Mga klinikal na patnubay para sa obstetrics. Mga alituntunin sa klinika (protocol ng paggamot)

UTERINE FIBROID: DIAGNOSIS, PAGGAgamot, AT REHABILITATION

NAGSANG-AYON

Punong freelance na espesyalista ng Russian Ministry of Health sa obstetrics at gynecology, Academician ng Russian Academy of Sciences L.V. Adamyan

21/09 mula 2015

APPROVE KO

Pangulo ng Russian Society of Obstetricians and Gynecologists V.N. Serov

21/09 mula 2015


Koponan ng mga may-akda:

Adamyan Leila Vladimirovna	Deputy Director ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, chief freelance specialist sa obstetrics at gynecology ng Ministry of Health ng Russia, academician ng Russian Academy of Sciences, propesor
Andreeva Elena Nikolaevna	Pinuno ng Kagawaran ng Endocrine Gynecology ng Federal State Budgetary Institution "Endocrinological Research Center" ng Ministry of Health ng Russia, Propesor ng Department of Reproductive Medicine at Surgery ng State Budgetary Educational Institution ng Higher Professional Education "Moscow State Medical at Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.
Artymuk Natalya Vladimirovna	Pinuno ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology, Kemerovo State Medical Academy, Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Pinuno ng Kagawaran ng Obstetrics, Gynecology at Perinatology, Surgut State University, Chief Physician ng Surgut Clinical Perinatal Center, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Bezhenar Vitaly Fedorovich	Pinuno ng Kagawaran ng Operative Gynecology ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Obstetrics and Gynecology na pinangalanang D.O. Ott", Doctor of Medical Sciences, Propesor
Gevorkyan Mariyana Aramovna
Glukhov Evgeniy Yurievich	Associate Professor ng Department of Obstetrics and Gynecology, Ural State Medical University, Ministry of Health ng Russia, Deputy Chief Physician for Obstetrics and Gynecology, Central City Hospital No. 7, Yekaterinburg, Ph.D.
Gus Alexander Iosifovich	Pinuno ng Kagawaran ng Functional Diagnostics ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Obstetrics, Gynecology at Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Dobrokhotova Yulia Eduardovna	Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Faculty of Medicine, State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Russian National Research Medical University na pinangalanang N.I. Pirogov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Jordania Kirill Iosifovich	Nangungunang Researcher ng Federal State Budgetary Institution "Russian Oncology Research Center na pinangalanang N.N. Blokhin" ng Ministry of Health ng Russia, Propesor ng Department of Reproductive Medicine at Surgery ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical at Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medicine. Sc., propesor
Zayratiants Oleg Vadimovich	Pinuno ng Kagawaran ng Pathological Anatomy ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, punong pathologist ng Roszdravnadzor para sa Central Federal District ng Russian Federation , Bise-Presidente ng Russian at Chairman ng Moscow Society of Pathologists, Laureate ng A. I. Strukova RAMS, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Kozachenko Andrew Vladimirovich	nangungunang researcher ng gynecological department ng department of operative gynecology at general surgery ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Associate Professor ng Department of Reproductive Medicine at Surgery ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A. .I.Evdokimov" Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences
Kiselev Stanislav Ivanovich	Propesor ng Kagawaran ng Reproductive Medicine at Surgery ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, nagwagi ng Government of the Russian Federation Prize sa larangan ng agham at teknolohiya, Doctor of Medical Sciences.
Kogan Evgenia Altarovna	Pinuno ng 1st pathological department ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Propesor ng Department of Pathanatomy ng National Research Center ng State Budgetary Institusyon ng Pang-edukasyon ng Mas Mataas na Propesyonal na Edukasyon "Unang Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov", Doctor of Medicine .Sc., propesor
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Chief Researcher ng Research Department of Women's Health ng Scientific and Educational Clinical Center ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education First Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Kurashvili Yulia Borisovna	Propesor, Department of Medical Physics, National Research Nuclear University "MEPhI", Doctor of Medical Sciences
Mga makakaliwa Sergey Aleksandrovich	Pinuno ng Kagawaran ng Complex at Pinagsamang Mga Paraan ng Paggamot ng Gynecological Diseases ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Obstetrics, Gynecology at Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Malyshkina Anna Ivanovna	Direktor ng Federal State Budgetary Institution "Ivanovo Research Institute of Motherhood and Childhood na pinangalanang V.N. Gorodkov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.
Maltseva Larisa Ivanovna	Pinuno ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology, HBO DPO "Kazan State Medical Academy", punong freelance na obstetrician-gynecologist sa Volga Federal District, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Marchenko Larisa Andreevna	Nangungunang Researcher ng Department of Gynecological Endocrinology ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Murvatov Kamoljon Jamolkhonovich	Pinuno ng Gynecological Department ng Main Military Clinical Hospital ng Ministry of Internal Affairs ng Russia, Colonel ng Medical Service, Associate Professor ng Department of Reproductive Medicine, Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov, Ministry of Health ng Russia, Ph.D.
Pestrikova Tatyana Yuryevna	Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology, Far Eastern State Medical University, Ministry of Health ng Russia (Khabarovsk), chief freelance obstetrician-gynecologist sa Far Eastern Federal District, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Popov Alexander Anatolyevich	Pinuno ng Kagawaran ng Endoscopy, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Protopopova Natalya Vladimirovna	Pinuno ng Kagawaran ng Perinatal at Reproductive Medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Samoilova Alla Vladimirovna	Deputy Chairman ng Gabinete ng mga Ministro ng Chuvash Republic - Ministro ng Kalusugan at Social Development ng Chuvash Republic, Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology ng Chuvash State Medical University na pinangalanan kay I.N. Ulyanov, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Sonova Marina Musabevna	Pinuno ng Department of Gynecology, Department of Reproductive Medicine, State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Tikhomirov Alexander Leonidovich	Propesor ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology ng Medical Faculty ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State Medical and Dental University na pinangalanang A.I. Evdokimov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.
Tkachenko Lyudmila Vladimirovna	Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology, Federal Educational Institution of Higher Professional Education "Volgograd State Medical University" ng Ministry of Health ng Russia, Chief Freelance Obstetrician-Gynecologist ng Volgograd Region, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Urumova Lyudmila Tatarkanovna	Pinuno ng Gynecological Department ng Federal State Budgetary Institution "Clinical Hospital No. 123 ng Federal Medical and Biological Agency" ng Russia, Ph.D.
Filippov Oleg Semenovich	Deputy Director ng Department of Medical Care for Children and Obstetrics Service ng Ministry of Health ng Russia, Propesor ng Department of Obstetrics and Gynecology ng IPO GBOU VPO "Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov" Ministry of Health ng Russia, Doktor ng Medikal na Agham, Propesor
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Propesor ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology ng Medical Faculty ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Russian National Research Medical University na pinangalanang N.I. Pirogov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.
Chernukha Galina Evgenievna	Pinuno ng Department of Gynecological Endocrinology, Federal State Budgetary Institution "Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences, Propesor
Yarmolinskaya Maria Igorevna	Nangungunang Researcher ng Department of Endocrinology of Reproduction ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Obstetrics and Gynecology na pinangalanang D.O. Ott", Propesor ng Department of Obstetrics and Gynecology No. 2 ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education " North-Western State Medical University na pinangalanang I.I. Mechnikov" ng Ministry of Health ng Russia, Dr. M.Sc.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna	Pinuno ng Department of International Cooperation ng Federal State Budgetary Institution "Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology na pinangalanang Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.

Ang mga sumusunod na may-akda ay nakibahagi sa gawain:

Baranov B.S. (St. Petersburg), Ivashchenko T.E. (St. Petersburg), Osinovskaya N.S. (St. Petersburg), Obelchak I.S. (Moscow), Panov V.O. (Moscow), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moscow), Ibragimova D.M. (Moscow), Khachatryan A.S. (Moscow)

Mga Reviewer:

Pasman Natalya Mikhailovna	Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, NSU, Head of the Laboratory of Reproductive Immunology, Institute of Clinical Immunology, Siberian Branch ng Russian Academy of Medical Sciences (Novosibirsk), Doctor of Medical Sciences, Propesor
Shtyrov Sergey Vyacheslavovich	Propesor ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology ng Pediatric Faculty ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Russian National Research Medical University na pinangalanang N.I. Pirogov" ng Ministry of Health ng Russia, Doctor of Medical Sciences.
Faizullin Ildar Faridovich	Pinuno ng Kagawaran ng Obstetrics at Gynecology, Kazan State Medical University, Ministry of Health ng Russia, Chairman ng Society of Obstetricians and Gynecologists ng Republic of Tatarstan, Honored Scientist ng Republic of Tatarstan, Doctor of Medical Sciences, Propesor

ANNOTASYON

ANNOTASYON

May isang ina fibroids - isang benign, monoclonal, well-demarcated, encapsulated tumor na nagmumula sa makinis na mga selula ng kalamnan ng cervix o uterine body - isa sa mga pinaka-karaniwang benign tumor ng babaeng genital area, na nangyayari sa 20-40% ng mga kababaihan sa edad ng reproductive . Ang lokalisasyon ng uterine fibroids ay maaaring magkakaiba. Ang pinaka-madalas na masuri na subserous at intermuscular (intramural) na lokasyon ng myomatous nodes, ang bilang nito ay maaaring umabot sa 25 o higit pa, at ang laki ay maaaring tumaas nang malaki. Ang submucosal (submucous) na lokasyon ng mga node ay sinusunod nang mas madalas, ngunit ito ay sinamahan ng isang mas matingkad na klinikal na larawan.

Ang mga rekomendasyong ito ay nagpapakita ng kasalukuyang data sa etiology, pathogenesis, klinikal na larawan, diagnosis, pati na rin ang mga bagong posibilidad para sa surgical treatment at ang papel ng hormonal therapy sa kumplikadong paggamot ng uterine fibroids.

1. EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, PATHOGENESIS AT RISK FACTORS

Ang uterine fibroids ay ang pinakakaraniwang benign tumor sa mga kababaihan sa karamihan ng mga bansa sa mundo. Ito ay pinaniniwalaan na ang uterine fibroids ay nasuri sa 30-35% ng mga kababaihan ng reproductive age, mas madalas sa late reproductive age, at sa 1/3 ng mga pasyente ay nagiging sintomas ito.

Bilang resulta, ang uterine fibroids ay naging pangunahing dahilan ng hysterectomy sa maraming bansa, halimbawa sa USA ito ang batayan para sa humigit-kumulang 1/3 ng lahat ng hysterectomies, na humigit-kumulang 200 libong hysterectomies taun-taon. Sa Russia, ayon sa iba't ibang data, ang uterine fibroids ay ang dahilan ng hysterectomy sa 50-70% ng mga kaso na may mga sakit sa matris.

Sa kabila ng mataas na pagkalat ng sakit, hanggang sa mga nakaraang taon, medyo ilang mga pangunahing pag-aaral ang naglalayong makilala ang sanhi at pathogenesis ng uterine fibroids dahil sa pambihira ng malignant na pagbabago nito. Gayunpaman, sa kabila ng benign course nito, ang uterine fibroids ay nagdudulot ng makabuluhang pagbaba sa kalidad ng buhay sa isang makabuluhang bahagi ng populasyon ng babae. Ang mga klinikal na pagpapakita ng tumor ay nauugnay sa pagdurugo ng matris, sakit, compression ng mga katabing organo, pagkagambala hindi lamang sa kanilang pag-andar, kundi pati na rin sa pagkamayabong, kabilang ang kawalan ng katabaan at pagkakuha.

Ang mga sanhi ng uterine fibroids ay hindi alam, ngunit ang siyentipikong panitikan ay naglalaman ng isang malaking halaga ng impormasyon na may kaugnayan sa epidemiology, genetika, hormonal na aspeto at molecular biology ng tumor na ito.

Ang mga salik na posibleng nauugnay sa genesis ng tumor ay maaaring halos nahahati sa 4 na kategorya:

		Mga kadahilanan ng predisposing o panganib;
		Mga pasimuno;
		Mga tagapagtaguyod;
		Effectors.

Mga kadahilanan ng panganib para sa uterine fibroids (predisposing)

Ang kaalaman sa mga kadahilanan ng predisposition ay magpapahintulot sa amin na maunawaan ang etiology ng uterine fibroids at bumuo ng mga hakbang sa pag-iwas. Sa kabila ng katotohanan na isinasaalang-alang namin ang mga kadahilanan ng panganib sa paghihiwalay, kadalasan ay mayroong kumbinasyon ng mga ito (Talahanayan 1). Ang mga epekto ng maraming mga kadahilanan ay dati nang naiugnay sa kanilang impluwensya sa mga antas o metabolismo ng estrogen at progesterone, ngunit ang relasyon na ito ay ipinakita na lubhang kumplikado at malamang na may iba pang mga mekanismo na kasangkot sa pagbuo ng tumor. Dapat pansinin na ang pagtatasa ng mga kadahilanan ng panganib para sa may isang ina fibroids ay nananatiling mahirap dahil sa medyo maliit na bilang ng mga epidemiological na pag-aaral na isinagawa, at ang kanilang mga resulta ay maaaring maimpluwensyahan ng katotohanan na ang pagkalat ng mga asymptomatic na kaso ng uterine fibroids ay medyo mataas.

Ang pinakamahalagang aspeto ng etiology ng uterine fibroids - ang nagpasimula ng paglaki ng tumor - ay nananatiling hindi kilala, bagaman umiiral ang mga teorya ng pagsisimula ng tumorigenesis nito. Kinukumpirma ng isa sa kanila na ang pagtaas sa antas ng estrogen at progesterone ay humahantong sa isang pagtaas sa aktibidad ng mitotic, na maaaring mag-ambag sa pagbuo ng mga fibroid node, na nagdaragdag ng posibilidad ng somatic mutations. Ang isa pang hypothesis ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng congenital genetically determined pathology ng myometrium sa mga kababaihan na may uterine fibroids, na ipinahayag sa isang pagtaas sa bilang ng ER sa myometrium. Ang pagkakaroon ng genetic predisposition sa uterine fibroids ay hindi direktang nagpapahiwatig ng etniko at pamilyang kalikasan ng sakit.

Bilang karagdagan, ang panganib ng uterine fibroids ay mas mataas sa mga nulliparous na kababaihan, na maaaring nailalarawan sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga anovulatory cycle, pati na rin ang labis na katabaan na may binibigkas na aromatization ng androgens sa estrone sa adipose tissue. Ayon sa isang hypothesis, ang mga estrogen ay may pangunahing papel sa pathogenesis ng uterine fibroids.

Ang hypothesis na ito ay nakumpirma ng mga klinikal na pagsubok na tinasa ang pagiging epektibo ng paggamot ng uterine fibroids na may gonadotropin-releasing hormone agonists (Gn-RH); sa panahon ng therapy, ang hypoestrogenemia ay sinusunod, na sinamahan ng regression ng myomatous nodes. Gayunpaman, imposibleng pag-usapan ang pangunahing kahalagahan ng mga estrogen nang nakapag-iisa sa progesterone, dahil ang nilalaman ng progesterone sa dugo, tulad ng mga estrogen, ay nagbabago nang paikot sa panahon ng reproductive age, at makabuluhang tumaas sa panahon ng pagbubuntis at nabawasan pagkatapos ng menopause. Kaya, ang mga pag-aaral sa klinikal at laboratoryo ay nagmumungkahi na ang parehong estrogen at progesterone ay maaaring mahalagang mga stimulator ng paglaki ng fibroid.

