Sa anong mga kaso ang doktor ay hindi maaaring magsagawa ng erCP. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography at papillosphincterotomy: diagnostic at therapeutic

28.06.2020

Ang mga medikal na istatistika ay nagpapahiwatig ng taunang pagtaas sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis. Ang sakit na ito ay batay sa isang degenerative-inflammatory na proseso na nagaganap sa mga tisyu ng pancreas. Ang pangunahing dahilan para sa pag-unlad nito ay itinuturing na isang motor disorder - isang paglabag sa pag-agos ng digestive enzymes sa duodenum (duodenum).

Ang pangunahing tampok ng kurso ng talamak na pancreatitis ay ang kumbinasyon ng:

na may mga pathologies ng biliary tract at maliit na bituka;
paglabag sa metabolismo ng protina, karbohidrat at tubig-asin;
ang pagpasok sa nagpapalipat-lipat na dugo ng plasma decapeptides, na nagtataguyod ng vasodilation.

Ang pinaka-katangian na pag-sign ng pancreatitis ay itinuturing na matinding sakit na nangyayari bilang isang resulta ng Wirsung duct na umaapaw sa pancreatic secretions at ang paglahok ng mga nerve endings na matatagpuan sa glandular tissue sa proseso ng pamamaga. Ang isa sa mga pinaka maaasahang pamamaraan para sa pag-diagnose ng isang pathological na kondisyon na pinagsasama ang pamamaga ng pancreas, duodenum at gallbladder ay endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Gamit ang pamamaraang ito, ang mga practitioner ay maaaring gumawa ng isang karampatang pagsusuri at magsagawa ng isang makatwirang kurso ng paggamot at mga hakbang sa pag-iwas, na magpapahintulot sa pasyente na maiwasan ang interbensyon sa kirurhiko. Sa aming artikulo, nais naming magbigay ng detalyadong impormasyon tungkol sa prinsipyo ng pagkilos at ang mga pangunahing bentahe ng ERCP, mga indikasyon at pangunahing contraindications para sa paggamit ng diagnostic technique na ito, pati na rin ang mga tampok ng paghahanda para dito at posibleng mga komplikasyon.

Ang kakanyahan ng endoscopic na pagsusuri

Ang paraan ng pinagsamang paggamit ng optical at x-ray na kagamitan ay unang ginamit noong 1968. Mula noong panahong iyon, ang pamamaraan ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay makabuluhang napabuti at ngayon ay malawakang ginagamit para sa pagsusuri at klinikal na delimitasyon ng mga pathological na proseso na nangyayari sa digestive tract.

Upang maisagawa ang ERCP, ang isang endoscope ay ipinasok sa duodenum at nakakabit sa bibig ng papilla ng Vater (ang junction ng apdo at pancreatic ducts), pagkatapos ay ang isang contrast agent ay ipinadala sa gumaganang channel ng aparato sa pamamagitan ng isang espesyal na probe , pagpuno sa mga duct, at isang serye ng mga X-ray na litrato ng lugar na pinag-aaralan ay kinunan.

Upang suriin ang mga panloob na organo, ang isang endoscope na may lateral na paglalagay ng mga optical na kagamitan ay ginagamit. Ang cannula ng probe, na ipinasok sa pamamagitan ng instrumental na channel upang punan ang pancreatic at bile ducts, ay gawa sa siksik na plastik at maaaring paikutin sa iba't ibang direksyon - tinitiyak nito ang kumpletong pagpuno ng mga duct ng mga system na pinag-aaralan ng X-ray ahente ng kaibahan. Ang diagnostic procedure ay isinasagawa sa isang setting ng ospital.

Sa anong mga kaso ipinahiwatig ang ERCP para sa isang pasyente, at sa anong mga kaso ito ay kontraindikado?

Ang pamamaraan ng pagsusuri na ito ay itinuturing na invasive at inireseta sa pasyente lamang sa ilang mga kaso:

Mga malalang sakit ng hepatopancreatoduodenal system.
Ang pagtuklas sa MRI ng isang pagtaas sa laki at heterogeneity ng istraktura ng pancreas.
Hinala ng pagkakaroon ng mga bato sa biliary at pancreatic tract.
Obstructive jaundice ng hindi kilalang etiology.
Hinala ng pagbuo ng isang parang tumor na pagbuo sa gallbladder at mga duct nito.
Ang pasyente ay may biliary o pancreatic fistula.
Pana-panahong exacerbations ng talamak na cholecysto-pancreatitis.
Hinala ng isang malignant na tumor ng pancreatic parenchyma cells.
Ang pangangailangan na magsagawa ng mga therapeutic na hakbang: pag-install ng isang catheter upang maubos ang labis na halaga ng produkto ng aktibidad ng hepatocyte - apdo, pag-alis ng mga bato mula sa mga duct ng apdo, stenting ng mga duct ng apdo.

Ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay kontraindikado:

para sa talamak na pancreatitis;
talamak na angiocholitis (pamamaga ng biliary tract bilang resulta ng impeksyon na pumapasok sa kanila mula sa gallbladder, bituka, dugo at lymphatic vessel);
pagbubuntis;
talamak na viral hepatitis;
stenosing duodenal papillitis (pagbawas sa diameter ng major duodenal papilla);
stenosis ng esophagus o duodenum;
malubhang pathological na proseso sa cardiovascular system at respiratory organs;
therapy ng insulin;
ang paggamit ng mga antithrombotic na gamot (mga sangkap na pumipigil sa pagbuo ng mga blockage sa daluyan ng dugo);
ang pasyente ay may allergic reaction sa X-ray contrast agent.

Sa ilang mga kaso, ang endoscopic na pagsusuri ay pinipilit na kanselahin dahil sa kategoryang pagtanggi ng pasyente na sumailalim sa mga diagnostic.

Mga aktibidad sa paghahanda

Pagkatapos ng eksaminasyon ay inireseta, ang pasyente ay naospital sa isang ospital, kung saan ang mga pangkalahatang klinikal at biochemical na pagsusuri ng ihi at dugo, fluorography, electrocardiogram, ultrasound sonography ng mga organo ng tiyan, at isang pagsubok para sa pagpapaubaya ng mga anesthetic na gamot at contrast agent ay ginaganap. Kung kinakailangan, maaaring magsagawa ng magnetic resonance imaging.

Dapat ipaalam ng pasyente sa doktor ang tungkol sa posibleng mga reaksiyong alerhiya at lahat ng gamot na iniinom. Sa ilang mga kaso, ang paggamit ng ilang mga gamot ay dapat na ihinto o ang kanilang dosis ay dapat ayusin. Sa bisperas ng pag-aaral, ang huling pagkain ay dapat na hindi lalampas sa 18.30 at binubuo ng mga madaling natutunaw na pagkain. Bago matulog, kailangan mong gumawa ng cleansing enema at kumuha ng sedative.

Ilang araw bago ang ERCP, ang pasyente ay maaaring uminom ng banayad na sedatives - ito ay makakatulong sa kalmado ang nervous system at mabawasan ang makabuluhang pagkabalisa sa panahon ng diagnostic procedure.

Sa araw ng diagnosis, ipinagbabawal na mag-almusal o uminom ng tubig! Kalahating oras bago ang pamamaraan, ang pasyente ay binibigyan ng premedication - ang mga gamot ay pinangangasiwaan ng intramuscularly upang mabawasan ang paglalaway, sakit at contractility ng mga kalamnan ng gastrointestinal tract:

Atropine;
Metacin;
Platifillin o No-shpu;
Promedol;
diphenhydramine;
Benzohexonium o Buscopan.

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng pagsusulit

Upang mapadali ang pagpasok ng endoscope, ang oropharynx ay ginagamot ng lokal na anesthetics - Lidocaine o Dicaine. Matapos lumitaw ang isang pakiramdam ng pamamanhid, ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod, isang mouthpiece ay ipinasok sa oral cavity, ang pasyente ay hinihiling na huminga ng malalim at isang endoscopic probe ay ipinasok sa esophagus. Ang isang kwalipikadong espesyalista ay nagsusulong ng aparato sa duodenum at maingat na sinusuri ang mga mucous membrane nito.

Pagkatapos ay dinala ang endoscope sa papilla ng Vater, sinusuri ang ampulla nito at isinasagawa ang proseso ng cannulation - ang pagpapakilala ng contrast sa biliary at pancreatic tract system sa pamamagitan ng isang espesyal na catheter. Matapos punan ang mga duct ng sangkap, isang serye ng mga X-ray ang kinuha. Kung ang stenosis, mga bato o iba pang mga proseso ng pathological ay napansin, ang pasyente ay sumasailalim sa naaangkop na mga pamamaraan ng kirurhiko:

ang endoscopic papillosphincterotomy (EPST) ay isang minimally invasive na operasyon upang maalis ang patolohiya ng major duodenal papilla;
biopsy ng mga nabagong lugar ng tissue.

Pagkatapos alisin ang endoscope, ang pasyente ay dinadala sa ward. Ang tagal ng diagnosis ay halos 1 oras. Sa mga karagdagang pag-aaral o therapeutic manipulations, ang pamamaraan ay maaaring tumagal ng halos dalawang oras - sa kasong ito, ang pasyente ay paulit-ulit na pinangangasiwaan ng mga sedative at painkiller.

Mga aksyon pagkatapos ng diagnosis

Pagkatapos ng pamamaraan, ang pasyente ay dapat na nasa ilalim ng pangangasiwa ng mga medikal na kawani ng departamento ng gastroenterology upang ibukod ang paglitaw ng isang posibleng komplikasyon - panloob na pagdurugo o pagbubutas (sa pamamagitan ng pagkagambala sa integridad ng dingding ng bituka). Halos 5% ng mga pasyente, pagkatapos ng endoscopic na pagsusuri ng pancreatic tissues, ay bumuo ng isang nagpapasiklab na proseso.

Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay pinadali ng:

pagkakaroon ng talamak na pancreatitis sa kasaysayan ng medikal ng pasyente;
mga paghihirap na nakatagpo sa cannulation ng pangunahing duodenal papilla;
ang pangangailangang muling magbigay ng X-ray detecting substance sa mga duct.

Sa pagkumpleto ng ERCP, ang diagnostician ay gumuhit ng isang konklusyon - inilalarawan nang detalyado ang lahat ng mga natukoy na pagbabago at ang mga manipulasyon na ginawa, ang huling data ay inilipat sa espesyalista na nag-refer sa pasyente para sa pagsusuri

Humigit-kumulang 1% ng mga pasyente ang maaaring makaranas ng hindi kanais-nais na resulta ng diagnostic procedure bilang panloob na pagdurugo - kadalasang lumilitaw ito pagkatapos ng mga surgical procedure. Ang mga karamdaman sa coagulation ng dugo at ang maliit na sukat ng orifice ng papilla ng Vater ay may predispose sa paglitaw nito. Kung, sa loob ng 3 araw pagkatapos ng ERCP, ang pasyente ay nakakaranas ng pananakit ng tiyan, ubo, panginginig, pagduduwal (kabilang ang pagsusuka), isang ambulansya ay dapat na agarang tumawag; ang mga pagpapakita na ito ay itinuturing na mga klinikal na palatandaan ng mga komplikasyon ng diagnostic.

Sa loob ng ilang oras, pagkatapos ng diagnostic endoscopy, ang pasyente ay maaaring makaranas ng pananakit sa lalamunan, pagbigat at pagdurugo sa tiyan; kapag ang isang tulad-tumor na pormasyon ay inalis, ang dumi ay maaaring magkaroon ng madilim na tint. Ang mga sintomas na ito ay hindi itinuturing na mga pagpapakita ng mga komplikasyon at nawawala sa kanilang sarili pagkatapos ng ilang araw. Ang kakulangan sa ginhawa sa larynx ay maaaring mapawi sa pamamagitan ng lozenges para sa namamagang lalamunan.

Sa pagtatapos ng impormasyon sa itaas, nais kong bigyang-diin muli na ang wastong isinagawang endoscopic na pagsusuri ng hepatopancreatoduodenal system ay hindi isang nakamamatay na pamamaraang medikal para sa pasyente. Nagtatalo ang mga kwalipikadong espesyalista na ang paglitaw ng mga posibleng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng diagnostic procedure ay maaaring mabawasan kung ang pasyente ay walang pag-aalinlangan na sumusunod sa lahat ng mga rekomendasyon ng mga doktor.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) - ginagamit upang masuri ang iba't ibang mga pathological na kondisyon ng pancreaticobiliary system, kabilang ang mga tumor, choledocholithiasis, atbp.

Mga tool:

Endoscope na may gilid na optika,

Para sa cannulation ng BDS, ginagamit ang mga karaniwang catheter,

X-ray unit, na ginagawang posible na parehong kumuha ng R-images at magsagawa ng fluoroscopy

Pamamaraan:

Premedication

Ang sapat na paghahanda, premedication at anesthesia ay isang garantiya ng pagsusuri. Ang premedication ay kinakailangang kasama ang mga gamot na nagdudulot ng relaxation ng duodenum (benzohexonium, metacin, narcotic analgesics, antispasmodics).

Ang pasyente ay inilalagay sa X-ray table, sa kanyang kaliwang bahagi (tulad ng karaniwang endoscopy). Matapos maipasa ang pylorus, magsisimula ang isang detalyadong pagsusuri sa duodenum. Ang patnubay para sa paghahanap para sa BDS ay ang longitudinal fold. Ang BDS ay maaaring mag-iba nang malaki sa laki, hugis at hitsura. Kadalasan, mayroon itong mas maliwanag na kulay at mas magaspang na ibabaw kaysa sa nakapalibot na mucosa. Bago ang cannulation, ang catheter ay dapat paunang punuin ng asin upang maiwasan ang pagpasok ng hangin sa mga contrast duct. Ang elevator ay ginagamit upang bigyan ang catheter ng tamang posisyon. Matapos maisagawa ang cannulation, kinakailangan upang matukoy kung alin sa mga duct, apdo o pancreatic, matatagpuan ang catheter. Upang gawin ito, ang isang maliit na dami (3-5 ml) ng contrast agent ay iniksyon at isinasagawa ang fluoroscopy. Upang ihambing ang biliary tract, ang mga ahente ng contrast na natutunaw sa tubig ay ginagamit sa isang konsentrasyon na hindi hihigit sa 30-50%. Ang contrast agent ay dapat ibigay sa ilalim ng fluoroscopic guidance. Kung ang ERCP ay ginawa nang tama at walang mga sagabal, ang karaniwang bile duct, gallbladder, karaniwang hepatic at intrahepatic ducts ay dapat punan.

Mga indikasyon:

Ang pangangailangan upang matukoy ang sanhi ng obstructive jaundice;

Postcholecystectomy syndrome;

Nakaplanong papillosphincterotomy;

Mga hinala ng isang tumor at iba pang mga pagbabago sa ulo ng pancreas;

Hindi pagpaparaan sa mga ahente ng radiocontrast kapag pinangangasiwaan nang intravenously.

Contraindications:

Pangkalahatang contraindications sa fibroduodenoscopy;

Acute pancreatitis;

Pancreatic pseudocysts;

Nakakahawang hepatitis;

Mga nagpapaalab na sakit ng mga duct ng apdo na may mga komplikasyon ng septic.

Papillosphincterotomy (EPST) - Ito ay isang minimally invasive na operasyon na nagpapahintulot sa iyo na alisin ang patolohiya ng pangunahing duodenal papilla at alisin ang mga bato mula sa mga duct ng apdo sa kaso ng choledocholithiasis, parehong pangunahin at PHES.

Mga tool:

Isang duodenoscope na may diameter ng instrumental na channel na hindi bababa sa 2.8 mm, isang diathermic current source, isang X-ray machine, mga papillotome ng iba't ibang disenyo,

sphincterotomy,

Pamamaraan:

Sa panahon ng EPST, ang pasyente ay dapat na may sapat na sedated. Para sa layuning ito, bilang karagdagan sa mga gamot na pinipigilan ang peristalsis (atropine, metacin, benzohexonium), ang mga pasyente ay inireseta ng Relanium kasama ng narcotic analgesics o propofol. Para sa mga layuning pang-iwas, ang sandostatin at mga antibiotic ay maaaring ireseta bago ang pagmamanipula.

Ang teknikal na pagganap ng EPST at ang tagumpay ng pamamaraan ay tinutukoy ng kaalaman sa anatomya ng rehiyon ng pyloroduodenal, lalo na ang sphincter apparatus. Ang ibaba, gitna, at bahagi ng upper sphincter ay napapailalim sa dissection. Ang dissection ng BDS ay isinasagawa gamit ang cannulation at non-cannulation na pamamaraan.

