אסתמה סימפונות תמונה קלינית של ההתקף. אסטמה של הסימפונות

1249 0

תמונה קלינית של אסתמה הסימפונות של מאמץ גופני

התקף של חנק בגרסה זו של המחלה נגרם על ידי היפרונטילציה במהלך מאמץ גופני.

היפרונטילציה מובילה לקירור וייבוש של דרכי הנשימה, מה שגורם להפעלת תאי פיטום ולשחרורם של מתווכים ברונכוספסטיים.

בנוסף, ברונכוספזם נובע ככל הנראה מהפעלה של עצבים אפרנטיים.

גורמים התורמים להתפתחות התקף אסתמה במאמץ גופני הם: פעילות גופנית כבדה מתמשכת עם שאיפת אוויר קר ו/או יבש למשך 6-8 דקות; פעילות גופנית בחולים עם אטופית אסטמה של הסימפונות (BA)במהלך תקופת ההחמרה; חוסר יכולת מכל סיבה שהיא לקחת את התרופה הדרושה בזמן. קשיי נשימה מעוררים גם מהליכה מהירה, ריצה, צחוק, פחד וביטויים אחרים של פעילות גופנית או רגשות. תסמינים של אסתמה אינם מתרחשים במהלך פעולת הגורם המעורר, אלא 5-40 דקות לאחריה.

למעשה, אסתמה הסימפונות של מאמץ גופני היא אחד הביטויים של רגישות יתר של הסימפונות, ולא צורה מיוחדת של אסטמה, ולכן היא משמשת לעתים קרובות כאינדיקטור לשליטה לקויה באסתמה הסימפונות. בהקשר זה, טיפול אנטי דלקתי הולם מוביל להפחתת התסמינים הקשורים לפעילות גופנית, אך במקרים מסוימים מומלצת שאיפה נוספת של אגוניסט β קצר טווח לפני פעילות גופנית.

תמונה קלינית של אסתמה הסימפונות והריון

להריון יש השפעות שונות על מהלך האסתמה. מאמינים שאצל 1/3 מהנשים מהלך אסתמה הסימפונות משתפר במהלך ההריון, ב-1/3 הוא אינו משתנה וב-1/3 הוא מחמיר, ונשים עם מחלה קשה נוטות יותר להחמרה במהלך ההריון מאשר נשים עם אסטמה קלה של הסימפונות, אסטמה. החמרות אסתמה מתרחשות בתחילת השליש השלישי ולעיתים רחוקות מאוד מופיעים תסמיני אסטמה במהלך הלידה.

אסתמה בלתי מבוקרת (לא מטופלת או מטופלת בצורה גרועה) עלולה להוביל להתפתחות סיבוכים אצל האם (רעלת הריון, היפרדות שליה, יתר לחץ דם בהריון, רעלת דם, ניתוח קיסרי) ובעובר (סיכון מוגבר למוות סביב הלידה, הגבלת גדילה תוך רחמית, משקל לידה נמוך, פגים לידה והיפוקסיה של יילודים).

הוכח כי לתרופות אנטי-אסתמטיות - β-2-אגוניסטים, נתרן cromoglycate וסטרואידים בשאיפה אין השפעה שלילית על העובר או האם. עדיף להשתמש בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה במינון היעיל המינימלי, ותרופת הבחירה היא Budesonide (Pulmicort), שכן איתה נערכו מחקרים רב-מרכזיים על יעילות ובטיחות גלוקוקורטיקואידים בשאיפה בנשים הרות.

במידת הצורך ניתן להשתמש בבטחה בקורטיקוסטרואידים דרך הפה מערכתית, ובמקרים כאלה מומלץ להשתמש בפרדניזולון, אך לא בדקסמתזון. לפיכך, טיפול בנשים הרות הסובלות מאסטמה של הסימפונות צריך להתבצע בהתאם להמלצות המקובלות לטיפול באסתמה.

תמונה קלינית של אסתמה הסימפונות הנגרמת על ידי אספירין

אסתמה של אספירין היא גרסה מיוחדת של אסתמה, כאשר אחד מגורמי הסימפונות של החולה הוא תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). בין 5 ל-30% מהחולים עם אסתמה הסימפונות יש רגישות יתר לאספירין. התקפי חנק בחולים הרגישים לאספירין יכולים להיגרם לא רק על ידי אספירין, אלא גם על ידי NSAIDs אחרים החוסמים את מסלול ה-cyclooxygenase של חילוף החומרים של חומצה ארכידונית. לאחר הפיתוח, אי סבילות לאספירין או NSAID נמשכת לאורך כל החיים.

אסתמה של "אספירין", כאמור לעיל, מורכבת משלישיית תסמינים: התקפי אסטמה, אי סבילות ל-NSAIDs ו-polypous rhinosinusitis ("טריאדה אסתמטית").

במהלכה, אסתמה של אספירין היא צורה קשה, המאופיינת בשכיחות גבוהה של נכות ואפשרות למוות פתאומי, ומאופיינת באשפוז תכוף יותר של חולים במחלקות טיפול נמרץ.

כדי לאשר את האבחנה של אסטמה של אספירין, לא נעשה שימוש בבדיקת עור מכיוון שאין לה ערך אבחנתי, אלא מבצעים בדיקה במינון פרובוקטיבי באספירין. מחקר זה הינו הליך אבחון מורכב ומבוצע רק על ידי רופאים בעלי הכשרה מיוחדת במרכזי אלרגיה או ריאות (מחלקות).

הטיפול באסתמה הסימפונות הנגרמת על ידי אספירין מתבצע בהתאם להמלצות ההנחיות הקליניות לטיפול בצורות אחרות של אסתמה הסימפונות. בנוסף לכך, מספר מטופלים (עם רגישות נמוכה לאספירין) סובלים מחוסר רגישות באספירין, כלומר, התרופה נרשמה במינונים קטנים הגדלים בהדרגה. חוסר רגישות לאספירין מיועדת במיוחד לחולים ש-NSAIDs חיוניים עבורם לטיפול במחלות אחרות (מחלת לב כלילית, מחלות ראומטיות וכו').

זה מתבצע רק במסגרת בית חולים בהנחיית מומחה - רופא ריאות (אלרגיסט). מרכיב מרכזי להשגת שליטה בתסמיני אסתמה הנגרמת אספירין הוא הימנעות משימוש בתרופות NSAID בחולים הרגישים לאספירין.

קביעת תפקיד המפתח של לויקוטריאנים בפתוגנזה של אסתמה הנגרמת על ידי אספירין הרחיבה את האפשרויות לטיפול היעיל שלה. הקבוצה הפתוגנטית החשובה ביותר של תרופות לחולים עם אסתמה הנגרמת על ידי אספירין הן תרופות אנטי-לויקוטריאן, כגון zafirlukast (Acolate) ומונטלוקסט (Singular).

כאשר משתמשים באנטגוניסטים לקולטן לויקוטריאן בשילוב עם סטרואידים מקומיים, נצפית אפקט ספרינג בולט (אפקט חוסך של שתי התרופות), המאפשר שימוש בהם במינונים נמוכים יותר. תרופות אנטילויקוטריאן הן תרופות טיפול מונעות בסיסיות ואינן משמשות להקלה על התקפים חריפים של חסימת סימפונות.

Rhinosinusitis ופוליפים באף בחולים עם אסתמה הנגרמת על ידי אספירין דורשים טיפול פעיל בסטרואידים לאף, אותם יש לרשום במינון המתאים על מנת לעצור את צמיחת הפוליפים ונסיגה של התהליך. הסרת פוליפים, ככלל, לא רק שאינה מביאה להקלה, אלא להיפך, מחמירה את המצב. בנוסף, הישנות של פוליפים היא טבעית. לכן, ניתוח פוליפקטומי אינו מומלץ.

תמונה קלינית של אסתמה תעסוקתית של הסימפונות

במדינות מפותחות, אסתמה היא מחלת המקצוע השכיחה ביותר. אסטמה תעסוקתית מוגדרת כאסטמה הנגרמת מחשיפה לגורם הנמצא בסביבת העבודה של המטופל. על פי ההערכות הקיימות, גורמים תעסוקתיים הם הגורם לכ-1 מכל 10 מקרים של אסתמה הסימפונות במבוגרים, כולל אלו שאובחנו לאחרונה, וכן להחמרה של אסתמה קיימת של הסימפונות. מקצועות עם סיכון גבוה לאסטמה תעסוקתית כוללים חקלאות, עבודות צבע (כולל צביעה), ניקיון ושירותי שמירה, וייצור פלסטיק.

