואלית

בכריתה תת-טואלית של הקיבה מוסרים 4/5 מאיבר זה, כמעט 80%. כריתה תת-טואלית נקראת גם התערבויות כאלה שבהן מסירים חלק קצת יותר גדול מהקיבה מאשר בכריתה טיפוסית של 2/3 מנפחה , אבל עדיין פחות מאשר עם כריתת קיבה כוללת, כלומר, נותרו 10-30% מהקיבה העליונה.

כריתת קיבה תת-טוטלי פשוטה(או כריתה בצורת צינור) מבוצעת עבור כיבים בישיבה גבוהה עם עקמומיות נמוכה יותר. פעולה זו נבדלת מכריתה טיפוסית רק באורכה. לאורך שני העקמומיות של הקיבה מתבצעת השלד גבוה יותר, לאורך העקמומיות הקטנה יותר - כלפי מעלה מהכיב אל דופן הקיבה השלם. כריתה של הקיבה ושיקום המשכיות של מערכת העיכול מתבצעת באותו אופן כפי שתואר לעיל. אם יש להחזיר את ההמשכיות על פני שטח גדול, אז הם מעדיפים לפנות לניתוח לפי השיטה בילרוטהשני, לא בילרוט 1. קצה החור שנעשה במזנטריה של המעי הגס הרוחבי מקובע לא לגדם קטן של הקיבה השוכן גבוה, אלא ללולאה מהודקת של הג'חנון.

כריתת קיבה תת-טואלית מורחבת- סוג אופייני של התערבות לסרטן קיבה שניתן לניתוח. זה שונה מכריתה פשוטה רק בכך שכ-4/5 מהקיבה מוסרים בגוש יחד עם

האומנטום הגדול והקטן ושרשרת בלוטות הלימפה של העקמומיות הקטן והגדול יותר העוברות דרכם,

בלוטות לימפה פאראפילוריות, בלוטות לימפה פרקרדיאליות, בלוטות לימפה ברצועת הפטודואודנל,

בלוטות לימפה מתחת לראש הלבלב,

בלוטות לימפה המקיפות את גזע הצליאק וענפיו.

וואנגנסטין,בנוסף, הוא מציע למחוק בכל מקרה לגופו:

הטחול, יחד עם בלוטות הלימפה הממוקמות בשעריו,

זנב הלבלב ובלוטות הלימפה שמסביב.

עם כריתה תת-טואלית, נותר שטח קטן מאוד של הקיבה, בגודל של 1-2 אצבעות רוחביות, אך בהשוואה לכריתה כוללת, זה מייצג יתרון עצום:

לגדם הקיבה יש ממברנה סרוסית, המאפשרת לתפור אותו בצורה מאובטחת,

בשל שימור אזור הרירית, ולפיכך הפרשת מיץ קיבה, החולה בשלב מאוחר יותר חשוף פחות להתפתחות של קצ'קסיה, אנמיה, אנטרוקוליטיס וכדומה, שיכולות להתפתח במהלך כריתת הקיבה כתוצאה מאכיליה.

כריתת קיבה תת-טואלית יכולה להתבצע בצורה מהימנה מקו אמצע עליון או חתך פרמדיאני שמאלי. במקרה של קשיים טכניים, תהליך ה-xiphoid מוסר, המשפר את הגישה לחלק הלבבי של הקיבה.

אם במהלך הניתוח מתברר כי הסרה רדיקלית של גידול ממאיר מתאפשרת רק בעזרת כריתת קיבה כוללת, שאינה ניתנת לביצוע מחתך לפרוטומיה, אזי ניתן להמשיך בניתוח בשתי דרכים.

לפי הראשון, פצע הלפרוטומיה נסגר, המטופל מופנה לצד ימין ובחלל הבין-צלעי ה-7 מבצעים כריתה קונבנציונלית של חזה-קולפרוטומיה בצד שמאל. עם זאת, במידת הצורך, ניתן לבצע כריתת הלפרותורקוטומיה כשהמטופל שוכב על גבו. חתך הלפרוטומיה מקצהו העליון נמשך בזווית ישרה שמאלה, מנתחים את החבר הקוסטלי, וממשיכים את החתך בחלל הבין-צלעי VI, מנתחים את שרירי החזה והבין-צלעות, ולאחר מכן את הסרעפת, משמאל לאמצע. -קו בית השחי. עם זאת, זה לא מספק גישה רחבה כל כך כמו laparothoracotomy סטנדרטי בחלל הבין-צלעי השמאלי VII, המתבצעת עם המטופל ממוקם בצד ימין.

השלב העיקרי של ההתערבות מתחיל בהפרדה של האומנטום הגדול יותר taenia omentalisהמעי הגס רוחבי, אשר מבוצע עם מספר תנועות של מספריים. כך נפתחת הבורסה האומנטלית, מושגת גישה טובה לפני השטח האחורי של הקיבה ולאחר מכן ממששים את אזור הלב והאזור שמעל הלבלב, וכתוצאה מכך מתקבלת החלטה איזה סוג של ניתוח צריך לְהֵעָשׂוֹת. אם בלוטות לימפה מוצקות בלתי ניתנות להסרה מומשות באזור אבי העורקים או במקום אחר, יש לנטוש התערבות רדיקלית, אך כריתה פליאטיבית, אם אפשר, עדיין מבוצעת.

התריסריון נחתך מתחת לפילורוס. הגדם שלו טובל בדרך הרגילה.

אחרי זה החלק החשוב ביותר בניתוח: הסרת רשת הלימפה בקיבה בצורה יסודית ככל האפשר.עלינו לשאוף, ראשית, להסיר כמה שיותר ממערכת הלימפה, ושנית, במקביל, לנסות לחתוך כמה שפחות דרכי לימפה. כל המכלול של כלי הלימפה והצמתים מוסר. יחד עם הבטן, בלוק אחד.

ההכנה מתבצעת מלמטה למעלה. ראשית, לפי השיטה - קוצ'רהתריסריון וראש הלבלב מגויסים. בלוטות הלימפה מאחוריהן מוסרות מהחלל הרטרופריטונאלי. נעים כלפי מעלה, מצד אחד הם מגיעים ל-parapyloric, ומצד שני, בלוטות הלימפה העוברות ברצועת ההפטודואודנל. אלה האחרונים, יחד עם רקמת השומן שמסביב, מתקלפים כך שצינור המרה המשותף, עורק הכבד ווריד השער העובר דרך הרצועה נחשפים לחלוטין.

