Период обострения бронхиальной астмы: как помочь больному? Обострение бронхиальной астмы; астматический статус Каждый год обострения астмы снимаю преднизолоном.

При оценке анамнестических данных необходимо учесть:
- тяжесть симптомов,
- время начала и причину данного обострения,
- все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),
- предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;
- наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:
- оценить тяжесть обострения,
- выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:
- измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,
- исследование насыщения крови кислородом - где это возможно
- рентгенологическое обследование - при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.
- исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2<60 мм рт.ст. и нормальное или повышенное - РаСО2 указывают на наличие дыхательной недостаточности и могут потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Для лечения обострения в стационаре используют:
оксигенотерапию
beta2-агонисты короткого действия
системные кортикостероиды
ИВЛ
Оксигенотерапия
Необходимо повысить насыщение крови кислородом выше 90%, особенно при среднетяжелом и тяжелом обострении. Проводят кислородотерапию с помощью носовых канюль или маски с потоком 1-4 л/мин. Как правило, ингаляции кислорода не угнетают дыхательную функцию. beta2-агонисты короткого действия
В стационаре желательно применять ингаляции beta2-агонистов короткого действия через небулайзер - одна доза (5 мг сальбутамола) каждые 20 минут, далее – трижды с интервалом в 1 час и далее каждые 4-6 часов повторяют до ПСВ >75% и суточных колебаний ПСВ<25%.. Если нет небулайзера, можно делать по 2 вдоха (сальбутамол – 400 мг) через MDI со спейсером в том же режиме.
Небулайзер в обострении удобнее, т.к.
-не надо следить за координацией вдоха и нажатия на клапан;
-подходит для любого возраста;
-можно доставить большую дозу быстрее и в качестве рабочего газа можно использовать кислород (поток 6-8 л/мин);
-действует сильнее, чем внутривенное введение препарата.
При тяжелом обострении дозы выше, т.к. слизь, обструкция, ускоренный метаболизм меняют эффект лекарства.
Если нет ожидаемой реакции на beta2-агонисты, можно попытаться перейти на парентеральное их введение, хотя данные об эффективности такого подхода противоречивы, а токсические реакции препарата при таком введении неизбежны, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии сердечных заболеваний в анамнезе. В случае тяжелого обострения парентеральное введение обеспечивает доставку beta2-агониста системным кровотоком к дистальным отделам дыхательных путей, куда ингаляционный препарат не может попасть вследствие выраженной обструкции и закупорки бронхов вязким густым секретом. Внутривенно рекомендуют медленную инфузию 0,5 мг (или 4-8 мкг/кг) сальбутамола или тербуталина в течение 1 часа.
Дополнительные бронходилятаторы (препараты второй линии)
Холинолитики эффективны в связи с повышенным вагусным тонусом при обострении астмы. Комбинация В2-агонистов с холинолитиками (дополнительное назначение ингаляции 0,5 мг атровента каждые 6 часов через небулайзер, или использование раствора беродуала (20-40 капель на одну ингаляцию) усиливает бронходилятирующий эффект.
Назначение холинолитиков показано:
- при очень тяжелом обострении (ОФВ1 <1л, ПСВ<150 л/мин)
-на фоне ОРВИ (в верхних дыхательных путях больше холинорецепторов)
-при передозировке beta2-агонистов или недостаточном их эффекте.
Роль теофиллина (эуфиллина) в лечении обострений остается противоречивой. Хотя он более слабый бронходилятатор и облада ет узким терапевтическим интервалом(токсическая доза ненамного превышает терапевтическую), предпочтение ему отдается при передозировке beta2-агонистов, при утомлении дыхательных мышц, а также для продления бронходилятирующего действия. Кроме того, эуфиллин является, по-прежнему, традиционным средством для оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы, а оснащенность небулайзерной техникой стационаров и бригад скорой помощи, а также растворами beta2-агонистов для использования в небулайзерах сегодня остается недостаточной. Начальная доза для внутривенного введения – 3-6 мг/кг (вводят медленно не менее 30 минут) - для тех, кто раньше этот препарат не получал. Для тех, кто принимет эуфиллин короткого дейцствия, первоначальная доза снижается наполовину, а поддерживающая составляет от 0,2 до 1,0 мг/кг/час. Широкий диапазон концентраций эуфиллина связан с различиями в скорости метаболизма у отдельных пациентов.
Снижен клиренс теофиллина у пожилых людей (старше 55 лет), а также у пациентов с хроническими заболеваниями печени, недостаточностью кровообращения, легочным сердцем. Снижается клиренс и при лихорадке, а также при параллельном приеме эритромицина, аллопуринола, Н2-блокаторов, верапамила, эстрогенов, пропранолола, хинолонов. Для этих категорий больных подерживающее введение эуфиллина требует минимальных доз.
Повышен клиренс теофиллина у детей, у курящих и употребляющих марихуану, а также принимающих фенобарбитал и другие вещества, повышающие активность микросомальных ферментов печени. В этих случаях ориентироваться на большие дозы (0,5-1 мг/кг/час).
Применение теофиллина совместно с beta2-агонистами не дает дополнительного бронхолитического эффекта, но повышает риск развития побочных эффектов.Адреналин, неселективный адреномиметик, имеет ряд побочных эффектов и не является средством выбора для купирования обострения астмы. Введение его показано при оказании помощи больным в анафилактическом шоке и при ангионевротическом отеке, а также при критически тяжелом обострении и отсутствии эффекта от других препаратов или при отсутствии других бронхолитиков. Вводят адреналин подкожно в разведении 1:1000 и дозе 0,3 мл.
Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Клинически значимое улучшение наступает спустя 4 часа после введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями.
Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней.

• экзогенная (развивается под действием аллергенов);
• атопическая (врожденная предрасположенность к аллергии);
• эндогенная (развивается в результате воздействия инфекции, холода, тяжелого стресса, резкого физического усилия);
• смешанная (много факторов сразу).

Патологический процесс при данном заболевании затрагивает весь организм, проявляясь на уровне клеточных изменений. Вылечить бронхиальную астму нельзя, это пожизненный недуг; больной обучается с помощью правильно назначенного лечения осуществлять контроль за своим состоянием, не допуская развития обострений.

Стадии астмы

Степень тяжести состояния больного оценивается по степени выраженности следующих факторов:

• число ночных приступов за день, неделю, месяц;
• число дневных приступов за день, неделю;
• значения функции внешнего дыхания (ФВД) за сутки;
• колебания показаний ФВД за сутки;
• оценка физического состояния пациента.

Больному регулярно проводится спирометрия, которая определяет объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Каждый человек, страдающий данным недугом, обязан иметь дома пикфлоуметр – небольшой аппарат для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Существуют оптимальные значения показаний спирометрии и пикфлоуметрии, в сравнении с которыми пациент оценивает свое состояние.

