Praktikal na aplikasyon ng konsepto ng "damage control" sa paggamot ng mga bali ng mahabang buto ng mga paa't kamay sa mga pasyente na may polytrauma. "Pagkontrol sa Pinsala" sa paggamot ng mga bali sa mga pasyente na may kritikal na polytrauma Ang konsepto ng paggamot sa mga pasyente na may
“© V.A. Sokolov, 2005 “DAMAGE CONTROL” – ISANG MODERNONG KONSEPTO PARA SA PAGTRATO SA MGA BIKTIMA NG KRITIKAL NA POLYTRAUMA V.A. Sokolov Moscow Research Institute...”
© V.A. Sokolov, 2005
“KONTROL NG PINSALA” – MODERNO
KONSEPTO NG PAGTRATO SA MGA BIKTIMA NG
KRITIKAL NA POLYTRAUMA
V.A. Sokolov
Moscow Research Institute of Emergency Medicine
sila. N.V. Sklifosovsky
Ang pagpapabuti ng pangangalaga para sa mga biktima na may polytrauma ay isa sa pinaka
kasalukuyang mga gawain ng modernong traumatology, dahil ang polytraumas ay ang pangunahing sanhi ng dami ng namamatay sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga tao at nag-aambag sa depopulasyon ng populasyon ng Russia.
Ang ikalawang kalahati ng ika-20 siglo ay isang panahon ng makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng mga malubhang pinsala, pangunahin sa mga mauunlad na bansa sa Kanluran. Ang bilang ng mga kaso ng fatal polytraumas ay bumaba ng 2 beses o higit pa, ang bilang ng mga kaso ng permanenteng kapansanan ay nabawasan ng parehong halaga, at ang oras ng paggamot ay nabawasan ng 4 na beses.
Noong unang bahagi ng dekada 80, iminungkahi ang konsepto ng agarang kabuuang pangangalaga (ETC), na kinasasangkutan ng kirurhiko paggamot sa lahat ng pinsala, parehong tiyan at orthopaedic, sa unang 24 na oras.
Ang konseptong ito ay inilapat sa pangkalahatan sa lahat ng grupo ng mga biktima, anuman ang kalubhaan at lawak ng pinsala. Ang tagumpay ay pinadali ng pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng osteosynthesis - una, matatag ayon sa mga prinsipyo ng AO-ASIF, at pagkatapos ay minimally invasive na naka-lock na osteosynthesis ng mahabang buto.
Pagkatapos ng osteosynthesis, ang mga pasyente ay naging mobile, ang mga impulses ng sakit mula sa fracture zone ay tumigil, at ang pagdurugo ay tumigil. Nagkaroon din ng isang pang-ekonomiyang epekto, dahil ang oras ng paggamot ay nabawasan nang maraming beses.
Gayunpaman, noong huling bahagi ng 1980s naging malinaw na ang ETC ay hindi isang unibersal na sistema at epektibo lamang sa mga pasyente na hindi kritikal na nasugatan (bagaman sila ang bumubuo sa karamihan). Ang matagal na mga pamamaraan ng operasyon sa unang bahagi ng panahon ng nolitrauma ay humantong sa kamatayan, lalo na sa mga makabuluhang pinsala sa thoracic, tiyan at craniocerebral.
Ang pagkamatay ng mga biktima ay nangyari pareho sa mga unang oras pagkatapos ng pinsala sa panahon ng mga operasyong ito at sa ika-5-7 araw - mula sa malubhang komplikasyon na nabuo: adult respiratory distress syndrome, multiple organ failure, pneumonia, sepsis.
Upang mapabuti ang kinalabasan ng paggamot sa pinakamalubhang polytraumas, ang Hannover School of Polytrauma noong 1990 ay nagmungkahi ng isang sistema ng tinatawag na "damage control", ayon sa kung saan ang kirurhiko paggamot ng mga pinsala sa parehong mga panloob na organo at ang musculoskeletal system ay nahahati sa dalawa mga yugto: unang araw, ginagawa ang kaunting pag-save ng buhay na maikling operasyon tulad ng decompressive trifilation o mini-craniotomy para sa epi- at subdural hematomas, laparotomy na may pangalang Vestnik of Traumatology at Orthopedics. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clamp sa pedicle ng spleen at tamponade ng liver rupture, puncture epicystomy, atbp., at mga bali ng malalaking buto, pangunahin ang balakang, ay hindi kumikilos gamit ang mga external fixation device. Pagkatapos ang biktima ay binibigyan ng masinsinang therapy hanggang ang hemodynamic at iba pang mga tagapagpahiwatig ng homeostasis ay ganap na nagpapatatag, at pagkatapos ng 1-2 araw, ang mga reconstructive na operasyon sa mga panloob na organo ay isinasagawa, at pagkatapos ng 5-7 araw at mas bago, ang minimally invasive osteosynthesis ng long bone fractures ay gumanap. Ang taktika na ito ay makabuluhang nagpabuti sa mga kinalabasan ng malubhang polytraumas at naging posible na mailigtas ang buhay at kalusugan ng mga biktima na dati ay itinuturing na walang pag-asa. Natukoy ang mga hiwalay na protocol ng "damage control" para sa mga pinsala sa tiyan, thoracic, traumatic na utak, spinal at orthopaedic, na nakatanggap ng naaangkop na mga pagdadaglat - halimbawa, DCS (damage control surgery).
tiyan at thoracic cavity), DCO (damage control orthopedics - "damage control" ng musculoskeletal system).
Ang terminong "damage control" ay hindi pa gaanong kilala ng karamihan sa mga domestic traumatologist, at mayroon pa ring mga rekomendasyon na operahan ang mga biktima na may polytrauma ng dalawa o tatlong pangkat ng mga surgeon, upang magsagawa ng mga amputation sa kaso ng mababang presyon ng dugo, upang magsagawa ng bukas na osteosynthesis ng femur sa kaso ng matinding pinsala sa utak, atbp. Ito ay isang maling kuru-kuro na ang mga surgical intervention ay mga anti-shock na hakbang, sa kabila ng karagdagang trauma na dulot ng mga ito. Sa katunayan, ang anumang operasyon ay isang pagsalakay at, sa isang antas o iba pa, ay nagpapalala sa kondisyon ng pasyente. Sa isang dumudugong biktima na may polytrauma, kahit isang maliit na pagkawala ng dugo sa operasyon ay maaaring nakamamatay.
Ayon sa pagtatasa ng kalubhaan ng pinsala ayon sa AIS (Abbreviated Injury Scale), kasalukuyang tinatanggap sa karamihan ng mga bansa, ang mga pinsalang iyon na nagbibigay ng mortality rate na 25% o higit pa ay itinuturing na kritikal. Kabilang dito, halimbawa, ang mga intracranial hematoma na may volume na higit sa 80 cm3, bilateral large hemothorax, maraming rupture ng atay na may hemoperitoneum na higit sa 1500 ml, maramihang hindi matatag na pelvic fracture na may rupture ng mga joints at katulad na mga pinsala sa bawat isa sa anim na anatomikal na rehiyon (mga istruktura) ng katawan ng tao. Ang mga pinsalang ito ay tumutugma sa isang marka ng AIS na 5. Ang parehong sitwasyon ay lumitaw kung ang biktima ay magkasabay na may dalawa o higit pang mga pinsala na may iskor na 4 na puntos ayon sa AIS, i.e. mga pinsalang nagbabanta sa buhay.
Ang batayan para sa pagpapakilala ng sistema ng "kontrol ng pinsala" ay ang mga immunological na pag-aaral na isinagawa sa mga pasyente na may polytrauma noong 80-90s ng ika-20 siglo. Ayon sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito, pinsala, i.e. Ang pagkasira ng tissue ay nagdudulot ng local inflammatory response (MIR) na may pagtaas sa kabuuang konsentrasyon ng mga proinflammatory cytokine. Ang mga antas ng cytokine ay nauugnay sa antas ng malambot na tisyu at pinsala sa buto. Ina-activate ng MBO ang polymorphonuclear leukocytes, na sumusunod sa mga capillary endothelial cells at pinasisigla ang pagpapakawala ng mga libreng oxygen radical at protease, na nagreresulta sa pinsala sa pader ng daluyan, na humahantong sa interstitial edema. Ang lahat ng mga prosesong ito ay kilala sa ibang bansa bilang multiple organ dysfunction syndrome (MODS), at sa ating bansa bilang disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC), na malalim na binuo ng academician. A.P. Vorobyov at ang kanyang paaralan. Ang paglabas ng mga pro-inflammatory cytokine at mga produkto ng mga nasirang selula ay bumubuo sa system. Bulletin of Traumatology and Orthopedics na pinangalanan. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 bagong nagpapasiklab na pagbabago, na pinadali ng pagkakaroon ng mga ischemic. patay at nahawaang tissue. Ipinapaliwanag nito ang mataas na dalas ng mga nakakahawang komplikasyon (pangunahin ang pneumonia) sa mga pasyenteng may ganap na trauma at mga partikular na komplikasyon gaya ng adult respiratory distress syndrome, maagang multiple organ failure, atbp.
Upang mailapat ang kontrol sa pinsala sa pagsasanay, tatlong salik ang dapat na maingat na masuri:
1) ang kalubhaan ng paunang pinsala ("ang unang suntok" - ang unang hit);
2) ang biological na konstitusyon ng pasyente (edad, timbang ng katawan, magkakatulad na sakit);
3) ang bilang ng mga kinakailangang operasyon sa trauma, ang kanilang inaasahang tagal at traumatikong kalikasan (pagkawala ng dugo). Ang mga operasyong ito ay isang "pangalawang hit" para sa mga malubhang nasugatan.
Ang mga pinagbabatayan na mekanismo ng nakamamatay na epekto ng "ikalawang welga" ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit malinaw na ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng systemic na pamamaga kasama ang microvascular pinsala, pagtaas ng interstitial edema, lalo na ng mga baga, at maraming organ failure. Ito ay maaaring ipaliwanag ang mga kaso kung saan, sa mga malubhang nasugatan na mga pasyente na sumailalim sa ilang mga operasyon, ang pagkawala ng dugo ay pormal na nabayaran sa pamamagitan ng pagsasalin ng dugo ng donor, ang balanse ng acid-base at electrolyte ay naibalik, gayunpaman, pagkatapos ng 1-2 araw, malubha. nagkakaroon ng mga komplikasyon na may nakamamatay na kinalabasan.
Sa mga pag-unlad sa teknolohiya ng laboratoryo, nagiging posible upang mabilang ang nagpapasiklab na tugon sa pinsala at mga pamamaraan ng operasyon. Ang mga marker ng pamamaga ay mga cytokine (interleukins). Ang pinaka-maaasahang marker ay naging interleukin-6, na maaaring magamit upang mahulaan ang pag-unlad ng DIC syndrome.
Ang konsepto ng "damage control" sa orthopedics ay ginagamit lamang para sa mga bali ng femur, pelvis na may pinsala sa anterior at posterior half-rings, maramihang mga bali ng mahabang buto ng lower extremities, avulsions ng femur at tibia. Ang pinakamahalaga ay ang pinsala sa kung aling mga lugar ng musculoskeletal system. Ang saradong trauma sa dibdib at traumatikong pinsala sa utak ay higit na nakakaimpluwensya sa kinalabasan ng pinsala at sa pagbuo ng mga komplikasyon.
Ang matinding saradong trauma sa dibdib ay palaging sinamahan ng pinsala sa parenkayma ng baga, na hindi sa lahat ng kaso ay matukoy ng pagsusuri sa X-ray. Ang mga bali ng femur at tibia ay sinamahan ng fat embolism ng pulmonary circulation, na nagpapalubha ng mga pulmonary disorder. Boss et al. ay nagpakita na ang intraosseous osteosynthesis ng femur na may reaming ng medullary canal, na isinagawa sa unang araw pagkatapos ng pinsala, ay matalas na nagpapataas ng fat embolization, samakatuwid, ang adult respiratory distress syndrome at pneumonia ay nabubuo sa naturang mga biktima nang mas madalas kaysa sa mga di-operated na pasyente.
Kung ang isang pasyente, kasama ang mga bali ng femur at tibia, ay may malubhang traumatikong pinsala sa utak, pagkatapos ay sa maagang osteosynthesis, ang cerebral perfusion ay nabawasan at ang isang karagdagang stroke ng napinsalang utak ay posible. Ito ay maaaring ipaliwanag ang mga kaso kapag ang isang pasyente pagkatapos ng hip osteosynthesis ay hindi mailipat sa kusang paghinga, samantalang bago ang operasyon ay humihinga siya nang mag-isa.