גיוס הקיבה נמשך בהדרגה מלמטה למעלה, רחוק ככל האפשר מהקיבה וקרוב ככל האפשר לכבד, תוך ניתוק התחתון התחתון. (אורז. 5-208). זה פותח את החלל הרטרופריטוניאלי מול המנתח בחלק הממוקם מעל הלבלב. אבי העורקים הפועם הופך גם הוא גלוי.

הצפק הפריאטלי האחורי נחתך לרוחב לאורך הקצה העליון של הלבלב. יחד עם בלוטות הלימפה שמנותחו עד לנקודה זו, רקמת השומן מתקלפת מימין לשמאל, והיא מופרדת מעורק הכבד המשותף, גזע הצליאק ומעורק הטחול. בין הקשירות מנתחים את הענפים של עורק הכבד המשותף העובר אל הקיבה: עורקי הקיבה והקיבה התריסריון הימניים.

הקיבה, יחד עם האומנטום הקטן והגדול המונח עליה ורשת הלימפה שהוכנה למקום הזה, מופנה שמאלה. במקביל, קפל הלבלב-קיבה, בו עובר החדר השמאלי, הופך מתוח.

אורז. 5-208. כריתת קיבה תת-טואלית מורחבת, 1. כריתת חסימה של ארבע חמישיות מהקיבה יחד עם רשת הלימפה השייכת לה.

אורז. 5-209. כריתת קיבה תת-טואלית מורחבת, II. חשיפה של עורק הקיבה השמאלי במוצאו מגזע הצליאק

עורק, מוקף, ככלל, בבלוטות לימפה של גידול מוצק. חוט כלי דם זה עוקף עם מנתח קרוב ככל האפשר למרכז, במידת האפשר, במקום יציאתו מגזע הצליאק (אורז. 5-209) ואחרי ההלבשה מנתחים אותו. רצוי לחבוש את הגדם המרכזי פעמיים. כתוצאה מכך, בלוטות הלימפה המקיפות את עורק הקיבה השמאלי נשארות על הקיבה ומוסרות יחד איתה.

כריתת בלוטת התריס היא פעולה שבה מסירים חלק מבלוטת התריס. אפשר להסיר את אחת האונות של בלוטת התריס או את שתיהן. זה משאיר כמות קטנה של רקמה. במרפאות מודרניות כיום, כריתה של בלוטת התריס מתבצעת בתדירות נמוכה יותר ופחות, שכן לעתים קרובות נוצרות צלקות במקום ההסרה. ועם התערבות כירורגית חוזרת, מתעוררים קשיים טכניים, המובילים לסיכון מוגבר לסיבוכים שונים.

כריתה סה"כ

כריתת בלוטת התריס היא ניתוח שבמהלכו מסירים את רוב בלוטת התריס. במקרה זה נותרים 4-6 גרם רקמה מכל אונה במקום המשטח הצדי של קנה הנשימה, עצבים חוזרים ובלוטות פארתירואיד.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית.

לאחר כריתה תת-טואלית, נקבע טיפול חלופי עם L-thyroxine. טיפול כירורגי במחלות בלוטת התריס מתבצע אם לאדם יש את הפתולוגיות הבאות:

1. אדנומה;
2. זפק נודולרי, אשר מוביל לדחיסה של הרקמות הסובבות ועלול לגרום לחנק;
3. ממאירות שקשה לאשר;
4. זפק מפוזר: מחלת גרייבס, מחלת גרייבס;
5. יש סבירות גבוהה שהגידול יהפוך לממאיר;
6. הריון קרוב;
7. תצורות נודולריות על רקע זפק רעיל מפוזר אצל גברים;
8. צמתים בקוטר של 3.5 ס"מ או יותר;
9. עלייה בצומת ביותר מחצי סנטימטר בחצי שנה.

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס משמשת כבר יותר מחצי מאה. זה נחשב לדרך היעילה ביותר לטיפול בתירוטוקסיקוזיס.

הכנה לניתוח

הניתוח אפשרי רק אם אין החמרה של מחלות כרוניות, החולה במצב משביע רצון ומשקלו מנורמל. כ-3-6 חודשים לפני הניתוח, על האדם החולה לקבל תיונאמידים. 7-10 ימים לפני הכריתה, יודידים הם גם prescribed, אשר הכרחי כדי להפחית את נפח הדם הנכנס לבלוטה.

דרך אפשרית נוספת להתכונן לניתוח היא לרשום קורס קצר של חוסמי בטא במינונים גדולים, ללא תיונאמידים. הם מנרמלים את תפקוד הלב מבלי להפחית קטבוליזם. השימוש בתרופה מומלץ עבור תירוטוקסיקוזיס קלה ואם החולה אינו יכול לסבול תיונאמידים.

שלבי תפעול

כריתה של בלוטת התריס כוללת את השלבים הבאים:

