ВВЕДЕНИЕ

Физическая активность - одно из важных условий жизни и развития человека. Ее следует рассматривать как биологический раздражитель, стимулирующий процессы роста, развития и формирования организма.

Физическая активность зависит от функциональных возможностей пациента, его возраста, пола и здоровья.

Физические упражнения (тренировка) приводят к развитию функциональной адаптации. Физическая активность с учетом социально-бытовых условий, экологии и других факторов изменяет реактивность, приспособляемость организма.

Профилактический и лечебный эффект при дозированной тренировке возможен при соблюдении ряда принципов: систематичности, регулярности, длительности, дозировании нагрузок, индивидуализации.

В зависимости от состояния здоровья пациент использует "различные средства физической культуры и спорта, а при отклонениях в состоянии здоровья - лечебную физкультуру (ЛФК). ЛФК в данном случае является методом функциональной терапии.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечебная физкультура (ЛФК) - метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. ЛФК обычно используется в сочетании с другими терапевтическими средствами на фоне регламентированного режима и в соответствии с терапевтическими задачами.

На отдельных этапах курса лечения ЛФК способствует предупреждению осложнений, вызываемых длительным покоем; ускорению ликвидации анатомических и функциональных нарушений; сохранению, восстановлению или созданию новых условий для функциональной адаптации организма больного к физическим нагрузкам.

Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

Особенностью метода ЛФК является также его естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организму, - функция движения. Последняя представляет собой биологический раздражитель, стимулирующий процессы роста, Развития и формирования организма. Любой комплекс лечебной физкультуры включает больного в активное участие в лечебном процессе - в противоположность другим лечебным методам, когда больной обычно пассивен и лечебные процедуры выполняет медицинский персонал (например, физиотерапевт).

ЛФК является также методом функциональной терапии. Физические упражнения, стимулируя функциональную деятельность всех основных систем организма, в итоге приводят к развитию функциональной адаптации больного. Но одновременно необходимо помнить о единстве функционального и морфологического и не ограничивать терапевтическую роль ЛФК рамками функциональных влияний. ЛФК надо считать методом патогенетической терапии. Физические упражнения, влияя на реактивность больного, изменяют как общую реакцию, так и местное ее проявление. Тренировку больного следует рассматривать как процесс систематического и дозированного применения физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функции того или другого органа, нарушенной болезненным процессом, развития, образования и закрепления моторных (двигательных) навыков и волевых качеств (табл. 1).

Таблица 1. Участие органов в окислительных процессах в покое и при физических нагрузках (в см 3 кислорода в час по Баркрофту)

Стимуляционное воздействие на организм физических упражнений осуществляется через нейрогуморальные механизмы.

При выполнении физических упражнений в тканях усиливается метаболизм. Для большинства больных характерно снижение жизненного тонуса. Оно неизбежно в условиях постельного режима из-за уменьшения двигательной активности. При этом резко сокращается поток проприоцептивных раздражителей, что ведет к снижению лабильности нервной системы на всех ее уровнях, интенсивности протекания вегетативных процессов и тонуса мускулатуры. При длительном постельном режиме, особенно в сочетании с иммобилизацией, происходит извращение нервно-соматических и вегетативных реакций.

Физические упражнения действуют тонизирующе, стимулируя моторно-висцеральные рефлексы, они способствуют ускорению процессов метаболизма в тканях, активизации гуморальных процессов. При соответствующем подборе упражнений можно избирательно воздействовать на моторно-сосудистые, моторно-кардиальные, моторно-пульмональные, моторно-желудочно-кишечные и другие рефлексы, что позволяет повышать преимущественно тонус тех систем и органов, у которых он снижен.

Физические упражнения способствуют нормализации кислотно-щелочного равновесия, сосудистого тонуса, гомеостаза, метаболизма травмированных тканей, а также сна. Они содействуют мобилизации защитных сил организма больного и репаративной регенерации поврежденных тканей.

Применение физических упражнений больными - основное средство активного вмешательства в процесс формирования компенсаций.

Самопроизвольная компенсация формируется в виде исправления дыхательной функции оперированных больных с помощью дыхательных упражнений, удлинения выдоха, диафрагмального дыхания и др.

Формирование компенсаций нарушенных вегетативных функций. Применение физических упражнений в данном случае основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-висцеральных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влиянию со стороны мышечно-суставного аппарата.

Изд-во «Медицина», Москва, 1968 г.
Приведено с сокращениями

Как известно, основным своеобразием метода лечебной физической культуры является выполнение больными активных физических упражиенй. В санаториях и на курортах активность больного определяется использованием различных форм лечебной физической культуры: утренней гигиенической гимнастики, процедур лечебной гимнастики, прогулок, терренкура, ближнего туризма, дозированных спортивных упражнений (плавание, гребля, лыжи, коньки, велосипед и др.), а также игр, как подвижных, так и некоторых спортивных.

