SURGICAL ANATOMY NG Atay AT BALL TRACT

ang prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaya

Kabanata V mula sa isang pangunahing gawain na pinagsama-sama sa ilalim ng pag-edit ng Academician ng USSR Academy of Medical Sciences A.N. Maksimenkova "Surgical anatomy ng tiyan", 1972.

Ang atay (hepar - Greek) ay isa sa pinakamalaking organo ng katawan ng tao. Ito ay matatagpuan sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, na sumasakop sa kanang puwang ng subphrenic, ang rehiyon ng epigastric at bahagyang ang kaliwang hypochondrium.

Tinatayang, ang projection ng atay sa dingding ng dibdib ay tinutukoy ng mga sumusunod na tampok: ang pinakamataas na punto ng itaas na hangganan ng atay ay umabot sa antas ng VI costal cartilage kasama ang linya ng utong - sa kaliwa, ang V costal cartilage - sa kanan, at ang anterior-inferior na gilid ng atay ay tinutukoy sa mas malaking bahagi sa antas ng ikasampung intercostal space sa kahabaan ng unang axillary line.

Ang tisyu ng atay ay medyo siksik, ngunit madaling ma-trauma, kahit na may maliit na epekto sa organ na ito. Ang peritoneal na takip ng atay ay nagbibigay ng kaunting proteksyon mula sa mga panlabas na impluwensya; pagkatapos na ito ay nasira, ang maluwag na tisyu ng atay ay madaling nawasak sa anumang direksyon, na nagpapaliwanag ng medyo madalas na pagkalagot ng atay sa panahon ng isang saradong pinsala sa tiyan.

Ang kulay ng atay ay nagbabago depende sa edad at pathological na kondisyon ng organ. Kaya, sa mga bata ito ay maliwanag na pula, sa mga matatandang tao ito ay cherry na may brownish tint; Ang isang anemized na atay ay may maputlang kulay-abo na kulay, na may obstructive jaundice ito ay dilaw-kayumanggi, na may cirrhosis ito ay kulay abo na may pulang tint.

Ang bigat ng atay ay napapailalim sa malalaking pagbabagu-bago - sa hanay na 1200-1800 g para sa isang may sapat na gulang. Ang kamag-anak na laki ng atay at ang timbang nito ay malaki ang pagkakaiba-iba depende sa edad. A. Fisher (1961) ay nagpapahiwatig na ang hanay ng mga pagbabago sa bigat ng atay ay maaaring umabot sa 20-60 g bawat kilo ng timbang ng katawan, at sa ilang mga sakit, halimbawa, hypertrophic cirrhosis, ang timbang at dami ng atay ay tumataas 3 -4 beses kumpara sa average na pamantayan (1500 g). Sa mga unang buwan ng buhay pagkatapos ng kapanganakan, ang atay ay sumasailalim sa pinakamalaking pagbabago sa parehong laki at hugis ng organ. Halimbawa, ang atay ng mga bagong silang at mga bata sa unang buwan ng buhay ay sumasakop sa 1/2 o 1/3 ng lukab ng tiyan, na may average na 1/18 ng timbang ng katawan, habang sa mga matatanda ang bigat ng atay ay bumababa sa 1/36 - 2.3% ( Yu.E. Witkind, 1940).

Hindi tulad ng mga may sapat na gulang, ang laki ng kaliwang lobe ng atay sa mga bagong silang ay kapareho ng kanan, at kung minsan ay mas malaki (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964, atbp.). Ang katotohanang ito ay ipinaliwanag sa mas mahusay na suplay ng dugo sa kaliwang lobe ng atay sa panahon ng embryonic (A.V. Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Ngunit sa edad na tatlo, ang atay ay nakakakuha ng halos parehong relasyon sa mga organo ng tiyan tulad ng sa mga matatanda, bagaman ang mas mababang hangganan nito sa mga bata ay nakausli nang mas mababa na may kaugnayan sa costal arch dahil sa maikling dibdib ng bata.

Pag-andar ng atay.

Ang atay ay mahalaga sa proseso ng panunaw at sa interstitial metabolism.

Sa metabolismo ng karbohidrat, ang papel ng atay ay nabawasan sa pagpapanatili ng asukal na kasama ng dugo mula sa mga bituka. Ang pangunahing bahagi ng carbohydrates na dinadala sa atay ng dugo ng portal vein ay pinoproseso dito sa glycogen, na maaaring maimbak sa atay nang mahabang panahon at awtomatikong kinokontrol ang antas ng asukal sa peripheral na dugo alinsunod sa mga pangangailangan ng ang katawan.

Ang papel ng atay ay mahusay sa detoxification ng mga produkto ng pagkabulok na lumilitaw sa proseso ng metabolismo at pagsipsip, bilang isang organ na matatagpuan sa landas ng daloy ng dugo mula sa mga bituka patungo sa pangkalahatang sistema ng sirkulasyon (neutralisasyon ng mga bituka na toxin, nakakalason na gamot, atbp.).

Sa landas na ito mayroong dalawang mga filter para sa mga produkto na pumapasok sa dugo sa pamamagitan ng mga bituka: ang una ay ang mga capillary ng dingding ng bituka at ang pangalawa ay ang mga capillary ng parenchyma ng atay na may isang kumplikadong istraktura ng mga selula na may mga tiyak na pag-andar.

Ang atay at bato ay mga organo na gumaganang konektado sa isa't isa. Ang antitoxic function ng atay ay kinukumpleto ng excretory function ng mga bato. Ang atay ay sumisira ng mga lason, ang mga bato ay naglalabas ng hindi gaanong nakakalason na mga produkto na nagreresulta mula sa aktibidad ng neutralizing ng atay. Samakatuwid, ang dalawang organ na ito ay madalas na apektado ng sabay-sabay o sunud-sunod sa isang partikular na sakit. Ang talamak na pagkabigo sa atay at bato ay minsan ang pangunahing sanhi ng kamatayan pagkatapos ng operasyon sa atay at biliary tract.

Ang papel ng atay sa metabolismo ng protina ay hindi gaanong mahalaga. Pinoproseso nito ang mga amino acid, synthesize ang urea, hippuric acid at mga protina ng plasma. Dagdag pa, ang atay ay gumagawa ng prothrombin, na gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa proseso ng pamumuo ng dugo.

Ang atay ay nakikibahagi din sa taba at lipid metabolismo (synthesis ng kolesterol at lecithin), sa paggawa ng mga pigment ng apdo at sa sirkulasyon ng urobilin (atay - apdo - bituka - portal ng dugo - atay - apdo, ayon kay A. L. Myasnikov, 1956 ).

Ang mga selula ng atay ay kilala na may mga katangian ng pagtatago ng bidirectional. Ang ilan sa mga sangkap na pumapasok sa atay mula sa dugo ay inilabas sa mga capillary ng apdo sa anyo ng apdo, at ang lahat ng natitira (urea, atbp.) ay ibinalik pabalik sa dugo. Sa kaso ng pagbara ng mga duct ng apdo, ang apdo na naipon sa mga lobules ay tumagos sa mga lamad ng mga daluyan ng dugo at pumapasok sa dugo, na nagiging sanhi ng paninilaw ng balat.

Ang papel ng atay sa balanse ng bitamina (bitamina A, B, D, K) at sa metabolismo ng asin ay mahalaga.

Ang atay, bilang karagdagan sa mga metabolic at proteksiyon na function sa katawan, ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa lymphatic secretion at lymph circulation. Ang sirkulasyon ng lymph at sirkulasyon ng apdo sa atay ay magkakaugnay. Kaya, sa isang eksperimento, pagkatapos ng ligation ng karaniwang bile duct, ang nilalaman ng libre at nakagapos na bilirubin sa lymph ay tumataas, ang mga acid ng apdo at bilirubin ay maaaring makita sa hepatic lymph kahit na mas maaga kaysa sa dugo. Kapag pinatuyo ang thoracic lymphatic duct sa isang eksperimento na may ligation ng karaniwang bile duct, pati na rin sa mga pasyente na may obstructive jaundice, ang antas ng bilirubin sa dugo at lymph ay bumababa. Ang V.F. Zabrodskaya (1962), S.I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) ay nag-inject ng mga lymphatic vessel ng atay ng mga nabubuhay na hayop at mga bangkay ng tao sa pamamagitan ng karaniwang bile duct. Sa kasong ito, ang masa ng iniksyon ay nabahiran hindi lamang ang mga duct ng apdo, kundi pati na rin ang mga lymphatic vessel ng atay: 3-5 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng iniksyon, ang mga lymphatic vessel na umuusbong mula sa porta hepatis ay naging nakikita. Sa atay, napuno ng masa ang mga duct ng apdo, interlobular at intralobular na mga duct ng apdo; ay natagpuan sa malalaking dami sa mga selula ng Kupffer na bumubuo sa mga dingding ng mga venous sinuses, gayundin sa mga puwang ng Disse (sa pagitan ng mga selula ng atay at ng mga venous sinuses). Nagkaroon ng koneksyon sa pagitan ng mass-filled space ng Disse at ang perilobular lymphatic clefts, na matatagpuan sa hangganan sa pagitan ng hepatic parenchyma at ng interlobular connective tissue. Natagpuan din ang tinta sa mga interlobular lymphatic vessel.

Kaya, sa ilalim ng mga kondisyon ng obstructive jaundice, ang apdo ay maaaring pumasok sa daloy ng dugo hindi lamang sa pamamagitan ng hepatic vein system at ang inferior vena cava, kundi pati na rin sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel ng atay sa mga lymphatic collectors ng retroperitoneal space, ang thoracic lymphatic duct at sa pamamagitan ng ang superior vena cava. Ang sitwasyong ito ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng mga operasyon sa extrahepatic bile ducts sa mga pasyente na may obstructive jaundice. Ang pinsala sa mga lymphatic vessel sa hepatoduodenal ligament sa mga ganitong kaso ay maaaring sinamahan hindi lamang ng lymphorrhea, kundi pati na rin ng pagtagas ng apdo sa lukab ng tiyan.

Ang dugo ay pumapasok sa atay sa pamamagitan ng portal vein at hepatic artery. Kinokolekta ng portal vein ang dugo mula sa halos buong bituka, tiyan, pali at pancreas. Ang dugo na pumapasok sa atay sa pamamagitan ng ugat na ito ay mayaman sa mga produktong kemikal na bumubuo sa batayan ng synthesis sa proseso ng panunaw. Ang dami ng dugo na pumapasok sa atay sa pamamagitan ng portal vein ay umaabot sa dalawang-katlo ng nagpapalipat-lipat na dugo sa organ, at isang third lamang ng dugo ang dumadaan sa hepatic artery.

Gayunpaman, ang kahalagahan ng hepatic artery para sa paggana ng atay ay mahusay, dahil ang dugo na dinala ng sisidlan na ito ay mayaman sa oxygen. Nililinaw nito ang mga komplikasyon na nanggagaling kapag pinag-ligat ang hepatic artery.

Ang tisyu ng atay ay tumatanggap ng isang malaking halaga ng dugo (84 mg ng dugo bawat minuto ay dumadaan sa 100 g ng atay); Kasabay nito, ang daloy ng dugo sa organ ay pinabagal, na nag-aambag sa pinaka kumpletong palitan sa pagitan ng mga selula ng dugo at atay.

Ang pagbagal ng daloy ng dugo sa atay ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng presensya sa organ ng isang malaking network ng mga capillary, na may malaking cross-sectional area, na lumalapit sa 400 m2, pati na rin ang presensya sa mga vessel ng hepatic, lalo na sa hepatic. veins, ng mga sphincter na kumokontrol sa daloy ng dugo depende sa likas na katangian ng atay.mga sangkap na nakapaloob sa dugo na dumadaan sa atay.

Ang pagkakaroon ng mga sphincter sa hepatic veins ay nagpapaliwanag ng gayong hemodynamic disturbance kapag naganap ang isang outflow block, na humahantong sa isang mapanganib na pag-apaw ng atay na may dugo.

Ang hemodynamics ng portal na supply ng dugo ay isang kumplikado at sa parehong oras simpleng sistema, na nagbibigay ng unti-unting pagbaba sa mataas na presyon ng dugo sa mesenteric arteries sa pinakamababang antas sa hepatic veins. Dugo ng mesenteric arteries sa ilalim ng presyon ng 120-100 mm Hg. Art. pumapasok sa network ng mga capillary ng bituka, tiyan, pancreas; ang presyon sa mga capillary ng network na ito ay nasa average na 10-15 mm Hg. Art. Mula sa network na ito, dumadaloy ang dugo sa mga venules at veins na bumubuo sa portal vein, kung saan ang presyon ng dugo ay karaniwang hindi lalampas sa 5-10 mm Hg. Art. Mula sa portal vein, ang dugo ay nakadirekta sa interlobular capillaries, mula doon ang dugo ay pumapasok sa hepatic venous system at pumasa sa inferior vena cava. Ang presyon sa hepatic veins ay umaabot sa 5-0 mm Hg. Art. (Larawan 168).

kanin. 168. Scheme ng istraktura ng portal bed at ang pagkakaiba sa presyon ng dugo.

1 - aorta; 2 - hepatic artery; 3 - mesenteric arteries; 4 - ang unang network ng mga capillary ng portal bed; 5 - portal na ugat; 6 - segundo (intrahepatic) network ng mga capillary ng portal bed; 7 - hepatic veins; 8 - inferior vena cava (ayon kay V.V. Parin at F.Z. Meerson)

"Kaya, ang pagkakaiba sa presyon sa pagitan ng simula at dulo ng portal bed, na nagsisiguro ng pasulong na daloy ng dugo sa portal system, ay 90-100 mm Hg. Sining." (V.V. Parin, F. 3. Meyerson, I960). Sa kabuuan, isang average na 1.5 litro ng dugo kada minuto ang dumadaloy sa portal bed sa mga tao, na halos 1/3 ng kabuuang minutong dami ng dugo sa katawan ng tao. Tulad ng ipinakita ng mga pang-eksperimentong pag-aaral at mga klinikal na obserbasyon, ang paggana ng atay sa ilang mga kaso ay napanatili kapag ang portal vein ay naka-off o kapag ang hepatic artery ay nakagapos sa isang tiyak na antas. Ang katotohanang ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagkakaroon ng portacaval, porta-arterial at arterial anastomoses, pati na rin ang pagkakaroon ng accessory arteries ng atay. Ayon kay V.V. Larin at F. Z. Meerson, dapat ding isaalang-alang ng isa ang katotohanan na pagkatapos na patayin ang daloy ng dugo sa portal, pinapalitan ng hepatic artery ang suplay ng dugo sa atay.