1. בדיקת אולטרסאונד לפני ניתוח, המתבצעת על ידי המנתח (מתגלה מיקום המבנה הפנימי, מיקום הגידול, מצב בלוטות הלימפה).
2. סימנים על העור היכן יבוצע החתך.
3. הרדמה כללית.
4. חתך בעור לאורך קו הסימון. גודל החתך יהיה תלוי בסוג המחלה ובגודל בלוטת התריס. אורך החתך הממוצע הוא 2-15 ס"מ. עם הסרה מלאה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה הצידיות של הצוואר, אורך החתך יהיה מקסימלי.
5. בידוד של בלוטת התריס. עבור גידולים גדולים, זה מבוצע עם הצטלבות של השרירים הקצרים של הצוואר. לרוב, הפעולה מתבצעת ללא חיתוך השרירים, דבר המבטיח כאבים מינימליים לאחר הניתוח, מפחית נפיחות ומאפשר למטופל להחזיר את התנועה במהירות.
6. קשירה והצטלבות של כלי בלוטת התריס, הכרחי למניעת פגיעה בענף החיצוני של עצב הגרון העליון.
7. בידוד של העצב החוזר. הבלוטה נעקרה לכיוון קנה הנשימה, בעוד שהעצב החוזר מבודד מהחלק התחתון של הבלוטה ועד לכניסה לגרון.
8. בידוד והפרדה של בלוטת הפאראתירואיד. במקביל נשמרת זרימת הדם של הבלוטה.
9. הסרת חלק מבלוטת התריס עם דיכוי האיסטמוס. המנתח קושר וחותך את כלי הדם ולאחר מכן מסיר את האונה של בלוטת התריס.
10. במידת הצורך מסירים את האונה השנייה של בלוטת התריס. התכנית דומה.
11. דיסקציה של בלוטות לימפה היא הסרה של בלוטות לימפה ורקמות סמוכות. הסר במידת הצורך. יותר ויותר, מנתחים פונים לנתיחה מרכזית של בלוטות הלימפה. יש צורך לנתח בלוטות לימפה לרוחב אם מתגלות גרורות באזורים מסוימים.
12. תפירת שרירי הצוואר. לניקוז במקום הניתוח מניחים שפופרת סיליקון גמישה (מערכת בלייק) המחוברת לשאיבת ואקום. בעזרתו מוסר הדם הנותר. מערכת בלייק מאפשרת להפחית את הכאב לאחר הניתוח ולהפוך את תהליך הסרת הניקוז לכאוב פחות.
13. תפרים קוסמטיים. בדרך כלל מתבצעת באמצעות חומר לא נספג, כאשר התפר מוסר לאחר החלמת הפצע. או שהם משתמשים בחומר נספג כאשר אין צורך להסיר את התפר. אפשר להשתמש בדבק מיוחד.

סיבוכים אפשריים

ההשלכות של כריתה של בלוטת התריס יכולות להיות מוקדמות ומאוחרות. הסיכון להישנות הוא עד 20%, הכל תלוי בכישורי המנתח המבצע, בצורת ודרגת המחלה.

1. סיבוכים מוקדמים כוללים אפשרות של דימום. דם יכול להיכנס לגרון ולגרום לחנק. עם פגיעה אפשרית בעצב החוזר, היווצרות הקול עלולה להיפגע, עד להיעלמות מוחלטת של הקול.
2. סיבוכים מאוחרים כוללים: תת-פראתירואידיזם ותת פעילות של בלוטת התריס. האחרון מתרחש כאשר אין תפקוד מספיק של החלק הנותר של בלוטת התריס. היפופאראתירואידיזם יכול להתפתח אם בנוסף לבלוטת התריס מוסרות גם בלוטות הפאראתירואיד. לפעמים עלולה להתפתח הישנות של זפק רעיל מפוזר.

בממוצע, לאחר הניתוח, המטופל נשאר בבית החולים בין 1 ל-3 ימים. הסיבוך השכיח ביותר לאחר הניתוח הוא צרידות, הנגרמת כתוצאה מפגיעה בעצב החוזר. דימום לאחר ניתוח אפשרי עם לחץ דם מוגבר ומחלות עם הפרעות בקרישת הדם.

החלמה לאחר כריתה

כריתה של בלוטת התריס כרוכה בטיפול חלופי עם Eutirox או L-thyroxine. בהתאם לסיכון לפתח גרורות, נקבע טיפול מדכא או חלופי עם l-thyroxine. לפעמים הטיפול מתבצע עם יוד רדיואקטיבי.

לאחר הניתוח, המטופלים צריכים להיות במעקב של אנדוקרינולוג או אונקולוג במרפאה במקום מגוריהם. עליך לעבור באופן קבוע ניטור אולטרסאונד חובה ולבדוק את רמות ההורמונים.

לאחר הניתוח, המטופל מקבל הורמונים סינתטיים ואורגניים. זה הכרחי כדי לפצות על ייצור של חומרים שונים שנוצרו בעבר על ידי בלוטת התריס. חשוב מאוד לעקוב אחר כל המלצות הרופא ולקחת את התרופות הדרושות. לאחר ניתוח להסרת בלוטת התריס, כל תפקודי הגוף מופרעים.

תְרִיס

כריתה חלקית של בלוטת התריס היא הסרה חלקית של רובה. אבל בכל אונה נותרים כמה גרם של רקמת בלוטת התריס (מקסימום 6 גרם). בהסרה מלאה, כל האיבר מוסר.

• אינדיקציות
• הכנה לניתוח
• מהות הפעולה
• תקופה שלאחר הניתוח
• טיפול הורמונלי

אינדיקציות

כריתה תת-טואלית נחוצה ממספר סיבות. העיקריים שבהם הם:

• היעדר תוצאות חיוביות מטיפול לא ניתוחי;
• זפק גדול (כל צורותיו);
• גידול ממאיר של בלוטת התריס;
• צמתים במספרים גדולים;
• חשד לסרטן גרורתי של הבלוטה.

הכנה לניתוח

ההכנה לכריתה תת-טואלית של בלוטת התריס מתחילה הרבה לפני הניתוח. שבועיים לפני מועד הניתוח, יש צורך להתחיל בטיפול כדי להפחית את הביטויים של יתר פעילות בלוטת התריס. זה נעשה באמצעות תרופות המכילות יוד. אספקת הדם לבלוטת התריס מופחתת על מנת להפחית את הסבירות לאובדן דם במהלך ואחרי הניתוח. נקבע קורס של חוסמי בטא.

אם יש צורך לנתח מטופל בדחיפות, רושמים לו הורמונים גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה, תרופות המכילות יוד ותרופות תיראוסטטיות. האחרונים נקבעים כדי למנוע התפתחות של משבר בלוטת התריס.

לפני הניתוח, יש צורך לעבור את כל המחקרים האפשריים. המטופל עושה בדיקת דם לזיהומים ועושה קרדיוגרמה. כמו כן נקבעים אינדיקטורים לקרישת דם. המנתח יחד עם הרופא המרדים, על סמך תוצאות הבדיקה, מחליטים על תאריך ושעת הניתוח. לפני הניתוח, 14 שעות לפני ההליך, על המטופל לסרב לצריכת מזון ונוזלים.

מהות הפעולה

במהלך כריתת בלוטת התריס, החולה נמצא בשכיבה עם ראשו מוטה למעלה. כריתה של בלוטת התריס מתבצעת בהרדמה כללית או בהרדמה מקומית (הרדמת הסתננות). המנתח מבצע חתך אופקי באורך 2 עד 15 ס"מ מעל החריץ הצווארי של עצם החזה כדי לקבל גישה לבלוטת התריס.

