Arterial hypertension at talamak na sakit sa bato. Paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng talamak na sakit sa bato ACE inhibitors sa malalang sakit sa bato

Para sa panipi: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS SA PAGGAgamot NG MGA SAKIT SA KIDNEY NG IBA'T IBANG ETIOLOGY // Kanser sa suso. 1998. Blg. 24. S. 3

Ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect, na independiyente sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angio-onephrosclerosis.

Ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect, na independiyente sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angio-onephrosclerosis.

Ang Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors ay may renal protective action na hindi nauugnay sa kanilang mga antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang masuri ang klinikal na halaga ng mga epekto ng proteksiyon sa bato ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angionephrosclerosis.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Medical Center ng Administrasyon ng Pangulo ng Russian Federation, Moscow

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Medical Center, Administration of Affairs ng Pangulo ng Russian Federation, Moscow

SA Sa mga binuo na bansa sa mundo, salamat sa malawakang paggamit ng mga epektibong antihypertensive na gamot, naging posible na makabuluhang bawasan ang pagkalat ng naturang mga komplikasyon ng cardiovascular ng arterial hypertension tulad ng cerebral stroke at coronary heart disease (CHD). Kaya, sa Estados Unidos, mula 1970 hanggang 1994, ang edad-adjusted mortality mula sa stroke ay bumaba ng humigit-kumulang 60% at mortality mula sa coronary artery disease ng 53%. Kasabay nito, sa mga nagdaang taon sa Estados Unidos ay nagkaroon ng tuluy-tuloy na pagtaas sa bilang ng mga kaso ng end-stage renal failure - halos triple mula 1982 hanggang 1995.. Ang hypertension ay isa sa mga pangunahing sanhi ng end-stage renal failure (kasama ang diabetes mellitus at diffuse glomerulonephritis) sa USA at Western European na mga bansa. Samakatuwid, mayroong isang palagay na ang pinaka-tinatanggap na ginagamit na mga antihypertensive na gamot (thiazide diuretics, b-blockers, calcium antagonists, methyldopa, hydralazine, atbp.), Na may kakayahang pigilan ang pag-unlad ng cerebral stroke at acute myocardial infarction, ay maaaring hindi sapat. renoprotective effect sa mga pasyente na may hypertension na may normal na renal function.
Maraming mga eksperimentong pag-aaral at mga klinikal na obserbasyon ang nagbigay ng dahilan upang maniwala na ang renoprotective effect ng angiotensin I-converting enzyme (ACE) inhibitors ay mas malinaw kaysa sa maraming iba pang antihypertensive na gamot.

Pathophysiology

Ang mga inhibitor ng ACE ay hindi lamang epektibong mga ahente ng antihypertensive, ngunit mayroon ding kapaki-pakinabang na epekto sa intrarenal hemodynamics. Pinapahina nila ang vasoconstrictor na epekto ng angiotensin II sa efferent (efferent) arterioles ng renal glomeruli, na humahantong sa isang pagtaas sa daloy ng plasma ng bato at pagbaba sa pagtaas ng intraglomerular pressure.
Ang glomerular filtration rate (GFR) ay maaaring bumaba sa simula ng therapy na may ACE inhibitors, ngunit hindi nagbabago o bahagyang tumataas sa kanilang pangmatagalang pangangasiwa.
Binabawasan ng mga inhibitor ng ACE ang paglabas ng albumin sa ihi, na ipinaliwanag hindi lamang sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng intraglomerular, kundi pati na rin sa pagkamatagusin ng glomerular capillary wall.
Binabawasan nila ang reabsorption ng sodium at tubig sa proximal renal tubules. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagtatago ng aldosteron, ang mga inhibitor ng ACE ay hindi direktang binabawasan ang reabsorption ng sodium bilang kapalit ng mga potassium ions sa distal renal tubules.
Ang isang mahalagang papel sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa yugto ng end-stage renal failure ay pinaniniwalaan na ginagampanan ng pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system, ang pangunahing effector peptide kung saan ay angiotensin II.
Ang Angiotensin II, bukod sa iba pang mga bagay, ay nagsisilbing growth factor at profibrogenic peptide. Ang pagtaas ng pagbuo ng angiotensin II ay sinamahan ng hypertrophy o paglaganap ng mesangial, tubular, interstitial at iba pang mga cell ng renal parenchyma, pagtaas ng paglipat ng macrophage/monocytes at pagtaas ng synthesis ng collagen, fibronectin at iba pang bahagi ng extracellular matrix.
Ang mga inhibitor ng ACE, sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagbuo ng angiotensin II, ay nagpapahina hindi lamang sa intrarenal hemodynamic effects nito, kundi pati na rin ang proliferative at profibrogenic na epekto ng effector peptide na ito ng renin-angiotensin system.
Sa pangmatagalang paggamit, ang mga inhibitor ng ACE ay may kapaki-pakinabang na epekto sa dalawang pangunahing mga kadahilanan sa pag-unlad ng patolohiya ng bato sa yugto ng end-stage renal failure - intraglomerular hypertension at tubulointensional fibrosis. Sa pamamagitan ng pagpapababa ng systemic na presyon ng dugo at pagbabawas ng proteinuria, ang mga inhibitor ng ACE ay kumikilos sa dalawang iba pang mga kadahilanan sa pag-unlad ng pinsala sa bato.
Kaya, ang mga inhibitor ng ACE ay may kapaki-pakinabang na epekto sa isang bilang ng mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng pinsala sa bato.

Mga inhibitor ng ACE at diabetic nephropathy

Ang mga epekto ng ACE inhibitors sa kurso at mga kinalabasan ng nephropathy sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus ay pinag-aralan nang mabuti.
Ang diabetic nephropathy ay isa sa mga pinaka-seryosong late na komplikasyon ng diabetes mellitus. Ang terminal renal failure na sanhi ng diabetic nephropathy ay bubuo sa 30-35% ng mga pasyente na may type I diabetes mellitus at 5-8% ng mga pasyente na may type II diabetes mellitus.
Talahanayan 1. Epekto ng iba't ibang antihypertensive na gamot sa systemic na presyon ng dugo at albuminuria/proteinuria sa mga pasyenteng may diabetic nephropathy (Meta-analysis ni P. Weidmann et al.)

Ang diabetic nephropathy ay karaniwang nauunawaan bilang isang clinical syndrome na nabubuo sa mga pasyente na may diabetes mellitus 10-15 taon mula sa pagsisimula ng sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na proteinuria (> 300 mg/araw), mataas na presyon ng dugo (i.e. 140/90 mm Hg. Art.) at progresibong renal dysfunction, na ipinakikita ng pagbaba sa GFR at pagtaas ng serum creatinine.
Sa preclinical stage, ang diabetic nephropathy ay ipinapakita sa pamamagitan ng pagtaas ng GFR (> 130-140 ml/min) at microalbuminuria (30-300 mg/day o 20-200 mcg/min), habang ang presyon ng dugo ay maaaring tumaas o normal.
Ang morphological na batayan ng diabetic nephropathy sa 70% ng mga pasyente na may type I diabetes mellitus ay nodular o diffuse glomerulosclerosis, unang inilarawan ni P. Kimmelstiel at K. Wilson noong 1936. Mas madalas, ang mga partikular na sugat sa bato ay matatagpuan sa type II diabetes mellitus. Ayon kay A. Grenfill et al. , sa 32% ng mga pasyente na may type II diabetes mellitus, ang sanhi ng end-stage renal failure ay hindi partikular sa diabetes na pinsala sa bato, tulad ng pyelonephritis, hypertensive angionephrosclerosis, glomerulosclerosis at papillary necrosis.
Kaya, sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang mga pathology ng bato ng iba't ibang etiologies ay maaaring mangyari, at hindi lamang diabetes glomerulosclerosis ng uri ng Kimmelstiel-Wilson.
Nang hindi isinasaalang-alang ang mga pagkakaiba-iba sa etiology ng renal pathology sa mga pasyente na may type I at type II diabetes mellitus, mahirap maunawaan kung bakit ang mga inhibitor ng ACE ay nakakapagpabagal sa pag-unlad ng diabetic nephropathy sa type I diabetes mellitus at sa halip ay hindi epektibo sa paggamot sa pinsala sa bato sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus.
Ang mga pag-aaral ng epekto ng unang ACE inhibitors na captopril at enalapril sa mga klinikal na pagpapakita ng diabetic nephropathy sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus ay nagsimulang isagawa mula noong unang bahagi ng 80s.
Noong 1985, lumitaw ang mga unang ulat na ang mga inhibitor ng ACE, kasama ang pagbaba sa systemic na presyon ng dugo, ay binabawasan ang microalbuminuria sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus. Kasabay nito, tumaas o hindi nagbago ang GFR. Ang mga karagdagang pag-aaral ay nakumpirma ang ideya na ang mga inhibitor ng ACE ay may isang antiproteinuric na epekto na independiyente sa systemic na antihypertensive na epekto nito. Sa mga tuntunin ng kalubhaan ng antiproteinuric na epekto sa diabetic nephropathy, ang mga inhibitor ng ACE ay higit na mataas sa lahat ng iba pang mga antihypertensive na gamot (Talahanayan 1).
Mula noong kalagitnaan ng 80s, ang mga pag-aaral ay isinagawa upang pag-aralan ang epekto ng pangmatagalang therapy na may mga inhibitor ng ACE sa paglitaw at pag-unlad ng diabetic nephropathy. Karamihan sa mga pag-aaral ay isinasagawa sa mga pasyenteng may type I diabetes, dahil ang kurso ng diabetic nephropathy sa ganitong uri ng diabetes ay mas predictable. Halimbawa, sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at overt nephropathy, ang GFR ay bumababa nang linear sa rate na humigit-kumulang 1 ml/min sa loob ng 1 buwan.
E. Lewis et al. pinag-aralan ang mga epekto ng captopril (kumpara sa placebo) sa 409 na pasyente na may type I diabetes mellitus at overt nephropathy. 75% ng mga pasyente ay may arterial hypertension. Ang mga pasyente sa pangunahing grupo ay nakatanggap ng captopril sa isang dosis na 25 mg 3 beses sa isang araw.
Ang mga pasyente sa control group ay nakatanggap ng isang placebo, ngunit upang makontrol ang sistematikong mga antas ng presyon ng dugo ay pinahintulutan silang gumamit ng anumang iba pang antihypertensive na gamot, maliban sa mga ACE inhibitor at calcium antagonist. Ang tagal ng pag-aaral ay nasa average na 3 taon.
Ang mga konsentrasyon ng serum creatinine ay nadoble sa 25 (12%) ng 207 mga pasyente na ginagamot ng captopril kumpara sa 43 (21%) ng 202 mga pasyente na ginagamot ng placebo (p=0.007). Ang protina ng protina ay nabawasan ng 0.3 g / araw sa unang 3 buwan ng paggamot na may captopril at pagkatapos ay nanatiling mas mababa kaysa sa control group.
Sa grupo ng mga pasyente na ginagamot ng captopril, mas kaunti ang namamatay (8 kaso kumpara sa 14 sa control group) at mas kaunting pangangailangan para sa programang hemodialysis o kidney transplant (20 kaso kumpara sa 31 sa control group). Sa pangkalahatan, ang mga masamang kinalabasan (kamatayan, hemodialysis, paglipat ng bato) ay hindi gaanong madalas na naobserbahan (sa average ng 50%) sa pangkat ng mga pasyente na may overt diabetic nephropathy na nakatanggap ng ACE inhibitor captopril.
kaya, Ang pangmatagalang therapy na may mga inhibitor ng ACE ay makabuluhang nagpapabagal sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa mga pasyente na may diabetes mellitus at overt nephropathy.
Hindi gaanong nakakumbinsi na data ang nakuha kapag pinag-aaralan ang epekto ng ACE inhibitors sa kurso ng latent nephropathy sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus.
Ayon kay G. Viberti et al. , sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ngunit walang arterial hypertension, pinipigilan ng captopril ang pagbuo ng macroalbuminuria (> 200 mcg/min). Sa mga pasyenteng tumatanggap ng placebo, ang paglabas ng albumin sa ihi ay tumaas ng average na 18.3% bawat taon, at ang GFR ay may posibilidad na bumaba. Sa panahon ng paggamot na may captopril, alinman sa urinary albumin excretion o GFR ay hindi nagbago nang malaki.
Talahanayan 2. Mga paunang dosis ng angiotensin-converting enzyme inhibitors sa mga pasyenteng may normal at may kapansanan sa renal function

Sinuri ng pag-aaral ng EUCLID ang mga epekto ng lisinopril (kumpara sa placebo) sa pag-unlad ng pinsala sa bato sa 530 mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na mayroon o walang microalbuminuria. Ang mga pasyente sa pangunahing grupo ay tumanggap ng lisinopril (10-20 mg / araw) upang mapanatili ang diastolic na presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 75 mm Hg.
Matapos ang 2 taon ng paggamot sa mga pasyente na may paunang microcalbuminuria, ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi ay hindi makabuluhang (sa average na 50%) na mas mababa sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot ng lisinopril kumpara sa control group. Sa mga pasyente na may normoalbuminuria, walang pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo sa rate ng paglabas ng albumin sa ihi sa pagtatapos ng pag-aaral.
kaya, ang paggamit ng ACE inhibitors ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus hindi lamang sa halata kundi pati na rin sa nakatagong nephropathy.
Ang data mula sa pag-aaral ng EUCLID tungkol sa epekto ng ACE inhibitors sa pag-unlad ng diabetic retinopathy ay mahalaga. Ang pag-unlad ng diabetic retinopathy ay sinusunod sa 23% ng mga pasyente na tumatanggap ng placebo, ngunit sa 13% lamang ng mga pasyente na ginagamot ng lisinopril sa loob ng 2 taon (p<0,02).
Ang data ng literatura sa epekto ng ACE inhibitors sa pinsala sa bato sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus ay mahirap makuha.
Inihambing ng isang pag-aaral sa Melbourne ang mga epekto ng perindopril at nifedipine retard sa paglabas ng albumin sa ihi sa 27 mga pasyente na may type I diabetes mellitus at 33 mga pasyente na may type II diabetes mellitus. Ang lahat ng mga pasyente ay may microalbuminuria, ngunit ang presyon ng dugo ay normal. Ang mga pasyente ay nahahati sa tatlong grupo: ang ilan ay nakatanggap ng perindopril (2-8 mg/araw), ang iba ay nakatanggap ng nifedipine retard (10-40 mg/araw), at ang iba ay nakatanggap ng placebo.
Sa type I diabetes mellitus, ang perindopril lamang ang makabuluhang nabawasan ang diastolic na presyon ng dugo nang hindi naaapektuhan ang systolic na presyon ng dugo. Binawasan ng Nifedipine ang presyon ng dugo sa simula ng therapy, ngunit sa pagtatapos ng pag-aaral (isang average ng 3-4 na taon) ang ibig sabihin ng mga antas ng presyon ng dugo sa mga grupo ng mga pasyente na tumatanggap ng nifedipine at placebo ay hindi naiiba.
Ang Macroalbuminuria ay nabuo sa 3 (24%) na mga pasyente na ginagamot ng placebo, 4 (44%) na mga pasyente na ginagamot ng nifedipine, at sa wala sa mga pasyente na ginagamot ng perindopril.
Sa type II diabetes mellitus, binawasan ng perindopril at nifedipine ang presyon ng dugo sa parehong lawak. Ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi ay hindi nagbago sa paggamot ng perindopril, ngunit may posibilidad na tumaas sa nifedipine (12% bawat taon) at placebo (16% bawat taon). Bumaba ang GFR ng average na 3-5 ml/min bawat taon sa lahat ng tatlong kumpara na grupo.
M. Ravid et al. 108 mga pasyente na may type II diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ngunit walang arterial hypertension, ay na-obserbahan sa loob ng ilang taon. Isang kabuuan ng 49 na pasyente na ginagamot ng enalapril (10 mg/araw) at 45 na pasyente na ginagamot ng placebo ang nakakumpleto ng 6 na taong pag-aaral.
Sa pagsasama sa pag-aaral, ang serum creatinine ay nasa loob ng normal na mga limitasyon sa lahat ng mga pasyente. Sa pagtatapos ng ika-5 taon ng pagmamasid, sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo, ang mga antas ng serum creatinine ay tumaas ng average na 15 μmol/L, at ang paglabas ng albumin sa ihi ay tumaas ng higit sa 2.5 beses. Sa kabaligtaran, sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa enalapril, ang average na halaga ng mga antas ng serum creatinine at pang-araw-araw na pag-ihi ng albumin ay nanatiling halos hindi nagbabago.
kaya, sa mga pasyente na may type II diabetes mellitus at patuloy na microalbuminuria, ang pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors ay maaaring makapagpabagal sa pag-unlad ng renal dysfunction.

