Восстановление после ревизионного эндопротез дольше. Наш опыт ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

26.06.2020

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза - процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

Причинами нестабильности и расшатывания эндопротеза (loosening), за исключением технических ошибок при проведении операции, могут стать:
а) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция - прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций - одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции - удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия эндопротеза тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства Требования к оснащению: – наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам: – одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам: – специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем: Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины: При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:

1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;

2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;

3 – обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;

4 – обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости: 1 – обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;

2 – при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).

При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.

Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.

Профилактические послеоперационные мероприятия: – профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции) ЛФК После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.

Еще статьи: Как хламидиоз влияет на суставы?

Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5-6 раз в день самостоятельно.

На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений:

– свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);

– сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;

– напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1-3 секунды);

– напряжение ягодичных мышц 1-3 секунды;

Облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).

Периодически в течение дня положение оперированной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10-20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а затем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2-3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5-8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.

Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:

– сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);

– изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5-7 секунд;

– отведение ноги в сторону по плоскости кровати;

– разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;

– поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью - через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5-10 раз, а весь комплекс - 2-3 раза в день.

Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:

– при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;

– запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении - лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;

– не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.

Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения

после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:

– локальную криотерапию;

– ультрафиолетовое облучение;

– магнитотерапию.

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: – восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,

– отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).

1. Что такое ревизионное эндопротезирование?

Современные эндопротезы суставов надёжны и долговечны и в большинстве случаев обеспечивают возможность активной жизни без боли, серьёзных ограничений и необходимости повторных операций.

Однако иногда всё-таки возникают необходимость замены уже установленного эндопротеза.

Такая операция получила название «ревизионное эндопротезирование».

В наши дни в Мире проживают миллионы людей, имеющих искусственные суставы.

Многие живут с ними уже многие годы и десятки лет. Статистика показывает, что вероятность необходимости замены эндопротеза для каждого из них увеличивается с каждым прожитым годом.

Еще статьи: Воспаление сустава бурсит лечение

Поэтому в некоторых странах доля ревизионных операций составляет 8-10% от всех операций эндопротезирования.

В России этот показатель пока ниже, но число ревизий увеличивается с каждым годом.

Главное, что надо понимать, необходимость ревизионного эндопротезирования сустава - не катастрофа!

После операции восстанавливается нормальная функция сустава и новый эндопротез продолжает успешно выполнять свои задачи.

Специфика выполнения ревизионных операций предполагает повышенные требования к оснащению операционной и клиники в целом, к доступности различных материалов - эндопротезов, специальных конструкций для остеосинтеза и замещения костных дефектов и т.п.

2. Когда показаны ревизионные операции?

Состояний, при которых может потребоваться ревизионное эндопротезирование не так уж мало. Ниже приведён обзор показаний к ревизионным операциям.

1. Вывихи в искусственном суставе

Чаще всего это касается эндопротезов тазобедренного и плечевого суставов. Регулярно повторяющиеся вывихи делают невозможным нормальную активность и снижают качество жизни.

Причины

Нарушенное положение компонентов эндопротеза или, например, состояние околосуставных тканей и образований - мышц, связок, сухожилий. Также причиной может являться явное пренебрежение рекомендациями по двигательному режиму или отсутствие возможности контролировать движения в оперированном суставе (например, вследствие перенесённого инсульта).

Пути решения

Для устранения причины систематически возникающего вывиха, как правило, показана операция. В её ходе могут быть нормализовано нарушенное положение компонентов эндопротеза, заменены некоторые его элементы, установлен специальный (противодействующий вывиху) эндопротез.

Как избежать?

Выбирайте хирурга с достаточным опытом.
Поинтересуйтесь перед операцией, насколько высок риск вывихов в Вашем случае и какие действие намерен предпринять хирург для профилактики вывихов?
Заблаговременно начните выполнять комплекс упражнений ЛФК для укрепления мышц (можете скачать методические рекомендации для тазобедренного и коленного сустава).