אם הזפק גדל לגודל גדול או שהבלוטה מכוסה בגידול ממאיר, הגישה עלולה להיות בעייתית. האם ההסרה תהיה טוטאלית או תת-טוטלי תלויה בתוצאת הבדיקה ההיסטולוגית, המתבצעת בזמן הניתוח. אם התוצאה חיובית עבור תאים סרטניים, הבלוטה מוסרת לחלוטין, יחד עם בלוטות לימפה אזוריות. לאחר הוצאת האיבר וטיפול בפצע בתמיסת נובוקאין, החתך נתפר. ככלל, תפר קוסמטי נעשה עם חוטים סופגים (catgut) עצמיים.

אם הדינמיקה חיובית, המטופל משוחרר ביום השלישי.

תקופה שלאחר הניתוח

ברפואה המודרנית, ניתוחים בבלוטת התריס מתרחשים ללא סיבוכים. החולה מחלים במהירות, ואין צורך באשפוז ממושך. אבל הסבירות להתרחשות בתקופה שלאחר הניתוח עדיין נשארת. לאחר ביצוע כריתה של בלוטת התריס, החולה עלול לחוות דיספוניה (צרידות) של הקול. סיבוך זה מתרחש עקב פגיעה בעצב הגרון; הוא מתפתח ב-1-3 מקרים מתוך מאה. מנתחים לא תמיד מסוגלים להבחין בפגיעה בעצב הגרון במהלך הניתוח. במקרים של טראומה דו צדדית, עלול להתרחש שיתוק מיתרי הקול. בנוסף, לא ניתן לשלול חסימת דרכי אוויר. אבל סיבוכים רציניים כאלה מתרחשים לעתים רחוקות ביותר.

קיימת גם אפשרות של דימום לאחר ניתוח עקב לחץ דם גבוה. סיבוך זה מתפתח ב-1.5% מהמקרים, תוך 12 שעות לאחר הניתוח. עוד פחות שכיחה היא פצעי פצע, אבל ההסתברות היא פחות מ-1%. רמת הלויקוציטים בדם עולה, טמפרטורת הגוף עולה.

טיפול הורמונלי

בניגוד להסרה מוחלטת של בלוטת התריס, כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס אינה מרמזת על טיפול הורמונלי חלופי חובה לכל החיים באחת התרופות המיועדות למטרה זו (לרוב זה L-thyroxine או euthyrox). אם חלק מהאיבר (רקמת הבלוטה שלו) נשמר, סינתזת הורמונים יכולה להתרחש בכמות מספקת. אבל בכל מקרה, אדם שעבר ניתוח כזה צריך להיבדק באופן קבוע (לפחות פעמיים בשנה) אצל אנדוקרינולוג. השליטה נשמרת באמצעות בדיקות אולטרסאונד, בדיקות דם להורמונים וסינטיגרפיה. במידת הצורך, הרופא יתאים את מינון ההורמונים הנלקחים מדי יום.

כל החומרים באתר הוכנו על ידי מומחים בתחום הכירורגיה, האנטומיה ודיסציפלינות מיוחדות.
כל ההמלצות הינן אינדיקטיביות בטבען ואינן ישימות ללא התייעצות עם רופא.

בלוטת התריס היא איבר פרנכימלי קטן הממוקם בצוואר ומבצע פונקציות חשובות רבות. כאן מיוצרים הורמונים המווסתים כמעט את כל התגובות הביוכימיות החמצוניות ברקמות הגוף שלנו. למרבה הצער, פתולוגיה של בלוטת התריס החלה להתגלות לעתים קרובות יותר ויותר. לפי מקורות שונים, בין 30 ל-40% מהאוכלוסייה סובלים ממחלה כזו או אחרת של איבר זה.

הפתולוגיה של בלוטת התריס יכולה להיות מולדת או נרכשת. בהתאם לאופי התפקוד לקוי, זה יכול להתרחש:

• עם ייצור מוגבר של הורמונים (היפרתירואידיזם).
• עם ייצור מופחת של הורמוני בלוטת התריס (היפותירואידיזם).
• עם תפקוד שלם.

על פי המבנה המורפולוגי, הנגעים יכולים להיות מפוזרים (כל רקמת הבלוטה מושפעת) או מוקדיים (צמתים בודדים או מרובים).

הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של איבר זה נחקרות היטב, ושיטות טיפול חדשות מפותחות.

עם זאת, שיטות טיפול תרופתי שמרניות לא תמיד מצליחות לפתור את הבעיה שנוצרה בבלוטת התריס. לעתים קרובות זה מצריך ניתוח. התערבויות בבלוטת התריס נחשבות כיום למורכבות למדי, אך ישנן מספר מחלות שבגינן הן נחוצות.

סוגי ניתוחי בלוטת התריס

בלוטת התריס ממוקמת בצוואר, בסמוך לגרון ולקנה הנשימה, ובקרבתה עוברים כלי דם ועצבים חשובים. בנוסף, הבלוטה עצמה, כאיבר של הפרשה פנימית, מסופקת היטב בכלי דם. לאורך המשטח האחורי-צדדי הוא צמוד לעצב החוזר, אשר מעיר את הגרון, וכן לבלוטות הפרתירואיד, החשובות מאוד לוויסות חילוף החומרים המינרלים.

ניתוח בבלוטת התריס הינו מורכב מאוד ודורש מיומנות גבוהה של המנתח, לכן רצוי לבצעו במחלקה מתמחה בעלת ניסיון מספיק בפעולות מסוג זה.

יש צורך לדבוק בשני עקרונות התערבות בבלוטת התריס:טיפול רדיקלי צריך, במידת האפשר, להיות משולב עם שימור התפקוד האנדוקרינולוגי. אם יש ספק, העדפה ניתנת לרדיקליזם, שכן ניתן להחליף את הפונקציה בהצלחה רבה על ידי נטילת הורמונים דרך הפה.

תת פעילות בלוטת התריס לאחר ניתוח אינה נחשבת לסיבוך - זוהי תוצאה מיועדת שניתן לתקן. השארה לא מוצדקת של רקמת הבלוטה שהשתנתה מאיימת על התפתחות הישנות וניתוח חוזר.