ACE inhibitors at nondiabetic na pinsala sa bato

Kabilang sa mga pangunahing parenchymal na sakit sa bato, dalawang pangunahing grupo ang nakikilala: 1) mga sakit na may pangunahing pinsala sa renal glomeruli (post-infectious glomerulonephritis, focal segmental glomerulonephritis, subacute glomerulonephritis na may crescents, Berger's disease, atbp.) at 2) mga sakit na may pangunahing pinsala sa mga tubules at interstitial tissue (polycystic disease) mga bato, talamak na interstitial nephritis, atbp.).
Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng pangunahing sakit sa bato hanggang sa huling yugto ng sakit sa bato ay mukhang pareho sa para sa diabetic nephropathy. Samakatuwid, ang interes sa pag-aaral ng mga epekto ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may nondiabetic na pinsala sa bato ay naiintindihan.
Maraming panandaliang pag-aaral ang nagpakita na ang ACE inhibitors ay higit na mataas sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa kanilang kakayahang bawasan ang proteinuria sa mga pasyenteng may nondiabetic na sakit sa bato. Sinuri ng tatlong pangmatagalang pag-aaral ang epekto ng ACE inhibitors sa pag-unlad ng nondiabetic nephropathy.
Ayon kay T. Hannedouche et al. , pinipigilan ng enalapril ang pag-unlad ng end-stage renal failure sa mga pasyente na may katamtamang pagkabigo sa bato na sanhi ng nagkakalat na glomerulonephritis at polycystic kidney disease, ngunit hindi epektibo sa interstitial nephritis.
J. Maschio et al. Iniulat na ang benazepril (10 mg / araw) ay humadlang sa pag-unlad ng kabiguan ng bato sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at glomerulonephritis, ngunit hindi nagkaroon ng renoprotective effect sa mga pasyente na may polycystic kidney disease, nephrosclerosis at interstitial nephritis. Ang Benazepril ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may paunang proteinuria na higit sa 3 g / araw at GFR mula 45 hanggang 60 ml / min. Dahil dito, ang paggamit ng ACE inhibitors ay hindi makatwiran sa lahat ng kaso ng nondiabetic nephropathy. Bukod dito, sa pag-aaral ni J. Maschio et al. Mayroong mas mataas na rate ng namamatay sa mga pasyente na ginagamot sa benazepril kumpara sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo (8 pagkamatay kumpara sa 1 sa control group).
Ang pag-aaral ng REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) ay nagpakita ng renoprotective effect ng ramipril (2.5-5 mg/araw) sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa bato na hindi diabetic etiology at proteinuria na hindi bababa sa 3 g/araw. Sa mga pasyente na ginagamot sa ramipril, ang proteinuria ay makabuluhang nabawasan at ang GFR ay bumaba nang mas mabagal. Ang renoprotective effect ng pangmatagalang therapy na may ramipril ay lalo na binibigkas sa mga pasyente kung saan ang proteinuria ay nabawasan sa mas malaking lawak pagkatapos ng 1 buwan ng therapy.
Samakatuwid, sa isang tiyak na lawak, posible na mahulaan ang pagiging epektibo ng pangmatagalang therapy na may mga inhibitor ng ACE sa pamamagitan ng antas ng pagbawas sa paunang proteinuria pagkatapos ng isang maikling kurso ng paggamot.
Ang saklaw ng kamatayan at hindi nakamamatay na mga komplikasyon ng cardiovascular ay pareho sa mga grupo ng pag-aaral at kontrol.
Ayon sa pinagsama-samang data mula sa 10 pangmatagalang randomized na pag-aaral, ang paggamit ng ACE inhibitors ay maaaring mabawasan ang panganib na magkaroon ng end-stage renal failure sa mga pasyenteng may non-diabetic na sakit sa bato ng humigit-kumulang 30% kumpara sa iba pang mga antihypertensive na gamot.
Kaya, kapag nagpapasya sa pagpapayo ng pangmatagalang pangangasiwa ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may pinsala sa bato na hindi diabetes, ang etiology ng patolohiya ng bato at ang kalubhaan ng proteinuria ay dapat isaalang-alang. Ang mga inhibitor ng ACE ay pangunahing ipinahiwatig para sa mga pasyente na may nagkakalat na glomerulonephritis at malubhang proteinuria. Tila, ang mga inhibitor ng ACE ay hindi dapat gamitin upang gamutin ang mga pasyente na may polycystic kidney disease at interstitial nephritis. Ang tanong ay nananatiling tungkol sa benepisyo ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may banayad na proteinuria (mas mababa sa 3 g/araw). Ang sagot sa tanong na ito ay ibibigay ng mga resulta ng ikalawang yugto ng pag-aaral ng REIN, ang paglalathala nito ay inaasahan sa lalong madaling panahon.
Pinagtatalunan ang isyu ng pagpili ng antihypertensive na gamot para mapababa ang presyon ng dugo sa mga pasyenteng may sakit sa bato na hindi diabetes. Ngunit ang pangangailangan na magreseta ng mga antihypertensive na gamot sa naturang mga pasyente ay hindi nagtataas ng anumang mga pagdududa. Bukod dito, mas malinaw ang proteinuria, mas mababa ang presyon ng dugo. Ayon sa isang multicenter na pag-aaral, sa mga pasyente na may proteinuria na mas mababa sa 0.25 g/araw, ang systemic na presyon ng dugo ay dapat mapanatili sa antas na hindi hihigit sa 130/85 mm Hg. Art. Sa mga pasyente na may proteinuria mula 0.25 hanggang 1 g/araw, ang presyon ng dugo ay hindi dapat lumampas sa 130/80 mmHg. Art., at sa mga pasyente na may mas makabuluhang proteinuria - hindi hihigit sa 125/75 mm Hg. Art. .

Mga inhibitor ng ACE at pinsala sa bato sa hypertension

Sa kasalukuyan ay walang alinlangan na ang ACE inhibitors ay maaaring mapabuti ang pangmatagalang pagbabala ng mga pasyente na may mahahalagang hypertension sa pamamagitan ng pagbabawas ng panganib ng nakamamatay at hindi nakamamatay na mga komplikasyon ng cardiovascular. Gayunpaman, wala pa ring katibayan na ang mga inhibitor ng ACE ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa pagpigil sa pagbuo ng end-stage renal failure sa mga pasyente na may hypertension. Ang katotohanan ay sa mga pasyente na may banayad at katamtamang anyo ng hypertension, ang disfunction ng bato ay umuusad nang medyo mabagal. Samakatuwid, upang masuri ang epekto ng anumang antihypertensive na gamot sa pag-unlad ng dysfunction ng bato, kinakailangan na obserbahan ang malalaking grupo ng mga pasyente sa loob ng mahabang panahon. Sa aming kaalaman, ang ganitong malalaking randomized na pag-aaral ay hindi pa naisagawa.
Ipinakita ng ilang maliliit na pag-aaral na sa mga pasyenteng hypertensive, mas mabagal na bumababa ang GFR kapag ginagamot sa mga ACE inhibitor kaysa kapag ginagamot sa mga beta-blocker. Walang mga pagkakaiba sa rate ng pagbaba ng GFR sa panahon ng paggamot na may captopril at nifedipine retard.
Batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito, pati na rin ang mga klinikal na obserbasyon, iminungkahi na ang renoprotective effect ng ACE inhibitors at calcium antagonists sa mga pasyente na may hypertension ay pareho at mas malinaw kaysa sa epekto ng thiazide diuretics at b - mga blocker ng adrenergic. Gayunpaman, walang direktang katibayan na pabor sa naturang pagpapalagay. Sa anumang kaso, hindi ka dapat tumanggi na gumamit ng thiazide diuretics atβ-blockers sa pabor ng ACE inhibitors at calcium antagonists sa paggamot ng hypertension sa mga pasyente na walang kasabay na diabetes mellitus. Pagkatapos ng lahat, ang sanhi ng kamatayan para sa karamihan ng mga pasyente na may banayad at katamtamang arterial hypertension ay hindi end-stage renal failure, ngunit nakamamatay na mga komplikasyon ng cardiovascular tulad ng cerebral stroke at acute myocardial infarction. Samantala, walang anumang pagdududa, parehong thiazide diuretics at b -adrenergic blockers ay maaaring makabuluhang maiwasan ang pagbuo ng cardiovascular komplikasyon.
Ang mga kadahilanan ng panganib para sa hypertensive na sakit sa bato (kumpara sa diabetic nephropathy) ay hindi pa napag-aaralang mabuti. Binanggit ng panitikan ang dalawang tagapagpahiwatig na nagpapahiwatig ng mas mataas na panganib ng pagbuo ng hypertensive angio-onephrosclerosis - glomerular hyperfiltration at microalbuminuria.
Ang prognostic na halaga ng glomerular hyperfiltration sa hypertension ay binanggit lamang sa gawain ng R. Schmieder et al. . Kamakailan lamang, ang prognostic na halaga ng microalbuminuria sa mga pasyente ng hypertensive ay tinanong. Ayon kay S. Agewall et al. , sa mga lalaking may hypertension ngunit walang diabetes, ang macroalbuminuria, ngunit hindi microalbuminuria, ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular.
Sa hypertension, ang mga antas ng baseline serum creatinine ay lumilitaw na may prognostic na kahalagahan. Ayon sa mga obserbasyon ni N. Shulman et al. , ang 8-taong dami ng namamatay sa mga pasyenteng hypertensive na may serum creatinine na konsentrasyon na higit sa 1.7 mg/dL ay tatlong beses na mas mataas kaysa sa mga pasyenteng may mas mababang antas ng creatinine.
Sa mga pasyente ng hypertensive na may macroalbuminuria, ang mga inhibitor ng ACE ay lumilitaw na mas epektibo kaysa sa mga blocker ng channel ng calcium at iba pang mga antihypertensive na gamot sa pagbabawas ng paglabas ng albumin sa ihi. Tulad ng para sa mga pasyente na may microalbuminuria, ang data ng panitikan sa epekto ng iba't ibang mga antihypertensive na gamot sa paglabas ng albumin sa ihi ay medyo nagkakasalungatan. Ang karamihan sa mga maliliit na pag-aaral ay nagpakita na ang mga inhibitor ng ACE ay makabuluhang binabawasan ang rate ng paglabas ng albumin sa ihi sa mga pasyente ng hypertensive na may microalbuminuria. Ayon sa ilang mga obserbasyon, ang verapamil, diltiazem at indapamide ay hindi mas mababa sa ACE inhibitors sa pagiging epektibo.
B. Agrawal et al. kamakailan ay inilathala ang mga resulta ng isang pag-aaral ng epekto ng 3 buwang therapy na may iba't ibang mga antihypertensive na gamot sa microalbuminuria sa higit sa 6000 hypertensive na mga pasyente na walang diabetes mellitus. ACE inhibitors, calcium antagonists, thiazide diuretics at b Ang mga blocker ay pantay na epektibo sa pag-aalis ng microalbuminuria sa mga pasyenteng wala pang 65 taong gulang. Sa mga pasyenteng 65 taong gulang o mas matanda Ang mga β-blocker ay walang epekto sa microalbuminuria, ngunit ang mga ACE inhibitor, calcium antagonist at thiazide diuretics ay pantay na epektibo.
Kaya, sa Sa kasalukuyan, walang sapat na nakakumbinsi na data na nagpapahiwatig na sa mga pasyente ng hypertensive na walang kasabay na diabetes mellitus, ang mga inhibitor ng ACE ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa pagpigil sa pag-unlad o pagpapabagal sa pag-unlad ng pinsala sa bato.

Mga taktika sa paggamot na may mga ACE inhibitor para sa pinsala sa bato

Bago magreseta ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may pinsala sa bato, kinakailangan na magsagawa ng isang masusing klinikal at instrumental na pagsusuri upang linawin ang etiology ng patolohiya ng bato. Ito ay lalong mahalaga na ibukod ang tinatawag na ischemic nephropathy na sanhi ng bilateral renal artery stenosis o stenosis ng arterya ng isang solong gumaganang bato, na isang kontraindikasyon para sa paggamit ng ACE inhibitors. Lumilitaw na walang silbi ang mga ACE inhibitor sa mga pasyenteng may polycystic kidney disease at interstitial nephritis.
Bago magreseta ng mga inhibitor ng ACE, dapat matukoy ang antas ng serum creatinine at potassium. Kapag nakita ang hypercreatininemia, mahalagang matukoy ang GFR, dahil ang dosis ng ACE inhibitors ay pinili na isinasaalang-alang ang GFR (Talahanayan 2). Ang mga pamamaraan ng radioisotope ay ginagamit upang matukoy ang GFR. Sa pang-araw-araw na pagsasanay, ang GFR batay sa endogenous creatinine clearance ay maaaring kalkulahin gamit ang Cockcroft-Gault formula:

Ang formula na ito ay ginagamit sa mga lalaki. Para sa mga kababaihan, ang resulta ay dapat na i-multiply sa 0.85.
Ang mga inhibitor ng ACE ay kontraindikado sa mga kaso ng makabuluhang hyperkalemia (higit sa 5.5 mmol/l) at nangangailangan ng matinding pag-iingat sa mga kaso ng katamtamang hyperkalemia.
Sa simula ng therapy na may ACE inhibitors, ang nilalaman ng creatinine at potassium sa serum ng dugo ay dapat matukoy tuwing 3 hanggang 5 araw, pagkatapos ay sa pagitan ng 3 hanggang 6 na buwan.
Ang mga dosis ng ACE inhibitors sa simula ng therapy ay dapat na hatiin sa mga matatandang pasyente, mga pasyente na may kasabay na kaliwang ventricular dysfunction at ang mga tumatanggap (o kamakailang tumatanggap) ng diuretics. Ang mga dosis ng ACE inhibitors ay nadaragdagan sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, creatinine at mga antas ng potasa sa serum ng dugo. Sa mga pasyente na may patolohiya sa bato, ang pana-panahong pagsukat ng albumin (o protina) na paglabas sa ihi ay mahalaga. Ang mga kaso ng tumaas na proteinuria pagkatapos ng unang dosis ng isang ACE inhibitor ay inilarawan; Sa patuloy na therapy, ang mga ACE inhibitor ay kadalasang nagdudulot ng pagbaba ng proteinuria kung sapat ang kanilang dosis upang bawasan ang systemic na presyon ng dugo.
Kaya, ang data ng literatura sa itaas ay nagpapahiwatig na ang mga inhibitor ng ACE ay may renoprotective effect, na hindi nakasalalay sa kanilang antihypertensive effect at pinaka-binibigkas sa mga pasyente na may type I diabetes mellitus at nephropathy. Ang mga karagdagang pag-aaral ay kinakailangan upang matukoy ang klinikal na kahalagahan ng mga renoprotective effect ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at hypertensive angio-onephrosclerosis.

