Talamak na phlegmonous appendicitis etiology at pathogenesis. Talamak na apendisitis
Etiology
Walang iisang sanhi ng acute appendicitis, tulad ng walang tiyak na microbial pathogen: Ang mga dayuhang katawan sa lumen ng apendiks ay pumipinsala sa mauhog lamad at lumikha ng isang landas para sa impeksiyon. Tumaas na presyon sa lumen ng apendiks (pagbara na may mga fecal stone, bulate, peklat, atbp.) Pagwawalang-kilos ng mga dumi sa apendiks (may kapansanan sa motility ng bituka) Malnutrisyon ng dingding ng apendiks Paglaganap ng lymphoid tissue Mga karamdaman sa katayuan ng immune Mga tampok ng diyeta (mas madalas na nangyayari sa mga taong kumakain ng malalaking halaga ng karne). Bilang resulta ng pagkakalantad sa isa sa mga dahilan sa itaas, nangyayari ang spasm ng apendiks, na humahantong sa kapansanan sa paglisan at pagwawalang-kilos ng mga nilalaman at sinamahan ng vasospasm. Ang mga vascular spasms ay humantong sa malnutrisyon ng mauhog lamad ng apendiks. Ang parehong mga proseso ay nagdudulot ng pamamaga, una sa mucous membrane, at pagkatapos ay sa iba pang mga layer ng organ.Klinika
Walang mga tiyak na palatandaan ng talamak na apendisitis. Karamihan sa mga madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng Rapid onset Sakit sa tiyan (kung minsan ang isang pakiramdam ng bigat, pagduduwal, at pagkatapos lamang ang sakit ay lilitaw muna) - sa submarino o periumbilical na mga lugar, unti-unting lumilipat sa kanang ibabang bahagi ng tiyan. Nababawasan ang pananakit kapag baluktot ang kanang binti sa kasukasuan ng balakang Kawalan ng gana Pagduduwal Ang solong pagsusuka Ang dumi ay karaniwang normal, ngunit posible rin ang maluwag na dumi (isang beses), bilang resulta ng pamamaga na kumakalat sa cecum Bahagyang pagtaas ng temperatura ng katawan Ang pananakit ay bumababa sa ang posisyon sa kanang bahagi Mga bata: mabilis na pagtaas ng mga manifestations appendicitis.Ang temperatura ng katawan ay madalas na mataas. Ang pagsusuka at pagtatae ay mas malinaw.
Maagang pagbabalik sa isang rehimen ng buong pisikal na aktibidad Mga matatanda: ang malabong pagpapakita ng apendisitis ay maaaring maging dahilan ng hindi napapanahong pagsusuri at pag-ospital. Pagbubuntis: ang diagnosis ay mahirap, dahil
Ang vermiform na apendiks ay inilipat paitaas ng buntis na matris, na humahantong sa isang pagbabago sa karaniwang lokasyon ng sakit, at ang lokasyon nito sa likod ng matris ay humahantong sa pagbaba sa kalubhaan ng mga palatandaan ng peritoneal irritation.
Ang intrauterine fetal death ay nangyayari sa 2-8.5% ng mga kaso. Mga komplikasyon ng appendicitis Appendicular infiltrate Limitado o nagkakalat na peritonitis Pylephlebitis Fecal fistula Malagkit na sagabal sa bituka.
Mga diagnostic
Kadalasan, sa mga pasyenteng may talamak na appendicitis, ang mga pagbabago sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nakikita. Ang rectal (o vaginal) na pagsusuri ay nagpapakita ng sakit sa dingding ng tumbong sa harap at sa kanan, minsan - overhang ng fornix sa kanan. X- pagsusuri sa sinag. Sa ilang mga kaso, ang mga diagnostic at taktikal na paghihirap ay maaaring malutas sa tulong ng laparoscopy - ang isang namamagang lugar ay napansin na vermiform appendix o hindi direktang mga palatandaan ng pamamaga (pagbubuga, hyperemia ng serous membranes) Ang ultratunog ay maaaring magbunyag ng isang makapal at namamaga na apendiksPaggamot
Kung pinaghihinalaan ang talamak na appendicitis, kinakailangan ang agarang pag-ospital sa isang surgical hospital. Ang paggamot ay kirurhiko. Ang appendiceal infiltrate nang walang mga palatandaan ng pagbuo ng abscess at peritonitis ay itinuturing na isang kontraindikasyon sa operasyon.Depende sa mga teknikal na kakayahan (kagamitan), ang bukas o laparoscopic na pag-alis ng apendiks ay isinasagawa. Ang bukas na pag-alis ng apendiks ay ang paraan ng pagpili para sa mga mapanirang anyo ng talamak na apendisitis. Ang laparoscopic na pag-alis ng apendiks ay mas kanais-nais sa mga pasyente na napakataba, pati na rin sa mga kaso ng hindi malinaw na diagnosis.
Pansin! Ang inilarawan na paggamot ay hindi ginagarantiyahan ang isang positibong resulta. Para sa mas maaasahang impormasyon, LAGING kumunsulta sa isang espesyalista.
Pagtataya
Ang dami ng namamatay sa talamak na apendisitis ay umaabot sa 0.15-0.30%. Ang mas matanda na edad, ang pagkakaroon ng malubhang magkakasamang sakit (diabetes mellitus, pulmonary heart failure), at pangkalahatang peritonitis ay makabuluhang nagpapalala sa pagbabala.Ticket 1. Tanong 1. Acute appendicitis. Etiology, pathogenesis, pag-uuri, klinikal na larawan, paggamot.
Ang acute appendicitis ay isang hindi tiyak na pamamaga ng apendiks.
Etiopathogenesis
Ang sakit ay polyetiological. Maaaring i-highlight ang ilang mga punto:
Neurogenic theory - isang paglabag sa nervous regulation ng apendiks ay humahantong sa pag-unlad ng spasm ng mga kalamnan at mga daluyan ng dugo, na humahantong sa pagkagambala ng sirkulasyon ng dugo sa apendiks na may pag-unlad ng edema ng dingding ng apendiks;
Ang direktang pangangati ng mga nerve endings ng apendiks ng mga banyagang katawan (helminthic infestation, coprolites), na humahantong sa sagabal sa proximal na bahagi ng appendix at mucus, na patuloy na ginagawa sa apendiks, ay humahantong sa overstretching nito, na sanhi sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa loob nito, at bilang isang resulta, ang sirkulasyon ng dugo sa dingding ng apendiks ay nagambala;
Nakakahawang sandali - ang isang impeksiyon ay maaaring pumasok sa apendiks kapwa hematogenously at lymphogenously, na, kung mayroong isang circulatory disorder sa loob nito, ay hahantong sa pamamaga nito
Ang pag-unat sa mga dingding ng apendiks na may pamamaga at pagkasira ng sirkulasyon ng dugo sa loob nito ay humahantong sa ang katunayan na ang mauhog lamad ng apendiks ay nawawalan ng paglaban sa mga mikroorganismo na patuloy na naroroon dito, at ang pamamaga ay bubuo.
Pag-uuri
1. Acute catarrhal appendicitis.
2. Acute phlegmonous appendicitis (simple, phlegmonous-ulcerative, empyema ng appendix, apostematous appendicitis na may at walang pagbubutas).
3. Acute gangrenous appendicitis: pangunahin na may o walang pagbubutas, pangalawa.
Karaniwang klinika talamak na apendisitis. Nagpapaunlad matalas, laban sa backdrop ng kasaganaan. Lumilitaw ang pananakit sa kanang iliac region. Sila ay nananakit at naghihiwa sa kalikasan, bihirang colic at cramping sa kalikasan. Ang sakit ay tumitindi kapag ang parietal peritoneum ay nasasangkot. Mayroong pagsusuka ng 1-2 beses, na hindi nagpapagaan sa kondisyon, ang pagsusuka ay palaging pangalawa, at ang sakit ay pangunahin. Sa una ang kondisyon ay kasiya-siya. Kapag gumagalaw (paglalakad, pagliko, pagyuko), tumitindi ang sakit. Ang pasyente ay maaaring kumuha ng posisyon sa kanyang likod o sa kanyang kanang bahagi na ang kanyang mga binti ay idinagdag. Ang isang matalim na pagtaas sa temperatura ay hindi pangkaraniwan, karaniwang hindi hihigit sa 38°C. Tachycardia. Medyo tuyo na siguro ang dila. natatakpan ng puti, kulay abong-maruming patong. Kapag sinusuri ang tiyan habang humihinga, ang kanang iliac na rehiyon ay nahuhuli.
Sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente, ang sakit ay unang nangyayari sa rehiyon ng epigastric (sintomas ng Volkovich-Dyakonov), at pagkatapos pagkatapos ng 2-4 na oras ay lumipat sa kanang iliac na rehiyon (sintomas ng Kocher).
Sa mababaw na palpation sa kanang iliac na rehiyon, natutukoy ang proteksiyon na pag-igting ng kalamnan.
Sintomas ng Shchetkin-Blumberg. Kapag palpating ang kanang iliac region, matalim naming inilalabas ang kamay, na humahantong sa isang matalim na pagtaas ng sakit.
Sintomas ni Rovsing- nangyayari sa 70%. Kapag clamping, ang sigma ay gumagawa ng mga paggalaw ng jerking sa itaas ng punto ng clamping, na humahantong sa sakit sa kanang iliac na rehiyon.
Sintomas ni Sitkovsky- kapag lumiko sa kaliwang bahagi, ang sakit sa kanang iliac na rehiyon ay tumitindi.
Barthomier-Mechelson's sign- kapag palpating ang kanang iliac region sa isang posisyon sa kaliwang bahagi, ang sakit ay tumindi at gumagalaw palapit sa pusod. Ang sintomas na ito ay mahalaga kapag palpating ang mga taong napakataba, dahil ang cecum ay nagiging mas madaling ma-access.
Ang tanda ni Voskresensky (mga kamiseta). Ang mga matalim na paggalaw ng pag-slide ay ginagawa sa kahabaan ng nakaunat na kamiseta mula sa epigastrium pababa sa kanan at kaliwa.
Sintomas ng Obraztsov. Ang kanang iliac na rehiyon ay palpated at, nang hindi binibitawan ang kamay, hinihiling sa pasyente na itaas ang kanyang kanang binti. Ang sintomas na ito ay hindi maaaring gamitin kapag may makabuluhang pag-igting sa dingding ng tiyan, na mapanganib dahil sa pagkalagot ng binagong proseso.
Sintomas Mendel. Ang pag-tap ay isinasagawa sa iba't ibang mga punto. Ang pag-tap sa kanang iliac region ay nagpapataas ng sakit.
Sintomas ni Razdolsky. Kapag tinatambol ang kanang iliac region, tumitindi ang sakit.
Paggamot ng talamak na apendisitis
Maagang emergency na operasyon;
Limitasyon: pagkakaroon ng infiltrate at nangangailangan ng preoperative na paghahanda; pampawala ng sakit - pangkalahatan o lokal; lokal + N L A;
Pagsara ng lukab ng tiyan nang mahigpit o may kanal;
Panahon ng postoperative: pag-iwas sa mga komplikasyon
Etiology
Kadalasan, ang malawakang purulent peritonitis ay sinusunod. Ang mga madalas na sanhi ay:
Mapanirang apendisitis;
Mga mapanirang anyo ng talamak na cholecystitis;
Mga sakit sa tiyan at duodenum;
Ulcer, cancer, kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas;
Acute pancreatitis;
Pagbubutas ng diverticula at colon cancer;
Trombosis ng mga sisidlan ng mesentery ng maliit at malaking bituka, matalim na mga sugat, anastomotic failure.
Ang isang mahalagang papel sa pathogenesis ng peritonitis ay kabilang sa immunological na proteksyon na isinasagawa ng bituka lymphocytes, Peyer's patches, mesenteric lymph nodes, lysothemia cells ng omentum at peritoneum, pati na rin ang mga immunoglobulin.
Kung ang mga mekanismo ng proteksiyon ay hindi matiyak ang resorption ng exudate at mga residu ng dugo sa lugar ng kirurhiko, kung gayon ang likido ay madaling mahawahan at ang lokal na peritonitis ay nabuo. Kapag mahina ang mga depensa ng katawan, tumataas ang pagsalakay ng microbial, umuunlad ang pamamaga, kumakalat sa buong peritoneum, nabubuo ang exudate, at nagkakaroon ng diffuse peritonitis.
