שמו הוא איידס ויאצ'סלב זלמנוביץ טרנטול

שלושה או יותר (טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART))

שלושה או יותר

(טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART))

נכון להיום, כאשר מטפלים בזיהום ב-HIV, מומלץ להשתמש בשילובים מורכבים יותר של מעכבי HIV. ממחקרים רבים בקנה מידה גדול, התברר שלא תרופות בודדות או אפילו שתי תרופות שונות, אלא רק שלושה שילובים או יותר יכולים לספק השפעה חיובית ניכרת. גישה זו נקראת טיפול משולב, או טיפול אנטי-רטרו-ויראלי אקטיבי במיוחד (HAART באנגלית HAART). HAART נחשבת כיום לדרך היעילה ביותר לעכב את התפתחות ה-HIV ולהפחית את מספר הנגיפים לרמה שבה הם הופכים בלתי ניתנים להבחנה בדמו של המטופל באמצעות שיטות אבחון מודרניות. מערכת החיסון משחזרת את הפוטנציאל שלה. זה מובן: cessante causa, cessat effectus (עם הפסקת הסיבה, ההשפעה נפסקת).

שילובים משולשים של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות הפכו לסטנדרט הטיפול המקובל בעולם. בטריתרפיה, שני NRTIs ניתנים לרוב בשילוב עם מעכב פרוטאז (כגון Saquinavir או Nelfinavir) או NNRTI (התרופות Nevirapine או Ifavirenz). אפקט תרופה פעיל כזה, שיש לו השפעות בו-זמנית על חלקים שונים במחזור החיים של הנגיף, מפחית באופן משמעותי את הכדאיות שלו. בגישה זו, שני "מטרות" מושפעות בבת אחת, וכאן הווירוסים מתקשים מאוד; הם כמעט מפסיקים להתרבות. אם אחת התרופות לא עובדת במלואה, בשלב הבא של התפתחות הנגיף אחר "יבטח" אותה. נטילת "קוקטיילים" כאלה מפחיתה בחדות את העומס הנגיפי ומגבירה את מספר הלימפוציטים CD4 בדם.

השימוש בקוקטיילים של תרופות איפשר להאריך משמעותית את חייו של אדם עם הידבקות ב-HIV ולמנוע את התפתחות המחלה. לעתים קרובות גישה זו מובילה לשיקום כושר העבודה בחולים שכבר היו להם כל סימני האיידס. במערב אירופה ובצפון אמריקה, טיפול אנטי-רטרו-ויראלי משולש החל באמצע שנות ה-90. המאה שעברה, ועד 1999 כ-85% מחולי האיידס קיבלו אותו. כתוצאה מכך, מאז 1995, התמותה מהידבקות ב-HIV במדינות האזורים הללו ירדה בכפי 7-8. אם מכל מאה אנשים עם איידס, 33-34 אנשים מתו בשנה, כעת 3-5 מתים. כיום, לרוב החולים הנוטלים את התרופות יש סיכוי גבוה לחיות 10 שנים, ואולי אף יותר. הודות ל-HAART, השכיחות של סרקומה של Kaposi בחולים עם HIV ירדה באופן משמעותי.

כל זה הוכיח את היעילות הגבוהה של טריתרפיה. זה לא רק האריך משמעותית את חיי החולים, אלא גם שמר על איכות חיים מקובלת על ידי שמירה על מערכת החיסון ברמה המונעת התרחשות של זיהומים וסרטן, אשר, ככלל, הופכים לגורם המוות הישיר. כתוצאה מהשימוש בטריתרפיה, חולים עם סימני איידס חזרו לבריאות תקינה ואף הפכו להיות מסוגלים לעבוד. בתחילה, ההצלחות של טריתרפיה דוברו כ"האור בקצה המנהרה, המסמן את המעבר מפאניקה לתקווה".

עם זאת, HAART עדיין לא הפך לתרופת פלא לאיידס. למרבה הצער, הטיפול המשמש כיום פותר את הבעיה באופן חלקי בלבד. זה נובע ממספר סיבות.

ראשית, כ-20% מהנדבקים ב-HIV אינם יכולים לסבול חלק מהרכיבים הכלולים בתרופות שהם משתמשים בהם.

שנית, רוב התרופות רעילות לגוף והורסות אותו מבפנים. לפיכך, כמעט כל מעכבי ה-HIV גורמים לתופעות לוואי. הנפוצים שבהם הם בחילות, הקאות, שלשולים (שלשול), נדודי שינה. תסמיני לוואי אחרים ספציפיים יותר. שתי תופעות לוואי נפוצות למעכבי תעתוק הפוך של HIV. זוהי נוירופתיה - פגיעה בקצות העצבים, המתבטאת בצורת חוסר תחושה בגפיים, רגישות מוגברת או ירידה בעור, התכווצות שרירים, כאב ודלקת לבלב - דלקת בלבלב. השימוש בתרופות מסוימות מוביל להפרעות בהפצת רקמת השומן בגוף. זה לא מסכן חיים, אבל זה מקלקל מאוד את המראה: מצבורי שומן עודפים מופיעים על החזה, הבטן והצוואר, והפנים, הידיים והרגליים הופכות לרזות בצורה לא טבעית. חלק מהמטופלים אינם יכולים לקבל זאת.

שלישית, HIV מסוגל להסתגל לתרופות, והן אינן מסוגלות למנוע ממנו להתרבות. הרופאים מודאגים מהעמידות הגוברת של HIV לתרופות אנטי-ויראליות קיימות. על פי הנתונים העדכניים ביותר, עמידות כזו (התנגדות) מתרחשת בלפחות 10% מהאנשים שזוהו נגועים ב-HIV.

רביעית, HAART יקר מאוד (מ-6 עד 20 אלף דולר לשנה). לא לכולם, אפילו בארה"ב, יש כסף מהסוג הזה. זה הופך את HAART לבלתי נגיש לאנשים רבים.

לבסוף, חמישית, משטר התרופות קפדני מאוד, ולא כל החולים מסוגלים או מוכנים לציית לו. אדם העובר טיפול מורכב נגד HIV חייב לפעמים ליטול בין 5 ל-20 טבליות שונות אך ורק כל 8-12 שעות. וכך ללא הרף, במשך חודשים ושנים רבות. בנוסף, נטילת תרופות מסוימות מחייבת הקפדה על דיאטה ואכילה לפי השעון. אפילו המטופלים הדייקניים ביותר אינם מסוגלים לפעול לפי המלצות כה מחמירות כמו מכונות. אנושיות שגיאות (אנשים נוטים לעשות טעויות). שימוש נוקשה בתרופות עלול לגרום לעייפות פסיכולוגית אצל המטופל.

ידוע גם ששתי תרופות או יותר, בשימוש יחד, יכולות לפעמים להיות השפעות צולבות זו על זו. תרופה אחת עלולה להחליש או אפילו לנטרל את הפעולה הפרמקולוגית של אחרת. האינטראקציה של שתי תרופות בשימוש בו-זמנית יכולה להגביר את תופעות הלוואי של כל אחת מהן. ועדיין, למרות העובדה שהשפעת ההצלבה של תרופות ידועה, השילובים שלהן נרשמים למטופלים מסיבות בריאותיות. במקרים כאלה, בדרך כלל מתבצע ניטור נוסף של תפקודי הגוף החיוניים כדי למנוע תופעות לוואי.

והיעילות של HAART, בשימוש נכון כיום, עדיין לא גבוהה בכל המקרים. על פי תצפיות שפורסמו של מדענים שוויצרים שבדקו קבוצה גדולה של אנשים שנדבקו ב-HIV, לאחר ארבע שנות טיפול ב-HAART, רק ל-39% מהחולים היה מצב חיסוני (מספר התאים הנושאים CD4) מעל 500 תאים/מ"ל.

כעת תולים תקוות מסוימות במהלך טיפול המבוסס על עקרון "7-7". זה מתחיל ב-7 ימים ללא טיפול אנטי-רטרו-ויראלי, שלאחריהם אנשים נשאי HIV נוטלים דידאנוזין (ddl), lamivudine (3TC) ו-efavirenz פעם ביום למשך 7 ימים, ואז "מנוחים" שוב. מחזור זה חוזר על עצמו במשך יותר משנה. בדיקה של תכנית זו על שבעה מתנדבים הראתה את היעילות של מהלך טיפול זה. חשוב שהדבר יוזיל את עלות התרופות, יקטין את השפעתן הרעילה, ושבוע מנוחה לאחר שבוע של נטילתן יפשט מאוד את החיים של נגועי HIV.

אם כבר בתחילת המגיפה כמעט בלתי אפשרי היה להאט את מהלך המחלה בשלב האיידס, תרופות מודרניות יכולות להאריך את חייו של נגוע ב-HIV, והארכה זו היא לעיתים די משמעותית - עד 10– 15 שנה. ואולי יותר, מכיוון שהמחלה עצמה הופיעה לאחרונה יחסית, ולמדענים אין תצפיות ארוכות עוד יותר. עם זאת, ברור שאם ניתן היה להשתמש בטיפול כזה לפני 10-20 שנה, פרדי מרקורי, רודולף נורייב ואלפי אנשים מפורסמים ופחות ידועים אחרים שהמגיפה כבר גבתה את חייהם היו יכולים להיות בחיים היום.

אבל עד כה אלו עדיין רק ההצלחות הראשונות. אפילו HAART לא העביר איידס ממחלה קטלנית לחלוטין לקבוצת מחלות שכמו סוכרת דורשות רק שימוש מתמיד בתרופות מסוימות כדי להבטיח את קיומו של אדם.

אז, הושגה התקדמות מסוימת בטיפול בזיהום HIV. "אנחנו יכולים להיות מרוצים במידה רבה מהתרופות הזמינות", אמר אקדמאי RAMS ואדים פוקרובסקי באפריל 2002.

עם זאת, תרופות שנרכשות בחו"ל הן יקרות מאוד, ומסיבה זו ברור שהן אינן מספיקות. נכון להיום ברוסיה רק ​​חברה אחת עוסקת בייצור תרופות נגד HIV - חברת AZT המייצרת Nikavir ו- Timozide. הייצור של סטוודין צפוי להתחיל בקרוב. מחירן של תרופות אלו נמוך פי שניים מזו של זרות. זה קצת מקל על המצב, אבל לא פותר אותו לגמרי. ייצור תרופות אחרות נחסם על ידי רישיונות של חברות ייצור זרות.