В зависимости от степени тяжести состояния больного выделяют 4 стадии заболевания:

1. Интермиттирующая. Она характеризуется: нечасто возникающими приступами, быстро купируемым обострением, нечасто возникающими ночными приступами (меньше 2 приступов в месяц), значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
2. Легкая персистирующая. Ее признаки: несколько приступов удушья в неделю, более 2 ночных приступов в месяц, значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
3. Персистирующая средней тяжести. Ее признаки: удушье наступает почти ежедневно, ночное удушье случается несколько раз за неделю, значения ФВД снижены и составляют 60-80% от нормы, разница показаний ПСВ выше 30%.
4. Тяжелая персистирующая. Ее признаки: удушье наступает каждый день, частые приступы ночью, значения ФВД составляют чуть более половины нормы, разница показаний ПСВ превышает 30 %.

Приемы лечения заболевания

Лицам, страдающим астмой, обязательно нужно иметь дома два вида лекарств: для симптоматического лечения (снятия приступа) и для базисной терапии (осуществление контроля над болезнью). Первая группа лекарств – бронходилататоры (вызывают расширение бронхов): сальбутамол, саламол. Выпускаются в аэрозольной форме; прием осуществляется путем вдыхания 1-2 доз минимум дважды в сутки в период ремиссии и 4-8 раз в сутки при среднетяжелом ее обострении.

Вторая группа лекарств – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклазон, пульмикорт. Они прекращают воспаление в бронхах, противодействуют аллергической реакции. Эти препараты являются основным терапевтическим средством и должны применяться ежедневно, минимум дважды в сутки вне обострения астмы (через 30 минут после приема бронходилататора) и по показаниям (по рекомендации врача) во время обострения. ИКГС более безопасны для организма, чем системные гормональные препараты, применяемые при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Пациенты, состоящие на учете у врача-пульмонолога, получают средства базисной терапии бесплатно по рецепту врача.

Существуют лекарственные средства комбинированного действия, сочетающие в себе и базисные, и сиптоматические препараты, например, серетид и симбикорт. Конечно, удобнее пользоваться одним аэрозолем вместо двух, тем более что симбикорт можно применять по схеме гибкого дозирования до 8 раз в сутки: при ухудшении самочувствия пациент применяет лекарство чаще, при улучшении – реже. Такая схема позволяет больному успешно контролировать болезнь и минимизирует наступление ухудшения. Но симбикорт стоит дорого и не входит в перечень бесплатно назначаемых лекарств, поэтому, к сожалению, он недоступен большинству пациентов.

В принципе, схема гибкого дозирования подходит и для традиционных противоастматических препаратов. Главное, чтобы астматик чувствовал приближение обострения и сразу же увеличивал частоту ингаляций, при затруднениях консультируясь со специалистом.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение астмы – нарастающее ухудшение состояния больного, характеризующееся комбинацией основных симптомов заболевания: одышки, кашля, затрудненности выдоха с характерным свистом, ощущением сдавленности в груди. В период ухудшения полость бронхов резко сужается, вследствие чего резко снижаются показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Снижение значений на 30-50% указывает на развивающееся обострение астмы.

Причины ухудшения:

• ошибка врача в подборе лечения;
• невыполнение пациентом назначений врача;
• воздействие триггера (аллергена, инфекции, резкого физического усилия; метеозависимость, лекарственная аллергия, курение).

Обострение бронхиальной астмы подразделяют на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Больному и его близким следует очень внимательно отслеживать изменение состояния; если привычные средства не помогают даже при увеличении дозы и частоты приема, необходимо немедленно вызвать врача. Некорректная оценка степени тяжести ухудшения и промедление с госпитализацией страдающего этим недугом может стоить ему жизни.

Пациент должен быть заранее проинформирован врачом о действиях при потере контроля над болезнью и хранить дома поэтапный план действий в письменном виде.

Типы обострения астмы

Ухудшение течения заболевания развивается по двум типам:

1. Нарастание обструкции бронхов наступает постепенно, в течение одного или 3-5 дней. Сужение полости бронхов и обильное выделение слизи провоцирует закупорку бронхиальных трубочек слизью и как следствие приступ удушья. Длительную обструкцию вызывает воздействие на организм больного респираторной инфекции либо низкая эффективность назначенной пациенту противовоспалительной терапии. Это самый распространенный тип.
2. Вследствие спазма бронхов удушье наступает стремительно. В случае промедления с оказанием помощи или неправильных действий врача и родных может наступить смерть пациента. Этот тип резкого ухудшения встречается единично у больных молодого возраста при шоковом ответе на аллерген или сильный стресс.

Тяжелое обострение астмы, продолжающееся более суток, называется астматическим статусом. Это случай, когда обязательна экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Астматический статус по характеристикам степени тяжести подразделяется на I, II и III степени. В больничных условиях проводят следующие лечебно-реанимационные действия:

• устранение гипоксии с помощью подачи увлажненного кислорода через маску;
• снятие отека слизистой бронхов с помощью системных глюкокортикоидов (внутривенно) и других лекарств;
• восстановление проходимости бронхов путем бронхоскопии и лаважа легких, разжижение мокроты ингаляционным путем;
• при III степени показана искусственная вентиляция легких.

Пациенты, перенесшие астматический статус, относятся к группе риска летального исхода от астмы. В нее входят:

• получавшие лечение системными глюкокортикоидами не позже 6 месяцев до наступления статуса;
• перенесшие госпитализацию по поводу основного заболевания в текущем году;
• страдающие психическими заболеваниями;
• относящиеся к маргинальному слою общества;
• подростки и пожилые люди;
• халатно относящиеся к лечению;
• принимающие более трех противоастматических лекарств (тяжелое течение);
• принимающие глюкокортикоиды бессистемно;
• страдающие диабетом, эпилепсией;
• бесконтрольно принимающие сальбутамол и подобные препараты (свыше 1 баллончика в месяц);
• лица с моментально развивающимися симптомами удушья (2-й тип).

Оценка степени тяжести обострения астмы по выраженности симптомов приведена в таблице:

Лечение обострения бронхиальной астмы

Лечение обострения астмы и в больнице, и дома завершается следующими результатами:

• купирование обструкции бронхов;
• восстановление ФВД до нормы;
• вывод из состояния гипоксии;
• подбор эффективной схемы лечения;
• составление и разъяснение больному подробного плана действий при наступлении возможных дальнейших обострений астмы.

Чем раньше будет начато лечение, тем оно эффективнее. Больной должен без паники адекватно оценить свое состояние и воспользоваться рекомендованным алгоритмом действий.

При первых признаках одышки следует до 3-х раз в течение часа принять (вдохнуть) бронходилататор (например, сальбутамол), чтобы купировать приступ удушья. Если в через час его состояние улучшится, свободное дыхание восстановится и ПСВ станет близкой к норме, больше ничего предпринимать не надо.

Важно определить и устранить провоцирующие ухудшение факторы: если оно случилось из-за ОРВИ, нужно начать лечение и позаботиться о поддержании иммунитета; при аллергии на пыль и резкие запахи ежедневно проводить влажную уборку без использования синтетических моющих средств, прекратить пользоваться парфюмерией, лаком для волос.

Бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС) в первые 2-3 суток после обострения необходимо применять чаще, чем обычно (4-8 раз), затем перейти на привычные дозы.

Если же приступ удушья не проходит в течение часа на фоне применения бронходилататора и ИКГС, следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к приему системных кортикостероидов (например, преднизолона, упаковку которого обязательно должен иметь дома больной). Однократно следует принять 4-5 таблеток преднизолона.