Talahanayan 1

Mga kadahilanan ng peligro na nauugnay sa pag-unlad ng fibroids

Salik
Maagang menarche	Nadadagdagan	Marshalltal. 1988a
Walang history ng panganganak		Parazzinietal. 1996a
Edad (late reproductive period)		Marshalltal. 1997
Obesity		Rossetal. 1986
Lahi ng African American		Bairdetal. 1998
Pag-inom ng tamoxifen		Deligdisch, 2000
Mataas na pagkakapantay-pantay	Binabawasan	Lumbiganonetal, 1996
Menopause		Samadietal, 1996
paninigarilyo		Parazzinietal, 1996b
Pagkuha ng COC		Marshalletal, 1998a
Hormon therapy		Schwartztal, 1996
Mga salik sa nutrisyon		Chiaffarinoetal, 1999
Mga dayuhang estrogen		Saxenaetal, 1987
Heograpikal na kadahilanan		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOHIYA AT KLASIFIKASYON

________________
* Ang pagnunumero ay tumutugma sa orihinal, pagkatapos nito sa teksto. - Tala ng tagagawa ng database.


Terminolohiya . Ang mga sinaunang manggagamot ay mayroon nang impormasyon tungkol sa uterine fibroids. Kapag sinusuri ang mga labi ng sinaunang Egyptian mummies, natukoy ang mga kaso ng calcified uterine fibroid nodules. Tinawag sila ni Hippocrates na "mga bato ng matris."

0. pedunculated submucosal nodes na walang bahaging intramural.

I. Submucosal nodes sa isang malawak na base na may intramural component na mas mababa sa 50%.

II. Myomatous nodes na may intramural component na 50% o higit pa.

Ayon sa mga rekomendasyon ng European Society of Human Reproduction (ESHRE), ang fibroids hanggang 5 cm ay dapat ituring na maliit, at ang fibroids na mas malaki sa 5 cm ay dapat ituring na malaki.

International Classification of Diseases, Ikasampung Rebisyon (ICD 10):

D25 Leiomyoma ng matris,

D25.0 Submucosal leiomyoma ng matris,

D25.1 Intramural leiomyoma,

D25.2 Subserous leiomyoma

D25.9 Leiomyoma, hindi natukoy.

D26 Iba pang benign neoplasms ng matris

D26.0 Benign neoplasm ng cervix

D26.1 Benign neoplasm ng katawan ng matris

D26.7 Benign neoplasm ng ibang bahagi ng matris

D26.9 Benign neoplasm ng matris, hindi natukoy na bahagi

O34.1 Tumor ng katawan ng matris (sa panahon ng pagbubuntis), na nangangailangan ng pangangalagang medikal para sa ina.

4. CLINICAL PICTURE

5. DIAGNOSTICS

Diagnosis ng ultratunog ng matris

Ang pangunahing paraan ng screening at pangunahing diagnosis sa ginekolohiya, ang "pamantayan ng ginto" ng mga instrumental na diagnostic sa lugar na ito, nang walang pag-aalinlangan, ay naging at nananatiling ultrasound. Kasabay nito, ang pagiging maaasahan ng mga resulta ng ultrasound ay nakasalalay hindi lamang sa karanasan at kaalaman ng diagnostician, kundi pati na rin sa kanyang mga manual na kasanayan sa paggamit ng isang ultrasound sensor, i.e. Ang ultratunog ay medyo subjective o "nakadepende sa operator" na paraan. Imposibleng hindi tandaan ang mga limitasyon ng layunin ng pamamaraan - ang pangangailangan na magkaroon ng mga acoustic window ng kinakailangang laki sa lugar ng pag-aaral, na hindi laging posible.

Gayunpaman, ang pagsusuri sa ultrasound gamit ang transabdominal at transvaginal sensors ay isang paraan ng pangunahing pagsusuri ng uterine fibroids, at malawak din itong ginagamit para sa dinamikong pagsubaybay sa pag-unlad ng proseso ng tumor, pagpili ng mga pasyente at pagtatasa ng pagiging epektibo ng iba't ibang uri (konserbatibo at /o surgical) mga therapeutic intervention. Batay sa prognostic acoustic sign, ang echography ay nagbibigay ng pagkakataon hindi lamang para sa pangkasalukuyan na diagnosis ng myomatous nodes, kundi pati na rin ang kanilang istraktura, hemodynamics at, nang naaayon, ang kalubhaan ng mga proliferative na proseso, pagkita ng kaibhan mula sa iba pang mga myometrial pathologies (adenomyosis, sarcoma, atbp.).

Moderno 3/4D na teknolohiya gawin itong posible na makakuha sa coronal scanning plane ng karagdagang impormasyon sa spatial localization na may kaugnayan sa uterine cavity ng intermuscular na may centripetal growth at submucosal nodes.

Echohysterography laban sa background ng naka-install na likido at pagluwang ng mga dingding ng uterine cavity, ito ay makabuluhang nagpapalawak ng mga posibilidad ng contouring ang node, sa gayon ay nagdedetalye ng lokalisasyon nito sa uterine cavity. Kaya, na may isang intermuscular-submucosal na lokasyon ng node, ang isang malinaw na istraktura ng endometrium ay ipinahayag, at kasama ang lokalisasyon ng submucosal nito, ang huli ay ganap na matatagpuan sa cavity ng matris. Ang karagdagang impormasyon na nakuha mula sa echohysterography ay nagpapadali sa pagpili ng mga therapeutic measure.

Kasama ang echographic na larawan ng istraktura ng myomatous node na may color Doppler mapping (CDC) suriin ang qualitative at quantitative na mga parameter ng daloy ng dugo nito. Sa karamihan ng mga kaso, ang di-mosaic na daloy ng dugo ay naitala sa paligid at sa 1/3 lamang - sa loob nito. Sa tinatawag na proliferating nodes, ang uri ng daloy ng dugo ay nagkakalat o magkakahalo. Ang pagsusuri sa dami ng mga parameter ng daloy ng dugo sa panahon ng sirkulasyon ng colorectal ay nagpapahintulot sa isa na mahulaan ang histotype ng tumor. Kaya, ang bilis ng daloy ng dugo () sa simple at proliferating fibroids ay mababa at umaabot sa 0.12 hanggang 0.25 cm/sec, at ang resistance index (RI) ay 0.58-0.69 at 0.50-0.56 ayon sa pagkakabanggit. Ang mataas na bilis ng daloy ng dugo ng arterial mosaic (0.40 cm/sec) kasama ng mababang mga halaga ng index ng resistensya (RI0.40) ay nagpapahintulot sa isa na maghinala ng uterine sarcoma.

X-ray na pagsusuri, computed tomography at magnetic resonance imaging sa diagnosis ng uterine fibroids

Sa kasalukuyan, ang mga pag-aaral ng X-ray na dati nang ginamit upang mailarawan ang patolohiya ng matris at mga appendage nito (gas at bicontrast X-ray pelviography, intrauterine pelvic phlebography, atbp.) ay likas sa kasaysayan at hindi pa binuo dahil sa paglitaw ng iba pang modernong pamamaraan ng pananaliksik sa radiation. Ang mga tradisyunal na pagsusuri sa X-ray ay ginagamit sa mga limitadong kaso at kadalasan lamang para sa diagnosis ng tubal infertility - hysterosalpingography.

Ang paggamit ng modernong multi-slice computed tomography (MSCT o CT), lalo na sa artipisyal na kaibahan, ay nagbibigay-daan sa mataas na resolusyon hindi lamang upang matukoy ang kondisyon at kaugnayan ng mga pelvic organ, istruktura ng buto at pelvic vessel, kundi pati na rin upang masuri ang pagkakaroon ng pagdurugo sa talamak na panahon, at din upang ipakilala ito sa mga pamamaraan ng gynecology ng interventional radiology. Ang mga CT scan ng mga pelvic organ ay madalas na ginagawa sa pasyente sa posisyong nakahiga.

Gayunpaman, ang mga pamamaraan ng diagnostic ng radiation gamit ang ionizing radiation sa mga gynecologist, at lalo na kapag sinusuri ang mga batang babae, batang babae at kababaihan ng edad ng reproduktibo, ay maliwanag na hindi kanais-nais dahil sa pagkakalantad sa radiation, na nangangahulugan na sa karamihan ng mga klinikal na kaso ay dapat silang gamitin lamang sa ilalim ng mahigpit na mga kondisyon. . mga klinikal na indikasyon, ang imposibilidad na palitan ang mga ito ng mas ligtas na mga pamamaraan o kapag nagsasagawa ng mga low-traumatic therapeutic measure, tulad ng, halimbawa, selective salpingography at x-ray surgical recanalization ng mga proximal na bahagi ng fallopian tubes kung sakaling makabara ang mga ito, embolization ng uterine arteries sa paggamot ng uterine fibroids, atbp.

Spiral/multispiral computed tomography

Sa pamamagitan ng SCT na may intravenous contrast enhancement, tinutukoy ang fibroids bilang isang soft tissue formation na nagdudulot ng deformation at/o protrusion na lampas sa panlabas na contour ng uterus o nagpapa-deform sa uterine cavity. Ang uterine fibroids ay may malinaw na tinukoy na kapsula at isang homogenous na istraktura na may malambot na tissue density na 40-60 HU.

Sa pamamagitan ng multi-slice spiral CT ng fibroids na may pagpapakilala ng mga radiocontrast agent, posible na makakuha ng data sa kondisyon ng pelvic vessels, na napakahalaga para sa pagtukoy ng pangunahing feeding vessel kapag nagpaplano ng radiosurgical treatment ng fibroids sa pamamagitan ng embolization ng matris. arterya.

Ang maramihang fibroids ay tinukoy bilang isang solong kalipunan ng malambot na density ng tisyu na may makinis, malinaw na mga contour, hugis-itlog na hugis na may homogenous na panloob na istraktura. Sa malalaking fibroids, maaaring maobserbahan ang compression at deformation ng pantog at ureter. Sa pag-unlad ng mga degenerative-necrotic na pagbabago, ang istraktura ng fibroid ay nagiging heterogenous, na may mga lugar na nabawasan ang density dahil sa kapansanan sa suplay ng dugo. Sa submucous fibroids, ang isang malambot na pagbuo ng tisyu ay nakilala sa gitna ng matris, na inuulit ang pagsasaayos ng lukab ng matris. Ang mga contour nito ay makinis, malinaw, napapalibutan ng isang hypodense rim ng endometrium, itinulak sa tabi ng node. Sa parenchymal phase ng contrasting, ang myomatous node ay malinaw na nakatayo laban sa background ng nakapalibot na myometrium. Kadalasan ang mga calcification ay nabuo sa myomatous nodes sa anyo ng mga solong inklusyon at napakalaking lugar.

Magnetic resonance imaging

Ang mga myomatous node sa MP tomograms ay kinakatawan ng mga pormasyon na may malinaw na mga hangganan, na may makinis o bahagyang bumpy contours. Bilang isang patakaran, ang isang tampok na katangian ng myomatous nodes sa MRI sa unang yugto ng menstrual cycle ay isang mababang intensity ng MP signal sa T2WI, malapit sa MP signal mula sa skeletal muscles. Hindi gaanong karaniwan, ang mga myomatous node ay napansin sa anyo ng mga pormasyon na may average na intensity ng signal ng MP, isointense sa myometrium, dahil sa binibigkas na nilalaman ng collagen at mga katangian ng suplay ng dugo. Para sa maliliit na node, ang kanilang homogenous na istraktura ay mas tipikal. Ang pinakamababang diameter ng mga nakitang node ay humigit-kumulang 0.3-0.4 cm. Para sa mas maliliit na pormasyon, katulad ng mga katangian ng MP sa mga myomatous node, maaaring kunin ang mga uterine vessel na nahuli sa cross-section ng tomograph. Ang mga katangian ng myomatous nodes ay maaaring magbago dahil sa hindi lamang isang matalim na pagbabago sa daloy ng dugo sa panahon ng regla, kundi pati na rin ang mga degenerative na proseso sa node. Hindi gaanong karaniwan, tinutukoy ang pagbabagong-anyo ng cystic, pati na rin ang mga pagdurugo sa myomatous node, na mas karaniwan para sa malalaking node, na, bilang panuntunan, ay may isang magkakaiba na istraktura.

Sa pangkalahatan, ang MRI ng mga pelvic organ, anuman ang yugto ng cycle, ay maaaring makilala ang 5 uri ng myomatous nodes:

1 - na may homogenous hypointense MP signal, katulad ng mga kalamnan ng kalansay;

2 - na may isang heterogenous na nakararami hypointense na istraktura, ngunit may mga lugar ng hyperintense inclusions dahil sa pagkabulok na may pagbuo ng edema at hyalinosis;

3 - na may isointense MP signal na katulad ng myometrial tissue, dahil sa mababang nilalaman ng collagen;

4 - na may mataas na signal ng MP dahil sa cystic degeneration;

5 - na may iba't ibang signal ng MP sa T2WI at mataas, na may iba't ibang antas ng intensity, sa T1WI na may mga degenerative na pagbabago na may pagdurugo.

Ang mga myoma na may mga degenerative na pagbabago (hyaline, cystic) ay may katangian na batik-batik o homogenous na hitsura na may heterogenous na intensity ng signal. Kapag na-calcified, lumilitaw ang fibroid bilang isang pormasyon na may pare-parehong mataas na intensity ng signal, na malinaw na nailalarawan sa pamamagitan ng isang singsing na may mababang intensity mula sa nakapalibot na myometrium.

6. PAGGAgamot

Kasama sa pamamahala ng mga pasyenteng may uterine fibroids ang pagmamasid at pagsubaybay, therapy sa droga, iba't ibang pamamaraan ng operasyon at ang paggamit ng mga bagong minimally invasive approach. Para sa bawat pasyente, ang mga indibidwal na taktika sa pamamahala ay binuo, i.e. ang diskarte ay dapat na mahigpit na isinapersonal.

6.1 Paggamot sa kirurhiko

Mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko

Karamihan sa mga pasyente na may uterine fibroids ay nangangailangan ng surgical treatment. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay natukoy sa humigit-kumulang 15% ng mga pasyente. Ang karaniwang tinatanggap na mga indikasyon para sa surgical na paggamot ay: mabigat na pagdurugo ng regla na humahantong sa anemia; talamak na pelvic pain, makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay; pagkagambala sa normal na paggana ng mga panloob na organo na katabi ng matris (tumbong, pantog, ureter); malaking laki ng tumor (higit sa 12 linggo ng buntis na matris); mabilis na paglaki ng tumor (pagtaas ng higit sa 4 na linggo ng pagbubuntis sa loob ng 1 taon); paglaki ng tumor sa postmenopause; lokasyon ng submucosal ng fibroid node; interligamentous at mababa (cervical at isthmus) lokasyon ng fibroid nodes; reproductive dysfunction; kawalan ng katabaan sa kawalan ng iba pang mga dahilan.

Bilang isang patakaran, ang kirurhiko paggamot ay isinasagawa nang regular sa unang yugto ng panregla cycle (mga araw 5-14). Ang emergency na operasyon ay kinakailangan para sa kusang pagpapatalsik ("kapanganakan") ng isang submucosal myomatous node, para sa mga degenerative na pagbabago sa tumor dahil sa mga circulatory disorder, na sinamahan ng mga palatandaan ng impeksyon at ang paglitaw ng mga sintomas ng isang "acute abdomen", pati na rin para sa ang kawalan ng bisa ng patuloy na antibacterial at anti-inflammatory therapy. Ang mga degenerative na pagbabago sa myomatous nodes, na natural na nagaganap sa panahon ng pag-unlad ng isang tumor, ay kadalasang nakikita gamit ang iba't ibang visualization ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik (ultrasound, MPT, CT) at walang mga sintomas sa itaas, ay hindi isang indikasyon para sa surgical treatment. . Ang maramihang maliliit na uterine fibroids na hindi nagdudulot ng mga sintomas ay hindi rin indikasyon para sa operasyon. Ang ilang mga pambansang alituntunin (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) ay pinagtatalunan ang pangangailangan para sa surgical treatment lamang batay sa clinically diagnosed na mabilis na paglaki ng tumor sa labas ng postmenopausal period (B).

Saklaw ng paggamot sa kirurhiko

Ang isang pasyente na may uterine fibroids kung saan ipinahiwatig ang operasyon ay dapat magkaroon ng buong impormasyon tungkol sa mga pakinabang at disadvantages ng radical at organ-preserving surgical treatment. Ang pangwakas na desisyon sa lawak ng operasyon at pag-access ay dapat gawin ng pasyente mismo kasama ang siruhano (dumagamot na manggagamot), pagpirma ng isang may-kaalamang pahintulot para sa operasyon at alam ang posibilidad ng mga komplikasyon.