Bulletin of Traumatology and Orthopedics na ipinangalan. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 Para sa epektibong paggamit ng “damage control” kinakailangan upang matukoy ang naaangkop na grupo ng mga biktima.
Iminumungkahi ng klinikal na karanasan na ipinapayong sumunod sa mga taktika upang makontrol ang kalubhaan ng pinsala sa mga sumusunod na tinatawag na "borderline" na mga kaso:
Polytrauma na may ISS20 sa pagkakaroon ng thoracic injury na may AIS2. Ang ISS (Injury Severity Score) ay nakukuha sa pamamagitan ng pagsusuma ng mga marka ng AIS ng tatlong pinaka-seryosong nasira na mga lugar na naka-squad. Halimbawa: pinagsamang pinsala sa dibdib - bali ng V-IX ribs sa kanan na may pinsala sa tissue ng baga, pneumothorax at pneumomediastinum (AIS=4);
closed supracondylar fracture ng kanang femur (AIS=3); closed fracture ng diaphysis ng kaliwang femur (AIS=3); closed fracture ng leeg ng kaliwang balikat (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 puntos.
Polytrauma sa pagkakaroon ng pinsala sa tiyan o pelvic organs (AIS3) at pagkabigla na may presyon ng dugo na 90 mm Hg. Art. Halimbawa: saradong bali ng ischial bones sa magkabilang gilid, rupture ng sacroiliac joint sa kaliwa na may displacement ng kalahati ng pelvis pataas (AIS=4); bukas na bali ng kanang balikat (AIS=3);
closed fracture ng kanang ulna (AIS=2); shock II degree. ISS = 42 + Z2 = 25 puntos.
Polytrauma na may ISS40 na walang thoracic trauma. Halimbawa: moderate brain contusion, epidural hematoma 40 cm3 (AIS=4); saradong pinsala sa tiyan, splenic rupture (AIS=4); rupture ng sacroiliac joint, bali ng pubic bone (AIS=3); closed fracture ng diaphysis ng kaliwang femur (AIS=3);
bukas na bali ng parehong buto ng kaliwang binti (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 puntos.
Bilateral pulmonary contusion ayon sa pagsusuri sa X-ray.
Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na klinikal na opsyon ay maaaring makatulong na matukoy ang mga pasyente kung saan ang ETC ay hindi ang pinakamahusay na pagpipilian:
Mga kahirapan sa resuscitation at stabilization ng kondisyon ng mga biktima kapag ang panahon ng hindi matatag na hemodynamics ay tumatagal ng higit sa 2 oras;
Coagulopathy na may thrombocytopenia sa ibaba 90x109l;
Hypothermia (T32°C);
Traumatic brain injury na may marka ng Glasgow Coma Scale na mas mababa sa 8 puntos o intracerebral hematoma;
Ang inaasahang tagal ng operasyon ay higit sa 6 na oras;
Pinsala sa pangunahing arterya at hemodynamic instability;
Systemic inflammatory response (interleukin-6 higit sa 80 pg/mm::).
Ang mga partikular na aksyon ng isang traumatologist kapag nag-aaplay ng mga taktika na "kontrol sa pinsala" ay ang mga sumusunod. Kapag natanggap ang isang malubhang nasugatan, binibigyan pa rin ng prayoridad ang mga operasyon sa mga panloob na organo ng tiyan, pelvis, dibdib, at utak.
Gayunpaman, ang pagpapatupad ng mga operasyong ito ay nahahati din sa dalawa at, sa mga pambihirang kaso, tatlong yugto. Sa unang yugto, na may kaunting pagpapapanatag ng kondisyon ng biktima (presyon ng dugo sa 90 mm Hg, pulso 120 kada minuto), ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay isinasagawa upang maalis ang pneumo- o hemothorax, pagkatapos ay laparotomy na may pag-clamping ng mga dumudugo na daluyan (pedicles ng ang pali, bato) na may mga pansamantalang clamp (na may mga clip), ang mga rupture ng atay ay tamponed, ang nasirang bituka ay tinanggal at ipinangalan sa Bulletin of Traumatology at Orthopedics. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 na nakahiwalay sa libreng lukab ng tiyan. Ang balat lamang ang nakasara sa sugat na may tuloy-tuloy na tahi. Pagkatapos nito, nagpapatuloy ang mga hakbang sa resuscitation. Kung mapapatatag ang kondisyon ng pasyente, pagkatapos ng 24-36 na oras ay dadalhin siya pabalik sa operating room, ang sugat ng laparotomy ay binuksan at ang ikalawang yugto ng surgical treatment ay isinasagawa - splenectomy, pagtahi ng mga sugat sa atay, mga sugat sa bituka na may kumpletong tahi ng ang sugat ng laparotomy.
Ang pinsala sa musculoskeletal system sa unang yugto ay naayos na may plaster splints, fractures ng femur at tibia - na may panlabas na fixation rods.
Ang mga sugat at bukas na bali sa mga pasyente na may malubhang sakit ay hindi sumasailalim sa kirurhiko paggamot, ngunit hinuhugasan lamang ng mga antiseptiko, ang mga nakikitang banyagang katawan ay tinanggal, ang mga gilid ay tinusok ng mga antibiotic at tinatakpan ng mga bendahe na may mga antiseptiko. Sa kaso ng mga traumatic avulsions ng mga limbs, ang mga clamp ay inilalapat sa mga pangunahing sisidlan, ang mga sugat ay ginagamot ng hydrogen peroxide at antiseptics, iniksyon ng mga antibiotic at mga bendahe na may antiseptics ay inilapat. Pagkatapos nito, ipinagpatuloy ang intensive therapy.
Ang kirurhiko paggamot ng mga bukas na bali at pagputol ay isinasagawa din 24 na oras pagkatapos ng ikalawang yugto ng mga operasyon para sa mga pinsala sa tiyan, na nagpapahinga sa pagitan ng mga operasyong ito sa loob ng 2-3 oras, lalo na kung ang pagbaba ng presyon ay napansin sa panahon ng laparotomy. Ang pagsasagawa ng anumang sabay-sabay na operasyon ng dalawa o tatlong pangkat ng mga surgeon ay hindi kasama.
Ang immersion osteosynthesis para sa closed fractures ay ipinagpaliban sa ika-6-8 na araw, ngunit ang minimally invasive intramedullary osteosynthesis ng femur at tibia ay pinapayagan sa ika-3 araw upang mapadali ang pangangalaga sa biktima at bigyan siya ng higit na kadaliang kumilos.
Rare et al. nagmungkahi ng isang medyo simpleng pamamaraan na sumasalamin sa algorithm para sa paggamot ng mahabang bali ng buto sa mga pasyente na may polytrauma (tingnan sa ibaba).
Ang paggamit ng tulad ng isang nababaluktot na diskarte sa paggamot ng "major fractures" sa mga pasyente na may polytrauma ay naging posible upang makabuluhang bawasan ang saklaw ng mga pangkalahatang komplikasyon. Kaya, ang dalas ng respiratory distress syndrome sa mga matatanda ay bumaba mula 40 hanggang 15-20%, pneumonia at sepsis - nang higit sa 2 beses. Ang rate ng namamatay ay nabawasan nang naaayon.
Dapat sabihin na ang "kontrol ng pinsala sa orthopedic" ay hindi isang panimula na bagong posisyon. Ang isang indibidwal na diskarte sa paggamot ng mga biktima ay itinaguyod ng mga domestic scientist sa nakalipas na 15-20 taon. Ang isang malaking kontribusyon sa pagbuo ng problemang ito ay ginawa ng mga espesyalista mula sa St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine na pinangalanan. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) at ang Department of Military Field Surgery ng Military Medical Academy (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), na lumikha ng iba't ibang paggamot at taktikal na pamamaraan para sa pagbibigay ng tulong sa mga biktima na may pinagsamang trauma, depende sa kalubhaan ng kanilang kondisyon. Ang mga katulad na pag-unlad ay isinagawa mula noong 1975 sa Moscow Research Institute of Emergency Medicine na pinangalanan. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Ang merito ng mga kinatawan ng Hannover School of Polytrauma, na naglagay ng konsepto ng "damage control" noong 1990, ay pinatunayan nila ang taktika na ito batay hindi lamang sa klinikal na karanasan, kundi pati na rin sa isang malalim na pag-aaral ng mga pagbabago sa immune. sistema, mga pagbabago sa biochemical, at mga pagbabago sa morphological sa mga baga , na naging posible upang bigyang-diin ang pagpili ng mga taktika sa paggamot depende sa iba't ibang kumbinasyon ng mga pinsala at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.
Bulletin of Traumatology and Orthopedics na ipinangalan. N.N. Priorov. 2005, blg. 1, pp. 81-84
– – –
MGA KONKLUSYON 1. Ang "pagkontrol sa pinsala" ay isang taktika para sa paggamot sa nagbabanta sa buhay at kritikal na polytraumas, ayon sa kung saan, depende sa kalubhaan ng kondisyon ng biktima, na tinasa ng mga layunin na tagapagpahiwatig, sa unang bahagi ng panahon lamang ang mga pamamaraan na iyon ay ginagamit na hindi nagiging sanhi ng isang malubhang pagkasira sa kondisyon ng pasyente.
2. Kasama sa “Orthopedic injury control” ang mga biktima na may kabuuang kalubhaan ng pinsala ayon sa ISS na higit sa 20 puntos sa pagkakaroon ng malubhang pinsala sa dibdib, bungo, mga organo ng tiyan at retroperitoneal space.
3. Ang "kontrol ng pinsala" sa traumatology ng musculoskeletal system ay binubuo ng dalawang yugto. Sa unang yugto, sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng pinsala sa mga biktima na nasa kritikal na kondisyon, ang isang minimum na traumatological na mga pamamaraan ay isinasagawa (pangalawa pagkatapos ng mga operasyon sa utak at mga panloob na organo ng tiyan) na may immobilization ng mga bali na may plaster cast at panlabas na mga aparato sa pag-aayos, pagkatapos kung saan masinsinang therapy. Ang immersion osteosynthesis ay isinasagawa sa ika-6-8 araw pagkatapos ng pinsala kapag ang kondisyon ng pasyente ay ganap na nagpapatatag (pangalawang yugto).
4. Sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman, ang mga operasyon ng dalawa o tatlong pangkat ng mga surgeon ay hindi kasama sa maagang yugto; Kung ang kondisyon ng pasyente ay lumala kahit na sa kaunting operasyon, isang pahinga ang ginagawa sa pagitan ng mga operasyon upang ipagpatuloy ang masinsinang pangangalaga.
L I T E R A T U R A
1. Gumanenko E.K. Layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng pinsala. – St. Petersburg, 1999-109 p.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Matinding kondisyon ng katawan. – St. Petersburg, 1999. – 109 p.
3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Mga taktika ng paggamot ng mga bali ng paa sa Vestnik ng Traumatology at Orthopedics na ipinangalan. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 mga pasyente na may traumatikong pinsala sa utak. Nasa libro. Mga Pamamaraan ng III All-Union Congress of Traumatologists and Orthopedists. M. 1976 p. 42-45.
4. Sokolov V.A., Byalik E.I. at iba pa. Mga taktika ng kirurhiko paggamot ng mga bali ng mahabang buto ng mga paa't kamay sa unang bahagi ng panahon ng pinagsamang trauma. Mga Alituntunin. M. 2000. 17 pp.
5. Tsibin Yu.N. Multifactorial na pagtatasa ng kalubhaan ng traumatic shock. J. Bulletin ng operasyon. 1980, blg. 9, p. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. atbp. Maramihan at pinagsamang trauma, na sinamahan ng pagkabigla. Chisinau, 1993, p. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. at lahat. ARDS, pneumonia, at morfality kasunod ng pinsala sa dibdib at isang femoral fracture na ginagamot sa alinman sa tramedullary na nai ling na may reaming o gamit ang isang plato. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischemia/reperfusion-induced leukocyte-endothelal interferences sa post capillary venules. Shok. 1997; 8:16-26.