למעשה, כל התערבות כירורגית בבלוטת התריס היא כריתה.כלומר, הם מתחייבים לנתח את בלוטת התריס רק כאשר יש צורך להסירה באופן מלא או חלקי.

ניתן לחלק כריתות בהתאם לנפח הרקמה שהוסרה:

1. כריתה של הקוטב התחתון או העליון של אחת האונות. זה מתבצע עבור צמתים קטנים.
2. הסרת כל האונה הימנית או השמאלית. זה נקבע עבור צמתים בתוך אונה אחת, לפעמים עבור גידול ממאיר, אם יש ביטחון מוחלט שהגידול לא התפשט מעבר לאונה אחת.
3. הסרת אונה עם איסתמוס היא כריתה נרחבת יותר, האינדיקציות זהות.
4. כריתה תת-טואלית היא הסרה של עיקר הבלוטה תוך שמירה על כמות קטנה של רקמה מתפקדת. פעולה זו מבוצעת עבור זפק רעיל מפוזר או רב-נודולרי.
5. הוצאת כל הבלוטה. ניתוח בסיסי לגידול ממאיר.
6. כריתה רדיקלית של בלוטת התריס - הסרה של כל הבלוטה ובלוטות הלימפה האזוריות . אינדיקציה: סרטן בלוטת התריס עם גרורות לבלוטות הלימפה של הצוואר.

אינדיקציות לניתוח

לאחרונה הצטמצמו משמעותית האינדיקציות לכריתת בלוטת התריס. בעבר, תורגלו טקטיקות מניעה - הסרת צמתים שפירים, גם אם הם לא הפריעו לחיי המטופל.

חוסר האפשרות של ניוון של גידולים שפירים בבלוטת התריס לממאירים הוכחה מדעית. המשמעות היא שאם צמתי הבלוטה אינם גורמים להפרעות משמעותיות בגוף, משתמשים בגישת המתנה.

עם זאת, ברוסיה, כריתת סטרומקטומי עדיין מבוצעת עבור גידולים שפירים ומצב של בלוטת התריס, שאינה ההחלטה הנכונה בכל המקרים. בדרך כלל, החלטה זו מתקבלת על ידי אנדוקרינולוגים שאינם בקיאים בהתקדמות האחרונה במדע.

האינדיקציות העיקריות לניתוח הן:

• סרטן בלוטת התריס (אינדיקציה מוחלטת).
• צמתים המובילים לדחיסה של הרקמות הסובבות, הגורמים לחנק והפרעה בתהליכי הבליעה;
• זפק תת תחתון.
• צמתים גדולים המובילים לעיוות צוואר;
• צמתים הגורמים לשינויים הורמונליים בגוף;
• מחלת גרייבס (זפק רעיל מפושט) עם טיפול תרופתי לא יעיל.

הכנה לפני הניתוח

כדי לאמת את האבחנה ולהבהיר את היקף הפעולה, המטופל רושם את הבדיקות הבאות:

1. אולטרסאונד של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה של הצוואר.
2. ביופסיה של צמתים המבוצעת באמצעות מחט דקה ולאחריה אבחון פתולוגי.
3. קביעת רמות ההורמונים.
4. לרינגוסקופיה של מיתרי הקול.
5. טומוגרפיה ממוחשבת של הצוואר במידת הצורך.
6. מחקר רדיונוקלידים.

אם החולה סובל מיתר פעילות בלוטת התריס, אז שבועיים לפני הניתוח הוא עובר טיפול בלוטת התריס כדי להגיע למצב של בלוטת התריס. בנוסף, נקבע קורס של חוסמי בטא.

לפני הניתוח נקבעת בדיקה סטנדרטית - בדיקות דם ושתן, קרישה, בדיקת נוגדנים להפטיטיס, עגבת ו-HIV. על המטופל לעבור פלואורוגרפיה ולהיבדק על ידי מטפל.

אם יש צורך בניתוח דחוף, נקבעים למטופל גלוקוקורטיקואידים במינונים גבוהים, תרופות המכילות יוד ותירוסטטיקה (תרופות המעכבות את ייצור ההורמונים על ידי הבלוטה).

התקדמות המבצע

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. השימוש בהרדמה מקומית, שאפשרה לשלוט בקולו של המטופל, הוא נחלת העבר. משך הניתוח תלוי באינדיקציות, אך בממוצע הוא נע בין שעה לשעה וחצי. אם בלוטות הלימפה של הצוואר מעורבות בתהליך הפתולוגי, התערבות כירורגית יכולה להימשך 3-4 שעות.

ראשית, נעשה חתך עור קשתי (בצורת צווארון) באזור הקרנת הבלוטה ורקמות ושרירים מנותחים שכבה אחר שכבה. לאחר מכן מבודדים את בלוטת התריס מהקפסולה, מסירים את הכמות הנדרשת של רקמת התריס ותופרים את הקצוות של הקפסולה. הפצע נתפר בשכבות.

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס

כריתה תת-טואלית היא ניתוח שעיקרו הסרה חלקית של בלוטת התריס. במהלך הניתוח מוסר חלק ניכר מבלוטת התריס, ובמקומות בהם עוברים עצבי הגרון החוזרים ונשנים בלוטות הפאראתירואיד, נשמרים קטעים קטנים (כ-6 גרם) משתי האונות שלה.

נכון לעכשיו, הניתוח עם מספר מינימלי של סיבוכים הוא כריתה תת-מסואלית, על פי ניקולייב. כריתה תת-פנים נקראת מכיוון שהיא מבוצעת מתחת לקפסולת הפאשאלית של הבלוטה. לפיכך, פגיעה בעצבי הגרון החוזרים היא בלתי אפשרית, מכיוון שהם ממוקמים מחוץ לקפסולה. בלוטות הפאראתירואיד, למרות העובדה שהן שוכבות מתחת לגבעול, נשארות שלמות גם הן בשל העובדה שבמהלך הניתוח נותר אזור קטן של רקמת בלוטת התריס במיקומן.

כריתת בלוטת התריס

כריתת בלוטת התריס

במהלך כריתת בלוטת התריס, רק אונה אחת של הבלוטה מוסרת. עבור ניאופלזמות ממאירות, סוג זה של התערבות כירורגית מוצדק רק בשלבים הראשוניים, כאשר נקבע במדויק שהתהליך הפתולוגי ממוקם בתוך אונה אחת. במקרה זה, לא רק אחת מהאונות מוסרת, אלא גם האיסטמוס של בלוטת התריס, שהיא החוליה המקשרת בין החלק הימני והשמאלי של האיבר.