Современная медицина стала более активна во всех своих проявлениях. За последние 10-15 лет значительно повысился интерес как к общему, так и к лечебно-профилактическому влиянию физических упражнений на организм здорового и больного человека. Это связано с изучением влияния мышечной деятельности на организм человека. Так, работами И.А. Аршавского показана роль мышечной деятельности в формировании реакции сердечно-сосудистой системы. В ряде работ выяснены важнейшие звенья и изучен механизм регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности (М.Р. Могендович, В.В. Фролькис, Н.Н. Яковлев, Н.К. Верещагин и др.). Изучены и систематизированы сведения по вопросам активного отдыха (И.В. Муравов и др.). Все это в значительной степени продвинуло и обосновало применение лечебной физической культуры, в частности, и в системе санаторно-курортного лечения.

Основными факторами санаторно-курортной среды являются: а) измененная обстановка по сравнению с бытовой и профессиональной; б) осуществление активных элементов режима в сочетании со щажением и охранительным режимом; в) климатотерапия, г) бальнеотерапия; д) внутреннее применение минеральных вод.

Со всеми перечисленными факторами санаторно-курортного лечения больных лечебная физическая культура находит обоснованное сочетание. а) Изменение профессионально-бытовой обстановки на санаторно-курортную является важнейшим фактором переключающей терапии, способствующей созданию новых обстановочных рефлексов и развитию положительных эмоций (И.П. Павлов, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.Ф. Зеленин и др.). Вполне естественно, что наиболее полноценное переключение на восприятие новой среды курорта обеспечивается при условии активного передвижения больного (прогулки, терренкур, ближний туризм, плавание, гребля, лыжи, коньки, игры и др.), а не при режиме покоя.

В условиях активного передвижения больной находится в большем контакте с внешними факторами среды, постоянно меняющимися впечатлениями (хорологический фактор), что, с одной стороны, способствует разгрузке нервно-психического напряжения, а с другой - оказывает общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на весь организм больного.

Б) Осуществление в санаториях и на курортах принципов активного режима не исключает его сочетания с покоем как психическим, так и физическим. В каждом отдельном случае в связи с особенностями заболевания, профессии больного, его возраста вопрос о построении режима отдыха и лечения решается индивидуально. Вдумчивое отношение врача к организации комплексного лечения требует динамического и индивидуального подхода к сочетанному применению различных факторов, в частности движения и покоя.

Необходимо всегда принимать во внимание, что в системе санаторно-курортного лечения покой и движения не исключают, а всегда дополняют друг друга, они являются звеньями единого процесса, направленного на восстановление сил больного. Противопоставление в понимании покоя и движения в комплексном лечении больных в санаториях приводит к расчленению единого лечебного процесса на лечение и долечивание, что отрицательно сказывается на правильной организации лечения и снижает терапевтический успех. Конечно, в ряде случаев, особенно в первые дни, некоторые больные нуждаются в применении преимущественного пассивного отдыха, но затем он (при соответствующих показаниях) постепенно заменяется использованием активных форм режима. Применение различных форм лечебной физической культуры требует сочетания с пассивным отдыхом и преимущественно на свежем воздухе, в условиях хорошей вентиляционной функции легких.

В летний период года (курортный сезон) активные формы режима используются преимущественно в утреннее и предвечернее время, а пассивные - в жаркое время дня (отдых в тени на воздухе - кушетки, шезлонги, гамаки, кресла и др.). Соотношение активных и пассивных элементов в режиме каждого больного определяется индивидуально. в) Климатотерапия является основным фактором санаторно-курортного лечения. Она складывается из сочетанного применения аэротерапии, гелиотерапии и в известной степени гидротерапии (моря, реки, озера).

Перечисленные три метода лечения обычно сочетаются с лечебной физической культурой, так как в процессе пребывания, а также организованного лечения больных в санаториях и на курортах на больных оказывают комплексное влияние воздух, солнце, вода и движение в их различных сочетаниях. Как известно, в задачу комплексного лечения в санаториях и на курортах входят тренировка и закаливание.

Современные исследования влияния физических упражнений (Н.В. Зимкин, А.В. Коробков, Н.Н. Яковлев и др.) все с большей убедительностью подтверждают, что наиболее удобным способом неспецифического повышения устойчивости организма к неблагоприятным факторам является физическая тренировка. Последняя в условиях санаторного лечения больных, дополненная элементами закаливания, обеспечивает не только повышение общей трудоспособности больного, но и его устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды. Организация лечебного процесса в санаториях и на курортах должна обязательно предусматривать сочетанное использование дозированной физической тренировки и закаливания. В связи с этим лечебная физическая культура, различные виды физических упражнений находят яркое сочетание с элементами климатотерапии.