2. Износ материалов узла трения в искусственном суставе

Причины

Любое устройство, в котором происходит трение, особенно под нагрузкой, подвергается износу. При конструировании эндопротезов суставов в узле трения применяются очень долговечные материалы, однако износ всё-таки постепенно происходит, особенно в случае применения пары трения металл/полиэтилен.

Подробнее об износостойкости эндопротезов можно прочитать здесь.

Пути решения

Показана ревизионная операция с целью замены изношенных компонентов. Однако этим операция почти никогда не ограничивается - из-за реакции тканей на продукты износа (частицы полиэтилена, металла) может потребоваться замена всего эндопротеза целиком, попутно выполняется замещение образовавшихся костных дефектов.

Как избежать?

Заранее обсудите с хирургом долговечность устанавливаемого эндопротеза, материалы узла трения. Выбирать (при возможности выбора) следует максимально долговечный эндопротез.
Доверяйте установку эндопротеза опытному хирургу. Неточная установка увеличивает скорость износа.
Не подвергайте эндопротез чрезмерным нагрузкам, соблюдайте рекомендации оперировавшего хирурга.

3. Нестабильность эндопротеза (расшатывание)

03a. Расшатывание эндопротезов на рентгенограммах: видны зоны «просветления» вокруг эндопротеза, миграция и нарушение положения компонентов.Слева - эндопротез тазобедренного сустава; справа - коленного.

Причины

Здесь мы говорим об асептической нестабильности, то есть, когда расшатывание не связано с наличием инфекции в области эндопротеза. Иногда эндопротез теряет прочную связь с костью, причём, как правило, вероятность этого явления увеличивается с годами. Наиболее часто асептическая нестабильность возникает в результате воздействия продуктов износа узла трения.

Пути решения

Развившаяся нестабильность - показание к ревизионному эндопротезированию с целью установки другого, чаще всего, специального ревизионного. Такие эндопротезы обеспечивают возможность реконструкции утраченных тканей и имеют, как правило, более длинные ножки для обеспечения прочной фиксации в сохранившихся отделах кости.

03b. Эндопротезы тазобедренного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03c. Эндопротезы коленного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03d. Эндопротезы коленного сустава на рентгенограммах: стандартный первичный и ревизионный.

Как избежать?

Выбор качественного эндопротеза с долговечной парой трения максимально снизит риск развития асептической нестабильности. Не забывайте также рекомендации к пункту «2» (см. выше).

4. Инфицирование эндопротеза (глубокая перипротезная инфекция)

Слева: микроорганизмы на поверхности эндопротеза под электронным микроскопом;
Справа: развившееся из-за инфекции расшатывание эндопротеза коленного сустава.

Причины

Микроорганизмы могут попадать на эндопротез различными путями, например, с током крови или лимфы (гематогенный или лимфогенный путь инфицирования) или, например, в результате медицинских манипуляций - инъекций и т.п.

Путь прямого инфицирования эндопротеза во время операции - большая редкость, поскольку операции выполняются в условиях строжайшей асептики (её правила для ортопедических операций - самые жёсткие).

Сложности лечения

В случае развития инфекции в области эндопротеза (а также в области любого искусственного устройства в организме - сердечного клапана, протеза сосуда, кардиостимулятора) победить её обычными методами - назначением антибиотиков чаще всего невозможно.

Дело в том, что, поселившись на искусственных органах, инфекция становится недоступной для действия антибиотиков, других противомикробных препаратов и, главное, иммунной системы.

Пути решения

При развитии инфекции показано оперативное лечение. При некоторых благоприятных условиях, в случае раннего развития инфекции, хороший эффект может дать операция санации послеоперационной раны. Однако в большинстве случаев показаны более обширные операции.

Ревизионные операции по поводу инфекции - одни из самых сложных и выполняются чаще всего в несколько этапов. На первом производится удаление инфицированного эндопротеза, тщательная очистка тканей от инфекции и установка специального устройства - спейсера, которое временно замещает эндопротез и служит источником антибиотиков, входящих в его состав для уничтожения инфекции.

