Кровоток фазный. Инструментальная диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу позволяют создать представление о характере заболевания. Знание симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность дифференцировать наиболее часто встречающееся варикозное расширение вен от посттромбофлебитического синдрома, трофических нарушений иной природы. Тромбофлебит глубоких вен легко отличить от поражения поверхностных вен по характерному внешнему виду конечности. О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно с большой достоверностью судить по функциональным пробам, применяемым во флебологии.
Инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Для диагностики заболеваний вен применяют те же инструментальные исследования, которые используются для дифференциальной диагностики заболеваний артерий: различные варианты ультразвукового и рентгенологического исследований, варианты компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах носит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчезает на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен голени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется.
Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функциональных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются.
Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некоторые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебографии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст- ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций.
При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Первый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), второй - при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий - после 10-12 приподниманий на носках (фаза релаксации).
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На флебограммах удается четко определить локализацию патологических изменений в магистральных венах и функцию клапанов.
При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем пункции либо катетеризации по Сельдингеру. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен.
Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-резонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесообразно использовать при острых венозных тромбозах для определения его протяженности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует применения контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать венозную систему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен и коллатералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию.
Спонтанный (самопроизвольный) кровоток в венах среднего и крупного калибра
Фазированность (респирофазированность) кровотока (в крупных венах) – скорость кровотока изменяется в соответствии с дыхательным и сердечным циклом, что свидетельствует о полной проходимости вены на участке между местом регистрации показателей и грудной клеткой
Прекращение кровотока при проведении пробы Вальсальвы . Глубокий вдох с задержкой дыхания на высоте вдоха прерывает венозный поток в венах крупного и среднего калибра. Наличие проходимости венозной системы от места регистрации кровотока до грудной клетки. Обратный кровоток не регистрируется, что свидетельствует о клапанной несостоятельности.
Усиление кровотока при дистальной компрессии . Быстрое увеличение значения допплеровского сдвига частот – свидетельствует о проходимости венозного сегмента между местом компрессии и местом регистрации кровотока. Отсутствие реакции на дистальную компрессию свидетельствует о наличии значимой обструкции дистально от места регистрации кровотока. Отсроченный или слабый всплеск – неполная дистальная обструкция или признак коллатерального кровотока. Но тест может быть и отрицательным при наличии частичной обструкции или развитом коллатеральном кровотоке.
Однонаправленный антеградный поток к сердцу . В норме венозный кровоток всегда антеградный, направленный к сердцу, поскольку клапаны препятствуют обратному току крови (ретроградному потоку). Нормально функционирующие клапаны называются состоятельными, клапаны, которые не препятствую ретроградному кровотоку – несостоятельными. Диагноз клапанной несостоятельности ставится при наличии ретроградного кровотока при проведении пробы Вальсальвы или мануально компрессии проксимально от места регистрации кровотока.
Технология ультразвукового исследования вен конечностей
Протокол исследования вен нижних конечностей
Шаг 1. Подвздошные вены.
Не входит в рутинное обследование венозной системы.
Шаг 2. Бедренный сегмент.
а. Начинается с продольных срезов наружной подвздошной вены на уровне паховой связки.
б. Затем датчик каудально на общую бедренную вену, обращая внимание на два очень важных ориентира: соустье поверхностной бедренной и глубокой вен бедра, которые формируют общую бедренную вену и место впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. Это важнейшие ориентиры!
в. Подтвердить проходимость большой подкожной вены и глубокой вены бедра с помощью цветового картирования, а затем исследовать допплеровский спектр в общей бедренной вене. Чтобы исключить обструкцию нижней полой вены и подвздошных вен убедитесь, что кровоток является спонтанным и фазированным и, при необходимости, проведите пробу Вальсальвы.
г. Переходите к исследованию поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра с дозированной компрессией на поперечных срезах. Эта методика наиболее важная. Начинайте как можно выше на уровне общей бедренной вены, затем переходите на поверхностную бедренную вену, периодически проверяя её сжимаемость до уровня вхождения поверхностной вены в гунтеров канал.
д. Сразу над коленным суставом поверхностная бедренная вена заходит в гунтеров канал (или канал приводящих мышц) и выходит из него по задней поверхности коленного сустава, в подколенной ямке. Проведение компрессионной пробы вены на уровне гунтерова канала затруднено у большинства гостей, поэтому этот сегмент обычно исследуется только при помощи цветового картирования.
Шаг 3. Большая подкожная вена.