Ang hepatic veins, kasama ang portal vein system, ay kumakatawan sa isang malaking depot ng dugo, na mahalaga sa hemodynamics kapwa sa ilalim ng normal na mga kondisyon at sa mga pathological na kondisyon. Ang mga daluyan ng atay ay maaaring sabay-sabay na tumanggap ng higit sa 20% ng kabuuang dami ng dugo.

Ang normal na kahalagahan ng pag-andar ng pag-deposito ng dugo ay tinitiyak nito ang napapanahong supply ng sapat na dami ng dugo sa mga pinaka-intensive na gumaganang mga organo at tisyu. Kaya, sa panahon ng pisikal na trabaho, ang isang malaking halaga ng dugo sa atay ay mabilis na inilabas, na nagpapataas ng daloy ng dugo sa puso at gumaganang mga kalamnan. Sa malalaking pagkawala ng dugo, laban sa background ng pinababang daloy ng dugo sa atay, ang aktibong pagpapatalsik ng dugo mula sa depot patungo sa pangkalahatang daluyan ng dugo ay nangyayari. Sa paglitaw ng reaksyong ito kapwa sa panahon ng pisikal na aktibidad at sa panahon ng napakalaking dugo Ang pagpukaw ay may mahalagang papel sa mga pagkalugisympathetic nervous system at adrenal nalinemia.

Sa ilalim ng mga kondisyon ng pathological, ang kakayahan ng portal bed na magdeposito ng dugo ay umabot sa mga mapanganib na sukat. Ito ay sinusunod, sa partikular, sa mga malubhang anyo ng pagkabigla, kapag ang mga daluyan ng dugo sa lukab ng tiyan ay umaapaw. Bilang isang resulta, 60-70% ng kabuuang dugo ng katawan ay maaaring maipon sa portal bed ("pagdurugo sa mga sisidlan ng lukab ng tiyan"), at ang malubhang anemia ng puso at utak ay nangyayari.

Nagbigay si V. A. Betz ng napaka orihinal na interpretasyon ng mekanismo ng intrahepatic circulation noong 1863. Ito ay bumagsak sa katotohanan na ang bilis ng paggalaw ng dugo sa hepatic artery ay dalawang beses na mas mababa kaysa sa portal vein system; bilang isang resulta ng pagbaba ng presyon sa portal vein, ang pagtaas ng daloy ng arterial na dugo ay nangyayari, at vice versa.

Sa cirrhosis ng atay, ang sirkulasyon ng intrahepatic na dugo ay ganap na muling inayos dahil sa pagkakaroon ng fibrosis, na humahantong sa pagkamatay ng sinusoid at pag-unlad ng gumaganang arteriovenous fistula. Ang huli, depende sa partikular na sitwasyon, ay may kakayahang magsagawa ng arterial blood kapwa sa direksyon ng extrahepatic network ng portal vein, na tumutukoy sa paglitaw ng mabisyo na sirkulasyon ng hepatofugal, at sa direksyon ng hepatic veins.

Ang sirkulasyon ng hepatofugal ay nangyayari sa direksyon ng naturang mga daanan ng pag-agos, kung saan ang presyon ay mas mababa at ang lumen ng mga ugat ay mas malawak.

Ayon kay D.G. Mamamtavrishvili (1966), ang layunin ng arteriovenous anastomoses na nabubuo sa iba't ibang organo ng epigastrium sa panahon ng cirrhosis ng atay ay upang matiyak ang paikot-ikot na paggalaw ng dugo sa puso. Sa pamamagitan ng pagkakaroon ng arteriovenous anastomoses, ipinaliwanag din niya ang kabalintunaan na kababalaghan na pagkatapos ng operasyon ng isang portacaval shunt, bumababa ang mataas na presyon sa portal vein system.

Pagbabagong-buhay ng tissue ng atay.

Ang isang mahalagang problema sa praktikal na operasyon ay ang isyu ng pagtatatag ng mga limitasyon ng pag-alis ng atay na katugma sa buhay ng pasyente, at ang mga potensyal na katangian ng tissue ng atay para sa pagbabagong-buhay pagkatapos alisin ang bahagi ng organ sa panahon ng operasyon. Ayon kay Mallet-Guy (1956) at iba pang mga may-akda, ang atay ay may mayaman na mga kakayahan sa pagbabagong-buhay, at sa maikling panahon pagkatapos ng malawak na mga resection ay maaaring ganap na maibalik ang dami nito (A. M. Dykhno, 1955).

Ipinakita ng mga eksperimento na ang mga aso ay nagtitiis sa pagtanggal ng 3/4 ng atay nang kasiya-siya. Pagkalipas ng ilang linggo, muling nabuo ang atay at umabot sa 4/5 ng orihinal nitong sukat na B. P. Solopaev (1962), 3. A. Ryabinina at A. B. Ustina (1963) sa mga eksperimento sa mga batang unggoy (rhesus monkey) ay natagpuan na pagkatapos alisin ang 1/ 4 ng atay, ang kumpletong pagpapanumbalik ng orihinal na timbang ng atay ay nangyayari sa loob ng dalawang linggo.

Ang bagong nabuong tisyu ng atay ay naiiba sa normal lamang sa ilan sa mga istrukturang atypia nito. Iniulat ni V. S. Surpina (1963) ang isang kaso ng pagtanggal ng 2/3 ng atay sa isang binata pagkatapos ng pinsala. Sa kabila ng matinding postoperative course, gumaling ang pasyente sa ika-50 araw at naging malusog.

Ang mahusay na regenerative na kakayahan ng atay ay nagsilbing batayan para sa paglitaw ng isang surgical na pamamaraan para sa paggamot ng cirrhosis sa pamamagitan ng pagputol ng mga seksyon ng organ na ito.

Ang mga pag-aaral ni B. P. Solopaev, Yu. P. Butnev at G. G. Kuznetsov (1961, 1963) ay napatunayan na ang normalisasyon ng isang cirrhotic liver sa mga hayop ay makabuluhang pinabilis pagkatapos ng pagputol ng seksyon nito, ang inalis na bahagi ng atay ay naibalik ayon sa uri ng compensatory hypertrophy, bagama't pagkatapos ng 10-12 buwan ang regenerated area ay muling sumailalim sa cirrhotic degeneration.

Embryogenesis ng atay at mga duct ng apdo

Ang pagbuo ng atay ay nangyayari sa ikatlong linggo ng pag-unlad ng embryonic. Ang endodermal epithelium ng ventral wall ng midgut, malapit sa simula nito, ay bumubuo ng isang sac-like protrusion, na tinatawag na hepatic bay o hepatic diverticulum.

Sa panahon ng proseso ng pagkita ng kaibahan ng midgut sa mga seksyon, ang hepatic diverticulum ay kasama sa ventral wall ng pagbuo ng duodenum. Sa kasong ito, ang ventrocranial wall ng hepatic bay ay nagsisimulang lumaki sa anyo ng isang labirint ng sumasanga na mga cellular cord na anastomose sa isa't isa. Kaya, ang hepatic bay ay nahahati sa dalawang bahagi: ventrocranial (branched) at dorsocaudal (smooth-walled). Ang ventrocranial na bahagi ng hepatic bay ay ang anlage ng hepatic ducts at glandular tissue ng atay; ang dorsocaudal na bahagi ng hepatic bay ay bumubuo ng anlage ng bile duct at pangunahing gallbladder (Fig. 169). Ang ventrocranial na bahagi ng hepatic bay ay matatagpuan sa pagitan ng mga layer ng ventral mesentery ng midgut sa anyo ng maraming mga outgrowth ng glandular cells, kung saan ang mga hepatic beam ay kasunod na nabuo. Mabilis itong lumaki. Kasabay nito, ang isang labirint ng malawak na mga capillary, ang tinatawag na sinusoids, ay bubuo sa pagitan ng mga hepatic beam.

kanin. 169. Pag-unlad ng mga pagbabago sa atay at pancreas.

1 - bulsa ng pharyngeal; 2 - trachea; 3 - pulmonary kidney; 4 — septum transversum ; 5 - hepatic beam; 6 - hepatic ducts; 7 —apdo; 8 - ventral pancreas; 9 - dalawa-duodenum; 10 - dorsal pancreas;11 - lalamunan.

Ang dorsocaudal na bahagi ng hepatic bay ay mas mabagal ang pagkakaiba. Ang ventrocranial wall nito sa una ay ang lugar ng pagsasanib ng hepatic ducts, habang ang dorsocaudal wall, na unti-unting nakausli sa isang sac, ay kumakatawan sa anlage ng pangunahing gallbladder.

Ang paglaki ng pangunahing gallbladder sa direksyon ng ventrocaudal ay nagiging sanhi ng pagkakaiba-iba ng rudiment na ito sa dalawang seksyon: ang tiyak na gallbladder at ang cystic duct. Ang paglabag sa anlage at proseso ng paglago ng pangunahing gallbladder ay maaaring ipaliwanag ang mga anomalya at variant ng istraktura ng tiyak na gallbladder at cystic duct. Kaya, ang kawalan o hindi kumpletong pagbuo ng pangunahing gallbladder ay sinamahan ng agenesis o iba't ibang variant ng underdevelopment ng tiyak na gallbladder na may mga bihirang kaso sa postnatal period ng hepatic ducts na direktang dumadaloy sa cranial wall ng gallbladder o duct nito, pati na rin. bilang bifurcation ng cystic duct.

Sa humigit-kumulang 0.003% ng mga kaso (Boyden, 1940), ang pagbuo ng hindi isa, ngunit dalawang pangunahing gallbladder ay sinusunod, na humahantong sa pagbuo ng dalawang tiyak na gallbladder na may dalawang cystic ducts, at kung ang dalawang protrusions ay bubuo lamang sa ilalim ng pangunahing gallbladder, pagkatapos ay nabuo ang dalawang tiyak na gallbladder na may isang cystic duct.

Sa panahon ng proseso ng pag-unlad, maaaring mayroong ilang paglihis sa direksyon ng paglago ng pangunahing gallbladder, na kung saan ay tumutukoy sa iba't ibang anyo ng panlabas na istraktura at posisyon ng tiyak na gallbladder. Halimbawa, ang paglaki ng pangunahing gallbladder lamang sa direksyon ng caudal ay humahantong sa pagtagos nito sa coelom cavity at pagbuo ng mesentery (vagus gallbladder), ang paglaki sa direksyon ng cranial ay humahantong sa isang intrahepatic na lokasyon at, sa wakas, sa mga gilid - sa isang nakahalang posisyon -nuyu bubble.

Habang lumalaki ang tisyu ng atay, ang huli ay naka-embed sa pagitan ng dalawang layer ng splanchnopleura, na bumubuo ng ventral mesentery sa antas na ito ng bituka. Sa panahon ng proseso ng paglaki, ang peritoneal na takip ng atay ay bubuo mula sa splanchnopleura. Kasabay nito, mula sa mga mesenchymal cells na nakapalibot sa vitelline vein, nabuo ang isang connective tissue capsule ng atay, kung saan nabuo ang mga interlobular na proseso, na naghahati sa atay sa magkahiwalay na lobes. Ang mga selula ng mesenchyme ay ang istrukturang batayan din para sa pagbuo ng makinis na mga kalamnan ng intrahepatic bile ducts.

Pag-unlad ng mga daluyan ng dugo ng atay. Ang vitellomesenteric veins ng mga unang yugto ng embryonic ay dumadaan mula sa yolk sac patungo sa puso sa pamamagitan ng lugar kung saan nabubuo ang atay. Ang mga lumalagong kurdon ng mga selula ng atay ay naghahati sa mga ugat na ito sa mga plexus na binubuo ng mga maliliit na sisidlan (sinusoids) na sumasanga sa pagitan ng mga beam ng hepatic. Ito ay kung paano nangyayari ang pagbuo ng intraorgan portal vein system.

Pagkatapos ng regression ng yolk sac, ang ipinares na vitelline-mesenteric veins, kapag papalapit sa atay, ay konektado sa isa't isa sa pamamagitan ng mga jumper, bilang isang resulta kung saan ang mga ugat na ito ay bahagyang walang laman, na humahantong sa pagbuo ng isang hindi magkapares na portal vein (Fig 170).

Sa ikalimang linggo ng pag-unlad, ang mga lateral branch ay bumangon mula sa mga seksyon ng umbilical veins na katabi ng atay, na, lumalaki sa atay, ay nakikipag-ugnay sa vitelline-mesenteric veins ng kaukulang panig. Salamat dito, ang dugo mula sa mga ugat ng pusod ay nagsisimulang dumaloy sa atay at dito ay humahalo sa dugo ng mga vitelline veins. Dahil ang prosesong ito ay patuloy na tumataas, ang mga cranial section ng parehong umbilical veins, na matatagpuan sa pagitan ng Cuvier ducts at ng atay, ay unti-unting nagiging walang laman at atrophy. Kaya, sa ikaanim na linggo ng pag-unlad, ang lahat ng dugo na pumapasok sa pamamagitan ng umbilical veins, bago pumasok sa pangkalahatang vascular bed ng embryo, ay halo-halong dugo ng vitelline veins at sinala sa pamamagitan ng atay.

Sa ikaanim na linggo ng pag-unlad, ang kawalaan ng simetrya sa istraktura ng umbilical veins ay sinusunod; ang kanang pusod ay unti-unting nawawala. Ang dugo ng placental ay lalong nagsisimulang dumaloy sa atay sa pamamagitan ng kaliwang pusod na ugat. Tulad ng nalalaman, sa mga may sapat na gulang ay mayroon lamang isang kaliwang pusod na ugat, na dumadaloy sa kaliwang puno ng kahoy ng portal vein.

Sa pagtaas ng dami ng atay, nabuo ang isang malaking daluyan na dumadaan sa parenchyma ng organ na ito, ang tinatawag na ductus venosus (ductus venosus - duct ng Arantius), na nag-uugnay sa hepatic veins at ang inferior vena cava. (tingnan ang Fig. 170). Ipinapaliwanag nito ang pagkakaroon sa mga bihirang kaso ng mga congenital defect sa anyo ng patent ductus arancius sa postnatal period, bilang isang resulta kung saan ang portal vein ay nakikipag-ugnayan sa inferior vena cava.