Системный кортикостероид влияет на все обменные процессы в организме и оказывает мощное противовоспалительное, противоотечное, и противоаллергическое действие, резко уменьшает секрецию мокроты в бронхах. Улучшение состояния обычно наступает через 4-6 часов после приема преднизолона или подобного препарата. Так как системные кортикостероиды имеют множество побочных эффектов (вызывают язву желудка, остеопороз и другие серьезные заболевания), их назначают короткими курсами по 4-10 дней с обязательным приемом защищающих слизистую ЖКТ препаратов (например, омеза). После купирования обострения кортикостероиды отменяют.

Во время лечения системными препаратами и после него больной продолжает принимать обычную базисную и симптоматическую терапию, если врач не назначил более высоких доз или не перевел пациента на другие препараты.

Практически всегда действие системных кортикостероидов значительно улучшает самочувствие больного в течение суток. Если же положительного ответа на бронходилататоры не наступает в течение часа, а на преднизолон – в течение 2-6 часов прогрессирует ухудшение состояния, то пациент принадлежит к группе риска смертельного исхода и ему требуется немедленная госпитализация.

Лечение обострения бронхиальной астмы в больнице

При поступлении больного врач оценивает степень тяжести состояния, собирает историю болезни (когда и по какой причине началось ухудшение, какие лекарства принимались и с каким эффектом, были ли госпитализации по поводу астмы в текущем году, относится ли пациент к группе риска). При осмотре определяется, нет ли осложнений основного заболевания. Выполняются различные инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение начинают до начала обследования. Через маску проводят насыщение легких пациента кислородом. Бронходилататоры вводят через небулайзер, при непроходимости бронхов из-за слизистых пробок – внутривенно или парентерально. При тяжелом обострении добавляют дополнительные бронходилататоры, эуфиллин (особенно эффективен для купирования приступов удушья у ребенка).

Основным терапевтическим средством служат системные кортикостероиды, вводимые в повышенных дозах парентерально, затем перорально. Снижение их дозировки производят постепенно, но не ранее, чем после улучшения показателей ФВД до нормальных значений. Другие виды лечения применяются редко и по конкретным показаниям: например, антибактериальная терапия – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Если предпринятые меры не вызвали адекватного ответа и состояние больного ухудшается, его переводят в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.

Пациент готов к выписке, если:

• его физическая активность близка к норме;
• результаты лабораторного и инструментального обследования положительные;
• отсутствуют ночные приступы;
• потребность в сальбутамоле или аналогах не более 4-х раз в сутки;
• после ингаляции бронходилататора ПСВ больше 70%, суточные колебания не более 20%;
• больному подобрана адекватная состоянию базисная терапия, которую он продолжает после выписки принимать дома.

Вот пример составленного врачом плана действий при обострении астмы:

Симптомы	Степень опасности	Препараты	Дальнейшие действия
ПСВ __________ обострений нет; физическое состояние в норме; сальбутамол до 4 раз в сутки.		Продолжать лечение по обычной схеме	Посетить врача в назначенное время
ПСВ от ________ до_______ днем и в ночное время затрудненное дыхание и приступообразный кашель; сальбутамол от 4 до 8 раз в сутки.	СРЕДНЯЯ ОПАСНОСТЬ	Продолжить лечение по усиленной схеме + удвоить дозу беклазона + принять однократно 4 таблетки пред- низолона (20 мг)	ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСЕТИТЬ ВРАЧА!
ПСВ __________ продолжительность приступа более 1 часа; сальбутамол не помогает; затруднено движение и речь; увеличилась в объеме грудная клетка.	ВЫСОКАЯ ОПАСНОСТЬ!	Сальбутамол по 2 вдоха через 20 мин трижды + принять 6 табл (30 мг) преднизолона	СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!

Профилактика эпизодов ухудшения болезни

Бронхиальная астма имеет свойство ухудшаться после каждого эпизода обострения, а также с возрастом пациента. У детей, перенесших заболевание в раннем возрасте, оно отступает к пубертату, но у них все же сохраняются признаки дисфункции легких и гиперчувствительность бронхов к раздражителям (инфекциям, холоду, аллергенам, физической нагрузке). У ребенка, заболевшего в 6-7 лет или в подростковом возрасте, прогноз обычно неблагоприятен. Именно поэтому следует стремиться к постоянному контролю болезни и по возможности не допускать ухудшения состояния здоровья. Этому способствуют:

• точное и неукоснительное соблюдение предписаний врача;
• полный отказ от курения, недопущение пассивного курения;
• создание благоприятной среды обитания (отсутствие в доме ковров, ежедневная влажная уборка, использование очистителей воздуха и пылесосов со специальным фильтром, отказ от использования парфюмерии и синтетических моющих средств);
• исключение очагов инфекций;
• тщательная терапия ОРВИ и любых воспалительных процессов в организме;
• укрепление иммунитета, щадящее закаливание (обливание прохладной водой, хождение босиком в летнее время);
• длительные ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• ежедневное выполнение дыхательной гимнастики и ЛФК;
• соблюдение принципов здорового питания и щадящей диеты, во избежание пищевой аллергии;
• применение лекарственных средств с осторожностью и только после согласования с лечащим врачом;
• выбор профессии и рода деятельности, не связанных с профессиональной вредностью, скоплениями пыли, резкими запахами, пребыванием в многолюдных местах;
• отказ от содержания домашних животных и ухода за ними.

Поскольку астма – наследственное заболевание, то по отношению к детям, в семейном анамнезе которых есть случаи заболевания этим недугом, профилактика играет важную роль и применять ее нужно с рождения.

В приоритете будет длительное сохранение грудного вскармливания, поддержание идеальной чистоты и состава воздуха в помещении, где находится ребенок (отсутствие пыли, плесени, повышенной влажности, применение очистителя, недопущение пассивного курения), щадящее закаливание, частые прогулки, диета. В этом случае риск заболевания ребенка тяжелым недугом будет минимальным.

Бронхиальная астма является хроническим заболеванием верхних дыхательных путей, при котором наблюдается непроходящий воспалительный процесс в бронхах. Характеризуется эта болезнь приступами кашля, затрудненным дыханием, удушьем.

Вылечить полностью астму невозможно, однако, если правильно подобрать лечение, болезнь можно контролировать, сократив количество приступов. Когда это удается, симптомы недуга почти не проявляются, а пациент может вести полноценную жизнь, практически не испытывая сложностей.

Тем не менее это заболевание очень опасно, поэтому не считаться с его наличием нельзя. Больные должны соблюдать рекомендации врача, своевременно принимать лекарства и проходить профилактические осмотры, чтобы не допускать обострений. Именно обострения представляют серьезную опасность для здоровья и даже жизни больного.

Если не оказать своевременную помощь, пациент может умереть. Кроме этого, любое обострение бронхиальной астмы может привести к осложнениям. Поэтому так важно их предупреждать.

Причины и проявления обострений

Чтобы предупредить возникновение очередного приступа, нужно знать, что именно становится причиной его возникновения. Этих причин существует несколько, и все они способны не только провоцировать приступы обострений, но и вызывать развитие самой болезни.