Мы исследуем её на расстоянии примерно 5 см от соустья с общей бедренной веной. В тех случаях, когда имеются клинические симптомы (болезненный подкожный тяж в проекции большой подкожной вены) и есть подозрение на тромбоз, вена исследуется полностью. Наиболее эффективным является исследование в поперечных срезах с дозированной компрессией. Давление, оказываемое на датчик, должно быть минимальным. Большее давление вызывает компрессию вены, при этом она исчезает из поля зрения. Большая подкожная вена расположена непосредственно на мышечной фасции, поэтому два эти слоя попадают в срез вместе с веной. Если вена расположена непосредственно под кожей, и не сопровождается фасцией, то наиболее вероятно, что это не большая подкожная вена, а её подкожная ветвь или коллатераль.
Шаг 4. Подколенный сегмент.
Исследование начинайте с продольного сканирования подколенной вены, затем следуйте по ходу вены к каналу приводящих мышц для того, чтобы осмотреть дистальный сегмент поверхностной бедренной вены. Важно произвести осмотр как можно выше, чтобы не пропустить ни одного участка этого сосуда. Соустье поверхностной бедренной и подколенной вен по общему соглашению расположено на уровне нижнего кона канала приводящих мышц, однако точного ориентира перехода одной вены в другую не существует. Вернувшись к подколенной вене, обратите внимание на то, что при исследовании со стороны задней поверхности коленного сустава вена расположена боле поверхностно, чем одноименная артерия. При исследовании бедренных сосудов из переднего доступа соотношение положения вены и артерии обратное. Следующим шагом должно быть исследование подколенной вены в поперечных срезах с дозированной компрессией. Начинайте исследование как можно выше к подколенной ямке и идите в дистальном направлении к задней большеберцовой и малоберцовой венам.
Шаг 5. Парные вены голени.
Поперечное сканирование с компрессией и сканирование по длинной оси. Должны быть обследованы все три парные вены голени: задняя большеберцовая, передняя большеберцовая, малоберцовые вены. Кровоток в венах голени не носит спонтанный характер, его наличие необходимо подтверждать периодической дистальной мануальной компрессией ступни или нижней трети голени. Исследование задних большеберцовых вен лучше проводить по заднемедиальной поверхности голени, малоберцовые вены визуализируются глубже задних. Передние большеберцовые вены лучше визуализируются из переднелатерального доступа, датчик устанавливают между большеберцовой и малоберцовой костями. В большинстве случаев парные передние большеберцовые вены дренируются раздельно в подколенную вену. В других – сливаются и впадают в подколенную вену единым стволом. В любом случае вены соединяются с подколенной веной под острым углом, затем идут вниз, прободая межкостную мембрану между большеберцовой и малоберцовой костями. Притоки передней большеберцовой вены небольшие, поэтому изолированные тромбозы в этой системе вен встречаются редко.
Шаг 6. Икроножные и камбаловидные вены.
Не практикуют при рутинном исследовании.
Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза
Острый тромбоз .
До 14 дней.
Низкая эхогенность , вначале даже практически анэхогенен.
Растяжение вены . Регистрируется в остром и подостром периодах. А при старом тромбе диаметр вены сопоставим либо даже меньше, чем диаметр прилежащей артерии.
Потеря сжимаемости . Единственный достоверный признак, дифференцирующий интактную и тромбированную вены.
Флотирующий тромб . При его обнаружении, с этого момента назначается постельный режим и покой, запрещается ходить, перемещаться с кушетки на сидячую каталку.
Изменение допплеровского спектра . Проксимально кровоток снижен/не регистрируется. Дистально – монотонный спектр, нормальная фазированность может отсутствовать, реакция на Вальсальву снижена/отсутствует. Очень важно для диагностики при исследовании общих бедренных и подключичных вен, так как может означать тромбоз в более проксимальных недоступных сегментах. Значение признака отсутствия фазированности трудно переоценить – это может быть единственным ультразвуковым признаком клинически значимого венозного тромбоза. Локализованный неокклюзирующий тромб может не давать изменения спектра. Также если хорошо развиты коллатерали.
Коллатерализация кровотока . Уже в острой фазе коллатерали быстро расширяются и становятся видимыми. Либо рядом с тромбированной веной, либо дистально от места тромбоза. Коллатерали часто тоньше, более извиты, переплетены. Важно не принять коллатеральную ветвь за обычный ствол и не пропустить венозный тромбоз в основном стволе.
