Ang hypothermia ay artipisyal. Neuroprotection gamit ang kinokontrol na hypothermia Brain hypothermia
37. Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N. et al. Variabel "nost" serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional "nogo sostoyaniya i prognoza pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional"naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006; 2:61-6. (sa Russian)
38. Stepura O.B., Talaeva F.E. et al. Pabagu-bago ng rate ng puso sa mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso. Rossiyskiy nephrologicheskiy zhurnal. 2001; 2:24-31. (sa Russian)
39. Statsenko M.E., Sporov O.E. et al. Mga tampok na nauugnay sa edad ng morphological at functional na mga parameter ng pagkakaiba-iba ng rate ng puso, puso, kondisyon ng bato at kalidad ng buhay sa mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso. Serdechnaya nedostatochnost". 2001; 3: 127-130. (sa Russian)
40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Pabagu-bago ng rate ng puso sa mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso. (pagsusuri sa panitikan). Arkhiv vnu-trenney meditsiny. 2013; 6:47-52. (sa Russian)
41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospective na pag-aaral ng pagkakaiba-iba ng rate ng puso at dami ng namamatay sa talamak na pagpalya ng puso. Sirkulasyon. 1998; 98: 1510-6.
42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Transfer function analysis ng outo-nomic na regulasyon II. Arrhythmia ng respiratory sinus. Am. J. Physiol. 1989; 256 (1): 153-61.
Natanggap 04/09/14 Natanggap 04/09/14
THERAPEUTIC HYPOTHERMIA: MGA POSIBILIDAD AT MGA PROSPEKTO
Grigoriev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2
1FGBU "Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases" SB RAMS; 2MBUZ "Kemerovo Cardiological Dispensary", 650002 Kemerovo
Ang hypothermia ay sumasakop sa isa sa mga nangungunang lugar na may kaugnayan sa proteksyon ng mga organo, lalo na ang utak. Ang mga mekanismo para sa pagpapatupad ng mga proteksiyon na epekto (modulation ng metabolismo, pag-iwas sa pinsala sa hadlang ng dugo-utak, modulasyon ng lokal na tugon sa pamamaga, normalisasyon ng synthesis ng nitric oxide, blockade ng apoptosis) at mga teknolohiya ng hypothermia. Ang pinakamalaking pag-unlad ay nagawa sa mga tuntunin ng pagiging epektibo at kaligtasan sa mga pangunahing klinikal na lugar.
Mga pangunahing salita: therapeutic hypothermia; mekanismo; klinikal na pagpapatupad.
THERAPEUTIC HYPOTHERMIA: ANG POTENSYAL AT MGA PROSPEK Grigor"ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2
"Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Division ng Russian Academy of Medical Sciences; 2Kemerovo Cardiological Dispensary, Kemerovo, Russia
Ang hypothermia ay isang pinakamakapangyarihang tool para sa proteksyon ng iba't ibang organo lalo na ang utak. Ang pagsusuri ay nakatuon sa mga mekanismo ng proteksiyon na aksyon (modulation ng metabolismo at lokal na nagpapasiklab na reaksyon, pag-iwas sa mga sakit sa hadlang sa dugo-utak, normalisasyon ng synthesis ng nitric oxide) at teknolohiya ng therapeutic hypothermia. Ang mga pangunahing klinikal na sitwasyon kung saan nakamit ang pinakaepektibo at ligtas na paggamit ng teknolohiyang ito ay inilarawan.
Mga pangunahing salita: therapeutic hypothermia; mekanismo; klinikal na pagpapatupad.
Sa nakalipas na dekada, ang hypothermia, bilang ang pinaka-promising na paraan ng pagprotekta sa mga organo mula sa hypoxia, ay tumawid sa threshold ng laboratoryo at nagsimulang aktibong ipakilala sa klinikal na kasanayan. Sa kasaysayan, ang pamamaraang ito ng proteksyon ay isa sa mga unang iminungkahi ng parehong dayuhan (A. Labori) at domestic (E.N. Meshalkin, E.E. Litasova, A.I. Arutyunov) na mga may-akda. Binibigyang-diin ng maraming mapagkukunan ng literatura ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ng pagprotekta sa utak sa post-hypoxic encephalopathy dahil sa pag-aresto sa puso, hypoxic ischemic encephalopathy ng mga bagong silang, acute cerebrovascular accident (ACVA), pinsala sa utak at spinal cord. Ang eksaktong mekanismo ng pagkilos ng therapeutic hypothermia (TH) ay nananatiling hindi malinaw. Malamang na ang pagkilos ng TH ay nauugnay sa pagkagambala / modulasyon ng mga chain ng metabolic, molekular at cellular na pinsala na humahantong sa pagkamatay ng neuronal.
Ang layunin ng pagsusuri ay upang ibuod ang mga pangunahing mekanismo ng proteksiyon na epekto ng TH at matukoy ang angkop na lugar ng klinikal na paggamit ng pamamaraan.
Mga mekanismo ng proteksiyon na epekto ng therapeutic hypothermia
Binabawasan ang pagkonsumo ng oxygen sa utak, pinoprotektahan ang metabolismo at binabawasan ang akumulasyon ng lactic acid. Ang pinakamahalagang mekanismo para sa neuroprotective effect ng TH ay ang pagbawas o pagkaantala ng metabolic demands sa panahon ng pinsala sa central nervous system. Ayon sa kaugalian, pinaniniwalaan na ang pagbaba sa pagkonsumo ng oxygen sa utak (CMO2) ay 5% para sa bawat antas. Noong 2008, iniulat na ang paggamit ng banayad na TH sa mga pasyente na may malubhang traumatic brain injury (TBI) ay nagresulta sa isang 5.9% na pagbawas sa mga kinakailangan sa enerhiya bawat degree degree. Ang isang direktang malakas na ugnayan sa pagitan ng temperatura ng katawan at basal na metabolismo ay nabanggit din. Binabawasan ng TG ang mga kinakailangan sa enerhiya, na may kapaki-pakinabang na epekto sa mga reserbang ATP at ang proseso ng pagpapanatili ng mga normal na transmembrane gradient para sa mga ions at neurotransmitters. Sa pamamagitan ng paglilimita sa pagkonsumo ng oxygen at glucose ng utak, binabawasan ng TG ang panganib ng kakulangan sa enerhiya,
na nagbibigay hindi lamang ng therapeutic, kundi pati na rin ng isang preventive effect.
Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang daloy ng dugo ng tserebral ay 50 ml bawat 100 g ng tissue kada minuto. Binabawasan ito ng TG mula sa 48 ml bawat 100 g ng tissue kada minuto sa mga normothermic na hayop sa 21 at 11 ml bawat 100 g ng tissue kada minuto sa temperatura na 33 at 39 ° C, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga figure na ito ay maaaring kumpirmahin ng mga parameter ng positron emission tomography.
Pagkatapos ng pinsala sa utak, tumataas ang anaerobic lactate dahil sa iba't ibang dahilan para sa hindi sapat na transportasyon ng oxygen. Sa pamamagitan ng pagpapanatili ng mga reserbang enerhiya, pinipigilan ng TG ang pare-parehong akumulasyon ng lactate sa pagbuo ng acidosis. Bukod dito, binabawasan ng banayad na TG ang rate ng akumulasyon ng lactate sa cerebrospinal fluid at microdialysate ng utak. Bagaman ang hypothermia ay hindi nakakabawas sa akumulasyon ng lactate at pagkonsumo ng ATP sa panahon ng matagal na ischemia, sa pagkakaroon ng panandaliang ischemia, ang TG ay mas epektibo na may kaugnayan sa rate ng pagkonsumo ng macroenergetic phosphate.
Ang mekanismo ng impluwensya ng katamtamang TG sa SMN02 ay hindi pa rin malinaw. Ipinakikita ng mga kamakailang pag-aaral na ang kawalan ng pakiramdam sa kumbinasyon ng TG ay ligtas na binabawasan ang metabolismo, ngunit ang mga mekanismo ng pagbawas na ito ay nag-iiba. Ang mga anesthetics na nagdudulot ng pagbaba sa aktibidad ng electrophysiological ng utak sa pamamagitan ng pagbabawas ng mga metabolic na pangangailangan ay hindi nakakaabala sa mga normal na metabolic pathway; samakatuwid, hindi sila makakapagdulot ng ganap na proteksyon sa tserebral sa panahon ng hypoxia. Sinuri ng isa pang pag-aaral ang epekto ng katamtamang TG sa SMN02 at pag-andar ng utak sa mga pasyente na may tumaas na intracranial pressure (ICP) at sabay-sabay na pagbaba sa central pulse pressure. Natuklasan ng pag-aaral na ang katamtamang TG ay nagpapabuti sa balanse ng oxygen sa pamamagitan ng pagbabawas ng pangangailangan sa enerhiya ng utak.
Pag-iwas sa pinsala sa hadlang ng dugo-utak at pagwawasto ng cerebral edema. Ang pagbuo ng cerebral edema pagkatapos ng isang panahon ng pinsala ay bunga ng pagtaas ng pagkamatagusin at pagkagambala sa functional at morphological na integridad ng blood-brain barrier (BBB), kabilang ang mga tight junction protein, transport protein, basement membrane, endothelial cells, astrocytes, pericytes at neurons. Ang mga modelo ng cerebral ischemia, traumatic brain injury (TBI), at intracranial hemorrhage ay nagpakita na ang TG ay katamtaman hanggang sa malalim na pinoprotektahan ang BBB at pinipigilan ang pagbuo ng cerebral edema. Maaaring ipaliwanag nito ang pagiging epektibo ng katamtamang TG sa mataas na ICP sa TBI.
Pinipigilan ng TH ang pag-activate ng mga protease na responsable para sa pagkasira ng extracellular matrix, tulad ng matrix metalloproteinases (MMPs),
may kakayahang magdulot ng pagkasira ng BBB dahil sa paglahok sa matrix degradation. Pinipigilan ng moderate na TG ang pinsala sa BBB, binabawasan ang expression ng MMP at pinipigilan ang aktibidad ng MMP. Pinipigilan din ng TG ang pagbuo ng cerebral edema sa pamamagitan ng pag-stabilize ng balanse ng tubig ng utak. Ang mga Aquaporin ay isang pamilya ng mga protina ng channel ng tubig na kumokontrol sa paggalaw sa buong cell wall membrane. Ang katamtamang TG ay makabuluhang binabawasan ang overexpression ng aquaporin 4 at pinoprotektahan ang BBB, sa gayon binabawasan ang kalubhaan ng cerebral edema.
Mga epekto ng nagpapaalab na tagapamagitan. Ang pamamaga ay isang mahalagang bahagi ng complex ng depensa ng katawan. Ang autoaggression na naobserbahan sa panahon ng pamamaga ay maaaring isang bahagi ng pinsala sa mga organo at sistema. Pagkatapos ng pinsala sa utak, ang pag-activate ng isang kaskad ng mga pro- at anti-inflammatory cytokine ay sinusunod. Ang pinakamahalagang pro-inflammatory cytokines ay interleukin 1b, tumor necrosis factor a (TNFa), interleukin 6. Ang counterbalancing na anti-inflammatory cytokine ay nagbabago ng growth factor b at interleukin 10, gayunpaman, iniuugnay ang pagkakaroon ng pro- at anti-inflammatory cytokines at ang kanilang mga nakakapinsalang epekto sa utak ay imposible, at ang mga cytokine na may mga multidirectional na uri ng pagkilos ay maaaring may mapanirang (o proteksiyon) na mga katangian.
Halimbawa, ang TNF-α na ipinahayag sa striatum ay nagiging sanhi ng mga epekto ng neurodegeneration, ngunit kung ang katulad na pagpapahayag ay natanto sa hippocampus, kung gayon ang isang proteksiyon na epekto ay nangyayari. Mayroong isang palagay na sa unang bahagi ng pamamaga mayroong isang agresibong epekto ng mga cytokine, at sa huling bahagi ng pamamaga mayroong isang reparative effect. Iminungkahi din na ang natutunaw na TNF-α (nagbubuklod sa receptor 2) ay isang molekula ng senyas para sa neuroprotection. Ito ay pinaniniwalaan na ang proteksiyon na epekto ng TNF-α ay maaaring maisakatuparan depende sa aktibidad ng neuroglia, ang oras at kalubhaan ng pagpapahayag ng mga receptor para sa TNF-α at ang metabolic na kondisyon ng isang partikular na rehiyon ng utak.
Sa ilalim ng mga kondisyon ng TG, ang mga pro- at anti-inflammatory mediator ay nagpapakita ng iba't ibang aktibidad. Kung ang TG ay isang pro- o anti-inflammatory na kaganapan ay hindi malinaw. Ang isang in vitro na pag-aaral ng mga peripheral mononuclear cells ng tao ay nagpakita na ang TH ay nagdudulot ng pagbabago sa balanse ng mga cytokine na ginawa ng mga leukocytes sa proinflammatory side. Iminumungkahi nito na magkakaroon ng estado ng labis na pamamaga, may kapansanan sa pagtugon ng host, at mas mataas na posibilidad ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang mga resulta ng mga eksperimento sa hayop ay nagpapakita na ang katamtamang TG ay nagpapagaan sa nagpapasiklab na tugon at nagpapataas ng aktibidad na anti-namumula. Ang katamtamang TG ay higit na binabawasan ang dami ng namamatay sa eksperimentong endotoxemia, ngunit ang mga klinikal na pag-aaral ay hindi nagbigay ng gayong katibayan.
Ang mga naka-activate na cell at ang kanilang mga produkto ay maaaring magkaroon ng malaking epekto sa pangalawang pinsala
tion ng utak, dahil ang ilan sa mga molecule ng inflammatory chain ay kasangkot sa proseso ng pagkumpuni.
Pagbabawal ng excitotoxic neurotransmitters. Ang mekanismong ito ng positibong neuroprotective na epekto ng hypothermia ay lubos na kilala, pangunahin na may kaugnayan sa pangalawang pinsala sa utak. Ang pinakamalaking pokus ay sa 2 neurotransmitters - excitatory amino acids (BAA) at nitric oxide (NO).
Nakatutuwang amino acids. Ang halaga ng BAK, kabilang ang glutamine at aspartate, ay tumataas nang malaki pagkatapos ng ischemia, hypoxia, trauma at pagkalason. Ang pag-activate ng kaukulang mga receptor ay ang pinakamahalagang kadahilanan sa pagbuo ng pangalawang pinsala pagkatapos ng isang pangunahing stroke. Ang konsentrasyon ng BAK ay nauugnay sa antas ng pinsala sa neuronal.
