Чучалин А.Г.

В современном обществе (ХОБЛ) наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Всемирная Организации Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Прогноз, составленный экспертами ВОЗ до 2020 г., свидетельствует, что ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов, в то время как ожидается снижение смертельных исходов от инфаркта миокарда, онкологических заболеваний и т.д.

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Хотелось бы подчеркнуть, что течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ. В клинической практике необходимо различать те болезни, которые проявились при естественном течении ХОБЛ. К таким заболеваниям можно отнести группу сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз и другие. Иной клинический сценарий может развиться у больных, длительно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяется нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности, сколько с дыхательной или же с сочетанным проявлением сниженной функции как легких, так и сердца. Среди весьма многообразной клинической картины ХОБЛ и сопутствующих заболеваний необходимо выделить те стадии основной болезни, при которой появляются признаки системных эффектов ХОБЛ. Абнормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты. Табакокурение относится к факторам риска развития и прогрессирования ХОБЛ, но с ним связано также развитие большой группы сопутствующих заболеваний. С табакокурением связывают появление патологических процессов в легких и развитие системных воспалительных реакций; системный окислительный стресс; дисфункцию эндотелия сосудов; возрастание активности прокоагулянтных факторов; амплификацию онкогенов и другие системные эффекты.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Данная клиническая проблема относится к числу тех, которые нуждаются в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время.

Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть значительную вариацию данных, представленных в литературе. Значительные колебания данных по аритмиям у больных ХОБЛ объясняются различной популяцией больных, участвующих в исследовании; различны фазы заболевания и степень выраженности клинических проявлений ХОБЛ, а также методические условия регистрации и мониторирования ЭКГ. Несомненно, большую роль играет сопутствующая ишемическая болезнь сердца и наличие желудочковой недостаточности. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, дигоксин, агонисты?b-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Однако в последние годы наметился и определенный прогресс в ее изучении.

Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами была изучена в исследовании датских ученых Copenhagen City Heart Study. В этом уникальном эпидемиологическом исследовании было показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой нарушения ритма сердца. Частота фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в два раза чаще при показателях FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Внезапная смерть у больных ХОБЛ в период обострения заболевания встречается относительно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98(3):272-7) исследовали группу из 590 больных в период обострения ХОБЛ и поступавших в университетскую клинику. Исход заболевания оценивался ретроспективно. Смертность составила свыше 14%; логистический регрессионный анализ установил четыре независимых фактора: возраст, альвеола - артериальный градиент превышал 41 мм рт.ст., желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения.

В последние годы к проблеме аритмий у больных ХОБЛ в различных стадиях заболевания и периода обострения привлекается все большее внимание. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) установили, что аритмия встречается в 84% среди наблюдавшихся больных, среди которых желудочковые формы нарушения превалировали (74%), суправентрикулярная тахикардия встретилась в 52%. Авторы также пришли к заключению, что снижение показателей FEV1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов.

В другом исследовании, которое было проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) было показано, что при выраженной гипоксемии у больных ХОБЛ суправентрикулярная тахикардия регистрировалась более чем в 69%, более часто можно было выявлять желудочковые формы нарушения ритма сердца - 83%. У больных, у которых наблюдались периферические отеки ног, гиперкапния и другие признаки легочного сердца, желудочковые формы нарушения ритма встречались более часто. Эти наблюдения позволили авторам сделать вывод о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОБЛ можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма сердца, которые и могут являться причиной развития внезапной смерти у этой категории больных.

Однако следует подчеркнуть, что эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ явно недостаточное количество; остается много нерешенных вопросов, в частности, роль вторичной легочной гипертензии практически не изучена. К таким же малоизученным вопросам относится и роль лекарственных препаратов, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений, b-блокаторов.

Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, которые назначаются больным ХОБЛ, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, дисфункцию левого и правого желудочка, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе прочих аритмогенных факторов указывается также на гипокалиемию, гипомагнеземию, респираторный ацидоз.

Среди значительного многообразия лекарственных средств, которые исторически применялись больным ХОБЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, преждевременные предсердные сокращения, суправентрикулярная тахикардия, предсердная фибрилляция, унифокальная и мультифокальная предсердная тахикардия, желудочковые аритмии. Возникновение как предсердных, так желудочковых аритмий находятся в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Терапевтическое окно теофиллина колеблется в пределах 10-15 mq/L. Токсическим эффектам теофиллина могут способствовать табакокурение, прием макролидов, антигистаминных лекарственных препаратов. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина играет возраст, такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, заболевания печени и некоторые другие. В исследовании, которое было проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), авторы на контингенте больных ХОБЛ, которые поступали в клинику в период обострения заболевания, изучали связь между концентрацией теофиллина в сыворотке крови и развитием эпизодов аритмий. Исследование было выполнено на группе больных в 100 человек. В возникновении аритмий учитывались многие факторы, такие как концентрация дигоксина, ?b-агонистов, концентрация калия и целый ряд других параметров. Авторы пришли к выводу, что аритмогенные эффекты обусловлены в первую очередь приемом теофиллина. Аритмии сердца, некоторые из которых были отнесены к жизнеугрожающим (например, желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия и другие формы), развивались даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина. Особое внимание следует обратить на период обострения ХОБЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии и в лечебные программы врачи включают внутривенное назначение аминофиллина. В этот период создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипоксемией является важной составной частью лечебной программы больных ХОБЛ, которая позволяет больному не только выйти из обострения, но и предотвратить нежелательные побочные реакции со стороны значительной группы лекарственных средств (включая и теофиллин).

Следующей группой лекарственных средств, которая широко применяется в лечебных программах больных ХОБЛ, являются агонисты?b-рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее широко применяется сальбутамол. Его назначают в виде дозированных ингаляций, раствор сальбутамола в дозе 5 мг ингалируют через небулайзер, его можно в виде раствора вводить внутривенно. Мало учитывается тот факт, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозе (от 2,5 до 5 мг), и в особо тяжелых случаях его доза может быть выше. В этих дозах проявляется его влияние на активность синусового узла: меняется соотношение между длительностью активности узла (время укорачивается) и временем восстановление его активности. Сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также и миокарда. Все перечисленное позволяет отнести сальбутамол к лекарственным средствам с проаритмогенным эффектом. Однако в широкой клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращений. Как было установлено при проведении мета-анализа 33 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных назначению b-агонистов при хронической об-структивной болезни легких, однократное применение лекарственного средства приводит к увеличению числа сердечных сокращений в среднем на 9 ударов в минуту. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 mmol/L и хлора на 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергические агонисты ассоциируются с нежелательными эффектами в работе сердца, в основном это связано с развитием синусовой тахикардии . Потенциально эту группу препаратов необходимо рассматривать как лекарственные средства, которые обладают следующими нежелательными эффектами: увеличивают синусовую тахикардию, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут явиться причиной внезапной смерти. Следует особенно подчеркнуть, что вышеуказанные побочные эффекты агонистов проявляются особенно у тех больных, у которых ХОБЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

В последние годы внимание приковано к побочным эффектам длительно действующих b-агонистов. Дискуссия возникла после обсуждения случаев внезапной смерти в афроамериканской популяции после приема сальметерола. Современная трактовка полученных данных основана на оценке синдрома QT. При удлинении интервала QT выше 0,45 мс может проявляться аритмогенное действие агонистов. Эти изменения могут носить врожденный характер или же приобретаться человеком в процессе приема лекарственного средства. Этот клинический опыт лег в основу современных клинических рекомендаций. При назначении агонистов рекомендуется снимать ЭКГ и измерять продолжительность интервала QT; в тех случаях, когда продолжительность QT превышает 0,45 мс, не рекомендуется на длительное время назначать агонисты. В тех случаях, когда больные стали регулярно пользоваться данной группой лекарственных средств, рекомендуется по истечении месяца исследовать с помощью ЭКГ продолжительность интервала QT. Если он стал превышать физиологические параметры, указанные выше, то следует отказаться от дальнейшего применения?b-агонистов.

Автономная дисфункция сердца проявляется в удлинении интервала QT. Синдром удлиненного интервала QT носит как врожденный, так и приобретенный характер.

Многие факторы могут оказывать влияние на удлинение интервала QT. Среди них встречаются больные с врожденными нарушениями в проводящей системе автономной сердечной деятельности: синдромы Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; выделяют такжет идиопатические случаи нарушения проводимости. В случаях приобретенного пролонгированного интервала QT большое значение придается метаболическим расстройствам (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипотироидизм, анорексия). Прием некоторых лекарственных средств может оказывать влияние на продолжительность интервала QT - хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, а также антимикробные препараты - макролиды, пентамидин, фторхинолоны, антигистаминные лекарственные средства, лекарственные средства с психотропным эффектом.

Относительно мало изученным является связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОБЛ, с одной стороны, и, с другой - дисфункцией левого желудочка и возникновения желудочковых аритмий. В исследовании Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May;97 (5);1092-7) у больных ХОБЛ исследовали связь между функцией левого желудочка и сердечными аритмиями. Желудочковая аритмия мониторировалась в течение 24 часов, исследование повторялось по мере того, как происходило улучшение клинических проявлений дыхательной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов, способствующих развитию желудочковых аритмий. Авторы нашли прямую зависимость между выраженностью проявлений дыхательной недостаточности и диастолической дисфункцией левого желудочка, в то время как показатели газов крови, клиническая картина не коррелируют с аритмическими эпизодами. В клинической практике рекомендуется проводить более детальную диагностическую оценку возникшим эпизодам желудочковых аритмий, возникших на фоне диастолической дисфункции левого желудочка, так как за этими проявлениями может быть скрытая ишемия миокарда, безболевые формы стенокардии и перегрузка правого желудочка при формировании легочного сердца. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда происходит и ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) установили, что при достижении максимальной нагрузки у больных ХОБЛ не возникает новых аритмических эпизодов. К большому сожалению, в последующие годы к этой теме не обращались исследователи нарушений ритма сердечных сокращений, возникающих у больных ХОБЛ.

Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца "Р", по крайней мере, в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, интервалы Р-Р и Р-R, R-R разные.

Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с развитием дыхательной недостаточности, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Лечебные программы аритмий сердечной деятельности у больных ХОБЛ имеют целый ряд особенностей. Важное место в лечебных программах отводится коррекции кислотно-щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагнезиемии, терапии кислородом. Принципиальное место занимают лечебные мероприятия, направленные на профилактику или же лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить назначение тех лекарственных средств, которые могут влиять на удлинение интервала QT. К таким лекарственным средствам относятся: макролиды, антигрибковые препараты, антигистаминные лекарственные средства. Обычно рекомендуют отказаться от назначения теофиллина, если на ЭКГ наблюдается удлинение интервала QT.

Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.

Больные, у которых регистрируется при снятии ЭКГ асимптоматическая вентрикулярная аритмия, как правило, не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств (по крайней мере, необходимо придерживаться сдерживающей тактики при назначении лечения). При развитии клинических симптомов гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности показано проведение кардиоверсии. Наиболее часто препаратами выбора являются антиаритмические препараты IA класса: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 году Американская и Европейская ассоциации кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляций предсердий у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией; предпочтение отдается назначению недигидропиридиновой группы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). В рекомендациях указано на то, чтобы избегать назначения теофиллина, b-агонистов, b-блокаторов, аденозина.

При суправентрикулярной тахикардии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, дигиталиса, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигался при внутривенном ведении верапамила. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтительно назначение верапамила, а также рекомендуется назначение метопролола. Из всех существующих b-блокаторов наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов оказывает метопролол. При обсуждении антиаритмической терапии у больных ХОБЛ необходимо подчеркнуть роль верапамила, который чаще всего назначается у этой категории больных. Важным пунктом программы является выполнение условий протокола его назначения. Верапамил изначально вводится внутривенно в дозе 1 мг. Эффективность антиаритмического действия оценивается через 1-2 минуты; при неэффективности дозу можно увеличить до 4 мг, которые вводят медленно в течение пяти минут. Если антиаритмический эффект не наступил и отсутствуют нарушения проведения по атрио-вентрикулярному узлу, то дозу 5 мг можно ввести дополнительно. Интервал между введением верапамила должен составлять 10 минут, при этом необходимо мониторное ЭКГ наблюдение. При достижении антиаритмического эффекта терапию необходимо продолжить, назначив верапамил per os по 80 мг. каждые 6 часов. Противопоказанием к назначению верапамила является AV блокада, предшествующее назначение b-блокаторов и других лекарственных средств, блокирующих кальциевые каналы. Верапамил, особенно при внутривенном назначении, может вызвать гипотензию. Чтобы избежать этого нежелательного эффекта рекомендуют комбинировать его с внутривенным назначением глюконата кальция, который следует вести перед назначением верапамила.