Peritoneum(lat. peritoneum) - isang manipis na translucent serous membrane na sumasaklaw sa mga panloob na dingding ng lukab ng tiyan at sa ibabaw ng mga panloob na organo. Ang peritoneum ay may makinis na makintab na ibabaw, na nabuo ng dalawang layer - visceral (na sumasaklaw sa mga organo) at parietal (parietal), na dumadaan sa isa't isa upang bumuo ng isang closed sac - ang peritoneal cavity (lat. cavum peritonei).
Ang peritoneal cavity ay isang sistema ng mga puwang na parang slit na puno ng mga serous na nilalaman, na nabuo sa pagitan ng mga indibidwal na seksyon ng visceral layer at sa pagitan ng visceral at parietal layer. Ang mga dahon ng peritoneum ay bumubuo ng mga fold na nakausli sa loob, na bumubuo ng mga mesenteries ng mga guwang na organo, ang mas malaki at mas maliit na omentum.
May mga organo na natatakpan ng peritoneum sa lahat ng panig (intraperitoneal - tiyan, matris), sa tatlong panig (mesoperitoneal - atay) at sa isang gilid (extraperitoneal - pancreas). Sa kasong ito, ang mga daluyan at nerbiyos na patungo sa mga organo ng tiyan mula sa puwang ng retroperitoneal ay hindi tumutusok sa peritoneum, ngunit nakahiga sa mga puwang na parang hiwa sa pagitan ng mga layer. mesentery- pagdoble ng peritoneum na nagkokonekta sa visceral peritoneum ng organ sa parietal
Ticket 3 Tanong 2. Gastroduodenal bleeding. Mga sanhi (peptic ulcer, erosive gastritis, Mallory-Weiss syndrome, varicose veins ng esophagus, tumor, atbp.), klinikal na larawan, diagnosis, differential diagnosis, paggamot.
Mga sanhi Peptic ulcer - 71.2% Varicose veins ng esophagus - 10.6% Hemorrhagic gastritis - 3.9% Cancer at leiomyoma ng tiyan - 2.9% Iba pa: Mallory-Weiss syndrome, hiatal hernia, paso at pinsala - 10, 4%.
Klinikal na larawan Anamnesis. Mga malalang sakit sa tiyan, duodenum, atay, dugo Mga reklamo ng panghihina, pagkahilo, pag-aantok, pagkahilo, pagkauhaw, pagsusuka ng sariwang dugo o kape, pagdumi Layunin data. Ang maputlang balat at nakikitang mga mucous membrane, tuyong dila, mabilis at malambot na pulso, ang presyon ng dugo na may maliit na pagkawala ng dugo ay unang tumaas, pagkatapos ay normal. Sa makabuluhang pagkawala ng dugo, ang pulso ay unti-unting tumataas, bumababa ang presyon ng dugo, at ang central venous pressure ay bumaba na sa mga unang yugto. Ang pagsusuri sa tumbong ay nagpapakita ng tarry stool. Mga natuklasan sa laboratoryo. Sa unang 2-4 na oras ay may bahagyang pagtaas sa Hb na sinusundan ng pagbaba. Ang pagbaba sa Hb at Ht (ang resulta ng hemodilution) ay umuusad sa patuloy na pagkawala ng dugo, bumababa ang BCC sa pagtaas ng pagkawala ng dugo
Mga diagnostic FEGDS: tukuyin ang pinagmulan ng pagdurugo at ang kalikasan nito, tasahin ang panganib ng pagbabalik sa dati kung tumigil ang pagdurugo.Ang pananaliksik sa radionuclide ay batay sa pagpapapasok ng serum albumin sa dugo (label - radioactive isotopes ng iodine o technetium) na may kasunod na paghahanap/pag-aaral ng radyaktibidad sa lugar na dumudugo. Ang pamamaraan ay naaangkop (at ipinahiwatig) lamang kung magpapatuloy ang nakatagong pagdurugo.
Differential diagnosis. Ang esophageal-gastric bleeding ay minsan napagkakamalang pulmonary bleeding (kung saan ang bahagi ng naubo na dugo ay maaaring lunukin at pagkatapos ay isuka sa isang binagong anyo tulad ng coffee grounds), at para sa pagdurugo ng bituka sa mga kababaihan mula sa matris. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay dapat ding isagawa na may matinding pagdurugo sa lukab ng tiyan (na may pagkalagot ng atay, pali, ectopic na pagbubuntis, atbp.), Kapag ang nangungunang klinikal na larawan ay isang biglang pagbuo ng pagbagsak sa isang pasyente na may patolohiya ng digestive tract. (peptic ulcer, diverticulum, tumor, atbp.) .d.), Dapat tandaan na kapag dumudugo mula sa gastrointestinal tract, kadalasang lumilipas ang ilang oras, bagaman medyo maikli, bago ang dugo ay inilabas sa panlabas na kapaligiran.
Para sa hemostatic therapy ginagamit ang mga gamot na nagpapataas ng pamumuo ng dugo at mga gamot na nagpapababa ng daloy ng dugo sa lugar ng pagdurugo. Kasama sa mga kaganapang ito ang:
1) intramuscular at intravenous fractional injection ng plasma ng 20-30 ml tuwing 4 na oras;
2) intramuscular administration ng isang 1% na solusyon ng Vikasol hanggang sa 3 ml bawat araw;
3) intravenous administration ng isang 10% na solusyon ng calcium chloride;
4) aminocaproic acid (bilang isang inhibitor ng fibripolysis) intravenous drip ng 100 ML ng isang 5% na solusyon pagkatapos ng 4 - 6 na oras.
Ang paggamit ng mga ahente ng hemostatic ay dapat na subaybayan ng oras ng pamumuo ng dugo, oras ng pagdurugo, aktibidad ng fibrinolytic at konsentrasyon ng fibrinogen.
Kamakailan lamang, kasama ang pangkalahatang hemostatic therapy, ang paraan ng lokal na gastric hypothermia ay ginamit upang ihinto ang gastroduodenal bleeding. Kapag nagsasagawa ng endoscopic na pagsusuri, ang dumudugo na sisidlan ay pinuputol o na-coagulated.
Para sa pagdurugo mula sa arrosive varicose veins ng esophagus, ang pinaka-epektibo ay ang paggamit ng esophageal probe na may Blakemore pneumatic balloon.
Sa kumplikadong mga hakbang para sa talamak na pagdurugo ng gastroduodenal, isang mahalagang lugar ang nabibilang sa pagsasalin ng dugo upang mabayaran ang pagkawala ng dugo.
Ang agarang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig para sa hindi mapigilan na pagdurugo.
MGA KOMPLIKASYON.
Talamak na pagbutas ng bituka Hindi ito madalas na sinusunod, ang paglitaw ng komplikasyon na ito ay direktang nauugnay sa aktibidad ng proseso ng nagpapasiklab at ang lawak ng pinsala sa bituka, ito ang pinaka-mapanganib na komplikasyon ng ulcerative colitis at may pinakamalaking dami ng namamatay.
Mga stricture ng tumbong o colon. Ang obstruction na dulot ng benign stricture ay nangyayari sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may ulcerative colitis.
Nakakalason na megacolon(Acute toxic dilatation ng colon)
Kanser laban sa background ng ulcerative colitis.
Klinika depende sa anyo ng ulcerative colitis at ang pagkakaroon o kawalan ng mga komplikasyon.
Sa talamak (fulminant) form (sa 10% ng mga pasyente) ng ulcerative colitis, pagtatae (hanggang 40 beses sa isang araw) na may paglabas ng dugo at mucus, minsan nana, matinding pananakit sa buong tiyan, tenesmus, pagsusuka, at mataas. ang temperatura ng katawan ay sinusunod. Malubha ang kalagayan ng pasyente. Bumababa ang presyon ng dugo, tumataas ang tachycardia. Ang tiyan ay namamaga at masakit sa palpation sa kahabaan ng colon. Ang leukocytosis ay nakita sa dugo na may pagbabago sa leukocyte formula sa kaliwa, isang pagbaba sa antas ng hemoglobin, hematocrit, at ang bilang ng mga pulang selula ng dugo. Bilang resulta ng pagtatae, na sinamahan ng pagkawala ng malaking halaga ng likido, makabuluhang pagbaba ng timbang ng katawan, mga kaguluhan sa metabolismo ng tubig-electrolyte at katayuan ng acid-base, at mabilis na nangyayari ang kakulangan sa bitamina.
Ang karamihan sa mga pasyente ay may talamak na umuulit na anyo ng ulcerative colitis (50%), na nailalarawan sa pamamagitan ng mga salit-salit na panahon ng mga exacerbations at remissions, at ang mga panahon ng pagpapatawad ay maaaring umabot ng ilang taon
Ang isang exacerbation ng sakit ay provoked sa pamamagitan ng emosyonal na stress, pagkapagod, mga error sa diyeta, ang paggamit ng mga antibiotics, laxatives, atbp. Sa panahon ng exacerbation ng sakit, ang klinikal na larawan ay kahawig ng talamak na anyo ng proseso. Pagkatapos ang lahat ng mga pagpapakita ng sakit ay bumababa, ang pagtatae ay nawawala, ang dami ng dugo, nana at uhog sa mga feces ay bumababa, at ang pathological discharge ay unti-unting humihinto. Ang pagpapatawad ng sakit ay nangyayari, kung saan ang mga pasyente ay hindi nagpapakita ng anumang mga reklamo.
Mga komplikasyon: pagdurugo, pagbubutas, nakakalason na pagluwang ng bituka, stenosis, malignancy.
Mga diagnostic- batay sa isang pagtatasa ng medikal na kasaysayan, mga reklamo ng pasyente, mga resulta ng sigmoidoscopy, irrigography, colonoscopy.
Differential diagnosis natupad sa dysentery, proctitis, Crohn's disease.
Paggamot: Ang konserbatibong therapy para sa ulcerative colitis ay kinabibilangan ng diyeta na may predominance ng mga protina, nililimitahan ang dami ng carbohydrates, hindi kasama ang gatas, desensitizing at antihistamines (diphenhydramine, pipolfen, suprastin); bitamina (A, E, C, K, grupo B); bacteriostatic na gamot (etazol, phthalazol, sulgin, enteroseptol). Ang paggamot na may salazopyridazine, na may antimicrobial at desensitizing effect, ay nagbibigay ng magagandang resulta. Sa kawalan ng epekto mula sa therapy at sa talamak na anyo ng sakit, ipinapayong gumamit ng mga steroid hormone (prednisolone, dexamethasone).
Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig para sa pagbuo ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay ng pasyente (masaganang pagdurugo, pagbubutas ng bituka, nakakalason na pagluwang). Ang mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko ay lumitaw din sa kaso ng tuluy-tuloy o paulit-ulit na kurso ng sakit, na hindi kinokontrol ng mga konserbatibong hakbang, na may pag-unlad ng kanser.
Para sa nakakalason na pagluwang ng colon, isang ileo- o colostomy ang ginagawa. Sa ibang mga sitwasyon, ginagamit nila ang pagputol ng apektadong bahagi ng bituka, colectomy o coloproctectomy, na nagtatapos sa paggamit ng ileostomy.
Paggamot
Depende sa sanhi ng intussusception (na, bilang panuntunan, ay malaki ang pagkakaiba-iba para sa iba't ibang pangkat ng edad), ang paggamot nito ay maaaring konserbatibo o kirurhiko. Sa mga sanggol, ang intussusception sa karamihan ng mga kaso ay nalulutas sa mga konserbatibong hakbang. Sa kasalukuyan, ginagamit ang isang konserbatibong paraan ng paggamot sa intussusception ng bituka - pagbomba ng hangin sa malaking bituka sa pamamagitan ng gas outlet gamit ang isang pressure bulb. Ang pamamaraang ito ay epektibo para sa small-colic intussusception hanggang sa 18 oras. Bilang isang patakaran, ang maliit na bituka na intussusception ay hindi maaaring ituwid sa ganitong paraan.