עיסוי הריאות בצורה פעילה יותר כדי לעסות את הריאות בצורה פעילה יותר ולהגביר את זרימת הדם, השתמש בטכניקת נשיפה חדה. קחו נשימה מלאה, במקביל הרימו את הידיים למעלה וגעו איתן באוזניים, עצרו את הנשימה למשך 2-3 שניות. ואז להתכופף בחדות

איך להפוך מים למרפאים רבים יותר מהספרים שלי דיברו על איך להשיג מי פרוטיום. הרשו לי להזכיר לכם בקצרה: בהקפאה במקרר, לוקחים את הקרח הראשון - אלו מים כבדים מזיקים, שנזרקים. לאחר מכן, המים מוקפאים שוב ב-2/3

II. טיפול ידני באיברים פנימיים, או טיפול סלאבי ישן בבטן "אלוהים עוזר לאלה שעוזרים לעצמם לעתים קרובות יותר." פתגם אנגלי טיפול ידני בבטן עד כה האמינו מדענים שלאדם יש שני מוחות - הראש וחוט השדרה.

חיוכים יפים יותר רופאי שיניים לילדים מעידים שלילדים יונקים יש מערכת שיניים טובה יותר ופחות יזדקקו לעזרת אורתודנטים. פעולת היניקה בזמן ההנקה כוללת קומפלקס גדול של תנועות של שרירי הפנים והלשון. זה קובע

עור בריא יותר רופאי ילדים מנוסים רבים, בעלי עין מאומנת וחוש מגע חד שנרכשו במהלך שנים של בחינת ילדים, אומרים שלעתים קרובות הם יכולים לדעת לפי המראה והתחושה של עור התינוק אם הוא או היא ניזון מבקבוק או ניזון באופן טבעי. עוֹר

תינוקות ומבוגרים בריאים יותר דריק ופטריס ג'ליף, חלוצים בחקר ההנקה, גילו שתינוקות יונקים הם "שונים מבחינה ביוכימית". הבדלים בכימיה של הגוף עשויים להיות הסבר מדוע הם בריאים יותר. קיימים

החלמה מהירה יותר לאחר לידה הנקה עוזרת לגופך להתאושש מהר יותר לאחר הלידה. מציצת תינוק מגרה את ייצור הורמון האוקסיטוצין, הגורם להתכווצויות הרחם ולחזרה מהירה יותר לגודלו הרגיל.

ירידה מהירה יותר במשקל בהשוואה לאמהות שמניקות בקבוק, לאמהות שמניקות קל הרבה יותר לרדת במשקל לאחר הלידה. מחקר אחד הראה שאמהות מניקות איבדו שומן והיקפי הירכיים שלהן מהר יותר באופן משמעותי

הזמינו עדשות חלשות יותר מהאופטומטריסטים לואל רנר וג'ון רוס לואל רנר וג'ון רוס הם מומחים בשיקום ושיפור ראייה טבעית וסיימו את לימודי האופטומטריה של צפון אילינוי. ד"ר רוס אחרי הקולג'

מבט מקרוב על אפיגנטיקה מסתבר ששינוי המחשבות שלך יכול למעשה לשנות את אופי הקשר בין המוח והגוף שלך, ובכך לארגן מחדש את הביוכימיה של הגוף שלך. יתרה מכך, גמישות כזו אינה מוגבלת למוח. ולמרות שאתה לא יכול

הטיפול בזיהום ב-HIV יכול לפעמים להיות קשה מאוד להבנה, במיוחד ההבדלים, היתרונות והחסרונות של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות.

במאמר זה, "סיכום" קצר של כל תרופה מוצע על ידי שני מומחים - " דוֹקטוֹר"המתרגל סטיבן בקר ו" אקטיביסט» דנין רובינסון נשא HIV.

רטרוביר (זידובודין, AZT)

דוֹקטוֹר

התרופה האנטי-רטרו-ויראלית הוותיקה והנפוצה ביותר מבחינה היסטורית, הכלולה במגוון רחב של שילובי HAART. למרות שאינה חזקה ואולי רעילה יותר מהדור החדש של NRTIs, היא נותרה תרופה חשובה מאוד. זידובודין הוכח כיעיל במניעת העברת HIV מאם לילד ובמצבי סיכון תעסוקתי. עם זאת, עקב עדויות חדשות להעברת וירוס עמיד, AZT הוא לא תמיד הבחירה הטובה ביותר עבור אנשים שלא נטלו בעבר HAART. אם AZT ייכלל בטיפולים משולבים עתידיים ניתן לקבוע רק על ידי מחקר נוסף.

אקטיביסט

AZT נוצר כתרופה נגד סרטן. בשנות ה-80, AZT נרשם לאנשים עם HIV במינונים אדירים, מה שגרם לתופעות לוואי רבות. כתוצאה מכך, קהילת נשאי ה-HIV הפכה שלילית מאוד לגבי נטילתו. עם זאת, היצרן שינה את נוסחת התרופה והיא יעילה עם מעט רעילות. AZT הוכח כיעיל כתרופת בסיס, שכן היא פועלת היטב עם כל התרופות האחרות מלבד Zerit (d4T), לא ניתן להשתמש ב-AZT איתה. החברה ממליצה לרופאים לעקוב מקרוב אחר נשים שמנות וחולים בסיכון למחלת כבד בזמן נטילת AZT.

Videx (דידנוזין, ddI)

דוֹקטוֹר

ddI היא תרופה נוספת שפותחה בשלב מוקדם של המגיפה, וכמו AZT, היא עמדה במבחן הזמן. לתרופה יעילות ממוצעת ורעילות צפויה. נוירופתיה היקפית ודלקת לבלב הן תופעות הלוואי החמורות ביותר האפשריות. התרופה טובה הן לחולים הנוטלים טיפול בפעם הראשונה והן לאלו שיש להם ניסיון בנטילת HAART.

אקטיביסט

הדבר הראשון שאתה זוכר כשמדברים על Videx הוא טבליות גירי גדולות עם טעם שפל למדי. הם גם מזיקים לאמייל השן. בזכות בריסטול-מאיירס - התחילו לייצר Videx EC במארז. שלשולים גם אינם מתרחשים עם Videx EC, אם כי חלקם עשויים עדיין לחוות הפרעה בעיכול. יש ליטול Videx על בטן ריקה. אין ליטול את Zerit ו-Videx יחד מכיוון שהדבר מגביר את הסיכון לנוירופתיה היקפית ולדלקת לבלב. זכור כי לעולם אין ליטול Videx עם נוגד חומצה. כמו כן, אין ליטול Videx עם AZT או Hivid עקב הסיכון המוגבר לנוירופתיה היקפית.

Hivid (zalcitabine, ddC)

דוֹקטוֹר

בשימוש נדיר ומסיבה טובה. הרעילות שלו, בעיקר הסיכון הגבוה לנוירופתיה היקפית, מגבילה את השימוש בו. ישנן תרופות טובות יותר לאנשים בכל שלב של הידבקות ב-HIV.

אקטיביסט

אחד ממעכבי ה-Nucleoside Reverse Transcriptase המוקדמים ביותר. כיום זה כמעט ולא קורה, רק בשילובים לאנשים עם התנגדות מרובה. עקב היעדר נתונים קליניים ורעילות חופפת, לא נעשה בו שימוש עם AZT. תופעת הלוואי העיקרית היא נוירופתיה היקפית, המופיעה בכל חולה שלישי הנוטל את התרופה. האמצעי העיקרי למאבק בנוירופתיה הוא הפחתת המינון ושינוי התרופה.

זריט (stavudine, d4T)

דוֹקטוֹר

d4T יעיל כמו AZT, הבעיה העיקרית בנטילתו היא תופעות הלוואי כאשר נוטלים אותו לטווח ארוך. נוירופתיה היקפית ורמות גבוהות בנסיוב מתרחשות בשכיחות מתונה בחולים תמימים לטיפול הנוטלים d4T. איבוד שומן על הפנים והגפיים עשוי להיות תופעת לוואי נוספת. כל ההשפעות הללו קשורות להפרעה בתפקוד המיטוכונדריה של התא האחראי על ייצור האנרגיה.

אקטיביסט

זריט נותרה אחת התרופות הפופולריות ביותר בטיפול בזיהום ב-HIV. תופעות הלוואי החמורות ביותר שעלולות להתרחש בעת נטילת d4T הן נוירופתיה היקפית ודלקת לבלב. זה מסוכן לנשים בהריון לקחת d4T יחד עם Viramune ו-ddI. הוראות השימוש ב-d4T מזהירות שהוא קשור לסיכון מוגבר לליפוטרופיה (אובדן שכבת שומן).

Epivir (למיוודין, 3TC)

דוֹקטוֹר

3TC שייך לדור המודרני של NRTIs. חזק יותר בכ-50% מתרופות אחרות בקבוצה זו. נסבל היטב, מעט תופעות לוואי. עקב אכילס של 3TC הוא המחסום הגנטי הנמוך, כלומר מוטציה אחת יכולה להפוך את התרופה לחסרת תועלת. כלול במשטר הטיפול הראשון, הן בשילוב עם מעכבי פרוטאז והן NNRTIs. כל עוד אין מוטציות עמידות, זה מצוין, אבל גם בנוכחות מוטציות זה עשוי להועיל ולהתוויה לחולים עם עמידות מרובה.

אקטיביסט

אחד ה-NRTIs הפשוטים ביותר. 3TC פופולרי מאוד בגלל מספר תופעות הלוואי הנמוך שלו. עם זאת, אנשים הנוטלים את זה צריכים לזכור שעמידות ל-3TC מתפתחת במהירות. תופעת לוואי אפשרית אחת של 3TC היא נשירת שיער. 3TC שולב בהצלחה עם AZT בטבליה אחת - Combivir, ועם AZT ו-Ziagen ב-Trizivir. לבסוף, 3TC מאושר לטיפול בהפטיטיס B, כך שאנשים עם אבחנות כפולות יכולים להרשות לעצמם "לחסוך כסף" על ידי נטילת הגלולות.

זיאגן (abacavir, ABC)

דוֹקטוֹר

Abacavir, כמו 3TC, היא תרופה חזקה מאוד. בניגוד לתרופות אחרות, הוא חודר בקלות לתאי עצב. זה חשוב מאוד כי HIV יכול לחדור לרקמות של מערכת העצבים המרכזית. ל-ABC יש מחסום גנטי גבוה, מה שאומר שעמידות אליו מתעוררת לאט. עמידות ל-ABC דורשת מספר מוטציות. זה בדרך כלל נסבל היטב ויש לו מעט תופעות לוואי. לכ-5% מהחולים יש נטייה תורשתית לרגישות יתר לתרופה. אין לבלבל בין רגישות יתר לבין אלרגיות; זוהי תגובה מיוחדת הקשורה לגנים מסוימים. רגישות יתר מתרחשת לרוב אצל לבנים ונשים. בהתחשב ביעילותו ובסבילותו, ABC יהיה שימושי עבור חולים רבים במשטר הטיפול הראשון שלהם או כאשר התפתחה עמידות לתרופות אחרות.