Из всех существующих b-блокаторов, как это уже обсуждалось выше, предпочтение необходимо отдать метопрололу, который назначают в дозе по 50-100 мг дважды в сутки. Накапливаются данные по безопасности применения эсмолола у больных с обструктивными нарушениями функции дыхания.

Сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении b-блокаторов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Необходимо подчеркнуть патогенетическую роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии. В отечественной литературе достаточно много проблемой пульмоногенной артериальной гипертонии занимался Н.М. Мухарлямов. При ведении больных с ХОБЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение артериальной гипертонии необходимо начинать с ингаляций кислородом и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания. Ингаляции кислородом или же более активная респираторная поддержка, которой является неинвазивная вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия?b-агонистами и кортикостероидами приносят часто положительные результаты в контроле над течением артериальной гипертонии.

В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности b-блокаторов в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности b-блокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов b-рецепторов. Такими свойствами обладают b-блокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. Была изучена клиническая эффективность селективных b1-блокаторов. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Cardioselective beta - blocker use in patients with revesible airway disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета-анализ, в который были включены данные рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований. Анализу подвергались данные по однократному использованию кардиоселективных b-блокаторов, их влияние на форсированную жизненную емкость за одну секунду и оценка эффективности короткого действия агонистов b-рецепторов. Таким образом, анализу было подвергнуто 19 исследований с однократным приемом блокаторов и 10 исследований, когда указанная группа лекарственных средств применялась длительно. Снижение FEV1 было отмечено на 7,9%, однако был хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов - более 13%. В данном мета-анализе делается вывод: кардиоселективные b-блокаторы не приводят к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов целесообразно сохранять при лечении больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Длительный прием b-блокаторов не сопровождался ухудшением функции дыхания у больных ХОБЛ. Точный механизм развития бронхоконстрикции после назначения b-блокаторов остается мало изученным. В развитии бронхоспазма предполагается участие парасимпатического отдела нервной системы, поэтому с профилактической целью показано назначение окситропиума бромида .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) вызывают сухой, непродуктивный кашель более чем в 20% случаев, и у небольшой группы больных могут даже развиться типичные приступы бронхиальной астмы. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как терапия первой линии в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ.

Альтернативными лекарствами являются блокаторы рецепторов ангиотензина. С этой группой лекарственных средств не связывают развитие кашля, не описаны случаи ятрогенной бронхиальной астмы. По своей эффективности и безопасности они могут быть сопоставимы с блокаторами кальциевых каналов.

Диуретики - другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении артериальной гипертонии. Однако длительный прием может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, что может усугубляться при постоянном приеме агонистов b-рецепторов и глюкокортикостероидов. Другая проблема, которая может усугубляться при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, это их негативное влияние на метаболический алкалоз. Декомпенсированные формы метаболического алкалоза могут сопровождаться супрессией вентиляционного дравейра, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из существующих разнообразных групп лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Низкие дозы могут оказаться более эффективными, чем быстрое, но более опасное своими нежелательными побочными реакциями действие других групп лекарственных средств с диуретическим эффектом.

Лидирующую роль в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ занимают блокаторы кальциевых каналов. Широкое применение нашли производные дигидропиридина, такие как нифедипин, никардин. С назначением этой группы лекарственных средств, как правило, удается достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией. Следует также подчеркнуть их положительные эффекты на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта b-агонистов. Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидовых производных.

Последняя группа лекарственных средств, которая должна быть обсуждена, относится к блокаторам с симпатической активностью: агонисты a2-рецепторов клонидин, метилдопа должны с осторожностью назначаться при лечении артериальной гипертонии у этой категории больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из болезней у данного конкретного больного в данной клинической ситуации является ведущей. Подтверждением тому служит исследование Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec; 93(6):637-41). Основная цель, которая была поставлена в этом исследовании, состояла в том, чтобы у больных, переносящих инфаркт миокарда диагностировать ХОБЛ. Авторы установили, что ХОБЛ выявлялся более чем в 7% случаев и чаще наблюдался у тех больных, которые были табакокурильщиками. В этой же группе больных с сочетанной патологией наблюдалась более высокая летальность и более высокий процент больных с развитием легочно-сердечной недостаточности. В России Л.И. Козловой было выполнено исследование на группе больных ИБС, длительно получавших b-блокаторы. Наблюдение над более чем 300 больными было осуществлено в течение 10 лет, а некоторые наблюдались и до 15 лет. В течение всего этого периода, кроме кардиологической программы, осуществлялось динамическое исследование параметров функции внешнего дыхания. Автор пришел к выводу, что с течением времени большая часть больных ИБС стала и больными с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания. Часто провоцирующим фактором нарушений функции внешнего дыхания выступало переносимое острое вирусное заболевание дыхательных путей. Основной вывод, который сделан в докторской диссертации Л.И. Козловой, состоит в том, длительный прием b-блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Бесспорно, остается открытым вопрос, наступают ли эти изменения в вентиляционной функции легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе, когда b-блокаторы выступают как один из факторов риска, или же множество причин лежит в основе такого частого развития обструкции дыхательной системы у пациентов, исходно болеющих ИБС. Тем не менее необходимо констатировать факт, что наиболее чаще ХОБЛ сочетается с ИБС. N. Amposino указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОБЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, то добиться желательных положительных результатов от оперативного вмешательства навряд ли удастся. Sin D.D., S.F. Man (COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) пришли к выводу, что ХОБЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50%. С присоединением желудочковой аритмии опасность внезапной смерти еще больше возрастает. Делается общий вывод, что снижение FEV1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. В исследовании, которое провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Symptoms of chronic ponchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027):567-72), анализу подверглось 20 тыс. больных, наблюдавшихся в течение 13 лет. Основной вывод данного исследования состоит в том, что хронический бронхит является риском развития коронарной болезни.

Большую роль отводят развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут. Наиболее опасную группу больных составляют те, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Современные показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом:

артериальное напряжение кислородом (РаО2) менее 55 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaO2) менее 89%. Клинические признаки: легочное сердце, декомпенсация правого желудочка, эритроцитоз (гематокрит>56%);

РаО2>60 мм рт.ст., сатурация >90% (но эти показатели у больных с клиническими проявлениями ИБС). Необходимо подчеркнуть необходимость назначения ингаляции кислородом, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.

Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. В настоящее время отсутствуют строгие исследования по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. При ХОБЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с глюкокортикостероидами. Группа симпатомиметиков оказывает значительное влияние на метаболизм миокарда: гипокалиемия, гипомагнезиемия, кислородная задолженность. С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые могут также возникать при назначении теофиллина, о чем уже говорилось выше. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы b-агонистов и глюкокортикостероидов, и за счет спарринг-эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.

Бета-блокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, в данном конкретном случае назначают или же с большой предосторожностью, или же отказываются от их назначения полностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении b-блокаторов возникает острая необходимость. В клинических рекомендациях приоритет отдается назначению комбинированных b-блокаторов (лабеталол, карведилол).

Хроническая сердечная недостаточность является клинической проблемой, свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе больных ХОБЛ. По данным N. Amposino, сердечная недостаточность встречается более чем в 20% случаев и, как правило, развивается на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза. Диагностика сердечной недостаточности представляет определенные трудности, так как она в значительной степени маскируется проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Выше уже обсуждалась проблема изменения центральной гемодинамики, возникающая в период обострения ХОБЛ; для этого состояния характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка. По всей видимости, проявления сердечной недостаточности, обусловленные дисфункцией левого желудочка, встречаются чаще, чем она выявляется у больного ХОБЛ. Диагностика затруднена тем, что при дыхательной и сердечной недостаточности клинические проявления могут быть очень похожими. Так, ведущее место занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Опыт врача, владеющего искусством сбора анамнеза, может дать ему возможность, используя инструмент языка одышки, отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. К таким признакам относится положение ортопное, реакция на физическую активность, чувство нехватки воздуха и некоторые другие нюансы. Однако больные нуждаются в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, снятия ЭКГ и ЭхоКГ. Биохимическими маркерами сердечной недостаточности является определение уровня мозгового натрийпептического гормона, который высокоспецифичен для больных сердечной недостаточностью. Реализация данной диагностической программы не носит академический характер. Определение сердечной недостаточности и снижение фракции выброса можно рассматривать в качестве важного прогностического признака, по которому можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population - based study. Eur Heart J, 2007 Dec) исследовали отдаленные результаты больных, которые поступали в госпиталь с первые установленными признаками сердечной недостаточности. Наблюдая 799 больных в течение пяти лет, авторы установили, что смертность в этой категории больных превысила 55%. Особенно высокие показатели смертности были среди тех пациентов, у которых регистрировались низкие показатели фракции выброса. При сочетании дыхательной и сердечной недостаточности прогноз продолжительности жизни больных неблагоприятен. Одним из методов, получивших развитие в последние годы в лечении этой категории больных, является применение неинвазивной вентиляции легких и длительная терапия ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которая назначается при сердечной недостаточности, оказывает заметно лучший эффект, по крайней мере, ближайший прогноз по выходу больного из обострения более благоприятен, если не проводить неинвазивную вентиляцию легких.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с хронической сердечной недостаточностью: сложные вопросы диагностики и лечения"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения: с 25.09.2014 по 25.09.2015

Хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуются высокой распространенностью, морбидностью (морбиднисть – любое отклонение, объективное или субъективное, от состояния физиологического или психологического благополучия) и летальностью, в связи с чем представляют серьезную медицинскую и социальную проблему . В последние два-три десятилетия достигнуты весомые успехи в изучении их распространенности, этиологии, патогенеза и определении лечебных подходов.

Изучению распространенности, особенностей течения и прогноза, а также эффективности различных лечебных режимов у больных с комбинацией ХОБЛ и ХСН посвящено весьма ограниченное количество исследований. В связи с этим остается недостаточно изученным ряд важных вопросов, включающих диагностику ХОБЛ у больных с ХСН и vice versa; истинную частоту коморбидности ХОБЛ и ХСН, влияние такой коморбидности на прогноз и выбор адекватных лечебных программ [1-6 ]. Следует отметить, что в Рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012) и руководстве GOLD (Глобальная инициатива по диагностике и лечению ХОБЛ) просмотра 2013 уделено незаслуженно мало внимания особенностям диагностики, лечения и прогноза соответственно, у больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ, и у больных ХОБЛ при наличии ХСН [ , ].

Терминология, эпидемиология, прогноз.

Можно считать целесообразным привести определения ХОБЛ и ХСН, представлены в современных согласительных документах. «ХОБЛ – Распространенное заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением проходимости дыхательных путей (бронхиальной осьтрукцией), обычно прогрессирующим и связанным с воспалением в дыхательных путях в ответ на вредное воздействие частиц или газов (преимущественно вследствие курения). Значительный вклад в тяжесть течения заболевания вносят обострения и сопутствующие заболевания» . ХСН определяется как состояние, сопровождающееся нарушением структуры и функции сердца, при котором оно не способно обеспечивать выброс в циркуляцию такого количества оксигенированной крови, которое бы удовлетворяло потребности тканей. С клинической точки зрения ХСН представляет собой синдром, типичными чертами которого является снижение толерантности к физическим нагрузкам, задержка жидкости в организме, прогрессирующий характер и ограничения продолжительности жизни .