Ang pamamaraan ng cannulation ay nagsasangkot ng pagpasok ng isang papillotome sa bibig ng ampulla ng papilla. Ang pinakamahalagang papel sa pagsasagawa ng EPST ay nilalaro ng tamang oryentasyon ng cutting string ng papillotome. Ang string ay dapat na matatagpuan sa BDS sa loob ng 11-1 na oras. Maliit lamang na bahagi nito ang dapat madikit sa tissue sa bawat sandali ng dissection. Kapag may malaking masa ng tissue na nakakadikit sa string, ang ibinibigay na kasalukuyang ay nawawala at ang lakas nito ay nagiging hindi sapat upang maputol ang tissue. Ang paggamit ng elevator, bilang panuntunan, posible na makamit ang sapat na pakikipag-ugnay ng string sa tissue sa panahon ng dissection. Ang dissection ay isinasagawa na may isang serye ng mga maikling pulso ng 1-2 na tagal na may isang halo-halong kasalukuyang (pagputol / coagulation) na may isang pamamayani ng pagputol sa isang ratio ng 1/3 o 2/3. Ang paghiwa para sa EPST ay hindi dapat lumampas sa nakaumbok na pader ng duodenum, na siyang projection ng site ng intramural na bahagi ng karaniwang bile duct. Isang longitudinal fold na matatagpuan sa hangganan ng junction ng duodenal wall at intramuscular

ang gitnang bahagi ng karaniwang bile duct, ay maaaring magsilbing gabay sa maximum na haba ng paghiwa.

Ang non-cannulation method ay ginagamit sa mga kaso kung saan imposible o hindi matagumpay ang cannulation ng BDS. Ito ay kadalasang nangyayari sa isang naapektuhang bato at stenosis ng kasukasuan ng tiyan. Ang pamamaraan na ito ay tinatawag na suprapapillary choledochoduodenotomy. Ang layunin ng pagsasagawa ng EPST ay upang maibalik ang sapat na pag-agos ng apdo, at ang laki ng stoma ay dapat na katumbas ng diameter ng karaniwang bile duct.

Mga indikasyon:

Choledocholithiasis sa mga pasyente na may inalis na gallbladder o sa kawalan ng mga bato sa gallbladder;

Choledocholithiasis, sinamahan ng obstructive jaundice;

Ang talamak na biliopancreatitis na sanhi ng isang bato sa distal na common bile duct (na may naapektuhang bato, ang EPST ay isinasagawa nang madalian);

benign papillostenosis;

BDS cancer na may mataas na panganib ng palliative o radical surgery sa taas ng jaundice.

Contraindications:

Pinalawak na stenosis ng karaniwang bile duct;

Anatomical features ng choledochoduodenal region (lokasyon ng BDS sa diverticulum, atbp.);

Ang pagkakaroon ng stricture ng proximal na bahagi ng karaniwang bile duct. Kasama sa mga karaniwan ang:

Coronary at pulmonary heart failure;

Stroke (talamak na yugto);

Mga paglabag sa mga katangian ng coagulating ng dugo;

Biliary cirrhosis ng atay;

Malubhang duodenostasis;

Mapanirang pancreatitis;

Malubhang somatic pathology (talamak na yugto ng myocardial infarction, diabetes, stage III hypertension, atbp.).

Ang kabuuang rate ng tagumpay ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay 80-95%. Ang mga malubhang komplikasyon ay nangyayari sa 10% ng mga pasyente. Ang mga ito ay pagdurugo, talamak na pancreatitis, cholangitis at retroduodenal perforation.

Ang mortalidad sa loob ng unang 30 araw ay maaaring kasing taas ng 15%, na sumasalamin sa kalubhaan ng pinag-uugatang sakit. Para sa mga bato na mas mababa sa 15 mm ang lapad, ang panganib ng mga komplikasyon ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapalit ng sphincterotomy ng papillary dilatation. Ang mga kahirapan sa pag-alis ng mga karaniwang bile duct na endoscopic ay nauugnay sa mga anomalya sa istruktura (halimbawa, periampullary diverticulum) o mga nakaraang operasyon. Mahirap alisin ang mga bato na may diameter na higit sa 15 mm, intrahepatic bile duct, at mga batong malapit sa stricture area. Ang mekanikal na lithotripsy, extracorporeal shock wave lithotripsy at chemical dissolution ng mga bato ay ginagamit bilang mga pantulong na pamamaraan. Ang lithotripsy ay epektibo sa 80% ng mga kaso; ang pangunahing kawalan ng pamamaraan ay ang pangangailangan para sa paulit-ulit na mga pamamaraan na sinusundan ng ERCP upang alisin ang mga fragment ng bato.

"Kumplikadong" biliary tract na mga bato na may endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Mga bato na mas malaki sa 15 mm
Mga bato sa intrahepatic duct
Maramihang mga bato
Mga naapektuhang bato
Bato na matatagpuan proximal sa ductal stricture
Mga hindi regular na bato
Pagkakaiba sa pagitan ng laki ng bato at diameter ng bile duct
Duodenal diverticulum
Kondisyon pagkatapos ng gastric resection Billroth-II
Kasaysayan ng surgical duodenotomy

Bago ang panahon ng mga pamamaraan ng laparoscopic, ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay kinakailangan bilang isang alternatibo sa pagbubukas ng mga interbensyon sa karaniwang bile duct. Ang ERCP ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mataas na panganib sa operasyon, at ang bukas na cholecystectomy at rebisyon ng karaniwang bile duct ay ipinahiwatig para sa mga nakababatang indibidwal. Sa kasalukuyan, ang pagpili ng paraan ng paggamot ay nakasalalay sa pagkakaroon o kawalan ng laparoscopic at endoscopic resources sa isang partikular na ospital at sa pagkakaroon ng espesyal na kaalaman ng surgeon sa lugar na ito.

Stenting sa panahon ng ERCP

Sa 5% ng mga kaso o mas kaunti, kapag ang pag-alis ng mga karaniwang bato sa bile duct ay hindi sapat o imposible, ang nasobiliary drainage o stenting ay ginagamit upang mag-decompress at maiwasan ang obstruction ng distal duct. Ang mga pamamaraang ito ay nagpapabuti sa kondisyon ng pasyente bago mag-alis ng mga bato gamit ang ibang paraan. Ang pansamantalang paglalagay ng biliary endoprosthesis ay nakakatulong na maiwasan ang hindi sinasadya o sinadyang pag-alis ng nasobiliary drainage sa mga pasyenteng walang malay o hindi nakikipagtulungan. Maaaring barado ang stent pagkatapos ng ilang buwan, ngunit kadalasang nagpapatuloy ang pag-agos ng apdo sa paligid nito. Sa kasong ito, ang mismong presensya ng isang stent ay nagsisilbing isang sapat na panukala upang maiwasan ang impaction ng mga bato sa distal common bile duct. Sa mga pasyenteng may kritikal na kirurhiko, maaaring kailanganin ang pagbabago ng stent kung umuulit ang jaundice. Minsan ang paulit-ulit na cholangitis ay nagiging sanhi ng pangalawang biliary cirrhosis.

Preoperative ERCP

Isinasaalang-alang ng ilang mga eksperto ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography bilang ang paraan ng pagpili sa preoperative diagnosis ng choledocholithiasis sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang karaniwang bile duct stones. Ang mga bentahe ng prinsipyong ito ay ang pag-alis ng mga karaniwang bile duct stones bago ang operasyon ay nag-aalis ng isyu ng intraoperative treatment ng choledocholithiasis. Ang prinsipyong ito, gayunpaman, ay tumutukoy sa isang tiyak na bilang ng mga hindi makatarungang isinagawang endoscopic intervention. Humigit-kumulang 12% ng mga pasyente na sumasailalim sa elective cholecystectomy ay nagkakaroon ng mga karaniwang bile duct stones. Sa UK, nangangailangan ito ng pagsasagawa ng mga karagdagang ERCP taun-taon. Batay sa katotohanan na ang lahat ng mga pamamaraang ito ay puro diagnostic, bawat taon ay humigit-kumulang 100 malubhang komplikasyon ang lumitaw sa yugto ng diagnostic.

Ang isang randomized na pagsubok ay nagpakita ng walang makabuluhang bentahe ng preoperative sphincterotomy kaysa sa bukas na cholecystectomy o karaniwang paggalugad ng bile duct. Sa kabaligtaran, ang ERCP na may sphincterotomy ay kadalasang ginagamit sa paggamot ng choledocholithiasis, dahil ang pagiging maaasahan ng pamamaraan at ang pag-aatubili ng mga surgeon na magsagawa ng laparoscopic revision ng karaniwang bile duct ay tumaas nang malaki.

Ang choledochostomy ay dapat isagawa pagkatapos alisin ang mga bato mula sa karaniwang bile duct, maliban sa mga kaso kung saan ang kondisyon ng pasyente ay hindi pinapayagan ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Kasabay nito, sa humigit-kumulang 47% ng mga pasyente, ang isang pagbabalik sa dati ng cholelithiasis ay nangyayari, na nangangailangan ng cholecystectomy, kung ang gallbladder ay nananatiling buo pagkatapos ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography at sphincterotomy.

Intraoperative ERCP

May mga ulat sa panitikan tungkol sa tagumpay ng intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ngunit iilan lamang sa mga sentro ang itinuturing na naaangkop ang pagpapatupad nito.

Postoperative ERCP

Kung ang mga ductal na bato ay hindi nakita bago ang operasyon, maaari silang makilala sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy gamit ang intraoperative cholangiography. Kapag ang mga karaniwang bile duct stones ay nasuri sa ganitong paraan, ang postoperative endoscopic removal ay posible kung ang intraoperative exploration ng mga duct ay hindi posible. Ang taktika na ito ay nakakatulong na bawasan ang bilang ng mga regular o sinasadyang isinagawa bago ang operasyon ng ERCP at maaaring makabuluhang bawasan ang bilang ng mga pasyente na nangangailangan ng muling operasyon upang maalis ang mga karaniwang bile duct stones. Gayunpaman, kung ang siruhano ay may karanasan sa pagsasagawa ng laparoscopic revision ng duct, ang ERCP ay isinasagawa lamang para sa mga pasyente kung saan ang endoscopic na pagtanggal ng mga bato ay hindi epektibo.

Sa kasalukuyan, ang lugar ng ERCP sa operasyon ng biliary tract ay hindi pa ganap na natutukoy, ngunit ang bagong pananaliksik at ang akumulasyon ng praktikal na karanasan ay nagpapahintulot sa amin na umasa para sa pagbabalangkas sa malapit na hinaharap ng eksaktong mga indikasyon para sa paggamit ng pamamaraan. Ang isang bilang ng mga angkop na algorithm ay nilikha para sa laparoscopic cholecystectomy sa mga kaso ng pinaghihinalaang nakatagong mga karaniwang bile duct stones.

Mayroong magkasalungat na opinyon tungkol sa pangangalaga ng maliliit na bato (mas mababa sa 5 mm) na natagpuan sa panahon ng operasyon. Sa isang maliit na pag-aaral, 29% ng mga pasyente ang naging sintomas sa isang follow-up na panahon ng 33 buwan, ngunit ang mga pasyente ay matagumpay na nagamot sa ERCP.

Para sa matagumpay na paggamot ng choledocholithiasis, kinakailangan upang matukoy ang pamantayan at pamamaraan na ginagamit sa mga partikular na pangyayari. Sa mga ospital na may handa na kagamitan para sa ERCP, maaaring hindi kailanganin ng siruhano na pagbutihin ang pamamaraan ng laparoscopic revision ng karaniwang bile duct, ngunit kung walang handa na kagamitan para sa endoscopic retrograde cholangiopancreatography, maraming mga paghihirap ang lumitaw sa laparoscopic na paggamot ng choledocholithiasis.

Ang preoperative ERCP at laparoscopic na pagtanggal ng mga karaniwang bile duct stone ay katumbas ng mga resulta. Bukod dito, ang mga pasyente na ang mga bato ay inalis transvesically gumugol ng mas kaunting oras sa ospital.

Nalaman ng isang maliit na pag-aaral na ang mga resulta ng pag-alis ng bato pagkatapos ng operasyon gamit ang ERCP ay katumbas ng mga gumagamit ng laparoscopic technique. Ang bilang ng mga choledochotomies na ginawa ay maliit, at ang bilang ng mga hindi naalis na mga bato ay mataas. Ang pagiging epektibo ng postoperative ERCP at pagtanggal ng mga bato sa panahon ng operasyon ay maaaring tumaas sa pamamagitan ng pag-install ng mga biliary stent.

Sa karanasan, maaaring alisin ang karamihan sa mga karaniwang bile duct sa panahon ng operasyon. Walang unibersal na paraan para sa pag-alis ng mga bato. Kung kakaunti o maliliit na bato (mas mababa sa 1 cm), na matatagpuan sa karaniwang bile duct o distal sa cystic duct, epektibo ang transcystic exploration. Kapag ang bato o mga bato ay malaki, marami, o matatagpuan sa karaniwang hepatic duct o intrahepatic bile ducts, mas gusto ang choledochotomy o transvesical exploration gamit ang choledochoscope na may diameter na higit sa 5 mm. Ang mga surgeon na gumagamit ng laparoscopic exploration ay dapat na maingat na isaalang-alang ang kanilang diskarte. Kinakailangan din ang kagamitan at angkop na kasanayan. Kung ang laparoscopic na rebisyon ng karaniwang bile duct sa pamamagitan ng cystic duct ay hindi epektibo, ang siruhano ay naiwan na may tatlong opsyon:

tumawid sa cystic duct at kumpletuhin ang cholecystectomy sa pag-asam ng pagsasagawa ng ERCP pagkatapos ng operasyon;
magsagawa ng laparoscopic choledochotomy;
magsagawa ng laparotomy at bukas na paggalugad ng karaniwang bile duct.

Sa isang sitwasyon kung saan ang laparoscopic choledochotomy ay hindi epektibo, ang isang T-shaped na drainage ay maaaring ipasok sa duct at pagkatapos (pagkatapos ng 6 na linggo) ang natitirang mga bato ay maaaring alisin sa pamamagitan ng tubo, postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography at sphincterotomy ay maaaring isagawa, o isang bukas maaaring isagawa ang rebisyon ng duct. Sa bawat indibidwal na kaso, kailangan mong piliin ang paraan na pinakaangkop sa mga ibinigay na pangyayari. Ang mga opsyon ay dapat talakayin sa pasyente bago ang operasyon.

Itinuturing ng ilang mananaliksik ang preoperative ERCP bilang ang pinaka-epektibong paggamot para sa mga pasyenteng may mataas na panganib na may choledocholithiasis. Napatunayan na ang transvesical na pagtanggal ng mga karaniwang bile duct stones ay nakakatulong na mabawasan ang morbidity rate at mapabilis ang paggaling ng pasyente. Ang intraoperative lithotripsy ay ipinahiwatig kapag may nakitang mga bato na hindi maalis sa isang dahilan o iba pa sa panahon ng laparoscopic o open surgery. Mula sa isang pang-ekonomiyang punto ng view, laparoscopic cholecystectomy na may intraoperative cholangiography at pag-alis ng mga karaniwang bile duct stones sa pamamagitan ng cystic duct ay dapat ituring na makatwiran. Ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay dapat gawin kung ang mga bato ay hindi nakuha sa panahon ng operasyon ay napansin. Ang isang malawak na pagsusuri ng panitikan ay nagpapakita na ang laparoscopic na karaniwang paggalugad ng bile duct ay isang ligtas at mabisang paggamot para sa choledocholithiasis, higit sa ERCP.

Mga uri at pagganap ng cholangiopancreatography

Ang pancreas ay isa sa pinakamahalagang organ ng pagtunaw. Anuman sa kanyang mga karamdaman ay nangangailangan ng agarang paggamot. Gayunpaman, ang sanhi ng pancreatic at liver dysfunction ay bihirang matukoy ng mga sintomas. Ang isang masusing pagsusuri lamang ang nagpapahintulot sa iyo na tumpak na matukoy ang mga katangian ng sakit. Ang diagnosis ay ginawa lamang batay sa mga resulta ng isang komprehensibong pagsusuri, kabilang ang tatlong pangunahing pamamaraan:

Klinikal. Ang doktor ay nakakakuha ng pangkalahatang larawan ng mga sintomas batay sa paunang pagsusuri at pagtatanong ng mga pasyente. Ang pangunahing palatandaan ng mga problema sa pancreas, atay, at mga duct ng apdo ay sakit. Karaniwang nangyayari ang mga ito sa itaas na tiyan at may iba't ibang katangian: matagal o biglaan, paroxysmal, nagliliwanag sa kanan o kaliwang bahagi ng katawan. Ang mga masakit na sensasyon ay tumitindi pagkatapos kumain ng ilang partikular na pagkain: pinirito, mataba, pinausukan, maanghang o inuming may alkohol.
Laboratory. Ang isang pagsusuri sa laboratoryo ay makakatulong na matukoy ang mga katangian at yugto ng sakit, ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na proseso at iba pang mga karamdaman ng katawan. Upang gawin ito, isang pagsusuri sa dugo at ihi ay isinasagawa, isang hemogram, isang coprogram, at mga pagsusuri para sa kakulangan sa pagbuburo ay inireseta.
Instrumental. Ang pamamaraang ito ay kinakailangan upang kumpirmahin ang sakit sa atay o pancreas. Sa tulong nito, maaari mong biswal na masuri ang mga pagbabago sa mga organo at ang pagkakaroon ng mga dayuhang pormasyon. Kasama sa listahan ng mga instrumental na pamamaraan ang endoscopic examination, x-ray ng tiyan, ultrasound, computed tomography, biopsy at mga uri ng cholangiopancreatography.