ישנם שני סוגים של אסתמה תעסוקתית: בתיווך אימונולוגי ולא בתיווך אימונולוגי. בתיווך אימונולוגי שכיח יותר ויש לו תקופה סמויה בין מספר חודשים למספר שנים לאחר תחילת המגע עם גורמים מעוררים.

התפתחותו כרוכה בתגובות אלרגיות בתיווך IgE, ואולי גם בתא, עקב רגישות של הגוף לגורם תעסוקתי. לאסתמה שאינה בתיווך אימונולוגי אין תקופת חביון והיא מתרחשת לרוב תוך 24 שעות לאחר חשיפה לריכוז גבוה של גזים, עשן או כימיקלים אצל אנשים בריאים בעבר ונמשכת לפחות 3 חודשים.

כדי לבצע אבחנה של אסתמה תעסוקתית, יש צורך לאסוף בקפידה אנמנזה לגבי תנאי העבודה של החולה וחשיפה אפשרית לחומרים שונים. במקרים טיפוסיים, מהלך האסטמה מחמיר בהדרגה במהלך שבוע העבודה.

בסופי שבוע או במהלך חופשה, כלומר כשהקשר עם הגורם המקצועי נפסק, המטופלים, להיפך, מציינים שיפור במצבם. כדי לאשר את האבחנה, מומלץ לעקוב אחר שיא זרימת הנשיפה לפחות ארבע פעמים ביום במשך שבועיים כאשר המטופל עובד ובמשך אותה תקופה בה אינו יוצא לעבודה. במקרים מסוימים יש לבצע בדיקה פרובוקטיבית לצורך אבחנה.

לאחר ביצוע אבחנה, הטיפול הטוב ביותר הוא הימנעות מוחלטת מהטריגרים הרלוונטיים, אך במקרים מסוימים ייתכן שיהיה צורך בטיפול קבוע באסתמה. לעתים קרובות המחלה נמשכת גם לאחר החלפת מקום עבודה.

תמונה קלינית של אסתמה הסימפונות בגיל מבוגר וסנילי

קבוצת חולים בהם האבחנה של אסתמה הסימפונות לרוב אינה מבוססת או מאובחנת בטעות היא אנשים מבוגרים וסניליים. זאת בשל המאפיינים של מהלך המחלה בקבוצת גיל זו. לרוב החולים אין התקפי חנק אופייניים, והמחלה מתבטאת קלינית באפיזודות של אי נוחות נשימתית, קוצר נשימה מעורב, קשיי נשימה מתמידים עם נשיפה ממושכת ושיעול התקפי. מאפיין אופייני נוסף בחולים קשישים וסניליים עם אסטמה הוא תגובת יתר בולטת של הסימפונות לחומרים מגרים לא ספציפיים: ריחות חזקים, אוויר קר, שינויים בתנאי מזג האוויר.

אחד המאפיינים החשובים ביותר של אסתמה בגיל מבוגר וסנילי הוא ריבוי תחלואה - נוכחות של מחלות נלוות (מגיל 2 עד 6). הפתולוגיות הקרדיווסקולריות הנפוצות ביותר, סוכרת, מחלות של מערכת העיכול והכליות. לעתים קרובות, בחולים אלה, במהלך החמרה של אסתמה הסימפונות, מתפתח במהירות אי פיצוי לבבי, אשר, בתורו, מחמיר תפקוד לקוי של הנשימה החיצונית, שמירה על מהלך חמור יותר של המחלה. נוצרת "תסמונת נטל הדדי".

המאפיינים המתוארים של מהלך האסתמה הסימפונות אצל קשישים וסניליים דורשים תיקון של אמצעים טיפוליים. במיוחד, כרומונים אינם יעילים בחולים אלו, ולכן קורטיקוסטרואידים בשאיפה הם התרופות המועדפות. בהתחשב בנוכחות התכופה של פתולוגיה קרדיווסקולרית נלווית, בין תרופות מרחיבות סימפונות, העדפה ניתנת לתרופות אנטיכולינרגיות (Atrovent) או תרופות משולבות (Berodual).

מומלץ לתת את כל התרופות בשאיפה באמצעות מרווח, מכיוון שלעתים קרובות חולים אינם יכולים לסנכרן את השאיפה עם השאיפה של התרופה. טיפול במחלות נלוות מצוין גם, אך אין לשכוח את הפוליפארמה ואת האינטראקציה של תרופות שונות.

תמונה קלינית של אסתמה חמורה של הסימפונות

חולים עם אסתמה קשה מופיעים ב-10-14% מהמקרים.

המונח "אסתמה חמורה של הסימפונות" כולל מספר תסמונות קליניות המשלבות החמרה מסכנת חיים של המחלה. להלן הצורות הקליניות של אסתמה קשה.

מצב אסתמטי (החמרה חמורה של אסתמה), אשר יכוסה בפרק נפרד במדריך זה.

"אסתמה סימפונות בלתי יציבה" הוא מונח המגדיר את מצבם של חולי אסתמה עם טיפול שנבחר היטב, כביכול, אך עם התפתחות של החמרות חמורות לאחר מכן. ישנן שתי צורות של אסתמה לא יציבה של הסימפונות, המאופיינות בהתקפי אסטמה פתאומיים ואיטיים. דוגמה לצורה הראשונה היא אסטמה של אספירין, כאשר החמרה חמורה פתאומית מעוררת על ידי נטילת NSAIDs. דוגמה לצורה השנייה היא החמרה מאוחרת של המחלה המתרחשת במהלך זיהום ויראלי בדרכי הנשימה.

"אסתמה כרונית חמורה של הסימפונות" מדברים על מקרים בהם המחלה נשלטת בצורה גרועה על ידי גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה ויש צורך לרשום תרופות הורמונליות סטרואידיות מערכתיות. קטגוריה זו של חולים כוללת חולים עם אסתמה "תלויה בהורמונים".

לפיכך, אסטמה חמורה אינה מושג הומוגני, אך צורותיה השונות מתאחדות על ידי ירידה ביעילותן של תרופות אנטי דלקתיות ומרחיבות סימפונות, עד לפעולתן הפרדוקסלית, והחמרה מסכנות חיים של החולה.

גורמים שיכולים להוביל להחמרה חמורה של אסתמה הסימפונות כוללים:

1) מחלות ויראליות זיהומיות של דרכי הנשימה;

2) תרופות: NSAIDs, חוסמי β, אנטיביוטיקה;

3) גורמים סביבתיים (מזהמים, אלרגנים, "עשן שחור");

4) בעיות סוציו-אקונומיות.

אבחון בזמן של החמרה חמורה של אסתמה (טבלה 3) יעזור לרופא להתחיל טיפול הולם בחולה מוקדם ככל האפשר.

טבלה 3. קריטריונים להחמרה חמורה של אסתמה הסימפונות

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין אסתמה של הסימפונות לבין מחלות שונות המלוות בחנק התקפי או קוצר נשימה. מצבים כאלה נצפים במחלות ריאות וסמפונות ( מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית, חסימה ודחיסה של קנה הנשימה וסמפונות גדולים), מחלות של מערכת הלב וכלי הדם (אסתמה לבבית, תסחיף ריאתי (TELA)), הפרעות בוויסות העצבים של הנשימה (דיסטוניה נוירו-סירקולטורית, היסטריה), פוליארטריטיס נודוסה וגידולים פעילים הורמונלית.

לרוב, יש לבצע אבחנה מבדלת בין מחלת ריאות חסימתית כרונית לבין אסתמה של הסימפונות.

ההבדל העיקרי מ-COPD הוא הימצאות באסתמה של התקפי חנק אופייניים עם קושי עיקרי בנשיפה או אי נוחות נשימתית, המופיעה מדי פעם ומלווה בשיעול, גודש בחזה וצפצופים. ב-COPD, לקוצר נשימה וקשיי נשימה אין אופי התקפי; הם נצפים ללא הרף ורק מתגברים בפעילות גופנית, לפעמים עם שאיפת אוויר קר וריחות מגרים, אשר, כמו באסטמה, קשורים לתגובתיות מוגברת של סימפונות.