Panitikan:

1. Ang ikaanim na ulat ng pinagsamang Pambansang Komite sa pag-iwas, pagtuklas, pagsusuri, at paggamot ng mataas na presyon ng dugo. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Mga epekto sa bato ng mga ahente ng antihypertensive sa parenchymal renal disease at renovascular hypertension. J Cardiovascular Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Therapeutic na bentahe ng angiotensin-converting enzyme inhibitors sa talamak na sakit sa bato. Kidney Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Ang pagsugpo sa ACE sa sakit sa bato: mga panganib at benepisyo. Clin Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotensin converting enzyme inhibitors at calcium antagonists nang nag-iisa o pinagsama: iba ba ang pag-unlad ng diabetic renal disease? J Hypertens 1995;13(suppl. 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Diyabetis na hindi umaasa sa insulin at renal replacement therapy. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Pathogenesis at paggamot ng hypertension na nauugnay sa diabetes mellitus. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Epekto ng captopril sa pag-unlad sa clinical proteinuria sa mga pasyente na may insulin-dependent diabetes mellitus at microalbuminuria. JAMA 1994;271:275-9.
9. Ang grupo ng pag-aaral ng ENCLID ay randomized na placebo-controlled na pagsubok ng lisinopril sa mga normotensive na pasyente na may insulin-dependent diabetes at normo-albuminuria o microalbuminuria. Lancet 1997;349:1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Paghahambing sa pagitan ng perindopril at nifedipine sa hypertensive at normotensive na mga pasyente ng diabetes na may microalbuminuria. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Pangmatagalang renoprotective effect ng angiotensin-converting enzyme inhibition sa non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Screening at pamamahala ng microalbuminuria sa mga pasyenteng may diabetes mellitus: Rekomendasyon sa scientific advisory board ng National Kidney Foundation mula sa isang ad hoc committee ng council on diabetes mellitus ng National Kidney Foundation. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Randomized na kinokontrol na pagsubok ng enalapril at-beta blockers sa non-diabetic na talamak na pagkabigo sa bato. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Epekto ng angiotensin-converting-enzyme inhibitor na benazepril sa pag-unlad ng talamak na kakulangan sa bato. Bagong Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Ang grupong GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici sa Nephrologia) ay randomized na placebo-controlled na pagsubok ng epekto ng remipril sa pagbaba ng glomerular filtration rate at panganib ng terminal renal failure sa proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Kontrol ng presyon ng dugo, proteinuria, at pag-unlad ng sakit sa bato. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Pangmatagalang paghahambing sa pagitan ng captopril at nifedipine sa pag-unlad ng kakulangan sa bato. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Paghahambing na kinokontrol ng placebo ng captopril, metoprolol at hydrochlorothiazide therapy sa mga non-insulin-dependent diabetes na mga pasyente na may pangunahing hypertension. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Predictors para sa hypertensive nephropathy: Mga resulta ng isang 6 na taong follow-up na pag-aaral sa mahahalagang hypertension. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Kapaki-pakinabang ng microalbuminuria sa paghula ng cardiovascular mortality sa mga ginagamot na hypertensive na lalaki na may at walang diabetes mellitus. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostic na halaga ng serum creatinine at epekto ng paggamot ng hypertension sa renal function. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotensin-converting enzyme inhibitors at pag-unlad ng nondiabetic chronic renal disease. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Epekto ng antihypertensive na paggamot sa mga pagtatantya ng husay ng microalbuminuria. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Ang isang low-protein diet (LPD) ay nag-aalis ng mga sintomas ng uremic intoxication, binabawasan ang azotemia, mga sintomas ng gout, hyperkalemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, nagpapatatag ng natitirang pag-andar ng bato, pinipigilan ang pagbuo ng terminal uremia, nagpapabuti ng kagalingan at profile ng lipid. Ang epekto ng diyeta na mababa ang protina ay mas malinaw kapag ginamit ito sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato at sa una ay mabagal na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang diyeta na mababa ang protina na naglilimita sa paggamit ng mga protina ng hayop, phosphorus, at sodium ay nagpapanatili ng mga antas ng serum albumin, nagpapanatili ng nutritional status, at nagpapahusay sa nephroprotective at cardioprotective na epekto ng pharmacotherapy (ACE inhibitors). Sa kabilang banda, ang paggamot sa mga gamot na epoetin, na may anabolic effect, ay nagtataguyod ng pangmatagalang pagsunod sa isang diyeta na mababa ang protina.

Ang pagpili ng diyeta na mababa ang protina bilang isa sa mga priyoridad na pamamaraan ng paggamot para sa talamak na pagkabigo sa bato ay nakasalalay sa etiology ng nephropathy at ang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

• Sa maagang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato (creatinine na mas mababa sa 0.25 mmol/l), ang isang diyeta na may katamtamang paghihigpit sa protina (1.0 g/kg body weight), na may calorie na nilalaman na hindi bababa sa 35-40 kcal/kg, ay katanggap-tanggap. Kasabay nito, ang mga protina ng toyo ng halaman (hanggang sa 85%), na pinayaman ng phytoestrogens, antioxidants at naglalaman ng mas kaunting posporus, ay mas kanais-nais kaysa sa karne, isda, at protina ng gatas - kasein. Gayunpaman, dapat mong iwasan ang mga produktong gawa sa genetically modified soybeans.
• Sa talamak na pagkabigo sa bato na may antas ng creatinine na 0.25-0.5 mmol/l, ang higit na paghihigpit ng protina (0.6-0.7 g/kg), potasa (hanggang 2.7 g/araw), posporus (hanggang 700 mg) ay ipinahiwatig bawat araw ) sa parehong nilalaman ng calorie (35-40 kcal/kg). Para sa ligtas na paggamit ng diyeta na mababa ang protina at pag-iwas sa mga karamdaman sa katayuan sa nutrisyon, inirerekumenda na gumamit ng keto analogues ng mahahalagang amino acids [ketosteril sa isang dosis na 0.1-0.2 g/(kg/araw)].
• Sa kaso ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato (creatinine na higit sa 0.5 mmol/l), ang mga quota ng protina at enerhiya ay pinananatili sa antas na 0.6 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente, 35-40 kcal/kg, ngunit ang potasa ay limitado sa 1.6 g / araw at posporus hanggang 400-500 mg / araw. Bilang karagdagan, ang isang buong kumplikado ng mahahalagang keto/amino acid ay idinagdag [ketosteril 0.1-0.2 g/(kg/araw)]. ketosteril" hindi lamang binabawasan ang hyperfiltration at produksyon ng PTH, inaalis ang negatibong balanse ng nitrogen, ngunit binabawasan din ang insulin resistance.
• Para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may gouty nephropathy at type 2 diabetes (NIDDM), isang diyeta na mababa ang protina na may mga katangian ng pagbabawas ng lipid, na binago ng mga nutritional supplement na may cardioprotective effect, ay inirerekomenda. Gumagamit sila ng mga enriched diet na may PUFAs: seafood (omega-3), vegetable oil (omega-6), soy products, magdagdag ng dietary cholesterol sorbents (bran, butil, gulay, prutas), folic acid (5-10 mg/araw). Ang isang mahalagang paraan upang mapagtagumpayan ang uremic insulin resistance ay ang paggamit ng isang hanay ng mga pisikal na ehersisyo na nag-normalize ng labis na timbang ng katawan. Sa kasong ito, ang pagtaas ng pagpapaubaya sa ehersisyo ay sinisiguro ng epoetin therapy (tingnan sa ibaba).
• Upang bawasan ang paggamit ng phosphorus, bilang karagdagan sa mga protina ng hayop, limitahan ang pagkonsumo ng mga munggo, mushroom, puting tinapay, pulang repolyo, gatas, mani, kanin, at kakaw. Kung may posibilidad na magkaroon ng hyperkalemia, ibukod ang mga pinatuyong prutas (pinatuyong mga aprikot, petsa), malutong, pinirito at inihurnong patatas, tsokolate, kape, tuyong kabute, limitahan ang mga juice, saging, dalandan, kamatis, kuliplor, munggo, mani, aprikot, plum , ubas, itim na tinapay , pinakuluang patatas, kanin.
• Ang isang matalim na paghihigpit sa diyeta ng mga produktong naglalaman ng pospeyt (kabilang ang pagawaan ng gatas) ay humahantong sa malnutrisyon sa isang pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, kasama ang isang diyeta na mababa ang protina na katamtamang nililimitahan ang paggamit ng mga pospeyt, ang mga gamot na nagbubuklod ng mga pospeyt sa gastrointestinal tract (calcium carbonate o calcium acetate) ay ginagamit. Ang karagdagang pinagmumulan ng calcium ay mahahalagang keto/amino acid sa anyo ng mga calcium salt. Kung ang antas ng mga phosphate ng dugo na nakamit sa kasong ito ay hindi ganap na pinipigilan ang hyperproduction ng PTH, kinakailangan na magdagdag ng mga aktibong metabolite ng bitamina D 3 - calcitriol - sa paggamot, at din upang iwasto ang metabolic acidosis. Kung ang kumpletong pagwawasto ng acidosis na may diyeta na mababa ang protina ay hindi posible, ang citrates o sodium bikarbonate ay inireseta nang pasalita upang mapanatili ang mga antas. S.B. sa loob ng 20-22 meq/l.

1g serving na naglalaman ng 5g protein

Ang mga enterosorbents (povidone, hydrolyzed lignin, activated carbon, oxidized starch, oxycellulose) o intestinal dialysis ay ginagamit sa mga unang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato o kapag imposibleng (ayaw) na sundin ang diyeta na mababa ang protina. Ang dialysis ng bituka ay isinasagawa sa pamamagitan ng perfusion ng mga bituka na may espesyal na solusyon (sodium, calcium, potassium chloride kasama ang sodium bicarbonate at mannitol). Ang pagkuha ng povidone sa loob ng 1 buwan ay binabawasan ang antas ng nitrogenous wastes at phosphates ng 10-15%. Kapag iniinom nang pasalita, ang 6-7 litro ng solusyon sa dialysis ng bituka ay tinanggal sa loob ng 3-4 na oras, hanggang sa 5 g ng non-protein nitrogen ay tinanggal. Bilang resulta, ang antas ng urea ng dugo ay bumababa ng 15-20% sa panahon ng pamamaraan at bumababa ang acidosis.

Paggamot ng arterial hypertension

Ang paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato ay nagsasangkot ng pagwawasto ng arterial hypertension. Ang pinakamainam na antas ng presyon ng dugo, na nagpapanatili ng sapat na daloy ng dugo sa bato sa talamak na kabiguan ng bato at hindi nagdudulot ng hyperfiltration, ay nag-iiba sa pagitan ng 130/80-85 mm Hg. sa kawalan ng malubhang coronary o cerebral atherosclerosis. Sa mas mababang antas - 125/75 mmHg. ito ay kinakailangan upang mapanatili ang presyon ng dugo sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na may proteinuria na higit sa 1 g / araw. Sa anumang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang mga blocker ng ganglion ay kontraindikado; guanethidine, sistematikong paggamit ng sodium nitroprusside at diazoxide ay hindi naaangkop. Ang mga gawain ng antihypertensive therapy ng konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay pinakamahusay na natutugunan ng mga saluretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, beta-blockers, at centrally acting drugs.

Centrally acting drugs

Ang mga sentral na kumikilos na gamot ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagpapasigla ng mga adrenoreceptor at imidazoline na mga receptor sa gitnang sistema ng nerbiyos, na humahantong sa pagbara ng peripheral sympathetic innervation. Ang Clonidine at methyldopa ay hindi pinahihintulutan ng maraming mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato dahil sa lumalalang depresyon at induction ng orthostatic at intradialytic hypotension. Bilang karagdagan, ang pakikilahok ng mga bato sa metabolismo ng mga gamot na ito ay nagdidikta ng pangangailangan para sa pagsasaayos ng dosis sa talamak na pagkabigo sa bato. Ginagamit ang Clonidine upang mapawi ang hypertensive crisis sa talamak na pagkabigo sa bato, at hinaharangan ang pagtatae sa autonomic uremic neuropathy ng gastrointestinal tract. Ang Moxonidine, hindi tulad ng clonidine, ay may cardioprotective at antiproteinuric na epekto, isang mas maliit na sentral (depressive) na epekto at pinahuhusay ang hypotensive na epekto ng mga gamot mula sa ibang mga grupo nang hindi nakakagambala sa katatagan ng gitnang hemodynamics. Ang dosis ng moxonidine ay dapat mabawasan habang ang talamak na pagkabigo sa bato ay umuunlad, dahil ang 90% ng gamot ay pinalabas ng mga bato.

Saluretics

Ang mga saluretiko ay nag-normalize ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagwawasto ng hypervolemia at pag-alis ng labis na sodium. Ang Spironolactone, na ginagamit sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ay may nephroprotective at cardioprotective na epekto sa pamamagitan ng pagkontra sa uremic hyperaldosteronism. Kapag ang EF ay mas mababa sa 50 ml/min, ang loop at thiazide-like diuretics ay mas epektibo at ligtas. Pinapataas nila ang potassium excretion at na-metabolize ng atay, kaya sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato ang kanilang mga dosis ay hindi nagbabago. Sa mga thiazide-like diuretics para sa talamak na pagkabigo sa bato, ang indapamide ay ang pinaka-promising. Kinokontrol ng Indapamide ang hypertension dahil sa diuretic na epekto nito at sa pamamagitan ng vasodilation - pagbabawas ng vascular resistance. Sa kaso ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato (EF na mas mababa sa 30 ml/min), ang kumbinasyon ng indapamide na may furosemide ay epektibo. Ang thiazide-like diuretics ay nagpapahaba ng natriuretic na epekto ng loop diuretics. Bilang karagdagan, ang indapamide, sa pamamagitan ng pagpigil sa loop diuretic-induced hypercalciuria, ay nagwawasto ng hypocalcemia at sa gayon ay nagpapabagal sa pagbuo ng uremic hyperparathyroidism. Gayunpaman, ang mga saluretics ay hindi ginagamit para sa monotherapy ng hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato, dahil sa pangmatagalang paggamit ay pinalala nila ang hyperuricemia, insulin resistance, at hyperlipidemia. Sa kabilang banda, pinapahusay ng mga saluretics ang hypotensive effect ng mga central antihypertensive na gamot, beta blockers, ACE inhibitors at tinitiyak ang kaligtasan ng spironolactone sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato - dahil sa pag-alis ng potasa. Samakatuwid, mas kapaki-pakinabang ang pana-panahon (1-2 beses sa isang linggo) na magreseta ng mga saluretics laban sa background ng patuloy na paggamit ng mga grupong ito ng mga antihypertensive na gamot. Dahil sa mataas na panganib ng hyperkalemia, ang spironolactone ay kontraindikado sa mga pasyente na may diabetic nephropathy sa mga unang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, at sa mga pasyente na may non-diabetic nephropathies - na may EF na mas mababa sa 50 ml/min. Para sa mga pasyente na may diabetic nephropathy, inirerekomenda ang loop diuretics, indapamide, at xipamide. Sa pampulitikang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang paggamit ng loop diuretics na walang sapat na kontrol sa balanse ng tubig at electrolyte ay kadalasang humahantong sa pag-aalis ng tubig na may talamak na talamak na pagkabigo sa bato, hyponatremia, hypokalemia, hypocalcemia, cardiac arrhythmias at tetany. Ang mga loop diuretics ay nagdudulot din ng malubhang vestibular disorder. Ang ototoxicity ay tumataas nang husto kapag ang mga saluretics ay pinagsama sa aminoglycoside antibiotics o cephalosporins. Sa kaso ng hypertension bilang bahagi ng cyclosporine nephropathy, maaaring lumala ang loop diuretics at maaaring mabawasan ng spironolactone ang nephrotoxicity ng cyclosporine.

ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers

Ang mga inhibitor ng ACE at angiotensin II receptor blocker ay may pinaka-binibigkas na nephro- at cardioprotective effect. Ang Angiotensin II receptor blockers, saluretics, calcium channel blockers at statins ay nagpapahusay, at ang acetylsalicylic acid at NSAID ay nagpapahina sa hypotensive effect ng ACE inhibitors. Kung ang mga inhibitor ng ACE ay hindi pinahihintulutan (masakit na ubo, pagtatae, angioedema), pinalitan sila ng mga blocker ng receptor ng angiotensin II (losartan, valsartan, eprosartan). Ang Losartan ay may uricosuric effect na nagwawasto sa hyperuricemia. Ang Eprosartan ay may mga katangian ng peripheral vasodilator. Mas pinipili ang mga gamot na matagal nang kumikilos na na-metabolize sa atay at samakatuwid ay inireseta sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa bahagyang binagong dosis: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Ang mga dosis ng enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril ay dapat bawasan alinsunod sa antas ng pagbawas sa CF; ang mga ito ay kontraindikado sa ischemic na sakit sa bato, malubhang nephroangiosclerosis, hyperkalemia, end-stage na talamak na pagkabigo sa bato (creatinine ng dugo na higit sa 6 mg/dl), pati na rin pagkatapos ng paglipat - sa hypertension na dulot ng cyclosporine nephrotoxicity. Ang reseta ng ACE inhibitors sa mga kondisyon ng matinding pag-aalis ng tubig (laban sa background ng pangmatagalang paggamit ng malalaking dosis ng saluretics) ay humahantong sa prerenal acute renal failure. Bilang karagdagan, minsan binabawasan ng mga inhibitor ng ACE ang antianemic na epekto ng mga gamot na epoetin.

Mga blocker ng channel ng calcium

Ang mga bentahe ng calcium channel blockers ay kinabibilangan ng cardioprotective effect na may pagsugpo sa coronary artery calcification, isang normalizing effect sa circadian ritmo ng presyon ng dugo sa talamak na pagkabigo sa bato, at ang kawalan ng Na at uric acid retention. Kasabay nito, dahil sa negatibong inotropic na epekto, hindi inirerekomenda na gumamit ng mga blocker ng channel ng calcium sa talamak na pagpalya ng puso. Sa hypertension at cyclosporine nephrotoxicity, ang kanilang kakayahang maimpluwensyahan ang afferent vasoconstriction at pagbawalan ang glomerular hypertrophy ay kapaki-pakinabang. Karamihan sa mga gamot (maliban sa isradipine, verapamil, nifedipine) ay ginagamit para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga normal na dosis dahil sa isang nakararami sa hepatic na uri ng metabolismo. Ang mga blocker ng dihydropyridine calcium channel (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) ay binabawasan ang paggawa ng endothelin-1, gayunpaman, kumpara sa mga inhibitor ng ACE, ang mga ito ay may mas kaunting epekto sa mga karamdaman ng glomerular autoregulation, proteinuria at iba pang mga mekanismo ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dihydropyridine calcium channel blockers ay dapat gamitin kasama ng ACE inhibitors o angiotensin II receptor blockers. Ang verapamil o diltiazem, na may malinaw na nephroprotective at antianginal na epekto, ay mas angkop para sa monotherapy. Ang mga gamot na ito, pati na rin ang felodipine, ay ang pinaka-epektibo at ligtas sa paggamot ng hypertension sa talamak at talamak na nephrotoxicity ng cyclosporine at tacrolimus. Mayroon din silang immunomodulatory, normalizing phagocytosis effect.

Antihypertensive therapy ng renal hypertension depende sa etiology at klinikal na tampok ng talamak na pagkabigo sa bato

Mga beta blocker, peripheral vasodilator

Ang mga beta-blocker at peripheral vasodilator ay ginagamit para sa malubhang renin-dependent renal hypertension na may mga kontraindikasyon sa paggamit ng ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers. Karamihan sa mga beta-blocker, pati na rin ang carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, ay inireseta para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga normal na dosis, at ang propranolol ay ginagamit upang mapawi ang isang hypertensive crisis kahit na sa mga dosis na mas mataas kaysa sa karaniwang mga therapeutic. Ang mga dosis ng atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazine ay dapat bawasan, dahil ang kanilang mga pharmacokinetics ay may kapansanan sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga beta-blocker ay may binibigkas na antianginal at antiarrhythmic na epekto, kaya ginagamit ang mga ito upang gamutin ang hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na kumplikado ng coronary artery disease at supraventricular arrhythmias. Para sa sistematikong paggamit sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga beta-selective na gamot (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) ay ipinahiwatig. Para sa diabetic nephropathy, ang nebivolol at carvedilol ay ginustong, dahil mayroon silang maliit na epekto sa metabolismo ng karbohidrat, gawing normal ang circadian ritmo ng presyon ng dugo at NO synthesis sa endothelium. Ang metoprolol, bisoprolol at carvedilol ay epektibong nagpoprotekta sa myocardium mula sa impluwensya ng tumaas na nagkakasundo na tono at catecholamines. Sa matinding uremic cardiomyopathy (ejection fraction na mas mababa sa 30%), binabawasan nila ang cardiac mortality ng 30%. Kapag inireseta ang alpha1-blockers (doxazosin, alfuzosin, terazosin), dapat itong isaalang-alang na, kasama ang hypotensive effect, inaantala nila ang pagbuo ng benign prostatic hyperplasia.

Contraindications sa paggamit ng mga beta-blockers, bilang karagdagan sa mga kilalang (malubhang bradycardia, may kapansanan sa atrioventricular conduction, hindi matatag na diabetes mellitus), sa talamak na pagkabigo sa bato ay kinabibilangan ng hyperkalemia, decompensated metabolic acidosis, pati na rin ang matinding uremic hyperparathyroidism, kapag ang mataas ang panganib ng calcification ng conduction system ng puso.

Immunosuppressive therapy

Ginagamit sa mga pasyente na may pangunahin at pangalawang nephritis.

Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga extrarenal systemic na palatandaan ng pangalawang glomerulonephritis ay madalas na wala o hindi sumasalamin sa aktibidad ng proseso ng bato. Samakatuwid, na may mabilis na pagtaas sa pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may pangunahin o pangalawang glomerulonephritis na may normal na laki ng bato, dapat isa-isip ang tungkol sa pagpalala ng nephritis laban sa background ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang pagtuklas ng mga palatandaan ng matinding exacerbation ng glomerulonephritis sa panahon ng biopsy ng bato ay nangangailangan ng aktibong immunosuppressive therapy. Ang dosis ng cyclophosphamide ay dapat ayusin sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga glucocorticosteroids at cyclosporine, na nakararami ay na-metabolize ng atay, ay dapat ding inireseta sa pinababang dosis para sa talamak na pagkabigo sa bato dahil sa panganib ng lumalalang hypertension at intrarenal hemodynamic disturbances.

Paggamot ng anemia

Dahil ang isang diyeta na mababa ang protina o mga gamot na antihypertensive ay hindi nagwawasto sa renal anemia (ang mga inhibitor ng ACE kung minsan ay lumalala ito), ang paggamit ng epoetin sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na kinakailangan. Mga indikasyon para sa paggamot na may epoetin. Sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang epoetin ay pinangangasiwaan ng subcutaneously sa isang dosis na 20-100 units/kg minsan sa isang linggo. Dapat magsikap ang isa para sa kumpletong maagang pagwawasto ng anemia (Ht higit sa 40%, Hb 125-130 g/l). Ang kakulangan sa iron na nabubuo sa panahon ng epoetin therapy sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay kadalasang naitatama sa pamamagitan ng paglunok ng iron fumarate o iron sulfate kasama ng ascorbic acid. Sa pamamagitan ng pag-aalis ng anemia, ang epoetin ay may binibigkas na cardioprotective effect, nagpapabagal sa left ventricular hypertrophy at binabawasan ang myocardial ischemia sa coronary artery disease. Pina-normalize ng Epoetin ang gana sa pagkain at pinahuhusay ang synthesis ng albumin sa atay. Kasabay nito, ang pagbubuklod ng mga gamot sa albumin ay nagdaragdag, na nag-normalize ng kanilang epekto sa talamak na pagkabigo sa bato. Ngunit sa mga nutritional disorder at hypoalbuminemia, maaaring magkaroon ng resistensya sa antianemic at iba pang mga gamot, kaya inirerekomenda ang mabilis na pagwawasto ng mga karamdamang ito na may mahahalagang keto/amino acids. Sa kondisyon na ang hypertension ay ganap na kontrolado, ang epoetin ay may nephroprotective effect sa pamamagitan ng pagbabawas ng renal ischemia at pag-normalize ng cardiac output. Kapag ang presyon ng dugo ay hindi mahusay na nakontrol, ang epoetin-induced hypertension ay nagpapabilis sa rate ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa pagbuo ng kamag-anak na pagtutol sa epoetin na dulot ng ACE inhibitors o angiotensin II receptor blockers, ang mga taktika ng paggamot ay dapat piliin nang paisa-isa. Kung ang mga inhibitor ng ACE ay ginagamit upang itama ang arterial hypertension, ipinapayong palitan ang mga ito ng mga blocker ng channel ng calcium o beta-blocker. Kung ang ACE inhibitors (o angiotensin II receptor blockers) ay ginagamit upang gamutin ang diabetic nephropathy o uremic cardiomyopathy, ang paggamot ay ipagpapatuloy habang ang dosis ng epoetin ay tumataas.

Paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon

Sa talamak na pneumonia at impeksyon sa ihi, ang mga semisynthetic penicillins o cephalosporins ng II-III na henerasyon ay mas gusto, na nagbibigay ng bactericidal na konsentrasyon sa dugo at ihi at nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang toxicity. Posibleng gumamit ng macrolides (erythromycin, azithromycin, clarithromycin), rifampicin at synthetic tetracyclines (doxycycline), na na-metabolize ng atay at hindi nangangailangan ng makabuluhang pagsasaayos ng dosis. Para sa polycystic disease na may cyst infection, ang mga lipophilic na gamot lamang (chloramphenicol, macrolides, doxycycline, fluoroquinolones, clindamycin, co-trimoxazole) na pinangangasiwaan ng parenteral ang ginagamit. Para sa mga pangkalahatang impeksyon na dulot ng oportunistikong (karaniwan ay gram-negative) na flora, ang mga gamot mula sa grupo ng fluoroquinolones o aminoglycoside antibiotics (gentamicin, tobramycin), na nailalarawan sa mataas na pangkalahatan at nephrotoxicity, ay ginagamit. Ang mga dosis ng mga gamot na ito, na na-metabolize ng mga bato, ay dapat na bawasan alinsunod sa kalubhaan ng talamak na pagkabigo sa bato, at ang oras ng kanilang paggamit ay dapat na limitado sa 7-10 araw. Kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis para sa maraming gamot na antiviral (acyclovir, ganciclovir, ribavirin) at antifungal (amphotericin B, fluconazole).

Ang paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato ay isang napaka-komplikadong proseso at nangangailangan ng paglahok ng mga doktor ng maraming mga specialty.

Talamak na pagkabigo sa bato (CRF) ay madalas na humahantong sa pagbuo ng mga malubhang anyo sa mga pasyente arterial hypertension nangangailangan ng espesyal na paggamot.

Hindi tulad ng malignant essential hypertension, ito ay mas malamang na humantong sa nephrosclerosis at talamak na pagkabigo sa bato, gayunpaman, ang renal hypertension, ang dalas ng pagtaas ng pag-andar ng bato, ay isa sa mga kadahilanan na tumutukoy hindi lamang sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ngunit pati na rin ang mortalidad. Sa 90% ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang hypertension ay nauugnay sa sobrang tubig na dulot ng pagkaantala ng sodium at fluid excretion.

Diuretics para sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang pag-alis ng labis na sodium at likido mula sa katawan ay nakakamit sa pamamagitan ng pagreseta ng mga saluretics, ang pinaka-epektibo sa mga ito ay furosemide (Lasix), ethacrynic acid (Uregit), at bufenox (isang domestic analogue ng bumetanide). Sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dosis ng furosemide ay nadagdagan sa 160-240 mg / araw, uregitis ≈ hanggang 100 mg / araw, bufenox ≈ hanggang 4 mg / araw. Ang mga gamot ay bahagyang nagpapataas ng EF at makabuluhang nagpapataas ng potassium excretion.

Ang diuretics ay karaniwang inireseta sa mga tablet, para sa pulmonary edema at iba pang mga kagyat na kondisyon - intravenously. Dapat tandaan na sa malalaking dosis, ang furosemide at ethacrynic acid ay maaaring mabawasan ang pandinig at mapahusay ang nakakalason na epekto ng ceporin; ang bufenox ay maaaring magdulot ng pananakit at paninigas ng kalamnan.

Para sa talamak na pagkabigo sa bato, ang spironolactone (veroshpiron), triamterene, amiloride at iba pang mga gamot na nagtataguyod ng pagpapanatili ng potasa ay maingat na ginagamit. Ang Minoxidil ay nagdudulot ng pangalawang hyperaldosteronism na may pagpapanatili ng tubig at sodium, kaya ipinapayong pagsamahin ito sa mga beta-blocker at diuretics.

Na may malubhang talamak na pagkabigo sa bato, sa mga kondisyon ng pagtaas ng pag-load ng pagsasala sa mga gumaganang nephron dahil sa mapagkumpitensyang transportasyon ng mga organikong acid, ang daloy ng diuretics sa luminal space ng mga tubule ay nagambala, kung saan sila, sa pamamagitan ng pagbubuklod sa kaukulang mga transporter, pinipigilan ang sodium. muling pagsipsip.

Ang pagtaas ng luminal na konsentrasyon ng mga gamot, halimbawa, loop diuretics sa pamamagitan ng pagtaas ng dosis o tuluy-tuloy na intravenous administration ng huli, ay maaaring mapahusay sa isang tiyak na lawak ang diuretic na epekto ng furosemide (Lasix), Bufenox, Toresemide at iba pang mga gamot ng klase na ito.

Ang Thiazides, ang site ng pagkilos kung saan ay ang cortical distal tubules, na, na may normal na pag-andar ng bato, ay may katamtamang sodium at diuretic na epekto (sa lugar ng kanilang pagkilos sa nephron, 5% lamang ng na-filter na sodium ang na-reabsorbed), na may isang EF na mas mababa sa 20 ml/min sila ay nagiging kaunti o ganap na hindi epektibo.

Sa isang glomerular filtration rate na 100 ml/min, 144 litro ng dugo ang dumadaan sa mga bato bawat araw at 200 mEq ng Na (1%) ay pinalabas. Sa mga pasyente na may glomerular filtration rate na 10 ml/min, 14.4 l/araw ng dugo ang ipinapahid sa pamamagitan ng mga bato at, upang maalis ang 200 mEq ng Na, ang excreted fraction ay dapat na 10%. Upang doblehin ang Na excretion, ang fractional excretion nito sa malusog na tao ay dapat tumaas ng 1%, at sa mga pasyente ng ≈ 10%. Ang Thiazides, kahit na sa mataas na dosis, ay hindi maaaring magbigay ng tulad ng isang binibigkas na pagsugpo ng Na reabsorption.

Na may malubhang arterial hypertension na matigas ang ulo sa paggamot sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, aktibidad ng renin at mga antas ng aldosteron sa pagtaas ng plasma.