Ang Cholangiopancreatography ay isang paraan ng pagsusuri sa apdo at excretory ducts ng pancreas. Isinasagawa ito gamit ang isang endoscope, x-ray at contrast agent. Mga pahiwatig: mga sakit ng sistema ng pagtunaw.

Ang mga uri ng pagsusuri ay nakikilala depende sa kagamitan na ginamit at mga katangian ng pamamaraan.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Pinagsasama ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography ang paggamit ng isang X-ray machine at isang endoscope. Sa tulong nito, posible na suriin ang upper at middle gastrointestinal tract. Sa panahon ng pamamaraan, kinukuha ang tissue upang matukoy ang banta ng mga malignant na tumor, at isang sample ng apdo. Posibleng alisin ang mga pormasyon at labis na apdo mula sa gallbladder. Ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay maaaring inireseta lamang kung may mga seryosong dahilan, dahil ang invasive procedure ay maaaring magdulot ng mga komplikasyon. Upang matiyak ang pangangailangan para sa ERCP, sinusubaybayan ang kondisyon at sintomas ng pasyente.

Mga indikasyon at contraindications

Ang isang pagsusuri ay kadalasang inireseta upang matukoy ang sanhi ng karamdaman dahil sa pagbara ng mga duct ng apdo. Ang isang sintomas ng sagabal ay pananakit ng tiyan, na nagpapahiwatig ng mga neoplasma sa gallbladder at ducts. Ang iba pang mga indikasyon para sa diagnosis ay kinabibilangan ng cholecystitis, liver cirrhosis, at malignant na mga tumor ng pancreas. Pinapayagan din ng ERCP ang doktor na maghanda para sa operasyon sa pamamagitan ng pag-aaral ng mga tampok na istruktura ng mga duct. Maaaring gamitin ang mga endoscopic device para sa surgical intervention sa panahon ng ERCP.

Ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay kontraindikado sa pagbubuntis, pagpapaliit ng lumen ng esophagus o papilla ng Vater, acute o exacerbation ng talamak na nagpapaalab na proseso ng atay, bile ducts at pancreas, malubhang kondisyon ng cardiovascular at respiratory system. Sabihin sa iyong doktor ang tungkol sa anumang mga gamot na iyong ginagamit at anumang mga allergy na mayroon ka.

Ang pamamaraan ay hindi posible kung ang taong sinusuri ay hindi nagpaparaya sa mga sangkap na kinakailangan para sa pag-aaral. Kapag gumagamit ng insulin at mga gamot na pumipigil sa pamumuo ng dugo, bawasan muna ang dosis, ihinto ang gamot o palitan ito ng mga analogue na hindi nakakasagabal sa pag-aaral.

Paghahanda para sa ERCP

Upang maghanda para sa pamamaraan, ginagawa ang paglilinis ng douching. Ang pag-aaral ay isinasagawa nang walang laman ang tiyan; hindi rin inirerekomenda ang pag-inom. Ang pasyente ay sinusuri ng mga manggagawang medikal. Kung ang duodenum ay normal, walang mga kontraindiksyon, ang anesthesiologist ay nangangasiwa ng mga gamot. Ang endoscopy ay isang kumplikado at masakit na pamamaraan, kaya ang paggamit ng mga sedative ay sapilitan. Tatlumpung minuto bago magsimula ang pagsubok, ang mga solusyon na nagpapababa ng mga spasm ng kalamnan ay ginagamit upang matiyak ang pagpapahinga ng duodenum. Upang gawing mas komportable ang pamamaraan, inireseta ang mga gamot na nagpapaliit sa produksyon ng laway at isang lokal na pampamanhid. Ang pamamaraan ay tumatagal ng ilang minuto. Kung inaasahang magtatagal ang ERCP, posible ang general anesthesia.

Survey

Ang isang endoscope at isang contrast agent ay ipinasok sa pasyente sa isang nakahiga na posisyon, sinusubaybayan gamit ang X-ray. Ang endoscope ay konektado sa pamamagitan ng oral cavity at esophagus sa bibig ng malaking duodenal papilla. Mula doon, ang isang iodine-based na contrast agent ay ibinibigay sa karaniwang bile at pancreatic ducts sa pamamagitan ng isang catheter. Matapos mapunan ang mga system, kinunan ng mga larawan. Kung ang mga bato o iba pang mga pormasyon ay napansin sa mga imahe, ang mga espesyal na instrumento ay inihatid sa maliit na tubo at ang mga pormasyon ay tinanggal sa pamamagitan ng isang paghiwa. Sa pagtatapos ng pamamaraan, ang ahente ng kaibahan ay tinanggal mula sa katawan.

Mga side effect at komplikasyon

Pagkatapos ng diagnosis, ang pasyente ay gumugugol ng ilang oras sa ilalim ng pagmamasid upang maalis ang panganib ng mga komplikasyon. Ang proseso ng diagnostic sa pamamagitan ng ERCP ay walang malubhang epekto; ang pagdurugo at pagbigat ng tiyan ay posible. Ang mga masakit na sensasyon sa lalamunan na dulot ng endoscope ay maaaring makaabala sa iyo sa loob ng ilang araw.

Kung ang pamamaraan ay nagsasangkot ng pag-alis ng mga tumubo o pagkolekta ng tissue para sa pagsusuri, maaaring may kaunting dugo sa dumi. Kung nakakaranas ka ng pananakit, panginginig, pagsusuka, o pagbabago sa kulay ng dumi, kumunsulta sa iyong doktor. Posibleng impeksyon sa bituka, pinsala sa bituka o esophagus, pagdurugo, pancreatitis.

Magnetic resonance cholangiopancreatography

Ang pamamaraan ng magnetic resonance imaging ay hindi nangangailangan ng pagpapakilala ng mga aparato o mga ahente ng kaibahan na naglalaman ng yodo. Ang mga tumpak na three-dimensional na larawan ng mga organo ay nakuha gamit ang mga magnetic field at high-frequency pulse. Ang pagsusuri sa non-contact ay komportable at hindi nagiging sanhi ng mga komplikasyon, habang sa parehong oras ay nagbibigay ng kinakailangang impormasyon tungkol sa mga tampok na istruktura ng mga organ ng digestive system at ang pagkakaroon ng patolohiya. Ang MRCP ay ang pinaka-detalyadong paraan ng pagsusuri, kung saan posible na pag-aralan ang mga tampok ng paggana ng mga system at tukuyin ang mga pagbabagong nakatago ng tissue ng buto. Gayunpaman, ang magnetic resonance imaging ay hindi makakakita ng maliliit na bato o matukoy kung gaano makitid ang duct.

Pag-unlad ng pag-aaral

Ang magnetic resonance cholangiopancreatography ay ginagawa para sa jaundice, pancreatitis, upang linawin ang sanhi ng pananakit ng tiyan, kilalanin ang mga tumor at ang proseso ng pamamaga bago ang operasyon, o upang suriin ang pagiging epektibo ng paggamot.

Walang kinakailangang espesyal na paghahanda, ngunit dapat kang mag-ayuno mula sa pagkain at likido sa loob ng ilang oras. Sabihin sa iyong doktor kung mayroon kang anumang mga kondisyong medikal o allergy, o kung ikaw ay sumasailalim sa operasyon o buntis. Ang pamamaraan ay tumatagal ng hindi hihigit sa labinlimang minuto. Kung kinakailangan, ang isang contrast agent na walang yodo ay iniksyon sa pamamagitan ng isang ugat. Kung ang pasyente ay naghihirap mula sa claustrophobia o pagkabalisa, ang doktor ay magrereseta ng isang gamot na pampakalma. Ang isang kinakailangan para sa matagumpay na mga diagnostic ng MRI ay kumpletong kawalang-kilos. Ang pasyente ay inilagay sa isang mesa at nakaposisyon upang tumulong na manatiling tahimik. Ang pasyente ay naiwang mag-isa sa opisina, ngunit sinusubaybayan ng radiologist ang pag-usad ng pagsusuri at nakikipag-ugnayan.

Contraindications at pag-iingat

Ang pagsusuri ay isinasagawa sa ilalim ng impluwensya ng isang malakas na magnet. Upang hindi maabala ang operasyon nito, ipinagbabawal ang pagdadala ng mga elektronikong kagamitan, metal na bagay, o alahas sa opisina. Kinakailangan din na tiyakin na walang metal sa katawan ng paksa. Ang pagbaluktot ng data ay sanhi ng mga butas, prostheses na may mga bahaging metal, fillings, braces, metal bracket, stent. Ang kahirapan ay maaaring nasa pagkakaroon ng mga implant. Ang epekto ng isang magnet sa ilang mga artipisyal na aparato sa katawan ay maaaring maging banta sa buhay. Posibleng magpainit ng tattoo na ginawa gamit ang pangulay na naglalaman ng bakal. Ang pagtaas ng temperatura sa ilang bahagi ng katawan ay normal. Gayunpaman, kung ang kondisyon ay nagdudulot ng kakulangan sa ginhawa, kinakailangang ipaalam sa mga medikal na propesyonal, dahil hindi ka makakagalaw o makakapagpalit ng posisyon nang mag-isa. Kapag nasa operasyon, ang magnet ay umuugong at kumatok ay posible. Upang maiwasan ang mga tunog na makagambala sa pasyente, maaari kang humingi ng mga earplug.

Mga limitasyon ng paggamit ng MRCP

Ang proseso ay nagaganap nang walang mga kahihinatnan para sa katawan; sa ilang mga kaso, ang isang reaksiyong alerdyi sa ahente ng kaibahan ay nangyayari. Ito ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang catheter, na maaaring magdulot ng kakulangan sa ginhawa kapag ipinasok. Maipapayo para sa mga kababaihan na iwasan ang pagpapasuso sa isang araw pagkatapos ng pamamaraan. Kung mangyari ang mga side effect, kumunsulta sa iyong doktor. Pagkatapos ng paggamit ng malakas na sedatives o sedatives, ang pasyente ay nananatili sa ilalim ng pagmamasid hanggang sa kumpletong paggaling.

Ang ganitong uri ng diagnosis ay hindi posible o may mga limitasyon sa ilang mga kaso. Ang mga buntis na kababaihan ay hindi inirerekomenda na sumailalim sa magnetic resonance cholangiopancreatography maliban kung talagang kinakailangan, kahit na walang epekto sa fetus ang natukoy. Ang pamamaraang ito ay hindi rin angkop para sa pag-diagnose ng mga pasyente na may malubhang pinsala kung saan ang mga pagpigil o mga medikal na aparato ay hindi maaaring alisin sa katawan. Ang isang saradong MRI machine ay maaaring masikip para sa mga pasyenteng napakataba. Ang ilang mga medikal na pasilidad ay may bukas na mga scanner na makakatulong sa paglutas ng problema.

Endoscopic retrograde cholangiography

1. Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng diagnostic at therapeutic ERCP? Kasama sa diagnostic ERCP ang pag-iiba ng mga bile duct at pancreatic duct sa pamamagitan ng major duodenal papilla (o kung minsan ay sa pamamagitan ng minor duodenal papilla). Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng ERCP, posible na kumuha ng materyal para sa isang biopsy mula sa pathologically altered duodenal papilla at mula sa stenotic area ng bile ducts, pati na rin ang pag-scrape ng mucous membrane para sa cytological examination. Ang diagnostic cholangiopancreatography ay dapat gawin ng isang bihasang endoscopist na nakakaalam kung paano mangasiwa ng premedication at manipulahin ang endoscope, dahil ang pagpasok ng catheter sa duodenal papilla ay minsan ay medyo mahirap.

Kasama sa Therapeutic ERCP ang lahat ng elemento ng diagnostic ERCP; bilang karagdagan, kung kinakailangan, ang iba't ibang mga therapeutic procedure, radical at/o palliative, ay isinasagawa. Ang mga naturang therapeutic procedure ay kinabibilangan ng endoscopic papillotomy, pag-alis ng mga bato sa bile ducts, at pag-install ng plastic o metal stent.

2. Ano ang dapat malaman at magagawa ng isang espesyalistang gumaganap ng ERCP?

Kamakailan, ang isyu ng pangangailangan para sa bawat espesyalista na gumaganap ng ERCP na magkaroon ng karanasan sa therapeutic practice ay tinalakay. Ang American Society for Gastrointestinal Endoscopy ay naglathala ng isang listahan ng pangunahing pamantayan at mga espesyal na endoscopic procedure. Kasama sa Diagnostic ERCP ang 75 manipulasyon, at therapeutic ERCP - 25. Ang lahat ng therapeutic manipulations ay ginagawa sa panahon ng diagnostic ERCP sa mga kaso kung saan ang pathological formation ay abot-kamay. Sa kasalukuyan, maraming mga programa sa pagsasanay ang nilikha upang makatulong na magkaroon ng karanasan sa pagsasagawa ng diagnostic ERCP. Tulad ng para sa karanasan ng pagsasagawa ng therapeutic ERCP, ito ay nakuha sa proseso ng independiyenteng trabaho. Sa mga kumplikadong kaso, ang ERCP ay dapat lamang gawin ng mga espesyalistang may karanasan sa pagsasagawa ng mga therapeutic endoscopic intervention. Habang ang teknolohiya ng mga non-invasive na pamamaraan ng imaging, tulad ng computed tomography, ay patuloy na bumubuti, ang pangangailangan para sa diagnostic ERCP kapag ang mga pasyente ay pinaghihinalaang may benign o malignant na mga tumor ay unti-unting nawawala. Sa kasalukuyan, ang mga indikasyon para sa therapeutic retrograde cholangiography, sa kabaligtaran, ay patuloy na lumalawak; kadalasan ito ay ginagamit bilang pandagdag kapag nagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy. Ang pag-diagnose ng choledocholithiasis ng isang endoscopist na walang karanasan sa pagsasagawa ng mga papillotomies at pag-alis ng mga bato mula sa mga duct ay nangangailangan ng paulit-ulit na ERCP para sa mga therapeutic na layunin, na nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga gamot na pampakalma at pagkakalantad sa radiation, at pinatataas ang gastos ng paggamot. Kapag ang isang contrast agent ay na-injected sa itaas ng lokasyon ng bile duct stricture, ang endoscopist ay hindi makapagbibigay ng sapat na drainage ng bile duct, na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng cholangitis.

3. Mayroon bang anumang partikular na katangian ng paggamit ng mga sedative at analgesics sa panahon ng ERCP?

Oo, umiiral sila. Karamihan sa mga karaniwang endoscopic na eksaminasyon ay isinasagawa kasama ng isang katulong, na sapat upang matiyak ang kontrol sa kondisyon ng pasyente at upang maisagawa ang pagsusuri sa isang sapat na lawak. Kapag nagsasagawa ng ERCP, ang unang katulong, na matatagpuan sa dulo ng ulo ng kama kung saan nakahiga ang pasyente, ay dapat manipulahin ang mga catheter, guidewire at iba pang karagdagang instrumento na ginagamit sa panahon ng endoscopy. Samakatuwid, sa kasong ito, kinakailangan ang pangalawang katulong, na ang pangunahing gawain ay subaybayan ang kondisyon ng pasyente.

Habang ang diagnostic endoscopic na pagsusuri sa itaas na gastrointestinal tract ay karaniwang mabilis na ginagawa, ang ERCP ay tumatagal ng medyo mahabang oras upang maisagawa. Ang makabuluhang tagal at pagiging kumplikado ng pamamaraang ito ay nangangailangan ng pangangasiwa ng mas mataas na pinagsama-samang dosis ng mga gamot na pampakalma at analgesics, na maaaring magdulot ng iba't ibang mga problema sa mga matatandang pasyente na may choledocholithiasis o bile duct strictures, pati na rin sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis na kumukuha ng pang-araw-araw na narcotic analgesics upang mabawasan. ang tindi ng sakit na sindrom. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pagsusuri sa endoscopic ay hindi nagbabanta sa buhay ng mga pasyente; sa panahon ng kanilang pagpapatupad, ang mga karaniwang sedative at analgesics ay pinangangasiwaan ng endoscopist mismo. Sa kasong ito, kinakailangan na maingat na subaybayan ang kondisyon ng pasyente, na sa lahat ng mga kaso ay dapat isama ang pulse oximetry at, kung ang pasyente ay may kasaysayan ng malubhang sakit sa puso, pagsubaybay sa aktibidad ng puso. Ang inhaled oxygen sa panahon ng ERCP ay hindi dapat inireseta sa lahat ng mga pasyente, ngunit maaaring kailanganin kung ang kamag-anak na hypoxemia ay bubuo sa panahon ng pag-aaral. Minsan may pangangailangan na magbigay ng mga antagonist, narcotic analgesics at benzodiazepines; Ang lahat ng kinakailangang kagamitan upang magtatag ng daanan ng hangin at magsagawa ng pangunahing resuscitation ay dapat nasa kamay. Ang doktor ay dapat palaging handa na agad na gumawa ng mga pang-emerhensiyang hakbang upang mapanatili ang mga pag-andar ng mahahalagang organo ng pasyente. Sa mga espesyal na kaso, kapag nagsasagawa ng ERCP sa mga matatandang pasyente at mga pasyente na ang malubhang kondisyon ay sanhi ng pagkakaroon ng mga malubhang sakit sa cardiopulmonary, talamak na paggamit ng droga, labis na katabaan na sanhi ng metabolic disorder, pati na rin ang mga pasyente na hindi masuri sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, konsultasyon sa isang Maaaring kailanganin ang anesthesiologist.