כריתת סטרומקטומיה של קוצ'ר

כריתת סטרומקטומי על פי קוצ'ר מורכבת מהעובדה שמסירים את בלוטת התריס יחד עם הקפסולה שלה, בניגוד לכריתה תת-טואלית על פי ניקולייב. זה יכול להוביל לפגיעה בעצבי הגרון החוזרים, מה שעלול להוביל לסיבוכים חמורים - צרידות, אובדן קול, או אפילו דום נשימה ודום לב.

תקופה שלאחר הניתוח

ביום הראשון תצטרך להקפיד על מנוחה במיטה. תיתכן תחושה מסוימת של קוצר נשימה וקשיי בליעה עקב נפיחות ברקמות. ביום הראשון מותר רק מזון נוזלי.

אם הותקן ניקוז, הוא מוסר למחרת. חבישות מתבצעות למטופל במחלקה מדי יום. התפרים מוסרים ביום השביעי, והמטופל משוחרר באותו היום. אפשר להשתחרר מוקדם מתאריך זה.

לאחר מכן, יש להשגיח על החולה על ידי אנדוקרינולוג או אונקולוג במקום מגוריו.כדאי גם לעשות באופן קבוע אולטרסאונד של בלוטת התריס ולתרום דם להורמונים. בנוסף, ניתן טיפול הורמונלי חלופי בתרופות כגון Eutirox או L-thyroxine. אם קיים סיכון לפתח גרורות סרטניות, מתבצע טיפול ביוד רדיואקטיבי.

סיבוכים של הניתוח

1) דימום.

2) הנחת הפצע, פלגמון הצוואר.

3) נזק לצינור הלימפה החזה.

4) פגיעה בעצב החוזר, המספק תפקוד ווקאלי.

כמעט כל חולה שעובר ניתוח יודע על סיבוך זה. עם זאת, עליך לדעת שצרידות המתרחשת לאחר הניתוח היא ברוב המקרים הפיכה.

חתך מלא של עצב הגרון הוא די נדיר; זה יכול לקרות רק עם מניפולציות גסות מאוד. לעתים קרובות, שיתוק של קפל הקול נגרם על ידי דחיסה, פיתול חלקי או התפוררות של עצב זה. בדרך כלל יש שיקום הדרגתי של תפקודיו במשך מספר חודשים.

5) חנק, חנק.

זה יכול להתרחש ביום הראשון כתוצאה מקריסה של דפנות קנה הנשימה שהשתנו (אשר נלחצו על ידי בלוטת התריס המושתרת), כמו גם עם נזק דו צדדי לעצבי הגרון, או עם היווצרות של המטומה בין-סטיציאלית. .

6) הסרה מקרית או מאולצת של בלוטות הפאראתירואיד או הפרעה בתפקודן.

בלוטות הפאראתירואיד מייצרות הורמון פארתירואיד, המווסת את חילופי הזרחן והסידן. עם המחסור בו, תכולת הסידן בדם יורדת. בדרך כלל במקרים כאלה, כבר ביום 2-3 החולה חש עוויתות והתכווצויות בשרירי השלד. חולים כאלה דורשים גם טיפול לכל החיים עם תוספי סידן.

7) תירוטוקסיקוזיס.

במהלך הוצאת הבלוטה, תוכן הזקיקים שלה נכנס לפצע, משם הם נספגים בדם. כניסה בו-זמנית זו לדם של כמות גדולה של הורמונים עלולה לגרום לתסמינים של תירוטוקסיקוזיס, עד וכולל משבר בלוטת התריס. תסמינים עיקריים: דפיקות לב, חרדה, תסיסה, תחושת חום.

חוסר בהורמונים לאחר הסרת רקמת הבלוטה (היפותירואידיזם לאחר ניתוח), כפי שכבר צוין, אינו נחשב לסיבוך. אנלוג שלם של הורמון בלוטת התריס (L-thyroxine או Eutirox) זמין בטבליות במינונים שונים, נוח לבחירת המינון הנדרש.

לאחר הניתוח, יש צורך בניטור לכל החיים על ידי אנדוקרינולוג, בדיקות הורמונים קבועות והתאמת מינון התרופה, כמו גם בדיקות אולטרסאונד סדירות לצורך זיהוי בזמן של הישנות.

לעשות או לא לעשות כריתת בלוטת התריס?

שאלה זו מתעוררת לעתים קרובות בחולים עם זפק תירוטוקסי בינוני או קל. העובדה היא שישנן שיטות אחרות לטיפול ב-thyrotoxicosis: טיפול תרופתי עם thyreostatics, כמו גם טיפול ביוד רדיואקטיבי 131. לכל שיטה יש חסרונות משלה.

לפיכך, טיפול בתרופות תיראוסטטיות:

• יש לו מספר התוויות נגד.
• מהלך הטיפול נמשך 6-12 חודשים.
• יעיל רק ב-50% מהמטופלים.
• לאחר קורס של טיפול, הישנות מתרחשת ב 70-75%.
• במהלך הטיפול, יש צורך במעקב קבוע אחר ההורמונים כדי להתאים את המינון.
• לעתים קרובות, כאשר מטופלים בתרופות אלו, מתרחשת תת פעילות של בלוטת התריס הנגרמת על ידי תרופות, המחייבת גם מתן תירוקסין.

לטיפול ביוד רדיואקטיבי יש פחות התוויות נגד, אך לא תמיד זמין.

על פי סקירות של מטופלים שבכל זאת החליטו לעבור ניתוח לאחר טיפול ארוך עם תרופות תירוסטטיות, כריתה של בלוטת התריס הקלה על חייהם:

1. המצב המתיש של תנודות מיתר פעילות בלוטת התריס להיפותירואידיזם נעלם,
2. אין צורך לעשות בדיקות הורמונים יקרות לעתים קרובות כל כך,
3. המינון של תירוקסין נשאר קבוע ולא משתנה במשך זמן רב למדי,
4. נשים לאחר כריתה של בלוטת התריס יכולות ללדת בבטחה מבלי לחשוש מההשפעות הרעילות של תרופות תירוסטטיות.