Прежде всего лечебная физическая культура органически сочетается с аэротерапией (на верандах, сон на берегу моря, прогулки, гребля, купание и другие формы лечебной физической культуры, воздушные ванны). При этом совершенно очевидно, что действие на организм метеорологических факторов будет зависеть от того, находится ли больной в состоянии покоя или в состоянии активного движения. В последнем случае действие температуры, влажности, движения воздуха и др. как бы органически сливается с действием физических упражнений и изменяет реакцию организма на указанный комплекс раздражителей.

Применение различных дозированных нагрузок во время процедур аэротерапии усиливает их действие на организм, так как при этом активируются все физиологические процессы и стимулируются терморегуляционные механизмы. В связи с этим в процедуры воздушных ванн целесообразно (с целью усиления приспособительных процессов) включать упражнения в самомассаже, гимнастические упражнения, ходьбу и др. Необходимо учитывать, что окружающая температура, воспринимаемая организмом в покое как прохладная, в условиях осуществления дозированных движений ощущается как адекватная.

К сказанному следует добавить, что применение в санаториях и на курортах в различные сезоны года разнообразных форм лечебной физической культуры следует рассматривать как «активную аэротерапию» независимо от того, обнажено тело больного или нет. В данном случае положительное влияние свежего воздуха сочетается одновременно с многогранным действием на организм дозированной физической тренировки. В силу этого в санаториях и на курортах на протяжении всего курса лечения и отдыха больных должно иметь место сочетанное использование тренировки и закаливания, осуществляемых в соответствии с медицинскими показаниями, сезоном года и погодными условиями.

Лечебная физическая культура не находится в стороне от влияния на больных как прямых, так и рассеянных солнечных лучей (гелиотерапия). Осуществление на протяжении дня активных форм лечебной физической культуры (прогулки, морские купания, плавание, гребля, коньки, лыжи и др.) ставит больных в условия непосредственного влияния солнечных лучей как прямых, так и рассеяных. И здесь роль солнцелечения нельзя ограничивать лишь рамками формального приема солнечных ванн, а принимать во внимание пребывание больного на воздухе с учетом сезона, времени дня и погодных условий.

Так, проведение гимнастики, игр, туристических походов, гребли и др. в полуобнаженном виде, осуществляемых в различных условиях (веранда, спортплощадка, парк, лес, горы, море), усиливает тонизирующий, тренирующий, закаливающий и эмоциональный эффект (В.Н. Сергеев).

Совершенно очевидно и с яркой терапевтической целесообразностью выступает сочетание лечебной физической культуры с гидро- и талассотерапией. Использование физических упражнений в воде находит все большее применение и, в частности, в санаториях и на курортах. Это объясняется тем, что двигаться в воде в значительной степени легче, чем в обычной среде, что определяется особенностями механического и термического влияния водной среды на организм (Архимед, Паскаль). Этот метод применения лечебной гимнастики апробирован рядом клинических наблюдений (Т.С. Зацепин, М.И. Куслик, В.А. Мошков, Ю.К. Миротворцев, Д.Ф. Каптелин и др.). Гимнастика в воде нашла широкое применение на наших курортах (Цхалтубо, Тбилиси, Кавказские Минеральные Воды и др.) и на курортах Чехословакии (Пиештяны, Карловы Вары, Мариански Лазни и др.), которые располагают оборудованными бассейнами для проведения лечебной гимнастики.

В санаториях и на курортах физические упражнения в воде применяются, начиная от местных теплых ванн, общих ванн или полуванн до купания и плавания, а также выполнения ряда физических упражнений в бассейнах, реках, озерах и особенно в море.

Здесь, так же как и при аэротерапии, физические упражнения в воде, где органически сочетается влияние водной среды и движения, способствуют усилению терапевтического успеха.

Лечебная физическая культура находит также удачное сочетание с бальнеотерапевтическими процедурами (сероводородные, углекислые, радоновые ванны и др), а также с грязе- и торфолечением.

При приеме минеральных ванн усиливается циркуляция и перераспределение крови, возрастание систолического и минутного объема, активация общего обмена, окислительных процессов, легочной вентиляции и др. В этом же направлении вызывают сдвиги и физические упражнения, дополняя гиперемию кожи более активной глубокой гиперемией мускулатуры и стимуляцией всех звеньев нервной системы. Более выраженное упражняющее и тренирующее влияние физических упражнений удачно дополняет действие бальнеотерапевтических процедур, способствуя развитию у больных приспособительных процессов.

Если вопрос о сочетании лечебной физической культуры и бальнеотерапии при лечении больных на курортах находился в рамках эмпирических представлений, то усилиями специалистов лечебной физической культуры в него внесена известная ясность. Так, экспериментальное исследование А.И. Зольниковой показало, что физические нагрузки средней величины с последующим применением Н2S-ванны с разрывом 30 минут повышают возбудимость нервной системы, в то время как тяжелая физическая нагрузка с последующим применением H2S-ванны усиливает торможение.