Ang isang functional na tampok ng sirkulasyon ng dugo ng embryo ay ang mga sustansya ay pumapasok sa sistema ng portal ng atay hindi mula sa mga bituka, ngunit mula sa inunan. Ang dugo ng placental, na mayaman sa nutrients, ay pumapasok sa atay sa pamamagitan ng umbilical vein at humahalo sa dugo ng portal system.

kanin. 170. Embryology ng liver vessels (Netter diagram).

a: 1 - venous sinus; 2 - bituka; 3 - karaniwang cardinal veins; 4 - umbilical veins; 5 - atay; 6 - vitelline veins; 7 - bituka;

b: 1 - venous sinus; 2 - umbilical veins; 3 - proximal anastomosis ng vitelline veins; 4.8 - kanan at kaliwang anastomoses ng umbilical veins na may sinusoids sa atay; 5 - gitnang anastomosis ng vitelline veins; b - distal anastomosis ng vitelline veins; 7 - bituka;

c: 1 - obliterated umbilical veins; 2 - ductus venosus; 3 — non-obliterated section ng kaliwang umbilical vein, na dumadaan sa ductus venosus;

g: 1 - dayapragm; 2 - hepatic veins; 3 - ductus venosus; 4 - kaliwang pusod na ugat; 5 - portal na ugat; 6 - splenic at mesenteric veins; 7 - kanang bahagi ng obliterated vitelline vein.

Dapat pansinin na ang embryo o ang may sapat na gulang ay walang hiwalay na venous outflow ng dugo na pumapasok sa pamamagitan ng hepatic artery. Ang arteryal na dugo, pagkatapos na dumaan sa maliliit na daluyan ng stroma ng atay, ay pumapasok sa sinusoid, kung saan ang dugo ay umalis kasama ang portal na dugo, ay dumadaan sa gitnang mga ugat, na sumusunod sa mga sublobular veins patungo sa inferior vena cava.

Dapat itong bigyang-diin na sa panahon ng pag-unlad ng tao, tatlong magkakaibang sistema ng sirkulasyon ang sinusunod: vitelline, placental at pulmonary, na sunud-sunod na pinapalitan ang isa't isa. Ang sistema ng vitelline ay gumagana nang napakaikling panahon at pinapalitan ng sirkulasyon ng dugo ng inunan, na nagpapatuloy hanggang sa katapusan ng buhay ng matris.

Ang kaugnayan ng atay sa ventral mesentery (mesogastrium ventrale) ay nagbabago sa iba't ibang panahon ng buhay ng embryonic ng fetus: ang huli ay unti-unting nawawala ang masa nito at lumiliko mula sa isang makapal na layer sa isang manipis na duplikasyon ng peritoneum. Ang paunang sagittal na posisyon ng ventral mesentery ay ganap na napanatili sa sektor sa pagitan ng atay at nauuna na dingding ng tiyan sa anyo ng isang falciform ligament (lig. falcirarme).

Tulad ng para sa seksyon ng ventral mesentery sa pagitan ng bituka at atay, dahil sa pag-ikot ng tiyan, bahagyang ipinapalagay nito ang isang frontal na posisyon, na bumubuo ng hepatoduodenal ligament, at bahagyang pinapanatili ang sagittal na posisyon, na bumubuo ng hepatogastric ligament. Ito ay kinumpirma ng katotohanan na ang hepatoduodenal ligament ay nakakabit sa transverse groove ng atay, at ang hepatogastric ligament ay nakakabit sa posterior na bahagi ng kaliwang sagittal groove.

Matapos mabuo ang mga daanan ng suplay ng dugo sa liver anlage, ang huli ay lalong aktibong lumalaki at pinupuno ang halos buong lukab ng tiyan. Dahil sa mabilis na pagtaas ng dami ng atay, ang mga loop ng bituka na tubo ng embryo, na nabuo mula sa umbilical loop, ay nakausli mula sa lukab ng tiyan patungo sa pusod. Bilang resulta, sa ikalawang buwan ng buhay ng may isang ina, nangyayari ang physiological umbilical hernia.

Nang maglaon, ang intensity ng paglago ng atay ay bumababa, habang ang pader ng cavity ng tiyan ay mabilis na lumalaki. Bilang isang resulta, sa ikatlong buwan ng buhay ng matris, ang pusod ng bituka ay bumalik mula sa pusod patungo sa lukab ng tiyan, na umiikot sa axis nito.

Sa isang anim na linggong embryo, ang atay ay umabot na sa isang makabuluhang sukat, na nagpapanatili ng koneksyon sa tiyan sa anyo ng isang lig. hepatogastricum at may nauunang pader ng katawan gamit ang falciform ligament (Larawan 171).

Cassock, 171. Kaugnayan ng atay ng 6 na linggong embryo sa mga layer ng ventral mesentery.

1 - dorsal mesentery; 2 - pali; 3 - truncus coeliacus; 4 - pancreas; 5 -a. mesenterica superior; 6 - bituka loop; 7 - lig. teres hepatitis; 8 —lig. hepatoduodenal; 9—atay; 10 - lig. falciforme; 11—lig. hepatogastricum; 12 - tiyan.

Anatomical na katangian ng atay

Hugis ng atay. Ang atay ay may hugis na wedge na may makinis na mga gilid. Ang base ng wedge ay kabilang sa kanang kalahati; unti-unting bumababa ang kapal nito patungo sa kaliwang lobe. Ang hugis at sukat ng atay ay hindi pare-pareho. Sa mga matatanda, ang haba ng atay sa average ay umabot sa 25-30 cm, lapad - 15-20 cm at taas - 9-14 cm Ang hugis ng atay ay depende sa edad, pangangatawan ng tao at maraming iba pang mga kadahilanan. . Ang mga kondisyon ng pathological ay nakakaapekto rin sa hugis ng organ.

Mga indibidwal na pagkakaiba sa hugis ng atay. Ang B. G. Kuznetsov, batay sa mga balangkas ng mas mababang ibabaw ng organ, ay nakikilala: hugis-itlog, hugis-parihaba, hindi regular at tatsulok na hugis ng atay. Nag-aalok ang V.S. Shapkin ng mas layunin na pag-uuri ng mga anyo ng atay. Tinutukoy niya ang: 1) ang atay ay malawak, kapag ang paayon na sukat nito ay halos katumbas o bahagyang lumampas sa nakahalang; 2) isang pahaba na atay, kapag ang haba ng organ ay 1/3 o higit pa kaysa sa nakahalang laki nito; 3) hugis-triangular na atay; 4) isang irregularly shaped liver, kapag may malalaking constrictions sa pagitan ng mga lobe, makabuluhang protrusion o, sa kabaligtaran, retraction ng ilang lobes o segment (Fig. 172).

kanin. 172. Mga indibidwal na pagkakaiba sa hugis ng atay.

a—isang malawak na atay na may maliit na kaliwang umbok at mga impresyon mula sa mga tadyang sa kanang umbok;

b - isang mahaba, "hugis-saddle" na atay na may medyo malaking kaliwang umbok;

c—atay, ang kanang umbok kung saan may prosesong hugis dila;

d - mahabang atay, sa diaphragmatic na ibabaw ng kanang umbok kung saan may mga grooves.

Kadalasan, na may iba't ibang anyo ng atay, ang mga makabuluhang paglihis mula sa karaniwang sukat ng mga lobe ng atay ay nabanggit. Kadalasan, ang kaliwang "klasiko" ay maliit sa dami.

Ang pagbawas sa laki ng lobe ay maaaring bunga ng totoong hypoplasia, pati na rin ang pagkasayang na dulot ng isang proseso ng pathological. Sa mga kaso ng totoong hypoplasia, ang istraktura ng tisyu ng atay ay hindi nabalisa; sa kaso ng pathological hypoplasia na nauugnay sa kapansanan sa sirkulasyon ng dugo, pagtatago ng apdo, at cirrhosis ng atay, hindi lamang isang pagbawas sa proporsyon ang nangyayari, kundi pati na rin ang isang paglabag sa ang istraktura ng tissue ng atay.

May mga kaso ng karagdagang lobes ng atay, na, bilang isang panuntunan, ay ectopic at matatagpuan sa iba't ibang mga lugar: sa ilalim ng kaliwang simboryo ng diaphragm (V.S. Zhdanov, 1957), retroperitoneally sa ilalim ng duodenum, kung minsan ay tumagos sa lukab ng dibdib sa pamamagitan ng isang depektong diaphragms.

Ibabaw ng atay.

Ang atay ay may dalawang ibabaw: visceral (fades visceralis) at diaphragmatic (facies diaphragmatica). Ang diaphragmatic surface ng atay ay nahahati sa upper, anterior, right at posterior parts. Ang nauunang gilid ng atay ay palaging matalim, habang ang posterior at mas mababang mga gilid ay higit pa o hindi gaanong bilugan. Sa nauunang gilid ng atay mayroong isang bingaw (incisura lig. teretis), kung saan dumadaan ang bilog na ligament. Ang diaphragmatic na ibabaw ng atay ay may pangkalahatang pare-parehong convexity, na tumutugma sa hugis ng diaphragm (Larawan 173).

kanin. 173. Tingnan ang atay mula sa diaphragmatic at visceral surface.

a — diaphragmatic surface ng atay: 1 — right triangular ligament; 2 - dayapragm; 3 - coronary ligament; 4 - kaliwang triangular ligament; 5 - kaliwang umbok; 6 - falciform ligament; 7 - bilog na ligament; 8—umbilical notch; 9 - gallbladder; 10—kanang umbok;

b - visceral surface ng atay: 1 - fibrous process; 2 - esophageal depression; 3 - fossa ng ductus venosus; 4 - caudate lobe; 5 - mababang vena cava; 6-renal depression; 7—kanang umbok; 8 - depression mula sa duodenum; 9 - nalulumbay mula sa nakahalang bituka; 10 - gallbladder; 11 - parisukat na bahagi; 12 - bilog na konektado; 13 - falciform ligament; 14 - uka ng umbilical vein; 15 - depresyon mula sa tiyan; 16 - kaliwang umbok.

Ang kaluwagan ng visceral surface ng atay (tingnan ang Fig. 173) ay hindi pantay, ito ay tinawid ng mga grooves, at may mga impression mula sa mga panloob na organo na katabi sa ibaba. Sa ibabaw na ito ng atay mayroong dalawang longitudinal grooves at isang transverse, na sa kanilang pag-aayos ay kahawig ng titik H. Ang transverse groove ay tumutugma sa gate ng atay (porta hepatis). Dito pumapasok ang mga daluyan ng dugo at nerbiyos, umaalis sa atay ang mga duct ng apdo at mga lymphatic vessel. Ang kanang longitudinal groove sa nauunang bahagi nito ay naglalaman ng gallbladder fossa, at sa posterior na bahagi - ang sulcus venae cavae. Ang kaliwang longitudinal groove ay isang makitid, medyo malalim na puwang na naghihiwalay sa kaliwang lobe ng atay mula sa kanan. Sa posterior kalahati ng kaliwang sagittal groove mayroong isang labi ng ductus venosus (ductus venosus, s. ductus Arantii), na nag-uugnay sa kaliwang sangay ng portal vein na may inferior vena cava sa intrauterine na buhay. Ang nauuna na bahagi ng uka na ito ay naglalaman ng bilog na ligament ng atay (lig. teres hepatis), kung saan ang pusod na ugat ay pangunahing namamalagi. Ayon sa Parisian nomenclature, ang kaliwang sagittal groove sa anterior section ay tinatawag na fissura lig. teretis o sulcus v. umbilicalis, at sa likod - fissura lig. venosi o fossa ducius venosi.

Ang laki at hugis ng kaliwang sagittal groove ay indibidwal na variable. Ang uka ay maaaring magkaroon ng anyo ng isang napaka-makitid na hiwa, ang ilalim nito ay hindi lalampas sa 2-3 mm; sa ibang mga kaso, ang lapad ng base nito ay 2.0-2.5 cm. Sa itaas ng uka at bilog na ligament, napakadalas (sa 11% ng mga kaso - ayon sa V.S. Shapkin), mayroong isang tulay ng hepatic parenchyma o peritoneal duplication, na kumukonekta sa pagitan bumubuo sa quadrate at kaliwang lobe ng atay. Sa ilang mga kaso, ang quadrate lobe ay halos ganap na sumasama sa kaliwang lobe, at fissura lig. teretis sa kasong ito ay mahina na ipinahayag o ganap na wala, at ang bilog na ligament ng atay ay dumadaan sa kanal na nabuo ng tisyu ng atay. Kung mayroong isang tulay ng parenkayma sa ibabaw ng kaliwang sagittal sulcus, ang hangganan sa pagitan ng kaliwa at quadrate lobes ay pinakinis. Gayunpaman, kung minsan (13.3% ng mga kaso - ayon kay B.V. Ognev at A.N. Syzganov, 1957) ang kaliwang sagittal groove ay dumadaan sa isang makabuluhang bahagi ng landas nito, na nagiging sanhi ito upang maging isang binibigkas na paghihiwalay mula sa isa't isa sa pamamagitan ng quadrate at kaliwang lobes.

Lobes ng atay.

Ang atay ay nahahati sa kanan at kaliwang lobe na hindi pantay ang laki. Ang hangganan sa pagitan ng mga ito ay ang falciform ligament (lig. falciforme hepatis), na matatagpuan sagittally sa diaphragmatic surface ng atay. Sa visceral surface, ang atay ay malinaw na nahahati sa kanan at kaliwang lobes ng fissura sagittalis sin.

Bilang karagdagan, mayroong quadrate at caudal lobes, na karaniwang tinutukoy bilang kanang lobe. Ang parisukat na umbok, na nakapaloob sa mga nauunang seksyon ng dalawang longitudinal grooves, ay may hugis-parihaba na hugis. Sa pagitan ng mga posterior section ng longitudinal grooves ay ang caudal lobe ng atay. Ang quadrate lobe ng atay ay nahihiwalay mula sa caudate transverse groove, na tumutugma sa portal ng atay.

Ang paghahati ng atay sa mga lobe batay sa mga panlabas na morphological na katangian ay kasalukuyang binabago kaugnay ng pinakabagong anatomical at klinikal na data tungkol sa architectonics ng intrahepatic vessels at bile ducts. Katulad ng pag-aaral ng segmental na istraktura ng mga baga, lumitaw ang mga bagong klasipikasyon ng lobar at segmental na istraktura ng atay (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Ayon sa modernong pananaliksik, ang mga anatomical unit ng atay (mga segment, sektor at lobes) ay pinaghihiwalay sa isa't isa ng mga low-vascular grooves (gaps).