9. Greene R. Mga pagbabago sa baga sa thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Pagsusuri ng utility ng computed tomography sa paunang pagtatasa ng patent ng kritikal na pangangalaga na may trauma sa dibdib. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Ang immune microenvironment ng human fracture/soft-tissue hematomas at ang kaugnayan nito sa systemic immunity. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molecular na mekanismo ng maagang pamamaga. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, at lahat. Major secondary surgery sa mapurol na trauma pasyente at perioperative cytokine liberation: pagpapasiya ng klinikal na kaugnayan ng biochemical marker. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, at lahat. Ang pattern ng preformed cytokines sa tissue na madalas na apektado ng blunt trauma. Shock 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal at lahat. "Damade contol" isang diskarte para sa pinabuting kaligtasan ng buhay sa exsanguinafing matagos pinsala sa tiyan. J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle at lahat. Damage control orthopedics: isang case report J of Trauma 2002: 53, no. 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID at lahat. Panlabas na pag-aayos bilang tulay sa intramedullary
pagpapako para sa mga pasyenteng may maraming pinsala: damage control orthopedics. J Trauma 2000; 48:
Mga katulad na gawa:
"MADOU" Kindergarten ng pinagsamang uri No. 13 sa Shebekino, Belgorod region" MADOOU "Kindergarten ng pinagsamang uri No. 13 sa Shebekino, Belgorod region" NILALAMAN I. Target na seksyon ng programa.. 3 Mandatory oras..." MGA ANNOTASYON Mga programa ng trabaho ng mga disiplina sa istruktura Basic na programang pang-edukasyon sa espesyalidad 05.23.03 Movable PRTPORTER PRTPORTER ang pinakabagong kumbinasyon ng bathtub Teuco Ang pangalan ng Pranses ay tumutukoy sa esensya ng produkto at naaalala ang pinagmulan ng taga-disenyo nito. Ang makinis na kumbinasyong bathtub na ito ay may simple, eleganteng hugis at napakapraktikal at perpekto para sa pang-araw-araw na paggamit. Lumabas mula sa ilalim..."
“Seksyon 2. Monetary at budgetary spheres 2.1. Patakaran sa pera at halaga ng palitan Ang sitwasyon sa pananalapi noong 2004 ay nakakuha ng higit na pansin kaysa sa nakaraang 3–4 na taon. Ang pangunahing dahilan nito ay ang mga pangyayari sa...”
"Ang responsibilidad ko sa buhay sa kolonya ay nasa kanya. Ang isang halimbawa ay ang pagbabago ng kanyang mga unang mag-aaral: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Good at Tarants, na nagkaroon ng karanasan ng isang kriminal na buhay na malaya sa anumang disiplina at hindi kinikilala...”
2017 www.site - "Libreng electronic library - iba't ibang materyales"
Ang mga materyales sa site na ito ay nai-post para sa mga layuning pang-impormasyon lamang, ang lahat ng mga karapatan ay pagmamay-ari ng kanilang mga may-akda.
Kung hindi ka sumasang-ayon na ang iyong materyal ay nai-post sa site na ito, mangyaring sumulat sa amin, aalisin namin ito sa loob ng 1-2 araw ng negosyo.
Bawat taon, hanggang 800 mga pasyente na may maramihan at pinagsamang bali ng mga buto sa paa na nangangailangan ng ospital para sa mga emergency na dahilan ay dumadaan sa departamento ng emerhensiya ng Trauma Center ng Republican Clinical Hospital sa Kazan. Sa mga ito, ang mga biktima na may malubhang polytrauma ay nagkakahalaga ng 12-15%. Ang lahat ng mga pasyente na may malubhang polytrauma ay inihatid sa departamento ng emerhensiya ng Center na may mga sintomas ng traumatic shock, kadalasan ay nasa isang estado ng comatose. Ang artikulo ay nagpapakita ng mga agarang resulta ng pagbibigay ng espesyal na pangangalaga sa 180 mga pasyente na may malubhang maramihang mga bali ng mga buto sa dulo, na inihatid sa emergency department ng Trauma Center ng Republican Clinical Hospital. Ang mga pangunahing direksyon at yugto ng paggamot at mga diagnostic na hakbang para sa mga pasyente na may malubhang polytrauma ay tinutukoy, depende sa uri at kalubhaan ng mga pinsala, ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente. Ang pinaka-makatwiran at banayad na paraan ng kirurhiko paggamot ng maramihang mga bali ng mga buto sa paa sa unang yugto ng dalubhasang pangangalaga ay ang paraan ng transosseous osteosynthesis na may mga panlabas na kagamitan sa pag-aayos. Sa lahat ng kaso, nakamit ang positibong resulta ng paggamot.
panlabas na fixator
transosseous osteosynthesis
maraming bali ng mga limbs
polytrauma
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: mga problema at praktikal na isyu // Polytrauma. – 2006. - Hindi. 1. – P. 5-8.
2. Gaiko G.V. Preventive immobilization sa sistema ng paggamot para sa mga pasyenteng may polytrauma / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Polytrauma. – 2009. – Bilang 2. – P. 5-12.
3. Gilev Y.K. Intramedullary osteosynthesis na may mga locking pin sa mga pasyente na may polytrauma / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Polytrauma. – 2009. - Hindi. 1. – P. 53-57.
4. Gumanenko E.K. Polytrauma. Mga kasalukuyang problema at bagong teknolohiya sa paggamot // Mga bagong teknolohiya sa operasyon sa larangan ng militar at operasyon ng mga pinsala sa panahon ng kapayapaan: mga materyales ng internasyonal. conf. – St. Petersburg, 2006. – P. 4–14.
5. Gumanenko E.K. Polytrauma: traumatic disease, dysfunction ng immune system, modernong diskarte sa paggamot / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – St. Petersburg, 2008. – 608 p.
6. Koltovich P.I. Diagnosis at paggamot ng pinagsamang mine-explosive na sugat ng tiyan sa mga yugto ng medikal na paglisan ng Panloob na Troops ng Ministry of Internal Affairs ng Russia: abstract ng thesis. ...dis. Ph.D. honey. Sci. – M., 2008.
7. Korzh A.A. Mga prinsipyo ng staged treatment ng open fractures // Orthopedics, traumatology at prosthetics. – 2007. – Bilang 2. – P. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Mga taktika para sa pagpapagamot ng mga pinsala sa musculoskeletal system sa mga pasyente na may polytrauma // Polytrauma. – 2006. - Hindi. 1. – P. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Gamot sa kalamidad (mga isyu sa organisasyon). - M. : GOU VUNMC Ministry of Health ng Russian Federation, 2001. - 560 p.
10. Sokolov V.A. Pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon ng polytrauma sa panahon ng post-resuscitation // Bulletin of Traumatology and Orthopedics na pinangalanan. N.N. Priorov. – 2002. - Bilang 1 – P. 78-84.
11. Sokolov V.A. "Damage Control" - isang modernong konsepto para sa paggamot ng mga biktima na may kritikal na polytrauma // Bulletin of Traumatology and Orthopedics na pinangalanan. N.N. Priorov. – 2005. - Hindi. 1. – P. 81-84.
12. Chikin A.U. Pamamaraan para sa pagtatasa ng kahandaan ng isang ospital na magbigay ng tulong sa mga biktima na may matinding pinagsamang trauma / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Mga Materyales ng XI Congress of Surgeon ng Russian Federation. – Volgograd, 2011. – P. 636.
Panimula. Ang mga sitwasyong pang-emergency na sinamahan ng mga pagsabog, sunog, pagkasira, na may mataas na panganib ng pagkasira ng thermomechanical, ay ang sanhi ng paglitaw ng mga apektado ng polytrauma, higit sa kalahati ng mga ito ay nasa malubhang kondisyon.
Ang Republika ng Tatarstan sa pangkalahatan, at ang lungsod ng Kazan sa partikular, ay mga teritoryo na may mataas na konsentrasyon ng mga kadahilanan ng panganib para sa mga sitwasyong pang-emergency ng ganitong kalikasan. Ang mga ito ay mga industriya na gumagamit ng mga hydrocarbon at iba pang lubhang nasusunog at nagpapasabog na mga sangkap, mga pipeline ng produkto, at mga ruta ng transportasyon.
Ang mga road traffic accident (RTA) ay isang walang katapusang pinagmumulan ng mga taong apektado ng polytrauma. Sa pangkalahatan, sa Republika ng Tatarstan ang kanilang bilang ay umabot sa 10-12 libong tao bawat taon.
Sa mga industriyalisadong bansa, ang pinsala ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan para sa mga taong wala pang 40 taong gulang. Sa pangkat ng edad mula 1 taon hanggang 34 na taon, ang pinsala ay ang pangunahing sanhi ng kamatayan, at sa mga kabataan at kabataang lalaki ang bilang na ito ay 80%. Ang pinagsamang mga pinsala sa makina ay isa sa mga nangungunang sanhi ng dami ng namamatay sa populasyon ng Russian Federation sa ilalim ng edad na 39-44 taon. Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng mga aksidente sa trapiko sa kalsada, ang dami ng namamatay na umabot sa 60%.
Ang mga pasyente na may malubhang polytrauma ay kumakatawan sa isang espesyal na kategorya ng mga pasyente na may malubha at kumplikadong pinsala sa musculoskeletal system. Ang mga tampok ng naturang mga pinsala ay kinabibilangan ng pagkabigla at talamak na napakalaking pagkawala ng dugo, na kasama ng pinakamalubhang maramihang mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay at nauugnay na mga pinsala, pati na rin ang pagbuo ng maagang malubhang komplikasyon mula sa sistema ng coagulation ng dugo, cardiovascular, respiratory at iba pang katawan sistema, kadalasang humahantong sa kamatayan . Ang klinikal na larawan at kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente ay makabuluhang pinalala ng madalas na kumbinasyon ng mga bali ng mga limbs na may malubhang traumatic na pinsala sa utak, malubhang trauma sa dibdib at tiyan.
Sa kasalukuyan, ang problema ng paggamot sa malubhang polytrauma ay ang pokus ng atensyon ng karamihan sa mga orthopedic traumatologist sa ating bansa at sa ibang bansa.
Ang pagkamatay sa matinding polytrauma ay umabot sa 40% at mas mataas. Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga unang oras pagkatapos ng matinding polytrauma ay pagkabigla at matinding pagkawala ng dugo, at sa paglaon - malubhang sakit sa utak at mga nauugnay na komplikasyon. Kabilang sa mga maagang komplikasyon ng polytrauma, ang mga komplikasyon mula sa sistema ng coagulation ng dugo ay nauuna. Ang saklaw ng deep vein thrombosis ng lower extremities, ayon sa panitikan, ay 60-80%, ang pulmonary embolism ay nabanggit sa 2-10% ng mga kaso. Ang isa pang malubhang komplikasyon ng maraming mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay, pati na rin ang mga nauugnay na pinsala, ay ang pagbuo ng fat embolism syndrome, na hindi mas mababa sa dalas ng mga komplikasyon ng venous thromboembolic.
Kabilang sa mga huling komplikasyon ng maraming pinsala sa mga buto ng kalansay, na kadalasang humahantong sa permanenteng kapansanan at pagbaba ng kalidad ng buhay, kinakailangang tandaan ang naantalang pagsasama-sama ng mga bali, ang pagbuo ng mga maling joints, ang pagbuo ng patuloy na contractures at deforming arthrosis ng mga kasukasuan ng mga paa't kamay. Ang rate ng kapansanan ay umabot sa 25-45%.
Ang paglitaw ng isang mahalagang independiyenteng functional component - ang sindrom ng mutual aggravation ng mga pinsala sa kaso ng pinagsamang pinsala, makabuluhang pinatataas ang pangkalahatang kalubhaan ng mga pinsala, na nagiging sanhi ng hindi maiiwasang kamatayan. Ang pagpili ng timing at dami ng mga surgical intervention ay mahalaga para sa isang kanais-nais na resulta sa paggamot ng mga biktima na may kasabay na mga pinsala.
Ang paggamot sa mga bali ng buto ng paa sa matinding polytrauma ay isa sa mga pinakamabigat na problema ng modernong traumatology at orthopedics. Ang kirurhiko paggamot ay kasalukuyang pangunahing paggamot para sa maraming bali ng mga buto sa dulo at mga kumbinasyon ng mga bali na may matinding traumatikong pinsala sa utak at pinsala sa mga panloob na organo. Kasabay nito, ang karamihan sa mga traumatologist ay sumunod sa konsepto ng maagang kirurhiko paggamot ng mga bali. Sa nakalipas na mga dekada, ang konsepto ng pag-aayos ng proseso ng paggamot at pagbibigay ng mataas na kwalipikadong pangangalaga sa mga pasyente na may malubhang polytrauma, na isinasaalang-alang ang prinsipyo ng pagkontrol sa pinsala kapag sila ay pinapasok sa departamento ng emerhensiya ng mga dalubhasang ospital ng mga multidisciplinary na klinika, ay naging lalong nauugnay.