Изучение вопроса о последовательности и сроках разрыва процедур лечебной гимнастики и Н2S-ванн показало, что наиболее целесообразной при гипертонической болезни I стадии (по А.Л. Мясникову) следует считать такую последовательность Н2S-ванны, а затем процедура лечебной гимнастики с часовым разрывом. При II стадии болезни наиболее оправдана обратная последовательность (И.И. Хитрик). При пояснично-крестцовом или шейно-грудном радикулите при значительно выраженном болевом синдроме наиболее благоприятным сочетанием следует считать применение лечебной гимнастики с последующим применением Н2S-ванн. Клинические наблюдения убеждают также в целесообразности применения этой категорией больных лечебной гимнастики после процедур Н2S-радоновых ванн и грязевой аппликации с разрывом 2-3 часа; при сочетании же с массажем лечебная гимнастика предшествует массажу (Н.А. Белая).

По мере стихания болевого синдрома последовательность процедур лечебной гимнастики и массажа не имеет решающего значения (Н.А. Белая). Другие авторы (И.Б. Темкин и О.А. Шейнберг) рекомендуют применение лечебной гимнастики при радикулитах непосредственно после H2S-ванны или грязевой аппликации, что, очевидно, следует применять при более легких формах заболевания.

Более убедительно выступает вопрос о сочетании лечебной физической культуры с грязе- и торфолечением. Большой опыт и ряд клинических наблюдений убеждают в том, что при различных нарушениях функции опорно-двигательного аппарата применять физические упражнения необходимо после процедуры грязелечения или торфолечения. Так, при инфекционных полиартритах неопределенной этиологии у лиц молодого возраста с удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы применение лечебной гимнастики допускается вслед за грязевой аппликацией. При более тяжелом клиническом течении инфекционного полиартрита и при наличии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также применительно к лицам пожилого возраста более обоснована последовательность: лечебная гимнастика - грязевая аппликация, примерно с часовым разрывом (В.М. Андреева).

Действие грязевой или торфяной аппликации обеспечивает интенсивное прогревание тканей в области приложения аппликации, повышение обмена, реактивную гиперемию, снижение болезненности и др., что создает благоприятный фон для последующего развития физическими упражнениями функции движения. В связи с этим при грязе- и торфолечении (а также озокерит, парафин) необходимо стремиться сближать время отпуска процедур, по возможности сокращая сроки разрыва между ними. Конечно, последнее определяется медицинскими показаниями (состояние больного, переносимость грязевой процедуры и др.), но все же практическими сроками разрыва между процедурами следует считать 5-45 минут.

В связи с изложенным (в организационном плане) всегда необходимо кабинеты лечебной физкультуры иметь на базе грязелечебниц. Лечебная физическая культура сочетается и с внутренним применением минеральных вод. Прежде всего необходимость 3 раза в день приходить к источнику создает хорршие условия умеренно выраженной стимуляции физиологических процессов, на фоне которой усиливается действие минеральной воды. Кроме того, сам по себе несколько раз в день повторяемый моцион является фактором оздоровления всего организма. Что же касается последовательности приема процедур лечебной гимнастики и питья минеральной воды, то клинические наблюдения показывают, что при понижении секреторной функции желудка, ахилии, а также гипоцидных гастритах лечебная гимнастика проводится за 20-40 минут до приема минеральной воды.

Такая последовательность оправдана необходимостью стимулировать функции различных систем организма и, в частности, улучшить желудочное кровообращение. При повышении же секреторной функции желудка лечебную гимнастику следует проводить между дневным приемом минеральной воды и обедом с целью ускорения эвакуации воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, что будет способствовать тормозящему действию минеральной воды на секрецию желудка (В.Д. Зипалов и А.И. Лидская).

В условиях лечения больных в санаториях и на курортах лечебная физическая культура органически сливается с влиянием на больных хорологического фактора (пейзажетерапия, ландшафтный фактор). Влияние указанного фактора наиболее рельефно проявляется в условиях осуществления активного режима с применением различных форм лечебной физической культуры (прогулки, терренкур, экскурсии, ближний туризм, купание, гребля, прогулки на лыжах и др.). При передвижении на местности происходит постоянная смена впечатлений. На больного влияют различные красоты природы и меняющиеся ландшафты. Одни из них успокаивают нервную систему, способствуют устранению напряжения, нервозности, а в отдельных случаях и возбуждают.

Важное значение в терапевтическом действии хорологического фактора приобретает отвлечение больного от ухода в болезнь и переключение внимания на зрительно-слуховое восприятие окружающей природы (П.Г. Мезерницкий, В.А. Александров и др.). Влияние последних переплетается с влиянием фитонцидных свойств растений (А.К. Гриценко), при этом следует учитывать, что воздействие указанных факторов на больных происходит на фоне умеренной интенсификации физиологических процессов за счет различных видов физических упражнений.