Ang portal ng atay (porta hepatis) ay matatagpuan sa visceral surface nito sa lugar ng transverse groove. Sa kasalukuyan, ang terminong "gate" ng atay ay karaniwang nangangahulugang hindi lamang ang transverse groove, kundi pati na rin ang kaliwang longitudinal groove, kung saan ang malalaking sanga ng mga vessel at bile duct nito ay umaabot (B.V. Shmelev, 1961; V.S. Shapkin, 1964; V. F. Zabrodskaya , 1965; A. I. Krakovsky, 1966). Ang nauunang hangganan ng portal ng atay ay nabuo sa pamamagitan ng posterior edge ng quadrate lobe, ang kanan - sa pamamagitan ng kanang lobe. Ang posterior na hangganan ng gate ay nabuo sa pamamagitan ng caudate at bahagyang ang kanang umbok. Sa kaliwa, ang gate ng atay ay limitado sa kanang gilid ng kaliwang umbok. Ang nakahalang laki ng gate ay umaabot mula 2.7 hanggang 6.5 cm, ang laki ng anteroposterior ng transverse gap ay nag-iiba mula 0.6 hanggang 3 cm, ang lalim - mula 1.0 hanggang 2.6 cm (M. D. Anikhanova, 1963). Ang porta hepatis ay isang lugar kung saan ang mga vessel at duct ay matatagpuan sa mababaw, sa labas ng liver parenchyma at medyo madaling ma-access sa surgical treatment. Ang mga vessel at bile duct sa kaliwang kalahati ng porta hepatis ay mas madaling magamot kaysa sa ibang bahagi ng mga ito.

Ang mga indibidwal na pagkakaiba sa hugis ng hilum ng atay ay maaaring mabawasan sa tatlong uri: sarado, bukas at intermediate. Kapag nakabukas ang gate, malayang nakikipag-ugnayan ang malawak na transverse groove sa kaliwang sagittal at accessory grooves. (Ang nauunang kanang sulok ng hilum ng atay ay madalas na nagpapatuloy sa parenchyma ng kanang lobe sa anyo ng isang medyo malalim na bingaw, mula sa ilang milimetro hanggang 2 cm). Ang hugis ng gate na ito ay lumilikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa pag-access hindi lamang sa lobar, kundi pati na rin sa mga segmental na sisidlan at mga duct. Kapag ang gate ay sarado, walang koneksyon sa kaliwang sagittal sulcus. Ang laki ng hilum ay nabawasan dahil sa pagkakaroon ng isang parenchymal bridge na nagkokonekta sa quadrate lobe na may "classical" na kaliwang lobe ng atay. Walang ibang accessory hilum grooves. Sa isang saradong anyo ng gate, imposibleng ihiwalay ang mga segmental vessel at ducts sa gate ng atay nang hindi dissecting ang parenchyma nito. Ang mga bukas na pintuan ng atay ay sinusunod sa 20-50% ng mga paghahanda. V. B. Sverdlov (1966), sa isang pag-aaral ng 202 nakahiwalay na mga organo, itinatag ang bukas na anyo sa 61.4% ng mga kaso.

Ang lokasyon ng porta hepatis na may kaugnayan sa anterior at posterior na mga gilid nito ay praktikal na kahalagahan din sa operasyon. Ang isang atay ay nakikilala sa isang gate na matatagpuan sa gitna, na may isang gate na inilipat sa likuran, at may isang gate na inilipat sa harap. Kapag ang gate ay inilipat sa likuran, ang mas mahirap na mga kondisyon ay nilikha para sa agarang pag-access sa mga sisidlan at ducts ng portal system kapag nagsasagawa ng mga resection ng atay at mga operasyon sa biliary tract.

Peritoneum at atay ligaments.

Ang atay ay natatakpan ng peritoneum sa lahat ng panig, maliban sa hilum at ang dorsal na bahagi ng diaphragmatic surface. Kaya, ang atay ay kabilang sa grupo ng mga mesoperitoneal organ. Ang peritoneal na takip, sa panahon ng paglipat mula sa atay hanggang sa dayapragm, dingding ng tiyan at mga katabing organ, ay bumubuo ng ligamentous apparatus nito. Ang mga ligament ng atay sa ontogenesis ay nagmumula sa ventral mesentery (tingnan ang Fig. 171, 173).

Ang mga sumusunod na ligament ay nakikilala: falciform ligament - lig. falciforme hepatis - nakaunat halos sa sagittal plane sa pagitan ng diaphragm at ng matambok na ibabaw ng atay. Ang haba nito mula sa coronary ligament hanggang sa nauunang gilid ng atay ay umabot sa 8-15 cm, sa average na 10 cm, lapad - 4-7 cm, sa average na 5 cm. Sa posterior section ito ay matatagpuan ayon sa midline ng katawan ; sa antas ng nauunang gilid ng atay, lumihis ito ng 4-9 cm sa kanan nito.

Ang bilog na ligament ng atay, kung saan ang nauuna na dulo ng falciform ay sumasama, unang namamalagi sa uka ng umbilical vein (sulcus v. umbilicalis) sa ibabang ibabaw ng atay, at pagkatapos, pasulong at pababa, nagtatapos sa ang umbilical region. Ang umbilical vein ay matatagpuan sa bilog na ligament ng atay. Sa panahon ng intrauterine development ng fetus, ang umbilical vein ay nag-uugnay sa inunan (nagdadala ng arterial na dugo mula dito) sa kaliwang sangay ng portal vein. Pagkatapos ng kapanganakan, ang ugat na ito ay hindi walang laman, ngunit nasa isang gumuhong estado. Sa praktikal na operasyon, ang umbilical vein ay ginagamit para sa contrasting ng portal vein system at para sa pangangasiwa ng mga panggamot na sangkap para sa mga sakit sa atay (G. E. Ostro-verkhoe, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Coronary ligament ng atay - lig. coronarium hepatis - nakadirekta mula sa ibabang ibabaw ng posterior part ng diaphragm hanggang sa hangganan sa pagitan ng upper at posterior na bahagi ng diaphragmatic surface ng atay. Ang coronary ligament ay matatagpuan sa frontal plane. Tumatakbo ito sa kanan at kaliwa ng falciform ligament. Habang ang mga dahon ng coronary ligament sa kaliwa ng lig. Ang falciforme hepatis ay malapit sa isa't isa, ang peritoneal na dahon ng coronary ligament, na matatagpuan sa kanan ng falciform ligament, ay naghihiwalay sa isang malaking distansya. Kaugnay nito, ang itaas na layer ng coronary ligament, mula sa diaphragm hanggang sa atay, ay tinatawag ding hepatophrenic ligament, at ang mas mababang layer, na dumadaan mula sa atay hanggang sa bato, ay ang hepatorenal ligament. Sa medial na bahagi ng hepatorenal ligament ay dumadaan ang inferior vena cava, v. mababa ang cava. Sa pagitan ng hepatophrenic at hepatorenal ligaments, o mas tiyak, sa pagitan ng mga layer ng coronary ligament, mayroong ibabaw ng atay na hindi sakop ng peritoneum, direktang pinagsama sa diaphragm. Haba lig. Ang coronarium hepatis ay nag-iiba sa loob ng 5-20 cm, na umaabot sa average na 15 cm. Ang pinaka-terminal na bahagi ng coronary ligament (sa kanan at kaliwang gilid ng atay) ay pumapasok sa triangular ligaments.

Kaliwang triangular ligament - lig. triangulare sinistrum - nakaunat sa pagitan ng ibabang ibabaw ng diaphragm at ng matambok na ibabaw ng kaliwang lobe ng atay. Ito ay malinaw na nakikita kung ang kaliwang lobe ng atay ay hinila pababa at pakanan, at ang costal arch ay bahagyang nakataas paitaas. Ang ligament na ito ay matatagpuan sa frontal na direksyon, 3-4 cm anterior sa esophagus ng tiyan (V. M. Omelchenko, 1965); sa kanan ito ay pumasa sa coronary ligament ng atay, at sa kaliwa ito ay nagtatapos sa isang libreng gilid, ang haba nito ay nasa average na 5 cm Sa matambok na ibabaw ng kaliwang lobe, ang ligament ay umaabot ng higit sa 5 cm.

Kanang tatsulok na ligament - lig. triangulare dextrum - matatagpuan sa pagitan ng diaphragm at kanang lobe ng atay. Ito ay hindi gaanong binuo kaysa sa kaliwang triangular ligament.

Ang hepatogastric ligament (lig. hepatogastricum), hepatoduodenal ligament (lig. hepatoduodenale), hepatorenal ligament (lig. hepatorenale) at sa ilang mga kaso lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenal, lig. hepatogastricum at lig. Ang gastrophrenicum, na nagkokonekta sa duodenum, ang bahagi ng puso ng tiyan at ang mas mababang kurbada nito kasama ang diaphragm at atay, ay bumubuo ng mas mababang omentum (omentum minus).

Ang mas mababang omentum sa kabuuan ay isang (humigit-kumulang) na matatagpuan sa harap na duplikasyon ng peritoneum, na umaabot mula sa mas mababang curvature ng tiyan at sa itaas na bahagi ng duodenum hanggang sa atay. Ang parehong mga layer ng peritoneum ng mas mababang omentum ay umuurong (umalis) mula sa isa't isa sa lugar ng porta hepatis, kung saan sila ay nagpapatuloy sa peritoneal na takip ng organ na ito. Ang anterior plate ng mas mababang omentum ay dumadaan dito sa kaliwang lobe ng atay, at ang posterior plate sa caudate lobe.

Ang hepatoduodenal ligament ay mahalaga sa istraktura ng mas mababang omentum. Sa kaliwa, ang hepatoduodenal ligament ay nagpapatuloy sa hepatogastric ligament, sa kanan ito ay nagtatapos sa libreng gilid. Ang haba at lapad ng ligament sa average na hanay mula sa 4-6 cm. Ang ligament ay matatagpuan sa kanan ng midline ng katawan, sa lalim na 7-12 cm mula sa anterior na dingding ng tiyan. Sa harap, ang hepatoduodenal ligament ay sakop ng quadrate lobe ng atay at bahagyang ng gallbladder. Ang posterior nito ay ang omental foramen. Ang hepatoduodenal ligament ay nagiging malinaw na nakikita kung ang itaas na pahalang na bahagi ng duodenum ay hinila pababa at bahagyang pakaliwa, at ang atay at apdo ay itinaas paitaas. Sa pagitan ng mga dahon ng hepatoduodenal ligament ay dumadaan ang dugo at lymphatic vessels, bile ducts at nerves ng atay. Sa kaliwa ay mayroong a. hepatica, sa kanan - ductus choledochus, sa pagitan nila at sa likod - v. portae (Larawan 174).

kanin. 174. Hepatoduodenal ligament.

a - ductslig ng dugo at apdo. hepatoduodenale: 1 - pantog ng apdo; 2— parisukat na umbok ng atay; 3 - caudate lobe; 4 - bilog na ligament; 5 - kaliwang umbok; 6 - mga lugar ng attachment ng hepatogastric ligament; 7 - mas mababang kurbada ng tiyan; 8 - pylorus; 9 - karaniwang hepatic artery; 10—superior mesostrial vessels; 11— pancreatic-duodenal artery; 12 - ulo ng pancreas; 13 - duodenum; 14 - a. hepaticapropria; 15 - karaniwang bile duct; 16 - portal na ugat; 17 - cystic duct; 18 - hepatic duct; 19 - cystic arterya; 20 - kanang sangay ng wastong hepatic artery; 21 - hepatoduodenal ligament;

b— arteries ng biliary tract (diagram): 1 — a. hepatica propria; 2 -a. gastroduodenalis; 3 - a. pancreaticoduodenalis sup.; 4 - a. mesenterica sup.; 5- a. cystica

Bilang karagdagan, sa kapal ng hepatoduodenal ligament mayroong mga hepatic at cystic ducts, na bumubuo sa karaniwang bile duct, mga sanga ng hepatic artery, lymphatic vessel at ilang mga lymph node, na ang isa ay halos palaging namamalagi sa confluence ng cystic. at hepatic ducts, at ang isa ay nasa libreng gilid ng ligament. Ang hepatic artery ay napapalibutan ng isang nerve plexus - plexus hepaticus anterior, at sa pagitan ng portal vein at ng bile duct ay ang plexus hepaticus posterior. Ang kanang gastric (a. et v. gastricae dextrae) at gastroduodenal (a. et v. gastroduodenalis) na mga sisidlan ay dumadaan din sa pinakamababang bahagi ng ligament.

Sa kaso ng pagdurugo mula sa atay, maaari mong mabilis na pisilin ang mga daluyan ng dugo na dumadaan sa hepatoduodenal ligament gamit ang dalawang daliri.

Ang omental bursa - bursa omentalis (tingnan ang Fig. 48), kung hindi man ay tinatawag na maliit na peritoneal sac, nililimitahan ang parang slit-like space sa ilalim ng atay, na matatagpuan pangunahin sa likod ng tiyan at hepatogastric ligament. Ang bursa ay nakikipag-ugnayan sa malaking peritoneal sac sa pamamagitan ng omental opening - foramen epiploicum (Winslowi). Ang pagbubukas na ito ay matatagpuan malapit sa portal ng atay at limitado sa harap ng hepatoduodenal ligament, sa likod ng inferior vena cava, na sakop ng posterior layer ng peritoneum (lig. hepatorenale), sa itaas ng caudate lobe ng atay, ibaba ng unang bahagi ng duodenum. Ang pagbubukas ng omental ay may average na diameter na 3-4 cm; sa panahon ng mga nagpapaalab na proseso, ang butas ay maaaring sarado na may mga adhesion.

Sa panahon ng mga operasyon sa atay at biliary tract, ang palpation ng karaniwang bile duct at ang ulo ng subgastric gland ay ginagawa sa pamamagitan ng omental orifice. Ang mga dingding ng omental bursa ay: sa harap - ang posterior wall ng tiyan, ang mas mababang omentum at lig. gastrocolicum; sa likod ay isang layer ng parietal peritoneum, sa likod kung saan matatagpuan ang pancreas, kaliwang bato, aorta, at inferior vena cava; sa ibaba - ang kaliwang bahagi ng mesentery ng transverse colon, sa kaliwa - ang pali na may ligaments nito. Sa itaas, ang lukab ay umaabot sa diaphragm at ang caudate lobe ng atay; sa kanan ay umaabot ito sa duodenum.