4. Ano ang mga pinakakaraniwang indikasyon para sa retrograde cholangiography?

Ang malawakang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay humantong sa isang pagtaas sa paggamit ng retrograde cholangiography. Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, karaniwang itinuturok ang contrast material sa pamamagitan ng cystic duct. Gayunpaman, ang pamamaraan ng laparoscopic na pag-alis ng mga bato mula sa karaniwang bile duct at ang pamamaraan ng laparoscopic na pagbubukas at pagsusuri ng karaniwang bile duct ay hindi pa binuo sa sapat na detalye at hindi malawakang ginagamit. Samakatuwid, ang mga surgeon ay madalas na nagsasagawa ng retrograde cholangiography upang alisin ang mga bato sa bile duct bago magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyente na may pinaghihinalaang choledocholithiasis o pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy sa mga kaso kung saan ang choledocholithiasis ay hindi inaasahang nakita sa cholangiograms na nakuha sa panahon ng operasyon. Ang laparoscopic cholecystectomy ay bahagyang mas malamang na humantong sa mga komplikasyon kaysa sa tradisyonal na open cholecystectomy, lalo na kung ang siruhano ay may kaunting karanasan.

Ang endoscopic papillotomy, sinamahan o hindi sinamahan ng pag-install ng stent, ay nailalarawan sa kaunting posibilidad ng pagkabigo ng cystic duct stump na nagaganap sa postoperative period. Maaaring makita ng retrograde cholangiography ang isang bihirang komplikasyon gaya ng intersection ng bile duct. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng retrograde cholangiography, ang mga postoperative stricture ng mga duct ng apdo ay nasuri. Sa kasong ito, maaari mong palawakin ang mga ito o magpasok ng stent. Ang retrograde cholangiography ay ipinahiwatig din kapag sinusuri ang mga pasyente na may paulit-ulit na talamak na pancreatitis, pag-diagnose ng sclerosing cholangitis sa mga pasyente na may predisposing factor (tulad ng inflammatory bowel disease o AIDS), pagkolekta ng apdo para sa bile crystal na pagsusuri o iba pang mga pagsusuri, at kapag ang mga karagdagang pag-aaral ay isinasagawa, para sa halimbawa, bile duct manometry.

5. Gaano kadalas matagumpay na naisagawa ang retrograde cholangiography? Anong mga pamamaraan ang maaaring gamitin upang madagdagan ang bilang ng mga matagumpay na natapos na pag-aaral?

Kung ang siruhano ay may sapat na karanasan, ang porsyento ng matagumpay na ginawang retrograde cholangiography ay %. Sa karamihan ng mga kaso, ang sapat na contrast at/o catheterization ng bile ducts ay nakakamit gamit ang standard catheters, ngunit sa mahihirap na sitwasyon ay ipinapayong gumamit ng mga espesyal na catheter at device. Mga karaniwang catheter na may mga wire guide na pinahiran ng isang espesyal na sheath slide sa loob ng mga duct ng apdo, na ginagawang mas madali ang catheterization. Ang pag-iniksyon ng mga contrast agent sa pamamagitan ng mga guide catheter na ito ay posible, ngunit hindi palaging maginhawa. Sa kasalukuyan, ang mga catheter na may hiwalay na mga channel para sa konduktor at para sa pagpapakilala ng mga ahente ng kaibahan ay binuo at matagumpay na ginagamit, ngunit ang mga disadvantages ng mga catheter na ito ay ang kanilang mas malaking diameter at tigas. Ang mga pagkukulang na ito ay nagdudulot ng ilang mga paghihirap sa gawain ng mga katulong na nagsisikap na ipasa ang mga catheter na ito sa pamamagitan ng instrumental na channel ng endoscope, na may maliit na diameter. Ang isang epektibong pamamaraan ay ang paggamit ng single-lumen catheter na may guidewire upang maisagawa ang libreng catheterization ng duct, pagkatapos ay alisin ang guidewire at malayang ibigay ang contrast agent. Ang katulong ay maaaring gumamit ng isang hiringgilya upang ibigay ang contrast agent, na humihigop din ng hangin mula sa catheter bago ibigay ang contrast agent; ang pagmamanipula na ito ay binabawasan ang panganib ng mga bula ng hangin na pumapasok sa mga duct ng apdo.

Ang ilang mga catheter sa komersyo ay may tapered tip, maliit na diameter, at higpit na maihahambing sa mga karaniwang catheter. Ang mga modernong catheter na ito ay madaling manipulahin at madaling maipasok sa mga duct. Marami sa mga catheter na ito ay hindi maaaring gamitin kasabay ng karaniwang 0.035 pulgada (0.9 mm) na mga guidewire. Gayunpaman, ang mga naturang catheter ay mayroon ding mga disadvantages. Dati, kung, pagkatapos ng catheterization ng bile ducts at cholangiography, lumabas na ang pasyente ay nangangailangan ng endoscopic papillotomy, ang catheter ay kailangang baguhin sa isang papillotome na may 0.018-inch (0.49 mm) diameter na guidewire, na teknikal na medyo mahirap. . Kamakailan, ang mga guidewire na may diameter na 0.021 pulgada at 0.025 pulgada (0.53 mm at 0.64 mm) ay ginamit sa klinikal na kasanayan, na may sapat na tigas para sa pagpapalit ng mga catheter at pagpasok ng mga stent. Ang mga guidewire na ito ay katugma sa mga catheter na may mga tapered na tip. Ang ilang mga endoscopist sa mahihirap na kaso ay gumagamit ng mga papillotomes kapag nag-catheter sa mga duct ng apdo. Sa kasong ito, dapat ilapat ang iba't ibang mga pressure sa cutting wire upang maipasok ang catheter nang eksakto sa duct. Para sa catheterization ng mga duct, maaari mong gamitin ang pinakabagong mga modelo ng papillotomes na may wire guide na pinahiran ng isang espesyal na kaluban. Dapat pansinin na ang sabay-sabay na pagmamanipula ng dulo ng endoscope, catheter, papillotome at guidewire ay nangangailangan ng isang napakaraming koponan na binubuo ng isang endoscopist at kanyang mga katulong. Sa mga kaso kung saan may mga indikasyon para sa cholangiography at ang mga hakbang sa itaas ay hindi epektibo, ang radiologist ay madalas na napipilitang magsagawa ng percutaneous transhepatic cholangiography. Kung ang isang pasyente ay na-diagnose na may choledocholithiasis, ang isang radiologist ay maaaring magpasa ng isang guidewire sa duodenum, na maaaring gamitin ng isang endoscopist upang magsagawa ng papillotomy at alisin ang mga bato. Kung ang sagabal ng mga duct ay sanhi ng paglaganap ng mga malignant na tumor, posibleng magsagawa ng recanalization ng duct at maglagay ng stent sa ilalim ng kontrol ng radiography o endoscopy, pati na rin ang kumbinasyon ng mga pamamaraang ito.

6. Ano ang "paunang" papillotomy? Kailangan bang gawin ito kapag nagsasagawa ng diagnostic cholangiography?

Ang "Preliminary" papillotomy ay nagsasangkot ng paggawa ng isang paghiwa gamit ang isang espesyal na catheter sa lugar ng Vater nipple. Kung walang ganitong paghiwa, imposible ang libreng selective catheterization ng karaniwang bile duct. Ang "Preliminary" papillotomy ay maaaring isagawa gamit ang isang espesyal na wire papillotome (isang kutsilyo na mukhang isang karayom) o isang regular na papillotome, na ang cutting loop ay umaabot sa tuktok ng catheter. Ang isang pamamaraan ay inilarawan para sa pagpasok ng mga catheter na ito sa pagbubukas ng pangunahing duodenal papilla at pagkatapos ay paggawa ng isang paghiwa sa direksyon ng bile duct upang matukoy ang lokasyon nito at magsagawa ng catheterization. Bagaman ang paggamit ng diskarteng ito ay nakakatulong upang madagdagan ang bilang ng mga matagumpay na retrograde cholangiography, ang saklaw ng mga komplikasyon kapag ginagamit ang diskarteng ito, kahit na ginanap ng isang may karanasan na endoscopist, ay 2-3 beses na mas mataas kaysa kapag nagsasagawa ng tradisyonal na papillotomy. Ang pag-install ng stent sa pancreatic duct bago magsagawa ng "preliminary" papillotomy ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng postpapillotomy pancreatitis. Ang "Preliminary" papillotomy ay dapat lamang gawin ng isang may karanasan na endoscopist at sa mga pasyente lamang kung saan ang cholangiography at/o endoscopic papillotomy ay ganap na ipinahiwatig. Ang isang kamag-anak na indikasyon para sa "paunang" papillotomy ay ang pag-aayos ng bato sa antas ng papilla ng Vater, kapag imposibleng magsagawa ng maginoo na catheterization ng mga duct ng apdo. Gayunpaman, kahit na sa kasong ito, ang isang pagtatangka ay dapat gawin upang magsagawa ng maginoo na catheterization ng karaniwang bile duct, gamit ang mga espesyal na gabay at iba't ibang mga diskarte upang maiwasan ang "paunang" papillotomy.

7. Ano ang mga pangunahing indikasyon para sa diagnostic na endoscopic retrograde pancreatography?

Ang isa pang karaniwang indikasyon para sa retrograde pancreatography ay ang pangangailangan na linawin ang anatomical na istraktura ng glandula bago ang operasyon na isinagawa na may kaugnayan sa talamak na pancreatitis. Para sa matagumpay na interbensyon sa kirurhiko, mahalagang kilalanin muna ang presensya o kawalan ng mga dilated ducts, ang kanilang pagbara sa mga bato at/o stricture, pati na rin ang posibleng komunikasyon ng mga duct na may false pancreatic cyst. Sa mga pasyente na may talamak at paulit-ulit na pancreatitis, ang retrograde pancreatography ay madalas na ginagawa upang ibukod ang mga anatomical abnormalities tulad ng pancreatic duplication, upang makita ang pagbara ng mga pancreatic ducts ng mga malignant na tumor, o talamak na pancreatitis (katulad nito, ang cholangiography ay ginagawa upang ibukod ang choledocholithiasis). Ang retrograde pancreatography ay gumaganap ng isang napakaliit na papel sa pagsusuri ng mga pasyente na may sakit sa tiyan na hindi kilalang pinanggalingan, kapag walang mga pagbabago sa pancreas na nakita gamit ang mga non-invasive na pamamaraan ng imaging.

Stricture ng pangunahing pancreatic duct sa rehiyon ng ulo ng pancreas na may dilatation ng proximal na bahagi ng duct sa isang pasyente na may talamak na alkohol na pancreatitis. Pansinin ang medyo pare-parehong conical na pagpapaliit ng distal na bahagi ng karaniwang bile duct. Kapag ang paglago ng infiltrative formations na matatagpuan sa ulo ng pancreas (neoplastic o inflammatory), ay humahantong sa pagbuo ng mga stricture o pagbara ng pangunahing pancreatic duct sa rehiyon ng ulo, pati na rin ang pagpapaliit o pagbara ng intrapancreatic na bahagi ng ang karaniwang bile duct, inilalarawan ito bilang isang "sintomas na double duct"

8. Maglista ng 5 panuntunan na dapat sundin ng isang baguhang endoscopist upang matagumpay na maisagawa ang papillotomy at maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon.

2. Magsagawa lamang ng papillotomy pagkatapos magpasok ng catheter sa common bile duct. Ang isang bihasang endoscopist ay mas madalas na nagsisimula ng therapeutic endoscopic intervention na may papillotomy kaysa sa pagpasok ng isang standard diagnostic catheter sa karaniwang bile duct. Ang isang hindi gaanong karanasan na practitioner ay maaaring nahihirapan sa paggamit ng diskarteng ito. Ang mga nagsisimulang endoscopist ay dapat gumamit ng mga karaniwang catheter o catheter na may mga tapered na tip, pagkatapos ay palitan ang mga ito ng mga papillotomes.

3. Gumamit ng isang modelo ng papillotome, ngunit alamin ang lahat ng mga tampok nito. Mas gusto ng mga nakaranasang endoskopista na ang cutting loop ay matatagpuan sa layo na 1/2 hanggang 1/2 ng haba nito mula sa papilla, na nagbibigay-daan sa maaasahang kontrol ng direksyon at lalim ng paghiwa. Ginagamit nila ang kontrol sa parehong visual at tactile na paraan. Ang isang alternatibong paraan ay ang pagsasaulo ng lahat ng mga punto ng pagkakakilanlan sa papillotome, lalo na ang mga matatagpuan sa distal at proximal na mga dulo ng cutting loop, pati na rin ang punto na matatagpuan sa gitna ng mga ito. Gamit ang pamamaraang ito, ang endoscopist ay maaaring malayang mapagmaniobra ang catheter, tiwala na ang cutting loop ay nasa nais na posisyon.

4. Gumamit ng mga guidewire na maaaring iwanang nakalagay sa panahon ng papillotomy. Maraming mga wire ang dapat tanggalin bago isagawa ang papillotomy. Gayunpaman, kamakailan lamang ay nagsimulang gumawa ng mga espesyal na tinatawag na protektadong konduktor, na maaaring maiwan sa lugar sa panahon ng papillotomy nang walang takot na magkaroon ng anumang mga komplikasyon. Ang paggamit ng pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa endoscopist na makaramdam ng kumpiyansa kapag pinipigilan ang papillotome, dahil sa kasong ito ang endoscopist ay hindi kailangang matakot na ang catheter ay lalabas sa karaniwang bile duct.

5. Kinakailangang i-orient nang tama ang cutting loop ng papillotome. Ang papillotomy ay isinasagawa sa kahabaan ng hangganan ng maximum na pagkalumbay ng intraduodenal segment ng karaniwang bile duct. Ito ay inilalarawan bilang isang hiwa mula sa posisyon ng alas-10 hanggang sa posisyon ng alas-1. Minsan ang cutting loop ng papillotome ay iba ang oryentasyon (tingnan ang ilustrasyon sa pahina 113). Sa ganitong mga kaso, dapat alisin ng endoscopist ang catheter mula sa channel ng endoscope at subukang ipasok muli ito upang ang cutting loop ng papillotome ay nasa kaliwa, dahil yumuko ang catheter kapag hinila pataas ang guidewire. Gayunpaman, kung ang cutting loop ng papillotome ay paulit-ulit na hindi mai-install nang tama, hindi mo dapat subukang muli. Kinakailangan na kumuha ng isa pang papillotome. Kung ang pagtatangka ay hindi matagumpay kapag gumagamit ng isa pang papillotome, lalo na kung ang cutting loop ng papillotome na ito ay medyo maikli, dapat kang kumuha ng papillotome na may mas mahabang cutting loop. Minsan ito ay nagpapahintulot sa iyo na itakda ang papillotome sa tamang posisyon.

Ang catheterization ng karaniwang bile duct ay isinagawa gamit ang isang papillotome. A. Ang orientation ng cutting loop ng papillotome ay hindi ganap na tama (posisyon sa 2 o'clock). B. Ang papillotome cutting loop ay inilipat at ngayon ay tinatayang nasa ika-12 na posisyon.

9. Ilista ang mga pangunahing komplikasyon na lumitaw pagkatapos magsagawa ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Ang pancreatitis ay bubuo sa 1-5% ng mga pasyente na sumailalim sa ERCP. Mayroong maraming mga dahilan para sa pag-unlad ng pancreatitis pagkatapos ng ERCP. Ang pagpapakilala ng isang contrast agent sa pangunahing pancreatic duct ay maaaring isa sa mga nakakapukaw na kadahilanan. Kapag nagsasagawa ng ERCP, kadalasang ginagamit ang iodinated, high-osmolar (humigit-kumulang 1500 mOsm/kg) na mga contrast agent. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga low-osmolarity o non-ionized contrast agent ay walang malinaw na kalamangan, bagama't mas mahal ang mga ito.