Иными словами, под влиянием определенного фактора сначала развивается астма, а если этот фактор продолжает воздействовать на человека, болезнь прогрессирует, из-за чего и возникают обострения.

Однако бывает и так, что астма сформировалась под влиянием одного фактора, а прогрессирует из-за воздействия другого. Основные факторы, вызывающие обострения бронхиальной астмы:

Механизм возникновения обострений прост. При бронхиальной астме дыхательные пути пациента приобретают чрезмерную чувствительность к внешним воздействиям. Соприкосновение с любым неблагоприятным фактором вызывает реакцию, в результате чего и происходит обострение астмы.

Если не принять необходимые меры, организм станет еще более чувствительным. Это приводит к тому, что для следующего приступа понадобится гораздо меньшее воздействие, поскольку состояние больного ухудшается.

По мере развития болезни приступов возникает все больше, и для их возникновения уже не нужен контакт с раздражителем – для этого достаточно физических усилий или эмоциональных всплесков со стороны пациента (иногда незначительных).

Со временем симптомы болезни могут проявляться даже без адекватных причин, в состоянии покоя и благоприятных условиях.

Обострение бронхиальной астмы характеризуется сильной выраженностью симптомов болезни. Основные из них:

• сильный кашель;
• удушье;
• затрудненное дыхание;
• боли в области грудной клетки;
• участившийся ритм сердца;
• слабость.

Эти симптомы могут проявляться по-разному, что зависит от индивидуальных особенностей пациента, формы течения его болезни и силы воздействия раздражителя.

Если заболевание не носит агрессивного характера и хорошо контролируется лекарственными средствами, а негативное воздействие извне оказалось незначительным, то и обострение не будет выраженным. Однако если организм пациента ослаблен, болезнь проявляется резко, а провоцирующий фактор очень силен, есть риск серьезного приступа, который несет в себе огромную опасность.

Также следует сказать, что обострения могут быть двух типов:

Развитие приступов

Насколько часто могут возникать обострения, ответить сложно. Это обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить:

Чем меньше негативных вредных воздействий и обстоятельств наблюдается в картине болезни, тем реже наблюдаются приступы.

Если ухудшение в состоянии больного происходит очень часто, следует обратиться к врачу для выявления причин. Пациент может проанализировать свои действия и изменения, которые возникают под их влиянием, но лучше провести обследование.

Чрезмерная частота приступов может свидетельствовать о происходящих неблагоприятных изменениях в дыхательной системе, что усугубляет состояние больного. В этом случае болезнь прогрессирует, и предпринятые методы терапии уже не справляются с негативным воздействием.

Также такое явление может означать, что пациент совершает пагубные для его здоровья действия:

• не соблюдает рекомендации специалиста;
• не избегает аллергенов;
• курит и пр.

Помимо собственных действий больного, на частоту обострений могут влиять и внешние условия – климат, экологическая обстановка. Их негативное воздействие сложно нейтрализовать, и если организм пациента приобрел чувствительность к этим факторам, неизбежны осложнения в течении болезни.

Поэтому следует обратиться за помощью к специалисту, чтобы понять причины обострений.

Особенности терапии

Обычно лечение бронхиальной астмы включает в себя использование сильных препаратов (для эпизодического применения – Сальбутамол, Сальметерол, Будесонид) и более слабых средств продолжительного действия (предназначены для постоянного приема – Кромогликат натрия, Недокромил натрия).

При возникновении приступа необходимо сделать следующее:

1. Ослабить обструктивные процессы в бронхах.
2. Преодолеть гипоксию.
3. Восстановить полноценную дыхательную функцию.

Когда приступ проявляется очень остро или произошел впервые, необходимо немедленно обратиться к врачу. Если такие случаи уже были, можно воспользоваться теми средствами, которые были рекомендованы в подобных ситуациях. При возникновении приступа показаны быстродействующие сильные препараты, которые нужно принимать лишь по мере необходимости. Такие лекарства назначают не всегда – особенно при наличии легкой формы заболевания.

Такие действия могут быть опасными, поскольку никто не может гарантировать отсутствие осложнений. Желательно, чтобы дома у больного были средства для быстрого купирования приступа.

После снятия наиболее острых симптомов астмы врач должен выявить причины ухудшения и провести коррекцию лечения. Возможно, потребуется провести дополнительное обследование, чтобы выявить раздражитель, также будет необходимо подобрать правильную дозировку постоянно принимаемого лекарства или заменить используемый препарат другим. Также важно постараться избежать контактов с раздражителем, вызывающим обострения.

Можно ли избежать?

На снижение количества приступов влияет не только терапия, но и соблюдение профилактических мер. Они заключаются в нейтрализации негативных воздействий на организм пациента. В зависимости от того, что провоцирует возникновение ухудшений, нужно разработать индивидуальные правила поведения, которые позволят меньше травмировать дыхательную систему. Общие правила заключаются в следующем:

Снизить частоту астматических приступов можно лишь благодаря внимательному отношению к своему самочувствию и качественному лечению.

Для цитирования: Ненашева Н.М. Обострение бронхиальной астмы: лечение и профилактика // РМЖ. 2013. №29. С. 1490

Бронхиальная астма (БА) - заболевание, характеризующееся вариабельным течением. Обострения БА - нередкое явление в жизни пациентов, страдающих этим заболеванием.