Seksyon 3.2.5. Mga diagnostic ng ultratunog sa nephrology.

3.2.5.1.

PAKSANG-ARALIN: Ultrasound anatomy ng mga bato at pantog . Pamamaraan ng pananaliksik.

MGA TANONG SA PAG-AARAL:

2. Anatomical na istraktura ng pantog at ureter.

1. Anatomical na istraktura ng mga bato. Ang mga bato ay matatagpuan sa rehiyon ng lumbar sa magkabilang panig ng gulugod; nakahiga sila sa panloob na ibabaw ng posterior abdominal wall sa renal bed, na nabuo ng mga layer ng renal fascia at puno ng mataba na tisyu. Ang mga longhitudinal axes ng kanan at kaliwang kidney ay nagsalubong sa isa't isa sa isang anggulo na nakabukas pababa. Ang kanang bato sa itaas ay nakikipag-ugnayan sa adrenal gland at atay. Ang puwang sa pagitan ng bato at atay ay tinatawag na Morrison's pouch. Sa lugar ng hilum, ang bato ay sakop ng duodenum. Sa ibabang poste, ang kanang liko ng colon at mga loop ng maliit na bituka ay katabi ng bato. Ang kaliwang bato ay nakikipag-ugnayan sa adrenal gland, pancreas, mga loop ng maliit na bituka, kaliwang flexure ng colon, pati na rin ang posterior surface ng tiyan at pali.

Ang mga bato ay hugis bean, ang lateral na gilid ng bato ay matambok, ang medial na gilid ay malukong. Sa gitnang bahagi ng medial edge ay may renal gate, kung saan pumasok ang neurovascular bundle at pelvis, na pumapasok sa ureter. Ang lahat ng mga elementong ito ay bumubuo ng pedicle ng bato. Bilang karagdagan, ang mga lymph node ay matatagpuan sa mataba na tisyu ng hilum. Ang renal hilum ay dumadaan sa malalaking depressions na nakausli sa substance ng kidney at tinatawag na renal sinus. Ang renal sinus ay naglalaman ng mga elemento ng sistema ng pagkolekta ng mga bato - ang calyces, pelvis, dugo at lymph vessels, nerves at adipose tissue .

Ang sonographic na larawan ng internal renal anatomy ay katulad ng isang seksyon ng isang gross specimen ng kidney. Ang renal parenchyma ay binubuo ng cortex at medulla. Ang hangganan sa pagitan ng mga ito ay maaaring masubaybayan sa linya na nagkokonekta sa mga base ng mga pyramids. Ang medulla ay nahahati sa 8-18 pyramids, kung saan mayroong 10-15 na mga haligi ng bato (Columnae renalis, Bertini), na mga spurs ng cortex sa loob ng medulla. Ang bawat pyramid ay may iba't ibang base, na nakaharap sa ibabaw ng bato, at isang tuktok, na nakadirekta patungo sa renal sinus. Ang pyramid, kasama ang cortical lobule na katabi ng base nito, ay itinuturing na lobe ng kidney. Ang normal na kapal ng parenkayma sa itaas ng gitnang takupis ng pang-adultong bato ay karaniwang 15-16 mm.

Ang mga kidney na karaniwang nabuo sa karamihan ng mga kaso ay may hugis na bean at malinaw, kahit na mga contour. Ang haka-haka na linya na nagkokonekta sa mga tuktok ng mga pyramids at ang panlabas na tabas ng bato ay palaging parallel (sa radiology - sintomas ni Hodson). Ang isang karaniwang paghahanap na walang klinikal na kahalagahan ay ang mga labi ng embryonic lobulation - mababaw na makitid na mga uka sa ibabaw ng bato, na hinahati ito sa mga segment. Compression ng kaliwang bato sa pamamagitan ng pali sa panahon ng pag-unlad nasa utero ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang "humpbacked" na bato, na maaaring mapagkamalan bilang isang tumor sa bato. Ang linya ng Hodson ay kahanay sa tabas ng bato, at ang pag-aaral ng daloy ng dugo ay nagpapakita ng karaniwang vascular architecture.

Ang renal cortex ay karaniwang hypoechoic na may kaugnayan sa atay o spleen parenchyma, at ang renal pyramids ay hypoechoic na may kaugnayan sa cortex. Ang mas mataas na echogenicity ng renal cortex ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pamamayani ng nephron-containing tissue, habang ang mga pyramids ay kinakatawan ng eksklusibo ng mga tubules. Ang collecting system, vessels at connective tissue ay tinukoy bilang ang "central echo complex", na siyang pinaka-echogenic na bahagi ng kidney. Sa layunin, ang halaga ng acoustic density ay maaaring matukoy gamit ang mga built-in na programa ng isang ultrasonic device. Ang echogenicity ng cortex ay nagdaragdag sa mga nagkakalat na sakit ng renal parenchyma, at bahagyang bumababa sa isang pagtaas sa diuresis. Ang echogenicity ng central echo complex ay tumataas sa pagtaas ng nilalaman ng mga bahagi ng connective tissue doon, halimbawa, sa pagtanda, at bumababa sa pamamaga ng tissue nito, halimbawa, na may talamak na pyelonephritis.

Ang mga taktika ng kirurhiko ay madalas na nakasalalay sa uri ng istraktura ng sistema ng pagkolekta ng bato, at sa partikular na pelvis. Isinasaalang-alang ang kaugnayan nito sa renal sinus, kaugalian na makilala sa pagitan ng intrarenal, extrarenal at halo-halong mga uri. Kung ang pelvis ay matatagpuan sa loob ng renal sinus at sarado ng renal parenchyma, kung gayon ito ay itinuturing na intrarenal (33%). Ang extrarenal pelvis ay ganap na umaabot sa kabila ng renal sinus at hindi gaanong sakop ng parenchyma (38%). Ang halo-halong uri ay nangyayari sa 28% ng mga tao, ang pelvis ay bahagyang matatagpuan sa loob ng sinus, bahagyang nasa labas nito. Mayroon ding isang espesyal na uri ng istraktura ng sistema ng pagkolekta, kung saan ang pelvis ay wala, at dalawang tasa ang direktang dumadaloy sa ureter (1%).

Ang laki ng mga bato ay sinusuri nang biswal o maaaring masukat gamit ang ultrasound biometry. Ang haba ay ang pinakamalaking sukat na nakuha mula sa isang longitudinal scan ng kidney. Ang lapad ay ang pinakamaliit na nakahalang, ang kapal ay ang pinakamaliit na laki ng anteroposterior ng bato kapag nag-scan nang transversely sa antas ng hilum.

Normal na laki ng bato ng may sapat na gulang:

· haba 10-12 cm,

· lapad 5-6 cm,

· kapal 4-5 cm.

Ang mga normal na sukat ng mga bato ay hindi pareho sa mga pasyente na may iba't ibang mga konstitusyon, kaya mas mahusay na matukoy ang indibidwal na pamantayan sa pamamagitan ng pagkalkula ng kanilang dami. Sa kasong ito, karaniwang ginagamit nila ang formula para sa dami ng isang pinutol na ellipse:

Dami ng bato = Haba x Lapad x Kapal (cm) x 0.53

Ang kabuuang naitama na dami ng bato ay pareho sa malulusog na tao at katumbas ng 256±35 cm3. Ang normal na ratio ng haba, lapad, kapal ng bato na may normal na istraktura ng sistema ng pagkolekta ay 2:1:0.8. Ang pattern na ito ay hindi totoo kapag ang usbong ay dumoble, kapag ang tumaas na haba nito ay pinagsama sa mga nakahalang na sukat.

Ang mga pagbabago sa mga ratio ng normal na laki ay isang madalas at tiyak na tanda ng nagkakalat na patolohiya sa bato. Ang partikular na kapaki-pakinabang ay ang pagkalkula ng ratio ng lapad ng kapal ng bato, na sa isang bilang ng mga nephropathies ay lumalapit sa pagkakaisa (sintomas "1"). Karaniwan, sa normal na istraktura ng sistema ng pagkolekta ng bato, ang ratio ay mas mababa sa o katumbas ng 0.8. Ang sintomas na ito ay maaaring matukoy na may kaunti, hindi pa rin gaanong diagnostically, pagtaas sa dami ng bato at maaaring gamitin bilang tanda ng nephropathy. Ang "isa" na sintomas, ayon sa aming mga obserbasyon, ay madalas na napansin sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus, kung minsan kahit na bago ang mga klinikal na pagpapakita ng nephropathy

2. Anatomical na istraktura ng pantog at ureter. Pantog ay isang guwang na organ na matatagpuan sa maliit na pelvis, sa likod ng pubic symphysis. Ang kapasidad ng pantog ay mula 200 hanggang 600 ml, sa mga kondisyon ng pathological maaari itong umabot sa 1000-2000 ml. Sa isang malusog na tao, ang unang pagnanasa na umihi ay nangyayari kapag ang dami ng pantog ay 100-150 ml, at ang isang binibigkas na pagnanasa ay nangyayari kapag ang pantog ay puno ng 250-350 ml. Anatomically, ang pantog ay nahahati sa tuktok, leeg, fundus at katawan. Ang tuktok - ang lugar ng paglipat ng pantog sa gitnang vesico-umbilical ligament - ay nakikilala lamang kapag ito ay puno. Ang fundus ay ang pinakamalawak na lower-posterior na bahagi ng pantog, na nakaharap sa tumbong sa mga lalaki, at ang matris at ang itaas na bahagi ng anterior vaginal wall sa mga babae. Ang leeg ay ang makitid na bahagi ng pantog, na nasa hangganan ng yuritra. Ang gitnang seksyon, na matatagpuan sa pagitan ng tuktok at ibaba ng pantog, ay tinatawag na katawan. Ang pantog ay may harap, likod at dalawang gilid na dingding, na dumadaan sa isa't isa nang walang malinaw na mga hangganan. Ang vesical triangle ni Lieto ay nabuo sa pamamagitan ng mga orifice ng mga ureter at ang panloob na pagbubukas ng urethra; ang base nito ay ang interureteral fold. Ang paunang seksyon ng urethra, ang base nito ay ang interureteric fold. Ang unang bahagi ng urethra ay sakop ng prostate gland.

Karaniwan, ang bubble ay simetriko na may kaugnayan sa sagittal plane. Ang kapal ng nauunang pader ng isang walang laman na pantog sa isang may sapat na gulang ay mula 6 hanggang 8 mm, at 3 mm ng isang puno. Minsan, na may sonography, ang isang layered na istraktura ng mga pader ay makikita, dahil sa pagkakaroon ng mauhog, submucosal, muscular at serous membranes.

Ang panloob (hangganan na may mucosa, mucosa at submucosa) at panlabas (serous) na mga layer ay mukhang mga istruktura ng nadagdagang echogenicity, ang muscular layer (detrusor), na matatagpuan sa pagitan ng mga ito, ay hypoechoic.

Kapag sinusuri ang lugar ng vesical triangle, sa karamihan ng mga kaso maaari mong makita ang mga orifice ng mga ureter, suriin ang simetrya ng kanilang lokasyon, at sukatin ang distansya sa pagitan nila.

Kapag ang ultrasound sensor ay nakatuon sa eroplano ng seksyon ng gas ng yuriter, posibleng pag-aralan nang detalyado ang kondisyon ng ureterovesical anastomosis at sukatin ang haba ng intravesical na seksyon ng ureter. Ang mga anatomical na tampok ng tatsulok na topograpiya ay napakahalaga para sa pagtatasa ng obturator function ng ureterovesical anastomosis, dahil mayroong malapit na kaugnayan sa pagitan ng morphological structure at functional competence nito.

Ang mga emisyon mula sa mga ureter ay tumutulong upang maitatag ang posisyon ng mga punctal orifice. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maaaring maobserbahan sa 30-40% ng mga pag-aaral sa pantog. Kapag pinipilit ang pag-ihi na may diuretics, ang detectability ng epekto ay umabot sa 70-80%. Sa color Doppler mode, ang mga spike ay maaaring makita sa halos lahat ng mga kaso. Ang visualization ng sonographic phenomenon na ito ay nauugnay sa pseudocontrast effect ng magulong stream ng ihi na inilabas sa pantog sa panahon ng contraction ng lower ureteral cystoid. Ang kaibahan sa visualization ng mga emisyon ay apektado din ng pagkakaiba sa mga densidad ng pantog at ureteral na ihi.

Mga ureter - isang nakapares na organ na nagdadala ng daanan ng ihi mula sa mga bato patungo sa pantog. Ang yuriter ay isang tubular na istraktura na may haba na 30-35 cm at isang panloob na diameter na hanggang 5 mm sa oras ng pagpuno, napapailalim sa normal na diuresis. Ang pader ng ureter ay binubuo ng tatlong lamad: mauhog, muscular at adventitial.

Matatagpuan sa retroperitoneally, kasama ang anterior surface ng psoas major muscle, ang kanan at kaliwang ureters ay lumalapit sa mga transverse na proseso ng lumbar vertebrae, na bumubuo ng isang liko sa medial na direksyon. Ang kanang ureter ay namamalagi sa likod ng pababang bahagi ng duodenum. Sa medial side nito ay ang inferior vena cava. Ang kaliwang yuriter sa itaas na bahagi ay namamalagi sa likuran ng duodenojejunal flexure at nahihiwalay mula sa aorta ng isang maliit na puwang. Bumababa sa kahabaan ng gulugod, ang mga ureter ay bumubuo ng isang inflection sa pamamagitan ng mga iliac vessel at, patungo sa pantog, hangganan sa mga seminal vesicle sa mga lalaki at ang mga libreng gilid ng mga ovary at puki sa mga kababaihan. Sa pelvic cavity, ang mga ureter ay nakabaluktot sa gilid ng gilid; bago pumasok sa pantog, muli silang pumunta sa gitna at, binutas ang dingding ng pantog, bukas sa anyo ng mga orifice.