Karaniwang nabubuo ang cholangitis pagkatapos ng pangangasiwa ng isang contrast agent na proximal sa nakaharang na bahagi ng bile duct. Kadalasan ito ay nangyayari sa mga kaso kung saan hindi posible na agad na magbigay ng sapat na paagusan at ibalik ang patency ng mga duct ng apdo. Ang cholangitis pagkatapos ng ERCP ay kadalasang nabubuo sa mga pasyente na may mga paghihigpit ng mga duct ng apdo dahil sa paglaki ng mga malignant na tumor, na mas na-localize nang mas malapit kaysa sa distal. Ang mga pasyente na may distal ductal stricture ay kadalasang nangangailangan ng maramihang biliary contrast enhancement upang makapagtatag ng diagnosis o sumailalim sa endoscopic drainage, na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng cholangitis. Ang mga pasyente na may obstructive jaundice ay dapat tratuhin ng malawak na spectrum na antibiotics bago sumailalim sa retrograde cholangiography, ngunit hindi binabawasan ng drug therapy ang kahalagahan ng pagtiyak ng sapat na drainage. Napakahalaga din ng sapat na pagdidisimpekta at pangangalaga ng endoscope at iba pang kinakailangang instrumento. Biliary sepsis sanhi ng Pseudomonas, na nabuo dahil sa paggamit ng mga di-sterile na solusyon. Ang pagdurugo pagkatapos ng papillotomy ay nangyayari sa 1.5-5% ng mga kaso. Karaniwang nakikita ang pagdurugo sa panahon ng papillotomy, ngunit maaari ring lumitaw ilang araw pagkatapos ng hindi matagumpay na interbensyon. Sa pamamagitan ng paggamit ng alternating electric current at paggawa ng dahan-dahang pagputol na may maingat na kontrol sa posisyon ng cutting loop, ang posibilidad ng pagdurugo ay mababawasan.

Ang pagbubutas ay nangyayari sa humigit-kumulang 1% ng mga pasyente at kadalasang nakikita sa panahon ng papillotomy. Ang mga panterapeutikong taktika sa ganitong mga kaso ay dapat na nakadepende sa mga partikular na pangyayari; ang agarang interbensyon sa operasyon ay hindi palaging kinakailangan kapag may nakitang pagbutas. Kung pinaghihinalaang pagbutas, dapat na ipasok ang nasobiliary drainage sa anumang kaso. Naniniwala ang mga eksperto na ang pagbubutas ay kadalasang nangyayari sa mga kaso kung saan ang papillotomy ay ginagawa upang itama ang isang structural abnormality. Kadalasan, ang mga endoscopist ay hindi nangahas na ipagpatuloy ang pag-alis ng bato o pag-install ng stent pagkatapos matukoy ang pagbubutas. Gayunpaman, ang sapat na pagpapatuyo ng mga duct ng apdo ay nagpapahintulot sa mga ganitong kaso na limitahan ang pagkalat ng impeksiyon sa retroperitoneal space. Kadalasan, ang pagbubutas ay gumagaling pagkatapos ng nasobiliary drainage at isang kurso ng antibiotic therapy. Ang pagpapatuyo ng mga duct ng apdo ay dapat ipagpatuloy hanggang sa ang pasyente ay handa para sa operasyon, kung saan ang patency ng mga duct ng apdo ay maibabalik.

Ang labis na dosis ng mga gamot na pampakalma ay isa ring posibleng komplikasyon ng ERCP, dahil ang lahat ng mga endoscopic na interbensyon na isinagawa para sa patolohiya ng gastrointestinal tract ay sinamahan ng pangangasiwa ng mga sedative at analgesics.

Ang pagnanasa ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, bagaman bihira, ay nangyayari. Sa panahon ng ERCP, ang mga pasyente ay nasa isang nakahiga na posisyon sa loob ng mahabang panahon, at ang atensyon ng katulong ay maaaring puro eksklusibo sa pagpasok ng endoscope at iba pang mga manipulasyon. Kung sa panahon ng paunang pagpasok ng endoscope ang isang makabuluhang halaga ng mga nilalaman ng sikmura ay napansin, ang antas ng posibilidad ng mga komplikasyon ay dapat na maiugnay sa inaasahang positibong epekto kapag ipinagpatuloy ang pamamaraan. Sa mga kaso kung saan ang pagsasagawa ng endoscopic na eksaminasyon ay lubhang mahalaga, ang tiyan ay nililikas sa paglisan ng mga nilalaman nito, pagkatapos nito ay dapat na maingat na subaybayan ng katulong ang kondisyon ng pasyente.

10. Paano mo mababawasan ang posibilidad ng mga komplikasyon pagkatapos ng ERCP?

A. Ang ERCP ay dapat gawin lamang kapag ipinahiwatig. Walang punto sa pagsasagawa ng pancreatography sa lahat ng mga pasyente na sumasailalim sa ERCP para sa choledocholithiasis. Kinakailangang subukan ang selective catheterization ng karaniwang bile duct. Kung ang pangunahing pancreatic duct ay hindi inaasahang magsimulang mapuno ng contrast material, ihinto kaagad ang pangangasiwa. Pagkatapos ay subukang muli na ipasok ang catheter sa karaniwang bile duct.

b. Kapag pinag-iiba ang pangunahing pancreatic duct upang makagawa ng diagnosis, dapat mag-inject ng kaunting contrast agent.

V. Tumutok sa pangunahing pancreatic duct sa lugar ng buntot nito sa panahon ng pangangasiwa ng ahente ng kaibahan, dapat mo ring maingat na suriin ang ulo ng pancreas. Kapag sinusubukang punan ang pangunahing duct sa lugar ng buntot, ang kaibahan ng mga lateral duct, pati na rin ang acini sa lugar ng ulo ng glandula, ay maaaring maobserbahan.

G. Makinig sa mga salita ng iyong katulong. Kung ang pag-iniksyon ng contrast agent ay nangangailangan ng puwersa, dapat mong muling iposisyon ang catheter at subukang muling turukan ang contrast agent.

11. Anong uri ng mga catheter ang pinaka ipinapayong gamitin para sa pag-alis ng mga bato pagkatapos ng papillotomy - basket o lobo?

Ang mga basket at balloon catheter ay nagpupuno sa isa't isa at maaaring matagumpay na magamit. Pagkatapos maisagawa ang papillotomy, ang isang balloon catheter ay inilalagay sa itaas ng proximal na bato at pagkatapos ay puno ng likido. Mayroong mga balloon ng iba't ibang diameters, na nagbibigay-daan sa iyo upang piliin ang tamang balloon catheter depende sa haba ng nilalayon na paghiwa, ang antas ng dilation ng duct, ang laki at bilang ng mga bato. Pagkatapos ng kumpletong pagpuno, ang lobo ay unti-unting naalis sa lumen ng duodenum; Kasabay nito, isinasagawa ang control occlusive cholangiography. Ang bahagyang pagsulong ng endoscope pasulong, na sinamahan ng pakanan na pag-ikot nito, na sinamahan ng pag-alis ng dulo ng endoscope mula sa medial na dingding ng bituka ay nagpapahintulot sa iyo na maipasa ang lobo sa pamamagitan ng utong ng Vater nang walang labis na pagsisikap. Ang mga disadvantages ng balloon catheters ay ang imposibilidad ng direktang visual na kontrol sa pag-alis ng mga bato mula sa duct sa panahon ng kanilang pagpapasok, pati na rin ang tigas ng mga catheter na ito. Ang tumaas na paninigas na ito ay maaaring lumikha ng mga kahirapan kapag nagpapasa ng balloon catheter sa isang maliit na paghiwa at kapag ipinapasok ito sa proximal bile ducts (lalo na sa kaliwang hepatic duct). Ang paggamit ng guide wire ay nagpapadali sa pagpasa ng balloon catheter sa mga duct ng apdo. Ang mga basket catheter ay ginagamit upang makuha at alisin ang mga indibidwal na bato (tingnan ang larawan). Ang mga bentahe ng mga catheter na ito ay kinabibilangan ng posibilidad ng direktang pandamdam at visual na kontrol ng pag-alis ng mga bato mula sa mga duct sa panahon ng kanilang pagpapasok, pati na rin ang kanilang higit na kakayahang umangkop kumpara sa kakayahang umangkop ng mga balloon catheter. Ang endoscopist assistant ay nagmamanipula sa basket, na nagdidirekta nito sa anumang punto sa proximal biliary tract. Ang isang kawalan ng basket catheters ay ang kawalan ng kakayahang magsagawa ng occlusive cholangiography sa panahon o pagkatapos ng pagtanggal ng bato. Ang ilang mga endoscopist ay nagpapansin na kung minsan imposibleng ipasa ang isang basket na may malaking bato sa pamamagitan ng utong ng Vater, ngunit ang mga pantulong na pamamaraan, tulad ng mekanikal na lithotripsy, ay maaaring makayanan ang bihirang kahirapan na ito.

Ang pinaka-epektibong paraan para sa pag-alis ng mga bato mula sa karaniwang bile duct ay: una, ang mga bato ay tinanggal gamit ang isang basket catheter, pagkatapos ay isinasagawa ang occlusive cholangiography, at ang natitirang mga labi ay tinanggal gamit ang isang balloon catheter. Ang occlusive cholangiography ay nagpapahintulot sa iyo na malaman kung ang mga bato ay nananatili sa mga duct.

A. Pagkatapos ng matagumpay na papillotomy, ang bato ay aalisin sa lumen ng duodenum gamit ang isang basket catheter. B. Ang isa pang bato ay dinala sa lumen ng duodenum gamit ang isang balloon catheter, na ipinasa sa karaniwang bile duct sa malayong bahagi ng bato

12. Dapat bang gawin ang emergency ERCP sa mga pasyenteng may cholelithiasis at acute pancreatitis?

Sa maraming mga pasyente na may talamak na pancreatitis, ang sanhi nito ay cholelithiasis, ang pagpapabuti ay nangyayari na sa mga unang yugto ng ospital. Ang emergency ERCP ay hindi dapat palaging gawin sa mga naturang pasyente. Gayunpaman, dahil ang mga pasyenteng ito ay dumaranas ng cholelithiasis at ang ilan sa kanila ay may choledocholithiasis, upang maiwasan ang paglala ng pancreatitis sa hinaharap, ipinapayong alisin ang mga bato mula sa karaniwang bile duct sa operasyon o endoscopically sa isang nakaplanong paraan. Ang mga pasyente na may mas malubhang anyo ng pancreatitis na nabuo laban sa background ng cholelithiasis, pati na rin ang mga pasyente na ang kondisyon ay hindi bumuti sa paglipas ng panahon, ay ipinahiwatig para sa emergency o nakaplanong ERCP sa panahon ng pag-atake ng pancreatitis. Sa maraming mga pasyente na may malubhang anyo ng pancreatitis na hindi pumayag sa konserbatibong paggamot, ang choledocholithiasis ay madalas na nakikita. Kadalasan sa ganitong mga sitwasyon ang isang bato ay matatagpuan na naayos sa antas ng papilla ng Vater. Ang napapanahong endoscopic intervention ay binabawasan din ang panganib na magkaroon ng cholangitis sa mga pasyenteng may choledocholithiasis at pancreatitis at, bilang resulta, binabawasan ang kabuuang dami ng namamatay. Gayunpaman, sa mga kumplikadong kaso, napakahalaga na magsagawa ng ERCP ng isang bihasang endoscopist. Ang mga pasyente sa kasong ito, bilang panuntunan, ay nasa isang napakaseryosong kondisyon. Ang endoscopic intervention ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon. Mahalagang magsagawa ng selective catheterization ng bile ducts; Ang paghahambing sa pangunahing pancreatic duct sa panahon ng pag-aaral ay maaaring kumplikado sa kurso ng pancreatitis. Upang alisin ang isang bato na naayos sa antas ng utong ni Vater, maaaring kailanganin ang isang "paunang" papillotomy. Sa ilang mga kaso, ang pagpasok ng isang nasobiliary tube ay maaaring kailanganin upang matiyak ang pagpapatuyo ng mga duct ng apdo. Minsan angkop na ilagay ang mga pasyenteng ito sa intensive care unit; kung ililipat sila sa endoscopy unit, lahat ng kagamitan na kailangan para sa pagsubaybay ay dadalhin mula sa intensive care unit. Sa panahon ng pangangasiwa ng mga gamot na pampakalma at analgesics sa karamihan ng mga pang-emerhensiyang endoscopic intervention, ang pagkakaroon ng isang anesthesiologist ay ipinapayong.

13. Palaging ginagamit ba ang mga metal stent kapag nagsasagawa ng endoscopic palliative na mga interbensyon sa mga pasyenteng nabara ang mga bile duct ng mga malignant na tumor?

Ang palliative endoscopic na paggamot na may paggamit ng polyethylene stent para sa pagbara ng mga duct ng apdo ng mga malignant na tumor ay isang pang-agham na batay sa, karaniwang pamamaraan. Ang polyethylene stent ay nagbibigay ng sapat na drainage at medyo madaling i-install sa karamihan ng mga kaso. Gayunpaman, ang paggabay sa mga stent na ito sa pamamagitan ng mga stricture ng bile duct na matatagpuan sa hilum ng atay kung saan ang kanan at kaliwang hepatic duct ay maaaring maging mahirap kahit para sa isang may karanasan na endoscopist. Dahil ang mga polyethylene stent ay nagiging barado sa paglipas ng panahon, maraming mga endoskopista ang nagrerekomenda na palitan ang mga ito nang regular upang maiwasan ang pagbuo ng cholangitis. Ilang taon na ang nakalilipas, ang mga metal stent na ginawa ng industriya ng medikal ay nagsimulang gamitin sa klinikal na kasanayan. Mas madali para sa parehong endoscopist at radiologist na magtrabaho kasama ang mga naturang stent. Ang mga stent na ito ay mas malamang na ma-block. Sa una, ang mga metal stent ay mas mahal kaysa sa polyethylene stent, ngunit dapat silang maging mas mura sa malapit na hinaharap. Kapag gumagamit ng mga metal stand, mas mababa ang pangangailangan para sa mga paulit-ulit na endoskopi, kadalasang ginagawa upang palitan ang polyethylene stent, at ang kabuuang tagal ng paggamot sa ospital ay nabawasan, na nauugnay sa kawalan ng mga kaso ng pagbara ng mga pader. Ang isa pang pagkakaiba sa pagitan ng polyethylene at metal stent ay ang mga plastic stent ay madaling tanggalin, habang ang metal stent ay mahirap tanggalin. Samakatuwid, kapag nagsasagawa ng palliative endoscopic intervention sa mga pasyente na kalaunan ay nagpaplano ng radikal na operasyon, kadalasang ginagamit ang polyethylene stent. Kung ang mga interbensyon sa operasyon sa hinaharap ay hindi kasama, ang mga metal na stent ay inilalagay sa unang nakaplanong pagpapalit ng stent. Ang paggamit ng mga metal stent ay hindi matipid sa mga kaso kung saan ang isang medyo mabilis na pagsisimula ng kamatayan ay inaasahan.

14. Ano ang papel ng therapeutic endoscopic retrograde pancreatography sa klinikal na kasanayan?

Ang isa sa mga indikasyon para sa therapeutic endoscopic pancreatography ay exacerbation ng paulit-ulit na pancreatitis na nauugnay sa pagdodoble ng pancreas. Ito ay pinaniniwalaan na mayroong koneksyon sa pagitan ng pagdoble ng pancreas (pancreas divisum), na batay sa hindi kumpletong pagsasanib ng dorsal at ventral pancreatic ducts, at pancreatitis. May pagpapalagay na hindi matitiyak ang sapat na drainage ng pancreas kapag ang isang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng dorsal duct at accessory papilla kapag pancreas divisum na humahantong sa exacerbation ng pancreatitis. Ang kirurhiko sphincteroplasty ng accessory papilla ng pancreas ay humahantong sa isang pagbawas sa dalas ng mga exacerbations ng pancreatitis, at kung minsan kahit na sa kanilang kumpletong pag-iwas. Ang mga therapeutic manipulations ay maaari ding isagawa gamit ang endoscopic technology. Ang isang espesyal na thin-walled catheter o isang catheter na may conically tapering tip ay maaaring ipasok sa lumen ng accessory papilla. Ginagawang posible ng endoscopic intervention na mag-install ng isang maliit na diameter na stent, na kinakailangan kapwa para sa mga klinikal na pag-aaral at para sa paghahanda ng mga pasyente para sa endoscopic sphincterotomy. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang pag-install ng mga stent sa dorsal pancreatic duct, pati na rin ang pag-install ng mga stent sa kumbinasyon ng papillotomy ng accessory papilla, ay nagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente na may exacerbations ng paulit-ulit na pancreatitis. Ang papel na ginagampanan ng endoscopic sphincterotomy, pag-install ng stent sa pancreatic duct, pag-alis ng mga bato at pagpapatuyo ng pancreatic false cysts sa paggamot ng mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis ay tumataas. Upang matukoy ang mga kondisyon kung saan ang mga interbensyon na ito ay nagbibigay ng pinakamahusay na epekto, pati na rin upang ihambing ang pagiging epektibo ng mga interbensyon na ito sa pagiging epektibo ng karaniwang mga interbensyon sa operasyon, kinakailangan ang mga espesyal na pangmatagalang pag-aaral.