Подострый тромбоз .
Примерно 2 недели – 6 месяцев.
Повышенной эхогенности . Корреляции нет.
Уменьшение тромба и диаметра венозного столба .
Адгезия тромба . Исчезает свободная флотация.
Восстановление кровотока . Не всегда – утолщение венозной стенки, уменьшение калибра вены после её тромбоза, окклюзия вены.
Коллатерализация . Продолжают расширяться и могут достаточно чётко визуализироваться.
Хронический посттромбофлебитический рубец . Хронический тромбоз – некорректный термин. После 6 месяцев. Токмо у 20% происходит полный лизис. У остальных сохраняются патологические структуры.
Утолщение венозной стенки .
Эхогенные внутрипросветные массы .
Фиброзный тяж .
Патология венозных клапанов .
Процесс тромбообразования начинается в подклапанном пространстве, поэтому в процессе фиброзирования поражается клапанный аппарат. Утолщаются его створки, адгезия створок к стенке сосуда, ограничение подвижности створок, отсутствие смыкания створок в центре. В результате постоянный венозный стаз.
Изменения допплеровского спектра .
Отсутствие спонтанного кровотока, фазированности кровотока, реакции на пробу Вальсальвы, неадекватное/отсутствующее ускорение на проведение пробы с дистальной компрессией.
Здравствуйте, Евгений Анатольевич. 14.02.2013 проходила УЗИ вен нижних конечностей с допплерографией и цветовым картрированием. СПРАВА. ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ, Задние и передние большеберцовые, малоберцовые вены проходимы, варикозно расширены, клапаны несостоятельны. Подколенная вена проходима, клапан состоятелен, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Суральные вены расширены, кровоток фрагментальный. Поверхностная и глубокая, общая бедренные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Наружная и общая подвздошные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ. Большая подкожная вена проходима, варикозно расширена на всем протяжении, до 7-8 мм в диаметре, при проведении пробы Вальсавы регистрируется патологический сброс крови на всем протяжении бедра, притоки БПВ с области сафено-феморального соустья и сафено-феморальное соустье расширены, остиальный клапан несостоятелен. Малая подкожная вена проходима, притоки МПВ в области сафено-поплитеального соустья и сафено-поплиательное соустье состоятельны, клапаны состоятельны. Перфорантные вены расширены в нижней трети и в средней трети голени на 13 и 21 см до 4,6-5,2 мм, при проведении пробы дистальной компрессии тип кровотока ретроградный, клапаны несостоятельны. СЛЕВА. ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ. Задние и передние большеберцовые, малоберцовые вены проходимы,варикозно расширены, клапаны не состоятельны. Подколенная вена проходима, клапан состоятелен, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Суральные вены расширены, кровоток пристеночный. Поверхностная и глубокая, общая бедренные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный,синхронизированный с актом дыхания. Наружная и общая подвздошные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ. Большая подкожная вена проходима, до 4,5 мм в диаметре, при проведении пробы Вальсавы патологический рефлюкс не зарегистрирован. Варикозно расширена на всем протяжении голени, притоки БПВ в области сафено-феморального соустья и сафено-феморальное соустье не расширены, остиальный клапан состоятелен, клапаны состоятельны. Малая подкожная вена проходима, притоки МПВ в области сафено-поплитеального соустья и сафено-поплитеальное соустье состоятельны, клапаны состоятельны. Перфорантные вены расширены в средней трети голени на 19 и 22 см до 4,8-5,3 мм, при проведении пробы дистальной компрессии тип кровотока ретроградный, клапаны несостоятельны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-ПРИЗНАКИ варикозного расширения подкожных вен в бассейне БПВ с обеих сторон(больше выраженного справа); несостоятельности клапанов перфорантных вен голени; тромбоза суральных вен с признаками реканализации. Обязательно ли нужна хирургическое вмешательство? Или можно вылечить какими нибудь препаратами? Пожалуйста, помогите нуждаюсь в вашей помощи и жду ответа. Спасибо!
Неприятные ощущения в ногах рано или поздно заставляют нас обратиться к врачу, чтобы выяснить причины появления отеков, боли, тяжести и ночных судорог. В каждом случае помимо осмотра нам предлагается пройти уздг нижних конечностей. Что это за процедура и какие заболевания можно диагностировать с ее помощью?
Что такое УЗДГ и что исследуют с ее помощью
УЗДГ - это аббревиатура названия одного из самых информативных способов исследования кровообращения в сосудах - ультразвуковой допплерографии. Ее удобство и быстрота проведения вкупе с отсутствием возрастных и специальных противопоказаний делают ее «золотым стандартом» в диагностике заболеваний сосудов.