Mga materyales at pamamaraan ng pananaliksik. Bawat taon, sa karaniwan, hanggang sa 5,700 mga pasyente na nangangailangan ng pagpapaospital para sa emerhensiya at mga kagyat na dahilan ay dumadaan sa emergency department ng Trauma Center ng Republican Clinical Hospital ng Kazan (level I trauma center), kung saan humigit-kumulang 760-800 ay mga pasyente na may maraming bali ng buto at mga kaugnay na pinsala. Sa bilang na ito, ang mga biktima na may malubhang polytrauma (malubhang maramihang mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay, pinagsamang mga pinsala - mga bali ng buto na may kumbinasyon na may matinding traumatikong pinsala sa utak, mga pinsala sa dibdib at tiyan) ay nagkakahalaga ng 12-15%. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay mga pasyente na may malubhang pinagsamang traumatic brain injury (extremity bone fractures, malubha o katamtamang mga contusions ng utak, intracranial hematomas). Ang mga pasyente na may malubhang monolocal at maramihang mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay kasama ng banayad na traumatikong pinsala sa utak, mga pinsala sa dibdib at mga organo ng tiyan ay bumubuo ng halos 35-40% ng kabuuang bilang ng mga biktima na may polytrauma. Kasabay nito, bawat taon ay unti-unting tumataas ang bilang ng mga taong nangangailangan ng emergency, mataas na kwalipikadong tulong.
Lahat ng mga biktima na may matinding polytrauma ay dinala sa emergency department ng Center na may mga sintomas ng traumatic (karaniwang grade III-IV) shock. Ang mga pasyente na may malubhang kaakibat na traumatic na pinsala sa utak ay may iba't ibang antas ng malalim na pagkawala ng malay. Ang lahat ng ito ay nangangailangan ng pagpapatibay ng mga pang-emerhensiyang hakbang upang magbigay ng espesyal na pangangalagang medikal. Kapag ang mga pasyente ay na-admit sa isang estado ng matinding traumatic shock, ang mga hakbang na anti-shock ang mauuna. Ang buong kumplikado ng mga therapeutic at diagnostic na hakbang ay isinasagawa laban sa background ng anti-shock therapy. Ang tulong pang-emergency sa mga biktima ay ibinibigay sa shock operating room ng emergency department.
Natukoy namin ang mga pangunahing direksyon at yugto ng paggamot at mga diagnostic na hakbang para sa mga pasyente na may malubhang polytrauma sa kanilang pagpasok sa emergency department ng trauma center: katumpakan at pagiging maagap ng diagnosis ng lahat ng uri ng pinsala, kabilang ang isang buong klinikal at x-ray na pagsusuri ; pagiging maagap at kasapatan ng pagkakaloob ng dalubhasang, kabilang ang mataas na kwalipikadong pangangalaga, pagpili ng paraan ng paggamot, paraan ng muling pagpoposisyon at pag-aayos ng mga bali; pagiging maagap at kawastuhan ng pagpapatupad ng mga medikal na manipulasyon at mga tulong sa kirurhiko; pagpapatuloy sa paggamot ng pasyente (prinsipyo sa pagkontrol ng pinsala). Dapat pansinin dito na ang pagkakasunud-sunod ng pangangalaga, ang pagpapatupad ng isang hanay ng mga hakbang sa paggamot, kabilang ang mga pamamaraan ng kirurhiko, ay dapat isagawa alinsunod sa uri at kalubhaan ng mga pinsala na tumutukoy sa posibleng pag-unlad ng isang traumatikong sakit.
Sa kaso ng mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay kasama ang mga pinsala sa mga panloob na organo, intracranial hematomas, mga interbensyon sa kirurhiko para sa mga emergency na indikasyon ay isinasagawa ng dalawa o higit pang mga operating team sa shock operating room ng emergency department. Ang surgical reduction at stabilization ng fractures ay isang mahalagang bahagi ng anti-shock therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon ng traumatic disease. Ang isang kailangang-kailangan na kondisyon para sa pagbibigay ng tulong ay ang katumpakan ng mga manipulasyon sa kirurhiko at pagliit ng oras ng interbensyon sa kirurhiko.
Sa kaso ng malubhang pinagsama-samang pinsala sa mga pasyenteng nasa kritikal na kondisyon, ang pagbibigay ng espesyal na pangangalaga sa operasyon ay dapat panatilihin sa pinakamababa (prinsipyo sa pagkontrol ng pinsala). Sa unang yugto ng paggamot, kasabay ng anti-shock therapy, ang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga mahahalagang organo ay isinasagawa (pag-alis ng mga intracranial hematomas, pagtigil sa panlabas at panloob na pagdurugo). Ang mga interbensyon sa kirurhiko para sa mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay ay isinasagawa sa isang naantala na paraan pagkatapos na maalis ang mga biktima mula sa isang estado ng matinding pagkabigla at ang pangunahing mga parameter ng physiological ay na-normalize. Ang pagtatangkang bawasan ang mga bali ng extremity sa mga pasyente na may malubhang polytrauma na nasa kritikal na kondisyon ay maaaring humantong sa lumalalang pagkabigla na may posibleng kamatayan. Sa yugtong ito ng paggamot, kinakailangang limitahan ang sarili upang makumpleto ang immobilization (splinting) ng mga nasugatan na paa.
Sa kaso ng malubhang monolocal at maraming bali ng mga buto ng mga paa't kamay nang walang banta ng pagdurugo, ang mga interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa pagkatapos alisin ang mga biktima mula sa pagkabigla at pagpapatatag ng presyon ng dugo. Ang pagbawas ng kirurhiko ng mga bali at pag-stabilize ng mga fragment ng buto ay ang pinakamahalagang panukala na naglalayong alisin ang shockogenic foci at maiwasan ang posibleng pag-unlad ng fat embolism syndrome at mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo. Ang pinaka-makatwirang paraan ng paggamot kapag ang mga pasyente ay na-admit sa isang ospital sa yugto ng admission at diagnostic department ay transosseous osteosynthesis na may mga panlabas na fixation device. Sa kaso ng mga bukas na bali, ayon sa mga emergency na indikasyon, ang pangunahing paggamot sa kirurhiko at transosseous osteosynthesis sa ilalim ng visual na kontrol ay ginaganap. Para sa mga saradong bali ng mga buto ng mga paa't kamay, ang mga interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa ayon sa mga kagyat na indikasyon. Ang pagbawas ng kirurhiko ay nakamit sa isang orthopedic operating table; ginagamit ang closed transosseous osteosynthesis na may external fixation device.
Sa kaso ng pagbabanta o pagbuo ng fat embolism, ang mga interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa ayon sa mga emergency na indikasyon upang patatagin ang mga fragment ng buto. Ginagamit ang saradong transosseous osteosynthesis na may panlabas na fixation device.
Kapag ang mga pasyente ay tinanggap na may mga bali ng mga buto ng paa laban sa background ng malubhang polytrauma, depende sa uri at kalubhaan ng mga pinsala, ang kondisyon ng mga pasyente, para sa mga emergency (kagyat na) indications, ang transosseous osteosynthesis ayon kay Ilizarov ay ginagamit bilang ang pinaka. banayad na paraan ng paggamot sa kirurhiko. Kami ay nakabuo at matagumpay na gumamit ng orihinal na clinically at biomechanically substantiated configuration ng mga external fixation device batay sa paraan ng G.A. Ilizarov, pati na rin ang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng mga bali. Ang sabay-sabay na closed reduction sa orthopedic operating table ay nakakamit sa pinakamaikling posibleng oras (5-10 minuto). Anesthesia - anesthesia o central segmental blockade, depende sa uri ng pinsala.
Bilang isang patakaran, ang aparato ay naka-mount mula sa 2-3 arc o ring support ng Ilizarov kit na may mga bracket na konektado sa bawat isa gamit ang mga sinulid na rod. Ang mga shants bone screw rod ay ipinapasok sa mga fragment sa itaas at sa ibaba ng fracture site, na naayos sa mga bracket sa mga suporta ng device. Ang malalaking intermediate na fragment sa comminuted at double fractures ay naayos din gamit ang mga Shants screw o pin na may mga stop. Sa pamamagitan ng paglipat ng mga suporta sa kahabaan ng Shants screw rods, nakakamit ang fracture reposition. Kapag naabot na ang fracture reposition, ililipat ang device sa stable fixation mode.
Sa pamamagitan ng pagpapabuti ng kondisyon ng mga pasyente na may layunin sa kanilang maagang pag-activate, sa ilang mga kaso (bilang isang panuntunan, na may mga bali ng femur at shin bones), posible na palitan ang panlabas na fixation apparatus ng iba't ibang mga modernong submersible na istruktura - ang prinsipyo ng kontrol sa pinsala sa traumatology. Sa proseso ng paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko, ang panlabas na aparato ng pag-aayos ay sunud-sunod na binubuwag nang hindi nakakagambala sa dati nang nakamit na reposition ng bali. Para sa mga bali ng mahabang tubular bones, ginagamit ang osteosynthesis na may mga locking pin. Para sa peri- at intra-articular fractures, bilang panuntunan, iba't ibang mga espesyal na plato ang ginagamit upang matiyak ang matatag na osteosynthesis. Ang karagdagang panlabas na immobilization ng mga limbs ay hindi ginagamit. Nag-aambag ito sa pagsisimula ng mga maagang aktibong paggalaw sa mga kasukasuan, pati na rin ang pag-load ng mga nasirang paa, na kung saan ay ang pag-iwas sa posibleng pag-unlad ng paulit-ulit na joint contracture, pati na rin ang isang kondisyon para sa pagpapanumbalik ng paggana ng mga nasirang paa.
Sa Fig. 1 (a, b, c) ay nagpapakita ng mga radiograph sa pagpasok sa emergency department ng trauma center ng pasyenteng L., ipinanganak noong 1971, case history No. 14536, na ginagamot sa traumatology clinic mula 15.05. hanggang 06/14/2010. Inihatid sa pamamagitan ng ambulansya sa isang emergency na batayan noong 05/15/2010. Ang mga pangyayari ng pinsala ay hindi alam, na natagpuan ng mga dumaraan sa bangketa malapit sa kanyang tahanan. Sa pagtanggap, ang kondisyon ay tinasa bilang lubhang malubha. Sinuri ng isang on-duty team na binubuo ng mga traumatologist, isang neurosurgeon, isang surgeon, at isang resuscitator sa isang shock operating room sa emergency department. Dz: Malubhang pinagsamang pinsala. Open craniocerebral injury, moderate brain contusion, open fracture ng temporal bone pyramid, otohemorrhage sa kanan. Bukas na bali ng ibabang panga sa kanan. Closed fracture ng surgical neck ng kanang balikat na may bahagyang pag-aalis ng mga fragment. Closed fracture ng proximal left femur na may displaced fragment, closed intra-articular fracture ng distal epimetaphysis ng left femur na may displaced fragment. Saradong bali ng kaliwang calcaneus na may pag-aalis ng mga fragment. Shock III degree.
Sa pagpasok, sinimulan ang mga hakbang sa resuscitation. Klinikal at radiological na pagsusuri laban sa background ng resuscitation therapy. Ang mga napinsalang paa ay naka-splinted. Pagkatapos ng paunang resuscitation at diagnostic measures, ang pasyente ay naospital sa intensive care unit. Sa normalisasyon ng pangkalahatang kondisyon at pangunahing mga parameter ng klinikal at laboratoryo, noong Mayo 18, 2014, inilipat siya sa espesyal na departamento ng traumatology. Pagkatapos ng komprehensibong pagsusuri, isinagawa ang mga operasyon: 05/25/2014 - pangunahing naantala na paggamot ng mandibular fracture, splinting. 06/01/2014 - bukas na pagbawas ng isang bali ng proximal na bahagi ng kaliwang femur, osteosynthesis na may locking pin. Transosseous osteosynthesis gamit ang external fixation device para sa intra-articular fracture ng distal epimetaphysis ng kaliwang femur. Transosseous osteosynthesis gamit ang external fixation device para sa bali ng kaliwang calcaneus. Nakamit ang mga reposition sa operating table. Na-discharge nang may pagpapabuti noong Hunyo 14, 2014.
A) 
b)
V)
kanin. 1. Radiographs ng mga bali ng mga buto ng lower extremities ng pasyente L., ipinanganak noong 1971, clinical case 14536 na may malubhang polytrauma (a - proximal na bahagi ng kaliwang femur, b - intra-articular fracture ng distal epimetaphysis ng kaliwa femur, c - intra-articular comminuted fracture ng kaliwang calcaneus ).