Определение понятия
и степени тяжести обострения астмы
Согласно определению GINA , обострение БА (острая БА) представляет собой эпизоды выраженных проявлений БА: нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Могут развиваться дыхательный дистресс и острая дыхательная недостаточность. Для обострения БА характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно определить, исследуя функцию легких по снижению пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). В совместном документе Европейского респираторного сообщества (ERS) и Американского торакального сообщества (ATS) , посвященном определению контроля и обострений БА в клинических исследованиях и реальной клинической практике, предлагается выделять тяжелое и среднетяжелое обострения БА.
Тяжелое обострение определяют как событие, требующее немедленных действий от врача в отношении пациента, для того чтобы предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности и смерть. Тяжелое обострение подразумевает применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) (пероральных или парентеральных форм), или увеличение поддерживающей дозы ГКС по крайней мере в течение 3 дней, и/или госпитализацию, или обращение за неотложной помощью для назначения системных ГКС.
Среднетяжелое обострение БА определяют как событие, причиняющее беспокойство пациенту и требующее изменения терапии, но не являющееся тяжелым. При среднетяжелом обострении отмечаются нарастание симптомов, в т.ч. ночных, снижение функции легких, увеличение потребности в короткодействующих β2-агонистах. Эти изменения должны продолжаться по крайней мере 2 дня или более, но не быть настолько выраженными, чтобы требовать назначения системных ГКС и/или госпитализации.
Понятие «легкое обострение» не рекомендуется использовать, т.к. его трудно отделить от состояния временной потери контроля БА, являющегося обычным отражением вариабельности течения БА. Надо сказать, что эти рекомендации относятся прежде всего к клиническим исследованиям. В обычной клинической практике тяжесть обострения определяют по степени выраженности симптомов (одышка), данным физикального обследования (частота дыхания (ЧД), пульс, аускультативная картина, наличие парадоксального пульса), результатам измерения ПСВ, напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) и/или напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, сатурации кислорода (SрO2) (табл. 1). Ниже приведены критерии тяжелого и угрожающего жизни обострений БА, согласно Британскому соглашению по лечению БА .
Критерии тяжелого обострения БА:
. ПСВ 33-50% от лучшего или должного;
. ЧД ≥25/мин.;
. ЧСС (частота сердечных сокращений) ≥110/мин.;
. прерывистая речь.
Критерии жизнеугрожающего обострения у пациента с тяжелой БА:
. ПСВ <33% от лучшего или должного;
. SpO2 <92%;
. PaO2 <8 kPa;
. норма PaCO2 (4,6-6,0 kPa);
. «немое» легкое;
. цианоз;
. слабость дыхательной мускулатуры;
. аритмия;
. истощение, нарушенное сознание.
Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов - от нескольких минут или часов до 2 нед., равно как и время разрешения обострения - от 5 до 14 дней. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. В ходе исследовательской программы по изучению тяжелой БА в США было показано, что у больных тяжелой БА значимо чаще развиваются обострения, требующие госпитализации, в т.ч. в блок интенсивной терапии, а также назначения механической вентиляции легких, по сравнению с больными легкой и среднетяжелой БА (рис. 1) . Ежегодная частота тяжелых обострений БА у больных с легкой, средней и тяжелой степенями БА составила 5, 13, 54%, а обострений, близких к фатальным, - 4, 6, 23% соответственно . Вместе с тем из общего числа госпитализаций по поводу обострения БА 30-40% приходится на долю пациентов с легкой формой заболевания .
Среди причин обострений БА первое место занимают респираторные вирусные инфекции. Как известно, 85% обострений БА у детей и 60% у взрослых вызывается респираторными вирусами, преимущественно риновирусами . Кроме того, воздействие аллергена, особенно массивный контакт, также провоцирует обострение БА, а комбинация этих двух триггеров увеличивает риск развития обострения в несколько раз (ОШ 8,4; 95% CI, 2,1-32,8) .
Лечение обострения БА у взрослых
Больным с высоким риском развития тяжелых, фатальных обострений БА следует при начальных признаках развивающегося обострения немедленно обращаться за медицинской помощью. К этой группе относятся следующие больные:
- имеющие в анамнезе угрожающие жизни обострения БА, потребовавшие интубации и искусственной вентиляции легких;
- госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу обострения БА в течение последнего года;
- постоянно получающие или недавно отменившие пероральные ГКС;
- не получающие ингаляционные ГКС (ИГКС);
- с высокой потребностью в короткодействующих β-агонистах (КДБА) (>1 ингалятора/мес.);
- с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами (употребление седативных и наркотических препаратов);
- с низкой приверженностью к лечению и не выполняющие назначения врача;
- курящие;
- с сенсибилизацией к Alternaria spp.
Степень тяжести обострения определяет стратегию и объем терапии. Пациенты с легкими и средней тяжести обострениями могут лечиться в амбулаторных условиях. Пациентов с тяжелыми обострениями следует лечить в стационаре в режиме интенсивной терапии. В таблице 2 представлены основные терапевтические возможности и лекарственные препараты для лечения обострений БА, согласно рекомендациям GINA и Британского торакального сообщества .
Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов являются первой линией терапии обострения БА и должны быть назначены как можно раньше! (Уровень доказательств А.)
При обострении БА в каждом случае требуются пересмотр базисной противоастматической терапии пациента и анализ причин развившегося обострения.
Показания для направления пациента в отделение реанимации и неотложной терапии:
1) необходимость вентиляционной поддержки;
2) при тяжелом или жизнеугрожающем обострении и отсутствии ответа на проводимую терапию, проявляющихся:
- ухудшением ПСВ;
- персистенцией или усугублением гипоксии;
- гиперкапнией;
- исследованием газов крови, показывающим pH или ↓Н+;
- истощением, слабым дыханием;
- сонливостью, спутанностью сознания, измененным сознанием;
- остановкой дыхания.
Терапия высокими дозами ИГКС, применяемыми с помощью небулайзера, в частности будесонидом 2 или 4 мг/сут за 4 приема, оказывалась столь же эффективной, как и терапия пероральными ГКС (преднизолон 40 мг/сут) . Эта стратегия лечения обострения изучалась преимущественно у детей, однако и в исследовании у взрослых также продемонстрировала эффективность в отношении купирования обострений астмы различной степени тяжести . Применение суспензии будесонида (2 мг 2 р./сут) через небулайзер в течение 5 дней сравнивалось с традиционной терапией обострения астмы преднизолоном 15 мг 2 р./сут у взрослых пациентов. Как показали результаты, обе стратегии лечения обострения БА оказались эффективными в отношении купирования симптомов обострения и восстановления функции легких . Однако, безусловно, требуются дополнительные многоцентровые исследования для подтверждения эффективности стратегии применения высоких доз ИГКС в терапии обострений БА.
Профилактика обострений БА
Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля заболевания, определяемого минимальными (не более 2 случаев в неделю) дневными симптомами и потребностью в препаратах для их облегчения, отсутствием ночных симптомов и ограничения активности пациента, а также нормальной функцией легких. К числу важных составляющих общего контроля БА относятся снижение риска развития обострений, предотвращение снижения функции легких и развития нежелательных побочных эффектов лекарств (рис. 2) .
ИГКС - наиболее эффективная группа фармакологических препаратов в отношении достижения контроля и предотвращения обострений БА как у детей, так и у взрослых. Они особенно эффективны при эозинофильном воспалении, и титрация дозы ИГКС в соответствии с уровнем эозинофилов в индуцированной мокроте приводит к стабильному контролю и снижению числа обострений БА по сравнению с традиционной стратегией, основанной на мониторинге симптомов и функции легких . Однако монотерапия ИГКС не у всех пациентов оказывается эффективной в отношении достижения контроля БА, т.к. в обычной клинической практике существует множество причин сниженного ответа на ИГКС (табл. 3).
Как видно из таблицы 3, в большинстве случаев оптимизировать ответ на ИГКС помогают длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). ИГКС и ДДБА проявляют комплементарный эффект. ИГКС повышают экспрессию гена β2-адренорецептора, тем самым активируя синтез этих рецепторов и увеличивая их экспрессию на клеточной мембране, кроме того, ИГКС препятствуют десенситизации β2-адренорецепторов. Одновременно ДДБА активируют неактивные ГКС-рецепторы, делая их более чувствительными для стероидзависимой активации.
Клиническая эффективность комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА проявляется в достижении контроля у большего числа больных и значимом уменьшении количества тяжелых обострений БА, что впервые было отмечено в исследовании FACET. В нем было показано, что добавление формотерола как к низкой, так и к высокой дозе будесонида приводит к существенному уменьшению числа обострений БА у пациента в год (рис. 3) .
Этот эффект был продемонстрирован в многочисленных исследованиях, в которых изучались различные комбинации ИГКС и ДДБА . Cинергизм действия ИГКС и ДДБА проявляется в отношении уменьшения эозинофильного воспаления, предотвращения бронхоспазма и торможения ремоделирования бронхиальной стенки, что в конечном итоге приводит к эффективному контролю БА и снижению риска развития обострений.
Для комбинированного препарата БУД/ФОР (Симбикорт®) применяется стратегия лечения единым ингалятором, суть которой заключается в применении препарата как для длительного контроля в качестве базисной терапии, так и для купирования возникающих симптомов БА, что возможно благодаря быстрому наступлению бронхолитического эффекта формотерола (в течение 1-3 мин.). Кроме того, формотерол характеризуется дозозависимым бронхолитическим действием в отличие от сальметерола. Обоснованием стратегии единого ингалятора, помимо эффектов формотерола, является и дополнительный противовоспалительный эффект ИГКС, ингалируемого одновременно с формотеролом для купирования симптомов, что, как ожидалось, проявляется в дополнительном клиническом эффекте - снижении частоты развития обострений БА.
Эта стратегия изучалась в нескольких обширных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях, которые продемонстрировали, что применение БУД/ФОР в режиме единого ингалятора снижает частоту тяжелых обострений БА, требующих госпитализации и назначения системных ГКС, уменьшает симптомы астмы и улучшает функцию легких при сравнении с терапией 4-кратной дозой будесонида или применением БУД/ФОР для поддерживающей терапии и КДБА для купирования симптомов . Этот эффект наблюдался у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БА, не контролируемой средними дозами ИГКС или их комбинацией с ДДБА, имеющих к тому же в анамнезе тяжелые обострения БА.
В настоящее время не до конца понятен механизм профилактического действия стратегии единого ингалятора в отношении обострений БА. По-видимому, увеличение дозы ИГКС одновременно с дополнительными ингаляциями ДДБА в период появления первых признаков обострения БА (нарастание симптомов БА продолжается обычно 5-7 дней) может предотвратить дальнейшее развитие обострения при условии, что пациент ощущает и адекватно оценивает эти симптомы. Ретроспективный анализ 5 больших рандомизированных клинических исследований (>12 тыс. пациентов) сравнительной эффективности БУД/ФОР, применяемого в режиме единого ингалятора, и различных режимов традиционной терапии показал преимущества данной стратегии на всех ступенях терапии (по GINA) в отношении снижения числа тяжелых обострений БА (рис. 4) .
Выше уже упоминалось, что самой частой причиной обострений БА у взрослых и детей являются вирусные респираторные инфекции, нередко приводящие к потере контроля и развитию обострения даже у пациентов с хорошо контролируемой астмой. Снижение риска их развития было показано на фоне терапии ИГКС/ДДБА по сравнению с монотерпией ИГКС , что еще раз свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте комбинированных препаратов. Вариабельное течение БА зачастую требует быстрого реагирования на появление симптомов начинающегося обострения заболевания, и в этом отношении применение ИГКС «по требованию» (при появлении симптомов) после или одновременно с КДБА или ДДБА (формотерол) является перспективной стратегией .
В обширном ретроспективном аналитическом исследовании изучали связь респираторных инфекций (простудных заболеваний) и тяжелых обострений БА у 12 507 больных, участвовавших в 5 крупных рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях, в ходе которых оценивалась стратегия применения БУД/ФОР в режиме единого ингалятора в сравнении с другими режимами терапии (ИГКС/ДДБА в фиксированных тех же или более высоких дозах + КДБА или формотерол по потребности) . Тяжелыми обострениями БА считались обострения, потребовавшие назначения системных ГКС на 3 и более дней и/или госпитализации, или обращения за неотложной помощью. Обострением БА, связанным с острой респираторной инфекцией (ОРИ), считалось обострение, развившееся в течение 14 дней с момента начала простудного заболевания.
Как и ожидалось, результаты анализа показали, что частота ОРИ не различалась между пациентами, получавшими разные режимы противоастматической терапии ИГКС/ДДБА (20-22% больных за год наблюдения). Увеличение частоты ОРИ отмечалось в осенне-зимний период, средняя продолжительность ОРИ составляла 7 дней. Частота тяжелых обострений БА была значимо ниже среди пациентов, получавших БУД/ФОР в режиме единого ингалятора, по сравнению с другими стратегиями + КДБА (9-13 и 12-22% соответственно). В период ОРИ также было отмечено преимущество БУД/ФОР в режиме единого ингалятора в отношении снижения риска обострений БА на 36% перед режимом поддерживающей терапии фиксированными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности (рис. 5). Максимальная разница в частоте тяжелых обострений БА, связанных с ОРИ, была выявлена между режимами единого ингалятора БУД/ФОР (снижение обострений на 52%) и эквивалентными фиксированными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности, что может указывать на значимость своевременного увеличения противовоспалительной противоастматической терапии с помощью дополнительных доз ИГКС в сочетании с ДДБА в отношении профилактики развития обострения БА.
Заключение
Обострения БА могут развиться у любых пациентов, независимо от тяжести заболевания, но чаще от них страдают больные тяжелой или трудной для контроля астмой. Предотвращение обострений БА является важным компонентом полноценного и стабильного контроля заболевания. ИГКС - наиболее эффективная группа фармакологических препаратов в отношении достижения контроля и предотвращения обострений БА как у детей, так и у взрослых. Комбинация ИГКС и ДДБА проявляет большую эффективность при регулярном применении у больных с симптомами астмы, не контролируемыми монотерапией ИГКС. Применение БУД/ФОР в режиме единого ингалятора оказалось эффективной стратегией в отношении снижения частоты тяжелых обострений БА, в т.ч. в результате ОРИ.