Ticket 6 Tanong 3. Surgical na paggamot ng talamak na cholecystitis. Mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko, paghahanda bago ang operasyon, mga uri ng operasyon. Mga indikasyon at contraindications para sa laparoscopic cholecystectomy.
Pangpamanhid. Sa modernong mga kondisyon, ang pangunahing uri ng pain relief sa panahon ng mga operasyon para sa talamak na cholecystitis at ang mga komplikasyon nito ay endotracheal anesthesia na may mga relaxant. Sa ilalim ng mga kondisyon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang tagal ng operasyon ay nabawasan, ang mga manipulasyon sa karaniwang bile duct ay pinadali, at ang pag-iwas sa mga komplikasyon sa intraoperative ay natiyak. Maaari lamang gamitin ang local anesthesia kapag nagsasagawa ng cholecystostomy.
Mga diskarte sa kirurhiko. Upang ma-access ang gall bladder at extrahepatic bile ducts, maraming incisions ng anterior abdominal wall ang iminungkahi, ngunit ang pinakakaraniwan ay ang Kocher, Fedorov, Cherny incisions at upper midline laparotomy. Ang pinakamainam na incisions ay nasa tamang hypochondrium ayon kina Kocher at Fedorov.
Saklaw ng operasyon. Sa talamak na cholecystitis, ito ay tinutukoy ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit at ang pagkakaroon ng magkakatulad na pagbabago sa extrahepatic bile ducts. Depende sa mga pangyayaring ito, ang katangian ng operasyon ay maaaring cholecystostomy o cholecystectomy.
Ang pangwakas na desisyon sa lawak ng interbensyon sa kirurhiko ay ginawa lamang pagkatapos ng masusing pagsusuri sa extrahepatic bile ducts, na isinasagawa gamit ang simple at naa-access na mga pamamaraan ng pananaliksik (inspeksyon, palpation, probing sa pamamagitan ng tuod ng cystic duct o ang bukas na karaniwang apdo. duct), kabilang ang intraoperative cholangiography. Ang intraoperative cholangiography ay isang ipinag-uutos na elemento ng operasyon para sa talamak na cholecystitis. Ayon lamang sa data ng cholangiography maaari isa mapagkakatiwalaan hatulan ang kalagayan ng mga ducts ng apdo, ang kanilang lokasyon, lapad, presensya o kawalan ng mga bato at strictures. Batay sa data ng cholangiographic, pinagtatalunan nila ang interbensyon sa karaniwang bile duct at ang pagpili ng isang paraan para sa pagwawasto ng pinsala nito.
Cholecystectomy. Ang pag-alis ng gallbladder ay ang pangunahing operasyon para sa talamak na cholecystitis, na humahantong sa isang kumpletong pagbawi ng pasyente. Tulad ng nalalaman, dalawang paraan ng cholecystectomy ang ginagamit - mula sa leeg at mula sa fundus. N
Cholecystostomy. Sa kabila ng palliative na katangian ng operasyong ito, hindi nawala ang praktikal na kahalagahan nito. Bilang isang low-traumatic na operasyon, ang cholecystostomy ay ginagamit sa pinakamalubha at mahinang mga pasyente, kapag ang antas ng panganib sa operasyon ay lalong mataas.
Mga indikasyon para sa cholecystectomy gamit ang laparoscopic technique:
6. talamak na calculous cholecystitis;
7. polyps at cholesterosis ng gallbladder;
8. talamak na cholecystitis (sa unang 2-3 araw mula sa simula ng sakit);
9. talamak acalculous cholecystitis;
10. asymptomatic cholecystolithiasis (malalaki at maliliit na bato).
Contraindications. Ang pangunahing contraindications sa laparoscopic cholecystectomy ay dapat isaalang-alang:
4. malubhang pulmonary-cardiac disorder;
5. mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo;
6. mga huling yugto ng pagbubuntis;
7. malignant na sugat ng gallbladder;
8. mga nakaraang operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.
Ticket 7. Tanong 1. Acute appendicitis. Paghahanda para sa operasyon. Pamamahala ng postoperative ng mga pasyente. Mga paraan upang mabawasan ang dami ng namamatay.
Sa mga pasyente na may acute appendicitis, strangulated hernia, at ectopic pregnancy, pagkatapos ng pagsusuri at pagkuha ng pahintulot para sa operasyon, ang preoperative na paghahanda ay limitado sa pangangasiwa ng morphine at cardiac na gamot;
9. Sa kaso ng hindi komplikadong kurso ng sugat pagkatapos ng appendectomy ngunit dahil sa gangrenous appendicitis, ang pangunahing naantala na tahi ay inilapat sa ikatlo o ikaapat na araw.
10. Ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay inireseta isang araw pagkatapos ng operasyon at bago ilabas.
11. Para sa lahat ng uri ng acute appendicitis, ang mga tahi ay tinanggal sa ika-7 - ika-8 araw, isang araw bago ang pasyente ay pinalabas para sa paggamot sa klinika.
12. Sa mga kondisyon ng mga hospital-outpatient complex, kapag ang mga contact na may mga polyclinic surgeon ay nagawa na, ang paglabas ay maaaring isagawa nang mas maaga, bago alisin ang mga tahi.
13. Pagkatapos ng endovideosurgical operations, maaaring isagawa ang discharge simula sa 3-4 na araw.
14. Ang paggamot sa pagbuo ng mga komplikasyon ay isinasagawa alinsunod sa kanilang kalikasan
Nabawasan ang dami ng namamatay - laparoscopy
Mga sanhi ng sakit
Ang pag-unlad ng sakit ay itinataguyod ng pagwawalang-kilos ng apdo. Ang pangunahing sanhi ng cholangitis ay talamak na pamamaga ng gallbladder na may kasunod na pagkalat ng impeksiyon sa mga duct ng apdo.
Klinika: Ang sakit ay karaniwang nagsisimula sa isang masakit na pag-atake na nakapagpapaalaala sa hepatic colic (isang pagpapakita ng choledocholithiasis), pagkatapos ay mabilis na lumilitaw ang obstructive jaundice, lagnat, at pangangati ng balat. Sa pagsusuri, ang balat ay icteric, may mga bakas ng scratching sa balat, ang dila ay basa-basa at pinahiran, ang tiyan ay hindi nakabuka. Sa palpation ng tiyan, mayroong ilang katigasan ng kalamnan sa kanang hypochondrium, sakit; na may malalim na palpation, ang pagtaas sa laki ng atay ay natutukoy, ang gilid nito ay bilugan. Ang temperatura ay minsan ay hectic, panginginig. Sa dugo mayroong leukocytosis na may paglipat sa kaliwa. Ang hyperbilirubinemia ay higit sa lahat dahil sa direktang bilirubin, nadagdagan ang alkaline phosphatase, katamtamang pagtaas sa mga enzyme ng atay (ALT, AST) dahil sa nakakalason na pinsala sa parenkayma ng atay. Ang pagsusuri sa ultratunog ng atay at biliary tract ay maaaring magbigay ng makabuluhang tulong sa pagtatatag ng diagnosis ng cholangitis.
Para sa mga diagnostic pagpapaliit ng malalaking ducts ng apdo, ginagawa ang retrograde (endoscopic) cholangiography
Paggamot ng cholangitis
Ang isang pasyente na may pinaghihinalaang cholangitis ay nangangailangan ng agarang pag-ospital, dahil ang paggamot ay higit sa lahat ay surgical. Sa pre-medical stage, ang mga antispasmodic at anti-inflammatory na gamot, ang malawak na spectrum na antibiotic na walang hepatotoxic na mga katangian ay inireseta.
Ang pamamahala ng mga pasyente na may cholangitis ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap; ang mga ito ay sanhi ng pagkakaroon ng purulent na proseso, obstructive jaundice at acute destructive cholecystitis. Ang bawat isa sa mga puntong ito ay nangangailangan ng agarang paglutas, ngunit ang mga pasyente na may nakahahadlang na paninilaw ng balat ay hindi maaaring magparaya sa mahaba at traumatikong mga interbensyon sa operasyon. Samakatuwid, ipinapayong, una sa lahat, upang matiyak ang sapat na pag-agos ng apdo, na sabay na binabawasan ang mga klinikal na pagpapakita ng cholangitis at pagkalasing. Ang ikalawang yugto ay isang radikal na interbensyon na naglalayong alisin ang sanhi ng cholangitis.
Sa ospital, ang detoxification at antibacterial therapy ay isinasagawa at ang pasyente ay handa para sa operasyon. Ang pinaka-laganap sa talamak na cholangitis ay mga endoscopic na pamamaraan ng pagpapatuyo ng mga duct ng apdo, na tinitiyak ang normal na pag-agos ng apdo. Ang pagbabala ng catarrhal cholangitis na may napapanahong paggamot ay kanais-nais. Sa purulent, diphtheritic at necrotic cholangitis, ang pagbabala ay mas seryoso at depende sa kalubhaan ng morphol. mga pagbabago, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, pati na rin ang kadahilanan na nagdulot ng cholangitis. Sa pangmatagalang talamak na cholangitis, ang biliary cirrhosis ng atay o abscess cholangitis ay maaaring bumuo, ang pagbabala kung saan ay hindi kanais-nais. Ang pag-iwas ay binubuo ng napapanahong pagtuklas at paggamot ng mga sakit ng biliary tract at ang lugar ng pangunahing duodenal papilla.
Upang ma-decompress ang biliary tract, ang endoscopic papillosphincterotomy ay isinasagawa pagkatapos ng paunang retrograde cholangiography. Sa natitirang mga bato ng karaniwang bile duct pagkatapos ng papillosphincterotomy, ang pagpasa ng mga bato mula sa biliary tract ay minsan sinusunod, ang mga phenomena ng cholangitis ay tumigil at ang tanong ng pangangailangan para sa paulit-ulit na operasyon ay nawawala. Seryoso ang pagbabala.
Klinikal na larawan.
Ang mga sintomas ng colon diverticulosis ay maaaring hindi lumitaw sa loob ng mahabang panahon at kadalasang natuklasan ng pagkakataon sa panahon ng pagsusuri sa mga pasyente.
Ang clinically expressed uncomplicated diverticulosis ng colon ay nagpapakita mismo:
- sakit sa tiyan;
- dysfunction ng bituka;
Ang sakit ay nag-iiba sa kalikasan, mula sa banayad na tingling hanggang sa matinding pag-atake ng colicky. Maraming mga pasyente ang nakakaranas ng banayad o katamtaman ngunit patuloy na pananakit. Mas madalas na tinutukoy ang mga ito sa kaliwang kalahati ng tiyan o sa itaas ng sinapupunan.
Sa karamihan ng mga pasyente, bumababa ang pananakit pagkatapos ng pagdumi, ngunit sa ilang mga pasyente, ang pagkilos ng pagdumi ay nagpapataas ng sakit.
Ang dysfunction ng bituka ay madalas na nagpapakita ng sarili sa anyo ng paninigas ng dumi, at ang matagal na kawalan ng dumi ay makabuluhang pinatataas ang sakit na sindrom. Hindi gaanong karaniwan ang maluwag na dumi (pagtatae), na hindi permanente. Ang mga pasyente ay madalas na nagrereklamo ng hindi matatag na dumi, kung minsan ay sinamahan ng pagduduwal o pagsusuka.
Mga komplikasyon:
18. Diverticulitis
19. Diverticulum perforation
20. Pagbara ng bituka.
21. Pagdurugo ng bituka –
Mga diagnostic
Ang pagtuklas ng diverticulosis ay posible lamang sa tulong ng mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik. Ang mga pinuno ay:
- irrigoscopy;
- colonoscopy;
- sigmoidoscopy;
Ang laki at bilang ng natukoy na diverticula ay nag-iiba mula sa isa hanggang maramihan, na ipinamamahagi sa buong colon, na may diameter na 0.2-0.3 hanggang 2-3 cm o higit pa.
Kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis na may colon tumor.
Konserbatibong paggamot.
Ang asymptomatic diverticulosis ng colon, na natuklasan ng pagkakataon, ay hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot. Ang mga naturang pasyente ay inirerekomenda na kumain ng isang diyeta na mayaman sa hibla ng halaman.