Применение различных форм лечебной физической культуры в санаториях и на курортах необходимо увязывать с опосредованием ландшафтных воздействий, что комплексно способствует улучшению реактивности организма и уравновешиванию взаимоотношений его с различными факторами внешней среды курортов и санаториев.

Приведенные данные о сочетании лечебной физической культуры с различными курортными факторами подтверждают, с одной стороны, недостаточную изученность данного вопроса, а с другой - необходимость учитывать возможные и полезные сочетания для усиления эффективности комплексного лечения больных в санаториях и на курортах. При этом необходимо учитывать, что последовательность применения процедур и сроки разрыва между ними не могут быть стандартными и определяются медицинскими показаниями с учетом особенностей заболевания, его тяжести и функциональных расстройств, состояния сердечно-сосудистой системы, выраженности болевого синдрома, возраста и адаптации больного к физическим нагрузкам.

Массаж эффективный, не медикаментозный метод функциональной терапии, который находит широкое применение в различных областях лечения и восстановления организма.
Массаж используют на всех этапах медицинской реабилитации больных. Применяют в комплексном восстановительном лечении подострых и хронических заболеваний органов кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, а также в проявлении некоторых кожных заболеваний.

Массаж хорошо зарекомендовал себя как прекрасное средство профилактики и восстановления умственной и физической деятельности. Особое место занимает массаж в спортивно-оздоровительной практике, выделяясь в отдельный вид «спортивного массажа». Широкое применение различных методик массажа в косметологии дают поразительные результаты в оздоровлении и омоложении.

В применении комплексной терапии при различных заболеваниях, помимо массажа включаются разные виды физиопроцедур, при этом необходимо учитывать их совместимость.

Массаж может сочетаться с различными физиопроцедурами, применяться «одномоментно» или «комбинироваться» применяться последовательно, в зависимости от того, какое воздействие должен оказать массаж: расслабляющее, тонизирующее и т.д. Назначение последовательности или комбинации физиопроцедур, зависит не только от признаков сходства по их физиологическому действию. Необходимо учитывать глубину и интенсивность воздействия процедур, характер патологического процесса, а главное реакцию самого больного на данную процедуру и его состояние на момент ее назначения. При применении различных методик массажа, а так же совмещении их с другими физиопроцедурами, обязательно учитывается состояние здоровья, возраст и реактивность нервной системы.

Не рекомендуется применять в один день такие мощные раздражители, как общий массаж и общая световая ванна, ввиду того что оба физических фактора оказывают весьма энергичное воздействие на организм больного.

При назначении курса лечения массажем и электрофорезом не рекомендуется после электропроцедуры массировать участки кожи, на которые накладывали электроды, однако при необходимости массаж следует проводить за 30—60 мин до электрофореза или назначать процедуры через день.

Ряд физиотерапевтических процедур является несовместимым по характеру тех реакций, которые эти процедуры вызывают, например общее ультрафиолетовое облучение и массаж, душ Шарко и общий массаж.

• Нельзя массировать участки тела, подвергавшиеся облучению кварцевой лампой.

Физиотерапевтические процедуры, не вызывающие длительного последствия и не являющиеся тяжелой нагрузкой на сердечнососудистую и нервную системы, могут назначаться в один и тот же день, но в разное время суток:

• водная ванна (непродолжительная и невысокой температуры) и массаж;

• парная баня и массаж, грязелечение (местная аппликация) и массаж, парафиновая аппликация и массаж.

Душ низкого давления (веерный, циркулярный, дождевой) можно назначать через день.

Совместное применение массажа и других физиопроцедур.

• в один день можно проводить массаж и ингаляцию, тубус-кварц. Последовательность этих процедур не имеет значения.

• при гипертонической болезни назначают массаж перед лечебной гимнастикой.

• эффективно сочетать ежедневно массаж с лечебной гимнастикой и через день с ультразвуком и хвойными ваннами.

• применение предварительного массажа на участках тела, подвергающихся рефлексотерапии (иглотерапии) повышает ее эффективность

• рекомендуется выполнять массаж до и после холодовой процедуры. После закаливающих мероприятий массаж должен быть более интенсивным. Сегментарно-рефлекторный массаж снижает метеочувствительность.

• массаж при последствиях травм опорно-двигательного аппарата, ушибах, растяжениях, переломах, контрактурах нужно производить после парафиновых и грязевых аппликаций, грязелечения или ванны, это способствует быстрому и эффективному восстановлению.

Считается, что грязелечение, ЛФК и массаж — это синергические процедуры, которые должны следовать друг за другом с минимальными интервалами.