עלות הפעולה

אם יש אינדיקציות, ניתן לבצע ניתוח כריתת בלוטת התריס במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה, כלומר ללא תשלום.במרפאות בתשלום, מחירי הניתוח נעים בין 12 אלף ל -45 אלף רובל. המחיר תלוי בהיקף הכריתה, מורכבות הניתוח, דירוג המרפאה, כישורי המנתח ומשך הטיפול בבית החולים.

וידאו: ניתוח בלוטת התריס

אם פתולוגיות איברים ניתנות לטיפול, המומחה עושה כל מאמץ אפשרי כדי לחסל את הסימפטומים ללא התערבות כירורגית. כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס היא שיטת טיפול אחרון כאשר נעשה שימוש בכל שאר השיטות של גישה שמרנית ולא הניבו את התוצאה הרצויה.

תפקוד בלוטת התריס

המבנה של בלוטת התריס מיוצג על ידי זקיקים. הורמון בלוטת התריס המסונתז הקשור לחלבון מצטבר בשלפוחיות. במידה וגדל הצורך של הגוף בתכולת הזקיקים, תאי הממברנה לוכדים את ההורמון, הורסים את החלבון ומעבירים את הקולואיד בצורתו הטהורה לדם.

כאשר האיבר פועל בצורה פרודוקטיבית, מספר הזקיקים הופך להיות מוגזם, ובהתאם, יותר מדי הורמונים מסונתזים. כאשר תפקוד הבלוטה אינו מספק, הבועות מתנפחות, מתרחבות ומצטברות קולואיד - נוצרים הרבה הורמונים, אך לא מספיק מהם נכנסים לדם.

סימן ברור לתפקוד לקוי של איברים הם פתולוגיות: יתר פעילות בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס.

בלוטת התריס אחראית לסינתזה של הורמונים וגם מסדירה את תפקודה. איכות הפעילות של כל מערכות הגוף תלויה בתפקוד מלא של האיבר. לכן, אם הריון של אישה המשיך עם חריגות מהנורמה, והעובר חווה תקלה בהיווצרות ובתפקוד של בלוטת התריס, אז בעתיד, עקב מחסור ביוד, הילד עלול להתפתח ולגדול עם מוגבלות נפשית. , קרטיניזם. אם הפתולוגיה מאובחנת במבוגרים, התסמינים משפיעים על מערכת העצבים ומשפיעים לרעה על חילוף החומרים האנרגטי.

התנהגותו של אדם יכולה להעיד האם יש בהורמון עודף או חסר. חולים רדום ואדישים - חוסר; אימפולסיביים, מתרגשים מדי - רמות עודפות של הורמון בלוטת התריס.

תסמינים של פתולוגיה

ישנם תסמינים רבים המעידים על קיומו. מורכבות המצב נעוצה בעמימות, שכן הסימנים יכולים להתאים למחלות נפוצות רבות. בדרך כלל, פתולוגיה של איברים מתגלה במקרה, לאחר פנייה למטפל עם תלונות על תסמינים מטרידים.

אם יש עודף, התסמינים הבאים נצפים:

• רועד בידיים;
• הפרעה בקצב הלב;
• הפרעת שינה;
• שִׁלשׁוּל;
• היפרתרמיה;
• אובדן תיאבון - אכילת יתר או אובדן עניין באוכל;
• ריגוש רגשי מוגזם.

במקרה של חוסר:

• תַרְדֵמָה;
• דופק איטי;
• תת לחץ דם;
• אֲדִישׁוּת;
• תַרְדֵמָה;
• אֲדִישׁוּת.

כל התסמינים מובילים את המטופל תחילה לאנדוקרינולוג, שם הוא לומד על בעיות בלתי צפויות.

למי מתאים לניתוח?

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס היא פעולה, למרבה הצער, שכיחה, שכן המצב הסביבתי, איכות ואיזון התזונה אינם עונים על צרכיו של גוף בריא. אי אפשר להתעלם מהתסמינים. חוסר טיפול יכול לעורר משבר הורמונלי ואי ספיקת שרירי הלב.

הפעולה מתבצעת במקרים הבאים:

• אם neoplasms משולבים עם זפק רעיל מפוזר;
• זפק מגודל מפריע לתפקוד של איברים שכנים, זרימת הדם וצרורות עצבים;
• המחלה מאופיינת בקורס מורכב;
• נרשמה אי סבילות לתרופות תיראוסטטיות;
• עם אדנומה;
• פתולוגיות אונקולוגיות;
• מחלת גרייבס;
• כאשר שיטות שמרניות לא היו יעילות;
• צמתים יותר מ-3.5 ס"מ;
• במקרה של הישנות, לאחר טיפול מוצלח או ניתוח;
• אם מיקום הזפק הוא מאחורי עצם החזה.

שיטות טיפול מודרניות מאפשרות להשפיע לטובה על התסמינים, לחדור לתוך הנגע דרך אנדוסקופ ולהשפיע באופן מקומי.

התוויות נגד

לא עבור כל החולים, כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס עשויה להיות דרך לפתור את הבעיה. הפעולה אינה מקובלת במקרים הבאים:

• אם פתולוגיות רקע מלוות בתפקוד לקוי ברור של שריר הלב, הכליות, הכבד;
• היסטוריה של תפקוד לקוי של הלב וכלי הדם;
• המטופל סובל מהפרעות נפשיות.

לפעמים הרופא דוחה את הניתוח ללא הגבלת זמן, עד לביטול פתולוגיות נלוות, זיהומים ותהליכים דלקתיים.

הכנה לכריתה סה"כ

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס אינה מבוצעת על בסיס חירום. על מנת לכרות שבר או איבר יש לעבור קורס הכנה שיכול להימשך מספר שבועות.

יש להעלים סימני יתר של בלוטת התריס, אשר נעשית על ידי רישום תרופות המכילות יוד. כדי למנוע איבודים גדולים של דם, נפח זרימת הדם לאיבר מופחת (קורס של חוסמי אדרנרגיים).

אם הניתוח דחוף, החולה נוטל הורמונים גלוקוקורטיקואידים עם מינון מוגבר, תרופות תיראוסטטיות ותכשירים עם יוד.

לפני תחילת ההליך, המטופל רושם מספר מחקרים נוספים:

• כללי - שתן ודם;
• בדיקות מעבדה;
• קצב קרישת הדם;
• קרדיוגרמה.