ß-adrenergic receptor blockers para sa talamak na pagkabigo sa bato

ß-adrenergic receptor blockers - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (Trazicor), atbp. - ay maaaring mabawasan ang pagtatago ng renin. Dahil ang talamak na pagkabigo sa bato ay hindi nakakaapekto sa mga pharmacokinetics ng ß-blockers, maaari silang magamit sa mataas na dosis (360-480 mg/araw). Ang α- at ß-adrenergic receptor blocker labetolol sa isang dosis na 600-1000 mg/araw ay makabuluhang binabawasan din ang aktibidad ng plasma renin. Para sa hypertension at pagpalya ng puso, ang mga beta-blocker ay dapat na inireseta nang may pag-iingat, na pinagsasama ang mga ito sa cardiac glycosides.

Calcium channel blockers para sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang mga blocker ng channel ng calcium (verapamil, nifedipine, diltiazem) ay lalong ginagamit ngayon upang gamutin ang renal hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga ito, bilang isang patakaran, ay walang negatibong epekto sa hemodynamics ng bato, at sa ilang mga kaso ay maaaring bahagyang tumaas ang EF sa pamamagitan ng pagbabawas ng paglaban ng mga preglomerular vessel.

Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang paglabas ng nifedipine (Corinfar) ay bumabagal sa proporsyon sa pagbaba ng clearance ng creatinine, at ang hypotensive effect ay tumataas. Ang mga pharmacokinetics at hypotensive effect ng verapamil sa mga pasyente na may iba't ibang antas ng renal dysfunction at malusog na indibidwal ay halos pareho at hindi nagbabago sa panahon ng hemodialysis.

Sa uremia, ang mga pharmacokinetics ng mibefradil, na isang bagong klase ng calcium channel blockers, ay hindi nagbabago. Bilang isang derivative ng tetralol, ang gamot ay may 80% bioavailability pagkatapos ng oral administration at isang elimination half-life na 22 oras sa average, na nagpapahintulot na ito ay kunin isang beses sa isang araw. Ang Mibefradil ay pangunahing na-metabolize sa atay, at sa serum ito ay 99.5% na nakagapos sa mga protina ng plasma (pangunahin ang α1-acid glycoprotein), kaya ang pag-aalis nito sa panahon ng hemodialysis ay bale-wala.

Angiotensin-converting enzyme inhibitors

Karamihan sa mga inhibitor ng ACE (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) ay tinanggal mula sa katawan ng mga bato, na dapat isaalang-alang kapag inireseta ang mga ito sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Ang Fosinopril, ramipril, temocapril, atbp. ay excreted nang hindi nagbabago at sa anyo ng mga metabolites hindi lamang sa ihi, kundi pati na rin sa apdo, at sa talamak na pagkabigo sa bato, ang kanilang hepatic elimination pathway ay compensatoryly na pinahusay. Para sa mga naturang gamot, walang kinakailangang pagbawas ng dosis kapag inireseta sa mga pasyente, kahit na may malubhang kapansanan sa pag-andar ng bato, kahit na ang dalas ng mga salungat na reaksyon ay maaaring tumaas nang bahagya. Ang pinaka-seryoso sa kanila ay hyperkalemia (hyperreninemic hypoaldosteronism) at pagkasira ng renal function, na pangunahing nagbabanta sa mga pasyente na may renovascular hypertension (karaniwan ay may bilateral renal artery stenosis) at renal transplant recipient na may pag-unlad ng stenosis ng arterya ng transplanted kidney.

Natagpuan ng Z.Wu at H.Wao (1998) na ang ACE inhibitor na benazepril sa isang dosis na 10-20 mg/araw, kasama ang pagbaba ng presyon ng dugo, ay binabawasan din ang insulin resistance at glucose intolerance sa mga pasyente na may preterminal uremia.

Karamihan sa mga inhibitor ng ACE, habang binabawasan ang konsentrasyon ng AN II sa sirkulasyon, ay hindi maaaring hadlangan ang pagbuo ng AN II sa antas ng tisyu, dahil sa puso, nang walang paglahok ng ACE, hanggang sa 80% ng AN II ay nabuo. sa ilalim ng pagkilos ng serine proteinases (chymase), at sa arterial wall, 70% ng AN II ay nabuo sa ilalim ng impluwensya ng chymase-like enzyme CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).

Ang hindi kanais-nais na pag-activate ng renin-angiotensin system, kabilang ang antas ng tissue, ay maaaring humina sa pamamagitan ng pagharang sa mga partikular na receptor (AT1) na namamagitan sa pagkilos ng AN II.

Ang unang na-synthesize na AT1 peptide blocker ay saralazine, na nagdulot ng patuloy na pagbaba ng presyon ng dugo sa mga daga na may isang clamped renal artery at sa mga tao kapag pinangangasiwaan nang intravenously sa isang dosis na 0.1 hanggang 10 mg/kg.

Noong 1982, ang kakayahan ng mga derivative ng imidazole na harangan ang ilan sa mga epekto ng AN II ay ipinahayag, na nagsilbing batayan para sa kasunod na pag-unlad at klinikal na paggamit ng mga non-peptide AT1 blocker. Ang isa sa mga unang gamot sa pangkat na ito na magkaroon ng antihypertensive effect kapag ininom nang pasalita ay losartan. Kasunod nito, ito at ang mga katulad na gamot, tulad ng ACE inhibitors, ay nagsimulang malawakang ginagamit hindi lamang para sa arterial hypertension, kundi pati na rin para sa pagpalya ng puso, upang maiwasan ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato at bawasan ang proteinuria. Sa eksperimento, pinahusay ng mga blocker ng AT1 ang myocardial function sa panahon ng hypertrophy nito, pagkasira ng viral, atbp.

Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, halos hindi na kailangang bawasan ang dosis ng mga blocker ng AT1 at mga side effect (ubo, angioedema, atbp.) na katangian ng ACE inhibitors ay bihirang mangyari.

Sa kasalukuyan, ang therapy ng gamot para sa arterial hypertension ay napaka-epektibo na, kasama ng mga pamamaraan na hindi gamot (ultrafiltration, hemodiafiltration), posible na iwanan ang binephrectomy o embolization ng mga arterya ng bato, na kamakailan ay isinagawa sa mga pasyente na sumasailalim sa hemodialysis.

Kaluwagan ng hypertensive crisis

Upang mapawi ang hypertensive crises sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato, bilang karagdagan sa mga tradisyunal na ganglion blockers, sympatholytics, atbp., ang calcium antagonist verapamil (isoptin) at peripheral vasodilators: diazoxide at sodium nitroprusside ay maaaring gamitin parenterally. Ang hypotensive effect ng mga gamot na ito ay nangyayari sa loob ng ilang minuto pagkatapos ng pangangasiwa, ngunit hindi nagtatagal. Ang Isoptin ay ibinibigay sa intravenously bilang isang bolus sa isang dosis na 5-10 mg; ang epekto nito ay maaaring mapalawak sa pamamagitan ng drip administration sa kabuuang dosis na 30-40 mg. Ang pinakamalakas na vasodilator, sodium nitroprusside, ay inireseta lamang sa intravenously (50 mg sa 250 ml ng 5% glucose solution) sa loob ng 6-9 na oras na may patuloy na pagsubaybay sa mga antas ng presyon ng dugo at regulasyon ng rate ng pangangasiwa. Ang Diazoxide (hyperstat, oydemine) 300 mg ay ibinibigay sa intravenously sa isang stream na higit sa 15 s, ang hypotensive effect ay tumatagal ng hanggang 6-12 oras. Ang paulit-ulit na paggamit ng mga vasodilator ay limitado dahil sa panganib ng mga side effect (sodium nitroprusside ay hindi na maaaring ibigay pa higit sa 3 beses dahil sa akumulasyon ng nakakalason na metabolite ≈ thiocyanate, at ang diazoxide ay maaaring mabawasan, bagaman baligtarin, ang daloy ng dugo sa bato at CP).

Kadalasan, ang mabilis na pag-alis ng isang hypertensive crisis ay sinusunod sa sublingual na pangangasiwa ng 5-10 mg ng nifedipine o 12.5-25 mg ng captopril.

CRF at pagpalya ng puso

Ang matagal na hypertension kasama ang uremic intoxication, overhydration, acidosis, anemia, electrolyte at iba pang mga pagbabago ay nagdudulot ng pinsala sa kalamnan ng puso, na humahantong sa pagpalya ng puso, kung saan ipinahiwatig ang cardiac glycosides. Kapag inireseta ang cardiac glycosides, kinakailangang isaalang-alang ang ruta at rate ng kanilang pag-aalis mula sa katawan at ang nilalaman ng potasa sa plasma. Ang Strophanthin ay pangunahing pinalabas ng mga bato, samakatuwid, na may malubhang talamak na pagkabigo sa bato, ang kalahating buhay nito ay tumataas ng higit sa 2 beses, at ang dosis ay dapat bawasan sa 50-75% ng karaniwan. Ang pang-araw-araw na dosis ng digoxin para sa talamak na pagkabigo sa bato ay hindi dapat lumampas sa 50-60% ng normal, i.e. hindi hihigit sa 0.5 mg/araw, mas madalas 0.125 mg/araw. Ang Digitoxin ay pangunahing na-metabolize sa atay, ang kalahating buhay nito sa talamak na pagkabigo sa bato ay halos hindi naiiba sa pamantayan, gayunpaman, dahil sa mga pagbabago sa sensitivity ng myocardium sa glycosides, inirerekomenda na magreseta ng 60-80% ng karaniwang dosis (0.15 mg/araw).

Gayunpaman, ang mga kaguluhan sa systolic cardiac function ay bihirang sinusunod sa katamtamang talamak na pagkabigo sa bato. Ang diastolic dysfunction ay naitama sa pamamagitan ng pagrereseta ng ACE inhibitors, AT1 receptor blockers, at nitrates.

Ang mga anabolic steroid ≈ methandrostenolone (Nerobol) 5 mg 1-2 beses sa isang araw, retabolil, methylandrostenediol, non-steroidal anabolic substances (potassium orotate), B bitamina, atbp. ay maaaring magdala ng ilang benepisyo sa mga tuntunin ng pagwawasto ng cardiopathy.

Acidosis sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang acidosis ay karaniwang hindi nagdudulot ng mga makabuluhang klinikal na sintomas. Ang pangunahing dahilan para sa pagwawasto nito ay ang pag-iwas sa pagbuo ng mga pagbabago sa buto na may patuloy na pagpapanatili ng mga hydrogen ions, pati na rin ang hyperkalemia. Para sa katamtamang acidosis, nakakatulong ang paghihigpit sa protina. Upang iwasto ang matinding acidosis, inirerekomenda ang sodium bikarbonate 3-9 g/araw; sa mga talamak na sitwasyon, intravenous administration ng isang 4.2% sodium bicarbonate solution (mabagal na pinangangasiwaan). Ang halaga nito ay depende sa kakulangan ng buffer bases (BBD).

Isinasaalang-alang na ang 1 ml ng 4.2% na solusyon ng sodium bikarbonate ay naglalaman ng 0.5 mmol ng bikarbonate, posibleng kalkulahin ang dami ng solusyon na kinakailangan upang mapunan ang DBO, gayunpaman, ang pagbibigay ng higit sa 150 ml ng solusyon sa isang pagkakataon ay hindi kanais-nais dahil sa panganib. ng cardiac depression at development heart failure. Ang calcium carbonate ay medyo hindi gaanong epektibo (2 g 4-6 beses sa isang araw). Ang pag-inom ng malalaking dosis ng calcium carbonate ay maaaring magdulot ng paninigas ng dumi.

Ang agarang pagwawasto ng acidosis ay kinakailangan sa kaso ng pagtaas ng hyperkalemia na bubuo sa oliguria o ang reseta ng potassium-sparing diuretics (veroshpiron, triamterene). Ang pagtaas ng serum potassium hanggang 6 mmol/l ay karaniwang hindi sinamahan ng mga klinikal na sintomas. Sa matinding hyperkalemia, posibleng magkaroon ng muscle paralysis at, kung ano ang lalong mapanganib, cardiac arrhythmias, hanggang sa kumpletong cardiac arrest.

Hyperkalemia sa talamak na pagkabigo sa bato

Ang paggamot ng talamak, nagbabanta sa buhay na hyperkalemia ay nagsisimula sa isang pagbubuhos ng physiological potassium antagonist ≈ calcium, na ibinibigay sa intravenously sa isang dosis ng 2 g sa anyo ng isang 10% na solusyon ng calcium gluconate tuwing 2-3 oras. Ang paglipat ng Ang potasa mula sa extracellular fluid papunta sa mga cell ay nakamit sa pamamagitan ng intravenous administration ng bikarbonate (kinakailangan upang madagdagan ang konsentrasyon ng serum bikarbonate hanggang 15 mmol/l) at crystalline zinc insulin (15-30 units, tuwing 3 oras na may 2-5 g ng glucose sa bawat yunit ng insulin upang maiwasan ang hypoglycemia). Pinapataas ng insulin ang aktibidad ng sodium-potassium cellular pump at ang daloy ng potassium sa mga selula.

Ang pag-alis ng potasa mula sa katawan ay nakakamit sa pamamagitan ng pagkuha ng ion exchange resin sa 40-80 mg/araw, na binabawasan ang konsentrasyon ng potasa sa suwero ng 0.5-1 mmol/l. Ang gamot na ito ay madalas na pinagsama sa sorbitol, na nagiging sanhi ng pagtatae. Ang paggamit ng dagta ay inirerekomenda para sa pag-iwas sa hyperkalemia at talamak na pagkabigo sa bato. Para sa hindi maalis na hyperkalemia, isinasagawa ang hemodialysis o peritoneal dialysis.

Paggamit ng mga antibiotic para sa talamak na pagkabigo sa bato

Dahil sa potensyal na nephrotoxicity ng maraming gamot, ang wastong paggamot ng uremia at iba't ibang mga nakakahawang komplikasyon ay mahalaga. Para sa mga lokal na impeksyon sa bacterial, tulad ng pneumonia, ipinapayong magreseta ng mga penicillin at cephalosporins, na may maliit na toxicity kahit na may makabuluhang akumulasyon sa plasma. Ang mga aminoglycosides, na may "makitid na koridor sa kaligtasan" ≈ isang maliit na agwat sa pagitan ng therapeutic at nakakalason na dosis, ay maaaring magdulot ng pagkasira ng function ng bato, neuromuscular block, at auditory neuritis. Ang kanilang paggamit ay makatwiran sa matinding septic na kondisyon. Ang mga serum na konsentrasyon ng gentamicin, tobramycin at iba pang mga gamot sa pangkat na ito ay maaaring mabawasan sa mga subtherapeutic na antas kapag ginamit kasama ng carbenicillin o heparin. Ang pag-alis ng tetracyclines sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay pinabagal, na nangangailangan ng kaukulang pagbawas sa karaniwang dosis ng humigit-kumulang 1/3. Dapat alalahanin na ang mga gamot sa pangkat na ito ay maaaring magpalala ng azotemia at mapataas ang acidosis.

Gayundin, kinakailangan upang bawasan ang dosis ng fluoroquinolones, kahit na sila ay bahagyang na-metabolize sa atay.

Para sa mga impeksyon sa ihi, ang kagustuhan ay ibinibigay din sa penicillin at cephalosporins, na itinago ng mga tubule. Tinitiyak nito ang kanilang sapat na konsentrasyon kahit na may pagbaba sa CF. Nalalapat din ito sa mga sulfonamide, kabilang ang mga matagal nang kumikilos. Imposibleng makamit ang therapeutic concentrations ng aminoglycosides sa urinary tract na may EF na mas mababa sa 10 ml/min.