Para sa diverticulosis na may mga klinikal na pagpapakita:
- diyeta (dietary fiber);
- antispasmodics at anti-inflammatory na gamot;
- mga paghahanda at produkto ng bacterial;
- antibiotics (para sa diverticulitis);
- bituka antiseptics;
Ang diyeta ay dapat na patuloy na sundin, ang therapy sa droga - sa mga kurso ng 2-6 na linggo - 2-3 beses sa isang taon. Para sa maraming mga pasyente, ang paggamot na ito ay gumagawa ng isang pangmatagalang, pangmatagalang epekto.
Operasyon.
Ipinahiwatig sa 10-20% ng mga pasyente na may colon diverticulosis.
Mga indikasyon para sa agarang operasyon:
- pagbubutas ng diverticulum sa libreng lukab ng tiyan;
- breakthrough ng isang perifocal abscess sa libreng lukab ng tiyan;
- sagabal sa bituka;
- labis na pagdurugo ng bituka.
Mga indikasyon para sa elective surgery:
- talamak na infiltrate na gayahin ang isang malignant na tumor;
- colonic fistula;
- talamak na diverticulitis na may madalas na mga exacerbations;
- clinically pronounced diverticulosis, hindi pumapayag sa kumplikadong konserbasyon. paggamot.
APPENDICULAR INFILTRATE
- Ito ay limitadong peritonitis, sanhi ng. pamamaga c.o.
Bumubuo ng 3-5 araw pagkatapos ng matinding pag-atake. Bilang resulta, ito ay mag-aapoy. mga reaksyon pawis fibrin. dinidikit ang omentum, mga loop ng maliit na bituka, mga appendage ng matris, na naglilimita sa c.o. sa rehiyon ng iliac. Pagkatapos ang mga organo mismo ay naging inflamed, na bumubuo ng isang infiltrate (tumor).
Mga yugto: 1) paghihigpit sa lukab ng tiyan
2) mag-aapoy. pagpasok ng tissue
3) resorption (natitirang adhesions) o suppuration (maaaring pagpapatuyo ng abscess sa cavity ng tiyan, bituka o palabas).
Nararamdaman ang parang tumor sa kanang iliac region - makinis, hindi bukol, mobile.
Kinakailangan ang pagkita ng kaibhan na may tumor sa cecum (irregoscopy - hindi pantay na tabas at pagpuno ng depekto), sa obaryo, matris. (Tingnan ang karagdagang tanong)
Paggamot: mahigpit na pahinga sa kama, pagkain na walang malaking halaga ng hibla, bilateral perinephric blockade na may 0.25% novocaine solution ayon sa Vishnevsky, antibiotics, kapag ang proseso ay humupa - enemas na may mainit na solusyon sa soda, DDT, UHF. Pagkatapos ng 4-6 na linggo. sa mga plano. order - appendectomy (posibleng 10 araw pagkatapos ng paggamot sa ospital).
Klinikal na larawan
Ang simula ng sakit ay isang tipikal na pag-atake ng talamak na apendisitis.
Kung may mga palatandaan ng talamak na apendisitis sa loob ng 2-3 araw, dapat na ipalagay ang pagbuo ng isang appendiceal infiltrate.
Palpation - isang masakit, hindi kumikibo na parang tumor na pagbuo sa kanang iliac region, ang ibabang poste nito ay tinutukoy sa panahon ng vaginal o rectal na pagsusuri.
Walang mga klinikal na palatandaan ng malawakang peritonitis.
2 mga pagpipilian para sa pagbuo ng klinikal na larawan: Ang patuloy na paggamot ng appendiceal infiltrate ay hindi epektibo Pagtaas ng temperatura ng katawan sa 39-40 ° C Pagtaas ng infiltrate sa laki (papalapit sa anterior na dingding ng tiyan) Pagtaas ng intensity ng tumitibok na sakit Hitsura ng mga palatandaan ng peritoneal pangangati Pagtaas ng pagkakaiba sa pagitan ng temperatura ng katawan na sinusukat sa kilikili at tumbong Ang paggamot ng appendicular infiltrate ay nagbibigay ng pansamantalang epekto - ang mga lokal na sintomas ay nababawasan, ngunit pagkatapos ng 2-3 araw (sa ika-5-7 araw ng sakit) ang proseso ay nagsisimulang umunlad Ang hyperemia ng balat at pagbabagu-bago ay mga huling palatandaan.
Sa ilang mga kaso - phenomena ng bituka sagabal.
Pananaliksik sa laboratoryo Unti-unting tumataas ang leukocytosis na may nuclear shift sa kaliwa. Makabuluhang (hanggang 30-40 mm/h) na pagtaas sa ESR.
Mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik Rectal o vaginal examination - matinding pananakit, minsan maaari mong palpate ang lower pole ng formation. Plain radiography ng abdominal organs - fluid level sa kanang kalahati ng abdominal cavity. Ultrasound ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang laki ng abscess at ang eksaktong nito lokasyon.
Paggamot- surgical: pagbubukas at pagpapatuyo ng abscess cavity Anesthesia - pangkalahatang Access ay tinutukoy ng localization ng abscess Right-sided lateral extraperitoneal Sa pamamagitan ng rectum Sa pamamagitan ng posterior vaginal fornix
Ang pag-alis ng apendiks ay hindi itinuturing na isang ipinag-uutos na pamamaraan. Ang lukab ng abscess ay hugasan ng antiseptics.
Drainages Double-lumen tubes para sa paghuhugas at aktibong aspirasyon ng mga nilalaman sa postoperative period Hugis tabako drainage Mga drainage mula sa hydrated cellulose membrane Sa postoperative period - detoxification at antibacterial therapy. Diet. Sa paunang panahon - diyeta No.
Mga komplikasyon Pagbubukas ng abscess sa libreng lukab ng tiyan, lumen ng bituka, sa balat ng kanang iliac region Sepsis Pylephlebitis Liver abscess
Ang pagbabala ay seryoso at depende sa pagiging maagap at kasapatan ng surgical intervention.
Esophageal diverticula.
Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ay ang cervical esophagus (70%), ang antas ng tracheal bifurcation (20%) at ang supradiaphragmatic esophagus (10%). Ang bifurcation diverticula ay inuri bilang tractional, habang ang iba ay inuri bilang pulsational (tingnan. sakit na diverticum).
Ang cervical esophageal diverticulum ay nangyayari bilang isang resulta ng kahinaan ng posterior wall ng pharyngoesophageal junction (kay Lymer tatsulok) - sa isang gilid at dyskinesia ng cricopharyngeal na kalamnan - sa kabilang banda.
Sa diverticula ng cervical esophagus, ang diverticulum ang pinakakaraniwan Zenker. Ito ay isang sac-like protrusion ng mucous membrane ng esophagus na matatagpuan sa itaas ng lugar ng cricopharyngeus na kalamnan, na bumubuo muna sa posterior wall nito at pagkatapos ay lumipat sa mga gilid. Kadalasan, ang isang saccular diverticulum na puno ng masa ng pagkain ay nagiging sanhi ng panlabas na compression at sagabal ng esophagus. Ang malalaking diverticula ay nangangailangan ng kirurhiko paggamot.
Ang bifurcation diverticula ay itinuturing na tractional. Ang mga ito ay nabuo dahil sa pag-igting ng mga adhesions ng peri-esophageal tissue sa gitna at distal na bahagi ng esophagus; Ito ay pinaniniwalaan na ang mga ito ay nangyayari pangalawa sa mga nagpapaalab na proseso, halimbawa, tuberculosis (pagkapilat ng mga lymph node, granulomas).
Ang supradiaphragmatic diverticula ay karaniwang matatagpuan sa ibabang ikatlong bahagi ng esophagus sa itaas ng esophageal opening ng diaphragm. Ang mga ito ay kadalasang nagmumula sa kanang pader ng esophagus, ngunit lumalaki sa kaliwa.
Klinikal na larawan
Diverticulum Zenker. Ang pangunahing sintomas ay dysphagia. Kung ang diverticulum ay malaki, pagkatapos kumain, mayroong isang pakiramdam ng presyon at kapunuan sa leeg, habang sa parehong oras ang isang nadarama na pormasyon ay lumilitaw sa harap ng kaliwang sternocleidomastoid na kalamnan. Ang isang diverticulum ay unti-unting napupuno ng pagkain maaaring maglagay ng presyon sa esophagus at maging sanhi ng pagbara nito. Kapag ang diverticulum ay walang laman, ito ay nangyayari. Regurgitation ng mga labi ng pagkain sa oral cavity, na sinamahan ng isang tiyak na ingay - ang patency ng esophagus ay naibalik. Kapag pinindot ang diverticulum, regurgitation ng mga labi ng pagkain ay nangyayari din; Ang mga acidic na nilalaman ng gastric ay hindi inilabas. Ang regurgitation ay maaari ding mangyari sa gabi (nananatili ang mga bakas ng pagkain at uhog sa unan), lumilitaw ang masamang hininga, pag-ubo, at ang boses ay may gurgling na tono.
Bifurcation diverticulum. Ang klinikal na larawan ay katulad ng cervical diverticula at pinukaw ng isang pagkasira Valsalvas
Ang supraphrenic diverticula ay kadalasang walang sintomas.
Paggamot. Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig para sa malalaking diverticula na madaling kapitan ng mga komplikasyon.
Etiology
Ang mga endogenous na kadahilanan ay kinabibilangan, una sa lahat, kasarian at edad.
Ang konstitusyonal na kadahilanan ay tila may mahalagang papel din.
Sa mga exogenous na kadahilanan, ang pangunahing papel ay tila nilalaro ng mga nutritional na katangian na nauugnay sa heograpikal, pambansa at pang-ekonomiyang mga katangian ng buhay ng populasyon.
Mga sintomas
Sintomas ni Ortner:
tanda o. cholecystitis; ang pasyente ay nasa posisyong nakahiga. Kapag tinapik mo ang gilid ng iyong palad sa gilid ng costal arch sa kanan, makikita ang sakit
Murphy- Pagpindot nang pantay-pantay gamit ang hinlalaki sa lugar ng gallbladder (Kera point - ang intersection ng panlabas na gilid ng kanang rectus abdominis na kalamnan at ang kanang costal arch, o mas tiyak, kasama ang naunang natagpuang mas mababang gilid ng atay), ang pasyente ay hinihiling na huminga ng malalim; kasabay nito ang pag-aalis ng kanyang hininga at may matinding sakit sa lugar na ito.
Sintomas ni Mussi-Georgievsky (sintomas ng phrenicus):
Mga diagnostic
Ang pinakasikat na paraan para sa pag-diagnose ng cholelithiasis ay ultrasound. Kung ang ultrasound ay isinagawa ng isang kwalipikadong espesyalista, hindi na kailangan ng karagdagang pagsusuri. Bagaman, maaari ding gamitin ang cholecystoangiography at retrograde cholangiopancreatography para sa pagsusuri. Ang computed tomography at nuclear magnetic resonance imaging ay mas mahal, ngunit pinapayagan nila ang pag-diagnose ng kurso ng sakit na walang mas katumpakan.
Therapy
Inirerekomenda ang Pevzner diet No. 5. Para sa konserbatibong paggamot, maaaring gamitin ang shock wave lithotripsy, inirerekomenda ang paggamit sa kawalan ng cholecystitis at ang kabuuang diameter ng mga bato hanggang 2 cm, magandang contractility ng gallbladder (hindi bababa sa 75%) . Ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng ultrasonic ay medyo mababa, mas mababa sa 25%, dahil sa karamihan ng mga kaso ang mga bato ay hindi sapat na marupok. Sa mga minimally invasive na pamamaraan, ginagamit ang laparoscopic cholecystectomy. Ang mga pamamaraang ito ay hindi palaging nakakamit ang ninanais na resulta, kaya ang laparotomy cholecystectomy "mula sa leeg" ay ginaganap. Ang klasikong operasyon sa tiyan upang alisin ang gallbladder, cholecystectomy, ay unang isinagawa noong 1882 sa Berlin.
Ang pag-alis ng gallbladder sa 99% ng mga kaso ay nag-aalis ng problema ng cholecystitis. Bilang isang patakaran, wala itong kapansin-pansing epekto sa mga aktibidad sa buhay, bagaman sa ilang mga kaso ito ay humahantong sa postcholecystectomy syndrome (ang mga klinikal na sintomas ay maaaring magpatuloy sa 40% ng mga pasyente pagkatapos ng karaniwang cholecystectomy para sa mga gallstones). Ang kabagsikan ng mga operasyon ay makabuluhang nag-iiba para sa talamak (30-50%) at talamak na anyo ng sakit (3-7%).