אקטיביסט

לתרופה זו יש אבן גדולה בסינוס - תגובת רגישות יתר. זה מפריע לשימוש נוסף בתרופה. התגובה מתרחשת לרוב באחד עשר הימים הראשונים. במקרים נדירים עלולה להופיע רגישות יתר גם לאחר 8 חודשים. תמיד נשא איתך רשימה של תסמיני תגובת רגישות יתר. כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של רגישות יתר, יש להפסיק לקחת את התרופה. המשך השימוש בתרופה במהלך תגובה עלול להיות קטלני. במקרה זה, לעולם לא כדאי ליטול אבקוויר בעתיד. Ziagen פותחה במקור כחלופה ל-NNRTIs ולמעכבי פרוטאז, אך מחקרים הראו כי הוא נחות מהם ביעילות.

Rescriptor (delavirdine, DLV)

דוֹקטוֹר

Delavirdine הוא NNRTI אך נעשה בו שימוש נדיר מאוד. פחות יעיל מ-Viramune או Stokrin. עם זאת, סביר להניח שהוא יגרום לפריחה ורעילות בכבד. אלא אם כן מחקר נוסף יראה יתרונות נוספים, לא סביר שהוא יחליף את Viramune ו- Stokrin, שנחקרו טוב יותר.

אקטיביסט

הלא-נקלאוזיד העתיק והפחות בשימוש. לאחר כל השנים הללו, את היעילות האמיתית של התרופה ניתן לגלות רק בעתיד. זה נבדק כעת לשימוש שלו בשילוב עם nelfinaviram. עם זאת, במקום לחקור את השפעותיו עם מעכבי פרוטאז, אולי צריך לשחרר אותו במינון חדש כדי לתת לאנשים תרופה אחרת לבחירה.

Viramune (nevirapine, NVP)

דוֹקטוֹר

Nevirapine היא תרופה חזקה מאוד החודרת היטב לתאי מערכת העצבים. כמו תרופות אחרות מהסוג, יש לה מחסום גנטי נמוך; עמידות אליו מתפתחת במהירות. רעיל למדי, אינו תואם לתרופות רבות (כולל אלו שאינן קשורות ל-HIV). בעל יעילות זהה ל-efavirenz (Stokrin). פריחה כתופעת לוואי מתרחשת בכל חולה שלישי הנוטל Viramune. במקרים נדירים, פריחה זו עלולה להיות חמורה. רעילות כבד (השפעה רעילה על הכבד) נצפתה ב-8-15% מהמטופלים הנוטלים Viramune, המתבטאת בדרך כלל לאחר 6-12 שבועות של טיפול. דווחו מקרים של רעילות קטלנית בכבד. לא מומלץ לאנשים עם דלקת כבד כרונית ומחלות כבד אחרות. יעיל למניעת HIV מאם לילד. מסיבות לא ידועות, עשויה להיות לה השפעה מועילה על רמות הכולסטרול בדם.

אקטיביסט

יעיל כמו סטוקרין. מכיוון שעלותו נמוכה יותר, זה הופך אותו לחלופה טובה. הצלחתו של nevirapine במניעת העברת HIV מאם לילד תרמה להתפשטותו ברחבי העולם. עם זאת, יש לזה גם בעיות. בנוסף לפריחה שעלולה להיות מסוכנת האופיינית ל- NNRTIs, יש לה קופסה שחורה משלה - רעילות גבוהה בכבד. עלול לגרום לדלקת כבד רעילה. על פי נתונים מסוימים, הפריחה שכיחה יותר בקרב אנשים עם רגישות יתר לסולפונאמידים.

Stocrin (ifavirenz, EFV)

דוֹקטוֹר

Ifavirenz היא תרופה חזקה מאוד, כמו nevirapine, היא חודרת בקלות למערכת העצבים המרכזית. כמו תרופות אחרות מהסוג שלה, יש לה מחסום גנטי נמוך, עמידות מתרחשת די בקלות. עקב חדירה לתאי עצב, היא עלולה לגרום לתופעות לוואי הקשורות למצב רוח ותחושות. כ-50% מהמטופלים חווים תופעות לוואי אלו בדרגות שונות, אך לרוב הן קלות וחולפות מעצמן עם הזמן. פריחה ורעילות בכבד שכיחות פחות מאשר עם nevirapine. התווית נגד במהלך ההריון. מומלץ בשילוב עם d4T ו-3TC.

אקטיביסט

סטוקרין היא תרופה חזקה ואם אתה יכול לקחת אותה, היא עובדת. אחת התרופות הטובות ביותר למי שמתחיל טיפול בפעם הראשונה. למרות שנרשם לעתים קרובות יותר מאשר תרופות אחרות, זה יכול לגרום לתופעות לוואי חמורות למדי במערכת העצבים המרכזית. כולם צריכים להיות מודעים לתופעות הלוואי הללו ולהיזהר. אנשים עם שימוש בסמים, מחלות פסיכיאטריות וניסיונות התאבדות צריכים להיות זהירים במיוחד.

אינוויראז (saquinavir, SQV)

דוֹקטוֹר

Saquinavir היה מעכב הפרוטאזות הראשון, שהוצע ב-1995. מומלץ להשתמש בשילוב עם ritonavir. ניתן ליטול את השילוב של saquinavir ו-ritonavir פעמיים או אפילו פעם ביום. בדרך כלל התרופה נסבלת די טוב. רמות התרופה בדם גבוהות יותר בנשים, ותופעות הלוואי עשויות להיות שכיחות יותר בנשים.

אקטיביסט

מעכב הפרוטאזות הראשון לטיפול ב-HIV. קפסולות ג'ל קשות גדולות שדי קשות לעיכול. כתוצאה מכך, מומלץ בשילוב עם ritonavir. רק בשילוב זה משיג את היעילות שלו.

קריקסיבן (אינדינאביר)

דוֹקטוֹר

Indinavir נעשה פחות ופחות בשימוש מאז שתרופות חדשות יותר זמינות. הסיבה העיקרית היא רעילות לטווח ארוך. Indinavir נלקח שלוש פעמים ביום על בטן ריקה. ניתן ליטול פעמיים ביום עם ritonavir. למרבה הצער, בשילוב עם מעכב פרוטאז אחר, תופעות הלוואי הופכות אפילו יותר. למרות יעילותו הגבוהה מאוד, היא פחות רצויה מתרופות אחרות שיש להן פחות רעילות.

אקטיביסט

למרות שסקווינאביר היה מעכב הפרוטאזות הראשון, היה זה קריקסיבן שחולל מהפכה בטיפול בזיהום ב-HIV. הייתה תקופה שבה קראו לקריקסיבן "ריפוי". הוא נתן לכולנו תקווה, עומס ויראלי בלתי ניתן לזיהוי ובטן ליפודיסטרופיה. יש ליטול שלוש פעמים ביום, מכיוון שהוא מסולק במהירות מהגוף. כעת ניתן ליטול קריקס עם ritonavir פעמיים ביום. יחד עם זה, תצטרכו לשתות הרבה מים כדי למנוע היווצרות של אבנים בכליות. החיסרון העיקרי הוא תופעת הלוואי מספר אחת הקשורה למעכבי פרוטאז - ליפודיסטרופיה, סוכרת ושומנים גבוהים בדם. נטילת התרופה שלוש פעמים ביום, הקפדה על הגבלות מזון ומים - זה דורש הרבה משמעת. אם אתה אדם עסוק בחיים, שאל את הרופא שלך לגבי תרופות אחרות או גרסה משולבת. יותר מדי מנות שהוחמצו ותתפתח עמידות, לא רק ל-Crixivan, אלא גם למעכבי פרוטאז אחרים.

Norvir (ritonavir)

דוֹקטוֹר

Ritonavir משמש כיום לא כתרופה עצמאית, אלא כדי "להגביר" מעכבי פרוטאז אחרים. לבדו, הוא מאופיין ברעילות גבוהה; בשילוב עם מעכבי פרוטאז אחרים, זה בדרך כלל נסבל היטב.

אקטיביסט

Norvir הוא מעכב פרוטאז חזק מאוד. עם זאת, הטעם המגעיל האופייני, חוסר תחושה של הלשון ותופעות הלוואי האחרות הופכים אותו לבלתי רצוי לקחת. השימוש הטוב ביותר ב-Norvir הוא בשילוב עם מעכבי פרוטאז אחרים. במקרה זה, יש פחות תופעות לוואי.

Viracept (nelfinavir)

דוֹקטוֹר

Nelfinavir היה פעם מעכב הפרוטאזות הפופולרי ביותר. איבד את הפופולריות למרות ההתנגדות המתעוררת לאט. היעילות של nelfinavir תלויה מאוד בנטילתו על בטן מלאה. בנוסף, המזון צריך להכיל הרבה שומן, מה שעוזר לספיגה של nelfinavir. לפיכך, ניתן ליטול אותו רק עם מזון שומני ועתיר קלוריות. כמו כן, השימוש בו מוגבל בשלשולים תכופים, רמות מוגברות של כולסטרול וטריציקלידים בדם. ניתן ליטול במהלך ההריון.

אקטיביסט

שלשול היה קללה מאז שהתרופה יצאה לשוק. רצוי לרשום אותו יחד עם מרשמים ותרופות נגד שלשולים. אתה יכול להפחית תופעת לוואי זו אם אתה משנה את התזונה שלך כראוי. תופעת לוואי אפשרית שאינה רשומה בהוראות היא עלייה במשקל. קשה לשמור על גזרה רזה על ידי אכילת 50 גרם שומן עם מזון ו-nelfinavir שלוש פעמים ביום (לפי היצרנים, זה הכרחי לספיגת התרופה). למרות כל זה, מדובר בתרופה חזקה מאוד. יעיל גם ל"מתחילים" וגם לאנשים "מנוסים" הנוטלים HAART. ההתנגדות אליו נקבעת על ידי מוטציה ייחודית. משמעות הדבר היא שאם אתה מפתח עמידות ל-Viracept, אתה עדיין יכול לקחת מעכבי פרוטאז אחרים.

Fortovase (Saquinavir)

דוֹקטוֹר

Saquinavir היה מעכב הפרוטאזות הראשון, שאושר ב-1995. יוצר במקור בכמוסות ג'ל קשות, מאוחר יותר הוא הוחלף בכמוסות ג'ל רכות, ששיפרו את ספיגתו. צורה חדשה של התרופה, Fortovase, יעילה יותר, אך גורמת ליותר תופעות לוואי במערכת העיכול. רמות הכולסטרול והטריציקלידים עולות מעט בעת נטילת Fortovase; באופן כללי, התרופה נסבלת היטב.

אקטיביסט

גרסה מחודשת של Invirase - Fortovase, נספג טוב יותר. מזון מסייע לתהליך ספיגת התרופה. למרבה הצער, אתה צריך לקחת את זה שלוש פעמים ביום. מחקרים מראים כי עם ritonavir, ניתן ליטול Fortovase פעמיים ביום. עד כה, התרופה נפגעה מ"המוניטין הרע" של קודמתה Invirase, וזו הסיבה שהיא לא מצאה שימוש נרחב.