Para sa panipi: Kutyrina I.M. PAGGAgamot NG ARTERIAL HYPERTENSION SA MGA CRONIC KIDNEY DISEASES // Breast cancer. 1997. Blg. 23. S. 7

Ang artikulong ito ay nakatuon sa mga modernong problema ng nephrogenic arterial hypertension (AH) - ang pagkalat ng hypertension sa mga malalang sakit sa bato, ang mga mekanismo ng pag-unlad at pag-unlad nito, pati na rin ang mga taktika ng paggamot nito. Kapag tinatalakay ang mga problema ng hypertension therapy, ang pangunahing pansin ay binabayaran sa mga gamot na unang pinili - angiotensin-converting enzyme inhibitors at calcium channel blockers. Ang pangunahing hanay ng mga pangkat na ito ng mga gamot ay ipinakita, ang mga mekanismo ng kanilang pagkilos at ang mekanismo ng nephroprotective effect ay inilarawan.

Ang kasalukuyang papel ay tumatalakay sa mga kasalukuyang problema ng nephrogenic arterial hypertension (AH), na may paglaganap ng AH sa mga talamak na sakit sa bato, kasama ang mga mekanismo ng pag-unlad at pag-unlad nito, pati na rin ang patakaran sa paggamot nito. Habang tinatalakay ang mga therapeutical na problema sa AH, malaking atensyon ang ibinibigay sa mga first-line na gamot na angiotensin-converting enzyme inhibitors at calcium channel blocking agents. Ang pangunahing spectrum ng mga grupong ito ng mga gamot ay ipinakita, ang mga mekanismo ng kanilang nephroprotective action ay inilarawan.

SILA. Kutyrina - Doktor ng Medisina. Sciences, Propesor ng Department of Nephrology (Head-Corresponding Member ng Russian Academy of Medical Sciences Prof. I.E. Tareev) Faculty of Postgraduate Education MMA na pinangalanan. SILA. Sechenov
Propesor I.M.Kutyrina, MD, Kagawaran ng Nephrology (Head is I.Ye.Tareyeva, KaukulangMiyembro ng Russian Academy of Medical Sciences), Faculty of Postgraduate Training, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

SA Ang pag-uuri ng arterial hypertension (AH) sa kasalukuyang yugto ay isinasagawa ayon sa tatlong nangungunang mga palatandaan: presyon ng dugo (BP), antas ng pinsala sa target na organ, etiology.
Sa mga nagdaang taon, may posibilidad na higpitan ang diagnostic na pamantayan para sa hypertension, at kasalukuyang ang hypertension ay nauunawaan bilang isang kondisyon kung saan ang antas ng presyon ng dugo ay lumampas sa 140/90 mm Hg. o lumampas dito nang hindi bababa sa 3 beses kapag sinusukat ang presyon ng dugo sa loob ng 3 hanggang 6 na buwan.
SA mesa Ipinapakita ng Figure 1 ang modernong klasipikasyon ng hypertension, na ipinakita ng mga eksperto mula sa National Joint Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (USA, 1993). Ang antas ng presyon ng dugo na hanggang 120/80 mm Hg ay itinuturing na pinakamainam. Ang presyon ng dugo ay itinuturing na normal kung ang diastolic pressure ay hindi lalampas sa 90 mm Hg kapag sinusukat nang dalawang beses, at ang systolic pressure ay hindi lalampas sa 140 mm Hg. Mayroong 4 na yugto sa hypertension, ang bawat isa ay naiiba mula sa susunod sa systolic na presyon ng dugo ng 20 mm Hg, at sa diastolic na presyon ng dugo ng 10 mm Hg.
Sa higit sa 95% ng mga pasyente na may hypertension, hindi matukoy ang sanhi nito. Ang ganitong uri ng hypertension ay nailalarawan bilang pangunahin o mahalaga. Kabilang sa hypertension na may kilalang etiology - pangalawang hypertension - ang mga sakit sa bato ay sumasakop sa isang nangungunang lugar.
Ang dalas ng pagtuklas ng hypertension sa mga sakit sa bato ay nakasalalay sa nosological form ng renal pathology at ang estado ng renal function. Sa halos 100% ng mga kaso, ang hypertension syndrome ay sinasamahan ng mga bukol sa bato - reninoma (renin-secreting kidney tumor), hypernephroma at pinsala sa mga malalaking daluyan ng bato - renovascular hypertension. Sa nagkakalat na mga sakit sa bato, ang hypertension syndrome ay madalas na napansin sa mga sakit ng renal glomeruli - pangunahin at pangalawang glomerulopathies: pangunahing glomerulonephritis, nephritis sa mga sistematikong sakit (periarteritis nodosa, systemic scleroderma, systemic lupus erythematosus), diabetic nephropathy. Ang saklaw ng hypertension sa mga sakit na ito na may napanatili na renal function ay nag-iiba sa loob ng 30 - 85%. Sa talamak na nephritis, ang dalas ng hypertension ay higit na tinutukoy ng morphological variant ng nephritis. Kaya, na may pinakamataas na dalas (85%) ang hypertension ay napansin sa membranoproliferative nephritis at focal segmental glomerulosclerosis. ang dalas ng hypertension ay 65%; ang hypertension ay hindi gaanong karaniwan sa membranous (51%), mesangioproliferative (49%), IgA nephritis (43%) at nephritis na may kaunting pagbabago (34%). Ang insidente ng hypertension sa diabetic nephropathy ay mataas. Ayon sa mga internasyonal na istatistika, sa diabetes mellitus, ang hypertension ay lumalaki nang mas madalas sa mga kababaihan (50 - 64% ng mga kaso) at medyo mas madalas sa mga lalaki (30 - 55%). Mas madalas, ang hypertension ay napansin sa mga sakit ng renal tubules at interstitium (renal amyloidosis, interstitial nephritis, drug nephritis, tubulopathies), kung saan ang saklaw ng hypertension ay bihirang lumampas sa 20%.
Habang bumababa ang pag-andar ng bato, ang dalas ng hypertension ay tumataas nang husto, na umaabot sa isang antas ng 85-70% sa yugto ng pagkabigo sa bato, anuman ang nosology ng proseso ng bato.
Ang relasyon sa pagitan ng kalusugan ng bato at hypertension ay kumplikado at bumubuo ng isang mabisyo na bilog: ang mga bato ay parehong sanhi ng hypertension at ang target na organ. Kaya, sa isang banda, ang pinsala sa mga bato at lalo na ang mga daluyan ng bato sa pamamagitan ng mga mekanismo ng pagpapanatili ng sodium at pag-activate ng mga sistema ng pressor ay humahantong sa pagbuo ng hypertension. Sa kabilang banda, ang hypertension mismo ay maaaring maging sanhi ng pinsala sa bato at ang pag-unlad ng nephroangiosclerosis (pangunahing shriveled kidney), at hypertension, na bubuo laban sa background ng umiiral na patolohiya ng bato, nagpapalubha sa pinsala sa bato at nagpapabilis sa pag-unlad ng kabiguan ng bato. Nangyayari ito dahil sa mga kaguluhan sa intrarenal hemodynamics - nadagdagan ang presyon sa loob ng mga capillary ng bato (intraglomerular hypertension) at ang pagbuo ng hyperfiltration. Ang huling dalawang kadahilanan (intraglomerular hypertension at hyperfiltration)ay kasalukuyang isinasaalang-alang bilang nangungunang mga kadahilanan sa non-immune hemodynamic progression ng renal failure.
Talahanayan 1. Pag-uuri ng hypertension sa mga taong may edad na 18 taong gulang at mas matanda

	Presyon ng dugo, mmHg Art.
KATEGORYA	systolic	diastolic
Pinakamainam na presyon ng dugo
Normal na presyon ng dugo
Tumaas na normal na presyon ng dugo
AH, yugto:
ako
II
III
IV

Ang ipinakita na data sa relasyon sa pagitan ng kondisyon ng mga bato at hypertension ay nagdidikta ng pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa lahat ng mga pasyente na may malalang sakit sa bato.
Sa kasalukuyan, maraming pansin ang binabayaran sa mga taktika ng antihypertensive therapy - ang rate ng pagbawas sa presyon ng dugo at pagtatatag ng antas ng presyon ng dugo kung saan dapat bawasan ang unang pagtaas ng presyon ng dugo.
Ito ay itinuturing na napatunayan na:
- ang pagbaba sa presyon ng dugo ay dapat na unti-unti; ang isang beses na maximum na pagbawas sa mataas na presyon ng dugo ay hindi dapat lumampas sa 25% ng paunang antas;
- sa mga pasyente na may patolohiya sa bato at hypertension syndrome, ang antihypertensive therapy ay dapat na naglalayong ganap na normalisasyon ng presyon ng dugo, kahit na sa kabila ng isang pansamantalang pagbaba sa pag-andar ng renal depuration.
Ang taktika na ito ay idinisenyo upang maalis ang systemic hypertension upang gawing normal ang intrarenal hemodynamics at pabagalin ang rate ng pag-unlad ng renal failure.
Sa paggamot ng presyon ng dugo sa mga sakit sa bato, ang mga pangkalahatang probisyon kung saan nakabatay ang paggamot sa hypertension sa pangkalahatan ay nananatiling mahalaga. Ito ay isang rehimen ng trabaho at pahinga; pagbaba ng timbang; nadagdagan ang pisikal na aktibidad; pagsunod sa isang diyeta na may limitadong asin at mga pagkaing naglalaman ng kolesterol; pagbabawas ng pag-inom ng alak; pag-alis ng mga gamot na nagdudulot ng hypertension.
Ang partikular na kahalagahan para sa mga pasyente ng nephrology ay mahigpit na limitasyon ng paggamit ng sodium. Ang pagpapanatili ng sodium sa bato at isang pagtaas sa nilalaman nito sa katawan ay itinuturing na isa sa mga pangunahing kadahilanan sa pathogenesis ng hypertension. Sa mga sakit sa bato, dahil sa kapansanan sa transportasyon ng sodium sa nephron at isang pagbawas sa paglabas nito, ang mekanismong ito ay nagiging mapagpasyahan. Isinasaalang-alang ito, ang kabuuang pang-araw-araw na paggamit ng asin (kabilang ang asin na nilalaman ng mga produktong pagkain) para sa nephrogenic hypertension ay dapat na limitado sa 5 - 6 g. Isinasaalang-alang ang nilalaman ng table salt sa mga produktong pagkain (tinapay, sausage, keso, atbp. ), ang paggamit ng purong table salt salt ay dapat na limitado sa 2-3 g bawat araw. Ang paghihigpit sa asin ay dapat na hindi gaanong mahigpit sa mga pasyente na may polycystic kidney disease, "salt-wasting" pyelonephritis, sa ilang mga kaso ng talamak na pagkabigo sa bato, kapag, dahil sa pinsala sa renal tubules, ang sodium reabsorption sa kanila ay may kapansanan at sodium retention sa katawan ay hindi sinusunod. Sa mga sitwasyong ito, ang pamantayan para sa pagtukoy ng rehimen ng asin ng pasyente ay araw-araw na paglabas ng electrolyte at ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo. Sa pagkakaroon ng hypovolemia at/o tumaas na paglabas ng sodium sa ihi, hindi dapat limitahan ang paggamit ng asin.
Ang isang tampok ng paggamot ng hypertension sa mga malalang sakit sa bato ay ang pangangailangan na pagsamahin ang antihypertensive therapy at pathogenetic therapy ng pinagbabatayan na sakit. Ang pathogenetic therapy para sa mga sakit sa bato (glucocorticosteroids, heparin, chimes, non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs, sandimmune) ay maaaring magkaroon ng iba't ibang epekto sa presyon ng dugo, at ang kanilang mga kumbinasyon sa mga antihypertensive na gamot ay maaaring magpawalang-bisa o mapahusay ang hypotensive effect ng huli.
Batay sa maraming taon ng aming sariling karanasan sa paggamot ng nephrogenic hypertension, dumating kami sa konklusyon na sa mga pasyente na may sakit sa bato, ang glucocorticosteroids ay maaaring mapahusay ang nephrogenic hypertension kung ang kanilang pangangasiwa ay hindi bumuo ng isang binibigkas na diuretic at natriuretic na epekto. Bilang isang patakaran, ang gayong reaksyon sa mga steroid ay sinusunod sa mga pasyente na may paunang malubhang pagpapanatili ng sodium at hypervolemia. Samakatuwid, ang malubhang hypertension, lalo na ang diastolic hypertension, ay dapat isaalang-alang bilang isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa reseta ng mataas na dosis ng glucocorticosteroids.
Ang mga NSAID - indomethacin, ibuprofen, atbp. - ay mga inhibitor ng prostaglandin synthesis. Ang aming mga pag-aaral ay nagpapakita na ang mga NSAID ay maaaring mabawasan ang diuresis, natriuresis at pataasin ang presyon ng dugo, na naglilimita sa kanilang paggamit sa paggamot ng mga pasyente na may nephrogenic hypertension. Ang pagrereseta ng mga NSAID nang sabay-sabay sa mga antihypertensive na gamot ay maaaring neutralisahin ang epekto ng huli o makabuluhang bawasan ang kanilang pagiging epektibo.
Sa kaibahan sa mga gamot na ito, ang heparin ay may diuretic, natriuretic at hypotensive effect. Pinahuhusay ng gamot ang hypotensive effect ng iba pang mga gamot. Iminumungkahi ng aming karanasan na ang sabay-sabay na pangangasiwa ng heparin at mga antihypertensive na gamot ay nangangailangan ng pag-iingat, dahil maaari itong humantong sa isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo. Sa mga kasong ito, ipinapayong simulan ang heparin therapy na may maliit na dosis (15,000 - 17,500 units/day) at unti-unting dagdagan ito sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo. Sa pagkakaroon ng malubhang pagkabigo sa bato (glomerular filtration rate na mas mababa sa 35 ml/min), ang heparin kasama ng mga antihypertensive na gamot ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat.
Ang mga sumusunod na kinakailangan ay nalalapat sa mga antihypertensive na gamot na ginagamit upang gamutin ang nephrogenic hypertension:
- ang kakayahang maimpluwensyahan ang mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng hypertension;
- walang pagkasira sa suplay ng dugo sa mga bato at pagsugpo sa mga function ng bato;
- kakayahang iwasto ang intraglomerular hypertension;
- kawalan ng metabolic disorder at minimal na epekto.

Talahanayan 2. Pang-araw-araw na dosis ng ACE inhibitors

Isang gamot	Dosis, mg/araw	Bilang ng mga appointment bawat araw
Captopril (capoten)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Peridopril (Prestarium)
Lisinopril (sinopril)
Cilazapril (inhibase)
Trandolapril (Hopten)

Mga gamot na antihypertensive (hypotensive).

Sa kasalukuyan, 5 klase ng mga antihypertensive na gamot ang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may nephrogenic hypertension:
- angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI);
- mga antagonist ng calcium;
- mga beta blocker;
- diuretics;
- mga alpha blocker.
Ang mga gamot na may sentral na mekanismo ng pagkilos (mga gamot na rauwolfia, clonidine) ay may pantulong na halaga at kasalukuyang ginagamit lamang para sa makitid na mga indikasyon.
Kasama sa mga first choice na gamot ang mga ACEI at calcium channel blocker (calcium antagonists). Ang dalawang grupo ng mga gamot na ito ay nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan para sa mga antihypertensive na gamot na nilayon para sa paggamot ng nephrogenic hypertension, at, higit sa lahat, ang mga ito ay sabay-sabay na may mga katangian ng nephroprotective. Kaugnay nito, ang artikulong ito ay tututok sa dalawang grupo ng mga gamot na ito.