שיעול ב-COPD עם ייצור כיח, לעתים קרובות מוגלתי באופיו, נצפה ללא הרף, אם כי הוא יכול להיות התקפי. עם זאת, התקפי שיעול כאלה אינם קודמים לקשיי נשימה. באסתמה, שיעול התקפי מלווה בצפצופים בחזה, וליחה רירית צמיגית, לרוב בכמויות קטנות, משתחררת בסוף או לאחר התקף של חנק.

קשיים באבחון דיפרנציאלי עם COPD בדרך כלל אינם מתעוררים עם אסתמה אקסוגנית והנגרמת על ידי אספירין, אשר בדרך כלל ממשיכה עם הפיכות מוחלטת של חסימה על פי נתונים קליניים (העלמת קוצר נשימה, נשימה קשה, צפצופים). הרבה יותר קשה לבצע אבחנה מבדלת עם COPD במקרה של אסטמה אנדוגנית, שבה להתקפי חנק יש תמונה קלינית פחות בולטת והם ממושכים באופיים. בנוסף, צורה זו של אסתמה משולבת לעתים קרובות עם COPD.

בניגוד ל-COPD, עם אסתמה אנדוגנית, קוצר נשימה הוא התקפי באופיו, וככלל אינו קשור לפעילות גופנית. לתוצאות של בדיקה תפקודית תרופתית יש חשיבות עליונה לאבחנה מבדלת: עליה נפח נשיפה מאולץ תוך שנייה אחת (FEV 1 ) או POS VYD לאחר שאיפה של 2-אגוניסטים או M-anticholinergics ב-15% או יותר מצביעים בעד אסתמה הסימפונות. בחולים עם COPD, על פי נתונים קליניים ותוצאות בדיקה תפקודית, לא נצפית הפיכות מלאה של חסימה. האבחנה המבדלת לוקחת בחשבון נוכחות של פוליפוזיס- rhinosinusitis אלרגית, אאוזינופיליה בדם ובעיקר ליחה באסתמה.

עם דיסקינזיה tracheobronchial (קריסת נשיפה של קנה הנשימה וסמפונות גדולים), צניחה לתוך לומן של דרכי הנשימה מתרחשת בזמן נשיפה או שיעול של החלק הקרומי הדליל והמתוח של קנה הנשימה והסמפונות הגדולים, מה שמוביל להצרת הלומן שלהם עד סגירתו המוחלטת. מבחינה קלינית, פתולוגיה זו מתבטאת בשיעול התקפי ובקוצר נשימה או חנק בנשיפה, העלולים להוביל לאבחון שגוי של אסתמה.

שלא כמו אסטמה, לשיעול עם דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית יש גוון משקשק באף; באזור הגרון, במהלך התקף שיעול, לעתים קרובות ניתן לשמוע צליל שריקה אופייני בעת נשיפה. ההבדל העיקרי הוא היעדר צפצופים נפוצים האופייניים לאסטמה של הסימפונות. למרחיבי סימפונות אין השפעה; שיפור מתרחש כאשר עוברים לנשימה רדודה יותר, מה שמפחית לחץ תוך חזה וצניחת. ברונכוסקופיה חיונית לאבחון.

יש להבדיל בין BA לבין מחלות ויראליות נשימתיות חריפות, המלוות בנגעים חסימתיים נרחבים של הסימפונות, העלולים להוביל להתקפי קוצר נשימה ולחקות התקפי BA, אשר בולט במיוחד בילדים. ההנחה היא שחסימת הסימפונות נגרמת על ידי תגובת יתר של הסימפונות חולפת הנגרמת על ידי זיהום ויראלי.

תסמונת החנק יכולה להתרחש כאשר ישנה חסימה מכנית של דרכי הנשימה הגדולות. חסימה של הגרון, קנה הנשימה והסמפונות הגדולים נצפית עם גידול גידול אנדופיטי, עם גופים זרים והיצרות ציקטרית של קנה הנשימה וסמפונות גדולים. הפרעות נשימה דומות יכולות להופיע כאשר קנה הנשימה והסמפונות הגדולים נדחסים על ידי גידולים מדיסטינליים, בלוטות לימפה מוגדלות או מפרצת אבי העורקים.

בניגוד לאסטמה, במהלך תהליכים אלו קוצר הנשימה הוא מעורר השראה, ונשמע רעש שריקה חזק בזמן ההשראה (נשימה סטרידור). השאיפה מתרחשת בהשתתפות פעילה של שרירי הנשימה הנלווים, בעוד שהנשיפה מתרחשת ללא מאמץ. הבדל חשוב הוא גם היעדר צפצופים יבשים, וכאשר סמפונות גדולות מושפעות, הדומיננטיות של סימפטומים גופניים בצד אחד.

במקרים מסוימים, יש להבדיל בין אסתמה הסימפונות לבין שחפת הסימפונות. האחרון מאופיין בשיעול עם כמות קטנה של ליחה, ולפעמים המופטיזיס. עלולים להתפתח סיבוכים בצורה של ירידה בפנאומטיזציה או אטלקטזיס עקב חסימת סימפונות לקויה, המתגלים במהלך בדיקת רנטגן. מכריעה לאבחנה היא בדיקה ברונכוסקופית, החושפת נגעים שחפתיים של הסימפונות וגילוי של שחפת מיקובקטריום בשטיפות הסימפונות (ליחה).

לעתים קרובות יש צורך, במיוחד אצל גברים, באבחון מבדל של אסתמה הסימפונות עם סרטן הסימפונות. כידוע, בסרטן מרכזי, הסימנים הראשוניים של המחלה קשורים לגירוי של קולטני רירית ולפגיעה בחסימת הסימפונות. סימפטום שכיח הוא שיעול, יבש או עם כמות קטנה של ליחה, לפעמים מפוספס בדם, שאינו מביא להקלה.

עלייה בטמפרטורה וסימני שיכרון הקשורים להתפתחות שינויים דלקתיים משניים ברקמת הריאה נצפים מעת לעת. באבחון סרטן ריאות, היסטוריה רפואית (עישון ארוך טווח, סיכונים תעסוקתיים), צילום רנטגן, כולל טומוגרפיה, בדיקה, ברונכוסקופיה עם ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של הביופסיה עוזרים.

בשנים האחרונות הופיעו בספרות יצירות רבות, בעיקר בספרות זרה, על תסמונת דום נשימה בשינה, שהתפתחותה בחולים מהווה איום חמור על הבריאות והחיים. על פי הפתוגנזה, ישנם שני סוגים עיקריים של תסמונת דום נשימה בשינה: חסימתית ומרכזית. הסוג המרכזי של דום נשימה בשינה נדיר יחסית והוא נצפה בהיפוונטילציה ראשונית של המכתשית, אשר נגרמת מהפרה של הוויסות האוטומטי של הנשימה עקב ירידה ברגישות מרכז הנשימה לפחמן דו חמצני.

זה נצפה לפעמים לאחר דלקת המוח, כמו גם במקרה של הרעלת אופיאטים. במקרים רבים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לדום נשימה מרכזי. מבחינה קלינית, בנוסף לדום נשימה בשינה, הוא מתבטא בהאטה והפחתה של עומק הנשימה, ישנוניות וכאבי ראש. בדם מתגלים היפוקסמיה, היפרקפניה, היפרגלובולינמיה מפצה ועלייה בכמות ההמוגלובין.

הגורם לדום נשימה חסימתי, שיש להבדיל מהתקפי אסתמה ליליים, הוא הפרעה מוחלטת זמנית של הפטנטיות של דרכי הנשימה העליונות כתוצאה מיתר לחץ דם ונסיגת החיך הרך, שורש הלשון, קריסת החלק האחורי. דופן הלוע, אשר מקל על ידי אדנואידים והיפרפלזיה שקדים בילדים, כמו גם פגמים בהתפתחות הלסתות התחתונות. עם זאת, הסיבות להתפתחות דום נשימה בשינה עדיין אינן מובנות במלואן. זה נצפה בכל גיל, אך לרוב מתרחש אצל גברים בגיל העמידה וקשישים הסובלים מהשמנת יתר, לעתים רחוקות יותר אצל נשים במהלך גיל המעבר.