Sa Fig. 2 (a, b, c) ay nagpapakita ng mga radiograph sa pagpasok sa emergency department ng trauma center ng pasyente E., ipinanganak noong 1953, case history No. 150, na ginagamot sa klinika mula 16.01. hanggang 02/10/2008. Naihatid ng ambulansya sa isang emergency na batayan mula sa pinangyarihan ng aksidente noong 01/16/2008. Nabangga siya ng isang kotse. Sa pagtanggap, ang kondisyon ay tinasa bilang lubhang malubha. Dz: Malubhang polytrauma. Buksan ang polyfragmentary fracture ng mga buto ng kaliwang binti. Buksan ang dobleng bali ng mga buto ng kanang binti. Closed fracture ng gitnang ikatlong bahagi ng kanang humerus. Shock III-IV degree. Pagkalasing sa alak.
Sa pagpasok, ang mga komprehensibong hakbang na anti-shock ay kinuha. Matapos alisin ang biktima mula sa pagkabigla at gawing normal ang pangunahing mga parameter ng klinikal at laboratoryo, dinala siya sa operating room. Ang operasyon ay isinagawa: pangunahing kirurhiko paggamot ng mga bali ng mga buto ng kanan at kaliwang binti, transosseous osteosynthesis na may mga panlabas na aparato sa pag-aayos. Ang kanang itaas na paa ay naayos sa isang plaster splint. Pagkatapos ng 7 araw, isinagawa ang osteosynthesis ng right humerus fracture gamit ang isang Sternberg pin. Pagkatapos ng 4 na buwan, dahil sa naantala na pagsasama-sama ng mga bali ng buto ng shin at ang pagbuo ng mga maling joints sa antas ng mas mababang ikatlong bahagi ng parehong tibias, ang mga panlabas na kagamitan sa pag-aayos ay na-dismantle at ang intramedullary osteosynthesis ng kaliwa at kanang tibias na may mga locking pin ay ginanap. . Ang pasyente ay pinalabas na may pagpapabuti sa kasiya-siyang kondisyon.
A) 
b)
V)
kanin. 2. Radiographs ng pasyente E., ipinanganak noong 1953, kasaysayan ng kaso No. 150 na may malubhang maraming bali ng mga buto ng paa (a - bago ang operasyon; b - sa panahon ng paggamot na may mga panlabas na fixation device; c - yugto ng panloob na osteosynthesis ng humerus)
Mga resulta ng paggamot at ang kanilang talakayan. Ang mga agarang resulta ng dalubhasa at lubos na kwalipikadong paggamot ay tinasa sa 180 mga pasyente na may malubhang polytrauma ng mga buto ng paa na inihatid sa emergency department ng Traumatology Center para sa panahon ng 2012-2013. Ang mga nakamamatay na kinalabasan sa agarang panahon pagkatapos ng pag-ospital (sa emergency department, anesthesiology at intensive care department) ay naobserbahan sa 22. Ang mga ito ay mga biktima na dinala sa emergency department sa isang napakalubha, sa ilang mga kaso terminal, kondisyon, nasugatan bilang resulta ng pagkahulog mula sa mataas na taas, o aksidente sa kalsada - mga aksidente sa transportasyon. Ang lahat ng mga biktima ay pinagkalooban ng dalubhasa at mataas na kwalipikadong tulong pang-emerhensiya. Depende sa uri ng pinsala at kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente, sumailalim sila sa mga interbensyon sa kirurhiko para sa emerhensiya o kagyat na (naantala dahil sa napakaseryosong kondisyon pagkatapos ng kumplikadong anti-shock therapy) na mga indikasyon. Ang lahat ng ginagamot na pasyente na may malubhang maramihang at pinagsamang bali ng mga buto sa dulo ay nagpakita ng positibong resulta ng paggamot sa oras ng paglabas.
Kaya, ang algorithm para sa pagbibigay ng dalubhasang, kabilang ang mataas na kwalipikado, pangangalaga sa mga biktima na may malubhang polytrauma na ipinasok sa departamento ng emerhensiya ng isang antas I trauma center ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang uri at kalubhaan ng mga pinsala, ang kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente. , at ang antas ng traumatic shock.
Ang lahat ng mga therapeutic at diagnostic na hakbang ay isinasagawa ayon sa emerhensiya o kagyat na mga indikasyon laban sa background ng kumplikadong anti-shock therapy.
Sa kaso ng mga bali ng mga buto ng mga paa't kamay na may kumbinasyon sa mga intracranial hematomas, saradong trauma sa dibdib at tiyan na may pagbabanta sa panloob na pagdurugo, paglisan ng hematoma na may pag-aalis ng compression ng utak, paghinto ng panloob na pagdurugo gamit ang pinaka banayad na pamamaraan ay dumating. sa unahan. Matapos ihinto ang pagdurugo ng intra-tiyan sa kaso ng matinding trauma sa mga panloob na organo, posible na magsagawa ng paulit-ulit na restorative surgical intervention sa mga organo ng tiyan pagkatapos ihinto ang mga phenomena ng traumatic shock (prinsipyo ng kontrol sa pinsala). Kasabay nito, sa mga kaso ng matinding traumatikong pagkabigla na may banta sa buhay ng mga biktima, ang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga nasugatan na mga paa ay isinasagawa ayon sa mga kagyat na indikasyon sa isang naantala na paraan pagkatapos ng pagbawi mula sa pagkabigla at normalisasyon ng pangunahing mga parameter ng klinikal at laboratoryo. Sa mga kasong ito, ang kumpletong immobilization ng mga nasugatan na paa ay isinasagawa gamit ang mga splint o plaster cast. Ang kumpletong immobilization ay isa ring maaasahang panukalang anti-shock na tumutulong na maiwasan ang posibleng pag-unlad ng mga komplikasyon ng isang traumatikong sakit.
Sa kaso ng avulsions at crushes ng mga limbs, sa unang yugto ng anti-shock therapy, ang panlabas na pagdurugo ay pansamantalang itinigil sa pamamagitan ng paglalagay ng tourniquet o hemostatic clamp. Ang pangunahing paggamot sa kirurhiko na may pagbuo ng tuod ng paa para sa mga indikasyon ng emerhensiya ay isinasagawa pagkatapos na ang biktima ay ganap na nakabawi mula sa pagkabigla.
Sa kaso ng malubha, kabilang ang maraming mga bali ng pelvic bones at extremities nang walang banta ng pagdurugo, ang surgical reposition at stabilization ng fractures ay isinasagawa ayon sa mga kagyat na indikasyon, pagkatapos din ihinto ang mga phenomena ng traumatic shock, normalizing ang pangunahing klinikal at mga parameter ng laboratoryo sa mga kondisyon ng shock operating room ng emergency department. Kasabay nito, ang reposition at stabilization ng mga fragment ng buto ay ang pinakamahalagang panukala na naglalayong alisin ang shockogenic foci at maiwasan ang posibleng pag-unlad ng mga komplikasyon mula sa kapansanan sa rheology at blood coagulation system (fat embolism syndrome, venous phlebothrombosis). Ang pinaka-makatwiran at banayad na paraan ng kirurhiko paggamot kapag ang mga pasyente ay na-admit sa ospital ay transosseous osteosynthesis na may mga panlabas na fixation device. Kasabay nito, sa hinaharap, hindi ibinubukod na ang panlabas na aparato ng pag-aayos ay papalitan ng mga submersible na istruktura upang mabilis na maibalik ang pag-andar ng mga nasirang bahagi ng musculoskeletal system (kontrol ng pinsala sa traumatology at orthopedics).
Sa lahat ng kaso ng pagbibigay ng dalubhasang, kabilang ang mataas na kwalipikadong, pangangalaga sa mga pasyente na may malubhang polytrauma ng mga buto ng mga paa't kamay, positibong agarang resulta ng paggamot ay nakuha.
Mga reviewer:
Mikusev I.E., Doctor of Medical Sciences, Propesor, Propesor ng Kagawaran ng Traumatology at Orthopedics ng Kazan State Medical Academy ng Ministry of Health ng Russian Federation, Kazan.
Skvortsov A.P., Doctor of Medical Sciences, Associate Professor ng Department of Traumatology at Orthopedics ng Kazan State Medical Academy ng Ministry of Health ng Russian Federation, Kazan.
Bibliograpikong link
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. MGA PRINSIPYO NG PAGBIBIGAY NG SPECIALIZED CARE SA MGA PASYENTE NA MAY MATINDING MARAMING BALI NG LIMB BONES SA LEVEL I TRAUMA CENTER SA KASALUKUYANG YUGTO. DAMAGE CONTROL IN TRAUMATOLOGY // Mga modernong problema ng agham at edukasyon. – 2014. – Hindi. 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (petsa ng access: 02/01/2020). Dinadala namin sa iyong pansin ang mga magazine na inilathala ng publishing house na "Academy of Natural Sciences"
- Ang sakit na Madelung (O.W. Madelung, German surgeon, 1846-1926; kasingkahulugan: Madelung's deformity, talamak na subluxation ng kamay) ay isang lokal na physeal dysplasia, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapaikli ng radius at dislokasyon (subluxation) ng ulna, na panlabas na ipinakita ng ang pag-usli ng ulo ng kamay...
Balita tungkol sa Praktikal na aplikasyon ng konsepto ng "damage control" sa paggamot ng mga bali ng mahabang buto ng mga paa't kamay sa mga pasyente na may polytrauma
- Ang ahensya ng Ananova ay nag-uulat sa isang kawili-wiling pag-aaral na isinagawa ng isang grupo ng mga doktor mula sa Denmark. Nalaman ng isang pangkat ng mga eksperto mula sa Bispebjerg University Hospital (Copenhagen), na pinamumunuan ni Anne Moller, na sa mga pasyenteng sumasailalim sa operasyon sa binti, ang mga hindi naninigarilyo o hindi naninigarilyo.
- Tulad ng iniulat ng media ng Israel noong Disyembre 10, sa isang kumplikadong 24-oras (!) na operasyon, nagawang iligtas ng mga surgeon ang buhay ng isang sundalong Israeli na nagtamo ng malubhang sugat sa ulo noong nakaraang linggo bilang resulta ng pakikipagbarilan sa mga teroristang Palestinian malapit sa pamayanan ng mga Hudyo. ng Kadim. Ayon kay
Talakayan Praktikal na aplikasyon ng konsepto ng "damage control" sa paggamot ng mga bali ng mahabang buto ng mga paa't kamay sa mga pasyenteng may polytrauma
- Noong Enero ay nagkaroon ng bali ng condyle ng tibia, operasyon - osteosynthesis na may 3 bolts, isang komplikasyon ng staphylococcus sa joint ng tuhod. Nagsimula ako ng rehabilitasyon noong Abril, lahat ay nangyayari ayon sa plano, ngunit ang aking bukung-bukong ay namamaga sa gabi, ang aking tuhod ay hindi pa bumabalik sa kanyang laki. Kailan sa tingin mo ang binti ay
- Noong Abril 2000, sumailalim ako sa osteosynthesis surgery para sa mga bali ng leeg ng humerus at sa gitnang ikatlong bahagi ng femur. Hanggang ngayon ay walang kumpletong pagsasanib ng femur. Ito ba ay isang pagkaantala sa pagsasanib, kung gayon, ano ang mga posibleng dahilan? Ako ay 38 taong gulang, nasugatan bilang resulta ng isang aksidente.
5092 0
Ang pagpapabuti ng pagkakaloob ng pangangalaga para sa polytrauma ay isa sa mga pinaka-pinipilit na isyu ng modernong traumatology, dahil sila ang pangunahing sanhi ng dami ng namamatay sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga tao at nag-aambag sa depopulasyon ng populasyon ng Russia.
Ang ikalawang kalahati ng ika-20 siglo ay isang panahon ng makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng mga malubhang pinsala, pangunahin sa mga mauunlad na bansa sa Kanluran.Bumaba ng 2 beses ang bilang ng mga namamatay mula sa polytraumasat higit pa na may parehong pagbaba sa bilang ng mga taong permanenteng may kapansanan; Ang oras ng paggamot ay nabawasan ng 4 na beses.
Noong unang bahagi ng 80s ng ika-20 siglo, iminungkahi ang konsepto ng agarang kabuuang pangangalaga (ETC), na nagpahiwatig ng kirurhiko paggamot sa lahat ng pinsala, parehong tiyan at orthopaedic, sa unang 24 na oras. Ginagamit ito sa pangkalahatan sa lahat ng pasyente anuman ang kalubhaan at lawak ng pinsala. Ang tagumpay ay pinadali ng pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng osteosynthesis - una, matatag na osteosynthesis ayon sa mga prinsipyo ng AO-ASIF, at pagkatapos ay minimally invasive na naka-lock na osteosynthesis ng mahabang buto. Pagkatapos ng osteosynthesis, ang mga pasyente ay naging mobile, ang mga impulses ng sakit mula sa fracture zone ay tumigil, at ang pagdurugo ay tumigil. Nagkaroon ng isang pang-ekonomiyang epekto, dahil ang oras ng paggamot ay nabawasan nang maraming beses.