Еще статьи: Мазь от боли в коленных суставах отзывы

04b.Спейсеры для временного замещения эндопротезов тазобедренного (слева) и коленного (справа) суставов.
Спейсеры изготовлены из костного цемента (полиметилметакрилата) с добавлением антибиотиков.

04c. Спейсер коленного сустава на рентгенограмме.

Параллельно проводится активная длительная терапия антибиотиками. После заживления и при отсутствии признаков рецидива инфекции может быть выполнено повторное эндопротезирование. Наименьшее возможно время между операциями - 1,5 месяца.

Как избежать?

Важным моментом профилактики является санация всех воспалительных очагов в организме перед эндопротезированием. К этому следует относиться крайне серьёзно. Одним из требований всегда является санация полости рта на приёме у стоматолога (частое явление - хронические очаги инфекции в зубах).

Обязательным является также проведение курса антибактериальной медикаментозной профилактики, с этой целью назначается краткий курс антибиотика во время и после выполнения операции.

Влияет на частоту развития инфекционных осложнений также техника и продолжительность операции, поэтому для её проведения следует выбирать клинику, в которой операции эндопротезирования суставов выполняются регулярно. Также имеет значение опыт и компетенция хирургической бригады.

5. Перелом кости в месте фиксации эндопротеза (перипротезный перелом)

Причины

К сожалению, никто не застрахован от травм, даже люди с искусственными суставами. Иногда в результате перелома эндопротез становится нестабильным и требует замены.

Пути решения

Переломы могут быть самые разнообразные. При некоторых допустимо выполнить остеосинтез и оставить уже установленный эндопротез. При других необходима замена эндопротеза на ревизионный с одновременным восстановлением целостности кости.

Для надёжной фиксации ревизионного эндопротеза при сложном переломе во время операции выполняют реконструкцию кости. С этой целью приходится применять достаточно сложные устройства (специальные пластины и т.п.), стоимость некоторых из них приближаются к стоимости эндопротеза.

05а. Примеры перипротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования т/б сустава и результатов ревизионного эндопротезирования.

05b. Пример перипротезного перелома бедренной кости после эндопротезирования коленного сустава и результат остеосинтеза штифтом.

Как избежать?

Каких-либо специфических средств профилактики перипротезных переломов не существует. Однако осторожное поведение при наличии искусственного сустава следует всегда предпочитать занятиям с высоким риском травм.

ПОМНИТЕ: лечение перипротезного перелома может оказаться существенно более длительным, сложным и дорогостоящим, чем при обычном переломе кости.

6. Некорректная исходная установка эндопротеза

Проявления разнообразны (вывихи, боль, невозможность некоторых движений, неравенство длины ног) и сильно зависят от того, какой сустав протезирован.

Иногда неправильное положение компонентов эндопротеза никак себя не проявляет и лишь со временем может привести к слишком раннему износу узла трения. В других случаях - показателем некорректной установки эндопротеза может послужить произошедший без видимых причин перипротезный перелом.

Причины

Конечно неточная установка эндопротеза - результат ошибки хирурга и приходится признать, что такие случаи пусть и очень редко, наблюдаются даже у хирургов высокой квалификации и с очень большим опытом. Вероятность ошибки может повысить, например, очень большой избыточный вес пациента.

Пути решения

Переустановка неточно расположенных компонентов удаётся не всегда, после удаления имеющихся приходится устанавливать новые. Естественно, это сказывается на стоимости лечения.

06. Неправильная установка эндопротеза коленного сустава и результат ревизионного эндопротезирования.
Потребовалась установка более массивного и сложного эндопротеза.

Удаление стабильных компонентов эндопротеза может быть сопряжено со значительными техническими трудностями. Поэтому такие операции нередко довольно продолжительны.

Как избежать?

Известно, что чем больше опыт у оперирующей бригады хирургов, тем меньше вероятность неточной установки эндопротеза. Также имеет значение оснащённость клиники оборудованием и наличие в ней компетентных специалистов-реабилитологов.

7. Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Причины

Поломка может являться следствием плохого качества эндопротеза, однако иногда мы наблюдаем поломки даже очень качественных эндопротезов. Такое может произойти после очень многих лет нормальной работы (так называемые усталостные переломы). Кроме того, поломка эндопротеза может быть результатом не вполне корректной его установки. В связи с высоким качеством большинства современных эндопротезов поломки наблюдаются очень редко.

Изредка наблюдаются поломки керамических головок эндопротезов тазобедренного сустава в результате серьёзной травмы.

07. Поломка бедренной ножки эндопротеза тазобедренного сустава на рентгенограмме.

Пути решения

При поломке эндопротеза необходимо его заменить. При этом оперирующим хирургам иногда приходится сталкиваться с крайне сложным удалением отломившихся фрагментов, если они остались глубоко в кости. Часто для полного удаления всех отломков приходится делать остеотомию - дополнительно рассекать кость с последующим её восстановлением - остеоcинтезом.

Как избежать?

Самое главное - не экономить на качестве и правильности подбора эндопротеза!

8. Аллергические реакции на эндопротез

Несмотря на то, что все эндопротезы изготавливаются из материалов с хорошей биосовместимостью, аллергенами могут становиться ионы таких металлов, как Никель, Кобальт, Хром, Молибден, Вольфрам, Марганец, Ванадий, Алюминий и, как редчайшее исключение, Титан.

Такие материалы, как керамика или сверхвысокомолекулярнй полиэтилен, широко применяемые в эндопротезировании, не являются аллергенными.

Путь решения

В случае развившейся аллергии на металл, производится замена эндопротеза на специальный, изготовленный из полностью неаллергенных материалов или имеющий специальную поверхностную структуру, препятствующую свободному доступу ионам металла в тканевую жидкость.

08. Примеры «гипоаллергенных» эндопротезов.

«Золотистое» покрытие эндопротеза - результат нанесения специального многослойного покрытия на металл, чёрный цвет поверхности эндопротеза справа - слой оксида циркония.

Как избежать?

Если у вас наблюдается контактный дерматит при ношении металлических предметов (пряжки, пуговицы, украшения и т.п.) или непереносимость металлических зубных протезов, обязательно следует предупредить об этом оперирующего хирурга-ортопеда!

Еще статьи: Обследование височно нижнечелюстного сустава

Вам показано применение заведомо неаллергенных эндопротезов.

3. Особенности операции

Цель любой ревизионной операции эндопротезирования сходна с целью первичной операции. То есть: избавить от боли, восстановить нормальную функцию сустава, обеспечить опороспособность (в случае сустава нижней конечности) и т.д.

Однако, перед хирургом при этом ставятся намного более сложные задачи:

выполнить удаление имеющегося эндопротеза максимально аккуратным и малотравматичным способом;
обеспечить качественную фиксацию эндопротеза в условиях, как правило. дефицита кости;
свести к минимуму вероятность вывиха в суставе (при ревизионных операциях частота вывихов значительно выше);
санировать ткани от продуктов износа узла трения или инфекции;
подобрать наиболее подходящий в качестве ревизионного эндопротез;
ГЛАВНОЕ - быть готовым к любому изменению хода операции и иметь наготове оптимальные решения!

Вот почему ревизионные операции считаются существенно более сложными и требуют от хирурга и всего персонала повышенного внимания и самоотдачи!

Характерные трудности

При ревизионных операциях хирурги сталкиваются со следующими сложностями:

удаление цемента из кости (при цементной фиксации эндопротеза);
удаление стабильных, хорошо закреплённых имплантов с минимальным удалением здоровой кости;
предотвращение интраоперационных переломов кости;
оценка сочетаемости компонентов эндопротеза разных производителей и моделей при необходимости частичной замены.

Выполнение ревизионной операции с точки зрения хирурга-ортопеда сходно с шахматной партией, в ходе которой необходимо предвидеть возможное развитие ситуации на несколько ходов вперёд и, главное, иметь готовые решения для большинства возможных затруднений.