Процедура УЗДГ проводится в реальном времени. С ее помощью специалист уже спустя 15-20 минут получает звуковую, графическую и количественную информацию о кровотоке в венозном аппарате ног.
Исследованию подвергаются:
- Большая и малая подкожные вены;
- Нижняя полая вена;
- Подвздошные вены;
- Бедренная вена;
- Глубокие вены голени;
- Подколенная вена.
При проведении уздг нижних конечностей оцениваются важнейшие параметры состояния сосудистых стенок, венозных клапанов и проходимости самих сосудов:
- Наличие воспаленных участков, тромбов, атеросклеротических бляшек;
- Патологии строения - извитость, перегибы, рубцы;
- Выраженность сосудистых спазмов.
Во время исследования также оцениваются компенсаторные возможности кровотока.
Когда необходимо допплеровское исследование
Назревшие проблемы в кровообращении дают о себе знать в той или иной степени выраженной симптоматикой. К врачу стоит поспешить, если вы стали замечать сложности с обуванием, а ваша походка утрачивает легкость. Вот основные признаки, по которым можно самостоятельно определить вероятность того, что у вас нарушено :
- Мягкие отеки стоп и голеностопных суставов, появляющиеся к вечеру и полностью исчезающие к утру;
- Дискомфорт при передвижении - тяжесть, болезненные ощущения, быстрая усталость ног;
- Судорожные подергивания ног во сне;
- Быстрое замерзание ног при малейшем понижении температуры воздуха;
- Прекращение роста волосков на голенях и бедрах;
- Ощущение кожного покалывания.
Если не обратиться к врачу при появлении этих симптомов, то в дальнейшем ситуация только усугубится: появятся варикозные узлы, воспаление пораженных сосудов и, как их следствие, трофические язвы, что уже грозит инвалидностью.
Заболевания сосудов, диагностируемые с помощью УЗДГ
Поскольку этот вид исследования является одним из самых информативных, врач по его результатам может поставить один из следующих диагнозов:
Любой из поставленных диагнозов требует к себе самого серьезного отношения и немедленного начала лечения, поскольку сами по себе вышеназванные заболевания не излечиваются, их течение только прогрессирует и со временем вызывает тяжелейшие последствия вплоть до полной инвалидности, в некоторых случаях - даже смерти.
Как проводится допплеровское исследование
Процедура не требует предварительной подготовки пациентов: здесь не нужно соблюдать какую-либо диету, принимать препараты кроме тех, что вы обычно принимаете для лечения имеющихся заболеваний.
Придя на обследование, нужно снять с себя все украшения и другие металлические предметы, обеспечить врачу доступ к голеням и бедрам. Врач УЗ-диагностики предложит лечь на кушетку и нанесет специальный гель на датчик прибора. Именно датчик и будет улавливать и передавать все сигналы о патологических изменениях в сосудах ног на монитор.
Гель улучшает не только скольжение датчика по коже, но и скорость передачи данных, полученных в результате исследования.
После окончания обследования в позе лежа врач предложит встать на пол и продолжит изучение состояния сосудов для получения дополнительных сведений о предполагаемой патологии.
Значения нормы при проведении УЗДГ нижних конечностей
Попробуем разобраться с результатами исследования нижних артерий: уздг имеет свои нормальные значения, с которыми нужно просто сравнить свой собственный результат.
Цифровые значения
- ЛПИ (лодыжечно-плечевой комплекс) - соотношение АД лодыжки к АД плеча. Норма - 0,9 и выше. Показатель 0,7-0,9 говорит о артерий, а 0,3 является критической цифрой;
- Предельная в бедренной артерии - 1 м/с;
- Предельная скорость кровотока в голени - 0,5 м/с;
- Бедренная артерия: индекс резистентности - 1 м/с и выше;
- Большеберцовая артерия: пульсационный индекс - 1,8 м/с и выше.
Типы кровотока
Они могут быть обозначены так: турбулентный, магистральный или коллатеральный.
Турбулентный кровоток фиксируется в местах неполного сужения сосудов.
Магистральный кровоток является номой для всех крупных сосудов - например, бедренной и плечевой артерий. Примечание «магистральный измененный кровоток» говорит о наличии стеноза выше места исследования.
Коллатеральный кровоток регистрируется ниже мест, где отмечено полное отсутствие кровообращения.