Hysterectomy. Ang tanging surgical treatment na humahantong sa kumpletong lunas (radical) ay isang kabuuang hysterectomy - hysterectomy. (Antas ng Ebidensya IA). Ang subtotal hysterectomy (supravaginal amputation ng matris) ay hindi isang ganap na radikal na interbensyon, ngunit maaari itong isagawa pagkatapos makumpirma ang kondisyon ng cervix (colposcopy, biopsy kung ipinahiwatig) (Antas ng Ebidensya IA). Kapag pinagsama sa adenomyosis, dahil sa kawalan ng isang malinaw na hangganan ng sakit, ang supravaginal amputation ay hindi inirerekomenda, dahil ang hindi kumpletong pag-alis ng mga proseso ng pathological sa itaas ay posible, na sa hinaharap ay maaaring maging dahilan para sa isa pang operasyon (pag-alis ng tuod ng ang cervix at iba pang pelvic organs - ang distal ureter), dahil ito ay isang mas kumplikadong interbensyon dahil sa pag-unlad ng mga proseso ng malagkit na pagkakapilat na kinasasangkutan ng pantog. At kahit na ang mga relapses ng fibroids sa cervical stump ay bihirang mangyari, sa 15-20% ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon ng volume na ito, ang cyclic bleeding mula sa genital tract ay sinusunod, na nagpapahiwatig ng hindi kumpletong pag-alis ng myometrial at endometrial tissue. Ang kabuuang hysterectomy ay hindi lamang nagbibigay ng isang radikal na lunas para sa uterine fibroids, kundi pati na rin sa pag-iwas sa paglitaw ng anumang cervical disease sa hinaharap. Sa mga bansang walang komprehensibong cytological screening, ang kabuuang hysterectomy ay dapat isaalang-alang bilang isa sa mga hakbang upang maiwasan ang cervical cancer. Ang mga hypothetical tungkol sa mga benepisyo ng subtotal hysterectomy kumpara sa kabuuang hysterectomy sa mga tuntunin ng mga negatibong epekto sa function ng urinary tract, sekswal na function at epekto sa kalidad ng buhay sa pangkalahatan ay hindi nakumpirma sa maraming multicenter randomized na pagsubok. Ayon sa American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007), hindi dapat irekomenda ang subtotal hysterectomy bilang pinakamahusay na opsyon para sa pag-alis ng matris para sa mga benign na sakit. Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa kawalan ng napatunayang siyentipikong pagkakaiba sa pagitan ng kabuuang at subtotal na hysterectomy sa kanilang epekto sa sekswal na pag-andar, pati na rin ang tungkol sa posibleng pag-ulit ng fibroids at ang paglitaw ng iba pang mga benign at malignant na sakit sa cervical stump, para sa paggamot. kung saan ang kirurhiko paggamot ay kinakailangan sa hinaharap.

I-access ang operasyon

Ang data mula sa modernong gamot na nakabatay sa ebidensya ay nagpapahiwatig na ang pinakamahusay na surgical approach para sa pagtanggal ng matris ay ang vaginal approach. Ang vaginal hysterectomy ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas maikling tagal, pagkawala ng dugo, at ang saklaw ng intra- at postoperative na mga komplikasyon. Gayunpaman, upang magamit ang access na ito para sa uterine fibroids, maraming mga kondisyon ang kinakailangan: sapat na kapasidad ng vaginal at mobility ng matris, maliit na sukat at bigat ng tumor (mas mababa sa 16 na linggo at 700 g), kawalan ng binibigkas na adhesions sa pelvic. cavity at ang pangangailangan para sa pinagsamang operasyon sa uterine appendage at/o mga organo ng tiyan. Kung ang mga kondisyon para sa vaginal hysterectomy ay hindi magagamit, laparoscopic hysterectomy ay dapat gawin. Laparotomic hysterectomy, na walang anumang mga pakinabang sa laparoscopic at vaginal analogs, ay kinakailangan lamang para sa isang maliit na bilang ng mga pasyente na may napakalaking tumor (higit sa 24 na linggo at 1500 g) o kapag ang kawalan ng pakiramdam ay kontraindikado. Ang Laparotomy hysterectomy ay maaari ding isagawa sa kawalan ng mga teknikal na kakayahan at kundisyon para sa pagsasagawa ng endoscopic operation (kagamitan, surgical team). Ang mga limitasyon sa itaas para sa laki at bigat ng matris kapag ito ay inalis sa pamamagitan ng vaginal o laparoscopic access ay may kondisyon at nakadepende sa karanasan ng bawat indibidwal na surgeon. Anuman ang diskarte, ang kabuuang hysterectomy ay dapat gumamit ng isang intrafascial na pamamaraan na nagbibigay-daan sa maximum na pangangalaga ng pagsasama sa pagitan ng pelvic fascia at ang sumusuporta sa ligamentous apparatus ng matris.

Myomectomy

Bagaman ang kabuuang hysterectomy ay isang radikal na operasyon, hindi ito dapat irekomenda para sa mga kabataang babae o sa mga gustong mapanatili ang matris at/o reproductive function. Kung may mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko, ang mga kategoryang ito ng mga pasyente ay sumasailalim sa mga operasyon sa pag-save ng organ - myomectomies. Ang mga indikasyon para sa myomectomy ay kawalan din ng katabaan o pagkakuha sa kawalan ng anumang iba pang dahilan maliban sa uterine fibroids. Ang relasyon sa pagitan ng uterine fibroids at kawalan ng katabaan ay hindi malinaw na tinukoy. Gayunpaman, ang mga resulta ng isang bilang ng mga pag-aaral na may mataas na antas ng katibayan ay nagpakita na ang mga myomatous node na nakikipag-ugnay sa cavity ng matris ay maaaring maging sanhi ng kawalan ng katabaan. Mayroong katibayan ng pinabuting mga resulta ng ART pagkatapos ng myomectomy sa mga babaeng may hindi natukoy na pagkabaog. Sa ngayon, wala sa mga umiiral na pamamaraan ng diagnostic ang maaaring makilala ang lahat ng pathological foci bago man o sa panahon ng operasyon. Ang panganib ng pag-ulit (posibleng pagtitiyaga sa karamihan ng mga kaso) ay mas mataas sa pagkakaroon ng maraming fibroids. Sa isang solong node ito ay 27%, ang panganib ng muling operasyon na nauugnay sa pagbabalik ay 11%, at sa maramihang mga node ito ay 59 at 26%, ayon sa pagkakabanggit.

I-access ang operasyon

Ang pagpili ng diskarte sa myomectomy ay medyo kumplikadong gawain, depende hindi lamang sa mga layunin na kadahilanan tulad ng laki ng tumor, lokasyon nito, ang dami ng mga pagbabago sa pathological, kundi pati na rin sa karanasan ng isang partikular na siruhano.

Ang mga submucosal myomatous nodes (ESGE type 0-II), na hindi hihigit sa 5-6 cm ang lapad, ay inalis sa hysteroscopically gamit ang isang mono- o bipolar resectoscope o isang intrauterine morcellator. Kung teknikal na imposibleng ganap na alisin ang isang uri II node, isang dalawang yugto na operasyon ang ipinahiwatig. Sa panahon ng 3-buwang pahinga sa pagitan ng mga yugto, ang pasyente ay inireseta ng GnRH therapy, na nagtataguyod ng pag-urong ng matris at paglipat ng hindi naalis na mga labi ng node sa uterine cavity. Ang hysteroscopic myomectomy ay maaaring isang alternatibo sa hysterectomy sa mga postmenopausal na kababaihan kung saan, dahil sa uterine contraction, ang mga myomatous node na matatagpuan malapit sa cavity ay lumipat dito. Sa mga babaeng premenopausal na hindi interesado sa pagpapanatili ng reproductive function, ipinapayong pagsamahin ang hysteroscopic myomectomy sa endometrial resection.

Para sa mga pasyente na may solong myomatous nodes ng subserous at interstitial localization, kahit na sila ay makabuluhan sa laki (hanggang 20 cm), ipinapayong sumailalim sa laparoscopic myomectomy. Ang ipinahiwatig na maximum na diameter ng node ay isang kondisyon na limitasyon, lalo na kung ito ay subserous. Ang parehong diskarte sa pagpili ng isang access ay dapat sundin sa pagkakaroon ng maraming subserous fibroids. Sa lahat ng kaso, ang sugat sa matris ay dapat tahiin sa mga layer, tulad ng sa vaginal o laparotomy myomectomy. Dapat gumamit ng extracorporeal knot tying technique, na nagsisiguro ng sapat na antas ng pag-igting ng sinulid at buong pagkakahanay ng mga gilid ng sugat. Ang laparoscopic myomectomy ay maaaring isama sa hysteroscopic sa mga pasyente na may kaugnayan ng subserous at submucosal nodes.

Ang mga disadvantages ng laparoscopic approach ay ang kawalan ng kakayahan na palpate ang paghahanap para sa intermuscular nodes at ang kanilang enucleation gamit ang karagdagang myometrial incisions sa kama ng pangunahing node. Sa kaso ng maraming interstitial fibroids o mga asosasyon ng maraming node ng iba't ibang lokasyon, ipinapayong magsagawa ng laparotomy myomectomy.

Sa lahat ng kaso ng nascent o born submucosal tumor, ang myomectomy ay isinasagawa sa pamamagitan ng vaginal approach. Sa pagkakaroon ng solong subserous at intermuscular nodes na matatagpuan sa posterior wall ng uterus o sa fundus nito, ang myomectomy ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng vaginal access sa pamamagitan ng posterior colpotome opening. Sa ganitong paraan, maaaring alisin ang fibroids hanggang 8-12 cm ang lapad gamit ang node fragmentation technique. Ang vaginal approach ay pinakaangkop para sa fibroids na matatagpuan bahagyang o kabuuan sa vaginal na bahagi ng cervix.

Mga teknolohiyang pantulong sa operasyon

Ang isa sa mga pangunahing problema ng myomectomy ay ang paglaban sa intraoperative bleeding. Upang mabawasan ang pagkawala ng dugo, ang parehong mga ahente ng vasoconstrictor (vasopressin) at iba't ibang paraan ng mekanikal na pagbara ng mga daluyan na nagbibigay ng matris (tourniquets, clamps, ligation, coagulation o embolization ng uterine arteries) ay ginagamit. Ang mga vasoconstrictor ay pinagbawalan sa ilang bansa dahil sa mga ulat ng nakamamatay na komplikasyon ng cardiovascular kasunod ng paggamit ng mga gamot na ito. Sa anumang kaso, kapag ginagamit ang mga gamot na ito, kinakailangang bigyan ng babala ang anesthesiologist, na isinasaalang-alang ang epekto ng vascular sa pagtaas ng presyon ng dugo.

Ang pangalawang mahalagang problema ng myomectomy ay ang paglitaw ng postoperative adhesions. Ngayon, ang pinakamatagumpay na paraan ng pagpigil sa mga adhesion ay itinuturing na mga pamamaraan ng hadlang (mesh, gels, solusyon), na nagbibigay ng pansamantalang delimitasyon ng sugat mula sa mga katabing anatomical na istruktura.

Ano ang bago ay ang napatunayang paggamit ng abdominal conditioning sa panahon ng endoscopic surgery na may kontroladong temperatura, halumigmig at pandagdag na oxygen.

Pamamahala sa postoperative

Pagkatapos ng kabuuang hysterectomy, ang tanging paghihigpit para sa pasyente ay ang pagtanggi sa sekswal na aktibidad sa loob ng 1.5-2 buwan. Ang mga pasyente pagkatapos ng subtotal hysterectomies ay dapat sumailalim sa regular na cytological na pagsusuri ng cervical epithelium.

Ang mga pasyente pagkatapos ng myomectomy ay dapat protektahan mula sa pagbubuntis sa loob ng 6-12 buwan, depende sa lalim ng pinsala sa pader ng matris sa panahon ng operasyon. Ang mga oral contraceptive ay dapat isaalang-alang ang pinaka-angkop na paraan ng pagpipigil sa pagbubuntis. Maaari kang mabuntis pagkatapos ng 1 taon.

Ang postoperative na anti-relapse na paggamot na may GnRH ay hindi ipinahiwatig, dahil binabawasan nito ang suplay ng dugo sa matris at, samakatuwid, nakapipinsala sa paggaling ng sugat.

Ang isyu ng pagkabigo ng uterine scar pagkatapos ng endoscopic myomectomies, na pinalaki sa modernong panitikan ng Russia, ay nangangailangan ng maingat na pagsusuri. Sa dayuhang panitikan, mayroon lamang isang trabaho kung saan 19 na kaso ng uterine rupture ang nasuri sa panahon mula 17 hanggang 40 linggo ng pagbubuntis pagkatapos ng myomectomy mula 1992 hanggang 2004. Sa 3 kaso lamang (18%) ang mga fibroid node ay higit sa 5 cm ang lapad, at sa Sa 12 kaso (63%) hindi sila lalampas sa 4 cm ang lapad. Ang hemostasis ng sugat ay isinagawa nang walang coagulation sa 2 kaso lamang (10%). Sa 7 (37%) kaso ang sugat ay hindi tinahi. Wala sa mga babae ang namatay; 3 fetus (18%) ang namatay sa 17, 28 at 33 na linggo ng pagbubuntis. Mayroon lamang 2 kaso na ulat ng uterine rupture sa panahon ng pagbubuntis pagkatapos ng hysteroscopic myomectomies.

Bilang karagdagan, ang mga problema sa sistema ng coagulation ng dugo, tulad ng von Willebrand disease, ay maaaring maging sanhi ng pagdurugo pagkatapos ng operasyon. Maaari silang ihinto sa pamamagitan ng embolization ng uterine arteries. Sa unang pagkakataon, ginamit ang embolization ng uterine arteries at vascular collaterals sa obstetric at gynecological practice sa All-Russian Research Center para sa Healthcare at Healthcare ng USSR Ministry of Health noong 1984 (L.V. Adamyan).

Mula noong huling bahagi ng 70s, ang X-ray endovascular embolization ng uterine arteries ay ginamit sa obstetric at gynecological practice:

- upang ihinto ang pagdurugo sa panahon ng postpartum;

- may hydatidiform mole;

- pagkatapos ng seksyon ng caesarean;

- para sa konserbatibong myomectomy at hysterectomy;

- upang ihinto ang pagdurugo sa hindi maoperahan na malignant na mga tumor;

- para sa preoperative devascularization ng mga vascular tumor at arteriovenous anomalya upang mapadali ang pag-alis ng mga ito at mabawasan ang pagkawala ng dugo.

Uterine artery embolization sa paggamot ng uterine fibroids

Sa kasalukuyan, ang endovascular embolization ng uterine arteries ay isang promising radiosurgical intervention para sa paggamot ng fibroids.

Maraming mga pasyente ang tiyak na tumanggi sa kirurhiko o hormonal na paggamot, na dahil sa kalagayan ng psycho-emosyonal ng pasyente o ang pagnanais na mapanatili ang kanilang sariling reproductive function.

Sa nakalipas na dekada, ang uterine artery embolization bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot para sa uterine fibroids ay nakakuha ng partikular na interes. Ang kaunting invasiveness ng endovascular intervention na ginagawa sa ilalim ng local anesthesia, ang pagiging epektibo ng pamamaraan na humahantong sa pagbawas o pagkawala ng mga sintomas ng uterine fibroids, pagpapanatili ng reproductive function ng babae, at maikling pag-ospital ay mahalaga at tumutukoy sa mga kadahilanan para sa mga pasyente mismo.

Mga indikasyon para sa uterine artery embolization: nagpapakilala na may isang ina fibroids.

Ang uterine artery embolization (UAE) ay isang alternatibo sa surgical treatment (Antas ng Katibayan B).