Истинную распространенность сочетание ХСН и ХОБЛ в клинической практике оценить довольно трудно, что объясняется целой рядом причинам. Во-первых, кардиологи, в сфере ответственности которых находится диагностика и лечение ХСН, уделяют недостаточное внимание оценке функции легких, отчего частота выявления сопутствующей ХОБЛ остается низкой . И наоборот, пульмонологи, занимаются диагностикой и лечением больных ХОБЛ, недооценивают вероятность наличия сопутствующей ХСН и не выполняют соответствующих диагностических мероприятий. Во-вторых, и ХСН, и ХОБЛ присуща значительная общность факторов риска, симптомов и физикальных данных. В-третьих, затрудненным также может быть и инструментальное подтверждения диагноза, в частности, эмфизема и легочная гиперинфляция часто затрудняют проведение эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, а значительные застойные явления в малом круге кровообращения часто сопровождаются развитием обструктивных изменений при спирометрии. Масштабных эпидемиологических исследований, которые оценивали истинную распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН в общей популяции, не проводилось. Традиционно распространенность этих коморбидности оценивалась отдельно: только у контингента больных с ХСН или только у лиц с ХОБЛ.

По данным масштабного метаанализа, включившего десятки обсервационных исследований с совокупной популяцией более 3 млн. человек, распространенность ХОБЛ во всем мире составляет около 7% . Ежегодная летальность при ХОБЛ в общей популяции относительно невелика (около 3%), но очень высокая после госпитализации вследствие обострений (25%) [10-12 ]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка в исследованы Global Burden of Disease прогнозируют, что в 2030 году ХОБЛ будет занимать 3-4 место в общей структуре смертности по всему миру .

ХСН менее распространенной по сравнению с ХОБЛ, и наблюдается у 1-3% людей в общей популяции [14-17 ]. Однако ХСН ассоциируется с отчетливо негативными прогностическими показателями. Ежегодная смертность в общей популяции составляет примерно 5-7%, средняя продолжительность жизни после госпитализации по поводу декомпенсации заболевания составляет менее 2 лет [18-20 ].

Частота выявления ХОБЛ у больных, госпитализированных по поводу ХСН составляет от 9 до 51% в разных исследованиях [ , ]. Наряду с этим, у амбулаторных пациентов со стабильной ХСН ее обнаруживают с частотой 7-13% . Такое различие может быть объяснено тем, что при декомпенсации ХСН развиваются «псевдообструктивные» спирометрические изменения, которые разрешаются после адекватной терапии ХСН.

Наоборот, характеризуя распространенность ХСН среди больных ХОБЛ, можно отметить, что достаточно длительное время ХСН отводилось место преимущественно как осложнения тяжелого ХОБЛ в виде развития правожелудочковой ХСН, т.е. cor pulmonale. Такие представления базировались в основном на результатах нескольких небольших исследований, выполненных в 70-х годах ХХ века у относительно молодых пациентов с тяжелой ХОБЛ без сопутствующей ишемической болезни сердца, и соответственно, левожелудочковой дисфункции . Только в последнее время накопилось достаточно данных, убедительно демонстрирующих высокую распространенность ХСН при ХОБЛ (около 25%) [22-24 ]. При этом доминирующее место в ее происхождении отводится дисфункции левого желудочка (ЛЖ), в то время как роль легочной гипертензии и cor pulmonale в развитии ХСН при ХОБЛ имеет важное, но не первостепенное значение [25-27 ].

В целом, обобщая сведения об эпидемиологии сочетания ХСН и ХОБЛ, можно сформулировать своего рода «правило»: у каждого пятого больного с ХСН есть сопутствующая ХОБЛ, а у каждого четвертого больного с ХОБЛ есть ХСН.

Патогенетические механизмы взаимодействия ХОБЛ и ХСН.

Взаимные отношения между ХОБЛ и сердечно-сосудистой системой далеки до полного понимания. Считается, что ключевую роль в общей патофизиологии ХОБЛ и ХСН играет общность факторов риска (курение, старший возраст), а также наличие при обоих заболеваниях системного воспаления. В частности, у большинства пациентов с тяжелым ХОБЛ наблюдается повышение в 2-3 раза уровней циркулирующего С-реактивного белка, что является одним из наиболее важных маркеров системного воспаления [28-30 ]. Одна из гипотез, объясняющих более высокую распространенность систолической дисфункции ЛЖ у больных ХОБЛ, заключается в том, что системное воспаление ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, циркулирующие провоспалительные медиаторы могут иметь непосредственное цитотоксическое влияние на миокардиоциты, и таким образом, стимулировать прогрессирование миокардиальной дисфункции [31-33 ].

Кроме системных последствий курения и воспаление, у ХОБЛ и ХСН есть и другие общие механизмы, которые вызывают взаимное прогрессирования заболевания. Оба заболевания сопровождаются гиперактивацией ренинн-ангиотензиновой системы (РАС) . Ангиотензин II является мощным бронхоконстриктором, может активировать легочные фибробласты и стимулировать апоптоз легочных эпителиальных клеток, а также усиливать легочную гипертензию и ухудшать газообмен через альвеол-капиллярную мембрану [ , ]. ХОБЛ также сопровождается чрезмерной активностью симпатической системы, что играет чрезвычайно важную роль в прогрессировании ХСН [ , ]. Оба заболевания одинаково влияют на клеточный метаболизм, стимулируя подмену глюкозо-зависимых энергетических процессов липидо-зависимыми, в результате чего прогрессирует мышечная дисфункция и потеря мышечной массы с развитием кахексии в конечном каскаде обоих заболеваний [ , ].

Вероятно, наиболее важными пульмональными эффектами ХСН являются повышение легочного капиллярного давления вклинения, застойные явления в легких, наличие интерстициального и перибронхиолярного отека. Эти явления могут приводить к уменьшению диффузионной способности легких и стимулировать ремоделирование легочного сосудистого русла с развитием гипертрофии стенок легочных артериол [ , ]. Кроме того, вторичное увеличение давления в легочной артерии может развиваться вследствие дисфункции ЛЖ. С другой стороны, присущая ХОБЛ альвеолярная гипоксия и, как следствие, легочная вазоконстрикция дополнительно усиливают ремоделирование легочного сосудистого русла благодаря: 1) перераспределению кровотока из недостаточно вентилируемых областей в лучше вентилируемые участки легких; 2) дополнительной гипертрофии стенок легочных артерий; 3) пролиферации гладкомышечных клеток сосудов в тех сосудах малого круга кровообращения, которые в норме должны быть не мышечными [ , ]. При соответствующем поражении значительной части легких развивается повышенного легочного сосудистого сопротивления и легочная артериальная гипертензия, что, таким образом, приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек и может привести к дилатации и гипертрофии правого желудочка и, наконец, недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) [ , 38-42 ].

Общие вопросы диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН.

Нередко постановка корректного диагноза и дифференциальная диагностика ХОБЛ и ХСН связанные с определенными трудностями и требуют проведения различных лабораторных и инструментальных исследований. Ниже обобщены основные диагностические и дифференциально-диагностические признаки, которые используются при диагностике ХОБЛ в случае наличия сопутствующей ХСН.

Клинические проявления ХОБЛ и ХСН весьма подобны [ , , , ]. Одышка при физической нагрузке является основной жалобой и при одном, и при другом состоянии. В большинстве случаев при обоих заболеваниях имеет место смешанная одышка, у больных с ХСН нередко с преобладанием инспираторного компонента, а при ХОБЛ – экспираторного. У больных с ХСН может наблюдаться ортопноэ, что не является характерным для ХОБЛ. Важным симптомом, характерным для ХСН, является пароксизмальная ночная одышка, которая обычно отчетливо уменьшается в вертикальном положении, что может служить дифференциальным признаком с приступами удушья, иногда наблюдающимися при ХОБЛ. Повышенная утомляемость также очень характерна для обоих заболеваний. Кашель, как с продукцией мокроты, так и сухой, преимущественно встречается при ХОБЛ, однако и при тяжелой ХСН не является редкостью. Эпизоды острой кардиальной декомпенсации могут приводить к развитию легочной обструкции со свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые иногда трудно отличить от приступов бронхоспазма. Депрессивная и тревожная симптоматика является очень распространенной и у больных ХОБЛ, и у больных с ХСН.

Объективное исследование сердца и грудной клетки обычно затруднены ввиду наличия легочной гиперинфляции, поэтому не имеет ни достаточной чувствительности, ни специфичности. У больных с ХОБЛ при тяжелом течении грудная клетка приобретает характерную эмфизематозную («бочкообразную») форму, а при перкуссии наблюдается коробочный звук, что не характерно для пациентов с ХСН. При ХСН с пониженной фракцией изгнания левого желудочка обычно существенно ослаблен I тон, нередко выслушивается прото- иили пресистолический ритм галопа и дующий пансистолический шум, проводится наружу, что не свойственно большинству больных ХОБЛ.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки не является чувствительным методом для диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН. С одной стороны, эмфизема иили гиперинфляция легких могут маскировать и уменьшать тень сердца, уменьшая величину кардиоторакального индекса. Кроме того, свойственное ХОБЛ ремоделирование легочных сосудов и участки изменения плотности легочной ткани могут как маскировать, так и имитировать явления застоя и интерстициального отека легких. Однако, обзорная рентгенография является важным и полезным методом для выявления другой важной патологии, локализующейся в грудной полости. В частности, она остается важным скрининговым методом, играющим вспомогательную, но очень существенную роль в диагностике ХСН.

Рентгенологическими симптомами в пользу наличия ХСН считают увеличение кардиоторакальной индекса> 0.50, признаки перераспределения кровотока в легких (усиление сосудистого рисунка и укрупнение калибра вен в верхних долях легких, возможно, незначительного расширения корня и увеличение калибра ортогональных теней сосудов в центральных отделах легких), признаки интерстициального отека (усиление рисунка, полиморфный рисунок, сотовая деформация рисунка, нечеткость сосудов и бронхов, наличие линий Керли, плевральных линий) и альвеолярного отека (множественные сливные очаговые тени за счет скопления транссудата в альвеолах). Доказано, что внимательный анализ обзорных рентгенограмм грудной клетки у больных с обострением ХОБЛ позволяет не только существенно улучшить диагностику наличия сопутствующей ХСН, но и установить группу больных с негативным прогнозом выживаемости .

Диагностик а ХОБЛ при наличии коморбидной ХСН.

Подходы к диагностике ХОБЛ при наличии сопутствующей ХСН в целом такие же, как и у пациентов без коморбидности. В приведенном выше определении ХОБЛ указаны два фундаментальных аспекта, присущих ХОБЛ: во-первых, персистирующая (т.е. постоянная и не полностью обратимая) бронхообструкция, и, во-вторых, связь с патогенным ингаляционным воздействием. Таким образом, их наличие является необходимым и обязательным для корректной постановки диагноза. Согласно положениям рекомендаций Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), диагноз ХОБЛ должен рассматриваться у всех пациентов старше 40 лет с характерными клиническими проявлениями, подвергавшихся воздействию факторов риска. Можно отдельно отметить, что при оценке ингаляционных факторов риска доминирующее место занимает курение (более 10 пачек-лет, чаще 20-30 пачек-лет), которое является непосредственным этиологическим фактором развития ХОБЛ не менее чем у 75-80% больных. У остальных 20-25% пациентов с ХОБЛ главным причинным воздействием являются бытовые и промышленные загрязнения (обычно продукты сгорания органического топлива) иили профессиональные ингаляционные загрязнения. У пациентов старше 40 лет, которые предъявляют характерные жалобы и подвергались воздействию ингаляционных факторов риска, вероятность наличия необратимой бронхиальной обструкции составляет около 30-40%. Таким больным обязательно необходимо выполнять спирометрическое исследование для верификации диагноза.

Спирометрическое исследование функции внешнего дыхания является важнейшим и обязательным этапом диагностики ХОБЛ. Обязательным диагностическим критерием, без которого постановка диагноза ХОБЛ невозможна, является подтверждение наличия не полностью обратимой бронхиальной обструкции . Под не полностью обратимой бронхиальной обструкцией понимают обструкцию, которая после использования высокой дозы бронходилататоров (чаще 400 мкг сальбутамола) не разрешается полностью, независимо от степени прироста показателей вентиляционной функции . Обычно для установления наличия обратимости обструкции используют спирометрию, при которой вычисляют показатель отношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Критерием не полностью обратимой обструкции считают сохранение после пробы с бронходилататором отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее определенного порогового значения (диагностического критерия) [ , ]. Однако несмотря на значительные усилия международных и национальных экспертных групп и профессиональных ассоциаций, до сих пор отсутствует консенсус относительно единого спирометрического критерия бронхиальной обструкции, и, соответственно, функциональной диагностики ХОБЛ .