Ang pag-iwas sa akumulasyon o pagpapalabas ng glutamate ng TG ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng epekto ng paglamig sa metabolismo, na nagpapanatili ng mga antas ng ATP sa basal na antas. Ang ATP ay kinakailangan upang mapanatili ang ionic gradient at, kung magambala, ay i-activate ang pagpasok ng mga calcium ions sa cell, na humahantong sa pagtaas ng mga konsentrasyon ng glutamine sa labas ng cell. Ang mga glutaminergic receptor (AMPA at NMDA) ay maaari ding i-modulate ng TG, na maaaring maiwasan ang mga epekto ng excitotoxicity sa pamamagitan ng paglilimita sa pagpasok ng mga calcium ions sa pamamagitan ng mga channel ng AMPA. Ang glutamate receptor 2, bilang isang subunit ng AMPA receptor, ay malamang na punto ng paggamit ng hypothermia at may kakayahang limitahan ang papasok na daloy ng mga calcium ions; ang pag-off sa receptor na ito ay maaaring humantong sa labis na daloy ng mga calcium ions.
Mayroong isang opinyon na ang isang pagtaas sa mga antas ng glutamine sa panahon ng cerebral ischemia ay nangyayari hindi lamang dahil sa labis na pagpapalabas nito, kundi pati na rin dahil sa isang paglabag sa reuptake ng glutamine sa pamamagitan ng lamad. Maaaring pataasin ng TG ang intensity ng glutamine reuptake.
Ang pagpapanatili ng balanse sa pagitan ng BAK at mga inhibitory amino acid pagkatapos ng pinsala sa utak ay kinakailangan. Ang katamtamang hypothermia ay epektibong binabawasan ang antas ng pinsala sa tisyu ng utak sa pamamagitan ng pagbabawas ng paglabas ng BAK at gliserol at pagtaas ng konsentrasyon ng nagbabawal na γ-aminobutyric acid. Ang mga inhibitory amino acid ay mga antagonist ng BAK, at ibinabalik ng TG ang balanse.
Ipinapakita ng mga pag-aaral na ang penumbra at buo na tissue ay ang mga lugar kung saan ang TH ang may pinakamalaking epekto sa VAC. Walang ganoong data tungkol sa core ng nasirang tissue ng utak. Samakatuwid, sa stroke, ang agarang paglamig ay kinakailangan upang mapanatili ang maximum na zone ng buo na utak at penumbra.
Nitric oxide. Ang oxidative stress ay nakakapinsala sa mga selula ng katawan kapag ang physiological balanse sa pagitan ng mga oxidant at antioxidant ay nagambala. Ang pangunahing radikal sa pinsala sa utak ay ang superoxide anion, na gumagawa
na may partisipasyon ng xanthine oxidase at NADH oxidase. Ang L-arginine ay binago sa NO na may partisipasyon ng tatlong uri ng NO synthases (NOS): neuronal, endothelial at inducible (n, e, i). Ang antas ng NOS na ito ay tumataas sa panahon ng cerebral ischemia.
Sa ilalim ng mga kondisyon ng katamtamang TG, ang pagwawasto ng mga antas ng NO at NOS ay ang pinakamahalagang mekanismo para sa pagprotekta sa mga neuron. Ang mga proteksiyon na epekto ay nasubok sa mga eksperimentong modelo ng cerebral ischemia, intracranial hemorrhage, at TBI. NO ay naiipon sa mga neuron kaagad pagkatapos ng pinsala, kapag may pagtaas sa aktibidad ng mga synthases nito. Maaaring bawasan ng katamtamang TG ang mga antas ng NO, sugpuin ang aktibidad ng NOS at sa gayon ay maprotektahan ang mga neuron. Ang ganitong aktibidad ay napatunayan ng katotohanan ng pagbaba ng mga antas ng NO sa panloob na jugular vein. Ang mga pag-aaral ng mga epekto ng TG sa mga antas ng NO ay magkasalungat: may katibayan na ang TG ay hindi nakakaapekto sa paggawa ng NO sa pamamagitan ng mga peripheral blood monocytes kapag ang huli ay pinasigla ng lipopolysaccharide.
Sa mga nagdaang taon, sinimulan ng mga siyentipiko na aktibong ihambing ang mga epekto ng TG sa mga species ng NOS. Ang TG ay aktibong nakakaapekto sa antas ng iNOS sa panahon ng ischemia, habang pagkatapos ng ischemia ay nakakaapekto ito sa pagpapahayag ng nNOS. Mayroong isang opinyon na ang katamtamang TG ay hindi nagbabago sa pagpapahayag ng nNOS, ngunit makabuluhang binabawasan ang aktibidad nito.
Ang katamtamang TG ay nagagawang pigilan ang pagpapahayag ng NOS sa cortical penumbra, na binabawasan ang nilalaman ng NO at mga metabolite, na katulad ng epekto sa VAC. Ang pagkakaiba ay ang TG na ginagamit para sa pinsala sa utak ay maaari ding makaapekto sa core ng pinsala. Ito ay pinaniniwalaan na ang epekto ng TH sa iNOS ay nakasalalay sa oras; ang pagkaantala ng TH ay nagbibigay din ng therapeutic effect; tanging ang mga punto ng aplikasyon (nucleus at penumbra) ang mag-iiba.
Ang mga relasyon sa pagitan ng neurotransmitter complex ay medyo kumplikado. Ang mga matataas na antas ng NO ay maaari lamang maging bahagi ng isang cascade ng mediator activation. Ang pagtaas sa antas ng glutamate sa cortex ay maaaring humantong sa pagtaas ng extracellular NO at ang mga metabolite nito (nitrites at nitrates); maaaring pigilan ng hypothermia ang prosesong ito. Ang pagsugpo sa iNOS ay maaaring bahagi ng pagsugpo ng nuclear factor kappaB ng NF-kB. Dahil sa cerebral ischemia, ang pag-activate ng nuclear factor ay humahantong sa pagpapahayag ng maraming nagpapaalab na mga gene na kasangkot sa pathogenesis ng pamamaga ng tserebral. Pinipigilan ng moderate hypothermia ang nuclear factor translocation at DNA binding sa pamamagitan ng pag-inactivate ng NF-κB kinase inhibitor (IKK). Umiiral ang IKK upang mag-phosphorylate at magpababa ng nuclear factor inhibitor; samakatuwid, pinipigilan ang NF-κB na makapasok sa nucleus, na maaaring magdulot ng pagtaas ng pagpapahayag ng iNOS at TNF-α na mga gene. Ang cerebral ischemia ay nagpapahiwatig ng pag-activate ng calcium-calmodulin-dependent kinase II, na kasangkot sa aktibidad ng nNOS, na isang target din ng TH.
Binabawasan ang pag-agos at nakakalason na epekto ng mga calcium ions sa mga neuron. Naglalaro ang calcium
isang nangungunang papel sa normal na pisyolohiya ng mga lamad at mga selula, pati na rin sa pathophysiology ng pinsala sa cellular. Ang sobrang kaltsyum na pumapasok sa cell ay maaaring magpasimula ng proseso ng pagkasira ng cell. Ang mga pag-aaral na isinagawa sa mga eksperimento sa mga hayop at sa mga tao ay nagpapatunay sa katotohanan na ang labis na karga ng kaltsyum ng mga cell pagkatapos ng pagkilos ng iba't ibang mga nakakapinsalang kadahilanan ay nangyayari nang mabilis, na dahil din sa muling pamamahagi ng calcium mula sa cell mitochondria. Ang labis na karga ng calcium ay naisangkot sa pathogenesis ng epilepsy. Nagagawa ng moderate na TG na limitahan ang labis na karga ng calcium, pinapatay ang gawain ng calcium ATPase, at nagtitipid ng enerhiya sa mitochondria, sa gayon ay nagpapatatag sa mitochondrial function ng pagpepreserba ng calcium sa loob ng mitochondria. Sa mga nagdaang taon, kinumpirma ng mga in vitro experiment ang mga natuklasang ito.
Ang Calpain (calcium protease) ay isang calcium-dependent protease na ina-activate ng mga calcium ions sa vitro. Ang mga pangunahing "punto ng aplikasyon" ng calpain ay mga cytoskeletal proteins, protein kinases at hormonal receptors. Pagkatapos ng pinsala sa utak, nagagawa ng TH na "i-off" ang aktibidad ng calpain sa pamamagitan ng pagpigil sa aktibidad ng calpain II at sa gayon ay binabawasan ang aktibidad ng pagkasira ng cytoskeletal.
Epekto sa cell apoptosis. Maaaring maimpluwensyahan ng TG ang mga proseso ng cell apoptosis. Ang katulad na aktibidad ay maaaring maobserbahan sa caspase-dependent at caspase-independent na apoptotic pathway.
Ang katamtamang hypothermia ay maaaring makipag-ugnayan sa intrinsic pathway ng apoptosis sa pamamagitan ng pagbabago ng pagpapahayag ng mga protina ng pamilyang Bcl-2, binabawasan ang paglabas ng cytochrome C at pagbabawas ng aktibidad ng caspase. Sa isang modelo ng pandaigdigang ischemia, ang TG ay humahantong sa isang pagbawas sa mga protina ng pro-apoptotic Bcl-2 na pamilya, tulad ng BAX, at "i-off" ang aktibidad ng mga anti-apoptotic na proseso.
Ang extrinsic apoptotic pathway ay maaari ding i-inactivate ng TG. Sa kasong ito, ang mga pamilya ng mga protina na FAS at FASL ay kadalasang kasangkot. Pareho sa mga protina na ito ay hinarang ng pagbawas sa kanilang pagpapahayag sa ilalim ng impluwensya ng TG.
Ang antiapoptotic na aktibidad ng TH ay maaaring mamagitan ng isang epekto sa NF-kB. Sa normal na estado, ang nuclear factor ay matatagpuan sa cytoplasm, na nauugnay sa isang bilang ng mga inhibitory cytoplasmic na protina. Upang ma-activate-
Gayunpaman, dapat i-phosphorylate ng IKK ang mga inhibitor na ito upang palabasin ang nuclear factor at payagan ang huli na pumasok sa cell nucleus at mag-udyok ng expression ng gene. Ang pagsugpo sa naturang activation ng nuclear factor ay maaaring hindi aktibo ang proseso ng pagpapahayag ng apoptotic genes. Ang prosesong ito ay maaaring ihinto ng TG.
Ginawang posible ng electron microscopy na patunayan ang mga makabuluhang pagbabago sa morphological sa mga neuron ng cerebral cortex pagkatapos ng ischemia/reperfusion, chromatin condensation, delimitation, pagbabago sa hitsura ng nucleus, pagbawas sa laki ng cell, konsentrasyon ng cytoplasm at iba pang kumpirmasyon ng morphology ng apoptosis .
Mga teknolohiya ng therapeutic hypothermia. Ang mga aparato para sa pagpapatupad ng TH ay maaaring nahahati sa 3 malalaking grupo: mga tradisyonal na pamamaraan ng paglamig (at samakatuwid ay pag-init o, kung kinakailangan, pagpapanatili ng balanse ng temperatura), mga non-invasive na sistema para sa mga sistema ng paglamig at invasive (intravascular).
Tradisyunal na paraan ng paglamig. Ang paraan ng paglamig na ito ay ang pinakamadaling opsyon para makamit ang hypothermia sa pamamagitan ng paggamit ng malamig na asin o yelo, na maaaring gawin sa pamamagitan ng intravenous o intragastric na pangangasiwa ng mga solusyon, o sa pamamagitan ng pagtakip ng yelo sa katawan ng tao o ilang bahagi ng katawan (projection ng mga malalaking sisidlan. , ulo). Ito ay pinaniniwalaan na ang pamamaraang ito ay medyo ligtas, ngunit ang paggamit nito ay pinaka-naaangkop sa yugto ng pangangalaga sa prehospital o sa isang hindi espesyal na klinika. Napansin ng mga may-akda na ang pamamaraang ito ay epektibo sa pag-uudyok sa TG, ngunit sa kaso ng pagpapanatili ng isang tiyak na antas ng temperatura at pag-init, ang tradisyunal na pamamaraan ay pinupuna dahil sa pagiging hindi makontrol at hindi mahuhulaan, na nagpapaliwanag ng komplementaryong katangian ng ganitong uri ng TG. Ang pinakamalaking pakinabang ay ang ganap na pagkakaroon ng pamamaraang ito ng hypothermia at mababang gastos.
Mga pamamaraan para sa paglamig sa ibabaw ng katawan. Ang mga non-invasive na device para sa pagpapalamig sa ibabaw ng katawan ay iba sa mga invasive na device. Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga naturang device ay ang rate kung saan naabot ang kinakailangang temperatura at ang eksaktong "dosage"
Teknikal na pagpapatupad ng TG (binanggit ni Storm S., 2012)
Opsyon sa Device ng Manufacturer para sa pagkamit ng hypothermia Rate ng pagkamit ng paglamig, "R/h Feedback Posibilidad ng muling paggamit ng device (mga elemento ng paglamig)
Philips (Netherlands) InnerCool RTx Catheter 4-5 Oo Hindi
Zoll (USA) Thermogard XP Catheter 2-3 Oo Hindi
CR Bard (USA) ArcticSun 5000 Surface adhesive pad 1.2-2 Oo Hindi
CSZ (USA) Blanketrol III Blanket 1.5 Oo Oo
EMCOOLS (Austria) FLEX.PAD Surface adhesive pad 3.5 Hindi Hindi
MTRE (USA) CritiCool Blanket 1.5 Oo Hindi
pagpapanatili ng temperatura at pag-init ng pasyente. Sa kabila ng epekto ng pagdirikit ng materyal, walang malubhang pinsala sa balat ang inilarawan. Ang Arctic Sun system ay may mas malaking potensyal kumpara sa ibang mga device dahil sa kakayahang mapanatili ang normothermia.