IACF

Ang batayan ng pharmacological action ng lahat ng ACE inhibitors ay ang pagsugpo sa ACE (aka kininase II).
Ang physiological effect ng ACP ay dalawang beses. Sa isang banda, binago nito ang angiotensin I sa angiotensin II, na isa sa pinakamakapangyarihang vasoconstrictor. Sa kabilang banda, bilang kininase II, sinisira nito ang mga kinin - tissue vasodilator hormones. Alinsunod dito, hinaharangan ng pharmacological inhibition ng enzyme na ito ang systemic at organ synthesis ng angiotensin II at humahantong sa akumulasyon ng mga kinin sa sirkulasyon at mga tisyu. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang binibigkas na hypotensive effect, na batay sa isang pagbawas sa kabuuang at lokal na renal peripheral resistance, at pagwawasto ng intraglomerular hemodynamics, na batay sa pagpapalawak ng outflow tract. renal arteriole - ang pangunahing lugar ng aplikasyon ng lokal na bato angiotensin II. Sa mga nagdaang taon, ang papel na renoprotective ng mga inhibitor ng ACE ay aktibong tinalakay, na nauugnay sa pag-aalis ng epekto ng angiotensin, na tumutukoy sa mabilis na sclerosis ng mga bato, i.e..e. na may blockade ng paglaganap ng mesangial cells, ang kanilang produksyon ng collagen at epidermal growth factor ng renal tubules.
Depende sa oras ng pag-alis mula sa katawan, ang mga unang henerasyong ACEI ay nakahiwalay (captopril na may kalahating buhay na mas mababa sa 2 oras at tagal ng hemodynamic effect na 4 - 5 na oras) at isang pangalawang henerasyong ACEI na may kalahating buhay ng gamot na 11 - 14 na oras at isang tagal ng hemodynamic effect na higit sa 24 na oras. Upang mapanatili ang pinakamainam na konsentrasyon ng gamot sa dugo sa araw, ang captopril ay kinukuha ng 3 - 4 na beses at isang solong o dobleng dosis na kumukuha ng iba pang mga IACF.
Sa mesa Ipinapakita sa talahanayan 2 ang pinakakaraniwang mga ACE inhibitor sa kanilang mga dosis.
Ang pag-aalis ng captopril at enalapril ay isinasagawa lamang ng mga bato, ramipril - 60% ng mga bato at 40% sa pamamagitan ng extrarenal na ruta. Kaugnay nito, sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dosis ng mga gamot ay dapat bawasan, at kung ang glomerular filtration rate (GFR) ay mas mababa sa 30 ml/min, dapat itong hatiin sa kalahati.
Ang hypotensive effect ng IACF ay mabilis na umuunlad (sa loob ng 24 na oras), gayunpaman, ilang linggo ng patuloy na paggamit ng mga gamot ay kinakailangan para sa pagbuo ng buong therapeutic effect.

Epekto ng ACEI sa kidney

Sa mga nephrological na pasyente na may hypertension na may paunang napanatili na pag-andar ng bato, ang mga inhibitor ng ACE na may pangmatagalang paggamit (buwan, taon) ay nagpapataas ng daloy ng dugo sa bato, hindi nagbabago o bahagyang binabawasan ang antas ng creatinine ng dugo, na nagpapataas ng GFR. Sa unang linggo ng paggamot, maaaring may bahagyang pagtaas sa antas ng creatinine at K sa dugo, na babalik sa normal sa sarili nitong mga susunod na araw nang hindi humihinto sa pag-inom ng gamot. Ang isang kadahilanan ng panganib para sa isang matatag na pagbaba sa pag-andar ng bato at isang pagtaas sa konsentrasyon ng K sa dugo ay ang mga matatanda at senile na edad ng mga pasyente. Ang dosis ng ACE inhibitors sa pangkat ng edad na ito ay dapat bawasan.
Ang ACEI therapy sa mga pasyente na may kabiguan sa bato ay nangangailangan ng espesyal na atensyon. Sa karamihan ng mga pasyente, ang pangmatagalang ACEI therapy, na naitama para sa antas ng pagkabigo sa bato, ay may kapaki-pakinabang na epekto sa pag-andar ng bato: nabawasan ang creatininemia, tumaas ang GFR, ang mga antas ng serum K ay nanatiling matatag, at ang pagbuo ng end-stage na pagkabigo sa bato. bumagal. Gayunpaman, ang pagtaas sa antas ng creatinine at K sa dugo na nagpapatuloy sa loob ng 10-14 araw mula sa pagsisimula ng IACI therapy ay isang indikasyon para sa paghinto ng gamot.
Ang mga inhibitor ng ACE ay may kakayahang iwasto ang intrarenal hemodynamics, binabawasan ang intrarenal hypertension at hyperfiltration. Sa aming mga obserbasyon, ang pagwawasto ng intrarenal hemodynamics sa ilalim ng impluwensya ng ACE inhibitors (Capoten, Renitek, Tritace) ay nakamit sa 77% ng mga pasyente.
Ang karamihan sa mga ACEI ay may binibigkas na mga katangian ng antiproteinuric. Ang maximum na antiproteinuric na epekto ay bubuo laban sa background ng isang diyeta na mababa ang asin. Ang pagtaas ng pagkonsumo ng table salt ay pumipigil sa proteinuric na epekto ng IACF.

Ang mga komplikasyon at epekto ay naobserbahan kapag kumukuha ng IACF

Ang mga ACEI ay isang medyo ligtas na grupo ng mga gamot na nagdudulot ng maliit na bilang ng mga salungat na reaksyon.
Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ubo at hypotension. Ang ubo ay maaaring mangyari sa iba't ibang yugto ng paggamot na may mga gamot - kapwa sa pinakamaaga at pagkatapos ng 20-24 na buwan mula sa pagsisimula ng therapy. Ang mekanismo ng ubo ay nauugnay sa pag-activate ng mga kinin at prostaglandin. Ang batayan para sa paghinto ng mga gamot kapag lumitaw ang isang ubo ay isang makabuluhang pagkasira sa kalidad ng buhay ng pasyente. Pagkatapos itigil ang mga gamot, ang ubo ay mawawala sa loob ng ilang araw.
Ang isang mas matinding komplikasyon ng IACF therapy ay ang pagbuo ng hypotension. Ang panganib ng hypotension ay mataas sa mga pasyente na may congestive heart failure, lalo na sa katandaan, na may malignant high-renin hypertension, at may renovascular hypertension. Mahalaga para sa clinician na mahulaan ang pagbuo ng hypotension sa panahon ng paggamit ng IACF. Para sa layuning ito, ang hypotensive effect ng unang maliit na dosis ng gamot ay tinasa (12.5 - 25 mg Capoten, 2.5 mg Renitec, 1.25 mg Tritace). Ang isang binibigkas na reaksyon ng hypotensive sa dosis na ito ay maaaring isang pasimula sa pagbuo ng hypotension sa panahon ng pangmatagalang paggamot sa droga. Kailan Sa kawalan ng isang binibigkas na reaksyon ng hypotensive, ang panganib ng pagbuo ng hypotension na may karagdagang paggamot ay makabuluhang nabawasan.
Ang mga karaniwang komplikasyon ng paggamot sa IACF ay pananakit ng ulo at pagkahilo. Ang mga komplikasyon na ito, bilang panuntunan, ay hindi nangangailangan ng paghinto ng mga gamot.
Ang mga reaksiyong alerdyi - angioedema, urticaria - ay hindi madalas na sinusunod. Maaaring bumuo ang neutropenia at agranulocytosis kapag gumagamit ng mataas na dosis ng captopril sa mga pasyente na may mga sistematikong sakit (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma, atbp.) at nangangailangan ng pagtigil ng gamot. Karaniwan, bumabawi ang bilang ng white blood cell sa loob ng isang buwan pagkatapos ng paghinto ng gamot.
Sa nephrological practice, ang paggamit ng IACF ay kontraindikado sa:
- ang pagkakaroon ng renal artery stenosis ng parehong bato;
- ang pagkakaroon ng renal artery stenosis ng isang bato (kabilang ang transplanted);
- kumbinasyon ng patolohiya ng bato na may matinding pagkabigo sa puso;
- talamak na pagkabigo sa bato (CRF), pangmatagalang paggamot na may diuretics.
Ang appointment ng isang ACE inhibitor sa mga kasong ito ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng isang pagtaas sa antas ng creatinine sa dugo, isang pagbawas sa glomerular filtration, at kahit na ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato.
Ang mga inhibitor ng ACE ay hindi ipinahiwatig sa panahon ng pagbubuntis, dahil ang kanilang paggamit sa ikalawa at ikatlong trimester ay maaaring humantong sa pangsanggol na hypotension at malnutrisyon.
Sa mga matatanda at matatandang pasyente, ang mga inhibitor ng ACE ay dapat gamitin nang may pag-iingat dahil sa panganib ng hypotension at pagbaba ng pag-andar ng bato. Ang kapansanan sa paggana ng atay ay lumilikha ng mga komplikasyon sa panahon ng paggamot sa droga dahil sa pagkasira sa metabolismo ng mga inhibitor sa atay.

Mga antagonist ng calcium

Ang mekanismo ng hypotensive action ng calcium antagonists (CA) ay nauugnay sa paglawak ng mga arterioles at isang pagbawas sa tumaas na kabuuang peripheral vascular resistance (TPR) dahil sa pagsugpo sa pagpasok ng Ca 2+ ions sa cell. Ang kakayahan ng mga gamot na harangan ang vasoconstrictor hormone, endothelin, ay napatunayan din.
Ayon sa modernong pag-uuri ng mga AK, mayroong tatlong grupo ng mga gamot: papaverine derivatives - verapamil, tiapamil; dihydropyridine derivatives - nifedipine, nitrendipine, nisoldipine, nimodipine; benzothiazepine derivatives - diltiazem. Ang mga ito ay tinatawag na prototype na gamot, o mga unang henerasyong AK. Sa mga tuntunin ng aktibidad ng hypotensive, ang lahat ng tatlong grupo ng mga prototype na gamot ay katumbas, i.e. ang epekto ng nifedipine sa dosis na 30-60 mg/araw ay maihahambing sa verapamil sa dosis na 240-480 mg/araw at diltiazem sa dosis na 240-360 mg/araw.
Noong dekada 80, lumitaw ang henerasyon ng AK II. Ang kanilang pangunahing bentahe ay ang kanilang mahabang tagal ng pagkilos (12 h o higit pa), magandang tolerability at tissue specificity. Sa mga pangalawang henerasyong AK, ang pinakalaganap na ginagamit ay ang slow-release na verapamil at nifedipine, na kilala bilang verapamil SR (isoptin SR) at nifedipine GITS); nifedipine derivatives - isradipine (Lomir), amlodipine (Norvasc), nitrendipine (bayotensin); diltiazem derivatives - klentiazem.
Sa klinikal na kasanayan at sa nephrology sa partikular, ang mga short-acting na gamot ay hindi gaanong kanais-nais dahil mayroon silang hindi kanais-nais na mga katangian ng pharmacodynamic. Ang Nifedipine (Corinfar) ay may maikling panahon ng pagkilos (4 - 6 na oras), ang kalahating buhay ay mula 1.5 hanggang 5 na oras. Sa maikling panahon, ang konsentrasyon ng nifedipine sa dugo ay nag-iiba sa isang malawak na hanay - mula 65 - 100 hanggang 5 - 10 ng/ml.Ang isang mahinang profile ng pharmacokinetic na may pinakamataas na pagtaas sa konsentrasyon ng gamot sa dugo, na nagsasangkot ng isang panandaliang pagbaba sa presyon ng dugo at isang bilang ng mga reaksyon ng neurohumoral, tulad ng pagpapalabas ng mga catecholamines, pag-activate ng RAS at iba pang mga stress hormone, ay tumutukoy sa pagkakaroon ng mga pangunahing salungat na reaksyon kapag kumukuha ng mga gamot - tachycardia, arrhythmias, "steal" syndrome na may exacerbation ng angina pectoris, facial flushing at iba pang mga sintomas ng hypercatecholaminemia, na hindi kanais-nais para sa pag-andar ng parehong puso at bato.
Ang long-acting at continuous-release nifedipines (GITS form) ay nagbibigay ng patuloy na konsentrasyon ng gamot sa dugo sa loob ng mahabang panahon, dahil sa kung saan sila ay wala sa itaas na hindi kanais-nais na mga katangian at maaaring irekomenda para sa paggamot ng nephrogenic hypertension.
Ang mga gamot ng verapamil at diltiazem group ay walang mga disadvantages ng short-acting dihydropyridines.
Sa mga tuntunin ng hypotensive na aktibidad, ang mga AK ay kumakatawan sa isang pangkat ng mga napakabisang gamot. Ang mga bentahe sa iba pang mga antihypertensive na gamot ay ang kanilang binibigkas na antilipidemic (ang mga gamot ay hindi nakakaapekto sa lipoprotein spectrum ng dugo) at mga katangian ng antiaggregation. Ang mga katangiang ito ay ginagawa silang mga gamot na pinili para sa paggamot sa mga matatandang tao.

Pagkilos ng AK sa mga bato

Ang AA ay may kapaki-pakinabang na epekto sa paggana ng bato: pinapataas nila ang daloy ng dugo sa bato at nagiging sanhi ng natriuresis. Ang epekto ng mga gamot sa GFR at intrarenal hypertension ay hindi gaanong malinaw. Mayroong katibayan na ang verapamil at diltiazem ay nagpapababa ng intraglomerular hypertension, habang ang nifedipine ay alinman ay walang epekto dito o nagpapataas ng intraglomerular pressure. Kaugnay nito, para sa paggamot ng nephrogenic hypertension, kabilang sa mga gamot mula sa pangkat ng AK, ang kagustuhan ay ibinibigay sa verapamil at diltiazem at ang kanilang mga derivatives.
Ang lahat ng mga AK ay may mga katangian ng nephroprotective, na tinutukoy ng kakayahan ng mga gamot na bawasan ang hypertrophy ng bato, pagbawalan ang metabolismo at paglaganap ng mesangial, at sa gayon ay nagpapabagal sa rate ng pag-unlad ng pagkabigo sa bato.

Ang mga komplikasyon at masamang reaksyon ay naobserbahan kapag kumukuha ng AK

Ang mga side effect ay karaniwang nauugnay sa pagkuha ng short-acting dihydropyridine group AKs at kasama ang tachycardia, sakit ng ulo, pamumula ng mukha, pamamaga ng bukung-bukong at paa. Ang pamamaga ng mga binti at paa ay bumababa sa pagbaba ng dosis ng mga gamot, sa pamamagitan ng paglilimita sa pisikal na aktibidad ng pasyente at sa pamamagitan ng pagreseta ng diuretics.
Dahil sa cardiodepressive effect, ang verapamil ay maaaring maging sanhi ng bradycardia, atrioventricular block at sa mga bihirang kaso (kapag gumagamit ng malalaking dosis) - atrioventricular dissociation. Ang paninigas ng dumi ay madalas na nangyayari kapag umiinom ng verapamil.
Kahit na ang AA ay hindi nagdudulot ng mga negatibong metabolic effect, ang kaligtasan ng kanilang paggamit sa maagang pagbubuntis ay hindi pa naitatag.
Ang pagkuha ng AK ay kontraindikado sa kaso ng paunang hypotension, sick sinus syndrome. Ang Verapamil ay kontraindikado sa mga kaso ng atrioventricular conduction disorder, sick sinus syndrome, at matinding pagpalya ng puso.