Gayunpaman, noong huling bahagi ng 1980s naging malinaw na ang ETC ay hindi pangkalahatan at epektibo lamang sa mga pasyente na walang mga kritikal na pinsala, bagama't sila ang bumubuo sa karamihan. Ang matagal na mga pamamaraan sa pag-opera sa unang bahagi ng panahon ng polytrauma ay humantong sa kamatayan, lalo na sa mga pasyente na may makabuluhang thoracic, tiyan at traumatikong pinsala sa utak. Ang pagkamatay ng mga pasyente ay nangyari pareho sa mga unang oras pagkatapos ng pinsala sa panahon ng mga operasyong ito, at sa ika-5-7 araw mula sa malubhang komplikasyon na nabuo - adult respiratory distress syndrome, multiple organ failure, pneumonia, sepsis.
Upang mapabuti ang mga kinalabasan ng pinakamatinding polytraumas, iminungkahi ng Hanover School noong 1990 ang tinatawag nakontrol sa pinsala (kontrol sa pinsala), ayon sa kung saan ang kirurhiko paggamot ng mga pinsala sa parehong mga panloob na organo at ang musculoskeletal system ay nahahati sa 2 yugto: sa ika-1 araw, ang pinakamaliit na pag-save ng buhay na maikling operasyon ay isinagawa tulad ng decompression trifination o mini-trephination ng bungo para sa epi - at subdural hematomas, laparotomy na may paglalagay ng mga clamp sa pedicle ng spleen at tamponade ng rupture ng atay, puncture epicystomy, atbp., at mga bali ng malalaking buto, lalo na sa balakang, ay hindi kumikilos gamit ang mga panlabas na fixation device. Ang pasyente ay binigyan ng intensive therapy hanggang sa hemodynamic at iba pang mga indicator ng homeostasis ay ganap na nagpapatatag, at pagkatapos ng 1-2 araw, ang reconstructive surgery sa mga panloob na organo ay ginanap, at pagkatapos ng 5-7 araw, ang minimally invasive osteosynthesis ng long bone fractures ay ginanap. . Ang taktika na ito ay makabuluhang nagpabuti sa mga kinalabasan ng malubhang polytraumas at naging posible na mailigtas ang buhay at kalusugan ng mga dating walang pag-asa na biktima na may mahinang pagbabala. Natukoy ang hiwalay na mga protocol ng pagkontrol sa pinsala para sa mga pinsala sa tiyan, dibdib, traumatiko sa utak, spinal at orthopaedic na may naaangkop na mga pagdadaglat. Halimbawa, ang DCA ay kumakatawan sa damage control abdomen, i.e. Kontrol sa pinsala sa tiyan, DCO - mga orthopedics sa pagkontrol ng pinsala, i.e. Kontrol ng pinsala sa ODA.
Ang terminong "damage control" ay hindi pa gaanong kilala ng karamihan sa mga domestic traumatologist, at mayroon pa ring mga rekomendasyon na operahan ang mga biktima na may polytrauma ng ika-2 at ika-3 koponan, magsagawa ng mga amputation sa kaso ng mababang presyon ng dugo, magsagawa ng bukas na osteosynthesis ng femur sa kaso ng lubhang matinding pinsala sa utak, atbp. Ito ay isang maling kuru-kuro na ang mga surgical intervention ay mga anti-shock na hakbang, sa kabila ng karagdagang trauma na dulot ng mga ito. Sa katunayan, ang anumang operasyon ay isang pagsalakay at, sa isang antas o iba pa, ay nagpapalala sa kondisyon ng pasyente.
Sa isang dumudugong biktima na may polytrauma, kahit na ang kaunting pagkawala ng dugo sa operasyon ay maaaring nakamamatay.
Ayon sa marka ng kalubhaan ng pinsala sa AIS, na kasalukuyang karaniwang tinatanggap sa karamihan ng mga bansa, ang mga kritikal na pinsala ay itinuturing na mga pinsala, higit sa 25% nito ay nakamamatay. Kabilang dito ang mga intracranial hematoma na may volume na 80 cm3, bilateral large hemothorax, multiple ruptures ng atay na may hemoperitoneum na higit sa 1500 ml, multiple unstable pelvic fractures na may rupture of joints at katulad na mga pinsala sa bawat isa sa 7 anatomical regions ng tao. katawan. Ang mga pinsalang ito ay tumutugma sa isang marka ng AIS na 5. Ang parehong sitwasyon ay lumitaw kung ang pasyente ay may 2 o higit pang mga pinsala nang sabay-sabay na may marka na 4 sa AIS, i.e. mga pinsalang nagbabanta sa buhay.
Ang batayan para sa pagpapakilala ng sistema ng "damage control" ay mga immunological na pag-aaral ng mga biktima na may polytrauma na isinagawa noong 80-90s ng ika-20 siglo (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Ayon sa mga pag-aaral na ito, pinsala, i.e. ang pagkasira ng tissue ay nagdudulot ng lokal na tugon sa pamamaga na may pagtaas sa kabuuang konsentrasyon ng mga proinflammatory cytokine. Ang mga antas ng cytokine ay nauugnay sa antas ng malambot na tisyu at pinsala sa buto. Ang lokal na inflammatory response ay nagpapagana ng polymorphonuclear leukocytes, na sumusunod sa mga capillary endothelial cells at pinasisigla ang pagpapakawala ng mga oxygen free radical at protease, na nagreresulta sa pinsala sa pader ng daluyan, na humahantong sa interstitial edema. Ang lahat ng mga prosesong ito ay kilala sa ibang bansa bilang multiple organ dysfunction syndrome, at sa ating bansa bilang DIC syndrome, komprehensibong pinag-aralan ng Acad. A.P. Vorobyov at ang kanyang paaralan. Ang paglabas ng mga nagpapaalab na tagapagpahiwatig at mga produkto ng mga nasirang selula ay bumubuo ng mga sistematikong pagbabago sa pamamaga na pinadali ng ischemic, patay at nahawaang tissue. Ipinapaliwanag nito ang mataas na dalas ng mga nakakahawang komplikasyon (pangunahin ang pneumonia) sa mga biktima at mga partikular na komplikasyon gaya ng ARDS, maagang MODS, atbp.
Upang maisagawa ang Damage Control, kailangan ang maingat na pagtatasa ng 3 salik.
. Ang kalubhaan ng unang pinsala (unang suntok).
Biological na konstitusyon ng pasyente (edad, timbang ng katawan, magkakasamang sakit).
Ang bilang ng mga kinakailangang operasyon sa trauma, ang kanilang inaasahang tagal at traumatikong kalikasan (pagkawala ng dugo). Ang mga operasyong ito ay ang pangalawang suntok para sa mga malubhang nasugatan.
Ang mga pinagbabatayan na mekanismo ng nakamamatay na pangalawang pagkabigla ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit malinaw na ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng systemic na pamamaga kasama ang microvascular na pinsala, pagtaas ng interstitial edema, lalo na ng mga baga, at maraming organ failure. Ito ay maaaring ipaliwanag ang mga kaso ng pagkamatay ng mga malubhang nasugatan na mga tao na sumailalim sa ilang mga operasyon, ang pagkawala ng dugo ay pormal na nabayaran sa pamamagitan ng pagsasalin ng dugo ng donor, ang balanse ng acid-base at electrolyte ay na-normalize, at gayunpaman, ang mga malubhang komplikasyon ay nabuo pagkatapos ng 1- 2 araw.
Sa mga pag-unlad sa teknolohiya ng laboratoryo, nagiging posible upang mabilang ang nagpapasiklab na tugon sa pinsala at mga pamamaraan ng operasyon. Ang mga marker ng pamamaga ay mga interleptin. Ang pinaka-maaasahang marker ay naging interleptin-6, na maaaring magamit upang mahulaan ang pag-unlad ng DIC syndrome (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Ang sistema ng pagkontrol ng pinsala sa orthopedics ay ginagamit lamang para sa mga bali ng femur, pelvis na may pinsala sa anterior at posterior semi-rings, maramihang mga bali ng mahabang buto ng lower extremities, avulsions ng femur at tibia. Ang pinakamahalaga ay ang pinsala kung saan ang mga lugar ay nauugnay sa pinsala sa musculoskeletal. Ang saradong trauma sa dibdib at TBI ay higit na nakakaimpluwensya sa kinalabasan ng pinsala at sa pagbuo ng mga komplikasyon. Ang malubhang saradong pinsala sa dibdib ay palaging sinasamahan ng pinsala sa parenchymal, na hindi palaging makikita ng pagsusuri sa X-ray (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Ang mga bali ng femur at tibia ay sinamahan ng fat embolism ng pulmonary circulation, na nagpapalubha ng mga pulmonary disorder. Krichevsky A.L. (1994) ay nagpakita na ang intraosseous osteosynthesis ng femur na may reaming ng medullary canal sa unang araw ay bihirang nagpapataas ng fat embolization, kung kaya't ang adult respiratory distress syndrome at pneumonia ay nagkakaroon ng mas madalas kaysa sa mga di-operated na pasyente.
Kung ang isang pasyente, kasama ang mga bali ng femur at tibia, ay may malubhang pinsala sa ulo, pagkatapos ay sa maagang osteosynthesis, ang cerebral perfusion ay nabawasan at maaaring magkaroon ng karagdagang stroke ng nasirang utak. Maaaring ipaliwanag nito ang imposibilidad ng paglipat ng pasyente sa kusang paghinga pagkatapos ng hip osteosynthesis, habang bago ang operasyon ay humihinga siya nang mag-isa.
Upang epektibong maipatupad ang isang sistema ng pagkontrol sa pinsala, kinakailangan upang matukoy ang naaangkop na grupo ng mga biktima. Iminumungkahi ng klinikal na karanasan na sa mga sumusunod na tinatawag na borderline na mga kaso, dapat sundin ang mga taktika upang makontrol ang kalubhaan ng pinsala.
Polytrauma na may ISS > 20 sa pagkakaroon ng thoracic injury na may A1S > 2.
Polytrauma sa pagkakaroon ng pinsala sa tiyan o pelvic organs (sa AIS i scale 3) at ang pagkakaroon ng shock na may presyon ng dugo< 90 мм рт.ст.
Polytrauma na may ISS > 40 na walang pinsala sa dibdib.
Bilateral pulmonary contusion ayon sa pagsusuri sa X-ray.
Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na klinikal na opsyon ay maaaring makatulong na matukoy ang mga pasyente kung saan ang ETC ay hindi ang pinakamahusay na pagpipilian.
Mga kahirapan sa resuscitation at stabilization ng kondisyon ng mga biktima kapag ang panahon ng hindi matatag na hemodynamics ay tumatagal ng higit sa 2 oras.
Coagulopathy na may thrombocytopenia< 90 тыс.
Hypothermia (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Ang inaasahang oras ng operasyon ay higit sa 6 na oras.
Pinsala sa pangunahing arterya at kawalang-tatag ng hemodynamic.
Systemic inflammatory response (interleptin-6 > 80 pg/mm sa ikatlong antas).
Ang mga partikular na aksyon ng traumatologist kapag sinusubaybayan ang kalubhaan ng mga pinsala ay ang mga sumusunod. Kapag natanggap ang isang malubhang nasugatan, ang priyoridad ay napupunta pa rin sa mga operasyon sa mga panloob na organo ng tiyan, pelvis, dibdib, at utak. Gayunpaman, ang operasyong ito ay nahahati din sa 2 at, sa mga pambihirang kaso, 3 yugto. Sa unang yugto, na may kaunting pag-stabilize ng kondisyon (BP 90 mm Hg, pulso 120 bawat minuto), ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay ginaganap upang maalis ang pneumo- o hemothorax, pagkatapos ay laparotomy na may clamping ng mga dumudugo na sisidlan (pedicles ng pali, kidneys) na may pansamantalang clamps (clips), ang mga ruptures ng atay ay nakasaksak, ang nasirang bituka ay tinanggal at ihiwalay sa libreng cavity ng tiyan. Ang balat lamang ang nakasara sa sugat na may tuloy-tuloy na tahi. Pagkatapos nito, nagpapatuloy ang mga hakbang sa resuscitation. Kung ang kondisyon ng pasyente ay maaaring maging matatag, pagkatapos ng 24-36 na oras ay dadalhin siya pabalik sa operating room, ang sugat ay binuksan at ang pangalawang yugto ng kirurhiko paggamot ay isinasagawa - splenectomy, suturing ng mga sugat sa atay, bituka na may kumpletong tahi. ng sugat ng laparotomy.