Mula sa punto ng view ng paglalarawan ng antas ng patolohiya, ang ureter ay maginhawang nahahati sa itaas, gitna at mas mababang ikatlo. Walang anatomical na hangganan sa pagitan ng itaas at gitnang ikatlong bahagi; maaari itong matukoy ng kondisyon sa pamamagitan ng linya na naghahati sa ureter mula sa antas ng intersection sa mga iliac vessel hanggang sa ureteropelvic segment sa kalahati. Ang mas mababang ikatlong bahagi ng yuriter ay ang lugar mula sa bibig hanggang sa antas ng intersection sa mga iliac vessel. Sa mas mababang ikatlong, sa turn, ang prevesical (juxtavesical), intravesical na mga seksyon at ang orifice ay nakikilala.

Ang sonographic na pagsusuri ng mga di-dilat na ureter ay isang medyo labor-intensive na proseso at isinasagawa sa maraming yugto. Ito ay pinakamadaling suriin ang mas mababang bahagi ng yuriter. Para sa layuning ito, ang pag-aaral ay isinasagawa na may laman na pantog sa 200 - 500 ml. Maaaring makita ng isang survey scan ang mga ureteral orifice sa pamamagitan ng kanilang partikular na hitsura o sa pamamagitan ng paglabas ng ihi na nagmumula sa kanila. Pagkatapos nito, kasama ang sensor sa isang pahilig na posisyon, ang ureter mismo ay sinusuri, na isang slit-like na istraktura na nagpapataas ng lumen nito kapag napuno ang pelvic region. Kung ang pantog ay sapat na napuno, ang isang sabay-sabay na pagsusuri ng yuriter mula sa bibig hanggang sa intersection na may mga sisidlan ay posible.

Ang itaas na ikatlong bahagi ng ureter at ang ureteropelvic segment ay sinusuri kapag ang itaas na bahagi ng ureter ay physiologically napuno ng pasyente sa lateral o dorsal na posisyon. Ang mga ureter sa gitnang ikatlong ay napansin sa panahon ng paayon na pag-scan sa panahon ng pagpuno ng mga gitnang seksyon, ang kanan ay lateral sa inferior vena cava, ang kaliwa ay lateral sa abdominal aorta.

Ang pagkakaroon ng iba pang mga tubular na istruktura sa kahabaan ng mga ureter ay nagpapalubha sa diagnostic na gawain, ngunit maaari silang makilala sa pamamagitan ng paglitaw ng pagpapalawak ng cystoid, na may mga tiyak na dinamika. Ang pagtuklas ng mga ureter ay pinadali ng paggamit ng color Doppler imaging, kung saan ang mga daluyan ng dugo ay maaaring mapagkakatiwalaan na makilala.

Ang banayad na pagluwang ng itaas na daanan ng ihi ay nangyayari kapag ang pantog ay labis na napuno at mataas ang diuresis. Ang pagpapalawak ay simetriko at pabago-bago. Ang cystoid na istraktura ng ureter ay napanatili, ang diameter nito ay tumataas kapag ang cystoid ay napuno ng isang bolus ng ihi, at sa panahon ng pagpasa ng ihi ang mga dingding ng ureter ay nagsasara. Pagkatapos ng miction ang larawan ay ganap na na-normalize.

3. Pamamaraan ng pananaliksik.

Mga indikasyon para sa pagsusuri sa ultrasound ng mga organo ng ihi:

· pagpapasiya ng posisyon, laki (volume) ng mga bato at mga tampok ng kanilang anatomical na istraktura,

· paghahanap ng mga congenital developmental anomalya,

· pagkilala sa mga palatandaan ng urostasis, pati na rin ang mga sanhi at kahihinatnan nito,

· pagtuklas ng focal pathology ng pantog, ureter, bato (tumor, bato, cyst, abscesses, diverticula, atbp.),

· pagtuklas ng pinagmulan ng hematuria,

· pagkakakilanlan ng nagkakalat na patolohiya ng bato at pagkakaiba-iba ng diagnosis ng talamak at talamak na pagkabigo sa bato,

· pagtuklas ng mga malalang pagbabago sa bato (mga peklat, kulubot),

· pag-aaral ng mga tampok ng anatomical na istraktura ng vesicoureteral junction,

· pagtatasa ng urodynamics ng upper urinary tract,

· pagtatasa ng kondisyon ng transplanted kidney.

Mga kinakailangan para sa ultrasonic equipment. Para sa klinikal na kasanayan, sa karamihan ng mga kaso, ito ay sapat na magkaroon ng isang middle-class scanner na nagbibigay-daan para sa B-mode na pag-aaral at nilagyan ng mga sensor mula sa 3.5 MHz. Ang isang maginhawang kumbinasyon ay isang convex sensor na may average na dalas ng pag-scan na 3.5 MHz, na ginagamit para sa pangkalahatang inspeksyon, at isang linear sensor na 5-7.5 MHz - para sa isang detalyadong pag-aaral ng lugar ng interes.

Upang pag-aralan ang urodynamics, kinakailangan ang kagamitan na may Doppler study mode. Ito ay kanais-nais na magkaroon ng isang scanner na may kulay na Doppler mapping. Ang paggamit nito ay nagpapasimple sa proseso ng pagkilala sa mga turbular na istruktura at makabuluhang nagpapabilis sa pag-aaral.

Mga tampok ng pag-aaral ng mga organo ng ihi. Ang ultratunog sa mga emergency na kaso ay pinakamahusay na gumanap kapag ang pasyente ay pumasok sa emergency room, sa taas ng clinical manifestations. Ang kawalan ng dilation ng ureter at pagkolekta ng sistema ng bato sa taas ng sakit ay halos ganap na hindi kasama ang diagnosis ng renal colic. Sa panahon ng interictal, ang isang bato sa ureter ay madalas na hindi nagiging sanhi ng urostasis, na maaaring humantong sa isang maling negatibong diagnosis ng kawalan ng patolohiya ng bato.

Ang pagsusuri sa ultratunog ay maaaring isagawa sa walang laman na tiyan, nang walang anumang paghahanda, dahil sa pagsasagawa, ang pneumatization ng bituka ay bihirang nakakasagabal sa sonography. Ang pagsasagawa ng mga panlinis na enemas bago ang pag-aaral ay hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay humahantong sa isang pagkasira sa mga kondisyon ng visualization.

Mas mainam na magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound sa dalawang yugto: una, magsagawa ng pagsusuri sa screening "mula sa itaas hanggang sa ibaba", at pagkatapos ay isang detalyadong pagsusuri sa reverse order.

Ang isang detalyadong pagsusuri sa mga organo ng ihi ay dapat magsimula sa pagsusuri sa pantog. Ang isang kailangang-kailangan na kondisyon ay upang punan ito ng maayos. Ang masikip na pagpuno ng pantog ay humahantong sa physiological hypertension sa itaas na daanan ng ihi, na nagpapadali sa pagsusuri ng mga ureter. Samakatuwid, sa mga emerhensiyang kaso, mas mahusay na kumuha ng pagsusuri sa ihi sa laboratoryo pagkatapos ng sonography. Ang pinakamainam na dami para sa pagsusuri ng mga organo ng ihi ay 200-300 ml; para sa pagsusuri sa mga ureter kinakailangan upang punan ito sa 300-500 ml. Sa pagsasagawa, ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-inom ng isang tableta ng furosemide (40 mg) at 1-2 baso ng likido. Maaari ka ring gumamit ng mga katas ng prutas na may idinagdag na solusyon sa Lasix. Karaniwang tumatagal ng hindi hihigit sa 30-40 minuto upang mapuno ang pantog.

Pagkatapos ng pagsusuri sa ultrasound ng pantog, ang mga bato ay sinusuri, at kung ang mga palatandaan ng ureteral urostasis ay napansin.

BIBLIOGRAPIYA

1.Mitkov V.V. "Isang praktikal na gabay sa mga diagnostic ng ultrasound." Pangkalahatang mga diagnostic ng ultrasound. Moscow, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. "Ultrasound research sa urology at nephrology." Moscow, 2006

3. Bisset R., Khan A. "Differential diagnosis sa abdominal ultrasound examination." Moscow. 2007

4. Block B. "Ultrasound ng mga panloob na organo." Pagsasalin mula sa Aleman na na-edit ng pro. Zubareva A.V. Moscow. 2007

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. et al. "Three-dimensional na angiography para sa obstruction ng ureteropelvic segment at ureters." Angiodop. 2002

6.Lopatkin N.A. "Gabay sa Urology". Moscow. Gamot. 1998

7. Darenkov A.F., Ignashevich N.S., Naumenko A.A. "Ultrasound diagnosis ng urological sakit." Stavropol publishing house. 1991

Kapag sinusuri ang kanang itaas na kuwadrante, ang pagkakaroon ng likido sa hepatorenal recess at ang kanang pleural cavity ay tinutukoy.

Naghahanap ng likido sa bulsa ni Morrison. Kapag naghahanap ng libreng likido sa lukab ng tiyan, inirerekumenda na magsimula sa Morrison's pouch, dahil ang dugo ay madalas na naipon sa hepatorenal pouch sa panahon ng mapurol na trauma ng tiyan.

Ang pasyente ay nasa posisyong nakahiga. Ang sensor ay naka-install sa kahabaan ng mid-axial line sa antas ng 11-12 ribs (Larawan 5.28).

Ang hepatorenal pouch (Morrison's pouch) ay ang puwang sa pagitan ng kanang lobe ng atay at ng kanang bato. Karaniwan, ang mga nakapaligid na tisyu ng mga organo na ito ay malapit sa isa't isa.

Kapag lumilitaw ang likido sa lukab ng tiyan, ang lagayan ng Morrison ay isang potensyal na lugar para sa akumulasyon ng likido. Kapag ang puwang na ito ay napuno ng likido, ang atay at bato ay pinaghihiwalay ng isang puwang na anechoic (Larawan 5.29). ang higit pa

kanin. 5.28. Mga posisyon ng sensor para sa pagkurot ng K sa likido sa bulsa ni Morrison.

kanin. 5.29.

likido, mas malaki ang paghihiwalay ng mga organo na ito. Sa mga kritikal na sitwasyon sa mga pasyente na may malubhang hemodynamic instability, ang likido sa pouch ni Morison ay isang indikasyon para sa agarang laparotomy.

Upang suriin ang espasyo na nakapalibot sa inferior edge ng atay (naghahanap ng likido sa subhepatic space), ilipat ang probe pababa mula sa posisyon ng pouch ng Morrison gamit ang isang sliding motion. Magbubunga ito ng imahe ng ibabang gilid ng atay.

Pagkatapos ang sensor ay dapat na ikiling o ilipat sa gitna (patungo sa kaliwang lobe ng atay). Sa panahong ito, dapat ituon ang pansin sa paghahanap ng likido na nakapalibot sa mga gilid ng atay.

Para sa mga medikal na ascites (liver cirrhosis, pagpalya ng puso) sa mga pasyenteng may trauma, ang FAST na protocol ay hindi maaaring mag-alis ng hemoperitoneum at itinuturing na positibo sa hemodynamically unstable na mga pasyente, kaya ang iba pang mga diagnostic na pagsusuri ay isinasagawa sa mga stable na pasyente na may mga medikal na ascites.

Maghanap ng likido sa kanang pleural cavity. Ang sensor mula sa posisyon ng bulsa ni Morrison ay bahagyang gumagalaw paitaas na may isang sliding na paggalaw. Sa isang imahe ng ultrasound, lumilitaw ang diaphragm bilang isang hyperechoic arc. Ang pleural cavity at baga ay matatagpuan sa itaas ng diaphragm, ngunit karaniwan sa mga ultratunog na imahe ay makikita ang salamin na imahe ng atay sa itaas ng diaphragm (mirror artifact).

Sa sabay-sabay na pagkakaroon ng hemoperitoneum na may subdiaphragmatic fluid accumulation at hemothorax, ang fluid na pumapalibot sa atay ay nakikita bilang anechoic space sa ilalim ng diaphragm, at hemothorax bilang anechoic space sa itaas ng diaphragm. Ang diaphragm ay lilitaw bilang isang hyperechoic arc na naghihiwalay sa mga puwang na ito (Larawan 5.30).

Ang ultrasonography ay makakahanap ng pinakamaliit na dami ng pleural fluid, simula sa 5 ml.

Kapag nagsasagawa ng FAST-npo protocol, ang dami ng pleural fluid ay madalas na sinusuri nang biswal (minimal, katamtaman, napakalaking hemothorax).

Pagsusuri sa itaas na kaliwang kuwadrante. Kapag sinusuri ang kaliwang itaas na kuwadrante, ang pagkakaroon ng likido sa supcolosplenic space at ang kaliwang pleural cavity ay tinutukoy.

Pagpapasiya ng pagkakaroon ng likido sa colosplenic space. Ang paghahanap ng likido sa kaliwang itaas na kuwadrante ay kadalasang nauugnay sa splenic rupture.

Ang pagsusuri sa sucolosplenic space ay ang pinakamahirap na bahagi ng FAST protocol. Ito ay dahil sa mga teknikal na tampok kapag sinusuri ang lugar na ito sa mga pasyente sa posisyong nakahiga dahil sa limitadong ultrasound window.

Sa kaibahan sa pag-aaral ng kanang itaas na kuwadrante, ang kaliwang itaas na kuwadrante ay sinusuri sa kahabaan ng posterior axillary line at bahagyang mas mataas. Kung ang kaliwang bato ay unang nakilala, pagkatapos ay upang mailarawan ang pali, ang sensor ay bahagyang pinalihis, na ang sinag ay nakadirekta sa cranially (patungo sa ulo).

Kung ang anino ng mga buto-buto ay nakapipinsala sa visualization, ang sensor ay maaaring paikutin nang bahagya sa clockwise, na direktang inilalagay sa kahabaan ng mga intercostal space. Ang pansin ay dapat na nakatuon sa paghahanap ng likido sa splenorenal recess, ngunit ang buong subsplenic space ay dapat ding masuri, lalo na ang kaliwang subdiaphragmatic space (sa pagitan ng spleen at diaphragm), dahil dito ang likido ay madalas na naiipon kapag sinusuri ang kaliwang itaas na kuwadrante. . Sa isang mas malaking paglihis ng sensor, ang kaliwang pleural na lukab na matatagpuan sa itaas ng diaphragm ay nakikita rin.

Maghanap ng likido sa kaliwang pleural cavity. Upang maghanap para sa left-sided hemothorax, ang sensor mula sa pahilig na posisyon ng pag-scan (kasama ang mga intercostal space), kung saan ang pali ay malinaw na nakikita, ay dapat na ikiling nang kaunti pa pataas (patungo sa ulo) o pabalik (depende sa lokasyon ng ang pali), o ilipat ang sensor nang bahagya pataas mula sa splenorenal recess na ang sinag ay nakadirekta pasulong o paatras (Larawan 5.31).

kanin. 5.30.

kanin. 5.31. Mga posisyon ng pagsisiyasat upang makita ang likido sa kaliwang pleural na lukab.