Agenerase (amprenavir)

דוֹקטוֹר

מתאים הן למתחילים בטיפול בפעם הראשונה והן לבעלי ניסיון עם HAART. הוכח כיעיל לאנשים עם מצב חיסוני נמוך ועומס ויראלי גבוה. יכול להיות יעיל יחד עם Kaletra.

אקטיביסט

אם אתה לוקח Agenerase, אז קודם כל זה שש עשרה טבליות ביום, וזה בכלל לא קטן, וזה לא סופר טבליות של תרופות אחרות. זה הפך לפופולרי יותר בגלל "השיפור" שלו עם Norvir, מה שמפחית את מספר הטבליות. ניתן ליטול Agenirase גם בתמיסה, אשר, עם זאת, רעילה יותר לנשים. אין ליטול עם אכינצאה (תרופות ל"חיזוק חסינות"), סנט ג'ון (נוגדי דיכאון "טבעיים"), ויטמין E, שום וגדילן חלב.

קלטרה (לופינאוויר וריטונביר)

דוֹקטוֹר

קלטרה, שאושרה בשנת 2000, הפכה לתקן הזהב לטיפול בזיהום ב-HIV. לתרופה המשולבת היחידה עם ritonavir יש יעילות מצוינת, הפחתה מהירה של העומס הנגיפי, רמה נמוכה של התפתחות עמידות. מתייחס ל"מצבים מועדפים". קשור לרמות מוגברות של כולסטרול וטריציקלידים בדם - בכ-30-35% מהחולים. שינויים מטבוליים אלו הם לעיתים חמורים ועלולים להוביל לצורך בהפסקת התרופה. כמו עם מעכבי פרוטאז אחרים, יש צורך לעקוב אחר רמות הגלוקוז בדם - תיתכן נטייה לסוכרת. ניתן להשתמש Kaletra עם מעכבי פרוטאז אחרים, במיוחד עבור חולים עם עמידות לריבוי תרופות.

אקטיביסט

בהתחלה חשבתי שהתרופה הזו היא רעיון טיפשי - שילוב של שתי תרופות שצריכות "לחזק" אחת את השנייה. עם זאת, רעיון זה הפחית את מספר הכדורים שנלקחו ואת תופעות הלוואי. מומלץ למטופלים שמתחילים ב-HAART בפעם הראשונה. אנשים הנוטים לסוכרת, מחלות לב וכלי דם והשמנת יתר יש לרשום את התרופה בזהירות, כמו גם מעכבי פרוטאז אחרים. בדקו את רמות הגלוקוז, הכולסטרול והטריציקלידים בדם באופן קבוע בזמן נטילת Kaletra. החברה היצרנית אף החליטה לערוך ניסוי קליני שבו אנשים שמתחילים ליטול קלטרה יתחילו במקביל לקחת סטטינים לנרמל את רמות הכולסטרול בדם.

מודעות חיובית, ינואר/פברואר 2004

טיפול ב-HIV/איידס

טיפול ב-HIV/AIDS כולל בדרך כלל שימוש במספר תרופות אנטי-רטרו-ויראליות כדי לשלוט בזיהום ה-HIV. ישנן מספר סוגים של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות המשמשות בשלבים שונים של מחזור החיים של HIV. השימוש במספר תרופות הפועלות על מטרות ויראליות שונות נקרא טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART). HAART מפחית את הנטל הכולל של חולה עם HIV על ידי תמיכה בתפקוד מערכת החיסון ומניעת זיהומים אופורטוניסטיים שמובילים לעתים קרובות למוות. הטיפולים בזיהום ב-HIV היו כה מוצלחים, שבמקומות רבים בעולם, ה-HIV הפך למצב כרוני עם ההתקדמות לאיידס הפכה ליותר ויותר נדירה. אנתוני פאוצ'י, ראש המכון הלאומי לאלרגיה ומחלות זיהומיות, כתב כי "עם מאמצים משותפים ופעולה נחרצת כעת, יחד עם מחויבות מתמשכת בשנים הקרובות, השגת דור נטול איידס נמצאת בהישג יד". במאמר זה, הוא מציין שכ-700,000 חיים ניצלו רק בשנת 2010 באמצעות שימוש בטיפול אנטי-רטרו-ויראלי. פרשנות אחרת שפורסמה ב-The Lancet מציינת כי "במקום להתמודד עם סיבוכים חריפים שעלולים לסכן חיים, רופאים מתמודדים כעת יותר ויותר עם טיפול במחלה כרונית שאם לא נרפאה במלואה, תימשך לתקופה מסוימת." עשורים רבים". משרד הבריאות האמריקאי וארגונים אחרים ממליצים להציע טיפול אנטי-רטרו-ויראלי לכל החולים עם HIV. בגלל מורכבות הבחירה וההקפדה, תופעות הלוואי המשמעותיות והחשיבות של שימוש קבוע בתרופות למניעת עמידות ויראלית, ארגונים כאלה מדגישים את החשיבות של מעורבות המטופל בהחלטות הטיפול וממליצים על סקירת הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים.

כַּתָבָה

הטיפול היעיל הראשון נגד HIV התבסס על מעכב ה-Nucleoside Reverse Transcriptase (NRTI) zidovudine (AZT). זה אושר על ידי ה-USFDA בשנת 1987. לאחר מכן, פותחו מספר NRTIs חדשים, אך גם כאשר נעשה שימוש בתרופות בשילוב, הם לא הצליחו לדכא את הנגיף לאורך תקופה ארוכה והחולים המשיכו למות. על מנת להבדיל בין המושגים לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי מוקדם (ART), הוצג המונח טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל (HAART). בשנת 1996, פרסומים עוקבים ב-The New England Journal of Medicine מאת האמר ועמיתיו ו- Gulick ואחרים הראו תועלת משמעותית משילוב של 2 NRTIs עם מחלקה חדשה של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, כלומר מעכבי פרוטאז כמו אינדינביר. תפיסה זו של 3 תרופות שולבה במהירות בפרקטיקה הקלינית, והראתה השפעות מרשימות בהפחתת שיעורי האיידס, התמותה והאשפוזים ב-60-80%.

שיעורי סמים

ישנן חמש סוגים של תרופות המשמשות בדרך כלל בשילוב לטיפול בזיהום ב-HIV. השימוש המשולב בתרופות אלו עשוי להיקרא טיפול אנטי-רטרו-ויראלי (ART), טיפול אנטי-רטרו-ויראלי משולב (cART), או טיפול אנטי-רטרו-ויראלי אקטיבי במיוחד (HAART). תרופות אנטי-רטרו-ויראליות (ARV) מסווגות באופן נרחב לפי השלב של מחזור החיים הרטרו-ויראלי שהתרופה מעכבת. שילובים אופייניים כוללים 2 NRTIs כעמוד שדרה יחד עם 1 NNRTI, PI או INSTRI כעמוד שדרה.

מעכבי פרוטאז חוסמים את האנזים פרוטאז הנגיפי, הנחוץ לייצור של ויריון בוגר בזמן היווצרות הממברנה הקולטת. באופן ספציפי, תרופות אלו מונעות פירוק של חלבוני gag ו-gag/pol מבשרי. חלקיקים ויראליים המיוצרים בנוכחות מעכבי פרוטאז הם פגומים ובמידה רבה אינם זיהומיים. דוגמאות למעכבי פרוטאז של HIV הם Lopinavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir ו- Ritonavir. Darunavir ו-atazanavir מומלצים כקו טיפול ראשון. למעכבי התבגרות יש השפעות דומות על ידי קשירה ל-gag, אך שתי התרופות הניסיוניות בקבוצה זו, Bevirimat ו-Vivecon, הופסקו ב-2010. עמידות לכמה מעכבי פרוטאז גבוהה. תרופות מהדור השני פותחו והן יעילות נגד גרסאות עמידות של זיהום HIV.

טיפול משולב

מחזור החיים של HIV יכול להיות בערך 1.5 ימים מכניסה ויראלית לתא, ולאחר מכן שכפול, הצטברות ושחרור של וירוסים נוספים להדביק תאים אחרים. ל-HIV אין אנזימים להגהה לתיקון שגיאות שנעשו בעת המרת RNA ל-DNA באמצעות שעתוק הפוך. מחזור החיים הקצר ושיעור השגיאות הגבוה שלו גורמים לנגיף לעבור מוטציה מהירה מאוד, מה שמוביל לשונות גנטית גבוהה ב-HIV. רוב המוטציות הן נחותות מנגיף האם (לעיתים קרובות אינם מסוגלים להתרבות כלל) או שאין להן השפעה מועילה, אך לחלקן יש יתרון של ברירה טבעית, כמו היכולת לעקוף מנגנוני הגנה, כולל מערכת החיסון האנושית ותרופות אנטי-רטרו-ויראליות. ככל שיש יותר עותקים פעילים של הנגיף, כך גדל הסיכוי שאחד מהם יהיה עמיד לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות. כאשר נעשה שימוש לרעה בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות, זנים עמידים לריבוי תרופות הופכים מהר מאוד לגנוטיפים השולטים. בעידן שלפני שקטגוריות תרופות מרובות הפכו לזמינות (לפני 1997), שימוש סדרתי במעכבי ה-reverse transcriptase zidovudine, didinosine, zalcitabine, stavudine ו- lamivudine היה נפוץ והביא להתפתחות של מוטציות עמידות לריבוי תרופות. טיפול משולב אנטי-רטרו-ויראלי מגן מפני עמידות על ידי דיכוי שכפול של HIV ככל האפשר, ובכך מפחית את הפוטנציאל למוטציות עמידות ספונטניות. שילובים של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות יוצרים מספר מחסומים לשכפול של HIV כדי לשמור על מספר ה"צאצאים", ומפחיתים את האפשרות למוטציות. אם מתרחשת מוטציה שמובילה לעמידות לאחת התרופות, אזי תרופות אחרות ימשיכו לדכא את התפשטות המוטציה הזו. למעט חריגים נדירים, לא הוכח ששימוש בתרופה אנטי-רטרו-ויראלית אחת מדכא זיהום ב-HIV בטווח הארוך; יש ליטול תרופות כאלה בשילוב על מנת להאריך את ההשפעה. כתוצאה מכך, הגישה הסטנדרטית כוללת שימוש בשילובים של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות. שילובים מורכבים בדרך כלל משלוש תרופות, כאשר לפחות שתיים שייכות לקבוצות שונות. שילובים של שלוש תרופות נקראים בדרך כלל קוקטייל משולש. שילובי תרופות אנטי-רטרו-ויראליים כפופים לסינרגיות חיוביות ושליליות, מה שמגביל את מספר השילובים השימושיים. בשנים האחרונות חברות התרופות עבדו יחד כדי להפוך שילובים מורכבים לפורמולות פשוטות יותר, שהן שילובי מינון קבוע. לדוגמא, קיימות כיום מספר אפשרויות תרופתיות המשלבות 3 תרופות בטבליה אחת הנלקחת פעם ביום. זה מגדיל משמעותית את קלות השימוש שלהם, מה שבתורו מגביר את הציות, ובכך מבטיח יעילות לטווח ארוך. שימוש לא סדיר בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות גורם להתפתחות עמידות אצל אנשים שלקחו בעבר תרופות אלו. חולים המשתמשים בתרופות באופן קבוע על פי אותו משטר לא יפתחו עמידות. זה מגדיל מאוד את תוחלת החיים ומשאיר הרבה יותר תרופות להישאר רגישות אליהן אם יהיה צורך בהן.