Contraindications sa uterine artery embolization: pagbubuntis, nagpapaalab na sakit ng mga pelvic organ sa talamak na yugto, mga reaksiyong alerdyi sa isang ahente ng kaibahan, arteriovenous malformations, hindi naiibang pagbuo ng tumor sa pelvis, hinala ng leiomyosarcoma.

Mga pag-aaral sa instrumental at laboratoryo bago ang pamamaraan isama ang lahat ng tinatanggap para sa elective surgical treatment, kabilang ang:

bacterioscopic na pagsusuri ng vaginal microflora (kung ang mga nagpapasiklab na pagbabago ay napansin, kinakailangan na magsagawa ng antibacterial therapy - posibleng lokal na aplikasyon, upang mabawasan ang mga nagpapaalab na komplikasyon ng UAE) ( antas ng ebidensya B);

oncocytological na pagsusuri ng endo- at exocervix;

pagsusuri sa ultrasound ng mga pelvic organ at vessel na may pagpapasiya ng bilis ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng matris, ovarian arteries at kanilang mga sanga. Upang masuri ang mga parameter ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga daluyan ng matris, ginagamit ang triplex ultrasound angioscanning (USAS), kabilang ang pag-scan ng mga daluyan ng dugo sa B-mode, Doppler sonography at color Doppler mapping ng daloy ng dugo;

hysteroscopy at hiwalay na diagnostic curettage, na sinusundan ng pathohistological examination - sa kaso ng ovarian dysfunction, isang pagtaas sa median m-echo na hindi tumutugma sa araw ng panregla cycle;

konsultasyon sa isang gynecologist, interventional radiologist. Ang UAE ay dapat gawin ng mga nakaranasang interventional radiologist na pamilyar sa pamamaraan ng pamamaraan, pati na rin ang mga kakaiba ng suplay ng dugo sa mga myomatous node ( antas ng ebidensya C);

kapag ang isang tumor ng ovary o isa sa mga node ay nakita na may maraming mga pattern ng paglago ng subserous na uri sa isang manipis na base, ang surgical laparoscopy ay isinasagawa - pag-alis ng ovarian mass bago ang UAE, na sinusundan ng pathohistological na pagsusuri, at pagtanggal ng myomatous node - pagkatapos ng UAE upang mabawasan ang dami ng pagkawala ng dugo at ang panganib ng "pagkakalag" ng node sa lukab ng tiyan.

Mga espesyal na kaso
, karaniwan itong tumatagal ng hindi hihigit sa ilang minuto. [email protected], aalamin natin ito.

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2013

Uterine leiomyoma, hindi natukoy (D25.9)

obstetrics at ginekolohiya

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Inaprubahan ng Minutes ng pulong ng Expert Commission
sa mga isyu sa pagpapaunlad ng kalusugan ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan
23 na may petsang Disyembre 12, 2013

May isang ina fibroids(leiomyoma - histological diagnosis) - isang benign tumor ng makinis na fibers ng kalamnan ng matris (1).

I. PANIMULANG BAHAGI

Pangalan ng protocol: Uterine fibroids (uterine leiomyoma)
Protocol code: O

(mga) ICD-10 code:
D25 Leiomyoma ng matris
D25.0 Submucosal leiomyoma ng matris
D25.1 Intramural uterine leiomyoma
D25.2 Subserous leiomyoma ng matris
D25.9 Uterine leiomyoma, hindi natukoy

Petsa ng pagbuo ng protocol: Abril 20, 2013

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
MRI - magnetic resonance imaging,
MC - ikot ng regla,
AH - hysterectomy ng tiyan,
VG - vaginal hysteectomy,
LAVH - vaginal hysterectomy na may tulong na laparoscopic,
OVIS - ovarian wasting syndrome.

Mga gumagamit ng protocol: obstetrician-gynecologist, gynecological oncologist

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri (1,2):

1. Sa pamamagitan ng lokalisasyon at direksyon ng paglago:
- Subperitoneal (subserous) - paglaki ng myomatous node sa ilalim ng serous membrane ng matris patungo sa cavity ng tiyan (intra-abdominal location, intraligamentous location).
- Submucosal (submucosal) - ang paglaki ng myomatous node sa ilalim ng mucous membrane ng matris patungo sa organ cavity (sa uterine cavity, birth, birth).
- Intrawall (interstitial) - paglaki ng node sa kapal ng muscular layer ng matris (sa katawan ng matris, sa cervix).

2. Ayon sa clinical manifestations:
- Asymptomatic uterine fibroids (70-80% ng mga kaso).
- Symptomatic uterine fibroids (20-30% ng mga kaso) - clinical manifestations ng symptomatic uterine fibroids (regla cycle disorders tulad ng menometrorrhagia, dysmenorrhea; pain syndrome ng iba't ibang kalubhaan at kalikasan (paghila, cramping); mga palatandaan ng compression at/o dysfunction ng ang pelvic organs; kawalan ng katabaan; paulit-ulit na pagkakuha; pangalawang anemia).

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures:

1. Mga Reklamo: menorrhagia (hyperpolymenorrhea, metrorrhagia, sakit, anemia (III, 3,4).

2. Pisikal na pagsusuri:
- bimanual na pagsusuri: ang matris ay pinalaki sa laki, ang mga node ay tinutukoy, ang matris at mga node ay siksik (III, 3,4).

3. Pananaliksik sa laboratoryo: pagbaba sa hemoglobin (anemia ng iba't ibang kalubhaan) sa kawalan ng extragenital pathology.

4. Instrumental na pananaliksik:
- Ultrasound na pagsusuri ng mga pelvic organ na may vaginal at abdominal sensors: laki, dami, lokasyon, echogenicity, istraktura ng mga node, pagkakaroon ng concomitant endometrial hyperplasia, ovarian pathology (III, 5).

Sa mga nagdududa na kaso, para sa layunin ng differential diagnosis na may mga ovarian tumor, ang isang MRI ng pelvis ay ginaganap (III, 5).

Ginagawa ang hysteroscopy upang makilala ang mga submucosal myomatous nodes at endometrial pathology (III, 6).

Isinasagawa ang diagnostic laparoscopy kung kinakailangan ang differential diagnosis (leiomyoma o ovarian tumor) (III).

Dopplerography upang makilala ang pangalawang pagbabago sa myometrium, mga tampok ng vascularization ng mga node (5).

Sa antas ng prehospital, ang mga sumusunod na pamamaraan ng pagsusuri ay isinasagawa:
- pagsisiyasat ng mga reklamo,
- pagsusuri sa vaginal,
- pagpapasiya ng hemoglobin,
- Ultrasound ng pelvic organs,
- MRI ng pelvis,
- Dopplerography ng mga node at organo ng pelvis (uterus).

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis
Sa karamihan ng mga kababaihan, ang uterine fibroids ay asymptomatic, ngunit 20-30% ng mga pasyente ay may mga reklamo na mga klinikal na pagpapakita ng mga komplikasyon ng fibroids:
- pelvic pain, bigat sa lower abdomen;
- kung ang mga komplikasyon tulad ng nekrosis ng node, infarction, torsion ng binti ng node ay nangyari, ang isang larawan ng isang "talamak na tiyan" ay maaaring bumuo. Maaaring may matalim na sakit sa ibabang tiyan at mas mababang likod, mga palatandaan ng peritoneal irritation (pagsusuka, dysfunction ng pantog at tumbong), leukocytosis, pinabilis na ESR, nadagdagan ang temperatura ng katawan;
- nadagdagan ang dalas ng pag-ihi;
- iba pang mga sintomas ng compression ng mga katabing organ: compression ng nakapaligid na mga tisyu sa pamamagitan ng isang fibroid node na lumalaki, nag-aambag sa paglitaw ng mga circulatory disorder na may varicose veins, trombosis ng mga vessel ng tumor, edema, hemorrhagic infarctions, tumor necrosis, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng patuloy na malubhang sakit, kung minsan ay mataas ang temperatura ng katawan;
- na may subserous localization ng fibroids, depende sa kanilang lokasyon, ang dysfunction ng mga katabing organ (pantog, ureters, tumbong) ay maaaring mangyari;
- na may pagtaas sa laki ng tumor sa loob ng 14 na linggo ng pagbubuntis, posible ang pagbuo ng myelopathic at radiculalgic syndromes: sa kaso ng myelopathic variant, na resulta ng spinal ischemia, ang mga pasyente ay nagreklamo ng kahinaan at bigat sa mga binti, paresthesia , na nagsisimula 10-15 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng paglalakad at nawawala pagkatapos ng maikling pahinga; na may radiculalgia syndrome, na bubuo bilang resulta ng compression ng matris ng pelvic plexuses o mga indibidwal na nerbiyos, ang mga kababaihan ay nakakaranas ng sakit sa rehiyon ng lumbosacral at mas mababang paa't kamay, at sensitivity disorder sa anyo ng paresthesia.
- Ang pagdurugo ng matris ay isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon.Ang pagdurugo ng matris ay nakakatulong sa pagbuo ng anemia.

Eksaminasyong pisikal
Pagsusuri sa vaginal:
- ang matris ay pinalaki sa laki,
- natutukoy ang mga node,
- ang matris at mga node ay siksik (III, 3,4).

Pananaliksik sa laboratoryo:
- pagbaba sa hemoglobin (anemia ng iba't ibang kalubhaan) sa kawalan ng extragenital pathology.

Instrumental na pag-aaral:
- Ultrasound na may mga sensor ng tiyan at vaginal.
- Ultrasound ng thyroid gland.
- MRI ng pelvis, laparoscopy, hysteroscopy, Doppler ultrasound ng matris.

Sa mga kababaihan na may hindi tiyak na diagnosis ng fibroids pagkatapos ng transvaginal ultrasound at transvaginal sonohysterography, o tumatanggi sa transvaginal ultrasonography dahil sa posibleng kakulangan sa ginhawa, maaaring irekomenda ang MRI (C).

Para sa mga kababaihan na nasuri na may uterine fibroids, ipinapayong matukoy ang kondisyon ng thyroid gland, dahil sa 74% ng mga pasyente, ang uterine fibroids ay nabuo laban sa background ng thyroid pathology (C).

Para sa mga leiomyoma na mas malaki sa 12 linggo, mas mainam na magsagawa ng transabdominal ultrasound (C).

Ang paraan ng transvaginal echography ay lubos na nagbibigay-kaalaman para sa pag-diagnose ng endometrial hyperplasia, gayunpaman, sa pamamaraang ito ng pananaliksik ay kadalasang hindi posible na matukoy ang submucous uterine fibroids at endometrial polyps (A).

Ang paggamit ng transvaginal echography at transvaginal sonohysterography ay may mas malaking diagnostic value sa pagtukoy ng localization ng submucosal nodes kumpara sa hysteroscopy (A). Ang paunang transvaginal sonohysterography sa mga kababaihan na may intrauterine pathology ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa hysteroscopy sa 40% ng mga kaso (A).

Kapag nagsasagawa ng hysteroscopy, dapat gamitin ang mga sumusunod na rekomendasyon:
- mas angkop na gumamit ng saline solution (A);
- ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam (A).

Ang mga kababaihan na may asymptomatic fibroids hanggang sa 12 linggo ang laki sa kawalan ng iba pang mga pathological formations ng pelvic organs ay nangangailangan ng karagdagang malalim na pagsusuri upang makilala ang iba pang mga pathologies na maaaring nauugnay sa pag-unlad ng uterine fibroids, at naaayon, ito ay kinakailangan upang gamutin ito. Dapat silang magpatingin sa doktor isang beses sa isang taon, o mas madalas kung mangyari ang mga sintomas (C).

Ang mga babaeng may asymptomatic fibroids sa loob ng higit sa 12 linggo ay dapat kumonsulta sa mga espesyalista nang paisa-isa sa isang napagkasunduang rehimen ng pagsubaybay, ngunit hindi bababa sa isang beses sa isang taon, at tumanggap ng konserbatibong therapy (C) kung ang operasyon ay tinanggihan o kung may mga kontraindikasyon dito. Kahit na sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit, dahil sa hindi kanais-nais na pagbabala para sa fibroids na mas malaki kaysa sa 12 linggo, sa kabila ng pagbabawal na epekto ng hormone therapy para sa malalaking fibroids, ang konserbatibong myomectomy ay inirerekomenda para sa mga kababaihan na interesado sa pagpapanatili ng reproductive function (C).

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
- Konsultasyon sa isang gynecological oncologist kung pinaghihinalaan ang endometrial hyperplastic na mga proseso o uterine sarcoma.
- Konsultasyon sa isang therapist para sa anemia upang matukoy ang konserbatibong paggamot.

Differential diagnosis

Differential diagnosis: natupad na may adenomyosis, ovarian tumor.
Ginagamit ang mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik (MRI, hysteroscopy, laparoscopy).

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga layunin sa paggamot:
- pag-aalis ng mga sintomas ng sakit,
- pagbawas sa laki ng mga node.

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: ay wala

Paggamot sa droga

Mga indikasyon para sa konserbatibong paggamot ng uterine fibroids:
1. Ang pagnanais ng pasyente na mapanatili ang reproductive function.
2. Clinically asymptomatic course ng sakit.
3. Uterine fibroids na hindi hihigit sa 12 linggo ng pagbubuntis.
4. Interstitial o subserous (wide-based) na lokasyon ng node.
5. Myoma, na sinamahan ng mga extragenital na sakit na may mataas na anesthetic at surgical risk.
6. Konserbatibong paggamot bilang yugto ng paghahanda para sa operasyon o bilang rehabilitation therapy sa postoperative period pagkatapos ng konserbatibong myomectomy.

Ang therapy sa droga ay ang paraan ng pagpili sa mga kababaihan na hindi karapat-dapat para sa surgical na paggamot o kung sino ang tumanggi dito. Kapansin-pansin na ang fibroids ay bumalik sa kanilang dating laki sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ihinto ang therapy (C).

Kasama sa paggamot sa droga ang mga non-hormonal agent at hormonal therapy na gamot.
Mga ahente na hindi hormonal - nakararami ang nagpapakilalang therapy: hemostatics (para sa pagdurugo) at antispasmodics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (para sa sakit), pati na rin ang mga hakbang na naglalayong gamutin ang mga pathological na kondisyon na maaaring mag-ambag sa paglaki ng uterine fibroids (thyroid pathology, nagpapaalab na proseso ng maselang bahagi ng katawan) at normalisasyon ng mga sangkap ng metabolismo (antioxidants, antiplatelet agent, multivitamins, herbal medicine) (C).

Hormon therapy- ang batayan ng paggamot sa droga ng fibroids, ay corrective hormonal therapy na naglalayong bawasan ang parehong systemic at lokal na dyshormonemia (C).

Ang mga oral contraceptive ay humahantong sa pagbawas sa laki ng fibroid, maaaring mabawasan ang pagkawala ng dugo sa regla na may makabuluhang pagtaas sa hematocrit at iba pang mga parameter ng hemogram, at maaaring magamit para sa hemostasis (B).

Ang mga progestogen ay ginagamit sa kumplikadong paggamot ng droga ng fibroids, na sinamahan ng mga hyperplastic na proseso ng endometrium upang mabawasan ang lokal na hyperestrogenemia. Ang mga gamot, dosis at regimen ay ginagamit na nagbibigay ng stromal suppression ng endometrium (dydrogesterone 20-30 mg mula 5 hanggang 25 araw ng menstrual cycle (MC)), norethisterone (10 mg mula 5 hanggang 25 araw ng MC) at linestrol (20 mg mula 5 hanggang 25 araw ng MC) (IN).