PAGGAgamot
Preoperative na paghahanda tumatagal ng hindi hihigit sa 2 - 3 oras at naglalayong bawasan ang pagkalasing at iwasto ang aktibidad ng mga mahahalagang organo. Upang mabawasan ang pagkalasing at maibalik ang metabolismo ng tubig-electrolyte, ang pasyente ay binibigyan ng mga solusyon ng hemodez, glucose, at Ringer.
Online na pag-access dapat magbigay ng pagkakataong suriin ang buong lukab ng tiyan. Ang pangangailangang ito ay natutugunan ng isang median na laparotomy sa itaas at ibaba ng pusod, na nilalampasan ito sa kaliwa. Kung ang pinagmulan ng peritonitis ay tiyak na kilala, kung gayon ang iba pang mga diskarte ay posible (halimbawa, mas mababang gitna, sa kanang hypochondrium, atbp.). Pagkatapos nito, ang isang kirurhiko pamamaraan ay isinasagawa, na kinabibilangan ng pag-aalis ng pinagmulan ng peritonitis. Ang pagkumpleto ng operasyon ay binubuo ng sanitasyon at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.
Malaking halaga para sa
Talamak na apendisitis- ang pinakakaraniwang sakit sa operasyon. Bawat taon, isa sa bawat 200-250 katao ang nagkakaroon ng talamak na apendisitis. Ang mga babae ay nagkakasakit ng 2-3 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Sa Russia, higit sa 1 milyong appendectomies ang ginagawa taun-taon. Ang pagkamatay ng postoperative ay 0.2-0.3%, at ang sanhi nito ay kadalasang mga komplikasyon na nabuo sa mga pasyente na inoperahan nang huli mula sa simula ng sakit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang patuloy na gawaing pangkalinisan at pang-edukasyon kasama ang populasyon ay kinakailangan, ang layunin nito ay isulong sa populasyon ang pangangailangan na maagang humingi ng medikal na tulong para sa pananakit ng tiyan at maiwasan ang self-medication.
Etiology at pathogenesis ng talamak na apendisitis
Bilang resulta ng dysfunction ng neuro-regulatory apparatus ng apendiks, nangyayari ang circulatory disturbance dito, na humahantong sa mga pagbabago sa trophic sa apendiks.
Ang dysfunction ng neuroregulatory apparatus ay maaaring sanhi ng tatlong grupo ng mga kadahilanan.
1. Sensitization (allergic component - allergy sa pagkain, helminthic infestation).
2. Reflex path (mga sakit sa tiyan, bituka, gallbladder).
3. Direktang pangangati (mga dayuhang katawan sa apendiks, fecal stones, kinks).
Sa humigit-kumulang 1/3 ng mga kaso, ang talamak na appendicitis ay sanhi ng pagbara ng lumen ng apendiks na may mga fecal stones (fecalitis), banyagang katawan, bulate, atbp. Ang fecalitis ay matatagpuan sa halos 40% ng mga pasyente na may simpleng appendicitis, sa 65% ng mga pasyenteng may mapanirang appendicitis at sa 99% ng mga pasyenteng may butas-butas na appendicitis.tive appendicitis. Sa pagbara ng proximal na bahagi ng apendiks, ang pagtatago ng uhog ay nagpapatuloy sa distal na bahagi nito, na humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa intraluminal pressure at may kapansanan sa sirkulasyon sa dingding ng apendiks.
Ang dysfunction ng neuroregulatory apparatus ay humahantong sa spasm ng mga kalamnan at mga daluyan ng dugo ng apendiks. Bilang resulta ng mga circulatory disorder sa apendiks, nangyayari ang pamamaga ng pader nito. Ang namamagang mauhog na lamad ay nagsasara sa bibig ng apendiks, ang mga nilalaman na naipon sa loob nito ay umaabot dito, naglalagay ng presyon sa dingding ng apendiks, na lalong nakakagambala sa trophism nito. Bilang resulta, ang mauhog lamad ay nawawalan ng resistensya sa mga mikrobyo na laging naroroon sa lumen nito (Escherichia coli, staphylococci, streptococci, enterococci at iba pang mikrobyo). Tumagos sila sa dingding ng apendiks, at nangyayari ang pamamaga. Ang acute appendicitis ay samakatuwid ay isang nonspecific na proseso ng pamamaga.
Kapag ang proseso ng nagpapasiklab ay nagsasangkot ng buong kapal ng dingding ng apendiks, ang mga nakapaligid na tisyu ay kasangkot sa proseso. Lumilitaw ang isang serous effusion, na pagkatapos ay nagiging purulent. Ang pagkalat sa buong peritoneum, ang proseso ay tumatagal sa katangian ng diffuse purulent peritonitis. Sa isang kanais-nais na kurso ng sakit, ang fibrin ay nahuhulog sa exudate, na nakadikit sa mga bituka na mga loop at omentum, na nililimitahan ang pinagmulan ng pamamaga. Ang nasabing demarcation sa paligid ng appendix ay tinatawag na appendicular infiltrate.
Ang appendicular infiltrate ay maaaring malutas o lumala. Kapag ang appendiceal infiltrate ay suppurates, ang isang periappendiceal abscess ay nabuo, na maaaring masira sa malayang lukab ng tiyan (na humahantong sa diffuse peritonitis), sa bituka, sa retroperitoneal space, at maaaring masira at humantong sa septicopyemia. Napakabihirang, ang gayong abscess ay maaaring lumabas sa anterior na dingding ng tiyan. Kapag ang isang abscess ay pumutok sa retroperitoneal space, nangyayari ang phlegmon ng retroperitoneal tissue.
Ang isang bihirang komplikasyon ay pylephlebitis (portal vein thrombophlebitis) na may kasunod na pag-unlad ng mga abscesses sa tissue ng atay. Ang Pylephlebitis ay napansin sa 0.05% ng mga pasyente na may talamak na apendisitis.
Pag-uuri ng talamak na apendisitis (ayon kay V.I. Kolesov)
1. Appendicular colic.
2. Simple (mababaw, catarrhal) apendisitis.
3. Mapanirang apendisitis: phlegmonous, gangrenous, butas-butas.
4. Complicated appendicitis: appendiceal infiltrate, appendiceal abscess, diffuse purulent peritonitis, iba pang komplikasyon ng acute appendicitis (pylephlebitis, sepsis, atbp.)
Pathological anatomy ng talamak na apendisitis
Para sa appendicular colic walang matukoy na pagbabago sa apendiks.
Simple (catarrhal) na apendisitis. Kapag binubuksan ang lukab ng tiyan, kung minsan ay nakikita ang isang transparent, walang amoy na serous effusion (exudate). Ang vermiform appendix ay medyo makapal, bahagyang tense, ang serous membrane nito ay hyperemic. Ang mauhog na lamad ay makapal, namamaga, maluwag, hyperemic, kung minsan ang mga maliliit na ulser ay makikita dito - foci ng pagkasira ng epithelium. Ang mga pagbabagong ito ay pinaka-binibigkas sa tuktok ng apendiks. Bilang resulta ng pamamaga ng catarrhal, ang uhog ay naipon sa lumen ng apendiks. Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng maliliit na lugar ng pagkasira ng epithelial sa mauhog lamad, sa paligid kung saan ang mga tisyu ay na-infiltrated na may mga leukocytes, at mayroong isang fibrinous coating sa kanilang ibabaw.
Mula sa pokus na ito ng pagkasira ng epithelium ng mauhog lamad, ang proseso ay mabilis na kumakalat pareho sa kapal ng apendiks sa lahat ng mga layer nito, at sa buong - mula sa tuktok ng apendiks hanggang sa base nito. Ang pamamaga ay nagiging purulent sa kalikasan, i.e. ito ay bubuo phlegmonous appendicitis. Sa kasong ito, ang exudate sa cavity ng tiyan ay maaaring maging serous o purulent, ang peritoneum ng iliac fossa ay nagiging mapurol at maulap, i.e. ang proseso ay lumampas sa mga limitasyon ng appendage. Ang vermiform appendix ay matalim na lumapot at tense, hyperemic at natatakpan ng fibrinous plaque. Sa lumen ng apendiks na may phlegmonous na pamamaga mayroong nana. Kung ang pag-agos mula sa apendiks ay ganap na naharang, pagkatapos ay naipon ang nana sa saradong lukab nito - nabuo ang isang empyema ng apendiks, kung saan mayroon itong hugis na prasko at mahigpit na panahunan.
Ang pagsusuri sa histological ng phlegmonically altered vermiform appendix ay malinaw na nagpapakita ng pampalapot ng dingding nito, mahinang pagkita ng kaibhan ng mga layer, kasama ang kanilang binibigkas na leukocyte infiltration. Ang mga ulser ay nakikita sa mauhog lamad.
Ang susunod na yugto ng proseso ay gangrenous appendicitis, kung saan ang nekrosis ng mga seksyon ng dingding o ang buong apendiks ay nangyayari. Ang gangrenous appendicitis ay bunga ng trombosis ng mga daluyan ng mesentery ng apendiks. Sa lukab ng tiyan mayroong isang serous o purulent effusion, madalas na may isang malakas na hindi kanais-nais na amoy. Ang proseso ay may maruming berdeng kulay, ngunit mas madalas kaysa sa hindi, ang mga gangrenous na pagbabago ay hindi nakikita sa labas. Mayroong nekrosis ng mauhog lamad, na maaaring maapektuhan sa kabuuan o sa ilang mga lugar, mas madalas sa mga distal na seksyon.
Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng nekrosis ng mga layer ng proseso ng pader at pagdurugo sa dingding nito. Sa gangrenous appendicitis, ang mga organo at tisyu na nakapalibot sa apendiks ay kasangkot sa proseso ng pamamaga. Lumilitaw ang mga pagdurugo sa peritoneum, natatakpan ito ng fibrinous plaque. Ang mga bituka loop at ang omentum ay soldered magkasama.
Para sa pagbuo ng gangrenous appendicitis, ang paglitaw ng isang phlegmonous na anyo ng pamamaga, na humahantong sa trombosis ng mga sisidlan ng dingding ng apendiks (pangalawang gangrene), ay hindi kinakailangan. Sa kaso ng trombosis o binibigkas na spasm ng mga sisidlan ng apendiks, ang nekrosis nito (pangunahing gangrene) ay maaaring agad na mangyari, kung minsan ay sinamahan ng pagputol sa sarili ng apendiks.
Ang purulent na pagtunaw ng mga seksyon ng dingding ng apendiks sa phlegmonous appendicitis o nekrosis sa gangrenous appendicitis ay humahantong sa pagbubutas nito, i.e. sa pag-unlad butas-butas na apendisitis, kung saan ang mga nilalaman ng apendiks ay tumapon sa lukab ng tiyan, na humahantong sa pagbuo ng limitado o nagkakalat na peritonitis. Kaya, ang isang natatanging tampok ng perforated appendicitis ay ang pagkakaroon ng isang through defect sa dingding ng appendix. Sa kasong ito, ang mga pagbabago sa histological sa apendiks ay tumutugma sa phlegmonous o gangrenous appendicitis.
Mga sakit sa kirurhiko. Kuzin M.I., Shkrob O.S. et al., 1986
Sanhi ng pagpapakilala ng pathogenic microbial flora sa dingding nito. Ang pangunahing ruta ng impeksyon sa dingding ng apendiks ay enterogenous. Ang mga hematogenous at lymphogenous na variant ng impeksyon ay napakabihirang at hindi gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa pathogenesis ng sakit.
Pag-uuri: Karamihan sa mga surgeon ay nagpatibay ng sumusunod na klasipikasyon ng apendisitis.
1. Acute uncomplicated appendicitis:
a) catarrhal (simple, mababaw),
b) mapanirang (phlegmonous, gangrenous).
2. Acute complicated appendicitis: pagbubutas ng appendix, appendicular infiltrate, abscesses (pelvic, subphrenic, interintestinal), peritonitis, retroperitoneal phlegmon, sepsis, pylephlebitis.