Наиболее часто применяемым спирометрический критерием бронхиальной обструкции, предложенным в Рекомендациях GOLD, является отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Рис. 1. Сравнение фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Как видно, ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установлено, что в отличие от произвольно выбранного экспертами фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Выбор оптимального диагностического критерия особенно актуален в контексте ХОБЛ в сочетании с ХСН, так как оба эти заболевания чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Кроме того, присущие ХСН легочный застой, кардиомегалия, плевральный выпот и другие явления могут дополнительно изменять спирометрические показатели, усложняя диагностику и оценку тяжести ХОБЛ. В частности, во время декомпенсации ХСН примерно у 20% пациентов наблюдается развитие «псевдообструктивных» спирометрических изменений со значительным снижением ОФВ 1 /ФЖЕЛ. После назначения диуретической терапии эти явления самостоятельно разрешаются без применения бронходилататоров. В настоящее время опубликованы предварительные данные о преимуществе использования параметра ОФВ 1 /ФЖЕЛ

В отличие от собственно диагностики бронхиальной обструкции, критерии оценки ее тяжести у больных ХОБЛ являются согласованными и почти не дискутируются. В предыдущих редакциях рекомендаций GOLD (до 2011 года) была предложена и получила повсеместного использования градация, основанная на оценке постбронходилатацийного ОФВ 1: при ОФВ 1 ≥ 80% – легкая обструкция; при 50% ≤ ОФВ 1 <80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Несмотря на широкое использование, подход в оценке тяжести обструкции, основанный на вычислении процентов от должных показателей ОФВ 1 , потенциально имеет те же недостатки, что и использование фиксированного критерия обструкции по сравнению с LLN. Во-первых, он основан на ложной предпосылке, что тот или иной процент от должного показателя эквивалентен для всех лиц, независимо от возраста, роста, пола и этнической принадлежности. Несоответствие этой предпосылки истине можно продемонстрировать примером: LLN для ОФВ 1 у мужчины среднего роста в возрасте 30 лет может составлять 74% от должного, а в возрасте 70 лет 63% от должного. Во-вторых, все приведенные выше предельные значения («точки отсечения») для распределения категорий тяжести является произвольно выбранными на основании экспертного мнения. Результатом этих недостатков традиционного подхода оценки тяжести обструкции может быть недооценка степени тяжести нарушений вентиляционной функции легких в отношении молодых людей и, что особенно актуально для больных ХОБЛ и ХСН, переоценка у лиц пожилого возраста.

Бронходилатационный тест. По сложившейся традиции, в течение более полувека одним из ключевых признаков, позволяющих различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), считали обратимость бронхиальной обструкции под действием бронходилататоров. В настоящее время изучение обратимости обструкции с помощью бронходилатационного теста (БДТ) прочно вошло в клиническую практику, и регламентируется современными согласительными документами при диагностике как БА, так и ХОБЛ [ , ]. Однако еще в 80-х годах прошлого столетия дифференциально-диагностическая ценность БДТ подверглась обоснованной критике. Результаты теста сильно зависят от многих факторов, не поддающихся контролю (препарат, доза, естественная вариабельность ответа, различные нормативы и другие). Это приводит к частым случаям ошибочной диагностики, что влечет за собой неадекватную терапию и неблагоприятные результаты для пациента .

Привести однозначное определение термина «обратимость бронхообструкции» очень сложно. Во-первых, это связано с использованием различных критериев в различных клинических рекомендациях, во-вторых – со сложностями адаптации общепринятых англоязычных терминов. В частности, аналогом понятия, употребляемого наиболее широко – «bronchodilator reversibility» – является русскоязычный термин «обратимость бронхиальной обструкции». Этот термин несет в себе определенную двойственность. С одной стороны, об обратимой обструкции говорят при полном разрешении обструктивных явлений (если после применения бронходилататора ОФВ 1 /ФЖЕЛ становится больше 0,7 или LLN). С другой стороны, понятие обратимости обструкции используют и при описании значительного прироста спирометрических показателей после бронходилатации. В рекомендациях GOLD 2014 значительным считается прирост ОФВ 1 после бронходилатации на ≥ 12% и ≥ 200 мл. В рекомендациях ATS/ERS 2005 кроме ОФВ 1 обратимость можно оценивать и по показателю ФЖЕЛ (цифры те же).

В качестве иллюстрации конфликтующих проявлений одного и того же термина можно привести пример легкой обструкции, которая после БДТ полностью разрешилась, но прирост ОФВ 1 составил лишь 4% и 110 мл. В данном случае имеют место критерии как «обратимой», так и «необратимой» обструкции. Чтобы избежать подобных терминологических коллизий, в зарубежной литературе для описания прироста легочных объемов и потоков часто используется понятие «bronchodilator responsiveness», который можно обозначить как «ответ на бронходилататор» [ , ]. Таким образом, результаты БДТ позволяют описать два параметра: обратимость бронхообструкции (обратимая / не обратимая) и ответ на бронходилататор (выраженный / не выраженный).

Во всех современных международных рекомендациях, касающихся проведения спирометрии, утверждается, что наличие выраженной ответы на бронходилататор не является достаточным диагностическим критерием для диагностики БА, как было принято считать ранее. Это объясняется целым рядом факторов.

Во-первых, выраженная ответ на бронходилататор часто наблюдается и у пациентов с «чистой» ХОБЛ, без сопутствующей БА. Показательны результаты масштабного исследования UPLIFT, в котором выраженный ответ на бронходилататор около 40% больных ХОБЛ .

Во-вторых, «обратимость» бронхиальной обструкции – характеристика неустойчивая, переменная во времени. В исследовании P.M. Calverley с соавт. (2003) статус «обратимости» обструкции неоднократно менялся у половины пациентов с ХОБЛ в течение 3 месяцев наблюдения . Подобная многократная смена «обратимости» была продемонстрирована также у пациентов, которые традиционно считаются наименее склонными к действию бронходилататоров – у 13% больных эмфиземой легких .

Таким образом, при оценке больного с подозрением на ХОБЛ главная диагностическая ценность от использования БДТ заключается в повышении качества диагностики ХОБЛ благодаря исключению случаев полностью обратимой обструкции (обычно благодаря наличию БА).

Диагностика ХСН при наличии коморбидной ХОБЛ.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2102), диагностика ХСН базируется на оценке наличия субъективных симптомов и объективных признаков ХСН и объективных доказательствах наличия структурно-функциональных поражений сердца (систолической и/или диастолической дисфункции, дилатации иили гипертрофии камер сердца), полученных с помощью инструментального исследования (прежде всего – ЭхоКГ) . Вспомогательным критерием также является положительный клинический ответ на лечение ХСН.

Выделяют два основных варианта ХСН: со сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ <40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ> 40%). Для установки первого варианта необходимо наличие: (1) характерных жалоб (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденного снижение ФВ ЛЖ. Установка второго варианта требует наличия (1) жалоб; (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденной сохраненной систолической функции ЛЖ при отсутствии дилатации ЛЖ; (4) наличия гипертрофии ЛЖ / дилатации левого предсердия и/или ЭхоКГ-данных о наличии диастолической дисфункции (желательно на основании тканевой допплерографии).

Надо отметить, что диагностические критерии, представленные в приведенных выше рекомендациях, имеют не дискретный, а вероятностный характер (в категориях «снижает вероятность» или «повышает вероятность» диагноза) и во многих случаях не дает основания для однозначной трактовки совокупности клинических данных. В ситуации наличия сопутствующей ХОБЛ точная диагностика ХСН (особенно варианта с сохраненной систолической функцией ЛЖ) становится особенно сложной.

Выполнение ЭхоКГ-исследования у больных ХОБЛ может быть затруднено в связи с наличием плохого акустического окна вследствие наличия гиперинфляции легких. Частота неадекватной визуализации зависит от тяжести ХОБЛ, и по данным ряда исследований, составляет 10%, 35% и более 50% у лиц с нетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, соответственно [ , , 57-59 ]. Нормальная картина при ЭхоКГ позволяет полностью исключить наличие ХСН. Выявление фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ > 40 % и наличии дилатации камер сердца иили увеличения массы миокарда ЛЖ иили признаков диастолической дисфункции ЛЖ) является непростым вопросом даже при отсутствии сопутствующей ХОБЛ . А наличие данной коморбидности может дополнительно осложнять оценку как симптомов, так и данных всех лабораторно-инструментальных методов исследования.

Изучение уровней BNP и NТ-proBNP является полезным для исключения ХСН у лиц с остро развившейся или усилившейся одышкой. Критерием, позволяющим с 98% надежностью исключить наличие ХСН являются низкие уровни этих пептидов (NТ- рroBNP < 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP > 500 пг/мл у больного с характерной симптоматикой могут рассматриваться как признак острой сердечной недостаточности, что должно повлечь за собой начало соответствующего лечения. Однако, следует помнить, что натрийуретический пептиды часто бывают ложно-положительными, т.е. имеют низкую специфичность и положительную прогностическую ценность, и, таким образом, играют лишь вспомогательную роль в подтверждении диагноза ХСН. Это замечание особенно актуально при наличии сопутствующего ХОБЛ, поскольку диагностические свойства натрийуретических пептидов очень ограниченно изучались у таких пациентов.

Нарушение структуры и функции ЛЖ у больных ХОБЛ. К началу двухтысячных годов симптомы ХСН у больного ХОБЛ традиционно считались признаком недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) . Этот стереотип базировался на данных ряда опубликованных в 70-80-х годах прошлого столетия небольших исследований коморбидности ХОБЛ и ХСН, включавших относительно молодых пациентов (средний возраст 53-68 лет) с тяжелой ХОБЛ и, что важно, без сопутствующей ишемической болезни сердца. Клинически значимая дисфункция ЛЖ у них наблюдалась в 0-16%. На основании этого долгое время господствовала идея, что у больных ХОБЛ с признаками ХСН левожелудочковая дисфункция не играет существенной роли, однако в 2003 году P.A. McCullough et al. и позже в 2005 F.H. Rutten et al. установили, что у каждого пятого больного с ХОБЛ имеет место недиагностированная левосторонняя ХСН [ , ]. В дальнейшем накапливалось много доказательств того, что в реальной клинической практике у больных ХОБЛ очень часто наблюдаются недиагностированная гипертрофия ЛЖ (у 43,2% женщин и 21,4% мужчин, соответственно), а также систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ (в 22% и 71% случаев, соответственно) [ , , 63-71 ]. Постепенно академическое сообщество пришло к мнению (и сейчас оно доминирует), что нарушение структуры и функции ЛЖ являются ключевыми факторами развития симптомов ХСН у подавляющего большинства больных ХОБЛ, в том числе и потому, что сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной коморбидность ХОБЛ (до 70% больных) .

Указанное выше, конечно, не исключает роли структурно-функциональных изменений ПЖ как в развитии симптомов перегрузки большого круга кровообращения, так и в ухудшении функции ЛЖ через присущи механизмы интервентрикулярного взаимодействия [ , , , ]. Кроме того, существует ряд факторов, одновременно негативно влияющих на работу как левого, так и правого сердца. Например, легочная гиперинфляция, особенно при физических нагрузках, имеет эффект компрессии обоих желудочков, что приводит к уменьшению диастолического наполнения, снижению ударного объема и сердечного выброса [ , , , ]. С другой стороны, при обострениях ХОБЛ нередко наблюдается декомпенсация правожелудочковой дисфункции, что приводит к развитию или усилению системного застоя и периферических отеков. Надо отметить, что такие эпизоды не всегда сопровождаются повышением среднего давления в системе легочной артерии, что доказывает роль других факторов в генезе снижение сократимости ПЖ. Более того, обострения ХОБЛ часто сопровождаются появлением периферических отеков даже без признаков декомпенсации ПЖ вследствие гиперкапнии и респираторного ацидоза, которые сопровождаются ретенцией натрия и задержкой жидкости.