המאפיינים הקליניים של חולים עם תסמונת דום נשימה בשינה כוללים עייפות ונמנום במהלך היום, ושנת לילה, בעיקר בשכיבה, מאופיינת בדרך כלל בנחירות רמות, המופסקות לפתע בזמן דום נשימה. נחירות רמות, שבמהלכן עלולה להתרחש התעוררות קצרה, מסמנות את סיום תקופת דום הנשימה. תסמונת דום נשימה בלילה נחשבת לחמורה אם הפרעות בנשימה מתרחשות בתדירות של לפחות 5 לשעה ונמשכות 10 שניות או יותר. כדי להבהיר את האבחנה, מתבצע מעקב אחר תפקוד הנשימה של החולים בלילה.

קשיים חמורים מתעוררים באבחון מבדל של התקף של אסתמה לבבית וסמפונות אצל קשישים, בהם ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה משולבים לעיתים קרובות עם מחלת לב כלילית (קרדיוסקלרוזיס, הפרעות קצב שונות, אנגינה פקטוריס וצורות אחרות מחלת לב כלילית (IHD)), יתר לחץ דם, נגעים טרשת עורקים של אבי העורקים והעורקים ההיקפיים. במקרים כאלה, יש צורך לקחת בחשבון נוכחות של היסטוריה של מחלות לב וכלי דם בחולים, היעדר ביטויים של אלרגיות ותמונה קלינית שונה של התקף של אסתמה לבבית וסמפונות.

אסתמה לבבית היא ביטוי של אי ספיקת חדר שמאל חריפה במחלת לב כלילית (במיוחד באוטם שריר הלב חריף וקרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם), יתר לחץ דם, מומי לב ומיוקרדיופתיות.

אסתמה לבבית מתפתחת לעתים קרובות בלילה; בתחילה, החולים חווים תחושת לחץ בחזה, אשר הופכת במהרה לחנק. אי ספיקת חדר שמאל חריפה מובילה לגודש ורידי בריאות ומתרחשת בשני שלבים: שלב 1 - בצקת אינטרסטיציאלית, שלרוב מתקדמת במהירות לשלב 2 - בצקת במכתשית.

קשיים משמעותיים באבחון דיפרנציאלי עם BA קיימים בתקופה הראשונית של אי ספיקת חדר שמאל, בשלב של בצקת ריאות אינטרסטיציאלית, כאשר, עקב היפרמיה ורידית של הקרום הרירי של הסימפונות והסימפונות, מתפתחת היצרות שלהם וזרימת האוויר מ. שיבושים את alveoli לתוך דרכי הנשימה. בשלב זה, נצפה שיעול התקפי יבש וקוצר נשימה חמור; צפצופים יבשים עשויים להישמע מעל הריאות. ליחה לא מופרדת בתקופה זו. מצב זה דומה להתקף של אסתמה.

התסמינים העיקריים המבדילים מאסתמה הסימפונות הם:

1) אינדיקציות אנמנסטיות לנוכחות מחלות לב וכלי דם, ובמקרה של מחלת לב איסכמית, חנק מתפתח לעתים קרובות על רקע התקף אנגינאלי; במקרה של יתר לחץ דם, זה עשוי להיות מלווה בתחילה בעלייה נוספת בלחץ הדם;

2) תנוחת חצי ישיבה מאולצת של המטופל;

3) עלייה חדה (עד 40-50 לדקה אחת) קצב הנשימה, שאינו נצפה במהלך התקף של אסתמה;

4) חנק באסתמה לבבית הוא בעיקר השראה או מעורב בטבע, בעוד שב-BA נצפה חנק בנשיפה.

תסמינים של אי ספיקת חדר שמאל חריפה מתקדמים במהירות ועד מהרה מתפתחת תמונה של בצקת ריאות במכתשית: שיעול עם שחרור של כמות גדולה של כיח מוקצף, לרוב ורוד; בריאות, נשמעים גלים לחים רבים בגדלים שונים, המופיעים בתחילה בחלקים התחתונים, אך עד מהרה מתחילים להישמע בכל חלקי הריאות.

הצטברות ליחה נוזלית בדרכי הנשימה העליונות מייצרת נשימה מבעבעת הנשמעת למרחקים. לעומת זאת, בזמן התקף אסטמה משתחררת כמות קטנה של ליחה רירית צמיגית ונשמעת צפצופים יבשים בריאות. בשלב של בצקת במכתשית, נותרו הבדלים מאסתמה הסימפונות כמו תנוחת הכפייה (ישיבה) של המטופל, נשימה מהירה ואופי השראה או מעורב של חנק.

תרומבואמבוליזם של ענפי עורק הריאה בחלק מהחולים מלווה בצפצופים יבשים דו-צדדיים או חד-צדדיים ובהתקף של חנק, המזכיר התקף של אסטמה. באבחנה מבדלת, יש צורך לקחת בחשבון נוכחות של פקקת (טרומבופלביטיס) של הוורידים של הגפיים התחתונות והאגן, וכאבים בחזה. חולים, ככלל, בניגוד לחולי אסתמה, אינם שואפים לנקוט בתנוחת "אורתופניה", אלא מעדיפים את המיקום האופקי.

לעתים קרובות נצפה שיעול עם ליחה מדממת. במהלך הבדיקה מציינים גם נפיחות של ורידי הצוואר, דופק ורידי חיובי, דחף לבבי מוגבר, מבטא של הטון השני, רשרוש סיסטולי ודיאסטולי בעורק הריאה ולעיתים רעש חיכוך קרום הלב. ה-EKG מראה סימנים של עומס יתר חריף של חדרי הלב הימניים ב-70-80% מהמקרים. גלים לחים בריאה, שהם סימנים לאוטם-דלקת ריאות, מופיעים 4-5 ימים לאחר התפתחות תרומבואמבוליזם של ענפי עורק הריאה. במקרים אלה, ניתן לשמוע שפשוף חיכוך פלאורלי.

הפרה של ויסות העצבים של הנשימה נצפתה לעתים קרובות יותר בהיסטריה ו דיסטוניה נוירו-סירקולטורית (NDC).

בהיסטריה, חנק עלול להיות קשור לעווית של הגלוטיס. זה מוביל לקושי חד בשאיפה, המתרחש עם שריקה (נשימה סטרידור). תנועות הנשימה מאטות והופכות עמוקות; בשיא ההתקף עלולה להתרחש הפסקת נשימה זמנית. בשל ההתנגדות החזקה לאוויר הנכנס לריאות, החלק התחתון של בית החזה נמשך פנימה (בדרך כלל מתרחב) עם כל שאיפה. במהלך לרינגוסקופיה ניתן להבחין בהתכווצויות עוויתיות ארוכות טווח של מיתרי הקול לאחר פתיחה קצרת טווח. אופי ההשראה של החנק והיעדר צפצופים בריאות מבדילים בין צורה זו של אסטמה היסטרית לאסטמה.

בגרסה אחרת של אסתמה היסטרית, קשיי נשימה קשורים להתכווצות עוויתית של שרירי הנשימה. מסיבה זו, במהלך התקף, החזה עושה תכופות (עד 50-60 או יותר לדקה) ובדרך כלל תנועות נשימה מוגברות, אשר בהשוואה ל"נשימה של כלב בפינה". נשימה מהירה כזו אינה אופיינית לאסטמה של הסימפונות. הבדל חשוב נוסף הוא היעדר שינויים בבדיקה הגופנית של הריאות בזמן התקף היסטרי של חנק (קול הקשה קופסתי, נשימה קשה, צפצופים בנשיפה).

התקף של אסתמה היסטרית נמשך בין 2-3 דקות לכמה עשרות דקות ובשל צבעו הרגשי יוצא הדופן (שלרוב מלווה בהתנהגות לא הולמת, בכי עוויתי או להיפך, צחוק קורע לב), יוצר רושם כואב על אחרים. אבחון נכון של התקפים אלו ושימוש בשאיפה של אדי מים חמים, תרופות הרגעה ובמקרים חמורים הרדמה מקלים על ההתקף.

בתרגול שלנו, ראינו לעתים קרובות אבחנה שגויה של אסתמה בחולים עם NCD, כאשר הפרה של ויסות העצבים של הנשימה קשורה לאביליות תפקודית של מרכז הנשימה. ב-NCD, התסמונת של הפרעות נשימה מתבטאת בתחושה של חוסר אוויר (קוצר נשימה), "חוסר שביעות רצון" מהשאיפה, תחושת "גוש" בגרון והפרעות קצב נשימה: החולה עושה תכופות (מעלה) עד 30-50 לדקה אחת) או תנועות נשימה נדירות יותר, ועלולות להפסיק נשימה מעת לעת למשך 5-10 שניות, ולאחר מכן המטופל נושם נשימות עמוקות, הנקראות "אנחות עצובות" או "אנחות עמוקות של נוירסטני".