3. Talamak na apendisitis (pangunahing talamak, nalalabi, paulit-ulit).
Pag-uuri ng talamak na apendisitis
(V.S. Savelyev, 1986)
Catarrhal appendicitis
Phlegmonous appendicitis
Gangrenous apendisitis
Butas na apendisitis
Sa Catarrhal appendicitis: Pamamaga ng apendiks (may kapansanan sa microcirculation) Hyperemia (vascular congestion) Paglabag sa integridad ng mucous membrane
Phlegmonous appendicitis: Pagkalat ng impeksyon sa lahat ng layer ng bituka wall. Ang edema ay kumakalat sa lukab ng tiyan, mga deposito ng fibrin sa serous membrane.
Gangrenous appendicitis: Necrosis ng bituka na pader laban sa background ng phlegmonous na pamamaga, bacterially contaminated effusion sa cavity ng tiyan
Etiology. Ang direktang sanhi ng pamamaga ay isang iba't ibang mga microorganism (bakterya, mga virus, protozoa) na matatagpuan sa apendiks. Sa mga bacteria, ang anaerobic non-spore-forming flora (bacteroides at anaerobic cocci) ay kadalasang matatagpuan (90%). Ang aerobic flora ay hindi gaanong karaniwan (6-8%) at pangunahing kinakatawan ng Escherichia coli, Klebsiella, enterococci, atbp. (ang mga numero ay sumasalamin sa ratio ng anaerobes at aerobes sa chyme ng colon).
Ang pagtatago ng uhog na nagpapatuloy sa ilalim ng mga kondisyong ito ay humahantong sa pag-unlad at matalim na pagtaas ng intracavitary pressure sa isang limitadong dami ng cavity ng apendiks (0.1-0.2 ml). Ang pagtaas ng presyon sa lukab ng apendiks dahil sa pag-uunat nito na may mga pagtatago, exudate at gas ay humahantong sa pagkagambala ng una sa venous at pagkatapos ay arterial na daloy ng dugo.
Sa pagtaas ng ischemia ng dingding ng apendiks, ang mga kondisyon ay nilikha para sa mabilis na paglaganap ng mga mikroorganismo. Ang kanilang produksyon ng exo- at endotoxins ay humahantong sa pinsala sa barrier function ng epithelium at sinamahan ng lokal na ulceration ng mucous membrane (pangunahing Aschoff affect). Bilang tugon sa pagsalakay ng bakterya, ang mga macrophage, leukocytes, lymphocytes at iba pang mga immunocompetent na mga cell ay nagsisimulang mag-secrete ng sabay-sabay na anti-inflammatory at anti-inflammatory interleukins, platelet activating factor, malagkit na molekula at iba pang nagpapasiklab na mediator, na, kapag nakikipag-ugnayan sa isa't isa at sa mga cell, Ang epithelium ay may kakayahang limitahan ang pag-unlad ng pamamaga, maiwasan ang pangkalahatan ng proseso, ang paglitaw ng isang sistematikong reaksyon ng katawan sa pamamaga.
Clinic: Ang klinikal na larawan ng acute appendicitis ay variable at depende sa antas ng mga nagpapaalab na pagbabago sa dingding ng apendiks, ang lokalisasyon ng apendiks sa lukab ng tiyan, ang edad, pisikal na kondisyon ng mga pasyente, ang kanilang reaktibiti, at ang presensya o kawalan. ng mga komplikasyon ng magkakatulad na sakit.
Ito ay pinaniniwalaan na ang talamak na apendisitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tiyak na pagkakasunud-sunod sa hitsura ng mga sintomas:
1) sakit sa epigastrium o umbilical region;
2) anorexia, pagduduwal, pagsusuka;
3) lokal na sakit at proteksiyon na pag-igting ng kalamnan sa panahon ng palpation ng tiyan sa kanang iliac na rehiyon;
4) pagtaas ng temperatura ng katawan;
5) leukocytosis . Mga reklamo. Sa talamak na uncomplicated appendicitis, sa simula ng sakit, biglang lumilitaw ang kakulangan sa ginhawa sa tiyan: isang pakiramdam ng pamumulaklak, distension ng tiyan, colic o hindi malinaw na sakit sa epigastrium o sa umbilical region. Ang pagdaan ng dumi o gas ay nagpapagaan sa kondisyon ng pasyente sa maikling panahon. Sa paglipas ng panahon (1-3 oras), ang intensity ng sakit ay tumataas at ang karakter nito ay nagbabago. Sa halip na paroxysmal, aching, stabbing sakit, isang pare-pareho, nasusunog, pagsabog, pagpindot sakit ay lilitaw. Bilang isang patakaran, ito ay tumutugma sa yugto ng paglipat ng sakit mula sa epigastrium hanggang sa kanang ibabang kuwadrante ng tiyan (sintomas ng Kocher-Volkovich). Sa panahong ito, ang mga biglaang paggalaw, malalim na paghinga, pag-ubo, nanginginig, paglalakad ay nagdaragdag ng lokal na sakit, na maaaring pilitin ang pasyente na kumuha ng sapilitang posisyon (sa kanang bahagi na ang mga binti ay dinala sa tiyan).
Algoritmo ng pagsusulit : Pagtatanong Systemic na pagsusuri Detalyadong pagsusuri sa mga organo ng tiyan na may mga espesyal na pagsusuri Ang paggamit ng mga karagdagang pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pagsusuri (laparoscopy, ultrasound)
Sa panahon ng pagsusuri fluoroscopy mga organo ng tiyan sa 80% ng mga pasyente, ang isa o higit pang hindi direktang mga palatandaan ng talamak na apendisitis ay maaaring makilala: antas ng likido sa cecum at terminal ileum (ang sintomas ng "guarding loop"), pneumatosis ng ileum at kanang kalahati ng colon, pagpapapangit ng ang medial contour ng cecum, blurred contour m. mga ileopsoas. Mas madalas, ang isang X-ray-positive na anino ng isang fecal stone ay nakita sa projection ng appendix. Kapag ang apendiks ay butas-butas, kung minsan ay matatagpuan ang gas sa libreng lukab ng tiyan. L aroskopiko Ang mga palatandaan ng talamak na apendisitis ay maaari ding nahahati sa direkta at hindi direkta. Ang mga direktang palatandaan ay kinabibilangan ng mga nakikitang pagbabago sa apendiks, katigasan ng mga dingding, hyperemia ng visceral peritoneum, pagtukoy ng mga pagdurugo sa serous na takip ng apendiks, mga deposito ng fibrin, at pagpasok ng mesentery. Ang mga hindi direktang palatandaan ay ang pagkakaroon ng maulap na pagbubuhos sa lukab ng tiyan (kadalasan sa kanang iliac fossa at maliit na pelvis), hyperemia ng parietal peritoneum sa kanang iliac na rehiyon, hyperemia at paglusot ng dingding ng cecum.
Mga klinikal na tampok depende sa posisyon ng apendiks. Mga tampok ng mga pagpapakita ng talamak na apendisitis sa mga bata, mga buntis na kababaihan at mga matatanda. Mga pamamaraan ng diagnostic at ang kanilang pagiging epektibo
Ang pinakakaraniwang variant ng mga hindi tipikal na anyo ay retrocecal appendicitis. Sa kasong ito, ang proseso ay maaaring malapit sa kanang bato, yuriter, at mga kalamnan ng lumbar. Ang sakit ay karaniwang nagsisimula sa pananakit sa epigastrium o sa kanang kalahati ng tiyan. Kung nangyari ang paglipat nito, ito ay naisalokal sa kanang lateral o lumbar region. Ang sakit ay pare-pareho, mababa ang intensity, kadalasang tumitindi kapag naglalakad at gumagalaw sa kanang hip joint. Ang pagbuo ng contracture ng kanang iliopsoas na kalamnan ay maaaring humantong sa pagkapilay sa kanang binti. Ang pagduduwal at pagsusuka ay hindi gaanong karaniwan, ngunit ang pangangati ng simboryo ng cecum ay nagiging sanhi ng paglitaw ng 2-3 beses na likido at pasty na dumi. Ang pangangati ng bato o ureteral wall ay humahantong sa dysuria. Sa layuning pagsusuri tandaan ang kawalan ng pangunahing sintomas - nadagdagan ang tono ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, ngunit ihayag ang katigasan ng mga kalamnan ng lumbar sa kanan. Ang lugar ng pinakamataas na sakit ay naisalokal malapit sa iliac crest o sa kanang lateral na rehiyon ng tiyan. Ang pag-sign ng Shchetkin-Blumberg sa anterior na dingding ng tiyan ay kaduda-dudang; maaari lamang itong sanhi sa lugar ng kanang lumbar triangle (Petit). Ang mga katangian ng retrocecal appendicitis ay ang sintomas at sakit ni Obraztsov sa percussion at palpation ng lumbar region sa kanan. Kapag sinusuri ang laboratoryo data, ang pansin ay dapat bayaran sa pagsusuri ng ihi, kung saan ang mga leukocytes, sariwa at leached na mga pulang selula ng dugo ay nakita.
Mababa o pelvic na posisyon appendage sa mga kababaihan 2 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang proseso ay maaaring matatagpuan alinman sa itaas ng pasukan sa maliit na pelvis, o sa ilalim ng rectovesical (uterine) na lukab, direkta sa pelvic cavity. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang sakit ay madalas na nagsisimula sa buong tiyan, at pagkatapos ay naisalokal sa unang kaso - sa pubic region, mas madalas - sa kaliwang singit; sa pangalawa - sa itaas ng pubis o sa kanang iliac na rehiyon, direkta sa itaas ng inguinal fold.
Ang kalapitan ng inflamed appendix sa tumbong at pantog ay kadalasang nagiging sanhi ng madalian, madalas, maluwag na dumi na may mucus (tenesmus), pati na rin ang madalas na masakit na pag-ihi (dysuria). Ang tiyan, kapag sinusuri, ay nasa tamang hugis at nakikilahok sa pagkilos ng paghinga. Ang kahirapan ng diagnosis ay ang pag-igting ng kalamnan ng tiyan at ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay maaaring wala. Ang diagnosis ay nilinaw sa pamamagitan ng pagsusuri sa tumbong, dahil sa mga unang oras na ang isang matinding sakit sa anterior at kanang mga dingding ng tumbong ay napansin (sintomas ng Kulenkampff). Dahil sa madalas na maagang delimitasyon ng proseso ng nagpapasiklab, ang temperatura at mga reaksyon ng leukocyte sa pelvic appendicitis ay hindi gaanong binibigkas kaysa sa tipikal na lokalisasyon ng apendiks.
Medial na lokasyon Ang appendix ay nangyayari sa 8-10% ng mga pasyente na may mga hindi tipikal na anyo ng appendicitis. Sa kasong ito, ang proseso ay inilipat sa midline at matatagpuan malapit sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka. Iyon ang dahilan kung bakit ang appendicitis na may midline na lokasyon ng organ ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng mga klinikal na sintomas.
Ang sakit sa tiyan sa una ay nagkakalat, ngunit pagkatapos ay naisalokal sa pusod o kanang ibabang kuwadrante ng tiyan, na sinamahan ng paulit-ulit na pagsusuka at mataas na lagnat. Ang lokal na sakit, pag-igting sa mga kalamnan ng tiyan at ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay pinaka-binibigkas malapit sa pusod at sa kanan nito. Dahil sa reflex irritation ng ugat ng mesentery, ang bloating ay nangyayari nang maaga at mabilis na tumataas dahil sa paresis ng bituka. Laban sa background ng pagtaas ng dehydration, lumilitaw ang lagnat.
Gamit ang subhepatic na variant Sa talamak na appendicitis, ang sakit na unang lumilitaw sa rehiyon ng epigastric pagkatapos ay lumilipat sa kanang hypochondrium, kadalasang naisalokal sa gilid ng projection ng gallbladder - kasama ang anterior axillary line. Ginagawang posible ng palpation ng lugar na ito na magtatag ng tensyon sa malawak na mga kalamnan ng tiyan, mga sintomas ng peritoneal irritation, at pag-iilaw ng sakit sa rehiyon ng epigastric. Ang mga sintomas ng Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing ay positibo. Ang mataas na lokasyon ng simboryo ng cecum ay maaaring ma-verify sa pamamagitan ng plain fluoroscopy ng mga organo ng tiyan. US Maaari akong magbigay ng kapaki-pakinabang na impormasyon.