Роль хронического легочного сердца и легочной гипертензии в оценке больного ХОБЛ с симптомами ХСН. В 1963 году эксперты ВОЗ дали следующее определение хроническом легочном сердцу (ХЛС): «Сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, развивающаяся вследствие заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, за исключением случаев, когда легочные изменения являются результатом первичных поражений левых отделов сердца или врожденных пороков сердца» . Несмотря на то, что понятие «легочное сердце» является очень популярным в клинической практике, приведенная дефиниция является скорее патоморфологической, чем клинической, и не в лучшей степени приспособлена для клинического использования, следствием чего является очень широкое и неоднородное трактование этого понятия. Учитывая, что ключевым явлением в развитии сor pulmonale является легочная гипертензия (ЛГ) и именно на диагностику и лечение различных вариантов ЛГ (не только связанной с заболеваниями легких) сделан акцент в большинстве современных международных согласительных документов, многие эксперты считают оптимальным определение ХЛС, приведенное E. Weitzenblum (2003): «ХЛС – это последствия ЛГ, обусловленной заболеваниями, поражающими структуру и/или функцию легких, в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка (ПЖ) сердца с симптоматикой правосторонней сердечной недостаточности» .

ЛГ является нередким осложнением ХОБЛ, хотя повышение давления в системе легочной артерии, как правило, небольшое или умеренное. Для больных с нетяжелой обструкцией повышение давления в легочной артерии является нетипичным, а при ХОБЛ с ОФВ 1 <50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Следует отметить, что если раньше в развитии ХЛС основная роль отводилась хронической гипоксемии с развитием ЛГ, последующей перегрузкой ПЖ и формированием правожелудочковой недостаточности и застоя в большом круге кровообращения, то в последние годы эта концепция является предметом все больших дебатов. В частности, показано, что у значительного числа больных ХОБЛ с клинически значимыми застойными явлениями имеет место лишь незначительная ЛГ с относительно сохраненными структурой и функцией ПЖ. В связи с этим развитие симптомов ХЛС (особенно отечного синдрома) преимущественно объясняют гиперкапнией, связанной с ней системной вазодилатацией, активацией нейрогуморальных систем и задержкой почками натрия и воды. Поэтому для диагностики ХЛС оценка клинических симптомов имеет низкую чувствительность и специфичность и основой верификации диагноза является исследование структуры и функции ПЖ и состояния легочной циркуляции.

Наиболее часто используемым в рутинной практике методом оценки ЛГ и структурно-функциональных изменений ПЖ является ЭхоКГ. В частности, доказано, что в общей популяции уровни ЛГ, оцененные допплерографическим методом, высоко коррелируют с уровнями давления в легочной артерии, оцененными инвазивным методом. Но, к сожалению, больные ХОБЛ составляют исключение из этого правила. Во-первых, гиперинфляция легких, присущая ХОБЛ, делает невозможной адекватную визуализацию сердца у половины больных с тяжелым течением заболевания, то есть у тех, у кого ХЛС наблюдается чаще . Во-вторых, средняя ошибка в оценке давления в легочной артерии при использовании допплерографии по сравнению с инвазивным «золотым стандартом» составляет около 10 мм рт.ст. . В большом исследовании (n = 374) кандидатов на трансплантацию легких (прежде всего вследствие ХОБЛ) систолическое давление в легочной артерии с помощью допплерографии было возможно оценить только у 44% пациентов, причем из них в 52% случаев оценки были существенно некорректными по сравнению с инвазивной оценкой (разница> 10 мм рт.ст.) . К тому же надо добавить, что в любых международных клинических рекомендациях для диагностики ЛГ используют исключительно показатели, полученные при катетеризации сердца (среднее давление в легочной артерии> 25 мм рт.ст.).

Из-за недостаточной точности оценки давления в легочной артерии на основании ЭхоКГ-исследования эксперты Рабочей группы Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества по диагностике и лечению ЛГ в своих общих рекомендациях указывают на то, что диагноз ЛГ может быть определенным только при уровне систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., т.е. по крайней мере вдвое больше, чем обычный диагностический порог . Традиционно считается, что основная польза от ЭхоКГ-исследования при диагностике ЛГ заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности, то есть позволяет с высокой уверенностью исключить наличие ЛГ при низких цифрах давления в легочной артерии, но требует дополнительной верификации путем катетеризации сердца при высоких значениях давления в легочной артерии. Также заслуживает внимания то, что высокие уровни среднего давления в легочной артерии (более 40 мм рт.ст. при инвазивном исследовании) достаточно нетипичны для ХОБЛ и всегда нуждаются в поиске дополнительных причинных факторов (обструктивные ночные апноэ, левожелудочковая дисфункция, тромбоэмболия легочной артерии и другие). Очень редко (в 1-3%) встречается значительное ЛГ у больных с нетяжелым ХОБЛ, в таких случаях ее называют «диспропорциональной» ЛГ. Больные с таким вариантом ЛГ имеют нетяжелую обструкцию, существенно сниженную диффузионную способность легких, тяжелую гипоксемию и гипокапнию и характеризуются крайне негативным прогнозом.

Общие подходы к лечению сочетания ХСН и ХОБЛ.

Лечение ХСН у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными подходами. Большинству пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ показаны β-адреноблокаторы. Применение селективных β 1 -адреноблокаторов (небиволол, бисопролол) считается достаточно безопасным даже при значительной бронхиальной обструкции. Установлено, что использование β-адреноблокаторов у пациентов с ХОБЛ может приводить к некоторому снижению ОФВ 1 (особенно при использовании некардиоселективных агентов), однако данное явление не сопровождается увеличением одышки или ухудшением качества жизни, и, вероятно, не имеет существенного клинического значения [ , , ]. Более того, в обсервационных исследованиях и их мета-анализах неоднократно было продемонстрировано, что у пациентов, постоянно принимающих β-адреноблокаторы, наблюдается более низкая частота обострений ХОБЛ, независимо от степени кардиоселективности агентов [81-84 ]. Есть только одно предостережение при применении β-адреноблокаторов у лиц с ХОБЛ. В недавно опубликованном большом эпидемиологическом исследовании у лиц с крайне тяжелой кислородо-зависимой ХОБЛ применение β-адреноблокаторов было связано с неблагоприятным влиянием на прогноз . В целом же, для всех остальных пациентов справедливо правило: польза от применения селективных β 1 -адреноблокаторов при ХСН значительно превышает любой потенциальный риск.

В ряде небольших исследований, требующих дальнейшей валидизации, установлено, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), являющиеся обязательным компонентом лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, обладают рядом полезных при ХОБЛ «пульмональных» эффектов. Они способны влиять на бронхообструкцию за счет снижения уровней ангиотензина II, улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать легочное воспаление и вазоконстрикцию легочных сосудов. В двух недавно опубликованных обсервационных исследованиях у больных ХОБЛ было показано благоприятное влияние ИАПФ и АРА II не только на кардиальные конечные точки, но и на ряд важных пульмональных конечных точек, таких как обострения ХОБЛ, госпитализации и респираторная смертность [ , ].

Применение статинов является неотъемлемым компонентом лечения ишемической болезни сердца, которая является самой частой причиной ХСН. Наличие сопутствующей ХОБЛ не влияет на выбор гиполипидемического препарата или режим его применения. В то же время на основании результатов ряда исследований установлено, что использование статинов может благоприятно влиять на течение ХОБЛ, снижая частоту обострений, госпитализаций, замедляя прогрессирование легочной функции и уменьшая смертность [88-90 ]. Однако эти результаты не нашли подтверждения в единственном на данный момент рандомизированном исследовании STATCOPE, в котором терапия 40 мг симвастатина не сопровождалось снижением частоты обострений по сравнению с плацебо .

Лечение ХОБЛ у пациентов с ХСН должно быть стандартным в соответствии с международными рекомендациями, поскольку нет убедительных данных о том, что ХОБЛ за наличии сопутствующей ХСН следует лечить иначе . Специальных рандомизированных исследований эффективности и безопасности ингаляционной терапии ХОБЛ у больных с ХСН не проводилось. Поэтому указанная рекомендация экспертов базируется преимущественно на результатах обширных исследований, в которых длительное применение пролонгированных бронходилататоров у больных как без ХСН, так и с ее наличием, не только не увеличивало частоту сердечно-сосудистых осложнений, но и сопровождалось снижением риска развития инфаркта миокарда и ряда кардиоваскулярных событий (флютиказонсальметерол в исследовании TORCH, тиотропий в исследовании UPLIFT) [ , ].

Наряду с этим, в настоящее время активно обсуждается профиль сердечно-сосудистой безопасности некоторых антихолинергических агентов, особенно в контексте развития иили декомпенсации ХСН. Согласно результатам нескольких мета-анализов, применение короткодействующего антихолинергического средства ипратропия может увеличивать частоту развития иили тяжесть ХСН .

По данным одного из исследований, у пациентов с ХСН, принимавших β 2 -агонисты, наблюдалось увеличение риска смертности и частоты госпитализаций . Следует отметить, что обсервационный характер этого исследования не позволяет сделать уверенный вывод о наличии соответствующих причинно-следственных связей. Поэтому нет необходимости воздерживаться от применения этого класса бронходилататоров при ХСН. Но, вероятно, будет целесообразным более тщательно наблюдать за пациентами с тяжелой ХСН, получающих ингаляционные β 2 -агонисты по поводу ХОБЛ.

1. Rutten, F.H., Diagnosis and management of heart failure in COPD , in COPD and Comorbidity . 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): p. 803-869.

3. Zeng, Q. and S. Jiang, Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): p. 310-5.

4. Hawkins, N.M., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): p. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): p. 706-11.

6. Vestbo, J., et al., Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. 187 (4): p. 347-65.

8. Damarla, M., et al., Discrepancy in the use of confirmatory tests in patients hospitalized with the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Respir Care, 2006. 51 (10): p. 1120-4.

9. Halbert, R.J., et al., Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006. 28 (3): p. 523-32.

10. Lindberg, A., et al., Up-to-date on mortality in COPD – report from the OLIN COPD study. 12 (1): p. 1.

11. Wang, H., et al., Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): p. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. and D. Loncar, Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): p. e442.

14. Cook, C., et al., The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol, 2014. 171 (3): p. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez, and J. Segovia-Cubero, Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8): p. 649-56.

16. Sakata, Y. and H. Shimokawa, Epidemiology of heart failure in Asia. Circ J, 2013. 77 (9): p. 2209-17.

17. Guha, K. and T. McDonagh, Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): p. 123-7.

18. Jhund, P.S., et al., Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009. 119 (4): p. 515-23.

19. Wensel, R. and D.P. Francis, Prognosis in patients with chronic heart failure: it’s the way they breathe that matters. Heart, 2014. 100 (10): p. 754-5.

20. Paren, P., et al., Trends in prevalence from 1990 to 2007 of patients hospitalized with heart failure in Sweden. Eur J Heart Fail, 2014. 16 (7): p. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frequency and significance of unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): p. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J, 2005. 26 (18): p. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Early changes of cardiac structure and function in COPD patients with mild hypoxemia. Chest, 2005. 127 (6): p. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): p. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije, and E. Weitzenblum, Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J, 2008. 32 (5): p. 1371-85.

26. Macnee, W., Right heart function in COPD. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): p. 295-312.

27. Naeije, R. and B.G. Boerrigter, Pulmonary hypertension at exercise in COPD: does it matter? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): p. 1002-1004.

28. Burgel, P.-R. and D. Mannino, Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): p. 936-937.

29. Lu, Y., et al., Systemic inflammation, depression and obstructive pulmonary function: a population-based study. Respiratory Research, 2013. 14 (1): p. 53.

30. Miller, J., et al., Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respiratory medicine, 2013. 107 (9): p. 1376-1384.

31. Sabit, R., et al., Sub-clinical left and right ventricular dysfunction in patients with COPD. Respir Med, 2010. 104 (8): p. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S., et al., Cardiac dysfunction and noncardiac dysfunction as precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation, 2011. 124 (1): p. 24-30.

34. Andreas, S., et al., Neurohumoral activation as a link to systemic manifestations of chronic lung disease. Chest, 2005. 128 (5): p. 3618-24.

35. Doehner, W., et al., Neurohormonal activation and inflammation in chronic cardiopulmonary disease: a brief systematic review. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): p. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler, and C.F. Clarenbach, Sympathetic overactivity and cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med, 2012. 14 (79): p. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Alteration of the alveolar-capillary membrane diffusing capacity in chronic left heart disease. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): p. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro, and J.A. Barbera, Pulmonary vascular involvement in COPD. Chest, 2008. 134 (4): p. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo, and S. Mizuno, COPD/emphysema: The vascular story. Pulm Circ, 2011. 1 (3): p. 320-6.