Массаж можно сочетать с другими физическими факторами в различной последовательности. Н. А. Белая* рекомендует при ишемической болезни сердца чередовать массаж с ваннами в разные дни или выполнять его до приема ванны.

• при астеническом синдроме и атонии сосудов О. Ф. Кузнецов рекомендует массаж, затем лечебную гимнастику, после нее - кислородную ванну, а при спазме сосудов — сначала кислородную ванну, затем лечебную гимнастику и массаж.

• при дерматогенных, десмогенных и миогенных рубцовых контрактурах Л. А. Куничев советует вначале назначать физиотерапевтическую процедуру (диатермию, парафино и грязетерапию), а затем лечебную гимнастику, после которой проводят массаж.

• считается целесообразным при травмах периферических нервов назначать массаж после лечебной гимнастики, так как он снимает утомление, или перед физиотерапевтической процедурой как подготовку (расширение сосудов) к ней.

• последовательность назначения процедур при радикулитах (шейно-грудном, пояснично-крестцовом) зависит от выраженности болевого синдрома: при сильной боли массаж делают перед ЛГ, при стихании боли — до и после ЛГ.

• полезен массаж перед наложением на конечность ортопедического изделия. Предварительный массаж конечности и легкое поглаживание ладонной поверхностью II или II и III пальцев мышцы, которая сокращается при движении конечности, находящейся в подвижной шинке, повышает эффективность ортопедических мероприятий.

Следует заметить, что комплекс физиопроцедур (лечение теплом, массажем, электропроцедурами, светолечением, рефлексотерапией т.д.) назначается и рекомендуется только лечащим врачом. Терапевт осуществляющий лечение пациента, применяет те или иные методы воздействия, основываясь на патологии заболевания, восприимчивости больного к данной процедуре, и на состоянии больного на момент проводимого лечения.

* Н. А. Белая - доктор мед.наук, профессор, консультант 4-го Московского врачебно-физкультурного диспансера.

Физиотерапия и ЛФК — сравнительно часто используемые в комплексной терапии больных лечебные средства. ЛФК является важным методом реабилитации и лечения при различных заболеваниях. Ее эффективность зависит не только от стадии и особенностей клинического течения болезни, но и от правильности комбинирования физических упражнений с другими лечебными мероприятиями, в т.ч. с физиотерапией. С последней ЛФК сочетается органически и может существенно повышать эффективность лечебного комплекса.
Лечебную гимнастику в один день можно применять практически со всеми видами физической терапии — с гальванизацией и лекарственным электрофорезом, электростимуляцией, высокочастотной и импульсной терапией, теплолечением и бальнеотерапией. В лечебной практике наиболее часто в комплекс включают триаду физических воздействий: физиотерапию, ЛФК и массаж. Наиболее рациональны у большинства больных два типа комбинирования указанных лечебных средств: а) вначале проводится ЛФК, затем — массаж и через 30-90 мин — физиотерапевтическая процедура; б) первой назначается физиотерапевтическая процедура, через 2-3 ч — ЛФК и затем — массаж. Сокращение указанных временных интервалов может вызвать перегрузку организма и неблагоприятные реакции, поэтому нарушать их не следует.
Несколько по-другому эти лечебные факторы комбинируют лишь при некоторых заболеваниях. При контрактурах мышц лечебная гимнастика проводится после тепловых процедур и массажа. Если выражен болевой синдром, с целью его уменьшения массаж целесообразно назначать после ЛФК. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями оптимальным вариантом считается следующая последовательность назначения процедур: массаж, через 30-60 мин — лечебная гимнастика, через 60-90 мин — бальнеофизиотерапевтическая процедура (чаще всего лечебные ванны).
При паралитических заболеваниях у детей и подростков рекомендуется использовать ЛФК в комплексе с импульсной терапией и теплолечением. ЛФК обычно проводят через 10-15 мин после лечения импульсными токами по методике К.А. Семеновой. При комбинировании с теплолечением ЛФК проводят до и после грязелечения, а светолечебные процедуры назначают до и после лечебной гимнастики.
Гимнастические упражнения часто комбинируются с массажем. При этом гимнастические упражнения обычно выполняются в форме активных движений, т.е. самим пациентом по команде массажиста. Активные движения можно применять до, в процессе и после массажа. Чаще они выполняются в процессе массажа, а при тугонодвижности суставов — после него. Одновременное применение массажа и активных движений повышает работоспособность мышечной ткани, ускоряет срастание переломов и предупреждает мышечные атрофии.
Конечно, приведенными рекомендациями далеко не исчерпываются возможные варианты комбинирования физиотерапии с ЛФК и массажем. Это сделать невозможно, а главное — в этом нет надобности. Лишь вдумчивое отношение врача к каждому больному и учет основополагающих принципов комбинирования в физиотерапии могут обеспечить высокую эффективность лечения и реабилитации больных самого различного профиля.