התסמינים הסובייקטיביים המתוארים שונים לחלוטין משינויים בנשימה במהלך אסתמה. במהלך בדיקה אובייקטיבית, בניגוד לאסטמה, עם הפרעה נשימתית בחולים עם NCD (תסמונת דה קוסטה), לא מתגלים שינויים אובייקטיביים במערכת הנשימה.

יש להבדיל את אסתמה הסימפונות כמחלה עצמאית ממה שמכונה אסתמה סימפונות היפראוזינופילית, שהיא ביטוי של תסמונת Churg-Strauss, שנחשבה בעבר לאחת הגרסאות של polyarteritis nodosa, וכיום היא מבודדת כצורה נוזולוגית עצמאית. אבחון תסמונת זו מקל על ידי זיהוי תסמינים רב-מערכתיים אצל המטופל: ירידה במשקל, נזק לכליות עם יתר לחץ דם עורקי משני, פולינאוריטיס א-סימטרית, קורונריטיס, תסמונת בטן.

האבחנה המבדלת הופכת מסובכת משמעותית במקרים בהם התקפי אסתמה בחולים עם תסמונת צ'ורג-שטראוס מופיעים בתחילת המחלה, לעיתים מספר חודשים או שנים לפני הופעת סימנים אחרים של המחלה.

במקרים כאלה, אסתמה היפראוזינופילית נתמכת על ידי חומרת התקפי האסתמה והיעילות הבלתי מספקת של מרחיבי סימפונות (ההשפעה מתרחשת בעת רישום גלוקוקורטיקוסטרואידים (GKS)), אאוזינופיליה גבוהה יותר (בדרך כלל יותר מ-20%, ובמספרים מוחלטים יותר מ-1,500 ב-1 μl, בעוד שבאסתמה האאוזינופיליה לרוב אינה עולה על 20%) בשילוב עם היפרלוקוציטוזיס, זיהוי תכוף של חדירות אאוזינופיליות קלות או דלקת ריאות אלרגית בצילום. . כמובן שהאבחנה הופכת למשכנעת רק כאשר מופיעים סימנים אחרים של תסמונת צ'ורג-שטראוס. בשלב זה, חומרת התקפי האסתמה וחומרת האאוזינופיליה יורדות בדרך כלל עד שהם נעלמים לחלוטין.

מבין הגידולים הפעילים מבחינה הורמונלית, תסמונת חסימת הסימפונות התקפית מופיעה לרוב עם גידול קרצינואיד, שמקורו בתאי מערכת ה-APUD ומייצר חומרים והורמונים פעילים ביולוגית, בעיקר סרוטונין, ברדיקינין, פרוסטגלנדינים, גסטרין, גלוקגון, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH). גידול קרצינואיד ממוקם לרוב באיברי הבטן, הרבה פחות (ב-5-7% מהמקרים) בסימפונות. לוקליזציה זו של הגידול מאופיינת בהתפתחות של תסמונת חסימת סימפונות חריפה, המזכירה התקף אסטמה.

בניגוד לאסטמה של הסימפונות, כאשר נחנק בחולים עם גידול קרצינואיד, עקב שחרור חומרים פעילים ביולוגית, בעיקר סרוטונין, יש שטפי דם והיפרמיה של הפנים והחצי העליון של הגוף, שלשולים (צואה מימית), ורעשים. בבטן. תכולת הסרוטונין מוגברת בדם, ותוצר חילוף החומרים שלו, חומצה 5-hydroxyindoleacetic, גדל בשתן. לאיתור גידול מתבצעת צילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית בתוספת ביופסיה.

תסמונת חסימת הסימפונות כתוצאה מתפקוד לקוי של איברי העיכול נגרמת לרוב על ידי ריפלוקס קיבה-וופגי וקשורה לשאיפה חוזרת ונשנית של תוכן הקיבה. ניתן לחשוד במנגנון כזה של חסימת סימפונות בנוכחות צרבת ודיספגיה המופיעות בלילה.

לפיכך, יש להבדיל BA ממספר רב של מחלות אחרות, אך האבחנה המבדלת של אסתמה הסימפונות עם

הסימפטום העיקרי של אסתמה הסימפונות הוא התקף של חנק, הנגרם לרוב על ידי מגע עם אלרגן, פעילות גופנית או החמרה של זיהום ברונכופולמונרי. יתכן והתקף יקדים עישון, קירור וכו'.

במהלך המחלה מבחינים בתקופות: מבשרים; תְפִיסָה; post-ictal; אינטריקלית.

תקופת האזהרה מתחילה מספר דקות או ימים לפני ההתקף ומאופיינת בחרדה, התעטשות, גירוד בעיניים, דמעות, רינוריאה, כאבי ראש, הפרעות שינה ושיעול יבש.

התקף של חנק מאופיין בקוצר נשימה על רקע הגבלה חדה בתנועתיות בית החזה, צפצופים, שריקות פזורות וצפצופים מזמזמים. במהלך התקף, אדם נוקט בישיבה ומניח את ידיו על קצה המיטה או הכיסא.

העור חיוור, יבש, שרירי העזר מתוחים, ייתכנו ציאנוזה קלה, טכיקרדיה וקולות לב עמומים. צליל תיבה מצוין על ידי כלי הקשה.

משך ההתקף בתחילת המחלה הוא 10-20 דקות, עם מהלך ארוך - עד מספר שעות. ישנם מקרים בהם ההתקף נמשך יותר מיממה, מה שמוביל להידרדרות משמעותית במצבו הכללי של האדם.

התקף של חנק מסתיים בהפרשת כיח רירי צמיג (תקופה שלאחר התקף). התקף ממושך של אסתמה הסימפונות נקרא מצב אסטמטי.

המצב האסתמטי, או סטטוס asthmaticus, מאופיין בחסימת סימפונות מתמשכת וארוכת טווח, פגיעה בתפקוד ניקוז הסימפונות ואי ספיקת נשימה מתגברת. זה מוסבר על ידי נפיחות מפוזרת של הקרום הרירי של הסימפונות הקטנים וחסימתם עם ריר עבה.

לעיתים קרובות מקלה על התפתחות המצב על ידי: מנת יתר של סימפטומימטיקה, נסיגה פתאומית של גלוקוקורטיקואידים או חשיפה חזקה לאלרגן. אם הטיפול בסטטוס אסטמטיס אינו בזמן, עלול להתרחש מוות מחנק.

בליחה של אסטמה של הסימפונות, אאוזינופילים, ספירלות קורשמן נמצאות - יציקות מוזרות של סימפונות קטנים (קרישי כיח מוארכים) וגבישי Charcot-Leyden, המורכבים מגרגירי תאים אסידופיליים (אאוזינופילים).

לוקופניה ואאוזינופיליה, נטייה להגדיל את מספר תאי הדם האדומים, נצפות לעתים קרובות בדם.

צילום רנטגן של איברי החזה מגלה שקיפות מוגברת של שדות הריאה וניידות מוגבלת של הסרעפת.

לחקר תפקוד הנשימה החיצונית יש חשיבות אבחנתית רבה.

Peak flowmetry - מדידת peak flow flow (PEF) באמצעות מכשיר נייד - peak flow meter. המדידות מתבצעות 2 פעמים ביום. התוצאות נרשמות בטבלה מיוחדת. הפריסה היומית של מהירות השיא נקבעת. וריאציה בערכי PEF של יותר מ-20% היא סימן אבחנתי להתקף אסתמה.

בדיקות עור עם אלרגנים מתבצעות לאבחון אלרגיות בחולים. אימונוגלובולינים ספציפיים E נקבעים גם בסרום הדם.

קשה לאבחן אסטמה בקרב אנשים מבוגרים, עם שיעול ואסטמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית.

אסטמה אצל קשישים, במיוחד בגיל המעבר, מקבלת קורס אגרסיבי. מאופיין באאוזינופיליה גבוהה ובסבילות ירודה לאנטי-היסטמינים. יש להבחין בין מחלת לב איסכמית עם אי ספיקת חדר שמאל.