40. Weitzenblum, E. and A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): p. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa, and J.D. Cury, Pulmonary Hypertension Secondary to COPD. Pulm Med, 2012. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Heart, 2003. 89 (2): p. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik, and M. Lainscak, Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Two for tea or tea for two? World J Cardiol, 2010. 2 (10): p. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standardized evaluation of lung congestion during COPD exacerbation better identifies patients at risk of dying International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 – 629.

45. Miller, M.R., et al., Standardisation of spirometry. Eur Respir J, 2005. 26 (2): p. 319-38.

46. Guder, G., et al., “GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study”. Respir Res, 2012. 13 (1): p. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): p. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Subjects with Discordant Airways Obstruction: Lost between Spirometric Definitions of COPD. Pulm Med, 2011. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Clinical relevance of diagnosing COPD by fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD, 2014. 11 (1): p. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., COPD in chronic heart failure: less common than previously thought? Heart Lung, 2013. 42 (5): p. 365-71.

51. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31 (1): p. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Bronchodilator reversibility in COPD. Chest, 2011. 140 (4): p. 1055-63.

53. Boros, P.W. and M.M. Martusewicz-Boros, Reversibility of airway obstruction vs bronchodilatation: do we speak the same language? COPD, 2012. 9 (3): p. 213-5.

54. Tashkin, D.P., et al., Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J, 2008. 31 (4): p. 742-50.

55. Calverley, P.M., et al., Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2003. 58 (8): p. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema. Eur Respir J, 2010.35 (5): p. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Echocardiographic evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease. Lung India, 2011. 28 (2): p. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med, 2008.264 (4): p. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al., The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation, 2011. 124 (25): p. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): p. 107-33.

61. Rutten, F.H. and A.W. Hoes, Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by its pulmonary effects? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): p. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): p. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al., Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease without Hypoxaemia: The Elephant in the Room? Chest, 2012.

64. Anderson, W.J., et al., Left ventricular hypertrophy in COPD without hypoxemia: the elephant in the room? Chest, 2013. 143 (1): p. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Left ventricular diastolic dysfunction in patients with COPD in the presence and absence of elevated pulmonary arterial pressure. Chest, 2008. 133 (6): p. 1354-9.

66. Malerba, M., et al., Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction in early stage of chronic obstructive pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): p. 443-51.

67. Flu, W.J., et al., Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med, 2010. 104 (5): p. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): p. 26-30.

69. Smith, B.M., et al., Impaired left ventricular filling in copd and emphysema: Is it the heart or the lungs?: the multi-ethnic study of atherosclerosis copd study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Percent emphysema, airflow obstruction, and impaired left ventricular filling. N Engl J Med, 2010. 362 (3): p. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): p. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Cardiovascular comorbidity in copd: Systematic literature review. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., The effect of right ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction in pulmonary emphysema. Chest, 1997. 112 (3): p. 640-5.

74. Acikel, M., et al., The effect of pulmonary hypertension on left ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease: a tissue Doppler imaging and right cardiac catheterization study. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): p. E13-8.

75. Gao, Y., et al., Evaluation of right ventricular function by 64-row CT in patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): p. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study. Circulation, 2013. 127 (14): p. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., et al., Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. A European multicentre study. Working Group on Noninvasive Evaluation of Pulmonary Artery Pressure. European Office of the World Health Organization, Copenhagen. Eur Heart J, 1991. 12 (2): p. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): p. 735-40.

79. Galie, N., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009. 30 (20): p. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Heart failure and COPD: partners in crime? Respirology, 2010. 15 (6): p. 895-901.

81. Farland, M.Z., et al., beta-Blocker Use and Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): p. 651-6.

82. Short, P.M., et al., Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ, 2011. 342 .

83. Mentz, R.J., et al., Association of Beta-Blocker Use and Selectivity With Outcomes in Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (from OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., et al., Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, 2012. 12 (1): p. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson, and K.E. Strom, Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): p. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): p. 2554 – 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Statin use reduces decline in lung function: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): p. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong, and G.B. Marks, Associations between statins and COPD: a systematic review. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., et al., Statins in COPD: a systematic review. Chest, 2009. 136 (3): p. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med, 2014.370 (23): p. 2201-10.

92. Calverley, P.M., et al., Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2007. 356 (8): p. 775-89.

93. Celli, B., et al., Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): p. 948-55.

94. Singh, S., et al., Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications. Thorax, 2013.68 (1): p. 114-6.

95. Hawkins, N.M., et al., Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe Quandary of Beta-Blockers and Beta-Agonists. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): p. 2127-2138.

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными . Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

1. Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
2. Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
3. Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
4. Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
5. Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

1. Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
2. Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
3. Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

• При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
• Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
• Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
• Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

• Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
• В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
• Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
• Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

Выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

1. Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
2. Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

• Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
• Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
• Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
• Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
• Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС ).
• Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.

1

Изучены особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с наличием и в отсутствие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С этой целью обследованы 75 человек. Больные были разделены на 2 группы по признаку наличия ХОБЛ. В 1-ю группу вошли 38 больных ХОБЛ, во 2-ю - 37 пациентов без ХОБЛ. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокие показатели систолического давления в легочной артерии. Отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

хроническая сердечная недостаточность

хроническая обструктивная болезнь лёгких

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких. Кардиология. – 2006. – № 5. – С. 77–88.

2. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижение, вопро¬сы и уроки доказательной медицины. Кардиология. – 2008. – № 48 (2). – С. 6–16

3. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. – 2006. – 7(3). – С. 112–115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Ischemic Heart Disease Comorbidity: Overview of Mechanisms and Clinical Management. Cardiovasc Drugs Ther. – 2015. Apr. – № 29(2). – P. 147–57.

6. Curkendall S.M., DeLuise J., Jones J.K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. – 2006. – № 16. – С. 63–70.

7. Le Jemtel T.H., Padeletti M., Jelic S.J. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. Am Coll Cardiol. – 2007. Jan 16. – № 49(2). – P. 171–80.

8. Ni H., Nauman D.J., Hershberger R.E. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. – 1998. – № 158. – P. 1231–1236.

9. Ross J., Chen J., Lin Z. et al. Recent national trends in readmission rates after heart failure hospitalization. Circ Heart Fail. – 2010. – № 3. – P. 7–103.

10. Swedberg K. Pure heart rate reduction: further perspectives in heart failure. Eur. Heart J. – 2007. – № 9. – P. 20–24.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются ведущими патологиям по причине госпитализаций среди больных в пожилом возрасте . Их сочетание потенцирует системное воспаление и гипоксию, которые в свою очередь приводят к эндотелиальной дисфункции, увеличению артериальной ригидности, повышению реактивности тромбоцитов, ускорению процессов атерогенеза, апоптозу клеток миокарда и скелетных мышц . Наличие у больного обеих патологий сопровождается увеличением риска неблагоприятных событий в виде рецидивирующего инфаркта миокарда, более частых декомпенсаций ХСН и обострений ХОБЛ . Смерть, как правило, наступает от сердечно-сосудистой причины.

Распространенность ХСН в России составляет 7% (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН встречается у 4,5% (5,1 млн человек). Однолетняя смертность больных составляет 12%, а трехлетняя - 36%. . Терминальная ХСН достигает 2,1 % случаев (2,4 млн человек) . Распространенность ХСН у больных ХОБЛ колеблется от 7,2 до 20,9% , в РФ около 13% .

Своевременная диагностика ХСН у больных ХОБЛ позволяет назначить нейрогуморальные модуляторы, тем самым улучшив качество и продолжительность жизни больных.

Цель

Изучить особенности ХСН у больных с наличием и отсутствием ХОБЛ.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью обследованы 75 человек с ХСН, госпитализированных в ГУЗ «Областная клиническая больница г. Саратова» в период с 2013 по 2014 гг., подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Критериями включения были мужской пол, возраст более 40 лет и менее 80 лет, наличие диагностированной ХСН согласно рекомендациям Российского кардиологического общества 2013 г. Критерием исключения явилось наличие нестабильной ишемической болезни сердца (ИБС) (инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома) менее чем за 3 месяца до включения, пороков сердца, миокардитов, кардиомиопатий, острых и хронических заболеваний в фазе обострения (за исключением ХОБЛ). Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от наличия ХОБЛ. Всем больным выполнялись спирография на аппарате MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобритания), Эхо-КГ на аппарате «Apogee`CX» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме, исследование N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (МНП) с помощью набора реагентов производства «BIOMEDICA», Словакия. Оценивались клинические проявления ХСН, использовались шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная шкала одышки (mMRC), индекс коморбидности Чарльсона.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета Statistica 8. Для подсчета признаков с нормальных типом распределения использовался t-тест для независимых группировок. При ненормальном распределении использовались критерии Манна-Уитни, критерий χ2 с поправкой Йетса. Проводился корреляционный анализ. Статистически значимым считалось различие в показателях групп при p<0,05.

Результаты

Среди обследованных больных 62 (83%) пациента находились в отделении кардиологии, из них у 25 (40%) была выявлена ХОБЛ. Впервые диагностирована ХОБЛ у 13 (21%) больных, госпитализированных в отделение кардиологии. Среди тех, у кого ХОБЛ была диагностирована ранее, диагноз подтвердился у всех пациентов. Таким образом, имеет место гиподиагностика респираторной патологии на догоспитальном этапе, а выявляемость ХОБЛ среди больных с ХСН соответствует данным литературы .

У 38 (50,7%) пациентов при проведении спирографии была диагностирована ХОБЛ (группа 2), а группу 1 составили 37 больных без признаков ХОБЛ. Как представлено в таблице 1, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, частоте и длительности артериальной гипертензии, анамнезу стенокардии, индексу массы тела.

Таблица 1

Общая характеристика больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель	Больные ХСН и ХОБЛ (n=38)	Больные ХСН без ХОБЛ (n=37)	Достоверность различий
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м 2
Длительность одышки, лет
Количество курящих
Активные курильщики
Пачка/лет, усл. ед.
Длительность курения, лет
Длительность кашля, лет
Наличие артериальной гипертензии (%)
Длительность артериальной гипертензии, лет
Наличие перенесенного инфаркта миокарда (%)
Стенокардия (%)
Систолическое АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД, мм рт. ст.
ХОБЛ II стадии
ХОБЛ III стадии
ХОБЛ IV стадии
ЧСС, уд. В мин.
Результат теста с 6-минутной ходьбой, м
Фракция выброса левого желудочка, %
СДЛА, мм рт. ст.
ШОКС, баллы
mMRC, степень
Индекс коморбидности Чарльсона, баллы

Среди пациентов группы 2 курильщиков было достоверно больше, чем среди больных группы 1 (p<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) и интенсивнее (p<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Длительность одышки как одного из основных симптомов ХОБЛ и ХСН была сопоставима у пациентов с наличием и отсутствием ХОБЛ. В то же время длительность кашля как одного из основных респираторных симптомов ХОБЛ была больше у больных с наличием респираторной патологии (p<0,001).

Пациенты с ХОБЛ и ХСН имели выраженные нарушения функции внешнего дыхания. Большая часть пациентов (60%) страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.

Особенности ХСН у исследуемых групп больных представлены в таблице 2. У пациентов с сочетанной патологией чаще отмечаются такие проявления ХСН, как отеки на нижних конечностях, гидроторакс.

Таблица 2

Особенности проявлений ХСН у обследованных больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель		ХСН без ХОБЛ	Достоверность различий
Отеки периферические
Влажные хрипы в легких (+ венозный застой в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки)
Гидроторакс
Гидроперикард
Пульсация шейных вен
Увеличение печени (пальпаторно)

Проблема дифференциальной диагностики одышки зачастую имеет непростое решение. Причиной одышки может стать широкий спектр патологий: сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, ожирение и др. Особую сложность представляет выявление сердечной недостаточности у больных ХОБЛ . Связано это в основном с наличием эмфиземы, которая способна скрывать такие проявления ХСН, как влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение перкуторных границ сердца, а в ряде случаев - ритм галопа. А бронхообструкция как достаточно специфическое проявление ХОБЛ может быть и вторичной, обусловленной интерстициальным отеком легких. В связи с этим данные спирографии у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности зачастую являются не вполне объективными, однако сохраняется соотношение ОФВ 1 к ФЖЕЛ более 0,7 при отсутствии ХОБЛ. Среди обследованных нами больных данный признак помог исключить ХОБЛ у 7 (19%) пациентов 1-й группы.