התחלת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי

עם הזמן, עקרונות הטיפול האנטי-רטרו-ויראלי השתנו. לפני 1987, לא היו תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, והטיפול כלל טיפול בסיבוכים מזיהומים אופורטוניסטיים וממאירות. ואז הגיעו תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, ורוב הרופאים הסכימו שיש לטפל באנשים נשאי HIV עם ספירת CD4 נמוכה, אך לא הייתה הסכמה אם חולים עם ספירת CD4 גבוהה זקוקים לאותו טיפול. באפריל 1995 החלו מרק והמכון הלאומי לאלרגיה ומחלות זיהומיות לגייס חולים לניסוי שבחן את ההשפעות של שילוב של שלוש תרופות המורכב ממעכבי פרוטאז אחד אינדינביר ושני NRTIs. תועלת משמעותית נמצאה משילוב של שני NRTIs עם סוג חדש של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, כלומר מעכבי פרוטאז (indinavir). באותה שנה, דיוויד הו הפך לתומך בגישה זו ("הכה חזק, הכה מוקדם"), המסתמכת על טיפול אגרסיבי במספר תרופות אנטי-רטרו-ויראליות מוקדם ככל האפשר לאחר ההדבקה. סקירות נוספות בסוף שנות ה-90 ותחילת שנות ה-2000 מצאו שגישת "הכה חזק, הכה מוקדם" קשורה לתופעות לוואי משמעותיות ולפיתוח עמידות לריבוי תרופות, ולכן הטכניקה נזנחה. קונצנזוס פותח רק לגבי הטיפול בחולים עם דיכוי חיסוני חמור (CD4 פחות מ-350 ל-μl). הטיפול בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות היה יקר בתקופה זו, ונע בין 10,000 ל-15,000 דולר לשנה. העיתוי של התחלת הטיפול היה נתון גם למחלוקת בקהילה הרפואית. לאחרונה, מחקר NA-ACCORD מצא שלמטופלים שהחלו טיפול אנטי-רטרו-ויראלי עם ספירת CD4 של פחות מ-500 או פחות מ-350 היו תוצאות שונות: לחולים שהחלו טיפול אנטי-רטרו-ויראלי עם ספירת CD4 נמוכה יותר הייתה שכיחות סיכון גבוהה ב-69%. של מוות. טיעונים נוספים בעד התחלת טיפול הם שלאלה שמתחילים טיפול מאוחר יותר יש שיעור נמוך יותר של התאוששות מערכת החיסון, וכי ספירת CD4 גבוהה יותר קשורה לסיכון נמוך יותר לסרטן.

טיפול מונע

טיעון נפרד להתחלת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי, שזכה לתשומת לב רבה יותר, הוא השפעתו על העברת זיהום ב-HIV. ART מפחית את כמות הנגיף בדם ובהפרשות איברי המין. זה הוכח כמוביל להפחתה דרמטית בסבירות להעברת HIV כאשר אחד מבני הזוג עם עומס ויראלי מדוכא (פחות מ-50 עותקים למ"ל) מקיים יחסי מין עם בן זוג שלילי HIV. בניסוי הקליני HPTN 052, עקבו אחר 1,763 זוגות הטרוסקסואלים ב-9 מדינות שונות במשך 10 שנים לפחות; במהלך המחקר, שתי הקבוצות קיבלו ידע על העברת HIV וקונדומים, אך רק אחת מהקבוצות הייתה על ART. המחקר הופסק מוקדם מסיבות אתיות כאשר התברר כי לטיפול האנטי-ויראלי הייתה השפעה מגנה משמעותית. מתוך 28 הזיהומים הצולבים, כולם פרט לאחד התרחשו בקבוצת הביקורת, כאשר הקבוצה השנייה, שהייתה ב-ART, חוותה ירידה של 96% בסבירות לזיהום. המושג "טיפול מונע" שימש כמושג לטיפול בחולים עם HIV כדי לסייע במניעת התפשטות HIV. בשנת 2011, מגזין Science העניק ל"טיפול מונע" זה את התואר "טיפול פורץ דרך". באופן כללי, הנחיות הטיפול של ארגון הבריאות העולמי קבעו כי "משטרי טיפול ב-ARV זמינים אפילו במדינות העניות ביותר, בהיותם בטוחים, פשוטים, יעילים ובמחיר סביר יותר מאי פעם". קיימת הסכמה כללית בין המומחים שברגע שהחל טיפול אנטי-ויראלי, אין להפסיקו. הסיבה לכך היא שלחץ הבחירה של דיכוי לא שלם של שכפול ויראלי בנוכחות טיפול תרופתי גורם לעיכוב סלקטיבי של זנים רגישים יותר לתרופה. זה מאפשר לזנים העמידים לתרופות להפוך לדומיננטיים. זה, בתורו, תורם לקשיים בטיפול באדם, כמו גם ביחס למי שהוא מדביק. מחקר אחד שבו ART הופסק לסירוגין מצא שיעור מוגבר של זיהומים אופורטוניסטיים, סרטן, התקפי לב ומקרי מוות בחולים שהפסיקו ART.

מקורות הדרכה

במדינות מפותחות (כלומר, מדינות עם גישה לכל או לרוב כל הטיפולים ובדיקות המעבדה), קיימות הנחיות מעטות למבוגרים הנגועים ב-HIV-1. בארצות הברית, קיימות גם הנחיות מהאגודה הבינלאומית לאיידס (IAS-USA) וגם ממשרד הבריאות והשירותים האמריקני. באירופה קיימות הנחיות מהאגודה האירופית לאיידס קלינית. עבור מדינות מוגבלות במשאבים, רוב ההנחיות תואמות את אלו של ארגון הבריאות העולמי.

הנחיות עדכניות

ההנחיות הנוכחיות משתמשות בקריטריונים חדשים להפעלת HAART. עם זאת, נותרו דעות חלוקות בנושא זה, וההחלטה על התחלת הטיפול נתונה בידי המטופל והרופא. ההנחיה הנוכחית של משרד הבריאות והרפואה האמריקאי (נכון ל-8 באפריל 2015) היא כדלקמן:

מטופלים היוזמים ART חייבים להיות מוכנים ויכולים להתחייב לטיפול ולהבין את היתרונות והסיכונים של הטיפול, כמו גם את חשיבות ההקפדה. מטופלים עשויים לדחות את הטיפול, ורושמים, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל, עשויים לדחות את הטיפול בהתבסס על גורמים קליניים ו/או פסיכולוגיים.

בנוסף, הנחיות של ארגון הבריאות העולמי (30 ביוני 2013) קובעות:

התחל ART אם ספירת תאי ה-CD4 קטנה או שווה ל-500 למ"ל (בעדיפות, יש להתחיל ART עבור כל האנשים עם מחלת HIV חמורה (שלב 3 או 4 של WHO) עם ספירת תאי CD4 הנמוכה או שווה ל-350 למ"ל).

יש להתחיל ב-ART ללא קשר לשלב הקליני (סיווג WHO) או לספירת תאי CD4 אם:

צורה פעילה של שחפת;

זיהום משותף של HBV עם מחלת כבד כרונית חמורה;

הריון או הנקה בנשים עם HIV;

אנשים נגועים ב-HIV בשותפות סרודיסקורדנטית (כדי להפחית את הסיכון להעברת HIV).

התנגדות ראשונית

עמידות ראשונית היא נוכחות של מוטציות עמידות בחולים שמעולם לא טופלו בעבר ב-HIV. במדינות עם רמות גבוהות של עמידות בסיסית, מומלצת בדיקת עמידות לפני תחילת הטיפול; או, אם התחלת הטיפול קשה, יש לבחור באופן אמפירי משטר טיפול, שאותו ניתן לשנות על סמך בדיקות עמידות. בבריטניה, ל-11.8% מהמקרים הייתה עמידות ראשונית בינונית עד גבוהה לשילוב של efavirenz + zidovudine + lamivudine, ול-6.4% מהמקרים הייתה עמידות ראשונית בינונית עד גבוהה ל-stavudine + lamivudine + nevirapine. בארה"ב, נכון לשנת 2005, 10.8% מקבוצה אחת של חולים מעולם לא היו ב-ART לפני שפיתחו מוטציית עמידות אחת לפחות. מחקרים שונים במקומות שונים בעולם הראו עלייה בשיעורים היציבים של עמידות ראשונית בעידן של טיפול יעיל ב-HIV. בעת בדיקת עמידות ראשונית, ניתן לבחור שילוב של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות יעילות על בסיס אישי.

תָכְנִית

רוב משטרי ה-HAART המודרניים מורכבים משלוש תרופות: 2 NRTIs ("עמוד השדרה") + PI/NNRTI/INSTI ("בסיס"). במשטרים ראשוניים משתמשים בתרופות קו ראשון בעלות יעילות גבוהה ופרופיל תופעות לוואי נמוך. משרד הבריאות והשירותים האמריקני, החל מאפריל 2015, קבע את התוכניות הראשוניות הבאות עבור מתבגרים ומבוגרים:

tenofovir/emtricitabine ו-raltegravir (מעכב אינטגראז);

tenofovir/emtricitabine ו-dolutegravir (מעכב אינטגראז);

abacavir/lamivudine (שני NRTIs) ו-dolutegravir לחולים שנבחנו שלילי לאלל הגן HLA-B*5701;

tenofovir/emtricitabine, elvitegravir (מעכב אינטגראז) ו-cobicistat (מעכב את חילוף החומרים של הראשון) לחולים עם תפקוד כליות טוב (GFR > 70);

tenofovir/emtricitabine, ritonavir ו-darunavir (שני האחרונים הם מעכבי פרוטאז).

במשטר המבוסס על מעכבי פרוטאז, נעשה שימוש ב-ritonavir במינונים נמוכים לעיכוב אנזימי ציטוכרום p450, להאיץ את הרמות של מעכבי פרוטאז אחרים, אך לא כדי לספק אפקט אנטי-ויראלי ישיר. אפקט משפר זה מאפשר לך לקחת את התרופות בתדירות נמוכה יותר במהלך היום. Cobicistat משמש יחד עם evitegravir כדי להשיג אפקט דומה, אולם הוא אינו מפגין השפעה אנטי-ויראלית ישירה בפני עצמו. ארגון הבריאות העולמי העדיף את המשטר הראשוני הבא עבור מתבגרים ומבוגרים (נכון ל-30 ביוני 2013):

tenofovir + lamivudine (או emtricitabine) + efavirenz.