Sa unang yugto, ang mga pinsala sa musculoskeletal system ay naayos na may plaster splints; ang mga bali ng femur at tibia ay naayos na may panlabas na fixation rods. Ang mga sugat at bukas na bali sa mga pasyente na may malubhang malubhang sakit ay hindi ginagamot sa kirurhiko, ngunit hinuhugasan lamang ng mga antiseptiko, ang mga nakikitang banyagang katawan ay tinanggal, ang mga gilid ay tinusok ng mga antibiotic at tinatakpan ng mga bendahe na may mga antiseptiko. Sa kaso ng mga traumatic avulsions ng mga limbs, ang mga clamp ay inilalapat sa mga pangunahing sisidlan, ang mga sugat ay ginagamot ng hydrogen peroxide at antiseptics, iniksyon ng mga antibiotic at mga bendahe na may antiseptics ay inilapat. Pagkatapos nito, ipinagpatuloy ang intensive therapy. Ang kirurhiko paggamot ng mga bukas na bali at pagputol ay isinasagawa din 24-36 na oras pagkatapos ng ikalawang yugto ng mga operasyon para sa mga pinsala sa tiyan na may pahinga ng 2-3 oras sa pagitan ng mga operasyong ito, lalo na kung mayroong pagbaba ng presyon sa panahon ng laparotomy. Walang sabay na operasyon ng 2 at 3 brigada ang pinapayagan.
Ang immersion osteosynthesis para sa closed fractures ay ipinagpaliban ng 6-8 araw; ang minimally invasive intramedullary osteosynthesis ng femur at tibia ay pinapayagan sa mga araw na 3-5 upang mapadali ang pangangalaga sa biktima at bigyan siya ng higit na kadaliang kumilos.
Rare et al. (2002) ay iminungkahi ng isang medyo simpleng diagram na sumasalamin sa algorithm para sa paggamot ng mahabang buto fractures sa mga pasyente na may polytrauma (Larawan 3-1).
kanin. 3-1. Algorithm para sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente na may polytrauma depende sa kalubhaan ng kondisyon (ayon sa Rare et al., 2002, bilang binago).
Ang paggamit ng gayong nababaluktot na diskarte sa paggamot ng malalaking bali sa mga pasyente na may polytrauma ay humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa pangkalahatang mga komplikasyon. Kaya, ang mga kaso ng ARDS ay bumaba mula 40 hanggang 15-20%, pneumonia at sepsis - nang higit sa 2 beses. Ang rate ng namamatay ay nabawasan nang naaayon.
Dapat tandaan na ang kontrol sa mga pinsala sa orthopaedic ay hindi isang panimula na bagong posisyon. Ang isang indibidwal na diskarte sa mga biktima ay isinulong ng mga domestic scientist sa nakalipas na 15-20 taon. Malaking kontribusyon ang ginawa ng mga siyentipiko mula sa St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine na pinangalanan. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) at ang Department of Military Field Surgery ng Military Medical Academy (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), na lumikha ng iba't ibang paggamot at taktikal na pamamaraan para sa pagbibigay ng tulong sa mga biktima na may pinagsamang trauma, depende sa kalubhaan ng kanilang kondisyon. Ang mga katulad na pag-unlad ay isinasagawa sa Research Institute of Emergency Medicine na pinangalanan. N.V. Sklifosovsky mula noong 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
Ang merito ng Hanoverian school of polytrauma, na nagmungkahi ng konsepto ng "damage control" noong 1990, ay ang pagpapatibay ng mga taktika sa pagkontrol batay hindi lamang sa klinikal na karanasan, kundi pati na rin sa isang malalim na pag-aaral ng immunological, biochemical, morphological na pagbabago sa ang mga baga, na ginawang posible na makatarungang bigyang-katwiran ang pagpili ng mga taktika sa paggamot depende sa iba't ibang kumbinasyon ng mga pinsala at kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.
V.A. Sokolov
Maramihan at pinagsamang pinsala
SURGERY SA PAGKONTROL NG PINSALA
"Ligtas para sa pasyente ang modernong operasyon. Dapat gawin ng modernong siruhano na ligtas ang pasyente para sa modernong operasyon." -Panginoon Moynihan
PANIMULA Mga taktika sa kirurhiko
Standard surgical approach: Resuscitation - Surgery - Kamatayan
Kontrol ng pinsala: Resuscitation - Operasyon - IT - Operasyon - IT
Ang pangunahing prinsipyo ng mga taktika
Kung ang metabolic insufficiency ay naitatag na, kung gayon napakahirap na ihinto ang pagdurugo at iwasto ang mga karamdaman. Upang mabuhay ang pasyente, dapat na planado ang operasyon upang mailipat ang pasyente sa ICU, kung saan maaari siyang magpainit at maitama ang hypothermia at acidosis. Pagkatapos lamang ng pagwawasto na ito ay maaaring maisagawa ang kinakailangang tiyak na operasyon, i.e.<этапная операция>.
STAGED LAPAROTOMY.
Mga prinsipyo ng unang operasyon
Operasyon
Tatlong karamdaman—hypothermia, acidosis, at coagulopathy—ay mabilis na nabubuo sa isang pasyente na may napakalaking traumatikong pagkawala ng dugo at lumikha ng isang mabisyo na bilog na kung minsan ay imposibleng masira. 1. HYPOTHERMIA
Karamihan sa mga pasyente na may matinding trauma ay hypothermic sa pagpasok sa emergency room dahil sa kondisyon ng panahon sa pinangyarihan. Ang hindi sapat na proteksyon, intravenous fluid therapy, at patuloy na pagkawala ng dugo ay nagpapalala ng hypothermia. Ang hemorrhagic shock ay humahantong sa pagbaba ng cellular perfusion at oxygenation at hindi sapat na produksyon ng init. Ang hypothermia ay may kahanga-hangang systemic na epekto sa paggana ng katawan, ngunit ang pinakamahalaga sa aming konteksto, pinapataas nito ang coagulopathy at nakakaapekto sa mga mekanismo ng hemostasis.
Ang hindi naitama na hemorrhagic shock ay nagreresulta sa hindi sapat na cell perfusion, anaerobic metabolism, at paggawa ng lactic acid. Ito ay humahantong sa malalim na metabolic acidosis, na nakakaapekto sa mga mekanismo ng coagulation at nagpapataas ng coagulopathy at pagkawala ng dugo. 3. COAGULOPATHY
Ang hypothermia, acidosis at ang mga kahihinatnan ng napakalaking pagsasalin ng dugo ay humantong sa pagbuo ng coagulopathy. Kahit na nakamit ang mekanikal na kontrol sa pagdurugo, ang pasyente ay maaaring magpatuloy sa pagdurugo mula sa lahat ng mga ibabaw ng paghiwa. Ito ay humahantong sa pagtaas ng hemorrhagic shock, lumalalang hypothermia at acidosis, na nagpapatibay sa mabisyo na bilog.
Ang ilang mga gawa ay sinubukang tukuyin<пороговые
уровни>mga parameter para sa paglipat sa "damage control" na operasyon. Nabanggit ang mga pamantayan tulad ng pH<7.2, температура
<ядра>mas mababa sa 32C, pagsasalin ng dugo sa pasyente ng dami na lumampas sa bcc. Gayunpaman, kung maabot ang mga antas na ito, huli na ang lahat. Dapat magpasya ang trauma surgeon na lumipat sa mga taktika
Kaya, ang mga prinsipyo ng pangunahing operasyon
1. Itigil ang pagdurugo
2. Pag-iwas sa impeksyon
3. Proteksyon mula sa karagdagang pinsala
PAGHAHANDA. Ang oras ng paghahatid ng mga naturang pasyente sa ospital at manatili sa intensive care unit ay dapat na minimal. Ang lahat ng hindi kailangan at hindi kinakailangang pag-aaral na hindi agad magbabago sa diskarte sa paggamot ng pasyente ay dapat ipagpaliban. Ang cyclic fluid therapy bago ang operasyon ay walang silbi at nagpapalala lamang ng hypothermia at coagulopathy. Ang mga colloidal solution ay nakakaapekto rin sa kalidad ng namuong dugo. Ang pasyente ay dapat na mabilis na dalhin sa operating room nang walang pagtatangka na ibalik ang dami ng daloy ng dugo. Kinakailangan ang surgical control ng pagdurugo at sabay-sabay na masiglang therapy na may dugo at mga kadahilanan ng coagulation. Ang induction ng anesthesia ay ginagawa sa operating table habang ang pasyente ay inihahanda at nagbibihis at ang mga surgeon ay nililinis. Ang pasyente sa pagkabigla ay karaniwang nangangailangan ng kaunting analgesia at isang banayad, hemodynamically neutral na paraan ng induction ay dapat gamitin. Ang paggamit ng arterial catheterization para sa intraoperative monitoring ay mahalaga, ngunit ang maliit na bore venous central catheter ay maliit na pakinabang. Ang dugo, sariwang frozen na plasma, cryoprecipitate, at mga platelet ay dapat na magagamit, ngunit ang mga clotting factor ay dapat ibigay kaagad pagkatapos na huminto ang pagdurugo. Ang lahat ng mga solusyon ay dapat na mainit-init, ang pasyente ay dapat na sakop at, kung maaari, intensively pinainit. MGA PANGKALAHATANG ISYU AT PILOSOPIYA.
Ang pasyente ay mabilis na pinunasan mula leeg hanggang tuhod na may malalaking pamunas na ibinabad sa isang antiseptic na solusyon sa balat. Ang paghiwa ay dapat mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa pubis. Ang paghiwa na ito ay maaaring mangailangan ng extension sa alinman sa kanang bahagi ng dibdib o isang median sternotomy depende sa pinsala. Ang pagbaba sa intra-abdominal pressure sa pamamagitan ng pagpaparalisa ng mga kalamnan at pagbubukas ng cavity ng tiyan ay maaaring humantong sa matinding pagdurugo at hypotension. Ang agarang paghinto ng pagdurugo ay kinakailangan. Sa una, ang tamponing ng 4 na quadrant ay isinasagawa gamit ang malalaking tampon. Sa yugtong ito, maaaring kailanganin ang cross-clamping ng aorta. Ito ay kadalasang pinakamahusay na ginagampanan sa antas ng aortic hiatus sa pamamagitan ng blunt digital dissection, pressure sa daliri ng assistant, na sinusundan ng paglalagay ng clamp (dc1). Minsan mahirap hanapin ang aorta sa matinding hypovolemia at maaaring kailanganin ang direktang visualization pagkatapos hatiin ang kanang crus ng diaphragm. Mas gusto ng ilang surgeon na magsagawa ng left anterolateral thoracotomy upang i-clamp ang pababang thoracic aorta sa pleural cavity. Gayunpaman, nangangailangan ito ng pagbubukas ng pangalawang lukab ng katawan, nagsasangkot ng karagdagang pagkawala ng init, at bihirang kinakailangan. Ang susunod na hakbang ay upang mahanap ang pangunahing pinagmumulan ng pagdurugo. Ang isang masusing inspeksyon ng 4 na quadrant ng tiyan ay isinasagawa. Ang isang sandali ng katahimikan ay makakatulong upang marinig ang pagdurugo. Ang pang-emerhensiyang kontrol sa pagdurugo ay isinasagawa nang may direktang blunt pressure gamit ang kamay ng siruhano, isang tampon o isang tampon. Ang proximal at distal control technique ay bihirang ginagamit sa mga kagyat na setting. Karaniwang mapipigilan ang pagdurugo mula sa atay, pali, o bato sa pamamagitan ng paglalagay ng presyon gamit ang ilang malalaking tampon. Dapat kumpleto ang pagsusuri sa tiyan. Kung kinakailangan, kabilang dito ang pagpapakilos ng mga istrukturang retroperitoneal gamit ang ilang mga pamamaraan ng pag-ikot ng mga panloob na organo (Fig. dc2 - right medial rotation, dc3 - left medial rotation ayon kay Mattox). Ang lahat ng intra-tiyan at karamihan sa mga retroperitoneal hematoma ay nangangailangan ng paggalugad at paglisan. Kahit na ang isang maliit na paracolic o parapancreatic hematoma ay maaaring magtakpan ng pinsala sa vascular o bituka. Ang rebisyon ay dapat isagawa kahit na ang hematoma ay pumipintig, lumalaki o hindi, dahil sa mapurol na trauma o sugat. Ang hindi lumalawak na perirenal at retrohepatic hematomas, pati na rin ang pelvic hematomas dahil sa blunt trauma, ay hindi dapat baguhin at maaaring i-tampon. Paminsan-minsan, maaaring kailanganin ang sabay-sabay na angiographic embolization. Ang pag-iwas sa impeksyon ay nakakamit sa pamamagitan ng mabilis na pagtahi ng mga pinsala sa mga guwang na organo. Maaaring ito ang tiyak na interbensyon kapag mayroon lamang ilang maliliit na sugat sa bituka na nangangailangan ng pangunahing pagsasara. Ang mas kumplikadong mga pamamaraan tulad ng pagputol na may pangunahing anastomosis ay dapat na maantala at ang dulo ng bituka ay naka-staple, tinatahi o pinag-ligad (dc4). Ang pagtatapos ng pagsusuri at anastomosis ay isinasagawa sa ikalawang operasyon.