Внести ясность в решение диагностической задачи способно выявление у больного с ХОБЛ клинических признаков декомпенсации в виде проявлений сердечной астмы - неспособности занять горизонтальное положение, а также набухания и пульсации шейных вен. При сборе анамнеза важно выяснить, способен ли больной в межприступный период лежать с обычным изголовьем. Среди больных 2-й группы проявления сердечной астмы были отмечены у 9 (24 %) больных, а у 4 (11 %) выявлены пульсация и набухание шейных вен.

Установлены снижение физической работоспособности (проба с шестиминутной ходьбой) (p<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

В настоящее время для установления функционального класса (ФК) ХСН используется результат теста с шестиминутной ходьбой. По нашим данным, в 1-й группе у большинства пациентов (81,1%) установлен 3-й ФК ХСН, у 3 (8,1%) больных - 2-й ФК и у 4 (10,8 %) больных - 4-й ФК. Во 2-й группе также преобладал 3-й ФК (76,3 %), у остальных диагностирован 4-й ФК (23,7%).

В то же время необходимо учитывать, что у пациентов с сопутствующей респираторной патологией, особенно при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ, результат теста может быть снижен за счет бронхообструктивных нарушений и формирования дыхательной недостаточности. Это может приводить к гипердиагностике тяжести ХСН у пациентов с сочетанной кардио-респираторной патологией. В этом случае необходимым исследованием является определение уровня N-концевого фрагмента МНП. Среди больных с наличием ХОБЛ его уровень был 309 пг/мл.

У пациентов с ХОБЛ и ХСН отмечено повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с больными без ХОБЛ. В настоящее время повышение ЧСС в покое сопряжено с увеличением общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых причин, частотой повторной госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами и усугублением ХСН . Снижение ЧСС ассоциируется со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых причин, внезапной смерти и вероятности реинфаркта. По нашим данным, у большинства пациентов с ХОБЛ (61%) ЧСС составляла более 80 ударов в минуту (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Среди бета-блокаторов всем больным с ХОБЛ и ХСН назначался бисопролол в средней дозе 4,84±2,54 мг/сут., со средней длительностью приема 4,57±4,96 лет. В группе пациентов без ХОБЛ большинство больных также использовали бисопролол (17-85%) в дозе 4,79±2,25 мг/сут. в течение 2,5±1,83 лет), 1 пациент получал карведиолол в дозе 12,5 мг/сут. в течение года, 1 больной - метопролол сукцинат в дозе 100 мг/сут. в течение 3 лет, 1 пациент - небиволол в дозе 1,25 мг/сут. в течение года. Статистически значимой разницы в дозе и длительности приема бисопролола у больных обеих групп выявлено не было.

Среди больных с ХСН, принимающих бета-блокаторы постоянно, средняя ЧСС составила 65,85±9,16 ударов в минуту, а в группе больных с ХОБЛ и ХСН - 75,77±10,2 ударов в минуту (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Больных с ХСН и ХОБЛ, постоянно принимающих бронходилататоры, было 17 (45%). Наиболее часто больным этой группы назначался беродуал, который пациенты принимали в течение 1,82±1,07 лет. Трое больных постоянно получали формотерол в дозе 24 мг/сут. в течение 3,00±1,73 лет. Средняя ЧСС у больных, постоянно принимающих бронходилятаторы, составила 81,24±12,17 ударов в минуту.

При анализе особенностей перенесенного ИМ у больных ХОБЛ и ХСН выяснилось, что у большинства (34 больных 90%) имел место ангинозный его вариант, у 4 пациентов - безболевой. У 25 (66%) пациентов отмечены трансмуральные изменения миокарда. Лишь один больной имел в анамнезе два ИМ, остальные - по одному. Передняя стенка была поражена у 27 (71%) больных, межжелудочковая перегородка - у 22 (58%), верхушка - у 21 (55 %), задняя стенка была вовлечена в патологический процесс у 14 (37%) больных.

В группе больных без ХОБЛ у 35 (95%) больных имел место ангинозный вариант, у 2 (5%) - астматический. Трансмуральное поражение миокарда констатировано у 30 (81%) больных. 23 (62%) пациента перенесли по одному ИМ, 13 (35%) - по два и у одного больного было три ИМ в анамнезе. Передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка оказались поражены у 26 (70%) больных, задняя стенка - у 19 (51%) пациентов.

Таким образом, трансмуральные изменения констатированы одинаково часто в исследуемых группах больных. В то же время в группе с ХОБЛ отмечено наличие безболевой формы ИМ, что требует более пристального внимания врачей к ведению такой категории пациентов.

Выявление стенокардии напряжения у больных ХОБЛ достаточно затруднено из-за того, что зачастую выраженность одышки не позволяет больным достичь той интенсивности физической нагрузки, которая способна вызвать болевой синдром. Диагностируется, как правило, стенокардия высокого функционального класса, что подтверждает и наше исследование, где из 28 (74%) больных с установленным диагнозом у 26 (93 %) она соответствовала 3-му функциональному классу, у одного - 4-му ФК, и лишь у одного - 2-му ФК. В группе больных с ХСН в отсутствие ХОБЛ стенокардия была диагностирована у 31 (84%) больного, из них у 26 (70%) - 3-го ФК, у 2 пациентов - 2-го ФК и у 3 больных - 4-го ФК.

По современным представлениям, ведение больного с ХОБЛ, оценка эффективности терапии и выживаемость во многом определяются частотой обострения и его тяжестью. Тяжелое обострение является основной причиной смерти больных. Каждый такой эпизод связан с ускорением прогрессирования заболевания, снижением качества жизни, увеличением расходов на лечение, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, в том числе и ХСН. Среди обследованных нами больных с ХОБЛ у 12 (32%) в течение предыдущего года было по одному обострению, 11 (29%) больных перенесли 2 обострения, трое - 3 обострения, и у одного больного имелось в анамнезе 4 обострения. При этом само обострение послужило поводом для госпитализации у 9 (24%) больных. Была отмечена взаимосвязь частоты обострений с ФК ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. По нашим данным, у пациентов с ХОБЛ и ХСН фракция выброса ЛЖ достоверно выше этого показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50%) относятся к так называемой серой зоне, и их рекомендуется рассматривать как имеющих незначительную систолическую дисфункцию . Таких пациентов в обследуемой нами группе было 47 (62%): 26 (34%) больных не имели признаков ХОБЛ, а у 21 (28%) пациента диагностирована ХОБЛ.

Нормальная фракция выброса (более 50%) выявлена у 4 (11%) пациентов без ХОБЛ и у 11 (29%) больных с ХОБЛ (p<0,001).

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у пациентов с ХОБЛ и ХСН достоверно превышает уровень аналогичного показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причинами легочной гипертензии являются такие факторы, как гипоксия, гиперкапния и ацидоз, дисфункция эндотелия. Последняя может быть связана с хронической гипоксемией, ведущей к снижению продукции таких вазоконстрикторов, как простациклин, простагландин Е2, оксид азота, а также с хроническим воспалением.

К другим факторам, способным привести к легочной гипертензии, относятся сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов, связанные с деструкцией паренхимы легких при эмфиземе, а также полицитемия, способная подавлять эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин.

При проведении корреляционного анализа у больных, страдающих ХОБЛ, выявлена обратная взаимосвязь СДЛА с переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

У больных без ХОБЛ обнаружены аналогичные обратные взаимосвязи СДЛА с SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

Выводы

Диагностика ХСН у больных с ХОБЛ достаточно сложна, что связано со схожестью клинической картины обеих патологий, особенно на ранних этапах их развития. Во многом поэтому ХСН, как правило, диагностируется у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Выявление низкого ФК стенокардии напряжения у больных с ХОБЛ также затруднено из-за неспособности больных достигнуть того уровня нагрузки, которая способна привести к появлению болевого синдрома. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокий уровень СДЛА. С увеличением давления в легочной артерии связаны более выраженные нарушения некоторых клинических и инструментальных параметров. У больных обеих групп одинаково часто выявлялась систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенты:

Кошелева Н.А., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов;

Никитина Н.М., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Бородкин А.В., Кароли Н.А., Ребров А.П. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НАЛИЧИЕМ И В ОТСУТСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕНИ ЛЁГКИХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21327 (дата обращения: 31.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Для цитирования: Ахметзянова Э.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией на фоне тяжелого течения ХОБЛ в фазе обострения // РМЖ. 2014. №2. С. 138

В настоящее время целями лечения сердечной недостаточности (СН), согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2012 г.) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), являются уменьшение симптомов и проявлений, предотвращение госпитализации и улучшение выживаемости . Стратегия лечения включает: лекарственные препараты, показанные потенциально всем пациентам с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (иАПФ, β-блокаторы, АРМ), и лекарственные препараты с меньшей эффективностью у пациентов с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (БРА, ивабрадин, дигоксин, изосорбида динитрат, омега-3-ПНЖК). Результаты исследования SHIFT, проведенного в 2010 г., показали, что повышенная ЧСС является маркером неблагоприятного исхода ХСН и доказали, что концепция нейрогормональной блокады при ХСН может быть дополнена эффективным снижением ЧСС блокатором if-каналов ивабрадином.

Представляет интерес новый терапевтический подход в лечении ХСН, в основе которого лежит эффективный контроль ЧСС за счет применения ингибитора if-каналов ивабрадина, недавно включенного в схемы лечения ХСН у пациентов с синусовым ритмом, фракцией выброса (ФВ) ≤35%, ЧСС ≥70 уд./мин., устойчивыми симптомами (ФК II-III NYNA) при непереносимости β-блокаторов .

В исследовании SHIFT также продемонстрированы снижение относительного риска по первичному комбинированному исходу кардиоваскулярной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, улучшение функции ЛЖ и качества жизни при лечении ивабрадином.

В России хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) как причину развития ХСН, по данным Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН, 2010 г.), отмечают в 13% случаев. Диагностика сердечной недостаточности при ХОБЛ представляет определенные трудности, т. к. она в значительной степени маскируется проявлениями острой и хронической дыхательной недостаточности . Лечение ХОБЛ, согласно глобальной инициативы GOLD 2011, 2013 гг., включает назначение бронхолитиков (β2-агонисты короткого и длительного действия, М-холинолитики короткого и длительного действия, метилксантины), ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), комбинированных β2-агонистов длительного действия + ИГКС, системных ГКС (для длительного приема не рекомендуются), ингибиторов фосфодиэстеразы IV (для GOLD III, GOLD IV). При обострении назначаются антибиотики, муколитики, кислородотерапия .

Согласно данным наблюдательного исследования, у пациентов с СН, получающих ингаляционные β2-агонисты, повышен риск смерти и госпитализации , что, вероятно, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН, получающими ингаляционные β2-агонисты по поводу ХОБЛ.

Блокаторы кальциевых каналов у этой категории больных могут усилить застойную сердечную недостаточность и привести к появлению периферических отеков .

Терапия селективными β1-адреноблокаторами оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с СН, а наличие ХОБЛ является самой важной причиной, по которой данная категория пациентов не получает лечение в полном объеме .

Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности; таким образом, попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии.

Проводилось изучение влияния ингибитора If-каналов ивабрадина на клиническую симптоматику ХСН у больных ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения.

Материалы и методы

В исследование включили 120 больных с синдромом ХСН при ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения. Диагноз ХОБЛ установлен согласно рекомендациям GOLD 2010 г., синдром ХСН устанавливался согласно Рекомендациям ЕОК по ХСН (2012 г.) на основании 4 критериев: типичных симптомов, типичных признаков, нормальной ФВ ЛЖ и структурно-функциональных изменений сердца (расширение ЛП, диастолическая дисфункция ЛЖ).

Критерии включения в исследование:

1. ХОБЛ (GOLD III, GOLD IV, 2010 г.), фаза обострения.

2. Синусовый ритм (ЧСС выше 70 уд./мин.).