Используемые в современной медицине методы лечения широко сочетаются с лечебным применением физических упражнений.

Лечебная физическая культура является неотъемлемой составной частью всех двигательных режимов. Подбор физических упражнений, формы их проведения и нагрузка в занятиях в каждом отдельном случае должны соответствовать двигательной активности, допускаемой отдельными режимами.

При строгом постельном режиме используется лечебная гимнастика - как средство профилактики неблагоприятных воздействий адинамии (застойные явления в легких, тромбозы сосудов, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и др.). Специальные упражнения, преимущественно дыхательные, включаются в ряде случаев в комплекс методов так называемой интенсивной терапии или реанимационных мероприятий (например, после тяжелых травм, после операций, на сердце, легких и органах брюшной полости, при повреждениях центральной нервной системы и кровоизлияниях в мозг, при обширных инфарктах миокарда).

Лечебная гимнастика обеспечивает подготовку к расширению строгого постельного режима: к смене (самостоятельной или с помощью медицинского персонала) положения в кровати, к сидению в кровати не опуская ног, к приему пищи, умыванию и т.п.

При палатном режиме во время занятий лечебной и гигиенической гимнастикой, обеспечивающей общетонизирующее, трофизическое и формирующее компенсации влияния, больной подготавливается к переходу в положение сидя в кровати опустив ноги, к переходу на стул или кресло, к вставанию и медленной ходьбе в пределах палаты.

При свободном режиме на основе наблюдений за реакциями больного на занятиях лечебной и гигиенической гимнастикой и лечебной ходьбой дозируется его двигательная активность: протяженность и темп ходьбы, подъемы и спуски по лестнице, общая продолжительность пребывания в движении и т.д. В отдельных случаях может быть решен вопрос и об участии больного в некоторых видах простейших спортивных игр и развлечений (настольный теннис, крокет и т.п.).

При щадящем двигательном режиме в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях нагрузки в занятиях лечебной физической культурой не должны превышать сниженной приспособляемости больного к мышечной деятельности и вместе с тем должны противодействовать неблагоприятным проявлениям гиподинамии. При тонизирующем режиме в ходе занятий физическими упражнениями постепенно расширяется двигательная активность больного. Применяются нагрузки, способствующие последующей суперкомпенсации энергетических затрат и совершенствованию функций и морфологических структур организма. При тренирующем режиме занятия лечебной физической культурой должны обеспечивать восстановление работоспособности и служить одним из основных средств реабилитации.

Лечебная физическая культура должна сочетаться с уходом за больным. Для этого есть различные пути. Необходимо производить проветривание палат и кабинетов лечебной физической культуры перед занятиями.

У большинства больных нарушена адаптация к совместному влиянию мышечных нагрузок и климатических факторов. Одномоментное использование физических упражнений и закаливающих физических факторов лучше восстанавливает как адаптацию к мышечным нагрузкам, так и закаленность организма. Занятия при соответствующих климатических условиях и показаниях проводятся при открытых форточках, окнах или на верандах и площадках. В показанных случаях больные занимаются в легких спортивных костюмах или обнаженными до пояса.

В условиях постельного режима необходимо подготовить кровать больного к проведению занятий : откинуть одеяло, оправить простыню, правильно разместить или убрать лишние подушки и т.д. При соответствующих клинических данных в конце занятий больному следует придать положение, имеющее лечебное значение : надеть лямки для вытяжения при переломе позвоночника, прибинтовать временно снятую лонгету при переломе костей предплечья, перевести больного, перенесшего инфаркт миокарда, в положение сидя на кресле (стуле), помочь перейти в положение лежа (например, после ходьбы бальному с переломом бедра при наличии высокой гипсовой повязки) и т.д. Необходимо вести наблюдение за состоянием и самочувствием каждого из занимающихся до занятий, в процессе их и по окончании. При неблагоприятных реакциях нагрузку следует уменьшить, время проведения занятий сократить (по возможности незаметно для больного). О наблюдениях и проведенных мероприятиях инструктор по лечебной физической культуре должен в этих случаях информировать в тот же день лечащего врача.

Сочетание физических упражнений с физическими и бальнеологическими лечебными средствами должно обеспечивать повышение их суммарной эффективности. Например, при параличах и парезах особое значение имеет сочетание физических упражнений с электрической стимуляцией мышц и с электрогимнастикой; упражнения в воде, и особенно плавание, повышают энерготраты и обмен веществ больше, чем сумма порознь примененных водяных ванн той же температуры и гимнастических упражнений, аналогичных по мышечной нагрузке плавательным движениям. Крайне существенна правильная последовательность или одномоментное использование физиотерапевтических процедур и занятий лечебной гимнастикой. Например, тепловые процедуры (парафиновые или грязевые аппликации, соллюкс и др.), применяемые при контрактурах, должны предшествовать лечебной гимнастике. Ионофорез большинства лекарственных веществ следует применять с некоторым перерывом после занятий лечебной гимнастикой. В отдельных случаях целесообразно применять лечебную гимнастику во время физиотерапевтической или бальнеологической процедуры (например, в минеральной ванне при полиартрите; в местной тепловой ванне для кисти и пальцев при резком ограничении движений в них).