Ang paggamot sa mga agonist ng GnRH ay epektibong binabawasan ang laki ng mga node at uterus, ngunit ginagamit ito nang hindi hihigit sa 6 na buwan dahil sa pagbuo ng drug-induced menopause syndrome na may pangmatagalang paggamit (A). Para sa mga babaeng may fibroids at endometrial hyperplastic na proseso, inirerekomendang gamitin ang Gn-RH (goserelin) kasama ng reseta ng dydrogesterone 20 mg mula sa araw 5 hanggang 25 (sa unang cycle) (C).
Ang paggamot na may GnRH agonists (goserelin) kasama ng HRT ("add-back" na therapy na may estrogens at progestins) ay humahantong sa pagbawas sa laki ng fibroids, hindi nagiging sanhi ng mga manifestation ng drug-induced menopause, at isang alternatibong paraan ng paggamot para sa mga babaeng may kontraindikasyon sa surgical treatment o may alam na pagtanggi sa operasyon (B).

Ang mga babaeng na-diagnose na may fibroids na may spotting kapag gumagamit ng HRT ay pinapayuhan na bawasan ang dosis ng estrogen o dagdagan ang dosis ng progesterone (C).

Ang mga obserbasyon tungkol sa kumpirmasyon ng pagbawas sa laki ng fibroid sa paggamit ng mga IUD na naglalabas ng progestogen ay hindi sapat, gayunpaman, ang positibong dinamika ng mga klinikal na pagpapakita ay nagpapahintulot sa amin na irekomenda ang pamamaraang ito sa paggamot ng uterine fibroids (C).

	Antas ng pagiging maaasahan at pagiging epektibo	Paghinto ng mga sintomas	Pagbabawas ng laki ng mga node	Pinakamataas na tagal ng paggamit	Mga posibleng epekto
COC (para sa pagdurugo ng matris)	SA	Positibong epekto	Walang epekto	Hindi limitado sa kawalan ng contraindications mula sa extragenital disease	Pagduduwal, sakit ng ulo, mastalgia
Gn-Rg analogues (triptorelin 3.75 mg isang beses bawat 28 araw)	A	Positibong epekto	Positibong epekto	6 na buwan	Mga sintomas ng menopos na dulot ng droga
Levonorgestrel IUD	SA	Positibong epekto	Hindi napatunayan ang epekto	5 taon	Irregular spotting, expulsion
Progestogens na may binibigkas na epekto sa endometrium (na may kasabay na endometrial hyperplasia)	SA	Positibong epekto	Hindi napatunayan ang epekto	6 na buwan	Pagduduwal, sakit ng ulo, mastalgia
Danazol	A	Maliit na pananaliksik	Positibong epekto	6 na buwan	Androgenic side effect

Iba pang mga uri ng paggamot: ay wala.

Operasyon
Ang desisyon na magsagawa ng hysterectomy o myomectomy ay ginawa depende sa: edad ng babae, ang kurso ng sakit, ang pagnanais na mapanatili ang potensyal na reproductive, ang lokasyon at bilang ng mga node (C):

Para sa mga babaeng may malaking matris (higit sa 18 linggo) o anemia, inirerekomendang magreseta ng GnRH agonists (goserelin, triptorelin) sa loob ng 2 buwan bago ang surgical treatment (B) sa kawalan ng gynecological oncological history.
- Ang mga babaeng na-diagnose na may submucosal fibroids at makabuluhang pagdurugo ay sumasailalim din sa hysteroscopic myomectomy, endometrial ablation, o endometrial resection bilang alternatibo sa hysterectomy (B).
- Para sa mga babaeng wala pang 45 taong gulang na may subserous o intramural symptomatic fibroids na interesadong ipreserba ang uterus bilang alternatibo sa hysterectomy, ang myomectomy (C) ay inirerekomenda na may mandatory intraoperative histological rapid examination ng inalis na node.

Ang laparoscopic myomectomy ay hindi angkop para sa mga babaeng nagpaplano ng pagbubuntis dahil sa ebidensya ng mas mataas na panganib ng uterine rupture (C).

Walang sapat na data sa pagiging epektibo ng paggamit ng oxytocin, vasopressin sa panahon ng operasyon upang mabawasan ang pagkawala ng dugo (B).

Walang sapat na data upang suriin ang pagiging epektibo ng laser-inductive interstitial thermotherapy, myolysis, o cryomyolysis (C).

Ang fibroid embolization ay maaaring isang epektibong alternatibo sa myomectomy o hysterectomy (C).

Hindi inirerekomenda ang surgical treatment ng aksidenteng natuklasang asymptomatic fibroids upang maiwasan ang malignancy nito (C).

Kumbinasyon na therapy para sa fibroids
Binubuo ito ng paggamit ng kirurhiko paggamot sa dami ng konserbatibong myomectomy laban sa background ng drug therapy (paggamit ng Gn-RH analogues sa pre- at postoperative period).

Mga indikasyon para sa kumbinasyon ng therapy(paggamit ng mga agonist at leiomyomectomy):
1. Ang interes ng isang babae sa pagpapanatili ng matris at reproductive function.
2. Myoma na may malaking bilang ng mga node.
3. Myoma na may node na mas malaki sa 5 cm.

Mga yugto ng kumbinasyon ng therapy:
Stage I - 2 iniksyon ng AGN-RG na may pagitan ng 28 araw.
Stage II - konserbatibong myomectomy.
Stage III - ikatlong iniksyon ng AGN-RG.

Mga indikasyon para sa myomectomy bilang yugto II ng pinagsamang paggamot:
1. Kakulangan ng dynamics ng pagbawas sa laki ng myomatous node pagkatapos ng 2 injection ng Gn-RH analogues. Isinasaalang-alang ang data ng literatura sa mataas na panganib ng malignancy ng mga node na lumalaban sa AGN-RH, ipinapalagay na maipapayo na magsagawa ng kagyat na interbensyon sa operasyon.
2. Pagpapanatili ng mga klinikal na sintomas (pananakit, dysfunction ng mga katabing organ, atbp.) kahit na may positibong dinamika sa laki ng node.

Mga kalamangan ng pagsasagawa ng mga interbensyon sa kirurhiko laban sa background ng reseta ng AGN-RG:
- pagbawas sa laki ng mga node, vascularization at pagkawala ng dugo;
- pagbawas ng oras ng operasyon;
- pagbabawas ng oras para sa normalisasyon ng functional mass at laki ng matris pagkatapos ng konserbatibong myomectomy.

Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng fibroids:
1. Symptomatic fibroids (na may hemorrhagic at pain syndrome, ang pagkakaroon ng anemia, mga sintomas ng compression ng mga katabing organ).
2. Ang laki ng fibroids ay 13-14 na linggo o higit pa.
3. Pagkakaroon ng submucosal node.
4. Hinala ng power failure ng node.
5. Ang pagkakaroon ng isang subserous fibroid node sa isang tangkay (dahil sa posibilidad ng pamamaluktot ng node).
6. Mabilis na paglaki (4-5 na linggo bawat taon o higit pa) o paglaban sa therapy na may GnRH analogues).
7. Myoma sa kumbinasyon ng precancerous pathology ng endometrium o ovaries.
8. Infertility dahil sa uterine fibroids.
9. Pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya ng mga pelvic organ.

Mga prinsipyo para sa pagpili ng diskarte sa hysterectomy:
1. May mga malinaw na indikasyon at kontraindikasyon para sa parehong abdominal (AH) at vaginal hysterectomy (VH).
2. Sa ilang mga kaso, ang laparoscopic-assisted VG (LAVG) ay ipinahiwatig
3. Kung ang hysterectomy ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng anumang diskarte, kung gayon sa mga interes ng pasyente, ang kalamangan ay tinutukoy sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: VH> LAVH> AG.

Mga indikasyon at kundisyon para sa pagsasagawa ng VG:
- Kawalan ng magkakatulad na patolohiya ng mga aplikasyon;
- Sapat na kadaliang mapakilos ng matris;
- Sapat na pag-access sa operasyon;
- Sukat ng matris hanggang 12 linggo;
- Sanay na siruhano.

Contraindications para sa VH:
- Ang laki ng matris ay higit sa 12 linggo;
- Limitadong kadaliang mapakilos ng matris;
- Kasabay na patolohiya ng mga ovary at fallopian tubes;
- Hindi sapat na pag-access sa operasyon;
- Cervical hypertrophy;
- Hindi naa-access ng cervix;
- Kasaysayan ng operasyon para sa vesicovaginal fistula;
- Invasive cervical cancer.

Mga kondisyon kung saan ang paggamit ng AG ay kapaki-pakinabang:
- May mga kontraindiksyon sa VH, ang LAVG ay mahirap o delikado;
- Mandatory oophorectomy, na hindi maaaring gawin sa anumang iba pang paraan;
- Malagkit na proseso, dahil sa magkakatulad na endometriosis at nagpapaalab na sakit ng mga pelvic organ;
- Mabilis na paglaki ng tumor (hinala ng malignancy);
- Hinala ng malignancy ng isang concomitant ovarian tumor;
- Myoma ng malawak na ligament;
- Mga pagdududa tungkol sa benignity ng endometrium;
- Kasabay na extragenital pathology.

Mga indikasyon para sa subtotal hysterectomy (supravaginal amputation ng matris):
1. Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay nagpipilit na mapanatili ang cervix, sa kawalan ng patolohiya ng epithelium ng vaginal part at ang endocervix.
2. Malubhang extragenital pathology, na nangangailangan ng pagbawas sa tagal ng operasyon.
3. Matinding adhesion o pelvic endometriosis, dahil sa mas mataas na panganib ng pinsala sa sigmoid colon o ureter o iba pang mga komplikasyon.
4. Ang pangangailangan para sa agarang hysterectomy sa mga pambihirang kaso (ang kawalan ng yugto ng pag-alis ng servikal ay binabawasan ang tagal ng operasyon at mahalaga kapag nagsasagawa ng agarang operasyon).

Saklaw ng operasyon na may kaugnayan sa mga appendage ng matris ay batay sa mga prinsipyo:

Ang mga sumusunod na argumento ay pabor sa prophylactic oophorectomy:
- Una, sa 1-5% ng mga kaso mayroong pangangailangan para sa paulit-ulit na operasyon para sa mga benign ovarian tumor.
- Pangalawa, ang ovarian function pagkatapos ng hysterectomy ay medyo lumala at pagkatapos ng dalawang taon, karamihan sa mga kababaihan ay nagkakaroon ng ovarian wasting syndrome.

Ang mga sumusunod na argumento ay nagsasalita laban sa prophylactic oophorectomy:
- Una, may mataas na panganib na magkaroon ng surgical menopause syndrome pagkatapos alisin ang mga ovary, isang pagtaas sa dami ng namamatay mula sa osteoporosis at cardiovascular disease, na sa karamihan ng mga kaso ay nangangailangan ng pangmatagalang paggamit ng HRT.
- Ang pangalawa ay ang sikolohikal na aspeto na nauugnay sa pag-alis ng mga ovary.

Embolization ay isang promising na paraan para sa paggamot ng symptomatic uterine fibroids - parehong bilang isang independiyenteng paraan at bilang isang preoperative na paghahanda para sa kasunod na myomectomy, na maaaring mabawasan ang dami ng intraoperative na pagkawala ng dugo.

Mga kalamangan ng vascular embolization:
- Mas kaunting pagkawala ng dugo;
- Mababang saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon;
- Mababang dami ng namamatay;
- Pagbabawas ng oras ng pagbawi;
- Pagpapanatili ng pagkamayabong.

Mga posibleng komplikasyon ng embolization:
- Mga komplikasyon ng thromboembolic;
- Mga nagpapasiklab na proseso;
- Necrosis ng subserous node;
- Amenorrhea.

Mga indikasyon para sa iba't ibang uri ng hysterectomy depende sa klinikal na sitwasyon

Mga indikasyon/situwasyonako	Access
	vaginal	pansamantala	LAVG	tiyan
Pagdurugo ng matris	A
Adenomyosis	A
Leiomyoma: matris hanggang 12 linggo	A
Leiomyoma: matris 13-16 na linggo			SA 1	A
Leiomyoma: matris 17-24 na linggo			SA 1	A
Leiomyoma: matris > 22-24 na linggo				A
Endometrial hyperplasia	A
Paulit-ulit na polyp ng cervical canal o endometrium	A
Mga kaugnay na sakit sa pag-iisip	A			SA 1
Cervical intraepithelial neoplasia	A
Malignant na proseso ng endometrium	SA 2		SA 1	A
Benign patolohiya ng matris appendages na may mahusay na kadaliang mapakilos			A	SA 1
Benign patolohiya ng matris appendages na may binibigkas adhesions			SA 1	A

Mga Tala: Ang A ay ang unang paraan ng pagpili, ang B1 ay ang unang alternatibong pamamaraan, ang B2 ay ang pangalawang alternatibong paraan.

Mga aksyong pang-iwas: Kasama Walang tiyak na pag-iwas.

Karagdagang pamamahala
Pagkatapos ng hysterectomy, depende sa lawak ng operasyon:
- Pagkatapos ng subtotal hysterectomy - na may mga appendage, inirerekomenda ang monophasic estrogen-gestagen na gamot; walang mga appendage - pag-iwas sa SIJ.
- Pagkatapos ng kabuuang hysterectomy - na may mga appendage, inirerekomenda ang HRT na may estrogen, nang walang mga appendage - pag-iwas sa SIH.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
- induction ng pagpapatawad,
- kaluwagan ng mga komplikasyon.

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital:

Nakaplanong pagpapaospital para sa surgical treatment.

Pang-emergency na ospital sa:
- pagdurugo ng matris,
- klinika ng talamak na tiyan (nekrosis ng node, pamamaluktot ng binti ng node),
- severe pain syndrome (cramping pain sa lower abdomen na may nascent uterine fibroids).

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng pagpupulong ng Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2013
   1. 1. Mga klinikal na lektura sa obstetrics at ginekolohiya na inedit ni Kayupova N.A., volume II 2000 2. Gynecology. Pambansang pamumuno / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. – M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Mga alternatibong surgical tohysterectomy sa pamamahala ng mga leiomyoma. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 Mayo. 10 p.m. (ACOG practice bulletin; no. 16). 4. Mga Alituntunin ng EBM na mga bukol na ginekologiko. 12.8.2005 5. Mga klinikal na rekomendasyon batay sa gamot na nakabatay sa ebidensya: Transl. mula sa Ingles /Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2nd ed., binago - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 p.: may sakit. 6. Gamot na nakabatay sa ebidensya. Taunang Mabilis na Gabay. Publishing house "MediaSphere", isyu No. 3. - 2004.

Impormasyon

III. MGA ASPETO NG ORGANISASYON NG PAGSASABUHAY NG PROTOCOL

Mga pamantayan sa pagsusuri para sa pagsubaybay at pag-audit sa pagiging epektibo ng pagpapatupad ng protocol.
1. Bilang ng mga surgical intervention para sa uterine fibroids
2. Bilang ng mga komplikasyon
3. Mga uri ng operasyon

Listahan ng mga developer ng protocol:
Doshchanova A.M. - MD, propesor, doktor ng pinakamataas na kategorya, pinuno ng departamento ng obstetrics at ginekolohiya para sa internship sa JSC "MUA".

Mga Reviewer:
doktor ng pinakamataas na kategorya, doktor ng medikal na agham, propesor Ryzhkova S.N.

Pagbubunyag ng walang salungatan ng interes: Hindi.

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagsusuri ng protocol: kapag naging available ang bagong napatunayang data.