3. Легочная гипертензия (выше 20 мм рт.ст. в покое).

4. Хроническое легочное сердце.

6. Информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Острые формы сердечно-сосудистых заболеваний (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

1. Хроническая форма фибрилляции предсердий.

2. Пароксизмальные нарушения ритма.

3. Сахарный диабет.

Всем больным исходно, через 1 и 3 нед. проводили ЭКГ в покое, определялась ЧСС. Проводили ЭхоКГ (в те же временные интервалы) на аппарате Fillips NNVVISERCHD - изучались стандартные параметры гемодинамики, размер левого желудочка в диастолу (КДРд ЛЖ), размер левого желудочка в систолу (КДРс ЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), левое предсердие (ЛП), правое предсердие (ПП), толщина стенки правого желудочка (ТС ПЖ), конечный диастолический размер правого желудочка в диастолу (КДРд ПЖ), систолическое давление в легочной артерии (Ppa), отношение скоростей Е/А ЛЖ и ПЖ. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась компьютерная спирометрия с помощью аппарата Master Screen Body (Jaeger), изучались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Проводился ежедневный самостоятельный контроль АД (СКАД) с помощью аппарата Digital Automatic Blood Pressure Monitor M4 (Omron) с регистрацией ЧСС. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по тесту 6-минутной шаговой пробы с последующей оценкой выраженности одышки по Borg, оценка клинического состояния при ХСН проводилась по шкале ШОКС исходно, через 1 и 3 нед., определялось насыщение крови кислородом (SaО2) до и после физической нагрузки с помощью напалечного пульсоксиметра MD300C в эти же временные промежутки.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA V.6.0 (StatsoftI nc, США). Получены средние статистики: средняя арифметическая с ошибкой среднего арифметического. Использован ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (Friedman ANOVA), непараметрический тест Вилкоксона (Wilcoxon matchedpairs test), непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена (r), двухфакторный дисперсионный анализ. Нулевую гипотезу об отсутствии различий групп отвергали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В исследование включены пациенты, находившиеся на лечении в реанимационном и пульмонологическом отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) по поводу лечения обострения ХОБЛ. У всех больных в анамнезе была ХОБЛ со средней продолжительностью заболевания 12,84±0,53 лет, а в последние 1-2 года наблюдалось прогрессирование ухудшения общего состояния, нарастала одышка, по данным медицинской документации регистрировалась неоднократная (≥2) госпитализация за последний год. В отделении реанимации и интенсивной терапии проходили лечение 12,5% больных (в среднем 4,5±1,21 к/дн). Среди сопутствующих заболеваний у 24,1% пациентов имелись ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 17,5% - артериальная гипертензия (АГ) I-II степени. Диагностическая и санационная фибробронхоскопия проведена 109 (72,67%) пациентам.

Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) проводился в 1-2-е сут. при поступлении в пульмонологическое отделение или после перевода из реанимационного отделения. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

У пациентов преобладали жалобы на кашель с выделением трудноотделяемой слизистой и слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое. Одышка различной степени выраженности наблюдалась у всех больных: в 75% случаев проявлялась в виде чувства нехватки воздуха, в 12,5% - в виде удушья, в 95,8% - в виде одышки при небольшой физической нагрузке, в 26,6% - в виде одышки в покое. Около половины больных (46,6%) жаловались на боли и дискомфорт в области сердца. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца отмечали подавляющее большинство больных - в 84,2% случаев. Также пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость и появление отеков нижних конечностей (табл. 2).

При объективном обследовании акроцианоз наблюдался у 56,6% обследуемых больных, у 25% пациентов имели место явления диффузного цианоза. Сухие свистящие хрипы выслушивались у всех пациентов. Средняя частота дыхательных движений составила 23,50±1,26 в мин., регистрировалось снижение сатурации кислорода в крови (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тяжесть одышки, оцененная с помощью вопросника мМRC, составила в среднем 3,09±0,03 балла. Увеличенная ЧСС наблюдалась у всех больных, составляя в среднем 101,02±0,81 уд./мин. Акцент II тона на легочной артерии выявлялся при аускультации у пациентов в 75,8% случаев. В среднем систолическое артериальное давление (САД) составляло 119,31 ±1,41 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 68,34±0,77 мм рт. ст. При оценке клинического состояния по шкале ШОКС и дистанции 6-минутной шаговой пробы синдром ХСН соответствовал III функциональному классу (табл. 3).

Увеличение размеров печени и наличие периферических отеков отмечено у 25 (25,8%) больных.

Эхокардиографические показатели сердца у исследуемых пациентов характеризовались увеличением ТПС ПЖ, снижением соотношения Е/А правого желудочка, увеличением показателя систолического давления в легочной артерии. Наряду с изменениями правых отделов сердца отмечались патологические структурно-функциональные изменения левых отделов. Выявлялось незначительное увеличение среднего размера левого предсердия до 35,12±0,30 мм, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижении функции левого желудочка (ЛЖ). Нарушения систолической функции ЛЖ (снижение ФВ менее 50%) не было выявлено ни в одном наблюдаемом случае, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и достигали 64,28±0,43%. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалась у 87,33% пациентов, проявлялась уменьшением соотношения E/А. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный. У 5 (3,3%) пациентов с крайне тяжелым течением наблюдался псевдонормальный тип наполнения ЛЖ.

Все больные ХОБЛ получали стандартную терапию (GOLD 2011, 2013 г.): бронхолитики (тиотропия бромид или его комбинацию с β2-агонистами длительного действия), ингаляционные (ИГКС) и системные (СГКС) глюкокортикоиды, антибиотики, муколитики. Лечение ХСН проводилось антагонистами к рецепторам минералокортикоидов (АРМ) - спиронолактоном 50-75 мг/сут, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - эналаприлом в дозе 5-10 мг/сут или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БРА) валсартаном в дозе 40 мг/сут. β-блокаторы не назначались ввиду выраженного бронхообструктивного компонента у наблюдаемых больных, связанного с тяжестью заболевания и фазой обострения.

Пациенты были разделены на две группы: группа сравнения 60 человек и группа исследования 60 человек. Группы формировались методом случайной выборки, статистически значимо (p>0,05) не различались по возрасту, половой принадлежности, клиническим характеристикам, исходной ЧСС, проводимой стандартной терапии и поэтому были расценены как идентичные. В каждой группе было одинаковое число больных с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Группы рандомизированы по приему ивабрадина (с титрованием до максимальной дозы 7,5 мг 2 р./сут) или стандартному лечению ХОБЛ в фазе обострения (GOLD 2011, 2013 г.). Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 дней.

При сравнении исходных клинико-инструментальных показателей в изучаемых группах ни в одном случае не наблюдалось статистически значимых различий (р>0,05). Большинство пациентов имели сниженный уровень оксигенации крови. ЧДД у пациентов обеих групп составила 22,40±1,08 и 23,62±1,14 уд./мин. соответственно. В обеих группах регистрировалась синусовая тахикардия, ЧСС составила 99,46±7,99 в группе сравнения и 102,53±13,59 уд./мин. - в группе исследования. У большинства пациентов по результатам теста с 6-минутной ходьбой установлен III ФК ХСН (по NYHA).

При исследовании гемодинамических показателей в группах сравнения и исследования наблюдалось увеличение толщины стенки правого желудочка 6,0±0,35 мм и 6,03±0,35 мм соответственно, повышение уровня среднего давления над легочной артерией до 38,0±2,8 мм рт. ст. и 39,15±2,46 мм рт. ст., снижение пиковых скоростей Е/А левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ во всех группах была сохранной, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и составляли 63,64±1,02% и 62,35±1,61% соответственно. Данные нашей работы согласуются с результатами исследований Н.А. Кароли, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.У. Demirbag. Диастолическая дисфункция левого желудочка проявлялась в виде уменьшения отношения пиков E/А ЛЖ, была выявлена у 73,0% всех исследуемых больных. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный.

Диаграмма распределения ЧСС у исследуемых больных (рис. 1) наглядно показывает, что наиболее часто ЧСС регистрировалась в диапазоне от 90 до 100 уд./мин. При тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ различий в ЧСС выявлено не было (p >0,25).

У пациентов, получавших ивабрадин, отмечалась хорошая переносимость препарата. За весь период наблюдения ни в одном случае не зарегистрировано побочных эффектов, никто из пациентов не отмечал усиления кашля, одышки, появления дыхательного дискомфорта.

Оценка клинического состояния при ХСН у больных ХОБЛ обеих групп на фоне лечения улучшалась. Получены статистически значимые различия между группами по результатам шкалы ШОКС, на фоне стандартного лечения отмечалось снижение показателей ШОКС до 5,25±0,18 баллов, на фоне назначения ивабрадина - до 4,09±0,18 баллов. Дополнительное назначение ивабрадина привело к улучшению клинического состояния у больных ХСН при обострении ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (p<0,05) (рис. 2).

Согласно записям в дневниках, большинство пациентов группы исследования отмечали субъективное улучшение состояния и переносимости физической нагрузки. Через 3 нед. лечения у пациентов повысилась толерантность к физической нагрузке, которая проявилась в статистически значимом увеличении пройденного расстояния и уменьшении одышки по шкале Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фоне стандартного лечения пройденное расстояние за 6 мин. увеличилось на 14,49% (с 237,05 до 277,23 м), на фоне назначения ивабрадина - на 22,58% (с 236,25 до 305,48 м) (р<0,05) (рис. 4).

У всех пациентов групп сравнения и групп исследования на фоне лечения (рис. 5) регистрировалось статистически значимое снижение ЧСС (р< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

С целью изучения зависимости эффективности применения ивабрадина у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения с синдромом ХСН от исходной ЧСС проведен многофакторный дисперсионный анализ. Анализ включал два фактора: ЧСС (две категории - меньше 100 уд./мин., больше 100 уд./мин.) и лечение ивабрадином (две категории - до и после лечения). Для этого группа исследования, учитывая распределение значений исходной ЧСС (рис. 1), была поделена на 2 подгруппы: с ЧСС <100 уд./мин. и ЧСС >100 уд./мин. (рис. 6, 7). Результаты анализа показали отсутствие зависимости эффективности лечения ивабрадином от исходной ЧСС у исследуемых больных.

При анализе влияния факторов на толерантность к физической нагрузке было отмечено улучшение показателя на фоне лечения ивабрадином независимо от исходной ЧСС (рис. 6).

Таким образом, двухфакторный анализ свидетельствует о значимости влияния ивабрадина на результаты 6-минутной шаговой пробы.

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на оценку клинического состояния при ХСН ШОКС у исследуемых больных также показал, что положительное влияние ивабрадина при синусовой тахикардии не зависит от исходной ЧСС (рис. 7).

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на выраженность одышки по опроснику Borg исследуемых больных показал, что положительное влияние ивабрадина зависит от исходной ЧСС. У пациентов с исходной ЧСС >100 уд./мин. отмечалась большая степень уменьшения одышки, оцениваемой по данному опроснику (p<0,05).

Таким образом, улучшение оценки клинического состояния при ХСН по шкале ШОКС и повышение толерантности к физической нагрузке у больных ХСН при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения на фоне лечения ивабрадином не зависят от исходной ЧСС. Эффективность лечения ивабрадином одинакова как при ЧСС от 70 до 100 уд./мин., так и при выраженной тахикардии. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с ЧСС >100 уд./мин.

Выводы

1. У больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, длительностью заболевания более 10 лет регистрируется ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка.

2. Включение ивабрадина в комплексное лечение больных ХСН при обострении тяжелого течения ХОБЛ приводит к улучшению клинического состояния: уменьшению симптомов ХСН, статистически значимому повышению толерантности к физической нагрузке, повышению функциональной способности, снижению выраженности одышки. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с исходной ЧСС >100 уд./мин.

3. Ивабрадин в дозе 15 мг/сут может быть рекомендован для ведения больных ХСН с сохранной систолической функцией при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения.

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010 г.).

Стаценко М.Е., Деревянко М.В. Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. № 12. С. 57-63.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2011.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2013.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis // Chest. 2004. Vol. 125, № 6. P. 21-23.

Hawkins N.M., Mac Donald M.R. et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderete to severe cronic obstructive pulmonaru disease: a randomized controlled trial // Eur. J. Heart Fail. 2009. Vol. 11. P. 684-690.