Paggamot ng hypertension sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato

Ang pagbuo ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato (GFR 30 ml/min at mas mababa) ay nangangailangan ng mga pagsasaayos sa paggamot ng hypertension. Sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato, ang kumplikadong therapy para sa hypertension ay karaniwang kinakailangan, kabilang ang paglilimita ng asin sa diyeta nang hindi nililimitahan ang mga likido, pag-alis ng labis na sodium sa tulong ng mga saluretics at ang paggamit ng mga epektibong antihypertensive na gamot at ang kanilang mga kumbinasyon.
Sa mga diuretics, ang pinaka-epektibo ay loop diuretics - furosemide at ethacrynic acid, ang dosis na maaaring tumaas sa 300 at 150 mg bawat araw, ayon sa pagkakabanggit. Ang parehong mga gamot ay bahagyang nagpapataas ng GFR at makabuluhang pinatataas ang pagpapalabas ng K. Karaniwan silang inireseta sa mga tablet, at sa mga kagyat na kondisyon (pulmonary edema) ang mga ito ay ibinibigay sa intravenously. Kapag gumagamit ng malalaking dosis, magkaroon ng kamalayan sa posibilidad ng ototoxicity. Dahil sa ang katunayan na ang hyperkalemia ay madalas na umuunlad nang sabay-sabay sa pagpapanatili ng sodium sa talamak na kabiguan ng bato, ang potassium-sparing diuretics ay bihirang ginagamit at may mahusay na pag-iingat. Ang Thiazide diuretics (hypothiazide, cyclometazide, oxodoline, atbp.) ay kontraindikado sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang AK ay isa sa mga pangunahing grupo ng mga antihypertensive na gamot na ginagamit para sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga gamot ay may kapaki-pakinabang na epekto sa daloy ng dugo sa bato, hindi nagiging sanhi ng pagpapanatili ng sodium, hindi pinapagana ang RAS, at hindi nakakaapekto sa metabolismo ng lipid. Kadalasang ginagamit ang kumbinasyon ng mga gamot na may mga beta blocker, centrally acting sympatholytics (halimbawa: Corinfar + anaprilin + dopegit, atbp.).
Sa kaso ng malubha, paggamot-refractory at malignant na hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang isang inhibitory agent (Capoten, Renitek, Tritace, atbp.) ay inireseta kasama ng mga saluretics at beta-blockers, ngunit ang dosis ng gamot ay dapat na nabawasan na isinasaalang-alang ang pagbaba sa pagtatago nito habang umuunlad ang talamak na pagkabigo sa bato. Ang patuloy na pagsubaybay sa GFR, ang antas ng azotemia at K sa serum ng dugo ay kinakailangan, dahil sa pamamayani ng renovascular na mekanismo ng hypertension, ang glomerular filtration pressure at GFR ay maaaring bumaba nang husto.
Kung ang therapy sa gamot ay hindi epektibo, ang extracorporeal na pag-alis ng labis na sodium ay ipinahiwatig: nakahiwalay na ultrafiltration, hemodialysis (HD), hemofiltration.
Sa yugto ng terminal ng talamak na pagkabigo sa bato pagkatapos ng paglipat sa programang HD, ang paggamot sa hypertension na umaasa sa dami ay binubuo ng pagpapanatili ng sapat na HD at ultrafiltration regimen at isang naaangkop na regimen ng tubig-asin sa interdialytic na panahon upang mapanatili ang tinatawag na "dry mass" . Kung kinakailangan ang karagdagang paggamot sa antihypertensive, ginagamit ang mga antihypertensive agent o sympatholytics. Sa kaso ng malubhang hyperkinetic syndrome, bilang karagdagan sa paggamot ng anemia at surgical correction ng arteriovenous fistula, ang paggamit ng mga beta blocker sa maliliit na dosis ay kapaki-pakinabang. Kasabay nito, dahil ang mga pharmacokinetics ng beta blockers sa talamak na pagkabigo sa bato ay hindi apektado, at ang malalaking dosis ay pinipigilan ang pagtatago ng renin, ang parehong mga gamot na ito ay ginagamit din sa paggamot ng renin-dependent na hypertension kasama ang mga vasodilator at sympatholytics.
Sa kaso ng hypertension na hindi kontrolado ng HD, ang mga kumbinasyon ng ilang mga antihypertensive na gamot ay kadalasang mas epektibo, halimbawa: beta blocker + alpha blocker + AC at lalo na ACEI, at dapat itong isaalang-alang na ang captopril ay aktibong inalis sa panahon ng HD procedure ( hanggang 40% sa 4 na oras na GD). Sa kawalan ng epekto ng antihypertensive therapy, kapag inihahanda ang isang pasyente para sa isang kidney transplant, sila ay gumagamit ng bilateral nephrectomy upang i-convert ang renin-dependent uncontrolled hypertension sa isang renorivative volume-sodium-dependent controlled form.
Sa paggamot ng hypertension na muling bubuo sa mga pasyente sa HD at pagkatapos ng kidney transplant (KT), mahalagang kilalanin at alisin ang mga sanhi: pagsasaayos ng dosis ng mga gamot na nag-aambag sa hypertension (erythropoietin, corticosteroids, sandimmune), surgical treatment ng graft stenosis ng arterya, pagputol ng mga glandula ng parathyroid, mga bukol at iba pa. Sa pharmacotherapy ng hypertension pagkatapos ng LT, ang mga inhibitor ng AA at ACE ay pangunahing ginagamit, at ang mga diuretics ay inireseta nang may pag-iingat, dahil pinapahusay nila ang mga karamdaman sa metabolismo ng lipid at maaaring mag-ambag sa pagbuo ng atherosclerosis, na responsable para sa isang bilang ng mga komplikasyon pagkatapos ng LT.
Sa konklusyon, masasabi na sa kasalukuyang yugto ay may magagandang pagkakataon para sa paggamot ng nephrogenic hypertension sa lahat ng mga yugto nito: na may napanatili na pag-andar ng bato, sa yugto ng talamak at huling yugto ng pagkabigo sa bato, sa panahon ng paggamot na may programmatic HD at pagkatapos ng LT. Ang pagpili ng mga antihypertensive na gamot ay dapat na batay sa isang malinaw na pag-unawa sa mga mekanismo ng pag-unlad ng hypertension at paglilinaw ng nangungunang mekanismo sa bawat partikular na kaso.

Panitikan:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis ng hyperpag-igting sa glomerular disease. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. Brenner BM. Hemodynamically mediated glomerular injury at progresibong katangian ng sakit sa bato. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Paggamot ng nephrogenic hypertension Klinikal na gamot, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerular na pagkilos ng angiotensin II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Pangmatagalang epekto sa bato ng diltiazem sa mahahalagang hypertension. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Talamak na hemodialysis. M: Medisina, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Pamamahala ng hypertension pagkatapos ng paglipat. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.





Ang paggamot sa CKD ay naglalayong pabagalin ang proseso at bawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular (reno- at cardioprotection), na sa anumang paraan ay nag-aalis ng pangangailangan (kung ipinahiwatig) para sa pathogenetic o etiotropic therapy. Gayunpaman, kung ang pathogenetic therapy ay pangunahing ipinahiwatig para sa CKD stages I at II, ang renoprotective treatment ay sapilitan (hindi lalampas sa stage III CKD). Para sa stage V CKD, ang RRT ay inireseta.

Alinsunod sa mga modernong ideya tungkol sa karaniwang mga mekanismo ng pathogenetic ng pag-unlad ng nephropathies at pag-unlad ng cardiovascular pathology, ang renoprotective therapy ay medyo unibersal. Ito ay hindi mapaghihiwalay mula sa pangalawang pag-iwas sa CKD at nakakaapekto sa:

Arterial hypertension (normalisasyon ng mga antas ng presyon ng dugo);

Proteinuria (pagbabawas nito sa isang minimum na antas);

Mga mekanismo ng molekular ng nephrofibrosis.

Ang mga target na antas ng presyon ng dugo sa mga pasyenteng may CKD ay dapat isaalang-alang: systolic na presyon ng dugo 120-139 mmHg. Art., diastolic -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1.0 g/araw, target na antas ng systolic na presyon ng dugo – 120-129 mm Hg, diastolic< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Gayunpaman, sa clinically obvious proteinuria (>0.5 g/day), ang target na antas ng presyon ng dugo ay nabawasan sa 125/75 mm Hg. Art. Gayunpaman, ang mga target na antas ng presyon ng dugo na ipinakita sa itaas ay hindi nalalapat sa mga pasyente na dumanas ng talamak na myocardial infarction, cerebrovascular accident, o sa mga pasyenteng may CKD, simula sa stage 3b. Sa ganitong mga pasyente, ang mga target na antas ng presyon ng dugo ay dapat na indibidwal, karaniwan ay nasa hanay na 130-140 mmHg. Art. para sa systolic at 80-90 mm. rt. Art. – para sa diastolic.

Mga pangunahing prinsipyo ng antihypertensive therapy:

Pagrereseta ng diyeta na may limitadong asin (araw-araw na paggamit ng hindi hihigit sa 3.0 g);

Kombinasyon ng mga gamot na may iba't ibang mekanismo ng pagkilos (sa karamihan ng mga pasyente);

Paggamit ng matagal na kumikilos na antihypertensive na gamot.

Bilang isang antihypertensive na regimen sa paggamot para sa CKD, ang tatlong bahagi na pharmacological therapy ay napatunayang epektibo, kabilang ang mga sumusunod na opsyon:

ACE inhibitor, diuretic, non-dihydropyridine mabagal na calcium channel blocker (diltiazem, verapamil);

ACEI, diuretic, β-blocker;

ACEI, diuretic, β-blocker.

Dapat tandaan na ang paggamit ng thiazide diuretics ay hindi epektibo sa mga pasyente na may CKD stages III-V. Sa ganitong mga kaso, ang loop diuretics lamang ang inireseta.

Bilang isang pangunahing pangkat ng pharmacological para sa CKD, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga gamot na nagbibigay ng pharmacological inhibition ng lokal na intrarenal RAS, i.e. ACEI at/o angiotensin II ATI receptor blockers (BRA).

Ang ipinag-uutos na reseta ng mga gamot sa pangkat na ito ay tumutukoy sa kanilang hypotensive effect at kakayahang pigilan ang mga proseso ng nephro- at angiosclerosis. Maraming kinokontrol na multicenter na pag-aaral (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM, atbp.) ang nagpatunay na ang mga ACEI at ARB ay talagang nagpapabagal sa rate ng pag-unlad ng CKD at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon sa cardiovascular.

Ang obligadong functional hemodynamic na epekto ng pharmacological inhibition ng RAS, na hindi maiiwasang nauugnay sa reno- at cardioprotective effect nito, ay isang nababaligtad na pagbaba sa GFR sa mga aktibong nephron. Kapag ang mga ACE inhibitor at ARB ay inireseta, ang GFR ay maaaring bumaba ng 30%, ngunit pagkatapos ng isang buwan, kung saan nagaganap ang mga proseso ng hemodynamic adaptation, ang GFR ay naibalik sa orihinal nitong antas. Gayunpaman, sa yugto IV CKD, ang GFR sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na ito ay maaaring maging napakababa na ang posibilidad na magkaroon ng hyperkalemia ay tumataas nang malaki at may pangangailangan para sa napaaga na pagsisimula ng RRT. Iyon ang dahilan kung bakit ang paggamit ng ACE inhibitors at ARBs sa stage IV CKD ay dapat na limitado at posible lamang sa maingat na pagsubaybay sa konsentrasyon ng potasa sa dugo, ang dynamics ng GFR o ang konsentrasyon ng creatinine sa plasma ng dugo.

Ang isang intraglomerular na pagbaba sa GFR sa ilalim ng impluwensya ng ACE inhibitors at ARBs ay maaaring maging sanhi ng prerenal acute renal failure (hanggang sa pag-unlad ng anuria) sa mga pasyente na may bilateral stenosis ng pangunahing renal arteries (unilateral sa kaso ng kidney transplant). Iyon ang dahilan kung bakit ang mga gamot na ito ay kontraindikado sa IBP. Bilang karagdagan, ang mga ito ay inireseta nang may pag-iingat para sa laganap na atherosclerosis, type 2 diabetes mellitus, mga matatanda, atbp.

Ang tanong ng advisability ng pinagsamang paggamit ng ACE inhibitors at ARBs ay nananatiling kontrobersyal. Ayon sa "European" na pananaw, ang mga ACE inhibitor ay itinuturing na mga first-line na gamot para sa reno- at cardioprotection sa CKD, habang ang mga ARB ay inireseta bilang alternatibo o kasama ng mga ito lamang kung ang kanilang nakahiwalay na paggamit ay hindi sapat na epektibo. Isinasaalang-alang ng diskarteng "Amerikano" ang parehong uri ng mga gamot bilang pantay, at ang pagpili ng isa o ang isa ay naiwan sa dumadating na manggagamot. Kasabay nito, lalong nagiging malinaw na ang pinagsamang paggamit ng mga ACE inhibitor at ARB ay maaaring mas epektibo kaysa sa nakahiwalay na paggamit ng alinman sa mga ito.

Sa wakas, kapag nagrereseta ng ACEI o ARB, ang tanong ng pagpili ng isang partikular na gamot ay madalas na lumitaw. Dapat tandaan na ang mga gamot na ito ay magkapareho sa kanilang mekanismo ng pagkilos at lakas ng epekto. Walang data sa anumang mga pagkakaiba sa kanilang renoprotective o antihypertensive na bisa. Ang isang bilang ng mga may-akda, sa kaso ng malubhang bato dysfunction, ginusto ang paggamit ng mga gamot na may isang nakararami hepatic elimination ruta, na ginagawang posible na hindi iakma ang dosis ng gamot sa GFR. Bilang karagdagan, ang mas madaling ma-access at mas murang ACE inhibitor na mga gamot ay maaaring gamitin bilang unang hakbang.

Kaya, tungkol sa kahalagahan ng pharmacological inhibition ng intrarenal RAS sa paggamot at pangalawang pag-iwas sa CKD, ang mga sumusunod na konklusyon ay maaaring iguguhit:

Ang ACE inhibitors at ARBs ay may renoprotective effect anuman ang systemic hypotensive effect, kaya ang kanilang paggamit ay inirerekomenda anuman ang presyon ng dugo sa lahat ng mga pasyente sa mga unang yugto ng anumang nephropathies (lalo na sa pang-araw-araw na proteinuria na higit sa 0.5 g/araw, pati na rin sa yugto III CKD);

Ang mga ACE inhibitor at ARB ay mga first-line na gamot sa paggamot ng arterial hypertension na kasabay ng CKD, ngunit sa kawalan ng sapat na pagbawas sa presyon ng dugo (i.e., kapag ang antas nito ay higit sa 130/80 mmHg), ang kanilang kumbinasyon sa mga antihypertensive na gamot ng iba pang mga grupo ng pharmacological ay kinakailangan;

Ang isang predictor ng pagiging epektibo ng renoprotective effect ng ACE inhibitors o ARBs ay isang makabuluhang pagbaba sa proteinuria ilang linggo o buwan pagkatapos ng pagsisimula ng kanilang paggamit;

Sa kaso ng labis na timbang ng katawan (body mass index na higit sa 27 kg/m2), kinakailangan upang makamit ang pagbawas nito, na nagpapahusay sa antiproteinuric na epekto ng ACE inhibitors at ARBs;

Sa stage III CKD, ang ACE inhibitors o ARBs ay dapat na inireseta laban sa background ng isang low-sodium (hanggang 3.0 g ng table salt bawat araw) at low-protein (0.6-0.7 g/kg body weight) na diyeta, na nagpapahusay sa kanilang epekto ng antiproteinuric;

Kung ang antiproteinuric na epekto ng isa sa mga gamot ng klase ng ACEI o ARB ay hindi sapat, ang kanilang kumbinasyon sa isa't isa o sa mga non-digyropyridine na mabagal na mga blocker ng channel ng calcium ay maaaring gamitin.