IV. Aplikasyon

1. Mga pagsusuri sa diagnostic

№	Mga pangunahing pagsusuri sa diagnostic	Dalas ng aplikasyon	Ang posibilidad ng aplikasyon
1	Bimanual na pagsusuri	1 beses	100%
2	Pangkalahatang pagsusuri ng dugo	1 beses	100%
3	Ultrasound na may tiyan, vaginal sensor	1 beses	100%
№	Mga karagdagang pagsusuri sa diagnostic	Dalas ng aplikasyon	Ang posibilidad ng aplikasyon
1	Ultrasound ng thyroid gland	1 beses	33%
2	MRI ng pelvis	1 beses	33%
3	Laparoscopy	1 beses	10%
4	Hysteroscopy	1 beses	10%
5	Doppler ultrasound ng matris	1 beses	70%

2. Mga produktong medikal at gamot

№	Basic	Dami kada araw	Tagal ng paggamit	Ang posibilidad ng aplikasyon
1	Hormonal therapy: Mga gamot na estrogen-progestin	1 tablet bawat araw	6 na buwan	33%
2	Gn-Rg analogues (triptorelin)	3.75 mg 1 beses sa araw na 28	6 na buwan	33%
3	Danazol	400mg bawat araw	6 na buwan	33%
№	Dagdag	Dami kada araw	Tagal ng paggamit	Ang posibilidad ng aplikasyon
	IUD na may levonorgestrel	1 beses	5 taon	33%
2	Progestins (COC-dydrogesterone, Norethisterone,	20-30 mg mula 5 hanggang 25 araw ng MC 10 mg mula 5 hanggang 25 araw ng MC	6 na buwan	33%

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2016

Uterine leiomyoma (D25)

obstetrics at ginekolohiya

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan
Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Pangangalagang Pangkalusugan
Ministry of Health at Social Development
napetsahan noong Hunyo 9, 2016

Uterine fibroids (leiomyoma)- monoclonal benign tumor ng makinis na mga hibla ng kalamnan ng matris.

Kaugnayan ng ICD-10 at ICD-9 code

ICD-10 code

ICD-9 code

D25 Leiomyoma ng matris D25.0 Submucosal leiomyoma ng matris D25.1 Intramural uterine leiomyoma D25.2 Subserous leiomyoma ng matris D25.9 Leiomyoma ng matris, hindi natukoy

39.7944 Endovascular embolization ng mga vessel ng pelvic organs, uterine arteries. 68.4110 Laparoscopic conservative myomectomy o hysteroresection ng submucosal nodes. 68.51 Laparoscopic vaginal hysterectomy. 68.411 Laparoscopic kabuuang hysterectomy. 67.30 Iba pang mga uri ng pagtanggal o pagkasira ng apektadong bahagi o tissue ng cervix. 67.39 Iba pang paraan ng pagtanggal o pagsira ng apektadong bahagi o tissue ng cervix. 68.31 Laparoscopic supravaginal hysterectomy. 68.41 Laparoscopic kabuuang abdominal hysterectomy. 68.29 Iba pang mga uri ng pagtanggal o pagkasira ng apektadong bahagi ng matris. 68.30 Supravaginal abdominal amputation ng matris. 68.39 Iba pa at hindi natukoy na hysterectomies ng tiyan. 68.40 Kumpletuhin ang abdominal hysterectomy. 68.49 Iba pa at hindi natukoy na kabuuang hysterectomies ng tiyan. 68.50 Pag-alis ng vaginal. 68.59 Iba pang vaginal hysterectomies. 68.81 Extirpation ng matris na may ligation ng panloob na iliac arteries. 68.90 Iba pa at hindi natukoy na hysterectomy. 69.09 Iba pang mga uri ng uterine dilatation at curettage.

Petsa ng pagbuo ng protocol: 2013 (binagong 2016).

Mga gumagamit ng protocol: Mga GP, obstetrician-gynecologist, oncologist.

Antas ng sukat ng ebidensya:
Ang kaugnayan sa pagitan ng lakas ng ebidensya at ang uri ng siyentipikong pananaliksik.

	Antas ng ebidensya		Pag-uuri ng mga rekomendasyon
ako	Katibayan mula sa hindi bababa sa isang well-randomized na kinokontrol na pagsubok	A	Mataas na antas ng katibayan para sa paggamit ng mga klinikal na pang-iwas na aksyon.
II-1	Katibayan mula sa mahusay na dinisenyo na kinokontrol na mga pagsubok nang walang randomization	SA	Magandang antas ng katibayan para sa paggamit ng mga klinikal na preventive action
II-2	Ang data na nakuha mula sa mahusay na disenyo ng mga pag-aaral ng cohort (prospective o retrospective) o case-control na pag-aaral, mas mabuti mula sa maraming mga akademikong medikal na sentro o grupo ng pag-aaral	SA	Ang katibayan na ito ay sumasalungat at hindi pinapayagan ang isang partikular na rekomendasyon para sa o laban sa paggamit ng mga klinikal na aksyong pang-iwas
II-3	Katibayan na nakuha sa pamamagitan ng paghahambing ng bilang o lokasyon ng lokalisasyon na mayroon o walang interbensyon. Ang mga malinaw na resulta sa hindi nakokontrol na pag-aaral (tulad ng mga resulta ng paggamot sa penicillin noong 1940s) ay maaari ding isama sa kategoryang ito.	D	Ang mahusay na antas ng ebidensya ay hindi nagrerekomenda ng paggamit ng mga klinikal na aksyong pang-iwas
III	Mga opinyon ng mga kagalang-galang na eksperto batay sa klinikal na karanasan, demonstrative na pag-aaral o mga ulat ng mga komite ng eksperto	E	Mataas na antas ng ebidensya laban sa paggamit ng mga klinikal na aksyong pang-iwas
		L	Hindi sapat na antas ng katibayan (sa kalidad o dami) upang makagawa ng rekomendasyon, ngunit maaaring makaimpluwensya sa desisyon ang ibang mga salik

Pag-uuri

Sa pamamagitan ng lokasyon at direksyon ng paglago:
· subperitoneal (subserous) - paglaki ng myomatous node patungo sa cavity ng tiyan sa ilalim ng serous membrane ng matris;
· submucosal (submucosal) - paglago ng myomatous node patungo sa organ cavity sa ilalim ng mauhog lamad ng matris;
· intramural (interstitial) - paglaki ng node sa kapal ng muscular layer ng matris.

Ayon kay FIGO(2011) .

Ayon sa mga klinikal na pagpapakita:
· asymptomatic uterine fibroids (50-80% ng mga kaso) - walang clinical manifestations;
· nagpapakilala na uterine fibroids (20-50% ng mga kaso) - na may mga klinikal na pagpapakita.

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

OUTPATIENT DIAGNOSTICS

Pamantayan sa diagnostic (LE - III)

Mga reklamo:
· abnormal na pagdurugo ng matris;
· pelvic pain;
· bigat sa ibabang bahagi ng tiyan;
· paglaki ng tiyan;
· dysfunction ng pantog (dysuria);
dysfunction ng bituka (dyschezia)
· kawalan ng katabaan.

Anamnesis:
Ang mga mahahalagang puntos sa anamnesis ay:
· kawalan ng pagbubuntis at panganganak;
· maagang menarche,
Tumaas na dalas ng regla;
Tagal ng dysmenorrhea;
· burdened heredity;
· tumaas na timbang ng katawan;
· arterial hypertension;
· diyabetis;
· edad (peak incidence 40-50 taon).

Eksaminasyong pisikal:
Bimanual na pagsusuri sa vaginal:
· ang matris ay pinalaki sa laki, na may hindi pantay na mga contour dahil sa mga siksik na node.

Pananaliksik sa laboratoryo:
· UAC - pagbaba sa hemoglobin (anemia ng iba't ibang kalubhaan) sa kawalan ng extragenital pathology.

Instrumental na pag-aaral:

· Ultrasound (transvaginal, transabdominal, transvaginal sonohysterography na may contrast):
− sensitivity at specificity 98-100%. (UD - A);
− maliit na magkakaibang mga dayandang sa loob ng mga hangganan ng myometrium;
− hypoechoic at heterogenous echostructure ng matris na may hindi pantay na contours;
− isang tanda ng malnutrisyon ng myomatous node ay ang pagkakaroon ng mga cystic na lugar sa loob ng fibroids.

NB! kapag ang laki ng uterine fibroids ay higit sa 12 linggo, mas mainam na magsagawa ng transabdominal ultrasound (UD - C).

NB! Ang transvaginal sonohysterography na may contrast (injection ng saline sa uterine cavity) ay may mataas na diagnostic value para sa submucosal nodes at nagbibigay-daan sa pagkita ng kaibahan mula sa endometrial polyps.

NB! Ang submucous uterine fibroids ay may mas kaunting echogenicity kaysa sa mga polyp at ang nakapalibot na endometrium, at ang maingat na pagsusuri ay nagpapahintulot sa amin na mailarawan ang "pagpapatuloy" nito sa nakapalibot na myometrium.

· MRI - sa pagkakaroon ng mga hindi tipikal na anyo ng mga pormasyon ng pelvis at lukab ng tiyan. (UD - C).

Diagnostic algorithm:

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSTICS SA EMERGENCY CARE STAGE

Mga hakbang sa diagnostic:

Mga reklamo:
· madugong discharge mula sa genital tract, sakit sa ibabang bahagi ng tiyan.

Eksaminasyong pisikal:
· pamumutla ng balat at nakikitang mauhog lamad;
· pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia.

Pagsusuri at palpation ng tiyan:
· banayad na posisyon ng kababaihan;
Sakit sa palpation ng lower abdomen;
· positibong sintomas ng peritoneal irritation na may torsion ng node leg at nekrosis ng node.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA ANTAS NG INPATIENT

Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng ospital: tingnan ang mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng outpatient.

Diagnostic algorithm:

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
· UAC.

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
· Ultrasound ng pelvis transvaginally at/o tiyan,
· hysterosonography ng maliit na pelvis;
· hysteroscopy;
· MRI ng pelvis.

NB! Sa isang setting ng ospital, ang lahat ng uri ng therapeutic at diagnostic na mga hakbang ay maaaring isagawa kung ang mga indikasyon ay makatwiran at isinasaalang-alang ang umiiral na pinagbabatayan at magkakatulad na mga sakit sa loob ng balangkas ng mga umiiral na klinikal na protocol.

Differential diagnosis

Differential diagnosis at katwiran para sa mga karagdagang pag-aaral

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Survey	Pamantayan sa pagbubukod ng diagnosis
Adenomyosis	Parehong klinikal na larawan	Ultrasound, MRI Histological na pagsusuri	Ang katangian ay ang kawalan ng daloy ng dugo sa CDK mode na may adenomyosis, pampalapot ng transition zone ng endometrium;
Kanser sa matris/uterine sarcoma	Walang partikular na sintomas	Kasaysayan, ultrasound, MRI	Mabilis na paglaki ng tumor, hindi tipikal na sonographic na larawan at MRI, tulad ng hindi malinaw na mga hangganan at pagsalakay sa mga katabing organ
Endometrial polyp	Walang partikular na sintomas	Ultrasound, MRI	Well-defined polypoid formation na may istraktura na katulad ng endometrium.

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Ascorbic acid

Gestodene

Danazol

Desogestrel

Dextrose

Dienogest

Ferric sulfate

Ibuprofen

Potassium chloride (Potassium chloride)

Kaltsyum klorido

Naproxen

Sodium acetate

Sodium acetate trihydrate

Sosa bikarbonate

Sodium chloride

Tranexamic acid

Ulipristal

Ethinylestradiol

Paggamot (klinikong outpatient)

PAGGAgamot sa OUTPATIENT

Mga taktika sa paggamot

Ang paggamot sa mga babaeng may fibroids/leiomyomas ay dapat na indibidwal batay sa mga sintomas, laki at lokasyon ng fibroids, edad, kagustuhan ng pasyente, pangangailangang mapanatili ang pagkamayabong o matris, pagkakaroon ng therapy, at karanasan sa doktor (LE-IIIB).

Paggamot na hindi gamot: Hindi.

Paggamot sa droga:

Mga indikasyon para sa drug therapy para sa uterine fibroids:
· pagnanais ng pasyente na mapanatili ang reproductive function;
· may isang ina fibroids na hindi lalampas sa laki ng 12 linggo ng pagbubuntis;
· fibroids na sinamahan ng mga extragenital na sakit na may mataas na anesthetic at surgical risk;
· drug therapy bilang yugto ng paghahanda para sa operasyon o bilang rehabilitation therapy sa postoperative period pagkatapos ng konserbatibong myomectomy.

Ang mabisang paggamot para sa mga babaeng may abnormal na pagdurugo ng matris na dulot ng fibroids ay kinabibilangan ng: levonorgestrel-containing intrauterine system (UD - I) GnRH analogues, (UD - I) selective progesterone receptor modulators, (UD - I) oral contraceptives, (EL - II-2 ) progestins, (UD - II-2) at danazol (UD - II2).

NB! Ang mga mabisang paggamot para sa mga sintomas ng uterine fibroids ay mga selective progestin receptor modulators at gonadotropin-releasing hormone analogues. (UD - I).

NB! Ang paggamot na may GnRH a ay epektibo sa pagpapababa ng laki ng mga node at pagdurugo ng matris, ngunit ginagamit nang hindi hihigit sa 6 na buwan dahil sa pagbuo ng drug-induced menopause syndrome na may pangmatagalang paggamit (LE - A).

NB! Ang Ulipristal acetate ay epektibong huminto sa pagdurugo ng matris, binabawasan ang dami ng uterine fibroids at pinatataas ang oras ng preoperative na paghahanda ng mga pasyente, na mahalaga sa pagkakaroon ng anemia sa mga pasyente at/o ang pagkakaroon ng concomitant extragenital pathology (UD - A).

NB! Ang OC at IUD-LNG ay epektibo laban sa pagdurugo ng matris, ngunit hindi epektibo sa pagbabawas ng dami ng myomatous nodes.

NB! Danazol - binabawasan ang dami ng mga node ng 20-25%, epektibong binabawasan ang dami ng mabigat na pagdurugo ng regla, ngunit walang sapat na data sa pagiging epektibo ng pangmatagalang therapy para sa fibroids.

NB! Ang therapy sa droga ay ang paraan ng pagpili sa mga kababaihan na hindi karapat-dapat para sa surgical na paggamot o kung sino ang tumanggi dito. Kapansin-pansin na ang laki ng fibroids ay bumalik sa dati nitong laki sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng pagtigil ng therapy (LE - C).

Listahan ng mga mahahalagang gamot:
ulipristal acetate - 5 mg;
· A-GnRg - 11.25 mg;
· IUD na may levonorgestrel - 52 mg;
· Danazol;
· ethinyl estradiol dienogest 2 mg;
· ethinyl estradiol gestodene 75 mg;
· ethinyl estradiol desogestrel 150 mcg.

· Mga NSAID;
· mga pandagdag sa bakal;
· Trenax.

Algorithm ng pagkilos sa mga sitwasyong pang-emergency sa antas ng outpatient:

Iba pang mga paggamot na ibinigay sa isang outpatient na batayan: hindi

Talahanayan 1. Talahanayan ng paghahambing ng gamot:

Pangalan ng droga	UD	Pagwawakas Mga sintomas	Pagbabawas ng laki ng node	Pinakamataas na tagal ng therapy	Mga posibleng epekto
Ulipristal acetate	A	+	+	4 na kurso sa loob ng 3 buwan	Sakit ng ulo, pagduduwal, pagbabago ng mood, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 na buwan	Mga sintomas ng menopos na dulot ng droga
IUD na may LNG	SA	+	-	5 taon	Irregular spotting, expulsion
MAGLUTO	SA	+	-	Unlimited kung walang contraindications mula sa EGP
Danazol	A	Maliit na pananaliksik	+	6 na buwan	Androgenic side effect
Progestogens na may binibigkas na epekto sa endometrium	SA	+	Hindi napatunayan ang epekto	6 na buwan	Pagduduwal, sakit ng ulo, mastalgia

· konsultasyon sa isang gynecological oncologist - kung pinaghihinalaang endometrial hyperplastic na mga proseso o uterine sarcoma.
· konsultasyon sa isang therapist - para sa anemia, upang matukoy ang konserbatibong paggamot.
· mga konsultasyon sa mga kaugnay na espesyalista sa pagkakaroon ng mga extragenital na sakit.

Mga aksyon sa pag-iwas: Hindi.

Pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente:
· Ang mga kababaihan na may asymptomatic fibroids hanggang sa 12 linggo ang laki sa kawalan ng iba pang mga pathological formations ng pelvic organs ay nangangailangan ng karagdagang malalim na pagsusuri upang makilala ang iba pang mga pathologies na maaaring nauugnay sa pag-unlad ng uterine fibroids, at naaayon, ito ay kinakailangan upang gamutin ito;
· dapat silang kumunsulta sa doktor isang beses sa isang taon, o mas madalas kung may mga sintomas ng sakit (LE - C);
· Ang mga babaeng may asymptomatic fibroids sa loob ng higit sa 12 linggo ay dapat kumonsulta sa mga espesyalista nang paisa-isa sa isang napagkasunduang regime sa pagsubaybay, ngunit hindi bababa sa isang beses sa isang taon, at tumanggap ng konserbatibong therapy (UD-S) sa kaso ng pagtanggi sa operasyon o kung may mga kontraindikasyon dito .

· pagbawas sa laki ng uterine fibroids o kakulangan ng paglaki ng mga node;
· pag-iwas sa pagbabalik ng sakit.

Paggamot (ambulansya)

PAGGAgamot SA EMERGENCY STAGE

Paggamot sa gamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya:

Crystalloid infusion therapy para sa napakalaking pagdurugo:
· solusyon ng sodium chloride;
· sodium acetate;
· sodium bikarbonate;
· potasa klorido;
sodium acetate trihydrate,
· potasa klorido;
· Ringer Locke solusyon;
· solusyon sa glucose.
· lunas sa pananakit para sa matinding sakit na sindrom:

· ibuprofen 5 mg/2 ml, ampoules; tableta, 5 mg.
Antifibrinolytic therapy - upang mabawasan ang pagkawala ng dugo:
Mga tabletang Trenax 250 mg, 500 mg; 5 ml na ampoule.

Paggamot (inpatient)

PAGGAgamot sa INPATIENT

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: Hindi.

Paggamot sa droga:
· antibacterial prevention ng postoperative infectious complications;
· antibiotic therapy sa kaso ng emergency hospitalization dahil sa nekrosis o pamamaluktot ng binti ng node;
· sapat na pain therapy;
· Infusion therapy na may mga crystalloid at colloid ayon sa mga indikasyon;
· pagwawasto ng anemia;
· pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa postoperative period.

Listahan ng mga mahahalagang gamot

Mga gamot na antifibrinolytic:
tranexamic acid tablets 250 mg, 500 mg; 5 ml na ampoule.

Mga pandagdag sa iron:
· iron (II) sulfate dry + ascorbic acid tablet 320 mg/60 mg;
· iron (II) sulfate heptahydrate + ascorbic acid syrup, 100 ml, patak ng iron sulfate, 25 ml, mga bote.

Mga solusyon sa colloidal at crystalloid(sa kabuuang dami hanggang 1500-2000 ml):
· Sosa klorido solusyon;
· sodium bikarbonate;
· potasa klorido;
· sodium acetate trihydrate;
· potasa klorido;
· solusyon sa glucose.

analgesics:
Naproxen tablets 0.25 mg at 0.5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, ampoules; tableta, 5 mg.

Listahan ng mga karagdagang gamot:
· SMPR (ulipristal acetate 5 mg);
· pagsasalin ng dugo (ayon sa mga indikasyon).

N.B.! Ang anemia ay dapat itama bago ang elective surgery (LE - II-2A). Ang mga selective progesterone receptor modulator at gonadotropin-releasing hormone agonist ay epektibo sa pagwawasto ng anemia at dapat gamitin bago ang operasyon (EL-I-A).

N.B.! Ang paggamit ng vasopressin, bupivacaine at epinephrine, misoprostol, isang pericervical tourniquet, o thrombin matrices ay nagbabawas ng pagkawala ng dugo sa panahon ng myomectomy at dapat isaalang-alang (EL-I-A).

Interbensyon sa kirurhiko

Ang pagpaplano ng kirurhiko ay dapat na nakabatay sa tumpak na pagpapasiya ng lokasyon, laki at bilang ng mga fibroid [EL-III-A]. Sa mga kaso kung saan ang morcellation ay dapat gamitin upang alisin ang isang fibroid mula sa tiyan, ang pasyente ay dapat ipaalam sa mga posibleng panganib at komplikasyon, kabilang ang katotohanan na sa mga bihirang kaso ang fibroids ay maaaring maglaman ng mga elemento ng malignancy at ang laparoscopic morcellation ay maaaring kumalat sa kanser, na posibleng lumalala ang pagbabala nito [LE - III-B].

Curettage ng uterine cavity:
Mga indikasyon:
· may uterine bleeding/

Hysterectomy
Mga indikasyon:
· mga babaeng nakatapos ng panganganak;
· mabilis na paglaki ng fibroids sa panahon ng menopause sa mga kababaihan na hindi gumagamit ng hormone replacement therapy (kahit na walang mga sintomas);
· hinala ng leiomyosarcoma.

NB! Para sa mga kababaihan na may asymptomatic uterine fibroids, na may mababang antas ng hinala para sa isang malignant na proseso, ang hysterectomy ay hindi ipinahiwatig.
NB! Ang hysterectomy ay hindi dapat irekomenda bilang isang preventive measure para sa posibleng paglaki ng fibroid sa hinaharap.

Mga uri ng hysterectomy:
· vaginal hysterectomy;
· hysterectomy ng tiyan;
· may mga malinaw na indikasyon at contraindications;
· VG na may tulong na laparoscopic.

NB! Ang pagpili ng uri ng hysterectomy, anuman ang diskarte (vaginal, laparoscopic o laparotomic), ay dapat na batay sa karanasan, mga kagustuhan ng siruhano at ang layunin ng katayuan ng pasyente (laki at bilang ng mga myomatous node, nakaraang mga interbensyon sa kirurhiko, extragenital pathology, atbp.). Hangga't maaari, mas mainam na gumamit ng hindi bababa sa invasive na diskarte sa paggamot.

Myomectomy
Mga pahiwatig: Ang mga babaeng dumaranas ng pagkakuha o pagkabaog, na may pagkakaroon ng isa o higit pang myomatous nodes na nagpapa-deform sa uterine cavity (madalas na submucosal fibroids), ang myomectomy ay maaaring makatulong sa pagpapabuti ng fertility at isang matagumpay na resulta ng pagbubuntis.

NB! Ang Myomectomy, bilang isang paraan ng paggamot sa kirurhiko, ay nagbibigay-daan sa iyo na mapanatili ang pagkamayabong, na epektibong inaalis ang mga sintomas na nauugnay sa uterine fibroids. [UD -C].
Isa itong opsyon sa paggamot para sa mga babaeng gustong mapanatili ang organ o fertility ngunit nasa panganib ng karagdagang interbensyon (LE-II2). Walang ebidensya na ang laparoscopic approach para sa myomectomy ay mas epektibo kaysa sa laparotomic approach [LE -C]. Ang Myomectomy ay isang alternatibo sa hysterectomy para sa mga kababaihan na gustong mapanatili ang organ, anuman ang kanilang mga plano sa panganganak. Dapat ipaalam sa mga kababaihan ang panganib ng potensyal na pagpapalawak ng saklaw ng operasyon sa hysterectomy sa panahon ng elective myomectomy. Ito ay depende sa mga natuklasan sa intraoperative at ang pag-usad ng operasyon.

Hysteroscopic myomectomy
Mga pahiwatig: sintomas na intracavitary uterine fibroids, submucosal fibroids (uri 0, I at II), hanggang 4 hanggang 5 cm ang lapad.
NB! Dapat itong isagawa nang may pag-iingat sa mga kaso kung saan ang kapal sa pagitan ng uterine fibroids at serous membrane ay mas mababa sa 5 mm.

Laparoscopic myomectomy:
Mga pahiwatig: fibroids sa mga kumplikadong lokasyon (lower segment o cervix), maramihang node at/o malalaking node (> 10 cm).

Ang laparoscopic myomectomy ay may mga pakinabang kaysa sa laparotomic myomectomy sa mga tuntunin ng mas kaunting pagkawala ng dugo, pananakit pagkatapos ng operasyon, mas kaunting pangkalahatang komplikasyon, mas mabilis na paggaling, at makabuluhang benepisyo sa kosmetiko [LE - B]
Ang mga rupture ng matris sa panahon ng pagbubuntis at panganganak pagkatapos ng laparoscopic myomectomy ay nauugnay sa hindi sapat na pagtahi ng malalim na mga depekto na may intramural fibroids o labis na paggamit ng electrosurgical energy [LE - C]. Ang pagsunod sa isang 6 na buwang pagitan mula sa myomectomy hanggang sa pagbubuntis ay nagtataguyod ng mas mahusay na pagbawi ng myometrium.

Iba pang mga uri ng paggamot:

Embolization ng uterine artery:
Mga pahiwatig: nagpapakilala na may isang ina fibroids, kung ninanais, sa mga pasyente na gustong mapanatili ang organ, ngunit hindi nagplano ng kasunod na pagbubuntis.

NB! Ang mga babaeng pumipili sa UAE para sa paggamot ng fibroids ay dapat na payuhan tungkol sa mga potensyal na panganib, pagbaba ng pagkamayabong, at mga resulta ng pagbubuntis [EL-II-3A].

High-intensity focused ultrasound na may tulong sa MRI (FUS ablation)
Mga indikasyon: ang laki ng fibroid ng matris ay mas mababa sa o katumbas ng 10 cm at ang kabuuang sukat ng matris na mas mababa sa o katumbas ng 24 na linggo .

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit:
Talamak na cardiovascular at respiratory failure;
Talamak na DIC syndrome;
· pagkagambala ng kamalayan, kombulsyon;
· maagang postoperative period.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
· pagbawas sa laki ng uterine fibroids (na may UAE, FUS ablation);
· pagbabawas o pagkawala ng mga sintomas ng sakit;
· pag-alis ng uterine at/o uterine fibroids.

Karagdagang pamamahala
Walang tiyak na pag-iwas. Ang mga pasyente ay pinapayuhan na kumunsulta sa isang doktor kung nakakaranas sila ng abnormal na pagdurugo ng matris, pathological discharge mula sa maselang bahagi ng katawan at iba pang mga sintomas ng pag-ulit ng uterine fibroids pagkatapos ng paggamot.

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
· Symptomatic fibroids (na may hemorrhagic at pain syndrome, ang pagkakaroon ng anemia, mga sintomas ng compression ng mga katabing organ) sa mga kababaihan na nakumpleto ang kanilang reproductive function;
· Laki ng fibroid 13-14 na linggo o higit pa;
pagkakaroon ng isang submucosal node;
· hinala ng power failure ng node;
· ang pagkakaroon ng isang subserous fibroid node sa isang tangkay (dahil sa posibilidad ng pamamaluktot ng node);
mabilis na paglaki (4-5 na linggo bawat taon o higit pa) o paglaban sa GnRH therapy);
· fibroids kasama ng endometrial hyperplastic na proseso at/o ovarian tumor;
· kawalan ng katabaan at/o pagkakuha dahil sa uterine fibroids, na nagpapa-deform sa cavity ng matris.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
· pagdurugo ng may isang ina;
· klinika ng talamak na tiyan (nekrosis ng node, pamamaluktot ng binti ng node);
· malubhang sakit na sindrom (pananakit ng cramping sa ibabang bahagi ng tiyan na may namumuong uterine fibroids).

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng pagpupulong ng Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan, 2016
   1. 1. GABAY SA PAGSASANAY NG SOGC CLINICAL PRACTICE. Ang Pamamahala ng Uterine Leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. Ang Sistema ng Klasipikasyon ng FIGO (“PALM-COEIN”) para sa mga sanhi ng abnormal na pagdurugo ng matris sa mga babaeng di-gravid sa mga taon ng reproduktibo, kabilang ang mga alituntunin para sa klinikal na pagsisiyasat. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC guideline on the management of uterine fibroids in women with otherwise hindi maipaliwanag na pagkabaog 2015 5. Uterine fibroids: isang kurso para sa pangangalaga ng organ. Newsletter / V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev. - M.: Tanggapan ng editoryal ng magazine na StatusPraesens, 2014.

Impormasyon

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol

ESR	-	rate ng sedimentation ng erythrocyte
Ultrasound	-	ultrasonography
MRI	-	Magnetic resonance imaging
HRT	-	hormone replacement therapy
a- GnRH	-	gonadotropin releasing hormone agonists
MAGLUTO	-	pinagsamang oral contraceptive
OK	-	mga oral contraceptive
hukbong-dagat	-	intrauterine system
ICE	-	sindrom - intravascular coagulation syndrome
VG	-	vaginal hysterectomy
AG	-	hysterectomy ng tiyan
mga NSAID	-	nonsteroidal anti-inflammatory drugs
EMA	-	embolization ng uterine artery
IMPYERNO	-	presyon ng arterial
APTT	-	activated partial thromboplastin time
PV	-	oras ng prothrombin
ALT	-	alanine aminotransferase
AST	-	aspartate aminotransferase
SMRP	-	selective progesterone receptor modulator
EGP	-	patolohiya ng extragenital
PAEC	-	Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (mga pagbabago sa endometrium na nauugnay sa isang antagonistic na epekto sa mga progesterone receptor)

Listahan ng mga developer ng protocol na may impormasyon sa kwalipikasyon:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - Doktor ng Medical Sciences, propesor, doktor ng pinakamataas na kategorya, pinuno ng departamento ng obstetrics at ginekolohiya para sa internship sa Astana Medical University JSC.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - obstetrician-gynecologist ng pinakamataas na kategorya, sangay ng CF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, doktor ng unang kategorya, katulong sa Department of Obstetrics and Gynecology ng Astana Medical University JSC.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - Doctor of Medical Sciences, Propesor, Astana Medical University JSC, clinical pharmacologist ng pinakamataas na kategorya.

Salungatan ng interes: Hindi.

Listahan ng mga tagasuri: Kaliyeva Lira Kabbasovna - Doctor of Medical Sciences, Pinuno ng Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, RSE sa Kazakh National Medical University na pinangalanang S.D. Asfendiyarov."

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagsusuri ng protocol: Repasuhin ang protocol 3 taon pagkatapos ng paglalathala nito at mula sa petsa ng pagpasok nito sa puwersa o kung may mga bagong pamamaraan na may antas ng ebidensya.

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

3.1 Konserbatibong paggamot.
Hindi inirerekomenda na magreseta ng mga gamot para sa asymptomatic fibroids, maliban sa malalaking tumor.
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1a).
Inirerekomenda na magreseta ng mga gamot o paggamot sa kirurhiko sa pagkakaroon ng abnormal na pagdurugo ng matris, anemia, sakit sa pelvic area at magkakatulad na hyperplastic na proseso ng endometrium.
Lakas ng rekomendasyon: C (antas ng ebidensya: 4).
Mga komento. Dapat itong maunawaan na ang tanging layunin ng paggamot sa droga ay upang maibsan o alisin ang mga sintomas na nauugnay sa uterine fibroids at regression ng fibroid nodes.
Ang paggamit ng non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ay inirerekomenda para sa dysmenorrhea sa mga pasyenteng may uterine fibroids.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2a).
Mga komento. Para sa uterine fibroids, ang mga gamot na ito ay maaaring mabawasan ang makabuluhang pagkawala ng dugo sa regla, ngunit hindi gaanong epektibo kaysa tranexamic acid**, danazol, o levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS).
Inirerekomenda na gumamit ng antifibrinolytics, sa partikular na tranexamic acid**, bilang mga first-line na non-hormonal na gamot para sa abnormal na pagdurugo ng matris.