Ang pali ay isang acoustic window kapag sinusuri ang kaliwang pleural cavity. Sa kasong ito, ang pali, dayapragm at ang kaliwang pleural na lukab na matatagpuan sa itaas ng dayapragm ay dapat na malinaw na makita.

Karaniwan, sa itaas ng diaphragm, ito ay parang hyperechoic arc; ang isang salamin na imahe ng pali ay nakikita. Sa hemothorax, ang mirror artifact na ito ay nawawala at napapalitan ng isang anechoic space na kinakatawan ng dugo sa kaliwang pleural cavity.

Ang pasyente ay dapat humiga sa kanyang likod, habang ang buong tiyan ay sinusuri, pagkatapos ay ang bawat panig ay sinusuri sa isang hilig na posisyon o sa isang posisyon sa kanan o kaliwang bahagi. Sa pagkakaroon ng matinding utot, ang posisyon ng tuhod-siko ng pasyente ay ginagamit. Kapag naghahanap ng likido, i-scan ang pinakamababang bahagi ng tiyan sa lahat ng projection. Ang likido ay nakikita bilang isang anechoic zone.

Ang maliit na dami ng likido ay makokolekta sa dalawang lugar sa tiyan:

1. Sa mga kababaihan, sa retrouterine space (sa puwang ng Douglas).
2. Sa mga lalaki, sa hepatorenal recess (pouch ni Morrison).

Ang ultratunog ay isang tumpak na paraan para sa pagtukoy ng libreng likido sa lukab ng tiyan

Kung mas maraming likido ang naroroon, ang mga lateral na pouch (ang mga depresyon sa pagitan ng parietal peritoneum at colon) ay mapupuno ng likido. Habang tumataas ang dami ng likido, pupunuin nito ang buong lukab ng tiyan. Ang mga loop ng bituka ay lulutang sa likido, habang ang gas sa lumen ng bituka ay makokolekta sa anterior na dingding ng tiyan at gumagalaw kapag nagbago ang posisyon ng katawan ng pasyente. Kapag ang mesentery ay lumapot bilang resulta ng pagpasok ng tumor o pamamaga, ang bituka ay hindi gaanong gumagalaw at ang likido ay makikita sa pagitan ng dingding ng lukab ng tiyan at ng mga loop ng bituka.

Hindi matukoy ng ultratunog ang pagitan ng ascites, dugo, apdo, nana at ihi. Ang aspirasyon ng pinong karayom ​​ay kinakailangan upang matukoy ang likas na katangian ng likido

Ang proseso ng malagkit sa lukab ng tiyan ay maaaring magbunga ng pagbuo ng septa, habang ang likido ay maaaring protektahan ng gas sa loob ng bituka o ng libreng gas. Maaaring kailanganin na isagawa ang pag-aaral sa iba't ibang posisyon.

Maaaring gayahin ng malalaking cyst ang ascites. Suriin ang buong tiyan para sa libreng likido, lalo na sa mga lateral canals at pelvis.

Ang maliit na dami ng likido ay maaaring ma-aspirate sa ilalim ng patnubay ng ultrasound, ngunit nangangailangan ng ilang kasanayan ang aspirasyon.

Mga pormasyon ng bituka

1. Ang mga solidong pormasyon sa bituka ay maaaring tumoral, nagpapasiklab (halimbawa, amoebic) o mga pormasyon dahil sa ascariasis. Ang mga pormasyon sa bituka ay karaniwang may hugis ng bato. Ang pagsusuri sa ultratunog ay nagpapakita ng pampalapot ng dingding, hindi pantay, pamamaga at malabong mga contour. Ang pamamaga o paglusot ng tumor ay maaaring maging sanhi ng pag-aayos ng bituka, at ang likido ay maaaring magresulta mula sa pagbubutas o pagdurugo. Ang pagtukoy ng organ affiliation ay maaaring maging mahirap.

Kapag natukoy ang isang tumor sa bituka, kinakailangan na ibukod ang metastases sa atay, pati na rin ang pinalaki na anechoic lymph nodes ng mesentery. Ang mga normal na lymph node ay bihirang makita sa ultrasound.

1. Mga solidong pormasyon sa labas ng bituka. Ang maramihan, kadalasang magkakaugnay, at hypoechoic na mga sugat ay kahina-hinala para sa lymphoma o pagpapalaki ng lymph node. Ang mga bata sa tropiko ay maaaring pinaghihinalaang may Burkitt's lymphoma, at ang mga bato at ovary ay dapat suriin para sa parehong mga tumor. Gayunpaman, ang ultrasound differentiation ng lymphoma at tuberculous lymphadenitis ay maaaring maging napakahirap.

Ang retroperitoneal sarcoma ay hindi pangkaraniwan at maaaring magpakita bilang isang malaki, solidong istraktura ng iba't ibang echogenicity. Maaaring mangyari ang nekrosis sa gitna ng tumor. Sa kasong ito, ito ay tinukoy bilang isang hypoechoic o mixed echogenic zone bilang resulta ng liquefaction.

Hinala ng appendicitis

Ang pagsusuri sa ultratunog ng talamak na apendisitis ay maaaring maging mahirap at kahit imposible. Kinakailangan ang ilang karanasan.

Kung pinaghihinalaang acute appendicitis, suriin ang pasyente sa posisyong nakahiga gamit ang isang 5 MHz probe. Maglagay ng unan sa ilalim ng iyong mga tuhod upang i-relax ang tiyan, maglagay ng random na gel sa kanang ibabang tiyan at simulan ang pag-scan nang pahaba na may mahinang presyon sa sensor. Upang ilipat ang mga bituka, gumamit ng mas kapansin-pansing presyon. Kung ang mga bituka loop ay inflamed, sila ay maayos at peristalsis ay hindi makikita sa kanila: sakit ay makakatulong na matukoy ang lokasyon ng sugat.

Ang inflamed appendix ay nakikita sa cross section bilang isang fixed structure na may concentric layers ("target"). Ang panloob na lumen ay maaaring hypoechoic, napapalibutan ng isang zone ng hyperechoic edema: ang isang hypoechoic na pader ng bituka ay nakikita sa paligid ng edema zone. Sa mga paayon na seksyon, ang parehong istraktura ay may hugis na pantubo. Kapag ang apendiks ay butas-butas, ang isang anechoic o halo-halong echogenic zone ay maaaring makilala malapit dito na may hindi malinaw na mga contour, na umaabot sa pelvis o sa ibang lugar.

Mga sintomas ng gastrointestinal na sakit sa mga bata

Ang pagsusuri sa ultratunog ay napakabisa sa mga sumusunod na sakit sa bata.

Hypertrophic pyloric stenosis

Ang diagnosis sa karamihan ng mga kaso ay maaaring gawin sa klinikal sa pamamagitan ng palpation ng isang hugis-oliba na pampalapot ng pylorus. Madali rin itong matukoy at tumpak na masuri sa pamamagitan ng ultrasound. Bilang resulta ng pampalapot ng muscular layer ng pylorus, na karaniwang hindi lalampas sa 4 mm ang kapal, ang isang hypoechoic zone ay ipapakita. Ang transverse internal diameter ng pyloric canal ay hindi dapat lumampas sa 2 mm. Ang gastrostasis ay makikita kahit na bago punan ang tiyan ng bata ng mainit na matamis na tubig, na dapat ibigay sa bata bago ang karagdagang pagsusuri.

Sa mga longitudinal na seksyon, ang haba ng pyloric canal ng bata ay hindi dapat lumampas sa 2 cm. Anumang labis sa laki na ito ay nagpapataas ng isang malakas na hinala sa pagkakaroon ng hypertrophic pyloric stenosis.

Intussusception

Kung pinaghihinalaan ng clinician ang intussusception, ang pagsusuri sa ultrasound ay maaaring sa ilang mga kaso ay nagpapakita ng hugis ng sausage na intussusception: sa mga cross-section, ang pagkakaroon ng concentric rings ng bituka ay napaka katangian din ng intussusception. Tutukuyin ang isang hypoechoic peripheral rim na may kapal na 8 mm o higit pa na may kabuuang diameter na higit sa 3 cm.

Sa mga bata, ang ultrasound diagnosis ng pyloric hypertrophy at intussusception ay nangangailangan ng ilang karanasan at maingat na klinikal na ugnayan.

Ascariasis

Ang hitsura ng isang pagbuo sa anumang bahagi ng bituka ay maaaring mangyari bilang isang resulta ng ascariasis: sa kasong ito, sa panahon ng transverse scan, ang mga tipikal na concentric ring ng bituka na dingding at ang katawan ng mga helminth na nilalaman sa lumen ay nakikita. Ang mga roundworm ay maaaring maging mobile, at ang kanilang mga paggalaw ay maaaring obserbahan sa panahon ng real-time na pag-scan. Maaaring mangyari ang pagbubutas sa lukab ng tiyan.

Impeksyon sa human immunodeficiency virus

Ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay kadalasang may lagnat, ngunit ang pinagmulan ng impeksiyon ay hindi palaging matukoy sa klinikal na paraan. Ang ultrasound ay maaaring makatulong sa pagtukoy ng mga abscess ng tiyan o pinalaki na mga lymph node. Sa kaso ng sagabal sa bituka, ang mga overstretch na loop ng maliit na bituka na may pathologically altered mucous membrane ay maaaring makita na sa mga unang yugto sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound.

Ang pagsusuri sa ultratunog ay dapat kasama ang sumusunod na karaniwang hanay ng mga pamamaraan para sa pagsusuri ng mga organo:

1. Atay.
2. Mga pali.
3. Parehong subphrenic space.
4. Bato.
5. Maliit na pelvis.
6. Anumang subcutaneous mass na may pamamaga o lambot.
7. Para-aortic at pelvic lymph nodes.

Kapag ang isang pasyente na nahawaan ng HIV ay nagsimulang magkaroon ng lagnat, isang pagsusuri sa ultrasound ng tiyan at pelvic organs ay kinakailangan.

Ang ultratunog ay hindi makakatulong sa pagkilala sa pagitan ng bacterial at fungal infection. Kung mayroong gas sa abscess, malamang na ang impeksyon ay nakararami sa bacterial, bagaman maaaring mayroong kumbinasyon ng bacterial at fungal infection.

23174 0

Ang hepatic mass ay pumupuno sa kanang simboryo ng diaphragm at umaabot sa kaliwa ng midline ng katawan sa ibaba ng puso (Larawan 1 A). Ang pinakakaraniwang hugis ng anterior surface ng atay, lalo na ang pagbaba ng volume nito sa kaliwa ng falciform ligament, ay napaka-maginhawa para sa laparoscopic access sa extrahepatic biliary structures. Ang tuktok ng lateral segment ng kaliwang lobe ng atay ay maaaring may anyo ng isang fibrous na pagpapatuloy, na isang embryonic na labi (Larawan 1 B). Ang hindi gaanong karaniwan ay ang pagpapalaki ng kanang lobe ng atay pababa, na maaaring magdulot ng karagdagang mga paghihirap (Larawan 1 B). Ang gilid ng atay ay nakadirekta mula sa itaas hanggang sa kaliwa at sa ibaba sa kanan, na iniiwan ang bahagi ng anterior wall ng tiyan at pylorus na bukas sa kaliwa at ang proximal na bahagi ng transverse colon sa kanan. Ang dulo ng hindi nagbabagong gallbladder ay maaaring lumabas sa pagitan ng colon at sa ibabang gilid ng atay.

Kapag pinag-aaralan ang anatomy ng atay sa tatlong projection, dapat palaging iugnay ito sa anatomya ng mga kalapit na organo. Ang ugnayan sa pagitan ng atay at diaphragm ay natutukoy sa pamamagitan ng pagkakapareho ng kanilang embryonic na pinagmulan - ang transverse septum (Larawan 2 A). Ang mga lugar ng atay na hindi sakop ng peritoneum ay ang resulta ng paglipat ng parietal peritoneum mula sa ibabang ibabaw ng diaphragm patungo sa atay. Ang tampok na ito ng pamamahagi ng peritoneum ay bumubuo ng isang hugis-brilyante na korona sa itaas ng atay, na tinatawag na coronary ligament.

Ang hangganan ng attachment ng "ligaments" ay matatagpuan sa itaas na ibabaw ng atay na malayo sa itaas at posteriorly, na bumubuo ng isang malalim na suprahepatic na bulsa sa kanan. Sa gitna ng lugar na ito ay ang tagpuan ng inferior vena cava na may pangunahing hepatic veins. Sa harap, ang coronary ligament ay pumasa sa falciform ligament, ang ulo na bahagi ng ventral mesentery. Kasama ang mga gilid, kaliwa at kanan, ang anterior at posterior surface ng coronary ligament ay magkakasama sa isang matinding anggulo at bumubuo ng triangular ligaments.

Kapag inilipat ng surgeon ang kaliwang triangular na ligament upang mapakilos ang lateral segment ng kaliwang lobe ng atay, dapat niyang malaman ang kalapitan ng hepatic veins at ang inferior vena cava. Ang pag-access sa mga sasakyang ito, kung nasira, ay magiging lubhang mahirap dahil sa kanilang malalim na lokalisasyon. Ang mga maliliit na ugat na tumatakbo mula sa posterior surface ng atay nang direkta sa inferior vena cava ay sumasalamin sa kakaiba ng evolutionary development ng vena cava mula sa dorsal na bahagi ng venous plexus ng atay. Pansinin ang lokasyon ng inferior left phrenic vein, na dumadaan sa anterior semicircle ng esophageal opening ng diaphragm. Ito ay isang pangkaraniwang variant ng anatomy.

Ang mga organo ng itaas na palapag ng cavity ng tiyan, kapag tiningnan sa isang CT scan slice, ay matatagpuan sa hugis ng isang bato o bean (Larawan 2 B). Ang gulugod at malalaking sisidlan ay pumupuno sa lukab, at ang mga organo mismo ay matatagpuan sa likuran at sa mga gilid, sa mga diaphragmatic recesses. Ang pinakaposterior na posisyon ay inookupahan ng mga bato.