Mga aparatong endovascular. Ang ganitong mga aparato ay may kontrol sa computer na may ipinag-uutos na feedback; Ang pagbabago ng temperatura ay isinasagawa sa pamamagitan ng nagpapalipat-lipat na tubig sa pamamagitan ng saradong sistema na may recirculation. Ang pangunahing bentahe ng paggamit ng mga naturang device ay ang kakayahang alisin ang periphery-core time gradient, na palaging nalilikha sa panahon ng proseso ng paglamig/pag-init kapag gumagamit ng mga panlabas na device. Sa ganitong sitwasyon, kinakailangan ang napakaingat na kontrol sa temperatura, na nakamit sa pamamagitan ng paggamit ng mga direktang sensor na naka-install alinman sa lumen ng vascular bed o sa pantog. Ang kumbinasyon ng mga tampok na ito ay nagbibigay-daan para sa pinakamainam na proseso ng pag-init at pag-iwas sa labis na paglamig. Ang maximum na tagal ng pamamaraan gamit ang diskarteng ito ay hindi malinaw, ngunit ito ay malinaw na mas mababa kaysa sa maaari kapag gumagamit ng mga panlabas na aparato.
Klinikal na pagsusuri at pagkolekta ng ebidensya
Heart failure. Parehong mga eksperimentong modelo at klinikal na pag-aaral ay napatunayan ang mga benepisyo ng TH sa pagpapanumbalik ng functional integrity ng utak pagkatapos ng pagpapatuloy ng kusang sirkulasyon. Sa ngayon, ang TG ay kasama sa isang bilang ng mga pambansa at internasyonal na mga alituntunin para sa paggamot ng mga pasyente sa isang pagkawala ng malay pagkatapos ng pag-aresto sa puso at mga epektibong hakbang sa resuscitation. Ang pangunahing ebidensya para sa pagiging epektibo ng TH sa mga katulad na klinikal na sitwasyon ay nai-publish noong 2002, nang pinalamig ng mga may-akda ang kanilang mga pasyente sa 32-34oC sa loob ng 12-24 na oras. Nakatuon ang pag-aaral sa mga pasyenteng may prehospital cardiac arrest, primary ventricular fibrillation, at isang kilalang "cardiac" na sanhi ng cardiac arrest; ang iba pang mga sanhi ng pag-aresto sa puso ay hindi kasama sa pag-aaral. Ang maliit na sukat ng sample ng mga pasyente ay kritikal, ngunit dahil sa isang napakalinaw na disenyo, ang mga posibleng maling konklusyon at kahihinatnan ay hindi kasama. Ang mga pagtatangka ay ginawa upang ulitin ang mga katulad na pag-aaral sa iba pang mga pangkat ng mga pasyente, ngunit ang malinaw na ebidensya ay hindi nakuha sa ibang mga grupo ng mga pasyente. Ang pagsusuri sa post-hoc ay nagpakita na mayroong isang bilang ng mga pakinabang sa pangkat na may normothermia (kung ihahambing sa hyperthermia), gayunpaman, ang paraan ng proteksyon ng hypothermic ay mayroon pa ring mahusay na mga pakinabang.
Traumatic na pinsala sa utak. Ang pinaka makabuluhang tampok ng lahat ng mga diskarte sa therapeutic para sa TBI ay ang katotohanan na wala pa ring mga pamamaraan na may napatunayang pagiging epektibo. Karaniwan ang paggamit ng TG ay naantala dahil sa pangangailangan para sa
pangunahing mga hakbang sa resuscitation at ang kinakailangang hanay ng mga diagnostic procedure.
Walong meta-analyses ang isinagawa na nagpatunay ng hindi epektibo ng TG sa kumplikadong therapy para sa malubhang TBI. Ipinakita na walang malubhang randomized na pag-aaral, ang mga pag-aaral ay naiiba sa protocol ng paggamot, at ang likas na katangian ng randomization ay lampas sa anumang pagpuna. Nalaman ng isang pagsusuri sa Cochrane noong 2009 na mayroong ilang mga benepisyo sa paggamit ng hypothermia para sa malubhang TBI, na may pinababang dami ng namamatay at kalubhaan ng karamdaman, ngunit ang rate ng mga naturang pag-aaral ay mababa at ang mga multicenter na pag-aaral ay hindi nagpapakita ng katulad na mga benepisyo, lalo na hindi nagpapakita ng pagkakaiba sa saklaw. nakamamatay na kinalabasan. Ang lahat ng mga pag-aaral na ito ay pinagsama ng katotohanan ng maaga (sa unang 6 na oras) na paggamit ng TG upang magbigay ng neuroprotection. Sa klinikal na kasanayan, ang TG ay karaniwang ginagamit upang bawasan ang mataas na ICP, ngunit walang mga pag-aaral na nakabatay sa ebidensya ang isinagawa sa thesis na ito.
Talamak na aksidente sa cerebrovascular. Sa ngayon, malinaw na napatunayan na ang thrombolysis at antiplatelet therapy ay magiging epektibo sa acute stroke. Sa ngayon, ang TH ay maaaring maging bahagi ng kumplikadong therapy, ngunit hindi sumasalungat sa thrombolysis; gayunpaman, ang paggamit ng TH bilang isang neuroprotective na diskarte ay maaaring mapabuti ang mga katangian ng lokal na supply ng oxygen sa utak sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagkonsumo at paglikha ng mga kondisyon para sa mas mahusay na pagbawi . Sa mga eksperimentong modelo, ang pagiging epektibo ng TH ay napatunayan sa pamamagitan ng pagbabawas ng dami ng apektadong bahagi ng utak ng hanggang 40%. Walang mga pag-aaral na tutukuyin ang klinikal na pagiging epektibo at pagtaas ng kaligtasan.
Mayroong ilang mga tampok na dapat isaalang-alang kapag gumagamit ng TG para sa stroke. Kaya, maraming mga pasyente ang may mga elemento ng kamalayan at wala sa isang malalim na pagkawala ng malay; samakatuwid, hindi nila pinahihintulutan ang proseso ng induction at pagpapanatili ng TG nang hindi maganda, sa kaibahan sa mga pasyente na may cardiac arrest o malubhang TBI sa isang pagkawala ng malay. Ang resulta ay ang panginginig ng kalamnan ay nagpapataas ng basal metabolic rate at pangangailangan ng oxygen, na nangangailangan ng sedation at/o neuromuscular blockade.
Hypoxic ischemic encephalopathy ng mga bagong silang. Batay sa katotohanan na ang hypoxic brain injury sa mga preterm na sanggol ay isang pangunahing sanhi ng kapansanan sa mga nakaligtas na sanggol, ang mga mananaliksik ay naging aktibo sa pagsisikap na gamitin ang TH upang mapabuti ang pagganap na resulta. S. Shankaran et al. ginamit ang buong katawan na pamamaraan ng TG na may paglamig hanggang 33.5°C sa unang 6 na oras mula sa kapanganakan; ang panahon ng pagpapanatili ng TG ay 72 oras. Bilang karagdagan, ang mga resulta ng pagkakalantad at iba't ibang mga diskarte sa paglamig sa buong katawan o sa ulo lamang ay pinag-aralan. Ang mga makabuluhang numero ay nakuha para sa pagbabawas ng kalubhaan ng kapansanan sa panahon ng pangmatagalang pagmamasid sa mga pasyente sa
grupo na gumagamit ng pangkalahatang paglamig, ang pagiging epektibo at kaligtasan ng paraan ng neuroprotection ay ipinakita din.
Mga side effect
Nanginginig. Ang kababalaghan na ito ay nauugnay sa isang pagtaas sa aktibidad ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos at basal metabolismo, na kritikal para sa pasyente, na nangangailangan ng kabaligtaran na relasyon sa basal metabolismo - pagsugpo sa pamamagitan ng paggamit ng sedation at neuromuscular blockers.
Pulmonya. Ang tanging pagsusuri tungkol sa malubhang TBI ay hindi napansin ang isang makabuluhang pagtaas sa saklaw ng pulmonya sa mga pasyente pagkatapos ng TH.
Kawalang-tatag ng paggana ng puso. Ang TG ay nauugnay sa arterial hypotension at arrhythmias (bra-diarrhythmias), ngunit napansin ng mga may-akda na ang epekto, katulad ng P-blockers, ay may positibong epekto sa paggana ng puso sa mga pasyente na may cardiac arrest at ang pagkakaroon ng ventricular fibrillation.
Hyperglycemia. Ang pinakakaraniwang side effect ng TG ay hyperglycemia; may katibayan ng kaugnayan sa tumaas na dami ng namamatay.
Mga karamdaman sa electrolyte. Ang pinakakaraniwang disorder ay hypokalemia. Ang regular na pagsusuri ng mga antas ng potasa at sodium sa plasma ng dugo ay nagbibigay-daan sa isang sapat na tugon sa mga karamdamang ito.
Rebound syndrome sa anyo ng tumaas na ICP dahil sa pag-init. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay inilarawan sa maraming uri ng TG, na nangangailangan ng mga karagdagang hakbang upang itama ang pagtaas ng ICP sa panahon ng pag-init.
1. Ngayon ay may sapat na dami ng kaalaman tungkol sa mga mekanismo ng pagkilos ng therapeutic hypothermia.
2. Ang diskarte ng moderate therapeutic hypothermia ay isang promising na paraan upang maprotektahan ang utak sa mga kritikal na kondisyon, na kung saan ay napatunayan lalo na sa pamamagitan ng mga pang-eksperimentong pag-unlad at mas mababa sa pamamagitan ng mga klinikal na pag-aaral.
3. Ang mga karagdagang pag-unlad ay napatunayan na may kaugnayan sa isang malawak na hanay ng mga pag-aaral: pagpili ng pasyente, therapeutic "window" ng pagsisimula ng therapeutic hypothermia, mga tagapagpahiwatig ng kasapatan ng proteksyon (neurophysiological, biochemical, neuroimaging).
Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases ng Siberian Branch ng Russian Academy of Medical Sciences
Grigoriev Evgeniy Valerievich - Dr. med. Sciences, prof., deputy. Direktor para sa Siyentipiko at Medikal na Gawain, Nangunguna siyentipiko mga katrabaho lab. kritikal na kondisyon; e-mail: [email protected]
Shukevich Dmitry Leonidovich - Dr. med. agham, ulo lab. kritikal na kondisyon. Plotnikov Georgy Pavlovich - Dr. med. Agham, Ved. siyentipiko mga katrabaho lab. kritikal na kondisyon. Kemerovo Cardiology Clinic
Tikhonov Nikolay Sergeevich - doktor ng intensive care unit.
LITERATURA (REFERENS)
1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hypothermia para sa talamak na pinsala sa utak-mekanismo at praktikal na aspeto. Si Kalikasan Rev. Neurol. 2012; 8: 214-22.
2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Ang ebidensya para sa hypothermia bilang isang neuroprotectant sa traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2010; 7:43-50.
3. Dine C.J., Abella B.S. Therapeutic hypothermia para sa neuroprotection. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2009; 27: 137-49.
4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Ang pagbuhos ng FasL ay nababawasan ng hypothermia sa eksperimentong stroke. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.
5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Hypothermia na paggamot para sa traumatikong pinsala sa utak: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. J. Neurotrauma. 2008, 25: 62-71.
6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Ang paggamit ng hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Anesth. Analg. 1959; 38: 423-8.
7. Hypothermia Pagkatapos ng Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia upang mapabuti ang neurologic na kinalabasan pagkatapos ng cardiac arrest. N.Engl. J. Med. 2002; 346:549-56.
8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomized clinical trial ng prehospital induction ng mild hypothermia sa out-of-hospital cardiac arrest na mga pasyente na may mabilis na pagbubuhos ng 4 degrees C normal saline. Sirkulasyon. 2007, 115: 3064-3070.
9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Prolonged therapeutic hypothermia pagkatapos ng traumatic brain injury sa mga matatanda: isang sistematikong pagsusuri. J.A.M.A. 2003; 289:2992-9.
10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Therapeutic hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Isang advisory statement ng advancement life support task force ng international liaison committee on resuscitation. Resuscitation. 2003; 57: 231-5.
11. Sadaka F., Veremakis C. Therapeutic hypothermia para sa pamamahala ng intracranial hypertension sa matinding traumatic brain injury: isang sistematikong pagsusuri. Brain Inj. 2012; 26: 899-908.
12. Shankaran S., Laptok A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Whole-body hypothermia para sa mga bagong panganak
na may hypoxic-ischemic encephalopathy. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.
13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Bench-to-bedside review: Hypothermia sa traumatic brain injury. Crit. Pag-aalaga. 2010, 14:204.
14. Williams G.R., Spencer F.C. Ang klinikal na paggamit ng hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Ann. Surg. 1958; 148: 462-8.
15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Epekto ng banayad na hypothermia at hypoxia sa daloy ng dugo at pagkonsumo ng oxygen ng utak ng fetal sheep. Pediatr. Res. 2003; 54: 665-71.
16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Mga mekanismo ng hypothermic neuroprotection. Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 287-92.
17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Ang banayad na hypothermia ay nagtataguyod ng pro-inflammatory cytokine production sa monocytes. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2006; 18: 189-93.
18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Therapeutic effect ng post-ischemic hypothermia duration sa cerebral ischemic injury. Neurol. Res. 2008; 30: 332-6.
19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Mga kundisyon ng proteksyon ng hypothermia at mga epekto sa apoptotic pathways sa isang modelo ng daga ng permanenteng middle cerebral artery occlusion. J. Neurosurg. 2007; 107: 636-41.
20. Masaoka H. Cerebral na daloy ng dugo at metabolismo sa panahon ng banayad na hypothermia sa mga pasyente na may malubhang traumatikong pinsala sa utak. J. Med. Dent. Sci. 2010; 57: 133-8.
21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hypothermia sa mga modelo ng hayop ng talamak na ischemic stroke: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. Utak. 2007; 130: 3063-74.
22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. Post-ischemic na pinsala sa utak: pathophysiology at papel ng mga nagpapaalab na tagapamagitan. FEBS J. 2009; 276: 13-26.
23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hypothermia para sa talamak na pinsala sa utak-mekanismo at praktikal na aspeto. Si Kalikasan Rev. Neurol. 2012; 8: 214-22.
24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Epekto ng delayed mild brain hypothermia sa edema formation pagkatapos ng intracerebral hemorrhage sa mga daga. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008; 17: 187-95.
25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hypothermia sa mga modelo ng hayop ng talamak na ischemic stroke: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. Utak. 2007; 130: 3063-74.