Вот почему ревизионные операции выполняются самыми опытными специалистами.

Послеоперационный режим

Особенности послеоперационного режима очень сильно зависят от того, на каком суставе она выполнялась, что послужило причиной ревизии, какой эндопротез установлен и какой способ его фиксации. Режим восстановления, таким образом, составляется инживидуально для каждого конкретного пациента и он может быть и таким же, как после первичной операции, и очень длительным, с применением специальных средств реабилитации.

Результаты

Результат ревизионного эндопротезирования, в случае успешного выполнения операции и правильно подобранного режима реабилитации не отличается от результата первичного эндопротезирования - происходит восстановление нормальных движений в суставе (иногда - с некоторыми ограничениями) опороспособности ноги или нормальной работы руки.

4. Личный опыт

В первые годы моей работы хирургом-ортопедом с ревизионными операциями сталкиваться приходилось нечасто. Как редкие случаи, они всегда привлекали моё внимание и вызывали интерес, поэтому участие в таких операциях всегда было для меня приоритетным.

Ассистируя профессорам и доцентам я постепенно приобрёл определённый опыт, а анализируя научные данные из литературы и материалов конференций познакомился с современными достижениями в хирургии ревизий.

С 2007 года я начал самостоятельное выполнение ревизионных операций и в последние годы мне приходилось делать по 30-40 ревизионных операций в год.

5. Стоимость

Квота

Некоторые учреждения имеют возможность оформить квоту на ревизионное эндопротезирование и за лечение, таким образом, платить не придётся, однако не всегда срок ожидания госпитализации укладывается в оптимальные для операции сроки, а выбор доступных для использования по квотам имплантов может оказаться недостаточным, чтобы установить наиболее подходящий эндопротез - врачам приходится импровизировать на ходу, пытаясь решить проблему теми средствами, которые есть в их распоряжении.

Тем не менее, для выполнения необходимой операции эндопротезирования существуют и другие пути.

ОМС

Обратиться в клинику Федерального бюро медико-социальной экспертизы возможно, имея лишь паспорт, полис ОМС (любого региона!) и результаты предоперационного обследования. При этом всё лечение (госпитализация, операция, лекарства, реабилитация), за исключением необходимых в некоторых случаях имплантов, оплачиваются полисом. Также в данную клинику возможна госпитализация на коммерческой основе.

Стоимость в частной клинике

Стоимость ревизионной операции в частной клинике, как правило, превышает стоимость первичной операции эндопротезирования. К увеличению цены приводит более длительное пребывание в клинике, большая продолжительность операции, более дорогостоящие ревизионные эндопротезы. Цена последних может превышать цену обычных в два и более раза.

Однако, в некоторых случаях их применение не требуется, а сложность и продолжительность операции не так высока. Стоимость лечения в этом случае может быть даже меньше, чем при обычной операции эндопротезирования. Со стоимостью операций первичного эндопротезирования можно ознакомиться в соответствующих статьях (см. эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезирование коленного сустава и т. д.).

Более точная оценка стоимости может быть произведена только на очной консультации со специалистом.

Видеоотзывы

все отзывы

все видеоотзывы

Прием и лечение пациентов производится в клинике ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы по адресу улица Ивана Сусанина, 3 (часы приема и схема проезда).

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза – процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

А) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Септическое расшатывание эндопротеза

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция – прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций – одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции – удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становится востребованной.

Две техники проведения операции, слева тотальный имплант, он долговечен. Справа поверхностное протезирование, после которого, в 60% случае, в течении 5-ти лет требуется ревизионная операция.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.

Пациентка на фоне своих снимков после операции.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
Вывих импланта.
При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.
Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.
При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.
Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.
При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.
При протезном переломе (приводит к нестабильности).
Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

При некорректной первичной установке . Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Раскол керамики тоже случается редко.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные . Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные импланты отличаются большими размерами.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания .
При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

через нос или лицевую маску подается кислород;
ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков ;
проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

Техника безопасности движения на 99% совпадает с принципами после первичной операции.