Inirerekomenda na gumamit ng progestogens upang bawasan ang dami ng abnormal na pagdurugo ng matris at pataasin ang mga antas ng hemoglobin, pati na rin upang maiwasan ang mga endometrial hyperplastic na proseso na nauugnay sa uterine fibroids.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2b).
Mga komento. Ang mga progestogen ay walang epekto sa pag-stabilize o pagbabawas ng paglaki ng myomatous nodes, ngunit ginagamit ang mga ito sa maikling panahon. Ang direktang intrauterine na paghahatid ng mga progestogen ay isang malawakang ginagamit, maginhawang paraan na nagbibigay ng mataas na pagsunod at iniiwasan ang first-pass na epekto ng steroid sa pamamagitan ng atay. Binabawasan ng LNG-IUS ang pagkawala ng dugo at pinapanumbalik ang mga antas ng hemoglobin sa uterine fibroids nang hindi naaapektuhan ang dynamics ng myomatous nodes. Ang pagiging epektibo ng paggamot na may oral administration na progestogens ay depende sa paraan ng pangangasiwa. Sa isang cyclic mode (mula ika-14 hanggang ika-26 na araw ng cycle), ang bisa ay 0-20%, na may 21-araw na mode (mula ika-5 hanggang ika-26 na araw ng cycle) - 30-50%. Ang paggamit ng progestogens sa mababang dosis na COC ay binabawasan ang mga sintomas ng 40-50%.
Hindi inirerekumenda na gumamit ng progestogen therapy sa pagkakaroon ng submucous uterine fibroids.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2b).
Inirerekomenda na gumamit ng gonadotropin-releasing hormone agonists (Gn-RH agonists) bilang preoperative treatment para sa mga pasyenteng may uterine fibroids at anemia (hemoglobin).< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1a).
Mga komento. Ang AGn-RH ay isa sa mga epektibong gamot na hindi lamang makakabawas sa mga sintomas na dulot ng uterine fibroids, ngunit pansamantalang nakakaapekto sa dami ng myomatous nodes, habang, sa kasamaang-palad, ang tagal ng paggamot ay limitado sa 6 na buwan dahil sa mga side effect (hypoestrogenism , pagkawala ng mineral density bone tissue) at pangunahing ginagamit bilang paraan ng preoperative na paghahanda. Ang add-back therapy (support therapy) na may estrogen sa sapat na dosis ay walang makabuluhang epekto sa mga sintomas na nauugnay sa fibroids at dami nito sa panahon ng GnRH therapy.
Ang paggamit ng progesterone antagonists (mifepristone) para sa konserbatibong paggamot ng uterine fibroids ay hindi inirerekomenda.
Lakas ng rekomendasyon: C (antas ng ebidensya: 4).
Mga komento. Ang Mifepristone ay may antiproliferative at proapoptotic na epekto laban sa leiomyomas, at pagkatapos ng pagtigil ng paggamot, ang regrowth ng myomatous nodes ay hindi gaanong binibigkas kaysa pagkatapos ng GnRH therapy. Para sa uterine fibroids, ang nakarehistrong dosis ng mifepristone ay 50.0 mg. Gayunpaman, ang dosis na ito, na, ayon sa mga tagubilin para sa paggamit ng gamot, ay dapat na inumin araw-araw, sa loob ng mahabang panahon, madalas na humahantong sa endometrial hyperplasia at nagiging sanhi ng menometrorrhagia. Bilang karagdagan, ang pagbawas sa laki ng uterine fibroid node ay hindi gaanong mahalaga, na, kasama ang hyperplastic na proseso at pagdurugo, ay kasalukuyang nililimitahan ang paggamit ng gamot na ito.
Inirerekomenda na gamitin ang ulipristal acetate (selective progesterone receptor modulator) bilang isang drug therapy para sa uterine fibroids para sa preoperative treatment ng katamtaman at malubhang sintomas ng uterine leiomyoma (pangunahin ang uterine bleeding) at bilang monotherapy sa loob ng 3 buwan. , kung kinakailangan, pagkatapos ng 2 buwan. Paulit-ulit na kurso sa loob ng 3 buwan. Sa mga kababaihan ng reproductive age na higit sa 18 taong gulang. Maaaring maiwasan ng monotherapy na may ulipristal acetate ang pangangailangan para sa operasyon.

Mga komento. Ang ulipristal acetate ay nakakaapekto sa laki ng myomatous node (binabawasan ito) nang hindi gumagawa ng mga side hypoestrogenic effect. Ang paghinto ng pagdurugo ay may malaking positibong kahalagahan, na kung saan ay lalong mahalaga para sa anemia dahil sa menometrorrhagia. Ang ulipristal acetate ay nagpapahiwatig ng mga benign histological na pagbabago sa endometrium, na nawawala pagkatapos makumpleto ang therapy. Uminom ng 1 tablet na 5 mg bawat araw sa loob ng 12 linggo. Ang paggamot na may ulipristal acetate ay humahantong sa pagbawas sa menomerorrhagia sa loob ng unang 7-10 araw ng therapy at, madalas, amenorrhea. Ang pagpapatuloy ng normal na cycle ng regla ay karaniwang nangyayari sa loob ng 4 na linggo. Matapos makumpleto ang kurso ng paggamot. Posible na magsagawa ng ilang mga kurso na may pahinga ng 2 buwan. 10%%.
3.2 Paggamot sa kirurhiko.
Inirerekomenda ang surgical treatment ng uterine fibroids para sa mabigat na pagdurugo ng regla na humahantong sa anemia; talamak na pelvic pain, na makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay; pagkagambala sa normal na paggana ng mga panloob na organo na katabi ng matris (tumbong, pantog, ureter); malaking laki ng tumor (higit sa 12 linggo ng buntis na matris); mabilis na paglaki ng tumor (pagtaas ng higit sa 4 na linggo ng pagbubuntis sa loob ng 1 taon); paglaki ng tumor sa postmenopause; lokasyon ng submucosal ng fibroid node; interligamentous at mababa (cervical at isthmus) lokasyon ng fibroid nodes; reproductive dysfunction; kawalan ng katabaan sa kawalan ng iba pang mga dahilan.
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1a).
Mga komento. Karamihan sa mga pasyente na may uterine fibroids ay nangangailangan ng surgical treatment. Isinasagawa ang kirurhiko paggamot ayon sa binalak sa unang yugto ng siklo ng panregla (mga araw 5-14). Kung kinakailangan ang hemostasis, dapat gamitin ang fibrinogen-thrombin local hemostatic agents. Ang pinakamatagumpay na paraan ng pagpigil sa mga adhesion ay itinuturing na mga pamamaraan ng hadlang (mesh, gels, solusyon), na nagbibigay ng pansamantalang pagtanggal ng sugat mula sa mga katabing anatomical na istruktura.
Inirerekomenda na magsagawa ng isang emergency na operasyon sa kaso ng kusang pagpapatalsik ("kapanganakan") ng isang submucosal myomatous node, sa kaso ng mga degenerative na pagbabago sa tumor dahil sa mga circulatory disorder, na sinamahan ng mga palatandaan ng impeksyon at ang paglitaw ng mga sintomas ng isang " talamak na tiyan", kung ang patuloy na antibacterial at anti-inflammatory therapy ay hindi epektibo.

Mga komento. Ang maramihang maliliit na uterine fibroids na hindi nagdudulot ng mga sintomas ay hindi indikasyon para sa operasyon.
Inirerekomenda na magsagawa ng organ-sparing surgery - myomectomy - para sa mga kabataang babae, gayundin para sa mga gustong mapanatili ang matris at/o reproductive function. Ang mga indikasyon para sa myomectomy ay kawalan din ng katabaan o pagkakuha sa kawalan ng anumang iba pang dahilan maliban sa uterine fibroids. .
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2a).
Mga komento. Ang tanging paraan ng kirurhiko paggamot na humahantong sa isang kumpletong lunas (radikal) ay isang kabuuang hysterectomy - hysterectomy. Ang subtotal hysterectomy (supravaginal amputation ng matris) ay hindi isang ganap na radikal na interbensyon, ngunit maaari itong isagawa pagkatapos makumpirma ang kondisyon ng cervix (colposcopy, biopsy kung ipinahiwatig). Kapag pinagsama sa adenomyosis, dahil sa kawalan ng isang malinaw na hangganan ng sakit, ang supravaginal amputation ay hindi inirerekomenda, dahil ang hindi kumpletong pag-alis ng mga proseso ng pathological sa itaas ay posible, na sa hinaharap ay maaaring maging dahilan para sa isa pang operasyon (pag-alis ng tuod ng ang cervix at iba pang pelvic organs - ang distal ureter), dahil ito ay isang mas kumplikadong interbensyon dahil sa pag-unlad ng mga proseso ng malagkit na pagkakapilat na kinasasangkutan ng pantog. At kahit na ang mga relapses ng fibroids sa cervical stump ay bihirang mangyari, sa 15-20% ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon ng volume na ito, ang cyclic bleeding mula sa genital tract ay sinusunod, na nagpapahiwatig ng hindi kumpletong pag-alis ng myometrial at endometrial tissue.
Inirerekomenda na alisin ang mga submucosal myomatous node na hindi hihigit sa 5-6 cm ang lapad na hysteroscopically gamit ang isang mono- o bipolar resectoscope o isang intrauterine morcellator.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2b).
Mga komento. Kung teknikal na imposibleng ganap na alisin ang node, ipinahiwatig ang isang dalawang yugto na operasyon. Sa panahon ng 3-buwang pahinga sa pagitan ng mga yugto, ang pasyente ay inireseta ng GnRH therapy, na nagtataguyod ng pag-urong ng matris at paglipat ng hindi naalis na mga labi ng node sa uterine cavity. Ang hysteroscopic myomectomy ay maaaring isang alternatibo sa hysterectomy sa mga postmenopausal na kababaihan kung saan, dahil sa pag-urong ng matris, ang mga myomatous node na matatagpuan sa tabi ng cavity ay lumipat dito. Sa mga babaeng premenopausal na hindi interesado sa pagpapanatili ng reproductive function, ipinapayong pagsamahin ang hysteroscopic myomectomy sa endometrial resection.
Inirerekomenda na magsagawa ng laparoscopic myomectomy sa mga pasyente na may solong myomatous nodes ng subserous at interstitial localization, kahit na sila ay makabuluhan sa laki (hanggang 20 cm).
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1b).
Mga komento. Ang ipinahiwatig na maximum na diameter ng node ay isang kondisyon na limitasyon, lalo na sa subserous na lokasyon nito. Ang parehong diskarte sa pagpili ng isang access ay dapat sundin sa pagkakaroon ng maraming subserous fibroids.
Inirerekomenda na magsagawa ng myomectomy sa pamamagitan ng vaginal approach sa lahat ng kaso ng nascent o born submucosal tumor.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2a).

Mga kadahilanan ng peligro para sa uterine fibroids
(predisposing)Kaalaman sa mga salik
Ang predisposisyon ay magbibigay-daan sa iyo na magkaroon ng ideya tungkol sa etiology ng fibroids
matris at bumuo ng mga hakbang sa pag-iwas. Kahit kami
Isinasaalang-alang namin ang mga kadahilanan ng panganib sa paghihiwalay, kadalasang naroroon ang mga ito
kumbinasyon (Talahanayan 1). Ang impluwensya ng maraming mga kadahilanan ay dati nang naiugnay
ang kanilang impluwensya sa antas o metabolismo ng estrogen at progesterone, ngunit
Ang relasyong ito ay napatunayang napakasalimuot, at malamang
may iba pang mekanismong kasangkot sa proseso ng edukasyon
mga bukol.

Dapat pansinin na ang pagsusuri ng mga kadahilanan ng panganib para sa may isang ina fibroids
nananatiling mahirap na gawain dahil sa medyo maliit
ang bilang ng mga epidemiological na pag-aaral na isinagawa, at ang kanilang
Ang mga resulta ay maaaring maimpluwensyahan ng katotohanan na ang pagkalat
Ang mga asymptomatic na kaso ng uterine fibroids ay medyo mataas.

Ang pinakamahalagang aspeto
etiology ng uterine fibroids - ang nagpasimula ng paglaki ng tumor - ay nananatili
hindi alam, kahit na mayroong mga teorya ng pagsisimula ng tumorigenesis nito.
Kinukumpirma ng isa sa kanila na ang pagtaas ng antas ng estrogen at
Ang progesterone ay humahantong sa isang pagtaas sa aktibidad ng mitotic, na
maaaring magsulong ng pagbuo ng fibroid nodes, pagtaas
posibilidad ng somatic mutations.

Iminumungkahi ng isa pang hypothesis
ang pagkakaroon ng congenital genetically determined pathology
myometrium sa mga kababaihan na may uterine fibroids, na ipinahayag sa pagpapalaki
bilang ng RE sa myometrium. Pagkakaroon ng genetic predisposition
sa uterine fibroids ay hindi direktang nagpapahiwatig ng etniko at pamilya
ang likas na katangian ng sakit.

Bilang karagdagan, ang panganib
Ang saklaw ng uterine fibroids ay mas mataas sa mga nulliparous na kababaihan, kung kanino,
marahil ang isang malaking bilang ng mga anovulatory cycle ay katangian, at
pati na rin ang labis na katabaan na may binibigkas na aromatization ng androgens sa estrone in
adipose tissue. Ayon sa isang hypothesis, ang pangunahing papel sa
Ang mga estrogen ay may papel sa pathogenesis ng uterine fibroids.

Ang hypothesis na ito ay nakumpirma
mga klinikal na pagsubok na sinusuri ang pagiging epektibo ng paggamot sa fibroid
uterus na may gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists, laban sa background
therapy, ang hypoestrogenemia na sinamahan ng regression ay sinusunod
myomatous nodes. Gayunpaman, ang pakikipag-usap tungkol sa pangunahing
ang kahalagahan ng estrogens anuman ang progesterone ay imposible, dahil
ang nilalaman ng progesterone sa dugo, tulad ng mga estrogen, ay paikot
mga pagbabago sa panahon ng reproductive age, at makabuluhang din
nadagdagan sa panahon ng pagbubuntis at bumaba pagkatapos ng menopause.

mesa
1

Mga kadahilanan ng peligro na nauugnay sa pag-unlad ng fibroids

Maagang menarche	Nadadagdagan	Marshalltal. 1988a
Kulang sa panganganak medikal na kasaysayan		Parazzinietal. 1996a
Edad (huli panahon ng reproduktibo)		Marshalltal. 1997
Obesity		Rossetal. 1986
Lahi ng African American		Bairdetal. 1998
Pag-inom ng tamoxifen		Deligdisch, 2000
Mataas na pagkakapantay-pantay		Lumbiganonetal, 1996
Menopause		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Pagkuha ng COC		Marshalletal, 1998a
Hormon therapy		Schwartzetal, 1996
Mga salik sa nutrisyon		Chiaffarinoetal, 1999
Mga dayuhang estrogen		Saxenaetal, 1987
Heograpikal na kadahilanan		EzemandOtubu, 1981

Pag-uuri (ICD-10)

Mga 00.0	Tiyan (tiyan) pagbubuntis.
O 00.1	Pipe pagbubuntis. (1) Pagbubuntis sa fallopian tube. (2) Pagkasira ng fallopian tube dahil sa pagbubuntis. (3) Tubal abortion.
O 00.2	Ovarian pagbubuntis.
Mga 00.8	Iba pang mga anyo ectopic na pagbubuntis. (1) Cervical. (2) Sa sungay ng matris. (3) Intraligamentaryo. (4) Pader.
Mga 00.9	Ectopic hindi natukoy na pagbubuntis.

O 08.0	Impeksyon genital tract at pelvic organs na dulot ng abortion, ectopic at pagbubuntis ng molar.
O 08.1	Mahaba o napakalaking pagdurugo na dulot ng pagpapalaglag, ectopic at molar pagbubuntis.
O 08.2	Embolism, sanhi ng aborsyon, ectopic at molar pregnancy.
O 08.3	Shock ang dulot aborsyon, ectopic at molar na pagbubuntis.
O 08.4	Renal kakulangan na dulot ng pagpapalaglag, ectopic at molar pagbubuntis.
Mga 08.5	Mga paglabag metabolismo na dulot ng aborsyon, ectopic at molar pagbubuntis.
O 08.6	Pinsala pelvic organs at tissues na dulot ng abortion, ectopic at molar pagbubuntis.
Mga 08.7	Iba pa venous complications na dulot ng abortion, ectopic at molar pagbubuntis.
Mga 08.8	Iba pa mga komplikasyon na dulot ng aborsyon, ectopic at molar pagbubuntis.
Mga 08.9	Komplikasyon, sanhi ng aborsyon, ectopic at molar pregnancy, hindi natukoy.