אפשרות לשיעול. שיעול עשוי להיות הסימן היחיד לאסטמה. השיעול מתרחש לעתים קרובות בלילה ואינו מלווה בצפצופים. האבחנה של אסתמה מאושרת על ידי בדיקה אלרגולוגית וניטור יומי של PEF.

מאמץ גופני אסטמה. התקפי חנק מתרחשים בהשפעת פעילות גופנית תת-מקסימלית תוך 10 דקות לאחר סיום האימון. התקפות מתרחשות לעתים קרובות יותר לאחר ריצה, משחק כדורגל, כדורסל או הרמת חפצים כבדים. מאובחן במבחן פרובוקטיבי עם פעילות גופנית.

אסתמה "אספירין". מעוררי אסטמה הם אספירין, אנלגין, איבופרופן ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות. התסמינים הראשונים של המחלה מופיעים בגיל 20-30. ראשית, נזלת מתרחשת, לאחר מכן גידולים פוליפים של רירית האף, ולאחר מכן אי סבילות לאספירין (התקף של חנק).

חולים עם "אספירין אסטמה" עשויים להגיב גם לסליצילטים הכלולים במזונות (מלפפונים, עגבניות, תותים, פטל), למספר ויטמינים, חוסמי בטא ומזונות צהובים (מי סודה, גלידות, ממתקים וכו').

האבחנה של אסטמה של אספירין נקבעת על בסיס שלשת סימנים: נוכחות של אסטמה, רינוסינוסופיה פוליפוסיס והיסטוריה של אי סבילות לאספירין.

התמונה הקלינית של אסתמה הסימפונות מגוונת ביותר ותלויה בתקופה, חומרת המחלה, פעילות התהליך הדלקתי בריאות ובגיל. בילדים צעירים, המהלך השכיח ביותר הוא ברונכיטיס אסתמטי, בעוד שאצל ילדים גדולים יותר, אסטמה של הסימפונות אופיינית למדי.

מהלך האסתמה הסימפונות מאופיין בנוכחות של מספר שלבים של המחלה, או תקופות: טרום התקף, התקף, לאחר התקף ובין התקף.

התקופה שלפני ההתקפה היא 1-2 הימים שלפני ההתקפה. לפעמים תקופה זו קצרה בהרבה - שעות בודדות בלבד. ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים בשלב זה, אך לרוב הם מתבטאים בעצבנות מוגברת, חרדה וירידה בתיאבון. לפעמים, ערב התקפה, מופיעים מה שנקרא מבשרים - תופעות קטררליות. החולה מתחיל לחוות נזלת חריפה, הפרשות מהאף קשות או מימיות, מופיעים התעטשות, גירוד באף ושיעול. בבדיקה מציינים נפיחות של הקרום הרירי של הלוע, השקדים והיפרמיה של הלוע. לעתים קרובות יש גירוד כללי בעור או גירוד מוגבר באזורים הפגועים של העור (עם אקזמה, neurodermatitis וכו ').

תקופה התחלתית. לעתים קרובות יותר, התקפות בחולים מתרחשות בלילה; אך ניתן לצפות בו גם במהלך היום, במיוחד בתקופות של התרגשות, לאחר הליכה במזג אוויר לח וקר, או אם החולה מקבל בטעות מזון המכיל אלרגן.

בדרך כלל, התקפים מתרחשים בטמפרטורת גוף רגילה, אלא אם יש החמרה בו-זמנית של מחלה נלווית (דלקת ריאות, דלקת שקדים וכו') או אם ההתקף אינו מתרחש על רקע מחלה נשימתית חריפה. בין יתר התסמינים בזמן התקף, בעיות נשימה באות לידי ביטוי. זה בדרך כלל הופך להיות רועש ושורק. הנשיפה קשה במיוחד. קצב הנשימה עולה במהירות.

מנגנון ההתקפה, לפי מחברים שונים, שונה. יש הרואים בהתפתחות של התכווצות סימפונות וכיווץ סימפונות כמובילים, אחרים - נפיחות של רירית הסימפונות, אחרים - נוכחות של כמות גדולה של כיח צמיג ועבה, שיכול לסגור את הסימפונות והסימפונות. בילדים גדולים יותר ובחולים מבוגרים, הגורם המוביל הוא עווית של הסמפונות והסימפונות; בילדים צעירים, נפיחות של הקרום הרירי והפרשה מוגברת לרוב שולטות.

מחקרים ברונכוסקופיים שבוצעו במהלך התקף אסתמה חשפו פריחות מסוג אורטיקריה ברירית הסימפונות; מאוחר יותר, מספר מחברים תיארו נפיחות של הקרום הרירי ונוכחות של צבע כחלחל. לרוב לא ניתן לראות ברונכוספזם במהלך בדיקה ברונכוסקופית וברונכוגרפית עקב הכנה מתאימה של המטופל למניפולציות אלו (מתן מרפי שרירים, הרדמה וכו'). בשנים האחרונות נערכות בדיקות ברונכוסקופי לאסתמה של הסימפונות ובילדים. ברור שלשילוב של עווית הסימפונות, נפיחות של הקרום הרירי ונוכחות של הפרשה עבה צמיגה בסימפונות תפקיד מסוים במנגנון ההתקף.

במהלך התקף, מציינים קוצר נשימה משמעותי ונשיפה ממושכת "מדרגה" קשה. בחולים עם דלקת ריאות כרונית, אם החמרה של התהליך בריאות עולה בקנה אחד עם התרחשות התקף, תופעות אלו מתבטאות בצורה משמעותית עוד יותר, ציאנוזה של השפתיים, המשולש הנזוליאלי, הפנים ואקרוציאנוזיס עולה בהדרגה.

בהתקפים קשים יש חשיבות עליונה לכשל נשימתי. עקב קושי בנשיפה, מגויסים שרירי עזר - דופן החזה, דופן הבטן וחגורת הכתפיים. המטופל נוקט בעמדה המועילה ביותר, מתיישב, מניח את ידיו על קצה המיטה, ומעט זז. ילדים קטנים ממהרים כי הם לא מוצאים תנוחה נוחה. הבעת הפנים כואבת. נשימה רועשת פוחתת בהדרגה, ומתחיל שיעול כואב. במהלך שיעול מתרחשת לעתים קרובות הקאות של כיח שנבלע. בהקשבה בשעות הראשונות במהלך התקף, מציינים נשימה מוחלשת, צפצופים יבשים בודדים ו"חריקות". עם זאת, זמן קצר לאחר שקוצר הנשימה פוחת עם הופעת שיעול בריאות, אתה יכול לשמוע כל מיני גלים יבשים - זמזומים, שריקות, כמו גם גלים רטובים בבועות גדולות ובינוניות. כלי הקשה מגלה דלקת עצבית משמעותית.

הסימן הקליני העיקרי לאסטמה של הסימפונות הוא התקף של קוצר נשימה בנשיפה עקב חסימה כללית הפיכה של דרכי הנשימה כתוצאה מעווית הסימפונות, נפיחות של רירית הסימפונות והפרשת יתר של ריר הסימפונות. בהתפתחות התקף חנק נהוג להבחין בשלוש תקופות:

I. תקופת המבשרים או התקופה הפרודרומית מאופיינת בהופעת נזלת אלרגית ודלקת הלחמית. לעיתים קרובות מלווה בשיעול ואי שקט מוטורי.

II. תקופת החנק מאופיינת בהתפתחות קוצר נשימה נשימתי בחומרה משתנה. שיעול התקפי וצפצופים נחשבים שווה ערך לחנק. חלק מהכותבים מבחינים באסתמה של שיעול, ללא התפתחות של התקף אופייני של קוצר נשימה.

תחילת תקופת החנק תלויה במהלך של אסתמה הסימפונות: - לפיכך, אסתמה EXOGENIC מאופיינת בהתפרצות חריפה עם התקף קליני מלא של חנק, המתרחשת ללא סיבה נראית לעין על רקע בריאות תקינה. - עם אסתמה ENDOGENOUS הסימפונות יש התפרצות הדרגתית עם המקבילה להתקף של חנק. מתרחש שיעול יבש בלתי מוסבר, משך התקפי השיעול גדל בהדרגה, הוא מתחיל להיות מלווה ב"צפצופים", ולאחר מכן קשיי נשימה שמגיעים לרמת חנק. - הופעת אסתמה פיזיקלית מתרחשת בדרך כלל בילדות. בהתחלה מתרחשים התקפי חנק עם עומסים משמעותיים, אך בהדרגה יורדת הסובלנות לעומסים. קשיי נשימה מאלצים את המטופל לעצור. ההתקפים מאופיינים בחומרה קלה, משך זמן קצר ולעיתים מפסיקים מעצמם. ברונכוספזם מתרחש בדרך כלל לא רק לאורך זמן, אלא לאחר פעילות גופנית. - התקף אסטמה עלול להתרחש בפעם הראשונה לאחר נטילת חומצה אצטילסליצילית, במקרה זה אנו מדברים על אספירין אסטמה. ברונכוספזם מתפתח בממוצע 1-2 שעות לאחר נטילת סליצילטים ולעיתים מלווה בדמעות, בחילות ושלשולים.