После повторного протезирования человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава , инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

более продолжительный срок пребывания в больнице;
более длительная и сложная операция;
большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве , в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.

Узнать больше…

Эндопротезирование суставов является одним из ведущих способов оперативного лечения пациентов, имеющих болезни ревматологического характера. Такое оперативное вмешательство – это обязательная составляющая реабилитационной терапии больных с ревматологическими заболеваниями и тех, у кого поражена опорно-двигательная система. Ведь такая методика лечения дает возможность непросто купировать боль, но и улучшает качество жизни человека, возвращая подвижность его суставам.

Больше чем у 60% людей, имеющих ревматические патологии, в процессе часто задействованы суставы ног. Рентгенологические либо клинические симптомы поражения тазобедренного сустава проявляются у 36% людей с ревматоидным артритом, при этом средний показатель возраста больного к моменту оперативного вмешательства – 42 года.

Кроме того, операция нужна 5–10% людей, имеющих системную красную волчанку, если развивается асептический некроз головки бедренной кости (в основном двусторонний). Зачастую такой процесс появляется в молодости, он сопровождается сильными болевыми ощущениями, ограничением подвижности и понижением общей активности.

В США около 100 000 детей ежегодно страдают от ювенильного ревматоидного артрита, во время которого у 30-60% пациентов поражается тазобедренный сустав. При такой патологии наблюдается уменьшение функциональной активности, что становится причиной возникновения эмоциональных и психических проблем у подростков и детей из-за принудительной изоляции и зависимости от помощи посторонних.

Вследствие этого РЗ, ювенильный хронический артрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ – это те заболевания, при которых показано эндопротезирование суставов.

Зачем проводить протезирование суставов?

Основная задача операции по замене суставов – восстановление функциональности больных конечностей. Такого эффекта можно достичь посредством ликвидации болевых ощущений и улучшению подвижности.

При восстановлении функционального состояния больного, выполняется главная цель эндопротезирования – улучшение качества жизни пациента. В частности, проведение такого хирургического вмешательства у людей с ювенальным хроническим артритом, СКВ,

РА особенно актуально, так как большая часть таких пациентов – молодые люди, которым необходимо как можно быстрее вернуться к полноценной работоспособной жизни.

Показания к эндопротезированию

Определяя показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства нужно оценить такие факторы как:

изменения в сведениях рентгенологического исследования;
насыщенность болевых ощущений в суставах;
информация о пациенте (соматическое состояние, возраст, характер прошлой хирургической терапии, пол);
уровень выраженности функциональных повреждений.

В процессе выбора способа лечения немаловажное значение имеет фаза протекания заболевания. Главным клиническим симптомом поражения суставов является интенсивность болевого синдрома. Вместе с тем боль сопровождается различными функциональными патологиями и рентгенологическими проявлениями, которые становятся сильно выраженными на конечных фазах болезней.

Зачастую при диагностике у пациента выявляется несоответствие клинической картины и выраженности рентгеновских изменений. В такой ситуации аргументировать надобность проведения хирургического лечения намного труднее.

В данном случае главным фактором определения показаний к проведению эндопротезирования суставов является интенсивность болевого синдрома. Но при наличии РА нарастание болевых ощущений часто свидетельствует об обостренной форме болезни.

Для этого необходимо провести комплексную диагностику больного в условиях стационара, а хирургическое вмешательство нужно делать на этапе ремиссии. Ограничение функционирования конечности из-за поражения суставов, вместе с интенсивными болевыми ощущениями, считаются значимым показателем к протезированию суставов. По этим причинам важно комплексно оценивать состояние больного, дающего возможность представить изменения в баллах.

Самой популярной системой для оценки функционирования тазобедренных суставов является система оценки по Харрису. Если сумма баллов менее 70, тогда не обойтись без замены тазобедренного сочленения эндопротезом.

Самая распространенная система, с помощью которой можно оценить состояние колена – система, описанная Insall, включая показатели ходьбы и характеристику болезненных ощущений. Кроме того, происходит оценивание функциональности наиболее пораженных суставов и показателей деформирования конечности.