26. Dietrich W.D., Atkins C.M., Bramlett H.M. Proteksyon sa mga modelo ng hayop ng pinsala sa utak at spinal cord na may banayad hanggang katamtamang hypothermia. J. Neurotrauma. 2009; 26:301-12.
27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Ang dalawahang papel ng neuroinflammatory response pagkatapos ng ischemic stroke: modulatory effects ng hypothermia. J. Neuroinflammation. 2010; 7:74.
28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Ang impluwensya ng hypothermia sa kinalabasan pagkatapos ng intracerebral hemorrhage sa mga daga. Stroke. 2006; 37: 1266-70.
29. Seo J.W., Kim J.H., Kim J.H., Seo M., Han H.S., Park J., Suk K. Time-dependent effect ng hypothermia sa microglial activation at migration. J. Neuroinflammation. 2012; 9:164.
30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Pagbawas sa mga antas ng matrix metalloproteinases at pagtaas ng pagpapahayag ng tissue inhibitor ng metalloproteinase-2 bilang tugon sa banayad na hypothermia therapy sa eksperimentong stroke. J. Neurosurg. 2005; 103: 289-97.
31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Minocycline at hypothermia para sa reperfusion injury pagkatapos ng focal cerebral ischemia sa daga: mga epekto sa BBB breakdown at MMP expression sa acute at subacute phase. Brain Res. 2008; 1188: 198-206.
32. Wu T.C., Grotta J.C. Hypothermia para sa talamak na ischemic stroke. Lancet Neurol. 2013; 12: 275-84.
33. Correale J., Villa A. Ang papel na neuroprotective ng pamamaga sa mga pinsala sa nervous system. J. Neurol. 2004; 251: 1304-16.
34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Bertalanffy H. et al. Mga epekto ng katamtamang hypothermia sa interaksyon ng leukocyte-endo-thelium sa rat pial micro-vasculature pagkatapos ng transient middle cerebral artery occlusion. Stroke. 1999; 30: 1679-86.
35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Mga cytokine at pinsala sa utak: inimbitahang pagsusuri. J. Intensive Care Med. 2008; 23: 236-49.
36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Ang induced mild hypothermia ay nagpapababa ng mortalidad sa panahon ng talamak na pamamaga sa mga daga. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007; 51: 1211-6.
37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Quantitative evaluation ng extracellular glutamate concentration sa postischemic glutamate re-uptake, depende sa temperatura ng utak, sa daga kasunod ng matinding pandaigdigang utak ischemia Brain Res. 2000; 864: 60-8.
38. Friedman L.K., Ginsberg M.D., Belayev L., Busto R., Alonso O.F., Lin B., Globus M.Y. Pinipigilan ng intraischemic ngunit hindi postischemic hypothermia ang non-selective hippocampal downregulation ng AMPA at NMDA receptor gene expression pagkatapos ng global ischemia. Brain Res. Mol. Brain Res. 2001; 86: 34-47.
39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Ang kahalagahan ng temperatura ng utak sa mga pagbabago ng blood-brain barrier kasunod ng cerebral ischemia. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1990, 49: 486-97.
40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Pagpapahina ng nitric oxide synthase isoform expression sa pamamagitan ng banayad na hypothermia pagkatapos ng focal cerebral ischemia: mga pagkakaiba-iba depende sa timing ng paglamig. J. Neurosurg. 2003; 98: 1271-6.
41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Ang banayad na hypothermia ay pumipigil sa pagsasalin ng nuclear factor-kappaB sa eksperimentong stroke. J. Cereb. Metab ng Daloy ng Dugo. 2003; 23: 589-98.
42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Ang protina kinase C delta ay namamagitan sa pinsala sa cerebral reperfusion sa vivo. J. Neurosci. 2004; 24: 6880-8.
43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Ang naantala na katamtamang hypothermia ay binabawasan ang aktibidad ng calpain at pagkasira ng substrate nito sa eksperimentong focal cerebral ischemia sa mga daga. Neurosci. Sinabi ni Lett. 2004; 357: 17-20.
44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Pinahuhusay ng hypothermia ang colocalization ng calmodulin kinase IIalpha na may neuronal nitric oxide synthase sa hippocampus kasunod ng cerebral ischemia. Neurosci. Sinabi ni Lett. 2011; 505:228-32.
45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Ang pagbuhos ng FasL ay nababawasan ng hypothermia sa eksperimentong stroke. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.
46. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Isang prospective, multicenter na pilot study upang suriin ang pagiging posible at kaligtasan ng paggamit ng CoolGard System at Icy catheter kasunod ng cardiac arrest. Resuscitation. 2004; 62: 143-50.
47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. et al. Metabolic na benepisyo ng surface counter warming sa panahon ng therapeutic temperature modulation. Crit. Alaga Med. 2009; 37: 1893-7.
48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Scandinavian clinical practice guidelines
para sa therapeutic hypothermia at pangangalaga sa post-resuscitation pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53: 280-8.
49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Therapeutic hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso: isang retrospective na paghahambing ng mga diskarte sa paglamig sa ibabaw at endovascular. Resuscitation. 2010; 81: 1117-22.
50. Narinig K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Isang randomized na kinokontrol na pagsubok na naghahambing sa Arctic Sun sa karaniwang paglamig para sa induction ng hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Resuscitation. 2010; 81:9-14.
51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. et al. Efficacy at kaligtasan ng endovascular cooling pagkatapos ng cardiac arrest: cohort study at Bayesian approach. Stroke. 2006; 37: 1792-7.
52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Ang banayad na hypothermic cardiopulmonary resuscitation ay nagpapabuti ng resulta pagkatapos ng matagal na pag-aresto sa puso sa mga aso. Crit. Alaga Med. 1991; 19: 379-89.
53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Isang paghahambing ng intravascular at surface cooling techniques sa mga nakaligtas sa comatose cardiac arrest. Crit. Alaga Med. 2011; 39: 443-9.
54. Bernard S.A., Grey T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Paggamot sa mga nakaligtas sa comatose ng out-of-hospital cardiac arrest na may induced hypothermia. N.Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.
55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospital therapeutic hypothermia para sa mga nakaligtas sa comatose ng cardiac arrest: isang randomized na kinokontrol na pagsubok. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53:900-7.
56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospital induction ng therapeutic hypothermia sa panahon ng CPR: isang pilot study. Resuscitation. 2008; 76: 360-3.
57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. et al. Pilot na pag-aaral ng mabilis na pagbubuhos ng 2 L ng 4oC normal na saline para sa induction ng mild hypothermia sa mga naospital, na-comatose na survivors ng out-of-hospital cardiac arrest. Sirkulasyon. 2005; 112: 715-9.
58. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomized clinical trial ng prehospital induction ng mild hypothermia sa out-of-hospital cardiac arrest na mga pasyente na may mabilis na pagbubuhos ng 4 degrees C normal saline. Sirkulasyon. 2007; 115: 3064-70.
59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Malamig na simpleng intravenous infusions bago ang espesyal na endo-vascular cooling para sa mas mabilis na induction ng mild hypothermia pagkatapos ng cardiac arrest - isang feasibility study. Resuscitation. 2005; 64: 347-51.
60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Ang malamig na saline infusion at mga ice pack lamang ay epektibo sa pag-udyok at pagpapanatili ng therapeutic hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Resuscitation. 2010; 81: 15-9.
61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. et al. Mga alituntunin ng European Resuscitation Council para sa resuscitation 2010 Seksyon 1. Executive summary. Resuscitation. 2010; 81: 1219-76.
62. Polderman K.H., Herold I. Therapeutic hypothermia at kinokontrol na normothermia sa intensive care unit: praktikal na pagsasaalang-alang, side effect, at mga paraan ng paglamig. Crit. Alaga Med. 2009; 37: 1101-20.
63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Isang prospective, multicenter na pilot study upang suriin ang pagiging posible at kaligtasan ng paggamit ng CoolGard System at Icy catheter kasunod ng cardiac arrest. Resuscitation. 2004; 62: 143-50.
64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Ang paggamit ng hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Anesth. Analg. 1959; 38: 423-8.
65. Bernard S.A., Grey T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Paggamot sa mga nakaligtas sa comatose ng out-of-hospital cardiac arrest na may induced hypothermia. N.Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.
66. Narinig K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Isang randomized na kinokontrol na pagsubok na naghahambing sa Arctic Sun sa karaniwang paglamig para sa induction ng hypothermia pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Resuscitation. 2010; 81:9-14.
67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. et al. Mga salungat na kaganapan at ang kanilang kaugnayan sa dami ng namamatay sa mga pasyente ng pag-aresto sa puso sa labas ng ospital na ginagamot sa therapeutic hypothermia. Crit. Alaga Med. 2011; 39:57-6.
68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. Bahagi 9: pangangalaga sa post-cardiac arrest: 2010 American Heart Association Guidelines para sa Cardiopulmonary Resuscitation at Emergency Cardiovascular Care. Sirkulasyon. 2010; 122:S768-86.
69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Ang induced mild hypothermia ay nagpapababa ng mortalidad sa panahon ng talamak na pamamaga sa mga daga. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007; 51: 1211-6.
70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Ang dami ng namamatay sa out-of-hospital na cardiac arrest na mga pasyente ay nabawasan sa panahon ng therapeutic hypothermia. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 110-5.
71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Hypothermia para sa traumatikong pinsala sa ulo. Cochrane Database System. Sinabi ni Rev. 2009; CD001048.
72. Urbano L.A., Oddo M. Therapeutic hypothermia para sa traumatic brain injury. Curr. Neurol. Neurosci. Sinabi ni Rep. 2012; 12: 580-91.
73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Pinoprotektahan ba ng banayad na hypothermia laban sa pinsala sa reperfusion? tuloy ang debate. Basic Res. Cardiol. 2011; 106: 691-5.
74. Shankaran S., Laptok A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Whole-body hypothermia para sa mga neonates na may hypoxic-ischemic encephalopathy. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.
Natanggap 03/24/14 Natanggap 03/24/14
DIAGNOSTIC VALUE NG BIOMARKERS NG SYSTEMIC INFLAMMATION SA CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.
GBOU VPO "Voronezh State Medical Academy na pinangalanan. N.N. Burdenko" Ministry of Health ng Russia, 394000 Voronezh
Ang talamak na obstructive pulmonary disease (COPD) ay nagdudulot ng malaking gastos sa lipunan at ekonomiya. Ang pamamaga ng daanan ng hangin ay isang pangunahing bahagi ng pathogenesis ng COPD, na naroroon sa mga unang yugto ng sakit at nagpapatuloy sa loob ng maraming taon pagkatapos ng pagtigil ng mga kadahilanan na nagpapalitaw. Sa nakalipas na ilang taon, lumalaki ang interes sa mga biomarker ng pamamaga sa iba't ibang sakit, kabilang ang COPD. Ang mga biomarker na pinag-aralan sa mga pasyente na may COPD ay nauugnay sa pathophysiology ng sakit at ang nagpapasiklab na proseso sa mga baga. Gayunpaman, ilan lamang sa mga ito ang napatunayang makabuluhan. Ang layunin ng pagsusuri na ito ay upang ibuod ang kasalukuyang magagamit na data sa mga systemic biomarker ng pamamaga sa COPD, ang kanilang posibleng papel sa pagtatasa ng aktibidad ng sakit, kalubhaan at pagtukoy sa phenotype ng COPD. Karamihan sa mga systemic biomarker ay hindi partikular para sa COPD. Bilang karagdagan, ang pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit, kadalasang mga sakit sa cardiovascular, ay nagdudulot ng ilang mga paghihirap sa pagtatasa ng halaga ng mga systemic biomarker. Sa kabila nito, ang mga resulta ng mga pag-aaral na kinasasangkutan ng isang malaking bilang ng mga pasyente ng COPD ay nagbigay ng impormasyon sa papel ng kasalukuyang magagamit na mga biomarker sa pagtukoy ng aktibidad ng sakit, pati na rin ang COPD phenotype na may sistematikong pamamaga. Ang pagsasama ng mga biomarker sa screening protocol para sa mga pasyenteng may COPD ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.
Mga pangunahing salita: talamak na nakahahawang sakit sa baga; mga biomarker; sistematikong pamamaga.
ANG DIAGNOSTIC VALUE NG SYSTEMIC INFLAMMATION BIOMARKERS SA CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.
N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Russia
Ang talamak na obstructive pulmonary disease (COPD) ay isang sanhi ng makabuluhang pagkalugi sa lipunan at ekonomiya. Ang pamamaga ng daanan ng hangin ay ang pangunahing kadahilanan sa mga unang yugto ng COPD pathogenesis at nagpapatuloy ng maraming taon pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng mga nakakapukaw na kadahilanan. Sa mga nakaraang taon, ang mga mananaliksik ay nagpakita ng maraming interes sa mga biomarker na nauugnay sa iba't ibang mga sakit kabilang ang COPD. Ang mga biomarker ng COPD ay nauugnay sa pathophysiology ng sakit at mga nagpapaalab na proseso sa mga baga. Ang pagsusuri na ito ay idinisenyo upang ibuod ang kasalukuyang magagamit na data sa mga systemic na biomarker ng COPD, ang kanilang paggamit para sa pagtatasa ng aktibidad ng sakit at ang posibleng papel sa pagbuo ng COPD phenotype. Karamihan sa mga systemic biomarker ay hindi partikular para sa COPD. Bukod dito, ang pagsusuri ng kanilang kahalagahan ay nakakaranas ng mga paghihirap dahil sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga pathology, sa unang lugar ng mga sakit sa cardiovascular. Gayunpaman, ang mga pag-aaral na kinasasangkutan ng isang malaking bilang ng mga pasyente na may COPD ay nagbigay ng impormasyon tungkol sa papel ng mga biomarker sa aktibidad ng COPD at ang pagbuo ng phenotype nito na may systemic na pamamaga. Ang pagpapakilala ng mga biomarker sa mga protocol ng pagsusuri ng mga pasyente ng COPD ay nangangailangan ng karagdagang pagpapatunay.