למרות כמה הבדלים בהופעת החנק, התמונה הקלינית הקלאסית של התקף אסתמטי היא כדלקמן:

קוצר נשימה הוא תמיד נושפי באופיו, כלומר משך הנשיפה ארוך פי 3-4 ממשך השאיפה. אני אעשה קצר

שאיפה וללא הפסקה נשיפה ארוכה וכואבת, שלעתים קרובות מלווה בצפצופים יבשים מרוחקים.

בבדיקה, ציאנוזה מפוזרת בולטת. המטופלים נמצאים במצב מאולץ - אוטופנוה. חגורת הכתפיים העליונה מורמת, מה שיוצר רושם של צוואר קצר. החזה בצורת גליל. החללים הבין צלעיים מורחבים וממוקמים אופקית. על העלייה בהתנגדות הנשימה מתגברים על ידי הכללת שרירי העזר של החזה, חגורת הכתפיים ושרירי הבטן בפעולת הנשימה.

במהלך התקף של חנק, תמיד נצפים תסמינים של נפיחות אמפיזמטית חריפה של הריאות וחסימת הסימפונות, מה שקובע את הממצאים הפיזיים האופייניים.

הקשה של הריאות מגלה צליל קופסה אופייני. הגבולות התחתונים של הריאות יורדים, הטיול של שדות הריאות מוגבל בחדות. הנשימה נחלשת, גלים יבשים מפוזרים מושמעים על פני כל פני הריאות, בעיקר בנשיפה, שטבעה המרוחק מעיד על עווית של הסמפונות הקטנים. עלייה במספר ובקוליות של צפצופים לאחר התקף שיעול אופיינית.

בעת בחינת מערכת הלב וכלי הדם, תשומת הלב נמשכת לירידה בגבולות קהות הלב המוחלטת, טכיקרדיה בולטת, הפרעת קצב נשימה אופיינית, הצלילים נחלשים, המבטא של הטון השני על עורק הריאה נקבע. לחץ הדם מוגבר מעט, זה מקל על ידי מתן מרחיבי סימפונות וקורטיקוסטרואידים, ויתכן יתר לחץ דם ריאתי.

ה-EKG מראה סימנים של עומס יתר של הצד הימני של הלב.

III. תקופת ההתפתחות ההפוכה של ההתקף מתחילה, ככלל, לאחר שאיפת סימפטומימטיקה, השיעול הופך רטוב ומופיע כיח, אשר נחשב סימן פרוגנוסטי חיובי. כמות הצפצופים פוחתת בהדרגה, קוצר נשימה נעלם ותסמינים של אמפיזמה ריאתית חריפה מתחילים להתפתח.

יש סיווג יחסי מאוד, אך נוח למעשה, המאפשר לקבוע את חומרת התקפי אסתמה של הסימפונות:

1. התקף קל - קוצר נשימה קל בנשימה, שיעול התקף עם כיח קשה להפרדה, תגובות כלי דם מרירית האף, מטופלים מתרגשים, נשיפה ממושכת וצפצופים בריאות, ההתקף נשלט בקלות.

2. התקף בינוני - קוצר נשימה חמור יותר, המחייב השתתפות של שרירי עזר, עור חיוור או כיחול מפוזר, צפצופים מרוחקים.

3. התקף חמור של חנק - קוצר נשימה נדיר בנשימה, כיחול חמור, תחושת פחד, בית החזה מקובע במצב של השראה עמוקה, הנשיפה מתארכת משמעותית, צפצופים רחוקים, קצב נשימה 20-30 לדקה, לב עמום. פעימות, טכיקרדיה עד 130 פעימות. לדקה, לעיתים קרובות יתר לחץ דם עורקי.

במהלך התקופה האינטריקלית, מצבם של החולים הוא די משביע רצון. אין צפצופים יבשים בכלל או לא הרבה מהם; יש נקודת מבט שבמהלך הפוגה לא אמורים להיות צפצופים; אם הם מתרחשים, אז זה תוצאה של ברונכיטיס חסימתית כרונית כרונית. לפעמים צפצופים יבשים מופיעים לאחר שיעול, נשימה מאולצת ובמצב אופקי. לחולים עם אסתמה של הסימפונות יש נטייה לפתח פוליפוזיס וגידולים בלוע האף; כריתת פוליפקטומיה מעוררת לעיתים קרובות התפתחות של מחלה זו.

נזלת היא מלווה תכוף של אסתמה הסימפונות; חלק מהחולים מאופיינים ברינוריאה כואבת וממושכת, ולחלקם יש ריריות יבשות. בדיקה מקיפה של אנשים הסובלים מנזלת מתמשכת מאפשרת לנו לזהות צורות מוקדמות של אסתמה הסימפונות.

עם היסטוריה ארוכה של אסתמה, מצבם של החולים נקבע על פי סיבוכים ומידת אי ספיקת לב ריאתית.

נתוני מעבדה בדרך כלל ללא שינוי. אאוינופיליה בדם ההיקפי ראויה לציון; מאמינים שזה קשור לרגישות אטונית של הגוף.

לבדיקת כיח חשיבות אבחנתית רבה. באסתמה הסימפונות מופיעים בה: - ספירלות קורשמן (יציקות בצורת ספירלה של דרכי אוויר קטנות) - גבישי שרקוט-ליידן דו-פירמידליים (נגזרות אאוזינופילים); - גופים קריאוליים (צבירים של תאי אפיתל הסימפונות).

בזמן התקף של חנק מתרחשים שינויים אופייניים במאזן חומצה-בסיס, המתבטא בחמצת נשימתית הנגרמת כתוצאה מהיפר-ונטילציה.

מהלך האסתמה הסימפונות יכול להיות שונה; זה יכול להתקדם בצורה מונוטונית, עם בעיות נשימה מתמדות. עם אפשרות זו, יש צורך בנטילת תרופות מרחיבות סימפונות מדי יום. לחלק מהמטופלים יש נטייה להחמרות תקופתיות, המלוות בהפוגות באורך משתנה. במקרה זה, גם טקטיקות הטיפול משתנות: יש להפסיק את ההתקפים ביעילות, ובמהלך תקופת ההפוגה נקבע טיפול מונע.

לאחר תיאור התמונה הקלינית האופיינית של אסתמה הסימפונות, אני רוצה להתעכב בקצרה על המאפיינים של מהלך כמה מצורותיה.

מאפיינים של כמה צורות של אסתמה סיפוחית

-אספירין (פרוסטגלנדין) אסטמה

זה קורה הרבה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. בדרך כלל המחלה מתחילה לאחר גיל 30, אך היא יכולה להופיע גם בילדות, בעיקר אצל בנות. מבחינה קלינית, צורה זו, כאמור, מאופיינת בשלישיית האספירין: שילוב של התקף של חנק עם אי סבילות לחומצה אצטילסליצילית ופוליפוזיס באף. נתונים אנמנסטיים, צואה; בדרך כלל מעידים על סבילות טובה של NSAIDs; שינויים ברגישות מתפתחים בהדרגה, במשך מספר חודשים או אפילו שנים. עוצמת התגובות השליליות לנטילת סליצילטים עולה וכל מנה שלאחר מכן מלווה בהתקף חנק חמור יותר מהתקף הקודם. הפרעות נשימה מתרחשות זמן מה לאחר נטילת חומצה אצטילסליצילית ומגיעות למקסימום לאחר 1-2 שעות; ההתקף מלווה ברינוריאה, דלקת הלחמית, דמעות, בחילות ושלשולים.