PAGSASARA NG TIYAN.
Ang isang mabilis na pansamantalang pagsasara ng tiyan ay isinasagawa. Kung maaari, ang balat lamang ang tinatahi ng isang mabilis na tuluy-tuloy na tahi o kahit na paggupit. Ang tiyan compartment syndrome ay karaniwan sa mga pasyenteng ito at, kung may anumang pagdududa, ang tiyan ay dapat iwanang bukas tulad ng para sa laparostomy.
MGA TAMPOK KUNG KASAMA NG PAGSIRA SA MGA INTERNAL NA ORGAN.
ATAY. Pangunahing
SPLEEN. Para sa malalaking pinsala sa splenic, ang napiling paggamot ay splenectomy, maliban sa maliliit na pinsala na maaaring tahiin. Ang mga pagtatangka na mapanatili ang pali ay karaniwang tumatagal ng mahabang panahon at madaling mabigo, kaya't sila ay inirerekomenda para sa
MGA SULOD NG BUBAD NG TIYAN.
Ang pag-access sa aorta ng tiyan ay pinakamahusay na nakakamit gamit ang Mattox full medial left splanchnic rotation technique (Figure dc5). Ang kaliwang kalahati ng colon, spleen at kidney ay pinapakilos at pinaikot sa gitna, na inilalantad ang buong haba ng aorta ng tiyan. Sa mga kamay ng isang bihasang vascular surgeon, ang aorta ay dapat na mabilis na tahiin o palitan ng PTFE. Gayunpaman, sa matinding mga kaso, o kapag hindi available ang naturang karanasan, maaaring isaalang-alang ang intravascular bypass. Para sa aorta ng tiyan, isang malaking piraso ng chest tube ang ginagamit. Ang mga shunts ay maaari ding gamitin para sa pinsala sa iliac vessel at superior mesenteric artery. Ang mga pinsala sa inferior vena cava sa mga naa-access na lugar ay tinatahi; sa kaso ng pinsala sa retrohepatic space, ang pag-iimpake ay isinasagawa. Ang pansamantalang paghinto ng pagdurugo ay pinakamahusay na nagagawa sa pamamagitan ng direktang presyon gamit ang mga blunt pad sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala. Lahat ng iba pang venous injuries sa mga kondisyon
Sa sandaling tumigil ang pagdurugo, ang atensyon ay lumipat sa pagpigil sa kasunod na impeksyon sa pamamagitan ng pagtigil sa daloy ng mga nilalaman ng bituka. Ang maliliit na sugat sa tiyan at maliit na bituka ay maaaring mabilis na tahiin ng isang solong hilera na tuloy-tuloy na tahi. Sa kaso ng malawak na pinsala, kailangan ang pagtanggal ng bituka na may pangunahing anastomosis. Maaaring tumagal ito ng oras, at ang integridad ng anastomosis ay nakompromiso ng pangkalahatang hypoperfusion. Bilang karagdagan, sa ilalim ng mga kundisyong ito kadalasan ay mahirap matukoy ang mga margin ng pagputol. Sa kasong ito, lalo na kung may trauma sa colon o maraming sugat sa maliit na bituka, mas matalinong putulin ang hindi mabubuhay na bituka at isara ang mga dulo, na iniiwan ang mga ito sa tiyan para sa anastomosis sa pangalawang operasyon. Kabilang dito ang paggamit ng linear stapler o tuluy-tuloy na tahi, o kahit na umbilical tie. Ang mga Ileostomies at colostomies ay hindi dapat gawin kapag
PANCREAS.
Ang RV trauma ay bihirang nangangailangan o nagpapahintulot ng tiyak na interbensyon sa setting ng
INTENSIVE THERAPY.
Ang layunin ng intensive therapy phase ay ang mabilis at kumpletong pagwawasto ng mga metabolic disorder. Operasyon
Ang napakalaking edema ng bituka ay madalas na sinusunod pagkatapos ng laparotomy para sa napakalaking trauma, lalo na kapag nagkaroon ng matagal na pagkabigla. Ang tissue edema na ito ay sanhi ng paggamit ng mga crystalloid, mga sakit sa capillary dahil sa pag-activate ng mga nagpapaalab na mediator, at pinsala sa reperfusion. Kapag pinagsama sa abdominal packing o retroperitoneal hematoma, maaaring mahirap o imposibleng isara ang tiyan. Kung ang tiyan ay sarado, kung gayon ang presyon ng intra-tiyan ay maaaring lumampas sa 25 cm ng haligi ng tubig, na humahantong sa mga makabuluhang sakit sa cardiovascular, respiratory, renal at cerebral.
CARDIOVASCULAR DISORDERS
Ang pagtaas sa IAP ay humahantong sa pagbaba ng cardiac output, pangunahin dahil sa compression ng inferior vena cava at pagbaba ng venous return sa puso. Bumababa ang cardiac output sa kabila ng maliwanag na pagtaas sa central venous pressure, pulmonary artery wedge pressure, at systemic vascular resistance. Ang pagbaluktot na ito ng karaniwang mga parameter ng pagsubaybay ay nagpapahirap sa sapat na masinsinang pangangalaga.
MGA DISORDER SA RESPIRATORY.
Ang pagtaas ng IAP ay epektibong nagpapa-immobilize sa diaphragm, na humahantong sa pagtaas ng peak airway pressure at intrapleural pressure, na binabawasan din ang venous return sa puso. Ang pagtaas ng presyon sa daanan ng hangin ay maaari ring makapukaw ng barotrauma at humantong sa pag-unlad ng talamak na ARDS.
MGA DISORDER SA BATO
Ang matinding pagtaas sa IAP ay humahantong sa oliguria at anuria, marahil dahil sa compression ng renal vein at renal parenchyma. Ang daloy ng dugo sa bato at ang glomerular filtration ay bumababa, at ang renal vascular resistance ay tumataas.
MGA DISORDER NG CEREBRAL.
Ang pagtaas sa IAP at intrathoracic pressure ay humahantong sa pagtaas ng central venous pressure, na nakakasagabal sa sapat na venous outflow mula sa utak, na humahantong sa pagtaas ng ICP at pagtaas ng cerebral edema. DIAGNOSTICS
Ang ACS ay dapat na pinaghihinalaan at hinanap sa sinumang pasyenteng maramihang trauma na dumanas ng isang panahon ng matinding pagkabigla. Sa klinika, ang ACS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa diuresis na sinamahan ng isang pagtaas sa central venous pressure. Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagsukat ng IAP. Ginagawa ito sa alinman sa isang Foley catheter sa pantog o isang nasogastric tube sa tiyan. Ang simpleng manometry ng column ng tubig ay ginagamit sa pagitan ng 2-4 na oras, bagaman posible na ikonekta ang isang pressure transducer sa isang catheter. Ang normal na IAP ay 0 o subatmospheric. Presyon sa itaas ng 25 cm na haligi ng tubig. kahina-hinala, ngunit higit sa 30 cm na haligi ng tubig. tiyak na pinag-uusapan ang tungkol sa AKC.
PAGGAgamot NG ACS.
Mas mainam na pigilan ang pagbuo ng ACS at gumamit ng alternatibong pamamaraan para sa pagsasara ng tiyan. Kung mahirap isara ang tiyan, dapat gumamit ng alternatibong pamamaraan. Ang isang mabuting tuntunin ng hinlalaki ay kung ang tiyan ay tinitingnan nang pahalang at ang mga bituka ay nakikita sa itaas ng antas ng sugat, ang tiyan ay dapat palaging iwanang bukas at gumamit ng pansamantalang pagsasara. Ang pinakasimpleng paraan ng pagbubukas ng tiyan ay ang pagsara nito
PAULIT-ULIT NA OPERASYON.
Ang mga prinsipyo ng muling operasyon ay ang pag-alis ng mga tampon at mga namuong dugo, kumpletong paggalugad sa tiyan upang matukoy ang mga napalampas na sugat, hemostasis, pagpapanumbalik ng pagpapatuloy ng bituka, at pagsasara ng tiyan. Ang oras ng operasyon ay mapagpasyahan. Kadalasan mayroong isang maginhawa<окно>sa pagitan ng pagwawasto ng metabolic failure at ang simula ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at multiple organ failure (MOF). Ang window na ito ay karaniwang sinusunod sa loob ng 24-48 na oras pagkatapos ng unang operasyon. Ang isang pagpipilian ay dapat gawin sa pagitan ng maagang muling operasyon, kapag ang pasyente ay maaaring hindi gaanong matatag at ang pamamaga ng dingding ng bituka ay malubha pa rin, at ang huli na muling operasyon, kapag ang cardiovascular, respiratory at renal failure ay ginagawang mapanganib ang operasyon. Dapat tanggalin ang mga vascular shunt at isagawa ang mga prosthetics sa lalong madaling panahon, dahil maaari silang maalis o ma-thrombosed kapag naitama ang coagulopathy. Kung ang mga tampon ay naiwan sa tiyan, kadalasang inirerekumenda na tanggalin ang mga ito sa loob ng 48-72 oras, bagama't walang katibayan na ang pag-iwan sa kanila nang mas matagal ay nakakapinsala. Ang mga tampon, lalo na ang mga mula sa atay at pali, ay dapat na maingat na alisin, dahil maaari silang dumikit sa parenchyma at ang pag-alis ay maaaring humantong sa pagdurugo. Ang pagbabasa ng mga tampon ay makakatulong dito. Ang pagdurugo, gayunpaman, ay bihirang malala at kinokontrol ng argon diathermy o fibrin glue. Ang paulit-ulit na pag-iimpake ay bihirang kinakailangan. Ang lahat ng pagsasara ng bituka na ginawa sa unang operasyon ay dapat suriin upang matukoy ang kanilang posibilidad. Ang mga dulo ng bituka na na-stapled o naka-ligat ay siniyasat, tinatanggalan kung kinakailangan, at isang pangunahing end-to-end anastomosis ay isinasagawa. Sa isang hemodynamically stable na pasyente na walang hypothermia, ang colostomy ay bihirang kinakailangan. Ang lukab ng tiyan ay malawak na hinuhugasan at ang tiyan ay sarado gamit ang karaniwang pagtahi sa lahat ng mga layer, at ang balat ay tinatahi. Kung hindi matutumbasan ang aponeurosis, gamitin
PANITIKAN. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - isang diskarte para sa pinabuting kaligtasan ng buhay sa exsanguinating matagos na pinsala sa tiyan J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Nakaplanong muling operasyon para sa matinding trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Sted laparotomy para sa hypothermia, acidosis at coagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pag-iimpake at binalak na muling pagsaliksik para sa hepatic at retroperitoneal hemorrhage - mga kritikal na pagpipino ng isang kapaki-pakinabang na pamamaraan J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Naantala ang gastrointestinal reconstruction kasunod ng napakalaking trauma sa tiyan" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. "Mga diskarte sa pag-opera para sa pamamahala ng mga sugat sa aortic na baril sa tiyan" Surgery 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity sa panahon ng damage control - intraluminal shunting para sa proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lung-sparing surgery pagkatapos ng penetrating trauma gamit ang tractotomy, partial lobectomy, at pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Pader MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy bilang isang pinaikling pamamaraan ng thoracotomy" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Ang abdominal compartment syndrome - ang pisyolohikal at klinikal na kahihinatnan ng tumaas na intra-tiyan na presyon J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586
-
Milan Metropolitan: mapa, mga presyo ng tiket at kapaki-pakinabang na mga tip Magkano ang halaga ng mga tiket?
-
Pag-aaral na basahin ang mga diagram ng Jeppesen - Tutorial sa Pag-install ng mga addon na makabuluhang mapapabuti ang mga graphics at pagiging totoo ng simulator
-
Kailan at sa anong mga kaso dapat magsumite ang isang indibidwal na negosyante ng zero declaration?
-
Ano ang isang epithet at paano ito mahahanap?