Следует заметить, что эти методики дают возможность непросто оценить функции до проведения оперативного вмешательства. Но также они позволяют определить результативность эндопротезирования на раннем и позднем послеоперационном этапе, стабилизацию опорно-двигательной функции и динамику реабилитации.

Помимо вышеописанных методов, различают прочие подходы и способы, благодаря которым можно количественно оценить состояние опорно-двигательной системы. По этим причинам, чтобы получить максимально многогранную оценку функций лучше применять сразу несколько подходов.

На сегодняшний день возраст человека не является фактором, влияющим на эндопротезирование суставов.

Более важной считается оценка соматического состояний больного, его потребностей, уровня активности, образа жизни и желания вести полноценную жизнь.

Так, выделяют такие показания к проведению операции по замене суставов:

Остеоартроз 3-4 рентгенологической фазы;
Интенсивная боль и нарушение функциональных возможностей конечностей в случае ни результативности консервативной терапии и выявления рентгенологических изменений.
Асептический некроз головки бедренной кости, при котором происходит сильное деформирование головки.
Костный и фиброзный анкилоз.

Более того, эндопротезирование проводится, когда наблюдается поражение суставных тканей колена либо бедра при наличии ревматоидного артрита, АС, инициального хронического артрита и прочих ревматоидных патологий, при которых происходят рентгенологически костно-деструктивные изменения. Также замена сустава осуществляется в случае посттравматических изменений, при которых возникает сильная боль и наблюдается нарушение опорных функций.

К тому же протезирование показано при контрактуре, которая обусловлена наличием рентгенологически костно-деструктивных патологий. И также в случае изменений, происходящих в бедре, если рентгенологическое исследование показало симптомы протрузии дна вертлужной впадины.

Помимо этого, эндопротезирование проводится в случае клинического выявления укорочения конечности, где поражены суставные поверхности. Асептический некроз бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости с прогрессирующим варусным либо вальгусным деформированием – это еще одно показание к проведению операции по замене сустава.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов проводится в таких случаях:

Изменение внешнего вида кисти;
болевой синдром в суставах, который не проходит при консервативной терапии;
arc of motion (функционально неудачная амплитуда движений);
деформирование пястно-фаланговых суставов;
образование анкилоза либо контрактуры в неудобном функциональном положении;
вывих либо подвывих проксимальных фаланг;
если после рентгенографии была выявлена деструкция второй и более степени согласно Ларсену;
ульнарная девиация, присутствующая при активном разгибании.

В каких случаях эндопротезирование не проводится?

Ограничения к осуществлению эндопротезирования суставов устанавливаются с учетом вероятности появления послеоперационных (анестезиологический риск) и интраоперационных осложнений. Также немаловажно эмоциональное состояние больного и рациональность осуществления оперативного вмешательства в отношении последующей способности пациента к полноценной жизни.

Итак, к противопоказаниям к хирургической терапии относят отрицательное соматическое состояние больного, вероятность возникновения послеоперационных и интраоперационных последствий и наличие тяжелых сопутствующих болезней, увеличивающих анестезиологический риск. К тому же операция противопоказана при обнаружении инфекционных очагов.

Более того, тотальное эндопротезирование не проводится, если у пациента имеются нарушения психического характера, не дающие ему возможности адекватно оценивать происходящее. Также хирургическая терапия противопоказана в случае многочисленных поражений мягких тканей, что не даст возможности использовать после операции костыли для ходьбы.

Но в некоторых случаях рассматриваются варианты поэтапного хирургического лечения с предшествующим восстановлением функциональности прочих суставов. Благодаря этому к пациенту возвращается возможность стоять и использовать костыли в процессе ходьбы.

Кроме общих противопоказаний эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, запрещено при разрушении сухожилий, отвечающих за разгибание, которые произошло при наличии основной болезни либо из-за травмы. Также операция не назначается при наличии дислоцированных суставов с укорочением больше 1 см либо с потерей кортикальной кости. Еще хирургическое вмешательство запрещено, при наличии патологии «шея лебедя», недостаточном сгибании пальцев в межфаланговом суставе.