Литература
1. GINA, www.ginasthmaorg.org.
2. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice // Am J Respir Crit Care Med. 2009. Vol. 180. Р. 59-99.
3. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. www.brit-thoracic.org.uk.
4. Moore W.C., Bleecker E.R., Curran-Everett D. et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program // J Allergy Clin Immunol. 2007. Vol. 119. Р. 405-413.
5. Pendergraft T.B., Stanford R.H., Beasley R. et al. Rates and characteristics of intensive care unit admissions and intubations among asthma related hospitalizations // Ann Allergy Asthma Immunol. 2004. Vol. 93. Р. 29-35.
6. Johnston S.L., Pattemore P.K., Sanderson G. et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma: a time-trend analysis // Am J Respir Crit Care Med. 1996. Vol. 154. Р. 654-660.
7. Johnston S.L., Pattemore P.K., Sanderson G. et al. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children // BMJ. 1995. Vol. 310. Р. 1225-1229.
8. Green R.M., Custovic A., Sanderson G. et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study // BMJ. 2002. Vol. 324. Р. 763.
9. FitzGerald J.M., Shragge D., Haddon J. et al. A randomized controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral prednisolone in patients discharged from the emergence department following an acute asthma exacerbation // Can Respir J. 2000. Vol. 7. Р. 61-67.
10. Volovitz B. Inhaled budesonide in the management of acute worsenings and exacerbations of asthma: a review of the evidence // Respir Med. 2007. Vol. 101 (4). Р. 685-695.
11. Chian C.F., Tsai C.L., Wu C.P. et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults // Pulm Pharmacol Ther. 2011. Vol. 24 (2). Р. 256-260.
12. Bateman E.D., Reddel H.K., Friksson G. et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010. Vol. 125 (3). Р. 600-608.
13. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S. et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 1715-1721.
14. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Postma D.S., Tattersfield A.E., O’Byrne P., Barnes P.J. et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group // N Engl J Med. 1997. Vol. 337. Р. 1405-1411.
15. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study // Am J Respir Crit Care Med. 2004. Vol. 170. Р. 836-844.
16. Stanford R.H., Fuhlbrigge A., Riedel A., Rey G.G., Stempel D.A. An observational study of fixed dose combination fluticasone propionate/salmeterol or fluticasone propionate alone on asthma-related outcomes // Curr Med Res Opin. 2008. Vol. 24. Р. 3141-3148.
17. Papi A., Paggiaro P.L., Nicolini G. et al. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma // Eur Respir J. 2007. Vol. 29. Р. 682-689.
18. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171. Р. 129-136.
19. Rabe K.F., Atienza T., Magyar P. et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study // Lancet. 2006. Vol. 368. Р. 744-753.
20. Bousquet J., Boulet L.P., Peters M.J. et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone // Respir Med. 2007. Vol. 101. Р. 2437-2446.
21. Bateman E.D., Harrison T.W., Quirce S. et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps // Respir Res. 2011. Vol. 12. Р. 38.
22. Prazma C.M., Kral K.M., Gul N. et al. Controller medications and their effects on asthma exacerbations temporally associated with upper respiratory infections // Respir Med. 2010. Vol. 104. Р. 780-787.
23. Papi A., Canonica G., Maestrelli P. et al. Rescue Use of Beclomethasone and Albuterol in a Single Inhaler for Mild Asthma // N Engl J Med. 2007. Vol. 356. Р. 2040-2052.
24. Calhoun W.J., Ameredes B.T., King T.S. et al. Comparison of Physician-, Biomarker-, and Symptom-Based Strategies for Adjustment of Inhaled Corticosteroid Therapy in Adults With Asthma: The BASALT Randomized Controlled Trial // JAMA. 2012. Vol. 308 (10). Р. 987-997.
25. Papi A., Corradi M., Pigeon-Francisco C. et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet Respir Med. 2013. Vol. 1. Р. 23-31.
26. Reddel H., Jenkins C., Quirce S. et al. Effect of different asthma treatments on risk of cold-related exacerbations // Eur Respir J. 2011. Vol. 38. Р. 584-593.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, для которого характерен воспалительный процесс в бронхах. Обострение астмы может случиться в любой момент.