15. Ginagamit ba ang cholangioscopy para sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit ng biliary system?

Bihira. Ang direktang visualization ng mga bile duct at ang pangunahing pancreatic duct ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na maliit na diameter na endoscope, na ipinapasa sa isang duodenoscope na may malawak na instrumental na channel (tingnan ang figure). Ang impormasyong nakuha mula sa maginoo na ERCP ay karaniwang sapat para sa diagnosis at paggamot. Sa mga bihirang kaso, ang cholangioscopy at pancreatoscopy ay kinakailangan upang makuha ang kinakailangang karagdagang impormasyon. Minsan mahirap makilala ang mga neoplasma sa mga duct ng apdo mula sa mga gallstone na naayos sa kanila. Ang direktang visualization ng mga stricture ng bile duct ay maaaring magbigay ng mahalagang impormasyon na umaakma sa cytology at noninvasive na pag-aaral (x-ray at ultrasound); Ginagawang posible ng ilang mga modelo ng cholangioscope na magsagawa ng tissue biopsy para sa kasunod na pagsusuri sa histological. Sa hinaharap, ang laser at iba pang modernong pamamaraan para sa pag-alis ng mga tumor at malalaking bato sa bile duct ay lalong gagamitin sa panahon ng cholangioscopy.

A. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. B. Ang Choledochofibroscope ay dumaan sa instrumental channel ng Olympus TJF M20 duodenofibroscope. Ang choledochoscope ay may napakakitid na instrumental na channel. C. X-ray na larawan: choledochoscope na ipinasok sa karaniwang bile duct

16. Ano ang tungkulin ng radiologist kapag nagsasagawa ng ERCP?

Ang papel ng radiologist kapag nagsasagawa ng ERCP ay nag-iiba sa iba't ibang institusyong medikal. Sa maraming mga institusyon, ang ERCP ay karaniwang ginagawa sa departamento ng radiology kaysa sa departamento ng endoscopy. Bilang isang patakaran, ang mga kawani ng departamento ng X-ray ay binubuo ng isang consultant therapist, isang therapist na permanenteng nagtatrabaho sa departamento, at isang X-ray technician. Kung mayroong isang consultant radiologist sa departamento ng endoscopy, kung gayon ang kanyang mga responsibilidad ay kasama ang interpretasyon ng mga radiograph, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng kasaysayan ng medikal ng pasyente at ang mga resulta ng iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik (halimbawa, ultrasound). Kung ang isang consultant radiologist ay hindi magagamit, ang endoscopist ay dapat na hindi lamang nakapag-iisa na makapag-interpret ng data ng fluoroscopy, ngunit kumuha din ng mga x-ray para sa detalyadong pag-aaral sa hinaharap. Bago magsagawa ng control retrograde cholangiography upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng talamak na pancreatitis sa mga pasyente, dapat na maingat na suriin ng endoscopist ang data mula sa mga nakaraang pag-aaral. Ang isang makabuluhang bilang ng mga nakagawiang pagsusuri ay ginagawa ng mga endoscopist sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopic. Sa kasong ito, ang mga X-ray ay kinukuha at iniimbak sa kasaysayan ng medikal ng pasyente.

KABANATA 77. ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP)

1. Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng diagnostic at therapeutic ERCP? Diagnostic ERCP ay isang contrast ng bile ducts at pancreatic duct, na isinasagawa sa pamamagitan ng major duodenal (Vater) papilla (o minsan sa pamamagitan ng minor duodenal papilla). Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng ERCP, posible na kumuha ng materyal para sa isang biopsy mula sa pathologically altered duodenal papilla at mula sa stenotic area ng bile ducts, pati na rin ang pag-scrape ng mucous membrane para sa cytological examination. Ang diagnostic cholangiopancreatography ay dapat gawin ng isang bihasang endoscopist na nakakaalam kung paano mangasiwa ng premedication at manipulahin ang endoscope, dahil ang pagpasok ng catheter sa duodenal papilla ay minsan ay medyo mahirap.
Therapeutic ERCP kasama ang lahat ng elemento ng diagnostic ERCP; bilang karagdagan, kung kinakailangan, ang iba't ibang mga therapeutic procedure, radical at/o palliative, ay isinasagawa. Ang mga naturang therapeutic procedure ay kinabibilangan ng endoscopic papillotomy, pag-alis ng mga bato sa bile ducts, at pag-install ng plastic o metal stent.

2. Ano ang dapat malaman at magagawa ng isang espesyalistang gumaganap ng ERCP?

3. Mayroon bang anumang partikular na katangian ng paggamit ng mga sedative at analgesics sa panahon ng ERCP?

Oo, umiiral sila. Karamihan sa mga karaniwang endoscopic na eksaminasyon ay isinasagawa kasama ang paglahok ng isang katulong, na sapat upang matiyak ang pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente at pagsasagawa ng pag-aaral sa isang sapat na lawak. Kapag nagsasagawa ng ERCP, ang unang katulong, na matatagpuan sa dulo ng ulo ng kama kung saan nakahiga ang pasyente, ay dapat manipulahin ang mga catheter, guidewire at iba pang karagdagang instrumento na ginagamit sa panahon ng endoscopy. Samakatuwid, sa kasong ito, kinakailangan ang pangalawang katulong, na ang pangunahing gawain ay subaybayan ang kondisyon ng pasyente.
Habang ang diagnostic endoscopic na pagsusuri sa itaas na gastrointestinal tract ay karaniwang mabilis na ginagawa, ang ERCP ay tumatagal ng medyo mahabang oras upang maisagawa. Ang makabuluhang tagal at kumplikado ng pamamaraang ito ay nangangailangan ng pangangasiwa ng mas mataas na pinagsama-samang dosis sedatives at analgesics, na maaaring maging sanhi ng iba't ibang mga karamdaman sa mga matatandang pasyente na may choledocholithiasis o stricture ng bile duct, gayundin sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis na umiinom ng narcotic analgesics araw-araw upang mabawasan ang tindi ng sakit. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pagsusuri sa endoscopic ay hindi nagbabanta sa buhay ng mga pasyente; sa panahon ng kanilang pagpapatupad, ang mga karaniwang sedative at analgesics ay pinangangasiwaan ng endoscopist mismo. Kung saan ito ay kinakailangan upang maingat na subaybayan ang kondisyon ng pasyente, na sa lahat ng kaso ay dapat isama ang pulse oximetry at, kung ang pasyente ay may kasaysayan ng malubhang sakit sa puso, pagsubaybay sa puso. Ang inhaled oxygen sa panahon ng ERCP ay hindi dapat inireseta sa lahat ng mga pasyente, ngunit maaaring kailanganin kung ang kamag-anak na hypoxemia ay bubuo sa panahon ng pag-aaral. Minsan may pangangailangan na magbigay ng mga antagonist, narcotic analgesics at benzodiazepines; Ang lahat ng kinakailangang kagamitan upang magtatag ng daanan ng hangin at magsagawa ng pangunahing resuscitation ay dapat nasa kamay. Ang doktor ay dapat palaging handa na agad na gumawa ng mga pang-emerhensiyang hakbang upang mapanatili ang mga pag-andar ng mahahalagang organo ng pasyente. Sa mga espesyal na kaso, kapag nagsasagawa ng ERCP sa mga matatandang pasyente at mga pasyente na ang malubhang kondisyon ay sanhi ng pagkakaroon ng mga malubhang sakit sa cardiopulmonary, talamak na paggamit ng droga, labis na katabaan na sanhi ng metabolic disorder, pati na rin ang mga pasyente na hindi masuri sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, konsultasyon sa isang Maaaring kailanganin ang anesthesiologist.

4. Ano ang mga pinakakaraniwang indikasyon para sa retrograde cholangiography?

Ang mga pangunahing indikasyon para sa retrograde cholangiography ay obstructive jaundice at pananakit ng tiyan, ang posibleng dahilan nito ay bara ng bile ducts dahil sa pagkakaroon ng mga bato, tumor o strictures ng bile ducts. Sa halos lahat ng mga nakalistang kaso, kapag ang diagnosis ay nakumpirma, mayroong isang pangangailangan para sa ilang uri ng therapeutic intervention (pag-alis ng mga bato, pag-install ng isang stent, atbp.).
Ang malawakang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay humantong sa isang pagtaas sa paggamit ng retrograde cholangiography. Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, karaniwang itinuturok ang contrast material sa pamamagitan ng cystic duct. Gayunpaman, ang pamamaraan ng laparoscopic na pag-alis ng mga bato mula sa karaniwang bile duct at ang pamamaraan ng laparoscopic na pagbubukas at pagsusuri ng karaniwang bile duct ay hindi pa binuo sa sapat na detalye at hindi malawakang ginagamit. Samakatuwid, ang mga surgeon ay madalas na nagsasagawa ng retrograde cholangiography upang alisin ang mga bato sa bile duct bago magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyente na may pinaghihinalaang choledocholithiasis o pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy sa mga kaso kung saan ang choledocholithiasis ay hindi inaasahang nakita sa cholangiograms na nakuha sa panahon ng operasyon. Ang laparoscopic cholecystectomy ay bahagyang mas malamang na humantong sa mga komplikasyon kaysa sa tradisyonal na open cholecystectomy, lalo na kung ang siruhano ay may kaunting karanasan.
Ang endoscopic papillotomy, sinamahan o hindi sinamahan ng pag-install ng stent, ay nailalarawan sa kaunting posibilidad ng pagkabigo ng cystic duct stump na nagaganap sa postoperative period. Maaaring makita ng retrograde cholangiography ang isang bihirang komplikasyon gaya ng intersection ng bile duct. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng retrograde cholangiography, ang mga postoperative stricture ng mga duct ng apdo ay nasuri. Sa kasong ito, maaari mong palawakin ang mga ito o magpasok ng stent. Ang retrograde cholangiography ay ipinahiwatig din kapag sinusuri ang mga pasyente na may paulit-ulit na talamak na pancreatitis, pag-diagnose ng sclerosing cholangitis sa mga pasyente na may predisposing factor (tulad ng inflammatory bowel disease o AIDS), pagkolekta ng apdo para sa bile crystal na pagsusuri o iba pang mga pagsusuri, at kapag ang mga karagdagang pag-aaral ay isinasagawa, para sa halimbawa, bile duct manometry.

5. Gaano kadalas matagumpay na naisagawa ang retrograde cholangiography? Anong mga pamamaraan ang maaaring gamitin upang madagdagan ang bilang ng mga matagumpay na natapos na pag-aaral?

Kung ang siruhano ay may sapat na karanasan, ang rate ng matagumpay na retrograde cholangiography ay 85-90%. Sa karamihan ng mga kaso, ang sapat na contrast at/o catheterization ng bile ducts ay nakakamit gamit ang standard catheters, ngunit sa mahihirap na sitwasyon ay ipinapayong gumamit ng mga espesyal na catheter at device. Mga karaniwang catheter na may mga wire guide na pinahiran ng isang espesyal na sheath slide sa loob ng mga duct ng apdo, na ginagawang mas madali ang catheterization. Ang pag-iniksyon ng mga contrast agent sa pamamagitan ng mga guide catheter na ito ay posible, ngunit hindi palaging maginhawa. Sa kasalukuyan, ang mga catheter na may hiwalay na mga channel para sa konduktor at para sa pagpapakilala ng mga ahente ng kaibahan ay binuo at matagumpay na ginagamit, ngunit ang mga disadvantages ng mga catheter na ito ay ang kanilang mas malaking diameter at tigas. Ang mga pagkukulang na ito ay nagdudulot ng ilang mga paghihirap sa gawain ng mga katulong na nagsisikap na ipasa ang mga catheter na ito sa pamamagitan ng instrumental na channel ng endoscope, na may maliit na diameter. Ang isang epektibong pamamaraan ay ang paggamit ng single-lumen catheter na may guidewire upang maisagawa ang libreng catheterization ng duct, pagkatapos ay alisin ang guidewire at malayang ibigay ang contrast agent. Ang katulong ay maaaring gumamit ng isang hiringgilya upang ibigay ang contrast agent, na humihigop din ng hangin mula sa catheter bago ibigay ang contrast agent; ang pagmamanipula na ito ay binabawasan ang panganib ng mga bula ng hangin na pumapasok sa mga duct ng apdo.
Ang ilang mga catheter sa komersyo ay may tapered tip, maliit na diameter, at higpit na maihahambing sa mga karaniwang catheter. Ang mga modernong catheter na ito ay madaling manipulahin at madaling maipasok sa mga duct. Marami sa mga catheter na ito ay hindi maaaring gamitin kasabay ng karaniwang 0.035 pulgada (0.9 mm) na mga guidewire. Gayunpaman, ang mga naturang catheter ay mayroon ding mga disadvantages. Dati, kung, pagkatapos ng catheterization ng bile ducts at cholangiography, lumabas na ang pasyente ay nangangailangan ng endoscopic papillotomy, ang catheter ay kailangang baguhin sa isang papillotome na may 0.018-inch (0.49 mm) diameter na guidewire, na teknikal na medyo mahirap. . Kamakailan, ang mga guidewire na may diameter na 0.021 pulgada at 0.025 pulgada (0.53 mm at 0.64 mm) ay ginamit sa klinikal na kasanayan, na may sapat na tigas para sa pagpapalit ng mga catheter at pagpasok ng mga stent. Ang mga guidewire na ito ay katugma sa mga catheter na may mga tapered na tip. Ang ilang mga endoscopist sa mahihirap na kaso ay gumagamit ng mga papillotomes kapag nag-catheter sa mga duct ng apdo. Sa kasong ito, dapat ilapat ang iba't ibang mga pressure sa cutting wire upang maipasok ang catheter nang eksakto sa duct. Para sa catheterization ng mga duct, maaari mong gamitin ang pinakabagong mga modelo ng papillotomes na may wire guide na pinahiran ng isang espesyal na kaluban. Dapat pansinin na ang sabay-sabay na pagmamanipula ng dulo ng endoscope, catheter, papillotome at guidewire ay nangangailangan ng isang napakaraming koponan na binubuo ng isang endoscopist at kanyang mga katulong. Sa mga kaso kung saan may mga indikasyon para sa cholangiography at ang mga hakbang sa itaas ay hindi epektibo, ang radiologist ay madalas na napipilitang magsagawa ng percutaneous transhepatic cholangiography. Kung ang isang pasyente ay na-diagnose na may choledocholithiasis, ang isang radiologist ay maaaring magpasa ng isang guidewire sa duodenum, na maaaring gamitin ng isang endoscopist upang magsagawa ng papillotomy at alisin ang mga bato. Kung ang sagabal ng mga duct ay sanhi ng paglaganap ng mga malignant na tumor, posibleng magsagawa ng recanalization ng duct at maglagay ng stent sa ilalim ng kontrol ng radiography o endoscopy, pati na rin ang kumbinasyon ng mga pamamaraang ito.

6. Ano ang "paunang" papillotomy? Kailangan bang gawin ito kapag nagsasagawa ng diagnostic cholangiography?

Ang "Paunang" papillotomy ay nagsasangkot ng paggawa ng isang paghiwa gamit ang isang espesyal na catheter sa lugar ng utong ni Vater. Kung walang ganitong paghiwa, imposible ang libreng selective catheterization ng karaniwang bile duct. Ang "Preliminary" papillotomy ay maaaring isagawa gamit ang isang espesyal na wire papillotome (isang kutsilyo na mukhang isang karayom) o isang regular na papillotome, na ang cutting loop ay umaabot sa tuktok ng catheter. Ang isang pamamaraan ay inilarawan para sa pagpasok ng mga catheter na ito sa pagbubukas ng pangunahing duodenal papilla at pagkatapos ay paggawa ng isang paghiwa sa direksyon ng bile duct upang matukoy ang lokasyon nito at magsagawa ng catheterization. Bagaman ang paggamit ng diskarteng ito ay nakakatulong upang madagdagan ang bilang ng mga matagumpay na retrograde cholangiography, ang saklaw ng mga komplikasyon kapag ginagamit ang diskarteng ito, kahit na ginanap ng isang may karanasan na endoscopist, ay 2-3 beses na mas mataas kaysa kapag nagsasagawa ng tradisyonal na papillotomy. Ang pag-install ng stent sa pancreatic duct bago magsagawa ng "preliminary" papillotomy ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng postpapillotomy pancreatitis. Ang "Preliminary" papillotomy ay dapat lamang gawin ng isang bihasang endoscopist at sa mga pasyente lamang kung saan ang cholangiography at/o endoscopic papillotomy ay ganap na ipinahiwatig. Ang isang kamag-anak na indikasyon para sa "paunang" papillotomy ay ang pag-aayos ng bato sa antas ng papilla ng Vater, kapag imposibleng magsagawa ng maginoo na catheterization ng mga duct ng apdo. Gayunpaman, kahit na sa kasong ito, ang isang pagtatangka ay dapat gawin upang magsagawa ng maginoo na catheterization ng karaniwang bile duct, gamit ang mga espesyal na gabay at iba't ibang mga diskarte upang maiwasan ang "paunang" papillotomy.