Mga pangunahing salita: talamak na nakahahawang sakit sa baga; mga biomarker; sistematikong pamamaga
Ang Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng kapansanan at kamatayan at nagiging sanhi ng malaking pagkalugi sa lipunan at ekonomiya. Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng pagtaas sa pagkalat ng sakit, at ayon sa mga pagtataya, ang pinsala mula sa COPD ay tataas, na higit sa lahat ay dahil sa hindi kanais-nais na sitwasyon sa kapaligiran at patuloy na pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib. Sa kabila ng katotohanan na ang diagnosis ng COPD, ang pagpili ng therapy, at ang pagtatasa ng pagiging epektibo nito ay pangunahing nakabatay
sa antas ng limitasyon ng airflow, kinikilala na ngayon na ang sapilitang dami ng expiratory sa 1 s (FEV1) ay hindi ganap na sumasalamin sa mga kumplikadong relasyon ng mga proseso ng pathological na naroroon sa COPD sa mga antas ng klinikal, cellular at molekular. Ang pamamaga ng daanan ng hangin ay isang pangunahing bahagi ng pathogenesis ng COPD, na naroroon sa mga unang yugto ng sakit at nagpapatuloy sa loob ng maraming taon pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng mga nakakapukaw na kadahilanan, at patuloy na sistematikong pamamaga
Ang therapeutic hypothermia ay maaaring isagawa gamit ang mga invasive at non-invasive na pamamaraan at nahahati sa pangkalahatan at lokal.
Ang mga invasive na pamamaraan ay kinabibilangan ng pagbubuhos ng pinalamig na asin sa gitnang ugat. Ang bentahe ng diskarteng ito ay ang pagkontrol ng hypothermia, na nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang halaga ng temperatura sa loob ng ~ 1°C ng target, ayusin ang rate ng paglamig at ang rate ng pag-init. Ang pangunahing negatibong bahagi ng pamamaraang ito ay ang sistematikong katangian ng hypothermia, na nagbibigay ng mataas na posibilidad na magkaroon ng mga epekto sa itaas. Mayroon ding posibilidad ng pagdurugo, trombosis, at mga nakakahawang komplikasyon, na lalong mapanganib sa mga kondisyon ng hypothermia.
Ang mga non-invasive na pamamaraan ay kinabibilangan ng pagpapalamig sa katawan ng pasyente sa pamamagitan ng panlabas na takip. Ang isang pagpipilian ay isang heat exchange blanket, na may ilang mga bilis ng paglamig at pag-init, na nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang kinokontrol na pangkalahatang hypothermia ng buong katawan. Ang isang hiwalay na grupo ay kinakatawan ng mga pamamaraan ng lokal na paglamig sa ibabaw, ang isa ay craniocerebral hypothermia.
Craniocerebral hypothermia.
Ang Craniocerebral hypothermia (CCH) ay paglamig ng utak sa pamamagitan ng panlabas na takip ng ulo upang mapataas ang resistensya nito sa gutom sa oxygen.
Para dito, ginamit ang iba't ibang paraan: mga bula ng goma o plastik na puno ng yelo, mga pinaghalong pampalamig (snow na may asin, yelo na may asin), mga helmet na goma na may dobleng dingding, kung saan umiikot ang pinalamig na likido, at mga fairing band, mga air hypotherm na may mababang sirkulasyon ng pinalamig na hangin. Gayunpaman, ang lahat ng mga aparatong ito ay hindi perpekto at hindi humahantong sa nais na resulta. Noong 1964, sa ating bansa, ang "Holod-2F" na aparato ay nilikha (ni O.A. Smirnov) at kasalukuyang ginagawa ng masa ng industriya, na batay sa orihinal na paraan ng jet ng paglamig ng ulo, at pagkatapos ay ang air-cooled. "Fluido-Craniotherm" . Ang CCG sa tulong ng mga aparatong ito ay may isang bilang ng mga pakinabang sa pangkalahatang paglamig, dahil una sa lahat ang temperatura ng utak, lalo na ang cortex, i.e. ang istraktura na pinaka-sensitibo sa oxygen na gutom, ay bumababa.
Kapag ang temperatura ng itaas na mga layer ng utak na katabi ng cranial vault ay 26 - 22 ° C, ang temperatura sa esophagus o tumbong ay nananatili sa 32 - 30 ° C, ibig sabihin, sa loob ng mga limitasyon na hindi gaanong nakakaapekto sa aktibidad ng puso. Ang mga aparatong "Holod-2F" at "Fluido-Craniotherm" ay nagbibigay-daan sa iyo na agarang simulan ang paglamig sa panahon ng isang operasyon nang hindi ito nakakaabala o nakakasagabal sa trabaho ng siruhano; gumamit ng hypothermia sa postoperative period para sa mga layunin ng resuscitation; awtomatikong mapanatili ang temperatura ng coolant at katawan ng pasyente sa panahon ng proseso ng paglamig; painitin ang pasyente; kontrolin ang temperatura ng katawan ng pasyente sa apat na punto nang sabay-sabay at ang temperatura ng coolant.
Malinaw, posible na makamit ang isang garantisadong pare-parehong pagbaba sa temperatura ng tisyu ng utak lamang sa pangkalahatang hypothermia. Ang pag-alis ng init mula sa ibabaw ng ulo ay humahantong sa paglamig ng mga tisyu sa ibabaw at mga buto ng bungo, at pagkatapos lamang nito sa pagbaba sa temperatura ng mga ibabaw na lugar ng utak. Kasabay nito, ang mga sentral na pag-agos ng init ay nananatiling napakalakas, na bumubuo ng isang binibigkas na heterogeneity ng temperatura ng utak, ang papel na kung saan sa patolohiya ay hindi pa pinag-aralan. Gayunpaman, dahil sa mga nakalistang epekto, ang temperatura at mga limitasyon ng oras ng pangkalahatang hypothermia ay mahigpit na limitado, na binabawasan ang neuroprotective effect ng diskarteng ito.
Ginagamit ang CCG:
- · sa panahon ng mga operasyon na sinamahan ng maikling pagsara ng puso mula sa sirkulasyon ng dugo, tulad ng pagtahi ng pangalawang atrial septal defect, valvuloplasty para sa pulmonary stenosis, valvuloplasty para sa aortic stenosis at, sa ilang mga kaso, para sa Fallot's triad;
- · sa kaso ng panganib ng matinding hypoxia dahil sa likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko mismo, halimbawa, ang paggamit ng interarterial anastomoses sa mga "asul" na pasyente, kapag inaalis ang coarctation ng aorta o reconstructive na operasyon sa brachiocephalic na mga sanga ng aortic arch;
- · sa emergency neurosurgery. Ang CCG ay lalong epektibo sa mga pasyente na may matinding traumatikong pinsala sa utak, na sinamahan ng matinding cerebral edema at mga kaguluhan sa aktibidad ng puso at paghinga. Kapag ang temperatura sa panlabas na auditory canal ay bumaba sa 31 - 30 ° C at ang rectal na temperatura ay nananatili sa saklaw mula 34 hanggang 35 ° C, mayroong isang makabuluhang pagpapabuti sa aktibidad ng puso at paghinga, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbawas sa cerebral edema , hypoxia at pangalawang pagbabago;
- · sa panahon ng resuscitation ng mga pasyente (therapeutic hypothermia). Ang CCG sa klinikal na kamatayan ay maaaring maging mapagpasyahan sa kinalabasan ng muling pagbabangon, dahil pinipigilan o binabawasan nito ang cerebral edema.
Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa CCG ay hindi naiiba sa pangkalahatang hypothermia. Nagsisimula ang paglamig pagkatapos ng induction ng anesthesia at intubation. Ang ulo ng pasyente ay inilalagay sa isang helmet na nilagyan ng maraming butas para sa mga daloy ng malamig na tubig o hangin. Ang pinakamainam na temperatura ng coolant (tubig, hangin) ay dapat isaalang-alang na 2°C. Ang mas mababang temperatura ay mapanganib dahil sa frostbite ng balat. Ang temperatura ng katawan ng pasyente ay sinusukat sa ilang mga punto (sa loob ng kanal ng tainga sa antas ng eardrum, sa nasopharynx, esophagus at tumbong). Ang temperatura sa loob ng kanal ng tainga sa antas ng eardrum ay tumutugma sa temperatura ng cerebral cortex sa lalim na 25 mm mula sa panloob na vault ng bungo; ang temperatura ng katawan ay hinuhusgahan ng temperatura sa tumbong. Ang rate ng paglamig ng utak gamit ang mga device ay mula 7 hanggang 8.3 °C/min, at ng katawan - 4.3-4.5 °C/min. Ang paglamig ay nagpapatuloy hanggang ang temperatura sa tumbong ay hindi mas mababa sa 33 - 32 ° C, sa esophagus 32-31 ° C.
Ang CCG ay nagdudulot ng unti-unting pagbaba sa presyon ng dugo at pagbaba sa tibok ng puso. Ang mga pagbabago sa ECG ay nakasalalay sa likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko at ang tagal ng pagbubukod ng puso mula sa sirkulasyon. Ang mga pag-aaral ng bioelectrical na aktibidad ng utak ay hindi nagbubunyag ng anumang makabuluhang pagbabago kapag pinalamig sa ganitong paraan sa temperatura na 25 ° C sa panlabas na auditory canal. Sa panahon ng paglamig, ang pagbaba sa mga base ng buffer ng dugo at pCO2 ay sinusunod, isang pagbawas sa dami ng protina at bahagi nito, isang pagbawas sa fibrinogen at isang pagtaas sa aktibidad ng fibrinolytic. Gayunpaman, ang mga pagbabagong ito ay nababaligtad at bumalik sa normal kapag ang pasyente ay pinainit sa unang temperatura.
Ang pasyente ay pinainit gamit ang mga electric heating pad, na inilalagay sa operating table sa ilalim ng likod ng pasyente. Matapos makumpleto ang operasyon, ang pag-init ay ipagpapatuloy gamit ang isang polyethylene cape, kung saan ang mainit na hangin ay pumped ng isang termostat.
Therapeutic hypothermia
Katamtamantherapeutic hypothermia - kinokontrol na inducible na pagbaba ang pangunahing temperatura ng katawan ng pasyente hanggang 32-34°C, upang mabawasan ang panganib ng ischemic na pinsala sa tisyu ng utak pagkatapos ng isang panahon ng mga karamdaman sa sirkulasyon.
Ang hypothermia ay napatunayang may malinaw na neuroprotective effect. Sa ngayon, ang therapeutic hypothermia ay itinuturing na pangunahing pisikal na paraan ng neuroprotective na proteksyon ng utak, dahil walang iisang paraan ng pharmacological neuroprotection, mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya.
Ang therapeutic hypothermia ay kasama sa mga pamantayan ng paggamot:
- International Committee for Interaction on Resuscitation (ILCOR)
- Amerikanong asosasyon para sa puso
(AHA)
- Samahan ng mga Neurosurgeon ng Russia
Paglalapat ng katamtamantherapeutic hypothermia, para sa binabawasan ang panganib ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa utak, inirerekomenda ito sa Ang mga sumusunod na kondisyon ng pathological:
1. Encephalopathies ng mga bagong silang
2. Heart failure
3. Mga stroke
4. Mga traumatikong sugat ng utak o spinal cord nang walang lagnat
5.
Pinsala sa utak na may neurogenic fever
Pamamaraan ng therapeutic hypothermia
Bago simulan ang paggamot sa hypothermia, ang mga parmasyutiko na ahente ay dapat ibigay upang makontrol ang panginginig.
Ang temperatura ng katawan ng pasyente ay bumaba sa32-34°Cdegrees at pinananatili sa antas na ito sa loob ng 24 na oras.Dapat iwasan ng mga klinika na bawasan ang temperatura sa ibaba ng target na halaga. Ang mga tinatanggap na pamantayang medikal ay nagsasaad na ang temperatura ng pasyente ay hindi dapat mas mababa sa threshold na 32 °C.
Pagkatapos ay unti-unting itinataas ang temperatura ng katawan sa normal na antas sa loob ng 12 oras, sa ilalim ng kontrol ng computer ng control unit ng cooling/warming system.Ang pag-init ng pasyente ay dapat mangyari sa isang rate ng hindi bababa sa 0.2-0.3 ° C bawat oras upang maiwasan ang mga komplikasyon, katulad: arrhythmia, pagbaba ng coagulation threshold, pagtaas ng panganib ng impeksyon at pagtaas ng panganib ng electrolyte imbalance.
Mga pamamaraan para sa pagpapatupad ng therapeutic hypothermia :
- Invasive na paraan
Ang paglamig ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang catheteripinasok sa femoral vein. Ang likidong umiikot sa catheter ay nag-aalis ng init sa labas nang hindi pumapasok sa pasyente. Ang pamamaraan ay nagpapahintulot sa iyo na kontrolin ang bilis ng paglamig at itakda ang temperatura ng katawan sa loob ng 1 °C ng target na halaga.
Ang pamamaraan ay dapat lamang gawin ng isang mahusay na sinanay na doktor na nakakaalam ng pamamaraan.
Ang pangunahing kawalan ng pamamaraan ay malubhang komplikasyon - pagdurugo, malalim na ugat na trombosis, impeksyon,coagulopathy.
- Non-invasive na pamamaraan
Para sa hindi nagsasalakay na paraan ng therapeutic hypothermia, ang mga dalubhasang aparato ay ginagamit ngayon, na binubuo ng isang blokewater-based cooling/warming system at heat transfer blanket. Ang tubig ay umiikot sa pamamagitan ng isang espesyal na heat transfer blanket o isang masikip na vest sa katawan na may mga applicator sa mga binti. Upang bawasan ang temperatura sa pinakamainam na rate, kinakailangang takpan ang hindi bababa sa 70% ng ibabaw ng katawan ng pasyente na may mga heat transfer blanket. Ang isang espesyal na helmet ay ginagamit upang lokal na bawasan ang temperatura ng utak.
Mga modernong sistema ng paglamig /warming gamit ang microprocessor control at feedback mula sa pasyente, tiyakin ang paglikha ng kinokontrol na therapeutic hypo/hyperthermia. Sinusubaybayan ng device ang temperatura ng katawan ng pasyente gamit ang internal temperature sensor at itinatama ito, depende sa tinukoy na target value, sa pamamagitan ng pagbabago ng temperatura ng tubig sa system.
Ang prinsipyo ng feedback ng pasyente ay nagsisiguro ng mataas na katumpakan sa pagkamit at pagkontrol sa temperatura ng katawan ng pasyente muna, kapwa sa panahon ng paglamig at sa panahon ng kasunod na rewarming. Ito ay mahalaga upang mabawasan mga side effect na nauugnay sa hypothermia.