В этом и заключается коварство заболевания, когда на фоне практически полного отсутствия симптомов снова возникает состояние удушья. Очень важно в этом случае не тянуть с лечением бронхиальной астмы и при малейшем намеке на обострение сразу же обратиться к лечащему врачу.

Течение бронхиальной астмы не отличается стабильностью. Длительный период ремиссии, когда человек чувствует себя полностью здоровым, внезапно сменяется тяжелейшим состоянием, связанным с высоким риском смерти.

Для обострения данной патологии характерен ряд симптомов:

• неприятные, болезненные ощущения в груди;
• при прослушивании бронхов отчетливо слышны хрипы;
• проблемы с дыханием (из-за отека тканей);
• возможно отхождение прозрачной мокроты;
• постоянная усталость, упадок сил;
• нарушение сердечного ритма;
• ощущение нехватки воздуха для нормального дыхания.

Если бронхиальная астма имеет аллергическую природу, возможен ринит, слезотечение и кожные высыпания.

Причины обострения астмы и факторы риска

Несмотря на то что обострения астмы сложно предсказать, есть ряд факторов, влияющих течение болезни.

Основные причины ухудшения состояния больного:

1. Весной, когда начинается цветение, в воздухе увеличивается содержание аллергенов. Также бытовая пыль, выделения или шерсть животных, сильные запахи – все это может спровоцировать обострение болезни.
2. Слишком холодный воздух.
3. Табачный дым — очень сильный раздражающий фактор.
4. Пищевая аллергия. Употребление в пищу продуктов, способных вызвать аллергию, может спровоцировать приступ.
5. Испарения химических веществ (краски, лака, ацетона).
6. Разнообразные инфекционные болезни, вызывающие воспаление дыхательных путей.
7. Хронические болезни легких.
8. Психогенные факторы, такие как стресс, депрессия.
9. Слишком интенсивная физическая нагрузка.

У пациента с диагнозом «бронхиальная астма» бронхи очень остро реагируют на любые раздражающие факторы. Вредное вещество в концентрации, которую здоровый человек перенесет без проблем, у астматика может вызвать сильнейший приступ.

Несмотря на то что желательно избегать всех провоцирующих факторов, не всегда это возможно. Нельзя закрыться в доме на весь период цветения, сложно оградить себя от стресса, невозможно зимой не дышать морозным воздухом. Но больной астмой должен стараться по мере сил и возможностей свести к минимуму воздействие вызывающих приступ факторов.

Виды, степени тяжести и симптомы обострений

Выделяют несколько степеней обострения бронхиальной астмы. Для того чтобы точно определить тяжесть состояния, проводится обследование.

Оценивается самочувствие больного, изучается анамнез, а также назначается ряд тестов. Особое внимание обращают на частоту сердечных сокращений, давление и насыщение крови кислородом.

В зависимости от выраженности признаков выделяют 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы.

1. Легкая форма. В состоянии покоя, а также при незначительных нагрузках пациент чувствует себя нормально. При длительных прогулках возникает одышка. Это состояние не мешает пациенту говорить. Также при этой степени обострения возможно незначительное возбуждение и тахикардия. Частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов/минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) — около 80%, насыщение кислородом крови не ниже 95%.
2. Среднетяжелое. При этом состоянии у пациента снижается физическая активность. Произносить длинные предложения становится затруднительно, больной старается ограничиться отдельными короткими фразами. Состояние возбужденное, пульс учащен (достигает 120 ударов в минуту). При выдохе и кашле отчетливо прослушиваются свистящие хрипы. ПСВ после применения лекарства (бронхолитика) равна примерно 60%. Также наблюдается снижение сатурации и парциального давления кислорода в крови.
3. Тяжелое обострение. Пациенту для поддержания удовлетворительного самочувствия необходимо серьезно ограничить физическую активность. Одышка может наблюдаться даже в состоянии покоя. Разговор поддерживать практически невозможно. Пациент ограничивается отдельными словами. Пульс значительно возрастает и превышает 120 ударов в минуту. Наблюдается сильно возбуждение. ПСВ падает ниже 60%. Давление кислорода в крови падает настолько, что может появиться цианоз. Сатурация не превышает 90%.
4. Обострение, угрожающее жизни. Самая тяжелая степень приступа бронхиальной астмы. Состояние пациента обостряется начинающимся удушьем. Приступ может начаться в состоянии полного покоя. Пациент практически не может говорить. Одышка и поверхностное дыхание наблюдаются постоянно. Хрипов нет. Возможны расстройства сознания, а также кома. ПСВ ниже 33%. Наблюдаются явные признаки цианоза. Мышечное утомление можно распознать по брадикардии.