7. Ano ang mga pangunahing indikasyon para sa diagnostic na endoscopic retrograde pancreatography?

Ang pangunahing indikasyon para sa retrograde pancreatography ay ang pangangailangan na linawin ang likas na katangian ng mga pagbabago sa pathological na natukoy sa panahon ng non-invasive na pagsusuri sa X-ray ng pancreas. Kapag ang data na nakuha mula sa isang ultrasound scan o computed tomography scan ng cavity ng tiyan ay humahantong sa mga doktor na maghinala ng pagkakaroon ng isang malignant neoplasm, ang diagnosis ay dapat kumpirmahin gamit ang histological examination. Maaaring kolektahin ang mga sample ng tissue sa panahon ng laparotomy. Ang Laparotomy ay ang paraan ng pagpili kapag ang paglaki ng tumor ay humahantong sa iba't ibang mga mekanikal na karamdaman, halimbawa, pagbara ng gastric outlet ng tumor. Ang paglaki ng isang tumor na matatagpuan sa ulo ng pancreas ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga stricture o pagbara ng parehong pancreatic duct at ang distal na bahagi ng karaniwang bile duct, na humahantong sa paglitaw ng tinatawag na sintomas dobleng tubo(tingnan ang larawan). Ginagawang posible ng ERCP na magtatag ng isang cytological diagnosis at magsagawa ng mga palliative na interbensyon upang maibalik ang patency ng mga duct ng apdo. Habang bumuti ang teknolohiyang radiographic, naging posible na magsagawa ng aspirasyon at biopsy ng tissue sa ilalim ng fluoroscopic control, bilang resulta kung saan ang pangangailangan na magsagawa ng retrograde pancreatography para lamang sa layunin ng pagkolekta ng sample ng tumor tissue na matatagpuan sa katawan o buntot ng ang pancreas ay nagiging mas karaniwan.
Ang isa pang karaniwang indikasyon para sa retrograde pancreatography ay ang pangangailangan na linawin ang anatomical na istraktura ng glandula bago ang operasyon na isinagawa na may kaugnayan sa talamak na pancreatitis. Para sa matagumpay na interbensyon sa kirurhiko, mahalagang kilalanin muna ang presensya o kawalan ng mga dilated ducts, ang kanilang pagbara sa mga bato at/o stricture, pati na rin ang posibleng komunikasyon ng mga duct na may false pancreatic cyst. Sa mga pasyente na may talamak at paulit-ulit na pancreatitis, ang retrograde pancreatography ay madalas na ginagawa upang ibukod ang mga anatomical abnormalities tulad ng pancreatic duplication, upang makita ang pagbara ng mga pancreatic ducts ng mga malignant na tumor, o talamak na pancreatitis (katulad nito, ang cholangiography ay ginagawa upang ibukod ang choledocholithiasis). Ang retrograde pancreatography ay gumaganap ng isang napakaliit na papel sa pagsusuri ng mga pasyente na may sakit sa tiyan na hindi kilalang pinanggalingan, kapag walang mga pagbabago sa pancreas na nakita gamit ang mga non-invasive na pamamaraan ng imaging.

Stricture ng pangunahing pancreatic duct sa rehiyon ng ulo ng pancreas na may dilatation ng proximal na bahagi ng duct sa isang pasyente na may talamak na alkohol na pancreatitis. Pansinin ang medyo pare-parehong conical na pagpapaliit ng distal na bahagi ng karaniwang bile duct. Kapag ang paglaki ng mga infiltrative formations na matatagpuan sa ulo ng pancreas (neoplastic o inflammatory, ay humahantong sa pagbuo ng strictures o pagbara ng pangunahing pancreatic duct sa rehiyon ng ulo, pati na rin ang pagpapaliit o pagbara ng intrapancreatic na bahagi ng karaniwang bile duct, inilalarawan ito bilang isang "sintomas na double duct"

8. Maglista ng 5 panuntunan na dapat sundin ng isang baguhang endoscopist upang matagumpay na maisagawa ang papillotomy at maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon.

1. Tandaan na kahit na ang pinaka may karanasan na endoscopist ay minsan ay mabibigo at maaaring hindi palaging makakagawa ng papillotomy. Ang mga nagsisimulang endoskopista ay karaniwang nagsusumikap na magpakita ng mataas na antas ng propesyonal na pagsasanay at makakuha ng magandang reputasyon. Gayunpaman, ang pagnanais na ito ay hindi dapat humantong sa pagpapatuloy ng isang hindi matagumpay na sinimulan na pagmamanipula sa loob ng mahabang panahon (kasabay nito, ang panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga sedative at analgesics ay tumataas), sa patuloy na pag-uulit ng mga pagtatangka na punan ang mga duct ng apdo. na may ahente ng kaibahan, pati na rin sa paulit-ulit na pagtatangka na magsagawa ng "paunang "Papillotomy. Sa ganitong mga sitwasyon, dapat kang humingi ng tulong sa isang mas may karanasan na kasamahan, isang radiologist, o magsagawa ng operasyon.
2. Magsagawa lamang ng papillotomy pagkatapos magpasok ng catheter sa common bile duct. Ang isang bihasang endoscopist ay mas madalas na nagsisimula ng therapeutic endoscopic intervention na may papillotomy kaysa sa pagpasok ng isang standard diagnostic catheter sa karaniwang bile duct. Ang isang hindi gaanong karanasan na practitioner ay maaaring nahihirapan sa paggamit ng diskarteng ito. Ang mga nagsisimulang endoscopist ay dapat gumamit ng mga karaniwang catheter o catheter na may mga tapered na tip, pagkatapos ay palitan ang mga ito ng mga papillotomes.
3. Gumamit ng isang modelo ng papillotome, ngunit alamin ang lahat ng mga tampok nito. Mas gusto ng mga nakaranasang endoskopista na ang cutting loop ay matatagpuan sa layo na 1/2 hanggang 1/2 ng haba nito mula sa papilla, na nagbibigay-daan sa maaasahang kontrol ng direksyon at lalim ng paghiwa. Ginagamit nila ang kontrol sa parehong visual at tactile na paraan. Ang isang alternatibong paraan ay ang pagsasaulo ng lahat ng mga punto ng pagkakakilanlan sa papillotome, lalo na ang mga matatagpuan sa distal at proximal na mga dulo ng cutting loop, pati na rin ang punto na matatagpuan sa gitna ng mga ito. Gamit ang pamamaraang ito, ang endoscopist ay maaaring malayang mapagmaniobra ang catheter, tiwala na ang cutting loop ay nasa nais na posisyon.
4. Gumamit ng mga guidewire na maaaring iwanang nakalagay sa panahon ng papillotomy. Maraming mga wire ang dapat tanggalin bago isagawa ang papillotomy. Gayunpaman, kamakailan lamang ay nagsimulang gumawa ng mga espesyal na tinatawag na protektadong konduktor, na maaaring maiwan sa lugar sa panahon ng papillotomy nang walang takot na magkaroon ng anumang mga komplikasyon. Ang paggamit ng pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa endoscopist na makaramdam ng kumpiyansa kapag pinipigilan ang papillotome, dahil sa kasong ito ang endoscopist ay hindi kailangang matakot na ang catheter ay lalabas sa karaniwang bile duct.
5. Kinakailangang i-orient nang tama ang cutting loop ng papillotome. Ang papillotomy ay isinasagawa sa kahabaan ng hangganan ng maximum na pagkalumbay ng intraduodenal segment ng karaniwang bile duct. Ito ay inilalarawan bilang isang hiwa mula sa posisyon ng alas-10 hanggang sa posisyon ng alas-1. Minsan ang cutting loop ng papillotome ay iba ang oryentasyon (tingnan ang ilustrasyon sa pahina 113). Sa ganitong mga kaso, dapat alisin ng endoscopist ang catheter mula sa channel ng endoscope at subukang ipasok muli ito upang ang cutting loop ng papillotome ay nasa kaliwa, dahil yumuko ang catheter kapag hinila pataas ang guidewire. Gayunpaman, kung ang cutting loop ng papillotome ay paulit-ulit na hindi mai-install nang tama, hindi mo dapat subukang muli. Kinakailangan na kumuha ng isa pang papillotome. Kung ang pagtatangka ay hindi matagumpay kapag gumagamit ng isa pang papillotome, lalo na kung ang cutting loop ng papillotome na ito ay medyo maikli, dapat kang kumuha ng papillotome na may mas mahabang cutting loop. Minsan ito ay nagpapahintulot sa iyo na itakda ang papillotome sa tamang posisyon.

9. Ilista ang mga pangunahing komplikasyon na lumitaw pagkatapos magsagawa ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng diagnostic at therapeutic ERCP ay pancreatitis at cholangitis. Ang pagdurugo at duodenal perforation ay bihirang mangyari sa panahon ng diagnostic ERCP ngunit karaniwan sa panahon ng therapeutic ERCP.
Pancreatitis nabubuo sa 1-5% ng mga pasyente na sumailalim sa ERCP. Mayroong maraming mga dahilan para sa pag-unlad ng pancreatitis pagkatapos ng ERCP. Ang pagpapakilala ng isang contrast agent sa pangunahing pancreatic duct ay maaaring isa sa mga nakakapukaw na kadahilanan. Kapag nagsasagawa ng ERCP, kadalasang ginagamit ang iodinated, high-osmolar (humigit-kumulang 1500 mOsm/kg) na mga contrast agent. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga low-osmolarity o non-ionized contrast agent ay walang malinaw na kalamangan, bagama't mas mahal ang mga ito.
Cholangitis kadalasang nabubuo pagkatapos ng pangangasiwa ng isang contrast agent na proximal sa nakaharang na bahagi ng bile duct. Kadalasan ito ay nangyayari sa mga kaso kung saan hindi posible na agad na magbigay ng sapat na paagusan at ibalik ang patency ng mga duct ng apdo. Ang cholangitis pagkatapos ng ERCP ay kadalasang nabubuo sa mga pasyente na may mga paghihigpit ng mga duct ng apdo dahil sa paglaki ng mga malignant na tumor, na mas na-localize nang mas malapit kaysa sa distal. Ang mga pasyente na may distal ductal stricture ay kadalasang nangangailangan ng maramihang biliary contrast enhancement upang makapagtatag ng diagnosis o sumailalim sa endoscopic drainage, na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng cholangitis. Ang mga pasyente na may obstructive jaundice ay dapat tratuhin ng malawak na spectrum na antibiotics bago sumailalim sa retrograde cholangiography, ngunit hindi binabawasan ng drug therapy ang kahalagahan ng pagtiyak ng sapat na drainage. Napakahalaga din ng sapat na pagdidisimpekta at pangangalaga ng endoscope at iba pang kinakailangang instrumento. Biliary sepsis sanhi ng Pseudomonas, na nabuo dahil sa paggamit ng mga di-sterile na solusyon. Dumudugo pagkatapos maisagawa ang papillotomy, nangyayari ito sa 1.5-5% ng mga kaso. Karaniwang nakikita ang pagdurugo sa panahon ng papillotomy, ngunit maaari ring lumitaw ilang araw pagkatapos ng hindi matagumpay na interbensyon. Sa pamamagitan ng paggamit ng alternating electric current at paggawa ng dahan-dahang pagputol na may maingat na kontrol sa posisyon ng cutting loop, ang posibilidad ng pagdurugo ay mababawasan.
Pagbubutas nangyayari sa humigit-kumulang 1% ng mga pasyente at kadalasang nakikita sa panahon ng papillotomy. Ang mga panterapeutikong taktika sa ganitong mga kaso ay dapat na nakadepende sa mga partikular na pangyayari; ang agarang interbensyon sa operasyon ay hindi palaging kinakailangan kapag may nakitang pagbutas. Kung pinaghihinalaang pagbutas, kinakailangan na pumasok sa anumang kaso nasobiliary drainage. Naniniwala ang mga eksperto na ang pagbubutas ay kadalasang nangyayari sa mga kaso kung saan ang papillotomy ay ginagawa upang itama ang isang structural abnormality. Kadalasan, ang mga endoscopist ay hindi nangahas na ipagpatuloy ang pag-alis ng bato o pag-install ng stent pagkatapos matukoy ang pagbubutas. Gayunpaman, ang sapat na pagpapatuyo ng mga duct ng apdo ay nagpapahintulot sa mga ganitong kaso na limitahan ang pagkalat ng impeksiyon sa retroperitoneal space. Kadalasan, ang pagbubutas ay gumagaling pagkatapos ng nasobiliary drainage at isang kurso ng antibiotic therapy. Ang pagpapatuyo ng mga duct ng apdo ay dapat ipagpatuloy hanggang sa ang pasyente ay handa para sa operasyon, kung saan ang patency ng mga duct ng apdo ay maibabalik.
Overdose ng sedatives ay isa ring posibleng komplikasyon ng ERCP, dahil ang lahat ng endoscopic intervention na isinagawa para sa patolohiya ng gastrointestinal tract ay sinamahan ng pangangasiwa ng mga sedative at analgesics.
Hangad Ang mga nilalaman ng tiyan, bagaman bihira, ay nangyayari pa rin. Sa panahon ng ERCP, ang mga pasyente ay nasa isang nakahiga na posisyon sa loob ng mahabang panahon, at ang atensyon ng katulong ay maaaring puro eksklusibo sa pagpasok ng endoscope at iba pang mga manipulasyon. Kung sa panahon ng paunang pagpasok ng endoscope ang isang makabuluhang halaga ng mga nilalaman ng sikmura ay napansin, ang antas ng posibilidad ng mga komplikasyon ay dapat na maiugnay sa inaasahang positibong epekto kapag ipinagpatuloy ang pamamaraan. Sa mga kaso kung saan ang pagsasagawa ng endoscopic na eksaminasyon ay lubhang mahalaga, ang tiyan ay nililikas sa paglisan ng mga nilalaman nito, pagkatapos nito ay dapat na maingat na subaybayan ng katulong ang kondisyon ng pasyente.

10. Paano mo mababawasan ang posibilidad ng mga komplikasyon pagkatapos ng ERCP?

Pagkatapos ng endoscopic papillotomy, ang postoperative pancreatitis ay mas madalas na bubuo sa mga pasyente na may di-dilat na mga duct ng apdo kaysa sa mga pasyente na may dilat na mga duct ng apdo. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso napakahirap hulaan kung aling mga pasyente ang magkakaroon ng pancreatitis pagkatapos ng ERCP. Isinasaalang-alang ang nasa itaas, pati na rin ang katotohanan na ang mga pathophysiological na mekanismo ng pag-unlad ng postoperative pancreatitis ay hindi pa napag-aralan nang mabuti hanggang sa kasalukuyan, imposibleng magbigay ng anumang mga rekomendasyon na makakatulong sa ganap na malutas ang problemang ito. Gayunpaman, maaaring makatulong pa rin ang mga sumusunod na hakbang sa pag-iwas:
A. Ang ERCP ay dapat gawin lamang kapag ipinahiwatig. Walang punto sa pagsasagawa ng pancreatography sa lahat ng mga pasyente na sumasailalim sa ERCP para sa choledocholithiasis. Kinakailangang subukan ang selective catheterization ng karaniwang bile duct. Kung ang pangunahing pancreatic duct ay hindi inaasahang magsimulang mapuno ng contrast material, ihinto kaagad ang pangangasiwa. Pagkatapos ay subukang muli na ipasok ang catheter sa karaniwang bile duct.
b. Kapag pinag-iiba ang pangunahing pancreatic duct upang makagawa ng diagnosis, dapat mag-inject ng kaunting contrast agent.
V. Tumutok sa pangunahing pancreatic duct sa lugar ng buntot nito sa panahon ng pangangasiwa ng ahente ng kaibahan, dapat mo ring maingat na suriin ang ulo ng pancreas. Kapag sinusubukang punan ang pangunahing duct sa lugar ng buntot, ang kaibahan ng mga lateral duct, pati na rin ang acini sa lugar ng ulo ng glandula, ay maaaring maobserbahan.
G. Makinig sa mga salita ng iyong katulong. Kung ang pag-iniksyon ng contrast agent ay nangangailangan ng puwersa, dapat mong muling iposisyon ang catheter at subukang muling turukan ang contrast agent.

11. Anong uri ng mga catheter ang pinaka ipinapayong gamitin para sa pag-alis ng mga bato pagkatapos ng papillotomy - basket o lobo?