Sistema ng hypo-hyperthermia ng pasyente BLANKETROL (CSZ, USA)
Protocol para sa kinokontrol na hypothermia sa neonatology
Magsanay sa USA
Magsanay sa UK
Protocol para sa therapeutic hypothermia sa neonatal hypoxicischemicencephalopathyAt(HIE)
Ang mga tagapagpahiwatig ng morbidity at mortalidad ng mga bagong silang ay isa sa pinakamahalagang pamantayan para sa antas ng pangangalagang pangkalusugan. Ang hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) ay na-diagnose bilang ang pinakakaraniwang pathological na kondisyon ng neonatal period. – 47% , o hypoxic na pinsala sa central nervous system. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, maaari itong makita sa 6-8% ng mga bagong silang.
Ang hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) sa mga full-term newborns, na nagreresulta mula sa talamak na perinatal asphyxia, ay isang mahalagang sanhi ng kasunod na mga karamdaman ng kanilang neuropsychic development. Ang panganib ng kamatayan sa mga sanggol na may katamtamang HIEP ay 10%, at sa 30% ng mga nabubuhay na bata, ang mga neuropsychological development disorder ay nakita. Sa matinding GIEP, 60% ng mga sanggol ang namamatay at halos lahat ng mga nabubuhay na bata ay nagiging baldado.
Ang mga klinikal na sindrom na nauugnay sa perinatal hypoxia ay nakasalalay sa panahon ng HIE: ang mga acute period syndrome ay kinabibilangan ng pagtaas ng neuroreflex excitability, mga sindrom ng pangkalahatang depresyon ng central nervous system, vegetovisceral dysfunction, hydrocephalic-hypertensive, convulsive, comatose state; Ang istraktura ng panahon ng pagbawi ng HIE ay kinabibilangan ng mga sindrom ng naantalang pagsasalita, mental, pag-unlad ng motor, hypertensive-hydrocephalic, vegetovisceral dysfunction, hyperkinetic, epileptic, cerebroasthenic. Tinutukoy ng ilang mga may-akda ang mga sindrom ng mga sakit sa motor at nadagdagan ang neuro-reflex excitability sa panahon ng pagbawi.
K. Nelson et al. nabanggit sa kanilang mga pag-aaral na ang mga bata na may marka ng Apgar na mas mababa sa 3 sa 10, 15, 20 minuto at ang mga nakaligtas ay mas malamang na magkaroon ng cerebral palsy, naantala ang pag-unlad ng psychomotor, at mga seizure kaysa sa mga batang may mas mataas na marka. Ang mga prognostic na palatandaan ay nakasalalay sa kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita. Ang dami ng namamatay sa mga bagong silang na may perinatal na pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos ng isang hypoxic na kalikasan ay 11.5% (sa mga bata na may katamtamang mga sakit sa tserebral - 2.5%, malubhang - 50%). Sa mga bata na may banayad na hypoxic-ischemic encephalopathy sa panahon ng neonatal, hindi lumitaw ang mga komplikasyon. Ayon kay M.I. Levene, sa 80% ng mga full-term newborns, ang malubhang CNS HIP ay humahantong sa kamatayan o malubhang neurological impairment.
SA Kapag ang isang nakakapinsalang kadahilanan (trauma, kakulangan ng oxygen, atbp.) ay nakakaapekto sa utak ng bata, ang isang matinding panahon ng encephalopathy ay nagsisimula, na tumatagal ng 3-4 na linggo. Nasa talamak na panahon na kinakailangan ang aktibong therapy, na maaaring seryosong makaapekto sa kinalabasan ng sakit.
Alam na ang pangkalahatang hypothermia (GH) sa oras ng resuscitation ay binabawasan ang saklaw ng mga pagkamatay at katamtaman at malubhang kapansanan ng pag-unlad ng psychomotor sa mga bagong silang na may hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) dahil sa acute perinatal asphyxia. Ito ay nakumpirma sa isang bilang ng mga multicenter na pag-aaral sa USA at Europa. Bukod dito, ang selective head cooling sa lalong madaling panahon pagkatapos ng kapanganakan ay maaaring gamitin upang gamutin ang mga bata na may katamtaman hanggang banayad na perinatal encephalopathy upang maiwasan ang pagbuo ng malubhang neurological pathology. Ang selective head cooling ay hindi epektibo sa matinding encephalopathy.
Ang hypothermia sa paggamot ng HIE ay nauugnay sa mas kaunting pinsala sa kulay abo at puting bagay ng utak. Higit pang mga bata na ginagamot sa hypothermia ay walang mga pagbabago sa MRI (Rutherford M., et al.Pagtatasa ng tisyu ng utak pagkatapos ng pinsala katamtamang hypothermia sa mga neonates na may hypoxic-ischaemic encephalopathy: isang nested substudy ng isang randomized na kinokontrol na pagsubok.Lancet Neurology, Nobyembre 6, 2009).
"Ang pag-iipon ng ebidensya ay sumusuporta sa mga benepisyo ng neuroprotective therapeutic hypothermia sa mga term neonates na may hypoxic ischemic encephalopathy" (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women's Hospital, Victoria, Australia).
Ang buong katawan ng hypothermia ay binubuo ng pagpapanatili ng bagong panganak sa isang target na temperatura na 33.5°C sa loob ng 72 oras.
Ang therapeutic hypothermia ay natagpuan upang mabawasan ang panganib ng kamatayan o pangunahing sensorineural na kapansanan sa edad na 2 taon
Ang kaunting negatibong epekto lamang ng hypothermia ay nabanggit. Ang mga sanggol na may hypothermia ay may matagal na pagitan ng QT kumpara sa mga control na sanggol, ngunit walang mga arrhythmias na nangangailangan ng paggamot o pagtigil ng hypothermia ang naobserbahan.
"Ang labinlimang porsyentong pagbawas sa pinagsama-samang pangunahing kinalabasan ng kamatayan o pangunahing sensorineural na kapansanan ay parehong makabuluhan sa istatistika at klinikal na mahalaga."
Ang resulta ng gawain ng mga espesyalista ay ang paglikha ng isang bilang ng mga klinikal na protocol sa USA at Great Britain. Sa kasalukuyan, ang pamamaraang ito ay tinatanggap din ng mga neonatologist sa Australia.
Alinsunod sa pambansang multicenter na pag-aaral kung saan lumahok ang mga nangungunang klinika sa US (500 bagong silang, system Blanketrol ® II, СSZ), American Academy of Pediatrics ( AAP) nagpasa ng isang resolusyon noong 2005 sa pangangailangan para sa paggamit ng hypothermia para sa HIE sa panahon ng neonatal upang mabawasan ang mga komplikasyon sa neurological mamaya sa buhay.
Noong 2007, bumuo ng pambansang protocol ang mga doktor sa Children's Hospital sa Boston gamit ang mga blanket device. Blanketrol ® II Hypo - Hyperthermia System , kung saan ang bagong panganak ay pinalamig sa 33.5° C (92.3° F)sa loob ng 72 oras, na sinusundan ng unti-unting pagtaas ng temperatura sa normal. Sa pagbuo ng US National Protocol nilahukan ng Direktor ng Medikal at Propesor ng Pediatrics sa Harvard Medical School na si Anna Hansen ( Anne Hansen, MD, MPH).
Ang mga resulta ng katulad na trabaho sa mga klinika sa Europa ay makikita sa isang multicenter na pag-aaral TOBY (National Institute for Healthcare Standards, UK), na naging batayan ng UK Clinical Protocol. Ang mga klinika mula sa Great Britain, Sweden, Israel, at Finland ay lumahok sa pag-aaral. Higit pang impormasyon tungkol sa protocol na ito ay matatagpuan sa http:// /www.npeu.ox.ac.uk/toby
Ang Therapeutic hypothermia ay ngayon ang Pambansang pamantayan ng pangangalaga para sa mga naaangkop na pangkat ng panganib ng mga bagong silang at inaprubahan ng British Association of Perinatal Medicine.
Ang WHO Reproductive Health Library (RHL) ng Department of Reproductive Health and Research sa punong-tanggapan ng WHO sa Geneva, Switzerland, ay naglathala ng sumusunod na pagsusuri: "Paglamig ng mga bagong panganak na may hypoxic ischemic encephalopathy," na nagbanggit na ang therapeutic hypothermia sa mga bagong panganak ay may hypoxic ischemic. Mukhang epektibo ang encephalopathy ischemic encephalopathy. L.V. Usenko
Miyembro ng European Resuscitation Council
A.V. Tsarev
GBOU HPE Kirov State Medical Academy
Kagawaran ng Pediatric Surgery
Therapeutic hypothermia
Ginawa:
pediatric student
faculty 633 na grupo,
Malova E.N.
Ulo Departamento: Doktor ng Medikal na Agham,
Associate Professor Razin M.P.
Guro:
Gulin A.V.
Kirov, 2014
1. Makasaysayang background
hypothermia neuroprotective craniocerebral medikal
Ang unang pagbanggit ng paggamit ng hypothermia bilang isang therapeutic method ay ang rekomendasyon ni Hippocrates (460-377 BC) na takpan ang mga sugatang sundalo ng yelo at niyebe. Isinulat ng siruhano ng militar na si Dominic Larrey (1766-1842) na ang mga sugatang opisyal na pinananatiling malapit sa apoy ay mas malamang na makaligtas sa matinding sugat kaysa sa mga infantrymen na hindi pinananatiling mainit. Ang epekto ng malamig na tubig sa katawan ng tao ay unang pinag-aralan ni J. Curry noong 1798. Upang malaman ang mga sanhi ng pagkamatay ng mga mandaragat na nalunod sa taglamig, inilubog niya ang mga boluntaryo sa tubig sa temperatura na 9-10 ° C at pinag-aralan. ang mga epekto ng artipisyal na hypothermia. Noong 1950s, ang malalim na hypothermia na may temperatura ng katawan na 20-25°C ay ginamit upang lumikha ng walang dugo na larangan ng operasyon para sa operasyon sa puso, ngunit ang gayong paglamig ay nagdulot ng maraming epekto. Noong 1968 sa Institute of Surgery na pinangalanan. A.V. Vishnevsky, isang grupo ng mga siyentipiko na pinamumunuan ng Academician A.A. Pinatunayan ni Vishnevsky na sa mabilis na paglamig pagkatapos ng pagkamatay ng mga hayop na may mainit na dugo, ang posibilidad na bumalik sa buhay ay sinusukat sa mga oras, habang walang paglamig ito ay sinusukat sa ilang minuto. Sa parehong panahon, ang mga pag-aaral ng mas banayad na anyo ng therapeutic hypothermia na may katamtamang pagbaba sa temperatura ng katawan sa hanay na 32-34 ° C ay lumitaw, na nagpakita ng pinabuting kaligtasan ng mga pasyente na may cerebral ischemia at traumatic brain injury. Ang mga karagdagang pag-aaral ng hayop noong 1980s ay nagpakita ng kakayahan ng banayad na hypothermia na gumanap ng isang pangkalahatang papel na neuroprotective kasunod ng pagbara sa daloy ng dugo sa utak.
2. Ang mekanismo ng neuroprotective effect ng hypothermia
Ang nerbiyos na tisyu ay may pinakamaliit na reserbang enerhiya. Ang pinakamainam na daloy ng dugo ng tserebral ay 0.6 ml/g/min. Kapag bumaba ang daloy ng dugo sa ibaba 0.5 ml/g/min, hihinto ang synthesis ng protina, mas mababa sa 0.35 ml/g/min, magsisimula ang anaerobic cycle ng glucose oxidation, mas mababa sa 0.15 ml/g/min, ang mga hindi maibabalik na pagbabago ay bubuo pagkatapos ng 6 minuto. Maaaring mangyari ang pagkamatay ng cell sa pamamagitan ng nekrosis o apoptosis. Kapag huminto ang daloy ng dugo, ang isang kaskad ng mga pagbabago sa pathobiochemical ay bubuo (glutamate excitotoxicity, intracellular calcium accumulation, activation ng intracellular enzymes, pagbuo ng oxidative stress, pagpapahayag ng maagang pagtugon ng mga gene), na humahantong sa pagkamatay ng cell sa pamamagitan ng mga mekanismo ng nekrosis at apoptosis kasama ang pagbuo ng isang infarct core at ischemic penumbra (penumbra). Ang transportasyon ng transmembrane ay nagambala, at ang labis na halaga ng Na+ at tubig ay pumapasok sa cell, na humahantong sa edema, ang kalubhaan nito ay depende sa laki ng ischemic zone. Sinamahan ito ng extracellular edema na sanhi ng pagkamatay ng cell na may paglabas ng malalaking halaga ng mga under-oxidized na produkto. Walang mga pagbabago sa morphological sa penumbra zone, ngunit dahil sa isang pagbawas sa daloy ng dugo, ang mga functional disorder ay tumaas, na kasunod na humantong sa pagkamatay ng cell sa pamamagitan ng apoptosis.
Sa loob ng mahabang panahon ay pinaniniwalaan na ang positibong epekto ng hypothermia ay nauugnay lamang sa epekto sa cellular metabolism. Dahil ang cellular metabolism ay bumabagal ng 5-7% kapag bumababa ang temperatura ng katawan ng 1°C, ang pagbaba sa tissue oxygen demand ay isang neuroprotective effect ng hypothermia. Gayunpaman, kahit na ang isang maliit na pagbaba sa temperatura ng katawan ay napatunayang epektibo sa klinika, at ang pagbaba sa temperatura sa ibaba 30°C ay hindi ipinapayong.
Ang mga cell ay nangangailangan ng oxygen upang synthesize ang mga molekula ng ATP, na kasangkot sa aktibong transportasyon ng mga ion sa buong lamad at pagpapanatili ng homeostasis. Sa kawalan ng ATP, ang balanse ng mga electrolyte sa cytoplasm at intercellular na kapaligiran ay nagambala, na humahantong sa pagkamatay ng cell. Gayunpaman, kahit na ang bahagyang hypothermia ng kapaligiran ay binabawasan ang pagkamatagusin ng lamad ng cell, na nagpapabagal sa pag-unlad ng mga pagkagambala sa electrolyte at nagpapahintulot sa cell na mabuhay sa mga kondisyon ng mababang produksyon ng enerhiya. Ang edema ng utak ay hinalinhan, ang intracranial pressure ay nabawasan, na pumipigil sa kamatayan mula sa brainstem herniation. Gayundin, kapag bumababa ang temperatura, ang glutamate neurotransmission ay pinipigilan, ang excitotoxicity ay nabawasan at ang ischemic cascade ay bumagal.