Talamak na appendicitis sa kaliwang bahagi obserbahan lubhang bihira. Ang form na ito ay sanhi ng baligtad na posisyon ng mga panloob na organo o labis na kadaliang kumilos ng kanang kalahati ng colon. Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay naiiba lamang sa lokalisasyon ng lahat ng mga lokal na palatandaan ng apendisitis sa kaliwang iliac na rehiyon. Ang diagnosis ng sakit ay mas madali kung nakita ng doktor ang dextracardia at ang lokasyon ng atay sa kaliwang hypochondrium.
Acute appendicitis sa mga bata ay may mga klinikal na tampok sa mas batang pangkat ng edad (hanggang 3 taon). Ang hindi kumpletong pagkahinog ng immune system at hindi pag-unlad ng mas malaking omentum ay nakakatulong sa mabilis na pag-unlad ng mga mapanirang pagbabago sa apendiks. Ang isang natatanging tanda ng pag-unlad ng sakit ay ang pamamayani ng mga pangkalahatang sintomas sa mga lokal. Ang klinikal na katumbas ng sakit sa maliliit na bata ay isang pagbabago sa kanilang pag-uugali at pagtanggi na kumain. Ang unang layunin na sintomas ay madalas na lagnat at paulit-ulit na pagsusuka. Ang mga madalas na maluwag na dumi ay nabanggit, na, kasama ng pagsusuka, ay humahantong sa pag-unlad ng maagang pag-aalis ng tubig.
Sa panahon ng pagsusuri, bigyang-pansin ang pagkatuyo ng mauhog lamad ng oral cavity at tachycardia na higit sa 100 beats bawat minuto. Maipapayo na suriin ang tiyan sa isang estado ng medicated sleep. Para sa layuning ito, ang isang 2% na solusyon ng hydrochloride ay ibinibigay nang diretso sa rate na 10 ml/taon ng buhay ng pasyente. Ang pagsusuri sa panahon ng pagtulog ay nagpapakita ng nakakapukaw na sakit, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbaluktot ng kanang binti sa kasukasuan ng balakang at isang pagtatangka na itulak ang kamay ng siruhano (ang sintomas ng "kanang braso at kanang binti"). Bilang karagdagan, ang pag-igting ng kalamnan ay napansin, na sa panahon ng pagtulog ay maaaring maiiba mula sa aktibong pagtatanggol ng kalamnan. Ang parehong reaksyon tulad ng palpation ng tiyan ay sanhi din ng pagtambulin ng anterior na dingding ng tiyan, na isinasagawa mula kaliwa hanggang kanan. Sa dugo ng mga batang wala pang 3 taong gulang, ang binibigkas na leukocytosis (15-18 10 9 / l) na may neutrophilic shift ay napansin.
Sa mga pasyenteng matatanda at may edad na , ang pagbura ng mga klinikal na pagpapakita ng talamak na apendisitis, sa kabilang banda, ang pamamayani ng mga mapanirang anyo.
Ang sakit ay umuunlad nang mabilis
Ang symptom complex ay may malabong larawan (ang pag-igting ng kalamnan ay hindi ipinahayag sa mga positibong sintomas ng Voskresensky at Sitkovsky; bahagyang nagbabago ang formula ng dugo)
Ang gangrene ng apendiks ay maaaring umunlad 6-12 oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit
Sa panahon ng pagsusuri, dapat mong bigyang-pansin ang malubhang pangkalahatang karamdaman, pagkatuyo ng mauhog lamad ng oral cavity laban sa background ng bloating na dulot ng paresis ng bituka. Bagaman, dahil sa pagpapahinga na may kaugnayan sa edad ng dingding ng tiyan, ang pag-igting ng kalamnan sa ibabaw ng sugat ay ipinahayag nang hindi gaanong mahalaga, ang kardinal na sintomas - lokal na sakit sa palpation at pagtambulin sa lokasyon ng apendiks - ay karaniwang napansin. Kadalasan ang mga sintomas ng Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing ay hindi malinaw na ipinahayag at may nabura na anyo. Ang temperatura ng katawan, kahit na may mapanirang appendicitis, ay nananatiling normal o tumataas sa mga subfebrile na halaga. Ang bilang ng mga leukocytes ay normal din o nadagdagan sa 8-12 * 10 9 / l, ang neutrophil shift ay hindi binibigkas. Sa mga matatandang tao, mas madalas kaysa sa nasa katanghaliang-gulang na mga tao, nangyayari ang appendiceal infiltration, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabagal, tamad na kurso.
Acute appendicitis sa mga buntis na kababaihan 1) baguhin ang posisyon ng c.o. (dahil sa paglaki ng matris)
2) mahirap matukoy ang pag-igting ng kalamnan, dahil ang matris ay nag-uunat sa kanila
3) kunin ito. babae sa panahon ng pagsusuri. nasa isang posisyon sa kaliwang bahagi (ang matris ay lumilipat sa kaliwa at ang kanang iliac na rehiyon ay inilabas sa panahon ng palpation) + bawat tumbong.
4) Mahirap na pagsusuri sa panahon ng panganganak
5) Ang inflammatory exudate ay madaling kumakalat sa lahat ng bahagi ng cavity ng tiyan, dahil h.o. itinulak paitaas ng buntis na matris, malayang namamalagi sa pagitan ng mga loop ng mga bituka, ang mas malaking omentum ay itinulak paitaas - isang kondisyon para sa peritonitis.
6) Maaari mong alisin ang fallopian tube sa halip na p.o.
7) Pagkatapos ng operasyon, m.b. pagkalaglag.
8) Sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, ang tissue hydration ay tumataas nang malaki, kaya ang sugat ay mas mahirap gumaling.
Ang mga sintomas ng Shchetkin-Blumberg at Voskresensky ay hindi ipinahayag (ang matris ay sumasakop sa simboryo ng cecum), ang pagbabago sa bilang ng dugo ay maaaring pisyolohikal. Ang sintomas ng Bartomier-Michelson ay binibigkas. Mga tampok ng kurso ng talamak na apendisitis sa mga buntis na kababaihan ( karaniwang mula sa 4 na buwan ng pagbubuntis):
Paggamot ng talamak na apendisitis, mga indikasyon at contraindications para sa appendectomy, pagpili ng paraan ng anesthesia at surgical approach. Paghahanda ng mga pasyente para sa operasyon, pamamahala sa postoperative period.
MGA INDIKASYON PARA SA OPERASYON
kumplikado ng mga palatandaan
Karaniwang klinikal na larawan ng pananakit ng tiyan
Sakit sa kanang iliac region, tumitindi sa panahon ng pagsubok
Ang pagkakaroon ng mga sintomas ng peritoneal
Mga reaktibong pagbabago sa dugo
Mga palatandaan ng bara ng bituka
Ultrasound at radiological na mga palatandaan ng pamamaga ng apendiks
Contraindications sa appendectomy ay hindi umiiral, maliban sa mga kaso ng agonal na estado ng pasyente, kapag ang operasyon ay hindi na ipinapayong. Ang pagbubuntis ay isang kontraindikasyon sa laparoscopy. Gayunpaman, kapag gumagamit ng pamamaraang walang gas (walang gas insufflation sa lukab ng tiyan), ito ay simple at ligtas.
Ang pagkaapurahan ng interbensyon ay hindi nangangailangan ng sapat na oras upang ihanda ang pasyente, samakatuwid, ang kinakailangang minimum na eksaminasyon ay karaniwang isinasagawa (pangkalahatang pagsusuri sa dugo, pagsusuri sa ihi, coagulogram, konsultasyon sa mga espesyalista, ultrasound, x-ray). Upang ibukod ang talamak na patolohiya ng mga appendage ng matris, ang mga kababaihan ay kailangang suriin ng isang gynecologist, posibleng may pagsusuri sa ultrasound. Kung mayroong isang mataas na panganib ng trombosis ng mga ugat ng mga paa't kamay, ang huli ay may bendahe bago ang operasyon na may nababanat na mga bendahe.
Catheterization bago ang operasyon pantog, ang mga nilalaman ay aalisin mula sa tiyan kung ang pasyente ay kumain ng higit sa 6 na oras bago ang operasyon; para sa paninigas ng dumi, isang enema ay ipinahiwatig. Ang yugto ng paghahanda ay dapat tumagal ng hindi hihigit sa dalawang oras.
Appendectomy isinagawa sa ilalim ng pangkalahatan (intravenous o endotracheal) o lokal na kawalan ng pakiramdam. Ginagawa ito gamit ang isang bukas o laparoscopic na paraan. Sa laparoscopic appendectomy, tanging ang surgical approach ang nagbabago. Ang pamamaraan para sa pag-alis ng appendage ay kapareho ng para sa maginoo na operasyon. Ang mga bentahe ng endoscopic appendectomy ay ang sabay-sabay na solusyon ng diagnostic at therapeutic na mga problema, mababang trauma, at pagbawas sa bilang ng mga komplikasyon (wound suppuration). Kaugnay nito, ang postoperative period at ang tagal ng rehabilitasyon ay nabawasan. Ang tagal ng laparoscopic surgery ay bahagyang mas mahaba kaysa sa open surgery. Kapag "bukas" Ang mga appendectomies ay madalas na gumagamit ng isang pahilig na diskarte, na ang gitna ng paghiwa ay dumadaan sa punto ni McBurney; Ang pararectal access ay hindi gaanong ginagamit. Kung ang laganap na purulent peritonitis ay pinaghihinalaang, ipinapayong magsagawa ng midline laparotomy, na nagpapahintulot sa iyo na magsagawa ng isang buong inspeksyon at magsagawa ng anumang operasyon sa mga organo ng tiyan, kung ang gayong pangangailangan ay lumitaw.
Pagkatapos ng laparotomy, ang simboryo ng cecum kasama ang apendiks ay inalis sa sugat, ang mga daluyan ng mesentery ng apendiks ay pinag-ligated, pagkatapos ay isang absorbable ligature ay inilapat sa base nito. Pagkatapos nito, ang proseso ay pinutol at ang tuod nito ay inilulubog sa cecum gamit ang purse-string at Z-shaped sutures. Kung ang simboryo ng cecum ay inflamed at ang isang purse-string suture ay imposible, ang tuod ng apendiks ay peritonized na may isang linear seromuscular suture, na kumukuha lamang ng hindi nagbabago na tissue ng cecum. Sa mga batang wala pang 10 taong gulang, ang tuod ng apendiks ay nababalutan ng hindi nasisipsip na materyal, at ang nakikitang mauhog na lamad ay sinusunog ng isang electrocoagulator o isang 5% na solusyon sa yodo. Ang ilang mga surgeon ay nag-invaginate sa apendiks na tuod sa mga bata. Sa panahon ng laparoscopic appendectomy, isang metal clip ang inilalagay sa base ng appendix. Ang tuod ng proseso ay hindi nalulubog sa cecum.
Panahon ng postoperative
Sa mga kaso ng hindi kumplikadong mga anyo ng apendisitis at isang kanais-nais na kurso ng operasyon, ang pasyente ay maaaring agad na dalhin sa departamento ng kirurhiko, sa ibang mga kaso - sa postoperative ward o intensive care unit. Sa panahon ng rehabilitasyon, ang pag-aalaga ng sugat at maagang pag-activate ng pasyente ay napakahalaga, na nagpapahintulot sa mga bituka na "i-on" sa oras at maiwasan ang mga komplikasyon. Ang mga dressing ay isinasagawa tuwing ibang araw, kung may mga drainage - araw-araw.
Sa unang araw pagkatapos ng interbensyon, ang pasyente ay maaaring makaranas ng sakit at pagtaas ng temperatura ng katawan. Ang antibacterial therapy ay ipinahiwatig para sa mga kumplikadong anyo ng apendisitis. Ang isang napakahalagang papel sa mga interbensyon sa mga organo ng tiyan ay ibinibigay sa diyeta at nutrisyon.
Mga komplikasyon ng talamak na apendisitis. Pag-uuri. Mga klinikal na pagpapakita. Mga diagnostic. Paggamot.