При сочетании лечебной физической культуры с лечебным питанием под влиянием упражнений повышается эффективность усиленного белкового питания при дистрофии; более ускоренно протекают процессы регенерации тканей при богатом полноценными белками пищевом рационе; увеличивается эффективность усиленной витаминизации; повышается активность, гликогенообразовательной функции мышц при пищевом пайке, богатом углеводами. Определяя время занятий лечебной физической культурой, следует принимать во внимание, что значительная мышечная нагрузка, непосредственно предшествующая приему пищи, может оказать тормозящее действие на сокоотделение в желудке и кишечнике; занятия же даже с умеренной нагрузкой, проведенные вскоре после приема пищи, могут резко ускорить ее эвакуацию из желудка и усилить перистальтику кишечника.

Эффективность лечебного влияния физических упражнений существенно повышается при их сочетании с психотерапевтическим воздействием.

При комплексном применении внушения и физических упражнений (потенцирование) больному в предшествующей беседе следует изложить сущность лечебного воздействия физических упражнений, а в ходе последующего выполнения упражнений и по окончании занятий - многократно подтверждать отдельные стороны благоприятного их влияния.

По специальным показаниям можно применять физические упражнения в гипноидном состоянии . При этом исключается или резко снижается воздействие упражнений на корковый отдел центральной нервной системы и активизируются моторно-висцеральные рефлексы.

Лечебное использование физических упражнений необходимо сочетать с трудотерапией. Например, при восстановлении нормальной амплитуды движений в отдельных суставах можно сочетать лечебную гимнастику с выполнением отдельных трудовых операций. Целесообразно сочетать занятия лечебной физической культурой с различными видами трудовой деятельности, завершающейся изготовлением тех или иных продуктов труда или выполнением конкретных заданий.

Суммарная мышечная нагрузка при сочетании лечебной физической культуры и трудотерапии не должна превышать уровня двигательной активности, соответствующей двигательному режиму, назначенному больному. Успехи в восстановлении функций и формировании двигательных и вегетативных компенсаций; достигнутые во время занятий физическими упражнениями, расширяются и закрепляются в процессе трудотерапии и способствуют реабилитации больных.

Полноценное сочетание лекарственной терапии с физическими упражнениями обеспечивает повышение эффективности лечебного действия последних. Возможны различные варианты такого сочетания. Курс лекарственной терапии после получения некоторого эффекта дополняется лечебным применением физических упражнений. Например, после использования на протяжении некоторого времени сердечных средств при недостаточности кровообращения I-II стадии назначается лечебная гимнастика. В результате степень недостаточности кровообращения уменьшается в большинстве случаев быстрее, чем при изолированном применении этих средств. Если кровообращение значительно улучшается, лекарственная терапия отменяется при продолжающемся использовании лечебной физической культуры.

Физические упражнения могут проводиться вскоре после приема лекарственных веществ. Например, у больного со спастическим парезом после снижения мышечного тонуса, происшедшего под влиянием приема соответствующих лекарств, специальные упражнения, активизирующие перистальтику кишечника, проводятся через 1 1 / 2 -2 часа после приема солевого слабительного (они усиливают эффект его действия); занятия лечебной гимнастикой проводятся вскоре после проявления обезболивающего действия принятого лекарства у больного с невритом.

При соответствующей методике занятий сохраняется действие лекарственного вещества и одновременно соответствующий эффект от лечебного применения физических упражнений. Например, при использовании снотворных и обезболивающих лекарственных веществ больному, перенесшему тяжелую операцию на желудке, могут быть назначены простейшие дыхательные и другие гимнастические упражнения. В данном случае обеспечивается активизация дыхания, перистальтики кишечника и кровообращения при сохранении развившегося под влиянием лекарств охранительного торможения.

Широко сочетается лечебное применение физических упражнений с хирургическими вмешательствами. В предоперационный период проводится лечебная гимнастика, подготавливающая к использованию послеоперационной гимнастики и способствующая получению наилучшего эффекта от хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде, непосредственно следующем за операцией, лечебная гимнастика при ряде вмешательств может являться одним из средств специального воздействия, носящих реанимационный характер (операции на сердце, операции на легких и т.п.). Очень важна послеоперационная гимнастика для профилактики различных осложнений, особенно у пожилых людей. В отдаленном послеоперационном периоде лечебная физическая культура активизирует процессы заживления, восстановления нарушенных функций или формирования компенсаций и способствует быстрейшей реабилитации больных.