Ang isa pang epekto ay isang negatibong epekto sa mga proseso ng immunoinflammatory. Bilang resulta ng ischemic cascade, ang mga elemento ng cellular na bumubuo sa blood-brain barrier ay namamatay, na sinamahan ng transendothelial migration ng mga leukocytes sa tisyu ng utak, na nagiging sanhi ng aseptikong pamamaga. Ang magnetic resonance spectroscopy ay nagpakita na ang ischemic penumbra zone ay may pinakamataas na temperatura. Ang pagbabawas ng temperatura ng utak ay nagpapabagal sa mga nagpapasiklab na reaksyon sa lugar na ito, na nagbibigay ng neuroprotective effect.
Ang isa pang positibong epekto ng hypothermia ay nangyayari sa kaganapan ng reperfusion. Ang isang matalim na pag-agos ng oxygen ay nagpapabilis ng mga reaksiyong oxidative sa mga buhay na selula, na humahantong sa pagtaas ng acidosis at mas malaking akumulasyon ng mga libreng radikal. Ang epekto ng pag-stabilize ng lamad, pagpapabagal ng mga reaksyon ng immune, pagbabawas ng presyon ng intracranial - lahat ng ito ay maaaring magsilbi bilang isang mekanismo upang labanan ang pagbuo ng reperfusion syndrome.
Mga side effect ng hypothermia
Ang temperatura ng katawan ng tao ay kinokontrol ng mas mataas na mga sentro sa hypothalamus sa pamamagitan ng mga autonomic na tugon na nakakaapekto sa dami ng daloy ng dugo sa paligid, pagpapawis, at panginginig. Kapag bumaba ang temperatura ng katawan sa ilalim ng isang tiyak na threshold (karaniwan ay 36°C), ang pasyente ay nakakaranas ng panginginig. Ang peripheral vasoconstriction ay nagdudulot ng pagtaas sa cardiac preload, na binabayaran ng tachycardia at hypertension. Ang lahat ng ito ay maaaring maging sanhi ng kakulangan sa ginhawa sa mga hindi naka-sedated na pasyente. Upang mapawi ang mga sintomas na ito, ang pethidine at diphenhydramine ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon ng isang solusyon ng magnesium sulfate. Ang pangangasiwa ng magnesium sulfate solution ay nauugnay din sa isa pang side effect ng hypothermia - mga electrolyte disorder. Ang hypomagnesemia ay nabanggit, na humahantong sa isang pagtaas sa convulsive na kahandaan. Ang matagal na hypothermia ay humahantong sa hyponatremia at hyperkalemia, marahil dahil sa pagbaba ng function ng Na+ / K+ -ATPase pump ng cell membrane.
Ang sensitivity ng mga tisyu sa insulin ay bumababa, na humahantong sa hyperglycemia. Samakatuwid, kapag nagsasagawa ng hypothermia, kinakailangan na subaybayan at itama ang mga antas ng glucose sa dugo sa pamamagitan ng pagbibigay ng karagdagang dosis ng insulin. Dapat tandaan na ang hyperglycemia ay lumalaban sa insulin sa mga temperatura< 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.
Nabanggit na sa panahon ng paglamig, ang mga base ng buffer ng dugo, pCO2, ang halaga ng protina at ang mga fraction nito ay bumababa.
Kapag bumaba ang temperatura sa 35°C, nangyayari ang reversible platelet dysfunction. Sa mga temperatura sa ibaba 33°C, ang pagbaba ng coagulation at pagtaas ng APTT at PT ay naitala, na maaaring magdulot ng pagdurugo. Para sa kadahilanang ito, ang pangkalahatang hypothermia ay kontraindikado sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo at may hemorrhagic stroke. Gayunpaman, mayroong katibayan na ang banayad na hypothermia na may temperatura ng katawan na ~ 35°C, na nagsimula 12 oras pagkatapos ng pag-unlad ng mga sintomas, ay hindi nagiging sanhi ng pangalawang komplikasyon ng hemorrhagic.
Ang hypothermia ay isang kamag-anak na kontraindikasyon sa thrombolytic therapy na may tissue plasminogen activator. Ipinakita ng mga pag-aaral sa vitro na ang aktibidad ng lytic ng tPA ay bumababa ng 5% na may pagbaba sa temperatura na 1°C. Gayunpaman, ang mga pag-aaral sa vivo ay hindi nakumpirma ang epekto ng hypothermia sa alinman sa bisa ng thrombolytic therapy o dami ng namamatay.
Sa temperatura ng katawan<30°С возникает опасность возникновения электрической нестабильности сердца, снижения сердечного выброса, артериального давления. В связи с этим по современным стандартам температура тела пациента не должна быть меньше 32°С.
Mga Paraan ng Hypothermia
Ang therapeutic hypothermia ay maaaring isagawa gamit ang mga invasive at non-invasive na pamamaraan at nahahati sa pangkalahatan at lokal.
Ang mga invasive na pamamaraan ay kinabibilangan ng pagbubuhos ng pinalamig na asin sa gitnang ugat. Ang bentahe ng diskarteng ito ay ang pagkontrol ng hypothermia, na nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang halaga ng temperatura sa loob ng ~ 1°C ng target, ayusin ang rate ng paglamig at ang rate ng pag-init. Ang pangunahing negatibong bahagi ng pamamaraang ito ay ang sistematikong katangian ng hypothermia, na nagbibigay ng mataas na posibilidad na magkaroon ng mga epekto sa itaas. Mayroon ding posibilidad ng pagdurugo, trombosis, at mga nakakahawang komplikasyon, na lalong mapanganib sa mga kondisyon ng hypothermia.
Ang mga non-invasive na pamamaraan ay kinabibilangan ng pagpapalamig sa katawan ng pasyente sa pamamagitan ng panlabas na takip. Ang isang opsyon ay isang heat exchange blanket, na mayroong maraming mga rate ng paglamig at pag-init upang makamit ang kontroladong pangkalahatang hypothermia ng buong katawan. Ang isang hiwalay na grupo ay kinakatawan ng mga pamamaraan ng lokal na paglamig sa ibabaw, ang isa ay craniocerebral hypothermia.
Craniocerebral hypothermia
Ang Craniocerebral hypothermia (CCH) ay paglamig ng utak sa pamamagitan ng panlabas na takip ng ulo upang mapataas ang resistensya nito sa gutom sa oxygen.
Para dito, ginamit ang iba't ibang paraan: mga bula ng goma o plastik na puno ng yelo, mga pinaghalong pampalamig (snow na may asin, yelo na may asin), mga helmet na goma na may dobleng dingding. kami, sa pagitan ng kung saan cooled likido circulates, at bandages-fairings, hangin hypotherms na may mababang sirkulasyon ng cooled hangin. Gayunpaman, ang lahat ng mga aparatong ito ay hindi perpekto at hindi humahantong sa nais na resulta. Noong 1964, sa ating bansa, ang "Holod-2F" na aparato ay nilikha (ni O.A. Smirnov) at kasalukuyang ginagawa ng masa ng industriya, na batay sa orihinal na paraan ng jet ng paglamig ng ulo, at pagkatapos ay ang air-cooled. "Fluido-Craniotherm" . Ang CCG sa tulong ng mga aparatong ito ay may isang bilang ng mga pakinabang sa pangkalahatang paglamig, dahil una sa lahat ang temperatura ng utak, lalo na ang cortex, i.e. ang istraktura na pinaka-sensitibo sa oxygen na gutom, ay bumababa.
Kapag ang temperatura ng itaas na mga layer ng utak na katabi ng cranial vault ay 26-22°C, ang temperatura sa esophagus o tumbong ay nananatili sa 32-30°C, i.e. sa loob ng mga limitasyon na hindi gaanong nakakaapekto sa aktibidad ng puso. Ang mga aparatong "Holod-2F" at "Fluido-Craniotherm" ay nagbibigay-daan sa iyo na agarang simulan ang paglamig sa panahon ng isang operasyon nang hindi ito nakakaabala o nakakasagabal sa trabaho ng siruhano; gumamit ng hypothermia sa postoperative period para sa mga layunin ng resuscitation; awtomatikong mapanatili ang temperatura ng coolant at katawan ng pasyente sa panahon ng proseso ng paglamig; painitin ang pasyente; kontrolin ang temperatura ng katawan ng pasyente sa apat na punto nang sabay-sabay at ang temperatura ng coolant.
Malinaw, posible na makamit ang isang garantisadong pare-parehong pagbaba sa temperatura ng tisyu ng utak lamang sa pangkalahatang hypothermia. Ang pag-alis ng init mula sa ibabaw ng ulo ay humahantong sa paglamig ng mga tisyu sa ibabaw, mga buto ng bungo, at pagkatapos lamang nito - sa isang pagbawas sa temperatura ng mga ibabaw na lugar ng utak. Kasabay nito, ang mga sentral na pag-agos ng init ay nananatiling napakalakas, na bumubuo ng isang binibigkas na heterogeneity ng temperatura ng utak, ang papel na kung saan sa patolohiya ay hindi pa pinag-aralan. Gayunpaman, dahil sa mga nakalistang epekto, ang temperatura at mga limitasyon ng oras ng pangkalahatang hypothermia ay mahigpit na limitado, na binabawasan ang neuroprotective effect ng diskarteng ito.
Ginagamit ang CCG:
· sa panahon ng mga operasyon na sinamahan ng maikling pagsara ng puso mula sa sirkulasyon ng dugo, tulad ng pagtahi ng pangalawang atrial septal defect, valvuloplasty para sa pulmonary artery stenosis, valvuloplasty para sa aortic stenosis at, sa ilang mga kaso, para sa Fallot's triad;
· kapag may panganib ng matinding hypoxia dahil sa likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko mismo, halimbawa, ang aplikasyon ng interarterial anastomoses sa mga "asul" na pasyente, kapag inaalis ang coarctation ng aorta o reconstructive na operasyon sa mga brachiocephalic na sanga ng aortic arch;
· sa emergency neurosurgery. Ang CCG ay lalong epektibo sa mga pasyente na may matinding traumatikong pinsala sa utak, na sinamahan ng matinding cerebral edema at mga kaguluhan sa aktibidad ng puso at paghinga. Kapag ang temperatura sa panlabas na auditory canal ay bumaba sa 31-30°C at ang rectal temperature ay nananatili sa hanay mula 34 hanggang 35°C, mayroong isang makabuluhang pagpapabuti sa aktibidad ng puso at paghinga, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbaba ng cerebral edema , hypoxia at pangalawang pagbabago;
· sa panahon ng resuscitation ng mga pasyente (therapeutic hypothermia). Ang CCG sa klinikal na kamatayan ay maaaring maging mapagpasyahan sa kinalabasan ng muling pagbabangon, dahil pinipigilan o binabawasan nito ang cerebral edema.
Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa CCG ay hindi naiiba sa pangkalahatang hypothermia. Nagsisimula ang paglamig pagkatapos ng induction ng anesthesia at intubation. Ang ulo ng pasyente ay inilalagay sa isang helmet na nilagyan ng maraming butas para sa mga daloy ng malamig na tubig o hangin. Ang pinakamainam na temperatura ng coolant (tubig, hangin) ay dapat isaalang-alang na 2°C. Ang mas mababang temperatura ay mapanganib dahil sa frostbite ng balat. Ang temperatura ng katawan ng pasyente ay sinusukat sa ilang mga punto (sa loob ng kanal ng tainga sa antas ng eardrum, sa nasopharynx, esophagus at tumbong). Temperatura sa loob ng kanal ng tainga sa antas ng eardrum Ang ki ay tumutugma sa temperatura ng cerebral cortex sa lalim na 25 mm mula sa panloob na vault ng bungo; ang temperatura ng katawan ay hinuhusgahan ng temperatura sa tumbong. Ang rate ng paglamig ng utak gamit ang mga device ay mula 7 hanggang 8.3°C/min, at ng katawan - 4.3-4.5°C/min. Ang paglamig ay nagpapatuloy hanggang ang temperatura sa tumbong ay hindi bababa sa 33-32°C, sa esophagus 32-31°C.
Ang CCG ay nagdudulot ng unti-unting pagbaba sa presyon ng dugo at pagbaba sa tibok ng puso. Ang mga pagbabago sa ECG ay nakasalalay sa likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko at ang tagal ng pagbubukod ng puso mula sa sirkulasyon. Ang mga pag-aaral ng bioelectrical na aktibidad ng utak ay hindi nagpapakita ng anumang makabuluhang pagbabago kapag pinalamig sa ganitong paraan sa temperatura na 25°C sa panlabas na auditory canal. Sa panahon ng paglamig, ang pagbaba sa mga base ng buffer ng dugo at pCO2 ay sinusunod, isang pagbawas sa dami ng protina at bahagi nito, isang pagbawas sa fibrinogen at isang pagtaas sa aktibidad ng fibrinolytic. Gayunpaman, ang mga pagbabagong ito ay nababaligtad at bumalik sa normal kapag ang pasyente ay pinainit sa unang temperatura.
Ang pasyente ay pinainit gamit ang mga electric heating pad, na inilalagay sa operating table sa ilalim ng likod ng pasyente. Matapos makumpleto ang operasyon, ang pag-init ay ipagpapatuloy gamit ang isang polyethylene cape, kung saan ang mainit na hangin ay pumped ng isang termostat.
Mga problema sa paggamit ng craniocerebral hypothermia sa yugto ng prehospital na pangangalagang medikal
Isinasaalang-alang ang pathogenesis ng pag-unlad ng ischemic na pinsala sa utak at mga resulta ng pananaliksik, ang neuroprotective therapy ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari mula sa simula ng talamak na ischemic pathology. Dahil ang mga pamamaraan ng gamot ng neuroprotection na ginamit sa yugto ng prehospital ay hindi napatunayan ang kanilang epekto sa kinalabasan ng sakit, kinakailangang isaalang-alang ang paggamit ng mga bagong pamamaraan, ang isa ay maaaring craniocerebral hypothermia. Gayunpaman, kapag tinatasa ang posibilidad ng paggamit ng CCH sa yugto ng prehospital na pangangalagang medikal, maraming problema ang lumitaw.