Sa isang seksyon ng sagittal (Larawan 3), ang lukab ng tiyan ay may hugis na wedge dahil sa slope ng lumbar spine at katabing lumbar muscles. Ang hepatorenal volvulus (Morrison's pouch) ay ang pinakalabas na espasyo ng cavity ng tiyan. Sa kanan at likod, ang ibabang ibabaw ng atay ay umiikot sa bato na may perinephric fiber, at sa harap nito ay ang hepatic angle ng colon.

Ang isang sagittal na seksyon ng kanang itaas na kuwadrante ng cavity ng tiyan (Larawan 4) ay nagpapakita na ang inferior vena cava ay matatagpuan sa gitna ng cavity ng tiyan, at kaagad sa harap nito ay ang hepatoduodenal ligament na may portal vein. Sa isang frontal cholangiogram, ang karaniwang bile duct ay karaniwang tumatakbo sa kanang gilid ng lumbar vertebrae. Upang tingnan ang mga maliliit na detalye nang hindi nagsasapawan ng mga larawan ng pinagbabatayan na mga istruktura, ang pasyente ay dapat na bahagyang lumiko sa kanan (Larawan 5).

Kung ang atay ay nakataas, ang hepatogastric omentum ay makikita, isa pang derivative ng ventral mesentery, na umaabot mula sa mas mababang curvature ng tiyan hanggang sa uka ng venous ligament at ang porta hepatis (Fig. 6). Ang libreng gilid ng omentum ay pumapalibot sa mga duct ng apdo at bumubuo ng hepatoduodenal ligament. Ang lugar ng pakikipag-ugnay sa pagitan ng nauuna na ibabaw ng fundus ng tiyan at ang mas mababang ibabaw ng lateral segment ng kaliwang lobe ng atay ay nakikita rin. Ang paunang seksyon ng duodenum, na dating sarado sa gilid ng atay, ay nakikita, at ang kamag-anak na posisyon ng bituka at ang mas mababang ibabaw ng quadrate lobe, pati na rin ang gallbladder, ay nakikita. At sa wakas, sa kanan, ang kamag-anak na posisyon ng hepatic angle ng colon, ang kanang lobe ng atay at ang gallbladder ay bukas.

Kapag ang tiyan at duodenum ay binawi, ang ugat ng mesentery ng transverse colon at ang mga hangganan ng omental bursa sa likod ng mas mababang omentum ay makikita (Larawan 7). Sa itaas na bahagi ng bursa, ang caudate lobe ng atay ay makikita, na kadalasan ay may malaking sukat. Ang fold ng peritoneum sa pagitan ng atay at pancreas ay may hitsura ng isang tagaytay na nabuo ng hepatic artery, na dumadaan sa retroperitoneal space ng omental bursa at nagiging hepatoduodenal ligament.

Kapag ang posterior layer ng parietal peritoneum ay kumalat, ang anatomical na istruktura ng porta hepatis at ang kanilang relasyon sa pancreas ay nakalantad (Larawan 8). Ang trunk ng celiac artery ay karaniwang nahahati sa tatlong sangay, na nagbubunga ng kaliwang gastric artery, hepatic at splenic arteries.

At kumpletuhin natin ang pagsusuri ng mga organo ng itaas na lukab ng tiyan na may rear view (Larawan 9). Ang kanang lobe ng atay ay umaabot sa posteriorly sa ibabaw ng superior pole ng kanang bato, upang ang kanang adrenal gland ay nakapaloob sa pagitan ng kidney, atay, at inferior vena cava. Ang inferior vena cava, para sa mas malaki o mas maliit na lawak, ay matatagpuan sa fossa na naghihiwalay sa kanan at kaliwang lobe ng atay. Sa kaliwa ng vena cava ay matatagpuan ang caudate lobe ng atay.

Ang gastrohepatic omentum ay umaabot mula sa mas mababang curvature ng tiyan hanggang sa hilum ng spleen at ang uka ng venous ligament. Ang esophagus ay matatagpuan kaagad sa kaliwa ng quadrate lobe, sa pagitan ng lower thoracic aorta posteriorly (sa likod ng crura ng diaphragm) at ang lateral segment ng kaliwang lobe ng atay sa harap. Ang hugis-kono na gilid ng kaliwang umbok ay nakausli sa itaas ng cardia ng tiyan, na umaabot sa anterior na hangganan ng pali. Ang ikaapat na seksyon ng duodenum ay pahilig paitaas sa pagitan ng katawan ng pancreas sa harap (tinanggal) at ng aorta (tinatanggal) sa likod.

Sa ibabang ibabaw ng atay mayroong isang malalim na gitnang transverse groove na nabuo sa pamamagitan ng gate nito (Larawan 10). Ang karaniwang bile duct, hepatic artery at portal vein - ang pangunahing anatomical na istruktura ng portal - ay katabi ng kanang bahagi ng uka, at ang kanilang mga sanga ay pumunta sa kaliwang bahagi, na matatagpuan para sa isang malaking distansya sa labas ng hepatic tissue. Ang eroplanong iginuhit sa kahabaan ng gall bladder bed at ang inferior vena cava ay pangunahing naghihiwalay sa kaliwa at kanang lobe ng atay (ang caudate lobe ay umaabot sa magkabilang panig).

Malapit sa dulo ng portal groove sa kaliwang bahagi, ang bilog na ligament ng atay (isang labi ng umbilical vein) ay dumadaan sa isang maliit na depresyon. Ang extrahepatic na bahagi ng bilog na ligament sa ibaba ng umbilical notch ay nasa kahabaan ng libreng gilid ng falciform ligament. Mula sa kaliwang dulo ng portal, ang isang uka ng venous ligament ay umaabot nang pahilig sa likuran, na tumatakbo mula sa kaliwang sangay ng portal vein hanggang sa inferior vena cava malapit sa diaphragm. Ang hepatogastric omentum ay umaabot mula sa parehong uka, na nagpapatuloy sa porta hepatis at nakapalibot sa mga pangunahing istruktura ng portal sa anyo ng hepatoduodenal ligament.

Sa pagitan ng omentum at ng inferior vena cava ay ang caudate lobe ng atay. Ang caudate at right lobes ay konektado sa pamamagitan ng isang makitid na isthmus - ang proseso ng caudate, na nakahiga sa pagitan ng gate at ng vena cava. Ito ang bubong ng omental opening na nag-uugnay sa omental bursa at ang lukab ng tiyan. Ang anterior edge ng opening na ito ay ang hepatoduodenal ligament, at ang posterior edge ay ang vena cava. Ang inferior inversion ng parietal peritoneum papunta sa atay ay tumatawid sa inferior vena cava kaagad na mas mababa sa atay at bahagyang sumusunod sa depression ng kanang adrenal gland sa inferior surface ng kanang lobe.

Mahalaga para sa laparoscopist surgeon na malaman ang segmental na istraktura ng atay (ipinapakita sa oblique caudal plane, Fig. 11). Ang kaalaman sa normal na anatomy ng mga duct ng apdo (na nangyayari sa 70% ng mga kaso) ay kinakailangan upang makilala ang mga posibleng anomalya, matukoy ang mga sanga ng ductal na hindi nakikita sa mga cholangiograms (dahil sa pinsala o sagabal), at maging mas maingat sa mga anatomical na istruktura katabi ng gallbladder bed. Ang bawat biliary segment ay naglalaman ng bile duct, isang sangay ng portal vein at isang sangay ng hepatic artery. Ang hepatic veins ay tumatakbo sa pagitan ng mga segment.

Ang kanan at kaliwang lobe ng atay ay pinaghihiwalay ng isang eroplanong dumadaan sa gallbladder bed at ang fossa ng inferior vena cava, at ang bawat lobe ay nahahati sa dalawang segment. Ang median hepatic vein ay matatagpuan sa junction ng parehong lobes. Ang kanang umbok ay nahahati ng isang pahilig na transverse plane, na tumatakbo nang naaayon sa kanang hepatic vein, sa mga anterior at posterior na mga segment. Ang kaliwang hepatic vein ay naghahati sa kaliwang lobe sa medial at lateral na mga segment. Ang bawat isa sa malalaking segment na ito ay binubuo ng itaas at ibabang bahagi.

Ang caudate lobe, na matatagpuan sa likod ng itaas na bahagi ng medial segment, ay nakikipag-ugnayan sa iba't ibang antas sa parehong lobe. Ang mga terminal na seksyon ng hepatic artery at portal vein ay anastomosed sa mga unang seksyon ng hepatic vein sa antas ng hepatic lobules. Ang mga sisidlan at duct ng portal ay pumapasok sa bawat segment mula sa gilid ng gate na may gitnang kinalalagyan. Ang gallbladder bed ay nabuo sa pamamagitan ng mas mababang mga ibabaw ng kanang anterior at kaliwang medial na mga segment, at ang mga duct at vessel na dumadaan sa mga segment na ito ay nasa panganib na masira kapag ang mga cholecystectomies ay ginanap.

Ang cholangiogram ay nagpapakita ng normal na istraktura ng biliary system (Larawan 12 A). Ang kanan at kaliwang hepatic duct ay nagsasama sa porta hepatis upang mabuo ang karaniwang bile duct (sa 90% ng mga kaso sa labas mismo ng atay). Ang kanang hepatic duct ay nabuo sa pamamagitan ng pagsasanib ng anterior at posterior segmental ducts, na nangyayari malapit (~1 cm) sa junction ng kanan at kaliwang hepatic ducts.

Ang kanang anterior segmental duct ay mas maikli at matatagpuan sa ibaba ng posterior segmental duct. Ang frontal cholangiogram ay nagpapakita na ang bifurcation site ng anterior duct ay mas medial kaysa sa posterior duct. Sa halos isang-katlo ng mga indibidwal, mayroong isang subvesical duct, na dumadaan malapit sa gallbladder bed at umaagos sa kanang anterior duct. Hindi tulad ng iba pang mga duct ng apdo, hindi ito sinamahan ng isang sangay ng portal vein. Hindi ito konektado sa gallbladder, ngunit maaaring masira sa panahon ng cholecystectomy.

Ang kaliwang lateral superior at inferior ducts ay karaniwang nagsasama sa o bahagyang sa kanan ng kaliwang segmental sulcus. Ang apdo ay dumadaloy sa mahaba at manipis na superior duct mula sa tuktok ng kaliwang lobe, na pumapasok sa fibrous na proseso. Sa isang maliit na bilang ng mga tao (= 5%), ang mga bile duct sa appendage na ito ay maaaring magpatuloy at maging mapagkukunan ng pagtagas ng apdo kapag ang appendage ay nahahati upang mapakilos ang kaliwang triangular ligament ng atay.

Mula sa itaas at ibabang bahagi ng medial na segment ng kaliwang lobe, ang apdo ay dumadaloy sa apat na maliliit na duct. Kapag ang medial at lateral segmental duct ay nagsanib malapit sa porta hepatis, ang kaliwang hepatic duct ay nabuo. Ang apdo mula sa caudate na bahagi ng medial na segment ay papunta sa tatlong direksyon. Mula sa pinakakanang seksyon, ang apdo ay karaniwang dumadaloy sa kanang ductal system, mula sa pinakakaliwa na seksyon papunta sa kaliwa, at mula sa intermediate na seksyon, na may humigit-kumulang pantay na dalas, papunta sa isa sa mga gilid.

Mayroong ilang mga pagpipilian para sa lokasyon ng mga duct ng apdo sa loob ng atay. Karaniwan, ang pangunahing kaliwa at kanang mga duct ng apdo ay nagsasama sa gitna ng porta hepatis (sa 10% ng mga kaso, sa loob ng hepatic parenchyma). Sa humigit-kumulang 22% ng mga indibidwal, ang kanang posterior segmental duct ay maaaring tumawid sa interlobar fissure at walang laman sa kaliwang hepatic duct (Larawan 12 B).

Sa 6% ng mga kaso, ang kanang anterior segmental duct ay dumadaan sa kaliwang bahagi (Larawan 12 B). Kung magkahiwalay na matatagpuan ang mga tamang segmental duct, maaaring masira ang mga ito sa panahon ng cholecystectomy. Mas tama na tawagan ang mga duct na ito na aberrant kaysa sa accessory, dahil kinokolekta nila ang apdo mula sa mga normal na lugar ng atay, at hindi isang uri ng mga karagdagang. Sa kaliwang bahagi, sa isang-kapat ng mga kaso, ang duct ng medial segment ay dumadaloy sa mas mababang sangay ng duct ng lateral segment (Larawan 12 D).

Sa mga peripheral duct, ang kanang posterior superior duct ay may pinaka-pare-parehong lokasyon. Ang natitirang mga subsegmental duct sa 22% ng mga kaso ay may mga alternatibong opsyon sa drainage.

Ang kurso ng portal vein trunks kapag tiningnan mula sa ibaba ay tumutugma sa segmental na istraktura ng atay (Larawan 13). Ang portal vein ay nahahati sa labas ng atay, malapit sa kanang bahagi ng portal, at ang mas mahabang kaliwang trunk ay tumatawid sa portal groove. Ang kanang trunk ay tumatakbo malapit sa posterior sa infundibular na bahagi ng gallbladder at kadalasang napinsala sa lokasyong ito. Ang kanang trunk ng portal vein ay kadalasang nahahati sa anterior at posterior branch, papunta sa dalawang pangunahing segment ng right lobe sa anterosuperior at posteroinferior na direksyon, ayon sa pagkakabanggit. Minsan ang dibisyon na ito ay nangyayari sa site ng pangunahing bifurcation ng portal vein, na sa gayon ay nagiging isang trifurcation. Sa panahon ng cholecystectomy, ang kanang trunk ng portal vein ay maaaring masira malapit sa porta hepatis.

Ang kaliwang trunk ng portal vein ay yumuko sa harap at pumapasok sa parenchyma ng atay sa rehiyon ng uka ng bilog na ligament. Pagkatapos ay nahahati ito sa dalawang sangay na papunta sa medial at lateral na mga segment ng kaliwang lobe. Ang bawat segmental na sangay ay nagpapakain sa itaas at ibabang bahagi ng segment nito. Ang mga proximal na sanga mula sa pangunahing kanan at kaliwang trunks ng portal vein ay umaabot sa caudate lobe. Ang ilang venous outflow mula sa gallbladder ay napupunta sa kanang portal trunk, ngunit ang pangunahing dami ng dugo ay direktang dumadaloy sa hepatic bed ng gallbladder.

Hangin G.J.
Inilapat na laparoscopic anatomy: cavity ng tiyan at pelvis