Первые три стадии заболевания распознаются по всем или по части признаков. Однако их всегда бывает достаточно для точного диагноза.

Если же классифицировать обострение бронхиальной астмы по нарастанию симптомов, то можно выделить два типа:

1. В первом случае происходит постепенное ухудшение состояние. Процесс может длиться до 5 дней. Просвет бронхов медленно уменьшается, и происходит закупорка дыхательных путей мокротой. Результатом становится обструкция. Чаще всего такое развитие обострения происходит при затяжной инфекции или же при неправильно подобранной терапии.
2. Стремительное нарастание симптомов. В этом случае требуется немедленное врачебное вмешательство. Промедление может привести к смерти пациента. Это довольно редкое явление, и почти всегда оно является реакцией на какой-либо аллерген.

Если обострение длится более суток, его называют (он, в свою очередь, также подразделяется на 3 степени тяжести). Пациенты с астматическим статусом подлежать немедленной госпитализации.

Первая помощь при обострении

Для того чтобы быстро и квалифицированно снять обострение бронхиальной астмы, важно знать причины, его спровоцировавшие.

Если БА имеет аллергическую природу, то чаще всего бывает достаточно изолировать пациента от аллергена. После этого негативные ощущения сами постепенно исчезнут.

Также существуют антигистаминные препараты, позволяющие успешно бороться с последствиями попадания в организм аллергена. Лекарства выпускаются в виде таблеток, капель, растворов для инъекций.

Если же , без специальных препаратов уже не обойтись. Такие препараты выпускаются в ингаляционной форме. Каждый астматик должен всегда при себе иметь средство неотложной помощи, назначенное врачом.

При отсутствии видимого улучшения следует немедленно вызвать скорую помощь.

Лечение обострения астмы

Схема лечения обострения бронхиальной астмы и дома, и в больнице основана одних и тех же принципах. Она состоит из следующих стадий:

• устранение обструкции;
• восстановление функции внешнего дыхания;
• ликвидация последствий кислородного голодания;
• назначение лекарств для дальнейшей терапии;
• рекомендации больному по поводу дальнейшего лечения и профилактики обострений.

На эффективность лечения при обострении бронхиальной астмы влияет качество оказания доврачебной помощи. После приезда бригады скорой помощи решается вопрос, может ли пациент продолжать лечение на дому или же требуется срочная госпитализация.

Показаниями к стационарному лечению являются:

1. Степень тяжести обострения бронхиальной астмы. В тяжелых случаях пациенту потребуется постоянный контроль со стороны квалифицированного медицинского персонала.
2. Отсутствие выраженного улучшения состояния на протяжении 60 минут после принятия кортикостероидов и бронхолитиков.
3. Угроза остановки дыхания.
4. Если невозможно предотвратить контакт больного с факторами, провоцирующими заболевание.

Если первая помощь оказано правильно и своевременно, наблюдается восстановление дыхания, исчезновение хрипов и уменьшение одышки. В этом случае пациент может быть отпущен домой под контроль лечащего врача.

В зависимости от тяжести обострения используются разные схемы лечения:

1. Легкая степень. Чаще всего используются ингаляторы. В качестве действующего вещества идеально подходят бета2-агонисты. За один раз можно сделать два впрыскивания. В течение 60 минут ингалятор можно применять не более трех раз. В случае эффективности выбранного препарата у пациента начинает повышаться ПСВ. Эффект длится до четырех часов. В дальнейшем показано применение ингалятора каждые четыре часа в течение двух дней. На протяжении этого времени нужно обратиться к специалисту, который назначит дальнейшее лечение. Если действия бета2-агонистов недостаточно, возможно дополнительное введение кортикостероидов.
2. Обострение средней тяжести. В этой ситуации также используют бета2-агонисты, но их введение возможно при помощи небулайзера. За 30 минут необходимо провести три процедуры. После этого назначаются глюкокортикоиды в таблетированной форме. Об эффективности лечения свидетельствует ПСВ, которая становится выше 70%. Эффект должен держаться не менее четырех часов. В этом случае больного госпитализировать не требуется. Полноценное лечение можно провести и в домашних условиях. Если реакции на лечение нет или она слабая, требуется госпитализация.
3. Тяжелое обострение. В этом случае применяют непрерывное введение бета2-агонистов, а также кортикостероидов посредством ингаляции. Госпитализация необходима. Если лечение результативно, эффект должен держаться не менее 4 часов. В противном случае ингаляция с помощью небулайзера повторяют через час, а также увеличивают дозировку кортикостероидов.
4. При угрожающем жизни состоянии требуется срочная госпитализация в реанимацию. Там проводят оксигенотерапию. Применение бета2-агонистов и кортикостероидов обязательно.

В домашних условиях

В некоторых случаях при обострении бронхиальной астмы возможно лечение в домашних условиях. Но это не значит заниматься самолечением. Контроль лечащего врача и неукоснительное соблюдение всех предписаний очень важны для скорейшего улучшения самочувствия.

Для применения в домашних условиях врачом могут быть назначены бронхолитики и кортикостероиды. Бронхолитики помогают снять обструкцию, а кортикостероиды купируют воспалительные процессы и уменьшают выделение мокроты.

Если лечение не помогает, может потребоваться госпитализация.

В стационаре

При тяжелом или трудно поддающемся лечению обострении БА необходима госпитализация.

Во время поступления врач оценивает тяжесть состояния больного, собирает анамнез, проводит обследование. При этом оценивается риск развития осложнений.

Лечение обострения бронхиальной астмы следует начать еще до получения результатов обследования. В первую очередь с помощью специального аппарата подается кислород. Далее с помощью небулайзера вводятся бронхолитики. Важно освободить бронхи от застоявшейся там мокроты.

В тяжелом случае к терапии могут добавить препараты из группы метилксантинов.

Системные кортикостероиды – основное лекарственное средство для лечения обострения бронхиальной астмы. Их вводят парентерально или перорально в повышенной дозировке. После улучшения состояния больного начинают постепенно снижать дозы действующих веществ.

Если все принятые меры не облегчили состояние пациента, его переводят в реанимацию.

Пациента выписывают в том случае если:

• его физическая активность восстанавливается;
• в результатах анализов нет отклонений от нормы;
• ночью приступы отсутствуют;
• ингаляторы применяются не чаще, чем 4 раза в сутки;
• назначена базисная терапия.
• пациент понимает дальнейшую схему лечения и готов ей следовать.

Профилактика обострений

Для предотвращения развития обострения заболевания астматику очень важно знать, какие профилактические меры позволят снизить вероятность приступов.

К ним относят:

• выявление аллергена, провоцирующего обострение, и предотвращение контакта с ним;
• организовать гипоаллергенный быт;
• если не подходит климат, по возможности сменить место проживания;
• согласовать с врачом диету и строго ее придерживаться;
• закаляться;
• отказаться от вредных привычек;
• принимать лекарства строго по назначенной врачом схеме, не забывать и не пропускать;
• регулярно проходить обследования.

Бронхиальная астма — опасное заболевание. И чтобы не поставить свою жизнь под угрозу, важно стараться предотвратить обострения.