Однако практически все противопоказания являются относительными помимо септических процессов, происходящих в месте операции.

В принципе хирургическое вмешательство осуществить можно, но в таком случае его последствия нельзя спрогнозировать.

Послеоперационный период

После операции уже на второй день пациенту необходимо понемногу двигаться, используя костыли с разумной нагрузкой на протезированную конечность и заниматься ЛФК. Кроме того, прооперированный сустав нужно активно и пассивно разрабатывать, используя специальные аппараты.

К моменту выписки количество движений коленного сустава должно быть не меньше 100. При этом человек должен самостоятельно себя обслуживаться и уметь подыматься либо спускаться по ступенькам.

Если проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, то в периоде реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава есть временное ограничение в подвижности сочленения. Это необходимо в профилактических целях, чтобы исключить вывих.

Период реабилитации после протезирования пястно-фаланговых суставов, длится примерно 6 недель. В это время пациент носит динамическую шину, занимается трудотерапией и проходит физиотерапевтическое лечение.

Осложнения, которые могут возникнуть после замены суставов

К самым распространенным осложнениям, которые могут развиться вследствие эндопротезирования, относят восстановление нестабильности элементов протеза. Также к негативным факторам при замене суставов зачисляют нарушение регенерации костной ткани, возникающие по причине прогрессирования вторичного остеопороза.

Установлено, что возникновение остеопороза и вероятность появления нестабильности эндопротеза при ревматическом заболевании вызвана влиянием основой болезни, сложностью функциональных нарушений, интенсивностью воспаления. Более того, нестабильность часто возникает после приема препаратов, нарушающих процесс адаптации костных тканей к сильным нагрузкам и ингибирующие локальные фактора роста. По этим причинам вероятность появления нестабильности эндопротеза существенно увеличена.

В случае возникновения нестабильности, при которой появляется сильная боль и нарушение опорных возможностей конечности, зачастую необходимо проводить ревизионную артропластику коленного сустава. к примеру.

С точки зрения функциональности, нестабильность взаимосвязана с подвижностью протеза под воздействием незначительных нагрузок. В случае ревизии диапазон смещения может быть от 1 до 10 миллиметров. Также нестабильность можно выявить посредством проведения рентгенологического исследования по выявлению зоны просветления между костью и цементом либо имплантатом.

Сведения по появлению нестабильности весьма вариабельны. В одном из многочисленных исследований по прошествии 6 лет после замены тазобедренного сочленения проявления нестабильности вертлужного элемента выявились у 26% пациентов, а бедренного всего лишь у 8% людей.

В других случаях по прошествии 8 лет после протезирования суставов, при котором использовался цемент, рентгенологические симптомы нестабильности обнаружились у 57% пациентов. Но признаки, которые выявляются с помощью рентгена не всегда являются клиническими проявлениями.

Таким образом, другие сведения показали, что в период от 2 до 6 лет после операции после установки эндопротеза из 30 пациентов никому не делались ревизионные операции. Но маленькие области резорбции были выявлены вокруг 12,8% вертлужных и 43% бедренных элементов протеза.

К прочим осложнениям относят:

травма экстензорного механизма (от 1 до 2.5% случаев);
присоединение повторной инфекции (от 1 до 2% случаев);
ограниченная подвижность, возникающая после проведения операции по замене коленного сустава (от 1.3 до 6.3% случаев);
вывих бедренного элемента после тотального эндопротезирования ТС (частота появления такого осложнения равна 0.8%);
перелом большеберцовой и бедренной кости дистальнее и проксимальнее элементов эндопротезов (0.5% случаев).

Кроме того, эндопротезирование пястно-фаланговых сочленений может повлечь за собой такие осложнения, как появление силиконовых синовитов, повторное развитие ульнарной девиации, инфекционные заболевания, утрата первоначально достигнутой амплитуды движений и перелом имплантата.