14 שעות לפני הכריתה יש להימנע מאכילה ושתייה.

סוגי ניתוחי בלוטת התריס

הטכניקה הכירורגית נבחרת תוך התחשבות במחלה ובהיקף הפתולוגיה. הדברים הבאים משמשים בפרקטיקה כירורגית:

1. כריתת בלוטת התריס - טיפול במקרה זה, רקמת הבלוטה מוסרת לחלוטין.
2. כריתת בלוטת התריס היא טיפול בחולים עם ניאופלזמה זקיקית.
3. כריתה של האיסטמוס. מיועד לאנשים עם זפק נודולרי, אם הצומת ממוקם באיסתמוס עצמו.
4. כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס. משמש לאבחון זפק רעיל מפוזר האשימיטו בצורה היפרטרופית. במהלך המניפולציה, רקמת האיבר מנותקת, ומשאירה רק שבר קטן.

טכניקה לביצוע כריתה סבטואלית

האפשרות הטובה ביותר להתערבות כירורגית, שהרופאים העריכו, היא כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס לפי ניקולייב. זה מבטל את התרחשותם של הישנות ותופעות לוואי.

ההליך לכריתה תת-טואלית של בלוטת התריס נראה כך:

1. לאחר נסיגה של סנטימטר מעל החריץ הצווארי, הכריתה מתבצעת מגישה קשתית.
2. הרקמה, השכבות השטחיות של השרירים והפאשיה נחתכות, והדש נפתח לחלק העליון של הסחוס.
3. נעשה חתך בין השרירים בצוואר הרחם.
4. שרירי sternohyoid ו-sternothyroid נחתכים בכיוון הרוחבי.
5. נובוקאין מוזרק מתחת לקפסולה. לפיכך, מקלעת העצבים חסומה, מה שמקל על הגישה לבלוטה.
6. איבר השלפוחית ​​נחתך. הדם נעצר.
7. לאחר קרישת הדם, קצה הקפסולה נתפר עם catgut.

שרירי ה-hyoid נתפרים עם תפר בצורת U, הפאשיה עם תפרי catgut קטועים, והעור עם חוטי משי סינתטיים.

החלמה לאחר ניתוח

לאחר כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס, אין צורך לשהות זמן רב בבית החולים, שכן השיטה מבטלת כמעט לחלוטין סיבוכים. אבל עדיין, כמה סטיות אפשריות, שכן התערבות בגרון עלולה להוביל לנזק לעצב הגרון. אם במהלך העבודה נוגעים בצרורות העצבים משני הצדדים, סביר להניח ששיתוק רצועות. במקרים בודדים מתרחשת חסימת דרכי הנשימה.

רופאים אינם משחררים מיד את מטופליהם על מנת למנוע את כל הסיכונים האפשריים. במקרה של יתר לחץ דם עלול להיווצר דימום. אם הבדיקות מראות ריכוז מוגבר של לויקוציטים, הפצע הופך לספוג. במקרה זה, היפרתרמיה עלולה להתרחש.

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס היא פעולה בטוחה ביותר שלא מובילה כמעט ללא השלכות שליליות. לפני הניתוח, הרופא מתדרך את המטופל בעניין. לאחר השלמת המניפולציה, הוא נותן המלצות על פעולות נוספות להתאוששות מהירה. השבר הנותר של רקמת שלפוחית ​​יכול לייצר באופן מלא את הכמות הנדרשת של ההורמון.

טיפול הורמונלי

לאחר כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס, מינון התירוקסין מחושב תחילה על ידי הרופא, לאחר מכן מתבצעות התאמות וטיפול הורמונלי חלופי נזנח לחלוטין. עם הזמן, שאר האיבר מסנתז את כמות ההורמונים הנדרשת לגוף.

פעמיים בשנה המטופל צריך להיבדק על ידי אנדוקרינולוג. אולטרסאונד, בדיקות דם לרמות ההורמונים, סינטיגרפיה מאפשרים לך לעקוב אחר מהלך המחלה.

סטיות שליליות

כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס על פי ניקולייב מתבצעת כדי למנוע את הסיכון לסימני סיבוכים. ההתפתחות הבלתי מעורערת של התמונה הקלינית מובילה לשיבוש שלמות עצבי הגרון ובלוטות הפרתירואיד. אם התהליך לא יופסק, מהלך המחלה עלול להסתיים בפארזיס, שיתוק או היפופאראתירואידיזם.

אם מתקבלת החלטה על כריתה תת-טואלית של אונת בלוטת התריס, על הרופא להזהיר את המטופל כי הסיבוכים הבאים אפשריים:

• דימום עם חבורות שנגרמו על ידי פגיעה בכלי הדם;
• תסחיף אוויר עקב הפרה של ורידי הצוואר;
• ריכוך קנה הנשימה - היצרות הטבעות במהלך השאיפה;
• חֶנֶק.

עבור זפק הממוקם בחלל הרטרוסטרנלי, הרטרו-טראכאלי, הרטרו-וושט, הרופא מבצע בנוסף ניתוח טרכאוסטומי כדי לחסל חוסר חמצן ומוות.

אם ההכנה למניפולציה לא בוצעה ללא עמידה בדרישות הדרושות, ההשלכות לאחר הניתוח של כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס עשויות להיות בלתי הפיכות. מתפתח במהירות:

• נזק למערכת העצבים המרכזית;
• תפקוד לקוי של מערכת העיכול;
• פתולוגיה של שריר הלב וזרימת הדם;
• כשל של המערכת האנדוקרינית;
• מחלות כליות וכבד.

סימנים לתפקוד לקוי של זפק רעיל גדלים בקצב מואץ. הם מסוגלים לעורר הופעה של פסיכוזה חריפה, תרדמת, היפרתרמיה, תשניק, הפרעות קצב לב וכאבים בחזה.

עליך לעקוב בקפדנות אחר הוראות הרופא לפני הניתוח, כך שלאחר כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס, סיבוכים אינם מופיעים בשום צורה.

שארית הבלוטה של ​​כמה מילימטרים אינה גורמת להישנות או סיבוכים. על ידי שינוי כמה הרגלים יומיומיים, העדפות גסטרונומיות ותחביבים, אתה יכול לנהל אורח חיים מספק.