פוליפים באף, המכילים אלמנטים של חדירות אאוזינופילית, גורמים לדאגה רבה לחולים. הפרעה בנשימה באף גוברת בהדרגה, כריתת פוליפקטומיה מביאה רק שיפור לטווח קצר, לעתים קרובות לאחר הניתוח יש הידרדרות חדה במהלך צורה זו של אסתמה הסימפונות. יש לציין כי דלקת קיבה וכיבי פפטי בקיבה ובתריסריון שכיחים מאוד בקטגוריה זו של חולים.

בהקשר לאמור לעיל, יש לנקוט משנה זהירות כאשר רושמים תרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית לחולים עם אסתמה של הסימפונות.

- אסטמה במאמץ גופני

גרסה זו של מהלך האסתמה הסימפונות מובנת כעווית סימפונות חריפה, בדרך כלל נפתרת באופן ספונטני, המתרחשת במהלך או לאחר פעילות גופנית.

יש לציין כי ריצה היא הגורם השכיח ביותר לקשיי נשימה, ולאחר מכן שחייה, רכיבה על אופניים וטיפוס מדרגות. תגובות אלרגיות ואאוזינופיליה נצפות לעתים רחוקות בקטגוריה זו של חולים.

בעת לימוד פרמטרים של נשימה חיצונית, נמצא שבמהלך פעילות גופנית מתרחשת הרחבת סימפונות מתונה במהלך 2-3 הדקות הראשונות, לאחר מכן מתחילה החפיפות הסימפונות להידרדר ועווית הסימפונות מתפתחת ב-6-10 דקות. בדרך כלל 10 דקות לאחר הפסקת העומס הוא מגיע למקסימום ומפסיק באופן ספונטני לאחר 30-60 דקות.

- אסטמה של מזון בראשיתמאופיין בהתפתחות של תגובות אלרגיות מושהות. בהקשר זה, חולים לא תמיד מסוגלים לקשר התקף של חנק למוצר מזון ספציפי. ב-8-12 השעות הנדרשות לביטויים קליניים, הם מצליחים לצרוך כמות די גדולה של מזון ולרוב מציינים בטעות את המוצר שנלקח מיד לפני התרחשות ההתקף.

האנמנזה של חולים כאלה מכילה לעתים קרובות התייחסויות לתגובות אלרגיות, אורטיקריה, דרמטיטיס ודיאתזה. אסטמה ממקור מזון מתפתחת בדרך כלל בילדות. היא מאופיינת באי סבילות מתקדמת לתרופות, מהלך כל השנה וצורות תורשתיות של המחלה נפוצות מאוד. אסתמה מזון אינה מאופיינת בהחמרות עונתיות, אין קשר לתקופת הפריחה של הצמחים, מחלות זיהומיות, ואין בדיקות חיוביות לאלרגיה בעור לאלרגנים ביתיים ושאינם ביתיים.

במהלך התפתחות התקף של חנק, מציינים מספר מאפיינים. התמונה הקלינית נשלטת על ידי ביטויים exudative והפרשת יתר של ריר, ברונכוספזם תופס את המקום השני. בהקשר זה, ישנה השפעה קלינית טובה משימוש בחומרים ממריצים מסוג b לא סלקטיביים, כמו גם תרופות משחררות גודש ותרופות המפחיתות הפרשת יתר (m-anticholinergics). חשיבות מיוחסת לצום אבחוני, שבו אָנוּנפרט בפרק הטיפול באסתמה הסימפונות.

הביטויים הקליניים של אסתמה הסימפונות מגוונים ואינם מוגבלים, כפי שהניחו בעבר, רק להתקפי חנק קלאסיים ולמצב אסתמטי. בכל מקרי המחלה, הסימפטומים שלה מבוססים על חסימה חולפת של הסימפונות, הנגרמת על ידי רגישות של הגוף עם התפתחות של דלקת אלרגית (נזק) ברקמות העץ הטראכאוברוכיאלי ושינוי ברגישות הסמפונות למגוון רחב של לא. -גירויים אלרגיים.

בין הביטויים הקליניים של אסתמה הסימפונות ניתן להבחין במספר קבוצות עיקריות.

בחולים רבים, במיוחד ילדים וקשישים, התסמינים הקליניים מטושטשים לעתים קרובות -התקפי חנק מסומנים נעדרים או אינם מתבטאים בצורה חדה, ובתמונה הקלינית עולים ביטויים אחרים של חסימה חולפת של הסימפונות.

בחלק מהחולים, בעיקר קשישים, שוררים תסמינים של חסימת סימפונות ממושכת לאורך זמן, העשויים להתגבר עם הזמן או לרדת בהשפעת הטיפול. אלו כוללים קוֹצֶר נְשִׁימָה, מתגבר עם מאמץ, ולעתים קרובות בלילה, מלווה בשיעול לא פרודוקטיבי עם כיח רירי. קולות שריקות נשמעים על הריאות, מתעצמים עם ביטויים הולכים וגוברים של חסימה של הסימפונות. כאשר לומדים תפקוד ריאתי באמצעות ספירומטריה או פיקלומטר, נרשמות הפרעות משתנות בזמן בחסימת הסימפונות. מהלך המחלה דומה לתמונה הקלינית של ברונכיטיס חסימתית כרונית, אך בניגוד אליו, בהשפעת טיפול פתוגני, הביטויים של חסימת הסימפונות מפולסים.

התסמין המוביל של המחלה עשוי להיות שיעול התקפי, בעיקר יבש.לפעמים זה מפריע לי בלילה. בחולים אלו, צפצופים מתגלים לעיתים רחוקות, וניתן לזהות ביטויים של חסימת סימפונות רק על ידי רישום עקומת הזרימה-נפח או על ידי לימוד פלטיסמוגרפיה כללית. הפרעות של חסימת הסימפונות נרשמות ברמת הסימפונות בקליבר גדול, אשר מוסבר על ידי לוקליזציה דומיננטית של דלקת אלרגית בקטע הראשוני של העץ הטראכאוברוכיאלי.

לעתים נדירות למדי, אסתמה הסימפונות מתבטאת בתסמינים של זיהומים חוזרים ונשנים בדרכי הנשימה.במקרים אלו, לחולים יש חום גוף מוגבר, שיעול עם כיח רירי וקשיי נשימה. מהלך דומה של המחלה נצפה בעיקר בילדים עם רגישות לאבקה או לאלרגנים ביתיים.

הביטוי הקליני המוכר והמוגדר ביותר של המחלה הוא התקף של חנק נשימתי. התפקיד המוביל בהיווצרותו שייך לברונכוספזם נרחב. התקף של חנק מתרחש באופן פתאומי, לעתים קרובות יותר בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. לעתים קרובות קדם להתפתחותו תופעות פרודרומיות (מבשרים) בצורה של הפרעות כלי דם בנשימה דרך האף, תחושת דגדוג לאורך קנה הנשימה ושיעול יבש. בזמן ההתקף החולה נרגש, מרגיש תחושת כיווץ בחזה וחוסר אוויר. השאיפה מתרחשת במהירות ובפתאומיות, ולאחריה נשיפה קשה.

שרירי עזר מעורבים בנשימה, בית החזה קופא כאילו במצב שאיפה. סימנים פיזיים של אמפיזמה ריאתית נקבעים: על רקע נשימה מוחלשת, בעיקר בשלב הנשיפה, נשמעים קולות צפצופים של גווני גוון שונים בריאות. בדרך כלל, בשיא ההתקף, ליחה אינה נפרדת ומתחילה לרדת רק לאחר הפסקתה, היא צמיגה ודל.

5. סיבוכים של אסתמה

הביטוי הקליני החמור ביותר של החמרה של אסתמה הסימפונות הוא מצב אסטמטי, מאופיין בחסימת סימפונות חמורה, מתמשכת וממושכת, הנמשכת יותר מ-12 שעות. זה מלווה באי ספיקת נשימה חמורה מתגברת עם שינויים בהרכב הגזים של הדם, היווצרות התנגדות לאגוניסטים אדרנרגיים והפרה של תפקוד הניקוז של הסמפונות. כתוצאה מכך, ייצור הליחה נפסק ותסמונת "ריאה שקטה" מתפתחת לאחר מכן. ההתמדה והחומרה של תסמונת חסימת הסימפונות במצב אסתמטי קשורות לדומיננטיות של גורם הבצקת בראשית התפתחותו, כמו גם עם חסימה של לומן הסמפונות והסימפונות עם ריר סמיך.

בהתאם לסיווג א.ג. Chuchalin (1986) מבחין בין 3 שלבים של המצב האסתמטי.