קבוצות מיוחדות

דלקת חריפה

בששת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה ב-HIV, העומס הנגיפי נוטה לעלות ואנשים מציגים תסמינים ספציפיים לעתים קרובות יותר מאשר בשלבים סמויים של HIV. ישנם יתרונות מהתחלת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי מוקדם בשלב החריף, כולל ירידה בספירת הנגיפים או בעומס הנגיפי הבסיסי, ירידה בשיעורי המוטציות הנגיפיות וירידה בגודל המאגר הנגיפי (ראה להלן מידע על מאגרי ויראלים) . ניסוי SPARTAC השווה 48 שבועות של ART עם 12 שבועות של ART וללא טיפול בזיהום חריף של HIV; הם גילו ש-48 שבועות של טיפול עיכבו את הזמן שבו ספירת ה-CD4 ירדה מתחת ל-350 תאים למ"ל עד ל-65 שבועות, מה ששומר על העומס הנגיפי נמוך משמעותית גם לאחר הפסקת הטיפול. מאחר שעומס הנגיפי הוא ברמות גבוהות מאוד במהלך זיהום חריף, הסיכון להעברה עולה פי 26 במהלך תקופה זו. על ידי טיפול בחולים עם זיהום חריף ב-HIV, מאמינים כי לכך עשויה להיות השפעה משמעותית על הפחתת שיעורי העברת ה-HIV הכוללים, שכן עומס נגיפי נמוך יותר קשור לסיכון נמוך יותר להדבקה (ראה סעיף טיפול מונע). עם זאת, התועלת הכוללת לא הוכחה והיא מאוזנת על ידי הסיכונים של טיפול ב-HIV. טיפול במהלך זיהום חריף הוא המלצת BII של משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי.

יְלָדִים

HIV יכול להיות מסוכן במיוחד עבור תינוקות וילדים; מחקר אחד באפריקה מצא שכ-52% מהילדים שנולדו עם HIV ולא טופלו ב-HIV מתו לפני גיל שנתיים. בגיל חמש, הסיכון למחלות ומוות מ-HIV מתחיל להתקרב לזה של מבוגרים צעירים. ארגון הבריאות העולמי ממליץ לטפל בכל הילדים מתחת לגיל 5 שנים, כמו גם בילדים מעל גיל 5 עם מחלה בשלב 3 או 4 או CD4 ספירת פחות מ-500 תאים למ"ל. ההנחיות של משרד הבריאות ושירותי האנוש בארה"ב מורכבות יותר, וממליצות על טיפול לכל הילדים מתחת לגיל 12 חודשים וילדים בכל גיל שמפגינים תסמינים. ביחס לשימוש בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות, תהליך זה מסובך בשל העובדה שילדים רבים שנולדו לאמהות עם HIV קיבלו רק מנה אחת של nevirapine (NNRTI) בזמן הלידה על מנת למנוע העברה. אם תהליך זה פוגע, עלולה להתפתח עמידות ל- NNRTI. בנוסף, מחקר גדול שנערך באפריקה ובהודו מצא שמשטרים מבוססי PI היו עדיפים על NNRTIs בילדים מתחת לגיל 3 שנים שמעולם לא השתמשו בעבר ב- NNRTI. לפיכך, WHO ממליץ על משטרי PI לילדים מתחת לגיל 3 שנים. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על המשטר הבא לילדים מתחת לגיל 3 שנים:

abacavir (או zidovudine) + lamivudine + lopinivir + ritonivir.

לילדים מגיל 3 עד 10 ומתבגרים עם משקל גוף שאינו עולה על 35 ק"ג, המשטר הבא מומלץ:

abacavir + lamivudine + efavirenz.

נשים בהריון

מטרות הטיפול לנשים בהריון כוללות את אותן היתרונות עבור האם כמו עבור מבוגרים אחרים, כמו גם מניעת העברה לתינוק. הסיכון להעברה מאם לילד הוא פרופורציונלי לעומס הנגיפי בפלזמה של האם. לאמהות לא מטופלות עם עומס ויראלי של יותר מ-100,000 עותקים למ"ל יש סיכון להעברה של יותר מ-50%. עם עומס ויראלי של פחות מ-1000 עותקים למ"ל, הסיכון להדבקה הוא פחות מ-1%. ART ליולדת לפני ובמהלך הלידה, ולאם וליילוד לאחר הלידה, מומלץ להפחית משמעותית את הסיכון להעברה. גם השיטה שנבחרה ללידה חשובה, שכן קיים סיכון נמוך יותר הקשור בניתוח קיסרי מתוכנן מאשר בלידה נרתיקית או בניתוח קיסרי חירום. HIV יכול להימצא בחלב אם של אם נגועה והוא יכול להיות מועבר באמצעות האכלה. הגישה של ארגון הבריאות העולמי להנקה מאזנת בין הסיכון הנמוך להעברה במהלך הנקה בנשים המטופלות ב-ART לבין ההשפעות המיטיבות של הנקה כנגד שלשולים, דלקת ריאות ותת תזונה. כמו כן, מומלץ מאוד לתינוקות יונקים לקבל ART מונע. בארצות הברית, משרד הבריאות ושירותי האנוש מתנגד להנקה על ידי נשים נגועות ב-HIV.

אנשים מבוגרים

עם שיפורים בטיפול ב-HIV, מספר מחקרים הראו כעת כי חולים המטופלים במדינות בעלות הכנסה גבוהה יכולים לצפות לתוחלת חיים נורמלית. המשמעות היא ששיעור גבוה מהאנשים החיים עם HIV הם כיום קשישים, ומחקר ייחודי בקרב אנשים מבוגרים נמשך לחקור היבטים של זיהום ב-HIV באנשים מבוגרים. ישנן עדויות לכך שלאנשים מבוגרים עם HIV יש תגובה מוחלשת לעלייה בספירת CD4, אך יש להם נטייה גבוהה יותר להגיע לרמות נגיפיות נמוכות במיוחד. עם זאת, לא כל המחקרים זיהו תגובה ספציפית לטיפול. ההנחיות הנוכחיות אינן מציעות המלצות נפרדות למבוגרים, אך חשוב לקחת בחשבון את העובדה שחולים מבוגרים נוטים גם הרבה יותר להשתמש בתרופות אחרות שאינן HIV, ויש לשקול את האינטראקציות שלהם עם תרופות פוטנציאליות ל-HIV. ישנם גם שיעורים מוגברים של מצבים שאינם מגדירים איידס (HANA) הקשורים ל-HIV, כגון מחלות לב וכלי דם, מחלות כבד ודמנציה, שהם סיבוכים רב-גורמיים של HIV, התנהגויות קשורות וזיהומים משותפים, כולל הפטיטיס B, הפטיטיס C ווירוס הפפילומה האנושי במהלך טיפול ב-HIV.

חששות

ישנן מספר חששות לגבי טיפול אנטי-רטרו-ויראלי שיש לטפל בהם לפני התחלת הטיפול:

תגובה לטיפול

תגובה וירולוגית

המטרה העיקרית של ART היא לדכא את העומס הנגיפי לרמות בלתי ניתנות לזיהוי (פחות מ-50 עותקים למ"ל). זה אמור להתרחש 24 שבועות לאחר התחלת הטיפול המשולב. ניטור עומס נגיפי הוא המנבא החשוב ביותר לתגובה לטיפול ב-ART. רמות גבוהות מ-200 עותקים למ"ל נחשבות לכישלון וירולוגי ויש לבצע בדיקות נוספות לעמידות ויראלית פוטנציאלית. אי דיכוי של עומס ויראלי במהלך ART מוגדר ככשל וירולוגי.

תגובה אימונולוגית

ספירת תאי CD4 היא אינדיקטור מרכזי נוסף למצב חיסוני ויעילות ART. ספירת ה-CD4 צריכה לעלות ב-50-100 תאים למ"ל בשנה הראשונה לטיפול. ייתכנו תנודות משמעותיות בספירת תאי CD4 של עד 25% בהתאם לשעה ביום או לזיהומים משותפים. במחקר ארוך טווח אחד, העלייה הגדולה ביותר בספירת תאי CD4 התרחשה בשנתיים הראשונות לאחר התחלת ART, ואחריה עליות קטנות לאחר מכן. מחקר זה מצא גם כי חולים שהחלו ב-ART עם ספירת CD4 נמוכה יותר היו עם ספירת CD4 נמוכות יותר לאורך זמן מאשר אלו שהחלו טיפול עם ספירת CD4 גבוהה יותר. כאשר דיכוי ויראלי מושג ב-ART אך ללא עלייה בספירת CD4, ניתן להגדיר את המצב ככשל אימונולוגי או כישלון אימונולוגי. כאשר יש חשד לתוצאה כזו, לא הייתה הסכמה בין הרופאים כיצד לשנות את הטיפול כדי למנוע חוסר אימונולוגי או אם טיפול כזה יועיל. ההנחיות של משרד הבריאות ושירותי האנוש של ארה"ב אינם ממליצים על שימוש במשטרים מדכאים במקרים כאלה.

טיפול הצלה

יש לבדוק מטופלים עם עומס ויראלי שניתן לזהות ב-ART כדי לזהות נוכחות של עמידות לתרופה. לרוב, הגנוטיפ מושווה למאגרי מידע של גנוטיפים ויראליים אחרים של HIV ופרופילי עמידות כדי לחזות תגובה לטיפול. אם מציינת עמידות משמעותית, יש צורך בבדיקה פנוטיפית של הנגיף של החולה בטווח של ריכוזי תרופות, אך היא יקרה ונמשכת מספר שבועות, ולכן עדיפות לבדיקת גנוטיפ. שימוש במידע על גנוטיפים או פנוטיפים יאפשר לנו לפתח משטר של 3 תרופות שישתמש לפחות ב-2 מחלקות של תרופות, אשר ידכאו את הנגיף במידה הרבה ביותר. אם לא ניתן לפתח את המשטר על בסיס תרופות קו ראשון, טיפול כזה נקרא טיפול הצלה, וכאשר יש צורך בשימוש ב-6 תרופות או יותר, טיפול כזה ייקרא mega-HAART.

הפסקות מובנות בטיפול

חופשות סמים (או "הפסקות טיפול מובנות") הן הפסקות מכוונות בטיפול אנטי-רטרו-ויראלי. כפי שהוזכר קודם לכן, ניסויים אקראיים מבוקרים של הפסקות טיפול מובנות הראו עלייה בשכיחות של זיהומים אופורטוניסטיים, סרטן, התקפי לב ומוות בחולים. למעט טיפול מונע לאחר חשיפה, הנחיות הטיפול הנוכחיות אינן מחייבות הפסקת טיפול תרופתי לאחר שהמטופל החל בו.

תופעות לוואי

לכל סוג, ולכל תרופה אנטי-רטרו-ויראלית, בנפרד, יש סיכונים משלה לתופעות לוואי.