Ang mga modernong pamamaraan ng diagnostic sa yugto ng prehospital ay hindi pinapayagan ang isa na mapagkakatiwalaan na ibukod ang hemorrhagic na katangian ng mga aksidente sa cerebrovascular; ang tumpak na diagnosis ng likas na katangian ng isang stroke ay posible lamang sa klinika sa 70% ng mga kaso (ayon kay Evzelman M.A., 2003). Ang pangunahing tanong ay nananatiling epekto ng craniocerebral hypothermia sa pagbabala ng mga pasyente na may hemorrhagic stroke. Bagaman ang mga teoretikal na modelo ng localized na mababaw na hypothermia ay hindi hinuhulaan ang pag-unlad ng mga karamdaman sa pagdurugo, ang katamtamang hindi random na data ay hindi sapat upang magbigay ng gabay at mga ratio ng panganib/pakinabang para sa paggamit ng CCH sa mga pasyente na may hemorrhagic na bahagi ng stroke.
Ang isa pang pantay na mahalagang problema ay ang epekto ng CCH sa lapad ng therapeutic window at ang pagiging epektibo ng thrombolytic therapy. Ang thrombolysis sa acute ischemic stroke ay limitado sa oras ng kaligtasan ng mga nerve cells na nakalantad sa kabuuang ischemia. Kung lumampas ang mga panahong ito, ang mga panganib ng mga side effect ay lumampas sa positibong epekto sa kinalabasan ng sakit. Isinasaalang-alang ang mga mekanismo ng neuroprotective effect ng hypothermia, kinakailangang pag-aralan ang epekto ng CCH sa mga unang yugto ng ischemic injury sa lapad ng therapeutic window ng thrombolytic therapy. Ang mga pag-aaral na isinagawa sa panahon ng pangkalahatang hypothermia sa vivo ay hindi sapat upang hatulan ang likas na katangian ng epekto ng CCH sa aktibidad ng lytic ng tissue plasminogen activator. Ang positibong epekto ng CCH sa pag-alis ng reperfusion syndrome ay nagpapahiwatig din ng kaugnayan ng pagsasama ng pamamaraang ito sa paggamot ng ischemic na pinsala sa utak.
Ang ikatlong makabuluhang problema ay ang pagbuo ng mga portable na aparato at mga patnubay para sa craniocerebral hypothermia sa yugto ng prehospital. Isinasaalang-alang ang time frame para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal, kinakailangan na bumuo ng mga taktika para sa pag-udyok sa craniocerebral hypothermia sa isang emergency room na may pagpapatuloy nito sa isang setting ng ospital.
Konklusyon
Isinasaalang-alang ang lahat ng magagamit na data sa neuroprotective na epekto ng hypothermia, maaari nating hatulan ang pagpapayo ng paggamit ng craniocerebral hypothermia sa yugto ng prehospital na pangangalagang medikal para sa mga sumusunod na kondisyon:
Talamak na ischemic stroke.
Lumilipas na ischemic attack.
Mga pinsala sa gitnang sistema, kasama. closed head injury at spinal cord injury.
Posthypoxic encephalopathy.
Hyperthermia ng gitnang pinagmulan.
Coma ng hindi kilalang pinanggalingan.
Panitikan
1. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinikal na pisyolohiya ng artipisyal na hypothermia / ed. E.N. Meshalkina. Novosibirsk
Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Non-perfusion in-depth hypothermic protection / ed. E.N. Meshalkina. Novosibirsk
Usenko L.V., Tsarev A.V. Artipisyal na hypothermia sa modernong resuscitation // Pangkalahatang resuscitation. 2009.
Nagtuturo
Kailangan mo ng tulong sa pag-aaral ng isang paksa?
Ang aming mga espesyalista ay magpapayo o magbibigay ng mga serbisyo sa pagtuturo sa mga paksang interesado ka.
Isumite ang iyong aplikasyon na nagpapahiwatig ng paksa ngayon upang malaman ang tungkol sa posibilidad ng pagkuha ng konsultasyon.
Ang paggamit ng katamtamang hypothermia pagkatapos ng CPR sa loob ng 12-24 na oras ay makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala para sa buhay sa mga pasyente na may cardiac arrest.
Pansin. Ngayon, ang paggamit ng therapeutic hypothermia ay itinuturing na pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyente ng comatose pagkatapos ng pag-aresto sa puso.
At mas maaga ang pinakamainam na antas ng temperatura ay naabot (ang core temperatura 32-34°C), mas mahusay ang mga kinalabasan. Tinataya ng mga eksperto na ang bawat oras ng pagkaantala sa pagsasagawa ng hypothermia ay nagreresulta sa humigit-kumulang 20% na pagtaas sa dami ng namamatay. Contraindications ay: presensya
malalim na hypotension, ang pangangailangan na gumamit ng mataas na dosis ng mga vasopressor upang mapanatili ang hemodynamics, kawalang-saysay ng mga hakbang sa resuscitation, coagulopathy.
Hinaharang ang sentro ng regulasyon ng init
Ang panginginig ay isang natural na reaksyon ng katawan sa paglamig, pinapataas ang metabolic rate at pinipigilan o pinapabagal ang pagkamit ng isang itinakdang temperatura. Karaniwang sinusunod kapag nagbabago ang temperatura mula 37°C hanggang 35°C. Sa mas mababang temperatura ang panginginig ay karaniwang humihinto. Ang pagpapatahimik ay dapat maiwasan ang panginginig at harangan ang thermoregulatory center, ngunit dapat itong sapat na malalim upang magawa ito. Dapat ding tandaan na ang hypothermia ay binabawasan ang clearance ng sedatives, analgesics, at muscle relaxant.
Pansin. Sa katunayan, ang pinakakaraniwang pangkalahatang intravenous anesthesia ay dapat isagawa gamit ang narcotic analgesics (fentanyl), muscle relaxant, hypnotics (propofol). Kung saan
(1
Para sa mga tala, ang pasyente, kahit na mabagal, ay lumalamig nang pasibo, kahit na walang mga espesyal na hakbang ang ginawa.
Ang magnesium sulfate ay epektibong nag-aalis ng mga panginginig. Sa pamamagitan ng pagdudulot ng peripheral vasodilation, pinatataas nito ang rate ng paglipat ng init. Ang 4-5 g ng magnesium sulfate ay ibinibigay sa intravenously sa loob ng 10-20 minuto. Pagkatapos ng IV infusion sa rate na 1-2 g/hour hanggang sa bumaba ang temperatura ng pasyente sa 33°C;
Teknik ng hypothermia
Pansin. Ang lahat ng mga pasyente na binalak na gumamit ng hypothermia ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon.
Ang partikular na problema ay kung paano, sa kawalan ng mga espesyal na kagamitan para sa hypothermia, upang mabilis na bawasan ang temperatura ng katawan sa pinakamainam na antas.
Inirerekomenda ang sumusunod na pamamaraan:
1. Humigit-kumulang 20-35 ml/kg ng 0.9% sodium chloride solution na pinalamig sa 2-5°C ay ibinibigay sa intravenously sa pinakamaikling posibleng panahon. Babawasan nito ang temperatura ng katawan ng pasyente ng humigit-kumulang 1°C. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente pagkatapos ng CPR ay may isang tiyak na antas ng hypovolemia. At karamihan sa mga pasyente, kahit na may patolohiya ng puso, ay pinahihintulutan nang maayos ang dami ng pagbubuhos na ito. Ngunit sa mga pasyente na may malubhang pagkabigo sa puso, sa pagkakaroon ng pinsala sa bato, ang pangangasiwa ng naturang malalaking dami ng likido ay maaaring kontraindikado.
Pansin. Ang departamento ay dapat magkaroon ng palaging supply ng mga solusyon sa asin na pinalamig sa 2-5°C.
Gumamit ng iba pang magagamit na mga paraan ng paglamig:
H
Takpan ang pasyente gamit ang buong ibabaw ng katawan ng mga plastic bag na puno ng snow o yelo;
Sinusubukang takpan ang buong ibabaw ng katawan, gumamit sila ng mga tuwalya at kumot na ibinabad sa tubig at pagkatapos ay nagyelo; Ang pinakamalaking posibleng ibabaw ng katawan ay tinatangay ng malamig na hangin (air conditioner ng sambahayan); Malinaw na kung magagamit ang karaniwang surface o intravascular cooling device, ginagamit ang mga ito. Ang pangunahing temperatura ay sinusukat. Ang isang sensor para sa pagsukat ng temperatura, depende sa layunin nito, ay naka-install sa esophagus, nasopharynx, o sa panlabas na auditory canal o pantog. Kapag bumaba ang temperatura ng katawan sa 33°C, hihinto ang paglamig. Sa hinaharap, sinusubukan nilang i-minimize ang mga pagbabago sa temperatura - Pansin. Ang pagsukat ng temperatura ng katawan sa axilla ay hindi dapat gamitin upang subaybayan ang hypothermia. Pagkatapos ng 12–24 na oras, ang pagpapalamig, pagpapatahimik, at mga relaxant ay itinigil. Passively warmed ang pasyente. Sa mga bihirang kaso, kinakailangang gumamit ng aktibong pag-init - tingnan ang pahina 289. Ang pinakamainam na opsyon ay isinasaalang-alang kapag ang rate ng pagtaas ng temperatura ay hindi lalampas sa 0.25-0.5 ° C/oras. Matapos maabot ang normal na temperatura ng katawan, ang neurological status ng pasyente ay tinasa. Kung kinakailangan, ang pagpapatahimik at mekanikal na bentilasyon ay ipagpapatuloy.
Hyperthermia
Ang hyperthermia ay nagpapataas ng metabolismo ng utak at negatibong nakakaapekto sa mga resulta ng resuscitation. Ito ay lalong mahalaga upang maiwasan ang pagbuo ng hyperthermia sa susunod na 72 oras pagkatapos ng CPR. Inireseta: metamizole (Analgin) 1.0 tatlong beses sa isang araw intravenously, o paracetamol 1.0 tatlong beses sa isang araw sa pamamagitan ng tubo. Gumamit ng mga pisikal na paraan ng paglamig.
Mga kombulsyon
Ang mga epileptic seizure at/o myoclonus ay bubuo sa panahon ng post-resuscitation sa 5%-15% ng mga pasyente. Ang mga epileptic seizure ay makabuluhang nagpapataas ng metabolismo sa utak. Maaaring mahirap gamutin ang Myoclonus; kadalasang hindi epektibo ang phenytoin. Ang Clonazepam, sodium valproate at levetiracetam ay ginamit na may humigit-kumulang pantay na tagumpay para sa mga kundisyong ito. Ang mga gamot ay ibinibigay sa loob. Para sa mga seizure na lumalaban sa paggamot, ginagamit ang sodium thiopental at IV diazepam.
Pangangasiwa ng mga vasopressor
Ang pangangasiwa ng mga vasopressor (o mga kumbinasyon nito) ay ipinahiwatig kapag ang sapat na fluid resuscitation ay nabigo upang maibalik ang normal na presyon ng dugo at visceral perfusion. Kapag nagrereseta ng mga vasopressor, ginagabayan sila ng mga halaga ng presyon ng dugo na binanggit sa simula ng kabanatang ito.
Ang Norepinephrine (Norepinephrine) ay ang piniling gamot. Ang Phenylephrine (Mezaton) ay bahagyang binabawasan ang dami ng stroke, ngunit nagiging sanhi ng tachycardia sa pinakamababang lawak kumpara sa iba pang mga vasopressor.
Bagaman sa mga nakalipas na taon ay may ilang mga publikasyon na nagpapakita na ang dopamine ay hindi ang pinakamainam na gamot para sa mga pasyenteng may pinsala sa utak, ito ay patuloy na ginagamit nang malawakan.
Mas gusto ng ilang mga espesyalista na simulan ang therapy sa pamamagitan ng pangangasiwa ng epinephrine (Adrenaline). Matapos ang pagpapapanatag ng hemodynamics at pagpapabuti ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang rate ng pangangasiwa ng mga vasopressor ay unti-unting nabawasan (mahigit sa 10-24 na oras).
Pagsasagawa ng antibacterial therapy
Ang hypothermia ay makabuluhang pinatataas ang saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon. Lalo na ang pneumonia. Bagama't epektibo
Ang halaga ng mga prophylactic antibiotic ay hindi alam; ang isang malawak na spectrum na beta-lactam na antibiotic ay karaniwang inireseta. Ang mga third-generation cephalosporins ay mas madalas na ginagamit (halimbawa, ceftriaxone 1.0 IV dalawang beses sa isang araw).
Pag-iwas sa venous thrombosis at pulmonary embolism
Ang hypothermia ay hindi ginagawa sa panahon ng pamamaraan. Inireseta mula sa ikalawang araw sa kawalan ng contraindications. Ang paggamit ng mga low molecular weight heparin, kumpara sa unfractionated heparin, ay nauugnay sa mas mababang saklaw ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.
Pag-iwas sa stress gastrointestinal ulcers
Ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib (halimbawa, mekanikal na bentilasyon, pagpapakita ng hemorrhagic, peptic ulcer, pagkuha ng corticosteroids, atbp.). Ang mga inhibitor ng proton pump (omeprazole, atbp.) o H2-histamine receptor blocker ay ginagamit;
Pagsubaybay sa mga antas ng glucose sa dugo
Ang pagbaba sa temperatura ay binabawasan ang pagtatago at pinatataas ang resistensya ng tissue sa insulin. Sa mga pasyente na tumatanggap ng insulin, ang hypoglycemia ay maaaring bumuo sa panahon ng rewarming. Samakatuwid, ang mga antas ng glucose sa dugo ay dapat na subaybayan pagkatapos ng 1-4 na oras. Sa kasalukuyan ay pinaniniwalaan na ang insulin ay dapat na inireseta upang itama ang hyperglycemia kung ang mga antas ng glucose ay lumampas sa 10 mmol/L.
-
Milan Metropolitan: mapa, mga presyo ng tiket at kapaki-pakinabang na mga tip Magkano ang halaga ng mga tiket?
-
Pag-aaral na basahin ang mga diagram ng Jeppesen - Tutorial sa Pag-install ng mga addon na makabuluhang mapapabuti ang mga graphics at pagiging totoo ng simulator
-
Kailan at sa anong mga kaso dapat magsumite ang isang indibidwal na negosyante ng zero declaration?
-
Ano ang isang epithet at paano ito mahahanap?