Ang mga basket at balloon catheter ay nagpupuno sa isa't isa at maaaring matagumpay na magamit. Pagkatapos magsagawa ng papillotomy balloon catheter inilagay sa itaas ng proximal na bato at pagkatapos ay puno ng likido. Mayroong mga balloon ng iba't ibang diameters, na nagbibigay-daan sa iyo upang piliin ang tamang balloon catheter depende sa haba ng nilalayon na paghiwa, ang antas ng dilation ng duct, ang laki at bilang ng mga bato. Pagkatapos ng kumpletong pagpuno, ang lobo ay unti-unting naalis sa lumen ng duodenum; Kasabay nito, isinasagawa ang control occlusive cholangiography. Ang bahagyang pagsulong ng endoscope pasulong, na sinamahan ng pakanan na pag-ikot nito, na sinamahan ng pag-alis ng dulo ng endoscope mula sa medial na dingding ng bituka ay nagpapahintulot sa iyo na maipasa ang lobo sa pamamagitan ng utong ng Vater nang walang labis na pagsisikap. Ang mga disadvantages ng balloon catheters ay ang imposibilidad ng direktang visual na kontrol sa pag-alis ng mga bato mula sa duct sa panahon ng kanilang pagpapasok, pati na rin ang tigas ng mga catheter na ito. Ang tumaas na paninigas na ito ay maaaring lumikha ng mga kahirapan kapag nagpapasa ng balloon catheter sa isang maliit na paghiwa at kapag ipinapasok ito sa proximal bile ducts (lalo na sa kaliwang hepatic duct). Ang paggamit ng guide wire ay nagpapadali sa pagpasa ng balloon catheter sa mga duct ng apdo. Mga catheter ng basket ginagamit upang kunin at alisin ang mga indibidwal na bato (tingnan ang larawan). Ang mga bentahe ng mga catheter na ito ay kinabibilangan ng posibilidad ng direktang pandamdam at visual na kontrol ng pag-alis ng mga bato mula sa mga duct sa panahon ng kanilang pagpapasok, pati na rin ang kanilang higit na kakayahang umangkop kumpara sa kakayahang umangkop ng mga balloon catheter. Ang endoscopist assistant ay nagmamanipula sa basket, na nagdidirekta nito sa anumang punto sa proximal biliary tract. Ang isang kawalan ng basket catheters ay ang kawalan ng kakayahang magsagawa ng occlusive cholangiography sa panahon o pagkatapos ng pagtanggal ng bato. Ang ilang mga endoscopist ay nagpapansin na kung minsan imposibleng ipasa ang isang basket na may malaking bato sa pamamagitan ng utong ng Vater, ngunit ang mga pantulong na pamamaraan, tulad ng mekanikal na lithotripsy, ay maaaring makayanan ang bihirang kahirapan na ito.
Ang pinaka-epektibong paraan para sa pag-alis ng mga bato mula sa karaniwang bile duct ay: una, ang mga bato ay tinanggal gamit ang isang basket catheter, pagkatapos ay isinasagawa ang occlusive cholangiography, at ang natitirang mga labi ay tinanggal gamit ang isang balloon catheter. Ang occlusive cholangiography ay nagpapahintulot sa iyo na malaman kung ang mga bato ay nananatili sa mga duct.

12. Dapat bang gawin ang emergency ERCP sa mga pasyenteng may cholelithiasis at acute pancreatitis?

13. Palaging ginagamit ba ang mga metal stent kapag nagsasagawa ng endoscopic palliative na mga interbensyon sa mga pasyenteng nabara ang mga bile duct ng mga malignant na tumor?

14. Ano ang papel ng therapeutic endoscopic retrograde pancreatography sa klinikal na kasanayan?

15. Ginagamit ba ang cholangioscopy para sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit ng biliary system?

16. Ano ang tungkulin ng radiologist kapag nagsasagawa ng ERCP?

Ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ay isang pagsusuri sa X-ray ng pancreatic ducts at biliary tract pagkatapos mag-iniksyon ng contrast agent sa pamamagitan ng Vater nipple. Ang mga indikasyon para sa pag-aaral ay pinaghihinalaang o nakumpirma na mga sakit ng pancreas at obstructive jaundice ng hindi kilalang etiology. Kasama sa mga komplikasyon ang cholangitis at pancreatitis.

Target

Tukuyin ang sanhi ng obstructive jaundice.
Tuklasin ang kanser sa utong, pancreas o bile duct ng Vater.
Upang linawin ang lokalisasyon ng mga gallstones at stenotic na lugar sa pancreatic ducts at bile ducts.
Kilalanin ang mga pumutok sa dingding ng duct na sanhi ng trauma o operasyon.

Paghahanda

Dapat itong ipaliwanag sa pasyente na ang pag-aaral ay nagpapahintulot sa radiographic na pagtatasa ng kondisyon ng atay, gallbladder at pancreas pagkatapos ng pangangasiwa ng isang ahente ng kaibahan.
Ang pasyente ay dapat pigilin ang pagkain pagkatapos ng hatinggabi bago ang pagsusulit.
Ang kakanyahan ng pag-aaral ay dapat ipaliwanag sa pasyente at ipaalam kung sino at saan ito isasagawa.
Ang pasyente ay dapat bigyan ng babala na upang sugpuin ang gag reflex, ang oral mucosa ay patubigan ng isang lokal na anesthetic solution, na may hindi kasiya-siyang lasa, nagiging sanhi ng isang pakiramdam ng pamamaga ng dila at larynx at nagpapahirap sa paglunok.
Ang pasyente ay dapat bigyan ng babala na huwag makagambala sa libreng daloy ng laway mula sa bibig, na maaaring ilikas sa pamamagitan ng pagsipsip. Dapat tiyakin ng pasyente na ang mouthpiece na ginamit upang protektahan ang mga ngipin at endoscope ay hindi makahahadlang sa paghinga.
Upang matulungan ang pasyente na makapagpahinga bago magsimula ang pag-aaral, binibigyan siya ng mga gamot na pampakalma, na, gayunpaman, ay hindi nakakapinsala sa kamalayan.
Ang pasyente ay binigyan ng babala na pagkatapos ng pagpasok ng endoscope, ang isang anticholinergic na gamot o glucagon ay ibibigay sa intravenously, na maaaring magdulot ng mga side effect (hal., tuyong bibig, uhaw, tachycardia, pagpigil sa ihi, malabong paningin pagkatapos ng pangangasiwa ng anticholinergic na gamot, pagduduwal, pagsusuka, urticaria, pamumula ng mukha pagkatapos ng pangangasiwa ng endoscope). pangangasiwa ng glucagon).
Ang pasyente ay binigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng lumilipas na facial hyperemia pagkatapos ng pangangasiwa ng isang contrast agent, pati na rin ang isang namamagang lalamunan sa loob ng 3-4 na araw pagkatapos ng pag-aaral.
Kinakailangang tiyakin na ang pasyente o ang kanyang mga kamag-anak ay nagbibigay ng nakasulat na pahintulot sa pag-aaral.
Kinakailangang malaman kung ang pasyente ay may hypersensitivity sa yodo, pagkaing-dagat, o mga ahente ng radiocontrast. Kung mayroon man, dapat mong ipaalam sa iyong doktor.
Bago simulan ang pag-aaral, ang mga paunang physiological parameter ay tinutukoy, ang pasyente ay hinihiling na alisin ang metal at iba pang mga radiopaque na bagay, pati na rin ang mga item ng damit na naglalaman ng mga bahagi ng metal. Kinakailangan para sa pasyente na alisin ang laman ng pantog upang maiwasan ang kakulangan sa ginhawa na nauugnay sa posibleng pagpapanatili ng ihi kapag gumagamit ng mga anticholinergic na gamot.

Pamamaraan at aftercare

Ang 150 ML ng 0.9% sodium chloride solution ay iniksyon sa intravenously, pagkatapos ay ang isang lokal na anesthetic solution ay inilalapat sa pharyngeal mucosa, ang epekto nito ay karaniwang nangyayari sa loob ng 10 minuto.
Kapag gumagamit ng isang spray, dapat mong hilingin sa pasyente na pigilin ang kanyang hininga habang nagdidilig sa mauhog na lamad.
Ang pasyente ay inilagay sa kanyang kaliwang bahagi, ang tray ng suka ay inilapit at inihanda ang isang tuwalya. Dahil ang lokal na kawalan ng pakiramdam ay nagiging sanhi ng bahagyang pagkawala ng kakayahan ng pasyente na lumunok ng laway, na nagpapataas ng panganib ng aspirasyon, hinihiling sa kanya na huwag hadlangan ang daloy ng laway mula sa oral cavity.
Isang mouthpiece ang ipinasok.
Kapag ang pasyente ay nasa kaliwang lateral na posisyon, ang diazepam o midazolam ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 5~20 mg, at, kung kinakailangan, isang narcotic analgesic.
Matapos lumitaw ang antok o malabo na pagsasalita, ang ulo ng pasyente ay itinagilid pasulong at hiniling na buksan ang kanyang bibig.
Ipinasok ng doktor ang endoscope kasama ang hintuturo sa likod na dingding ng pharynx, pagkatapos ay ibaluktot ang endoscope pababa gamit ang parehong daliri at patuloy na ipasok ito. Matapos dumaan ang endoscope sa likod ng pharynx lampas sa upper esophageal sphincter, dahan-dahang itinutuwid ang leeg ng pasyente upang mapadali ang pagsulong ng endoscope. Ang baba ng pasyente ay dapat nasa midline. Matapos maipasa ang upper esophageal sphincter, ang karagdagang pagsulong ng endoscope ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol. Habang gumagalaw sa kahabaan ng esophagus, ang baba ay nakatagilid patungo sa ibabaw ng mesa upang matiyak ang libreng daloy ng laway. Pagkatapos, sa ilalim ng visual na kontrol, ang endoscope ay ipinasok sa tiyan.
Sa pag-abot sa pyloric na bahagi ng tiyan, ang isang maliit na halaga ng hangin ay ipinakilala sa pamamagitan ng endoscope, at pagkatapos ito ay nakabukas pataas at dumaan sa duodenal ampulla.
Upang makapasa sa pababang bahagi ng duodenum, ang endoscope ay naka-clockwise, pagkatapos nito ay inilagay ang pasyente sa kanyang tiyan.
Upang ganap na makapagpahinga ang duodenal wall at sphincter ampoules, ang isang anticholinergic na gamot o glucagon ay ibinibigay sa intravenously.
Ang isang maliit na halaga ng hangin ay iniksyon, pagkatapos ay ang endoscope ay nakaposisyon upang ang optical na bahagi ay nasa tapat ng utong ni Vater. Ang isang cannula na may contrast agent ay ipinasok sa pamamagitan ng biopsy channel ng endoscope at dumaan sa utong ni Vater patungo sa hepatic-pancreatic ampulla.
Sa ilalim ng fluoroscopic control, ang pancreatic duct ay nakikita gamit ang isang contrast agent.
Ang cannula ay pagkatapos ay nakatuon sa ulo ng pasyente at isang contrast agent ay injected; Bilang isang resulta, ang mga duct ng apdo ay nakikita.
Pagkatapos ng bawat pangangasiwa ng isang contrast agent, kinukunan ang mga litrato.
Ang pasyente ay hinihiling na manatiling nakadapa hanggang ang lahat ng mga larawan ay nakuha at nasuri. Kung kinakailangan, kumuha ng mga karagdagang litrato.
Matapos makumpleto ang pag-aaral, ang cannula ay tinanggal. Bago alisin ang endoscope, maaaring kumuha ng tissue o fluid sample para sa histological o cytological na pagsusuri.
Kinakailangan na maingat na subaybayan ang pasyente dahil sa posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon - cholangitis at pancreatitis. Ang mga unang palatandaan ng cholangitis ay hyperbilirubinemia, pagtaas ng temperatura ng katawan at panginginig; mamaya arterial hypertension ay maaaring umunlad laban sa background ng septicemia na dulot ng gram-negative microflora. Ang pancreatitis ay kadalasang ipinakikita ng mga sintomas tulad ng pananakit ng tiyan at panlalambot sa rehiyon ng epigastric sa kaliwa, pagtaas ng antas ng serum amylase, at lumilipas na hyperbilirubinemia. Kung kinakailangan, ang aktibidad ng amylase at mga antas ng bilirubin sa serum ng dugo ay tinutukoy, ngunit dapat itong isaalang-alang na pagkatapos ng ERCP ang mga tagapagpahiwatig na ito ay kadalasang tumataas.
Ito ay kinakailangan upang matiyak na walang mga palatandaan ng pagbubutas (sakit ng tiyan, lagnat) o pagdurugo.
Dapat bigyan ng babala ang pasyente tungkol sa posibilidad na makaramdam ng bigat sa tiyan, pananakit ng cramping at utot sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pag-aaral.
Dapat mong tiyakin na walang respiratory depression, apnea, arterial hypotension, pagpapawis, bradycardia, o laryngospasm. Sa unang oras pagkatapos ng pag-aaral, ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng physiological ay dapat na naitala tuwing 15 minuto, sa susunod na 2 oras - bawat 30 minuto, pagkatapos ay bawat oras sa loob ng 4 na oras, at pagkatapos ay bawat 4 na oras sa loob ng 48 oras.
Ang pasyente ay hindi dapat kumain o uminom hanggang sa maibalik ang gag reflex. Matapos bumalik ang sensitivity ng likod ng pharynx (suriin gamit ang isang spatula), ang mga paghihigpit sa pagkain ay tinanggal.
Ayon sa mga indikasyon, ang infusion therapy ay nagpapatuloy o huminto.
Kinakailangan na ibukod ang pagpapanatili ng ihi; kung ang pasyente ay hindi maaaring umihi nang nakapag-iisa sa loob ng 8 oras, dapat ipaalam sa doktor.
Kung nagpapatuloy ang namamagang lalamunan, ipinapayong gumamit ng mga emollient na lozenges at inirerekomendang banlawan ng mainit na isotonic sodium chloride solution.
Kung sa panahon ng pag-aaral ang isang biopsy ay isinagawa o ang isang polyp ay tinanggal, pagkatapos ay sa panahon ng unang paggalaw ng bituka ay maaaring mayroong isang maliit na halaga ng dugo sa dumi. Sa kaso ng matinding pagdurugo, dapat mong agad na ipaalam sa iyong doktor.
Kapag nagsasagawa ng pananaliksik sa isang outpatient na batayan, kinakailangan upang matiyak ang transportability ng mga pasyente. Kung gumamit ng anesthetics o sedatives, ang pasyente ay hindi dapat magmaneho ng kotse nang hindi bababa sa 12 oras. Ang alkohol ay hindi dapat inumin sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagsusuri.

Mga hakbang sa pag-iingat

Ang ERCP ay kontraindikado sa panahon ng pagbubuntis, dahil ito ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng teratogenic effect.
Ang mga kontraindikasyon sa pag-aaral ay mga nakakahawang sakit, pancreatic pseudocyst, stricture o obstructure ng esophagus o duodenum, pati na rin ang acute pancreatitis, cholangitis o mga sakit sa puso at baga.
Ang mga pasyente na tumatanggap ng anticoagulants ay may mas mataas na panganib ng pagdurugo.
Sa panahon ng pag-aaral, kinakailangan na subaybayan ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng physiological. Dapat tiyakin ng doktor na walang respiratory depression, apnea, arterial hypotension, pagpapawis, bradycardia, o laryngospasm. Kinakailangang magkaroon ng resuscitation kit at antagonist narcotic analgesics (halimbawa, naloxone).
Kung may kasabay na sakit sa puso, kinakailangan ang pagsubaybay sa ECG. Sa mga pasyente na may kapansanan sa paggana ng respiratory system, ipinapayong patuloy na pulse oximetry.

Normal na larawan

Ang utong ni Vater ay kahawig ng isang pula (minsan maputlang rosas) na bahagi ng erosyon na nakausli sa lumen ng duodenum. Ang mauhog lamad sa paligid ng pagbubukas ng utong ay karaniwang puti. Ang utong ay matatagpuan sa ibabang bahagi ng longitudinal fold na tumatakbo sa kahabaan ng medial wall ng pababang bituka na patayo sa malalim na fold. Karaniwan ang pancreatic duct at ang common bile duct ay nagsasama sa hepatopancreatic ampulla at konektado sa duodenum sa pamamagitan ng papilla ng Vater, ngunit kung minsan ay bumubukas sila sa bituka sa pamamagitan ng magkahiwalay na butas. Ang contrast agent ay pantay na pinupuno ang pancreatic duct, bile duct at gallbladder.

Paglihis mula sa pamantayan

Ang iba't ibang mga pagbabago sa pancreatic duct o bile ducts ay sinamahan ng pag-unlad ng obstructive jaundice. Ang pagsusuri sa bile duct ay maaaring magbunyag ng mga bato, stricture, o labis na tortuosity, na nagpapahiwatig ng cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, o bile duct cancer. Ang pagsusuri sa pancreatic duct ay maaari ding magbunyag ng mga bato, stricture, at sobrang tortuosity na dulot ng mga cyst, pseudocyst, o pancreatic tumor, talamak na pancreatitis, pancreatic fibrosis, cancer, o stenosis ng papilla ng Vater. Depende sa data na nakuha, ang paglilinaw sa diagnosis ay maaaring mangailangan ng karagdagang pananaliksik. Bilang karagdagan, kung minsan ay may pangangailangan para sa mga interbensyon tulad ng drainage o papillotomy na may dissection ng scar strictures para sa walang harang na pag-agos ng apdo at pagdaan ng mga bato.