NRTI

NRTIs יכולים להפריע לסינתזת ה-DNA המיטוכונדריאלי, מה שמוביל לרמות גבוהות של לקטט וחמצת לקטית, סטאטוזיס בכבד, נוירופתיה היקפית, מיופתיה וליפוטרופיה. NRTIs קו ראשון נוכחיים כגון lamivudine/emtrictabine, tenofovir ו-abacavir נוטים פחות לגרום להפרעה בתפקוד המיטוכונדריאלי.

NNRTI

NNRTIs הם בדרך כלל בטוחים ונסבלים היטב. הסיבה העיקרית להפסקת השימוש ב-efavirenz היא הפרעות נוירופסיכיאטריות, כולל מחשבות אובדניות. Nevirapine יכול לגרום לרעילות חמורה בכבד, במיוחד בנשים עם ספירת CD4 גבוהה.

מעכבי פרוטאז

מעכבי פרוטאז (PIs) ניתנים לעתים קרובות יחד עם ritonavir, מעכב אנזים ציטוכרום P450 חזק, וכתוצאה מכך אינטראקציות תרופתיות רבות. הם קשורים גם לליפודיסטרופיה, עלייה ברמות הטריגליצרידים וסיכון מוגבר להתקף לב.

מעכבי אינטגראז

מעכבי אינטגראז (INSTIs) הם בין התרופות האנטי-רטרו-ויראליות הנסבלות ביותר עם תוצאות מצוינות לטווח קצר ובינוני. בהתחשב בתגליתם האחרונה יחסית, עדיין אין מספיק נתוני בטיחות לטווח ארוך. הם עשויים להיות קשורים עם רמות קריאטינין קינאז מוגברות, ולעתים נדירות למדי, עם מיופתיה.

מניעת HIV לאחר חשיפה

כאשר אנשים נחשפים להפרשות גוף זיהומיות חיוביות ל-HIV או דרך דקירות בעור, מגע עם ממברנות ריריות או מגע עם עור שבור, הם נמצאים בסיכון להידבק ב-HIV. ההערכות המאוחדות מציגות את הסיכון להעברה דרך ניקור עור כ-0.3% ומגע ברירית כ-0.63%. הנחיות שפורסמו בארה"ב קבעו כי "צואה, הפרשות מהאף, רוק, ליחה, זיעה, דמעות, שתן והקאות אינם נחשבים כבעלי פוטנציאל זיהומי, אלא אם כן הם מדממים בעליל". בהתחשב באופי הנדיר של מצגות כאלה, מחקר ספציפי על יכולות ההגנה של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות מוגבל, אך מוצע ששימוש לאחר חשיפה בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות עשוי לסייע במניעת העברה. לא ידוע אם נטילת 3 תרופות יעילה יותר מאשר נטילת 2 תרופות. עדיף ליזום ART בהקדם האפשרי לאחר החשיפה, אך הנקודה שבה היא לא תהיה יעילה עוד לא זוהתה; הנחיות משרד בריאות הציבור האמריקאי ממליצות להתחיל טיפול מונע במהלך השבוע הראשון לחשיפה. מומלץ גם טיפול למשך 4 שבועות, כפי שהוכח ממחקרים בבעלי חיים. משטר הטיפול המומלץ כולל emtricitabine + tenofovir + raltegravir (INSTI). הרציונל למשטר זה הוא שהוא "נסבל היטב, יעיל וקל לניהול; הוא יוצר אינטראקציה מינימלית עם תרופות אחרות." אנשים שנחשפו ל-HIV צריכים להיבדק ל-HIV בשבועות 6, 12 ו-24.

תכנון הריון

הוכח לנשים שנגועות ב-HIV יש פוריות מופחתת, מה שעשוי להשפיע על אפשרויות הרבייה הזמינות. במקרה בו אישה שלילית HIV וגבר נשאי HIV, יש צורך להשתמש בטכנולוגיות רבייה מסייעות ראשוניות למניעת העברת HIV, המורכבת מטיהור זרע והזרעה תוך רחמית לאחר מכן (IUI) או הפריה חוץ גופית (IVF). ). עדיף שהגבר ישיג עומס ויראלי פלזמה בלתי ניתן לזיהוי לפני זה. בעבר דווחו מקרים של העברת HIV לאדם שלילי HIV באמצעות הזרעה מלאכותית, אך מחקר מודרני גדול של 741 זוגות שבהם לגבר היה עומס נגיפי יציב ודגימות זרע שנבדקו עבור HIV-1 לא מצאו מקרים של העברה HIV. במקרים בהם האישה נשאית HIV והגבר שלילי HIV, משתמשים בדרך כלל בהזרעה מלאכותית. בטיפול מתאים, הסיכון להעברה מאם לילד נמוך מ-1%.

לגבי התרופה

אנשים החיים עם HIV יכולים לצפות לחיות תוחלת חיים נורמלית אם יש להם דיכוי ויראלי באמצעות טיפול אנטי-רטרו-ויראלי משולב. עם זאת, זה דורש שימוש בתרופות לכל החיים ועלול לגרום לשכיחות מוגברת של מחלות לב וכלי דם, כליות, כבד ונוירולוגיות. זה גרם למדענים לערוך מחקר נוסף לריפוי HIV.

חולה ברלין

עד כה, רק מבוגר אחד (מה שמכונה "חולה ברלין") נרפא בפוטנציה; כבר שש שנים, ללא נטילת תרופות, הוא לא אובחן כחולה בנגיף. זה הושג באמצעות שתי השתלות מח עצם, שהחליפו את המערכת החיסונית שלו בזו של תורם, שחסרה את הקולטן משטח התא CCR5, הכרחי לכמה גרסאות של HIV להיכנס לתאים. השתלת מח עצם טומנת בחובה סיכונים משמעותיים, כולל אפשרות למוות; הניתוח בוצע לטיפול בסרטן הדם. ניסיונות לשחזר תוצאה זו לא צלחו, ובהתחשב בסיכונים, העלויות והנדירות של תורמים שליליים של CCR5, השתלת מח עצם אינה נחשבת לאופציה עיקרית. מקרה זה נתן השראה למדענים לחקור שיטות אחרות לחסימת ביטוי CCR5 באמצעות טיפול גנטי. נוקלאז אצבע אבץ שימש בניסוי שלב 1 של 12 אנשים; ניתן היה לזהות עלייה בספירת CD4 ולהפחית את העומס הנגיפי בהיעדר טיפול אנטי-רטרו-ויראלי.

מאגרי וירוסים

המכשול העיקרי לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי בזיהום ב-HIV הוא שה-HIV מסוגל להשתלב ב-DNA של תאי מארח, ולהישאר סמויים, בעוד שתרופות אנטי-רטרו-ויראליות תוקפות רק HIV פעיל. התאים שבהם נמצא HIV רדום נקראים מאגרים ויראליים, ואחד המקורות העיקריים שלהם נחשב לתאי זיכרון מרכזי וזיכרון חולף CD4+ T. התרופה המדווחת הנוכחית של HIV בשני תינוקות נבעה ככל הנראה מהעובדה שהטיפול החל מספר שעות לאחר ההדבקה, ומונע התבססות HIV במאגרים. כעת יש עדויות שיש לנקוט בצעדים כדי לנסות להפעיל תאי מאגר כדי להכפיל כך שהנגיף יגיח מהשהייה, ובשלב זה הוא הופך להיות פגיע לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות ולמערכת החיסון. היעד הוא גם היסטון דאצטילאז (HDAC), המדכא את השעתוק, וכאשר מעוכב הדבר עלול להוביל להפעלה מוגברת של התא. מעכבי HDAC, כלומר חומצה ולפרואית ווורינוסטאט, שימשו בניסויים בבני אדם, אך התוצאות עדיין ראשוניות.

הפעלה חיסונית

גם אם כל הנגיפים הסמויים מושבתים, מאמינים שהגוף זקוק לתגובה חיסונית חזקה כדי לנקות את כל התאים הנגועים שנותרו. האסטרטגיות הנוכחיות כוללות שימוש בציטוקינים לשחזור ספירת תאי CD4+, כמו גם חיסונים טיפוליים בתגובה חיסונית ראשונית.

טיפול בזיהום ב-HIV מהווה כיום בעיה חשובה ברפואה המודרנית. מספר האנשים הנגועים ב-HIV ברחבי העולם גדל בהתמדה. הטיפול הנוכחי ב-HIV/AIDS מאט את התקדמות המחלה, אך אינו מרפא חולים לחלוטין. כיום, החיפוש אחר סמים מתבצע באינטנסיביות במדינות רבות בעולם. משטרי טיפול חדשים נמצאים בפיתוח. מתבצע חיפוש אחר תרופות המשחזרות את החסינות, ונבדקות סוגיות של מאבק בהתפתחות סיבוכים זיהומיים וגידולים בחולי איידס.

אורז. 1. התמונה מציגה את רגע הניצנים שבו ויריון חדש עוזב את תא המטרה.

מטרות עיקריות של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי בחולי HIV

מרשם בזמן של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי, שימוש במשטרי טיפול אופטימליים ויצירת משטר פסיכולוגי מגן יכולים להאריך ולשפר את איכות החיים של המטופל, לעכב התפתחות של סיבוכים מסכני חיים ולהשיג הפוגות ארוכות יותר. המטרה העיקרית של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי היא להפחית את העומס הנגיפי לרמה שבה לא ניתן לזהות אותו בבדיקות מעבדה ולהגדיל את מספר לימפוציטים CD4.

אורז. 2. לראשונה, אנשים התחילו לדבר על איידס במספרים גדולים מאז אמצע שנות ה-80.

עקרונות בסיסיים של טיפול בחולי HIV

העקרונות הבסיסיים של טיפול בחולי HIV הם:

• יצירת משטר פסיכולוגי מגן;
• התחלה בזמן של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART);
• מניעה, גילוי מוקדם וטיפול במחלות משניות.

יש לשלב טיפול ב-HIV/AIDSוכוללים טיפול אנטי ויראלי, טיפול פתוגנטי ותסמיני. לטיפול בחולים בשלב האיידס, כאשר מציינים התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות, יש חשיבות זהה לשימוש ב-HAART.

טיפול אנטי-רטרו-ויראלימאט את התקדמות המחלה ואת מעברה לשלב האיידס למשך 10 - 20 שנים. יש צורך לקחת בחשבון את העובדה שכל משטר טיפול עלול להפוך ללא יעיל לאחר 6-12 חודשים עקב מוטציות של וירוסים ורכישת עמידות (התנגדות) שלהם לתרופות אנטי-ויראליות. בנוסף, במקרים מסוימים, נרשמת אי סבילות אישית לתרופות HIV. 40% מהחולים בשלבים מאוחרים יותר של הדבקה ב-HIV מפתחים נויטרופניה ואנמיה כתוצאה מנטילת תרופות אנטי-רטרו-ויראליות.