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Допплеросонография периферических сосудов. Часть 2.
Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов
Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики, РМАПО, Москва,
Россия
В Части I этой статьи были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. В Части II работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.
Результаты исследования сосудов в норме
В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).
Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна ". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис.4 .
Результаты исследования сосудов при патологии
Острая артериальная непроходимость
Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура.
Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит
дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее
амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При
допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо
кровоток не выявляется.
Тромбозы.
В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура,
ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены,
имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный
измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.
Хронические артериальные стенозы и окклюзии
Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:
- 55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
- 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
- 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
- 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
- > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.
При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.
Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.
Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы
Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при
одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет
снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости
Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии.
При каротидной допплерографии выявляется
отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии.
При одностороннем поражении выявляется
асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение
скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии.
Отсутствие кровотока в месте локации.
Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей
При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей
анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция
скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой
связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле
стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя
треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты.
Во всех стандартных точках на обеих
конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии.
В стандартных точках на стороне
поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра.
В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный
кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии
- в первой точке кровоток магистральный, в
остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен,
на остальных - резко снижен (см. рис. 4
).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных
точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на
первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.
Заболевания периферических вен
Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные,
однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения
различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних
конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого
остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую
отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки
тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется
ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей.
При проведении проб
(проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены,
компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется
баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется
ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная
волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения
была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного
кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних
конечностей (табл. 7).
Посттромботическая болезнь
При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется
утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При
проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии
отмечается монофазный кровоток (рис. 9
). При проведении проб выявляется
ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15
до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной
схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении
скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология
периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому
наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в
ангиологической клинике.
Рис. 1 Продольное сканирование артерии. Магистральный тип кровотока.
Рис. 2 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.
Рис. 3 Вариант нормального кровотока в вене. Исследование в режиме импульсной допплерографии.
| Рис. 4 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. | |
|
1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; |
Рис. 5 Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).
Рис. 6 Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].
Рис. 7 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).
Рис. 8 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в вене нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 2,30 сек).
Рис. 9 Кровоток в вене у больной после перенесенного тромбофлебита.
| Таблица 1 Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989). | ||||||
| Артерия | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-48 лет | 50-59 лет | > 60 лет | |
| Левая ОСА | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Правая ОСА | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Левая позвоночная | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Правая позвоночная | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Таблица 2 Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975). | |||||
| Возраст, лет | Vsyst ОСА | VoiastOCA | Vdiast2 ОСА | Vsyst ПА | Vsyst плечевой артерии |
| До 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| До 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| До 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| До 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| До 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| До 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| До 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Таблица 3 Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц . | |||||||
| Сосуд | D, мм | Vps, см/сек | Ved, см/сек | ТАМХ, см/сек | TAV, см/сек | RI | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Таблица 4 Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев . | |
| Сосуд | Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение) |
| Наружная подвздошная | 96(13) |
| Проксимальный сегмент общей бедренной | 89(16) |
| Дистальный сегмент общей бедренной | 71(15) |
| Глубокая бедренная | 64(15) |
| Проксимальный сегмент поверхностной бедренной | 73(10) |
| Средний сегмент поверхностной бедренной | 74(13) |
| Дистальный сегмент поверхностной бедренной | 56(12) |
| Проксимальный сегмент подколенной артерии | 53(9) |
| Дистальный сегмент подколенной артерии | 53(24) |
| Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии | 40(7) |
| Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии | 56(20) |
| Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии | 42(14) |
| Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии | 48(23) |
| Таблица 5 Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме . | |||||
| Артерия | Vpeak(+) | Vpeak(-) | Vmean | Тас | Тас(-) |
| Общая бедренная | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Подколенная | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Задняя б/берцовая | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Таблица 6 Показатели ИРСД и РИД . | ||
| Уровень наложения манжеты | ИРСЦ,% | РИД |
| Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Дистальный отдел глубокой артерии бедра | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Подколенная артерия | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Дистальный отдел передней б/берцовой артерии | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Дистальный отдел задней б/берцовой артерии | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Таблица 7 Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей. | ||
| Степень | Характеристика гемодинамической значимости | Признаки |
| Н-0 | Клапанной недостаточности нет | При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует |
| Н-1 | Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана | При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек (рис.5,6) |
| Н-2 | Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция | Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек (рис. 7,8) |
Заключение
В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.
Литература