Ang talamak na appendicitis ay isang hindi tiyak na nagpapaalab na sakit ng apendiks, na sanhi ng mga microbes ng bituka flora at microbes ng suppuration.
Ang impeksyon sa apendiks ay maaaring mangyari sa maraming paraan:
- 1) enterogenously (mula sa lumen ng apendiks);
- 2) hematogenously (ang pagpapakilala ng mga microbes sa lymphoid apparatus ng apendiks mula sa isang malayong pinagmulan);
- 3) lymphogenous ruta (pagpapakilala ng mga mikrobyo mula sa mga nahawaang kalapit na organo at tisyu).
Ang mga pathogen microbes ay palaging naroroon sa apendiks, ngunit ang apendisitis ay isang problema
Ito ay nangyayari lamang kapag ang proteksiyon, hadlang na pag-andar ng epithelium ay nagambala, na sinusunod kapag ang mga proteksiyon na reaksyon ng katawan ay humina at kapag ang mga panlabas na sanhi ay lumilitaw na predispose sa paglitaw ng isang lokal na nakakahawang proseso sa mga tisyu ng apendiks.
Marami sa mga teorya ng pathogenesis ng acute appendicitis ay batay sa pagsasaalang-alang sa pagkilos ng mga predisposing factor na ito.
Isaalang-alang natin ang mga sumusunod na teorya ng pathogenesis ng talamak na apendisitis.
1. Iniuugnay ng teorya ng pagwawalang-kilos ang paglitaw ng apendisitis sa pagwawalang-kilos ng mga dumi. Ang kapansanan sa pagkontrata ng apendiks na may makitid na lumen ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga fecal stone, na, sa pamamagitan ng patuloy na presyon sa mucosa kasama ng spasm ng mga kalamnan ng apendiks, ay humantong sa pagbuo ng mga bedsores sa mucosa na may kasunod na impeksiyon. ng natitirang mga layer ng apendiks.
2. Ang teorya ng closed cavities (Dieulafoy, 1898).
Ang kakanyahan ng teoryang ito ay bilang isang resulta ng pagbuo ng mga adhesions, scars, at kinks sa apendiks, ang mga saradong lukab ay nabuo kung saan ang mga kondisyon ay nilikha para sa pagbuo ng pamamaga.
- 3. Teorya ng mekanikal ang pinagmulan ng apendisitis ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagpasok ng mga dayuhang katawan sa apendiks - mga buto ng prutas, mga bristles ng toothbrush, helminthic infestation; na mekanikal na pumipinsala sa mauhog lamad ng apendiks at buksan ang entrance gate para sa impeksyon.
- 4. Teorya ng impeksyon (Aschof, 1908) nagpapaliwanag ng paglitaw ng talamak na apendisitis sa pamamagitan ng impluwensya ng microbial flora, ang virulence na kung saan, dahil sa ilang mga kadahilanan na hindi ibinunyag ni Aschof, ay tumaas nang husto. Sa ilalim ng impluwensya ng microbial flora, lalo na ang enterococcus, ang isang pangunahing epekto ay nabuo sa mauhog lamad ng apendiks sa isa o kahit ilang mga lugar. Ang epithelial defect ay natatakpan ng isang layer ng fibrin at leukocytes. Pagkatapos ay kumakalat ang sugat sa iba pang mga layer ng proseso.
- 5. Angioneurotic theory (Rikker, 1928).
Ang kakanyahan ng teoryang ito ay nasa apendiks
Dahil sa mga neurogenic disorder, nangyayari ang vascular spasm. Ang kapansanan sa nutrisyon ng mga tisyu ng apendiks ay maaaring humantong sa nekrosis na may kasunod na pag-unlad ng mga nagpapasiklab na pagbabago.
6. Hematogenous theory (Kretz, 1913).
Si Kretz, sa panahon ng mga autopsy ng mga pasyenteng namatay sa appendicitis, ay nakatuklas ng mga makabuluhang pagbabago sa tonsil. Sa kanyang opinyon, ang mga tonsil sa mga pasyenteng ito ay nakakahawang foci, mga mapagkukunan ng bakterya. Itinuring niya ang pag-unlad ng acute appendicitis sa mga kasong ito bilang metastasis ng impeksyon.
7. Allergic theory (Fischer, Keyserling).
Ang mga pangunahing probisyon ng teoryang ito ay bumagsak sa katotohanan na ang puting pagkain ay nagpaparamdam sa katawan at, sa ilalim ng ilang mga kundisyon, ay maaaring maging isang allergen, ang pagkilos na nagiging sanhi ng tugon mula sa vermiform appendix.
8. Nutritional theory (Hoffman).
Ang mga tagapagtaguyod ng teoryang ito ay naniniwala na ang mga pagkaing mayaman sa protina ay nagtataguyod ng pagbuo ng mabulok sa mga bituka at pinapagana ang microbial flora. Ang nutritional theory ay batay sa statistical data na nagpapahiwatig ng isang matalim na pagbaba sa saklaw ng appendicitis sa Russia at Germany sa panahon ng taggutom (1918-1922) at isang pagtaas ng insidente dahil sa pagpapabuti ng kagalingan ng mga tao sa post. - mga taon ng digmaan.
9. Ang teorya ng bauginospasm (I.I. Grekov).
I.I. Naniniwala si Grekov na ang matagal na spastic contraction ng bauginian valve ay nagdudulot ng sakit at pagwawalang-kilos ng mga nilalaman sa apendiks, na may kasunod na pinsala sa mucosa nito at pagkalat ng impeksiyon sa mga dingding ng apendiks. Ang pagkakaroon ng pagpapasulong ng teorya ng bauginospasm, I.I. Talagang isinasaalang-alang ni Grekov ang isang posibleng mekanismo ng neurogenic para sa pagbuo ng talamak na apendisitis.
10. Cortikov-vescial theory (A.V. Rusakov, 1952).
Ayon sa teoryang ito, ang pathogenesis ng acute appendicitis ay batay sa isang pagkagambala sa normal na paggana ng cerebral cortex. Ang karamdaman na ito ay maaaring sanhi ng parehong extroceptive at interoceptive na mga impluwensyang pathological, na nagiging sanhi ng foci ng stagnant excitation at inhibition sa cerebral cortex, na nagpapalakas o nagpapahina ng mga reflex na reaksyon mula sa mga panloob na organo o kahit na papangitin ang mga ito. Ang isang pag-atake ng apendisitis ay nangyayari lamang kapag, batay sa isang hindi gumagalaw na proseso ng paggulo sa cerebral cortex sa pagitan ng huli at ng mga panloob na organo (sa kasong ito, ang apendiks), isang pathological reflex arc ay nabuo at isang neuro-reflex spasm ng ang mga sisidlan ng apendiks ay nangyayari, na humahantong sa ischemia, at pagkatapos ay sa nekrosis ng mga tisyu nito. Sa paglaon, ang impeksiyon ay pumasok.
Ang teorya ng cortico-visceral ng genesis ng acute appendicitis ay humantong sa isang pagtatangka na kilalanin ang functional stage ng acute appendicitis, kung saan mayroon lamang nababaligtad na mga pagbabago sa mga elemento ng nerve, at ang mga nagpapasiklab na pagbabago ay hindi pa nabuo. Ang pagkilala sa pagkakaroon ng isang functional na yugto ng talamak na apendisitis ay humantong sa katotohanan na ang mga taktika sa paghihintay, na dati nang tinanggihan ng lahat ng mga surgeon, ay nagsimulang muling simulan sa ilang mga lawak. Nagpakita ang pagsasanay. Na sa batayan ng klinikal na data imposibleng makilala ang functional na yugto ng apendisitis, at ang umaasam na pamamahala ay humahantong sa isang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na may pagkasira ng apendiks. Samakatuwid, ang prinsipyo ng emergency na operasyon kapag ang isang diagnosis ng talamak na apendisitis ay itinatag ay nananatiling hindi matitinag.
11. Ang teorya ng appendicopathy, na iniharap noong 1964 ni I.V. Davydovsky at V.S. Sinubukan ni Yudin na ipaliwanag kung bakit, na may malinaw na klinikal na larawan ng talamak na apendisitis, ang mga pagbabago sa pamamaga ay kadalasang hindi nakikita sa apendiks. Iminungkahi ng mga may-akda na ito na makilala ang pagitan ng talamak na appendicitis at appendecopathy, na naunawaan bilang isang hanay ng mga klinikal na pagpapakita ng talamak na apendisitis na walang anatomical na larawan ng pamamaga ng apendiks. Ayon kay I.V. Davydovsky at V.S. Ang Yudina appendicopathy ay sanhi ng mga pagbabago sa vasomotor sa apendiks at sa lugar ng anggulo ng ileocecal, i.e. Ang appendicopathy ay talagang isang functional na yugto ng acute appendicitis. Ang teorya ng appendicopathy ay hindi kinilala ng mga surgeon.
Ang pagtatapos ng talakayan sa teorya ng pathogenesis ng talamak na apendisitis, kinakailangan upang i-highlight ang nangungunang mga kadahilanan na humahantong sa pag-unlad ng apendisitis. Kabilang sa mga salik na ito ang:
- 1. Mga pagbabago sa reaktibiti ng katawan;
- 2. Mga pagbabago sa mga kondisyon ng nutrisyon;
- 3. Pagwawalang-kilos ng mga nilalaman sa cecum at apendiks;
- 4. Spasm, at pagkatapos ay trombosis ng mga daluyan ng dugo na may pagbuo ng foci ng nekrosis at pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab.
Sa pangkalahatan, ang pathogenesis ng talamak na apendisitis ay maaaring iharap
sa sumusunod na paraan. Ang proseso ng pathological ay nagsisimula sa mga functional disorder, na binubuo ng spastic phenomena mula sa ileocecal angle (baginospasm), ang cecum at ang apendiks. Posible na ang spastic phenomena sa una ay batay sa mga digestive disorder, tulad ng nadagdagang mga proseso ng putrefactive na may malaking halaga ng protina na pagkain, helminthic infestation, fecal stones, foreign body, atbp. Dahil sa pagkakapareho ng autonomic innervation, ang spasm ng makinis na kalamnan ay sinamahan ng vascular spasm. Ang una sa kanila ay humahantong sa kapansanan sa paglisan, pagwawalang-kilos sa apendiks, at ang pangalawa ay humahantong sa lokal na pinsala sa mauhog lamad, na nagreresulta sa pangunahing epekto. Sa turn, ang pagwawalang-kilos sa apendiks ay nakakatulong upang madagdagan ang virulence ng microflora, na, sa pagkakaroon ng isang pangunahing epekto, madaling tumagos sa dingding ng apendiks. Mula sa sandaling ito, nagsisimula ang isang tipikal na proseso ng suppurative, na ipinahayag sa napakalaking paglusot ng leukocyte sa simula ng mauhog at submucosal na mga layer, at pagkatapos ay ang lahat ng mga layer ng apendiks, kabilang ang peritoneal na takip nito. Ang paglusot ay sinamahan ng mabilis na hyperplasia ng lymphoid apparatus ng apendiks. Ang pagkakaroon ng necrotic tissue sa lugar ng isa o higit pang pangunahing nakakaapekto ay nagiging sanhi ng paglitaw ng mga pathological enzymes ng suppuration - cytokinase, atbp. Ang mga enzyme na ito, na may proteolytic effect, ay nagdudulot ng pagkasira ng mga dingding ng apendiks, na sa huli ay nagtatapos sa ang pagbubutas nito, ang pagpapalabas ng mga purulent na nilalaman sa libreng lukab ng tiyan at ang pag-unlad ng purulent peritonitis, bilang isa sa mga pinaka matinding komplikasyon.
-
Milan Metropolitan: mapa, mga presyo ng tiket at kapaki-pakinabang na mga tip Magkano ang halaga ng mga tiket?
-
Pag-aaral na basahin ang mga diagram ng Jeppesen - Tutorial sa Pag-install ng mga addon na makabuluhang mapapabuti ang mga graphics at pagiging totoo ng simulator
-
Kailan at sa anong mga kaso dapat magsumite ang isang indibidwal na negosyante ng zero declaration?
-
Ano ang isang epithet at paano ito mahahanap?