נטילת תרופות אנטי-רטרו-ויראליותיש לבצע רק לפי הוראות רופא. הצורך בצריכה יומית מוכתב על ידי מהלך המחלה עצמו ומהווה אתגר גדול עבור החולה. תרופות אנטי-ויראליות שניתן להזריק פעמיים בחודש נמצאות בשלב הניסוי, אך בינתיים יש ליטול תרופות אנטי-ויראליות מדי יום ובמקביל. אינדיקציות לנטילת תרופות אנטי-ויראליות הן עומס ויראלי גבוה וירידה משמעותית במספר הלימפוציטים CD4.

תרופות אנטי-רטרו-ויראליות נלקחות בשילוב. הרופא לוקח בחשבון את מצבו הכללי של החולה, עומס נגיפי, מחלות נלוות ומספר גורמים נוספים. משטר הטיפול ב-HIV/AIDS כולל 3 תרופות או יותר.

שימוש באימונומודולטוריםעשוי לפתוח סיכויים חדשים בטיפול בזיהום HIV.

מניעה עיקריתכרוכה במניעת התפתחות מחלות אופורטוניסטיות המתפתחות כאשר רמת הלימפוציטים CD4 מתחת לרמה הקריטית - 200 לכל 1 מ"מ 3.

מניעה משניתכולל רישום תרופות כימותרפיות לחולי איידס כדי למנוע הישנות המחלה.

תמיכה בבריאותם של אנשים החיים עם HIVמהווה גורם חשוב בתהליך הטיפול. תזונה נכונה, הימנעות ממתח, שינה בריאה ואורח חיים בריא וביקורים קבועים אצל הרופא הם המרכיבים העיקריים לשמירה על הבריאות.

טיפול פסיכו-סוציאלי בחולה עם HIV הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול המקיף במחלה.

אורז. 3. עם זיהום ב-HIV, נגעים הרפטיים של הממברנות הריריות הופכים חמורים.

תכונות של מהלך HIV/איידס על רקע HAART

בעת שימוש ב-HAART, העומס הנגיפי בחולים יורד (ב-50 - 70% מהם הוא יורד ל-50 או פחות עותקי RNA/מ"ל) ומספר לימפוציטים CD4 עולה. על רקע שיפור המצב החיסוני, נמנעת התפתחות של מחלות אופורטוניסטיות ופתולוגיה של סרטן, ומשך החיים ואיכות החיים של החולים עולים. עליך לדעת שחלק מהחולים עם HIV/איידס עלולים לחוות התקדמות של המחלה בזמן השימוש ב-HAART ממספר סיבות.

• HIV-1 הוא הפתוגני, הארס והנפוץ ביותר מבין כולם. שינויים קלים בגנום שלו מובילים להופעתם של מספר רב של זנים חדשים, המאפשרים לפתוגן לחמוק ממערכת החיסון של החולה ולרכוש עמידות לתרופות לתרופות אנטי-ויראליות.
• חלק מהחולים עם HIV/איידס מפתחים אי סבילות לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות.

מניעת ועיכוב התפתחות מצבים מסכני חיים היא המטרה העיקרית של הטיפול ב-HIV.

אורז. 4. שלבקת חוגרת. מהלך הישנות חמור של המחלה נצפה בזיהום HIV.

אינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות

ארגון הבריאות העולמי ממליץ לטפל בכל החולים הנגועים. המצב בפדרציה הרוסית שונה במקצת. הטיפול בחולים מתחיל רק כאשר המצב החיסוני יורד, אשר נקבע על פי מספר הלימפוציטים CD4. אצל אנשים שלילי HIV, הכמות שלהם בדם היא בין 500 ל-1200 לכל 1 מ"מ.

כל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי חדש שמתחיל חייב להיות חזק ואגרסיבי כדי להבטיח דיכוי מירבי של שכפול HIV.

אורז. 5. קנדידה בוושט (תמונה משמאל) וקנדידה באברי המין בנשים בשלב האיידס. (תמונה מימין).

תרופות אנטי-רטרו-ויראליות הן התרופות העיקריות ל-HIV/איידס

כיום אין תרופה ל-HIV שיכולה לרפא לחלוטין את החולה. הטיפול בזיהום ב-HIV מתבצע באמצעות תרופות אנטי-ויראליות, בעזרתן ניתן להאט את התקדמות המחלה ולהאריך באופן משמעותי (ב-10 - 20 שנים) את חיי החולה. בהיעדר HAART, מותו של החולה מתרחש 9 עד 10 שנים מרגע ההדבקה.

ההשפעה של טיפול אנטי ויראלי בחולים עם HIV/איידס מושגת על ידי דיכוי שכפול HIV בתאי מטרה. יש צורך לקחת תרופות כאלה במשך זמן רב, רצוי כל הזמן.

קבוצה אחתמיוצג על ידי מעכבי תעתוק הפוך של נוקלאוזיד (NRTIs). אלו כוללים: Azidotimidine (Zidovudine, Retrovir, Timazid), Didanosine, Zalcitabine, Lamivudine (Epivir), Stavudine, Abacovir, Adefovir, Zalcitabine. תרופות משולבות Combivir (אזידותימידין + למיוודין), טריזיוויד (אזידותימידין + למיוודין + אבקוביר).

קבוצה 2כולל מעכבי תמלול לא-נוקלאוזידים (NNRTIs). אלו כוללים: Nevirapine (Viramune), Delavirdine (Rescriptor), Ifavirenz (Stacrine), Emitricitabine, Loviridine.

3 קבוצהמיוצג על ידי מעכבי פרוטאז (PIs). אלו כוללים: Saquinavir (Fortovase), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Kaletra), Indinavir, Amprenavir, Lopinavir ו- Tipranavir.

קבוצה 4מיוצג על ידי מעכבי קולטן. זה כולל את התרופה Maraviroc(Celzentry).

קבוצה 5מיוצג על ידי מעכבי היתוך. זה כולל Enfuvirtide (Fuzeon).

אורז. 6. למיוודין וזידווודין הן תרופות ל-HIV/איידס.

משטרי טיפול בזיהום ב-HIV

יש לשלב טיפול ראשוני עם תרופות אנטי-ויראליות לחולי HIV/איידס. הסכימות הבאות הן האופטימליות ביותר:

• סכימה 1: 2 תרופות מקבוצת NRTI + 1 מקבוצת PI.
• סכימה 2: 2 תרופות מקבוצת NRTI + 1 מקבוצת NNRTI.
• סכימה 3: 3 תרופות מקבוצת NRTI.

התוכנית הראשונה היא האופטימלית ביותר. חלופה להחלפתו היא משטר 2. משטר הכולל רק 2 תרופות NRTI נחות ביעילותו ממשטר הכולל 3 תרופות NRTI. מונותרפיה בכל אחת מהתרופות אינה יעילה. היוצא מן הכלל הוא מקרים של הריון וחוסר האפשרות להשתמש במשטרי טיפול אלטרנטיביים.

עדיף להשתמש בתרופות במשטרי טיפול לחולי HIV/איידס בקבוצות שונות, במינונים מקסימליים ובו זמנית, מה שמפחית משמעותית את הסבירות להתפתחות עמידות לתרופות ב-HIV, מאפשר להפחית מינונים של תרופות, לפעול בו זמנית על חלקים רבים של התהליך הזיהומי, וחודרים לרקמות ואיברים שונים. שיטה זו של שימוש ב-HAART מאפשרת להפחית את ריכוז ה-HIV לערכים שאינם ניתנים לזיהוי על ידי מערכות בדיקה מודרניות.

יש להמשיך בטיפול אנטי-רטרו-ויראלי לאורך זמן (אפשר לכל החיים). הפסקת הטיפול מובילה לחידוש שכפול ה-HIV.

טיפול משולב לפי כללי HAART מעלה את יעילות הטיפול ל-80 - 90%, מונותרפיה - עד 20 - 30%.

אורז. 7. חולי איידס בשלב התפתחות מחלות אופורטוניסטיות: לימפומה (תמונה משמאל) וסרקומה של קפוסי (תמונה מימין).

הפסקת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי ושינוי משטר הטיפול

קיימת דעה בקרב מומחים שאם יש צורך להפסיק את הטיפול לתקופה ארוכה, עדיף להפסיק את כל התרופות מאשר לעבור למונותרפיה או טיפול ב-2 תרופות. זה יפחית את רמת ההתפתחות של עמידות ל-HIV.

הסיבה לרישום משטר טיפול חדש היא השפעה וירולוגית ואימונולוגית לא מספקת, זיהום או חיסון אינטראקטיביים, תופעות לוואי ואי סבילות לתרופות אנטי-רטרו-ויראליות.

חוסר היעילות של הטיפול בחולי HIV/איידס מתבטא על ידי עלייה בעומס הנגיפי, ומספר הלימפוציטים CD4 במקרה זה אינו נלקח בחשבון.

• אם תופעת הלוואי של התרופה בולטת, יש להחליף אותה באחר מאותה קבוצה עם פרופיל אי סבילות ורעילות שונה.
• אם נרשם טיפול לא הולם (לדוגמה, רק 2 תרופות NRTI), אך מתקבלת תגובה נאותה (דיכוי שכפול HIV), יש צורך להוסיף תרופות אחרות. טיפול לא הולם עדיין יביא לתגובה לא מספקת.
• מומלץ להחליף לחלוטין משטר טיפול ראשוני לא הולם.
• סבירות גבוהה לפתח התנגדות צולבת מכתיבה את התנאי לרישום 2 תרופות מאותה קבוצה. זה נכון במיוחד עבור מעכבי פרוטאז.

ישנן תופעות לוואי מתרופות אנטי-רטרו-ויראליות, אך ישנם היבטים חיוביים יותר לטיפול האנטי-רטרו-ויראלי.

בטיפול בחולה בנגיף HIV מיוחסת חשיבות רבה למניעה וטיפול בזיהומים אופורטוניסטיים וגידולים ממאירים. טיפול אימונוקורטיבי וטיפול חיסוני מקל על מהלך המחלה ומאריך את חיי החולה. במשך שנים רבות, מספר מדינות ברחבי העולם מחפשות תרופות וחיסונים אנטי-רטרו-ויראליים חדשים. מתוך 10 התרופות המומלצות על ידי ארגון הבריאות העולמי לזיהום ב-HIV, 8 תרופות גנריות ייוצרו בפדרציה הרוסית ב-2017 ו-2 נוספות ב-2018.

אורז. 8. טיפול אנטי-רטרו-ויראלי מאט את התקדמות הזיהום ב-HIV ואת המעבר לשלב האיידס למשך עד 10 - 20 שנים.

הקושי להשיג תרופות יעילות לזיהום ב-HIV מסובך בשל השונות הגדולה של נגיפי הכשל החיסוני, אשר בהשפעת גורמים חיצוניים מפתחים במהירות עמידות ותרופות יעילות בעבר הופכות ללא יעילות.